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Anestsiologo Cardiovascular.
Farmacocinticas Farmacodinmicas.
2. Criterios de evaluacin:
Estn bien establecidos los factores txico cinticos que condicionan y limitan la
capacidad extractiva de una tcnica depurativa renal o extra renal:
hidrosolubilidad, liposolubilidad, unin a protenas plasmticas, peso molecular,
volumen de distribucin aparente (Vd) y transferencia intercompartimental (Ti)
Todas estas variables son conceptos farmacocinticos que pueden estar
modificados en las intoxicaciones agudas, aunque se asume que en muchas
intoxicaciones, el comportamiento toxicocintico debe ser muy similar al
farmacocintico, habitualmente bien conocido cuando el txico es un frmaco.
Si el txico es hidrosoluble y poco unido a protenas plasmticas se puede obtener
un aclaramiento superior al renal mediante una tcnica dialtica, la hemodilisis, la
dilisis peritoneal, la hemofiltracin y la hemodiafiltracin se diferencian por la
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DIGITALICOS
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2.Rgimen de dosis:
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Antifungicos Propafenona
IECA Antagoniosta de Calcio
Amiodarona Eritromicina
Ciclosporina Disopiramida
Benzodiazepinas Flecainida
Quinidina-quinina Tetraciclina
Reserpina Succinilcolina
AINES
Anticidos Sulfonamidas
Agentes quimioteraputicos Kaolin peptina
Rifampicina Colestipol
Resina de colestiramina Metoclopramida
Dieta alta en fibra.
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b. Desequilibrio Electroltico:
Niveles anormales de electrolitos aumentan la toxicidad de la digoxina:
hipocalemia, hipomagnesia, hipercalemia, hipernatremia, alcalosis.
c. Estados de enfermedad:
Resultan de una toxicidad aditiva como hipotiroidismo, falla renal, infarto al
miocardio.
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Hipercalemia
Hipomagnesia
Alcalosis
Medicamentos
Diurticos
Esteroides
Reserpina
Catecolaminas
Quinidina
Verapamilo
amiodarona
a. Medidas generales:
Historia clnica, examen fsico (estado de conciencia)
Practicar electrocardiograma y monitorizacin electrocardiogrfica continua
de 6-12 horas.
Qumica Analtica: Electrolitos ( Sodio, Potasio, Calcio, Magnesio) gases
arteriales.
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b. toxicidad aguda:
Efectos clnicos:
Nauseas y vmitos son comunes, cambios en el estado mental, sntomas
cardiovasculares que incluyen bradicardia, bloqueo cardiaco, taquidisritmias,
arritmias ventriculares.
Fatalidades:
La muerte por sobredosis masiva en los adultos resulta de la exacerbacin de
los efectos teraputicos
Fallo de la bomba secundario a efecto inotrpico negativo (10% de
muertes)
Alteracin de la conduccin con bloqueo A-V severo (20% de las
muertes)
Arritmias ventriculares por aumento del automatismo (70% de las
muertes)
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c. Toxicidad crnica:
Bradicardia sintomtica:
Atropina 0.5 2.0 mg endovenoso. Si no hay respuesta a Atropina y la bradicardia
es persistente y sintomtica usar marcapaso a demanda temporal.
No usar agonistas Beta ( isoproterenol) porque pueden precipitar arritmias
severas.
Ectopia:
Se reserva la terapia para las formas complejas:
Normalizar el potasio ( potasio mayor que 5 mEq/L o falla renal severa)
Lidocaina y fenitoina: Tienen efecto en el tejido atrial y el nodo A-V y son
tiles en las arritmias ventriculares. Son drogas de primera lnea si el
reemplazo de potasio no es exitoso.
Considerar uso de sulfato de magnesio ( s el potasio es alto y el magnesio
bajo)
Verapamilo: se usa s esta presente la taquicardia supraventricular.
Betabloqueador: Limitado uso, puede descender la automaticidad.
Cardioversin: Se usan en pacientes con arritmias que amenazan la vida.
7. Sobredosis o resistencia:
Se considera el uso de anticuerpos especficos de digoxina:
Ante una ingestin de ms de 10 mg de digoxina en adultos y 4 mg en
nios.
Digoxina srica es mayor de 10 ng/ml.
Potasio srico mayor de 5 mEq/L.
Trastornos graves del ritmo o de la conduccin con compromiso
hemodinmico y que no responden a una frmaco terapia convencional.
Las dosis masivas de digitlicos pueden ser letales ante esto, se altera la unin de
la Na-K ATPasa a la membrana del corazn y todos los tejidos del cuerpo que
contienen esta enzima. Las membranas no pueden mantener el gradiente
electroltico y aumentan el nivel de potasio srico. En ausencia de gradientes Na-k
los potenciales de membrana de membranas estn reducidos y el sistema de
conduccin de las clulas no puede funcionar como marcapasos. El resultado es
asistolia y prdida completa de la actividad elctrica cardiaca.
La hemodilisis temporalmente reduce el exceso de potasio srico, pero no
pueden eliminar el digital por su gran unin a los tejidos.
Fab:
Hoy en da se cuenta con un antdoto especifico ( Fab antidigoxina), obtenido por
proteo lisis de un anticuerpo contra la digoxina inducido a la oveja, tiene poca
capacidad inmunolgica para el hombre, una alta afinidad por la digoxina y una
gran rapidez de accin.
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CLASE Ib LIDOCAINA.
Anestsico local
Antiarrtmico (arritmias ventriculares)
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2. Farmacocintica.
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d. Niveles txicos: Efectos subjetivos pueden ser notados dentro de los rangos
teraputicos de 3 a 5 Ug/ml, los signos fsicos de toxicidad se han visto arriba de 6
a 10 Ug/ml. La toxicidad puede ocurrir seguida de una rpida inyeccin
intravenosa debido a las transitorias concentraciones en cerebro y sangre.
Aquellos pacientes que experimentan toxicidad con bajos niveles de Lidocaina se
deben a la acumulacin de metabolitos activos. Se ha encontrado que las
concentraciones txicas de lidocaina en sangre en pacientes que murieron
presentaron valores de 33 Ug/ml con concentraciones mayores de 15 Ug/ml en
hgado corazn y cerebro.
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Manejo de Toxicidad.
a. Medidas generales:
Descontinuacin de la lidocaina endovenosa.
Ingestin oral: Lavado y carbn vegetal.
Convulsin: Diazepam 5-10 mg E.V, fenitoina 15 mg/Kg E.V (velocidad de
50 mg/min) Fenobarbital si es necesario.
b. Manejo de normalidades en la conduccin miocrdica:
Bicarbonato de sodio: 50 mEq E.V repetir cada 5 a 10 min., Para mantener
un PH arterial de 7.4 a 7.5
Arritmias:
Bradiarritmias: Isoproterenol, marcapaso cardiaco.
Taquicardia ventricular: Isoproterenol, marcapaso, evitar drogas
antiarrtmicas tipo Ib.
c. Manejo de la hipotensin.
Salina normal: 200 ml cada 10 min. hasta 1 a 2 litros o evidencia de edema
pulmonar.
Si continua la hipotensin usar catter arteria pulmonar.
Si la resistencia vascular sistmica es baja usar Dopamina o Norepinefrina.
Si el gasto cardiaco es bajo usar isoproterenol, dobutamina, epinefrina.
S hay shock cardiognico intratable, usar un baln de contrapulsacin o
bypass cardiopulmonar.
e. Remocin acelerada del medicamento:
En masiva toxicidad con falla heptica, circulatoria considerar
hemoperfusin combinada con bypass cardiopulmonar.
BLOQUEADORES BETA
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a. Manifestaciones cardiovasculares:
Los principales signos son la bradicardia e hipotensin. El edema pulmonar y
bronco espasmo ocurren generalmente en personas con enfermedad miocrdica y
obstructiva de la va area. Las arritmias resultan como consecuencia de bloqueo
B y depresin de la membrana. En dosis teraputicas, la prolongacin del intervalo
P-R y el enlentecimiento de la frecuencia sinusal son observados. A grandes dosis
se ha observado prolongacin del intervalo P-R ritmo de la unin A-V prdida de
la actividad atrial, QRS amplio, ritmo ideovetricular y asistolia.
Las arritmias debidas a B bloqueadores pueden ser observadas en dosis
teraputicas en pacientes con enfermedad de conduccin intrnseca o en aquellos
que toman drogas que deprimen la conduccin cardiaca.
Casos de profundo shock acompaados de severa bradicardia o edema pulmonar
han ocurrido con dosis de propanolol bajas como 10 mg va oral.
Estudios experimentales en ratas con toxicidad por B bloqueados muestra que el
paro respiratorio ocurre antes del paro cardiaco.
b. Manifestaciones en SNC:
Letargia, delirio, coma, convulsiones y paro respiratorio. El coma es precedido por
toxicidad cardiovascular.
c. Alteraciones gastrointestinales:
Indigestin, diarrea, espasmo esofgico que obstruye el paso de tubo naso u oro
gstrico. El mecanismo es inhibicin de B adrenoreceptor que media la relajacin
del msculo liso.
3. Farmacocintica:
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4. Interacciones Farmacolgicas:
Farmacocinticas:
Fenitoina, fenobarbital y rifampicina aceleran el metabolismo del propanolol
resultando en reduccin de la biodisponibilidad de los B bloqueadores.
La cimetidina disminuye el metabolismo aumentando la biodisponibilidad,
aumentando los niveles teraputicos y txicos del propanolol.
Medicamentos que alteren la funcin renal como los AINES pueden influir en la
velocidad de eliminacin de los B bloqueadores.
Los beta bloqueadores descienden la depuracin de lidocaina por disminucin del
flujo sanguneo heptico, aumentando su concentracin srica cuando se da en
perfusin.
Farmacodinmicas:
Consideraciones generales:
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Apoyo respiratorio.
Emesis, lavado y administracin de carbn vegetal.
Monitoreo intensivo.
Monitoreo qumico: glucosa ( hipoglicemia en nios,)
Corregir Hipercalemia.
Tratar las convulsin: Diazepam 5-10 mg, fenobarbital o fenitoina.
Bradicardia sinusal:
Si hemodinmicamente es estable no requiere terapia
Con hipotensin:
1. Atropina 0.6 mg E.V, si no responde dar cada a 3 min.
hasta una dosis total de 2-3 mg
2. Isoproterenol 4 Ug/min.
3. Glucagon 5-10 mg E.V en un min. Luego 1-5 mg/hora en
infusin.
4. Si no responde a lo anterior: marcapaso
Hipotensin:
SSN: 200 ml/10 min. hasta 1 a 2 litros.
Tratar las bradiarritmias.
Falta de respuesta a lquidos ( Dopamina o norepinefrina-glucagon)
Si persiste la hipotensin: Monitoreo hemodinmico, utilizar drogas
presoras o drogas que disminuyas la resistencia vascular perifrica.
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a. Consideraciones generales:
Evaluacin y monitoreo 24 horas.
Lavado gstrico y carbn activado.
Convulsiones: Diazepam, Fenitoina.
b. Arritmias:
Bradicardia de la unin sinusal
- Asintomtica: Medidas de soporte general
- Sintomtica: Atropina, isoproterenol, manejo cardiaco.
Ritmo ideoventricular, Asistolia: Isoproterenol, marcapaso cardiaco.
c. Hipotensin:
-CaCl, 1 g E.V lento, Gluconato de C. 2-3 g E.V en 5 min.
-SNN: 200 ml/10min hasta 1 a 2 Litros.
-Si no responde a lo anterior: Isoproterenol, epinefrina, norepinefrina o dopamina:
Si an hay hipotensin: Catter arteria pulmonar.
Si persiste baja RVP: Dopamina o Norepinefrina.
Si bajo GC : Amrinona, Isoproterenol, o DBT.
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Verapamilo Amiodarona Paro Depresin del ndulo Usar combinacin con extrema
Diltiazem Flecainida sinusal, sinusal y conduccin precaucin
bloqueo A.V
cardiaco
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ADENOSINA
1. Farmacocintica:
La Adenosina pasa del espacio extracelular al intracelular por lavado, o
enzimticamente por degradacin en inocina, fosforilacin en AMP o recaptacin
en clulas mediante un sistema de transporte de nucletidos. Estos sistemas de
eliminacin se encuentran en el endotelio vascular y en los elementos formes de la
sangre, lo que produce depuracin muy rpida de la adenosina presente en el
torrente circulatorio, con Vida media de eliminacin de 1-6 segundos, razn por la
cual debe administrarse rpidamente ya que lentamente se permite la eliminacin
del frmaco antes de su llegada al corazn, se prefiere hacer la administracin a
travs de un catter venoso central. Los efectos de la adenosina ocurren durante
su primer paso por el torrente circulatorio.
2. Interacciones Farmacolgicas:
3. Efectos adversos:
Ocurre de manera transitoria en el 40% de los pacientes con taquicardias
supraventriculares que reciben este frmaco (efecto proarrtmico) Estos efectos
son rubor, disnea y opresin torcica (transitorios y duran menos de 1 min. y son
tolerables)
Cuando se interrumpe repentinamente una taquicardia supraventricular, a menudo
aparecen extrasstoles ventriculares, bradicardia sinusal transitoria, paro sinusal y
bloqueo A.V.
El broncoespasmo puede ser otro efecto adverso.
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AMIODARONA.
1. Farmacocintica:
La biodisponibilidad de la va oral es baja (25-50%) debido a la absorcin intestinal
lenta e incompleta (hasta 15 horas) el 96% circula unida a protenas. El volumen
de distribucin es amplia 10-70 L/Kg , cruza la placenta y se encuentra en la leche
materna. Esta biodisponibilidad reducida tiene importancia en el clculo de la dosis
cuando se pasa el tratamiento de va E.V a va oral. El 99% se elimina por
metabolismo heptico haca desmetilamiodarona(activo in Vitro) con actividad
clnica desconocida. Se distribuye por los lpidos, proporcin entre el tejido
cardiaco y plasma >20:1, lpidos y plasma >300:1. La vida media de eliminacin es
de 19 a 52 das (sobredosis) y de 12 a 20 horas en dosis teraputicas.
La concentracin del estado basal y el efecto teraputico puede tardar semanas a
meses, despus de iniciada la terapia.
El lento inicio y la terminacin del efecto teraputico de este medicamento ha
hecho que haya dificultades para establecerle rango de concentraciones sricas
teraputicas , pero valores de 0.5-3 Ug/ml son comnmente usados. No hay una
relacin clara establecida entre las concentraciones sricas y la toxicidad cardiaca
de amiodarona,
La acumulacin lenta de amiodarona en los tejidos permite la administracin de un
rgimen de saturacin va oral con dosis alta (800-1.600 mg/da) durante varias
semanas y despus se administra tratamiento de sostn, estas dosis se ajustan
con base en los efectos adversos y las arritmias que se estn tratando.
La excrecin renal es casi nula, las dosis deben disminuirse en pacientes en
pacientes con insuficiencia renal.
Despus de la administracin E.V suele ser de varias horas, despus de la
administracin va oral puede ser de 2-3 das de 1-3 semanas y hasta ms.
2.Efectos adversos:
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Disfuncin neurolgica
Coloracin azulada de la piel.
3.Toxicidad
La toxicidad no cardiaca ms frecuente es la neumonitis ( amenaza la vida)
La complicacin aguda ms importante son las arritmias ventriculares y
bradicardia sinusal.
La toxicidad se puede desarrollar ms rpido con las dosis de carga, la duracin
de la toxicidad puede ser prolongada de 1-10 das.
El efecto proarritmico de la amiodarona es menos comn que con otros agentes
antiarrtmicos, pero pude ocurrir la taquicardia ventricular mono y polimorfa.
La intoxicacin por va oral produce nauseas, vmitos, sudoracin, bradicardia y
prolongacin del intervalo QT. El bolo E.V produce hipotensin arterial.
La toxicidad cardiaca incluye: Bradicardias sintomticas (2%) empeoramiento de
taquiarritmias ventriculares (1-2%) agravamiento de la insuficiencia cardiaca (2%)
3. Interacciones farmacolgicas:
Potencia la accin de la warfarina, digoxina y antiarritmicos por lo cual las
dosis deben disminuirse a la mitad o a un tercio, ya que la amiodarona es
un potente inhibidor del metabolismo heptico y de la eliminacin renal.
Acciones sinrgicas cuando se usa con bloqueadores B o con
bloqueadores de canales de calcio
4. Tratamiento de la intoxicacin:
Supresin del frmaco
Medidas de apoyo
Glucocorticoides
Tratamiento de las arritmias.
Hemodilisis no muy comn porque amiodarona se une altamente a
protenas.
Hemoperfusin es til para el tratamiento de la intoxicacin aguda si se ha
iniciado antes de su extensa distribucin tisular
Carbn activado: interrumpe la circulacin entero heptica.
ANTICOAGULANTES
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1. Anticoagulantes Orales:
a. Indicaciones de uso:
b. Contraindicaciones:
Alteraciones de la coagulacin.
Sangrado reciente.
Ciruga inminente de SNC u ojo.
Diagnstico o procedimiento teraputico relacionados con sangrado no
controlable (Puncin lumbar, HTA maligna, ulcera pptica, embarazo)
c. Mecanismo de accin:
d. Farmacocintica:
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accin puede ser de 2 a 5 das. La absorcin esta influenciada por dieta y drogas,
y su unin a protenas, transporte y subsecuente metabolismo y eliminacin
puede ser modificado por otros medicamentos o enfermedades.
e. Monitoreo:
Antes de iniciar el tratamiento se ordenan pruebas de laboratorio que junto con el
interrogatorio y el examen fsico pueden ayudar a descubrir problemas de la
hemostasia que haran ms riesgoso el uso de anticoagulantes (deficiencia
congnita de un factor, trombocitopenia, insuficiencia heptica o renal,
anormalidades vasculares y otras
La anticoagulacin oral se optima cuando se alcanza efecto antitrombtico con
un mnimo riesgo de sangrado. Por esto es tan importante el monitoreo estrecho
para mantener niveles ptimos de anticoagulacin. La terapia de anticoagulacin
oral generalmente se monitoriza con el TP y con menor frecuencia con el trombo
test.
El estado de anticoagulacin es adecuado cuando esta aumentado de 1 a 1.5
veces por encima del valor normal.
El INR (Razn Normalizada Internacional) que es la razn entre el TP del paciente
y un TP referencia que se obtiene por un mtodo estandarizado, utilizando una
tromboplstina humana. Las mediciones de TP se convierten en mediciones de
INR mediante la siguiente ecuacin:
isi
INR: ( PTpt/PTref)
Los medicamentos se piensan que actan con los anticoagulantes orales y/o
aumentan el riesgo de hemorragias por alteracin de uno o ms de los siguientes
factores:
Absorcin del medicamento ( descenso en la absorcin del tracto G.I)
Unin a las protenas (desplazamiento de la warfarina que aumentan su
biodisponibilidad heptica)
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Quinidina.
h. Toxicidad:
La hemorragia es el principal efecto txico de los anticoagulantes orales, este
dao puede ser irreversible por compresin de estructuras vitales ( intracraneal,
pericardiaca, vaina de nervios o mdula espinal) o por hemorragia interna
abundante no diagnosticada ( GI, retroperitoneal, intraperitoneal)
Ante cualquier signo de hemorragias se debe suspender la dosis siguiente y medir
el TP
El TP prolongado con ausencia de sangrado:
Si el TP esta levemente aumentado omitir el medicamento por 24 a 48 horas,
hacer control seriado de TP y anamnsis para determinar si ha habido cambios
en la medicacin. Si el TP est muy prolongado y no hay sangrado debe
administrarse pequeas dosis de vitamina k (2-2.5 mg) suspender anticoagulacin
va oral, chequear interacciones con medicamentos y control seriado de TP.
TP en rango teraputico presencia de sangrado:
Si el sangrado ocurre en rango teraputico y hay sangrado se debe considerar si
existe uso de otros medicamentos; de ser severo el sangrado, la anticoagulacin
debe ser revertida.
TP prolongado, sangrado presente (trauma serio o ciruga inminente)
Si el sangrado aparece y el TP esta prolongado, el anticoagulante oral debe ser
detenida, si el sangrado es menor usar vitamina k en dosis de 10mg E.V, esto
puede alterar el TP entre 4-6 horas y corregirlo entre 12 y 24 horas. Si el
sangrado, amenaza la vida el efecto de anticoagulacin debe ser rpidamente
revertido y debe administrar vitamina K 10 mg E.V y factores de la coagulacin
dependientes de Vitamina K. (4-6 unidades de plasma fresco o almacenado)
Si la hemorragia amenaza la vida (Hemorragia intracraneal masiva) los factores
dependientes de Vitamina K, combinados con protrombina y concentrado de
factor IX deben ser administrados rpidamente.
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i. Sobredosis
En casos de sobredosis aguda debe inducirse emsis con jarabe de ipecacuana,
en los pacientes no anticoagulados, los pacientes anticoagulados debe hacerse
lavado con sonda oro gstrica, Administrar 10 mg de vitamina K 10mg E.V. Si la
dosis de warfarina fue alta una simple dosis de vitamina K es ineficiente, porque
su vida media despus de una inyeccin intravenosa es de 1.7 horas, mientras
que la vida media de la warfarina es de 35 horas, de tal manera debera repetirse
la dosis de vitamina K cada 4-6 horas hasta que el TP sea estable.
Preparacin de Vitamina K: Para antagonizar urgentemente la warfarina la
vitamina K debe ser administrada por va E.V lenta y diluida en SSN o DAD al 5%
a una velocidad de 0.5 mg/min, ya que la administracin rpida puede producir
colapso C.V y muerte.
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