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PUERICULTURA

Preparando o futuro para o seu filho


Segunda edio

Dr. Celso Eduardo Olivier


2
3

OS MEUS PORQUS

O trabalho clnico dentro do consultrio peditrico geralmente,


gratificante. O acompanhamento do desenvolvimento de bebs
saudveis, a orientao dos cuidados bsicos de alimentao e higiene
de recm-nascidos, o tratamento de infeces de garganta ou ouvido
so situaes que se resolvem de modo simples.
Nem todas as molstias, porm, podem ser curadas com a mesma
facilidade. Muitas vezes, na rotina diria, eu me deparo com situaes
frustrantes, nas quais leses irreversveis sombreiam a qualidade de
vida da pequenina criana com todo o futuro pela frente.
Mais frustrante, e mais deprimente, em especial para os pais,
descobrir que as sequelas incurveis poderiam ter sido evitadas por
medidas preventivas, desde que providenciadas antes da concepo ou
durante a gestao.
Os avanos da Medicina nos tm colocado em situao privilegiada
em relao aos nossos pais e avs, quanto ao conhecimento das
causas e formas de preveno de uma srie de doenas que acometem
o feto e a criana. No entanto, se as estratgias preventivas no forem
difundidas entre a populao, tero pouco valor e, neste aspecto crucial,
estaremos sofrendo os mesmo males que grassaram no passado,
tornando inteis os esforos cientficos de vrias geraes de mdicos e
estudiosos.
Contraditoriamente, mesmo sendo o pediatra um dos profissionais
da rea clnica que mais se preocupa com a preveno de doenas,
vive de mos atadas, uma vez que recebe o paciente depois de o fato
ter-se consumado, quando nada ou muito pouca coisa pode fazer.
4

Motivado por essa lacuna, decidi elaborar este manual de


instrues tcnicas, que se prope como instrumento de divulgao e
educao para o leigo, reunindo os principais conhecimentos sobre a
preveno das doenas do feto e da criana.
Tecnicamente, chama-se de concepo fecundao efetiva do
vulo capaz de originar uma vida.
Em se tratando de preveno pr-natal das doenas do feto e da
gravidez, existem dois campos amplos e distintos: a preveno pr-
concepcional de doenas fetais graves e os cuidados ps-
concepcionais da dupla mefilho. Aps o nascimento, tratamos dos
cuidados ps-natais da criana.
5

NDICE

PRIMEIRA PARTE

Preveno pr-concepcional de doenas fetais 9


Preveno de infeces congnitas 10
Preveno de malformaes do sistema nervoso 19
Preveno de anomalias genticas 20
Sndrome de Down 2
Sndromes recessivas 22
Preveno de doenas clnicas 26
Tratamento de doenas clnicas 32
Resumo 34
Escolhendo o profissional de sade 35

SEGUNDA PARTE

Acompanhamento pr-natal ps-concepcional 41


Cuidados gerais durante a gravidez 42
Alimentao 42
Atividades fsica e sexual 61
Preparo do bico do seio 62
Problemas mdicos durante a gravidez 63
Embriofetopatias medicamentosas 69
Deteco de anormalidades fetais 77
O que importa na hora do parto 83
6

TERCEIRA PARTE

Acompanhamento ps-natal da criana 87


Importncia do pediatra na sala de parto 87
Anxia neonatal 88
Cuidados com o recm-nascido 90
Uso de medicamentos durante a amamentao 92
Antibiticos 93
Analgsicos e anti-inflamatrios 94
Medicamentos para o sistema respiratrio 95
Medicamentos para o sistema digestrio 95
Medicamentos para o sistema circulatrio 96
Medicamentos para o sistema nervoso 96
Medicamentos para doenas endcrinas 97
Medicamentos diversos 98
Cuidados dos primeiros dias 99
Teste do pezinho 100
Puericultura 107
Entendendo o desenvolvimento neurolgico do lactente 108
Programao primitiva do comportamento 108
Noes de histologia e fisiologia cerebral 109
Inteligncia 113
Inteligncia no-verbal 114
O papel das emoes 115
Inteligncia verbal 118
Passos do desenvolvimento da inteligncia 119
Objetivo da pedagogia do lactente 120
Aprendizado 122
7

Sndrome do superdotado 122


Bebs podem aprender a ler? 123
Estimulando o raciocnio no-verbal 125
O conceito de corporeidade 127
O experimentar 128
Treinando a inteligncia emocional 129
Aprendendo a noo de tempo 134
Estimulando o raciocnio verbal 135
Filosofia e lgica para o lactente e o pr-escolar 135
Estimulando os mecanismos de evocao e armazenagem 144
Estimulando o desenvolver da corporeidade 145
Passo a passo do desenvolvimento infantil 148
Estimulando o desenvolvimento de zero a 2 meses 148
Tcnicas avanadas de estmulo neuro-motor do RN 151
Estimulando o desenvolvimento de 2 a 4 meses 154
Estimulando o desenvolvimento de 4 a 6 meses 157
Estimulando o desenvolvimento de 6 a 9 meses 160
Estimulando o desenvolvimento de 9 a 12 meses 162
Estimulando o desenvolvimento de 12 a 15 meses 165
Estimulando o desenvolvimento de 15 a 18 meses 167
Estimulando o desenvolvimento de 18 a 24 meses 169
Crescimento e ganho de peso 172
Preveno de doenas da infncia 173
Preveno atravs da vacinao 173
Preveno de assaduras 174
Preveno da intolerncia alimentar 175
Preveno da anemia ferropriva 182
Preveno de doenas parasitrias 184
8

Preveno de acidentes na infncia 190


Preveno de doenas provocadas pelo calor 197
Preveno da constipao intestinal 200
Preveno da diarria aguda 201
Preveno do refluxo gastroesofagiano  203
Adoo 206
Bibliografia complementar 211
9

PRIMEIRA PARTE

PREVENO PR-CONCEPCIONAL
DE DOENAS FETAIS

Cerca de trs por cento dos recm-nascidos apresentam algum tipo


de anomalia congnita1. Muitas destas anomalias podem ser evitadas
atravs de medidas especficas, outras no. Sendo esta primeira parte
do livro destinada ao casal que est planejando a gravidez, trato aqui de
uma srie de doenas graves e irreversveis que acometem o feto
refletindo-se na vida ps-natal, mas que podem ser prevenidas, desde
que seja empregado esforo eficiente neste sentido .


1
Vide bibliografia complementar 1.
10

PREVENO DE INFECES CONGNITAS

SNDROME DA RUBOLA CONGNITA


A rubola2 uma doena infecciosa causada por um vrus (vrus da
rubola) que se manifesta de duas maneiras principais.
Na criana e no adulto (o que se chama de vida ps-natal), provoca
um quadro clnico caracterizado por erupo avermelhada generalizada,
febre baixa e aumento dos gnglios linfticos. Dura apenas alguns dias
e dificilmente deixa sequelas.
Ao contrrio, se o vrus da rubola acometer a gestante, no primeiro
trimestre de gravidez, pode causar leses graves e irreversveis ao feto,
prejudicando a sua embriognese3. Deste modo, a sndrome da rubola
congnita4 caracteriza-se por retardo no crescimento intra-uterino;
retardo neurolgico5; defeitos cardacos; anomalias na viso que podem
levar cegueira; deficincias auditivas leves, moderadas ou graves; e
anormalidades hematolgicas6, sseas e hepticas7. O ndice de
mortalidade durante o primeiro ano de vida gira ao redor de trinta e
cinco por cento.
A preveno da sndrome da rubola congnita se faz atravs de
vacina, mas alguns dados devem ser considerados.
Como o vrus causa imunidade permanente, a mulher que tenha
adquirido rubola estar protegida: a doena no acomete duas vezes a
mesma pessoa. No entanto, como existem vrias doenas com
manifestaes parecidas com as da rubola, um diagnstico puramente

2
Vide bibliografia complementar 1-3.
3
Embriognese: perodo de formao do embrio.
4
Ocorrncias congnitas so as que se produzem durante a gestao.
5
Neurolgico significa: relativo ao sistema nervoso.
6
A hematologia cuida das doenas do sangue e dos rgos que produzem e desenvolvem
as clulas sanguneas.
11

clnico no suficiente. Para se obter a certeza de que a mulher teve


rubola, necessrio dosar os seus elementos naturais de defesa, isto
, os anticorpos especficos para rubola que se encontram no sangue,
quer dizer, realizar a sorologia8 para rubola. Este teste, bastante
simples, pode quantificar o nvel de anticorpos protetores e avaliar se a
paciente est imunizada ou no para a rubola. Caso o ttulo9 de
anticorpos seja baixo, a paciente est susceptvel de ser infectada pelo
vrus, sendo necessria a vacinao.
A vacina, no entanto, no pode ser utilizada durante ou prxima
gravidez, devido ao risco de o vrus vacinal ser tambm teratognico10.
No mnimo, a vacina, em dose nica, deve ser aplicada trs meses
antes da fertilizao do vulo.
Quem teve rubola pode fazer uso da vacina sem problemas e
alguns mdicos, para economizar recursos, ganhar tempo ou fugir dos
resultados falso positivos da sorologia, preferem indicar a vacina sem
colher previamente material para a sorologia, o que vlido. Em todo o
caso, pode-se repetir a sorologia dois meses aps a vacinao, para se
verificar se a paciente foi efetivamente imunizada. Isto por ser uma
vacina muito instvel e necessitar de refrigerao constante, podendo
perder a capacidade imunizante, caso no seja adequadamente
transportada e armazenada.


7
Por anormalidades hepticas se entendem as que ocorrem no fgado.
8
A sorologia um exame laboratorial realizado em amostra de sangue para detectar a
presena de anticorpos contra o parasita.
9
Ttulo, no caso, quer dizer quantidade de anticorpos presentes no sangue.
10
Na Gentica, teratogenia a expresso que se usa para a produo de malformao
congnita.
12

HEPATITE B CONGNITA
A hepatite B tambm uma doena causada por vrus11. Da mesma
forma que a rubola, causa imunidade permanente e pode ser
prevenida atravs de vacinao.
So dois os objetivos da vacinao contra a hepatite B antes da
concepo.
O primeiro imunizar a me.
Partos normais e cesreas so procedimentos de risco sujeitos a
complicaes que podem ter curso com hemorragias graves que
necessitem de transfuses de sangue. Sendo a hepatite B uma infeco
potencialmente transmissvel atravs de transfuses, a conduta mais
segura vacinar todas as candidatas maternidade.
O segundo objetivo proteger o feto.
Sendo uma infeco suscetvel de transmisso por via
12
transplacentria ou durante o parto, a hepatite B capaz de acometer
o recm-nascido. A hepatite B de evoluo aguda geralmente benigna
e no deixa sequela. Eventualmente este quadro pode cronificar-se. A
infeco crnica pelo vrus da hepatite B associada cirrose
heptica13 e ao cncer do fgado.
Atravs da sorologia especfica para a hepatite B se pode conhecer
o estado imunolgico da futura me. No caso de ausncia de
anticorpos, indica-se a vacinao.
A melhor vacina a produzida pela engenharia gentica.


11
Vide bibliografia complementar 4-7.
12
A placenta um rgo transitrio que se forma dentro do tero para nutrir o feto. Uma
infeco transplacentria aquela disseminada a partir do sangue materno para o beb,
atravs da placenta.
13
Cirrose heptica uma doena crnica e irreversvel do fgado, caracterizada, entre
outras coisas, pela perda progressiva das funes deste rgo.
13

Consegue-se a imunidade com trs doses. A segunda dose


aplicada com intervalo de trinta dias; a terceira, com intervalo de cento e
oitenta dias, em relao primeira.
A vacina necessita de reforos a cada cinco anos, para garantir o
mximo de eficcia.

AIDS
A AIDS, ou sndrome da deficincia imunolgica adquirida14, uma
doena infecciosa, causada por um vrus (vrus da imunodeficincia
humana ou HIV) transmissvel atravs do sangue e do contato sexual,
que se caracteriza pela debilitao crnica, progressiva e praticamente
irreversvel do sistema imunolgico. Apesar dos grandes avanos
teraputicos, a AIDS est longe de ter soluo definitiva e vem
tornando-se um dos maiores flagelos da humanidade.
Em algumas clnicas, o exame para o diagnstico de AIDS
realizado rotineiramente em todas as mulheres que estejam tentando
engravidar, tanto pelo risco de transmisso vertical15, como pelas
limitaes naturais que a gravidez impe ao tratamento da doena e de
suas complicaes.
A amamentao em mes contaminadas pelo vrus contra-
indicada, pois o risco de transmisso do vrus pelo leite materno
tambm existe16.
Indicar a coleta rotineira de sorologia para AIDS, antes e/ou durante
a gravidez, conduta atualmente amplamente recomendada. Antes da
gravidez, para indicar a contracepo. Durante a gravidez, para o

14
AIDS: sigla da frase inglesa Acquired Immunological Deficiency Syndrome.
15
Chamamos de transmisso vertical contaminao do feto pela me, durante a vida intra-
uterina, atravs da placenta.
14

tratamento da gestante e do recm-nascido de modo a diminuir a taxa


de transmisso vertical. Estudos cientficos internacionais tm mostrado
que a taxa de transmisso vertical pode ser reduzida de 25,5% para
8,3% atravs do tratamento sequencial (antes, durante e depois do
parto) com zidovudina, da gestante e do recm-nascido de me
infectada pelo HIV. Este protocolo teraputico est sendo atualmente
recomendado pelo Ministrio da Sade.

SFILIS
H algumas dcadas, antes do advento da penicilina, a sfilis
ocupava o lugar que atualmente da AIDS: uma doena venrea
estigmatizante, lentamente fatal, que produz sndrome congnita grave
quando presente na gravidez17.
A sfilis no mudou e ainda existe. Em compensao, h tratamento
simples, seguro, eficaz e barato. Isto para o adulto, porque o tratamento
das sequelas da sfilis congnita nem sempre fcil.
Clinicamente, o quadro de sfilis congnita caracteriza-se por
manifestaes sseas (osteocondrite sifiltica), miocardite, pneumonia,
meningite, leses do sistema nervoso central com retardo do
desenvolvimento neurolgico, paralisias, leses oculares, surdez,
hepatite, entre outras.
Para evitar to terrveis consequncias, a melhor soluo
prevenir. Basta colher sorologia do casal antes da concepo. Caso o
resultado seja positivo, realiza-se o tratamento antibitico. Algum tempo
aps o tratamento, o mdico pode repetir a sorologia para verificar se
houve cura efetiva. Independente do resultado da sorologia anterior


16
Vide bibliografia complementar: 8-9
17
Vide bibliografia complementar 1e 10.
15

fecundao, durante a gravidez, o mdico pode solicitar outra sorologia,


a fim de detectar possvel reativao ou infeco recente pela bactria.
Aqui a simplicidade do tratamento e a gravidade do quadro clnico
no deixam dvidas de que o nico caminho pr os preconceitos de
lado, colher os exames e assumir a responsabilidade, quando for o
caso. Tudo em nome do futuro dos filhos.

TOXOPLASMOSE
A toxoplasmose uma doena parasitria causada por um
protozorio denominado Toxoplasma gondii18.
O toxoplasma um parasita que tem como hospedeiro definitivo o
gato; o homem, outros mamferos e as aves so hospedeiros
intermedirios.
Tecnicamente, chamamos de hospedeiro definitivo aquele no qual o
parasita se reproduz de modo sexuado. No hospedeiro intermedirio, a
reproduo do parasita assexuada.
No homem adulto, a toxoplasmose geralmente assintomtica.
Ocasionalmente, pode cursar19 com um quadro de eritema20, febre e
aumento ganglionar semelhante ao da rubola. Geralmente
21
autolimitada e raramente necessita de tratamento especfico.
Por outro lado, se adquirida um pouco antes ou durante a gravidez,
temos a sndrome da toxoplasmose congnita, que um quadro grave
caracterizado por manifestaes cerebrais (encefalite, calcificaes
cerebrais, hidrocefalia, retardo neuro-motor), manifestaes oculares
(microftalmia, estrabismo, destruio da retina), manifestaes

18
Vide bibliografia complementar 1 e 11.
19
Emprego o verbo cursar em seu sentido tcnico de percorrer as diversas fases da
molstia.
20
Eritema o rubor ou vermelhido da pele.
16

sistmicas (pneumonia, miocardite, hepatite, anemia, ictercia), entre


outras. A taxa de mortalidade gira em torno de quarenta a cinquenta por
cento dos bebs infectados.
Apesar de ser doena que causa imunidade, ainda no existe
vacina especfica e o combate toxoplasmose congnita reside em dois
nveis: profilaxia da infestao e tratamento dos casos suspeitos durante
a gestao.

Profilaxia
A profilaxia para a toxoplasmose congnita depende
exclusivamente de certos cuidados bsicos para evitar a infestao do
parasita no organismo da gestante. A toxoplasmose pode ser adquirida
pelo ser humano adulto atravs de duas vias:
1. Por ingesto dos protozorios defecados pelos gatos na
terra, no lixo ou na areia, veiculados pelo contato manual ou
atravs de vetores, como moscas, baratas e minhocas.
2. Por ingesto de carne crua ou mal passada de animais
contaminados.
Para prevenir a infestao na gestante no imunizada, necessrio
evitar o contato desta com gatos e a sua presena no ambiente
domstico; manter perfeita limpeza da casa e arredores, eliminando os
insetos vetores; habituar a gestante ao uso de luvas para manipular
carnes cruas, o solo, a areia e o lixo, lavando muito bem as mos aps
o contato com este tipo de material; finalmente, cozinhar bem as carnes
(o aquecimento acima de sessenta e seis graus centgrados mata o
toxoplasma).


21
Consideram-se doenas autolimitadas aquelas que promovem uma reao orgnica que
lhes dar tratamento natural.
17

Tratamento
Por ser patologia suscetvel ao tratamento por antibitico totalmente
seguro durante a gestao (espiramicina), o mdico assistente deve
estar atento aos seus sintomas na me. O diagnstico feito atravs de
sorologia especfica, mas a simples suspeita durante a gravidez, na falta
ou no atraso do recurso laboratorial, justifica o tratamento. A gravidade
da doena e a segurana da medicao, que no oferece nenhum risco
teratognico, fundamentam a conduta.
A coleta rotineira de sorologia para toxoplasmose, antes e durante a
gestao, tema de controvrsias. No entanto, a sorologia anterior
negativa, seguida de quadro clnico compatvel e de nova sorologia
positiva, confirmam o diagnstico de toxoplasmose adquirida e auxiliam
o mdico na deciso teraputica. Por outro lado, a sorologia
francamente positiva realizada antes da gravidez sinal de imunidade e
o risco de transmisso da doena para o feto por via transplacentria
praticamente inexiste.

TTANO UMBILICAL
O ttano uma doena gravssima causada pela toxina da bactria
chamada Clostridium tetani. Caracteriza-se pelo comprometimento
progressivo do sistema nervoso central, que culmina com paralisia
respiratria e morte.
O ttano umbilical, ou mal-de-sete-dias adquirido atravs da
contaminao do coto umbilical do recm-nascido.
A profilaxia muito simples e consiste em:
1. Imunizao da futura me, antes ou durante a gravidez, atravs da
vacinao antitetnica, uma vez que os anticorpos maternos,
transpondo a placenta, protegem efetivamente o recm-nascido, nos
18

primeiros meses de vida. O esquema completo de vacinao


antitetnica para o adulto realizado, geralmente, com trs doses da
vacina, com intervalos de um a dois meses e reforos a cada dez anos.
Quando a mulher recebeu o esquema completo de vacinao durante a
infncia, basta uma dose de reforo antes ou durante a gestao. Se a
mulher no foi anteriormente imunizada, pode ser vacinada durante a
gestao com as trs doses, sem problemas.
2. Cuidados adequados de higiene e assepsia do coto umbilical,
durante o parto e nos primeiros dias de vida do beb, at que ocorra a
cicatrizao completa do umbigo22.

22
Vide Bibliografia complementar n. 12
19

PREVENO DE MALFORMAES DO
SISTEMA NERVOSO

O cido flico uma vitamina essencial para o organismo humano.


encontrado apenas em vegetais e est relacionado a grande nmero
de reaes bioqumicas do metabolismo.
A sua deficincia na vida ps-natal provoca a diminuio da
produo de glbulos vermelhos (anemia folicopriva).
A suplementao23 periconcepcional24 de 4mg por dia de cido
flico pode prevenir o aparecimento de defeitos do tubo neural, como a
anencefalia (ausncia parcial ou total do crebro) e a mielomeningocele
(exteriorizao da medula espinhal atravs de abertura na coluna
vertebral).
O uso do cido flico, no entanto, requer programao.
Devido ao fato de o sistema nervoso formar-se precocemente na
vida do embrio (a partir da terceira semana), a futura gestante no
deve esperar pelo diagnstico de gravidez para comear a utilizar
eficientemente a vitamina. A partir do momento em que decide gerar seu
filho e, pelo menos, uma semana antes da primeira tentativa de
engravidar, a mulher deve estar providenciando o estoque de cido
flico no organismo. Tal suplementao deve ser mantida at a dcima
segunda semana de gestao.

23
Utiliza-se em Medicina o termo suplementar no sentido de fornecer ao paciente
determinado nutriente (no caso uma vitamina), atravs de preparao farmacutica e no
da alimentao natural.
24
Termo aportuguesado do ingls periconceptional para referir-se aos perodos anterior e
posterior concepo. Vide bibliografia complementar n. 13
20

PREVENO DE ANOMALIAS GENTICAS

SNDROME DE DOWN
De todas as anomalias genticas, a mais comum , sem dvida, a
sndrome de Down, que, por sua alta frequncia, merece um captulo
especial25.
A sndrome de Down (antigamente denominada mongolismo) uma
alterao numrica simples dos cromossomos26 humanos.
Em todas as clulas vivas do indivduo normal, existem quarenta e
seis cromossomos responsveis por todas as caractersticas genticas
individuais. Vinte e trs so herdados da me e vinte e trs, do pai.
Na sndrome de Down, por anormalidade na formao do vulo,
existe um cromossomo a mais: o de nmero vinte e um, que herdado
da me. O paciente com a sndrome de Down tem, portanto, quarenta e
sete cromossomos em suas clulas. Por serem trs cromossomos de
nmero vinte e um, ao invs de dois, a patologia tambm chamada de
trissomia do vinte e um.
O cromossomo acessrio responsvel por todas as
caractersticas clnicas do portador de sndrome de Down, quais sejam:
baixo quociente intelectual (entre quinze e cinquenta), baixa estatura,
dficit imunolgico, cardiopatias congnitas, frouxido ligamentar, menor
esperana de vida, fcies tpica com fendas palpebrais oblquas e crnio
achatado.
Apesar de serem crianas e adultos que necessitam de superviso
e treinamento especiais, os portadores da sndrome de Down so seres

25
Vide bibliografia complementar 14 e 15
26
Cromossomos so elementos do ncleo da clula responsveis pela transmisso das
caractersticas genticas dos seres vivos.
21

humanos alegres, felizes, afetivos, com boa capacidade imitativa e


afeitos musica e dana.
Qualquer mulher pode estar sujeita a ser me de portador da
sndrome de Down. Atualmente, no existem meios de evitar a
concepo de feto com trissomia. No entanto, sabemos que o risco de
aparecimento deste tipo de anomalia gentica est relacionado
diretamente com a idade materna na poca da fecundao. Nesse
sentido, a literatura mdica apresenta a seguinte estatstica:
O risco aproximado de nascimento de uma criana com a
sndrome de Down, filho de uma mulher:
a) com menos de 25 anos, de 1 caso a cada 2000 nascimentos;
b) com idade entre 30 e 35 anos, de 1 caso a cada 1800
nascimentos;
c) com idade entre 35 e 40 anos, de 1 caso a cada 260
nascimentos;
d) com idade entre 40 e 45 anos, de 1 caso a cada 100
nascimentos;
e) com idade maior que 45 anos, de 1 caso a cada 50
nascimentos.
Deste modo, voc, mulher, no deve programar a gravidez para
muito tarde, uma vez que o risco de aparecimento da irregularidade
gentica se eleva consideravelmente com o passar do tempo. Do
mesmo modo, voc, homem, procure no constituir famlia com mulher
no fim da vida frtil, para no terem de se ver com esse tipo de
problema.
22

SNDROMES RECESSIVAS
Para entendermos o que so as chamadas sndromes recessivas,
necessrio conhecer algumas noes de gentica27.
Todas as caractersticas morfolgicas e funcionais hereditrias so
determinadas pelos genes.
Genes so parcelas de informaes transmitidas de gerao a
gerao, atravs dos gametas, as clulas sexuais femininas e
masculinas (vulo e espermatozide).
Bioquimicamente, as parcelas de informaes esto codificadas em
molculas biolgicas chamadas DNA (cido desoxirribonuclico), que
constituem os cromossomos celulares.
Cada caracterstica humana hereditria determinada pela
interao de dois genes, cada um proveniente de um dos progenitores.
Na formao do novo ser, manifesta-se o gene que tiver maior
capacidade de expresso fenotpica. Chamamos esse gene de
dominante e o outro de recessivo. Denominamos de fentipo as
caractersticas finais do indivduo, resultantes da interao da atividade
gentica com as possibilidades oferecidas pelo ambiente.
As caractersticas genticas recessivas manifestam-se apenas
quando os dois genes herdados forem recessivos. Se um dos genes for
dominante, a caracterstica recessiva permanece oculta, mas fica
armazenada nos cromossomos e pode ser transmitida para a prxima
gerao.
Para melhor entender este conceito, vamos dar um exemplo
simplificado. Suponhamos que a cor dos olhos de uma determinada
espcie animal seja transmitida segundo este tipo de fenmeno

27
Vide bibliografia complementar n. 16 e 17
23

gentico: a cor escura, determinada por um gene dominante; a clara,


por um gene recessivo.
Num casal em que cada indivduo possua um gene dominante e um
recessivo para a cor dos olhos, ambos possuem olhos escuros. No
entanto, as diferentes combinaes possveis entre os genes podem
originar prole com diferentes informaes genticas nos cromossomos.
Existe, por exemplo, a possibilidade de um filho possuir dois genes
dominantes: ter olhos escuros. Outro filho pode possuir um gene
dominante e outro recessivo: ter olhos escuros. Finalmente, um dos
filhos pode herdar os dois genes recessivos: ter olhos claros.

(25%) (50%) (25%)


E = gene dominante que determina olhos escuros
c = gene recessivo que determina olhos claros

Alm das caractersticas fisionmicas, os genes determinam todas


as caractersticas celulares, bioqumicas, metablicas, fisiolgicas e
patolgicas. Geralmente, cada gene responsvel pela codificao de
24

determinada protena28, que pode ter funo estrutural ou metablica,


essencial ao desempenho de determinada funo ou reao bioqumica.
Eventualmente, durante o processo de multiplicao celular nos
gametas, um dos cromossomos, por erro de duplicao (mutao), pode
perder determinado gene responsvel por processo importante ou vital
para a sobrevivncia celular. Ao fundir-se com o gameta do sexo oposto,
a deficincia pode ser corrigida, pois o cromossomo correspondente do
parceiro, contendo a informao para a sntese da protena, preencher
a lacuna gentica. No entanto, a mutao ser transmitida para as
prximas geraes, podendo famlias inteiras herdar cromossomos
deficientes em determinados genes, de maneira inaparente. Por no se
manifestarem na companhia de genes normais, os defeitos genticos
so caractersticas recessivas. Na prtica, s se pode diagnosticar a
presena desses genes quando dois gametas recessivos originarem
uma criana com as manifestaes clnicas da deficincia.
A literatura mdica descreve srie infindvel de sndromes
recessivas associadas aos mecanismos de mutao. A maioria delas
relacionada deficincia de determinada enzima29 essencial a alguma
etapa metablica30 importante aos processos vitais. Podemos, para
exemplo, citar a deficincia de vrias enzimas do metabolismo dos
acares, originando doenas graves, como a galactosemia;
deficincias de enzimas do metabolismo protico, como a fenilcetonria
(para a qual se realiza a deteco neonatal atravs do popularmente
chamado teste do pezinho); as anemias hereditrias causadas pela

28
Na Qumica, a protena constitui a classe de compostos orgnicos de carbono,
hidrognio, nitrognio e oxignio, (aminocidos interligados) que constituem um dos
principais componentes dos organismos vivos.
29
Enzima uma protena com a propriedade especfica de modificar a velocidade de uma
reao qumica.
30
Metabolismo o conjunto das reaes qumicas responsveis pela formao,
desenvolvimento e renovao das estruturas celulares, e para a produo da energia
necessria s atividades vitais do organismo.
25

produo de molculas anmalas de hemoglobina31, como a anemia


falciforme e a talassemia; e muitas outras.
Para diminuir o risco de aparecimento das sndromes recessivas,
duas medidas so importantes:

1. Evitar a consanguinidade.
Como a mutao inaparente tem grande chance de repetir-se e
espalhar-se nas geraes seguintes, o casamento entre pessoas da
mesma famlia eleva muito o risco de os genes recessivos encontrarem-
se e manifestarem-se clinicamente. por essa razo que no se
recomenda o casamento entre primos ou pessoas de parentesco
prximo. Se j no fossem as razes religiosas ou morais, tambm
existem as razes genticas a indicar o comprometimento do futuro dos
filhos neste tipo de relacionamento.

2. Conhecer a rvore genealgica.


Se vocs possuem, em suas famlias, pessoas com sndromes
genticas, procurem profissional especializado (geneticista), que lhes
construa suas rvores genealgicas, a fim de estudar os riscos de
transmisso das doenas32. Este assunto muito complexo. Cada tipo
de doena tem um modo de transmisso e um nvel de risco especfico,
sendo impossvel a generalizao indiscriminada das orientaes.
Somente o geneticista tem os elementos necessrios para estabelecer
com segurana os riscos e, assim, contra-indicar a concepo, ou
tranquilizar o casal quanto ao aparecimento desse tipo de anormalidade.


31
A hemoglobina um pigmento existente no glbulo vermelho do sangue, cujas funes,
entre outras, so as de fixao do oxignio atmosfrico e sua transferncia s clulas.
32
Vide bibliografia complementar n 18.
26

PREVENO DE DOENAS CLNICAS

TABAGISMO
O tabagismo , em termos de sade pblica, a toxicomania mais
difundida e de aspecto mais prejudicial33.
Poderamos estender-nos por vrias pginas sobre os malefcios do
tabagismo para a sade. No entanto, para no fugir ao nosso tema,
descreveremos apenas os efeitos do fumo durante a gestao.
A fumaa do cigarro uma mistura de mais de mil tipos de
substncias diferentes, algumas delas cancergenas. A mais prejudicial
para a sade humana a nicotina.
A nicotina uma droga que se assemelha quimicamente a vrias
substncias orgnicas naturais, com importantes papis nos sistemas
nervoso e cardiovascular, as quais chamamos, genericamente, de
neurotransmissores.
Os neurotransmissores so responsveis pela regulao fisiolgica
de diversas atividades vitais, como os batimentos cardacos, a presso
arterial, o fluxo sanguneo e quase todas as funes cerebrais.
Inalada pelos pulmes, a nicotina ganha a corrente sangunea,
circulando por todo o corpo. No caso da gestante, alcana facilmente a
placenta, passando para a circulao sangunea do feto, no qual exerce
efeitos devastadores.
Por confundir-se quimicamente com os neurotransmissores
naturais, a nicotina provoca um desequilbrio na regulagem fisiolgica
do fluxo sanguneo. Por ser um rgo essencialmente vascular, quem
mais sofre as consequncias a placenta.


33
Vide bibliografia complementar n 19.
27

A placenta um rgo que se forma somente durante a gravidez e


que tem a funo de retirar o oxignio e os nutrientes do sangue
materno, transferindo-os para o sistema circulatrio do feto. Alm disso,
transfere as toxinas resultantes do metabolismo fetal para a corrente
sangunea materna, de onde so eliminadas pelos rins ou pelo fgado.
Estudos com microscopia eletrnica demonstram que a nicotina
produz acentuadas alteraes degenerativas nos vasos da placenta,
prejudicando-lhe o desempenho e causando o envelhecimento precoce
do rgo.
Ao mesmo tempo em que isso ocorre, o monxido de carbono
inalado com a fumaa do cigarro diminui a capacidade de transporte de
oxignio pela hemoglobina. O resultado dessa combinao de fatores
menor oferta de oxignio para o feto e nmero maior de doenas
placentrias, comprometendo-se tanto a evoluo da gravidez como o
desenvolvimento intra-uterino da criana.
Sabemos que o tabagismo materno est relacionado com vrias
doenas da gravidez e que o risco de aparecimento dessas doenas
aumenta proporcionalmente com a quantidade de cigarros fumados pela
gestante. Podemos citar como doenas cujo risco aumentado pelo
tabagismo:
1. Abortamento espontneo.
2. bito fetal.
3. Sangramento gestacional.
4. Placenta prvia.
5. Descolamento da placenta.
6. Ruptura prematura e prolongada das membranas fetais.
7. Parto prematuro.
8. Retardo no crescimento intra-uterino do feto.
9. bito neonatal.
28

Alm das doenas prprias da gravidez, o tabagismo continua


exercendo seu efeito deletrio na vida ps-natal. A nicotina diminui a
produo de leite, fazendo com que as mes tenham menor capacidade
para amamentar. Filhos de grandes fumantes so irritadios e tendem a
ter tremores e sobressaltos. Evidenciou-se certo grau de deficincia
auditiva em filhos de fumantes, devido leso do ouvido interno pelo
efeito do monxido de carbono. O desempenho dos filhos de fumantes
em testes neurolgicos, psicolgicos e de funo intelectual sempre
pior do que o dos filhos de mes que no fumam. Filhos de fumantes
tm muito mais problemas respiratrios, como pneumonias, bronquites
e infeces, e necessitam muito mais de antibiticos, consultas mdicas
e hospitalizaes.
Sendo assim, ao planejar a gravidez, voc, futura mame, elimine
primeiro o fumo de sua vida e da vida de seu companheiro. A eliminao
do tabagismo materno essencial mas, se o marido continuar a fumar
em casa, fica muito difcil para a esposa persistir na resoluo de
abandonar o vcio, sem falar nos prejuzos que o fumante passivo
contabiliza pela convivncia diria com o tabagista ativo. Atualmente,
existem muitos recursos teraputicos auxiliares na eliminao do vcio.
Converse com o seu mdico. Ele saber recomendar o melhor
estratagema.

COMPATIBILIDADE SANGUNEA
As hemcias humanas so caracterizadas imunologicamente por
vrios tipos de protenas de superfcie. No que concerne preveno e
tratamento de doenas fetais, apenas as protenas de dois grupos so
importantes: as do sistema Rh e as do sistema ABO34.


34
Vide bibliografia complementar n 20.
29

Sistema Rh
Simplificadamente, o sistema Rh caracterizado pela presena ou
no de uma protena (antgeno35 D), na superfcie da clula. Se a
hemcia possui esse antgeno, dizemos que a pessoa Rh+ (Rh
positivo). Se no possui, chamamos de Rh- (Rh negativo). O fator Rh
transmitido geneticamente, sendo a sua presena caracterstica
dominante e a sua ausncia, recessiva. As pessoas Rh- podem produzir
anticorpos contra as hemcias Rh+, dependendo de prvia
sensibilizao. Quando a me Rh- e o pai Rh+, existe um risco que
pode ser de cinquenta ou cem por cento, dependendo dos genes
paternos, de o casal gerar um filho Rh+. Nesse caso, o sistema
imunolgico materno pode produzir anticorpos contra as hemcias
fetais, que, transmitidos atravs da placenta, podem causar a grave
patologia denominada doena hemoltica36 por incompatibilidade Rh.
A doena hemoltica caracteriza-se pela destruio das hemcias
fetais e do recm-nascido. Resulta em anemia grave, produo de altas
taxas de bilirrubina (substncia resultante do metabolismo da
hemoglobina, altamente txica para o sistema nervoso do feto e do
recm-nascido), insuficincia cardaca e morte.
Para que uma mulher Rh- produza anticorpos contra o seu filho
Rh+, necessria, como disse acima, sensibilizao prvia, que se faz
atravs de gravidez anterior com feto Rh+, tenha a gravidez sido efetiva
ou resultado em aborto.
Quando a gravidez ou o aborto adequadamente acompanhado
por obstetra, uma das preocupaes do profissional ser a de

35
Na Medicina, se d o nome de antgeno a qualquer substncia capaz de provocar a
formao de anticorpos.
36
Hemoltico significa: relativo hemlise, a qual consiste na destruio de glbulos
vermelhos do sangue.
30

administrar, logo aps o parto, uma vacina (que, na verdade, uma


dose de anticorpos especficos a gamaglobulina anti-Rh), que
interage com as hemcias fetais, impedindo a sensibilizao do sistema
imunolgico materno. Desse modo, previne-se a doena hemoltica na
prxima gestao.
Podemos detectar a sensibilizao atravs de teste simples e
barato, que faz parte da rotina de qualquer laboratrio de anlises,
chamado de teste de Coombs indireto. Quando o teste resulta positivo,
a paciente est sensibilizada irremediavelmente e o uso da
gamaglobulina anti-Rh no est mais indicado.
Devido facilidade de preveno, a doena hemoltica por
incompatibilidade Rh bastante rara, mas ainda existe, fruto da
irresponsabilidade das clnicas de aborto clandestinas e dos partos
domiciliares assistidos por parteiras, sem a devida assistncia mdico-
hospitalar.
Deste modo, se voc, mulher, passou por uma situao dessas,
procure saber o seu tipo sanguneo e, se for Rh-, faa um teste de
Coombs indireto. Se o teste de Coombs for positivo, isto indica
sensibilizao ao fator Rh+. Nesse caso, ter filho de parceiro Rh+
arriscado. Por outro lado, se o pai da criana for Rh-, no existe perigo
nenhum. Converse com seu mdico para que, em conjunto, vocs
possam fazer uma anlise global da situao e decidir o que mais
cabvel para o seu caso.

Sistema ABO
O sistema ABO tambm pode provocar doena hemoltica,
geralmente de intensidade e gravidade inferiores ao causado pelo
sistema Rh, sendo geralmente controlado satisfatoriamente na vida ps-
31

natal. Como para o sistema ABO no existe profilaxia especfica, no


existe necessidade de preocupao com este aspecto, nesta fase pr-
concepcional.

PREVENO DO CNCER GINECOLGICO


A preveno do cncer37 ginecolgico deve ser realizada
anualmente em todas as mulheres adultas, em qualquer idade. Na
futura me, a preveno deve ser enfatizada e no pode ser
particularmente esquecida, uma vez que, aps o incio da gravidez, no
caso de exame positivo, qualquer tipo de tratamento oncolgico38 se
torna arriscado para a gestao. Quando detectado precocemente, o
cncer ginecolgico curvel, mas a presena da gravidez pode
complicar o tratamento.
O cncer uterino pode ser prevenido atravs do exame anual de
Papanicolaou, que consiste na colheita de material do colo39 uterino.
Durante a coleta do exame de preveno, o ginecologista ir aproveitar
a oportunidade para exame ginecolgico completo, com o objetivo de
diagnosticar qualquer patologia que deva ser tratada antes da gravidez.
O cncer de mama pode ser detectado precocemente atravs de
palpao mensal das mamas, logo aps a menstruao. Recomendo
que a prpria pessoa realize o exame e, em caso de sentir a presena
de ndulos ou formaes estranhas, que procure imediatamente o seu
mdico.


37
Cncer a designao genrica de qualquer tumor maligno.
38
Oncologia ou cancerologia a parte da Medicina que estuda os diversos tipos de cncer.
39
Em Anatomia, chama-se colo uterino a poro estreitada do tero que se comunica com a
vagina.
32

TRATAMENTO DE DOENAS CLNICAS

Qualquer patologia clnica da qual a mulher saiba ser portadora


deve ser tratada antes da concepo.
Se a paciente for portadora de alguma patologia crnica em
tratamento, deve discutir com o seu mdico a convenincia e as contra-
indicaes de possvel gravidez.
O tratamento de doenas simples, como a acne, por exemplo, pode
constituir-se em contra-indicao absoluta para a gravidez, dependendo
da medicao utilizada.
Existe, no mercado farmacutico, quantidade muito ampla de
medicaes teratognicas, ou seja, capazes de produzir malformaes
fetais graves. Deste modo, durante a utilizao clnica de qualquer
remdio, a mulher deve estar absolutamente certa de que no vai
engravidar.
Da mesma forma, a deteco precoce de certas doenas clnicas
pode ser de fundamental importncia na conduo de determinados
casos.
Um exame clnico de rotina por mdico generalista muito
importante para detectar doenas como, por exemplo, a hipertenso
arterial, um sopro cardaco desconhecido ou qualquer doena passvel
de tratamento.
Eis alguns exames laboratoriais indicados rotineiramente aps o
diagnstico de gravidez que podem ser vantajosamente solicitados
antes da concepo:

Hemograma: Para detectar anemias ou infeces subclnicas.


33

Urina I: Para detectar infeces urinrias ou outras doenas


renais.
Protoparasitolgico de fezes: Para deteco de verminoses
Glicemia: Para detectar diabetes.
Sorologias: Para detectar o estado imunitrio contra infeces
pr-adquiridas

O fato de os exames serem realizados antes da gravidez no quer


dizer que no possam ser repetidos durante a gestao. A vantagem de
serem realizados tambm antes da concepo reside no fato de que as
doenas podero ser tratadas de maneira mais adequada, antes da
gravidez, eventualmente com antibiticos ou medicaes que so
absolutamente contra-indicadas durante a gestao. No caso da
deteco de diabetes ou, eventualmente, de outras doenas renais
graves, a possibilidade de gravidez pode ser at contra-indicada,
dependendo da avaliao pormenorizada de cada caso.
34

RESUMO

As principais medidas que devem ser tomadas antes da concepo,


com o fim de se diminurem os riscos conhecidos em relao s
doenas fetais, so:

1. Sorologia e vacinao para rubola.


2. Sorologia e vacinao para hepatite B.
3. Sorologia para HIV.
4. Sorologia e tratamento para sfilis.
5. Sorologia para toxoplasmose.
6. Vacinao antitetnica.
7. Suplementao de cido flico.
8. No planejar gravidez aps os trinta e cinco anos.
8. Avaliao da rvore genealgica do casal.
9. Abandonar o tabagismo.
10. Teste de Coombs indireto nos casos especiais.
11. Preveno do cncer ginecolgico.
12. Tratamento prvio de doenas clnicas.
13. Exames complementares
35

ESCOLHENDO O PROFISSIONAL DE
SADE

A escolha criteriosa dos profissionais de sade que iro


acompanhar a gravidez, o parto e, posteriormente, o desenvolvimento
de seu filho atitude de fundamental importncia, uma vez que dela
depender toda a filosofia da profilaxia40 e do tratamento das doenas e
intercorrncias incidentes nos perodos de gestao, neonatal e da
infncia.
Para o leigo que no tem noo de como funciona o complexo
universo mdico, muitas vezes difcil obter parmetros de avaliao do
profissional e a escolha, frequentemente, acaba sendo aleatria,
baseada em aspectos subjetivos ou em empatia pessoal.
Para fundamentar objetivamente a deciso, vou delinear os
principais aspectos relevantes no treinamento e na atuao prtica do
profissional de sade.

RELAO MDICO-PACIENTE
Um dos aspectos mais importantes do tratamento mdico o que
chamamos de relao mdicopaciente.
Este vnculo de atuao dinmica, que, por um lado, envolve o
interesse humanstico do mdico e, por outro, a confiana nele
depositada pelo doente, o maior elemento responsvel pela
efetividade de qualquer tipo de terapia clnica ou cirrgica.


40
Profilaxia a parte da Medicina que se ocupa das medidas preventivas contra as
molstias.
36

O jovem profissional verdadeiramente interessado na recuperao


de seu paciente pode, por vezes, conseguir resultado melhor do que o
catedrtico41 que, do alto do seu cabedal de conhecimentos, no
consiga comunicar-se eficazmente.
Se voc utiliza os servios profissionais de um mdico e
estabeleceu timo nvel de relacionamento, fique com ele.
O entendimento gera resultados que produzem satisfao, o que
melhora o entendimento. Esta relao saudvel o melhor ambiente
para o exerccio da Medicina.
Mas, se voc ainda no escolheu o profissional e no conseguiu
nenhuma indicao satisfatria, para ajud-lo na deciso, discorrerei
brevemente sobre os principais fatores que influem na formao do
mdico e na sua atuao clnica.

Graduao
Todo mdico, para poder exercer a profisso, realiza um curso de
Medicina, de durao mnima de seis anos.
Espalhadas pelo Brasil, existem dezenas de escolas mdicas, com
nveis de qualidade de ensino bastante contrastantes.
Em relao maneira pela qual as escolas mdicas se financiam,
existem dois tipos de ensino: o pblico e o privado.
Ao contrrio do que acontece nos pases de primeiro mundo, as
escolas de Medicina sustentadas por verbas pblicas so consideradas
como entidades de tima qualidade, geralmente associadas a
Universidades responsveis por produo cientfica de reconhecimento
e repercusso internacionais.
Esse fator, associado aos altos preos das faculdades particulares,
faz com que muitos estudantes empreendam disputa de alto nvel na

41
Catedrtico o professor titular de disciplina ministrada em curso universitrio.
37

busca de vaga nas escolas pblicas. Os mais bem preparados


conseguem as vagas.
Por outro lado, muitos estudantes bem dotados preferem, por
razes prprias, as escolas particulares, onde se formam timos
mdicos. Eis que reconheo vlido o aforismo segundo o qual quem faz
a escola o aluno.
Conhecer a faculdade na qual o mdico realizou sua graduao
fator importante na escolha do seu profissional de sade.

Especializao
Pela legislao brasileira, uma vez graduado, qualquer mdico tem
o direito de anunciar o exerccio de qualquer especialidade, orientado e
limitado em sua atuao apenas pela sua conscincia profissional.
Isto no quer dizer que seja especialista no assunto.
Se o mdico recm-formado quiser exercer a neurocirurgia infantil
ou realizar complexas cirurgias cardacas, sentindo-se capacitado, tem
todo o direito. De fato, muitos mdicos, durante o curso de graduao,
concentram suas atividades sobre determinada especialidade e, depois
de formados, anunciam que s atuam naquela determinada rea.
Existe, portanto, grande diferena, por exemplo, entre o mdico que
exerce e anuncia a pediatria como especialidade e o mdico portador de
ttulo de especialista em pediatria.
Mas mesmo os portadores de ttulo de especialista podem ter
grandes diferenas em sua formao.
Existem dois caminhos para se obter ttulo de especialista.
O primeiro e mais difcil ingressando em programa de residncia
mdica oficialmente reconhecida pelo Ministrio da Educao.
A residncia mdica reconhecida pelo ministrio um curso de
ps-graduao correspondente ao mestrado. desenvolvido em
38

faculdades de Medicina que possuam no s docentes universitrios


com capacitao reconhecida para fornecer ampla estrutura terica,
como tambm instalaes hospitalares de vanguarda, dando ao mdico-
residente a oportunidade de realizar, juntamente com os orientadores,
pleno exerccio da especialidade.
O nmero desses cursos bastante restrito no Brasil, uma vez que
nem todas as faculdades tm as condies exigidas para oferec-los.
por isso que, logo aps conseguirem o diploma, os recm-formados se
submetem aos exames de residncia mdica, tentando ingressar nos
cursos de especializao mais conceituados.
O mdico que se especializa atravs do curso de residncia mdica
tem como lastro toda uma infra-estrutura terica e prtica que garante
que o seu treinamento foi supervisionado por especialistas e
pesquisadores universitrios do mais alto nvel, em todas as reas de
atuao, dentro do campo de trabalho. O curso de residncia mdica
tem, no mnimo, trs anos de durao e currculo bsico definido pelo
Ministrio da Educao.
A segunda maneira de obter ttulo de especialista atravs de
provas promovidas pelas sociedades de especialistas. Assim sendo, a
prxima coisa que o leigo deve fazer, ao escolher um profissional de
sade, verificar se o profissional realmente especialista na rea,
qual foi o treinamento recebido e em que entidade conseguiu o ttulo.

Experincia e atualizao
Como os anteriores, tambm este campo difcil de ser avaliado.
O mdico sado recentemente do curso de especializao tem certa
experincia na sua rea condicionada ao ambiente universitrio. Ao
lanar-se no mercado de trabalho, muita coisa precisa ser adaptada s
condies de trabalho no dia-a-dia, as quais dificilmente reproduziro
39

aquelas, por exemplo, da Universidade. Por outro lado, esse profissional


deve estar atualizadssimo em relao s constantes inovaes e
tcnicas possibilitadas pelo avano dos conhecimentos cientficos.
O mdico no final de carreira, com certeza, ter enorme bagagem
de experincia, que muito facilita a conduo dos casos nas condies
locais de trabalho. No entanto, se no se atualizar periodicamente, corre
o risco de ter os conhecimentos defasados em relao aos colegas
mais novos.
A experincia importante e a atualizao, tambm. O mais
racional que haja equilbrio de ambas, para que a Medicina e o auxlio
ao paciente possam ser exercidos em sua plenitude.

Condies de trabalho
Para que o profissional de sade tenha condies timas de
trabalho, indispensvel dispor de infra-estrutura hospitalar adequada.
Deste modo, antes de escolher o mdico, procure saber em quais
hospitais trabalha.
A disponibilidade do profissional tambm muito importante.
muito comum o mdico morar em uma cidade e trabalhar em
outra. Isto acontece tanto no servio pblico como em muitos
consultrios particulares. Procure saber o endereo do mdico e se
costuma atender os casos de urgncia durante a noite e nos fins de
semana. Geralmente, os mdicos que do assistncia integral aos
pacientes imprimem o nmero do telefone da residncia no receiturio e
usam artefatos eletrnicos de localizao a distncia, como bips ou
telefones celulares.
Mesmo aquele que costuma dar assistncia integral aos pacientes,
eventualmente, pode no estar disponvel em determinados momentos,
por motivo de viagens ou congressos cientficos. Neste caso,
40

importante o paciente poder dispor de uma retaguarda, caso o mdico


titular no seja encontrado. Muitos mdicos se associam em equipes
para suprir tais hiatos e se revezam durante as frias e os fins de
semana, para que se atendam todas as urgncias dos pacientes.
Geralmente, quando se associam, os mdicos procuram profissionais
de formao semelhante, para que as condutas clnicas no sejam
conflitantes. Procure saber se o profissional de sade trabalha em
equipe e qual a conduta recomendada aos pacientes, caso no possa
ser encontrado em uma emergncia.
41

SEGUNDA PARTE

ACOMPANHAMENTO PR-NATAL
PS-CONCEPCIONAL

O acompanhamento pr-natal ps-concepcional ou, simplesmente,


pr-natal, como conhecido, tem o duplo objetivo de prevenir e tratar as
doenas prprias do perodo gestacional.
Uma avaliao clnica pr-concepcional rigorosa, como a que
acabamos de descrever, facilita a realizao do acompanhamento ps-
concepcional. No o dispensa, no entanto, uma vez que at mulheres
completamente saudveis podem manifestar vrias doenas no decorrer
da gravidez.
O tratamento dessas doenas de fundamental importncia para o
desenvolvimento intra-uterino da criana, que, em ltima anlise,
depende diretamente do sistema circulatrio e metablico materno.
Descreverei, a seguir, quais so os principais problemas presentes
nesta fase, que relaes guardam com a sade do feto e quais as
providncias mdicas para resolv-los.
42

CUIDADOS GERAIS DURANTE A GRAVIDEZ

ALIMENTAO
O estado nutricional materno adequado e a alimentao correta so
essenciais no s para o desenvolvimento do feto, como tambm para a
prpria evoluo da gravidez e da sade do beb aps o nascimento42.
Sabemos que gestantes mal nutridas e com dietas inadequadas
tm muito mais complicaes de gestao, como a anemia, a pr-
eclmpsia43, o trabalho de parto prematuro, as cibras, a fadiga, a
constipao intestinal e as alteraes do humor. Alm disto, os efeitos
da m nutrio materna manifestam-se at mesmo depois do parto, com
recuperao mais difcil no puerprio44 e maior dificuldade para
estabelecer adequada lactao.
Em relao criana, a m alimentao durante a gestao est
associada a maior risco de natimortalidade, prematuridade, retardo no
crescimento intra-uterino, deficincias vitamnicas e at de anomalias
congnitas.
Ao contrrio do que algumas pessoas pensam, alimentar-se bem
no quer dizer alimentar-se muito. Durante a gravidez, todas as
necessidades nutricionais da mulher esto aumentadas, no s em
termos de calorias, como tambm em termos de protenas, vitaminas,
fibras vegetais, oligoelementos e sais minerais. A dieta da gestante deve
ser balanceada e rica em cada um destes componentes essenciais,
para permitir o desenvolvimento harmonioso do feto, do tero e da


42
Vide bibliografia complementar n 21.
43
Eclmpsia ou eclampsia como a Patologia denomina a forma convulsiva dos estados
patolgicos da gravidez, podendo, ou no, terminar em coma ou, at, em morte; seus trs
sintomas so: edema, hipertenso e proteinria (presena de protena na urina).
44
Puerprio o perodo que se segue ao parto at que os rgos genitais e o estado geral
da mulher voltem normalidade.
43

placenta. Tudo isto sem produzir os inconvenientes da sobrecarga


excessiva de calorias a gerar obesidade.
O acompanhamento nutricional da gestante deve ser realizado pelo
obstetra durante o pr-natal. A pesagem mensal faz parte da rotina e
espera-se, em mdia, ganho de peso em torno de um quilo por ms,
com alguma tolerncia. Durante o exame, o profissional poder detectar
tambm sintomas clnicos de deficincias nutricionais especficas e
corrigi-las. Em alguns casos, necessrio estabelecer dietas rgidas
para garantir o aporte de determinados elementos essenciais em
carncia.
Um esclarecimento aqui necessrio: em nutrio, quando
dizemos que determinada substncia essencial, isto quer dizer que o
organismo incapaz de fabricar a substncia a partir de outras e que a
sua insuficincia na alimentao se refletir atravs de sndrome com
dficit funcional, sinais clnicos e sintomas orgnicos caractersticos da
sua carncia.

HBITOS ALIMENTARES
A gravidez um estado particularmente delicado quando o tema o
funcionamento do sistema digestrio. Ao mesmo tempo em que os
hormnios gestacionais tornam o estmago mais sensvel e os
intestinos mais preguiosos, existe aumento concomitante das
necessidades dirias de calorias, lquidos e nutrientes.
Particularmente no primeiro trimestre, quando a ocorrncia de
nuseas e vmitos mais comum, o estabelecimento de um hbito
alimentar definido e personalizado segundo as caractersticas de cada
paciente de fundamental importncia para proporcionar satisfatrio
estado nutricional. Escute com ateno as recomendaes que forem
44

feitas pelo ginecologista e procure segui-las risca. No tente fazer


regimes de emagrecimento enquanto estiver grvida. Se o seu mdico
julgar conveniente restringir o ganho de peso, isto ser feito sempre de
maneira natural, suave e sem sacrifcios.
Estabelea refeies definidas durante o dia. Evite comer em
demasia em determinadas refeies e permanecer longo perodo em
jejum. O ideal ingerir pequenas pores de alimentos e lquidos, cinco
ou seis vezes por dia. Procurando no encher o estmago, voc estar
dando um grande passo para diminuir as nuseas e vmitos do primeiro
trimestre. Da mesma forma, fuja ao jejum prolongado. Quando voc
jejua, o seu filho jejua com voc e isto prejudica o desenvolvimento dele.
Alm disso, o jejum, no final da gestao, pode desencadear trabalho
de parto prematuro, comprometendo o prognstico do beb. No faa
refeies baseadas em preparados industrializados, como doces,
chocolates e salgadinhos. Prefira os alimentos naturais que, alm de
calorias, podem proporcionar os elementos nutricionais essenciais,
conforme as explicaes que darei a seguir. Fazendo assim, voc e seu
filho s tero a ganhar.
Para auxiliar na escolha da alimentao da gestante, vou discorrer
sucintamente sobre cada uma das classes alimentares da dieta.

GUA
Em termos de quantidade, a gua o principal componente
qumico constituinte do organismo humano45.
Alm de sua funo estrutural e metablica, a gua auxilia o
organismo a eliminar os restos alimentares no aproveitados pelo
intestino, participa do processo circulatrio, controla a temperatura


45
Vide bibliografia complementar n 22
45

corprea e dilui e veicula as toxinas excretadas pelo sistema urinrio e


pela pele.
Muitas mulheres no tm o hbito de ingerir diariamente grandes
quantidades de lquidos, seja pela vida agitada, seja por absoluta falta
de costume. Durante a gravidez, a gestante deve habituar-se a ingerir,
pelo menos, dois litros de lquidos ao longo do dia, para garantir uma
hidratao adequada. Desta maneira, podem-se evitar vrios problemas
comuns da gravidez, como a constipao intestinal, a infeco urinria e
a reteno de sal e lquidos no organismo (inchao). Alm disso, uma
boa hidratao propicia uma boa circulao sangunea, principalmente
para o tero e para a placenta, melhorando as condies nutricionais da
criana.
A hidratao no precisa ser feita somente com gua. Sucos
naturais, chs, sopas e leite so boas alternativas para variar o cardpio
e acrescentar mais vitaminas e nutrientes alimentao.
Nas regies onde o calor excessivo, as frmulas de hidratao
contendo sais minerais so uma boa forma de reposio dos lquidos
perdidos atravs da transpirao, podendo ser usadas por gestantes
sem problemas, pois evitam doenas provocadas pelo calor, como as
chamadas cibras de vero.

CALORIAS
Quando se fala em calorias, fala-se em energia armazenada nas
ligaes qumicas dos alimentos46. A energia qumica liberada no
organismo atravs do metabolismo dos nutrientes absorvidos pelo
sistema digestrio. ela responsvel por todas as atividades vitais dos
seres vivos, desde o funcionamento do crebro, a atividade muscular,


46
Vide bibliografia complementar n 23
46

os batimentos cardacos, at o crescimento dos cabelos e das unhas.


Chamamos de energticos ou calricos os alimentos que, quando
metabolizados, liberam energia qumica aproveitvel pelo organismo.
Esta energia quantificada atravs da unidade fsica denominada
caloria que a quantidade de energia necessria para elevar de um
grau centgrado (de 15C para 16C) 1 grama de gua. Por ser uma
unidade muito pequena, em nutrio, costuma-se utilizar a quilocaloria,
que equivale a 1000 calorias. Para simplificar, a quilocaloria tambm
chamada de Caloria, com C maisculo.
Os principais alimentos energticos so:
Gorduras, cujo metabolismo de 1 grama libera 9 Calorias.
Carboidratos, cujo metabolismo de 1 grama libera 4 Calorias.
Protenas, cujo metabolismo de 1 grama libera 4 Calorias.
lcool, cujo metabolismo de 1 grama libera 7 Calorias.
Um aparte deve ser feito s protenas, que nem sempre so
utilizadas para a produo de calorias. Durante os processos de
crescimento e formao de novos tecidos orgnicos, so empregadas
com funes estruturais e o seu metabolismo, ao invs de liberar, acaba
consumindo calorias.
Uma das principais caractersticas dos alimentos energticos a de
que o seu excesso no pode ser eliminado pelo organismo (ao contrrio
do que acontece com as vitaminas, sais minerais, oligoelementos e
fibras). Todo o excedente ingerido, no utilizado nas funes
metablicas, acaba sendo armazenado na forma de gordura, causando
obesidade.
Durante a gravidez, as necessidades de calorias so maiores do
que as requeridas normalmente. Nesta situao, uma certa reserva de
gorduras , at certo ponto, desejvel, para garantir o suprimento
47

contnuo de energia para o feto, no caso de intercorrncias clnicas,


como as nuseas e vmitos da gravidez e o estressante perodo do
trabalho de parto. Por outro lado, o seu excesso prejudicial sade,
causando problemas circulatrios, fadiga e dores nas costas. Durante o
pr-natal, uma das preocupaes do obstetra ser avaliar as reservas
de tecido gorduroso da paciente e orient-la no sentido de aumentar,
diminuir ou manter o ritmo de ganho de peso.

GORDURAS
A ingesto de gorduras a forma mais eficiente de obter grande
quantidade de calorias47.
Com base nas repercusses observadas no organismo, dividimos,
simplificadamente, as gorduras alimentares em quatro grupos principais:
1. Colesterol.
2. cidos graxos saturados.
3. cidos graxos insaturados.
4. cidos graxos essenciais.

O colesterol e os cidos graxos saturados so as gorduras com


importante papel na gnese de doenas cardiovasculares, como a
aterosclerose e o infarto do miocrdio.
Os cidos graxos insaturados, por outro lado, constituem a
proteo para essas mesmas doenas.
Existem dois cidos graxos (o cido linolico e o cido linolnico)
que no podem ser sintetizados pelos mamferos e necessitam ser
ingeridos na dieta, sendo chamados de cidos graxos essenciais. Eles
so precursores de importante grupo de substncias qumicas,


47
Vide Bibliografia complementar n 24.
48

denominadas prostaglandinas48, que participam ativamente de funes


biolgicas bsicas.
A principal fonte de colesterol e cidos graxos saturados a
gordura animal.
Os cidos graxos insaturados esto presentes em grande
quantidade na gordura de origem vegetal e nos peixes de gua fria.
Os cidos graxos essenciais s esto presentes em fontes
vegetais.
Evite, portanto, o abuso de gorduras animais, como a banha, o
queijo, a manteiga, o leite integral, a carne de porco, a carne gorda de
vaca e a pele de aves. Dentre as gorduras vegetais, evite os produtos
muito processados, como as margarinas e os cremes vegetais
dietticos, que, por possurem grande quantidade de substncias
oxidantes, esto associadas a problemas cardiovasculares e a diversas
doenas de mecanismo inflamatrio. Prefira, como fonte de gordura, os
leos e azeites vegetais, porque, alm de mais saudveis, possuem
grande quantidade de vitaminas lipossolveis49 (dentre estas a vitamina
E, que substncia antioxidante) e de cidos graxos essenciais.

CARBOIDRATOS
Os carboidratos (acares) constituem um grupo de nutrientes
destinados prioritariamente para a produo de energia50.
Dividimos os carboidratos em dois grandes grupos:
1. Os acares simples ou de pouca complexidade
(monossacardeos e oligossacardeos), como a glicose, a

48
Prostaglandinas: como se denomina um conjunto de cidos graxos que exerce funes
reguladoras em diversas reas do metabolismo celular, como, por exemplo, o
desencadeamento do processo inflamatrio, o controle dos sistemas de coagulao e o
estmulo secreo de cido pelo estmago.
49
Lipossolvel qualquer substncia que se dissolve nas gorduras.
49

sacarose, a frutose, a lactose e a galactose. Este grupo


constitudo por pequenas molculas que, por no necessitarem
de nenhuma ou quase nenhuma quebra de enzimas no sistema
digestrio, assim que ingeridas, so imediatamente absorvidas
pelo sangue. O exemplo mais importante o acar extrado da
cana (sacarose).
2. Os acares complexos (polissacardeos) so constitudos pela
reunio, em uma mesma molcula, de centenas de molculas de
acares simples. Na alimentao humana, o amido o maior
representante deste grupo. O amido a forma de armazenamento da
glicose nos vegetais. Quando ingerido, sua digesto lenta, uma vez
que, para ser absorvido, todas as molculas de glicose precisam ser
separadas, uma a uma, da cadeia molecular principal. Os principais
alimentos ricos em amido so os cereais (trigo, milho e suas farinhas) e
legumes, como a batata, a mandioca, o car etc.
Um dos maiores problemas associados ingesto de carboidratos
durante a gravidez o diabetes gestacional.
O diabetes a doena causada pela insuficincia parcial ou total de
insulina (hormnio produzido pelo pncreas51 que diminui os nveis
sanguneos de glicose). O aumento acentuado da concentrao de
glicose no sangue pode provocar vrios distrbios metablicos e
complicaes vasculares a curto e em longo prazo. Durante a gravidez,
pela presena do feto, as necessidades de insulina so maiores do que
normalmente. O pncreas da gestante, no acostumado sobrecarga
de glicose, pode no dar conta da produo deste hormnio, originando
quadro clnico de gravidade varivel denominado de diabetes


50
Vide bibliografia complementar n 25.
51
Pncreas um grande rgo glandular situado por detrs do estmago.
50

gestacional. Para o feto, as consequncias podem ser desastrosas52. O


aumento da glicose no sangue materno, alm de provocar distrbios
circulatrios placentrios, pode induzir a estado de hiperinsulinismo
fetal. Este desequilbrio responsvel por graves hipoglicemias aps o
parto, que, alm de deixarem sequelas neurolgicas, podem tambm
causar o bito do recm-nascido.
Para evitar as sobrecargas de glicose, o mais prudente evitar o
consumo de alimentos ricos em acares simples (que requerem
demais do pncreas) e dar preferncia aos carboidratos complexos que
sofrem lentas digesto e absoro, no necessitando tanta insulina para
seu metabolismo.
Evite, portanto, a ingesto de quantidades abusivas de acar e de
doces. Alm de serem alimentos que no possuem quase nenhum tipo
de vitamina, sobrecarregam o metabolismo.
Coma, sem medo, mas dentro dos limites estabelecidos pelo seu
mdico, legumes, cereais, massas e pes integrais. Alm de vitaminas e
fibras vegetais, estes alimentos tm excelente teor calrico para suprir
as necessidades metablicas, com a vantagem de no abusarem do
pncreas.
Ao falar dos carboidratos, no posso deixar de mencionar a lactose
(o acar do leite).
J reparou se voc, aps a ingesto de leite, no se sente com o
abdome distendido, com gases, com certa indisposio e, s vezes,
com um pouco de diarria?
Este um quadro tpico de intolerncia lactose53.
A maioria das pessoas, ao atingir a idade adulta, perde a
capacidade de digerir a lactose, que, sem poder ser absorvida,

52
Vide bibliografia complementar n 26.
53
Vide bibliografia complementar n 27
51

permanece no intestino, gerando uma sndrome fermentativa. Durante a


gravidez, estes sintomas podem ser menos tolerados, em funo do
prprio estado hormonal da mulher. Para evitar isto, voc pode utilizar
leites modificados, com baixos teores de lactose, que, por serem de fcil
digesto, so frequentemente recomendados para gestantes.

PROTENAS
Protenas so grandes molculas biolgicas constitudas por
unidades menores denominadas aminocidos e elaboradas apenas
pelos seres vivos54.
No nosso organismo, as protenas tm importantes funes
estruturais, integrando a constituio das membranas biolgicas de
todas as clulas do organismo. Praticamente, todas as funes vitais
esto relacionadas a vrias protenas (chamadas conjuntamente de
enzimas) que iniciam, regulam e terminam as reaes bioqumicas
celulares.
Aps a ingesto da protena de origem animal ou vegetal, inicia-se
um processo de digesto protica no estmago e nos intestinos. A
digesto protica consiste na separao dos aminocidos em unidades
isoladas, capazes de serem absorvidas para o sistema circulatrio. Uma
vez absorvidos, os aminocidos podem seguir dois caminhos. Podem
ser metabolizados, para gerar energia, ou ser aproveitados pelas
clulas, para a formao de novas protenas. Neste ltimo processo, o
organismo despende energia metablica.
Durante a gravidez, as necessidades de aminocidos esto
aumentadas, devido formao de novos tecidos orgnicos que vo
constituir a placenta, o feto e para o aumento do tero.


54
Vide bibliografia complementar n. 28
52

Nem todas as protenas tm o mesmo valor nutricional para os


seres humanos.
Existem mais de vinte aminocidos comuns para a maioria dos
seres vivos. Destes, dez aminocidos so essenciais para o organismo
humano, ou seja, no podem ser sintetizados pelo nosso metabolismo
e, no entanto, tm importantes funes biolgicas, sem as quais no
sobreviveramos. Estes aminocidos essenciais precisam ser
necessariamente ingeridos na alimentao.
As protenas alimentares so classificadas de acordo com a sua
proporo de aminocidos essenciais. Temos, ento, protenas de alto,
mdio e baixo valor biolgico. Pequenas quantidades de alimentos com
protenas de alto valor biolgico podem suprir as necessidades dirias
da gestante, enquanto alimentos com protenas de menor valor
biolgico necessitam ser ingeridos em quantidades maiores. De maneira
geral, as protenas de origem animal so de alto valor biolgico,
enquanto as de origem vegetal tm mdio ou baixo valor biolgico.
As melhores fontes de protenas so, em ordem decrescente: a
clara do ovo, as carnes magras (vermelhas e brancas), os laticnios e a
soja.
Inclua, portanto, em todas as refeies, pelo menos um desses
alimentos ricos em protenas de alto valor biolgico. Garanta, assim, o
desenvolvimento harmonioso do seu filho, sem a existncia de dficit
que possa comprometer o desenvolvimento dos sistemas orgnicos
durante a gestao.

LCOOL
O lcool etlico , ao mesmo tempo, um alimento e uma droga, com
efeitos teratognicos bem estudados sobre o feto humano.
53

A ingesto de grandes quantidades de lcool durante a gravidez


est relacionada a assim chamada sndrome do alcoolismo fetal55.
O lcool uma substncia que tem livre passagem pela placenta e,
portanto, para o feto. No entanto, o seu metabolismo pelo fgado fetal
ocorre de forma muito mais lenta do que no adulto.
A sndrome do alcoolismo fetal caracteriza-se por retardo no
crescimento intra-uterino, retardo do desenvolvimento neuropsicomotor,
dstrbios do comportamento (irritabilidade no lactente56 e hiperatividade
durante a infncia), microcefalia (diminuio do tamanho do crnio),
malformaes caractersticas ao nvel da face (diminuio das fendas
palpebrais, nariz curto, lbio superior fino, mandbula pequena),
alteraes esquelticas (limitao da mobilizao de certas articulaes,
ps tortos, deformaes em dedos), malformaes cardacas,
malformaes urolgicas, dficit imunitrio (maior sensibilidade a
infeces) e maior taxa de mortalidade neonatal.
Esta sndrome descrita classicamente apenas em grandes
alcolatras. Sabe-se que pacientes que ingerem quantidades de lcool
superiores a trinta gramas por dia tm chances aumentadas de gerarem
filhos com estas caractersticas. No existem provas de que a ingesto
moderada e ocasional de bebidas de baixo teor alcolico esteja
relacionada com o aumento da frequncia de malformaes fetais. No
entanto, nenhum estudo cientfico jamais conseguiu estabelecer qual
a dose segura de lcool que pode ser ingerida pela gestante, sem
prejuzo para a criana.


55
Vide bibliografias complementares ns. 1 e 30.
56
Lactente como denominamos o beb que tem o leite como principal fonte de
alimentao.
54

Alm dos prejuzos para o feto, o lcool, mesmo em quantidades


menores, est relacionado a vrias complicaes da gravidez, como o
aborto espontneo e o trabalho de parto prematuro.
Neste campo, portanto, a melhor conduta a prudncia e a
substituio das bebidas alcolicas por outras. Isto, diga-se de
passagem, est muito fcil, devido tanto inveno da cerveja e dos
coquetis sem lcool, como pela grande quantidade de sucos e
refrigerantes nossa disposio.

VITAMINAS
Chamamos de vitaminas a um grupo muito grande e variado de
substncias orgnicas encontradas na alimentao57. Tm importantes
papis metablicos e no so sintetizadas, ou seja, no so fabricadas
no organismo.
Existem dois grupos principais de vitaminas: as lipossolveis (que
se dissolvem na gordura) e as hidrossolveis (que se dissolvem na
gua).
As vitaminas lipossolveis so as vitaminas A, D, E e K.
As vitaminas hidrossolveis so as vitaminas do complexo B e a
vitamina C.
As vitaminas encontram-se distribudas na alimentao de maneira
bem caracterstica. Geralmente, cada alimento natural rico em
determinadas vitaminas e pobre em outras.
Por terem estrutura qumica frgil, muitas vitaminas so destrudas
ou inativadas com o processamento dos alimentos, seja pelo
congelamento, pelo cozimento, pelo fatiar ou pelo simples
esmagamento com o garfo.


57
Vide bibliografia complementar n. 31.
55

Algumas delas, como as vitaminas C e K, so encontradas somente


em fontes vegetais. Outras, como a vitamina B12, s so encontradas
em fontes animais. As melhores fontes vegetais de vitaminas
hidrossolveis so as frutas, verduras e legumes, que devem ser
ingeridos preferentemente crus, frescos e no processados. As
melhores fontes vegetais de vitaminas lipossolveis so os leos de
milho e de soja. As melhores fontes animais de vitaminas so o fgado,
o ovo, o queijo e o leite, que, como os produtos vegetais, quanto mais
processados, menos vitaminas contero.
Por fugir ao meu objetivo estabelecer as tabelas das necessidades
vitamnicas dirias ou do contedo especfico de vitaminas de cada
alimento, o que posso recomendar, na prtica, para alimentao capaz
de suprir todas as necessidades vitamnicas da gestante :
1. Estabelecer cardpio natural e variado que contenha poro
diria de frutas, verduras e legumes, com o mnimo de
processamento industrial e culinrio possvel.
2. Preferir os gros e cereais integrais aos processados (trigo
integral, arroz integral).
3. Habituar-se a temperar os alimentos com quantidade,
mesmo que mnima, de leos vegetais.
4. Ingerir, pelo menos, um ovo ou um pedao de queijo por dia
e um bife de fgado, uma vez por semana.
56

SAIS MINERAIS e OLIGOELEMENTOS


Sais minerais e oligoelementos so substncias inorgnicas que
desempenham papis cruciais no metabolismo. A lista de substncias
que participam desta categoria bastante extensa. Falarei apenas dos
principais elementos cuja carncia ou excesso perturbam a evoluo da
gestao.

Ferro
O ferro um dos principais elementos inorgnicos que integram a
composio dos seres humanos.
Alm de ser indispensvel componente da hemoglobina e
responsvel pelo transporte de oxignio no sangue, o ferro faz parte de
importantes enzimas que liberam a energia qumica armazenada nos
nutrientes, tornando-a disponvel para ser empregada nas reaes do
metabolismo celular.
O efeito mais caracterstico da deficincia de ferro a anemia
ferropriva.
A anemia ferropriva uma entidade to comum durante a gestao
que a suplementao rotineira de ferro um dos poucos consensos
entre os pesquisadores que se dedicam ao estudo da nutrio na
gravidez58.
O ferro um nutriente encontrado em quase todos os tipos de
alimentos, no entanto, a quantidade e capacidade de assimilao pelo
organismo humano variam de acordo com a fonte alimentar. A melhor
fonte de ferro para a alimentao humana so as carnes vermelhas, o
fgado e o tutano dos ossos. A forma de apresentao da molcula de
ferro nestes alimentos permite absoro de at trinta por cento do ferro


58
Vide Bibliografia complementar n. 32
57

ingerido. As fontes vegetais de ferro como a soja, os cereais, as


hortalias e as leguminosas propiciam taxa de absoro de ferro que
varia entre dez e vinte por cento.
Determinadas substncias, como os fosfatos, os fitatos e oxalatos
presentes em alguns vegetais, podem formar complexos insolveis com
o ferro e diminuir a sua absoro a partir do intestino.
A presena de vitamina C e a acidez gstrica so os principais
fatores que facilitam a absoro do ferro. por esta razo que os
mdicos recomendam que a ingesto de suplementos base de ferro
seja feita com o estmago vazio e acompanhada por algum suco de
frutas rico em vitamina C, como o de acerola, caju, limo ou laranja.

Clcio
O clcio, semelhana do ferro, um elemento inorgnico
indispensvel a uma srie de funes fisiolgicas e reaes qumicas do
metabolismo celular. Tem papel insubstituvel na regulao da
excitabilidade eltrica do sistema nervoso; atua na gnese da contrao
muscular, tanto dos msculos esquelticos, quanto dos msculos
cardaco e liso (vasos sanguneos, intestinos e brnquios); atua como
importante co-fator da coagulao sangunea; forma o arcabouo sseo
que d sustentao a todo o organismo; e participa de uma srie de
reaes metablicas essenciais vida.
A absoro do clcio pelo intestino humano est diretamente
relacionada presena de quantidades adequadas de vitamina D59. Na
deficincia desta vitamina, mesmo grandes quantidades de clcio
alimentar no sero suficientes para suprir as necessidades orgnicas,
uma vez que no ser absorvido. Por outro lado, quando as reservas de
vitamina D forem adequadas, mesmo pequenas quantidades dirias de
58

clcio supriro as necessidades da me e do feto. A vitamina D


produzida no organismo a partir de precursores vitamnicos modificados
por aes enzimticas no fgado, nos rins e na pele submetida aos raios
solares. A gestante normal que receba sua cota de insolao diria tem
garantida a sua produo de vitamina D.
Certas condies clnicas, como a insuficincia renal, sndromes de
m absoro intestinal ou o tratamento da epilepsia60 com drogas
anticonvulsivantes podem diminuir a capacidade de produo da
vitamina D. O mesmo acontece se, por qualquer razo, a paciente no
puder expor-se ao sol direto (cloasmas gravdicos, por exemplo). Nestes
casos, recomenda-se a suplementao medicamentosa de vitamina D,
uma vez que a quantidade deste nutriente na alimentao mnima.
As principais fontes alimentares de clcio so o queijo, o leite e os
vegetais de folhas verdes. As principais fontes alimentares de vitamina
D so o leo de fgado de peixes, a gema do ovo, a carne de peixes em
geral, a manteiga e o queijo.

Sdio
O sdio um elemento inorgnico encontrado na natureza na
forma de um sal denominado cloreto de sdio (sal de cozinha). Est
presente em quantidade mnima em vrios alimentos naturais, mas a
sua maior fonte diettica a adio culinria aos alimentos.
A quantidade de sdio corporal e a sua concentrao no sangue
so reguladas pelo rim, que pode elimin-lo em maior ou menor
quantidade pela urina, dependendo das necessidades imediatas61.


59
Vide Bibliografia complementar n. 31.
60
Epilepsia uma doena crnica do sistema nervoso, cujo sintoma caracterstico a crise
convulsiva.
61
Vide Bibliografia complementar n. 33.
59

A principal funo fisiolgica do sdio no organismo assegurar a


presso osmtica62 dos tecidos corporais, principalmente no sistema
circulatrio. Alm disso participa do mecanismo de excitabilidade eltrica
que permite o funcionamento dos sistemas nervoso e muscular.
A deficincia de sdio pode originar sintomas como dor de cabea,
nuseas, tontura, cibras, hipotenso (presso baixa) e at sncopes.
Durante a gravidez, a melhor maneira de evitar estes problemas
manter ingesto regular de sal e beber bastante lquido. Deve-se, no
entanto, evitar os abusos, uma vez que o excesso de sal tambm pode
causar problemas, como a hipertenso arterial (presso alta) e o edema
de membros inferiores (inchao nas pernas), mais comuns no final da
gestao. Durante o acompanhamento pr-natal, uma das
preocupaes do obstetra a de orientar qual deve ser a ingesto ideal
de alimentos salgados. Para isso, utiliza dados da anamnese (sintomas
referidos) e do exame fsico, dando especial ateno medida
sistemtica da presso arterial em todas as consultas.

Zinco
O zinco um oligoelemento que participa como fator auxiliar na
atividade de uma srie de enzimas metablicas, em diversos
departamentos do organismo63.
O seu interesse na gestao deve-se ao fato de ter-se evidenciado
que a sua deficincia est associada a partos prematuros. Isto levou
vrias indstrias farmacuticas a inclurem-no na formulao de
suplementos vitamnicos para gestantes. A deficincia de zinco no ser
humano diagnstico difcil de ser feito rotineiramente atravs de

62
Presso osmtica (simplificadamente) a capacidade de uma membrana semi-permevel
(no caso a membrana celular) de atrair, reter e conservar em seu interior os lquidos
orgnicos.
63
Vide Bibliografia complementar n. 21 e 34.
60

mtodos laboratoriais. Geralmente est associada a determinados


processos patolgicos ou desnutrio grave. Dificilmente uma pessoa
que tenha alimentao balanceada apresenta deficincia clnica de
zinco. As fontes alimentares ricas em zinco so o leite, a carne e o
peixe.

Fibras vegetais
Chamamos genericamente de fibras vegetais a um grupo de
carboidratos complexos que, uma vez ingeridos, no so digeridos
pelas enzimas intestinais humanas. No sendo digeridas, as fibras no
podem ser absorvidas para a corrente sangunea e permanecem no
intestino sendo eliminadas com as fezes. Por possurem alta
capacidade de hidratao, como esponjas, as fibras vegetais retm
gua na cavidade intestinal, diminuindo a consistncia das fezes e
facilitando o trnsito em direo ao nus.
Durante a gravidez, tanto devido ao dos hormnios
gestacionais, como devido compresso dos intestinos pelo tero,
existe grande tendncia constipao intestinal. A ingesto de pores
dirias e generosas de fibras vegetais um modo natural de evitar a
constipao da gravidez, tornando desnecessrio o uso dos tradicionais
laxantes e lavagens intestinais.
Os alimentos mais ricos em fibras vegetais so: a abbora, a aveia,
os cereais integrais (arroz integral, trigo integral), os seus farelos
processados (farelo de trigo, farelo de aveia, farelo de arroz), as
verduras e as frutas (ameixa, mamo, abacaxi, figo, laranja etc.). Alguns
produtos da indstria farmacutica, destinados ao tratamento da
constipao, so confeccionados a partir de fibras vegetais e seu
mdico pode recomendar algum deles.
61

ATIVIDADES FSICA E SEXUAL

Durante a gravidez, a atividade fsica deve ser supervisionada por


profissional de sade habilitado. Algumas mulheres conseguem manter,
durante a gestao, ritmo praticamente idntico ao da rotina de sempre;
outras, no entanto, podem apresentar determinados tipos de
complicaes para as quais o repouso parcial ou absoluto ser
indispensvel, para evitar abortamento ou parto prematuro. De modo
geral, o mais correto manter atividade fsica suave, sem exageros,
sempre sob a orientao do obstetra.
A atividade sexual tambm no precisa ser interrompida, a no ser
que exista o risco de abortamento ou trabalho de parto prematuro. Por
ser rico em prostaglandinas, o smen pode estimular as contraes
uterinas e provocar a expulso do feto. A orientao do obstetra, neste
caso, tambm fundamental.
62

PREPARO DO BICO DO SEIO

Uma das maiores frustraes para as mes de primeira viagem a


descoberta, logo aps o parto, da impossibilidade de amamentar devido
a fissuras e rachaduras nos bicos dos seios. Quando isto acontece, a
amamentao, que deveria ser realizada com prazer, acaba tornando-se
um suplcio. O resultado a infeco da glndula mamria e o
desmame precoce, com todas as suas implicaes para a sade do
beb.
Para evitar este tipo de problema, imperativo o preparo do bico do
seio realizado durante ou mesmo antes da gravidez64. O objetivo
estimular a pele do mamilo a produzir uma camada de clulas
protetoras, evitando que o forte atrito da suco do lactente provoque
lacerao e sangradura.
A tcnica consiste em esfregar os mamilos diariamente com bucha
ou esponja spera, durante o banho, e exp-los ao sol direto, por alguns
minutos, sempre que possvel.
Outro problema comum so os mamilos retrados ou invertidos,
que, anatomicamente, impossibilitam a suco do leite. A tcnica de
Hoffmann para corrigir este problema consiste em tracionar a pele da
arola, utilizando os dois dedos polegares ou indicadores, que, partindo
da ponta do mamilo, se arrastam em direo oposta, puxando
firmemente para liberar as aderncias que retraem o bico do seio. Uma
sesso diria de alguns minutos de trao da arola, em vrias direes
(horizontal, vertical e diagonal), geralmente suficiente. Aps isso, com
as pontas dos dedos polegar, indicador e mdio, puxa-se a ponta do
mamilo para fora do seio, prolongando-o, para que possa ser mais


64
Vide bibliografia complementar n. 35.
63

facilmente abocado pelo beb. Nos casos refratrios, pode-se utilizar


(sob orientao profissional) um pequeno aspirador, ou mesmo uma
seringa (com o mbolo invertido e o lado do encaixe da agulha
seccionado) para sugar o mamilo para o exterior.
Estes pequenos cuidados muito frequentemente definem o sucesso
e a qualidade da amamentao.

PROBLEMAS MDICOS DURANTE A GRAVIDEZ

Por alterar profundamente a anatomia e a fisiologia do organismo, a


gravidez pode facilitar o aparecimento de algumas doenas especficas
que precisam ser monitoradas pelo profissional de sade. Estas
doenas tanto podem prejudicar a gestante como o feto e, s vezes,
deixam sequelas irreversveis, se no forem adequadamente tratadas.
Para o feto, as piores complicaes so aquelas associadas
insuficincia placentria.

Insuficincia placentria
A placenta um rgo temporrio que se forma durante a gestao
e que tem a funo de mediar as trocas sanguneas entre o tero e o
feto65. Sendo constituda basicamente por veias e artrias, a placenta
est sujeita a todas as doenas sistmicas que afetam o sistema
circulatrio.
A insuficincia placentria uma sndrome que pode ser causada
por diversas doenas e que consiste na incapacidade deste rgo em
prover oxigenao e nutrio adequadas para o feto. As duas principais

65
Vide Bibliografia complementar n. 36.
64

complicaes decorrentes da insuficincia placentria so o retardo do


crescimento fetal (responsvel por baixo peso de nascimento) e a
policitemia neonatal.
A policitemia neonatal66 consiste no excesso de glbulos vermelhos
presentes na circulao fetal. Surge como resposta baixa oxigenao
do sangue fetal e pode causar uma srie de complicaes para o
recm-nascido. A principal destas complicaes a trombose do
sangue excessivamente viscoso no sistema nervoso, o que pode
provocar a morte de tecido cerebral, deixando sequelas neurolgicas
irreparveis.
As principais doenas tratveis durante a gravidez que cursam com
insuficincia placentria so a hipertenso arterial e o diabetes.

Hipertenso arterial especfica da gravidez


Mesmo sem nunca terem apresentado nenhum problema de
presso anteriormente, algumas mulheres desenvolvem, durante a
gestao, uma sndrome especfica, cuja principal caracterstica a
hipertenso arterial67. Eventualmente, este quadro pode complicar-se no
final da gestao, com crises convulsivas graves e de difcil controle, o
que chamamos de eclampsia (ou eclmpsia).
Se esta hipertenso arterial no for adequadamente tratada, haver
grande risco de desenvolvimento da sndrome de insuficincia
placentria, com todas as suas complicaes.
Por este motivo, uma das checagens mensais obrigatrias de toda
rotina pr-natal a verificao da presso arterial da gestante e o
tratamento rigoroso de qualquer quadro hipertensor.


66
Vide Bibliografia complementar n. 37.
67
Vide Bibliografia complementar n. 38.
65

Diabetes gestacional
Por ser estado de extrema solicitao nutricional e hormonal,
algumas gestantes podem desenvolver quadro de diabetes de gravidade
varivel68.
O diabetes caracterizado pelo excesso de glicose circulante no
sangue (hiperglicemia), resultado da carncia total ou parcial do
hormnio produzido pelo pncreas chamado insulina.
Alm dos riscos que pode acarretar ao organismo feminino, por
alterar toda a dinmica circulatria, o diabetes pode tambm levar a
quadros de insuficincia placentria, com todas as suas implicaes.
Alm disso, o recm-nascido, por privar-se repentinamente do
excessivo aporte de glicose transmitido pelo sangue materno, pode
desenvolver quadros de hipoglicemia logo aps o nascimento, os quais,
s vezes, deixam sequelas.
Durante a gravidez, o mdico e a paciente devem estar sempre
atentos aos sintomas clnicos do diabetes (sede e diurese excessivas).
A dosagem de glicose sangunea (glicemia) deve ser realizada
rotineiramente em todo acompanhamento pr-natal.

Hipermese gravdica
As nuseas e os vmitos so os sintomas mais comuns e precoces
aps a concepo. Relacionados com a sobrecarga de hormnios
circulantes, podem ser desencadeados por vrios fatores, como a
escovao dos dentes, alimentao excessiva, determinados alimentos
ou problemas emocionais.

68
Vide Bibliografia complementar n. 39.
66

Em alguns casos, os sintomas podem persistir, tornando-se


intensos e debilitantes, levando a complicaes graves, como a
desnutrio, a desidratao e o desequilbrio eletroltico, entre outras.
Quando isto acontece, o problema denominado hipermese
gravdica69 e requer cuidados mdicos.
Na maioria dos casos, os sintomas so leves e passageiros,
desaparecendo nas primeiras semanas, sem necessidade de remdios.
Medidas simples, como fracionar a dieta (aumentar o nmero de
refeies e diminuir a quantidade de alimentos ingeridos de cada vez),
ingerir alimentos com melhor digestibilidade (alimentos secos com baixo
teor de gordura), fazer repouso aps as refeies, beber poucos
lquidos, evitar cheiros fortes e desagradveis, escovar os dentes sem
utilizar creme dentifrcio e manter o equilbrio emocional, geralmente,
so suficientes para controlar os sintomas.

Infeco urinria
Uma das doenas mais comuns durante a gravidez a infeco
urinria.
Devido diminuio da capacidade de contrao da bexiga, em
decorrncia dos hormnios da gravidez e tambm em consequncia da
compresso pelo tero gravdico de todo o sistema urinrio, existe
grande propenso da gestante para adquirir infeces do trato urinrio.
s vezes assintomticas, as infeces podem trazer grandes
complicaes para o feto, uma vez que so as maiores causas de
trabalho de parto prematuro, alm de estarem associadas a graves
infeces neonatais generalizadas70.


69
Vide Bibliografia complementar n. 40.
70
Vide Bibliografia complementar n. 41.
67

Para evitar este tipo de complicao, importante que a gestante


ingira bastante lquido e esteja atenta a sintomas como ardor e
desconforto durante a mico e ao que chamamos de polaciria
(mices frequentes e em pequena quantidade).
O exame de urina com o objetivo de detectar infeces
assintomticas tambm constitui rotina importante de todo seguimento
pr-natal.

Anemia da gravidez
A anemia definida como uma diminuio da quantidade de
hemoglobina circulante no sangue. Hemoglobina a molcula presente
nos glbulos vermelhos responsvel pelo transporte de oxignio dos
pulmes at as clulas. O oxignio, por sua vez, substncia essencial
ao metabolismo celular, uma vez que pela sua participao direta que
o organismo consegue aproveitar a energia qumica armazenada nos
alimentos. Durante a gestao, o organismo feminino aumenta muito a
quantidade de sangue circulante, preparando-se fisiologicamente para
irrigar os novos tecidos formados (tero e placenta) e fornecer ao feto o
oxignio necessrio. Ao mesmo tempo, o feto inicia a formao do seu
prprio sangue, retirando os nutrientes e elementos qumicos
necessrios da circulao materna. Deste modo, durante a gravidez,
existe necessidade muito grande de elementos formadores de sangue,
principalmente de ferro. Por esta razo, uma das preocupaes do
obstetra, ao realizar o pr-natal, ser a de supervisionar e prevenir o
aparecimento das comuns anemias gestacionais, que, quando intensas,
podem trazer consequncias clnicas desastrosas dupla mefilho.
Estas vo desde o retardo do crescimento e desenvolvimento, em
funo da menor oferta de oxignio ao feto, at um choque desastroso
68

no eventual aparecimento de hemorragia ps-parto mais intensa que a


habitual71.

INFECES TERATOGNICAS

Como pudemos discutir no captulo de cuidados pr-concepcionais,


existe uma srie de agentes infecciosos que podem causar
malformaes fetais graves. Cada uma destas doenas tem quadros
clnicos caractersticos. Algumas delas, como a toxoplasmose congnita
e a sfilis, podem ser tratadas com antibiticos, quando diagnosticadas
na gravidez. Para isto, o mdico assistente e a paciente devem estar
atentos para certos sintomas clnicos, tais como febre, erupes pela
pele, aumento de gnglios e leses em rgos genitais.
A sorologia para sfilis em geral rotineiramente colhida durante o
acompanhamento pr-natal. Outras sorologias especficas sero
indicadas em decorrncia do quadro clnico individual. Para evitar a
sfilis, deve-se evitar a promiscuidade sexual, inclusive do parceiro. Para
evitar a toxoplasmose, delineamos os cuidados com dejetos e produtos
animais no captulo especfico anterior. A hepatite B, quando adquirida
durante a gestao, deve ser precisamente diagnosticada, para que o
recm-nascido possa ser tratado com a soroterapia especfica. Viroses
como a rubola ou a citomegalia72 podem causar malformaes graves,
que, durante a gestao, no so suscetveis a tratamento especfico.


71
Vide Bibliografia complementar n. 32.
72
Citomegalia a infeco causada pelo citomegalovrus.
69

EMBRIOFETOPATIAS MEDICAMENTOSAS

Praticamente um aspecto cultural de nossa sociedade (estimulado


pela estrutura farmacutica), a automedicao ou a prescrio de
medicamentos por leigos (mesmo os que vestem avental branco por
detrs do balco da farmcia) um dos principais perigos para a sade
e o desenvolvimento do embrio e do feto. Muitos medicamentos,
quando administrados em fases especficas da gravidez, tm grande
potencial teratognico, ou seja, so capazes de provocar malformaes
graves e irreversveis. Mesmo remdios aparentemente banais, como a
aspirina, ou um simples expectorante a base de iodo, so contra-
indicados em determinados estgios da gravidez, por poderem levar ao
aparecimento de complicaes para a criana73.
Duas regras valem ouro para contornar estes problemas: a primeira
nunca tomar remdios sem orientao mdica, principalmente se voc
j sabe que est grvida; a segunda avisar o mdico quando da
possibilidade de gravidez, mesmo que o problema tratado seja simples
caso de acne.
A lista de medicamentos suspeitos de provocar embriopatias
(leses ao embrio tal como definido o ser humano nos trs primeiros
meses de gestao) ou fetopatias (leses ao feto tal como conhecido
o ser humano partir dos trs meses de gestao at o nascimento)
demasiado extensa. Foge ao objetivo deste livro citar todos, mesmo
porque muitos medicamentos desta lista j esto em desuso ou tm
emprego muito restrito. Com o objetivo de orientar a gestante citaremos
os medicamentos de uso mais comum, de acordo com o uso clnico e
os conhecimentos sobre eles acumulados.


73
Vide Bibliografia complementar n. 1, 41 e 42.
70

Talidomida
A talidomida exemplo histrico nico de sedativo, outrora
considerado inofensivo na gestao, que provocou epidemia de
malformaes graves de membros, acometendo mais de dez mil
crianas no mundo entre 1959 e 1961. Atualmente ainda utilizada no
tratamento da hansenase (lepra). Qualquer mulher em idade frtil que
utilize este medicamento deve ser submetida a tratamento
anticoncepcional concomitante obrigatrio e rigoroso.

Analgsicos, antitrmicos e anti-inflamatrios


O cido acetilsaliclico (AAS) dos medicamentos mais comumente
utilizados no controle da febre e da dor, geralmente sem superviso
mdica. Vrios estudos de grande porte j foram realizados para avaliar
a segurana de seu uso na gravidez, no tendo nenhum deles at agora
conseguido relacionar o seu uso no primeiro trimestre de gestao a
nenhum tipo de embriopatia ou malformao. Por outro lado o uso do
cido acetilsaliclico no final da gravidez est associado vrios distrbios
tanto maternos como fetais. O cido acetilsaliclico pode inibir o
desencadeamento do trabalho de parto e levar ps-maturidade fetal.
Por ser um inibidor da agregabilidade plaquetria est implicado com
fenmenos hemorrgicos tanto maternos quanto do recm-nascido. Por
competir com a ligao da bilirrubina74 com a albumina pode provocar
ictercia e impregnao bilirrubnica do sistema nervoso central
causando deficincia mental. Finalmente por ser inibidor da atividade de
prostaglandinas, ele e todos os anti-inflamatrios no hormonais, podem
induzir ao fechamento precoce do ducto arterioso75 fetal provocando

74
Bilirrubina o metablito txico da Hemoglobina, a molcula carreadora de oxignio no
sangue.
75
Ducto arterioso o nome do canal que, na vida fetal, desvia o sangue da artria pulmonar
para a aorta, retirando os pulmes do circuito sanguneo.
71

hipertenso arterial pulmonar e insuficincia cardaca. Deste modo o


cido acetilsaliclico e todos os anti-inflamatrios devem ser evitados no
terceiro trimestre da gestao.
A dipirona, apesar de ser largamente utilizada no Brasil,
praticamente inexiste nos Estados Unidos e na Europa, refratrios ao
seu uso em razo de ter sido implicada na gnese de alguns casos de
agranulocitose (diminuio na produo de glbulos brancos) por
ocasio dos estudos clnicos iniciais. Deste modo no existem estudos
adequadamente amplos que demonstrem a sua segurana ou a sua
teratogenicidade na gravidez humana.
O paracetamol (apesar de como a dipirona tambm poder causar
distrbios na produo de glbulos brancos) analgsico e antitrmico
bastante difundido na Europa e Amrica do Norte. Uma srie de
estudos j demonstrou sua segurana durante a gravidez, sendo
praticamente desprovido de potencial teratognico. Apesar de j ter sido
implicado em casos isolados de metahemoglobinemia do recm-nascido
e hiperbilirrubinemia neonatal, considerado o medicamento mais
seguro e de primeira escolha a ser utilizada na gestao.
A segurana do ibuprofeno ainda no foi demonstrada durante a
gravidez.

Antibiticos
Os antibiticos clssicos mais seguros durante o primeiro trimestre
da gestao so os do grupo das penicilinas (penicilina G benzatina,
penicilina G procana, penicilina G cristalina, penicilina G potssica,
fenoximetilpenicilina, ampicilina, amoxacilina, oxacilina, cloxacilina,
dicloxaclina, carbenicilina, e outras); os do grupo da cefalosporinas
(cefalexina, cefalotina, cefazolina, cefoxitima, ceftriaxona, cefaclor,
cefadroxil, cefuroxima, e outras); os macroldeos como a eritromicina, e
72

em especial a espiramicina (utilizada no tratamento da toxoplasmose


congnita) e os do grupo das sulfonamidas (sulfametoxazol, trimexazol,
sulfadiazina, sulfissoxazol e outras).
Os principais antibiticos contra-indicados durante a gravidez so
os do grupo das tetraciclinas (clortetraciclina, oxitetraciclina, doxiciclina,
minociclina, e outras) por causarem escurecimento dos dentes,
hipoplasia do esmalte dentrio e eventualmente anormalidades do
crescimento sseo, principalmente quando utilizadas no segundo e
terceiro trimestre da gestao; os do grupo dos aminoglicosdeos
(especialmente a estreptomicina) por lesar o nervo auditivo,
comprometendo a audio; os do grupo das quinolonas (norfloxacina,
ciprofloxacina, lomefloxacina e outras) pela capacidade de lesar a
cartilagem de crescimento, interferindo no desenvolvimento sseo. As
sulfonamidas, por competirem com a bilirrubina pelo stio de ligao na
albumina, tm a capacidade terica de agravar a ictercia76 neonatal
quando utilizadas no final da gestao e por isto vinham sendo evitadas.
No entanto, seu uso recente para tratar casos de toxoplasmose
congnita vem refutando esta possibilidade. O cloranfenicol
responsabilizado por um quadro de intoxicao grave no recm-nascido
conhecida como sndrome do beb cinzento. Decorre da imaturidade
e incapacidade do fgado do beb para metabolizar este antibitico. A
mortalidade desta intoxicao chega a quarenta por cento. Por esta
razo o cloranfenicol e seu anlogo o tianfenicol so absolutamente
contra-indicados no ltimo trimestre da gestao.

Iodo


76
Ictercia o nome dado colorao amarelada da pele em funo do excesso de
bilirrubina no organismo.
73

O iodo e seus derivados (principalmente o iodeto de potssio), so


facilmente encontrados em medicamentos aparentemente inofensivos
como xaropes expectorantes ou anti-spticos cutneos. Os preparados
base de iodo so absolutamente contra-indicados durante a gravidez
(em especial partir da dcima terceira semana de amenorria77), uma
vez que tm a capacidade de cruzar a placenta e interferir na produo
de hormnios da tireide do feto, causando bcio e hipotireoidismo78. O
uso repetitivo ou em grande escala de anti-spticos cutneos base de
iodo deve ser evitado (principalmente em profissionais de sade) uma
vez que o iodo pode ser absorvido pela pele. O uso de xaropes para
tosse deve ser feito com cuidado, de preferncia sob superviso mdica
e nunca com preparados base de iodo.

Retinides
Os retinides (derivados de sntese da vitamina A), formam junto
com a talidomida, o grupo de medicamentos de maior poder
teratognico conhecido na espcie humana. Atualmente dois derivados
esto em uso clnico: a isotretinona e o etretinato.
A isotretinona utilizada para o tratamento da acne (popularmente
conhecida como espinhas). Seu uso na gravidez est associado a uma
sndrome malformativa bem conhecida, caracterizada por anomalias
crnio-faciais (hipoplasia da face, microftalmia, fenda palatina, microtia e
anomalias do canal auditivo externo); malformaes do sistema nervoso
central (microcefalia, hidrocefalia, cisto da fossa posterior, cegueira
cortical, paralisia facial, paralisia oculo-motora, anomalias do

77
Amenorria o perodo decorrido partir da ltima menstruao.
78
Tireide a glndula situada na regio anterior do pescoo responsvel pela produo
dos hormnios tireoidianos (tri-iodo-tironina e tetra-iodo-tironina), responsveis entre outras
coisas pelo estmulo ao desenvolvimento do sistema nervoso central. Bcio o nome dado
ao aumento da glndula tireide. Hipotireoidismo doena grave, causada pela ausncia de
hormnios tireoideanos, e cuja principal caracterstica o retardamento mental.
74

fechamento do tubo neural, holoprosencefalia); malformaes cardacas


(comunicao interventricular, transposio de grandes vasos, tetralogia
de Fallot, hipoplasia do arco artico, hipoplasia do ventrculo esquerdo);
anomalias gnito-urinrias (hidronefrose e hipoplasia renal); entre outras
(fstula esfago-traqueal, hipoplasia supra-renal, etc...). A isotretinona
completamente eliminada do organismo somente um ms depois de
terminado o tratamento. Nesse perodo a mulher deve estar em regime
de anticoncepo.
O etretinato um medicamento utilizado na teraputica de outro
problema dermatolgico: a psorase. Seu uso durante a gestao
humana est associado a diversas anomalias como distrbios do
fechamento do tubo neural, acometimento do sistema nervoso central
com anoftalmia, malformaes esquelticas e crnio-faciais. Devido
eliminao excessivamente lenta deste medicamento do organismo, a
gravidez estar absolutamente contra-indicada durante todo o
tratamento e por mais dois anos aps a sua interrupo.
importante lembrar que estes produtos so absorvidos pela pele,
e os riscos teratognicos existem mesmo quando utilizados sob a forma
de cremes.

Anticonvulsivantes
Anticonvulsivantes so medicamentos utilizados especificamente
no tratamento da epilepsia (doena do sistema nervoso caracterizada
por crises convulsivas). De uma maneira geral, e independente do uso
destes medicamentos, os descendentes de pacientes epilpticos tm
um a chance duas a trs vezes maior de apresentar anomalias
congnitas do que a populao de indivduos normais, fato este
provavelmente ligado doena de base.
75

O tratamento da epilepsia durante a gravidez assunto muito


delicado. Se por um lado nenhum medicamento anticonvulsivante
completamente seguro durante a gestao, por outro, este um tipo de
doena que no pode deixar de ser controlada, mesmo porque as crises
podem ocasionar leses ao feto. Alguns remdios, no entanto devem
ser evitados e substitudos durante a gestao.
Os derivados das oxazolidinas (trimetadiona e parametadiona) so
formalmente contra-indicados para mulheres em idade de procriao,
uma vez responsabilizados por vrias malformaes fetais graves
(retardo mental; retardo de crescimento intra-uterino; malformaes
cardiovasculares, urinrias e de membros; alteraes na face; fenda
palatina; entre outras).
O uso da difenilhidantona durante a gravidez est associada a uma
sndrome especfica caracterizada por dismorfia facial, anomalias
menores de extremidades (hipoplasia de falange distal e unhas), retardo
de crescimento intra-uterino, retardo neuropsicomotor, anomalias
cardacas, fendas labiopalatinas. Recentemente associou-se tambm o
uso desta droga ao aparecimento de tumores graves como o
retinoblastoma, quando utilizada durante a gestao. O ideal que esta
droga seja, quando possvel, substituda durante a gestao. Quando o
quadro clnico no o permita, sua dose deve ser monitorizada e mantida
nos limites teraputicos inferiores, sempre com acompanhamento
ecogrfico.
O cido valprico est associado a um risco especfico de 1 por
cento de anomalias de fechamento do tubo neural. Prope-se um
esquema de preveno destas doenas com o uso de cido flico nos
trs meses antecedendo a concepo e durante o perodo de
embriognese do sistema nervoso. Existe tambm o risco de dismorfias
e possivelmente de anomalias cardacas, cujos riscos ainda no esto
76

estimados. A deteco precoce de anomalias neurais pode ser feita


atravs da dosagem de alfa-fetoprotena e/ou acetilcolinesterase
durante a gestao.

Agentes Anticoagulantes
Os anticoagulantes cumarnicos so medicamentos utilizados de
maneira contnua em uma srie de doenas (prtese cardaca, flebite,
embolia pulmonar). Mulheres em idade de procriao que utilizem estes
medicamentos devem utilizar esquema anticoncepcional eficiente, uma
vez que o risco teratognico reconhecido est em torno de 16%. No
caso de gravidez indica-se a substituio destes produtos por derivados
heparnicos.

Agentes Anticancergenos
Por possurem uma ao inibitria especfica sobre a proliferao
celular, o uso de agentes cancergenos durante a gestao est
associada a malformaes congnitas em cerca de 10 a 35% dos
casos. Toda mulher em idade frtil que faa uso destes produtos deve
estar protegida por esquema anticoncepcional eficiente.
77

DETECO DE ANORMALIDADES FETAIS

Os avanos mdicos, cientficos e tecnolgicos tm introduzido na


prtica clnica uma srie de recursos de grande valia na deteco e na
resoluo das doenas fetais.
Em alguns casos, os exames so definitivos e essenciais para o
diagnstico e o tratamento de uma srie de doenas. Em outros,
principalmente quando o profissional e/ou o paciente no estiverem bem
esclarecidos em relao s limitaes tcnicas envolvidas, ao invs de
ajudar, tais recursos podem gerar dvidas, ansiedades e mesmo riscos
desnecessrios ao feto. Por serem novos e por abrirem possibilidades
antes inimaginveis, esses recursos, por vezes, geram polmica e
discordncia entre os especialistas, que se vem obrigados a abordar,
alm dos aspectos puramente mdicos, questes ticas, morais e at
mesmo legais que envolvem decises delicadas, como a interrupo da
gravidez. Com o objetivo de esclarecer as caractersticas tcnicas
envolvidas, vou detalhar a metodologia de cada exame, as suas
indicaes, riscos e limitaes.

ULTRA-SONOGRAFIA
Um dos maiores benefcios ao exerccio da medicina trazidos pelos
avanos da tecnologia moderna foi, sem dvida alguma, a possibilidade
de visualizao de imagens fetais atravs da ultra-sonografia.
Tcnica no-invasiva e isenta de efeitos colaterais, a ultra-
sonografia pode ser realizada em qualquer poca da gestao e
repetida quantas vezes forem necessrias para o diagnstico e o
acompanhamento das mais diversas doenas envolvendo o feto ou a
placenta. Em razo do seu baixo custo em relao aos grandes
78

benefcios que pode proporcionar, a ultra-sonografia j se tornou rotina


mesmo fora dos grandes centros especializados. inconcebvel a
prtica obsttrica sem o auxlio desta ferramenta.
Atravs do ultra-som, o profissional pode visualizar imagens fetais
e, a partir delas, tirar uma srie de concluses a respeito da idade
gestacional, posio fetal, presena de malformaes, existncia de
anomalias genticas, maturidade e posio da placenta, entre outras.
Muito mais do que identificar o sexo da criana, a ultra-sonografia
auxilia o mdico a tomar decises importantes, como, por exemplo, a
determinao da data do parto, o tipo de parto mais adequado ou o tipo
de cuidado que o recm-nascido vai necessitar, no caso de
anormalidade. Algumas doenas fetais podem mesmo ser beneficiadas
atualmente por tratamentos especficos realizados ainda dentro do
tero. a nova especialidade denominada medicina fetal, que vem
desenvolvendo tratamentos como a transfuso sangunea fetal intra-
uterina (nos casos graves de incompatibilidade sangunea), ou a
implantao de vlvulas de drenagem de lquor79 (nos casos de
hidrocefalia80).
Mesmo gestaes que evoluam sem intercorrncias clnica podem
beneficiar-se com a realizao rotineira deste exame, que tem a
capacidade de detectar doenas insuspeitas, mudando a abordagem
teraputica. A melhor ocasio para se realizar este exame deve ser
determinada pelo profissional que acompanha o caso, em funo das
caractersticas clnicas da paciente e do tipo de informaes que
pretende obter. O habitual realizar o primeiro exame ao redor da
vigsima semana de gestao para estimativa da idade gestacional e
deteco precoce de anomalias fetais e, um segundo exame no final da

79
Lquor o lquido que banha e envolve o crebro e a medula espinhal.
79

gravidez, para se obter informaes sobre a placenta, a posio e a


maturidade fetal, que auxiliaro a decidir o dia e o tipo de parto. Mas isto
no regra fixa e depende muito das condies clnicas da paciente e
da avaliao do profissional.

PERFIL BIOFSICO DO FETO


O perfil biofsico do feto um teste especfico realizado com o
auxlio da ultra-sonografia. Consiste na observao durante um perodo
de trinta minutos, de cinco parmetros (movimentos respiratrios fetais,
movimentos dos membros, tnus muscular fetal, reatividade da
frequncia cardaca fetal e volume do liquido amnitico) aos quais se d
uma nota de zero a dois. O escore total que varia de zero (patolgico) a
dez (normal) tem relao inversa com taxas definidas de mortalidade
que variam de seiscentos a menos que um (por mil). Os escores
menores ou iguais a quatro indicam a necessidade de interveno do
obstetra na gestao81.

CARDIOTOCOGRAFIA
Atravs da cardiotocografia, o obstetra relaciona a frequncia
cardaca fetal com as contraes uterinas. A sua principal funo
detectar a presena de sofrimento fetal durante o trabalho de parto, e a
vitalidade geral do feto no final da gestao82. A durao e a intensidade
da desacelerao dos batimentos cardacos fetais durante as
contraes uterinas so elementos que indicam a presena de


80
Hidrocefalia como chamamos a dilatao das cavidades cerebrais (ventrculos)
preenchidas por grande quantidade de lquor.
81
Vide Bibliografia complementar n.43 e 44.
82
Sofrimento Fetal a sndrome cujo elemento fisiopatolgico principal a diminuio do
aporte de oxignio s clulas cerebrais do feto.
80

sofrimento fetal e so suficientes para contra-indicar parto normal,


revelando a necessidade de cesrea83.

DOPPLERFLUXOMETRIA
A dopplerfluxometria uma nova tcnica, realizada conjuntamente
com a ultra-sonografia, que permite a avaliao do fluxo sanguneo feto-
placentrio84. A deteco de fluxo alterado nos vasos do cordo
umbilical, por exemplo, pode constatar aumento na resistncia vascular
da placenta, denotando insuficincia deste rgo (informao
particularmente importante em casos de retardo de crescimento intra-
uterino). A hemodinmica da artria cerebral anterior fetal fornece
informaes particularmente importantes sobre a distribuio do fluxo
sanguneo cerebral, detectando situaes de sofrimento fetal agudo ou
crnico mais precocemente que a cardiotocografia.

DOSAGEM HORMONAL COMBINADA


A dosagem no sangue materno de trs substncias qumicas (alfa-
feto-protena, estradiol e gonadotrofina corinica) uma tentativa de
rastrear malformaes congnitas, como a espinha bfida, a anencefalia,
a sndrome de Down e a sndrome de Edwards85. Pode ser realizado
entre a dcima-quinta e a vigsima semana de gestao. exame
ainda de indicao controvertida, uma vez que o ndice de resultados
falso-positivos muito grande (para cada quarenta resultados positivos,
apenas um ter alguma anomalia), devendo sempre ser complementado
com a realizao de outros exames mais acurados.


83
Vide Bibliografia complementar n. 43.
84
Vide Bibliografia complementar n. 36.
81

AMNIOCENTESE
A amniocentese a coleta do lquido amnitico86 atravs de puno
direta por agulha da cavidade uterina. Esta coleta permite a anlise do
ncleo das clulas do feto (caritipo) e o diagnstico de anomalias
cromossmicas estruturais, como a sndrome de Down, ou mesmo a
deteco de anomalias genticas como a Drepanocitose87 atravs de
tcnicas de biologia molecular88. Pode ser realizada a partir da dcima-
quinta semana de gestao. A amniocentese costuma ser tambm
utilizada no final da gestao para avaliao de doenas especficas
como a doena hemoltica por incompatibilidade sangunea ou a
estimativa da maturidade pulmonar fetal. Por apresentar pequeno risco
de abortamento e poder provocar ferimentos fetais, a tcnica no
utilizada rotineiramente, mas apenas em casos especiais.

BIPSIA DE VILOSIDADE CORINICA


A retirada, por puno vaginal ou abdominal, de um fragmento do
crion89, da mesma maneira que a amniocentese, permite a anlise do
caritipo e o diagnstico de anomalias cromossmicas estruturais.
Apresenta os mesmos riscos para a gestao e o feto. Sua nica
vantagem poder ser utilizada a partir da dcima semana de idade
gestacional.


85
Sndrome de Edwards anomalia gentica grave caracterizada pela presena de um
cromossomo a mais (o de nmero 18) no ncleo celular.
86
Lquido amnitico aquele que preenche o tero durante a gestao, banhando e
protegendo o feto.
87
A Drepanocitose ou Anemia Falciforme doena gentica caracterizada pela presena de
molcula de hemoglobina anmala, que determina deformao e morte prematura dos
glbulos vermelhos.
88
Vide Bibliografia complementar n. 45.
89
Crion a membrana que envolve o feto.
82

AMNIOSCOPIA
A amnioscopia um exame simples, realizado prximo ao incio do
trabalho de parto, quando o colo uterino comea a dilatar-se. Realizada
com o auxlio de lente cnica denominada amnioscpio permite ao
obstetra observar as caractersticas do lquido amnitico antes do
rompimento da bolsa.
83

O QUE IMPORTA NA HORA DO PARTO

PARTO NORMAL OU CESREA?


A indicao do tipo de parto, muito mais do que uma questo
pessoal, econmica ou filosfica, tem carter estritamente tcnico.
claro que o desejo da paciente optar por esta ou aquela tcnica
especfica deve ser levado em considerao, mas apenas quando as
caractersticas clnicas permitam a escolha. O acompanhamento pr-
natal, a avaliao das peculiaridades anatmicas da paciente, a
experincia do profissional e os recursos disponveis na instituio
hospitalar devem ser considerados nesta deciso importante. Tanto o
parto normal quanto a cesrea podem evoluir com complicaes
especficas. Ningum est isento delas.
Cabe ao obstetra a funo de julgar a situao e de escolher o
mtodo mais seguro para a me e para a criana. Ocasionalmente, a
paciente ou mesmo a famlia, por fora de idias preconcebidas, tentam
interferir na deciso. s vezes, isto tem consequncias desastrosas. O
profissional deve ter liberdade para decidir esta questo tcnica,
principalmente por ter recebido o treinamento e a responsabilidade para
conduzir o caso.
Por outro lado, quando a paciente pode e quer escolher o mtodo,
deve estar completamente ciente dos riscos e benefcios de cada
tcnica. Atualmente existe uma tendncia mundial liderada pelos pases
do assim chamado primeiro mundo, de optar pelo parto normal, seja
pelo menor ndice de complicaes para a me e a criana, seja pela
melhoria na qualidade do acompanhamento pr-natal e obsttrico na
deteco precoce das complicaes do trabalho de parto normal, seja
pelos menores custos institucionais. No Brasil, particularmente, navega-
84

se na contra-mo desta tendncia. A desmistificao destes aspectos


durante o acompanhamento pr-natal ponto essencial na formao da
confiana necessria para que se possa optar conscientemente pelo
melhor.

OPES DE SERVIOS HOSPITALARES

Para o leigo, difcil avaliar a qualidade das opes de servios


hospitalares disponveis. Na maioria das vezes, quem acaba fazendo a
escolha o obstetra. Quando o paciente escolhe, na falta de
conhecimentos tcnicos, a tendncia optar por servios com melhor
nvel de conforto, acessibilidade ou preo. Mas nem sempre isto o
mais importante. Algumas coisas precisam ser consideradas.

Atendimento prematuridade
Os hospitais que atendem em nvel secundrio de assistncia tm,
em geral, condies plenas para atender a maior parte das situaes
clnicas que interferem no perodo neonatal. Algumas doenas e, em
especial, as prematuridades extremas, no entanto, necessitam de
tratamentos especializados, que so encontrados em grandes centros e
universidades. Quando a gestao evolui sem intercorrncias at o seu
termo, a escolha da maternidade pode recair em instituies menores,
com atendimento personalizado e condies de conforto melhor. Mas,
quando a situao clnica assim o indicar, principalmente em condies
de parto prematuro, os pais no devem hesitar em escolher um centro
especializado de referncia, capacitado para atender as grandes
85

necessidades dos pequenos prematuros, melhorando as chances de


sobrevivncia do recm-nascido.

Alojamento conjunto
Aps o parto, existem dois tipos de opo de alojamento para o
beb. Berrio tradicional aquele que rene os bebs em enfermaria.
O alojamento conjunto aquele que hospeda o beb no quarto da me.
O berrio tradicional s vantajoso para a instituio hospitalar, uma
vez que, agrupados, os bebs podem ser cuidados por nmero menor
de funcionrios, economizando recursos. Por outro lado, o regime de
alojamento conjunto muito importante para a estruturao do
relacionamento entre a me e o beb, principalmente quando do
nascimento do primeiro filho, porque as dvidas e a inexperincia da
me podem ser mais facilmente vencidas com o auxlio das enfermeiras
que do apoio na hora da amamentao, no curativo do coto umbilical,
no banho, nas trocas de roupas e de fraldas. Aprendendo e adquirindo
experincia na maternidade, a me ter mais segurana para cuidar do
beb em casa.
Muito mais importante do que esta experincia inicial o estmulo
amamentao ao seio que o alojamento conjunto proporciona. Estando
ao lado do beb, a me pode amament-lo quando este estiver com
fome e no nos horrios preestabelecidos, que nem sempre coincidem
com a fome da criana. Para o sucesso da lactao, importante que a
criana sugue o seio o mximo de tempo possvel, estimulando as
glndulas mamrias a produzir maiores quantidades de leite.
Outro grande problema do berrio tradicional so as quase
inevitveis mamadeiras de leite de vaca administradas ao recm-
nascido nos intervalos das visitas ao quarto da me. Alm de
desestimular a amamentao ao seio, elas tambm podem sensibilizar o
86

sistema imunolgico do beb, possibilitando o aparecimento da grave


sndrome clnica denominada intolerncia protena do leite de vaca.
Ao escolher a maternidade, certifique-se de que a hospedagem do
recm-nascido ser feita em regime de alojamento conjunto. Garanta,
assim, um incio de vida mais tranquilo para o seu pequeno lactente.
87

TERCEIRA PARTE

ACOMPANHAMENTO PS-NATAL DA CRIANA

IMPORTNCIA DO PEDIATRA NA SALA DE PARTO


O nascimento um dos momentos mais importantes do ser
humano. Fisiologicamente, envolve prodigiosa adaptao orgnica
realizada nos primeiros minutos de vida e que se traduz em mudanas
circulatrias e respiratrias radicais.
Durante a vida intra-uterina, o feto no utiliza os pulmes para
oxigenar o sangue, sendo esta funo desempenhada pela placenta.
Uma vez que os pulmes ainda no entraram em processo de
expanso, no tm capacidade para suportar todo o fluxo circulatrio tal
qual se d na vida extra-uterina. O sangue desviado da circulao
pulmonar fetal atravs de um canal arterial e uma abertura entre os
trios do corao. Logo aps o nascimento e a seco do cordo
umbilical, estes canais fecham-se e as artrias pulmonares dilatam-se,
estabelecendo a circulao pulmonar para a oxigenao do sangue.
um fenmeno complexo que se processa naturalmente, mas que, s
vezes, pode precisar de superviso e interveno peditrica
especializada, em razo de eventuais complicaes.
Nesta fase, o maior risco para o recm-nascido se d quando, por
qualquer razo, o fluxo placentrio interrompido (antes do nascimento)
ou a atividade pulmonar demora alguns minutos para tornar-se operante
(aps o nascimento). Nestes casos, a oxigenao sangunea
comprometida. o que chamamos de anxia neonatal.
88

Anxia neonatal
A anxia neonatal definida como a ausncia de oxignio nas
clulas do recm-nascido90.
O oxignio um elemento absolutamente essencial para a
atividade metablica. somente na presena do oxignio que as
clulas animais conseguem retirar a energia qumica dos alimentos para
a manuteno da vida. Bastam alguns minutos sem este elemento, para
que as atividades celulares cessem e se inicie o processo de morte
celular. Quando isto acontece, os rgos que mais sofrem so
justamente os que possuem maior atividade metablica, como o
crebro, o corao e os rins. Geralmente, o organismo humano
consegue suportar pelo menos cinco minutos de anxia sem o
aparecimento de leses orgnicas. Quando este tempo ultrapassado,
as clulas comeam a morrer, levando a sequelas graves e irreversveis
ou a bito.
A anxia neonatal uma das maiores causas de deficincia mental
no Brasil. Esta situao lastimvel, principalmente porque a maioria
dos casos poderia ser evitada apenas com boa assistncia obsttrica e
peditrica na hora do parto. As principais causas de anxia so os
partos complicados, demorados e no assistidos, que interrompem o
fluxo sanguneo placentrio para o feto (anxia intra-uterina), a
obstruo das vias areas do recm-nascido por secrees, sangue,
lquido amnitico ou mecnio (evacuao fetal) e a apnia do recm-
nascido (deficincia do centro respiratrio em iniciar o processo
ventilatrio). devido a estes riscos que a Medicina est abandonando
a prtica de realizar partos domiciliares e preferindo a segurana de
instituio hospitalar que disponha de recursos como o oxignio para a


90
Vide Bibliografia complementar n. 36.
89

reanimao e o aspirador para a retirada das secrees acumuladas


durante a passagem pelo canal de parto.
Para avaliar a presena e a importncia da anxia neonatal e
auxiliar a decidir rapidamente quais as medidas de reanimao que
devem ser empregadas, o pediatra utiliza, logo aps o nascimento, o
boletim de Apgar91. O ndice de Apgar uma nota de zero a dez
baseada em cinco parmetros clnicos. A nota zero atribuda ao
recm-nascido em parada cardiorrespiratria total e a nota dez
demonstra a vitalidade mxima. Dependendo do Apgar dado ao recm-
nascido no primeiro minuto de vida, o pediatra vai oxigenar, estimular,
reanimar a criana ou limitar-se a aspirar as secrees de acordo com a
apresentao do quadro clnico. O mesmo ndice atribudo ao quinto e
ao dcimo minuto de vida utilizado para avaliar o sucesso das
medidas empregadas e o prognstico da criana.
A anxia neonatal um quadro relativamente frequente,
principalmente no trabalho de parto vaginal inadequadamente
conduzido. Um perodo expulsivo um pouco mais prolongado ou uma
circular de cordo diminuem o fornecimento do sangue placentrio ao
sistema nervoso do feto e iniciam o problema. Na maioria das vezes,
sob adequada superviso obsttrica e peditrica, estes problemas
podem ser contornados sem sequelas. Algumas vezes, no entanto,
podem levar a leses neurolgicas graves e irreversveis,
comprometendo todo o futuro da criana. Contratar os servios de boa
instituio hospitalar e de profissionais adequadamente treinados e
capacitados para a assistncia ao parto o primeiro passo na
preveno deste tipo de intercorrncia.


91
Virginia Apgar o nome da anestesista que em 1953 descreveu o mtodo batizado com
seu nome para avaliar as condies vitais do recm-nascido.
90

CUIDADOS COM O RECM-NASCIDO

AMAMENTAO
A amamentao ao seio o primeiro cuidado e o primeiro sinal de
amor que a me pode oferecer ao filho92.
Verdadeiro substituto do cordo umbilical, o seio materno a
soluo que natureza encontrou para fornecer alimento estril,
balanceado, na temperatura certa, repleto de anticorpos protetores e ao
mesmo tempo capaz de fortalecer os vnculos afetivos entre a me e o
filho.
Mas mesmo sendo a soluo mais lgica e natural, a amamentao
ao seio nem sempre tarefa fcil. Muitas mulheres, principalmente as
que j tiveram filhos anteriormente, tm a felicidade de estabelecer uma
lactao tranquila, abundante e sem dificuldades. Outras, geralmente as
mes de primeiro filho, podem encontrar dificuldades por vezes
intransponveis, se no estiverem preparadas para a tarefa.
O primeiro passo para uma amamentao bem sucedida o
preparo do bico do seio, tal como descrevemos em captulo anterior. Um
bico de pele frgil lacera-se facilmente com o atrito da suco, gerando
fissuras, dor, sangramento e consequente mastite (infeco da glndula
mamria), inibindo a lactao. O fortalecimento dos mamilos desde o
incio da gestao deve ser uma das prioridades do acompanhamento
pr-natal. Durante a amamentao estes cuidados devem ser
redobrados. A exposio dos mamilos ao sol importante para reduzir a
proliferao bacteriana. A trao do mamilo durante a sua retirada da
boca do beb deve ser evitada por ser fonte comum de laceraes e
fissuras. A tcnica para isto simples e consiste em introduzir a ponta
91

do dedo mnimo na boca da criana, fazendo-a soltar o seio em troca do


dedo. A limpeza do mamilo com produtos como gua boricada, lcool,
ou outros que removam a camada de gordura protetora devem ser
evitados. O ideal utilizar leo de amndoas ou um creme protetor
indicado pelo pediatra ou obstetra.
A estabilidade psicolgica da nutriz tambm fator preponderante
no estmulo produo do leite. Quem amamenta deve ter completo
apoio dos familiares, seja no sentido de ser poupada das atribulaes
domsticas, como das preocupaes desnecessrias sobre s quais
no tenha como interferir. As duas primeiras semanas aps o parto
sero decisivas neste sentido, considerando-se a fragilizao emocional
pela qual a mulher passa neste perodo delicado. A fadiga, o stress, o
nervosismo e a ansiedade so fatores que inibem a lactao.
A alimentao da lactante93 merece ateno especial. Deve ser rica
em lquidos, variada e balanceada. Regimes de perda de peso so
contra-indicados nesta fase. Bebidas alcolicas tambm no devem ser
utilizadas, porque alm de poder ser eliminado no leite, o lcool inibe a
sua produo.
Quem amamenta deve se precaver tambm de certas armadilhas
(que alguns pais ou avs ciumentos costumam utilizar para desvincular
a relao me-filho), como o conceito do leite fraco. Crianas
amamentadas ao seio geralmente mamam de hora em hora, fato
perfeitamente normal e decorrente do fcil digestibilidade do leite
materno (o esvaziamento gstrico mais rpido). Crianas alimentadas
com leite de vaca demoram mais para sentir fome novamente. Isto est
relacionado com o menor grau de digestibilidade das gorduras do leite
de vaca e um esvaziamento gstrico mais demorado. Em outras

92
Vide bibliografia complementar n.35.
93
Lactante a mulher que amamenta.
92

palavras o leite de vaca no sustenta mais, mas empanturra mais.


Isto quer dizer tambm que a amamentao ao seio pode envolver um
grau maior de sacrifcio, principalmente pelas madrugadas mal dormidas
(nada que o amor materno no possa superar). O aspecto mais
aquado do leite materno, quando comparado ao leite de vaca tambm
normal, e no indica leite fraco. O melhor indicador para o sucesso
da amamentao o ganho de peso do recm-nascido, avaliado em
consulta peditrica rotineira na segunda semana de vida. Em caso de
dvida sobre o estabelecimento da lactao, no tome decises
precipitadas, mas escute a opinio do pediatra. Ele o especialista
capacitado para aquilatar a real necessidade de interferncia na
amamentao e a complementao da alimentao com leite de vaca
apenas uma das alternativas existentes. Muitos problemas podem ser
resolvidos de maneira simples com medidas especficas, mas que
devem ficar critrio do profissional.

USO DE MEDICAMENTOS DURANTE A AMAMENTAO


A literatura mdica de um modo geral registra muito pouco
conhecimento acumulado referente ao uso de medicamentos durante a
amamentao94. Por ser praticamente um filtrado do plasma modificado,
a maioria das drogas presentes no sangue capaz de ser excretada no
leite. Apesar desta excreo na maior parte das vezes ser muito restrita
e no maior do que um por cento do total da droga utilizada, alguns
cuidados especiais devem ser observados na prescrio de tratamentos
para lactantes. Nesta deciso teraputica, vrios pontos devem ser
considerados, e entre eles a real necessidade de uso de determinado
remdio. Medicamentos possivelmente danosos para a criana devem


94
Vide bibliografia nmero 48.
93

ser substitudos por outros incuos. Teraputicas cuja segurana no foi


completamente estabelecida quando possvel, devem ser adiadas. A
automedicao deve ser completamente abolida, sendo que a regra de
ouro sempre consultar o mdico responsvel sobre o uso dos
remdios indicados, mesmo os que j eram de uso habitual antes da
gravidez. A seguir, descreverei de maneira incompleta e por classes
farmacuticas, os principais conhecimentos acumulados referentes ao
uso de drogas durante a amamentao.

Antibiticos
Os antibiticos de uso mais seguro so os do grupo da penicilina
(penicilina G benzatina, penicilina G procana, penicilina G cristalina,
penicilina G potssica, fenoximetilpenicilina, ampicilina, amoxacilina,
oxacilina e outras); as cefalosporinas de primeira gerao (cefalexina,
cefalotina, cefazolina, cefadroxil e outras) e os macroldeos (eritromicina
e espiramicina).
Os antibiticos de uso contra-indicado durante a amamentao
so o cloranfenicol95 (e seu derivado o tianfenicol, em funo de
passagem importante para o leite e risco de toxicidade hematolgica),
as tetraciclinas (clortetraciclina, oxitetraciclina, doxiciclina, minociclina
e outras, pelo risco de causarem anomalia do esmalte dentrio, reduo
do aporte de clcio e distrbios digestrios); a estreptomicina pela
passagem moderada ao leite materno e risco de leso do nervo auditivo,
os do grupo das quinolonas (norfloxacina, ciprofloxacina, lomefloxacina
e outras) pela capacidade de lesar a cartilagem de crescimento,
interferindo no desenvolvimento sseo. A novobiocina e as
sulfonamidas so contra-indicadas principalmente nos quinze primeiros


95
Vide bibliografia nmero 49
94

dias de vida, em funo do risco terico de competir com a bilirrubina


pelo stio de ligao na albumina e capacidade de agravar a ictercia
neonatal, assim como pelo risco de desenvolvimento de hemlise nos
portadores de deficincia de G6PD96 no caso das sulfonamidas.
A maioria dos antibiticos, no entanto (os que no esto citados em
nenhum dos dois grupos anteriores), no dispem de estudos e
experincia clnica suficiente para terem o uso avalizado durante a
amamentao. O seu emprego, portanto deve ser extremamente
criterioso em funo das necessidades especficas peculiares a cada
caso clnico.

Analgsicos e anti-inflamatrios
O analgsico de uso mais seguro, do mesmo modo que durante a
gestao o paracetamol. O cido acetilsaliclico pode ser utilizado,
desde que em doses ocasionais no repetidas. Dentre os anti-
inflamatrios, o diclofenaco o de menor passagem para o leite e pode
ser utilizado com segurana em tratamentos de curta durao, de
preferncia em doses baixas. A indometacina, o piroxicam, a
fenilbutazona e a colchicina so contra-indicados. Os potentes
analgsicos de ao sobre o sistema nervoso central como o
dextropropoxifeno, a morfina, a meperidina e seus derivados so
contra-indicados. Os corticides podem ser utilizados em doses baixas
e tratamentos curtos. Na necessidade de teraputica prolongada a
fortes doses, a amamentao deve ser reconsiderada. Anestsicos
locais como a lidocana e a procana no so absorvidos pelo aparelho
digestrio do lactente e podem ser utilizados com segurana. Os


96
A deficincia de G6PD ou deficincia de Glicose-6-Phosfato-Desidrogenase uma
sndrome gentica cuja principal caracterstica clnica a destruio das hemceas
(hemlise) desencadeada pelo uso de determinados medicamentos.
95

derivados da ergotamina utilizados no tratamento das crises agudas de


enxaqueca podem desencadear problemas digestrios e
hemodinmicos no beb e so contra-indicados.

Medicamentos para o sistema respiratrio


Os xaropes base de iodo e iodetos so contra-indicados em
razo do risco de inibio da atividade dos hormnios da tireide.
Simpaticomimticos como o salbutamol ou a terbutalina tm pouca
passagem para o leite e podem ser utilizados. As xantinas como a
aminofilina e a teofilina em doses repetidas podem sofrer acmulo no
recm-nascido e provocar hiperexcitabilidade e distrbios do sono. Ao
utiliz-las a me deve evitar o uso concomitante de alimentos contendo
xantinas, como caf, chocolate e refrigerantes base de cola. Os anti-
histamnicos podem ser utilizados em tratamentos curtos com posologia
moderada e em monoterapia. J os vasoconstritores como a efedrina e
a pseudoefedrina so contra-indicados em razo da passagem
importante para o leite e possibilidade de serem absorvidos pelo sistema
digestrio do lactente.

Medicamentos para o sistema digestrio


A metoclopramida um antiemtico (inibidor do vmito) seguro e
comumente prescrito para aumentar a lactao. Dentre os anti-
diarreicos, os principais medicamentos contra-indicados so os
derivados da atropina, o elixir paregrico e a codena. Os laxativos
base de fenolftalena em razo de passagem importante ao leite
tambm devem ser evitados. A domperidona tambm contra-indicada
durante a amamentao.
96

Medicamentos para o sistema circulatrio


Dos digitlicos, a digoxina pode ser utilizada em doses
convencionais. A digitoxina deve ser evitada pelo risco de acumulao.
Os diurticos de maneira geral diminuem a lactao e devem ter
indicao muito precisa. Neste grupo a clortalidona deve ser evitada
em funo do risco de acumulao. Dos anti-hipertensivos os mais
seguros so a metildopa, a hidralazina e o propanolol, sendo que o
diazxido e a reserpina so contra-indicados. Os anticoagulantes orais
(dicumarnicos) devem ser evitados, sendo que a heparina e derivados
so seguros uma vez que no tm passagem para o leite. A
amiodarona contra-indicada pelo risco de produzir hipotireoidismo.
Durante a amamentao deve-se abster de medicamentos
hipolipemiantes, sendo prefervel a utilizao apenas de medidas
dietticas para o controle do colesterol.

Medicamentos para o sistema nervoso


Os benzodiazepnicos (diazepam, clobazam, clonazepam,
flunitrazepam, lorazepam, nitrazepam, oxazepam, triazolam loprazolam,
e outros) tm passagem para o leite e absoro pelo sistema digestrio
do lactente. Podem ser utilizados ocasionalmente em doses isoladas,
mas a medicao repetida deve ser evitada. O meprobamato contra-
indicado pela passagem importante, sedao e distrbios digestrios
que provoca no lactente. Os neurolpticos (clorpromazina, haloperidol,
flupentixol e outros) devem ser evitados em doses elevadas e
tratamentos prolongados. O uso de antidepressivos (amitriptilina,
nortriptilina, imipramina e desipramina) no tem segurana confirmada,
sendo que a doxepina contra-indicada pelo risco de depresso
respiratria. O Ltio e o Bromo-galactogluconato de clcio so
97

absolutamente contra-indicados em funo da passagem para o leite e


diversos efeitos graves descritos em lactentes. Todos os anti-epilticos
(cido valprico, carbamazepina, clonazepam, ethosuximida,
fenobarbital, fenitona, primidona e outros)tm passagem para o leite e
provocam efeitos colaterais no lactente. Como seu uso geralmente
imperativo, o habitual evitar o aleitamento. Em casos de monoterapia
e sob superviso rigorosa do beb, a amamentao por curto perodo
pode ser considerada.

Medicamentos para doenas endcrinas


Durante o tratamento do hipertireoidismo com anti-tireoidianos
(propiltiouracil, benziltiouracil e carbimazol) o aleitamento contra-
indicado pelo risco de provocar hipotireoidismo no lactente, o que pode
comprometer o seu desenvolvimento neurolgico. O uso de hormnios
tireoideanos para tratamento do hipotireoidismo materno no contra
indica a amamentao. O tratamento do diabetes mellitus da lactante
deve ser sempre realizado com o uso de insulina e nunca com
antidiabticos orais (glibenclamida, tolbutamida, clorpropamida e
metformina) que tm passagem para o leite e podem provocar
hipoglicemia na criana. Os contraceptivos orais a doses baixas
isolados ou associados no desencadeiam efeitos colaterais, a o
contrrio dos anticoncepcionais a fortes doses que so contra-
indicados. O uso desses medicamentos durante a amamentao deve
sempre ser orientado por um especialista, sendo que na maioria dos
casos no se recomenda o anticoncepcional utilizado habitualmente
antes da gravidez. Medicamentos com atividade antiandrognica como
a ciproterona so absolutamente contra-indicados.
98

Medicamentos diversos
O uso de Vitamina D em doses elevadas contra-indicado pelo
risco de intoxicao. Em geral contra-indica-se a amamentao durante
o tratamento do cncer com quimioterapia ou o uso de istopos
radioativos. A dessensibilizao de doenas alrgicas tambm deve
ser adiada em funo da amamentao.
99

CUIDADOS DOS PRIMEIROS DIAS

ESCOLHENDO AS ROUPAS DO BEB


Quando o tempo estiver muito quente e abafado, deixe a criana
com pouca roupa ou apenas de fraldas. No inverno, evite as correntes
de ar frio e mantenha a criana bem agasalhada, lembrando que a pele
sensvel e fina da criana sente mais as alteraes de temperatura. Se
a criana est suando muito ou muito irritada, pode ser sinal de que est
com muito calor ou muito agasalhada. Espirros e soluos podem ser
sinais de frio. Fique atenta a esses sintomas e aprenda a conhecer as
necessidades do seu beb.

EXPOSIO AO SOL
O sol auxilia a pele a formar a vitamina D, essencial para o
desenvolvimento sseo e a preveno de Raquitismo97. Coloque o beb
para tomar sol, durante vinte minutos, duas vezes por dia (antes das
dez horas e depois das dezesseis horas), sempre com pouca roupa e
sob exposio direta; nunca atravs de vidraas.

CUIDADOS COM O UMBIGO


No coloque faixas, gases, ou curativos sobre o umbigo. Quanto
mais tempo ficar exposto ao ar, mais rpido secar. Apenas utilize um
produto anti-sptico e secativo, indicado pelo mdico, e mantenha-o
sempre seco, at que caia naturalmente. Se aparecerem sinais como
secreo purulenta ou vermelhido ao redor do umbigo, leve a criana
imediatamente ao pediatra.


97
Raquitismo a doena provocada pela deficincia de vitamina D no organismo. Para
maiores detalhes vide bibliografia complementar n. 47.
100

TESTE DO PEZINHO

O popularmente chamado teste do pezinho um exame


realizado durante a primeira semana de vida, obtido pela puno da
sola do p. Atravs dele, pode-se detectar atualmente vrias doenas
que evoluem com deficincia mental grave e que podem ser controladas
e revertidas quando tratadas precocemente. A triagem neonatal pode
ser dirigida para a pesquisa de anormalidades hormonais, metablicas
ou de infeces congnitas no recm-nascido.

HIPOTIREOIDISMO CONGNITO
O hipotireoidismo congnito caracterizado pela deficincia parcial
ou total dos hormnios produzidos pela tireide, responsveis pelo
estmulo e desenvolvimento de uma srie de rgos vitais. O
diagnstico realizado pela dosagem dos hormnios tireoidianos T3 e
T4 e do hormnio hipofisrio TSH. O tratamento consiste na reposio
dos hormnios tireoidianos por via oral.

AMINOACIDOPATIAS
A cromatografia de aminocidos pode detectar anormalidades no
metabolismo de diversos aminocidos. Dentre estas anormalidades a
mais comum a fenilcetonria.

FENILCETONURIA
A fenilcetonria uma deficincia enzimtica que impede a
metabolizao da fenilalanina, um aminocido essencial encontrado na
alimentao. A fenilalanina no metabolizada acumula-se principalmente
no Sistema Nervoso Central levando a um quadro de retardo no
101

desenvolvimento neuropsicomotor e epilepsia. O tratamento consiste em


dieta especial livre da presena de fenilalanina.

HEMOGLOBINOPATIAS
Hemoglobinopatias so doenas genticas caracterizadas pela
alterao da molcula da Hemoglobina, o pigmento sanguneo
transportador do Oxignio. Existem mais de trezentos defeitos
estruturais da hemoglobina j identificados, sendo que os mais comuns
so a Anemia Falciforme, a Talassemia e a Hemoglobinopatia C.

HIPERPLASIA ADRENAL CONGNITA


A Hiperplasia Adrenal Congnita causada pela deficincia de uma
ou mais das enzimas responsveis pela produo do cortisol na
glndula adrenal (tambm conhecida por supra-renal). Os nveis
diminudos de cortisol no sangue estimulam a Hipfise a produzir o
hormnio ACTH (adrenocorticotrfico), que por sua vez estimulam a
cadeia enzimtica responsvel pela produo do cortisol. O cortisol, no
entanto, no sintetizado em funo da deficincia de uma ou mais
enzimas, e a resultante a liberao excessiva de produtos
intermedirios da sntese do cortisol, que por sua vez tem efeitos
virilizantes nas meninas. O baixo nvel de cortisol pode levar a distrbios
hidro-eletrolticos graves, como a desidratao, quando no tratado. A
deteco do problema feita pela dosagem da 17-OH Progesterona

FIBROSE CSTICA
A Fibrose cstica, ou mucoviscidose causada por um distrbio do
transporte dos ons cloreto nas membranas epiteliais. Acomete
principalmente os sistemas respiratrio e digestrio, resultando em uma
secreo natural muito espessa, que obstrui a passagem do ar e
102

dificulta a digesto dos alimentos. diagnosticada por um teste


chamado IRT.

GALACTOSEMIA
A deficincia de uma enzima responsvel pela metabolizao da
Galactose (um acar encontrado no leite) leva a um acmulo tecidual
de galactose nas clulas, provocando: efeitos txicos no sistema
digestrio (como vmitos, diarria, hepatomegalia e ictercia), ao
Sistema Nervoso Central (epilepsia e retardo no desenvolvimento
neuropsicomotor) e catarata. O diagnstico feito pela dosagem de
Galactose e Galactose-1-fosfato.

DEFICINCIA DE BIOTINIDASE
A Biotina uma vitamina essencial para o funcionamento de
diversas enzimas. A Biotinidase a enzima responsvel por liberar a
Biotina presente nos alimentos. Quadros graves levam a epilepsia,
retardo no desenvolvimento neuropsicomotor e leses de pele. O teste
diagnstico mede a atividade da biotinidase.

DEFICINCIA DE G-6-PD
A glicose-6-fosfato-desidrogenase a enzima responsvel por
manter a estabilidade da membrana celular do eritrcito (glbulo
vermelho). Na sua deficincia a membrana celular torna-se instvel e
rompe-se facilmente, principalmente em situaes como stress,
infeces ou a ingesto de alguns medicamentos como antitrmicos,
sulfas e antimalricos. Manifesta-se atravs de anemia hemoltica, com
ictercia associada.

DEFICINCIA DE MCAD
103

A deficincia gentica da desidrogenase de acil-CoA de cadeia


mdia) resulta na impossibilidade de utilizao pelos msculos de
cidos graxos como fonte de energia em situaes de stress . A glicose
(que normalmente nestas situaes reservada para os rgos nobres
como o crebro e as hemceas) acaba sendo consumida pelos rgos
menos nobres, o que resulta em hipoglicemia, letargia, coma e morte
sbita em crianas abaixo de dois anos de idade. O diagnstico feito
pela pesquisa da mutao G985A da MCAD

TOXOPLASMOSE CONGNITA
A variabilidade de apresentao clnica da Toxoplasmose congnita
muito grande. Casos graves apresentam microcefalia, sintomas
neurolgicos e coriorretinite. Alguns recm-nascidos podem ser
assintomticos e desenvolver complicaes visuais da doena se no
forem precocemente diagnosticados e tratados. O diagnstico feito
pela pesquisa do IgM anti-Toxoplasma gondii. Mas o ideal que este
diagnstico seja realizado no perodo pr-natal.

SFILIS CONGNITA
Da mesma maneira que a Toxoplasmose congnita, a Sfilis
congnita pode manifestar-se com sintomas clnicos ao nascimento,
mas os recm-nascidos tambm podem ser assintomticos,
manifestando sintomas da doena muito tempo depois do nascimento.
O diagnstico precoce atravs da pesquisa do IgM anti-Treponema
pallidum permite a instituio da terapia adequada, mas o ideal que se
procure realizar este diagnstico no perodo pr-natal.
104

AIDS
A Sndrome da Imunodeficincia adquirida pode ser detectada
atravs da pesquisa de anticorpos anti-HIV1 e 2 na triagem neonatal,
mas o ideal que este diagnstico seja feito no perodo pr-natal, para
que se estabeleam as medidas de preveno da transmisso vertical.

DOENA DE CHAGAS CONGNITA


A doena de Chagas uma infeco causada por um protozorio
chamado Trypanosoma cruzi. Pode ser adquirida pela picado do
barbeiro (Triatoma infestans), por transfuso sangunea ou por via
trans-placentria. Em regies de prevalncia alta como Bahia, Minas
Gerais, Gois, Sergipe e Rio Grande do Sul, a Chagas deve ser
pesquisada atravs da dosagem de anticorpos contra o Tripanossoma
cruzi. A doena pode levar anos para se manifestar e tem tratamento
especfico.

CITOMEGALOVIROSE CONGNITA
A Citomegalovirose congnita geralmente apresenta sinais clnicos
ao nascimento como microcefalia ou hidrocefalia, coriorretinite,
calcificaes cerebrais, hepatoesplenomegalia. Alguns casos
assintomticos ao nascimento podem manifestar-se tardiamente com
retardo mental, perda visual ou auditiva. A pesquisa de anticorpos IgM
anti-CMV elucida o diagnstico, mas no h tratamento especfico.
105

RUBOLA CONGNITA
A Sndrome da Rubola Congnita da mesma maneira que a
Citomegalovirose pode apresentar sinais ao nascimento ou no. O
diagnstico pela pesquisa de anticorpos anti-Rubola da classe IgM
apenas para elucidar o caso, uma vez que tambm no tem tratamento
especfico. O ideal que a preveno seja feita pela vacinao da
mulher antes da concepo.

Muito alm do que uma simples medida preventiva, a deteco


precoce de anormalidades do metabolismo uma imposio legal
obrigatria em qualquer hospital e estabelecimento pblico ou particular
que preste atendimento sade de gestantes98.


98
Lei Federal n. 8.069, de 13 de julho de 1990 - Estatuto da Criana e do Adolescente.
106

PREVENINDO A ASPIRAO PULMONAR


E A SNDROME DE MORTE SBITA

Recm-nascidos, muito frequentemente, no tem a musculatura


do sistema digestrio bem desenvolvida. Isto costuma ocasionar
fenmenos como a regurgitao do leite e do contedo gstrico para
o esfago. s vezes as regurgitaes so inofensivas, inaparentes, e
no causam problema, mas ocasionalmente o leite regurgitado pode
ser aspirado para o pulmo, causando quadros graves de aspirao
pulmonar, engasgo, perda de flego, cianose (colorao arroxeada
da pele), insuficincia respiratria e at morte sbita do lactente. Isto
pode acontecer at mesmo em crianas saudveis que no
estivessem apresentando nenhum tipo de sintoma. Para prevenir
este quadro importante colocar o recm-nascido para arrotar depois
de toda mamada, no o deitando at que arrote bem (isto pode
demorar at 30 minutos). Jamais deite a criana na posio
horizontal. Pelo contrrio eleve a cabeceira do bero entre 30 e 45
para que a gravidade diminua os episdios de regurgitao. Coloque
a criana deitada de barriga para cima e sem travesseiro (evite deix-
la deitada de barriga para baixo), ou em decbito lateral direito
(deitada de lado, sobre o lado direito). Se estiver regurgitando muito,
leve a criana ao pediatra.
107

PUERICULTURA

A puericultura a especialidade da Pediatria que se preocupa com


o acompanhamento integral do processo de desenvolvimento da
criana. de fundamental importncia, uma vez que por meio dela
que o pediatra tem condies de detectar precocemente os mais
diferentes distrbios das reas do crescimento estatural, da nutrio e
do desenvolvimento neuropsicomotor. A deteco precoce dos
distrbios essencial para seu tratamento, uma vez que, quanto mais
cedo se iniciarem as medidas adequadas, menos sequelas havero e
melhor ser o prognstico do quadro clnico. Vrias doenas graves que
se apresentam com poucos sintomas preocupantes para os pais podem
ser detectadas e tratadas pelo pediatra, antes que cheguem a causar
prejuzos irreversveis. Podemos dar muitos exemplos, como a anemia
ferropriva99, o raquitismo, as verminoses, as deficincias vitamnicas, os
erros nutricionais e inmeras doenas prprias da infncia. Alm disso,
o pediatra pode prevenir uma srie de problemas, fornecendo adequada
superviso higinica, diettica e nutricional.
O ideal que, durante o primeiro ano de vida, a criana seja
consultada pelo menos uma vez por ms e, depois disto, a cada dois ou
trs meses, at os dois anos de vida. Se at esta idade tudo correr bem,
um acompanhamento posterior a cada trs ou quatro meses ser
suficiente. Muito mais do que um cuidado, a puericultura investimento
que os pais podem fazer na sade da criana, prevenindo doenas que
podem ter profundas repercusses negativas.


99
O termo ferropriva significa simplesmente privado de ferro.
108

ENTENDENDO E ESTIMULANDO O
DESENVOLVIMENTO NEUROLGICO DO LACTENTE

PROGRAMAO PRIMITIVA DO COMPORTAMENTO

Desde o nascimento, a criana possui um padro prvio de reaes


comportamentais definido pela herana gentica e pelas influncias
intra-uterinas.
A programao inata de comportamentos baseada sobre uma
estrutura cerebral primitiva, sujeita a modificaes oriundas de
estmulos sensoriais externos e capaz de evoluir para formas mais
complexas de funcionamento, acompanhando o amadurecimento do
sistema neurolgico.
Na fase neonatal e durante todo o resto da vida, os
acontecimentos, o comportamento e os costumes das pessoas que
convivem com a criana influem de modo a modificar a estrutura do
padro primitivo do nascimento.
estrutura primria, que define comportamentos, reaes e
emoes, chamamos de inteligncia no-verbal ou, como preferem os
estudantes da psique, inconsciente.
A programao no-verbal (ou inteligncia no-verbal), apesar de
ser muito mais evidente na fase no-lingustica do lactente, acompanha
as pessoas por toda a vida, inclusive durante a fase adulta.
Entender, estimular e auxiliar o desenvolvimento do padro primitivo
de emoes e instintos para formas mais elaboradas, sutis e
aprimoradas de raciocnios e comportamentos o papel e o objetivo de
qualquer educador. Para os pais que se dispem a realizar este tipo de
109

trabalho com seus filhos, discorrerei sobre os principais conceitos


filosficos e cientficos que embasam o tema, de modo a estruturar
arcabouo de conhecimentos que permitam ao efetiva neste sentido.

NOES DE HISTOLOGIA E FISIOLOGIA CEREBRAL

Uma das maiores revolues na abordagem da questo


pedaggica foi a descoberta e a compreenso de como se faz a
estruturao cerebral durante a infncia. A Histologia (cincia que
analisa a estrutura morfolgica e o relacionamento celular) e a Fisiologia
(cincia que estuda as funes celulares) tm fornecido elementos
essenciais para a compreenso dos processos intelectuais como um
todo, justificando e propondo novas tcnicas pedaggicas.
A partir da concepo, o organismo humano inicia a prodigiosa
evoluo que transforma dois gametas em um organismo adulto
complexo e diferenciado. Dentro do processo, a formao, a
estruturao, a maturao e o desenvolvimento do sistema nervoso e
de suas funes ocupam lugar privilegiado, em razo da sua
complexidade e peculiar cronologia. Ao contrrio da maioria dos rgos,
que pouca ou nenhuma influncia recebem do ambiente externo (uma
vez que a sua arquitetura celular bsica foi terminada em etapas intra-
uterinas), o sistema nervoso continua a sua evoluo aps o
nascimento, recebendo influncias do meio e estruturando a sua
arquitetura celular em funo dessas influncias100.
Basicamente, o crebro um rgo formado por dois grupos de
clulas: as clulas gliais, que fornecem o arcabouo de sustentao,


100
Vide bibliografia complementar n. 50.
110

nutrio e metabolismo do rgo como um todo, e os neurnios ou


clulas nervosas, responsveis pela transmisso e processamento das
informaes codificadas atravs de impulsos eltricos.
Tanto os neurnios como as clulas gliais provm de uma mesma
origem celular denominada camada germinal. Durante a gestao,
podemos distinguir dois perodos de proliferao celular. A primeira fase,
que acontece entre o segundo e o quarto ms de gestao,
corresponde ao perodo de proliferao neuronial mxima. No sexto
ms de gestao, o crebro j possui quase todos os seus neurnios. A
segunda fase, que se inicia no quinto ms de gestao e se prolonga
at o primeiro ano de vida, corresponde ao perodo de proliferao glial
mxima.
Entre o terceiro e o quinto ms de gestao, ocorre a migrao
neuronial. Guiados pelos prolongamentos das clulas gliais, os
neurnios migram pelas diversas camadas do crtex cerebral,
estruturando a sua arquitetura definitiva.
A partir do sexto ms de vida intra-uterina e estendendo-se por
diversos anos aps o nascimento, ocorrer lenta e complexa sequncia
de eventos, conhecida como organizao celular cerebral. O processo
de organizao das clulas cerebrais inicia-se com o agrupamento de
determinados neurnios, pela disposio em camadas de outros, pela
diferenciao funcional e morfolgica dos neurnios imaturos, pela
elaborao de prolongamentos neuroniais (os dendritos, que recebem
as informaes codificadas, e os axnios, que as transmitem para
outras clulas), pelo alinhamento dos prolongamentos neuroniais, pelo
estabelecimento de contatos sinpticos101 entre os diversos neurnios,
pela estabilizao seletiva dos contatos sinpticos (as sinapses em
111

excesso que no tenham uso ou funo definida so eliminadas) e,


finalmente, pela mielinizao, que o envolvimento dos axnios por
uma bainha de mielina102 que lhes permite aumentar consideravelmente
a velocidade de conduo do impulso eltrico nervoso.
A organizao celular cerebral processo estritamente dependente
da interao com o meio ambiente. Todas as informaes recebidas
pelo sistema nervoso central atravs dos rgos sensoriais sero
processadas, armazenadas, interrelacionadas e contribuiro, de uma
forma ou de outra, para a estabilizao das sinapses, moldando e
esculpindo os detalhes da arquitetura neuronial em formao.
A maior parte do processo realiza-se precocemente, durante os
primeiros anos. A superfcie cerebral do recm-nascido tem cerca de
680 cm2. No segundo ano de vida, ter atingido a extenso do crebro
adulto, que corresponde a 1600 cm2. O peso do crebro infantil
praticamente dobra nos primeiros nove meses de vida, para atingir
noventa por cento do peso do crebro adulto aos seis anos de idade.
Aos quatro anos de vida, a criana j ter mielinizado quase totalmente
o seu sistema nervoso.
Os estudos do desenvolvimento histofisiolgico do sistema nervoso
levaram derrubada de alguns conceitos pedaggicos arcaicos, como o
da maturao espontnea. O grande objetivo da escola formal a
alfabetizao. Acredita ela que a criana deve ter uma certa maturidade
neurolgica para entrar na escola e poder receber aulas lgico-formais e
ser alfabetizada. Crianas menores de sete anos no so admitidas
para o aprendizado. Aps o ingresso na escola, observa-se que


101
A sinapse a ligao entre os prolongamentos dos neurnios que, atravs de um
mecanismo de liberao de mediadores qumicos, pode iniciar, potencializar ou inibir a
formao de um impulso eltrico que funciona como informao codificada.
102
Mielina, para a Bioqumica, a substncia lipide que envolve os prolongamentos de
determinados nervos.
112

algumas crianas progridem nos estudos, enquanto outras no


conseguem aprender nada.
O fato que, aps os sete anos de idade, a arquitetura neurolgica
est completamente definida. Crianas que tm a sorte de ser
adequadamente estimuladas em seus lares tm maiores chances de
sucesso escolar, enquanto as crianas que tm uma fase pr-escolar
pobre, em termos de estmulos sensrio-cognitivos, tm poucas
chances de prosseguir na aventura intelectual. As crianas comeam a
ser admitidas cada vez mais cedo nas escolas e, pouco a pouco, novas
tcnicas pedaggicas com objetivos definidos comeam a ser
estabelecidas.
Neste caminho, pudemos presenciar alguns absurdos. No af de
aproveitar ao mximo a fase de intensa proliferao neuronial, alguns
pesquisadores comearam a queimar etapas do desenvolvimento, a
alfabetizar bebs e a lhes dar treinamento matemtico e enciclopdico.
A maioria das tcnicas tem objetivos pouco consistentes e dificilmente
se consegue reproduzir os resultados dos autores. Apesar disso, muitas
lies puderam ser tiradas das experincias. As duas principais so: os
bebs tm capacidade de aprendizado muito maior do que se supunha
e o desenvolvimento neurolgico tem sequncia lgica que no deve ser
desprezada em funo de determinadas metas. preciso conhecer o
tipo de estmulo importante para cada fase do desenvolvimento e ter-se
objetivos bem claros em mente.
O aprendizado, que antes se iniciava nas classes pr-escolares,
ganhou uma preparao no jardim da infncia, que agora antecedida
pela pedagogia do maternal. O meu objetivo aqui de estruturar um
corpo de conhecimentos, para que vocs, mame e papai, possam,
ainda dentro de casa, aprender a conhecer o beb e suas necessidades
113

de estmulo, ateno e afeto. A inteno aproveitar ao mximo todo o


potencial de desenvolvimento da infncia.

INTELIGNCIA

Inteligncia a capacidade de processar informaes. O elemento


bsico para este processamento a capacidade associativa.
Informaes so estmulos bioenergticos originados nos rgos
sensoriais que chegam ao sistema nervoso central atravs dos nervos.
Ao serem levados ao crebro, os estmulos bioenergticos so
codificados e armazenados em reas especficas, onde se interpretam e
se diferenciam as informaes provenientes de um mesmo rgo
sensorial.
As informaes armazenadas isoladamente no tm valor nenhum,
se no forem correlacionadas entre si de maneira a produzir um sistema
operacional que possa ser evocado e utilizado dentro de situaes
especficas. A capacidade de associar informaes provenientes de
diferentes sistemas sensoriais o primeiro passo na elaborao desta
complexa rede interativa que a mente humana. Ningum jamais vai
compreender o que significa a palavra banana se nunca tiver visto,
tocado ou degustado uma. Quando pensamos banana, estamos
associando a um estmulo auditivo, um estmulo visual, um estmulo ttil
e um estmulo gustativo e nosso crebro trabalha um conjunto de
informaes que definem banana.
Compreender, neurolingustica ou neurofisiologicamente falando,
significa associar informaes de modo a construir um conceito. Sobre
este conceito, o crebro vai trabalhar (associar) outras informaes, de
114

modo a desencadear um processo, levando a uma resposta adequada:


Estou com fome? Eu gosto de comer banana? Eu quero comer
banana? Como descascar a banana? Quais as possibilidades de uso da
casca da banana? Como vou comer a banana? O uso adequado
destes sistemas associativos, seja para a formao de novos conceitos,
seja para a resoluo de problemas, que define o que chamamos de
inteligncia.

INTELIGNCIA NO-VERBAL
Muito antes de adquirir a capacidade lingustica, os bebs j esto
processando, codificando, decodificando e associando informaes de
natureza no-verbal provenientes do meio ambiente e do prprio
organismo. Tais informaes formam o arcabouo primitivo sobre o qual
a estrutura lingustica ser montada.
A estrutura no-verbal composta por imagens, sons, emoes,
sensaes e cheiros que, superpondo-se programao primitiva do
comportamento, resultam em um sistema complexo de organizao que,
mesmo no sendo catico, no necessariamente lgico (a lgica um
atributo do raciocnio verbal).
Este universo complexo, que os psiclogos chamam de
inconsciente, caracterizado por sem nmero de processos
associativos, muitas vezes aleatrios e formados sem critrios ou
restries pr-definidas. Para utilizar termos comparativos, posso
arriscar-me a dizer que a inteligncia no-verbal tem carter livre e
tridimensional, enquanto a inteligncia verbal tem carter mais rgido e
bidimensional.
115

O PAPEL DAS EMOES


Neurofisiologicamente, podemos definir a emoo como um circuito
neuronial associativo primitivo, no-verbal, eliciado por estmulos
especficos, retroalimentado103, inato e de carter comportamental.
As emoes so universais, pois se encontram em todas as raas e
povos, independentemente do padro cultural104. Muitas das emoes
tipicamente humanas so encontradas tambm em determinados
animais, que propiciam modelos de estudo bastante esclarecedores
para os cientistas do comportamento. Os circuitos emocionais so
geneticamente programados e tipicamente relacionados com reas
cerebrais e neurotransmissores especficos. Mesmo estruturados em
fases precoces da vida intra-uterina, podem ser modificados, elaborados
e controlados na vida ps-natal, seja por interferncia de processos
verbais ou no-verbais105.
A maioria das emoes direcionadas entre quatro ncleos
primitivos: medo, raiva, prazer e desprazer (todos neurocircuitos
relacionados a determinadas estruturas cerebrais e neurotransmissores
especficos). Estas quatro sensaes so encontradas no ser humano
desde o nascimento e so essenciais para a sobrevivncia animal. Com
a elaborao da arquitetura cerebral, estes sentimentos se desdobram e
ramificam, mas, por mais sofisticados que sejam, guardam sempre
relao com sua origem primitiva.

Desprazer


103
Retroalimentado o circuito cuja fase final est conectada fase inicial, de modo a
estimular continuamente a propagao do estmulo eltrico por um tempo indefinido
(feedback positivo).
104
Vide bibliografia complementar n. 51.
105
Vide bibliografia complementar n. 52.
116

As necessidades fisiolgicas geram sensaes fsicas, como a


fome, o sono, a sede, o calor, o frio, a dor, que culminam em um
denominador final comum que podemos chamar de desconforto
primrio. O desconforto primrio est ligado a circuitos de desprazer
que estimulam outros circuitos emocionais, como a ansiedade, a
angstia, a depresso, a tristeza e a insegurana O recm-nascido no
tem necessidade de distinguir estas sensaes (que, alis, mesmo na
fase adulta, s vezes se confundem em determinadas situaes), uma
vez que a resposta comum a todas elas a mesma (o choro). um
instinto neuroprogramado bsico, essencial para a sobrevivncia (quem
no chora no mama) que acompanha o ser humano por toda a sua
existncia, por vezes determinando comportamentos e atitudes
completamente irracionais, por assim dizer, mas preponderantes.

Prazer
A resultante comportamental do desconforto primrio o choro, que
compensado pela me com carinho, palavras, embalo, leite, contato
fisico, calor humano e companhia. A resoluo da situao que gerou o
desconforto primrio direciona o comportamento para as reas
cerebrais do prazer, estimulando circuitos emocionais como saciedade,
conforto, segurana, confiana, paz e alegria (felicidade). Estas
sensaes no precisam, em um momento inicial, ser distinguidas, mas
simplesmente interpretadas conjuntamente, como o que podemos
chamar de deleite primrio. A neuroqumica do prazer vem sendo
estudada intensivamente h alguns anos e vrios neurotransmissores e
hormnios esto sendo relacionados a esta sensao, entre eles as
endorfinas, a feniletilamina (PEA), a dopamina, a norepinefrina e a
oxitocina. Nesta fase da vida, a funo neurobiolgica do prazer
essencialmente reforar atitudes ou, em outras palavras, estimular o
117

aprendizado de determinados comportamentos interessantes para a


sobrevivncia do indivduo.

Medo
O medo uma das emoes animais mais primitivas, simples e
essenciais para a sobrevivncia. Tambm uma das que eliciam
respostas comportamentais mais rpidas e menos elaboradas.
Exaustivamente estudado em modelos animais, o circuito neuronial do
medo bem conhecido e interpretado.
O ncleo anatmico bsico desta emoo reside em uma pequena
estrutura cerebral denominada amgdala cerebral. A amgdala cerebral
uma estrutura primitiva que comanda quase independentemente as
reaes animais instintivas de fuga. Determinados estmulos sensoriais
pr-determinados podem ser enviados amigdala cerebral, mesmo sem
serem interpretados pelas reas de inteligncia verbal (crtex cerebral).
A amgdala, ao receber estes estmulos, desencadeia o circuito do
medo, resultando na reao comportamental de fuga. uma atividade
totalmente irracional, uma vez que no passa pela avaliao das
estruturas cerebrais mais elaboradas.

Raiva
A origem da raiva reside nas reaes de defesa da prole.
um instinto que garante a reproduo da espcie, sendo mais
rpido e poderoso mesmo que as reaes de medo, que so
geralmente completamente abafadas pela raiva. Este circuito faz com
que o animal que reagia agresso com a fuga, volte-se para atacar
seu agressor, principalmente se sua prole estiver ameaada.
118

Todo comportamento humano, por mais elaborado que seja,


basicamente motivado por medo, por raiva, pela fuga do desconforto ou
pela procura do prazer. Conhecendo esta origem no-verbal to
primitiva, fica fcil perceber o porqu da complexidade das atitudes
humanas.
Durante o processo evolutivo, o ser humano vai progressivamente
adquirindo a capacidade de distinguir, classificar e controlar as
diferentes sensaes e emoes, tanto as suas prprias, quanto as das
pessoas com as quais convive. o que se convencionou chamar de
inteligncia emocional.
As emoes so fundamentais para a sobrevivncia animal. Fugir,
atacar, reproduzir e defender so comportamentos motivados por
circuitos emocionais.
medida que a sociedade humana consegue conhecer e controlar
as emoes, alcana, paralelamente, padro relacional mais complexo
e, por assim dizer, civilizado. Regras sociais de comportamento
envolvem, como princpio bsico, o controle emocional.
Auxiliar a criana a reconhecer e comandar suas emoes
primitivas passo fundamental na educao do ser humano.

INTELIGNCIA VERBAL
A inteligncia verbal, lingustica ou cognitiva106 estruturada
mentalmente atravs do dilogo, da leitura e do raciocnio. Informaes
recebidas e informaes processadas a nvel verbal e no-verbal
misturam-se para originar as resultantes do processo intelectivo-


106
Cognitivo o atributo relacionado aquisio do conhecimento ou ao conhecimento em
si. Usarei este termo para referir-me aos processos intelectuais elaborados de natureza
lingustica.
119

emocional, que so o pensamento e o comportamento, fontes criadoras


e modificadoras do universo humano.
Por possuir inteligncia verbal, o homem um animal que pode ser
programado neurolinguisticamente, ou seja, atravs da inteligncia
verbal, pode modificar padres reacionais e comportamentais
estruturados a nvel de inteligncia no-verbal ou inconsciente.
A racionalidade do ser humano est, principalmente, ligada ao seu
processo de linguagem. A linguagem, por sua vez, originou-se e est
ligada a caractersticas complexas, como a capacidade de manipulao,
vivncia social, percepo ambiental e corporal tridimensional. Estas
capacidades, de modo retroativo, esto em constante processo de
reciclagem e re-elaborao pelo processo lingustico. A linguagem
melhora o crebro e o crebro aprimora a linguagem.

PASSOS DO DESENVOLVIMENTO DA INTELIGNCIA

Estruturar circuitos primitivos de comportamento (fase intra-uterina).


Distinguir sons e imagens.
Associar estmulos sensoriais diferentes.
Formar conceitos (aglutinar informaes).
Estruturar processos simples sequenciais.
Aglutinar processos simples em complexos.
Comparar estruturas e processos (concluir).
Diferenciar processos emocionais de processos lgico-verbais.
Projetar situaes a partir de elementos reais.
Submeter os circuitos emocionais ao controle lgico-verbal.
Resolver problemas.
Criar.
120

OBJETIVO DA PEDAGOGIA DO LACTENTE

O objetivo principal das tcnicas de estimulao no o de ensinar


ao lactente um contedo especfico de conhecimentos e, sim, o de
fornecer estmulos sensoriais que, adequadamente trabalhados pelo
sistema nervoso central, possam contribuir para a estruturao de
recursos intelectuais que, mesmo no utilizados operacionalmente nesta
fase da vida, sero muito valiosos no futuro.
Uma das maiores discusses que tem envolvido especialistas das
reas de psicologia, pedagogia e neurofisiologia a provocada pela
controvrsia a respeito da idade ideal para iniciar o ensino formal e a
alfabetizao da criana. Se, por um lado, os neurofisiologistas clamam
que quanto mais cedo melhor, em funo da poca de estruturao
neuronial, que vai s at os seis anos, os psiclogos alertam contra os
riscos das chamadas crianas apressadas107, que desenvolvem as
chamadas sndromes de estresse, em funo da cobrana familiar e
dos desajustes advindos, por exemplo, da convivncia com crianas
maiores, em classes mais avanadas. A chamada criana apressada
criana estressada aquela criana submetida a tcnica de ensino
repleta de hiatos, nas quais o objeto de estudo ministrado sem que os
recursos mentais necessrios para a sua elaborao tenham sido
estruturados. Isto sujeita a criana a uma cobrana de resultados acima
de sua capacidade imediata, redundando em estresse.
O maior problema, quando se discute o assunto estimulao
precoce, a falta de tcnicas adequadas e de conhecimento
estruturado sobre o funcionamento intelectual que considere
conjuntamente os fatos neurofisiolgicos, neurolingusticos, psicolgicos


107
Vide bibliografia complementar n. 53.
121

e pedaggicos. Sempre que o tema for discutido em uma nica


disciplina, aspectos fundamentais deixaro de ser considerados.
Desta maneira, pudemos presenciar o desenvolvimento de tcnicas
de estimulao que se preocuparam apenas em apresentar mais
precocemente o assunto criana, sem prvia avaliao dos recursos
intelectuais disponveis para assimilar o que se pretendia ensinar e sem,
tampouco, a preparao desses recursos. Neurolinguisticamente,
poderamos dizer que a mensagem verbal enviada sem a certeza de
que existiria estrutura no-verbal conveniente para fixar e traduzir
verbalmente a mensagem. Os resultados foram surpreendentes e
contraditrios. Se, por um lado, se descobriu que as crianas tm
potencial muito maior do que se imaginava, por outro, verificou-se que o
potencial, para ser aproveitado, precisa ser preparado.
Dentro deste fascinante mundo, os adultos puderam perceber o
valor dos brinquedos e brincadeiras infantis como elementos
estruturadores da inteligncia no-verbal e, consequentemente, do
raciocnio lgico-verbal que se segue. No contexto, os pesquisadores
puderam verificar tambm que os adultos tm papel essencial na
formao do pequeno universo que o inconsciente infantil e que a
qualidade da ateno dispensada criana um dos principais fatores
estruturadores dos recursos intelectuais e emocionais.
Quando falo em pedagogia do lactente, meu objetivo bem diverso
da assim chamada estimulao precoce. Ao contrrio desta, que busca
resultados, o que procuro a estruturao de recursos, para que os
resultados possam ser obtidos de maneira equilibrada, desenvolvendo
plenamente todo o potencial intelectual e emocional do ser humano.
122

APRENDIZADO
Todo aprendizado um processo associativo e, portanto, sua
qualidade depende da operacionalidade dos sistemas associativos e de
suas interconexes. A partir de dois ou mais estmulos sensoriais, temos
a aglutinao de informaes para a formao de um conceito, que
uma terceira informao diferente das que lhe deram origem.
O incentivo da estruturao dos processos associativos de
importncia fundamental para qualquer aprendizado. Se um macaco
aprende que, puxando uma alavanca, ganha uma banana, est
associando informaes. Ao descobrir que, quando estiver com fome, s
vai precisar puxar a alavanca, estar associando processos.
Aprender associar, e esse aprendizado no precisa ser
lingustico. A inteligncia depende, em grande escala, da capacidade
associativa. A associao pode ser de estmulos ou de processos.
Reconhecer conhecer duas vezes, ou seja, associar dois ou mais
estmulos (informaes) sensoriais, formando um nico conceito.
Aprender significa associar processos simples a processos simples,
originando formas de processamento mais complexas.

SNDROME DO SUPERDOTADO
As crianas superdotadas sempre foram alvo de todo tipo de
discriminaes e preconceitos sociais. Por possurem, geralmente,
comportamento crtico e estereotipado, muitas vezes so vistas como
desajustadas sociais e desequilibradas emocionais. De fato, a alienao
e a cobrana feita pela sociedade como um todo e a falta de abordagem
adequada de modo a preencher as suas lacunas psicolgicas e
emocionais no poderiam chegar a outro tipo de resultado.
123

comum acreditar-se que o estmulo precoce pode originar


crianas superdotadas, com todos os seus desajustes psicolgicos
caractersticos. Nada mais equivocado. Crianas superdotadas no
podem ser produzidas por nenhuma tcnica de estimulao precoce. O
aparecimento de crianas com capacidade intelectual muito acima da
mdia independe de qualquer tcnica de treinamento e est relacionada
a caractersticas intrnsecas ao indivduo, as quais comeam a
manifestar-se durante a vida intra-uterina.
Do mesmo modo, os seus desajustes no esto ligados
capacidade intelectual superior mas ao ostracismo vivido dentro da
sociedade excessivamente medocre, quando avaliada pelo ponto de
vista do prprio superdotado.
Ao falar, portanto, de estmulo ao desenvolvimento e pedagogia do
lactente, tenha na mente que estou me referindo a crianas normais,
pertencentes mdia intelectual da sociedade, sem a pretenso de
fabricar superdotados.

BEBS PODEM APRENDER A LER?


Alguns autores tm defendido a idia de que bebs podem e
devem aprender a ler, chegando a descrever tcnicas de ensino de
leitura e a relatar resultados surpreendentes com lactentes que mal
sabem andar108. Na verdade, o lactente no tem capacidade para ler da
maneira como o adulto entende a leitura. O beb pode ser treinado a
reconhecer letras ou palavras mas a leitura sequencial, tal como a
conhecemos, impraticvel. Para que qualquer ser humano possa
iniciar-se nos domnios da leitura e isto em qualquer idade ,
essencial o pr-requisito da lateralidade. A criana, enquanto no saiba


108
Vide bibliografia complementar n. 54.
124

diferenciar o seu lado direito do esquerdo, no tem condies


estruturais de organizar a sua atividade cerebral para a leitura, uma vez
que a primeira regra da leitura ocidental que a estruturao das
palavras e frases seja feita da esquerda para a direita. Se a criana que
sabe reconhecer as letras da palavra PAI tentar identificar esta palavra
sem o padro de lateralidade, compreensvel que traduza por IAP, AIP
ou PIA.
A lateralidade no inata. Muitos adultos tm dificuldade de
reconhecer a lateralidade, porque no foram treinados na poca da
estruturao do crebro e precisam de acessrios como relgios, anis
ou alianas para reconhecer e distinguir o lado direito do esquerdo.
Como estimular o desenvolvimento da lateralidade? Marcando um dos
braos com uma pulseira, por exemplo. O crebro vai se acostumar com
essa informao e, quando a criana souber qual a mo que est
habituada a usar a pulseira, porque seu crebro tem a noo de
lateralidade.
No estou querendo afirmar que o treinamento do reconhecimento
de palavras ou letras seja prejudicial para a criana. Ao contrrio, pode
at ser benfico, uma vez que as tcnicas de reconhecimento
estimulam os processos associativos entre duas regies que trabalham
com padres sensoriais bem diferentes: a rea da viso e a rea da
audio, estruturando mecanismos essenciais para o aprendizado do
processo de leitura tal como o conhecemos. O lactente tem a
capacidade de aprendizado muito superior do adulto. Por exemplo,
para que a criana aprenda a conhecer a letra A (conhecer = associar),
basta que associemos o estmulo visual ao auditivo no mais do que
cinco segundos, uma vez por dia, por dez dias. No seu pequeno
crebro, o padro visual da letra A estar associada ao seu som. O
problema do lactente ser incorporar no seu universo uma funo para
125

a informao. O que o A? Para que serve? Por isso, as tcnicas de


treinamento de reconhecimento so realizadas inicialmente com
palavras conhecidas ou, digamos assim, incorporveis.
Mais do que ensinar por ensinar, importante conhecer o
funcionamento da inteligncia, de como se processa o aprendizado e
quais so os objetivos pedaggicos que interessam ao desenvolvimento
do ser humano.

ESTIMULANDO O RACIOCNIO NO-VERBAL


O raciocnio no-verbal a forma exclusiva de raciocnio do
lactente e, portanto, de mecanismo mais antigo, complexo e
estruturado do que o raciocnio verbal. a partir dele que o raciocnio
verbal se desenvolve, baseado nas experincias sensoriais da audio,
viso, paladar, olfato, tato e corporeidade109. Em cada fase do
desenvolvimento, existiro tcnicas especficas para o estmulo desta
rea do inconsciente (self no-verbal). Na vida adulta, apesar de no
nos darmos conta disto, o raciocnio no-verbal que predomina na
tomada de decises sociais e nos comportamentos e dele depende, em
grande escala, o prprio raciocnio lgico ou verbal
O raciocnio no-verbal possui extenso muito maior do que o
raciocnio verbal e, apesar de poder ser modificado por informaes
(concluses lgicas) provenientes do raciocnio verbal, geralmente o
pensamento no-verbal est um passo frente na compreenso de
inmeros problemas cuja estruturao est situada alm do campo
puramente lingustico. Apenas para fazer uma comparao, o raciocnio
no-verbal tem, como acima sugeri, estrutura tridimensional, enquanto o
raciocnio verbal bidimensional. Estando dentro do campo lingustico,

109
Corporeidade a maneira pela qual o crebro reconhece e utiliza o corpo como
instrumento relacional com o mundo.
126

a apresentao para a criana de problemas definidos dentro da sua


capacidade lgica de compreenso no representar desafio (no
servindo, portanto, como estmulo para a rea no-lingustica).
A melhor maneira de estimular o raciocnio no-verbal apresentar
problemas que envolvam conceitos lgico-formais que no possua e
que, portanto, no possa resolver de imediato, por meio de raciocnio
verbal. Deste modo, o problema remetido ao inconsciente que,
trabalhando por mtodo de comparao associativa, procurar
estruturar modelos de soluo de problemas onde este sistema
particular se encaixe ou se assemelhe e, a partir dele, estabelecer um
padro de raciocnio lingustico, resolvendo o dilema formado no
consciente.
Uma das tcnicas neurolingusticas mais divulgadas para a
resoluo de problemas complexos exatamente deixar que o
inconsciente encontre a soluo, por exemplo, durante o sono (pedir
conselho ao travesseiro), quando o raciocnio no-verbal est
trabalhando e estruturando a resoluo do problema, de modo a ser
compreendido pelo limitado raciocnio verbal
neste aprendizado antecipado que se baseiam tambm
conhecidas tcnicas de alfabetizao de bebs, de desenvolvimento de
raciocnio matemtico e de ensino de conhecimentos enciclopdicos. A
metodologia destas tcnicas consiste na apresentao de estmulos
visuais e auditivos correspondentes, de modo a estabelecer conexo
associativa entre as informaes. A conexo associativa sensorial a
base para a estruturao posterior do esquema lingustico lgico-formal
ou raciocnio verbal.
A capacidade de aprendizado no lingustico do beb recurso de
difcil avaliao para o adulto. Conceitos complexos podem ser retidos
em questo de segundos pelo lactente e, no entanto, s depois que o
127

aprendizado estiver estruturado dentro de esquema lingustico


reproduzvel pela criana que o adulto considerar o assunto
aprendido.

O CONCEITO DE CORPOREIDADE
Corporeidade a maneira pela qual o crebro reconhece e utiliza o
corpo como instrumento relacional com o mundo110.
O corpo movido por intenes provenientes da mente. As
intenes manifestam-se atravs do corpo, que interage com o mundo,
que d uma resposta para o corpo, que informa a mente atravs de
seus rgos sensoriais, que, analisando as respostas obtidas do
ambiente, muda ou reafirma suas intenes, utilizando o corpo para
novas manifestaes.
A esta capacidade de o indivduo sentir e utilizar o corpo como
ferramenta de manifestao e interao com o mundo chamamos de
corporeidade.
A corporeidade do indivduo evolui com a idade. lgico que a
corporeidade do recm-nascido totalmente diferente daquela da
criana de dez anos, do adulto ou do velho de oitenta anos; a do
homem diferente da da mulher; como a do indivduo doente o da
que possui quando sadio.
Durante a evoluo da criana, a qualidade da corporeidade um
dos principais determinantes da estruturao neuropsicomotora. Por
outro lado, a estruturao corporal na mente da criana fundamental
para o desenvolvimento do prprio corpo como organismo fsico.
Crianas privadas de adequado relacionamento corporal com o mundo


110
Vide bibliografia complementar n. 72
128

tendem a ter desenvolvimento fsico atrasado em relao s demais (o


que chamamos em clnica de nanismo psico-afetivo).
A qualidade da corporeidade depende, como em todas as funes
neurolgicas, da qualidade e desenvolvimento das relaes neuroniais
estabelecidas entre as reas sensoriais e motoras do crebro. Estas
relaes, a maioria estabelecida durante a primeira infncia,
desenvolvem-se atravs do treinamento corporal. Para ilustrar a que
ponto o ser humano pode desenvolver a corporeidade, basta observar
um grande danarino de bal, um ginasta olmpico ou um campeo de
jud. Nem preciso dizer que, quanto mais cedo na vida do indivduo as
atividades forem treinadas, melhor ser a performance. Mais adiante,
demonstrarei algumas tcnicas simples para o desenvolvimento dos
diversos aspectos da corporeidade, em cada perodo da primeira
infncia.

O EXPERIMENTAR
Uma das mais eficientes formas de exerccio mental e de
aprendizado a experimentao.
Muitos pais, por no perceberem a importncia das tentativas
frustradas, frequentemente interrompem determinadas atividades da
criana. Por estarem com pressa, no terem pacincia para esperar ou,
muitas vezes, por acharem que a criana no capaz de completar o
que esto fazendo, finalizam a tarefa. Uma criana de dois anos tenta
colocar sozinho o seu calado. Para fazer este pequeno gesto, muita
coisa est em jogo. Inicialmente, existe a inteno: a colocao do
calado pode estar associada ao desejo de sair de casa para
acompanhar os pais. Para a existncia deste tipo de associao,
necessria a utilizao dos recursos da memria, uma vez que, noutras
129

vezes, o fato se repetiu em determinada sequncia. A prpria colocao


do calado evoca a existncia de um ritual definido, quando a criana
localiza e busca o sapato guardado, se senta no cho e tenta introduzi-
lo no p. Temos, ento, a coordenao motora reproduzindo
movimentos cuidadosamente analisados quando da colocao do
calado anteriormente. A criana de dois anos no conseguir colocar
os sapatos. Os pais podem ter duas condutas: ou inibem a ao,
vestindo a criana, sem lhe permitir a participao; ou podem estimular
a criana na iniciativa. Se os pais resistirem tentao, podero
observar que a atividade espontnea est estimulando o
desenvolvimento e a independncia da criana e que, a cada dia, mais
progressos sero realizados no sentido de atingir a meta de vestir a
roupa.
Para algum que s enxergue o trivial, o objetivo de vestir a pea
do vesturio pode ser o principal em jogo. Para quem percebe tudo o
que est envolvido, o objetivo o desenvolvimento neuropsicomotor e
no a colocao da roupa. Portanto, resista tentao de tudo fazer. Se
a criana quiser, deixe experimentar, mesmo que voc tenha a certeza
de que no ir conseguir.

TREINANDO A INTELIGNCIA EMOCIONAL


O controle das emoes uma das capacidades cognitivas mais
importantes para o gerenciamento dos recursos intelectuais como um
todo. Pessoas com alta capacidade de controle sobre as reaes
emocionais tm maior probabilidade de sucesso escolar e profissional
do que as dotadas de maiores conhecimentos ou experincia, porm,
com dificuldades de controle emocional111.


111
Vide bibliografia complementar n. 55.
130

O treinamento do controle emocional no tarefa fcil para os pais.


Duas coisas devem ser consideradas: o exemplo vivenciado no lar e as
reaes dos pais aos sentimentos da criana. Pais descontrolados tm
filhos descontrolados. Pais que no impem limites de conduta tm
filhos com dificuldade de enfrentar frustraes. Neste campo, a
sensibilidade aos aspectos psicodinmicos pode ser mais importante
que a obedincia a regras e generalizaes, mas para perceber o que
se passa na cabea da criana, necessrio que o adulto tenha certo
grau de conscincia e controle sobre a sua prpria dinmica emocional.
O primeiro passo treinar a criana a reconhecer as emoes.
Desde os primeiros dias de vida, podemos estimular este aspecto
do beb com atitude muito simples: encarando-o e olhando em seus
olhos frequentemente.
Olhar nos olhos a atitude chave para a anlise emocional.
Acostume seu filho com este tipo de contato visual desde o
nascimento.
Os seres humanos de todas as raas e povos esto geneticamente
programados a demonstrar, atravs de expresses faciais universais,
como anda o seu estado de esprito.
Os msculos da face esto ligados atravs de reflexos aos centros
emocionais e, apesar de poderem ser controlados conscientemente,
geralmente transmitem, atravs de padres caractersticos, mensagens
no-verbais importantes do ponto de vista social. Acostumar o beb com
os padres torna mais fcil o reconhecimento deste tipo de mensagem e
consequentemente a comunicao (esta entendida no seu sentido
amplo e no apenas no aspecto verbal).
Propiciar criana ambiente rico em aspectos emocionais tambm
importante. Alguns pais tentam proteger seus filhos, isolando-os em
um mundo hermtico e livre de contrastes emocionais, numa tentativa
131

de resguard-los das agruras humanas. Nada mais equivocado. A


criana precisa desenvolver mecanismos de reconhecimento,
interpretao e mesmo de atuao efetiva sobre os aspectos
emocionais alheios, principalmente pelo fato de que esta atividade
essencial para a coexistncia social. Neste aspecto, os pais podem
habituar-se a permitir que o beb simplesmente esteja presente s
reunies de famlia, conversas com amigos, reunies sociais; locais,
enfim, onde exista interao humana.
O aspecto emocional pode tambm ser abordado nas brincadeiras.
Atribuir emoes e comportamentos humanos a bonecos, bichos de
pelcia, fantoches e personagens de histrias fictcias um modo
eficiente de trabalhar este contedo e ajudar a criana a reconhecer as
prprias emoes e comportamentos.
A apresentao de problemas revestidos com aspectos emocionais,
quando realizada neste contexto ldico112, auxilia a criana a descobrir
que pode, efetivamente, interferir no curso das emoes alheias.
A abordagem direta dos sentimentos tambm importante para
crianas que tenham certo grau de compreenso verbal. Aproveitar
ocasies de raiva, medo, alegria ou tristeza para chamar a ateno da
criana a fim de reconhecer os sentimentos em si mesma, nomear e
discutir abertamente tais emoes tambm uma tcnica valiosa.
O controle emocional um dos requisitos para a mudana
comportamental que se opera na infncia. O recm-nascido obtm tudo
o que necessita atravs do choro. O choro para a criana o processo
bsico de soluo de problemas imediatos. Inicialmente, o choro
desencadeado pela sensao de desprazer fsico. Mais tarde, com a
elaborao dos processos emocionais, a criana comea a ter outras

112
Ldico o que se refere s atividades realizadas com brinquedos e jogos, no apenas
com objetivo de entretenimento, mas tambm com carter educativo ou mesmo teraputico.
132

necessidades (como, por exemplo, um brinquedo novo) que, se no


satisfeitas, vo gerar sentimentos como a raiva e a frustrao. A
tendncia natural da criana tentar resolver o problema da maneira
habitual, ou seja, chorando. Crianas entre um e dois anos com raiva ou
frustrao realmente canalizam seu comportamento para um pranto
incontrolvel e sincero. Crianas maiores de dois anos (s vezes
menos) podem ter comportamentos mais elaborados, como crises de
birra (nas quais o choro pode fazer parte ou no). A crise de birra a
maneira de a criana manipular emocionalmente os adultos com
objetivos bem definidos.
Para lidar com este processo, essencial que os pais tenham
sensibilidade para diferenciar at onde vai a emoo e quando comea
a manipulao consciente. Muitas vezes, difcil at para a criana
saber a razo pela qual est chorando. Crianas com sono podem
chorar como se quisessem algo que no sabem o que . s vezes, a
criana pode comear a chorar por um motivo, esquecer o motivo e
continuar chorando at que consiga controlar as emoes. Qualquer
que seja a razo do choro, quando os pais satisfazem a criana,
fornecendo-lhe seu objeto de desejo, estaro reforando,
necessariamente, o comportamento que, mais cedo ou mais tarde,
precisar ser corrigido. A correo de comportamento (ou educao)
pode ser iniciada a partir do momento em que a criana domine uma
estrutura lingustica que permita dilogo efetivo. A presena desta
estrutura lingustica pressupe a existncia de capacidade cognitiva
capaz de interromper o curso dos circuitos emocionais, na tentativa de
ao social mais efetiva. Neste sentido, importante que os pais
deixem de recompensar o choro ou a birra, tenham pacincia e
procurem estabelecer uma linha de dilogo, assim que a criana d
sinais de que est acalmando-se. O dilogo deve ser consistente,
133

seguro e sempre apresentar razes que justifiquem ou expliquem a


atitude ou situao que est gerando raiva ou frustrao. As razes so
essenciais para a elaborao cognitiva destes processos.
A manipulao dos sentimentos das crianas pelos adultos tambm
rea que merece ateno especial. muito comum os pais
desenvolverem tcnicas de manipulao psicolgica, com objetivo de
alterar comportamentos especficos. Mesmo que geralmente, a
manipulao seja feita com objetivos nobres, outras vezes feita de
forma pueril e inconsequente. preciso ficar atento para o que se
pretende e o que est realmente em jogo. Compaixo e culpa so duas
grandes maneiras de, eliciando emoes, manipular pessoas. A culpa
sentimento, por assim dizer, negativo e praticamente no reconhecido
nos animais, o que equivale dizer que emoo trabalhada
linguisticamente. O que a culpa? Quem e o que geram isto em
crianas? Pessoas queridas que demonstrem estar magoadas com
atitudes da criana determinam ou tentam determinar mudanas
radicais de comportamento no petiz. Muitas vezes, para o adulto, isto
apenas um teatro que funciona muito bem em crianas. O que no se
pode esquecer, no entanto, que as impresses experimentadas nesta
fase de aprendizado e estruturao podem permanecer por toda a vida.
Em certas situaes, a culpa pode ser sentimento at desejvel e
regulador do comportamento social. Em outras, pode ser sentimento
frustrante e castrador, responsvel por inibies, timidez e represso
social. o que a psicologia chama de superego. Aos pais, como
educadores, compete ter a sensibilidade necessria para no abusar
deste tipo de processo, utilizando-o apenas com objetivos claros,
voltados para a educaco comportamental, latu senso.
134

APRENDENDO A NOO DE TEMPO


O beb um ser que vive apenas no presente. Mas at que idade
seria esta uma afirmao verdadeira?
A criana tem fome, acorda, chora, saciada, dorme, tem fome,
acorda, chora, saciada, dorme... A sequncia de acontecimentos, que
se repete indefinidamente, a maneira como a inteligncia no-verbal
primitivamente organiza a noo de tempo. Tem carter cclico e
repetitivo. medida que fatos novos vo acontecendo, podem-se
estabelecer marcos diferentes de orientao temporal e sobre esses
marcos que se estrutura uma noo mais complexa de tempo.
A melhor maneira de iniciar a aquisio da noo de tempo
descrevendo rituais conhecidos pela criana. Por exemplo, na hora do
banho, relatar o que acontece: Primeiro a mame tira a sua roupa,
depois abre o chuveiro, depois passa o sabonete, depois enxgua... E
assim por diante. estabelecendo conexes temporais entre
sequncias de acontecimentos que a criana adquirir noes de
passado e futuro.
Dentro das conexes, importante frisar o que j aconteceu, o que
est acontecendo e o que vai acontecer, alternando o ponto de vista
temporal, de acordo com a ao presente. Por exemplo, enquanto a
me tira a roupa da criana, dir: Estou tirando a sua roupa; voc vai
tomar banho. Durante a banho, insistir: Eu tirei a sua roupa; voc
est tomando banho; depois eu vou enxugar voc. Este hbito,
realizado alegremente a partir do nascimento, alm de estimular o
desenvolvimento do processamento lingustico da criana, estreita laos
afetivos, facilita o aprendizado da conjugao verbal e estrutura as
noes de tempo.
135

ESTIMULANDO O RACIOCNIO VERBAL


O raciocnio verbal o recurso mais empregado para a resoluo
de problemas concretos e para a tomada de decises na vida. Este, ao
contrrio do raciocnio no-verbal, procura elementos estritamente
lgicos e interligados racionalmente para montar o esqueleto da
situao, visando a definir as questes cuja resoluo se faz
necessria. Apesar de muitas vezes a resposta final para o problema ter
origem no raciocnio no-verbal, sobre a estrutura montada pelo
raciocnio verbal que os mecanismos inconscientes trabalham para
atingir a sua meta.

FILOSOFIA E LGICA PARA O LACTENTE E O PR-ESCOLAR


Filosofia o estudo que visa a ampliar a compreenso da
realidade. A lgica a parte da filosofia que estuda os processos
intelectuais. Nada mais justo, portanto, do que buscar nesse ramo do
saber algumas tcnicas para estimular o desenvolvimento dos
processos mentais na infncia. Cada tcnica deve ser adaptada para o
grau de capacitao de cada beb. Se partirmos do simples para o
complexo, com certeza chegaremos ao ponto de entendimento de cada
criana em particular.
O estmulo ao desenvolvimento dos processos verbais realizado
atravs do mtodo dialtico113. No usarei o termo dialtica apenas no
sentido filosfico, mas tambm no de arte do dilogo, com conotao
mais ampla. Durante o desenvolvimento neuropsicomotor, cada fase do
crescimento infantil ter tcnicas prprias para este tipo de estimulao
mas o princpio ser sempre o mesmo. A ateno prestada pela criana
o modo como sabemos que as informaes esto sendo processadas.
136

ESCUTANDO SEU FILHO


Um dos piores defeitos que os pais podem ter o hbito de,
sistematicamente, ignorar o que seu filho tenta dizer-lhes,
principalmente se esto ocupados em algum afazer ou entretenimento
domstico. Mesmo o beb tem muita coisa para contar aos pais, apesar
de no dominar a estrutura lingustica. necessrio ter sensibilidade,
prestar ateno e dispor de tempo e pacincia para apreender o que o
petiz pretende comunicar. Escutar a criana essencial e, mais do que
simplesmente escutar, deveramos incentivar o dilogo (dialtica),
entendendo e estimulando os recursos mentais utilizados pela criana
para alcanar resultados construtivos. A dialtica infantil avana
gradativamente e atravs da avaliao correta dos recursos
lingusticos estruturados que se podem obter os melhores resultados em
termos de estmulo ao desenvolvimento.

CONVERSANDO COM SEU FILHO


Ningum conversa com o beb da mesma maneira que conversaria
com uma criana maior ou com um adulto. A arte do dilogo com bebs
no to simples; s vezes, mais fcil conversar com adultos do que
com lactentes, que tm necessidades e dificuldades especficas de
comunicao. Pode parecer estranho falar-se em dilogo envolvendo o
recm-nascido, mas, lato sensu, devemos considerar que o beb
tambm se comunica no-verbalmente atravs do choro, das reaes
emocionais e motoras, do riso etc. Para facilitar o meu trabalho,
descreverei a metodologia, o objetivo e a importncia da dialtica em
cada fase da estruturao cerebral da criana.


113
Vide bibliografia complementar n. 58.
137

DIALTICA ESTRUTURATIVA
Logo aps o nascimento, o beb no tem nenhuma estrutura
lingustica de comunicao ao menos esboada. No entanto, o seu
sistema auditivo est plenamente desenvolvido para detectar sons e o
seu crebro est apto a reter as informaes sensoriais provenientes do
ambiente. A estruturao do sistema de linguagem inicia-se atravs do
armazenamento dos sons das palavras ditas ao seu redor. Conversar
com o recm-nascido e habitu-lo a estar presente durante as
conversas entre adultos extremamente til para o crebro distinguir
padres sonoros e descobrir que os sons representam um meio de
comunicao. Ao ouvir repetidamente o mesmo som, o crebro comea
a constituir o que se convencionou chamar de engrama de memria114,
ou seja, alguns circuitos neuroniais tm os seus caminhos facilitados, de
modo que determinados estmulos auditivos comeam a ser
armazenados, apesar de no serem reconhecidos. Determinado som s
comear a ser reconhecido quando associado neuronialmente a outro
tipo de estmulo relacionado.


114
Engrama de memria uma teoria da neurofisiologia que tenta explicar a maneira como
as informaes so armazenadas no crebro. Consiste basicamente na facilitao, pelo uso
repetitivo, de certos circuitos neuroniais, que seriam assim responsveis pelo
reconhecimento de estmulos ou informaes prvias.
138

DIALTICA DEMONSTRATIVA
A partir do momento em que o beb comea a apresentar sustento
ceflico eficiente e a permanecer mais tempo acordado e interessado no
ambiente (entre o primeiro e o segundo ms de vida), os pais podem
iniciar a dialtica demonstrativa. A tcnica bastante simples e consiste
em repetir, devagar e suavemente, o nome das pessoas e objetos nas
quais a criana esteja fixando a ateno. Esta repetio no deve
perdurar por mais do que alguns momentos e a ateno do beb deve
ser desviada em seguida para outro objeto que ser tocado com a mo.
Quando o beb focar sua ateno sobre este novo objeto, pode-se
comear a repetir o seu nome devagar.
Dessa maneira, o seu pequeno crebro estar associando um
estmulo visual a um estmulo sonoro, associao esta que a base do
reconhecimento que podemos chamar de aprendizado. Com o tempo, o
beb vai acostumar-se com a brincadeira e passar a exigi-la mais e
mais frequentemente, constituindo verdadeira rotina de desenvolvimento
neurosensorial.

DIALTICA ASSOCIATIVA
Depois da fase de reconhecimento binrio simples, em que a
criana tenha automatizado as relaes entre os estmulos auditivos e
visuais, o crebro passa a trabalhar no mais com os estmulos
sensoriais isolados, mas com conceitos de objetos formados por
estmulos multissensoriais complexos. Uma vez adquiridos os conceitos
bsicos, os pais podem comear a trabalhar a dialtica associativa, que
reforar a estrutura da funo dos objetos, introduzir a noo e a
utilizao dos verbos (no sentido gramatical), bem como as inter-
relaes complexas entre os seres e os objetos.
139

A dialtica associativa pode ser empregada a partir do quarto ms


de idade e deve sempre empregar os termos e objetos pertencentes
rotina do beb. Desse modo, os pais vo estruturar verbalmente as
atividades que acontecem na vida da criana para aproveitarem as
oportunidades de aprendizado. A tcnica consiste em relatar as relaes
existentes na rotina diria. Durante a refeio, a colher serve para o
beb comer; durante as trocas, a roupa serve para vestir; e assim por
diante.

DIALTICA COMPARATIVA
Ainda com o objetivo de estimular o processamento e as
interconexes neuroniais, a partir do momento em que percebermos que
o beb tem estruturado um pequeno vocabulrio (geralmente ao redor
dos seis meses), podemos utilizar a dialtica comparativa para
enriquec-lo. A tcnica consiste em expor visualmente objetos com
elementos em comum e ressaltar as diferenas entre eles. Por exemplo:
bola grande bola pequena; bola azul bola vermelha; bola leve
bola pesada. medida que a criana se desenvolve, as comparaes
se tornaro mais sutis ou mesmo subjetivas: bola lisa bola spera;
bola feia bola bonita; e assim por diante.

DIALTICA CLASSIFICADORA
Mais tarde, quando da introduo de mais de dois elementos ao
processo comparativo, estaremos iniciando um processo classificativo
mais enriquecedor, ensinando ao beb tcnicas de diferenciao mais
complexas baseadas em critrios e padres preestabelecidos. Assim, as
primeiras classificaes podem ser do tipo: pequeno mdio grande
enorme; quente morno frio gelado; azul verde amarelo
preto; e assim por diante. Buscar elementos em comum, classificar
140

pelas diferenas, estruturar padres universais de comparao e


classificao so formas de estimular interconexes neuroniais
importantes, interconexes que acompanharo a criana por toda a vida
e serviro de base para a formao do raciocnio tal como o
conhecemos.

DIALTICA SIMBOLGICA
O uso de smbolos para representar seres, atributos e objetos um
recurso superior da mente s conhecido na espcie humana. Atravs da
simbologia, o crebro pode simplificar caminhos e processos,
economizando recursos para estabelecer raciocnios elaborados. O ser
humano nasce com capacidade inata para simbolizar, a qual pode ser
aproveitada ao mximo atravs de adequada orientao.
A maneira de iniciar a dialtica simbolgica simples e atravs do
brinquedo. Basta pegar trs bonecos de diferentes tamanhos e dizer
que so o papai, a mame e o nen. A partir da, a dialtica simbolgica
no tem mais limites, passando pela escrita, pela matemtica e por
todas as cincias. Para a criana, brincar um grande exerccio de
simbolizao. Quanto maior a diferena entre o smbolo e o objeto
representado, mais recursos cerebrais estaro envolvidos no processo e
maior o estmulo capacidade associativa.
141

DIALTICA DO ABSURDO
A partir do terceiro semestre de vida, muitos bebs tm vocabulrio
bastante rico e definido. Exatamente por estar definido, o vocabulrio
pode tornar-se fonte de grande alegria para a criana (temtica do
humor). Quem lida com crianas pequenas sabe que a grande piada
nesta idade o absurdo (alis, em qualquer idade). Trocar o nome de
pessoas e objetos, inverter atributos (gordo por magro ou grande por
pequeno), inventar pequenos absurdos, so maneiras de originar risos e
gargalhadas. Neurolinguisticamente, a informao absurda recebida
pelo crebro, processada e rejeitada atravs do humor.
Pedagogicamente, a dialtica do absurdo, como todas as outras, uma
tcnica de forte estmulo aos processos associativos.

SILOGISMO
O silogismo a deduo feita a partir de duas proposies
denominadas premissas, de modo a originar uma terceira proposio
logicamente implicada, denominada concluso. exerccio que deve
ser estimulado diariamente na dialtica, de maneira espontnea e
natural. Por exemplo, se a criana de dois anos e meio sobe em uma
cadeira sem apoio, os pais tm vrias opes de conduta. Podem
simplesmente tirar a criana da cadeira. Podem ameaar a criana:
Voc vai cair!... Ou podem treinar a arte do silogismo: Se voc subir
em um lugar alto e se voc cair, vai se machucar.
Na rotina do dia, pode no fazer muita diferena a opo que os
pais escolham, mas toda informao recebida pelo crebro
informao processada. A maneira como a informao recebida o
grande fator determinante da maneira como ser processada. A maneira
como os pais encaram os fatos reflete-se no modo como a criana
142

processa as informaes, o que, finalmente, determina a qualidade de


sua inteligncia.

SNTESE
A sntese definida como a operao mental que procede do
simples para o complexo. o caminho natural do pensamento lgico e a
base de todo conhecimento adquirido. Em qualquer rea do
conhecimento, qualquer conquista intelectual deve necessariamente ser
fundamentada neste tipo de raciocnio ou no ter fundamento
aceitvel. Todo grande matemtico comeou sua aventura no
conhecimento atravs do um mais um igual a dois. Passo a passo,
novos conhecimentos e novas tcnicas foram acrescentando-se ao seu
cabedal, de modo que alguns passos comearam a ser pulados e outros
passaram a ser automticos.
Para a pessoa que no tenha trilhado todo o caminho, o raciocnio
matemtico vai parecer complicado e inacessvel. Para quem partiu do
simples para o complexo, tudo fcil e lgico. No existem
conhecimentos complicados. O que existe so raciocnios incompletos.
No existem conhecimentos difceis de serem aprendidos. O que existe
so hiatos na tcnica de ensino. Muitas vezes, o adulto se esquece
disso e, ao conversar ou explicar algo criana, aborda temas que ela
no domina, para justificar algo que ela est tentando entender. O
resultado da conversa medocre.
No dilogo com crianas, necessrio realizar esforo extra para
se avaliar o que o interlocutor pode assimilar e, ao mesmo tempo, expor
todo o caminho do raciocnio, partindo-se do simples para o complexo,
em passos lgicos e interligados, sem hiatos. Dando um exemplo
politicamente incorreto, se a criana de quatro anos quer saber por que
se coloca gasolina no carro, no adianta dizer a ela que a gasolina faz o
143

carro andar. Ficaria calada e pensativa, no iria entender nada e se


perderia tima oportunidade de estmulo ao desenvolvimento. A melhor
opo ser levar a criana at o carro, abrir o cap, mostrar o motor
funcionando, mostrar o tanque de gasolina e o encanamento que leva a
gasolina at o motor. A partir desse fato, novas dvidas vo surgir e
provavelmente a criana vai querer saber mais. A formulao de
perguntas implicadas a prova de que a criana est assimilando os
conhecimentos como resultado da metodologia. No podemos
conversar com crianas da mesma maneira que com adultos. Com
estes, podemos empregar hiatos e pular processos. Com aquelas, o
caminho do raciocnio, mesmo que enfadonho, deve ser completo,
partindo-se sempre do simples para o complexo. D mais trabalho, mas
o resultado compensa.

MAIUTICA
A maiutica um mtodo de ensino socrtico no qual o professor
se utiliza perguntas que se multiplicam para levar o aluno a responder
s prprias questes. uma tcnica de ensino fantstica, que atinge
resultados excelentes. Tem a vantagem de funcionar como verdadeiro
exerccio mental para o aluno, que, utilizando seus prprios
conhecimentos, desenvolve a capacidade associativa, otimizando
recursos na estruturao de mecanismos de raciocnio lgico. Tambm
funciona muito bem para bebs.
O processo da maiutica pode comear, por exemplo, quando a
criana de dois anos pergunta aos pais alguma coisa que j sabe.
Frequentemente, crianas pequenas fazem esse tipo de questo. Basta
aos pais devolver a pergunta e a criana responder com um sorriso
feliz por constatar que sabe a resposta. Quando faz isto, no est
testando os pais ou divertindo-se. Est simplesmente abordando um
144

objeto com uma regio do crebro no qual ele no est registrado.


Digamos que est encarando o objeto sob outro ponto de vista. Ao
receber de volta a questo, a criana faz um esforo e, utilizando
recursos associativos, descobre a regio da mente onde definira o
objeto e responde prpria pergunta. Questes mais elaboradas
exigem mais de uma pergunta para atingir o objetivo. A maiutica, do
mesmo modo que a sntese, deve trilhar o caminho lgico, mas, ao
contrrio desta, pode partir do complexo para o simples, se utilizar os
recursos apropriados.

ESTIMULANDO OS MECANISMOS DE EVOCAO E DE


ARMAZENAGEM

A memria, assim como qualquer outra capacidade cerebral,


tambm pode ser treinada e adestrada a partir da primeira infncia.
Ao contrrio das outras funes especficas do crebro, a
neurofisiologia no conseguiu definir nenhuma rea especfica de
armazenamento de informaes, as quais parecem estar relacionadas
com as reas sensoriais em que tiveram origem. Conhecemos, no
entanto, algumas reas cerebrais que se ocupam de trabalhar os fatos
importantes e de selecion-los de modo a separar o que interessa ser
armazenado. nessa capacidade de armazenar, guardar e depois
evocar as lembranas que concentramos os nossos esforos.
Os primeiros estudiosos da memria, ao observarem a dificuldade
de pessoas idosas recordar-se de fatos recentes de suas prprias vidas,
com a preservao da capacidade de se recordarem de fatos ocorridos
h muitos anos, chegaram a dividir a memria em duas partes: a
memria para fatos recentes e a para fatos passados. Existiria um local
anatmico que serviria ao propsito de armazenar a memria recente,
145

que seria trabalhada e depois enviada para o local dos fatos passados.
Nos idosos, a memria presente estaria prejudicada. Nunca se
conseguiu provar satisfatoriamente essa teoria. De fato, o que parece
acontecer com a senilidade que, estando debilitado, o mecanismo de
triagem de informaes no processa as mensagens sensoriais de
modo a encaminh-las para armazenamento.
O mecanismo de triagem est relacionado diretamente com os
locais de processamento emocional. Sugere-se que as informaes
associadas a alguma forma de prazer teriam prioridade para o
armazenamento, enquanto as ligadas ao sofrimento seriam mais
facilmente apagadas.
Uma forma fcil de estimular o processo mnemnico, na primeira
infncia, atravs do reforo do prazer. Fatos, informaes e
acontecimentos nos quais a criana tenha experimentado alguma
sensao de felicidade estimulam, necessariamente, o processo de
armazenamento.
A melhor maneira de incentivar e treinar o mecanismo evocativo
est no hbito de contar para a criana as coisas boas que lhe
aconteceram. Um bom horrio para isso noite, hora de dormir,
quando se contar uma histria com os acontecimentos do dia. Isto
pode ser feito at mesmo com personagens fictcias, interessantes e
fantasiosas, deixando-se o relato mais atraente. O ncleo bsico, que
so os acontecimentos, ser necessariamente evocado, estimulando e
treinando a funo da memria de tanta importncia para a vida adulta.

ESTIMULANDO O DESENVOLVER DA CORPOREIDADE


O vivenciar do mundo pelo corpo um processo natural que,
apesar de seguir padres mais ou menos comuns a todos os seres
146

humanos, pode ter grandes diferenas em termos de qualidade e


intensidade, dependendo do tipo de atividades adotadas.
A corporeidade do beb tambm depende muito do padro de
atividades que seus pais estimulem ou permitam. O beb que
permanece no bero deitado o dia inteiro ou vive preso em cercados
tem possibilidades mais limitadas de desenvolvimento do que o beb
adequadamente estimulado. importante ter-se em mente, tambm,
que o aspecto corporal contribui em muito para a estruturao da
inteligncia como um todo, inclusive quanto aos processos verbais.
O estmulo do desenvolvimento da corporeidade do beb
realizado com algumas tcnicas simples, desde que envolva tanto o
aspecto sensorial quanto o motor.
A interao do beb com os pais, atravs de brincadeiras, afagos,
carcias, massagens, ccegas, risos, o primeiro passo neste sentido.
Acostumar a criana a passear no colo (apesar do trabalho que isto
possa representar) fundamental para o desenvolvimento do processo
corporal. No s passear no colo, mas passear em diversas posies,
principalmente com as costas voltadas para quem a carregue, de modo
que possa ver as coisas ao redor. Bebs a partir de um ms de idade
podem usufruir tcnicas como a de voar, que consiste em apoiar o
tronco da criana com uma mo e as pernas com a outra, levando a
criana a explorar os detalhes da casa, frontalmente e com as mos
livres. Durante a explorao, a criana elevada e abaixada vrias
vezes, devagar, estabelecendo noes de tridimensionalidade.
Um lenol tambm pode ser de grande ajuda no desenvolvimento
dos aspectos motores. Dobrado em uma faixa e colocado sob o tronco
do beb de trs ou quatro meses que esteja no cho de quatro, ou
seja, apoiado nas mos e nos joelhos, pode fornecer a sustentao
necessria para que a criana tente seus primeiros deslocamentos
147

engatinhando. Se este mesmo lenol dobrado em uma faixa for


colocado envolvendo o trax, logo abaixo das axilas e seguro nas
extremidades perto das costas da criana, serve como sustentao para
que o beb de trs ou quatro meses troque seus primeiros passos
andando.
A piscina tambm uma grande ferramenta no desenvolvimento da
corporeidade. Por mudar completamente o referencial de espao
contribui como estmulo para as reas cerebrais responsveis pela
coordenao motora e o equilbrio. Alm disso, propicia sensaes
cutneas diferentes, incentiva novas formas de motricidade e uma
diverso de primeira linha, promovendo interao de muito prazer com
os pais.
148

PASSO A PASSO DO DESENVOLVIMENTO


INFANTIL

ESTIMULANDO O DESENVOLVIMENTO DE SEU FILHO DE


ZERO A DOIS MESES

Todo beb, desde o nascimento, tem a capacidade de ver, ouvir,


cheirar e sentir o mundo que o envolve. Todos as sensaes
provenientes do meio em que vive so fundamentais para o
desenvolvimento e o amadurecimento de seu sistema nervoso, o que
equivale a dizer de sua inteligncia.
Muitos pais, por no conhecerem o princpio bsico do
desenvolvimento infantil, deixam de propiciar, durante a primeira
infncia, uma vida rica em vivncias e experincias, dificultando, sem
querer, a utilizao plena de todo o potencial intelectual da criana.
um dos maiores erros que podem existir na educao, uma vez que
durante os primeiros anos de vida que o crebro estabelece, de maneira
definitiva, como e com quais recursos vai dirigir o seu funcionamento.

A falta de adequada estimulao durante a primeira infncia uma


das principais causas de insucesso escolar, o que compromete,
irremediavelmente, todo o futuro profissional e social do indivduo.
Pensando em contornar o problema, delineio alguns princpios
bsicos para melhorar a qualidade do relacionamento entre os pais e o
beb, visando estimulao do desenvolvimento neurolgico, afetivo,
intelectual e social, durante a primeira infncia.
149

1. Converse com seu filho.


Crie o hbito de conversar com a criana sempre que estiver
acordada. Cantarole durante o banho. Brinque durante as trocas de
roupas e de fraldas. Durante os afazeres domsticos, deixe o beb por
perto e converse com ele a respeitos das coisas do dia-a-dia. Leve a
criana para escutar a sua conversa com os amigos e vizinhos. No
acostume a criana a ficar sozinha no bero. O crebro precisa do
estmulo auditivo para desenvolver-se e aprender a utilizar a linguagem.
Fale devagar, calmamente, e repita bastante as mesmas palavras, para
que se habitue a reconhecer os sons.

2. Estimule seus movimentos.


No prenda as pernas e os braos do beb com faixas, mantas e
roupas apertadas. Desde o primeiro dia de vida, utilize roupas e
agasalhos que lhe permitam movimentos livres. Movimente-lhe voc
mesmo, de maneira delicada, os braos e pernas. Deixe que a criana
lhe toque o rosto e os objetos e brinquedos que a cercam. No incio, no
ter coordenao para fazer isto sozinha, mas, se voc ajudar, logo
estar aprendendo.

3. Ajude seu filho a ver o mundo.


Quando estiver acordado, segure-o em posio elevada, com as
costas para voc, e mostre-lhe de perto os objetos, os brinquedos, as
pessoas da casa. Apresente-lhe brinquedos coloridos ou luminosos e
movimente-os, para que ele possa acompanh-los com o olhar e a
cabea. Lembre-se de que os bebs no conseguem enxergar de longe
e habitue-se a aproxim-lo das coisas.

4. Passeie com ele.


150

No restrinja o mundo de seu filho a um quarto dentro de casa.


Passeie com ele por outros ambientes. Se o tempo estiver bom, saia
com ele para as pequenas compras. Leve-o s casas dos parentes e
amigos. Passeie pelas ruas, por praas, parques e jardins. Durante o
passeio, demonstre alegria e fale o nome das coisas em que estiver
demonstrando interesse. Repita o passeio sempre que puder. Ele vai
gostar de reconhecer as coisas e os locais por onde esteve
anteriormente.

5. Modifique a postura do beb.


No acostume a criana a ficar deitada em apenas uma posio.
Coloque-a de costas, de bruos, de lado, sentada, de p, estimulando-a
a perceber as diferentes possibilidades de relacionamento corporal com
o mundo.

6. Acaricie seu filho.


Afague, delicada e lentamente, todas as partes do corpo do beb.
Aperte suavemente os dedos dos ps e das mos, enquanto conversa
ou cantarola carinhosamente. Isto vai ajud-lo a perceber melhor o
prprio corpo e aprender a controlar os movimentos.

7. Olhe nos olhos


Acostume seu filho com este tipo de contato visual desde o
nascimento. A expresso facial da pessoa muito rica em informaes
de carter emocional, e o reconhecimento das informaes to
importante quanto o reconhecimento da mensagem verbal. O
desenvolvimento psicolgico da criana depende muito de sua
capacidade de interpretar as mensagens no-verbais emitidas pelos
familiares.
151

TCNICAS AVANADAS DE ESTMULO AO


DESENVOLVIMENTO NEUROMOTOR DO RECM-NASCIDO
(motricidade liberada)

Uma das coisas mais surpreendentes da natureza animal a


neuroprogramao dos recm-nascidos de qualquer espcie, para
desenvolver determinados comportamentos instintivos de importncia
vital para a sobrevivncia. Logo aps o nascimento, o filhote de canguru
(pouco maior do que um centmetro) migra por longo trajeto at a bolsa
da me, para terminar o desenvolvimento. O filhote de chimpanz
nascer com capacidade para agarrar-se aos plos da me, de modo a
no despencar durante as longas viagens por sobre as copas das
rvores. O potro, alguns minutos aps o nascimento, estar levantando-
se com as frgeis pernas, a procurar o leite materno, sofregamente.
Todos esses comportamentos so atos reflexos que no dependem
de aprendizado.
O recm-nascido humano tambm possui dois atos reflexos vitais:
o choro e a suco.
Alm desses dois atos reflexos complexos, o recm-nascido possui
vrios outros, aparentemente sem funes estratgicas na
sobrevivncia e que so interpretados pelos cientistas como resqucios
do processo evolutivo. Os reflexos arcaicos ou primitivos so
examinados sistematicamente durante as consultas de puericultura e
tendem a desaparecer ou a serem modificados no decorrer do processo
de amadurecimento do sistema nervoso central.
Durante a fase inicial da vida, os reflexos arcaicos, por assim dizer,
parasitam o sistema nervoso do recm-nascido e o deixam
impossibilitado de administrar seus recursos neuromotores para
152

relacionamento efetivo com o meio ambiente. S medida que o tnus


muscular se desenvolve, a criana ganha condies para inibir tais
reflexos, abrir os olhos, esboar seus primeiros movimentos corporais
voluntrios e interagir com as pessoas ao redor.
Algumas crianas (nem todas) sofrem bastante com esses reflexos
(que podem ser bastante frustrantes), uma vez que inibem uma srie de
comportamentos voluntrios. Outras crianas, no entanto, passam
naturalmente por essa fase sem maiores dramas.
O maior fator responsvel pelo desencadeamento dos reflexos
arcaicos a instabilidade cervical. Devido pouca fora da musculatura
do pescoo, os pequenos deslocamentos da cabea provocam uma
reao conhecida como reflexo de Moro, que consiste no fechamento
dos olhos, a abertura seguida pelo fechamento de braos e mos como
em um abrao e, por fim, o choro. Este reflexo lembra muito o instinto
do chimpanz agarrando-se ao plo da me para no cair. Mesmo no
sendo desencadeado totalmente, o reflexo de Moro, em seu estgio
inicial (fechamento dos olhos), suficiente para inibir a atividade motora
voluntria do recm-nascido.
Atravs de algumas tcnicas bastante simples, os pais podem
aprender a inibir os reflexos primitivos, permitindo interao mais efetiva
da criana com o ambiente. o que chamamos de motricidade
liberada115. Tais tcnicas so muito valiosas para certas crianas que
querem interagir com o ambiente e no conseguem, sendo tambm
muito teis como instrumento de estmulo para crianas com atraso no
desenvolvimento neuropsicomotor.
O primeiro passo eliminar a instabilidade cervical atravs da
fixao manual da nuca. A tcnica consiste em manter a criana em
posio elevada a quase noventa graus, voltada para o examinador,
153

que, com uma das mos, fixar a cabea e a nuca do recm-nascido de


modo a impedir os movimentos bruscos. A tcnica no deve ser
realizada em momento em que a criana esteja com fome ou logo aps
saciada, para impedir que a fome ou o sono prejudiquem a atividade.
Mantida na posio por vinte a trinta minutos, a criana comea a
libertar-se dos reflexos que a parasitam. Consegue, ento, abrir os olhos
e a estabelecer contato visual intenso com o examinador, aparentando o
desenvolvimento da criana de mais idade. Algumas crianas chegam a
esboar uma atividade de preenso voluntria, como se quisessem
agarrar algum objeto ou o rosto do examinador.
medida que a musculatura do pescoo comea a se fortalecer, a
criana consegue inibir estes reflexos naturalmente e participar mais
frequentemente do ambiente.
Estimular a criana a manter-se na posio de bruos um modo
excelente de fortalecer a musculatura do pescoo, que se obriga a
vencer a fora da gravidade para elevar a cabea.
O controle da instabilidade cervical e o sustento ceflico so as
primeiras conquistas neuromotoras do recm-nascido e o primeiro
passo da longa caminhada rumo ao amadurecimento neurolgico.


115
Vide bibliografia complementar n. 56.
154

ESTIMULANDO O DESENVOLVIMENTO DE SEU FILHO DE


DOIS A QUATRO MESES

Por volta dos dois meses de idade, o beb ser capaz de sustentar
firmemente a cabea, de sorrir, de interagir com as pessoas e de
interessar-se pelo ambiente e pelos objetos. Com o fortalecimento da
musculatura cervical, a criana poder permanecer mais tempo em
condies de postura que lhe permitam vivenciar e captar plenamente
os estmulos sensoriais que lhe chegam do ambiente. Quando o beb
alcana essa habilidade, sua mente estar estruturando recursos para
associar as informaes recebidas simultaneamente pela viso e pela
audio, criando o esquema de reconhecimento que ser utilizado como
padro de inteligncia pelo resto da vida.
Reconhecer conhecer duas vezes. Em nossa mente, existe um
processo associativo poderoso que relaciona estmulos sensoriais
diferentes para se definir (reconhecer) o objeto de nossa ateno. Por
exemplo, se algum lhe disser a palavra copo, de modo automtico, a
sua mente vai associar o estmulo auditivo imagem visual
armazenada, lembrana da sensao ttil de pegar o copo e funo
do objeto no cotidiano. Atravs da associao instantnea e quase
imperceptvel, voc estar definindo mentalmente o objeto que nem
precisa estar em seu raio de viso. Se, por qualquer razo, a mente no
realizar a associao instantnea, voc no vai saber do que se trata.
Seria como estar escutando linguagem estranha e desconhecida.
Podemos definir inteligncia como a capacidade do crebro de
associar diferentes estmulos de maneira mais ou menos complexa, de
modo a definir o objeto da ateno, criando e armazenando novo
conceito multifacetado.
155

durante os primeiros meses de vida que a intensa rede


associativa se estabelece, atravs da estabilizao das conexes entre
as clulas nervosas. A qualidade e extenso da rede vo depender
diretamente da qualidade dos estmulos fornecidos ao beb. Da a
importncia de propiciar criana infncia rica em vivncias e
experincias coerentes, de maneira a estruturar tais recursos.
O segundo bimestre de vida tambm momento importante na
aquisio e estabelecimento da corporeidade. Corporeidade a
maneira como o crebro reconhece e utiliza o corpo como instrumento
relacional com o mundo. Durante os quatro primeiros meses de vida, a
criana no tem a capacidade de abrir voluntariamente as mos (devido
aos reflexos primitivos remanescentes do estgio de recm-nascido),
nem fora muscular para manter-se sentada sozinha. Isto a impossibilita
de manipular os objetos. Os pais podem auxiliar a criana a estabelecer
e desenvolver a corporeidade, tocando e massageando as mos,
colocando objetos de diferentes texturas em suas mos e apoiando a
criana sentada, mesmo que seja no colo, o maior perodo de tempo
possvel.
Os pais, como elementos educadores, podem auxiliar a
estruturao da inteligncia dos filhos, se tiverem em mente esses
princpios e se, sistematicamente, adotarem algumas tcnicas da
pedagogia do lactente. As tcnicas, quando empregadas rotineiramente,
alm de trazerem grande prazer e satisfao ao beb, estreitam de
maneira definitiva os laos afetivos da criana com os pais, estimulando
melhor conhecimento mtuo e compreenso.

1. Estimule o sustento ceflico.


A partir do momento que o seu filho adquirir a capacidade de firmar
a cabea, no o carregue mais como recm-nascido. Segure-o de
156

maneira a deixar-lhe a cabea solta e livre. Voc pode fazer isso


apoiando as costas da criana sobre o seu trax e segurando-a sentada
pelas pernas e pela barriga; ou apoiando o trax da criana contra o seu
ombro; ou, se voc tiver fora e flego, pode apoi-la deitada com a
barriga para baixo com uma das mos em seu trax, segurando-lhe
firmemente as perninhas com a outra mo, enquanto a suspende em
diferentes alturas, para que ela possa passear pelos ambientes da casa,
como se estivesse voando lentamente. Muito estimulante e divertida, a
brincadeira acaba tornando-se rotina na vida dos bebs que a
experimentam e que passam a solicit-la diariamente.

2. Continue conversando com seu filho.


Enquanto voc estiver passeando com seu filho, observe
atentamente o que ele estiver olhando. Repita vrias vezes o nome da
pessoa ou do objeto em que estiver focando a ateno. Fale o nome
certo, pausada e lentamente, para que possa correlacionar a imagem
visual com o som articulado. Se no estiver prestando ateno a
nenhum objeto, simplesmente cantarole alguma cano do seu
repertrio habitual. No se esquea de que os bebs no enxergam
direito de longe. Leve seu filho para bem perto das pessoas e objetos,
para que possa enxerg-los bem.

3. Brinque com o corpo do beb.


Movimente-lhe os ps e as mos, afague, massageie e faa
ccegas. Movimente-o ativamente e modifique sua posio de vez em
quando. Tente coloc-lo de p, para que sinta e tente apoiar-se ao solo.
Quando estiver bem desperto, coloque-o sentado com o apoio de
almofadas, mesmo que seja por alguns momentos. No o acostume a
permanecer monotonamente deitado no bero. Estimule, dessa
157

maneira, a criana a reconhecer os recursos corporais, facilitando o


crebro a sentir e utilizar o corpo.
Quando a criana conseguir dominar os seus reflexos primitivos
para abrir voluntariamente as mos e conseguir manter-se sentada com
apoio por tempo razoavelmente longo, ter subido mais um degrau na
conquista das aptides e ter estruturado os recursos mentais para
prosseguir no desenvolvimento neuropsicomotor.

ESTIMULANDO O DESENVOLVIMENTO DE SEU FILHO


DE QUATRO A SEIS MESES

O perodo que se segue a partir dos quatro meses crucial para a


consolidao dos dois principais elementos que verdadeiramente
definem a inteligncia do homem e o distingue dos animais irracionais: a
descoberta da manipulao e a estruturao da inteligncia verbal.
Neurofisiologicamente, a inteligncia conceituada como
capacidade associativa e, anatomicamente, depende das conexes
entre as clulas cerebrais que se estabelecem nesta idade. A
capacidade para associar estmulos provenientes de diferentes regies
do crebro promove o desenvolvimento de reas de integrao, onde as
informaes so processadas com base nas experincias prvias em
busca de padres comparativos, seja para estruturar conhecimentos,
seja para resolver problemas do cotidiano.
A manipulao atributo exclusivo do homem. atravs dela que
podemos no s avaliar tridimensionalmente os objetos, como tambm
perceber a sua textura, peso e detalhes. Associando as informaes
tteis com as informaes visuais e auditivas, o crebro cria um
158

conceito sobre o objeto manipulado. Surge, ento, a experimentao,


novas informaes so adicionadas e o objeto se transforma em uma
ferramenta com uma funo. Ferramentas criam novos objetos que vo
enriquecer ainda mais as experincias humanas, cujo potencial ilimitado
nos trouxe at as maravilhas da vida moderna.
Para administrar a formao dos conceitos, o crebro precisa
associ-los a significados. Os significados so maneiras de simplificar e
dinamizar o trabalho associativo, facilitando o raciocnio. Desta maneira,
o atributo verbal relacionado ao objeto passa a representar mentalmente
todos os outros atributos. Estrutura-se, ento, a linguagem ou
inteligncia verbal, que, muito mais do que simples conveno
idiomtica ou meio de comunicao, uma representao mental
organizadora de todas as outras experincias de vida do indivduo. A
criana comea a se tornar um ser lingustico, estruturando e
programando neurolinguisticamente o raciocnio. A maneira de estimular
e reforar o processo muito simples, mas de importncia capital.

1. Estimule a manipulao.
Fornea ao beb objetos fceis de serem agarrados e que
despertem a curiosidade, que sejam, de preferncia, coloridos, que
produzam sons agradveis manipulao e de diferentes tamanhos,
formas e texturas. Comece com os objetos mais simples, com menos
facetas a serem exploradas, e v aumentando a complexidade
paulatinamente. Deixe que a criana brinque com ele quanto tempo
quiser.

2. Associe significados.
Voc vai notar que, durante os passeios, o beb vai aumentar
gradativamente o interesse pelo nome dos objetos. Preste ateno
159

quando isto estiver acontecendo, aponte e repita o nome do objeto, at


que a criana demonstre interesse por outra coisa. Ao mesmo tempo,
ela vai demonstrar grande prazer pela brincadeira e comear a solicit-
la cada vez mais frequentemente. A brincadeira de esconde-esconde
tambm ajuda a fortalecer as associaes. Mostre um objeto
interessante, fale o nome devagar vrias vezes, esconda o objeto e
pergunte por ele. Isto vai estimular a criana a formar a imagem do
objeto em sua mente, a partir do nome, ou seja, interpretar o significado
das palavras. Atividades simples representadas por verbos tambm
comeam a ser compreendidas, como mamar, subir, descer, andar, e
podem ser ensinadas ou representadas teatralmente.

3. Fale de maneira correta.


Ao falar com a criana, evite simplificar o vocabulrio. Fale frases
completas, de maneira gramaticalmente correta, conjugando os verbos
de forma adequada. A estruturao lingustica est consolidando-se
neste perodo e os vcios de linguagem adquiridos agora podem ser
difceis de se corrigirem mais tarde.

4. Escore a criana sentada.


A grande aquisio motora nesta fase a postura sentada. Escore
a criana sentada no cho com travesseiros, enquanto brinca com ela.
Progressivamente, ela vai fortalecer a musculatura e adquirir
coordenao motora para permanecer sentada sem apoio e comear a
se deslocar pelo ambiente, preparando-se para nova etapa de vida.
Deixar a criana no andador tambm uma experincia tima para
ampliar-lhe as perspectivas e contribui para melhorar a corporeidade
dos membros inferiores. O uso do andador, no entanto, deve ser feito
160

sempre sob superviso responsvel, uma vez que pode estar associado
a acidentes domsticos.

ESTIMULANDO O DESENVOLVIMENTO DE SEU FILHO


DE SEIS A NOVE MESES

Por no possuir arquitetura neuronial fixa, a capacidade associativa


do lactente no tem limites. A partir da explorao de um objeto, a
criana pode associar livremente a ele atributos de outros objetos,
animais ou pessoas, sem restries preconcebidas, criando seus
prprios conceitos.
A associao livre a primeira manifestao criativa do ser
humano. Conhecida como imaginao, a atividade cerebral adquirida na
primeira infncia acompanha o indivduo por toda a vida e uma das
facetas mais surpreendentes da inteligncia humana.
A mente infantil pode, por exemplo, associar a um objeto
inanimado, como um boneco, atributos de ser humano e, em sua
imaginao, o boneco passa a andar, falar, chorar, comer etc. O
conceito do objeto passa a ser controlado e dominado pela criana e se
transforma em brinquedo.
A transformao do objeto em brinquedo manifestao criativa
associada a profundo prazer. O prazer reforado a cada atividade
imaginria, a ponto de a criana buscar repetir a experincia
gratificante, o que de fundamental importncia para a estruturao da
arquitetura do crebro. A partir desta fase, a criana vai precisar mais e
mais do brinquedo como ferramenta para a elaborao criativa do seu
universo imaginrio e para a consolidao do seu prprio bem-estar.
161

No campo da corporeidade, a criana comea a adquirir mais


liberdade de movimento. Poder permanecer sentada sem apoio, deitar,
rolar e tentar seus primeiros deslocamentos. Algumas crianas
conseguem viajar pela casa em seu andador e explorar o ambiente sob
uma perspectiva fascinante. A atividade deve ser encorajada, pois dela
depende o amadurecimento do sistema neuro-motor para a estruturao
da deambulao que ser adquirida a seguir.

1. Fornea brinquedos simples, coloridos e imaginativos.


Evite os brinquedos complexos, que brincam sozinhos. A criana
deve poder experimentar livremente o brinquedo. O jogar, o bater, o
derrubar e o desmontar fazem parte da brincadeira e no devem ser
proibidos.

2. No prenda a criana em cercados ou no bero.


Deixe-a no cho sob superviso, com brinquedos ao redor, dentro e
fora do seu alcance. Se voc tiver espao, coloque um colcho de casal
ou algo semelhante no cho, para que o beb possa brincar livremente,
sem perigo de cair e se machucar. Coloque-o no andador ou, se ele
conseguir, mantenha-o de p, apoiado no sof ou na mesa de centro,
para que possa manipular os brinquedos.

3. Aprimore o dilogo entre vocs.


Preste ateno nas atitudes e gestos do beb que tentam
expressar-lhe os desejos. Se perceber o interesse dele por algum objeto
ou brinquedo fora de alcance, ajude-o a atingir o objetivo e responda a
todas as solicitaes. A criana precisa do reforo da resposta como
incentivo estruturao da comunicao.
162

4. Participe das brincadeiras.


Interesse-se pelas atividades da criana. Repita seus jogos e
rituais. Divirta-se com ela. Somente mergulhando no universo mgico
infantil que conseguimos estruturar mecanismos bilaterais de
comunicao e solidariedade.

ESTIMULANDO O DESENVOLVIMENTO DE SEU FILHO


DE NOVE A DOZE MESES

A partir desta fase, costumamos observar grandes diferenas de


desenvolvimento entre os bebs. Enquanto alguns podem estar
ensaiando os primeiros passos aos nove meses, outros s comeam a
tentar depois do primeiro aniversrio. As diferenas podem ser
atribudas ao ritmo prprio de amadurecimento de cada ser humano,
qualidade da estimulao prvia, prematuridade ou s intercorrncias
clnicas, no devendo, como regra geral, constituir motivo de
preocupao para os pais.
A fase muito rica em termos de conquistas neurofisiolgicas. A
mielinizao (amadurecimento) dos nervos perifricos se completa,
propiciando melhor percepo dos estmulos tteis e do controle motor,
aperfeioando substancialmente a qualidade da manipulao e da
locomoo. As reas de especializao do crebro esto mais bem
definidas, propiciando o reconhecimento e classificao dos estmulos
sensoriais. , sobretudo nesta fase que as conexes entre as diferentes
reas de especializao comeam a serem feitas, principalmente entre
o lobo frontal (que tem a funo cognitiva, ou seja, de raciocnio) e os
163

centros emocionais primitivos, iniciando o processo de elaborao dos


sentimentos.
A criana comea a demonstrar, por exemplo, medo de pessoas
estranhas, a apegar-se afetivamente a panos, travesseiros e bichos de
pelcia, ou a desenvolver os famosos traumas de infncia, que nada
mais so que experincias desagradveis associadas a determinadas
situaes especficas e que despertam, de modo automtico, emoes
aparentemente injustificadas e exageradas na idade adulta.
Ao mesmo tempo em que comea a conquistar o seu espao
tridimensional, a criana define relaes familiares e afetivas, estrutura
a comunicao no-verbal efetiva, comea a elaborar os sentimentos e
adquire capacidade representativa. A maioria das conexes cognitivas
est estruturada, iniciando-se a etapa de aperfeioamento dos recursos
cerebrais adquiridos. O processo de explorao e descoberta do mundo
que se segue ser perodo de intenso e prazeroso exerccio mental que,
se adequadamente estimulado e supervisionado, poder resultar no
aproveitamento mximo do potencial intelectual da criana.

1. O brinquedo fundamental.
atravs do brinquedo que a criana elabora em sua mente os
fatos e acontecimentos da vida real. Ele serve como ferramenta de
transposio do concreto para o abstrato, estimulando a interpretao
dos rituais domsticos e a busca de referenciais e significados. Os
melhores so os que permitem interao indireta com os pais, como os
fantoches e bonecos. Quanto maior a variedade de formas, materiais e
estruturas, mais oportunidades ter o crebro de exercitar a capacidade
de administrar informaes. Brinquedos de encaixar auxiliam o domnio
do tridimensional. Brinquedos interativos, como os chocalhos, reforam
a atitude exploratria.
164

Nesta fase, redundncia falar em brinquedo educativo, pois todos


os brinquedos (mesmo as sucatas) contribuem de uma forma ou de
outra para o exerccio do desenvolvimento cerebral e podem, portanto,
ser considerados educativos.

2. A pacincia primordial.
Crianas desta idade comeam a solicitar a repetio indefinida de
jogos e atividades estimulantes (para elas), o que, para os adultos, no
tem a mnima graa, desde a brincadeira de jogar ao cho objetos para
serem apanhados pelos adultos, at a repetio, seguidas vezes, das
mesmas histrias infantis. Repetir importante para a estabilizao das
redes neuroniais, mas no deve ser exagerada. Muitas vezes, ao iniciar
um ciclo de repetio de determinadas atividades, a criana no
consegue interromper o que est fazendo e comea a ficar angustiada,
necessitando da interveno do adulto para parar. Os pais devem
atender s solicitaes na medida do possvel, ter pacincia, tempo e
disposio para participar das brincadeiras e sensibilidade para
reconhecer o momento certo de parar as atividades.

3. O emocional pode fazer parte do jogo.


Uma das funes dos brinquedos trabalhar o aspecto emocional.
Quando os pais compreendem este fato, podem utilizar o brinquedo
como instrumento educacional dentro das mais variadas perspectivas.
Algumas crianas, inclusive, se apegam de maneira temporria ou
permanente a determinados objetos ou brinquedos, que passam a
representar aspectos e situaes afetivas a transmitir segurana, amor
e proteo. Os objetos transicionais tm importante papel na elaborao
dos recursos psicolgicos que permitem que o ser humano consiga
165

libertar-se dos instintos primitivos e assumir posturas e atitudes


racionais coerentes com seus interesses.
Durante a primeira infncia, principalmente quando amamentada
ao seio, a criana estrutura em sua mente a chamada figura principal,
ou seja a me que nutre, conforta, acaricia e traz segurana. Depois de
alguns meses de vida, a figura principal nem sempre estar disponvel
para suprir as necessidades psico-afetivas da criana e, como esta no
tem capacidade elaboradora para sentir-se bem sozinha, a sua primeira
atitude ser eleger um bicho de pelcia, um travesseiro ou um pedao
de pano macio para representar a sua figura principal, obtendo, atravs
desse objeto transicional, a segurana obtida atravs da presena da
me. Chamamos de objeto transicional justamente porque auxilia na
transio entre o estado de completa dependncia afetiva com a figura
principal, para um estado de relativa independncia emocional.

ESTIMULANDO O DESENVOLVIMENTO E SEU FILHO


DE DOZE A QUINZE MESES

A partir desta idade, a criana tem formada a estrutura bsica da


lngua materna, podendo entender grande parte do que lhe seja dito.
Comea a o exerccio de transferncia do padro sensorial auditivo
para outra rea cerebral motora, que, coordenando a musculatura
respiratria, articular e larngea, vai tentar reproduzir o sistema de sons
armazenados, permitindo a comunicao verbal.
Durante o processo de elaborao motora do vocabulrio, devido
dificuldade de controle do aparelho fonador, a criana vai falar errado e
trocar a maioria dos fonemas. Os pais podem ter dificuldade para
166

entender a mensagem da criana. Com um pouco de tempo, cria-se um


vocabulrio paralelo que, no momento inicial, se presta muito bem para
a comunicao. Nesta fase, os pais no devem tentar corrigir o que a
criana diz, sob o risco de inibir o momento mgico da aquisio da
linguagem, e tambm no devem cair no extremo oposto, que adotar
os termos infantis utilizados pelo beb para continuar a comunicao,
sob o risco de reforar os erros estruturais e alterar a estrutura sensorial
auditiva.
A correo da estrutura de linguagem s deve ser feita medida
que os pais percebam que a criana consiga articular o fonema
alterado. Por exemplo, um beb pode iniciar a aventura lingustica
pedindo gua atravs da palavra aba. Os pais devem entender e dar o
que a criana solicita, reforando a pronncia correta, sem insistir. Mais
tarde, quando os pais perceberem que a criana consegue, por
exemplo, falar a palavra gato, ento devem iniciar a correo de aba
para aga e, mais tarde, para gua, sempre respeitando as
possibilidades da criana.
Nesta fase, os pais tambm podem iniciar sutilmente algumas
noes mais elaboradas, como quantidades pequenas. Diferenas entre
um, dois ou trs objetos de mesma espcie podem ser demonstradas,
lembrando sempre que este tipo de aprendizado nunca deve ser
cobrado. Apesar de a criana ter a capacidade de apreender no-
verbalmente as noes, ela pode no ser capaz de elaborar
verbalmente os conceitos. Noes espaciais, como em cima e embaixo,
na frente e atrs, tambm podem ser introduzidas. Os brinquedos
habituais podem auxiliar o aprendizado.
Na rea motora, nota-se melhora progressiva da coordenao,
tanto na deambulao, como na manipulao de objetos. A criana
comea a andar com autonomia, iniciando-se a fase mais perigosa da
167

existncia humana. Ao mesmo tempo em que a criana tem


necessidade de explorar o ambiente e conquistar o espao
tridimensional, pode estar exposta aos mais diversos riscos, como
quedas, cortes, intoxicaes etc. O ideal existir uma liberdade vigiada,
com a eliminao sistemtica de todos os riscos e perigos.
Para estimular a coordenao motora fina, nada melhor que os
brinquedos de encaixar mais simples ou a brincadeira de guardar
objetos em pequenas caixas. A criana, que antes agarrava os objetos,
vai comear a utilizar o polegar para segurar os brinquedos e, depois,
pegar pequenos objetos, utilizando o indicador e o polegar como pina.
Ao fornecer pequenos objetos criana, sempre tomar o mximo de
cuidado para que no exista a possibilidade de serem deglutidos ou
inalados, causando leses internas no beb.

ESTIMULANDO O DESENVOLVIMENTO DE SEU FILHO


DE QUINZE A DEZOITO MESES

A dialtica a arte do dilogo. Nesta fase de estruturao verbal, o


dilogo uma das ferramentas mais importantes para o
desenvolvimento dos recursos neurolingusticos que sero utilizados e
aperfeioados pelo ser humano durante o decorrer de toda a sua
existncia. Nas fases iniciais da vida, a dialtica entre os pais e os
bebs tem funo estrutural, ou seja, os padres sonoros, sendo
armazenados e reforados, estruturaro padres reconhecveis pelas
reas auditivas da mente. Quando a criana consegue relacionar as
mensagens verbais s informaes visuais concomitantes, acontece a
dialtica demonstrativa, iniciando o processo de interconexo entre
168

diferentes reas cerebrais. Quando o processo est estabelecido, as


diferentes reas do crebro comeam a interagir e a dialtica se torna
associativa, ou seja, as mensagens verbais desencadeiam a formao
de imagens mentais e a criana reconhece pelo nome o objeto em
questo, mesmo que esteja fora do seu campo de viso. A prxima
conquista da mente ser associar mais de dois padres reconhecidos e
temos ento a dialtica comparativa.
Os pais podem estimular o desenvolvimento dos filhos atravs do
dilogo, seja ensinando os nomes dos objetos e aes (dialtica
demonstrativa), seja atravs do exerccio de reconhecimento de
mensagens (dialtica associativa), seja pela estruturao de conceitos
um pouco mais complexos, envolvendo idias como tamanho (grande e
pequeno), peso (leve e pesado), temperatura (quente, morno e frio),
consistncia (mole e duro), entre outros (dialtica comparativa).
Todos esses exerccios estimulam as interconexes entre as
clulas de diferentes reas do crebro, estruturando o arcabouo
neurolingustico primitivo diretamente relacionado com a qualidade da
inteligncia do indivduo.
Uma das brincadeiras mais envolventes e estimulantes que
trabalham estes conceitos a de esconder e procurar objetos. No incio,
o desafio deve ser bem simples. O objeto em questo deve ser
mostrado e ocultado sob as vistas da criana. Os pais, em seguida,
perguntam onde est o objeto e logo o mostram novamente,
especificando a sua localizao, sempre com bastante animao e
alegria. Com o tempo, os pais podem introduzir elementos mais
complexos brincadeira, acrescentando mais um objeto (por exemplo,
um grande e um pequeno) e esclarecendo noes espaciais de
localizao (em cima, embaixo, na frente, atrs etc.). importante estar
ciente de que as noes sero apenas introduzidas. A assimilao dos
169

conceitos lenta e os pais no devem esperar que a criana demonstre


verbalmente ter aprendido alguma coisa.
As conversas habituais com a criana tambm so timas
oportunidades para treinar os conceitos e, com o tempo, os pais vo
comear a desenvolver especial sensibilidade para perceberem qual o
tipo de estmulo mais adequado para cada situao.
No campo da coordenao motora, os brinquedos continuam sendo
importantssimos, principalmente aqueles que estimulam algum tipo de
manipulao. O espao e a liberdade de explorao so indispensveis
e comeamos a notar crescente necessidade de a criana participar das
atividades dos adultos e das reunies familiares. A imitao sistemtica
da rotina diria torna-se uma das brincadeiras preferidas e a maneira
pela qual a criana comea a compreender a razo dos hbitos
domsticos. Estas atitudes so um sinal de sintonia com o ambiente e
perfeito desenvolvimento neuropsicomotor, devendo ser plenamente
incentivadas, uma vez que contribuem decisivamente para a
estruturao dos referenciais psicodinmicos que apiam a formao da
identidade e da personalidade.

ESTIMULANDO O DESENVOLVIMENTO DE SEU FILHO


DE DEZOITO A VINTE E QUATRO MESES

Nesta fase, as principais caractersticas da personalidade da


criana esto delineadas e os bebs apresentam diferenas marcantes
entre si, em relao ao comportamento e s reaes afetivas. O
conhecimento das caractersticas individuais e a sensibilidade para lidar
com elas de fundamental importncia para o desenvolvimento
170

harmonioso dos padres psquicos e intelectuais que sero adquiridos a


seguir.
A criana j possui compreenso verbal e no-verbal complexa
para quase todas as mensagens faladas ou no. Interpreta reaes
emocionais, integra-se socialmente com determinadas pessoas do seu
crculo, obedece a ordens e comandos, pede e, s vezes, ordena,
explora ativamente o ambiente, tem objetivos estabelecidos dentro das
aes, procura meios para solucionar problemas, curiosa, imita os
adultos, tem rotina estabelecida, aceita desafios, assume papis
conhecidos, experimenta alternativas, pra para pensar e analisar o que
lhe intriga, quer participar das aes dos familiares, persistente, utiliza
de aes repetitivas para adquirir conceitos complexos, constri e
destri pilhas de objetos, frustra-se quando se descobre limitada pela
prpria coordenao motora para atingir seus objetivos, mas sabe pedir
ajuda.
Em casa, importante no excluir a criana das atividades sociais
e familiares; pelo contrrio, bom estimular a sua participao. O elogio
mais importante ainda para a construo de sadia auto-imagem e
deve tornar-se rotina, mesmo que a criana no atinja os resultados
esperados pelos adultos. A pior coisa que os pais podem fazer
mostrar frustrao, decepo ou recriminarem a criana que tenta
alcanar um objetivo e no consegue, mesmo porque a coordenao
motora ainda deixa muito a desejar.
A verbalizao da fantasia infantil comea a se exacerbar e o faz-
de-conta ser mais regra do que exceo. A participao dos pais na
brincadeira muito importante para a implementao da capacidade
imaginria. Um grave erro tentar ser estritamente racional e insistir em
corrigir a criana. Se a colher for vista como um carro ou a mo como
um bicho, sinal de sade e maturao neuro-psicolgica. Os pais
171

podero notar tambm timo senso de humor voltado principalmente


para a temtica do absurdo. Um exemplo divertido trocar os nomes
das pessoas, dizendo que o beb o papai, o papai a mame e a
mame o beb. O absurdo faz a criana rir e, s vezes, cair na
gargalhada.
No campo da linguagem, os pais devem insistir em falar
corretamente e em empregar enfaticamente a conjugao dos tempos
verbais. Presente, passado e futuro se confundem na comunicao e tal
aspecto pode e deve ser corrigido e enfatizado.
O estmulo integrao e convivncia social ser valiosa
ferramenta na diversificao das atividades da criana. A socializao,
atravs da convivncia com pessoas e crianas que no pertenam ao
restrito crculo familiar, ter o grande poder de enriquecer as
experincias psico-cognitivas, ampliando os horizontes e as
perspectivas restritas do ambiente domstico. As atividades
programadas, dirigidas e realizadas, em escolas maternais, por
pedagogas devidamente habilitadas, conseguem extrapolar em muito as
possibilidades do ambiente domstico. Quando a me precisa trabalhar,
essa ser sempre a alternativa mais interessante do que a clssica
soluo de deixar a criana com a bab ou com a av, que, apesar das
boas intenes, nem sempre tm flego para acompanhar as atividades
da criana ou os recursos pedaggicos disponveis na escola
especializada. Mesmo quando a me tem tempo para ficar com a
criana, esta uma boa idade para se comear a cortar os vnculos,
estimulando a independncia afetiva da criana. O tempo ideal para
frequentar a escolinha de meio perodo, pela manh ou tarde, de
acordo com os horrios de sono da criana.
A escola maternal, alm de preparar os recursos cognitivos e
motores para as fases seguintes de escolaridade, tambm acostumam a
172

criana convivncia escolar, eliminando aquela antiga e terrvel fase


de adaptao e o pavor do primeiro dia de aula.

CRESCIMENTO E GANHO DE PESO

O acompanhamento do crescimento e do ganho de peso uma das


tarefas mais complexas da Pediatria. Muito mais do que somar gramas
e centmetros, a estimativa do peso e da altura ideais, assim como a
estimativa do ganho de peso e de altura ideais envolve uma anlise
complexa onde entram em jogo diversos fatores biolgicos como a
altura dos pais, a herana gentica, o sexo, as intercorrncias clnicas
da gestao, a prematuridade, a presena de doenas na infncia, o
estado nutricional, e a fase da vida em que a criana se encontra.
Deste modo no existem regras simples que possam predizer qual
seria o peso certo para esta ou aquela idade, ou esta ou aquela
estatura. O melhor critrio a utilizao dos grficos de crescimento
onde se distribuem as faixas de crescimento e ganho de peso em
percentis populacionais. Deste modo no podemos encorajar o leigo a
empreender-se nesta tarefa, mas sim deixar nas mos de um pediatra
qualificado que possui as ferramentas apropriadas.
173

PREVENO DE DOENAS DA INFNCIA

PREVENO ATRAVS DA VACINAO


A vacinao ou imunizao ativa um dos maiores aliados na
preveno de doenas infantis, e tem praticamente erradicado de nossa
convivncia uma srie de doenas graves, debilitantes e muitas vezes
fatais116.
A varola, a primeira doena para a qual se criou uma vacina
efetiva, foi erradicada do planeta h mais de dez anos.
Atualmente, quase no diagnosticamos, em nosso meio, o
sarampo, a poliomielite, o ttano, a difteria e a coqueluche; graas s
vacinas obrigatrias do calendrio nacional de imunizaes. Doenas
endmicas117, como a febre amarela, e doenas epidmicas118, como a
meningite meningoccica, tm sido melhor controladas graas
administrao oportuna das vacinas especficas, dentro das reas
geogrficas de risco.
O calendrio oficial de vacinao infantil medida eficaz e
indiscutvel de melhoria da sade pblica, sendo sua administrao
obrigatria por lei federal.
Paralelamente ao uso destas vacinas consagradas, h alguns anos
a tecnologia cientfica vem desenvolvendo uma srie de outras vacinas
sobremaneira eficazes na preveno de doenas graves e debilitantes.
o caso, por exemplo, da vacina para a hepatite (dos tipos A e B), da
vacina para o vrus da gripe e da vacina para o Haemophius influenza


116
Vide bibliografia complementar n. 59.
117
Endemia uma doena que existe de maneira constante em populaes de determinada
rea geogrfica.
118
Epidemia uma doena infecciosa que aparece em surtos em populaes de
determinadas reas geogrficas, acometendo grande nmero de indivduos
simultaneamente.
174

(bactria que causa infeces adquiridas pelo sistema respiratrio como


otite, sinusite, pneumonia e meningite). O uso das vacinas no
obrigatrio ou oficial, pelo menos por enquanto, em razo dos custos
um pouco mais elevados que inviabilizam a sua administrao em
massa. Seu uso, no entanto, reconhecido e recomendado pela
Sociedade Brasileira de Pediatria. Podem ser encontradas em clnicas
particulares de imunizao e administradas com receiturio do pediatra
de seu filho. No deixe de conversar com ele a respeito e solicitar cpia
dos calendrios oficial e alternativo de imunizao (que, por estarem
sujeitos a mudanas peridicas, no sero includos nesta obra).

PREVENO DE ASSADURAS
A melhor medida contra assaduras o uso de fraldas descartveis,
de marcas de boa qualidade, com gel absorvente e que deixem a
criana efetivamente seca119. Se voc usar essas fraldas, basta trocar a
criana logo aps as evacuaes ou quando o volume de urina na fralda
estiver prximo ao limite de capacidade de armazenagem. noite,
aconselhvel usar fralda de tamanho maior, para que suporte o volume
urinrio noturno sem necessidade de trocas.
Aps trocar a criana, limpe bem a regio perineal120 com pano
umedecido. Lenos descartveis hipoalergnicos so bastante
adequados, porque, alm de limparem, tambm hidratam a pele. Uma
opo mais econmica limpar com algodo embebido em gua, secar
bem e, depois, aplicar maisena ou um talco apropriado. Quando fizer
isto, jamais espirre o talco no bumbum da criana. Despeje um pouco
em sua mo e aplique suavemente, para evitar que o talco se espalhe


119
Vide bibliografia complementar n. 60.
120
Perneo a regio localizada entre o nus e os rgos genitais. Por extenso, aplicamos
o termo a toda a rea anatmica ao redor destes rgos.
175

pelo ar e a criana o inale. Evite o uso de fraldas descartveis de m


qualidade e sem gel, que, alm de deixarem a criana mida, podem
provocar alergia.
O uso de fraldas de pano exige vigilncia constante por parte da
me, para que a criana no fique mida. Crie o hbito de verificar a
fralda, pelo menos, a cada meia hora, para que a criana no fique
muito tempo mida depois de urinar. Aps as evacuaes, a criana
deve ser trocada imediatamente. Use somente fraldas cem por cento de
algodo, de boa qualidade, brancas e sem pinturas, porque a tinta da
fralda pode sair em contato com a umidade e irritar a pele. Ao lavar a
fralda, evite o uso de sabo em p e amaciante. Lave-a apenas com
sabo de coco e enxgue-a vrias vezes, para que no permaneam
resduos de sabo no tecido.
Se, apesar de tudo, ainda aparecerem assaduras, consulte o
pediatra, para que possa diagnosticar e prescrever o melhor tratamento.

PREVENO DA INTOLERNCIA ALIMENTAR


Princpios bsicos
A introduo correta de alimentos naturais dieta infantil, longe de
ser questo sem importncia ou de preferncias pessoais e culturais,
assunto complexo, cientificamente estudado, que requer o
conhecimento bsico de alguns princpios da peculiar fisiologia do
lactente. Ao nos preocuparmos com este assunto, devemos considerar
no apenas as necessidades nutricionais em si, como tambm o
funcionamento do sistema digestrio do lactente e suas intricadas
relaes com o sistema imunolgico121.


121
Vide bibliografia complementar n. 61.
176

Vrios trabalhos e pesquisas cientficas demonstram que a correta


alimentao do beb, alm de evitar uma srie de problemas no
presente, pode tambm prevenir uma infinidade de doenas no futuro
a maioria de fundo imunolgico passveis de serem adquiridas
durante a primeira infncia, mas de manifestaes clnicas tardias.
Essas doenas so classificadas, latu sensu, dentro da sndrome
da intolerncia alimentar e podem ter as mais diversas apresentaes
clnicas: asma, rinite alrgica, diarria crnica (doena celaca122 e
intolerncia protena do leite de vaca), dermatite, enxaqueca,
distrbios digestrios, lceras bucais recorrentes (aftas), certas
leucorrias123, vertigem posicional, alguns tipos de epilepsia e de
distrbios de comportamento, entre outras coisas124. Geralmente, esto
associados a determinados alimentos que sensibilizam
imunologicamente os indivduos, atravs do sistema digestrio, durante
a primeira infncia.

Noes de imunologia
O sistema imunolgico humano , basicamente, constitudo pelas
clulas de defesa, glbulos brancos ou leuccitos. A principal funo
dos leuccitos reconhecer quais so as substncias prprias do
indivduo (self) e quais so as substncias estranhas (non-self). As
substncias prprias so respeitadas pelas clulas de defesa, enquanto
as substncias estranhas (que chamamos de antgenos) so
destrudas. Por meio desse mecanismo, o organismo combate, por
exemplo, os microorganismos invasores, como os vrus e as bactrias
causadoras de doenas infecciosas. Para destruir os antgenos, os


122
Doena crnica consumptiva, determinada pela intolerncia ao glten.
123
Leucorrias so corrimentos brancos da vagina ou do tero.
124
Vide bibliografia complementar n. 57.
177

leuccitos produzem substncias chamadas anticorpos, que interagem


e inativam os antgenos.
Cada tipo de antgeno s inativado por um tipo de anticorpo
especfico. Para que o sistema imunolgico possa produzir o anticorpo
especfico, necessrio que ocorra a sensibilizao das clulas de
defesa por um antgeno. A sensibilizao processo complexo que
envolve vrios tipos de clulas do sistema imunolgico, mas, para
simplificar, posso dizer que a sensibilizao depende da introduo do
antgeno na corrente sangunea (local onde vivem os leuccitos) e do
reconhecimento do antgeno como substncia estranha pelo sistema
imunolgico. A partir deste reconhecimento, o leuccito vai produzir o
anticorpo especfico para inativar o antgeno (complexo antgeno-
anticorpo). O antgeno inativado eliminado sem causar problemas
para o indivduo, se no for alrgico. No indivduo alrgico, os fatos
acontecem de maneira bem diferente.

O que alergia?
Alergia uma anormalidade do sistema imunolgico. Os indivduos
alrgicos, quando se deparam com determinado antgeno, para o qual
esto previamente sensibilizados, produzem e liberam na corrente
sangunea quantidade exageradamente grande de um tipo de anticorpo
denominado IgE125. Este anticorpo tem a capacidade de interagir com
um tipo de clula imunolgica situada nos tecidos orgnicos,
denominada mastcito. O mastcito, por sua vez, produz e possui em
seu interior uma substncia chamada histamina. Normalmente, a
histamina liberada nos tecidos em pequenas quantidades, para
participar de reaes inflamatrias, mas a presena de IgE em grande
quantidade no sangue faz com que os mastcitos descarreguem de
178

uma vez todo o seu contedo de histamina nos tecidos. Isso causa
reao inflamatria local ou generalizada e desproporcionada, a qual
produz os sintomas clnicos da alergia. Dependendo do indivduo, o
processo alrgico pode ocorrer em qualquer parte do corpo onde
existam mastcitos: na pele, no intestino, nos brnquios, no nariz etc.

O que a alimentao do beb tem de ver com tudo isso?


Na maioria das vezes, quando falamos em antgenos, ou
substncias antignicas, estamos falando em protenas. Protenas so
grandes molculas biolgicas produzidas apenas pelos seres vivos e
que diferem enormemente entre si. Elas so parte obrigatria da
nutrio humana. Todos os dias, ingerimos milhares de protenas, todas
elas antgenos em potencial. Normalmente, as protenas so digeridas e
quebradas em componentes menores, chamados aminocidos (os quais
no tm capacidade antignica), antes de serem absorvidas pelo
sistema digestrio e adentrarem a corrente sangunea.
No entanto, vrios estudos cientficos demonstram que, em certas
condies, as protenas alimentares podem ser absorvidas
integralmente do bolo alimentar, atravs do mecanismo chamado
fagocitose126. Atravs da fagocitose, as clulas intestinais absorvem e
lanam na corrente sangunea algumas protenas inteiras no digeridas,
que se constituem em antgenos potenciais, capazes de sensibilizar o
sistema imunolgico. medida que se considerem idades cada vez
menores, o fenmeno aumenta, chegando a ter intensidade mxima no
recm-nascido prematuro, que absorve parte das protenas alimentares
atravs deste processo.


125
Vide bibliografia complementar n. 62.
126
Quando uma clula ingere e destri uma partcula slida ou um microorganismo, d-se a
fagocitose.
179

O mecanismo de absoro protica importante para o recm-


nascido, que tem a sua ltima chance de incorporar corrente
sangunea os anticorpos maternos secretados atravs do colostro (o
primeiro leite aps o parto). Como os anticorpos e as protenas
alimentares do leite materno no so reconhecidos pelo organismo do
recm-nascido como substncias estranhas, no tm capacidade
antignica. Por outro lado, nesta fase suscetvel, a administrao de
protenas estranhas, como as do leite de vaca ou a do glten (gliadina),
pode sensibilizar o sistema imunolgico. Se a criana tiver alguma
predisposio, a sensibilizao pode manifestar-se futuramente como
uma doena clnica respectivamente, a intolerncia protena do
leite de vaca e a doena celaca.

O que fazer?
Na prtica, a melhor medida no introduzir precocemente
protenas estranhas alimentao infantil. A melhor maneira de fazer
isso alimentar o recm-nascido exclusivamente ao seio, durante os
seis primeiros meses de vida, porque dificilmente a criana vir a
sensibilizar-se com qualquer protena alimentar. No entanto, no tudo.
Existem alimentos que tm maior poder antignico, ou seja, maior
capacidade de sensibilizar o organismo. A introduo dos alimentos
mais antignicos deve ser adiada o mximo possvel, sem, no entanto,
comprometer a nutrio da criana, que deve ser, por outro lado,
estabelecida de maneira rica e variada.
A alimentao exclusiva ao seio, durante os seis primeiros meses,
de fundamental importncia, entre outros aspectos, porque, alm de
proporcionar ao lactente dieta balanceada, com todos os nutrientes
necessrios ao perfeito desenvolvimento, tambm proporciona
alimentao livre de antgenos sensibilizantes. rica em anticorpos
180

protetores, que conferem a transferncia passiva de imunidade natural


da me para o filho e estimuloam os mecanismos de tolerncia
imunolgica no RN. virtualmente estril e incapaz de transmitir
qualquer tipo de infeco alimentar (como comum no caso do
aleitamento artificial com mamadeiras). E o que no menos
importante, proporciona um contato afetivo de primeira linha entre me e
filho, o que tem fundamental importncia para o equilbrio e o
desenvolvimento psicolgico da criana.
Aps o perodo inicial de seis meses, poderemos comear a
introduzir novos alimentos dieta da criana (sem, no entanto,
desmamar do seio), seguindo dois princpios bsicos:
A Introduzir apenas um alimento de cada vez. Nunca introduza
mais de um ao mesmo tempo, porque, no caso de reao indesejvel,
voc vai ter dificuldade de descobrir qual o que causou o problema.
Oferea o novo alimento por trs ou quatro dias e, se nada de anormal
acontecer, comece a oferecer o prximo da lista, sempre seguindo as
mesmas precaues.
B Inicialmente, introduza alimentos com baixa capacidade
antignica (alimentos oligoantignicos). Deixe para introduzir os
alimentos mais ricos em protenas somente mais tarde. Para facilitar-lhe
a vida, eis pequena lista sequencial:
1- Suco de ma.
2- Suco de cenoura.
3- Suco de mamo.
4- Suco de beterraba.
5- Suco de pra.
6- Papinha de batata amassada.
7- Papinha de banana.
8- Papinha de mandioquinha.
181

9- Papinha de arroz.
Aps a introduo de um novo alimento, voc pode continuar
oferecendo os antigos, seja de forma isolada, seja em combinao de
alimentos, para variar o cardpio. No se preocupe em oferecer
variedade muito grande de alimentos, porque o objetivo agora no
nutrir a criana, mas habitu-la nova forma de alimentao.
Aps a introduo de um novo alimento, voc pode continuar
oferecendo os antigos, seja de forma isolada, ou em combinao de
alimentos, para variar o cardpio. Nesta fase no se preocupe em
oferecer uma variabilidade muito grande de alimentos, porque o nosso
objetivo agora no nutrir a criana, mas sim habitu-la a uma nova
forma de alimentao. Procure introduzir legumes e frutas de acordo
com o hbito alimentar da casa. Quanto ao leite de vaca para
complementao alimentar, deixe para aps o sexto ms. No preparo
das papas, utilize s um pouco de leo de milho e uma pitada de sal,
sem qualquer outro tempero. No use farinceos do tipo maisena ou
farinha de arroz a no ser por ordem mdica. Evite at o sexto ms o
uso de qualquer produto contendo farinha de trigo, centeio, aveia ou
cevada, como tambm o uso de frutas ctricas (laranja, abacaxi e limo).
No use tomates at o stimo ms. Carne de vaca e aves, cebola e
alho, somente aps o oitavo ms. Ovo e chocolate, somente aps o
nono ms. Carne de porco, crustceos, mel e cogumelos, somente aps
um ano. No d produtos que contenham corantes ou conservantes
qumicos antes de um ano de idade; alis, se puder, no d nunca.
Quanto carne de peixe necessrio fazer um adendo especial.
Pesquisadores de Universidades de Estocolmo descobriram que o
consumo de carne de peixe durante o primeiro ano de vida est
associado a um menor risco de desenvolvimento de alergias no quarto
182

ano de vida, mostrando que a carne de peixe (e no crustceos) tem um


efeito protetor, diminuindo o risco das doenas alrgicas.127
Durante o decorrer do processo, dvidas e dificuldades podem
surgir. Muitos problemas sero facilmente resolvidos atravs de
orientao especializada e experiente. Se algum problema se
apresentar a voc, procure o pediatra. Jamais deixe que curiosos e
palpiteiros influenciem, de modo a prejudicar a criana. A sensibilizao
imunolgica irreversvel e, geralmente, definitiva, mas pode ser
evitada facilmente, uma vez que sejam tomados os devidos cuidados a
partir do nascimento.

PREVENO DA ANEMIA FERROPRIVA


A anemia ferropriva uma das sndromes carenciais mais
frequentes da infncia. Ocorre somente entre os seis meses e os seis
anos de idade. No deve ser confundida com a anemia fisiolgica, que
aparece em torno do terceiro ms de vida (e no responde a
tratamento); nem com as graves anemias hereditrias, que persistem
aps esta poca.
O termo ferropriva significa simplesmente privado de ferro. O ferro
elemento essencial na constituio da hemoglobina (a protena
carregadora de oxignio existente nas hemcias do sangue). Na
ausncia de ferro, a medula ssea no produz hemoglobina, o que,
clinicamente, se traduz na anemia ferropriva.
A anemia ferropriva, isoladamente, no doena grave, que possa
levar morte. A carncia de oxignio nos tecidos, no entanto, est
relacionada a vrios fatores depreciativos, como o retardo do


127
Vide bibliografia complementar n. 71.
183

desenvolvimento neurolgico, a falta de apetite, e um certo dficit no


sistema imunolgico.
A anemia ferropriva est presente em todas as partes do mundo,
tanto em pases desenvolvidos, como no terceiro mundo, pois no
doena relacionada misria. Tambm no est relacionada s
parasitoses urbanas comuns, nem desnutrio, nem ao uso de
medicamentos ou antibiticos.
O grande causador da anemia ferropriva o excesso de ingesto
de leite de vaca. Estudos norte-americanos demonstram a relao direta
entre a ingesto diria de mais de 900ml de leite de vaca e o
aparecimento da anemia ferropriva128.
Existem vrias razes pelas quais o excesso de leite de vaca
pode provocar a diminuio de ferro no organismo. Entre elas, o baixo
teor de ferro, a baixa biodisponibilidade129 (capacidade de ser absorvido
pelo sistema digestrio) e, sem dvida a maior de todas, o sangramento
da parede intestinal provocado pelas protenas do leite de vaca130.
Sob este prisma, a anemia ferropriva considerada consequncia
direta de um erro alimentar. O fato que, em nossa sociedade, o
fornecimento de grandes quantidades de leite de vaca criana
perfeitamente apta a ingerir alimentos slidos paradigma cultural.
Junte-se a isso a conotao afetiva da suco ao bico da mamadeira
(que relembra o seio), a facilidade do preparo da mamadeira e a rapidez
com que ingerida.
O primeiro passo, portanto, no tratamento da anemia ferropriva,
o da mudana de hbitos alimentares. O ideal que a criana ingira, no
mximo, duas mamadeiras de leite por dia e aumente a ingesto de
alimentos slidos ricos em ferro, como as carnes vermelhas, o fgado,

128
Vide bibliografia complementar n. 63.
129
Vide bibliografia complementar n.64.
184

os midos do frango, a soja , o feijo, as ervilhas, as lentilhas e a


abbora.
Uma medida til, mas no definitiva, trocar o leite integral por um
preparado em p maternizado, enriquecido de ferro. Nos casos
resistentes, se a criana aceitar, podem-se utilizar preparados base de
soja.
O tratamento clnico da anemia ferropriva sempre realizado com
a administrao de preparados base de ferro e deve durar, no mnimo,
quatro meses, a fim de que o organismo tenha chance de repor todos
os estoques exauridos. No entanto, se a criana continuar a ingerir
grandes quantidades de leite, dificilmente vai obter a cura definitiva e a
anemia ferropriva tornar a aparecer.

PREVENO DE DOENAS PARASITRIAS


Uma das doenas de maior incidncia na populao infantil a
parasitose.
Os parasitas so vermes ou protozorios que se alojam no
organismo, se alimentam de sangue ou do contedo intestinal e causam
uma srie de prejuzos, s vezes irremediveis131.
Apesar de serem mais frequentes e graves no meio rural, mesmo
no meio urbano as parasitoses so tambm muito comuns e merecem
constante ateno por parte dos pais e pediatras.
Cada tipo de parasitose tem a sua prpria maneira de
contaminao. A maioria delas pode ser evitada por medidas simples de
higiene e limpeza. Algumas necessitam de cuidados especficos. Como
o meu objetivo a preveno da contaminao, dividirei as diversas


130
Vide bibliografia complementar n. 65.
131
Vide bibliografia complementar n. 66.
185

doenas de acordo com a maneira com que conseguem adentrar o


organismo humano.

CONTAMINAO FECAL-ORAL
a maneira mais simples e mais comum de infestao. Os ovos
dos vermes e os cistos dos protozorios so eliminados do organismo
atravs das fezes. Quando os ovos ou os cistos so ingeridos com a
gua ou a alimentao, os parasitas ativos encontram condies
propcias para o seu desenvolvimento e a infestao do novo organismo
hospedeiro. Para evitar-se este tipo de parasitose, so importantes:

1. O tratamento adequado das fezes.


O saneamento bsico fundamental. A utilizao do vaso sanitrio
conectado rede de esgoto tratado a grande arma para o controle das
parasitoses. Na ausncia da rede de esgoto, a utilizao de fossa
cavada a boa distncia da fonte de gua potvel, fechada e isolada,
soluo satisfatria para quem reside em chcara ou no meio rural.
Jamais evacuar no solo e, muito menos, utilizar as fezes para adubar
plantaes de alimentos.

2. O tratamento adequado da gua.


A clorao da gua potvel importante para a eliminao de
bactrias patognicas causadoras de infeces intestinais, como o
vibrio colrico ou outras. No entanto, nem sempre completamente
suficiente para erradicar alguns ovos de parasitas ou cistos de
protozorios mais resistentes. No caso, basta filtrar a gua para torn-la
potvel. Se a gua no for clorada na rede, voc deve ferv-la ou
adicionar cloro (que fornecido gratuitamente na rede pblica), na
proporo de duas gotas para cada litro de gua, e, depois, filtr-la.
186

Purificadores de gua tambm so boa opo para substituir o processo


de filtragem. Filtros instalados na rede da casa, fornecendo gua filtrada
para todos os cmodos, so prticos e possuem uma srie de
vantagens sobre os filtros tradicionais, desde que a sua manuteno
no seja negligenciada. O uso exclusivo de gua mineral engarrafada
para consumo tambm opo vlida.

3. O tratamento adequado dos alimentos.


Todos os vegetais, como frutas, verduras, tubrculos e legumes,
devem ser cuidadosamente lavados em gua corrente e clorada, para
eliminarem-se eventuais ovos e cistos de parasitas presentes no solo. A
carne bovina e suna so potencialmente transmissoras de parasitoses
graves, como a tenase (solitria) e a neurocisticercose132. Toda carne
deve ser inspecionada pelas autoridades da vigilncia sanitria e o
comrcio clandestino deve ser desestimulado. A carne de porco, a carne
de vaca e, principalmente, as linguias devem ser cozidas e nunca
ingeridas malpassadas.

4. Os hbitos de higiene.
Hbitos de higiene so fundamentais para evitar a contaminao e
a infestao parasitria pelo mecanismo fecaloral. Ensinar, habituar e
insistir para que a criana lave as mos aps ir ao banheiro e antes das
refeies a melhor maneira de evitar que os minsculos ovos e cistos
de parasitas alojados nas mos e unhas sejam ingeridos, fechando o
ciclo vicioso ou disseminando a doena para outras pessoas. Manter as
unhas sempre bem aparadas evita o acmulo de sujeira e a
contaminao subsequente.


132
Cisticerco a forma larval de certos parasitas.
187

5. A eliminao de vetores.
Vetores so animais ou insetos que transportam as formas
parasitrias contagiantes at o alimento. Os mais comuns so as
moscas, as baratas e os ratos. Para elimin-los, a pior opo so os
inseticidas volteis (aerossis ou de tomada), que tm efeito limitado e,
quando inalados ou depositados na pele, podem causar fenmenos
alrgicos ou intoxicaes graves, principalmente em crianas.
A melhor maneira de preveno contra os vetores a higiene.
Mantendo o lixo fechado e dando-lhe destino adequado (coleta pblica,
incinerao ou enterro); limpando todo dia a casa e arredores; utilizando
telas nas janelas para evitar a entrada de moscas; no caso de stios,
planejando um local afastado da casa para manter a criao;
empregando meios eficientes para eliminar baratas e ratos, como iscas
envenenadas e ratoeiras instaladas em local fora do alcance de
crianas e animais domsticos, para evitar acidentes.

6. A preveno da oxiurose.
O oxiro ou Enterobius vermiculares um parasita que merece
algumas consideraes especiais. um pequeno verme adelgaado
(semelhante a um pequeno fio de linha) que, durante o dia, habita o
interior do intestino. Ao cair da noite, o verme tem o hbito de dirigir-se
ao nus do paciente, para executar a postura dos ovos. A sensao
referida durante o processo de coceira. Ao se coar, o paciente
transfere os ovos para as mos e para as unhas, de modo a serem
facilmente ingeridos por ele mesmo ou outras pessoas. Os ovos
eclodem e tornam-se vermes adultos, que voltam a reproduzir-se no
intestino. Por serem ovos muito leves, muitas vezes pequenas lufadas
de vento podem lev-los pelo ar, atingindo outros locais e pessoas. Os
ovos permanecem no pijama do paciente e em suas roupas ntimas, que
188

devem ser manipuladas com cuidado. Algumas pessoas tm o hbito de


sacudir o lenol da cama pela manh, o que contribui para a
disseminao dos ovos, que passam a flutuar pela casa.
CONTAMINAO PELA PELE
1. Penetrao de larvas presentes no solo.
Alguns parasitas conseguem adentrar o organismo humano atravs
da pele desprotegida. o caso dos vermes que causam o amarelo
(ancilostomose) e os comuns bichinhos de areia (larva migrans
cutnea), cujas larvas, presentes no solo ou na areia contaminada por
fezes humanas ou de animais, penetram ativamente na pele
descoberta. Para evitar a contaminao, importante a eliminao das
fezes humanas e o uso de calados ao andar na terra e na areia.
Tanques de areia construdos para o lazer infantil em parques, escolas
ou condomnios, quando no estiverem em uso, devem ser cobertos
com uma lona resistente para proteger a areia da contaminao fecal de
animais como gatos e ces, que tm o hbito de evacuar na areia e
depois cobrir as fezes.

2. Penetrao de larvas presentes na gua.


o caso de graves parasitoses, como a esquistossomose
mansnica (barriga-dgua), cuja contaminao acontece em lagos ou
pequenos cursos dgua infectados atravs de caramujos, que servem
como hospedeiros intermedirios. Apesar de mais comum no Nordeste,
pequenos focos aparecem esporadicamente no Sudeste, causando
pequenos surtos da doena. Para evit-las, basta no nadar em guas
de rios e lagos onde no se tenha absoluta certeza da inexistncia dos
caramujos transmissores.

CONTAMINAO POR ANIMAIS


189

A maioria dos animais domsticos potencialmente capaz de


transmitir algum tipo de doena infecciosa ou parasitria para o homem.
Ces e gatos podem transmitir doenas de pele, como a escabiose
(sarna), vrios tipos de verminoses ou doenas fatais, como a raiva.
Pssaros podem transmitir doenas infecciosas, como a psitacose. At
as inocentes pombas so disseminadoras de doenas graves, como a
toxoplasmose, que podem causar vrios tipos de malformaes fetais
graves, quando acometem as gestantes. Procure no manter animais
desnecessariamente em casa e, quando os tiver, leve-os
periodicamente ao veterinrio para exame, preveno e tratamento das
doenas com risco de contaminao humana.
190

PREVENO DE ACIDENTES NA INFNCIA

A preveno de acidentes na infncia uma responsabilidade das


mais importantes dos pais e responsveis, tantos so os riscos e
perigos com que convivemos diariamente133.
Os acidentes esto entre as cinco principais causas de morte e
podem deixar importantes sequelas fsicas e psquicas, comprometendo
irremediavelmente o futuro e o desenvolvimento da criana.
Ao contrrio do que muitos pensam, os acidentes no so
fatalidades nem obras do destino. Noventa por cento deles podem ser
perfeitamente evitados.
Existem trs regras bsicas que norteiam a preveno de acidentes
na infncia.
Regra n 1: Tenha senso de realidade.
No se entregue ao pensamento mgico de que o seu filho imune
a este tipo de problema. Esteja sempre atento a todos os possveis
riscos e evite-os.
Regra n 2: Mantenha o ambiente seguro.
Simplesmente retire do ambiente em que a criana vive todos os
possveis riscos. Guarde, em lugar inacessvel, objetos pontiagudos e
cortantes, produtos qumicos de limpeza, remdios, objetos pequenos
que possam ser ingeridos ou inalados, objetos que possam cair, sacos
plsticos, cordes e fios capazes de sufoc-la, e tampe as tomadas
acessveis com os dispositivos apropriados.


133
Vide bibliografia complementar n. 67.
191

Regra n 3: Vigilncia constante e responsvel.


Antecipe os movimentos da criana. Mantenha-a sempre sob suas
vistas. No delegue responsabilidade a pessoas incapacitadas de
efetiva vigilncia, como crianas ou pessoas idosas.
Para facilitar a conscientizao do problema, vou expor, por faixas
etrias, quais so os principais acidentes que ocorrem no dia-a-dia e
quais so as maneiras de evit-los.

O beb de colo
Os acidentes mais frequentes nessa faixa so as queimaduras com
gua de banho ou alimentos quentes, enforcamento com cordes de
chupetas, afogamentos no banho, intoxicao por erro na dose de
medicamento e quedas do trocador ou da cama.
Para evitar as queimaduras, basta criar o hbito de experimentar a
temperatura da gua antes do banho e experimentar os alimentos antes
de oferec-los ao beb. Evite colocar fios ou prendedores para amarrar
a chupeta e, se for utiliz-los, deixe-os suficientemente curtos para
evitar que se enrolem em torno do pescoo da criana. Nunca os
amarre ao redor do pescoo, como colares. Para evitar afogamentos,
nunca deixe a criana sozinha na banheira (mesmo que se sinta bem) e
utilize os assentos prprios de borracha antiderrapante. Quanto aos
remdios, nunca os administre sem expressa ordem do pediatra e
adquira seringa ou dosador para a poro recomendada. As quedas s
podem ser evitadas com vigilncia constante. Nunca espere que o beb
no v rolar, porque ele pode comear a fazer isto a qualquer momento.
Mesmo a colocao de obstculos, como travesseiros ou pequenas
grades no trocador, no substituem a vigilncia responsvel.
192

A criana que se desloca


A partir do momento em que a criana comea a engatinhar ou a
andar, triplicam os perigos que pairam sobre ela. Alm de continuarem
existindo os riscos anteriores, acrescentem-se lista de acidentes as
intoxicaes por medicamentos, produtos de limpeza, raticidas, plantas
ornamentais e derivados do petrleo ao alcance das crianas. Alm
disso, so comuns a sufocao com sacos plsticos, a eletrocusso em
fios e tomadas, os atropelamentos, as mordeduras e picadas por
animais peonhentos, os ferimentos cortantes e perfurantes, as
queimaduras no fogo, a ingesto ou inalao de pequenos objetos, a
sndrome do tanque, as quedas de alturas.
Para evitar as intoxicaes acidentais, o mais importante dispor
de local alto e inatingvel de armazenamento dos produtos perigosos,
completamente fora do acesso das crianas. No se fie em locais
baixos protegidos por chaves, porque, na azfama do dia-a-dia, muito
fcil esquecer aberta uma porta. Um descuido pode ser fatal. Elimine da
casa as plantas venenosas. As que so mais frequentemente
responsveis por intoxicaes em crianas so a comigo-ningum-
pode, a mamona, a saia-branca, o copo-de-leite, a costela-de-ado, a
espirradeira, o bico-de-papagaio, a oficial-de-sala, os cogumelos e as
folhas da batata e do tomate. Existe, ainda, lista muito grande de
vegetais capazes de provocar envenenamentos. Procure conhecer as
propriedades e perigos das plantas que voc possui em casa, para
certificar-se de que no oferecem riscos em caso de ingesto. Com os
sacos plsticos, basta escond-los em local inacessvel. Se a criana
gosta de brincar com este tipo de material (que bastante divertido),
corte os sacos em pedaos que no permitam a sufocao. Durante o
planejamento da casa, as tomadas devem ser instaladas em locais
193

elevados, nunca perto do solo. Se a sua casa tem tomadas baixas,


tampe-as com protetores de plstico.
Para evitar atropelamentos, no acostume a criana a brincar perto
da rua ou em locais por onde transitem carros; leve-a para parques e
locais apropriados. No armazene entulho ou objetos velhos e
imprestveis, que podem servir de ninho a animais peonhentos. Da
mesma forma, no deixe o mato crescer no quintal. Esconda objetos
cortantes e perfurantes, como facas e tesouras. Na cozinha, utilize
apenas as bocas traseiras do fogo e nunca deixe os cabos das
panelas voltados para a frente, de modo que a criana possa alcan-
los. Retire os botes que controlam o gs, para que a criana no possa
lig-lo acidentalmente e provocar um desastre. No deixe pequenos
objetos ao alcance do beb. Ele pode lev-los boca, degluti-los ou
inal-lo para os pulmes. Cuidado com pequenos brinquedos. Antes de
d-los criana, verifique na embalagem se so recomendados. O
tanque de lavar roupa um local muito perigoso. Verifique se est bem
preso parede, pois, ao se pendurar nele, a criana pode derrub-lo
sobre si, causando srias leses. Este tipo de acidente to frequente
que j foi apelidado de sndrome do tanque e tem alta taxa de
mortalidade. Se voc mora em sobrado ou apartamento, instale grades
nas janelas para evitar quedas. Estude os perigos que a sua residncia
oferece e elimine-os.

A criana independente
A criana maior, que explora ativamente o ambiente, que vai rua
sozinha e faz as coisas escondida dos pais, est sujeita a uma srie de
acidentes graves, que s podem ser evitados atravs de orientao
clara, incisiva e convincente.
194

Aqui se incluem as queimaduras por fogos de artifcio, acidentes


com armas de fogo, quedas de rvores e muros, quedas de brinquedos
de velocidade (patins, bicicletas e skates), ferimentos cortantes e
perfurantes e os acidentes de trnsito.
Para lidar com este tipo de problema, o mais importante a
coerncia. Se voc est acostumado a soltar fogos de artifcio,
dificilmente vai convencer o seu filho a no fazer o mesmo. Armas de
fogo dentro de casa produzem falsa sensao de segurana, pois
nunca vo proteger efetivamente sua famlia de um assalto, tm grande
chance de cair nas mos dos assaltantes e provocam srios acidentes
de carter irreversvel. Se o brinquedo de velocidade inevitvel,
compre os apetrechos de segurana recomendados (capacetes,
joelheiras, cotoveleiras) e s permita que seu filho o utilize em locais
protegidos (nunca na rua). Para andar sozinho na rua, a p ou de
bicicleta, a criana deve estar efetivamente treinada a conhecer e
obedecer as regras de trnsito, para evitar que se envolva em acidentes
com veculos motorizados.

PREVENO DE ACIDENTES EM VECULOS

A legislao brasileira, atualmente bem clara quanto s normas


de segurana do transporte de crianas. Crianas at 10 anos devem
ser transportadas no banco traseiro do veculo. A conduo de
crianas no banco da frente ou sem proteo infrao GRAVSSIMA
sujeita a multa, com perda de SETE pontos na carteira de motorista. As
normas do cdigo de trnsito brasileiro so baseadas em estudos
internacionais de segurana no trnsito e tm contribudo muito para
195

minimizar o impacto e as consequncias que os acidentes


automobilsticos podem acarretar.
Transporte de bebs at 9 quilos
Desde cedo, o beb deve ser acostumado a viajar em cadeiras
para bebs adequadamente fixas ao banco. As melhores cadeiras so
as que possuem cintos de segurana de 5 pontos, e que podem ser
reclinadas de modo a permitir que a criana durma (fato muito comum
em viagens de automvel). As cadeiras fixas por alas ao banco podem
soltar-se facilmente e no obedecem as normas internacionais de
segurana. A cadeira do beb deve ser colocada no banco traseiro,
fixadas pelo cinto de segurana do automvel. Durante viagens longas,
geralmente as crianas ficam impacientes com a impossibilidade de se
movimentarem. Uma boa maneira de contornar isto levando
brinquedos macios, fantoches e livros de estrias infantis para entreter a
criana. O pior local para o transporte de bebs o colo da me no
banco da frente. Em caso de coliso, mesmo leve, o beb recebe toda a
carga do peso da me se esta estiver sem cinto, e lanada contra o
painel e o vidro dianteiro. Se o veculo tiver air-bag dianteiro, este pode
at matar o beb. A partir do nascimento da criana, a me deve
habituar-se a viajar apenas no banco de trs, acompanhando o beb
que deve ser instalado no assento apropriado, fixado pelo cinto de
segurana, e virado para trs. A criana deve viajar nesta posio at
que seus ps atinjam o encosto do banco traseiro, ou at que tenham
mais do que 10 quilos.

Transporte de bebs entre 10 e 18 quilos


A partir de 10 quilos a cadeirinha do beb pode ser posicionada
para frente, sempre no banco traseiro. Evite o transporte de objetos
196

cortantes ou contundentes soltos no compartimento de passageiros,


pois movimentos bruscos do veculo podem desloc-los, ferindo a
criana. Evite alimentar a criana durante a viagem, principalmente com
balas ou alimentos slidos que possam engasg-la durante movimentos
bruscos do carro. Quando a criana estiver crescida de modo que a sua
cabea ultrapasse o encosto da cadeirinha, est a hora de coloc-la no
banco sobre uma almofada de espuma dura.

Transporte de crianas maiores


Crianas devem ser habituadas a viajar sempre no banco traseiro
e a utilizar o cinto de segurana. Crianas menores de 1 metro e 40
centmetros devem ser elevadas com um travesseiro ou assento
apropriado, para que a fita transversal do cinto no as fixe pelo pescoo
e para que o cinto transversal no cause leses abdominais em caso de
choque. Este tipo de cinto no deve ficar folgado e deve fixar o quadril
da criana. Os modelos de carros de quatro portas atualmente dispem
de um trava que quando fechada no permite a abertura das portas pelo
lado de dentro, prevenindo a queda de crianas durante o movimento do
carro. Esta trava deve sempre ser utilizada. Muitos modelos de
automveis no permitem tambm a abertura total das janelas traseiras
com o mesmo objetivo. As crianas devem ser proibidas de colocar
partes do corpo ou objetos para fora do carro pela janela. Em viagens
longas, as paradas devem ser mais frequentes. No d balas para as
crianas no carro.
197

PREVENINDO DOENAS PROVOCADAS PELO CALOR

As atividades de lazer associadas exposio direta da pele aos


raios solares so um dos costumes mais disseminados nos pases de
clima tropical. Sejam os banhos de mar ou piscina, os esportes e jogos
ao ar livre, ou simplesmente o relaxante banho de sol, estas atividades
esto se constituindo um hbito na vida de muitas pessoas.
Os efeitos deletrios do sol e do calor, podem ser notados em
qualquer idade, mas principalmente nas crianas, que podemos
constatar a maior parte das complicaes graves, seja pela menor
resistncia do organismo infantil a estes agentes, seja pela
incapacidade dos pequenos de perceber os limites mximos de
exposio aos agentes agressores134.
As doenas mais comumente provocadas pelo calor so a
insolao (com ou sem desidratao), a intermao, as cimbras de
vero e a dermatite solar. Para preveni-las discorreremos sucintamente
sobre cada uma delas.

INSOLAO E INTERMAO
A permanncia em locais excessivamente quentes, por perodo de
tempo prolongado, leva o organismo a utilizar alguns mecanismos
fisiolgicos para diminuir a temperatura corporal (que para o perfeito
desempenho das atividades metablicas deve ser mantida em limites
estreitos). Dentre estes mecanismos, a sudorese dos mais
importantes. O suor constitudo basicamente por gua e sais
minerais, sendo o cloreto de sdio o sal de maior proporo. O aumento
da temperatura determina uma sudorese excessiva, que leva depleo


134
Vide bibliografia complementar n. 68.
198

de sal e gua do organismo. Enquanto houver reservas de gua e sal


para permitir a sudorese refrigeradora, a temperatura ser mantida
dentro dos limites normais. medida que as reservas destes elementos
forem consumidas, a temperatura corporal comea a elevar-se de
maneira descontrolada, levando ao quadro clnico de insolao. Os
sintomas de insolao so: tontura, dor de cabea, nuseas, mal estar e
hipertermia (febre). Quando o descontrole mais intenso ocorre a
intermao, que se caracteriza por desorientao, perda de conscincia,
coma, convulses e alteraes cardiovasculares. A intermao no
tratada, pode levar morte.

CIMBRAS DE VERO
Uma das funes do sistema circulatrio manter estveis os
nveis de sais minerais (sdio, cloro, potssio, clcio, magnsio e
outros) presentes nas clulas e no lquido intersticial (lquido que banha
as clulas). Entre as diversas funes desempenhadas por estes sais,
uma das mais importantes a regulao da bioeletricidade que conduz
o estmulo eltrico nas terminaes nervosas e inicia o trabalho de
contrao muscular. A perda excessiva e sem reposio destes sais
minerais atravs do suor pode gerar distrbios neuromusculares
conhecidos como cimbras de vero, que nada mais so que
contraes musculares involuntrias e dolorosas. Este fenmeno pode
ser evitado atravs da ingesto de lquidos contendo estes sais
minerais, como soros de rehidratao oral ou solues isotnicas para
esportistas.
199

DERMATITE SOLAR
A exposio prolongada da pele aos raios solares pode originar
dermatites (queimaduras) graves. Crianas com pele clara so
particularmente suscetveis a este tipo de problema doloroso e
incapacitante capaz de estragar qualquer fim de semana. A melhor
preveno consiste em evitar a exposio solar excessiva,
principalmente nos horrios de maior insolao entre 10:00h e 16:00h.
O uso de cremes protetores solares de preferncia fator 15 ou maior, o
uso de camisetas (mesmo na praia ou para nadar na piscina) e o uso
sistemtico de bon ou chapu proporcionam tambm uma proteo
adequada). Aps a exposio ao sol, um creme hidratante pode auxiliar
a recuperar a pele agredida, diminuindo o ardor e o inchao e
diminuindo a descamao.
200

PREVENO DA CONSTIPAO INTESTINAL

A constipao intestinal crnica, tanto na criana como no adulto, ,


em mais de noventa por cento dos casos, resultante de dieta
inadequada, pobre em fibras vegetais, o que resulta em bolo fecal
desidratado e endurecido. A consistncia das fezes est sempre
diretamente relacionada ao seu teor em gua. A quantidade de gua do
bolo fecal, por sua vez, depende da quantidade de substncias
higroscpicas (que retm gua) ingeridas com a alimentao. Na dieta
humana, as principais substncias higroscpicas so representadas
pelas fibras vegetais, que, no sendo digeridas no sistema digestrio
superior, percorrem todo o intestino juntamente com uma boa
quantidade de gua, diminuindo a consistncia das fezes. Os principais
alimentos ricos em fibras vegetais so:
Frutas: ameixa, mamo, abacaxi, laranja (com bagao), figo,
damasco, kiwi etc.
Verduras: todas.
Cereais integrais: arroz integral, trigo integral, aveia; ou os
seus farelos processados, como os farelos de trigo e de
arroz, ou o farelo e a farinha de aveia.
Legumes: abbora e seus congneres.
Uma dieta rica nestes alimentos, combinada com ingesto
abundante de lquidos, o principal fator para o sucesso no tratamento
da constipao intestinal. Ao mesmo tempo, alimentos sabidamente
constipantes tambm devem ser evitados, como chocolate, maisena,
milho, arroz comum, fub, ma, banana-ma, polvilho etc.
201

PREVENO DA DIARRIA AGUDA

A diarria aguda135 caracterizada como o aumento da frequncia


das evacuaes e a diminuio da consistncia das fezes. Antes de ser
doena, a diarria aguda sobretudo um mecanismo de defesa do
organismo, que, atravs dela, tenta eliminar o agente agressor, que
tanto pode ser um vrus, uma bactria, um parasita, um alimento ou um
medicamento ao qual o paciente tenha intolerncia.
Devido sua baixa resistncia orgnica, os bebs e as crianas
pequenas so as maiores vtimas da diarria, que, nesta faixa etria,
pode levar a dois tipos de complicaes graves:

1. Desidratao
Causada pela perda excessiva de lquidos, pode ser percebida pela
ausncia de saliva e de lgrimas, olhos encovados, moleira deprimida,
apatia e debilitao no estado geral.

2. Septicemia enterocoltica
Eventualmente, a infeco intestinal bacteriana pode ganhar a
corrente sangunea e desencadear a infeco generalizada grave
denominada septicemia. Os sinais de perigo so a febre alta e contnua,
vmitos persistentes, presena de sangue e pus nas fezes, prostrao e
sonolncia.
Os pais devem estar sempre atentos a estas situaes e, na
presena de um sintoma suspeito, devem procurar imediatamente o
pediatra.


135
Vide bibliografia complementar n. 69.
202

Alm dos remdios prescritos pelo pediatra, os pais devem oferecer


bastante lquido e soro oral, para que a criana possa repor a gua e os
sais minerais perdidos pelas evacuaes. Uma dieta baseada nas
caractersticas constipantes dos alimentos auxilia o tratamento, evitando
que os sintomas se prolonguem indefinidamente. Se a criana estiver
tomando vitamina, deve interromper o uso at o completo
desaparecimento dos sintomas.

Alimentos permitidos:
Slidos: arroz, carne, frango, canja, batata, fub, maisena,
mandioquinha, biscoito de polvilho, macarro, po, bolacha
gua-e-sal, gelatina, ma, banana-ma.
Lquidos: soro, sucos, chs, sopas, gua de arroz (ferva dez
colheres de sopa de arroz em dois litros de gua; assim que
o arroz estiver cozido, escorra-o, recolhendo a gua do
cozimento; utilize o lquido para fazer o soro oral sem sabor
ou oferea-o puro, na quantidade que a criana aceitar).

Alimentos que devem ser evitados:


Slidos: feijo, frutas, verduras, doces, chocolate, abbora,
abobrinha e cenoura.
Lquidos: leite de vaca, iogurte, refrigerantes gasosos.
203

PREVENO DO REFLUXO GASTROESOFAGIANO

O refluxo gastroesofagiano (RGE) patologia bastante frequente


em recm-nascidos e lactentes que no pode ser considerada uma
situao normal136.
O que causa o RGE em crianas pequenas a hipotonia (fraqueza)
de um pequeno msculo situado entre o estmago e o esfago,
chamado crdia, que, em situao normal, impede que o contedo
cido do estmago reflua para o esfago durante o processo digestrio.
Apesar de, s vezes, o RGE no causar nenhuma espcie de prejuzo,
pode ser acompanhado por srie de complicaes graves e prejudiciais,
se a criana estiver fazendo uso de leite de vaca.
O principal sintoma do RGE a regurgitao que ocorre aps as
mamadas. No entanto, em muitos casos, o RGE e suas consequncias
nefastas podem existir mesmo que as regurgitaes no sejam visveis
para a famlia. Isso ocorre principalmente noite, quando a criana
dorme em posio que facilite o refluxo.
O RGE manifesta-se de diferentes formas em cada paciente e pode
ser responsvel, entre outra coisas, por doenas respiratrias, como a
obstruo nasal crnica, bronquites de repetio, pneumonias de
repetio e otites de repetio. O aparecimento destas doenas est
relacionado com a aspirao do contedo gstrico para o interior do
sistema respiratrio, durante os episdios de refluxo.
O RGE pode desenvolver tambm a complicao de difcil controle
denominada esofagite. Por no ter proteo de muco como o estmago,
o esfago sofre muito com a regurgitao cida, e desenvolve um
processo inflamatrio crnico, conhecido como esofagite de refluxo. A


136
Vide bibliografia complementar n. 70.
204

esofagite provoca muita dor (geralmente interpretada como clicas),


distrbios alimentares (podendo levar desnutrio) e, por promover o
relaxamento do crdia, piora o prprio refluxo, causando crculo vicioso.
O tratamento clnico do RGE repousa sobre trs pilares:
1. Medicamentoso, prescrito pelo Pediatra.
2. Higinico-diettico, que consiste em:
a) Incentivar o aleitamento materno. Por ser substncia
imunologicamente estranha ao organismo humano, o leite de vaca
produz fenmenos inflamatrios muito mais intensos, quando atinge as
vias respiratrias atravs do refluxo.
b) Aumentar a consistncia dos alimentos sob orientao peditrica,
adicionando, por exemplo, maisena ou farinha de aveia ao aleitamento
artificial j instaurado.
c) Diminuir o volume de alimento ingerido em cada refeio e
aumentar a quantidade de refeies, de modo a no sobrecarregar o
estmago com volumes excessivos.
d) Evitar o uso de substncias que diminuem o tnus do crdia e
facilitam o refluxo. So elas: as gorduras, o chocolate, a cafena (chs,
cafs e refrigerantes base de cola), os lquidos gasosos e certos
medicamentos, como a teofilina e a aminofilina, utilizados para o
tratamento da bronquite.
e) Evitar que a criana permanea em locais onde existam
fumantes. A nicotina espalhada pelo tabaco poderoso relaxante da
musculatura do crdia e intensifica potentemente o RGE.
3. Postural, que consiste em:
a) Colocar sempre a criana para arrotar aps as mamadas.
b) Nunca deixar a criana deitada na posio horizontal.
205

c) Elevar a cabeceira do bero em ngulo de quarenta e cinco


graus, seja pela colocao de calo nos ps do bero, seja pela
colocao de cobertores e travesseiros por baixo do colcho.
d) Confeccionar pequeno suporte de pano, costurando quatro tiras
sobre as extremidades de um quadrado de pano, o qual ser colocado
por entre as pernas da criana e amarrado cabeceira do bero, de
modo que a criana no escorregue, durante o sono, mudando de
posio.
e) Deitar a criana em decbito lateral, sobre o lado direito.
f) No usar roupas apertadas. No movimentar muito a criana.
O tratamento do RGE prolonga-se por meses e requer muita
pacincia dos pais, uma vez que nem sempre se conseguem resultados
imediatos. A cirurgia reservada a nmero muito pequeno de casos,
depois do fracasso do tratamento clnico. A maioria das vezes, no
entanto, o problema se resolve com o decorrer do tempo, medida que
a musculatura do crdia comea a se fortalecer.
206

ADOO

Uma das maiores dificuldades dialticas encontradas por casais


que adotam crianas justamente o mtodo a ser empregado para
esclarecer aos filhos adotivos qual a situao deles dentro da famlia.
A abordagem muitas vezes resulta em conflitos, crises, culpas e
estruturas problemticas de relacionamento, que comprometem ou
dificultam a confiana, a amizade e a convivncia familiar.
Os piores problemas ocorrem quando os pais tentam esconder a
situao da adoo e a criana, por qualquer razo, vem a descobrir
no ser filho biolgico do casal. Outras vezes, por no conseguirem
abordar o tema, os pais adotivos evitam ao mximo falar sobre o
assunto, promovendo, finalmente, inesperada e surpreendente
revelao, em fase de estruturao de identidade da criana ou do
adolescente em que este tipo de conflito extremamente prejudicial.
Outras vezes, a abordagem da questo, apesar de feita em poca
oportuna, realizada com tal inabilidade que os pais adotivos
transferem enorme carga de insegurana, culpabilidade e piedade para
a criana, criando relacionamento sobre o qual se estruturam
dificuldades que acompanharo toda a vida familiar.
A mente da criana um livro em branco pronto para ser escrito
pelas pessoas que a cercam. Bloqueios e preconceitos no so inatos
mas determinados pelas reaes e atitudes dos que lhe so caros. A
criana adotada desde o nascimento, quando adequadamente
esclarecida, vai considerar a sua situao de adoo com plena
naturalidade e no far cavalo de batalha deste fato, a no ser que os
familiares consigam transmitir-lhe eventuais preconceitos.
207

A grande problemtica dos adultos relacionada ao aspecto


biolgico. Para os adultos, importante saber de quem o
espermatozide, de quem o vulo, quem sofreu o trabalho e as dores
do parto. No conceito deles, os pais verdadeiros so os pais biolgicos,
aqueles que forneceram os materiais genticos para a concretizao
corporal da criana.
Por outro lado, a questo biolgica interessa muito pouco para a
criana. O conceito de me para o beb estruturado a partir do
primeiro dia de vida pela convivncia, pelos cuidados constantes, pelo
afeto e pelo amor demonstrados diariamente.
Temos uma questo de definies. Quem a me? A me aquela
que cuida, que tem a guarda, que tem a autoridade, que ama e
amada. Este conceito essencial para a criana e no deve ser abalado
por dvidas resultantes de colocao inadequada, sob o risco de
desenvolvimento de conflitos de personalidade e relacionamento.
Quem gera uma criana e no assume o filho, por qualquer razo,
deve ser elevada categoria de me? Em termos semnticos ou
cientficos, sim, mas nunca na cabea da criana.
Quando os assuntos da concepo, gestao e nascimento forem
colocados para a criana adotiva, deve-se ter claro na mente que se
est falando de assuntos biolgicos, evitando-se as conotaes
afetivas. A primeira providncia no utilizar o termo me para definir a
genitora biolgica da criana. Como diz o dito popular, me uma s e,
psicodinamicamente, o cargo de me muito importante na mente de
qualquer ser humano para ser ocupado por duas pessoas. Quem gera a
criana a genitora, que o termo que deve ser utilizado com
naturalidade, para explicar os fenmenos biolgicos naturais, como so
a gestao e o nascimento.
208

Deve-se ter isso claro na mente, antes de comear a explicar os


fatos criana, para no provocar confuso terminolgica e psquica. E
no apenas os pais, mas os avs, os tios, os professores e os filhos
biolgicos tambm. Por falar em filhos, este tambm um termo
importante na estruturao da psique infantil, relacionado com a
definio do prprio ego. O conceito de filho tambm deve ser utilizado
com cuidado. A criana deve ser considerada como filho apenas da me
afetiva e nunca da genitora. O termo certo para definir o relacionamento
com a genitora gnito ou gerado, vocbulos pouco utilizados, mas que
devem ser incorporados na linguagem da famlia que tem filhos
adotivos. Para facilitar, pode-se ainda utilizar o termo nascido.
Outra questo quando iniciar o dilogo. A definio dos termos
deve ser realizada de maneira gradativa, o mais precocemente possvel,
mas nunca como revelao ou como assunto melindroso. Os pais
devem aproveitar-se das situaes e da prpria curiosidade infantil para
iniciar o assunto. As melhores situaes decorrem da presena de
mulheres grvidas. Crianas ao redor de dois anos de idade que
tenham capacidade de dilogo definida podem estar interessadas no
nen que est na barriga da titia e tentar estabelecer as relaes
familiares envolvidas.
A partir da idia de que os nens so gerados no ventre das
mulheres, surge a curiosidade natural da criana a respeito da prpria
origem. O assunto pode ser adiantado pelos pais, em conversas simples
e curtas, mas que tm grande importncia para a criana. Uma
sugesto a de comear pela desejo dos pais de terem mais um filho.
O desejo, surgido do amor, o fator gerador mais importante, que deve
ser repetidamente enfatizado, uma vez que este desejo e este amor
que avalizam a situao de adoo. Uma vez que a idia foi insinuada e
estabelecida, associa-se a ela o problema da incapacidade orgnica de
209

gerar filhos por problemas de sade. Problemas requerem solues, e a


soluo encontrada pode ser, por exemplo, a interveno de uma amiga
(a genitora), que auxiliou o casal a gerar em seu ventre o fruto do desejo
e do amor dos pais adotivos. Neste caso, ao contrrio do que se passa
na cabea da maioria dos adultos, os pais, no sentido psico-relacional,
so os que adotam e os biolgicos seriam, para a criana, apenas
genitores.
Este tipo de abordagem no tem o objetivo de minimizar, para a
criana, a importncia dos genitores biolgicos, mas, sim, de
estabelecer claramente o papel das pessoas em sua vida. Os conflitos
existenciais tm origem na confuso dos papis entre as pessoas e no
questionamento inevitvel da prpria identidade, quando, por emprego
inadequado de terminologia, a criana no tem mais certeza sobre
quem so seus pais (referenciais essenciais para a estruturao da
personalidade).
Nesta linha de pensamento, a figura dos genitores, mesmo
desconhecidos pela criana, no deve ser minimizada. Sejam quais
forem as circunstncias que levaram adoo, os genitores devem ser
considerados pessoas amigas que ajudaram os pais a concretizar o
desejo e o amor de terem um filho. Erro comum dos pais aviltar a
figura dos genitores, colocando-os para a criana como pessoas ms,
miserveis ou ignorantes, capazes de abandonar a criana ou que, por
incapacidade para sustent-la, foram obrigados a do-la a outro casal.
Este tipo de abordagem humilhante e degradante para a criana,
fazendo-a sentir-se inferiorizada por suas origens, principalmente se o
casal tiver filhos naturais. Da mesma forma que estes conceitos devem
estar bem claros na mente da criana, tambm devem estar muito bem
estruturados na cabea de toda a famlia. Filhos no so concebidos
(nem em pensamento) por caridade, para construir um mundo melhor,
210

tirar um futuro marginal das ruas ou para substituir a perda de algum


ente querido. O nico e real sentimento que justifica a adoo o
mesmo que motiva a procriao do filho biolgico, ou seja, o amor entre
os seres humanos. E s este amor, vivido em sua plenitude, que
transforma em famlia pessoas completamente desprovidas dos laos
naturais de sangue.
211

BIBLIOGRAFIA COMPLEMENTAR

1.
MIRLESSE, V.; JACQUEMARD, F. & DAFFOS, F. Embryofoetopathies.
Encyclopdie Mdico-Chirurgicale (Elsevier, Paris), Pdiatrie, 4002 X10 , p. 1-19,
1996.
2. SEVER, J. L.; VERONESI. R. & CANDEIAS, J. A. N. Rubola. In: Veronesi
Doenas infecciosas e parasitrias. 7. ed. Rio de Janeiro, Ed. Guanabara
Koogan, 1982. p. 13-19.
3. KRUGMAN, S. Sndrome da Rubola Congnita. In: Veronesi Doenas
infecciosas e parasitrias. 7. ed. Rio de Janeiro, Ed. Guanabara Koogan,
1982. p. 20-23.
4. ANDRADE, D. R. & FOCACCIA, R. Hepatites por vrus. In: Veronesi Doenas
infecciosas e parasitrias. 7. ed. Rio de Janeiro, Ed. Guanabara Koogan,
1982. p. 125-151.
5. BORDERON, J. C.; LAUGIER, J.; GOLD, F.; GODDE, F.; SALIBA, E. &
CHAMBOUX, C. Infections du nouveau-n. Encyclopdie Mdico-Chirurgicale
(Elsevier, Paris), Pdiatrie, 4002 R90, p. 17, 1991.
6. BERGAMINI, F. & ZANETTI, A. Immunogenicity of yeast-derived hepatitis B
vaccines in young adults. Postgraduate Medical Journal 63(Suppl.2): 137-138,
1987.
7. CADRANEL, S.; ZEGHLACHE, S.; FERNANDEZ, S.; SAFARY, A. & ANDR, F.
Vaccination of newborns of HBsAg-positive carrier mothers with a recombinant
DNA hepatitis B vaccine. Postgraduate Medical Journal 63(Suppl.2): 159-160,
1987.
8. TOURAINE, J. L. Dficits immunitaires chez lenfant. Encyclopdie Mdico-
Chirurgicale (Elsevier, Paris), Pdiatrie, 4079 A10, p. 11-12, 1995.
9. RUBINI, N. AIDS Peditrica. Jornal Brasileiro de Medicina (Ed. especial): 27-
30, 1997.
10. RAMOS, J. L. A.; CORRADINI, H. B.; VAZ, F. A. C. & ALMEIDA Neto, E. de
Sfilis. In: Marcondes Pediatria Bsica. 6. ed. So Paulo, Ed. Sarvier, 1978.
p. 1009-1024.
212

11. FRENKEL, J. K. Toxoplasmose. In: Veronesi Doenas infecciosas e


parasitrias. 7. ed. Rio de Janeiro, Ed. Guanabara Koogan, 1982. p. 780-797.
12. GUIGNARD, J. & CLOUP, M. Ttanos no-natal. Encyclopdie Mdico-
95
Chirurgicale (Elsevier, Paris), Pdiatrie, 4002 R , p. 1-6, 1981.
13. MRC VITAMIN STUDY RESERCH GROUP Prevention of neural tube defects:
Results of the Medical Research Council Vitamin Study. The Lancet 338: 131-
137, 1991.
14. BEIGUELMAN, B. A sndrome de Down. In: Gentica Mdica. Volume 1.
Citogentica Humana. 4. ed. So Paulo, Ed. EDART So Paulo Livraria
Editora Ltda., 1980. p. 101-114.
15. MOORE, K. L. Malformaes causadas por problemas genticos. Embriologia
Bsica. Rio de Janeiro, Ed. Interamericana Ltda., 1976. p. 88-93.
16. TAILLEMITE, J. L. Elments de gntique mdicale. Encyclopdie Mdico-
Chirurgicale (Elsevier, Paris), Pdiatrie, 4002 T10, p. 1-12, 1985.
17. GOLDSTEIN, J. L. & BROWN, M. S. Distrbios autossmicos recessivos. In:
Harrison Medicina Interna. Volume I. 9. ed. Rio de Janeiro, Ed. Guanabara
Koogan S.A. 1983. P.333-335.
18. BRIARD, M. L. Conseil gntique. Encyclopdie Mdico-Chirurgicale (Elsevier,
Paris), Pdiatrie, 4002 T50, p. 1-4, 1985.
19. EISENBERG, A.; MURKOFF, H. E. & HATHWAY S. E. Cigarro. In: O que
esperar quando voc est esperando. So Paulo, Ed. Crculo do Livro Ltda., [
s.d. ]. p. 85-89.
20. KAPLAN, C. & GENETET, B. Incompatibilits sanguines foeto-maternelles.
Encyclopdie Mdico-Chirurgicale (Elsevier, Paris), Pdiatrie, 4002 R25, p. 1-6,
1991.
21. EISENBERG, A.; MURKOFF, H. E. & HATHWAY S. E. A dieta ideal. In: O que
esperar quando voc est esperando. So Paulo, Ed. Crculo do Livro Ltda., [
s.d. ]. p. 109-110.
22. LEHNINGER, A. L. gua. In: Bioqumica. Volume 1. Componentes
moleculares das clulas. So Paulo, Ed. Edgard Blucher Ltda., 1976. p. 28-38.
23. LEHNINGER, A. L. Vias metablicas e de transferncia energtica:
levantamento geral do metabolismo intermedirio. In: Bioqumica. Volume I1.
213

Catabolismo e a produo da energia das ligaes de fosfato. So Paulo, Ed.


Edgard Blucher Ltda., 1976. p. 265-281.
24. LEHNINGER, A. L. Lipdeos, lipoprotenas e membranas. In: Bioqumica.
Volume 1. Componentes moleculares das clulas. So Paulo, Ed. Edgard
Blucher Ltda., 1976. p. 190-211.
25. LEHNINGER, A. L. Acares, polissacardeos de reserva e paredes celulares.
In: Bioqumica. Volume 1. Componentes moleculares das clulas. So Paulo,
Ed. Edgard Blucher Ltda., 1976. p. 169-189.
26. MUSSAT, Ph. & MORIETTE, G. Nouveau-ns de mre diabtique.
50
Encyclopdie Mdico-Chirurgicale (Elsevier, Paris), Pdiatrie, 4002 S , p. 1-6,
1992.
27. DONALDSON Jr., R. M. Deficincia de lactase. In: Tratado de
Gastroenterologia. Volume II. 2. ed. Rio de Janeiro, Ed. Interamericana, 1981.
p. 994-997.
28. LEHNINGER, A. L. As protenas e suas funes biolgicas: viso geral. In:
Bioqumica. Volume 1. Componentes moleculares das clulas. So Paulo, Ed.
Edgard Blucher Ltda., 1976. p. 39-48.
29. WOISKI, J.R. Fontes alimentares. In: Diettica peditrica. 2. ed. Rio de
Janeiro - So Paulo, Livraria Atheneu, 1983. p. 31-37.
30. JONES, K.L. & SMITH, D.W. Recognition of the fetal alcohol syndrome in early
infancy. The Lancet 2: 999-1001, 1973.
31. LEHNINGER, A. L. Vitaminas e coenzimas. In: Bioqumica. Volume 1.
Componentes moleculares das clulas. So Paulo, Ed. Edgard Blucher Ltda.,
1976. p. 229-247.
32. BENSON, R. C. - Complicaes clnicas e cirrgicas durante a gravidez. In:
Diagnstico e tratamento em Obstetrcia e Ginecologia. 2. ed. Rio de Janeiro,
Ed. Guanabara Koogan S.A, 1980. p. 786-787.
33. MALNIC, G. & MARCONDES, M. Principais funes dos rins no organismo. In:
Fisiologia renal. So Paulo, Ed. Pedaggica e Universitria Ltda, 1980. p. 93 -
151.
34. LARCHET, M. & RIEU, D. Besoins alimentaires du nourrisson et du jeune
enfant. Encyclopdie Mdico-Chirurgicale (Elsevier, Paris), Pdiatrie, 4002 G10,
p. 1-10, 1990.
214

35. MARTINS Filho, J. Tcnica de amamentao. O preparo dos seios para a


a
lactao. In: Como e porqu amamentar. 2. ed. So Paulo, Sarvier editora de
livros mdicos Ltda, 1987.
36. MICHELI, J. -L.; JUNOD, S. & SCHUTZ, Y. Physiologie du foetus et du
nouveau-n, adaptation la vie extra-utrine. Encyclopdie Mdico-Chirurgicale
(Elsevier, Paris), Pdiatrie, 4002 p10, p. 1-18, 1994.
37. BLACK, V.D. & LUBCHENCO, L.O. Neonatal polycythemia and hyperviscosity.
Pediatrics Clinics of North America 29(5): 1137 - 1148, 1982.
38. BENSON, R. C. Pr-eclmpsia eclmpsia e outras doenas hipertensivas da
gravidez. In: Diagnstico e tratamento em Obstetrcia e Ginecologia. 2. ed.
Rio de Janeiro, Ed. Guanabara Koogan S.A, 1980. p. 676 - 692.
39. MUSSAT, Ph & MORIETTE, G. Nouveau-ns de mre diabtique.
Encyclopdie Mdico-Chirurgicale (Elsevier, Paris), Pdiatrie, 4002 S50, p. 1-6,
1992.
40. NIEBYL, J.R. O uso de drogas na gravidez. So Paulo, Livraria ROCA Ltda,
1983.
41. FLOWER, R. J.; MONCADA, S. & VANE, J.R. Agentes analgsicos-antipirticos
e anti-inflamatrios; medicamentos utilizados no tratamento da gota. In:
Goodman & Gilman As bases farmacolgicas da teraputica. 6 ed. Rio de
Janeiro, Editora Guanabara Koogan S.A., 1983. p. 596 - 636.
42. KHIATI, M. & DAOUD-BRIKCI, M. Foethopathies et mdicaments.
20
Encyclopdie Mdico-Chirurgicale (Elsevier, Paris), Pdiatrie, 4002 X , p. 1-4,
1994.
43. POLIN, J.I. & FRANGIPANE, W.L. Current concepts in management of obstetric
problems for pediatricians. Pediatric Clinics of North America 33 (3): 621 - 647,
1986.
44. MANNING, F. A.; PLATT, L. D. & SIPOS, L. Antepartum fetal evaluation:
Development of a fetal biophysical profile. Am. J. Obstet. Gynecol. 136: 787,
1980.
45. COHEN-SOLAL, M. Le diagnostic prnatal dune maladie du sang. La
Recherche 102: 785 - 786, 1979.
46. GIRARDET, J. -Ph. Aliments lacts dittiques pour nourrissons. Encyclopdie
Mdico-Chirurgicale (Elsevier, Paris), Pdiatrie, 4002 H20, p. 1-4, 1992.
215

47. VIDAILHET, M. Vitamine D chez lenfant. Encyclopdie Mdico-Chirurgicale


20
(Elsevier, Paris), Pdiatrie, 4008 A , p. 1-6, 1993.
48. BODIOU, C.; BAVOUX, F. & WAROT, D. Mdicaments et allaitement.
Encyclopdie Mdico-Chirurgicale (Elsevier, Paris), Pdiatrie, 4002 X50, p. 1-17,
1990.
49. HAVELKA, J.; HEJZLAR, M.; POPOV, V.; VICTORINOVA, D. & PROCHAZKA, J.
Excretion of chloramphenicol in human milk. Chemotherapy 13: 204 - 211,
1968.
50. PINSARD, N.; LIVET, M.O. & MANCINI, J. Maturation du systme nerveux et
technique de lexamen neurologique chez lenfant. Encyclopdie Mdico-
Chirurgicale (Elsevier, Paris), Pdiatrie, 4090 A10, p. 1-22, 1984.
51. TOUFEXIS, A. The Right Chemistry. Time intenational 141(7): 39 - 41, 1993.

52. GOLEMAN, D. Inteligncia Emocional. 17 . ed. Rio de Janeiro, Editora
Objetiva, 1995.
53. ELKIND D. O direito de ser criana: problemas da criana apressada. So
Paulo, Ed. Fundo Educativo Brasileiro, 1982.

54. DOMAN, G. & DOMAN, J. Como multiplicar a inteligncia de seu beb. 2 ed.
Porto Alegre, Artes e ofcios, 1993.
55. GOTTMAN, J. & DeCLAIRE, J. Inteligncia emocional e a arte de educar
nossos filhos. 20. ed. Rio de Janeiro, Editora Objetiva, 1997.
56. GRENIER, A.; CONTRAIRES, B.; HERNANDORENA, X. & SAINZ, M. Examen
neuromoteur complmentaire au cour des premires semaines de la vie. Son
application chez les nouveau-ns risque. Encyclopdie Mdico-Chirurgicale
(Elsevier, Paris), Pdiatrie, 4090 A15, p. 1-10, 1988.
57. EGGER, J. A double-blind controlled trial of oligoantigenic diet treatment. The
Lancet 2: 865 - 869, 1983.
58. BIZOT, A.; KLAHR, M. & GOLSE, B. Dveloppement intellectuel, affectif et
social de lenfant. Encyclopdie Mdico-Chirurgicale (Elsevier, Paris), Pdiatrie,
20
4001 G , p. 1-22, 1989.
59. GURIN, N. & AJJAN, N. Vaccinations. Encyclopdie Mdico-Chirurgicale
(Elsevier, Paris), Pdiatrie, 4002 B50, p. 1-18, 1995.
216

60. MOULONGUET-MICHAU, I. Dermites du sige chez le nourrisson.


10
Encyclopdie Mdico-Chirurgicale (Elsevier, Paris), Pdiatrie, 4111 A , p. 1-6,
1990.
61. FOUCARD, T. Development of food allergies with special reference to cows
milk allergy. Pediatrics 75(suppl): 177 181, 1985.
62. ROESEL, C. Imunologia. So Paulo, McGraw Hill do Brasil, 1981.
63. DINE, M. S. Evaluation of the free erythrocyte porphyrin (FEP) test in a private
practice: The incidence of iron deficiency and increased lead absorption in 9 to 13
month olf infants. Pediatrics 65: 303, 1980.
64. OSKI F.A. Is Bovine Milk a Health Hazard? Pediatrics 75(suppl.):182-186,
1985.
65. WILSON, J.F.; LAHEY, M.E. & HEINER, D.C. Further observations on cows
milk-induced gastrointestinal bleeding in infants with iron deficiency anemia.
Journal of Pediatrics. 84:335, 1974.
a
66. PESSOA, S. B. & MARTINS. A. V. Parasitologia mdica. 10. ed., Rio de
Janeiro, Ed. Guanabara Koogan, 1978.
67. BERGMAN A. A. Uso da educao na preveno de acidentes. Clnicas
peditricas da Amrica do Norte, Editora Interamericana, abril de 1982.
68. PROULX, R. P. Doena provocada pelo calor. In: Emergncias mdicas. Rio
de Janeiro, ed. Interamericana, 1982. p. 780 787.
69. FAURE, C. & BESNARD, M. Diarrhe aigu du nourrisson. Encyclopdie
Mdico-Chirurgicale (Elsevier, Paris), Pdiatrie, 4014 N10, p. 1-6, 1994.
70. AIGRAIN, Y.; BOIGE, N. & LEVARD, G. Reflux gastro-oesophagien de lenfant.
Encyclopdie Mdico-Chirurgicale (Elsevier, Paris), Pdiatrie, 4014 L10, p. 1-8,
1989.
71. KULL, I.; BERGSTRN, A.; LILJA, G; PERSHAGEN,; G. & WICKMAN, M. Fish
comsumption during the first year of life and development of allergic diseases
during childhood. Allergy 61: 1009-1015, 2006.
72. OLIVIER, G.G.F - Um olhar sobre o esquema corporal, a imagem corporal, a
conscincia corporal e a corporeidade. - Tese de mestrado apresentada
Faculdade de Educao Fsica da Universidade Estadual de Campinas (rea de
concentrao: Educao motora) - 1995.

 
         
             
 
 
    
   
      
   
                


   
  
 

       
 
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