ASUHAN KEBIDANAN PADA NY R DENGAN UMUR KEHAMILAN 39

MINGGU 6 HARI DI PUSKESMAS KASSI-KASSI MAKASSAR

TANGGAL 07 JUNI 2016

Oleh:

NAMA : SURIYANI

NIM : NH 0413321

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN

NANI HASNUDDIN MAKASSAR

PROGRAM DIII KEBIDANAN

TAHUN 2016
 ASUHAN KEBIDANAN PADA NY R DENGAN UMUR

KEHAMILAN 39 MINGGU 6 HARI DI PUSKESMAS

KASSI KASSI MAKASSAR

TANGGAL 07 JUNI 2016

Tanggal kunjungan :

Tanggal pengkajian :

Nama pengkaji :

LANGKAH I IDENTIFIKASI DAN ANALISA DATA

A. Identifikasi Klien

Nama :

Umur :

Agama :

Suku :

Pendidikan :

Pekerjaan :

Status menikah :

Lama Menikah :

Alamat :
B. Riwayat Kehamilan Sekarang

Hari pertama haid terakhir tanggal 07Agustus2015( TP : 14Mei2015 ). Ini

merupakan kehamilan pertama. Pada trimester pertama ibu pernah mengeluh

sakit uluhatil. Umur kehamilan 8 bulan, janinnya kuat bergerak, lebih sering

di sebelah kiri. Merasakan ada bagian keras, bundar di perut bagian

bawah.Telah memeriksakan kehamilannya selama 9 X di Puskesmas

Padongko dan sudah mendapatkan suntikan TT 1 X, yaitu tanggal 30

September 2015 dan tanggal 25Januari 2015. selama hamil ibu tidak pernah

mengkonsumsi obat-obatan tanpa resep dokter.

C. Riwayat Kesehatan Sekarang dan Dahulu

Tidak ada riwayat penyakit jantung, hipertensi, DM, penyakit menular

seksual, HIV dan AIDS, tidak ada riwayat penyakit turunan dan ibu tidak

pernah merokok dan mengkonsumsi minuman keras atau alkohol.

D. Riwayat Psikososial, Ekonomi dan Spiritual

Ibu, suami dan keluarga sangat senang dengan kehamilan yang sekarang.

Suami sangat sabar memperhatikan keadaan ibu selama hamil. Hubungan ibu

dengan keluarga serta tetangga cukup baik. Ibu tinggal bersama orang tua,

dan yang mengambil keputusan dalam keluarga adalah suami. Pendapatan

suami dan ibu cukup memenuhi kebutuhan sehari-hari. Ibu merencanakan

melahirkan di rumah, ditolong oleh bidan. Dan selama hamil ibu tetap

menjalankan ibadahnya sesuai dengan agama dan kepercayaannya.

E. Riwayat Tingkat Pengetahuan

Pengetahuan ibu tentang gizi, personal hygiene, istirahat dalam masa

kehamilan masih kurang.

F. Pola Kebiasaan Sehari-hari

1. Nutrisi

a) Sebelum hamil

Ibu makan nasi, sayur dan lauk pauk. Frekuensi makan 3 X sehari,

porsi makan dihabiskan, nafsu makan baik. Frekuensi minum 8

gelas sehari.

b) Selama Hamil

Ibu makan nasi, sayur dan lauk pauk, kadang buah dan susu.

Frekuensi makan tidak tentu. Frekuensi minum 10 gelas sehari.

Nafsu makan baik.

2. Eliminasi

a) Sebelum hamil

Frekuensi BAK 5 X sehari, warna kuning jernih, tidak ada nyeri

saat BAK. Frekuensi BAB 1 X sehari, warna kuning kecoklatan agak

keras.

b) Selama Hamil

Frekuensi BAK > 5 X sehari warna kuning jernih, tidak ada nyeri saat

BAK. Frekuensi BAB tidak ada perubahan.

 3. Istirahat / Tidur

a) Sebelum hamil

Ibu tidur siang 2 jam sehari dan tidur malam 8 jam sehari

b) Hamil

Tidur siang dan tidur malam ibu selama hamil tidak teratur

4. Personal Hygiene

a) Sebelum hamil

Mandi 2 X sehari, sikat gigi 3 X sehari, keramas 3 X seminggu ganti

pakaian tiap habis mandi

b) Selama Hamil

Tidak ada perubahan

G. Pemeriksaan Fisik

1. Keadaan umum baik

2. Kesadaran komposmentis

3. Berat Badan

a. sebelum hamil : 48 kg

b. selama hamil / sekarang : 59 kg

4. Tinggi badan : 167 cm

5. Lila: 22 cm

6. TTV

TD : 110 / 70 mmHg

N : 88 X / menit

S : 36,50C
 P : 22 X / menit

7. Kepala : rambut bersih, tidak mudah rontok, tidak ada nyeri tekan

8. Wajah : tidak ada udem dan tidak pucat

9. Mata : bersih, konjungtiva merah muda, sklera putih

10. Telinga : Bersih, tidak ada perdarahan.

11. Hidung : bersih, tidak ada perdarahan, tidak ada polip

12. Mulut : bersih, bibir lembab, tidak ada caries dan karang gigi

13. Leher : bersih, tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, tidak ada

pembesaran vena jugularis, kelenjar limfe dan tidak ada nyeri saat

menelan

14. Dada : Payudara simetris, tegang, putting susu menonjol, tampak

hyperpigmentasi pada areola, tidak ada massa dan nyeri tekan, kolostrum

ada bila dipencet

15. Abdomen : bersih, tidak ada bekas operasi, pembesaran perut sesuai

umur kehamilan tanpak linie nigra dan striae lipid, tonus otot tegang.

16. Palpasi:

Leopold I : TFU 28 cm, bokong

Leopold II: Puka dan bagian kecil di sebelah kiri perut ibu

Leopold III : Kepala

Leopold IV : BDP

LP 90 cm, TBJ 2520 gram (Mc. Donald)

 17. Auskultasi DJJ: 132 X / menit

18. Tungkai atas dan bawah: tidak ada udem, tidak ada varices, reflex patella

(+) kiri dan kanan

19. Genitalia: tidak ada pengeluaran cairan

20. Pemeriksaan Tambahan

HB 10 gr%

Albumin ( - )

Reduksi ( - )

LANGKAH II IDENTIFIKASI DIAGNOSA/MASALAH POTENSIAL

GI Po Ao, UK 33 minggu 3 hari, Puki, presentase kepala, BDP, intra uterin ,

tunggal, hidup, keadaan ibu dan janin baik.

1. GI Po Ao

DS : - HPHT tanggal 07 Agstus 2015

- Hamil pertama

DO : - Tampak hyperpigmentasi pada areola mammae

- Tonus otot tegang

- Pembesaran perut sesuai umur kehamilan

-Tampak linea nigra dan striae lipid

- Auskiltasi DJJ 132 X / menit

Analisis dan interpretasi data

- Adanya tonus otot abdomen yang tegang karena belum pernah ada

peregangan sebelumnya menandakan bahwa ibu belum pernah hamil.

 - Hyperpigmentasi disebabkan oleh pengaruh melanopose stimulating

hormon (MSH) yang meningkat sehingga terdapat deposit pigmen pada

areola mammae dan tampak linea alba.

- DJJ terdengar (+) dengan menggunakan leanec merupakan tanda pasti

hamil.

2. Umur kehamilan 33 minggu 3 hari

DS : - HPHT tanggal 07 Agustus 2015

- Umur kehamilan 8 bulan

DO : - TP 14 Mei 2015

- TFU 28 cm

Analisis dan interpretasi data

Dari HPHT tanggal 07 Agustus 2015 sampai dengan tanggal 29 maret 20010,

umur kehamilan 33 minggu 3 hari dan menurut spigelberg dengan mengukur

TFU dari simpisis diperoleh 28 cm sama dengan umur kehamilan 33 minggu

3 hari.

3. Punggung Kanan ( PuKa )

DS : Pergerakan janinnya kuat dan lebih sering di sebelah kiri

DO: - Pada palpasi Leopold II teraba punggung disebelah kanan perutibu dan

bagian terkecil dari janin berada disebelah kiri perut ibu.

- DJJ terdengar jelas pada kuadran kiri bawah perut ibu

- Auskultasi DJJ 132 X / menit

Analisis dan interpretasi data

 Pada palpasi Leopold II dikuadran kiri perut ibu teraba struktur yang keras,

lebar seperti papan itu menandakan punggung dan dikuadran lain (kanan)

teraba bagian-bagian kecil dari janin. Auskultasi DJJ terdengar jelas, teratur

(132 X / menit) pada kuadran kiri bawah perut ibu menandakan punggung

kiri.

4. Presentase Kepala

DS : Terasa ada bagian keras pada perut bagian bawah

DO : - Palpasi Leopold III teraba kepala

- DJJ terdengar jelas pada kuadran kanan perut Ibu bagian bawah.

Analisis dan interpretasi data

Apabila pada palpasi Leopold III teraba bagian keras, bundar, melenting

menandakan presentase kepala. DJJ terdengar jelas pada kuadran kanan perut

ibu menandakan presentase kepala, karena apabila DJJ terdengar jelas pada

kuadran perut ibu bagian ibu menandakan presentase bokong.

5. BDP

DS : -

DO : Pada palpasi Leopold IV kepala BDP

Analisis dan interpretasi data

Pada palpasi Leopold IV bagian terendah janin tidak dapat lagi terdorong

keras, kedua tangan pemeriksa (jari-jari) tidak dapat bertemu lagi (BDP)

kepala sudah terfiksasi oleh tulang panggul sehingga tidak dapat digerakkan

lagi.
6. Intra Uterin

DS : Tidak pernah nyeri perut selama hamil

DO: - Pembesaran perut sesuai umur kehamilan

- Saat palpasi tidak ada nyeri tekan pada abdomen

Analisis dan interpretasi data

Selama masa kehamilan, ibu tidak pernah nyeri dan saat dilakukan palpasi,

ibu tidak merasakan nyeri tekan menandakan bahwa kehamilan intra uterin.

Kehamilan intra uterin dapat dipastikan dengan perkembangan rahim sesuai

dengan tuanya kehamilan dan janin teraba intra uterine.

Kehamilan Abdominal adalah kehamilan yang terjadi karena ovum yang

sudah dibuahi tertanam dalam rongga abdomen.

7. Tunggal

DS : Pergerakan janinnya kuat dan lebih sering di bagian kiri

DO : - Palpasi abdomen pembesaran perut sesuai umur kehamilan

- Palpasi abdomen teraba 1 kepala, 1 bokong, 1 punggung dan bagian-

bagian kecil dari janin

- DJJ terdengar pada satu sisi yaitu dikuadran perut ibu sebelah kanan

Analisis dan interpretasi data

- Pembesaran perut sesuai umur kehamilan dan DJJ terdengar hanya pada

salah satu sisi (kanan) dan palpasi teraba 1 kepala, 1 bokong, 1 punggung

dan bagian-bagian kecil dari janin menandakan bahwa janinnya tunggal

 - Pembesaran perut sesuai umur kehamilan menandakan anaknya tunggal

karena apabila pembesaran perut melebihi lamanya amenorhoe atau

bertumbuh lebih cepat dari biasanya, menandakan kehamilan ganda.

8. Hidup

DS : Pergerakan janinnya kuat dan lebih sering di bagian kiri

DO: - DJJ terdengar jelas, kuat dan teratur di kuadran kanan perut ibu bagian

bawah

- Auskultasi DJJ 132 X / menit

Analisis dan interpretasi data

Adanya pergerakan janin yang dirasakan oleh Ibu dan DJJ terdengar jelas,

kuat dan teratur dikuadran kanan perut ibu bagian bawah menandakan janin

hidup.

9. Keadaan Ibu dan Janin Baik

DS : - Tidak ada keluhan selama hamil

- Nafsu makan ibu baik

- Pergerakan janinnya kuat dan lebih sering di sebelah kiri

DO: - Keadaan umum Ibu baik

- Kesadaran komposmentis

- konjungtiva merah muda

- TTV; TD 110 / 70 mmHg, N 88 X / menit, S 36,50C, P 22 X / menit

- Auskultasi DJJ 132 X / menit

Analisis dan interpretasi data

 - keadaan ibu yang tanpa keluhan, nafsu makan baik, konjungtiva

merah muda, kesadaran komposmentis, tanda- tanda vital dalam batas

normal menandakan keadaan ibu baik,

- DJJ normal, teratur, kuat, dan jelas menandakan janin dalam keadaan

baik

LANGKAH III IDENTIFIKASI DIAGNOSA / MASALAH POTENSIAL

Tidak ada data yang mendukung terjadinya masalah potensial.

LANGKAH IV TINDAKAN SEGERA / KOLABORASI

Tidak ada data yang mendukung untuk tindakan segera / kolaborasi.

LANGKAH V RENCANA TINDAKAN

A. Tujuan

Ibu dapat melewati masa kehamilan tanpa komplikasi dan penyulit.

B. Kriteria

1. Umur kehamilan aterm 37- 42 minggu

2. TTV dalam batas normal

TD (sistole) : 100 - 140 mmHg

TD (diastole) : 60 - 90 mmHg

N : 60 - 100 X / menit

S : 36 - 37,50C

P : 18 - 24 X / menit
 3. DJJ dalam batas normal 120 - 160 X / menit

C. Rencana tindakan

1. Jelaskan hasil pemeriksaan kepada ibu

Rasional: Penyampaian hasil pemeriksaan pada ibu sangat penting agar

ibu mengetahui perkembangan janinnya dan mengetahui

kondisi ibu sendiri.

2. Berikan konseling tentang gizi

Rasional: Dengan mengkonsumsi makanan dengan gizi seimbang maka

kebutuhan janin dan ibu akan terpenuhi serta membantu

pertumbuhan dan perkembangan janin dalam rahim selain itu

juga untuk persiapan laktasi.

3. Berikan konseling tentang istirahat

Rasional: Istirahat yang cukup dapat mengurangi kerja jantung yang

meningkat karena kehamilan dan juga menghemat pemakaian

kalori yang meningkat karena adanya janin.

4. Berikan konseling tentang personal hygiene

Rasional: Memberikan rasa nyaman dan untuk mencegah infeksi

5. Berikan konseling tentang cara ibu berbaring

Rasional: Dengan gerak badan atau cara ibu tidur miring kiri dapat

memperlancar sirkulasi darah menjadi baik.

6. Beritahu ibu untuk mengkonsumsi obat-obatan yang diberikan (Fe)

Rasional: Dengan mengkonsumsi Fe dapat membantu proses pembentukan

dan peningkatan sel darah merah dalam tubuh.

 7. Jelaskan tentang persiapan persalinan

Rasional: Agar ibu dan keluarga siap menghadapi persalinan nantinya

8. Beritahu ibu tentang 9 tanda bahaya dalam kehamilan

Rasional: Agar dapat mendeteksi dini komplikasi yang dialami ibu

untuk dapat segera diberikan tindakan

9. Anjurkan ibu untuk datang ke Puskesmas atau RS atau menghubungi

bidan bila ada keluhan

Rasional: Agar ibu dapat segera mencari pertolongan bila mengalami

kesulitan.

LANGKAH VI IMPLEMENTASI

1. Menyampaikan hasil pemeriksaan pada ibu

Hasil : ibu mengetahui keadaanya dan keadaan janinnya.

2. Memberikan konseling tentang gizi

Hasil : ibu bersedia mengkonsumsi makanan yang mengandung gizi.

3. Memberikan konseling tentang istirahat

Hasil : ibu bersedia tidak terlalu banyak bekerja dan istirahat bila merasa

kelelahan.

4. Memberikan konseling tentang personal hygiene

Hasil : ibu bersedia memperhatikan kebersihan dirinya.

5. Memberikan konseling tentang cara ibu berbaring

Hasil :Ibu bersedia berbaring miring kiri pada saat tidur.

6. Memberitahu ibu dan menganjurkan mengkonsumsi obat-obatan yang sudah

diberikan

Hasil :Ibu bersedia mengkonsumsi obat-obatan yang diberikan

7. Menjelaskan tentang persiapan persalinan

Hasil :Ibu mengerti apa yang perlu dipersiapkan dalam menghadapi

persalinan.

8. Memberitahu ibu tentang 9 tanda bahaya dalam kehamilan

1. Perdarahan jalan lahir sebelum waktunya

2. Perdarahan disertai atau tanpa nyeri

3. Penurunan gerak janin

4. Ketuban pecah sebelum waktunya

5. Sakit kepala yang hebat

6. Gangguan penglihatan

7. Demam

8. Kejang

9. Mual, muntah yang berlebihan

Hasil :Ibu mengetahui 9 tanda bahaya kehamilan.

9. Menganjurkan ibu untuk datang berkunjung ke Puskesmas atau RS terdekat

atau menghubungi bidan bila ada keluhan

Hasil :Ibu bersedia

LANGKAH VII EVALUASI

1. Ibu mengetahui tentang keadaannya dan keadaan janinnya sekarang

2. Umur kehamilan ibu sekarang 34 minggu 6 hari

3. Ibu sudah mengerti tentang kebutuhan gizi, istirahat, dan personal hygiene

selama hamil dan ibu bersedia melakukannya.

4. TTV : TD : 110 / 70 mmHg S : 36,50C

N : 88 x /` menit P : 22 x / menit

5. Auskultasi DJJ : 132 x / menit.

 PENDOKUMENTASIAN HASIL ASUHAN KEBIDANAN

PADA NY R DENGAN UMUR KEHAMILAN

33 MINGGU 3 HARI DI PUSKESMAS

KASSI KASSI MAKASSAR

TGL 29-03-2015

Tanggal kunjungan :

Tanggal pengkajian :

Nama pengkaji :

DATA SUBJEKTIF (S)

HPHT tanggal 07 Agustus 2015( TP : 14 Mei 2016 ). Ini merupakan

kehamilan pertama.Pada trimester pertama ibu pernah mengeluh sakit ulu

hati.Umur kehamilan 8 bulan, janinnya kuat bergerak, lebih sering di sebelah

kanan ibu.Ibu merasakan ada bagian keras, bundar di perut bagian bawah.

DATA OBJEKTIF (O)

1. Keadaan umum baik

2. Kesadaran komposmentis

3. Berat Badan

a. BB kunjungan sebelumnya : 57,5 kg

b. Berat badan sekarang : 59 kg

4. TTV
 TD : 110 / 70 mmHg

N : 88 X / menit

S : 36,50C

P : 22 X / menit

5. Wajah : tidak ada udem dan tidak pucat

6. Mata : bersih, konjungtiva merah muda, sklera putih

7. Dada : tegang, kolostrum ada bila dipencet

8. Abdomen : pembesaran perut sesuai umur kehamilan.

9. Palpasi:

Leopold I : TFU 28 cm, bokong, LP 90 cm, TBJ 2520 gram

Leopold II : Puka dan bagian kecil di sebelah kiri

Leopold III : Kepala

Leopold IV : BDP

Auskultasi DJJ: 132 X / menit

ANALISA (A)

GI Po Ao, UK 33 minggu 3 hari, Puki, presentase kepala, BDP, intra uterin ,

tunggal, hidup, keadaan ibu dan janin baik.

PENATALAKSANAAN (P)

1. Menyampaikan hasil pemeriksaan pada ibu

Hasil : ibu mengetahui keadaanya dan keadaan janinnya.

2. Memberikan konseling tentang gizi

Hasil : ibu bersedia mengkonsumsi makanan yang mengandung gizi.

3. Memberikan konseling tentang istirahat

 Hasil : ibu bersedia tidak terlalu banyak bekerja dan istirahat bila merasa

kelelahan.

4. Memberikan konseling tentang personal hygiene

Hasil : ibu bersedia memperhatikan kebersihan dirinya.

5. Memberikan konseling tentang cara ibu berbaring

Hasil :Ibu bersedia berbaring miring kiri pada saat tidur.

6. Memberitahu ibu dan menganjurkan mengkonsumsi obat-obatan yang sudah

diberikan

Hasil :Ibu bersedia mengkonsumsi obat-obatan yang diberikan

7. Menjelaskan tentang persiapan persalinan

Hasil :Ibu mengerti apa yang perlu dipersiapkan dalam menghadapi

persalinan.

8. Memberitahu ibu tentang 9 tanda bahaya dalam kehamilan

1. Perdarahan jalan lahir sebelum waktunya

2. Perdarahan disertai atau tanpa nyeri

3. Penurunan gerak janin

4. Ketuban pecah sebelum waktunya

5. Sakit kepala yang hebat

6. Gangguan penglihatan

7. Demam

8. Kejang

9. Mual, muntah yang berlebihan

Hasil :Ibu mengetahui 9 tanda bahaya kehamilan.

9. Menganjurkan ibu untuk datang berkunjung ke Puskesmas atau RS terdekat

atau menghubungi bidan bila ada keluhan

Hasil :Ibu bersedia

 PENDOKUMENTASIAN HASIL ASUHAN KEBIDANAN

PADA NY M DENGAN UMUR KEHAMILAN

39 MINGGU 5 HARI DI PUSKESMAS

KASSI KASSI MAKASSAR

TANGGAL 2 MEI 2015

Tanggal kunjungan :

Tanggal pengkajian :

DATA SUBJEKTIF (S)

HPHT tanggal 07 Agustus 2015

Ibu mengatakan ini adalah kehamilan pertama.

Ibu mengatakan pernah mendapatkan imunisasi TT 2x

Ibu tidak pernahmengalami perdarahan selama hamil

Ibu mudah capek dan lelah apabila melakukan pekerjaan

DATA OBJEKTIF (O)

1. Keadaan umum baik

2. Kesadaran komposmentis

a. BB sekarang : 59 kg

3. TTV

TD : 110 / 70 mmHg

N : 88 X / menit
 S : 36,50C

P : 22 X / menit

4. HPHT 07-08-2015, TP 14 Mei 2015

5. Tidak oedema pada wajah dan tungkai

6. Konjungtiva merah muda dan sclera tidak ikterus

7. Tampak linea nigra, pembesaran perut sesuai umur kehamilan.

8. Kolostrum ada bila dipencet

9. Palpasi:

Leopold I : TFU 28 cm, bokong, LP 90 cm, TBJ 2520 gram

Leopold II : Puka dan bagian kecil di sebelah kiri

Leopold III : Kepala

Leopold IV : BAP

10. Auskultasi DJJ: 137 X / menit

ANALISA (A)

GI Po Ao, UK 39 minggu 5 hari, Puka, presentase kepala, BDP, intra uterin ,

tunggal, hidup, BAP, keadaan ibu dan janin baik.

PENATALAKSANAAN (P)

Tanggal 2 Mei 2015, jam 11.40 WITA

1. Menyampaikan hasil pemeriksaan pada ibu

Hasil : ibu mengetahui keadaanya dan keadaan janinnya.

2. Memberikan konseling tentang gizi

Hasil : ibu bersedia mengkonsumsi makanan yang mengandung gizi.

3. Memberikan konseling tentang istirahat

Hasil : ibu bersedia tidak terlalu banyak bekerja dan istirahat bila merasa

kelelahan.

4. Memberikan konseling tentang personal hygiene

Hasil : ibu bersedia memperhatikan kebersihan dirinya.

5. Memberitahu ibu dan menganjurkan mengkonsumsi obat-obatan yang sudah

diberikan

Hasil :Ibu bersedia mengkonsumsi obat-obatan yang diberikan

6. Menjelaskan tentang persiapan persalinan

Hasil :Ibu mengerti apa yang perlu dipersiapkan dalam menghadapi

persalinan.

7. Memberitahu ibu tentang 9 tanda bahaya dalam kehamilan

1. Perdarahan jalan lahir sebelum waktunya

2. Perdarahan disertai atau tanpa nyeri

3. Penurunan gerak janin

4. Ketuban pecah sebelum waktunya

5. Sakit kepala yang hebat

6. Gangguan penglihatan

7. Demam

8. Kejang

9. Mual, muntah yang berlebihan

Hasil :Ibu mengetahui 9 tanda bahaya kehamilan.

8. Pada tanggal 2 Mei 2015 menganjurkan ibu untuk datang berkunjung ke

Puskesmas atau RS terdekat atau menghubungi bidan bila ada keluhan.

Hasil :Ibu bersedia

ASUHAN KEBIDANAN PADA NY M PERSALINAN KALA

I-IVDI PUSKESMAS KASSI KASSI MAKASSAR

TANGGAL 15 JUNI 2015

Oleh:

NAMA : SURIYANI

NIM : NH 0413321

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN

NANI HASNUDDIN MAKASSAR

PROGRAM DIII KEBIDANAN

TAHUN 2015
 PENDOKUMENTASIAN ASUHAN KEBIDANAN PADA NYM

DENGAN INPARTU KALA I FASE AKTIF

DI PUSKESMAS KASSI KASSI

MAKASSAR

Tanggal Kunjungan :

Tanggal pengkajian :

Nama Pengkaji :

DATA SUBJEKTIF (S)

- Ibu mengatakan ini kehamilan pertama.

- HPHT tanggal 07 Agustus 2015.

- Ibu mengatakan nyeri perut tembus belakang disertai pengeluaran lendir dan

darah.

- Ibu merasakan pergerakan janinnya kuat dan lebih sering di sebelah kiri ibu.

- Ibu tidak pernah mengalami salah satu dari tanda bahaya kehamilan

DATA OBJEKTIF (O)

1. GI Po Ao

2. HTP tanggal 14 Mei 2015

3. Keadaan umum baik

4. Kesadaran komposmentis

5. TTV:
 TD : 110 / 70 mmHg

N : 90 X / menit

S : 36,50C

P : 22 X / menit

6. Keadaan umum baik

7. Wajah tampak meringis setiap kali ada his

8. Tidak ada oedema pada wajah dan tungkai

9. Konjungtiva merah mudah dan sclera putih

10. Tonus otot tegang dan pembesaran perut sesuai umur kehamilan.

11. Palpasi :

Leopold I : TFU 31 cm, bokong, LP 91 cm, TBJ 2821 gram.

Leopold II : Puka

Leopold III : Kepala

Leopold IV : BDP

12. Auskultasi DJJ 134 X / menit, kuat dan teratur di sebelah kanan

13. Kontraksi uterus 3 X dalam 10 menit durasi 30 35 detik

14. VT I : - Portio tipis dan lunak

- Dilatasi serviks 5 cm

- Ketuban (+)

- Presentase kepala

- Penurunan kepala H II

- Molase (-)

- Penumbungan (-)
 - Kesan panggul normal

- Pelepasan lendir dan darah (+)

ANALISA (A)

GI P0 Ao, UK 40 minggu 1 hari, punggung kanan (Puka), presentase kepala

BDP, Intra uterin, tunggal, hidup, keadaan ibu dan janin baik, inpartu kala I,

fase aktif.

PENATALAKSANAAN (P)

Tanggal 13 Mei 2015, pukul 02.15 WITA

1. Menjelaskan penyebab nyeri karena kontraksi uterus

Hasil : Ibu mengerti.

2. Mengajarkan teknik relaksasi yaitu menarik nafas lewat hidung dan

membuang lewat mulut saat ada His

Hasil : Ibu melakukan dengan benar.

3. Memantau TTV, kontraksi uterus, DJJ dan VT

Hasil :

- TTV: TD : 110 / 70 mmHg

N : 90 X / menit

S : 36,50C

P : 22 X / menit

- Kontraksi uterus 3 X dalam 10 menit durasi 30 35 detik.

- DJJ 134 X / menit

 - VT I : - Portio tipis dan lunak

- Dilatasi serviks 5 cm

- Ketuban (+)

- Presentase kepala

- Penurunan kepala H II

- Molase (-)

- Penumbungan (-)

- Kesan panggul normal

- Pelepasan lendir dan darah (+)

4. Menganjurkan ibu tidak menahan kencing

Hasil : Ibu tidak menahan kencing

5. Memberi dukungan dan semangat kepada ibu untuk menghadapi

persalinan

Hasil : Ibu terlihat semangat.

6. Menganjurkan ibu untuk jalan-jalan

Hasil : Ibu bersedia jalan-jalan.

7. Memberitahu ibu dan keluarga hasil pemeriksaan

Hasil : Ibu dan keluarga mengetahui keadaannya dan janinnya.

8. Mengajarkan ibu cara meneran yang baik

Hasil : Ibu sudah mengetahui cara meneran yang baik

9. Menganjurkan ibu untuk makan dan minum

Hasil : Ibu sudah makan dan minum

10. Menyiapkan semua yang dibutuhkan dalam proses persalinan

 Hasil : Semua sudah disiapkan

11. Mencatat semua hasil pemeriksaan dalam partograf

Hasil : Sudah dicatat

FOLLOW UP

Tanggal 13 Mei 2015, pukul 06.05 WITA

1. VT II : - Portio tidak teraba

- Dilatasi serviks 10 cm

- Ketuban (+)

- Presentase kepala

- Penurunan kepala H IV

- Molase (-)

- Penumbungan (-)

- Kesan panggul normal

- Pelepasan lendir dan darah (+)

2. Kontraksi uterus 5 X dalam 10 menit durasi 50-55 detik.

3. DJJ 140 X / menit.

4. Jam 06.10 WITA ketuban pecah

5. Ibu mengatakan nyeri yang dirasakan semakin kuat, ada perasaan ingin

BAB dan ada dorongan untuk meneran.

 PENDOKUMENTASIAN ASUHAN KEBIDANAN PADA NYR

DENGAN PRESENTASE LETAK BELAKANG

KEPALA INPARTU KALA II

Tanggal Kunjungan : 13 Mei 2015, pukul 02.00 WITA

Tanggal pengkajian : 13 Mei 2015, pukul 06.05 WITA

DATA SUBJEKTIF (S)

Sakit perut tembus belakang dan perasaan ingin buang air besar

DATA OBJEKTIF (O)

1. Kontraksi uterus kuat dan teratur 5 x 10 menit dengan durasi 50-55 detik

2. DJJ terdengar jelas 140 X / menit

3. Ada dorongan meneran

4. Ada tekanan anus

5. Perineum menonjol

6. Vulva dan anus membuka

7. VT II : - Portio tidak teraba

- Dilatasi serviks 10 cm

- Ketuban (+)

- Presentase kepala

- Penurunan kepala H IV

- Molase (-)
 - Penumbungan (-)

- Kesan panggul normal

- Pelepasan lendir dan darah (+)

ANALISA (A)

Inpartu kala II persalinan

PENATALAKSANAAN (P)

Tanggal 13 Mei 2015, pukul 06.05 WITA

1. Melihat adanya tanda gejala kala II:

Hasil :

- Ada dorongan meneran,

- Ada tekanan anus,

- Perineum menonjol,

- Vulva dan anus membuka

2. Memeriksa kelengkapan alat partus

Hasil : Alat partus lengkap

3. Mempersiapkan diri menolong persalinan

Hasil : Sudah siap menolong persalinan

4. Melakukan teknik pencegahan infeksi

Hasil : Sudah dilakukan

5. Memastikan pembukaan lengkap dan janin dlm keadaan baik

Hasil : Pembukaan lengkap dan janin baik

6. Menyiapkan ibu dan keluarga untuk persalinan

 Hasil : Ibu dan keluarga siap

7. Memimpin persalinan

Hasil : Dilakukan

8. Melahirkan bayi

Hasil : Bayi lahir dengan BB 3100 kg, panjang 50 cm, jenis kelamin ,

segera menangis kuat, seluruh tubuh kemerahan dan bergerak aktif.

9. Penanganan bayi baru lahir

Hasil : - Mengeringkan bayi

- Menghangatkan

- Rangsang taktil

- Bungkus bayi dan tempatkan di sisi ibu

 PENDOKUMENTASIAN HASIL ASUHAN KEBIDANAN

PADA NY M DENGAN INPARTU KALA III

Tanggal Kunjungan :

Tanggal pengkajian :

DATA SUBJEKTIF (S)

Nyeri perut bagian bawah

DATA OBJEKTIF (O)

1. Bayi lahir tanggal 13 Mei 2015, pukul 07.00 WITA

2. TFU 1 jari bawah pusat

3. Uterus teraba bulat dan keras (globuler)

4. Kandung kemih kosong

5. Jumlah perdarahan 100 cc

ANALISA (A)

Kala III

PENATALAKSANAAN (P)

Tanggal 13 Mei 2015, pukul 07.00 WITA

1. Memeriksa fundus uteri untuk memastikan janin tunggal / ganda

Hasil : Janin tunggal

2. Memberitahu ibu untuk disuntik

Hasil : Ibu tahu

3. Menyuntikkan oxitosin 10 unit secara IM pada paha bagian luar 1/3 bagian

atas.

Hasil : Injeksi dilakukan

4. Melakukan perengangan tali pusat terkendali

Hasil : Dilakukan

5. Melahirkan plasenta

Hasil : Plasenta lahir kesan lengkap jam 07.10 WITA

6. Masase fundus uteri

Hasil : Dilakukan

7. Memeriksa kelengkapan plasenta

Hasil : Plasenta lahir lengkap.

 PENDOKUMENTASIAN HASIL ASUHAN KEBIDANAN

PADA NY M DENGAN INPARTU KALA IV

Tanggal Kunjungan :

Tanggal pengkajian :

DATA SUBJEKTIF (S)

Nyeri perut bagian bawah

DATA OBJEKTIF (O)

1. Plasenta lahir lengkap, jam 07.10 WITA

2. Kontraksi uterus baik, teraba bulat dan keras

3. TFU 1 jari bawah pusat

4. Perdarahan 100 cc

5. TTV : TD : 110/70 mmHg N : 85 x / menit

P : 20 x / menit S : 36,50C

ANALISA (A)

Kala IV

PENATALAKSANAAN (P)

Tanggal 13 Mei 2015, pukul 07.00 WITA

1. Memeriksa kontraksi uterus, TFU, kandung kemih

Hasil : Kontraksi uterus baik, teraba keras dan bundar, TFU 1 jari bawah

pusat, kandung kemih kosong.

2. Mengajarkan ibu cara masase fundus uteri dengan memutar perut searah

jarum jam.

Hasil : Ibu mengerti dan mau melakukannya

3. Mengobservasi perdarahan

Hasil : Perdarahan 100 cc, normal

4. Memerikasa TTV

Hasil : TTV : TD : 110/70 mmHg N : 85 x / menit

P : 20 x / menit S : 36,50C

5. Member ibu makan dan minum.

Hasil : Ibu makan dan minu

6. Memastikan ibu merasa nyaman

Hasil : Ibu merasa nyaman

7. Mencatat semua hasil pemeriksaan dalam partograf

Hasil : Sudah dicatat

ASUHAN KEBIDANAN POSTPARTUM HARI I PADA NY R

DENGAN KELUHAN NYERI PERINEUM

DI PUSKESMAS KASSI KASSI

MAKASSAR

Oleh:

NAMA : SURIYANI

NIM : NH0413321

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN

NANI HASANUDDIN MAKASSAR

PROGRAM DIII KEBIDANAN

TAHUN 2016
PENDOKUMENTASIAN HASIL ASUHAN KEBIDANAN POST PARTUM

HARI I PADA NY M DENGAN KELUHAN NYERI PERUT BAGIAN

BAWAH DI PUSKESMAS KASSI KASSI MAKASSAR

TANGGAL

Tanggal kunjungan :

Tanggal pengkajian :

Nama pengkaji :

DATA SUBJEKTIF (S)

- Ibu mengatakan melahirkan anak pertama tanggal 14 Mei 2015, jam 07.00

Wita.

- Ibu mengatakan nyeri pada perut bagian bawah sehingga ibu takut untuk

bergerak.

DATA OBJEKTIF (O)

1. Keadaan umum baik

2. Kesadaran komposmentis

3. Tanda-tanda vital :

TD : 110 / 70 mmHg S : 36,70C

N : 90 X / menit P : 22 X / menit

4. Wajah tampak meringis

5. Payudara tegang, colostrums ( + )

6. TFU 1 jari bawah pusat, kontraksi uterus baik teraba bulat dan keras

7. Lochia rubra berbau amis.

ANALISA (A)

Post partum hari I, masalah nyeri perut bagian bawah

PENATALAKSANAAN (P)

Tanggal 14 Mei 2015

1. Mengobservasi TTV

Hasil :

TD : 110 / 70 mmHg S : 36,70C

N : 90 X / menit P : 22 X / menit

2. Menganjurkan ibu untuk istirahat

Hasil :Ibu bersedia untuk berisitirahat

3. Menganjurkan ibu mengkonsumsi makanan yang bergizi

Hasil :Ibu bersedia untuk mengkonsumsi makanan bergizi

4. Menganjurkan ibu untuk menyusui bayinya sesering mungkin

Hasil :Ibu bersedia menyusui bayinya.

5. Memantau TFU, kontraksi uterus dan lochia

Hasil :TFU 1 jari bawah pusat, kontraksi uterus baik teraba bulat dan keras

dan lochia rubra berbau amis

6. Mengkaji tingkat nyeri

Hasil :Nyeri ringan

7. Mengajarkan teknik relaksasi

Hasil : Ibu menarik nafas bila nyeri.

8. Menganjurkan ibu mobilisasi dini

Hasil : Ibu bisa miring, duduk dan berjalan ke kamar mandi

9. penatalaksanaan pemberian obat (Fe dan Anti biotik)

- Fe 1x1

- Amoxilin 3x1

- Asam mefenamat 3x1

 PENDOKUMENTASIAN HASIL ASUHAN KEBIDANAN POST PARTUM

HARI II PADA NY R DENGAN KELUHAN NYERI

PERUT BAGIAN BAWAH DI PUSKESMAS

KASSI KASSI MAKASSAR

TANGGAL 15 MEI 2015

Tanggal kunjungan :

Tanggal pengkajian :

DATA SUBJEKTIF (S)

Ibu mengatakan nyeri yang dirasakan sudah berkurang

Ibu sudah bisa jalan, mandi sendiri dan melakukan aktivitas yang ringan.

DATA OBJEKTIF (O)

1. Keadaan umum baik

2. Kesadaran komposmentis

3. Tanda-tanda vital :

TD: 110 / 70 mmHg S: 36,40C

N : 87 X / menit P : 22 X / menit

4. Payudara tegang, colostrums ( + )

5. TFU 2 jari bawah pusat, kontraksi uterus baik teraba bulat dan keras

6. Lochia rubra berbau amis.

ANALISA (A)

Post partum hari II, nyeri sudah berkurang

PENATALAKSANAAN (P)

Tanggal 15 Mei 2015

1. Mengobservasi TTV

Hasil :

TD: 110 / 70 mmHg S : 36,40C

N : 87 X / menit P: 22 X / menit

2. Menganjurkan ibu untuk tetap beristirahat dan membatasi pekerjaan

yang ringan-ringan saja yang bisa dikerjakan.

Hasil : Ibu bersedia

3. Menganjurkan ibu tetap mengkonsumsi obat yang diberikan

Hasil : Ibu bersedia

4. Menganjurkan ibu tetap menjaga kebersihan dirinya

Hasil : Ibu bersedia memperhatikan kebersihan

 PENDOKUMENTASIAN HASIL ASUHAN KEBIDANAN POST

PARTUMHARI III PADA NY R DENGAN KELUHAN

NYERI PERUT BAGIAN BAWAH DI PUSKESMAS

KASSI KASSI MAKASSAR

TANGGAL 16 MEI 2015

Tanggal kunjungan :

Tanggal pengkajian :

DATA SUBJEKTIF (S)

Ibu mengatakan sudah tidak ada keluhan dan berencana untuk melakukan

pekerjaan rumah tangga.

DATA OBJEKTIF (O)

1. Keadaan umum baik

2. Kesadaran komposmentis

3. TTV :

TD: 110 / 70 mmHg S : 36,50C

N : 88 X / menit P : 22 X / menit

4. TFU 3 jari bawah pusat, kontraksi uterus baik teraba bulat dan keras

5. ASI, kolostrum (+)

6. Lochia rubra berbau amis.

7. Ekspresi tampak ceria

ANALISA (A)

Post partum hari III, keadaan ibu baik

PENATALAKSANAAN (P)

Tanggal 16 Mei 2015

1. Mengobservasi TTV

Hasil :

TD : 110 / 70 mmHg

N : 88 X / menit

S : 36,50C

P : 22 X / menit

2. Mengobservari TFU atau kontraksi uterus dan lochia

Hasil :

- TFU 3 jari bawah pusat

- Kontraksi uterus baik (teraba keras dan bundar)

- Lochia rubra

3. Menganjurkan ibu untuk menyusui bayinya sesering mungkin

Hasil : Ibu bersedia

4. Mengkaji tingkat nyeri

Hasil : Ibu sudah tidak merasakan nyeri

5. Menganjurkan ibu untuk mengganti pakaian bayinya apabila basah.

Hasil : Ibu bersedia

ASUHAN KEBIDANAN PADA BAYI M DENGAN BAYI

CUKUP BULAN HARI I DI PUSKESMAS

KASSI KASSI MAKASSAR

TANGGAL 14 MEI 2015

Oleh:

NAMA : SURIYANI

NIM : NH 0413321

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN

NANI HASANUDDIN MAKASSAR

PROGRAM DIII KEBIDANAN

TAHUN 2016
PENDOKUMENTASIAN HASIL ASUHAN KEBIDANAN PADA BAYI R

BAYI CUKUP BULAN HARI I DI PUSKESMAS

KASSI KASSI MAKASSAR

TANGGAL 14 MEI 2015

Tanggal kunjungan :

Tanggal pengkajian :

IDENTITAS BAYI

Nama : By M

Tanggal / Jam lahir : 13 Mei 2015 / 07.00 Wita

Anak ke : I (satu)

Jenis kelamin : Laki-laki

DATA SUBJEKTIF (S)

Ibu mengatakan HPHT tanggal 07 Agustus 2015

Ibu melahirkan tanggal 13 Mei 2015 jam07.00 Wita

DATA OBJEKTIF (O)

1. HPHT tanggal 07 Agustus 2015, TP : 14 Mei 2015

2. Bayi lahir tanggal 13 Mei 2015 jam 07.00 WITA

3. Umur kehamilan 40 minggu 1 hari

4. Bayi lahir spontan

5. Bayi segera menangis

6. Jenis kelamin laki-laki

7. BBL :3100 gram

8. PBL : 50 cm

9. Lingkar kepala 35 cm

10. Lingkar dada 33 cm

11. Lingkar perut 31 cm

12. Lingkar lengan atas 13 cm

13. A/S : 8/10

14. Terdapat verniks di lipatan paha, lubang anus (+), 1 penis dan 2 testis

15. Tali pusat masih basah

ANALISA (A)

BCB / SMK, spontan, PBK, hari I, potensial terjadi infeksi tali pusat dan

hipotermi.

PENATALAKSANAAN (P)

Tanggal 14 Mei 2015

1. Mengobservasi TTV

Hasil :

a. suhu : 36,50C

b. pernafasan : 38 X / menit
 c. denyut jantung: 122 X / menit

2. Menjaga suhu tubuh bayi

Hasil : Bayi dibedong dengan sarung

3. Menganjurkan pada ibu untuk menyusui bayinya sesering mungkin

Hasil :Ibu bersedia

4. Mengajarkan ibu cara merawat tali pusat

Hasil : Ibu mengetahui cara merawat tali pusat.

5. Mengobservasi tanda hipotermia

Hasil : Tidak ada tanda hipotermia.

6. Menjelaskan pada ibu tanda-tanda infeksi tali pusat

Hasil : Ibu mengerti

7. Mengajarkan pada ibu cara menyusui yang baik dan benar

Hasil : Ibu mengerti daqn bias melakukannya

8. Menganjurkan pada ibu untuk memandikan bayinya setiap pagi dengan

air hangat.

Hasil : Ibu bersedia

9. Menganjurkan ibu untuk mendekap bayinya bila tidur atau menyusui

Hasil : Ibu bersedia.

PENDOKUMENTASIAN HASIL ASUHAN KEBIDANAN PADA BAYI R

BAYI CUKUP BULAN HARI II DI PUSKESMAS

KASSI KASSI MAKASSAR

TANGGAL 15 MEI 2015

Tanggal kunjungan :

Tanggal pengkajian :

DATA SUBJEK (S)

Ibu mengatakan bayi kuat menyusui

Bayinya terbangun bila basah dan lapar,

Ibu sudah tahu merawat tali pusat.

DATA OBJEK (O)

1. Tanggal pengkajian tanggal 15 Mei 2015

2. Berat badan 3100 gram

3. Panjang badan 50 cm

4. BAB dan BAK lancar

5. Tanda-tanda vital

a. suhu : 36,80C

b. pernafasan : 40 X / menit

c. denyut jantung : 128 X / menit

6. Tali pusat masih basah dan terbungkus kasasteril

7. Ibu membedong bayinya

ANALISA (A)

Bayi umur 2 hari keadaan baik

PENATALAKSANAAN (P)

Tanggal 15 Mei 2015

1. Mengobservasi tanda-tanda vital

Hasil :

a. suhu : 36,80C

b. pernafasan : 40 X / menit

c. denyut jantung : 128 X / menit

2. Mengajarkan ibu menyusui yang benar

Hasil : Ibu sudah mengetahui cara menyusui yang benar.

3. Menganjurkan ibu tetap menyusui bayinya dan memberikan ASI saja tanpa

makanan tambahan

Hasil : Ibu bersedia

4. Menganjurkan ibu tetap menjaga kehangatan tubuh bayinya

Hasil : Ibu bersedia.

5. Mengajarka ibu cara perawatan tali pusat

Hasil : Ibu mengetahui cara perawatan tali pusat

ASUHAN KEBIDANAN PADA NY R AKSEPTOR

KELUARGA BERENCANA UID AKDR

DI PUSKESMAS KASSI KASSI

MAKASSAR

TANGGAL 24 JUNI 2015

Oleh:

NAMA : SURIYANI

NIM : NH 0413321

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN

NANI HASANUDDIN MAKASSAR

PROGRAM DIII KEBIDANAN

TAHUN 2015
 PENDOKUMENTASIAN ASUHAN KEBIDANAN PADA NY R

AKSEPTOR KELUARGA BERENCANA IUD AKDR

DI PUSKESMAS KASSI KASSI MAKASSAR

TANGGAL 24JUNI2015

Tanggal kunjungan :

Tanggal Pengkajian :

DATA SUBJEKTIF (S)

Ibu mengatakan keadaannya baik tanpa keluhan

Ibu bersedia untuk KB (suntik 3 bulan)

DATA OBJEKTIF

1. Keadaan umum baik

2. Kesadaran komposmentis

3. Tanda tanda vital

TD : 110 / 70 mmHg N : 87 x / i

S : 36,5C P : 22 x / i

4. BB sekarang 54 kg

ANALISA (A)

Akseptor KB Suntik Depoprovera

PENATALAKSANAAN ( P )

Tanggal 24 Juni2015, jam 09.45 wita

1. Mengobservasi TTV :

Hasil :

TD : 110 / 70 mmHg N : 87 x / i

S : 36,5C P : 22 x / i

2. Memberi tahu ibu untuk disuntik

Hasil : Ibu tahu dan bersedia disuntik

3. Menyuntikkan Depoprovera 150 mg/3 ml

Hasil : Ibu sudah disuntik secara IM

4. Memberitahu ibu untuk d atang suntik ulang pada tanggal 23 September 2015

Hasil : Ibu bersedia

5. Menganjurkan ibu untuk menghubungi bidan atau petugas kesehatan apabila

ada keluhan

Hasil : Ibu bersedia