VIRUS DE INMUNODEFCIENCIA HUMANA Y SNDROME DE

INMUNODEFCIENCIA ADQUIRIDA (VIH Y SIDA)

Un grupo de retrovirus conocidos como virus de inmunodeficiencia humana (VIH)
con los responsables de esta enfermedad. Las clulas blanco de estos virus, en las
que se reproducen y a las cuales, eventualmente destruye, son las clulas CD4. La
inmunidad mediada por las clulas resulta, por lo tanto, gravemente afectada. La
enfermedad se adquiere a travs de los uidos corporales, incluyendo
transfusiones; los recin nacidos se infectan por va placentaria. Las caractersticas
de la enfermedad incluyen linfadenopata, prdida de peso, diarrea,
trombocitopenia, anemia, leucopenia pudiendo llegar a la encefalopata y demencia.
Los pacientes pueden padecer infecciones oportunistas en diferentes partes del
cuerpo, como los pulmones por Pneumocistis Carinii, toxoplasmosis,
criptosporidiosis (diarrea), candidiasis, criptococosis, herpes, varicela, tuberculosis,
histoplasmosis, entre otras. Tambin neoplasias del tipo linfoma y sarcoma de
Kaposi.

Riesgo quirrgico
Las consideraciones con estos enfermos incluyen:
1. Los pacientes sero positivos (VIH positivos) libres de la enfermedad pueden
tolerar los procedimientos quirrgicos electivos sin grandes problemas.
2. Los pacientes sero positivos con SIDA no son candidatos para ciruga por los
trastornos hematolgicos y su alto riesgo de infeccin.
Existen protocolos bien definidos y establecidos para minimizar el riesgo de contagio
el personal relacionado con algn procedimiento quirrgico de estos pacientes (VIH
y SIDA). Apegarse a estos protocolos permitir realizar procedimientos quirrgicos
de urgencia, siempre y cuando los pacientes no estn en fase terminal.
Diabetes mellitus
Esta enfermedad y sus complicaciones afectan a millones de pacientes en todo el
mundo. La diabetes mellitus y su tratamiento, en s misma, es un problema pero sus
complicaciones representan un abanico importante de trastornos que se traducen
en un alto ndice de ocupacin de las camas de hospital en todo el mundo. Desde
el punto de vista de la ciruga oral y maxilofacial, sta implica la posibilidad de que
el cirujano tenga que enfrentar varios escenarios clnicos potenciales: a) paciente
diabtico controlado que requiere procedimientos electivos de ciruga oral y
maxilofacial. b) persona diabtica no controlada que necesita procedimientos
quirrgicos electivos. c) enfermo diabtico que requiere ciruga oral y maxilofacial
por complicaciones relacionadas con su enfermedad. a) Paciente diabtico
controlado que requiere procedimientos quirrgicos electivos. Se pueden tratar igual
que los pacientes sanos y realizar procedimientos quirrgicos orales, como
extracciones intraalveolares, preprotsicos sencillos, ciruga periapical o biopsias.
El primer paso es conocer el nivel de control de la enfermedad, con base en el
promedio de la glucemia de los ltimos tres meses o con la prueba HbA1c
(hemoglobina glucosilada). Esta prueba revela el porcentaje de glucosilacin de la
hemoglobina en los glbulos rojos en los ltimos tres meses y, por lo tanto, la calidad
del control y estabilidad de la enfermedad permite establecerel nivel de riesgo para
procedimientos quirrgicos en estos pacientes (cuadro 24-2). Cuando el porcentaje
de hemoglobina glucosilada es superior a 12%, implica que el control de la diabetes
es inadecuado y entonces, el nivel de riesgo es crtico, ya que equivaldra a una
glucemia superior a los 345 mg %. Tratndose de ciruga en el consultorio es
recomendable que el procedimiento sea matutino y deber pedirse al paciente que
ingiera su dieta normal y no altere sus dosis de insulina o hipoglucemiante. Tambin
se le puede indicar que ingiera una pequea cantidad extra de alimento, ya que es
preferible una leve hiperglucemia que lo contrario. Si llegaran a aparecer durante el
tratamiento manifestaciones de hipoglucemia, como: hipotensin, hambre,
somnolencia, nusea, sudoracin, taquicardia y confusin se deber administrar
glucosa VO o IV. Se recomienda contar con un glucmetro en el consultorio. Se
debe consultarse con el mdico responsable del tratamiento el esquema de
administracin de la insulina o los hipoglucemiantes en los casos en los que el
procedimiento quirrgico obligara un cambio en la dieta del paciente. Si el paciente
va a perder alguno de los alimentos como consecuencia de la ciruga, se deber
consultar con su mdico tratante para hacer el ajuste de los medicamentos con base
en las glucometras. En aquellos casos en que sea necesario que el paciente est
en ayunas por la maana para efectuar la ciruga, deber instrursele para no aplicar
la insulina ni ingerir los hipoglucemiantes orales, ya que de lo contrario, puede caer
en hipoglucemia. b) Paciente diabtico no controlado que requiere procedimientos
quirrgicos electivos. En estos casos lo ideal es diferir los procedimientos
quirrgicos hasta que la diabetes est controlada. Muchos clnicos opinan que sera
bueno prescribir como proflaxis antibiticos de manera rutinaria en pacientes
diabticos, sin embargo esta postura es controvertida. Desde luego que es
indispensable contar con la prueba de HbA1c para evaluar el nivel de descontrol de
la enfermedad y enviar al paciente con su mdico para controlarla y estabilizarla
antes de los procedimientos quirrgicos electivos. c) Paciente diabtico que
requiere procedimientos quirrgicos por complicaciones relacionadas con su
enfermedad (abscesos, fascitis necrozante, osteomielitis.) Las complicaciones del
paciente diabtico relacionadas con la ciruga oral y maxilofacial son: celulitis y
abscesos de tejidos blandos perimaxilares y perimandibulares (fgura 24-6), fascitis
necrozante (fgura 24-7), osteomielitis (fgura 24-8), as como problemas por retraso
en los procesos de cicatrizacin y reparacin tisular. El manejo de procedimientos
quirrgicos orales de pacientes con complicaciones propias de la diabetes puede
volverse ms complejo, sobre todo en aquellos con insufciencia renal. Celulitis,
abscesos cervicofaciales y fascitis necrozante Las infecciones pigenas
odontognicas quedan confnadas a un rea localizada y son crnicas, sin embargo,
en ciertas circunstancias, esas infecciones perforan las corticales seas, alcanzan
los tejidos blandos y suelen manifestarse como celulitis caracterizada por
enrojecimiento de la piel y las mucosas, edema difuso, doloroso y de consistencia
frme, adems de febre y malestar general. La celulitis puede derivar en la formacin
de abscesos con acumulacin de pus en espacios aponeurticos cervicofaciales,
poniendo en riesgo la vida del paciente. En el paciente diabtico este tipo de
infecciones resultan ms agresivas debido a la disfuncin leucocitaria que hace que
la capacidad del organismo para reaccionar contra la infeccin est disminuida. La
misma infeccin se convierte en un factor que puede desestabilizar la diabetes y
llevar al paciente a hiperglucemia y cetoacidosis. Los pacientes diabticos con
infecciones pigenas cervicofaciales se deben tratar intrahospitalariamente para
controlar la hiperglucemia, evitar la cetoacidosis y eliminar la infeccin con una
terapia antimicrobiana agresiva con dos o tres antimicrobianos administrados por
va intravenosa, adems de la debridacin y drenaje del o los abscesos. La fascitis
necrozante (fgura 24-7), como su nombre lo indica, se extiende entre los planos
fasciales abarcando un territorio mayor al sospechado. Es ms frecuente entre
pacientes diabticos y produce necrosis extensa de los tejidos blandos,
acompaada de toxicidad sistmica grave y alta mortalidad. La etiologa es mixta,
con la participacin de estreptococo hemoltico, estaflococo dorado y otros
grmenes, tanto aerobios como anaerobios actuando de manera sinrgica. El 60%
de los casos de fascitis necrozante se relacionan con infecciones odontognicas por
abscesos alveolares y periodontales agudos, pericoronitis agudas o abscesos
residuales posextraccin.

Osteomielitis
La osteomielitis es una infeccin de hueso y mdula sea, que se debe a la
inoculacin de un microorganismo ya sea por contigidad, directa o hematgena.
Esta genera inflamacin aguda, aumento de la presin intrasea, trombosis e
isquemia que derivan en necrosis sea. Para establecer el diagnstico son
necesarios la historia clnica, el examen fsico, estudios de gabinete as como de
imagen, entre ellos rayos X, ultrasonido, TAC, RM y estudios de medicina nuclear.
Etiologa y Epidemiologa
En una revisin realizada por Waldvogel, se describe que el 19% de las osteomielitis
son de origen hematgeno, 47% secundario a una infeccin por contigidad, y 34%
asociado a la insuficiencia vascular.
Diagnostico
El diagnstico de osteomielitis se basa en la historia clnica, examen fsico,
hallazgos de laboratorio y estudios de imagen.
Tratamiento
El tratamiento de la osteomielitis depende de una adecuada terapia antibitica y
usualmente requiere reseccin quirrgica del tejido infectado y necrtico. La terapia
antibitica debera escogerse con base en el cultivo y la sensibilidad antibitica. En
ausencia del mismo deben administrarse antibiticos de amplio espectro. Un cultivo
de hueso afectado o sanguneo puede estar falsamente negativo en pacientes que
iniciaron terapia antibitica

Lesiones neurolgicas

Las lesiones nerviosas pueden afectar troncos tanto sensitivos como motores. En
ciruga oral, la extrema gran mayora de estas temibles complicaciones (en especial
desde el punto de vista mdico legal) afecta troncos nerviosos sensitivos de la
segunda y tercera rama del V nervio craneal, en especial el nervio alveolar inferior,
el nervio lingual, el nervio palatino anterior, el nervio nasopalatino y el nervio
infraorbitario. Las lesiones a los nervios facial, glosofarngeo e hipogloso son un
evento extremadamente raro en este tipo de ciruga, ya que est fuera de los
campos quirrgicos que nos interesan. Para comprender mejor el tipo de lesin
nerviosa que puede verificarse y las modalidades de recuperacin funcional, es
apropiado recordar breve y muy esquemticamente la estructura de un tronco
nervioso. El componente bsico est constituido por el axn, rodeado por una vaina
mielnica. Los diferentes axones estn agrupados en fascculos contenidos en el
denominado endonervio, a su vez delimitados por una vaina perineural. Los distintos
haces pueden ser a su vez agrupados en un tronco principal, solo motor, solo
sensitivo o mixto, rodeado por una vaina epineural (Figura ).
Las lesiones neurolgicas, originalmente subdivididas en tres grados (neuropraxis,
axonotmesis, neurotmesis) han sido ms recientemente divididas en cinco grados
de gravedad creciente.
Grado I Neuropraxis. Se caracteriza por la interrupcin slo funcional y temporal
de la conduccin nerviosa, relacionada con la compresin o estiramiento de un
tronco nervioso durante una intervencin o al edema postoperatorio perineural, pero
con integridad de los axones y de las vainas de revestimiento del nervio. Puede
estar presente, a nivel histolgico, slo una desmielinizacin segmentaria. La
recuperacin funcional se produce en un perodo comprendido entre una hora y un
mximo de 12 semanas.
Grado II Axonotmesis. Se caracteriza por la interrupcin anatmica de los axones,
pero con conservacin de las vainas de revestimiento del nervio. Las vainas
endoneurales de cada axn, por otra parte, quedan intactas. El mun nervioso
distal (en la parte profunda del seccionamiento) va al encuentro de una
degeneracin de Waller hasta sus ramificaciones terminales (esto explica la lentitud
de la recuperacin funcional, a pesar de la regeneracin relativamente rpida del
tejido nervioso), mientras que el mun proximal degenera hasta el primer nudo de
Ranvier. La regeneracin nerviosa es posible y se reinicia a partir del mun
proximal sano dirigido a receptores perifricos especficos, a la velocidad de
aproximadamente 1 mm por da, siguiendo la gua representada por las vainas
nerviosas sanas. La recuperacin funcional puede producirse si la regeneracin
sucede en su totalidad, pero puede necesitar varios meses. Resulta apropiado
recordar que aunque la recuperacin de la sensibilidad, en teora, siempre es
posible, aun despus de mucho tiempo la recuperacin funcional del msculo que
ha sido desnervado por ms de 12 meses es un evento poco probable debido a su
degeneracin irreversible, a pesar de la regeneracin nerviosa.
Grado III La lesin se caracteriza por axonotmesis y curacin por cicatrizacin del
endonervio. En base a la cantidad de cicatriz endoneural, es posible lograr la
recuperacin funcional variable, inversamente proporcional al volumen de la cicatriz.
Grado IV Siempre est presente una axonotmesis, pero la cicatriz endoneural se
desarrolla en todo su espesor entre los muones axnicos interrumpidos,
impidiendo, casi siempre, la recuperacin funcional ya que la regeneracin del
mun proximal se produce, pero no en la direccin apropiada. La recuperacin
funcional es muy poco probable.
Grado V Neurotmesis. Se caracteriza por la interrupcin completa tanto de los
axones como de las vainas de revestimiento del nervio (Figura). La degeneracin
sigue los esquemas expuestos anteriormente, mientas que la regeneracin, al
carecer de la gua suministrada por las vainas nerviosas, puede producirse en forma
desordenada con la formacin del denominado neuroma de amputacin.

La recuperacin funcional espontnea del nervio es extremadamente rara.

Habitualmente se considera como perodo promedio de recuperacin funcional 1
ao a partir del evento traumtico. Ms all de este perodo las probabilidades de
recuperacin espontnea son remotas. Los nervios formados por varios fascculos
pueden presentar una combinacin de las lesiones descritas anteriormente; en
estos casos se habla de lesin mixta. La clave principal relacionada con la
recuperacin funcional de un tronco nervioso est dada por la posibilidad de los
axones para regenerar a lo largo de un recorrido predeterminado. Esto se relaciona
con la conservacin o la reconstruccin de las vainas externas y a la ausencia de
tejido de cicatrizacin interpuesto. Por otra parte, si estas condiciones no estuvieran
presentes, se verificara una regeneracin anmala. Los sntomas consecuentes de
una lesin nerviosa de un nervio sensitivo pueden ser diferenciados en: Hipoestesia:
sensibilidad reducida en el territorio de inervacin. Parestesia: sensibilidad alterada
en el territorio de inervacin. Disestesia: sensibilidad alterada asociada con dolor en
el territorio de inervacin. Anestesia: ausencia de sensibilidad en el territorio de
inervacin. Hiperestesia: sensibilidad acentuada en el territorio de inervacin. Por
otra parte, los signos de lesin de un nervio motor pueden estar representados por
una paresia (disfuncin motora parcial de los msculos inervados) o por una
parlisis (ausencia de movilidad de los msculos inervados).
Prevencin
Los requisitos fundamentales para minimizar las complicaciones neurolgicas estn
representados por una evaluacin preoperatoria apropiada, por el conocimiento de
la anatoma local y por una manualidad quirrgica adecuada. Durante la
intervencin el tronco nervioso eventualmente bajo riesgo debe ser identificado y
protegido de los traumas, en especial de aquellos provocados por instrumentos
cortantes o rotatorios. En el caso de haces neurovasculares, como por ejemplo el
alveolar inferior, nunca debe ser utilizada la diatermocoagulacin ante la presencia
de un sagrado relevante, debido al riesgo de lesiones neurolgicas irreversibles.
Respetando estos parmetros, los porcentajes de lesiones nerviosas no
justificadas son muy contenidas.
Monitoreo del paciente con lesiones neurolgicas El paciente debe ser observado
en el tiempo para evaluar las variaciones de intensidad de la sintomatologa del rea
afectada. Las eventuales variaciones deben ser registradas sobre una historia
especfica. Para evaluar el componente sensitivo se utilizan tres pruebas: Prueba
de puncin con la punta de un estilete; Prueba tctil con la punta de un pincel
pequeo; Prueba propioceptiva de discriminacin de dos puntos estimulados
simultneamente. En el caso de neuropraxis, como se destac anteriormente, la
hipoestesia-parestesia-anestesia del territorio de inervacin del nervio es temporal
y puede durar desde algunas horas a algunas semanas. Si la molestia sensitiva se
prolonga, debe hipotetizarse un dao anatmico verdadero. En el caso de
axonotmesis se verifican una degeneracin completa del segmento aninico distal
(parte profunda) y una degeneracin del mun proximal (sobre la parte
superior) tpicamente hasta el primer nudo de Ranvier. El tejido nervioso posee
buenas potencialidades regenerativas, al ritmo de 1 mm al da. Pero, antes de la
recuperacin funcional se deben regenerar tambin varios centmetros de tejido,
cosa que, por lo tanto, puede requerir varios meses. No obstante, el mantenimiento
de la continuidad de las vainas permite una regeneracin parcial orientada hacia su
interior, con discretas posibilidades de recuperacin funcional. En el caso de
neurotmesis, por el contrario, mientras los fenmenos degenerativos se producen
de la misma forma que en la axonotmesis, lo mismo no puede decirse de la fase
regeneradora: la prdida de la continuidad del nervio puede provocar, en efecto,
una regeneracin desordenada con formacin del denominado neuroma de
amputacin, relacionado con una proliferacin de las vainas externas formadas
principalmente por colgeno que forman una barrera mecnica insuperable para el
tejido nervioso en fase de regeneracin. En estos casos, la recuperacin funcional
puede ser slo parcial o ausente y hasta puede verificarse fenmenos de la
denominada disestesia dolorosa.

A. representacin esquemtica de la estructura del axn.

 B. Tipos de lesin nerviosa diferenciadas en cinco grados.

Desarreglos internos de ATM

DESPLAZAMIENTOS Y LUXACIONES DISCALES CON REDUCCIN
Constituyen las fases iniciales de los trastomos de alteracin discal. Los signos y
sntomas clnicos corresponden a alteraciones del complejo cndilo-disco.

Etiologa
Los trastornos de alteracin discal se deben a un alargamiento de los ligamentos
discales y capsulares asociado a un adelgazamiento del disco articular. A menudo,
estos cambios son consecuencia de macrotraumatismos o microtraumatismos. Los
primeros se suelen identificar en la historia clnica, mientras que los segundos
pueden pasar desapercibidos para el paciente y sus causas ms frecuentes son las
lesiones de hipoxia-reperfusin el bruxismo, y la inestabilidad ortopdica. En
algunos estudios se sugiere que la maloclusin de clase II, divisin 2, se asociaron
frecuencia a una inestabilidad ortopdica y constituye, por tanto, un factor etiolgico
relacionado con los trastornos de alteracin discal. Dado que no todos los estudios
respaldan esta relacin, deben considerar se otros factores.
Como ya se ha indicado anteriormente, la inestabilidad ortopdica junto con una
carga articular parecen combinarse como factores etiolgicos en muchos trastomos
de alteracin discal. Tambin conviene tener en cuenta que es probable que ese
trastorno comience realmente a nivel celular y posteriormente progrese y d lugar a
los cambios macroscpicos que se aprecian clnicamente. En otras palabras, una
sobrecarga excesiva y prolongada de los tejidos articulares supera la capacidad
funcional de los mismos, iniciando su deterioro (es decir, la lesin de hipoxia-
reperfusin); como es el caso de un procedimiento quirrgico extenso con un mal
manejo del paciente. Una vez que se superan los lmites funcionales, las fibrillas de
colgeno se rompen y disminuye la resistencia de Ia malla colgenasa. El gel de
proteoglicano-agua se hincha y penetra en el espacio articular, reblandeciendo la
superficie articular. Es lo que se conoce como condromalacia. La condromalacia es
reversible en sus fases iniciales si se reduce la sobrecarga. Sin embargo, si las
cargas siguen sobrepasan la capacidad de los tejidos articulares se pueden producir
cambios irreversibles. Pueden empezar a aparecer zonas de fibrilacin, que
producen una rugosidad focal en las superficies articulares. Esto altera las
caractersticas de friccin superficial y puede provocar una unin de las superficies
articulares modificando las condiciones mecnicas del movimiento cndilo-disco. La
unin continuada(es decir, las adherencias) o las rugosidades pueden deformar los
ligamentos discales durante los desplazamientos del disco 3a. En estas
circunstancias el factor etiolgico responsable del desplazamiento discales un
mlcrotraumatlsmo.
Tratamiento definitivo
Consiste en restablecer la relacin cndilo-disco normal. Aunque esto puede
parecer bastante fcil, no ha resultado serlo Este hecho suele conseguirse
clnicamente mediante la vigilancia del clic de la articulacin. Se elige el menor
grado de reposicionamiento anterior de la mandbula que suprime el ruido articular.