P a g e | 30

BAB III
ASKEP PADA KLIEN

III.1 PENGKAJIAN DATA DASAR

I. Identitas Diri Klien
N a m a : Tn. AS
Tanggal masuk RS : l4 Oktober 20l0
Tempat/Tgl. Lahir : Manado, l3 Maret l962
Sumber Informasi : Keluarga
U m u r : 48 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki Keluarga terdekat yang dapat
Alamat : Kec. Singkil segera dihubungi (Orang
Tua/Wali, Suami, Istri, dan
lain-lain): Anak
Status Perkawinan : Kawin
A g a m a : Kristen Pendidikan : SMA
S u k u : Sanger Pekerjaan : Tukang Parkir
Pendidikan : SMA Alamat : Kec. Singkil
Pekerjaan : Tukang Bangunan
Lama Bekerja : 25 tahun

II. Status Kesehatan Saat ini

1. Alasan Kunjungan/Keluhan Utama :
Batuk disertai sputum(dahak) selama 4 bulan terakhir, dada terasa nyeri
saat batuk, sesak nafas, dan mual-mual.
2. Faktor Pencetus :
Pasien perokok berat, mengkonsumsi rata-rata 2 bungkus per hari (Rokok
Surya)
3. Lamanya Keluhan : 4 hari
4. Timbulnya Keluhan : () bertahap
( ) mendadak
 P a g e | 31

5. Faktor yang memperberat : Debu dan serbuk bahan-bahan bangunan (mis.

Sebuk kayu dan semen)
6. Upaya yang dilakukan untuk mengatasinya :
Sendiri membeli obat Mextril dan Konidin di warung
Oleh orang lain Memberi saran
7. Diagnosa Medik :
1. Bronkitis Kronis Tanggal : 14 Oktober 2010

II. Riwayat Kesehatan yang lalu

1. Penyakit yang pernah dialami :
a. Kanak Kanak :
b. Kecelakaan : Sepeda Motor
c. Pernah dirawat penyakit waktu
d. Operasi : tidak
2. Alergi :
Tipe Reaksi Tindakan
Terhadap debu flu dan batuk

3. Imunisasi :
Tipe Reaksi Tindakan
Campak bercak-bercak merah
pada kulit
DPT suhu tubuh naik minum obat
Paracatamol
Kebiasaan : merokok/kopi/obat/alkohol/lain-lain
4. Obat obatan :
Lamanya
Sendiri :
Orang lain (resep)
5. Pola Nurtisi :
Frekwensi makan :
Berat Badan : 59 kg
 P a g e | 32

Tinggi Badan : l60 cm

Jenis makanan : Daging, sayur, nasi
Makanan yang disukai : Pisang goreng dan tinutuan
Makanan yang tidak disukai : Ikan laut
Makanan pantang : kacang-kacangan
Nafsu makan :( ) baik
( ) Sedang alasan : mual/muntah/sariawan
() Kurang alasan : mual/muntah/sariawan
Perubahan berat badan 6 bulan terakhir :
( ) bertambah kg
( ) tetap
() berkurang 3 kg
6. Pola Eliminasi :
1. Buang air besar
Frekwensi : 2 kali Penggunaan pencahar : tidak
W a k t u : pagi/siang/sore/malam
W a r n a : kekuningan
Konsistensi : padat
2. Buang air kecil
Frekwensi : normal
W a r n a : kuning encer
B a u : normal

8. Pola tidur dan istirahat

Waktu tidur (jam) : ll malam
Lama tidur/hari : 6 jam / hari
Kebiasaan pengantar tidur : merokok
Kebiasaan saat tidur : mendengkur
Kesulitan dalam hal tidur : ( ) menjelang tidur
( ) sering/mudah terbangun
( ) merasa tidak puas setelah bangun
tidur
 P a g e | 33

9. Pola Aktifitas dan Latihan

1. Kegiatan dalam pekerjaan : mencampurkan material bangunan
2. Olah Raga : - Jenis : tidak
- Frekwensi : tidak
3. Kegiatan di waktu luang : santai dengan anak dan cucu
4. Kesulitan/keluhan dalam hal : () pergerakan tubuh
( )mandi
( )mengenakan pakaian
( )bersolek
( )berhajat
()sesak napas setelah mengadakan
aktifitas
()mudah merasa kelelahan
10. Pola bekerja :
1. Jenis pekerjaan : Kuli Bangunan Lama : 25 tahun
2. Jumlah jam kerja : 8 jam / hari Lama : 6 hari kerja
3. Jadwal Kerja : senin s.d sabtu
4. Lain-lain (sebutkan) :

VI. Riwayat Keluarga

Genogram :

Bronkitis
 P a g e | 34

V. Riwayat Lingkungan
Kebersihan : lingkungan temapat tinggal di daerah kumuh yang sistem
sanitasinya tidak baik
Bahaya : rentan terhadap penyakit kulit dan diare
Polusi : terhadap udara

VI. Aspek Psikososial

1. Pola pikir & persepsi
a. Alat bantu yang digunakan :
( ) Kaca mata
( ) alat bantu pendengaran
b. Kesulitan yang dialami :
()sering pusing
( )menurunnya sensitifitas terhadap sakit
( )menurunnya sensitiftas terhadap panas/dingin
( ) membaca/menulis
2. Persepsi Diri
Hal yang amat dipikirkan saat ini :
pasien berharap segera sembuh agar dapat kembali bekerja
Harapan setelah menjalani perawatan:
lebih memperhatikan kebersihan lingkungan dan berhenti merokok
Perubahan yang dirasa setelah sakit :
badan terasa lemah, nyeri saat batuk dan merasa tidak nyaman.

3. Suasana Hati : gelisah

Rentang perhatian : anak dan cucu menjadi lebih perhatian
4. Hubungan/komunikasi
1. Bicara Bahasa Utama : Bahasa Indonesia
( )jelas
()relevan Bahasa Daerah: dialek Manado
( )mampu mengekspresikan
( )mampu mengerti orang lain
 P a g e | 35

2. Tempat Tinggal
( )sendiri
()bersama orang lain, yaitu Anak dan cucu
3. Kehidupan Berkeluarga
- Adat istiadat yang dianut :
- Pembuat keputusan dalam keluarga : Kepala keluarga (pasien)
- Pola komunikasi : lancar terhadap anak dan
cucu
- Keuangan : ( ) memadai
() Kurang
4. Kesulitan dalam Keluarga : ( ) Hubungan orang tua
( ) Hubungan dengan sanak saudara
( ) Hubungan perkawinan
5. Kebiasaan Seksual
1. Gangguan hubungan seksual disebabkan kondisi sebagai berikut :
( ) fertilitas ( ) menstruasi
() Libido ( ) kehamilan
( ) Ereksi ( ) alat kontrasepsi

2. Pemahaman terhadap fungsi seksual :

pasien tidak terlalu memahami tentang gangguan seksual yang
dialami

6. Pertahanan Koping
1. Pengambilan Keputusan : ( ) sendiri
() dibantu orang lain :
sebutkan Anak
2. Yang disukai tentang diri sendiri : pasien tidak tergantung pada
orang lain
3. Yang ingin dirubah dari kehidupan : kebiasaan
merokok
4. Yang dilakukan jika stress :
 P a g e | 36

( ) pemecahan masalah
( ) makan
( ) tidur
( ) makan obat
( ) cari pertolongan
() lain-lain (misal : marah, diam, dll) sebutkan : DIAM
5. Apa yang dapat dilakukan perawat agar anda nyaman dan aman :
Perawat memberikan dukungan agar pasien cepat sembuh

7. Sistem Nilai - Kepercayaan

1.Siapa atau apa sumber kekuatan : Doa kepada Tuhan dan Keluarga
2. Apakah Tuhan, Agama, Kepercayaan penting untuk anda ?
( ) Ya ( ) Tidak
3.Kegiatan agama atau kepercayaan yang dilakukan (macam dan
frekwensi) sebutkan:
Masuk gereja setiap minggu jika tidak ada lembur kerja
4.Kegiatan agama atau kepercayaan yang ingin dilakukan selama di
Rumah Sakit, Sebutkan :
Berdoa
8. Tingkat Perkembangan :
Usia : Middle age Karakteristik : normal sesuai usia
dan kulit mulai
keriput

VII. Pengkajian Fisik

Tanda-tanda Vital Saat Pasien Masuk Rumah Sakit
- Suhu tubuh : 400 C (demam)
- Denyut Nadi : 80 kali /menit
- Pernafasan : 28 kali /menit
- Tekanan Darah : 130/80 mmHg
 P a g e | 37

Kepala, Mata, Kuping, Hidung & Tenggorokan

Kepala : bentuk : simetris dan oval
Keluhan yang berhubungan : tidak ada
Pusing/sakit kepala : tidak

M a t a : Ukuran pupil 5 mm Isokor: baik

Reaksi terhadap cahaya : pupil mengecil
Akomodasi : baik
Bentuk : simetris
Konjunctiva : merah pucat
Fungsi penglihatan : baik
- Baik/kabur/tidak jelas : baik
- Dua bentuk: tidak
- Rasa sakit : tidak
Tanda-tanda radang tidak ada
Pemeriksaan mata terakhir : tidak pernah
Operasi tidak
Kaca mata : tidak menggunakan kaca mata
Lensa Kontak pasien tidak menggunakan lensa kontak

Hidung : Reaksi Alergi : bersin bila berdebu

Cara mengatasinya dibiarkan saja
Pernah mengalami flu : Pasie pernah mengalami
influensa
Bagaimana frekwensinya dalam setahun sering
Sinus normal perdarahan tidak ada

Mulut & Tenggorokan : Gigi geligi geraham 2 atas tercabut

Kesulitan/gangguan berbicara tidak
Kesulitan menelan tidak
Pemeriksaan gigi terakhir tidak pernah
 P a g e | 38

Pernafasan : Suara paru : krekels

Pola Nafas : tidak teratur(takhipnoe) Batuk sering
Sputum: ada Nyeri: terasa
Kemampuan melakukan aktifitas sulit
Batuk darah pernah (6 bulan lalu)
Rontgen Foto terakhir 4 bulan lalu Hasil bronkitis

Sirkulasi : Nadi Perifer -------

Capilary Refilling : 3 detik
Distensi Vena Jugularis Tampak
Suara Jantung redup
Suara Jantung tambahan Tidak dilakukan
Irama jantung (monitor) Tidak dilakukan
Nyeri : pada bagian thorax Edema : tidak
Palpitasi Tidak ada Baal: tidak
Perubahan warna (kulit, Kuku, Bibir, dll) : kemerahan
Clubbing tidak ada
Keadaan Ekstremitas :(mobilitas berkurang)
Syncobe Tidak
Rasa pusing : ada
Monitoring Hemodinamik : CVP Tidak dilakukan mm
H2O

Nutrisi : Jenis Diet : tidak ada nafsu makan : berkurang

Rasa mual : sering Muntah : Kadang
Intake Cairan 6-7 gelas/hari

Eliminasi :Pola rutin ------

(b.a.b) Penggunaan Laxan Tidak diterapkan
Colostomy Tidak diterapkan
Ileostomy Tidak diterapkan
Konstibasi tidak diterapkan
 P a g e | 39

Diare Kadang-kadang
(b.a.k) Inkontinensia
Infeksi Tidak ada
Nematuri -
Catheter Tidak diterapkan
Urine Output > 2000 ml
Reproduksi : Kehamilan
Buah dada _ Perdarahan
Pemeriksaan Pap Smear terakhir
Hasil
Keputihan _
Pemeriksaan Sendiri _
Prostat tidak ada
Penggunaan Kateter tidak ada

Neurologis : Tingkat kesadaran sadar

Orientasi : pasien dapat berorientasi terhadap waktu
Koordinasi : pasien dapat berkoordinasi dengan anggota
gerak tubuh
Pola tingkah laku normal
Riwayat epilepsi/kejang/parkinson tidak ada
Refleks tidak ada
Kekuatan menggenggam : pasien dapat menggenggam
objek
Pergerakan Ekstremitas : ekstremitas baik
Muskuloskeletal : Nyeri pada bagian dada (thorax)
Kekakuan tidak ada
Pola latihan gerak _
Kulit : Warna : kemerahan seara umum
Integritas : kering
Turgor : kering
 P a g e | 40

Data Laboratorium
Laboratorium :
Leukosit > 17.500.
Analisa gas darah
Pa O2 : 16 = rendah (normal 25 100 mmHg)
Pa CO2 : 67 mmHg = tinggi (normal 36 44 mmHg).
Saturasi hemoglobin menurun. Eritropoesis
bertambah.

Hasil Pemeriksaan Diagnostik lain

Foto Thorax : Tidak tampak adanya kelainan namun nampak bayangan
bronchus yang menebal dan corak paru bertambah.

ANALISA DATA

No DATA ETIOLOGI MASALAH

1 DS: Bersihan jalan napas tak
- Pasien mengatakan batuk disertai efektif
sputum sejak 4 bulan terakhir (menetap)
- Sesak napas

DO:
- Suara napas terdengar krekels
- Keadaan umum pasien gelisah
- pernapasan cepat (takhipnoe)
- TTV:
-. Suhu tubuh : 40 0 C
0
(normal: 26-27 C)
-. Denyut Nadi : 80 kali /menit
(normal: 60 kali/menit)
-. Pernafasan : 28 kali /menit
(normal dewasa: l2-20 kali/menit)
-. Tekanan Darah : 130/80 mmHg
(normal: l20/80 mmHg)
 P a g e | 40

DS: Kerusakan Pertukaran

- Pasien mengatakan terasa nyeri saat Gas
batuk
- Pernah batuk darah

DO:
- Keadaan umum pasien gelisah
- Broncus menebal
- Corak paru bertambah
- Suara jantung redup
- Leukosit lebih dari 17.500
- Saturasi hemoglobin menurun
- Eritropoesis bertambah
- Nilai GDA tak normal:
Analisa gas darah
Pa O2 : 16rendah (normal 25 100
mmHg)
Pa CO2 : 67tinggi (normal 36 44
mmHg).
- TTV:
-. Suhu tubuh : 400 C
0
(normal: 26-27 C)
-. Denyut Nadi : 80 kali /menit
(normal: 60 kali/menit)
-. Pernafasan : 28 kali /menit
(normal dewasa: l2-20 kali/menit)
-. Tekanan Darah : 130/80 mmHg