Facultad de Medicina Humana

CATEDRA DE PATOLOGIA ESPECIAL

MIELOMA MULTIPLE

Docente: Dr. Pachas

Juan Alberto Vento Calero

Martes, 22 de junio de 2017
 INTRODUCCION

El mieloma mltiple (MM) constituye el prototipo de gammapatia monoclonal

maligna, y se caracteriza por la proliferacin neoplsica de una clona de clulas
plasmticas que produce una inmunoglobulina de carcter monoclonal.
Constituye el 1 % de todas las neoplasias y alrededor del 10% de las hemopatas
malignas. En el MM, la proliferacin plasmocelular da lugar a destruccin
esqueltica, con osteoporosis y/u osteolisis, hipercalcemia, anemia y, en
ocasiones, plasmocitomas extramedulares. Por otro lado, el exceso de
produccin de la protena monoclonal puede conducir a insuficiencia renal,
infecciones bacterianas de repeticin o a sndrome de hiperviscosidad.
 INDICE

1) DEFINICION
2) ETIOPATOLOGIA
3) EPIDEMIOLOGIA
4) FISIOPATOLOGIA
5) CLASIFICACION
6) MANIFESTACIONES CLINICAS
7) COMPLICACIONES
8) PRUEBAS DE LABORATORIO Y DIAGNOSTICO
9) DIAGNOSTICO POR IMGENES
10) EVALUACION MICROSCOPICA
11) TRATAMIENTO
CONCLUSION
BIBLIOGRAFIA
 MIELOMA MULTIPLE

1. DEFINICION

El mieloma mltiple es una neoplasia de clulas plasmticas, las cuales se

acumulan en la medula sea, llevando a la destruccin sea, hipercalcemia,
insuficiencia renal y falla medular, por causa de produccin de anticuerpos
monoclonales. En etapas tardas puede diseminarse a los ganglios linfticos y
localizaciones extraganglionares, los huesos ms afectados son columna
vertebral, costillas, crneo, pelvis, fmur, clavcula, escpula, causando fracturas
patolgicas. La diseminacin de la enfermedad sea mieloide produce
desmineralizacin sea difusa (osteopenia).

2. ETIOPATOLOGIA

Se desconoce la causa de muchos casos de mieloma mltiple, algunos

estudios sugieren que se han encontrado en anomalas en algunos oncogenes
(c-myc) ocurren en las primeras fases del desarrollo de los tumores de clulas
plasmticas. Las clulas del mieloma tambin muestran anomalas en sus
cromosomas. La deleccin del cromosoma 13 parece hacer al mieloma ms
agresivo y resistente al tratamiento.

3. EPIDEMIOLOGIA

El mieloma Mltiple afecta a millares de personas por todo el mundo y es el

segundo cncer ms comn en sangre. El mieloma Mltiple explica el
alrededor 1% de todos los cnceres por todo el mundo y para el cerca de 2%
de muertes cncer-relacionadas. La edad ms comn del inicio es entre 65 y
70 aos. Sin Embargo, los presupuestos recientes sugieren que la edad del
inicio est disminuyendo real.

Actualmente, afectan a casi 45.000 personas con este cncer en los Estados
Unidos y alrededor 14.600 nuevos casos de la enfermedad se diagnostican
anualmente.
La Sociedad del Cncer Americana predijo eso en 2013, alrededor 22.350
nuevos casos de mieloma mltiple seran diagnosticados (12.440 en hombres y
9.910 en mujeres) y alrededor 10.710 muertes ocurriran (6.070 en hombres y
4.640 en mujeres).

El gnero Masculino aumenta el riesgo para el mieloma mltiple, que es

ligeramente ms frecuente en hombres que mujeres. Los Afroamericanos
aparecen estar en el riesgo ms alto para la enfermedad, mientras que los
asiticos estn en el ms poco arriesgado. Un estudio demostr que la
incidencia del mieloma en Afroamericanos es 9,5 por 100.000 personas
mientras que entre Americanos Caucsicos, el tipo es 4,1 por 100.000
individuos. En la poblacin Afroamericana, el mieloma est entre los diez
cnceres superiores para causar muerte.

Ciertos empleos que implican la exposicin a los contaminantes tales como

herbicidas, insecticidas, metales pesados, y sacuden por ejemplo el amianto
parecen aumentar el riesgo para el mieloma mltiple y la exposicin a las altas
cantidades de radiacin pueden tambin aumentar el riesgo.

En el Reino Unido, la incidencia anual de esta enfermedad es alrededor 60 a

70 por millones de personas de. Diagnostican a los individuos Afectados
generalmente alrededor de la edad de 70 aos y el solamente 15% de
pacientes est debajo de la edad de 60 cuando se detecta el cncer. En el
Reino Unido, el cncer es tambin ms comn entre grupos tnicos
Afrocaribeos que en Caucsicos.

Siendo la mediana de edad pronostico entre los 65 70 aos, en el Per tiene

una incidencia de 1.6/100 000 habitantes en los hombres y de 0.8/100 000
habitantes en las mujeres y una mortalidad de 1.1/100 000 habitantes. La
mayora de las personas con mieloma mltiple tienen ms de 65 aos, los
hombres tienen una ligera probabilidad mayor de padecer mieloma mltiple
Los factores de riesgo asociados esta la radiacin ionizante, lo que
representa un nmero pequeo de casos, obesidad, estilos de vida.
FISIOPATOLOGIA
 4. Fisiopatologa del mieloma mltiple

La causa es una proliferacin progresiva no regulada de las clulas plasmticas

que se acumulan en la mdula sea. Estas clulas secretan inmunoglobulina (Ig)
en exceso, por lo general: IgG 57%, IgA 21%, IgD 1%, IgM, IgE, solo en raras
ocasiones en el 18% de los casos de cadenas ligeras solas.

La proliferacin del mieloma mltiple interfiere con la produccin normal de

clulas en la mdula sea y resulta por lo general en anemia. En algunas
ocasiones se observa tambin leucopenia y trombocitopenia. Otra caracterstica
es que las clulas del mieloma mltiple secretan ciertas sustancias estimuladoras
de los osteoclastos e inhibidoras de los osteoblastos que trae como
consecuencia destruccin exagerada del tejido seo con la subsiguiente fractura
patolgica, en muchos casos hipercalcemia. A veces la expansin de las lesiones
de mieloma mltiple puede comprimir la mdula espinal y producir efectos
neurolgicos. Tambin hay una alta tasa de infecciones en estos pacientes.
Tanto es as, que la primera manifestacin de la enfermedad en el 25% de los
pacientes son las infecciones recidivantes.

La expansin de las clulas plasmticas malignas provoca enfermedad sea

destructiva. El dao seo progresivo es la complicacin ms severa, siendo
responsable de la mayor morbilidad y mortalidad en los pacientes con MM.

Las clulas del mieloma se hallan en estrecha asociacin con los sitios de
resorcin sea. Las interacciones entre las clulas del mieloma, los osteoclastos
(OC), los osteoblastos (OB), los fibroblastos y las clulas del estroma son
cruciales para que se desencadene la enfermedad sea. Los pacientes tienen un
remodelamiento seo anormal. Se sabe que la destruccin mediada por los OC
se encuentra incrementada, y concomitantemente se observa una reduccin en
la formacin de hueso por los OB, lo que conduce a un desequilibrio, con un
aumento en la resorcin y disminucin de la formacin sea. Como
consecuencia, las lesiones son puramente osteolticas.

Las clulas plasmticas malignas favorecen la ostelisis, ya que estimulan el

reclutamiento, la diferenciacin y la activacin de los progenitores osteoclsticos
dentro de la mdula sea, y promueven la interaccin de stos con las clulas del
estroma a travs de varios factores osteoclsticos. Algunas de las molculas
involucradas en la fisiopatologa son el Receptor del activador del factor nuclear
kB (RANK), RANK-ligando (RANKL), Osteoprotegerina (OPG), Protena
inflamatoria macrofgica 1a (MIP 1-a), Dickkopf (Dkk1) y citoquinas como la
interleuquina-6 (IL-6), IL-1b y la IL-11.

El MM es una proliferacin clonal de clulas linfoides B maduras que han pasado

por el centro germinal del folculo linfoide. El fenotipo de la clula plasmtica
mielomatosa es IgS-, lgC+, CD38+, CD138+ (Syndecan-1), CD19-, CD56+, a
diferencia de la clula plasmtica normal, que expresa el fenotipo CD19+, CD56-
9. Puede tener, adems, expresin variable de otros antgenos de lnea B o de
otras lneas hematopoyticas (CD10, CD20, CD22, CD34, CD117). La proporcin
de clulas plasmticas de fenotipo normal (CD19+, CD56-) o patolgico (CD19-,
CD56+) contribuye a diferenciar el MM de la GMSI10.
La clula mielomatosa y las clulas del estroma medular se relacionan entre s
mediante una serie de citocinas y factores de crecimiento que regulan la
proliferacin y diferenciacin celular. Se ha identificado la interleucina-6 (IL-6)
como el factor crucial para la proliferacin de las clulas del mieloma, tanto in
vitro como in vivo, adems de estimular la actividad osteoclastica.

De hecho, los anticuerpos anti-IL-6 bloquean el crecimiento de las clulas

plasmticas in vitro, y la proliferacin tumoral, tanto en lneas celulares
mielomatosas como en los pacientes que reciben tratamiento con dichos
anticuerpos.

Otras citocinas implicadas en la patognesis del MM son el factor de necrosis

tumoral alfa (TNF-a), la IL-10, el factor de crecimiento de la insulina-1 (IGF-1) o el
factor estimulante de colonias granulociticas-monocitcas (GM-SCF). El factor de
crecimiento vascular endotelial (VEGF) es un potente factor angiognico
responsable, por lo menos en parte, del importante incremento de la
angiognesis, o formacin de nuevos vasos, observado en el MM.

La angiognesis, adems de ser un factor pronstico adverso, constituye una

diana teraputica para nuevos agentes con propiedades anti-angiognicas. La
baja capacidad proliferativa de la clula plasmtica mielomatosa ha dificultado en
gran medida los estudios citogenticos en el MM. Cuando se consiguen mitosis
adecuadas, la frecuencia de alteraciones citogenticas se cifra en el 30-50%14.
Mediante estimulacin con citocinas el rendimiento de la citogentica
convencional aumenta hasta el 50 a 60%. Hoy existen dos estrategias
complementarias a la citogentica convencional: la hibridacin in situ
fluorescente (FISH) y la hibridacin genmica comparada (HGC). La utilizacin
de FISH con sondas centromricas en interfase logra detectar aneuploidas en el
80% de los pacientes con MM y en el 50% de los sujetos con GMSI. Por otro
lado, la HGC permite identificar ganancias o prdidas de material cromosmico
con una doble hibridacin a partir del DNA, sin que sea preciso obtener
metafases15.

En el MM se acostumbran a encontrar cariotipos complejos con cambios

numricos y estructurales. Las alteraciones numricas ms frecuentes son las
ganancias de los cromosomas 3, 5, 7, 9, 11, 15 y 19, en general asociadas a
cariotipos hiperdiplodes y buen pronstico. Por el contrario, la hipodiploida y las
perdidas cromosmicas comportan mal pronstico. Uno de los principales
factores pronsticos adversos es la delecin total o parcial de 13q que se detecta
en el 50% de los MM cuando se aplican tcnicas de FISH18.

Las anomalas estructurales ms frecuentes, detectables hasta en el 75% de los

MM, afectan al gen de la cadena pesada de las inmunoglobulinas (IgH) situado
en 14q32, y probablemente sea uno de los eventos oncognicos mas precoces
en las gammapatias monoclonales. 14q32 puede translocarse a cualquier
cromosoma, siendo los ms frecuentes 11 ql 3 (disregulacin de la ciclina D1),
4p16 (disregulacin de fgfr3) y 16q23 (c-maf). Las mutaciones del oncogn ras
pueden detectarse en el 30% de MM, y se asocian con fases avanzadas de la
enfermedad. Las mutaciones de p53 se encuentran en el 3-20% de los casos.
Tambin se ha descrito hipermetilacin de protenas reguladoras del ciclo celular,
como p15 y pi 6, que comportan una inactivacin de genes.
CLASIFICACIN
 5. CLASIFICACIN

Clasificacin de las etapas del mieloma mltiple:

La clasificacin por etapas (estadios) es el proceso para descubrir cunto ha
avanzado el cncer, lo que es importante para determinar las opciones de
tratamiento y el pronstico. El pronstico es una prediccin del curso de la
enfermedad, la expectativa de supervivencia. El conocer todo lo que pueda
acerca de la clasificacin por etapas le permite participar de manera ms
activa en la toma de decisiones basadas en la informacin con respecto a su
tratamiento.

La determinacin de la etapa en la que se halla un mieloma mltiple puede

realizarse con el sistema de clasificacin por etapas Durie-Salmon. Aunque
algunos mdicos emplean este sistema, su valor es limitado, debido a mtodos
de diagnstico ms nuevos. Recientemente se cre un nuevo sistema de
clasificacin llamado International Staging System for Multiple Myeloma.
Principalmente se basa en los niveles de albmina y de beta-2 microglobulina
en la sangre. Otros factores que pueden ser importantes son la funcin renal, el
recuento de plaquetas y la edad del paciente.

Sistema de clasificacin Durie-Salmon

Este sistema se basa en cuatro factores:

La cantidad de inmunoglobulina monoclonal anormal en la sangre u

orina: Cantidades grandes de inmunoglobulina monoclonal indican que
hay muchas clulas plasmticas malignas que estn produciendo esa
protena anormal.
La cantidad de calcio en la sangre: Los niveles elevados de calcio en la
sangre pueden estar relacionados con dao seo avanzado. Ya que los
huesos normalmente contienen grandes cantidades de calcio, la
destruccin de los huesos libera el calcio a la sangre.
La gravedad del dao a los huesos, de acuerdo con las radiografas:
El hallazgo en radiografas de mltiples reas de hueso daadas indica un
mieloma mltiple en etapa avanzada.
La cantidad de hemoglobina en la sangre: La hemoglobina lleva el
oxgeno a los glbulos rojos. Los bajos niveles de hemoglobina significan
que usted est anmico y pueden indicar que las clulas del mieloma
ocupan una parte considerable de la mdula sea y que no queda
suficiente espacio para que las clulas normales de la mdula sea
produzcan suficientes glbulos rojos.
a) Etapa I

El nmero de clulas del mieloma es relativamente pequeo. Todas las

caractersticas siguientes deben estar presentes:

El nivel de hemoglobina est levemente por debajo del normal (pero an

mayor de 10 g/dL).
Las radiografas seas son normales o muestran una sola rea de dao
seo.
Los niveles de calcio en la sangre son normales (menos de 12 mg/dL).
Slo hay una cantidad de inmunoglobulina monoclonal relativamente
pequea en la sangre u orina.
b) Etapa II

Hay presente una cantidad moderada de clulas del mieloma. Las

caractersticas son entre las etapas I y III.

c) Etapa III

El nmero de clulas del mieloma es elevado. Uno o ms de los siguientes

debern estar presentes:

Bajo nivel de hemoglobina (menor de 8.5 g/dL).

Alto nivel de calcio en la sangre (mayor de 12 mg/dL).
Tres o ms reas de destruccin sea por el cncer.
Grandes cantidades de inmunoglobulina monoclonal en la sangre u orina.

El sistema internacional de clasificacin por etapas

Este sistema divide el mieloma en tres etapas basndose slo en los niveles
de beta-2 microglobulina srica y los niveles de albmina srica.

1- Etapa I

La beta-2 microglobulina srica es menor de 3.5 (mg/L) y el nivel de albmina

es de 3.5 (g/dL) o ms.

2- Etapa II

Ni etapa I o III, lo que significa:

El nivel de beta-2 microglobulina est entre 3.5 y 5.5 (con cualquier nivel de
albmina), O la albmina est bajo 3.5 mientras que la beta-2 microglobulina
es menos de 3.5.

3- Etapa III

Los niveles de beta-2 microglobulina srica son de 5.5 o ms.

MANIFESTACIONES CLINICAS
 6. MANIFESTACIONES CLINICAS
El dolor seo constituye la manifestacin inicial en el 70% de los casos.
Generalmente, se localiza en la columna vertebral y en la parrilla costal, y con
menor frecuencia, en las extremidades. El dolor es de caractersticas mecnicas,
exacerbndose con los movimientos. La altura del paciente acostumbra a
disminuir a lo largo de la evolucin, debido a aplastamientos vertebrales. Un tercio
de los pacientes presenta un sndrome anmico. Una quinta parte de los enfermos
presenta prdida de peso. La fiebre debida al propio mieloma es excepcional (1%
de los casos), y cuando se presenta, suele deberse a un proceso infeccioso
intercurrente. En algunos pacientes, la manifestacin inicial es una neumona, en
general neumoccica. En alrededor del 10% de los casos se constatan
plasmocitomas extramedulares en el momento del diagnstico. La manifestacin
ms grave de un plasmocitoma extramedular es la compresin de la medula
espinal con paraparesia o paraplejia que requiere un tratamiento urgente. Los
plasmocitomas intracraneales y la leptomeningitis mielomatosa son
complicaciones neurolgicas raras del MM. Los sntomas inciales tambin
pueden deberse a hipercalcema o a insuficiencia renal. El 20% de los pacientes
presenta hepatomegalia, y menos del 5%, esplenomegalia.

Alrededor del 5% de los pacientes con MM tienen amiloidosis asociada, cuyas

manifestaciones pueden ser debidas a sndrome nefrtico, insuficiencia cardiaca
congestiva, sndrome del tnel carpiano, polineuropata perifrica o hipotensin
ortosttica

Cuadro clnico del mieloma mltiple:

Dolor Intenso

FRACTURAS
 7. COMPLICACIONES DEL MIELOMA MLTIPLE

La evolucin del mieloma mltiple puede relacionarse con varias

complicaciones:

El tumor puede ser la causa del proceso de degeneracin sea que se

da en las fracturas espontneas y del colapso vertebral.
La deficiencia de anticuerpos caracterstica del mieloma mltiple hace
que los pacientes sean extremadamente vulnerables a las infecciones.
Debido a los daos de la mdula sea, tambin puede darse sangrado
debido a la falta de plaquetas en la sangre y de factores de coagulacin.
El mieloma mltiple tambin puede afectar a los riones.
Los factores individuales, o factores husped, se manejan normalmente
modificando la intensidad del tratamiento.
Pronostico del Mieloma Mltiple

Es importante reconocer que la supervivencia general para un paciente

concreto con mieloma est determinada no slo por marcadores biolgicos de
agresividad (como por ejemplo anomalas cromosmicas de alto riesgo), sino
tambin por factores del individuo (como son la edad y el estado de salud en
general) y por el estadio o fase del mieloma.

Cada uno de estos factores afecta a la supervivencia de forma diferente, y cada

uno de ellos ha de ser abordado de manera diferente.

La estrategia para combatir las anomalas cromosmicas de alto riesgo difiere

de las estrategias para lidiar con los problemas que plantean la edad
avanzada, otros problemas de salud, o un fallo renal. Incluso dentro del grupo
general de las anomalas cromosmicas de alto riesgo, algunas de ellas pueden
necesitar abordajes un poco distintos a los de otras.

El pronstico y la evolucin del mieloma mltiple dependen del estadio del

tumor. Un tratamiento adecuado puede influir positivamente en la evolucin de
la enfermedad.

La esperanza de vida aumenta si el tratamiento frena el avance del mieloma

mltiple o reduce el tumor. Adems, es posible tratar los sntomas causados
por el mieloma mltiple de manera que aumente la calidad de vida del paciente.

Una cura no es posible, pero el periodo sin molestias puede ser muy largo
(aunque siempre se dan recadas). Si no se trata, el mieloma mltiple puede
extenderse por toda la mdula sea.
PRUEBAS DE LABORATORIO
Y DIAGNOSTICO
 8. PRUEBAS Y DIAGNOSTICO

Pruebas de laboratorio

o RECUENTOS SANGUNEOS: El recuento sanguneo completo es una

prueba que mide los niveles de glbulos rojos, glbulos blancos y plaquetas
en la sangre. Si existen demasiadas clulas de mieloma en la mdula sea,
los niveles de algunas de estas clulas sanguneas estarn bajos. El
hallazgo ms comn es un recuento bajo de glbulos rojos (anemia)
.
o INMUNOGLOBULINAS CUANTITATIVAS: Esta prueba mide los niveles
sanguneos de los diferentes anticuerpos. Existen varios tipos distintos de
anticuerpos en la sangre: IgA, IgD, IgE, IgG, e IgM. Se miden los niveles de
estas inmunoglobulinas para determinar si cualquiera est anormalmente
alta o baja. En el mieloma mltiple, el nivel de un tipo puede estar alto
mientras que los otros estn bajos.

o ELECTROFORESIS: La inmunoglobulina producida por las clulas del

mieloma es anormal ya que es monoclonal (el mismo anticuerpo). Una
prueba, llamada electroforesis de protenas en suero (SPEP), mide la
cantidad de inmunoglobulinas en la sangre y puede detectar una
inmunoglobulina monoclonal. Entonces, se usa otra prueba, como la
inmunofijacin o la inmunoelectroforesis, para determinar el tipo exacto de
anticuerpo anormal (IgG o algn otro tipo). El primer paso para hacer un
diagnstico de mieloma mltiple puede ser encontrar una inmunoglobulina
monoclonal en la sangre. Esta protena anormal se conoce por varios
nombres diferentes, entre los que se incluyen inmunoglobulina monoclonal,
protena M, pico M y paraprotena. Las inmunoglobulinas se forman de
cadenas de protena: dos cadenas largas (pesadas) y dos cadenas ms
cortas (ligeras). Algunas veces los riones excretan en la orina porciones de
la protena M. Esta protena en la orina, conocida como protena
BenceJones, es la parte de la inmunoglobulina llamada cadena ligera. Las
pruebas usadas para encontrar una inmunoglobulina monoclonal en la orina
se llaman electroforesis de protenas en orina (UPEP) e inmunofijacin
en orina. Con ms frecuencia, estas pruebas se hacen en orina
recolectada por ms de 24 horas, no solo en una muestra de rutina.

o CADENAS LIGERAS LIBRES (FLC): Esta prueba mide la cantidad de

cadenas ligeras en la sangre. Un alto nivel representa un posible signo de
mieloma o amiloidosis de cadenas ligeras. Esta prueba es ms til en los
casos poco comunes de mieloma en los que no se encuentra protena M
mediante la SPEP. Debido a que la SPEP mide los niveles de
inmunoglobulina intacta (total), no puede medir la cantidad de cadenas
libres. Esta prueba tambin mide el ndice o ratio de cadenas ligeras libres,
el cual se utiliza para ver si un tipo de cadena ligera es ms comn que el
otro. Existen dos clases de cadenas ligeras: kappa y lambda. Normalmente,
estn presentes en cantidades iguales en la sangre, dando un ndice de 1 a
 1. Si un tipo de cadena ligera es ms comn que el otro, el ndice ser
diferente, lo que puede ser un signo de mieloma.

o BETA-2-MICROGLOBULINA: La beta-2-microglobulina es otra protena

producida por las clulas malignas. Aunque esta protena por s sola no
causa problemas, puede ser un indicador til del pronstico del paciente.
Los altos niveles indican que la enfermedad es ms avanzada y tal vez un
peor pronstico.

o PRUEBAS BIOQUMICAS DE LA SANGRE: Se verificarn los niveles del

nitrgeno de urea en la sangre (BUN) y los niveles de creatinina (Cr),
albmina, calcio y otros electrolitos. Los niveles de BUN y creatinina indican
qu tan bien funcionan sus riones. Un incremento en los niveles significa
que los riones no estn funcionando bien. Esto es comn en las personas
con mieloma. La albmina es una protena que se encuentra en la sangre.
Los bajos niveles pueden ser un singo de un mieloma ms avanzado. Los
niveles de calcio pueden ser ms altos en las personas con mieloma
avanzado. Los altos niveles de calcio pueden causar sntomas graves de
cansancio, debilidad y confusin. Tambin se pueden afectar los niveles de
electrolitos, tal como sodio y potasio.

Biopsia de la mdula sea

Las personas con mieloma mltiple tienen demasiadas clulas plasmticas en

sus mdulas seas. El procedimiento para examinar la mdula sea se llama
biopsia y aspiracin de mdula sea, la cual se puede realizar en el consultorio
mdico o en un hospital.

En la aspiracin de la mdula sea, se adormece con anestesia local la parte de

atrs del hueso plvico. Luego se inserta una aguja en el hueso y se usa una
jeringa para remover una pequea cantidad de mdula sea lquida. Esto causa
un breve dolor agudo. Luego para la biopsia, se utiliza una aguja para extraer un
pedacito de hueso y mdula, aproximadamente 1/16 pulgadas de dimetro y 1
pulgada de largo. Los pacientes pueden sentir cierta presin durante la biopsia,
pero usualmente no presentan dolor. Cuando pasa el efecto del medicamento
que insensibiliza el rea de la biopsia, se siente cierta molestia. La mayora de
los pacientes pueden regresar inmediatamente a sus casas despus del
procedimiento.

Un mdico examinar el tejido de la mdula sea usando un microscopio para

observar la apariencia, el tamao y la forma de las clulas, as como la forma en
que las clulas estn agrupadas y determinar si existen clulas del mieloma en
la mdula sea, y, si existen, en qu cantidad. A la muestra tambin se le
pueden hacer otras pruebas, incluyendo inmunohistoqumica y citometra de
flujo, y anlisis cromosmico, incluyendo cariotipo e hibridizacin fluorescente in
situ (tambin conocida como FISH).
o INMUNOHISTOQUMICA: En esta prueba, una parte de la muestra de
biopsia se trata con anticuerpos especiales (versiones artificiales de
protenas del sistema inmunolgico) que se adhieren a molculas especficas
en la superficie celular. Estos anticuerpos causan cambios de color que
pueden observarse bajo un microscopio. La prueba puede ser til para
indicar los diferentes tipos de clulas por separado y para encontrar clulas
de mieloma.

o CITOMETRA DE FLUJO: Al igual que la prueba de inmunohistoqumica, la

citometra de flujo analiza ciertas sustancias en la superficie exterior de las
clulas, lo cual ayuda a identificar el tipo de clulas que son. Sin embargo,
esta prueba puede identificar muchas ms clulas que la
inmunohistoqumica. Para esta prueba, una muestra de las clulas se trata
con anticuerpos especiales que se pegan a las clulas slo si ciertas
sustancias estn presentes en sus superficies. Las clulas son luego
pasadas por delante de un rayo lser. Si se han adherido anticuerpos a las
clulas, el rayo lser causa que reflejen luz, y esto se puede medir y analizar
por medio de una computadora. Los grupos de clulas se pueden separar y
contar mediante estos mtodos. Esta prueba se usa con ms frecuencia para
inmunofenotipos, (clasificacin de las clulas segn las sustancias
[antgenos] sobre sus superficies). Las diferentes clulas y tipos de clulas
tienen distintos antgenos en su superficie. Estos antgenos tambin pueden
cambiar conforme cada clula madura. La citometra de flujo puede ayudar a
determinar si existen clulas anormales en la mdula sea y si son clulas
de mieloma, clulas de linfoma, algn otro cncer o una enfermedad no
cancerosa.

o CITOGENTICA: Esta tcnica permite a los mdicos evaluar los

cromosomas (hebras largas de ADN) en clulas normales de la mdula sea
y clulas de mieloma. Algunas clulas de mieloma pueden tener demasiados
cromosomas, muy pocos cromosomas, u otras anomalas cromosmicas.
Las clulas se observan con un microscopio para ver si los cromosomas
tienen algn cambio, como translocaciones (donde parte de un cromosoma
se ha desprendido y ahora est unida a otro cromosoma), o deleciones
(donde parte o todo un cromosoma est ausente), como ocurre algunas
veces en el mieloma mltiple. Algunas veces, encontrar estos cambios
puede ayudar a predecir el pronstico de una persona. Las pruebas
citogenticas normalmente tardan de dos a tres semanas, esto se debe a
que las clulas deben crecer en cajas de Petri durante un par de semanas
antes de que sus cromosomas puedan verse bajo el microscopio.

o HIBRIDIZACIN FLUORESCENTE IN SITU (FISH): La hibridizacin

fluorescente in situ (fluorescent in situ hybridization, FISH) es similar a la
prueba citogentica. Utiliza tintes fluorescentes especiales que slo se
adhieren a ciertas partes de los cromosomas. La prueba FISH puede
encontrar la mayora de los cambios cromosmicos (como translocaciones y
deleciones) que son visibles bajo un microscopio en las pruebas
citogenticas convencionales, as como algunos cambios que son
 demasiado pequeos para verlos con la prueba citogentica usual. La
prueba FISH se puede usar para detectar cambios especficos en los
cromosomas. Se puede usar en muestras regulares de sangre y mdula
sea. Esta prueba es muy precisa y debido a que las clulas no tienen que
crecer primero en el laboratorio, a menudo los resultados estn disponibles
dentro de varios das.

Biopsias para amiloide

La amiloide se puede acumular en cualquier tejido, y mediante una biopsia de

cualquier tejido se podra diagnosticar la enfermedad. En ocasiones, se puede
ver en una biopsia de la mdula sea. En la biopsia que se realiza con ms
frecuencia para detectar amiloide se utiliza una aguja para extraer algo de grasa
de la pared del abdomen (vientre). Esto se hace despus de aplicar en la piel
una medicina para adormecer el lugar donde se realizar la biopsia. Un mdico
utiliza un tinte especial sobre la grasa extrada para detectar la amiloide.

Debido a que la amiloide a menudo afecta el corazn y los riones, puede que
tambin se tomen muestras de estos rganos para realizar biopsias y detectar
amiloide. Esto pocas veces es necesario para saber si un paciente tiene
amiloidosis de cadenas ligeras, pero en ocasiones se hace en una persona con
amiloide si no est claro si existen problemas cardacos o renales causados por
la amiloide o algunos otros problemas.

Tambin se realizarn otras pruebas para ayudar a confirmar que el paciente

tiene amiloidosis de cadenas ligeras y no algn otro tipo. Estas pruebas incluyen
una biopsia de la mdula sea, cadenas ligeras libres y electroforesis de la orina
(estas se discutieron anteriormente en esta seccin).

Otras pruebas de biopsias

Si un rea se ve anormal en una radiografa, se puede necesitar una biopsia
para confirmar que se trata de un plasmacitoma. Con ms frecuencia, se lleva a
cabo una biopsia con aguja.

BIOPSIA POR ASPIRACIN CON AGUJA FINA: La biopsia por aspiracin con
aguja fina (fine needle aspiration, FNA) usa una aguja muy fina y una jeringa
comn para extraer una pequea cantidad de tejido de un tumor o ganglio
linftico. El mdico puede dirigir la aguja mientras palpa un ganglio agrandado
cerca de la superficie del cuerpo. Si el rea anormal (tumor) est localizada en
un sitio profundo del cuerpo, se puede guiar la aguja mientras se observa en
una tomografa computarizada (CT scan; los estudios por imgenes se
describen ms adelante en esta seccin). La principal ventaja de la FNA es que
no requiere ciruga. Por otro lado, la desventaja es que en algunos casos esta
aguja fina no puede extraer tejido suficiente para un diagnstico definido. Se
puede usar una FNA en el diagnstico de cnceres que se han propagado a
ganglios desde otros rganos. Biopsia por puncin con aguja gruesa Esta
prueba es similar a la FNA, aunque se usa una aguja ms grande y se extra una
muestra de tejido mayor.
Diagnstico
En la mayora de los pacientes el diagnstico (Dx) de MM se establece con
rapidez. El cuadro 71-1 muestra los criterios diagnsticos de Durie y Salmon7 y
en el cuadro 71-2 se pueden observar los criterios diagnsticos de acuerdo con
Kyle y Greipp.
Diagnstico Diferencial
DIAGNOSTICO POR IMAGENES
 9. DIAGNOSTICO POR IMAGENES

Objetivos
El mieloma mltiple (MM) es la malignidad primaria del hueso ms comn en el
adulto con variadas manifestaciones clnicas e imaginolgicas. Conocer sus
presentaciones y realizar un diagnstico eficiente resulta de mucha importancia,
puesto que esto determina importantes diferencias en los factores pronsticos y
en las conductas asumidas por los mdicos tratantes. Su impacto en la evolucin
de la enfermedad y en la economa subraya la necesidad del adecuado
conocimiento de las presentaciones de esta enfermedad por parte de mdicos
clnicos y radilogos.
Afortunadamente, la tecnologa actual en imgenes diagnsticas ha avanzado a
tal punto que permite a los radilogos sacar conclusiones acertadas que
repercutirn en el manejo de estos pacientes de forma determinante.

Presentacin clnica
Las manifestaciones del MM varan de paciente a paciente debido a su
compromiso difuso de los rganos y huesos; sin embargo, se caracteriza por
presentar exceso de clulas plasmticas en la medula sea, protenas
monoclonales en sangre y orina protena monoclonal M, lesiones seas
osteolticas , anemia, enfermedad renal e inmunodeficiencia.
En el 15-30 % de los pacientes, el hallazgo es de hipercalcemia con
insuficiencia renal crnica, secundario a la precipitacin de cadenas ligeras
monoclonales en los tbulos colectores.
Clnicamente, los sntomas comunes son dolor seo y fatiga con asociacin o no
a fracturas.

Imgenes diagnsticas
Radiografa convencional

En todo paciente con sospecha de MM, debe realizarse una serie de imgenes
radiogrficas como parte del algoritmo de manejo. En la radiografa
convencional, el mieloma mltiple se manifiesta como lesiones lticas del hueso;
no obstante, este mtodo diagnstico solo permite la identificacin de lesiones
con destruccin avanzada, de mnimo el 30 % del hueso trabecular de una zona
en particular, pero puede ser necesario un compromiso de 50-75 %, lo cual le
confiere una baja sensibilidad.
No obstante, aproximadamente el 75 % de los pacientes con MM tienen
hallazgos radiolgicos positivos. Se requieren proyecciones posteroanterior de
trax, anteroposterior (AP) y lateral de columna cervical, columna torcica,
columna lumbar, hmero, fmur, proyeccin anteroposterior y lateral del crneo
y una AP de pelvis.

La cantidad de registros en varias posiciones hace que el examen se prolongue,

lo que podra resultar doloroso en pacientes debilitados que, frecuentemente,
padecen fracturas y enfermedad osteoltica extensa (figura 1 a-c).
Este mtodo diagnstico tiene utilidad limitada en zonas como la escpula, las
costillas o el esternn debido a la falta de precisin en la visualizacin de estas
reas, donde el compromiso por la enfermedad no es raro. Por otra parte, este
estudio no permite diferenciar la osteopenia difusa que resulta del mieloma
mltiple, de la ocasionada por otras causas, como la utilizacin de
corticoesteroides, la osteopenia senil o posmenopusica.

La radiografa convencional no puede ser utilizada para valorar la respuesta al

tratamiento debido a que las lesiones lticas seas raramente muestran
evidencia de curacin (7), as como nuevas fracturas por compresin no siempre
indican progresin de la enfermedad, ya que pueden ocurrir debido a prdida
sea progresiva o reduccin de la masa tumoral que soporta la corteza del
hueso.

Los sitios ms afectados son (1,7,9,10,27,34):

Los hallazgos radiolgicos pueden mostrar:

Prdida de la densidad sea

Alteracin de la textura sea
Lesiones en sacabocados
Destruccin sea difusa
Lesiones expansivas
Osteoesclerosis (muy raro)
Masas de tejidos blandos

Figura 1. a) Radiografa PA de trax: lesiones osteolticas permeativas en las costillas y

hmero izquierdo. b) Radiografa AP de caderas: lesiones osteolticas permeativas en los
fmures y huesos plvicos. c) Radiografa AP de columna lumbosacra: lesiones
osteolticas en patrn moteado en el sacro y huesos
iliacos y mltiples lesiones permeativas en los cuerpos vertebrales visualizados,
mostrando una fractura patolgica del aspecto derecho de L3. Hay marcada osteopenia
difusa.
Las lesiones lticas en radiografas son, tpicamente, lesiones en sacabocados
sin esclerosis reactiva del hueso circundante en los huesos planos del crneo y
pelvis (9,27); en los huesos largos hay un rango de presentacin que incluye,
desde festoneado endstico discretas (< 1 cm), lesiones lticas o reas
moteadas de mltiples pequeas lesiones, hasta grandes lesiones destructivas
(figura 2a-c).

Un rasgo caracterstico del MM es una radiolucencia circular subcortical, de

localizacin preferentemente en los huesos largos, asociada a erosin de los
bordes internos corticales y, cuando tiene extensin, a un contorno ondulante del
hueso endstico (figura 3a y b). A continuacin se describen los tipos de
compromiso y sus caractersticas con este mtodo diagnstico. Las figuras
sealan su correlacin con otros mtodos de imagen:

Lesin sea solitaria (plasmocitoma): Representa una proliferacin focal de

clulas plasmticas malignas sin compromiso difuso de la mdula sea. Afecta
principalmente la columna, crneo, arcos costales y esternn (figura 4a).
Compromiso esqueltico difuso (mielomatosis): Se manifiesta como lesiones
osteolticas con mrgenes bien definidos y tamao uniforme.
Se puede observar que la superficie endstica est razonablemente bien
definida, lo cual distingue esta entidad del hiperparatiroidismo, pero usualmente
genera una superficie interna del diploe mal definida. Las lesiones osteolticas
tienen mrgenes discretos y tamao uniforme, siempre son subcorticales y
elpticas y pueden coalescer en grandes segmentos de destruccin (figura 4 b y
c).
Osteopenia esqueltica difusa: La osteopenia esqueltica difusa sin lesiones
lticas bien definidas afecta, principalmente, la columna vertebral. En esta
condicin se pueden observar mltiples fracturas por compresin. Corresponde
a 15 % de los pacientes (figura 2 a y b, figura 5).
Mieloma esclerosante: Las lesiones seas esclerosantes pueden ser vistas en
pacientes con MM y se asocian a polineuropata y rganomegalias (figura 6).
 Figura 8. a) Radiografa AP de pelvis. Algunas lesiones osteolticas geogrficas tipo en
ambos huesos iliacos y en el fmur izquierdo, acompaado de osteopenia difusa. b, c y d).
TC simple de pelvis del mismo paciente con reconstrucciones donde se evidencia mayor
cantidad y detalle de lesiones osteolticas que comprometen ambos huesos iliacos,
isquion, fmures y sacro.

Tomografa computarizada (TC)

La tomografa computarizada (TC) posee una sensibilidad mucho mayor que la

radiografa convencional, lo que permite la deteccin de lesiones osteolticas
imperceptibles, con una gran precisin. Esto es particularmente til para revelar
lesiones osteolticas en reas que no son adecuadamente visualizadas en
radiografa (figura7 y 8), as como tambin, para estimar el riesgo de fractura e
inestabilidad. Adicionalmente, las imgenes requieren de un corto tiempo de
adquisicin y evaluacin completa con solo una posicin, incluso obteniendo
reconstruccin en 3D. Este mtodo diagnstico tambin permite valorar los
rganos adyacentes a los huesos y observar otros estados patolgicos
asociados, adems de la planificacin del tratamiento.

Sin embargo, la tomografa requiere de altas dosis de radiacin (> 1,3-3 veces
comparada con la radiografa). Por lo que se realiza CT corporal total de baja
dosis en donde se disminuyen los parmetros del miliamperaje a 50-100 ms
dependiendo del peso y contextura del paciente, con el resultado de una dosis
efectiva equivalente a la serie sea (4-5 mSv). Adicionalmente, la tomografa no
se puede utilizar para valorar la respuesta al tratamiento.

Figura 4. a) Lesin osteoltica que compromete la difisis femoral. La imagen del centro,
corte coronal de RM del fmur STIR potenciada en T2, muestra una masa de alta
intensidad que compromete las cavidades medular y cortical. En la imagen de la derecha,
una RM potenciada en T1: la lesin es de baja seal. Estos hallazgos son compatibles con
un plasmocitoma. b y c) Radiografa occipitomentoneana de crneo y escanografa axial
de crneo del mismo paciente en ventana sea donde se observan lesiones osteolticas
mltiples por mielomatosis con un patrn en sal y pimienta.
Figura 14. a y b) Cortes sagitales de la columna: se observa lesin extramedular posterior
desde T3 hasta T6 y que genera un marcado canal estrecho. La lesin es de seal
intermedia en las secuencias eco de espn con informacin T2 (a), con alta seal de la
mdula espinal por mielopata compresiva (flechas). La lesin demuestra realce vido y
homogneo posterior a la administracin del medio de contraste endovenoso en las
secuencias en eco de espn con informacin T1 (b) (flecha). Se acompaa de prominente
cola dural que se extiende en sentido ceflico y caudal (cabezas de flecha). Fuente:
Tomado con autorizacin de Mrquez et al.
EVALUACION MICROSCOPICA
 10. EVALUACION MICROSCOPICA:

Presencia de zona clara perinuclear (Golgi)

Ncleo perifrico

Forma:
Huevo estrellado

PLASMABLASTOS MALIGNOS
 Acmulos de Ig

Ncleo
periferico

Zona clara perinuclear

TRATAMIENTO
 11. Tratamiento
Los pacientes con MM florido necesitan ms apoyo por parte de sus mdicos
que la mayora de las personas con neoplasias. El dolor seo es un problema
comn y constante, puede haber fracturas en terreno patolgico, las infecciones
bacterianas se presentan con molesta frecuencia y la anemia y el dao renal
tambin pueden ser causa de muchos problemas. Adems, la enfermedad es
casi fatal.

El paciente debe tener la mayor movilidad posible, hasta donde se lo permitan el

dolor, las fracturas y el tumor. El dolor leve puede controlarse con salicilatos (no
deben usarse en presencia de trombocitopenia) y antiinflamatorios no
esteroideos, pero si el dolor es intenso debe recurrirse a otros analgsicos como
codena, morfina, etc. Los esteroides son tiles para controlar los dolores
intensos. El dolor neuroptico puede responder a amitriptilina o carbamacepina.
Para el dolor seo son tiles bifosfonatos como el cido zoledrnico o el
pamidronato. De acuerdo con el doctor Kyle, los bifosfonatos tambin son tiles
para controlar el MM. Si el dolor seo es producido por una lesin ltica
circunscrita, la radioterapia (Rt) local puede ser muy efectiva. Los soportes
ortopdicos son de gran ayuda pero deben usarse por tiempos cortos porque
conducen a inmovilizacin y atrofia por falta de uso. La anemia es comn y en
ocasiones se requieren transfusiones. La eritropoyetina puede ser til si no hay
carencia de los elementos necesarios para la produccin.

Todos los pacientes con MM deben ser valorados de manera adecuada: B2m,
PCr, DHL, citogentica, aspirado y biopsia de mdula sea. No existe evidencia
de que el tratamiento de MM asintomtico sea benfico. El tiempo entre el
diagnstico y la progresin a enfermedad sintomtica es de 2 a 3 aos. Estudios
recientes mencionan que la TAL puede retrasar la progresin. Ya que algunos
pacientes no progresan durante algunos aos, no se recomienda tratar de esta
manera el MM asintomtico debido a los efectos txicos de la TAL. El MM de
alto riesgo se identifica por uno de los siguientes datos: delecin del cromosoma
13, IM mayor de 2%, DHL mayor de dos veces lo normal y que no se explique
por dao heptico o anemia hemoltica, Hb < 8 g/dl vinculada con gran
plasmocitosis en MO, B2m y PCr elevadas ms de 4 mg/L, hipercalcemia,
excesiva produccin de PM con IgG > 7 g/dl, IgA > 5 g/dl o proteinuria de Bence-
Jones > 12 g/24 h. El MM de bajo riesgo se caracteriza por ausencia de
citogentica desfavorable, IM no mayor de 1%, DHL normal, Hb > 12 g, B2m y
PCr < 2.5 mg/L, CP en MO menores de 20%, normocalcemia y albmina normal.
Todos los dems casos pertenecen a un grupo intermedio. El uso apropiado de
la quimioterapia (Qt) proporciona mejoras subjetiva y objetiva. La subjetiva
contempla disminucin acentuada del dolor en los primeros das y concomitante
mejora en el desempeo fsico. La mejora objetiva consiste en:

Disminucin significativa (al menos 50%) en la concentracin de PM, incluida la

protena de Bence-Jones.
Disminucin de la masa celular de MM reflejada por B2m reducida o
normalizada, reduccin de PM y reduccin o desaparicin de ndulos.
Aumento en niveles de hemoglobina.
Mejora de lesiones lticas, normalizacin de niveles de inmunoglobulinas (esto
sucede muy rara vez) y correccin de hipercalcemia.
El MM sigue siendo una enfermedad incurable a pesar de los nuevos
tratamientos, aun los ms agresivos. Las curvas de SV de pacientes tratados
entre 1965 y 1991 son semejantes y aunque 5% llega a vivir ms de 10 aos
existen pocas evidencias para hablar de un subgrupo que haya experimentado
curacin. Sin embargo, el uso razonado de la Qt adecuada ha generado SV ms
prolongadas y mejor calidad de vida de los pacientes. Antes de iniciar el
tratamiento es necesario dividir a los pacientes en elegibles para trasplante
autlogo de clulas progenitoras hematopoyticas (TACPH) y no elegibles para
ese trasplante. Los primeros deben tratarse con un rgimen que no sea txico
para las clulas progenitoras hematopoyticas.

Muchos hematlogos utilizan vincristina, doxorrubicina y dexametasona por 3 o 4

meses como terapia de induccin; este mtodo tiene ciertas desventajas,
adems de que la funcin de la vincristina y la doxorrubicina no es tan
importante como la de la dexametasona, a la que se le atribuye el mayor efecto.

Un mtodo alternativo es TAL + dexametasona; TAL a 200 mg/da y

dexametasona 40 mg/da, los das 1 a 4, 9 a 12 y 17 a 20 en los ciclos nones y
slo en das 1 a 4 en los ciclos pares. Cada ciclo dura 28 das. Se ha comparado
TAL/dexametasona con VAD, con respuestas de 76 o 56%, respectivamente.
Las complicaciones ms frecuentes para el primero son trombosis en 15%. Entre
los nuevos esquemas de tratamiento est el bortezomibo, 1.3 mg/ m2 los das 1,
4, 8 y 11, con respuesta de 40% como agente nico. Cuando se agregan 40
mg/da de dexametasona los das 1 a 4, 9 a 12 y 17 a 20, la respuesta general
va de 67 a 88%.

La lenalidomida es 100 veces ms potente que la talidomida, por lo que nuevos

esquemas de tratamiento la incluyen con respuestas generales de 91%, RC 18%
y RP muy buenas de 38%. Tambin se compar la lenalidomida ms
dexametasona a dosis altas, 40 mg/da, que resulta de un nmero mayor de das
de tratamiento: los das 1 a 4, 9 a 12 y 17 a 20, con lenalidomida ms
dexametasona a dosis bajas, 40 mg/da, porque se administr menos das: los
das 1, 8, 15 y 22. Los efectos adversos fueron menores y tambin la mortalidad
en los primeros cuatro meses con las dosis bajas.

Los pacientes que no son elegibles para TACPH debido a la edad, a pobres
condiciones fsicas u otros datos coexistentes, deben recibir tratamiento
estndar con alquilante. Tambin puede usarse VAD, dexametasona sola o TAL
+ dexametasona, pero se prefiere el rgimen oral con melfaln ms prednisona
(MFL + PDN), ya que la supervivencia es la misma.
La Qt estndar es MFL y PDN en ciclos intermitentes para los pacientes recin
diagnosticados. El MFL se administra a dosis de 0.2 a 0.25 mg/kg de peso, PO a
diario por 4 das consecutivos, junto con 1.5 mg/kg de peso o 100 mg/da, PO de
PDN. Si el MFL se administra junto con el alimento, la absorcin puede disminuir
hasta 40%, por lo que el paciente debe consumirlo en ayunas o al menos de 30
a 60 minutos antes de ingerir alimento. El ciclo debe administrarse cada cuatro
semanas, pero si existe gran actividad del MM y no hay neutropenia ni
trombocitopenia acentuadas, el segundo o tercer ciclo pueden administrarse a
las 2 o 3 semanas. Si se usa como criterio de respuesta la reduccin de ms de
75% en la sntesis de PM, de ms de 95% de la protena de Bence-Jones y de
menos de 5% de CP en MO, entonces la administracin intermitente de MFL y
PDN induce remisin en 40% de los enfermos. En 60% de los pacientes se
obtuvo reduccin de ms de 50% en el PM. Los efectos txicos incluyen
depresin de MO, anorexia, nusea, vmito y rara vez alopecia. En pacientes
tratados por periodos prolongados con agentes alquilantes se reporta leucemia
aguda mieloblstica hasta en 10 a 20%. Este dato no est confirmado por los
autores en pacientes mexicanos.

La ciclofosfamida (CFM) es tan efectiva como el MFL para el tratamiento del MM

y es ms txica para las clulas que se desarrollan con rapidez que para las
poblaciones en reposo. Su accin depende del esquema, ya que produce muerte
celular ms efectiva y favorece una mejor relacin teraputica si se administra
en grandes dosis intermitentes, en comparacin con las dosis diarias pequeas
que producen toxicidad equivalente. La dosis puede ser 1.5 a 4 mg/kg por da. Si
es intermitente, la dosis puede ser 15 mg/kg o 1 g/m2. La combinacin MFL-
CFM-PDN no produce mayor toxicidad y da mejores resultados que slo MFL-
PDN, aunque la diferencia no es significativa.

Se han utilizado muchas otras combinaciones, entre ellas otros agentes

alquilantes, vincristina, nitrosourea y antraciclinas, pero no producen mejores
respuestas o medianas de supervivencia que MFL-PDN.Se han realizado
tambin nuevos esquemas con talidomida, en donde se compar 4 mg/m2 de
MFL y 40 mg/m2 de PDN los das 1 a 7 de cada ciclo cada cuatro semanas y
100 mg/da de TAL por seis ciclos, y despus slo como mantenimiento con
MFL-PDN con respuestas globales de 76 y 47.6%, RC de 15.5 y 2.4%,
respectivamente, y supervivencia a tres aos de 80% para el primer brazo y 64%
para el segundo brazo. Uno de los inconvenientes de esta combinacin son los
efectos de la TAL: se present tromboembolismo en 12%, trastornos
neurolgicos en 10%, infecciones en 10%, datos gastrointestinales en 6%, todos
con significado estadstico.

TACPH
El TACPH aumenta la probabilidad de una respuesta completa y prolonga la
supervivencia libre de enfermedad (SVLE) y la supervivencia global (SVG),
aunque no es curativo.10 La mortalidad es de 1 a 2% y muchos pacientes
pueden ser tratados como externos. El rgimen preparatorio ms usado es MFL,
200 mg/m2, que es superior al viejo rgimen de 140 mg/m2 combinado con 8 Gy
de radiacin corporal total. Los pacientes que ms se benefician con el TACPH
son los que portan una enfermedad refractaria al tratamiento de induccin. El
trasplante en tndem doble fue desarrollado por Barlogie y colaboradores11 para
mejorar las cifras de respuesta completa. Es razonable considerarlo para
pacientes que no tienen ni siquiera una buena respuesta parcial (reduccin de
90% o ms en los niveles de PM) con el primer trasplante. Es aconsejable
recolectar suficientes CPH para poder realizar dos trasplantes, con la idea de
reservar el segundo TACPH para la recada.

El TALOCPH no est contaminado con clulas tumorales y tiene el efecto de

injerto contra MM, pero presenta una elevada cifra de muertes relacionadas con
el procedimiento que lo hacen inaceptable para la mayora de los pacientes con
MM.

Tratamiento de MM en recada y refractario

Si la recada se presenta ms de seis meses despus del cese del tratamiento

inicial, es posible recurrir al mismo tratamiento. Si el paciente tiene CPH
criopreservadas se puede realizar TACPH como tratamiento de rescate. Las
mejores respuestas en recada de MM han sido con VAD. Existen nuevas
estrategias de tratamiento que incluyen el reemplazo de la doxorrubicina
convencional con doxorrubicina liposmica pegilada y reduccin de la dosis de
dexametasona (DVd) del clsico VAD para obtener menor toxicidad.

El uso de doxorrubicina liposmica pegilada (DLP), vincristina y dexametasona

oral o intravenosa (DVD) o dexametasona a dosis reducidas es efectivo y seguro
para el tratamiento de MM de reciente diagnstico o en recada y refractario.
Algunos estudios controlados han demostrado que DVD/DVd son tan efectivos
como VAD/VAd para el tratamiento de MM, pero se relacionan menos con
neutropenia y mayor estancia hospitalaria.
Tambin se informa que la terapia con DVd se vincula a un efecto antiangigeno
que no se observa con VAD.13 Otros estudios sugieren que agregar TAL y Bor a
DLP puede mejorar la eficacia.

Existen reportes recientes de aumento de la angiognesis en MO de pacientes

con MM que, unidos a las conocidas propiedades antiangigenas de la TAL,
dieron la base racional para su uso en el tratamiento de MM. La TAL induce
respuestas clnicas en 32% de los pacientes con MM cuya enfermedad era
refractaria a Qt convencional y en dosis elevadas. La TAL y los medicamentos
inmunomoduladores (DIM) (IL-2, IFN-) inducen apoptosis o detienen el
crecimiento en G1 en las lneas celulares de MM y en clulas de pacientes con
MM resistentes a MFL y a dexametasona, y aumentan la actividad anti-MM de la
dexametasona. El tratamiento con TAL y DIM induce aumento en la muerte
celular mediada por clulas NK. TAL y DIM disminuyen las protectinas como
CD59 que son expresadas por las clulas de MM y las protegen de la
citotoxicidad del complemento y de la celular. Tambin puede influir la actividad
de FN-K KB y de las enzimas ciclooxigenasa 1 y ciclooxigenasa 2. Se ha
utilizado TAL a dosis de 200 mg/da con incremento de 200 mg cada 2 semanas
hasta 800 mg en 169 pacientes con MM (citogentica anormal 67%; trasplante
previo 76%). Se obtuvo reduccin de 25% de PM en 37% de pacientes (50% de
reduccin en 30% de pacientes y remisin completa o casi completa en 14%) y
fue ms frecuente con IM < 0.5% y citogentica normal. La SVLE y SVG fueron
20% 6% y 48%, respectivamente y fueron superiores con citogentica normal,
IM < 0.5% y B2m de 3 mg/L. Las respuestas fueron mayores y ms duraderas
en pacientes de alto riesgo que recibieron 42 g de TAL durante 3 meses. Esto
apoya el efecto dosis-respuesta a TAL en MM avanzado. El paciente mexicano
no tolera estas dosis y es frecuente que slo se le administre, como mximo,
300 a 400 mg/da. Si se combina con dexametasona o quimioterapia, la dosis
adecuada es 200 mg y no es conveniente indicar dosis mayores.

El Bor (antes PS-341) es un inhibidor del proteosoma que ha demostrado

actividad importante contra numerosas neoplasias, incluido el mieloma. Las
clulas neoplsicas tienen un ndice de proliferacin mayor que las clulas
normales, por lo que su cifra de degradacin y traslacin de protenas tambin
es mayor. Esta nocin fue la que condujo al desarrollo de los inhibidores de
proteosomas para el tratamiento de neoplasias.

Basados en estas observaciones, un estudio de fase 2, multicntrico18 que se

realiz en 193 pacientes de los cuales 92% haba recibido tres o ms
medicamentos para MM y 91% era refractario al tratamiento ms reciente mostr
respuesta parcial al Bor en 27% y repuesta completa en 4% de los casos. La
dosis utilizada fue 1.3 mg/m2 durante un periodo de 3 a 5 seg, los das 1, 4, 8 y
11, en ciclos de 21 das, por ocho ciclos. La mediana de duracin de la
respuesta fue 12 meses. Mejoraron la citopenia, la funcin renal y la calidad de
vida. La extensa infiltracin de la MO y la edad superior a los 65 aos se
vincularon con menores cifras de respuesta. Se compara con pulsos de
dexametasona y el estudio fue cerrado antes de tiempo porque los pacientes con
Bor se tardaban mucho ms tiempo en mostrar progresin de la enfermedad.19
Si se agrega dexametasona al Bor aumenta la cifra de respuesta. Los efectos
adversos son sntomas gastrointestinales, citopenia, fatiga y neuropata
perifrica.

La lenalidomida (CC-5013), variante aminosustituida de la TAL es, al parecer, el

medicamento inmunomodulador ms potente que promueve citotoxicidad
mediada por clulas NK.

La radioterapia es el tratamiento de eleccin para las lesiones seas dolorosas,

nicas, que no responden a Qt, para fracturas patolgicas y lesiones que alteran
la funcin de estructuras vitales. El alivio del dolor es rpido, las fracturas
pueden curarse y es posible prevenir la compresin de la mdula espinal. Por
desgracia, los pacientes regresan en poco tiempo con problema en otros sitios, y
aunque puede aplicarse de nueva cuenta Rt, su uso es limitado por la
mielosupresin, que interfiere con la efectividad de la Qt. Es importante restringir
el campo de tratamiento y el total de dosis administrada. En el caso de que la
columna sea la afectada, puede recurrirse a la vertebroplastia, que en ocasiones
es muy til.
 Conclusin

El mieloma mltiple (MM) queda en manifiesto que es una enfermedad de

clulas plasmticas (CP) que se caracteriza por destruccin sea, anemia,
hipercalcemia e insuficiencia renal. Una afeccin que es incurable, aunque
los avances en su tratamiento son promisorios. Esta patologa est muy
relacionada con la exposicin a radiacin y qumicos que pueden
aumentar considerablemente el nmero de casos en una zona en
especfico. Es un tema de inters no solo para aquel estudiante de las
ciencias de la salud, sino, para todo aquel que desea ampliar su
conocimiento.
BIBLIOGRAFIA
Bibliografa
o Palumbo, A; Anderson, K. Medical Progress: Multiple Myeloma. N Engl J
Med 2011;364:1046-60.

o Mieloma mltiple en el Hospital Universitario Fundacin Santa Fe de

Bogot (1983-2006). Acta Mdica Colombiana 2008;33(4):276-281.

o Maqueo, J. Historia del mieloma mltiple. Rev Biomed 2006; 17:225-229.

o Nau, K; Lewis, W. Multiple Myeloma: Diagnosis and Treatment. Am Fam

Physician. 2008;78(7):853-859, 86.

o Garca Sanz, R;Mateos, M. V.;San Miguel, J. F. Mieloma mltiple. Med

Clin (Barc).2007;129(3):104-15

o Healy C, Murray JG, Eustace S, et al. Multiple myeloma: a review of

imaging features and radiological techniques. Bone Marrow Res. 2011:
ID 583439.

o Melnyk A, Buhmann S, Becker C, et al. Whole-body MRI versus whole-

body MDCT for staging of multiple myeloma. Am J Roentgenol.
2008;190:1097-104.

o Rahmouni A, Divine M, Mathieu D, et al. MR appearance of multiple

myeloma of the spine before and after treatment. Am J Roentgenol.
1993;160:1053-7.