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PRIMOINFECCION TUBERCULOSA.
PATOGENIA Y CLNICA
G. BENTABOL MORENO*
Dispensario de Enfermedades del Trax
Mlaga.

Definicin Infeccin y contagio


Se entiende por primoinfeccin tuberculosa, La infecciosidad de la tuberculosis no es tan ele-
el conjunto de reacciones locales y generales que se vada como generalmente se piensa; comparada por
producen en el organismo humano, la primera vez ejemplo con el sarampin, la tosferina o la paroti-
que ste se pone en contacto con el Mycobacterium ditis, las cuales llegan a afectar hasta un 80-85 %
tuberculosis, y cuya forma de expresin y gravedad de los individuos expuestos, en la tuberculosis rara
estarn condicionadas por dos factores opuestos: vez se supera el 48-50 % entre los convivientes,
el nmero y virulencia de estos grmenes y el esta- aun en las peores condiciones higinicas y sanita-
do de las defensas del sujeto. rias. A este respecto, conviene sealar un hecho de
Este trmino de primoinfeccin se aplica ge- importancia prctica, y es el escaso riesgo que
neralmente en la prctica de un modo bivalente, corren los contactos de un enfermo bacilfero en el
dando lugar a distintas interpretaciones y con ello medio laboral o escolar, donde no existe una rela-
a frecuentes errores clnicos y teraputicos, al cin ntima ni continua (rara vez supera el 2 %)
englobarse en l dos situaciones diferentes de la en- contrastando ello con las desorbitadas reacciones
fermedad tuberculosa: que suelen producirse entre dichos contactos, sus
1) La infeccin primaria o tuberculosis-infec- familiares e incluso algunos mdicos, cuando se
cin que es la verdadera primoinfeccin. diagnostica un caso de tuberculosis en uno de estos
2) La enfermedad primaria o tuberculosis-en- ambientes.
fermedad que es la tuberculosis primaria, la cual El concepto de contagiosidad es tambin valora-
necesariamente ha de ir precedida de la anterior, do de modo muy diferente por cada mdico, de-
aunque no la sigue obligadamente en todos los biendo ser por ello centrado en sus verdaderas pro-
casos. porciones:
Debemos, por lo tanto, utilizar adecuadamente a) En la tuberculosis pulmonar, el contagio se
ambos conceptos para evitar de ese modo los cita- produce directamente de individuo a indiviuo,
dos errores de interpretacin. puesto que el bacilo de Koch no existe libre en la
naturaleza, es por intermedio de las gotitas de
Flgge, las cuales transportan en su ncleo central
* Director del Dispensario.
a los bacilos (de 1 a 10 segn el tamao de las mis-
Recibido el da 8 de septiembre de 1983. mas) y de las que una persona puede eliminar alre-

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dedor de 3.500 con un golpe de tos o tras 5 minutos Patogenia


de conversacin, proyectndolas a una distancia de
hasta 80-90 cm'' 2 . El Mycobacterium tuberculosis que es un ger-
Estas gotitas, si son inferiores a las 10-12 mieras, men con unas caractersticas muy especiales (gram-
se quedan en suspensin en el aire pudiendo ser positivo, cido-alcohol resistente, aerobio estricto,
inhaladas, de ah la importancia que tiene el que la inmvil, de crecimiento lento, resistente al medio
habitacin de un enfermo bacilfero est bien ven- ambiente menos a la desecacin y al sol, intracelu-
tilada y aireada directamente, al objeto de que el lar facultativo, etc.) 2 ' 7 ' 8 , puede penetrar en el or-
aire no permanezca estabilizado, y adems que no ganismo humano por cualquier va: cutnea, con-
estn dotadas de aire acondicionado, central, para juntival, genital, orofarngea, digestiva y respira-
evitar el pase de los bacilos a otras dependencias. toria, pero son estas dos ltimas las ms frecuen-
Trascurrido un escaso tiempo, estas gotitas pueden tes. La 9 va digestiva defendida sobre todo por
evaporarse, o al igual que las de mayor tamao que Behring y en particular la respiratoria (94-96 % de
no quedaron en suspensin, caer al suelo y desecar- todas las formas de tuberculosis) que en el caso de
se, quedando los bacilos libres y mezclados con el la localizacin pulmonar, es prcticamente la nica
polvo, donde pueden permanecer vivos durante va- puerta de entrada, como lo demostr Villemin10 y
rias horas (sino les da el sol) y al movilizarse el pol- fue posteriormente confirmado por los estudios de
vo, vuelven a elevarse pudiendo ser inhaladas Kuss, Albretch, Ghon et al, y las experiencias de
tambin3'4. Flugge, Engel, Heynemann et al". En algunos ca-
Hemos de comprender, por tanto, que las posi- sos excepcionales de infecciones masivas, la va
bilidades del contagio a partir de muebles, ropas y puede ser otra, como en el accidente de Lbeck, en
otros enseres del enfermo, no es tan frecuente que la puerta de entrada fue la digestiva, en el in-
como a veces se piensa, no siendo por lo tanto ne- testino delgado generalizndose por va linftica12.
cesarias aquellas peregrinas medidas de desinfec- Como hemos dicho antes, los bacilos transporta-
cin, incluso por el fuego, que hasta hace unos dos por las gotitas de Flugge, al quedar suspendi-
aos se ponan en prctica y que aun hoy da en das en el aire pueden ser inhaladas, aunque han de
ocasiones vemos. tener un tamao inferior a las 5-6 mieras para po-
b) No todas las personas que tienen contacto der llegar a los alveolos pulmonares, pues sino
con un enfermo bacilfero corren el mismo riesgo quedarn impactadas en las vas altas y eliminadas
de infectarse; los verdaderamente expuestos son despus2' ". Una vez que llegan al alvolo, los baci-
los convivientes, sean familiares o no (reclusos, los comienzan a multiplicarse y segn la clsica
internados en hospitales psiquitricos) que man- Ley de Conheim, all donde han entrado produ-
tienen con el enfermo un contacto intimo y conti- cirn una lesin inicial, descrita por primera vez
nuado, y no aquellos contactos prximos que por Parrot en 1876, y que dar lugar al denomina-
slo se relacionan con l discontinua y espordica- do chancro de inoculacin de Parrot-Kuss-Ghon
mente, como son los familiares no convivientes, veci- o afecto primario de Ranke, aunque es ms co-
nos, amigos, compaeros de trabajo o escuela, etc. nocido impropiamente como Nodulo de Ghon.
c) Tampoco todos los enfermos bacilferos Esta lesin inicial puede asentar en cualquiera de
tienen la misma capacidad de contagio, los verda- los dos pulmones, aunque lo hace ms frecuente-
deramente peligrosos, son los que eliminan un ele- mente en el derecho en una proporcin aproxima-
vado nmero de bacilos en su espectoracin (baci- da de 6: 4.(segn una estadstica de Ghon, apareca
loscopias directas con ms de 20-30 oacilos en una en un 55,77 % en el pulmn derecho y un 44,23 %
lnea de lectura de la extensin) y no aquellos que en el izquierdo)"' 12 ' 14 y dentro de ellos, en cual-
slo son positivos en el cultivo o presentan menos quier zona, aunque suele hacerlo en razn directa a
de 4 o 5 bacilos en las tres lneas de lectura, los su volumen y aireacin relativa15, de ah su predi-
cuales son relativamente inofensivos5. leccin por el segmento apical del lbulo inferior
d) Debemos recordar, por ltimo, que a los derecho, sobre todo en los nios, pues en los ado-
14-16 das aproximadamente de haber iniciado un lescentes y adultos jvenes suele ser ms frecuente
tratamiento antituberculoso correcto, sobre todo si la localizacin en los lbulos superiores'6. Dentro
el esquema teraputico elegido contiene rifampici- de los segmentos tiene preferencia por las zonas
na," los enfermos dejan de ser contagiosos prcti- subpleurales y paracisurales 12 ' 17 , lo que hace que
camente, aunque sigan eliminando bacilos en sus por la va linftica o por contigidad se pueda
esputos, estos grmenes tienen su metabolismo se- afectar la pleura visceral, dando lugar a una pleuri-
riamente afectado y han perdido vitalidad, vindo- tis, que en muchos casos es la primera manifesta-
se mermado por ello sensiblemente su poder pat- cin clnica de una tuberculosis primaria".
geno, son grmenes visibles pero generalmente no En la histognesis de esta lesin inicial, cuyo ta-
viables6, no suelen crecer en los medios habituales mao puede oscilar entre el de un grano de mijo al
de cultivo, y slo con una tcnica muy depurada y de un guisante o una avellana, se van a presentar
exquisita, y con la adicin de piruvato sdico, es tres estadios caractersticos, a veces sucesivos, y
posible lograr el crecimiento de alguno de ellos. que son los siguientes:14'19

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1) Fase preexudativa (alveolitis irritativa o al- proceso tuberculoso, bien por contigidad o a tra-
veolitis edematosa de Virchow), en la que los baci- vs de los llamados tubrculos de aposicin o pe-
los que comienzan a multiplicarse y aumentar en rinodulares producidos por la accin de los baci-
nmero, son englobados por los macrfagos al- los libres, quienes llegan a formar en su pared ver-
veolares y rodeados por leucocitos polinucleares, daderas infiltraciones tuberculosas 3 ' 12 y dando lu-
clulas de descamacin y una ligera exudacin gar a una linfangitis tuberculosa.
fibrinosa 17 . Estas vas linfticas, sanas o afectadas, llegan
2) Fase exudativa (alveolitis catarral o alveoli- hasta los ganglios linfticos terminales (ganglios
tis epitelial de Virchow) en la que aumenta el acu- paratraqueales y ganglio cigos en lado derecho y
mulo de fibrina y polinucleares, los cuales van ganglio de Botal en el izquierdo) llevando la linfa
siendo sustituidos por monocitos, y aparecen las procedente de la casi totalidad de ambos pulmones
clulas epitelioides, algunas de las cuales, por fu- y pleuras viscerales y con ella a los bacilos, despus
sin o divisin atpica, dan lugar a las llamadas de haber rebasado, afectndolos parcial o total-
clulas gigantes de Langhans. Cada una de estas mente10 a los otros grupos ganglionares menores
clulas gigantes, se ve rodeada por las clulas epite- (ganglios interlobulares, lobulares, retrobron-
lioides que tienden a anastomosarse entre si, for- quiales e intertraqueobronquiales)"'w.
mando una especie de empalizada9, que a su vez se En el interior de los ganglios linfticos, los baci-
ve rodeada por una corona de linfocitos, constitu- los producirn tambin una lesin especfica, que
yendo todo ello la lesin tuberculosa elemental, de- da lugar a una adenopata tuberculosa conocida
nominada tubrculo, granuloma tuberculoso o con el nombre de adenopata satlite y que segn
folculo de Koster. la ley de Parrot (1876): es constante cuando existe
3) Fase de caseificacin: es la ms caracte- una lesin pulmonar tuberculosa, siempre que no
rstica y debida a una necrosis de coagulacin de la se hubiese desarrollado la alergia10'20; pues a partir
zona central exudativa, que forma un caseum don- de ese hecho, ya no se producirn afectaciones
de quedaran englobados los bacilos all existentes. ganglionares aunque se presentasen nuevas lesio-
Este caseum posteriormente puede ablandarse y ser nes parenquimatosas, salvo excepcionales situa-
eliminado, dando lugar al acontecimiento ms ciones deanergia'.
trascendental del proceso tuberculoso, que es la Y aqu termina la denominada fase linfgena
cavernizacin. de la tuberculosis pulmonar, durante la cual, como
Una vez establecida la lesin inicial, los bacilos hemos visto, se ha formado el llamado complejo
que fueron englobados por los macrfagos, en los primario de Ranke, que est integrado por tres
que domina la accin bacteriosttica sobre la bac- elementos constantes: la lesin parenquimatosa, la
tericida, pueden ser destruidos por ellos, en ciertos linfangitis y la adenopata satlite, que constituyen
momentos en que al parecer, algo estimula la capa- una entidad perfectamente definida y tpica que
cidad bactericida de los mismos, este algo serian aparece hasta en un 90-93 % de los casos de tuber-
las linfoquimas y factor de transferencia elabora- culosis primaria hasta los 14 aos de edad. Este
dos por los linfocitos T, y la produccin de HiOi u complejo primario aparece no solamente en los
otra causa capaz de hacer disminuir el 02 intracelu- pulmones, sino tambin y con las mismas carac-
lar, el motivo de su muerte (Mitchinson). Por el tersticas anatmicas en cualquier otra parte del or-
contrario, sino sucede esto, pueden ser los bacilos ganismo donde se hubiese asentado el bacilo de
los que multiplicndose en su interior, lleguen a Koch.
destruir al macrfago, liberndose e iniciando un En el pulmn, este complejo primario, al igual
nuevo ciclo al emigrar a otros alvolos vecinos, que cualquier otra lesin microbiana y cualquier
donde producirn nuevas lesiones iniciales. O lo otro foco tuberculoso, aunque no sea primario14' '7,
que es ms frecuente, permanecer dentro de ellos se ve rodeado posteriormente al aparecer la alergia
conservando su poder patgeno e incluso multipli- tuberculosa3 en la gran mayora de los casos, de
cndose, aunque de modo ms lento, ya que su me- una reaccin perifocal de tipo inflamatorio inespe-
tabolismo se enlentece al encontrarse en un medio cifico (hiperemia, infiltracin linfocitaria y edema)
cido adverso, constituyendo la denominada colo- denominada infiltracin perifocal de Schmincke,
nia de bacilos intracelulares que son los causan- inflamacin colateral de Tendeloo o paratubercu-
tes de las recidivas de la enfermedad. losis de Engel"' 19 , la cual se ve acompaada de pe-
Estos bacilos intracelulares, asi como aquellos queas zonas de atelectasia perilesional, las cuales
que consiguieron liberarse por muerte de los aumentan y densifican la imagen radiolgica de la
macrfagos, son llevados a travs de la vas linfti- reaccin inflamatoria, constituyedo todo ello la in-
cas, siguiendo el circuito corto (linfticos peribron- filtracin primaria de Redecker o epituberculosis
quiales y perivasculares) o ms rara vez, por la red de Eliasberg y Neuland21 (fig. 1), cuya principal
linftica subpleural, que representa un camino ms caracterstica clnica es la rapidez con que se reab-
largo y lento'. Estos vasos linfticos, no slo ac- sorbe, sobre todo en su zona central, visualizndo-
tan como simples caeras de conduccin, sino se entonces de nuevo claramente la imagen bipolar
que ellos mismos pueden verse afectados por el tpica del complejo primario, realzada por la in-

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via y cava superior, hasta las cavidades derechas


del corazn y de ah a otras partes del organismo.
Fijndose sobre todo en el sistema reticulo-endo-
telial del hgado, mdula sea, etc., y en aquellas
zonas donde exista una P0 elevada2'6, como son:
los segmentos apicales del pulmn, corteza renal,
epfisis de huesos largos, etc., donde pueden asen-
tar, multiplicarse y producir lesiones localizadas,
generalmente pequeas, que suelen curar expont-
neamente por reabsorcin o calcificacin (por
ejemplo, los nodulos apicales de Simn) o en ciertos
casos, seguir extendindose por el resto del orga-
nismo y dar lugar a formas agudas generalizadas,
de mayor o menor gravedad. Es la llamada fase he-
matgena o de diseminacin de la tuberculosis.

Inmunidad y alergia
Trascurrido un tiempo variable desde que los ba-
cilos penetraron en el organisno (37 3 das en el
98 % de los casos y entre 15 y 58 das el 2 % res-
tante) segn la intensidad de la infeccin23, que es
el llamado perodo de incubacin de la alergia tu-
berculosa de Epstein, o periodo prealrgico de
Debre-Jacquet3' ", y que puede ser igual al perodo
de incubacin de la enfermedad, se desarrolla la in-
munidad celular y aparece una sensibilidad espe-
cial a las fracciones proteinicas del bacilo de Koch,
llamada alergia tuberculosa a la que va ligada24.
Ambas tienen en comn la mediacin de los lin-
focitos T, los cuales sensibilizados, elaboran las
linfoquinas (que aunque no son suficientemente
conocidas ni identificadas, se sabe que constituyen
los elementos ms importantes de la reaccin in-
munolgica, no por si mismas, sino a travs de los
macrfagos a los que atraen y fijan, activando su
capacidad bactericida) y el llamado factor de trans-
ferencia, que se fija a otros linfocitos no sensibili-
zados an, trasmitiendo y extendiendo dicha sensi-
bilizacin a mayor nmero de ellos. A pesar de
esto, son fenmenos independientes, radicando la
diferencia en los antgenos hacia los cuales van di-
rigidas ambas formas de reaccin, pues se piensa,
que los linfocitos podran activar un tipo celular
determinado para adquirir la inmunidad y otros di-
ferentes para expresar la hipersensibilidad1'25.
De la citada hipersensibilidad a las fracciones
proteinicas del bacilo de Koch, es la hipersensibili-
dad a la tuberculina la ms importante y mejor
filtracin perifocal persistente a nivel perilesional y conocida13; se trata de una reaccin retardada tipo
periganglionar19'22 (fg. 2). IV, constituyendo el ejemplo clsico de afectacin
Si el contingente y/o virulencia de los grmenes inmunolgica de mediacin puramente celular, y
que llegaron a los glanglios linfticos es grande, o que se mantendr mientras persistan bacilos vivos
el sistema inmunitario es deficiente, esa barrera de- dentro del organismo, cosa que generalmente suce-
fensiva ganglionar puede verse desbordada, y en- de durante toda la vida, aunque a partir de los 55-
tonces los bacilos, a travs del linftico eferente, 60 aos, puede irse debilitando en algunos indivi-
llegaran al conducto torcico y al torrente circula- duos e incluso desaparecer.
torio donde pueden ser destruidos, o en su defecto, Esta hipersensibilidad tiene una traduccin en la
transportados a travs del ngulo venoso, subcla- piel del sujeto infectado, y puede ponerse de mani-

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fiesto al practicar un test de tuberculina, la cual al b) Otro porcentaje de infectados, al no dete-


ponerse en contacto con la dermis, produce un nerse la infeccin y progresar la enfermedad,
ariimulo celular (linfocitos T y macrfagos) evi- pueden manifestarse como enfermos en cualquiera
denciado por la presencia de una zona de indura- de las fases del complejo primario, dando lugar a
cin y un eritema periindurantivo, ms o menos in- las clsicas formas de tuberculosis primaria (figs. 3
tensos, que se inicia despus de varias horas y al- y 4), las cuales al curar con el tratamiento oportu-
canza su mximo alrededor de las 48 horas, para ir no o ms raramente sin l, con calcificacin o sin
desapareciendo despus lenta y progresivamente. ella (nunca con fibrosis), pueden dejar como ima-
La aparicin de esta reaccin drmica en un su- gen residual un nodulo de Ghon en pulmn y/o
jeto que anteriormente no reaccionaba a la tuber- una adenopatia calcificada solamente, en aquellos
culina, es lo que se conoce con el nombre de viraje casos en que el arrastre de los bacilos hacia los
o conversin tuberculinica. glanglios fue completo y desapareci totalmente la
Al establecerse stas (inmunidad e hipersensibili- lesin parenquimatosa. Estas formas residuales,
dad), se activan los macrfagos2 y cesa o disminu- quedarn inactivas incluso durante toda la vida,
ye sensiblemente la multiplicacin bacilar, se loca- aunque como una posible bomba de tiempo, pues
lizan las lesiones sin nueva participacin linftica', pueden reactivarse, como sucede con aquellas pe-
y en la gran mayora de los casos regresan y curan. queas lesiones de localizacin pico-posterior
Este es el final del perodo primario, y a partir de producidas en la fase de diseminacin hematgena
este momento puede empezar a aparecer el fen- primaria (nodulos apicales de Simn), que suelen
meno de la caseosis. Todo lo que ocurra despus, ser la principal causa de tuberculosis post-primaria
tanto en el complejo primario ya establecido como del adulto.
en cualquier superinfeccin posterior, tiene ya el c) Existe un tercer grupo de sujetos infectados,
mismo significado inmunolgico y anatomopato- en que la lesin primaria, bien por la intensidad de
lgico, perteneciendo al llamado perodo postpri- la infeccin o por disminucin de las defensas, es
mario que como ya hemos dicho, tiene su principal desde un principio progresivamente activa26, apa-
caracterstica en la especificidad y focalidad de las reciendo rpidamente la hipersensibilidad tubercu-
lesiones'. linica, y tras ella, los fenmenos de caseosis, con
eliminacin progresiva del caseum y formacin de
la correspondiente caverna, cuyo contenido bacilar
Evolucin al encontrarse ahora en un medio neutro totalmen-
te favorable para su metabolismo, como es la pa-
El grado de virulencia y nmero de los grme- red de la caverna, con un aumento de la cantidad
nes, el estado de las defensas orgnicas y ciertos fe- de O y la existencia de un caseum lquido que ac-
nmenos inmunolgicos, van a determinar la sen- ta como excelente medio de cultivo, comienzan a
sibilidad de las personas a padecer o no la enferme- multiplicarse exuberantemente dando lugar a la
dad despus de haber sido infectadas, y el que esa abundantsima colonia de bacilos extracelulares,
enfermedad se manifieste en ellas de un modo be- quienes por va bronquial (bronquio de drenaje)
nigno o maligno. pueden salir al exterior, siendo los encargados de
Es al final de la fase exudativa, cuando el proce-
so tuberculoso seguir una de sus dos posibles vas
evolutivas, adoptando bien la forma productiva
(favorable), cuando al dominar el potencial defen-
sivo, la inmunidad del sujeto coloca al organismo
en condiciones de abortar la enfermedad, prctica-
mente en la misma puerta de entrada, o bien la for-
ma caseosa (desfavorable), cuando al fracasar la
anterior, es la hipersensibilidad (mecanismo de de-
fensa que podemos considerar como de segundo
orden) la que procurar la curacin por medio de
una violenta reaccin exudativa y necrtica, con
reblandecimiento .y formacin de una caverna, con
lo que trata de eliminar todo el foco lesional.
a) Afortunadamente, ms del 90 % de los su-
jetos infectados, evoluciona expontneamente de
un modo favorable24, detenindose la infeccin
primaria y curndose de un modo completo, por
reabsorcin o dejando como secuela un campo in-
durativo'8, en la fase de lesin inicial o en cual-
quiera de las fases posteriores, sin que se haga evi-
dente la enfermedad. Figura 3

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G. BENTABOL MORENO.PRIMOINFECCION TUBERCULOSA. PATOGENIA Y CLNICA

la cual afectada por completo, se ha convertido en


una bolsa llena de caseum lquido26 que erosiona la
pared bronquial vecina, ya debilitada por la pre-
sin mantenida, vacindose en su luz y originando
una fstula gangliobronquial'' " que por aspira-
cin, extiende el contenido caseoso del ganglio por
todo el territorio pulmonar correspondiente. Esta
rotura ganglionar, se puede producir tambin en la
luz de un vaso sanguneo vecino, dando lugar a
una intensa bacilemia tuberculosa, como podra
suceder tambin, con la rotura de los discutidos tu-
brculos vasculares de la ntima de Weigert", dan-
do lugar a formas agudas generalizadas y graves,
cuya mxima expresin seran las tuberculosis mi-

contagiar, y/o por va linfohemtica extender el


proceso a las zonas vecinas e incluso al resto del
pulmn y/o al contralateral, dando lugar a unas
formas de tuberculosis pulmonar que en nada se
parecen a las de la tpica infiltracin primaria ya
descrita, sino que son en todo semejantes a una tu-
berculosis de adulto. Esta forma evolutiva, es la
que hoy da se ve en el 80-85 % de los casos por en-
cima de los 14 aos de edad 6 ' 10 y que tanto nos
alarma en nuestro quehacer diario (figs. 5, 6 y 7).
d) Y por ltimo, tenemos aquellos casos en que
adems del elevado grado de infeccin y posibles
alteraciones inmunolgicas, se producen acciden-
tes que complican la evolucin del proceso, como
puede ser la rotura de una adenopata caseificada,

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ARCHIVOS DE BRONCONEUMOLOGIA. VOL. 19. NUM. 6. 1983

cia en el tiempo y su intensificacin progresiva, nos


deben hacer pensar en la tuberculosis 14 ' 27 :
a) Fiebre: puede variar desde una ligera febr-
cula a una fiebre elevada, continua o remitente, se-
gn la intensidad del proceso, siendo clsicas: la
fiebre hctica (grandes oscilaciones trmicas con
elevaciones vespertinas) de las formas muy graves,
o el tipo inverso (elevaciones matutinas y remi-
siones vespertinas)28. Si bien habitualmente, lo que
observamos es una febrcula vespertina que dura
2 o 3 horas y desaparece en las primeras horas de la
noche.
b) Tos: que al comienzo suele ser breve y seca
con predominio matutino, y posteriormente aumen-
ta de intensidad, se hace productiva y aparece
sobre todo por la noche. Son caractersticas las to-
ses quintosas y convulsivas que acompaan a las
adenopatas mediastinicas, por compresin del
neumogstrico o del recurrente, que en los lactan-
tes y nios pequeos adquiere un carcter bitonal,
por la compresin de los bronquios-tronco. Y las
toses irritativas reflejas, tras las inspiracin pro-
funda, en los casos de afectacin de la pleura
Figura X diafragmtica3' " 18 .
c) Espectoracin: es un sntoma aun ms va-
riable, desde la escasa y mucosa de las fases ini-
liares, las granulias extensas y las meningitis tuber- ciales, hasta la francamente muco-purulenta o pu-
culosas (fig. 8). rulenta de aspecto nunmular.
Las formas a) y b) se consideran benignas, Puede presentar un carcter hemoptoico ms o
mientras que las otras dos, seran malignas de evo- menos acusado, desde las simples estras hemticas
lucin de esas tuberculosis primarias. hasta esputos claramente hemoptoicos e incluso
hemoptisis ms o menos intensas y duraderas.
d) Disnea: no es un sntoma habitual en las tu-
berculosis pulmonares primarias, salvo en aquellos
Sintomatologia casos en que las lesiones parenquimatosas sean
muy extensas o exista un derrame pleural impor-
Los sntomas de la tuberculosis primaria, son tante, o cuando coexisten otras enfermedades
tan variables como la misma evolucin del proce- bronco-pulmonares o cardiacas.
so, dependiendo tambin de las reciprocas acciones e) Dolor torcico: es de poco valor diagnsti-
husped-bacilo'. Hemos de tener presente ade- co, y suele estar relacionado con la presencia de
ms, que el comienzo de la tuberculosis, antecede adenopatas mediastinicas, vecindad del foco pul-
frecuentemente en bastante tiempo a la aparicin monar a la pleura visceral o afectacin de las hojas
de las primeras manifestaciones clnicas; por ello, pleurales, ya que la lesin parenquimatosa es indo-
hemos de buscar aquellos sntomas que hayan po- lora en s.
dido pasar inadvertidos o no hayan sido valorados f) Eritema nodoso: es una vasculitis por hiper-
por el enfermo o sus familiares, a fin de lograr un sensibilidad, caracterizada por la presencia de
diagnstico lo ms precoz posible, como pueden nodulos inflamatorios en la dermis y tejido subcu-
ser: una ligera astenia, un pequeo y breve episo- tneo, de color rojizo, localizados en zonas preti-
dio febril que suele presentarse al final del perodo biales, dolorosos al tacto y que evolucionan gene-
prealrgico, llamado fiebre inicial de H. Koch", ralmente por brotes, encontrndose siempre ele-
una disminucin del apetito, adelgazamiento, tos mentos en distintos estadios evolutivos y que se da
matutina, sudores nocturnos, etc., siendo ste un con ms frecuencia en los pases nrdicos que en
sntoma de gran valor para Pidoux, quien afirma- los meridionales 17 ' 29 . Duran unas tres o cuatro se-
ba que era el primero y el ltimo de los sntomas de manas, y su coloracin va pasando del rojo vivo a
la tuberculosis pulmonar. rojo oscuro, violeta y amarillo-verdoso. Suele
Toda esta sintomatologia leve en principio, va coincidir con el periodo de intumescencia ganglio-
intensificndose a medida que avanza el proceso y nar 20 ' 23 poniendo de manifiesto una mayor reacti-
a la vez van apareciendo sntomas locales que son vidad del organismo ante la infeccin tuberculosa,
comunes a otras enfermedades bronco-pulmonares aunque no es patognomnico de ella. Para Wall-
(bronquitis, neumonas, etc.), si bien su persisten- gren 3 es una manifestacin inespecfica, que cuan-

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G. BENTABOL MORENO.PR1M01NFECC10N TUBERCULOSA. PATOGENIA Y CLNICA

do se presenta, suele coincidir con una evolucin Friedrich, la pectoriloquia y el soplo anfrico 30 - 3 '
favorable del proceso pulmonar. que se aprecian cuando la caverna tiene un deter-
Como vemos, esta sintomatologa no es tan apa- minado tamao, aunque para entonces ya es clara-
ratosa como la que apareca hace unas dcadas, ha mente visible en el estudio radiolgico.
ido perdiendo intensidad a travs de los ltimos
aos, al irse atenuando el cuadro toxiinfeccioso
de la enfermedad por la progresiva disminucin de Datos de laboratorio
agresividad del bacilo de Koch. Hoy da apenas se
evidencia, sobre todo entre los nios y adolescen- Tampoco stos son especficos y carecen por
tes, en los cuales, ser el resultado de las tuberculi- tanto de un significativo valor diagnstico, pues
norreaciones sistemticas o de exmenes radiolgi- incluso no son raros los casos de enfermos con tu-
cos casuales (exmenes de salud, investigaciones berculosis pulmonar que tienen una analtica prc-
familiares, exploraciones radiolgicas por otras ticamente normal, sirvindonos si acaso slo como
enfermedades, etc.) las que pondrn de manifiesto un dato ms a valorar. Podemos citar por ejemplo:
la enfermedad que hasta entonces haba permane- la posible existencia de una anemia normoctica e
cido asintomtica y sin dar la cara. hipocrmica ligera; una discreta leucocitosis con
Este hecho clnico y la progresiva disminucin neutrofilia; disminucin o desaparicin de eosin-
de casos de tuberculosis, representa un factor de filos y disminucin de linfocitos en las fases ini-
gran valor prctico, ya que puede irnos haciendo ciales, aumentando ambos y apareciendo monoci-
olvidar poco a poco la existencia de esta enferme- tos en la fase de regresin; proteina C reactiva po-
dad y no tenerla presente en el diagnstico diferen- sitiva y una velocidad de sedimentacin globular
cial de las enfermedades pulmonares, en favor de ms o menos elevada, siendo este parmetro el
otros diagnsticos ms sofisticados o de procesos de mayor valor evolutivo y facilidad de reali-
que actualmente se estn presentando con una ma- zacin5' '.
yor frecuencia.

Test tuberculinico
Signos fsicos
La reaccin tuberculinica es el mtodo diagns-
La exploracin fsica ha ido perdiendo valor y tico especfico de la infeccin tuberculosa, ya que
la profusa propedutica de hace unas dcadas, ha la hipersensibilidad a la tuberculina es el nico cri-
quedado en la actualidad en casi total desuso. La terio vlido, hoy por hoy, para poder sentar este
pauta reglada de la inspeccin, palpacin, percu- diagnstico.
sin y auscultacin, rara vez se practica hoy da, y Se realiza siguiendo la tcnica de Mantoux, con-
cuando se aplica, se suele hacer de un modo anr- sistente en la inyeccin estrictamente intradrmica,
quico e irregular, superficialmente, puesto que es en la cara antero-externa del antebrazo de una d-
poco lo que se espera de ellas; adems, ninguno de cima de centmetro cbico del derivado tubercu-
los signos fsicos es especfico de la tuberculosis linico PPD RT-23 cuya solucin contenga 2 UT
pulmonar, ni tampoco son constantes en todos los por cada dcima y haciendo la lectura a las 48-72
enfermos tuberculosos, aunque a veces pueden te- horas, midiendo el dimetro mayor de la indura-
ner valor para aclarar algunas dudas, sobre todo cin (no el eritema periindurativo) y dando el resul-
en los casos de imgenes radiolgicas complejas o tado en milmetros y no con cruces27.
cuando no se disponga del adecuado instrumental En Espaa, existen todava mltiples diferencias
radiolgico'. de criterio en lo referente a este tema, siendo
Dentro del gran nmero de los conocidos, pode- muchos los mdicos que no se adaptan a las nor-
mos citar como ejemplos clsicos: la submatidez de mas internacionales6, y as vemos como frecuente-
las consolidaciones pulmonares, que slo suele mente se usan soluciones ms concentradas, que
apreciarse cuando el proceso es muy superficial o slo consiguen producir ulceraciones en el sitio
extenso... la matidez tpica de las colecciones de la inyeccin por exacerbacin del fenmeno de
lquidas pleurales... el soplo bronquial que aparece Koch; se reiteran test con dosis progresivamente
cuando existe ocupacin alveolar en amplias zonas crecientes, lo que a veces origina un efecto Booster
del pulmn... los estertores crepitantes despus de con posibles falsas positividades; se siguen dando
la tos, que se pueden percibir sobre zonas de afec- resultados con cruces en vez de en milimtri-
tacin reciente con pequeas cavernas (signo de cos, etc... siendo quizs el defecto ms extendido,
Winkier y Sattier), aunque a veces pueden perdu- el uso de soluciones con 5 UT por dcima de ce,
rar durante aos despus de inactivarse el proceso, error que parte del habitual uso de la literatura
por la existencia de distorsiones bronquiales o pe- norteamericana, ya que en efecto, en EEUU se uti-
queas bronquiectasias pericicatriciales16... y los liza dicha concentracin, pero de un derivado
clsicos signos percutorios y auscultatorios de tuberculinico diferente (PPD-S) que se ha conside-
cavernizacin: signos de Wintrich, Gerhardt y rado unas dos y media veces menos activo que el

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ARCHIVOS DE BRONCONEUMOLOG1A. VOL. 19. NUM. 6. 1983

PPD RT-23, preparado en Dinamarca por la OMS mostrable y limitadas a pequeas zonas de un pul-
y de uso en Europa 16 . mn o de ambos.
Esta diferente actividad, segn algunos autores, b) Moderadas: presencia de imgenes cavila-
no radica en el derivado tuberculinico en s, sino en das no mayores de 4 cm de dimetro, o en su
la adicin de tween 80 al PPD RT-23, lo cual al ausencia, lesiones extendidas a casi todo un pul-
provocar una mayor dispersin de la tubercuHna mn o con una superficie equivalente en ambos.
inyectada, aumenta las reacciones fuertes y dismi- c) Avanzadas: presencia de cavidades ml-
nuye las dbiles, contribuyendo ello a desarrollar tiples o con tamao superior a los 4 cm y/o una ex-
un efecto separador de las infecciones producidas tensin lesional superior a las anteriores.
por otros tipos de micobacterias32. 3) Actividad: es el parmetro de mayor inters
El resultado de estas tuberculinorreacciones nos clnico, pues de l va a depender la indicacin o no,
permitir conocer la existencia o no de la infeccin de un tratamiento especifico adecuado y, por tan-
tuberculosa, y con ello encasillar a los individuos to, el futuro del enfermo:
testados en cada uno de los siguientes grupos'' ''27: a) -Inactiva: zonas radiolgicas indurativas,
con baciloscopias reiteradamente nagativas en el
Negativos... los reactores menores de 6 mm. examen directo y en cultivo, tras haber terminado
Dudosos. . . . los comprendidos entre 6 y 9 mm. un tratamiento correcto, tanto en cuanto a drogas,
Positivos . . . los reactores mayores de 10 mm. dosis y duracin.
b) Detenida: formas anlogas a las anteriores,
Pero estos resultados, no siempre pueden in- pero sin comprobacin de la negatividad por cul-
terpretarse dentro de unos lmites tan estrictos, la tivo.
existencia de falsos negativos (formas tuberculo- c) Actividad indeterminada: cuando no hay
sas graves, vacunaciones recientes, enfermedades signos de actividad radiolgica ni presencia de ba-
anergizantes, ciertos tipos de tratamientos, emba- cilos, pero sin que exista constancia de haberse
razo, etc.)... los posibles falsos positivos (algunos hecho un tratamiento correcto completo.
casos de trasfusiones sanguneas recientes con d) Activa: imgenes radiolgicas activas (pro-
sangre de tuberculinpositivos, efectos Booster por gresivas o regresivas), con positividad en las baci-
reiteracin de los test o aumento de la concentra- loscopias directas y/o cultivos.
cin de las soluciones, que pueden poner de ma- 4) Desde el punto de vista del tratamiento a
nifiesto infecciones por micobacterias atpicas, emplear, es imprescindible diferenciar otros dos
etc.)... y el elevado nmero de resultados incluidos grandes grupos: formas iniciales o tuberculosis ini-
en el grupo de dudosos, adems de los posibles ciales y formas cronificadas o tuberculosis crni-
errores de tcnica en la aplicacin o la lectura, y a cas, ya que la conducta a seguir va a ser totalmente
veces la escasa especificidad de algunos derivados diferente frente a cada uno de los enfermos de am-
tuberculnicos utilizados, bien por ellos mismos o bos grupos.
porque su accin se ha debilitado por efecto de la El uso de estas clasificaciones, nos permite es-
luz, obliga a seguir investigando en este terreno, a tablecer unos diagnsticos de fcil comprensin
fin de lograr la caracterizacin de todos los anti- para todos, dejndose de lado la terminologa utili-
genos de bacilo de Koch, para poderlos aislar y zada aos atrs, basadas en las formas radiolgi-
lograr las sustancias que sean ms especificas para cas o anatomopatolgicas, que adems de resultar
la realizacin de estos test cutneos. muy farragosas, eran comprensibles prcticamente
slo para los especialistas27, con los consiguientes
inconvenientes que esto acarreaba para la prctica
Clasificacin de cada da.

Siguiendo los criterios de la Asociacin Ameri-


cana contra la Tuberculosis, los procesos tubercu-
losos pulmonares, tanto primarios como post-
primarios, pueden clasificarse en varios grupos, BIBLIOGRAFA
atendiendo a los siguientes diferentes parme- 1. Alix y Alix: La tuberculosis pulmonar en la era antibiti-
tros 16 - 17 : ca. Salvat 1979.
1) Infeccin: se pone de manifiesto por la reac- 2. Des Prez: Tuberculosis. Consideraciones generales. Tra-
cin tuberculinica y segn el tamao de la indu- tado de Medicina Interna Cecil Loeb. Interamericana, 1977.
racin, podremos considerar a los sujetos como 3. Wallgren: Tratado de la tuberculosis infantil. El Ateneo,
1940.
negativos o positivos. 4. Sylla: Patologa y clinica de las enfermedades del aparato
2) Extensin: segn la extensin de las imge- respiratorio. Marn 1948.
nes radiolgicas pulmonares, podremos conside- 5. Styblo y Sutherland: Boletn de la U.I.C.T., volumen 57,
n.2,junio 1982.
rarlas: 6. Guerra Sanz: Tratamiento de la tuberculosis pulmonar.
a) Mnimas: pequeas lesiones pulmonares, de Nueva imagen de la enfermedad. Rev Inform Terap de la SS,
leve a moderada densidad, sin cavitacin de- vol. 2, n. 10, octubre 1978.

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G. BENTABOL MORENO.PRIMOINFECCION TUBERCULOSA. PATOGENIA Y CLNICA

7. Daddi: II bacillo di Koch. Ed. Capelli 1938. 21. Tapia: Los procesos epituberculosos infantiles. Morata,
8. Piccininni: La tisiologia en la prctica mdica. Wasser- 1945.
man 1934. 22. Bentabol y Marti-Torres: Imgenes fundamentales en
9. Valds Lambea: Anatomia patolgica y patogenia de la tuberculosis pulmonar. Imp Montes, Mlaga 1935.
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Medicina Interna Cecil Loeb. Interamericana 1977. Mdica, 4.' ed.
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1945. man, 1934.
20. Tapia: Formas anatomo-clinicas de la tuberculosis pul- 32. March Ayuela: Rev Enf del Trax, vol XXXI, n. 121,
monar. A Aguado 1941. 1982,

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