FACULTAD DE CIENCIAS MDICAS ESCUELA DE MEDICINA

HISTORIA CLNICA

CURSO:

PRACTICA CLINICA PEDIATRIA

DOCENTE:

Dr. DANNY PAREDES

ALUMNO:

Melissa Estefany Zegarra Aguilar

TRUJILLO PER
2017
HISTORIA CLNICA PEDITRICA

FECHA DE INGRESO: 9/09/17 INFORMANTE: MADRE Y PADRE

a) FILIACIN
NOMBRES Y APELLIDOS: E.V.A.
EDAD: 1 aos Y 6 meses
SEXO: Masculino
DIRECCIN: Porvenir

b) ENFERMEDAD ACTUAL
TE: 7 horas FI: Insidioso Curso: Progresivo

7 h.a.i. Madre refiere que hijo present tos y rinorrea.

5 d.a.i sntomas persisten por lo cual acude a farmacia donde lo diagnosticas Resfri
comn, se le da tratamiento dolomax + antibiticos.

4 d.a.i se agrega dificultad respiratoria, disminucin del apetito. Padre refiere

eescuchar: roncantes y sibilantes audibles, presencia cambio de color en la piel de
su bebe azulado, respiracin rpido. Ingresa a Emergencias del Hospital Beln.

Paciente varn es nebulizado y deciden hospitalizarlo.

1 d.a.i madre refiere que bebe present variacin en la consistencia de sus

deposiciones (lquida) 6/24 hrs con moco.

d.i Madre refiere evolucin favorable de su nio. No irritado.

Madre Niega diarrea y fiebre. Refiere ser su primer episodio de obtrucion bronquial
de su hijo.

FUNCIONES BIOLGICAS:
APETITO: Disminuido
SED: Conservado
DEPOSICIONES: conservado
ORINA: conservado
SUEO: conservado

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 c) ANTECEDENTES PERSONALES/ PATOLOGICOS

PRENATALES: Productos de primera gestacin, cesrea por doble circular de cordon.

NATALES: Parto hospitalario peso de 2.800 kg.

MEDICOS: NIEGA enfermedad por atopa

ALIMENTACIN:
Recibi o ha recibido lactancia materna: Si
LME los primeros 6 meses: Si
Lact artificial: No
Inicio de la ablactancia: 6 meses
DIETA ACTUAL: consistencia de preparaciones: Solidos
o VACUNAS: Vacunas incompletas segn esquema de vacunacin minsa
o Falta vacuna del 1 y 6 meses, y vacuna antimalrica (dficit
CRECIMEINTO Y DESARROLLO:

DESARROLLO PSICOMOTOR: MOTOR GRUESO: Camina

Motor Fino: coge objetos

Lenguaje: dos palabas

ANTECEDENTES FAMILIARES:

Madre de 24 aos, grado de instruccin universitario casada,no presenta enfermedad atpicas.

Padre de 25 aos, grado de instruccin tcnico, casado, no presenta enfermedad atpicas.

ANTECEDENTES SOCIO ECNOMICOS:

Vivienda propia, Casa de material noble, cuanta con todos los servicios bsicos, no tienen
animales domsticos. .

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II.EXAMEN FSICO

SIGNOS VITALES

o T: 37 C
o FC: 100 lpm
o FR: 26 rpm
o STO2: 97%

APRECIACIN GENERAL: Paciente sin ventilacin mecnica con va permeable en mano

izquierda, BEG, BEH, BEN. Despierto

o Piel y faneras: turgencia adecuada, caliente

o Linfticos: no adenomegalia
o TCSC: No edemas
o CABEZA: normocafalico. No aleteo nasal.
o OIDOS: El tmpano normal se ve de color rosceo-gris, y es translcido

EXAMEN REGIONAL

ABDOMEN
Globosa, blando depresible, timpnico, no dolor a la palpacin. RH presentes.

AP. RESPITARORIO.
Inspeccin: No tirajes.
Palpacin: Resonancia conservada en ACP.
Percusin: matidez en base de HTD
Auscultacin: leves crepitantes en 1/3 medio de HTD.

AP. CIRCULATORIO.
: Ruidos cardiacos rtmicos o No soplos.

NEUROLOGICO.
Despierto, Lucido, fotorreactivo

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III.DATOS RELEVANTES

o Varn de 1 ao y 6 meses
o TE 7; C: Progresivo; I: insidioso
o Leves crepitantes en 1/3 medio de HTD.
o Tos
o Rinorrea
o Roncantes y sibilancias audibles
o Diarrea
o Cambio de color azulado
o Respiracin rpida

IV.PROBLEMAS DE SALUD
I.Sndrome de obstruccin pulmonar
II.Crepitantes
III.Diarrea

V.HIPTESIS DIAGNSTICAS PRINCIPALES

A. Bronquiolitis severa complicada con neumona por streptococcus pneumoniae

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VI.SUSTENTACIN DE LAS HIPTESIS

La bronquiolitis es la infeccin vrica de vas respiratorias bajas ms frecuente en nios menores

de dos aos. Est caracterizada por inflamacin aguda, edema y necrosis de clulas epiteliales de
las vas areas de pequeo calibre con aumento de la produccin de mucosidad y
broncoespasmo. Los signos y sntomas tpicos son rinitis, taquipnea, sibilancias, tos, crepitantes,
uso de msculos torcicos accesorios y/o aleteo nasal. El ms frecuente es el virus respiratorio
sincitial (VRS), cuya incidencia es mayor entre los meses de diciembre y marzo. El 90% de los
nios es infectado por este virus en los primeros dos aos de vida y, en algunas series clnicas,
hasta el 40% de los pacientes presenta dificultad respiratoria. Adems, la infeccin por VRS no
genera inmunidad, por lo que las reinfecciones son frecuentes a lo largo de toda la vida.

A pesar de que la bronquiolitis se define como un proceso vrico inflamatorio de las vas
respiratorias bajas, hasta un 30% de los nios diagnosticados de esta enfermedad presentaba una
neumona

. Es una enfermedad comn y algunas veces grave. La bronquiolitis se da con mayor frecuencia
en los meses de otoo e invierno que en otros momentos del ao. Es una razn muy comn de
hospitalizacin de nios menores de un ao durante el invierno y comienzos de la primavera

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La neumona es una enfermedad frecuente en la infancia; representa el 7-10% de los cuadros
infecciosos que se atienden en los servicios peditricos de urgencias y el 40-50% de las
hospitalizaciones por problemas respiratorios. La mayora de los casos se centran en nios entre
uno y cinco aos.

Segn la literatura, mientras que Streptococcus pneumoniae permanece relativamente estable en

todas las edades, la neumona causada por infeccin vrica es ms frecuente en nios ms
pequeos y los microorganismos atpicos (Mycoplasma pneumoniae y Chlamydophila
pneumoniae) en los ms mayores.

Varios autores describen como clnica sugestiva de neumona la presencia de tos, dificultad
respiratoria, respiracin ruidosa, fiebre, problemas con la alimentacin, ansiedad e impedimento
para el descanso. En la exploracin fsica aparecen signos clnicos tales como taquipnea, tiraje,
auscultacin pulmonar patolgica (crepitantes, hipoventilacin) asociada o no a quejido. Es
importante sealar que, en ausencia de fiebre, a pesar de la presencia de signos de dificultad
respiratoria, es muy improbable la presencia de esta patologa. Asimismo, en pacientes con clnica
de poco tiempo de evolucin es posible que no se observen alteraciones en el estudio de imagen
con radiografa, ya que se piensa que en esos estadios el infiltrado no est pobremente
desarrollado.

En algunos estudios, hasta en un 54% de los casos de pacientes que presentan bronquiolitis se
ha visto que se asociaba neumona sin que se haya descrito ningn sntoma o signo que permita
diferenciar una entidad de otra. En nuestro estudio se observaron unos resultados similares: no se
objetivaron diferencias significativas en cuanto a sexo, sintomatologa inicial, auscultacin
pulmonar, grado de dificultad respiratoria o estado general en Urgencias.

En lo relativo a los parmetros bioqumicos, solo cifras de PCR mayores de 3 mg/dl (OR: 3,35; IC
95%: 1,84-6,12) y neutrfilos totales superiores a 7500 cl/l (OR: 2020; IC 95%: 1110-3670) tienen
valor para predecir la presencia de neumona. Estos valores podran ser criterio de indicacin de
radiografa de trax pero su sensibilidad es muy baja (OR: 0,21; IC 95%: 0,15-0,26) y la
especificidad es moderada (OR: 0,92; IC 95%: 0,89-0,95). No hemos encontrado otros trabajos
que estudien este tipo de relacin.

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VII.PLAN DIAGNSTICO
Rx Trax.
Me ayudar a poder diferecniar en una nuemona bacteria de una viral. En la
bacteriana se observar un patrn alveolar: pesencia de consolidaciones

PCR
En un metaanlisis en el que se analizaron 8 estudios realizados en 1.230 ninos 49 se vio que un
valor de PCR superior a 40-60 mg/l se asociaba a etiologa bacteriana, pero estas cifras tenan un
valor predictivo positivo de slo un 64%. La PCR podra ser til para distinguir la neumona
bacteriana de la viral

HEMOGRAMA: presencia de leucocitosis con desviacin a la izquierda-> Neutrofilia

VIII.PLAN DE TRATAMIENTO

Reposo en cama
CFV cada 4
Dieta blanda + Lactancia maternaa
Salbutamol gotas 0.5% ( 5mg/ml) 4.8 mg en cnula nasal 8 litros
Bromuro de ipatropio 4 puff cada 1-4 horas
Dexametasona 4mg ( 0.3- 0.6 mg/kg) mximo 8 mg
Se adminitratar oxigeno si la STO2 <= 92
Nebulizacin con solucin salida hipertnica, si no, hay mejora administrat bromuro
de iprstropio
Antibitico: Farmacos de eleccin/por 7dias
1 ampicilina: Intravenosa 100-200mg/kg/da, cada 6 horas.
2 penincilina g sdica: Nios menores de 12 aos: 25.000 a 40.000 U.I./ Kg./da en
dosis divididas cada 4 a 6 horas
3 amoxiciliana: Nios de menos de 40 kg: 25-50 mg/kg/da cada 8 horas
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