N 14

Texto Febrasgo Ref. CNE Hipertenso

Um bate papo sobre Hipertenso Gestacional ``Regra dos 4 P``

Caros colegas e amigos Obstetras, este ano de 2017 um ano importante para nossa
especialidade. Neste ano iniciamos as atividades da CNE Hipertenso, uma comisso
especialmente formada para cuidar de assuntos relacionados Hipertenso na Gestao em
nosso pas. Este time de especialistas foi criado para trazer e atualizar constantemente as mais
recentes evidncias cientficas a respeito das Sndromes Hipertensivas no ciclo gravdico-
puerperal e mais importante, adequar este conhecimento nossa realidade, muitas vezes
diferente de outros pases.
As Sndromes Hipertensivas juntamente com as Sndromes Hemorrgicas e
Infecciosas, infelizmente continuam conhecidas como a ``Trade Maldita da Obstetrcia``,
sendo responsveis pela grande maioria dos bitos maternos no mundo.
Em pases em desenvolvimento como o Brasil, as mortes maternas em sua maioria
esto relacionadas s intercorrncias hipertensivas, e entre elas, a pr-eclmpsia (PE)
apresenta papel de destaque1,2. E porque esta alta mortalidade materna relacionada s
sndromes hipertensivas ainda vem ocorrendo, a despeito dos avanos nos diagnsticos,
protocolos bem definidos e condutas bem estabelecidas?
Acreditamos que uma parcela desta alta mortalidade materna relacionada s
sndromes hipertensivas possa tambm estar relacionada a fatores como: falta de
identificao de grupos de risco, carncia de preveno adequada, dificuldade de manter um
seguimento pr-natal diferenciado, demora realizar o diagnstico, reduo do uso do sulfato
de magnsio, demora na conduta de interrupo da gestao e carncia no seguimento
puerperal destas doentes de risco.
Quatro grandes aes poderiam ser propostas para minimizar este alarmante quadro e
reduzir os ndices de mortalidade por pr-eclmpsia, chamaremos de ``Regra dos 4 P``
(Preveno Precocidade no Diagnstico Parto Oportuno - Puerprio Seguro).

Preveno
As melhores evidncias disponveis atualmente apontam o uso do cido
Acetilsaliclico (AAS) em baixas doses (1mg/Kg/Dia) e a utilizao de Clcio (1,5g / dia)
como intervenes realmente benficas em grupos de risco para o desenvolvimento da PE3,4.
O que chama muito a ateno que apesar desta recomendao j ser antiga no meio
cientfico h mais de uma dcada, em nosso pas ainda verificamos que muito dos servios
que assistem mulheres gestantes, no aderiram a esta simples e barata interveno.
Salientamos que esta conduta pode reduzir em mais de 10% as chances do desenvolvimento
de PE e outras formas graves de sndromes hipertensivas com potencial de colocar em risco a
vida da paciente.
Quadros graves de PE esto relacionados entre outras alteraes com intensa leso
endotelial, agregao e ativao plaquetrias. Este talvez seja o mecanismo de ao do AAS
nesta preveno, no entanto, seu exato mecanismo ainda est para ser descoberto.
A suplementao com clcio por sua vez melhora a disponibilidade deste on
sistemicamente reduzindo a necessidade de sua mobilizao intracelular, evitando-se a
contrao da musculatura lisa arteriolar, o que contribuiria na homeostase dos nveis
pressricos. Pesquisa nacional mostrou que a mdia diria de ingesta de clcio de nossa
populao est aqum dos nveis ideais. Sendo assim acreditamos que a populao de
gestantes brasileiras, principalmente de risco para PE, se beneficiaria com a suplementao
de clcio durante a gestao.

Precocidade do Diagnstico
Infelizmente os testes para predio da PE ainda no fazem parte da realidade
assistencial. Muitos grupos tentaram introduzir mtodos para a predio da PE, que vo desde
alteraes precoces em Doppler de artrias uterinas at o desequilbrio de fatores
angiognicos e antiangiognicos6. Infelizmente podemos dizer que at o momento atual no
temos mtodos eficazes de predizer que paciente ter ou no ter PE7. Neste caso, o
seguimento pr-natal diferenciado para grupos de risco continua sendo o mtodo mais eficaz
para realizarmos um diagnstico precoce. Ateno s queixas das pacientes, ganho de peso,
edema e nveis pressricos so armas de grande valia nesta guerra contra a mortalidade
materna por PE4. Testes de proteinria em fita, extremamente baratos e de grande valor na
deteco da proteinria, ainda so raros de serem encontrados nos locais de assistncia pr-
natal, sejam eles primrios ou at mesmo tercirios.
O que vemos muitas vezes nos diversos servios, talvez pela falta de recursos ou
talvez pela falta de suspeio do quadro de PE, so pacientes sendo liberadas para casa com
quadro de PE instalado, mas no identificado pela equipe assistente, frequentemente com a
denominao (j abandonada pela literatura mundial3) de ``DHEG LEVE``. O que alguns
chamam de DHEG pode dizer respeito a simples hipertenso gestacional (nome atualmente
mais utilizado na literatura mundial) ou ainda ser um quadro de PE. Desde o ano 2000 e mais
recentemente em 2014, existem esforos por parte de grupos que estudam PE ao redor do
globo, para se falar a mesma terminologia e unificar os protocolos e condutas
internacionalmente8.
Existem enormes dificuldades em se compreender a PE no que diz respeito a sua
etiologia, patogenia e apresentao clnica. Este aspecto agravado na medida que cada pas,
regio e at servios prximos denominam as sndromes hipertensivas e as classificam de
maneiras diferentes. Termos como DHEG, Toxemia gravdica, HELLP parcial acabam
atrapalhando o entendimento entre colegas e confundindo diagnsticos e condutas.
Sabemos que a definio clssica de pr-eclmpsia como sendo aumento dos nveis
pressricos acima de 20 semanas associado a proteinria (>300mg/24h, 1+ em fita reagente
ou ainda relao proteinria/creatinria >0,3) continua sendo um mtodo importante de
diagnstico. No entanto, segundo guidelines internacionais praticados no mundo todo,
tambm devemos estar atentos a chamada ``pr-eclmpsia no proteinrica``, quadro grave
que deve fazer parte de nossa investigao rotineira frente a uma paciente com suspeita de
PE4.
Orienta-se atualmente que se estabelea o diagnstico da PE mesmo na ausncia de
proteinria se a paciente apresentar nveis pressricos elevados acima de 20 semanas e
possuir pelo menos um critrio: plaquetopenia (< 100.000/mm), disfuno heptica
(aumento de duas vezes ou mais do valor de normalidade das transaminases), disfuno renal
(creatinina com valor maior que 1,1mg/dl na ausncia de outra doena renal), edema
pulmonar, sinais e sintomas que indiquem leses em rgos-alvos como: cefalia, escotomas
ou epigastralgia4, ou ainda sinais de insuficincia placentria identificada por alteraes em
avaliaes Dopplervelocimtricas e/ou restrio de crescimento fetal9.

Parto Oportuno
Este mais um dos desafios a serem enfrentados aps o diagnstico. Sabe-se que
embora estudos em andamento apontem para um tratamento ``clnico`` de quadros grave de
pr-eclmpsia como por exemplo o realizado pela equipe do Professor Ananth Karumanchi
do grupo de Harvard10, o tratamento para a PE ainda continua sendo a interrupo da
gravidez, com a retirada da placenta.
No entanto, o momento mais oportuno para sua realizao encontra controvrsia na
literatura. Diante da diversidade de apresentao clnica e laboratorial da pr-eclmpsia os
casos devem ser individualizados e a interrupo da gestao visar o bem-estar materno e se
possvel minimizar os riscos para o feto. Tentativas de melhorarias no bem-estar fetal
prolongando a gestao nunca deveria estar frente dos riscos reais da morte materna.

Puerprio Seguro
As pacientes de alto risco, que tiveram PE ou que apresentaram suspeita mas sem
confirmao diagnstica no deveriam ser acompanhadas como purperas ``normais``. Estas
mulheres apresentam riscos diferenciados para eventos adversos nos puerprios precoce e
tardio como crises hipertensivas, PE/eclmpsia puerperais e eventos trombticos11.
O quadro de eclmpsia puerperal pode acontecer antes ou aps a alta nestas pacientes
e estas devem estar orientadas sobre os principais sinais e sintomas para retornarem aos
servios para atendimento. Tambm devem receber orientaes sobre possvel risco em
gestaes futuras e encaminhadas para servios de planejamento familiar.
Lembramos que o uso dos mtodos contraceptivos de longa durao devem ser
incentivados neste grupo de pacientes de risco, como o DIU de cobre disponvel nos servios
pblicos. Salientamos a indicao da OMS da possvel insero deste dispositivo no
momento do parto ou nas primeiras 48 horas, ainda na maternidade12,13,14.
Por fim devemos sempre ter em mente ``Uma vez pr-eclmpsia, sempre pr-
eclmpsia``, para lembrarmos dos efeitos desta doena a longo prazo na vida destas mulheres
e para orientarmos nossas pacientes sobre possveis riscos futuros, principalmente no que diz
respeito as doenas cardiovasculares15.

Henri Augusto Korkes MD, PhD

Prof. Dep. Obstetrcia PUC-SP
Preceptor Dep. Obstetrcia HMEC-SP
Diretor Cientfico SOGESP Sorocaba
Membro CNE-Hipertenso FEBRASGO

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5. Duckitt K, Harrington D. Risk factors for pre-eclampsia at antenatal booking: systematic review of
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