Vous êtes sur la page 1sur 16

JOURNAL READING

A REVIEW of OBSESSIVE-COMPULSIVE DISORDER in CHILDREN and


ADOLESCENTS

OLEH :
Moh. Juliandi sobri
H1A 011 046

PEMBIMBING :
dr. Dian Widiastuti Vietara, Sp.KJ (K)

DALAM RANGKA MENGIKUTI KEPANITERAAN KLINIK MADYA


BAGIAN ILMU KEDOKTERAN JIWA
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MATARAM
RUMAH SAKIT JIWA MUTIARA SUKMA PROVINSI NTB

2017

BAB I

PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang


Bagian ilmu pengetahuan yang membahas OCD (obsessive-compulsive
disorder) berutang banyak pada dokter Prancis. Pinel (1745-1826) menciptakan
istilah folie raisonnante; Esquirol (1772-1840) mengidentifikasi monomanie dan
folie du doute et du toucher. Morel (1886) memberikan deskripsi semiologis yang
baik, dan Luys (1883) adalah orang pertama yang menggunakan kata "obsesi"
dalam sebuah artikel berjudul "Des obsessions patologiques." Pierre Janet (1903)
mendefinisikan "psikastenia" dan menganggap obsesi sebagai akibat
berkurangnya energi psikis dan sebagai produk degradasi aktivitas mental yang
lebih tinggi. Dia juga salah satu yang pertama kali mendeskripsikan kasus OCD
pada anak-anak.1

OCD pada masa kanak-kanak dan remaja adalah kondisi yang mengganggu,
terkait dengan serangkaian gejala menyedihkan yang mencakup pemikiran
berulang, mengganggu (obsesi), kebiasaan yang menyiksa dan memakan waktu
(kompulsif). Gambaran penting dari OCD adalah gejala obsesi atau kompulsi
berulang yang cukup berat hingga menimbulkan penderitaan yang jelas pada
orang yang mengalaminya. Hal ini sering merupakan gangguan kronis dan
gangguan fungsional Sepertiga dari satu setengah orang dewasa dengan OCD
melaporkan timbulnya gejala yang mereka rasakan pada masa kanak-kanak. 2,3,4

Gejala yang tidak diobati mungkin akan hilang dan berkurang tapi biasanya
menjadi kronis dan menyebabkan kerusakan fungsional yang ditandai di beberapa
domain, termasuk di rumah, sekolah dan sosial. OCD pada anak-anak dikaitkan
dengan peningkatan risiko gangguan kejiwaan lainnya di masa dewasa. Bagi
remaja yang lebih tua, dokter memperdebatkan peran manifestasi obsesif-
kompulsif sebagai gejala prodromal skizofrenia.3,4

1.2 Tujuan

Tujuan penulisan journal reading ini yaitu :

Memahami deskripsi klinis mengenai OCD


Memahami etiologi dari OCD
Mengetahui penatalaksanaan OCD

BAB II

PEMBAHASAN

2.1 Deskripsi klinis


DSM-4-TR mendefinisikan obsesif sebagai sesuatu yang berulang, pikiran
yang menetap, rangsangan dan gambaran pengalaman berulang-ulang yang
dialami sebagai sesuatu yang mengganggu dan tidak pantas, yang menyebabkan
kecemasan atau tekanan. Kompulsif didefinisikan sebagai perilaku berulang (cuci
tangan, pemesanan, pengecekan) atau tindakan mental (sholat, penghitungan,
pengulangan kata-kata tanpa suara) yang harus dilakukan seseorang dalam
menanggapi obsesi atau sesuai peraturan yang harus diterapkan secara patuh. 1,2,3
Manifestasi ini mengecualikan patologi seperti gangguan makan, kelainan tubuh
dismorfik, dan gangguan rangsangan seperti trikotilomania dan paraphilias.
Diskusi terbaru tentang DSM-5 berkisar pada definisi yang lebih tepat, seperti
menggunakan dorongan, penambahan specifier terkait tic, dan kemungkinan
penciptaan kategori baru untuk penambahan gangguan. Sebagian besar tim
peneliti menggunakan CY-BOCS (Child Yale-Brown Obsessif-compulsif Scale,
Goodman et al), sebuah kuesioner yang spesifik dan sensitif yang mencantumkan
semua jenis obsesi dan dorongan dan ukuran, untuk kedua bidang klinis, faktor-
faktor seperti rentang waktu, gangguan, tekanan, resistensi, dan tingkat
penguasaan, untuk menegakkan diagnosis dan tingkat keparahan penyakit.1

Meskipun aktivitas berulang tertentu, seperti kebiasaan tidur, merupakan


bagian dari perkembangan anak, klinisi harus membedakan antara situasi normal
dan patologis. Geller melaporkan tingkat obsesi yang agresif dan membahayakan
yang jauh lebih tinggi seperti takut akan kejadian bencana atau ketakutan akan
kematian atau penyakit pada diri sendiri atau orang tua, pada anak-anak dan
remaja daripada orang dewasa, sehubungan dengan tingkat perkembangan dan
kebutuhan. Dalam studinya, penimbunan lebih sering terlihat pada anak-anak.
Kebiasaan seperti pemeriksaan verbal dengan orang tua untuk mendapatkan
kepastian sering terjadi, seperti yang menyertai gangguan kecemasan pada
perceraian (56%).1

Butwicka dkk melaporkan total 44 remaja, 43 orang dewasa dengan onset


lambat dan 45 orang dewasa dengan onset dini dari OCD. Remaja menunjukkan
obsesi yang lebih religius, seksual dan obsesi yang bermacam-macam dari pada
orang dewasa dengan onset lambat. Obsesi kontaminasi jarang ditemukan pada
remaja, dan penggunaan kompulsif lebih sering terjadi pada orang dewasa dengan
onset dini daripada remaja. Pemeriksaan kompulsif jarang dilakukan di kelompok
usia muda.1

Dalam sebuah artikel tentang fitur klinis pada anak-anak, Vera dkk
menunjukkan bahwa anak-anak dengan OCD sering mendengar suara hati yang
memerintahkan ritualisasi, seringkali meragukan akan hal-hal sepele, ragu-ragu,
menunjukkan kelambatan kebiasaan dalam aktivitas sehari-hari dan merasa sangat
lega apabila menyelesaikan kompulsif tersebut. Dalam sebuah penelitian terhadap
93 subjek, berusia 6 sampai 17 tahun, Canavera dkk menemukan bahwa gejala
obsesif-kompulsif biasanya diminimalkan oleh anak-anak bila dibandingkan
dengan laporan oleh orang tua mereka.1
Menurut Bloch, meta analisis dari 21 penelitian pada lebih dari 5000 peserta
menghasilkan empat faktor gejala, yaitu:1

1. Simetri : obsesi simetri dan pengulangan, pemesanan dan dorongan


penghitungan
2. Pikiran terlarang : obsesi agresif, seksual, religius, dan somatik dan
pemeriksaan kompulsif
3. Pembersihan : pembersihan dan kontaminasi.
4. Penimbunan : menimbun obsesi dan dorongan.

Analisis faktor terhadap studi pada anak menunjukkan bahwa pemeriksaan


merupakan faktor simetri paling tinggi dan faktor pembersih pada obsesif somatik. Onset
OCD pada anak-anak sering didefinisikan sebagai subtipe gangguan dengan fitur yang
berbeda, mengingat jalur klinis dan pengamatan tingkat gangguan koma dan gangguan
komorbid yang tinggi. Nestadt dkk melaporkan risiko keluarga yang meningkat untuk
OCD pada onset remaja dibandingkan dengan orang dewasa.1

Dengan data yang dikumpulkan dari 257 peserta dengan OCD pada onset
remaja (20 anak, 44 remaja, dan 193 orang dewasa), Mancebo dkk melaporkan
bahwa anak-anak lebih kecil kemungkinannya daripada remaja atau orang dewasa
untuk melaporkan obsesi agresif dan ritual mental. Laki-laki leibih banyak pada
subjek yang lebih muda. Jenis kelamin sama-sama terdistribusi pada orang
dewasa. Dibandingkan dengan pola komorbiditas seumur hidup, pola pada remaja
menunjukkan peningkatan tingkat ADHD dan tingkat mood, substansi, dan
gangguan makan yang lebih rendah. Selain itu, 70% remaja melaporkan adanya
OCD secara terus-menerus. Sembilan puluh persen peserta melaporkan beberapa
obsesi dan kompulsif. Di semua kelompok usia, obsesi yang paling umum adalah
tanggung jawab yang berlebihan atas bencana atau pikiran yang mengancam,
kontaminasi, dan obsesi simetri. Kompulsif yang paling umum adalah
pengecekan, pengulangan kegiatan rutin, dan pemesanan atau penataan benda.
Tidak ada perbedaan usia dalam penimbunan gejala. Seperlima sampel memenuhi
kriteria seumur hidup untuk gangguan tic dan setengahnya memiliki gangguan
kecemasan bersamaan.1

Mataix-Cols dkk mempelajari 238 anak-anak dan remaja dengan usia rata-
rata 13,8 tahun menggunakan skala CY-BOCS. Mean untuk onset penyakit adalah
10 tahun; 16% memiliki sindrom Tourette, 11% gangguan tic kronis, dan 9,7%
memiliki riwayat keluarga yang positif. Mereka menemukan bahwa obsesi seksual
lebih sering terjadi pada anak laki-laki daripada anak perempuan (34% vs 18%),
obsesi dengan simetri dan ritual yang melibatkan pemesanan lebih sering
dikaitkan dengan gangguan perilaku dan turette. Pikiran obsesif yang melibatkan
ketakutan akan kontaminasi ditemukan pada frekuensi yang sama pada anak
perempuan dan anak laki-laki.1
Dalam rangkaian 257 pasien (usia rata-rata: 13,6 tahun), Masi dkk
menemukan bahwa pasien dengan onset OCD sebelum 12 tahun menunjukkan
frekuensi tic dan gangguan yang lebih tinggi; Mengenai jenis obsesi, ketertiban
dan simetri lebih sering terjadi pada anak laki-laki, dan kontaminasi dan
pembersihan lebih sering diamati pada anak perempuan. Penimbunan terjadi pada
53% pada anak perempuan vs 36% pada anak laki-laki, dan dikaitkan dengan
kelambatan yang meluas, meningkatnya tanggung jawab, keraguan, dan keraguan
patologis, serta respons pengobatan yang kurang optimal, baik terapi farmakologis
maupun terapi perilaku kognitif.1

2.2 Epidemiologi

Geller melaporkan, dari sejumlah studi epidemiologi, kebanyakan


menggunakan survei sekolah, tingkat prevalensi OCD anak-anak bervariasi antara
2% dan 4% dengan onset usia rata-rata antara 7,5 dan 12,5 tahun. Flament
menemukan dalam sebuah studi epidemiologi remaja, prevalensi seumur hidup
sebesar 1,9%. Disarankan agar OCD mengikuti distribusi kejadian bimodal pada
masa kanak-kanak dan dewasa. Mengenai distribusi gender, Geller, di artikel yang
sama, melaporkan rasio 3: 2 anak laki-laki: perempuan pada anak-anak remaja
yang lebih tua mengikuti pola distribusi orang dewasa atau sedikit kecenderungan
pada wanita. Sejumlah peneliti memperkirakan bahwa gangguan ini ditemkan
pada sebanyak 10% pasien rawat jalan di klinik psikiatri. Gambaran ini membuat
OCD menjadi diagnosis psikiatri keempat terbanyak setelah fobia, gangguan
terkait zat dan gangguan defresi berat.1,4

2.3 Komorbiditas kejiwaan

Meskipun OCD pada anak-anak dapat ditemui dalam bentuknya yang murni
di masa kanak-kanak, namun seringkali menjadi komorbid penyakit. Geller
berdasarkan penelitiannya sendiri, dilaporkan bahwa 39% anak-anak dan 62%
remaja dengan OCD memiliki gejala depresi berat pada beberapa titik selama
perjalanan penyakit mereka. Kelainan Tourette terjadi, berhubungan dengan OCD,
pada 25% anak-anak dan 9% remaja. Gangguan yang mengganggu biasanya tidak
dilaporkan pada populasi OCD dewasa, biasanya terjadi di kalangan remaja (51%
pada anak-anak dan 36% pada remaja untuk ADHD (attention deficit-
hyperactivity disorder), 51% dan 47% untuk kelainan oposisi). Komorbid
gangguan kecemasan yang bukan OCD biasanya terjadi pada anak-anak dan
remaja (31%), pada anak-anak dan remaja, gangguan kecemasan akibat perceraian
(56% dan 35%). Komorbid OCD terjadi pada 5% pasien yang mengalami
gangguan pada saat memasuki masa perkembangan, penting bagi kelompok
pasien ini untuk membedakan antara perilaku berulang dan kaku sebagai gejala
utama gangguan pada masa perkembangan dan manifestasi obsesif-kompulsif
yang benar. Penyalahgunaan zat yang menyertai terjadi pada 2% remaja dengan
prevalensi yang sama dengan gangguan makan.1
Langley dkk meneliti 215 subjek berusia 5 sampai 17 yang merujuk pada
klinik OCD berbasis universitas, memeriksa gangguan cemas. Tidak ada
perbedaan usia atau jenis kelamin yang ditemukan di seluruh kelompok.
Keparahan OCD yang lebih tinggi dan tingkat yang lebih rendah dari tics
dikaitkan dengan gangguan kecemasan komorbid dan terjadinya gangguan
eksternal memperkirakan kohesi keluarga yang lebih rendah dan penurunan
fungsional yang lebih besar.1

Canavera dkk membandingkan 2 kelompok dengan 28 subyek berusia 10


sampai 17 tahun, satu dengan OCD saja dan yang lainnya dengan OCD dan
komorbid gangguan depresi, yang terakhir dikaitkan dengan masalah internalisasi
yang lebih parah dan simtomatologi obsesif-kompulsif, serta konflik keluarga
yang lebih tinggi. Janowitz dkk telah mempelajari 252 orang dewasa dengan OCD
dan menemukan bahwa onset dini (sebelum 10 tahun) dikaitkan dua kali lebih
banyak (53,7%) dengan gangguan tic dan Tourette daripada onset lambat (setelah
10 tahun). Joshi et al meneliti terjadinya gangguan bipolar dengan OCD, dua
sampel pemuda yang dirujuk (satu dengan gangguan bipolar dan yang lainnya
dengan OCD) diselidiki untuk komorbiditas. Ditemukan bahwa 21% (17/82)
pasien bipolar telah terjadi bersama OCD dan 15% (19/125) subjek dengan OCD
juga memiliki penyakit bipolar. Adanya kedua kelainan ini lebih sering dikaitkan
dengan penimbunan, komorbiditas yang lebih besar, dan fungsi yang lebih buruk.
Ketika kedua penyakit ini terjadi bersamaan, frekuensi gangguan kecemasan yang
terjadi lebih tinggi, terutama gangguan kecemasan yang umum, dan fobia sosial,
serta onset yang lebih dini dan keruskan yang lebih besar sudah ditemukan. Peris
et al menyelidiki sampel dari 71 pemuda, 62% laki-laki yang berusia rata-rata
12,7 tahun, menemukan skor 21% pada pengukuran depresi, mengasosiasikan
gejala depresi dengan usia yang lebih tua dan OCD yang lebih parah.1

Storch et.al mengeksplorasi dampak komorbiditas gangguan perilaku pada


192 anak-anak dan remaja dengan OCD. Kesimpulannya adalah bahwa
komorbiditas terkait dengan akomodasi keluarga yang lebih besar dan sedikit
gejala resistensi, peningkatan tingkat keparahan OCD, masalah internalisasi,
kemungkinan 3,6 kali lebih besar berkesempatan untuk diberi antipsikotik
atipikal. Sheppard et al melaporkan tentang hubungan kuat antara ADHD dan
perilaku penimbunan yang signifikan pada individu dengan OCD pada masa
kanak. Anak-anak dengan sindrom Asperger atau autisme yang berfungsi tinggi
memperbaiki fungsinya saat komorbid OCD mereka dikurangi melalui
pengobatan.1

Hirani et.al meneliti jenis gejala OCD pada anak-anak dan remaja dengan
anoreksia nervosa, kontaminasi, dan obsesi agresif dan somatik, umum terjadi,
dan pemesanan, pengaturan, dan pemeriksaan kompulsif yang biasa dilakukan.
Lafleur et al melaporkan tingkat PTSD yang lebih tinggi dan keterpaparan trauma
pada anak-anak dengan OCD dibandingkan dengan kontrol yang sesuai. Grant
et.al mempelajari 70 subjek dengan OCD (usia rata-rata 13,8 tahun) dan
menemukan hubungan dengan gangguan kontrol impuls, yang paling umum
pemilihan kulit patologis (12,8%) dan menggigit kuku berulang (10%); kejadian
trichotillomania pada 1,4% kasus.1

2.4 Etiologi

Faktor biologis

Disfungsi ganglia basal telah dikaitkan dengan manifestasi obsesif-


kompulsif. Misalnya, kelainan Tourette dikaitkan dengan peningkatan tingkat
OCD. Von Econome, pada tahun 1931, menjelaskan perilaku setelah ensefalitis
sekunder akibat influenza dan terkait dengan penghancuran ganglia basal. Banyak
penelitian mengasosiasikan korea Sydenham dengan OCD sebagai hasil
peradangan rekombinan basal ganglia. Dengan cara yang sama, gangguan
neuropsikiatri autoimun pada anak yang terkait dengan infeksi streptokokus
(PANDAS) dikaitkan dengan onset tiba-tiba dari tics dan OCD yang mendadak
setelah terjadi serangan streptokokus Grup A -hemolitik (GABHS), melalui
pembentukan antibodi dan reaksi autoimun terhadap ganglia basal.1

Genetika

Dalam ulasannya di tahun 2006, Geller menyatakan bahwa perkiraan risiko


keluarga untuk orang dewasa dengan keluarga penderita OCD adalah 11% sampai
12%. Namun, studi terbaru pada anak dari anggota keluarga yang terkena dampak
menunjukkan risiko relatif 25%. Dengan demikian, usia onset dianggap faktor
yang paling penting terhadap penetrasi genetik. Lenane dkk menemukan bahwa,
pada orang tua dari anak-anak dengan OCD berat, 25% ayah dan 9% ibu memiliki
penyakit itu sendiri. Menurut sebuah tinjauan baru-baru ini oleh Walitza et.al,
sejauh ini, hanya gen transporter glutamat yang dikaitkan dengan onset dini OCD
dengan menggunakan keterkaitan studi. Daerah lain yang diteliti untuk studi
genetik meliputi sistem serotononergik dan dopaminergik. Van Grootheest dkk
mempelajari sejumlah besar pasangan kembar pada usia 12, 14, dan 16, prevalensi
yang lebih tinggi ditemukan pada anak perempuan pada usia 14 dan 16 tahun.
Faktor genetik berkontribusi pada semua kelompok umur terhadap pertanggung
jawaban gejala obsesif-kompulsif, tanpa ada perbedaan jenis kelamin. Faktor
lingkungan yang dimiliki oleh anak-anak di keluarga yang sama hanya
berkontribusi pada skor gejala pada usia 12 tahun. Kelompok yang sama
mempelajari pasangan kembar mono dan dizigot dari 8083 keluarga melalui
laporan orang tua mengenai daftar obsesif kompulsif anak dari daftar perilaku
anak obsesif, dan menyimpulkan bahwa Perilaku obsesif kompulsif cukup stabil
pada masa kanak-kanak karena genetik, berbagi, dan faktor lingkungan yang tidak
berbagi. Dengan menggunakan skala yang sama, Hudziack dkk mempelajari
4246 pasangan kembar dan menemukan faktor genetik menyumbang 55% dari
hasil, dengan 45% karena pengaruh lingkungan.1

Studi neuroimaging
Dalam artikel review, MacMaster dkk melaporkan pada hasil pencarian
literatur yang ekstensif berdasarkan teknik pencitraan seperti resonansi magnetik
fungsional (fMRI) dan morfometri berbasis voxel, menyimpulkan bahwa sirkuit
kortikal-striatal-thalamic adalah yang paling banyak terlibat dalam OCD anak.
Sinyal glutamat dari korteks frontal akan merangsang aktivitas striatal,
mengurangi penghambatan thalamic. Hasil meta-analisis ini mencakup temuan
berikut pada remaja dengan OCD, gyrus cingular ternyata lebih banyak dan lebih
aktif, striatum berkurang, kerapatan gray matter di korteks orbitofrontal lebih
tinggi dan tebal di sisi kanan dan volume thalamic dan korpus callosum lebih
besar. Bukti dari studi terapi obat menunjukkan peran untuk dopaminergik
(penggunaan antipsikotik atipikal), serotoninergik (penggunaan sistem
penghambat reuptake clomipramine dan selective serotonin, SSRI), dan
glutamatergic (penggunaan riluzole). Lazaro dkk melaporkan tentang penelitian
fMRI terhadap 12 anak dengan OCD dibandingkan dengan subjek yang cocok.
Pasien OCD menunjukkan aktivasi otak secara signifikan lebih tinggi secara
bilateral di gyrus frontal tengah dengan penurunan aktivasi pada insula kiri dan
putamen setelah perbaikan klinis dengan perawatan farmakologis 6 bulan.
MacMaster dkk meneliti 28 pasien OCD dengan pengobatan awam dibandingkan
dengan 21 kontrol dengan menggunakan magnetic resonance imaging. Pasien
OCD ditemukan memiliki korteks orbitofrontal yang lebih besar.1

PANDAS

Karla dan Swedo memeriksa peran disfungsi neuroimun pada OCD anak-
anak. Seperti yang dinyatakan, pembentukan antibodi dapat memicu reaksi
inflamasi di ganglia basal setelah GABHS, dan juga mikro organisme lainnya
seperti virus, borrelia, dan mycoplasma. Mereka mencirikan PANDAS dengan 5
ciri klinis: adanya gangguan OCD atau tic, onset gejala awal, onset mendadak
atau eksaserbasi gejala secara episodik, hubungan temporal antara adanya gejala
dan infeksi dengan GABHS, dan kelainan neurologis terkait seperti gerakan
koreiformis. Onset rata-rata terjadi pada usia 7,4 tahun dan anak laki-laki melebihi
jumlah wanita 2,6 sampai 1.1

Komorbiditas sering terjadi (terutama ADHD, depresi). Antibodi (ASO)


dapat dipulihkan sampai 6 minggu setelah timbulnya gejala. Kultur tenggorokan
harus dilakukan dan infeksi harus ditangani dengan antibiotik yang tepat seperti
penisilin atau azythromycin. Penisilin profilaksis bisa mencegah eksaserbasi.
Pengobatan plasmaphoresis telah dilakukan dengan sukses selama studi NIMH.
Pengobatan standar OCD (terapi perilaku kognitif, SSRI) juga harus diberikan
untuk kasus PANDAS. Bernstein dkk membandingkan 21 anak dengan PANDAS
dengan 18 pasien OCD yang bukan PANDAS, anak-anak PANDAS lebih sering
dengan gejala urgensi kencing, hiperaktif, impulsif, penurunan tulisan tangan dan
penurunan penampilan di sekolah, serta gaya motor dan vokal tic. Subjek non-
PANDAS OCD ditemukan memiliki prevalensi gangguan kecemasan akibat
perceraian dan fobia sosial yang lebih tinggi. Leckman dkk, dalam studi
prospektif longitudinal terhadap infeksi saluran pernapasan bagian atas
streptokokus dan eksaserbasi gejala kompulsif tic dan obsesif pada 31 PANDAS
dan 53 subjek non-PANDAS, tidak menemukan bukti hubungan temporal antara
infeksi GABHS dan eksaserbasi tic dan OCD pada anak-anak dengan PANDAS
Alexander dkk menerbitkan sebuah kasus menarik dari seorang anak laki-laki
berusia 9 tahun dengan PANDAS dan infeksi streptokokus berulang yang gejala
neuropsikiatriknya diatasi setelah tonsilektomi. Murphy dkk meneliti riwayat
kesehatan ibu kandung dari 107 anak dengan OCD dan atau tics dan menemukan
tingkat 17,8% penyakit autoimun, dibandingkan dengan 5% pada populasi
umum.1

Karakteristik orang tua

Dalam sebuah penelitian terhadap 40 anak-anak OCD dan 40 kontrol yang


sesuai, Alonso dkk meneliti gaya mengasuh orang tua dan hubungannya dengan
dimensi gejala. Pasien OCD merasakan tingkat penolakan yang lebih tinggi dari
ayah mereka namun tidak ada perbedaan yang ditemukan sehubungan dengan
overproteksi yang dirasakan. Kehangatan emosional orang tua yang rendah
dikaitkan dengan penumpukan perilaku. Liakopoulou dkk melaporkan pada 31
pasien OCD berusia 8 sampai 15 tahun dan orang tua mereka, psikopatologi orang
tua (gangguan kecemasan, depresi, OCD) lebih umum daripada rata-rata, dan ayah
menunjukkan gejala kompulsif obsesif yang lebih parah daripada ibu.1

Peris dkk mempelajari akomodasi orang tua di 65 anak-anak dan remaja dan
keluarga mereka, ditemukan bahwa 46% orang tua sering berpartisipasi dalam
kebiasaan anak. Psikopatologi orang tua (terutama OCD), hubungan keluarga
yang rendah, organisasi dan tingkat keparahan gejala obsesif kompulsif pada anak
sangat terkait dengan akomodasi.1

Wilcox dkk mengumpulkan data dari 465 keluarga yang terlibat dalam
proyek genetika OCD, Instrumen Parental Bonding digunakan untuk menilai
berbagai faktor seperti perawatan orang tua, overprotection, dan kontrol.
Overproteksi maternal dikaitkan dengan OCD pada keturunan dengan riwayat
penyakit keluarga jika tidak ada orang tua yang terkena penyakit ini. Perawatan
ayah ditemukan sebagai faktor pelindung pada subyek tanpa risiko genetik yang
jelas.1

Calvo dkk memandang ciri gangguan kepribadian obsesif-kompulsif


(OCPD) dan dimensi kepribadian pada 63 orang tua dari 32 anak dengan OCD
dibandingkan dengan kontrol yang sesuai. Kejadian OCPD yang lebih besar
ditemukan pada orang tua, terutama penimbunan, perfeksionisme, dan keasyikan
dengan rinci. Menghitung, memesan dan membersihkan kompulsif pada anak-
anak OCD dikaitkan dengan tingkat perfeksionisme dan kekakuan yang lebih
tinggi pada orang tua mereka.1

Faktor neuropsikologis
Meskipun ada hasil yang bertentangan mengenai defisit neuropsikologis
karena fakta bahwa tes mungkin tidak memiliki sensitivitas yang diperlukan untuk
mendeteksi disfungsi frontostriatal atau bahwa defisit kognitif tidak akan muncul
pada awal perjalanan penyakit pada anak-anak, defisit fungsi eksekutif telah
terlibat. Ornstein dkk membandingkan 14 anak OCD dengan 24 kontrol sehat
pada serangkaian tes neuropsikologis. Subjek OCD tampaknya memiliki defisit
dalam fleksibilitas kognitif dan kemampuan perencanaan. Bloch dkk menilai 24
anak di atas periode 7,5 tahun dengan berbagai tes neuropsikologis termasuk
WISC-III. Kemampuan motorik dan visuospatial yang diperkirakan menetap dari
onset OCD anak-anak kedalam masa dewasa. Vloet dkk membandingkan data
neuropsikologis ADHD, OCD, dan kontrol sehat berusia 10 sampai 18 tahun;
Subjek OCD menunjukkan gangguan pembelajaran implisit.1

2.5 Diagnosis

Kriteria diagnostik gangguan obsesif kompulsif berdasarkan DSM IV4


1. Baik obsesi atau kompulsi
Obsesi seperti yang dijelaskan sebagai berikut:
a. Pikiran, impuls, atau bayangan yang berulang dan menetap yang dialami
pada suatu waktu selama terjad gangguan, sebagai sesuatu yang
mengganggu dan tidak sesuai, serta dapat menimbulkan kecemasan atau
distres yang nyata.
b. Pikiran, impuls, atau bayangan bukanlah kekhawatiran yang berlebihan
tentang masalah kehidupan yang nyata.
c. Orang tersebut berupaya untuk mengabaikan atau menekan pikiran,
impuls, atau bayangan tersebut, atau menghilangkannya dengan pikiran
atau tindakan lain.
d. Orang tersebut menyadari bahwa pikiran, impuls, atau bayangan
obsesional itu adalah hasil pikirannya sendiri (tidak disebabkan dari luar
seperti penyisipan pikiran).
e. Kompulsi seperti yang dijelaskan sebagai berikut:
f. Perilaku berulang (misalnya, mencuci tangan, melakukan urutan,
memeriksa) atau tindakan mental (misalnya berdoa, menghitung,
mengulangi kata-kata dalam hati) yang membuat orang tersebut
terdorong untuk melakukannya sebagai respon terhadap suatu obsesi,
atau menurut dengan aturan yang harus diterapkan secara kaku.
g. Perilaku atau tindakan mental tersebut ditujukan untuk mencegah atau
mengurangi penderitaan atau mencegah peristiwa atau situasi yang
menakutkan, meskipun demikian perilaku atau tindakan mental tersebut
tidak berkaitan secara realistik dengan apa yang awalnya hendak
dihilangkan atau dicegah.
2. Pada suatu titik selama perjalanan gangguan, penderita telah menyadari
bahwa obsesi atau kompulsi mereka berlebihan atau tidak beralasan. Catatan:
hal ini tidak berlaku bagi anak-anak.
3. Obsesi atau kompulsi menyebabkan distres yang nyata, menghabiskan waktu
(menghabiskan lebih dari satu jam sehari), atau secara bermakna mengganggu
rutinitas normal, fungsi pekerjaan (atau akademik), atau aktifitas maupun
hubungan sosial secara signifikan.
4. Jika terdapat gangguan aksis I lainnya, isi obsesi atau kompulsi tidak terbatas
pada hal tersebut (misalnya preokupasi terhadap makanan dengan adanya
gangguan makan, menarik-narik rambut dengan adanya trikotilomania, peduli
dengan penampilan dengan adanya gangguan dismorfik tubuh, preokupasi
memiliki penyakit berat dengan adanya hipokondriasis, preokupasi terhadap
dorongan atau fantasi seksual dengan adanya parafilia, atau berpikir
mendalam akan rasa bersalah dengan adanya gangguan depresif berat).
5. Gangguan ini tidak disebabkan efek fisiologis langsung suatu zat (misalnya
penyalahgunaan obat, pengobatan) atau kondisi medis umum.
Tentukan jika:
Dengan tilikan buruk : jika untuk sebagian besar waktu selama episode
saat ini, orang tersebut tidak menyadari bahwa obsesi dan kompulsinya
berlebihan atau tidak beralasan.
2.6 Diagnosa Banding

Penting untuk membedakan perilaku pengulangan normal yang


berkembang, seperti kebiasaan tidur, pemikiran dan dorongan mendesak yang
terus-menerus. Pikiran berulang terjadi pada sejumlah kondisi klinis. Dalam
gangguan makan, fokusnya adalah penampilan seseorang dan rasa takut
bertambahnya berat badan, dengan distorsi citra tubuh yang buruk, dan banyak
waktu dikhususkan untuk memikirkan makanan dan kalori. Pasien yang depresi
akan merenungkan berulang-ulang dengan pikiran menyangkal negatif tentang
dirinya sendiri atau masa depannya dan juga rasa bersalah. Anak-anak dengan
gangguan kecemasan terutama akibat perceraian akan khawatir meninggalkan
pengasuh mereka, dengan ketakutan yang kuat akan kesehatan dan keselamatan
orang tua mereka. Dalam fobia sosial, tema utamanya adalah rasa takut akan
penilaian oleh orang lain. Dalam gangguan kecemasan umum, ketakutan akan
malapetaka dan berlebihannya kejadian sehari-hari akan menjadi kekhawatiran
utama. Dalam kelainan tubuh dismorfik, kesibukan yang tidak wajar dengan cacat
pada penampilan fisik akan ditemui. Dalam gangguan yang memasuki masa
perkembangan, tindakan berulang dikaitkan dengan stimulasi diri dan perilaku
stereotip. Pemikiran aneh berulang terjadi pada penyakit psikotik.
Trichotillomania dianggap lebih merupakan kelainan impuls daripada obsesi,
meski kedua kelainan tersebut bisa hidup berdampingan. Hipokondriasis,
keyakinan memiliki penyakit serius, harus dibedakan dari ketakutan tertular
penyakit, misalnya dengan kontaminasi, seperti yang ditemukan di OCD.1

2.7 Pengobatan

Terapi perilaku kognitif

Secara umum disepakati bahwa terapi perilaku kognitif (CBT) seperti


pencegahan paparan dan respons, seperti yang dimanifestasikan oleh Maret dan
Mulle dan seperti yang dipelajari dalam meta-analisis tahun 2008 terhadap 161
pasien muda oleh Watson dan Rees harus menjadi pendekatan pertama untuk
pengobatan, bersama dengan konseling keluarga dan psikososial. Dengan pasien
yang lebih muda, penting untuk mempertimbangkan tingkat perkembangan
kognitif agar dapat menggunakan teknik yang sesuai dengan usia seperti CBT
berbasis keluarga.1

Storch dkk melaporkan tentang uji coba CBT berbasis keluarga secara
intensif pada 30 pasien muda, baik sebagian responden maupun yang bukan
responden yang berobat, Setelah 14 sesi (3 bulan pengobatan) 54% menunjukkan
penurunan gejala. Dalam sebuah penelitian terhadap 96 pemuda dengan OCD
(berusia 7 sampai 19 tahun), Storch dkk mempelajari dampak komorbiditas pada
respon CBT; 74% memenuhi kriteria untuk satu atau lebih diagnosis komorbid,
ADHD, depresi berat dan jumlah kondisi komorbiditas yang berhubungan negatif
dengan hasil. Kelompok CBT di 41 pasien anak ditemukan efektif oleh Olino dkk.
Sebuah studi oleh Iluyser dkk mengenai efek CBT menggunakan fMRI
membandingkan 25 anak muda dengan OCD dengan kontrol yang sehat dan
menunjukkan normalisasi gangguan perencanaan dan penurunan aktivitas
prefrontal posterior yang signifikan setelah CBT.1

Garcia dkk melaporkan tentang prediktor dan moderator hasil pengobatan


pada 112 pasien dalam Studi Pengobatan Obsesif Kompulsif pada anak-anak,
yang secara acak diberikan terapi sertraline, CBT, atau kombinasi keduanya.
Subjek dengan riwayat keluarga OCD tidak mungkin mendapatkan keuntungan
dari CBT saja, tetapi berespon terhadap terapi kombinasi. Mereka dengan
penyakit yang tidak terlalu parah, gangguan fungsionalnya kurang, insight yang
lebih besar, gejala eksternal yang lebih sedikit, dan tingkat akomodasi keluarga
yang lebih rendah menunjukkan respons pengobatan yang lebih besar. Whiteside
dan Jacobsen menggambarkan perawatan intensif 5 hari berdasarkan paparan dan
pencegahan respons, bersama dengan konseling keluarga tentang teknik CBT
yang akan diterapkan di rumah, gejala OCD terbukti membaik hingga 5 bulan
pasca pengobatan. Sebuah studi tentang D-sikloserin (agonis parsial reseptor
glutamat untuk meningkatkan terapi) augmentasi CBT pada 30 remaja dengan
OCD primer menunjukkan efek pengobatan kecil sampai sedang, memerlukan
penelitian lebih lanjut.1

Psikoparmakologi

Pada kasus yang parah, intervensi farmakologis diindikasikan menggunakan


SSRIs dengan tidak adanya respon klinis. Protokol yang biasa digunakan secara
berturut-turut adalah 3 SSRIs yang berbeda diikuti dengan uji coba clomipramine.
Menurut sebuah tinjauan baru-baru ini oleh Mancuso dkk, 21 penelitian terhadap
lebih dari 1.300 pasien anak melaporkan efikasi obat serotoninergik dalam
pengobatan OCD jangka pendek dan menengah. Fluoxetine (20 sampai 60 mg /
hari), fluvoxamine (50 sampai 200 mg / hari), dan sertraline (50 sampai 200 mg /
hari) semuanya terbukti berkhasiat, serta citalopram dan paroxetine, kadang pada
dosis tinggi, seperti dilaporkan oleh Leonard dkk. Sedangkan untuk rejimen obat,
obat yang tepat harus dimulai dengan dosis rendah dan ditingkatkan setiap 3
minggu untuk percobaan 8 sampai 12 minggu. Setelah pengurangan gejala cukup
tercapai, pengobatan harus dilanjutkan selama 6 sampai 12 bulan dan kemudian
diturunkan perlahan. Perawatan jangka panjang direkomendasikan setelah 2
sampai 3 kali terjadi kekambuhan parah.1

Strategi Augmentation untuk SSRI melibatkan CBT bila memungkinkan,


serta penambahan antipsikotik atipikal dosis rendah seperti risperidone. Kurang
sering dilaporkan adalah penggunaan clonazepam dan klomipramine dosis rendah.
Sebuah studi oleh Masi dkk tentang penggunaan augmentasi aripiprazole pada 39
remaja menunjukkan efektivitas pada lebih dari separuh pasien. Pemberian SSRI
yang sukses pada pasien remaja dengan memantine, obat yang digunakan untuk
penyakit Alzheimer, dilaporkan oleh Hezel dkk.1

Efek samping SSRI meliputi aktivasi perilaku, sedasi, tremor, gejala


gastrointestinal, mual, dan lebih jarang sindrom serotonin, hypomania, akathisia,
mudah tersinggung dan manifestasi ekstrapiramidal. Pada tahun 2004, Food and
Drug Administration AS mengeluarkan peringatan kotak hitam untuk SSRI karena
adanya peningkatan ide bunuh diri dan rekomendasi untuk penilaian remaja yang
lebih sering mengenai pengobatan ini. Penting untuk menunjukkan bahwa tidak
ada kasus bunuh diri yang dilaporkan dalam uji coba secara acak. Clomipramine
(dosis target: 3 mg / kg) dan trisiklik memerlukan perhatian khusus mengenai efek
samping antikolinergik, penurunan tekanan darah, dan pemantauan EKG. Setiap
SSRI dapat menghambat enzim sitokrom P450 yang berbeda. Oleh karena itu,
paling penting untuk memeriksa interaksi saat obat lain diberikan secara
bersamaan. Studi Pengobatan OCD pada anak oleh March dkk selama 5 tahun di 3
lokasi berbeda menghasilkan hasil sebagai berikut: remisi diinduksi oleh CBT dan
sertraline pada 53,6%, CBT pada 39,3%, sertraline saja pada 21,4%, dan plasebo
3,6%. Penting untuk mengobati komorbiditas, seperti ADHD dan depresi, yang
berdampak pada pengobatan.1

Sebuah artikel menarik tentang strategi pengobatan OCD pada anak muda
oleh Krebs dan Flyman menghasilkan rekomendasi berikut: Perlakuan pengobatan
harus memulai reformulasi kasus mengenai diagnosis, komorbiditas, dan faktor
lingkungan, kegagalan CBT lebih berkaitan dengan teknik yang salah daripada
karakteristik pasien, strategi peningkatan motivasi, CBT berbasis intensif atau
berbasis rumah, dan penambahan antipsikotik atipikal dosis rendah ke SSRI
sangat berguna, perhatian khusus harus diberikan pada pengobatan dan
identifikasi gangguan komorbid (seperti gangguan eksternalisasi) karena mereka
mempengaruhi respons pengobatan pada pasien OCD. Menurut metaanalisis oleh
Ginsburg dkk, gangguan eksternal dan tic adalah komorbiditas utama pada non
responden terhadap pengobatan dan jenis kelamin, usia, lamanya penyakit, dan
gangguan komorbid internal yang tidak memiliki dampak signifikan pada respons
pengobatan.1
Akhirnya, antagonis glutamat, riluzole (yang digunakan pada orang dewasa
dengan sklerosis lateral amyotrophic) sudah dicoba oleh Grant dkk pada 6 pasien
anak-anak yang gagal dalam pengobatan standar, sebanyak 4 dari 6 dinyatakan
mengalami perbaikan namun 2 pasien mengalami pankreatitis, hal ini masih
memerlukan kehati-hatian dan penelitian lebih lanjut.1

Skarphedinsson dkk, melakukan penelitian pada anak-anak yang sudah


dilakukan terapi CBT namun tidak mengalami perbaikan. Penelitian ini dilakukan
pada 11 peserta. Semua peserta diberikan terapi SRT (Sertraline). Sebagian besar
pasien memulai perawatan SRT dalam waktu 4 minggu setelah penghentian CBT.
Empat pasien memulai SRT setelah> 4 minggu dan dievaluasi ulang dengan CY-
BOCS sebelum pengobatan SRT. Rata-rata dalam perubahan skor total CY-BOCS
selama perlakuan SRT adalah 4,0 dan ukuran efek yang tidak terkontrol dalam
kelompok adalah 1,07. Hanya tiga peserta (27,2%) memperoleh skor <16 pada
CY-BOCS, dengan dua di antaranya (6 dan 9) mencapai pengurangan gejala
hampir 50% selama pengobatan SRT. Namun, sebagian besar pasien yang tersisa
mencapai sedikit atau tidak ada pengurangan gejala.3

2.8 Prognosis

Stewart dan Geller melaporkan hasil meta analisis berikut pada 16 sampel
anak-anak dengan OCD: 41% bertahan sampai dewasa (60% jika kasus pada
kasus orang tua disertakan) dan kebanyakan mempertahankan beberapa ciri dan
39% memenuhi syarat untuk remisi. Tingkat keparahan penyakit, kebutuhan rawat
inap, onset dini, dan komorbiditas psikiatri dikaitkan dengan persisten dari
penyakit yang lebih besar. Fluktuasi gejala terjadi sehubungan dengan faktor stres,
baik di sekolah, keluarga atau lingkungan sosial. Palermo dkk menyimpulkan
dalam sebuah studi kohort longitudinal terhadap 36 anak dengan OCD yang 42%
mengalami remisi pada awal masa dewasa dan bahwa gejala penumpukan primer
memprediksi kualitas hidup yang buruk. Storch dkk meneliti 99 pemuda dengan
OCD untuk memperkirakan gangguan fungsional. Kontaminasi atau pembersihan
dan dimensi agresif atau pengecekan dikaitkan secara signifikan dengan hasil
yang lebih buruk dan juga wawasan rendah, tingkat keparahan gejala, akomodasi
keluarga, dan gejala depresi. Sebuah studi penting oleh Micali dkk tentang 142
anak-anak dan remaja yang dinilai selama 9 tahun di Rumah Sakit Maudsley di
London menunjukkan tingkat persistensi 41% (prediktor utama adalah durasi
penyakit), 40% ditemukan memiliki komorbiditas psikiatrik saat ditindaklanjuti.1
Kesimpulan

Bidang psikiatri anak dan kualitas perawatan bagi pasien kami sangat
diuntungkan dari banyaknya kemajuan neurosains dan dari pendekatan berbasis
bukti dalam dekade terakhir. Sekarang disepakati bahwa OCD adalah kelainan
perkembangan saraf, yang dapat dibuktikan dengan neuroimaging, perubahan otak
sebagai hasil dari berbagai terapi yang ada. Tanpa keraguan, pengobatan
farmakologis yang lebih manjur akan dikembangkan di masa depan, yang
menargetkan neurotransmitter seperti glutamat dan juga yang lainnya. Gen dan
subtipe yang lebih spesifik dari kelainan ini akan diidentifikasi. Bukti untuk
PANDAS, meskipun umumnya diakui, tetapi masih kontroversial mengenai peran
sebenarnya dari berbagai jenis mikroorganisme.1
Karena setiap pasien adalah unik, dengan dinamika keluarga yang berbeda,
kita harus mempelajari lebih lanjut, melalui penelitian, mengenai karakteristik
orang tua, seperti fitur kepribadian dan psikopatologi serta pengaruh keluarga
pada gejala dan keparahan penyakit. Identifikasi komorbiditas telah meningkatkan
strategi pengobatan kami, misalnya kita tahu bahwa pengobatan komorbiditas
ADHD meningkatkan respon terapi. Kita lebih dan lebih sadar bahwa OCD dapat
menjadi faktor risiko untuk psikopatologi lainnya seperti depresi. Baru-baru ini,
Micali dkk melaporkan pada faktor-faktor risiko untuk gangguan makan,
mengidentifikasi jenis kelamin perempuan dan riwayat keluarga dengan gangguan
makan sebagai faktor spesifik bila dikaitkan dengan riwayat OCD pada masa
kanak-kanak, meningkatkan kemungkinan prediktor dan intervensi dini.1

Bahkan jika CBT diakui bersama dengan SSRI dan psikoedukasi sebagai
dasar pengobatan, model baru distribusi muncul seperti intensif, berbasis
keluarga, dan intervensi bahkan berbasis Web, memberikan pengobatan untuk
jumlah pasien yang lebih banyak. Pemahaman dinamika keluarga dan tingkat
perkembangan merupakan dasar untuk pengembangan aliansi terapeutik,
kepatuhan dan keberhasilan pengobatan dengan pasien kami, bahkan jika kita tahu
lebih banyak tentang aspek genetik, neurologis dan farmakologis dari gangguan
kecemasan. Yang pasti, di masa depan, penemuan menarik dan perubahan dalam
praktek akan terjadi di bidang OCD anak, tetapi pendekatan integratif yang paling
mungkin akan tetap penting.1

Daftar Pustaka

1. Boileau B. A review of obsessive-compulsive disorder in children and


adolescents. Clinical research. 2011.
2. Skarphedinsson G., Weidle B., Ivarsson T. Sertraline treatment of
nonresponders to extended cognitiv-behavior therapy in pediatric obsessive-
compulsive disorder. Journal of child and adolescent psychopharmacology.
2015.
3. Krebs G., Heyman I. Obsessive-compulsive disorder in children and
adolescent. Journal review. 2015.
4. Sadock BJ., Sadock VA. Buku ajar psikiatri klinis. Edisi 2. Jakarta : EGC.
2010.