KEPANITERAAN KLINIK

ILMU KEDOKTERAN JIWA

NASKAH MINICEX

OLEH
Try Widianto Putra Nugraha
H1A 212 061

PEMBIMBING
dr. Elly Rosila Wijaya, Sp.KJ, MM

DALAM RANGKA MENGIKUTI KEPANITERAAN KLINIK MADYA

BAGIAN ILMU KEDOKTERAN JIWA
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MATARAM
RUMAH SAKIT JIWA MUTIARA SUKMA NTB
2017
 STATUS PSIKIATRI

I. IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn. Ijan Sriadi
Jenis Kelamin : Laki-laki
Usia : 32 tahun
Agama : Islam
Suku : Sasak
Pendidikan Terakhir : SMP
Pekerjaan : Tidak bekerja
Status Pernikahan : Cerai Hidup
Alamat : Desa Bleka, Praya Timur, Lombok Tengah

II. RIWAYAT PSIKIATRI

A. Keluhan Utama
Keluyuran
B. Riwayat Penyakit Sekarang
Alloanamnesis
Pasien dibawa ke IGD RSJ Mutiara oleh keluarga dengan keluhan
keluyuran mengganggu warga sekitar sejak 1 mingu yang lalu. keluarga
pasien mengatakan pasien keluyuran mengganggu terutama perempuan di
lingkungan tempat tinggalnya. Pasien juga dikeluhkan sering berbicara dan
tertawa sendiri. Pada awalnya pasien meminta uang kepada orang tuanya,
namun tidak diberiksan sehingga pasien marah dan sempat mengancam
ingin memukul orang tuanya. Pasien juga dikeluhkan terkadang menangis
dan gelisah pada malam hari sehingga tidak bisa tidur.
Pasien diakui memiliki perilaku yang berlebihan. Pasien banyak
bergerak dan berbicara. Pasien lebih agresif terutama jika berkomunikasi
dengan perempuan. Pasien yang dianggap cukup meresahkan warga sekitar
akhirnya diikat dan dibawa ke RSJ Mutiara Sukma.
Kondisi ini merupakan ketiga kalinya pasien berobat rawat inap.
Menurut keluarga pasien baru pulang berobat rawat inap 1 bulan yang lalu.
Pasien dirawat selama 18 hari. Keluarga tidak mengetahui pasti penyebab
keluhan saat ini, namun diduga pasien putus berobat karena merasa dirinya
tidak gila.
Autoanamnesis

1
 Pasien datang ke IGD RSJ Mutiara Sukma dibawa oleh keluarga
karena dikeluhkan keluyuran dan mengganggu warga sekitar sejak 3 hari
yang lalu. Pasien mengaku dirinya hanya berjalan-jalan menggoda dan
merayu perempuan yang lewat. Pada awalnya pasien mengaku meminta
uang kepada orang tuanya, namun pasien tidak diberikan uang karena
menurut orang tua pasien tidak mau berkerja. Beberapa saat setelah pasien
menggoda perempuan, pasien mengaku dirinya kemudian diikat dan
dibawa ke RSJ menggunakan mobil.
Pasien mengakui ini merupakan rawat inap yang ketiga kalinya.
Rawat inap yang pertama pasien tidak dapat mengingat waktunya. Pasien
mengatakan bahwa dirinya sedang bekerja sebagai buruh bangunan di
Kalimantan, namun pasien mengaku bahwa dirinya terkena ilmu orang
dayak, sehingga dia dikatakan gila dan dipulangkan ke lombok. Rawat
inap yang kedua sekitar 2 bulan yang lalu. Pasien mengatakan bahwa
keluhan yang dialami selama kekambuhan yaitu gelisah dan keluyuran.
Pasien mengatakan pernah mendengar bisik-bisikan yang dirasakan
dari kepalanya. Bisik-bisikan tersebut berbunyi dung-dung yang
terutama dirasakan pasien saat malam hari. Pasien menyangkal pernah
melihat bayang-bayangan.
Pasien mengatakan dirinya putus berobat sekitar 5 hari karena tidak
ada biaya dan transportasi untuk mengambil obat di RSJ Mutiara Sukma.
Pasien mengatakan dapat mengambil obat gratis di Puskesmas daerah
tempat tinggalnya, namun mengatakan efek terapinya tidak seperti obat
yang diberikan di RSJ.

C. Riwayat Penyakit Dahulu:

1) Riwayat Gangguan Psikiatri
Pasien mengatakan bahwa ini merupakan pengobatan rawat inap
yang ketiga. Pengobatan yang pertama baik pasien dan keluarga tidak
mengingat waktunya, namun menurut pengakuan pasien sudah cukup
lama sekitar 10 tahun yang lalu, karena terkena ilmu orang dayak.
Rawat inap yang kedua 1 bulan yang lalu dan dirawat selama 18 hari.
2) Riwayat Gangguan Medis

2
 Riwayat trauma kepala (-) dan kejang (-), tekanan darah tinggi (-),
kencing manis (-) dan asma (-).
3) Riwayat Penggunaan Alkohol dan Zat Lain
Pasien memiliki riwayat merokok sejak 10 tahun yang lalu dan
bisa menghabiskan 1 bungkus perhari. Riwayat alkohol sekitar 1 bulan
yang lalu pasien mengatakan pernah mengkonsumsi bir, tuak dan
brem, namun hanya sedikit tidak sampai mabuk. Riwayat NAPZA
disangkal
D. Riwayat Kehidupan Pribadi:
1) Riwayat prenatal dan perinatal
Pasien merupakan anak ke-4 dari 5 bersaudara. Pasien lahir
normal dibantu oleh bidan desa.
2) Masa kanak-kanak awal (1-3 tahun)
Pasien diakui tidak pernah mengalami gangguan pertumbuhan
dan perkembangan. Secara umum sesuai dengan usianya.
3) Masa kanak-kanak pertengahan (3-11 tahun)
Pasien tumbuh dan berkembang seperti anak pada umumnya.
Pasien bergaul dengan teman-teman sekolah dan sekitar lingkungan
rumah.
4) Masa kanak-kanak akhir (11-19 tahun)
Pasien menempuh pendidikan SMP sampai usia 16 tahun.
Pasien selanjutnya berhenti sekolah dan bekerja sebagai petani.

5) Dewasa
a. Riwayat Pendidikan
Pasien bersekolah hingga lulus SMP. Selama melaksanakan
pendidikannya. tidak ada masalah yang cukup mengganggu
pasien, namun pasien mengaku berhenti bersekolah karena
dirinya malas belajar.
b. Riwayat Pekerjaan

3
 Pasien pernah bekerja sebagai buruh bangunan di kalimantan.
Pasien mengaku, pasien termasuk orang yang rajin bekerja.
Namun sejak adanya keluhan, pasien tidak dapat bekerja dengan
baik.
c. Riwayat Psikoseksual
Pasien cerai hidup dengan pasangannya dan memiliki anak
laki-laki yang berusia sekitar 10 tahun.
d. Riwayat Agama
Pasien beragama Islam dan diakui cukup teratur menjalankan
ibadah sesuai dengan ajaran agamanya.
E. Riwayat Keluarga:
Pada keluarga pasien, tidak ada yang memiliki masalah kejiwaan
sebelumnya.
F. Riwayat Pengobatan:
Pasien mengatakan rutin meminum obat, namun karena keterbatasan
biaya pasien sulit kontrol untuk mengambil obat di RSJ Mutiara Sukma
sehingga pasien terkadang mengambil obat gratis di puskesmas. Pasien
diketahui putus obat selama 5 hari sebelum berobat rawat inap.

III. PEMERIKSAAN STATUS MENTAL

A. Deskripsi Umum
1) Penampilan
Pasien seorang laki-laki, tampak sesuai usia, penampilan cukup rapi,
perawatan diri cukup baik.
2) Kesadaran
Compos Mentis
3) Psikomotor
Hiperaktif
4) Sikap terhadap Pemeriksa
Cukup kooperatif. Kontak mata (+), pasien dapat mengikuti
wawancara dengan cukup baik.
5) Pembicaraan

4
 Kuantitas : logorrhea, spontan, bisa menjawab pertanyaan.
Kualitas : nada suara sedang dan intonasi cukup
Artikulasi : jelas, tidak terbata-bata
B. Alam perasaan dan emosi
Mood : Irritable
Afek : Menyempeti
Keserasian : Serasi
C. Gangguan Persepsi
Halusinasi Auditori (+)
D. Pikiran
Bentuk pikir : realistik
Arus pikir : koheren
Isi pikir : waham belum jelas
E. Fungsi Intelektual
a. Taraf pendidikan pengetahuan dan kecerdasan
Pasien menempuh pendidikan sampai tingkat SMP dan tingkat
pengetahuan dan kecerdasan pasien kesannya sesuai dengan taraf
pendidikan.
b. Orientasi :
Orang kesan baik. Pasien mengetahui bahwa yang
membawa pasien saat masuk rumah sakit adalah keluarganya
Tempat kesan baik. Pasien mengetahui bahwa saat ini
dirinya berada di RSJ Mutiara Sukma.
Waktu kesan baik. Pasien dapat menyebutkan kisaran
waktu wawancara.
c. Daya Ingat :
Jangka panjang baik. Pasien dapat mengingat nama
temannya saat SD.
Jangka sedang baik. Pasien dapat mengingat berbagai
kegiatan yang dilakukan lebaran tahun lalu
Jangka pendek kesan baik. pasien dapat mengingat lauk
pauk sarapan tadi pagi.
Jangka segera kesan baik. Pasien dapat menyebutkan
kembali angka yang disebutkan pemeriksa.
d. Konsentrasi dan Perhatian
Cukup baik, pasien mampu mengikuti wawancara dengan baik.

5
 e. Kemampuan Berhitung
Kurang. Pasien kesulitan menjawab pertanyaan.
f. Kemampuan Membaca dan Menulis
Baik. Pasien dapat menulis kalimat dan membaca.
g. Kemampuan Visuospasial
Kurang. Pasien tidak dapat meggambar bentuk segilima
berpotongan dan jam (pukul 11.10).
h. Pikiran Abstrak
Kurang. Pasien tidak dapat menemukan persamaan dari beberapa
benda, misalnya apel dan jeruk.
i. Intelegensi dan Kemampuan Informasi
Kesan baik, pasien mengetahui nama Presiden pertama Indonesia.
F. Pengendalian Impuls
Selama wawancara, pengendalian ilmpus cukup.
G. Daya Nilai dan Tilikan
Daya Nilai Sosial : baik
Uji Daya Nilai : baik
Penilaian Daya Realita (RTA) : buruk
Tilikan : derajat 1
H. Taraf Dapat Dipercaya
Secara umum, informasi yang disampaikan oleh pasien dapat
dipercaya.

IV. PEMERIKSAAN FISIK

A. Status Generalis :
Keadaan : Sedang
Kesadaran : Compos mentis
Tanda Vital
o TD : 120/70 mmHg
o Nadi : 88 x/menit
o RR : 20 x/menit
o Suhu : 36,6oC
Kepala/Leher : normosefali, jejas (-), massa (-)
Mata: anemis (-/-). ikterus (-/-), refleks pupil (+/+), isokor,
perdarahan subkonjungtiva (-/-)
THT: Sekret (-), perdarahan (-) dan massa (-)
Leher: struma (-), pembesaran KGB (-).
Thorax : pulmo: pergerakan simetris, vesikuler (+/+)

6
 cor : S1-S2 tunggal reguler
Abdomen : distensi (-), bising usus (+), organomegali (-)
Extremitas : hangat (+/+), edema (-/-)
B. Status Neurologis :
Tanda Rangsang Meningeal : negatif
Refleks patologis : negatif
Refleks fisiologis : normal
Tanda Gangguan Ekstrapiramidal
o Parkinsonism : negatif
o Akatisia : negatif
o Distonia : negatif
o Tardive diskinesia : negatif
Motorik : +5/+5
Sensorik : baik

V. EVALUASI MULTI AKSIAL

Aksis I : F25.0 Skizoafektif Tipe Manik
Aksis II : Belum ada diagnosis
Aksis III : Tidak ada diagnosis
Aksis IV : Masalah keluarga
Masalah lingkungan Sosial
Aksis V : GAF saat ini 60-51
GAF terbaik 1 tahun terakhir 70-61