E 14-609

Tcnicas de masokinesiterapia
en las afecciones del aparato
locomotor: reglas de prescripcin
en Francia
A. Griffon, F. De Lucas, N. Yahia, A. Darnault, R. Belmahfoud,
J.-F. Boffa, M. Bovard, N. Chergui, H. Siney, F. Daniel

El marco legislativo de la prescripcin de la masokinesiterapia en Francia ha sufrido

grandes modificaciones, sobre todo en la ltima dcada, cuando se ha ampliado de
forma notable el campo de accin del masajista-kinesiterapeuta. Desde luego, ste es
responsable, civil y penalmente, de las tcnicas de rehabilitacin que emplea. La funcin
del mdico que prescribe la prctica es definir los objetivos sintomticos, funcionales y
situacionales del tratamiento, que a veces se integran en un verdadero proyecto de vida.
Estos objetivos se exponen en un informe que se adjunta a la prescripcin, en el que se
mencionan el contexto clnico y la enfermedad del paciente. En cambio, se ha suprimido
el concepto de prescripcin cualitativa y cuantitativa, que data de hace ms de 40 aos,
de manera que el propio masajista-kinesiterapeuta puede determinar el nmero y la
frecuencia de las sesiones. Para este fin, efecta una evaluacin diagnstica
kinesiterpica y elabora fichas resumidas en las que informa al mdico prescriptor sobre
la evolucin del tratamiento. Por ltimo, el kinesiterapeuta est autorizado a prescribir
algunos dispositivos mdicos. En este sentido, la legislacin actual supone un
conocimiento correcto de las tcnicas, que deben adaptarse a los objetivos fijados de
comn acuerdo con el paciente. Adems del alivio del dolor, presente en muchos casos, la
kinesiterapia puede dirigirse a una ganancia de las amplitudes articulares, de la fuerza
muscular y/o una mejora de la propiocepcin. Sin embargo, hay que sealar que la
aplicacin de este cuerpo legislativo es todava moderada en la prctica. La
comunicacin entre el mdico prescriptor y el kinesiterapeuta, a veces suficiente con una
simple llamada telefnica, es necesaria para conseguir de la indicacin kinesiterpica la
mayor eficacia posible.
2011 Elsevier Masson SAS. Todos los derechos reservados.

Palabras Clave: Legislacin; Valoracin y diagnstico en kinesiterapia;

Objetivos de la kinesiterapia

Plan Introduccin
Introduccin 1 La Organizacin Mundial de la Salud defini la
rehabilitacin como el conjunto de tcnicas dirigidas a
Modalidades de prescripcin y marco legislativo
reducir las deficiencias y las limitaciones de actividad de
francs 2
un paciente [1]. El kinesiterapeuta es uno de los actores
Objetivos de la kinesiterapia 2 principales y puede intervenir de forma individual o en
Medios y tcnicas de kinesiterapia 3 el contexto de un programa multidisciplinario. En todos
Masajes 3 los casos, su accin est supeditada a la prescripcin
Agentes fsicos 3 mdica, un elemento fundamental que establece la
Tcnicas de mantenimiento y ganancia responsabilidad del facultativo prescriptor y su nexo con
de las amplitudes 5 el masajista-kinesiterapeuta (MK). En la ltima dcada se
Tcnicas de fortalecimiento muscular 6 han producido grandes cambios legislativos con el fin
Rehabilitacin sensoriomotora 8 de ampliar el campo de aplicacin de la kinesiterapia.
Balneoterapia 8 Estas modificaciones se refieren a las modalidades de
Reentrenamiento al esfuerzo 9 prescripcin, a las funciones respectivas del mdico y
Conclusin 9 del MK y a las tcnicas principales que ste emplea en
el contexto de la patologa del aparato locomotor.

Aparato locomotor 1
E 14-609 Tcnicas de masokinesiterapia en las afecciones del aparato locomotor: reglas de prescripcin en Francia

Modalidades de prescripcin Cuadro I.

Autorizacin previa para las situaciones de rehabilitacin sujetas
y marco legislativo francs a disposiciones reglamentarias.
Situacin de Nmero de sesiones Solicitud
El ttulo de kinesiterapeuta en Francia existe desde
rehabilitacin sin autorizacin de autorizacin
1946 y es un diploma de Estado desde 1974 [1]. En ese previa previa
pas, hay 67.000 profesionales registrados, el 80% de los
cuales ejerce en la prctica privada [2]. La prescripcin Esguince externo 1-10 sesiones A partir
mdica es obligatoria y se constituye como el nexo reciente del tobillo de la 11.a sesin
fundamental entre el mdico y el kinesiterapeuta. Los Artroplastia de la 1-15 sesiones A partir
tratamientos se hacen en la consulta privada o en el cadera con prtesis de la 16.a sesin
domicilio del paciente, cuando slo es necesaria la total
intervencin del kinesiterapeuta. En los casos ms Artroplastia de 1-25 sesiones A partir
complejos, ser necesaria la atencin multidisciplinaria la rodilla con prtesis de la 26.a sesin
en un centro de mayor alcance tcnico, coordinada por total
un mdico especialista en medicina fsica y rehabilita- Reconstruccin 1-40 sesiones A partir
cin (MFR). del ligamento cruzado de la 41.a sesin
Respecto a la evolucin del cuerpo legislativo que anterior de la rodilla
regula las modalidades de prescripcin de la kinesitera- Liberacin del nervio - Desde
pia, se sealan varias etapas. mediano en el tnel la 1.a sesin
carpiano
En enero de 1962, un decreto relativo a las interven-
ciones mdicas dispuso que la prescripcin deba refe-
rirse no slo a la naturaleza de las prcticas solicitadas,
del 4 de marzo de 2002 relativa a los derechos del
sino tambin al nmero de stas. Se cre entonces el
enfermo y a la calidad del sistema de salud.
concepto de prescripcin cualitativa y cuantitativa.
Adems, mediante un decreto del 9 de enero de 2006,
En 1966, un decreto precis que los propios kinesite- los MK fueron autorizados a prescribir a sus pacientes,
rapeutas elaboraran la lista de las tcnicas que iban a en el contexto de sus competencias, otros dispositivos
emplear para la rehabilitacin y eran responsables, civil mdicos aparte de los materiales y productos que
y penalmente, de esta eleccin.
.

emplean durante la sesin, salvo expresa indicacin

En 2002 se produjo un cambio profundo. El decreto
del 22 de febrero [3] modific las reglas de prescripcin
de la kinesiterapia y suprimi el concepto de prescrip-
cin cualitativa y cuantitativa. El mdico prescriptor ya
no deba, en teora, mencionar el nmero o la frecuen-
cia de las sesiones, ni precisar la zona que se iba a tratar.
En la prescripcin slo deba mencionarse lo siguiente:
identidad del mdico prescriptor;
fecha de la consulta;
apellido y nombre del paciente;
mencin: indicacin de kinesiterapia;
si corresponde, indicacin de urgencia;
si es necesario, indicacin de atencin a domicilio;
indicacin posible de un tratamiento diario, incluidos
los das festivos y los fines de semana.
La comunicacin del diagnstico mdico es funda-
mental para orientar el tratamiento kinesiterpico, para
lo cual el mdico prescriptor debe adjuntar un informe
estipulando la indicacin (con el diagnstico mdico y
el cuadro clnico), los objetivos que se quieren alcanzar
y las posibles contraindicaciones tcnicas.
Mediante un decreto del 29 de junio de 2000 se pre-
cis el concepto de evaluacin diagnstica en kinesitera-
pia (EDK). Formulada por el MK, tiende a determinar el
diagnstico kinesiterpico, los objetivos teraputicos y las
tcnicas consideradas como las ms apropiadas.
Una ficha de resumen de la EDK, inicialmente pre-
vista para enviarse al principio y al final del trata-
miento, ahora debe enviarse por el kinesiterapeuta al
mdico prescriptor slo al final del tratamiento y si el
nmero de sesiones es igual o superior a 10 (decreto del
29 de julio de 2009). Lo mismo si es necesario modificar
el tratamiento inicialmente previsto o si en el transcurso
de ste aparece alguna complicacin. Cuando el nmero
de sesiones es inferior a 10, puede bastar una copia de
la autorizacin de la prctica por el organismo
competente.
Es fundamental que el mdico prescriptor determine
lo ms claramente posible los objetivos que se quieren
alcanzar. En los casos ms complejos, los objetivos
deben ser coherentes con un proyecto de vida bien
definido entre el paciente, su familia y el equipo de
salud; deben establecerse en el contexto de una infor-
macin personalizada clara y leal, como lo prev la ley
contraria del mdico [4, 5].
Por ltimo, se sealan las modificaciones recientes
(diciembre de 2009) relativas a las autorizaciones previas
de la prctica [6]. Disposiciones validadas por la Haute
Autorit de Sant limitan el nmero de sesiones de
masokinesiterapia que no requieren autorizacin previa
a cinco situaciones de rehabilitacin resumidas en el
Cuadro I.
Sin embargo, se mantiene la posibilidad de ampliar el
nmero de sesiones, para lo cual el MK debe hacer una
evaluacin del estado del paciente algunas sesiones
antes de alcanzar el nmero determinado en la disposi-
cin antes mencionada y someterla a la opinin del
mdico prescriptor. Si ste da su consentimiento a la
prolongacin de los tratamientos de rehabilitacin, el
kinesiterapeuta pide la autorizacin previa al servicio
mdico de la seguridad social segn las modalidades
usuales (formulario S3108d), adjuntando la prescripcin
y la argumentacin mdica. En caso de acuerdo, la
extensin se limita al nmero de sesiones solicitadas.
Para ampliarlas an ms, es necesario un nuevo
acuerdo. El rechazo de la autorizacin debe notificarse
al paciente mediante el seguro social. La falta de res-
puesta en un lapso de 15 das equivale a su aprobacin.
Aparte de los cinco contextos antes mencionados, la
solicitud de autorizacin previa no es necesaria si la
prescripcin no supera las 30 sesiones. En sntesis, la
solicitud se establece en los casos siguientes:
prescripcin que supera las 30 sesiones;
prolongacin del tratamiento hasta superar las
30 sesiones;
paciente que ya ha recibido ms de 30 sesiones en los
ltimos 12 meses (cualesquiera que sean el motivo
mdico y la naturaleza de las prcticas).
En este caso, el paciente debe ser informado directa-
mente a partir de la 25.a sesin y el MK no est obli-
gado a llevar la cuenta de las sesiones que le restan al
paciente.
Objetivos de la kinesiterapia
Estn dirigidos a combatir:
el dolor;
los trastornos trficos;

2 Aparato locomotor
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Punto fundamental
Marco legislativo
1946: creacin del ttulo de kinesiterapeuta.
1962: introduccin del concepto de
prescripcin cualitativa y cuantitativa.
1966: los masajistas-kinesiterapeutas son civil y
penalmente responsables de las tcnicas que
emplean.
2000: supresin del concepto de prescripcin
cualitativa y cuantitativa. Evaluacin diagnstica
kinesiterpica.
2006: posibilidad de prescripcin de algunos
dispositivos mdicos por parte de los masajistas-
kinesiterapeutas.
2009: cinco situaciones de rehabilitacin
sometidas a disposiciones reglamentarias de
referencia.
la rigidez articular;
la debilidad muscular;
las alteraciones motoras;
los trastornos del tono muscular;
los trastornos sensitivos;
la inestabilidad articular;
los trastornos de la marcha;
los trastornos de prensin;
la intolerancia al esfuerzo.
Estos objetivos se sitan en tres niveles:
reduccin de la deficiencia (objetivos sintomticos);
reduccin de las limitaciones de actividades (objetivos
funcionales);
compensacin de la desventaja (objetivos situa-
cionales) [1].
A veces, pueden usarse varias tcnicas para un mismo
objetivo.
La rehabilitacin debe detenerse cuando:
se han alcanzado los objetivos;
el paciente no tolera la rehabilitacin;
el enfermo no coopera;
la rehabilitacin no ha permitido alcanzar los
objetivos.
La interrupcin puede indicarse de forma temporal a
modo de una ventana teraputica.
La autorrehabilitacin puede ser til en algunos casos.
El objetivo es ensear al paciente a hacer un programa
de ejercicios simples y limitados en nmero, explicn-
dole su inters para que los resultados alcanzados se
mantengan en el tiempo [1].
Por ltimo, en algunos pacientes puede aplicarse una
rehabilitacin de mantenimiento, con el fin de prevenir
una posible degradacin funcional en una enfermedad
crnica. En muy pocos estudios se ha demostrado la
eficacia de esta conducta, por lo que sigue sujeta a
controversias. En cambio, las prescripciones disconti-
nuas en series cortas pueden ser tiles para recuperar un
nivel funcional que se ha degradado de forma progre-
siva con el paso del tiempo o para controlar los ejerci-
cios incluidos en un programa de autorrehabilitacin [1].
.
Medios y tcnicas
de kinesiterapia
Conocer las diversas tcnicas de rehabilitacin es de
inters para el mdico prescriptor, pues as puede llegar
a comprender el trabajo que realiza el MK y formular
posibles contraindicaciones tcnicas.
Aparato locomotor
Masajes [7-10]
Es la ms antigua de las tcnicas empleadas en medi-
cina fsica. El masaje consiste en una serie de maniobras
efectuadas por la mano del MK en una regin del
cuerpo y con objetivo teraputico. Opera por diversos
mecanismos:
facilitacin de las circulaciones venosa, linftica y
capilar;
accin sobre el tejido cutneo con un efecto desinfil-
trante, de especial utilidad contra las adherencias;
aumento de la relajacin muscular despus del
esfuerzo;
efecto general de sedacin;
estimulacin exteroceptiva.
Hay distintas tcnicas de masaje:
rozamiento: las manos se deslizan sobre los tegumen-
tos, sin arrastrar ni deprimir los planos subyacentes,
con un movimiento lento y repetido. Esta tcnica
ejerce un efecto de vasodilatacin superficial y per-
mite que el paciente cobre confianza;
amasamiento: los tegumentos y las masas musculares
se trabajan en una direccin contraria a la de las
fibras, levantndolos y mantenindolos entre los
dedos de modo que las manos se desplacen en sen-
tido transversal, una hacia delante y la otra hacia
atrs. Este movimiento de torsin de la masa carnosa
muscular est indicado en las afecciones del aparato
locomotor, con anomalas del revestimiento cutneo
a modo de infiltrados dolorosos;
fricciones: consisten en movilizar la piel sobre el
plano profundo, sin desplazar la mano con relacin a
la piel. Las indicaciones de las fricciones son similares
a las del amasamiento superficial;
percusiones: se practican de diversas maneras (golpe-
teo con la yema de los dedos, aplicacin de puos
cerrados o del borde cubital de la mano). Deben
excluirse en caso de fragilidad vascular. Favorecen la
circulacin y as inducen la relajacin muscular;
vibraciones: estas maniobras se efectan con la punta
de uno o ms dedos o tambin con toda la mano. El
efecto que se busca en la sedacin y la relajacin;
forzamiento: consiste en liberar los planos profundos
de deslizamiento de los tejidos mediante la aplicacin
de ganchos de curvaturas distintas;
masaje transversal profundo (MTP): tambin llamada
tcnica de Cyriax. Consiste en una friccin profunda
de intensidad creciente de un tendn o un ligamento,
en forma perpendicular a las fibras. Esta tcnica es
interesante en los dolores secuelares ligamentosos de
un esguince y en las tendinopatas;
drenaje linftico manual (DLM): se destina a drenar
los excedentes lquidos en los tejidos y mejorar la
circulacin de retorno. La caracterstica principal es
que debe efectuarse con paciencia, porque lleva
bastante tiempo. El DLM debe hacerse con suavidad
y flexibilidad, pues un apoyo demasiado fuerte pro-
voca una obstruccin local y nuevas infiltraciones.
Mediante diversos movimientos, el kinesiterapeuta
hace subir el lquido intersticial hacia los ganglios
linfticos y moviliza la linfa con maniobras de aspi-
racin. Esto reduce el edema desde la regin proximal
hasta la distal. La tcnica est indicada sobre todo en
las afecciones del aparato locomotor complicadas con
una reaccin edematosa y estasis linftica. Para
optimizar el resultado, pueden indicarse medias de
contencin.
Agentes fsicos
Crioterapia [7]
Desde la Antigedad, el fro se usa de forma emprica
como medio teraputico para el aparato locomotor.
3
 E 14-609 Tcnicas de masokinesiterapia en las afecciones del aparato locomotor: reglas de prescripcin en Francia
El fro ejerce varios efectos:
analgsico;
antiinflamatorio;
vasomotor;
neuromuscular.
Los objetivos son:
combatir el dolor,
combatir el edema;
disminuir el tono muscular.
Hay tres maneras de efectuar un enfriamiento: por
conduccin (contacto directo), por conveccin (inter-
cambio trmico entre el aire fro y el objetivo) y por
sublimacin (paso del estado slido al estado gaseoso).
Los modos de aplicacin son:
con hielo;
C la conduccin: por ejemplo, gel refrigerante dentro
de una bolsa de plstico que se guarda en el con-
gelador),
C la conveccin: pulverizacin de aire fro con crio-
flurano o nitrato de amonio (el efecto es bsica-
mente anestsico y de corta duracin);
la inmersin: parcial o total, permite reducir el tono
muscular y la espasticidad;
la crioterapia gaseosa: se vale de la sublimacin y
consiste en un fro de -78 C.
Termoterapia [6]
El calor tambin tiene efectos propios:
aumento de la extensibilidad del colgeno (tendinoso,
capsular, cicatrizal);
disminucin de la rigidez articular, sobre todo por
modificacin de la viscosidad del lquido sinovial;
disminucin del tono muscular por reduccin de la
actividad de las aferencias II y por reforzamiento del
control del complejo de Golgi;
aumento de las actividades enzimticas, sobre todo de
las enzimas proteolticas;
efecto analgsico.
El calor puede ser emitido por numerosas fuentes
externas: parafina, fangos, rayos infrarrojos o inmersin
en agua caliente, pero tambin por diatermia (es decir,
transformacin en calor de un agente fsico: corriente de
alta frecuencia, campos electromagnticos, vibraciones).
.
La alternacin de baos calientes y fros (bao
escocs) se revela interesante en el sndrome doloroso
regional complejo de tipo I (SDRC I).
En cambio, est contraindicada en caso de trastorno
de la sensibilidad, de dficit de la vascularizacin local
o de alteraciones de la conciencia.
Ultrasonidos [11-14]
Se trata de una vibracin sonora de alta frecuencia
(en terapia musculoesqueltica se usa una frecuencia de
0,5-3 MHz) producida por efecto piezoelctrico. Se
propaga fcilmente en un medio slido o lquido, pero
la amortigua un medio gaseoso. Adems, cuanto ms
aumenta la frecuencia, menor es la penetracin en
profundidad. As, en los tejidos humanos, la intensidad
se reduce a la mitad a 5 cm de profundidad con una
corriente de 1 MHz, pero slo a 1,5 cm de profundidad
con una corriente de 3 mHz.
Los efectos biolgicos de los ultrasonidos son:
efecto trmico con aumento del calor local;
efecto mecnico por micromasaje tisular (desfibro-
sante);
facilitacin de la penetracin transcutnea de mol-
culas con objetivo teraputico (proceso llamado
sonoforesis).
Su uso se ajusta a normas estrictas de aplicacin:
la sonda emisora (que se presenta como una placa de
5 cm2) debe aplicarse sobre la zona que se va a tratar,
sin interposicin de aire (se usa agua o gel);
4 Aparato locomotor
los ultrasonidos deben aplicarse en sentido perpendi-
cular a la zona en tratamiento;
para tratar una zona superficial se prefieren frecuen-
cias de 3 MHz y para una zona ms profunda, ms
bien 1 MHz.
Los ultrasonidos pueden aplicarse en modo intermi-
tente o pulsado para limitar, sobre todo, el efecto
trmico. Los efectos adversos pueden ser las quemaduras
profundas.
Los ultrasonidos se indican para el tratamiento de:
las tendinopatas;
las secuelas de esguinces;
cicatrices queloides;
un neuroma;
una bursitis;
la enfermedad de Dupuytren.
Sus contraindicaciones son:
los tumores;
el embarazo;
la trombosis;
los trastornos de la sensibilidad;
las piezas metlicas internas.
Electroterapia [14-21]
Consiste en la aplicacin de corrientes elctricas con
fines teraputicos.
Se distinguen dos formas en funcin de la corriente
elctrica empleada: continua o variable.
Corriente continua
Tambin llamada corriente galvnica, la corriente
continua es unidireccional y de intensidad constante.
Est indicada para la dielectrlisis farmacolgica u
ionizacin, cuya finalidad es movilizar las molculas
ionizadas a travs de la piel. Los iones son atrados
hacia la profundidad por el electrodo de sentido contra-
rio y, de este modo, las sustancias farmacolgicas
pueden penetrar en el organismo, al menos superficial-
mente. El tiempo de aplicacin es de unos 20 minutos
y la intensidad vara en funcin de la superficie del
electrodo. El riesgo de quemadura es real. Se desconoce
el efecto de la corriente galvnica sobre la corrosin del
metal, por lo que su aplicacin en presencia de una
osteosntesis subyacente requiere prudencia.
Entre los productos ionizables, pueden usarse antiin-
flamatorios no esteroideos como el ketoprofeno. Se
indica para las inflamaciones de origen reumtico y
postraumtico.
Corriente variable
La corriente variable responde a una ley sinusoidal en
funcin del tiempo. La forma y duracin de los impul-
sos son variables y su clasificacin se establece teniendo
en cuenta la frecuencia:
baja frecuencia: 1.000-4.000 Hz;
frecuencia media: 4.000-10.000 Hz;
alta frecuencia: 10.000-10.000.000 Hz y ms.
Por ltimo, la corriente variable puede ser unidirec-
cional o bidireccional (el sentido vara en funcin del
perodo). El modo bidireccional es interesante para
evitar el riesgo de quemaduras y permitir el tratamiento
en presencia de piezas metlicas endo y exotisulares.
Los aparatos modernos permiten ajustar todos estos
parmetros, tanto que los conceptos de corriente pro-
pios de un autor (Lapicque, Adam, Le Go, Leduc, por
ejemplo) estn cada vez ms obsoletos. Por eso, en
funcin de las caractersticas escogidas, las corrientes
variables pueden ejercer efectos analgsicos o
excitomotores.
Corrientes analgsicas. Las corrientes variables
pueden ser analgsicas mediante la activacin del gate
control (control tipo compuerta) del dolor (corriente I)
o por liberacin de las endorfinas (corriente E).
 Tcnicas de masokinesiterapia en las afecciones del aparato locomotor: reglas de prescripcin en Francia E 14-609
Corrientes I. La corriente I activa el sistema de
inhibicin sensitiva segmentaria (gate control): la esti-
mulacin opera a una frecuencia de 50-150 Hz sobre las
fibras gruesas de la sensibilidad tctil (fibra A beta). En
cambio, la intensidad de la estimulacin es dbil y no
desencadena una respuesta muscular. La duracin del
impulso es de 0,05 ms (es decir, la cronaxia de las fibras
A beta).
Estas corrientes ejercen, por lo tanto, un efecto
analgsico rpido y localizado. Se aplican en el sitio
doloroso y se indican en caso de dolores agudos y
localizados.
Corrientes E. La corriente E activa la liberacin de
pptidos opioides llamados endorfinas: la estimulacin
opera a baja frecuencia (4-6 Hz) sobre las fibras A
psilon y C. La intensidad de la estimulacin es elevada,
en un nivel ampliamente superior al umbral excitomo-
tor, y desencadena una sucesin de sacudidas muscula-
res. La duracin del impulso es de 0,4 ms y corresponde
a la cronaxia de las fibras A psilon.
Los electrodos se aplican sobre los trayectos nerviosos,
ya sea a ambos lados de la columna vertebral, ya sea
sobre los puntos gatillo. El efecto analgsico es general
y duradero y parece til para tratar los dolores crnicos
y difusos (lumbalgia, lumbociatalgia). La corriente E
tambin tiene propiedades descontracturantes.
Las corrientes analgsicas pueden aplicarse mediante
pequeos aparatos porttiles que el paciente lleva
consigo durante varios das, procedimiento conocido
como neuroestimulacin elctrica transcutnea (TENS,
transcutaneous electrical nerve stimulation). La prescripcin
de la TENS ha sido objeto de una inscripcin en la lista
de productos y prescripciones autorizadas por la seguri-
dad social, segn la disposicin del 14 de setiembre de
2000, para el tratamiento de dolores crnicos rebeldes.
Las contraindicaciones de la TENS son el embarazo y los
marcapasos centinela.
Corrientes excitomotoras. Los objetivos y las moda-
lidades varan segn que el msculo se encuentre
inervado o desnervado.
Msculo normalmente inervado. Por sus efectos propios,
principalmente trficos, la electroestimulacin limita la
atrofia muscular que se observa con regularidad en caso
de inmovilizacin (lesin de las fibras I). La denomina-
cin electroestimulacin neuromuscular (ESNM)
designa sobre todo este modo de empleo.
Las corrientes de ESNM se dividen en dos categoras:
las corrientes para el tratamiento de la amiotrofia y para
el fortalecimiento muscular.
El principio consiste en aplicar un electrodo excita-
dor de pequeo tamao a nivel del punto motor
muscular (correspondiente a la zona muscular ms
excitable) y un electrodo indiferente de mayor
tamao en la proximidad del electrodo excitador, si es
posible sobre el msculo que se va a estimular. Cuanto
ms pequeo es el electrodo excitador y ms grande
el electrodo indiferente, ms bajo es el umbral de
excitacin. Se indican:
para combatir la amiotrofia: estas corrientes se usan
en perodo de inmovilizacin completa o segmenta-
ria. Por lo general, estn constituidas por una alterna-
cin de fases de corrientes tetanizantes (50 Hz) de
5 segundos de duracin y no tetanizantes (8 Hz) de
25 segundos. La duracin del tratamiento es de
60 minutos;
para el fortalecimiento muscular: estas corrientes se
usan ms bien en un contexto de reanudacin de
actividades funcionales bsicas. El objetivo es la
ganancia de fuerza. Consiste en una alternacin de
corrientes tetanizantes (50 Hz) de 5 segundos de
.
duracin, con fases de reposo completo de idntica
duracin. La duracin del tratamiento es de
20 minutos.
Aparato locomotor
Msculo desnervado. El objetivo de la electroterapia es
prevenir la fibrosis y no retrasar la reinervacin, pero es
un asunto controvertido. En todo caso, el inters trfico
ha sido demostrado, pero algunos piensan que no
produce ningn efecto sobre el crecimiento axonal,
mientras que otros creen que los resultados son negati-
vos debido a un efecto mecnico con ruptura de las
uniones neuromusculares y a un efecto de inhibicin de
los factores neurotrficos.
Para algunos, la estimulacin no expone al riesgo de
comprometer el proceso de reinervacin si el nmero de
las estimulaciones es inferior a 10 al da. Tampoco se
corre el riesgo de provocar una quemadura qumica, ni
siquiera en presencia de un material metlico implan-
tado, si el nmero de las estimulaciones es inferior a
10 al da.
Adems, los impulsos son de duracin prolongada,
unidireccionales y rectangulares. La aplicacin es bipolar
y en sentido longitudinal al cuerpo carnoso muscular.
Ondas de choque [22-25]
Incorporadas al arsenal teraputico hace menos de
10 aos, las ondas de choque todava se usan poco.
Su modo de accin es:
desfibrosante por accin mecnica;
bioqumico con liberacin local de sustancias tales
como la sustancia P;
neurolgico mediante el mecanismo del gate control.
Sus indicaciones son:
las tendinopatas del manguito de los rotadores;
la epicondilitis lateral;
la entesopata de los isquiotibiales;
la tendinopata rotuliana;
la tendinopata calcnea.
Sus contraindicaciones son:
el SDRC I;
las bursitis y las tenosinovitis;
un tratamiento anticoagulante en curso o un tras-
torno de la coagulacin;
la edad infantil.
Lser [26, 27]
Los lseres de baja energa se han propuesto en el
mbito de la rehabilitacin para el tratamiento del
aparato locomotor, pero no han dado pruebas de efica-
cia en la lumbalgia, el esguince externo del tobillo o la
tendinopata.
Tcnicas de mantenimiento y ganancia
de las amplitudes
La prdida de la movilidad articular puede ser de
origen:
osteoarticular: por ejemplo, por fractura osteoarticular
con callo vicioso;
periarticular: por ejemplo, por retraccin musculoten-
dinosa;
neuromuscular: por dficit motor y trastorno del
tono.
Aqu, el objetivo ser:
prevenir la prdida del capital de movilidad;
o recuperar la movilidad si est limitada.
Tcnicas de mantenimiento de la movilidad
articular
Estas tcnicas se dirigen a una articulacin susceptible
de perder progresivamente su movilidad activa y pasiva.
Las movilizaciones, sean pasivas, activas asistidas o
activas, constituyen la primera medida de prevencin.
Se deben efectuar a diario, mejor varias veces al da,
dentro de la amplitud articular permitida.
Las movilizaciones activas o activas asistidas pueden
efectuarse si est preservada la orden motora voluntaria
5
 E 14-609 Tcnicas de masokinesiterapia en las afecciones del aparato locomotor: reglas de prescripcin en Francia
y el dolor est suficientemente controlado. La balneote-
rapia, entre otros mtodos, es una opcin interesante
para estas movilizaciones. Pueden emplearse tcnicas
ms globales en las que intervienen las cadenas muscu-
lares, as como los mtodos derivados de Kabat. El
dinammetro isocintico tambin puede permitir el
trabajo en modo activo asistido concntrico o excn-
trico (a 10/s, al 50% de las capacidades mximas) [28].
En caso de inmovilizacin se indican las contraccio-
nes isomtricas (varias veces al da), que ayudan a
.
mejorar la troficidad articular y a combatir la rigidez.
Las movilizaciones pasivas se efectan de forma
manual por el kinesiterapeuta o con artromotor.
Se usan brazos de palanca cortos con agarres y con-
traagarres estables que se hacen lentamente, avanzando
de forma gradual hacia las amplitudes extremas sin
desencadenar reacciones de defensa. Pueden completarse
con movilizaciones autopasivas del miembro contralate-
ral que a veces asocian la poleoterapia, en cuyo caso
han de ser controladas por el MK. En cualquier caso,
este tipo de movilizacin parece ser til para prevenir
posturas viciosas en las afecciones neurolgicas centrales
o perifricas o durante los accesos evolutivos de las
lesiones osteoarticulares.
La posicin del paciente tambin tiene su importan-
cia con relacin al mantenimiento de los sectores
articulares funcionales. Conviene colocar los miembros
en posicin de funcin:
en los miembros superiores: el hombro se coloca en
torno a los 45 de abduccin y los 20 de rotacin
externa, el codo en semiflexin y posicin de prono-
supinacin neutra, la mueca en ligera extensin, los
dedos semiflexionados y el pulgar en oposicin;
en los miembros inferiores: la cadera debe estar cerca
de la posicin neutra, con algunos grados de abduc-
cin y de rotacin externa, la rodilla en extensin, el
tobillo en ngulo recto, el retropi en posicin neutra
y los dedos en posicin intermedia.
La sensibilizacin de todo el personal sanitario con
relacin a la problemtica de la posicin del paciente es
muy importante en todos los casos. Se han de usar
entonces almohadones, cuas o frulas.
Por ltimo, la educacin teraputica es otro aspecto
esencial: las autoposturas y la enseanza de la economa
articular participan en la preservacin de los recorridos
articulares.
Tcnicas de recuperacin de la movilidad
articular
Estas tcnicas se aplican cuando el capital articular
est disminuido debido a la evolucin de la enfermedad
en s misma (por ejemplo: espondilitis anquilopoytica)
o a posibles complicaciones (adherencias posquirrgicas,
SDRC I). As, son un complemento de las tcnicas antes
citadas.
En primer lugar, se usan las posturas manuales, sobre
todo si falta la orden muscular y la limitacin articular
se debe a una alteracin del tejido conjuntivo. Estn
contraindicadas cuando la limitacin es de tipo osteoar-
ticular y en presencia de una fragilidad de las estructuras
estiradas. La postura es analtica, movilizando una sola
articulacin en forma unidireccional. La tensin es
progresiva y debe mantenerse el mayor tiempo posible
sin sobrepasar el umbral doloroso tolerable. La posicin
de reposo se recupera de forma progresiva. Estas postu-
ras deben repetirse durante la sesin de rehabilitacin y
se alternan con el masaje de los msculos estirados. La
intensidad de la postura se regula segn las reacciones
del paciente. Las posturas manuales unidireccionales
pueden usarse en las articulaciones rgidas (por ejemplo,
articulacin glenohumeral), priorizando las maniobras
de deslizamiento y las tracciones axiales.
En segundo lugar, pueden usarse posturas basadas en
las tcnicas de estiramiento, cuyo principio es eliminar
6 Aparato locomotor
la contraccin de defensa muscular. La tcnica ms
empleada en las afecciones del aparato locomotor es la
de Kabat de contraer-relajar: en este caso, la reduccin
de la tensin muscular, consecutiva a la contraccin, se
aprovecha para estirar el msculo.
Estas tcnicas se toleran bien, pero son insuficientes
en caso de retraccin marcada del tejido conjuntivo.
Este trabajo se completa con las autoposturas durante
la sesin o con el paciente en la cama. Puede aprove-
charse la gravedad, la ayuda de una carga o las movili-
zaciones autopasivas de postura con poleoterapia. As es
como un pie equino por retraccin del trceps sural
puede colocarse en la postura correcta mediante vertica-
lizaciones sobre un plano inclinado.
Las posturas instrumentales permiten aumentar la
postura en niveles sucesivos y mantenerla durante
perodos prolongados, para lo cual se usan ortesis
moldeadas en la posicin de referencia. Para la rodilla,
por ejemplo, se cuenta con ortesis articuladas que
pueden bloquearse en un ngulo determinado por un
sistema de cuas y topes. En la columna vertebral, el
efecto de autopostura puede obtenerse con diversos
tipos de corss.
Por ltimo, la movilizacin bajo anestesia es una
alternativa cuando la limitacin est provocada por
adherencias o retracciones capsuloligamentosas, en las
cuales las tcnicas clsicas resultan insuficientes. Puede
tratarse de una anestesia local en un caso de distensin
capsular o de una anestesia general para una moviliza-
cin o una artrlisis artroscpica o quirrgica. En todos
los casos, el tratamiento del dolor y la kinesiterapia
varias veces al da y fraccionada son indispensables para
la recuperacin de la movilidad.
Tcnicas de fortalecimiento
muscular [28-32]
Se distinguen dos modalidades principales de trabajo
muscular: el modo isomtrico (o esttico) sin variacin
de la longitud del msculo y el modo anisomtrico (o
dinmico) con variacin de la longitud del msculo.
Segn el punto de apoyo de la resistencia a los
movimientos, se distinguen los ejercicios de cadena
cerrada, en los que la resistencia se aplica en el extremo
distal del miembro que se pretende fortalecer (movi-
miento habitual en los miembros inferiores), y los
ejercicios de cadena abierta, en los que la resistencia se
aplica en un segmento de miembro con el extremo
distal libre (movimiento habitual en los miembros
superiores).
El fortalecimiento es analtico si afecta un msculo y
global si concierne a un grupo de msculos. El fortale-
cimiento analtico es til al principio de la rehabilita-
cin, mientras que el global est ms prximo a la
funcin.
Fortalecimiento isomtrico
La fuerza muscular desarrollada es equivalente a la
resistencia: no vara la longitud muscular ni se despla-
zan los segmentos seos. El paciente mantiene la posi-
cin. Una posicin de trabajo puede priorizarse en
recorrido interno (acortamiento mximo del msculo),
medio o externo.
El fortalecimiento isomtrico es fcil de poner de
prctica, favorece la hipertrofia, desarrolla la fuerza
muscular y no facilita el rozamiento de las superficies
articulares. Depende de la posicin de trabajo, poco
fisiolgica, y solicita menos los componentes estructu-
rales del msculo. La monotona de los ejercicios puede
conducir al tedio.
Se indica en el caso de una articulacin dolorosa y/o
inflamatoria. Es til al principio de la rehabilitacin y
en las inmovilizaciones. Se adapta bien a los msculos
 Tcnicas de masokinesiterapia en las afecciones del aparato locomotor: reglas de prescripcin en Francia E 14-609
de tipo tnico, como los del tronco. Si es posible, hay
que hacer variar el ngulo de la posicin de trabajo. Este
tipo de fortalecimiento muscular induce un aumento
ms significativo de la presin arterial, lo que exige
actuar con prudencia en pacientes con antecedentes
cardiovasculares.
Fortalecimiento anisomtrico o dinmico
La contraccin anisomtrica o dinmica se define por
una variacin de la longitud del msculo: desplaza-
miento de los segmentos seos. La variacin puede
expresarse mediante un acortamiento (contraccin
.
concntrica) o por un alargamiento (contraccin
excntrica).
El fortalecimiento anisomtrico est ms prximo a la
funcin.
Fortalecimiento anisomtrico concntrico
La fuerza muscular del paciente es superior a la
resistencia y los puntos de insercin del msculo se
aproximan durante la contraccin.
El fortalecimiento anisomtrico concntrico mejora la
fuerza de amplitud del movimiento. Tambin favorece
la coordinacin muscular y la hipertrofia. Ejerce pocas
presiones sobre las estructuras pasivas del msculo, pero
puede descompensar una condropata subyacente.
Adems, permite hacer un trabajo progresivo, pero est
contraindicado en caso de fractura y de articulacin
inflamatoria o dolorosa.
Fortalecimiento anisomtrico excntrico
La fuerza muscular desarrollada por el paciente es
inferior a la resistencia y los puntos de insercin del
msculo se alejan. La contraccin ejerce un efecto de
frenado del movimiento.
El fortalecimiento anisomtrico excntrico produce
tensiones claramente superiores a la fuerza mxima
isomtrica y ejerce considerables presiones sobre las
estructuras pasivas del msculo. Este tipo de fortaleci-
miento muscular es muy eficaz para aumentar la fuerza
muscular, pero produce fatiga como indicio de las
microlesiones musculares que promueven un aumento
del colgeno tendinoso. Por esta razn, se requiere
prudencia y la prctica de los ejercicios de forma
gradual. Es fundamental regular los ejercicios, comen-
zando de forma manual, a velocidad lenta y baja
resistencia.
Es til en la musculacin al final de la rehabilitacin,
cuando las lesiones estn consolidadas. Es eficaz para la
prevencin de las lesiones miotendinosas.
Fortalecimiento anisomtrico pliomtrico
El fortalecimiento anisomtrico pliomtrico consiste
en la alternacin lo ms rpida posible entre una
contraccin excntrica y una contraccin concntrica:
por ejemplo, la recepcin de un salto seguida de un
rebote en extensin. La energa almacenada durante la
fase excntrica (recepcin de un salto con frenado) es
restituida parcialmente en la fase concntrica (extensin
del impulso de rebote) y se agrega a la contraccin
voluntaria. La energa restituida es mayor cuando el
lapso es breve.
Los ejercicios pliomtricos producen una fuerza
concntrica superior a la generada sin fase excntrica
previa y superior a la fuerza muscular isomtrica
mxima. Se aproximan a la funcin y son eficaces
respecto a la ganancia de fuerza y la coordinacin
neuromuscular. Sin embargo, para combatir el riesgo de
traumatismo musculotendinoso, articular u seo es
necesario efectuar los ejercicios de forma gradual y
reservar este tipo de fortalecimiento a la fase de readap-
tacin deportiva.
Aparato locomotor
Fortalecimiento isocintico
Modalidades. Se trata de un modo anisomtrico en el
que la contraccin muscular se produce a una velocidad
constante. Se efecta en un dinammetro isocintico
que opone una resistencia igual a la fuerza desarrollada
por el paciente, desde que alcanza la velocidad de
movimiento predeterminada en el aparato. Este tipo de
fortalecimiento permite hacer un trabajo mximo,
cualquiera que sea la amplitud del movimiento, fuera de
los perodos de aceleracin y desaceleracin. La fase de
isocinetismo real disminuye cuando aumenta la veloci-
dad (por aumento de las fases de aceleracin y desace-
leracin). En modo concntrico, si el paciente efecta el
movimiento a una velocidad inferior a la del dinam-
metro, no experimenta ninguna resistencia. La resisten-
cia aparece cuando el paciente trata de superar la
velocidad predeterminada.
Estos aparatos permiten hacer un trabajo concntrico
o excntrico. La fuerza muscular desarrollada aumenta
en modo concntrico cuando la velocidad disminuye y
en modo excntrico cuando aumenta. Las velocidades
lentas (por ejemplo, <60/s para la rodilla) aumentan la
fuerza y las velocidades rpidas la potencia. Los dina-
mmetros permiten hacer un fortalecimiento en cadena
cintica abierta, en cadena cintica cerrada o en ambas.
El fortalecimiento isocintico permite aumentar la
fuerza en toda la amplitud del movimiento. Se adapta
de forma automtica al cansancio del paciente. As,
permite superar un sector articular doloroso por la
relajacin de la contraccin en esta zona. El recorrido
articular puede limitarse con el uso de topes. Estas
mquinas proporcionan seguridad al fortalecimiento
muscular, sobre todo excntrico, al posibilitar el control
y la regulacin con el propsito de evitar la aparicin
diferida de dolores musculares. Debido a que las presio-
nes pueden ser elevadas, los tejidos deben estar cicatri-
zados y la consolidacin sea, terminada.
Pueden definirse programas especficos de fortaleci-
miento, haciendo variar durante las sesiones la veloci-
dad angular y el modo de contraccin de los msculos
agonistas y antagonistas. La resistencia mxima opuesta
por el dinammetro permite controlar la progresin. Un
retrocontrol visual puede ser til para aumentar la
motivacin del paciente.
Los dinammetros isocinticos tambin posibilitan la
evaluacin muscular. Cuantifican el dficit, orientan el
fortalecimiento muscular y aseguran el control de la
progresin. Sin embargo, el precio de estos aparatos
restringe su difusin en las consultas privadas de
kinesiterapia.
Contraindicaciones. Las contraindicaciones del
isocinetismo son:
de forma absoluta:
C cualquier fractura no consolidada,
C cualquier proceso patolgico evolutivo (por ejem-
plo, SDRC de tipo I),
C cualquier afeccin cardiovascular con una contra-
indicacin al esfuerzo;
de forma ms relativa:
C un dolor invalidante,
C una hidrartrosis abundante o recidivante,
C una lesin ligamentosa reciente,
C la epilepsia,
C el embarazo,
C una lesin cutnea.
Las indicaciones principales son:
la evaluacin muscular, sobre todo pre y postoperato-
ria;
el fortalecimiento muscular en la fase de reeducacin,
despus de la cicatrizacin de los tejidos y la conso-
lidacin de las lesiones;
el tratamiento de las tendinopatas;
la preparacin deportiva.
7
 E 14-609 Tcnicas de masokinesiterapia en las afecciones del aparato locomotor: reglas de prescripcin en Francia
Rehabilitacin sensoriomotora [33-36]
La rehabilitacin sensoriomotora ocupa un lugar de
eleccin para restaurar u optimizar la funcin motora de
un miembro, al permitir la estimulacin del sistema
neuromuscular. Consiste en recrear mediante diversas
tcnicas las aferencias propioceptivas, labernticas y
exteroceptivas que participan en la elaboracin del
programa motor de una actividad gestual.
Descripcin
Tcnicas pasivas
Se describen tcnicas pasivas a modo de:
estimulaciones exteroceptivas mediante masajes;
movilizaciones articulares pasivas para mantener la
sensibilidad propioceptiva y el sentido cinestsico
segmentario y global;
o tambin estimulaciones vibratorias.
Tcnicas activas
Las tcnicas pueden ser activas como, por ejemplo, el
mtodo de Kabat. Esta tcnica, conocida tambin como
de facilitacin neuromuscular, consiste en la aplica-
cin de esquemas de movimientos facilitadores en
espiral o en diagonal, asociados a otras tcnicas de
facilitacin (por ejemplo, reflejo de estiramiento,
resistencia mxima).
Es posible aplicar otras tcnicas de estimulaciones
activas, como el trabajo de equilibrio sobre un plano
estable o inestable.
Plano estable. Sobre un plano estable, se ponen en
accin las aferencias tctiles, propioceptivas (por los
husos neuromusculares y los rganos tendinosos de
Golgi) y vestibulares. El MK puede efectuar solicitacio-
nes segmentarias o globales, con o sin control visual.
Un miembro inferior puede trabajarse con apoyo bipo-
dal o unipodal. Tambin sera interesante usar una
plataforma de posturologa, sobre todo en el trabajo de
traslado del apoyo y de control postural de la columna
vertebral mediante una biorretroalimentacin eficaz.
Plano inestable. Sobre un plano inestable, las esti-
mulaciones son ms intensas y tambin intervienen los
reflejos posturales. Se pueden aplicar diversos procedi-
mientos:
la plataforma de Freeman, que desde 1965 se usa para
la rehabilitacin de miembro inferior. De forma
cuadrada, rectangular o circular, en la superficie tiene
un revestimiento antideslizante y en la parte inferior,
un cilindro o una semiesfera que le confiere un
movimiento de bscula uni o multidireccional. La
forma de la plataforma condiciona de forma notable
la dificultad de la inestabilidad;
un baln: se usa para el tronco y los miembros
inferiores;
un trampoln: interesante para el trabajo de sinergia
muscular y de anticipacin de los movimientos de
proteccin;
una plataforma de posturologa: induce desequilibrios
en rotacin y traslacin que permiten el trabajo del
.
control postural para la columna vertebral y de la
propiocepcin articular de los miembros inferiores;
mesas basculantes, sobre todo para el tronco.
Estas tcnicas pueden asociarse en la programacin
sensoriomotora y deben incluirse desde el principio en
el programa de rehabilitacin. Deben seguir cierta
progresin, comenzado en general por las tcnicas de
facilitacin y de comprensin del movimiento, seguidas
por una fase de mejora de la eficacia muscular en
estabilizacin y en coordinacin y, por ltimo, por un
entrenamiento para la anticipacin de la actividad
motora en las situaciones con riesgo de inestabilidad.
8 Aparato locomotor
Indicaciones de la reeducacin
sensoriomotora
Son diversas:
en traumatologa: para reorganizar el movimiento si
se han perdido o modificado las aferencias propio-
ceptivas y para anticipar los movimientos de riesgo.
Una de las tcnicas que ms se emplea es la de Kabat.
Presenta la ventaja de comenzar por ejercicios en
descarga, seguidos de ejercicios en carga progresiva en
plano estable y luego inestable;
en reumatologa: por ejemplo, en la lumbalgia cr-
nica, en la que la rehabilitacin sensoriomotora
cumple un papel importante mediante la perturba-
cin del esquema postural, en asociacin con las
modificaciones propioceptivas;
en ortopedia: por ejemplo, despus de una reparacin
del manguito de los rotadores, con el fin de perfec-
cionar la estabilidad del complejo del hombro.
Balneoterapia [37-40]
La balneoterapia, que debe ajustarse a una reglamen-
tacin rigurosa, sobre todo con relacin a la seguridad
y a la calidad del agua, est poco presente en la consulta
privada pero forma parte de los recursos tcnicos en los
centros de MFR.
Propiedades
El agua tiene diversas propiedades teraputicas:
activa el sentido cinestsico mediante estmulos
sensoriales exteroceptivos;
disminuye el peso del cuerpo gracias al empuje de
Arqumedes;
tambin acta como hidromasaje, facilitando la
irrigacin tisular;
la temperatura del agua (34-36 C) produce un efecto
miorrelajante y vasodilatador perifrico;
.
ejerce un efecto psicolgico positivo nada desdeable,
pues se experimenta como un momento de
relajacin.
La balneoterapia tiene diversas indicaciones.
Es un instrumento fundamental despus de un trau-
matismo, as como en la ciruga ortopdica de los
miembros inferiores y la columna vertebral. Su indica-
cin principal es la rigidez postraumtica. Facilita la
ganancia de amplitud articular y forma parte de la
programacin sensoriomotora y la reactivacin muscu-
lar. La posibilidad de descarga relativa de un miembro
inferior permite conservar el esquema neuromotor de la
marcha y preservar las movilidades articulares, por
ejemplo, en el contexto de los apoyos parciales del
miembro inferior despus de una fractura. Por ltimo, la
balneoterapia resulta muy til en la ciruga del hombro
por sus efectos miorrelajantes y analgsicos y por la
posibilidad de efectuar un trabajo activo asistido.
Fuera de las crisis inflamatorias, la balneoterapia es
muy apreciada por los pacientes que padecen reumatis-
mos inflamatorios, como en la artritis reumatoide, ya
que promueve el mantenimiento global de las capacida-
des articulares y musculares. En la artrosis, facilita las
solicitaciones globales sin aplicar demasiada presin
sobre las articulaciones.
En la enfermedad raqudea, es til para los ejercicios
posturales, los estiramientos musculotendinosos y los
ejercicios de trabajo muscular (espinales, abdominales y
msculos de los miembros).
En el SDRC I, la balneoterapia est plenamente
indicada; son especialmente tiles en este aspecto los
baos escoceses (alternacin calor-fro).
La balneoterapia puede resultar interesante para los
pacientes afectados por una osteoporosis avanzada, pues
permite hacer ejercicios de equilibrio y funcionales sin
riesgo de cada.
 Tcnicas de masokinesiterapia en las afecciones del aparato locomotor: reglas de prescripcin en Francia E 14-609
Contraindicaciones
Si las indicaciones son numerosas, las contraindica-
ciones son relativamente escasas. Se refieren a:
los procesos infecciosos en evolucin;
cualquier lesin cutnea;
la presencia de un catter suprapbico o venoso;
la incontinencia urinaria o fecal;
las insuficiencias cardiovasculares y respiratorias
graves, la hipertensin arterial mal controlada y las
afecciones coronarias inestables.
Los pacientes que cursan un brote agudo de reuma-
tismo inflamatorio tambin son excluidos transitoria-
mente de las sesiones de balneoterapia. Las afecciones
neurolgicas o neuromusculares avanzadas, si la astenia
es intensa, pueden convertirse en una contraindicacin.
Por ltimo, algunas situaciones son ms bien contra-
indicaciones relativas: hidrofobia, perforacin del
tmpano, epilepsia e hipersensibilidad a los productos
desinfectantes.
Reentrenamiento al esfuerzo [41]
Un sndrome de desadaptacin al esfuerzo puede
sobrevenir a consecuencia de una afeccin dolorosa
crnica del aparato locomotor, causante de debilidad y
discapacidad, con posible repercusin socioprofesional.
Este sndrome de desadaptacin consta de:
en el plano fsico, una prdida de las movilidades y
las capacidades musculares;
en el plano funcional, una prdida de las capacidades
gestuales debido al efecto fsico y a la inhibicin
inducida por los factores psquicos, sociales y
profesionales.
Se dispone de varios protocolos de readaptacin al
esfuerzo, de los cuales el ms conocido es el que se
formul para las lumbalgias crnicas con la denomina-
cin de restauracin funcional de la columna
vertebral.
Las valoraciones psquicas y psicomtricas destinadas
a demostrar los dficits y guiar la rehabilitacin forman
parte del tratamiento activo multidisciplinario. El
objetivo es recuperar los parmetros subyacentes al
dolor.
Conclusin
La prescripcin de la masokinesiterapia en las lesiones
del aparato locomotor exige del mdico prescriptor un
buen conocimiento de las tcnicas disponibles, para as
poder adaptarlas lo mejor posible a los objetivos acor-
dados con el paciente. Debido a la complejidad de
algunos tratamientos, stos pueden cumplirse en un
servicio de MFR, donde el enfermo se beneficia de los
recursos tcnicos y de las competencias de un equipo
multidisciplinario.
Es necesario evaluar de forma regular los objetivos de
la reeducacin, lo que supone una comunicacin asidua
entre el mdico prescriptor y el masajista-kinesiterapeuta
a fin de no prolongar de forma sistemtica los
tratamientos.
.
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N. Yahia, Mdecin spcialiste en mdecine physique et radaptation, chef de service.
A. Darnault, Mdecin spcialiste en mdecine physique et radaptation, chef de service.
Centre de mdecine physique et de radaptation (CMPR), La Chataigneraie Menucourt, rue Bernard-Astruc, BP 30, 95180 Menucourt,
France.
R. Belmahfoud, Mdecin spcialiste en mdecine physique et radaptation, chef de service.
J.-F. Boffa, Mdecin spcialiste en mdecine physique et radaptation, chef de service.
M. Bovard, Mdecin spcialiste en mdecine physique et radaptation, chef de service.
N. Chergui, Mdecin spcialiste en mdecine physique et radaptation, chef de service.
H. Siney, Mdecin spcialiste en mdecine physique et radaptation, chef dtablissement.
Centre de rducation fonctionnelle (CRF) La Chataigneraie Convention, 48, rue de la Convention, 75015 Paris, France.
F. Daniel, Mdecin spcialiste en mdecine physique et radaptation, chef dtablissement.
Centre de mdecine physique et de radaptation (CMPR), La Chataigneraie Menucourt, rue Bernard-Astruc, BP 30, 95180 Menucourt,
France.

Cualquier referencia a este artculo debe incluir la mencin del artculo original: Griffon A., De Lucas F., Yahia N., Darnault A., Belmahfoud
R., Boffa J.-F., Bovard M., Chergui N., Siney H., Daniel F. Rgles de prescription et techniques de massokinsithrapie dans les affections de
lappareil locomoteur. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Appareil locomoteur, 15-901-A-10, 2011.

Disponible en www.em-consulte.com/es
Algoritmos Ilustraciones Vdeos / Aspectos Informacin Informaciones Autoevaluacin Caso
complementarias Animaciones legales al paciente complementarias clnico

10 Aparato locomotor