Rapport D'enquête Du CNESST Concernant La Mort D'un Travailleur À Romaine-4

Dossier dintervention Numro du rapport
RAPPORT
D'ENQUTE DPI4247198 RAP1195989
EN004160
RAPPORT DENQUTE
VERSION DPERSONNALISE
Accident mortel survenu un travailleur

de l'entreprise EBC inc., le 9 dcembre 2016, au chantier
de lamnagement du complexe hydrolectrique de la
Romaine situ au nord de Havre-Saint-Pierre
Direction rgionale de la Cte-Nord
Inspecteurs :
Stphan Lalancette Serge Vibert, ing.
Date du rapport : 27 novembre 2017

RAPPORT
Rapport distribu :
Monsieur Mathieu Bolullo, ing., directeur de projet, Hydro-Qubec

Monsieur [ A ], [ ], EBC inc.
Me Bernard Lefranois, coroner
Dr Stphane Trpanier, directeur de sant publique, CISSS Cte-Nord
Centrale des syndicats dmocratiques (CSD Construction)
Conseil provincial du Qubec des mtiers de la construction International (CPQMCI)
Confdration des syndicats nationaux (CSN Construction)
Fdration des travailleurs et des travailleuses du Qubec (FTQ Construction)
Syndicat qubcois de la construction (SQC)
RAPPORT
TABLE DES MATIRES
1 RSUM DU RAPPORT 1
2 ORGANISATION DU TRAVAIL 3
2.1 STRUCTURE GNRALE DU CHANTIER 3

2.1.1 MATRE DUVRE HYDRO-QUBEC 3
2.1.2 EMPLOYEUR-CONTRACTANT EBC INC. 4
2.2 ORGANISATION DE LA SANT ET DE LA SCURIT DU TRAVAIL 5
2.2.1 MCANISMES DE PARTICIPATION 5
2.2.2 GESTION DE LA SANT ET DE LA SCURIT 6
3 DESCRIPTION DU TRAVAIL 8
3.1 DESCRIPTION DU LIEU DE TRAVAIL 8

3.2 DESCRIPTION DU TRAVAIL EFFECTUER 9
4 ACCIDENT: FAITS ET ANALYSE 10
4.1 CHRONOLOGIE DE L'ACCIDENT 10

4.2 CONSTATATIONS ET INFORMATIONS RECUEILLIES 10
4.2.1 LE TRAVAILLEUR ACCIDENT 10
4.2.2 RALISATION DES TRAVAUX 10
4.2.3 LEFFONDREMENT 15
4.2.4 INFORMATIONS RECUEILLIES DU RAPPORT DEXPERTISE DE 19
SRK CONSULTING (CANADA) (ANNEXE D)
4.2.5 INFORMATIONS TIRES DES EXTRAITS DE RECHERCHES LITTRAIRES 20
(ANNEXE C)
4.2.6 TUDES GOTECHNIQUES DHYDRO-QUBEC 21
4.3 NONCS ET ANALYSE DES CAUSES 26
4.3.1 UN VOLUME DE ROCHE INSTABLE S'EFFONDRE ET CRASE UN TRAVAILLEUR 26
DANS SA PELLE HYDRAULIQUE.
4.3.2 LES TUDES GOTECHNIQUES ET LES MOYENS DE CONTRLE DU DANGER
D'EFFONDREMENT SONT INSUFFISANTS ET MNENT LA CHUTE D'UN VOLUME 27
DE ROCHE NON IDENTIFI
5 CONCLUSION 31
5.1 CAUSES DE L'ACCIDENT 31

5.2 AUTRES DOCUMENTS MIS LORS DE LENQUTE 31
5.3 SUIVI LENQUTE 32
RAPPORT
ANNEXES
ANNEXE A : Accident 33
ANNEXE B : Plan et photos 34
ANNEXE C : Extraits de recherches littraires 39
ANNEXE D : Liste des personnes et des tmoins rencontrs 47
ANNEXE E : Rapport d'expertise 48
ANNEXE F : Extrait du programme de prvention du matre doeuvre 64
Projet de la Romaine
ANNEXE G : Rfrences bibliographiques 69
RAPPORT
DFINITIONS
Les dfinitions suivantes sappliquent dans ce rapport :
Boulon dancrage ancrage prcontraint constitu dune tte dancrage, d'une longueur libre
de tirant et d'une longueur d'ancrage fixe, scell par injection.
Boulons de type A boulon dancrage mcanique de 25 mm de diamtre.
Boulons de type C boulon dancrage mcanique de 35 mm de diamtre.
Boulonnage mthode de soutnement par la mise en place de boulons dancrage dans le

roc.
Boulonnage planifi boulons requis par le devis et les dessins contractuels aux endroits
pralablement spcifis. Ce type de boulonnage comprend un patron de forage prtabli.
Boulonnage si requis boulons implants par lquipe de gologie d'Hydro-Qubec en

fonction des joints et des structures gologiques observs immdiatement aprs leur inspection
des parois aprs excavation. Ce type de boulonnage ne suit aucun patron de forage prtabli.
Cible darpentage technique de surveillance pour dtecter de possibles mouvements dune

paroi rocheuse par larpentage rgulier dun mme point.
Dyke Masse tabulaire de roches remplissant une fissure.
Employeur-contractant entreprise ayant un contrat direct avec Hydro-Qubec.
quipe de gologie quipe de travail compose de gologues, dingnieurs gologues et

dun ingnieur minier.
Facteur de scurit rapport entre la rsistance la rupture et la sollicitation relle.
Faille fracture le long de laquelle il y a eu mouvement relatif observable.
Force de cisaillement force applique de manire parallle ou tangentielle la surface de

la roche.
Gocamra relev darpentage seffectuant au moyen de camras insres dans les trous
de forage, et ce, afin dy rpertorier les structures du roc sous-jacent.
Joint fracture dans le roc le long de laquelle il ny a pas de mouvement relatif observable.
Joint de glissement glissement de sol couche sur couche dont la gomtrie est dtermine
par les discontinuits du milieu.
Marinage phase dexcavation du roc pendant laquelle on vacue les dblais rsultant dun
sautage.
RAPPORT
SECTION 1
1 RSUM DU RAPPORT
DESCRIPTION DE L'ACCIDENT
Dans la soire du 9 dcembre 2016, des travaux dexcavation sont en cours dans le canal
damene de la drivation provisoire Romaine-4. Un oprateur, aux commandes de sa
pelle hydraulique, y effectue le chargement de roc dynamit dans des camions. Vers
22 h 50, une roche, du bas de la paroi rocheuse haute de 48 m, tombe sur le site de
chargement. Lorsque loprateur lobserve et sen approche aux commandes de sa pelle,
une partie de la paroi rocheuse seffondre, telle une avalanche, et lensevelit.
CONSQUENCE
Le travailleur dcde.
Mt de la pelle
ensevelie
Source : CNESST
Source : CNESST
Pelles hydrauliques
venues en secours
Photo 1 - Lieu de l'accident
ABRG DES CAUSES
Lenqute a permis de retenir les causes suivantes :
EBC inc., 9 dcembre 2016 page 1

RAPPORT
Un volume de roches instables s'effondre et crase un travailleur dans sa pelle

hydraulique.
Les tudes gotechniques et les moyens de contrle du danger d'effondrement sont
insuffisants et mnent la chute d'un volume de roches non identifi.
MESURES CORRECTIVES
Une dcision rendue le 10 dcembre 2016, consigne dans le rapport RAP1124962,

ordonne la fermeture du lieu de travail situ dans lexcavation du canal damene de
la drivation provisoire Romaine-4. Le maitre duvre et lemployeur se sont
conforms cette ordonnance.
Du 13 dcembre au 22 dcembre 2016, des travaux de scurisation du site ont t
effectus pour permettre la rcupration du corps de loprateur. Le tout est consign
dans les rapports RAP1123535 et RAP1123538.
Le 10 fvrier 2017, un accs partiel est accept dans lexcavation du canal damene
de la drivation provisoire suite au dpt dune mthode de travail. Les travaux
autoriss consistent la construction dune rampe sur le ct gauche de lexcavation
et des travaux sur le haut du mur gauche au-dessus du niveau de la rampe. Le reste
de lexcavation demeure interdite daccs. Le tout est consign dans le rapport
RAP1123539.
Le 13 mars 2017, suite la rception du rapport dexpertise de lingnieur Denis
Thibodeau de lentreprise SRK Consulting (Canada) inc., les conditions de reprise
des travaux sont signifies au matre doeuvre et consignes dans le rapport
RAP1123540.
Le 30 mars 2017, une rencontre a lieu entre la CNESST, des reprsentants dHydro-
Qubec, des reprsentants des travailleurs et M. Thibodeau pour faire une mise au
point des conditions de reprise des travaux et prsenter les recommandations du
rapport dexpertise pour les travaux souterrains de la galerie de la drivation venir.
Il est prcis quun facteur de scurit minimal de 1,5 doit tre utilis la place de
celui de 1,3 tant donn que la drivation ne peut tre considre comme un ouvrage
temporaire, mais plutt permanent, avec ses travaux rpartis sur une priode de trois
ans. Le tout est consign au rapport dintervention RAP1176062.
Le 23 mai 2017, il est demand Hydro-Qubec de sassurer que ce genre de
travaux se droulent de faon scuritaire sur lensemble du chantier, et dapporter
des modifications au programme de prvention du matre duvre larticle 5.7 et
aux annexes 19 et 20 qui traitent de lexcavation du roc. Le tout est consign dans
le rapport dintervention RAP1182372.
Une dcision rendue le 29 juin 2017, consigne dans le rapport RAP1187922,
autorise la reprise des travaux du canal damene de la drivation provisoire
Romaine-4.
Le prsent rsum n'a pas de valeur lgale et ne tient lieu ni de rapport d'enqute, ni d'avis de correction ou de toute autre dcision de
l'inspecteur. Il constitue un aide-mmoire identifiant les lments d'une situation dangereuse et les mesures correctives apporter pour viter
la rptition de l'accident. Il peut galement servir d'outil de diffusion dans votre milieu de travail.

RAPPORT
SECTION 2
2 ORGANISATION DU TRAVAIL
2.1 STRUCTURE GNRALE DU CHANTIER
2.1.1 Matre duvre Hydro-Qubec
Hydro-Qubec est le matre duvre sur le chantier de construction de lamnagement

dun complexe hydrolectrique de 1 550 MW, comprenant notamment quatre centrales et
quatre barrages, sur la rivire Romaine, au nord de Havre-Saint-Pierre. Le cot des
travaux est estim 6,5 milliards de dollars. La construction du complexe doit se terminer
vers 2020. En 2016, il y a environ 1 800 travailleurs sur le chantier la pointe des travaux.
Hydro-Qubec confie plusieurs entrepreneurs la construction des ouvrages requis

(Annexe B Plans B1 et B2).
Hydro-Qubec est responsable de la production des plans et devis pour les diffrentes
tapes du chantier, et sassure que les employeurs-contractants les respectent. Une
quipe dinspecteurs du maitre duvre est affecte la conformit des travaux.
Hydro-Qubec sassure, par ses quipes de gologie et de sant et scurit, que les lieux
de travail soient scuritaires.
Toutes ses quipes relvent du chef chantier.

RAPPORT
Administrateur
ingnierie et Ingnieurs de projets
approvoisonnement
Chef PECC Conseillers

Projets de construction
Directeur principal
Coordonnateur qualit
Administration de projets Chef arpentage

Romaine 3 et 4
Ingnieur rsident
Gologues
Dessinateurs
Administrateurs de
Chef chantier contrat
Romaine 3 et 4 Chef administration de
contrats (constructions
permanentes)
Inspecteurs
Coordonnateur Conseillers en
environnement environnement
Personnel au
chantier
Coordonnateur Conseillers en sant et
sant et scurit scurit
Personnel hors
chantier
Organigramme dHydro-Qubec
simplifi pour les besoins de lenqute
2.1.2 Employeur-contractant EBC inc.
EBC inc., une entreprise de L'Ancienne-Lorette, est spcialise dans la construction de

btiments et douvrages de gnie civil.
Cette entreprise est responsable de lexcavation et du btonnage de la drivation

provisoire la Romaine-4 en vertu du contrat R4-06-01. Celui-ci se droulera de
septembre 2016 juin 2017 et une pointe de 50 travailleurs seront luvre pour ses
travaux.
Une grante de projet, une conseillre en prvention et un surintendant gnral sont sur
le chantier et soccupent de grer, notamment, les volets production et sant et scurit.

RAPPORT
Le personnel dEBC suit les directives dHydro-Qubec pour ce qui est de la stabilit des
parois rocheuses.
Contremaitres
Travailleurs
excavation
Directeur de projet
Surintendant Contremaitres
Travailleurs
gnral dynamitage
Agent de Contremaitres
Travailleurs
prvention consolidation
Grant de projet
Assistant
Ingnieurs
grant de projet
Chef arpenteur
Personnel au
chantier
Personnel hors
chantier
Organigramme dEBC inc.

simplifi pour les besoins de lenqute
2.2 ORGANISATION DE LA SANT ET DE LA SCURIT DU TRAVAIL
2.2.1 Mcanismes de participation
Hydro-Qubec
Un comit de chantier est en place et se rencontre toutes les deux semaines. Un

reprsentant du matre duvre, de chaque employeur-contractant prsent au chantier,
de chaque association reprsentative et les dlgus de chantier font partie du comit.
Chaque membre rapporte au matre duvre les problmes de sant ou de scurit
relatifs leurs travaux et un suivi y est effectu.
Un agent de scurit du matre duvre et un reprsentant des travailleurs effectuent des

inspections conjointes auprs des entreprises uvrant sur le chantier.

RAPPORT
De faon rgulire, lAssociation paritaire pour la sant et la scurit du travail du secteur

de la construction (ASP Construction) dispense des formations sur diffrents sujets
concernant la sant et la scurit au travail sur les chantiers.
EBC inc.
Les contremaitres tiennent des runions de dbut de quart avec leurs quipes de
travailleurs o diffrents sujets relatifs la sant et la scurit y sont discuts. Des
pauses-scurit sont galement tenues chaque semaine, mais pas ncessairement sur
tous les quarts de travail. Celles-ci traitent de diffrents sujets, dont de linformation
pouvant provenir du comit de chantier. Enfin, gnralement deux reprsentants de
lemployeur et un reprsentant des travailleurs assistent au comit de chantier.
2.2.2 Gestion de la sant et de la scurit
Maitre duvre
Le dpartement dingnierie du maitre duvre est responsable de produire les tudes

pralables et les documents ncessaires la ralisation des ouvrages. Les mthodes de
travail des entrepreneurs dcoulent directement de ces informations.
Hydro-Qubec a un programme de prvention pour lensemble des travaux. Il a t

dpos la CNESST le 31 mars 2010. Dans ce document, plusieurs lments sont
prvus, dont :
Chaque employeur-contractant au chantier doit dposer son programme de

prvention au moins dix jours avant le dbut de ses travaux.
Chaque employeur-contractant au chantier doit nommer un reprsentant en sant
et scurit qui est charg de l'application de son programme de prvention
spcifique.
Tous les nouveaux travailleurs du chantier reoivent une session daccueil
prsentant les principaux lments de son programme de prvention.
Des agents de scurit sont affects aux diffrents secteurs du chantier afin de
sassurer du respect de son programme de prvention. Leurs tches sont gres
par un chef dquipe sant et scurit.
Les employeurs-contractants doivent dposer au maitre duvre des mthodes de
travail pour certains travaux spcifiques. Celles-ci sont valides par les
dpartements sant et scurit au travail, environnement et ingnierie du maitre
duvre qui sont pied duvre sur le site.
Les employeurs-contractants doivent utiliser larticle 5.7 et les annexes 19 et 20 de
ce programme concernant les excavations dans le roc (Annexe F).
Le maitre duvre dtient une certification OHSAS 18001 Systmes de management de

la sant et de la scurit au travail.

RAPPORT
Hydro-Qubec tablit un plan daction annuel pour ses travaux de construction. En 2016,
les dangers prioritaires sont la prvention des blessures aux mains et la bonne tenue des
lieux.
Depuis le dbut des travaux sur ce chantier, lvnement actuel est le quatrime accident
mortel survenir.
Employeur-contractant
EBC a dpos un programme de prvention pour le contrat R4-06-01 Excavation et

btonnage de la drivation provisoire. Il est divis en plusieurs sections dont la description
du projet, la politique de lentreprise, la formation et linformation ainsi que laccueil des
travailleurs qui prsente entre autres les pratiques gnrales de travail scuritaires.
Lemployeur-contractant donne chaque nouveau travailleur une session daccueil pour
les rgles prvues son programme de prvention.
Une personne ayant une carte dagent de scurit est embauche titre de conseiller en
prvention. Ce conseiller fait une inspection journalire des lieux de travail et produit un
rapport de ses interventions.

RAPPORT
SECTION 3
3 DESCRIPTION DU TRAVAIL
3.1 DESCRIPTION DU LIEU DE TRAVAIL
Le site des travaux se situe lest de la municipalit de Havre-Saint-Pierre, au canal

damene de la drivation provisoire de Romaine-4, la hauteur du kilomtre 149 de la
route principale du chantier.
En rive gauche, une excavation flanc de montagne a t faite afin de pouvoir y

amnager un canal qui servira amener le dbit deau de la rivire vers la galerie de la
drivation provisoire (Image 1). Ce canal a une longueur denviron 200 m et une hauteur
maximale de 54 m au portail amont (entre de la galerie souterraine) (Tableau 1). La
largeur passe de 60 m la rivire 22 m au portail. Les parois rocheuses sont peu prs
verticales. Leffondrement a eu lieu sur la paroi gauche du canal damene.
Galerie de drivation Canal de fuite
Source : Hydro-Qubec (annotations ajoutes par la CNESST)

Effondrement
Chemins
Rivire Romaine
Canal damene
Image 1 - Localisation de leffondrement et des composantes

de la drivation provisoire
Au moment de laccident, les sections M10 et M11 de la banquette 7 sont composes de

roches dynamites et la section M12 de la banquette 7 nest pas encore dynamite
(Plan 2).
Selon Environnement Canada, laroport de Havre-Saint-Pierre, la temprature est

denviron -11 oC 23 h, le jour de laccident.
Selon Ressources naturelles Canada, aucun sisme na eu lieu moins de 300 km dans
les jours prcdents leffondrement.

RAPPORT
3.2 DESCRIPTION DU TRAVAIL EFFECTUER
Aprs le dynamitage des sections M10 et M11 de la banquette 7, le travail consiste

dblayer le matriel produit.
Pour raliser ces travaux de dblaiement, une pelle hydraulique et trois camions benne
50 tonnes sont utiliss.
La pelle hydraulique relie laccident est de marque Caterpillar, modle 374DL, 2013 et
elle possde une structure de protection grillage au pare-brise de la cabine.

RAPPORT
SECTION 4
4 ACCIDENT: FAITS ET ANALYSE
4.1 CHRONOLOGIE DE L'ACCIDENT
Le jour de laccident vers 12 h, le sautage de la section M10 de la banquette 7 est ralis

par des travailleurs dEBC. Par la suite, le marinage du roc de cette section est ralis
jusquau moment du sautage de la section M11 de la banquette 7 qui est effectu vers
17 h 30.
Vers 19 h, les travailleurs de nuit dbutent leur quart de travail. Une runion de dbut de
quart est ralise par le contrematre avec les travailleurs. Les travailleurs se rendent par
la suite leur tche respective. Le marinage des dblais de roc dynamit des sautages
M10 et M11 dbute. Vers 22 h 50, une roche denviron 0,4 m3 tombe de la paroi gauche.
M. [ B ], oprateur de pelle, demande par communication radio M. [ C ], [ ], de venir
le voir. M. [ B ] demande par la suite M. [ D ], [ ], qui positionne son camion pour se
faire charger, de savancer tant donn la roche tombe. M. [ E ], [ ], en attente laire
de chargement, observe loprateur de pelle descendre de sa station de chargement pour
sapprocher de la roche tombe et vrifier ce quil en est. ce moment, un important
volume du roc de la paroi gauche seffondre et ensevelit la pelle hydraulique et loprateur
ses commandes. Des manuvres sont ralises pour secourir loprateur jusquau
moment o lon constate son dcs. Les manuvres de secours sont aussitt
interrompues tant donn la dangerosit du site o des roches chutent de la paroi et
dautres peuvent chuter tout moment.
Des travaux pour scuriser le site de laccident sont raliss. Le 23 dcembre vers 17 h,
le corps de M. [ B ] est rcupr.
4.2 CONSTATATIONS ET INFORMATIONS RECUEILLIES
4.2.1 Le travailleur accident
Il possde plus de [ ] comme oprateur de pelle hydraulique.

Il possde un certificat de comptence compagnon, oprateur de pelle hydraulique,
mis par la Commission de la construction du Qubec.
Il a suivi laccueil gnral sur la sant et scurit dEBC le [ ].
4.2.2 Ralisation des travaux
Lorientation du mur gauche est de 116 (Tableau 1).

RAPPORT
Source : Hydro-Qubec
Tableau 1 - Gomtrie des parois de la drivation provisoire
La mthode de travail R4-06-01-ENT-MET-0003 rv. A Mthode dexcavation de roc

ciel ouvert produite par EBC et accepte par le matre duvre est celle applique pour
la ralisation de cette excavation. Elle est muette concernant les observations
obligatoires de lquipe de gologie entre chaque sautage de sections adjacentes.
Initialement, les dpts de mort-terrain sont retirs jusqu 5 m au-del du sommet de
la ligne dexcavation du roc dans le but quil ny ait aucun matriel lche en bordure des
parois.
Les structures gologiques des parois rocheuses sont cartographies par lquipe de
gologie dHydro-Qubec au fur et mesure de lexcavation.
Lexcavation du canal damene sur toute sa hauteur est divise en sept tranches
horizontales appeles banquettes (Plan 1).
Zone approximative de leffondrement
Banquette 7 (lvation
371,5 381,5 m)
Plan 1 - Vue en coupe de la paroi gauche
La hauteur normale dexcavation dune banquette est de 10 m.

Lexcavation de la banquette 7 en cours lors de laccident se divise en plusieurs
sections (Plan 2).

RAPPORT
Sections sautes le jour de laccident
Sections sautes dans
Source : EBC inc. (annotations ajoutes par la CNESST)

les jours prcdant
laccident
Section non saute
Plan 2 - Vue en plan des sections dexcavation de la banquette 7
Lors de lexcavation de la banquette 5 le 21 novembre 2016, un effondrement dune

plus petite envergure celle de laccident a eu lieu au moment de lcaillage mcanique
o une surexcavation sous une partie de roc consolid a men leffondrement de
cette partie.
Les joints dfavorables prsents dans la paroi gauche ont men une excavation dun
volume de roc denviron 8 000 m3 supplmentaire ce qui tait prvu la conception.
Cela a produit une pente denviron 45 sur les 25 premiers mtres de hauteur et plus
large denviron 37 m au sommet de la paroi gauche (Image 2).

RAPPORT
Distance du sommet
de lexcavation par
rapport la verticale

Topographie initiale du
roc excav denviron
8 000 m3
Distance du sommet
de leffondrement par
rapport la verticale
Paroi verticale planifie
Image 2 - Volume supplmentaire excav non prvu

au moment de la conception
Le 3 dcembre 2016, Hydro-Qubec a demand EBC dans sa correspondance

no R4-06-01 DB MEMO 58 dinstaller trois cibles darpentage sur la paroi gauche entre
les points mtriques (PM) 440 et 465 (Image 3).
Aux environs des PM 433 440, les orientations et les pendages des joints et du dyke
denviron 1 m dpaisseur qui y sont prsents ne causent pas de danger deffondrement
selon le jugement de lquipe de gologie.
Un journal de forage est complt par les foreurs dEBC.
Ces journaux ne sont pas transmis lquipe de gologie pour bonifier leur
connaissance sur ltat du roc en cours dexcavation.

RAPPORT
Image 3 - Localisation des trois cibles darpentage sur la paroi gauche
selon la correspondance no R4-06-01 DB MEMO 58
Le 9 dcembre 2016, la cible no 3 est mise en place sur la paroi (Images 3 et 4).
Aucun suivi par relev darpentage de cette cible na t ralis avant leffondrement
pour dtecter la prsence dun mouvement.
Les cibles nos 1 et 2 sont absentes de la paroi (Image 3).
La localisation prvue de la cible no 2 sur limage du mmo se retrouve dans la zone
du volume de roche de leffondrement (Image 3).
EBC produit des plans de sautage (PSA) pour le sautage des diffrentes sections des
sept banquettes du canal damene.
Hydro-Qubec effectue une vrification de conformit de chacun des PSA.
EBC produit le PSA du sautage no CA-B7-M10 le 7 dcembre 2016.
Hydro-Qubec vrifie le PSA no CA-B7-M10 le 7 dcembre 2016.
EBC produit le PSA du sautage no CA-B7-M11 le 8 dcembre 2016.
Hydro-Qubec vrifie le PSA no CA-B7-M11 le 9 dcembre 2016.
Pour informer lensemble des personnes uvrant sur le chantier du moment o auront
lieu les sautages CA-B7-M10 et CA-B7-M11, EBC envoie par courriel aux divers

RAPPORT
reprsentants de toutes les entreprises prsentes sur le chantier lavis de sautage no 81

le 8 dcembre 2016.
Lavis de sautage no 81 informe que deux sautages auront lieu le 9 dcembre, soit
12 h et 17 h 30.
Les sautages des sections M10 et M11 ont lieu le 9 dcembre aux heures prvues.
Les dernires observations gologiques ralises par lquipe de gologie ont eu lieu
avant le sautage de la section M10.
Cible darpentage no 3
Volume de roche de la
paroi gauche en appui sur
les sections M10 et M11

Joint du
glissement
Sections
M10 et M11
Roche dappui retire

lors de lexcavation des
sections M10 et M11
Image 4 - Photo prise le jour de laccident avant les sautages

des sections M10 et M11
4.2.3 Leffondrement
Il est localis approximativement entre les PM 433 et 455 (Image 5).

Il est dune longueur denviron 22 m.
Il est localis approximativement entre les lvations 375 et 410.
Il est dune hauteur denviron 35 m.
Sa surface sa base ne peut tre identifie tant donn laccumulation des dbris
rocheux.

RAPPORT
Surface du volume de roche 420

de leffondrement

400
455
PM 430
370
lvation
Image 5 - Localisation approximative de la surface
du volume de roche de leffondrement
Le boulonnage prsent est compos de dix-huit boulons dancrage de type A de 4 m

de long, de huit boulons dancrage de type A de 6 m de long et de cinq boulons
dancrage de type C de 8 m de long.
Ce boulonnage nest pas prvu pour la consolidation dun volume de roche de
8 000 m3.
Lpaisseur maximale du bloc de roc stant effondr est denviron 8 m (Image 6).

RAPPORT
Image 6 - Reprsentation de lpaisseur du bloc
de roche de leffondrement
Le volume de leffondrement est estim 1 600 m3 et un poids de 4 300 000 kg.

Le joint mesur sur la paroi avant laccident un pendage de 60 et une direction de
pendage de 155 (Image 7).
Selon la photogrammtrie du joint de glissement de lamont vers laval, le pendage varie
de 58 69 et la direction de pendage bifurque lintrieur du roc en variant de 161
182.

RAPPORT
Plan approximatif
du joint mesur
Direction de suite laccident
pendage 155 o

Pendage
60 o
Plan du joint
mesur avant
laccident
Image 7 - Pendage et direction de pendage du joint

du glissement mesur avant et aprs laccident
Surface aprs
leffondrement du
volume de roche
Image 8 - Modlisation de la surface du roc

aprs leffondrement

RAPPORT
4.2.4 Informations recueillies du rapport dexpertise de SRK Consulting (Canada)

(Annexe D)
Pendant le marinage, un glissement le long dun joint [] a permis lcroulement de la

paroi gauche.
la suite dun tir du 9 dcembre, un joint apparent aux joints de la famille no 2 (voir
le Tableau 8) a t mis dcouvert lors du dynamitage et du marinage. Lenlvement
de matriaux servant de contrefort au joint a permis le glissement sur plan et
lcroulement rocheux.
La force de cisaillement exerce sur le joint est de 36 641 kN.

La force de rsistance au cisaillement du joint est de 14 785 kN.
La force de rsistance au cisaillement des boulons du soutnement en place est de 3
675 kN.
La force totale de rsistance au cisaillement est de 14 785 kN + 3675 kN, soit
18 460 kN.
Le facteur de scurit incluant les boulons = 18 460 kN / 36 641 kN = 0.5 confirmant
que les boulons nont pas t suffisants pour empcher le glissement (Avec un facteur
de scurit de 1, on se retrouve thoriquement lquilibre).
Un minimum de trois cinq sondages supplmentaires aurait permis de confirmer les
hypothses de conception et didentifier des structures ou formations gologiques
inconnues pouvant tre nuisibles la stabilit des ouvrages, surtout si la hauteur finale
de lexcavation est de 30 m ou plus.

RAPPORT
Une tude de stabilit de lexcavation finale du canal damene et du portail amont

aurait permis une approche de conception proactive surtout si une analyse des risques
avait t incluse pour lexcavation finale. La combinaison dtudes pour lexcavation
finale et lanalyse des risques permettraient de proposer des mesures dattnuation
minimisant les risques tels quun raffinement du schma de boulonnage propos.
Les joints de la famille J2 ont t identifis comme pouvant crer des glissements sur
plans (section 6.1.3 du Rapport gotechnique de paramtre de rfrence [ GBR ]),
une analyse probabiliste tenant de la variabilit de lorientation des joints [section
5.2.4.4 du GBR tableau 5.14 []] en considrant lexcavation finale avec les logiciels
Swedge et Rocplane aurait pu dmontrer la possibilit dun plan de glissement
important pour une hauteur de paroi de 50 m. la suite de cette analyse, une gestion
de risques et des mesures dattnuation auraient pu tre proposes.
Selon la suite des vnements relats par Hydro-Qubec, le jour de laccident deux
dynamitages ont t faits sans que les gologues dHydro-Qubec puissent inspecter
la surface rocheuse expose. Ce faisant, la structure ayant caus lcroulement na pas
t rpertorie et des analyses de stabilit qui auraient indiqu un risque dinstabilit
nont pas t faites. De ce fait, des mesures prventives pour scuriser la paroi nont
pas t appliques avant le deuxime dynamitage.
Donc il faudrait sassurer, quavant dautoriser un dynamitage, que les gologues
dHydro-Qubec aient inspect les surfaces exposes aprs le marinage afin dvaluer
la possibilit dinstabilit et tablir des mesures correctrices sil y a lieu.
Un autre aspect au niveau de la communication est labsence dun journal de forage
pouvant tre consult par les gologues dHydro-Qubec. Ce journal tenu par les
foreurs peut mener lidentification de structures ou de gologie dfavorables
intersectes par les forages de production, tels des vides, des zones plus fractures ou
des zones plus altres.
Il aurait t prudent de prvoir une squence dexcavation qui commence la paroi
droite plus stable pour se diriger vers la paroi gauche moins stable. Cette squence
dexcavation aurait permis :
1. Lidentification de structures ou de conditions gologiques potentiellement nuisibles
la stabilit de la paroi gauche avant dexcaver plus profondment cette paroi.
2. Le maintien dun contrefort rocheux sur la paroi gauche procurant plus de stabilit
la paroi ce qui permet dtablir des mesures prventives pour assurer la stabilit de
la paroi lors de lexcavation dune banquette.
4.2.5 Informations tires des extraits de recherches littraires (Annexe C)
Il est crit dans le Manuel canadien dingnierie des fondations (4e dition) quon peut
galement effectuer la cartographie des caractristiques des joints partir de vues
exposes de la masse rocheuse sur des affleurements ou sur toute paroi dexcavation
o le roc est expos, comme des puits, des tranches ou des galeries. [] Lorsquon
cartographie des affleurements rocheux, il est important que la fentre
dchantillonnage ou la ligne de balayage soit assez longue pour relever suffisamment
de dtails qui constitueront une analyse statistique valable.

RAPPORT
Il est crit dans le Manuel canadien dingnierie des fondations concernant lintgrit
structurale dune masse rocheuse, [quil] importe de mesurer, de caractriser et
danalyser aussi bien les dtails localiss que ceux dont la prsence est gnralise.
Selon la norme ISO 31010, lors de la phase de conception et de dveloppement,
lvaluation des risques permet dassurer que les risques lis au systme sont
tolrables et permet de participer au processus damlioration de la conception.
Selon ASCE (1976) dans son introduction : les caractristiques des sols sont trs
variables et peuvent changer brusquement sur de courtes distances.
Selon ASCE (1976), en tablissant clairement la porte du projet, en examinant les
conditions prvues du sol et en indiquant celles qui pourraient tre inattendues, des
lignes de communication claires entre la conception et la construction peuvent tre
tablies de sorte que tout cart par rapport aux conditions prvues puisse tre
rapidement et adquatement reconnu, et des modifications peuvent tre faites si
ncessaire.
Selon BSI (2015), mme intensive, linvestigation ne peut que rduire les incertitudes
et les risques. L'excavation complte est la seule faon de rvler la vraie nature du
terrain.
Selon BSI (2015), un registre des risques devrait commencer ds la premire phase de
toute investigation. Le registre des risques devrait identifier les risques que les
conditions de terrain pourraient entraner pour le projet de construction propos et
devrait tre continuellement maintenu, mis jour et rvis mesure que les rsultats
dinvestigation deviennent disponibles.
Selon BSI (2015), la rvision en cours de construction devrait tre effectue pour
dterminer, la lumire des conditions nouvellement rvles, dans quelle mesure les
conclusions tires des investigations du sol doivent tre rvises, le cas chant.
Selon AFNOR (2007), les contrles suivants doivent tre effectus :
o contrle de la coupe du terrain en cours dexcavation ;
o examen du fond de lexcavation.
Selon lOrdre des ingnieurs du Qubec, seul un ingnieur est autoris interprter les
donnes ncessaires afin de donner un avis gologique essentiel aux travaux de gnie.
partir de recherches documentaires et du rapport de SRK Consulting (Canada), nous
pouvons conclure quun forage environ tous les 60 m le long de la ligne dexcavation
pourrait tre retenu comme une rgle scuritaire.
4.2.6 tudes gotechniques dHydro-Qubec
Extraits du document : Excavation et btonnage de la drivation provisoire - Rapport

gotechnique de paramtres de rfrence Gotechnical Baseline Report (GBR)
Section 4 Addenda 2
5.2.4.4 Joints et structures majeures

a) Joints familles de joints (tude structurale et indice Jn)

RAPPORT
Les joints constituent le principal type de discontinuit rencontr au site des ouvrages.
Leurs distributions et caractristiques ont une grande incidence sur les rsultats des
travaux dexcavation ainsi que sur le choix des mthodes de travail. La caractrisation
des joints et des familles de joints se base sur les observations faites lors de la description
des carottes de forages et des relevs de gocamra. Plus particulirement, les
paramtres tudis sont les familles de joints et leur ouverture, la frquence apparente de
fracturation, lespacement apparent, la rugosit et laltration des joints.
[] Il convient de noter que les structures retenues pour dfinir les familles de joints sont
les joints (ouverts, partiellement ouverts et ferms). Les structures identifies comme
possibles et probables ont t limines et seules les structures qualifies de
certaines ont t retenues.
partir de cette reprsentation strographique, les familles de joints principales ont t

tablies. Le tableau 5-13 prsente les familles de joints tablies partir des relevs de
gocamra aux huit forages prcits auxquels ont t ajouts les relevs sur les
affleurements rocheux en rive gauche. Ces familles constituent un paramtre de
rfrence/Baseline dont les valeurs sont donnes au tableau 5-14.
[] Le tableau 5-15 dresse la liste des joints ouverts et structures majeures prsents dans
le secteur de la drivation provisoire. Ce tableau provient de lanalyse de relevs de
gocamra effectus aux emplacements des forages TF-58-14, TF-68-14, TF-02-79 et
TF-134-15 (Groupe Qualitas, 2015 et 2016). Le dyke B relev dans le forage TF-68-
14 recoupe le portail amont et peut crer une instabilit sur la partie gauche de la
plateforme au niveau 420 m.

RAPPORT
6 Incidences des conditions gologiques et gotechniques sur la conception et les

mthodes de construction
6.1.2 Excavation du roc
6.1.2.7 Stabilit des parois dexcavation

Des discontinuits fort pendage, ouvertes ou partiellement ouvertes, sont inclines vers
les excavations du canal dentre et du canal de sortie. Lentrepreneur doit tenir compte
des frquences des joints, de leur orientation et pendage dans la conception des sautages
de masse et des dynamitages priphriques contrls.
6.1.3 Surexcavation canal damene et portail amont

La majorit des joints ouverts et des dykes rencontrs dans les forages et sur les
affleurements ne forment pas de plans ou de blocs instables. Cependant, leur prsence
doit tout de mme susciter une attention particulire au moment des travaux dexcavation
au chantier.
[] Aux parois gauche et amont, la formation de blocs gomtriquement instables est

possible. Au mur gauche, une certaine proportion des plans de la famille J2 associe aux
intrusions de pegmatite pourrait tout de mme savrer dfavorable en ce qui concerne
les glissements sur plan.
6.2 Consolidation
lexception de la consolidation planifie montre aux dessins contractuels, le choix de
la mthode de consolidation des parois excaves est dtermin par le personnel dHydro-
Qubec. Les mthodes, les matriaux et la mise en place de la consolidation sont
spcifis aux CTP.
Le type de consolidation (boulons de consolidation, goujons et bton projet) est

dtermin selon les directives des gologues d'Hydro-Qubec en fonction des conditions
RAPPORT
du massif rocheux observes aprs caillage et inspection des surfaces. Lentrepreneur

doit prvoir quil aura raliser une consolidation supplmentaire l'endroit des voles et
banquettes ralises antrieurement lorsque des structures gologiques caches se
rvleront tardivement. []
Extrait du document : R4-06-90 Drivation provisoire et batardeaux, Rapport Synthse

RA-2015-0017-01
1.1 Objectif du document

Ce document est le rapport dingnierie dtaille phase 1 pour le lot R4-06-90 : Drivation
provisoire et batardeaux. Lobjectif du document est de prsenter les donnes de base,
les critres gnraux de conception, la description des ouvrages et des quipements de
la drivation provisoire et les batardeaux retenus au terme de la phase 1 ainsi que les
informations pour lingnierie dtaille phase 2.
Extraits du document : Annexe D2 - Analyse de la gologie structurale et stabilit des

excavations RA-2015-0021-01
3.1.2 Analyse cintique

[] Lanalyse cintique est effectue dans les cas suivants :
o Les blocs dcoups par des joints ouverts ayant t positionns spatialement dans
CATIA et montrant un risque de rupture. Dans ce cas, la dimension et la position des blocs
est telle quobserve au modle.
o Les blocs potentiels critiques dcoups par familles de joints moyennes. Dans ces cas,
la dimension des blocs est limite la premire banquette (10 m de hauteur) et la longueur
de la paroi. La pente du terrain naturel est aussi considre dans la modlisation.
7 Conclusion et recommandations
[] Les recommandations sur le soutnement requis pour les diffrents ouvrages, bass
sur les conclusions et analyses des sections prcdentes, sont les suivantes :
Au canal damene et au portail amont de la drivation :
- un patron de boulonnage planifi de 3,0 m c/c avec des boulons de type A de 4 m de
longueur dans la partie suprieure des murs, soit 3 ranges sur toutes les parois de
plus de 30 m de hauteur.
- un patron de boulonnage planifi 3,0 m c/c de 4 m type A sur la pleine hauteur de la
paroi, partir de 1,5 m de la surface et jusqu 6 m du radier, sur les murs latraux et
la face du portail amont, jusqu 15 m en amont de la structure btonne.
[]
Sur toutes les surfaces excaves, incluant les zones de boulonnage planifi :
- un boulonnage de type si requis , avec des boulons de consolidation de type A de
4 m ou 6 m de longueur et des boulons de consolidation de type C de 8 m de longueur
selon les conditions gologiques et le jugement du gologue au chantier.

RAPPORT
Extrait du document : Annexe C1 - Critres de conception Hydrologie Hydraulique

Gotechnique Gologie RA-2015-0002-01
5.3.1 Excavation dans le roc

La mthode dexcavation utilise est le forage et dynamitage. La face finale dexcavation
est verticale et lexcavation se fait en banquettes successives dune hauteur limite 10 m
de faon contrler la dviation des trous. La hauteur de la premire banquette pourra
tre ajuste au besoin pour tenir compte du profil topographique du roc et celle-ci peut
tre excave la verticale.
Extraits de la note interne No CI-2016-0008-01 : Mise jour de lanalyse de la gologie

structurale et stabilit des excavations suites aux investigations de 2015
La prsente note a pour objectif de mettre jour le rapport RA-2015-0021-01 Analyse

de la gologie structurale et stabilit des excavations (Hydro-Qubec, 2015) ralise en
phase 1 dingnierie relativement aux investigations supplmentaires ralises en 2015.
Elle traite uniquement des changements relis aux donnes additionnelles obtenues de
la campagne dinvestigations de 2015.
[] noter que pour la mise jour de ltude de la gologie structurale et la stabilit des
excavations, seules les donnes provenant des forages TF-101-15 et TF-134-15 ont t
utiles.
[] 2) Orientation des familles de joints

Lajout des donnes dorientations des joints ouverts, partiellement ouverts et ferms
obtenues par les relevs de gocamra (optique et acoustique) lensemble des donnes
dj disponibles a chang lgrement les orientations moyennes des familles de joints.
Le tableau suivant prsente les changements.
Autres informations concernant les tudes gotechniques
Hydro-Qubec applique un processus dlaboration des devis techniques en deux

phases. Aprs la phase 1 qui prsente, entre autres, les donnes de base et les

RAPPORT
critres gnraux de conception, la phase 2 consiste obtenir plus dinformations

propres au site de louvrage par des investigations gologiques et gotechniques
supplmentaires.
Lanalyse cintique sur une hauteur de 10 m est ralise sur les familles de joint
moyennes tant les plus probables dtre rencontres dans le secteur selon
lhypothse que la continuit moyenne nest gnralement pas suprieure cette
hauteur. Si une structure particulire est rencontre (dans les investigations ou lors de
lexcavation), celle-ci doit faire lobjet dune analyse en fonction de ses paramtres
spcifiques.
Des analyses cintiques sur toute la hauteur de lexcavation ont t ralises pour les
joints ouverts et les structures majeures identifis dans les investigations, car ceux-ci
sont possiblement continus sur plus de 10 m.
4.3 NONCS ET ANALYSE DES CAUSES
4.3.1 Un volume de roche instable s'effondre et crase un travailleur dans sa pelle

hydraulique
Tout au long de lexcavation du canal damene de la drivation provisoire, plusieurs

structures prsentes sur la paroi rocheuse gauche sont cartographies par lquipe de
gologie dHydro-Qubec. Aux environs des PM 433 440, les orientations et les
pendages des joints et du dyke denviron 1 m dpaisseur qui y sont prsents ne causent
pas de danger deffondrement selon le jugement de lquipe de gologie. Avant que ne
se produise leffondrement, lquipe de gologie dtermine que la direction et le pendage
du joint de glissement sont 155 et 60. Ce joint est apparent la famille de joints J2 qui
a t identifie dans le GBR comme pouvant crer des glissements sur plan. En ralit,
la direction du joint du glissement bifurque lintrieur du roc 182, ce qui amne le joint
dans une direction plus parallle lexcavation que suppos, donc plus instable. Lquipe
de gologie ne peut pas faire cette constatation avec les observations effectues la
surface de la paroi, au-dessus du niveau 381,5 m de la banquette 6. Le volume de roche
pouvant glisser sur ce joint, en tant mis dcouvert lors de lexcavation, nest pas
identifi. Les boulons de consolidation installs ne sont pas prvus pour la consolidation
dun tel volume de roche dont la largeur approximative est 22 m, la hauteur est denviron
35 m et lpaisseur maximale est environ 8 m.
Selon le rapport dexpertise de SRK Consulting (Canada), la force de cisaillement du

volume de roche exerce sur le joint de glissement de la paroi gauche est 36 641 kN. Une
force suprieure (rsistance au cisaillement) cette dernire est ncessaire pour
maintenir ce volume en place et empcher sa chute. Lors du retrait des sections M10 et
M11, la force totale de rsistance au cisaillement du joint est 18 460 kN. Cette valeur est
infrieure la force de cisaillement du volume de roche de 36 641 kN. Le 9 dcembre
2017, la section M10 est dynamite vers 12 h et la section M11 vers 17 h 30. Aprs
chacun de ces deux sautages, du marinage est ralis. Le volume peut alors chuter tout
moment pendant le retrait de la roche dappui des sections M10 et M11 qui forment les
derniers remparts de scurit.

RAPPORT
En cours de marinage, vers 22 h 50, loprateur de la pelle hydraulique observe, sur la

surface de roulement du lieu de chargement des camions, quune roche est tombe du
bas de la paroi gauche. Il sen approche pour vrifier ce quil en est. ce moment, un
volume de roche denviron 1 600 m3 et dune masse denviron 4 300 000 kg seffondre et
ensevelit la pelle. La cabine de la pelle hydraulique avec loprateur son bord sont
crass sous le poids de la roche.
Cette cause est retenue.
4.3.2 Les tudes gotechniques et les moyens de contrle du danger

d'effondrement sont insuffisants et mnent la chute d'un volume de roche
non identifi
Pour raliser la conception de la drivation provisoire, Hydro-Qubec applique un

processus dlaboration des devis techniques en deux phases. Dabord, il y a la phase 1
au moment duquel les donnes de base, les critres gnraux de conception, la
description des ouvrages et des quipements, les batardeaux ainsi que les informations
ncessaires lingnierie dtaille de la phase 2 sont prsents. Par la suite, il y a la
phase 2 qui consiste obtenir plus dinformations propres au site de louvrage par des
investigations gologiques et gotechniques supplmentaires pour dtailler davantage le
massif rocheux au droit de lexcavation dans les analyses. Il est crit dans le Manuel
canadien dingnieirie des fondations concernant lintgrit structurale dune masse
rocheuse, [quil] importe de mesurer, de caractriser et danalyser aussi bien les dtails
localiss que ceux dont la prsence est gnralise. Nous pouvons constater dans la note
dHydro-Qubec, No CI-2016-0008-01 Mise jour de lanalyse de la gologie structurale
et stabilit des excavations suites aux investigations de 2015, que seules les donnes de
deux forages avec gocamra raliss en phase 2 au portail aval du canal de fuite ont t
utiles pour cette mise jour. Ces dernires viennent modifier les donnes gnrales des
familles de joints moyennes du site de la drivation provisoire obtenues en phase 1, mais
ne donnent pas dautre information sur les dtails localiss du roc excaver pour le canal
damene o sest produit laccident. cet gard, les investigations gologiques et
gotechniques supplmentaires ralises en phase 2 par Hydro-Qubec pour dtailler
davantage le massif rocheux au droit de lexcavation nont pas permis didentifier le joint
de leffondrement.
Pour dterminer le nombre de forages exploratoires avec gocamra ncessaires lors des
investigations pour un tel ouvrage, il ny a pas de consensus donnant une directive prcise
dans la littrature. partir de recherches documentaires et du rapport de SRK Consulting
(Canada), nous pouvons conclure quun forage environ tous les 60 m le long de la ligne
dexcavation pourrait tre retenu comme une rgle scuritaire. Selon les dimensions des
trois parois du canal damene, nous pouvons tablir quenviron cinq forages auraient d
tre raliss pour obtenir linformation et la prcision ncessaires dans les analyses
dtailles. Au total des tudes des phases 1 et 2, un seul forage avec gocamra au
portail amont a t ralis.
Selon linformation recueillie, Hydro-Qubec a tudi la stabilit des parois de lexcavation

sur toute la hauteur de lexcavation seulement pour les joints ouverts et les structures
RAPPORT
majeures identifies dans les investigations, car celles-ci sont probablement continues sur
plus de 10 m. Par contre, cette tude a t limite sur les premiers 10 m de haut de la
future excavation pour les familles de joints moyennes en se basant sur lhypothse que
leur persistance est peu probable plus de 10 m de profondeur. On peut comprendre quil
sagit dune hypothse et que malgr cette faible probabilit, il est tout de mme possible
de retrouver un joint persistant au-del de 10 m. Selon SRK Consulting (Canada), une
analyse de stabilit sur toute la hauteur de lexcavation aurait d tre produite pour
dmontrer ou infirmer la possible prsence dun plan de glissement important. Ce qui
aurait permis une approche de conception proactive en y incluant une analyse de risque
permettant de proposer des mesures dattnuation minimisant les risques. En ce sens, la
norme ISO 31010 prcise que lors de la phase de conception et de dveloppement,
lvaluation des risques permet dassurer que les risques lis au systme sont tolrables
et permet de participer au processus damlioration de la conception.
Il est important de comprendre quil ny a pas de moyen de connaitre parfaitement ltat

dun massif rocheux excaver tant donn que, comme lcrit ASCE (1976): les
caractristiques des sols sont trs variables et peuvent changer brusquement sur de
courtes distances. Malgr tous les travaux dtude raliss ou pouvant ltre avant que ne
dbute lexcavation, des incertitudes demeurent quant ltat rel du massif rocheux.
L'excavation complte est alors la seule faon de rvler la vraie nature du terrain (BSI,
2015). Il est donc ncessaire de mettre en place, avant mme le dbut de lexcavation,
des moyens pour contrler le danger deffondrement par une analyse de risques devant
tre continuellement maintenue, mise jour et rvise mesure que les rsultats
dinvestigation deviennent disponibles (BSI, 2015). Si Hydro Qubec avait ralis une
analyse de risques pour le danger deffondrement ds la conception, des moyens de
contrle identifis auraient contribu viter cet accident.
Voici sept moyens de contrle absents ou incomplets identifis lors de leffondrement.
1. Au dmarrage des travaux dexcavation, la surface du roc du site de louvrage peut

tre nettoye aprs avoir t dgage de tous les dpts de mort-terrain qui la
recouvre. Ainsi, comme il est expliqu dans le Manuel canadien dingnierie des
fondations, la cartographie des caractristiques des joints exposs du massif
rocheux peut tre ralise pour obtenir des donnes supplmentaires sur ltat du
massif rocheux. Ces dernires peuvent ensuite tre incorpores dans lanalyse de
stabilit pour en rduire davantage les incertitudes avant de dbuter lexcavation
du roc.
Au dbut des travaux, les dpts de mort-terrain ont t retirs jusqu 5 m au-del
du sommet de la ligne dexcavation du roc dans le but quil ny ait aucun matriel
lche en bordure des parois comme prvu dans les devis techniques. Le roc na
pas t nettoy pour en faire la cartographie, ce qui a eu comme consquence un
dficit dinformations gologiques important aux travaux dexcavation.
2. En cours dexcavation, lanalyse de stabilit doit tre revue pour valider que le
soutnement prvu et mis en place est adquat selon les nouvelles conditions

RAPPORT
gologiques identifies (BSI, 2015). Dans son Annexe D2, Hydro-Qubec a prvu
un boulonnage planifi sur une portion de la paroi gauche et un boulonnage si
requis sur la totalit de la paroi. Il faut comprendre que la localisation des boulons
du boulonnage planifi est prvue dans les plans au moment de la conception
(phases 1 et 2) alors que la mise en place et la localisation dun boulon du
boulonnage de type si requis sont dtermines pendant les travaux
dexcavation. Toujours dans lAnnexe D2, il est crit que le boulonnage de type si
requis est effectu selon les conditions gologiques et le jugement du gologue
au chantier. Selon lOrdre des ingnieurs du Qubec, seul un ingnieur est autoris
interprter les donnes ncessaires afin de donner un avis gologique
ncessaire des travaux de gnie. Le boulonnage ncessaire la stabilit dune
paroi doit alors tre analys et confirm par un ingnieur, ce qui nest pas prvu
par Hydro Qubec. Cela fait en sorte que depuis le dbut de lexcavation du canal
damene, aucun document dingnieur ne confirme la stabilit de la paroi avec le
soutnement install suite aux conditions gologiques rencontres en cours
dexcavation.
3. Des observations gologiques de la coupe du roc en cours dexcavation doivent

tre ralises (AFNOR, 2007). Lobjectif de ces observations est dobtenir de
linformation additionnelle sur chaque nouvelle surface expose immdiatement
aprs le marinage des premiers mtres dune section dynamite. cette occasion,
des actions peuvent tre prises si des structures gologiques critiques sont
observes sur les surfaces finales dexcavation ou les surfaces de la section de roc
du sautage subsquent. La mthode dexcavation de roc ciel ouvert applique
lors de laccident est muette concernant ces observations. Le jour de laccident,
aucune observation na t faite par lquipe de gologie sur les nouvelles surfaces
exposes entre les sautages M10 et M11.
4. Au fur et mesure de lavancement des travaux, une rvision des tudes

gotechniques peut tre ncessaire si un cart aux conditions gologiques prvues
est constat. Pour ce faire, des lignes de communication claires entre la conception
et la construction [doivent] tre tablies de sorte que tout cart par rapport aux
conditions prvues puisse tre rapidement et adquatement reconnu (ASCE,
1976). En cours dexcavation du canal damene, de nombreux joints dfavorables
prsents dans la paroi gauche ont men une excavation beaucoup plus grande
que prvue, soit un volume supplmentaire dexcavation denviron 8000 m3 au mur
gauche. Dailleurs, le 21 novembre 2016, lors de lexcavation de la banquette 5,
certaines structures gologiques (joints ou autres) ont men un effondrement
dune plus petite envergure celle de laccident. Malgr ces nouvelles conditions
rvles en cours dexcavation et les carts ce qui tait prvu la conception,
aucune rvision de ltude de la conception initiale na t ralise par
Hydro-Qubec.
5. Limpact des conditions dfavorables la stabilit de la paroi peut tre minimis en

dbutant la squence dexcavation de lendroit le plus favorable la stabilit vers
le moins favorable. Au lieu de leffondrement, lexcavation a dbut du ct de la

RAPPORT
paroi gauche, moins favorable la stabilit. Une squence dexcavation ayant

dbut du ct droit, plus favorable, aurait permis :
Lidentification de structures ou de conditions gologiques potentiellement
nuisibles la stabilit de la paroi gauche avant dexcaver plus profondment
cette paroi.
Le maintien dun contrefort rocheux sur la paroi gauche procurant plus de
stabilit la paroi et permettant dtablir des mesures prventives pour assurer
la stabilit de la paroi lors de lexcavation de la banquette.
La squence dexcavation planifie de la banquette 7 ayant dbut de lendroit le

moins favorable la stabilit vers le plus favorable na pas permis de minimiser
limpact des conditions dfavorables la stabilit de la paroi.
6. La prsence dun journal de forage pouvant tre consult par lquipe de gologie
peut leur permettre didentifier des structures gologiques inconnues dans le roc.
Un journal de forage est complt par les foreurs dEBC, mais il nest pas prvu
que linformation quil contient soit transmise lquipe de gologie dHydro-
Qubec pour bonifier leur connaissance sur ltat du roc en cours dexcavation.
Aucune identification de structures ou de gologie dfavorables interceptes par
les forages de sautages ou de ceux de la consolidation na pu tre ralise tant
donn que ce moyen de communication entre les foreurs et lquipe de gologie
nest pas utilis.
7. La mise en place dune mthode de surveillance des parois laide dinstruments

permet de dceler de possibles mouvements des parois rocheuses en cours de
travaux. Lors de laccident, une mthode de surveillance de la paroi entre les PM
440 et 465 laide de trois cibles darpentage tait prvue. Linstallation de ces
cibles a t demande par Hydro-Qubec dans sa correspondance R4-06-01 DB
MEMO 58 transmise EBC le 3 dcembre 2016. Par contre, linstallation nest pas
complte au moment de laccident. Uniquement la cible no 3, installe le jour de
laccident, est en place, mais aucun suivi par relev darpentage de cette cible nest
dbut. Un mouvement possible sur la paroi gauche dans les heures prcdant
leffondrement na donc pu tre identifi.
Linsuffisance des tudes gotechniques jumele celle des moyens de contrle

du danger d'effondrement ont men lexposition dun joint critique non identifi et
par consquent la chute d'un volume de roche.
Cette cause est retenue

RAPPORT
SECTION 5
5 CONCLUSION
5.1 CAUSES DE L'ACCIDENT
Lenqute a permis de retenir les causes suivantes :
Un volume de roches instables s'effondre et crase un travailleur dans sa pelle

hydraulique.
Les tudes gotechniques et les moyens de contrle du danger d'effondrement sont
insuffisants et mnent la chute d'un volume de roches non identifi.
5.2 AUTRES DOCUMENTS MIS LORS DE LENQUTE
Une dcision rendue le 10 dcembre 2016, consigne dans le rapport RAP1124962,

ordonne la fermeture du lieu de travail situ dans lexcavation du canal damene de la
drivation provisoire Romaine-4. Le maitre duvre et lemployeur se sont conforms
cette ordonnance.
Du 13 dcembre au 22 dcembre 2016, les travaux diviss sur quatre mthodes de

travail successives soumises par le matre duvre pour scuriser le site et rcuprer
le corps de loprateur sont raliss suite lacceptation de ces mthodes. Le tout est
consign dans les rapports RAP1123535 et RAP1123538.
Le 10 fvrier 2017, un accs partiel est accept dans lexcavation du canal damene
de la drivation provisoire suite au dpt dune mthode de travail. Les travaux
autoriss consistent la construction dune rampe sur le ct gauche de lexcavation
et des travaux sur le haut du mur gauche au-dessus du niveau de la rampe. Le reste
de lexcavation demeure interdite daccs. Le tout est consign dans le rapport
RAP1123539.
Le 13 mars 2017, suite la rception du rapport dexpertise de lingnieur Denis

Thibodeau de lentreprise SRK Consulting (Canada) inc., les conditions de reprise des
travaux sont signifies au matre duvre et consignes dans le rapport RAP1123540.
Le 30 mars 2017, une rencontre a lieu entre la CNESST, des reprsentants dHydro-
Qubec, des reprsentants des travailleurs et M. Thibodeau pour faire une mise au
point des conditions de reprise des travaux et prsenter les recommandations du
rapport dexpertise pour les travaux souterrains de la galerie de la drivation venir. Il
est prcis quun facteur de scurit minimal de 1,5 doit tre utilis la place de celui
de 1,3 tant donn que la drivation ne peut tre considre comme un ouvrage
temporaire, mais plutt permanent, avec ses travaux rpartis sur une priode de trois
ans. Le tout est consign au rapport dintervention RAP1176062.

RAPPORT
Le 23 mai 2017, il est demand, pour quHydro-Qubec sassure que ce genre de

travaux se droule de faon scuritaire sur lensemble du chantier, dapporter des
modifications au programme de prvention de matre duvre larticle 5.7 et aux
annexes 19 et 20 qui traitent de lexcavation du roc. Le tout est consign dans le rapport
dintervention RAP1182372.
Une dcision rendue le 29 juin 2017, consigne dans le rapport RAP1187922, autorise
la reprise des travaux du canal damene de la drivation provisoire Romaine-4.
5.3 SUIVI LENQUTE
Pour viter un accident semblable, la CNESST transmettra l'Association des

constructeurs de routes et grands travaux du Qubec (ACRGTQ) les conclusions de cette
enqute pour qu'elle en informe ses membres. De plus, la CNESST transmettra les
conclusions de l'enqute au ministre des Transports, de la Mobilit durable et de
l'lectrification des transports.

RAPPORT
ANNEXE A
Accident
ACCIDENT
Nom, prnom : [B]
Sexe : Masculin
ge : []
Fonction habituelle : []
Fonction lors de laccident : Oprateur de pelles hydrauliques
Exprience dans cette fonction : []
Anciennet chez lemployeur : []
Syndicat : []

RAPPORT
ANNEXE B
Plans et photos
Plan B1 Localisation du chantier

RAPPORT
Site de laccident
Source : Hydro-Qubec (annotation ajoute par la CNESST)
Plan B2 Identification des ouvrages de Romaine-4

RAPPORT
Pelles venues
en secours
Effondrement

Mt de la pelle
ensevelie
Foreuse
Portail amont
Photo 2 Vue arienne du canal damene et de leffondrement

RAPPORT
Mt de la pelle
ensevelie
Foreuse

Pelles
venues
en
secours
Effondrement
Photo 3 Vue arienne de la pelle hydraulique ensevelie

RAPPORT
Effondrement
Mt de la

pelle
ensevelie
Pelle venue
en secours
Photo 4 L'effondrement

RAPPORT
ANNEXE C
Extraits de recherches littraires
1) MOVING THE EARTH : THE WORKBOOK OF EXCAVATION (NICHOLS ET DAY, 2010, TRADUCTION
LIBRE)
Dans le chapitre Design theory for rock engineering, il est crit : [] Finalement, la
gomtrie d'une structure dans la roche dpend de la configuration des caractristiques
gologiques. Ds lors, la conception d'une excavation dans un massif rocheux doit inclure
une valuation approfondie des conditions gologiques et particulirement des dangers
gologiques possibles. []
2) MANUEL CANADIEN DINGENIERIE DES FONDATIONS (4E EDITION)
Dfinition du Roc : le roc est un agrgat naturel dun ou de plusieurs minraux qui ne peut
tre bris manuellement ou dsagrg par le cycle de mouillage-schage. Les lments ou
blocs qui constituent le roc sont spars par des discontinuits, des plans de stratifications,
des joints, des fractures, des plans de clivage et de cisaillement. Ces surfaces naturelles
constituent des plans de faiblesse qui rduisent la rsistance des grandes masses de roc.
Mme le rocher le plus solide peut contenir des blocs instables limits par une discontinuit
ou de multiples plans de faiblesse.
larticle 3.2.4, il est crit : On peut galement effectuer la cartographie des caractristiques
des joints partir de vues exposes de la masse rocheuse sur des affleurements ou sur
toute paroi dexcavation o le roc est expos, comme des puits, des tranches ou des
galeries. [] Lorsquon cartographie des affleurements rocheux, il est important que la
fentre dchantillonnage ou la ligne de balayage soit assez longue pour relever
suffisamment de dtails qui constitueront une analyse statistique valable. Il faut
normalement un minimum de 100 mesures locales pour dfinir la structure dans une zone
de roc dfinie (Hutchinson et Diederichs, 1996).
Priest et Hudson (1976) suggrent de prendre de 150 350 mesures dans un certain
nombre de points choisis de faon fournir des donnes relatives aux diffrentes couches
lithologiques et aux caractristiques trs variables des discontinuits. Au moment dtablir
un programme de cartographie, il est important de considrer les points suivants :
Le fait daugmenter le nombre de mesures augmente la prcision des donnes et le
degr de confiance du rsultat;
[]
larticle 3.2.4.2, il est crit : Lintgrit structurale dune masse rocheuse est affecte par
la prsence de discontinuits. Des structures majeures, de dimensions limites ou trs
tendues comme des plans de cisaillement, des failles ou toute autre zone majeure de
faiblesse, dterminent le comportement de la masse rocheuse si elles y sont prsentes.

RAPPORT
Des structures dont la prsence est gnralise vont aussi altrer le comportement de la
masse rocheuse. Des systmes de joints dexpansion et des structures mineures de
cisaillement se forment sous les champs de contraintes antrieures qui sont relativement
constants dans une rgion donne. Ainsi, on retrouve habituellement quelques groupes
distincts de structures orientes de la mme faon au sein dune masse rocheuse quon
dsigne comme des ensembles ou des familles de joints. On dfinit des joints non groups
comme tant alatoires. Il importe donc de mesurer, de caractriser et danalyser aussi bien
les dtails localiss que ceux dont la prsence est gnralise. []
larticle 4.4.3, il est crit : Lutilisation dun seul forage nest nullement recommande
mme pour un petit projet, car il ne sagit pas dune pratique prudente, []; un minimum de
trois forages devrait tre ralis. Aussi, selon ce mme article, le calcul du nombre de
forages et de leur espacement constitue un aspect trs important des tudes gotechniques
dans des projets vastes et complexes. Cependant, il est impossible dtablir un calcul sur
des rgles simples pour le dterminer. On doit donc faire appel un ingnieur gotechnicien
expriment pour dterminer ltendue de la reconnaissance et pour superviser le travail.
larticle 4.8.1, il est crit : [] Des forages sont ncessaires pour effectuer la
reconnaissance du roc en profondeur. []
3) SUBSURFACE INVESTIGATION FOR DESIGN AND CONSTRUCTION OF FOUNDATIONS OF BUILDINGS

(ASCE, 1976, TRADUCTION LIBRE)
Dans lintroduction, il est crit: [] Les caractristiques des sols sont trs variables et
peuvent changer brusquement sur de courtes distances. []
Dans la partie 1, il est crit: [] Les conditions rvles lors de la construction devraient
tre compares celles prvues par l'exploration. Les informations sur les conditions du
sol utilises ou supposes lors de la conception, y compris les proprits physiques
pertinentes des diffrentes couches de sol, devraient tre disponibles ceux qui
supervisent et inspectent les travaux de construction afin que les conditions dviantes
puissent tre reconnues sur le terrain pendant la construction et portes l'attention de
l'ingnieur concepteur. []
Les explorations gotechniques sont gnralement ralises en quatre phases :

1. tudes et explorations initiales pour dterminer la stratification du sol et les
caractristiques requises pour la conception, considrant la fois la structure en conception
et les possibles structures adjacentes. Celles-ci devraient tre planifies en tenant compte
des exigences structurales, de la profondeur de l'excavation, des connaissances
disponibles sur les conditions du sol et des exigences possibles comme lasschement et
d'autres problmes de construction.
2. Augmentation des investigations, si ncessaire, de parties spcifiques de l'investigation
initiale pour obtenir plus d'informations pertinentes, pendant la phase de conception et pour
la prparation des documents contractuels.
3. Vrification des conditions prvues de fondation pendant la construction afin que des
changements puissent tre apports, le cas chant, la conception ou la procdure de
construction de louvrage.

RAPPORT
4. Observation de stabilit de la structure et du sol aprs la construction.
Dans la partie 1, il est crit : [] Le nombre, la profondeur, l'espacement et le type dessais

effectuer lors dune exploration sont tellement lis aux conditions du site, au type de
structure et de ses exigences, qu'aucune rgle stricte ne peut tre tablie. []
Dans la partie 4, il est crit : [] Il devrait y avoir une coopration troite entre lquipe
d'ingnierie la conception et le personnel charg de la supervision de la construction.
Cette coopration ncessite que lorganisation charge de la construction connaisse ce qui
a t prvu. Outre les plans et devis relis au contrat, toutes les donnes sur le sol,
l'interprtation des donnes et les rapports utiliss pour la conception devraient tre mis
la disposition du personnel affect la construction. [] En tablissant clairement la porte
du projet, en examinant les conditions prvues du sol et en indiquant celles qui pourraient
tre inattendues, des lignes de communication claires entre la conception et la construction
peuvent tre tablies de sorte que tout cart par rapport aux conditions prvues puisse tre
rapidement et adquatement reconnu, et des modifications peuvent tre faites si
ncessaire.
[] Comme Karl Terzaghi l'a soulign : En gnie civil, le succs dpend principalement
d'une perception claire des incertitudes dans les hypothses fondamentales et des
observations savamment planifies et consciencieusement excutes pendant la
construction . Les valeurs relles doivent tre compares aux valeurs prdites et, en cas
de dsaccord, l'ingnieur doit d'abord confirmer la fiabilit des donnes et leur
interprtation. Si des divergences importantes existent encore entre les valeurs mesures
et prdites, des essais et des vrifications supplmentaires sur les paramtres du sol
devraient tre ralises et la validit des thories et des hypothses utilises dans la
conception des fondations rvalue. Des modifications dans les procdures de conception
et de construction pour les fondations devraient tre faites en consquence. []
Dans la conclusion, il est crit : [] Il faut garder l'esprit que les conditions de sol et de
fondation sont trs variables et ne sont gnralement que connues de manire imparfaite.
[]
4) CODE OF PRACTICE FOR GROUND INVESTIGATIONS (BSI, 2015, TRADUCTION LIBRE)
Section 1 : Considration prliminaire

Chapitre 7 : Stratgie dinvestigation
Un registre des risques devrait commencer ds la premire phase de toute investigation.

Le registre des risques devrait identifier les risques que les conditions de terrain pourraient
entraner pour le projet de construction propos et devrait tre continuellement maintenu,
mis jour et rvis mesure que les rsultats dinvestigation deviennent disponibles. []
Section 3 : Planification des investigations du sol

Chapitre 17 : Porte des investigations du sol
17.4 Nature et variabilit du terrain

RAPPORT
[] Mme intensive, linvestigation ne peut que rduire les incertitudes et les risques.
L'excavation complte est la seule faon de rvler la vraie nature du terrain. []
Section 10 : Rapports et interprtation

62 Gnrale
[] Le rapport dinvestigation du sol et le rapport de conception gotechnique devraient

rester des documents actifs tout au long du processus dinvestigation; cela inclut
l'incorporation des rsultats des investigations pendant la construction et aprs la
construction termine et louvrage en service. []
63.4.4 Caractrisation des paramtres
[] Le rapport devrait inclure des commentaires sur la cohrence des informations

existantes et des nouvelles informations, en particulier attirer l'attention sur les anomalies
et proposer une investigation plus approfondie pour traiter ces questions.
Le rapport devrait galement prsenter l'tat actuel des conditions du sol comme
incorpores dans le modle du terrain; cette tape, le modle devrait tre adquat et
devrait fournir une identification claire des dangers du terrain prsent et des risques de la
conception et la construction. Les incertitudes qui subsistent devraient tre discutes et les
faons dont elles seront rsolues devraient tre prsentes; il se pourrait aussi que d'autres
investigations visant rsoudre les anomalies aient t dcides par rapport des raisons
de cot-avantage; ceux-ci devraient galement tre discuts.
Un avis devrait tre fait concernant les donnes sur lesquelles l'analyse et les
recommandations sont bases, en particulier toutes les limitations et la variabilit. Toutes
proccupations ou problmes devraient tre consigns dans le registre des risques
gotechniques et les suggestions de rsolution prsentes. []
63.4.5 Rapport de supervision, de suivi et de maintenance

Commentaire sur 63.4.5
Il est important de noter que l'enqute n'est pas complte une fois la conception de la
structure gotechnique termine. L'enqute est un processus qui se poursuit tout au long
de la construction avec des observations visant confirmer les hypothses faites dans la
conception et rechercher des carts par rapport aux conditions attendues du sol ou des
eaux souterraines. La conception de la structure pourrait galement exiger quune
valuation soit effectue pour tous tassements ou autres mouvements.
La frquence et les emplacements des vrifications devraient tre identifis dans le rapport
de conception gotechnique et communiqus ceux impliqus dans la construction sur le
site. En outre, il convient de prciser qui doit effectuer ces contrles, et il devrait y avoir une
procdure d'examen et d'action, si ncessaire. []
Section 11 : Revue durant et aprs la construction

64 Gnral
Commentaire sur larticle 64

RAPPORT
Il y a une difficult inhrente pour la prvision des conditions du sol avec les investigations
effectues avant le dbut des travaux parce que, peu importe lintensivit des investigations
et quelles sont les mthodes utilises, seule une petite partie du sol est examine. Il est
galement vrai que pour de nombreuses investigations, la localisation exacte des structures
gologiques prvues na pas t dtermine et par consquent, les conditions du sol
spcifiques chaque structure ne sont pas toujours connues.
Le sol expos durant la construction et le comportement des structures pendant et aprs la
construction doivent tre surveills afin de vrifier que les prdictions faites pendant la
conception restent valides.
65 Objectif de la rvision
La rvision en cours de construction devrait tre effectue pour dterminer, la lumire des
conditions nouvellement rvles, dans quelle mesure les conclusions tires des
investigations du sol doivent tre rvises, le cas chant. Pour une efficacit maximale,
cette rvision devrait tre effectue sous la direction dun conseiller gotechnique.
Lorsque des informations supplmentaires ou diffrentes sont observes lors de la
construction, la conception et la construction devraient tre revues et la conception ou la
mthode de construction devra tre modifie la suite de la rvision. []
Les informations recueillies lors de la construction devraient tre utilises pour :
A) vrifier l'adquation de la conception;
B) vrifier la scurit des travaux durant la construction et valuer ladquation des travaux
temporaires;
C) vrifier les rsultats dinvestigation du sol et fournir des commentaires lorsque ces
rsultats peuvent tre rvalus;
D) vrifier les hypothses concernant les conditions de sol lies la mthode de
construction, lesquelles pourraient inclure les eaux souterraines;
E) vrifier la pertinence des installations d'instruments;
F) []
67 Surveillance
[] NOTE La surveillance pourrait tre ncessaire pour vrifier que les travaux de
construction peuvent seffectuer en toute scurit sur des structures importantes ou
critiques telles que les barrages, les digues, les grands btiments avec construction
souterraine, les excavations profondes ou les tunnels. []
5) EUROCODE 7. CALCUL GEOTECHNIQUE PARTIE 1 : REGLES GENERALES (AFNOR, 2005)
Section 4 Surveillance de l'excution des travaux, suivi et entretien

4.1 Gnralits
[] (3) Il convient que le contrle du droulement des travaux de construction et de la

qualit de la ralisation sappuie sur les oprations suivantes, lorsquelles sont pertinentes :
vrifier la validit des hypothses de calcul ;
identifier les diffrences entre l'tat rel du terrain et les hypothses de calcul ;
vrifier la conformit des travaux au projet.

RAPPORT
[]
4.2 Surveillance
4.2.1 Programme de surveillance
(1) Le programme de surveillance inclus dans le rapport de dimensionnement gotechnique

doit indiquer les limites admissibles pour les rsultats qui seront obtenus au cours de la
surveillance.
(2) Il convient de spcifier dans le programme de surveillance, le type, la qualit et la
frquence de la surveillance, qui devraient tre proportionns avec :
le degr d'incertitude des hypothses de calcul ;
la complexit des conditions de terrain et de chargement ;
le risque de rupture en cours d'excution des travaux ;
la possibilit de modifier le projet ou d'appliquer des mesures correctives au cours de
l'excution des travaux.
4.4 Contrle de lexcution des travaux
(1)P La conformit des oprations ralises sur le chantier la mthode d'excution

adopte dans le calcul et indique dans le rapport de dimensionnement gotechnique doit
tre vrifie. Les carts observs entre les hypothses du calcul et les travaux effectus
sur le chantier doivent tre rapports sans dlai.
[]
6) EUROCODE 7. CALCUL GEOTECHNIQUE PARTIE 2 : RECONNAISSANCE DES TERRAINS ET ESSAIS

(AFNOR, 2007)
Section 2 laboration des reconnaissances des terrains

2.5 Contrle et suivi
(1)P Pour vrifier que les conditions du terrain correspondent celles qui ont t
dtermines lors des reconnaissances gotechniques, et que les proprits des matriaux
approvisionns et lexcution des travaux correspondent ce qui est prvu ou spcifi, un
certain nombre de contrles et dessais complmentaires doivent tre effectus, sil y a lieu,
lors de la construction et de lexcution du projet.
[]
(2)P Les contrles suivants doivent tre effectus :
contrle de la coupe du terrain en cours dexcavation ;
examen du fond de lexcavation.
(3) Les contrles gnraux suivants peuvent tre effectus :
[]
mesures du comportement des constructions, des travaux de rseaux ou de gnie civil
avoisinants ;
mesures du comportement de louvrage rel. []
(4)P Les rsultats des contrles doivent tre compils, rapports et compars aux
spcifications du projet. Des dcisions doivent tre prises sur la base de ces observations.

RAPPORT
P : selon la norme, signifie un principe.
7) ISO 31010 : GESTION DES RISQUES TECHNIQUES DEVALUATION DES RISQUES (CEI, 2009)
4.3.4. valuation des risques

[] Lvaluation des risques permet de bien apprhender les risques, leurs causes, leurs
consquences et la probabilit doccurrence. []
6.6 Application de lvaluation des risques au cours du cycle de vie
[] Lors de la phase de conception et de dveloppement, lvaluation des risques permet :

o dassurer que les risques lis au systme sont tolrables,
o de participer au processus damlioration de la conception,
o de participer aux tudes de rentabilit,
o didentifier les risques ayant un impact sur les phases suivantes du cycle de vie.
Section 6 Rapport de reconnaissance des terrains

6.3 valuation des informations gotechniques
[] (4) Lutilisation de moyennes peut masquer la prsence dune zone de plus faible
rsistance et il convient den faire usage avec prudence. Il est important de reprer les
zones de faible rsistance. Une variation des paramtres ou des indices gotechniques
peut indiquer dimportantes variations des conditions du site.
8) CE QUE LES INGENIEURS FONT (ORDRE DES INGENIEURS DU QUEBEC, 2011)
La Loi sur les ingnieurs prcise, entre autres, les actes exclusifs et les champs de pratique
des ingnieurs. Selon l'article 3 de la loi, l'ingnieur est autoris excuter, et ce, de faon
exclusive, les actes suivants :
donner des consultations et des avis, c'est--dire analyser, interprter des donnes, faire
des hypothses et parvenir une opinion claire, exprime dans un vocabulaire
pouvant tre compris de celui qui le consulte;
faire des mesurages, des tracs, prparer des rapports, des calculs, des tudes, des
dessins, des plans, des devis et des cahiers des charges;
inspecter ou surveiller les travaux dans le but de contrler et de vrifier.
Tous ces actes peuvent tre accomplis dans des domaines prcis, tels qu'ils sont dcrits
par l'article 2 de la Loi, soit :
barrages, canaux, havres, phares et tous travaux relatifs l'amlioration,
l'amnagement ou l'utilisation des eaux;
travaux lectriques, mcaniques, hydrauliques, aronautiques, lectroniques,
thermiques, nuclaires, mtallurgiques, gologiques ou miniers ainsi que ceux destins
l'utilisation des procds de chimie ou de physique applique;
[]
mcanique des sols ncessaires l'laboration de travaux de gnie;
ouvrages ou quipements industriels impliquant la scurit du public ou des employs.

RAPPORT
9) FORAGE EXPLORATOIRE
Nous pouvons tablir quun forage environ tous les 60 m le long de la ligne dexcavation
pourrait tre retenu comme une rgle scuritaire partir des sources suivantes :
o Selon le rapport de SRK Consulting (Canada), la pratique dans le domaine minier est de
faire un forage environ tous les 60 m pour dterminer les rserves minrales dun
gisement.
o Selon la Federal Highway Administration (1999), lespacement entre les forages est de
30 60 m pour une paroi rocheuse le long dune route.
o Selon la Federal Highway Administration, National Highway Institute (2002),
lespacement entre les forages pour les coupes dans le roc dune longueur de plus de
60 m devrait gnralement tre entre 60 et 120 m.
o Selon AFNOR (NF EN 1997-2 septembre 2007), il convient dadopter pour les ouvrages
linaires (routes, voies ferres, canaux, canalisations, digues, tunnels, murs de
soutnement), des sondages de reconnaissances gotechniques espacs de 20 m
200 m.

RAPPORT
ANNEXE D
Liste des personnes et tmoins rencontrs
M. Virgile Albert, administrateur de projets Romaine-1 et 4, Hydro-Qubec

Mme Mlanie Carrire, ing., chef gotechnique, Conception des amnagements de
production, hydraulique et gotechnique (CAPHG), Hydro-Qubec
Mme Karine Champagne, ing. gologue, CAPHG, Hydro-Qubec
M. Redha Kara, ing., chef unit hydraulique et gotechnique, CAPHG, Hydro-Qubec
M. Michael Labelle, directeur, ingnierie de production, Hydro-Qubec;
M. Victor Gauvin, administrateur dingnierie Romaine-4, Hydro-Qubec;
Mme Catherine Ouellet, ing. de projets, Administration de projets Romaine-4, Direction
principale Projets de construction, Hydro-Qubec
M. Marc Imbeau, chef planification, estimation et contrle de cot, Hydro-Qubec
M. Jean-Pierre Perron, chef chantier, Hydro-Qubec
M. Bruno Boucher, chef administration de contrat, Hydro-Qubec
M. Gatan Nol, ingnieur rsident, Hydro-Qubec
M. Denis Fortin, gologue, Hydro-Qubec
M. Gaston Morin, gologue, Hydro-Qubec
M. Yan Gagnon, chef dquipe gologue, Hydro-Qubec
M. Alexis Cardin, adjoint technique lingnierie, Hydro-Qubec
M. Dany Dry-Chamberland, gologue, Hydro-Qubec
M. Romuald Racine, coordonnateur sant-scurit, Hydro-Qubec
M. Claude Barette, agent de scurit, Hydro-Qubec
M. Luc Gagn, agent de scurit, Hydro-Qubec;
M. Luc Bouchard, agent de scurit, Hydro-Qubec;
M. Jrme Laprise, agent de scurit, Hydro-Qubec;
M. Gaston Morin, ing., Hydro-Qubec;
Mme [ F ], [ ], EBC inc.;
M. [ C ], [ ], EBC inc.;
M. [ G ]., [ ], EBC inc.;
M. [ H ], [ ], EBC inc.;
M. [ I ], [ ], EBC inc.;
M. [ J ]., [ ], EBC inc.;
M. [ K ], [ ], EBC inc.;
M. [ E ], [ ], EBC inc.;
M. Vincent Maheu, agent, Sret du Qubec;
Mme Anne Gagnon, enquteuse, Sret du Qubec;
Mme Mireille Picard, agente, Sret du Qubec;
M. Robert Poulin, enquteur, Sret du Qubec;
M. Andr Voyer, technicien en scnes de crime, Sret du Qubec.

RAPPORT
ANNEXE E
Rapport d'expertise

RAPPORT

RAPPORT

RAPPORT

RAPPORT

RAPPORT

RAPPORT

RAPPORT

RAPPORT

RAPPORT

RAPPORT

RAPPORT

RAPPORT

RAPPORT

RAPPORT

RAPPORT

RAPPORT
ANNEXE F
Extrait du programme de prvention du matre duvre

Projet de la Romaine

RAPPORT

RAPPORT

RAPPORT

RAPPORT

RAPPORT
ANNEXE G
Rfrences bibliographiques
AMERICAN SOCIETY OF CIVIL ENGINEERS. Subsurface investigation for desing and

construction of foundations of buildings, New York, ASCE, 1976, 61 p.
ASSOCIATION FRANAISE DE NORMALISATION, et COMITE EUROPEEN DE

NORMALISATION. Eurocode 7 : calcul gotechnique. Partie 1, rgles gnrales, La Plaint
Saint-Denis, France, AFNOR, 2005, 146 p. (NF EN 1997-1:2005).
ASSOCIATION FRANAISE DE NORMALISATION, et COMITE EUROPEEN DE

NORMALISATION Eurocode 7 : calcul gotechnique. Partie 2, reconnaissance des terrains et
essais, La Plaint Saint-Denis, France, AFNOR, 2007, 175 p. (NF EN 1997-2:2007).
BRITISH STANDARDS INSTITUTION. Code of practice for ground investigations, 4e dition,

Londres, BSI, 2015, vi, 318 p. (BS 5930:2015).
COMMISSION LECTROTECHNIQUE INTERNATIONALE, et ORGANISATION

INTERNATIONALE DE NORMALISATION. Gestion des risques : techniques dvaluation des
risques, Genve, CEI, 2009, 188 p. (CEI/ISO 31010:2009).
TATS-UNIS. FEDERAL HIGHWAY ADMINISTRATION. Geotechnical engineering circular

no. 4 : ground anchors and anchored systems, Washington, D.C., FHWA, 1999, 304 p.
(FHWA-IF-99-105). [https://www.fhwa.dot.gov/engineering/geotech/pubs/if99015.pdf]
TATS-UNIS. FEDERAL HIGHWAY ADMINISTRATION. NATIONAL HIGHWAY INSTITUTE.

Subsurface investigations : geotechnical site characterization : reference manual,
Washington, D.C., NHI, 2002, 332 p. (NHI course no 132031).
[https://www.fhwa.dot.gov/engineering/geotech/pubs/012546.pdf].
HYDRO-QUBEC. Cartes et plans, [En ligne], 2017.

[http://www.hydroquebec.com/romaine/projet/cartes.html] (Consult le 12 juillet 2017).
NICHOLS, H.L., et D.A. DAY. Moving the earth : the workbook of excavation, 6th dition, New
York, McGraw-Hill Publishing Company, 2010, 1232 p.
ORDRE DES INGNIEURS DU QUBEC. Ce que les ingnieurs font, [En ligne], 2011.
[https://www.oiq.qc.ca/fr/jeSuis/public/quEstCeQuUnIngenieur/faireAppelIngenieur/Pages/ce
QueLesIngenieursFont.aspx] (Consult le 25 juillet 2017).
SOCIT CANADIENNE DE GOTECHNIQUE. Manuel canadien dingnierie des

fondations, 4e dition, Richmond, C.-B., SCG, 2013, xiv, 476 p.

Rapport D'enquête Du CNESST Concernant La Mort D'un Travailleur À Romaine-4

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Rapport D'enquête Du CNESST Concernant La Mort D'un Travailleur À Romaine-4

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Dossier dintervention Numro du rapport

Accident mortel survenu un travailleur

Direction rgionale de la Cte-Nord

Date du rapport : 27 novembre 2017

Monsieur Mathieu Bolullo, ing., directeur de projet, Hydro-Qubec

TABLE DES MATIRES

2.1 STRUCTURE GNRALE DU CHANTIER 3

3.1 DESCRIPTION DU LIEU DE TRAVAIL 8

4 ACCIDENT: FAITS ET ANALYSE 10

4.1 CHRONOLOGIE DE L'ACCIDENT 10

5.1 CAUSES DE L'ACCIDENT 31

Boulons de type A boulon dancrage mcanique de 25 mm de diamtre.

Boulons de type C boulon dancrage mcanique de 35 mm de diamtre.

Boulonnage mthode de soutnement par la mise en place de boulons dancrage dans le

Boulonnage si requis boulons implants par lquipe de gologie d'Hydro-Qubec en

Cible darpentage technique de surveillance pour dtecter de possibles mouvements dune

Dyke Masse tabulaire de roches remplissant une fissure.

Employeur-contractant entreprise ayant un contrat direct avec Hydro-Qubec.

quipe de gologie quipe de travail compose de gologues, dingnieurs gologues et

Facteur de scurit rapport entre la rsistance la rupture et la sollicitation relle.

Faille fracture le long de laquelle il y a eu mouvement relatif observable.

Force de cisaillement force applique de manire parallle ou tangentielle la surface de

Photo 1 - Lieu de l'accident

ABRG DES CAUSES

Lenqute a permis de retenir les causes suivantes :

EBC inc., 9 dcembre 2016 page 1

Un volume de roches instables s'effondre et crase un travailleur dans sa pelle

Une dcision rendue le 10 dcembre 2016, consigne dans le rapport RAP1124962,

EBC inc., 9 dcembre 2016 page 2

2.1 STRUCTURE GNRALE DU CHANTIER

2.1.1 Matre duvre Hydro-Qubec

Hydro-Qubec est le matre duvre sur le chantier de construction de lamnagement

Hydro-Qubec confie plusieurs entrepreneurs la construction des ouvrages requis

Toutes ses quipes relvent du chef chantier.

EBC inc., 9 dcembre 2016 page 3

Chef PECC Conseillers

Administration de projets Chef arpentage

2.1.2 Employeur-contractant EBC inc.

EBC inc., une entreprise de L'Ancienne-Lorette, est spcialise dans la construction de

Cette entreprise est responsable de lexcavation et du btonnage de la drivation

EBC inc., 9 dcembre 2016 page 4

Organigramme dEBC inc.

2.2 ORGANISATION DE LA SANT ET DE LA SCURIT DU TRAVAIL

2.2.1 Mcanismes de participation

Un comit de chantier est en place et se rencontre toutes les deux semaines. Un

Un agent de scurit du matre duvre et un reprsentant des travailleurs effectuent des

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De faon rgulire, lAssociation paritaire pour la sant et la scurit du travail du secteur

2.2.2 Gestion de la sant et de la scurit

Le dpartement dingnierie du maitre duvre est responsable de produire les tudes

Hydro-Qubec a un programme de prvention pour lensemble des travaux. Il a t

Chaque employeur-contractant au chantier doit dposer son programme de

Le maitre duvre dtient une certification OHSAS 18001 Systmes de management de

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EBC a dpos un programme de prvention pour le contrat R4-06-01 Excavation et

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3.1 DESCRIPTION DU LIEU DE TRAVAIL

Le site des travaux se situe lest de la municipalit de Havre-Saint-Pierre, au canal

En rive gauche, une excavation flanc de montagne a t faite afin de pouvoir y

Galerie de drivation Canal de fuite

Source : Hydro-Qubec (annotations ajoutes par la CNESST)

Image 1 - Localisation de leffondrement et des composantes

Au moment de laccident, les sections M10 et M11 de la banquette 7 sont composes de