PELATIHAN CALON PEMBIMBING LAPANGAN

DLP

LOGBOOK

PENDALAMAN KETRAMPILAN KLINIS

STASE RUMAH SAKIT

FAKULTAS KEDOKTERANUNIVERSITASGADJAHMADA
Prodi Dokter Layanan Primer
Alamat:Jl.FarmakoSekipUtara Yogyakarta,55281
Gedung Radiopoetro Lt.1 Sayap Barat
Telp/fax.: 0274 631203

1
 PELATIHAN CALON PEMBIMBING LAPANGAN
DOKTER LAYANAN PRIMER
MASA TRANSISI

LOGBOOK
STASE RUAMH SAKIT

Pendalaman Ketrampilan Klinis

FacultyofMedicine,UniversitasGadjahMada,April 2016 PrintedinYogyakarta

PublishedbyFacultyofMedicine,
Universitas GadjahMada
AllRightsreserved

ThispublicationisprotectedbyCopyrightlawandpermissionshouldbeobtainedfrompublisherpriortoany
prohibitedreproduction,storagearetrievalsystem,ortransmissioninanyformbyanymeans,electronic,
mechanical,photocopying,andrecordingorlikewise.

2
 PENDALAMAN KETERAMPILAN KLINIS

Ketua

Prof. dr. Hari Kusnanto Josep, MPH, Dr.PH

Sekretaris

Dr. Med. dr. Indwiyani Astuti

Departemen Kedokteran Keluarga, Komunitas, dan Bioetika

Prof. Dr. dr. Adi Heru Sutomo, MSc, DCN, DLSHTM

Prof. dr. Hari Kusnanto Josep, MPH, Dr.PH

Dr. dr. Wahyudi Istiono, M.Kes

dr. Mora Claramita, MHPE, PhD

dr. Hikmawati Nurrokhmanti, MSc

dr. Fitriana Murriya Ekawati, MPHC

dr. Aghnaa Gayatri, MSc

dr. Fitriana, MSc.FM

dr. Riadiani Nindya Drupadi

3
 Mini Clinical Evaluation Exercise (CEX)

Penguji : ___________________________________ Tanggal :___________________

Residen : __________________________________________ R-1 R-2 R-3

Permasalahan pasien / Diagnosis : _________________________________________

Setting : Rawat Jalan Rawat Inap UGD lainnya

Identitas Pasien : Usia : ______ Jenis Kelamin : ___________ Pasien baru Follow Up

Kompleksitas : Ringan Sedang Berat

Fokus : Anamnesis Diagnosis Terapi Konseling

1. Membangun hubungan yang baik antara dokter dengan pasien

1 2 3 | 4 5 6 | 7 8 9
Unsatisfactory Satisfactory Superior

2. Keterampilan penggalian riwayat penyakit pasien ( not observed)

1 2 3 | 4 5 6 | 7 8 9
Unsatisfactory Satisfactory Superior

3. Keterampilan pemeriksaan klinis ( not observed)

1 2 3 | 4 5 6 | 7 8 9
Unsatisfactory Satisfactory Superior

4. Profesonalisme
1 2 3 | 4 5 6 | 7 8 9
Unsatisfactory Satisfactory Superior

5. Diagnosis
1 2 3 | 4 5 6 | 7 8 9
Unsatisfactory Satisfactory Superior

6. Keterampilan Konseling
1 2 3 | 4 5 6 | 7 8 9
Unsatisfactory Satisfactory Superior

4
 7. Sistematis
1 2 3 | 4 5 6 | 7 8 9
Unsatisfactory Satisfactory Superior

8. Overall Clinical Competence

1 2 3 | 4 5 6 | 7 8 9
Unsatisfactory Satisfactory Superior

Waktu Mini CEX : Observasi _____ menit Feedback ____ menit

Kepuasan penguji dalam mini cex

Low 1 2 3 4 5 6 7 8 9 High

Kepuasan residen dalam mini cex

Low 1 2 3 4 5 6 7 8 9 High

Catatan :
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
____________

Tanda tangan Residen Tanda tangan Penguji

5
 Medical Record P1 Family Medicine

Clinic Note

Encounter Date
Subjective
Chief Complaint
Suicide Risk Screening
History of Present Illness
Active Problem List
:
: Tn. M Umur: 65 Tahun
: Lengan dan tungkai kiri tidak dapat digerakkan
: (-)
: Bicara pelo 5 hari sebelum masuk rumah sakit
: Awalnya pasien sedang duduk dan mengaku tiba-tiba
tangan dan kakinya terasa berat sehingga pasien terjatuh
dari tempat duduk dengan posisibadan jatuh ke sebelah kiri.
Pasien mengaku tidak bisa bangkit lagi karena lengan dan
tungkai kiri tidak dapat digerakkan

Diagnosis: Code ICD

Stroke non hemoragik dd troke hemoragik

Past Surgical History :-
Procedures in hospital: Dates:
Infus RL 20 tpm
Urin Cateter
Citicolin 2 x 500 mg
Ranitidin 21
Metilcobalamin 11
Manitol 4|3|2|2|1 x
125 mg
Ceftriakson 2 x 1 gr
Furosemid 11

Family History
Problem : Relation Age onset
Riwayat stroke pada (-)
keluarga

Riwayat hipertensi (+)

pada keluarga

Riwayat kencing (-)

6
 manis pada keluarga

Current Outpatien Prescriptions

Medication Sig Dispense Refill

Tidak ada penyakit sebelumnya

Allergies : (-)
Allergen Reactions
(-)

Previous History:
(-)

Social History

Marital Status : menikah Life partner: Tn S

Number of Children : 2 Orang
Years of Education :Lulusan SD dan sederajat

Occupational History

Bekerja di kebun karet

Social History Main Topics

Smoking status : (-)

Quit dates : (-)
Smokeless tobacco : (-)
Types : (-)
Alcohol Use : (-)
Drug Uses : (-)
Sexual Activity : Aktif
Partners : Suami
Birth controls/Protection : (-)

Other topics Concern:

Blood Transfusion
Stress Concern Jauh dari rumah

Social History Narrative:

7
Pasien tinggal bersama Istri dan kedua orang anaknya

Pergaulan, sosialisasi dengan masyarakat sekitar biasa saja

Screening for particular age: Age

Review of Systems:

1. Serebrospinal : Kelemahan anggota gerak kiri, bicara pelo

2. Mata : Anemis (-), Skelera ikterik (-)
3. Kardiovaskular : Tidak ditemukan kelainan
4. Respiratory : Tidak ditemukan kelainan
5. Gastroinstestinal : Tidak ada kelainan
6. Urogenital : Tidak ada keluhan
7. Muskuloskeletal : Tidak ada keluhan
8. Ektrimitas : lemah anggota gerak kanan

Objective :

KU: sedang Kes: CM

T: 170/90 N: 64x/m
R: 20x/mnt Sb: 36,2 oC
Kep: Conj anemis: (-) Skl ikt: (-)
Leher: JVP tidak ada peningkatan
Thoraks: Jantung S1-2 Normal
Paru: Rh -/- Whz -/-
Abdomen: datar, lemas, BU (+) normal
Ekstrimitas: Hangat, Udem tungkai (-)

Assessment : Seorang laki-laki umur 65 tahun dengan Stroke Non Hemoragik

Plan :

1. Infus RL 20 tpm
2. Urin Cateter
3. Citicolin 2 x 500 mg
4. Ranitidin 21
5. Metilcobalamin 11
6. Manitol 4|3|2|2|1 x 125 mg
7. Ceftriakson 2 x 1 gr
8. Furosemid 11

8
Staff Physician Comments:

Rawat Intensif di ICU

Konsultasi Rehab Medik (Fisioterapi) : positioning, alih baring, terapi gerak aktif dan pasif,
bed rest.
Urin Cateter

Staff Involved: Dokter Spesialis Saraf, perawat IGD, Perawat bangsal

9
 Evidence Based Medicine
Form Critical Appraisal
Diagnosis Study

Are the results of this diagnostic study valid?

Was there an independent, blind comparison with a reference (gold) standard of

diagnosis?
This paper : Yes No Unclear
Comment :

Was the diagnostic test evaluated in an appropiate spectrum of patients (like those in
whom it would be used in practice)?
This paper : Yes No Unclear
Comment :

Was the reference standard applied regardless of the diagnostic test result?
This paper : Yes No Unclear
Comment :

Was the test (or cluster of tests) validated in a second, independent group of patients?
This paper : Yes No Unclear
Comment :

Kesimpulan :

10
 Evidence Based Medicine
Form Critical Appraisal
Therapy Study
Searching flow
Source :
Access date :
Keyword :
Address :
Are the results of the trial valid? (internal validity)
What question did the study ask?
Patients :
Intervention :
Comparison :
Outcome(s) :

1a. R- Was the assignment of patients to treatments randomised?

This paper : Yes No Unclear

Comment :

1b. R- Were the groups similar at the start of the trial?

This paper : Yes No Unclear

Comment :

2a. A Aside from the allocated treatment, were groups treated equally?

This paper : Yes No Unclear

Comment :

2b. A Were all patients who entered the trial accounted for? and were they
analysed in the groups to which they were randomised?

This paper : Yes No Unclear

Comment :

3. M - Were measures objective or were the patients and clinicians kept blind to
which treatment was being received?

11
This paper : Yes No Unclear
Comment :

.
4. Kesimpulan

What were the result?

1. How large was the treatment effect?

(tabel 2 x 2)

Present (case) Absent (control) Total

Intervensi (a) (b)

Placebo (c) (d)

Total

Experimental Event Rate (EER) :

= =%
+

Hal ini berarti dalam kelompok yang diberikan intervensi berupa ...................................,
sebesar ......... % dari seluruh partisipan mengalami .................................... .
Control Event Rate (CER) :

= =%
+

Hal ini berarti dalam kelompok yang diberikan intervensi berupa placebo, sebesar ... %
dari seluruh partisipan mengalami .......................
Dari kedua perhitungan di atas, dapat dilihat kalau EER >/< CER, hal ini berarti terapi
yang diberikan ................. akan ......................., beberapa perhitungannya nantinya akan
menjadi Absolute Risk Reduction (ARR), Relative Risk Reduction (RRR), dan Number
Needed to Treat (NNT).

12
What is the measure? What does it mean?

Relative Risk (RR):

Dari hasil perhitungan, ditemukan bahwa RR
>/< 1, hal ini berarti terapi yang diberikan
................akan ......................
= =

Dari hasil perhitungan, ditemukan bahwa ARR =
Absolute Risk Reduction (ARR) .... . Hal ini menunjukkan bahwa terapi yang
diberikan ............. tidak/memberikan pengaruh
terhadap......................, namun hal ini
= | | = tidak/cukup signifikan, mengingat nilai ARR
yang negatif/positif.
Relative Risk Reduction (RRR)

Dari hasil perhitungan, ditemukan bahwa RRR=

.... . Hal ini menunjukkan bahwa terapi yang
= =
diberikan.............. tidak/berpengaruh terhdap
..........................

Number Needed to Treat (NNT)

Dari hasil perhitungan, ditemukan bahwa NNT =
... . Hal ini menunjukkan bahwa tidak/dibutuhkan
1 partisipan yang diterapi dengan ..... .
= =

2. How precise was the estimate of the treatment effect?
95% Confident Interval (CI)

(1 ) (1 )
95% = 1,96 +

1. Kesimpulan

Will the results help me in caring for my patient? (external validity/applicability)

13
 Evidence Based Medicine
Form Critical Appraisal
Harm Study
Searching flow
Source :
Access date :
Keyword :
Address :
Are the results of the trial valid? (internal validity)
What question did the study ask?
Are the results of this harm study valid?

Were there clearly defined groups of patients, similar in all important ways other than
exposure to the treatment or other cause?
This paper : Yes No Unclear
Comment :

Who were the cases and control :

What is definition of the exposure :

Is the subjects characteristics similar between cases and control :

Were treatments/exposure and clinical outcomes measured in the same ways in both groups
(was the assessment of outcomes either objective or blinded to exposure)?
This paper : Yes No Unclear
Comment :
What is definition of the exposure and outcome :

How the exposure and outcome were determined :

Was the follow-up of study patients sufficiently long and complete?
This paper : Yes No Unclear
Comment :

Do the results satisfy some diagnostic tests for causation?

This paper : Yes No Unclear
Comment :
Is it clear that the exposure preceded the onset of the outcome :

Is there dose-response gradient :

Is there positive evidence from a dechallenge-rechallenge study :

Is the association consistent from study to study :

Does the association make biological sense :

Are the valid results from this harm study important?

What is the magnitude of the association between the exposure and outcome?

14
 Adverse outcome
Totals
Present (case) Absent (control)
Exposed to the (a) (b) (a+b)
treatment (c) (d) (c+d)
Totals (a+c) (b+d) (a+b+c+d)

Realtive Risk (RR) What does it mean?

a Dalam studi ini didapatkan RR > 1 maka
exposure yang diberikan (rosiglitazone) akan
RR a b meningkatkan risiko kematian ataupun dibawa
c ke rumah sakit karena gagal jantung atau infark
cd miokard. Kemungkinan partisipan yang
mendapatkan exposure (rosiglitazone) akan
mendapatkan risiko 1.25 kali lebih tinggi
daripada yang tidak diberi exposure (tetapi
diberi pioglitazole).

Odds Ratio (OR) What does it mean?

ad Odds Ratio merupakan data yang dilaporkan
OR dalam studi retrospective yang menunjukkan
bc risiko dari suatu intervensi saat hasil yang
terlihat pada kelompok case daripada kelompok
Atau memakai calculator pada web : control.
http://www.hutchon.net/ConfidOR.htm Apabila OR <1 maka exposure yang diberikan
memberi efek protektif.
Apabila OR = 1 maka exposure yang diberikan
tidak memberikan perbedaan.
Apabila OR > 1 maka exposure yang diberikan
memberikan efek yang membahayakan (harm).
Number Needed to Harm (NNH) What does it mean?
NNH untuk RCT dan Cohort = Number needed to harm merupakan besarnya
1 partisipan yang diperlukan untuk memberikan
NNH satu efek bahaya akibat exposure yang
a c
diberikan. Semakin tinggi NNH semakin tidak
ab cd berbahaya exposure tersebut. Dan sebaliknya,
semakin sedikit NNH semakin berbahay
exposure yang diberikan tersebut.
Jika case-control study, rumus NNH adalah sebagai
berikut :

1 CER 1 OR
OR 1 maka NNH
1 CER CER 1 OR
1 CER OR 1
OR 1maka NNH
1 CER CER OR 1
Selain rumus di atas, kita bisa mendapatkan NNH
dengan menghitung CER ataupun PEER (patients
expected event rate) terlebih dahulu.

c
PEER
cd
Setelah mendapatkan angka PEER, gunakan
calculator dari :
http://ktclearinghouse.ca/cebm/practise/ca/
calculators/ortonnt
15
What is the precision of the estimate of the association between exposure and outcome?

16
 Form Kajian Rumah Sakit
Nama pasien dan masalah kesehatan
Nama Dokter dan Dokter Spesialis yang merawat

I. Self Assessment:
a) Ceritakan masalah pasien SEBELUM tiba di Rumah Sakit dan alasan rujukan:

Kurang lebih 4 jam sebelum masuk rumah sakit, pasien ditemukan oleh istri terjatuh dalam
posisi terlentang di sawah. Pasien ditemukan dalam keadaan tidak sadarkan diri. Sebelum
ditemukan terjatuh disawah, diakui oleh istri, penderita tidak mengeluh kesemutan, mual,
kejang, sesak, nyeri kepala, dan pusing.

Kemudian langsung dibawa ke Puskesmas dan dirujuk ke RS untuk dilakukan pemeriksaan CT

Scan, pemeriksaan darah dan Rontgen thoraks kemudian pasien dibawa ke RSUD. Kurang
lebih 1 jam SMRS dalam perjalanan ke RSUD, pasien sadarkan diri dan diakui mengalami
muntah secara tiba-tiba sebanyak satu kali. Didapatkan pasien mengalami bicara pelo /
berbicara tidak jelas dan terdapat kelemahan pada anggota gerak kiri.

Setelah jatuh, pasien tidak mengeluh nyeri kepala, sesak, mual, kejang dan penglihatan
kabur. Anggota gerak kanan terasa berat untuk digerakkan. Bicara pelo tidak jelas dan mulut
sedikit perot. Tidak disertai dengan keluhan kejang, pilek, batuk, demam, gangguan
pendengaran, kesemutan, pandangan ganda dan riwayat kepala terbentur sebelum kejadian.
Pada saat masuk rumah sakit penderita mengalami kelemahan anggota gerak kanan. Bicara
pelo tidak jelas. Terdapat 1x muntah proyektil.

Menurut istrinya, penderita tidak pernah mengeluh sakit kepala sebelumnya dan tidak
pernah mengalami keluhan serupa sebelumnya. Disangkal adanya riwayat darah tinggi
sebelumnya. Disangkal adanya riwayat tumor. Tidak ada gangguan BAK dan BAB.

17
b) Ceritakan masalah pasien PADA SAAT dirawat di Rumah Sakit :

Pasien di tangani dengan tepat, patien safety juga diperhatikan, tapi pasien hanya di jelaskan
keadaan dan resiko yang mungkin timbul kemudian disarankan untuk rawat inap.

c) Ceritakan rencana pengelolaan pasien SETELAH pulang dari Rumah Sakit dan kembali di
komunitasnya, di mana anda adalah Dokter Keluarga/ Dokter Layanan Primernya di FKTP
tempat ia dan keluarganya terdaftar

Menjelaskan kepada suami tentang keadaan ibu dan kepada keluarga bahwa ada
kemungkinan untuk operasi . Kemudian menjelaskan tanda-tanda bahaya yang mungkin
terjadi.

Obat Rawat jalan:

1. Citicolin 21 tab (500mg)

2. Mecobalamin 2 x 1 tab (500mg)
3. Ranitidine 21 tab (150mg)
4. Edukasi

Mengatur pola makan yang sehat (kurangi garam)

Melakukan olah raga yang teratur
Hindari konsumsi rokok
Menhindari minum alkohol dan penyalahgunaan obat
Memelihara berat badan yang layak
Penanganan stres dan beristirahat yang cukup
Pemeriksaan kesehatan teratur dan taat pada nasihat dokter dalam hal diet dan obat

Tim FKTP:

Dokter spesialis kandungan, dokter umum, bidan, petugas gizi, sanitarian.

18
II. Rencana pengelolaan lanjutan atas masalah kesehatan pasien di atas:

Short term:

Terapi sesuai gejala

Cegah komplikasi

Long term:

Pengelolaan hipertensinya
Fisioterapi untuk anggota gerak
Pengelolaan faktor resiko pr
Home visit untuk melihat keadaan dan perkembangan pasien.

Referensi yang saya baca dan telah saya lakukan telaah kritis (terlampir):

1.
2.
3. ..
4. ..
5.

19