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SOLICITUD DE INSCRIPCIN
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DATOS PERSONALES
APELLIDOS Y NOMBRES:
CDULA Nro. F/NAC: E/CIVIL: NACIONALIDAD: V E
SEXO: F M EDAD:
LUGAR DE NACIMIENTO: PAS:
DATOS DEL COLEGIO DE ABOGADOS
COLEGIO DE ABOGADOS: MATRCULA: FECHA:
Nro. LIBRO: Nro. FOLIO:
DATOS DE ESTUDIO Y REGISTRO
UNIVERSIDAD: FECHA GRADUACIN:
Nro. LIBRO: Nro. FOLIO: ESTADO:
REGISTRO PBLICO: FECHA REGISTRO:
Nro. LIBRO: NRO. FOLIO: ESTADO:
DATOS DE HABITACIN
DIRECCIN:

ESTADO: TELFONOS:
CORREO ELECTRNICO:
DATOS DE TRABAJO
EJERCICIO LIBRE: EMPRESA PRIVADA: ADMIN. PBLICA: PODER JUDICIAL:
CARGO: DIRECCIN:

ESTADO: TELFONOS:
DECLARACIN JURADA DE BUEN ESTADO DE SALUD
Mediante la presente, declaro bajo juramento encontrarme en buen estado de salud fsica y mental, no presentar
enfermedad crnica, ni preexistente, ni infecto contagiosa y tener las condiciones fsicas y mentales necesarias para el
ejercicio de la Profesin.
BENEFICIARIOS EN CASO DE MUERTE DEL ABOGADO
NOMBRES Y APELLIDOS PARENTESCO EDAD

En caso de no indicarse beneficiarios, se aplicarn las normas que sobre la materia preve nuestra Legislacin. Por medio
de la presente solicitud cumplo en suministrar las informaciones requeridas por el Instituto de Previsin Social del
Abogado, para mi debida inscripcin en dicho Instituto. Declaro que los datos que anteceden son verdicos y constituyen la
base fundamental para el otorgamiento de los beneficios que me corresponden como afiliado al Instituto. En
consecuencia, si los datos suministrados son falsos, me expondr a las consecuencias establecidas en el Certificado
Individual de Proteccin Social Bsica Suscrito con el Inpreabogado.
FECHADA EN EL DA_ DE_ DE 20
MATRCULA ASIGNADA POR INPREABOGADO Nro.

FIRMA DEL SOLICITANTE PRESIDENTE DEL COLEGIO DE ABOGADOS

HUELLA FIRMA Y SELLO