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SOMMAIRE

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Avertissement au lecteur Liste des auteurs Préface du Professeur Queneau, Ancien Président de l’APNET Editorial de Jean-Paul LORENDEAU Publi-info AGMF

 

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8

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Introduction Accueil et tri des malades consultants aux urgences

12

Chapitre I : Douleurs thoraciques Infarctus du myocarde Diagnostic d’un syndrome douloureux thoracique Angor Dissection aortique

15

16

19

21

Chapitre II : Dyspnées aiguës Diagnostic d’une dyspnée aiguë Crise d’asthme Conduite à tenir devant un œdème aigu du poumon cardiogénique Œdème aigu du poumon cardiogénique Décompensation d’une insuffisance respiratoire chronique Embolie pulmonaire Pneumopathies infectieuses communautaires Pneumothorax

24

25

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35

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40

Chapitre III : Syndromes douloureux abdominaux Sepsis intra-abdominal : Cholécystite aiguë Éléments de base pour l’évaluation d’un syndrome douloureux abdominal Diagnostic d’un syndrome douloureux abdominal Diagnostic à évoquer devant une douleur abdominale fébrile Sepsis intra-abdominal : Appendicite Sepsis intra-abdominal : Diverticulite aiguë Sepsis intra-abdominal : Péritonite Sepsis intra-abdominal : Salpingite aiguë Occlusion intestinale aiguë Pancréatite aiguë Ulcère gastro-duodénal Grossesse extra-utérine Prise en charge d’une hémorragie digestive haute aiguë

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Guide des urgences médico-chirurgicales f 2009

Guide des urgences médico-chirurgicales f 2009

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> SOMMAIRE

4 > SOMMAIRE

Chapitre IV : Syndromes génito-urinaires Colique néphrétique

64

Sepsis urinaire : Pyélonéphrite aiguë

66

Sepsis urinaire : Cystite simple

68

Sepsis urinaire : Prostatite aiguë

70

Rétention aiguë d’urine

7 1

Diagnostic d’une douleur scrotale aiguë

73

Chapitre V : Malaises Prise en charge d’un malaise aux urgences

74

Orientation diagnostique d’un malaise

75

Syncopes

77

Orientation diagnostique d’une syncope

80

Crise convulsive

8 1

Chapitre VI : Coma Coma

84

Conduite à tenir devant un coma

85

Arrêt cardiaque

86

Arrêt cardiaque : prise en charge

88

Chapitre VII : Choc Choc anaphylactique

89

Prise en charge d’un choc

90

Chapitre VIII : Agitation Agitation psychomotrice et sédation médicamenteuse

9 1

Conduite à tenir devant une agitation psycho-motrice

92

Intoxication éthylique aiguë

93

Bouffée délirante aiguë

94

Chapitre IX : Intoxications médicamenteuses Intoxication médicamenteuse volontaire

95

Prise en charge d’une intoxication médicamenteuse volontaire aux urgences

97

Chapitre X : Urgences métaboliques Diabète décompensé : conduite à tenir devant une hyperglycémie

98

Le diabétique aux urgences

101

Diabète décompensé : Hyperosmolarité

102

Diabète décompensé : Acido-cétose

105

Hypoglycémie (chez le diabétique et le non diabétique)

108

Insuffisance rénale aiguë

110

Prise en charge d’une insuffisance rénale aiguë

113

Déshydratation

114

Hyperkaliémie

116

Hypokaliemie

118

Hypercalcémie

120

Hyponatrémie

122

Guide des urgences médico-chirurgicales f 2009

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SOMMAIRE > 5

SOMMAIRE >

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Chapitre XI : Syndromes neurologiques déficitaires Prise en charge d’un syndrome neurologique déficitaire : hémiplégie

124

Accidents vasculaires cérébraux

125

Prise en charge d’un syndrome neurologique déficitaire : paraplégie

129

Chapitre XII : Céphalées Prise en charge d’une céphalée aiguë

130

Hémorragie méningée

131

Méningites aiguës

133

Chapitre XIII : Urgences rhumatologiques Lombosciatique aiguë

136

Conduite à tenir devant une lombosciatique aiguë

139

Névralgie cervico-brachiale

140

Arthrite aiguë

141

Conduite à tenir devant un épenchement intra-articulaire du genou

143

Chapitre XIV : Traumatologie Petites plaies

144

Traumatismes crâniens

148

Traumatismes rachidiens

151

Traumatismes de l’épaule

154

Traumatismes du coude

156

Traumatismes du poignet

159

Traumatismes de la hanche

161

Traumatismes du genou

163

Traumatisme de la cheville

166

Traumatisme de l’avant du pied et du pied

169

Chapitre XV : Divers Hypertension artérielle aux urgences

173

Fièvre au retour d’un pays tropical

176

Hypothermies

180

Accidents d’exposition aux liquides biologiques

182

Choix d’un traitement antirétroviral devant un accident d’exposition à un liquide biologique

184

Traitement de la douleur aux urgences

185

Traitement de la douleur aux urgences

186

Transfusion de culots globulaires

187

Transfusion de concentrés plaquettaires

188

Médicaments de l’urgence chez la femme enceinte

189

• Remerciements

190

Guide des urgences médico-chirurgicales f 2009

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6 > Avertissement au lecteur

> Avertissement au lecteur

6 > Avertissement au lecteur
6 > Avertissement au lecteur
6 > Avertissement au lecteur
6 > Avertissement au lecteur

L es auteurs de ce Guide des urgences médico-chirurgicales, conçus par

l’APNET, se sont efforcés de donner des informations conformes aux

connaissances médicales actuelles, notamment dans le domaine de la

Thérapeutique. Cependant la recherche clinique ouvre à des progrès constants, au bénéfice des malades. L’étudiant ou le médecin qui utilise ce Guide doit contrôler par les ouvrages de référence (Vidal®, Guide National des Prescriptions, Fiches de transparence…), l’évolution possible des prescriptions.

En outre, il doit garder à l’esprit que chaque malade est unique, ce qui l’amènera à toujours devoir personnaliser pour chaque patient, les conduites thérapeutiques indiquées.

Enfin, les auteurs souhaitent recevoir les réflexions, commentaires et critiques que susciterait la lecture de ce guide.

À noter que les algorithmes proposés dans ce guide comportent des “loupes” stigmatisées pas le signe . Celui-ci indique que la pathologie concernée est developpée dans un autre chapitre du Guide, auquel le lecteur peut se référer.

Guide des urgences médico-chirurgicales f 2009

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Liste des auteurs

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• Pr Frédéric Adnet, SAMU 93, Hôpital Avicenne - Bobigny

• Pr Jacques Amar, Service de Médecine Interne, Hôpital Purpan - Toulouse

• Pr Pierre Ambrosi, Service de Médecine Interne et Thérapeutique, Hôpital Sainte Marguerite - Marseille

• Pr Christophe Barrat, Service de Chirurgie Générale, Hôpital Jean Verdier - Bondy

• Dr Bruno Bernot, Service des Urgences, Hôpital Jean Verdier - Bondy

• Dr Bernard Bouffandeau, Service de Néphrologie et de Médecine Interne, Hôpital Sud - Amiens

• Dr Bertrand de Cagny, Service de Néphrologie et de Médecine Interne, Hôpital Sud - Amiens

• Pr Bernard Chamontin, Service de Médecine Interne, Hôpital Purpan - Toulouse

• Dr Olivier Chassany, Clinique Thérapeutique , Hôpital Lariboisière - Paris

• Pr Pierre-François Dequin, Service de Réanimation Médicale Polyvalente, Hôpital Bretonneau - Tours

• Dr Dominique El Kouri, Service de Médecine Interne, Hôpital Hôtel Dieu - Nantes

• Pr Jean-Michel Halimi, Service de Néphrologie Immunologie Clinique, Hôpital Bretonneau - Tours

• Dr Etienne Hinglais, Service des Urgences, Hôpital Henri Mondor - Créteil

• Pr Jean-Louis Lejonc, Service des Urgences, Hôpital Henri Mondor - Créteil

• Dr Jafar Manamani, Service des Urgences, Hopital Saint-Antoine, Paris

• Dr Thierry Mathevon, Soins Intensifs de Pneumologie, Hôpital G. Montpied - Clermont-Ferrand

• Dr Jean Louis Megnien, Service de Médecine Préventive Cardio-Vasculaire, Hôpital Broussais - Paris

• Pr Dominique Pateron, Service des Urgences, Hopital Saint-Antoine, Paris

• Pr Gilles Potel, Service de Médecine Interne, Hôpital Hôtel Dieu - Nantes

• Pr Patrice Queneau, Service de Médecine Interne et Thérapeutique, Hôpital Bellevue - Saint-Etienne

• Dr Jean-Luc Rey, Service de Cardiologie, Hôpital Sud - Amiens

• Dr Bruno Richard, Service de Médecine Interne, Hôpital Carémeau - Nîmes

• Pr Eric Roupie, Service des Urgences, Hôpital Henri Mondor - Créteil

• Pr Michel Salvador, Service de Médecine Interne, Hôpital Purpan - Toulouse

• Pr Jeannot Schmidt, Service des Urgences, Hôpital G. Montpied - Clermont-Ferrand

• Pr Michel Slama, Service de Néphrologie et de Médecine Interne, Hôpital Sud - Amiens

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> Préfaces

8 > Préfaces

Trois rêves devenus… RÉALITÉS !

“Trop de docteurs, peu de médecins”

(proverbe français) (1)

FFaaiissoonnss uunn rrêêvvee, tel est le titre d'une comédie alerte et gaie de Sacha Guitry. Pour ma part, mon rêve était triple.

Le premier était que l'on enseignât la médecine, et notamment la thérapeutique,

sa finalité même, non pas comme une science abstraite consacrée à des maladies

désincarnées (l'infarctus du myocarde, l'embolie pulmonaire, le coma diabétique…, envisagés de façon théoricienne et anonyme), mais en fonction des besoins et attentes réels des malades : notamment dans les circonstances dramatiques des Urgences, où l'enjeu est bien souvent l'alternative entre la vie et la mort. Et où chaque malade doit pouvoir bénéficier de la décision salvatrice : bien soigné de son infarctus du myocarde ou de son hémorragie digestive, le malade sera sauvé ; mal soigné, il risque d'en mourir…

A l'Urgence, il n'y a pas de droit à l'erreur. Plus encore qu'ailleurs, c'est un impératif

éthique pour chaque interne, chaque médecin, que “d'assurer personnellement au patient des soins consciencieux, dévoués et fondés sur les données acquises de la science” (article 32 du Code de Déontologie médicale).

Mon deuxième rêve était celui-ci : que l'APNET (l'Association Pédagogique pour l'Enseignement de la Thérapeutique), s'attachât à la rédaction d'un Guide des Urgences médico-chirurgicales, exigeant et pratique, utile et maniable, à l'usage des internes et des médecins de garde.

Et mon troisième rêve, me direz-vous ? Il était qu'un tel Guide soit conçu et écrit, non pas seulement pour les étudiants, futurs internes, futurs médecins,

mais bien avec eux, convaincus que nous étions que l'une des clefs de sa réussite

et surtout de son utilité réelle pour eux, serait qu'ils en soient eux-aussi les maîtres

d'œuvre, depuis la conception, le choix des thèmes et de la forme à adopter, jusqu'à la finition. Voilà que tout cela est aujourd'hui chose faite. Et c'est une joie fantastique que de voir réalisés tant de rêves à la fois.

Mais ce livre aura été pour moi une autre source de vrai bonheur : celle d'avoir vécu cette aventure ensemble, enseignants et étudiants (sans jamais oublier les étudiantes !) réunis dans ce même objectif, et passionnés par cette perspective d'écrire ensemble ce Guide.

Aussi, je dois d'immenses remerciements à tous ceux qui ont formidablement œuvré pour cette réalisation. Merci à Dominique Pateron, qui aura été le coordinateur efficace et passionné de ce guide. Et Dieu sait qu'il n'aura pas déçu mon attente, qu'il en soit assuré !

Guide des urgences médico-chirurgicales f 2009

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Préfaces

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Merci à tous les auteurs et relecteurs de l'APNET, admirables de motivation, qui, une fois encore, m'ont réjoui et m'ont conforté dans la conviction que nous étions sur la bonne voie, aimantés par l'ardent désir de guérir, de soulager et d'accompagner les malades.

Merci à Anthony Gourichon, dévoué Président de l'ANEMF, et à ses successeurs tous aussi ardents les uns que les autres : Christophe Orgaer, Marc Sabourin, Guillaume Gauchotte, Marie Costes, Amandine Brunon (à qui je vous une affec- tion particulière en tant que stéphanois), Guillaume Müller, Sylvain Iceta, Virginie Prade et enfin Charles Mazeaud pour tous les efforts entrepris pour la parution annuelle de ce guide. Merci aux vice-Présidents successifs de l'ANEMF, qui ont réussi l'impossible pari de faire éditer cet ouvrage et de le diffuser avec un tel dynamisme : Sébastien Pelletier, Kevin Kraft, Alexandre Lazard, Sébastien Pouzoulet, Nicolas Boimond, Sophie Bouvaist, Matthieu Durand, Matthieu Boisson, Lobna Hadj-Henni et Jacques Franzoni, Guillaume Boulestein et, bien entendu, Léonard Golbin qui aura été l'artificier de cette dernière édition du guide.

Merci à tous les étudiants de l'ANEMF qui se sont investis avec ardeur dans cette entreprise. Merci pour leur joie de vivre et leur ferveur à se préparer à toujours mieux soigner des malades, et non des maladies anonymes. Merci aussi pour leur humour, si essentiel pour rester libre d'esprit et éviter de basculer dans l'autosatisfaction stérile. Enfin, un grand merci pour leur contribution précieuse aux partenaires sans lesquels ce livre n'eût pas pu être remis gracieusement aux étudiants des 2ème et 3ème cycles des études médicales.

Faisons un rêve… et voilà que ce rêve est devenu réalité ! ce livre est une naissance. L'enfant est beau. Il est en forme. Il crie sa joie dès le premier éveil. Il est promis à un bel avenir. Souhaitons-lui une belle destinée, conforme à notre attente :

qu'il soit utile aux étudiants et donc aux malades, qu'il devienne le hand book, pardon le livre de poche, de l'étudiant de l'interne à l'urgence.

" Voir Naples et mourir " ? Je n'ai jamais vu Naples…mais je veux continuer à vivre pour voir ce livre poursuivre son vol dans la galaxie médicale, afin de servir les malades : enjeu éthique et noble de la médecine que de secourir et d'apaiser l'Homme, surtout malade, surtout souffrant.

DDooyyeenn ppaattrriiccee QQuueenneeaauu PPrrééssiiddeenntt ddhhoonnnneeuurr ddee llAAPPNNEETT MMeemmbbrree ddhhoonnnneeuurr ddee llAANNEEMMFF

(1) dictionnaire de proverbes et dictions, les usuels du Robert, 1989, p.71

dictionnaire de proverbes et dictions, les usuels du Robert, 1989, p.71 Guide des urgences médico-chirurgicales f
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> Édito

1 0 > Édito

BBoonnjjoouurr àà ttoouutteess eett aa ttoouuss,,

On est fiers de vous présenter le Guides des Urgences Médico-Chirurgicales edi- tion 2008-2009. Ce guide récapitule tous les situations d'urgences que vous pourrez rencontrer lors de vos stages, et son but est de vous accompagner dans la poche de votre blouse, à côté de votre stéthoscope.

Ce guide n'aurait pu voir le jour sans le travail de l’APNET (Association pédago- gique Nationale pour l'Enseignement de la Thérapeutique), notamment du Pr. PATERON et du Pr.QUENEAU.

Je tiens aussi à remercier notre partenaire le Groupe Pasteur Mutualité sans qui l’édition de ce guide ne pourrait avoir lieu. Présent chaque année à nos côtés, ils permettent la mise à disposition d’outils pédagogiques auprès des étudiants.

J’espère que ce guide se fera une bonne place dans vos blouses et vous servira dans votre pratique quatidienne.

JJeeaann--PPaauull LLoorreennddeeaauu CM Publications de l'Anemf Étudiant en DCEM1 à Toulouse Purpan

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> Introduction

1 2 > Introduction

AAccccuueeiill eett ttrrii ddeess mmaallaaddeess ccoonnssuullttaannttss aauuxx uurrggeenncceess

Un service d'urgence reçoit, à toutes heures du jour et de la nuit, des malades, dont l'arrivée n'est pas annoncée (programmée). Plusieurs malades arrivent au même moment, pour des motifs totalement différents et présentent des gravités également très différentes. Il est nécessaire d'organiser la prise en charge des malades dès le premier accueil (dès l'arrivée). Il faut réaliser un "tri" de l'urgence avec une catégorisation des patients afin que ceux qui le nécessitent puissent bénéficier d'une prise en charge immédiate ("circuit court").

A - Tri des malades

c

LLee ttrrii ddeess mmaallaaddeess ss''eeffffeeccttuuee eenn pprreemmiieerr lliieeuu ssuurr lleess éélléémmeennttss ssuuiivvaannttss ::

Motif d'arrivée Etat clinique Recueil des paramètres vitaux suivants : pouls, pression artérielle, fré- quence respiratoire, conscience, température

c

""DDooggmmeess"" : tout malade présentant l'un des éléments suivants doit bénéficier du circuit ccoouurrtt de prise en charge thérapeutique :

Douleur quelle qu'elle soit : antalgie immédiate puis diagnostic Détresse respiratoire : oxygène, intubation Détresse hémodynamique : pose d'une voie d'abord, remplissage vasculaire ? Inotropes ? Détresse neurologique : intubation ? Agitation, agressivité : sédation ?

Pour ces malades, le recueil de l'anamnèse et l'examen clinique doivent être réalisés parallèlement aux premiers gestes thérapeutiques.

c

LLaa ccllaassssiiffiiccaattiioonn cclliinniiqquuee ddeess mmaallaaddeess aauuxx uurrggeenncceess ((CCCCMMUU)) permet aussi une catégorisation utile pour juger de leur gravité. Elle est fondée sur le jugement initial du premier médecin accueillant le patient.

c

LLéévvaalluuaattiioonn ppoorrttee ssuurr ll''ééttaatt cclliinniiqquuee dduu ppaattiieenntt eett llaa nnoottiioonn ddee ssttaabbiilliittéé ddee cceelluuii--ccii

Lorsque le patient présente une pathologie pour laquelle aucun risque vital ou d'aggravation n'est prévisible à court ou moyen terme, il est classé CCMU 1 s'il ne nécessite pas d'examen (biologique ou radiologique) ni de geste thérapeutique. Exemple : angine. S'il en requiert un ou plusieurs il est classé CCMU 2. Exemple : pneumopathie communautaire du sujet jeune.

Si le patient est susceptible de s'aggraver, la question porte sur l'engagement, à court terme, du pronostic vital. Lorsque le pronostic n'est pas engagé, le patient est classé CCMU 3. Exemple : pneumopathie chez un patient âgé, ou crise convulsive isolée chez un éthylique.

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Introduction > 13

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En cas de pronostic vital engagé, le malade est classé CCMU 4 lorsqu’il n’est pas nécessaire d'entreprendre immédiatement un geste de réanimation. Exemple : intoxication polymédicamenteuse potentiellement dangereuse sans signe de gravité à l'arrivée. Si un geste de réanimation est nécessaire dès l'arrivée, il est classé CCMU 5.

OO UUII

É É t t a a t t c c l l i i n
É É t t a a t t c c l l i i n
É É t t a a t t c c l l i i n

ÉÉttaatt cclliinniiqquuee ssttaabbllee

É É t t a a t t c c l l i i n n
É É t t a a t t c c l l i i n n
É É t t a a t t c c l l i i n n
É É t t a a t t c c l l i i n n

NNOONN

AAcctteess ccoommpplléémmeennttaaiirreess

NNOONN

OO UUII

CCllaassssee 11

CCllaassssee 22

CCllaassssee 33

PPrroonnoossttiicc vviittaall eennggaaggéé

NNOONN

OO UUII

GGeessttee ddee

rrééaa

nniimmaattiioonn vviittaallee

NNOONN

OOUUII

CCllaassssee 44

CCllaassssee 55

Les détresses sont toutes classées CCMU4 et 5 (salle de déchocage) Les patients psychiatriques et la douleur ne sont pas classés par la CCMU mais doivent bénéficier d'un circuit court

B • Information

L'accueil des malades implique le recueil d'informations exhaustives auprès des différents acteurs de leur prise en charge (malade lui-même, familles, témoins, services de secours

L'information recueillie auprès du malade doit l'être de façon confidentielle.

Le malade et ses proches doivent être informés des motifs d'attente et du déroulement de leur prise en charge. En cas de sortie, le patient (et/ou son entourage) et le médecin traitant doivent pouvoir bénéficier d'une information éclairée sur le passage aux urgences pour que la continuité des soins soit assurée. Il est fondamental de prévoir des courriers et des lettres-type pour que le passage aux urgences s'inscrive dans la continuité des soins pour chaque malade.

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> Introduction

1 4 > Introduction

consultants aux urgences

AAccccoommppaaggnnaannttss SSeerrvviicceess MMééddeecciinnss RReeccuueeiill IInnffoorrmmaattiioonn PPrroocchheess
AAccccoommppaaggnnaannttss
SSeerrvviicceess
MMééddeecciinnss
RReeccuueeiill IInnffoorrmmaattiioonn
PPrroocchheess
ddee sseeccoouurrss
ttrraaiittaannttss
““TTéémmooiinnss””
Accueil
aaddmmiinniissttrraattiiff
CCaattééggoorriissaattiioonn ((CCCCMMUU))
TTrrii
DDééffaaiillllaannccee vviittaallee
OO
UUII
NNOONN
DDoouulleeuurr
PPaattiieenntt aaggiittéé
CCiirrccuuiitt ccoouurrtt
ddee pprriissee eenn cchhaarrggee
CCiirrccuuiitt
ccoommmmuunn
AAtttteennttee ppoossssiibbllee
((iinnffoorr
mmaattiioonn
GGeesstteess iimmmmééddiiaattss
++ ssuurrvveeiillllaannccee))
DDiiaagg
nnoossttiicc
TTrraaiitteemmeenntt

DDéécciissiioonn ddoorriieennttaattiioonn

HHoossppiittaalliissaattiioonn

NNoonn aaddmmiissssiioonn

IInnffoorrmmaattiioonn

((ppaattiieenntt,,

MM TT ))

LLeettttrree--ttyyppee

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Douleurs thoraciques > 15

Douleurs thoraciques >

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11 c IInnffaarrccttuuss dduu mmyyooccaarrddee

J.L. Mégnien

A - Définition

L'infarctus du myocarde (IDM) est la nécrose massive et systématisée du myocarde sur au moins 2cm 2 secondaire le plus souvent à une occlusion par thrombose d'une artère coronaire. Dès que le diagnostic d'infarctus du myocarde est porté, le patient devra être conduit le plus rapidement possible en Unité de Soins Intensifs Cardiologiques (USIC).

B - Points importants

DDiiaaggnnoossttiicc c DDaannss ssaa ffoorrmmee ttyyppiiqquuee :: douleur thoracique brutale, intense, rétrosternale en barre,constrictive, avec irradiations aux mâchoires, au bras gauche, et aux poignets ; cette douleur est résistante aux dérivés nitrés et prolongée (au-delà de 20 à 30 minutes), le diagnostic est aisé. c IIll eesstt bbaasséé ssuurr ll''iinntteerrrrooggaattooiirree eett ll''EECCGG :: ondes T géantes faisant rapidement

place à un sus-décalage du segment ST, englobant l'onde T convexe vers le haut (onde de Pardee), avec un aspect en miroir.

TTeerrrriittooiirree

DDéérriivvaattiioonnss

SSiiggnneess eenn mmiirrooiirr

Antérieur étendu

D I , aV L , V 1 -V 6

 

D

II , D III , aV F

Antéroseptal

V 1 -V 3

 

D

II , D III , aV F

Apical

V

3 -V 4

Microvoltage en standards

Antéro-speto-apical

V

1 -V 4

 

Latéral haut

D I , aV L

 

D

III , aV F

Latéro-basal

V

6 -V 7

 

V

1 -V 2

Latéral étendu

D I , aV L , V 6 -V 7

D

III , aV F , V 1 -V 3

Postéro-diaphragmatique

D II , D III , aV F

 

V

1 -V 3

Postéro-basal

V 7 -V 9 ± D II , D III , aV F

V 1 -V 4 , R>S en V 2

Ventricule droit

Sous-décalage ST V 3R , V 4R

Associé avec un IDM antérieur ou inférieur

Prise en charge de l’infarctus du myocarde à la phase aiguë en dehors des services de cardiologie, conférence de consensus HAS, 2006

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> Diagnostic d’un syndrome douloreux thoracique

LLoorriieennttaattiioonn ddiiaaggnnoossttiiqquuee sseerraa ddoommiinnééee ppaarr lliinntteerrrrooggaattooiirree,, lleexxaammeenn cclliinniiqquuee,, lléélleeccttrrooccaarrddiiooggrraammmmee,, lleess eennzzyymmeess ccaarrddiiaaqquueess eett llaa rraaddiiooggrraapphhiiee tthhoorraacciiqquuee

LLooccaalliissaattiioonn ddee llaa ddoouulleeuurr BBaassii--tthhoorraacciiqquuee MMiiggrraattrriiccee
LLooccaalliissaattiioonn ddee llaa ddoouulleeuurr
BBaassii--tthhoorraacciiqquuee
MMiiggrraattrriiccee
PPaarriiééttaallee
llaattéérraalliissééee
DDiisssseeccttiioonn aaoorrttiiqquuee ::
EEnn hhéémmiicceeiinnttuurree ::
douleur prolongée,
Zona
avec irradiation dorsale
descendante
Tassement vertébral
Tumeur
Syndrome de Tietze
Rhumatisme
inflammatoire
Infection
chondro-sternale
SSaannss ffiièèvvrree ::
Embolie pulmonaire
(la fièvre est retardée)
Épanchement pleural
Pneumothorax
FFiièèvvrree ::
Pneumonie infectieuse

cchhoonnddrroo--ccoossttaalleess,, mmaannuubbrriioo--sstteerrnnaallee oouu sstteerrnnoo--ccllaavviiccuullaaiirree

RRééttrroosstteerrnnaallee

LLooccaalliissééee aauuxx aarrttiiccuullaattiioonnss

DDoouulleeuurr ccoonnssttrriiccttiivvee ::

• brève et à l’effort : angor

• prolongée + trinitrine résistante : IDM

GGèènnee tthhoorraacciiqquuee pprroovvooqquuééee eett//oouu rreennffoorrccééee ppaarr ::

• inspiration : péricardite

• antéflexion : reflux gastro-œsophagien

• déglutition : spasme œsophagien ( trinitrine sensible )

D D o o u u l l e e u u r r i

DDoouulleeuurr iinniittiiaalleemmeenntt eexxttrraa--tthhoorraacciiqquuee

u u r r i i n n i i t t i i a a
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• Lithiase vésiculaire

Ulcère gastroduodénal

Pancréatite aigue

Guide des urgences médico-chirurgicales f 2009

Guide des urgences médico-chirurgicales f 2009

GUMC-2009 16/02/09 10:01 Page 17

Douleurs thoraciques > 17

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Les enzymes cardiaques (CK-MB, Myoglobine, Troponine I) ne présentent aucun intérêt dans les formes typiques. Les dosages devront être renouvelés dans les ffoorrmmeess aattyyppiiqquueess (douleur atypique ou absente, OAP sans étiologie par exemple). Si la myoglobuline est la première enzyme à s'élever (délai d'apparition:

2 à 3 heures), cette augmentation n'est pas spécifique de l'IDM (élevée également en cas de traumatisme musculaire ou d'insuffisance rénale). Le délai d'apparition est de 3 à 8 heures pour les CK-MB, et de 4 à 6 heures pour la troponine I.

PPiièèggeess

c

Le plus souvent les IDM sont acheminés directement par SAMU du domicile du patient à l'USIC. Les IDM rencontrés aux urgences auront donc la particularité de représenter les formes atypiques (formes abdominales, indolores)

c

Les modifications de l'ECG peuvent être difficiles à authentifier à la phase toute précoce de l'IDM (ondes T amples), il est donc essentiel de pouvoir comparer le tracé à des ECG antérieurs

c

Attention aux blocs de branche gauche qui peuvent masquer une nécrose

c

Il est impératif de faire le diagnostic différentiel de la dissection aortique et de la péricardite (toujours y penser !), pathologies pour lesquelles le traitement anticoagulant et surtout thrombolytique sont strictement contre-indiqués

c

Le diagnotic est parfois difficile. Il ne faut pas hésiter à appeler le réanimateur de l’USIC plutôt que d’attendre le résulat des enzymes cardiaques car le traitement thrombolytique doit être administrer le plus rapidement possible

CCaass ppaarrttiiccuulliieerrss

L'IDM par extension de la dissection aortique aux artères coronaires qui contre-indique les traitements thrombolytique ou anticoagulant.

EElléémmeennttss ddee ggrraavviittéé

Tout IDM est susceptible de se compliquer rapidement (troubles du rythme ventriculaire, troubles conductifs, OAP, choc cardiogénique).

C - Traitement

c

le traitement aux urgences de l'IDM répond à deux impératifs :

Mettre en place les moyens de réanimation pour la détection et le traitement des complications initiales représentées surtout par leess aarryytthhmmiieess vveennttrriiccuullaaiirreess Assurer au plus tôt la rreevvaassccuullaarriissaattiioonn ddee ll''aarrttèèrree ccoorroonnaaiirree (thrombolyse, angioplastie) en contactant l'USIC

c aauuxx uurrggeenncceess ::

Voie veineuse (G5 : 500 cc /24 heures + 2g KCl)

SSccooppee

DDééffiibbrriillllaatteeuurr àà pprrooxxiimmiittéé

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> Douleurs thoraciques >

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Ne jamais faire d'IM, ni de gaz du sang (le patient sera peut-être thrombolysé) Oxygénothérapie non indispensable sauf pour les patients en insuffisance cardiaque Morphine en titration en l'absence d'insuffisance respiratoire Aspirine : 250 à 500 mg IV ou per os Si PAS > 100 mm Hg et en l'absence d'infarctus du ventricule droit (penser à faire l'ECG en V3R et V4R) : trinitrine IV à la seringue électrique afin de régler la vitesse de perfusion entre 0,5 à 1 mg/h pour le Lénitral® ou 2 à 4 mg/h pour le Risordan® (la baisse de la PA doit être > à 10 % chez les sujets normotendus et 30 % chez le sujet initialement hypertendu) Le traitement par héparine sera administré en fonction du choix du thrombolytique qui sera utilisé. Clopidrogel indiqué en traitement adjuvant en cas de syndrome coronarien ST+ Prévenir le réanimateur de garde pour la prise en charge spécialisée en USIC du patient et la discussion du traitement thrombolytique et par bêta-bloquant

c eenn ccaass ddee ssyynnddrroommee vvaaggaall ::

Arrêt de la trinitrine Atropine en cas de bradycardie : 0,5 à 1 mg IVD Surélever les membres inférieurs

c ssii eexxttrraassyyssttoolleess ccoommpplleexxeess ((ffrrééqquueenntteess,, ppoollyymmoorrpphheess,, pphhéénnoommèènnee RR//TT,, eenn ssaallvveess)) ::

Amiodarone ou lidocaine en fonction de la situation

c eenn ccaass ddee ttaacchhyyccaarrddiiee vveennttrriiccuullaaiirree mmaall ttoolléérrééee ::

Cardioversion après une courte anesthésie puis lidocaïne

c eenn ccaass ddee ffiibbrriillllaattiioonn vveennttrriiccuullaaiirree,, llee ppaattiieenntt eesstt eenn aarrrrêêtt cciirrccuullaattooiirree ::

Coup de poing sternal, massage cardiaque externe (le temps de charger le défibrillateur) Cardioversion immédiate (200 puis 400 J si échec) puis lidocaïne

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Douleurs thoraciques > 19

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22 c AAnnggoorr

A - Définition

J.L. Mégnien

L'angine de poitrine est un syndrome douloureux thoracique en rapport avec une insuffisance du débit coronaire face aux besoins en oxygène du myocarde. La difficulté n'est pas tant le diagnostic qui est basé sur la clinique (interrogatoire), mais surtout sur le pronostic (angor stable ou instable) qui guidera la prise en charge du patient aux urgences (urgence coronarienne).

B - Points importants

DDiiaaggnnoossttiicc

c

AAnnggoorr ssttaabbllee :: dans sa forme typique (douleur thoracique brutale, intense, rétrosternale en barre, constrictive, avec irradiations aux mâchoires, au bras gauche, et aux poignets) cette douleur brève (inférieure à 15 mn) est sensible aux dérivés nitrés.

c

AAnnggoorr iinnssttaabbllee :: cette appellation regroupe l'angor de novo (<2 mois), l'angor sévère ou accéléré (> 3 fois/j), et l'angor de repos. DDaannss ccee ccaaddrree ll''hhoossppiittaalliissaattiioonn dd''uurrggeennccee ss''iimmppoossee

c

LL''EECCGG ppeerr--ccrriittiiqquuee permet d'authentifier un sous-décalage du segment ST dans au moins deux dérivations concordantes.

PPiièèggeess

Dans l'insuffisance coronarienne aiguë, en dehors des douleurs, ll''EECCGG ppeeuutt êêttrree nnoorrmmaall

CCaass ppaarrttiiccuulliieerr

Angor spastique de Prinzmetal caractérisé par des douleurs spontanées, noc- turnes survenant habituellement entre 3 et 5 heures du matin avec un ECG per- critique (difficile à obtenir) montrant un sus-décalage important du segment ST avec signe en miroir mais sans onde Q de nécrose.

ÉÉlléémmeennttss ddee ggrraavviittéé

TToouutt aannggoorr ssuussppeecctt dd''iinnssttaabbiilliittéé ddooiitt