NEUMOCISTOSIS

(Pneumocystis jirovecii)

INTRODUCCIN.

La neumocistosis es una infeccin causada por el hongo oportunista

(Pneumocystis jirovecii). Es una enfermedad cosmopolita y afecta principalmente a
pacientes inmunocomprometidos, sobre todo a aquellos infectados por el virus de
la inmunodeficiencia humana (VIH). Aunque usualmente el hongo se encuentra
restringido a los pulmones, se ha demostrado su presencia en rganos como
ganglios linfticos, bazo, hgado, mdula sea y corazn.

TAXONOMA.
Reino: Fungi
Filo: Ascomycota
Subfilo: Taphrinomycotina (Archiascomycotina)
Clase: Pneumocystidomycetes
Orden: Pneumocystidales
Familia: Pneumocystidaceae
Gnero: Pneumocystis
Especies: jirovecii, carinii, wakefieldiae murina y oryctolagi

AGENTE ETIOLGICO.

Pneumocystis jirovecii es un hongo unicelular, extracelular, que difcilmente se

desarrolla en cultivos celulares y no es cultivable en medios sintticos, existe una
alta afinidad entre el hospedero y el microorganismo parsito. Una caracterstica
estructural de inters y que lo diferencia del resto de los hongos, es la presencia
de colesterol en la membrana celular. La ausencia de ergosterol explica su
resistencia natural a la anfotericina B y a los azlicos.

MORFOLOGA

El P. jirovecii se distinguen principalmente dos morfologas:

1. La formas qusticas (quiste/asca) redondeadas de 4 - 6 m de dimetro,

de pared gruesa rica en beta-1,3 D glucano, que contienen hasta ocho
formas trficas
2. la forma trofozoito (trofozoto/ascospora) ameboides, mononucleadas, de
2 - 8 m de dimetro, con filpodos - prolongaciones finas de su citoplasma.
Aunque el proceso de transicin entre ambos estados incluye otras formas, stas
son consideradas secundarias. La microscopia electrnica de transmisin ha
permitido distinguir tres tipos sucesivos de formas qusticas: precoz, intermediaria
y tarda, las que pueden ser reconocidas segn el nmero de ncleos, de 1 a 8 y
la estructura de su pared celular. Se ha observado la formacin del complejo
sinaptonmico en el ncleo de las formas qusticas precoces, caracterstica que
apoya la existencia de un ciclo sexual.

HISTORIA
(Pneumocystis carinii) fue descubierto en pulmones de cobayos 1909 por Carlos
Chagas quien inicialmente lo catalog como un tripanosoma. El descubrimiento
fue confirmado un ao despus por Antonio Carini en pulmones de ratas. Varios
aos despus, Delanoe y Delanoe reportaron que P. carinii perteneca a un
gnero diferente al propuesto por Chagas Lo denominaron Pneumocystis por su
tropismo en el pulmn y cariniien reconocimiento a uno de sus investigadores.
Pneumocystis carinii.
En la dcada de los aos 40 se identific en Europa una rara neumona intersticial
de clulas plasmticas que se present en nios prematuros y desnutridos.

En 1942, la enfermedad fue reconocida por primera vez en el hombre aunque su

descubrimiento permaneci desconocido para el resto del mundo hasta que Vanek
y Jirovecii en Checoslovaquia y Giese en Alemania en 1952 y 1953,
respectivamente, pusieron en claro cierta neumona intersticial en nios mal
nutridos, que se presentaba en forma de epidemias hospitalarias, frecuentes en
esa poca, era debida a P. carinii. Desde la dcada de los 50 hasta la actualidad
se han descrito numerosos casos en todo el mundo tanto en nios como en
adultos.

CICLO DE VIDA DE P. JIROVECII

As como las formas infectantes para la transmisin de la enfermedad, no han sido
totalmente comprobadas. El cultivo en medios axnicos, ha demostrado que las
formas qusticas se diferencian en formas trficas las cuales son incapaces de
revertir a quistes.
Se iniciar cuando las formas trficas, de pared delgada y ameboides, se adosan a
la superficie celular de los alveolos. Las formas trficas se nutren y desarrollan a
expensas de la clula hospedera, y se cree que algunas de ellas se diferencian en
gametos y se aparean, resultando un cigoto diploide que a travs de meiosis I y II,
engrosa la pared y se convierte en una forma qustica de origen sexual o asca.
Despus de mltiples etapas de maduracin, se forman ocho ascosporas, las
cuales salen del asca por un orificio preformado, constituyendo una nueva
generacin de formas trficas que nuevamente se unen al epitelio alveolar. En
esta etapa, las formas trficas quiz podran alternar tres opciones de desarrollo y
reproduccin:
1) repetir el ciclo sexual,
2) dividirse por fisin binaria dando lugar a formas trficas libres
3) endoesporular, produciendo quistes de origen asexual que a su vez dan origen
a nuevas formas trficas.

Las formas qusticas podran tener dos orgenes: Sexual, si se forman por la unin
de dos gametos (formas trficas diferenciadas) y a las cuales se les denomina
ascas; o asexual, (quistes), originados por el desarrollo y maduracin endgena
de una forma trfica. De igual manera, las formas trficas pueden tener ambos
orgenes, sexual (ascosporas) si son el resultado de la divisin mittica posterior a
la meiosis del asca diploide; o asexual (trofozotos), si son la consecuencia de la
divisin mittica de un individuo o de la maduracin de un quiste.

CICLO BIOLGICO:

1. Ingreso por va inhalatoria a alveolos pulmonares

2. Adherencia por glucoprotenas de superficie a receptores celulares de
neumocitos tipo I
3. Interaccin con protenas surfactantes, modificndolas, dando origen al
exudado proteico que ocupa la luz alveolar en la neumona
4. Reproduccin de las formas trficas por fisin binaria
5. Formacin de pre quistes o quistes inmaduros
6. Formacin de quistes
7. Ruptura y liberacin de formas trficas inmaduras
8. Adherencia a otros neumocitos tipo I

MODO DE TRANSMISIN
Si bien no ha sido totalmente aclarado, de acuerdo con modelos experimentales la
transmisin sera a travs de la inhalacin de las partculas infectantes. Hay
estudios que sugieren tambin la transmisin transplacentaria al feto por madres
con el virus de la inmunodeficiencia humana positivas infectada. Existen
diferencias antignicas entre las diferentes cepas de P. carinii aisladas de
humanos y otros animales (ratas, ratones y conejos entre otros), por lo cual el
contagio se presume humano-humano.

PATOGENIA.

Pneumocystis jirovecii infecta y reside casi exclusivamente en la superficie de los

alveolos pulmonares en donde las formas trficas, a travs de sus filpodos e
integrinas (glicoprotenas) del hospedero, se adhieren especficamente a los
neumocitos tipo I y se nutren del lquido alveolar y otras clulas. A partir de lquido
bronquio alveolar, P. jirovecii ha podido ser cultivado en la lnea celular epitelial
CuFi-8 en las que se han podido demostrar un marcado adelgazamiento de las
capas celulares.
El beta-1-3 D-glucano, principal componente de la pared celular de P. jirovecii, es
el responsable de la respuesta inflamatoria pulmonar en el husped infectado. Al
desarrollarse el proceso infeccioso, la adherencia del trofozoito al epitelio alveolar
se facilita con la presencia de fibronectina, vitronectina y receptores de manosa,
desencadenando una serie de vas inflamatorias selectivas de cinasas que
resultan en la quimiotaxis de neutrfilos, macrfagos alveolares y linfocitos T CD4
para contrarrestar la agresin. Debido al bajo conteo celular de linfocitos T CD4 se
genera una respuesta inflamatoria no controlada que culmina en la gnesis de
dao alveolar difuso con alteraciones en el intercambio gaseoso y en casos
graves, desarrollo de insuficiencia respiratoria aguda. La principal citocina
involucrada en el desarrollo del proceso inflamatorio es el factor de necrosis
tumoral alfa (TNF-alfa), la cual estimula la produccin de otras citocinas y
quimiocinas incluyendo IL-8 e interfern gamma (IFN-gamma) y de reclutar clulas
para fortalecer la respuesta inflamatoria.

MANIFESTACIONES CLNICAS.

El cuadro clnico suele ser de evolucin subaguda e insidiosa (3 a 4 semanas). Se

caracteriza por tos no productiva gradualmente progresiva, fiebre y disnea. La
fatiga es uno de los principales sntomas del paciente, mientas que el dolor
torcico, los escalofros y la sudoracin nocturna son menos frecuentes. En el
examen fsico se identifica taquipnea, taquicardia, cianosis y a la auscultacin,
crepitaciones finas. La presencia de disnea con inicio sbito y dolor torcico de
tipo pleurtico, obliga a descartar la presencia de neumotrax, aspecto clnico que
ha sido reportado como manifestacin inicial. Los casos graves se asocian con
insuficiencia respiratoria rpidamente progresiva.

LA PRESENTACIN CLNICA DE LA PCP DIFIERE EN SUS

CARACTERSTICAS ENTRE INDIVIDUOS CON INFECCIN VIH DE
AQUELLOS INMUCOMPROMETIDOS por otras razones. De manera general los
pacientes con infeccin por VIH presentan un desarrollo sub agudo con sntomas
de infeccin ms prolongados; tpicamente

Incluyen el establecimiento de tos seca y disnea con fiebre o sin esta de 1 a 2

semanas de evolucin. En el examen fsico puede apreciarse taquipnea,
taquicardia y en ocasiones cianosis; pero la auscultacin torcica en general es
normal, presentndose a veces algunas vigilancias. La presencia de hipoxemia
desencadenada por el ejercicio es otro elemento presente en este tipo de
personas. Hasta 27% de los individuos con infeccin por VIH que desarrollan PCP
pueden presentar una insuficiencia respiratoria que requiera ventilacin mecnica.
EN PACIENTES SIN INFECCIN POR VIH, la enfermedad tiene un comienzo
ms rpido con pocos das de desarrollo clnico y mayor gravedad, caracterizada
frecuentemente por una marcada hipoxemia. Ejemplo: individuos con trasplantes,
en los cuales la infeccin se presenta a menudo un cuadro clnico fulminante
consistente en fiebre, tos, disnea e insuficiencia respiratoria.

De forma poco comn, Pneumocystis jirovecii puede diseminarse desde pulmones

a otros rganos e inducir lesiones secundarias viscerales. Se afectan con mayor
frecuencia: ganglios linfticos, bazo, hgado, corazn y mdula sea, aunque este
patgeno se ha encontrado tambin en cerebro, pncreas, timo, tiroides, retina,
coroides, odo externo y medio, apndice y piel. Las lesiones extra pulmonares
son en general nodulares, que evolucionan hacia la necrosis y calcificacin, que
pueden evidenciarse en algunos casos, mediante tomografa axial computada.
Entre 2 y 3 % de los pacientes con infeccin por VIH y PCP pueden desarrollar
neumocistosis extra-pulmonar que, por otra parte, resulta excepcional en
individuos seronegativos al VIH.

DIAGNSTICO.

PRUEBAS DE LABORATORIO CLNICO.

La determinacin de LDH srica es un examen sencillo, de bajo costo y rpida

ejecucin, que puede emplearse como indicador en el diagnstico de
neumocistosis aunque el resultado no es especfico.

DIAGNSTICO MICROBIOLGICO:

P. jirovecii no es cultivable in vitro. La base para el diagnstico de la neumocistosis

es la visualizacin de las formas trficas y qusticas de este patgeno en las
muestras obtenidas de los pacientes. Los productos tiles son lquido de lavado
bronco alveolar (LBA), esputo espontneo o inducido y la biopsia pulmonar o de
otro tejido en caso de sospecha de una infeccin extra-pulmonar. Para las pruebas
serolgicas, es necesario solicitar una muestra srica del paciente.

EXAMEN DIRECTO

La muestra se deposita sobre un portaobjetos con una gota de blanco de calco

flor (solucin del fluoro cromo) y una gota de KOH 10%; se mezcla y se coloca el
cubre ojetos. La preparacin debe ser observada en un microscopio de
fluorescencia. Esta tcnica contrasta los elementos micticos con gran claridad,
debido a la unin del fluoro cromo con la quitina de la pared fngica de P. jirovecii.
TRATAMIENTO
Se utiliza Trimetropima sulfametoxazol, puede usarse pentamidina, clindamicina,
dapsone; se aconseja tratamiento profilctico preventivo a inmunocomprometidos
severos y profilaxis secundaria en los que la padecieron.
el trimetoprim/ sulfametoxazol (TMP/SMX). Es el frmaco ms efectivo, y
disponible para el tratamiento, tanto en presentacin oral como intravenosa. La
dosis recomendada es 20/100 mg/kg/da (va oral) o 15/75 mg/kg/da (va
intravenosa), por 21 das, seguido de profilaxis secundaria. La administracin de
corticosteroides al inicio del tratamiento, disminuye la probabilidad de insuficiencia
respiratoria, deterioro en el estado de oxigenacin y fallecimiento en pacientes con
neumona moderada o grave,
Los pacientes que no toleran el trimetoprim-sulfametoxazol o que no responden
satisfactoriamente al medicamento en la primera semana, pueden tratarse con
pentamidina a dosis de 3 a 4 mg/kg al da por 21 das, va intravenosa.
PREVENCIN.
Todos los pacientes con VIH incluyendo mujeres embarazadas que presenten un
recuento celular de CD4 menor a 200 clulas/mm3, deben recibir profilaxis para P.
jirovecii. El frmaco de eleccin es TMP/SMX; la tasa de proteccin est entre 89-
100%. Este medicamento tiene efecto dual, ya que es til en la prevencin de
otras infecciones en pacientes con VIH, como la toxoplasmosis cerebral.

BIBLIOGRAFA

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