AO DE LA CONSOLIDACION DEL MAR DE GRAU

UNIVERSIDAD NACIONAL SAN ANTONIO ABAD DEL CUSCO

ESCUELA PROFESIONAL DE ODONTOLOGIA
INDICE

1 CONTENIDO
PRESENTACION................................................................................................................................ 2
INTRODUCCION ............................................................................................................................... 3
CURETAJE PERIAPICAL ..................................................................................................................... 4
1 CONCEPTO ............................................................................................................................... 4
2 INDICACIONES ......................................................................................................................... 4
2.1 DIAGNOSTICO Y CONDICIONES PREVIAS AL TRATAMIENTO ...................... 5
2.2 TECNICA QUIRUGICA BASICA ................................................................................ 6
2.2.1 Diseo de colgajo ................................................................................................. 6

CURETAJE PERIAPICAL
2.2.2 Principios generales del diseo de colgajo en cavidad oral .......................... 6
2.2.3 Tipos de colgajo: ................................................................................................... 6
2.2.4 Tcnica de elevacin del colgajo ....................................................................... 8
3 EXPOSICIN DEL PICE .................................................................................................. 9
4 INDIVIDUALIZACIN DEL PICE RADICULAR Y OSTECTOMA ............................. 9
5 MANEJO DEL TERRITORIO APICAL ............................................................................ 10
A) LEGRADO PERIAPICAL O CURETAJE ................................................................ 10
5.1.1 Enucleacin y curetaje de la lesin ................................................................. 11
B) RESECCIN APICAL O APICECTOMA ............................................................... 11
C) OBTURACIN RETRGRADA ............................................................................... 13
6 SUTURA .............................................................................................................................. 13
7 SEGUIMIENTO ................................................................................................................... 14
8 COMPLICACIONES DE LA CIRUGIA PERIAPICAL ................................................... 14
COCLUSIONES ................................................................................................................................ 15
BIBLIOGRAFIA ................................................................................................................................ 16

1
 PRESENTACION

En el presente trabajo va dirigido a la integracin cientfica sobre el tema la

ciruga periapical el cual es una de los tratamientos ms utilizados en estas

ltimas dcadas con el propsitos de no realizar posibles exodoncias y que

nuestros pacientes queden edntulos a largo plazo todo este trabajo se

CURETAJE PERIAPICAL

realiz con el fin de apoyar y contribuir a la investigacin cientfica del

profesional odontlogo observndose informacin recaudada de autores

reconocidos y de alto prestigio.

2
 INTRODUCCION

La mayora de los fracasos endodnticos se deben a errores en la limpieza,

conformacin y sellado tridimensional del sistema de conductos, cuya

consecuencia final es la salida de antgenos a los tejidos perirradiculares.

Con la ciruga periapical consistente en la exposicin del pice, reseccin

radicular y preparacin de una cavidad de clase I que ser sellada

hermticamente, corregiremos los defectos anteriores.

CURETAJE PERIAPICAL
La ciruga periapical constituye la parcela tcnicamente ms demandada de la

ciruga endodntica y es una de las partes de la especialidad que ha sufrido

cambios ms drsticos en los ltimos aos, impulsada principalmente por dos

avances: (i) el instrumental y equipamiento empleado en el tratamiento del

pice radicular, muy especialmente los medios de magnificacin de imagen, de

los que el microscopio quirrgico representa el elemento capital, y (ii) los

materiales de relleno cavitario.

3
 CURETAJE PERIAPICAL

1 CONCEPTO
Son un conjunto de tcnicas que generalmente tiene como finalidad
complementar la endodoncia convencional. Permite el acceso a las lesiones
periapicales, su curetaje y biopsia y, si procede, .efectuar la apicectomia y el
sellado retrogrado del conducto

2 INDICACIONES

1.- Si hay posibilidades de fracaso en el tratamiento no quirrgico

Proximidad del pice al seno maxilar o canal dentario

CURETAJE PERIAPICAL

Pacientes que no pueden ser controlados con regularidad

Falsas vas o perforaciones

2.- Imposibilidad de tratamiento endodntico no quirrgico

Conductos radiculares inaccesibles
pices calcificados

3.- Fracaso de una endodoncia no quirrgica

Persistencia de manifestaciones clnicas de la pieza afectada
Persistencia de drenaje a travs del canal al haber usado la tcnica
convencional
Tratamientos endodntico bien hechos pero con incremento progresivo
del tamao de la lesin periapical.
Fractura del pice en la instrumentacin
Fractura del pice en la instrumentacin
Sobreopturacin del conducto

4
4.- Confirmacin bipsica
2.1 DIAGNOSTICO Y CONDICIONES PREVIAS AL TRATAMIENTO
DIAGNOSTICO ENDODONTICO :

Para sentar las indicaciones de la tcnica debe efectuarse un examen clnico y

radiolgico, que incluya pruebas de vitalidad pulpar de dientes involucrados en
la lesin, ortopantomografiay placas periapicales.

TRATAMIENTO ENDODONTICO:

No es recomendable efectuar un procedimiento de ciruga periapical si

previamente no se ha sellado un conducto con las tcnicas endodonticas
conservadoras. Se evitara as tambin la contaminacin de la cavidad sea
residual, que queda ocupado por un hematoma, con los grmenes de la cavidad
oral. En aquellos casos en que el cierre del conducto produzca manifestaciones
clnicas, puede complementarse la obturacin del canal inmediatamente antes o
en las 48 horas previas a la ciruga.

EQUIPO QUIRURGICO:

CURETAJE PERIAPICAL
Durante todas las operaciones es fundamental la colaboracin de un ayudante,
que se ocupara del aspirado y de la separacin del colgajo. La aspiracin de la
sangre y secreciones se efectuara con cnula fina. El ayudante se ocupara as
mismo de separar el colgajo mediante el separador de farabeut o Minnesota y
de irrigar durante el fresado con suero fisiolgico estril. Su colaboracin es
fundamental durante la obturacin retrograda, manteniendo perfectamente seca
la cavidad para la obturacin con amalgama

INSTRUMENTAL

Las reducidas dimensiones del territorio periapical obligan al cirujano a utilizar

un instrumental especfico, que se debe aadir a la caja de ciruga oral estndar:
contraangulo miniaturizado con fresas redondas, excavadores de dentina, porta
amalgamas miniaturizadas, atacadores rectos y angulados, bruidores, curetas
de periodoncia, amalgama sin zinc.

ANESTESIA:

La tcnica anestsica requerir un bloqueo regional y una filtracin local que 5

favorecer la hemostasia y facilitara la elevacin del colgajo mucoperiostico.
 2.2 TECNICA QUIRUGICA BASICA

2.2.1 Diseo de colgajo

El colgajo es una porcin de tejido que es separado del rea donante con la
finalidad el acceso a una lesin o para recubrir defectos.

El diseo del colgajo depender de la experiencia del cirujano, la localizacin de

la lesin y salud periodontal de la zona.

2.2.2 Principios generales del diseo de colgajo en cavidad oral

1. Deben evitarse las estructuras vasculo nerviosas de la cavidad oral

CURETAJE PERIAPICAL

2. La lesin no debe cruzar el defecto seo subyacente

3. Las incisiones verticales se deben hacer en las concavidades entre las

eminencias Oseas evitando realizar sobre cualquier resalte o
irregularidad del hueso.

4. La base del colgajo siempre tiene que ser ms ancha que su orden libre

5. En los colgajos de grosor total el periostio debe elevarse en bloque con el

resto de tejidos que componen el colgajo

6. El colgajo debe extenderse para permitir la visualizacin adecuada de la

lesin. su tamao no afecta la cicatrizacin, precisndose, como norma
general, que abarque entre uno y dos dientes a cada lado de la lesin.

2.2.3 Tipos de colgajo:

se pueden diferenciar segn los tejidos que los componen:

1. colgajos de grosor parcial: que incluye nicamente la mucosa.

6
2. Colgajos de grosor total: que incluye mucosa y periostio.
3. Colgajos seos pediculados: que incorporan adems la tabla sea
externa.

Segn su posicin:
1. La incisin horizontal discurre por el margen gingival:
Colgajo envolvente: Estas incisiones difcilmente cruzan la lesin,
permite el raspado radicular y la alveolo plastia y su fcil
reposicionamientos fcil de disponer de puntos de referencia claros.
Colgajo triangular: Esta sobre la cresta gingival que se une a una
incisin de descarga vertical nica entre las eminencias radiculares de
los dientes
Mucoperiostico interpapilar completo (Newmann): Es el ms verstil.
Su diseo es trapezoidal, efectundose la incisin inferior a travs de
los recesos de la cresta gingival con elevaciones totales de las pailas
interdentarias.

CURETAJE PERIAPICAL
2. Colgajos con incisin sobre la enca adherida:

Colgajo vertical: presenta simplicidad de la tcnica, nos e modifica el

margen gingival y permite un adecuado mantenimiento de la higiene
oral
Colgajo semilunar o de Partsch: Este diseo produce un colgajo
simple, de retraccin fcil y que respeta el margen gingival. La
incisin se inicia en el pliegue mucogingival y dibuja una imagen
medialuna en la enca. la zona ms convexa debe estar 5-10 mm por
debajo de los extremos de la incisin.
7
Colgajo trapezoidal de luebke- ochsebein: E es un colgajo de diseo
trapezoidal cuyo borde inferior forma un festn, respetando, pero
siguiendo, la morfologa del reborde gingival. Diseado por
 periodoncistas, tiene la virtud de respetar el margen gingival, lo cual

es interesante para prtesis fija.

3. Colgajos con incisin en enca libre y la mucosa oral

Colgajo semilunar invertido de Pichler: Colgajo semilunar invertido

con convexidad dirigida hacia apical y cuyos extremos se curvan y
penetran en la enca adherida.
Colgajo labial: Consiste en una incisin horizontal en la mucosa
CURETAJE PERIAPICAL

labial, adyacente al pliegue mucobucal, que extiende uno o dos

dientes a cada lado del diente afectado.

2.2.4 Tcnica de elevacin del colgajo

Se efectuara con un bistur # 15

Se liberara las papilas con un elevador peristico de filo agudo
La dilaceracin de los tejidos por tcnica poco cuidadosa
provocara hemorragia, dificultad al suturar, mayor incidencia de
infeccin y resultados antiestticos.
Si la lesin ha erosionado la cortical ser mejor disecarla mediante
8 bistur o tijera aguda
Una vez terminado ser retrado por los separadores.
3 EXPOSICIN DEL PICE

El acceso al pice se efectuar por medio de fresado o cincelado con escoplo

del hueso suprayacente. La cavidad creada con la fresa depender del tamao
de la lesin periapical y de las relaciones anatmicas (pices de piezas vecinas,
seno maxilar y conducto dentario). Es importante en esta fase una buena
irrigacin con suero fisiolgico estril y aspiracin.

4 INDIVIDUALIZACIN DEL PICE RADICULAR Y OSTECTOMA

La tcnica de individualizacin del pice radicular est influida por el aspecto del
hueso que recubre l misma lesin. Si tras el despegamiento de los tejidos
blandos la cortica se encuentra parcial o totalmente erosionada, ser suficiente

CURETAJE PERIAPICAL
ensanchar la fenestracin para eliminar la fina capa sea de escasa
consistencia y seguir la lesin para alcanzar el pice. Esta maniobra se puede
realizar mediante una fresa redonda montada en una pieza de mano recta, o
tambin con una cureta o cuchara quirrgica.

Si la cortical estuviese intacta, se pueden realizar una serie de pruebas antes o

durante la operacin para establecer la correcta posicin del acceso:

Clculo aproximado de la longitud de la raz del elemento dentario

implicado segn una radiografa intraoral realizada mediante la tcnica de
paralelizacin.
Transferencia de la longitud de trabajo en el campo quirrgico mediantes
limas endodnticas y creacin de muesca de pocos milmetros en la
pared sea mediante fresa redonda.
Finalizar con la adaptacin de un fragmento de gutapercha estril en la
muesca sea y nueva radiografa intraoral para confirmar la exactitud de
la posicin.
9
Una vez establecida la posicin de la lesin, se procede a la creacin de la
brecha quirrgica, mediante ostectoma realizada con la fresa redonda a baja
velocidad, acompaada con una constante irrigacin con suero fisiolgico
 estril. La ostectoma debe conseguir un acceso adecuado a los pices
radiculares y una cmoda enucleacin de la lesin debe ser lo ms
conservadora posible para evitar una excesiva reduccin del soporte seo
radicular. Con las actuales puntas ultrasnicas a retro, esto se puede obtener
con ms facilidad que con los instrumentos tradicionales.

5 MANEJO DEL TERRITORIO APICAL

A) LEGRADO PERIAPICAL O CURETAJE

Una vez expuesta la lesin debe ser separada del tejido seo mediante
cucharas quirrgicas y enucleada por completo para exponer el pice dentario.
En ocasiones es posible encontrar un plano de clivaje entre el hueso y la lesin,
de manera que con un periosttomo fino puede lograrse separar la lesin en su
totalidad y limpiamente. En estos casos la lesin quedara solamente adherida al
CURETAJE PERIAPICAL

pice, de manera que cuando se realice la apicectoma se liberara junto con el

extremo radicular la totalidad de sta.

Ms frecuentemente la adhesin de la lesin al hueso circundante hace

necesario proceder al raspado con cureta para su extirpacin. Se intentara en lo
posible la reseccin en un solo bloque. Generalmente la limpieza adecuada del
granuloma en la porcin retroapical no puede completarse hasta que se ha
efectuado la apicectoma debido a su ms difcil acceso.

Es indispensable eliminar el tejido de granulacin infectado mediante el curetaje

de la cavidad residual y del fragmento radicular expuesto, as como con lavados
abundantes.

10
Es fundamental remitir todo el tejido obtenido para su examen histolgico puesto
que este estudio es el nico que nos brindara un diagnostico con certeza. Con
este proceder evitaremos la confusin ante las causas raras de lesin periapical,
especialmente las ms graves como tumores malignos.

Spatafore et. al. en 1990, sobreuna revisin de 1659 especmenes propios

determinaron que entre un 45%-94% de las lesiones periapicales remitidas para
estudio patolgico se trataba de granulomas y entre un 6.54% de quistes
radiculares. La incidencia y quistes y otros diagnsticos fue superior en la regin
de los molares inferiores, es por ello que con mayor motivo las lesiones
periapicales a este nivel deben ser biopsiadas.

5.1.1 Enucleacin y curetaje de la lesin

CURETAJE PERIAPICAL
Una vez expuesta la lesin debe ser separada del tejido seo mediante
cucharas quirrgicas y enucleadas por completo para exponer el pice dentario.
En esta fase se pueden observar adherencias con la pared radicular implicada;
por ello, puede resultar til efectuar la apicectomia despus de un
despegamiento total, de forma que se enuclee la lesin con el pice todava
adherido a tejido epitelial. Esta maniobra evita laceraciones indeseables de las
paredes de la lesin y favorece su completa eliminacin. Es indispensable
eliminar el tejido de granulacin infectado mediante el curetaje de la cavidad
residual y del fragmento radicular expuesto, as como con lavados abundantes.

Para mantener un selladlo apical adecuado es necesario mantener el

campo operatorio lo ms seco posible, la fase de remocin de la lesin
periapical (que puede producir en algunos casos un sangrado muy
molesto) puede realizarse despus de la apicectoma y la obturacin
retrgrada.

B) RESECCIN APICAL O APICECTOMA

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Una vez realizada la reseccin de la lesin o concomitante a ella se
procede a efectuar la apicectoma. Consiste en la seccin de la porcin
apical de la raz dentaria con la finalidad de permitir un adecuado sellado
 del conducto a esta altura. Se ha demostrado que la causa ms comn
de fracaso de un tratamiento endodntico es un insuficiente sellado
apical. Al efectuar la apicectoma, se debe amputar suficiente longitud de
pice intentando conservar las mayores dimensiones posibles de la raz.
La reduccin radicular deber hacerse en forma de bisel anterior, de tal
forma que se pueda visualizar adecuadamente la forma del conducto,
pero no excesivamente biselada para no dejar expuestos excesivos
conductos de la dentina que favorezcan la ulterior penetracin de
bacterias y molculas inflamatorias.
Tras terminar la apicectomia es conveniente legrar nuevamente el
espacio retroapical nuevamente, donde con frecuencia quedan restos de
granuloma. Se ha preconizado que, llegado este punto, si se comprueba
que la obturacin y sellado del conducto es correcta, es suficiente el
bruido en fro de la gutapercha. Algunos autores han demostrado que
este procedimiento es el que permite obtener una menos filtracin
CURETAJE PERIAPICAL

marginal, incluso inferior a la obturacin con amalgama. Otros

tratamientos que se han utilizado para mejorar el sellado apical de la
gutapercha son la fusin con calor, la traccin retrgrada de sta y la
fulguracin apical con lser de CO2. Si el conducto se comprueba
subobturado se proceder a una obturacin retrgrada, que es la tcnica
que ofrecer mejores garantas de sellado.

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 C) OBTURACIN RETRGRADA
Es la colocacin de un material de obturacin para obtener un sellado.
El objetivo de la obturacin retrgrada es el sellado y estanqueidad apical
para, junto con el tratamiento endodntico, impedir el paso de grmenes
y toxinas desde la cavidad oral y el conducto radicular al tejido periapical.
Segn Gartner y Dorn un material ideal para sellar las cavidades de
obturacin retrgrada debe prevenir la filtracin de microorganismos y de
sus productos dentro de los tejidos perirradiculares. Tambin debe ser no
txico, no carcinognico y biocompatible con los tejidos del husped.
Adems debe ser insoluble en los fluidos de los tejidos y
dimensionalmente estable.
La presencia de humedad no debe afectar su habilidad de sellado. Para
propsitos prcticos tambin debe ser fcil de usar y radiopaco para ser

CURETAJE PERIAPICAL

reconocido radiogrficamente.

6 SUTURA

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Al finalizar los procedimientos en la regin apical, se volver a reponer el colgajo
en su posicin inicial cuidando especialmente el alineamiento de las papilas si
se ha empleado un colgajo mucoperistico interpapilar completo. La sutura se
iniciar por las papilas con puntos sueltos o sutura continua. Finalmente se
 cerrrarn las descargas laterales. Una leve compresin drenar el exceso de
hematoma y favorecer la hemostasia. Es conveniente dejar una gasa hmeda
que ejerza una leve compresin sobre la zona intervenida, mantenindola
durante media hora como mnimo.

7 SEGUIMIENTO

El paciente deber ser controlado peridicamente. Se recomienda efectuar

controles radiolgicos. A los dos o tres meses la lesin debe ya empezar a
mostrar signos de regeneracin sea. Transcurridos cuatro o cinco meses la
curacin sea a veces ya es completa ya es completa y se puede reconocer en
la zona un nuevo hueso periodontal. De todos modos, el 45% de las lesiones
periapicales requiere entre 1 y 10 aos para su resolucin radiolgica completa
y un 30% ms de 10 aos. Los controles radiolgicos adecuados para el
seguimiento postoperatorio debern efectuarse al mes, a los tres meses, a los
CURETAJE PERIAPICAL

seis meses de la intervencin y posteriormente un control anual hasta la total

resolucin. Muchos autores recomiendan tras el fracaso de una obturacin
retrgrada la exodoncia de la pieza. En cualquier caso la indicacin de re
intervencin deber evaluarse en cada caso.

8 COMPLICACIONES DE LA CIRUGIA PERIAPICAL

Lesin de las races de los dientes adyacentes

Infeccin focal

Hemorragia y hematoma

Recidiva por legrado o apicectoma insuficiente

Movilidad del diente por exceso de amputacin radicular

Lesin de estructuras anatmicas vecinas

14 Pigmentacin de la mucosa por la amalgama

Retraccin del reborde gingival

Dehiscencia de sutura
 Quemaduras por friccin en tejidos vecinos

CURETAJE PERIAPICAL

COCLUSIONES
Los mtodos existentes de ciruga periapical deben ser utilizados de
manera correcta, pudiendo ser usados uno o la combinacin de stos
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dependiendo del caso de cada paciente, siempre buscando el mejor
tratamiento.
 El curetaje o legrado periapical es un procedimiento sumamente
necesario en este tipo de intervenciones quirrgicas, pues gracias a ste
mtodo eliminamos por completo el tejido patolgico; pudiendo de ese
modo brindar un medio ptimo para que la pieza se recupere. Por tal
motivo es necesario retirar la lesin por completo y si es posible de una
sola, lo cual ser factible luego de una adecuada ubicacin del pice con
ayuda de las limas endodonticas y la radiografa intraoral, as como un
uso correcto de las cucharas quirrgicas.
Mantener un campo quirrgico limpio nos favorece la visibilidad, lo cual
garantiza un tratamiento exitoso, por ello siempre es recomendable
realizar irrigacin constante con suero estril y la continua succin.
Adems para favorecer la hemostasia, realizar la compresin con gasas
empapadas con suero y as tambin mantenemos un campo quirrgico
adecuado.
Es imprescindible tener un control adecuado de nuestros pacientes luego
CURETAJE PERIAPICAL

de haber sido sometidos a este tipo de intervenciones, como sabemos el

control se debe seguir realizando hasta aos despus , hasta conseguir
una resolucin sea completa.
La ciruga endodntica es una especialidad en la que hay muchas
innovaciones, no solo en cuanto a materiales sino tambin en equipos,
actualmente podemos ver cmo el ultrasonido y las intervenciones
microscpicas facilitan el trabajo al cirujano y del mismo modo brindan
mejores resultados pues permiten que el procedimiento sea ms preciso
y conservador.

BIBLIOGRAFIA
Ciruga Oral e Implantologia- Raspall
Ciruga Oral Matteo Chiapasco
Gay Escoda C, Mndez VM, Snchez A, Berini M. Aplicacin de los
ultrasonidos en ciruga periapical. Rev Eur Odontoestomatol 1996;8:207-
16
14.
-Revista Odontolgica, Curetaje apical y obturacin retrgrada sin
apicectomia Hofmann M.
 http://www.scielo.org.mx/scielo.php?pid=S1870-
199X2015000100008&script=sci_abstract

CURETAJE PERIAPICAL

NOMBRE: CDIGO:

CIRUGA PERIAPICAL

1. Cules son los tipos de colgajo segn los tejidos que lo componen y
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que tejido incluye cada uno de ellos?
-Colgajos de grosor parcial, que incluyen nicamente mucosa.
-Colgajos de grosor total, incluyen mucosa y periostio.
 -Colgajos seos pediculados, que incorporan adems la tabla sea
externa.

2. Cules son los tipos de colgajo que se realiza sobre la enca adherida
y cul es la ventaja de estos colgajos?
-Vertical
-Semilunar de Partsch
-Trapezoidal de Luebke-Ochsebein
La ventaja es la simplicidad, no modifica el margen gingival, ayuda al
buen mantenimiento de la higiene oral.

3. Complete las siguientes definiciones sobre los mecanismos de ciruga

apical.
-CURETAJE PERIAPICAL.- Eliminacin de tejido apical patolgico
dejando el pice intacto.
-RESECCIN APICAL.- Eliminacin del extremo de la raz hasta el nivel
en el que el material de obturacin esta ntegro.
-OBTURACIN RETRGRADA.- Colocacin de un material de obturacin
CURETAJE PERIAPICAL

para obtener un sellado.

4. Cmo determinara la localizacin exacta del pice para realizar un

tratamiento adecuado?
Con ayuda de una lima endodntica medimos en la radiografa intraoral
la distancia aproximada del borde oclusal al pice radicular, llevamos
esa medida a boca, midiendo externamente con la longitud ya
establecida en la lima.

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