JOURNAL READING

A REVIEW of OBSESSIVE-COMPULSIVE DISORDER in CHILDREN and

ADOLESCENTS

OLEH :
Moh. Juliandi sobri
H1A 011 046

PEMBIMBING :
dr. Dian Widiastuti Vietara, Sp.KJ (K)

DALAM RANGKA MENGIKUTI KEPANITERAAN KLINIK MADYA

BAGIAN ILMU KEDOKTERAN JIWA
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MATARAM
RUMAH SAKIT JIWA MUTIARA SUKMA PROVINSI NTB

2017
 BAB I

PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Bagian ilmu pengetahuan yang membahas OCD(obsessive-compulsive disorder)

berutang banyak pada dokter Prancis. Pinel (1745-1826) menciptakan istilah folie
raisonnante; Esquirol (1772-1840) mengidentifikasi monomanie dan folie du
doute et du toucher. Morel (1886) memberikan deskripsi semiologis yang baik,
dan Luys (1883) adalah orang pertama yang menggunakan kata "obsesi" dalam
sebuah artikel berjudul "Des obsessions patologiques." Pierre Janet (1903)
mendefinisikan "psikastenia" dan menganggap obsesi sebagai akibat
berkurangnya energi psikis dan sebagai produk degradasi aktivitas mental yang
lebih tinggi. Dia juga salah satu yang pertama kali mendeskripsikan kasus OCD
pada anak-anak.

Bagi seorang psikiater anak yang sudah dilatih 30 tahun yang lalu, OCD pada
anak-anak merupakan kasus yang jarang terjadi. Sebagian besar diskusi klinis
berkisar pada teori Freudian tentang regresi anal neurotik yang merupakan akibat
dari konflik Edipal (walaupun Freud mendalilkan predisposisi tertentu), seperti
yang dijelaskan dalam kasus Rat Man yang terkenal (S. Freud) dan mekanisme
pertahanan spesifik, seperti pengaruh isolasi, formulasi reaksi, perumusan
retroaktif, keraguan patologis, dan ritual (A. Freud) .Banyak yang dikatakan, dan
diajarkan, tentang perawatan psikodinamik gangguan ini pada pasien yang lebih
muda dan laporan tentang terapi semacam itu dipublikasikan, walaupun hasilnya
tidak jelas dalam jangka panjang.

Bagi remaja yang lebih tua, dokter memperdebatkan peran manifestasi obsesif-
kompulsif sebagai gejala prodromal skizofrenia, dan ada catatan anekdot dari
orang dewasa yang lebih tua dengan obsesi berat, resisten terhadap semua
pengobatan yang diketahui, yang pada tahun 1940-an dan 1950-an memiliki
prosedur bedah saraf seperti Lobotomi frontal. Akhir 1960-an dan awal 1970-an
diperkenalkan terapi obat spesifik pertama untuk orang dewasa seperti phenelzine
dan yang terpenting, clomipramine. Pada saat yang sama, perawatan perilaku
pertama muncul, kemudian dikembangkan dan dipelajari di tahun-tahun
berikutnya. Pada akhir 1980-an, fluoxetine dikeluarkan dan cepat dikenali sebagai
obat antiobsessional yang hebat.

Perlu dicatat bahwa pada tahun 1942, Berman, dalam artikel tentang neurosis
obsesif-kompulsif pada anak-anak, mengulas teori psikodinamik tentang masalah
ini, memberikan laporan tentang beberapa kasus; ditemukan prevalensi 0,02%
pada 2.800 anak yang dirawat antara tahun 1935 dan 1939, di Rumah Sakit
Bellevue di New York. Dengan karya perintis Judith Rapoport di Institut
Kesehatan Mental Nasional (AS) pada awal tahun 1970an, mencoba
klomipramine obat terlarang pada remaja dengan OCD berat, penelitian serius
dimulai. Seperti yang terkait dalam pengenalan bukunya, The Boy Who Could not
Stop Washing, fakta bahwa lebih dari 50% orang dewasa dengan OCD memiliki
manifestasi pertama penyakit mereka selama masa kanak-kanak dan remaja yang
menekankan pentingnya pekerjaan semacam itu.

1.2 Tujuan

Tujuan penulisan journal reading ini yaitu :

Memahami deskripsi klinis mengenai OCD

Memahami etiologi dari OCD
Mengetahui penatalaksanaan OCD
 BAB II

PEMBAHASAN

Deskripsi klinis

DSM-4-TR mendefinisikan obsesif sebagai sesuatu yang berulang, pikiran yang

menetap, rangsangan dan gambaran pengalaman berulang-ulang yang dialami
sebagai sesuatu yang mengganggu dan tidak pantas, yang menyebabkan
kecemasan atau tekanan. Kompulsif didefinisikan sebagai perilaku berulang (cuci
tangan, pemesanan, pengecekan) atau tindakan mental (sholat, penghitungan,
pengulangan kata-kata tanpa suara) yang harus dilakukan seseorang dalam
menanggapi obsesi atau sesuai peraturan yang harus diterapkan secara patuh.
Manifestasi ini mengecualikan patologi seperti gangguan makan, kelainan tubuh
dismorfik, dan gangguan rangsangan seperti trikotilomania dan paraphilias.
Diskusi terbaru tentang DSM-5 berkisar pada definisi yang lebih tepat, seperti
menggunakan dorongan, penambahan specifier terkait tic, dan kemungkinan
penciptaan kategori baru untuk penambahan gangguan. Sebagian besar tim
peneliti menggunakan CY-BOCS (Child Yale-Brown Obsesif-Kompulsif Skala,
Goodman et al), sebuah kuesioner yang spesifik dan sensitif yang mencantumkan
semua jenis obsesi dan dorongan dan ukuran, untuk kedua bidang klinis, faktor-
faktor seperti rentang waktu, gangguan, tekanan, resistensi, dan tingkat
penguasaan, untuk menegakkan diagnosis dan tingkat keparahan penyakit.

Meskipun aktivitas berulang tertentu, seperti kebiasaan tidur, merupakan bagian

dari perkembangan anak, klinisi harus membedakan antara situasi normal dan
patologis. Geller melaporkan tingkat obsesi yang agresif dan membahayakan yang
jauh lebih tinggi seperti takut akan kejadian bencana atau ketakutan akan
kematian atau penyakit pada diri sendiri atau orang tua, pada anak-anak dan
remaja daripada orang dewasa, sehubungan dengan tingkat perkembangan dan
kebutuhan. Dalam studinya, penimbunan lebih sering terlihat pada anak-anak.
Kebiasaan seperti pemeriksaan verbal dengan orang tua untuk mendapatkan
kepastian sering terjadi, seperti yang menyertai gangguan kecemasan pada
perceraian (56%).

Butwicka dkk melaporkan total 44 remaja, 43 orang dewasa dengan onset lambat
dan 45 orang dewasa dengan onset dini dari OCD. Remaja menunjukkan obsesi
yang lebih religius, seksual dan obsesi yang bermacam-macam dari pada orang
dewasa dengan onset lambat. Obsesi kontaminasi jarang ditemukan pada remaja,
dan penggunaan kompulsif lebih sering terjadi pada orang dewasa dengan onset
dini daripada remaja. Pemeriksaan kompulsif jarang dilakukan di kelompok usia
muda.

Dalam sebuah artikel tentang fitur klinis pada anak-anak, Vera dkk menunjukkan
bahwa anak-anak dengan OCD sering mendengar suara hati yang memerintahkan
ritualisasi, seringkali meragukan akan hal-hal sepele, ragu-ragu, menunjukkan
kelambatan kebiasaan dalam aktivitas sehari-hari dan merasa sangat lega apabila
menyelesaikan kompulsif tersebut. Dalam sebuah penelitian terhadap 93 subjek,
berusia 6 sampai 17 tahun, Canavera dkk menemukan bahwa gejala obsesif-
kompulsif biasanya diminimalkan oleh anak-anak bila dibandingkan dengan
laporan oleh orang tua mereka.

Menurut Bloch, meta analisis dari 21 penelitian pada lebih dari 5000 peserta
menghasilkan empat faktor gejala, yaitu: (i) simetri : obsesi simetri dan
pengulangan, pemesanan dan dorongan penghitungan (ii) pikiran terlarang :
obsesi agresif, seksual, religius, dan somatik dan pemeriksaan kompulsif (iii)
pembersihan : pembersihan dan kontaminasi dan (iv) penimbunan : menimbun
obsesi dan dorongan. Analisis faktor terhadap studi pada anak menunjukkan
bahwa pemeriksaan merupakan faktor simetri paling tinggi dan faktor pembersih
pada obsesif somatik. Onset OCD pada anak-anak sering didefinisikan sebagai
subtipe gangguan dengan fitur yang berbeda, mengingat jalur klinis dan
pengamatan tingkat gangguan koma dan gangguan komorbid yang tinggi. Nestadt
dkk melaporkan risiko keluarga yang meningkat untuk OCD pada onset remaja
dibandingkan dengan orang dewasa.

Dengan data yang dikumpulkan dari 257 peserta dengan OCD pada onset remaja
(20 anak, 44 remaja, dan 193 orang dewasa), Mancebo dkk melaporkan bahwa
anak-anak lebih kecil kemungkinannya daripada remaja atau orang dewasa untuk
melaporkan obsesi agresif dan ritual mental. Laki-laki leibih banyak pada subjek
yang lebih muda. Jenis kelamin sama-sama terdistribusi pada orang dewasa.
Dibandingkan dengan pola komorbiditas seumur hidup, pola pada remaja
menunjukkan peningkatan tingkat ADHD dan tingkat mood, substansi, dan
gangguan makan yang lebih rendah. Selain itu, 70% remaja melaporkan adanya
OCD secara terus-menerus. Sembilan puluh persen peserta melaporkan beberapa
obsesi dan kompulsif. Di semua kelompok usia, obsesi yang paling umum adalah
tanggung jawab yang berlebihan atas bencana atau pikiran yang mengancam,
kontaminasi, dan obsesi simetri. Kompulsif yang paling umum adalah
pengecekan, pengulangan kegiatan rutin, dan pemesanan atau penataan benda.
Tidak ada perbedaan usia dalam penimbunan gejala. Seperlima sampel memenuhi
kriteria seumur hidup untuk gangguan tic dan setengahnya memiliki gangguan
kecemasan bersamaan.

Mataix-Cols et al 13 mempelajari 238 anak-anak dan remaja dengan usia rata-rata

13,8 tahun menggunakan skala CY-BOCS. Mean untuk onset penyakit adalah 10
tahun; 16% memiliki sindrom Tourette, 11% gangguan tic kronis, dan 9,7%
memiliki riwayat keluarga yang positif. Mereka menemukan bahwa obsesi seksual
lebih sering terjadi pada anak laki-laki daripada anak perempuan (34% vs 18%),
obsesi dengan simetri dan ritual yang melibatkan pemesanan lebih sering
dikaitkan dengan gangguan perilaku dan turette. Pikiran obsesif yang melibatkan
ketakutan akan kontaminasi ditemukan pada frekuensi yang sama pada anak
perempuan dan anak laki-laki.
Dalam rangkaian 257 pasien (usia rata-rata: 13,6 tahun), Masi dkk menemukan
bahwa pasien dengan onset OCD sebelum 12 tahun menunjukkan frekuensi tic
dan gangguan yang lebih tinggi; Mengenai jenis obsesi, ketertiban dan simetri
lebih sering terjadi pada anak laki-laki, dan kontaminasi dan pembersihan lebih
sering diamati pada anak perempuan. Penimbunan terjadi pada 53% pada anak
perempuan vs 36% pada anak laki-laki, dan dikaitkan dengan kelambatan yang
meluas, meningkatnya tanggung jawab, keraguan, dan keraguan patologis, serta
respons pengobatan yang kurang optimal, baik terapi farmakologis maupun terapi
perilaku kognitif.

Mengenai anak-anak yang sangat muda, Garcia dkk mempelajari 58 anak-anak

berusia 4 sampai 8; Usia rata-rata saat onset adalah 5 dan usia rata-rata presentasi
adalah antara 6 dan 7. Obesi agresif, bencana, dan kontaminasi, serta mencuci dan
memeriksa ritual, adalah yang paling sering terjadi.

Secara umum, dokter dan penelitian menunjukkan bahwa banyak obsesi dan ritual
dapat hidup berdampingan. Seperti yang ditunjukkan oleh Lewin dkk, 16 beberapa
dimensi klinis, seperti wawasan rendah, penghindaran yang signifikan, keraguan,
kelambatan yang meresap, dan rasa tanggung jawab yang berlebihan tetap
tergantikan, dan secara signifikan terkait dengan gangguan fungsional. Seperti
yang ditunjukkan dalam penelitian mereka di 89 pemuda, peningkatan klinis
dalam tingkat keparahan OCD terkait dengan pengurangan penghindaran,
keraguan, dan rasa tanggung jawab. Seperti dilaporkan oleh Leonard dkk, 17 90%
pasien, dalam sebuah penelitian NIMH, menunjukkan perubahan dalam konten
dan tingkat keparahan obsesi dan dorongan dari waktu ke waktu; Onset awal OCD
dipandang sebagai subtipe yang unik, terkadang berhubungan dengan gangguan
tic.

Bidang penyelidikan lainnya meliputi pola tidur dan peran wawasan. Laporan
Alfano et ai 18 , dalam rangkaian anak-anak dengan OCD, terjadinya fragmentasi
tidur dengan berkurangnya waktu tidur total dan lama bangun periode setelah
onset tidur.

Korelasi wawasan dipelajari (Lewin et al 19 ) di 71 pemuda (usia rata-rata 11,7

tahun) dengan OCD; Fungsi intelektual yang kurang baik, penurunan persepsi
kontrol terhadap lingkungan, usia muda, tingkat gejala depresi yang lebih tinggi,
dan tingkat adaptasi yang lebih rendah dikaitkan secara signifikan dengan
wawasan rendah.

Epidemiologi

Geller melaporkan, dari sejumlah studi epidemiologi, kebanyakan menggunakan

survei sekolah, tingkat prevalensi OCD anak-anak bervariasi antara 2% dan 4%
dengan onset usia rata-rata antara 7,5 dan 12,5 tahun. Flament menemukan dalam
sebuah studi epidemiologi remaja, prevalensi seumur hidup sebesar 1,9%.
Disarankan agar OCD mengikuti distribusi kejadian bimodal pada masa kanak-
kanak dan dewasa. Mengenai distribusi gender, Geller, di artikel yang sama,
melaporkan rasio 3: 2 anak laki-laki: perempuan pada anak-anak remaja yang
lebih tua mengikuti pola distribusi orang dewasa atau sedikit kecenderungan pada
wanita.

Komorbiditas kejiwaan

Meskipun OCD pada anak-anak dapat ditemui dalam bentuknya yang murni di
masa kanak-kanak, namun seringkali menjadi komorbid penyakit. Geller
berdasarkan penelitiannya sendiri, dilaporkan bahwa 39% anak-anak dan 62%
remaja dengan OCD memiliki gejala depresi berat pada beberapa titik selama
perjalanan penyakit mereka. Kelainan Tourette terjadi, berhubungan dengan OCD,
pada 25% anak-anak dan 9% remaja. Gangguan yang mengganggu biasanya tidak
dilaporkan pada populasi OCD dewasa, biasanya terjadi di kalangan remaja (51%
pada anak-anak dan 36% pada remaja untuk ADHD (attention deficit-
hyperactivity disorder), 51% dan 47% untuk kelainan oposisi). Komorbid
gangguan kecemasan yang bukan OCD biasanya terjadi pada anak-anak dan
remaja (31%), pada anak-anak dan remaja, gangguan kecemasan akibat perceraian
(56% dan 35%). Komorbid OCD terjadi pada 5% pasien yang mengalami
gangguan pada saat memasuki masa perkembangan, penting bagi kelompok
pasien ini untuk membedakan antara perilaku berulang dan kaku sebagai gejala
utama gangguan pada masa perkembangan dan manifestasi obsesif-kompulsif
yang benar. Penyalahgunaan zat yang menyertai terjadi pada 2% remaja dengan
prevalensi yang sama dengan gangguan makan.

Langley dkk meneliti 215 subjek berusia 5 sampai 17 yang merujuk pada klinik
OCD berbasis universitas, memeriksa gangguan cemas. Tidak ada perbedaan usia
atau jenis kelamin yang ditemukan di seluruh kelompok. Keparahan OCD yang
lebih tinggi dan tingkat yang lebih rendah dari tics dikaitkan dengan gangguan
kecemasan komorbid dan terjadinya gangguan eksternal memperkirakan kohesi
keluarga yang lebih rendah dan penurunan fungsional yang lebih besar.

Canavera dkk membandingkan 2 kelompok dengan 28 subyek berusia 10 sampai

17 tahun, satu dengan OCD saja dan yang lainnya dengan OCD dan komorbid
gangguan depresi, yang terakhir dikaitkan dengan masalah internalisasi yang lebih
parah dan simtomatologi obsesif-kompulsif, serta konflik keluarga yang lebih
tinggi. Janowitz dkk telah mempelajari 252 orang dewasa dengan OCD dan
menemukan bahwa onset dini (sebelum 10 tahun) dikaitkan dua kali lebih banyak
(53,7%) dengan gangguan tic dan Tourette daripada onset lambat (setelah 10
tahun). Joshi et al meneliti terjadinya gangguan bipolar dengan OCD, dua sampel
pemuda yang dirujuk (satu dengan gangguan bipolar dan yang lainnya dengan
OCD) diselidiki untuk komorbiditas. Ditemukan bahwa 21% (17/82) pasien
bipolar telah terjadi bersama OCD dan 15% (19/125) subjek dengan OCD juga
memiliki penyakit bipolar. Adanya kedua kelainan ini lebih sering dikaitkan
dengan penimbunan, komorbiditas yang lebih besar, dan fungsi yang lebih buruk.
Ketika kedua penyakit ini terjadi bersamaan, frekuensi gangguan kecemasan yang
terjadi lebih tinggi, terutama gangguan kecemasan yang umum, dan fobia sosial,
serta onset yang lebih dini dan keruskan yang lebih besar sudah ditemukan. Peris
et al menyelidiki sampel dari 71 pemuda, 62% laki-laki yang berusia rata-rata
12,7 tahun, menemukan skor 21% pada pengukuran depresi, mengasosiasikan
gejala depresi dengan usia yang lebih tua dan OCD yang lebih parah.

Storch et.al mengeksplorasi dampak komorbiditas gangguan perilaku pada 192

anak-anak dan remaja dengan OCD. Kesimpulannya adalah bahwa komorbiditas
terkait dengan akomodasi keluarga yang lebih besar dan sedikit gejala resistensi,
peningkatan tingkat keparahan OCD, masalah internalisasi, kemungkinan 3,6 kali
lebih besar berkesempatan untuk diberi antipsikotik atipikal. Sheppard et al
melaporkan tentang hubungan kuat antara ADHD dan perilaku penimbunan yang
signifikan pada individu dengan OCD pada masa kanak. Anak-anak dengan
sindrom Asperger atau autisme yang berfungsi tinggi memperbaiki fungsinya saat
komorbid OCD mereka dikurangi melalui pengobatan.

Hirani et.al meneliti jenis gejala OCD pada anak-anak dan remaja dengan
anoreksia nervosa, kontaminasi, dan obsesi agresif dan somatik, umum terjadi,
dan pemesanan, pengaturan, dan pemeriksaan kompulsif yang biasa dilakukan.
Lafleur et al melaporkan tingkat PTSD yang lebih tinggi dan keterpaparan trauma
pada anak-anak dengan OCD dibandingkan dengan kontrol yang sesuai. Grant
et.al mempelajari 70 subjek dengan OCD (usia rata-rata 13,8 tahun) dan
menemukan hubungan dengan gangguan kontrol impuls, yang paling umum
pemilihan kulit patologis (12,8%) dan menggigit kuku berulang (10%); kejadian
trichotillomania pada 1,4% kasus.

Diagnosa Banding

Penting untuk membedakan perilaku pengulangan normal yang berkembang,

seperti kebiasaan tidur, pemikiran dan dorongan mendesak yang terus-menerus.
Pikiran berulang terjadi pada sejumlah kondisi klinis. Dalam gangguan makan,
fokusnya adalah penampilan seseorang dan rasa takut bertambahnya berat badan,
dengan distorsi citra tubuh yang buruk, dan banyak waktu dikhususkan untuk
memikirkan makanan dan kalori. Pasien yang depresi akan merenungkan
berulang-ulang dengan pikiran menyangkal negatif tentang dirinya sendiri atau
masa depannya dan juga rasa bersalah. Anak-anak dengan gangguan kecemasan
terutama akibat perceraian akan khawatir meninggalkan pengasuh mereka, dengan
ketakutan yang kuat akan kesehatan dan keselamatan orang tua mereka. Dalam
fobia sosial, tema utamanya adalah rasa takut akan penilaian oleh orang lain.
Dalam gangguan kecemasan umum, ketakutan akan malapetaka dan
berlebihannya kejadian sehari-hari akan menjadi kekhawatiran utama. Dalam
kelainan tubuh dismorfik, kesibukan yang tidak wajar dengan cacat pada
penampilan fisik akan ditemui. Dalam gangguan yang memasuki masa
perkembangan, tindakan berulang dikaitkan dengan stimulasi diri dan perilaku
stereotip. Pemikiran aneh berulang terjadi pada penyakit psikotik.
Trichotillomania dianggap lebih merupakan kelainan impuls daripada obsesi,
meski kedua kelainan tersebut bisa hidup berdampingan. Hipokondriasis,
keyakinan memiliki penyakit serius, harus dibedakan dari ketakutan tertular
penyakit, misalnya dengan kontaminasi, seperti yang ditemukan di OCD.

Etiologi

Faktor biologis

Disfungsi ganglia basal telah dikaitkan dengan manifestasi obsesif-kompulsif.

Misalnya, kelainan Tourette dikaitkan dengan peningkatan tingkat OCD. Von
Econome, pada tahun 1931, menjelaskan perilaku setelah ensefalitis sekunder
akibat influenza dan terkait dengan penghancuran ganglia basal. Banyak
penelitian mengasosiasikan korea Sydenham dengan OCD sebagai hasil
peradangan rekombinan basal ganglia. Dengan cara yang sama, gangguan
neuropsikiatri autoimun pada anak yang terkait dengan infeksi streptokokus
(PANDAS) dikaitkan dengan onset tiba-tiba dari tics dan OCD yang mendadak
setelah terjadi serangan streptokokus Grup A -hemolitik (GABHS), melalui
pembentukan antibodi dan reaksi autoimun terhadap ganglia basal. .

Genetika

Dalam ulasannya di tahun 2006, Geller menyatakan bahwa perkiraan risiko

keluarga untuk orang dewasa dengan keluarga penderita OCD adalah 11% sampai
12%. Namun, studi terbaru pada anak dari anggota keluarga yang terkena dampak
menunjukkan risiko relatif 25%. Dengan demikian, usia onset dianggap faktor
yang paling penting terhadap penetrasi genetik. Lenane dkk menemukan bahwa,
pada orang tua dari anak-anak dengan OCD berat, 25% ayah dan 9% ibu memiliki
penyakit itu sendiri. Menurut sebuah tinjauan baru-baru ini oleh Walitza et.al,
sejauh ini, hanya gen transporter glutamat yang dikaitkan dengan onset dini OCD
dengan menggunakan keterkaitan studi. Daerah lain yang diteliti untuk studi
genetik meliputi sistem serotononergik dan dopaminergik. Van Grootheest dkk
mempelajari sejumlah besar pasangan kembar pada usia 12, 14, dan 16, prevalensi
yang lebih tinggi ditemukan pada anak perempuan pada usia 14 dan 16 tahun.
Faktor genetik berkontribusi pada semua kelompok umur terhadap pertanggung
jawaban gejala obsesif-kompulsif, tanpa ada perbedaan jenis kelamin. Faktor
lingkungan yang dimiliki oleh anak-anak di keluarga yang sama hanya
berkontribusi pada skor gejala pada usia 12 tahun. Kelompok yang sama
mempelajari pasangan kembar mono dan dizigot dari 8083 keluarga melalui
laporan orang tua mengenai daftar obsesif kompulsif anak dari daftar perilaku
anak obsesif, dan menyimpulkan bahwa Perilaku obsesif kompulsif cukup stabil
pada masa kanak-kanak karena genetik, berbagi, dan faktor lingkungan yang tidak
berbagi. Dengan menggunakan skala yang sama, Hudziack et.al mempelajari
4246 pasangan kembar dan menemukan faktor genetik menyumbang 55% dari
hasil, dengan 45% karena pengaruh lingkungan.

Studi neuroimaging
Dalam artikel review, MacMaster dkk melaporkan pada hasil pencarian literatur
yang ekstensif berdasarkan teknik pencitraan seperti resonansi magnetik
fungsional (fMRI) dan morfometri berbasis voxel, menyimpulkan bahwa sirkuit
kortikal-striatal-thalamic adalah yang paling banyak terlibat dalam OCD anak.
Sinyal glutamat dari korteks frontal akan merangsang aktivitas striatal,
mengurangi penghambatan thalamic. Hasil meta-analisis ini mencakup temuan
berikut pada remaja dengan OCD, gyrus cingular ternyata lebih banyak dan lebih
aktif, striatum berkurang, kerapatan gray matter di korteks orbitofrontal lebih
tinggi dan tebal di sisi kanan dan volume thalamic dan korpus callosum lebih
besar. Bukti dari studi terapi obat menunjukkan peran untuk dopaminergik
(penggunaan antipsikotik atipikal), serotoninergik (penggunaan sistem
penghambat reuptake clomipramine dan selective serotonin, SSRI), dan
glutamatergic (penggunaan riluzole). Lazaro dkk melaporkan tentang penelitian
fMRI terhadap 12 anak dengan OCD dibandingkan dengan subjek yang cocok.
Pasien OCD menunjukkan aktivasi otak secara signifikan lebih tinggi secara
bilateral di gyrus frontal tengah dengan penurunan aktivasi pada insula kiri dan
putamen setelah perbaikan klinis dengan perawatan farmakologis 6 bulan.
MacMaster dkk meneliti 28 pasien OCD dengan pengobatan awam dibandingkan
dengan 21 kontrol dengan menggunakan magnetic resonance imaging. Pasien
OCD ditemukan memiliki korteks orbitofrontal yang lebih besar.

PANDAS

Karla dan Swedo memeriksa peran disfungsi neuroimun pada OCD anak-anak.
Seperti yang dinyatakan, pembentukan antibodi dapat memicu reaksi inflamasi di
ganglia basal setelah GABHS, dan juga mikro organisme lainnya seperti virus,
borrelia, dan mycoplasma. Mereka mencirikan PANDAS dengan 5 ciri klinis:
adanya gangguan OCD atau tic, onset gejala awal, onset mendadak atau
eksaserbasi gejala secara episodik, hubungan temporal antara adanya gejala dan
infeksi dengan GABHS, dan kelainan neurologis terkait seperti gerakan
koreiformis. Onset rata-rata terjadi pada usia 7,4 tahun dan anak laki-laki melebihi
jumlah wanita 2,6 sampai 1.

Komorbiditas sering terjadi (terutama ADHD, depresi). Antibodi (ASO) dapat

dipulihkan sampai 6 minggu setelah timbulnya gejala. Kultur tenggorokan harus
dilakukan dan infeksi harus ditangani dengan antibiotik yang tepat seperti
penisilin atau azythromycin. Penisilin profilaksis bisa mencegah eksaserbasi.
Pengobatan plasmaphoresis telah dilakukan dengan sukses selama studi NIMH.
Pengobatan standar OCD (terapi perilaku kognitif, SSRI) juga harus diberikan
untuk kasus PANDAS. Bernstein dkk membandingkan 21 anak dengan PANDAS
dengan 18 pasien OCD yang bukan PANDAS, anak-anak PANDAS lebih sering
dengan gejala urgensi kencing, hiperaktif, impulsif, penurunan tulisan tangan dan
penurunan penampilan di sekolah, serta gaya motor dan vokal tic. Subjek non-
PANDAS OCD ditemukan memiliki prevalensi gangguan kecemasan akibat
perceraian dan fobia sosial yang lebih tinggi. Leckman dkk, dalam studi
prospektif longitudinal terhadap infeksi saluran pernapasan bagian atas
streptokokus dan eksaserbasi gejala kompulsif tic dan obsesif pada 31 PANDAS
dan 53 subjek non-PANDAS, tidak menemukan bukti hubungan temporal antara
infeksi GABHS dan eksaserbasi tic dan OCD pada anak-anak dengan PANDAS
Alexander dkk menerbitkan sebuah kasus menarik dari seorang anak laki-laki
berusia 9 tahun dengan PANDAS dan infeksi streptokokus berulang yang gejala
neuropsikiatriknya diatasi setelah tonsilektomi. Murphy dkk meneliti riwayat
kesehatan ibu kandung dari 107 anak dengan OCD dan atau tics dan menemukan
tingkat 17,8% penyakit autoimun, dibandingkan dengan 5% pada populasi umum.

Karakteristik orang tua

Dalam sebuah penelitian terhadap 40 anak-anak OCD dan 40 kontrol yang sesuai,
Alonso dkk meneliti gaya mengasuh orang tua dan hubungannya dengan dimensi
gejala. Pasien OCD merasakan tingkat penolakan yang lebih tinggi dari ayah
mereka namun tidak ada perbedaan yang ditemukan sehubungan dengan
overproteksi yang dirasakan. Kehangatan emosional orang tua yang rendah
dikaitkan dengan penumpukan perilaku. Liakopoulou dkk melaporkan pada 31
pasien OCD berusia 8 sampai 15 tahun dan orang tua mereka, psikopatologi orang
tua (gangguan kecemasan, depresi, OCD) lebih umum daripada rata-rata, dan ayah
menunjukkan gejala kompulsif obsesif yang lebih parah daripada ibu.

Peris dkk mempelajari akomodasi orang tua di 65 anak-anak dan remaja dan
keluarga mereka, ditemukan bahwa 46% orang tua sering berpartisipasi dalam
kebiasaan anak. Psikopatologi orang tua (terutama OCD), hubungan keluarga
yang rendah, organisasi dan tingkat keparahan gejala obsesif kompulsif pada anak
sangat terkait dengan akomodasi.

Wilcox dkk mengumpulkan data dari 465 keluarga yang terlibat dalam proyek
genetika OCD, Instrumen Parental Bonding digunakan untuk menilai berbagai
faktor seperti perawatan orang tua, overprotection, dan kontrol. Overproteksi
maternal dikaitkan dengan OCD pada keturunan dengan riwayat penyakit
keluarga jika tidak ada orang tua yang terkena penyakit ini. Perawatan ayah
ditemukan sebagai faktor pelindung pada subyek tanpa risiko genetik yang jelas.

Calvo dkk memandang ciri gangguan kepribadian obsesif-kompulsif (OCPD) dan

dimensi kepribadian pada 63 orang tua dari 32 anak dengan OCD dibandingkan
dengan kontrol yang sesuai. Kejadian OCPD yang lebih besar ditemukan pada
orang tua, terutama penimbunan, perfeksionisme, dan keasyikan dengan rinci.
Menghitung, memesan dan membersihkan kompulsif pada anak-anak OCD
dikaitkan dengan tingkat perfeksionisme dan kekakuan yang lebih tinggi pada
orang tua mereka.

Faktor neuropsikologis

Meskipun ada hasil yang bertentangan mengenai defisit neuropsikologis karena

fakta bahwa tes mungkin tidak memiliki sensitivitas yang diperlukan untuk
mendeteksi disfungsi frontostriatal atau bahwa defisit kognitif tidak akan muncul
pada awal perjalanan penyakit pada anak-anak, defisit fungsi eksekutif telah
terlibat. Ornstein dkk membandingkan 14 anak OCD dengan 24 kontrol sehat
pada serangkaian tes neuropsikologis. Subjek OCD tampaknya memiliki defisit
dalam fleksibilitas kognitif dan kemampuan perencanaan. Bloch dkk menilai 24
anak di atas periode 7,5 tahun dengan berbagai tes neuropsikologis termasuk
WISC-III. Kemampuan motorik dan visuospatial yang diperkirakan menetap dari
onset OCD anak-anak kedalam masa dewasa. Vloet dkk membandingkan data
neuropsikologis ADHD, OCD, dan kontrol sehat berusia 10 sampai 18 tahun;
Subjek OCD menunjukkan gangguan pembelajaran implisit.

Kursus klinis dan prognosis

Stewart dan Geller melaporkan hasil meta analisis berikut pada 16 sampel anak-
anak dengan OCD: 41% bertahan sampai dewasa (60% jika kasus pada kasus
orang tua disertakan) dan kebanyakan mempertahankan beberapa ciri dan 39%
memenuhi syarat untuk remisi. Tingkat keparahan penyakit, kebutuhan rawat
inap, onset dini, dan komorbiditas psikiatri dikaitkan dengan persisten dari
penyakit yang lebih besar. Fluktuasi gejala terjadi sehubungan dengan faktor stres,
baik di sekolah, keluarga atau lingkungan sosial. Palermo dkk menyimpulkan
dalam sebuah studi kohort longitudinal terhadap 36 anak dengan OCD yang 42%
mengalami remisi pada awal masa dewasa dan bahwa gejala penumpukan primer
memprediksi kualitas hidup yang buruk. Storch dkk meneliti 99 pemuda dengan
OCD untuk memperkirakan gangguan fungsional. Kontaminasi atau pembersihan
dan dimensi agresif atau pengecekan dikaitkan secara signifikan dengan hasil
yang lebih buruk dan juga wawasan rendah, tingkat keparahan gejala, akomodasi
keluarga, dan gejala depresi. Sebuah studi penting oleh Micali dkk tentang 142
anak-anak dan remaja yang dinilai selama 9 tahun di Rumah Sakit Maudsley di
London menunjukkan tingkat persistensi 41% (prediktor utama adalah durasi
penyakit), 40% ditemukan memiliki komorbiditas psikiatrik saat ditindaklanjuti.

Pengobatan

Terapi perilaku kognitif

Secara umum disepakati bahwa terapi perilaku kognitif (CBT) seperti pencegahan
paparan dan respons, seperti yang dimanifestasikan oleh Maret dan Mulle dan
seperti yang dipelajari dalam meta-analisis tahun 2008 terhadap 161 pasien muda
oleh Watson dan Rees harus menjadi pendekatan pertama untuk pengobatan,
bersama dengan konseling keluarga dan psikososial. Dengan pasien yang lebih
muda, penting untuk mempertimbangkan tingkat perkembangan kognitif agar
dapat menggunakan teknik yang sesuai dengan usia seperti CBT berbasis
keluarga.

Storch dkk melaporkan tentang uji coba CBT berbasis keluarga secara intensif
pada 30 pasien muda, baik sebagian responden maupun yang bukan responden
yang berobat, Setelah 14 sesi (3 bulan pengobatan) 54% menunjukkan penurunan
gejala. Dalam sebuah penelitian terhadap 96 pemuda dengan OCD (berusia 7
sampai 19 tahun), Storch dkk mempelajari dampak komorbiditas pada respon
CBT; 74% memenuhi kriteria untuk satu atau lebih diagnosis komorbid, ADHD,
depresi berat dan jumlah kondisi komorbiditas yang berhubungan negatif dengan
hasil. Kelompok CBT di 41 pasien anak ditemukan efektif oleh Olino dkk. Sebuah
studi oleh Iluyser dkk mengenai efek CBT menggunakan fMRI membandingkan
25 anak muda dengan OCD dengan kontrol yang sehat dan menunjukkan
normalisasi gangguan perencanaan dan penurunan aktivitas prefrontal posterior
yang signifikan setelah CBT.

Garcia dkk melaporkan tentang prediktor dan moderator hasil pengobatan pada
112 pasien dalam Studi Pengobatan Obsesif Kompulsif pada anak-anak, yang
secara acak diberikan terapi sertraline, CBT, atau kombinasi keduanya. Subjek
dengan riwayat keluarga OCD tidak mungkin mendapatkan keuntungan dari CBT
saja, tetapi berespon terhadap terapi kombinasi. Mereka dengan penyakit yang
tidak terlalu parah, gangguan fungsionalnya kurang, insight yang lebih besar,
gejala eksternal yang lebih sedikit, dan tingkat akomodasi keluarga yang lebih
rendah menunjukkan respons pengobatan yang lebih besar. Whiteside dan
Jacobsen menggambarkan perawatan intensif 5 hari berdasarkan paparan dan
pencegahan respons, bersama dengan konseling keluarga tentang teknik CBT
yang akan diterapkan di rumah, gejala OCD terbukti membaik hingga 5 bulan
pasca pengobatan. Sebuah studi tentang D-sikloserin (agonis parsial reseptor
glutamat untuk meningkatkan terapi) augmentasi CBT pada 30 remaja dengan
OCD primer menunjukkan efek pengobatan kecil sampai sedang, memerlukan
penelitian lebih lanjut.

Psikoparmakologi

Pada kasus yang parah, intervensi farmakologis diindikasikan menggunakan

SSRIs dengan tidak adanya respon klinis. Protokol yang biasa digunakan secara
berturut-turut adalah 3 SSRIs yang berbeda diikuti dengan uji coba clomipramine.
Menurut sebuah tinjauan baru-baru ini oleh Mancuso dkk, 21 penelitian terhadap
lebih dari 1.300 pasien anak melaporkan efikasi obat serotoninergik dalam
pengobatan OCD jangka pendek dan menengah. Fluoxetine (20 sampai 60 mg /
hari), fluvoxamine (50 sampai 200 mg / hari), dan sertraline (50 sampai 200 mg /
hari) semuanya terbukti berkhasiat, serta citalopram dan paroxetine, kadang pada
dosis tinggi, seperti dilaporkan oleh Leonard dkk. Sedangkan untuk rejimen obat,
obat yang tepat harus dimulai dengan dosis rendah dan ditingkatkan setiap 3
minggu untuk percobaan 8 sampai 12 minggu. Setelah pengurangan gejala cukup
tercapai, pengobatan harus dilanjutkan selama 6 sampai 12 bulan dan kemudian
diturunkan perlahan. Perawatan jangka panjang direkomendasikan setelah 2
sampai 3 kali terjadi kekambuhan parah.

Strategi Augmentation untuk SSRI melibatkan CBT bila memungkinkan, serta

penambahan antipsikotik atipikal dosis rendah seperti risperidone. Kurang sering
dilaporkan adalah penggunaan clonazepam dan klomipramine dosis rendah.
Sebuah studi oleh Masi dkk tentang penggunaan augmentasi aripiprazole pada 39
remaja menunjukkan efektivitas pada lebih dari separuh pasien. Pemberian SSRI
yang sukses pada pasien remaja dengan memantine, obat yang digunakan untuk
penyakit Alzheimer, dilaporkan oleh Hezel dkk.

Efek samping SSRI meliputi aktivasi perilaku, sedasi, tremor, gejala

gastrointestinal, mual, dan lebih jarang sindrom serotonin, hypomania, akathisia,
mudah tersinggung dan manifestasi ekstrapiramidal. Pada tahun 2004, Food and
Drug Administration AS mengeluarkan peringatan kotak hitam untuk SSRI
karena adanya peningkatan ide bunuh diri dan rekomendasi untuk penilaian
remaja yang lebih sering mengenai pengobatan ini. Penting untuk menunjukkan
bahwa tidak ada kasus bunuh diri yang dilaporkan dalam uji coba secara acak.
Clomipramine (dosis target: 3 mg / kg) dan trisiklik memerlukan perhatian khusus
mengenai efek samping antikolinergik, penurunan tekanan darah, dan pemantauan
EKG. Setiap SSRI dapat menghambat enzim sitokrom P450 yang berbeda. Oleh
karena itu, paling penting untuk memeriksa interaksi saat obat lain diberikan
secara bersamaan. Studi Pengobatan OCD pada anak oleh March dkk selama 5
tahun di 3 lokasi berbeda menghasilkan hasil sebagai berikut: remisi diinduksi
oleh CBT dan sertraline pada 53,6%, CBT pada 39,3%, sertraline saja pada
21,4%, dan plasebo 3,6%. Penting untuk mengobati komorbiditas, seperti ADHD
dan depresi, yang berdampak pada pengobatan.

Sebuah artikel menarik tentang strategi pengobatan OCD pada anak muda oleh
Krebs dan Flyman menghasilkan rekomendasi berikut: Perlakuan pengobatan
harus memulai reformulasi kasus mengenai diagnosis, komorbiditas, dan faktor
lingkungan, kegagalan CBT lebih berkaitan dengan teknik yang salah daripada
karakteristik pasien, strategi peningkatan motivasi, CBT berbasis intensif atau
berbasis rumah, dan penambahan antipsikotik atipikal dosis rendah ke SSRI
sangat berguna, perhatian khusus harus diberikan pada pengobatan dan
identifikasi gangguan komorbid (seperti gangguan eksternalisasi) karena mereka
mempengaruhi respons pengobatan pada pasien OCD. Menurut metaanalisis oleh
Ginsburg dkk, gangguan eksternal dan tic adalah komorbiditas utama pada non
responden terhadap pengobatan dan jenis kelamin, usia, lamanya penyakit, dan
gangguan komorbid internal yang tidak memiliki dampak signifikan pada respons
pengobatan.

Akhirnya, antagonis glutamat, riluzole (yang digunakan pada orang dewasa

dengan sklerosis lateral amyotrophic) sudah dicoba oleh Grant dkk pada 6 pasien
anak-anak yang gagal dalam pengobatan standar, sebanyak 4 dari 6 dinyatakan
mengalami perbaikan namun 2 pasien mengalami pankreatitis, hal ini masih
memerlukan kehati-hatian dan penelitian lebih lanjut.
Kesimpulan

Bidang psikiatri anak dan kualitas perawatan bagi pasien kami sangat diuntungkan
dari banyaknya kemajuan neurosains dan dari pendekatan berbasis bukti dalam
dekade terakhir. Sekarang disepakati bahwa OCD adalah kelainan perkembangan
saraf, yang dapat dibuktikan dengan neuroimaging, perubahan otak sebagai hasil
dari berbagai terapi yang ada. Tanpa keraguan, pengobatan farmakologis yang
lebih manjur akan dikembangkan di masa depan, yang menargetkan
neurotransmitter seperti glutamat dan juga yang lainnya. Gen dan subtipe yang
lebih spesifik dari kelainan ini akan diidentifikasi. Bukti untuk PANDAS,
meskipun umumnya diakui, tetapi masih kontroversial mengenai peran
sebenarnya dari berbagai jenis mikroorganisme.

Karena setiap pasien adalah unik, dengan dinamika keluarga yang berbeda, kita
harus mempelajari lebih lanjut, melalui penelitian, mengenai karakteristik orang
tua, seperti fitur kepribadian dan psikopatologi serta pengaruh keluarga pada
gejala dan keparahan penyakit. Identifikasi komorbiditas telah meningkatkan
strategi pengobatan kami, misalnya kita tahu bahwa pengobatan komorbiditas
ADHD meningkatkan respon terapi. Kita lebih dan lebih sadar bahwa OCD dapat
menjadi faktor risiko untuk psikopatologi lainnya seperti depresi. Baru-baru ini,
Micali dkk melaporkan pada faktor-faktor risiko untuk gangguan makan,
mengidentifikasi jenis kelamin perempuan dan riwayat keluarga dengan gangguan
makan sebagai faktor spesifik bila dikaitkan dengan riwayat OCD pada masa
kanak-kanak, meningkatkan kemungkinan prediktor dan intervensi dini.

Bahkan jika CBT diakui bersama dengan SSRI dan psikoedukasi sebagai dasar
pengobatan, model baru distribusi muncul seperti intensif, berbasis keluarga, dan
intervensi bahkan berbasis Web, memberikan pengobatan untuk jumlah pasien
yang lebih banyak. Pemahaman dinamika keluarga dan tingkat perkembangan
merupakan dasar untuk pengembangan aliansi terapeutik, kepatuhan dan
keberhasilan pengobatan dengan pasien kami, bahkan jika kita tahu lebih banyak
tentang aspek genetik, neurologis dan farmakologis dari gangguan kecemasan.
Yang pasti, di masa depan, penemuan menarik dan perubahan dalam praktek akan
terjadi di bidang OCD anak, tetapi pendekatan integratif yang paling mungkin
akan tetap penting.