106 Restaurer ou remplacer I'incisive centrale maxillaire restaudl cDeiracte en composite Les améliorations significatives sur leurs comportements physiques et sur leur potentiel es- thétique dont ont bénéficié les résines composites au cours de ces derniéres années ont fait, de ce matériau une alternative a la céramique dentaire (Spreafico et Dietschi, 1998) pour la restauration de IICM. En effet, le choix et 'application correcte de ces différentes masses de résing, par technique de stratification, permettent d’obtenir des restaurations d’apparences partaitement naturelles (Dietschi et Spreafico, 1997; Gonthiert et Desreumaux-Gonthier, 2002 ; Zyman et coll, 1999). Cependant, pour de nombreux praticiens, l'utilisation de ma- teriau composite, par une technique de stratification, reste complexe et non compatible avec les contraintes temporelles et financiéres d’un cabinet d'omnipratique. De ce fait, ils préférent se diriger vers une restauration indirecte telle que nous 'aborderons dans les chapitres suivants. Il est vrai que la stratification en composite nécessite une rigueur de procédure sous peine de résultat médiocre, Toutefois, elle présente trois avantages majeurs qui répondent aux objectifs de la dentisterie moderne. * est une technique adhésive qui permet un traitement peu mutilant et respectueux du capital dentaire des patients; ‘* cette thérapeutique offre une bonne fiabilité immédiate et a terme grace aux perfor mances de l'adhésion aux tissus dentaires calcifiés (Degrange et Roulet, 1997); © enfin elle offre un résultat esthétique pour un rapport coat/bénéfice/risque incomparable (Valentin, 1995)Restaurer Iincisive centrale Dentine Email Composite masse émail Composite masse dentine 1 La masse dentine doit recouvrir une partie de I‘émail vestibulaire pour cacher la transition entre la restauration et la dent. Définition de la stratification Selon le Collage National des Enseignants en Odontologie Conservatrice et Endodontie (CNEOCE, 2004), la stratification de composite est une technique de mise en place d'un matériau composite par apport d'incréments successifs, permettant diutiliser différentes couleurs et consistances, pour améliorer la qualité fonctionnelle et esthétique finale de la restauration. Quelle technique de stratification utiliser? Différents concepts et méthodes ont été proposés au fur et & mesure de I’évolution des qua- lités optiques des résines composites (Dietschi, 1995; Vanini, 1996; Magne et Holz, 1996; Dietschi, 1997). Aujourd'hui, nous retenons la stratification « naturelle » ou anatomique ou stratification NLC (Natural Layering Concept) qui consiste & reconstituer les différents tissus duts de lorgane dentaire par des résines composites spécifiques. Ce concept a été proposé par Didier Dietschi dés 1997 qui patle « d'imiter la nature » avec la stratification « naturelle» (Dietschi, 1997). Dans cette technique de stratification, les tissus dentaires sont remplacés par des composites ayant des propriétés optiques proches des tissus qu'il remplacent. II n'y a donc que deux composites, un pour la dentine et un pour 'émail ls sont places en couche de la méme épaisseur que les tissus quiils remplacent, a la seule difference que la dentine recouvre une partie de !émail pour cacher la transition entre la restauration et la dent (Fig. 1). Dans certaines situations cliniques nécessitant de reproduire des carac téristiques colorimétriques plus détaillées (opalescence, zone ambrée, taches d'hypoplasie), il est possible d’utiliser, en plus, des masses de caractérisation qui se présentent souvent sous la forme de composite fluide. Ces caractérisations sont placées entre la dentine et la demiére couche a'émail Lorsque 'on veut imiter la nature, il faut garder a l'esprit que les caractéristiques optiques ainsi que les rapports tridimensionnels entre la dentine et 'émaii évoluent au cours du temps. En effet, lesthétique de la dent naturelle est un processus dynamique (voir le cha- pitre « Données anatomiques >). age est un facteur déterminant de la teinte des dents car il détermine lépaisseur de la couche d'émail recouvrant la dentine (voir le chapitre « Don- nées anatomiques >»), 107Restaurer ou remplacer I'incisive centrale maxillaire 108 di) 2-3 Schema didactique des étapes de la stratification naturelle. a Situation initiale, b Laclé en silicone est mise en place pour s‘assurer de son bon positionnement. cLe mur palatin de la restauration est réalisé avec du composite émail. d Laden silicone est retirée. @ Les lobes de dentine sont recréés par une masse dentine appliquée sur le mur palatin, Des masses effets peuvent atre ajoutées pour caractériser une dent. g La masse émail sélectionnée recouvre entierement les lobes dentinaires préalablement reconstitués.Restaurer Iincisive centrale 6 Aprés dépose des anciennes restaurations, le délabrement dentaire n‘intéresse que email. Les nouvelles restaurations sont donc faites 1 09 avec une seule couche de composite « émail 7-8 Vue postopératoire. La stratification anatomique ou naturelle se compose de quatre étapes distinctes (Fig. 2-3). 1. Réalisation d'un mur palatin en utilisant une masse de composite émail, Dans les situa- tions cliniques ott la dentine apparait au niveau du bord libre (sujet Agé, dent abrasée...), il est possible de monter le mur palatin avec du composite de masse dentine. 2. La masse dentine de corps est appliquée de fagon & recréer les lobes dentinaires. Cette étape peut s'effectuer en une ou deux applications de composite en fonction de lépais- seur de la dent (car n’oublions pas que chaque incrément de composite ne doit pas dépasser 2 mm d'épaisseur pour permetire une photopolymérisation optimale du com- posite) 3. Caractérisation par incorporation de masse effet (bleuté, blanchatre...) afin de recréer des taches d'hypoplasie, des fissures, etc. (¢tape non obligatoire). 4. Apposition d'une masse émail de surface (méme masse utilisée en palatin).Restaurer ou remplacer I'incisive centrale maxillaire 110 Eid 11 situation initiale. Une tache 12 vue de la préparation dentaire. 13 Aprés conditionnement de MIH profonde ne répondant des tissus dentaires avec pas aux traitements chimiques un systéme adhésif, la restauration est restaurée par composite. est réalisée avec une couche de masse émail et de dentine. 14 Wue apres polissage 15 Wue apres lustrage 16 Vue vestibulaire dela restauration composite, __de la restauration et dépose de la restauration a 2 ans du champ opératoire. postopératoires. Le concept de stratification naturelle sous-entend donc que I'évaluation de la perte de substance dentaire ainsi que des caracterisations de la dent a restaurer sont primordiales pour savoir le nombre de masse de composite a utiliser. Trois sortes de situations cliniques peuvent done tre rencontrées: ~ situation clinique nécessitant une seule couche de composite émail (Fig. 4-10); = situation clinique nécessitant deux couches de composite (émail + dentine) (Fig. 11-16); situation clinique nécessitant plusieurs couches de composite (émail + dentine + masse de caractérisation) (Fig. 17-25)Restaurer Iincisive centrale | | Situation initiale. 1 est fracturée. Compte tenu des caractérisations de la dent controlatérale, la restauration composite sur 11 doit étre effectuée avec plusieurs masses de composite. Pe ent ee | thet hee Vue de la préparation Conditionnement des tissus Apras réalisation de la face dentaire. dentaires avec un systeme palatine avec du composite émail, adhésif. Ja masse dentine est mise en place. Pay a + A) (heme lima Application de masses Vue postopératoire. de caractérisation. ‘Vue a un mois postopératoire,112 Restaurer ou remplacer I'incisive centrale maxillaire _——— Situation initiale. Une cire de diagnostic Une clé en silicone enregistre 21est dépulpée. réalisée sur un modéle objective _|a face palatine de 21 au niveau la forme finale de la future de la cire de diagnostic. restauration. peer Ee w= ———— 2 a Vue de la préparation La dé en silicone est mise A\raide d'une sonde, la limite dentaire. en place pour s‘assurer de la préparation est gravée. de son bon positionnement. Le composite de masse émail 33 La paroi palatine Vue de la paroi palatine est positionné dans la dé jusqu’a dela restauration est recrége ——_recréée. la limite gravée. Cela évite d'avoir avec du composite émail, des excés ou des manques de matériaux lors de la réalisation de la paroi palatine. Comment réaliser la clé en silicone ? Trois techniques peuvent étre utilisées pour réaliser la clé en silicone utilisation de la restauration préexistante: une ancienne restauration de forme adequate mais devant étre refaite pour des raisons d'infiltration ou de couleur peut servir a réaliser la clé en silicone avant de la démonter;Restaurer Iincisive centrale Application des masses de composite dentine, 113 ‘Vue aprés application ‘Vue aprés polissage Le nouveau sourire de 'enfant. de la derniere couche de la restauration, de composite émail. - réalisation d'une cire de diagnostic (wax-up): la clé en silicone peut étre réalisée sur un modéle en platre sur lequel une cire de diagnostic a été réalisée, La clé en silicone est ensuite utilsée en bouche (Fig. 26-39); - réalsation d'un composite de diagnostic (mock-up): un composite (mono-teinte) est réa- lisé rapidement en bouche sur la dent a restaurer. A ce stade, les tissus dentaires n’ont pas &té conditionnés avec le systéme adhésif. Une clé en silicone est réalisée. Le composite de diagnostic est ensuite déposé, le champ opératoire est alors mis en place et la stratification peut alors débuter. Quelle forme de préparation dentaire ? La forme de préparation dentaire est conditionnée par le module d’élasticité du compo- site utilisé. Pendant de nombreuses, années les biseaux longs ont été préconisés car les composites utilisés étaient de type « mictochargé ». Aujourd’hui, l'utilisation de composites microhybrides (avec ou sans nanoparticules) nous incite a réaliser des préparations de type ‘« butt-margin », ou des biseaux courts, voire I'absence de préparation. llest important de polir la limite dentaire a l'aide de polissoir en silicone ou de disque de polissage (mémes instruments que lors des étapes de finition) afin d’éliminer les prismes d’émail non soutenus qui risqueraient d’étre a |'origine de apparition dans le temps d'un effet de craquelure au niveau du joint dent/restauration (Vanini, 1996).114 Restaurer ou remplacer I'incisive centrale maxillaire Choix de la couleur: comment faire le choix de masse de composite ? LLapplication de quelques principes permet souvent de limiter les risques d'erreur d'enregis- trement de la couleur (Zyman et Jonas, 2003) ‘La prise de teinte s'effectue dans une bouche propre et sur dents hydratées (une dent séche apparait toujours moins translucide) ‘Il faut essayer de réduire le risque de métamérisme (on parle de métamérisme lorsqu'un méme objet apparait de couleur différente sous des éclairages différents) Pour cela, il faut (Touati et coll., 1999) + travailler sous des éclairages constants et prendre la teinte dans différentes ambiances lumineuses (lumiére du jour; lumiére artificielle du cabinet dentaire; faible éclairage): - faire contréler le choix de la teinte par V'assistante dentaire (deux avis valent mieux qu'un); - éviter dutilser des teintiors classiques (Vita®, Vita 3D master®, Chromascope®), mais préfé- rer las nuanciers spécifiques de chaque systéme de composite. Ceux-ci sont généralament faits du méme matériau que le composite de restauration. Si ce n’est pas le cas, il est pos- sible de créer son propre teintier avec son matériau composite - supprimer es couleurs environnantes interférentes (rouge a lévres, vétements tres colorés) © La teinte et la saturation de la dentine doivent étre enregis- trées dans la zone cervicale de la dent (o¥ lpaisseur de émail est faible). Les carac teristiques de |'émail sont, elles, enregistrées au niveau des zones proximales ou du bord libre; quant aux effets de masse, quand ils sont pré- sents, ils doivent étre enregis- trés dans la zone moyenne de la dent (Behle, 2001 ; Vanini et Mangani, 2001) (Fig. 40). Les zones importantes lors du choix de la couleur. a. La teinte et la saturation de la dentine doivent étre enregistrées dans la zone cervicale de la dent, b, Les caractéristiques de gmail sont enregistrées au niveau des zones proximales ‘ou du bord libre. € Les effets de masse, quand ils sont présents, doivent étre enregistrés dans la zone moyenne de la dent.Restaurer Iincisive centrale oe 1 De petits échantillons 42 Vappareil photo est un outil indispensable de composite posés sur la dent pour les restaurations esthétiques. facilitent le choix des masses de composite. Apres avoir sélectionné les masses de composite, de petits échantillons peuvent étre placés sur la dent pour mieux visualiser leur intégration (Fig. 41) * Vutiisation de la photographie peut étre d’une aide précieuse lors de étape de prise de teinte (Fig. 42). La possibilité d’avoir une image a fort grossissement permet de mieux 115 apprecier les caractéristiques de la dent & restaurer. La réalisation de cliché noir et blanc aide aussi & mieux objectiver la luminosité de la dent. Enfin, l'utilisation de filtres polari- sants atténue les effets liés & I’émail et permet de mieux abjectiver I'anatamie inteme de la dent au niveau des rapports tridimensionnels érnail/dentine/masses de caractérisations (Fig. 43-44) (Marcoux et coll, 2015). 43-44 une photo prise avec des filtres polarisants objective plus facilement les caractéristiques d'une dent et son anatomie interne. Finition et polissage La finition d'une restauration composite se caractérise par: = |'élimination des excés de matériau au niveau du joint dent/restauration ; - elimination de la couche inhibée par loxygéne de lair qui est perméable aux colorants; - le perfectionnement de la forme de la restauration et de la caractérisation de surface.116 Restaurer ou remplacer I'incisive centrale maxillaire 45-46 Les lignes de transition et les excés de matériaux sont éliminés avec des disques Pop On Sof-Lex (3M). Une attention particulére sera portée 4 Vinclinaison des instruments rotatifs afin de respecter I'anatomie originelle dela dent. 47-48 Une fraise diamantée de faible granulométrie permet de sculpter la micro- anatomie de surface, Le polissage représente I'étape par laquelle la surface du composite devient lustrée et donc moins rugueuse, facilitant ’élimination de la plaque dentaire, et s'apparente & la texture de rémail des dents adjacentes. Ces deux étapes sont intimement lides et s'averent trés importantes pour améliorer 'appa- rence et la longévité des restaurations composites et prévenir le risque d'adaptation margi- nale déficiente, de coloration marginale, de changement de couleur du matériau lui-méme et d'infiltration carieuse (Yap et coll., 1998; Jefferies, 1998; Baratieri et coll, 1998; Powers et coll, 2006) En revancha, les techniques de finition et de polissage, si elles ne sont pas bien conduites, peuvent également causer un préjudice a la longévité des restaurations en composite (Lopes et coll., 2002; Schmidlin et coll, 2004; Cenci et coll,, 2008; Maresca et coll,, 2010), notam- ment par le dégagement de chaleur (Yal et coll., 1998; Baratieri et coll, 1998) et la direction des instruments pouvant causer la rupture du lien adhésif. De ce fait, la manipulation du composite lors de son insertion doit étre telle que la finition soit réduite au minimum.Restaurer Iincisive centrale tre, afin de limiter incorpora- Dulles et de porosité, le tion di posite devra toujours étre manip par compression et non par lissage ou étirement comme on voudrait le j faire avec une spatule de bouche. Chaque masse de composite sera positionnée et déplacée pression a l'aide d'un instrun composite Les techniques de finition et de polis- sage comprennent plusieurs étapes le prépolissage, le polissage et le lus- trage ou brillantage (Fig. 45-53). Des pointes en silicone Résultat obtenu permettent d'obtenir aprés 'étape de polissage. tn polissage et atténuent la microanatomie trop accentuée, Le lustrage 7 et le brillantage des pates diamantées associées a des brossettes en poils de chevre ainsi que des feutrines. Résultat final aprés lustrage de la restauration. Noter qu'un polissage et un lustrage adéquats permettent de révéler la teinte en profondeur du composite, les masses de caractérisation Exemple de pates diamantées utilisées et le microrelief de surface. pour le lustrage des restaurations,118 Restaurer ou remplacer I'incisive centrale maxillaire Prépolissage la pour but d’affiner: = l'anatomie primaire ou macro-anatomie. Une attention particuliére sera accordée a la position des lignes de transition (voir le chapitre « Données anatomiques »), aux contours cervical et horizontal des différentes faces de la dent, au bord libre, aux angles mésial et distal, ainsi qu’'aux faces proximales; - Fanatornie secondaire et tertiaire ou micro-anatomie. Elle correspond a la macrotexture de surface (convexité, concavité, lobes) et a la microtexture (stries de Retzius et périkématies) Différentes propositions d’instruments ont été faites pour réaliser le prépolissage: fraises en carbure de tungsténe, fraises diamantées, disques & polir, bistouri, gommes en silicone, strips abrasits (Fig. 55-56) 55-56 instruments utilisés lors des étapes de polissage et de lustrage d’une restauration composite. Nous recommandons d'utiliser des fraises diamantées bague rouge de forme flamme ainsi que des disques souples (exemple: Sof-Lex PopOn Discs* 3M). Ceux-ci seront utilsés 2 basse vitesse sans spray d'eau. Ces instruments seront surtout utilisés pour marquer les zones proximales, les lignes de transition et polir les zones planes sans morpholagie parti- culiére. Nous déconseillons l'utilisation de fraise en carbure de tungsténe qui semble peu intéressante pour polir les composites au vu des données de la littérature utilisation de strips abrasifs métalliques ou en polyester permet de mettre en forme les zones proximales et les angles de transition. Lors de leur manipulation, les strips devront décrire une forme de « 5 » et non pas de « U » sous peine de réduire la face proximale et ainsi de perdre la qualité du contact proximal (Fig. 57-62).Restaurer Iincisive centrale 57-60 un strip abrasif utilisé en forme de « $ » permet le polissage efficace d'une restauration tout en préservant le contact proximal. 61-62 Un strip abrasif utilisé en forme de « U » fait perdre le contact proximal entre deux dents. Polissage Il permet d'éliminer les rayures provoquées par l'utilisation des fraises lors de tape de prépolissage. Il seffectue avec des disques souples de faible ganulométrie, des gommes en icone et des brossettes imprégnées en carbure de silicium. Les gommes utilisées sans pression a une vitesse proche de S000 tr/min permettent d'éli- miner les rayures du prépolissage tout en préservant la microanatomie. Utilisées avec une pression importante & 10000tr/min, elles permetient de travailler la macroanatomie en agissant sur les concavités, convexités... Les brossettes en carbure de silicium sont utilisées a basse vitesse sans pression et sans spray d'eau, elles permettent d'obtenir un premier brillantage de surface.Restaurer ou remplacer I'incisive centrale maxillaire Lustrage et brillantage Le lustrage a pour objectif d‘optimiser le brilantage entamé lors du polissage. Les zones de brillance maximale sont les zones convexes et les lignes de transition; elles altement avec des zones concaves de moindre brillance. association des deux permet d’obtenir un aspect naturel de la surface de la restauration, Le lustrage est réalisé avec des pates d'oxyde dialumine de 3 um puis 1 um avec une brossette en poils de chévre puis avec une pate de granulométrie 0,3 m avec un feutre de polissage (Fig. 62). Cette demigre étape s‘effectue sans eau une vitesse faible puis en augmentant la vitesse sans pression en utilisant un spray d'eau. Ces lustrage et brillantage finaux ont pour objectif de révéler la teinte en pro- fondeur du composite (Portalier, 1998) et de révéler les caractéristiques de surface créées initialement (Fig. 63-84). Synthése en images 120 | | ; | 63 situation initiale. 64 Vue de la préparation dentaire. 65 Essayage de la bonne 66 conditionnement des tissus 67 Vue de I’aspect de I'émail adaptation de la clé en silicone. _dentaires avec un systéme apres application de V'acide adhésif. phosphorique. mp | ON 68 Application de la résine 69 Photopolymérisation 70 Elaboration de la paroi adhésive sur la préparation de 'adhésif. palatine & l'aide de la clé dentaire, ensilicone,Restaurer Iincisive centrale oy y | = 7/4 Vue de la paroi palatine nouvellement créée. 7" 72 Application de la masse dentine, es 5 iat weet ee 74 Vue de la restauration 75 Application de gel aprés mise en place dela demiére de glycérine afin de proteger la restauration de 'oxygéne. couche de composite. 77 Prépolissage 78 Polissage de la face de la restauration. proximale de la restauration l'aide d'un strip abrasif. a 6 F gi 80 Polissage dela restauration 81 Lustrage de la restauration alfaide de cupuleensilicone. _avecune brossette en carbure de silicium. rye 4 73 Vutilisation d'un strip transparent permet. de recréer la face proximale de la restauration. 121 76 Photopolymérisation de la restauration a travers la couche de glycerine. 79 création de la micro- anatomie de surface. 82 Vue finale de la restauration.Restaurer ou remplacer I'incisive centrale maxillaire 83-84 vues vestibulaires a 2 semaines postopératoires. 122