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ARTIGO ORIGINAL

Reprodutibilidade de trs classificaes de


fraturas na regio proximal do mero
Reproducibility of three classifications of proximal humeral fractures
Eduardo da Frota Carrerra1,Andre Wajnsztejn2,Mario Lenza1,Nicola Archetti Netto2

RESUMO simple radiography in antero-posterior shoulder and scapular profile.


Objetivo: Propor um novo sistema para classificao das fraturas Radiographs were analyzed by three observers at time one, and then
que envolvem o colo do mero e avaliar a concordncia intra e three and six weeks later. The kappa coefficient modified by Fleiss
interobservador do sistema de classificao de Neer (a mais utilizada was used for the analysis. Results: The mean intra-observer Kappa
em nosso meio), do sistema proposto pelo grupo europeu Arbeit agreement index (k=0.687) of the new classification, was higher than
Gemeinschaft fr Osteosynthesefragen e de um novo sistema de both the Neer classification (k=0.362) and the Arbeit Gemeinschaft
classificao proposto pelos autores. Mtodos: Foram selecionados fr Osteosynthesefragen (k=0.46). The mean interobserver Kappa
56 pacientes com fraturas da regio proximal do mero, com agreement index (0.446) of the new classification, also had better
radiografias simples digitalizadas nas incidncias anteroposterior results than both the Neer classification (k=0.063) and the Arbeit
do ombro e perfil da escpula. Quatro observadores avaliaram as Gemeinschaft fr Osteosynthesefragen (k=0.028). Conclusion: the
imagens radiogrficas em trs momentos diferentes, com intervalos new classification considering bone compression had higher results
de 3 semanas. Os dados foram analisados segundo o coeficiente de for intra- and interobserver compared to the Neer system, and the
concordncia kappa, modificado por Fleiss. Resultados: O ndice de Arbeit Gemeinschaft fr Osteosynthesefragen system.
concordncia kappa intraobservador mdio da nova classificao
(k=0,687) foi superior ao da classificao de Neer (k=0,362) e da Keywords: Shoulder fractures/classification; Observer variation
Arbeit Gemeinschaft fr Osteosynthesefragen (k=0,46). O ndice de
concordncia kappa interobservador da nova classificao (k=0,446)
tambm apresentou um valor mdio maior que o da classificao de INTRODUO
Neer (k=0,063) e da Arbeit Gemeinschaft fr Osteosynthesefragen
(k=0,028). Concluso: A nova classificao, que considera o
A fratura do mero proximal a stima mais comum em
conceito de compresso ssea, apresentou melhores resultados frequncia, correspondendo a aproximadamente 80%
inter e intraobservador, em relao s classificaes de Neer e Arbeit de todas as fraturas no mero(1). A incidncia das fra
Gemeinschaft fr Osteosynthesefragen. turas nessa regio pode variar de 63 a 73 em cada 100
mil habitantes, ocorrendo predominantemente nos pa
Descritores: Fraturas do ombro/classificao; Variaes dependentes cientes idosos. Esse tipo de fratura acomete at 75% dos
do observador indivduos acima de 60 anos e mais comum no gnero
feminino, em uma proporo de trs mulheres para cada
homem(1,2).
ABSTRACT
O sistema de classificao proposto por Neer em 1970
Objective: To propose a new system for classifying proximal humeral
amplamente utilizado como forma de avaliar e deter
neck fractures, and to evaluate intra- and interobserver agreement
using the Neer system that is the most commonly used in the area
minar diretrizes para o tratamento das fraturas na regio
and the Arbeit Gemeinschaft fr Osteosynthesefragen system created proximal do mero(3). O sistema proposto pelo grupo eu
by an European group, and a new classification system proposed ropeu Arbeit Gemeinschaft fr Osteosynthesefragen (AO/
by the authors of this study. Methods: A total of 56 patients with ASIF)(4), mais recentemente, tambm passou a ser reco
proximal humeral fractures were selected, and submitted to digitized nhecido para classificar estas fraturas.

Trabalho realizado na Universidade Federal de So Paulo UNIFESP, So Paulo (SP), Brasil.


1
Hospital Israelita Albert Einstein HIAE,So Paulo(SP),Brasil.
2
Universidade Federal de So Paulo UNIFESP, So Paulo (SP), Brasil.
Autor correspondente: Eduardo da Frota Carrerra Avenida Albert Einstein, 627, bloco A1, conj. 322 CEP: 05652-900 So Paulo (SP), Brasil Tel.: (11) 2151 2417 E-mail: e.carrera@me.com
Data de submisso: 29/6/2012 Data de aceite: 5/11/2012
Conflito de interesse: no h.

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Os sistemas de classificao de fraturas atualmente outra alterao ou tumor que interferisse na anatomia
utilizados para a extremidade proximal do mero apre normal da articulao; (2) radiografias de pacientes es
sentam baixa concordncia e reprodutibilidade, tanto queleticamente imaturos; (3) fratura pregressa; (4) fra
com a radiografia quanto com a tomografia computa tura isolada dos tubrculos; (5) exames de m qualidade.
dorizada. Essa disparidade em relao concordncia Para clculo do tamanho da amostra, foi utilizado
das classificaes pode ser atribuda a mltiplas vari como varivel principal o ndice kappa modificado por
veis, incluindo estudos de imagens de m qualidade, de Fleiss et al.(11). O erro tipo I foi pr-estabelecido como
vido dificuldade em posicionar o paciente com fratura 5% (confiana de 95%) e o erro tipo II como 20% (po
da regio proximal do mero e, ainda, a falta de expe der do teste de 80%). Utilizou-se um desvio padro po
rincia do cirurgio em analisar tais fraturas(5-10). pulacional de 0,40 do valor do kappa e uma diferena
Apesar de alguns autores demonstrarem melhora mnima a ser detectada de 0,30 do valor do kappa. De
na concordncia dos resultados inter e intraobservador finidos esses valores, calculou-se uma amostra total de
com o uso de exames mais complexos, como tomografia 14 radiografias por observador.
simples e reconstrues tridimensionais (3D), os resul As radiografias simples do ombro nas incidncias
tados so inconclusivos quando avaliada a relao entre anteroposterior e perfil da escpula foram digitaliza
as classificaes e as recomendaes de tratamento, em das por um radiologista no envolvido com o estudo;
funo da experincia do mdico(7-9). para esse processo utilizou-se uma cmera fotogrfica
da marca Nikon, modelo Coolpix 4500. Aps a digita
lizao, as imagens foram analisadas por quatro obser
OBJETIVO vadores, que consideraram a classificao de Neer(3), o
Este trabalho teve como objetivo primrio avaliar a con sistema proposto pelo grupo europeu AO/ASIF(4) e a
cordncia intra e interobservadores dos sistemas de clas nova classificao proposta pelos autores.
sificao propostos por Neer e pelo grupo AO/ASIF, e Os observadores, no envolvidos com o estudo, fo
compar-los a outra classificao proposta pelos autores ram: um aluno do sexto ano de medicina (1), um orto
deste artigo, utilizando radiografias de pacientes adultos pedista especialista em ombro (2), um radiologista com
com fratura da extremidade proximal do mero. especialidade em patologias musculoesquelticas (3) e
um ortopedista com especialidade em trauma (4).
As classificaes foram ilustradas e explicadas em
MTODOS um encarte com a descrio prpria de cada classifica
Este estudo foi desenvolvido no Departamento de o (Figuras 1 a 3). Cada observador teve acesso a uma
Ortopedia e Traumatologia da Universidade Federal de rgua e um gonimetro para auxlio na avaliao das fra
So Paulo (UNIFESP), tendo sido aprovado pelo Comit turas. Nomes e identificaes presentes nas radiografias
de tica e Pesquisa dessa instituio (processo nmero ficaram encobertos e todas foram numeradas aleatoria
0234/08). No perodo compreendido entre janeiro de mente. As imagens foram avaliadas e classificadas por to
2002 e janeiro de 2008, foram selecionadas radiografias dos os observadores em um primeiro momento (T1); as
do ombro nas incidncias anteroposterior e perfil no pla imagens foram randomizadas e o mesmo procedimento
no da escpula de pacientes adultos com fratura isolada foi realizado aps 3 (T2) e 6 (T3) semanas. Os quatro
ou fratura luxao da regio proximal do mero. observadores avaliaram individualmente as mesmas ra
As radiografias foram realizadas com o paciente diografias aos mesmos trs tempos (T1, T2 e T3).
sentado ou em p. Para a radiografia anteroposterior, Conforme a classificao de Neer(3), as fraturas fo
a face posterior do ombro afetado foi posicionada de ram divididas em seis grupos (Figura 1):
encontro com o filme e o ombro do paciente foi rodado Grupo I: fratura minimamente desviada, com des
externamente, em torno de 40; para as radiografias de vio <1 cm ou angulao <45;
perfil, a face anterior do ombro afetado foi posicionada Grupo II: fratura com desvio do colo anatmico do
de encontro com o filme e o ombro oposto do pacien mero proximal;
te foi rodado tambm em 40. A incidncia axilar no Grupo III: fratura com desvio do colo cirrgico do
foi realizada em todos os pacientes includos no estudo mero proximal;
devido dificuldade de posicionamento do paciente. Grupo IV: fratura com desvio do tubrculo maior
Assim, como nem toda a amostra de pacientes apresen do mero, que se divide em duas partes quando no
tavam essa incidncia, ela no foi includa na anlise. h desvio do colo cirrgico; em trs partes quando
Critrios de excluso: (1) radiografias de fratura h desvio do colo cirrgico; ou em quatro partes
patolgica na regio proximal do mero ou qualquer quando h fratura com desvio do tubrculo menor;

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Grupo V: fratura com desvio do tubrculo menor, AO/ASIF


que possui as mesmas caractersticas das fraturas do 11 regio proximal do mero:
grupo IV em relao subdiviso em duas, trs ou A fratura extra-articular unifocal:
quatro partes; - A1: tuberosidade;
- A2: regio metafisria impactada;
Grupo VI: fratura associada luxao glenoumeral - A3: regio metafisria no impactada.
e que tambm se subdivide em duas, trs ou quatro B fratura extra-articular bifocal:
partes. - B1: regio metafisria impactada;
- B2: regio metafisria no impactada;
- B3: com luxao glenoumeral.
CLASSIFICAO DE NEER C fratura articular:
Grupo I: fratura minimamente desviada (desvio menor que 1cm ou angulao menor que 45. - C1: leve desvio;
Grupo II: fratura com desvio (maior que 1cm ou angulao maior que 45). - C2: impactada com desvio;
Fragmento = colo anatmico do mero proximal. - C3: com luxao gleno-umeral.
Grupo III: fratura com desvio (maior que 1cm ou angulao maior que 45).
Fragmento = colo cirrgico do mero proximal.
Grupo IV: fratura com desvio do tubrculo maior do mero (maior que 1cm ou angulao 11-A1 11-A2 11-A3
maior que 45).
2 partes: (sem desvio do colo cirrgico);
3 partes: (com desvio do colo cirrgico);
4 partes: (com desvio do colo cirrgico e tubrculo menor).
Grupo V: fratura com desvio do tubrculo menor (maior que 1cm ou angulao maior que 45).
2 partes: (sem desvio do colo cirrgico);
3 partes: (com desvio do colo cirrgico);
4 partes: (com desvio do colo cirrgico e tubrculo menor).
Grupo VI: fratura associada luxao gleno-umeral e que tambm se subdividem em duas,
trs ou quatro partes.

FRATURAS MERO PROXIMAL COM DESLOCAMENTO 11-A fratura unifocal extra articular
I 11-A1 tuberosidade
Deslocamento FRATURAS DESLOCADAS
mnimo 11-A2 metfise impactada
11-A3 metfise no impactada
2 3 4
parte parte parte
11-B1 11-B2 11-B3
II
Colo
anatmico

III
Colo
cirrgico

11-B fratura bifocal extra articular


IV
Grande 11-B1 com impacto metafisrio
tuberosidade 11-B2 sem impacto metafisrio
11-B3 com deslocamento glenoumeral
V
Pequena
tuberosidade 11-C1 11-C2 11-C3
Superfcie
Fratura articular
deslocada

Anterior
Posterior

11-C fratura articular


Figura 1. Classificao de Neer (1970)3 para as fraturas do mero proximal
11-C1 com ligeiro deslocamento
11-C2 impactada com marcado deslocamento
11-C3 deslocada
Pelo sistema AO/ASIF(4), as fraturas so classifica Figura 2. Classificao Arbeit Gemeinschaft fr Osteosynthesefragen(4)
das em trs tipos, estruturados em trs grupos, em um
total de nove tipos de fraturas (Figura 2).
Pelo sistema de classificao proposto pelos autores turas so consideradas compressivas quando ocorre de
deste estudo, as fraturas dividem-se em: fraturas com formidade plstica ou permanente do osso esponjoso da
pressivas e fraturas no compressivas (Figura 3). As fra metfise, por compresso ou cisalhamento entre os frag

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NOVA CLASSIFICAO pouca concordncia; entre 0,41 e 0,60, moderada con


No-compressiva: no h perda de tecido sseo por compresso entre os fragmentos.
Compressiva: h deformidade permanente do osso esponjoso metafisrio, por compres
cordncia; entre 0,61 e 0,80, concordncia satisfatria
so ou cisalhamento entre os fragmentos. e adequada; e, valores acima de 0,80, sugerem quase
As fraturas do tubrculo maior e do tubrculo menor no esto includas nesta classificao
pois o conceito de compresso ssea no se aplica a este tipo de fratura, que em geral, perfeita concordncia(12-14).
ocorrem por avulso pela trao do manguito rotador. Adotando-se um nvel de significncia de 5%, rejei
A fratura-luxao segue o mesmo princpio das fraturas, aps a reduo da luxao.
tou-se que o coeficiente fosse nulo para nveis descri
Fratura Fratura tivos (p) <0,05. Note que concluir que o coeficiente
no-compressiva compressiva diferente de zero no indica alta concordncia.
Tambm foi calculada a porcentagem de concor
dncia entre as vrias medidas, que tm interpretao
mais fcil.
Os clculos foram realizados no programa estatstico R.

RESULTADOS
Foram atendidos 174 pacientes com fratura na extremi
dade proximal do mero, no perodo de janeiro de 2002
a janeiro de 2008. Destes, apenas 71 pacientes preen
cheram os critrios de incluso. As radiografias desses
71 pacientes foram avaliadas por um ortopedista e um
radiologista no envolvidos com o estudo, que selecio
naram as 56 imagens nas incidncias anteroposterior do
ombro e perfil da escpula. Os dados demogrficos des
ses pacientes esto apresentados na tabela 1.
O maior ndice de concordncia kappa intraobser
Figura 3. Classificao proposta pelos autores deste trabalho vador mdio obtido nos trs momentos (M1, M2 e M3)
(esquematizada por: Prof. Caio Nery) foi o da classificao proposta no estudo (k=0,687),
seguido pela classificao AO/ASIF (k=0,460) e pela
mentos fraturados, no importando o nmero de frag classificao de Neer (k=0,362) (Tabela 2).
mentos envolvidos. Em geral, a imagem radiogrfica dos Em relao ao ndice kappa interobservador, a clas
fragmentos fraturados no perfeitamente identificada sificao proposta no estudo apresentou um valor m
ou definida nas fraturas compressivas. As fraturas no
compressivas, em geral, caracterizam-se por apresenta
rem todos os fragmentos bem definidos na imagem ob Tabela 1. Dados demogrficos dos pacientes
tida por radiografia. Nesse tipo de fratura, no h perda Dados demogrficos
de tecido sseo como consequncia do mecanismo de Parmetros Variao
compresso ou cisalhamento entre os fragmentos.
Mdia de idade (anos/varincia) 63,6 (20-89)
Masculino (%) 18 (32,1)

Anlise estatstica Feminino (%) 38 (67,9)


Para a anlise de concordncia inter e intraobservado Lado acometido
res, foi utilizado o coeficiente de concordncia kappa Direito (%) 15 (26,8)
modificado por Fleiss et al.(11). Esquerdo (%) 41 (73,2)
O coeficiente kappa oferece uma proporo de con Lado dominante
cordncia emparelhada entre observadores. Os valores Direito (%) 48 (85,7)
do coeficiente kappa variam de -1 e +1. Quando o va Esquerdo (%) 8 (14,3)
lor -1, o significado de discordncia total; quando Mecanismo de trauma
o valor +1, indica total concordncia; e quando o
Queda sem diferena de nvel (%) 43 (76,8)
valor zero, representa no concordncia. Os valores
Queda da escada (%) 6 (10,7)
do coeficiente kappa podem ainda ser arbitrariamente
Acidente de moto (%) 2 (3,6)
atribudos a subdivises com valores entre 0,00 e 0,20,
Acidente de carro (%) 5 (8,9)
indicando concordncia insatisfatria; entre 0,21 e 0,40,

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Tabela 2. Concordncia intraobservador


Concordncia intraobservador
Classificao proposta Classificao AO/ASIF Classificao Neer
Observador Kappa Valor de p % Observador Kappa Valor de p % Observador Kappa Valor de p %
1 0,501 <0,001 61,4 1 0,134 <0,001 8,8 1 0,109 <0,001 10,5
2 0,722 <0,001 80,7 2 0,595 <0,001 50,9 2 0,600 <0,001 61,4
3 0,659 <0,001 73,7 3 0,390 <0,001 40,4 3 0,151 <0,001 3,51
4 0,866 <0,001 91,2 4 0,723 <0,001 73,7 4 0,587 <0,001 56,1
Mdia kappa = 0,687 Mdia kappa = 0,460 Mdia kappa = 0,362
AO/ASIF: Arbeit Gemeinschaft fr Osteosynthesefragen.

Tabela 3. Concordncia interobservador


Concordncia interobservador
Classificao proposta Classificao AO/ASIF Classificao de Neer
Avaliao Kappa Valor de p % Avaliao Kappa Valor de p % Avaliao Kappa Valor de p %
T1 0,520 <0,001 56,1 T1 0,0263 0,202 1,75 T1 0,0301 0,186 1,75
T2 0,331 <0,001 38,6 T2 0,0326 0,131 1,75 T2 0,0677 0,005 1,75
T3 0,488 <0,001 54,4 T3 0,0252 0,235 1,75 T3 0,0918 <0,001 3,51
Mdia kappa=0,446 Mdia kappa=0,028 Mdia kappa=0,063
AO/ASIF: Arbeit Gemeinschaft fr Osteosynthesefragen.

dio maior nos trs momentos (k=0,446), seguido pela dutveis demonstrado pelos resultados deste estudo.
classificao de Neer (k=0,063) e pela classificao As classificaes propostas por Neer e pelo grupo AO/
AO/ASIF (k=0,028) (Tabela 3). ASIF so amplamente aceitas e comumente usadas nos
Verificou-se que o observador menos experiente (1), dias de hoje, apesar de serem alvos de inmeras crticas
obteve os menores valores do ndice kappa intraobserva relacionadas sua reprodutibilidade(5,10,16,17).
dores em todos os sistemas de classificao. O ortope Brorson e Hrbjartsson(17) apresentaram estudo
dista especialista em trauma apresentou os maiores va no modelo de reviso da literatura em que se avaliou
lores do ndice kappa nas classificaes proposta pelo a classificao de Neer. Foram includos 11 estudos
estudo e pelo AO/ASIF. O ortopedista especialista em envolvendo 88 observadores e 468 fraturas. Como re
ombro obteve o maior ndice kappa na classificao de sultado, obteve-se um ndice de concordncia kappa
Neer (Tabela 2). interobservador mdio entre 0,17 e 0,52, variando de
insatisfatria a moderada. Este estudo avaliou grupos
heterogneos de observadores e apresentou um ndice
DISCUSSO de concordncia mdio da classificao de Neer infe
Os sistemas de classificao devem fornecer ferramen rior, ou seja, insatisfatrio.
tas que subsidiem a avaliao clnica. Um bom sistema Siebenrock e Gerber(16) avaliaram 96 fraturas con
de classificao precisa ser vlido, confivel e reprodu secutivas proximais do mero, em, no mnimo trs in
tvel. No entanto, para ser ideal, necessrio que pa cidncias radiogrficas; essas radiografias foram classi
dronize uma linguagem de comunicao segura, gere ficadas por cinco observadores, com particular interesse
diretrizes para o tratamento e auxilie na obteno do e experincia em cirurgia do ombro, em dois momentos
prognstico de uma doena. Deve ainda, ser um instru distintos (diferena de 8 meses entre a primeira e se
mento que possibilite avaliar e comparar os resultados gunda anlise), pelas classificaes de Neer e de AO/
obtidos com o tratamento de doenas semelhantes, em ASIF. Como resultados, obtiveram um coeficiente de
diversos centros de pesquisa, registrados na literatura concordncia kappa interobservador mdio de 0,40
em diferentes momentos(15). pela classificao de Neer e 0,42 avaliando os nove gru
O conceito de que os principais sistemas de classifi pos da classificao AO/ASIF, alm de um coeficiente
cao das fraturas da extremidade proximal do mero de concordncia kappa intraobservador mdio de 0,60
possuem uma baixa concordncia e so pouco repro no sistema de classificao de Neer e 0,48 analisando a

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classificao AO/ASIF. Os resultados do presente estu tomografias simples ou com reconstruo, acarretando
do, em relao classificao AO/ASIF, apresentaram vieses de informao e confundimento. Essa prtica re
ndice de concordncia interobservador mdio insatis flete a realidade de alguns pases em desenvolvimento.
fatrio e ndice de concordncia intraobservador mdio O conceito da compresso ssea determina a grande
moderado. diferena entre os dois tipos de fraturas da extremidade
discutido se o grau de experincia dos avaliadores proximal do mero (a chamada fratura no compressiva
pode influenciar as concordncias intra e interobserva e a compressiva), permitindo reconhecer aquelas fraturas
dores. Estudos tm demonstrado que observadores com consideradas complexas e que, em geral, tm pior prog
menos experincia atingem menores ndices de concor nstico. O osso esponjoso da metfise, que comprimi
dncia intraobservador do que os mdicos especialis do entre o fragmento fraturado da difise e da cabea
tas(18,19). Por outro lado, em outros estudos, que com umeral, dificulta a reduo e a manuteno da reduo
pararam um grupo no qual os observadores detinham durante o perodo intra e ps-operatrio e, portanto, es
mais experincia com a classificao avaliada a outro sas fraturas so ditas complexas e de mau prognstico.
grupo, em que os participantes possuam menos expe Entretanto, se essa falha ssea for considerada no momen
rincia, no foram encontradas diferenas significativas to da reduo e da fixao, isso proporcionar ao cirurgio
nos ndices de concordncia interobservadores(15). Su melhor compreenso do tipo de fratura e sua reduo, o
pe-se que, conforme os observadores adquiram mais que poder proporcionar um melhor prognstico(22).
intimidade no uso de determinada classificao, a con A literatura atual descreve alguns critrios de prog
cordncia entre eles, e com ele prprio, aumente. En nstico insatisfatrio para as fraturas da regio proxi
tretanto, alguns estudos tm observado que a aplicao mal do mero. Dentre eles, possvel citar: a cominui
de uma mesma classificao, de forma repetitiva, em o metafisria e o desvio em varo da epfise, pacientes
diferentes pocas, no altera a reprodutibilidade intra idosos acima de 65 anos, fraturas associadas e luxao
e interobservadores(20). Este estudo incluiu um obser da cabea umeral(23,24). Acredita-se que um dos fatores
vador (um aluno de medicina) com pouca experincia, mais importantes para se determinar a complexidade
Apesar da utilizao de um aluno ser um fator de com da fratura o desvio com cisalhamento ou compresso
plicao para a anlise dos dados, sua participao foi entre os fragmentos que gera a perda do suporte sseo
proposital, para avaliar a validade e reprodutibilidade esponjoso da metfise. Considerar essa caracterstica
das classificaes analisadas. na fratura, independentemente do nmero de fragmen
Um ensaio clnico randomizado(21) verificou a me tos envolvidos, o conceito que caracteriza a proposta
lhora da concordncia da classificao de Neer aps de classificao deste estudo.
treinamento de 14 observadores; o valor do ndice
kappa variou de 0,34 antes do treinamento para 0,62
aps o treinamento desses observadores, o que no se CONCLUSO
constatou no grupo controle. J a reviso sistemtica(16) A classificao que considera o conceito de compresso
realizada em 1993 no evidenciou que observadores ssea apresentou em relao classificao de Neer e
mais experientes apresentem menos discordncia do de AO/ASIF, melhores resultados na interpretao in
que os menos experientes. ter e intraobservador.
Devido baixa concordncia e reprodutibilidade
das classificaes mais utilizadas para caracterizar as
fraturas da regio proximal do mero, prope-se um REFERNCIAS
novo conceito para classificar essas fraturas com a fi 1. Court-Brown CM, Caesar B. Epidemiology of adult fractures: A review. Injury.
nalidade de melhorar essa interpretao e criar novas 2006;37(8):691-7.
alternativas para o tratamento. 2. Lind T, Kroner K, Jesen J. Epidemiology of fractures of the proximal humerus.
Arch Orthop Trauma Surg. 1989;108(5):285-87.
O estudo em questo apresenta algumas deficin
3. Neer CS 2nd. Displaced proximal humeral fractures. Part I. Classification and
cias, dentre elas: (1) trata-se de um estudo retrospectivo, evaluation. J Bone Joint Surg Am. 1970;52(6):1077-89.
no qual o vis de aferio pode prejudicar os resultados; 4. Mueller ME, Nazarian S, Koch P, Schatzker J. The comprehensive classification
(2) apenas duas incidncias radiogrficas foram utiliza of fractures of long bones. New York: Springer; 1990. p. 54-63.
das para avaliar as fraturas, no sendo possvel, ento, 5. Brien H, Noftall F, MacMaster S, Cummings T, Landells C, Rockwood P. Neers
fazer uma anlise em trs planos perpendiculares e o classification system: a critical appraisal. J Trauma. 1995;38(2):257-60.
deslocamento das fraturas no foi avaliado com preciso; 6. Sidor M, Zuckerman J, Lyon T, Koval K, Cuomo F, Schoenberg N. The Neer
classification system for proximal humeral fractures. An assessment of
(3) este estudo no incluiu exames de imagem mais com interobserver reliability and intraobserver reproducibility. J Bone Joint Surg
plexos e amplamente utilizados na prtica clnica, como Am. 1993;75-A(12):1745-50.

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