ANTIPROTOZOARIOS

16/06/15 (PROF. CAROLINE)

Desgrabada por: Francisco Pereiro y Carlos Eduardo Plazola

Importante, vemos este grfico, este es el ciclo de la amiba, entonces la amiba
tiene una parte que est en la luz intestinal donde el cuadro por supuesto es
asintomtico, luego el que tiene el cuadradito rosado B es la enfermedad intestinal
que es la que produce los sntomas porque se borran las vellosidades y luego que
ella logra atravesar la pared intestinal puede ir por circulacin porta al hgado pero
tambin puede ir arriba, al encfalo. Que debemos atacar nosotros? Tanto la fase
asintomtica para eliminar los portadores, como cuando se presentan cuadros de
disentera amebiana por colitis y diarrea sanguinolenta, cuando esta en una fase
aguda y por supuesto mucho mas si logramos diagnosticar una extraintestinal.

Y habamos dicho que cuales eran los tratamientos? Habamos dicho que
haban unos luminales, unos tisulares y unos mixtos.

Antiamibianos, luminales, yodoquinol. Tisulares, contra amebas que se pegan
a la pared, ah vamos a tener frmacos prototipos como la emetina y la cloroquina,
que ya vamos a ver que es un antipaldico tambin, y de los mixtos, el metronidazol,
se los destaque por su extensa actividad antibacteriana y antiprotozoario, pero
sobre cierto tipos de patgenos que tienen que tener como caracterstica que sean
anaerobios, porque tienen que tener la cadena enzimtica para reducir el
profarmaco, porque viene como un profarmaco, se reduce su grupo nitro para que
tenga efecto sobre el protozoario, para que es esto? Bueno esto es muy importante
porque entonces no me va a afectar a las clulas eucariotas sino los protozoarios,
porque recurdense que yo les he dicho que esas amibas tienen algo parecido a
nosotros, a nuestras clulas eucariotas, les dije que era muy importante entonces su
reduccin para que luego se produjeran los metabolitos que se intercalan con los
fragmentos, con las cadenas de adn. Denme un ejemplo de una bacteria aerobica,
independientemente que sea Gram o Gram +, que pueda producir diarrea, eso es
importante que lo sepan porque se los puedo poner en el quiz, porque si me ponen
metronidazol estar mal, porque el oxigeno compite con el metronidazol y no
permite que se reduzca el grupo nitro y no tendr efecto, que les haba dicho yo que
les iba a preguntar? Sus metabolitos, ya que el hidrxido seguir teniendo efecto.
Que tienen que revisar muy bien por el libro flores? Todo lo que se relacione a
metronidazol, hagan un cuadro con farmacocintica, y todo lo que siempre les
pedimos en los cuadros, mecanismo de accin, reacciones adversas, indicaciones
teraputicas y las contraindicaciones, les dije que aqu van a poner cefalea y nauseas
y va a ser correcto pero es muy importante la sequedad de la boca, el sabor metalico
en la boca y fjense que hay urticaria que pudiese incluso ser causa de suspensin
del tratamiento, y los mas importante, que sern los efectos neurotxicos, que sern
vertico, incoordinacin, ataxia y convulsiones, entonces en el mas comn de los
casos produce nauseas y cefalea pero en que debo yo tener cuidado? Con las
convulsiones y la ataxia. Hay que aprenderse bien las interacciones, ya que tiene
muchas interacciones, con anticoagulantes, con alcohol, con fenobarbital, se
acuerdan que les haba dicho yo con el fenobarbital? Que es inductor del sistema
enzimtico, aumenta la tasa metablica del fenobarbital, que ser de esto
importante? El metronidazol, porque tiene una caracterstica que su reaccin
adversa son las convulsiones y si adems es en un paciente que sufre de epilepsia y
esta bajo medicacin, se producirn convulsiones, nunca se les ocurra.

Yodoquinol, es importante porque no se va a absorber, va a quedarse all,
activo contra amebas, apenas se absorbe por va oral, a dosis altas se puede
absorber en mayor proporcin y producir efectos adversos, se administra para
infecciones extraintestinales o intestinales, en conjunto con el metronidazol,
produce molestias prurito, erupcin drmica y tumefaccin de tiroides, de todos
estos efectos adversos cual seria el mas importante? La tumefaccin de tiroides. Y el
no menos importante, el ultimo de la lista que siempre se los pregunto pero no se
los voy a preguntar esta vez, es la neuropata mielooptica subaguda. Entonces
cuando hablamos del yodoquinol hay que tener presente siempre 2 caracteristicas,
no se absorbe y las reacciones adversas, el no se absorbe pero basta con que se
absorba un poquito mas para que me produzca una neuropata mielooptica, ser
esto grave o no? Si, entonces mosca no hay que confiarse de el.

De los tisulares, la emetina, es un alcaloide, es muy eficaz contra las amibiasis
hepticas, inhibe la sntesis proteica en los trofozoitos pero no frente a quistes, se
utiliza en pacientes que no toleran el metronidazol, es decir yo voy a utilizar el
metronidazol, como es mixto, yo lo voy a utilizar contra la amibiasis extraintestinal y
la intestinal, cual es la extraintestinal, el absceso heptico amibiano o enceflico, si
no tolero el metronidazol, entonces a quien voy a recurrir, a la emetina, seria
entonces la segunda opcin para las extraintestinales, sin embargo esta catalogado
all. El metronidazol se considera mixto porque acta contra las que estn causando
el cuadro que estn en la pared o como la que pudiese estar en un absceso heptico
amibiano, en cambio la emetina solo tendr efecto en el absceso heptico.
La cloroquina la vamos a ver mas adelante y solo se usa en combinacin con el
metronidazol y tambin es til para el tratamiento del paludismo.

Resumamos, amibas, tratamiento, nominales el yodoquinol, intestinales
metronidazol, que es mixto pues, y en las extraintestinales emetina.

Vamos con giardia, es una infeccin del intestino delgado por quien? Por
giardia lamblia, grave en pacientes inmunosuprimidos, se trasmite por el contacto
directo e indirecto de comidas y agua contaminada, el ciclo (aqu se fumo una vara),
el perro es un reservorio y los roedores, el es el que elimina los quistes en el
ambiente, aqu lo tenemos, el ciclo vital de giardia, quien es el que esta mas en
contacto con nosotros? El perro, quien tiene el quiste en los labios? El perro, y como
se comunica el perro con las personas? Lamiendo. Aqu tenemos 3 frmacos, la
quinacrina, metronidazol y furazolidona, en nios se usa mucho la furazolidona.

Quinacrina, inhibe la adn polimerasa, se fija a los fosfolpidos de la
membrana y bloquea la fosfolipasa A2, es decir, disminuye la multiplicacin de la
giardia, como su vida, porque se intercala en el fosfolpido, es de absorcin oral, se
distribuye por todos los tejidos, se acumula en los tejidos y su eliminacin puede
durar hasta meses, inhibe el metabolismo de la primacrina, hay que tener cuidado
con esto, porque si nosotros tenemos un paciente con giardia que se va para el
amazonas y despus sufre ah de paludismo y lo voy a tratar con primacrina y esta
bajo este tratamiento, no le va a ser efecto y se va a morir de paludismo, no se va a
morir por la giardia, quinacrina y primacrina no deben administrarse juntos,
contraindicado en mujeres embarazadas y pacientes con psoriasis, que hace la
quinacrina como efectos adversos? Vomitos, mareos y cefalea, pero produce psicosis
toxica, esa es la que voy a preguntar.

Furazolidona, indicaciones teraputicas, bacterias entricas Gram + y Gram -,
enterococo, salmonela, shigella y E. Coli, en nios yo no voy a dar metronidazol
porque tiene un sabor a metal que el nio no se lo va a querer tomar y adems darle
medicamentos a los nios es muy complicado, entonces en vez de utilizar
metronidazol para guardias en nios, voy a utilizar furazolidona y no voy a utilizar
quinacrina porque lo toleran poco, en las reacciones adversas produce nauseas,
vomitos y erupcin morbidiforme con prurito, anemia hemoltica cuando hay el
dficit de la glucosa 6 fosfato deshidrogenasa y puede producir agranulocitosis.

Nitazoxanida, esta la vamos a ver tambin cuando veamos los helmintos, su
metabolito, inhibe el crecimiento de esferozoitos y eocitos (no se entiende bien),
actividad contra helmintos intestinales, es lo que hacen, este nitazoxanida es el
tratamiento que se utiliza como profilaxis en personas que comen en la calle para
que se desparasiten, porque tiene efecto contra giardia y porque tiene efecto anti
helmintico, las personas pueden tener quistes de giardia sin tener sntomas, lo
saben?, cual es el signo o sntoma? Flatulencias bien ftidas, es bien costoso, cuesta
la pastillita 1000 BsF, el mecanismo de accin es que interfieren con la reaccin de
transferencia de electrones, el cual es esencial en el metabolismo anaerobio,
farmacocintica, administracin oral, con elevada biodisponibilidad oral y unin a
protenas plasmticas en un 99 %, se excreta en la orina y en la bilis, los efectos
adversos son raros, puede tenirse de verde la orina.

Leismania, es una enfermedad causada por especies del genero leismania,
forma flagelada en el vector y no flagelada en el husped, trasmitida por insectos
flebtomo, puede ser visceral por leishmania donovani, mucocutanea por
brasiliensis y cutanae por la tropica, mejicana y brasiliensis, la leishmania cutnea la
hay aqu en caracas, si ustedes ven un perro asi en la calle van a decir que el perro
tiene sarna y basta con que pase un insecto flebtomo en la casa para que entonces
la forma no flagelada le sea transmitida a ustedes y puedan tener una cosa como
esta, en el caso de la mucocutanea, cutnea pero la mas grave es la visceral, eso miso
que ocurre en la piel ocurre en los rganos, el ciclo, ser importante el ciclo? Debe
serlo verdad? Porque nosotros debemos saber cual es la etapa infectiva, cual es la
etapa que produce los ganglios a nivel del humano. Las antimoniales pentavalentes
en leishmanicidas, diamidinas, y cual antifungico de tipo antibitico es eficaz contra
la leishmania? La anfotericina B, y cual antifungico que se usa mucho para las
infecciones fngicas cutneas tambin? El ketoconazol, pero yo me enfoco
bsicamente en antimoniales pentavalentes, el estibogluconato sdico y en el
antimoniato de n-metilglucamina, por que? Porque son los que actan o afectan el
metabolismo energtico del amastigote, inhibe la actividad glucolitica y oxidativa
del parasito, se administra de manera parenteral, intramuscular y endovenoso, se
alcanza las concentraciones mximas en 12 horas, pero tienen muchas reacciones
adversas, abscesos en el lugar de inyeccin, alteraciones hepticas, cardiotoxicidad,
mialgias artralgias, anorexia y cefalea, entonces, yo podre tratar una leishmania en
casa? No, que tengo que hacer? Hospitalizar el paciente y tenerlo bajo cuidado, si el
paciente tiene una patologa de base cardiovascular, mucho cuidado. La leishmania
visceral que voy utilizar? El estibogluconato sdico, a una dosis de 10 mg y en la
cutnea lo voy a infiltrar el la ulcera, es decir voy a utilizar tanto en la visceral como
en la cutnea el estibogluconato sdico, si es en la visceral pues el paciente tiene que
estar hospitalizado, si aparecen nauseas y vomitos se debe administrar por vas
alternas, porque cuando tienen un paciente que tiene el cuadro y comienza a
presentar las reacciones adversas, primero empieza por la mas suave y ya para
ustedes es un indicativo que en cualquier momento pueden venir las mas severas,
entonces hay que parar, pentamidina (diamidina), mecanismo de accin,
cinetoplasto del protozoo (no se entiende bien), administracin parenteral, se
acumula en los tejidos, la administracin endovenosa puede producir insuficiencia
renal, hipoglicemia, alteraciones del sistema nervioso central, en leishmania se
puede usar la pentamidina y tambin en tripanosomiasis. Sigamos, anfotericina b,
cuidado porque produce hipopotasemia, hipomagnesemia, flebitis, anemia,
escalofros y fiebre intermitente. Alopurinol, que es el alopurinol? Es un antigotoso,
inhibidor de la xantino oxidasa, pero tambin lo podemos utilizar para este tipo de
enfermedades, si yo tengo un paciente que esta con gota, que sabemos que sufre de
gota, puedo poder utilizarlo. Ketoconazol, en leishmaniasis cutnea.

Toxoplasmosis, todos tenemos anticuerpos contra toxoplasmosis, pero en
pocos se genera el cuadro, en las mujeres embarazadas por todo el desbalance
hormonal y todo lo dems esos parsitos se despiertan y afectan, de hecho, el
embarazo.

Tener un gato no significa que vas a tener toxoplasmosis, vas a tener
toxoplasmosis si usted vive en una casa y hay contacto del gato con roedores, etc., el
roedor, la rata viene en la noche a comer el alimento del gato y hace pup cerca, etc.,
el manejo antihiginico de la bandejita donde excreta sus heces el gato, o al menos
que ustedes tengan una intimidad tal con el gato que le besan las paticas, y entonces
el gato l entierra con sus patas los excrementos.

Entonces, para el tratamiento de la encefalitis toxoplsmica vamos a utilizar
antifolatos, Sulfamida y Pirimetadina. Frmacos de eleccin para la encefalitis
toxoplsmica: estos 2.

Tratamiento de toxoplasmosis aguda adquirida en el embarazo:
Espiramicina, evita la transmisin al feto.

Esos 3, sepan para qu los vamos a utilizar cada uno.

La Espiramicina se va a administrar en combinacin con Sulfamida,
Pirimetadina que es un antibitico luego de las 12-14 semanas de embarazo (3
meses).

La Espiramicina evita la transmisin al feto y luego t puedes combinar con
Sulfamida y Pirimetadina pasadas de 12 a 14 semanas, durante todo el embarazo.

Se administran en la embarazada los 3 en conjunto? No, si es de diagnstico
reciente antes de esas 12 a 14 semanas administras Espiramicina para evitar que se
contagie el feto, luego t administras en combinacin con Sulfamida y Pirimetadina
porque esos frmacos sulfas tienen acciones conjuntas, afectan tambin la
calcificacin, etc., afectan al feto pues.

Si t tienes la sospecha de que se lo puedes transmitir al feto vas a ser
medicado con Espiramicina, si ya t ests embarazada tienes que esperar de 12 a 14
semanas para tratarla porque ya es un tratamiento per se, ya es un tratamiento al
feto, el feto ya est infectado, entonces administras Sulfamida y Pirimetadina.

TRIPANOSOMIASIS

Nifurtimox, frmaco de eleccin. Tripanosomicida en las formas
tripomastigote y amastigote, es activado por reduccin parcial en radicales
aninicos nitro, cul otro frmaco se reduce a su grupo nitro? A quin se parece el
Nifurtimox? Al Metronidazol. Entonces voy a tener efecto contra todo el sistema
enzimtico del tripanosoma, que es un anaerobio y voy a ejercer el efecto. Suprime
parasitemia y puede curar hasta la fase aguda de la enfermedad de Chagas entre un
60-80%.

Nosotros estamos en zona endmica de Chagas, aqu en la parroquia San Jos.

De absorcin oral, de eliminacin de 3 horas, biotransformacin rpida
produce metabolitos, no se sabe si son activos. Tto. de la tripanosomiasis americana
por Trypanosoma cruzi. Reduce parasitemia y curaciones parasitolgicas en un 80%
de los casos.

Yo casi siempre lo que hago es que les pregunto las enfermedades y que
ustedes me indiquen qu frmacos voy a utilizar, y los mecanismos de accin de
estos frmacos, y alguna caracterstica resaltante, pero en el Metronidazol s se lo
tienen que saber de la A a la Z, porque eso es lo que ustedes prescriben luego a
diestra y siniestra y a lo mejor es lo nico que van a tener a la mano.

Qu les voy a preguntar? Enfermedad, mecanismo de accin y reacciones
adversas importantes, caractersticas resaltantes. Es muy importante las RA porque
ustedes tienen que saber que pueden alterar la vida del paciente por una RA si el
paciente tiene una patologa de base.

Qu otra cosa les pregunt yo que no se las puse aqu? Se los voy a poner en
un seminario porque esa es una enfermedad que tienen el 95% de los perros
Anaplasmosis. No quiero conseguirme nunca en la vida a un residente de Medicina
Interna en la Metropolitana que cuando yo le diga que yo soy Mdico Veterinario y
que tengo una trombocitopenia que por favor revise si tengo Anaplasma Platys me
diga que eso nada ms ocurre en las montaas del Colorado porque yo no vivo en las
montaas del Colorado all en EEUU en el desierto. Qu significa esto? Todos los px
que tengan perros y que una persona les diga ay mi perro nunca ha tenido
garrapatas y entonces uno ve las garrapatas en accin, todos esos perros estn
contaminados, contagiados con Ehrlichia platys y los dueos pueden tener ese
cuadro y ustedes como se olvidan de esa enfermedad subdiagnosticarla. El
tratamiento les dije que era doxiciclina.

ANTIPALDICOS

En el caso de antipaldicos van a hacer un cuadro de cada uno de los
frmacos que les voy a mencionar, en ese cuadro van a poner profilaxis y tto. porque
hay unos que actan contra determinados tipos de paludismo, para algunos son
profilcticos y para otros no, es muy importante saber, y para eso entonces nosotros
tenemos que saber que ciclo

A escala mundial la malaria o paludismo contina siendo la enfermedad
infecciosa ms frecuente en trminos de morbilidad y mortalidad, los ltimos
estimados de la OMS sealan que cada ao son infectadas alrededor de 60 millones
de personas y de ellas, 3 millones fallecen a consecuencia de la enfermedad.

Dnde se encuentra esta enfermedad? Entre el trpico de Cncer y el
trpico de Capricornio y all a las industrias farmacuticas no les importa mucho
porque son como medio pro-nazi y entonces se van muriendo los africanos y los
latinos y bueno no importa lo que nos interesa es tratar la diabetes y el sndrome
metablico de los que estn en EEUU

Se llama paludismo cuartano, fiebre biduoterciana, malaria, paludismo
terciano, se transmite de un humano a otro por la picadura de la hembra infectada
de Anopheles mosquitoes.

Todos estos insectos mutan, entonces el que un da me transmiti una cosa
puede cambiar y transmitir otra.

En Venezuela ya no hay datos epidemiolgicos, en las primeras 14 semanas
de 2011, se han reportado en Venezuela 11.429 casos de paludismo. El 69,1 de los
casos se presentaron en el sexo masculino y la poblacin entre 10-39 aos es la ms
afectada. Quines van para el Delta? Quines se quedan aqu? Igualito estn
propensos a sufrir paludismo. Los estados Bolvar, Amazonas y Sucre, reportaron
96% de la casustica nacional.

Plasmodium vivax, plasmodium falciparum Fjense vivax 75%, este dato es
importante, en Venezuela 75% por vivax que ya vamos a ver que tiene una
caracterstica particular y el falciparum 23%. Qu conocen ustedes o que han odo
ustedes del falciparum? Es el ms grave y el que tiene resistencia al tto. Entonces, es
el ms grave y es por el cual te puedes morir porque tiene resistencia al frmaco.
Quin tiene resistencia? El frmaco o el Plasmodium? El Plasmodium, el
Plasmodium es resistente al frmaco.

Transcurrido el perodo de incubacin de diez das a cuatro semanas, la
enfermedad se manifiesta por malestar general, mialgias y cefalea, seguidas por
escalofro y fiebre alta mayor a 40 C).

Yo pudiese tener, si tengo una faringitis pensara que es una infeccin,
verdad? En garganta, por la fiebre tan alta y el escalofro, pero tarda mucho,
tambin pudiese pensar que es dengue, se da muy parecido al dengue.

Las anomalas pueden llevar incluso a anomalas neurolgicas con alteracin
de la conciencia, confusin, desorientacin, movimientos anormales, cambios
notorios en la conducta, convulsin y coma, nuseas y vmitos, edema pulmonar,
hipoglicemia, hemlisis intravascular masiva por la hemoglobinuria que se produce
que adems nos va a llevar a una insuficiencia renal.

Por qu pasa esto? Este cuadro no se ve muy bien, yo se los voy a dar, pero
esto es lo que necesito que ustedes se sepan bien bien del ciclo. Hay una fase pre-
eritroctica de 5 a 15 das que es asintomtica, el esporozoto, luego pasa al
hepatocito y ese esporozoto en el hgado se transforma, se multiplica y desarrolla
en un esquizonte tisular, ese esquizonte tisular se revienta, se liberan los merozotos
que invaden los eritrocitos, esos merozotos pueden tener una fase asexual o una
fase sexual, la fase eritroctica, cuando ellos entran al eritrocito, y se multiplican all,
cuando empiezan a reventar esos eritrocitos vienen los escalofros, la fiebre y todo
lo dems, la fase asexual es una forma anular que genera trofozotos, esquizontes y
merozotos, es decir que vuelvo a producir merozotos para que sigan invadiendo
otros glbulos rojos y la fase sexual Gametos, esporozotos infectados en dnde?
En los Anopheles, en los insectos, en las glndulas salivales, en la probscide, es
decir, la fase sexual ocurre en el insecto y la asexual en el hombre.

Esto ocurre en todos, pero en el falciparum y el malariae la etapa heptica
activa cesa de forma espontnea en 4 semanas, en 4 semanas ya no hay etapa de
transformacin en el hgado y la eritroctica es nuestro blanco teraputico. Ahora,
qu les deca yo? En vivax y ovale hay una etapa heptica inactiva que es un
hipnozoto, que es el causante de la recada, es decir, yo puedo tratar con un frmaco
qu es lo que quiero que entiendan ac? Si yo no s que estoy ante un vivax y un
ovale, qu les dije yo? Cul es el de mayor prevalencia en Venezuela? El vivax y yo
no ataco esos hipnozotos que me van a quedar sino que nada ms voy a atacar a los
merozotos, es decir, la fase eritroctica, ese px qu va a ocurrir? En cualquier
momento vuelve a recaer, entonces yo necesito otro frmaco que sea efectivo en la
fase tanto eritroctica, que es la que produce el cuadro clnico, como la heptica. El
px va a venir a consulta por el escalofro, la fiebre y el dolor de cabeza y eso puede
ser desde una infeccin en una raz de un molar hasta una faringitis pasando
entonces por un dengue y siguiendo a un paludismo, as estn en Caracas ustedes
tienen que pensar en paludismo o si el px viene en mayo que acaba de venir
carnaval y ustedes no le preguntan para dnde de carnaval, el px les dice que fue
para Mochima, se mont en un barquito y se fue para una isla en Mochima, qu
puede tener este px? Por no preguntarle ustedes qu hizo en Semana Santa pueden
evitar o no tener a la mano una prueba diagnstica para paludismo.

Entonces clasificacin de los frmacos antipaldicos, yo necesito que se
sepan muy bien esta clasificacin y que me pongan los frmacos de acuerdo a esta
clasificacin, cules son los esquizonticidas hsticos? Porque me van a eliminar las
formas hepticas de vivax y ovale, cules son los sanguneos? Porque me van a
eliminar la fase clnica que es cuando se revientan los eritrocitos. Cules son los
gametocidas? Porque van a destruir las etapas sexuales e impiden la transmisin y
cules son los profilcticos? Porque van a prevenir la infeccin eritroctica.

Entonces, qu es de importancia? Que ustedes a partir de esta clase me
coloquen en cada uno de ellos determidados frmacos, los esquizonticidas hsticos,
los sanguneos, los gametocidas y los profilcticos.

Ninguno de los frmacos disponibles por separado puede lograr la cura
radical de la enfermedad, yo tengo que ajuro combinar si estoy hablando de vivax y
ovale uno para la etapa heptica y para la etapa eritroctica. Si estoy considerando
que puede transmitirse a otro paciente la parte gametocida.

Este cuadrito que est ac siempre tambin se los pregunto, porque entonces
estos frmacos nosotros vamos a tener esporozotos, etapas hepticas y etapas
eritrociticas. A ver, si yo les digo aqu, vean el cuadro y dganmelo ustedes, cul
frmaco voy a utilizar en caso de una infeccin por vivax y ovale? La primaquina
Por qu? Ya nosotros vamos a ver, la primaquina la voy a combinar con otro,
exactamente no es la de primera eleccin, pero solamente para las etapas hepticas.
La cloroquina me afecta la etapa eritrocitica tanto asexual como gametocida,
acurdense que la asexual es la que se divide e invade los otros eritrocitos, entonces
yo voy a tener aca que para el tto. del cuadro el de eleccin siempre en todos los
paludismos es cloroquina, porque es muy potente en la fase asexual, pero si es vivax
y ovale yo tengo que combinarla con primaquina para erradicar los hipnozoitos
porque la cloroquina no tiene efecto sobre los hipnozoitos, entonces yo curo con
cloroquina y evito la recaida con primaquina.

Tenemos otros frmacos que ya vamos a ver aca, atovacuona, proguanilo,
etc., tenemos incluso las tetraciclinas alla, pero el frmaco de eleccin por todos los
tiempos ha sido la cloroquina, la que reparten en las pelculas que uno ve que son
unos autobuses que les lanzan pastillas en Africa.

Qu voy a querer yo? Degradacion de la hemoglobina. El parsito de la
malaria degrada el 80% de la hemoglobina en las clulas del husped durante su
ciclo de vida, o sea, imagnense que ustedes deciden salir de la carrera de Medicina y
se ponen asi como Steven Spielberg a las Guerras de las Galaxias, ustedes pueden
hacer una pelcula con el paludismo porque el es capaz de meterse dentro del
eritrocito, no ser identificado y alimentarse a sus anchas de la hemoglobina, vive all
feliz, quin va contra eso? Nadie, porque el frmaco tiene que ser muy potente para
poder llegar all, verdad?

Y entonces qu caractersticas tiene que tener ese frmaco? Primero vamos
a ver qu hace el parsito, el parsito degrada el 80% de la hemoglobina en las
clulas del husped durante su ciclo de vida, en la vacuola alimenticia lisosomal del
parsito, ese es su estmago, envuelve proteasas asparticas y todas aquellas que no
les voy a preguntar, el resultado es la liberacin del grupo hemo, ferroso, el cual es
rpidamente oxidado al grupo frrico y secuestrado como un pigmento inerte
llamado Hemozona, es decir, yo me voy a alimentar de ti hemoglobina, pero t
tienes un componente que me hace dao y yo soy tan tan evolucionado que soy
capaz de oxidarlo y convertirlo en un pigmento que a m no me hace dao, es la
Hemozona. Entonces cuando hablamos de paludismo y pruebas diagnsticas
hablamos de Hemozona. Qu les va a interesar entonces a los farmaclogos?
Alterar esto, que no sea capaz de oxidar el grupo ferroso y que entonces sea toxico,
porque el grupo ferroso siempre va a estar en la hemoglobina ergo siempre va a
estar en los globulos rojos.

Qu hace esa vacuola lisosomal alimenticia? Oxida el grupo ferroso y
produce la Hemozona. Qu hace el apicoplasto? Un organelo originado del verde
de las algas que ya vamos a ver y la mitocondria transporte de electrones. Esos son 3
blancos teraputicos.

Alguna vez les hice un dibujo, que me pusieran all donde actan los
frmacos, asi como esto que esta aca, hagan ese dibujo. Vacuola alimenticia
quinolonas, membrana plasmtica nuevos frmacos, mitocondria atovacuona,
apicoplasto antibiticos inhibidores de la traduccin como la doxiciclina. Entonces
tenemos, a ver, citosol antifolatos, apicoplasto tetraciclinas, mitocondria
atovacuona, vacuola alimenticia quinolonas. De todos estos el prototipo est en la
vacuola alimenticia lisosomal Las quinolenas.

Farmacos antipaldicos Todos estos que estn aca, vamos a resaltar,
cuando yo les hablaba de las otras enfermedades causadas por protozoarios a
quin destacaba y deca que tenan que leerse muchsimo y hacer un resumen del
Florez? Metronidazol para Giardia y para amiba, la Leishmania ya les dije cules
eran, pero esto es muy somero y tambin les dije para Trypanosoma, pero cuando
estamos hablando de paludismo con quin me tengo que manejar y sabrmela de la
A a la Z? Cloroquina a quin le va a preguntar la profe todo hasta en cul base
pirimidnica del ADN me afecta la translocacin de la enzima deshidrogenasa no s
que qu? Cloroquina, por qu? Es el ms antiguo, ms barato, ms econmico y es
el que reparten en el tren en las pelculas.

Ha sido el frmaco de eleccin para el tratamiento desde 1940, es una
aminoquinolina sintetica formulada como sal de fosfato para uso oral, es el Aralen.

Quimica y farmacocintica Administracion oral, administracin parenteral,
dosis de carga para obtener concentraciones efectivas en plasma, infusin
endovenosa constante o en pequeas dosis divididas y luego ve si subcutnea o
intramuscular, si yo tengo una fase grave de paludismo yo voy a administrarlo via
endovenosa con cuidado porque es una dosis de carga qu significa una dosis de
carga? Yo le voy a meter un bolo de cloroquina para lograr una concentracin
plasmtica efectiva rpidamente, pero mosca, que se les puede parar el corazn. VD
elevado de 100 a 1000, eso ser importante? S, porque va a llegar rpidamente a
todas partes, se libera de los tejidos y se metaboliza con lentitud, ser importante si
lo intoxico? Claro, porque para entonces yo salvarme de esa raya va a pasar tiempo.
Se secuestra de manera extensa en hgado, bazo, riones, pulmones, en menor
grado en cerebro y mdula espinal, unin del 60% a PP, eso tiene relacion entonces
con su amplia distribucion, eliminacion por biotransformacion, vida media de 3 a 5
dias, eliminacion terminal de 1 a 2 meses, es importante destacar, esto es un factor
importante por qu? La eliminacion es tardia y se excreta en la orina. Tiene accin
antipaldica por qu tiene accin antipaldica? Porque es un esquizonticida
sanguneo muy eficaz y es gametocida en vivax, ovale y malariae, es decir, yo voy a
evitar la trasmisin del vivax y el ovale, pero no voy a evitar la recaida por qu no
voy a evitar la recaida? Porque no tiene efecto en los hipnozoitos, entonces si la
infeccin es por vivax y ovale yo voy a utilizar cloroquina y como tiene efecto
gametocida no va a contagiarse otra persona que este cerca, pero si estamos en
presencia de vivax y ovale va a recaer. Mecanismo de accin, impide la
biocristalizacion del producto de degradacion de la hemoglobina, es decir, impide la
formacin del pigmento malarico, accin toxica del parasito, porque se acumula en
sangre libre (no se escucha bien), hay mucha resistencia en falciparum, infrecuente
pero creciente en vivax y cul es la prevalencia de vivax en Venezuela? Alta, mosca
entonces, el frmaco de eleccin para el vivax y el ovale, pero no elimina los
innozoitos, tengo que tratarlos luego con primacrina, ah lo dice contra falciparum
sensible a cloroquina, si el falciparum es sensible a claroquina como lo se yo?
Porque se presenta el cuadro clnico, yo le doy cloroquina, no se si es falciparum u
ovale, pero se que entre las 48-72 horas mejora, la fiebre desaparece a las 24 horas
pero la mejora total digamoslo asi es entre las 48-72 horas, es decir, que si yo estoy
en el delta y no tengo como determinar que paludismo creo que es, yo lo primero
que voy administrar es cloroquina a los 3 dias se va a mejorar el paciente, pero
luego este paciente se regresa a caracas y me dice que hay una recaida, entonces yo
ya sabre que lo que tenia era vivax y ovale, si yo lo tengo y lo curo y regresa a
caracas y no le vuelve a dar, tenia falciparum sensible, es de bajo costo y adems
quita la fiebre. Quimioprofilaxis en regiones paldicas que no tienen paludismo por
falciparum resistentes, nosotros todava estamos en una zona donde no se ha
generado resistencia, esto quiere decir que el de eleccin es este, no me voy a lanzar
con otro porque entonces voy a crear resistencia, el protozoario sensible es mejor
que lo yo trate con su cloroquina, otros efectos, amibiasis heptica, ya lo habamos
visto. Efectos adversos, en dosis apropiadas es muy seguro, margen de seguridad
estrecho, dosis aisladas de 30mg/kg puede ser letal, si el paciente es obeso tienen
que tener cuidado porque se distribuye mas, y cuanto tarda en eliminarse? Mas
tiempo, produce efectos cardiovasculares importantes por la administracin rpida
va parenteral, hipotensin, vasodilatacin, depresin de la funcin miocrdica, paro
cardiaco, disfunciones del sistema nervioso central, confusin, convulsiones y coma,
es muy importante que sepan que las primeras que aparecen son las
cardiovasculares, de las quinolonas, hay otras quinolonas, tambin tenemos la
amodiaquina, la amodiaquina yo la voy a utilizar cuando se que la falciparum, si yo
tengo cuadro clnico y estoy segura que es paludismo, le administre cloroquina y a
las 24 horas no se reduce la fiebre, ya yo puedo pensar que hay cierta resistencia,
entonces debo cambiar a el frmaco, porque estoy en presencia de un falciparum
resistente a cloroquina y puede entonces pasar a quien? A amodiaquina, pero tengo
que tener cuidado porque produce agranulocitosis, anemia aplasica y
hepatotoxicidad, estos efectos adversos son los que han limitado su uso, entonces
hay que estar bien seguros de que probablemente est bajo la presencia de un
falciparum resistente, solamente lo voy a usar en zonas con elevada resistencia a
cloroquina, porque tiene efectos adversos importantes, hay que tener mucho
cuidado, la amodiaquina la voy a tener en la mano solo cuando este en presencia de
falciparum muy resistente a la cloroquina. Quinina y quinidina tambin son otros
frmacos, siempre que veamos quinina hay que tener cuidado con el corazn, la
quinidina es un esteroisomero dextrorotatorio de la quinina, de administracin oral
y parenteral, distribucin amplia en los tejidos, la quinina alcanza concentracin
plasmtica de 1 a 3 horas, vida media 18 horas, metabolizacin heptica, excrecin
renal. Accion antipaldica, esquizonticida sanguneo y aqu voy a evitar tambin
como en la cloroquina la transmisin de vivax y ovale, no se sabe el mecanismo de
accin, entonces no se los voy a preguntar, se los voy a preguntar el de la cloroquina
y bien preguntado, importante de la quinina y la quinidina, no los uso como
quimioprofilactico, si yo tengo unos efectos toxicos tan severos, ser de eleccin
para profilaxis? No, solamente lo voy a usar en un falciparum que tenga resistencia y
que no se haya complicado. Mefloquina, administracin oral, causa irritacin local
intensa donde se administra, hay que tener cuidado, aqu tienen unas caractersticas
muy parecidas al anterior tanto en famacocinetica como eliminacin y excrecin, si
yo tengo falciparum resistente a cloroquina en vez de utilizar la otra que les dije que
era la amodiaquina yo prefiero utilizar mefloquina, es un esquizonticida sanguneo
para falciparum y para vivax, se desconoce el mecanismo de accin, no debe ser
usado para tratar paludismo grave o complicado, quimioprofilactico en dosis
semanales, nauseas, vomitos, diarreas, dolor abdominal, trastornos del sueo y de la
conducta, cefalea, mareos, la mefloquina se puede utilizar como profilctico en
Venezuela, pero tengo que saber que me puede pasar cualquiera de estas 3 cosas, el
tratamiento puede producir leucocitosis, trombocitopenia, alteraciones de la
aminotransferasa, efectos toxicos neuropsiquiatricos, depresin, psicosis aguda,
confusin y convulsiones, fjate, si tu tienes un falciparum lo primero que vas a usar
en las crisis agudas es cloroquina, si a las 24 horas no cede, ya pudieses pensar que
es un falciparum resistente y cambias, puedes cambiar a mefloquina o amodiaquina,
el problema de estos frmacos es que tu los puedes usar como profilcticos o para el
tratamiento de las crises, por eso es que yo quiero que hagan el cuadro, lo puedes
utilizar como profilctico porque de todos los frmacos se puede decir que es el que
tiene las reacciones adversas mas leves, lo puedes utilizar si no esta complicado el
falciparum, contraindicaciones con pacientes con trastornos neuropsiquiatricos,
epilpticos y arritmias. Primacrina, es un esquizonticida histico, contra las etapas
hepticas d todos los parasitos paldicos humanos, quienes producen imnozoitos
aqu en Venezuela, ovale y vivax, que voy a tener yo, vamos a aprendernos los
frmacos mas importantes, cloroquina siempre lo voy a usar si tengo sospecha de
que es por vivax u ovale y se combina con primacrina, si es un falciparum resistente
tengo que cambiar, cual me sirve como profilctico? La mefloquina, tambin
depende si tengo un falciparum resistente, pudiese utilizar mefloquina, fjense que
la misma primacrina puede se puede usar de tratamiento en una crisis aguda por
vivax u ovale, lo puedo utilizar como profilctico y gametocida, ven todas las cosas
que se pueden hacer con ella. La primacrina tiene pocos efectos adversos, deben
evitarse en pacientes con antecedentes de metahemoglobinemia y
agranulocitopenia (no se entiende bien). Atovacuona, estos son convinaciones, que
nosotros podemos hacer para aumentar la efectividad de un frmaco, es un
componente del producto de combinacin de atovacuona con provanilo, altera el
transporte de electrones, acta en la mitocondria, esquizonticida sanguneo, muy
efectivo contra falciparum, pudiese ser una opcin para un falciparum resistente.
Inhibidores de la sntesis de folato, el proguanilo, sirve para embarazadas (mirar el
cuadro). Los esquizonte sanguneos se usan en la fase aguda de la enfermedad, a
quien uso para evitar la transmisin? La primacrina combinada con cloroquina.