RM.60.

Nama Pasien : ...................................... No. RM :

Jenis Kelamin: L / P Tgl Lahir/ Umur : .................../.........Thn /Bln /Hr

Ruang / Kelas: ............... .../.................. Tgl Masuk : ...........................

Jam : ................
Siapa yang Metode
Respon
Diedukasi Edukasi
Tidak respon sama sekali (tidak ada antusiasme dan keinginan
Pasien Diskusi 1
belajar)
Ayah / Ibu Peragaan 2 Tidak paham (ingin belajar tapi kesulitan mengerti)
Suami / Istri Selebaran 3 Paham hal yang diajarkan, tapi tidak bisa menjelaskan sendiri
Audio Dapat menjelaskan apa yang telah diajarkan, tapi harus dibantu
Anak 4
Visual edukator
Lain-lain (*) tuliskan hubungan Dapat menjelaskan apa yang diajarkan tanpa dibantu
5
dengan pasien
CATATAN EDUKASI
Tgl Edukasi yang Siapa yang Tempat Metode Respon Nama Paraf Bidang
diberikan Diedukasi/ Edukasi Edukator Edukator Disiplin
Paraf

Catatan : Untuk Rresponden dengan Respon nilai 1 dan 2, Edukasi harap diulang kembali