XXI\' \C'iR \ DF.C"J \11 F.

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Tn~ l~OYAL ;rr.; .,Tl(>!\AL Cl11T110..Ar.01c UosrtTAt. l.O'l"l>t..r. Y Tttr- J'l"~Y-JTrtt Of' 011:1nu1.,,1rut< .. XDICE DP: 1\L\TEIUA
f<lfl/vrt J. llllru/r-y. /'.I B.P., F.R..P.S. F.tAt:rafo 1i1W"11l'!n!lo1. IF1g.1. 71't B.ts~Jtl. ''J
!it~s. "'"' ~..?.: .,~,. <JJ .. eu. tJg, vu.J
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,Jv101u' 11 '"'a.o. F.R.C.S. <111r.I ), Etraitt ' " s._~r:,-i.c.io ,,. Elt141$tka. R"1rft'!I BrltJti
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llritub hm,.iJI o/ R1Jil.,,J"-'1 (Fig. J'' 1 >.
H'tull Io,_,..a/ f SN,.-qrry ((tJF, Ss-4 8$6. 1011. 10.i).
BritU;,. M~11J ltJaJ"kol (Ff/J, 8.J 1'
Jonurl o/ tJu AMnit:tt \Jn!iectl ..f."*'ictum (/:,,, "S)
Oral Sw,.111TT. '"'
1/nlidr-<. Or_. Pctlli'A~J' cF~-- ~'
rr~nit..o'U"r- tra.u. .:~. .:63. it6
d1"'"'49.l ( F:;;_ ~).
S .,.;"-'' pQh.lic.ki f.'(lr 3-rcrclc.. Sha.rp f)ulu:it<e l..IJ.. (Fi11 .ei.:t.
r,..,.,.a~lions of 1/r~ O;MN-.,,,r~pt~I Sirt"'!- I Lomi"'" 1Fip . .ct.t..),
tr..~. Arw1n/ Fo,u1 .,.,.-i tFig. 1.16").
I..n rdLt41't' d ... :
ln.,.....un J Ma~c'..<: .~i'"TP'!'"'' r1/ lf.,ttry rJ. CloJJJ,..,J 95-* (('"3ar:C:s C, Thela.: U.
Sprmallf'ld., 11m .... F.E. l'"ll.) u.,, .>' ;i.>
~eomnn '! .M _,rit7"c .ft/4.1 / llti' Cl*f..w.r.u- $-""111 111-.su. s. &J. s;. C)otn::. \\"riGhl ,\..
~,n .. l.t..L ttri~tPl. l JF 1-ofJ.I
CAPTOl.0 PAGlNA

J. fxTROOt.:CCJX ...............
JI. ALGUNOS EST,\005 Ft.:NO.\llEXTALES ..... 4
111. S1cxos Fsi cos B.\s1cos ... ... ... ... ... 14
1\. Tt:m~FACCJONES l.C)CAUZAD.\S .. . 46
\. SJGNOS OE 1:-. FLU!.\CJ x U,ICAL: l-LCJ::R.\S y FS-
TUL1\~ ..... 58
\"[ FRACTl"JUS: EXA.\IEX DE L\S /\RTlCl:l.ACJO"\ES 73
\'JI. LA CAR.\ y LOS :IL\XILARES .... 8.~

VIII. GL.\xot.:t..\S SALIV.U.ES ... .. 108

IX. L\ IJOCA ....... . .......... .. ... .... . 121
X. FAmxcE. XAR1z Y sE:-:os s.\SALES .\CCESORIOs ... 152
XI. RJJITA . . .. .. . . .. ...... . .. .. lfl6
XII. Oroo ............... ... .............. . 188
X I ti. CABEZA .. ...... . ...... . .... 201
XT\". CUELLO (EXC~JYIO LA Gt..A'.\UULA TIROW J~\) 230
XV. TJROIOES ............ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 247
X\"!. :.L\llA Y GAXGLIOS L l l\f'..TICOS AXILARES . 271
XVII. TR.\X ................... .. . ....... 297
X\"lIJ. EsFAc.-O .. ... ... 3.H
XIX. HE1t:-.:1.\S 1xci:1:-:.,1, Y CRt.:R.\L: uxF.\T1cos OE u
IXGLE ... 342
XX. PAREO AllDOlt lXAL ... 365
XXT. ..;.\F,F:CilO\:F:~ ,\ROOVT'=;-\[i ES ~o AGt.-n \oS .379
xxn. ExrLORACIX DF.L RECTO y DE LA \"\Cl:-:A ... . 421
XXIII. Ex.un:x ci.:-1rco ni:: r.os Rc.A;.;os UlHX/\RIOS 4.'i2
XXI\. RGAXOS CE)tlT.\LES MASCL"L!NOS .. . .. 476
XX\". C.\SOS COll1!:-lES DE AlllJOllE.'li AGt.:00 .. 518

xxvn
'\X\"ll :\l)JCI:. l>I \ \'IJ;IU.\S

CAPTULO PGINA

X:'\\"f. \VJ,l l W:\ ES .\UJJo,11!'.\1, 1-:s .\GL"D.\S ~rnxos FR1:-

cn:xTES . . . . . . . . . . . .. .. . .. . .. . .. . . . . 560
'\X\"II. TK..\l"~l.\T lS:\JOS il.BDO~JJ;<;.\L~:~ y l'L\"JCOS
.'\...\. \ lJ I. l..\ \I \X(l . . . . . . . . .

..\..'\.!..\.. Er. H K\ZO ... ... . . . . .

La utilizacin adecuada de to,, cinco ,,cmido~ es :-. vece,, mucho mb
XX'\. \Jn lU 1-\CI:\ IJEL 110\IHIW \" CI XTI.: RA ESC.\Pl"LAI< Yalio"a en el diagnstico <Jn"' d acopio <le d ictmenes de lauora1orio y
'\XXI. l{AQl: IS . . . . . . . .. .. . raclio~rai1a,;" . (L. X ORIU.JN. )

'\.'\.XIJ. L.\ .\Wl'!Cl"L.\C!;<; S.\CIH>IL.\C\ Y SL"S .\l.HF.DE-

J>OR~:S .. . .. .. .. 726
'\..\.-'111. .\wr 1TL.\CIX (JE,_, C.\l>FR.\ y ~ll"~ LO . 73/ FI c\.a mt:11 isico ayuda a completar el diagn,,Lico ms que las in-
.'\..'\.'\(\". Ron1 .l..\ . . . . . . . . . . . . . .. .. . . . . . . . . . . . . . . . . 763 ,estig-aciones auxiliare~ -. (.\u_,:-; E. Lr.1-:.)
'\'\:'\\". f>IJ I(\. \ ' TOBILLO . . . . . . . . . . . . . . . /<)'l

'\'\\(\"l. 1'1t... ~20 * * *

'( .'\. '\:\" 1L H t1-:,;os ... M ri El diagnstico clnico es un arte. y el dominio de un nrtc no tiene
'\'C\\"111. \
0

.\S()S S.\;<;GUNEOr- IH: L.\S I:XTRE\l IO.\ llE~ - .. l--7-1 fin; Siltnpre se puede hacer un diagnstico nwjor". (L. C1.1:.'l:1H.\.1\.t . )
\'.;\.'\.).'\.. '.\: J:;R\"lOS PER!FERICOS. 9'Y

Si tiene alguna duela que le impida hacer el diagn~tico. fjese en

qttc siempre es un homhrt: c-1 que resuelve la duda que 110 pt1c<l<:11 re-
solver lo:, otros. y la form:i en que ese homhre la resueke ge11cralmcnte
es stn: para hacer el diagnstico utiliza algun m~todo ele rx:umn que
los otro-; no han 11tilindo .. tC. B. LolK\\OOl>.)

.)
"' J.f ~ '\ ''l:T ~f)IHfl. 11'. ( m11~mf'ttt'o1 \, 1:urmcrJ,. .i..~'"'"'011 - rn-(huf. V ostrf"as, Swrt/11.
ALL\'.\ ..... l. ~ Co11t r,lipnrnr.t ,, ;.,.inr ~''"frM. llnslinrf l-ltut1t.,.', Hru/>011(, .-l11.1:rnlio,
1

l..A.JlloA'.\ <'1. '.\lt. .,: Xto. t~~ll)..15 Prn/1uor nf CUoiroJ ~/ di6Hr. Ctu:,rnty u.f /zn~"' l'.S.A.
,~r." a. , IL,aa. rr L"' J,;\\CJUU, 185 t. 0 11u~. Surmctr \"l (laTl/11 /;mr:,'t i/cuf"i.'11. / 1. 1tl&Jrt.
 C.\l'lTULO I

INTROOL'CCl~

E l t'..,tabkdmirnco de m1 tlia){11stic:<> 1uirrg1c:u <'ons1a clt siete eta-

P."I'. dt> las c:uaJe.., gemralmence slo 5'111 neces;:.ria.:: treg o cuatro.
1. Se Jle,a a cal>0 el in:errogacorio ' el ex;' men ~cnt:ral del pa-
Cltntt.
1. Se bu,,can lo~ ... igno,, f,icus.
3. El ciruj:.no t>l: hora mer 1ahm:111e lo....ig11m n.-c(r~1do, en l y
en 1 ) cln:luct una conclusin li1gica.
4. Se efocta el cliag11s1icn rliferencial. cnc ci; tambin un pn>eesn
,,tntal principalmente ele exclu..in. que ,c refornm. siempre que sea
po-.ihle. con la h.s')ut"fia cie nuevo::, ,;i~no.., [tsic' '
5. St: 'bualizan la> rt"giorw-, imeriores ma::. accesibles por n:t>dio
de ingenro:..o,, tubos. tak~ comt el Chcu...coiu. ,i..p11oi<10,c:opio, e-.ofa-
~oscupi 1. ;;a,,t ro..copio y broncoscopio.
l>. St: llevan a caho inn,tigaciom, r Pnfinmttoria:.. por ejenplo,
rncliograficas, q111mica,, ) h:1ctrrioli1gic:1s. .:eneralmeme ei1rt 11a<la, por
un colt".f.1
1. Se 1'el':1 a c1h > una 1>I p,,ia o 111a ol("r:tcin e-'ploratoria.
Si. cJe, pues de agotailas la::- siete etapa,,. no "e ha podidn lk-gar 1
W1 liagn,,cico. c-'i:.tt:n <lt" l"'"1h1lida<k:.: la mu11ralez;1 cura al pa-
ciente de su cnicmwcl:ul. ~ ti di;.g1J1-.1icu rmant-ct: p;1r.1 ,,icmpre
como 1111a "11po,,icio11 : o lHcn d pacienk 11111crc ' la autou,,ia, :.uprtm:t
corte ele apel:1ci11. rl\lla. , -.p llr,a a caho. la al'CClr pad ecida por
el pacicntt:.
1 :a- -.it'tl" <'tapa" pt1<"den titular:.e t:I crc:.cendo 1uirrgicu. Est.
libro trata priuripalmrnlt dt la .11u1111d11 etapa y 1/c la 1lti111a por/1 di
lo maria.
Dato... 1b1lm.. 1latu, !". <:'<clamah.-1 '\lwrlock l lolmc,... En 1:,.. t'X
plor:1cwnc:. tpa: l>iguen se ha ptw,,lo 11n t'!-pt>eial tmpeo en rnsear a l
e-.11ch;1111c a extraer ) a reunir elato;: ,nl>re Jo, cua1 e~ apoyarse para
fornnlar 111 di:1gp,ticn razonado.
Otro objetivo import"11H<: de Cl-tc lihro e-. prt-.entar al kctor pactt:n-
te-. -.1leccionados con afecciones cuirr:ricas demo,,trativ:i,, m -.lo
para la hu" 11wda e.le 111111 u vario,. ~igno,,. <mo t< mhin tn cieno 11I-
 2 1~1 l<OUL <.Ll ~ JXTROlll.'CCJ:"o

mao le ca,..o-- para llamar L1 atcncon :oohrc algn :i.s.x;cto car:.ctcri--
tico o :.uhn: al!(ll :.:ndrou l . tiJe, 1~i.r.1 llegar al diagi11'i ...1ico o p.-ira
diri~ir la atenci<' n del cl1co :i 1:1 lll'C<"'idad dt exc:uir o conrim1nr un
l)O'ihle 1h;.gno:-uco me<liam<. otr<i:> :-i~r:o,, ,..cu,, o d u:;o de los rr.to<lo,
clia~ntistico:- co111plerw11r.1rio ... :i Jo,.. fttl' 110-. 1 eno.., reif' r=clo.
X o t0<lo' los p;iciente:- prc,<nta<lo,., padcr<:n enfem1e<lacJe,., ir1r 1<11-
lt'' Ta111hit:11 t!t'>< :.ubr:iyar,,<" d h.:cho de que una cuft.rim:tla<l dcu:r
minada e~ poco irecuenk en 1111:1 part< dl'I mmiclo. mientra ... qm no ,,,
1w1 rnra en ocra (por ejemplo. la linfo~ranulomatosis in~uinalJ. E>-
JX!'ihlc quc d lc:cwr. babit"ldo \ i-.10 una iltL..,tracin ; 1tal 1utclo !<-ido
nJ texto correspond'eme. puc<l:i en algu"la 1.c:L,in cl;a~1N,..1icar 1111 a
enlt:rmcd~ d e;., la que no I a ""to 111111c;1 nin~n ca:,o. ~abt:mo,, J>0,,iti-
\'an1nw 11ue l':-tu Ira ... ucedic o 111 1111 c.1-0 ele asfi..,ia tra11111.11ica e,-C:a,c
p.-ii.:i11a .H 2J.
El canah11 ~e zap.tero no ~c.: 111c11ciuna cu c.:>-tc tl''-lu, aun cuanclo t''
un elcmuno til p.'lr.i medir no !'ol:imentt' d ne. ~ino 1amt.in orr.i-.
pane- cid e- 1<"rpo. <"SpecialPlente cuando :-e co:npam un ladn con e tro
P:irt comertir~c en un clnico e 11111~tc11tc. vul...,lv al cha. d c,111-
cha11lt. y d practico dehen famihnnztrse con d uso cll.'1 e:-pculu rccnl.
'agin:il ::- ll<t!'.><11. a~i como con rl 11111..copio. aringo:.copio ~ oita!mo~
copio.\ pt.'ll.'lr de lai. sugerencias qut no~ hnn h('cho. no consiclt.rn111"
opmt uno dcscril 1r el uso de cstn.., importantes a~uda!> clia~n,,t icas.
pontK : 1 co11!>i<len11uu,, cue l'llo c~t:i fucra cid campo de.: lo:- :-i.:110~
iisicos. 21 una descripcin adl'C\1ada e!(' t>,.tt' aspt>Cto de b chnic:i 111i-
rr~in i 11c-nnwrtaria norahkmc.:ntt tI vol111 lt.'11 ck t::.c libro

1''11:. ' .\r:..r"'h"' t\W' .,-: mn1c1 :ian n t-...tc- li ;~"a 111,. ... h. ~1111~-1C'()S; dt11rc-..~1r l:11~!ual 1t(;
rn:a Jcn; J . tra_u,1luminose1.pW~ td ao1<tr. 1. l~m1~:tflH:1 r~rn..:i. k 1<,t.. tllo .J. lit1i1 uulck-hh:.
S, ~:>c1 q.:. ... : t.. luA: . t('rmum~1tn chnlC"<" lt. n1.n1illo k rc-ileJw.: u. 1:.1n..ubVo Je .c.~1..ah"ltJ
w . ctlJ (f,. c-t>rllb..... ,_.. ni.itdcr:t ~ r a. tlt.-.hh-.> h ~111.J; J. c.i111 ... uu:uic-.4 k t.il.i . t.t. c111t.
11 tllic..1 uu.t:il k1

Ins trumental. ::ilo 'e nece,.i1:111 11110, prtec..; instrnn't>lll" -.t 11-
c-iJI. ' ) clt JI< <'O co:-re. Prc1ic.1111e1 t< toclcs lo:> aparato cm1 ,11;3 lo,. c.:n
la:- ck,.,cripc.ione,, uc figuran en l.1 nitra -.c.: 11111e..tran en la ll 11r;i 1.
s;,.J,.,,,,,,. (~ric.1:0. '.~.1/n..tmc = ('Qlljunto. en ... '.' ndmmc <.~ una ...un.ad""" " . .
torn~h : ,~IH,, ibku~ que l'"Clec."'th u:K-so1ci c011 .. utuyc11 una tntirlad dni<"; Ct::an"J
C:\.i ... ~eu trc~ datos ..oh:c~icntc-... C'CJ!'rri;t t(U\: t!'i irccu,utt". :>e uliu tamha~n el
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c ... un ..-~tu-lo ljUt ~..: pn:~lta frCCU<!'nlt"fllC'ntc.- en chnita <1uinit"gic:t
Ctiand'l cl sho('k ~ucedc cle-;pues de un trnuni.;nisn10. l;i. c;ircu1ncin
pt"ritrica r i11p1ra <n gr.ido \'~lna hfe t1eludo a la trasu<laciOn de p la:>.:n"
de-se.le los capilar<"~ s,:111gtiiuc;."Os ;.. ic~ .:~pacio:-. tisulare-:.-. e....-to qn~d'l t"ll
X'lne co1npeas.a<lo por l:t \01.;ocuns-tricc.:iln ele la~ :JierioJa.s >c:i.rica$
Cn~uuio c1 ..borl. :"f" pn:."""nt;a .iamcdiat;\.nK'1ttc o muy poco <le.i;;pues de
un rr.iu1u..ui..,mo --:o;l1ocl (lri111a...--io ~nuro-~n~O) -, ~ ffu:il fC'COIK',..
arlo. Cn;n<h> -.o11rc\imc d"--sn1:-. 1k un inten alo no constdtr:tl le (;C?.C
ti<" la nel dC"I dorso lk las n1ano!'J ~ de b cara anterior de: 1:.:. phmas, \
a.
1ig-<:ra 111osis de- los l1bios.
\ menudo ~e ven gola..< de .sudcJr. c~peci::J1ueote en la n:nt~ y e" el
l:ll io ~upc::rior
p,,/.;o. Tpic:uoente. J3 presiu s.ngnnc:t ~ h.;j;t ~- l:t irtt,1rnrQ
cid pulYJ s~ ac:clcru; d carct~r filiforme dd pnl'i<.) { dt:l 1i<lo :- ;:a dis.mi-
11uciu del \'"(lhnnen .... 1nguh1etJ) C.:!'1- rok~ 1b1n"'tivo t111<: (') :tt11nt-1HU de l:i
frect1encfa.
l~;1 l1..,t1tcrotura (cuc tlrhc toniar:-c t'll <.I rc:ca>) es por lo ntc"~ in
(c-rior tn 1unlin gr:ldo :i L'l nurrual
Este es e:J c-u:.dro upi del s hock ~a1,Jecido. Sin c1 nl~t rgo. exi:-.ten
exct:pci 'TI~. a mt'nutlff engaTK>~\S.
En C'1 .:-hk priruari>. t.-:-.oei:a.Jn1C'tltr ~ d t'fUC' rli'.'Uf'r(' :l t11u pcr '4."1.'l pr~Vl;t-
1ucutc: ..-il i<rfn..1-tj c~tadt> de: ,...,Jud, i odu~ b dnern1l-!14ciC,., de 1::i f'.~<\t\Jn 1'1ln-
~'llinl.!a tc-o-Mo."\-uln'l"'n1.<' ta pt(i~111 di:l..:tlic:t O')f" un c:~fii:.rr1<im:.nmt-trn). llt~e ,.... el
mrjor ~ io Ge detc-rmiu..ci "'1 del i;r.cd(.~ d.r -~hock CLUC pOsttn~ oo c;icmrr-e ~
dipna dr <.'Onli.;u:z;i_ l'n pul_...., tlhil Q <"lcso cn$i iniraJ:iabk- (,t- r.-1j(1t;t in..tiu i.i~
\ ;i,tttC''1lC. Q'll rK) UU ...gno de baja fTC:~i(u ;'ll:t-1(".tnca. PC'J'O CD Crtos QJ.l'I'> fl'llCl'lc
....:f' dcb\du :a. un:i ':u.t)l..'\"Jll~tricdf :utm:tl tt'I crtyc C'a"(l l.:l p...~iOu s.ngu:n.11';,1!
mi* i<T 11lil:Y\r 1lr lu uornul: 111t l'!l mfr<'C1NltC' qu<" fillL'O dt:1pas <:I tnu1n3
ri:;mi ;oq~:.o:~ un :t)e~*"V de fa prMWn ~us: u i~ r11w \ '.l'("UI\;& 1h 1.;u nw:i H,:
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J? hora:;. o 1n;i....) - -.lu'!Ck -.t._"("\lnd:trio 1oligohn1ico) -. ~ n1A~ diicil a mencdn n.o ~ ~ ni11g1a-:. nlormacifw ~.a.ir..- la &Jfi. ..i~in ~ _.;uino a.."lt:Crior
dn1gno:>ticarlo t.uandu c:-~tc i:;hoc"k ~undnrio es con!i-t'C\lti,o a ut1.1
'l'lc.:r: ci(1n quin'rglC"<:t. Tc.b rn~~ di.1.g111k-lico:o. clel cltnico se ponen
nnteba al 111i.xi1110. JXlT<tUe C'S diikil diitre1 ~ciar el -..hock puro de 1:1
hcn11Jmigia nt<:-nJa. 1.os sigi10~ pi1nC1pah.":.! del .. hc1Ck son los s ignien~
FJ ftl/tu/r -p1nr:t1Hrc._ 11llru11/u. pnni.. ncl~ prK'a n nula att"nci11 t11
los hechos que .se de,...,"lrrullru1 :a ~u a lrt"(lt"tlOr. .\ [ir:t fij:ut'!t'Utt ,. ton
indiferencia i rentt" :i l :\i 'C )'-'. 111ol~sta. ~e n1uc,<: ] )OC() ,. coutC!-;ta a
la... preguur.-t~ con vi <l~iJiJ. a tnenu<lu t:_:, lll-c~;uio J<"':">rl; L1Jt prtgun-
l:t.'"l. ~ :.e le cltjn ~in anolest:lrle. pronco ''uche a ~"1.1 prin1iuvo tst::.do
1k lc"1l-t"I.
J ~ t11flil11s istu dil'1fat11J.( :- reacxio1ta11 poco :i la lnt
F1 <olor ,s flufo ) =l Hl'C1tdt1 :;e tic.e; 1uc ..:-ris. L:i. p~1.HdC'z (.~ tlchul:t
.a 4ue h:-t;. p re sangre ~n f;t pif'l) dt"! 1;Ljo de l:i 1ni:snt..'L El color gri.:;.i;-
cc<t ~ debe :i. quf" l:i S3UJ...,rrt-, :il t...st~r cst.anc:td:i. es nci.., vet tOSd <le lo
oorn\3.l, .\ veces, en l 5-hock prounrlo e xi.:;ic un n~l~to ni:~T"t11r~

F.:f .. w.x-r.. 'M..'ttr~i-nico l'kbt listUigui ..,.t" CC'1 '""-S. psitt-.:"n r~c...~uc \.&-
"U\~s.-.1. El o11cW cuadro d ... : "~~ni.a.yo- oo sr rnc:tuy~ :..qui. para no ~uu~1-
tar l<t com1k:jidad de otc di(kil :....tr1111.
Llamado ao:i por<~uc d ~\.ToiO k la , . ..lt1m.a \$ un <bto ~1c:.QJ, T~
hit'.'fl ~ t'U111tee t'Ull el nurabrc d~ -..,,.IC'k bipu~- li.111;c-~ ... Fix J.
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'" otir k 111 ..cl(Ut1<1o, f'fl Q:<Oj tko ~hito.:... La .._.,...c-.._.;,1 d -..c:.WC'l'l'.k'UtC'
n11id k1ll\ r1 lt 1a1l'.F.1
ln.tJJ,,,/ ./4' Ws t.xtr-r1,.;J;,tJ~s. La ,.; l:1d 11 1.l id ~ JJ"'t'G ~~
J'"" tn ~ ~)ltfff'.'lKfat~
.., r TH1111 ,,.. l.a1~ .dvin_-4) .. r 1-nir- t.r dr1ttt:ir );,., fbttnlCA-..
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la 9uptrbr11 1lur-.:1.l d tA fakn.,.'"
ttK"Ji~ 1k1 drlt Ol-.;iurarlo (6g. 31.
1:n \1'.11 <'h'l11'. c-11h~11u- o ,. (") 1'1a
<""'"111( " ' ""'... '' ~llll'l'I dt' ol~\.a.f
f"il/i4( "ti' "~>h. "-tanll' \ JK....-Tr1'"""'1'R ,_ ~.. . _. auf:.-
~ z b oett.:ida ...._,;utt...... M'!hl 1;;111'211..a .a k ~lntti ...... (" '
c11 1r:in1C" ..... "7'"'"' n;t;u('f 1 !;a p.Jr,fn ~ ~r- t . 11 ~on "
rn~ CJ.: 41, que- . t d11;1 n..:ii ~ .,l.)q lllJl\:l'\hll;i~ al "ilUC" I~ ""
41'" rf'4.''M>1 n.,dc11h'1'.Cf1 t'f"-"' llCIJ<t hr.1 :1rtifin:;,1 ~fa ('~i;:11I C"t ~11
IUL~ l tt b;a ~ i....uJ ~ r-j. llbl "'"* ......,.,..
11tl;ul la )l~'tic-i;~ ,,. ': hiloa
plC"!k c1onf.itT"11:;,:-&(' njn:- ('~1tU'"l.'.l"'l1 In ('011111nU\";'1 dd p;111 1fr-
r11r ~ c-1 ln'ht ,.k W ul"'" ~.lo~ 1"'- 11() t"'-r1in p:~. el k-cl10 k
t:;,. ni1e1a ... ,.~ alr:DI> bs nobn.
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r,. tnit -..1r - ~nr,nta d dinK'O. LA bnu rf'MIC'i: 1ntrnta rs :\ 'f'f'I (of'ml' l~hi1' :al ~ro eonte CD'llJ>l.:1 P C':'\~; ".ns~.,o <Ir 1:. Otlt'fJ ..
1hf.c.1I d 11q11'k1.1ir rle< ~hucl. F.a lot \'." tl- t 11111a1i .. 11nos rr-lirn olur.ltie In .;1 i:~~*'
t:1101.r 1nl11~ prC".t.-nt'\.. Ea C1.11nto o. C'~ln. 'rl"' l('n"f'W' 11"U\. ..tHtat-c
'I'"" <"'nin 1o11l1llcln rll" la fur01C1cirJ11 de UH h "" h#IVI a lrt:dtdor de Oll F. 1 ri 1..dlo ilc I utut._ ,.1 411/,-r ,.,..Jiu :lo.' luo c::.-oil&rtt ~ di: l'-MJ mm.
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 ,\LGUNOS ESTADOS FU.'\DAME.'\T.\LES
La 1t!111pcrat11ra es subnormal y la piel est fra y hmeda. Si11
embargo. no es raro que el paciente se quej e ele sentir calor. sta es
una razn de la :
h1q11ict11d. El sujeto raramenie permanece quieto y se <1uej a de
q ue le molesta la ropa de la cama que Je cubre los brazos y el pecho.
Cuando la prdida de sangre es considernhle ;:iparece una sl'nsaci11
de falta de aire fresco. que a veces es inter p retad a por el paciente como
un ahogo. Pocas veces existe un hambre de aire que implica Ja ne-
cesidad perentoria de inspirar rofu nda1ueme. pero es frecueme la
emisin r epetida de suspiros.
La sed. con clem;:inclas i nsistl'ntes de a lgo para beber. es otra razn
q ue explica la falta de tranquilidad.
DESHIDRAT ACiN
Las manife:;taciones clnicas de Ja deshidratacin empiezan a apa-
recer cuando. la prdida de Auidos llega al 6 ,.; del peso co rpo ral (alre-
dedor de 4 litros en un adulto de 70 kilos). En la mayora de los casos
la deshid ratacin implica adems de una prd ida ele agua una prdida
Fig. 5. -.Dcshi,trat::i.c1tm 1!cbi<l:1. a una pt*'"i tl)1U1i~ apendicular t1 a un~ f'"3"troente-
r;tis: dilema di:ign (,;;~ico no in!'ecm:me. El ~ignn dr>I 11tieg!l " f'I; nm) aparente.
ele elecrrlito:; (principalmente. si no cxclusi,mnente. de cloruro sclicoJ.
y much0;; de los signo,, de la <leshi(lratacin q11e se ven en la p rctica
quirrgica se deben a la prdida ele sodio.
1-:n los casos n-anzados la cara est chupada y los ojos hund idos.
con Jo,, glubu~ oculares hipotnicos. En lo:;, lactantes ", la fonlanela a n-
terior e.;t deprimida. En to<los los pacientes deshidratados la lengua
f11Ja 11t (en el texto ingls). Latn. i11fa11s (in = no. fa11s= hablar). :-.i:cji-
camente se refiere a una persona de menos de 24 meses de edad. Segn la L!;Y
ing lesa. un infant .. e> una persona de menos de 21 aos de edad.
Cl.\."O~I~ 9
est seca y s ucia : en lo~ caso.~ muy avanzados su color es castao.
1 :\ 111enos q ue la clcshicl ra1aci11 s1a producicla por la prdida exclusiva
de agua. hi sed no llama particularmente la a tencin. La piel est seca
y a menudo arrugada . h<tcic ndo p<treccr a l paciente mayor de lo q ue es.
Los tejidos subcm[ul<::o:;, :;,011 laxo. S i se pinza entre el ndice y el pul-
gar la piel de u na personn con siderablemente deshidratada y luego se
;,iwlta. en lugar ele desaparecer rpidamente. persiste durante cierto
tiempo una a rruga: ste es el signo del pliegue (ig. 5). L~,;, \'e11as peri-
fricas son pcqucnas. estn espasmodizadas ~- contie11en sangre obscura.
La presin sa11gui11t'a sude ser inferior a Ja normal. La orina es escasa.
obscura. clt" a lta d ensidad, y conriene poca o nula cantidad de cloruros
CIANOSIS
L<1 forma ms corriente de cianosis de1>t'.nde exclusiva111enle de la
..Rxigenacin inadecuada de la hemog lohin;, El contenido sang-unco de
a nhdrido c;1 rhnicn 110 desempea ningn papel en este cambio de la
coloracin cutnea. El grado de ci<mosis 110 e!> siempre un ndice corr ec-
to de In se,cridad de la anoxia *.
P o r eicm>lo. cuando e: contenido en hemoglobina de la sangre di,rninu~c
por debajo del 30 'ilo (meno' de 5 g por 100 ce de s;mgre), la ia1wsi~ 110 apar~cc
indu:.o en el ca'o de que toda la hemoglobina se halle en estado rcclucido, por-
que se nece'.'.'-ita un n1inimo ck ~ g pnr 100 c. c Ue sa11gn para tUl' aparezca c.iano~is
vi-\ihic.
Asimismo. la ,-asoconstriccw11 perifrica. a l rc>rh1cir la cantidad <le
sangre de los \asos super ficiales, prc,iene la aparicin de c ia nosis in-
cluso en los casos en que ex iste un g rado peligroso ele anoxia . Por lo
tanto. es e\ick11re que puede d<:sarrolla rse una fall1 sc\era ele oxig-enri
sin que aparezca cianosis.
L-i habilidad para percibir los g rados mt' nores ele cianosi" no es u na
adquisicin . es un atrihuto. Sin embargo. es esencial una buena il11111i-
naci n. natural o artificial. .\u11que los g rados menores de cianosis se
perciben mej(Jr en los labios en los casos ,,os 1echosos deben examinar-
se tambin os Jhulos de las o rejas y la~ mias. X un examen cuida-
doso ni la experiencia son de gran Yalor en e descubrimiento ele los
g rndos ligeros de tinte <1zulado. Incluso los maestros de la observacin
clnica varan en su habilidad para n :conocer Jo.; grados menores de c ia-
nosis porque sta depende. no de u na destreza clnica. sino ele la agudeza
* . /no.ria= a!>one deficiente de oxgeno a los tejidos.
10 OllESID.\ll JI

de la porcepc1on ele los colores. factor muy variable. Finalmente. la cia-
nosis de tinte violceo puede existir ~in falta ele oxgeno. y todo clnico
quirrgico debe conocer dos formas de cianosis que no son peligrosa,,
y que no requieren Ja liberacin de cualquier ohst<kulo de l;is vas res-
piratorias o la administracin el<' oxigeno o cualquier otro 111edica111ento.
a) La cianosis debida al fro. que produce un e;;cancamicnto capi-
lar local. es muy e' identt" en lo:.
labios, la nariz. las manos y
los pies. sin que e:-.i,,ta anoxia de
la sangre en el rhol arterial.
hl Cia11n.~is s11/fa111dica ( fi -
g ura 6). En los pacientes so1111'-
1i<los a teraputica s ulfamdica
puede presentarsc 1x-asionalmen-
tc una cianosis de grado \'ariahle.
Esta ciano"i" no ,,t' acompaa dc
una dbminucin de la capacidad
los ltimos eran \' toda\'ia son a nic1111do eticuewdos dc .. sndrome
adiposu genital d~ Frohlich .. * slo al ,erlos.. \ctualmente. el pndulo
del diagnstico ha oscilado en la direccin opue,,ta. quiz excesiva-
mente lejos. y se vuelve a la ohser vacin del doctor SA\IUEI. Jon:-.1-
sox. de quien se cuenta que dijo: .. Seor . es evidente que si l e t
demnsiado gordo es porque ha comido ms ele lo que debiera... Con
otras palabra;.. en la mayoria de los casos la ohesidacl e~ dehida a la
ingestin de ms caluria~ que las necesarias para los con!>umos ener-
gtico:.. Debe suhra~ arse. :-in emhargu. que en el 80 ': de los casos uno
o amhos padres son o han siclo durante su ,-ida gordos. .\ pe:,,ar de
esta doctrina supersimple. todava es necesario dc:;lindar la gordura
por trastorno endocrino de b dehida si111ple111cnte a un exceso ele ali-
111enrncin.
l. H i pe r in~ulin is mo. La obc,idad pu~de de-arrollarse en individuo< con
1ti11eri11suli11isrno funcional u or-nico (adenu111a de los i,lotcs de Lang-crhan~
productores el<.' in-ulina ). Estos pacientes sah<n que los sin tomas <le himgliccmia
pu~cn ,..-r controlado con la inge>tin de amida.

Je acarre0 de oxigeno por la

sangn:. y no hay clificulta<I res-
piratoria. l:I fenmeno se consi-
dera clehiclo a un producto ele
Fil:". 'i. ("i:m1..,1 ... ~u la micli(:a. oxidacin de la droga que se une
a lu~ eritrocitos (,,nlfahemoglobi
nemia). lnclu,,o ck-;pns de la ,.upresin de la droga. la coloracin azu-
lada persiste a menuelo m[1s ele 1111a -,1'111ana.

OBESIDAD

l:n e:-.ct,_i,-o depsito de grasa enmascara Jo,, -;ignos fisico" intra-

ahdo111i11alcs y aumenta la difn1ltad de nmchas operaciones: aclem,.:.
la incidencin ele las complicaciones po;,tox:raiuria:> e" mayo r en lo~ su-
jetos gordu,., que e11 los clelgaclos. Por lo tanto. es C\'idente que la uht-
s idad tiene tanta importancia. ~i no ms. para el cirujano como para
el calculador de los seguros de vida. 1.os graduado,, en 1neclicina d esde
hace cinco a ,cinte aos tienden a explicar las obesidades de;,de el puniu
ele ''istn endocrino, suponiendo cue la m;i_vora ele la,, mujeres gord;is A B e
sufren ele hipotiroidismo y que todos los muchachos del tipo de "chi-
cos gordos de Pickwick .. son t'jemplo;, de hipopituitari~mo...\im peor.
El sndrome adiJ:10soge11i1al de Frohlich slo se debe diagno>ticar , 1uede
clc111ostrarse un tun1or o un <1uistc de la re~in piruitaria. E ... ta aicccin <.:~ muy
* Los dor11111r11los drl C/111> Pirlr:cfrk. de C.\t<LO:< DKKF.:<s, 1812-18;0. rara .

. \1.1 Al u Fk0ltl.l l n. 1~ ;1-1 953. profrsor dr Fa'mu~:olu!H !-" Ttt.rcologitJ. l"una.

S\MC"l.L JOH:'\.~tO'\', 1;091784. C1'1cbrc lr.1ic!lrt1/v de IJ11bli11.
l'An. L..\Sl>l R""'""" 1K.J;-1 ~S$. prc,jrsu,. dr "' ~111tomfo /'olo/gira, Prib1rrt1n.
:ttlllQ~U1,(.\
12 \LGt:XO~ F.ST.\DOS Ft:XD.UIEl\TALF:S l'J~R D ID.\ DE. P ESO : C.\Qt: l':X JA ~11\LIGKA

Q
Hipe radrenocorticis mo. \!ic11tra, que. 1or regla genernl. el <lq1>lo P or qu esta enit:rmeda<l maligna l\\"anzada no se acompa1ia gene-
<le gra"" en d tronco y la ialta de la misma en las extrcmidade, t fig. ; :\) no
tiene s ignificado etiolgico. elche. sin cmhargo. tl<!nsarse en d hipcra<lrcnocorti- ralmente de dolor" La explicacin no e!> d ificil.
ci<mn (>ndrome de Cu>l1111g). En la mayora <l~ Jo, ca'' la oh~-iclacl
cid ,hcJromc de Cu,hing ti~llC llll C:Olll;C:llLO ,bao. La faz C' rubicunda
(fi:. :: B) ~ Ja forma de la mbma C> Ja d e lw1a llena. \luy caractni'-
ticas son la..; i.!:"ltria~ purprea"', pri11ci1.alanc11tc en el abdo1ncn. _\ me
Ji<la que Ja u1iermcdad 1>ro~re,..1, el aspecto general recuerda cada '""' ,f
1n~ el dt.: un li11111 pue..,to encinta cit." cerillas.. e:-, decir ............ _.
l.a ula de cntu,ia,mo levantada por d tratamiento ele la a1 triti,
reumatoidca con cortiona v hor111u11a adrenocorticotropa ha incrcmu1tado nota-
a
hll.1 ru:nte lo~ ca~o..; de c~ta fccc1011.
:!. El hipotiroidismo ,.,Jo debe ,cr in\'ocado ,j exi-tea otro, 'igno, 1k
chcha en[crm~-dad . E11 realidad, lo, 11acic11tc, que -ufrcn hipotiroidis1'1<J rara ve,
Lie1ll't1 ~obrcpc:io.
L El hi1>0go nad ismo en lo> nii1os ~ en Jo, adolc-c..11te' <'' '""' lau.-a el"
obc~idad. .\hora se llan1a i1i.;11ulismo" t'll Jo~ n1uchacho~ y giii'.'1110 \:'11 la~
4
..

jm.-ncitas lfi<: L). En amba- atcl.'.cio11c, de la i11fancia existe fn-..uc11temcntc

ge11u valgo ( va>c la pg. 'J.5 l.
Una prox..rcibn rclati\a111cntc pcqm:ita de paciente.;;: co11 th..-..n..1hu bilateral
111con1pleto ti~ I< ~ te~tc:ulo!" ' t:~c~... iv,unc1~te ~ordo~. y la obcsicla 1 parece que
c... t ligada a la au ...cncia <:e .o~ tt:..;tculo..; l'n el e'.'croto . Fu:... s - Caqul,.~, 111..1.lhmJ. Se J_a lihu~;i.do ~ hre b. 1ucl d h:..r:ttlo rre-.:-utrn.u.tc
:n1mc11t;ulo tic t,ua.1ito. ( :neo ;::n( s ~ultc~. ...e h:i.1Jia extir1 :it.< un -11ui..,-tc- u\ 1rio
;;. E l hipopituituris m o p.r u como cau.a de ohbidacl ~-ti1 .tc tualmcnk fc,itl<:nt~x<.ntir mal1(tno).
desacreditado en fa\"or de u11 di,turhiu tic.: la rq:ulacin del apetito ) de la acti-
vidacl fsica Id chico :ordo ele l'ickwick <:>taha ,icmpre <lnrn1iell(lol
Pan.1 que ...c.: preo;en tc la caquexia debida al carcinoma.. ni la tun1oracu 11 pri-
Por regla gen<.:ral. par~t diagnosticar la ol1esidacl t>s >-Ulicirntc la mitiva ni ~u;:, nlC:l!'ltasis deben cau~r
obstruccin '-ICria del canal alinu..nticio o
simple i11,peccin ~ el pellizcamie11to de la piel. del iirhol re~piraturio. O hien, , la neoplasia era lle tipo obstructi\"Cl, ~xi-te Ja
cicatrir. cutnea 11ue proclama 1ul'. "' ha aliviado la ob,1rucci11 por n1<'d<> de
una :ntervenci<'m rt.'."dlizada quiz vario ... ao:-; antes. Si no sucede l'nguna de e ... ta ...
dos co:.a-. Ja, c:ulas malignas. por razn cltI efecto mecnico. habrian matado
al hu-1x.>tl ani., tic que , o hrcvinicra la ~-aqucxia mali~11a.
Pf;ROIDA DE PESO: CAQUEXIA MALIG:XA

Si el pacieuk lia perdido peso recientemen te. se descuhre por la

ropa. especialmente la cintura de los pantalones. que viene ancha.
1~1. caquexia maligna se caracteriza por la cara emaciada. limguida.
cetrina. a 111e11udu plida (llamada .. terro"a .. l. piel seca. laxa y arru-
gada. prdida de energas. de apetito y de peso. y a 11w1rnclo aparicin
ele afta!> en l;i ilOCa La mayora de los pacientes de caquexia maligna
no sufren ningn dolor y aparente111e11tt> no ;,e dan cuenta de la grave
ciad de su profunda prdida de peso.. \lgunos i11clu"o parecen optimis-
ta!> ~ en ningn ca~o dehe dest ruirse e;,.la feliz ignorancia con una pala-
hra inoportuna o una expre:.in o gt'~lO de cle>-aliento. (.;eneralmente el
ahdomen no toma parte en este adelgazamiento marcado. !>no que mi1:.
bien esta hincha<lo debido a ascitis (fig. 8).
 O JISER\" \("J'\ UE l..\ C.\RA \" DF. l..\S ,\ l.\ 1'05 15

de estos hhitos clinicos es taml>i11 1111a ca11sr1 ck mncho,. trror<'" emba-

C.\PITCLO [I 1 .. razoso-, en la prctica profesional. La figura 10 debe servir como 'iso

constante para ayuda r a adquirir este reflejo .

SIG!\OS FSICOS B. \s1c o s

OBSERVACi1' INCIDENT AL
DE LA CARA ~,DE LAS MA~ OS
Ames de empezar la descrix:in de los signos t1s1cos individualc~
com;cnc subrayar hre,emente el principio fundamental en clnica qui-
" Usted tiene nu;jor aspecto : inclu,,o
rrgica: la co111tarar1t11. S iempre- que pueda comparar.5(- el mien hro o
l;i<lo enfermo o tr:tumatiz.."l<lo con el correspondiente 111ie111hro o lado un le-go puede ver en la cara del paciente
normal (fig. 9). debe procederse a ello inmediatamente.. \ tra,.-; de todo signos q ue demutst ran la mejora de la
enfermedad. X o ha) clmla clt 4111c el el mi-
co experimentado hace un uso suhc:on,:-
c:iente mayor dt lo lfllt ti mi, 1110 cree de
la oh,,(nacin ele la carn.
L;n:t mirada a la cara del paciente lu
ha s iclo ~;a visto otra ,ez indica a menudo
(sin ayuda de otros mtodo,.. de c~amen )
~i la e11fern11:d.1d rt:-pomlc :ti tra1a111icntn.
Por im portante q ue esto sea. aqu nos
referimos p;1nic11larmcnte a la p rimera im-
presi n de la cara <lt.>1 paci<:ntc ,-isto por ru.:. ro Gan1.:liv d< f"kKtUc.1. {dJbu
primrra \ ("1; ( ti~. 11 ). r..., impor tanr ia untitu.
jaJo j;ob rc l.:a piel) au'Tia:1tado de
~ndarian.ttnc o u1.u1 f'tt
~n infectada (le b pi~I de 1.:i. 11i'"ma
diagnstica ele la cara Co- enor me. pero fcubic-r1a PQr un rsr:i r;:dr:i.rn>.
d.:,..g'<lciadamemc 11111cl10 de lo 1ue puede
ser aprendido a este respecto n) puede t''\p re.sa r~ con palabras.
Fi;.!. o. EJ lrJ1..t.1 ,._t1Wt:rJo c5t.._'\ f.reran..c:-nte hircl-ai.(.> ~ ..-... 11uclic11 \'Cr fa~ ""'nla~ tlc otc Los ojo~ - estas ''entanas de la meme *- dicen mucho (lig. 12).
1.idu aumt'w:ul:1.' 11 1.ut:i.iw, ( :\..,, t'<" tr,ir.-1 1 ;ii;i..i c~NU.oHl(Of d, L1 \'C1::1 :t,iJ:tr l'u c..jc:o1nrk'
~1c-1 \:.ilur ele la ~ n'p:\.racilr. 1nclu!>O la forma clt> mirar del paciente mientras cuenta ~u hist<>fia
11 puede indicar integridad o hipocresa. C na ligera prot ni~n ck lc>s
el lihro ,.,e pre~uxme <1111.' el lec-or ohser var con:<tnntemcue clicl~a globos oculares. especialmente si se une a un nerviosismo especial. <le-
norma. '' be11 hacer excluir en dehda forma el hipertiroidi~mo. Las pupila>- pun-
O tro principio lln<lamental t,., que rk~m(~ 11t- t>;a111in.1r 1111;1 infla- tifon nes. o por lo menos las pupila::. pcque1ias (fig. 13). sugiere n la
macin local o un;t lesi n neopl,.ic<1 debe raordars. sirmprc rl rra tallt"s dorsal o la administracin de narcticos.
li11f<itirt1 'i..'i'Cm1. Este principio del><: inculcar:;c al cirujano en cal forma . Cn ligtro tinte am:trillo de las con junti\as. no notado ><ir otro,-,
q11c 110 ,.... nu11pla por ra/C1na111ien tu. si1 10 como <.cto reflejo. [11Yersa-
puede ser dc"Cuhicno con hucna luz del da por un oh~crvador CntTC-
111ente. cuando se c:ncul'mra 1111 ~ang-lio linftico (o 1111 g rupo de grm nado en la JJt.>rcex:in aguda !le los colores.
glios linfticos) aumentado. <lehe buscarse el foco pr imario. El cuc no
cumpll esw~ prccl1'l0'" acude a engrosar el nmero de los l[UC no satis- -~ ~M"\nr::.. 1nirenu~: ''"Ontemple la ve?ltana de mi cora1.lm. 1ni~ njo' Shakr-.s-
facen al tribunal en el examen fiml de ciruga: la falta rle adquisicin .eare, Lm:cs L,1/>fOurs Los/ . \ '. :?, 8.8.
 16 ;
08SKl<\"ACI:-: DE l-\ C \R., \' l>E l.\S '1.\:-:l)S

e1i el apo-t;eo c:e la vitalidad: a ntenu<lo corrc:sponcle tncl.:;. bien a un ~u!:nn

c:lin ico 0111inoso (fig:-.. 14 y J5).
Las per:<on:b con acn mscca o con 1>1licten,ia rnlira verr. tg. ir,
',,..u l.ac:l1a<ht~ de: 1Jit::hc:durt:~ :,t:en:lo~. La;") pc:r.~011;:1, rlt! n;iriz t'ncarn:uh
son mu_v dia1uadas ; incluso sus ainigos nl..s tol\!rante::- se e'1unoca1~
cran<lu <licen que deben pa<lecer <l<" indigestin. na Jarg;i e:>.J<"riencia

;-_ 1 - Eu lU:":~nc-Ja de: au, kist\lri.;ii ..\rcv "'-r.11 r.i un p.'lC'1cr1c- Je

le tnuntau..-.m .. 1" ;1t\.,..... cu,r.fct;k 1),1, .. 4-1 ; i ~ tlt e4.11 5-t ~UIC'j:,lt;i t,C l..>Jur
rli11rt- del 1crtcr ncrvt(lt lcbe 'U:'.('"rir cu fo 1.an1vr-r1.... .. 1 .1mLu (el utc<1dn
rnm..oh:at:imc:nl b 1h,.is- ettf'IU-<odpi::ad. nrttti'.lll('UtCJ. $U!!' UJ"!' ~cll.i.r. tmA ~
f'.t;;l.a r1:t.~1tntc- l""lll un;1 r('accion de nili,b.I rrrtnarnra
\\:.oi~r~:n~ ( n l'T'lnnc':titC' l.-.Siun.

Fu.~. ~- Atl LC~~ iauloKc-1una. ... tL .. m.... r ......

hol~s JcU-\j., \k ~!!( l.'iA
~ui;ic:rCTI a.o..-. IK"f" ii~
Onn.A c.ar,;-3.da fk ll.1J.N1t\&, ~in t.\>1l'<"TU:i.a m111
CroRY''c.a. tf~ l"'*

Fil!, .i \ltc1Uf'._ Nt~ pne;.. rtc ci;v!icb.l !"\l hiH.ri tk U rrot 1-nc.; ~x 1Sr
r_d'nC'T .,, ...,nno. .. K 'J1ttci., la n.;i.>1nlit'iOll 11-l c ..t:"t f"\ltib-.. .. 'O JU.Gl.a alr .,_uj.-.
T1n~1--n1., lfT~ulan-e:. E:"titu. r~ci ., d1; .\n..yl Rohc:.1't.4')q " Lo-o rdlc-j,,.
r11uh211..... 1.,.1 .h::111 1u- ""m.-.-. {)1:tsp-.~UC'(.o: :r:C"ntui.rnci.a "ot na ,'c;hit.b 1:1 tabi:.a
do~l.
L:t ob~cr1:tci11 pupular d" cuc la.- hol:>;t..' dcba1 n <le 'o,. ojos indi-
can \'da di..:Solut.i. p 11<"'tl( H:nt:r .:1gl1n u11<lunu:11tu t"L:w,k t:I !-<Ujeto est
Ei1 l..-t-.1.u1h...., C:t"-0~ <le o_..t~ir~hrti~i... \ \'("3."'e Ja p;i,}tina ~~t ~. el ~rcr1 senil
ainrct:<' prenl:l.ru~a_rr1\-1tc.
..\ll'l'tlcot O di~n1i11uci1n dt>J reflejo 11.>tY!ar a la U:<! CLJI refteju de 3X'Otl'IO--
tll.ci)r 1-.rr..''('tlt\- u c:.x.altadt>.
en f."I trntamiento de- p..,tientc.:, qu~ ~ufrc:n cte indige~tinne:;; ~cri.a:, tle-
nl'.lesrra que la nariz roja no es fl!:i.. frecuente en tilos que en el resto
de la humanidad. El autor se n:aravill e.e que un abstemio con lo que
se ll:nna n;;n1. dr 1'mella .. (Yf.a<e l:t figura 224. pg. I SQI no hnhi<>ra
.,u,ca1lo a ntes alh;o ufrrgico.
; Est e l pacieme curtido por la intemperie o presenta un li:.:~ro
tirte c.ian(lt1co ?" Para esclar<c~r ~te plmto, 111irar la~ ua5. l~t pa-
cienu..- ,rue p resenta u11:1 1n."'lndih11ln de pc>rrC> de pre>a y rasgos durn<
c:s ~ugt:stiY,unente acromcg.lico tfg. 17). Es rc.;0111emlt!l1le In olh.-n ;i-
c ion de l:ts 111:u1os. u na; manos t-n pala 'tig. 18.1 confinnan <>st:t $11J)<)
1
c.:u 1 ftJHl 1 rt l"Ull UIJ1t tt11r~ rt>j41 f'l11di' l'"T lllJ llf,f/1 IHill. /'Crtt lt~?t ft'' fo
(Y~?(' - rravertnC) C'h:al)O.

t.JOLO...I.\
'''"'''~ l" \n' \\'\~~~A'>' ~'tlt s. ,;,.
,14,, tf l 1:1rn.ht Jf TH1!'111tiir {:.rp,,_;.,,,nH~I .
Rrl'l,!t.
'"'ilt_
U.it.: ........ ll'>EA~. "H'
l~O, __,,.,,.,.,. ,.,,, r,io/(JUfl>, f<,,, Jt /11ji,-..,1!ry Ei/1111.,, tl":11
 S!G:"'OS FSICOS B-\s1co,; PULSO 19

,.icin. E11 lo que respecta a las 111;u1m. no "'e n:q11ieren los misttrios de 1. Siempre se mirar co11 cierta prcvcnc1un la determinacin del
la quiro111ancia para leer en ellas algo del pa::.aclo. 111ucho del pre,,ente y pulso hecha i11111cdiata111c1ttc despus del ingreso del enfermo en el hos-
ha;.ta un poco del X>rYenir. En las 111;1110:. estn in::.criras las m.1rcas de pital, cuando est neniosn y excitado. Una determinacin hecha veinte
la edad y del sexo. ele la ocupacil>11 y de los ,;:hilo'-, dd trabajo o de la minuros despus de q ue el p<1ciente haya ~ido puesto (;ll cama tien(;
indolencia (C. \\. CvTL.F.R).. \ lo mucho;, ms ,-isos de fidelidad.
largo del lihro se encomrnrn mu-
chas referencias a la relacin que VALORES NCR\J\LF.S nf-:L l'l'J..;;o

existe entre Ja,, manos ~ las cnier- Edad ,.,, aitu Frrr11rncia del p11/.<,1 /wr mi1111/1,
medades generales. Con e-to es su- Feto ......... qo
ficiente para una introduccin su- 0-T IJ3
perficia l al estudio importante y 1-2 IZO
3-4 1 ll)
fascinante de la primera impresin 5~ 90
del paciente. 111ateria que conviene 9- 11 . ......... 85
que el clnico ~e entrene a <lominar. 12-1 8o
\clnllu ...... ;z

FiJ:t. 1 h. Pol1c:1temia ruhrn \ t:r~l. E.I tulor tk'
ciruel:, roJ:. 'k- b car~ 'f' :\C'tm11;.ai1:\ dt: una
l'cl,r2<"~'.n "'<'lllej01n1c Je la kn:ua \< b!' cmcu....:l~
2. Recurdese 11ue la lrecuencia normal del pulso varia con Ja. edad.
PULSO E~to es muy importante. especialmente si se trata de un niio. 1\1 uy
poca es la informacin que puede obtenerse del examen del pulso e11
Lo,, ele talles del ex;.111e11 clel los lactantes. En los primeros meses de la vida la frecuenc ia del pulso
pulso se tratan extensameme en puede normalmente llegar a 170 por minuto durante el llantn y Ja
las obras m~dicas. \qui slo se acti\idad fsica.
destacan algunos punto,. de espe- 3. Tndividuos perfectamente normales pueden tener un pulso mu-
cial imponancia quirrgica. cho ms lento (br.1dicar<lia} * de lo que es1i1 cletermin;ido rn las tal1las
clsicas.
~- Las determinaciones frecuentes del pulso son de importancia
considerable en el diagnstico de las hemorragias interna<;. Por rli>ter-
minacin frecuente del pulso no se entiende l;:i que se hace cada Ctiatro

RECISTl<O DEL PIJL,;Q

ll u1a FrPf'uencia
1
1-5.~ 8~
1n:rc:;u )

16 llO -
- -
11>.:iO 88 -
- 17 I()
- 1730 10/l tlt 1
( 1) Opt:"rllftll por n1p1uru drl IJM,O.

f-"1.:_ . .'.';l&mtibub. 1nim11~c-1.h.: Fi~. 1:-C. )lano.. en p."lla pcrtcnttiertt~.., al pc.cicnlt 11~ b. fi
;.crnlC'lf.ilc.:i. ;:-ura 1; Brudicardia Griego. brady.< = <1~,1>:1cin - {"t1rdia = ror:izim.

("or.,ou. 1 \\',,1.rt-i CL111..1 k, Ju:..., 1~SX~10~~. ll rujou, 1,u/d7tuf1r .J!onorial Jlnsf'ital

X111tv rv'''
 10 SH,'l;OS f's tcos 13 \SI CUS
horas. ,,iuo la que se 1~acc cada ho ra o inchl!>O cada media hor.1. Este
r<1::.tro mctk 111:-cnli1r~t <"1 1111 papd :-eparado. c1 la fonna 1\ll" -.e
presePTa e n b pagina ;1111crior, o hien p11ede- e--crihir"<' cfln tinta roja
~ohrc la grlic::1 1k lt'mper.nura.
Crt-11cralnw1 tt la 1t1111Cra111ra, C'l pubo ~ las rc:.pimc101 e,, x: i11sc n -
he11 gr-.fic;m1l'llle (d t> m.fenncia t1 d iferemes colores) de '11o<l 1 q111:
pued:l apn:c:ar~ 111:-tanta11ca111cntc cuah1uier cambio cn d c:-tadu dd
pacicltt:.
5 l ~"l" elt:l<'m1i11,1("o11 ' cid pul' rc-net icl:!.!- con frccnt:ncia ""1 ck
e11om1e impon;111cia e n el examen de lo,, ca::,c , de traun1:1.ti,.1ro craneal.
l 'n tnlc11tn:111 lt:lll pr<rgn::-1 ,., o un aumento <ll la frt.'Cuencia <ld pulso
so11 de mn im <Jnam:ia tan cm , 1cleraltlt l'll Jo, c:is<'h prc~oc<'", 11m
<lehc con\trtir,,c ( n una 1 rctic; o rdinaria la determinaci n ele la in:-
C'm11ci:1 cid pnbn cada 111 'flta Lorn
(1 Si no pm'ile 1;1Jpar"1: d 1111-.<1, p rrn:hl'S<. en la ot ra 1111111<-C;t:
a n ..'<'<'S una ancmmlh de l;i artcri;1 radial 1 ace d ifcil o iwposihlr <-1
p:ilparlo. Si no ,,e cncu<:ntra el pulso en ninguna de la~ do" nmt:c:i-.,
pnu'J,1-.c 111 la art<'ria lmnwral u en la carorida. Cuando el pubo :>::1
exce,_i,amente rapido parn ~cr contado por p.<lpaciu ( rn,, de 150 l;itt-
do,, por m i1111w 1pl111uese un e~tet1J>l'Opio en e l rea preco rdial, <JIH.:
gc:11c:ral111cmt ll('rmi1r lllntar lo:- laticlo:. cartliaco:i. ( \ a~t t:imhicn I '\ \-
\IF" 111-:r. l'l'I~" f ~ r \:' ""TRf\IJn.\l>F_.. JXFF.IHCJRl'S, pag. ~Y2 1
l, A LE:\"GU A E~ RELACiN COI\" EL E TA.DO GEl'\ERAL
DEL PACIENTE
D.-hi<lu a 'u rica irri~:icii>n o,ang-1 inc..,, con 11na rccl c.,pilar CC"rc;ona
a la supertlcie el col0r de la 1 en~ua ~ roj o ohscuro. Xonnalmente e;;ci
ct:hien: por un;. 1gt:ra capa tic ...aburra gri::oacea.. Se 1a afinnado c1ut.
lil '.(t ~ua clicc: nncho-. l"""'" al lli1 ic.,, no -.t'ilt por lo rue o~t', ,im t.11 ..
hin por lo que \'e en ella. En primer l u~ar. la forma en q ue el paciente
rp1l111k a lil ordcn "Saq ue u-.ted la kngua ". puee<:. proporcionar mor-
macion v:11ic1>a. :\< t~ engao.;,- la a!:ilitlatl ) l;1 fat.;litl:itl p:ira .,;u-ar la
kn::-tm lo n'k-:-..imo posible. proHniente <le una larj!"a pri1ctic."l ante el
e,,pej . clt:I c:11 c:11 u1 hi !i.!l:.Olldriaco.
En rdacin con a en~ua l>ahurral elche deslrui rse un m ilo. :111m~1c
<"' dificil luchar contrn una crcencm hondamente enraizada f)ue se
cran::-mitc tic gLnc:racin cn ge11cracin. en <'Sle casu desde la l:dacl
:\ledia. L"lrga ... :>1rits tic cnem1oo; han permitido compm har ele mucln
21
cor clu)e ne cue no exil-t<: rdacin t11trc: una k11:.:11a 111[1, 11 11w1H-. ":ir.u-
rr:il , <' ,strci1nitnto ( !. $ L. LOt'l>OX).
La ex cesfra saburr a * pn<'llf' :.t:r re,,ultaclo de:
a) 111;.rcio11 /oral de: h mi,.1 1a hic~1 {Cstomatili..) . ele: la nariz 11
h _~r.:anta {'lmigclaliri-.. re~--iac!o,,, ~inu-.iti=-l. o ck lo-. 111h11ones (hron
cui t:s. ntumonias l.
bl lJoJ111lrat11cit111 de la bucu cmbl'Cuth 1 :i 1111a ck-.hiclr.:1taci<'m ..:c:-
neral, a l;1 pin..,ia, a n;inz ta~ula (n ... piracio 1 lmcal 1 o al 11'0 dc:I
tabaco.
e 1 Falla dt 11w.-i111ic11tu ch la lo1y1111. a n c:mul.i por mala ciclu-
~in ele los d iemes.
En la dieta fluida o ,,emislicla l:i leng-11a ~ul'lc , tr -.1hurral : nra
1111c la ltngua <'-te limpia e" nt--ces:iri:t una h11c11; 1n,..t1caci .n
l 1;:. -> ~Jttl,_.ra.ci.. n l .. b Mq>1~1...\I le b .. nata.. Cato le? rt"tns
('a. Je. &~ru ~" nuco '" 1or rrbooumr~H deluOO a arn prt.t ... 'i\U
.. ,,..'l'""nt \1b: dr t:nr.-a"
~o:. cambios de coloracin de 1:1 k11~ua p1wck11 rc..ultar de la
11 a-.lc;1ci11 " de chupar C'01t11cla-, colonada~ ele- 1 (IK :-011 (jemplos
c:l 11('tel roio ,.i\o 1 r~li7. ( n~o ). cereza neg ra y mora,, (prpura).
o i 1gerir a ntihiuco" ** >ra.c,, cid grn1< ele la t<1racicli11:i, por cjcn.pln
a 1rc-1111icin:i (:i1n."lrill .....+ca~111-+11t~r111 . l .a ,.,,( r:tci1;11 nt'gra rle b
l ..a comp1.,,1c1011 de la .,;;hurra lingual e> ., '1t:111u1tc: t l < 1'.ch' 1k,...-a-
matl 1, .::1 dc>>er<li-io, :ilimelllario..: JI :,iC11'11\llo ha.:eroan ": 4 mucin.o 1>rc4j
pit:ula: ~) lcucocil0> (en ...,, lengua~ mu> ,aburralt>).
1 ;\ ttco:nicnu umhi~n produce ('13 1kt:oluracd111
D ..hido al tc.\.terminio de la ALlra normal tk la ca,idail lmca' v al >uh
"H n11n1<: cle:irrollo tic hongo" e<>11t'Cialnw11tc ch' \fmuli11
22 SJC:r>os l"SICOS R.\srcos LOC1\LIZ1\('J6X DEL LlOl.OK 2.l

lc:ngua ta111hi11 i.c: ohscrrn con la admini:.lrncin de medicamentos <uc

contienen hierro.
Trastornos nutricios que afectan a la leng ua. El epitelio
lingual es mu\ su--ceptihlc a la mala nutricin. Inversamente, cuando
mejora la 1mtrici11, la rcgc11craci11 del epitelio ocurre en orma rpida.
a) l 11u lrnyuu lisa _v bri//011/t a la fu:: debida a la atrofia <le las
papilas filiformes, y ms tarde de las fun_riformes, se observa en cuatro
afecciones: (!) <lcficie11cia \'itam111ca; {Y anemia perniciosa; fJ1 auc:mia
hipocnm1ca 1111crocit1c:i .[!'1 smdromr de Plummer-\ inson. (\'fasr la
p:gina 340.)
En la deficiencia drl compkjo vitamrnico ll, adems <le suave y
hrill:mte, la lwgua tstii furada profundamente en fonna longituclinal.
b) Una fr11y1111 s111111 )' de colur 111ayc11/t1 es caracterstica <le arri-
hofl:winosis \1k111i1s l'xistr rstomatitis angular. (Vase la pg. 122.)
S ig nificado de una lengua seca . En la prctica quirrgica, el
grado de srque<lad drl dorso <Ir la lrngna es un signo valioso. En la
ohstrnnin inttstinal, en el fallo rt11al y
cu la deshidratacin de cualquier causa, la
lengua est secn, ele color castao, y ;1
111c11udo con incrnst:lcio11es, siendo clehicla
la se<uecl:lcl a la clisminuc1n de s('('rtcin
e.le las glndulas ;,alivalcs y linguales.
En la ohslnrrcin i11/rsli11al, una lrn-
g11:1 seca y <le color ca~tao c:s de grave
pronstico.
E11 la i11sulicie11cia rt1wl la lengua tstf1
,eca. ) los grados moderados de esta sc-
qmclad slo pueden determinarse tocn
,)ola con d cltclo (Jig. 19).
(Para el estudio de las afecciones li11-
l'1K. ;:o, - Pa\:itnlt 1rit.tb111ld ti lu ) ' ) ' J35 )
r:ar .i..i 11.1.... r...... ,i. ...,.., <le trni. gua c:s. Yease a pag. .

LOCALIZA CiN DEL DOLOR

Siempre 4uc c"'1stc dolor es una practica recomendable ordenar al

paciente q1w ,<iak el f'tmlo drl dolur. ,\ menudo indica un rea vaga
o c:mpicza a frotarse la parte afcct;l. lndqucsclc que st:ale con un
ck<lo el punto <'11 qu( (') dolor es 111i1xin10 (lig. 20). Para localizar lllC-
jor kt zo11a s<nsihlt ~< nC'omi<mln orcknnr al paciente que se palpe el
Fi~. ~ F~11lurnrit'111 1lr la trm11't'ratura 1N:;tl rn la rn;Jilla . $r tMn la mnn11 ri'lJli.l.1mrnh"
flt'~tll - d
latlo ne atatlo al aectalo. y 1Jr l!Ut'\'U al tt:\U, !--.1 d rt'Mlh.ttli ele 111 t.x11lora<'ion
1111 r, r unrlu)t nfr. ~< rq1it< 1:. nrnni1hni, utiliu1n1lu l'I flor" dt la 11UHU1 con lo~ lcdoti
lt.x.lonatlo! (vuse In lLflUU J. 1.tlo(ttH h).
 ~JCSO DE L.\ FH'L\.

rc-.a arct-1 rl 1ni .. rnn .....,,o desptlt-. c t{lk" d 1~cu-11t c !h:)I rl..IOC'l:Ddo
111 t:~nacn t'1t1JM.. 1'..r
0
tl t'Htstro.
l..a J.. l!'\lhlhcaI ql:.c d dolor x:a rijerld" drJJI(' ""r m1tl1 .. if"nl{~
'n tUMlta 1j"nplo... r <,(:i)c~ (iig. !J ) ~un c::I tltJ..> ir ku.! de b ptn
did "' : f..."11 L rtcn.Jo .-.J 001bl:o (t"C::.a:-~ la J.fl;:, .5.?l t. "' doJc.r .._,_1 el
bUfnhro d<" la rrr.t1l:n ~uhdiai~~ttc. l'~"'< b"" (ta;: .. t'-4 '\ 59-11,
~-UJUt;'.eon ~uele i-::tf"<' una indumoon. $i ~ llftlc n1 ~tta este
hrchn. M' Matarn nnxl1 ... enor-o -n:rgon71t...r1r,,'' (.\.H. t\:.\X\\'t:.L).
11 Mrt113 ck io.3 l<'Jid..-. 5cl:.cu:&ictu~ llk'<le rl<"1xr....c a ~r.m nunero
tk. etutali. ""'"' lo lb 11riocapalcs d tlcrr.une d .... linfa Wrl.<fiif"CHU\"() a wu
1nfl:unaClc.>n. C"I bJ }(faitO de los \-a50S lirlitia> 1r n-Jub._.. caronur.i:tt~
o >f fl\J ria...., una a;-cu.lacin peri~ric:l intuficicttte ~por ..-jitu1>ln.
"-L..

dolu" rn b r ' ill.l r.:i~n'1o dti:t-Je:: 3 a:kr.t {\t;.U(' b pu~ if.7) , t'I en b 1fl!.UfC"nt na canh:....-:i). b 1.ririti', u~ -..ol,rcdo:.. 1~ de h'uido~ O
lol4r th b lntt:ti.a rc..ftnflo a la c- rtJ:J. t\c-::~ l.1 lll: 14'

'fEM P E R ATLRA LOCAi.

ln i~11t;.. e'.(' (.!f'<Ul \;1lot ro (05 cb.J_,. J>rtcocf's <' 1ntf 111,1ri1 u <""' cl
nt11tK'tlto ch:- tnnptr:uura rn 1:. J".lnf: :-tit.td.t. t Ta '~thi1 11111110 para
1t 1 111~u la. l4 1u Jtroatt:r:i local. }' bien T('(]11ierc un;i petaK i~ pr'1ctict. e~
.c-...-.r r:.ipi la11lt"nh. l:i rnattu 1<'1 arta nl<.'Cta<li\ a Clttn 'l lf" uo lt t..,t. \
'\:C'r\t'r...1 l ..'l i;:-ur.1 :!! tlPrrout-.Mra t:o:nu ..r 11<\":\ ll catll.l , .... ,:'ti ntt1t11.I.,;
cu un C":i ..., 1\c Yitteji'JQ d~ b ror)illa_

SJG~O DE LA F\'E,\

ra n '1 1 iir111.1r un. ..,..,"Jlll"Cf a u~ edema "" e-ji. rt.:t pn:..100 con cual r-. ..._. F.I nnocb ...,......,.... "" ._,..., " " ' ' -
~ ~ ... . , . . _ . J] ~ ntfn-- .k ~
c~1M' .fi."(lo tn c.1 ..-0 dt" in!iltr.KIIJ ~t\~ (por t'J-.nlplr. en b~ pic~1 ,...,. 'J

1g.?Jl. mr"- Jtra' 'jllt: t-n f.t'i a~ dt' 1n1ntf.an-itu , .. rru11'4.'.rt~ dde
1: ....1r-.c- rf c-rlu 11 11l1ct'. ~t" n1:1uiicn<: b l'ft.....,i<}n d:1r:-.rh 10 IS "''-..!tlndo~.
Si M ...i:nci ~j lM~111vo. ;-it, produce un:t 1.1'''-'<l 1u c Krm:i11t"'Ct, :J ..nlt.1r ua\<'ll'~ - un;. extra\a~w;ln de
t'I d IO, dur.. ntt -l!i ~rgunclos, '' i nclU'!!U 1.1(1~ (fiK\ 24 \' 25J, Cuand1j uri1!:'l ~ u:a :a\it..inin<""~ clel
rl :itr-;-4 t.. dt1kiro~a (por i,:jemp!o. cu cJ edeut:'l ln0:1111au",tio1 tlehc cu t"tm~pl"J U (ptr l'J~nplo, la r u~
plt"'nr ..t' rl inchci:, > 111 ptt'Mf.)n t;ercicb :tie :i.un1c11tar.~ 111t1v ...11.1 \Milf'tt'.- .. r :ti.tlit.-1:1 cou r1 hl"rilK"ri )B. hc-
'-1 ,.,, .. H. 1fud. ""'hrf: I; t"'tt .. cnc.."i; c..1e ht o\.'c:\. M. 1i.:,lp,, J>t.r ('.OC.u 1:-1 !e: n11., \"f tq c-11 un ca .. c dr :t\it.uni
la rli..;n1:.. con blo ""''.t)>trficie:: palntart-!'o 41t ." dN:lu:1. rM)rqu-c: (o .. grn.Jt1~ ''""'' c:111-.. ,1.;, J>Ur Ulld. l.stul:os
nu..11or1 .. rk li)\(il "<" l""'-lt-.: n n.tjor 11uc ...- t'.n du1(lr1~IJ , <luiz<Ol la n1h ~rvr~n-
lJ c.<tf(1n:t pc.l~>:lh!e ~ Tt:C?1 ..1r.i cuando d e.'C'be del 1c11n1lu nn1umm 1'"11t fon~~.. tlt: t"'dc1.-a f:... el ,d,-
d \t>luo t'11 hn 1.uku ap:-oxiU3d:trnCJUC cu un. ~1tcin~1 p ri r J .a nttr. "' 11r.gro,.t'ur6t ll'O (fgur.t 26). ;
pr<:~:tcltfl lt ""''t"!
,...,.:no ~ qttt' b t~ji<l~ ~cin 1ni1hQ lo e-fe Jiquiilo. llXfl\..'l)O <k!:lt o :t la aJeqpa. J..a
.. El edt--sn.a hatt c1ut" ~forme cn.-1 iinea bLu.,.la. r t<-Ut~ ... 1Ut" .. , c:u_q.._ hinc12'a)n de. la ill'lf!~ aiecuda
J'aft"tt' <kb1 lC' tk k,.. propi~
ujo .. ~ r11n:Jc. lstllnwr con tanta
r:t>ltz quC" b:&va J~pai-cci<l~
tt.tl.i " c... t ta!ni<-i11c ant~ de:
-ne .:s......_.._
r.,.. ... ,,....__ ... ..._. .. _
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 _,
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111e lo' -111di:rna, rt'nni<lo- tn una hal>it:..cii"in cercana puNl:in acudfr 111<'11<" "l'Cllt:llllctll'nlt' a lo... 1ohillo,) a los pie- 'I""' (;c:111.-ral111,11tc '<'
p:1ra ohs!'rvarla. El cdc1ra 1nont"t1r:,1ico no <la i\t:t. trat:1 ek mujtre,,.
El 'd'IJW tii~a..io d1 /,,. 111/.illu.1 1p:t" l<".,;11uC"Cr con el rrpo--0 al l:d<'mcr tf.-1 itl.1 1 trc1.;,1rna, n1do<ri11os. El mixcdt"m:I 'e acomp:-i-
rlevar lo, pit,, ocurn 11 fa; l>t'r..,111:,, con ,-ena ... varico<a;. y >Omt-tida;. iia a vece,. <lt un li;:ero e<kma cou fu:a. Oca-ionalmuue. d lc:ma <'
a ~,f11~::-zo~ XJr t."";u~ ...;1 ... 1n<'('nic;i ..... ron,idt'rahlc ~ :,<: ar01.1p.,iia tic derrame en las c:wi<latl<'' sero""l', e:-
cumo el pie: p'.ano. 1oialmeme d p<'ricar<lo_
El rdrm 1 fo,.a/ ""' 11.rrnt'O .lli.r1d.-uw frc-lilial (fig. 2$1.
li:nit:ul" a ura 1,1remi<lad. ~tr< Cm1-.;1 J c:rpkjid.ul ..,i no coa,,ten:a
ralmM1r.- inferior. pu< de 1)dl( r-c: a ci{m. al dinicn 1ue <le-conoce <''la
a;t"('("Ulfl, 1:1 mixecknm prcubial
ocurr< M)lo en 1;:, 1-e:-<111:1~ 1uc: >U
in-11 o, m<jor dicho, h;m ,ufrido ti-
mtu,<.,"i' ~ 1uc han ,ilo tratarla
con una 1irni1kctomi:i 't:htotal o
111t"1li;i 011 1r:11:11ni ..1110 con 1u_

B OHQUEDA DE L .\
F L UCT U ACiN

L:i lluct nacin ._., el m:> dtrnc:n.

ta l ) 11u!,.thlt-1111"11le el m' a111iguo
tlt Ju... ~i~nu'.'ol !bien~ <1uirrgico!'>.
~in cmhar~o. a m<:uutlo ~c.: ve l uc:
> 1<-. .6. :.tema aai.;u fi9"..1rottco tJt-1
Ubio rnhn ,r. !'.s1 l'I mom~to) nh111
t,lc.- ,i:no ,._. ltu':i el.- nna ma.11.-r.1 tan mcnrrt'cin qur '
rt,uhado,
uautt' ct.1 ao.quir.
r:ur.r ec!!I
pfl['h M
f.,111cnaH.1., C"l la)u
tr t..
tnb
to- can'C<'ll alisol11ta.111.:11tc ck \':tlor. La t~'CDica [uc <1.--.cria p<lr 1111\\ u 11
llfrt"'11na.d.a1tK'11l~ ti di lok
....,r..._
1le" c-'ltc t.a- \I 1"'11 tn l.i Ontk"\ ~ig111ente:
"~< mantic1.c.-11 1o, .J...J.,, recio<. lig< ramcntc ile.xionado,. en la :ir-
11r111aci. n llll'tn<':lrpofal:'m~ica. El nmero <le dio> <l<1<" clcr; cltI t:t
flchotro111l.Jo,i,, 1ro111l" ,fhit , ~ cnrn1 r<"-in .!1 1;,,. 'n:h gr.:n<l.-, por un 111ai10 l1 la tumefaccin: .:encra!metll<: ha~ta cn el in<licc <11 r:ul-i
mm11r. 11n:1 all-11<1p:11ia 11 un::i cicatriL Cu:u:dc la cnu"< e~ ohscurn debe m:n10. . ,
n.-,ar-r ;o r:.lw1 1111 r'a1w11 rtrtal ,,,.- e xc:iuir un carcinoma del r<.'CIO u L-i 1luctlk,ci n del-e hu"car"e :.~t:mprc tn do,. pfatl<i> colnt-:iclo' <'ti
o: tumor peh ico. En lo- re-i<knte' en un >a:. tropical o en Jo, que:- han :in.:t.111 rt't:ICI. P.1r.1 iJn,l r:ir la nt'Ct-iilad k C'lC prif'cipill hf1,C.J, ,,e
re-ilidu 01 ,,_ tn;pici-. t'uando no t ,i,tc ot!":i t'au'a aparente. dd>1: sos lk\":tr a C:lllO I con<>Cido c.:xperimt-ntc.. ele: la luctna<;(m ..-n I mu-lo
...ch:ir-c la olNTucci{111 linfatit-a por lil:1ria-i-. Finalmeme. dl"lx- l<''l<'r'-(" nom1;.l. l~, tluc111:1ci11 ,olirc d ru:idricep~ o ,,.ol.rc ci:.,1<1uicr otro mi:,ctl
('n culnta la e1inml'tl:ul 111 ~I ilr<>) edema hereditario tle una ( fif!_ 2/1 lo 1mc:d< l1t1"C:tl'<' <:ti llire<.-cin tran,,cr..al: -i -c rq111e d '"'Jl<'nnl<'ntc
u :un ha-.. l'~trc1nikult... iner in1 e..... \ t't'T' iin1itatlo a a . . pantorrilla.' ) -nhr< rl tjc lnndtulinal c!cl nemhro. ei S:l-: de b ilucrnaci;n "' ne-
.::.tirn 111,:. 29).
() rtkm.i (Tonu.:o. ~uc nx:Jora tit-c:o 1r C"I rc1)()~l. tlcja poca fo\""t.':I a la Proct'(bmo-. ;, ex:\minar una mn e 'accin <I<' tama'io 1110<k::.<1., en
pres:on. Lmnto rn:1.y1.'r '-"S l.;l dur.u:iqt1 drl rtlt:nra. rnt.1.or e .. ta ,;,-a. hth< mda tic fluctuacic)n. CI pulpejo del dedo ir.dice d<:rccho 'e tolOCl

\\ ILLIA f'tst u \f11 <l, AJ.., 1t1 , f'JrlOr ,, fNi1n1 Clilrt:< l ~i"r,tJ4J ,,,.
\c!>rtl l.nI, .\,br, / / ( lf
 llt' '!Jl'l;!I \ llll 1 \ FU t 111\CI'\

a 11111ad de camino t:nlrc el cc111ro) la >t:riieria lle la 1un1cfacci11. f..,11

e~ el "(ledo dcll'Ctor", \' St' 111t111f11111 111111nl J11ru11l1 /11tlo t'I urltJ (fi
.:ura 30). El pulpl'jo iz:uicrdo se coloca cu 1111 punto u igu:1I 1ft:111ri:1
dd centro qm 11 <blo anterior, wro 1lia11111ral111c11tt OJmtsl\I :1 t-1. J\sk

\tr-tt. ~... nJ..r,J d~

C'lph.-an n de M tl1ktu.1u;Nn. (:uo ch ~-o t tlW"tcuJ,n.,o
u nlKt n n.n La lf'tfll '' t1d1ra ccn 1Ql

h1 . .:' lH:m ottr1.c1 .. n ti 1.~ n4.."C:t,.1d:td dt txr1rar

,, m1 ,... 111 fJU(IU:l(litn tn ...... +ht\"'CCI lt , ... tC" 11
dicub1rt

1'< el "d(.'(lo ('11 111mimi('11to... Si tI "1lcrlo <lc1tr1or" '" clt spl:m1 :il
l'jt'rnr pr<'~ilm rl "fltflo rn movimirntn" "" 11111/os 'Jt'S de la t11mrf11r
ci1i11 la lucmacin ('Xst(' y ,(' ~:111( 1ntonc1.; 1m la llmwfaccin pro
hle111a contiene fluitlo.
Existe 1111 M'J:111Hlo mtodo de lm~ca r d si,::110, cm 1s panic11larnw11
t< ti l en las ptq neas tunl('fnccionrs. l ,;1 1cnca s1 il11s1ra en la fi
gura .11. Los drn, <ktlm. ck la mano izq11i1rcla son los "cl<'clos detectores"
) tkhcn mante1:trsc inm,iles. E'w prnccclimitnto <klw aplic:irse tam
hin en dos plano' ('n angulo rc"ttc antes de conchnr que el signo e,
positivo. r\lgunos a111ores consitkran <'sle segundo mtodo tan segu ro,
1]11<' opinan que !IC'h<' t'mplcar~e rmi11ari:u111:11te en todo~ lo; casos. El
.30 l:>I<.~()!> FS ICO~ B.\s1cos B l"SQn<:n \ ,,... l.\ Fl.UCTL' \ CI:X 31

Eng aos de la fluctuacin

1. ~ Fl11cta11 los lif'oma.s? f~sta es una pregunta (jlle d1:'5C'Oncierta
enormemente al estudiante. Puede decirse positivamente que m uchos
lipomas fluctan *. La ftucrnacin ....igni fica lc111ido: Ja grasa es lquida
a la temperatura del cuerpo.

1 i~. lJ. - E:iqilorotcwn 11<: la Ouctuac:in en uua tumo,.acion n~o1il

1.a tuoc rncim ,Je-he -.cr fijah ll<r un :&)u<l:intc. Hecho t!'.to, 1~ Fig, J4 l ~n l:' lt' C.'"1..,0 ~le ab,;cc!'SO c1cJ l).;,,.t..:'1-,. ~ JUHlf1 'h"rnOllitrat UH:. flUCIU:',Cin Jc~tlc ~
lttctu~dn puetlc cxplor:lrt:e co b forma u11ual J'l:lrte .;u1)Crior a l:i infr ri,)r df'I li;:<memo in.;,uinal (J\ U ).

2. Lo~ 11d1flor1ias del tiroides ,.,on paradjicos en Jo que se refiere

Fi;.:. ~U Li iluctu:tcun t'~i-(,t1.i tlt: A a B J"C'l'"O no de 8 a C. fu"'"ti.> J rucki qoc l;a
l al\.Or-:JciIO ,\ U (ra Utla 1,.,)q J)r'C'utC:J:tr th,.,kn 1lida ~ b tUlll()tnCfltt C cna boh&
infrnpatda. di ..tcntlula. 1Ul",. como ...: ...ihc-. nv tiene nin_..una e' ntunicaci;n con la
anterior.
primer m todo nos ha proporcio nado tan bncnos ::.enicios en n11rs1ras
obscntciunc" cne "1:g11i1110:- practic-ndolo.
C uando una tumefaccin es mvil e ro est rodeada de tej ido:>
h'anclos (por <'jc-mplo, 1111 quiste ele mama). es necesario. antes ele bus-
car la fluctuacin. que un asistente fije la tumoracin ( fig. 32).
En las figuras 33 y 34 se pueden Yer otros ej emplos de fluctuacin.
a la iluctuacin. "El adenoma ~l i do se percibe comu l[U~ti co. y el
adenoma quistico se percibe como slido" (!-'ir j .\MES \\'A1.To:-;). La
explicacin es ~ncilla. En el ci'\toacknoma rl quisir <':iti generalmente
a gran ten,,in y simado en 1111 medio semislido (el tejido tiroideo
con :.tts ,esculas coloidales). mientras que el adenoma " slido .. no es
m~ que una acunul<tcin de x:q11e1..,ima.., ,esculn~. representadas
por los espacios llenos de colo ide que forman el neoplasma.
3. E n las tu111efacrio11es clr mc110.f de 18 111111 el signo d e la fluc-
tuacin es engaoso.
Ello ~e 1Iebc a que al bti>car ' a Auctuaci<in. el dedo en mo-
,in11cnto ( ..\ ). en lugar de incrementar la te1hin de la 1uml-
iacci11 liquida. la desplaza (tanto si es lqu ida como ~lidal }
empuja al c:cdo detector (BI, a >aber ..
En ca~os en que la tumefaccin e~ de menos de 18 mm de dimet ro
debe ap Jjcarse el test de Pagel.
Prueba de Paget. U na tume faccin sli-
da (X) es m::. dura en el centro miemra:. que
una liquida ( Y ) lo es men os. a rnher ......
y
" Algunos a u tores aco1J>cjan la aplic:tdon1 tic h ielo encima de la tumoracin
<.Jurante un minuto: s i se trata de u n lipoma, la tumoraci n ;,e endurece. F.srn
prueba e realiza muy poca veces.

~1a JA"lf'S \\ -'l~TO:-o,, 1R81r9s~. riru jano. I..tmd1" Jlo.1prrol.

0

~1 )'1tlS PAtOl'::T, 1tJ1-l l-{~q. ru1~'' St , Horl hufttt+u-:.rt l/lttf1lI, f oHdr ts

32 SIGNOS rsrcos 13.<SJCOS TR.\XSI Lli)l J '\; ,\C rx 33

l'c/atco rn una /11111efarrin que sofr cfr la pc17is. En el caso de

PELOTEO nna tumefaccin que ~ale de la pelvis. la rnano izquierda (detectora) se
coloca en e! epigastrio mientras que el dedo en n10vi111ie11to de h mano
Este signo, usado para confirmar el embarazo de ms <le tres me- derecha ~e coloca en la yagina en contacto con el cuello uterino si e:;
ses. tiene Yarias aplicaciones no o\Jsttricas: el tero el que se sospecha <1ue oca,.,iona la tumefaccin. l~n las virge~
Pl'lotl'o renal. En un caso de tumefaccin intraabdominal sospe- nes y en los hombres el dedo en movimiento se coloca en el recto.
choso de ser un nn aumentado de tamao, con el paciente en dec-
bito supino, se coloca una mano p lana sobre el abdomen de modo que
la mayor parte de la cara palmar de los dedos se s ite encima ele la TRANSILUMINAClN
tumefaccin, mientras que los pulpejos de los dedos de la otra mano.
ligeramente fl exionados. se insinan detrs de la regin lumbar a unos La lamparilla elctrica ha permitido incorporar a la prctica este
dos centmetros y medio por fuera <le la masa <le los msculos sacro- \alioso signo. que si es po~itivo aclara la naturaleza de una tume-
espinalcs. Con los dedos de la mano en situacin posterior se imprimen iaccin.
Existe un recurso que debe tenerse en cuenta cu11sta111emente y
'J lle es "la i/11111i'llaci11 11ar111a/ de la piel" (fig . .36). Por de;;t!racia. n~
,,'.empre es posible trabajar
con una lmpara del mismo
poder luminoso. Por lo tan-
to. es imprescindible deter-
minar cul e,, Ja .. ilumina-
cin normal de la piel .. para
la lampara que se u~a. Si no
se toma tal precaucin. este
til signo pierde todo su va-
lllr. Ba jo ilumi11;1ci11 poten-
te. especialmente del sol de
Fi.,:'. .H -Tumor:idn producida por una gran hidronc verano. estt." signo debe bus-
frosis. Dcmostracin del mCtodo para. cxplor:ir el pe!otco. carse a la sombra de una
pantalla. En los casos dudo-
unos empujones breves y fuertes hacia delante, y si estos movimientos sos debe ohscurecerse la ha-
producen una sensacin de golpe en la mano colocada anteriormente bitacin o . si e::; posible. tras- F'ig. .1<. l lt1n11nactnn lf' nra nid 11urmaL
(detectora). debido a los impactos de la tumefaccin contra la pared ladar al mciente a una hil-
abdominal anterior. el signo es positivo (fig. 35). hiracin obscura.
Pelotea e11 las tu111efaccia11es i11/raperitanca/es. Algunas veces La transilu111inacin alcanza su max1ma importancia diagnstica
puede existir peloteo en las grandes esplenomegali;1s cuando el bilzo en hL$ tumefacciones con translucidez. [~t;is t11111efaccioncs son el hi-
no est fijado por adherencias. !\o es raro que exista en otras tume- drocck vaginal ':' lfig. 371. el quiste del cordn. el quiste del canal dt:
facciones intraperitoneales. especialmente en las que son escasamente X11ck (va~e Ja ig. .+7:', pi1g..)52). el h igmn:a quistico (fig. 3g, ,. el
mviles y, particularmente. cuando estn llenas de liquido. La bs-
queda del peloteo es particularmente til cuando existe una masa en En la Coum1onwcalth 1 ccibc C!'ll~ non1hn.: porc1uc 6e origina en la vagina.
una cavidad peritoneal llena de lquido (ascitis). circunstancia en la En lo; E,;tado,; Cni<lo> se le llama hidrocele c;croral. que n ta111bi11 1111 bu:n
que es muy difcil saber si existe o no una tumefaccin intraperitoneaL trmino.
1
 34 SJ(~:->OS FSICOS B.\s1cos C IU-:1'1'1'.\CI:-< 35

111c11i11gocele espinal. Hay que tener e11 c uenta

ilmninacin *:
do~ er1p11ios ele la trans- 0 En el lacta1nc y cu el nii1u pc:cpl{'iio una hnuia i111411iual <ll('
co4 )11c intestino delgado es brillantemente tran81cida.
2. El hidrocele: vaginal de 11111chos a os ('s a vece~ opaco <khiclo
al e epsito de iihrina y de pigmento hemtiro en el interior ele sus
paredes.

CREPIT ACiN
Hay cli,,tinta,, ,ariedadcs de crepitacin. :;icndo cada u11a de tll;1~
un signo diagn;,tico de vital im110rtancia.
Crepitacin sea. El intento de huscar e;,tc: ,,igno tn una frac-
tura sc'ilc1 cklJl !1ncn.;e c11a11do llll txistan faci'idad('s el<: (-.;a111pu raclin-

l"'1J,:". ,li Tr.:1nt>ilumin:lchm ele un hhJr<.ctlle \';lj.(11:1I 01Jsrvl''4t que. en e~tc cabo, ('l lcstculo
bt."l l"ll :m:t\t.:rl-ifm, y h ~mhra nh~ur.:a del mi~mo <1uetla cLtramcntt <.iitu~da t'n l:i JJ."lrtc
;interior tle la tumoraei611 translcida

lgico o d dia!.:'llst ico ck fractura no pm:<h ohttmr,e di' nin!.(ttna otra

l'K J8. - 'El hh:r11ni: <JUIMlco, la nica tu1nuncil1n bdllantcmtnt<.. trnn!'I
lucih drl cuello, 3'l:icnta t:uubic'D", vcf t:'tfug V<.."Cci, en la axila. y. e-.c
ccpcio11almcnt~, ("O la ingle.
L:i transiluminacin como ayuda cliagnstica en ciertas les'ionc~ del tcs-
tirnlo ) el~ la mama ~e describe en las p~inas 50 y 282 y 285, respectivamente.
I'
forma. 1>che hacerse con gran Slli\\ idad y pruelcucia. . \I dlctuar la
movil izacin el cruj ido ts ta11 caracterstico. que hace q11c el cliagnc'is-
tico ele lractura M'a i11dudahlc. La cn.pitaci11 de 11u de,pnndimi<'nlo
epifisario es panrid;i, pero ms su;L\'C.
Crepitacin articular. l .a artirnlacic'm se 1tHK'1c ron 1111a 11w110.
mi<'ntras que la otra se coloca e11ci111a ele aqulla ( fig. 39). Cuando
 Sl(;'\;QS is1cos BSICOS CkEl'l1'.\CI-.:

exi~tc. la crepitacin anicu:ar es inconiumlihle. Pueden cxi~tir la, ,,.1- reg1on dehe ser examinada cuidac!osamentc :une un caso rlc dolor e11
gnit:11tc:~ varic:dadc:s: l:ts Yccinda<k:o ele la mueca cuyo origen sea deseen icido.
l. C repitacione:. lina:, coc1 i~u:t l t::.p:1c:o el titmpo entre Crepitacin en el e n f isema s ubcutneo . De:;de un punto
11u:' ~ <Hr:l c1u< cxi~!t"n e-n nu1chas aeccion<s artici1larcs .suh- ~
1le vi::-.ta c1i1 ico. t:I <:1'I~~111a ~11hc111a11r<1. <!'<! clrcir. lit prt:':-.t"ncltt de- ga:-.
:urud~Ls y crnicc.t:-; . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . _ en el tejido subcutneo. puede d i,-idi re en tre$ ,;triedacles. En tO<Ja,,
' Cr...p1t:tc1011C~ 1rrcgnlare-< y hnL-<cas que gencra ll'1cntc dla,, ,e ue rcihc co11 los dedo,, 1111a peculiar scn:-aci11 de cnijiclo. Cuan-
~i~rnifi<-~tn O:,tt-<1artritis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . --- . . . . . . . - do se co!ocan los dedos a modo ele ahanico en el rea afcc1atla y ~e
.). Cn .. c ic .. 1nt p11ccl1 ,;cr ntclto a pro,ocar :,i!nir:ca un ejerce una ligera prt>sin, e obtiene una sensacin similar a la (IUC.'
dc.,pla.zamiento cartilaginu~o > un cuerx cxt railo ....... . se experimenw al palpar un almohadn de crin (D. DooLE\' J.
T..:i crepitaci n de la ten osinovitis se ei1c11tntr:a cuanclo existe J. [ Tra11mcitico.) Se ve comlnmentc como comp licacin de una
dcrram<' l1tuido en la \'at.:inal de un 1cndn inflamado l n tjel'tpln
fractura ele cos1illa,.,. l:na Cl:-tilla [racturacla pe11e1ra en el pul111111 e: d
aire se escapa hacia los tejido subcutneo,; . ..\ me11ud >. el e11fio;ema *"'
e ,,,tt't1(1e enorn1e111entt. El awor ha 'i;tn 1111 t"a;.o e11 cue la cn-pi-
tadn se perciba desde C'I ngdo de la mar.clilmla hasta el escroto.
.:,, in1por;:;u11c investigar d punto <1011ck empez la can1tfacicn. Si
"' 1pez en "'' l:itlo de la cara e' .xi,.,ihle que C>.>l<1 1111 r::::nira ele: la
pared r'e la fosa nasal ~ cue el aire st' dirija a los teji<loo ... uhcutneo,.
cuando el pac1e11te sople con !a nariz. En dicho Ca:,o n o tlche pre,.u-
111ir:-e <jUl' la caus:1 del c11fi~e111a -,ea 'lila ksin wr.icica <.f. 11 1111.LrPs).
Otras fuentes de s:tl icla ele a ire a I r~ tejido,, ~ubcnr.'.1neos >-011 una ru1 ,.
111ra en la conti1111idad ele In laringe (a ,-cces consec\lcnc1a de 1111 acci-
deme. )<!ro gc11er.1lmen1e di:hida a tr:uuemomia y 111 a fractura <le la
h(neda <u<' alcanza un se110 areo. por ejemplo e l :.cno froutal.
.?. fl njrdit<>J L' na crt.>pitacin scmejamc a la anterior apa ree<' en
la !angren; gaseosa. pero d paciente tiene otro ... sie:no,., q ue p<:rmi1<11
<liagJ1osticar esta afeccin.
3. \ 1'arios-r Los derrame-; snhcmncos ele. -.."1:1grc pueden prmo-
car sin cluCla un eufiscma ,mbcutneo. Tamltin l;1 admini"1raci11 suh
cutanca de suero' sa lrnos puede dar lugar a enfisema ttbcutneo.
p::ro u11a c:m,:a ms comim ck x-rpkjiclad para el no iuiciaclo es
cuando se encuentra aire despus de cerrar una herida o)Cratoria. \ a
Fii.:. -' Ex1 fon&.ci I". Jr :, ere h;itiln c-11 un ca-" tk t-<>Sl'CC!i3 clc- ri:" l't-C<s ...._. no~ ha llamado >11r 1111 cirnjano que ha encnntr.1<111 una
(('Ut;,lno\i:::-. El ha~t tic- c-1.a"Cic n 1lc b tcu,:-itn1'\ti.... t1.w1n.thc<l ~
~tlllb el a .. r~ri"lc" ,fd c~U< 111.a..
J,, 1uc creplacin su.bcmnea ~ q ne ha pCnaclo se iniciaha una gani:.,rrena
:a,,eost en una he rida que. por otro lacio. un prl:<entahn ni11gu11 mal
C'-C(lentc e!'! la sino,ll~ .rau1ntica <1t11... ocurre en lo!::-> rct!d~n~~ ex.ten ;t~pecto y eJ t:~tado geu~ral del paciente 110 <laha luJ;;aT a ninguna an
sores del antel rnzo. Se coloCTl la 111a110 encima del clor'o del antehrazo .. ieclad.
un poco n:as arri l:i.-i de l:t mn:'ieca y ,,,. orrl<'na al p."lcient<.> q111 cierr<.>
y abra la mano (iig. 40 ). El sitio de d.:ccin dt' la tenosi11ovitis 1ra11m- El u~nni'1u ~n:'t... a111igu.J rle -t:ufi~1n3 (1uirtRico- esta todavia <.n uso.
tica es el punto donde el exensor cono del pulgar v el abductor la rgo ** l.Jn cstcloscopio ro11 diafrzgma.. aplicactu con una ~Jrc!-I )u ..~tcni<la ~obre
C'I rea l:!-Osp.._--cf~osa. >crmi tir3. or una;; crepit.aciune .. awutU'! Ja crcpit.."ldu tctiJ
clt'I pulgar crn.ran lo... lenrlunt:" d.- los r:uliale~ (fig . ..io. e>t111e111a). E,ta sr-a noco t"\~rlc11tc.

IJ ~'>IS lt..-:H .J: ' . ,.,.;.Jo ro.,trn1p<H.i1tr;;t Jr,,.,.-ro dr "icuL1d, _,,.Jr.-1

,L\!l!ll':S Puu.1.trS. nnf,an~ ro11sr1ltor OAN~rMpurnro. Royal lrfinr;r. Jlr'Jd(ord
38 sic:-;os Fisico,; 11\:-.aco:-. OHSER\".\CIl>o JE t..\~ \ f'.1\,\S ">t l'FRI 1n \l,r:~ 39

E n fisema subcutneo que complica una lesin pulmonar .-,0'"1"".'r"e-l-1i~cl~1~1 : <k ht.-cl.o. Ja irtgi_1rgftano11 dr la ~rn.z )'ll{lllfar {!''f't, ,..;
l ,ea~c la pag. 311 ). q-r;i?1'1/a s t'l .< !]'"' ,,,w t_T'f'N'I= J lnt'j(Jr' d.~ l/l'f' d rarinrtl' rcr1f, tfr-
Enfisema subcutneo que complica una 1olura de esfago ~.1n11rlo.r /1tidos 111trm~,,,).
Cv~: ~e la p~. 334). L-i clil:ataii111 hilater.11 de la \Cna yug\llar ex1cna t' ,.e en lo,,
FI Mlii,cma -.ulicutr'ml"O :. H'CC~ ,,._. prc....-nta cuando una frnct 1rn camon:s. rlebido :al con-imndo e:.:11u1: para alcanzar la nota alta. Si
de b fosa cra11t>al ~ nhrior alcct;1 un ~cno nasal :at-ct,ririo '~a"c la p:'1- la d ilarnc1u e-. 1111ilar<r:tl (hg. ~21 pued< , ..1 <lehicl:a a una odusion
gi1a 217). p;ircial l'll J fo...;1 -.upr:icl;1\ >cu.ar 1~ r una a Jtonop.'lt:t, 1111a 11t:t1ph,ia o
1m :11w11n,,1n:1 dt b ,uhcla\'ia.
OBSER\' ACiN DE LAS VEX.\S S UPERFICIALES
~OIDI ALES Y ANORMALES

F ... tan ,t ncilla. tm cx1s:1:1 mudm- :\a:un:1n-. : p.1r nmonr la

prcsin ,eno-.a y <lt ah 1kd1111r un<. '><- rit <le i111portan11:, con~rcttn
c:as ciinic.. ,., ,,'>In -.. 11tce-it:" panar lo-. n-.ri<lo-. 11m. c11hrt.11 la ~au
.:f-~t cv ~ ''

t;:. .i.. Cr:an .aurwtttto d1 Um:a&d d~ l. f'b; -" \. .\1 WC'llilU Je lafTt~ dt:
"en l yu,i;ul..u eXlC'rlla tlc.ru.t.a t\ittrnci:u\n C"1a- l;i .. \('TI,~ lt" l mitaJ f.upcrWr tk
..am('f1t\." :d taccr rucrtac la. t~'"lC't"nte cun l~ t 1t.1A, h:-b1cl1 a c(Jm-pr~un rlC' 1:\
n2~~ 11 s;ad:.. 1 :. lM'tf"M*f: ttnia un peq,ut"1u1 vcaa ukl.'\\.i2 1~r na mau cl.-
.a.dru t: 1ir14 ... pirro ttmi tu rnor~di ,&atf'~ll< ... lms,..t C'<l tW..rcu ~"' le la
't'tt" -a tno..ufideat.C" p:.r.a cx:r.d.:cI d agranda f O 'lllJlM~... iintf.ar.
1111C"flt~ i><' Ia ven:i

t1:. J LA ilt'J.;ar~.: ~11 J,1 cudlo 1litl l"'J:m. 1~r1 Oh-..~:"'\11T 1..
\n.ot ,.a.:ubr r,tc.roa ,Jdii~ra c0.n"ft'111u l"tt " lt hito ~Ju ku Las \'enas dilatadas en el ol'ificio
t-:a , 1a....ait-\'ltr& flU(' e-11t:.n '50:rtt,..1 '' au ttf'af~~t.:A i1:J.r
'\ll"W.-:i c-utttitaU3, b "'" ,,.. }tl!!!'Ular f"'.\tcn1.;11 1ldli(.' m1.ntcn<f"~ ... ni s uperior del trax son a v<'Ces h cla\'c del
-<tI -- 1tt..a 1k>Jc1 '\t"tl.l.
1f1g11,,ticu dl: 1111 l11'1Cio rc1roe.>tcn1al (vase
Vena : u g- ular e-x te1na. luan.Jo la prcsi.'111 ,e1oos:1 t!-.ta e11 '"' l:a pagina 253 > o dt' la ohstrucciu cli la 'en:i
lnmu,. nonn. lt>--. 1trn1anccicn.Jo la e: l~,.:t encima ele una tlmoa:ub. c:n-:, ~upc:rior ( na,c la pagina 3.31 J.
la \Cita : ugular e~krna es 1m1,. ile o sl<1 m1:1 1e \ i,u: li.1.1r-.e <'11 11111 La dilatacin unilateral de las \'e-
cona c!il,,tam:i:i por t11ci111a cl1 la clancula l~ir T11m1 '=' l l"Wl!'I. :-; h nas de la parle s uperior del t r ax suele
pre--.ailr nn,..'I :mmt111a. por tjen pi l 1 d f.tllo 111iocrd1co o 111 ,e~ clebicl:t a coarpre--in de l;1 nna ... uhcla-
ia :111 '"ia. t.. 1111:1 y:1~ul:1r e x1tr11a lo m1hca. Dt,1le un p11110 ck ,,ta ' ' cumo puedt ver:;c en la figura 43. l-ar 4 M~-urnf'Tl dd aa
quir r~ico. la c;iusa mil,, frec111:111c- <".; , tn mue 10. el frnc'm1eno <ll la nu::nN k- "c1.a.s u.1rll(rficin1o
\ 111l'llt1do bf! ve una serie d e v nulas 1t1 ror('f). A. VC"nu1.u ~pcr
\-t1H "'' .. l:.tpHoH k }a ... hu.::;.t"" c-!e1 re") h ~in ... fue cur.w o I~ ..u kpra superficiales e n el reborde costal (figu- hci..slt-.,. .tri r~bnrdc c<Htal: B.
JOr l~t'<O. 'JUl\'11 h: dlt UC" 'C l;..v':lril rll c:1 _lotd;,1.tl ~ic'l.e \"t:C~~ \ ) [ riuci iC. c:.abn-2 tto \!~: (, tnR~,._
ra 14 ..\) \ pe~a~ de lo rue puM:t arguiro;;e &Jti!ua
'\:l:am:-.n l~nuifialld. k ("'t" con .. qo ,.. r 5-U 1nl1>1iciJad. (R.._.)'t' .... \, J)

..... THO\"' l.,J:"Al-S. (\119-''i. .J.J".

,. ~~' " ,,, n .. ,..,,t4cdo J lt-:rJll~ ,.,1
i .. .t Cflirtuit1 C"'""' JIHf't~I. '"""''"~
4i\ 1 \ M1 ru 41

t: ... tanto~ cnni lctanlt.'ntt. '.'-C'~uro~ ,)t_. c1ue no tit-nc11 n i n~un..'l si!~11i~'l.Cn "!:"
dr ica
Cabeza d~ medusa ( tig ., B 1. I~~' nn;1> JUC -. irradian d'""I
t tic: dd .... -1.:111icar u1 de :1lerta !"Ira el clnico. \1 <J1r d ,uni<I"
caractn1't1t:<1 k l hr~ c id~ "rdtnar,.- 11 1ncic:nr. 'l"'' "'"!"<" l.i l<-ngu.1
~ f.,ta :lpart'C'~ n l'no,, hu1n-.-da de lo n rmal. existen ~ran Jt=:, prnls:.-
bilicl~1tlcs de- 'IU<' las Jnvt"".,,ti;: cione=-"' ultri re;:,, prcebc-n 'lue existe una
e l nn1l1l1gn dt"1. 1u ~trnn u n a oh-.rruccion 1c-eneralmente intra.hep:itica.
,,[el -.i~:~1 n.a porta. 111;1!IC'Cu:ula <'-Crc.:um t:rin.~ria ) ele- 'l"t' r<M L>tla pn.bahili<la<l d 11\-,,I
Je la ur-t.-:i. -..:ui::uice:i e-... t cle\":tlo.
Por rt.~h ;;:tn\rnl, l"I 1ipo cuc a.an.--ct en d penodo pc.:::;.topt..-.--uoriu
pru'- .. ~oiirn 1 r<.,,.., t"ll la ~opc:riicit" init:ri.t,r d~l diail"41:.,'111a pC>r un
C:'.'ttcicn:t:,:o d1l:1t:irlo o ...Jr n~:i .... clc:I 1ntc~tino d~Jg:ido con1> (._"(.n""4.""Ctt1.. n-
cia de una lil:uat1on a;.:ull:1 Ge c~tnlago. un lro l-..-..ralitico u u ta ul1 ... -
tr-11f"Ci40)n int(''ti1r.t :aka. Eu e ... t~ ca" el 'nido dtl hipo 141uizj ut hipo
~i<JC:ddo dtlido :i un~ etntr:icciJu no \"iol~11ta de nlE'dit) tliatrae-nL,.
t:t'ncr:d1n<1th. c-1 t7<Jl:1t:rtlo1 del~ ~er la ..c.":.J f'3r:l ci-loc:n- iurf"lli;11a-
11 t:llll' uu tul", el.: ;-,pir:1ci1 ;.::".~:rie:t p:1ra vaciar t-l eW1nago.

V:\111'0

li:ts 4j\11f'l1, d~J)\ll'S de tU!-JXionar un r{'CJ.p1eutc qu<. contiene 111.: -

Fia .. ,. ,,\un .1. uruaA"
tH1111 Ir 1-u \'C"l'LU aww1te1:d.
'"P'Jl::lltllfK"# , n.,,.
.. l('"Uf 11 , j ......
inu ~;.:1o1~;1'
tic- (.Q..l~u 1' cft'
fllnl.a..1irta M~.lt~
u tc-rial von1itado, clictarnin:t .. .....{t1i.an 1enc 4ut: ~ trac:t de un "v('nito
0

"'na'"" 11frriit . . ,
rut ti 11 u ~Jlrr1f1i " ' lr..JllUIUUI. a11e..1;1co", " \'mito pefron:tico. e tc. En re:ilidnd, slo e' 1><hihl"
N:<"onoc<.: r .
' 'en;u ing uin oaxil ares (fii.;. 44, C. C11anclo e'-b~ uii;t n1ani- L 1~1 ' im: hi alime11t .. riu, 1, k reaccin :icida.
1f"!<>la co111u1nC'atiun 'lilK:rtic1:1l c. ntrc: la"' vtnn:- de: 1:1 'tia y l;c., de.] 2. E l \'<nnirn con snr.grt: u iresca ) en = ticfad variahk: /IJ ,.,
r ir'u1g11 1o (lt" ~t.:atpa. c:rt a.rthu" ladfl!\ llJ{. -15J. e .. t<\'idt!nte que h1 vt:na imna dl' c0:1{11lc; r) nngr.- nltc:racfa ) cogulos Ni ngunni>.
e-a.va. inftrior t.:-<.tt1 uh lrtti l:l. Cua1ulu t-ulo ,,.,..,tt. t...1 un lacto. inclic-:l 'lllt 3. \-,mito' 1,iliarc>.
ha_\ una cr1n1prc..,iun el, .l \t 11a i11.1c:1 CO!nn 1J tlt !:i <-"Xt(.mn d<" c:-.t1.
0 -1 \mito> lec:i loidcos.
nt"-rnn lacio. 5. l.-O$ v!n no ... qur conti~n('-n hrct:-...
En wah1u4:r 1.otrtc: tkI cutrpC1. t~ trrttu:utt. tt~ e_:o...h,tom \tn::.~ c!ila- 6. F 1 '.'1111110 car..clcr~tico <le la dilatacin :l:!'uci3 de estmago.
t;uli'."\ Jur t1,c tia th u1.1 "'"''P1 .... -.h nou l.1 pruf11n<laL1cntt. Lcjoi. e-ta clel autor meno<pr,cinr el .-alor de la in,.-peccin dd , -
Po...r:t l:t~ 'en~ 'arico~~. ,.:, ..t: la pa~iua &"2. outo: pe.ro es ncct.:t~rio 'itthra~.-.r f Jl :c cu la 11:ayoria <le lol:! c::1~ l~
pcdir d<"na-i:J<lo el IY.1-..,r un dt3~nstico con $Olo 13 "'ud:i de la m1sm<1.
\lgun::i ... Vtct':. existe duda sobre St la muestra d~ "ll:rtlito contien"
HI PO ~grc o lnli,. ubnira 1lil )a.-..: cr u : gua. Si se CT3l3 de bilb. ap:trt'<'e
111, Ct lor \ t"n!n'!ol,.

El 1 ipo, dd i<lo n """ C'olllraC"Ci,,, ~-i<:'ll<'li(";1 ch 1 liarn,.."ln.."l Itm
2 \ece:. u1i.;; con ... ilcr: hlt in 11rt:i1c1a 1~11rufh1C:a. En '-"1 cur:t::> tk una
pento! 1ti..... el hipo r\1t\t1Jo 11<hcn :t nk'nulo 41Ut t"! prclC:'t"'SC inlaJnat >
ro. t-11 ' c-'h 11 ... ,,11 ;D:-.tT11(1t Ut. h.1 .tltilll'- '' t:l lK"OH Ut~U t'ia;r:tgn1:i-
tico. ~ t .. to t ... cit.- J:f':l\"t .. J,:"niiic-~uto .....:, hipo ..nt"lt ~1ct11rpaii:ir n la
n1 ...uf1c1etci..1 renal a\':u11:u a: 111ch-,u uua .. ola e ntrncci~,.1 di."'I!"'"Jgnl-
l!r..:.~. ~ ~ l.. tr('1 W / - .-.tMI M t.__,,__ ,
El \'ll:to 11ue co1111cnc co~l<;t, de sangre dcsint"W':ulo~ ...., lia
deno111mado 01C<'narl:11n.-n11: .-rnto en poso de c:.f. Desgraciada-
" eru" "" h., """-,do muclio del 1.0rr1ino. ) iTCCt:eniemcmc se tu a
\"f:1to f:n ...o.., I(' caf n todo \"niito de rolo'!" u 1.Ruro. T:tmhin
a1m l.1 dilocin C<N a::ua puetle :.cl:arnr la n.~turale:ia de un.-i mu~tr:i
tl'1<1o.a.
' ..... 9'1L.1-..IA
NTfwal. '6 ' "9

......
""&rJN"l
.\'~U "" .,. ,
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17,7 t8J '"' ' 1 H 44 ( ""lf it~ v -..j4 kr4 I' ''-ltW 4r .t ...
 U&CES

J)cbc.~ Lenrr:-(!' en cu ent:l cut. el \rino tinto o tu!) 111cclir;11ntnto.:, que

contienen l lt"rr pued~n proporcirnar un aspt'<'tO de \0111ito en .. JXJ:!.U
de cafe"
Lo> yomno' iectloid~n :1partten en b!ti> o htrucciun..-, i11te"-in.,lt':"o
av:inzadas. 'e ,,;._tingu,. ti"" Ir ... otros \nutos no tanto por ...u ap.'"lrien-
ci: como por .i1 ilor. El vmito <le t far" a \eces vmito fccaloideo.
El ,(1111110 que contici;e hecc> 'on n:tcb, >e ,.e poca~ wc"~ y sigui
fica que exi~h.. c:u111unil.-;..c;c'Jn c-ntrt> el colon tntn!'Over.so ~ el <stnmgo. a
nocnos que l"I 1.:-cieme i.e= un coprfago.
El l-n11to C":lr:u:t('n:.uco de la dilatacion :t~url..i. G.e e'tc>lllo.tJtO ~ t!~
cr:he detalhd:tmeme en la l>:ina 5i6
IA uh~r,-::1c1on del acto clel ,-n1i~o tient v:alor pLra t h1111tr dato:,
1

..,,_)hrl' lo:-. i:;u.11t .. lttl""lr un <li:lgnstico: por t.jen1plo. pne<I~ existir el

Vtlenito co:1 t~iut:rzn. contu en el C<.L--O 'lt'"I ,,r1itP en pro)i"Ct1l propio
df" la c-:-1.f:llC>:->1~ ulr1ca c!.el nit1<>. o el , . .n~itu c:j"Cut:ulo ... in lilicult0:1d ~ a
hocanadas I<- 1;1 i1:ritoni1i' d..clararl:t l'uedo: 11 >l<-llttS<: un:t inonu:tcin
\':lhosa ~ohre el curso de un:: ol tn1cci011 i11t~.. ti11;J n1edi-:i1t':C' la in::;pcc-
1 ..

cion del mat('ri:tl <'.,trado por 1111 tubo ele aspimcin g:htric:1. ,\ medida
cue a\'anz:: la oh-11ua:ic'i'l. <'l <".1rac1er ck l:t 'l>piraci<ln c:tmbin dcli<le el as f1111 ,., ~.it.11 1.i.lc.,.a. lib. ",._
. . ir " ;cu 1t"l\1du ... &:1.1111 ra1I
)K.'CtO dam dd htclo g:i,rico al vercloso ele L. loilis. ~. fin;ilmnne ~1 aJ V&.kl 6t' n ..r~

;.-..pttlo tip:co dtl contenido 1ntc.:-tinaJ. l~n c:~o ti~ nlejorl tic L"t oh""..
trnccin :::itacttlt a Ja i:ncr ..;1

HECES

La in,~ci<in de 1~ "ece-. proporcion:a a nwm:clo un:i :11a impor-

1a-11c para d clo,.gn .,1ico
El meco n io e, la <kJl' ,icion cid rr<'i~n nacic!o d"rantc I~ 2 , '
pnmero> chns di' la virLi. E. ~sa. semliquida. pegaj<N. 11.: color
11cgro gris.-lceo ~ -;n olor.
Las d eposiciones en los primeros tiempos de la ,ida.. (j-a.
dnalmeutc. d meconio se s11l,,.ti1cye por h<>ce> clt olor lig.:r.u1 ente ago,
JUt:. hacia (A 1i11al d" la pri1r~ra sc1nt..na 'e ('(Jt1\icnen en U~l:& Jti.1.St:I de
<"ol r dorndo t1 el 1io :ihmcnta<lo al lC.'Chu. ~ de rol r n.;, palicl<> y
ele :tSpecto O<' c.-111rn10 en <-1 111o :tliment:icln con hihern A medida
qu<' d lac1a111c " crt>eic>mlo ) tom:t mas :1h111~11to slido. In, dl')()Sicio-
11e~ ::te h:1ct:t1 1neuo!'> frecutnte~. 1ns ino<l,1r;l'. 111~ ol1~u r:. .... ) n1ejor
nnnacl.i,.

J/~c~"" (.;ri~tti.:a. ""'k<'""' = .Jonr..iicn 1~ mdicos Ct la artif:m lln:c1.;.1.

crci~n .-;uc d nn.-conio en b suhett:ircla qu~ sen Q par..a m:uttf'ner ti ftto lonr.it!o Urt"ofiC'tl 11 . . . f'Wol w dt
tn f'1 tero dt tu. oe...cr.c.o C\.llll
yA. ..S. '.\lu..,_, td1l11 <
Mr..;,f< cl miftaS. p,.. ('fl.>1l >Olao 1'' Clf'PttP!i.a
l'I t:to:. tn u~ l''lt': '"" C'!)f\ 1ti.wn1tr\~ :i," ct,1u1:a. c.d p:ircn~
 SIG~OS FSICOS n.\srcos Onl~.\ -Ei

angre en las depos icion es ticamente cierta si el pacientt t>limina cnntidades de grasa o de aceite
< uc se separan de la porcin no grasa de las hece": e'la gra..,i parece
Melena *.. L1. sangre pmce<lcntc de una hemorragia de la part<. 111:111teq11illa que ~e ha dcrret1<lo ~ que se ha soliclificaclo nuevamente
alta del canal alimenticio, por ejemplo de una lcera duodemli, se di- ( lc11.\1<1> l3R11;i1T).
giere parcialmente antes de ser eliminada. Generalmente se evaca por La deposicin plateada de color de pintura de alo111i11io se debe
deposiciones frecuentes con un aspecto negro. pegajoso, senwjante al a 1111a mezcla de deposicin 11cgra (melena) con heee,.; blanras graso-
del nlquitrn (fig. 46). ;;;;s, En los pacientes ictricos de t:dad madura, la <kpo,,icin plateada
!..as deposiciones ne<Jras <le los pacientes que toman hierro. bismuto 1.:s mnv caracterstica del carci noma de la ampolla de \'ater. La <leposi-
o carbn son bien formadas, pequeas y no pe:,rajos.1.s. ci11 ;lat<';1da se oh;,ena tamhin en el espre tropical y en los nio!'
L as d e posicion es con cogulos fragmentados de color rojo 'ne se recuperan de una diarrea tratada con ,,ulfamicla..;.
c bscuro d e intensidad variable ;.ugieren que la hcmorrngin proviene Deposic iones acintadas .. 1 A,,,
deposicione,. acimadas cue se h;m
del inte;.tino delgado. por ejemplo de una lcera pptica de un di- supuesto prnpins dt'. la ... e .. te1H>>-i,.. particulanne111c carcinomato:;as del
1crticulo de :\1 eckel o clt la 1ccinclad del mismo. pero esta presuncin recto. no tienen significad<' seguro algnno. Sin embargo:
no es digna de coniianza.. porque una hemorragia ga,,troduodenal mn- La deposicin en pasta d e d ientes de la enienneelad de Hirsch
si1a que pasa rpidamente a travs del tracto intestinal es a menudo pnmg (vase la pag. 416 J ele lo-; bcta11tes tiene cierto valor para <lis-
roja en ' ez de tener el a~pecto ele melena. tin!'uir la enfcnncdad de Hirschspnmg de otras iormas de mt>gacolon.
La hemonagia procedente del inlestin o g1ues o tie1 1e 1111 as-
pecto rojo obscuro. cnmo de jalea. en forma de estras entremezcladas
con la deposicin. ORINA
La sa n g r e que proviene del recto o del canal anal tiene un
;.,pecto rojo brilbntc caracterstico y se elimina por separado o como El examen macroscpico de la orina se estudia tn la pgina 453.
una capa que cubre incompll:r:m1t'11te la s111~rficie 1lt- 1;,, h1ce,.,, l "na
1,1ria !k sangre roja hrillantc en la deposicin es una so:.pecha fuerte
<k 111 a ii.,11r.i de ;ino o !k una hemorroide intcn1a.
La " deposicin en j a lea d e grosella " (lig. 47) moti1a una
fuerte presuncin de invaginncin (vea;e la pg. 56-l).
El moco teido con san gre (fig. 48). eliminado slo o con ma-
terial fecal. es propio de la disentera amebiana.
La deposicin d e la colitis ulcerosa es lq uida. Al inclinar el
vaso de noche se queda adlwriclo ;) mismo moco o mucops (fig. 49).
E l moco d e las depo ic io n es de los estreidos es altamente
"lll('esti\o de colitis crnica mucomemhranosa.
La deposicin d e aspecto de arcilla (fig. 50) e,, patognomn ica
de la c1hstruccin completa del coldoco. Los grado;; menores de obi;-
truccion del mismo se acompaan de una palidez ,ariable de las de-
posiciones.
E s teatorr ea.. Los grados severos de insuficiencia pancretica
causan una d ia rren que se caracteriza por dcposicione.~ malolientes y
voluminosas.. La existencia de una insuficicncia mncrefLtica es prc-

.\fcfr11u.. Griego, mfuiun, f.::m. de "'""'' = negro.

kH11Aan ln.. '-"llT. r;~, 858. ,,,._d&ro. G\ .1 Jlo~ti!'- ~ .

. \11"''" \,nx. 16'.~ 1 ;~1 , rr/,wr dt A'"'tvmia .v JJotJm<c:, U"ittr1tbtr9 .
 n.."MLF1\tC.JO'\I-' 1.0(. \1. 1 1\H.\~ 47

lt l11cl11 n 1uc In tu111oraci1>11 e a nwumlu ""'' 1"tlll'i1:1. "' h1ce dificil

' trig't1:r ... f'S <1u1st1c:.'l \ pt"1t..1r dt ~c.-r clr <liaJ,,'l1t)~ttco tan clentMUal.
C.\ PITt:LO \" ''l>rcnh \'t"r con cu{uu:i fr<-cu<nci:. ....,. tlai.;no ...tic:t t"ttuivoc-a<l:unt ntt
un 11ui'.'\tt rpidcn11oidc..:. c,: ..ptti.1lclt"ntt .. t !\tti. en una ~ituacion no ha
hit na l. F 11 t ic:a ... io11~. la :tparicion dt"
Tl l~IEF...\C CJO~ ES LOC.\ LIZ.\DAS nn co11:edn (li:. 51) e'tahlecc el
'h;1:m ''' ir11 ,; u 111ayor di firnl 1:1<1
,\1 U\ prt'.lximo en simplkidad de
Diagn stico de un tumor
11ia:11<is1ico e~t;i el lipoma subcnt-
g 1111111 1. 1-. 1ni111ordial cs awri1:1111r, ll rn11i 1i r ,.,f1wrio :a li.:1111u. 110, 1rnl:11'ia 111:'1' frtcuemc 1111< d
n iJu( tia na ffH<rlthuira c~t s ituada In t\UH4.'llt"l'i4n1. l'1'tgl 111lt':it: uno
0
t 1 ui~Ll' epidcnnoidc. Lo si111ucln:< :111
1111,lllJ. " , l.-111 m la 1nel (i:>. 51 ) sr.,,
('11 ,., ttj idu , ullf'nllllt'() (i- 11' <le la a1xmeuro<,is prountln (,.
:11ra SI, t11 tI 1111,c11lc1 (fig-. 57 , 511). ,.,, tI 11rnll111. <ll d 1wr\'o tu:tc ibu u~u:il) constituytn un pro
!fi~ h2, u 111 tI llllt"iO ti:. /ti): o < l;i :ulhc1ulu ra :il~1111 ur:ano p:1r l 1k111n ch 111<11 rlcm"n rn l. por1m
11cul:1r ...
puede poner.e de manific>IO "'
Elu lJa 2.* i)1..ternuntn_!o(! la~ car:trttri!>tica. ... ii~irn' 4h. la tun1ora lohu'ncin. C>><cnlmc111c compri-
c:in. I cloluro ..a o no:. '-i1 no , ... Ullt\ dolorn,. 11h't r\ ar: u1it1ulu la tun1uraci11 c1nrt tI i1uH
'/ fHlhuJu l-'Jlf~ ... ~ ... t .:u etn llUt'l;o ... u ..:011 J.utl1ul1ln c.:01 ua uh- ce ~ el puli;ar de una mano micnt r;i,.
jcto ronnn. l"''r tjc.1nplu uu huc'-" cle 1r.1llna, lo, rlNlo' d~ In Ol ra mano -~ p"m
:,,,,,, 1 l\t tlr1nd:l o aplanad:.: rtg-ular o irrf"'u:\r. 1~1r t ncim:. dt' la >Ut~rficie 1ld 111
('"";,,,,;u' J ,~U."11 l" J.l'O "!,l~1do, dt C:Hll,i!\H'IKia tjUC: tI u ...u ha 10111 , ti lll" de C!'llc nn.x.lv M: lii hu:ho
:~!~;.J... :~l:,~-.:r '~ 11~: ::.~-:::,.:.:
111.1i"CK'll ti,.nf; 1k- 1:. siltI. ite..rJ la f't
~<'"'~~1d; ttll\ hl:i1ula 1con10 j:tlt.-a 1. hlatltll trc 11 tu1 1n\1..,Lt1lc relnj:tdul.
1n;'h pro111inente. Otro ~ignu dt va tiol(UI lt'1l..i~ n un puuchuu nidcntit tkl tkj;.
11 .lwt.l tiihJC' r1 l 1:.no)1tito quu11
t1rnh fC'11n1u nllll"C'11lo ron1 racturadu). dur;, ttnu1u I f.tCl"Jl"i co111ra cl1
lur l'S d dl' .. rlcsli1.nmicnt11 ". S i ~ d.4cr tuu r-iikn11ot1!cl
<lt un l11 1\1:u l11s J. y th1uz;1 pltua. p1 c1.;iu1 in ,.1 l'' t rtnln dt Ja 11111 nu.1
El11p11 a. IJ1>1111i, tic com11l<1Ucl11 11 ~111111'11 tlt-1 ""~" , "'' C cin, ,;ta reshala debajo rlel rlc<lo (liJ.:nra 52). " n el c:i~o Ml lip<1111~1
h:1 lhgado H un tllag-ntl-.lifn hagan ...,.. 11 1tntal11u111e l;1-.. ... ii.:uitn1t" prt-
s11l1f11tamo, ,te sitno pmdt 11cnui.trnr,t 1lr una lor111:1 tan rctnrnl<,
>-:Ulll' , CJl1l' ,._.t ha 1:uu,idtr:tdn p:UOjlllt11uc'111tco Si n l't11h:1rJ<n, fo<; Hponta!'I ~
l i J~tt eo11J.:t.'111to ti tu11u..1r~ S 1 111J .
tu:ido> por debajo de la
2. ~ I~ .. 1rau1HH1Co fa-ria, 11 11or hhnjn 1ld
J, iH~ i11lu11.th ~ C:n c1 ...c aiin11:.t\'t, ,\t: "' :11o:u1lt ~ t.'n11uc>?
m ...eulu ttii:. .53). a 1111
4, eliil lll"llpla'>ll("O: En \'ti.SU aiirtU.HI\ u. ~ \ ~ '"'lllJ.:llti n naIJ.!110:.
nutlo '01l tilU\" djf1c-ile..
c.,. .
..i ,.. ., 111;11i).tllt>, prin; rio u ""'nnd.niu?
etc cliagco.;ii~r. pon1ttC' f
~ !'i 110 t'l! ctt ni~1i.:uno th c..,~o~ tilMh, <frl ,. 1rat:tr. . .,.. dt un 1rtl('t'.;o
1lc;.:c1urtlUVO, n <tt1hilltC'n u l1on11011al
p1:cl1 nhtir f1110111
lit. la ~r:i.1 1 \':trit""<lad de tnn1or.1cana_.., 1\1<' 111u- 1t11 11rt'"tl'l1Ulr...e a~ cuin ) porcue 111 :i1~1
111.~11rn ... i-.. ,uJ1yacNU<" i111-
rhnil,, p:ir:t i;t-r clia~n1>:">lic::td:u. h: 111a. "i1uph ts l'I quis1e rpidcr
1nc1i<lr 1 ~,1.1 tt1111ur:1ci11 t'"'I "lituact t\1t1t11tc:111i 111t 111 la pirl, 1cn1 J1irlc demostrar el , ;gno
1ltI ftc...,Ji1a11 1it11111 y rCln~tr11t111t11ttnic. t11n1a~\:na 1rt lt1hul:1cin.
Por rel{la :eneral, d lipoma ~~ indoloro; i-in embargo. a \'et"e,
l l:u..1a hact 10t.,, tC\do~ c..tn.. fl'l~lc"' 11e l11u11:aha11 c1ui.1t, ;.,1~h:h"<"t,~ D\!
l1itlo .1 11u~ 1 UJ.l)'11ri,a tlr C"llo~ a~iru1an \'U un iolkuln 11ilt1..o y 110 c-11 u11a ~l:uxlula
1!.ii\t:i. 1.:~ ftl'titr1h't d 1lir11 i10 ''<1u1'itt qtld\r11111id1. .. FI 11ui .. tt 1't1l 1f1no tit'lh' un l'dlOflll!IUHllll(,), l1ritj.t(.o, f'oll11t.f t11ttr111\d1I 1 1/llllillUI
11u11uum (\(.1.,c 1;1 fii.tur.l ~1). dt t'1t l.ol 111(<-t1111>tl:ul y tle 11i11~u11. tifra
 T\"\IH' \('("IO'ff!' l.llC.\1.17..\ll \S
TU.\IFF.\CCIO~rs 1.lll \I 1z\1 \S

hg. u . l.:i tu111uiudu11, ttv 1'1lht.1 hl.\ :a lu

,,tl, 1m1111t m''tr.. 1 Uhn1ncntc. p111 trirni:&. 1k:l
hlln1C'h. Cn:rn11o rl hictp~ ('(nir.a, la tu
f' lt'. ~J .- Lipoma ..,tu."l~lo ot>r Jt"haju le 1 *l"'uc:1.:.r"1t 1roluwb y 1~1r
"t."
(U\'W.lro l
r1:ilmtll\f" tut1wrt11 ,,..r l t:tirtt '1llttri11t tld mu9'Ulo ~urina.lor lu.i:u.
n.1ruh111 .. mur-\' ~11 d mu'<"ulo, ( \.11 d
luc-t'I'" ('t111trai1l11, la m 1,iti1b<l 1!tl utt111r ti t
"111111)<' Uia<:11:1~t:co , !lltc:tU'-' tltl b Ctl'"

.:ll Sfft l';tptlum.1 pc:tlt;llCJl.1.1 11 1Jt-

('f\'fmit1 10 h-111 ~ lur.mh flUHlt"t 1i\r1~,
llnnlnunh. 1h1111:1,,'1 "" ('rcdm1tntt1 :i
11 u11or~t \,tti\ lll.~r y -e 11:uucrt t1.

f 1v. JI'. ( u:.n1l11 c-1 p;1c:u:l< ha(c tk>rt.il~ l-i.:. $\i. l ;a v.acit11h tfr'C'i~ itu<" lt. h.1l11:l
1-"1,_-;::. ! -* l ,iporu.n u1~ut.;1m' n1u~tt11k:t F1c. ;. - \lc-l:r.n ..ma_ Ob....nf'r ~,. lo~ m lulot "'Ciun iltI 111c-. la 1umora.c11 n :qi.JifC'~. ru:antlo t'l1rp:a1lu una tmn1 racion trf'.. mt"''" ;me .. , l"'n'
.:nfcmwd;ul tl IJtrcun11. 11i~n1\nuvli, uno '~ 11" C'll:!llU ha tl:tt\o hu:nr h:\('t fl'l"'li11n 11hn1:.r. tle'""-i1t:.1ftct Ca-.n dt" t(Ut hat.ua rra1,.-ircd'1 t ..1 tumutuu '' t ...ta rn
ni t1.1n10r. hrrm:a de una ltttrcwn 1l<" mu"4culo tthiat .m d tcj11b aul<ul~nt'u. C'11 .. c tic fi11r1111lrt rccii h:.n
1
ICI lot ll 1 1 .i\'\~ i) : ll\ npt1t1l'Urhi ltl'HtmtA, ti: <k f 1A)tt"' Conu.t rtl,1ti\ antrlll\' h c 11t;..'11:t. lit
t11n-..ruh\ .a una Qnti1eu~ hr:riJu pvr hrlrt'::t, 1ibrn.. :1rc1m1a
 Tli\lEl-'.\CClO'l:S LOC.\LlZ.\D.\S 51
Tl' \llff,\ITIO'(ES LOC-\LIZ.\ll.\S
50
l'xi,tl'll lipomas subcutnt~h miiltipJt., ( ig. 5-11. ali.: uno de lo> cuale,
es dolnro>.0 o por lo memh c:1i-ihle a la palpacin, cmi-tituyendn lo
que ,e ll:ima fipomai(J.ri.< doforc1.w 11 c11frr111rd111f de /)arum. Otr.i- tu
moraciones superficiales miilliplc:> son los qui'lt'' tpitkrmnidt.'s, 1:1
neurnlihromatosio (\ase la figura 72. pg. 55). la, \Tl'nl.~a" los nl'\'
y lo~ carcinomas secundario~.

F1r t11 l.a da\ 1cub iz.quitrila C'!-l.1 ~'

1nnhla 1:1 IUIU~r<lciton a.arrciu t;lt .J"''<'..:a
.,cnun;I" E ('11rfrc::fu hattt un 11 ;15n11tl<'o "'=
"' l1f'lll1;il1k ruf.-rmc 1lt~ '(":\ mah~na : .ctn ' ' ..
1 1 rim. 1 ri~ u .... c,mdarm. Yt":tSt: la 11i.M,.n<1 1'11,k 1.05 mr/1111011111.1 ( r1g. 55) p11crlcn ob
'ervarst en cualquier tejido pigmentado,
como <'I canal anal o el tracw uveal, pero
la 111ayona de las vece:. se presentan en
un ne\11~ pigmentario. S no se extirpa
111l1) precozmente, este tumor e~ de una
malignidad implacable (va,c la figu-
rn 547, p:ig. 40.l).
,\ 1r:l\s de las considcracioncs que
siguen, !)C hace referencia :\ diagnstico Fil.!'. tq t-.1 sii:rnu 1le ''ac1:uni~mo.
de las turnorncioncs de regio11cs variadas
} de lrganos en particular, )(ro antes de abordar):" l'' nl'Ce;;aro ex><
ner alguno~ signos fsicos de aplicacin general.

1-:.'tt reme<:im iento o frmito hidatdi~o. Se colu..:oau 1rc .. d.."(fu .. endn:a

de I 1unwr:1cii111. 11r~unando firnw1111111r ti drtlo 011-.lio > 'ua,c1111.ntc los latt
ralo<. Se 1iercute enrgicamente el droo me<l10 y de.1m; <k ca<la :olpe 'e deja
rc1>0<.lr el dedo percutor (fig. 631. El "frmito hid..1iclko" '" pcrcib" por '"'
tle<lo' latcralts cumo un C1'lrcmccimicnto 'l'"Cundario tKlr -:untrag-olpc. :\parcc-l'
e11 lo, <t t1i~tc .. grandes que co11tic11t.11 liquido o t~n!'!i6u. E, un l'>i;tno <.JUC se dt. !1
1

cubre raramente.

f&\'.lrCll \,\\'IU oun;w 1Jl~JIYJ trD/(,ur ~ ~\'r111reof4f11 l<J/<llUH \frdUal C"ll~.

F;/J,lfw
 53

Signo de la reductibilidad *. Cuando st comprin1t una 1111110-

racin dism i1111yt' co11si<krablcm1e111c d 1:1111ai10 e inclu~o lll'ga a desa-
parecer; al dejar de presionar se vuelve a llenar lentamente (fig. 6+).
Este es rl :.igno del hemang'ioma cavernoso (fil!. 65). prro tambi11
tst:i pr<::..(nt<: tn los lifangioma:.. ) tn cienos m('ll ingonl(s. particular-
mente los que tienen nn cuello muy e~trecho. l'.n 111c11or l'Scala. el signo
ele vaciamiento es ti l para diagnosticar 1111 nevus capilar (fig. 66, qm
palidt'ct cuando st po11c l'll tc11sin la pitl ncina. 1)<' <'sta forma mt'<lc11
<listi11g uir:;l' los n<vi capilans pequeo,, dr la,, mancha:. <h- Camplwll
ele ;\ rorga n. Estas ltimas tienen un color ro jo ramhucsa ( ,asc la
tignra ;'\ !( <'ll la 1ng .~77) ,. no prt"'l'lltan c-1 :-i.:110 dl la mh1l'l ihilidacl.

FiJ.:. "~ l l tnmn.:1011m ca\'t'rn1110 11m M: cx f'iJr. "" .Ncvu.1 c111>ilnr.

titn<lc hta.ei.:1 la rbitn. Lll lumutm!i<m u~cut:ab:i
d ~i~na de vaciamicuw.

Fi.:. 70, l~)r.vtml'iiun El .. iwuu dt

lo" nntu11~011.H.

Estas 111a11ch:1s 110 1ic11C'n significado clnico. a pesar de <Jllf.' sf.' haba
afirmado tiue eran un signo de carcinoma.
Signo de la depresin. Cierto~ quistes (qu i;.t\~ <lrn11oidt~ o cpi-
dermoides grandes) que contienen mate rial pultceo pueden ser mol-
deados. ,\1 am:wr k1 tumoracin con un clrclo y dejar d m,ionar
cn11 c:I mi~nw, <: n cnntradicciun con el signo ele la rc<luctihilidad, la
tumorac in permanece deprimida. l .a:. inicas tumoraciones. aparte <le
las 111encionaclas, C'n <111c aparece el signo de la clepresin son las for-
madas por htccs s<Jlidas.
Signo de los aneurismas (diav1u.~tiru dif1rc11ci11l de 1111 /11111or
f>ttlsrilil). :\ menudo c.:s 1111 prohlC'ma considernhlc decidir si la pul-
sacin dt una tumoraci n ts lrc111s111 ilid11 dcsclc r111<1 arteria 1ccina o
es la misma tu111oraci11 la que pul:;a. l ~s muy valio~n la i11fon11aC"ic11
Fi~. l17 Fibto<iatconm dd tt;11.;t1r 'k l:t Fhr. 6K. r .o~ C!ttudia111es flUe t'X:m1irnto11 a rue se ohtiene pegando dos cerillas en la piel que cuhre la tumoracin.
bJo1cia ln1.:1, movible lihtt:'ml*lllt 1Jr uu Jn1lo t:i.t:i. ccmclu~in de que
flltCiC!'r'lle llc:-g3rcm :\ In
i\ t>lt' cuoutlo 1.,. mu.;cu111., tlt:I 11\Ur;Jo c.,t{m h1 turnomci(ln c.rn un r.h"ft'""' )('ro no tt~ di;.
ttl:1jrol1" ( ua111lu ti 1>;L('it11tr co111ral:1 fott loro~=-. :L 1rt vr.,."il1n,
ll\ JH;ticrin icn:. con~,,. E,11. ,A" "" dchr hucar;c si sr ''l1ech:i u11 a11<uri,111a. porque Jlllt'(lc
rnu'Cul1 ... Id 111u~lo. ~ c.11peciahnc.nte cuttn1Ju t\'ucia "ti\! madera .. '/ nu cxi'ilia. t"i.lc.ni:t su1i.cr d<!spn11clcr;c 1111 co:'tulo. oca,:ionando una embolia perifrica.
J:: ,~7an:: d~~;l'1~1r~irc~. c~,~~~.~ra~~o,! ~ e~~~~~:
1 1 ficial, Ern dudoso si eJ<iM n o no t>l si;;:no de
ealor Jacal. ln!'O dC!' f;.nrconm de In inns.:a tic JQ'i
C:31ii ij ..1 111(111.c u los 1:1(' r(;ie" 11i mi le~
 5-t D1.\G:>1ST1COs .. R.\P1 nos"

Si la pulsacin t;, transmitida. los 1110,imientos de las cerillas a cada

latido del pubo son como ;,e indica en la figura 69. Se observa que Ja,,
cerilla;, permanecen p<1ralelas una a otra. Si, par el contrario, la tur10-
racin e.; expansible. las cerillas se mue,en como en la figura 70.
..\plicanclo un estetoscopio, el aneurisma es ilencioso o se oye un
ruido solamente si:.tolico (fig. 60). En cambio. la~ istula:. arterio,eno-
sas dan lugu a un -opio continuo durante la sstole y la cli3tole
(C. G. Ron).
Debe ltner:-e :.iempre en cuenta (iue una neopla:.ia ele rpido cre-
cimiento ~ con gran desarrollo \'ascular, en particular el osteo:>arcoma.
a menudo pulsa de mo<lo muy evidente. ' l.;na tumoracin que tie11e
todas las caractersticas de un ;u1eu risma pero que no lo e;,, e~ un sar-
coma .. (Rl'Tlf EHFORD ;\[o){JSOXJ.
Lo:; tumores de los msculos (figs. 67 y 68) o cualquier tumo
racin situada en el interior de los mismos o adherida a ellos tienen
un signo patognomnico. Cuando se relaja el msculo. la tumoracin
Fi~. 7.l Cuerno ~{'haceo que arranca tic
es libremente movible: cuando el msculo se contrae. la lihcrtad del Fig. 7!. C:u.and.., t:. nt:urofibroma:(J5h Jiu~ se Ja riel del lahio inferior.
:u:~~ con IH,"lllt"lll:lCI >t~C~ cue111ca~ ) prcsc11cia 'le
movimiento se limita de modo consi- mult!ple~ tumor~ ssil('., ~ p<:t.lunculadJ:, de ta piel,
fa a.tcccu n ;-< ctwx;c et n el nombre ele en fcr"'tdad
1

derable (fig. 57). A veces. el paciente de Rcckltn~);,iu ..en o m<llluscum flbrosum .

c<rn1prende la orden q ne se le da ele
1110,er el msculo o grupos de mscu-
los que nos interesan . pero mits a me-
nudo stos deben poner e en ten5in
hacindolos contraer contra una resi!>-
tencia. En las pginas 91 J a 92J se
explican las formas de lograr la con-
traccin voluntaria de los msculos o
de intentar lograrla cuando se ~ospe
cha que estitn paralizados.
En la figura 58 se 11111e~tra una ltl'r-
uia 11111sc11/ar.

El fibroid e r ecurre nte de P agc t

(lig ..>9) es un librosarcoma del msculo o de
Fig. 1. Tumor dtsmohle e hlicuo ex-
terno. llalJ:l aunu:nt:\do pros:rc;;ivamen la fascia de crecimiento muy .lento con una
t(' cJc tam:ai~o. y cr.t duro. gran predominancia de tejido fibroso. Su na-
turaleza maligna era desconocida hasta que
PAGET llam la atencin ,obre el hecho de
que el tumor recidivaba una y otra ,ez de,pus de la escisin local.
El tumor d esmo idc es un ejemplo muy parecido al anterior. Se da en la
pared ahclominal. a menudo en la vaina del recto del abdo men o en la aponeurosis
dc:l oblicuo externo y generalmente en las ,ecindades del canal inguinal. Los pa- r'"'i~. -h Qucloidt> desarrollad a expt.n"'-2' (~
fig. 75. - Gana:l :fin J:l Cor~o de Ja. mui1cca una cicatr:z cnn~ccuti\'a a un: 11uemadura
ciente,, son generalmclllc 111ujerc, mul(paras de edad media, pero no estn exen-
tas la, solteras <lit. ;t).
* .llol/11sr11111 /ihrt>S11111 Lat11, 11101/usrns de "'"/lis= b'ando
Cu .\RLLs i. Ron, ftro/rst1r cor.trmftttrnl'o de Ciruoa. St. .llar_\''s Hostital. Lor.dr~s. Oni,ll!frifo.ris. Griego: ouy.r = u1a + ,;,,,p 1sis = cur~~da.
].\1'ES lh!TIU:RFOID ~IOllS()'.'rr:, 1:-C;J 1939 profesor de Cirga, Unit'rsidatl dt.' nurh'"~
.':r.t.Tastir upMt T>1e FRU'..DRl<JI
S1 Joa rv;~. Kq-1~99. tirujaNO, St. Barll-:olou;(' S Hosfiital, LoHJru.
0
EstrosbHrl/,.
56 TUMEF.\ CC IOXES LOC1\ L J Z.\ D t\S
T umor de un n ervio. U 11 11eurofibr oma de un 11cn in p1:ri f~rico
suftcientc111cnt<: grande (por ej emplo. el ne rvio cubital) (fig. 62) pro-
d uce una m111oraci11 muy firme que puede moverse tra11s\ers;il111entc
al eje <lel nervio pero 110 en la direccin opuesta. La prt:sin sohre la
tumoracin produce un dolor o una sensacin <le .. pinchazos .. a lo la~go
de la distribucin perifrica del 11enio. Puede desarrollarse un tumor
parecido en el extremo ele un ner\'io en un mun ele a111putaci11 o
cuando ha fallado la unin ele un neffio seccionado.
Puede tambin prescnrn1sc un neuroma solitario en un ramo sub-
cutneo de un ncr\'iO ciando lugar a un nd u lo exquisitamente doloro-
so a la presin. llamado ndulo subcutneo dolo roso de \Yood.
Tumores de l os huesos (fig. 61). L as caractersticas de los tu-
mores ele: los lnwsos se cliscuten en la pgina 861.
* * * dentc de modo inmediato X;it11ralmc11k. el 11l111cro de: esta~ afecciones
.\ ntcs de terminnr l'I d iag nst ico ele las tu moracio nes <s convc-
niC'nte llamar la nttnC'<n sobre lns sig uien tes tumoracioms cut; 1wns.
q ue a 111cn 11do co11stit11ycn un n dificul tad diag nstica :
DlAG~STICOS "1<.<.P J DOS O 1\ l'Rl ~rnRI\ VISI'.\ 57
SOBRE LOS DIAGN STI COS " RPIDOS"
O "A P RIME RA VIST A"
Por regla general, deben menospreciarse los diagnstico, rd;impago:
. me1111do teatrales._ pueden ser peligrosos. Hay cue conceder ms con-
t:111za a la~. co11:lus10nes ~ruto de e\'.mene!> aiectuados por inspeccin y
por pa~pacw.11 (ng. 68~..sm ei~1hargo, e:-.i::.1e11 al~1111as afecciones <uc se
!1~.ce11 mequnoca,, casi 111111ed1atamc11te a lo,, ojo:. del cue diagnostica.
1.omcsc por ejemplo la neurofibromatosis difusa (fig. 72). Si un eslu-
chame palpa un ndulo. medita~ empieza a c'aminar otra de e!'ttas tumo-
raciones ctitneas. generalmente da a c:ntemlcr qu< no conoce csta enti-
dad clniC:-' Ex'.s~e un nmero de tumoraciones que sln p11t-<lcn ser una
cosa. y s1 el chmco conoce la enfennedad. el diag11stic1i se hace c:\i-
aumenta con la experiencia. El fo11dame1110 del diag11stico " ;1 primera
~isla" es el haber encontrado prc,i:unentc va rios casos ('X<1cla111C'11tc
1gt1:1lcs ni que se examina. Las figuras 73 a 76 ilustran algunas aiccrio-
ncs que t111a vez vistas pueden ser diagnosticadns inmcdiatamcm<'.

El ad e n o m a s cb c eo ~eucra lmcnt~ st' pr esenta en el cu ero

cabcl lurlo o en la cara. F,, una tumoracin rosada. n ica o m l-
tip le . ck crcc i111 k11to k11to. bi(n limitada ....... .. .. .... ....... .. -
i

\
..
~D
.. ..

,
'"
de con~istcncia firn1:: y 110 111uy di~tinta de u n 1inofi ma (vase la
finira 22.i . p;j(' ina 151). En e l cu ero cabelludo a \'Cccs s u pura.
dando lu:rar al tumor peculiar de Cock (vase la figura 292. p -
Ri11a 202).
El mo l u sc o se bce o 1ucrato-aca11toma*") es un ndulo
cluro. pecuetio. en la cara. gocneralmcntc solitario........... -
Se di:-ting'uc de la ,crrus:-a por ~cr m, duro y menos hipcr-
11uerat:-ico. El molusco ,cbcco e" una lcsi:i no maligna
u. ~l. fJt;.\l<t:).
El qu e r atoma s enil 'l' tncucmra ge11eral111eme e11 la cara
o e11 d dnr-u de 1;1' 111a11ns 11<' las persona' mayores, espcc'ial-
.1wnle la' <JU " 'l' han "'l>ucstu a lo-< elementos. ..\ menudo e,
solitaain. ) pucrlt _..,. plano " c-1<.,ado ................... ........ .. -
ele- colo r .:ri, ta,,tai111 y cuhitno de C'icamas. ..\ menudo. alre-
dedor dt la k,i/m exi-tc un e>trc-cho anillo eritematoso. El que-
ratnn1a 't..nil <.''.' una ll ... i11 prC'canccrosa.
El xa n tc hism a /xamoma) ,, oh,cr\'a generalmente en muj~rcs. cu los pr
pado:,. por <kgcneracin del orbicular de los prpados. Puede ser dia!no:-ticado ;1
., imple ,.,, /vca,c la 11:-ura 245. pg. 171).

Q11rr11/o . (;riego, kfr11s = cm.'r11u . l'n:fijo qu~ indica tejido crneo o <k la
crnea.
lra11/011tf1. t.ricgo, cco11l/ra = C'11i11a + 01110 =
tu nu1r. E..x:(.:c~ i \' 1 cl,~an..nll o
loca l de 1:. <'P" E(r<111u lo,a d e la piel.

\\'at.J.rAM \\'oon, 177.. ~ 1858, cr'1"uj11110. /<o).fll !ufirma r y , E,d ;m b111r10.

ft U JN MA X1' JN J-h ,..k ~. m fodirn 11,fi:rtrnt1 rtmt.m porrr o. l>1purtamc11/o L' f)trm o/1Jlo11fa.
Rt>):al i ;cf<H'.\' f/M:pital, Hrl/<1.ff,
 un c:.rhu1Co. lncltL."-0 m l~J:. ~" en <tM: l.:a c~rn n~ C('f1~:::tl ~- la~
,.e:\M.:ul:i...... \'CC11ta:- ~a prarncun<:ntc .)<'\!'UfQ el C.1;1~~1P... tteo de rarbuu-
C..\PITLO \ <'o cfnt i"'t. t~ e,..ttri:l..J roni~r:o por el C'\.antm lacteriol~i:ricu tld
114"Jl11110 dt l:t \'t:'iCU:.a.

SJG.\ OS DE l~FL.-\,1.\CI ~ LOCAL: ERIS IPELA

l'LC:En.-\S Y FSTl L.\S rl ...1uo n1:a,. C'.)01n d- ''>r'gen ._.... l.:a ca .:t, i11e) 1~ -n,lo rl Johu\) tlr
L ort:j:i. que :i; l'CC'ts ~e irecta por la crt-:lcic->n no :i.....r>tica dt> ~ajero.;,

SIG:SOS CLASl COS DE LA INFLAJ\IAC l N la:1ra In~ x:ntht:ntt-s. La ltSI(UJ

titiu: 4.-'hlur ro ...:ulu u Clnrn_.;i. r~
FI rnhur 11 un11ur, I calor ~ el 1otor son los "''J:.nn.. carchnale~ 111 de h'.':1 ) tit,1t u1 1 aspecto lis )" bri-
la iula:11:,ci1 qut- fueron cle3Crit& prinler:11ne111e por LKL:ioo. \ t!'>to:- Jl;unr car.l1,.""1rri ...tlco.
cuatr<l ..J:nu.. 1n1<:dc r._adirse otro: p:rdi<l.., ilf' la unci.,.. l .... t rr..;io :.'("t.atla e!'> dolont-
Xo 11;1~ llkJUf dt110..1racin d<' t-~t1 ..., ~'R''' Jtk' N r: ..o rlt"' un s-im- s:i \ m5,.. caliente que ln piel
plt: orunculo. ).mdc cennin:'l ~te- ~ dndt' cun1it'111:a. un antrax (igu- ~ l>~tntc- l.a tt"'1u1~r.uura ~l.1
rJ ii) e: .. <lflCll UIC'. olcbrar. >C"ro cu:>nrlo C!'tC luniu r ..t;i C1)1rplcr:imm-t~
mtrr .N ' 11 C. l."l infeccin
Jlll<'<k lki..r.tr :i Cl'rr.tr compl<'t:t
111tflh 1nu o :ainl~... pirp._"\J<)..,
I tfr;.:. i 1'J (;<ncn.11cntc ex.i,-,c,
1i,t. ,~ c.. i...-..
d...co ni1.-..,. c:h-cca
1111;,
rad:1
~tC'Olt
ultt111Jldll:I r~ion:ll nlfatil
L.-. cui cin a!canza """
,.f cuuuo d1:i el t-ritt-1n;1
...
l!Lll . . .,..~ta . - t = - ktiWtt. ~ er,.r

,
._~,.......... r F\>ht~lit t-oe:. > ~

hdll:u11t ton~; cnton<:t:~ un tJntl 11,u}1). de ..put:o. c:1 ..1ai10 fi1,ahuc11te

:unarlilo. 1 n al~uno .. C'l'l..,ls :-e orrua
} pur <ld>aju <k 1:1 piel un exlldado
<1ue oettitOnn \'l-:-teulas ~ luq.~o pu::!-
1111.1 .... l>t1 idtt. t:t irr<"11r-nC'i:1 con t{ll,.
..,<' t.l'C't.J l:t c:t.r.:~ t"'i""te l=i tc._'lJdenc:L .a
,,(\ 1dnr la. .. r.trn ... lo....dli.r.a<i4':1t"!-. L.a ...
dt:-.11rnII.ad . t"I 111ronfund1blc. ~wlea ~ fl.1>fl1ra ba:-.tantt 'tuc en todos ~u\. ..,~ll('I ,on n~a~ur irecal."1.c1a n
Jo .. ca' "' (k aotra'- o de fonma:losis mltip:e "lt:-l)C' hu'Gl~ la p~~n la c:arn '""'" la" 1n."\llt.h y lo;, ~ita
cfa de :1uco'' ~n la <>rina. A J>Ci'lr de ello. Id~ t~n<:r-e en cuenta que 'C" ...~ ,.. rno ,.J onltligo c:n lo-. ni-
... '"-C:' t.:"-i .. tcu IMLicuU.:!'i <._UU untiplc.3 (011-.,ulo:! cu 1uic:11C-!l.i af"lrCCC: nu.. : t:Ullh:en 1, ... uJce~ pcr decu ..
una gluco ..t:rJa "IUC" n1l es Jehida a diabclo. si:Kt O& la tu,n1&.. init'Cli,-a. buo de: J.:i, ... t:'trnnitLulC:'! iacriorc-...
Los fhnln\.u1o:s ' kl!-- a.ntrax de la cir-a tiene1 .111.'l r~ptn:\cin siniestra. ...gn a \ t~c., C"I punto dt> enraC!. <lt>l
l '"11 :nninculo ,;nt.lf'ntn tJt. la ctra puedt- t0t-n:.r""<'" ('(unoca~larncntc por t ... utptoc<<"t t....1)("C1F.co de Ja c-ri,i-
pela.
&~Q .. C'ualrv ~i#:TIO~ iuer-or. ck-:!Cl"itos ~'" t'. t.J.: ..v: d qu:n~Q ruc aaJido
,.,, e;","',

Al t.t Att11\,. ( u11.:1 Lit' Cl1.in-. luna ~I ~ Jj, .-~,,-f4>1''ivf11 ~ .,.,., """'~~ '''-""
{;\J.llJOO. lli.M 1,..1..., J.1111~ 4r trrx ,.,,,.~,-~, ~_, \110 ,,...,.,,.., /_,.fl,. n1~
..,,.,, .,..,._.,. .,,,ltl>I, '''"' ....... dr q,.ill<' ~l.itA
 60
l'ara el <li:ig:ui,tico diferencial cmre la erisipela y la cduliti ...... upt:--
fa;al d, la c:1ra. \'fa.<e la p[,gina (1).
ERIS JPE LOI DE
l .-1 1ri-i1wloide u cnfern1<:-dad el< lo, p<'>cadcros. como s u s11101111m1
da a t'nt<'nclt'r se observa casi c>-clu,,i\':tmtnt<' r1 1.,, 1uc trafican <'O't
pbctdo o con c:1rne. sin ohidar a lo.s lll:'-
nnuo' 1111 , .. <lt-rlican a b pe-;ca de 1:1
hallena tn lo~ circulo,, nico ;. '111".'articu.
Tr,,._ o C!li\tro tifa , c!e~pn..; de 1111.'1 ero:.tc):i
o <.e 1111 corte. el area YL"Cina '<" i11fla11t:1 y
t1ma un color rojo lh...curo 11 purpu:-a
(fif.!. i-:c.>1 l'or regla g<.-neral ... e freta al-
guna porcio"n lle la mano. La 111 ecc1i>n
e:.t:i loc.1liLada cll la p id ~ t'll Jt,,. tejido.;
'uhcut:into.s. l'r lo que p rci.cnta mnd1a-.
do: la> taractcri~lica" ele la cri<iwla ) tl1
la cdulnb. con clo,. cnr-ictn1)Lica!! p:trticu
larl.":.. Ir > 'intom:ts -on rd1 iv;u111ntt' IH.-
mgno, ) la init'("('<m tiene!<' a limitar... ~
l-11:. flQ. t-.fJ-.iPf'fHtdt>_ t_t ta
C\U lC' C'f;li Ur. ('t~.f"l'h Xlr .., mi ...nu.
t &". ! 1 '-fa iti ..,i~ut~a a t1~. -.t ,r Jt:afH'tf' "nbrf' familiar que- ac ti.a A ... lw
par11 k ur.a .-or1i'!I p.....-.rmrt-
dt'I M'IWi; .-ab:C 1otb1t:.:=.da... F.is a.tC" ('~ la
11.au-. l:db AC hahoia ft"""'\.:th72d. a t,-.,~~ 1k la tid
n:l.lll,ITIS
CELU LITIR
La i11ila11: ciii11 <lcl u~jido cd11lar p1~t1lt' ,tr ...u1wriicial o proiui 1la.
l ..<1 'lll er( c1;il 11 ''" '"' ...11tic11t:im:a e - la m:i,.. e 1111i111 y la meno,. li
ficil clt d1a.:n<,uc:1r.
1'I re;{ii 11 afl'Ctada c::.r 1 i11chacla. 1e11';i y clulor ha ~l:h adelantt>
;.c h;i,1 r11j: . luillantc y hlandu zca. .\ mcnu do ta celuhti.; (mpic;:; ~n
una herila inltt'ta<la. Si no s.. precia ni11!{una 1 1ncla h<.t'll<'' <" 1111;1
pe.111tlia 111m11ra nna \'e>ie11li1 o 1111a t"rn... it,n 'lllt' hayan podido ser 111"
p111>to' .i.. t"11tr.11la dt' 111~ gnnene;.. Examintn't' lo, ~an:-lio,, rcgit niJc,
en li11:,e;i de ~ulenpatia:.. De,,pu;. riel 1xa111t11 hicil. u"m~ la lt'mJ <"-
ratura clt I p.1c:it mr.
F n In... uio .... cuando no exl-tC 1111;1 t rn ... in t'll la n-cincl:-d 1k
la cduliti-. 1klll tt ntr:-e c:n cuenta d
afori ...:nn .,. l~m llhlHORO ~IORISO:>/:
.. l,.:L... ccluliti' ello !ch nio;, nunca :-un
pnm1tffa- <"11 d tcjdo n-lu'ar ....ino ,t..
cuiulana' : 1111:1 infeccin del lmt'"o
...uh) :1ce11tt'.
11t,dt t' punto de dsra cit.'! 1lh!!'-
11.:ticc 11 ftnndal. la ttfoliti-.. inici:a l
mentt", 111 > t11m:
1. .Yi ,, " '"' .l. .\' /'US
1. _y, jl11.!.1<:1:J11 4. .\'i limifr.
En !e, aJultci.... ;:uaudo :-e ha cxclui
do una -ol11ciw1 <I<' C""11tin11i1Jacl 11 l;1
piel, el -i110 m:i ... comun dt' ori,!<:11 clt
la c..Juliti ... l ' 1111a huba ~rru,a init-t1arla .
1~a he1l-.;1 p1111lc Str un.a holsa M'rosa \c:-r-. ..,,,.., t'J .\11-.ma le- l.uJ"1.:: J.J.en
.. l' &arnfncci~tn 1lc b. n:i 11
anaL5111ka ( principalmcme la hoba 0!1- c.-nur "uhmn1't m.:u- :t. ). b 1mr~111.il iJitL:ul I
1:1 1.. ~ tfcbtcl.a al ~ll"{ll.:I I\!' L"-
cr:111ea11a 11 p.~ 1 .. l:1r J fig l'(l j lo una l1<)ls:1 lrnru1 7 lf"'l q""I"' r!c 12 '-ci
ach-ent:cia . cuyo tojt:i1plo princip.-il o
ma:-. cmn111 ,., tI <lt" I: h l>-a ,,-fri:ada eucim:i d t-
01ilian1 tntl." cunoc;da or juanete ( ti:ura 1'.?l
La celu lilb de la cara t-... . \<'<"<"' tliicil rhierl'llci:trla ele !a erisipdr..
\ hit' n , 11c u l'' til el sii~no de fa , rej:t dt ~I ilia11.
w ........
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juu" H'1r1uutu \luaii.as, 11'-!J ,.,.J.,. frft ~r J,. ( t .. 'f1uJ 0 l'~ii,niJuf dr JJtulw
St--:n 1ut!c rt1 7 ,.,,,.
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/!.,/ loort' pilMt> ~r (f"C"l'\t" h H;a, t;) fondo, S.Cl(2\"::ck, con:,dc1 !\ piro. nnd1J <kht-n rx.;111inu .. .- dt" un n1lo ~1 ..tc-u;tl\:o' l"11tc..-1<11r.11lo
v C'\'tnd . L~omo se \ ,. <n l<r.o :-~"ltitlltti dia,t!r.nu:a-4. 1:\'."' -Ulctra~ JH.J00l"n tc:11t"r
El /011do. El ecmp.u ''"' upico e.< d
g(nu, .....1, 1111t~ tiene .:1 4.!;pt.-clu tlt- cut'ro
d~ L, t...-ar~ .i~ la Jc..r,,
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rz
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1:11 rrl.lC"n t.:1111 1\11, ch <''''"' 1ip11>., ,Jr iaktr.1 .... r 1rr1lt~ un 'icjo
uun ... , -.u: l:-1 ...1iili.... 1u11t:rt": 1:1 i1l1't:1"Culoi ... rK".
/~/ t /UJl,fYrJ " " " ' ' flllUO (ulcero ~i
tllitu.:. 1rin1atia> (Ji~. Xi) <.'' una
l1k,ra '"rdadt ra , l~urrnhncntt4 rle
f1~n110, tn; J. t K-1M" hon(r, inc1ir:a1l1 ....
' .-suC~ uu h4,ui lo tti1i<'o fri1~
tc."ltl<"n~c: <le ... u1:.:rt: t t.1.n1lu ~ \e p<'T
pri nen \: t-i:. ~... , l*'r.t)n1ttnt t"Sti cc-
hu::i.a r 011:1 c.1 ..tra. ) al 1u1tar la
u:i .. 1;1 a1i.tf"lC't" 1. IL1'4.: ll L, Ukt:t":!
cul icrt; de J:!r.1nulac1n11t-s r~rJas ..\
f;1 p;ilp;~ciOn. l.1 1k1 r.1 ...... 1l11ra. in-
ciu..o cu3n<11 l< lt... io11 ..:t. p:ilpa a
trav!" (llI pn.111C"1u. la clurti:a es cvi<l<-nt(' : ..e U<.'11\.. lit ...t11 ....:1ci:-1n de pal
.ar uu h.: to: a t'...("(ntliln.
Lo.. ~;uu:ho:t tinf~,!i1.~as de b iu1?"le estn a.tllllC'IU:t lu;;. ck t:wta;o:
'C ~t::' .b el C:lhiicai,o ck- '":t.pt"rclieo1a1f()-i.
0

rtHM1fli,-1tlt1 ('Ot ta} (Jllt"

',

Lil b'1sr. f'uede str in,Juroda l t"~:tr '.ld.Mri<l;_1 ;1 !o.. tC'jiclo.. rr.is
rroiur.,11 ..
1.,>.r tc11dns i YtnQS, Uu OC)U'"".( la t:Xt:o.tcnCJa. de nfl;unacit,n, p 'g
lo... _i:an;.:lic:~ .... JU pc..... JUt'i1u ... ) clur0:-. conlO wnt.t.:,cnr..... f-: ...t,~ difiere h,.,_.....
tar_t~ d~ ':i :i1len11nu: \oh011inc--a con-..ecuth-n :1 un.'"\ l'""'1f11 ~Jiuc:t
l'ri111;1ri.1 '1"" ;1 .. f"'ttlu 1,1r.~c11i1.-,f tlig ~.....
l_:l .Urrra ''"'".'t ,-..1.a francamen te c<... n:vb a pico ' e~ in,Jolor:.t
0

nu1~taChJ"l1 o va..rtco.c;idarJe ... lru ha'< <le J;-, Ukf"r:i . c:r a . . plo de cuer(I nu11:tclo. put.-dl' contener uno
1><''P'":~ de li;:ber cx;:nninndo un~L tJcera es t-Senci:LI ocupnr::.e <le u 10;1 .. j-.fu11..... ,. trjiclt 1u11 1n:il 1u~ h:, t~tp.ul1t ~ l;1. nn:ru:-.!i c1cl
4

"i.11 drtn.:'lje lintitico ~- ele: lo:'( g.ugho:-. 1nfricos concctnclrh :d 11ti'.'\n10.

La.; ulcera.. c.aranor10&th~....~ uc -~ .,..ohf"<' un:i c:-1atr1 rtcil:<n t:I

mi ..,..1
~. ,.,,!f1""'SP, que s< a.rrUa
111Pt ., qur ~ o.ti:-rd~ t-Jat').l
-.~uu,
otro.
mu ~n1u C'-.1r'..t na u:r ltJ!r.1,r :.1
1 n.llTil.-r d.-
mJok,ra.'"
<Tr;;. .. 1lr \'..1rj<.lin ; ...,-.q lr crnTtt1cnln rtl'I) 1.-n '' 1 nplrt1n1~C'

J ll HL1'H..a, 1~'" ''" ~ C"1,...... S I , ..,. . l/4Urtt.J 1~

a"' u .-.i 11 , . ... 11 .... ..,, llf*'' .>..-1Liv r.r
e.ni touW: 1..
66 SH;:-.os DE J;\.'l'L.\~J ,\CIX LOC.\L l"J.CER\$ 67

goma. Dche tenerse en cuenta que la escara rn forma dl' cuero mojado comparten con ella las kna~ pM clechito. Las lceras t uherculo:>as
puede deberse tambin a una nLcrosis postirradiaci6n. Lo::i gomas cu- ' " ;, menudo indoloras.
rados dejan una cicatriz circu- Las lr1ras rnrci11011wfosas rarame11te pueden confundirse. en es-
lar co1110 ' papel de tela .. . que pecial s i ;,,e oJ,,erva la e\'er~in de los bordes y la induracin ck: lo~
es la prueba ms eviclt>nte de mismos.
haher e.,istido una infeccin si-
liltica ;:interior.
Los borde~ cortados a pico
tan ca rncterbt icos ele la ulce-
:-acin g-omosa (fig. 89) se \"en
tambin en la~ lcera~ varico-
sas (lig. 90) y a menudo en las
trficas "' . particularmente en
el mal perforante plantar (fi-
gura 91), que se asocia con la
1ahes dorsal. una neuropata
diabtica y otrns enfermedades
del s istema nervioso central.
Fig. 88. - Chancro primario tld labio suptrior con
el car:ictcr=~tico aum~nto Je ta:1ta.o bilateral (de- La 1lccra 111/irrrnlo.m tiene
bido al drenaje linftico cruza.do) Je los ga11glios
linticos submentoniano~ )' i-ubnmxiln.res. En casi siempre los bordes soca-
f'~tt" caso. lo~ ganglios e ran mt'1s marcados en el
lado opue51"'1 al de ~ lc'Oin, ct.o~a no infrecuente, vados. caracterstica que slo F'i:. 90 Las u letra~ '\ 3.r1co":i"' $UCll n aparecer en rea~ pi~entnd:.'.'\, ~ ,;.!~ne
0

1almc.:nte "u1t:ah:1li.::m ohn! una \'Cn:\.. Ucc<~an ca~i si~m1u-c- co11fi11;11l,i... u/ ,uurw
iirffltinY d< l~ 1,i('r'm1.

Fii.:-. 80. - Gum,'l. cutneo '"itnado sobre los do.1 rrta,,los medios de la picrm'l por
Uchajo le la r>tlilla. locali~;lCin C':trac:t-ri;;.tic:l. ("(.lmprce con J:i lilcer3 varicosa
eva"ie la figur:t 90). FiE:'. C)t. - ( 'lcc:ra perfor:mtt- tltl 1lor-:o 11<.I n.: l'll uu p:lcicntc con t;:lbc.., dvrsal. Exi!'ltt
<;trn t.'d ccra m:'<.!!; J)Cqucfla, JH.:r(J tn:"1~ ,rnfunda en 1:1 1l:rntn dtl oic. que \'~ 101 ~iPnC"wn
Tnfico. (;riego, trtipliikos =perteneciente a la nutricin. tipic.1
68
l'.:n d 11/r11s rodc11s *. estas
caraclersticas de 111alig11iclad no
son tan evidentes. El hecho de
qut: t:1 ulcu:-. roden:-. generalmente
est situado por encima de una
lnea q ue une la comisura lahial
con el lbulo ele la onja (fig. 92).
debe poner al clnico 1.:11 guardia.
Su conto rno e;, circular: ,.,u re-
borde, si no es enrtido. est
claramente elevado y este horde
sob1-esaliente 1m1e,;tra con fre-
cuencia ndulos con un lustre
perlino caractcr~t ico. T;nnhin
Ficr. q;:. - El u1cu~ rnd~ns .:enera'.mc-nt S4: son muy tpico:- unos min,,culo s
-.ttua por t.ncim:i <lt una h1!C:l i.ma~iu:iria Qui
vasn,, \'e11oso,; ~ohre d citado
um.~ d npulo de 1~ h.')("4 ~m t~J ll1huk1 ile la
urcj~. hor<le.
Cuando ;,e so~pecha lllle c-1
lupus 711/gar *~ {tul>e rculnsis cur{111ea es causa de una lcera cutnea,
tmese un cristal. o tm <lepn:sor de Yidrio. y apritese firmemente sobre
F i:,r. 93. - La prneba rle la .. c11!DJ10ta <k 01a.r1?..anas " IJ:trn el lu1>us. El re
cnatl.ru muc:'!ttnt - 1u~ ndu !o:- .. q ue ~e h.::tcen ap..ut:.ntes a. la presin. L3
lct:ba sefiall un 11Jq:e~lJ en LolVtt de eanti~~ con aft.:ctacit'm cutua .en
rehdQn cM'l un g:m~lio Jinf tico pa rot1dco tuhcr-culo!Sof cs1.:i.llado.
[)lcus r111fr11s. as llarnadu porque rot: Jo, ttjiclos (indu,;o d hueso) como
una rata.
'"* L11p11.< 111/yuri.t. Latn. luj>11s = lobo: .-11l<1e1ri.> = corrie11te. El lu[lll> es
una lcera maligna ... y tiene muc ha hambr e, como un lobv. (P11 tUI' B.rn1ww .
.lfcl/1od of l'hysicke 1590. )
FSTUL\S
la lesin (fig_ 93). La presin hace 1lcsaparecer la hiperemia circundank
y se ven claramente unos ndulos de aspecto ele compota ele manzana
(lig. 93, recuadro ). ..-\ la luz del d a. esta prueba e,; ms visible.
FISTULAS
Una fstula es un tr;:iyecto que conecta do~ ;;upen1c1es epiteliales.
mientras qne un seno es un trayecto ciego q ue se ahrc en kt piel o en
una mucosa ~. En el tran~curso del
libro haremos varia ..; rdcrcncias a
ellos.
La ahertara de una iisu1la pue-
de situarse a cli:;tancia con'iderahle
de la lcsic'i11 patulgica ca11sal. l'n
ejemplo <le ello s1: da en la figu ra Q.+.
Fstula orifi11ade1 r 11 1111 hueso
i11.fl'rtado. Cn dato clnico de g-1-;in
intcres es In prcsc11ci;t <k tejido
exuberattk a lrededor del orificio
(figuras 95 y 9<i). Casi sin cxcep
cilrn. e;,to s ig1ilicn que "' i.~te ne-
cro;:is del hueso eu las profun<lida-
<IC!i ele la fistula. l..;1 cam-a de u n
Fig. t) t. Fis~uJa en n.htcif'iu cou untJ"' cej ido de granulacin e:-;:nbe ra nte es
g,41 .:Jj,,, f1fatic.., tul .ercui l1SO~ supuratk'"
En c~IC: C3!W"J. los, gn~L<i:-c lin.ticos t...'St:n nn cuerpo extrao. !_!eneralmente
oCitu'\ lo~ en ,. tercio s upt"rior del cuello y b hucsu m ueno.
fi,1u':i. St.: :.lirc <=U ~1 tercio infcoril r, In q\:<"
r m.:::ttuyt .. hotlin tle t.amis;a ... El nico nrodu clnico ele ele-
termina r la kmgitnd) Ja direcci11 <le
una fistula es la exploracin con estilete. lo cual puede hactr:;c i:.in
peligro tn el paciente ambulatorio ester ilizando el estilete ele modo a<k-
cuadn y usndolo con g ran ruidado. Cuando ('>,;i;te hue~o nrncrtn el
estilete es muy Yalioso p:ira determinar si el secuestro ya se ha des-
prendido. El estilete entra en contacto con hueso duro ,. rlcnurlado. La
de11mlaci11 nCJ indica po r si sola que el hueso este nme~to: cuamlo su-
cede esto se tiene la impresin de q ue no hay aatla que se imerponga
entre el estilete y el hueso. Si ste se halla denudado. pera vivo . se
En Espaita ,e .-uele utilizar el tnnii10 de Ji.1"111/., para a111ha> acepciones:
por e.~tc mmivo en la traduccin >lo ~e emplea e:<tc trmino. (.\". dd T .)
70 F:-;n.1...~ 71

1i'-'"1 ~ l:t -.en...;;tciin tlr 41Ut'' ~ i1nerpo1t t"lltrr el l"'lilcttt ,\ la ... Up<"rf--;t i, 4

-e:t una p<+cnla de m:uena blanda (~r.innt. cio11~'' Cu.'lnlo .,] ,.,.
cn~tro e="t lesprt1 diflo. la p resin de1 in .. trttnit"nto uuede n10\ 111rtrlu
( l~nKt:tt 1 ~ f 11. , .. l.
1---istu!us atfintuuj,.-,jticas . L.;\ 1::--.i,U.~l\Cl:l ch nllti .k~ r1 ...tul;i~ in ..
cln r.l<la". (>1xcialmc111c alrededor del nmx1lar inknor ~ <Id .:11..iu.
h:ice pensar c:u la te t1n1n1.h-usis (fit-.,. C)]). 1{1.-cuja~ un poco dt" !'>U JHh
tn u;1 1ul1-> I~ en::<a)O a n1c.diu
llc nu ton agua_ C"ic-rt'" 11
tulio ~ :r~te-..e ,igflro,.n,~ni
Si (. xi-.1n1 la-. t{rnruJ:1cie1nt:'
en ur-11:. ele grano~ de pi
1111e11:1 de layen::i llJ:. >7. 1t-
cu~1d r tq tan caractt.-ri:-..t. L' tlt
la nct inon1icosls. :.e <1epositau
pr<mo <ll d ionclo rltI 1111
ch. t'Jl ... :tvo.
t"lc S Tt:!Wo dir ara. cthn nbcr;;irt.c :al"~'' k vrg Las caracteristicll>! fi-
'"""i....t.... " .-..w1 sh ki <"~cu .,
:sica:s d e u n a s upu racin
titncn mu) l"5CISO ''llor 1~,rn
tt\(:ri~1a.;.11
el org~u1i ..n h 1..~n
':11. "'ier.do sie111pre ne<"\: ......"lrin
d r'>:inwn h.,cteriol;ico 1 l
pu' c~l rl.'ptoccic<' <'1' :tcuo""o \
d1 ligcrn op., lesc:t nci: . nli:11n:1,
vc."Ct..., .....u1guinoku1c.. FI JH'"'
HCtlllt1rnic,;1ico tatnbicn tit11ch.
r1.1 o - ,.\cti1:..t.1111ba ... t na.Uo. t:'" ~ opri ..,er ~'CUl"'JSO ..: J>t1"' t ... t:thln-
'""'lu dr- u.so& de- 1.u f ttel.a .Wvcll.t. b. c-:u.tn1&._.
de- lii:,.,. a..~ J.e pllll.U 4, ... 11rf.mal~ c-mtc:w.t. CuC"CtJ ~... hl.."'tnco ) dt. C'l 1n-.i... -
en 1a t.: h.a &- p ....,, .n f'ftrnn.1.ldic ~ da --u i.-r
'<.rdw.C"nt t""B I cuna ..,.mor- tlncia cr1..'1UO"kl. lle~ u~teu ( '
(:1 P"' azul o gri~ 1711l:ulo ele
Ja infeccin por J',s,11da1ntJ1fUS Ql'1"11!JillOSJ (note:,. IJantada bari/O pi(Jt'iC PJI
ro). El pus de color 1k ,:.Isa (le ancho:. Jlnl('<'<lenlt' 11~1 :ihsre>o a1 whi.11111
dd lugaclo e~ muy canctc>rstico.
Olor d e una supu ra~in. El pu;; rcillltautc de: 1:. activ<fad <k
citcno.,o;,; rni crnnrg:l11i ... 1K1\ ci11itc olor. a~i. una 11it:n<ln infec::ada ,. cou
necrosis n1u:<ll1ar por in,:i~in de clost rid1a:; (J.:an~rena ga..~sa.) t'11l

~-C. ~- Fu.tla Nt~ a a1nl kl aQJM.b.r .. <.. n..-

o-.
~enc1a dr "" ~~ * ,.....r ,. . ._
cr1.-ric r).. l.:. 1~ tuir tl'ftt:d&
denta.na fr c-. . 4,..
Mpul c.<Oo - cato J,..
f un1 ... ~ b a.n 1l.a f1Cior "'' u1. t 1 ro..("ID ..-o 1nt<"n _., 1ntlf'
c-1 ~"1ru qa..e "'t" t''-'''"I" .tr b f1.tnla.. Jt...,tw.. '! S. nul, t .,.,.
-hli d1rl1bnutnC"
72
te 1111 olor du iaiuo p<:culfr1r, 1J(lr<-Ciclo a l d<' manzana J>a>~clas . Las C'n-
1cm1c-ra'. lo~ c:.tudtalllc,. lrn. mc_':clico~ e incluS-O cienos maestro.. de
chuica 1unurgica. c1'0111do perril< 1 un >l<>r dc:---;.grarlhle n roccdenl<"
de m:a i,tt1la o 1le nn.1 nmt"lra d< pu~ -uelm exclamar: "";.\'1 !. pu>
d!' coli ... IA-i :t><>Ci:icim ck <:>l< 1'"' ma!ohcntc cnn la inieccin debida
a la Est11<ricf/a c~o/i '-t. h."l tr.tn,1 1ititlu c,c: ~c:11~ro1cin en gene-r;-c1~,11. a
i~ dd 1 <'Cho 1le 'I<" el p ,, rC>-uhame d.- J;i acti,idad ele 1:1 Esdr.-
ric/.ia io/i '' aJ,.,,,lutamcnl<" i10<lo~o. Los mac~:r" de !:. cirugi:J. dc-
li1:r:1n di: al-aliar e n e'ta inc,actitml. por cl hecho <lt' cue d citacln
clo- < dcli:du a 1:.- proptt"<l;.clt, pr<teohtica, k- cic-nos organismo>
an.: c:rc.hio- <1..1 rr;ictn al1ntnti< io inic-rior u. mcn<i' in:cuememcntc. dd
J>ro:. "s : ' 1/ a ;s
F istul a fecal. \ mc1111clo ,, halob cl1: i1,111la iecal -,unque no
, ,;,. ,_,la ..., 1 , ... ,., !111i1J;a,, -11111 ..,.,., I; liminacin d!' 101 I'" <le
cl"r <c:.ln11!.-u en uia lwric 1a a' el ll'mal: "'cepcionalmenle. ctt pu'
co:iutne 1~11lt'i1;i' liurlou1:' <k ~" Por d contrario. la "'-ilida. <le ynrntru
hurln1ja.. a 11inI clt ma 'll)'llf~uiun e' uua >rud1a po,,i'a irrt:imaule
lt nt t''blt uua commicaciu 1 C>ll d intotino. f.ste <"~ d ~ignc pnr
<'"'tJn1n;i <11 llll:l '''tia l'C':t . \ <l<'h<' ,jM'lJlC' huscar~ v igilanrlo Ja
tx ul<i<i11 k t''" l1m l111ja" l{r-t;1dc, o c;,c::uchando dur:rn1t m:'t,. <k '111
nwmt tn <" tra ch: os d nn lo .. uavt rlc la c"plo,in ck d1cl1a-. bur-
hu!' autt, <k dict1<"lar a u11a fi-111la <le: focal.
1
1 C \l'ITL LO \"l
FRACTGRAS:
EX . \.\IE~ DE LAS ARTICl.LA CIOXES
FRACTURAS
El dcteuhrin1iL1Jtu de Ru&."CTGE."' ~ hizo tpoca. r .. tk r41Jor ittl'tin1.a'>I<" ''""''
trn 1iiar b a'i11ncin d~ 1031 iragn\Cflt()-.s d~-_tU~ ~ b rt'docc1n iJc uaa tra.c
tuna.. fJCro >- r rc.1:la ~<ncral """ i"lferior ;i un cuida.1 --<> c~n1cu i: ..~u tou ' .. 1,a ..
1liJ..:1Hh1IC't 1lc.- la M3) or:a de b..lt r.acturas. En efecto. la.."' r:u.hogr.lf1;a ... -..e t re~
..aJ
~~ .;1 uua H.ttt' ' lt- trT< re:.-. l~n Ja iatt.~r..:tacin pr(Coz t.le w1a fractura~ "' 111 "'t.r
que d t.xtnno ch nn 1lUf'~ "-llhrf'Q!ga furra d(' la [>icl, no r~nnit~n -..ahtr ' l una
fr:i-tur:a c.s c:trr:.d:. o al1CTta. frecuoncnlC'nt<- n > dc~muc?r.an UHJ. fr.u.lur.t 1k t..
ht"<' dd ct:uro. ;, .. tonto tan11ocu una fncru!"".l reciente dt.~ .. l)hr.__-c2.r~a vC.a e
a p.;J: - XJJ) o una 1ranur;.1 del t"'C"afoid('-.... (\a~ Ja pal(. 6~). 1~ 1 Ja, fr.t(lUt"'
'le- 1(1:io hlkM\. J.:trJ:U' la fi~un "' :t Vi"t'l.~ tan fina, que lurant.: \"aT1c)' tHa.. te)
1t1f.."C'le 11i1..trnRuir..l' r;utiul~1caa1L"1 t<. <h: las l11<..-as noruial~ de Kllaf'acii>n ti l.a'
tra'1~u1a.. Por utro bulo, t'll f,., ur ,._. ta r:uJi1,graffa ti~ rc.'C<m->C\.'t~e uc.- ;
m<'nudo re\\.'l:t una fr.. ur:i que Jt" ctro nlQdo hcb:cra sido ffa,1!;110.. urnd.1 ele \ ..J:U1u:t
11 UI ._t nuu1r L im1>.tct;Jtl41 c.1ue s1odia ha'\eT pasaJo i11adverti<la,. "t-t~:riahncntt ..j d
c.,:uuc:11 Ul' ... upertici.al.
L.1 i1u1u '.<t H,:i.a t1ur ..l. ronndr- a ta r.tdiof,!rafia cun10 t>rut"ha IJ&. rid..1 1 h~l to
d~4."1 1 lo :1 :alj.tlJllO..._ l'rron." 1mporraa!e,,. \ lo:s o.To'.'t de la ley, el 1liou:11~t1co ck u11"
i1a('"Ura) l.. pr."tetiroe. .k un.t ttlotraiia e.,t:ln :ig:.clas tan 1n\1,'-i::a._rab1cn1cntl'. qu~
la (:ilta dt la l1h11ti.a "'' co1~idcr::t con1u un:. n~ligcucia. llt.-hi1ln ;i c~h>, 'Uc:ck n ....
de uu:a. \et cpc un 11lc!co practico ~in n.c...~J:o~ 11ara -=:1c~r m.-. r;.uh \gr:tifi.1 1 ero
l'nt 111.ucri 1l c1u1rurt:ico :-u "lci1.."1ltc p;a.r.i re:iliz:lr una ~ulura.. f'll\"ta a u:1 tn:ntc
.:~Hl una ra..-cur.- .. hit a .l un.. luc.J.lhl.:t.U 1,rt>!\ima ;i fin ch oh1rrkr rnt1 rA<liop.-'"ot
fi.l ur.u1tt' el ""per;QfJ() ~~ c ro . En :-u pris..i. y an.si~ por CUn1phr l<h r"''ur
0
r1nut-ntu.~ ch: la le). 1:,) cuncet-le importancia .JI hecho 11t 11ul' ta fr.ictur;a ...ra
.. hicrt;1
Diagn:.lico d e una fractura reciente por los sig nos fsi-
cos. Et rinwr lug. r del..c= ksnuclar-sc 1..-i parte afecta: a 111c11111lu <,
1.c.:c>ario cor.ar lo- \l.''tido" o de"W'rrar una c>-tura. In cu.,) u!>t"
llc'\ar-c a cahu C<Jn el m:wor cuidarlo ~- su.widacl \un 'i. el 1111111111(1
fr lllO\'i111ic:nto m x <'f,mt:re >:isi:i. ~ \'CCc::. para oro,oc1r invnlu11ta
an-.cntt dr' ,:j.,'"' alihle.. de racrura etmplet: -mmimil'nto anor-
mal ~ cr.:pi1:ici1,n . cuya h..-qi:e<L'1 deliberada esta :ih-clmam<:ntc
Si b c . . c... t,..., de' uia herida !i<'.' lace anreo-. c!r h-aflll"r transcurri1lo "Ci.. hora"\
c,t.\ j1"1iticado t"crrarl, ...\ t""-la .. >C'I!- primeras hcJr::;. ~ la:\ lla'na a m..11u,.,
" I"- rKido de oro.
\\ ILH'i M (' , ..... \,,, Rn 'T~' 1S 1:.1 0.z3. f>"i"HI" ,. :;,."' JJ1rl'.it4nt~ll' ' l-1l;ir
,.,,,,. CM-u,, lf ir:1''0 , Jh1,.kll..
 l'X \\!F.): IJt 1..IS <\RTICltl.\CIO:<ES ~'H.\ITL' RAS 75
prohibida. por d p~l i;ro de nunwnt:ir lo:. <lno,; a>i con111 ti, pronx"r 11\d:td C> un Slt(llCl t:Ut car:tc!Crl'llCO, jlll' ptnuite hf\T \) Uagrni,ticu
un au11111110 <le dolor prmNunal d..- fr:ic:tura dcl cuello del ifomr fato no 1111kre clcdr 1uc
1.1 l'\.,1e11cia <11 clolor. hinchazon ,. t<1u1110,;i,. no 1i;11og11omomco:.
<le imcwra, puede olber>arse "S<1lo por. in>ecciu y p:ilpncin. No i-Olo
0

es c0111pktamemr 1111rcr,;.irll 11111vtr la rx trtmiclad, sino ljll(' est co11-

' no 1leh:m busc:irst' otros signos adicionalc,,
. \ menos que In dciormirla<I '" cviclt1111-, debe c111111~1rar,1 h po
il'.ii'tn ,. 11 'Jlt'C!ll <le la parw tr:tumatiz:id:i co11 el lacln ~imtrico del
1r:iirnlic:ulo el haetrlo. c1wrp<1: prinwm por 111:.peccu"n. <k>J>UC> por palpacun ~ naln:tllll"
f'adufo 1!.- /Q fu11 ,;,, .\ 1hfcrencia dr un 1,~ui11c<" o un:i contusi.)n , e::, ll{-Cesano l"'r n1r<li<"~cn
<le l.t> parte' hlancla-. ""
!r:ictura, generalmente, deja In regin akc1a /)rf11rmidad ~ \c-n to<los hls grad1 1k dd11n11idacl. \ nco U
cnn 1~r1li1la ele '11 fn11C"in. l~n .:rnn p.,rtl'. esto es vnh1111arit1, pu'''' muy cvid~n ie. como en el caso clr irncrnr:i .i~ la claYic11l.1. rl..- 1111:1 (rae-

.. J1ie J~J ,_m;.&Ja1I prodae:rla po . UJ (ruuUJ,. 4.N 111na a ni\t'I l1 l:t. un1.'n Ft1C. 1n f'.:\r'' racion C'u ltu~. 1ld 11u111u 1d ~"! h.c:a1l1..o~u i la
''"' Ct't" "'UpNHr (11 ... IUC'i fJ n141ho dt'I ht1MfOI, ''"t'r\C'..C qUt" d lt.'lcitnll" !I~ tlrtiin en 1I ~:..so ,1\ un buit111J ('(In nnn 1u~..-r1e1e .auh1;ul.mrn.
ll;l\tl!nt:i !:i t1H1t'l11'(11 h.(Juc: ti cc.xt1,

'I"'" d 1~1ci1:nte h''~"l'I'> en la> franura~ d~
1."0>lllla 1 :1iant1rnc I~ fra;
mei1w:. cnmplet:unuuc tn rl"JK1><1. Por ejc-1q1lu, en d C:<l>o de una
fractura <11 h1imrm. tI pacit:11lc >t: coge su nnn1eca ( fig. 9S) para pre
venir lo' n1ovimicmos ele la;, e>.trl'>llicladc.> ~cn., debi<ln a 11ue ha <"\-
p1:rimtnt:11lo que cual1uier nl<wirnicuto "'accrt t'xtr.iordinari:uncntc
el dolor
Shurl:. . \unqut no sea un hallazgo cmi>t:imc-, un pacicn1~ 1p1c ha
$l1rido una rncturn '"' m- prrip<11w a aqucj:1r un shock primario o
''"<"11111lariu 11uc uno ciuc slo tiene una con111:;iii11.
Ha) 11u; fijar"i<: lJ' la pos1t"1<>11 que odq11i,rr d m1r111/>ro tram1:11ti-
:adu. l'ur c-t"mpln. c11;t11clu ur p:1cicnte anciano cae ,. ;.t 'IU<'ja de dolor
'"" la cadt'ra, la c.'isrcncia <le una ligera rotacin cxtcnia de la cxtre
rurj 1ld tercio 'u1xrior del humt'ro (fi.: 'lXJ. C rlrl urcto medio del
fnn1r: otras \t-C<"s ~~ ligera. n ,ccc.;; nu t"(i~tc. co1no tn la r.1<"t11ra
costal.
De~pns de la i11specci(lll ,e 1i;1sa lo cnrn pal11 mr <l1: lH 1.k~os oua
Yemcntc sobre toda el rea ~uprayi\ccn!c al hneso IUt' -. "'':;1111111<1. ln-
ch"o rn lns h11e''"' hieu cubiertos <le m-culo puede palpar'iC una
deformidad angular bru:;ca que no era \"sihlt clehido n la hmchaz1)n de
las parte> blandas.
nolor iurali.:1ulo a la prui1l11 sobre <'i hueso. El dolor a la pre
sin sobre una p.'lrte del hue;;o e~ un :ilgno ele gnu1 valor. d prnci1~,1
de la, amcturas enclavada" ) <"11 tallo verde y g.-ucr:1hnente el nico de
fa, li>11ras se;b. Si el hueso so~pecho;,o de haberse lrncwm<lo ucnc
una s11pe rficie o 1111 borde ~uhcutneos. $e pasa el p11 lprj11 del intlin a
 ... "~ 14' .,, ..t.., ... "-iai4ud th J 6 'lor.a ' lli'*''"!1111111t1 1111'.1111~11 ~!1 ~1111 l1V11 i.-. I? hr'l'l'I l 1t
sz11r11 1Jol1 "'"t'l"l(ttdQ ,..,, ,,"'"',,,, nufll ,., iir (\>11"""'111 lll'Jll1j:1111r 1n1. 1111111 4'\:( lt l a 1n fllill d1 "l".-. drl
11111lrr.11t:a_ ' w 'f1cla l1 (11,tn 114I ltti111 Mtiwno (.e: tt l 1 ,t ic.1111'111 111r 1111 lf'lli~l! 114t "'..,.,, Li l.lflll{tt'
!lt'\.lr1t~ ' ' rl IU!"! ll"11lo 4111,.,..ail.) ) . . 1tr1..l1ur1111 11 rt1ft11 dh l!f '"4 hc-r '"'' tniu1.1q
'111 11111.-.w1 ~ 111'.fu .,1,l!lfllh, 11 t VJ,"' '11rr1rr11rt1T4' H,pt1!io,., dt1 fr11rt.11
M.' lltH a 'l"l t lir... 1'11~~,,ll ,~.,..."' l/t,.tliJ 111 n1ll1 1 1 ('ul'u
prutundl $j~n am i;; 1u1:i. tW"n"..1~a \""~ dia 1gr.1. on1111r~ \ el
11ti1 F-llll:li;l-. Si """ nitlk'l'lr.1 i:n :.b"'"* ~ Jd
:ni.31l!IU ltu :tMr-1: bo!>tn
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luir.ir \"~1'ftoitJl'lf!.-n1r r!nl11>01), rmn ,.._~.., il-'i111~ 1l1I '1!T ' 1l11h. 1:1
l'lf' I'"~' ., , rdr t rl 11..:-"r 1.11."11t-I I tfC"l '1.lli: w .,.,. irt<'111!14n1rn1c
1lr l. frkt1ra lk '"""'9"
rn ' " b fr.w.ar.:u r1 1.,11. \'\ l1l1 r~1 w1l11I
tl.l J!I 'jt1l ~Ir ..,,..., ,,,._,., .. r 1nr!llt ~ Ltt l'f lt 1111""11 11!11'1!(,\h('olOI
rl1l1MJ11 a lllQ 4"""".,. ,,_,,;,.ll(' 4.'IJ11 a. rbulCUI... ~.11 r'C' (':111 ~. l.1 111a1l r1
,l11ki"'"'~ l,11111 ck1nl'r " " i. "'"'" .. f 1"111.. r,1 '<re ni 11 l'lu 111r11ur
1111'"1\ ( 1~11' ..... -IC'lon ('"
lliA h4.wlu 'lllir fl'I 111 1!1lU Ulllll!Jll<"i.'111
11 IUI 1 ,.... 1 ,_,,_ 1 ~ 1IHh 11 1t11!
ff11. '" M a... knno lux" ..,.
11 lri..-laA " , , 1:u1uU;1 Oti"l'.IJ:('l\I('
l',,.11..1 f'l1.. (1.1'1111... '\1\
\ \ \ \ 111 l'r''"'"" atlpic41.1'
l..a ,.,.,,.,., '" l1cll" t'l'r11r (">-. rtln1h-:i
11ic-111 .. -w.r.r. dri.C..lo :a (plir ;ol lll'f iuctntl
.ff""'1u, l 1111 1rartum uu di;"'Q{l;ti<';.rt:-i o lr:tr.\l'b n1."Mkl.'t1:llb p~C'!JI hl) '"'i tcc n'fv.fJlknh .-111rt lo~ ('X
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111 W"l.. t .. Mlt~illl!'tlll!rot tj\I(' lll~ftl"l1> ft:'M"U"11 rt 1:ali wrlt ""' 11l1?1t'f\'ll ,,. ...
~ .i A ,t f!,W tfr<alI'" drl l~!1IU1llllltl11 11 l.. 1tf1 " ftillf;p!'!b111tr f"!I l.1 1 l111k1 '" j f'I!
.. I flili.cm ro "tJt(l.nJt .._"11111r1-..u1 11 11 1<11""~ ~lc'l1!1rw ~ Cll!l~l'1ll'llrl:1 dt
n111 rt;, ... \rrii ~"''''" """' ro 111- r.... '"". un tn11 m1wow 1 0!1~111. :. 11 h111-n ,.r
H11.b1 I"" drt1)11 111 ,, 111110111, \' ( 1 ,. 1r
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J:f,..JU t-:. JO~i \1c l' 1nl'l111" frccu...,.. tr ,,......,. dr q b rpif.,..,. .,,. 1111;1 n In dii.'1Ji,.~
lt- -pir' uea fl'Xlurr. nn 111,'lli11111 1" 1u11n1o..; , ,Jrl h... ~o ..,~ n:iL1 nt I~ 11i~ htt.rn

..................
.uu.1 ..-~ ' \iilr,<r .... 1 l'"'1l1 ("'i"tir un.1 t1,ni '1<:' uv. fnc1n-a. r~l'I" 1u( la \.,,.,,1111M1iu t"Ua1..lu a1..1'ra, '-' 11.;"

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l~ur-.._
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' lot'fU ,,.... " n fl' " 1 i\\ -.U (1'111 hlll' ~U.
F..-:t' ,., Wn-( 1 1 1 1 \~ r1"111i1 l11 ' lt1ft-rio,.. 11cl n.t., . f'I C'IW'll"
1lrl I"'"" .-. lP &ioti.ci.:'11.111t 11111 Ct1<llU1l .,,. lll.<> 1rxttrr-~ tfl'lliv;;i-
ll' 1 'i '*"'
a 1r1K lt,. f\ lr4 ''"'" ''" ' <... *' l'l1l'lnt1 ~ 11n11 dtutro 1tt
,\. ik1a.--ka '"'la 1 ,, 111 1! l11w111 1lrl 11 111 11 H1o '4 .,,,,,...,, 1,.. l!il rIMh otni ..f.ri1h"' 0 1.- !~i' 111111 1 1' r1 .... ~JA, 4'11
78 EX!\ME1' DE LAS .\RTICULAC[QNES f.X/\~IRX SLSTE~L\nco DE UXJ\ ARTICUl,.\C!N 79

fracturas son frecucnt('mentC' casi indoloras. Ln paciente con una frac- S1GNO~ C\l'l l'Al.E!\ DE L~ ARTRITIS

tura de Calles enclavada (\ase la figura 812. pg. 6-16) puede cre<.r ~\RT!Cl'l.\l l.'< Po~ !C I:> or. l!XIMO REPOSO
Sino m L \ Tl'MF.F,\C<; l.'<
\ !,\ X [MA
<JUC slo sufre un esguince. Por la misma razn, un paciente con una
fractura enclava<la del cuello riel fmm puede inclu:>o a nclar (tig. 102).
---------
aunque gcueralmeme ~lo cle:.pus de algunos das ele rcpo~o. Existe l.igtra flexin. Debajo de lo; tendonc:. (flexo-
rcs y extc1i-ore.,).
alteracin rlel comorno y ele la lonf,ritud del hue:;o. tue S<' hace m:i Codo. Fkxionado en ni:ulo recio; \ cada lado del tendn del tr-
cono. Ya se ha hecho hincapi en la importancia del dolor localizado a antebrazo en pn>nacin. 1 ceps.
la presin en c:;.te ti po de fracturas. Hombro. Ligc1a abduccin. Debajo ucl deltoides, o a lo
la rgo cl1l tendn del bcep~.
Las Jrac/urns cspo11!611cas son las qu< se prllclucen como consecuen- y en la axila.
cia de un traumatismo insuficiente para rompt:r nn ht1('SO normal. La Cmkra. ~lotleradamcntc flexionada, ah- Parte ,;upcrior del 1rini:ulo de
causa ms comn de c,,te tipo de fractura:> es la rarefaccin sea de- rlucida v rotada cxtcrnamcn Scarpa.
te (vase fig. 105, pg. 83).
bida a una ni::nplasia primaria o, ms frecucmcmeme, s<cundaria. lfo1lilla. SerniAexin (vase la fig. 10.1). Fondo de .~aco i.uprarrotulianu
..\me una fractura consec11tiva a un tr~1L1111ati~mo mnimo no hay que v a cada lado del tendn
ol\'iclar el examen de la glml11la tiroidea. las mam<ts. lo,, riones. Jo,; ~otuliano.
T<>nillo. ~l<h o menos en n:ulo recto, En la cara amcrior y a cada
testiculos y la pi :.tata. en hli~queda ele una hunoracin primaria. Si se 1ii:rcra Acxin plantar e in- lado del tendn de \qui-
c11c11emran nonna lc~ todos C$los rganos, pinsese c11 un carci1111111a pri- vcr~i6n. lcs *.
mario ele bronquio. Las fracturas espontneas tambin se ob!-ervan en
detcr111inar,,t' por medicin cuiclaclosa de la circunferencia de la;, ex-
la cniennedad sea de Pagel (Yasc la pitgina 858). en b ostN>gne,,i~
rremidade;; a idmico nivel. Para e~ta inalidad es mcj or la cinta met-
imperfecw (Ya~e la pgina 871) y en la parlisis: general prngre~ha.
lica rcpr<.'~Cntada en la figura 1 (pg. 2) que la de lela. porque :;ta
puede l'~t irarse. S i se hace 1rn:<licio11c:;, cosa que casi nunca dchc omi
EXAMEN SJ STEMATICO DE UNA AR'flC ULA ClN tirse, es come11 ien1c diferirlas hasta haher concluido el examen local
de la articulacin afecta. para no inter rumpir el ritmo de la expluracin
Cuando una articulacin se inflama: 1J adquiere la posicin de 111- sistemittica.
xi1110 reposo, qur es de hecho la posicin de mayor capacidad de la Prurba drl ndice. Si exislt' dolor, pdase al paciente que seale
articnlacin : 2) como resultado de Ja i11f1;11nacin inl raanicnlar aumen- con el nd ice el lugar del mismo (Yase la !ig-ura 20, piig. 22).
ta la secrecin de lquido sino\'ial. Estos dos hechos explican los signos Palpari11. CL1anclo una articulacin ha sido traumatizada recien-
capilare~ de la artrifo detallarlos en la pgina sigl1iente. temente o est infl:imada en fonna aguda. d examt'n sico debe lle-
Despu s de haber est11diado la posicin de la artirnlaci11 aeclada, ,a r!:.e a cabo con gran circun-;peccin; cuando no es as. despus de
s~ conti na de Ja siguiente forma: haber concluido 1<1 i11specci11 rlehe palparse la superficie de una ar-
Comprcsr Ja urlic11/oci11 con la drl lado opuesto. La ;irticulacin liculacin anotando todos los puntos dolorosos.
puede \'crse ms ancha que su simtrica. pero la atrofia de la muscula- Jfo7i111ic11to. J '1dase al paciente que mueva la articulacin alcan-
tura ;idyacentc p uede exagerar esta discrepancia. zando la maxima amplitud de movimiento, primero en una direcci11
Jtrojia dl' I os n11srnlo.1 IJ 11e 11111roen fo. a,r tirn!a.ri <n. Drscbrase y despu:; en la opuc~ta. Esta es la extensin del movimiento 'activo''.
al paciente lo suficiente para comparar las e..xtremidades y en especial A continuacin, cogiendo Ja extremidad hagnse hacer a la articula-
Jo,, msculos de las mismas. Cuando se inflama una articulacin se cin los mximo~ movimientos posible:. ~in causar dolor. hste es el
:i~rofi:in los msculos vecinos, incluso despus de muy poco tiM11po, .pnr grado de mmimicn to pasivo". La limitacin de todos los movimientos
ejemplo una semana o diez das. Esta atrofia afecm ciertos grupos de de una articulacin indica arfnlts. La restriccin de ciertos movimien-
msculos de d istribucin constante .> caracrcr stica : por ejemplo.
el cua<lriceps cuando se :ifecta la rodilla {fig. 103) y el deltoides en el * A11u1lc,. cuando era un niiio, fue ;umergido en el ro Styx para hacerle
caso del hombro. Los grados menores de atrofia muscular s<lo pueden inmlncrahle. De>dc entonces ;lo <1ucd dcspro1cg1do el taln oor el que fue
sostenido ( mitologa griega).
 t')>. \i\lll); Dt f.\!> .\RTl(l'L.\t"IOXES 81

tos :-.u~icr~ una les;,;,, ;xtraGrlicular. Cuaurlo lo!) 1110\ inii~~lto~ <" ... t,111 aJ l.xanli1u:n~c la~ tra ... :.niculaC"io1u ... l>e pa~;. al cx:uninar la~
l

libre, e mdoloro, hast.'l cieno punto ) cltsde aqu hacia :ulc:lantt mano- del >:ici1 111.. ba"<ll<'ll-<" los 11('>dlllth de Heh<"r<l<"' \ a<t" 1: J':I.
<">ln 'imita lo. ) ,,... .tcompa.m <lc dolor. la causa ma< proh.'lhk e' 1:i gina <>.H).
exi:;tencia de "dlitrrncias J nlrcartie11lorrs. J>uni~ afectar..t " ..iln un 11:0-
0

/) l:.=nt11t<ll'><" i.is "1>c1.1> en bL.ca d., piorrea ~ la, am1gclal:" "'

''im~1110 clerermn:ido. busca ck un foco1 >eylico ~o delicn sac:ir>-<' conclu,ioue< pn>epit;ul:"
de .,, h:illaz;:o>
, ) Ex:iminesc 1ul3 mu1.,.tr:i de ori1 a en b""'"" ,,. l'' ) ck ula
mtnt" (,fase la pgina .Ji(>J

f1'. t>J .\rrof"a 1 ~ric ,. nt ur c;a_"!<ot .a. ,.....

,...,.,, ..... ., b nWll.:L t:_,--T
~ '-'Plica U.ntltio:" t'l(-C" ~ ID. el .:o-,. sna&- Uama_?a.11 a _..-;a 1fittri1
'"tu-r ~ft(!!li-

Cutit1.uj,,. arltrnlar. El >ignific:i<lo clt la crepimcwn :incul: r

ha :o.ido' descrito ~n la pigi i:i ..15 La ~i1-..;1c.i(n1 ,fe. <""r'-1'11ac-in .. u;n(
de In artnu,, cr1111ca 't' h:i COll'f~"lr:tdo ::1 n1t<lu 1ue h:ict una bo1:i <lt
nie\ e .
La auscltltacirh1 d lds arli,..ulut1onts n1i<:1nra,.... :-.e cj(rcc.11 1iaovi111it1t
tos articul:lrc:s J>'"o""'l pueden revelar en un c-.tadio 1Htt\ precoz tu:t
a..~ere-7.:t o Wl roce. no reco:1cx:ihl "" por 'r' nurio .. Fn lo:-- penodo ..
n::b pn-cu<.-es ,,e :iu-culta una crc:pi:;icin in:t. parecitfa .1 la 1uc: 1>ro
<luce f'l rou el.. 1 '' cnbellos. c-1ci:ilmcntl' :11 iittal de u11:1 lexn u 1{) En el omhre. ce-11nt:> de h:tl .er cxcluido la 111ttnti,_ e":um-
e.xtcihi6n complet:h. D<hen ckl(ir'l' para l;i ;i11!"1rltad1'111, t'll lo p<h1blc, nc~e l:i prstata. ) t-11 lo:-. c1~0$ so~pecho~~ conc1y~~t' el exantc:n ltc-
los lu~res exente.:. dt!' vel!o. l..o tr<"j ore~ ~itio... 1~r;:, :1plicar el este \':ln<ln a cal>0 un 111a<ajc: 1ro-.ttico ( ....:a,.. l:i >:b'11a .J'J.l) con tI fin
tet.'<Cropin """ lo- glll<'nt~ 1. 1: C'lra p.1.ln:1r k la muiia: ..? la :ir de a"w('gurar '.'"o.. cJ toco 1nfec-ti\'o ~~ una pro .. taritis crnica
ticul:icin r:idioc11h11al superiO": .l la cara a11t ..rim dd t or11hro .i) l;i 1~"l fomia d<" "'"' in~r !:h duercntC r rticulacione~ e dcscrilic '""
anicul:t<'1n temp>rom:ixilt\r en la 11 ujt-r. un poco por 11dante de d'a ktallt a partir d1 la ..agna 6J l. . \qui lm) 'l"'" tener ~ cucnrn al;nno:s
en c-1 l1<11nhrc: .:;) la parte m(,, pro111i11cttk del cr.1hlo mtcrno <Id punto ele: n11,. riauca di:1gn:.tca general:
mur ! e 0

F. \\ .\LThRS. 1 lfrrnaf:/1c. Lna hi~lorin de hemorr.igia;, rn un pacitnt(' con

I:.ra111. 11 9r11rru d / parinr.. ~ de to, ,!:11(< fi,ic"' -e des~rcn
de un diagn.!,cic:o ti~ anri1i... ,11f..1gucla o cronica ~ no f':\t:;te nint:\n1
antt:ec:dente t r;ium:i t ic<J. cmorce,,.:
Pa!'"a 1~ no i.o.tnuli.oJl,.-;~ wn I;& niint' ~1 t .. nijamif"9"'rf'
.. l,:01ltJ11 SJf'lxh1cc una ..nl'-:tciCi. .. u alr.
1111."l :inrits aguda no e,pficahl<" de otro modo. su..;elt hemofilia
El pacientt ,~ pont t."11 c..u1\J. cnccr.nrndo'c 11oe.nect:tme-11\e bien. Had.a la"'
llo> Je la ma<l.nurala lt' dCS1>ttta un do!or ronio ,; lr t."t:h.-ran agua fria en a
JJ,. una lul.t k a.nkutad'1r.; f)l'C'oJltO '( c.b a.icnt.i de que la art1<'Ulaci ...'ln f'ita h.U,ch:ad;a (S, ut ,_
u'" ~\X la nildttia l 1n::-n'\OI.

rlUJlll.il S\aa:.ori111v ._..,t,.~ ,,,..,,"" '*"""" ' ft'ah "' "" )/rJnmi . "" ....,1~n..
11 - _.lct.OOiA

2. Fiebre rl'11 mtica. El elato ma~ carartcristico <le la artriti.,
;.gu<la dtbida a e,,m calba e5 cm d dolor ::.alta de un.."\ 'lrticulacin a
utrn ,. h artriti.; es ~iempre mult1ple. IA ei fennffiad ataca la" ar-
1ic-111a~inne" ~rnndes. Gcncralmrntc exi,an si~o,; de afoctacun car-
diac: .
~ 1.:1 qo/:1 e:- actualn~ent<: hn:stinre rara en Gran Bretaa ' no
,,itmpre 11::ca el dedo gordu tllI pir (fig. 104). Se conf11ndc f;'i~ilnwntt'
c1m 111m anriti,; a~uda lm.cteriana. En un caw ~o::>po:.-chu-,o husqmn-.t
lo-. tofo, 1H'a:<t" la pgina 1YH.
4 La o~l,0111itlit ag.ufu t~ , \' t'Ce>- difcil clistinguirla <11 ,, ; r-
triti' -,11p11ra1la: m~ an. ~a artntl:- ::.upurnda aguda es un:i complica-
cin frecuente de la Otl'(lmiehfr, aguda de 1:> e-..t.-iridad -,upuior del
't:1 wr El diagnstico diferencial 'C: l'"tucli i en la pgiri.'I ~;;J.
S. ..a cnfcn1,,dad dr Rlt r (tmtriti.. 1111 t"'l1CCtica coi artr\11, y
nw111ck> con,,mnvitlsl. Gl'ntrnlment~ exi~tc una arrritis mhil'll'. 1 :1,
-. r 1culac1011c~ -ai:ct:td:L' m;b rccutntt 11<:11tc son, en onk-i1 ele ru.m.11
cir dtrecit>ntc:. las -ocli'la-.. t 1b:llu-.. 1 mieca~. homl rn,.... raqui-; ~ ca-
tln:" IA'li> articulacione; estan talicn <'s. hinchadas, doloros:b, espt>-
cialmt111<. cualielo ;,e mucvln. la piel ,,11pr.:1yaccntc c:.t:'t n mc:nmlo
<nroj l'C'ida. E:.ta infeccin es re.;isteme a to<lo:; 111,; ;mtil1i1 ico~ C(l110-
t i1Jn,.. 1); to qut: tiene a Y<'Cc,. valor dia:::-nstico.
h. .lrtritis 1101wccica. L'I fonioa corritmc ck .<rtriti-. <'"<111-tc11-
1i' ; ;, 11n1 goao.rrea es 1rlntica a la e ne si~te a una nretrill" no 1,,-
pt-cifiC':l. C1::m1lo el gonc.>eoco 110 p111"tk iden~ficarse en el c:xndaclo
ur<tral. cld>e llevarse a cnho mn prueha ele fijacin ele cu1.1p'.t111e11tn.
7. ,/rtritis 11y11da 11c":11f111ia111. a In drsmfcr:a lmnlcr c:<biela a
infocciti: pcr d ],acilo ele ~higa. Gt.'n<:rah1une ataru la;, articulacio1w-,
gr.111c'c' como d t0tillo y la rod1lla. La aparici0n relathamcnte 1ard1a
ele. la :Lnritis la rJistinguc ch- h d1'11itk1 a r<"acci1 srica. cuando se ha
admini~trado ::.ucro.
8. .lrtrilis tubcrctlosa. Por -,1r l:i m;5 importantc de Loda-., en
c11al1p1ic:r artritis monoarticnlar no ttiquetada debe sospediar-..c la 111-
hlrculo:-i-., 1a,..t.1 que :-e pmcl <: lo contrario. El aspecto fusiforme de
cierta, articulacionl'S mJ.erculoo;;-. con d cngro...amiento pulpo...o de la
nu:mhrana -.in \'al, el aun C'ntO de tcmperatun en la anicul:tcion, c.,-
Jll"C:J111mk dt.-,,pub. ele: <'jercico. ) la 1trofia nu~cular que .;ucle t::.tar
prlscrte vase la figura 10.)). '<O elato.. Jlll" irvm para cli'>tinguir la
t:nfrrmcdacl tull(;rculosi de la sinovitis traum:itca (TurnRF.Ll. F1.-nr.R).
En la tulx:rculo,,b prc:coz rll' la l7Ull'ra ,., muy _,u~c"t i\~ la po~icin que
JI l"" R J H toHtt.. ('arU,n:t. D,,,,.,.,. ,,,,.,., ,;~"'' rr/\.l(JT' . . IH.;'ct:r,
ffjr~~.,-.u 5ttlQ1\, l'l,u~1957. '"'''JO.T
d .. Rcflrr(dg;.z. llittrsu(J J.r.1.nid ti, K_ti}tt, co~l'jJ
.\1.f'ar.u T auuu.. f.'1it.ut ap rtr11j10, rfoftCd1.o "' ,,..,.r.,rttn . .S-r ~tr('h1"11 1 llttlfHlol.
l.tJ"'
s.~
atlopta h t:1. r<'mitlad inerior - rtcxii)n li~na, abducc~n ~ rotaci.n
e'tt-ma (tii:-. 1051 - . aunc1ue del~ u:c..rcL r'c .1u; cualcp1cr ckrranw 111-
1r.nn ic11lar nro,oca la adopci n el~ esta po:-.1c:or .
9. I~i artropata Je C111/011. signo ck ,ifili~ con;1 ita. ptU:'' lt icu-
r~ir :\ c11.1)1UPr t'flad por deb:ijo t!~ los 21 aio:. ~ pu~i1Jk11 1.'tllC: lllclll ''
dt,..pu-.; d1 lo" mismos. pero !{t'nc-ralmC'nle "e oh:->er-
' cmrc los S , !O a~. Una s111ovi1i,, ,..j111trica
:i~imom:tica :-11gicre ::.ifili-;: ) la clis11:11s1n por de-
-mllll' fluido le amhas rodill:i' 1w ""'iona un
ah11l,:1111ic1110 1111e :-('hace toda\'la 11 n" 1m nife.to >0r
Ta mrofo1 ele los mscl:lo~ dd rnu,'o t'' pat'><hnm111i-
nl':l d( l,1.1 afrccin. Xo to<lo~ lo~ ca'" ~ presen-
tan clt> ('-,t\ fom1a: en el SO r"< de lo" 1111,1110:, d
i:>.c1cntc :-e "neja d<" dolor t-n I~ ::inicuhcim akc-
rncl:i \ c'i"tc cit rlo grado dr dolor a la >rc~iiln. El
chnic~1 cltbc tener en cue111a < uc c'ta ;ift-c:c1lm tm-
1 it/a i-n una an1culacion } cuamlo ,.e ve en C'-k
c~ta1li t inicial .,,,
signos lCale~ snn a 111t 11udo i<ln-
ticn" a los de a artr iti:> tubercu 0~1. En un alto
porccmaj( dt 11 s casos ele sinovit s sifihtica. <';-.;sk
q11tmt11is intcn.ticial (valo<: l:i ligur;1 1SJ, p:'1g. 17i)
1 a anrop;'I ji de Chuten rtsponcle ~;.p <lame1.te al
t r:11amiln:o a111 isiilitico.
O. .lrlrof'al;a d, Cliarrnt. Una rodill:i defor-
mada incl fom. a menmfn crn ckrra:lw. dehc hacer Fe. 1n~. - Posidh
x:n,;ir en una neurop.;ta: por ejc,1plo, tn la artrn- ~ se ~ltl.l era 1.a
tubrc:"cuk.~i11 arrcco.1. d:-
b <" ..,,. d<r:h: b
pati.1 de Cl.arcot (fig. 106). Xo Je:bc .'uccder 111e p:>S!cin ti~ n".xr.iu
t';;ta p.'l~e por alto al oJ.,.;clar la e'plorari.;n de lo~ C':Lpadtbcl.
rrflejos te:ndinol>o~ y la reaccin 11<- las 1 urihs. Si la
reaccin de ~'ta~ no coincick con lo:. rcf1CJU~ tcndmo""' t1'1c1b(; <lo~
tubos clC' en:;:ivo. llnese uno con ~.gua calientt' v el ntrn con :ig11<1 fra.
0
y bsc111c:-.e b p1:rceicin d<' l;t temperatura en h,. <-'trcmiclade!: (fi;.::u
ra 107). I n la siringomielia hay prdida tic ;,e11,,iuili<lad ;: Ja tl"mptra-
tur:i. ~< put"!cn hacer otras pruel-as de lahor:torio y radio~fas
11 . ir'ros1s. En g-encral. la ma\(>ria de las artropata" c r nuc1 ...
e,pt'1'iahllf'lltl". f'n los paciente:> <JUO: han xi ..a.lo la edad madura ..c111
debidas :i anro~is. f-"l artro,i, C'- l"'tJ110Cida t:imhi~n con el nomhn I
artrit1,, hipenrofica. porquc exi::.tt hipenroiia de lo,. huc:.o,, c11 or111.1
1k l'l>J>< Ion<:., ~ rhtt>ofito Exi.>tf' dolor, li1111taon ni.-ls o mc1.10s im
port:111tt <k todos los movim('llls y a n-ce', durante un p<"riodo dt
Uttt"r,;doJ df
lh"'' C ""t.t"IT~N. 1S't""1~.-1c ._.,,..,j"... '' f'!"''!''".' ll11rpitt:I, IN!rt".'
Ji:Aflf \f.ARTI~ e U\Rt.HT', 1 ~::; rt't.qJ, "''"'"'"" J/pr'1d ,\11/t1.."zr1/1t, Puns.
ll 'f".JUO nGf..\
 EX..\ME~ l)F. 1-AS .\JtT I CV L.A C I O~HS
ugudizacin. sobreviene un dcrran1c intraarticular. En pocos c.1sos Ja
Je~i11 es 1r1011oanic:ular; en la 111ayoria se nc:ctan varias articul:tcioncs.
pero. a 111enos que Ja enferincd::.d est rnuy avanzada, lo.:i principales
sinto1nas c~tn litnitados a un:i. articulacin o :i un pequeo gr111'>n de:
F'ia ltlf. - 'ir rol}1ll-1 de C'h.<lrc1.1L 1-h. rar<..-dd.. UQ:ll
(".a-;r+
h1 x~rilm ~P""ltine~- Exhic t11n11tlrn umi ,-nin uhra pnfu.
rnttt~ del 11ir: eubl<:n:i tr- cl \f\:ndajr..
a.rliculae:ionc.s. Existe tran!ifonnaci"ln tie- p::irtc~ de la sino,ial en c-..tr
ll;.1go; y esta:> porciones c:in-iJ:,gi11osas o bien las s uperficies nrricul:lrcs
1
<ut se han hecho r11gos.<1s. son lns responsables de fn cxi:ttencia ele
crepit01eionf"s h<l"S(nntl' nntnhles que pt11!llcu sc:r d~scubiert-:;is coloc;1ndo
1111~ 111ano e.ncima de la articufaci(>n afecta y 1novirtd0Ja. A veces, In
crepitacin es tnu fotc.nsa <1uc puede incluso ser oda. A medida rue
l<l rnfcnnC'da<l progre:s..-1., los n1ovin1ientos S4.:: van lintitand<1 y se: pueden
11<<,':lr :t palpar lo> ostec>fiius. U no o nuis de ellos pueden desprenderse
EX.\Mf!N SJSTJ~\1.\TICO ng U~A AKTI C.Ul..ACIN
y caer e.11 in articulacitln co1110 cuerpo:< libres c-auN1ndo episodios de
sillcope anic11l;ir.
12. L..i. nrfritis nlfu111toirl1a 1an1bin SI." ll:tnHI art riti;:, '~ltrfica '1.
no porque las articufadoncs c-stn atrfic;is - por el contrario. estn
hinch:tdru; y rlQlorosas-, sino porque las ~xtremidades articulares ele
lus luu.::.oi, wu atrficas. p~,r rL-gla g<"1u:rn l, la :trtTiti.s renrnatoictc;l se
oh.serva en s ujetos n1s jcJ\'cne.s tJU<! Jos afectos de ;1rLrosis. J~u l;i a_r ..
~r1t1~ rcun1at01dea, Ja. a lcct;tcin e.e,, c:1s1 sien1pre h.Hateral. siendo las
articuktciont!s n~ ntac.ndn~ Jns rodill:'ls y las 1netac:1rpofnl[u1gic.1s. [...1
h)l, 1a7. - t-:xpkr!lctOn ~ b. h:111vcr1At.u.l'll. l 1n. 1cbo de too..:iyo M:
llt:n~ ~"" 11,i ~ c;1lttn1c:- y el rit.,.. con 11i.;a frla.. l. Jen1b1h1l::nl a la
fCl'flllf"r.l!hl':t ir (lil'rll!! m ta irlnt-aaJcli;i.
Hn.rids rctnmtoidca no puede disunguirse de Ja 3rtrosis por los si~no.s
fsicos. excepto. quiz por un grado clcsproporciouado de atrofia de los
ltTsculrni: CJll<' 111UC"Vt"ll ta :trtir11l;1citu1 :1fecta ) por <:I ht"Cliu cl C]Ue ):,
crepitaciones son 1110\ finas. Un ~otiguo non1bre de cstn ~1fccciu es
el de "nnritis dciorni:intc" , que significa que si la enkrmcclacl no se
clt>tiene ) laf) :1rLic.:ulatio11C!.., 110 ~e innJuvilizan en ~u po!'icin ptit1u1.,
sobrc,~cne una anquilosis con dcloni1idades pcrmanmtes. En loo en-
fennos con artritis reun1atoidta e-;.:ste ane1nia sec.unclari;i. r~nicular-
1ncntt! en :-tJuelJo~ en 'lue la cnfen11tda<l estil en fase de. lCtivi<l:1d.

L.\ MARCHA
.\s1 como la oi>:,(,nacin ele la cara sirve <le :t)ucla :il clinico, tam-
hi(n rl <'stu<lio ele l:i mnrcha cuando el pacient' entra en la consulta
1L-l a nces la clave del 1lia~"""ticn
J. .Es tan c."'lracrcri!'>ticn tn cierta..~ ptr,on:-.i. ... c.I arra~~re e!<: Jo...
pi"' <"On lo, droo< ha<"ia aiu(ra en c:l-"<l d<' pie plano acentuado, que
tlicha afeccin e, a menudo c:..ric:turir.t11.d '"' lo, "mu C"-hdl .
0
.!. 1>1iicilmemc l>:I"-'\ in dnrda la march.-i l>:ilancc:nne del c:iso
de luxncul1 con~nha dl
ca<lc.r:t. t;...ntl itu en lo"'I
ca<o unilatcralc;; la co
itr.1 r.1.i 1nuv caractt"'r ... -
;;c:t llil!. IS).
.!. l,4S pa..os cnrt"
y prt..:ipitado< ><'n mu~
11picc' ele lns enem1 '
-.; rliu .. -nia.110 ..... ~- 't' 1le-
hen a c1uc el centro dt
~r:l''\IL'ld de su f't'l"'llll:I
"'t: <lt'tna,ia<lo hacia de-
lnmc ) el cnfom10 rmt:i
'1~ r('(uhrar ~u c.:,l:1l;ili-
c1:1(1,
4. l M extrt'micfad
ccna nca~iooa UIL'\ cn-
jt-ra fci:n1eot~ rccc)nc...-
cilolt.
Una rodil'a :m-
1uilr.,,1eh pro\OCa :ti
ln~ t: r un: i:=:cHaciu ,Je.
l.uci.>n c:~n11tm11. a1'11b.tf'r:LI ~ b. a1l 1"~ 1:1 p1c.-ri:a hacm :ifucra o
( ~r1/liN (; 'liflclO
1111 tnc,~in1icnto del
hom'ro
6 F.I paciente: con 1111 pi .. cai<111 arra.-tr.1 h ' lt"<lo, a lo L-il"JO clel
-udo y auda leamando ""Cl'>ivameme l:i;; ''"tre1 1id::>d<'> para e,;iar
~u..- "I pie roce f"I 'i:1clo 1:,an1in..."lndo "' zapato :o-e ,cr::. cuc c.:st n1u)o
::i,tado por su puma
7. ~farcl::i a1::1xica 1le la tdie:-. El paciente m:mtie11e lo:; pies mu)
L.\ )1.\11('11 \
scp.-iralo,, J<,, le\anta de modo exceivo ) los lanza ,-illlu1t:1111t'nte
contra d ,.uclo.
~ I n::in-11.1 ,.11 t11ems rl<" 1., l1rmipl.-jia c-pi"lic:i (rnfcrnwd;ui
rle Llttle) t:. 1091 e:> tm signo tic imponancia con,iderahle, 1..a pro-
t_'Tt:.."'ttn M" h:1c:, :t t.._a~e de una ~erie' de pn""'1S. circulares.
Q \l :1r\ l a l'll eJ -~n~u~},.~!J~1cierne a~1dtl co1no .,. tu\'icr
cue m:u11en1r '" <~1mhhno sobre 11~1 111e s< b:\l:.nc(:t . -:(mtjrm>.<
lJUC e :-- tod:ivia 1u..s aru:,,;ada por la c'i.!-t~n
c"1 k \'1'7 t'll cuando de b:md:iz'. pe r lo
;!e11l'r.il hri::1do- h< eta d lado k la ltii>n
1C'"''MH 1. T1to\ll~'"
JO. l..:1 c'.aud1cacin i1u('rrnnrnt<" o
111archa nlttrnutente es un s?11t<;111a de in-
onfici<:nci:i va::.c11l:ir loc:U. l'n msculo en
aCI\ ic1ad lhrt sit; U 3-, ~1 11,J.(C: CIUt' lltl
1nl1~11lo tn r(IJ<l""O ~-.en consecuenci:i, Cu..Jn-
cl 1 un ,.,,C'i<"ntr. con endaneriti-, l"'nJlit"ta a
andar. ' ' h 1Jem:mla d.: Jo, m'<'11lo~ de
nt..'1)0r ~nu<lad ele -;angrc no put'1le -,c,-r
"'
....a_ti ... ft"Cha I una!I aneria~ t."tltlurida!'-.
Je, mu-culo, ,ufren 1m calamhrt !flll' ohh-
~ :r-1 ft.lC'tntt:' l cr j e:\r intemtitt 1tt1ueult'"
o inch1,o :1 pa rar~l' cid todo dur:im<- cierto
licmp<. l111 >;!Ciente intcligi-nlt' >11CI<' de-
cir: "~,_;10 puedo andar tre.sciento~ nu:tro~
-1n p:1r:im1L ( \ fa.:oe la pgi1a 1'91.
F:~. 1M. - U uuctu ftl tie-
Fslt" ,...apituln mnclu~~ la cfe*"C'ripc-ill11 ,.,,- drr~~ra.ri.L:i;' lea e
dt' I< principio. gt'11er:;les de explomcin
<l<. Jos ... 1gno'.' ll!';tco:- en clnica <1u 1rUr;1ca. \ couunnaoon ~t t'-r>ondra
la aplk:u:i "' tlt> e'IO$ ,;:nos <'n l:h e11kn1wdades " afeccione, dt' l:i> d i-
iere111e, J'1rte del cuerpo. En los c:1pituloo que ~iguen se cswd ian los
m<'todr,, ,.,pli r:it.,rios ,le elttcich ) lo, med ios de llegar al di;.;111;.tico.
siempre qac -<'3 posible de..-de un p m:to cfl' ,-iota clrico. por rt"giom.'s.
emp<"r.:.nclo por In cara.
1..a ct,udin.nA!l ir.trrmitmte fut k"Krita por primtr.i \"TZ 1.-IO'I' 81..sJ..oit~
Baoou en 1K.i'>
\\ fl L14"' >N"' 1 "1.1'. H >1 .. 1894. ~4'k' n, l,.,-Jl' JIOl,...,Of.
Hr.aa~
' ' e
,,.l'SUI T ~nos, 11<;"< 910, ,.,j,,.. ,,,..,, \/el~/,..,., l/l'o/'11"1. J ~"'''
RntJA"ill Hoo11,, , .. ~,. .,.c.,- n'.-J.11 . ."ir f.f"nte,.w f111s1ol, /,.-,..,"'
 f
C.\PITlJl.O \ ' 11
l
LA C.\ H.\ Y LOS .\ 1AXI L\R ES

ALGUNAS FACIES CA RACTERiS TI CA5

T~I estudio dt6 racit-... car..ctPri ...1ir;, *'' ..iemprt' <lf' un lll<"rt: .. t" ini-
ti1 111 , \ . . .11.1 Mrn:r.( ......
portancia C011 ... i lerahlr.... \(IU se O~dhir11l a.lguna.:t r,.ci( .. <lit 110 X' 1 >b.tntw el llPlku Mt 11.kt.:.J
.-n'.lntJ"'" 1 IM' kbr L..ci--.:lf
nK- 11cicnan t:n Otn:L.I. par.es del li1ro. w .. :t.nc-:a
Facies hipoc rtica. . ..,_.., ojo' l:"-.t;u1 hun1lid~ pe-ro 1 rill 1nd:~. La
sariz ~la afil:tJ;. Hay uligo r-:1 lo!<> b,l.\o.. l...a letlh,'lla ~~;\ ~ ' :tcr..-
ill:ula. La frcnt' <..,ta tri:\) 'Ud..,ro.,,.,. \\u.c1u<" 1a rariz :h!:-.la . ..,,,,, nj~s
f""\C':\\ :lelo:-- ) ,, ... 1c-1u;' 1111ni1icla~ ' l ' "l'1":n ' i11,;ialntnlU!' a l;l 1t ..l1i<lr.: l -
cit)n cUs bien <Ut' a la 1..eritoniti:-.. <.~;' fr1cic ... tfig. 110). juuo con un
pul:io acelerado,_. un altdonH.."11 n1arcadant(.ttt~ d1:0-tiuto, e.-. pau~g1101a1uca
tite1111a peritouiti~ difu~'I a\3.112:tda
Facies de la an emia perniciosa. 1., ancmt, pcmic1,,.-:1 m>ti'"
ura ac:i~ ab:.r.1ut 'l1e11te c.,_r.!a('n ..tic.1 rn ....c.:;: ltinw ... <-.. .-ir!i4 ~ x,,-
c:'i~te :u.l~az..uni"uto. 1-:1 oolor ,Je l:t plC'~ ..... ~1nariDo 11.-.lido (i~. 11 l '
:I 'llencdo ~to. ;:nnl<,ut; no de un 1rof!o '"""lClO. ca1110 .u1:.anllo iinton.
J..o!'! l>=l.Cimtt":- con anr1nia perniciu..'-1 .....n 'i"l1'h por ~1 c-in11.11u pnr ~
111 1tho5: 1 por la gran destru:itlu de he1n.u-ies. el 1R:vlo t"xcreta r::.;,Je ri~,
C f'ICdAd &.: .. r._. ,_...,. f"i4 11_,, l...-tci; Jr ia ~ ~ J-11 L J J7u1irc. dr 1rrt*u
n1uchos pigint'lllOS hilia.re~: de ''ez ("11 cu;! nc1o tos pi~n('nto .., biliar~ ....... ,al J.rJ 11<a111;l r ,-.,tenor hha eon.-.:1.ila SarU: en AJ. C. co1r-111(te'1"~ . . . . r.it Slu
lf._ 1:..-: n ~ an l.t ......
'111 t:l11 concen\ratlo ... qur :tl ie'pul'-1.r'"' I ' t-1 ~T"hol l1il :tr en fur 1tl;l de
~adidoaa w:a m111
tt\IU <J<1 Hll&I 1 et4:titri.r. de 4tVC
W..Ol. tot ~ Un.l ........ rth ,,,,.tia!
hnrro dan lugar 11 ctiros: 2) a n1tnudv. en l:i muco~.a ~l'trir.i ditl q~ dr diN.a

JlOCiente con ane1nia 1-en:icio"-"'t -..e rlc~'rrol!.in pl~po:-. acle. n lll&at.\!._~~

;l)N"(fet!or dt-1 21) ': clC" k1-. 1)."tci~1tC'~ cuc ... uirc:t annuia pcr liciu...:t: tit"-
ntn t"S:os plip. ):, que ~ no se di:lj!ni0~t1c:u1 ~ rr::u-an :tdt"C'\1:t~entt-
1'Ueden degenerar en un cnrciuo111:1 p.ipihfcro
l"acies de la neumona loba r . Ti1iic:tn1emc:. el pal-it'llh: 1ienc
lo~ ojo~ brillnnte~, n1ejillas sonro~a<fa... (a Jlh_ nudo en \ In :.o1o l:.do) ~
aJ51so 11. 1~1cn1u :ttni"' ~ dtt:ia <ut 1~ r~ta ni.-il:ir n1ul;\hrt1I (fi-
J:Lr.l 1121 ""alaha d !arlo de la lcsiO. ...\:mque C>te >ig110 t ' de con-
fi:inz:i en el di:l.1,'TI.tiro de neumonfa o <le :il><eeso sul><liafm:mrioo.
no se cree ~a que ti l:id<> sonro..--adr 1n<hcJ<:<" la localiz.;1d(,u clr , l<--<lJt.
l..;1 explicaci1. '"' p~chaJ,Jen1cnte dt- cua1ci<~'!"ncia: e~ dec~r. ue n1ucll3.S
w:rsor.as preitt.. n <lorn1ir .;obre el la to <~~rt"'C'ho y la ncu11l(fn1a e:~ nlgo

H1 ......._ a~ ru. d P...J1c te- 101 lfirc,Je:.a.lil. n:aiou ... la IJ.a rtf' f'..i-1 m t!l :11r~rp.-bc-1 f'i-1 h.l..-'
rl ,.60 Ml.to Ir J C \'i"9 "'" a\.,,. en u ra <ice-.. n 4 . . d r~' J.r v 1J.a et~ -- a.l~
. . . de J.: aii...
Tuou A,._.. :J ~ r.J-N, r.. ~ /IMft..I 16#tlu~ 11 -ClllP \
 l-\ <..\X.\ \ W~ ~t.\Xll....-\RCS 11

111:is fr~uente ,., d !atlo den-cho 11uc ..,, d 7Jui.-rclo: esta predileccin Fa cies de la cirrosis portal (fig. 111>. Cuando la enkmi<'<l:ul
p>r d Indo dcr~ho .. , cl:ir.1 en los ah-.ce>O' snhdi:ifragmticos. do~ ' :il~o avan.z..."td:t. Je,... 0 :"> t'!"-t:n .hwl~ ) c)..H,.te U!I grJclu \;1
<.:--t::\
tercit. ... tic Ju, cu.."'l!r-... ... e '\itl::ln cr t'I ladn 'krccho. El herpes 1:1.bial. si riahl~ )(' 1 rncrn COllJ_Un ll"'lJ I~"\ pre:-encia de araas \":lSCUJare, 1\'\.'1'C
t'~i!"te. refuerza C"! dinj(nt)~tico d~ la 1e11n1onia luh:ir. pero slo e-...t 1:.. fi~urn 117) contrihuye ;. la ...._,..... Jt."'C11:t lf" 11ue'it2tunc1on 1t1~u~ca t''
pr.-..enlr c-11 d 17 ', 1k Jo,, ca"" eSic \uo1.11tt: ..\~R.\11.\\!S). fr:mcanwnt<' alttra,la l'Or la cirr0>i,,,
:.\ficrognatia (,111dro11l< <lr Pirrr.. l{ohinl. t:I l:icta.nte nace ron Ojo a r tificial. l-1 i<l<'nttlic:ic1on <k un oo artificial a vece,; cn~a
un:i r1and1bul;i cma 1~>rci0n l:ori7ont:il e e'ce>-i,a111ente corta. E"w i1:t no ..oJo :d t . . l\t(hantt" ,ino :1.I u~lico. La c,i,tencia del mi~nlO pn~,r
hact'" lllt'" la lffif{tL"\ ~ t.,cc:,1V:11l1t..1:tt" 1ntl,,t :'. coc-no cun~tnci:l. st..'l -...r le im1>0n:inci;i clia.:nstic:i u1 dc1em1in:ido p.,ciente. L"n es:udame
.:M hincha ,. .uhn:\ ic11t,:n rc"C'llt'1'1<'' :'\:u llt.'' et<> cti ... rC""a ' rianO!"~. ~ 1ne r'a111i11:iJ.a ;) cn:rrno ln!lll!r:lhad> eu la i1gur:1 1 IX di<> (U<" la
prci:dmenr. -i h3~ fi,ura lt 1al:11far. Lo- araques di' clano-b en un 111pil:1 l~I T:i In 1lerl'Cho 1 o rl":tccion:1h;1 :t L-: lw y ,.lo perc20,,ame11e
rc--,;t'n nacido <"on nu periil 1:u caractc r1~ttco CO."llO el cue :-..(;" \'t.: en la a la acon1odacion. L:n ojo de cr~t;tl ha conlucilo al nne~t~ist:i n cr~"r
fi:urn 1 U son ,uficit"llt' p:.r:i I'''" 1tir al duc.. 'l"" ha vi~to un 1)('J"fil c:tt 1u_.:, lt 10.t ttt"";t"iln ~u<"' hah:l ,,Jr..n7.Jlo 1.a pn1funcJ;,l:ul <I(" aur--tt ... ia
,..;mcjr.ntc h:tc<r el <li.,::n(~uco r.pilo y ><"'.:urc. in el cu:il e:. imposible "" l:i 1ue C<'"-~l~<rcce d reflejo cor:teal.
tI tratan11c:1uo C''orrt't 10. :\h... --1hna111tntt. nrtc....::1r10 :-1 x <1uiere ~:\'ar 1:1. La facies ,;ril k """ i:111<r n.ft-ca le liperpl:t.-in ') rle n111wr
,.,b 1ld l:1c1ar.1c c:t:I cOrtc' .u.lr~nal <'"' tan t"\ i<1('11tt" 1i ~ 1 IQ. 'Jll<" Ct!alc.111 ir-,- t'~plic;1ci1.n
Facies de la sfi lis congnita. Ta1110 la -ifili,. cougenita como ,., , u peri l 11:1.
la adclliruLt Jllt:Clcr prucht("1r 1.it; 11aril' ~n !-illa de 1nontar. xro no
delic et.1ncJui~l' con t"'Ct" ...h o npre~ur;_._n1ier to que cua1'1uier nariz ch..Lta
e' n t-ceo:>namcnt<" dt'1111l1 a la "hlb. Sin cmb.,rgo. el puente de la
nari~ hundido e1.:. 114 <Id~ uhligar " l:i h,, Jllt'tla de otro~ Mtigm."l..
Si In n:-.ri7 en cue..;tiu '.">e a ...od1 c,1u uno o n1s c~tign1:..~. t:i.le~ C:Olno
la pn:nul)('ranc in dt lo' hu<"o' fromak';j, la 111c~ntis 'nterstici:il (o
sus cica trice:.,1. lt'.' dint~ ... dt lh1h:hi11 ..on Cva~ Ja pgina 12R.L o ~r
dcrn, <"X>I<" razn ,nficicm~ pilm tli:.gnostkar si filis. Ift, triada de
l l nichin , on de l:\ ,;1;, ron:r11ita cmi>i,,- rn 1) lo> dientes carnctcn >
rico~: 2) t111cratiti-. inttr,ticial . ' .;) !-Or<lera.
La faci es del c retinis mo P""' a 11w11mln i11a1lvrticl:t en la i11-
i:111cia 1.:i f:1 ,.,, li1L1, hiK"h:i1t1 ' " '<'<'.-;; con arruga.'<. l.a piel
t>i<tt ..c:c:. \ ria E, 11111\ c:iractlri,tka l:i protmsion de la lengua (fi
t"u.; . 1... c:.t'a Je lutU , .. .,. F ... l ,H.. fo'11("10 la n&Q.iMlUI
gur: 115). En lo, J:.cinnh, 1x-n:tll<.'CP nhtt>rta a fnntanda anterior. clr 11..t~... M ''u4.mr 'l!'t ~r: ..,._ J,;1 ~~"" pa.l..-tw-I ; 1a
.,, Jrr 'f w .. mr'1bah a.!t'.~ n lmtrm:1hr.t.t"
~:,; ...un lo~\": rit-.:1:-uh:"> 't l.,,., ni"'"" 4111 ~inicn ~ e .. pordicu. ~11 en
tndu ... c1nc-jantt:s. t:xcc.1>10 .:11 un;.i et'~'. ~n kt!-. rc:gione-:-, en qi.:.e el hocio
,., cn<knucu. 1;, i::landula 1tro11ka 1.d pCtt~111: e:- Jl"lpahlc ..- incluso vi Facies de luna lle na del sndrome de C us hing. El -mlro:1K.
!'tih1t". en c:-in 1110. un CTlt.u.u t,.,rit1K:u ... u.ele tc:nr:r una. h1ndula tiroi- Je cu:-..hin~ t":o. tra rnanifc ... t:icin de hiM"rpla-...-:i{I o nnnur ~ulrenocunir:d
ck:i :nrtic:i 111c 110 <> l"'-'il lc p.,liar. 0
mu~ <h r;i..,.,, -<ill 1:11 1111!1 C't nSl.'Ctn:nci~ <lt h ,;ohrrochnins1r:1cit'1n lt
Pacies adenoidea. '\o ""''" lo' tiim' 'I""
:croen :1denoides o!b- ..1t"roi11<", pur :o1nri1i .. re n1atuit1~;1 .a iaz '<' J.""lCt' ru'l\iCllnd.:a. r,""'<lon-
tn1c:ti'" ~ p ,~n un:i :\cic... "'.'ldt:noidt'3: in \'t-rs.a.r.lCnt~. no todos los nios ,J,~a,l:r C' tuo 1:11L"l llMa ft.:" l .?0). ,. :t nienuc!n le.):.; l~ho ... ..-~tan arru~ulo ..

C011 hctc' adc:t101<.ca llCll("ll prohfo:r:icton ce ~11 teido a<!cnoidt"O. Esta
acit'~ Cli; . J l(, J>Ued..- -t"r <1rloc)a ; 11. ); IOC'h"'n f>Or un<'" diente" t"V
ce-i\:tftll'ntc .>r.1n<lt' pero l<><I niih> e '" una focie, :i<leooidea es tri
hu:ari<> de un e'r.mc-n lle 11:1,ofann,?c ln':u.t' la p:ieina l.5.+1 .
t)tn., d:U .. r}c- C't:a (.Ufc-nnt'11:ul ...~ tlt:~:-iJ)(u c:n k ... 1"-".~in:t ... IJ \ l.!
1-\ miru;:ten ia gra\c t.., tlehitla aJ rial nnrionan1it--ntn dl"I ti,no ~ n
't."'Ct' ... n 1:t...-Yp1n ...ia d~I nli~ na. [~":a t:~1ier.n<."'fl:td se cir.i ...'-t:ri1..'\ por un:i
I r.ip.t'l:t atmf,a le lo' J ..-nlo... r..;,)('('fal:ntntc dt'. lo" dc a cara. P:tr:t

..... \tw,.fl .\ ' ,._ .,.._ .,.,. Jl'r .n_,.,.,,...,,o . . ,,.. e1nt,...1CJ"Ur UO#f'Ud, f..o..tr~s
rt l! k ' ' 1167 ros.,.,,,.."'"'-,. "11 ll-1fit.,.s J,- r ..'l'U..
<.a. J ~AT\' He'-Hl.Jotu'- 11...S..., J ,.,.,.,-. t.....:.:11 ilol'"itcl.
92 l..\ C.\R.\ \ LOS ~ ..\XIL.\llES
diagnchticar una mi:hltnia gr.11 <' t~ 11ecesario 1ut. cualq111ua que se;1
la atcctacion mu,;cular, despues dl' una fa.,l. 1)e r<.'Jl' .,o c:,i.,ta ut r<"-
tr>mo ilt la pownria 111 l>ctllar. por lo mt:1m- parci:tlmc:nte. Cil:no ui1-
1vtro <le pacientb que suirc:1 t.,ta tnienrc-d:11I tienen Sl{lllh ocularc'
1 fi~ 1!. I) E:. mu: caractcnstica la ptosis inwm1 itemc:, unilateral u
'>iht\'ral Cuando --t con hina c-011 un:i manchhula cada, d 'PL'<=tO debe
1:tc<r pt11:;ar en :a mnHenia f.:T:IH' c n slo que d clnico ha: a leido a 'go
-ohrt t,ta afeccion. tra facas m;,, precoz : m' ce mn, :mnuc: me-
no-. llam:'.tiva dl' l''ta a:t'cci(1n . ._., 1,, ...,mri>a 1r< nica dc:bula a In accin
<iciicnaria de los mi1scu)o,. ri.>o rio 1 cigomtico.
:.\t EJILLA
Abs ce:.o preauricular: lcera preauricula1-. 1:11 la> :>!{ina:.;
J 11 .' l'J.l ~e dc~cril1<11 la ::idcniti:.; preauricuJar y al,,'tma' rle la., difi-
<'tilt:uJe~ cn <k-cidir :.;i una 111111oraci<'m
-nua<la ddan l 1k 1rago C' tl'la adcno-
1>:it ia preauricular o no. . \ 1m ~olo sc
11:1111:1 Ja :'llf-nc-inn -ohre la 11q.ona11cia
.Je la exp loracin de la c;c1i-.a de un
altscc~o prcaiincular } ~e dl.'scrihe Ja
11ticl:id c'inic-i e< 1nocid: n>1 111 do:ra
prcauricula r
Abs ceso preaurieular . Cuando
.m mciente pr....ema un :tlCl'' irenw
.d tr;.go, 111111c; tlehc adopt: r'l' la acti-
tml 'fllt' un 1:s1mlame puerle crter pro-
pn 1k un clnico 111ara\'lll11~0. 'l'll' po-
lr.:t - ...snntir't: t. ' c::,le f'' tJl u11a
m.racla. una palp:.cin ~ Ja fra--t: .\h,
et'" prc>.a11 1c-11l:i r FI prnxin1t1 pacicntl:
por :ll'Or. Fta .1part-ntc hill:.ntez <.,.
'Ft1f. U.r. - "~ ~ crumC'O nt r-rb ':i 111t11-i, 1lt tod" lo que e d>c ~H.:1~ifi
cu.n con ou .. :indio l1r.UtC1 :h fm-l.
do l"'" r.-;qah1 1nt... rcuJo,.u. car l'I e:.tudio concit-nzu<lo 11< fu~ igno-.
i1 s1C"o~ .\ uno,,. ::-11~ ::ul onli11ad<>>' que.
t1 nlat"1i"ln con tru lwcho. "-<' 11wjall ele 11ut 1111 knia til'lll ~ 1111ud
lll:ttI ru t li1:ico. ~ir _I \'11:S l'.\la:T l l l i,U oa d cirujano m:i~ <>C111<do ck
Loiuln, rl'1)1ic: ~tnr. ll"tecl tit11e ttl<!o d ti .. mpn c1m ,.,,te ..
l ..;1 c:n1,,.-. 11a" co nu1 ele ah::-cc"'' 1 rcauricnlar. sea aguclo o crn:co
liig. 1111. e" la <,11p11rarin el<' un {anglio prtauricular. 11 .. ~pus de
~EJILL\ 93
h:1her tlt"("idiclu qut la tm11on:.c1n e~ un :::bsccso. hay que rccor-
1br q ue d ~u~lio pn:: uricular d n:1 a d lado 1)1 1: cara. d li">hulo
<le la o r<'j.1 : la pared a:ltcricir del conducto amlitho externo (1a~
1: figur:i 154. pg 1121 De al1i 11uc <lcban e"1111111ar;;c t'><rupulo~
mente c~tb regiones, sin oh-idar Ja ceja y los p;'1rp:11loi. <lel laclo corrc>s-
pondienk. : 1lcllt' pn-guntar,,e a l pact< ntc si ha 1cnido dolor <le odo o
~upuracin auricular r<-<:icnte. Duna.,,iado a ;nenmlo. indti-o por )03
chnicos c1 nc1to:1:udos. ~e c:-ee que de-pus de hnher cump'd" e,,ta~
etapas no "'lt: y: ninguna pit:dm or re:no1cr: pero esto no es as.
.\~ ....
ldd; ~ b mftt.. ui.r d.. ura fh1ula CCO--
:gt nb rrr: ul'11lar ~ r- t)c:...h71 wu crin
.a "' Jnr:.,'.I 1fco la fa~ -u Ja h.utoi b. UYi~d
dtl 3t.~..., >' d f \l,!I> qJ., 1 r c.a.pibri
11..I A L l 1r~.. de la crin pnr ue e'isH otra cau.-a <k ah.-
t:t O prea11ric 1lar 1.-..1>1....:i.1h1emc
clti ah,.cc-..o pn .mricular redclivantt-. I -a c<1u,:1 t ' la {sllllu '""t"'mto
f1'<'<11trit11/11r 111:ilfc r111.11.:it'm clehida a t1 fu~1on imperfecta de dos <> m:.<
<le los "l''' tuhculos que fom1an <'I Jhulo d<' la onja. Dt: ah1 <llll. en
tocio C;'!"" rl1 ah,.ceso p rtauricular cn cue no puecla l'llCetntr..rse t:I fue-o
prim:tri< 11 a infeccin ddie dirigir..... la a1e.,c1on a la :-:uz rlc:I hlix.
londe l.'11 l<s casos de f1s~1b pre:rnricu:ar :iu.: nr-t'" un pt'tueo
"gnjent t 'i: 1231 ~lt'no- ln'Ct1C11trn1cntc. el a~ujcro est.-. ,,i111ado en
el t rai.:o ( \'l':t"c la ii~tra 123. esm1c111:11. E;; otalmcme i111pno-ei111lihle
1 u-;car est, a.:ujero cn lo,. c:.so~ ele alt.<ceS<. pnauricula r: n111itir su
l liscue.:la ,1.:nit=c-a no -<111:.fac-cr al tnLunal o m:i:; tarde. dur.itttc la
carrera. :irrit garse a l:t perdida de ~t:rtt pns,igio l'roic:-io1141I.
La lcera preauricular tlig 1241 e::. un <-sla lio 111a- ta .Jiu cid
ah,,c.,:.o prta111 icular clt'hido a una 11stula congcmta preauricul:tr. La
 e. L\ C\it\ \' t.&.: \l.\XIL\Mf-... llt::JILL\

ukera prc:'"lur1cular "'<"
n: ponut' 12 l11f"Cri(111 """' tn:ant~111rb
J1'lf' I;; il:-..ud;a (F ~\. I<. ~r\\l\tJ_Jtst
L"nu 11'- 1 ur .. 10,.., 1a.'ll intt... n
!cer.t. de- f"Stc trpo ha'":1 f.i.-lJ tr.a-
1:wL.1 n1 nn "n,;Tolf1 1li1ra1tc- lrC"
:?.us como t:n ' e!(' tu'lt rculo~1 ...
CUt:ln~ il.~ 1d;a ;, llQ
1>-:-eat1ri(.-u!ar 1nftttad:.,
l..'l gran i1n1.. rt1l<'1-'l ti t'~ 1h C"
Cll"f fa c:a .1 ..a tlt' IUI .l)h\."t ...t l o 1l~ 11 "'..
lt!cera tlt.:b1'l:11i1 .t 111111 i~u:a ptr-
::luricn);tr. f"'<il~ ~tt 1pH .._. 11'' * 'l f'"~
hrid C'011111 1 l"l~tUlt.' l ll(' lt i ~tul:i l't~
dl\ar:t ~1 :1t "4."t-o '1n:1h l('ntt ...,..
f1 rn1:ira nn;,. tikirr.. 1 tk' 1 1 ... ._.. tir.a.
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rc .. :~t a \"U .? Olb<nt.: r ~ ('Olf".t o.ntrl'U."'l e:~ L"l UK"Jtlla. nr.todo i b tunlC"-
;iC'C1~ v- ori~ir'-1 o 110 ~n b mucO"'Ol Local
.l J'alJlf'M" l.1 1u1noracln ffit::re el odtt ~ l"I pc.1l::ar.
n nn... f.n r;I ~ d(" un~ tur.Ylrarin <lll<' no t"Sla ni ru b J"t'l ni c-11 la
mue~. rt"CtM"rd~.... l.1 hr ~"T.bOsl niantl fit:. 12". 'Ut" '""""
f.etit:.te 1'::'1.U.:" ta1n'1n. 1k n-.1do iuo.ntit:tnlt". t;.n J.'<lll(ho lin1.i1co 'I*
':tlt"tl tra,to 'I<" b ;,nena t-JCia.l lrif;. 1!7
(lsnt--. ,f..t;IJ.:., c"t"I C''.\;tn':("u ,[" L"l ml.:trw d,- l:t nujilLt ..,r "'l"',.K"l'\.
a( ('llllllfalld
tn J;, J>i,1:111.1 14.'<I(_ ~ 1< 11d t".:"I.~ del conduf'1" t Sttn ..c:r tn k:.s
l"~in.1 .. 100 ~ 1t1
Hipertroria idioplica de los mscul~ mo,,eteru:-ii. Pu.....,le
;u11I,.- ~ Indos ( fig-. 1 2~- Cn .; !>it1111~rr t' chagoM
<corrir c.n ':no n t:1
1

.al "':!' n dc.'"'1 r<"!'al1 de. cunk'11t1'" tr:U~ tit.,

.....
-
........
IU CUll...,~l 11lt1r
\~acuna acci dt.ntal ;:! J2.5J. l>e \t"~ c-r ni.1u~1o. c-1 rl:ua...u --e
mr,..,1a ;i t tt ""'' ~ ~:tCWw aa:iclcnttl l na Ir Q,, for"1~ ... ck ('l.,tt,;
~r-- t t<..,: ' r f~I l'ii1u rc;cic;tU.t'11W1:tt' \-:ait"1'tQllJ. (:oc un:i le-..
an.ino t1t 11 tr.u. ns pina
Dn1\1cL-..I. nut11tra ....... lln.;u"'11
lJr U m:iclrt" o .J0-
t"ft lr:t.10,.
1.:i ~ <'nlkr.t., C ot1L.~Ul t'I :i:rr:t
'\."'!lCIH\.,.-l"J f'COlS':'I la 111ejilta (li
;.:ura 125. t''""ttu.rin lu~uulo l:a ...... '"' 111~"""''
..,...,..,_ ltaa.O!hl . . . . .
t:o... 1r.:a uf '-''Uft't'1. n11~h;1-, \'f'Ct""..,
ha ~Hlu
H.,.,, 11:1 ~111i' oc:ul:u111n
1r C".1rhu1tn C'l'~"' (71
, .ur 11n l1."r1 :t p nntlr. \"l'H:\ d r v;-1ruti-' ltis ) de: tttnklf 11an1ticlt"(1, aUf14(tH.: 110
lit: 7S. l'"IJ.!ina !tt}) 1irn._. ni o: u u:' clt In... c:u:...cterisucas. ele e:-.tas a.(t"CCionf'" f' tn"( ("I rnntu
E~nmen de u..nn tumo- lo \" 11 1). (';\('rptu l.1 lraliL11tinn de.- la tun1orac111 Plr!a ..~ ~ I p.1r-Mntc
tlll<" C1l'rrt: .. u 11>11(;1 ' 1ut ~1pricte- lo-- dientt---: ':t ntnlor.1niJ11 .. t tntlnn..'Cf'
ra cin lot nliza da en Ja ntf'-
clcl~ju dt- I< t!('<)Cf-. 1)1~a__..... lr JU!" <k-jr dt" apre1;1r l:i: 1unU"a<"ion st'
jilla. l )(I,._. "'C'"".:'.U!r..c la si-
g 1n te- en lun.1 :ahbn(b ,,(I 1111 t 111-.culo 1~('tk- f"NP'"'ni-rr tito ,.....:. f11rn ;1 S1 11 .. L1' 1a
qurd:.. nlcun.t 1l!Jfb ~11 la U-t!.l.Ut: C:el clii:ico "",''" 1oi "'("' trata d" una
L"'u uuHot b ar.. ext('Tlt."l de- b n1c-jilb nr.noI< ,, b tu.111:--- hf-pcr:n:,1u. k r.~ lll~~Ju .. al;J....."(1.11.:ros. la ..i;1Jo~'T2fia fr't'-lar:a mi arhol
accion a ..u.111a o no C"'.1 b, >1cf. parotM.ko }Jt"'ffcet.:1Hk"Tllc- 11onual.
I '~1 nr t;.~ fe igcn duna' (lftl"' ury n..&ac
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1ern"f': y fllWP1
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 % AJO lt l l. \U'.\ 1 UI l'OIW \!,\;>. 11./\I<

l.a ill.<C11'1r111 del rnrlfoyo <lflic11lur 1k a artic11l 1r11111 11 11pow111axi

ARTIC ULACl N TEl\1POROMAXILAR lar purdt' prt',entar'l' dt rlo- m:inl'ra ...
Cr11jid11s. En ti primtr rpi ..oclio. d enfermo, .:11hr:1l1111nt1 una
Tri mus "' Fl pacit:mc 110 pucclc ahrir la l1oca. 1.>or d t''P"mo mujer. O)c como un cha.squ1do en Ja o n1a clr ;!111 en ;11lcl:1111r, casi
mu,.,cular. FI 1ris11111s int<:11'11 pul'<ie ,..er una complicaci1'm <lt cual11uicr r;1da \'CZ 11uc ahrc la lx,ca, oye un cnijidn. Como C!' crnnpren-.ih!e, t~to
proceso ntilamatorio de la vccmd:id de la aruculacion tcmmroniax1lar. le ataca los 11enios y. como con~ccuencia <le est1 fenomt110. nlg-1111;,,._
Lo, pr111cipalts tntn los mi ...11 os ,011 la tnipcin de 1: tlrctra nmda ( arirme-. sr hacen introsptcti,a.. e i11rl11 ..11 lripon1111 riac:h.\ \'l'l'l''
inferior t muela del juicio) o w1 ab~eso dental. CCllOtJU~t ...ua,c111r11tl' el "clic .. t::. rludiule a clisrnucia. 1) ir ejemplo durantt: la comida
una "'llillula -.ohn la rar;1 hurnl il1 1:1 1wjill.1 .' nh,(n ,.,,. 1m1 1111:1 lirt /Uoc1110. Pll('(kn ocurrir :1tn111c~ 1.r;i,.,11111<dn. de hl111111t'tl c11n o
tt:ma ch'.'Ctrira ,jn rruj11lm. F,i,11 u11 rluor ,\Jl1iw l'll la ;1r in1l;1l'i1111 qm prn11111 ~t.'
El trismu~ ta111liiu1 M \'1' 111 d tita111i.... l.:1 ro111r..ni1n tlmic;~ dt 1rra<l1a al lhuln ele la reja \ a la pi1l
la m11,c11l.1tur;1 alnddnr d1l 1 1; xil.11 cla al paci111l1 llll 1'JW.'l.' t11 de ,, 11 supr;.yac:tlltl'. y 11 dolor wnnamct lo-
c:rlizailu aqu hasta que el cartila.:o <'"'
re1l11cido u se rtducc Cs(Xl11t<i1w:1111e11t1.
Dchiilu al <lolor. el paciente 110 puc<il"
cc:rrar la boca completamente. Lo~ ata-
que., se aco1npaia11 a menudo de s:11i\a-
ci111 c:xccslva. l.a causa ele la amplia
irr;uhaci11 dt' I dolor y de la -.:1livaci11
l'S que: la artkulacin lt'lll(1(1rn111n,il:lr
"'l , i11111:ula pnr c-1 11eni11 auriculotc111
por:tl (' l''1SI' 1:1111hi1\11 s1111lro11w 1k Fn \.
ll<.:- l().l ).
1.n fo rnriri11 <k la ar11culnc11111 tl11t
1-~ ;. IJO. C'rujit~ 1Jd 1tt..2.xi:Z.r. t:n d
<'~""- f,. h :trlic11b1~r h"n~r~ms._.ilaf'. h pnromaxilar puede ser bilattral o u11i- Fi.:. 1 ... .

:ltl"'C't11l:ici6n de J:i.a ~rtic11.bc10...,ti a1ci111~ l:11l'ral. La luxacion !lilareral e:. la n- ,.._nt, ,fe] m:.'Jl.ilar. t ;a,L\ "~' qm: 1.t
b rtt~~ima uapon.;;a11rf.11 1"1tit'fllr l11Jott c..11.l.:a. \ .t Hftl cu.indo
comn .\ r11 alg11110;. caso:. st hace h:i- cuma . M. Jrt..Cuc:.'I la u~:irr..u

risa doloro...:1 ri.sa :-..1rdm1ica ti~. (;?<) cuc ts til en d ilia.:-nc"htico
tic lo:. casos precoces.
\ ru11ti1111at i11 w 1,ami11:111 (a, :,11m11ala~ clt la articulacil.n 1tn1
JX>ruma.,ilnr propianwnte dicha.
Exnmen rutinario de la articulacin. Coli'lq11111" "" 1lt-1ln,
,uiJrc la ;1rticulad11 mientra.., el paciente abre ' cierra la boca; ~t.
aprcciarit si existe cualquier crepitncin o cruj ido. L:i crlpiwc1{>11 ~i~
nihcn nrtro~is ) 11 crujido '"giere 1111 desprenclimirnto meni,cal L1
ausculr:icin de la articulacin (Fi~. 130) )' la comparacin con el ladn
sano proporcio11a11 nna informacin m::; valiosa que la que pueda apor-
t:ir la palp.1ri11. Oh,frve~c: si t'"-..i;te 111ala oclusic'.m dental.
btual (fig. 131 ). l .os c:i~o~ cMiiclo,, a
aiccc11111 dental, ~c1wraln emr clt'I Ll'rrer 11111lar i11ni111 . -.1111 l'll ,11 111:1\ or
partt 1111ilatt1-:1lcs.
:O.:orm;ilmcntc. ralin \ez 1uc '" ahre In bo('a mn tk 1, cu. el c'ndilu ahJ11
dntlJ MI l.11 icl.ul. E'lO 11ur1I wr ll;il'~,,,., r.1k1 l11"1rit'>11 (:11;i1uln "" lhi:inl'llto
ntn la''" o r<itu,, a1~1rccC' la U'WC1;11 \'lrd;ukra. c11 la 11uc el ,;11ultlu .i-.1 lhJr
c11cima 1k la c111i11cnci.1 articular
L11.rnci11 bilatc1at. Cuando la lu:-..acin cs hilakral, la dtion11iil:ul
en prognatismo * ,., tan t, icl111te, 11uc: llama la al\'ncin <'11 sc~uida. I .a
hoca permanece abierta y fijada. con protrusin de la arcada clrntal

l'rtJiJIW/1,\'11111, L.riCAO. /m.i = rlelantc + 1111111/w,r 111a11dihul,1 m,ccr u11a

fri.w.,r.r. ( ;,.,.11, ll'i.r1111i1 = nchi11n1111~11(n. m,1111hfJula 11rnyr11111la baria 1fda11t~
 LA C\R\ Y 1.0~ ~f.\X I L..ti.ff>~ 99

inferior. ..\1 ex:unina.r la!- ::i.rt!cul:1cione~ lcmpon::unax11are...... :;e ve ~ se boca producen una clesviocin ligera, pero bien 111.,,cada. de luo; inci-
pal>., una depresin por delante del trago.\ \CCD se obscna la pro- si,o:, inicriorcs hacia cl lado de la aniculacin anquilo:;:1da.
n1inenci:1 por encinta del zigon11... t.lc:hirla a t.~pa-"'t1 uo del u1La~11ln te111
poral. i\JAXILAR S UPERIOR
l"n rom-.-Hl1.t prot"nr d11. La f;scu lt;..d Je .\tcJiciaa
. 1.k Ja l"uhcr~i<b<l d(: Examen del mas:ilar superior. La >upcrici<' anterobtcrnl e
Etlimh1111:to qm; r;;ulccfa < ..101 atecciOn c.,taJ:i:l a. 1111.!'r'd dt. lo~ estudia.utc-j,: .. cllcu
10~t<""".1"..oth,;,a11, l 1a1nhift1 lt hacia > 'u umndbula ~ 1wmh3. can lo t'IUC. tcni.i qut E!videntememc In n:is i1cil ele explorar. pero se dcl-e ir ~ ;.ll:i ' re-
r('t1ra-...t 1nr.a \'fh,r "' <'!:loc.-;.r1n en cu '"lli~J. cordar tfUC el m.1..xiL,_r superior tiene cinco :-.uperficie:'.'>.
l. l ...'l suprrfit-i, posll'riur Cebe d~an.,r* des.(\~ un principio.
/J,, ...a<itin un;/e11,-.rol. ..\qui lo$ ~gn(ls ' n1uchu n1eoos n1ani(ics- Fonnando. con10 lo hace, el lin1ite anterior de e~te proiundo rrt"e-:i0 tli;.e
to .... \\""n.t~I '"lit\ cl<"Cin. L""r.( csx:rari:t c.:uco::ltr.tr c:I mentn de!n;a. es la fo~a ptcrigopalatin~ no e..dst 111ngun:i parte tltl cuerpo nlri..s
do I acfa el 1.:dc1 opue~to. c.:ro h'-" ' isto rt'petidan1c.ntt. que nv haba fuera del :Llcaucc de los mtodos dinico...
:iltc-r:;cin nin~u na <lf' la posicidn 1ncnt<1-
ni:u1a. F l !"igno rne he encontrado como
n1cjor guia <':t una J}e(111c:l dt-presi1 por
<letras del c<lmltlo que ~e ha l>L'<3d<>. ~:sto
nu sucede en ~1 lado s;.11 11 ._
Si se coloca el dedo >e<ueo, con el
pulpejo ha.ria ulelant<, t.11 t\1 condnctn
auditivo externo. p uede percihir~e el mo-
,imiento <Id cudiln al aurir ) cerrar la
boca. Este n1t.,.vhniento e~ niJ>t'Ciill111cnu:
evidente cuando se iuueve ;1rrib."l y ~1bajo
la pu11ta cid nwntn m(tnt('uiendo la hocn
auiu1a. Cuando el cndilo h:i ab:rn<l<>nr.clo
su ca\-idad no puede apreciarse cstt:. n10,, ...
mit'fllO <lcntTo dcl cui.,l del conrlucto andi-
fi;:.. -.J.i -El rtti1 na "'rqc-for"'. tiv.1 (F. lhui:R.J.
!L""":I.,...., Je acqull.u..t.i.i Jd ..-Ax.1.lar C111ft
OC"C"Ul-:J 11. Un.:1 HC"4rllltusa (~e- b :U Anquilosis de la articulacin tem-
.:&Jt('ia..
poromaxiJar. En lo> c:i;;o, antiguo:. <le
anquilosis d~ h.1 articnlacin tcmporo:nn- Tir 1.,1,,.-Tu.all).r &Ali.~ Jc..1 a.a.iul.u- upt- r.... 1.1~ - l:::.ir.111.~ .... Jd c~l...ir .u11criJf".
xila.r. iniciado. <Jurante la infancia, el n~xilar inferior se atrofia ifigu- ri-or. .\~ a..f ck rrochae1r 1::i cxp.i.at!. de .b IA ftpc!""ficic: iucriot did muiLar u-,ctlcr 1:.5
ca~ ar,~l'O('Xtll:nu c.I m.~ila.r to fOC'!llA & ... c-1 ,...i.da .. J.U'n:I. E. ac ' de cardl!IODJ11>
rn l.>2l. El mentn hundido da lui;ar a l caractcnstico p<:rf:I de "roedor' cttt.a, b 1ia.orac'.m lla Jr..pb,:11&.. f'l conlt"~d
rflll:;in.o i-~ taiahiiu a.n .,fl'no lirl<'I b: dt'"p"r"'('loo
Jd .eno mtubr. d lM.lo ~rreqon.Ji~t- J~I
t~la b.r don b '"Jr) m.'~Jido, -aa~...-... 1.J a.lil--
1 L. Dlfl.ll"IU!F_, T EL). 'li'.\ tLd li.llt'Glt de ta bola del lolJo .aftetado.. m:JC11 ..bi:1u.Mb. lit fru.:ri n.a_..,I d~l n1l":"u ~(l
La anquilosis unil:itcral di! l:i articulacin temporonia.'<ilar no es
1-a11 ir-il d<" rf"t'"OHnct"r ) c1 i=t.~do 1:'1. a nquilo"'i' C'"<; fihro~l no rn1C"dr- ele Z. L, suf'<rfil' s11 pcrror coutrionye a formar el piso de fa rbita:
mo:-irar...e rndioi,rriic:mentc. Eu lo~ <:aso~ de larga du racin, cuando de ah1 que ~a ii~1portantt- la con1paracin cnid:iclos;i Ct- lo:; reOOrdc.s
...._. cx<.1n1ina ltl cnr:i dL'" rcnte. las arrugas faciaJe!o .son mil~ cY-idcnte!': orbitarios initriore-"". El ahon1harnic1uo mara.do .Jcl piso rbirario pro
c-11 el laln """"' (] H. :'11 r a 1 ). La nenin nn drhe ...er ron f1a11iidn <luce 1m.JJll0:<is fig. 133). ruc. ,,., consecue11cia. crigba diplopi:i_ Eo
con la. p.ulisi> iaci;iJ (R. ' "'""!<) Los imentos de apenura de la til rxamiuar .-1 ~rfil el.- cad l;u l1> i.mi rnmparnr la prutd1<r:rnci:1
de lo.-. globo> ocularo,.
\\ 111 l.\ P-. ,, (1. ~'' nr, "" Th~ Cu! 1ul /11ftrl!IUH""Y, l.udJo.
taA......:u.., l:h .'-l'.. ~ir)t11u1 <Jrru1Ql~i,19. . ,~wtcJrs,.,..i~. u.iltQoll HJft. F.i.o~r~.
1.;.,,." lh,,.,,,..~.. L~'nt.. r"'o~ (()'11#"11f,..,,...,f'f) CwuuJ.. .u.....
il11fttul l'w.~~11..t;J ;., lJ .... .. ......... 1,\..
.,, ..j,,.
_loa~ n. "Jj.\Vl!C J.i.tttPtf\ 18-;; ,.., ''. l'"Jf.~ur dr (..".r<H<t. ,\orl1t-:J..r~t(nt L'1ett.ff$itj C/1~~70.
f(,..~ Ktie"oirc, ..,,..""'"' ~,..,,..,.,,,"" (t;"'""'I'"'",.. .'<{,.ya '"''",.,~ 1...t'~"'"'
100 L.\ C..\.R..\ \ l.CS W \Xll....\RE.5 101

3. l-'l s1t!',1.ru~,- an1,_.ro1.xlerna """ QJ~;._ it.c1hncctc llit'lltrns :.t:
realiza esto. bu, 111<-'e la e.'<.iste11cin clt 1lerrame lagri11~ 1 :111inraJ ,,,.
latlo afretado e infrrr::ttese al JJ"Cit'!tc sobre la mi<ma "" "'" enfer
tnedades n1alii..'1l:t.., del ma.xiL"lr ~u1>4.ri111 u1t'dt afecta~ pn.--cozrnente
t"I cundueto n;l...r,l~~rin1al.
-l. La m.""l~t>r t"'""
<ld m:.xilar '"t"-ri" .-,: 3ce<:>ihle " la explo-
r:i.culn a travs d~ 12 1)(JC}.
a1 _c,:-111ii1t11...,- fo, d?c:nc:s :Y con1.;i.r(~ Li fc"1maili dcnt:;..J: hay
<iUC buscar la e'phc::lciOa a lo~ ,Jit:ntt..... '1"' ahrn la att11c-i:1n cuidado
sa a c:-.t<: <letnlle ha sig11ilic:ulo :1 rucnud
r<'>lvcr lit di"~10>1:1co, por ejemplo en
<-1 cl(l ntonw..
1, La Jra ;,.,rior dd ma.xil:lr for-
m:i I; UtJ)tT l>."\rtc ckl .al:lclar ......"""---O. En
nh~unos cans de lt: . . in 11-...ili~na la tu-
"" rac-i 1111 .,,,..1:1 bi<"ll 1kh11:1t:.<la r.or el
rafe.
rJ l:i.""l gran parte ele l:t nperficit
antC'rior c::tt !t-ituocL"\ '11n-ct.a.n1entc po~
deba jo de la mcjilL"l. y ,., I;, irterpo-
,ki1in 1k Li m;m~ r111t.Jt txnm1nar9
mr:jor flll~ 1n~1i:tn""e L~ 1-'-,~)Q("in t!\.tier
iu ~ f:>. l :15 ). PaSC><. el 111rlicc entre b
raejill:t y <-1 11t=1\..ilar. Con ,. 111Jgnr por
fl '-"$ - F~;r.~lu 1lt la cu-a focra r el incl1c~ ""r 1lcntr11 Jilll"<le p;il-
LwI d~ m..a..dl.tr i.uprrlonr C<1t1 de:
qur.t~ l"A'.I ~JclLu. , .a..t.1t. .n1~ c. p.-i.r...c la npfi,,.,. cign1n;it1c:tt
d.:a. ,:.o.l.Miu. P.- ;.tcia~ una
5. 1..., rC1ra ifllt"rna fc1n11~
Cfl"ibc:M.Js: in\ cec.a'"a J.I Jii,...-o.
"""m.1 de b
lo.,.;a n,11. Oclu, endJ
dedi:na 111e b radio;r:ifi.1. T:u 1l,"i11 ,.,.t imlic-:i1l1 en c>r< ca.os In
ri no-,cr pa.
Lo> <i.:110.-, ni:. pr~rnc ll' uni enfermedad 11mhg11a. del m~xil:1r
superior "'" el estrect-.1mh11to rle la hcndidur.< .ilpcbral y In d~ re
..,;, dc-1 .111:11l'l de la bocn cid l 1do aiect3do tC. l'. \\"11..<;0:<).
Osteomieli tis ag uda del ma-.ila r s uperio r en los nios. El
prir.>er . . 1;;:1\11 C"' la apnricion k- en cnrojeciJ11it"nh y ~tu.o. tu11iearcn
<lcLaju llI .1 1gulo inte,...K 'e' oju r.n ~stc nionlt'ntu el di.r;~e,)!~lCU ,1.
fereucial con l:i d:icrioci!->titi, \ la. ct:uliti:s orhu:tri. ('' dificil. ...-\ n1C1:0 ....
fJUt"' In int'\.'"C'in ~ cletcni:-a: prc~resa sub~ri. . . ti<.'a:ucnte y c1 una ...
4~ hum ... 13 1~ri<~tili~ alc:u11a ,. rt>l.-.nlc :thcolar
.llAXll, .\ R 1N n:RIOR
Fr:tctu ra d~I maxila r inferior. Cuano ' 1;n icien:c ...,. l
iractur:1do rl tta.'-ilar inferitJr. la lt"~iu. por Yo t:"nc..ra1. t"~ e,;r.c~1tt' El
Jc~1on::11 o in't'nta. 1nan1ener I rnpi1ento~ con :\U~ 111anos. Xo pk'lc
ltal.J)a1 ~ la tliva c:s s.."lngui 11c1lcnta. dcbtdo a <1ue la rnctura C3.:-ii -.ic11t
pre conwnicn too In boca. El 95 '; de b,. ractu r.1, <l..t r.a.xifar inf"ritr
as1cn1nn en .. u K)T('i<m hvnr.011tal. Por
ir.specri1in t!, b IJOCJ pu!'d~ leri~ ;il
J..7lllla tl<i1onracin en el co111on10 Jt!'l
rchurilt .1hcolar recuen1m1tntt "'<" \"t
un d1c,1tc mal nlincndo. l;r-'1 "''J>eccin
111a'!'l JJroiu1ula con una li11tcr11;t IK:mlile
la car1 (.'Ol.. lltrsr 1 \'\..'Ce .. uu ,Ji:-..~:irro ele la
c:.'JlC"."'l t"n c-1 'to de J.:i lc!-iO'!l. !"' '"" C' ge1

altcm.a.tiv:-..rth.,1lt c-;cL, ,co::a11:i n:t....,,J y pi1lind... 1~ ni lla<'ilt:tC" 'Jltr' d mn"Lir l'r detr.i< ' I" r cld:ullc de
~plt" por la nari.1. pu~l: ten("r<- t:n~ u1"a :'i.proxin1a L~ '""' t:~ra.clo.. d~ Ja zun:. "''l 1C:Chos..1 f' fral.tura t 1ign-
C-3ta "'11]X::rfici~ . .!'i1 13 fo a ru..~a_r del L11lo :.fectado uo r ... :~l h 011t1<"";1da ..:- r.1 1.\t la ,.,,trnci., de 1nn,1lit:.O..d )
sabr. por lo i11u11 ..... 'l':<" la ('<-lr.l intc-rua dc.I maxllnr nQ nho111h;. exce crt'pit:-.c:o11 confimu1n el din;no:-,\et' ~n
'.\iv:imt'ntc.\lguna.:l tun1oracioiu.'.'- ~on npar<!ntes por in ... plttn : va.-.e >cguula. Si la fractura es hih1lral de
la fi~ura 130. ~ ~,,,e ohs~rnct"iln ,~.,.,..i unilateral dclic c.,plorar~ l>er tc'lln;1r ... e inmetliat.'l~ urc-. ucianc~
con un (".-,f'rtuJo n:btl. J>ar.l 1>f"t"ot.:s11r rJUf" l:t lengua ~g:'-' lixi::
Fin;llmcntt-", t,arnnn"'f' Jo:-i ;:an;.:..w~ linfa.tic<>:" cen1caJc.... 'i comJ
atr_, , lrovoquc a~~x1:i.
::a .c:,'Uoda r-.nn dd ,. xir crant":".l. E~a men del maxilar in e r ir en otras afecciones distintas
Genera:1ne11tt, t"l rx;a.n1en chnlC'o del n1;L"t1lar SUJ't"rior 1 uedt" c<x1 -
de la fractura. El cuerpo. el 1 ~ulo y la panc merior de la r.111 a
plttar-se con Id trnnsilut:tinacin del .. t110 11.1,il;Lr lva'." Ja >.lgina 16-1).
asccnentc lcl ma."ilar .,oJl a('('(~ih-c."I a la palp~dn t'J.nto <ltsdt: iut.r:i
1-:~ne i-itc-i1 1ntudo l'n)f)(')rciona inlon11:1cin valiosa ;nuuuc. 1 nt:110~ i_..
con10 dc:;clc dtntro de In hoca. cs:ando intn1a111e11 le unido su exarntn

f"nUI t'.t.~&. \l.1&.A.~"' n,.19- ,.__., '-rl' 4lf n<f'C''-,..,_ J< l>lr"~~ ,/
/l.q4JI JJ1I~" l._,,L
102 LJ\ C:J\HJ\ Y LOS }J/\XILARES 1 lJ

al de los clientes del maxilar inferio r. En ca111Lio, la _on:wn s uperior to lenm. putenciahnente lllalig-no. q ue afecta a adultos ove11es entre
<le la rama ascendente, el c nd ilo y Ja apfi.sis coronoides estn p ro- los 15 y .)5 aiio5 de edad. Este t umor. que se produ ce ms frecuente-
fundamente simadas. Con un dedo dent10 ele la boca y los dedos <le la mente en el maxilar inferi or qu e en el superior. a n a nc:a <lel esmalte, y
mano libre apl ica<lo;; e.."1:tcrna111cntc (ig. 137) pued e explorarse esta g rad ual mente expansion a d hueso en forma indolora. E n los casos
porcin relativamente i11<1ccesible. E:specialmt>nte l;i apfisis coronoides ~1vanz;1dos p uede descuu1i rse una cn:pit<cin dt: cscara ck hue\'O.
puede explorarse as de un modo completo.
Abscesos alveolar y subpen"stico del 111axi!ar i nferior. V<1se la EXAMEN DEL
pgina 132. QUIN TO PAR CRANEAL
La fstula nwntoniana. 111rdia es tan caracterstica, que .mede liu-
ccrse el d iagnstico a p r imera vista con toda certeza. En la m isma pro- .liolilidacl. P 1 pe n s e los
mirn:ncia del me ntn, exactamen te en b. l nea medin, existe u n t rayecto msculos temporal y masetero.
fistuloso secretnnte (r1g-u - Ordnese al paciente que apriete
ra. 138). No suele existir fuerrenwnte los dientes y plpen-
dolo r. Especialmente los e los m sculos contrados. A
pacientes varo nes su<.:lcn continuacin, ordnesclc qu e
poseer 1111a 111andihuh1 " fir - ;i hra la boca ta nro como pueda.
me' con u11 in:cio <le he11- S i los msculos pter igoideos <le
d id urn y u11 hoyuelo e 11 t:I un lado <'St11 dehilimclos, el ma-
cen t r o de la m isma. l~n xilar se desviar hacin el lado p::1-
el hoyuelo est la fi stula. ral izado.
La ra<liog rafia del maxilar Sensibilidad (con referencia
es completamente norm:ll , pavticular a la neuralgia del tri-
pero una rad iografa dental grnin o) . L1 nemalgia del t rigi:-
de los incisi\os inferiores mino empieza en la segunda o
demuestr a . a pesar de q11c tercera rama <le! V par_ Tn terr-
el examen cln ico pareci<.:1a guese al p;icie11te sobre dnde em-
nhsolutam::ntc nnmml, que Fig. J8. - Fish:ln mcntoni~ na mcJi:i.
pci el dolor. Los c n[crn1os que
existe un rea <le ra r<'ac- padecen esta ten-ible afeccin
Vii:. 137. - F.xuloradn bimanual de la r~m:i. ascenden- cin a lre<lc<lor de una o pued en generalmente localizar , a veces co11 gran exactitud, la d istribu -
te: Jd ma~il:tr iuforior. Un t:lc<lo est cokcado rlentro
t.lc In boca. am bas mices (fig. 138, re- c in del dolor. " En algunas personas d desencadenante es e l acto ele
cuadro). Se t r ata de u n comer ; en ot ras, el habla1 o el me11o r movimiento de la cara. La palpa-
cnso ele absceso dental ; el pus se ha ahierto paso en tre las dos m itades cin suave con la man o o con el pauelo desencadena n el dolor , m ientrns
del maxilar inferior hasta l:l pu nta del mentn. tue la pr_esin fuerte no tiene uingli11 efecto." (J OH~ FonIERGJ LL.)
Cuando el cl11icu no conoce esta enfermedad, casi s iempre h ace u n D11ra11te un at11q11e, el rea afectad; est hiperestsica, como puede
d iagnstico de quiste sebceo infectado. demostrarse rozndola con una simple torun da de algod11.
Neoplasias del ma,1ilar inferior. Las neoplasias prima rias atacan E1ilre los ataques. Cuunclo se examina a l paciente c u icladosa1m:nte
el maxilar inferior con menos frecu encia q ue e l superior. En cambio, se encuentran una o ms ::onas gatillo de Patrie/~: en una regin deter-
los carcinomas secu ndarios que invaden el maxilar desde el suelo dE' m inada inervada por el V par, ya sea sohr e la piel de la. cara (fig. 139)
la boca no son infrecuentes. La p ri ncipal neoplasia prima1;et del maxi- o en la mucosa de !et mejilla o de las encas, puede demostrarse una
lar i11ferio r es el ada111anti11oma, que es un a t u moracin de c recimien- regin h iper estsica cuyo con tacto desencade na un ataqu e. Es cur ioso

Jou~ F O TURR( HLt., 1 1Z1 ;So. iHtcruiJia mu) famoso de L&udrcs.

Hucu TAt..DOT r.\T R f Clt., 1860.1939, ttrurlbo<>, lflcslry J\frmorial ,fospital, Cliirauo.
 Jo+ EX.\UEN DEL S!'TIYO PAR CR.\);EAL 105

que la zona gatillo corresponde a menudo a una ram<1 <listi ma de
aqulla en que se i1cia el do lor.
En los fases precoces de Ja enermc<lad el paciente cree c.ue tiene
dolor de muelas y los dientes se van extrayendo uno tras otro tanto
si cstn bue11os cumu caria<lo::.. Cuando d paciente llega al c irnjauo.
generalmente est desdentado.
S ndrome del a uriculotemporal (sndrome de Frey). Este
sndrome e:. generalmente una secuda de la inci,,i n de cleshrid:unie nto
de una parotiditis ::.uptirada. En la Europa orienrnl se encue11tra nm~
frecuen temente (el tifus es fayorecedor).
U'n paciente del autor haba teniclo ma;, tk cuatro ataques de pancreatitis. el
ltimo complica.do con una paroti<!itis >Upurada. Durante la corwalecencia del
cuarto atatuc pn:-~ntil 111 ,1ulrom1 <k Frey.
.E.x plo rac i n del g u s to . La p.!rdida del gusto e:; generalmente consecu..n-
cia de W1a lesin completa d.-1 \" par craneal, desrm- de una fractura de la fosa
craneal media, uua operacin pc1r neur.tlgia del trigmino. o una inyeccin de
akoho: c:-n l'I ~anelio de (;<1'><.:r. Otra cau>a C> un 1u111or ccn.:bral en el trayecto
e.le la~ fibra;, gu~ta1ora.<..
Se necc~itan alguno> accesorio,, especiales, aunque simples, por lo que es pru-
dc111c aplazar el examen del gu5to >ara un d:a determinado, de modo que se pueda
hacer ,n pr i,;i. y di~1>011icndu del waicrial necesario. No oc pcrnntc hablar al
paciente durante el cxamci1. >ino c;uc se le instruye para que sci\ale cieno> e>irac-
tercs (yase la gura 141. derecha>. (\\"ruiu:D H.'\RRCS.)

(G lo;ofoflngeo IXI

(linguol V 1

s..1...00 y OUl(;; Cuorda dol t mpano v-vu

l'i~. 1..p ~\rc:u;. nnnnalc!i ric .prcchcu'n fld ;..ru.tn y .. u... 1nen:tci:..aoe~ (no se- h:1 rrprc.sen
t!ldt' i:-1 p. t:.tt:l:t rl 4\ b l ~rN:ha. m:nt'f"fal n(ct...._1no l':u:t I;. .-.'C:plor :tci"n

El cepillo de clo de c<uncllo ,.e lava con agua dcspu, ch: haber f;ntado con
cada una de las cuatro >:Jbstancias el rea deseada (tig. r.p). Hay que esperar
diez sc~1'1clos f)ara qu e el pac1ent~ perciba el gu,.10. y cnt~ nce, deb: indicar el
J-"ur 139. .\reas 1nc:r\':Ul!\.t: f't' In* ,..1g, t4Q. - S1ncirum~ de }"re), .triea nc--
rtulo. Oespu,;s de la a1>li<"1cin ce C"ada una tk la' cuatro ,ul,.,tanca, primero en
nm:u. d.rl tuinl,.., par era..nn.1 ur:l, rf"C"ii n dr sudar2cin: atta 1mnt~, .L.i. el rea cuc se crea amc.la y despus en el lado no aieccado, d paciente se
rc~in de h iptttnlia.. enjuaga Ja boca con agua calirnte. Defx> <'X>lor.;.re el ['3ladar aeml> el.. la J ~ngua.

El sndrome se caracteriza por: EXAMEN DEL SPTIMO PAR CRANEAL

l. :\taques de dolor en e l rea inenada por el nen.;o,
2. Ruhicunclez fac ial unilatcraL Pdase al paciente que cierr.: fuertemente los ()jo::. y ni mi::.mo tiem-
3. Sudoracin gusttitoria ''' unilateral. Durante el ataque aparecen po que cnse1i.c los dientes. En los casos de lesin completa del YII
gotas de sudor qt:e se deslizan por la mejilla h;icia ahajo ( fig. 140). par t-'> e~ iclentt' la inmo\'iflad rle 1111 mitad de la cara. ID p;iciente no
puede cerrar el ojo del lado afectnclo y ;ti intentarlo dirif,!e el gfoho
-1-. H ipercstc.s1a en la distribucin cutnea del nervio auriculotem-
poral. oclllar hacia a r riba. tomando el aspecto de ciego (fig. H2).
En d ca~o de u11 paciente 11ue no tiene ninguna c icatriz de;: opera-
El dolor t'lll)Jcza al co:nc.:r. t:spccial111eme >-l1ii,,ta11cia~ 111uy pi(.<u1tci-. cin mastoidea o de operacin Xtrn la extirpacin de un tumor paro-
una manzana {1cida. y. ms raramente. chocoi<ite. tideo ni tiene ningn antecedente de traumatismo craneal importante.
cd diagnstico m1s prohlable es d de parli::.is de Bell. en cuyo caso
(;11s/ J/ >riu. Latn, !l"'''""riu.r - perteneciente al >Cntido del gu>to. existen antecedente;; de ex1>0S'icin ni fro o ele ingestin de un:i d rog:i.

]OU;\!'f~ l.'-DWtO C.'1.SSER, W.'t"<rlo rH zj, ('rq/~1'1' d~ .<fnotomt.fl. f"i4"HC1

\Viuaco 11.t. t 1wdit1> rnt1-mtttr'li"41"11, St. .\JQ.I')' s l/o$pital, L<JHdr,1.
L JA r.11',..
rl'X ~ ... flJ1tdir~. (-iuirc ,\t1.rol<1t44o Jr t ~uT.Hn ,,, .... ,.te m~: ..nn 1luramc. 1n ~Jll C-1rARUs. Be.u_ 1774-dJ.J, ''"''Jo, llll.sf'ual ..Uid!llt's..-.r, Lotu/rt"s. tH.1' t41't ftrtJ/u.n
(fCUpaci;1n altmnn:i de l 't)luma. dr Cir"ftq.. Edi11tlntr90.

J. - SE)llOLOGfA
 106 !_\ L \K\ Y J.0!'; 'l.\Xll\Rt:S
En Jos caso::. de pr rfo,is incv1111>leta .;e nece~ita nn examen m:.
cuidadoso. E, conveuicnle dj,;cJir el examen en do" partes:
l. E.ra111rn del farinl suprrior.
En el Indo akctndo el ojo ;eneral-
11 1c11te tit:ne la .. lagrima que no cae ..
(lig. 1-B). O rdnese al paciente
a) Que kvantc las cejas. En !;,
par.lli::.is facial. la frente pennani.-ct:
hsa. debido a la parli~is del mscu-
lo occipitorontal.
b) Que frunza el entrecejo. No
~e pro<luce11 arrug;i -. debido a la p r-
ic. 1-f:?. - Pouo1li,t, f..u:i.I <'Ymp!~ta J~
Lldl c:kut.h ttHbt'O.th1a o una C.--.ac1ur.-
df' l;1 hast" del rr.fl~ Rl"Opurt.UI 1ipJc:11 11'
l.t nrd1'1't t'if'~ J,,_ uJni.. .
dida de iuncin del superc:if1r.
e) Que cierre Jos ojo~. L., iuer-
za del orbicular de los ojo5 sl' com-
prueba mtcntando abrirlos contra
lo~ esfuerzos del p:u:ic:nlt' par.i 111:111-
ttnerlo:; cerrado,; (fig. 1 ~) .
2. Examen rl jucial i11f1rior. r..os mi1sculos de la parte inferior
de la cara "~ examinan del si~1ie111e modo. l'ida'e al paciente: <1) 11ue
hincLe sus carrillo><: in q u(' silbe: r) rioc e nq>nr ' ' "' <l if'n t f'S (fig 145).
t.-. -H . - t""ttiltttha l't\.H" df'mli.4'$1r.\ Lt -eta lft 1#. - Ellplo1.&C.iu de Ll focru dd orbi~u-
t;rim .l. t;m: DU C..41\! Y l..a IJ.0 .ali->~ t1,1.u:.i.ll Jd 1.u dr tltl 'ljch. EJ OJO iaquiudo no )'uf'dt' mnn
orbit.u.l.u de )..,. uj~. C.aj() dt "11.-parion trnNM" ttn.1dn CI~ mama p;lt"C"al( df' U hg lUl
c<omp1na Je- b )).'trOtida pt)f'" una rn(rrnwi-L'\d
mali~"'"
Los m:.culos cid facial superior estn representados en ambos !:i-
do~ Jd crt.:x; lo.o dd facial nforinr ~lo tienen repre~ent:icit)n unila-
teral. De aqu que en la lesin supramtclenr unilmeral del YTI par los
msculo,, del facial superior licml;m a escapu.
F.)(\)ff'< ~ FI '<<J\'f.WI f' \ I< ll<\'.'.lo.\I 107
J>a:rJisi"' unilaaeral del labio i nferio r. La 1>ari1i -.1~ ld c..U~l ratlu un~
n.lr de 11.:. Ltl i ~ ('.'~ con~1.:rotiva a la Jc -.icSn dt.. la ran1a <".:rvical del uerv-i, iacia.l
1
tlur::u-k 01x:r:-u:1011cs ~cm10 la t1i . . ttdo11 radical del cuello, la im.hi.,)11 ik ~nRlio'
linl~tic:u, tnh1;rcc?c:'"fl~. a c.xt1rpaciP11 tlc la g-lan,Jula ...uhn:.axi'ar o induso el
1lr1- 1"'1 j t , 1t1 111-.1'.v 1J. ,.. 111 1111 f"u:.rnlo ... ,. 11id ::t' ~nit-"~ ou (Ll1e ..-1>~i1-.: J.... ~ <1i~tt-~.
la . . u1"'Crticic cn<..--antntb ,fci rc-...t aieet.ada
....... h.'"lct: ftl.., c-...trc..'"C'ha )L :St' H\\:_\a.:Z) &t.Jr-
quc d lado ,arn1i7Cdo dd lah10 infrrior
atrado hacia e l l:tdo >alto. .\1 mismo
ti~mrw., la IMrri.ln inn1t1\il tlcl lal,io ,,,,_
,,,,.,. qn< ...t tli rija hada :i.r~h:t t1trquc
d lado :lanO e muen hacia ahajo (61:11-
ra r .6). \ YCCC, a l cantli1fato a l diploma
le grafluaci<)n !--UJwrior t11 cin.u:ia .. e le
prcgunt;t "<De <1u n1r>do ''-" G.c~v!a el
' F11:. 1..1.t. -P.:.l":llitia 1kl ~t:Wo
t'i~. t-U P2r-!tliti$: fac i:a' 1kl bd it. d<- labio ttifi;-rinr. i~n;mt"uq rl1.: b
1u~JtJ; f'<"-"f~ .. t-:i :a l:t. or..kd "~11 .. ~
Ff'"ltlC<t-
.. cpt-rtci~ t(>ja dtI bhiJ inf~nrr al
'i>>n~u .
lahi c.ua11tln l"'-i-.te cna le .:itin de 1:t rnnl3 c~rvial en d \'lJ par:" En cl ca-..o
de Q~(' contc...c;;te h 1cn cI ("::tn1ic1ntn se Jr- prtr.tmt;t C.mo puclc cl;ttu-se l"~t('
dtdkull"'? La t..011tc-.1aci~l11 <: .. - flnciL~ndo la inchibn l>l'r lu n1etto... du!t cc:1titut-
tro~ Y nndio por lt..-f-'="o1.jo f(c la ra~1a 1nerior del anax-i1ur . ..
EXAME N DEL N OVE NO PAR CRA NEAL
La, ncrnralgi;l>' del trigmino ~ del glo:>ofaringco "" pan :cidab, ex-
cepto en la JocaJj7_,cin clt' Ja:. n-a:. ele dolor espoucl11eo \' de la!> zonas
gatillo. En la neuralgia del glosofarngeo. el dolor se despierta m,;
frecuememente por la deglucin que por cualquier otro estimulo. La<
z<:>nas gatillo son la pareJ farmge'l, la hase de a lengua y. t:l>jkC aln1('J1-
ce. la regin :imigclalar. Xo existe ninguna <lificuhad en difercncinr la
neur.il:?ia del lligcmioo de la primera o segunda ramas dt>l mi,mo, dr
l:i. neuralgia tld (osofaringtv, pero c uando la rama aet:.da e,; la ter-
cera. hay CJUt! cleten11inar con la mxima minuciosidad el rea dolorosa.
M"X" "('"tlW.'lR 1 rrof..Jb,. y dt"(fJf- 11rt' '~lo Clh.ic4 l.;nn'<rntana d~ ()r1rr1 ... -rl:Jr;.,,.
l.;,Jlo. Tfi.bilfUt.
 C:l.\;>;U 1-\ l'.\ROTlll'.\ 109

relieve. l..:1 gl11clula se superpom: mas o menos a la superiici<: de ~te

m~ulo
3. l'alpt:-t d krcio s11peri Jr ele la g l111l11la. Si cxi-;Lt 111 " t 111110-
C.\PiTC LO \'JI [ r.:.ciP aqu. cerciorar-e de <ue nene continuulnd con el cuerpo pri11ci-
pal d1: la .,:lanclub parottdea. l)orqrn. el ga11~Jj, pr<'auricular c"ta sllua-
cln por t11c111ia de d1ch\ ~la111h la tn e:.ta n.~i 111
GL\~D CLA SALIVALES 4. P:.l1>c:,e d tt:rcio inferior clt' :a glanclllla. Como se ha ~1al:.clo

GLNDL'L A PAR OTfDE A

C11;ind11 un i: C'lt'lllt' :icuclr con una cara hi nchada ) d l u~ar de la

tunu.:fr.ccin coincide con el de l:l supc1 icit: <le la glf111cinl.1 paroudca
( :! 147). procedast: del :>i!{Uicntc mo<'o :
/l:.<rui 11 . I .. 1111) c:ir;1c11rbtica de un a~r.m< anitmo de la
~l;inclula salfral u:ia tumdaccin -.irnada 1'.elame del Lrngt c1ue :.e ex-
tiende hacia abajo y ligeramente
1:-ci:1 atras llcnamlo ] <kprc:sin
normal situada por clehaj u y por
cklantl del Jhulo ele la oreja (i\
en la fi~nrd 147).

al tratar k la inspt.'Cciun, :-i tcHla la ~lnclula parot .dc;1 est arnrnn 'c!a
ele 1a1m1 iio -.it>mp::-r ha~ un ahl"itaJmcmo de b parte posteromferior de
la ~lnclula (,\ en la iigura 147)
ha
10
i " "'
ft 1..a1na.;.
1uc .t.N r\;A o.n a:.tmtn
n.ral , t L trl~J~I... ~ !1t,\"Cfl"C1 111 1fr/ orifirit> dd rv_11d111to 1/c- S/,11.1, 11. Se lle\;1 1 rnf,.,
rOliJ.a. E:- a~ctc.-riuic:a la. ubhter.a:c.u:m U' r 1 Or-'" ...-.t<"m. t~ro 1k .al)o.'1 ~cparand< la mejilla cm1 u11a e;.patula. (] onhc10 del con lucto esta
11~ b depre.si:Etn nonn:a. (A) situada por dQn de b s,rlandula p:iru1ifb ~x tica.do m
ktr.i"' .J,. an~ulu ll ma~b.r el rc:xto,
situado frs11tt' al !:'e;undo molar superio r. Si al ejercer una pre~Vin
111o<hr. ila dt,.dt: afuera ::.ol n el cuerpo ele k: .:ln<lula se con~igul que
J'.1lfaci11. Se recomienda la siguiente tcnica: salga 11111 gota de safa pnrult'nta o de w:-. C''J>eso f1g. 1-ltl el diag-
1. Colct:cn"e to~ pulpejos de In,, dedv,, sobre el cuerpo principal nstico. 1 ;1~ta entonce::; imleci"" se hace i1discutible.
tk la t::l:indula fig. 14.~). C0111pruC:bc,l J; con<:i-.1enc:i:- 1 la t mwfac- L1 p arotiditis a g uda oca..iona una tmndaccilin rojiz.a tfig 150).
cin ,. ~i es o no do'orosa. que tiene todo:; los signos u1.icos ele fa -. 11111wfacciones que afectan a
2." FI limite anterior de la parLida e:. dificil de dl'inir. pero si toda la gln<lula parotdea..\dems ele esto" -.igwi:-. la rnmeiaccin e-,
l'I pacitmc cier ra .,11., d iente;, con-,i~uc que el 111:.culo 111alt1ro haga e:-a ra111cli11:iria1 1c:nte cloluro~a ~ la piel suprayactntc es mas caliente

\ 1u ~ ' " !\"t 1t1J.~... ,.x6. fft.J/11ur ' r ""'""'~~ Co,..-Wo rir. JU1 t~rdr 1:, ,~ ~ #1' .itto
:r d ,.,,,,1t4" rr1dr.ra':M crr !TO irflIUIU " ' HSlnO Jia...
 110 GL..\NJ>Ul-.\S Si\l,/V,\L.ES GJ,.\NDlJLA p,~ROTDEA Ll 1

que Ja corrcsp<.111dic111c del lado opne::.to. l~n ocasiones puc<k 1tr:,c el nacida pero no muy rara y que oc:tsiona nmchas conCnsiones diagns-
fenmeno dihujado en Ja figi1ra 149, pero en estos c-;1"' la presin ticas. Aparecen ataques recidivantes de tumefaccin dolorosa de la g ln-
cj('rci<la :iolm.: Ja gl11dula ddH: ser rnvcrsa111cnt(' proporcio11al al dolor dula parntclca. l ;1 afccci11 es gl'nernlmcnte 1111i latcr:tl (ig. 15 1), pero
que provoca. ncluso en los casos en que no puede 1'Crs<' un;i 'ialida a veces se \'en casos bilaterales.
dc lquid11 purulc11lo por el con- Sospecha de clculo salival parotdeo. Comparados <'On los
ducto, la amolla del conducto de clculos de la g lndula submaxilar (vase la pgina 115), los clculos
Stc11srn i:uel<' nms!mr i-ig11(1s cvi- ele la glnclula parotdea o de su
demes de rubicundez: si se <Inda conducto son una t>\'entualidad
de <.'sta. rubicu11d<':1.. ro111pf1ns1 el rar:1.
orificio del condncto t!t Stcnsen Si Ja historia sugiere unos
con el del Indo o H1(:;to. clicos sali vales (ataques ele dolor
l~I <ut111e11to de ra111ai/n bilatr- antes o dura11te las comicias), se-
ral <le In gl n<lula paro! d(;a 110 guidos de lumcfaccin de la g ln-
si(;tnpre Cli debido a l<t protiditi~ dula parutdea. Jehc palpar~e el
vrica: 1<1s inicccioncs bacteriana~ trayecto del co11duclo de Stcnscn
put>dcn ocasionar pnrotiditis agu- <n ln1 ~('a d(' 1111 clculo. El con-
rb s. mli:1gnrla, .I' cn'mic:1s.

Hg. 150. 1 .arotithti.i> ~u~.uJ:L

1
llUJIUratb.
F.st!t :iumc1ltada de bm:uio tolla la p:L
rti.-ln

Parotiditis crnicas. V:n

las parotiditis crnicas. In tu- Pn lpaci1111 ~lcl l'('rcio
f'Olltlnctu et(" ~ l f"O~Cll.
nwfaccin es <:ompltta o ca,.;i
completamente indolora, Laf
tu_!11cfaccioncs unilalernk~ rc- duUo tic Stemcn est siluaJu al-
cicliva11lcs de J;1 glindula pa- rededor de un travs de dedo
rotdea no son necesariamente por clchajn del liordc i11f<'rior del
debid;i~ n c.-lculos; en nuestra arco cigomtico. La parte ame-
cxpcrienci:i, las parotiditis cr- rior del condnclo puede palparse
1,~i1~: 0 '~! un:\A~~~!?}.~ 1~1~~[~~1~1:i:rc~I d~?{~... 1~~~
1
nicas o subagLnla~ n:cir!ivanre~ hlcn entre c 1 ndice y el pulgar,
lo externo del ojo. ~ ilua11do al primero dentro de la
~011 1111a cau~a ms frecuente
ele aumento de tamao rle ln boca (fig. 152), wro la mayor
gl11d11J;i que la obstruccin :i pnrtc del conducto rs im1ccc~ihlc a ln xilpaci<n. debido a la snperposicin
L:l~. 1.:i1. - Sinltctasi...'l. p:1rotitlc:-1, At..irul'!t re-
la salida de la saliva por un c1d1vante$ ,de tu 111i.-: acd11 do!oro:on df l:t glotn. del potc11lc msculo 1m1setero con sus intcrseccionrs tendinosas.
duln p.an:udc11 dur;mtc muchv:, atlos, J~n el re
clculo. Clia.clt11. 1ualo;,;-ra.mt1 'lcl c:iso, qu\! Jcmm'.llitl.l u1111~
Diagnstico difelencial
couducto~ y unod ulv~olo.:i uauy clistendidu~.

T.a sialectasia parotdea congnita ~ es una afrn-i11 prxo co- J. llipcrlroficl. idiop<itica d11 [os 1111sculos 111asctrros, descrita en

. * Sinl~ctasia. Diln~acin '' :< i v(:o ll)~ de Ja glndula sa-

. la pgi 11a 05.
de los conductos y 2. f.i11fndrnilis /1n111urirnlnr. TI! diagnstico difrrcnci:il entre una
lival (pa rot1dca). Pa1cm.la ;i '" /lru11111ial11;io.r ele pulmn.
 112 113

tumdacci n inflan 1att ria de la glamlu.a p:irot !ca ~ 1:-.. Jinfat1 cnti~ -.1r rm '<' d(':.Cll'ra al~tlll:'I cau"-'\ fJllC t>xpliquc la :ulu1rpata. La pa-
prca'lricuhr dig. 153 J cs a vece~ dii;c1l. La ultima est situada i'.lmc- ciente de la figura 156 parlcna una tumefaccwn dura. rcJondeacla y
diatan tntc: poi cid llllt' dd tra~u. El edema in.am:irorio sue.e cx1c11- ,hda. ,nu::11la inmedi:it."lmentc
1ln'c sohrc la mn) :.ir pane ele la :,;upcrficil co por delante del tra~o 01:rndn l'l
rrc-pondit:nte a la glandula parot1dea, pero la cnfeMlo ahre la boca. algtmas '"<'-
l!q 1rt,i11 11orm:1l t \'ea!>e . \ en I; t:hY\Jra l-t7 J n, l. ,..,curi.in hacia arlclanh.
no ~e lkna. En la liniadeniti' pre;iuric1 la- cid condilo riel lll:t.'\.ilar ')()r leha-
ddlt: uu:.e-Jrsc u:i foco pnmario. Generalmente. J 11<" la tum,ncion 1.:mpuja
,;tc ~e cncuclllrn en In. ceja. u1 1 prpado o 'w. h:'lcinr1ola rts pro1rin..me.
cn la conjunti\"a del '.151110 lado. )fs r.ira- y aunque este ;t:nmcno no tie:ie
llltlllt' el foco prin~ario t:st situado t'll el con- ,igni ricacit'in c'.ia.:11,,lie<. pc:rn1itr
ducto aucliti,o externo. una palpaci(111 ms cm"cb de l:i
El rea linfatica tributaria del gang-lio rrc tumor;1ci11.
auricular e~ a uc se ve n la gura 15-t l>ilw FI cistadenoma papilar
Fioe. <t.a. ..\ 1 t'o1. Jinta Jd
an~lio l.nft tico l><'CIUi<ular l'COdar,C fJl lC t:) tcnitor O drenado ine'll\'C lin fomatoso * (tumor de \\"ar-
la gfandula lacrimal ~ la piel de la parte !\11 thin J es un tumor inocente 11w
ttrior cid cm~n cnhelludo \lg-una~ ncc" l l infC"C'c;n procede el! <lc1r:i" nnce l'll un re,to de gln<lu~a Jh'l
del trago. y . en con~cuencia. un forncul1J de la pared anterior del con- rotidea secne:,l rado durnntr la
ducto amliti\o o una otiti,, <'Xt<:rn:, 'ida frtal. Esto~ resto~. ~epara l"u~ 1 ~r, 1 unaor 1111, 1 111t\"u.r " Li 1ii11tidl ,
r~chcn tt:ncr,t t:n c11c11ta t:omo p11,i- clns 111 ); gl;nrl11la paroticla. es- ... 'll:tt1u ininaliaun 11h: 1ot tk:J.rnlc Id tra.;o.
l>le;, causa::, dt: adrnttis 1>reauricular. tn 1otalmente ro<le-.idos de tejiclo
1:I ahsC'r'o cl1hiclo .1 1111'1 .1clc 11op:11 ia liniarlcnoide pc:riparc tckc>. <111< almncl:i l' 1 (') tiunpu ~n qm SI. fon 1a la
1 reauricular "e ha <l<scrito e1 l;i p- ~lnrlula parotdea [etal. El tumor 1le "'arth111 arranca. 1:0 ele- la mi,,mn
.:ma 9l. c:kmdul:I paru11<ka ....1110 de tm g:l'1glio 1i11-
'fumore:-. de la g l ndula pa- f;l1ico )llXlapm~to a la 1 1i~111a. ~ahiclo
rotdea esto, e,. a vcc1.::. p<"ible o c.'\..111wn di1 ico
l:f t w. 11r '"' :"1 tic tll'll 1"1 pe - d1krcnciar 111 tumor el \\ arthin <lt un
m.,ncce hc:ni~no durar I<.' ntsc.., e
mclu~o al o~ . .) lul~o ..._ m;iligruza. 1 1Umc1r m\UJ rl<' 1><'\r1ich. o ror lo mcno-
llcgar a un. ...u~pcch;1 fnnclada de que la
1-.. ilr,clt lm~11, "il>k qm a r<o- tu mracit~n e' un tu'11or clt "arthin. E"ta
pla:;i<o se localice e-1 cu<.l<uicr 1 -itc conclusin puede alc:mz.-r,p del ~i.;uientt'.
de la parotitl 1 "n emliarg11, l;1 Fiir ,~ 5 Tus~r r:iixto & rutld ca'" mn<lo c:1 1u11111r tk \\ .1rth111 l'S hla111l \
nnyoria ele fo,, llltllorts nh.tos - iuacia. mi urac<cri.tica. tn el /O <r lle llJ~ ca-o~ '<' 1n1t~h' l<''ruhri~
de partida cmp1tzan <n un ;rca una luctuaci:1: d tumor nuxw il<' p:-..r-
rda1ha1111.:11lL circuncrita: un poco por delante \' par e11cim:1 dcl an- t ida .,., eluro. El wnwr 1'1 \ \ ;irtlnn ,:
gulo del r:1axilar lii~. 155). E:; tan con~tante ciicha 'ituacin, 111e pu<- J>Xas \'CC<'S c1 las mujen~.
ck COHl:it<ltrar--c co 110 J; localizacin pica de esta neoplasia. Utro mientra' 'I it d t11111or 11i'1t1 ck paruticJ
pumo <k partida ncucntC'. 1111quc mucho menos que el :interior rs no tilne pndikt:cilm el stx ,, ~1 111111or
la regin situada inme<lmtamcme por <lcl;inte del trago. Aqn. el diag- rk \\'arthin ne 'l' hm:t chntcamt:nte mu-
nostico diierc11cial 111tre una adtnop::uia preauricular y un pt'<ue1;o
tumor mixto de parti<la es a nns impo.;iblc e l p rimer cxanwn. a 1111 Tambin llamado adcn<>linfoma.

,\ IUD ,!'\1n'T \'\ 1n1s . 1!'-f,.O..HJ_c1. ff'o/r11r J1. , tHUl1u.,fo /'1d'1l1lf4."', C1ruN'f11dJJ rfr
Jiulli.;.Ju.
 11~ 1: 5

nifi('sto h~,1a dcsp11ts ck Jo" 40 aiio'. mientras que un tumor mi,to el<
partil:i irt'Cuentem!:nte empieza a 1111:1 c-11.i<I n11rhn n-a, precor. J :1 tn- (ll.NDULA SUBl1AXILAR
mvr de ""arthin nunc:i >-e ol.ser.-a en Jo, nt~os. Fin.,lnwn:e. n<i t' inin:-
cue11e c:ie P r lo Dlt''-"" ~irk <Id tuumr lt' \\'arth:n '.( ~itc t'n ('] C'ndln l.\U:L'LO SALI\' \L - l'B)IA XII \R
por dcha jo del <i'lgulo ele! maxilar !lit.: 1:>7).
Tumores re lat iva men te avanzados de la glnd ul a paroti- Insp eccin del tringul o su bmaxilar. 1 , agr:1111l.111 itutct tle
la 11hi111hla -;11hm:"ihr motiva una 1mu<:faeci1'.11 >itua<la pttr 1!.ol:1j11 y
dea. Como que lo~ tmnori:s parotdt~S 110 ~n clolor< "'" nn h raru
por <~t'lar:te de' :\HJ..'Ulo dcl m:niLu _ Cuando ,. ~l<"l'ntr 1-,pli,a .. ,110n-
que el pnac-nte tarde ao, en ~,cudir :i la con:;ult;i, J> r lo tanto, c:xiH'
1:ir1-:tnl<'lltt tue Ja tu : n apan'Ce imn ..-dh1:i111t'1llt' an:c:< o luranrc
una p~..porcil' exet:-h:uuc:ul" de\ "'" el.- c-nc-nno. en cuc la 1wopia-ia
est en un gr:ido av:inz:11Jo de evoluciu1 . :\luchh <le t llu- 1kclarn11 e nt 1:' <"' mida,. d.el 111 limo>r y picl.bdc u~ lk"C'PIK' un f>l:'CO <le ii:~,._
~( .,11,<"nar:'i un ic1101:1enu 1n1ere,:1111c. 1uc: "' pna '' pos'ti,,1 c11 ni- el
hubieran a1"11tliclo anks, Jlt:TO >C leo 1hjo "'lue 110 Sr pn'OCup;1ran por
rnn1h1c:10 rle \\ lmno11 csla ohstrni1l11 1iig. 15X). L.1 :11),,ricin 1 ~jo mu:~
dlo". Cu.'Lnclo el mmor t"Xsk dt:-.lt" l1n 1ic1111.i. 11 r ganclt pr<lC
c1:-.se de la ,j~ieute forma d tro, <io" de una tu111<:fac-
Ill>lll<"'>C; la mO\ ilid:ul cid tmror a fin <le anri:w:ir ~ 10<L,v1:1 ,.,. cic'>n ,juial:1 en d 1ri:tnJ,?ulo
inoecnte. El carci110C11a pie arranca .t I: .:ln<l1ila dr no<-n. a11111,11c: ~nhn1axi~ar o el ~ lnda-
cxi>tt. t" lllU) raro. Fmalmtnt<.. ruircf(o,e 111c el examen dinic11 <Id m1c1 10 hru:<tl de 111a rre-
tumor paruticlco 110 "' C'<1111plcto ha:.ta flUC no >C' 11:1 <ktcrmna<lo Ja c:xih'llll', no pne<lc corr~s
inu:grir~ad funcon:tl dtI \ 11 p.,r cranl'al: ,;ahi<-nclo c1m este 1 en in ponrar :i otra co,:i que a
"'t ln rnhrnamem- rdacmn;.do con l:i gl;indul:\ l''lrc 1ck:i. "' -or- una 111111..f.-.cciu efe la gln -
prt-n<leme ,er 'l"e "' f1111cic11 poc:." ,-n.-~ rsr aiect<.<la. ind~t>O en lo:. dula ,11lm1.~xilar. Pcr d cun-
CibO> tk lmnor paror cien ;n-anz.,do. [.o, pacient<.,, con par.if,j, fac:ial. tr:irio. una tumc:iccin ~i
:.ndt'11 tc1111 una cicatr7 de una operacin previa hrc la gla111lula. tua1h n el lri11g11lo ,uJ..-
Debe ~acers<" tamhin un examen 1k las aclenopati;i, cenicalcs: la> max1lar. pero que l <'rtn.'lncce
nxt<t:l>b -;i>to ~ producen en Jo, c;i"'~ muy a\<111z:11Jo-. de t~1111ai1u c-r n'tnntr no ts
ncct.,,..namente un:i tumc-
iacrilm le la glndula 't:b-
TC".\I EF.\CCIOXES RAR.\S DE T,A GLA~Dl'LA l'AROTfD IU
n:1xilar; en con<ccu<:nci~
. Quiste d la partidL t... n:aayoria de Jo.. <lu;:-.tc::-. \'trdadcros di 13 a~n).. esta ti11norac1n ckhc d1stm
u<b !'f' ~b-. r~-.n en Ja r~i''" dt-1 .n.~ulo d~.-J nta'i~ar y l..Hr11.:e .11ohabtc.- c1ur lcri .. guir" 1lc otras dt In mima
'~ de .,a. r11nc:!'3 he~~JC.ur-.a hranqtuat La ~h.-ccnn ~ mucho !11~ ran 11u" d
1
re;in Suponien<lo que la
c1 ... 1,af!Cf)fYn.a ..a.~11Jar_ l:n~orn;do-... ~ el ne. '"' rrn1urg:o. 111(_".J.' \Kt.. ~ tan luc
tu;,_n~c cvn o un QUl!ootC.: vcrrlach.ro. _\ va-e' la oclusin por un calculo de un:1. 1.u111tatcin1 \aria ctt tama-
ran;i. ~nri- -..;_d 1kl rbol (lQroticlro ori,gisa Lt orn1aci!l d~ un quhtc:. o, .a prxima tt:ip:i t,:
ful,rui. dud de H1trcl1t"" S,c c::tr;lt~t'ri7..a por eJ ~untn~u ..,mtricu ~t"Ht"r.,1-
Inspeccin del s uelo
n~tc prt-lf:n''l'' fil" la ... s::.rnlula' laJ,!.rimal ) "'..tli"-a1, cnn rcctnJlazamicntt th.-1
t~J1do cla~lar por hn:oc-1to~. \fl.~ :: b~ 1tl~ndulalo t>2rt,l ka, ..uhrtiaxilar ,ull-
1
111~. y. lrct-Uett!.~ffitt", .,. 1.~ ~LintJula~ --wl~\01lc.. acct ...ura,, t .encralmt.-'11 la
de la boca. Se ,.,_.,minan
lo> onhc1"' de lo. cumluctos t!<" \\':irtbiu con ;1~ ucla de un:i li11tt"nr.1.,
cnrcrmro.a~t l' uh~-n-:i m (l("f'-.(_.CJa, el~rc 1.,... .20 y lo ... ~o af\o .. 1le Cffad.. qnl"' -mil("-
t:an a sunr tiarnx1'1llu-. clt .i.:r.ar.-\.&J':Ucnh> dr C'"!.a ... ~tu,Jula. ... tf\k' clurao ct' l"l)('a' e<1111:tr:1111lo lo- cl.. :im 1os !arlo~. Eu el ~ r.& de lo CJ..'(I:,, '.IJ1r11ximaclu
ho:a.s -i& '~ria .. -.emana'.'". 11'1.."'" \ecr-.. r.--(trt ...an: rn la rnavaria de- .._ n'" d mc:ntc. de clc-111 ....'ll\':11 es p<bihle cle;cubrir al;:1111:i ;u10'1iali:1 cid la.Jo
:1~rr:antbm1t"t1~0 dt- L.uuaro '"""" h.... "-~ ~ta_, ~on.1rio. Et; 'a cn1crn1l-dad de \likulicz
:iktc1.1tl11 Cuar.clo ,,. tm desarrolhd" la iufoccin 'l'amd;iri:i. ;:ntral-
romplr1a1~1~n.ti.: c-,tal>teci<J :1elc l.~;:-1'.r ''l'""tad de bo<':>. F. ur<c,ario d"''~~ar
tne .;1 p~mn1110 'l.t" <11..'"'CU un.a ~ola glan~fuia. a n)(_11\Jdo li l3~rur.a.1, er cuyo ca;,,;1
el d1~hhcw: !!o lo pt1td~ t .. t:Jhltr~ ror t~1mcn hisrollJ:!n.
La ~etcU de 1i11u~1 t-$ ii.:u;Jn"'-1 1c lt0tna )' m.t .. icil de: guar br en el
.:ahin~tr. rn(.Uco

1"1t 0 M..u. '.\.tt111..10~ 1,114 ,,,, ,,,,.dttc .'il. Th11MOJ'J llnr1t1' LoJ,....~
IS a 'ojltou:LI,
 GL.\:-iDt:L.\ ~lU\l.\X 1L.\R 117

111c11lc -e \e la :unpolla corre,.po,1d1t-r tt 111tfomada. y a \('Ct', :-alt' pn:- s1011ar 'a ,; li<la dt- una st:crecin o clt: m t"'-mla.(o 111r11ltnt11 n ;1t11t-ll1h
por el conducto. En al~nna oc:liim q podr vt>r 1111 cknlo 111d;ivadn ca..- o,; t n 1111 tI con Jucto e-;t parcialmune oh::-trnido. por t:jcm fo por
11 t'l nri llcio ( tig. 15" ). 111 clcu1n -itna. lo t'll fon na de \ ill' 11la 1:11 d hilio dt la glnclula.
Se coloca una to runda seca bajo la lt11;na ) una-., got:is ck JUg"O clt Palpacin de la glndul a s ubmaxilar. Co1m cuc: la glndula
hmon -;ohre el dnr~o d< la mi~ma. L1t<'~<>. ''-' pide al paciente e nt. 111a1- snhmaxilar c:,t;"1 c1111,lit11ida p11r do' porciu1w". una m 1) rn (cenical,
::.ituada por ild.:1jo <Id 11-cu!o m ilohioidL'O. y otra 111[1,, x~ruc:1 (bu-
cal). ,.imada por cr:cima
ele ste. nt1 ha' otro mc-
todo clicirntt: par:i cxa
1rinarla en ' l l total'<l;11l
que la palp;:cic'>n hima-
nu;i 1 ( li.: 161).
En t I caso de que
:;e pueda d,.n o-trar que
exi>-tt nna t umcfaccin
a Ja \'CZ n1trahucal ) cer-
vical. "e tit:nc un buen
dnto diagn,.tico de qnc
la tu111cf,1cci11 t'll cuc"-
tin es una glndula
snhma 'ilar agranrl;icla.
)Jtodo para pal-
par el conducto de
Wharlon. '-'e: f..;:iona
fq;:. 150. l;._lcul~.i UUJ*('l.alo t"rt 1.a a.tap6Ua hi: ltio l..:a. "l.liYa cat~ tt.tu . t 1111 .1 urlti
1ld eu1' h.Ktt Jt \\"f'l;-.r111n C l.a 1lcrtt:ha . cun ricJ tld L-. uaclu LIC' \\"lu.rt.-n <ld i...lu 1lu(.'Cbo, In caht' l'A'I del paciente
lo1 r 1r l. ..ah\"3 salia ... 110 i>r c;I ce uducto irul "~ 'i-IC bl d l.atlu i~u tt,li nu a.y nin J'i:-. i(..1, Pa)t,.t.'li(ic1n l1imanual de la ,Cbtl<l.U\:\ tabina
del la IL\IUH;f,l.1. f('\.U\3 M':(f(.'1.'.ia l\ JMCC,UC la 11;..r1t: J"Oltt"f'iM' 1ld "Cilar. hacia d l:u 'o afectatlo
eunducu t_o.;ta bloqu~ad1 PJr un dlcufo.
para reflejar lo:- mscu-
lo .... ~e i111r"cl11ct' el 111clice en h hoc:1. colocamlo el pulptjo cid dedo sohre
ttnicndo la toyumla l'll ~u ,.itio. con 111 dedo mueya la lcn~tia para
el h re!..- i1111nu1 <Id rehorde ah eo!:tr. l .lc\amlo el cled1J hacia atrs. a lo
tnc ntrar el t:usto al 7111no.
lar<..:o <!e dicho rt'lk>rcle. ;,.: alcanza ,.11 cxtrcmid:id po ... tcrior. Se i11:-.i111'1a
Se le meg;i cwe ahra :unph:in-eme la w>e1 .Y tU<' le,ante l:i punta de
la punta ele! c'1do Mltre el ma:-..1'.ar. 111111cdiatar.1ente por dctr;, del l -
la kmma hacia t'I pal:c ai-. St 11uita la or11'1cla ~ :-e nu:ln: a o.:umnar
timo molar. \ d hord.: latc:ral del tercio po-tcrior de la lc:ngn.,. rot:n-
d ... udo de la l10ca. y;1 "l'CO. con una hnena i!uminaciun. Xo11 iahm:11-
tt 111ede \('r:-e cmo la :-alha fluye del conducto de \\"arthon. tn oca do:o en nt:11l11 recto de ionna qut el mlpejo mire hacia ahajo.\ con-
,,ione:- como t111 c'1orr<1. En lo!> ca-.o,. flt oh-.tn1cci11 c;ilculosa, no ha_> ti1111aci1'm. apo\ :'Indo ~ourc los <kdo:-. de la otr<t mano. colocaclo:- hajo el
-.tcrL'Cin o casi nil!.{tma en el lado afectado ( i~. 160). S i tcxla\'a cxi ...1c maxilar puccl1 palpar"c. siguiendo de.: atr::. adelante. tcxlo el curso del
algu11a du<l:> 'il>hrt si funciona el conducto de 11n lado, se coloca 1111 conducto dt' \\ harton. tocndo,.c. si t,btc. el clculo. \ proximada-
tap n <le g:i.s:i sohre el orificio por el 111e ._.,t 'alie-ndo s;ilin. 11 1entr.ts 11c1nc en 11110 de cada cuatro paciente". c:;ra exploracin provoca nu-
-.t n1clYc :i 111"))CCC10nar el lado dudoi;o. Finalmente, hga"e una prc- seas. pero aun aM puede obtener:.< una infnmmcir'm ltil ante-. de que
... i,111 en d 1nngulo -.111 maxilar. sobre la l!l<indula. lo cual pu<.'<lc oca- -e produzca 1111a molestia m,, :iccntnada.
118 GL.\.\ IH; L\S S.\LIY.\LES c;L.\ 'l;DUI \ Sl"IDJ.\Xl L.\I< 119
Diagn tico diferencial hacer una radiografa de la re~in . para excluir la dbil posibilidad
Con las adenopatas submax ilares. Cuando la palpacir'>n hi- de que la tumoracin fuera un
111a1111al ( \'Case la figma 16 1) s1'1lo de~cuhr<' una !nmoracin cervical
dlculn >:alival gig;i11Le. La ra-
(en opo:>icic',11 a una cernea! f una hucal). lo m ... prohahl<" e, que ~{'
diografa de111ostr rne la tu-
trate de adenopatas suhmaxilare~ (fig. 162). ,\ me nudo. c.'~to; g:mg-JirJ..,
est<in ntim;unente unidos a la cpsula de la glndula suhmaxilar. 111ornri11 e rn de lrrm;;partncia
ahsolnta.

s u J....,_,._ ; 1~.,,
1 i(l'. t 6 t Tumbr muao ele pai..-1,, orc:w ..u l'iL:. 165. F.l :1u11u.nto Ir un1:1o tk la
l:ulo 3 ni\d 1lct l1;lml' Ct.."f"\;ical de In glnduln ~ l'tnduh .unna<tih ... f"xi..f<ntc. durar h: va
Fig. 16.:. l.mfa&.:11i'i"' ~ubmnxitat luhu..:.u P'ig. 163. - Ga.n~.Hn 1inf(1ticu fai.:i;1l ~1umen ~ulm1~'~i1:1r. F:<ii41uc mn: rc'l)r(':.:;~m1aci.'1n de lo~ 111 .... nw..t''l, no \;1da. (';t"(1 cll tumor 111L\tu
' '"' 1~-i tu111raci{1. no ~ar'.t ()e t:11nai10. y tado t!c f3man. F>xi-stt u:1:.!am:::lio lin:l- l1;a1 az;.'l:1~ tle 1::. C'Xploraci,"111 him:i.11u;1l 1,en ~!lo..
1
te la ... uhut1Xil:l l'.
:l 1:. p.1lpariitn himanu il no cxJ:io'c tum~foc uco con ..t:me ~itu.ul> junt.1 a. la :..rteri:t se b:. n el Jh1Cnt,...tico)
cUm 1lt.:I ~u;!o de la IK1ca. facial \."11 c.t mumcntu i:n itUl' r ... I\~ :\J ftUl
"for inf4uiol',

Con una adenopata facial. Cna adenopata en relac1n con Cuando el tumor 111ix10 ha ~ubstituiclo
;i 0mayora o a tocio el

la a rkria facial situada junto al lugar en que puede palpar:>e d pulso fC'jido sccretnme de la glndula submaxilar, st pn'~l:nta una tunwfac-
de t:'>la a11eria. e:. fcilmente diferenciahle de otra::. htmoraciones de cin relativamente import;ime en el
esta regi n por la constancia en la situacin clel ganglio de la arteria tringulo s ul1111axila r. L'l tumefacc'11
facial (fig. 163). e~ dura. ocupa tanto el lbulo bucal
. \ co111i11uacin :-.e discutt el diag11,,,tico diierencia 1 con la;; neo- como el cenical y tiene un grado 1 aria-
plasia;;. hle rk fijeza. Esta t11moraci11 (fig. 165)
Neoplasias de la g l ndula suhmaxilar tiene pocas clificultacles diagni,,tic-as:
Los /11111ores 111i.rtos pueden des:Hrollarsc en cu;ilcuicr panc <le la s111 embargo, debe distinguirse de una
g landula ;;uhmax1l;.r. pcru lo h;,cen ms frecuentemente cn el lbulo ~l{1ndnla sulimaxilar llena dc> c;ilculos.
cervical. Cuando el enfermo ;icude sien<lo esta tumorn(in de creci- En casos mu) raros, los dlculos rozan
miento lento tod:iva de tamao moderado, es pu~iblc hacer u11 diag- entre ~i dando la sensacin de crepita-
nstico correcto preoperatorio. Segn ~e demuestra en la figura 16-t, cin. pero en todo caso una ratliografa
sabic11do ;icl('111;; que la t11111oraci11 no es ck consistrncia f>lr.!a . puede cxcluin't u confirmara la presencia de
llegarse fcilmente a la c-onclu:.in de que la tumoracin 110 putde ser .clculos porque stos son 111uv rndio- Fi,. , .,r., -t::imnoma 11~ I> , 111i1n"'ilr
otra cosa que 1111 tumor mixto. >Jo oh~tantC' . oc tom la precaucin de opacos. uc l"lcra la piel
120 GLXOUL'\S SALI\'.\LES
El carcinoma de la qlndula sub1110.-r:ilar es relativamente ra ro, pero
de gran malignidad. Si el tratamiento no ::.e hace precozmente, apare-
cen mamelones que ulceran la piel (fig. 166).
Antes de acabar de tratar este tema debe recordarse la posibilidad
de una tumefaccin del tring ulo ;,ubmaxila r debida a una neoplasia
primaria o o;ec1111daria de los ganglios liniticos submaxilares. Con re~
pecco a la segunda, la tumoracin p rimaria puede ;.ituarse en el labio
superior (sin olvidar su superficie bucal) o. mucho ms frecuentemente ,
en lo,, <los tercios anteriores a la lengua o en el suelo de la haca.
GLNDULAS SALIVALES :\1ENORES
G l ndula s u bling ual. L as glndulas salivales menores estn
inmunes a la mayora de las afecciones de Ja, otras glndulas salivales,
excepto la enfermedad de :.\Iikulicz. Sin embargo. es prcticamente
}~t.:'. 16. - l>tgt-nen.cinn nuxmr.:il(ta de fa gl!tdula le D?ac:-
din y Xuhn del bdo izquierdo.
cieno que la rnula (,ase la pgina 146) es una degener.icin qusti-
ca de la glndula sublingual.
G lndula de Blandin y Nhn. Excepcionalmente, esta gln-
dula sufre una degeneracin qustica. en cuyo ca::.o, si se conoce la
localizacin no rmal <le la glndula, el diagnstico est escrito en
In cara de Ja tumoracin (iig. 167) .
Los t umores mill.'1.os de las g l nd u las salivales ectpicas se
describen en la pgina 151. . \unque las gl ndulas salivales en que
se obsenan estos tumores se denominan 'ectpicas". en realidad exis-
ten normalmente muchas pequeiias glndulas salivales diseminadas por
el paladar y el nasofrinx. y las neoplasias de estas glndulas no !.un
infrecuentes . mientras que las de las glndulas sali\ales menores (sub-
linguales y glnclula de Bla11di11 y Nhn) son ele una rareza extrema.
Pn1LJPPF. Bur.n .,., I98-1F,..9, cir-ujno, Ho.r~tal HtdDic. Prfs.
Arl"O!\ Xu~. 1~q-1S.." 1. ft"of~sc;r d~ Atialo,na, Heidclh~r(J.
C.\PTCLO IX
LA BO CA
La multiplicacin de instrumentos y aparatos ideados para descubrir ''alec-
cione~ patolgicas hace a veces que el 111ooico prctico '~ la1ne11lt' de no disponer
de facilidades para exmcnes cspeciale>. En el caso de la boca esto, realmente,
no es cierto. Sentado en ,u gabinete de consul~a. armado c.01 poco nlas que una
lmpara elctrica y una esptula, 1>uede, si qmere. co1wer_ur,c en m~estro ~c. la
patologa y el diagnstico intrahucales, porque sus 01X>rtun1dades no tienen l11mtc.
Para el examen de la boca es preferible disponer de esptula~ rle
madera, ya este1ilizadas, que se tir.in despus de usarlas una vez.
Labio jisurado. La liehre tiene el lahio supe rior con una fisura
en la lnea media. Ul anomalta de desarrollo del la hio qut: :,e oh~ena
en t:1 hombrt: es e<tsi invariablemente una
fisura lateral. y a pesar de muchas reco-
menrlaciones para suprimirlo, contina
vigente el trmino ine:-;acto de ""labio
leporina.
P ueden verse todos los grados del la-
bio fisurado. desde la interrupcin de slo
el horde e11carnado del labio hasta la fisu-
ra bilateral de todo el labio superio r.
:isura palati110. F.n d 50 % de los
casos de labio lisurado se asocia una fisura
palatina * : s i existe un labio fisurado, el Fii:. i 68 Labio ;q..,<inu e .m11rto
111c1ico debe inspeccionar en seguida el pa- bltatcral.
ladar (vase la pgina 1-1-9). La existencia
de fisura palatina tripartita y de lahio fisuraclo hilateral ,an siempre
juntas, haciendo que la parte media quede propulsada hacia a?elante
( fig. 168), con lo que por la simple ,isin <lel lahio puede ) a d1ag110--
ticar!>e de modo inequivoco la existencia de una fisura ele paladar. lo
que no excluye la necesidad del examen ele este ltimo.
Es caracterstica el habla de los pacientes adultos a los que no se ha corr~
gido Ja fisura palatina, C>pecialmcnte al pronunciar las comom1ntes k Y !J. para Ctm-
tir las cuales el dorso de la lengua debe poner:;e en contacto con el paladar blando.
Jh '"EYIOLOCA
 l.?2 ,_, 11(;( \
L\ BOC.\ 123

!..i.Jr'1-. d< l'rHt: fl>Jr.tmct:tacin 1ll' 1 )I~ lahicJ~ y poli.,._.., intc... t;.ualL Caan- ) dt"jan c-1catrice.s El "1rlll'.'he.. no '."'(. c,titnc.e hxia 1:. ....up<:r1c1e
clt "<'''"a 01 fuc:utc con una di'i<"mn;ciu de mltivle~ m:udt:iit 1-iS?"tnf!ntada;;..
1

nn1co-,a. , cura sin cicatrict.s. Otra cau~1 <\(' cs.tontatits :-.n.J,:ullr I:"' la
tlU<' vanan dt>.sd~ !I ca .. tat10 al o~ro. f u 1.-a :-uperfici~ t-1l(ar11arb dt: los labio., y
altc..1tnlur ele- l;l m1 .. 1n;1 efiy. i(J). auton1:hk:nm:ur l't: dc-h JC"lh.ar en el ...-i~romt'
tic l'euiz. La~ in.'lnrha . tru<" or;1)ln cfuN'l;u 1.aN"1ahnt'ntr ......-nr.HJi<b11t 1M"'lr rl 1i(li7 ti_.
J nrrihotl:-o.,in():"lis,. que en 1:-i prct1ca quirurg;c:. 'e ul~n-a ir~ucntc.1 1utnte
L1hio... r...s:i11 'tuiub.. tn u1 ~rn que r.&'"'a- (\~..,p1u~s (\C' 1a ba....,trtonli.n tnt:.1
n~tntir tiC"'le ncca... ln<':u~ en Jm. indiTI- o ... uhtotal. en ~ ... ~ndrun:(." d~
tfu....,, )('('I "'En ., IC"f u..no pnr-ttn~jt" Plnnu1cr-\"1n:-on (\t.:.:t .. t L'l p~i
dt 1 ~ tni(rtnolS "<' ttX'UC'nlran arca.-. rMJ:
m""t~b... irrci;ul3~1t ~ c!i~ribuidas m rt: J-'Ot n en la ant"tni.. ~t'r:t.
L1 mcnthrana muco~ ele. la can interna dt 1rlg lit >). Otra cau ...1 cll' """'lornn ..
I;,, mc:jilb ..., En 1~ 1a.1ritflft... l'un ~sr.a ..
1na11cha~ pigmentada... 1>rt~w1lt'~c .,,1tu1p_re
1iti.... an~ular. que a \'t.'<.t:"! c.~.;.cipa
la r~i~t~lcia de La, roi ..nw~ l'!'l otrru pa.- al ns avi~p..'ldo. t'!- J;~::1ltrgia dt
nmt'"" porqu~ In a~Cc .. :1 t ' runiha.- l h;rl:iii ;d 11atcr1a' con <llH.' .....,, h:.cen
Clor una ra7'-' cft'~Onocid"-') ~ el 'f>gt)()
fa .. c?('11t;ulurt~ f;,;e1 t"r:lln ente. re r,.., 1 1
C-)l;lf'MI<' de qu< d paC"1 1uc .. urit" una poli
t~.,, add'tt11mr. -..a d"'1 ititr"11Wl ddgadn. .. in:i.... :-tcr:lic-..L'): t"'ll c:-.. u: caw. r-1
C' llC'C'QlnJOllc del ,,oton
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53,,D di:i_,:11 ... tit.:o puede l\3\cr"'l! pur las pn1eha' e e lu... parc:1c:, i:ut:u ,., ..... ~ ...
pol\"or(';tll<h el la!o :ttlht-..i' 1 'tf'I t"lklr.ldrn,. Cl ra!:!-p;chr~:.~ "-'" 1n:.te:"1;\l
,tfOl.O ...._.. \'2gC1a11 a f"n"1'.' ... ""00 e11sier.1.-.
1
(.(' n (:tretuoma. E..'1!'\tC" ft1l1JU"C uieul:a a1
u . . h n.... )' 1,u.:lm j1fr....c-11toar ..... mitlc:nas p~hltfl\.1 } dcjaadolo cul<'<'::tclo dt.rr.ultl"" 4X lior.. .... . .
t f: f~h. h(IOl1
/( 1i1.uh,s . L.01.., cicatnc<'~ tineale~ hl:uac-:t~ 11uc 1rr.uh.111 ch los 4-lll--
tlti. 1... - -rwuh.,. 1~ttJAcilll bhbl
Js!urttatiti~ 01u1t1/,,,
> P-t,11J l<"1 1.:niJr..w de Pir.w.i.. (oueilo~l""> ~11l1K c1e a htl\.Ol f fi;!". '71) ...u~dt:uu i111nc-
l.:t txiMencia d~ uktr:tC1 nes super cliatan1c-nte l:il t\.i ...tencia de.. uh:a. r~ci 1 1nP-
fica:,J~ d~ color nuis 41 rleociS c;...sta10 ~n Jos ngulo.... ''" L1 ltf"JCl cn1 """ fiht:.c:t.S pre\ ia-.., ,. s.)JJ ..a.1 ... ,,g11n p:tr.
i: \ra .... qa.: a n1\t1udu ""' paciente ~ h;1cc s..l.lur rasc.i1tt.oli.L' u l.aruin iniciar l; ht1 ..1uct!a de "'tfc.K ...1icn\a.....
lla~. r.o con ...lll"l)\ ttint.,l'\Jn.1 \"o'.,;t'fulo :il lal1iu prop1~n1t"111<" ,J1cho .
,filic-nl:acl tlia~nu-..11ra. Lo l~l r-/,an1ro frl'U<frld gent-r:t!n1c.11rc t~l:I.
('.1t preci:;a ;r:uulc:-i e< noci- ,itu:tdc1 en el laliin 'l1penur (,.fo,<' l:t fi-
u1icUtP-.. ,..... rfr1C'rninar L'l gura $. p: <16 l .
C':tU!!a. En los niflus en eciad lntra.r rlrl 1.11>10 su('riur. l..:1 lnc::t-
\ ....c:.1lar puede tr:u;1r-..c- rr un., luacion n1l. ... 1 Jf'ligru~ <jUc.. pt!(""(k tener un
~ir1plf' inici.W.i. !-.C"1;.<l(J ccn<r antra"X t"S el aln< ;;uperior. Cn..'1 e- 1ph-
c:1,:i co1no pt:rlt-ch(" . l:n C:lcin t.1ue r<,"Ut"ltt"ntetuc ; nuoci:. r-1 ce._
Ju ... ca .. o... de cit.rta clur:icln 111 iew.o ele: l:i pi cm ta f:n:tl e, ,. 1ro thotle-
a);.tn.""Ccn fisur.1!\ hu1neda:;.. .~,, 7.L hiti!'! del ....c110 <"n,rrn~o. I ..1. exi-.u:ncia de
\ntriuc Orl l.."bi o n;'I:
l ~arnnl"ScsC'n1prt. la 1nucosa r'141f" f.11-mll. ruc llirv " ct:rm,.
tll" ojw l1a .aparcclJ.. ya lt. uum
*"'
llll ctiema Clllt"- M.~ t.xtic11dc f\t:"t<lt el JaJnr,
1llll'<il4' i~ d ~ C;l.Vft""fl<)-. hacia cJ angulo interno del ojo c ... un .. ig:ntJ
de l:t \"l'Cndad. L:i- lisuracio-
1 ("'-.. 'k 14.l ~Hih ... Chl ~(nita ,. 'tue :111uncia t.!'1-te 1nn1t:di.ato .><"h.,;ro. Cuan
urc-ia ria SC'11 m.;s pmfuud:i~. 110 ,,. n~rran l<>S p:f'J~'ld<i- clr :unlxh ojch (l\~ur:t 1721. e) mil pr~ial-'<"
,. r'tiffldf'l h."tci.1 Li. tnHC"ts. e>- C(tt<' la tmmhnild>tll> ck la,. ,coos le pk'" uh(1lmico hay:t lkt "' al
f"tr. : ... - &W~ln anavbr fJ J.aeic'm.c n--
. . - -:11.a andm 11.0. ....rno c::lvemoso q)..lr:\ u. t 1.. !'ti1;nos de L'l TR0\11'CJl&....-utTI~ IH.L ~f xo e,_

.\f1.l1)flj. (;.nty,o, ttr8~~ 11('1(.ru :,Ju} ..in cJe hl"\.~S de COior ll~g!'O por \~11..'""'' ,:1s~ la v~ht:t l6'~).
t'1Jf1h: r1u si.ngrt nht:nu.Ia.
r,rlitht' F'rao1l-.., ,,,,.,;,1Jrr = lamt"r
 12~ L.\ OOl'\ ..... JI()('.\ 125

1: \C:t"))to Jo, ttt'-'1' :inh., 11-.rnciono1dt 1,, tl l:thie 1ntt"r1or H <"1 ..,1uo de l'ar,:1 in'Jl''<'rton:tr Jn ~11p1rhcu r11ucos. el\ la (':lt;t Jlllt."tn:t del 1n~lio.
d":r '1 d1 la 11.frrmtdacle.-. de lo lahiu,. itI C"\"tr. r~ e~t~ con1plet.:une1.h J."' . . ,, ,.
HU ...l~ :1a rr1 ft'Cftl)O(''ef

t
1 :t '\ i""tr1u1a ,,,. 1111:. fif11r11 rn.tiin IH ,. Jabin iH(.ri11r t'' fr<'C'Utnte
n iirn po frio, Hn ;\l),CUIUt... iudh it11K1 ... la n.. ur.t ''Irr f 1na ndl;tmacnln
I;,. cotnplr-1.1 r'un ...ic'n1 de 1nl:t.
1 tupta ..,, ,1\ 01111.,(la. ,no tJUr

c.rn11..-a } .;iogr" (;:i.cihnrntt. tan.bilr e,... la nica rn:uuol1ra

1 a ',,..jfif1, urt' ur' ~ oh~na rntrc lo" ~uJ1.:ro" tllt' &it:"nen urt.."l r..:1ra <lr~ul1r1r tl(l!'i 1c~1one,:,:
ocup.1cti n n a1rt 1 1rl" e11 b\\ rc~o111.~, 1'Klila.-Ja, inr tI ..u) \J1:if("C'c.. una ~ 1 t. Ut.t/f or rt /,utioo tlt::
~ohar11111 qmd1;if tk "" lohios, espcdal111e111c 1M i11firi11r; n1~1rrce11 un~ "i.:l7lt1r u a de la nlucos.;~
- ttnn y t1lrn \<.'7 unu "il: tu: ele lu1c:11 1>ncdc 1tu11 , tn t.ll~tl
ll<''fn<'i1ll~ rh1rn11w Ju, ""'I"'"' (lllkr paru.. cl"1 rt\'t'~tiinitnto
111.'st~ dt. ''<:rano. l .:t <1ut-ilitis 11111rn ...._ 1lt Jn llC'1f1t. pcrn lu
;u:t111ca 1tcitli\ .11 1tc .liio tra,
a110 i:. un prt"lnr:-.or < l~I car~
rTnu:na Ir ft1, 1.1lnQ1-
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CqwnMM ,/r/ /f'/ltu , El

- hact lecuc111t111111te m ln cara
mtcrnn ilrl lalnn 111(1 rior (ti
;ur:1 1;s1. El qui,te 1ic11e uu
~tu 1nl:itl11 1 hrill: nh:
.... 11J C.11111~ Ir lt1"1'tfo:t1 """'...
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t)..~ ' , de. ,,.., e'"'"' ck c:nronu- _ 11 r1h r 111,l:'K'1do..._ ....i;nu ... tJuc. 1trtf.., ~ dc-1 \IM-1 ,, .. ,; 1 t!I ..._. "'
luibh ffTll'l~lot tawH nU111.'1tfw auln de' .......u ll
ni:1 dl" lo... l:1lno ..., la t1t.."01la!'oi.1 har<n 11r:1ctir.urtn11 cieno d r..c ,.."'~
oral ntoi:\ cu1ni111. ocurrtn tn cl (l;lf:n~ '"'
lal1it1 i11fc.:rio1. FI h n11or1f111'111,.,111(!1 .. hu 1lu I'"' 1ltl ..tju 1lr l.1 1111"" tkl lnlno)
1; i 111nsc~ rri~111e dr t1>- d;ira1111'llt1 11..-;ihz:uln dig. 17fi) "'-' 11rtc1 11111cho .1 la oft't"cin 1111.: "
1l.1... 1i.... furtn.1' ..... J.L il(~flCIOll
<Ir una i1k1 ra pla'1a c11 In rn-
11rrtirir r11rarn;ul:i tltl l;ihm
( ti.:. 17.l . l ,;1 1'1k1ra rr<oec lc11-
tmn<11t(. ptrn lllll'C(' poco 1110-
f11111la) e ''"''"' le p11m Lt-
1., 111 rArCl.ti:ttlA o)~I lallt '!t m Ttt.jo ~rl jidU lll<lllfilfl0,
tt1lt<f r,tiradi 2. l,..1 11t1., ,,1rictut iic.t1c
l1un11> (lt\arlc .... 1\{&, inch:r~ ...
1a~1"11 ~ 111.1 11lrt.r.1rit11t n1.i"" pn1u111.o1 1:... 1nuc:hc1 ~n"' 1tali;n:a, 1:u110
0

le <:ti ll( nh c;o1nu c.n J, cli'-ltUinacion de n ct:i ... 1: ... 1~ liuf.ui":a,.

t 'a ,,.._ .\nc\-.a r.an,....., t.:tua.._ .., ....
FI H ,11.... "1 Jrbt116'lfn ~ p.lrtXc 1nurh11 1.I ~'1'(1 .. 4f l .. DUCU... ""' 1.W. 1a!&'1..
1 unua "l hl ,., r 1 rW\ , .. , I',... rJ r-li1it"o ,,...,, .. '1111) :ti
forr i, llh' ., 1'11" '-r.h.lt" l"Uhl"" (" 1nu~ 11t11f,;,l1lc r..:
1 o ll't"tl.1 1 1l.'tt1:\'.~1r tJ:~ lclh t i11 1<1.:nt dt un ta d tlt'":"d1a tlt lllt'llCiO'"\f, pt~YU. (01110 t1>Cln htlll:\llJ.:,iolil:t. )l(ht'(' tl ,~llU c)l!
111111.1 En.1wu ti 1110 111i;1 l'.'11 1ul.-~)' 111 1.111.11;,, .. ~nl.lllA'I
\,h~i. 111 ,111" \ q111. rl ~10 ~lI v:nin111it1H11 puttk il<1uo,,1 rarro\ ll<' 1n:t
,011\11.rh tn un ll>tlulu "uya i:un1bre ~.a..:, :;.11.1r,n\ 114
1!u 111 rr k 11\ m> 111 uutrri.al llUrratii~k. , tri.ih1 1 \:U I 1 1J1 ~I olh10t1111 rt.... 11rr:1 1u11~ r:1pifla \ prtC'i~ll pr\,io11; ~1ulu "011 uu rri...1.11 ..,.,J,r1 la "illpt'rli~
liil-1h1 ' "'' 1111;\ 1.11,1r11 1a..1~1)11 oh,<un1 l.a 1,1 1c:1 1lr 1111 irl hili, mf...n.,,
ch f1t la 1u1unrnciou, 1al cotno ..l. h:--lrilu (n In. p.-1 ~i11n t1~.
t r;'1h't ..,. t.:'ll'ltttl\.lla, ck forni.t 1u~ 101 b.i!lc dd nlu1uln
IJ.:"~'l\. 1Ul' ~1.~u 11r bor1tt- tk lllllt l'llrlfQ 1Jroit111i1!;, i ll"llfil t7.f) / i 111t11t1'n rlrl 1t'uf (in(dtitrr ''" l1n 1ln"o (fig t7it. l ~n lo~ ra~o~ de
111f1;111 1al'11111t!'I ~ dt 1u,.opl:,s1:1" ch lo!' l:1ino~. tI rxa11u11 (fth<. C'(1nr:luir
 126

cor 1a p.tl1.acitttt 1lr l:t... :ulrnopal:.... N'r\ ictlt .. lnitnt1o t""jlC'Ci:.i.1 ;atf".11
c:i.-,n t"ll "l J:nipo ...uhr"1tntonian'l. <ue no e: ... f:.l('il dl" palpar cu.ando !'Otlk>
t-st:i n".Ollt-rnd;urentl aun1C1otado d~ tan:ao_ l .an1h1r vate la ~n:i IJU.S-
c:ar la pt ... late- t'.\i-4t:ucia df' L'l incon... t. ntt: a(~no.aua hu..-ni.;1:cUl .,~
~" L"l 1i1,,~11a <>5 .
EXA'.\IE'.'f DE LOS DIE NTES
~
~ , ('011 ~ a~ud; de u~ <""--p;Uula. -..e <"~ n1i1i;1n lo~ dient~ situados nli$
Jl(>->tt"ri(Jnt~nte. Si :t-e crtt ncce-:r..1.riO vi-,u:alizar e! lado hnt::nal de U!K> o
\~rim dic.:urc~. ~ con\'"cniente n:o-ar un ...,..,)('jo tl..-ntal_.
lus111cia 00119ttnita dr u110 o 1uri<>s d;tntt'I CUilDdo ialtan uno
o anthc~ inci ..ivos later.U~ y no t,i~tc. n1ni:\u1 antcce<kntt- de ~xtrac
a )n flcntaL lo nt~ proh3hle t':t <lllt' "-<' tr::-1tC' <lt. u11a au*ncia cong-nit3
rlc- le"' diente~ en c:ue~tibn. a11omL"'llic':HI 'lll.. 1>r..lctic:11nentf" :;e li1nita a
lo!'< i11(i-.i\'os latera.le:-.

El ,futno <le rt"COrdar

t .. c-u~'tnrlo ocurre la trupcion nonnal de los
f.n e/ ('OSO J.~ parirnl('S '"
S11114HUO/u/,,y.d rlf.--riblt o/ t'SIIHdf/O
uuuca <lel>f" 0111itir~ <"I exan1en de- lns c-li('nh:~ St t'l paciente 1kvn la
c!icntc~ :-<.-facilita tv11 . . idl"r:Ll1lc:n1cntc cun 1111 fl in~r.unn (lle!. ti~t
<lt.11taclur.L. i11 ...i~t:i.sc en que ..e la c1ult< antt:i; ch~ prt.JCt'flf'r al c..'-lunctL
J l:t) C(Ut' fij;tr ...t p.'lrticulan1.c11tc en "' c-xt,tt1 ,uficiente,:, 111olare:- en
tiposiciOn para ~"3r:u.tizar un:t n~i1 ..til-acio11 cfc..'C1iva.
J>:i~1n<t:-. ahor-<l a de.-cuhrir :..._, aciorc ... r'inic-:11o. dC' in portancia
c1uiruruK-;1 en r~laciu con k!!> dit!it<:~:
El .tcrrl//,I con. . .i::-:te prirM::ipalmente eu la. p:"t"'Ct1>a..,_cioo1 de las sale-~
calcieb ck la Mli"a Los rlcpo ...i~n-.. 11<" ....1rro ...,1n gnte ' c:n la car....
I!lf:ll:ll de lu, cuello, de lo, inci,ho, ideriorr-. po:Y1tc hto:> die:tt~
t ...tan nl.L. "'Jmhlos a i:-~ ccrrientr -..i.lhal <k (;,:"'! glandufa... snhm.1..xi101-
rl~. C'U) ; :o-ec-rtt:1.5n es panicu~.1n1w-ntr ri,-a tt r.k-10 t..a rebciOn del
"'" rro con b piorrea $oe <le-crihe t"11 la. l i :._.Jn.4\ 1JO.
Le ._~ ..L~frnc-iu Jr u11 amf'lro 'sp.lt10 t 11tre l<rs dos 1nrisir.Y>.1 <cr/raft.j
.tufrrH>r1 ' t"' c1ehirla a "~ a la per.,i ... unci:t clel frenillo iniancil del
l:ilio "'UJtt-"rior.
f)ir11f1 nuurto lsin p11!pa1 Ln diente n1ucrto <':~ {") que nu Lit11t'
pu pa 1h-s1n ... de la di!i>olucitln o <I'-' l:t cx1 r:\cctbn de la pulpa. y <Je
ctrror lo C3\'dad de fa p11lp.1 con 111 tm>."tc. la ckntiua pierde su
l~xi ...h una ~ r.u1 'anaci1n en l:i fecli.1 dt t'nlp(Ilt ele lo-. duntc:~ ~ :portt" ,,n~'l11nco centra) y su n-.e1allt)J i..rno. i n 1111 1.,0, cuantos nu:!t-C ...
loii. nii'lo" 11or1a:t1e... : al!,,rttnos 1ienen cli(""lltt: ... dr:i-dt~ el 11:tc11nit:11to. n1;ei1 (':urh1.1 d'" c.:''''' figt--ran1t"11Ie: es 111ir-no~ hl:Htc:O que los restantes dien
tro ... q:1c ntro~ no lo~ po3<."t'tl l:a..-u-ta cun1pJir el ni10. te' 1)t,put.. de este tiempo. poco a poco ..- 'a haciu1do de un color
l ...i di ... pl.a':a. rongt-nita C"Ctodt-nnica t-.. una c.1u ...;a (lf' 1 licnle- de le i:n ... :tzulado. m..-1.s pronw1ciarJo t'n L"'I rtt:icj11 c1'"1 tf'rciu ginghaJ. donde
ch< pubrt-n1~1tt- (';l:c:ica lo... 1-:n est3 enC"T1UC"<l:ul. L"l pitl t"... n1u~ ,:,tt::t ('1 C'" ...11 tt~ t"'.'t n~"' ddgaclo. l..~n dt1ltt" n1uc>rto e. iru-t"tl...-ihle al hit-lo
,. d rnl..-lk , ~a.-<>. L.' pobr=t <k io011aci611 ele lth clit'11te' de 'eche :tphc:::ulo ;a. ~u corona. l: n dierue si1 pulp1:t J:t'llf"rnhncntc: ~t inftttado
-'"< \C"' 1.uuhit;, en la ... aiccc:iofl('"s g~llC"rali1.,-.da ... cnn 1 iJllC";dcnnia. _.\ \C- 1 ~Ir ' Kll \.~ llt:.'<~ETTj

Cf'... t."1 \n .. 11 o ... e Ut" h:au -rurido ie1eci:i en loa 1n:uteia !!'e veo d~ente.' /),,-,.," intlHido. l- n diente fUt" no t :i o.hdu ~rir .:0u t:n:rin
;le color ,-r ..dc por 1:i prN<"ncia de ot~ dicntb- -...e hCC' tur ~ .. t 11C'luirlo. El tC"rcer
Inspeccin gen eral d e Jos d ientes. ~ pick ni pncit'111e 1ue 111n'.tr in:trlnr n1ueb del juicio) e., t.I die-n!t' 'l"ll" 1na. . frec-.._1 entemente
t-11-..t il~
lo ... c1it-fltt'' J)to.. pu-... il~
in'!>t"C'Cill:lr l., t.olra ;111tf"rinr cft" la:,. ~urre e-;t:a e\entu."lllcbd. \:nieado n co'.'lti11u..~c1<>. 1.:I cana) del n-.axlar
coron:u ..,.e: ~1ran 1~ labios de las cnc:i~ pora i11~pc."<'ionar los cueno~ ... upc:nor y el t~rcer molar dt'.I nu1xilar -..u-wrior. L.;_1 ;-nsencia de un
f...:'lnino .. u 1 ... turia de e..~traccin siitniic:t ca ... i :-ien11>re 'lue este diente
d~ Jo"' rlicntt ' \ continuacin. M" or<lcnn al p._ic1
c1: te (JUC ahra la. lwx..1
t'Sl:\ incluido . \ n1en11rlo, estt- dit'11tc inclui1fo 1>c:m1:tnt'CC' a....,intonl<.lic-n

... ., ~ .. ._,.._.~ G at:t Ucou:n. 1R6- tt1 .--. ... .:.. ,.,.,.,, 1,. c.r~rt''z H.,f'JU/.
l..'441,,
 EX.\ME:'\ DE L,\ S E:'\C.\ S 120
128 L.\ UOC.\

y poseen muescas (fig. 179) . ..\.lgunas nces. esws dientes s:m ;1111an-
hasta q ue. en un momento rletcnninaclo ele la Yida. moti,a la aparicin
llentos y tienen crestus tra m;yersales. pero el autor ha visto a menudo
de nna tumoracin dolnros.< deb;1jo de la dentadura.
dientes de Hutchinson. con su tpico ;1spcct o en peonza y sus nm esc:.is.
La crupci11 iiico111f'll'fC1 dC'I tercer 1110/nr superior p uede ocasionar
muy brillantes. h!anco,. ) sin crestas. Otro
sintomas se\eros y es una fuente de peligro. La razn que explica es10
tipo de incisi\'o muy caracterstico de Ja shli ~
es que en el curso de la ernpcin, que no puede hacerse completa. el
c:ungnita e" t:I clientl' 1:11 .. rlestornilladnr
diente pemmnece cubierto con un colgajo de 111uco-
(figura 179).
s~1, as .......... . . ....... . . ......... .... ..... ~
Los dic11tC.f ron crestas tra11szcrsa/cs }
Es!t: colgajo. conocido con el no111h1e de Optrcu-
muescas dehidas al uso no son infrecuente~
lu "'. 1uc fcilmi:nte puede pasar ina<hertido ~ no se
en los sujetos que han sufrido raquitismo o
hu,,ca con cuidado. permite que se coleccionen restos
<lficir de ,-iraminas C y D miemras se efec-
alimentarios por debajo ele l. lo que entraa la s upu-
tuaba la aposicin del esmalte.
racin. La erupci n incompleta <le la muela del juicio es la nwsa ms
Los molares de JI 0011 s c)n. a vece'. tile;,
frernP 11t c de tris111us. pero en este caso no existe riso sardnica (,asc
en el diagnstico de Ja sfilis congnita: se
Ja !)gin;1 CJ6)
trata ele los primeros molares en forma ele
cpula.
Odo11to111a. Si aparece una tumoracin Fig, rSo. - La falta le un rlitn-
te hi7.o scnl:a.r el dia.rnVstion cli
en la mejilla, Ja inspeccin cuidadosa de la nico di: odontrnn.:t. que :-:~ con-
frmula dental puede cla1 mucha luz sobre el in-n ms t~lr,)(! pQr ffa).o~ X.

d iagnstico. Si la falta de un d iente nu puede

ser explicada de otra forma. existen grande" probahilidades de que la
tumoracin sea un odontoma (figura 180) . diagnstico que puede ser
fcilmente contirmado con una radiografa.

EXAME:--1 DE LAS
Fii:::. I 7q.-.. [i:ci~i ..~-1s ce:1Lnles de la ~ili~ e< n;::t"nit.a.
Diente tic H mc!1inson. a fa i~quicn.la E )l"CfAS
(a ln derecha Id ltctor). d iente- en lc-:ston 1ilkulor a la d<:rtcha (a la iT.qui~nla Jd kclor).

Los dil'11tcs piq11cteodos con p 11Hlos raslaf1os o negros SI:! debe n a la Para examinar las encas
presencia excesi,a de fluo ruros e.11 el agua q ue el paciente bebi d uran- debe evertirse compleramenfr
te su i1ancia y adolescencia. cada uno de los labios (vase la
Los dientes de H11trhi11so11 son un :;igno confirmador de siilis con- figura 188).
gnita. Es por s solo. desde luego. el ms valioso de los signos con La vis ualizacin de la pane
q ue podemos reconocer en la a<lolesc<'.'ncia el e fecto <le b sfilis here- m;is poster ior de las encas re-
Fh:.. 181. - .. Diente~ lar;.!'us"' . J-hun1ulacion Je:
dita ria (Sir ]O!':.\T H.\'~ HL"TCHJ.'1SO-'O. Solamente estn a fectados los sano. P iorrea.. quiere la ayu<la de la i:sp<tula }
dientes de la segunda denticin. y son slo los incisivos superiores de la lamparilla elctrica : para
centraJ1;,, los q ue apmtan una prueba indiscutihlt: de sCilis congnita. examinar mejor la parre posterior y e-specialment<- la cara lingual de las
Estos dientes son ms pequeos q ue los normales. T ienen forma ele encas se r ecomienda substituir la esp tula por el espejo dental. S i no se
peonza. esto es. son ms anchos haci:t la enca que en su borde libre. l toma la precaucin de hacer deslizar el dedo a lo largo de las dos caras
de la enca. pueden pasar fcilmente inadvertida, lesiones locales. in-
o p1:rnd o. r.al in, opcrr11.inm ==-tapa . 1
cluso bien desarrolladas.
1

1
JJ F-..~llY ~oo.~. 1 84'~-r~'l.!. nruja110 JC1.tul, C:u-J:s !luspitu!, Loudr.. s.
1 ~E.N lot.or.Li,.
l ,l(l l.\ llOl \ Ul

!~,., <'ncias sana:. ..011 clt color roJO hrillamc. El hordc dcntaclo de Esrorb11to tlcficienci: ch 'itamina (). La hemorragia ~i11~ival
cada enc1a c"t hll'll 1ldi11i1lu, e" fim.c y muy adhcren:e a lo- c11dlos 1.,., u-1 signo importame <le c-corhuto. L,.., l"tcia,. ~:.tn hinch:irlas. li-
de los clilnte". vitla"' (fig 183). es1xmjos:i;, y d olorn,a" a la prc.,.,m11. \ nu-nuclo. In'
lfrlrac"rit11 1fr las rndas. .\ medula que arnmm la celad, lo:. clien clicntb ~,.tan tan sueltos qnt'. pucdc-n arrancar-.( con Jo,.. ckcJo,..
ce;, parecen mi.s largo... por re- Ho1urra:11os gi11y'i:al?s ,.,, la 11rr111ia. ..;1-. lnc1as no "m tan ""
traccin de las enc1as 1fig IRI ). J)(njo~ como en el escorl uto: p11l'<1en incluso part"Cer normale...
\ ,eces. si no esr tapado '10r el (t". f. \ \" k tillT)
-arre. aparece el cemento. rugo,,o :_, ,1;,,,,r._.;s 11n1croli:;0Ja Jiirapf.i.~i.-.1 part'ce a pri1m.r;1_ ,;,ta t:n
y mate. por cncina del c::>m.,lte. l'""-"'orhu'.o. '~i11 e1;harg11, la' tncia..' no "'lll tan l'sponjn-as 1ll tan lhi-
suan y brillante. La n:tral"-"11 cJ:i.... m In:. 'hcntcs estn tau flojo,. , E:11pia.1 111 l;1 i1fanc1:. ) , no se
gingi\'al Sl' acelera por 1:0 hah<r lle\':t a cabo un tratamit'nto 11p1:ratorio. la tncias hipcrtr111i:11Li... c:t'i
limpiado rlt' \e1. t-n cu;in<l. 11 '- 111ticrra11 los clicllll',;, En alguno,., COI'' la al-cci1 l,. ckhitla 1 );,
rro en los cuellos de lo:; clicmcs. muva.., <higa:. u,..\cl:t~ en t'I trat::mieuto dl' la lpikp,,ia. Jl('lr CJllllpl . d
f'wrrea ahcolar. Como con- l1>:u utin. El porq11.: ""ta:, droga" cau,an uptrtro!i:. ele I;' tnda, '<
,,ecuencia de la rt:'.traccin cae la tlt-:;conocc.
Fi~. 1~.:. l'i<1rr("a nhc1)br. lnictt tlf' f"e't~
cit.n 1l~ h ... cmc=l;; ,~ lvt n<'.ist'\~" membrana pcriodonral. pcrmi-
liendo enlrnr a lo;, ~rmenc,, .\
cok:cionarsc los restos alii11e11i.:..rio,, en la::. bolsas gingi\'alt"s que resultan
th la falt.1 rk .1<llwn11ria clt Ja,.. encas :ti cuello ele- lo:. diente:.. Fn 11111-
chos casos, lo~ clinll',, cstn sano;,. El .jgno ms precoz ele la piorrea 1~
1na hum roa obscura a 'o lari:o del horck ckmal de la 1nc1;:. con clis11i-
nuci11 ck la prnfundiclacl normal cid clemellado de la enci:i t llg l~l)
~l;i:; :ulclnme. :il pn:.ion:ir f;,s encas. ~ngran f:icilmeme y a vece.-
ex11da11 una gota <11 flll' Frecmntcmen-
te. la afeccin empit:za lt la pane de
1:1 encfa unid,, a lo~ inci,.ho,., ,, no ~
rraca. se va cxtcnclienclo. . \ menudo
exi,.te t:imJ.ifn h;1lito,,j,, ~ una mancha
rojiz..-i t'll la almohada (clehic~1 a ht c,,jtJ
de ""'liva teiilcl:1 tn ;,a1grc).
l~"'l uto11111titis ti" l 'i11ro11 .,.., un;1

afrccic'111 inllamatorn ck '' enca:. y k i:. tlC ,., El nial ,.. r df'I alit"ntu rl dnlor
Fac A4 Jlunri tk u,.t 1r !t'- 1n~:-l;o... ~ntr.1 }"'1

la muco:.a aclyaccnte. clt'hida a la infec- Fiw 1t_.. .a .....;,.. ttl ..corhu1... ~ c'...c.hr .1.- an1ft0 su11itr ~...ui lo f,.: 1a1Jl<"f:.u;c&Qa IJ('& a "- ff<'!inn y r1ut.. cnu rlr r h.taao& ht
k- b c:-i.ra \1-...('("'ill 1len!~J l tnt br 'l>!JtC'fX't). cior)u c1t'th1 d ,Uas;rmHru .t k ahk.'.t',. ku ..1
c1011 ,..11nh1L1ca cld !forrc/1.1 t llrc11/1 ) hn!ibr hfrrk rt

dt'I F1.;uburtcri11m {'l1111/i-~i11r.-1.1i. \dem,., de la inflamacin aguda o

,,ul iaguda ele las encas. cxi,..tc una ulceracin de las mrgene" gingh-a!e~
con formacin de- studomembranas que aiectan especialmente las papila~
intc-rc:entales. Este e.; el signo c:iracteristico rle ln lesin q ue. junto con
ti in~oportabk hedor de lo~ casos agudos. es mficicmc para el 1iiagns-
tico. Fs c11l1\"l'llt:11ll' la c11nfr111aci11 haete?ri11lgica.
L'1~ n~ChlS hipcrpl.(irtl.\ ,,,,. 111 /, 1t<t"ll") /11 t11n:u11/'~1fo.f.t. E'J't"Ciah~;l.""1 .tl
en ta leuccntia ag-uda de )o.. nii10:0., ta~ t.1c1.b ~u len hmch~r"-' .. ~ t:t u;.A_!)l.)!1~ ....
btar: tan hi>ertrofi;i.da~ ([UC pucdt':'l t..'.'4:on 1er l<l~ ,'-1r<ma"'I rlc.: lo.;. ,I~ent~: La k~ton
e~ ctebhL.'l :t la 1.:.xtrava~cif:n ck ku~K:Hu ... imn:uluro::-. y a la 11n't.('10 t '.'\... cu icla
f.. 1;.1idr. Latn. /rr1uf11s= color 1-. 1ltutH). ~I i..:11i lit..ulu !nic-1a .. 'i: 1.a alu...
rado y c:I t~rn1i110 in<l.ic:.. ahora uu n h>r ruio uh"'l<:uro casi 1mnmr._..,.

Jt;\X lh\ IN.litK \ l!\1,,.T 18h f.1$. , ,..:,. ,, d1' \/r/frtl.J, /11 'ff'' "'tlr..Grt'" Htf'd61"'J
rat .ttah:; llO )l\M,. \\0 111",.ll fffIOr (-'1tlfWfn11b10 i, /1tfdlh 11t/14 /l'OpUlr1, tfft:t"r
ldttl
.Jr:' ,, EJ,,,,.,1,rut
132 L.\ COC,\

ra. u.. .
e1:cia~ .:-:1.ll.t?,rnn foic1lnk"nh.. a] pres.iou~rta,, o\_rct a difcrcuc. d le: ola~ .Jftc -
El ,:pu/is f ibrosu e., un tumor <Id periosuo <le Jo,, ah ~ulu:. o de Ja
,..,,,<",
1uc cau::-an hi1.<:rtrotia de :a, C'n<:.l-' 'Uelc hal1<.r cas: ><:ll1prc tcmpt:mtura.
~ el cnfenno tiene 111al 'i"'Cto. F~ <:;<:nd:tl la 1>1111 ic'i11 mtdutar par.i trn1firmar la 111t-111lir;i11a priudnntal. Se pre,rma como una ma,;;1 ncxl111:\r en Ja s11-
"''l"'d1a diag11u,ti'a de t>ta cruel cnicrm.:dad. periicit: dt l;1 l'llCa ('ig l l' , 111c a 111e11udo e-.1;'1 -.it11;11la l'llln~ <11"
. lbscrsu uh,11/nr . \I cc11trnrio ck to cu<: clientes. 1-.1 tumor ucdc ser :.~"il o. m;b raramente. pl"<liculado. Su
pod ra pen~arsc. no c.''.\.i,.te ~raduccin ratliu- cnlur ,,,,..... tld i.:ri ... al rojr lig-rmwntc- mi1:- hrillan11' que d -ojo dt'
lcl<,;ica de un ; h-ce,.o alnolar a~11do ha--ia la enca tmmal. 1:0 e:. cloloru,o :i la pn ... in. ti- d,,tico \' ticne 1111 cre-
que uo ,,e ha producido u11;. n111,i1ltral 1k ci11icnto lc11to. La mayona de e ... to,- tu-
llklres ,.011 tihn ....:1rco111a,, di." haja 111a-
rcah3-0TCll)11 i>s.::1, eosa que re<1uitrt pe r lo
mt:no,, l O c)'t .... 1lt :11p11 tlll' In ..ig110' ii,1co.' h~nid:u!

,c;.11 de gran i111pon~111ci::i t'I\ tI 1lia~111),,tico El ,p1'1s tilroc"1!/011iatc1.rn e-. 1 1a-.

<le t''-l" aifc-cic'm hlamlo. cn~c1 11111,. rapidanwmc y tielll'
A 8
...~ ~h cu.:i.u&..
d f't;J'i rol C11:111clc t: tlll tlit11-
p11;. q1w 'l or11a t'll un color mj 1 ltrillalle (fig. J&'-: ). San-
pe b C-;O"a t1:U. f'B;I lf-1 41\ etlu
t1 cariado ronp l'i ahc.lt1 ,.t-o , ~11
pt'rio..- ~ra cun11'lo :>l' lmpian lo~ <lit'rtc-s. Casi
l"ft '4 rC"Ki"u 1111l0br. "f"ltt"' ha
e alo ( .\) por C'ftCl~ tk:I lr.J.:<1--
t io. proc<"" tttl' ~e:wralrn.:>1111." Tc'ifllit' rt" ,-a rio- -ie1 1prc ,.t 11 od11cc t1 Jo, ,,d. k'c ,.,
n:a b = 1.ruL-. o 48 t 1r 1k
<> en adultc' jii\'('IW,_, ;,,tn<fo SU ltt(!ar f,,_ ~8. ( uJ,. 6br.,.n< ,,.,.,
<las. ~ ahn.1 c1111::.11krahh..11 eme d 1lolc r 1:11 -
bajo le -c>tc 111.cvl > car.:. ltu1
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l-i ark el.- Jo, ,.f,...n'"" fX'ri<. iicak:- a tn1~111n ck t<'ccci ..m 1111a p.1pi'a r!t"ntal t un clo,
"\j a infunacin ;1lcanza lo~ m..;culo,. <lt l:i ma-,ticacion. :;pance u,s- clit.-nlc,. ,.11 la n~i611 de los iuci,,i\o,. 'lll)('rio"t">-. E .t:1 11111oracto11 ;.e eti-
nu~. En ordc11 de ll"C11c11ci. la;, d1nccw11'-'::. 11uc puede.: tumnr el pu~ 1ut-ra p ,r tl!-(11110.. d<' grnnnlom:i. ~ tamlien ""' l:i cC\nc C< como puli-;
:-ton las ~iguientes i.: ranuloma t oa 1.
1 ll11LC 1<1 caru 1.rt.'rna dd /s11c;r1. PaNmdo e! cll'<lo a to Jar.::o Lo,. 1ra1111/o11:u.~ 1fr ulula., 1iy1111IN, a ITil'nttdo llamac!o... errcinea
clt- la ca-a t'.:xtema le la tnc1a e 1111."nlt: 1 111'' ' ' 111if'lo1 Je~.. 11
arci'>ira una -um<'accmn rclonde'l o:.tcocl:\,..wm:L, ... "''-' :-ituan a
la. lt na y 1loloro~:i " h1 prc:,,in Vt'Ct"l> er el aheoln. 11 rue ex-
(a h~cbo gingivalJ 1-n I""
ca-<1s cr- p.mdcn. E-. importalltt uo lb
11k" no "''i"t<' dolor .i la presin ) mar a e:.ta- tum<raci<' ncs l11-
al apretar la tumcfaccii>11 !>e produ- 11111r.-s di.' clula-. gil!<lme'
<"<' nn nacuacicn ck p1L'i hacia la CH. L J.nn:J_ \parcc.:11 c:i:-.i
hoc.1. En b regic'.111 molar 1k a1~1b11' "it'mprt.- entre In~ 1C ~- lo"
ma:-;ilare,. 'a perforaci1in ti~e::1 pue- 1:; ao,; de Nbd. La l11n1or.1
<I'-' ncurrir por t11ci111a o por clf"haj r cion '-'" 1111l11lora \' l,ta - 11u;ul.1
k Ja ... inserciones e 'll-.culo lmc- lll11Chl) 11 a ... frccttt 11ll'lll<'!lte (':l
n:1d11r. y segP suct'cla 111a 11 orra el 111;1'.\.br intrior c1uc en d
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( ti.!. IHf1 .-\) o u11a lumeacc1m fo- .1f tt111<'.r 1"1111su11fi<as 11
eial ! tig~. Jx.... IXS ~ 1)';(; H). ';. {va- 1ii.n>- h~ ~, 1:,.,.n~l m lenu1. una d,n1u1i11r11 qtw 111 ujustu
2. ,,ria la .rn rerfir1 i 11l1''11{1 b1c11 S1 1111 nncieme que st
dl'f /111, "'- ~lt1l"' rt"et1cnlt"11ente. el ptb n;1111x la lmina inttma del 1ueja dt rn:a c11ci:1 doloro:-a t_,. I'"' tatlur de <lema hu; . ni1 ene la ... l'"'
aht'ol J ~ en el ma,ilar ,1!perior conduce a la inrmaciti11 ele 1111 :ih-ct'" cncias l'n rd:1c1011 Ct 11 ,,u corre::.po11clt11na con I;, pl:1ca <lt"t11al. lespu(,
1;1lat1 io. -~n d maxilar inknor a1arL'Ce un ah..c'-'" g-n;:hal en l:t car:i <k rcti~ir t'l" i'tl ima. Enlrc l.1 ... ;JN'cim "' clrhid;i-, a 111.11 :ij1,1a111iemo
int<'rna cid alvolo. de una c! tntaclu ra tsta11 las si~u1cntc:- :

Jlt..:..&\ 1 lotr , 'Ptu1,.,,.,,..r11, J,,.f'._tfJ' d. J,u f /"n"/11r:r.;. t!tl /l.u('tltl Jt" 1: t1/l rifCtda.4/l.l
.. lrtc1tl11r.. \ r~.1 )~,,,.,._
 L..\ JIOC \ l.X\\fP:'\ IH I \ lt<\t.l'\ 1.15

t'lc1r11 Htrott.Hrt1"''. 1:..-t un:a ulccra tptt ~ rft,1rrol O\ tl1 'a c.nct:~
0

t'll u11 punto clt- trt",1t'u1 l ...'t ll'llcn ..:t ""!;1 n11t\ t"fitt 1na1t"a c11 Jo .. alre- EXAME:-< DE LA LE GlA
tltlorc...,. <1ttrahu.Olt'. l.a afc.tti,na tt \t" c.o .. p:-ari1nhs ;\'oc tllr hart.
poro c1ut .. c. lt, h 1 t"olo('aclo nn.i lc111-:uh:r.1. Examen de los tres cuartos anteriores de la lengua. La
(,r,u1ulu11;u 1/c /1u cltrtudu,.ns. l na cknta lurn 111c. c11 prinr;piu lt1.vua tn nlol('In ce n ti rs~.ulo gtrar.11dt"l11.1l1rnu """ li.1 11~\Critn cu
~ntaha h1t1:, purclc. 110 hacerlo 10 ;i.o:, c:t'-.puf.:o, JHtt ...tn rtur: ln nusf"tt I;' 1~i~111a 10. ,\c1111 ~e \'::t :a tr~tar t'.t' I:.~ :1nonl.1Ho.~ \ cncnnedatles
ri.1 1lt 1.,, li1111t, p10\.oc. '111a 11u.urii'111 111 );1.,, t1u i;..,, \ .1:111fi,1 ,,.~ lt In 11111:11" S1 In hi~tnrin >ll1:"1tr1 1111n lnii">n hm.u:il. priocttln<e 1ltl
alvC.:nlo 1hnt:irio l\de1113s. el {u1g11!0 de la 1n:lndih11la ' t h~u:c. r-:.Hla ve?. 11tl11 ... igu1c.11tt"
n1u~ ohtu~o u 111tduln qut pro.:n~a 1:1 \ 1d:t. 1'01 t.-.1.i' r;11.011t~. tn~ Pitia" al p1rirme qur <n1111' la 1111;1111.
dc.11tacluras dc.ht'11 r~111 Hltlars<.> varia:.-. ' tc.c.. .... Lo-. t1u1 110 tit11l'n 1:t prc- I uu1u1lu c/1 ' l f tHJHU. La kugua 11~111nclt1 !\Ut>1l "t 1 1na.vnr ' l\lt' J.1
r:t11\'i1'1n ck li:'.nPt' nhrt11:1r t'RlO" :lrr<J.:lo. !'4r11 1 1trr1111a,. 1ultllSpttt..,tn' 111.i 111al 1lt.l1irlo a LJUC lo.; r(.sto:-.. alitlll'l1l:,rit1" ~t coltc:cion:u1 c:u las grie-
a C(tH 1,., 1p;11't1c;1 -un g:r;un11r.111.a de c1t"11t.ul11r;1 l'll tI """'u clo1uh r~1:1 ta., ca11ro;1nclu unu i11l:'uuacil1n crt1nk;1 )'. c1111-.c.l'uth:i11u.11lt. unn ttutu.-
aprit1a l ~i.,1t ,, J.:'f:u111l1una ... .;on 1111ui;r:1ciu11t1o, l11r.1,, ro;i .. , hrill:1.11cc' f:u:ritt. En lo:-. trC'tinn~ ) m e-1 n1i~rc!r111:a i11f;i111il JH1('flr '''r"- 1111.1
110 <l1li ro~:"\ ) 1c.'C't1hitrt~ c1"' c.:p1tllo 11or11u:f. Son "'":'tlt;l\ , <le co11- l1nJ,tu:. :u111u11t:ul:a cl1: tanrn~u JMr hiJti1:nroli:i 111u"'rnl:lr (1a:1croglo!>ia
....h11l"i.1 rJ,i. . . 1ira (i.: J~l) En nnc~n ...1 ..IM-<1 '' ,...,,.,, 1111;1nr.u-inn.-.. 111\l!'oC'ttlnr). En las lenguas ele t..1111;io 1nn)c'r ' l\H tI nonnal. Ja pr<.-sion
~ 1.:ir,~t 11 n lo .. t.',uli .. hhrn)'on.... 1-cro t' ..tr.... Uhi1nc!'tt "'
ul 5tr\a11 '"" 1x:- c1r le"' clirnu ... r' r:ni ..;.a deo cur 1.1 J'lll:t.a ~ lo' liorfl(.,, clr li! 111i,1na :ul..
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l04"lo .. "'"1' 1lu """ no tur.lt .... Qti(ntr. .. 1111 e1.:r.111111.111;1 :u.ic:i tJt,tiv:1 .. t;irnctt. 1... tu.1 ele la antn1ia pcnnctu...
mr1nt" n '"" p:acil.'ntit. .. co111pfer.urt""nte etc .. ltnt:td11... cie '"'
<ll .5Cl 1o ... .,., l.1 !ruga;" .-..1rttha. larga. IJ:tlida
I< tilatl b1 11 rt. r, J Id 110111 r ) l1rilla111r (vra.'< 1: p.;,;,~, l 11.
.;ra11ulu111a tic11rlt. a u!c:trar-..t p(:rn .\/01ili1l11,f dt~~n1iu11ida d~ la lr1f
t 1nu) rar<1 'l'W (' 1uali~1U<'t' -JLWJ.i 1:x:unh1t!ot ~1 la protrusi11
FI ,11ri"111ouut ,{,la 1'n1 n1. 1p1e es clcI bru;1110 ~f c(c:c1.1. en l:t hnl':l
11:1.,t:'lllt(' r:uo. tu1w In"' 111L.,111:1:-. ra Hl('(li:t. S1 "il' dtsvi;1 , no '(' ~:111ucn
ractt"r1scic:1-t (tll<: los 11trc1: t:,rr1110- cnncft1 ;in11c~prtc1pitadas, porc1 ur rl
111a"" 1lt In l10it.:1 (\t':u1.~c. l:i' 1;'tJ{i pad11111 rorn l.1 1<111:1111 vol11niari1t
11ih 1-15 y 14~1 111cnh: ni 1r:ittr <le t11S3.r unu <I<'
lch l:ulo"'i ti\ la 111i,1n:1, ()n1t"-neM :.1
li ,C tl'A. J ll+IOll tf1) 1!t~t1'6'.. t:ll 11111 1....
unltf' "limtfhlo Mn 1rat.u:iiu1!6 "'"' ..jf~
\t.111; .. \C'il" IJotUlh' ljU U'I Gtllh U- pacit1111 11111 '111ue 1:1 kugun en d1
ltlla>. rna d:I ~"tlo nu,1IJtr ,.,. Ja r~u.,,.. d(' un
1L1fur dr ni11 J;u o I 1~ur u k "ni! .. cliu1 rt1tl11 rrt:ta, tan ltjo.. CHllf put"<l:l
1l\ IM' tlllxn \1 c-'llrter lo 1h<nl(" l >e l'""h* tllfwio '( JJUede ex;unin:tr !U
J.a l1('11Jib'"ia "4" rU1C'11t)co 41 fTil'O~ tkJ :t'\"""'llo ) anura l" 1:11 t-tW'f&. (Of
:IC"l'l.:t1lua,
rt:thnf"ntt- t"\i"'ltc 111;:.. rf~s\ i::C'iOn h;~ ..
lo '''"' K' f.acr <"1 d1a;p o ..1no rffl>fM lk- tarl".1""''" tlt la cnc1ot
f:J ,.,J>.1.11/1011111 C" tl'I .,~JIO (JU<' 14t_. f\t .. l't' tl111u,. J1" "lljr(u.. ltJf" (i.1 ur.o u (1lro J;1ck o, h.'l\' una i111
tra001.1n <'CWI 1luri u. llf' tJt"fltpl J los tlTl('or~ ...) ~r1hictt: :uu' a1iar,'('t' <'t>O > wla l""ihihlacl l"ra Li pro~isin <'rl
"<'flt' ck- 1111111111-. .t11"'''''L1~lu.. "'llulu .. <l u-.a k 111~ 1111hmC'll11 'r rli~ouM ,,. 111 l
t ... rdt l1hrt" 1k la. C'O\"l:t. ~l: \"C'.U m~jur ct>t una luJAL ;1r.;:.111n l..r1'rl,viaciiH1 l:ttlr:.I M dtlx: :\ In 1nfihraci11n unilatc.mt cit.: h
Suu , .. ~i tl~lll1\n, lt" ritot:tt".. cid hi .. n1t1lo cfi~ 11;,u)) cl1I u11 1.u1 ,, l.11 .. ri~1t:-. 11111..;cul:uum lingual por un carcu1u111a n hnucho 111t-110" rt't"llt"nten1 tntt'~
l1kHI.. ..... r \tll mndM nlt"01~ tlU~ :.01~~4 clthirln a l;l 11:ti11r 11r1hn:1u11 1k '-"
0

Hill."'~~u;uf~, 1.t r"''''" rn~t.J.k!>, .t ._. ~~1>~1itut.1~11 dd 1H\hU1iu , d hi~anulu 11or

~. nna ..,,-"'. <1~1. nl'r>11 lii1xi;.lu"' (\ta>< la p~1ii11a l14. l.11 aniht /
nn11h1011cf>-- 111 ,. trata miento de l:i. ~ifill" y :al UMl 11mcl10 1nll" r;arn df.'1 li11tJ ''"' la d~"rnC'lun se hace hacia I 1:11!11 clt In ki11. Ln 11npos1hilidafl
111 d 1r.11,1111it11tt1 111 I~ h,ri1l(h. 111 1ft"<"1t111r "" nh~1l11111 In 1m11ri ) 11 "" l.1 I""~"" (:1111uilotlo,iai. si
,IJMl'l'\'.t' c-11 1111 pi1c1c11te ctue ha pa~.. do In 111icnd tlt la vi<la. (";151 suniprr
136 L_\ BOC.\
;.ignilic:i 1111a infiltracin neoplsica ;l\anzada ele la 1111bctilat11ra lin-
g ua l (fig-. 191) . mientra;, que en 11n paciente joven es generalmente
debida a un frenillo corto congnito (fig. 193). anomalia bastante rar:i
que se diagnm.tica rnando e l paciente dirige la p11ma de la lengua
hacia la p:irtc posterior del techo de la boca.
lnsprcci11 dr fa p1111ta, los lados .\' la s11/>rrficit' dorsal. La exis-
tencia de lo;, horclc, dentados o de fisuras en la superiicie dor,,al de
la lengua. ,;lo pueden \ersi: ,, st:i C'st relajada. Por con!>iguie11te, ,,i
vemo-; q11t' la lengua en protrusi11 e;,t contracturncla. pidase al pa-
ciente que la relajl ~ que no haga fuerza.
F1~. 19~ Forma ,1c de.. 1 l:v:lr la e:tr!l txten1;l 'le: b.
let1;:u;. ) se reccao u:-rmir:il f:n e.stc e~~'' ...~ lle.cubre
una ulct>ra 1raum:\tica lil'hifL'l al r-.x:e ~>Or una corteza Je
pan_ \ men udo 1a:oo..'l. inat;\crthlo u n carcin oma situ:ulo
en este receso. wr 110 habcr.. e cmplc.:u!o este rnCtodo de
CXD.ITI('ll.
Continuando el examen rutinario de la lengua, pdase al paciente
que rote la lengua hacia el techo de la boca. Esto permite inspeccionar
la superficie inferior ele la lengua y el ::.uelo ele la boca. E l examen de
lo!> bordes laterales de la lengua slo pue<le ser completo retrayendo
las mejillas con una esptula. Cogiendo la parte anterior ele la lengua
con una gasa y craccionndola suavemente hacia adelante y hacia el
lado opuesto se pnecle ver completamente el horde lateral Lle la lengua
y asimismo despl<'gar el receso inaccesible que existe entre la C.1.ra
externa de la base de la lengua y el pilar anterior ele la s fauces (fi-
gura 192).
1 EXA!.JEX DE l.:\ LENGU.\ 137
Se describe a continuacin una serie de :ifeccioncs clnicas de la
lengua. ih1strando muchas de ellas. Ciertamente. algunas de estas le-
1 siones son ra ras, pero si no se llama la atencin del lector sobre ellas.
cmo podr re-conocerlas si se encuentra con ellas maana, el prximo
mes. o dentro dt> diez aos? Se pone especi:il atencin en las afeccione;,
benignas que simulan un carcinoma. porque en la prctica no suelen
cliagno~ticarse correctamente a primera ,ista.
La lr11y11a yl'oyrfica es una afeccin de etiologa desconocida que
causa una ala'rma considerable, peru que es asintom tica. bien limitada
y -;in pl'ligro.\pa rece generalmente en la lengua de un nio. en for -
ma de conchas de mari,,co (fig. 19-t) . La concha de marisco, de color
rojo brillante, tue e$ la expresin de las reas denudadas de epitelio.
e!>I roclE'acla de un rilx:tc blanco amarillento (anillos). La denuda-
cin y Ja regeneracin del t'pitelio se hacen con tanta rapidez, que
en uno o dos dias el dihujo del dorso de la lengua cambia por completo.
La afeccin empieza en la parte posterior de la lengua . se extie11<le
hacia delante y hacia los lados. y 111almenre desaparece. El ciclo suele
durar unos siete das. Generalmeme repite varias \Cces, h;i~ta que la
afeccin ":.e extermina a si misma". Raramente se ve despus de lo,,
6 aos de edad.
f~1. j1.mraci11 congnita de la lc11g11a aparece hacia lo, J -t ao,,
y persiste durante toda la v ida. Segun algunos autores franceses. esta
afeccin es un grado mayor de lengua geogrfica y ambas cnfermed:i-
dt" son una malformacin hereditaria de carcter mendeli; 110. Jo11'
THmtsox crea que la fi:.uracin congnita e::. debida a la costumi>rc de
,,uccionarse Ja lengua. P or lo que existe una depre,in nwdia ) una
serie de pliegue irregulares en todas direcciones, pero lo caracterstico
ele la afeccin e,, que la direccin principal ele las fi ~uras es transversal
(Cig. 195 ). Estas fisuras transversales. que no son profu11cla:.. pueden
hacerse ms visibles pidiendo al pacien-
te que coloque la punta ele Ja len~ia
hacia el suelo <le la boca y que a con-
tinuacin ensee hacia fuera de la boca
tocio lo que pueda de lengua . . . . ..~
Las fisuras congnita, de la lengua
no son raras. .i\ 1 ver las fisuras de la
lengua, es muy frecuente que el clnico
inexperto haga un cliagnsitco relmpago de fisnrns s1filitica:, porque las
lisuras y la sfilis de la lengua son sinnimos para l. El lector com-
ciente de este libro sabr que exi;.ten tres causas de fisura:; linguales. y .
en consecuencia. antes ele pronunciar un diagnstico "e detendr un mo-
GR.F.GOa JoU.\.!\S Mt...."'"Drt.. 18:.:-84. '""!< y m:turo/1sl<J aust,.1.:=co.
Ju11 ~ T11oxsox, 856-19..:6, ,,.;i('o, f!ostital Je .\"ititu Ji11/amos. f;d~'nibur110.
18 Sl!MIOLOOA
 .,\u;:c~AS LF..SIO~~s fJ.[ L\ t.EXGt"., 13!1

n1enlo. oh~en":lr3 Ja din..-"CC'111 principal (lt: la... tlruras. hnrn cnro)I:- L,

lengua al p.'icte-ntc. y bu:lr.n otro~ ...iguo~ de ~i111L"l o <le arrihotla\lao3'13.
Fisuracil-n sififitira tlr l.i Lrnqu<J. Et, cnntr:tpt,~icin :l I< :itttcri<.Jr.
]a..,, isurr.~ ~n pri11t-1po1lnic11te; lon~itttdinale~ \ ig. 196) y d epiteliQ
lingu...-.J ~.. u\ n1u)- r!c11url;.1do,
Fisurun'on d, la arr-ibafi<ninu.,. rJu.Ui11 J.~ ii~11r.t:........n longi-
l11tlinalt"-.,) la_ 1n.'1yoria tic rr'1io ~ tan pruf1111J01:. corno 1);af':1 ju.:"tihc-ar
el tmno dtt ''".s?ric:t:\., ". L:J (onrlo de ~ '-,'Tict~ ritne un cct]{,r roju

~;..:9;;t ....!~ !~4!*~;~~:=-

et" '" b muaua.

l- l11L. .99 IA'Je<11!hu t'('l:Uvl~. "'\J"\'~11. ~.Jo

0

c. .;I :io . - c1~n1-. W t.. ~.,,..,_ _. ,,,.i... 4c

ina;jer-
Y"a r '- ~ - t1u1.nci...u c:110.;i:er11 &a de la tco. Pi~. r9c.. f; ..ci:i- ll'ifilitica ~' ficvn.
~u. t.-.
.......
;;-.ur~--.:. piru~v,,.l~c li'ill!<;'l.tt ~ 11tc.l<.Jo:.......i..cmt:ble- lolucitudinalo..

de can1e ( l) \Foxs"'T'), Gen('r::U:nt-nte, bu enienTICflad !-C :l~x:ia cr,n

h1 ~lt111cHili... o.ngular ("\'..ie la pa-brina 112 .
La ~1lu-s;1is ron1/Q;d1..a 111..1/ia se c:ir.:1ctc..:riz;1 J>1>r tU:t "'' <le forn-i.,
O\'Oidea. n ro1nboiduJ. ~itu.i.d:t 1.:!11 la linea niec-lin h:u:i.'1 !"1.1 pan\.: po~tcrior.
il11ne<lia1-;1111cnC' por- 1ft"lanl(' fltI for:tlllf'n c:tCCt.'lU (fig. 197). El an.01 :tt'C
t;:1da lo.:.ta 1igcranit."lltc: t.I"' :lda. cle-spro\'i~rn de papib.s y c... cl~r:unc:111e
cli.,tirua dt- Ja !'lupc.riicie non11a] ady::icentc de la Jeugu.."\. de 1.a cual e-st:i
sep.,1.rJda por''" lurrh: hff:n dt:fiui-<lo. La porci6n eJc,---;,cla C'" a nHn1ulo
nodular. ~ n vecl"~ e:.>t fi!Jur.ula. Esta a[ec.e:itJ11 se presen1:a. principal-
n1cntc en varonc:; a.ln..-dcdor de: [()'.-. 40 :io--. J>e 12 cas1ls c01J3('Cutivos
puhlic:1<los en f:t lirer.uura. 11 fuc:rC1n di~nooticadM ti pritn:"tt ,;'(la

1lt'll;lrt1 .\nJt'''"' t~lr ~-1 doI D"JW1.J.,,,.t-1l<1 11,.uJ, t/n.._ ni J''"''' C11;J.~
1-1,.rf!,.. C-iri.,,,
1'1... J QJii:, a~ll:lnRJrK-a.a. ve~
1- ~-- El p:'l.~(lll~ foe. 4;..-tJ~
A le q~ b
......
g,}jva, t-ol.taba
~
t-rltlcia ftl

140 t~\ llOC.\
como 1111 carcinoma. En rdac1011 co 1 l'to 1l<:l>e dc:.tacar~c 11ue lo~ tu-
l.crc11lnma' ~ lo" i.:omas --e ' ita11 11ny r.lra11entto er <"'-l< ::rea.
\ la palpac1<111. el arca afectada c;,ta liger.imeme indurada y e\'i
1kntl11-cnt1: e extiende hacia la profunclidad lkg:mdo a 1.1 11m~11lat11ra
l11~ual 1~1 glo;,itis romhoitlea media se c ree que es el re:.ul tado de u n
<ldlCL<> con~n i to u1 l:i union cl1 los ,tgmentos ant('rior y po::.Ll'rtor de
la lengua Cl\I. ll AXOKI.
Tiru1d lill!/ual. \ a,e la )<gina 16{,
11r111a11:1ir111<1 t'<'llOS<I. 1.sta k-.i11. que pm.:de ,,lr u 1ica n 111ulupk.
'\' l'~"'<'llla a una edad mu~ pl'l.:117. o i11cl11.,,1 al nacimiento. Sm em-
h:ir~o. tkndc a aumentar y ,!o 1l:t .. imom:nc-logia cuandJ (', trauma
ti7.ada El sntom;: usual e- l< -ali\'a teid; tn 'i<lngr<' l"ta" t111m r;1
cirn1e, (fi~. 1 i8) pucclt:IJ ~r comprimidas. ~ al ohservar]a,. mientr.l,. i.c
,;i, : prilt; ,.. 11 1111; i:sp<llul:l 1k cri .. t: l. :-t n 1111e d color ;vul ltsap:i
r"CC ><:ro 'udnn a recobrarlo 111 c11;u11r ' i' rl!'ja <Ir h;1c1- pr..-..in
f,11r11rl11siu 1glosili superficial c r l>111caJ. Se p1enle la supcrlicie
normal <Id clorso de la l<'n~ua El color hlancu 1ce11 cl i H0 rs1~ g rado,
de gri:-.) 1le la,, (lrci0ttt''i l"ngrn, :u(a, <ll' epiu:li11 ' JU.: han perclido -.th
p:1pil:1-., es un ,,igno C\r:tclt'rstico <h: ;r: 11 lllptnanci:i clt:1gnc'1stica ('11
1: s l'lltrnC'da<lcs de la mucosa <k la lengua ~ de la mrj1lla. L'na trr -
ctr; 1i;1nt clt lo,., pacii;lll<'' 1l'ne11 111"t'l't:dl'11k-, d.: :.ifilb.) en un tlrcio
rlt Jo,., (''"" <il' carcinoma e!<.' la hoca la ncoplasi:t ~ r rect'<li<I; or
una leucopla,.ia: por otra arte. Cl..,uc0p(a, i:'l no --e si~1c.- mcr~1ri;i-
11w11k dt c:1rci11orna .
J1 iciainwnte. Ja leucopl;i-.in l'S un: 11.'n =trru~ac!a. ele 1~J>l'Cltl pcr-
l:1d1 ~ dc p1 <O espesor ( fig. 19')) : ns adelante. las le:.iont-. 'l' hacen
1 ' :1111pJn, por un io11 ele \'aria,. 1t.'<l:tias, titnc11 un color 111: neo
cremoso. son ms gn.;esas ~ ,;e cll.',.c:upan de Yez en cuanrlo 1lcjnndo
una ,upui1cit ti<.' color rojo de carm En lo!-- caso" mu~ n :1111aclo-. "'
n- d cl;bico cuaclrn desc r il<> mu~ gri1iic;mcnt<' pM R li~L I ~: ~g-u:i
parece couio ,.i. ~ubiera. rc:euhicno por tma p uu.ura lilanca 'lll' ;.e ha
tnduncido. .... ha ~ecado ) se t.. .1~ri<I 1cln" S i t'I c11tl'li11 "t 1k'(' 111a
tn un ren inporante. se ongma la Jengua lustrosa de color rojo" .
L1 lcuc<plasia le la rgn duracio11 tic:m. un a.;;pcao 1:.11 caractl:'n.. tico
, 11 111 pmil -.er confunclicb l'"g. 200) . 11m111l' dl'len h;1nr-.t t':'l.a1 1e-
1.es frl'Cllente- para de:;cubrir la ;iparicin de tm carcinoma 1n una
ce la,, plac: ,._ :..as lesione:. prec n, 110 11u1t11 ;ip...-na;, d1iicultack-. diag-
11c), tic:1', e'i<.tienc1o t<'n slo 111 a 1.'llrrnwclad. ha,,;amc ~ara, <le la 'Jll('
1lclx:11 ser distinguidos.
Lru<'PlcJsi11 (,rie!o. lc1<ks = hla.nco - t.fci:r = p laca.
\ 1" 'Rh_""r: lf \:-O.e :'ti. d<n,.11.t~lwro ..,.,r.,,.iror1H"O. '"'''' :1. Ftc1ri nntcr J, -" lf'.111 tlf1 r~ ,..,,
J f>oril .tbrl" /iJ g"nli 'omit >illN trdi4tt J
..:.1 llE'Y TatsTu,.,. Bl"TLl.trrr.. 1".J.~ 12. "'""N"" Sr. Hir:loHft"'J.'J lit1~fi~I. /.,. -/res.
l~l
El /,,.,,,.!''""' ~- l:a unica d1f:cu:1:iI d1.;11.,1-,,tiCJ l.a> kio11l", lini.;U3ks_cld
JqUl"ll J lilll<e '(111 )d:?ada-. ) Clll"ll U'1 < )ur hfa'.lC(} azulado: JlafCCC l"'()lllO l '~
huti>e :1pf ..1lu 11i1r.at1 d~ 11la1.<1 a """ 11mo-a. F.I liucn pb1~0 r:i.r.111:c111c e-la
IO<Ali.ado rk n t11lu cxdu,, o u1 la h. <:a 1k ,uu que, en ca>O dl" dutl<t. '"' debe
l"X...jjni1ar b (",;,tr.t ~u1~erior 1lc. la ... n1U1\'('. )' lt"" Ja .. pieTTJ:ls e hu,c.a t!r Jc ...ione!'I
...iJnilar''
1.11 lo.. c;i,.o~ precoce:. tludo~o~ dt l{lo,1ti .. i.u erlic1al cronica apnc-
tl''l' c1111 1111:1 l.'~patula de cri-.tal la 'Uperiicic> de la lc11g11a: \ i~ta,. ck
esta forma. las placas de epilelio em:r~saclo se hacen ms aparenle::-. En
Jo... c; ,,.., :t\'":ll17<tdo, d.'Lc: ,;1lpar..1 c1m c11t:1lo c;1cht 1111a de la ... nn ...
enfl'm\a... d li:Wlaz_gg de m1a(t1filifri!ii,!ill atre<ledor <le un:\ de ella. es
:--uhcit'nt(; para dia<!noscar la tran::/om;acin_11"1a;1gna le la placa,
l .t'll!fllll "''!1"' o f'il1su F ,,ll. una li1xnrofia p:ipilar, <'11 l;1
lnea mecli: , alrC'dedore,. de l:t mima, c'.el tercio pos1e:-ior de b len;.,"lla,
1111( t,. fac1lmun<' v1.,1bk. J>c<JUlfta~ pattcula:. parda:, o 11c,:ras :-t. x~an
:1 la-. papila~ tlu111,atla-.. cla1 1h1 a la pant 1t'C'ta 1111:1 ap:irilntia n llu-a
(li!. ..?4)11 'roi>ablemellle. estas pancula' son b causa de la hixr
tro11a Fu ;1lrl'ck1lor <Id '') <, k )(1, ca~o;, ~e pueden c11c0111rar t11
t-~ta ... pan1c11la~ hongos. cswciahnl'ntt el . Jspf'r[liilus 11i9cr. 1~, tnftr-
me1k.d h: aum .. ntaclo :.u frecuencia pc11i rassu con el ; ltmu:11to de 111-
cidt 11c1a 11.- la' i11ccciom,. lmcalc-. por monilia. C'OllS<'CUli\:t~ ;, la
dimi11ac11111 <ll' :a flora hactenana normal de la hoca en lo,. O<' ciemes
..omtudo,. ., un trntawiull< :11 tihit1cu. Su nhar"' 110 po r \. o 1l1lc1
co11c111ir'< 1111 la a;eccin e' m"<"i-,nri;n ic 111 <li'hirl- .1 I''' 1 c:11 ..:1.
lceras de la lengua . Para t'111J>l'7.ar. cja~e 1111<1 g<,.a y ....-
Qll''"l' tnd.1 a lcm,ua. Estcl1t11,.c a conunuacin l<>s car:1ctat:,. "'" l:t
u1cem ( \t':J-( la pagina 63> 1..., p~tlr~rii'ln ele la lel'gl::t 'e lle,; .1 cah11
con 1111 1lt-1!11 t11g 11..,ma1lo, ~ 111itn ra ... "l' 11.;1mi<11c la puma de J; lt11!-:11:1
con 1111:1 ca-a para. fijar el ur.;a1 n; ,in l1nhar~o. cs:n no "<icmprt <'-"
1:ecc:;.ari.,.
/!I 1l1 ,111 , /u.< :lrcr11s ufto.ms <1111 fn:ctu:nte~ t"I la f llt ta (li;.:11
ra 202 '' t 11 lo~ la.dos de la. kn~'11; 11 en la rnr :t 1m1co,;a 1le la 11wjilh1
\ 111.'I lahi 1. L: lcera e" nna en,,ion ><:{1t1cfui. "upcrficial \" muy clolo-
~no<a, cnn 1111 f nclo bla1co. un h 1rclc am; rill< . y rodeada (>'"Ir 111 itn:1
,.,trec' a iwrt"mica. En 111a.. clt la miact le Jo;. ra"<i" el p 1ci1 att l'-.1:1
~-~ ~ Ha.)' q1" ju,pc:<"Cionar C'<n.. h k111:u" iuera, pcr! -~ dd>e >a.1':"' .-on . la
kn!:U" iln tro. t 111<. la contracc1v11 le 111 mu,culatura1111n11~ cn.ca. una 111-
urncin.
1/t.<1. 'rll':o. cJf'/:1/1<1=t,U< :naJur"'
l.a 1ilurcJ afto;;a recibe en E,ta ki> L'11ido~ el nombre de "cankH -ore".
~'il'rfurr... <.'.' l1l 11t.1fuhra hol;ink'lt c.k
kt ih. rt.d,ju .lto~a, t.Jut" e~ d ftrlnCT 11o;nto11M
1u~ dc11u11~1a d espruc tropical.
 EX.UIE:X DE L.\ f.F:XGl.I.\ H.3

comprendido entre los 10 y los 30 ao,...: l'XC(pto dura11te la 111cnopausia,

e:. rara de!>mr" de Jo,, 50 aos(\\". S1kCl"S). Los awques aparecen con
una periodicida<I ritmica. generalmt"llc a intcnalo~ <k un me;. o algo
menos en Ja,, mujeres. pero con 111ayo1 ~l.'paracn en los ,-aron<.':- (al-
recleclor de tre,, veces al ao). En la mayora ele lo:> casos. la aparicin
pcr i<lic::i de cstas lceras parece rclacion~tcla con un str<'ss emocional.
En un pequeo porcentajt- de los ca'<os la causa resr<1c en una alergia
al fu.:ido ctr ico o a la aspirina.
El cha11crv pri111ano e" raro en la !engua. pero debido a que 110 "e
<::-.pera cncont rnrlo a qui, irt"Cuentememe pasa incliag-nosticado. Empie-
za con una pi'.1stula de la lengua. generalmente cerca de Ja punta. r,,,
pstula promo c:,talla. formndose un:i pequea kcra. y los tejidos
,ccino_., se inrl ura n. pero no tanto como en el caso de chancro primario
ele' pene. Como en el chancro del lahio (vase lig. 8.'l. pg. 66). e" i~
tl' un cngro,,amicnro ele )ns ganglio,, ::.uhmcntoniano" , . .submaxilarc~. a
menudo importante.
Goma de fa fcH{Jllll. \nks de ulccrars<._ el goma lingual. como
cu:ilquil'r otrn goma. re::presema un prohlema dificil. S in embargo. el
hecho de que la tumoracin est situada en la lnea media de lo), 2/.1
ameriorc:s de la lengua y cu.- sea indolora, ayuda a esrablecer el cliag-
n,a ico. que se har firme co11 un test serolgico y. si ste es positi\o.
ron un tratamiento antisifiltico de prueba. Cuando se fonna la lcera.
el ~cto caracterstico 'en sacabocado~ .. (fig. 203). junto con una
x_,quea induracin de los tejidos vecinos. y sobre todo la ausencia ele
dolor. son hechos que ayudan a esclarecer el cliagn>!>tico.
La fccr(l ir11ica no rsrecfirn de fo lengua est ~eneralmentc si-
mada en la parte anterior de la misma (fig. 204). l:s una lcera de
negacione::-. \o es muy dolorosa, no existe historia de tratamiento, 110
Fil.!. ~1 . (JC1.'r.:\. crumc.. nu h:iy cliente~ nwll:idos a los que atribuir la lesin. 110 hay antecedente
l"'C hC3 tic b l tl.(U.,'l.
ele tuberculosis pulmonar y slo existe una ligera induracin. 1Ta~ta
hace poco, siempre se diagnosticaba C()l110 nn carcinoma.
1.a fcrru den/uf es dehida a irritacin mecnica. generalmente por
un diente rugoso. pero tambin por una dentadura rota o por el horde
agudo de una prtesi:,;. Sin <'mhargo. "i el pacit:!nte tiene buena salud.
h erosin l[Ut: resulta de este roce raramente desemboca en una lcera.
porque la le11g-ua es nor malmente muy resistent<' a l'Stas irritacione:.
(\.P. BL.'\IR). En el estado agut.lo. la lcera . que se sita en 1:1 peri-
feria o en la c:ira inferior ele la lengua. es alargada. a menudo con
una escara en su base y rodeada por 1111 rea de l'rikma. En un; iase
mits crnica. la ese.ara clisminuyc. los bordes de la lcera se hacen
prominentes (fi~. 205) y existe un:i clara induracin de los tejidos v<'-

\\"1LFJU:n Saut-., mb!ico co11tt1t1J'or1:co. 1fl~.sfr1n Goural IJQspitul. Etfrmb~tr[lo.

VtL-R..\Y PAPI....,. UL.\.1R, aS;t Q'B pr"fr:sor tt Cirunia blfcal "" lu E.sn1da.. d~ Dc11t1'stas,
lccra lenrn1 crnica. U11itf'rsrdad , Jf "1hu.trl<m, St. Loui.s, El?... iru.
144 LA llOC'.\ 1-15

cinui.. Dclx! palpan,c el :'1r(':t upuci.ta lll li11>A:a 1k 1111 hortll.' a:ndo clt 1111 );1 tuhl'1 culo,.1- "111 tan proteifomw;, , 1ue cu anclo existr 1111 nodulo o
diente o de una prtesis. Si despus de 1111:1 :.('mana de haber eliminado 1111:1 ktr:t d1 la lt11~11:1. tp<cialnwntc si cs <!olorns:t. ckhc ~o,pcchnr,.c
la ca11~a (~i ~< ha 11Ho11tr:1clo nlguna) rontinua la i11cluracio11 1k lo~ la tul11rrnlo,.i. ./
tejido~ 1ecinos a Ja lcera, debe lbarsr a 1::tho una biopsia. C11rri1rcmC1 1/i' la /111y11u. f;i;ca e~ la 11ropla:.ia maligna m:b ro111un
La lifara /11/J1rrnlu.rn d1 fu fr111w 1 . rara, y g1ntr:ih11e1m. aun1111" 1lt la )Kl('a. ) ele ltcl:o <kbc -o~x.charst d nrc1m 111.1 :.itmpn 111t 1111
0

no nccc~ria11,enlc. -.e> 1" l'll pacirnlt'" con whtrc11lm.i:. puh11011;1r o
I; r;ni.:ca. En d prinwr c:1..,u, la ,11ftnntdad pulmonar p11ult. no 'l'
pacirntl' ne ha '-'>hrq1a,a.Jo la e1lacl madura acude a consultar por
1111:1 ltsin 1lc la lt n~u; J sitio dt rl1'<'citi11 cid carcinowa hn.:11: 1 son
los la<IM. la ha~e y In su1xrhc1c 'lfcnor cl1 la hngua <ll"S<l1 ta, 'l' t'X
ti1111l1 lia.:i 1 cI -ml11 1lt 1:1 l>1>C':t. El carcinoma puecle t'lllpl'lar como
1111:1 1trruga. co1u(1 un ncidulo o unn lcera. 1tro esta es. l'll 11111cho. In
3
h'.~ma ma;. t1'tr11C'1ltt' ele pn,c:nrnririn: 1~1:111rl1J 1:1 lctra :1k:111i:1 1111
dranll' tro d1 lllHh () 111111. lo~ hord1;. M' 111trl111 ( fig . .?Oil.
Scc:i111lu CPll 1111:1 ~' ) txn111i11:111tlo la ksin con una lup 1 pu1, k
:i ncc' clc~uhrir" 1,ta raractt n'tica. )lit' 110 :ip;arccc mu' dara cuan-
do 't' rt>aliz1 una i111p!t ll') tcciun La p:clpacin J>l'm1a;ll'l.'t l.'omn el
pilar ira~ 1111pnna1111 1ltI dmgno~uco. < 1 ,r;m 111d11ra1'ti- dt :nrn1;1 in-
dmlahlt In 1..ji1Jo, \1f1Hh: e; "'In t"' :1s1, 't' traw ele un carc11101;;;.
1.a M'rolo.:ia l">~itil':t dt ~
!ali., no 11ic::a l'I clin~1111stico
tlt tarti110111a: ~:m i.)J01 11y1
DIE~
lm!.'11:.I ~ ik,.an:.ti'rCa ~~
9~,

. . q ....
~....,,.
1 C'Jll'llj.l'llU'lll<' 1'11 )11, sJ,
-....f.l'H.t,1[. ""' ~ MfJI~
l11 os ~ ~ b !ilJ.C ~o
(t
~ ""
1Jelcc recordar>c que a
11wn11rl11 <'I 1lnlm l11.:11al M'
nJicre a la oreja. y qu<' al
~1mo, pac1entr' con 1111
l:arci11u111a :tl'anzndo <11: h
lt-n~ua "' pn-u1ta11 a l't'rt,
t111 1111a hol;i 1!c al.:01U111

t\idente; cn eit'Cto. a nc"'' la racliograha cll'I trax htclrn p;cn 1 xdu1r 111 m unja. c1uejmlosc
\''.\rlu:-i\nnlt;lllt" el~~ Ftat . .an!il Pal~:'\:wn tll' ha 1a ._ti. lo. 1.. nacua
la tuhcrculo~is lle la lc11:ua dc11111ebtra qui cxbte una tuberculosis pul-
1no11ar. 1.:1 1lc1ra, t1w casi ~l'lll>rc t~t '\1tuadu en la p1111ta o en lo:> l.:1 (:xplicacit'111 de cstt fo
lados del tercio anterior de la lengua, ) a 111l11t1tlu el> 111ltipll' (li14- 206)1.. nmcno e~ !Jlll' htl lk.:aclo a afcctarst' l'I mrvin Jingunl v rl dnlor st
ca:.i siempre C.'.'! muy doloro~a Ochido ni dolor que ocasiona tI 111ovi- rcliere al nervio amiculotemporal.
111itnlo de la ltngua, ,.,,11 ~nn tlificuhacl para l:t m:tsllc;icmn ) la Palpacin del cuarto post eriot de la lengua y de las fosas /
:.rticulacin de la voz. !~1 hase de la lcrra esta cubierta de gr:innla- g losoepiglticas. 1~~ p.1lpac-ii'u rle ...,1a, ri'j"one~ es 1111 mtodo de
cionc' pahda,, y s1 la ulctra t'S s11f1cicntl.'l11<'tllt gr:uule. put<h vrr'l'
Pr,11,ijor111<'. ConlQ l'ro1<"u, d diu, mariuo. d<" quien ~I! decfa que tena el
tue los borde:. cst;'u1 li~eramcnte SOC'IVaclo~ 1,;is lt-sione:. hngualts di' 1111<-r <l.- 1ra1 ,formar-1 1:1 um1 inf i1l:11l '~ forma' l)j,1inta"

l
 1~6 LA :BOC\ J-:X.\M EX DEL SlJEl,O UJ-: t \ BOC1\ H7

examen 11ue ~e umitc con gran frecuencia. L n carcinoma primario es- n:morat:i11 111i-,1ica manilie::.tamentc translcida, a mem!flo ele time azu-
condido en esta regin puede fcilmentc ~cr 1.lt:;,c11hirrto por medio de la<!Q, situada a un lado del fren illo de la lengua..,(fig. 209l. aunque en
un cleclo enguantado. maniobra que debe llevarse a cabo al menor cx:asione~ . de::.pus de haber llenado el ~uelo de la boca de un lado, ;,e
sntoma (por ejemplo, mule:>tia tn la parte posterior de Ja lengua; extiende por dehajo del frenillo h;1cia el lado opuesto. Frecuentemente
ligera disfagia. anquiloglo:-ia <ludo:-a) cuando nu ,,e \"e un tumor pri- puede 1erse el conducto de \\.harton atra1esamlo "uwrfcialmente el
mario, es asi111i:,mo el mejor mtodo de determinar In inliltracin car- c,uiste. _, rnula no siempre es simple. y a \'eces se extiende hacia );1
cinomatosa cuando slo puecle \'cr"e parte de una neoplasia de la profundidad del cuello. pur lo Jllt: debe palparse cuidadosamente el
regin post<ri<>r df' la lengua. En los c:tsoi, de hipen:~te,ia del reflejo triangulo submaxilar desde fuera, en busca de e~ ta propagacin, y com-
nau:,t_'USO. yue ::.t: obsena en el 1O ~t, de las personas. <lebe anei,te:;iar,,e pletar el e.:\arnen con una palpaci11
pre,iamente lo regin con una rabieta anest~sica o bien por pulveriza- hidigital colocando el ndice de una
cin ele la garganta con una :;olucin anestsica adecuarla. m;mn en la hoca ~ los dedos de la
P 1dase al paciente ttic: ahra ampliamente la boca. ;\lantenienclo ex- otra ejerciendo pre$in de-;de ahajo
tendido:, lo:. dedos de l:t mano izquierda, pre:>inese con sus puntas ~ por <letra~ del maxilar in:erior.
"ohrc la mejilla (fig. 208) ele forma que se interponga la misma entre Lo, q11istc.r dcnuoidrs suhli11-
los clientes (fig. 208. e::.quema). Si el paciente "muerde ... se morder [/ltalrs pueden ~er medio~ (lig. 2lJ
su mejilla y no el dedo indice derecho que est palpat:do. 1- o la1erales. y i:~wr :-ituaclos por en-
Llernda a cabo de este modo. la palpacin de b orofaringe es el 1
cima o p'>r ,Jehajo del 11ilohioideo.
mtodo ms seguro de determinar la existencia de un carcinoma de Cuandn t-~titn por encima del milo
esta regin. Si por timidez, o falta de celo. el clnico no efecta esta hioideo. puede \'Crse el qui!>te. l!!ill!.:,
palpacin. el carcinoma de estas reas relativamente silenciosas con- co. opaco. a tra"s de la nmcosa
tinuar escondido y el pronstico ser infausto. normal : eHa opacidad e~ claramente
'- Drenaje linftico de la lengua. El examen de la cavidad bu- diferente <le la transparencia de la
cal no es completo sin la palpacin sistemticn de los ganglio:, cer\'ica- rnula. Fig . .!). La::- ritnul;i11 n ~iC'm11rc. trn1,.+ to-{
luc1lac
les (\ase la pgina 232). Plpese todo el cuello. recordando que el )
tercio anterior de Ja lengua drena primero en los ganglio5 submento-
ni:tnos, el tercio medio en los s11h111axilares. y el tercio posterior tn los
ganglios cervicales profundos. Son frecuentes las met.;ta:,i" cruzada:<,
y a \'tces los ganglio:- primeramente palpahles son los de la cadena
yugular.

EXAMEN DEL SU ELO DE LA BOCA

Pdase al paciente que coloque la punta de la lengua en el paladar

y que incline ligeramente la cabeza hacia delante. La mayora de los
sujetos comprenden estas instrucciones, pero algunos nwnos inteligen-
tes pa recen incapaces de controlar los mo,imientos de la lengua. con
lo que el examen se hace ms d ifcil.
Cna rnula* puede reconocerse desde el primer 1110111enlo mmo una 11
1

A B
As llamada por H11CRATES, q ue a~emcjaba esta tumoracin al ,-icntre Fig. " lt . - (J:ii'-tc tlcrntoi1lc rnt'.'tlit ~ul,lio:_:-;:tl: ..\. la tum oraci1.n por <ic.-b.'lJ3 del nwnlm;
de una rana pequea. B. 1.i tumtraci1jn tn d ::.tdo t.\." l:t boc~
 l..\ rlOl"\ EX \llE:'o; OEL P.\L.\D.\R 14'J

ln todo,; lus ca,..os clcl~ cx1min:,r~t

el cuello ' J>lll'ar hi111a11ual- F.I rnr ;, 111;ic de la nwjilla <-. menos irtcu<.!ll ~ IJlle cuanilo e-.1st1a
111e11te Ja tumoracion (n:a"e la figura H>I. pg. 117). la co,,rn111l>rc.: ele ma.;tic:.lr tab;,co. ~ro tu<.la' ta 11t1w una i11c11knc1a
Si el qui>.tt: es mccliano, y simado pw <lehajo ckl mi l1 1h oidto. rlehe a lta l11 los pai-.t:s cuyos hahitantC's tienen la co-.t11111hre de 111: sticar
''tmliar--t: :;u po~i hll nlncicn c:on t:l tr:.c:tu tirn~lo~o ('aSl' h pag. 2(J/. betel.
En la~ p:"li;inas 04. 109 ~ 111 ,,e explican otto-. 111111 !u ... 11< '- '1111i-
Carci110111a del s:iclo dr !a boca. Frcc1entcmeme. a 1.,~i1111 es des-
11ar la nwjill:i
n1liil na pc)r d ni~ 10 pac:i~1ltt'. 111irn nm ); l 'llllta de .. u knj!ua nota
11w hay al~o en el -.ut.>lo ele la hoca \I l'Xtt'rcler,-;e la 1 .,:1 . imatlc el
ro11 lo. ccn lo Jllt' lo::. 1110\ imicnto~ de la lengua ,;e hac1:n tic lorosos.
FI can:i11rn ia llI '"l'lo 111: la he -e i11, :1<ll irccn7mtntt lo, linhtico:. ,
~ extiende desde los gang-lios submaxilar<'s a los cervjnlc.. proiundo~.
~i 110 "e trata rap1da1m:ntc. tma<lt d maxilar 111fcrior. 1.1 inn 1a ulce-
ra l\"'I es propersa ; inkctar-;e con liadlu., tlt Yinc-e111 a , nc .. t>I cul-
tin> del mucops dt una lcera. al demr ,,trar la existencia ele bacilos
d< \ inc1:nr. IMct-11 'quin>ear d diac11{1,..11co. etiquctiimlo:- la 1kcci11
de pr.xe~o inflamatorio. H:t) que ini-.;ir de m1e,-o e11 y m "" uke rn
11iliradiJ de bta reg1n e,; casi siempre un carcinoma.
Fl pro111'.i.. uc-e1 dt- e lrc-inrma en t-1 ~udo d t laJ >OCa l" pohn. porque:
11 por falta de ;;.ignos precoces. el dfogn-.tico es a 111e1111clo ardw; 2) b
.1l'Ctacio11 k11fatira es rclat1va11 enll' randa: ,, l el 111:\'dlar infrrior se
invade preco7ment<

EXAl\IE~ DE LA CARA MUCOSA DE LAS :\IEJILLAS

EXA:\1EN DEL PALADAR
''e rt'trae t- 1 :i11~11lo
d1 fa hoca y ..,. ilumina el interior tlt' c-.ta ron
una lamparilla e lctrica.
T.a.- cn-.ta-. palari11a" "n ti nco o seis arrugas trnnsver::'alcs del 1x1-
fr1as pi!J111,.11111d11.~.
Frec11cnte111t11t<. 1:11 la en1:n itclail <11: \ ddi- ladar duro. Su pro111ine11cia varia en lo-. t.li-.t i1110-. incli,;duo ,,. lli111
''' y a ,ece-. en el smclrome c!e Peutz (\~:i~ la pg. 122). la 11111co~;i dc.;;1rr-<>ll:ulas en d recin Pacido. sio duda par; ayudar a la ...uccir 11.
de Jo,, labio,, c:.ti1 teida de color oh>.euro. ::.e 'a11 aplanando ~ mc"Cli<la ut- progresa la t.'<lad .
(/,era ajl11sc1. Un lugar <le- t"!t-cl"i '111 c!l l'::.ta lcera "~ u1ir<.ntc clel I ""\ i11-.pcccii>11 (le: paladar b u11a de la-. pcw. n, oc t-.iones cn <u<' d
primt'r molar. examen ii,.,ic:n e:. facilicado por el llanto del nio. Cuanto m,, llora
Le11coflosia. . \unquc aiecta b mejilla 111c110" frt:euc11tc111cnte que t.>I niiio. 11 l'j11r e~ la 'i..11alimci1;11 dt la reg1on. ~1 cxi,.tl' una ii,,ura.
la lengua. la kucuplasia no es acui rara (ig. 2 11 ). 1\ vec('s. la mejilla detennmt,,e su extensin. ,. ::ii enn1elve el 1;1la1br duro. el hhn<lo o
. e aecta y la len(ua no. ambos. P odernos sospechar que un paciente adulto tiene una hendidura
Q1 1s1r 11111cosv. 11~ta t.., una locali,,~i.ci1 ha,,rante comn de este o un rificio en d paladar .,i ltahla con la tpica vo1: g:u~go,,a. explo"i"
que :icompa1ia ;; la htda de la:, ondas sonora;.. h;icia la ca,;dad na ...11.
cubtc.
El tatiloll'o (fig. 212) se encuemra 1~<.'Cuememente en la cara mu- Inspeccin del paladar. l'1da::.c al pacic1111.: cuc i1tc'i11c ligera nt11-
co:.a Ge la mejilla. Proli;1hlemente. la 1 1.t~ <ma de e::.ta' nNlpl~ ""' he- te la ca'1u.1 hacia atr.'1" ~ cuc ahra la boca todo lo po-.ihle >:;i 'e tie-tH
mgna,, :.e dellCn a la mordedura accidcntal repetida ele un plieg-ue de huena lt1z. se puede ohsen-ar la tot.,Jidad clel p.i.ladar ) darse C:llt'nta
la muco::.a. de cualquier anommlidad cxistt'ntc.
1:0 l...\ JJOC \ E:X.\\lt;' DEL t.\L\l>.\.K 151

El fon1., "' ttJ/al111l's e:. una variamc anatn11ca que con::.i-.1e en u11 l .1" 1 rci1111111U.f pueden :t">l.1llar en el (pitelio del paladar duro ~li
pt!eme -eo lon!!itudinal ~tl:ado en meclio clrl paladar. :\o tiene :.i~ li- ~"llr.l 215 o del paladar bl:mdo: irc-cutntcn <- ll<:. :m1uuc 10 de un modo
tic..,cit111 clin1a. p~ro puede <lificult:'lr h cors,mc1..-i11 <lt una <if"nta<lurn necc,.:'lno. en la linea media (ti:.. 2161 \ ,cccs, d prinu:r ,1111111111 k
La aft11r11 d1 [ 11r1 C1 raJafIW \aria COI li:. indidclum.: un pal.tclar e:.t: m:opla-.ia e, la impo:>1hili la<I de lk',ar un:'I dentaclur.i
ntU\ alto "uele ,,(r c\ehiclo a oh,.,1ruccin 1:1,al (:tcleno1de.", scpto na,,.11
Je,~ iado) ljUe motl\';1 rc:.piracin hucal. En el -:xtl:11lar de tipo t-.-
tr..-cho ~otico .. . lo' e ieme-. c,,tn mu~ aprctad0:>. l."1 paladar :mor-
malmcnt<. :tito ( ii~. 2 U J l-oe '.\"OC'i1 a ...-ece::. Clll unos dedo, muy largo:.

>'IL s - Car<1noci1 lrl p&b1br. Tumcr nt:xto dt" ar.a s15ndob

-.allnl ttt~ia.

/'111110.- mi.1-1o ,fr 11110 g/.m/11/a .w/.7.'0I ,,tripicu. La partl" anteri1r

y <ldg-adn' (aracno<hctilia * 1. :1-.1 como con otro" drft-uo-. conge11110'.
(j1wlc riel tolwlur. L:na glanclula del paladar 11111co'o pued1: a n-
ce,.; d: r ori..{en :t un cui:>tc paa-ci<lu al 11< otra,, ..{ludul:1:. 1k la 1mc s:i
hi:cal \l'ane dt -.11 tra1,,Juciclez hrillame. 110 1:xi,.cc11 dat ' p.-:ra haca
1m 1liag1 11-ticu ...t:g11ro c'.f' est:i a(cccibn.
.11'... .-.w
f'ui11/ 1w. \' ean::.c ta,. pgi11;1,, 1.12 ~ 1;.;;
l 'n .1y11cro en , I (('11/ro del f'Clllldar [1!c111du ( (ig. 21-h C' una huena
pmdr.1 ele .;jfilj, pH'' ia (gom:i 1 Sin emhargo. ll<l e" pntdt'1lh! ..;acar
concl11:-io11e-. pn.:cipitadas. puc:.to que u11a 01 tr1cin p.1ra d cicrr<- de
ura 1i ..11ra >.1latina que ha t<:mclo un xito olo p.1rcial, ml."<lc 1k,ar
un a~ujlro 1:11 11 lrca media tn In unin cid paladar hlanclo y duro. lo
cual ha cn~:uiado 111s de una vt:z :'I lo:. can.Jidat0:> a 1,[111umc..; d~ e:-
x:cia'izacii' n . Un.1 lll'Cro;i-; pc1r 1rradi:-:c1on. lcbirla a un tratanu<:nl
co11 raclun o rayo' X por 1111 c.1rrinom:t d< esta rc~ic)n. puede tan
h;n cau...ar 1111 ~ujt:ro ::.m<:j:'lme.
del pala<l:tr duro ts el siio de l''eccin de Jo~ rn:nnrt>' mixtc ... cl1. 1:.-.
glndula!- l'oali\a)c.;,., l.-Ctpicas iig. :?l6J E:>te tumor 11'> e" r.iro. ~ a
meno, cue el ch111co i.:01101.ca 1-.tc: hecho. clehera confiar 1..11 la hiop.;i.1.
pniceclimiento que debe siempre desechar,.e en los 111111nre~ mixto" "-
.li\'alt:, ~ e"p1'Ciah11cr.te en lo::. ele tsta situ:icion .\1 prit cipio, el 11111.or
es mmnomtico .Y ,,e: de:.cuhrc: accidentah lente. pero pronto ,,e ulcera
,. H' 'tace doloro~o A menos <111e se extirpe amplan .. mt progrr.,.l de
on11a co11tinu;.1 ~ metastatiza en los ganglios linftico,, rt>gionak,, las
\':iC('r:ts v el esqueleto ( K. H.\1<R1SOX). Localmente, puede invadir la
ha,.e cid cr.nro y afectar cieno;; nervio,, craneales, OC<1 ... iona11do 1111;1
neural,-ia in1ens1.
\'a-;e t:'lmJ.in l:x .... m;:-. 1 EL ll.\XIL\K, p;~. 99.

T crus. Latn nU<lo, abultam1enlo.

Ir ptj,-, :.reo puniagudn ...-.ir:ic"'er-iiro 1'.e la arqni'c<"tura d<: la Eurtt-
.a eoC"d1lrn1:al <lur;,,.11: la Erlacl \!e<lia .
u "'' ,,, td!ut1:ra. 1;rfrrn, mi<li r. = araii;i +
riJRryf.,, = k-d<)..

.\t l... \ ., \\' S u,~..,.. 1 t'6b1t.1. ~. d,rt4<ivr t!tI Jtut /11/oJ 4~ 11Tjftf111ictJ l'.rf.-r JH4 IC-I, l\.J'~'fTI:: UAaat"' ' prufr'SOI lV~h..,1t '',-.-.o dr Otcirr;.._.,l_,i .. qu-''111W, f.11tn.,_r1idI lt'
UCT111f. Vael'l"'Jt1.r. \fn,lrr1t1,., fi)fot,-.rr-~

C.\l'ITUl.O :>..
F..\Hl.\1GE. .\1.-\RIZ Y SE~OS ~..\SALES
\ CCESOHlOS
C0111rari:1111ent~ a lo cul' mucl-ch creen, la mayor pane <le
re~ic lll> Hlll accc:.iblc~ a Ja cxplnracion clnica, i con tal que el mdico
,ex, lo c~te hu,i:a y e111pke d mwdo correco de huscarlo. a menudo
puc:de llegar a un diagnsrico s~uro, o.
>0r lo menos. a una fuent" pre...,uncion dtl
1 li,.1110 ,n ayuch de lo.;; mtodo; <k ~xn-
1Kn esp<:cializado,..
Cuando "ea nece,,ario el u;,Q del e.-;-
1 e11lo, d('I c:sxjo larmgco o de lo:; ra-
>ci- "-, -<> inrli<"ara ('11 el tC"' lo. X'ro )(1,
" detalle,, de estos procedimiento,, y sus re
-ultaclos reh:han la finalidad de rste lihro.
Anatomia quirrg ica. La faringe.
e c1 uc.. tiene unos 12.5 cm de lon?'itud. se cx-
ltcncle cll',de la h:t..e de l craneo por arrib.'1
e h;1,,ta b 'C'ta vfrtebra ccnical por abajo.
c!onclc ~e com;en c en esfago. l .a di,i,in
anatomllClinica ele la faringe en ,ari.b
parte,. e,., ele la miixima imponancia (figu-
r:t 2 171
L'l 1wsof11ri11;c 1sinonimo: epiiari1ige)
.-,. , :. Lu pan J b nn .-.. l:i 1~1nt' <le la faringe s;n1ad:'I por cnci-
Ct" (A) ra .. ;ttan,.c: !R~nobriacr;
10 tarineolm.i: m.1 del nhel del palada;- blando (qut
forma .,u
pi>o meompletoJ. Se abren en su
part'd latt'ral l:L.-. tronpa.-. de Eu,t:uuio, ) por t'ncim:: ) por detr" de
ellai. t~t:i la fu:.tta de R~emnlle r.
_, 0111/csrwyc ( ,j110nimo ntt"'flfaringe) !><! e'\ Liencle de,,de d hordt'
inierior dd paladar hlando hast~ la cara linq-ual de la epiglotis.
l ..a far111yof11rmv e:. Ja P1as lari::a de las t r es di,;sioncs de la faringe
y di -11i11uye dt' :ti;c'1ura le arriba abajc..,. Se extiende desde la punta
0 .. RTt,LOJ.llt f.\;atACMtu 1$ fJ :".t. fYoft'lr ,...411ort.1111a, Honta.
JIU!\~' (HJll"T''' IH~trol.\M(1 .u a , 1:71 1~ 10, f'rtfrsl)r dr An..ittmio y Cirugia
1 153
1 de la ep:lotis hasta terminar frente al cuerpo de la sexta vcnehra
<Tn ical 1ln11d1 '" cn111i11~ con el e, cfago.
OROFARIXGE Y NASOFA RIXGE
EAamen de las amgdalas. Se c!eprime la len.:u..1 con una e,,.
patu.a ) . nucntr;is el p.'lClente dice ..\h '', $C: 10.-:peccionan ks anugda-
f;i, con la :t) ucl.1 ele- una l;imparilla elctrica Par.i -..11,.-r , l.i.. amig-
dab;. >Oll de tamao normal ,. estn sana-. o enkrm.'\s ;iumer.tada;.
~ta,, d, tama1~. ,., ntce,,.'lrio d~lllegar
l:i... El mt'.iur nctudo par: hacc:rlo
Cli dc:primi r la lengu..'\ con una es-
p;irn la mit't t ra ... co:i la punt:l de otra
'".:'ilub :.e cc.nprimc: :.n;.vemcnte d
pil:.r anterior riel paladar (fig. 218>.
E,to cvicrtt la amgdala de ;.u le-
cho. \nment:tmlo la presin :;e ex-
pnmcn fa,, criptas haciendo :.alir <n
CO'lll"lli<JO ( f RWIX ) [C)()RE).
,\1 lkgar a la pnhcrrnd, el tejido
li11foiclc di-.111i1111ye \ l:ts amgdalas
'" hann 111;b pe<1ueas. Debido a
tt:um, rt'C itli' 1111,-,, clt- a111i~tla l it i'
pueden ap~trcccr adherencias y fi-
l l'o'1-.: en t-.t<h ca-os es frecuente Fii.:. J: * Ejt'f"Ci\.:n In JlfQ,1uo ' btc c-1 11
L"lr anitriJ.r k la.a ia11t. puede h.u:crii<
cu '" palpe: tI ,:anio:liu amig<lal ino ~.f'ir-11t1Jhr una ~maal.lb "''rtAd~ DJ>arn
1crn.tn1c cc;u~.3 . Al auw.. ltcri1io . . abrtt1
(\c;isc la ti!!. 311. p:i~. 2)2 ). Cna:- la_.. "ripra' ' .,.. -~1nnw -.11 C'f)nttmJo (~'!9
l!:ltt f~I:\ '\fu, ..at.)
.1111igcla a-. gra11<]e, no -.igncan ne-
ct,arian:entt Cf .t<' e;.tn in~t:tdas.
L, lupcrtr' ha c.'\ce~na es generalmente hilatf'r.tl. A , t'<'e'. Ja, ami;:-
1:11,., 'n :m ~r;indes que pueden casi tocar;;e en la line;i media .
Carcinoma de la amg dala. Po!" n:gl<1 l{entral el 1>::1ccmt ""
ck cdac ''anzacl:i. ) el signo principal e:. nn dolor mlctNI irradiado
h;icia 'a 1reja. El aliento e>- maloliente y a mc1m<lo la -.aliv:t c-.t;i teida
ck s.ni:re: no 'n infrecuente:; hemorragiai. ,11u1s;i,,, El c:1rcinom:1
'ucll' :lp:lrecl'r cnn :i~pecto de lcera. cuya palpaciCn re,ela la indur.t-
cic'm caracten-.t,ca. Lo., ~ranglios ami,:cl:tli110 )' :lcl)acente" -<. : ec1an
prc:cozn'ente.
l ..n(':fq
 O R OFA l<INGF: Y ;>;ASOI'ARINGE 155
15-l l'.\RIN(;i:'., 1'.\RI Z Y SE;>;OS :-:ASAl. ES 1\CCESOll JOS

Linfos;t rcoma de la amigc!alit. El enfermo, gcneralmcmc, tiene de 50 a
6o aiio< de edad y ~e <ucja d~ <1uc ha aparecido una tumoraci6n en la garganta.
que eu lo!- 1>rnC'ro..; tit1np0s es co1n>letamcntc in<lolora_ Un 'luoma lOtnn C:'\
la dificultad de articular la J;ilal11 ,1. l,d amgdala cstii aumcntad;1 ele tam:rno y
plida. L.i mayor parte de las vece-, d sarcoma de la amgrlala '" 1011ft1111k con
un ab~cci-o pel'iamig<l:dino y <r ch-shri<la. Cuando la cpsula de la a mgdala h:t
,clo ero;;ionada or la tumoracin, prosigue la cxtensibn cx tranq"ular tic la
mi<ma y aparece una Jnmoracin, primero palpahlc y dcspu, ,.i,iblc, que O{'U>a
una posicin caracten~tica iumcdiatamt'ntc por ch:tr, y por clchajo del t::ulo
del nmxilar inferi o r . l'na tumoracin que ocupe esta lXJsic'in, si no existe invasin
de lo~ i:an:lios li11f:hicos, es prohahlcmcmc clchicl:i a la c.xtcn~in de la tu111ora-
ci611 primaria.
Adenoides . La "amgdala farngea .. 0 pn:sc:ntc en c:l nacim if'lltO.
persiste durante la infancia y ::.e atrofia al llegar a la pubertad. Los
n'::.iduos de la misma, birn
nmrcados en el j oven. a
,-..,ce;:,, pei-.si,.,ten al principio
de la edad adulta e inclu ...o
ha:.ta la madurez. Las ade
noides consisten en la hiptr-
t rolia de la amgdala fa
Cua ndo la existencia de una r espiraci n bucal, 1t11 habla nasal, la
eliminacin de l<11ido por la nariz. un aumento de los ganglios cerv i-
cales o ataques recidhante::. de sordera duramc los rc;;friados hacen
presumir con grnndes probabilidades qu e exista n unas adenoides, puede
evitarse el someter al nio al t1am11a psicolgico de la palpacin
de la nasofaringt' posponirndo sta hasta que el paciente est aneste-
siado para extraerle las adenoides y, si t;unbin es necesario, las amg-
dalas. Xo hay que prescindir de la ex1iloracin en los lactantes.
Absceso p el'amig dnlino (Q uinsy) . El paciente entra en l~L con-
sulta co n un J);.'It1elo en Ju 111a11u y la c;1beza h acia adelante y a rriba.
H abla como si tuviera una pata-
ta calicme en la Loca y hac(' frc-
cue11tcs movim ientos dolorosos
de dc~lucin (G. 1J. C . \' i::NS) .
Cuau<lo se le p ide q ue seale
dnde le duele. apunrn a la re-
g-in del ganglio ;11nig<lali110 (v;.'1-
se la pg. 2,32). La exi stencia de
cierto grado ele 1 r ismn.<; pt1r<le d i- Fi~. "" - Ah>" >cr;;uniglnlino.

rngea. Cuando ::.un pro flcu lta r Ja exploracin. General-

nunciadas fon11an racimo::. mente. el ah,ce:,<J est ::,ituado por delante de la am~clala cor rcspo11<1ien-
de vegctacio11e;:::. .. culgant('~ . tc (lig. 220). El paladar blnndo de est< la do eqtil abultado y edematoso.
11 em os hablado ya de la f:t- E:, i111portnnlc no engaarse por el hecho de que, mientrn~ la tem-
cic::. a<lcnuitka (vase la p peratura es frecuentemente alta (aJre<l~dur de 39,5 C) durante el ata
!!ina 90). La hipcn rnft con- que de amigclnlitis agudn, cuando el pus se vierte en el e'pacio >eria -
:-.iderable de l:is adenoidcs es 111igclali110 la temperatura sobrepasa rnramcnt<> los .~7 .5 38 C.
causa de que d paciente ro11-
que clurnnt< la norhr y rcs- Absceso 1><'riam ig dalino posterior. 1;:1 clolor, quc >C ir radin li:oc'ia la
Fi;:-. _:111 l'al1,acin '"- la ua~ofarin~C' t' l1 lm~:t d~ oreja del lacio al'l'lo, c.< a menudo el signo >rincipaL l.x1'tc un ligero aho111ba-
o.lenoule<. pin po r la bocn.
111icnto del paladar blando )' de la vula. El absceso ptriam:dalino po,terioL-
El mtodo de palpnr la ticndc a empuj:tr la amgdala lmda adelante. lo que oculta la 1w11cfacco11 cau:,ada
nasofari n~c es el <)lt(' ilustra la figura 2 19. Colocado e l md ico clt pie por tI absceso. H ace cicu aio', Tno~~Sr.All dijo que el ab,ce.:;o pcri:1111igclali110
detrs del paciente stnt::iclo (los lacta ntes se ::.i1.:n ta11 rn el regazo de tm<t era :,icmpre fawl. Se refera, sin duda, :'I la variedad anterior de ah>CC>O pcri-
amigdalino; la v;i ri.,da<l posterior, si no es clr cttacl:t de un modo pr ecoz y cfidc111e,
enfermera). se. int roduce el nd ice dcntrn de la boca, dohlndolo aln:de- a menudo oca"1011a 1111 ab,;ccso del espacio fari1tAomaxi1>11 (a!J~ceso parafarngco),
dor del horde posterior del paladar blando. ~ se pasa rpidamentc el complicacin muy peligrosa.
pulpejo del ndice por el techo ~ la,, paredes de la nasofar inge. S i el pa-
cientr Iene diente,,. debe tomarse la precaucin. descrita en In pgina l-1-6 n absceso r etrofarngeo tiene dos vnriedadcs: aguda rrfmica. y
y que tambin se ,-e en las tig11ras z 1g y 208. de introducir la mejilla La primera. por ser u11a a111c11aza i1111 wd ia ta a la vida del pncie11tc, .re-
emre los dic:ntb para e\'itar la mordedura del dedo que explora. q11<' rc un diag nstico y 1111 tratamiento urgemcs.

Conocida ta mhin con !'! 11omhrc de ter cer:. amgdala ele L useh ka .

Gt.RAL.D llvon C.M1 1uJo::i.1..o Ovt:-.:1'1 19 07-95, ..rt>fr.mr dt Cirugfo, Um'vti.~il;y Col/c(JC,
lamo;,.,,_,
1\JtMA..~n TltO\.,S1 AU 80-'~'' n111dt"rn, ll rit1/.f)J'('u, /->ors.

.!O ~""E.\1101.nt:f \
156 FARINGE, NARIZ Y SENOS NASALES ACCESO.RIOS
.El absceso agudo retrofaringeo es consecutivo a la supurac1on
de los ganglios linfticos"' que normalmente ocupan el espacio retro-
farngeo_ l ~ l paciente es casi siempre un lactante. Cuando la parte ms
prominente del absceso est situada en la n<isofaringe, frecuentemente
se cree que el paciente s ufre de adenoides. C uando est situada frente
a la glotis, existe una dificultad para la deglucin y para la respiracin,
y el ni10. para conservar expedito el paso del aire, mantiene la cabeza
en C'xtensin complda con la boca abierta, posici n que es prctica-
mente patognomnica de esta enfer-
-, medad. Hay que subrayar q ue el
espacio retrofarngco. espacio facial
sirmulo entre la faringe por delante
y la fascia prevertebrnl por detrs,
c,.,t dividirlo de modo completo en
la lnea media, p o r un septo fascia l
potente, en dos compartimientos,
derecho e izquierdo: por consiguien-
te, la tumefac<;in de un absceso rc-
troiarngco agudo est siempre u
mi lado de la l11c<t media. /\. vece:;.
Fi~ . .:~nb1.:~~~~~1~11 e~<: u~~1 ~~~~,~~. f"ctro el alJSCeso pu~de verse por depre- lor en el odo y, frecuentemen te, otros signos de enfermedad del odo
sin de la lengua : siempre puede
palparse (fig. 221) rnmo una tumoracin blanda, depresihle como una
a lmohada, introduciendo el dedo en la boca lo suficiente para que la
punta del mismo presione contra el centro de la tumoracin. situado,
como se ha sealado, a un l<ido de la lnea media.
Absceso rctrofar-ngco crnico. Con la disminucin de la frecuencia de
presentacin de la tuberculosis sea, el absceso retrofarlngeo crnico consecutivo
a la tuber culosis de una vrtebra cervical se ve mucho menos que antes. E l abs-
ceso debido a caries del raquis cervical est situado por dctni.s de la fasc"ia prc-
vcrtebral y . en consecuencia, ocu>a la linea media. Los sntomas del absceso son
e~ca.sos comparados con los ele Ja caries cervica l (\ase la nitgina 701) . Los UJ.sos
de absceso rctrofarng:co crnico debidos a adenitis tuberculosa rclrofarngca son
menos rnros que Jos precedentes. El pus se origl11;1 en estos ganglios tuberculosos
y est situado en el e.<pacio rctrofaringeo, ocupando, por lo tanto, e l lado dere-
cho o el izquierdo de e>te espacio y nca>ionamlo una tu111cfacci11 unilateral, que,
al autncntar <le ta1nailo, origina la prcscnta.cin de una ocupacin en el cuello
por detrs del 111lisculu ~lernoclcidomastoideo. La apa ricin de esta tumoracin
vi3ible e3 lo que suele llamar la a tencin, ms que las dificultades de deglucin
o ele rcspirat:i11, lrnc;ia u11 ah:-icc:-.u rclrofarngco cr611ico consecuti\'o a una adeni-
tis tuberculosa ret rofaringea.
* E,tos ganglios >C conocen tambin con d t rmino de ganglios de Hcnkc,
quien describi por pr'imcra vez el espacio rct rofar11geo.
NEOPLASJ:J\S DE LA 1\t\SOFARlli:GE 157
NEOPLASIAS DE LA NASOF ARINGE
Angiofibroma de l a nasofaringe . ,\unque su co11duc1a local es la a11l-
lcsi> de Ja bc1lig11idad, este tumo1 110 es mal igno, porque nunca mctastatiza. Es
una tu1noracin dura, rojixa, cubierta tlc n1ucosa 11orn1al. H.aran1e11tc se prodncl'
una ulceracin, a menos <JUC se traumatice el tumor.
E l angiofibroma de la faringe es ca~i exclusivo de lo.< varones alrededor de
la pubertad, y cuando un muchacho acude a la consulta con una obstrnccin nasal
progr esiva, epistaxis recurr entes, salida de material puru lento por la narir. y, al
palpar la nasofaringe en busca de adcnoidcs. se encuentra una masa firme abo-
llonada que ocluye las coanas **, el diagnstico no puede ser otro que angiofihroma
de la nasofaringe.
Carcinoma de la nasofa1inge. En los paises del E:ste, el car-
cinoma y otras tumoraciones maligna::. de la na:sofaringe son ms fre-
cuentes que cualquier otra enfermedad maligna en el resto del cuerpo,
excepto el cuello ute rino. l ~l 50 /{ de las tumoraciones malignas de la
nasofaringe se localizan en su pared lateral, especia lmente en la [osa
de Roscmnllc1_ Las restantes se dividen a partes iguales entre el "te-
cho y la pa1cd posterior_
Los pacientes con cncer de la nasofaringc presentan utto <le estos
cuatro sntomas principales: 1) epistaxis ligeras intermitentes; 2) do-
medio, debidos a la obstruccin *** del conducto de E ustaquio; 3) un;1
111111oracin en el cuello debida a metstasis en los ganglios linfticos cer-
vicales; 4) a fectacin de los nervios craneales en la base del crneo
(vase la fig. 338, pg. 242).
En los paciemes con signos 3 4, el pronstico es muy pobre
debido a la falta de sntomas iniciales. pero en otras ocasiones el diag-
nst ico tardo se debe, no a esta falta de signos iniciales, sino a n o
haber realizado el mdico el oportuno l:'.xa111e11 cua11du d pacienle fue
visto por primern vez. Recurdese que e l mtodo de examinar por
palpacin digital esta regin bastante inaccesible se describe en la p-
gina 145.
Carcinoma d e la la1ing ofa1inge. Cualquier ronquera q ue dure
ms de una 5cl1lana llt'be se1 ex<iminada por laringoscopia. Slo en el
* Antiguamente. lla:11atlo tutnor nasofarngeo", tnniuo an1bjguo.
+ Co(llws (orific"ios posteriores de las c;w idadcs nasales). l"iricgo clwnc =
embudo.
*** El sll(lrome de T rottcr, que consiste en dolo r en la tercera rama del
quinto par cranea l, sordera y prdid:L de la movilidad del paladar del mismo latlo,
se debe a un carcinoma de la nasofaringc.
\\' rLF"REo TROT1ER, 1:17::!1939 cin1jano, U11f"J1rrsit)' Colit'w: llo.~(1itu/, Lor:.u'rt:~.
158 r 1\R t '\ GF., X\lUZ Y SEXOS ::-1.\S.\f.ES ,\ CCESORIOS
AL.GU:-;AS EXTll)ADES CL :\JCAS l),; 1- '< NARlZ

20 '/o de los casos de carcinoma de la Jaringofaringe existc:n ulter;1cio-

1ws ele la voz.
Carci110111n de /a. foso. piriforme. En una a lta p roporcin de casos,
la neoplasia empieza en una parte de la la ringofaringe que no tiene
nada que ''er con In~ cuerdns ,ocales, como, por ejemplo, la fosa pir=-
iorme, donde la enfermcdncl l'S notoriamente silenciosa, y, a 111enudo,
el primer sntoma que se ad\'Crtc es una adenopata detrs del :.n~ulo
<.Id 111;1xilar, con demasiada frecuencia inadvertida en !>us primerns
etnpas. Sin emba rgo, cle vez en cua ndo se ve un paciente que aquejn
dificultad de tragar saliva y en cambio traga bien la comida. El ca rci-
noma precoz de la larngofari nl{e est rn~ all de la posihldad de la
exploraci n digital y de la exploracin radi olgica por papilla de bario.
La chLve del d iagnstico cs1;'1 en la laringoscopia directa.
Carci110111a roslcricoid<>o. Debe rccord;1 rse la [rt-rn< ncia c-011 que
Jo,., casos 110 tratados de sndrome de P lummcr-V nson (vnse la p:- ll~m.3tom:i bll :u~r:a; l c'<I 'l;f'')to n:lt.1i4l t lt~ Fig. ::.n. - E.M.:01 fach;in u niln.t1..r:il de- unn '\'en
pu<!a de un gnlpt" tn l::i. nntiz. t:tua n:i ....11 ll()r unn ~ccrcdtn cr111"ccutiva a un
gi na 340) clcsl'mbocan en un nrci110111a ele esta r~gin. cucrpu e."lrai10 ,Je l=- n:.ri~

NARIZ

Se llama coriza infan til a la descarg-a mucopurulcnta. de una o

frecuentemente ambas fo:;as nasales, en forma de moco cspc"u que su-
fre 1110\'imientos de \'a\'n coincidentes con la inspiracin y la espi-
racin, ocasionando llll ruido caracteristico. 1\11tiguame11te se deca
que era patognomnica de la necrosis activa dd septt1111 rn1~al pur s-
fi lis congnita. S in duda, cuando la sfilis congnita era abundante. se
deba a elln; sin cml>argo, actualmente st1<'l<' s<'r debida a adenoides
y sienta la indicacin del examen digital de la nasofaringe con esta
idea.
Fractura de los huesos n asales. Se afirma q ue In fractura ele
los huesos nasales es ms frecuente q ue cua lqu ier otro ti po de fractura, }"ig . ~z+ Rinofimn. l"in. ..:i. - Gr:\nulomn lctnl.
excepto las e.le la 11 1ui eo1 y la clavcula. Cmwdo cualquier traumatismo
~obre la nariz ocasione una h emorragia, t:llo significa que t::I hueso o el
cartlago se han fracturado o se bau desplazado y que In fractura ha
causado una solucin de cont inudad de Ja mucosa, o sea que la frac-
tura es abierta. Existen dos tipos de fraccura <le los huc,u~ 11asales:
l. La frac/11ra deprimida, d1:bida a un golpe desde de lante que ori-
gina el desplazam iento de 1111 0 o d e amhos huesos nasales hacia abajo
y adentro. Generalmente, el hematoma borra la d1:pr1:si11, por lo quo::
la inspeccin y la palpacin ;,11avc pueden no poner de relieve que los
huesos nasales se han desviado hacia adentro.

1-'ig. z:t6. Nari7. en iill:t fl~ tu(lnl:tr. Hc :icci/111 tle

\\':t>.sum:u\n pocith:...
 160 FAIU:-IGf:, t\'.\IHZ y ;mxos l\:\S,\LES /\f'C 1;5UKIOS N,\ RIZ 161

2. Fractura lalrral. Un hueso nasal eia desviado hacia adentro car:\ vulgar, y ha sido i111non:iliz;ido en los lienzos por Ghirlandaio
y d otro hacia afuera. afectndose tambin t'I sep1um nasal. :\ veces, la y por Ho lh\'1 .
dt:svfaci11 de Ja nariz hacia un lado es ma nifiesta: en cambio, e11 otros Gra nul om a letal de la na r iz. El curso de esta terrilile cnfcr-
caso;; S<' requiere una i11speccin mu) cud:ulosa. medacl se d ivide en tres etap;1s: prdromo~. periodo <i< estado y periodo
L1 sa lida de un lquido copioso. dcma~ia<lo fluido para ser sangre ter111 i nnl.
pura. ~ugicrc una fractura ele la lmina crihfo rme del etmoides. co11 l ,a pri mera etapa es muy insid iosa y se caracteriza por una ohstruc-
c;,ca>e de lquido cefalorraqudeo. 1\ veces se necesita una i11spccci11 cin nasal lig<'ra. generalmente unil:lleral, :1so<:i:1da ns tanlt' ;1 una
muy cuid<1!10,a pnrn d<'lcr111111ar .si In sangre (Jlt<' :.ill<-" rk b 11ariz es .;ecrecin acuosa nasal: algunas veces la secrt?cin se hace s:1.11guino-
<li luida o no. le111a. lo <ue 111oti\a la con ~ulta del paci<-ntc:. i)11ranlc k segunda etnp:1.
Hematoma del seplum nasal. La existencia de un1 coleccin la obstruccin aum<:nw, la secrec in ~e hact: malol iente ; puede n:rse la
de s:1ngre por debajo de la mucoi,1 del ;,tptum nasal "" gc11cnil numlc xistcncia de tej ido de granulacin
con~cc11tirn a 1111 trau111atis1110 ; eon canicLer excepciona l aparece e!.-pon- 1l11tro rle l a~ ventanas na~1 Jc:s.
tneamcnte ti despus de un traumatismo t:m lig<'rn que p11l'dt" pasar . \ pa rece una celulitis extensi'' de
nad11ertick1, c11 cuyo ca>;o puede pensarse en un clefecLo de coagula- la rnrn (lig. 225): no hay dolor.
cin ele la sangre. por ejemplo, hcmolili:L T nmhin pucrlr s<r consccu- :\ls pronto t) ms r;irde. ap;i recc
ti\'O a la resecci11 suhmucosa del sepmm nasa l. Po r regla general, los una ukeracin intTnnasal que pro
pat i e11tf~ con htmatomas del scplt1111 nasal aquejan dolor de cabeza. L1 gre~:t y <u.:aha en una necrosis ex
boca cs1 ligera111entt> entreahiena. las venta.nas 11as<1les ensanchad;s te11,;a del c,1111.:lern de la 11ariz )
y la ei.:crcmiclad anterior de J;i nariz es 1ni1s ;111chn. Frecuentementf', <le l:is parcdc> de loo; senos nasal!."!'
en los casos e11 'fUe la exmwaSl.lcin s;:u1guinea es considerable, la piel <t<"cesorins. ~i el pacic:nte soh re11i-
de la punta de la nariz est plida por In tensin y ex iste prdida ele \'t:, l llll di- llega r 1 do::;truiroc tndn
0

h1 ~<n:;ihi l idnd en esta rea. dchido a la pr..sin sobre el nervio et- la cara situ;1cb emrc Jos ojos y el
moidal amcrinr. En Jos c.1so;; tr:iumticos, la e.-.1rc111idad anterior del 111axil;i r, .\ pe:;ar dt las di>lintas
1 er:1p~1 11 ir;1> t'111plea1las. pocas \'C-
septum C:il: desplazada hacia uno 11 otro l:i<lo \' .:1 l1e111alom:1 es bila-
teral (ig. 222). Me.nos frecuentemente, el hc1rn;toma es unilateral, La ces ha pod ido detenerse la provc-
~i<n intxcrahle ele t~ca r;ir;i tn
111L1cosa es lllll)' resistente y '" sangr<" ) d ru~ pueden qu.,<lar alojados
icrn1ecl:td hncia la terrninacin 1-1,-, .:.Ji'I, <.. rcm1pnn le ....du1~ a."~nlt-t. k1
c11 C'I saco ~epta l durante semanas, en cuyo caso el cartilngo nasal. -fatal. "'s1-lLulo 11,. l:i: ft:.ri
pri\':.tdo rle su irrigacin sanguinra y dependiente casi por completo del
h('1mun111a en c11a11tu a s11 uutri<'in. sufre 11m1 nec rosi;; lcnw. Si el he- l.:i nariz en silla de montar de la s lfilis (fig. 2261 se ha des-
n1:tto111:1 se infecta. hay hipcrpi rcxia ) a umen to del dolor dr cahcza. crito en la pitl!ina W. hnhit'ndose sctialado la necesidad de distinguirla
Cuerp o ext ra o en la na riz. Cuando u n nio es llevado a la <11- la 11ariz chata (iig. 227).
consulta por<1ue aqueja una sec rt'cin nasi:1i pu rulenta, y esta secrecin Carcinoma de clulas basales del ves libulo nasal. El \'esti -
es 1111ilatcr~1l (fi~. 223), lo primero que cleh(.' pensarse es: Existe 1111 J,ulo 1msal. t<1pizado de piel. puede sufrir las mi:,mas in'ectiones y neo-
cutrpo extrao en la fosa nasal correspondiente:'". plasia$ del Lcgumento. L"l iig"ur:i 22~ es u11 ejemplo de carcinomn dt
Rinofima. Vulgarrnentc llamado "'nariz en botella'', el rinofima clulas basales del \'CStbulo de Ja nariz antes ele ulct:rar:.e.
es debido :1 mi'.tltiplcs nde110111as ~hceos de la piel que cubren l;i mitad
" los dos tercio> clista le,, d<: la nariz. Es e\idente que hace muchos si- 4 UJ -:_ 1i1?j11 .\ .cu uicttJ. por VMJDHCO 11c G111 1tL\Nll.\IO, 1..4)-1.+1)4 En c.
glos que existe el rinofima (fig. 22+), puesto que ha inspirado a algu- Prado, ~ladri<I.
.... Nrtr11lo Jr 1111 t.lc.rr<mncido. por liA~~ llol.HEt.s el Joven. 1.<r,-tj.~ 3 En el
no~ grande' mat"stros, lJ LI<: lo ltan con~-idcrado como el prototipo de Jn f.ou\> r<. Par,.

1
162 F \R 1:\(;E. :\.\RI Z Y SE:XOS :\.\S.\LES .\CCESORIOS SF.XOS :'\.\S.\LF.S .\CCESORIOS 163

por clchaj o del techo ele la rbita hacia la cxtn:miclad im erna del
SE~OS NASA LES A CC ESORIOS seno y apntar d irectamente h:tcia arriba (fig. 230) (\\". L. 13.\LLl::q:ER).
:\1 ientras el seno pueda el rcnar. los sntomas son relatiYamcntc dis-
Como se ,.e en la figura 229. los senos nasalc:. acce,,,oru~ c11e p11<'- crdos: cnanclo d d renaje cesa. aparece 11na inflamacin fulmi11ante y
dt11, er explo r;ido:- clmicamentc ;.on el frontal . el etmo idal y el ma- progrcsiYn. que se manilic:.ta por una exacerbacin de los "momas
xilar. En Ja mi;ma figura se e:.que111ati7.an la~ r<:as ele mxmto dolor generale'. junto con la aparicin de un edema ele los prpaclo;. del lado
a la p resin ele cada uno de ello;.. afectado (fil!;. 231 1. A no ser 111t se drenen rpiclamenk. pncclen apa-
S inusitis frontal aguda. La mayora de los pacientes tienen rt'Cer complicaciones serias: celu litis orbitaria (\ase la piig. 1671. os-
menos de 21 aos; los casos fulminantes "'111 ms irecucnces antes de ceomieliti;, del huc~u front:il (,f.ase la pag. 20:-\). absceso cxtraclural.
absceso s11h<lural. meningitis. ahsceso cerebral y tromliosis cid ;;eno
longitudinal. Es frccue nlt: la aSO<"iacin ele 1a -.in11 ...itis frontal aguda con
la etmoi<litis.
La etm o idi t is agu da s upura d a ter se es rclati,amente rara. Ea
los lactant e~ ,. en los 11iiio!>. la sinusiti>. -;e limita al etmoicle~. puesto
que el .;;1' 1H1 ;tmoidal es el nico
que est bien desarrollado L'11 lo,;
primeros nos de la Yida. Gene-
ra lmeme C'\.!>le el antecedente de
una cn ft:n11cclac1 infecciosa. como
la escarlatina o d :-arampin . L o
signos ~on 1111 ligero aumentu d e
la rempcrat11ra. a ,eces acompn-
l'11f ..:-<..i Prnyccci m ... uMrlcial dt.: Jo~ .. e.
nu~ (1' frontal.(~) c1w 1icla1 ~T t3 maxi':\r,
ado de 1111:1 d i-;creta to,emia.
La-e rea:,: ne~r:t .. r\. ,rl-..,t.:nlnn el lutr.ir don Existe. pre~oz y constantement<.:
,1~ ha) que h.:~ar d dul...r a ... rre::i.in
t'H fa 'UJlt'dicic cut:mt.a~ d :r~a. b!~nca. c:1
.IJf. --~''- Exltr:\Ci1"1:1 del tlulor :t la I' ' oi/m 1111a tumdncci11 ele los prpado:-
...ol1rr rl s:..Je!o c1cl ..::no fruutal. .\ n t1.u1lo.
Ju~ar que hay CJUI! pn:... :ona.r clesde h.:nlrn l.:\ t rbin se ejL~rct.: t'<)T lclJ.iju mi~mo cid re del lado afecto.. \parece dolor de
( t" la !)llC:l. l.1e ,nlt: ~upraorhit.t ic', ... itn I> 3-!- quf' 1khc h:t
cc:rs:.: cm<i:tlc.:rnl kmt.ntc: mi1~ proun1la cahf'm. con dolores neurlgicos
irradiados hacia la parte po-.tt'-
rior cid ojo. Exis te obstr11ccin }'ig. ~J ' l':olcnlO ole lus p:p3dQS olcl la<lo
lo;, 15 aos. l: n general e~i;.tc el antecedente de un resfriado fuerte. nasa) Ullilat<r;ll, COn aJlOSlllia. a~i izquitcr !'1ll"'<"Cuti\u a una :-.illU!'>iti"' frc1utaJ
:Ji.:u1f:1 con t.1.:11<1iclitio;; ,
en el curso del cual el paciente empieza a quejarse de malesta r general. como dolor a la presin sohre d
ciena elc,acin de temperatura y dolor localizado en el seno frontal. gloho ocu); r.
Es una causa bien conocida de sinusitis frontal d zamlmllirse en el Para despertar el dolo r ;1 la preswn 5obrc las clulas etmoidales.
agua. especialmc11te de pies. debe prc,,ionarse sobre el rea indicada en la figu ra 229 (2).
Generalmente el dolo r de cabeza localizado empieza mra o dos ho- L-1 s inus it is frontal cr nica es a veces la causa de un dolor de
ras despu-; ele levantarse. aumenta lt;icia el med ioda y d isminuye ;1 cabeza de origen obscuro. clehiendo clist in~ui r:.e por s1 1 c~,ri1cter unila-
media tarde: a veces se ir radia al rea tempo ral teral de la jaqu<'ca.
l'uecle existir dolor a la presin sobre el seno afectado (,ase la figu- S1crr11 nasal p11r11/c11/a 1mifotcral. l ,;1 "ecrecin de pu:- por 11110
ra 229 . e:.pecialmC'nte si est obstruido el libre drenaje del mismo. Para n'1Ha11a 11a~al. cuando el paciente se inclina hacia adelante -por ejem-
<le;.penar este dolor a la presin cldie insinuarse el pulpejo cl<"l dedo plo para hacerse el nudo ele lo" zapatos- se dice q ue indica un empie-

\\"11..1.l -"M l~1, te1l '.'l. K.\ l U.'\Ct-R, 1X'tl')IS. pro/scr, l>ttml111~ 1to dr Otorr;11olaP'i11go-
l0!1i'1, { f.t:1rridcd d. 11/i,nis, ChiC'at10.
 161
ma aliinlo del antrc> max ilar ( 13. P'R.\ qa;1.). E,, m:is n:cncntc que ~t
deba a una sinusiti,.. frontal crnica ,,upuracla. Este ... ignn indica. por
lo meno:.. supuracicln dt: 11110 ck lo::. ,,c110, 11a~les ;.ccesorio,,, deh1t11do
et'\:luar'e Ja txacta local izaci11 clel "cno afecto por m<:d10 dt otro:>
mtodos cliagnstico::..
Si nus it is m ax ila r ag uda. Como d '<:no m:l'dlar 110 alc:rnza :.u
complct > desarrollo hasta los 11 aos. la infoccin 11nporcan1e cit.> t'"
ca\ icl:ul ocurre en pacicmc::. dt mayor t-clacl Lo 1111,,1110 c1uc par.t la ::.i-
1111:.ili' ro111n l. l'l antc."Ccdeutt ms frec11c:11tt es el resfriado cumun.
pero otra;. caus.is meno,,; fn:cuentes son lns iufecciont, dehid:h a la
~~~.J~,:;~:~'\ 1~~\ rl~~.~~.~ 1~1.~0 ~~1e""~!~1~:~~
Pi.: . .tt' Tnin .. ilumlrnci11. en h:tbhndc'u oh
cura. cid """"'' maxil ... r. ..:,. C"'."!le ~. el l:u'-.
i.<1auiut.- 1 1~ .tum,ttaN. 1ll '' '"lliC'rt" un 01.i" uft V 1Ut'tlt llt\.trw (':'hu t r un >111)
t u'aaA" v.
IMftO 1nftcth \.J. cf"'ti\u en LiP.l h1tu1aci"n -""" 111
cxten:.mn de un a h,,cc:.c1 :1pirnl clemal < la 1>t>rforaci(111 del suelo del
;11Jlro al extraer un clitntl.' inkctado. Los clicmes l'll qut se p rl.':-cn1a11
ms frecucnte11w11tt c,;ta:. cc1111i11ge11ci:1..., '11 por orrl(n de ree1K11c:ia.
el 1 nnwr molar. ('I tercero. el ...egundc> ' los prcmo!:1rc,,.
"
r -..i.:-nos -011 a memulo 1111portantt>s. tspt-cinlnwmc cuanclo ('l p11..
qucda tnccrrndo por <X:lusi6n ele! o ri firio cid ,.,c110 max ila r . Ex istt un
clolor '4>nlo l'll la 1mjill a )' tn los rl icntts supl.'riorcs cuando el paciente
st i11clina hacia cltlantc. El do lor no es t:.n inten~n como tn l:l -.i11 1-
:-lth frontal pero .-... m' c:c111,.,1a11te. Por Jo regular. el pacie111e crc.-t
11w ,.,1fre dolm ck mud:t.., ,. acucie al clt:n tista. Frt'CUl.'nkmentt el lacio
afectado ele la cara est hinchado y los prp:1clo,, intrinns ligtr.1111tmc
tclc111ato,os. ! l a~ cl ifcultad p;tra rt'.spir.i r po r 1:1 ventana nas:il ccirrt'.s-
ponclieme l.' inclu:-.o impo:-ihilicbcl para hacerlo. I'\ o ,.,., irecuenw 11111
;,parezcn una ,,tcrtc111 nasa! purulenta unilateral ha-.ta el ttrCl'r<> o
lti'*''" 1 l\~trrr.1.,. 1iijh11J1 t, J1"bt11J1' de Ott1rn11ol.,,.1,.11olo:J'4, / 1 ulw-lu.ir-..1 d
rr11dud. Rt''ll"
)()5
cuarto di:i. La t"i;.tt>ncia clt dol o r a .a preswn sohre el antro t'" 1111
si~no nwno::. ,t~ur 1 111t 1n Jo, c;i-t1' ch ,jnu::.iti:-. roma!. El t,amtn
dinic:o debe ,er complcml.'ntaclo con la tr:111silu 11in:ici11 dd antro (fi-
:.:uras 2.31 y 2.tl1. 1xro e"la l.'" mtitos d1g-na d1 conti<1n1~1 que l.1 radm-
grnfia
Difve n ciad n d e un a n eo pl asia de rJ>ido c r ec imi en1 0 c on un a i nfl a -
m ac H>n. Ea el <UI '" dd hl" t ,., l'"~'c111a11 \'ario, ejemplo, t.e 1umor:iconc'
n:ali1411:1, de ~ran ac1i,i<lad cuc causan rohclac('1on loca l ,. ,1um<lllO le ltnrp\'f.&
1ur.1. 1le .u 1ui 1111 ..j1111plo muy 11tnm,1ralivn \cud iero11 a la mi.ma clnica do<
.'.J~ tld Dl+l"cll.ir AU '-l nt:ixibr IUJ'~
!:
l 11(, rt-11u ittl'> "-,r("1111ni
1~ri<,r dt-rec}.11 c .. n nfrc:.acit,n Jd .cHtfo ri11.. i'ltlttt'r
...u:.ntc' <"on icho lhh tic iuh.'t\3.CJ, unl) t:o11 1uO~uuacum e d .... t1tc l 111a,ilar (l):.U
r.1 .lJ~ ) y l'1 otro 111n una n('oula-ia ele rpitln 1rcci111i111to lornli1ada en el mi'm >
.iti11 <lh. ~JS). 1':11 el <J:UtKlo ca", 1.1 tu111cf.1n ion no 1r.1 hl:11ula ni dolorn:t a
la 1irc,:,11. El 11ri1111r 1;1cie111c tenia m a11111c1110 ele temperatnra.
La s inusitis ma x iJar crnica no rc.-<1uierl ninj!una de.;criJlt"in
especial. me,,to cue los signos pueden clc<lucir::o<: clt Jo,.. 111e11ci1111lo"
para In :-.in usit is ag-ucl11. E:- l':-.tncial la rinu~opa. ya qut eHa acrcit>n
s1 a ... ocia rc:cucntcmente con plipos 11asales.
T:uto l.'n la -i1111,,tis maxilar aguda co1110 en la cr11ica, si 'e 111:111~ e
d orificio ele! ... e110 maxilar -.( product> un t>mpiema (a nwnudo conocido
con el nomhrc cll.' empiema clcl antro el!.' H ghmort).
:4' ('

C.\L'lTCLO xr
HBITA
Fractura deprimida del hueso cigomtico. lkhido a su ~i
tuacin prominente:. el hue"o cigomtico (malar e:; 111u~ n1lnerable:
y c<11111 con~ccuencia de un truunHltismo :;obre el mismo. se produce
un clespiazamiento hacia dentro ele! hueso a nivel de sus ar1 iculacio-
1w~ (fig. 236) con ruptura de la pared correspondiente del seno ma-
' il< r. El traumatismo oca,,ion:l la si-
guiemc trada: 1) (;pistaxis tmilatcra'
tddiido a cfc,g;irrn de la m11cos.1 del
~ern1 maxilar): 2) ojo amoratado con
cquimosis sulic:nnjm11i, al (por despla-
zamit"mo forzo.;o ele parte del suelo
ele la rbita) : y 3) ;.planamiento clcl
contorno de la mejilla en su parte su-
P~' ior. Este ltimo signo, que e:, m>o
demostrativo. es t ran::.itorio. porque.
alrededor de tres hora,, dt':>pt11~s. e;..l;i
depresin queda enmascarada por la
equimosis y el cckma de los tejidos
hfandos suprayaC<'llkS. f )e modo que
esta fractura clepr i111ida pasa a me-
nudo iuadYerticl;i en un momento en
que hubiera podido ~er rL'<lncirb con
gran facilidad y precisin: ms tar-
Fii: .J. t' Fra~tur:a: Jeprtnli'b t!d hu("-
" tr:Lhr L"\. pupl3 dercch:1 t'"it.a apro~i
de. la reduccin e,. difcil. porque el
11: I: mcnl!' 1 '~~ ""' por cld1:.jo de h iz-
t11ierflr. y estl.n ih""Uahncnt~ tic 1rimit10., ~1
rdmrtle 1ld 1>11a1fo iuf.:rfr1r '" el .iul-lulo !meso queda anclado en s u posicin
1uc.:11111 ,(') nj1 tkl l:tdo corr<.~Wlntlicntc.
;anormal. Se aumenta el retraso al
pedir una radiografa y al agua rdnr
el dicwmen radiolgico, porque no siempre le es fcil interpretar la r;i-
diografia h meda a un 111lico no acostumbrndo a \'er e!'tas fracturas.
Sin tmhargo. existe una ~cre de s ignos fsicos adicionales que pern1e11
1m cliagnsrico precoz. y. como re~11ltado de la aplicacin de los mis-
IHllT.\
mos. el clnico meclr hacer un diagnstico seguro de fractura deprimida
del hueso cigom{ttico en el 100 5'<- de los caso,..
l. 1'1da~e al pacie11t<' que abra ) cien<: la hoca \'arias ,eces. Esto.
por lo general. oca~irnm dolor.
2. Con el pulpejo del dedo ndice, p:'tlpcse todo el reborde orhi1a-
rio en fonna circular. Si existe una fractura deprimida del hueso cigo-
mtico. se apreci;1d un claro resalte, o p<>r ,, meno,, una irregularidad
111conftmdible a 11ivt'I del hordc inferior
de la rbiia corn:~pomlicnte a la arcicu-
laci11 del hut',;o cigomarico ( fig. 2311
,.te es d signo por cxffln1cia de la
frnctur;i deprimida del hueso cigom-
tico.
3. Frtc11e11tc11ie11te e"i_~ie una ane:--
tesia de la piel del labio superior de-
bido a la afrct;icicn del ne nio infra-
o rbitario a su s:dida del ;igujero in-
f raorbita rio.
Otros signos 1ul J>lll"<len buscar'>t'
0
son: f.,.;. JJ;. - Fr:1ctur.:i Jcrri1nu..:i Ld
Pa.1>3cifu1 tlel n:hur 1c
-1-. Diplopia por h1111di111icmo del l1Ut:"1 ma.lar. orhit.::i.ri.
suelo de la rhita.
5. El signo ele 1<.ockey tiene a \cccs \alor para demostrar una
depresin ligera dc.:I hue~o cigomtico. ::e colocan do,., objetos rectos
apoyados en el rchonlc externo de h rbita a n\'el de la p rominencia
clel hue:;o cigomittico. Si existe 1111a
depre;,in, hay una marcada cliftrcn-
cia angular (lig. 238; ms tarde. el
edenrn "uprayacente puede e11111asc<1-
rar e;,ta prueba.
6. ,_, existencia de sangn: y dt
cogulo-; cle11tro tlel seno maxilar lo
opacifica. \" asc la transiluminacicin
di>) seno m;i:-.ilar (pg. 165).
O jo amoratado. \ a5e la pa-
g ina 21R
Celulitis orbitaria. Debid<1 a
que Ja lmina p;ipircea del etmoi
Fi~. ..:JS. ~h:tofo 1lc R iekc> rara dc- des. de cu11~i;,tencia como ele: papel.
ternli!lar la c"'C'i~t<.."n<:a de ut;a fr:l.ctur:::i.
deprimi L-l. tl1.I hu~o ma1:.r. forma Ja mayor parte de la pared
.A1.PUA Eu~ESF: Ko1 ~t\. t:\571(1.!;. projrsor dt ():U,,iiwlutilltuluqa. rutic.li1!Ca Je la
l~1t:":'t"rsidl)d. Bt'r/11.
 J.'\ IOll"r\ P.\J!.l'AOU:> 169

i111erna de la <irhita, no es sorprendente <'I hecho de que la causa ma:. pleta y . fim.l111c1 ll'. la clil:itaciP y rigidez tle la pu il:i. ,\ veces,;(' dc~
comun <k cc:luliti, orhitana ~ea la etl'101chtis. Orras causas son la i11- liz:in !{grima:. teida:. en i;angrc a lo lar:.:o de las 11~eji1Ja,, (fig. 2401.
frccici1 cltI -.em> frontal. un fur11c11lu u otra i11fccci11 cualquiera <k la
:\ meno., 1111 b i11f1ccin pueda dominar~e por una tc'r:tpmica antihii-
cara. h inft'CCic'm ele una herid:1 penetrante dc> la rbita. y. particula r
iica masi\''1. :iparc-c<n en el otm lado ~igno~ ~imilarts, <1m rnrian dese!~
mt:nH en lo.., niiio,.,, la infeccin ele la-,
el edema <k lo:. parpados hasta el c11adro chnico completo. IJehiclo a Ja,.,
cm:ia> y los clientes. Existe un;i tu111c
libre~ co11111niraC"io1ws del :otno cavcruo:oo. no putele sorprcml<"r t'Sl<t
faccit'111 considcr;ihlc ele ios parpados, "
111l1111du tan i11H.:m,a 4ue cierra el ojo trgica c\oluric'>n. q11c amenaza con la ceguera o incluso con la muerte.
(li; 2.W).. \ 1 ent rcnbrir los p{1rpa1lo:.
ap<irt'("< rlaram<'nte cierto grado ck
cxof talmo.:. a ... como de quemosb ( i
gura 1.W. rccuacro)..\ menudo h:t\ dis-
111111ucio">11 dt la agude7..a \'isual~ por
pn.::-.ion sohre el ner\'iO ptico (J af<.:c-
t:icion cl1l mi"no I" ,~ten dch peli,rrc1,.
pri ncip:1lb ei los c:i,,,os no rr:itado~ : a
tror 1ho~b cltl ... ~nu ca\ento~ la i11-
t'rci/111 dcI gl< ho del ojo.
It.: -JI r ..1uli1I, hrlut;1ri.1. J:.I rt.'Cua T b f l ... . d
,,., .i.- 1.1m1r., '" '"'''';' '"'"'"'~"'" rom o e.,1tis el seno caver-
noso. l.a inftrcin ; 1lcanza t'I se110 c-;1.
1 <'1111"" por vario.., c;1111inos: 1) a ID lar:.:o de la vc11:i ani,!ul:ir y oft ln11

<"a. a partir el<' una infeccirm de la c<tra (\:i>e la li,.urn 172. p;g. 123) .
21 .1 111 !.irgo di Jo,. ,.,,no,. \l"IO'- 1' 'atc:ral \' 1)(.'troso a parur cid oiclo
mc<lio: 3) ; 'o l:ir:.:r del pi"' vcno'o pttri~oicll't . a pan ir <le 1111a in- A B
ft't"ncm cltI t,pacio farin,{Oma"i'.ar (\'e;,,. Fic. : ..i1 . .\. t"\'t"rtiC.a Jd pirpadn eu~ri,)r. Tit~I" 1.f.I pati<-nt<' n1ir.i hda abajo ni
mitm<J htm tlUl" 't" t ra~1 >na b1C'ia :arriba -;.o.fo Jo pnublt ti ~rp.'l1lo su~or n:~i:Lnt~ ~l
la p~i11a 5;; . 4) ;. partir de 11n:1 ct'lulitis ralr..:jo 4".d m,..hCP. 8 , Tltmrn .:. E.1 mfodico ll~a c-1 p.-lri~ t.. t-aC't:l ac:tl,,ntC' coit'ndolo dt"
clt la c'1r' 1ita :i lo largc ck la n :na oitlmi la~ re-s:ufla~ T1('D1JO .t f.1 palritjn '-ti puJzar . ircinu;1do ~ m:1 "" ro~jbl~. rresi0tta luC'"ll
ab.a;J( minllr.a"'i t!iC lkv-a b J'e~taft.a h:ttia arriba mti:lntr lo<t 't<'t.~ ." b mano den('ba
l;1 , 1:1 111rorl11 ele latenci;1 <'ntrt la apari-
ei11 ck la lc::oin primaria) !a in:;lauracin
cl1 IC1,, i.:111" 111c indican aftctaci11 cllI
PRP ADOS
-c1111. e'' 1k 111111:. c inco dias. L:1 apnrki11
F"tli{....,~. Tromhn::;j" 1ld "(1 1n <'I
de la tru1111Joflchtis clel scno c:1\tnmso ,., \'trntit"O i 1tt1 ierdo; au1C"1Ul/.-. I<.- &.~
<'p<ct::n!r1r, con dolor de cahez:i inHmo 11u1,,nrn. t:'fl d lado dtrecho. 1-'1.i.:rrnto Cuerpos extraos en el s aco conj untiva!. El interior del
U.'11111.t t'11 u . u~rt',
saco conjuntiva! puede dt:splegar!X! de k1 si~uit:nte forma:
\ <':ocalori<' -e~uiclo ele de lirio , 'emi-
i.11c 111,tiuu: .1, cu;L 1du t:;.la terrilil~ tro111hotlehitis aiOL'Cta todo el SCll J I'trpadu i11fr1 iur.
El pacieuk mira hacia arriha y se empuja el
canrnoso Son signos precoces el t'd('ma ele los xrp."tclos ) l:i cuuuo- prpado inferior hacia abajo. lo que pcnnitc la mspcccin completa de
"'i" a t;'t<" \' aii:.de11 d e,oftalnm'>, la oh;t!111oplt'j1a * parcial u c-o,n- la superficie conjunti\'al de este prpado inferior.
Prpado sflpcror. D ebe aprenderse a tvcnir hbilmente el pr-
(Juc m1sts. C7ic~o. ,hi-111<" = aJ,.tujcro. Eclc1:1.3 I~ la conjunva ocul.u.
<l/t11:11111plcjfo : i:ar:i\i,j, d~ i:i' <le uno 1l lo, mn'Ctllos t'xtrintco' cid pado !>upcrior. Esto put-dc facilitar:>e con la instilacin de una gota
OJt, de cocana al 2 ') en el saco conjuntiv:il. La m;m iohra (fig. 241) es
 170 RBlT.\
esencial cuando se sospecha un cuerpo extrao en t'I saco con juntiva!
y no se encuentra en el prpado in-
ferior.
El epicant o es una malforma-
cin congnita (fig. 242). a menudo
Fi. ,~,. Epicantus ;,quicrdo. hilateral. y que existe normalmente
en los mongoles. La importancia de
este pliegue e que. cuando est he11 marcado. da al enfermo nn aspecto
bizco. debido a que es visible mayor cantidad de escler tica en la parte
e.:-;terna que en la interna. En algunos casos. al desarrollarse la nariz. el
pliegue se hace menos pronunciado.
Coloboma. Las hendiduras o los colobomas aparecen a veces en
los prpados inferiores como consecuencia de malfo rmaciones cong-
nitas. El origen embriolgico de las hendiduras no se ha explicado
FiJ.;. .:!43. Tracoma. Fig. 2-1-1. -
satisfacto riamente y se cree que son debidas a bandas ammot1cas Al-
gunas veces se asocian con quistes rlermoides de la vecindad, y a me-
nudo forman parre del sndrome ele Treacher Collin~-Franceschetti
(\ase la pgina 189).
La blefaritis es la inflamacin de los m rgenes palpebrales. Estos
mrgenes estn enrojecidos y aparecen escaruas y costras entre las
pestaas. las cuales son ms cortas de lo corriente. se tuercen e incluso
caen. Puede ocasionarse u n ectropin. La afeccin se asocia a menudo
con errores ele re fraccin, que deben ser investigados.
El tracoma * es una inflamacin crnic;i, que ocasiona un sem-
brado de folculos aumentados ele tamao en la conjuntiva (fig. 243). es-
Tracoma. Griego, trac/101110 = rugosidad.
P.\ n PAVOS 171
pecialmente la palpehral. _\ medirla qut' la afeccin avanza, los p1pado~
edematosos se ptosan parcialmente y frecuentemen te existe epifora.
l~l ectropin (e,t'rsin de los prpados) puede afectar uno o
ambos prpados. y es debido a un proceso cicatricial (despus del
tracoma. hlefariLis o q11e111aduras) o hien a degene1-acin senil del
orbicular de los prpados. que afecta solamente los prpados inferiores.
1'l eversin p1edispo11e a
la inflamacin de la con-
j un ti va ocular desprote-
gida. y. en el prpado
inferior. afecta el meca-
nis1no de drenaje ele las
lgrimas. lo que ocasiona
el derrame de las mismas
(fig. 2-W).
Los xantelasmas palpebrales son manchas amarillas y elevadas
que aparecen tn la id de lo;. prpados superiores, cerca del ngulo
interno (fig. 245). Estas placas son ms frecuentes en los sujetos que
tienen una colesterinemia a.Ita durante largo
tiempo. asociada o no con ictericia. A yece:;.
estas placas son generalizadas. siendo una
localizacin tpica la supe r ticie extensora
de los codos. Esta forma, conocida como
xantomatosis . se acompaa de un aumento
Ectropit'm. de la colesterina del :mero.
El temblor palp.ebral, dehido a un e,;-
pasmo crnico del orbicular, es causa de una
molestia considerahle. Se observa sohre
Onuelo.
todo en personas que han pasa<lo la edad
madura.
El orzuelo * es una supuracin ele las glndulas ele Zeis **. En el
estadio precoz. la g lndula aparece tumefacta. dura y dolorosa. Se for-
ma un absceso. que genera lmente abomba cerca de la hase de una
pestaa (fig. 246). l~I dolor es considerable hasta que se evaca el pus.
La afeccin es ms comn en los adultos jvenes. pero puede ocurrir
* Del latn l1ordeofllm =grano de cebada.
Or::11elo.
** Glndulas de Zeis =glndulas ciliares= g lndulas sebceas ele los pr-
pados.
E>U.\RD z ..; 1s. 1807 1 ~68. profuor de Ciruua . .1/arbur110.
 171 RlllT.\ .\l',\IU1'0 L\GR 1\1 \1 17J

en cu:-o lquier poca <i<. In vidn. t,pt:cialmcnte t>ll lo,. indl\ iJuvs debili- La fur11:11 acltui,..11 e rt::-nlta<lo de la parf.is del 11 l par 1va"c
tados. Lo~ orzuclc.., ti\nclen a la recidiva la lisur:i 11. pa~ ll>
n c hala zin ' '\ menudo llamado incurn..-ctamcutc cui::-"te dt Lo... tumores de los prpados ,,on poco frecuente,., con excep-
~f e1homm .. , t'S 1111 gran u loma cronico de 1111:1 glndula de ~feibomio. cin <lcl ulcus rodcni:..
E ... 111is comn en los adultoi; cuc en los
ni o::.. y se caractuiza por J;i :iparici11 de \PARATO LAGRLMAL
ma t11mt>faccin no inflamatori:i, parecida a
uua cuenta. ,.,ituada er el tspe,,or <le- 111 El mmentu dt: tamao dt: l;i glntlt!Li la;:r i111al ur.gina u 1a Lumt:-
pi't rpr,clo. que '>t: e \.tit:nde ge1wralme11te nd ~ facci1'm ,irna<la por debajo ele la porcin >'Uperior y externa del rchordt:
hacia la piel (fig. 1~71 q11{ hacia l;i s uper- orlJiwrio. con ahultamiento dl la porcion mlyacettrc> 1kl prpado "11-
ficit CC>lljuntirnl l'I clmJatitm pe<meo e' pen<r 1.1 hecho ck 1p1<- h t11111uraL;11 <:'t ... imada l~Jr deha:o de la
diitcil le percilnr, ;ero se pu~-<le apreciar nja \ 1m: se <xtwnda hacia <lentrt') de la 1irhita. sirn para di-.tin-
Fit. u ; .
<k.,,liwndo el tfrdo por J.1 '"IJt'rficie cid guirl; ele: un quitt <krmoidc del an~1tlo C.'temo (\aM h figura 270.
p r paclo. Al evenir d prpacln. b c-onj1111 p:igma 1i'(l ).
tiYa -it11acla por dehajo tle Ja lllmoracin ('~ ck un col lr rujo oh.;curo. Daerioaden iti~. La gla'lclula lagrima tic-ne <11.., lt'l11u'.o'<: uno
Cuantlo la aft:ecin ~ti loca 1:1:acla t-n d par1aclu suptrior. a n-ct, la or'iitario. 1,11l con,1it11yc tlo, tert:iu:. de 'a glandu:a y ocupa la O~'l
n,;io1 e ... htrm.a por di,,tor,.in de la crnea roducida po r la p~e-mn lagrimal ~ mm ll' lpehral :situ:t lo pcr delia jo de la p1l'I del prp:u.lo.
ele la tumc, racin (astigmatismo tunporal). .\ \'t:ee.., ,,e pmcl11ct: la i1 foc- Lc1 ~l{,rnl11 la drC'1: a lo largo el dic>7. o tlocr conducu" 1e<- "e ahren
cin st:ct11Hlaria del c-h;il;1zilm. l .<h signos infla- en l'I rehor le dd p{1rpado ..,uxrior: '" conducw,, cortos drenan ti
11 :atnrios ,or1 111,, \'Okrtos cm: lo del orzuelo. l1:h11lo pa 'pehral. y los largo~. pa~:in<lo a tra,;; del lhulo s11p<'rfici.1I
1>Qnt11l In glndula e-' ms pruftnda y ci. ...i. drl.'11:111 d 1>rof1111clo. La inft"Cci<11 a,.cc-1 clenk. C".t" -.iem1 r<c e,;1aiilnc-
ll'al:t t 11 medio ele un tejido fihro,o den,;. J, El cic;o. < .:urre ca'i {''clu:.framullt.> a :o lan.:o de lo;; C<'nducto;; c<Jrto:;.
pus apan:c<' como una 11 ancha a111:.rilh1 que hri- cau,andn, por l<J wnto. rnmefacc1n dt>l lo hu lo sup;.>rfinal o p.1 lfl"hral.
lla a tra\'I~~ ele la conjuntiva: el llamado "or Otras cau"" ck d;1crio..'1<leniti,, ..,011: la pa1otitlitis. la fhre g-lan<lular
.r.u<:lo intcrn 1 ". Es t:xccpcional q11C' la -11r111ra- l1\N11cn..e aclcnr path,, en el cuello. "ih e ingle. y t,,.aminc;;{ ,.
cin ticml. .1 li-.tuliz;ir..,e hacia l:t 1iel. e:-btt: c;,,pJenomegalia . el her><.'' zo.qer dd nenio lagri1 i:1l y. e'ce1-
[r,
ptOS S ** puecic :-cr C>ll~fnita O ;11lrui- cio11al111tntc-. la -.1fili, r_, cai. '"" 11 .a... cu111!I C',, la i11il'Ccion a..;cu1c!entt.
en cuy< c:iso e,,.i-.te un aunwmo ele tal'1:uio dt'I ganglio prcaunc11Jar.
rida.
L:i fo,.11111 conqcnita e:. dclncla a un desarro- .l\eoplas ias de Ja glnd u la lagri-
llo impt'rfrcto cl<>I 1m'1~ulo de\' lor de los pr- mal. ~1orf1l~ic;1111r111c. la-. gl;1111lula.; la-
ll<tcfo,. E, mm carnct~ri,tic:a la :icrnurl <le con- griwalt... -.on part'Ci<bs a las !'ali\ales. ya
traccin clcl m:.cul<i rontal. tu~ ocasiona una ne t 11 1r., ammak' qut" consen an <>I agu-
tle\; citu1 ele J:i ceja ) unn serie de arrugns <lt ;~,~~i'.~. 1::" P~:!~c:,~:~~~ jero palatino. alguna" de la" glndula
In piel ti la frente (fig. 248) 1~1 parli'i' par- la rtntt nr-u~aJo. clrcnan h:icia la boca. compkmentan<lo h
cial put'fl< <le e,;ta forma {uedar disimulada. ,.;1)\'a 1>r-.clr d pumo de \-i-ia par >lgico.
pero st 1 ace m.1nitit>~t:i .-i se p:de al pac-if'ntt 'llll' mirt 1 acia arriha la" cl:ind1.1Ja,, la~r;111.'1)c,, pan1e1pa11 COll In:,
mientr;., ,<. fijan ''
n ja,, por pre,;km de lo>- dedo,:; contra l'I hueso. glanclu ' -.11i\;ik-. !le lo;.. c111 hin, pl"Culia-
1e' 1k la encr111eclacl de ~ i kulicz. y as
}'1.., .=..,i<.> Turaor iris-to 1ko l.1
:!lJodul.a l.11:1 i 11 al izcauiuda. .

111ismn Ja,. nt:opla:.ias tic las gl11cluJa.., l::gri111;.t ...., ctlg. 24ll1 -.un a 1n-
Clr 1/ 1 ,;, 11. (;ri.,~o. t lt"IJ.:fo11 = ~rantzo
f'*1>S"~ <.rit'1?t>. fifttri11 = ca('r. 1111do 111111ore' mi "t'

J[J.11\lll u :\l ~UCJx, f1JJ\ 1;1>0. ,.rn/1; v,. f1t \:rd1eiua l/1>h1t.ial. NrurtdO " /) cJl.cJru
/ J!i .. t 11t H lrlr f'otfi'n,1.
174 llAGNSTICO !)F. !':\' OJO F.~KOJF.CrnO 175

La epifo.ra >1< e~ rkhida a una 111alpnsicin acl<uirida de los puntos torum: ei.to es ~cncillo, porqut en la clncriocistitis cro111ca, aunque
Jag-rimalcs. una ohs1rnccin rlc los canalculos lagrimales o una ohs- existe secrecin purnlema. no hay inflamacin de la conjuntiva.
trucci11 cid crmdLtctu 11asnlagri111aL L'l ohstrucci<11 co11gni1a riel con-
ducto nasolagrimal, 1lchicb a un scpt1m1 o a una vah-a del extremo in-
DIAGNSTICO DIFERENCIAL DE UN OJO
ferior del conducto, e:; generalmente umlaternl y se hncc endente ha-
cia el octavo da de vida. Sohn:vit11c a llll'lllHlo u11a incn:i(m <lcl ~1cn ENROJECIDO (lNFLAl\U DO)
lagrimal. en cuyo C<'.ISO la secrecin scmipumlenta bC toma a menmlii
Como "<' cle~prendr dr la dC'scripci11 q111 sigm. ,(>ln 11na clt: las
)(Ir 111m o ftalma 1wo11atoru111 (va,,e la pagina l76l. l 11<1 ca11s1 mu)
cuatro nfcccionc:. <111e ori,>'itia.n un ojo enrojecido no es una inflamacin.
frecuent(' ik epifora r- la eversin 11d prpa-
l. Conj untivitis aguda. L~I paciente aqueja molestia, pero
do~ por cctrop1fm. <ur imll(lt que las lgri-
1111 dCJlnr Los "''"' cn11j11nti-
111a~ 111 c11t11 hacia lo~ p1111lo' l;1gri111alc.. L1
,.,tles c~tn dilatados. <le color
C'pifora parcinl (la li:rima qul' nunca car,
rojo hrillanll'. ) <>I lugnr clc
Yci:t:-e b figura 1-B, pg. 1061 s1 oh..<na co- 111ax11na con~l:.11011 se halla a
mnllll'lltl en la pariilii.is facial, ~ e.~ dthida ci1rta distancia del hordc cor-
a J;1 carfa clrl prpaclo infrrior por par:li:.1" ncal (tig 2.'i 1). La cu11gcsl in
del orhicular. Como rc~ultado de esta c;li1l:i.
lleg:1 hasta los iondos de saco
l'I punto lngrimal 1111 <sti1 ~itu:iclo en un a11 rnnj1111ti,alts lk las cuatro
gulo correcto parn pcrn1itir el drenaje pti- afeccione~. slo la conj11ntivitis
mo <k In :.ccr(citn lagrinml. Fi11al111t11tt, puc .oc ncompaiia de exudado. <ue
l"ii.!. -5" l>:1criici:ctid"< :1.uda
<1t ~11rN1rr qm e1 con<11r10 nasoJagrmia J
:.ea ,.;i ria dt,cle 11nai. lig-cras cos-
comprmido por una ncopla~ia clcl 111axil:lr. 1ras al dcspcrrnrsc hasta un f'itt '5' <>nJun1lvlll< 1r11~
aunque c~to 110 l'S l'l'Cuc11tt-. 1\mcndo c11 c11t11ta t,ta~ po~ihilulades. 1x11cladn p11rnlt1to copioso. que
se nxlr conncl:'r 111 s1g11irln la ca11~a ele la epifora dt 1111 ca:.<> clt>tn- i.c.' ac11111ub tn la rt'J!in del n~uln intemo (vt'asc la Jig-11ra 25 1). Si la
111i11adu. 111H:1111ac1n ts puramente conjuntiva!. la crnc<i es clara. la pupila ne-
Dacriocistitis gra y l'i iris activo. Si txistc duda Sl)hn: ~ loi. va~os cong1stionados
a) 011rrnrstili.~ avuda. St manific~ra por dolC>r. edema ,. ruhi :.011 co11juntivalcs o ~11hconjn11ti
cnndez de J;i piel s11prayaccntl' al saco lagrimal (fig. 250). Ca:-i :;<m- valc:--, l4ncsc suavc111cut<.: c.:o11
pn cxistr l'pifora. la rnal elata y;i clt m11cho ti1111pn, ., ('( <"pi~ocliu una mano esterilizada la crnea
agudo es consecurivo a 1111a dacriocist itis crnica. Exist<' 1111 dolor ex- y. en caso de cn11j1111tivitis, sr
quisito a la presin ~obre el saco. 1'o puede hat:crSl' salir pus por Jo,.. observar:\ que la conjumiv:1.
p1111tO!> lagrinu1k!'> por do>- razon<, . el clolor nl imt:11tnr l'xpri111ir d junto con sm vaso,; inycct:idos.
pus es inten:,isimo. y casi siempn <.'! edema cierra los canaliculos pnedt deslizarse fcilmente por
h) naaior1stilis rro111ra. .'\ 1 inf(ctar~c el saco lagrimal. gcn<.' encima de la csclcrticn.
ral111c11te exi~te cicrt~ t11111efacci(111 sohrc l:i localiz(lcin del 111is1110. T..;i En Ja rn11jm11h~itis yonul'lki-
epifora es d signo principal o incluso el nico. La presin ligern :;o- ca, la rcaccio11 inllamatoria <:~
bn el snco causa 1111a regurgitacin <ic fluido - mucops o pus- a intrnsa, y la rn11j1111liva y lo~
travs del punto lagrimal. La conjumivitis e::. unn complicacin fre- l'itt. 2S..!. - lrtii cw1 M~rttmiu pericorn"'' Y h' d 1
mpilA irre::ulu. Se h:i in<lilnrln lrn1inn parpa< os estan mcha os: e
cuente. En el reci1 nacido dche dbti11guirsc ele la oftalmia ncona- ex ucladn rs cswso y purulento.
En estos c;1sos, lnsruese siempre la presencia ele una secrecin uretrnl
" E1ifor11. Grici:o, :piplrori = Jemime ele lgrima.. (vase Ja pgina 47-t).
 176 RBITA DT/\G:\STlCO VE U!\ OJO ENltQJECJ DO 177

La oftalma. 11eo1wton1m (conju11tivitis aguda del reuen nacido) rojecimiento del globo ocula r, principalmente de tipo ciliar. Cuando la
debe disting uirse <le la atresia lagrimal (vase AC HI OCISTJTlS, p- lcera hace tiempo <ue existe, puede verse un haz de vasos conjuntivos
gina 174). que se d irigen a la misma desde la parte ms cerca na del limbo *- La
2. Iritis. A diferencia de Ja conjuntiviti,;. la iritis se acompaiia lcera cornea] ocasiona dolor. lagrimeo y blefarospasmo . .A. menudo
de dolor agudo. no solamente en el ojo. sino a menudo referido tam-
bin al rededor de la rbita y a lo largo ele la nariz. El blefarospasmo *
y el lagrimeo son proporciona les al dolor. L;1 visin es borrosa en
grado diverso. La inflamacin est situada en un plano ms profundo
que el de la conjuntivit is y la congestin vascula r (conocida como
inyeccin ciliar) ** es de color ms obscuro, llegando a menudo a un
tinte purp reo. r,a congestin mxima est situada en el 1ca pericor-
ncal y se hace p rogresivamente menor hacia la periferia (fig. 252), en
contraste con lo que s uced e en la conj unt ivitis. M ientras que la c r-
ne;1 se mantiene brilbnte, Ja c;.mar;1 anterior est obscurecida y gene-
ralmente el humor acuoso es turbio. Debido a la intensa congestin y
exlldacin en el espesor del iris, los de color a w l pasan a verdes, y en
Fig. ~S -t lccr3 cornc:'l.1 (a la.s cua..
todos los casos se pienlen los mrgenes del iris. Por la misma razn, Fig. .:53. Qucrn1itis intcrstici31. tro 1lel reloj) con l1ipopin.
la pupila es pequea e irregular y reacciona perezosamente a la luz o
incluso no reacciona. T.a regin ciliar del g loho ocular es muy dolorosa se dice que el paciente tiene fotofobia; esto no es cierto. sino que
a la presin. Este signo debe buscarse con mucho cuidado, pasando el mantiene lo~ prpados del ojo afectado parcialmente cerrados por el
dedo sobre el prpado cer rado desde detrs hacia delante. Debido a l blefarospasmo consecuti vo a la lcera corneal. U n blefarospasmo sufi-
g ran dolor que esta exploracin provoca, no debe emplearse como m- ciente para prod ucir un estrechamiento ele la hendidura palpebral es
todo rutinario. s ino slo en los casos en q ue existe d ificul tad en d ife- un signo caracter btico <le lcera cornea!.
renciar una iritis de una conjuntivitis: en la conjuntivitis. este signo a s como de erosin o presencia ele un
est ausente. cuerpo ex! rrio en la crnea. La conges-
3. Inflamacin de la crnea tin q11e acompaa a la lcera cornea! es
a) La queratitis intersticial afecta a personas, en tre los 5 y los 15 a la vez conjuntiva] y ciliar. S i es necesa-
aos de edad, con sfilis congnita, y consi:;te en una inflamacin sifi-
rio. puede confirmarse el d iagnstico de
ltica de Ja crnea. Inicialmente se afecta u n solo ojo : pero, ta rde o
lcera cornea] tiiiendo la lcera con una
temprano, la inflamacin se hace bilateral. Exjste lagrimeo y blefaros-
pasmo. Los vasos pericorne1les estu illyecta<los y la crnea no tanhl solucin de fluorescena al 2 %, pero esto
mucho en hacerse n ubosa (fig. 253), hecho caracterstico de esta afec- no debe hacerse sin consulta r antes las
cin. El e~tado florido dura alrededor d e t res meses. Deben buscarse instrnc-cirme,., en 1111 1-r;itaclo rle nftalmolo-
otros estigmas y hacerse una prueba serolgic;1. ga. En los enfermos de edad y en los
b) lcera. cornea/. El tipo ms frecuente d e queratitis es la l- d ehilitadn,.,. la k ern cnrneri] se cnmplic<J fig. !!SS Cl"ucoma asudo ~on
cera cornea] simple. El signo principal es una mancha g riscea en la a veces por la existencia de pus en la c- opacid:'ld ,e la. cr1le:i. dilatacin
rle la pu1>ila. color rojo obscuro,
especi:\Tmcntc evi,leute alr<'dedor
crnea, que ha perdido su brillo. La lcera cornea! se acompaa de en- 111ar;1 anterior: hipopin '~* (fig. 25-1-). del rebor"cle c:otncal.

* Blefarospasmo: cien-e pa rcial o completo de los prpados a consecuencia

de un espasmo tlel orbicular. '" L i111b11s wmrac: el borde de la crnea, donde se junta con la esclertica.
0
n ,._vccci11 ciliar: ingu rgita..:in de los vasos sanguneos a lrededor del ma r 1-!ipnpin: colccci11 de pus, g:cncra lmcntc est ril, situada en la cmara
gen conwal. antcr'ior del ojo (vase la figura 254).
 178 l UH'fA S IC :XOS OCULAR ES DI:: LA TIROTO"X!COSIS l'JUMA RI A 179

4. Glaucoma a g udo. Es una enfern1edacl ele la <1uintn y sext::t 1\ 1 apretar con 1111 dedo un ojo norma l, se 11ota que se hunde ligera-
<lca<las. Ataca ms frecuentemente a Jns mujeres que a Jos hombres. mente y el dedo detector aprecia una sensacin d e fluctuacin. E l ojo
Generalmente se inicia sin avisnr. pero a veces va precedido de signos g-laucomatoso es ms resistente y ms duro q ue el ojo normal, porque
premonito rios en forma de halos l11mi11osns. F.I paciente e '\perimenl::t est demasiado lleno, puesto que el aumento de presin es debido a la
un dolor intenssimo, rue se localiza principalmente e n el ojo, pero acumulacin de lquido en e l humor vrreo ( L. \V~H!\EH) ,
que ta m bin se irrad ia hacia En un nmero considerable de casos se afectan ambos ojos sim ul-
la rirnera, y a veces segunda t neamente , E l diagnstico difere11cial entre la iritis y el glm1coma es
ramas d el V par craneal. E l el ms crncinl q ue puede hacer un mdico en el ojo. La instilacin rle
dolor es tan intenso, que el atropina o de otro midritrico similar es un si11r qua 11 011 del trata-
paciente vomita: el carcter 111ie11tu de la iritis; e n el glaucoma significa. la ceguera.
unilateral d el dolor craneal v G lauc oma in fantil (bnftalmos) *. Generalmeme se nfectan ;im-
el vmito hacen q ue frecuen- bos ojos, siendo ms frecuente en los muchachos qne en las nias.
temente se diagnostiq ue en Cuando existe u11 aumento de tensin intraocnlar en un nio, se origina
p 1-incipio C O lllO Ull at<lljUC tk u n agrandamiento de la crnen y de Ja escle rtica. F:sto entraa un
jaqueca. La Y i ~in del ojo a umento ele tama o general del ojo. de mod o que ste se parece al de
a fcctado se 1ecluce genera1- un buey. Cuando la afeccin es crnica y unilateral (fig. 257), el pa -
mente hasta un lrnitc en que ciente p~1edc acudir a la co11s11lta po r otra e nfermed ad, porque el ojo
slo ~e perciben Yagamente los es indoloro. aunque sea ciego o casi ciego. U na investigacin llevada a
movimientos de la mano, Ge- cabo en <:scuelas de ciegos demostr que el b uftalmos es la enkrmcdad
nernlmente se a fecta el estado que se present:i con mayor frecuencia : 16 % (D. J. H. DouGL,\ S) .
F..:. . .!56 . Ex 11lor;1c(1u e.le Ja t.cm;in iutraocuhir: general. aparccieudo palidez y
1<111omcrra digiial. taquica1dia. Los prpados es-
tn moderadamente hinchados SI GNOS OCULARES DE LA
y el ojo ,;e enrojece debidu a Ull<l intensa inyeccin ele los vasos con- T IROTOXICOS IS P RIMARIA
juntiv:-iles, as como tambin de los s ituados por debajo de Ja conjun- (EN FERl\iIEDAD DE GRAVES )
tiva ('asos ciliar<"s). T.;1 congestin es p1incipalme11te venosa y de ah
que ia conj umiva tenga un as-
pecto rojo obsrur o (fig . 255). Se ha considerado conveniente incluir
La pupila est dil<llada. tiene aqu la bsqueda y la iuterpretacin de los
lmites ovalados y est rg ida. signos oculares de la enfermedad ele Gra-
La crnea est insensible ,. ves, en vez de interrnmpir la continuidad
deslustrada. Estos signos in;- ele la exposicin del exumen de la glnd ula
poncn el examen d e la tensin tiroidea (capitulo XV). El "cxoftalruos'
Fii.: . .:5 , - .Bu1aJmus Coj o 1h:t echo).
intraocular. es un trastorno que vara desde la mirada
Lxanum di' In. tr nsir 11 intrnocu/o,r. .Llvese siempre a .cabo en pri-
fija hasta la protrusin evidente de los
glolJos oculares, de la cuaJ no son re~pon Fig. .:t5S. - Exuftalmus unlJateral
mer luga r en el lado que se considera normal o menos afectado. P-
;IB!?les los propios globos, sino las cstruc~
ciue dcm ue~t ra lt\ rctrncein pa l ~
bral (si;no de Stellwag).
dase al paciente que d irija su mirada hacia lus pies. Culque11se los
turas vecinas:
pulpejos de lo.s <ledos ndices 11110 j unto a otro en el prpado s uperior
El ex oft almos lig ero es simplemente un !!~1chamiento de la
a nivd del tarso (fig. 256) . Se hace la n1is ma maniobra que se ha des-
crito para la bsqueda de la fluctuacin en cualquier parte d el cuerpo, * /Juflalmos. Griego, 1!01s + of>hllwlms = o jo de buey.
Lovrs \ V.,;Rxl\a., tS5S-: 936, ci,,1jo1:0. Ho~pital de 0/tafmolo{Jfa y Otorrinnlartgoloaa,
l?oyol Victoria, J) ubl1t.
J)l!':S!-JOND JOS&r1 r 'l "Jt.LIAR O D OUGl..,\S, c 1ru1ano of tdlmico contcmpor11,u, ..U.:rcu's /-fer~
pita/, nttbln.
Houi-~R:r ) A'.\IES GRAVl'!s. 1 796t 853. mdico, J.\ fr<Jt/ llospitol. Ditbli u.
 l}i() RRIT,\
lu:n<lidura palpc-hral. clehido a retracc1011 del prpado superior (signo
de Stcllwag, v~ase la figu ra 258) por cunt1accin tnica de las fibras
e:.triadas de lo~ elcrn<lore~ del prpado superior (inervadas por el lll
par craneal). E,to da la in111re,ii'111 de un abultamiento del ojo (figu-
ra 258). o <le los ojos. 1ue puede str excluido por:
llc'!odo de rnmcn de .\'cTf(;iaer. Colocndose detr:> de la pa-
ciente sentada. inclme~e su cnheza h;icia atr.is mantt-nindola en la
forma que se \"C en la figura 259, de modo que el cabello quede fuera
F;;. .:6o. Signo de TOtt
Grade. IA~ p:i.1_...-i<l~ no ~i
gcen ~1 tno\ ruin1to M I ojo
31 m1r:tr b.i.ci.:a. :ab.J.jo.
1'1g. .:s9. - ~1t'r0tlo d(' '\ :i>'i~r par;i invr'lli~ar la Filr :61. Signo de Jolfroy.
t>re~rnC"ia. " 2u;cnc-ia le srracio5 >equnif~ 4le :ihult.:a
mier.10 de )u, s,:lnbo'( l')cula r~
del <..':lmpo vi:.ual. Examnen~e los globos ocula res, siendo el plano
de la .-isin tam~ente a los bordes superciliare.s. Examinando los glo-
l1os oculare,, de c~ta (or111a es posible coniim1ar (fig. 259, esquema) o
eliminar la presencia de la protrui:.in de los globos oculnres. .Elimina-
da la verdadera protrusin, puede confirmarse que la mirada fija es
dehida a una retraccin <le! prpado por:
f" .\IL ~TLLl~.,c: \OS' CutlO'-. 18~3-190., . ujtul,.,:ciWtiu. H11rfi.t2l e,..~'"' ru:-Ha.
H t>t\AltO C.. X Arnu.t&. rinfi11no je-/. /.,.r.orari., c-uuttTr.tor,;.to, llostitul it t.
1iJ(;d J.. Culiforuio, Srt Fnrne's<c.
SICXOS OCt:L.\R~:S DE L.\ TIROTOXICOSIS l'RBI.\RI.\ 181
El si[1110 de V 011 Gracjl', que dehe .-.er hu~cado cuidadosamente. Se
pide a la paciente que siga el movimiento del dedo hacia arriba y ha-
cia ab;1jo varias veces ) no demasiado despacio. Debe considerarse
como resultado positiro Ja retraccin persisteute del p.rQado suvcrior
(fig. 260) por detrs del limbo esclcrocorneal.
Ex:oftaJmos moderado. El abultamienro es debido casi ente-
ramente a un ay_memo dd depsito d<: grasa. Por el mtodo de :'\aHzi-
gcr puede sabCrsc con exactitud que realmente los ojos abulra11. E~to
puede couirmase mirando al paciente clt> perfil, con los ojos cerrados
suavemente de modo que pueda comprobarse si el surco ( flecha c1ue
e~t situado entre el reborde orbitario ) el gloho ocu-
lar cerrado (fig. 262) es menos profundo de lo normal.
Cuando t>sto es asi, se trata de un signo de verdadera
protrusin ( Rl:SSELL FR.\lER). Cuando el abultamien-
to ha alcanzado proporciones moderadas. es positivo
el ~igno de Joffroy.
_Ll_sfrmo de l aJ.fiJll es una ausencia ele arrugas en F'lf t) :-. Sig:nn de
1:1 frente cuando se dirige la cabeza hacia ahajo y el <"XOtalmos Ru,-t1 ll 1---r:u~r del
'~h.ladcrv
paciente mira hacia arriba (fig. 261 l. 11iodcra'i''
Ex:oftalmos severo. . \dems del aumentq de de-
p_J~ de gas.1, e:\.i;,te e<lem~intraorbitario. Clnicamrnte, el e:--oftal-
mo:. !>C\cro presenta las tres siguientes caractersticas:
,._.,a) Co11gC'stin i11lr<1orbitario, 1111c ~e manifiesta por humeclcci-
111iento de los o jos. especialmente por la 111afi.ana, a veces diagno,,ticado
c-rrn<"amt>nte de conjuntivitis. sta e;, la manifes-
tacin ms precoz que debe buscarse. pregunt.and<,
;.i los ojos estn humedecidos al despertar,,e ~ exa-
minando la conjuni\a ocular J11teral en busca de
va~os :;anguneo;, dilatados (fig. 263).
,__. b) rl umcnln dr rr.>istencia. a. la prrsit11 /'5}"-
sohre el globo ocular, buscada tal como ,,e de,rrihe
en la figura 256. pg. 1 7~: existe en grado va riable.
1--4 c) Paresia 11111sr11!ur (uftalmopleja). a menudo
revelada por la existencia de d iplopa. Oeben ex-
{.;~;i\'~~:~-t~;b~~1')4:~; lorar!'Jt! todos los n1ov in1ientos oculares. hncia arriba.
un <a<urn~~.~~itol!uo haci;t abajo. hacia dentro r hacia fuera. r pre~mar
si c11 rnalquiera de ellos ,;e produce diplopia. La li-
mitacin de un moYimiento. especialmente lmcia arriba y hacia fuera.
1~ frecuente. ~fs tarde aparece dificultad a la convergencia (signo d e
~l oehius. fig. 26-+J.
\t.aU'HT '*"
Gs\ .n S;J!it., ~1" 'ro/e.sor o~ Of:d1'"o;og;i, Berln.
Tt1tU&~ k\;S$E.LL Cc>OUXt.f Fa.,zt., pro/eser tttJ'!l1rt1~rti" <k ._l Jrdi<"' /.;.1c11tlo ,,.ca
Jt- Po.stqr11dtudos. LoNdrtl.
UH'tT .\ux JOf"FltO\', 1~.t.t90Q, '";J;et> de io So!ft;lnt'rt. Pt1rts.
P\l:l l'Lins .llOlBtl.JI. 1~$.) 1 907 . 11~;1..r(J/01w. / np:i9
1 i - ~H\fl()l,..(')CA a
182 RBlTA rROPTOSIS 183
En una pequci;i. proporci6n de paciente::; de exoftahnos severo e.."is- re~cccin ctc la mayor parll: de la glndula tiroid<'a. el cxoftalrnos con-
te tambin mixedema pretihial (vase la pg. 27), hecho que no se en- tina aumenta11du en vez de regresar, se habla de exoftalmos progre-
c11e11tn1 en ninguna otra afeccin excepto en la enfermedad de Grave;: :.i vo. La agudeza visual se altt:ra por una o mlis de las siguientes
con exoiralmos. El exoralmos 110 dis111in11y<' necesariamente despus de compliccirnws :
un tr:ua111iento correcto de la ti- Qucmosis. La manifestaci(m ms precoz es un brillo a normal ele
rotoxicosis: por el contrario, du- la conjuntiva, en la que pueden hacerse aparectr pl i~gues presionando
r:m tc los 11uevc 111cscs s iguiente:: sobre un p;'trpado mientras se pide al paciente q ue mire hacia m1 lado.
a una tiroiclectomin snhtotal o a un Ms adelante, el edema de la conjuntiva se hace aparente (f1g. 265).
trarnmie11tu mdico. debe espcrarsl La ds111ii111ci11 de la. sc11sibilidad cornral es un s igno d<' peligro:
un aumento de Ja protuberancia anuncia la :iparicin de Ja lc<'ra cornea!, con todas sus posibles com-
de al rcdcclor de 1 mm por trmino plicaciones inflamatorias, de c:ircter desastru:-o.
meclio. segn demuestran las me Ofta/111opfrja cxoftlmica. Se establece la par lisis. primero. de
rliciones hechas con un exoitalm- tos msculos elevadores y, ckspus. de Jos msculos que ahclucen el
mct ro. gloho ocular. Generalmente es asimtrica y. excepto en los casos ex
1>espus de e~ te perodo hay tremos. se co11servan parcial o completamente los movimiento,, <le atluc-
rii;:. ..:G., ~ii::;no ilc :\1 ~biu.1. Uiftcuh::ul 2. 13. una n:gre>.in lentamente progr<'- cin y depresin del ~lobo (Sir RusSELL Bn \l:S-).
cvnv~rr.;cncia. cu:lntlo se Je indica .d l~Jcientc
(lur mirt un ohjeto cerca.no. siva en la mayora de Jos paciente,,. (En muchos casos, <'l cxoftahnos progre:,i,o con qurmosis pronun-
Sin embargo, de modo parn- ciada debido a enfermedad de Graves sin ngrandamiento tiroideo evi-
djicu, e,.(, ligero aumento de protrusin de b rbita st acomoaa <Ir dente. ha sido errneamente considerarlo como mm trombosis del seno
un mejoramiento subjetivo del exoftalmo~. 1kl1iclo a disminucin del es- ca,ernoso. Esle fue el cnso de la paciente fotografiada en la f1gmn 265.)
pasmo de Jo~ parpados.
Diot111stico difcre11riol c11lrl' ENOFTALl\10
el c:roflnlmns 1111ilatcral y la
proptosis cr,n.st'cutiva a mw 111asn Upuesto a l exoftahnos, se ohscr.'a raramr11te. Se ve a veces en las
i11trnorl1ilaria. Si no puecle en:r- fr;1cturas deprimidas del hueso cigomtico o del maxilar suu.:rior. 1\lfs
tirse el prpado supel'io r o se a menudo ~e debe a parlisis ele' la cadena simptica cen'ical forman<lo
hace con <lif1cultad. el e.xoftalmos parte del sndrome de Horner (\ase la pgina 909).
es probalJlenu.~nte dehido a tiroto-
:-<icosis. mientras que si el prpa- PROPTOSIS
do se cvilrlc ff1cil111ente, es ms
proh<ible que el desplazamit'nto Aunque th acuerdo con los diccionarios mdicos, el cxoftalmos y
clel gloho ocular :;ea dcliido a la Ja proptosis son trminos ~i11ni111os, es mejor reservar la palabra
presencin de una 111<1sa intraorhi- 'exoftalmos"' para la protrusin real o aparente de los globos oculares
tnria (signn <IC' Cifford l. asociado con la tiroto:-.ico~is. destinando el trmino 'proptosis"' para
El exoftalmos progresivo la protrusi11 del globo ocular clebicla a una tumefaccin i11traorbitaria.
sobreviene con bastante rari:za y La causa principal ele p roptosis son, pues. las neoplasia~ intmorbi-
generalnll'nlc aparece despus de Fi~. " 6 \. _ Exoft~lmos ~ro:rci,0 con que tari as.
un tratamiento. por lo dems "''"' pronunci>d>. La proptosis pulstil unilateral es una rara afeccin que siem-
efectivo, de la tirotoxicosis, con pre despierta mucho inte rs clnico. Cuando un globo ucnhu late sin-
la que el exoitalmos se asocia. Como indica ~u nombre. 5i despus de la crnicamente con el pul,,o. existen las siguien tes posibilidades:

rr... OLO Cn'FOlU>, 1858.1929, jrff' tfrl Dc1>arlamc11ff) d Oftalmologa ' Otologla~ Colcgt"o
Je .lfeiicitra de 111 C"H1t'rrsidad J. \ '.-ltru.11.u. Omolio. Ntbru~J.-a. BE. C.:fT
 RBllA FSIO:>:F.S ~:XI' \:'\SI\ \S PRDl.\1'<1.\S DI l.,\ RlllT.\ 185

1. . Ineurisma arlcnotoioso c:ntrc la cartida interna v d seno ..::. tumore ma lignos prima rios d e la rbit a -<: di, idrn en
C<l\'crno~o. generalmente con"(:CutiH1 a una fractura <le cr1;eo *. <,trallc11lare,., e intrnoculares. Dt lo::. tumores c:-..traocularc~. d m~
?. . fllo1risma dr lo arteria oftlmica. frecuente es quid1 el ...1rcomn 0~1rog-c111co cuc arranca de uno de los
3. . I11rnri.rn10 rirsoidro dr la rbita. Se ven v:i~os di!:itados por 1llle:>Os <_ uc forman la pnred de la orliita. "\ continuacin , icne el car-
los mrgenes or bitarios. cinoma iue invade la rbita desde los
.1_ .\'coplasia orbilano mu,. iasrnfori:;ada de ntido cruimic11to. ~cnos em10idnles o cu:1lquiera t:.e los
En las tres primeras afoccio;1e-. d paciente ~e <11t"ja de un zumhiilo wru:- '('nos paranasale::..
lll la caheza y ele disminucin de la :iguclcza visual del ojo afoctado. De los tmnorc::. intraocularc~. <'I an-
~io,,a~C{llla <le la coroides (lig. .267) da
prt-cozme1 te ::.igno::. '"1hlc~ ele ~u pre
LESIONES EXPANSIVAS PRil\fARIAS DE LA RBlTA
:-encm. 111itntras que el tumor intraor-
bitario 111~ importante del adult (el
DctX' tenerse en cuenta que la mayora de las lcs1011e,. cxp:J1si\a;.,
melanoma) no orig-ina 111:1... cuc una n an-
de la rhita. d ia;-no,,ticadas clnica lwme como neoplasias. ~e demnc-;-
cha ciega, o una talla de la ,+..in en un
tra de3pns q ue no son neopla,,ia .... :::.ino un ejemplo de lo::. mal com-
prendidos granulonms. campo, hasta muy tarde. cuanclo lo ... sig-
Tumores primarios orbitarios nos y smtomas son semejantes a los del
El glioma (as t rocitoma) del nervio ptico es una neoplasia glaucc,ma agudo.
rnra _\p r<"C<' po,.. regla general lll nifio::- entre los 4 1 ~ ,. 15 aos ele Tumores mal ignos secundarios
edad. Exisa proptosi~ pr>gr~\a (fig. 2(i61, di..,111inu~ic'i11 di-.crt:ta de la r bita. 1>csgraciadament . p: r f'iit. -<7. .An~u'la.;of'Ulma c!c b e>
lo ir<."10S el 50 r~ de lth tm 1ort, nrbi- roia s.
ele los movimientos ele to~ ojos y afect:l
tarios que se rncucn tran en la prctica
cin pmgnsiva dt la vista. F, frc-cucnt<
la e'i~tencia dt manchas cli-eminada!-, -.on 11wta...1... icn' En 1111 nio t, rt.lativan l'lltc frtcucnte 1 lll' 1111 11u1ro-
hlastoma de la mdula su rarn.1nl ( tig 2(,.~) oca,.11me nna n eta...wsis
inexplcahles. ele pigmcntncin en la piel.
especial111cme del tronco. El tu111or no e~ orbitaria. y en todos los c:iso:- de proptosis en 1111 nifio. una de la~ pri-
n~Cr:l!: tareas del e ser el exame11 ilel ahdomen. En el adulto. la cau::.a
mali~10 y puede ser extirparlo con con-
'>er\'acin del globo ocular. el cual. destic-
luego. queda con prdida de la \'isin. r_,
neopla,.ia pnecle 1aml11en asentar en el
quia~ma ptico. en cuyo caso lo, signo-.
::-on idntico~. pero hilatcrale,;.
. \1,arte de la menciunnda. la' u111ca-..
neoplasias inoccmes de la orhita (todas las
cualr, causan prop tosi:.) son el osteoma
chrceo (cue generalmente arranca del techo ele la rhirn o del hueso
lagrimal1. ti neuromixom:i (que a \TCC.s es solnario, pero m.s a menudo
plcxiforme. e i made la regin de la rbita), y el hem;mgioma can~rno::.o
(\'ase la figura 65. pg. S2).

E'tncta111c11tt' h:ihla111J1 ,, la 1umorarion pubul del gloho OCtJlar a que 1la

lui:ar no e' una pro>tO>I. sino un cxoftalrno, porque el seno cnverno'o e cxtr.1- }"u:. - c.l'. - J'1vplc1!'>I'\ kbd.. ._ una nutM:~t fi ... ; ,. \h. l '-lbt .. n t la /)r h: t;\ dt
nrhitariD 1v,l,1,1 <lrfit ki111 ele po1to-i,\. \!ILtri4' k .....,. Dt'ur,bln!<!ton-u' t t ln m~Jut:. 1u un umur c e: Gr.1v.1u di!'! rifu.
J rarrnal
186 RBITA
TvMORACJO:'\ES QLSTJC.\S ALREl>EUOR DE LA RBITA 187
ms frecuente e,, la me1sta~ is o rbirnria de un tumor de Grawitz del El mueoeele del seno frontal e:. la consecuencia de la obstruc-
rin (fig. 269): por consiguiente, tambin aqu debe llevarse a cabo el c in del conducto [rontonasal. El mucocde causa una tumoracin de
examen abdominal. localizacin parecida a la del aumento de tamao <le la glndula la-
grimal. pero en vez de estar
~i tuado en el extremo exter-
ALGUNAS TUMORACIO~ES Q UfSTI CAS no de la rbita. lo hace en la
SITUADAS ALREDEDOR DE LA RBITA mitad interna de la m isma
TODA VfA ~O MENCIONADAS (fig. 272). .-\1 aumentar de
tamao. la hmmracin oca-
Quis te d ermoid e del ng ulo externo. Es tan constante la si- ,;10na proptosis ocular.
tuacin de esta tumoracin. que constituye una de las entidades clnicas
que pueden ser diagnosticadas a simple vista: aunque, desde luego, ;-!- * *
es necesario confirmar que la tumoracin es quistica. Este quiste der-
L a mayora de las tumora- fi.;: . .. ;..:.. )1ucoeele del seno fro1ttal. E J pi'.lcieo-
tc se queja de visibn lle.ble.
c iones localizadas a lrededor de
la mitad superior del rehurde orbitario (lig. 273) se distinguen en gran
parte una de otra por su distinta localizacin anatmica. aunque la
diferencia ;.ca a vece,, m uy ligera.
Incluso cuando esta dife rencia es
slo de algunos m ilmetros, aqullos
qut! liau cjt!rcitado sus dote~ de per-
cepcin y que conocen la anatoma
de la regin ;.on capaces de hacer
el diagn~tico probable de la natu-
ra leza de la tumoracin.
En la figura 173. empezando por
J
Fig. .J' - Oui<u 1l~rr.'loitle- :angu Fi~. :n- - Qui,te rlf"moitlc :tn- to~. , 73. _ Uo."\.-r.(.mc<> dif<renctal rle bs la parte externa, las tumoraciones
t.u- cxtcnt0. La ll0...,1cin es 1an cons- l:Ular int~rno ~ituadc1 ~ b raz umnr.ickr<s qu:~~~L..~~~ <' re'>-mlc en cuestin son: ( l ) quiste dermoide
tante que ~rmite un Jiai:,11{121;tieo a de Ja nariz:.
rrlrr.cni vi .. ta. del ngulo externo: (2) tumoracin
de la glndula lagrimal: (3) mucocele del seno frontal: (4) quiste der-
moide se halla a nivel de la apfisi~ externa del hueso frontal, que a moide del ngulo interno; (5) dacriocistitis.
menudo est excavada para alojarle. Por regla genera l. Ja extrem idad
externa de la ceja cah<1lga por encima de la tumoracin (fig. 270).
Este ltimo dato tpico sin e para distinguir el quiste dermoide del
ngulo externo de la tumoracin de la glndula lagrimal.
El quiste dermoide d e l ngulo interno es mucho menos fre-
cuente que el anterior. Cuando el q uiste a umenta de tamao. cabalga
sobre la raz de la nariz, colocndose en una posicin ms o menos
central (fig. 271).

C\PTGLO XII
O DO
Lbu lo de la oreja. Los aficionados a las noYelas policiacas
creen que el examen de la conformacin del lbulo de la oreja pe rmite
clescnhrir tendencias hereditarias. criminales o de otro orden. Cierta-
mente. el examen del llmlo de la oreja es interesante y \ariado. pero,
despus ele \ario~ aos de observacin minucios:l, el autor slo l1a
podido a i~lar lo~ si,<t1ie11tes datos. llegando a la conclusin de que su
estudio permite reconocer algunas afecciones clnicas que vamos a cle:;-
crihir e ilustrar.
El desarro llo emb rio lgico del lbulo d e l a oreja ~-: hace a expensa.;
de >CH tuherculos que aparecen hacia la 5exta semana <le la vi1!4 embrionaria,
alrededor de la parte ms >uperior de la
primera hendidura br;1111uial. E>lO> tubrcu-
los auriculares aumentan d.: tamaiio y ,e iu-
-ionan uno con otro de orma qut llegan a
con>liluir las distintas parte;; del pabelln de
la oreja (fig. 274). \ \'L'Ccs, la fu,in de do,
tubrculos contiguos no es completa, ocaio-
n:ndose una stula pre-.mricular ( \'a!;C la p-
~ina 93).
h1ot'Ocn. El trago est incr\'ado por
la tercera rama del V par craneal: el rc-;to
del pahelln de la oreia <le1tende de rama> de
C. n decir. del nervio auricular mayor y
del nervio occipital mei:or. El conducto audi-
tivo est inervado principalmente por el ner-
vio auriculotemporal y adems por la rama
auricular del vago (ncnio de :\n1oldl, <1uc
-e dirige al comlucto auditi\"O. cerca de su
rh;. . . , .... - r..o.. ('.t1n<\tituy~ut<..:.. pr:nci n11cio. El nervio de ..-\ rnold es intere,ante e
p:ak::-. del aLcLn auricul:a.r.
importank: i11lcresante, porque se dice que.
tic1npo atrs, lo!S concejale~ 1nunici>alc,. acO$
tu1nhrah;u <"'"dn1ular ... u 't'l"rt-(:1011 g:-.tdca introducicndu el dedo 111ciiiquc en el
conduelo audili\'O e i111prim1ndole un movimiento r otatorio ante< de ,emar.c a
u11 ba11<uctc: i111por1anll', xircuc: l'x1lirn d rdlejo ele la 10, que a veces se prO\'OC:t
al limpiar el meato. Ta111hi11 termina e11 el co.1uucto auditivo una rama sc11sitiva
prc>et'<lc11tc cid 1wrvio :iia l.
l. na orr ja s11pcr1111 mcraria es una protrnsin situada en la region
posternlateral de la cara y consistente en un tallo cartilaginoso ) fi-
ouo 189
hroso cubierto de piel nonnal. Lo,, ejemplos mas pequeos de esta
anomala tienen fonna cilndrica ) t"recta; pero la mayora son poli-
1JOides y pndulos. L'l situacin ms comn es la ceI"cana al trago (fi-
gura 275). :\o cabe duda que el origen de este apndice es un secues-
tro de un islote de cartlago del arco mandibular al cerrarse la primera
hendidura branquial. Esta derivacin embriolgica de las orejas su-
penmmerarias es idntica, en tocios conceptos, a la de las orejas cer-
vicales, salvo que estas ltimas estn en relacin, no con la primera
hendidura branquial, sino con otra inferior.
.lla/formacionl's del lbulo 1h la orl'ja. Existe una gran Yarie-
dad de malfor maciones, desde el exceso de desarrollo hasta la ausencia.
Entre estos extremos. el lbulo de la oreja puede estar malfonnado
de todos los modos imaginarios, deS<le la au,,.encia a la falta de desa-
rrollo. el exceso de desarrollo. o la fusin anormal de uno o ms
tubrculos a que nos hemos refnido en la pgina 1&'). Las orej as pe-
queas y mal formadas se asocian frecuentemente con atresia cong-
nita del conducto auditivo externo. con lo que se origina una sordera.
E11 el sndrome de TrPacher Collins- France:-chetti existen <IP forma
constante deformaciones de este tipo.
El sndrome de Treach er Colli n s-Francesch e tli consiste en una defor
midad congnita y familiar de las oreja;;, que estn >ituada" algo ms hacia abajo
de lo corriente, y con las circunvoluciones ca1 ,\adoras del sonido mirando en di-
reccin opuesta a la nonnal, es decir hacia atrs (fig. 2'.'6, recuadro). Los a rtos
cigomticos estn aplastados POr malformacin de c;tos >Ucnte, sco5. Las hen-
diduras palpcbrales estn inclinadas hacia abajo y afuera. Los prpados infer.io-
res son dentellados, y a menudo estn dcspro,istos de pestaas. El l)rpado supe-
rior es mayor de lo normal y el paladar c't hundido o cxccsha,1entc alto. Es
frecuente que exista micrognatia (vase la pgina 90). La ~emejanza que existe
entre los pacientes que -uren este >1Klromc (fig. 276) es C."<lraordinaria, au1quc
las deiormidades faciales varan en intetl>idad > en l!mero. FR.SCESCUETTl ha
trabajado mucho para acah;ir con la idea <le <ue (''lo> pacienks >ordns 110 <;011
idiotas congnitos (conclusin a Ja cual llegan, con excesiva pri,,a, los clnicos
no familiarizado, con ehlC sndrome) ) 11ue, a mcnuc!o, >u sordera puede rcmc-
diarhe por timpanoplastia, y sus deformidades faciales pueden mejora r.e con pro-
cedimientos plsticos.
Orl'jas en pala'', La!'. personas duras de odo colocan a menudo
su mano detrs del pabell n ele la oreja e imprimiendo a ste una
inclinacin hacia adelante, mejoran su dificultad en captar los sonidos.
A juzgar por este dato, las personas con orejas en "pala" ( fig. 277)
debieran poseer un odo muy ag1.1do, pero esto no suele ser suficiente
para contrarrestar la burla que provoca esta deformidad congnita y
los apodos a que da lut:{ar. Afortunadamente, e~ta deformidad puede
remed iarse con una operacin plstica.
ED"ARD T'a'!:ACHt.K Cot..LI~s. 186~193..:. rirujanu. Ro~al Oplala!nJic llo.sf'il~l. Moorficlds.
Lo1;dns.
Aoot..rH& Flu.x r-<:sc ur:TT1, trof~sor ctmt~mf<irnc<> Je Oftaltnok>gfu, Unit:crsi.Jad tic Ci"
ru~r, Sui~o.
 ODO 191

Q11ist1 dcrmoidr. Conociendo la dcrh-ncin embriolgica del lo-

hnlo de la orej;i, no es dificil dar:,e cuenta de la facilida<l con que
pllc<le apartcer 1111 (]uiste dt"rmoide en c::.ta regin. En gcner:il. c::,to"
c11istes se sitan l(Jr <lltr~ el<.- la oreja ( fig. 278J.
El t11bhc11/o d l' /Jm;,i11 no es n1ro. l~s una prolo ngacin punrifor-
nit: del horde dl'I hlix (fig. 279. )' algunos antore;; creen <ue es una
reliquia de los anrepasados simiescos <le! homhre. Si al paciente le
molesta lencr un tttbt:rculo rle JJ.u-win e..xcesivamtnle pronunciarlo.
puc<lc extrpr st:le cilmeutt:. La ::.igniic.'1cin clinica ms imponanlc
de esta a11on11alidad t:s que con s rprcndemc [n.'Cucncia :it.' confmtdc:
cnu 1111 to io.

f"i.;t. .:a..=.. t rcj:i <"n cfh-r dir u n

bi,~Clltl. r.

Los ro/os existen en los caso: de gota de larga duraetn. ) :sm

tlg. ;Jlt Quitrtir iicrtct11fl,.. Jd r:ii-
bclln 3Uncul.u. casi exclusivo,, <k los varonl's, sicndcJ su ,,;tuacin 111s tpica por 1Je-
bajo ele! hlix o d el :1mihlix ( ii~. 2801. Lo::- LOfos ::.on t:u11bi11 fre-
cu ente-. c11 la bolsa olccrania11a y c.n la::. \'ama,, lc11dj11osas de la:; n a-
nos ) de lo>; p ie,, \ 1...ce-. se ro111pc11 } ~e ulceran c1111 -;;1.licl:i de hiu raru
sdico. de aspecto yeso~o (0. \. Sw 1GE).
H n11ato111a u11rintfar. Gencralrnente consecutivo a un traumati:--
mo ( hoxeo. lucha y rugby en la mayora de los casos). pero a 1eces
<le aparicin espontnea (en c uyo cr.so debe pensarse en una enferme-
dad ancrial o lwmorragpara), t'I hematon' a auricul<ir es una acu1111.1la-
c i11 de i-angrc c:ntrc: Id cartilag<l el:'..stico de la oreja y ::.u 1>crico ndrio.
Si se 1c poco clespu~ clcl accidente la afeccin l><.' presenta como una
rnmefan-ion <loloros;1 a h1 presi n. az11h1d1. y past:o::.a, de aparienci;i t-
pica (fo:~. 281); a me1os que exisra supuracin, no s uele hahcr dolor

CllAXt.f.; l(nt. Jtr U\l\\1~ ~01,..a~""''~ e" ~t -nri~ru J. lu.s 'lfa;,~1 /or-11u1f,j lu 11.nrut
tU l1J n ...,inritJ".
.:1l> Tub-rcuJo Je r<g. .>So. T o!""- \.'uo de t'~\l. 1'LU '"'\ k,JhJM S'*'\At. ;n/.t;/1"c~ - i..11t,mf'1w.S~.o l1tt tuto Arllrnr 't"tu11lt-.\: d. F.11frrf4r-
Oarwin. cl:<-s.. ~..tuado en l surco en.- J..idcs Rn:m.Uic.as. ,11;Jdkse.r Hospital. LaudTU..
tn- ti hCH"C y ~ :anlihC:-1i"(.
11'1 ~lo..fo.
 192 ODO
intenso. sino slo una sensacin de peso y malestar. Pocas veces existe
fluctuacin. debido a que la sangre extravasada se coagula. En los
casos esponti:neos, la hemorragia es generalmeme ms l i~iit~~a, que-:
dando localizada en la porcin posterosuperior de la orea. l anto s1
el hematoma es traumtico como espontneo. s i no se evaca el cogulo
sanguneo precozmente. el cartlago. privado de su irrigacin. se arru-
ga. y si llega a infcctar~e se origina la necrosis parcial. del mismo. .
La urcj11 en .-uliffur (iig. 282) e~ una ft::a ddorrmdad con~ecuuva
al tratamiento incorrecto de un hematoma auricular.
Carcrnom:i ele cdul:l'J b:\staftt dd pa F1g. :iK.t. - \:i re.moma. a.vanz.ado ele
bell6n :wricul:ir la orej3. .E..1'i~'1ia
el ganglio lirtf.:tiM Jreauricul:ir.
Ciunusis \' cunyclucio1ws. El pahelln auricular es un lugar de
eleccin para. buscar la cianosis (vase la pgina 9). Debido a su escasa
irri.raci n. e:-ta J'lltrte ele la oreja se afecta frecuentemente en las conge-
laci~nes. apareciendo una tumefaccin discreta . ruhietndez y una
formacin ele Yesculas. ,\ls tarde. las vc:;iculas se transforman en
escara~ obscura::. Tncl u ~o despus de la elimiuacin de las escara~. la
piel contina exfolindose durante largo tiempo. Al principio no hay
dolor. pero al formarse In csc;irn existe sensacin de calor. interrum-
p ida por dolores p11m:a11tes y mits tarde sulJstituida por prurit~s: ste
hace que el paciente sc rasque. aumentando ele esta forma In 1111la111n-
cin.
El cc1rci11011111 cfr l'N1tlus baso/es del pabelln de la oreja (fig. 283) es
hastantc raro. Esta neoplasia puede verse en cualquier lugar del pahcll11
<le la oreja o dd cunductu auditivo externo.
1:1 rarrinor11a di' r/11/as rscamoso.s del pabc/ltin de la oreja es mucho
ms frecuente que el anterior. La afeccin es casi exclusiva de los
varones. y el carcinoma -;e superpone frecuentemente a una quemadu-
ODO 193
ra. un ulcus o una seborrea, e~ clcci r, a lesiones que causan irritacin
crnica. Cuando Ja tumoracin ha erosionado el cartlago auricular,
crece con rapidez (fig. 28-l).
Drenaje linftico d e l pabelln d e la oreja y del conducto
auditivo. sta es la ocasin de detenerse un momento en el drenaje
linftico de la oreja, no slo con v istas a las metstasis neoplsicas,
sino a las ms frecuentes adenopatas inflamatorias de los ganglios
dependientes de los linfticos auriculares. Los linfticos de la oreja
drenan en el ganglio preauricular por cltl<1nte.
en los ganglios cervicales superficiales por
debajo. y en el ganglio linftico retroauricn-
Jar por detrs (fig. 285). S i la oreja ejerciera
el monopol io sobre los tres grupos linftico.,
mencionados. i qu fcil sera buscar la causa
de un aumemu de tamao de cualquiera de
e llos ! En r ealidad . el gang lio linftico p rr-
nuricular comrarte el drenuje de In oreja con
el lado de la cara, incluyendo el de los prpn-
dos (vase la pgina 11 2). mientra~ que lo>
otros dos grupos, adems de drenar el pnbe-
lln de la oreja y el conducto auditivo, lo ha
cen ele la totalidad del cuero cabelludo.
una metftsta~i111: e11 Fii;z. ..!1'3. Unn{\jie hnfitii.:o
Orificio externo del conducto a udit i- dt'I J):tbelliin auricular y dcl
Ctri ficiu cMcrno clel conJuctG
vo. Existen pocas enfermedades que puedan audhh-o.
dingnosticarse con la sola observacin del ori-
ficio externo del con d ucto auditivo . :.icndo generalmente necesario el uso
de un espculo para diagnosticar las afecciones del conducto auditi\o
y las de la membrana timpnica. Debe llamnr~e la atencin sobre dos
lesiones que no requieren ninguna ayuda instrumental para recono-
cerlas:
El jonnculo del conduelo auditi?.o r.rtcrno ocasio na un dolor in-
tenso, porque la pid que tapiza el conducto auditivo est ricamente
in ervada, y adems adhiere firmemente al p<'ricondriu, sin interposi-
c in de tejidos subcutiuwos. Cuando existe un fornculo en esta si-
itmcin, es frecuente que el orificio a uditivo ~e ocl11ya por Ja tume-
faccin, con l o que se afecta la a udicin. En este caso, traccionando
suavemente el pabelln de la o reja hacin nrriha y haca :itrs, aunLtie
se origina cierto dolor, p uede en lreahrir~t: el meato con lo que se
restaura la audicin. Cuando el fornculo est situado en la pared
posterior del conducto auditivo, se origin;1 un edema rctroauricular
24 - ?.iiUllULOGA
 196 ODO EXAllEX DE l,;N CASO DE ll.\STOILHTlS .\GUDA 197

pasar a travs de las trompas de Eustaqufo; con ello se vucde or un '<:rae o se
aprecia una sensacin de plenitud en los odos.
Aplicando este "experimento" como una prueba (aplicada slo
cuando el paciente no tiene gran dolor o no es excesivamente pequeo
para comprender lo que se le ordena), pdase al paciente que p ince la
nariz, que cierre la boca y que sople. y advirtasele que seale por
medio de la m;ino libre en cu l de los dos odos nota antes que "cetle
algo-, Si existe obstruccin de la trompa de Eustaquio, el crujido del
lacio correspondiente se oir con retraso o no se oir.
los de la mastoiditis, es poco frecuente por debajo de los 10 aos.
Conocidos estos hechos, el examen debe hacerse del siguieme modo:
En primer lugar. obsrvese al paciente por detrs. poniendo es-
pecial atencin en el ngulo de inclinacin de los dos pabellones auricu-
lares con relacin a la pared lateral del crneo (fig. 287). En la
mastoiditis aguda, el pabelln auricular es empujado hacia delante.
lo mismo que en la adenopata supurada del ganglio auricular poste-
rior. Para e:xcluir esta ltima. a) examnese el cuero cabelluelo en
busca de u na lesin inflamatoria, sin olvidar la bsqueda de los pe-

EXAMEN DE UN CASO DE MAST-OIDITIS AGUDA

L mastoid itis aguda es una complicacin ele la otitis media. En

el nio, la mastoiditis aguda generalmente se presenta como una afeccin
aislad<t. mientras que en el adulto o en el adolescente suele t1atarse
de un episodio agudo c11 el curso de
11110 mastoiditis rrr11irn. De los dos,

el ltimo es el diagnstico ms ur-

gente. porque si se retrasa el t rat;i-
miento operatorio pueden instaurnr-
sc graves complicaciones.
Mastoiditis aguda e n el nio.
En primer lugar. debe sealarse
que b regin m;istoide;i es dolorosa
a la presin en todos los casos de
Fig. 28.8. - Exploracin del dolor a la pre- Fig. 2Po. - Exploracin del tlunto de dolor a
otitis media ;iguda durante los dos :)iQn :t-0Urc el ;mtro m;1~tuidco. Mt!tuJoJ. la pn:~in :.obre el amru 1na.:.toiJt:0. :\l tu<lu I J.
o tres pr imeros d as del ataque,
antes de que se rompa la membra- d iculi capitis, y b) plpese el tringulo posterior del cuello en busca
n;i del tmpano. y que es excepcional de adenopatas.
que la otitis media aguda bien tra- S cg11ndo, examnese el orificio del conducto auditivo e:xterno y
tada ocasione mastoiditis aguda. comprese con el del lado opuesto. En la mastoiditis aguda el orificio
Slo cuando la hiperpirexia y el do- est a menudo estrechado.
Fit!. !!87. - E.xJllora.dim de: ur.a. m:istniditb;
desclc detrs. Obsne;e que la oreja del lado lor a la presin mastoidea ocurren Tercero (si el paciente tiene su ficiente edad parn entenderlo), exa-
a!ectaU(,,I !:iubn:::~alc hacia ::ifuc::r.t. en un pacicute con otorrea que dura mnese la audicin. En la adenopata supurada retroauricular no est
desde hace varias semanas, y la alterada. En la mastoiditis existe una sordera de oiclo medio, innegable,
secrec1on va en a umento. es lcito atribuirlos a una mastoid itis aguda en el lado afectado.
(F. BAUER). Otra consideracin importante es que el fornculo del Cuarto. bsquese la presencia ele una secrecin auricular: si es ne-
conducto auditivo externo, que ca usa sntomas y signos que simulan cesario, por medio de una torunda montada. Si la secrecin contiene

.F Jr:.\XUs llAV !:..R, o/Qrriuolariu11lo110 conlmfroriiteo. lf"olto11 llo.spital, Lit.crpool.


198 ofoo
moco. el origen de la misma debe ser por fuerza el odo medio. porque
el conducto auditi\o no posee gl<indulas que si.:greg11e11 moco.
Q1tinto. bsquese el dolor a Ja presin local. :\o tiene valor el
buscar el dolor a la presin local sohre la mastoides. porque. como se
Ita explicado, el dolor a 1:t p res in en este sitio r.x iste tanto en In
otitis media como en Ja adenitis rctroa uricular. En consecLtcncin. el
ltccho de que exista dolor a la presin sobre Ja apfisi-; 111astoides no
tiene significacin d iagnsticn en Ja mastoiclitis ag-uda.
En cambio. el dolor prnvoc-:iclo a la pr esin sobre el t ri 11gu lo su-
prameatal de ~facewen es ele una importancia notable. a veces decisiva.
y !'> i rste s igno no es positivo no pm:clt: temerse la certeza de la ex istcn-
cia de una mastoiclitis :1g11da.
El tringulo suprameatal de i\Iaccwcn est situado por enci111:1 r1,-1
antro mastoideo (antro timpnico). F.xcepto en las personas nmv j -
venes. esta depresin triangular puede palparse a travs de la piel
a) llt: rnndo el pabelln auricular hacia delante ( lig. 2&~). lo que tia
acceso a todo el tringulo. excepto su limite anterior. y /1) insinuando el
dedo en la fosa triangular (fig. 289). lo que permite percibir mejor
t:I Jmit<' anterior del t ri11gulo que el posterio r. Despus de emplear
estos dos mtodo::. se han agotado las posihilidades de detcn n inm el
rea de dolor a la presin. Cuando la mastoiditis agud" se instala cm
una apiisis masto ides muy areola r. d pus puede abrirse paso hacia
la superficie y cm1sar una alisceso s11hperistico , q ue ocasiona un d <:'!l-
plazamiento * hacia d<:'h1nte del pabelln auricular. y;i cle:,crito. Raras
veces el pu'> Jlc:ga a la fosa digstrica. forrmrndo un absceso situado
poi encima y por debajo de Ja punta ele la mastoides (mastoiditis de
Bczold).
Acceso ag ud o en el curso de una m astoiditis crnica. La
mastoiditis crnica es indolora. Si el libri.: drenaje del pus desde el
antro mastoideo y desde el odo mt:dio q ueda bloquearlo por el tejido
<le g ranulacin quecierra la perforncin de la membrana timp<n ica,
o por el aumento de tamaiio de un colestcatoma ** que ocluye el acli rns
(el estrecho pasii.i 1: que r.onduce desde el antro ma,toideo a la cavidad
timpnica). se inst:ila J rctenrin ele pus a pre;;i n, es decir. la recidi\'a
ag-uda de una m<1stoiditis crnica.
l ~l ~igno ms importante es el clolor intenso en el odo. [J signo
,\ veces llam,1do ereccin del pabelln auricular.
Col<"sleotomo: masa. parecida a u11a perla, ck epitelio descamado proce-
dente del atico o del ;111tro infec tados+ cristales de colesterina. Es>ecialmcnte
los 111is blandos huckn de forma re[lugna11te.
Sra \\"11.1.1"" \IAClt'Af.~ . 1848 192 1. trofe1ur de Cir1111.a, .Uuitersid<Ul 41! (;/ruyn-:.<.
Fi:tu:oJtlcn Bezo~,. J84.:-1908. pr"fl'sor di' U tofo{lia, ;\'lwu ,./i.
EX M IEX IJJ; UN CASO ni; llASTOI DITlS AGUDA 199
ms precoz es la dislllin11cin o el cese de la senecin auricular que ha
persistido d urante muchsimo tiempo, generalmente aos.
La afeccin con que <:'S 111s fcil confundirla es el for11culo de la
pared posterior del conducto auditivo. Lo:-. iornculos de esta regin
causan un dolor inten tsimo pan:cido a l de la ma.>toicli tis, as como
tambin un ei.trecha111iemo del orificio externo dd conducto aud iti\'O,
y a vc.-ces cierto rlesplazamiento hacia delante del p ah<'lln auric11la1
debido a la extensin hacia atrs del edema inflamatorio. En circuns-
tancias corrientes, el paciente con un fo r nculo <l<::I conducto aud itivo
no tiene u11a historia de secrecin a uricular an tigua: en <>ecto, po r
regla general, cuando el do lor es agudo no existe ninguna secrecin
(vase la pgina 193). S in emha rgo. es posilile que un fornculo del
conducto auditivo asiente en un paciente con una mastoirliti-; crnica,
en cuyo caso aumentan las dificultades del diagnstico diferencin l. S in
embargo, cn este caso es improh<1hle rne el estrechamiento del orificio
externo del conducto auditi vo sea suficiente para causar una disminu-
cin de la secrecin auricula r que el paciente aq11eja desde hace aiios.
En cualquier caso, Ja base del dingnstico diferencial de estas dos
afecciones cons;te en la suave traccin h<1cia a rriba y hacia atrs del
palJclln an ri cula r. E n el fornculo , este signo provoca un dolo r tan
intenso, que el mdico ahanclo11a instintivamente la maniobra: en la
recidjva aguda de la mastoiditis crnic:1 no se provoca ninguno o muy
escaso dolor. A veces, este signo ayuda a la diferenciacin entre las
c\o,; a(ecciones de otra forma . E11 el fornculo del cond ue lo auditho
externo. si se haha ;rfectado la capacidad auditiva. sta se recobra al
hacer la man iobra. porq ue el aire ingresa hacia dentro al separar las
pared es hinchadas del o rificio : en la recidiva aguda de la mastoiclitis
crnica. el trastorno de la audicin permanece inalterado. El examen
de lo!> p1111tos del dolor a la presim pc:riauricular. no difre cid que
hemos descrito anterior111c11le.
Complicaciones. A l quedar hloq ueac-lo el camino corriente por
el que se escapa pus. ste queda retenido en el a111ro mastoicleo y,
por un proceso de n<'crosis por p resin. busca, y gennalmente encuen-
tra, una salida hacia uno de los siguic' ntes caminos:
a) Hacia el techo = ahsce'o cxtradural: ah:;ccso intradural; me-
ningitis.
b) A travs de Ja pared pos terior = trnmhoflehitis del senu la-
teral.
e) A tra\';; de la pa red interna= laherinlili::..
'fromboflebitis del seno lateral. E l seno lateral, situado por
detrs y por dehajo del antro mastoidco. pucd(' ser afectado al ex-
200 ODO
tenderst: la tromhofleuitis a. partir de l:i.s pequeas vena::. ele la cavidad
timpnica o por vecindad con nn absceso cxtradural. Los signos clsicos
de la era prcantibitica eran una temper.1tura hl ica de 39,5 a 40 C.
seguida de esca lofro~ y sudoracin profusa. con relatho biem::star en
los imer\'alos. Esto no sucede Y" ho) da. Como resultado de l:i tera-
putica <tntibitica. generalmente no existe ms que una e(e,acin mo-
derada de la temperatura. Sin embargo, !>Uele existir dolor a la presin
a lo largo de la vena yugular, y a vccei, puede percihirs(' 1111a indura-
cin. El torticol is e;; tambin un signo importante.
Et s ndrome de G r adenigo se 1ld~ a la tromboAchitis del seno petroso
inferior " crnh>lc en ~igno~ de mastoiditis aguda a.ociado con .arli>is homo-
latcral dl Vl par craneal y dolor re1roo1 bitario profundo. Tai:to el seno petr~<o
idt>rior como el nervio motor ocular extmO salen de la 0"1 craneal postenor
rodeados por una vaina de la duramadre. El nervio queda comprimido por la dis-
t<nsin del ~cno. lleno de cogulos infectado<.
J C\PfTlJLO-XJII
C.,\BEZA
CUERO CABELLUDO
Las herid as del c u ero cabelludo no se entreabren si no se ha
afect;ido la aponC'urosis (galea* aponeurtica). Por lo tanto, puede
decir~e a simple \'i,,.ta si se ha hcri<lo o no e ta estructura: si esto es
as1. debe buscarse a continuacin la existencia de fractura abierta, pero
esto ,,.lo elche hacer,,.e en la c;ala ele operaciones.
Hematoma . l:na coleccin de sangre (o pus) :-.ituada debajo rle
la aponeurosis (rea peligrosa) tiende a afectar tocia la zona situada
entre las insercione,,, ()e] msculo occipitofrontal. F.n estos casos puede
hallarse fluctuacin en todo el cuero cahelludo. desde la regin frontal
a la occipital. Por el contrario, un derrame situado por debajo del
pericrneo queda limitado por las lneas de sutura. y por lo tamo confi-
nado a los limites de un hueso craneal. Los hematomas subpericranea-
lt:s son a menudo muy <'ngaosos a la palpacin: dan la misma si'11sa-
ri11 qul' 1111a frt1rl11ra deprimida, porque la parte perifrica de la
tumefaccin es dura. por coagulacin de la sangre, mientras que cl
centro permanece litando. Dehe intentarse descnhrir el borde fractu-
rario con Ja ua del pulgar, pero con frecuencia este '-igno no es con-
tundente.
El h em atoma d e bido a f ractura del hueso parietal en un
nio es una entidad clnica que se ve con frecuencia. Los padres trnen
al niio porrue le han descubierto una tumoracin en un lado de la
cabeza pocos das despus de haber sufriuo una cada ;.obre la misma.
r-.,.i.;te una tumefaccin hlanda en un lado de la cabeza. C::tsi invaria-
blemente, la radiografa revela una irach1ra lineal del hueso parietal
(~ L ELLIS).
Cel uliti. del c uero cabelludo. El cuero cahdludo se edemati
za, y s i no se log-rn <letenerla, la infeccin se extiencie considerablc-
mcntc. Se hinch:u1 uno (fg. 290) o ambos prpados , .. a yeces. el l-
bulo <le la orej;1 rlel lado afectado. Los ganglios linftico~ regionales
Ga!.'11. L.!tin = ca~co.
l\f,\tr~tc= ELI-1-i, <in1jor<J nil'nrqado .1rtu11I rft-1 01'{'!1rtc.nrrutu dt A dr!tolcs. Gnu..rol
Jt!firma.,~, Lt'edJ..
a!~ - ~t.IVl.l~A
 Ct.'El!O (".\UF..l..Ll'1'0 203
201 C.\RF.7..\

l 'P lipoma ...1111arlo c11 d IC'rtt'' a11nq11t' a. arenlc1 tente p:trl-ce 0

(1:t,.l' la pilg. 20.~) pronto -mnMit:m rl<" rn111aii11 y '>t' h;tc.:11 rloloro~ >.
L: celulitis d<:I cu<"r<J cah<"llndo es dehida :i m<>nnclo a la e,;ci~i(,n i11-
;Hkc11acla tic una simpl< lwricl.-i (G. F. l<rlwnnT11 n r)
l:na t1111oracin situada en el
cuero cahdlndo pue<lt" 1 10\'erst"
a lu largo de !a h.)11.'<a cr:111MI
(Yl':llhl' In,; f.gi=. 291 y .Nl : 1<ir
t'1 cont r;1 rio. d 1:111:ro r1h,l'nclo
pm<le lc,liz:ir~<' por cnnria el<'
una tnm< racin que arr;111c; clt'
la hvt'fla crnn<>al.
1.n' quis tes epidermoides
clt"I rnl'r> <:ah<>llu<lo ( tii.;. :?91 '<On
rt'('\lt'nt<,.: a \'e~ nicos. a 111c-
11111lu miilriplt>=>. C11:i11do l'xi,rl' un
qui..;t< tpiclcmioide del Clll'ro Ca
hdhulo, p.-ilp<"Sf' f'I rf'i-to clC'1 mi;;-
mo con 'a palma el<' la m;mo.
rnamohrn !(ll(.' permite dcscnhrir
1 t11111io~ lohaml los sconrlirln~ por l'I c:ilwll11
FI tum o r "peculiar" de Coek it>1w un as1x.>cto parecid > al de
r~,..:- -t,.tui...lt''.'t
.Zf,IJ, ctiJcmJoiolt"~ dcl F:i.:. ;1J 1. Tumor- .. peccH:ar 11(1
:ucro cabello Jo. \<"fC" l:tmadus ttui,.lt wh;:cl"f'1 Jarur.aJ ,,>.
-~>banin...
1111:1 -1111ior.:ic1b11 <Id cutro cnhellndo. i.uck est:1r situado por ddojo del
1wricr:i nco y. l'tt con~cc11 cncia. sus hor<ks ;.e confunden con l:i sup<'r -
licie del hrn:'" ,a't' d 'igno del de-;liwmicnm. pg. -li).
U tumor "en turbante" es raro.
ron mal;guirl el loca . rlt" prrgre ... ion 1111 -
:-orahlc. y i-<' h:tl1;1 ' t uado rn d <11rro
ralrl/11du. En t cur-.(] dt" 1cimc o m..,
a, S se c-.:1i<-1tdl' t'hrt la mayor p:trte
cll'I enero callC.'1111110 (l 1g. 1931 c mcluso
cndp en fr,11111t .... :\o t:<-t.' tldcrminacl:i
,:11 narnraleza. J>rohnblcmcnte ::e tr:it'l de
1111 carcinom:. 1k haja malignirfacl. Ticm
1111color rojc,_ c't luhulado con 1 roinn-
r'a~ ~ricrn.s 1 de:,prO\'ISto del pck ele
l.1 c:1he7~-i: ,11 a1M lnci;1 "" tan carac-
tcr1"1ica 11uc cliiicilmemt' pu.:rll' Rr con F : 9 :J. T-r ti> -m 1urt.u..
iundiclo. ~in e111l><1rgo clehe di,,t111!{t1r- - ~.i cunn l><-llal...
>.C de:
El neuroma plexilorme qnc esta ,it1.1aclo por tlcbujo dl l.1 pid.
Cuando "" gr111dc t:uuhin cuelga e 1 festones. pero. por regla i;:-cncr.:tl.
cst: cubicno por pdo. a 1'1eno,. tue ::.t ulcere por iricciontl> rq>ctitla,,.
o por clilcuhacl cn m:.11tenerlo Jiu po. En
la mayon:1 d._. lo.-. ca,;o;,. C'>tC tumor forma
parte ck una 11cur oli 1 1ro111atui,. ck R1'C'-
kli11Rh:111,,c11 .
\1111.: uua t umc>r<tcin cub tica tludo.-a
ilt>l cuc ro calwl111clo tll'ht bm.(.':u C cuitl:t-
dos.unelllc ,. e:. pul~til. Otra;, cxp!orn
ciom.:> ut1lc" para Eegar ;i.I liag1 .u,tiet. "11
la li"llll'tla cid :.igno 1aci::1111l'nto (111e-
1n~occk. lw1riangionl<\ cmcrno,o y ~no
puicr;'utl'H 1. la albCult< c111 con 1111 c,,te-
toscopio 1 m ido del ;u1eari~111a cir"liideoJ
ti~ . ~M. .\uc:uri1m;1 Clttiiudcu Jd ..
cuw1 c~l,.lluJ,., (hg 2Q-l)) )a ptrcu,,lll tic- );. llllllOf'iLCIOll
1n c mnatoCC'lc)
r1~k
Lo,, linfticos del cuero cabelludo clrcrnm rk la ~i;!u1ntc forma:

un c:ircinoma ele clula ts~mo"'s: c., el ca,,a forograiiarlo t11 la fi- Siu.~ trr1.~r.11111: tcn~ora.cin
~ur: .!.91 sangraba fiicilmente. lo mi,.,111 rnl d carcinoma. El tumor U~ .:omunira inn 1111 ..rnu \~K""-0 a
h~ \t."tfa dit'I cr..ln\.o.
"pC"Cdiar" de Cock es un ade.,oma ,eb:ic(o 'll(Htrado.
h1anc. a. :--1tua.a c!eb."lj'l dd \.'Ul'ru cabelludo
h un l "-<h~ri{ln tk! ("'l'Ull u-11fbd de la
1r;1\t'" ..

(f lAht J-~aQJtJth' J(O'tll 11tJ1:1UX tJtH1UJ14' l"t;Hlf:'tJf'41M'D 'JleaY(1J!JI) drJ nl"JN,.t

0 ,...,-,,lt) dt.~ 1-'aunllt 1 U'"' '' Rr..t,;1r!"ian.,-5 ' 1~t11(1r11. ,.,,,fr.svr J, ."'f1t"""" l'u1
n11ira.
,.\fr1i1r"lt ,..., _\._-rL.:stl.- <;n, 1ul lt.r.4 /li'"' ...;._...,..,tulle al"un T'n,, Am,;1,,.._r,1.
J.:nv..\aD C:CJ<'~. 1tl)s1s.., ~ ~'Ju'"" Ga>~ fJosritI. /, 11d1u.
J~ ,., .. MfOl.1'1 IA e
 204 CAHEZ.\ C INEO 20:
Rcyin oaipitol. Primero en los ganglios situados en la iuscrcin
dc>l trnpecio y de:;pus en los del tringulo pusleriur. CRANEO
Reg1~ 111cdioparictc1/. Pri1111:ru en el ganglio linftico retro;iuricu
lar y de aqu 1::11 los ganglios del tringulo posterior. Fontane la anterior. Por regla gem:ral, la fontanela amerior se
Frc11ta y ragi11 parietal anterior. E11 el ganglio linftico preau- cierra a la edad de 18 meses, pero H cierre ms precoz o ms tardo
ricular. no indica necesariamente 1111a a11or111alidad local o tma enfermedad sis
Excepto c11 lo:> caso$ de liufadcn itis sccuncla1ia a f'tdirnlosis capitis tmica (H. R. E. \V.\l.LIS).
o a una le:.in iuiccmda del cutro c;a\Jdludo, In~ adcnopatt:t; del triiin - Durante el primer ao de In "i'fa . 1111a fonlamla anterior :ibicrta es
una mina ele oro d( informacin cl1ica. De modo parccicll1 a lo que
sucede con el globo ocular, fa fontanela anterior tiene 1111a tc.'11;,in nor-
mal. Esta tensin puede rxplornr;:e presionando suave111entc: con los
dedo:, sobre la misma. Cw111clo el nio llora, la tensin a1m1(nta nota-
blc111cntc. r.n el shock, la tensin nonnal dis-
minuye. y por este mtodo pm'fl<: t:'-timarst
ele modo aroxi 111ado la intensidad de un
shock en un caso. por ejemplo, de imagina-
cin o ele q11c>ma(h1ra~. Cmmdo el niio est:i
de::~hi<lratado por diarrea o \'mitos. la fonta-
nela anterior :oc depri111e, a memtdo visibk-
mente. FI relar<lo considerable en el cicrr<:
de fa fontanela anterior se ve c11 ,a1 iu~ c11
fennedadcs nwlahlicas. e,;pecialmente el ra
quitismo, del cual es un signo importante.
El mcningocele e~ 111t"110~ i1 c1.:ue11tc aqu
que:- en la regin . acra (n!ase la pg. 692). Fi~. e96. - \fcni de occi1itol.
. \ unc ue el meningocclc ccflico puede ob:.<::r-
J'hr. .:(),S Au, < nto ,(' tnm.niw bilnu.1 ..d <le fo, l-l:m.llo-, linf .t!COS ( ~ ) Je los
td~r.;: ulos l" <;Ur1' 1c ... 1lei1I"' ;i tontt t'r"lil n !nt<:claJa r.t-1 .corfo c:.be11udo ( .. / rnrse en cualquii-r 1iu11to del \'Crtex ,, ele la base del crneo, g-cneral-
cau~ada I" 1f nea ur;i Je J.!Ont:. :'lra 1Cujctar C'l c"bcllo (rccu:ulro).
111e11 te se sita en la lnea media. La localir.aci11 ms frecuente ts, en
mucho. la occipital. La bolsa <k clur;11na-
gulo posterior del cutllo .>i11 11ingu11a ot r;i adcnopatia del orga11is1110 clrc cor respondie nte :il mcning-ocele puede
:>On 11111\ miao. l,;11a infrcci11 ln r rncla de l cuero cabLll udo puede cau~a r ;;er pediculada o ssil: est cubierta o bien
1111 ;i1111;cnto de ganglios linft ico,, que ,,mula i:cilmcnte d ele la cn- por el espesor completo del mero cabelluelo
fo r medad ele l lodgf.:in. Para aumc:1nar la conltSin . la ksi11 primaria. 'o slo por epitelio. La tumoracin que
escondida bajo el pelo ele la cabcz. puc:-dc [cilmemc pa:..1r inmh-ertt origina (f-ig. 2%) es tensa. rccloml<,ada, lluc-
da. En la [gura L\JS se muc.>sL.-a u 11 ejemplo tpiw. \ ':irio~ cst11clia11les tuante. translcida y aun enta de tensir.
a\"Cntajados cxmni11aron a la paciente. cuc tenia 11111,, adenopata:; no cuando el nio llora.
cloloru::.a, de ambos t 1ing11los po~lcriorcs (\'a nse las fl1:chas). :\fin- La fractura dep r imida del cr neo
guno ele los estudiante~ apart. o pidi a la paciente rue ,,. qu itara la en p elota de ping-pong generalmente
c111ta elitstic;1 (,~a>e la fig. 295, recuadro) con que se so~tena el ca- aparece en un r<.'Cin nacido. y e.; conse-
hcllo. Debajo de esta cinta exista una escara. debida al roce causado cuencia dt una pre.>in extrema sobre la
poi la goma elstica. Fisc .:9,. Frndur:1 <.leprimid:.1
c.:;ih1:za dura nte el parto o . m::. frecutnte-
t.n 1~c1,.tn .1~ c,:duloidc.

TJOMAS lf uu,,).IX, 1 ')&.1~66, rnrn'[Jlla'u d,J .l/uuo dd (;uy' s lfn1p1111I, t"/1 d rur uo
pudn ~ibtn:t;r 11111 tla~(l d, m1'(/ico. l~ntcm.ccs. nhantlt nar.ch> 1a -proft~i,~11 rl1 mtdicu, dedic fl 11.u }(Ol.L\~n f.:\ R E \\'A.Ll.I~ rrtltlltf"d ((Jl:Jhltor '"' mrH,foco,, H .~J: Cli11icol Arra.
u 1 vi 1 fa Q tra.00.j.ir como ni:!i'>n<'tn Bct/1.
 :!f)j
C.\RF.ZA
CR\F:O

nlcntc. cr111...ttt1li\:a :i la aptic:l.ciu de nn ,1rC'!"\'' (h.: ~'7t ra11htc1l Clrc.unf'erencia de la cabe:z.a. H:a."' tple rl uif'o 1k n"" 1 :ul,... de
punle : rc.!nr-.c- lura.ntC' lo:"! pnmt'"'5 11~ d~ b \'1 la 11f una r.i.ll.t f:WL-i1 la an:-u1 'rt'llria dt_ la c:d!IC'22 e- 2pro,irn~rbrncntc ii:1ri.l :. b del
, UI ~r.u :.11 .. ll>l d1rtu F ..ca._, ir:tetnr.._.. dq>nn 1b.. tcH JlCl.:?Cid.'l"' l>r:t.' f ,'..1 ro1fl-ii1U t11"de d~>e'ni'.ibr.ar~. h.xb UU l3dO pn~ }a
b...!. 1rnc1nr: i i.;._
r 1 \,nk- dt- kh hue--.t-> Wgue <'::tn: ... 1nas10...1i y mr:ai; ft1r.nao; de m:<tt<'<"alta. ~ hxio tl otn). po~
Crant"Oliftnoslo~L~ l.c.:- h~ cr.1.nc-1<: .. t-1ota11 51r1,.'lradw. 11nnal b hiclro('t"f:.Ji..'1. C L'H1'1o ~ caJ.eza d.e un n1() 3p.'1f\."tl\0, ......r UIC"!lO.. O
n '"ntc. ano li<' otrt. ffl rl n""11"'Uh dd naci- Dt."l)r ti"~ lo nom13!,. rld~ mc:-dif""<" la'- c:1~runt-re":J1Ci:i.J &l cr.iri~o
1 .i<"nto. fk-1 1u1nto al ...i.~,~1) 111~... dc- 1.-- 'icL :.i.pa 3. ni\('l t~I ho d.- q1pc-nor de Jo;-. li.ibukr.. df' \:'l. ... ur,p .. ~ cl..-1 16nx :n

re in:a nna'H fihro.Q tinur t1.trr < lo~. pe-ro nlCthnt unc.....,tt t0r dcktjo tk lo.. tX-1..0I c ... l Cfllti ..irnrl:-i
la nntn R.a ou e- con plrt;.1 1 .1 .. 1.a tu... lh . 1-,..,.., Hidrocl'f'alia (hJ! m ,. Cuan<lo :.e colcica 1111 n1iln rrin h;drt1
( uon1tlo :.wr ctcrr:u1 pn tuatu:-;1n t"Ulr n1~:t o vari.,!'- ('t.'f:Jin tll po .. khn t'.~ pie, l;,. ft1ll3.11('b anteri11r no ...(." 1<-1.1n1 r..., ..
i-1ttnt:1::-, cr:ul.ealc-.... ..-..lt'f:1~~1nunr .. ocurn:. nntcs '-s.1.l'> ...upt-rletllC> t1(1 cuero c:ibrdludn .MIO nn1~ nrirt"1U':o. lo 1u~ cnns-
clrl l\."ICfrait.>tltO, se ori14"ina Ull! tll'for111ifl:1or 1lc la titu,c un .. J..'l:o \:llinso en los c:t.~s prt"'('(K"t< ch 1 i<lr1<rC11i.\. o k
1-."n~l:i cr:uH-:111. 1 E~tOl..' cl(" >t1111d:uk..., ~>u ft ;u1tnCUlO t!<'" b\ tt'nsin intT":-lCf(l.Deal po C1'0lltlt11tt Olr:\ (":'\\Ui.,41 l ..'!' !!U
Yttt-s C'-tr.itdinil~n1~ntr i.troH-.o., , 1flru---;i... tura.; p:il1"1r""' SC']).'\rarJa.... .\l pt-utir' '-.(_
f)\1(1 1C"U htif"1r ~ n1r-tH.klO un
rnu ...1 cluramt- c-1 pnuu:r :ulu ,.._. fa \1:1 t-1 ct"rc.- !'Ouido 1ll" "'(')lt1 p_~cl:,H (v:-~ ln p6~
1,ro :au1uenta un 1.;;. 7 t:n l't"'" ' no,., 1t """'lrn ~i~ .2'111 (\'~. ~ c:unl11Cu ll.\t...FnR-
ar qu~ ~e prOC.tv~ tm.:t con ...trH."no11 tld C"t-r~1fo .lL\t'I' 11r. \R"fJLH..CH 1 '-.:1 ).,,_;,. 6'1J)
ron. :t \cet-:--. ap.i.ncuin 41<' et O\UJ ... 1onc--.. n. rarrlo En un n1h1ho, t":o-t'f.:L:mettte: <k.. -
r.~ 11. !_ pn1t "''~ \ ch ..tcrbici"' ,;... u:Jt>!'- ..\ ... itlu....auo, t"I f."kTft I(" b"t ..... f'lt.lt- t'
11"'" ~' :iilu., 1n crnm a1:111ia1
tur:,._.. c.ri~iua , .. c::'iucu~ n ... pilO~ c.1<" aztX"ar.. u f'H .. CtoTrr"' 1a1lt, t nmuo e -'-e h;a0r-r ~Jll'd~ir
Craneotab':!!i- . 1-) ::blan&rre~o i.~ la tabla ""'\1""'1'1', drl ffl'lC'f EnC.nnodad de Paget del <r
~ 1t '< th (. rn;Mtflo nrQ floft'-~.1 digtt; neo. \d "ttlt ~ C""Umin:t.r- ~1 lfflllC
t-rk:n;:1c1 hr r1 C"r.na1. 1tm:<'1lia.1-an1cfUr :y l1' .:,1rf"tniil-.1lt:o. '\(.-i.;t' b ~- !~$~}.
1.it t'fK11ta ' J"'"r ktf":l..'"- dd -a'le:Jkin ltlllll ;u1 ...ro1t:-ir~- 1:. c.t11'1"7n (t~- .'<h.
:iori<'ul;at, Hu ,,.,.. ca ... .., t e c-r.a1lC"'f1t:1l ....... el pur u.(' le!" hut-""' crnn~,1~:. t'.'n~1~~ kJ ...
cra.1.fo <'t1'.t Cn la n ..i:!>tc-nci:t dt:' uu 1.lef- 1 r 1;111\:tno i'""'lin rietnif11t(" vascul;ui
~;1111iH. l .:1 c. r.un1.-1,.._... rx1 ..te tn la ln- uido~. y a \ C(; >11~1t nrsc un niitl1')
tlr~tel.' li:1, tH,uit1,1lf1. ;..t!ili, ~ hipcn;t:1- .. j ...tt'1lj'-'O F ' f.u1 lo!-ra11ck 1:1 vnsculariz:t-
111tU'l"i' \ cin it...ta c1t1t :\ \'ttt'"S pnt"le c(lflfu11-
l_..1..,,, ubumbamitnto-s natifo rmes de 1Hr...- <011 uo:l fi,iuln aru:riO\ent:,3 qut
l'arrot ..,.,n n1:1 pre tn1..;onr.:- del crneo cnf1c-h-.:c. 111..,-u f c!r'lC'ia c;.1rcli.'\Cn t
rrl.. 11~1,.,,, ......;n1rl ri,;'"" .:..111c-nore .. ,. 1~- u< ha ,.1fin nnt\'tJ dt! nt.. <l\'.' en t"'f"ror .... J"9o 1 .... tt!CI' - -=- l3"
"~
~ .... l1uc-..-0.. frontal~. F.1: J;
t.ldM:J ....... ...,.
trrt11rc. tn 1"'" t'.\.:n1r1 """ ,\t- ah:t c.spc:ci:'\li~bn. ._.. '--"- ~. iqiln..n- - o-.. ols
_,...iunb.I ..............., (fDa
l'lj:11r; Je.>.>. -.e" 11uK~r.\ un dil1ujo del .lr <)tro ii.:no (1.iro :: u.;cultatc-o M. b
th::ulu t:1nr.,.to.'ll lt- P:inn< i-:.. 1er- abnrt~h.,- enf<rrn...WI if' l~t~ c-kl cr.inco "" b
111 Tt .. e!(' .n t'ltlducir --. la htis<1~~"\ e"- dtwi:in nurt1Ltl di .,..., :s-.onHJo., re-tlir: t<.riQS, :i tn\c .. ,1,.J hur.o ;J-
....1:.t"tnua eC' 1i1r:' m:nnf~t~ de ltrul (1> H'"'u O.\VlES,.
....111h ... )o a b pr.11:th"":t Je Wla ~n1logi:a.. 1~1 tumor ''in1f0flad o d r. Pott <""'un cdt't11:l ft-...oo;;11i.1.:ulo por tk~n-
'" 1lc" u11 ;are k r,s!C'Cln1:e'i~ <k-1 c:r.ilM!'Cl t'd1idt rn b r,p"m runt:il C:t.-i
C.\C'lusi\anentt 2 urt '1ntL.....rus {ron~ ;,~da jOCC')m<1:.u1k'tle tr.n:id.a..

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 .C..ESIO:-.'J::S DITRACKA:'\l.\l..ES 209
208 CAllEZA

tambin <l:trse en los tu111orei. cercl.lclosos, en Jos tumores de la meclul:l

,\!rededor de dier. das despus del principio de una sinusitis aguda, si
se prest'11ta una temperatu ra elevada con dolor i11tl11so subjetivo y a
la pn,..,in sobre el seno frontal del lado
correspondiente. dehe '"JJeCh<irse fundn-
111e11tal111t'11te que se est fraguando una
osteomielitis. La aparicin del lumor "in-
suflado de Polt (fig. 301) no deja ningu-
na duda. aunque la rndiografa sta 1wg-a-
tiva.
Tumores del crneo
O steoma. P11 asicnlo favori10 del os-
teon1a t'S la tahla externa del crneo. Se
presenta como un tumor ssil de los huc"u~
irontal p;irietal u occipital. y sohrei;;:ile como
una prominencia de consistencia rtrea.
,..ig. 301 Tumor ... in~utlOJ.do de El sarcoma p ericraneal forma una
l'ou. ~unc.:irio :i unn .,jnusil1~ tumoracin s:il situada sohre uno de los drocefalia que aparece precoz-
frontal.
huesos del vertex. De ar11<' rdo con su vas-
tularizacin y su rapidez ele crecimiento. la
consistencia de la tumoracin Yara desde hlanda (<" incluso mf<o:hil) a
casi !>l'il. Es imposihle, por medios clnicos, dis1ing11ir esta neoplasia
del osteoclastoma que arra11ca del d iploe.
Carcinoma secundario. El carcinoma ;.enmdario, nico o m1l-
tiple. es d tumor ms frf'C"11ente del crneo. Empieza en el diploc y
es nna metstasis s:rngunca de un carcinoma ele las cpsulas ;.11prarn:-
nnlC's. del rin, ele la mama. ele la prstata o de los bronquios. El
tipo osteol>lstico es muy llnrn, mientras que la variedad ostcoltica. al
:.cr meno;; densa, tiene consistencin firme. No es rara 1<1 afccraci11
cra11eal en In enfennedacl de Hodgl,in. e11 el rnicloma mltiple y en Ja
leucemia.
LESIONE!:; I NTR.ACRANEALES
Antes de deS<"rihir lo:. mtodos con los cuales se llega al cf1gn.~
t ico ele una lesin intracr<111cal, es necr~nrio i<'ner por Ju menos algunos
c<mocimientos tericos de ciertos signos fsicos seleccionados que ayu-
dan a elahor:ir d diagnstico de las lesiones del ccrehro v clr ~us cu-
hicrtas. ' <lt: la cu1 1tracdn de un lado y otro.
Rigidez de nuca. El clolor) la rigidez involuntaria de los mscu-
los de la 1111c:t son datos caractersticos de la meningitis. pero pueden
cervical, en las lesiones tr:tumtic~1s del cerebro, en la espondilosis y
en la hernia di:.ca l cervical. Para buscar este signo, proccla~e del si-
guiente modo: con el paciente echado sobre el dorso y relajado, lc
x inese enrgica pero suavemente la cabeza e n direccin al t rax basta
que se encuentre una resi~tcncia \oluntada. El signo es pO!tilivo cuan-
do no solamente est di~mim1ido el grado de flexin, sino que si se
contina sta ms all del pu nto en que se encuentra resistencia, se pro-
voca un dolor <le inie11::.iuatl val ial.ik.
Sonido d e "olla cascada" (signo de l\Iaccwen). Se busca por
pcrcmin de la parte lateral del crneo con el pulpejo dd dedo medio,
lu cual produce un sonido de "olla cascada". Este signo est:'t presente'
en los casos de p resin imra-
crane..11 :iumemad:i, pero sola-
mente si las :;uturas craneales
todava no estn unidas. Por lo
tanto, puede existir en la hi-
mente y en muchos cn;:;n<; de
tumor ccrebeloso en nios de
C"orta c<lad.
Lo~ reflejos rot u l ia n os
(~, L 9 y L,). No nos propo-
ncmo~ dc:~cribir el 1nto<lu CO
rriente de busc;lr el reflejo ro-
tul iano desde el puuto de vist;i
Je la exploracin mdica, pero
con!'i<lcr:imos esencial llamar la
atencin soh rc la lis1ucda de L"lr. 30... Ex;)lorncll)n del rdlejt.J rotuJi,,
estos reflejos con el paciente r.c c.10 d pacitult c;n t!c:cubito .,upino.
en decbito supino. E>:tu puede
hacerse flexionando las rodillas \' cle~cansando lo~ pie~ :>obre la cama. El
tendn del cuaclrcrps se 1wrcu1;. rnn vi\eza. in1111::diatame11tc por debajo
de la rtu la. con un martillo de reflej os. La respuesta normal es une con-
traccin del cuadrccps que cau:-a una C'xtensin ele la pierna y do:s-
plaza111i<:nto di-1 pie hacia delan te. Es importante que cuando se busca
este reflejo en la posicin mencionada (iig. 302). el C.'-'.aminador colo-
que su mano sobre la cara dorsal del 11111slo, para CJlllpa1 a1 la iuerza
Los teflejos a quilianos (S, y S~) ::.on ms difcile:. de ohten<'r
que los rotulianos. Xormalm<'nte. la pcrcu~i<'in del tendn de Aquiles
210
pr0<l11ce una fle,i1>11 dd pit. [_"l n cjo r mancrn de explorar c:.tos refle-
jo,, e,. arrndilla11do al 1~1cie111t ...ohr._. una ;1111 ,ohtda colocada e11 nua
silla. !'ara hu=irl' en t'l 1>:?cit'ntl' en decl ito S'1>mo, hay <ue ilexio11ar
I;' rodalk \' colocar <:I nt ln rotacwn t:Xttma.
R efl e,J os a bdomina l es (s11 ...1i re-, T-; inferiores, T11 y T,.).
Con el 1~~cieatc t'<"hatl<l )' la nrel al domina! relajada, se rasca la pa
re<I del al><fomt'll con un ohJl:lo <lt' punta roma , como. por ejemplo. una
cerilla. Para l 11-.c:ir el rdJ ..jo :1hdominal ... uierior :;e rasca la piel dt"
los cu:lCI r.m:cs suw.riorc- den-cho e iz,tcrdo del abdo;n<'n. La res-
puesta nJr111al t:' una contr:u:cin muscula~ 11uc Jesvia d omhligo ha-
cia el lat ln <lel l'~tmmlo \1 rxplorar clr mo<I ~ "imiLv lo, cuadrante..
al1<lo111i11:ile:. inforim. -. la contrncci:m dt: lo,. m::.culos al..dominalt.,,
atrae el ombli~o !'.acia afocra y hacia ;ihajo. E"tos rcilcos no ;;uclcn
'1piUTCf'r r11 !.-1 .. m11jtrr., '11"" h.111 ttn;<l1 ario~ nio.,, rn la-. 1... r.,.ma,,
b..-,,;i,. \ en lo:. \ ie10 ....
Reflejo plantar. Se. ra-.ca la pone ntcrna le la planta dd ue
dc"'li: el talu11 1 a.;;i 1ld ntc cun 1111 ul1Jt:1u 1lt: 111111a rom.'t, como, por
l."jcmplo, una cerilla o <:I man~o 1lel m."lrtillo de reflejos. .\lguna.. per-
on:is 1i...1wn t.mta- co.-<JuiJla,, qui' e, impo-11lc luM"ar e ... te relejn
J..::. n ..pmta ncmn.'11 con,i,1e en una rlexin 1>!antar de todo~ los de-
dos. C'.t '--cialmcntl' 1kl ~onlo, l~n J:i, lesiones clel tracto piramidal. el
reflejo pl:u11ar nom1al e,t;i 11011 1rridu JK r el s!fl' de Babinsk, 111._.
e> 1111 dt'plazamiemo l'n t' tc11,1n (<!or~iflc,:111 dei dedo gordo y en
al'lnico 1ld rl'''" dt .,, >tlo' tl~g. 30.~ 1. )ehe ttnt'rsc en cuenta 1ue
Acln. ,,,.. Af/(I , ,. 11._ t "'' rm'J ..,., ,1 ''"' ;)~t_v /'-'" k<crl
~rv ~-1,/"nb/" ,...,_ rl tul.; "' /-., 6 :.of' ,./,J ... ;1~1i irupo).
Joo;1r11 ,Cf11 t 1 11 1 lt\;- '. , rfr J,~ /J ( ;,.k .\'t'1,...,f1 F""
f'lh J_, /'crj
t,ESIOXES 1:-:TR.\CR.\XF-\l.F.S 21 l
"" l1h 'e mems de l l mese:. la n:spuc::.ta nunual l' l'll t xtul-
111iu ,
..,jon con,;ih'llC"llC. elc reflejo no IC:llC \':110~ en 1.''lC Jll. riu1Jo llC!
( <Jr
la ,;da excepto si c"i:tc .1::.imetria en la re:>puesta \,imi ... 1110 . a cual
<l'licr c<l:1c'. c1:-.ndo los pies ~tan fr10 .... el reflejo C' tlhil y ..:11 CT ll
cluyt 111<- FI ,~no ce Babino-ki es oato_'Tlnm)nicn 1k la ... tnftrnwtl:ulcs
trg,tnic;, <, -,i'>tC"n a nt-n io~ c-rtrral
El iirn o de Cha ddoc k (m<l'fi<"aeit>1 rk la onda tic lt.I~ ~ii_ .,, _mil
cuaneo ~.. <ct<im cn.,bili<la<i dd co<quitlro im-atida d rdko plantar. El oh~o
de'" pun~:a rcttia ...e 1~1;u Jcvft Jd ~jo Jel ma1fut., "''ttn1n a lo l.urn lt'1 lor ... u
del cr1i'ltr:> rnct:lt:irriar:o. Las r<'sl)Ul-~ta-" normal Y" anormal )on 1Jun1c;:u a fas kl
rt>rlt:j1 1bntar
Reflej o tricipital (C7 ). Colocado al lado clel p:1rnnt('. d clmico
coc el brazo con l;1 mano i:zq uienla y 11.:vama la t''\lle111i1~1.J unrn.
cuan 0:- ccnumctms sohre la cama. Se flexiona li~eran 1cnte el cO<lo y
..... 1lrja 1pw l:t .. ,1rr111icla,1 cuelgut' sin iner/.:l alg111n S< ll'rcu e .-1
tcncl<)n <!el triccp,;, inmetlfr1tamente por encima del olcr:mon. Cu:m ~o
d rdlcjo t.~ nonnal. la t-01llrnccih del trcc:ps causa la cXll'll~on rld
:.nt1.:hra20.
S igno de Kernig. C~iendo el pie . ..._. 11._.., i1111a cn11111lt 1a11wnw
1:1 c;o dtra v I; : niculacin de la rodilla . . \ C'011li1111acin11 t' <''\lit111lc-
fim.c111~111t: la ro<lill:t, rA"\ OfT;\ pierna elche J11;}t1
t<mr"' hacia :ilx.jo ) ('11 compll'ta E'xtem;i1n m >
"i!{nn e- 1l0,,iti\'o cuando el ngulo entre la pan- /} \. - llS'
torrilla , i:I mu.-Jo. t decir ............... --. \ /
no puc<lc ahnrsc m;b ;.ll de 1.35. F.sx-cial - -----"' ____,.
mc1 te 1l11r111te 1.,, primero, an, ele la < icl.. c'lt'
"'1?110 ii:dica 1rritacilm mcnn~ea que afecta fa,.
racl'' .1,terion,, 1a, cualt' quedan cli.tendid;i,. al csurnr c-1 nen io
c;itco. lo uc produci: el, for v limita el m .,imie1 111.
Exploracin clni ca rpida de l os pares craneales. J>111~c
11"' ar.e a c;1ho 1111a expluracir'm ..Ont-rn. )lt'rtt l'li-il'!l<I'. <Ir lo~ ..,::.l<"
princip:tlt.,. (lo que es~ indic..'l<lo en !o,; p."lcienus 1ue 1 :m ... u1mlo
1ranma11s"' crnn.,a' reciente . de la forma 'igmcntc:
1.- ner\'iO. - Xo puede cxplordf,,e <le ionna com.,11ir111.,.
2. rc-,;o. - \'isin.
3.- nt>rvio. - ~fo,imirmo dr Jo, prpadol>. Rt>acci(111 1lt la- .u-
pilas. E.x.is:e ..strahismo l'Xteml , (C'. 30-l).
4. nervio. - Xo puede ex1>lorar-e r.ipicla111e1 te
5. ne:-\'u. - " \prieu. los Cliente,,... Palpe::.c la cont-acc1on le: :o,,
maseteros.
i.-:-u/racrlok. Sil~
ll/"lal t'U.\1tL.. HHT ('a,11~ ""' ?J,b, r-ro-ft'~or 4 Xnn l.11t1 \'t I...i 111,. \ 1hJHri,
'\~,'.; .... "'"'" !>' ,.,, ,..fJO. ob,.,~,,,,. /lpr"' p ... ,,,h"'" ,,,..,. ,,. , ..
 2 12 CABEZ.\ LES IOXES l~TRACRANE.U.ES 21.3

6 ntr\'O. - Exbic c,;trahismC\ int<-rno? (fig. 305).

7. 0 nenio. - .. Ens<'l1c los dientes Obsr\'cSC la contraccin tle
lo;, una:o,e.:ulu~ f;.u:ia1~~-
$ ." ncnin. - Puede oir ; F.xplrense ambos lados. Existe nis
ttgmo?
q_" mnio - Se n111e\'e cl paladar cuanc1o el paciente d ice "Ah?
10.0 ner"io. - No puede explorarse de orm~ correcta.
11.'1 nen10. - .. Encoja los hombros.
12.0 nervio. - "Saque la lengua"' (fig. 306).
Exam e n co mpl eto de los
nervios craneal es. En los casos
:teccsario~. cuando 1:L" rin:11n~uu1-
cias lo pem1 iten ~- se ncc-esita un
l'xamen ms completo, se proceder:\ t1:. JOS, - p,.,,-;i;! 11 <-J Cf'..~to ~r l'J'C- ~iR. J"6. - 1\C'!fbc-,:-t1 a b ,,-dcu "'!J.-i.
~ di \'.11 1ranruhmlo t:-:in~;a.I . que la le:a,flla". CoJO de ~la. dcl
le la forma ~iguicntc: nir-n:io hlpncltito(I iHJ" ,.,.-1"). 1.:. flrcha 'llt--
l.~ nervio (olfatorio) . En '::tl:t b clc:uri~ "f:tt;'ltO:i;a (::u!g:llM Jin
ticue Luloncul~,..1 C'Q d laJo t lt'rcic!L1.
'a lesiones ( ahscc-os o mmorcs) .&'l:ittc mbitn una ckiltrix c.d:.ajo Je l.a
m.&.Ddib-ob. ittrdud..J!
1uc :tfect:'m la parte inferior profun-
da del lbulo l<'mpornl. no son rar.i>
la> alucinacione; olfatorias: por rc -
3:' n em o ( m otor ocular com n)
~la general. los olores <ue sr fl<"T R!'aai" ,1, /(i f'rtpila 11 la /u:;. Se dice al p.,cicnte 111e mire al
cilx-11 son de>a,'T:idahle~. L:i anos- :ingulo mas lejano de la habitacin. La lamparilb elctrica se mamiene
mia completa es nna secuela frc- 111s lejos de IS cm di' la li11m d. 1i11 dl"I oo que se e.xplora. En d
ci:ente ele la~ fractura,, de! crneo 111ornento cu que se tuOC3 la hn a la p11pila. ,ia .e contr.ic.
T1q. J.._. Ltt.ion lld ti.rcc.-r pi.u crm:cal JU<' afretan b l:iminn crihi forme <Id
cn1;.t"ne b t.: ...... >. d ~raf,911,, .. ,.teroo
--' la.do l:J.qlllf'H... .ti ,...C-l('Ot cayO tic .Jo-tl ettnoi<le~. E l olfato put"<le explorar-
m ''6C-ickta > ~I ....ffl<><a. .. con b ~-u, ~
1u1.h.;jo u-na fractun de b f~-... Cf"3nc:ll .tn-. se en cada lado. <'CIU) endo prim('ro
:~ 1 ior
una ). Juego Ja otra "entana n :is.1 l.
Para !a prueba ddien clesccharst>
bs ~uhstanci::is cxcesi' amente voltiles: ..-s til el caf molido.
2.0 n ervi o (p tico )
Cumfos 'i.'sual.s. Los dcfocto~ :randes pueden explorarse ele un
modo simple. F. I cln ico y el pac1ellle se colocan uno enfreme cid otro.
como t-n la figura 307. Cuamlo "' <''J>lor:t el ojo izquierdo. el paciente
""' r::ip.1 con la mano derccli:i ;u ojo drecho ~ el mdico :e cul>re su
ojo l':'Jllerdo con su mano izquierda. El pacit>mc> fija ~'' ojo i7<p1ierdo
cu Ja pupila '-1cl ojo tlcrccho dcJ cxan1inador. El ohjcLO tjUc :,irvc de
prueba es una bola de al~odn. coloc:ida en la punta de w1n C>patula
<le madera. Se dcfuita d campo vi~nal mov-iC'ndn el ol.ijeto hacia ft:c- F llf. J"f -l.tC11i.:in t"t'ne"I k.i. [W'f'<I C'f~-cUVo. dt tJtplnnr d C"!\ntpO \ i.. ul. Se ,._u C'X
ra, hacia dentro. hacia arriba ) hacia abajo 1 R. C. StlJJlLING;. plorauJ, d o;r. dcrtt.hu. Tat1lri d c"uli:1;<1lf' C'Dlll4 '-" pittit, ~n tcnUhll>'

R. G.L" $l'c u1'G, fMfl'sor '"'-'nf'onuwo ,\ r-r.nrv-1f, t"i~.tidt:J dt" Lot;nri/U_.

I .n-idr.:-311", K rnt!J.1"7
 21..f C.\BEZ.\ EX Pl.OR.\C IX DE u..; T f<.\UMA L ISllO <.;){,\XC.\L f<ECLEXTE 215

Reaccin de la pupila a In aro11wdacin. Se p ide al paciente que zonral, pero a ,eces aparece en ciertos movimientos rotatorios. Con-
mire alternativamente al obj eto ms distante d e la habitacin y a la siste en un movimiento lento de los o jos en una direccin. ,,ucedido de
punta del dedo del mdico. que :,e mantiene a 20 cm <le! ojo cue se un movimiento rpido en la direccin opuesta. El nistagmo de origen
explora. Cuando se mira el ohjeto ms distante. la pupila se dibtn. ocular se observa en los albinos y en los que sufren ceguera total a
4.0 nervio ( pattico) . Inena slo el m5culo oblicuo mayor. ,\1 los colores. Los ni!itagmos importantes acompaan a las le!>iones or-
paralizarse este msculo. generalmente exi;.te una ligera de~v i acin g{1nicas del cerebelo, mientras que los trastornos del aparato vestibular
del globo ocular hacia a rriba y afuera. pero el signo ms importante causan nistagmo acompaado de vrtigo y de trastornos del <''tnilihrio.
de que se queja el paciente es la diplopa (fig. 308). especialmente Prnebas de coordinacin
cuando haja las escaleras ( 13. \\' . R YC'ROFT). Prueba d edo-n ariz. Se pide al paciente que cierre los ojo3 ) que
5.0 n ervio (trigmino). lle,e su dedo ndice a la punta de la nariz. primero con w1a mano y
Yase la pagma 103. despus con la otra. En los pacientes con ataxia cerebelosa. d brazo
6.0 nervio (motor ocular del lado de la lesin lleva a cabo el 1110,imiento en forma exagerada.
extern o). Como se ha descrito de moclo que el dedo se lleva fuertemente contra la cara. generalmente
en pgina 212. ms a ll de la nariz.
7.0 n ervio (facial). Va- Prueba de Romberg . Pdase al paciente q ue e ponga de pie
St'. pgina 105. con los pies juntos y los ojos cerrados. El mdico debe estar cerca del
8.0 nervio (acstico). paciente y dispuesto para cogerle. si oscila tanto que pueda llegar a
Yase pgina 194. caer. Gcneralmeme. la pmelm no se h<lce ha!>ta de,,pus de <tcabar el
9.0 n ervio (glosofarn- examen, y hasta despus que se ha explorado la marcha. El signo de
Romberg positivo indica una lesin del lhulo posterior d<'I ccrehelo.
geo ). El signo principal de Ja
l~ste signo est: lamhin pn:st:nle e11 la tabe:,, dorsal.
lesin de e~te nen;o es la pr-
dida de l:t sensibilidad del tercio
posterior de l;i lengua (vase
EXPLORACiN DE "LN CASO DE TRA UMATISMO
tamhin p~. l 07).
Fi,:. .~o~. Par.lli ..~ tic! cuarto var crane:\) 10.0 nervio (vago). F.,i,,- CRANEAL REC IENTE
tlt'~pus 1lc un trnumati~mo craneal. ("ua111l11 d
fl;~cicrtlc mir,'l hac:i:i ahaj1) y a la izquler<la, ~u te ronquera? (parlisis del nervio
fr~ 1hllopia 1.3 fotottr:ii~ denuestra la fnltn.
ti.... rot :ici,:n tld stlobo oc:..1t:ir derecho en com recurrente). A menos que exista una fractura abierta e,idente de la bveda
far:i.r:in Cllll el izquierdo.
11.0 n ervio (espinal acce- craneal. la simple: inspeccin es poco demostrativa, y <iehen hacc:rsc
sorio) . \ .-ise la pgina 90..\.\. frecuentes ) repetidas visita:. al pacit'.nte. antes de poder determinar
12.0 nenio (hipogloso). Como se ha descrito en Ja pgina 212. el grado de dao sufrido por ste y poder juzgar los cambios p rogre-
Nistagmo. Este fenmeno !->e busca pidiendo al paciente que si,os que se presenten. En relacin con e!>tO es interesante recontar
mueYa los ojo" en varias direcciones. Dehe tenerse cuidado antes ele el aforismo de H t PCRATES. que dijo: '".Vh1f 11 trn11matis1110 cra11eal
concluir que un enfermo tiene nistagmo. 1'\lgunos exploradores encuen- es tan /!!Ve que deba ser s11besti111ado, o /a.11 i11tc11so que deba hacer
tran nistagmo en casi todos lo~ pacientes que examin:rn (G. H. ::'vfoN- desesperar de soh:ar la 'l!idn. Deben anotarse por escrito los sntomas
R:\n- KRoHx). E l n istagmo es una deficiencia del tono de Jos m.,cu- que se recojan en cada visita. En todos los casos deben tomarse ra-
los que mantienen la postura de los ojos; en otras palabras. es una d iografas del crneo cuando no exista peligro en hacerlo. } deben
forma de hipolona. El nistagmo no aparece generalmente cuando los compararse su~ elatos con lo que ropon:iona el e:--.amen clnico rpido
ojos pem1anecen en su posicin non nal. pero se produce cuando se de lo~ pares craneales (,fa,,e la pg. 212).
desda de esta posicin. Generalm<'nte slo ocurre en un plano hori- l. E l s ujeto est in conscie nte. Examnese el cuero cabelludo
en busca de una herida o <le: una equimosis local. Examnense las ven -

BE..\\JAkl:S \ \ HLt-\\1 R\l''l t"l"''"T cirtiano offa/.n1."co cor1emf>orn~o Uuidf:ld o'c Cor11cuft/o.r1:a ':\o1Tz ll.-r~1c.. n Ruun ar.. 1951~73. dfrcctqr d,/ Polirlfo!to de la C.:1rntrsidad de
Q11c~ rictoria /lu.rpital. Ea.n Gransttod Sr. l-011drrJ. . Hc-,./in.
Groi;.r:. llD>CA'.\ llo~a.u,-Kaon~. ('ro/C'll>T ronum:-orJuro d. 1fcdiCl11Q, c,.;..Y',.Sidnd de HrPi ra_, f..!io, 4'bO-~l70 a J.C. co1100Jo '!ln1-:...-...,.u;lmrnu
0 """' d Pod,.~ dt lt1 .:frdiriuo.
O/oc F..;.ta afinnacin e ... uto c~e los fanu...... ,., Aff'l,.innos de H1JtJcT41tcs.
216 C.\JlEZ.\
ranas n;isale::. y el fondo de la garganta (fractura abierta de la fosa
craneal a nterior) y el meato auditivo l'xterno (fractura alJierta de la
1 FR.\CTL"k.\
iu~a craneal medi:i) en IJusra de sangre diluida con el lquido cefalo-
rraqudeo; si el liquido cue ~:Le tiene un gusto salado. se trata de l-
q 1irlo ccfalorraqui<leo. Comprcse el tamao de las pupilas y bsquesc-
su reaccin a la luz. Hgase un examen general del cuerpo cu husca
ele otras lesione,,;. e,,(X'Cialmentc fracturas ) traumatismos abdominatc~
y torcico:>.
- El coma es un rstado de inconsciencia absoluta en el cual el pa-
ciente no responde a ningn est11w1lo. En el srmico111a el paciente re~
ponde soh1nwnte a estimu-
lo:. dolorosos. Ha,,ta cieno
punto puede explorarse la
profundidad ele.! 1;1 111co11s-
cie11cia. por la presin
ejercida sobre los nenio,:
supraorbitarios. La pre-
sin !>Uprnorhitaria, si !'C
explora adecuadamente- (fi-
gura 309). es extraordina-
riamente dolorosa, r todos
Fia:~ 31~. - Pr<~I 'T1 ...obr.: ~ nitr\I .... surraotbit;itiM.
En es-t(' mon:enlo se C!lt C< mpnmien1I~ f') izquierdo~ c:J los pacientes que no estn
i:'dice- dcrtd1(J M" de.s.liu.roi e:i l:a pc.....id6n a.Jt.."C:Ualn y
CtJml1 imira ~l 1:f'r,b dcrcc.h profndamente inconscien-
te~ rcsponder:'tn comr.1-
yt:11rlo lo-. 111~o1los iacialc,, del lado correspondieme. Puede :.nbstituir'e
csw pmeba por la friccin enrgica de Ir s nudillos contra las co:.tillas a
ni' el ele las axila:..
Bsquese si hay paralisi;,. Si el .mciente est inconsciente. levn-
tf:'nse )05 brazos y d~jense caer: l<;\ntensc las piernas, r hga;,e lo
mismo. l 'n lado puede estar ms flccido que el opue>.HJ. Si sucede
esto. es probable 4ut: la lesin cerebral est en el lado opuesto. Frtt!>e
o pinrhese las plan~as de los pies: puede resultar que una pierna se
encoja y la otra no lo haga. Esto e una buena prueba para detern1inar
si exi~tc parlisis unilacer.il en un enfermo inconsciente.
Plpese y p<>rctasc el hipogastrio en busca de una vejiga di:.ten-
dida. \ 'o debe n.wca dejar dr explorarse todo el nurpo rn busca d1
otros lcsio11rs.
Hay que anotar cada m<'dia hora la temperatura. la frecuencia del
pulso y la frerucncia de la respiracin: asimismo. en otra cuartilla, de-
ben anotarse por la enfermera ) el mdico. cada media hora, el estado
1)1;; L\ 11.\SE LIEI. CR \xEo
de inconsciencia del x1cicntc y su respuesta a los eHrnulos. a las pre-
guntas. etc.
217
. Despu~~ de un traumatismo craneal son recuentt:s Jo,, vmitos. y
I~ 11~halanon de los mismos es una causa frcq1ence ele nmtrte. Por co~
s1gmen~e, despus ele haher rcaliado el e:..<1me11, e,, co111plctamc:nte
ncc~-;ano coforor al taricirtc 1'11 cfrc1bito lateral. 111011tc11ih1dulo ni r.~ta
posici11 .Y 1iyilamfo que c.risfa11 u11-0s dc:s acreas expeditas {aspirando
la :,aag~e) t:I moco) durante tocio el per orlo di." ohsenacin. Yuh-ast
a exammar a l pacicnt<: dentro de una hora. o antes si se 6 requerido
por la enfem1era de guardia.
2. El paciente est inconsciente o semiincons ciente. Si el
padenh' presenta una confusin mental. <lebe determinarse el grado ele
la zni,,ma.
Cu11j11sion s."i.rra. ::\o s:e_ obtienen respuesta,, <1preciabk-,. l>t'ro <le
ve/. en n1ando una or<lcn c11erg1ca. tal como "apriete mi mano. prn.>cle
ser obeclecirla.
e011fu~i,1; "1otfrrada. .\uncue el paciente 110 est en contacto con
~u :dredrclor. p11edt r<.>~ponder a pregunta~ elementales. como. por ejem-
plo: Cunto,, aiios 1ient ~: En qu trabaia ?""
Co11fnsrm li.tra. Pu< de mantener~~
1
.,.. l1a"ta
~
c1ert<1 pnnto una c111 -
' er.;acibn cohe1 t'"Jlt ( \ \. ~lcCO:x'7n.r.).
. Si toda\'a no ::.<.' ha lwcho cuando el pacilme e,.,wiJ; imon-,cic>Ptt'.
lle, c:-e n caho la exploracin detallada en ia pgina 215 . \dem:>'. i:i-
gas< un rpido rcco11ocimit.nlo ele la integridarl de Jn,, (><tres craneales
tal como S(' ha dc,,crito en la pgina 212.
F RACT URA DE LA BASE DEL CR NEO
. F r a ctu1a d e. la fosa _c raneal anterior. L no de los pt.ligrn, 11 _
!'1co-, ele <'"sta ,-ane<la<l <le tractllra es la pnsiliilirlad de que sta ;1hierta
l~llcrnamcntt.. >< ~ afec11cinn de 111m o rl<> varios seno, j)itrana,...-ile,.
l:n e,. ta t:\'(11tuahdad aparece rinorrea ccfalorraqude;1. nm t'i ,tliu n,
1
sicmprt> ron~tantt _ele la aparicin de meningitis. Otro peli~ro de Jns
fracn'.:' al 1t.rt:1- 111ren1a1~wntt: <le la fr,,,;i cr:ine.,J azterior t- )lle si
d paciente ::-t sut.na la 11nn7. o <'stornucla (contingencias que deben evi-
tar~e P''r Lrnlo,, lo~ medio::- po~ihle~ J. el aire puede dirigirse hacia la
ca\Hla?. crant:al por del1ajc> de la dura. causando un 11c11 matocl . La
pcro'.s1on cr:111eal a nivel dtl hue:;o frontal del lado afectad<J da una
tonalidad 111<1~ n meno,, timpnira. pero siempre t" 1wce~ario n:c11rrir
a la;; ra<liogr:.fias del crneo para confirmar el diagn,tico.
.\DA~S. .\NuaK\\ ~"'C(J:\''Rl-1., f 7tJ/t'~t>r Ir' ( ir1111111 natrm('ar11ro. t 1titrr.riJaJ i fJub/111.
!7 rrMlfUt",IA
218
FR.\C1'(JHA DE LA B.\ SE DEI. CR.\l" EO 2
1Jiag11sl1co difacncial c nlrr la hemorragia orbitaria co11scc11liva
hacia un lado. En la hemorragia co11j11111ival a~ucia<la con .. ojo ame
<1 11110 fra c/11r11 de la fosa craneal a11taior y el "ojo amoratado ...
ratado . ._ el limite posterior de la sangre ext ravasada puede \'erse el:
l. Examnense los prpados. En la fractura de la fosa craneal an-
ranwnte. En la fractura <le l:i fosa craneal anterior no existe lnfr
ter io r la sangre extravasada
posterior ( fif{. 31 1) . y la hemorragia tiende a adquirir u11;1 forma 1
queda clara mente limiUtda al
abanico cuyo mango se d irige hacia el iris.
reborde orbita r io por Ja fascia S. L aparicin de d os ojos anoratado, de-.:pn~ de un tramn;
palpebral. Tiende. por lo tan- ti,;mo ind ica fractura de la base del crneo (Si r E1<xES'I' F1:-cu ) (v:
to. a ser circular. En e l .. ojo
~e la ligura 304. pg. 212).
amoratado., no existe esta li-
mitacin.
2. En la fractura de la
fosa craneal anterior, la colo-
racin es purprea desde el
principio. a d iferencia del co-
lor rojo carne del .. ojo amora-
J:"ig, 31 z. Gr:llica. <le unn r.-:sp1rncin tic ChcYIH! Stolus.
tado" reciente.
3. E..xamnese la conj u n-
tiva. En el "oj o a moratado" Fractura de la fosa craneal media. Debe sospecharse c.:mu
.. ., ,..
!"'> 3
,A. HcmC'lr J'nJ,d:\ C<mjuuti v:l por lraum:i Juede e~ isti r u11a hemurra!!'ia
._. ...... do sale sangre sola, o d iluida con lqllido ccfa lo rraqndco, por el m e~
' 11 1110. con junti va ) que se sita a me- a ud itivo, q ue debe siempre examinarse. La ::ialicla de ;.a 11gr('. ;.in <"ll
nudo en la conjuntiva (figu- ba rgo, 110 es patognomnica <le fr::icntt~1 el<' In fosa c rn11('a ] 11wd i:
ra J l OJ, y se 1m1cv1;: con la conjun tiva cuando se hace deslizar sta porcuc tambin ::l<:: observa en la rotura del t111pa110. Sin embargo. p<
suavenwme con el pulwjo del dedo meique. En la fractura ele Ja fosa regla general la ,;angre di:: la ro ltu a del t111pa110 ::.e coa!,;'Llla. 111 ic11lr;
cr:u1eal anterior, la he morr:igia es s iempre .rnbco11j1t11Jhaf. q nc la sangre mezclada con lquido cefalorraqndco nn coagula. si1
4. Pdase al pac~nte que siga el dedo del mdico. que se lleva qu<" contina goteando. L< excepcin a esta regla es la hcmorraf,!'
,,cvera por de:,garro de la rama posterior de la mcn11gea 111<:clia.
~ J~'\s fracturas longit11dinalcs ele ln fosa cranr:il nwdin cansan
~ 1ne11udo ::.ordera <le oido medio y parlisi,, facial. l...<1 fracmra lnm.

F1q: .\ 1 1. l r:ictur:' tle t:a l()il:'l c raneal anl~ rfor i.7.qulcrcb. La. e'1uimosis. qut qut."d3
l11111tndn po r cJ r<"bor<lc orhitnri,.,. o.pn rtd(1 cuatro horn_, de:S 1u~ Jd .1cci<lenlc v el
1rn.cic.-ntc tenia l"i~no~ de C(1rnp1uin ccrtL1:1I a~utl;, , No se puc1u hallar un Tmitc
l1'0.!ll(.'riu1 u l lu.:111:1 lorn:t :-1uhcunjuntlva1.
1
versa( (a menudo iatal) se a;ocia con lesin del laberinto y / o <lcl 11c1
vio ~o (sor dera total) y n istagmo.
~La fractura d e la fosa cranea l posterior l'~ todava mu,, pel
~rosa que la fractura de la iosa craneal anterior o media. porque puc~
ciar sntomas severos por desgarro de uno o ms de los s<.' 11o::i \'cnu:st
que corren a lo largo del hueso occipital.
Frecuentemente existe un coma p rofundo dc:;dc el momento dt
1r:i11111:itismo: las pupilas se dilatan prccQ:r.111c11tc ) nu reaccionan a 1
luz. Existe a lteracin del ritmo respiralnrio normal. llcg;iwlu a un
respiracin de Chcync- Stokes ( fig. 3 12). l:n estos ca;;<)S, cuando e
pulsu :;e !tace irreg ular, indica una lesin dl'I tronco cerebral que p re
bablemente ser fatal.

~Pl J.:ks~f<r Ft S'Cu . coul <'mfur611rt>, '' "" pt;,frtnr dr Ct'1'111;11 ;Ir lo 1 ,,fr(r1id(ld dr Sil;:jffr/
J v 11 N ("ngY t\'Y., l 777J8.>G, m dico, M1_ai/1 Jl ospi'lal, J)ubllu.
\\' 11.1.Hw Sroias. 180.J1878, profesor de FfsitiJ. d1,' fo U111'r-cr~iiJ11d dr f)ul.Jlu ,
 e \llt:L.\ lll

SIG~OS IMPORTANTES QUE APARECEN j. tcJ.,,0111;,110 .1 11nil;ner;1l. E11 1:1 hc:1aorrng1a dd -.eu longi111dm:tl 'u-
DU RANTE EL PERIODO DE OBS ERY A CI O~ pe-ior. 1:' cun111l-10ne- put'<len 'er hila t'ralt:< t:I auur 111vo l<t opor-
DE US PACIE:-.'TE CON TRA U;\fATJSMO CRANEAL tun1<lacl I\' oh,.ervar 1111 c:ts<t <le "'ta ultim:o . .-11 I 11uc :tx'.rt:cieron
cuc 1 ul>io11.-,, rq><'tida, <IUt: Lthcan lt<<k ami.as it-rn; , ~ '1a;a1 ,1.n pcr
La ioahdad ce>n,tante dd dic ico e' :iparnr el1 un J><'noclo prt<:nz ;unho~ 1 r:tz:o~
w<la:.c rc\'l'T>ihl<"I los :i.1cie,1\e" cu tlll' ' " del'arrclla un:t hc11101T:tgia Rig idez d e nuca. 1. :tngn l'll d l<1uilo e falo-raqnicle<. es
intracr:mc-ul, de aquello,, 111 que no ,e produce. l.a 1l<"m rra!!i;. t'"'.11tm.i.- irrii; 111.- ) prodl'.Ce U!l:l neningi1i rsinl. Por consigniemc:. , 1111 pa
tic:t ntracran~I. Qlll" pn('<le .er c,tn.dural. ,,ulodnral o intraccn:hral.
c:'lls."1 comprl!,i11 et'rt'hral aguda. l';sta pu<"<k ...._ r t;,rnbit!n dehid.:. a wt
.,.J.-ma ctrt'hral loc:aliz:iclo aln'<ledor ch una con1u-ic'111 o la('.(;racin ce
rehr: import:intc~.
Frecue n cia d el pul so. El enlcntl-C t<nt gr:idu."ll rk 'a fre<:u<:n
ca 1(') pto ->ignCt al <ue '" ll:t diri:ido mucha ;ckncin en las dt
cripciones dasicas <k la hcmorr.1gi:t <lt la menngea media- lo
p:tttntc nundo d ;i1u-1<-11to <le teP<in intracrallal se product: mu)
lem: nlt'11te ~lucho mas a 111..-1111<10. ia hemorragia int1acr:me:il '<' ncom-
p:1i1a ele taquic.,rtlia.
T e mperatura. l,;na hiperp1re,.,ia mocl<:r.111.i c-n l:t> pnmer:i ho-
ra, (I"" iguen al accileme inclica "~ hct11n1T:t.,'ia tr:mc:c." tica "Uh: rae
11011l<:a
Cn:1 htpl'rptrcxm co11oi<lc::raLlc. 3x<' C., o 111.J,, 11ue ap:tr('Ce a l:i-
i">Ca' 1 ur:" dd accidt"nte. apunta '' mm k,:111 prim~m tl1l 111ec:uusmo
dt. la ttnnorregula.cin. y gcn\"raltncnte e, i...tt>n otro:-; signo~ tle at-cta
cio11 clel llll>enc~fak .J"'r ..j.-nplt>. ri:uk7. de dcS<'rn'hr<tcin _
1--t hipt"I pin"' consi1lerahle <[lit: ~ parece mi1s 1ardiament<'. e rlec1r
ha,ta tres d..1a:. dc:,pu.' cid accidente. ,,e 'dx ma' prohabl<'m<'nte
011 1cutato111a int;:icra.nc::ll. u a un c:rle111a c~rehrnl t~xh'"I1'0 o [~pl--ciaJ.
mcme cu 1:1 fr;ic~ura' de fo.a craneal anterior ) a meningiti,.
Respiracin. l "' lr:b<o:-no, re,pir;1torim, 110 '<)ll raros en la cacnH. inCt)Jt3Cffit~. V"t~c> [)llCO <le~pub e.ti .. c-ciflt:nu.:. tittlt- LtUlJX:r:t
hemCJr1<11!i:i, intracrauealc-. 1..a rc-,piracin e.unoro"' l"<Jn barnl leo IUI'<.. 1ac1mcard::1 ) rij!ide:i: <ll' mra. prohahlcllll'lllt' el <li:u~n ,, ico
ele las mcjill ..,, h ca uera ) h.1cia clen1n .. g,.ner:tlmente t'' expre,,"i(m rle currt-eLn l'.'o u11a hemorragia !:\-Ul>ar.icn Jiclea. Sin trn1x.n.;o. 'ebt recor...
un ,-,1a1!0 man4itlo 1le c<mprcsin cercbr:tl. <i;.r~e cut m:a iractura-Ju,anou ele 1ma 1 ~nehra cenical f>ll<'lc: La"Tthicn
L:h con n ils iones "" ,.ec.,
a d primu ~i;.:uo de <ue <"\.:<IC: algo :111<:1r ri:idt'z de 11uca 1 tanicardia, pero no >ttcft hal>c.r 1emp... r:t1111:i
m:l, ir11 lrtame 1ue un:t imp:e conmocin cer('hral. Se puede ser tan lnlen al o li bre. Lr "u~no c!:biro <le l1<111orragia de la mcnmt:~
afortunado <JUC ,.. lk,ruc a q;or J<'r:-ona.mcnt<' un "al. cue' _ pero poca. rttdia <sincbimo: ...,-11 u11n1/) I'> el 1mer\alo lihre. Cuu .,,h. 1t'rmmc-
\"ct"e~ d mo:.li<-11 titn< ~a1 ta M1erlc : g<neralmcnte ha de coufiar en l:t 'C dtign.1 d !~echo del pacientt: 'I"" c1 ...,.,1,..rta dt m i:ico1 ,.ci1.ci:1 ,
d!"cripcin (1ue le hace la cu1.:rnwrn. Trtc-e dl' "criguar donde ,.,,.. 1o0eo 1iem1>0 <lt--pm:-. c:.e de nUC'\T t!l la inco11-cie11ci'1. 1:1 intcrval1 lilrc
,h, . rron Ja, cum ulsior.cs. En relacin con In b"}ucda dt' e-t~ mfon11:1- tit'll\-' .t.n1pha:i variactOnt.;,, c1 e-~le pOCi>!) nunutn a vario:- da..
cin "' til recordar la locali>";;tcin tll' lo> centros del :"tre:i prerroln- f'.I ntt'"\: J, IJ.re Jllcdt D< e~i>tir tr 11 lt,j()n C"llCOl\Il:t'llt' m-
clica . \ cst<: Te!>J><'Cto, la fii.,rura 3 U t>s una :1y1111:. 1alinsa ~ fa Mem< ria
En la hr:morr:tgi:t de la 1nrnit1gC'a mcdh, la convubifln f'' del tipo t-:.i 11 H.:i;a .':lCi('<CtO "4JU. - ~uc 'Ion ~ m \1~XT I<>"' clt uk_' irl'Ohtntan1.)S
luuh~ Je,... <t un lado lcl 1...~cr>1l o :a un J?M1x> th: m"o("Cto . .
 C.\llEl..\ 223

mrtauh: del ccrclno o l) 1lcoholi ... n111. >1lic ten<:r,..1.: en cutnta que
una persona hehi<ia es mm icil qu<: ... ura un trarn1..;n1,..1111. ~ 1ue d
t::;tupor puede SC'r dclmlo a alcohofomn o al traumati~mo crantal o
1 la cuml-inacic'in 11"' ;unha:- cansa:, 1 ."l dificuharl ma ... impe>rtante "'m
l'lllhargo. aparecl' C1;,ndn 1111 paci..-1'.H' p<'n 1ancce inc"llC<'ntt' p: r 1na
h,..j m imracerchr:il ~ al mi,..m<J tiempo e t ,..t fonna1 dr u11 h<"natom.,
c:-..traclur.11. En e,., te c;1:,o, el hc11alm11u ,. ruwf "rcr p1u"tl1 cli. sno-.1icars:--
Jlt'r 111 la in,.,r:rnr:i<-i,.11 progresi\a dt 1111a 1tmip:-.re,,ia o hemiplejia:
11) pro~r,~fra proiunclu:acin riel coma. qmza acompai1:ccl;i <le () pu-
pilas de Hutchin-.< 11 1 1a~e la pgina 223 .
El fr('111ato11111 s11bd11r{l/ C$ 1m1cH~imo mit:- frecuente i11< tI e=-.tra-
tlur.11. ~ ge11er:ilnw11h' 'l prt,ent;1 a11 hi{11 wn 1111 in ten a lo lihn:. Lo
mi~m' que cttl e l l t'lna1n111a extrnth-nl. ,.,11d<'11 t.x i ... tir ... i;1 h 111 m1
lado 1l~I Cu<'rpo.
La l1t1.1orrayfd '"l"JrdOl()IU<d ::.e h.1 111...crito ma., ;1rrili:i ( v(oa,<:-
1<1<" r>t.Z !J E :-."1. C\. p<g-. lf>,~ . En c,,ro,. ca<>,, l'r e:-..ami:n ncurol:;:ico
10 '11t-lc hal1;1r'<1 nin~un ,jgno ele lntt'ralir.ncmn.
T.a hrmorn1yfo i11lr<1ccrrbral pucclt' :''>e:iar-.t con el hl'n :it11111;1 t>"-
t ra o :-ubdur:tl. o Jll:t<lt 1 rt::icntar~c l'omo \11ic~1 lesin. l.M ~~IHl>o ck
l:11cralizaci11 ro c'it<:11.
Signos n eurolgico de laleral izacin. Cn lwd" cxtraurdi-
nanamtme caract<n-11co del h.:matm ki lxtr..dural e:. la aparicin lit:
par:iJt::.?,; del lrazo, itnt.a ~ cara cid J;1cl o Ctlll!7la11ral. 'ii 1xi,,1c un
co; ~do extradurnl i,:ran<le. al expiorar l:l pr<.'-<in Id ... uprnorhitario
"<';N lig. 309, xig. 21< el paciente no responder cr <' lacio afe<'tario.
ptru c11 el no afoet:lClo 1tr1fil':lr: movi 11it11 <J' cun la intc11ri1'111 clc
apartar ln mano qm lt cmL.,,;1 dolor. Cu:i11du 1 ti cxi,tc:n ,.ignus 111.' he-
1111pll.'jia. 'a prt~io 1 Id ...11praorbitarin cleht rmntcncr,,t ha>ta 1uc d
De todt1s lo:- :oigno:. de ltcrul11.ac10n <uc rc<1u1ere11 txploracin e.,-
pecificrt (e~ c1tcir. lo conrr<Lrio de la pura in:...x:ccin) para c:nccntrarlo"
el "igno <lt' Bah1rsk1 es el m:-: ~igni icau10 ' (en los ca'" tle hemo-
rrag ia imracraneal ' el <fil<' ~t" prtenta con mayor frC:'Ct1cncia. Otro::.
:-ignos <k laur.1liiacin que deben ser husc<1dos -.on
Difir1t//1d ,.,, Ir J}1/ur. Si la le.;in e" riel lado iz<111ierclri en 1111
indi\ iduo die,,tro. el primer :,ig110 tlr lateraliz.'lcin puede ser la di-
ficulrnd eu l:ihl:or. r~,,m es dt:I ido a c,ue. en la~ 1)(.!r..un.1:. rli<str.b, gl.~
neralmcntc d arla ele Rroca e:>ta :.ttuada a !a izquierda.
L.n dt.~i!J11aldad dt las f'uf'dt1s lloe:lle un con:mlerahle v;.lor dt: loca-
li7acin 1.a mpiln de H ntchin~on. dehida a la compre,,in cid 11T par
cr.111~! cont r.1 el hordc lihr<> riel tentorio. ::e ve frecuentemente en lo~
ca.,o,, ck 11..:matoma e.-ctradural, pero tamhin a"l.,rf'Ce t 11 ;ilgunos de
ht:matoma ,.,11l11lural. Con la iinalida<l de que no p.;.....: in;ul\'crticlo e'I<"
:;1~'110. que e ... uno de los de 1u1<. \'a 1or. uet>en llc,ar<: a caho examen~
<'<" la pupila cad;i media hor.i. Como rc,,ultac.lo ele' aumemo de p resin
,;obre el 111 1wn io craneal. el fcnmeno de la pur1la ele Hutchin::.on
pasa n tran:~ <k lo;; sigl1iemc" c;,tarlios:
r.,rc dd lado en ~onde '"''''" 11 10111prtslon
Lig~r.amr:me <li'n inuida de
ramao. l<t'::lcciona a la lu:i
.lloddad:i'l:ettr~ da atada
:O.. 1nnal R.:acciot ., 1acrczo<arnc11tc a
la lut
.\1111>liamentc d.1 atada. Xo
ll)irrc:1mt'tI<' d ilatada. Re-
are io1\3 a la luz reacciona a 1~ luz

chnicc> se convc1 za de qut: :u,, modmiento, ap;ucccn c:11 la, lllatru l"\.- ..\m1>liar.u:11t c.hlatada. ~.,
o\11111h Ul!Cf lt dilatada.. :\O reacc;oa,:t a l;. luz. \ 'e.
trt"'ll!c!ar!es (.u;mdo no mede oht<'ner* r<::.pue,;ta ct-n 1: prc,.i<' n del rtc.Jn , n;i a la luz 'x..,tc pto 1~.
"llJl~lO-hir.triu eu 1i11gll'm rlt> lo' do.; !ario'. para t>liminar !a l''1h1h<lad
tic <JU<: los ntrvin- supra<o rhitarios <:::.t~n ,irn;:rlos en ra1111r;. ... ... i:;1-.. ~- F.I primC'r c~tad10 ::.<' ve pocas vece~. Lo,, e..<uclio~ d< importanci:1
1'' ,r 11 tant :-tan incomp-c-.ihles. frtc:-.t mnh:s mejilla,. vh~o-cisnmcmt> diagnstica '"
el i.cgundo (fig. J 14 ) ~ el tercero.
,. a continuacicm uhshvt-.c la c:.ira p: r' 1n1lar111c111' a nin( dt' lo:. n-
~uloi. c;c la bocu. lnclu:io en In incon,,dc11c1a profu1da. d :\llgulo de l:l
hcoe:a cid lado no paraliia<lo tiendc a l11rig1rsc hacia arrih:1 dc:.pus de
nn .. masaje racia 1 '. Cuando alguna ele t;,ta-. p-neh.,s ... ugit-rr qtt c,,_
te nna hemip eja. cJ,.)1(1 huscar~ ,,i(!'no::. que la co:ifim1e:1 (n:fkjo,.
"lhdominalc" a1i...c-1.t<., rtfltjo 1rici1,ital aumentado y signo ti<.' Bahin~ki
po,.itivo). En lo,, c:h ,;, rt lativ~mentt prlcoct:,... el hra7<1 l''l.i 'ttinpre L;atk on.:'""' , o la 1 1 '"'.;1,r.r:il l.ali1 dr- l.z lhiu" Oib1:v:a. n-aice: na a b b7
m;\:... a frct:i<lo que la Herna. t.c J1 * Purt1Ae. le lfutC'hinwn : ~~n\.J u.tl to.

I' ~ 1 ,, 1. na('\."' 1S.,;...,i-1 fK . ,,,,, .,itor "' ( , .. l' ('C VrtiT.6T lf. \' J1114'l .V ti. ' "" Lnl1t.1T~
~11rittJ .lff.lrr /'ttl "'."' l'N,_
~i j (t"' ,Tu t.N Jlt"T Has,,mc. q_.s,. 19 1 .t. ,.,,.,,,,,,,, fAHli f Hospita l.
 (AIJ J;Z.\ l 22.~

T.:h pupil.1" dilarada,

co graH'.

Cuando to~

1:110,. arril.J<1 mc11c1011ados, t:~peci;:.lin.:m.: una combi-
! u:1C'"lll c'\.plor.idorc,. E-1wrar a q ue d cliagno>tico clmico i;cn cinto
~'l><'r:lr ca~i :i In mwrrc del pacil'nte.

t~, hemorragia..~ Lraumlitas inlrac r ane:aJe.s en los rf? ct~n nacidos

..or, cu 1nud"'' la c:-a.u,,; r.l!ir tn;C11t~nte de muen-: Jc-1 n ..-cin naci Ir. 'itndv it:.rc
e:

~racir de lo' mi'"'' ,j,111an d tli:ignb,..-iico de una probahle le,n
mtracrancal .,'l"aH. e- dt la m:ixi:na necc:.idad ,ol\cr a cxam1ar el
01tn1 c;1liellmlo ' hu .....-:1r C'< n una lamparilla un hMrat1111i.'l < una t'f}ui-
1nv,i-. P:1ra e,t;. complua:nultc cieno tlt> ue no exi>te mn ...,1ui11Tr
si,. gcncrahm.1111 "' nl'Cc,.an conar <'! >!lo hit'r cono o ilClu.....o
aieit"r el cuero cal"'llutl !"i lo, -igno, 1le local:zaci(m hacen ,upe 11.-r
que ur.a It..-,.j(,n l'-"t situ:1 a l n un l:ido tlel cercbm y se encue111ra 1ue
c-1 hcnatoll"a " L1 <'<uimo,j, ,-,1a:1 'tlll<.<lo, en d <H ro. ~ ITllla de lo
4ue e' lc);ico e-1 lrar: pero , el he111atoma o la e<1ui1ro,i, t::>tan ~itu.,
do' en d mi-111-0 lacio dt 1: p:milisi.. recurcle"C" la po:.ihilid::id de 1:
lt"...,icn1 por t ,,,,,,, _, '"'f
_\ ie,'lr 11<: 1m: ck-dt h::ict cincucua :iiic~ ;,e
exlic:m claramei:te
lo:. -i;no' d1 1:1, l.1111urrag1a, t ra11m(1ticas imracrarcalc> unilntcrak',
11.-1(; n ,, <liai.;nc 'ticar aproxirna<l<t
1nc1 te el 50 <~ rlc lo~ ca'' n 'len se
1hagnmtican '.:111 tardl' que compron1<'-
tcn las ponl' 1hdadcs de r ccuperncin
' del pacitWt por ti 1rata111iento 1lllrr-
gico. p r Coto' mol\ OS, d prnl'-<T
r.1lmmtc b tu1norrag.:a suhclural o ...1baraL-10Kk-a.. $t.irt ruuy rC'\"lk"t lt... ..~ t
\"UJ ..j,JC't', <':td "'iC"mpre g'"1ltr:.1izar..las. ~ dice ta-: c-xi..,tc d llanto. ttfiali<o: d
llanto ai:u1o. irr~ado, 01'<'cialmcr1c cuarclo ,,.. lcr.arlla ill uiio La t~'ltlp(r~lura
m. ... o n1a10 ... .:c-nda, e: ... wt ~jgn> importante. ~ lrccue-nu:~ l)S vOrn:t" ,. la
ialt.& .k aummL, ck pc:--0. ~u c ... frt"("UCP:e d ahontl>amiculJ de l;J i<.11t11<:"1a .an-
h.'r ur F'.11 al.?ClD.. Cl"th .. re c.Ji-.err.t dil:u:aciun wula1eral rk &a 'lUS-'Sla.
E. hematoran subdural crnico en In nio' llil?. JI~ ha i;o..;1du nru
el;._, \C"('" in.,chcrtido. fW>ri'JU~ ~irrmla nmy de cerca el cuaJru duuco d~ la tud.rc.>-
ccfalia (Jf'ncralmnne, I traun:iatbn10 ~ pruJUtt Jurai1tr i2 ;eplic.:ac 1t'" kl 1 r-
C"l1 ... l::i prirrer .. 'l(UoJ t .. b d~6cultad en .ahrr:t'n:,;i_r~. Svn lfl.'<lJ'-'l:tcs los \t~uto ...
l..a t< rcu .. in dcnt1t..tra ni...athl<"l: (,~ llthkk t.7AL1' l~i! l)jl. Lt .. \rtc.:1 .. diI
cucrn (".11.it tla1lo C",,tin dil:ua<la~ r la cabeza del nino ~ ...ta numcnta, la de t.uaaou
IRRJTACi~ CEREBRAL
La irrit:1cin cerehr:il se dehc <:<1si coa Cl'new a la pre~l'l'Cta de
sangre tn el luuiclo cdalorraqmdco ~n un p.,c1c11tc 1ut c't rccohr:1n-
tln la conciencia clt',1 ll~" de l:alier e.-1:ulo profund:1111e11te incon~cnk.
Gcucra lmcmc se pr<.:sent::i h acia las 1rcinta. o C"tL1 r Pnl:i hora' ,;1{111111tc...
del traumati~mo. El paciente esta echado ) e11cogi1lo eu la cama 11ig 1
ra 316). con la can hacin el laJo opuc;;to a la luz. porque e>ta le 111<111,!a

~ .
.
\ \. "t C<>X1' ELL in:>i-l<! en 111e. ,
ur ~ci<'nle 11uc ha -<u~riclc. un tr.iu11a-
1imo .-raneal -in ait-ctaci 'n 1lt' la con-
c1cncia, o con alcctacin ,.c)I, mnmcn
t:im a111111te dt la mi-wa, .:~t. ::1~irt'11t1
mcr.1e liitn durante una hor:-1 o m,. y
hu!u .,. 1mja .i.. col)r 111 cil><'t:t n lt
f'ir J'' -trrt:lciln. <""rh-nl t:I ~~ic-n1f' ~-..t
.Q: h <Je ~h- lo 11...

v.~n.ito~ o de ""uct~o o ap.,,rt.~t.~n ~i:!rlC ...

fiocofohia). 1 A" 1"1rp; lth .,._uin cerr..td1. La u:mx:ratura "' alta, y .ue-
J-ia. JIJ AuCJftlt tlr uraaoo ~ neu":" IC1.:1co .... ' e~t:l Tc~h. a una ~l~
et~ qDIC "'~r1 ul. ~ ..~~Ji.a. ile ,cr difereme eu lo,, <los lado,; del cuerpo. El paciente proa ...1a ~ '~ k
fc'nl oc ~ ~k~ 91 kniai.,,.... Ct<:,t,~a ele c:cl~1 ..: <u<: .;11~'-n.'11 cna he
nsb.h:r-al eme < ""'< 1~ o. es-., 1lc~picna . 1: ,-i: 1mtnb lc t: insulta a lo- que le et1iL-i1. Xo "" l l'l."t'.,a riu
u~ cnuCO"caaa.
ntorra;.;-ia 4.:xtr:ulural *. ) ha) cul lnr-
hanr 11i11guna c'pl r:icin. tne por orro lac.Jo 110 e" :: H'l'e> posi!Jle.
't! .r....,, l:tl h.'"lCtr a:.,,11jtn~ ... c)e trt"i:tu. -

( onlrc ~ uf. Fn.nc-~ = contr:t:,.l.c. Tr:uJ..:ni,.i<Jn cid 1otollM! dt'.:-dc "'-u ?UJ OCUPACIO~S DJ'TRACRA,.,EALES CRO N'I C.\S
tu ,k "-ulit:. ciuu al tltl l.a1J'- Vl-UC',l1i (1lc- l..a c.:~bcal.
* (.: hro10!rais..1 ~xtrac.:.ur;&l :IC f"2f.;.ua tU U'L3 C2\id.ad IT.:--Ult:ullt' J.c-1 dt ...-=--
..'<lmi('ntr} de Ll 11.Jur.11n;1<lr~ 1kl h1c; 'Suc Ct1,\al.f'- Rr.1...t..l f:... la h\.n-:orr.uri" .. e L'l-. Ot"11oacione,. intracl';'lneale., crnicas compre11<le11 n o ol:.11111111
("lt 1--2 ~ clr los tr4UJlU.t:'n~o,. cr.analc .....1cn-it nn.Jieho ut_, i":""--cucntc
1r.. J'.t'1 ta
~a 11~ v..i.rofk, c..u"~ 11 la .. h~rnl,ra .... f':.. f!lU) nr 1 en 1c. .... n;v......
1:1;. l1t'OJlh'i:1s ....ino taml>ii:n los hematoma~ cr(111c'1" (con lo- IUI''"'

~lR C HA &if..11 llu.t., ;;. lt--41, 11rwr... ~ \(1Jd:,NJ IJfNflt ..f, l...ouJn~ ,,.., 11'J<t fYI>
Ju~t- J.- C111t11u1. /:"J1br,1t>

226 C.'\OEZA
formados a partir de los mismos) y lo.. ahsccos. l'or lo tamo. t."::> convc
niente emplror el trmino .. tumor .. * en su sentirlo ori~nal agr_a~ = lcnciosa. mientras que el iiquierclo. dt:<hicfo a :.ti proximidad al n:<i
damiento patolgico, que puede abarcar todas la,, afct:c1011e,; patolog1
cru. que se caracterizan por este aumento de tamao. . . lesin de un lbulo temporal puede producir crisis uncinadas . carac-
Tumor cer ebral. El e,.pacio que necesita una les1on e~pans1va
se logra en primer lugar por expubin del liquido cefalorraquidco: a
co11tin11aci11, por el di.'. la sangre veno,,a. Tarde o temprano llc~n un
momento e11 q11<' la presin intracerehral empieza a aumntar. 1-.mon-
ct~ aparecen uno o ms de los si~1entes i;ignos:
Dulor de cabc::a Es de rarcu.r pulstil y aumenta con el e,fucr-
Z \" la inclinacin del cuerpo hacia delante. Frt-cnenkmeme, el dolor
de ~ahcza empieza durante la noche.\ \'tce.. ~e localiza en la regin ck
la cal>ea suprayaceme al rumor. pero ms recu~_1en1~nte es gene-
ralizado. En muchos casos precoces. el dolor se al1'1a simplemente al
echar:.e el paciente un rato o tomaodo cualquier droga analgsica:
cuando los analgsicos no alivian el dolor, el pronstico es grave.
El 1:t>mito es m~ con1w1 en los tumores cnebelosos que en los
cerebrales. El vmito inten..,iica el dolor de cal>e7.a. Con la elevacin
de la presin intracraneal que produce el vmito, el dolor de cah<:za
"" tan intenso que puede hacer que el paciente se apriete l:t cal~za_ Y
i.e la1rn:nte amargamente de cue el dolor es iu-.op~na~le. E l \'01;i1tu
cerebral se de~rihe frecuentemente co1110 un proyecttl ; s1 <'..to s1&rn1fica
que la expulsin del contemdo gstrico es tan_ .intensa como la que se
\'e en Ja estenosis pilrica, es una e.'(agerac1on. Frecuentemente, el
vmito cerebral \'a precedido de arcada::.
Papilas borrosas. El papiledema existe frecuentemente. y a menu-
do es un :.igno precoz y cardinal La descripcin del aspecto oftalmoi.-
cpico rebasa los lmite:. de este libro.
S ig n o localiza dores
Lbulo fron t a l. Los cambio-. de personalicl:1d ~n clcsproporcio-
nado:; al aumento de la tensin intracraneal. l::.11 el lado izquierdo. d
rea de Broca, aunque 110 t,t situada en el llmlo frontal, prontu
queda afectada en las personas diestras. L'n_a prueba. elemental de la
afectacin precoz del area de Broca es pedir al paciente que cuente
hasta diez: cuando empieza la afectacin, el enfenno frecuentemente
comete errores ele los que se da cuenta rlespus. causndole la natural
molestia. Tambin es un signo precoz la cleuilidarl del lado opuestO de
la cara.
- ; -:;;,,,,;;: Latn. tumt"r = hi11char F_."cc>tO en <=<;-o~ .a.~lad1 C!1 ljllC: ~'<i,tc
uh.:"un:i. r:izn l~'I ra nu baccrl1>, e: mejor re:-< rvar c>te tcnmno .ar..l ~1g1 1fiar una
c~pla,ia.
1
OC"l'I' \CIO:-.'F.~ l'l:TP \CR.\'-f:..\I.~:.., C'!<:\IC\S 227
Lbulo temporal. El lh11lo temporal derecho e" 1111 rea :-i-
del habla. a menudo presenta sintomns (A. YER lbl'C".GRE:"). Cna
terizadas por ataques episdicos ea que el paciente experimenta una
alucinacin del olfato. generalmente desa~radable. !'eguicla de safa-
ci1 \ mmimienlo~ ele succin de la hoca. junto con una sensacin
de "~lejuniento''. \dems, un tumor del lado izqt1i<"rclo puede pro-
ducir afa~ia. Un sif,.'Tlo frecut"nte ' caracterstico <"" la hemianop~1a;
es clecir. .., ...J paciente mira direct;;me11te a un reloj. slo \'e la mitad
del mismo.
L bulo pa rie t a l. El l1echo m., <le..tacaclo de los tumnre.; del
mismo es la n;;tereugno...ia . El paciente no es capa,; rll" decir el valor
de las monedas colocadas en el holsillo del lado contralateral al de la
lesin. Los signos neurolgicos consisten en reflejos profundos exa-
~erados y debilidad del !.arlo opuesto. Cuando se afecta el centro del
hra10. un hallnzgo frecuente es la carla involuntaria de objetos man-
tenidos con l:i mano afectada. Los dedos del lado contralateral de la
lesibn no pueden diferenciar ~i u11 nhjeto cleterminaclo es liso o mgo~o.
Hahic11do ll<"g:lclo a la conclu,.in de que est frente a un ttm or
ccrehrnl, el mdico dche h:1cer;;e a si miiano Ja sig11i<'nle pt'l'l?Llllta:
, F"'Y frente a una neoplasia primaria o secundaria;: La lll"Oplasin
prin,aria mfu. frecuent<' es un astrocitoma (glioma). pero. eu los aclul-
tos. es casi tan frecuente que los mtomas sean deb los. no a una nco-
pla~ia primaria. sino a un carcinoma secundario im:racraneal. Los
carcinomas metaslticos del cerebro son generalmente mltiples. ~ en
orden de frecuencia eJ :isiento cle la neoplasia primaria es el hronquio.
la 111;11rn1. el rin. la prstatn o el estm;i~o. l~u los carn" de carcino-
ma secundario del c<'rehr<' ap.1recen precozmente s11to111as mentales.
lo~ cuales destnc:1n ms CfUl' en los cnsos ele tumor primario dl"I C<'re-
hn,, \.,imismo. en los casoi. de carcinoma mcta,,t:isieo no "n infre-
cue11tes los si11to111as nwni111tcoi. (rigi<lez ele nuca ) "igno de KemiQ' .
Tumor ccrebeloso. :iJientras que. en los adultos. apro,i111acla-
111eme el 70 % de las neoplasias intracrmwnles se sitan por encima
dd centono, en la infancia ~uecde lo in\'erso. siendo la poca de la
''ida que da mayor porcentaje de h1moraciones la edad que va de los
l.'11ri11adn = pt"rtcn<!Ciente al UllCU>. extremidad en anr.uelo de la circumo-
lucinn del hi xlC'am1io.
ls1.-~~0f/11<1sirl Gricl',O, .<kr.'t1s = ><ihdo t 111w.<is = comMinicnto. La fa
cu!t:ul le 11<rl'ihir ) com:ir~-rdcr la forrmi y la 11..lturalcza de 105 objeto' IK>r d
~tido del tactu.
\nan.... \'fa Buc:.t-uts. r~wr-.trn1j~Mo l'Olflfntpo'.f1tt'o, ('rcsbyfrnaH 11.,,,,111. Chfrau,
u,.,.1,.
228 C.\BEZA OCIJP,\('JO);ES i:\TR,\CH \:\F.1\Ll:S C l!NIC:i\~ 229

8 n los 1O ao;,. J .os signos que indican un tumor cerebdo:>o scr<n. por El absces o su bdu1a l es consecutivo a una tromhoflehi1i~ i11ft'c-
Ju (:111to, descritos refirindonos especialmente a 1111 paciente juvenil : tada del seno \enoso longitudinal ~uperior n partir de un seno frontal.
Dolor de cabe=a. Como en el tumor cerebral. el dolor rle C..1bcza es etmoidal o esfenoida! infectado. E l absce~o se forma. ge11ernl111C'nle.
cn;,i siempre ~encralizHdo. i\lgunns vect:s ::.t: localiza en la parte pos- entre el liucso del lbulo occip it<il y c.:l ten torio. Existen signos genc-
terior. rnles de tmn infeccin seria. El bloqueo <le fa parte superior del seno
Vmitos. Como ya se ha indicado. los Ymitos aparecen nl:. prc- longitudi nal super ior, hacia el que drena el lquido ccfalorrnqudco.
rozmentc y con mayor constancia en los tumores cercbelosos que en da origen a signos de aumento de la presin intracr:ineal. I:I blo-
los cerebr.1 lt's. queo de la parte inferior del seno, que recibe las vena; cerdir;if<'~.
Jlarc/ia. La ataxia se descubre por la tendencia del n iiiu a caer produce una trombosis cortical cun epilepsia jackso11i;ci1m y panlisis.
frec11en!c111cntc. por lo rpidamente que busca apoyo en un mueble y
por 1:\ apariencia de estar bebido cuando an<la, todos ellos signos carac- Lo' abscesos in t race r e b rnle,, se originan de una de las siguiemcs 111a11c-
ra~: 1) Otiti~ media con ma>toiditis {Jl>C ocasiona un absceso del lbulo temporal
lC"rsticos. El signo dP Rmnberg (Yase pg. 215) suele ser positivo. o del trcbclo del lado afectado, siendo 1mh fn:cucn11 el primero. L'I< infcnioi?c~
Debilidad. El nio empieza a crnicas tienen m{i. posibilidades de causa1 un abscc~o ccrchral <JUC Ja,, a~udas.
2) U11a sinusitis na;;al, con o ,i11 o~tcomieliti,:, puPdc ori:rinar un abscc-o cid lti-
jugar. pf'ro p ronto desiste de lrncer- bulo frontal. J) l.a, iractum~ abierta~ <Id crnco. cuando 'e han tc,:ion:ulo ta
lo. Asociada con <'srn astenia cxi:>te duramatln: y el cerebro. p1tl'cll'11 origi11ar una supuracin intr:icrancal , no 'e
debilitacin o ausencia de los reAc- l'"-lirpan tos cuerpos cxtral10;; tlurame d .. perodo de oro .. (va-.: la pl;:na 73)_
4) Finalmrntc. y muy imM>rtantc. es el allscco mctasttico, complical'in bien
jos tendi11osos. estudiada tl~ los ab~ccsos pulmonar<'<. las hronquccta,ias o los etaclo,. pimico,.
Estrabismo. En la mayora de
Un absceso crrebraf ottico grnernhnente se encuentra jnnto al
los C<l'>Os. las desviaciones oc u la res
oi<lo.
se deben a la paritlisi~ unilateral clel
VI par (Yase la pgina 212). ~o e infrecuente 11nc un paciente que ha sufritlo una secrec1on auriculnr
El 11istay1110 no suele presentar~t' durante aoos 110 d importancia. o incJu,o se alegre. de qnc la 'ccrccin haya
Cl':>ado. Con dcmasi:ula frecuencia. cuando empic%a a vornitar, ~e k clan mcdi
ha:>ta muy tarde. cinas para la indii:?:c~ti11, y ms larde, cuando los '11lomas progrcs..'ln, se le
El a11111e11to de tamafio de fo. rn- somete a un estudio con pa>illa <k bario. Sblo cuando se colapsa y pierde la
be=a es a v\!ces el p rimer sntoma conciencia se hace patente que se d~ba haber procedido ms pronto a u11 examen
ncurol~ico.
que se descubre.
F'iti:. 31, - J\..,trocitom., ckl eeritbdu, que R Los abscesos del lbulo f ro11tal, una de las reas silenciosas del ce-
<In lu~ar a tonlcoli. tgtde:: de nura. "::\o es infrl!-
cut'ntc que el nio mantenga el cue- r ebro. a n1f'n11do representan una considerable: dificultad dia~nsticn.
llo rigidamcme en una posicin determinada (fig. 317). como para debido a la ausencia de fenmenos de localizacin. S ir \iV1u.1Mr MA-
disminuir el dolor. Esto indica que el t umor se ha extendido a travtls n:wP.x hizo hincapi en que. cuando el absceso es grande. la pupila
del foramen magnum. del lado de la lesin est en 1111 estado de midrasis estable*: cuando
F.l abs ces o i ntrac1:aneal puede ser de tr<'s tipos: cxtradural, el absceso es pe<ueo. la pupila est a menudo mitica ~ reacciona
subdural e intrncerehral. pert:zusamcntc a kl luz.
El absces o ex'tr a dural es gcner:ilmente :-ecundario a una afecta- Los abscesos ccrrbclosos producen signos ccrclJ('lo~os mnimos o
cin del oido medio o del seno frontal. En el prime r cal>O, el pus llega m0dcraclos.
al espacio cxtr:i.d11ral a tr:i.vs del lecho del tmpano t:n PI segundo, Los abscesos 111etastlticns pueden situarse en cualquier parte cid
a travs de la pared posterior del seno. Los signos son de la osteomil'li- cerebro. y e11 consecuencia su loc;_ilizacin es a menudo 1111 problt>m:t.
tis localizada en el hue~o afectado. Existe cefalea i11le11:,a circunscr ita,
dolor n la prc::-i11 al percutir al rea inflamada y. en c<iso de qw.: sta * Estul>/,-. Latn, stu!Jilis =estable, cs1ac1onario.
s<a la ngin frontal. Hpance el tumor "insullado., de Pott ( vnse la 1
pgina 207).
 l':X.UJ"'X DF. L.\S RF(itO:>(~~ L.\TER.\LE5 l>t:L (TE1.l.O 2JJ

.. Tumor" estrrnomasloideo. Si cxi~tc una tumor.\cin cl:lramentc

C.\PtTCl.O '<I \ '
Cl.ELLO ,EXCEPTO LA GL.,DlL\
TIROIDEA)
:\o e" necesario suhra)"tr qut cuando se examina el c111;Uu hay qu~
!>acarlc al paaentc la hlusa o k1 camba. Lo mejor y lo 1ue se reco-
mien Ja e.; lle\<'lr ;i calo el examen sin ropa dewc la a'<ila h.1cia arriba:
!'Sto pem1ite ver X>r c1>mph:to el cue'lo con rclacim al trax r wm1ite
la in ... peccin ) la palpacin e las osas "uprnclav1culares
EXAJ\IEX DE LAS REGIONES LATERALES DEL CUELLO
La lbYc de la regin lateral del cuello es el m,;ci.ilo estcmocleido-
ma~toicko Ame todo, hay que reconocer la posicin de este msculo,
primero por insx-ccin ) luego por palpacin.
situada en el msculo esttmocleidomastoideo y t>I paciente e" un lac-
tante. sc: trata de un ejemplo del llamado .. tumor estt'rnomastoidco
1figura .\ 18).
Tnrlrolrs. Cuando 1:1 n11.'1'-Culo cs1emocleiclm11~"toicko cstit a tc~
.-in y la c;.bc.ta est inclinada. a1111c11:c ,,ca liger:unentc. hacia un
lado. dgase al paci1;'11le <ne pr uebe de enderezar la cabeza: ,, se trata
de un ttJrtcolis (fig. 319), no lo puffie hacer, )' t'I iuteulo de cndcreza-
mienlo hace sohresalir el mt'.1sc11lo c,,tcrnncle1doma,,todeo, eo;;pt>c1al-
mc11te :.u haz estemal.
Particularmente en los nius. e" de la mxima impirta11c1a di'e
rcnciar el torl1Nlis nrnlar, debido a estr.ibi ..1110 q~cncralmeme por :ifrc-
tacin de unt) de los 111!-<:11IC1,, rotndores del .:Icho ocular), del torticoli$
por acortanuemo de llll csterrocleidomasto1deo. Parn diert'nciar am-
bas afe<:ciones. el cxa1 1inador coge la cabez:1 c'f'I paciente ;. la cu<lera;1
lentamt'ntc. al mismo tiempo que le vigila los ojos. Si "e trata de un
torticolis ocular, al enderezar la cahe".a se hara aparente la c:,i,.h:ncia
dt> un 6 tral ismo. En la pgina 228 se ha trat<1dn ;.a del torticoJi,, como
signo de tumo:- ccreheloso.
P...1edc: a11rcciar" a<imc:ri:l del cr:nC"fl examin:wdo l:i c.lx-u ~ d cuella por
<le1rs: In e<colio<i, c;apiti:; Je ~ltdJleton.

En los ca$-Os de tortcolis de larga du rncin, 1 il) <rue esmdiar cui-

dadosamente la cara. Cuando el 10rticolis h:;ce tiemo qnt se ha ins-
taurado, existe citrto grado de
a.;imctrta facial. loi. ra-.~o'i
del lado <tft-ctado c.ilu. qui
za muy ligeramente. meno:.
de:-arrollado:- que lo:, del lado
opuesto. En caso de eluda. re
cttrra..~ a las mediciones.
Determinacin de las
relaciones de una tumora-
cin cervica l con el m scu-
J-'c. J 11'. - '""TJrnur- tld ~tcrn<Kkidotna r11( l ~ -Tnrtic.ola.. kl ~u.h.o a me-- lo esternocleidomastoi deo.
told<O. nudn ~uda lle un tumor"' dc:I uter-
n ..,J idon\!Uit., ~ n rat!lb du~not la F recucntemcnte e:. necesa-
infaflo~
rio dett'rminar la relacin de
una tumoracin cen ical con
L'n ojo -t a u cnu<lo ale.o ms :irriha qu~ el nlro, rnomeno 11ue lo5 el m~culo tstcruoclcidomas ... 4.. 'hu. fkt('1"Tair:11iti "" dt b f'~b.cii.. de
r.t1XC"-"5 ll;uran -1,s yn.r "" sroli.-r-. ur1.:t tumor<J.d j11 e' n.ical con t1 c-.;,cr11C.K.lcida
toitleo.

{huC.Afllf. ff'l'Al.1) ~Tr'A T "fthll.&"To'C, J':tQC) t6H 1 <"ntf411G '1Sitlo~tt. RtJ~ Trt/tr.,.,.ry.
EJi.,.br11 lmuuto en k:f'\: (l 1 ru:ii\ o'.
 P.\Ll'.\CJ~ lll<: LOS G.\,ta..1os ~f'\l".\TJCn~ C'ER\"lC.\LE-S 233
2.~2 CUELLO
111;.c11lo esrcrnocleidomastoidco. y conociclos como g-rupo concatenado*.
i'or Jo n:guJar, C"Uando el 111USCUIO [(anquea Ja tu111u1aci11 C~rvicaJ, un ejemplo di: esta afp-f:Jrin ~< ve c11 la figur:i 295. p:g. 204.
:.e hace ms delgado y ms aplanado, en con~cuencia. en la mayora t>i se encucmra que cualquiera de los ganglios linfiiticos cen irnles
de los rnsos es imposible determinar slo por palpaC"in los nexos de est aumentado de tamao, ha)' que hu~car las posibles fuentes <le in-
la tumoraciu co11 el m..;culo cstcrnocleidornastoi<lco. a menos que feccin o 1as posibles localizaciones de un l11111111 primario: cuero ca-
se haga sobresalir este ltimo.
Colocados detrfls <lel paciente. pidasele que empuje sn a11'11tn tan-
to como pueda contra la p<1lnm <le la mano del mdico (fig. 320). Esto
x111e el m:.culo c:.tcrnocleiclomascoicleo a gran tensin. Con la otra
mano, pilpesi.: el c~ternoclei!lomastoicleo desde ahajo (donde es nor-
mal) hacia a rriha. poniendo especial atencin en el borde anterior.

PALP ACiN DE LOS GANGLJOS

LIN FTICO~ C:ERVl CALES

Este txa111e11 <kb<: llernr~e n cabo siempre por detr:s del cn(ermn.
Para 110 dejar de explorar ningn ganglio, "'" una buena norma pro-
ceder siste111itticamc11Le a la
exploracin tlc cada grnpo (fi-
gura 321 ). Un orclen til de
la exploracio11 es el siguieme:
1) s11hmentoniano; 2) subma-
xilar (fig. 322); ,3) ca<lena yu-
gular: -1-) supraclavicular fi-
gti ra 323: 5) Lring11ln poste-
rior: 6) auricular postaior:
7) pr<:'.auricular.
l>ehe decirse ;1 lgo ns de
los ganglios linfticos del
triangulo posterior. l'.bto;, con-
sisten en una serie de ganglios
discn1inados por la mayo r
parte de este amplio tri{111gu-
io; ex istr rnn1hin un peque-
Pi.r,. 321. - Ordcu en el que deben pa1par!\C lol!l-
o grupo de ganglios '>it11ad ns
l}i111tintos ~rUJ>C* Je r::Uljho~ Jjn(;hiro~ cervicalt:s:
f f :iUbment(.nian~; (~) subr1.:lxibrcs; (3) caUu.a
>u..:ul:lr; (-4) "u11"2.C'h\ icufares: (5) aringu1o ..,,os
0 c:i d vrtice del tringulo. co-
ll"rjor: (6) anr;c-uLi.r po5lCrior: {J pre.auricular. El
oLKlufo marf;Hlo con una ~ e~ d gn.nKliu linf~ttco
nocido~ como grupo subocci-
01111i1ieJ.all 110 (:ugulud igstrico), pital. pero la atencin deuc
<lirigirse especialmente a la en
dlna ele g-anglius li11fi1tico:; sittiados n lo lar~o del borde po;.terior del
Fi:.:_.i.t.:. - Palp:ic111n Je! gru1l-Q sub l 1::. J2.l, 1'alt~ion <"c:I 1:r-upo supr-acla\.cub.r
max:lltt.r ,Je ;t'am~lin,:, ceTvic"les. La. le gan~:liu... tinfati~''"' \"a~e ~i~111 t.c: Trui"iicr.
mano ch: 1:a eahe-1:\ pcrmit<: ~I m(~ico IMltilf\ J90-
toluc..'lrl:\ tlJ (:1 u:r:ul.-1 cle flc\:'ion :1(]e.
cuncl:.
belJudo, lengua, UOCa, amgd;iJa, odo. etc., ) poner particula r atencin
en el rea drenada por los ganglios que se han encontrntlo enfermos
(por ejemplo. si los ganglios e:stn situados en el tringulo posterior
y/o regin auricular posterior, hay que examinnr minuciosamcntl' el
cuero C"ahelludo).
Cuando se encuentra uua adtnopatia ccrYcal amnemacla de t:11nai1n
sin foco pr imario que la ex.pliqm:, ..:.-. i~tc b temknc:ia a concluir pr<>c:ipi
tadamcnte que los ganglios son tuberculosos.. Sin emhargo. es ci1;:nof
que la tuberculosis es i:l causa ms comn ele las inflamacionc,, crmi-
ca:; ilc los gangTFofiinfticos del cuello: puede afectar cualquier gangliof
o grupo de ganglios <lcl cuello. pero el grupo afectado ms frecuC'nte-
mentc es la cadena yugular superior, especialmente el ganglio amigda-
lino (fig. 324).
Crmr<1frimrl11. Latn. m =junto+ r11/11111 =cadena. Encad~nados jumos.
Cuando se i11flamm1, estos ganglios tienden a conAuir y. l''P~citlmenk en los 11iiios.
cuando au111entan cll' tamaiiu parcc~n cnca<lti1ados junto'".
29 !'il':~UOLOC(A
D1.\cx;;T1co u11-1:.1u.:'u " nF
DEI, Cl"El.l..O
t'" Tl''IOR.\CI:-. so1..10.\ l..\TEKAL.
I regiones. rei 1euA la hiptesis de la mencionada enfcmwdad, la cual
Fi..::_ .1-:.. _F:st1_ i.:ran tu:ucrncin "l com1lonc <le
uu ... g,:lni.!'lio:s ltnf~tlco'" di.~t"l't:lr.lt':"lle :iumenu
1.f.)!; fil tam:'\o ,)" flc CfJll!tistcnci:a '.1mte como dr
0
i.::t1rn:1 c;li1ln. C":t5l dl" rrc-rmeaad , H 1dgkir'
fh.:.. 1 ;. L-. lu:uJ1acin h. idu cre-cicndo
IC'm.an1C"11tc: ~ ur~rn~ v~ri. .., a"$ Jo~ dora y
mis bien 11~.;i. y pu c.-<k p:dp;i.rse c.-1 l:uado
tr:an!!l!li1.ldo (v~:itc la p.;1~1na ~J). Cai4Q de
twuor ctl corpu1eclo C'2TCil11N
.\IJl::XIT S CEk\'ll \l. l'RO''l"XI).\ Sl'l'CH.\U.\
DIAG~STTC O DIFERENCIAL DE UNA
TUl\IORAClN SLIDA DEL CUELLO
Ganglio linftico cervica les. La c.-nicrmedad <le Hodgkin
da 1 rigu1 a uno:. ganglio~ linfatico~ aumentado,, de tamao discreta-
mente. 110 dolornsos y ele consis:encia iirme o elstica. Cuando ~e
c11c11emran uno,. ganglio~ liniticos agr:111da1lo>o (fig. .~25). ligeramente
dolores:>" a la presin y cl-.ticns. siempre hay quc res ionclt"rs<> la
pregunta d<: si ::.e est irence a una cniermedacl de Hodgkit 1,in-
nin~o: linfadenoma). En e'te caso, un clnico >'agaz palpar las axilas
y Ja, ingle::. el hallazgo de u11;1 masa ,imilar en una o amha,, ele <''ta"
tendr todava ms vc:ro,.,i111ilit11d .;i M' de:.cuhn qu< h:i) e,,plenome-
galia.
Adenopa tas carcinoma tos a s del cuello. La caracteri~tica
principal cll lo:; ganglio" linitico, maligno:. del cuello. t:specialmcnte
los ,.ec1111ciariu, (fig. 3261. e,. la M.11;.;1cifm ele dureza ptrea que pro-
ducen 11 palparlo~. En muchas ocasione,.. el autor 11:1 'i~to confundir
el Na mayor del hioides con 1111 g-anglio linftico clurn, fijo. En lo,
.sujeto~ n1a~ure;;, d asta mayor ck-1 hioide-, 1iendc :1 os;ficar:ic. co11 lo
<uc s111111k. ciena11l(:llle un ganglio duro: sin t:111l,;1q;o. est situufl,
'lll$ 'i.;,cia delante qnc los gang-lio, <le la cadena yttgular. y puede dt:s-
cuhrirsc ,u vcnladern natur:i.lcza pidienclo al pacit:nle qu< trague.
Si /,1s carar.rsliras fisict1s de los !l<m!Jlios 111m1r11tatlas tic /a111a1io
110 prn11iln1 dudar af'C'nas sobre SH 11at11ralc::a maligna pero no .\t'
d...-r11l1r.- n11yu1111 lum11raric111 primaria. recun!i:-..c t11e <>I diagnstico
del carcinoma hrancuiognico (carcinoma que 1rranca de un ri:,,to ct'-
lular h ramuial e,. una ltima po>-ihiliclad. ne- :.lo puede sustentar:;e
despues de no hahe~ clado ningun fruto una b,,qneda cnirladosa ele la
hoca. dr la nasofarin~c. de los rect-..os extralaringeos. dt:I riroi<.le-... de
loi, campe.;, pulmonares y del conduc10 aurliti1n externo. en busca
de una 111110-acin primaria.
DIFERENTES E STADOS POR LOS QUE PAS A UNA
.AUENIT IS CERVICAL P ROF UNDA SUP URADA
Desde el pm1t0 <it 1ista clmico. cuando una adeniLi~ cernea! pro-
imcla e"talla. pasa por 'ario" t.'Sta<los locaf(,, cala uno ele lt1~ c11ales
l'~(t ,,ig1111-. fisicos peculiares del 111is1110. r:,.to" estadio:; que. como
el .. Rah el<: Hoganh. 1an de mal en peor. son cuatro:
ltt lVh f to .._1:.;, :'"'~-1s "' ' rur-110 .1-. _l/ttsv < .,,'$ fl4tt":tal lcrdrts. /lufllnU
.~'' 11Ar1 r '' ~t '''ro Jvnd .. ,,,. r.r,'t)lrc.l>cu l n; frrr-utM. io1111 J.~ /{otJ,l!: JI .!.- tlf....s lf~HittJta1
,. / ic . ,,, ,-"1rt .1po11Ji,nfr.
\\' --t..I \M Ho10ARTll, 161:if;fq. e ..;:<,.,t' rT1Jtvt!tr y pi11:r q '~ S:Jl1ri.':'f'i hu lcllrnl.1 J~ .u
1Mf u 11na 11 ri.: J .. 1r,-1b,-f1c: Unros d c-oJ1.1t-r, 1.JmCnf' ~ uJrLri/J.
 2J6 l \' PI 1.0 .H

1:.1/r.dw l. Cuando lit a<lrnitis .... licu;1, d pus cul'da :ti pri11c1p10
Cmiinado rl~m ro de l:is cn,oltnras fihrtis.'h tll'I .;:rngl 10 o g:u1ghc>- ( fi- EsT.\l>lllS 1 t.i""us t>Et. 1w.<.\111u)11.o 111-: t :-. 'r.~n:"" ., mir:-.
:ura J1S). Con:o 1uc rslc proct-.u 11r11rrc emeramvmr ckntm d, b IJ> l'\\llS.\ ('l'R\ 11:.\1.
c:ip>ula. los ~iguos fi>ko, 110 clifre1 clt lo~ rlt una 111moraci11 <li<f"

11
ddiida a una i11fla111ac1n ll' Ju, ganglio<.
T:.1tu1/w 11. En 1'11tdw~ ra.;c1, la c11liiena <,talla ) d l'll' oc111~ el
t:~pacm nnadu por <lcbajo de la fa...cia ctT\' ical prui1111cla ( hg, .111.
FJ c:t.tclio 11 p~1sa a 11e1111rlo 111a<h' 1n ido ,i el dn11c0 tlCJ et;i <[>eran-
dolu. 1 fa) 11111" Uant:ir b attncin11 >Ohre 1111 'iguo i,,.co lUl' put"<lc:
tucomrnr~e cu fil, t''I"'" d ... uu:i. ci>kccion pequea dc: l" .(~nglio:- lia-
fatic" r11 rl t:st:tdio 11 rl< la cadena yugular 'l"'riur. ='i
cxn111ina11do
el cuello con h11r11a luz en ,aria> prhicinnc~ p1111de ver' !' la mmor-.icion
tan lucn como 1;ili:11"'" S< Ita alca111.a<l11 ..1 estmlic f J.
E.<larlio I f/. 1kopu' de v;u i;., >l'm:lna> o lllt"C''. la rt'sistt'nc
ra,,in ccn;ca1 profumla lk,"1 a tro,1on: r.,. f'Jl un punto J'<''l"eo. ~ el
>ll apri,ionado 11;1>.'l, clt"k d e'pacio con!i11;1do <'11 <ne estaha al
amplio c11mMrtirni1n1n tit11arlo por 1ld1ajo de kt fasci:i 011pcrici:tl. \si
<t "kanr.a. a wces l'elacl:11nente, l'l b ien co11oci1Jo t-;tadio quc le" fr: n
c<es de>.:rilK"n rnn ,'l";iica111f<<' roo Ja cleno111i11a<'inn "l1J111011-d1-et1/"
ah~o tn IKmiu dt camba iig. 330). Es1c ('Stndio ~ c; ractcn za 10T
una luctuactn incnnf1111clihle pe1f) si (ru111u ocurre tau a ml.'1111<!0 ti'
1't$f, _,:;e t'~ I 1.a amrf'11oritft llO r!Xl11JJ.ti 11 Li 1m,~ract1; vur .
el ca-<> dt la a d ('lll llS t11 lwrc11lii>a cenical) d pacit1Hf' acndc a la COI' llUo.)~ ~Ct<t.C, JH"'r.> 't r:'lh tn.i., rl" \tb 1 p.;,~rw.
~ttlta por primera \t'Z c11aml<1 ya ha alcanzaclo el tst:11liu 111 . la tltmt
f:.tcci11 l111cn1:unc dt'I"' lif<r('1ciar~ ele otr:1s 11111toraci01H. ., f111cr11:111t<:>
dt la rc:-in por Jo, mto<los cue ..,,. van n describir ( p:.114 2.~8).
E;ta.Jm 11 '. Dejado a sn <."volucitt tsp<mtn ea. el ah.ce-< l1-
pcrficia l se hac~ 111yor ha,l:i cnc la piel que cuhre su parte ccntr:il ~e:
inflama {fig. 3J1 ). Si '" drja <uc t:I ab<:t""' r(',iente. o , >1 aspira a
rr:ws de pi<'I l'nforma . o si 'e iucide. se origi na una fismla t1u~
s...~regandc1 hasta 111e "' ha eliminado todo d m:uerial 11rrr1>t1co sima-
do por <lehajo de la aJ<lneurosis cervical pmfu11d;1, 'll)~ni~rnl!l rtuc
evolucione f:I\ orahlcmente hacia );. curaci1)11.
Cas o"' men os ortodo:\os
'

a) En t>I lO <; , apro'<m:idameme. ele los ca-o;., el tra vecto dd
al1...ceu en hotn c!t' c:.nu';i es l:trgu es dlcir, lo:> :::111glius inhcrcuto-
so- <)lle: origin an ,. ah~c~so c,;111 si tuad"~ a alguna di.tam:ia kl
mismo, cuiz en ntro mn;:ulo tld rndlo (fig. 332) ..\ 110 'cr <uc sr ..:n-
nuLc:1 sla po:-ihi lidacl clr la e,i>te11ci: de trayectos puruknto' q111 al ra-
,icsan J:i :ipmeuro,.i> profmula. y t'll con,cc11e11"ia ,,. p:1lprn ;irea,, tlts -
uc .ll" l.11cd,., 111 . ..\b;.C'r"'1 rt bo-10 fi.f:, JJI. F--d~dro ll '_ ,\:ll"C'f'"' ~a ;~"'""
tamc:~ rll'l cuello. ,... huS<'a di: :11k11np:1ti:is cspt'cilicas, Jo, alhrc"''" de: e"""""" Fl~t u.tch1n hldcn._., di; c:ii.n1I\:\ t-1111 tJ.<ct.i.ci!.)n cut.&11 ~.;a
 cn1.1.o 2.39
nes cervicales c,, cpu: es hrillautenwme translcr<la (vense In ligura .~8.
l'lll10Li'.m "" c:u ii:,a ill' tallo l;irg-o cominuar.in ... i1111l11 n111tin1 ele p< r-
plejicbcl para fu..; 1r~rlirn., piig. 34 ). . \l.,'1.mas \'l'Ce~. la t11111oraci11 amm nta r:pi<lamemc ck ta-
/1) l11a11clo. ('o,..;1 11<1 rara, ttl procf'' 111ll'rcufo,o e ucda limitarlo mao. lle~an do a in,adir el mediastino. E11 otro" cnsos su tumao es
por l'omp1ctr ;. un xqueo grupo de ganglio,., v el ah,,cc ...o est ,,ituado cstac1011arie> !lurantt largo' f)(>ro<los. ,\ ,ece~. como co11s1'C11enc1a d~
i1111u:dia1.a111cn11: por cr:cma .ft' lo~ mi~nms. tI clint:nstico ('l: ll'jos un<l infeccin nasofarngea. la tm11dacci!'10 se inflama. Lo~ hjgroma~
c nstico' ..... prnduc<'n tamhin <'11 la axila ~ rar;r,. Vl'C<'~ t.n la ingle:.
El quiste branquia l es una aieccion muchsimo m::. frec-1 1c11te
crnc: la n1lll'rior. y ge11er:ilnw11te M' e11Cne'fltra, no como podrin <'~pe
rar;;e. en la infanc:I, sino Cll los adaj to jxrnss. Ca,.,i :-in l'XCepcin,
l'I pacil'llll' tiene una tumciaccin r u:.ticn cid t<rcio :-uperior dl'I Ctlt'llo.
,.ituada profundamente. detrs del tercio superior del nnbculo C'liler-
11ockido111astoidt>o , hac-i<11clo aparic-in junto a su honl"' ;interior (ii-
gura 33;;; l. Sic-ndo 1111 h<.'C'ho conocido que el tercio superior clel C11Cllu
<'S tarnhi11 c:I 'icnto mf, frt-cuente <le los alNeso:-. cervicalc:. tnh<'rcu
loso:.. no e,; i.orprendcnlc que el qur~te hran11uial ;.,e dia~no-.tir1111 fre-
cm:11u11w111c, o casi l>iempre, de abs-
ceso cer\'ical rul.R.'rculoso al ser exa-
111innclo por primera vez i\ wrc-;..
el q11i:;tc t:.\.perimenta infiamaciones
qns nuer:cin su s<111ej;i111a C'Oll un
ab:.C"e:.o. Cuando el quiste bran-
Fi.i JJl P f 1.:lll'ltion 1u(l.fm1tl.i "
tn: d uJitt- > el s~h.:.:ir tUt"lc-.. n \tt; .. q uial no csl i11fl ;i111a<lo, produc<: n
terciMrf" un ~nni.:lir, .intahcO ~un11~nt.t. lo~ dedo::. que palpnn la mism"I sen-
.. f: /,J .\h:<l:'CJ ''.TI 11 Jl.Ull 1 t QTI ol) 11\.' t.an': 1no. ~1tu;1lh pw 1ld1:1Jtj de b
...... CLU UH t.a.1Jo lo11rgo. aJflt"'Uff h ttric.n1, ,.::1c1611 ltfti.trit" <lmirnhl<n wme l
<Li..: un::i horcl!a de agua caliente ;.
tic ~cr
:ocllnllo. por 111e Ja, acknopatia.... llll'<lan l11111a-.l irada" x1r l'l nwtliu lltnar. - - -
aJ1,ctt~o. En t'$lfl., caso.... l 111 tal qtw el ah:>nso ,..upra\'acemc ~~a de Si se aspira el contenido qui~rico
tamao mo1.<:rad >. trare,,c de palpar pro'u111l;1111c-1111 1~ r cletra,.. ch la con 1111a j1 ri11~:1 . :-e <:xtrowd 1111 ma-
lumdac-c-i11 l'lll n d nclict ) 11 pulg-ar 1fig. 3.B J. terial parecido a pu!> en a mbos ca-
,."~ En el c1~0 de un c11iiste
hranquial, cn<111clo M' pone el liquido
OTR AS Tl:t\JE FACC IO:\'ES QlJ f TICAS
cn un >lato y~ ~e agita dt ll ' l ladu ha- 1., .IJ-~ u .:r. t'l:l (u ico. l,,a h .iAlC.J.C
LATERALES DEL CUELLO -
cia otro llllC?<k-11 Oh$crvarse gotitas cion " hrill;,nl<m<nt< t rALluei k
<ll hpoilfcs, )o coloc:111<l11 1111;1 gota
Hi~roma quistito. Es1a akcci11 "<' c11cu(11tn, por lo rcg1il;ir, cn deb:ijn del microscopio se apreciaran g1 an almnd:incia de cri~talel> dt
la prn1:tr;1 111i:111ria ( ti1'. 334 . l.a L1111111rn1in st c-0111p11h: <le 1111a 'uma colcsrerina ,ig ..H). E:.to 1~1ce pdcticanwnlc 'lgum el d1;.gnc~tico
<lt fll'l'lcii11' qui,_-,.,, t:tll1"<.'C'l1('lllt'S a Ja fa lra cit' nr('111je de una de quiste branquial.
rama i111porta11L1 cid ,1Hc111;1 linfatico pnmi 1Y<1 ncia <ltro, \""" 1111
f;rr ;'' Dd 1<(0 :1 la i111erco111unic;tc-ic"111 dt '11s c 1 i,a:-o~ compartimien-
l!h. t,.ta n1111datc u111 c,. um~uca. l>lancl11zca ) mrcial11w1m ('omprc;;1hl1, Lo ere.tale, dt eole-terin:i 'e 1ld<n a que la meml>rana que t:ipi.z:i r-to
11 ui~tc.:> tiene 111111.:lia. J.indu:a, ~diacea~.
JI< ro d -igr" f-io caract<.'rbtin1 'lll<' 'a <fi,tingm <<.' otra t11111orar1n-
 240 CUELLO
.\! (;\ ' \ S ~::-;Tll>.\DES CLl:-<ll \S CF.R\"IC.\Ll-'.S \1 \:; lnK \!' 2-t 1

un cui:.lt hrnnqubl inflamado. la :.tula que rt~ulta. <f'nt>ralmentc

siwada en d [(nio supel"or o 111cdn del cuello. contina S('grPgando.
aunque a \'Cccs cesa intcrm itc 11tcmc11tc.

Fii:. 335. - Quiste branquial tpico. Obsr Fi~ . .1.1<1. - ;\licrofoto;:rafa Jd liquido br:rn
vc::c ~u rc13cin con el tercio '."Upcrior del es t1uial mo ... tri'udo lvs crista)c3 d colcstcrin3 y
tcrnocleitlomastoidco. la< cdul:t epiteliales (objetivo Je 16 mm
(poco potente]).

Pi..:. :\Ji - Fish1l:t hr:im1uin1 co11J.:1 ita. que cxi"I'" dC"s~lc

haIT t r('inta afios. El 11.c:u:nho corr<'it.po1u.lt..1 :\ u11a r:ohu
FSTULA BRANQUIAL J.( l ;din tld>uot lit< hnhcr inycc&atlo la fiswl~ eull l1piodc.L

Casi siempre las fstulas branquiales son congnitas y empiezan a

ciar salida a lquido poco tiem12_o despus del nacimiento. \ veces. la
afeccin es bilateral. Generalmente, el orificio de la fstula est situado
en la posicin q ue demuestra la fig ura 337. La cantidad de secrecin
vara y generalmente es viscosa. Las fst nlas branquiales son propen-
sas a ataques ele inflamacin . especialmente si su pequeo orificio se
ocluye transitoriamente y la secrecin queda acumulada en su amplio
interior (fig. 337. recuadro) . Por regla general. la fstula es incompleta
y termina ciegamente en la regin de la pared lateral de la faringe.
De \ez en cuando se encuentra un fstula completa. en cuyo caso el
orificio interno est sitnado inmediat<lmente por detrs de la amgdala.
Es altamente probable que la fstula represente una hendidura bran-
quial del segundo arco persistente, cuya membrana oclusiva ha des-
aparecido. Las fstulas branquiales pueden ser adquiridas. S i se incide
ALGUNAS ENTIDA DES CLfNlCAS
CERVICALES MAS RARA S
Metsta s is cervical de un carcinoma de Ju fa dnge. Se ha
tratado ya (vase las pginas l.+5 y 157) ele la importancia ele liac1r
el diagnstico de carcinoma dC' 1:\ faringe antes dt q1w l'I pacentc tenga
md;stasi-. cn el cuello.
Cuando anide un paciente nm nna tumoracin dura en d cuf'llo }'
una hola de algodn en la oreja. <.:-..istcn mo1\os para su,,pcchar q11<'
~ufrc un nirci110111a de la fari11yr f'n1f1111da ( \\". :.1. :'\lo1.1.1so:-;).
JO - .:-r.."101.n...I'
 2~2 lTEl.LO .\LGt;.X.\S E.XT!D.\DES CL .XI C \S n;R\'IC1\LES )l..S R.\R \S 24J

Cuando Jo, rarci11011111s de la 1111sofari11gc han progresado suficien-
tcmtnll' para ocasiona r una ma~a de ganglios linricos ccnicalcs me
tastat1co,, (fig. 330). la tumoracin pri111<1ria ha invadido casi con toda
certeza la fi~ura esfenoich11. . \ 1r;I\ es cit. 'ta pasan el r IT par crnncal.
extiende hacia :1rriba y cesa en su pulsacin. Es durn, de contorno,,
bastante regulares (vase la figura 327, pi1g. 23~). y ele una forma
parecida a una patata: en efecto este tumor ha sido llamado por Sir
JoxATllA.X Ht:Tc n rxsox " tumor de patata''. L a ~umoracin puede
mover se fcilmente en sentido horizontal . .12.ero tiene muy poca 1110\ i-
lidad vertil;_a!. Muy raramente exis te dificultad en Ja deglucin. Un
porcentaje ;e;:(1uco de los pacient(;'S se r uejan ele ata~1es ele dcsma.y.o:
particularmente en las personas delgadas, la presin sobre la n 1111or;i-'
ric'in prod11ce un enlentecimiento d e la frecuencia del )ttli;o y sensacin

Fi~. l.J ~ - Hendidura ('(lf"nouJ:\I 1 ..trurlura ..

qu~ l"'n a tnn-eE dt !:.. nu,.n 3.

d l \ . la ra111a oft!mica del \'. ,. el

\ J (fig . 339) : esta:; t:itructma~ q ue-
dan afectaclns. Conociendo c.;te he-
cho. puede hacerse un diagnstico
prPciso de;: sta, ap;1 rcnkmenlc.
obscura y deprimente afeccin (fi-
gura 338).
l~l neuro mixofib::-o:ma, que lllte-
de implantarse en el ,ago. el hipo-
Fii. 3.l~. l..a ('Xi!lcncrn. te ll0$! p.31pe
br:.1. of:3h11o>!ejia y <k una m:t.s3 m:i.lign3 ~loso. la cadena ~imptica, o un
ecuml:a'"1a. tn fl cucl.c . s1s.,1unc:t que la tu
m,,,-;,cion .-i1..-u~ t ..td ,luad:t eu tL tl:l!>Ofa tronco del plexo branquial (\:ise la
ri~re.
li~ura -1-5-1-. pg. 329), origin:t una A 8
t11111oracin semislida, de creci- Bobo. fo.rin8 i: .A. 3ntt. y B ,1....111u-.. lt h:a~...,. tr::i::ido a~ua. En rl rc.:cu:uho.
un n1oml"ntn llt' 1:l 1lt'ylucit"1n.
111ic11lo kmu. indolora. situada genc.:ralmcnle en el tringulo anterior
del cuello. La tumoracin es movible horizontalmente. pero no c11 se11
licio ,crtica l, y suele desplazar la cartida externa hacia dc:lantt. de desmayo (sncope del corp:;culu rnrotdcu). Aunque, por reg la ge-
l: I t umo1 del c01pscul o carotd e o tst ~i tundo rn la bifurca- neral, la neoplasia perrnnnccc localizada durante aos, puede ciarse
cin de la cartida. casi siempre en la misma horquilla. Gen cralnwntc n1e1stasis regio nales en el 20 % de los casos y metstasis clistallles
unilntc:ral. este tumor se considera de diagnstico difcil porque. al con una frecuencia a lgo menor.
rcv~~ de lo que podr:t creerse, a 111e1111do tiene meno:, pul~acin trnn:.- Bolsa farngea. Los que aquejan esta enfermedad son gencral-
m iti<la que las tumoraciones slidas de las que debe ser diferenciada. memc, pero no n~es;1riame11te, personas mayores, y es m s frecuente
l 'na misa localizada de ganglios tuberculosos parcialmente calcifica- en los hombres que en las mujeres. E l signo _Qrinc~l e!> la regurgit<.!.:_
do:.. :.ituada tn e::.ta rea. puede oca:.ionar tambin ,,igno:, :.in ilarc,,. cion ck comicia no cl!~~<LJ!.Lcal~ de un~n~P,2,ariahlc <~'ill!l<!~ Ue
GL'nrralmrnte. la tumoracin sr hace aparente hacia la edad madura comer, durante la ingesca de la pr,ima comida o despus de volverse
} a11111e11w de 1arnaiio muy dt,,pat..io. 1k~graciadamcnte, por regla gc- -~'""""
de un lado hacia otro. clurnntc la noche. A veces, el paciente se clcs-
nernl. 1:1 tumoracin tiene por lo meno~ el tamao de una ciruela cuan- pierta por un violento acceso ele to::;. i\ medida que la bolsa au111c11t:i
do e l paciente acude a la consulta. A medida que se hace: ma~ or, se ele t:imaiio, existen ruidos hidroarcos en el cuello, espccialmcutr cuan-
 244 CUELJ,0 245

do el pnciente trngn. En cerca de 11na tercera parte de los casos, la T.os laringocc.:les aparecen ms frecuentemente en lo~ tromperns
bolsa farngea motiva una tumoracin visible en el cuello (fir. 340), profcsionak-s, en los sopladores de vidrin y en las personas cue sufren
generalmente en el lado izquierdo. La tumo racin es blanduzca y al de tn~ rrnica. Las bolsas de aire cervicales existen nonnalmeme en
apretarla se vaca el contenido de la bolsa - a menudo liquido malolien- muchos mamferos y pueden inflmnarse a voluntad. Cierto~ monos ~11d
le- en la fori1 1ge y la hoca: a veces esto se acompaa de un gorgoteo a111ericnnos las utilizan para aullar.
Hemangioma cavernoso del cuello. Como los h~111:111gio1n;is
ca,ernosos ele cm1lquicr situacin. el diagnstico es claro si se descubre
el signo del vaciamiento junto a la ausencia de translucidC'z. Con bas-
tante frecuencia. la tumoracin no se vnca de forma clara v slo es
,isiblc durante unos das o unas senrnnas (fig..~43). Examinando la
piel situada por encima de la tumefaccin. se descubre un time ar.11la-
do que, j unto a la posible e:xistl'ncia de una vena superficial aumC'ntada
-;;-tamao. puede constituir J;i clave cid diagnstico. J>o r puncin y
aspiradn se oh-;errn la salida de sangre venosa pura.
Tumoracin del espacio de Burns. La tumoracin qustica
no pulstil ms frecuentemente situada e11 el espacio de Hurns es el
Fi. J '1. - F..;.t!l tumefaC'Cin Fiii. 34.z. - E:ir.1a turior:tci6n ap.a
timp!n1ica a.uarcda cua.nJu el r1,.""<.::t a i nlcr \'a Jos. y duraba al-
Jlacicutc :M)l11,.al>.t con la
ri% tapada. (laringocelc),
''' l'cdcdo r de una sern:rna.

audible e incluso palpable. Cuando se ha alcanzado este estadio, el

sntnnia que domina por encima de todos es la disfaaia ) rOO'rcsiva.
Laringoeele. El laringocclc es un diver1cu o u111lateral ~;cep
ciona!mente bilateral) de cuello estrecho que contiene aire ,. es resul-
tado de la herni de la mucosa a travs de la membrana tirohioidea,
en el sitio donde sta es atravesada por .los vasos lari11geos superiores.
Cuando :;e distiende. el laringocele causa
una tumornci{111 ,isihle, a veces rednndcada,
del cuello. Debe pens.1rse en 1111 laringocele si
la tumoracin del cuello aparece cuando el pa-
ciente se suena (fig. 341 ).
/\ la paciente fotograliacla en la figura 342. V'ig. 34_,,i, - Ouit~te dcrmoicJc Fi:..t45 - l..os rms.l e~ <h l:i. d~pre
adems de tene::r este signo clsico. una vez cid cJoJi:tcio de Uun1.'5. si6n s uprne~r c-rnnl s<Jn il: veces dif
cilt-' de \cr-. menos que c1 1 acien
cada ao le apareca una tumoracin del ra- l~ t'xtlenda com1,Jet.m.chtc el c;uc'.lo,
nmo de; una mandari 11a en la posicin rue se
ve en la figura. En cada ocasin (11 en total). quiste dermoide (fig. 34+). Este quiste no est en conexin con el trac-
despw.'.s de l O 12 chas se presentaha una to tirogloso ni con el timo. Los quistes de esta localizacin !'011 difciles
Fig. J.-J. - He:ma.ngioma c3 expulsin de moco hacin la pared posterior de de examinar; generalmente se hacen prominentes al extender el cuello
\'l.!tuoMJ. Eu el n1omcmto el~
fa <:xpluracin In tumefaccit\n la faringe y la tumorncin desapareca, con (fig. 345).
no (!~,l\."Ut'"Cfa 'OTl J3 cor.lo
pre-sU.n (C tromOO~i~ ?>. La piel b'Tan ali,io <le la en forma. Du r;111te lul> ata- Otra tumoracin qustica que no es rara en esta locali,1cin t',., d
~Ul)r:\)':'lccntc a la tun1cacci(m
Liene u11 tinte azulado p;"llido. ques. perda la voz casi completamente. absceso fro a) lJUC arranen de un absceso tuberculoso situado en el n~r-

ALL.\~ liu'R:ios.. 1781 - 1$13. profesor ~xttno d~ Ciruyra y Anettorio, Glus!Jt>W.

246 CUELLO

ticc de un pulmn o b) <::s d resultado de la ruptma de una adenopata

tuberculosa de la parte ms inferior de Ja cadena cervical p rofl!nda.
Costilla cervical y sndrome del escaleno. Vase pgina 663. CAPTULO XV
Enfisema subcutneo del cuello desp us de ruptura de es-
fago. Vase Ja pgina 335.
Fenmeno del rebote frnico. Vase la pgina 595. TIROIDES
Aneurisma de la arte1ia cartida. Vase la figura 60, pa-
g ina 50.
Caries de las vrtebras cervicales. Vase la figura 867, p- Inspeccin. En las mujeres jvenes, el istmo de una glndula
gina 691. tiroidea normal a veces es aparente. especialmente al tragar. E n el
resto de los individuos, es muy excepcional que cualquier parte ele
la glndula tiroidea sea n ormalmente visible.

V'i~. 3
_ 46. - D cmostraci6n del dcspl31.a.nticnto hnci:t a1riba
que sufren las tumoraciones tiroideas cuando traba el pa
dente.

N unca hay que proceder a Ja inspeccin. con prisas, porque se trata

ele un mtodo de Ja m.-dma importancia para obtener informacin
sobre las tumoraciones de la _glndula tiroidea. A lgunas veces es evi-
dente que est aumentada de tamao toda Ja glndula (vase Ja figu-
ra 352, pgina 251) .
Debido a la adherencia del tiroides a la laringe, las tumoraciones
de la glnd ula ti roidea siempre s11ben con la deglucin, a menos que
el tiroides est fijo por una infiltracin neoplsica.
Cuando se ve una tumoracin que pueda. estar dentro ele la cps11la
t iroidea, pidase al paciente que trague. Las tumoraciones tiroideas se
mueven hacia arriba al deglutir (fig. 346), descendiendo a continuacin.
 TIROIDES
TIROIDES 2-1-9
2~8
uno por uno. y, para alejar el msculo <'sternocleido111a~toidco supra-
En lo:, indidduo:-s obesos y con cuello de t.oro'. la inspec~in d~I
f',1c1 llH1c,-11 yaccntc, se incl ina ligeramente la cabeza hacia el !:ido ()uc se cx:imina.
t1ro1des e:, ma~ 1 cto al paciente
cue mchne la cahcza . hacia
. En unn pequea proporcin de los casos puede clescuhrirsc 1111 IIJ11io
atrs v la apriete contra las manos cruzadas <letras del occ1puc10
piramidal bien definido.
(G p(zz11,LO) (fig..3-1-7).
En algunos casos pueden obtenerse mayores datos p1die11do al pa-
ciente que haga una extensin de la caheza. en vez de flexionarla. En
la posicin de extensin, la glndula se hace m:is prominente y m!'
accesible a pesar del aumento de ri-
gidez del msculo e:;ternoclcido111<1:.-
10ideo.
C11011do est a11111e11tado de to-
111aiio lodo 1! tiroides. determnese
si la superficie es lisa (como en la
tirotoxicosi:. pri111a1;a y en el bocio
coloideo) o est abollonada (lo cual
es caracterstico del bocio mul tino-
1.-" '.\th.~lv de Pinillo pnra h~cer mil~ prominente la <lula r). Generalmente, a no ser que
~ H7 , : el cMO de <iuc i. cortedad dol cuello o la
~l~nt.uh~. l1lo1t1c:\ cnn m de tejido ~ubcut:'inro nlU)" ~ruc.:,.a lia.i.:._, el bocio sea muy grande. del 111is1110
cx1t-tcn,c1 ~ma e LOU .l.. I tirni,lt;:, por loi; metolo:, usuales.
:1' '1ue lllll">CCCI
poco ut1 111odo q ue asciende con la degl ucin.
puede ser desp lazado la teral mente
.Palpacin. La palpacin sistemtica de_ una glndul.a _ t~ roide~
con los dedos, lo cual demuestra que
aumentada de ta111aiio elche hacerse desde <letras. ~ar~ relaJ<11 1<1 n~ us
culatura, 111d1quese a 1 pacien- los msculos se deslizan libremente
sobre la tumoracin. C11ando la
te que incline hacia ahajo el
mentn. Usando amb<is ma- g lndula cst fija . existe la sospecha 1-'ig. J49 ~ltlodo I l.<1hcr iam cx-
1.iurnr un li>Uulv lateral dc:I tiroi t>:I. Ca.:JO
de que se haya producido una ma- t1e :ult'111 "' tlI l6~u10 dcr:ho.
nos. colquense los pulgares
lig11izaci11 que ha roro la cpsula
en la nuca. De esta forma, una
gran parte de los restante;:, tiroidea. o bien hay que creer en la exi:,tenca dc: un ti1uilliti::. cr11ic;1
o ele una cicatriz debiclu a una operacin previa.
dedos se superponen a los lo-
bulos laterales de la glndula E:.pecialmente cuando 11110- t11111oroci11 est local1:;ada en 1111a por-
cin ele la glndula tiroidea. los exmenes poslt' riores se Jlc,;111 a cabo
tlig. J..J.8). Empicese a la pal-
mejor clesclc clelante del enfem10. estando el clnico sentado.
pacin sistemtica de toda l_a
JI Nodo de La.Jzc y para a! par los lbulos latcrnlrs. Colquese el
glndula determinando los l1-
pulpejo del pulgar contra la c-.ira lateral de la porcin superior de la
111i1es de los bordes inferiores
triiquea y el borde inferior del cartlago ti roide:, y apritense suave-
de los lbulos latc:rale:., ha-
mente estas cstmcturas hacia un lacio. Fsta maniohra provora la pro-
ciendo tragar al enfermo si es minf'ncia del lbulo opuesto de la glndula tiroidea, hacindolo ms
necesario. Despu.i; <lt: haber accesible. Aumntese la presin hasta <JUC;! d pacic11tc se queje <le una
determinado de una forma ligera molestia. Los dedos rlc la 111a110 libre se insinan cletnh del es-
precisa Ja forma y la posicin ternocle::i<lomastoideo, con lo q ue pueden pnlpar la cara posterior del
los lmite:; inferiores de un tirnidcs aumen tado de tamao, p{1lpe11sc lbulo prominente. A l mismo tiempo, el pulga r el<' l;1 m;111n lilm: vie11e
~.~s :,uptrficics anteriores de lo:; lbulos laterales. stos se examinan ;i palpar In su perficie anle1iur de esk lbulo. De est:L formn, el exami-

F'ltt\X~ lr')WA'RD T.Allf'\ , 1~S()-1953. diral()f d1 ( fr11(1;11 , ('!;"'"" tuh,y. Ro1'011~ ;' 1au.,
"r11fl'.'tOt" c'OllkmJrfJn111ro ele .J1tdiriila. rJ11i-:.c1sidad d1.: Paf,.. ,,,.,,, !?F.. /'U.
C1 vsu11 1~ I 1.11
,,..
' ' '

 250 r1 ROi DES l.. 1'S.IO:'\E5 DE 1,.\ GL.\:\i)\;L.\ TIROll>EA 251

nador puc<lc:. C:>.['lornr el lbulo lateral que se ha hecho prominente La 111eclici11 <frl tiroides (fig. 351) cada semana o cada quin.:< tla:.
( fig. 3+9). En este momento, pda:.e al iacit>n t<> que incline el mentn tiene cie1-to \'alor, particulanncntc en lo~ casos de bocio puheral, con
h;icia ahajo para relajar lo;, msculos ) las fascias. Se puede CTHonces cuyo mctodo puedtn controlars<' lo:; re-
determinar el tarnaio, la forma y la consisrencia del lbulo que se sultado$ del tralarn iento conservador.
examina. Si exisre nlguna duda sobre si Jo que se palpa es la glndula Bocio coloida l. Generalmente. t:1
tiroidea, pdase al paciente q ue trag ue y la cuestin queda zanjada. sujeto tiene: df' 20 a 30 aiios: es ckcir.
1l!Nodo dr Crile (>ara t'.m111i1111r la ql11dttla tiroidea. Cuando ex- ya ha sobrepasado <'I perodo ck hipcr-
plora un aumento pcquefi.o o moderado de la g lndula ti roidea dehiclo plasia fisiolgica. Toda la glnrlula ti-
a tlll ndulo o a varios ndulos. G EORGE': CRJLE, ju nior, cuya experien- roidea est afectada, y por regla gene-
cia en este campo no tiene igual, pide a l paciente que se coloq11e de ra l la ckformidad es muy apannte (fi-
pie. Estando tambin el mdico d e pie, palpa el t iroides desde dt:lante g ura 352).
con el pulgar mientras el paciente traga _\ la palpacin. la tumoraci n ""
(fig. 350). CR 11.E hac1: hincapi en que dstica y relativamente lisa.
los ndulos pequeos q ue son clarn- 1-.1 bocio mu ltinodula1 P~ a 1ccl,,
meme "isibles a la inspeccin cuando espordico. pero generalmente <ndmi-
el paciente traR pueden ser tan blan- co. En con~t'cuencia. el hecho de q ue
dos q ue escapen u la palpacin. esta variedad de hocio se e11cuentn Fig. is1. - 111pcn>l:<>h r,,iul~ ,Jd
frecntnte o infrecucntc1ncntc dcpend( t1rt<ides ~lctJicilm ilct cuello.
Esto <la l11g;1r a 1111 prohlc1n;: muy deba- del luga r donde eje rza c:I mdico. En
tido. Puede palparse el tiroidc; normal ? Se
requiere una gran rlo:;i~ 1k fe para decir que realicln.<1. el.,.Prohkma radica en l'l.,;igu<i <le la rt:'g in. Se considera como
la glndula tiroidcu normal puede palpanc
en un hombre o 1:11 una 11111jcr <1c,1ms de la
hcici~ena el agua de lwhid ele ras rcgionc:-. monta iosas en la' que
han existido glaciares desde tiempo>: i1111H'111orinles y en las q11e cl ag-ua ele
mcnopathia. En una mujer delgada. durante
el perodo de ,.ida sexual. la glndula ti- la lhl\'i:t ha ;1rahado de contribuir a arra:,.trn r el ,odo cid ~11t10. a menos
roidea normal puede palparse frecuentemente qut las autoridades pb1ica:; ,,e prl'Oc11pen
corno una csrructura Ji,a y tirmc que se
mueve halia arriha cuando la paciente lra?a.
de ~11plc111cnrn r este d ficit ele yodo. En
la:. loctliclacle::. en q ue el hocio end~mico
es prevalente, 11111cho-. 11i1ios ( las nii1a"
LESIONES DE LA GLANDU LA m;b que los chicos) poseen 11n anmt'nto
Fiii:. 350. Pal>ac111 de un aum~n TIROIDEA de tamaiio ,-i::.ihlc y palpable de la gln-
to de lam:li10 pequeo con ti pt.il,c:.ar
.~f l~ulo ir:quicrtln i::(" 1).,11,a C(n d dula tiroidea. liso. hlando y ~i m~t rico.
pul~ar izquienlo. Hiperplasia fisiolgica (bocio *
pero dcspnt'.s de la mhcrrad la mayora
coloid a l d e la p uber tad ) H . Se
ele estos aumentos d e ta1rn1i10 reg resan.
presenrn casi cxclusi,amente en las mujeres. La g lndu la tiroidea
En cit'rtO nmero de casos. variahlc se-
est totalmente aumenlad<1 de tamao y es blm1da a Ja palpacin. 1\I
gn los distritos, d bocio contina a11111e11-
caho de algunos afi.os. el a umento de ta111a i10 rc>gresa en for ma gradual
ta11do de tamai10 v se hace nn1lti11odular.
y q1el1 rfpsaparecer por completo hacia los 21 a% Sin embargo, to-
El bocio multinodular ~e ,.e con mayor
dos los bocios pubcraks que no regresan completamente en e l per odo
intermenstrual deben considerarse como bocios coloidales en potencia. frecuencia en pacientes ele 111[1s de 30 aos
(fig. 353). T oda la glnd ula est salpicada
H"ri11. En iugl~. ~wilrr. Latn, ''"""' = garganta.
~ig. 35!!. ~ Hocin <:oloifll'. Claro au el, tnmoracione:> redondeada>. de ta111a10
0
Durante el cml,arazo y la nw1101;,u,ia lamhin cxi>lc certo g rado de mcnt1J ,,,. 1:i.n1:1.1io tlc arnhos lbu lo~
J:ueralc.:, y ,)el i~tmo.
Ya riado. J\ vece;; PSlos ndulos aparecen
hitl<'rpl;"ia fisiolgica.

t-;rr.oRc,1: CRu.R, jun. jr/1' tJuir1rqiro r1wt1mrnr611co, Clctt:luml Clinfr, Oltio, r:r:. UU.

T l KOJDES
<.11 111 tiroidc., que por lo de111:s parece normal. pero ms a 111c11udo
la g l:'u1<lula cnu:ra tst ocupada p or tu mor:icione,; ncl011clt:ad:is. <1 \'cce~
dis1 inta;, en con>-is tenci:i. q ue ''' a des-
de la dureza a la Auctuacin. Cuando
1111 11d11lo o u11 co11j111110 de 11.r\11!0,,
contj1:11os t>- l)lll\ d uro -mncho ms
duro que los n~tan tes exi ~t111 dos
pn ... ihilidack:< :@ se h:i producido una
mali.:nizacin carciuoma10-..a :@
apa-
rici1'm de u na calcificac i:1. ); 111g 1111a
de ia~ clo~ t'" tl em a;<ia do rara en los
ca~o,; de larga C\'Oluciu. I~,; 11ne~a
ria lt 1adio;r;1[rn para aclarar el diag--
nstico d iien nrinl.
C omplicacion es
~ l~11tste
tip" <'l' 11ocio. la compnsicn con tinua
de l<h lados (k la trq1Ha clisminure sn
rli:nwtro trans,ersal.
Prueba de J...orhcr. l.a comprc~in
ligera :;obr e lo,, lbulos lmeralt:s orig i-
ua u11a crep ilaci n c :spcc ial. S i esta p r u eba es p ositivn. signi fica que el
pacit111t tienl' l:\ tdquea tn fon na de sable.:.
Fk. .l$'. Cran :tdt'nOJ1t.."\ de-1 li1hnlo dc:recllJ
tin1idcs.
F~. .\S.3 noc10 n odular u 1u l1 ipl<-'
l 'm:dc- \'t.'t :oc c1 aunu:nto tlC'I ttim:.irn
tlr :unl'n;_ J.',hnlu:o. lolte""ale41 del
t~el ri.::. '\S. - Dc-1crnu.n:l~IQn Ct las rcl:.tciont*'
tlt. un adeno:v:i. urnult.-o c,,n J"' tr.4uc.:l.
253
J 1 tr1111s on1wno11 cort'110111ato.;a : ha mencio11a1lo ~a . .' ocurre
11 u na peque a p1opo1cin d< os e<:1sos ele lar>'a cl urac1n.
~ De vc:r. l'll c 11a 11do se e 11c uc11tr:111 ca~os
e 11 lo,, qu"' se prod uce una tiro x icosis st'c1mdaria .
Adenoma. E:.ta a ft:cci11 muy comn de la gl11ch1la t iroide;1
proclncc un a 11mo1to dt: ta111;1io asimtrico de la mism:i <fig ..~5-1-).
S i la lu 11ior ncib11 es v is ible. se 111f' v e hacia a rriba cuando el p~1-
c ie 11te t ra~a (\'asc la fig ura 3-G. p g. 2~7). B"q ue n sc los lmites de
la t11111r1racitin ,. C:'\amincse ::.u relacin con el resto de la glmlub t iroi-
dea .\ contin u acitm hsq ut11-,e -..u-< rclaricme~ con la rriicma ! tig . .)55):
0
t':,la ltima a veces est muy d c::;plaz:ida en los ca:-os c~ 1rc111n:-. l .a si-
tuacin 111{1,_ com 11 ele los ;uknomas soli tarios t's la un in del is11110
con un lbulo latcr:1l.
T.a l'xploracin ele las t11111oracio n<::< local i:wda~ e-. 1: indicaci11
por c.rcclru ca d el 1111'.:tudo <k 1.a hc.\ (va:;c la tigu rn 319. pg . 2-1-\J).
B sq uese la fluctuacin . per o rec11r<lcse q u e lu,, ack norna;, dd tiroi~ks
:.on paradjicos l'n lo q ue st refiere a la fluct11aci11: l:t \ariPclact'-..<'1-
lida pan cc quistica y la,, fun 11a::. q111sticas parecen slida.; ( \':H..' b
p:'1g ina .) 1).
Bocio retlost erna l (sumer gido) . Para l o~ fines pr:ktico~. todo
hocio r<:tro::.ternal <lehe considerarse como un ac1111omn qut se ha ori-
g i11aclo 1:11 1111a g landu la t ir oidca situada norn1al111cntc . .' (!f ha <Tl't'clu
lw cia ahajo a travs del oriiicin snwrior dd t rax. d irigido en tste
sentido por !o,, hie n desa r rollado;; msculos pretra<11e;1ks. 1.os hoc1os
rl'tro,..ternall's st ,111 ~ohr<' todo en lo;, indi' iduos de Clll'llo cono. ,.
ms irccucntenw ntt en los l~H11hr1::< qm en l:ls nmjcr c:>. Como pucd-C-
co mpnndcr:sc . c:.tc d cscen 80 necesita un largo t icmp11. y r:ir;uncntc ~e
\'e un paciente co11 hocio re trostc rna l q ue no haya sobr<pasado la C'clad
media ele la vida. Duramc mucho tien po. <'l acl<"noma suht al 1kgl11tir
, clesci1rnk dcsp11:>. Pero fi na lmente . clehido a s11 au111c11to rle L:imaiio.
;t 11cda a p ri "ion ad o dl'11 Lru tlll t rax.
De \'CZ en cua ndo se ve a lg n p acilllle con 1111 hucio rctrosttrnal
que e::s complcta111cnte in t ratorcico. pero c1u e e d irige hada el cndlo
n 1an do aum enta la pre:,i<'111 inlrator cica a l toser: esta ,ar iecbcl se
conoce con el nomlm.: de /1on o xumcr{id o.
])e acurrclo con lo;; sntomas. los pacientes con bocio n'trus1t rnal
se cli\idcn en t n :, .:rupo::.: u 1 lu:. que no tienen smtomas. i') los que
:i.c11san una t irotoxico:<is . ) r) aq ullos q ue p1c:-.e11lau s rlloma~ r <'hi<los
a la c.0 111prc~i11 de la tn'tqu r a o de las g randes venas. l".11 un 50 "k de
los caso,;. los bucio::. siwados ccm1pkrnn1cnte dent r o del torax se hacen
txicos, > debido a q 11c la t11mdacci11 ele la glndulu tircoidca no es
25-1 TllWI DES I.ES!Oxf:S llE L..\ (;i,\;\l)('I,.\ T I ROrDF..\ 255

Yisihle. los sntomas qu< orig-inan se atrih11Hn a una t-nfermcdad car-
di;,ca. , \simismo. la cli~nca que ocasiona un lx1cio rctro;,ternal se con-
funcle a nH.:11mlo con d asma. Teniendo en cuenta el.tos hechos. se
.Fi~. .l.~f Uocio retro~lcrnal. J..a C'>..i~h...>cia 1k \t'11a..5 t!il:atnc::~ :i
tlel cu ifttii 'u">e;ior tlcl ltrax fue l.i. clave del Ji:tiJ.:nf~lico. t-:h <"I rt'cttadro
de la i;,ufrrclu . la cnu~<t de b cll~nc:i noc.Lurn:'I Cu3mlo la pacit.nte e..:t;'1
c.:ch;,1tl;i l"lllm.: ('! ladc1 ir.<uicrdo. En ~1 ruuadr() d1 l<.r dcr'!C'lm. congestin
de In cara al lr\1;uHar lo:- ln;1:1u...,.
comprende q ue la confirn1acin o la eliminacin ele la existencia de
u n hocio rctroste rnal es 1111 asunto de gran importancia y q ue.: r equiere un
m inuc ioso cx;11ncn clnico.
La existencia d venas dilatada,, 1tn la parte supe rior de la pared
toriicica (fig. 35(>) dehiclas a la compresin de las venas yugular\'s in-
ternas. cs a veces la cla\'C del diagn~tico: pocas veces existe por la
misma comprl:>in un edema ele la cara. En alguna ocasin (por el
mecani~mo <JU<' si ilustra c:n la figura 356. recuad ro ele la izq uierda).
la incli nacin ele la cabeza fuertemente hacia 1111 lado produce un a sen-
sacin de di-<nea.
Pregntese al paciente !>i ticnr cli~nea nocturna. . \lgunas vece:> el
paciente explica que al intentar dormir sobre un lado, gcnerah11e11tc
el dcn:c.:ho. apartcc ta l di ficultad para respirar que siempr e t ic11c que
(jormir sobre el otro lado.
l ndicu<'~e al paciente qu<: le\"ant<: los dos hrazos hasta que toquen
los lacios ele la cara (fig. 356. r<'c1mdro derecho). Dei.pus de 1111os
pocos momentos sc uhscna congtsti11 d<: la c;11a. a veces incluso
ciano-..i:>. y finalmente se prod11ce una moletia. cue se elche veru~mil
mente al est rechamiemu dd or firio torcico superior y obstrnccin
consiguiente de las grande~ ,enas (H. S. P1:,\IHERTO:\" ).
Para los r1w quieran buscarla. <:I hallazgo de una des,iacin 1ra-
quea) (' a>'e la fig-ura -4-20. pi1g. 3011 e' 11n .;igno ele gran importancia
que confirma la existencia ele un hocio situadC> por clehaju ele la aber-
tura su >crior clel trax .
a ron< urra lebida a la compresin del 11enio recurrente. txiste
el 10 ~ aproximadamente de los casos.
Ois aria. .\ veces e.).. i3le disingia mo<lerada. nunca inten sa.
1r1110 hsts no mezclada con el esputo. es a ' "'Ces e l sntoma
e lC a a ruptura de una vena traqueal aum<'ntada <le tama-
o ( P. lkRGESSI.
1)e t odos los mtodos de d iagnstico. el 111{13 fidedigno e;; la palpa- _ _
cin llevada a caho cuidad osamente durante la deglucin. y ge11eral-
ii1ente por medio ele ella es por lo que pueck diierenciarse 1111 hocio
rctro,.,1<rnal el.: una neoplasia meclia::.tinica. Cuando el examen con el
paciente sentado 110 proporciona ninguna informacin. debe ser exa-
m inado en d ecbi to supino con la cabeza mantenida a d iferentes nivc-
mvel les: fi11almente. antes de term inar la exploracin. se mamiem, la cabeza
del paciente con las m;mch de un ayudante y. colocando una almohada
demb de los ho mbros. la cabeza se extie11dc poco ;i poco mientras
se i11H11ta 1epetidamente palpar alg una parte del hocio :11 mism o tiempo
que S<' pide a l paciente c1ue trague * l~n algnnas ocasiones este proce-
d imicmo puede proporcio nar claro~ que no h;m podido ::.er recogidos
por los otros 111tudos.
l>e>pu~ de (K.'Clir ta111a' \"t"<"<"S al 1iacicnte '''- tra:uc. llega un momento en
que e, mejor indicarle que tome un sorbo de agua y la retenga en la !mea ha,ta
que le pidamo, que la degluta.

JI l'1,n ~ PJ:.\R P M D To~. 11'(11 1. t1Hh, nu'diro. 011-:id /.,-wi.t .\'orll1rn1 J/ospiral, l.i:rr'f'ool.
J>r ... , 1t. Bl"Rr.ti~. jf'f... fi1 ,$rr:::"rin rm1t.mror11h1, Royal lr./i,.mar) . .1\la11t'hl's!rr.
 256 TIHO!l>ES 1.ESIOXES DE 1 \ (;l,\:-<111.:1,..\ T I ROJOf_\

0
. \ u nque pueda pu1sar,,e que la pl 1T11,,i< J11 t:s u11 lltttodo ril de li- con poco~ ,,ig11os, excepto b existencia de una t;u111icanlia (co11 o ~in
mit a r 1t11 bocio rltro,, te n 1al por el h a lla%go de 1::i m a ti dez dd 111is1110 . e n tii brilaci n a uricular) . a men udo 1.: co11f11 11de11 con 111~ ('~tado ele a nsu.:-
la prct ic a p oca s \'ccc:; es ti l. po rq 1w la rad iogn_1f a ck V>r:1x es s u fi- d a<l. Un 1111mlo ti l pa rn d ifNeuc iar cstas dos a(ecc1o ucs es tu111a r el
<.: f'tll t> tlle llte d e11 1<Jstn1t iva e n estos cas
Tir otoxicos is p r imar ia ( enferm e dad d e Gra ves ; b ocio ex of-
l 1m i c o . J .os ,..l,\"" de hipertiroidis1110 :o:on a menudo M1fic icnte-
111cnte aparentes para que sean reconocido,.. a pri1J1era vista (tlg. 357);
1wro a \'Cces puede11 cstir tan er1111ascarados. que escapan a la atencin
d( los clnicos ms expertos. Los ,,n10111a" 1 menudo apancen aln~dc
dor de la te1-cera ' ' n 1art;1 dcada ch: la v i<l<t . per o p u cd e 11 aparC'c f' r m:'t;.
p ro n t o u m s ta rde. l:I 8 5 ;1
<k los pacicnte:-. "'m m uj eres
y e n e l 85 7' <k lo:; casos Ja
g-l ndula ti rnidca es t au-
mentada <k ta111a1io y es s1-
111t rica.

J:xoftalmo.~. l~n ms de
la m itad d l' lo.., p:H: ie11ks c-011
tirntox icosi,., pri111aria exis-
1<11 s ignos oc u la re>:- posi l i- pu lso mie nt ras d pacie111e 1h1<' n ne. En la ti rotoxicosis la frecuencia
\"Os. Se de,.,crih('11 t'11 la pi1 - del pubo mi <' ntl"a,, el paciente <l uermc es rpidn; <:n el estado de an -
gi11a l z,9. -- sieclad est dent ro de los lm ites nor111alc:..
Temblor. Casi invariable-
- La piel t..,t hn1e<h1 . \1
mente cxi>tc 1111 li no temhlor ele
ir a examinar el pubo en la
las m a nos. S i 110 "' m uy e'ridcntc
mueca . ap ro\'(~chesc pa r a
al coloca r haci:i :1rriha las ma nos
palpa r las 111a11 n,.,, l ~ n la en -
(lig. 35g), pidasc a l pacien te q ue
fe n ncda <l ck C ra \' t's. las ma-
las colot111e cx lc11dirlas frente a
nos. parfic11 1ar11wnte las pal-
sus ojos y q11<' ~epa re los dedos.
111as. suelen l'"'tar calientes y
- F.nft.;n1u:,J.ul d-.. (lwcin 4.."XO O tra prueba $atisfacto r ia es pe-
;thuic-n). hmedas. E-.w . . pacientes no
d irle q ue ~ac uc la lengua y CJlll'
pueden tolerar <:1 calor. pe-
ro ti(1w1 1 1111 a1111111to ele tolen111cia para el fro. la 1ua nle11ga fuera por lo 111c110,;
. \ cun t i1111aci 11 debe conta 1se e l pulso. l ~ n e l h ip erti roid ,;1110 ex iste rl uralltc 111cclio 111i11ut o .
a u mento d e b f nc111nc ia: <!st;1, pro'1a lile111t11te. se exage ra po r la 11c r - El tflr i/I tirofrfro es tambi11
1io s ida d c ue prod 11C< el examen. 1\d c 111;'1s d e la vdncidad df' l p u lso. patognon1nico de la enfe rn1ednr1
elche poners< g 1a 11 r1 lt11ci11 e11 su rq~11lar icl ad. C u ando d pulso es a l de Graves, pero slo est prcscn -
misn10 tiempo fncm11t( e i n<cg11la1 debe ,;ospcclwrM la t,istencia de le en los casos relativamente "'" JS> Ex11loraci~)n ''"' uu tl11 ill tiwideo.
1

avanzados y en los que estn '-

11n:.t~ :- l'11lo11ce,, hay que cu1~1p robar .....i existe algunn
di crc11cia cm n ('] pul:;o de la mu1cca ) lo,., lat1<los ca r<h;1n ...... coma do.... metidos a terapC:111 ica con t io11rncilo. que aumenta enormemente la v:is-
en e l rea preconlial. J ,o::. casos pre\:ons de la cnfcr111cdacl dc C r a , c,., cularizacin dt' la glndula. La mano dclJC ser culoc:11la lllll) suave-
J2 Sf\1 101 Of,fA

'
258 TIRO ITWS
mente sobre el lbulo lateral (fig. 359). puesto que de otro modo se
percibe la pulsacin transmitida de las arterias cartidas.
i\ la au~cultacin. en los casos ele enfermedad de Graves bien es-
tablecida. se oye a menudo un soplo sistlico continuo. C!ipccial111e11tc
manificslo a nivel de las arterias ti roideas superiores. El clnico deb::
te11er c uidado en no p1esio11ar excesivamente la campana del esletos-
copio. para no oir el ruido normal de la arteria cartida. Otra causa ele
error e:- que un mido cardaco intenso pu~dc transmitirse a lo la rgo de
la:; cartidas a parti r del corazn; po r consig uiente. auscltese siempre
el corazn antes de aplica r el e:.tetoscopio sohre la glnd ula tiroidea.
H abiendo eli111i11ado _esras causas de error, la pre-
;encia de un soplo constituye .una fucrtc prcsun-
./
cim ele hiperftmcin liroidea. l;n tercer mtodo
p;tra determinar el aumento de va:,c11larizacin de
la gl11d11la tiroidea es palp;r r l polo superior en-
tre el ndice y el pulgar. es decir ..... .. . . ... ~
Con prctic; suficiente. es posible detectar 1111
a11111e11to del flujo rterial de la glndula.
Hipertiroidis mo latente. C uando un pa-
ciente ele piel fina y manos cal ientt'~ y hml'das se queja principal111e11te
de astenia. j umo con prdida de peso y taquicardia, el mdico elche
sospechar m1 hiperti roidismo.
l~i,..:.. iO. -Ti rotv>.ico~i~ M.:t:u111hn i.1. En el l.ulo <lc.:rccho
th.I tfroidf':s lia cxilllltido un :ultnuma tlu rante .::5 aiio:'l. l:J
pnci c rH (' Cjlt:Ldisut'ico y rc3pirri con la boca abierta. J\I
menor c!'Ul'rzo. jndca.
LESIOXES DE l..\ Gt..\X l>lil..\ TJROmE.\ 259
La tirotoxicosis secundaria puede desarrollarse. y lo hace. en
casos ele bocio m ultinodular de larga duracin. de adenomas del ti-
roides v particularmente de bocios retrostcrnales. El examen revela la
exi~tc.:11~ia de un temblor y una humeclad <le la piel menos ac-enttmclos
que en la tirotoxicosis primaria. Lo q ue es im porta11ti7i~no sa~cr
es que en la tirotoxicosis secundaria tos signos oculares positivos. e 1!1-
cf11so el exoftaf111os, estn casi sie111/11'e a11sen lcs. Es frecuente la a r ri t-
mia cardiaca del tipo de 1:\ ~ y a veces es ste el signo i11icial
de la tirntoxicosis. Generalmente el corazn est aumentado de tama-
o. v en alrededor del 25 % de los casos. en el momento en que el
paci~ntc acude a la consulta. existen signos de ~
~ac!.!. tale:. como ~~s t~ill~~..~ (fig. 3~). y ~llll!~. .
Casi siempre los pacientes con tirotox1co~1 s secundaria han padec1clo
durante muchos aos una lesin no txica de la glndula tiroidea. ~
en coni>ecuencia en el momento e11 que aparece la tirotoxicosi:- secun-
daria. el o la pacie nte (el bocio rctrosternal es ms frec11rnte en los
homb res) 1irnc pnr lo meno~ 15 aos ms
q ue el promedio de los enfermos de tiro-
toxicosis primaria.
El carcino ma de la glndula tiroidea
no es nece:iariamente una enfermedad de
los \'icjo::.: ::.e halla casi tan frecuentemente
en los adultos j\enes como en los que
han pa~:i o ya e meridiano de la vida.
Una tumoracin localizada en la glndula
ti roidea de un 11io es ms probable quc
sea maligna que una tumoraci11 s i111ilar
de una pe rso11a vieja.
Como resultado ele la ola tic c11t11,i:i ~1110 IL-
,antada hace diez aiios p:>r el tratamiento de las
adcnTtis cervicales e incluso de la' amgclala'
aumentadas de tamai10 por Ja radioterapia, el
Fi~. Jl - .\1lcnrcarcinonoa J.apil>r
nmero de ca,os de carcinoma de tiroicle' clt Ja, l"tti<!iv:ulo ditz ao~ dc~l'U~"' Je
pcr~onas jvenes ha aumentado. Cuando se exa un;i tiruiJectomia Mrc:i..I.
mina un nbdulo en un 1iroic.les lit un paciente
de meno.-; de 18 ai1os, tricse sem>rc dr a\eri
guar -i 'L' ha lll'cho un tratamicmn <lt radiol!'rania cn 1:" primera' t'tlack, de..la
vida. y si esto es as. rccomindc;;c cnrgic:imente la extiroaci11 de la tumoracum
sin (',wra r ilcmasiado.
Orto1>111'a. Griego, ortt:~ =
derecho +
p1111 = rc:mirncin. Jm>osibilidad
de rc>pirar, cxccno si el enfermo C>t incorpo rado.
 TJROlDES .\FECCIOXl;S ~r.\s l<.\R .\S DE L.\ GL.\~l)l"f~\ 1mo1or,.\ 261

El carcinoma del tiroi<ks se p resenta en dos formas pri11cipale~: Cuando 1111 paciente con 1111 bocio preseutn ~1 .JJJ.drowe sic ~rner
la papilar (fig. 361), q11t- "l' h;illa en pcr:-:onas relativamente jven<'s (\case la pagina 909) o ro1~~.~_(~arlis is <ld n~rvio rccurrcn~c). hay
) metastati7.a en los ganglios linfticos ccnicale,,, y la no papilar. que {
que sospeclrnr que el bocio es mahgno. El carcinoma 110 papilar <kl
gencrnlmenl<' rmpicza en In edad carcinomntosa. tiroides metaswti7.a a tra, <le la corriente sangunea. y no es raro
Carcinoma tatilar del Jiruidl's. El diagnstico prcopcratorio del c11e un paciente con carcinoma del tiroides acuda a la consulta por la
carc1110111a pnpdar del l1ro1clcs es ms hie;n deductivo que consecuen- aparicin de una tumefaccin en un hueso o
cia de b hti '' JLWd:i e.le s ignos fsicos. Como se ha hecho hi nea pi antes. la prcscnt?cin de una ~r~ t.i~ ~\21~oici\.
este diagn;..tico elche s11ponerse cuando apan:ci: una tumoracin loca- En cualqmera ele estas eont1n~cncias. S~
li/.ada cn <-1 tiroides de una p<:rsona muy joven. o cuando la velocidad cnente <ne deje de explornrse la e.xistenc-in
ck crecimiento de un "aclc11u111a" es comparati,amentc rpirla. en con- tlt> una tumoracin primarin en el tiroides
traposicin a :-t1 habitual crecimiento progresivo. El aLnmnto sbito por el hecho de olvidar l:i ,iguient!' regh1
d1.: l<11nafo d1 1111;1 tumorncin inclicll a mem1do que ;;e ha procl11cido diagnstica: drbrn c.rn111i11aru si<>111f'rc t:l-1.i:,
una hemorragia dentro de >.ll cpsula. ;!J.ic/.!:J. laJ'.!.'!.i!.!!]J. lp,ri1io11rs y IJJ .rr/sla\1
Carcinoma 110 />a/>i/ar del tiroides. El diagnstico p rcco7. del car- c11C1ndo se rsl frc11/c a 1111 caso de esta 110/11-
cinoma no pa1111ar cid uro1dc~ se hace por d hallazgo de una <lurezn ralr::a. A vrces. un paciente relativamente Fitr. 36J. - nncu C")(U:nio.
l.:.t. madre. t.ue tf'uia un bocio
cxcesha en una tumoracin localizada dc-1 tirui<lt:s, o tn nna porcin joven acude por una adenopata cervical . ge- tirouixil.'CJ. ~uCaiu. ,lurauic d
de un bocio nwlti11ocl11lar ele laq::-a <lura- tmlmrazo. unn tulministracin
nrrnlmente uni lateral, y la tumoraci n pri- prolon~~:ld~ ck tiourncilo.
rin. Por ng la general. la dureza no es maria del tiroides es tan peq11ciia que res ulta
ptrea (c.1 rcinoma cscirroso), aunque pue- impalpable. La h iopsia es en tonces el nico 111lodo de llegar al cliag-
de serlo. y dehe ~cr diferenciada de Ull'l n::itico correcto.
calcificacin por 1rn:dio <le una radiografa.
i\rs a menudo, la dure7.a del carcinonn AFECCIONES 'MAS RARAS
tld tiroides pucdt> compararse a la de una DE LA GLANDULA TIROIDEA
man7.ana verde::. En los casos precoces de
r:irr innma cl<l tiroides. la gliindula ascien El bocio de los lactantes se debe a una deficiencin p renatal de
de con la deglucin. romo e' lo nor111al. tiroxina que estimula la produccin excesiva de hormona tirotrpica.
y no existe prdida de la 1110,ilidad late- Ello es debido a una teraputica prolongada con tiouracilo o yo<lo
ral ele la glnclula: sin t."mlmr::o. la movi- admin istrarla a la madre durante el embarazo. El exceso de secrecin
lidad late ral disminuye ante~ de ]ue se ele hormona t irotrpica llega al feto a trav:; de Ja sangre placentaria.
afcc.:le el 1rn1vimie11to a la deglucin. E l La respues ta a este estimulo es la hipert rofia de la g l11d11 la t iroidea
Fh:;. J62. - [:q1rn,uivu <le la pul
diagnstico del carcinoma no papilar del ( fig. 363).
~tHm de lo1.1 .u tcd._t (..:._rotidca.-Ji!.s.:
110 ele fkrrv En nh:- <'~ de co.r- tiroides puede ayuda rse mediante la b::i- El bocio linfadenoide es a menudo inrorrectameme llamado ti-
rinr1nt.t. dc-1 1i1oidf'S n fnoedcn lal
p;u~ l~ \~IMll5 dc.-l c-u<'llo. queda del ~igno de Berry. roiditis linfoide. Se da cnsi exclusivamente en nias y muchachas. El
Sirmo 1fr Rcrry. Cuando la glndula nico signo es el hocio (fig. :i~). relativamente liso y firme. F:s difcil.
tiroidea a11111c11la de tamaio. ckslaza c.:1 iirbol ra rotcko hacin atrs Y. si 110 impos ible, d i.;tinguir esta afeccin ele la liipertrofo1 fisiolgica di.'
afuera. En consecuencia. en muchos casos de bocio graucle. la pulsa- -In puhcrtad, excepto poi el hecho de que la glndula t iroidea cmpiez:i
cin de la antria cartida 'e encuentra detns del borde po:-tcrior de a aumentar nlgunos me:>cs u nios antes ele ln men:irquia. La ausencia
la tumoracin. El desplazamiento de la arteria es mucho 1111::110~ e,i- ele abollonadnrns a~ uda a distinguir esta afeccin de la cnfcnrn.:cla<l <le
dc11l<: c11a111ln tI 1iroides c,,1;1 afecto de.: una enfermedad maligna. por<tnc Hashimoto.
la arteri:i tictl(k a quedar rod eada por d lw11nr (fig. 362). Enfermedad de Hashimo lo (Stru111a l.1111phomatosn). .\unquc
rsta enfer medad no es frecuente. e:; mucho meuos rara de lo que t:ra

llAC"\RC lJASllOtnT"l, 1S8119J-4. d1rrr:t.tr dd Hosflim<iltl l/osf';'lf.1', }f)Q. '"'r11. n..rc-riVi6

~IK J.uu... UtttK\. 1 ~60 '>-I'. ''' 'l "'' v. RoyI P11t- Jln,~ilal, LonJl'c.J. tH t-rf"r,.trd1ut rt~ lt)t.,

'
262 TUW101':S P RESXTO HIPOTIROWISMO: SlCXOS COXJ'l IU !t\TORI OS 263

hace d iez o q u ince a1ios. La nu : n de este a umento de incide11cia no T.a tiroiclitis de Rieclcl debe sospech arse s i el pacie11te (especialmente
se cu11m:e. pero se cn:e que p uede se1 d ehido al un hombre) est por debaj o de Ja edad en que estos signos apnman la
aum ento ele .. str ess .. ele la v ida moderna en las existencia de un carc inom a esci1TOSO. per o el d iagnstico debe recha-
c iudades. lo q ue ocasio na u n sohreestinrnlo de Ja zar se o w n firmar se slo por medio de la adecuada biopsia.
glnd ula t iro idea. El primer sntoma s ue le ser
la aparicin de una tum oracin en e l cuello. P or
in speccin . se apr ecia q ue roda la glndula est PRESUNTO HIPOTIROIDISMO :
aumentad a ele t amao : sin embargo. uno de los SIGNOS CONFIRMATORIOS
lbulos l<Ltera les es generallllente mayor cue el
otro . o bien se aprecia que el lbulo p iram idal Las man os fras. la per eza mental. la h inchazn d e los pr pados y
o el ist mo so11 desproporcion<ldamente grandes quiz 111 exstenci11 de u n h inchazn de los tercios ex ternos de las ce-
(fig. 365). Por pal~acin ~e encuent r a que el t i- jas, deben s iem p re despertar en la mente de l clnico la posib ilicbd d el
roi d~ t iene consist encia d~Q.ma con ahol lon~L m ixedem a . Los pacientes q ue sufren m ixedema notan in tensamente
dur:\S n~s_pronu nciacl<ts q ue l a~ _9~1 bocio
m u lt inodfila.r.._ ele modo q ue pueden describirse
Fig. J4. - B ocio linf.l\lc11uiUe
con i ;n,.a-lo. com o simplcs ..qn<l.ulac io1ws. Es caracter stico de]
la enfermedad d e Hashi moto que el contorno
de la gln clula_ p m.:de clelin_1it<1 rse pe 1-ftctamenle, pe1:0 en 1.11~1chos ca:;o~
la d u reza s ug ie re 1111 car cm oma, part1cula rmenre s1 el clm1co 110 esta
familia rizado con las carncteris-
ticas de la enfermedad ele H ashi-
moto. F n a lgunos casos existen
sn tomas de ligero hipotiroid is-
mo. La en ferm eda d a parece p r e-
domi11a11teme 11te .!~!.:!._n!);!ieres q uC'
acaban de pasar la meno )aus1a.
r: n 1111a e na r ta parte de los casos.
e l h g<tdn y el hazo estn an men -
tados de tamao (c ir rosis hepti-
ca) (R. \V. Lux:ro;-;). Fig. 366. - ;\l lxt<ICm::l. Ntese el rosgodo orien. Fig. 367 . - :\1ix~demn. Erit<:m:'l m:tb.r tic color
La tiroiditis de Riedel se tnl <le los ojos. borgoifa.. El c~11J~llo Cj; e;cco ~ i.!f:Crt~O.

caracteriza poi s nto mas impor-

ta ntes de comp r esi n en pr esen- et rie111po fro. S i las manos del paciente son calien tes a l tacto, el d iag-
cia de un bocio pequeo. qn;; nstico d e m ix edema tiene t antas posibilidad es de se1- equivocado como
~iempre t iene con sistencia ptrea
, Enfermedad de Hashimoto de l:i. si se diagnostica u n hi pertiroiclism o cua ndo las manos del paciente
-struma * ele d ureza f rrea- y gl3t!dul::i tiroidc-a.
estn frias . En los casos establecidos, la cara del suj eto con mixedema
a menudo de contorno ir regu lar. t iene 1111 ;ispecto en t umecido. con los ojos estrechados por la hinchazn
(figs. 366 y 367), adoptando c ierto aspecto o r iental. E l cutis es ele color
* Eslruma. En las montaiias de Bulgaria nace el r o ."truma, que desemboca
en el mar Eg-co. A lo la r go ele sus o rilla, y de las de sus affucntcs viven gentes am a r illo de cera. co n r osetas en las mej illas (fig. 367). Slo en los ca-
de d iver ,;as nacionalidades entre los que el bocio endmico ex iste desde hace mu- sos avanzados existe una cada importante del cabello (R. A . J. Asnrrn).
cho tiempo.

lh:r.1~., 1.0 \\1u.1AM Luxn1.~~ mdfro cQHJ~nt/JDrtnco. CJ:ris{ic Jlospittrl . .\foncl1r.slcr,

.llE.RNARo ) lo ru rz C ARt. H 11rne t., 18461916, 1rofcsot de Ciru{ia . Jcnp., Alemania. J{u11.\RD J\1~'~ j o11x :\Sll f.R, mdfro iflnllmporhtto> ("r;i/tcil Middltsrx JJospiJal Lolldres .
264 1rnoroi::s
P,\U.\TLRO 1or;s 26:
La voz, en este estado de la en fcrmedacl, es parecida a la que =>C oye

'
ms glndulas paratiroideas. Los primeros ~1110111as de deficiencia
c on 11n disco usado <ur requiere la reimpresin. E l pulso es poco fre-
paratir oidea son la aparici1. de pinchazo:. y adormecimiento de lo:.
cuente. L tempe ratura, a menudo, es ,,ubnormal. Examinense las fosas
supraclaviculares en bsqueda de paquetes adiposos y la regin sit~ia<l~~
labi.os....nariz y e.xtremi<lades, a ~es ~npaado:. do:: palidcz~rihucal.
Signo de Chva<tck- fVciu Con un martillo dr reflejos. pcrct'.itase
por encima ele la sptima \rtchra cervical en . ht~sca <le una .. gil_>? s11;l\ e111ente el facial. inmediatamente por delante del orificio auditivo
adipoi.a, pero sn ausencia no mudilica el diagnostico. A la palpa~1011.
externo. En los casos de tetan ia, la perc11!>i11 del nervio hiperexcicable
Jos m~culo:, e:.quclticos son duros. y el tejido subcucnco es fmne
provoca una vi\a comracc1on muscular del mismo lndo de la cara.
y encharcado (seuclo<<lcma). Se explora el cuello. pero debido al :.cudo-
.";ir. 110 dr Trousscau de la tc-
edema. es a menudo muy difcil verificar si puede r econoce1,,e alg1111;1
porcin de glndula tiroidea. Esto est en contraste con lo que pro- la111a parat1rodca. loquese un
]JOrciona el exa111e11 del cuello ele nn niim que :.ufre cretinismo espo- mangu ito de rwesin a l rededor del
rdico .., en el cual se pueden palpar unos anillos tr aqueales t;m pa- brazo e inst'.iflese hasta u nn pre-
tentes que e:; posible tener la certeza <le la ausencia de glndula sin de 200 111111 Hg. En Ja teta-
tiroides. nia apnrece a los 5 m inutos una
\ 'ase tambin .;\1 I XEl)E~IA l' U ETIB!Ar p:'tgina 27. posicin t p ica de la mano: los
dedos est;n en extensin excepto
Coma mixcd c m a t os o. El coma hipotr mico es u na co!11pl icaci11 tcn ni1ml a ni vel ele las a rticulaciones mcta-
de casos <le 111ixc(k111a d(' larga d11 racin, no 1ratados. Ca~i sicm1~rc. apa1ecc 1111- carpoalilllg icas, y el p ulgar est
rnntc el invierno, y a vece vic11c prcccdidu de co11vub10~1cs epilcpt~ca>. ~o que:
es su111a111c111e caracterstico de esta a feccin es c1ue la p 11:l <lel pac11::11tc 111co11s- e n fue1tc aduccin, dan do al con-
c ie11tc recuerda la piel de un sapo mortalmente: frio. La t~mpcratura rectal cae j un to el aspecto de la !Jam:tdn
llasta 23.J"' cc111i.:rado. A pesar del 1r ;i t a111ie 11111, h 1 mo rtalidad es muy alta. '" m:ino de comadr n" (fig. 368).
Eu los casos graves c,--;:isten ca-
lnmbres dolorosos de fas m anos.
PARATIROIDES pies e i ncluso de tocios los mscu-
los del cuerpo. Casi s iempre se
Una glndula paratiroidea a1.m1enta<la de tamao. incluso afecta ele oh~crva una intensa a<luccin de
una neoplasia. es dificilmcnte palpable. Slo puede encontrarse por los pulgares. la cual. unida a la ex- Fig. JG8. T<1:inia. "1nanv ''" cmadrn ...
t>xplornrin nianclo ~e ha desplazado fuera de su sitio la gludula trn~in de lo.; pies. constituye el
tiroidea en el curso de una intervencin. S in embargo. en los cai.os llamado .. espasmo carpopcdar, que es tpico clt- la teta11ia paratimiden.
so::-pccho~os de hipcrparatiroidi,,mo. c:;pecinlmente en los de clculos T:n oca~iones.~ cfilBasfi.
d~ los msculos respiratorios conduce a una
renales rl--currente" y c:n la o~tdti s fihr0<1ustica. debe intentarse des- cl1~nea importante. y e paciente no sok1111cnte es presa ele ~ran dolor.
cubrir por palpacin sistemtica un:t posible paratiroides am1u:ntada sino que padece un terr or mortal de:: asfi:-..ia. E!> frecuente la visin ho-
de tamao. ante:i de llrvar a cnho los e;-.;mencs radiolgicos \. las in- rrosa por espasmo de los msculos intraoculares. Incluso en los caso::.
vci.tigacione~ biulg ica!>. en que los signos ;;on poco acentuado~. la l1ipocalce111ia prolongada 110
La tetania paratiroidea, una complicacin rara de la ti r oiclec- trat:ic!n origina ,,cat;i(1;a. Los sntoma:; e.le! hipoparatiroidismo son :t
toma total \ sul>tot<1l. nparcce sobre todo desde uno a cinco d as des- veces muy semejances a los de In epilepsia, y debe pensarse en primer
pus de la ;peracin. pero a veces Ja:, furn1as m o::nores de esta a frccin lugar en uu hipoparatiroidismo cuando se est frente n rn1 caso de con-
no se descubren hasta a l cabo <le u nas semanas . Ln tetania pnratiroidea vulsiones sin historia de epilepsia. lilisquese en <'StP ca;.o la cicatriz de
se debe ni h ipoparatiroirlismo consecutivo a la extirpacin de dos o una tiroidectoma.
LQ'? .Qe<!_o_s en l'alillo de tam bor .}. I n~ calcifica<;:iones ck- la con j un-
E11 la variedad c11d~111ica del cret in ismo existe g lndula t iroidea. tiva son sl$'nos f1s1cos del h1pcrparatlroid is1110.

F1U.s"Tf SttK ("H\'OST>-K, 1 S351 SS4 1mdico. Jo.ufs-al.odcmic:, l "1"11111.

NATllA:-0: \VY.ISS, 1851 - 1883. m dico. flo.tpital Ctuc.-d, v;rllcl,
TH.Ol'S.~FAU,
0
/\R\IAND 1801-186. m'dJ co. 11;;1"1 /'>it11, 1'111'1.t.

JJ - :fE:UI01.0t..fA
 266 'll ROIDES
TIROIDES LJ1'GUAL
Vohilnclo al terna de la determinacin de , exi,tc o 110 una glndula tiroidea
fr,lltl' n la trquea. hay que recordar que cuando el tiroides ocupa una po,icin
abcrrautc, el ti1o'idcs aberrante es a menudo <:J jmi<:o
tiroides. Una gludula tiroidea a!Jcrr<mlc puede
tuarsc cu cmtlquier parte del t racto t irorloso: esto
es, desde el atujcro ciego tic la lcugmt lm>la <'l h1rar
que ocupa 11orn1almentc el i~tmo tiroideo. Por lo tanto,
es necesario que al ob,ervar la Jrc,eucia ele una tu-
mefaccin cent mi en el dorso de la lcni;:-ua ( fiA". J69)
o un:i tnmor:tfin <Jlll' '" cree e~ un <1Ui>tc liro~l1>SO.
>C compruebe ~i~lcmticamcntc por pal:iacin i-i exi--
tc una ~lndula tiroid~a en ~u >ituaciim normal.
QUISTES Y FtSTULAS
Fi~. ,\<u1. riroi<le:S lin
J(Ual. TIROGLOSOS
(.luiste tirogloso. Los quisles tiroglosos pueden aparecer en cual-
rp1ilr 111n11w11to ele la vicia y. conlrariamente a lo <uc s ucede en el
q uiste hranquial (vase la pi1gi11;1 2.)9), aqullos se encuentran a 111e-
1111clo cn la primera infancia.
Fig. Ji Qui(,;lt tirogln~ f'ig. Ji . Quiste tirn.:ln.MI sub F';t. .17~-
..,.,.,r.1hioitlc."C1. hioideo. !l.i\e1 del c:-nlo::c tiroi<le~.
I frd1os c/11icos rspt'cialcs de los c11ist<'s liroglosos 111 sus distintas lo-
rnli:::acioncs
l. S upr ahioidea. L" n quiste tirogloso situado i11111ediata111entc
por c111.:i111a del hueso hioides (fig. 370) debe distinguir~c de un quiste
dcnnoi<le medio sublingual (vase la pgina 147).
Qt:JSTCS \' FSTL'l-\S TIJH\c:1.osos 267
2. S u bhioidea (tig. 371). Es la situacin ms coqn ck los quis-
te:>- tiroglosos. Cuando el paciente traga. a ,eces el qui:.tc clt".;npnnr<
por debajo del hioides y pcr111a11ccc all. escondido temporalmclllc. In-
dicando al paciente que abra b hoca y extiendn complet:imcntc la ca-
beza, el quiste se hace todava ms evidente. Se dice que existe una bol-
,1- sa s1ro:-.a entre el cuerpo del hue::so hioides y la membrana tirohioidca .
l:n varios casos en que se h<1hfo hecho el diagnstico de aumento dr
tamao <le esta bolsa subhioitka hemos visto 1ue en todos ellos sc tra-
talJa de un quiste tirogloso suhhioideo.
3. A nivel del cartlago tirnides . J\ menudo se dice que una
tmnorncion no puede ser un quiste tirogloso si no est situada estric-
tamente en la linea media. La excepcin a esta regla es el quiste :-ituaclo
junto al ala del cartlago tiroides. l~stc cartlago. que
tiene la forma ele proa de buque, en el curso de su
desarrollo rechaza hacia un lado, generalmente el iz-
quierdo, el tracto tirogloso. esto es ............... --7
Segn esto. los quistes tiroglusos a e te nivel de-
hcrnn cstnr situados en el lado izquierdo, y. efectivamente. es lo que
suceclc en 111s de las rlos terceras partes de los casos (fig. 372). l~sta
desviacin de la lnea media hace ms difcil el diagnstico diferencial
entre el quiste tirogloso y las adenopatas tuberculosas. pero la 111:1.11io-
brn que se describe en las figuras 374 y 375 permite diferencinr ele forma
definitiva las dos afecciones.
4. A nivel del cartlag o cricoid es. Los quistes tiroglosos en
esta situacin son menos irecuentes que
los prececlences y tienden a situarse tam-
bin en la lnea media. pero no es raro
observar un ligero desplazamiento con
relacin al plano medio. b:ntunccs es
cm111do debe hacerse el diagnstico dife-
rc11ci<1I entre un quiste tirogloso y un
adenoma del istmo del tiroides. al que
va nos hrmos referido.
Qu1 ..tc hror::luso ~
Diagnstico diferencial. Por re-
gla general, el diagnstico de un quiste
tirogloso es relati,amente sencillo. De
vez en cuando se encuentran ciertas di-
ficultades; la principal de ellas es con-
secuencia de la facilidad con que estos Fig. J73 - lnfb.macin :i.g:uda. Je un
quiE:tc tirogloso. "l'endencia de l:i. ce
quistes se infectan. Cuando se ve por lulitis acompaant(' ;l t'XltndC"rs.' h\
pdmcra vez un quiste complicado con cia los lados y alrededor del cuello
forman<lo un la7.u.
 26H TIROIDES QUISTES Y FST Lll .\ S TIROCLOSOS 269
una infeccion f fig. 373) es fcil que pase inadvertida la e"iste11cia del de una glndula tiroidea en -;u posicin normal (Yase TIROIOF-5 .\BE-
quiste ) que se haga un diagn;.tico err neo de nh~ceso cervical en rela- RR.\:-;TE. 1.1:-;ct;.\I, y DE OTR.\S LOC.\l.IZ.\CJO:-;Es. pg. 266). Finalmente. es
ci11 con una adcnopnta pretraqueal. casi i111po~ihk diferenciar por 1111t tod<s clnicos 1111 adenoma del lbulo
pira111idal del tiroides de 1111 quiste tirogloso situado en esta regin del

Figs. .U )' :t7S Si lu tumo r:.ci11 t'tl un 1ui111tc ltrv~lo:::io. su clesplaz:mlilnto lrnci:i. arrh:.
c u:uido c.:l c:ttfCl"nw 1_1.r\ea. l;:t. leng u;i t~ cnrnclcr~tico. Al co;.:er ti tumoracin. ta l>oc;i d~be
ci-;t:\r nhicrtt\.

Los lJllistes tiroglosos no inflamados - la forma de presentacin mfo,

irecucmc- deben distinguirse de un ganglio linitico pretraqneal
aunwntado de:: tamao.
l:n s i~no q ue a menudo es til para hacer este diagnstico diferen-
cial es el siguiente : el quiste tiroglol>o ~e mueYe hacia a rrib<t cuando
se ~acn la lengua. Pdase al paciente que ahrn
la boca. Cjn-.c la tumoracin e ntre el ndice
y el pulgar (fig. 374). Ordnese al paciente
q ue saque la IC'ngua, que la vuelva a e ntrar
y ~iuc la V!-IClva a sacar. Al sacar completa-
me nte Ja lengua (fig. 375) ;;e produce cierto }"is.r. 37. - F::;;tul:l tirnglo..:.. f:n 13 primera infancia se incit.liO un
<1uistc inflamado y descle ent mct~ h:\ ~ntin ua1J,... "e;.:rtgando. A ln
111ovi111ic11to en rodas las tumoraciOn<'~ ele cer,alus frecu.:mc:-::.. ~e h;an ,rc...t1Uado .:u:u;ue-e rccidivant~ de
inflamaciim.
esta regin. pero en el caso ele q uiste tiro-
gloso el ascenso es clarsimo. tracto tiroglo~o q ue ocupa el lbulo piramidal del tiroides cuando existe.
La prueha de In trans ilnminaci n es va- Sin embnrgo. es una regla relan rnmcntc segura en fa,or del diagnl>tico
liosa. pero como slo :;en tr;m~lciclo-. alrc<le- de ad('noma riel lbulo piramidal (fig. 376) el hecho de q ue Ja tumoracin
dor del 5 % de Jos quistes tiroglosos. s 11 e n cuestin contncte con el borde supe rior del istmo tiroideo.
re:;ultaclo negativo no tiene valor. El diag- Las fs t ulas tirog losas pueden ser n :sultado de la apennrn es-
nstico dl' qnistc tirogloso no e~ completo polllnca o quirrgica de un quiste tirogloso inflamado. Ms <1 menudo.
Fig. .1;6. ,\<lcnomn kl li;ulo
p1rnmid:1I del tiroides.
s in dcknninar clcfiniiinuncnte la J)rescncia la fistula e~ consccnencia ele la remocin de 1111 111iste tirogloso ~in <.:x-
 270 l"JROll>CS

tirpar el tracto tirogl o~o por completo. Generalme111e. la fbtula cst si-
tuada en la misma l nea media (lig.~77) . pe ro en Jos casos consecutivos
a 1111a extirpacin inco mple ta del t racto t irogloso. Ja fstula p11ed1' sil na r~e CAl!l TU r.o XV [
tn un ext remo o en otro de la
cicatriz trans \crsal (fig . .178). En
e;:,,lOs casos, y c11an<lo la fistula ~lA.\IA Y GANGLIOS LL~F,.\TICOS
est situada en la parte haja clcl AXILARES
cuello (hemos ,btu ,ario:, casos
en el hueco s uprasternal l espa-
cio <le B urn s J ) . la a feccin p ue- EXAMEN DE LA MAMA
d e confund irse con u na fst ula
de una adenopat a tuhc rcu losa. J~s cost11111hrc t ratar dos clases de pacientes. La p ri me ra es la cn-

l'rubc~c de exprimir una gorn erma ambu lawria, en la que el examen de la mama se ver iiica f'Stilndn
de la fstula : generalmente la se- aqulla :-.entada. dc!:inuda hasta la cim11r<l, ~ 1Jeq11do una capa sobre
cncicm e;. purnlc:ma ) . pa1 a dar lo;; bomhro' La segu11cla es la pa-
;,alida a Ja m isma. debe hacerse ciente en cama . . \ menos que exi!>la
ca er una costra : me nos a men u- algu na rnntra in<l icacin, e l examen
ele esta lt ima dchc reali zarse de fo r
rl o, s;ilc lihr emente un liq uido
ma s imilar al de la enferma n111IJll la-
am arill o o castao de aspecto
Fig, .118. - f'stuL titen.do,,, en la exutmitlall lo ria, de mocln q ue. 11nifor111ando la
de unn cicntriz con,ccutiva A l., cxt:re-si!!i de un glcro~o.
1uih tirnglt-.$4,. ":" e1\.llq1.i.._,~.. dd tr~c:co u.. tccnica. lo:, hallazgv: explo1-atorios
rogk!-f"), La situacin ms cun111 de
puedan guanlar cierta uniforntida<l.
Jo,. orificios fistulosos es inme-
P repa racin pa1a el exam en
diatamente por dchajo el<:! lme:,o hioides. el cual es tambifo f'I lugar
d e las m a ma 5' d e una p acfo nle
fa vorito de lo~ qu i ~l f''\ 1iroglo~o!., )JCll la:, fstul:-1s de larga du r::tcin.
e n cama. ::;e ;;olicita a la pncirn t<'
l'l> decir , las q ue se orig ina ron en la infancia, t ie nden a c,:;tn r situadas
q ue se q uite ~u camisn ha5 t;1 la cin-
m s hacia aba jo en d cucl lu. ,a pit> l ci1-c111 1da ntP a f'st:i~ fi ~tula~ ele larg:t
tura. La enk rmcn t coloca un paflltc-
duracin ti ene un aspec to tpico en scmi-
lo sohre l<s ho111hros ck "1 f'11(n111a .
luna, tlchi du. sin duela. a la de5i!.{ualdad en .Fi~. J!->O. - (', mpa.r:iri<'n Jd ui'\d ele Jo-.
Se coloca uua ;tlmohada plana contra pcl:.uncs. E$h. e.u,., t;<: 11cu,J;ui-tt 1..lc la 1na:na
la velocidad de crccimi('11to del tracto ti- la cabecera de la cama y se indica a izquter<l.a <le:r.1m,"'~r., una cle\.-~d:m 14"1 k!
:1.t.IU tk ('-\!" l:u_io
rogloso ~ del resto clcl cuello, lo que ori- la acienH <Jlll' 't apoye de espalda~
g ina una tensin en el punto en que la contra la mi:>ma scnt:ndose lo mii:; tic,,;i que puccla.
fistula a lcam::i <'1 tf'g11111en tu. De vez en
cunn<lo se ven casos en que slo t'.\ble
EXAME N SISTEMA'l'I CO DE LA MAMA
<'Sta t pica cicatri z, pa r ecida a un volc n
~''t i n~~_g_i!ig. J7Q). En este ca!:iO. el pa- I ns p eccin. Obsrvese si la cnkrma estit sentada " derecha -. Si
ciente, un hombre d<' cda<l media, al rc-.- la p iel de la mama est enrojecida. pregntese si se h:i :iplicado algn
ponder al intt"rrogatorio. dijo que ten<l esta 111edicame11to irritame. Obsn<'S<' ,,, nivel de los pezones (fig. 380):
cicatri z desde siempre y que ~I crea que Ftg. 3;9. - Cicatri1 tiro!l'1'..:l sin recnrde~<' cinc, a veces. la mama izquie rda cuelga algo m;:; que la
fistula.. El plc:icntc in~H:W en el derecha.
Sl' t rntaba de una man.:;i congnita_ he .;pit:tl >Or ma. lto.i()n d~ mufice3.
272
F.X.\MEX SISTEM.\TJ CO DE LA ~I A~IA 273
P e 01ws El pezn normal apunta ligeramente hacia ahajo y hacia
afuera. S 1 existe retraccin del pezn (fig. 381) . p regntese inmediata- ( fig. 38-+) . La t>nfermeclad de raget del pezn es una forma ele carci-
mente a la Pn'nna desde cuanto tiempo e:st as : la retraccin slo noma mamari o de crecimiento lento.
Hay que examinar cuidadosa-
111ente la nrnln, anotando el g rado
de pigmentacin de b misma. Debe
recordarse que l<ts glndulas cspe-
cinl izadas de Montgomery est<'L11 su-
jetas a las mismas afecciones. es-

Fi.iz. .~81. - Rc1rnccirjn tlc lo~ .czo1 ~es.

tiene importancia cardinal s i es reciente (fig . .)82), en cuyo caso in<lic.'l

que se est <lesarrollando en el seno una fibrosis por neoplas ia (o ra-
ramen te inflamatoria). Una tllmora-
cin en Ja 111ama q ue o rigina u na
ret1accin de larra duracin del pe-
zn puede ser un carci noma. pero
a menudo es u n absceso crnico ori-
ginado por Ja obstrnccin de un
conclncto.
l!"ig. 384. - E nferme.dad dl Pa'(cl d1.:l ucz.u (de-
La inspeccin cuidadosa del pe- recho); puc<lc visualii-ane unn musn <l\"' g:i.nglio~
zn puede poner de manifie5to una ~~1::~11c:~ f.~--~r;;;:adr~:l vi~iu l":~~~na ~d~-r{'l~~~r::!
la an~c)f.,;\.
grieta, qne a veces es de considera-
ble importancia diagnstica en los
casos en que se sospecha 1111 absceso peciahnent1:: d quisle por retencin
profundo de la mnma. En este sen- (fig. 385) y el absceso de las otras
tido no hay que llegar prematura- g lndulas sebceas.
mente a la conclusin de cue, por A contin11aci11 hay que dirig ir
Vig. 382. -- l~ etr3cci6 u ncifute del pcztm. observarse el caritcter inft;:imato rio In atencin al rcfo de la Pifl dr la
Obs~rvesc t:unbin ~1 hundimicuto rle ._ 1~1el
por c:ncim~t tlel peztm. del p roceso, podamos d<::scartar manta.
una afeccin d e mayor gravedad. La existencia de venas visibles
que cruzan ambas mamas no ti<>tic>
En los casos de mastitis carcinonwtosa (fig. 383), la p rolifer;1ci11 tumo-
ral es tan rpida que pueden existir aumento d e temperatura y e11roje- importancia d iagnstica, pero si es-
cimie11to. 1J11 ecu,:.m a -ecQ de:;! Qez~ sugiere la enfermedad de Pagel J'jg. 38.S. - Qui:.1c <le .rctcnc1ort inllam~<lo d" tas venas :;lo se ven en un lado. ge-
un folicul() de: Mo f11gontcry. Si si. 111ddi.
t11( t1:.d uMt fi ..
111l a r rn ic<l ncr.almente indican que existe un::i.

\Vu.t. l.\)ol .\l ~XTGOlH:R~, 191859, jHofN1' de Ob,,1rt,,ii1, D11"1itJ.

3l ~-E ,11 01..0CIA

271 ~!1\~!i\ Y Gi\:\GL!OS L!:\F,\TI COS J\XILAHF:S
F.X1\:\IEK SlSTR~l.\TICO DI': l.i\ ~IJ\~IA 275

le~ili11 actiYa en este pecho. 1\simismo, adems d e la observacin ge-

neml. es decir. la bsqu1.:cla de la presencia de los signos de inAama-
cin o de tumo racin. investguese
la a lteraci n en la cualidad de la
p.i!!Jl>irl di:_ 1wn111ja)_Jfig. 386). Los
1.:st:rdos 111s precoces de este fen-
meno se ven mejor co n la ayuda de
una lup;1 (fig. 387). L:t piel de na-
ranja se hace ms c ,identc pelliz-
cando s11:1vemente la piel ( fig. 388) .

Fit.:.. 3~7. La pitI ck naranja C'~ nmy

Fis,!'. .1~6. Piel de narn.nj01. i:vi,1cnt<: cuandu se C:XJllora cvn una lu>a.

f"ig. J8l'>.. Form:. tle l :icer :lpart"Cer uu.a piel Je uaranjJ. en un tstado
JIH"(:tJ7..

Fi~. 3qo. - Los cu:ul rantcs de la m:.m:i. H:t) que destacar que el
Cuando se levantan t:Omple1:1111ente los brazos por encima ele la :;.undr:\ntc 5upctoextcrno incltt)<" 1:i prolon~aci n axi1ar (.:a}. El
cs11u cnw d eniu~stra 1:1 TC'cueuci:i rlati,-a Je lu:, carcnom:u en: 101
cabeza. a menudo se hacen ms aparentes a lgunos signos v isuales del distintos: cuadranle~.

.11 ''F\SJOU>t;I.\
276 ~JAMA Y Ci\ X GT,lOS LINF/\TtCOS ,\X 1LARES
carcinoma de 1;1 mama (por ejemplo, la retraccin de la piel) ( H. J\ u-
:'!5
CHJ:'<CLOss) .
Cuando la pacie nte acude porque ha notado la aparicin <le una
tu11101aci11. antes de buscarla pdase a J;t paciente que lo haga ella
misma.
Palpacin :_ Empicese por examinar la mama opuesta. Plpe-
se toda la mama con la mano plana (fig. 389). A continuacin, pl-
pense sistemticamente los cuatro cuadn1ntes dc la mama (fig. 390)
entr e el ndice y el pulgar. Es t il el siguie nte o rden: l ) cuadrante su-
pcrointerno; 2) cuadrante s uperoexterno, incluyendo la prolongacin
ax ilar : 3) cuadrante inferoini erno; 4 ) cuadrante inferoex!er110.
}"lg, 91. - Expk1r:ic1on <le la movilidad de !:\ piel 1Y.:1r euc:m~:. de 1~1 tumor:1dn. Se
v:m ;im:~t~'lo cli.:tmt:.i;; ire:ts rle pie-1. D e est:i. fonn:i ~e pnet,Je clctcct.u l:-1 :l(lh(r-l;"nci~
11rC'."C\')Z de In tumrll:iciiln !l la pitI.
" Como que 110 existe ninguna otra r eg1on del cuerpo que propo rcione ms
diferencias a la palpac:in. et J)rinci11iantc puede lgicameme preguntar: .. <Qu
es lo normal ? S i el !>ez11 111ira al frente, hay que esperar cucontrar una s2nsa-
ci11 firme. con las lobulacio11cs m uy poco marcadas. Si el pezn mira hacia
abaj (). la:.i lobulaciones se encontrarn rnfts fcilnientc, a rnenos que unas davicu-
tas poco aparentes nos clc111uestrcn ta pr esencia de una gruesa capa de grasa
subcutnea.
ITrG 11 Aun1 ttHl..V~l'i . f'rQ/sur fQ11 lc11.for11t'tJ Jt Clhrfra 0111"nir,rn1, Cotr.qio dr .\1 Cdfros
:;. Cirujl:IH>s. CulombhJ Unititrsit_v. Nur"-'41 l"ork.
277
EXAMIO:N SISTEM.\TJCO DE L.\ 1-1.\M ,\
Por ltimo, plpe:se;- inmediatanu;n!c por detrs del pezn, obser-
vando si dur an te esta maniobra re7.mna a lguna clase ele secrecin
(vase la pgina 28-l). l~xaminese despus la axila (vase la pgi-
na 288).
P r occlase de la misma manera en el lado enfer mo. Si existe una
tu moracin. rlctcnnncsc:
Su {losici11: en qu cuadrante d e la mama * est s ituada.
Su consistencia v Fon11a.: si es d ura o blanda, regular o irregular,
etctera.
Fi-::. 3g..:. - Ex11lu1aci(m lle un~ lu111v1,tcin 111am~ 1ia t=n Lu~a '"le ~u .,Jht::lc11ciu. ., la~
r...,,tr~clura:,, ,,roundas. 1.a ll"-C1cute :qirieta enrcdcanlentc la mano contra el flanco.
Esto ~ne en contracci1)11 el mu~culo pectoral.
Su arado de adhcrr11cia a la piel : se d emm:::;lra pellizcando suave-
mente la p iel suprayacentc; esto debe realizarse sistemticamente en
toda la superficie de la tumoracin ( f1g. 391 ). La excepcin pi-nc ipal a la J
inialil.Jilidad de este signo d e malignidad es la tu111oraci11 situada in- 'i(
m ediatamente por detrs del pezn. Las tumoraciones situad;is aqu.~
cualquiera que sea su nalu1aleza. estn casi siempr e adheridas a la su- )(
* J:i:s til r ecord ar qu(' 1;1 n1~11na ocupa el e:-'p;-1cio comprernli clo <"nfre la Sf'-
gunda y la sexta costillas. Las tumon1ciones ele naturakw <lm1osa, situadas por
encima o po1 (kbajo de ~sto> 11ivcks, 110 es probable qu~ asienten en el tejido
~.andular mamario .
 278 MA~fA Y GANGLAOS Ll.Nl!.\TICOS 1'u"\'.J.LARES EX1\ME:-I DF. l,A ~11\MA EN CIRCU'.l<ST.\ NCJAS ESPECli\LES 279

perficie, porque, si no son ya <le por s parte integral de los conductos

galactforos, alguno de los diecisis conductos mamarios lluc desem-
bocan en la superficie del pezn, si no todos, atraviesan necesaria-
mente la masa del tumor. En consecuencia., la. ms be11ig11a de las tm110-
_!!!:fiones puede estar adheri<ja al f?c:;n .
.Ad!terencio o. /ns cslrucluras prof;mdas (aponeurosis pectoral).
Desde luego .. el mejor mt0do para h;cer contraer d msculo pectoral
mayor consiste en presionar enrgi.w111e11te con la mano contra el cos-
tado; la verdad de esta afirmacin puede confirmarla uno mismo. P-
dase a la paciente que .coloque s u mano sobre la cadera con el pn lgar
hacia atrs: plpese el pectoral mayor; est relajado y blando. Cjase
Ja tumoracin entre los dedos e investguese su movilidad, primero en
di reccin horizo11tal y luego vertical. A continuacin . pdase a la pa-
ciente que apriete flnue1 11en lt:: la mano contra el costado (fig. 392) y 'Fig. 393 - l..;i. posicion pndu la Jl;Ua la cxplnracin de l~tS mamas.
Gn este c:'\so, ltt mama derecha ilUCda fijada 1-.ur \JI\ c::ucinoma
plpcsc el pectoral mayor : est completamente co11trado. lnvestgue::;c escino.
de nuevo la movilidad de la tumoracin en los dos planos. Hay que
tener en cuenta que la movilidad de la mama normal sohrc el msculo abiertos descansando sobre el brazo de una silla o una cama o una
pectoral queda considerablemente limitada al contraerse ste, y lJUe se mesa. de acuerdo con su altura. De esta forma . pueden inspeccionarse
necesita cierto grado de experiencia para ap reciar los grados menores y palparse h1s ma111a.s en posicin colgante (fig. 393). :Vfediante este
de fijacin patolgica. procedimiento. puede a veces olltener;.:e 111ayor informacin en las tu-
La:; tumoraciones situadas en la periferia del cuadrante i11feroex- m~raciones situadas profundamente. En esta posicin. el mayor ene-
terno se halla11 por encima del serrato anterior, y debe provocarse la migo para la palpacin efectiva ele la mama -esto es, la obesidad ma-
contraccin <le dicho msculo al investigar la movilidad de las tumo- maria- queda parcialmente soslayado.
raciones de esta regin. O rdnese a la paciente que coloque la mano
del lado afectado en el hombro del mdico y que apriete. Esta maniobra
provoca la contraccin del serrato anterior.
Examen del rea linftica de la mama. La prxima e im-
perativa tarea e!' el examen de la axila y de Ja fosa supraclavicular en
busca de ganglios aumentados de tamao. Cuando la tumoracin estit
situad<t c::n uno de los cuadrantes internos de la mama. debe examinarse
tambin l:l axila del lado opuesto. La tcnica para el examen del rea
linfiitica ele la mama se detalla en Ja pgina 288.

MTODOS ACCESORIOS DE EXAMEN DE LA MAMA

E N CIRCUKS'l'ANCIAS ESPE CIALES

Examen en posicim . pndula. Especialmente cuando las ma-

mas son volu111i11osas y pndulas y una tumoracin de las mismas est
situ<lda profundamente, vale la pena pedir a la paciente que se colotue
Fig. 394 - squeruo. de una ex>lor~1ciOn clnica de fa man.t~ (Nol:J.: 0 cc:utro).
de pie y que, inclinndose hacia delante. se mantenga con Jos brazos
 281
280 \1 \M \ Y (;\:-IC l .H\~ 1.1:0.:t' .\Tt COS .\XI LARES

dolorosas a la presin. Otras veces las tumorncioues quedan acantonadn,;

Transiluminacin. Para llevar a caho en forma adecuada este en un sector de la mama (fig. 395) , a:,ociudosc entonces generalmente
moclo ele e:-a11wn. la habitacin debe estar a obscuras . .\licntras q ue a una rctraccin del pezn. lo tue oca,,io11a 1 ::.u vt:z la obstrnccim de
cuando ~e trata solamente <le dctermina1 ~i una t1m1oraci11 t-~ 1ransl- uno de los va rios conductos galactforos. Por fin. en otros casos exis-
cida o no. ha:;ta que la 11abitacin est ms o menos obscurecida, cuando te una tumoracin mal definida que no puede palparse con la palma
::.e 411ic:ra de1cn11i11a1 ch1,1llt:; 1rnb refinados. la habitacin debe estar de la mano (sino solameme po r palpacin entre el ndice y el pulgar)
ah~olutamente a oh,,.curas y la lmpara de ilmninacin dehc poder gra-
en una mama por lo dems relativame nte normal. Esta tumoracin
cluan;e a voluntad. 1~-i grasa es francamente translcida: el tejido glan- suele ser dolorosa i-spontneamente y a la
dular <le la manta lo es n1cno::.. Lo,, <j!tistes llenos de un lic1uido claro presin, durante la menstruacin.
u opalcscentt son hrillantemrnH translcidos. La mayora de los tu-
E l diagnstico diferencial entre la
mores slidos de meno~ de 2 cm de diametro son mas o menos trans-
ma~titis crnica intersticial y el carcino-
lcido:.. L o:. qu iste::. lleno,, de :<a11~rt'. Jo,.. hcm;itoma;, y lo::. ccmclucto,
dilatados llenos de una s(crccin espesa o de sangre dan ;;ombras ob:,- ma mamario es a veces extremadamente
curas. asi co11w tu,, fihroncknomas ' los carcinomas de m:; de Z cm difcil. Esto no es sorprendente si se tie-
de dimetro. Las mamas grandes )lleden iluminarse ,e11tajosa me11k ne en cuenta que pueden coexistir ;t111bas
en posicin pnduln (v ase la figura 39.3). :1fccciones. especialmente en las pacienk~
\l te n11i11;1r cu;d1uier exan1e11 de.: un t11111or de la mamn en rl que ele ms edad. Poi consiguien te, si despus
lo:; :;igno:; encontrad os proporcionan al{m1a d uda sobre su pos ihlc 111- ele un cuidadoso exa11 1en no se puede lle-
lign ida d. dcbcn exa111i11ars<: lo:; pnl111011es y el h gado c11 busca de gar a u na conclusi11, es ms segu ro pre-
metstasis. s11111ir que exista un carcinoma y poso -
Reg-is tl'O de los datos obtenidos por el examen clnico de ne r el cf1gnst ico hasla habe1 verificado
la m a ma. 1.oi; h:tlla:r.go,. 11u< p ropn1ci ona d exa men cln ico p11cd<'n la operacin *. En a lgunos casos es per-
anotarse cunvcnicntcmcntc en nr111a gritfica segn la clispo,.:icin c1rn 111isihk, c incluso recomendable, difrrir la
demuc:;tra la figura .30 l. Se d i,ide In mam;1 en cuatro cuadra ntes y se d ecisi n hasta un examen posterior, veri-
l~i.ir:. ,,95. lnJuracin .. tumral ..
1t;-pt t;-::.euta la " ila por mcd iv d< 1111 t1ii111g ulo. Los ha llazgo;:, clnicos ficado al cabo de unas semanas. Durante' Cibrt1'1.dcno.>i8) limlt:lcl:i :i un s~c
1or ch: h m:mm.. Ob~h:ne>e et
registrados de c~ta fo rm a constit nyen una historia precisa. mucho 111~ el inter valo es necesario mantener la pc"t:n inHrt ido ilrl l;ulo aft-ctu.

val iosa ci uc una dc:.cn1x::in por escrito. mama bien sujeta.

Termi11anw,, as la dc-,cripcin dd 1:-.amen :;istem[1tico ele las mn-
mac;, en (sw1ial con rtlacin :il carcinoma mamario. cu~ o ,,ig-110 m;.
precoz es una tumoracin relau,ameme pcc1uea y dura de la mama,
?IO fryada a la piel y movihk con rdacin al tejido mamario \ecino.
CARACTERfSTlCAS FS ICA S
DE LAS TUMORA CIONES MAMARIAS
DISTTNT AS DE LOS CARCINOMAS
La fibroadenosis (rnftrn1(dad d( ~d1im111dh11~chi es frccucntt: <'11
las muje res c 11tr<: lo,; 30 y lol> :'iO ao:.. e,,ptcialmente e11 la::. :;olt1ra:.
en Ja ~ nulparn~ y en la:> que no han lactado. . \ menudo. tocia la mama.
gcneralmc:nllc' nmhao;, ti11wn rcnclencia a s<r "tumoralc.s y ligera111en1<
Fibroadenoma. Se trata generalmente d e una mujc:r de: me no::. <le
30 aos y <le una tumoracin per1 uea. de consistencia firme. Lo;, fi-
br oadenomas son redondos u o,alaclos: los de mayor ta111a10 son s11a-
vcmc11tc ondulados en sus contornos. Esta neoplas ia. absolutamente
benigna, resbala entre los dedos. de modo qur si no se coge firmemente.
puede perderse hacia de11tro de la ma111a (fig. 396). A fin de evicar la
frecuente dificultad <1ue existe en encontrar una pequea tumo racin
(o. despus de haberla encontrado momentneamentr, r l prrclt-rla dr
nut>vo), pdase.: ,,,iempre a Ja paciente que busque y fij e Ja tumoracin.
cosa que suele hacer con faci lidad. Incluso un tumor que es liso ) que
al movcrlo no causa n inguna traccin de la piel ni clr lo 1ejiclo!< ma-
l.:i p1111cin-hinl)$ia rlehe c-011<f,1rnr;e (!( mn<lo :11J,oluv1. por <1r !loco clign:1
de confianza y poder producir una IJ('ligrooa dis~minacin de la 1wo1)lasia a lo largo
del truycclo d.: puucin.
282 '1 \\1\ Y .1\:-IGLIOS LIXl',\TICOS .\XILARES 'IT~IORACIO.'l:1;s ~l.\M i\l(IJ\S l>ISTlXT:\S n1; LOS l"ARCl.'l:O~l i\S 283

mario~ vecino.;. puede ~er un c<irci110111:i. 1,n paciente de la fignra 397 La ing urgitaci n lclea ( galactoce le), ilfecci11 fcilmente tra-
es 1111 ejemplo de e llo. pero s n edad y la hn:veclad ck su histo1in tahlt:. a nu:nudo e~ mal diagnosticada. especialmente cua11c10 slo se
(9 me:.es) e::.taban en contra ele! dingnsrico de fihroadenoma. afecta una m:l.ma o una porcin <le In misma. Si la paciente est lac-
La consistencia firme de los libro- ta11do o ha lactado recientemente ) aparece una tnmorncin qustica
ade11oma~ es debida ;d tcj ido fibroso si11 sig nos evidentes de i11flamacin agud:'I. prubese ele exprin1ir nn
que co11lie11e. Por regla general. lu pro-
porcin de tejido fil.iro~o es alta) el tu-
mor se eliqucta ms correctamente d e
Jibroadl'110111a d trro , <'11 la peqncn pro-
porcin de casos en que la cantidad de::
le::jiclo fibroso es rclativnmente pequen.
el tumo r se etiqueta dr Jibroadr noma
bla11do. Los fibroadenomas blandos son
bastame fn..-cue11tcme11te hilaterales. y
suelen hallarse <'n mu jeres ele ms de
Fi~. J96. - Jo:l fu1mc110 <Id - :":itt' n 30 aiio~.
m.._m:u;., .. (i1bro.ule11bnt:i cluro de Ja n.1
m:.l. .Al intf"nt:tr t'orerlo er.frt l'l indice
Quis te d e la m a ma. Si d exa- f'ilt. 398. - F:x1,toracitm 1leflot1c dctr~\ de un:\ Fig. JC)O A.'.'11- ccto tle un 'tuiatc simpfc l!tno
y f'I 1mhr:i.r. S4.' :o-t'.'a\>il cunto un~ pel)irn men fsico sugiere un quiste d e la 1un1o raci(1n oHrnmri:i.. <'0 liu~ ffo tl11~tuacil1 n ric fo1uitlc1 claro. cx1>!orado por u:a.n~ilunli
d' n:1r:111ja haci,1 ,.~ rt}.:.iOnt~ m~ pro. nnci n.
und:t" dC" Ja mnmn. mama. bsquese:: la l11ct11acin. st;1
se provoca mejor c~oci111close d etrs de 1xx:o de leche de la otra mama. Si :iparecC' leche, aphc1uese un sacale-
la paciente y poniendo los brazos encima de sus hombros. Con n nll mano ches en la mama a[ecta. Si la tnmoracn en cm:sli11 se debe a una
se fija la tumoracin: co n el dedo inclicc de la olr<t. mano (el d edo q ue i11gu1gitaci(m lctca. a 111eclida que ~e saca la leche ir remitiendo )
se desplaza) se busca la fluctuacin (fig. 398) (\'. H. H10DELL) . Ade- t11111oraci11.
ms de los ~tistes. 1..2s abscesos (n veces est auscme t:l dolor a la pr<'sin C is tosarc oma fi l o idcs (cnierme<lad
en los abscesos crnirns) y los scroqustica de Brodic). Esta afeccin, r c-
lipomas de )1 mama dan el signo lativa111cntc rara. suele ~q>3rcccr por prime-
de la luctuacin. mientras que ra 'c1. una dcatla m5 tarde <uc el fihro-
adcnoma. El dato clnico ms C\idemc de
en los qu istes que estn a mucha c~ta ucoph1. ... i~l e~ :;u tcn<i~ncia a cr<!ccr r:ipi
tensin este signo puede faltar. <l(uncnte y alcanzar gr.:tn t:.unaio. Sin emha r
Por lo tanto es conv<'niente. si :-o, cH rotlcada por una c11>ul<1 y no e<
1a11 maligna como su nombre oficial permill'
110 necesario , efectuar. seguida- , upo ncr. La superficie del tumor <.:' ,icmprc
mcnlt: a la bsqueda ele la fluc- ahollo11ada (f1g. 400) con ;hcas <le rchlamlc-
tuacin. el examen dr la tra11si- cimic1110 e incluso Auctuacin Cll las COI!\('
"idaclt>s mayorc~. L-. pil'I ~uprayacente e'
lu111i11acin_ La translucidez hri- fina y St a tensin, y pue<lcu verse \ "lla'
llnnte (tig. 399) es d signo con- grandes que cursan por debaj o ck la piel.
firmatorio por cxcc/cncia de un E"ccpcionalnwnlt:, Ja piel ~e erosiona por la
friccin, y <'I tumor hace pro1 ru..;in como
qniste de la mama. Los grados una masa ft.ngosa, pc>ro. por regla general.
menores de trnnslueidez son tam- el 1t111t0r no e, adherente ni a la nel ni a la>
Fi~. \97 - E~r.1 tumor:l.ci n <lura. y re~londeada
bin una prneha dingnostica de: no c,:,la. :tdhcrhb :t la riel ni :il musculo pectoral.
~o cxigti:m l:'."ttho.; Jinf~1icoe: p;alpables en l;;
qnistc. con tal que ten~an un ta- axd:i. La o.er=-c:in rfr-m<htr tratar.,c Je un
carcinoma t11ic..v.
F1tuidcs. Griego, f'lryll.idr.< =
parecido a una hoja. En C>b neoplasia e"i'-
mao mayor de 2 cm de d imetro. tc11 ra111ili<;.u: io11cs del tejido tumoral en c:wiclade< <111i<tica<.

V rcroa Hoa11,.~v 1~1on r Lr., dru,jauo r-oHtcmpordutv. S:. Crorgc's Hospital, Londru.
 zs.i. MJ\MA '/ CJ\:ICLIOS L!::-<Fi\T!COS AX 1 L:\RES SECRECI:"i M:\i\11\RTA 285

<'Stn:cturas profundas. A veces :;a le una secrecin s~rosa por el pezn. Los I.n w/jda. de wuerc rnia brillante se debe en la mayora de los
ganglios axilares no estn aumentado:, de tamao, excepto si existe una infec- casos n un papiloma benigno intracanalicular. pero puede ser conse-
cin secundaria. En alrededor de una cuarta parte de los caso>, estos tumores
no tratados se maligninn convi n indose en sarcomas y dando metstasis a dis-
cuencia de un carcinoma intraductal. y mi-amente de un carcinoma en
tancia. una mama lactante. El diagnstico depende. en constcuenci<, no de la
El sa r com a de la mama representa alrededor del 1 % de los tumores ma- presencia <1(' la secrecin sanguinolenta, sino de lo que pueda deter-
lignos de la misma. Las pacientes ,uclen t ener de 30 a 40 aios de edad. A me-
nudo e> i111po,iblt' distinguir un ~rcoma de:' la mama de un carcinoma medular minarse por palpacin de la mano, por t.-a11siluminaci11 y por e1rnme1~
de r:q>ido crecimiento, pero la blandura del tumor debe sug:crir Ja posibilidad del microscpico de la secrecin (C. F. Gcsc111c1.;Trn).
,;arcon1a. Las met>tstasis se producen precozmente y d pronstico es casi sin Ln St.'crcci'll de sangre obscuro alterada
esperanza.
es generalmente consecutiva a un papiloma
SECREClN MAMARIA intracana licnlar que ocasiona la obstruccin
de un conducto, quedando la sangre reteni-
Cuando existe una historia de salida de sa11g1-c por el pc:::6n, no <>s da durante un tiempo variable.
excepcional q ue: la ropa de: la pacien te sea expresiva por ::; misma La salida de 1111 liquido !igernmen.lc lcl/i-
(vase la figura -J.01). Es una ru tina recomendable observar la parte do e.11 s<W{}I'('. en los casos en que existe una
de vestido interio r o de sos- t11111ornci<n q11sticn de cierto tamaio en un
tn que lrn. estado en contacto cuadrante ele la mama, es fuertemente sos- Fii:. .u~. - ~rr:msilumi na.cin
con el pezn antes del examen 4ue dernuestr.a la opacidad dc-
pechosa de un carcinoma papilfero intn1qus- hid::i. :t ;.:u1grc :lcu1n11l:l,f:t (p:'\pi-
de la mama; tarde o tempra- Lirn (enfermedad de Rclus). loma c:ln:i.licul:\r).
no ser t il c~ta prctica . r.a salfrla da 1111. liauido de color a111ari-
Aparte de la secrecin sero- l/c11/o rlaro en prese11cia de una tumoracin de la ma1111, es debida casi
sanguinolenta consecutiva a la con certeza a una fibroadenosis con q uistes ele retencin.
piel dent1dada ele los casos de Una .>C'crccin verde obsc11ni no es rarn. P rohahlemcmc es el resul-
enfermedad ele Paget avanza- tado de la contaminacin del lquido antes mencionado por la Pseudo-
da del pezn y de la escasa 111011as aeruginosa,.
secrecion serupt1n1le11ta <{Ue La secrecin lechosa. que no e:s 111s que leche, puede continua r
rezuma de una grieta del pe- despus del destete. Proviene de uno o de ms de un conducto?
zn. la srcrecin viene siem- La salida df' lqrl'ido de rn/01' claro de crist@L signiiica generalmente
p re de un conducto galactfo- tm i:;a.rcino1ua.
ro. Esta secrecin puede ser En todos los casos de secrecin mamaria hay que palpar la mama
de sangre briJlante, de sangre e ntera segn la forma ya descrita. Si no se encuentra ni ngurm tumo-
obsct1ra alterada. de lquido racin ni anomala aparente. o cuando la presin sobre u11 lugar espe-..
seroso ;1111arillo. rle lquido ca! de la arola (fig. 401) no produce la salida de una gota de secre-
verdoso, de lquido opalescente cin. un ayudante debe coger firmemente el pecho contra la pared del
F ig. -401 . - 1-'api!om:i inir:ic:-111:ilicu1:'.lr ~le b. m~ma y a veces de liquido <le colo r trax y poner en tensin t r a nsversalmente la arola, mientras que el
con <1ui!::t~ ck r~tcnciou. l.:t r>resin ~oh rc t.:l quiste
p rovOcri 1::1 !;:;\li<ln de una secrecin ~:m.-uinoleta de cristal claro. La opalescen- mdico pres iona el borde de la misma con su dedo c11 form;1 circular
>0r el pezn. (La m:mcha de ~mg rc <'n el so!'tn c ia p uede deberse a la leche o
de la enferma. exista ya ;unes 1lc e111pez.a1 <l
"en el sentido ele las agujas del reloj " (V. H. R lDDELL). Generalmen-
examen.) al pus. Por lo tanto, es lle te sale una gota de exudado de un solo conducto.
extrema importa ncia tener a La transiluminacin llevada a cabo en una habitacin obscura. en
mano un portaobj etos de modo r1ue se pueda recoger nna o varias gotas el e-aso ele;- m1 papiloma intracanalicular, revela a menudo una opacidad
ele lquido para examinarlas en busca ele hemates, clu las cancerosas carncterstica (fig. 402) debida a sangre acumulada. s i la p rueba se
o pioci tos. lleva a cabo antes d e e:xpr imir esta coleccin sangunea (\V. .J. r.iooRr).
{;1-1ARU:s (.;r.sc111cKTFR. niwtcmof'trflogo (Onicmpor611co, St. A.rmrs Hospital, BaltimorC',
EE. l!U.
'P.\ m ... '}( :Cl.us. SJ7 19 r 4, ciruj1wo di! hu l/uspilalu de f't1rs.
\\" 1u1 1A~ .IAM!<.!'i :\hxfi:.:i.;. (OJllt'1npo,,foco. Amitrno 1..~truja1M d~ c11/1:1"1ntu e.rtcJ'tuU, Vic:to1'ta
111/i,mr.O\, Clu.'f/l(l~<t.
 286 MA:\IA Y (;AxGL.JOS LJ:-1Fi\T1COS 1\ X 1LARES 287

L1 m astitis bacteria n a de las mujer es a dul tas e n el tiempo

I NFLAMACIONES AGUDAS D E LA MAMA en q11e amamantan a los niios es. en mucho. la Yariec\ad ms fre-
cuente de mastitis. A u nque a menudo se la denomina masritis de la
Mastitis d e l os lact a n tes. El d iagnstico de mastiti:; aguda lacrnnci:i. aprox im:ida111ente una de cada t res mujeres con abscesos
de los J;ictantes <'S obvio por inspeccin (fig . 403). 1-:11 l'I tercc>ro o mnmarios no est n lactando ( L. DE Jo1m) . Hay dos variedades de
cuarto da d e la vida. si se aprieta suavemente la mama d e un lactante esta a feccin :
s<:: puede ohtenc 1 un a gota de lquido incoloro . A lg unos d as despus Jlifostitis parl'nq11i111aosa (80 ~1 ). que frecuentemente clcscm-
existe a me1111do una secrecin ligeramente lechosa. que finalmente boca en la sup uracin (fig. 405). La mama afectada. o, ms frecucn-
te111t:11 te. u 11 cuadrnute de la 111is111a. prest:1Jla los siguus clsicu~ cJc la
inflamacin aguda. Por regla gene ral. el examen ele una ma ma afec-
tada de inflamacin nguda es sencillo: no impone la minucios;1 aten-
cin antes sealada. Examnese cuidadosamente el pezn en busca
de una grieta o u na e rosin, aun-
que este hallazgo es 1ela tiv:i111ente
raro. La mayora d e los absces2!!
de Ja ma ma son d ebidos a estafilo-
cocos que penetran por los conduc-
tos ;1lactforos: esta infeccin
:'">t f;ivort:cid,-;-por un pez11 re-
t rado o poco desarrollado. Pl-
pese cu11 gran suavidad la mama
inA:imada. huscando cu l es Ja p or-
cin ms indurad<i, puesto que all
::.uele esl<1r la 111{1xirna ac1111n1la -
cin de pus . Cu;:mdo h ma111;1 no
Fi:;. -iu.l. ~l n;<il itis {l~ udti en un Jnctantc var~n, FiJ.:". ..o... - Mas1iti:s de 1<l pubert:l<l. es tan d oJorOsa C01110 p od ra es- l"ig. S - Absceso :rudo ele la mama.
perarse, pero Ja induracin es
desaparece hacia la tercera semana. sta es lo cue popularn1ente se mayor y la histor ia no es muy ieciente. es prudente t rata r de eliminar
conoce por "leche de hrnjas .. . La exp licacin de este fenmeno es la posibilidad de una 111astitis carcinomatosa . este cnce1 galopante de
que la hormona que estimu la e l pecho ele la madre act a ta m bin so- la s m uje res jve1~emba razadas o
lactantes. '
bre el tejido mama rio del feto . La mastitis de los lactantes es, por lo La 111astilis s11bareo/ar (20 %) es consecuencia de una infeccin
menos. tan frecue nte en los va rones como en las hemb ras. Esta ac- de una glndula d e Montgomery (vase la figura 385. pg. 273) o un
tividad fis iolgica puede origina r 1111:i. rnastitis por iniercin retr- fornculo ele la arola.
grada. sta suele resolverse espontneamente. aunque alg unas veces
hay s up uracin.
Mastitis d e l a p u bertad (fig . 404) . Una mama es dolor osa.
est ligeramente hinchada e inflamada . Hecho curioso, esta afeccin
gene1a lmente se ve e n nrnchad1os y pucas veces t:s b ila te ra l.
La m astitis de l a p arotiditis se observa en ambos sexos. Ge-
t ABSCESO CR NICO DE LA MAMA

l~I absceso c r nico intram a m a rio es a menudo m uy di-

fcil d e diagnosticar. Cuando est encapsulado dentro de una pared
g ruesa ele tej ido fibroso, no puede distinguirse clnicamente de un
ne ral men te es 11nilnteral. carcinoma .

Lou1s Th;:-:~ ] ULrnx nF. JoDt:, a(tual tn<orgado de fa. Ilstodslfra dr C:'1ugia. Lortdou.
flo.tpital.
 Mi\ MA Y GAXC.1, IOS LINF.\TICOS AXI LARES CAXGl,IOS LIKF.\TICOS ,\X I LAIH:S Y SUPR,\Cl.J\VJCU L:\ RES 289

En los >a<<'> en <1m la tubcrcnlo'i < es abundallC, no es rara la tuberculo,i> consistencia y la moYilidad o fijeza de este g rnpu <le ganglios linf-
de la mama. Cuando <1cudc una paciente con una fstula punilenta en relacin tico:,. Con frecuencia, el primer ganglio axilar palpable est junto a
cou un absceso de la mama. con>ic!.'.rce la posibilidad de la tub~rculo>is y l'Xa-
mne'c "" pulmonc>, rccorclnclo~e tambin la po>ibili<lad de la actinomicosis,
la pared torcica. detrs del pliegue axilar anterior, a ni,cl del se-
1>or lo cuc debe examinarse el lll" en busca de los ;r::mos amarillento< l vki-c g 1111<10 o tercer espacios intercostales.
I;. p;'.1g i11a 71).

El a bsces o c r nico s ubareola r se asocia ;eneralmcntc con la

retraccin del pezn, y, a menos que se lral<: la retraccin. la afeccin
recidiva una y otra vez, a pesar de incidir los absceso:;.
La fstula ma maria (H1mu:\' .'\ TK l NS) es un ;ilisct>sn recicli-
vante que descarga en la arula y contina segregando dura nte se-
mana~. Se debe a una fstula ele un conducto galactforn.

EXAMEN DE LOS GA NGLIOS LIN FATJCOS AXILARES

Y SUPRAC LAVI CULARES

La enferma dche estar sentada un poco hacia la derecha del ciru-

jano, pero freme al misrnu. La axila derecha se palpa con la 111a 1111
izl(uierda. y viceversa. S upongamos q ue se pa lpa la axila izquierda.
Los distimos grupo,, de ganglios linfticos se dibujan en la fig. 406.
Se palpa desde dela lile el A. B y C, mientras que el g r upo D y los
ganglio:, linfticos s upraclaviculares (no representados en la figurn
406) se palpan <les<lc detrs de la paciente.
Grupo central (f1g. 406 A). Lcvntcse el brazo de la pacicnre
y png~111se extendidos los <ledos de la mano derecha en la parte ms
alta junto al vrtice de la a:-..ila, dirigiendo la palnia hacia la parccl
torcica lateral (fig. 407). Se deja caer de nuc\o el brazo de la pa-
ciente cont ra su cn~tad o y el a utt:bra zo dcl'cansa e n el a ntebrazo del
mdico. Se indica a Ja paciente q ue deje el brazo colgando suavemen-
te en c-,ta JX>sicin (fig. 408). l,;na vez llevado a caho esto. la mano
que no examina queda libre pura ser colocada sobre el homhro de-
recho de la pacie nte y sirve como punto de apoyo para controlar las l~ig. 4o6. Los f;:::tns:hos hnfaticos .axitare~ desde un vunto de vb.ta
cli~ico y o rden en que 'h-l><n ser pnll."\flO!li. A . grupo ccuLral; D . grupo
siguit:nle:. 1m111iohras. Con el fi n de estar seguro de habe r alca nzado axila r externo C. gru tlo 1>ecrorn1: D . s..:ru)o iufn:iclavicu l~r: E . ~l"Uf)O
~u1>c::M:a11u l..u.
el limite ms superior en la a:-.ila. apritese de nuevo los <ledos torio
lo que ,,e pueda hacia arriba. :\ continuaciim. con los pulpejos apli- Grupo axi lar exter n o (fig. 406 R). El grupo axilar e::-t s i-
cados 1 la pared lateral del trax. se deslil~an lo,; dedos hacia abajo tuado jumo a la vena axilar, y Jos ganglios ms externos de este gru-
con 1111 movimiento eufrgico hastn que se ha alcanzado el lmite <le po est n junto al pectoral 111cnur, <lumle son relati vamente accesibles.
la axila. Le.vn tese de nuevo el brazo, esta Y<'Z lentamente, y lllicntras :,e le-
Cuando uno o ms ganglios linfticos estim aumenladu;, de tama-
vanta el brazo (y ba.jn<lolo s i es necesario, hasta que se ha alcanzado
o, quedarn momentneamente aprisionados entre el trax y los la po icin ptima) p{1lptse alrededor y por dchajo ele la insercin del
dedos que examinan (fig. 409): se anotan el nmero, el tamao, la

Jhml.I.\ Jon~ ll\M!'rUA O ATJ:l~S. d1f'rrtttr Q'tUQ/ de: /}rpallu111111l o <1'" cr...u.?'1. C~uy's
HosJtital, /,.1,mJro.
 290 MM!.\ \' C.\XC!,!OS LIXF,.TJCOS \X!L\RF.S 1:.\Xl:Ltos !.IXF..'t !COS \X!L.\H~::-; y SUl'H.\CL.\\ JCt:L.\RES 291

pectoral mayor en busca de un ganglio linftico aumentado de ta-
maiio situado j umo a la tercera porc-in de los ,.a~os axilares.
l~I g rupo p ectoral <le ganglios linfticos (fig. 406 C) es el que
~e examina a continuacin. Ele,ando el brazo de la paciente, .;;e insi-
nan los dedos elehajo del pectoral mayur, d i rigiendo los pu lpejos ha-
1~ig. 4(1. Ex1>lcr:ich'm dt" b \.lXila (J), ~l" F'h:. "'~ Exlor:ieiOn <le 1:1 :u:ila 11 ). Oh
Jc,:Lnl:& el hr.:wo. ,. st: colocan lo~ 1ledo... ~cnc~c flUC d brazo le Ja ll:&::c.-nte 11c. .;,ca.053
t:tn :tlt11' e ,;110 ...ea flO:,ible. cc'11noc'3.mcnt(" s:ohrt t'f ~utt'hr:u1 cid mdico
qu< c>xllor:t.
cia delante.. \1 bajar el bra.w. como se
dr1m1e~tra en la figura 408. el pectoral
menor puede palpar~e frecuentemente.
y entre los dos pectorale~ estn situa-
<los los ganglios linticos pectorales.
G'rupo infraclavicular (figu-
ra 406 n). -\ vecrs. los ganglios Jin-
iticos del grupo infraclavic11lar se
hallan 111111cntados de tamaiio cuando
todava no lo estn lo.~ de la axila.
Debe so::.pecharse el aumento de tama-
f\o <le Ju~ ganglio" ck la ascia clavipcc-
Fi~L .acH) G;mlo!'liQ li11."l1iCO en 13 parte
:\h:. '''" l:t :ticil:i 1uc CJUC."<la m<ml('n1:.uc:i- toral cuando est horrada la O!<a
111tnh. :ipra~iou:uln t:"nlrl" l'l t6r:t'( }' lo:, infr;1C'l;1vic:ula r o cuando e.xistc una pro-
tl<d<1... t1uc- explor:rn.
m inencia unilateral dt'. J:i-, vrnas de
!:'.Sta regin. Se palpa a l rea inracl;iviculnr, curnp;iritnclola con la <ld
lado opue::. to.
Grupo s ubescapular (fi-
gura 406 /!). Lo-, ganglio-, suh-
escapul:ires s ituados j unto al
pliegue po~terior cle la axila se
examinan mejor J!fildc cletr::.
(fig . .+ 10). Colocadode pie. de
trs ele la paciente. el examina-
dor palpa la superficie antero-
interna del <lur~al ancho. y si
existen gnnglios linfticos au-
mentados di, tamaiio. se encuen-
tran en el fondo del pliegue. El
vrtice de la axi la debe tambin
palparse cle::.de este lado. lo que
da un buen acceso a los gan-
glios linfticos m;s posteriores
Fig. .10. - ~xploraci(n, rle:,ch: 1. c..1,at.ln. ilc l<Y-4
del grupo central. J;:tnglio:o; 1 n!:iU<!os :-ulK"...capu l:trc~. ~itu;ulm1 en
Examen de la fosa s u - el rliegue posteril)r e.Je la axifa
p1a clavicu ta r. Co11ti11uando
. ,2etr:'is de la pacic111e. se examina n las fosa!'! :-upracJa,ic11larcs. sicuclo
conv<uientc palparlas ambas a la vez. Colocando tres dedos encima d<'
cada fosa. se dice a la paciente 11ue levante ambos hombro~ y que los
i11cli11c hacia delante : esto permite que Jos dedos se hundan bien por
dehajo d e la~ clavculas (fig . 411 ) y put>da ecctuarsc una palpacin pro-
funda simultitnea en cada lado. poniendo. como e,, natural. mayor aten-
cin <n el lacio <le b le~in de la mamn. 1)e esta forma term ina el examen
del rea linftica de la mama. debiendo ~er anotado!'! los hallazgos.
No hc111os mtncionarlo el examen ele la cadena a lu largo clt los
,aso~ mamario~ internos. porque e~to~ ganglios. situados en la pane
m~ prnf1111cln de los e~pacios intercostales. son cluicamentt inaccesible~.
Con clus iones. El hallazgo ele 1111 aumento de talllain jud prado
de uno o rnrio::. g:mglio~ lin;ticos de los grupos descritos signifi~
que existe una mctsrnsis . y si el ganglio li11ftiC"o a11111cntado de ta-
111ai10 est~ el pron:;tico es pohre. Debe tenerse en cuema que Ja
falta de palpacin de unos ganglio~ linfticos no C:> gara11ta de <ue
no :->e haya producido 1111a metstasis. En efecto, cu aproximadamen-
te el 50 ~ ele los casos ele carcinoma de la mama con ganglio::. lini-
tico:; 110 palpables. el examen hi:;tulgicu rk las piezas obtenidas por
292 ~l,\llA \' C.\XGLIOS LIXF.\TICOS .\XlL\RES
ll .UI,\ ~l.\SCCLI X.\ 293

Yaciamiento de la nxila clemuest ra la existencifl rlr i11 va~in carcino-

ma tosa de 11110 o varios ele los ganglios linfticos extirpados. Otro
hecho impo rtante. con e l que es necesario estar familiarizado. es que
el aumento de tamao en perdigonada de los ganglios linfticos axi-
lares ocurre a menudo en la fibroadenosis de la mama.
Algunas veces es dificil estar seguros de si una tumoracin se
halla en la prolongacin a.'i:ilar de la mama o si es una metstasis
de la parte ms inferior del grupo pectoral de ganglios (fig. 412).
Cuando los ganglios linfticos axilares son el asicmo de una inva-
sin bacteria11;1 (<t menudo debida a u na lesin infectada de la mano
o del brazo). suelen cond uc ir a la formacin de un absceso axilar.
Especialmente si el grupo invadido rs el subpecioral (lig. 413). el abs-
ceso puede escapar a un examen somero.

MAMA MASCULINA
El examen de la mama nrnsculinn se
lleva a cabo en forma similar al de
la mujer.
.fj~. -t 1 1. Palp.,rin tlt" b~ <Kas ~upr:ad::tnculares: de.sle dctrias.. Mastitis. Nos hemos referido ya
La pdci<"nlt:" ti~nc un carcinorna t!r b m:tm3 iz:quicrda..
a la fr{cuencia con que se presenta 111
los varoni::s la mastitis del lactante Y
ele la puber tad .
.Mastitis c11 rl ndullo. Existe un
signo q ue el autor ha encontrado de va-
lor en la 111astitis del homhre. Pdase
al paciente que se desnude de cintura
para arriba y que se coloque de nuevo
los ti rante~ (lig. +14). De esta forma
se hace a veces evidente la causa de
la mastit is. 1.a mastitis tnrnmtica no Fh:" .p~. i\ln,titis del var11. s,
es infrecuente ent re los soldado~ que indic a l vacic11lc.: t1uc ~c.: colocar.J los
tir.1ntcs sin fa cnmisn. Esto. <L vcc~:t.
llevan pesados equipajes colgados ele rc\c.l.a la cauM dt ka mastitis, con1 J
~n el e.aso pre111tnt<'. llab:endo pcr<li.
los hombros. do un bot'in. el otro tira riel tir:mte
lacia adcrtro. ,,rovoe.:ando el roe~ de
I Ginecomastia la hcbill3 r<>t ira ti ~zn.
a) /dioplirn. J~, hipertrofia de
Fig. .p.;:. - Afcctaci11 ~ecund:iri:t ma Fir.;. 4 '.l Tumoracin doloros:a. situn
la mama mabculina pue<le ser uni o bilateral. La mama (o las mama)
f!iivn <le los s::m1:lios li11.'1tico) J>t.-ctor-Jlcs Ja por flrbajo del pector:it mayor l(Cuier aumenta de tamao en la p ubertad y a veces presenta las caractersticas
m:'is inferiores. E.xisic unn neoplasia pri du. rcmpcraturn el~ 38 C. L3 pacieotc
nrn.ri:t del t:un:io de unn nvclkmn en la ~.tribu.>'C la afeccin :a haber 1(\v:mr:ulo ele una 111a111a femenina moderadamente desarrollada.
mism:l ma.m.a 1 origin:m<lo un:t retraccin un snco de fl.:i.tatas das antes. Absc~so
del pc7n derecho. Sl1bpectora.I. l.>) H or111011al. El aumento de tamao de las 111;1111as es una con-
 ;llt\M.\ ~ t 1\ SCUl. IN11 295

t:Cm:ncia fn.- cucnte de la te- cuente en los 1arones que sn fre11 lt>pra. Prohahlementc es resultado de
raputica con ,s:~~'-': la atr<>fla testicular bilateral que es frecuente en e~ta tnfermeclad.
por ejemplo . po r carcmoma d) ,-lsociodo rm1 la cirrosis portal. La ginccomnstia se oh.;erva
de la pr~tata n inclu~o por a vece:; en los pacientes ele ci rrosis portal. La akctacin ~ewrn de l
acn (fig. -115). Los nueva:, hgado provoc;t<l:t por cualquier causa entraa un:i clcstruccin inrom-
preparados tirncn menor ten- plcta de los cstrgenos. LO'> tsngeno ... 1:..,1i11111lan la hipertrofia de la
dencia a o ri~ i na r esta com- mama.
- plicacin . La ginccomastia l ,a fibroa denosis no l!S infrec11en1r cn los hombres de ms de
hormo11:1l rnmhin puede srr 50 aiios de ech1d. En los casos unilmcralc:>. la lihroadenosi,. pueclt:
resultado de un~ Iatq1~ o u11
, ~r:iQ,~piteti<.?111 ;fJ~tict\lg...
hicn sr c of1secuencia dc
una a norqniclia o de una ca:.
tracin. Dehe cxami11ar,t
siempre el contenido <le (.1s
holsas escrotales.
Fill'- -t'S f;ine.com:1.;;:,ia L''lfuJl.:nicn coa"K"CUtiv:i.
c) . Jsociada co11 lo lrtra.
:1! 1r:u:uuiento tle u11 .1co 1"0r un imlrrntc Je
f'"itilbectrol.
L:t gim:coma~t i:i es muy fre

'J:'i~. -17. Cnrcinoma l I: mama en uu l1ombr(" ltut' m1 ~'li::udi/1

basta qut!" ,,t' uleer(> l:t 1nc:1 h:tcitHlost' dolc1n l'!.'l. t-:n lns "a rones. este
retr:'"'' c-11 ~cuclir a L1 <'Ml!uha e.~ b rt:".;b, ni> b CMX'J)Cu.

distinguirse del carcinoma por la aparici{m de nna tumoracwn pe-

quea ~.t}1a de disco. 111ovil.>le, firme y dolorosa a la presin . si-
tuada debajo de la nrola. Crneralmentc. el dolor a la presin d ismi-
nuye al cabo de dos meses y la hipertrofia desapar1:cc en unos !'eis
111('~(',;.

El fibroadenoma (ig. 41 6) no es 11lll) raro y tiene las mismas

carnctcrsticas clnicas que <.'l'I la mujer.
El carcinoma. que representa el 1 % de todos los casos de C<Jr-
cinoma de la mama. tiene mala reputacin: mil:. dc una tercera parte
FE:. 41b. - Fibrn:u1tm.nut le m=-mn m:t~ulina. fn el rccu:'Hlru. l'if'n: c~tirp:id:t en ti.
01~rncin. de los casos so11 1otalmc11tc inoperahles cuando el paciente acude a la
cu1i-1illa. l~n prilll<' lugar. <'So se dehc al hecho de que el paciente
" Lo~ trhaj,llon, t11111lead1h ,n la manll foctura del c>tilbeslrol pueden a menudo no aetl!le hasta :11 cabo tic vario~ meses o ;1i1os (lig. 417).
aquejar ginccomastia ,, no se prot~gen ad~"{"uadanwntc.
296 ~l.\~I.\ Y G1\XGLIOS LIXF.\TICOS AXIL.\ RES
En segundo lugar, la mama es tan pequea que la tumoracin alcan-
za los tejidos cxtrama111arios mucho ms vronto que en la mujer ;
e~tu favorece las meti1stasis precoces. Si la tumoracin no es transl-
cida y puede palx1 rse con la palma de la mano, es mu y prohal!le ~1e
se trate de un carcinoma. Este signo es digno de confianza en el hombre;
~aml)len es cieV:ilorc-las mujeres relativamente delgadas, pero en
las mujeres obesas o las que tienen senos grandes, existen tantos car-
c:inomas precoce!-> ele la mama en los que no puede palparse la tu-
moracin con la palma de la mano, que se ha consi<le ra<lu prudente
omitir este signo cu el examen sistcrntico de Ja mama femenina.
E l sarcoma, aum ui.:: ra10, no pucdt: ck<:irse que llegue a ser una
curiosidad.
CAPITULO XVI 1
'l'RAX
AFECCIONES AGUDAS I NTRA TORACICAS
El primer ohjeto ele este cnpitulo es llamar la ate11d11 solin: cin-
co aicccio11ei, de tal urgencia. que la vida del paciente y las probabili-
dades de recuperacin dependen grandemente de la habilidad diagns-
tica del clnico y de su actuacin precoz. Estas afecciones son ms
frecuentes en la practic.1 quirrgica cue en la mdica. aunque no cx-
clusi vas de aqulla.
Fi.s;r. 11K - Diftcri:i. Jnrln$.:ca. A conl.a inspiracin. las costillas
inferiores del niilo Ubucico ~e deprimen. S igno del tirajc.
l. Obs truccin larngea. l ~I estridor*. a disnea. la cianosis
y a inc uiclud (lucha por respirar) son los signos cardinales de In
obstrnccin de la laringe. La laringe se mueve penosamente hacia
a rriba ) hacin abajo durante la respiracin y, c>.>ecialmenre en d
adulto, puc-<lc ,crsc cmo se contraen violentamente los msculos accc-
,. E l tstridor e~ un niido 5pcro producido por el piso del :tire por un con
dueto areo principal parcialmente oh<t ruido.
 298
serios~ele :<. rcs1~irac1on a cada inspirac1on (vc:ase la figura ~3 l. pa~i
na J b ). S111111ltanen111entc. las venas yugulares d i~tendidas M: 1 a::nn.
p~rn ll~narse ele nuevo cuando la inspiracin da paso al esfuerzo res-
pirat~1w. Desnudando el trax. se percibe otro ~igno caracterstico:
Su/llo dr In d1'/1rrsin 111.1piratoria. En la inspiracin. se hunde
hacia dentro el extremo mlenor del esternn. junto con las costillas
ady~ccn les. la fosa supraclavicular y el epigastrio. E!>te ~igno es cs-
pec1almemc apreciabk en los nios pequeiios (lig. 1lB). l~n los nios
mayores y en los adultos. debido a la mayor rigidez de la pared cos-
tal. n~ cs apreciable un~ gran c~cursin hacia dentro. pero e n general
e~ e~1dente la retracc1on de los e<;pacios intercostales en los sujetos
:e~auvnmcnte del~ados. La depresin c01~stlernhh es 11na ind jcacjc'm
;;r TUra de e uc es ur ente In tTnc ucotomrn. excepto e11 los casos en
que el paciente se esta reco Jran< o <e a ane1aesia y est toda,ia uajo
los efectos de los relajantes musculares.
2. V~i.to aspirado. ~eumona por aspiracin. A pesar
de la adopc1011 general de metodos para pre,cnir esta catstrofe. de
vez 1'.ll cuando las medidas profilcticas no son aplicadas efectiva-
mente. ,. el sujeco. i11cun~cien le o semiinconsciente. aspira el vmito.
Pr~l.1abltn~c11te. la P'.~senwcn ms frecuente ele c'ta temihlf' co111pli-
cac1011 esta en rel;ic10n con los traumatismos crane<1les. pero tambi11
se ve con frecuencia en el perodo de recuperacin de las anestesia~
g:ncrales: cspec!almentc s i los paciemcs han sidu puco preparados.
l'.;1 c~mhw. delmlu a ln g ran mencin que se pone en Ja aspirncin
gastnca en los casos de obstruccin inte~ti na l. 1111a \ez el paciente ha
aliandonado la mesa de operaciones, esta complicacin puede dec:ir~e
que es infrecuente. Ocasiunalmenle. el vmito es nspirado por u11a
perso na ~ompletan1ente consciente, sobre todo en los nio~ pequeo.;,
en las pr1111eras et:ipas de 1mn infecci n s istmica severa.
Llamado para a~isti r a un paciente dsneico que se recobra de 1111 1
ane...;tesia gcnernl. el olor de vmito y quiz la presencia de nloo del
mismo. en la almohada d irigi rn la atencin del clnico haca esta"'cven-
r:i;1ldad. En ausencia ele una causa evideute ele disnea y cano;.is (por
e1emplo un hematoma cervical de:>p11s de una troidectomia). la pri-
mera cosa que debe hacerse l'S abri r la boca del paciente. t raccionar
hac1~ delante la lengua y ~alocar un dedo en el laringofrinx. En algunas
ocas10nes: con e~ta mamobra ha sido posible extraer un pedazo de
patata.. o 111cl~s? una dentadura. Si la colocacin de una cnula traqueal
no me1ora rap1damcnte las cosas. dehc sospecharse que el v111ito ha
llenado la trquea y los bronquios y a menos que sea extrado mecni-
camente por t0<los Jo.; medios po~ibles. el paciente sucumbir en un
i\F.C(' JOXl:s .\\.U IMS 1 Xl'l<.\TO){.\c1c \:)
cono perodo de tiempn. .\Js frecuenteme nte:. las dl!icultade,; respi-
ratorias no constilllyen un .signo lla111atvo. y aunque a la luz cid dia
puecla perciliin.e 11n ligero tinte ciantico ) se puedan percibir por
auscultacin algunos roncus, no ex ~te nada que imp11lsc a actuar con
urgencia parn limpiar del vmito tI ;irhol respiratorio. Sin embargo,
la experiencia demuestra que el co11tempori..:ar con oxigcnoterapa )
antibitico~. es aguardar a que se establezca una 1raq11eobronquitis
~rave en \'einticuatro horas. y que se llrguc a !a _m uerte o <,!1 a>sccso
...---...-
pulmonar e11 cm:st1011 ., . -~ - -~--
ele chas o semanas: por cons1g111ente, a meno~
que se tomen medidas e11rgica~ inmediatas. es excepcional que 1111
paceme que ha aspirado \'mito se recupere
3. Embo1ismo pulmonar. Frecuentemente, el ,;ujeto est cutre
los 40 y 60 aos de edad. En la,.; ;.alas quirrgicas, la complicacin se
presenta a los~ <>.f.11J.ins& <1W
de una intervencin quirrgica y. gem-
ralmrnte. en e n~o;1en10 de la catstrofe el curso era satisfactorio. En
las salas e.le 111edicina interna. las cnfernwclades cardacas son las afec-
ciones que con ms frcc11encia se asocian con la flehotromhosis dt
los miembros inferiores y el embolismo pulmonar. Segn el tamaiio
del mbolo y su suhsg11ente localizacin en el rhol pulmonar arte-
rial. se originan cuadros distintos:
a) /)cltncir11 l'11 la bif11rrocitl11 del lro11ro dr la arteria p11l111011ar.
l ~l paciente da :;bitan1cnte 1111 grito. E.-xsrc una sensacin de muerte
inminente por asfixia y generalmente un gran deseo de defecar. El
shock profundo hace que el paciente palidezca y sude profusame111t-.
1.n presin sangunea cae: el pulso se hace dbil e irregular e incluso
in1perceptbk. Si. como e:; lo cor.-l'11te, el corazn derecho falla. la
palidez. da pa~o a una cianosis y la muerte !>e presc111a en pocos
111 i nu tos.
b) Detr11ci11 en In arteria /nr/11101wr cfrrcclto o i:;q11icrda (gt1w
ralmrntc la derecha). Se caracrcriza por 11n:i in~ta11racin semejame
a la anterior, prro el paciente se rehace ) si sobrevive una hora o m~
y recibe un tratamiento correcto. tiene g rande:. probabilidades de re-
cuperarse. Los signos principale>- so n la sudoracin, palidez, taquicar
d ia . t:iquipnca y un aumento dscretO de: fem peratura. Existen e~ter~
i'res en el plano anterior del trax. generalmente ms en 1111 lado que
en o tro. Para evitar que se desprenda otro mbolo. 110 se mover al pa
ciente p:1rn exa111inar la espalda. Por la misma razn, t<lmpoco est;
justi ficado someter al paciente a una radiografa, que en los casos pre-
coces ele emlmlia pulmonar 110 revela nada a normal. Hay que c-.;plorar
sistemticamente las piernas y Jos pies en lmsca de edema y exami-
nar las pantorrilla;:; n fin de descubrir un dolor a Ja palpacin profunda:
37 sr.w101.ocfi\ *
.)QO Tl!AX
pno. 11111rha,, ,ece:., en esto:. casos no existe 11inguna e\'idencia de trom-
bosis ,enu;:a.
c) /)ctc11ri11 1'11 una rama yra11dc dr lll art11 it1 p11!111011ar.
principio e' mu~ -emeja11t<' a los anreriorrs. l~I paciente experimenta
un dolor sbito en el pecho. porque ha quedado infartado un segmento
pulmonar. El dolor torcico intenso generaliz;1do disminuye considera-
blemenrc al cabo de: un rato. pero queda substituido por un dolor ms
localizado que se manifiesta ~llracin prof*1<l;i o a.!J2.;;er. Existe
taruip1wa y aumento de la temperatura. A e:ida v isi1<1 (y el paciente
del><:' ser ,i~itado frecuent<:111(111e) ha~ que inspeccionar los esputos : en
Fi( q, 1..o~ trt'~ u1>l"' de ~1telt<:rn .. 1:L O lhtnc~c la h~c;lli..:..lcin
.::~e-m1lla y t('rc;c:ra \aric:cfatlc!I-.
a 1roxirnada111entc ele los casos el lacicnte tose y ex H1ba snn-
g-n n c<:gulos. estos ltimo~ particularmente caractersticos. Los sig--
no, c1ue proporciona el e"amen fisico del tra" \'a ran. desde nad;i
hasta \lila condcnsncin con pleuresa s11perp11esta. r.a infecci11 se-
cundaria ele un rea infectada concluc<' a la formacin de u n absceso
pulmonar. En alrt<ledor del 25 % ele los casos el rea infartada de
p11!111n e' consiclcrahle, y produce U1m hipertensin pulmonar inme
cliata o secundaria . con a 11111c11to de rnnrniio del corazn derecho. Los
paciente' con hiperttnsin p11hno11ar intensa desarrollan mi1-; pronto
o ms tank una i11i.11ticie11cia rardiaca congestiva.
dl Los mbolos p11l111olll1r es fm11ciios y mltipfrs ocasiona n sin
toma y -ig110s irl11ticos a Jos de la b ronconeumona. La " Lru11cone11-
mona .. postoperatoria qur no rrsponcle a los antibiticos se debe c;i~i
con cen e;:rn a esta rausa.
Por regla gc::nrral no cxisle11 signos que anuncien que se va a ore-
se111ar una embolia pulmonar: e:s d('('ir. no existen signos de trombosis
vtno!'a perifrica.
:lOL
J . Colaps o pulmonar (atelectasia) . La atelcctasia es la com-
plicacin pulmon ar postoperatoria ms fn:cucntc. l~xisten tres yarie-
El <lade~ dl l'!..ta af1crin {fig. 419): cada una de ellas es escncialme11le
d rcsullndo del hl0<1ueo de alguna p:irte clC'l rbol bronquial por uno
u n1riu:. tapoKs ele moco C!<pcso. Si 110 se i,ol11cio11a la atelecta-ii1. pron-
to aparecr una infeccin <le las partc:-~olaps~las dc~lm11. E n el
80 % ck lo,; ca~os"" 1~1.~t~l!,'.!;.!:J.~in. es del ado derecho. 1
La a t eleclasia lobular es generahuente ba:.al y puede afectar
cualquir segmento del pulmn excepto el pex. Casi ~icm prc se pr e-
!>enta <l11ra111e las primeras 24 48 horas ~ig:uientes a la operacin. E11
lo:. pr imeros momentos no existen sntoma~. La l01> y el aumento de
temperat ura 110 a parecen l1ast;1 que sobrc\'icnc la infeccin. El signo
precoz ms n1lio:so es la prtsencia de unos ruucus mnoros en l<t base o.
ms frrcuentemtnll.'. en tocio el cmnpo pulmonar del lado afectado
{f(. ~. \. l'AL~IER). Si no se efecta un 1ra1amiemo p recoz) dcctin>.
p11cck: co1nplicar,1 con una br~nco1H;_1,J,~911 a . un dcrrnmt plc11ral o 1111a
hronquirctasia.
Cola ps o lobar. En el 96 o/o de los casos aparrce a hb 4g horas
de l:l oprr:1ci11. l:xiste 1111:i C'levacin moderada <le la temperatura, ~c.:
guida <le un ascenso sbito a 39 o m ..
El otro ..,iguu importante es la disne~ E
ikl t~qJ111 tle moco en la
dolor torcico es rcla tiva1nc.:11 te raro. l.xa-
minanclo 1 trax desnudo. el mo,iment9-
rrs_gi.ratorio eS menos activo en r l lado
afectado. La percusin del lbulo atelec-
tasido clenme;.trn un'l.. matid~z. mientras
que las :r('a~ "ecinas tienen un aunwnlo de
reso11a11ci;1. l)C'spus de hacer tosrr sua-
~
' emente. pueden or:'e algunos ro11c11s. La
r; diog rafa del trax es generalmentc"'Ya-
hosa para confinnar el diagnscico.
El col a p s o m asivo es bastan te raro.
\clem ... d<:' a t!!!...,lapn de moco. puede
str debido a ll!}, c11crno <xtrao. . \ diie-
rc.:ncia rlcI anrrrior. es ms frecu ente en 1
<IJ lado izquierclo.f debido ;1 la forma del Fic-_ 4:0. )>;ilo,t;c1.)11 del hueco
suprac~tu u01l et bu_~~ fe un:t
hronquio izquicrclo. Casi siempre e~is Jc-,,..."'iacin trn.quc~l. qu~ e:l hh"
c:aJo es pronuctc1ada.
lirn sig11us lle.: ,,ulm;-;:igr11acin. especial-
mente cianosi:l ele los led1os u11guea les.
En lo~ c:i,os tpicos. exi:.le un mo,imiemo mm dbminuido. incJu,,o
K~"~ fTU '\'tL~ ;\. Y .\H:l" P.u xta. m;Ji('O as-istr11tt' coufr1rfor6':~0 .!<la.\11/ lnfirtrar1.
. ../h,rir'n.
 302 TJ< .\X
..wJii.41J.:m2l:i li<l~~ <ls;J..th<121c '1cl , lmi~1t1iJ.2. lkht:n h11 ... r;i r~e prccoz-
111ente los s iguienres signos (n.i:stcn todos o varios de ellos):
--.... J.a trquea rst1 d<>Spla::ada hacia rl lado de la lrsi111. Colocando
d dt:<lu 11dict: en d hueco s11prasternal (fig. 420) y flexiona1ulo la ca-
bc;ca. se puccle percibir la dc:.viacin el( la trq11ca (1111 signo m11y va-
lioso en todos los casos de colapso pulmonar) (T. Ho 1.~1"s S 1;;1.1.0Rs).
~ Des;;iaci11 drl wra.::11 hacia el lado de Ja frsi11.
El sig110 drl 1stl'rnocltidomaslui1fro puede esta r p resente en el
lado de la lrsin, en cuyo caso la cabeza estema! de e:. te msr11lo c:>t
ms tensa que su gemela.
-- "'4 El frb11ito vocal (vase dcspu,. est 11111) d isminuido en el lado
akctado.
SOS l'EC ll ,\ UE L'XA 1:-.iFl~CCI X l'Ul.~!OSAR A CU I).\ 303
la incon sciencia \'icne precedida de convulsiones tnicas seguidas d ~
contracciones musculares. T;:n la embolia gaseosa, <'I rora.::611 coutina
l<ttmdo basta11/r tic111po drspuh dr /aarsc rl pulso i111puccptib/1:
por_consiguiente. si se sospecha esta com plicacin. hay que girar al
paciente de modo q ue su lado derecho q uede en la parte ms alta v man-
tenerle en esta posicin. i\I m ismo tiemp o, ord11ese 11ue alguien evante
los pies de la cama. X o es necesario hacer ningn otro examen y ha\'
que proceder a la respiracin a rti ficial en la posicin mencionada . 'o se;t
el lado d erecho hacia a rriha y la cabeza en posicin pendiente, en cuya
forma. con tal que el paciente est to-
dada Cll l lll e:.tado gen1:ral rdat iva- LADO OUtCHO tlACIA AR~lllA

l ' or lo dems, los signos fsicos sc pa recen a los <IC'I colapso loha1, m ente hue110. existen g rand es pro ba-
:iunque ms exagerados. En este ca,;o. ,kt, H<J~o;i;,;fhrlt~ Propor hi l idndes de e vit;1r lil muerte. porque
ciona una imagen mu) demo:itrati,o del pulmon colapsado. que se in ter- en e~ta posicin las hurhujas gaseosas
preta fcilmente. se d irige n hacia el vrtice d el cora7.ll,
5. La e mbolia gaseosa no e; una afeccin tan ra ra como opi- C's decir ..... .... .. ....... ...... ~
nan algu nos autores. En Jo,, casos de muerte en que no se conoce el quedando ele esta forma la a rteri;i pul-
<liagn:;tico verdadero, acnlla se atrihuye :i m cnndo a embo lia pulmo- 111011ar li hrc d el aire.
nar, a. tru111l10:-. is coronaria o a fallo cardaco. lnclu:,;o en la necropsia , a
menudo pasa inadvertida la embolia pulmonar por no aplicar la tcn ica
adccu;1d;1 (K 1-.nn S 1:.11so:-.-). El ~i re puede entrar dentro del ,,.t<'mil EXAMEN DE UN PACIENTE EN EL QUE SE SOSPECHA
venoso dun111k un:t operaci n u al rcaliirnr un neumotrax, una ;111gio UNA INFECCiN PULMONAR AGUDA
grafia o una transusin :;angu11t:a. pero la cau~a ms frecuente e,; no
cerrar un gota a gota cuando se ha terminado el Ilfllido del frasco. Tn
Al ::.1:1 llamado para ver u11 pacieme cuya historia sugiere una ate-
gase en cuenta <ne cuando el mdico llega, gene ralmen te la botella \ 'a
l~ctasia. post operatoria. :ma i11fecci11 pulmo nnr o un ahsceso diafrngm -
cia de lquido endovenoso ha sido substituida por otra llena: po r consi-
uco. as1 como al exa111111ar un pa<'ien te en <'I q ue 1111 dolor nhclnminnl
guicme. al ser llamado p,1ra atender un .. ataque de corazn'' <"n 1111
a~ ~o s~hiLo 1~u_eda ser de origen pleuriLico. adptese la siguieme explora-
paciente al q ue s<.' le suministra una teraputica intr;l\e11os;1. chese c1011 s1stemat1ca:
nna mirada a l nivel del liquido ck la hok!la.
1. nt'~;;']uesc la existencia de cianosis (vase la pgina 9) .
. \ vece-,, el principio es insidio:,o. Con mucha mayor frcc1]('11cia es
2. lll 1cntras Sl' cuenta el pulso y se toma la tt-mperatnra axilar
hrnsco. con inspiraciones profundas. espiraciones ce>n cos. ciu1osis.
(~i. esto no se h~ i:echo e n In ltima medin hora) hay que poner aten-
luC'go algunas lmqucadas y por fin la inconsciencia y el cese de la res
c1u11 en los mov nnientos r espi rawri<Js. Son dificult0:;as las respiracio-
pirac i n. El pulso ,,. hace imperceptible y la presin sangunea C.,<'
nes? , Parecen <k1lo1osas? ;\ continuacin, proccdnse a contar las
hasta un limite qtJe no puede ..er detectada. Aplicando un esteto copio
respiraciones. Para los <ne no tienC'11 nmd1;i 111emori;i p:ira Jo, nme-
en e l {trea preco rdial. se ap recia ei sonido cu .. r uido dr moli110 .. : un ros, se recomienda lle\ar esc rita In :;iguientc tabla:
chapoteo y un batido que enmascara los sonidos cardacos. En 110 pocos
caso:;. :>i se aplican los p ulpejos de lo-. dedos en la \ Cna yngnlar. se Primer ao 35 .451 Para tPnr r valo r. la frecu("ncia
puede11 vercihi r burbujas gaseosas que se mueven <lent ro <le la vena. 1-2 ao~ 20-4.5 nspiratoria ele lo,, ni1ios 1wcuen:-
En :1pro:ximada 111ente la mitacl de los casos, especialmente en lo;; qu e la 3-4 aos 20-40 \ elche. medi rse cua11clo descansan
cahe7.a est mas a lta que el tronco en el mome nlC> de la e ntrada del a ire. 1-5 aos 30 ( L. I.. Hor:r).
.-\dultos ... ... 16-20
r 11t1:-.1As 1101 ,,n.s !;t:1 .L-OR~. druja 1tQ Jur~ci'cv nrnt,m /'()Yci1trt), .Ufrldlcu.r llospilul, Lu111frt$
f't.uMJC K. t.1111 ~u.1rsos, p1't1je4br 1rm-:rrsftarw ttnurmpt1rdut'u t'u AJ,dinaa J:Oc>rr;1,u .V
surrniJ.m de 1us nr,:r(>tt8tcu 11e:Jiolr9'.lffl, C.11:-"t l/l)fltital l.011dr1:1.
304 TRAX
l:\ F~CC I Ol\l,g Pl'L~IOXi\RES T)~ 1\ll'OHTAXCL\ QUrn l{GfCA 305

3. Desndese el trax y obsrvense las excursiones respiratorins, <le la misma forma que algunas notas del piano causan la vibracin de
poniendo especial atencin en si se expanden de igual modo los dos los muebles de alrededor. La \"OZ femenina no ~e transmite tan bien
lados del trax inferior. A continuacin. pdase al paciente que respire como la n1a~culi11a. Paradj icamente, las vibraciones de la voz ms
profundamente y continese 1n observacin. dirigiendo Jos ojos prime- aguda del nio se oyen mejor por-
10 a los movimientos de las r l:l\'culas (vfrtice::s) y finalmente a los
que existe menos tejido pulmonar.
mo\imientos laterales de los mrgenes costales. Se expande un lacio Las vibraciones vocales normales
..., son ms intensas en el lacio derecho.
porque el uronq11io derecho es ms
corto. Las vibraciones vocales estn
m1111cntada::. cuau<lo e,x_istc ~
sacin 2_Ulmonar: estn cfom1in11ida~

cuando hay un derrame en la ca\"i-
dad pleural o cuando la pleura est
engrosada.

No creemos adecuado describir

la percusin y In auscultacin del
trax, puesto que esto procedi-
mientos se ensean extensamente
en ht P atologa Mdica y estn de-
Fig. 4;.;. - Exploracin de ta:s vibraciones
tallados en las obras maestras de vocnle. Algunos c1=nicos txpcrirucntados
t-mpl~.:iu las dos nt:lnos. colocando una sobre
diagnstico fsico. Por lo tamo, ,,e c:ic:::t pulrnon: tt-l.> e.. cue-nion de prtfel"enci:l
peron~I.
J.."'"ig .J" F:xp1naci0n 1lc In movili<l.aJ 1c:ooiir.t.toria. Se colo
presupone que ya son conocidos.
c:-in fas manoll durante la csliracin. con Jos pul,.:a.rcs llacia
dent ro. Xorm:-.lmeutc, :ll insrir:lr, e l cn"f.'lnch:uuicn to del !111J.;ulo
subco .. tal e$ idntico Ctt aniho lados.

I NFECCIONES P UL::vIONARES DE PARTICULAR
no tan bien como el otro? Para asegurar el;te punto, hay que coloc;ir- IMPORTAI\CIA QUIR RGICA
se a los pies de la cama durante unos breves momentos.
4. Colquense las manos en los rebordes costales, como se ve en Derrame p leural; empiem a. Los signos fsicos de estas afec-
la figura 421. Si un indo se ex1xll1de menos que el otro, con esta 11m- ciones (Ja segunda es una complicacin ele la pri mern) son esencial-
niobra se hace e\"idente en los caso~ de <luda, incluso cuando no se ha mente los mismos. Los principales hechos que las distinguen entre s
visto nada a la inspeccin. - la mayor elevacin y el carcter hctico de la temperatura en la l-
Vibraciones vocales. La determinacin de las vihraciones vo- tima - casi han desaparecido por el uso sistemtico de los anliliiticos.
cales es uno de los proceclimienlos palpatorios ms importantes al e:-rn- Sin embargo, los pacie11tes con derrame pleural purulento tienden a
minar el trax. Colquense las manos sucesiv:imente en las posiciones presentar un estado ms txico; cuando aumenta la matidez a la per-
que se seala en la figura 422 y pdase ni paciente que repita las pa- cu::.in y la dificultad respiratoria por compre;,in pulmonar, con po-
labras "uno, uno'' cada vez que se le diga. La vibracin vocal se pro- sible desviacin del latido de la punta hacia el lado opuesto por des-
duce por la vibracin de la laringe, que pasa hacia los bronquios, de plazamiento del corazn, es necesario efectuar puncin aspiradora
modo que los pulmones y las paredes del rrax vibran sincrnicamente diagnstica. que es el nico medio de distinguir un lquido seroso de
J8- SE.11.IOJ..OCIA
306 TR.l\X
un lquido puruh:11tu. Cuando un empiema :igudo se instala sobre una
neumona lobar (la causa ms frecuente ele empiema), dism inuye el
movimiento del lado afectado del trax . A u111enta la mat idez ya exis-
tente por la cu11tle11sm:in pul mo na r . Las vibraciones vocales, nu men-
raclas en la neumon a. estn abolidas. E l mu r mu llo vesicular, antes
m1d1hle, desnparece. En casos relati,amente raros. en los que el empie-
ma queda confinado a una cisura pulmonar o ni espacio situt.do entre el
pulmn y el diafragma. estos signos claros pueden estar considerable-
111e11te modificados y algunos de ellos ausentes. La confirmacin de tm
posible derrame pleural es necesario hacerln por rnrliograia del trax
<'n dos proyecciones y por pu ncin diagnstica precoz.
Abs ceso de pulmn. En el adulto. la mayo ra de;: los abscesos
pulmo nares son consrc111ivos a la aspiracin de_ nrnterial infectado e) ~I
rl>u.L trilSJueobronquinl, por ejemplo. ,mito. snrro dental durante una
operncin sobre lo:s dientes. o aspiracin <le un cuerpo liba e;:. El car-
cinoma bronquial tambin es una cm1sa fr('("ucnte. En los 11i11os, la ne~
mon:i ctafilocci a es el p 1ccursor ms frecuente de los ahsc<':';os pul-
mona res.
La instauracin , a men udo. es agud a , con sntomas parecidos a los
de la g ri pe. Despus de algu nos d ;is suele c" istir <lolor plc.:ural y tos
seca. La tos va en aumento. y hacia el dcimo da se produce la rotura
cid nhsceso. con x >Cctoracin shitn de una c.nntida<l considerable
de pu;. teido en sangre. So o cuan o e absceso entra en una fase
crnica es posible \ i:.nalizar una cavidad por radiografo1 Es muy
rccomen<lahle realiznr 11n:i hrnncoscopia para excl uir o confirmar la
presencia de una neoplas ia o de t111 cuerpo ext rao.
ABS CESO SUBFRtNICO
. \unque no t:!> una lcsin torcica. por razones que lurgo se ver
que son evidentes, es ms didctico incluir aqu esta afct-cin. Para
lu mayora <le lus clni cos, absceso suhfrnico significa absceso subfr-
nico de recho. E n con::.ecucncia, lo:; a bs1.:tsos su bfr nicos izqui r rdos, en
la propo rcin de J sohrc cncla. 4 5 a hsc~sos s11hfrnicos, pasan inad-
vert idos o bieu el d iagnstico se ret rasa indchidamcnte, por lo menos
mucho ms que en el lado derecho.
E tio loga. Casi todos los abscesos suhfrnicos son consecutivos
a una lesin intrapcritoneal conocida. La:1 cansas ms comunrs de abs-
<"<'~ns snbfrnicos :,011 :
.\llSCL:SO St.:llFR:;>;JCO 307
J. Perforacin de una lcera 1111tira .. . ... ... .. . . .. . .. .. . . . ... . .. 33 %
2. Apendicitis aA"utla (generalmente rctrocccal ) . . . . .. . .. .. . . . . .. . . . . 20 %
3. Despus de una cokcistectoma ... . . . . . . . . . .. . . .. . . . . . . . . . . . . .. . 8%
4. Deh iscencia del 111un duo<lcnal o de la anastomosis despus de una
gast rccto111a parcial . . . .. . . . . .. . . . . . .. ... . .. .. . .. . . . . . .. .. . . .. . .. 8%
Las otras ca.11s.1s constituyen 1111n coleccin miscelnea de lesiones
inflamatorias intraperitoneales. en cuy;i frecuencia relativa no es til
profundizar.
Diag n sti co. La mayora ele los pacientes con ahscesos snhfr-
nicos se encnentra.n mal. Aclems cid dolor . se quejan de anorexia y
nuseas. La piel tiene un color terroso. ' S ignos de pus en a lg una
parte. signos de pus e n ningu na par te, sig nos ele pu s aqu", reza el a [o-
rismo de l LA 1<.0r. 1> 13.\ RXAIW rdirimlose al absceso suhfrnico. y se
trata en rea lidad de un maravilloso compendio de la situacin. Oes-
pns de haber renlizado Ja exclusin <Ir la existencia de pus en otras
localizaciones. pngase atencin en lo siguiente:
La 1e111prralura * casi siempre lucta entre 38 y .19 grados, o
ms. En algu nos cnsos existe una p<111sa, perma neciendo ms baja.
a unq ue raramen te nor mal. d u rante a lgunos das. y despus vuelve a
subir . "Excepciona lm en te. el paciente cstf1 apirtico: l 'll c::-.ws casos el
prnnstico t:s muy malo.
Los rscalofros son poco fr<cucntc:>, y gt:m:.r<tlmcnlc :-.c dan en los
p;icicntes con pileflchitis o ab::.ce~o hep.-ltico cuncun1itantc::,.
La frrc11r11da del pulso es menos de 100 en una tercera parte de
lo:; casos. entre 100 y 120 en ot ra tercera pa rte ) m:s ele 120 en el
resto (H. R. S. l-IA 1u ..EY).
La f rcr 11e11r ia respir ator ia. gc11cral111eme est au men tada y co rres-
ponde a la extensin y natur:ilez;i de !;is complicaciones torcicas.
El dolor se localiza en el lado de la lesin o en la linea med ia.
. \ men udo :ie s ita en el hipoco11<lrio, casi con la misma frecuencia con
que Jo hace en la p;irtc haja del hemitrax correspondiente . .\ veces .
el dolor est sitttado en la regin lumbar. El dolor referido al hombro
correspondiente no es infrec uente. pero debe interrogar~e e"presame111e
sobre su l'"ist1ncia.
La ictericia es rara en los nhsccsos suhfrnicos. C 11anclo existe. casi
siempre se debe a obstruccin concomita nte del coldoco por un clculo,
o l1e11 a una p ileftehit is su pu rnda.
El lzipo f'ersislente es raro y de pronstico grave.
Es1c imporlanle signo queda ha,la cicrao punto enmasc:ira<lo JJOr los anti-
biticos.
H i\ R.m.n l ,.1 $1 . u~ JlMlSA1-tn , 18<>t:r Q08, nr11ju 110, l.t>''<lou !l<t.~/'t'tal.
ll vc;11 HosnO ROVc.; 11 ~W.\N~v 1-IAk J.h\', tiruj111w ltJrr:'cf'i 1ont1mf'1>,,~1t1"" l?i>:yul fn/ir'mtuy.
C o rdr'ff.
308 TRAX .\BSCF.SO St;UFRxtco 309
~
S ig n os abdominales. l~n lo.s casos postoperatorios, cuando J;.i le- Pcrc11si11. Cuando existe gal>. la f>('rcusin puede despenar las
sin primaria <:~taba ,.,ituad:i en PI cunclrante superior derecho del ab- cu1tro reas clsicas de resonancia alternada (fig. 4-24), qne son, de
domen, casi sic111prc existe una $..'llida de pus por la herida. l~n los abajo arriba: 1) mati<l~z: debida al hgado : 2) timpanismo: debido al
caso;, de absceso derecho posterior (la situa- gas'~ del absceso: 3) matidez: debida al pulmn colapsado o al derrame
cin 111;, frt"<"11enr<') suell' C"xistir dolor a la
presin en r1 undcimo espacio inrcrcostal.
P;1ra h11scar C":>te dolor de modo satisfactorio.
el paciente debe examinarse de espa!d;i-,.
Cuando rl absceso es cid lado izquierdo y
anterior. g-encrnlmcme hay dolor a la presin
) a veces una tumefaccin en el rea seala-
da en la figura 423.
( "'/... S ignos torcicos. l ,o mismo que en la
ost<:omiditis aguda existe una artritis sim
ptica ele In articulacin vecina. en el a bsceso
FiJ:". .pJ. ,..\IJscc~o .. ubfn.ni
co i.1.,1uicnlu anterior. rea ,fe suhirnico hay una pleuresa o 11na pleuro-
tlolor 3 ta J>T<':-ibn ) al~un!\~
vt:ct!S. tic nbomhamicflto. ncumona basal concomitante. Por lo tanto.
ddle quedar hicn claro que los siynos de
1u'11111ona en la l>aS<' f'1tl111011ar 11<T11. ms in1 a fa-.:or que c11 contra del
dia.anstico df' absceso s11bfn'11ico.

1''11t .125. E.xllloraciu de la.s <iOmbm~ dia: fr3gmtic;u~ de Liutn

pleural: 4) timpanismo: pulmn normal. Por clcsgracia no es frecuente

encontrar este cuadro clsico.
Si el paciente no es obeso, n veces puede obtenerse i11for111aci11. ms
valiosa que en radiogrnias repetida)!. por medio de la sombra dinrag-
mtica cie l .itten.
Sombra diafmg1utira dr Liflcu. E l paciente. desnudo hasta el
pubis. est en dccbiw ~upino. con los pies en direccin a una \"en-
tana. Se :-11primc11 toda5 la:s otras fuentes luminosas. con el fin de cli-
111;nar las luces cruzadas. El ohserva.dor se coloca al lacio <le! paciente
y vigila los movimientos respiratorios (fig. 42.'i). Cuando lns costill:is
asc11dc11 con la inspiracin. una somhr:i estrecha se mueve hacia abajo
desde la. 7.3 a la 9. 1O costillas. Observando esta sombra es posible
saber :si existen las excursiones diafragmticas normales. Este signo se
puede busc:ir en ambos !arios.

Fig, 4~4. - Absceso suh li:lfra~m~tico ()UC contier.c g;u. Las cuntro rc:i.s de pcr- Este gas. cuando puede dcm1htrar,c radiolgicamcnte, con~tituyc una prue
cui-i6n diercncinl. ha confirmatoria cvirl.,ute.

.:J trftt11 L1111:-..:, -~:s tt;o7. mhfirn. lu Chorrlc.. Rrrlu1

310 TR1\X
TRAU MATISMOS TORACI COS
Los trn111natis111os del trax !"On frecuentes. y el ms comn es Ja
fractura de una o varias costillas.
Fractura de costilla. Pdase al paciente. que estar desnudo has-
ta J;i cintura. que respire profundamente. Si existe la fractura de una o
varias cv:stillas. es prohahle que experimente cjolor en la regin de la
fractura ames de alcanzar el mximo de la inspiracin. y el paciente
se llevar una m;ino a Ja parte traumatizada en un intento de a tenuarlo.
La palpacin cuidadosa a lo largo de cada costilla de In regin sospecho
sa permite a menudo descubrir un:i brecha en la continuidad sea. es-
JX'Cial111e111c en los sujetos delgados y cuando la fractura asienta en
- una ele las costi lla~ superiores. Este
dato es a menudo ms seguro que
hacer una radiografa. En los indi-
viduos g-rnesos o musculados. par-
ticula rmente cuando la fractura co-
rresponde a mm de las costill:is
medias. que es In situacin mits
frccuent<'. es til la prueba de la
compresin.
Pruclin de ta comprc.wu. Se
coloca la palma de 1111a 111a110 en el
t~lcmn y la otr:\ en el r:\quis: a
continuacin se comprime el trax
en sentido a11terupostcr ior (fig. 426).
Cuando <'xiste una fractura costal.
csra maniobra provoca d olor en el
lugar ele la lesin.
r.a auscuhac i11 de Ull:I crepita-
cin tiene cierto valor en las frac-
turas incompletas: en los casos du -
dosos debe emplearse este mtodo.
En tocios los casos de iracturn
costal. el mdico debe busc<1r la exis-
tencia de signos q ue revelan una
FiJ:. 4..::6. I..a >ruclM 1k la co1111>rcsihn
t.'ll Ou~a. dr una fractura ele C05ti'la... .t:m
lesin concomitante pulmonar (Ya-
11~.sc con una prc1'n moderada.
se la pgina 312), y en el l:tdo iz-
quierdo e~ sumamente imponank l'Vilar que lus signos de una roturn
rlc hazo (vase la pgina 593). que a veces se produce con retra:,u,
Tl<t\IJ~IATJS.\10S TORC I COS 31 1
escapen a l examen, sea por concentrarse nicamenk en el trax por
ignorancia de la frecuente coexi~tcncia de esta doble lesin. sea por
la mera "falta d e tiempo" *.
F ractur a de l esternn. La poi,tura es caractcnsnca: el cuerpo
est inclinado hacia delante con Jos hombros rotados hacia dentro y la
cabeza hacia delante y ahajo. Grac ias a 1<1 gran aCl'('~ihilidad del ester-
nn a Ja palpacin, ge11eralmente se puede determinnr sin d ificultad la
deformidad asociada con esta iractura. Ucbe asimismo exnminarse el
raqu is en busca de una lesin concomitante.
L esion es pulmonares . Existen
dos signos. la presencia de cualquiera
de los r11ales 110 deja ningun;i duda
sobre el lwcho de cue ~e ha ksio11ado
el ulmn subyacent<>. El primero es la
hc111optisis: incluso In expectoracin de
una ligc:rn ca11tidad ele s;rnre rnjiza
cspmno"a es pruc:ha de la laceracin de
tejido pulmonar que ha permitido la
~alida ele s;ingre hacia el alvolo y los
bronquiolos. En consecuencia. en to-
dos los casos de t raumati~mo torcico
debe siempre h;icerse la pregunta :
"'Ha sacado us ted sangre al to,er ?"
El simo es la presencia de
un enfisema subcutneo
Enfis ema s u c u tneo . La~ ca-
ractersticas fsicas del enfisema subcu-
tneo se han descrito en la pgina 37.
ncspus de un traumatismo tod1cico, el
enfisema subcutneo puede aparecer de I i,: . ..a.:;. 1-~nfi,ema .;ulteut:mw ma~i
\"O que a.ect:t. t"l eS<:roto. d cuello 1 In
dos m;ineras: oJ como resultado de la cotra. a CCJn!)ccucncia rl<' 11n:\ h~rid~ Jor
ruptura tra umtica del tejido pulmonar. anua btu~ro del trax, por encima del
el aire pa~a por debajo de la pleura 1x::cC>n <lercthn.
,isccral hasta el hilio del pulmn y
desde aqu, por el medi;istino, llega al cuello. Los casos ms impor-
tante~ de este signo se ven cuando una ruptura de la trquea o de un
bronquio grueso permite que exista una comunicacin cuu el tejiclo
* "Sci1or - r eplic el i11fatigablc Prncipe <le los Clnicos, Sir James Pagel,
a 11110 de sus subordinados que excusaba su omisin diciendo Que "no haba tenido
tiempo .._. tiene U>ICd todo el tiempo 1111< ""i~l
312 THAX Tl<.\Dl.\TIS~10$ TO R.\CJC:O;; 313

areolar del nwcliasti11<1. Rpidamente>, la mayor parre del plano ;;ub- mu ocasiona la derivacin ele anhdrido carlionico clcsclc el lado trauma-
cutneo del cuello y de Ja cara se distiende con el aire y llega a ame- tizado al no traumatizado del trax. ,. ele n1evo hacia (') Oi ro lado en
nazar la vida por compresin de las grandes Yenas. b) P o r laceracin vez de ~('r exhalado. con la co11sig1;icm e ac11111ulaci11 prog-resi,a de
del pulmn subyacente por una costilla fracturada o por una lesin aquel gas. Esto. jumo con la prdida ele la ro~ C!fecti'a \ la acumula-
con arma hlanca (fig. 427). el enfisema subcutneo aparece en ei sitio cin consiguiente de las ;:ecrecione~ trnq11cohm11q11ia'e,. oca~iona una
del traumatismo y se extiende a un:. distancia nriable alrededor del di~11c;i y cianosis inconfunclihlb. La pro~rc~i\'a retencin ele anhdrido
lugar ele la iractura. Esta variedad de escape subcutneo de aire puede
asociarse o no con un neumotra.x. y el clnico no debe caer en el error
de presumir que la cxi~tencia de u11 timp;mismo en el rea di-.tendida
por el enfisem:i subcutneo sea se:il de que existe un neumotrax. Es
n~cesari o <ue exist:111 otros signos de neumotrax l \asc ms adelante).
El (11'1110/1ra.r ,. el lt1mom11111otra.i son complicaciones frecuc11tcs
de los trnum:msmos por comprcs1on del trax con fractura de una o
vadas costillas. :\ veces. el comienzo cs insidioso y, en consecuencia.
la posibilidad tk que ~e lc11111ul..: sangre o a ire (frecucntcmcme ambos)
en la cavidad pleural debe sospecha rse durante tres o cuatro da::., in-
cluso despus de la fractu ra de una sola costilla. Los sig nos srg11rn~
1
para detectar su <:xistcncia son la matidez a la percusin en el caso de l
hcmotrax, la hi pcr rcsona11ci;1 por encima de la misma en el caso del he-
111011cu1110trax. y la a 11sc11cia del murmullo vesicular. El diagnstico se
confir mar con lns imgenes radiolgicas tpicas.
T,a asfixia traumtica complica a veces los trnumatismos por
compresin del trax, y da Jugar a un cuadro clnico espectacular que,
una vez visto, no se olvida nunca (fig. 428). La cara est purpren:
la cianosis qm:da confinada principalmente a la cara y al cuello. auncne
tambin puede verse en menor extensin en el tra.'.:. Las conjunrivas
tienen un color roj o brillante por hemorragia conjuntiva) y existen pe-
queas hemorragias petequiales en la piel.
En el ca.-.o dibuja lo, las reas en contacto con los tirantes del
Fi,t. 4..!~. .\..iixi:i traum:ltica.
paciente no presentan petec uias debido al soporte <ue proporcionan los
elsticos.
c~rhnico ) la anoxia creciente son la causa de una cli:>nca cada 1c:7
"Volet 11 c ost a l. l,; n aplastamiento torcico que ocasiona fracturas
conminutas dr tn-. o ms CO!-tilla~, cada una de las cuales est frac- mayor y un moYimiemo paradjico que 1a en aumcnto. con d1:ttrio-
turada en su parte posterior y en su parte anterior en la unin costal rizaci11 rpida del estado general del pacicntt'. circulo vicioso que ~)(I
o cerca de dla. origina lo que se llama un ''volct'' costal. Una va riante IHH:clt: romperse con una traqueotoma de ur~encia .
todava 111i1s pdigro~a e::. la qu..: st: produce cua11do se fracturan co~li Neumotrax a tens in (va lvular). Se da estt noml>n a lo~
llas o cartlagos costales a a111ho::. lados del esternn, formando un casos en que se produce 1111a ac11111ulaci11 dt sangn ,. ele rtire rn la
"volet" esternal. En ambos casos. el "volet"' es aspirado durante la ins- rnvidacl >!cural co11 predominio absoluto del lt imo. T.a ~a11sa t'S una le-
piracin y expelido d urante la espiracin; la respiracin se hace para- sin del pu lmn que comu nica con una ramn el(' ( rhnl lmmq 11i~1l. (.:st;1
dj ica, de modo q ue la par te f!acturada se mueve hacia dentro cuando pcnnitt ni ;i in> entrar en la cavidad pleural desclc el p11ln111 durante la
el l;ido no fracturado se mueve hacia fue ra (fig. 429). Este mecanis- inspir:icicn. pero no per mite que vuelva a sali r durnn tc l;1 espiracin:

31-t TR.\X
<le aqu c:I trmino v;iln1lar'". l .os sntomas principales son disnea
creciente \" cianosis. Son ~ig-nos clilsicos la desaparicin del murmullo
,esicular, el timpanisnio. <.'! clesplnzamicnto cardiaco. la palidez y la
elcbilidacl del pubo. .\ medida 'JUC se acumula el nire en la cavidad
F1J:. .,. _~,,. H~.spit:ici1l11 p11 ra1ljic.a. l.:~" costi11:.~ fractura<L,~
,,.. clt<pltl'.111 h:cl:1 tknuo d\lr:uuc. la iu~1>iradn y h~da
f\lera '-'ll ).;_\ c~virac:u'111 u 1:1 lu~.
pleural. el mtdia;;ti110 y la tr;'1qt1t'a se van desplazando cada vez mf;
(figura -t30J.
Las lesion es por onda explosiva (blast) quedan confinadas en
~ran part( a los pulmones. En lns paciente" q11e mhreviven. In~ smn-
mas y signos son escasos : en con-
secuencia. e~ta aicccin puede
pasar inadvertida. en especial
cuando existen otras lesiones evi-
dente;:~. En todo:. los ~ujcto,, qm:
han sufrido los eiectos ele una
explosin hay q ue sospechar Ja
pesibilidad de lesin pulmonar.
r
Suele \ersc un trax en inspira-
cin per manente. en especial eu
su mitad inferior ( fig. -1-J 1).
Heridas abiertas del trax.
L.; na herida .. succionan h.... riel
{ tismo. sino a una deficiencia congnita de las lihras muscalares del dia
trax indica que la pleura ha sido
Y i.. .&JO. .:"cum~nor:1x a h:t1:-ii"H1 ' ' .lh ul.tr). abierta. L.;i salida de sangre <"S-
cou <lt...pl:i.,.:tmt'llo tl<'l nutli:lc:;th10 y fle L,
pumosn por la herida, unid; a
tr:ttUC::l,
una d ificultad respiratoria, su-
g-ierc 1111 nc111notrax a tensin (n.:ase la pgina 3 !3).
nE~'01n11 n .\ nFs Ton \e 1r \!> 315
Taponamien to cardaco. En una herida penetrante del pericar-
dio es casi seg11ro que se aff'Cte el corazn. <n cuyo rnso aparece una
hemorragia dentro del pericardio (figu-
ra -J.32) . .\ veces, esto ocasiona un
ahombamiento del rc:1 precordial. A
medida que aumenta la acumulacin de
sangre cu el pericardio, f'ari f'assu. d
corazn queeln caela vez m~ comprimi-
do (taponamiento cardaco) ) . en con-
secuencia. sohre' ienc un fallo ch: la
circulacin. La frecuencia ele! pulso au-
menta y ste se hace cada vez 111i1s d-
bil. E:-..istc i11gu rg itaci11 de las venas
de la car:i y del cudlu, y amrnmta el
rea ele la matidez cardiaca.
1:tg. -t 31. - Bl~ st. Aspecto <l~l tbr'~x en
1 11~1,iracin111{1xi 111a. dcmoslraudv el
ho111hami~n10 d1. la parte inferior del
1nbnw y In coi ll~tcciim ilc k~ mu~cult s
~('CC"t1orios de 1:. rt<i:tiiracin. c...;rcd:.lmcn.
le el C.!tcrnoeleidon.01!5to ideo. Ta.01;:1.oikntn cardinc<>.
AFECCIONES NO AGUDAS DEL TRAX
Pueden cbtcncrsc muchos <IMos JX'r l<i i11,,1x:cci11 gt.:11e1 al del tra~.
Y u11 <.:irujano a\ispado no dejar de dar,;e c11cnta el< la constituc;n
to rcica y de los mo,imienros respiratorios dtl paciente rn tocio;. Jo,,
c<tsos en <1 uc puedan tener valor.
DEFORMIDADES TORCICAS
l:J p ectus excavatum (trax en embudo) nu es debido al raqui-
fragma ( H. /\. ilROUKlX). 1\ menudo. la cleformiclarl r~ hrr<'<litaria.
l:-;10 f'" cau~a <le q ue el xifoides sea empujado hacia dentro por los
msculos opuestos ni d iafragma, especialmente los intercostalc:;. cada
vez qm.: el <liafrag111a clescicmle, iennwno r11c puc<k: ohstrvarsc ya al
39 ~t-!til ''' , 1 \ *
311'.i Ol':FO!Ol l IMIJt:S T01c\c1 C.\S 317

tercer mes de la vicia. En el curso del tiempo. la depresin i11spiratoria
se con viene en una deformidad lija e irreversible (rig. 433), que es la
causa de que el pariPnte a<11eje di::illca con el ejercicio y sea particular-
mente lbil a las i11feccio11es respiratoria-<. Por la presin que ejerce
sobre cl corazn. el trax en em hutlo origina :\ veces un suplo sistlico
y grados menores de disnea al esiuerzo. que antiguamente se etiq ueta-
F1t.;. 4J i
e 111?l~ni1:\ (tfjraxd..: 1clH'111), Se \ 'C
1~dccrnm1:m\:
l"i,.;. , ...\J. J'41'ClU& ("'(('.':l\:Hulll Ctr:t.x l:1r1tu tlt. b Jlroinincncia t.n fon1rn
en emhu,lo).
11<111 como una enfermedad car daca. ,\ veces se observan efectos ms
importa ntes. llegando a ver~e u na insu ficiencia cardaca. La depresin
del ext remo inferior del esternn, que ~e ve principalmente en los za-
J.><.llero:- debido a la presin de la horma, es completamente distinto del
pectus excavatum. El ht111d in1ie11to es rcd onclcado y no est situ:.Hlo ne-
cesariamente en la lnea media .
La p r omine n cia c ongnita del es ternn (trax en pichn) es
una protuher:incia en forma de rod illa del cuerpo d el esternn . con la
existencia a rnda lado del mismo de un surco lateral (fig . .JJ.J) qur ~e
hace m~ profundo en la i n~piracin honda. e acuerdo con BRoni.::1:-:.
~<' debe ;i l:t falta de fibras muscula res en lo~ msculos intercostales
que se opo11ga11 a la accin del diafragma.
El trax r aqut ico, consecutivo a un ddecto de mineral i7acin
el~~ hueso por deficiencia de vitamina D . empieza a aparecer en los
nmos entl'e los 6 y los 18 mese.;; dt> t>clacl en fo r -
ma <le rosario raqutico, esto es ...... .. . ... ~
prod ucido por un agra111h1111ic11to en cuenta rlt: ~ ~
rosario de las costillas a nivel de su un in con
los cartlago~.
M1s tarde. lns cost illas ablandadas facilitan la apar icin ri el .rnrro
de l lurri.son (fig. -MS). 1.sta depresin aparece m:.i; : menudo en los
nios <11e h:\11 sufrido un::i neumona.
cspec:al111cntc en los dos p rimero,; a ius
el<' la vida (H. R. f.:. \VALLIS).
E l rosario <'J'corb tico a falta de vita-
m ina e se diferencia del precedente en
que el esternn
est desplazado
baca atrs. ei. ;=:tJ ~
decir ~
E l t rax en
tonel se Llama as porque. al e:-..aminarlo
lntnalmcnte . puede aprcciar~c un dime-
tro a nteroposterior muy aum<'ntado de
La111ao. dando la forma <le un harril.
Fi,.;. ofJS - Surco ''" H:'lrrison.
l: sta deformidad (fig. .J.36) <.::. una fuerte
Prnmint>nc:i:t r ..tero:tl
h:ise p:1ra sospcc11ar el enfi"ema rnlmo-
t.l surco l;ucral a 11 )
nar cromco. per o la cifosis por ostcupurosis Sl"nil puede ser rnu:-.a de
de quill:... un aspl:'Ctn "'f'mej;inte sin que exista enfisema. Lo;; pacientes de enfi-
sema pulmonar tienen un ngulo subcostal ancho. ,. si ~e examinan
IJien. a menudo prcscnt111 ligera cianosis y un discr~tu alio111hamie11to
ele los dedos en palillo de wmlK1r.
Las vibraciones voca les estn dismi11uidas: cl la tirio ele la pmlta no
pue<lc palparse: e'i:-.te un aumento de la resonancia a la percusin en
todo el campo pulmonar afectado. Suele e.,i:-tir una disminucin del
rea de matidez cardiaca, y el rea de matidez hcptica no llega tan
a rriba como normalmente. :\um1ue los pacientes con trax en tonel.
cuando son j\'encs estn o rg ullosos ele las medidas de su trax. <khcn
mirarse con recelo. porque, desde e l punto de vista quirrgic, espe-
cialmente en el aspecto anestsico. son pacientes lbiles. El enfisema
p ulmo nnr es tambin importan te porque a 111enudo enmascara o tras
enfermedades pulmo11arcs, incluso des<IC' el pu nto <le vista radio lgico.

EOVo'IS 11 .\RklMJ!\, 170-R.1. u1rdiro, .SI. }lfarylrbour /u/irmCJr\'. Londrn

Rt1/r.fl1011 l(\t..\!\H f.:\t. \ \'A1,..L111, '"'uultor petluitrir& C't>UtHtf'<>ra1wo,B 11 tJ1 'cu.lrol lrra.
 318 TRAX
El t rax a plana do e:. gcncrahncnce un dat0 cngaiioso ele rner-
medacl pulmonar crnica. principalmente Ja tuberculosis. Antc los indi-
,iduo' con el trax aplanado hay que poner especial atencin en Ja con-
fo rmacin de las fosas supracla\"icularcs y sobre todo infrnclavir11lar<'s.
Si In ... <lcpresiunes supraclavicular e in-
f raclav icular son clara111c11 tc ms pro-
funda:; qw' lo norma l, de 1110<10 q ue IH
clavcula sobresale claramente. esto su -
gie re una tihrosis drl v~rl[cc del p11l-
11111 c11 el lado en que existe este
aumento ele excavacin. A v('C('S d fc-
111)111enu t::. bilateral.
Trax visceroptsico. 1_os hom-
bro:- c;1clos y una gran olilicuida<l <le
la~ costillas, junto con un ngulo sub-
costal rstrecho (veas(' la pftg1ia 388).
son datos que suelen existir e11 la vis-
ce roptosis. Este tipo de trax dclir <lis-
1 i11g11 ir~<' del t61ax apla nado.
La retraccin u nilateral d el t -
rax sugicr(' una enfermedad lni lmonar
crnica. El lado retrado es e \"idente
(.'i;. 1.t6. T 6ra.x eu tonel. mente ms pequeo que el normal. \"
d lru111bro correspondiente e~t: cado.
La:. co:-.tillas. especialmente en la li nc:i axilar media, est:n apro~imaclas
una ::i otra. e incluso pueden ::.uperpon<r.;('. E l raqui,, e;;t; incu rvado.
con la concavidad dirigida hacia el lado enfermo. Todas estas deformi-
dadl,; deuidas a una enfermedad pulmonar so11 algo pnrecidrs a las de
la escoliosis ( vase la pftgina 695) ddiida a otr as causas. Sin intentar
c11 trar en el diagnstico de las l'11crmcclades p ulmona res ri-.1 1ca, d
drujano elche <ktrnninar la posici11 d1I la tido de la punta y asmi~mo
examina r si existe desviacin la teral ele la tr<quea (vase la ligur:1 -1-20,
pg-ina .301).
D E DOS EN PALILLO D E TAMB OR
1:" dedos u1 palillo de tambor (fi!!. U7) son un :,igno de anox ia
crlimSjl de cualquier causa: !:> se elimina la c:lll'a de esta :moxia, a
menudo los cle<los <>n palillo de tambor cles::iparecen g radualmente. Los
ckdo~ en palillo de tambor se ven frecuentemente en lo:. pacie11ll's con
bro11q11iectnsias y, como dcscrihili l l 11(1c11.\Tr-:s, en los que padecen unn
)ll~TOUO DF l'OXT,\ ll l . \!> COSTI LL.\S 319
fistul;i ~ecrccante por empiema crnico. ,\simismo, aparecen en lo~ pa-
cientes con <'nfr-rmedadc:. cardiacas avanzadas. especialmente b enicr-
111cdad azul congn it~1. En estas enf<.'rmc<lncles. Ja cunatun1 exag<'racla
de las 111ias es consecuencia del ahomhnmiento del lecho ungucal. mien-
tras que l"ll la usteoartr<pata hipenroiantc 1111111ica cs COllS('CUcncia
~
..--------/
<\. f)('<fn 1101 nul
B. 1ni<""iu d d.-do 'n
pahllo tfr 1.1mbo:.
--~
~-
C. D~clo 111 1Mlill11 di
1:u'nbor.
tambin clel aumento de tamao ele la falange d istal. La causa 111s fre-
cuente de ostcoart ropat a hipertrofiant<: numica .,en:ra cs el carcinoma
hronquial. En lo;, casos de dedos rn p:11illo de tambor. !as uas tienen
una curvaturn longitudinal parecida a la del pico de Jos loros. L:no de
los signos ms precoce.~ de hronquil-cta~ia cs el abombamiento ele la
hase de las uiias (f. L . LO\"IHOxn).
MTODO DE CONTAR LAS COSTILLAS
. \ 11wn11cln ~ 11ccbario ~ah<:'.r c11l <.'S la costilla fracturada o enfer-
ma. Deslizando los dedos hacia abajo a partir del h ueco suprae.;1enml
puede p crcihir,:c 11nn cresta tran-;,er.;:11. que a veces tambin 'e ve: es
el ngulo de Luuis (ngulo esternal). El dedo. deslizado d esde la iz
quicrda hacia la derecha a lo larg"o ck c:.ta crest<t. lkga clirt'<'tanwnH
a la :.cgunda costilla. TA,s co:-1 illa'- ...e c11e11tan a partir de eHe punto
(fig. 438). En la cara posterior. lns costillns pueden contar:-;c hacin
arriba. emp('zando en la duodcima. que generalnwnte pucde p<.:1 t:illirsc:
hic11. mm11w en los ind iYiduos uhesos se hace con clificultacl. Cuando
el brazo <lcscansa a lo la rgo del co~ta<lo del cuerpo. el ng'nlo inferior
Ju11 N l.n\ tl.t- Lli\ 1110.x >. 1ocq 19,s l mc~d''(I tl.ll'.itt"1/1', i: 'c'.l1'1ins1rr /f 0.)(11lal. /_.mu/1ff!
J \:-OTtHSf: l~ot:r~. 17...!'.ll7tJ.!, rr"1111e111(), ,~/'lt11/ l"lwrit1\ p,,,fa. l"n;t \](':-.u~ uhrl!'I (u" 1:rfo<:
cim1~r In souil.titrn:a, n>1:ub por primern \'Clo' l'U 171}..: pnrll cj~cut:\r a u:: l>amloknJ. Ali;i;uuo:-
autor~ n1rihu> r11 L. k.;;.cripci11 tld ;inj;!ul 1lt 1.ou .. :. l' UMftL ( HAR1..1:s 1\1~1:x,,~0M1_ l.Ol'I~.
0
1 ; " ; 1 K7 .:~ nu' d'rt. 11 piMI In Prtit, l'dr11.
320 1'lt.\);
1 J\FF.CCIOXF.S DE L.\ C.-\j ,\ TOR \c1C.\

preocupacin que puede sn con1partida por el mdico, especialmente

321

cuando la t umoracin fo rma cuerpo con el cuarlo o quinto cartlagos

de Ja escpuln cst si1ua<lo a nivel de ht 7. cu,.,tilla. La e:.pina de la
,...;cpula quecb a nivel de b .\. costilla o <lel .3." espacio intercostal.
pero estos elatos referidos a Ja escpula no son complcta111e111t sr~11rn.,

1
F'ig. .a,w. - l>i~po~icin de lo!it cartlag<H! Fi~ ..un. TuMrculoma. retro"'amar-io en C<l
t'0"1:.:C"' y lrL"ls m:J:nm-. ~upr.\yaC\'lllcS, nexiOn con un i:nnglio linftico tubc.rculvso
de !a c~dcua mamaria ntern:...Confundid1l por
v..-nos ob.stnadon..-s con un f1bro:.dcnonu1 de
1:\ m:una.

costales. El cartlago costal ms frecuentemente afectado es el tercero A

la _palpacin con el pulpejo de do dedos aplicados en sentido ,enical~ es
evidente que dicha tumoracin e!>
debidn a una expansin del car-
tlago costal en su unin con la
Fi;~ . .u'{. ~lucio \k contar h' rc,-.tilla"' St' hu..;ca tl :\11,.,ulo costilla. La enfermedad de T ietze
,'e L1ui~; t~\J .. i1u-..Ju rcnlc: o:.1 ~,~.iml11 c.,nil~l:O ce ...1:i.1. 1 :t~
r<:frrc11ci:1:4 H toman a JM rtlr d" C:-ll 11u111t .. tambin se observa frecuentemen-
te en los recl utns milita res. En
estP caso la afeccin aparece como
AFECCIONES DE LA CA.JA TORACICA resul tado de llevar pesados equi-
pos sujetos con correas sobre el
Tumefacciones retroma matias. La~ t11mdaccioncs de los car trax.
ti lagos costales ( fig. -B9 ~it nadas i11111rdiaramt>nl r pnr <lrt r;i., de la Costocond rit.is tubercu lo-
mama n1eclen con[undirse fcilmente con las tumcfaccione:. de la pro- sa. Slo en una pcqueiia pro-
porcin de los rasos puede pro
pi:i man1a.
barse que una costocondri tis e~
La costocondritis no tuberculosa tcnfermedad ck Tictze) es una
tuberculosa. A menos que el pa-
entidad clinica comn. El pacieme. 111 la pn'tctica civil ca::.i .;iempre -Pi.:. 44 1, - "'J'mr.or costr1I qu e or1grnn u11 au
mm mujer. se queja <le una tumefaccin m:; o menos doloro~a ele Ja ciente tengn otros s ig nos de tu- uu:nto dt tam;\i10 dt! la mama. En el recu:ldro.
<"l tunmr CX1rp:uio. qu~ rc:,uh ser una con
pared torcica. En la mayora de los caso;. cree que la tumoraciim ,,t berculosis. un test drmico posi- dl'l)S:ll'COlll3.

situada en la 111a111n. y (,Ln ts la causa ,e1dadera ele la preocupacin. .:0 - :i,J.)IJ()J_(l(:A

J22 'i'l<J\X .\FECCIOXl::S l>E t.A CAJ1\ TOJL\C I CA 323

tivo o la tumefaccin sea mayor y ms definida que una expanston di- :.e quej;rn ele nn ligero dolor en el tl'rcio inferior del c::.tcrnn cuando se
f11sa de b unin condrocostal. es imposihlc diagnosticar la \'ariante tu- aprieta enrgicamente sohrc el mismo. 1~1 dolor a la presin consi-
berculosa en sus fa:.es precoces porque no existen si~11os radiolgicos derable en e;:sta rea es un signo de significacin ominosa. ,\parece en
caractersticos. un alto porcentajl' ck pncientes
As como la costocondritis tuberculosa es rnra, la tubercnlosis de con metstasis seas y en los de
los ganglios de la cadena mamaria interna es relativamente frecuente. reticulosis mieloi<lt> (X. D. Go-
Cuando un ganglio de esta cadena estalla, el pus atra\iesa un msculo WF.R l.
inte rco~ t :il ) origina una tumefaccin situada j u11to al cartlugo costnl. N eoplasias cos tales . Fren-
Cuando el pus de estos al.Jsce;:sos en hotn de camisa es caseoso, la tu- te a una tttmoracin dura de una
mefaccin es de consistencia firme, como en t:I caso <l<'I paci<'ntc de la co::.tilla que no parece debida a
figura .+40. un callo excesivo por fractura.
Absceso retromamar io. Va~t: la pgi11a 327. h:ly que pl:rntc:l rse est:i i ntcrro-
na neoplas ia de la p orcin de cos tilla situa da por debajo gacin hsica : J .a ru111oracin
de la mama tambin oc;1:.iona un aumento de tamao aparente en la neoplsica ~es primara o secun-
misma. La figura 4-1-1 demuestra uno de c:>tos caso:s. La mama cst{1 da ria?"
aumentada de tamao de forma evidente. Si se coloca la mano encima El carcinoma secundario
<le la mama :se podr apreciar <Jtte toda la mama es mo\'ible a un lado de las costilla s se asocia gene-
y a otro de la tumefaccin . situada pur llt:tr::. de la misma; ste es el ralmente con un c;ircinoma pri-
mtodo por el que ::.e puede contestar a esta importante pregunta: La mario de la mama o de los hro11-
tumefaccin ~est ,,ituada dentro o detrs de la mama? .. q11ios. pero puede ::.cr consccuti,o
(L un carcinom:t primario del ti-

AF ECCIONES DE LA CAJA TORC ICA ( EXCLUYENDO

LAS T UMEF ACCIOKES RETIW1\1AMARL<\.S ) _1.jg. HJ - C:~trinrnn:a ~und:lriu
venn CU!Jtill3.
de la no..

Costilla des lizan te.

El dolor st:: relici-t' exacta-
mente a In posicin de la
costilla incompletam ente
unida. La costilla afu:tadn
suele ser la dcima. cuyo
cartlago se mt11.:vt:: hacia
arriha <le modo que se su-
pt::rpone a la nmena (figu-
ra .+42), causando este mo-
vimienro un dolor. Gene
ralmente, los pacicntt:s con
costilla deslizante son mu-
jeres (R. DiwtEs-CoLL1w).
Esternn doloroso.
Mucha.;; per:mnas normales
roidcs. de la,, cpsula,, suprarnnales, dd
rif1n, <le la prstata, ele la \'ejiga urina ria
o del tero. El paciente ele la ligura +U
se quejaba ck tlolor (el carcinoma secun ~
clario t::n una C'(')"tilla es generalmente do-
loroso). Contestando a una pregunta sohre
si baha te nido algn lrastornCJ tll"innrio.
contest que desde hacia 1111 aiio la orina
era a veces rojiza. El examen rectal reve-
l qne toda la prstata. nunquc 110 estahn
~ ig, -H--1 - Tumorarifm finm:, $iluA aumcntnda ele tamao, era algo dura, y '\l"
,a:- a niv~I del cu3rto csvaciu irucr
tno;.tal. Fue el siJ.!110 i11icfal <1c un:. hizo el diagn:.tico cl nico ele carcinoma sc-
tnfc:rmcdatl ele llodl{kiu, Ob~nc-i,c
uuc e1 pndcnt(' tiene 111\\la. c:.:ir;l. cnndario, consecutivo a t1t1 c:lrcinoma
prostt ico o de vejiga uri na ria. La ci~tos-
copia n\cl<; un carcinoma de la \'ejiga urinaria. E:. hl'<tanl<' frecuente

:\oaa.1.\~ I>.\\ In Go\\t . ettrorr111d" Jt l:.sludislito "" . l11fltomia l'oto/1{ea 1 l:d11'-''.lr.- C111errtf
lfo#,.t:if, l.totJrr$.
 .32-1- TR.\X
<11e una costilla afecta de:: 1111 c<lrcinuma secundario suira 1111a fractura
espontnea.
Granuloma eosinfilo de cos till a + (a nt i"~ ern lla111ado de forma
incorrecta osteohlastoma o mieloma). r\ o es una curiosidad patolgica :
puede afectarse cualquier costilla. pero generalmente la tumoracin se
sita posterolateraln1ente. Ocasiona u11a expansin localizada de cos-
till:i, cuyo sntoma principal es el dolor. Por regla general. el paciente
tiene menos de 20 aos.
El cond rosarcom a es el tumor ms frecuente de las costillas. His-
rnlbg-ic.'1men te. comienc una canticlacl ''ariable ele cartlago. pero es err-
neo clasificar este t11111or entre los condromas (como se hace frecuen-
temente). Por el con t rario. debido a que este tumor es a la vez maligno
v racliorresistente. dehe extirparse sin retraso. En Ja figura 44 1
'c>". 32 1) se ve 1111 ejemplo de esta lc:.i11.
Enfermedad d e Hodgkin d e un ganglio linftico de la ca-
dena mamaria in tern a_ La enferm<'clacl ele Hodgkin atnca con bas-
tante frecuencia los gangl ios linfticos de la cadena mamaria internn.
ocasionando una tumoracin slida e11 u no ele los esr.mcios imcrcostales
s11pcriores. cerca dC'I c>stC'rnn (fig. 444): a veces, la tumoracin eng loba
ta111bin e l car tlago costal. En un a lto porcentaje de los cnsos es ste
el sntoma inicial, y c-s tan parognomnico rlc la enfenneclacl clt- Tro<lg-
kin como el ganglio ele \'irchow cid tringulo supr::1clavicular en los
ca~os de c::1rcinoma intraabdominal (v:1sc la pg. 390) .
T umores nerYiosos. Los neurofihromas de los nervio!> intcrcos-
1alt',., casi sicn1pre estn s ituarlos en Ja parte posterior, cerca del cuello
de la costilla y o riginan una tumoracin que. excepto por su posicin
constante. es difcil de di fe rencia r de un lipo111a. Gcncral111c11te. estos
tu111un;!> son solitarios y asintomticos.
Se ha sugerido que cuando se puede dcmO>trar la existencia tic una Auctua-
d6n y ><' e,;t frente a la eluda diagnstica e111re una neoplasia o un lipoma. la
aplicacin ck hielo, al originar endurecimiento del liPQma. aclara el problema.
Sin emha rgo, la mayorla de los clnicos se contentan con presumir <1ue se trata
de un neurofihroma si la tumo racin est en la 1>osicin que se acaba de ndicar.
Cierto nmero de casos asintomticos ele ganglioneuromas de In
cadena sin1ptil:a torcica se revelau por la rndiograf a s istc111tic;1.
H. L. JAn~~ ha dcmO>trado que esta~ tu111oraciones no son 11t'011l:isi<::is.
f ~NM\' t. . .f\ YF._., ocrunl dlrccror dt los Loho,.ator1os d<I /lOJJnl<1I de l:.n/fnu,dadr.t l11tk11
lur.~s . .Vucta Yo,.k.
Tno,),tAS Hout. h.IN, 1;08 1S66. rncar{ladq del J\/ 111ro drl Guy'.f floxptl11I, l.rmd,.c-1. Sus p1e:as
.subrr Je, cnfcJ'mcJarJ. dl l/q11J..iu f'11mu1:-c.t-it 1un 1.b .num1rlas durante JJ aflo.f.
ltu1>0Lt- f. truw10 Kl\RL \'1Rntow. 18~11t)o; . flrQ/ttor J.~ .411c:lmuio P1toloir11, Hrrll,,.
Tt.:~101{.\CIO'.'>ES QUiSTIC.\S OE LA l'.\RI:D TOll.\CJC.\ 325
TUMORACIONES QUfSTICAS DE LA PARED TORACICA
..
Se presenta un paciente con una tumoracin qustica en co11exi11
con la!> capa:. profundas de In pared torcica. Despus de confirmar que
esta tumefaccin flucta. hgnnse las s igientes pruebas: pdase al pa-
ciente que tosa, y por inspeccin y palpacin mrese si e_...;:iste algn
impulso.
Absceso fro originado e n la pared torcica. C11a11clo la t11-
111oracin csl1 sit11a,da en la porrrl a,ntl'rinr. y no e...;:iste evidencia de un
derrame pleural subyacente impor tante (vase E~1 P1 1: ~1 1\ :-1ECESS1T1\T1s.
pgina 327). hay que considerar dos posibilidadc,.,: 11) que el ahsceso st
ha originado en una costilla tuberculosa o en un cartlago costal. en
cuyo caso es probable q ue parte de la costilla cnicrma est expandida.
En la figura -1--1-5 pnede verse !;1 tncera costilla aumentada de tamao.
as como (por encima del esternn) la tumoracin cnusadn por el nhsce-
so. En cambio. en los casos en 1111c las costillas y los cartlagos costaks
adyacc11lcs pai eccn 11on11ales. es prohahle que: b) <'I 1ng:i r de> o rigen de l
:1bsceso sen un ga ng lio linftico de la cadena mamaria interna. Alg11nns
veces his uniones conclrocostalcs cercnnas slo pueden palparse adecun-
damente despus de haber aspirado el absceso. Una consideracin im-
portante en la tarea de determinar el o rigen de u11 ab;,ce,;o fro. es el
tener en cuenta que la cadena mamarin interna no se ex!iende ms all
del SC-'Xto espncio intercostal: por con~ig11ie11t<' . 1111 ah~cPso fro (figs. 446
y -147) situado por debajo ele est.c nivel, casi con certeza no es de origen
ganglionar.
El ah1;crilo fro de Ja pnrecl tor:kica lateral es ra ro.
Cuando la t11111oraci11 est situada e11 la. cara posterior. exislt-11
tres posihk!> lugares de origen del absceso fro: 1) una costilla ruherc11-
losa: 2) una vrtebra dorsal tuberculosa: 3) un absceso pcrinefrtico.
a mcnuclo sc-cundario a una pionerosis tuberc11lo:.a. Las dos ltima::.
afecciones se confi rman o se eliminan exnminanclo la columna vertebral
en e l caso (2). y efectuando una pielograf;:i descendcme en d caso (3).
E n alguna ocasi n. los abscesos fros de la pared torcica son par-
cialmente rcductihles dentro de una bolsa extrapleural ele la cavidad
del absceso.
Absceso actinomictico. La actinomicosis del pulmn ocasiona
1111 nbsccso de Ja pared torcica. sin aparicin de un empiema. Xinguna
parte del trax est.- exenta. y d hecho de que el auscc:::.o es debido a 1111
Actinomicrs permanece ignorado hasta q ue se ha examinado el pus, a
. ,
 Tu)JOR.\CJOXES FLtTTUAYn:!i' 1>E L.\ P.\RE1> 101i.\c1c.\ Tt'\10R \CJOXES QL'STIC.\ S DEL\ !',\RED TOR.\CJC.\ 327

I ;
,-ecc" en varias oca!;ioncs. La piel se ulcera pronto en un punto y a pa-
rece una fstula (\ase l;i pg. 328).
A bsceso retro ma ma rio. La 'l!aricdad ayuda es consecuencia de
la ;,11puracin de los lbulos profundo" de la mama, y el
pus. dirigincln,.e li:tcia atr:;, se ;,ita entre la mama por

--~
delante y la fascia pectoral po r detr;,. esto es ...... - .
- En la :aricdad crr11irn. el pus ocupa el mismo plano.

.
pero arranca de una articulaci n condrocosrnl tuben:ulosa
-~-
..,
o de un ganglio linftico tuberculoso de la cadena mama-
' . ' ria intem;i. El pus retromamario tiende. por la gravedad,

. "
.
a acumularse por debajo de los c1mdrantes inferior y ex-
terno de la m;ima. desplazando la mama hncia delante, co11 lo que pro-
cl uc1: la impre,,in de que e:;ta aumenrnda de tamao.
Fi:, HS AL~-.o tubcrcuh'.CO en chnc- Fu;.. .i..a6. - Ah....ct-:.o lu.:>ercukso
xion con el lerccr c:\rtilagu Ct>Stal <ie- en ccm.:"-in e< n el rehor IC" cn~t~l Emp iem a n ecessit a tis. Aunque no se ve frecuentemente en Gran
rccho. car-ti1.l~d'""'
Bretaa, el empiema necessitatis (fig. +IB) se Ye tod<l\'a con cierta fre-
c uencia en algunas partes del mu11<lo. Casi siempre. la tumoracin apa-
rece en la pared ;i111erio1 o lateral del trax. en cualquier punto situado
eutre c>I tercer o y el sexto espacios intercostales, siendo el sitio de
t::leccin el quinto espacio imerco-..tal. Se elescuhre fcilmente la exis-
te ncia ele flucumcin. S i se coloca la palma de la mano ;,obre la tumo-
racin y se pide al paciente que tos.,, en la mayora de los casos se
percibe una vibracin. Sin cambiar de p<>sicin la palma de la mano.
apritese moderadamente. En contra de lo que podra pensarse, es ex-
cepcional que e l empiema necesstatis pueda ser completamente redu-
cido* dentro de la ca,idad to rcica (.\. T ..\xDREASF.X). Cuando apa-
rece c11 t:l lado izquierdo, algunas vece,. la coleccu purulenta transmi-
te el latido cardaco y as. ('n numerosas ocasiones, se toma equivoca-
damente por 1111 anc.:urisma.
i;.: -117 - Absceso tubc:rcu- El lipoma d e la p ared tor cica es muy frecuente. A menos que
loso en e mexiiin c:un c.-1 ex
tremo IH>~tc:rior de fa nO\'C"n:t est situado por dehajo el(' 1111a capa muscnlar, sus caracteres fsico~ son
~tilla.
tan 111equ\'OCO,., (jUC "e distingue fcilmente ele otras tumor1ciones (figi,1-
ra 449). S in embargo. debido a que la 111ayor:l de lipomas fluctan. no
es infrecuente que un lipoma de la p,,red torcica se confunda con un
absceso fro o incluso con un empiema neces,,itatis: el ltimo. desde
lue<JO. puede excluirse por percusin del trax.
La h e rnia de l p ul mn es de gran rareza ; da lugar a una tumo-
racin q u~tica timpnica co mpletameme 1cductible.

l'rohabkmcntc porque en Ja ac111alidad la mayora de los cmpicm:is neceo

sitati!-< 50rl COl1!->t."CUt"Ht"ia C.~ Ja
s.aJi<la de PU" por el tra)C'ClO de punci<')n de una
a~piracin prev1a.

Fi~ . .i51,. - \r.t-un..wa :;.i1rhco qu~ eroio,ion:a. la

p;Jrefl tor.cica. F.I 1:tci("nfC' cn1~ poc:u ma.
lrM.a:t. La rcacci'in t.lc \\'a.,trm:mn era
iuc-rlcmcntc ~iti\a.
 TU~JO H t\ C I OXES RETROCl,i\ \ "I rl 'l.,\ I< "S 329
328 TRAX

la radiografa dan la clave del diagnstico correcto. que debe haccrsd se-
Aneurisma artico. Cs posible que un aneurisma artico ocasio- g-n se describe en la pgina 71. En ms de la mitad dr los casos la
ne una tumoracin qustica cercana al esternn (fig. 450). pero es poco i nfcccin pulmonar es secundaria a una actinomicosis de 01 ra loc~li
probable que esta tumoracin pulstil origine alguna duda diagnstica. zacn.

FfSTULAS DE LA PARED TORCICA

F s tula d e un empiema crnico. Se ha efectuado el drenaje

quirrgico de un empiema. pero la fstula contina segregando indefi-
nidamente (fig. 451 ). Las causas frecuentes de esta complicacin eno-
josa son el c.lrenajc incorrecto (fig. 452). la retencin de un tubo de
dre11aje, la necrosis de las costillas, el engrosamiento de la pleura con
fibrosis del pulmn. la tuberculosis y la actinomicosis. La solucin del
problema es imposible sin la ayuda de la radiografa y de otros mtodos
diagnsticos. ' in embargo. el simple examen clnico permite apreciar la
altu ra a que :;r halla la fs tula. permite palpar el trax seo de los al-
rededores de la fstula en husca de formaciones callosas anormales, as F'i~. ..J.SJ. Fi:,lula actinomlcc\ Fi ~. 45.i. Est:t tumorati611 rcLrocl:wicul:tr era
ticr. q ue p roviene del puliuo. blanda y 1Mli~' dc111ostl':1rl!lc h ~xi:;1encia (Je u., ..
corno percutir, auscultnr y examinar el pus. 1uctuacin dc3dc la fo~o ~upntcl:wicuku hola no1
Fstula actinomictica. La piel vecina tiene un aspecto obscuro d?b:ijo de la clavicu1a.. En el rccundro se ve l:'t
p1c:.r:~, <1uc r('sult6 se.- un ncuroni ixofi hromn del
(fig. 453) .debido a la afcctacin 110 de la piel. tr<inctJ po,h'rior del ,-,texu bm<1uin1.
sino de los tejidos subcutneos. Quiz el hecho
ms notable de esta lesin es la aparicin de unas . Fstula consecutiva a una costilla tu berculosa o a un gan-
curiosns arrugas lineales en el rea vecina a la glio tuberculoso de la cadena mamaria interna. Es ms fre-
fistula. Ni la percusin, ni la auscultacin, ni cuente que cual<1uiera de las anterion:s. Los caracteres del absce;;o que
la preceden se han descrito ya en la pgina 325.

TUMORACIONES RETROCLA VICULARES

. ?\os referimos aqu a las tumoraciones situa da~ en la iosa supracla-

Y1cular que se hunden por debajo de la clavcula (fig. 15+) para llenar
la fosa infraclavicular, ms bien que a las adenopatas de esta situacin.
Las tumoraciones retroclaviculare!> pn:sentan a menudo dificultades
diagnsticas. Un tumor de uno de los troncos del plexo braquial puede
fc ilmente confundirse con un lipoma profundo.
Ms de una vez una masa de dureza ptrea situada en este receso
profundo det rs de la clavcula ha demostrado ser no unn masa de
ganglios liniticos malignos de origen clrsconocido, ino tm eccouclroma
F'i.: . 451. F<1tu la ele un \:nlfliema cr-11ico F1g. 4 3.J. - 1.:-i ;:; fistulas de los empiema~. i n
de ~ictc at,os d<~ duracin. l.a boca de l:l d uso cuando tl o rificio es 1>untiuriuc. con1u- qut arranca <le la primera costilla y que contiene tan poco calcio que
fstul:\ cst!L n u ui"cl rel:i\1:\UH!"litt- :th o. nil":tt1 :i mcnmlo con una cavicltiJ Je tnnmiw puede ser radio.transparente.
~:I J'3Cicntt h'n in dedo.; Nt 11r1lillo 1k considerable.
Hln,llOI',

330 T l<.\X
CARCI NOMA .BRONQUIAL
1)e!'clc 1920. particulannentc cnt re los hombres de <lr,;rrndencia
(uropea de 111s de .t aos de edad. d rarcinoma hro'.1quial ha aume~
tado en fn.:c11encia de mo<lo tnn alarmante que es obligado para d cla-
nico estar alerta para tlescuhrir esta cnknnedad, que " mcn11c111 e,.,
curahk ~i ~e diagnostica con una prcnicidricl rnzonahlc. E:-:istcn tres va-
riedades: carcinoma de un bronquio gra11d e. carcinoma '111( (mpicza
ms pcrifrica111ente e11 un hrorn11olo ~ carcinoma que empie;-.a cu el
vnice <lcl pulmn. . .
C arcin oma que se in icia en un bronquio. Cuanto ma,., p<'n-
rico e::. d tumor. mayor es el rctra.,o en el principio ele los .;11to111a;.
y signo-. -.o-.pechosos. que son: a) Tos (>i-rsistc11/c y progrrsi~a seguida
de la expulsi(.11 de un c-;puto con e:.t ras hemticas por la maam1 <111-
rante in,, o m:; das :;eg-uidos. h) !>olor plcurlico debido a atekctasia
por oclusin de un hronqllio por la n1a~a. tumoral. C) ~e.rpirnri11 sil1i-
la 11tc. Un pun to del dia,<iustico de curc1110111a hro11q u1al sobre el q ue
IJa111 la atencin en primer lug-ar ( l l liV1\L lf;H jAC K S():-; CS tl rdena r a l
paciente que respire cn11 la boca abierta y a c~11tinuaci.n esc11cl.,;1r r~r
c-a de la boca: puede orse a v<:ccs un 1stridor 111sp1ratono y esp1raton o.
d) Dis11c(I. ~[ucho:; hombres en la e<lad carcinomatosa son enfisema-
tosos; el colapso de un lbulo o de una porcin de u n lbulo dt-hido a
1111:1 d<' las causas anteriores. ocasiona un;i disnea sbita o relathamente
s bita (G. FLA\ELr-). e) l'hd1da de pcsn.
Otras man ifestaciones . 1) ::\o es mfrecuente que la enferme-
dad c111pi<'ce con la llamada neumona "grip;il"" o vrica .. <1uc no :e
resuehe satisfactoriamente o termina en un a\Jsceso pulmonar. 2) L~n
rilreclcdor del 10 ';{ de los casos la primera manifestacin es la ostcoar-
t ropata hperrrofiante n11m ica (va:;e la pg. 868). con dolores reu - y :t11gioc;ircliognifa. pero puede teners< nna idea <iproximacla con las
mtico~ . a men udo (pero 110 1wccsari ame11te) acompa ados de dcdos
en palillo de tambor . 3) S11dro111C' di' l'awoasl que es el resultado de
un carcinoma que se inicia en l'I vrtice del pulmn, y clchido a q:1c d
carcinoma de esta localizacin c-s :-;ile11cio~o durnnte un largo periodo.
el ::.mlrrnne de Pancoast es el heraldo de la nmerte. E l sndrome com-
prende tres o ms clr las siguientes manifestacione,;: in~urgitacin ele
las \'Cnas del cuello (compresi11 clt> la vena cava superior); tumefac-
cin de la c,-ira por la misma causa: sndrome ele Horner (vase la p-
gina 909) por compresin ck la cadena si111p~1tica: cl.~lores lancn:inte:-
a Jo largo del brazo. ).ls carcle ~e dc~arrolla una lcs10n del plex~ bra-
quial inferior. El examen radiolgico demuestra una somhrn apical. )
a 111cn11clo erosin de la pri11H:rn costilla.
3,31
COMPRESiN DE LA VENA CAVA SUPERIOR
La ingur{itacin l"isiblc dt la<. ,111.1;. del cuello indica. gcncralmen
1e, una 111ctsta;.is en el mediastino posterior cue comprime l;i ,e1rn rava
superior. pcru puede sf'r debida a otras C."1Usas, como. por ejemplo.
nna neoplasia prim itiva o u n q uiste
<u~ pr<:~ iom1 11 csta g ran venn. l ~n el
ca~o d< b fil{u ra 455 e,;ta compre-
"i<n cra consecutiva a la retraccim
cicat ricial de una heritla por arma
hlanca.
Ei\FERMEDADES
DEL CORAZN
L"l telra loga de F allot, como
~11 nomb re ind ica, tiene cuatn 1 1lt-
111c-11tos: 1) estenosis de la arteria
Fil{. 155. \ "cn.3& <:e rv1c.'l.l i0 11' 1!\ ~1:tr('4) to-
p11l111011ar: 2J defecto amplio cid ia- rac1C:t d11;1t :ula~ ,Jtbiclo :-. un:~ uh:.t rucc1611 le: t ..
hiqnc intcncntricnlar : 3) aorta que ,ena ca,;1 .su.crl1)r.
cabal;.:-a solire el tabique intcr"cn
uicnlar. clt modo que recibe -;ang1 e <le "mlios ,cntriculos: 4 J como r<>-
~uha<lo clt> todas esta:> anomali:i;... <'I vtntric11lo derecho ~e <lilata ~ '<"
hipen ro tia.
Esta akccin es responsable del 60 ', de Jo,, .. nio~ ;iwlcs . El
diagn;.t icu cx<icto entre la tetraloga de F:11lot y otras ano111alas cou-
i.:nitas que causan cianosis. slo t:,., po,..ihle por cateterismo carclaco
signienks olscrvacionc:; clinic:1s: Un ra nle la lactancia la cianosis
au111e11 la con el lla m o. Cu ando el nio e~ s11ficienteme11te grnndc pnra
cll'spla?.arsc slo (fig. -1-56). existe evidentemente una disnea al l,f1wr-
zo. y cua1ro ele cada cinco nios se ponen en cnclillas (fig. 4571 a in-
terv~dos rccncntes para descansar y rt>cupcrarse de s11 <lisne;i: ste es
un signo 11111~ ,alio~o. Siempre existen dedos en palillo de tambor.
La coartacin de Ja aorta ts una t'stcnosis congnira de la nona
a nivt'I dtl hilio del pulmn donde llega a la aona e l cl11cto ilrtl'rio~o
Existe en d Lou\"rc una e.;;;tatua <k mf,rmol. ;.tlllt:riur a la era cri~tiana.
llamad~ El vieju pesca<lor .. , 1:011 una inconfundible obstruccin de la vena c:ava
.. uH;rior.
332 TR.\X 333

obliterado. La estenosis puede ser parcial o completa: en la ltima, la
llegada dt' sangre arrerial al abdomen. a lns extremidades infe1-iores y
a la aorta por debajo de la estenosis depende nicamente de la circu-
lacin colateral. Los principales vaoos colat<.:rales son las arterias ma
marias internas, las arterias intercostales y la anastomosis escapular iz-
quierda (arterias supraescapular y circunfleja escapular) _ Como resul-
de la co:trt:icin de la aorta es el rrtraso de los pulsos femoralc en re-
lacin con los de las arterias radiales. Cuando se ha desarrullado una
buena circulacin col:iter:il, a veces puede descubrirse una pulsacin de
Jos vasos dilatados de la extremidad superior palp:inclo suavemente al-
rededor de Ja escpula izquierda, en la axila, y en la fosa supraclavicu-
lar. En el borde i11terno de la esdpula no es infrecuente que se palpe
un .. thrill' y que en la auscultacin se oig:i 1111 soplo.
f .a mayora de )as \ICCt'S existe un clcs:trrolJo pobre de las piernas
con relacin al resto del cuerpo; las pantorrillas estn particularmente
atroii:idas. Es frecuente que los enfermos se quejen ele cansancio o de
claudicacin en las piernas.

Fh:. 456. La ci3nu:ii:t de la t<:tralogia de Fig. 457. - l'acientc con un ~i nclromc de

Fal:oL ~1 ni1\o suire do una di1m"":. mtensi~i- Fallot de~ansaatl~>: <.lttitud car3c1cri::::1ic:l.
m:l :il rc:i.liu.r ctL11lquter eojc-rcicio.

lado del enorme aumento de la prcs1on intraarterial por encima del

bloqueo, el ,entrculo izquierdo se dilata) se hace hipertrfico. y a me-
nudo la vlvula artica se dilata de modo q ue sus val\'as se hacen in-
competentes: por esta razn. a mc11udo se produce 1111a reg urgitacin
artica. El diag11lico clnico se hasa en :ipreciar q ue el p:icicntc ticrw
hiprrtc11si11 anrriaf L'll los vra:::os, pero 110 (' JI las piernas. < Puede exis-
tir argu111t1110 ms p0tcntc para ex:i111i11ar los pulsos de las ext rt111idarlrs
inferiores (,ase la pg. 892) Lanm como los de Ja ;nu<'ca y el brazo en
todos los casos en que existe hipertensin? En un paciente con coan:i-
cin co11si<lcrabk:, los pulsos de las extremidades infe riores son dbilc.,
o imperceptibles. mientrns que los de las extremidades superiores :>on
claramente perceptibles, necesitndose para hacer lo desaparecer una
compresin mayor ele la normal. Referindonos una vez ms a los pul-
sos femorales. a menudo la primera cl:ive para el diagnstico correcto
.:J - "'-MIOLOCi.\

Ci\PTULO X\'III
ESFAGO
Ningn rgano del cuerpo es ms inaccesible a la exploracin fsica <le la ruptura.
directa que el esfago. Sin embargo. con el estudio de los s ignos fsicos
indirectos se pueden extraer muchas conclusiones. tantas, que en al-
gunos casos se puede hacer un diagnstico razonado de la enfermedad
sin ms apoyo que los mismos. N o obstante, este diagnstico dehe con-
firmarse siempre con otras exploraciones cientificas, tales como la ra-
diologa, la csofagoscopia y en algunos casos la laringoscopia. Los pro-
g1esos en ciruga esofgica han sido tan considerables, que el djagnstico
precoz de las enfermedades esofgicas se ha convertido en un pro-
blema de capital impor tancia. y con el fin de prestarles su debido realce
se ha considerado oportuno agrupar los signos fsicos de las enfer me-
dades esofgicas en un breve capitulo.
RU PTURA ESPONTNEA YUXTADIAFRAGMTICA
DEL ESFAGO
Slo en la ltima dcada se ha descubierto que esta catstrofe tiene
sntomas y signos caractersticos: y si el diagnstico de ruptura del
esfago puede hacerse precozmente y el paciente es sometido a una
inter vencin inmediata. puede a veces impedirse Ja nrnerte. de otro
modo inevitable.
Los datos el nicos son tan orientadores como la estrella polar *.
El 58 '1 <le los pacientes son varones. generalmente entre 30 y 50 aos,
y un alto po1c entaje ele los mismos tiene una h istoria de alcoholismo.
Despus de una comida copiosa se producen vmitos y, durante o inme-
diatamente despus de uno de estos actos expulsivos. el esfago se
rompe. El enfermo C...'\perimenta un dolor intenssimo en la parte baja
del hemitra, izquierdo ( raramente en el derecho). que se irradia ha-
cia la espalda. Hay que hacer lncapi en que. a diferencia de otras
afecciones con las que puede confundirse la ruptura del esfago, el
* Estrella pola r. l..;1 estrella que sirve ele gua . F.xpre,in usada frecuente-
mente en sentido figurativo.
ATRESIA CO:"'GGXJTA DEL ESF1\GO 335
vmito prrcedc al dolor. Generalmente el vmito cesa al producirse la
ruptura. pero si contina el material vomitado puede teirse de sangre
roja. E .-,;iste 11na sed insaciable, y si se pennite beber agua al paciente.
se acenta inmediatamente el dolor en el costado. Aparte de calmar la
sed, la morfina es impotente para aliYiar el dolor. En muchos casos
aparece u n enfisema subcutneo en el hueco suprasternal (fig. 458) y
se extiende alrededor del cuello; si se busca detenidamente. puede en-
contrarse una crepitacin en el hueco suprasterual al cabo de una hora
L;i triada (1) vmito, seguido de (2) dolor lancinante en la parte
baja del trax y (3) enfisema st1bcutneu tlel cuello. es suficientemente
elocuente para indicar la toracotoma inmediata en el lado del dolor.
En los casos precoces. el examen del trax no proporciona signos f-
sicos, porque el gas y el lquido estn slo en el mediastino. A las pocas
horas, los gases y lquidos rompen la pleura parietal, dando lugar a un
hidroneumutrax. y el estado general declina rpidamente. apareciendo
disnea. cianosis y fallo circulatorio creciente.
ATRESIA CONGNITA DEL ESFAGO
Se calcula cue la atresia congnita del esfago tiene lugar u na vez
por cada 800 nacimientos, y que en Gran Bretaa nacen cada ao
600 n ios aiectaclus por esta ma)[ormacin. En ms del 85 % de los ca-
sos la disposicin de la
defonnidarl es la qne >'e re-
p resenta en la figura 459.
Como puede verse, el ex-
t remo superior es ciego,
mientras que el inferior
comunica con la parte pos-
terior de Ja trquea.
Es esencial conocer J;i
posible existencia de esta
deformidad . porc11e s11 des-
cubrimiento dentro de las
48 horas del nacimiento y
el subsiguiente tratamiento
qu1rurgico constituye la
nica e!>1Jera11za de super-
vivencia del n io. El diag- Fi~. 458. - Sntomas y signos ms im?Qrt3ntcs ~le l~
nJJ1lura es>011t:\ne:a.. yuxladaragm.:itic:i <!t.'I Cifago_
336
nstico no es difcil. El nio regurgita la primera alimentacin y todas
las siguientes. \1 regurgitar, tose. llora y se pone ciantico. Si la comida
penetra e n los pulmones. sobreviene una neu-
mona. l'or eso. todo recin nacido dehiera re-
cibir agua estril en su primera ingcsta. al ob-
jeto de que si tiene una atresia de esfago no
dtba ~er intervenido con la complicacin de una
neumon a. Adems de regurgitar la primera co-
mid:i. el nio salivea abundantemente. En reali-
dad no existe aumento de la produccin ele
saliva: pero como sta no puede ser trag;ula.
se derrama fuera de la boca y la nariz de modo
continuo : debido a que est mezclada con lrnr-
bujas gasl'O:>as. la sa)i,a tom1 un aspecto es-
Fi. 419 i\trc$ia eon~C:ni Jumoso (f.!. 460). . Esta copio:;a eliminacin de
tn ele! csfof,:n; <lis1K>,icin u
uu~r. saliva es el s ig no de la atresia esofgica: esll'
fenmeno no pertenece a ninguna otr a afeccin.
Cuando existe una fistu la traqueoesofgica per meable, adems de los
,;ignos 111e11ciunat!os, el abdo1m:11 del nio se distiende porque traga una
cw1tic.lad excesiva ti<: aire, y ~i exis te regurgitacin del contenido gs-
I i~. 460. - t::a"i continu::ime:nte se derrama t;aliva e:!=pumos..i. por la
bcx:::i y nar1i. .E!ito e~ p::itoi;t11omnico de la .:itrc.sia congnita. <lel
e~t>fogo.
A vece> existe el antcccd~nt<: de hidranmios.
1 TTF.RXTA DF.L 111.,._T O 337
trico puede teirse la ,;aliva de bilis. l~I diagnstico de atresia esofgica
puede confirmarse de modo sencillo: se introduce una sonda de goma
blanda en el esfago a tnl\"s de la nariz; si se c:ncucntra una oh~truccin
<'ntrl' lo~ JO, los 11 .5 cm a partir del o rificio nasal externo. el diagns-
tico es segur. En ese caso debe suprimirse i11111ccliatamente toda ;ilimen-
tacin , sub~tituyndola por la administracin parenceral de fluidos. y
dehe prep;irarse la operacin, que S<' realizar en cuanto se haya res
tahlccido el equilibrio de fluido~.
HERNIA DEL HIATO
La mayora de las personas que >;ufren esta afc:ccin tienen ms de
50 aos. Los va rones predomina n ligeramente sobre las hembras. y e,;
ms frecuente en los sujetos obesos que en los delgados.
El dolor es el sntoma do111ina11 tc. l~n la fig11n1 461 sr representan
sus localizacione::; principa les. No es raro que el paciente aq uej<: dolo1
111 1mb ele una de estas reas . Es muy carncterbtico que el dolor em-
peore al inclina1se hacia delante y a veces ta111lii11 al acostarse:.
J-I r111atcmcsis. En el 1O ~1 de los casos soJ}revienen hematcmcsis
o melenas importantes. La c<iusa de <'Stas lwmorragias es la aparicin
de una lce ra ppt ica en la parte hern iada del estmago.
Lesiones co11co111ita11trs
del raquis. En los pacien-
tes con hernia del hiato
existe a menudo cifoesco-
liosis y <1nritis del raquis.
Con toda probabilidad. la
razn de esta asociacin
est en que las lesiones de
la columna pro\"fican 1111
ensanchan1icnto o una debi-
litacin d e los p ilares del
diafragma.
Cuando la h erni;i es an-
cha se observan a ,eces sa-
cudidas de hipo p or irrita-
ci(m del ne rvio frnico. En .J.'""ir.. 4 r~t.
T.oc:i.1i:1~dn fltI 4lolor en 1:1 htnlia Id
a lgunos pacientes con stitu- hiatl). En rojo, lucaliucionel 11rmci1al('c ; <."n Ukmco.
loc:ilizacioncs ~ccundn ri.1~ mcmJ~ coornne~. ( El p:l
ye u11 signo importante la cicnic tic1!c tnmbiCn urHt hcruin pninumbilical.l
 , . l> ISF1\GI.\ l'IW<~RESI\'\ l'O~IO ':;ro S:>10\I.\

aparicin ele ataques de dolor retrosternal lancinante ,.i11111lamk1 1111;1 La disfagia es La111hi11 un sntoma frecuente de esofagitis. El pa-
angina de l'ecl o. en cnyo ca~o el \errladero diagnstico ~lo puede ha- c.:ieme nota que el bolo alimenticio se detiene por breve,.. moment<)" a
nr,..p por lo,.. ;,igno~ elect roc;,rdiogridico.> negativos y radiolgico~ d<' nivel de In pnrte ms haja del 1s1e rn11. Esta disfagia se presenta
hernia hiatal positivos. mucho ank:. de 11ue exista una e;.tenosis cic;itricial y se debe. con LOda
Hernia del hiato en lactantes y nios . El 20 ' , de los pacien- probabilidad, a edema ele la 111ucosa. }fs tarde. c.:11amlo 'e i11,,tala la
te,, con hernia <kl hiato tienen menos de 10 mios (R. 1 l. R. HE1..s1:.' . csttnosis d('hicla a infiltraci11 fihrohlsLica ele las c:ipa~ musc11l:1re~.
En ('stos pacientes jvenrs el hcchn cle,..t;ica<lo e~ el \'mito .,;in esiuerzo. Ja disfagia empeora progresin1mcnte.
a menudo Leiiiclo tic sangre. q ue aparece poco despus del nacimiento Mucho:, mcientes con esofagitis por rf'flujo Lie11l'll acn ro~cca.
" persiste.
. \ cualquier edad. la hernia cid hiato puede complicarse por la apa-
rici11 shita de una hemorragia. perforacin o estrangulacin. HEMORRAGIA MASIVA POR VARICES ESOFGICAS
La hernia del hiato se ha conn~nirlo en una aieccin d(' diagnstico
corriente y con la mejora de las tcnicas radiolgicas puede demos- .\umue llamada;, .. esofgica;, ... e;, important1 hacer notar que e~rn,:;
trnr~e apro:-..i111c1damentc en el 10 ', de los pacientes explorado, con \ arices se extienden hacia el estn:ago. Si ~e sabe qnc el paciente tiene
papilla <le bario. Hay <1u< 1tner rnida<lo. por otro lado. al descuhrir 11na cirrosi" 1eptica. debe presumirse que la hemorragia pro\'enc ck
una lwrnia del 1 iato a~imomLica. en atribuirle sntoma;; dchiclos a otra las \'Cnas va1icosas es\lfgicas. aunque no es ninguna curio::oidad clnica
lesim. qne un paciente con cirro;,is heptica sufra tambin de una lcera gas-
Lrica o duodenal.
Los signos de la hipertensin portal (terc.:('r estadio) ,:;e describen
ESOF AGITIS POR REFL UJO c.:11 Ja pgina 40-1.

La e:,ofa!(iti~ por reflujo. la afecci'n m,, frecueme del esfago.

puecl< ocurrir i11clepe11die111('111ente de la hernia ele! hiato. pero en cI IHSF AGIA PROGRESIVA COMO NI CO SfNTOMA
SO', de Jos casos se asocia a ella. t.enC'ralmentc el e11fer1110 es hajo.
con tendencia a Ja obe,.i<lacl. y ttenc 1111a larga hi;;toria ele ataque" l ndudablemente. lo:- principales puntos en el examen de un caso de
epi~<lico:.. 110 ;.cudiendo a la consulta ha:.ta qu(' los smtoma;. se han di,,iagia prugre;,irn corresponden a la exploracin radiolgica } a la
hecho intenso:. y ms o menos continuos. l'Sofag-oscopia. :'\o obstante. e,...:isten alguno,, e:-.tremo;. hacia los cuales
El dolor :.11clc Sf'r el ,.,1uoma principal. En general. el dolor en la dche dirigirsP la a tencin e11 el examen clnico previo.
e'palda. e11tre los hombro:>. est mi~ co nstanLcmcme ligado a la esn- P regntese al pacieme dnrle cree l que se detiene la comida. Si
fagitis cue a la lwrnia dd hiaLo: este J 1lor rara vez guarda una rela- es inteligente. puede aportar mucha luz l>Ohre el ca;,o. porque el pumo
cin clara con Ja, comicl;b, aunque alguna.; \'('Ce:. se provoca al ingerir en el que cree 'JllC se detiene la comida suele corresponder al sitio ele
lquidos o comicia calieme:. o alcohol. El dolor suele pre~enta rse pM la lesin. Examne~e la boca. Plpc5e el cuello. partic11la n11e11te en
la noche. a ]a,, dos horas ) media <((' clrmnir. durando alrededor de una busca de aclcnopatal>. ponienrlo (';,pccial ateucin en la fosa supracla-
rora por lo 111e11th: a menudo se alivia con la posicin sentada ). ; vicular (\a:,e la pgina .)90). Elimnese la posibilidad de un aneurisma
\eccs con la ingesta de alcalinos. palpando amllOs pulsos radiales simultneamente. IJ:gase tragar al
La pirosis con reg11rgi1acin de pecueas cantidades de material enfermo. Examnese el abdomen y al mismo tiempo b;;quensc los
cicl1i e~ mu: frecuente. sohre todo en decbito o al inclinarse hacia ;,ignos de emaciacin. que se demuestra por la laxitud del tejido ce-
delante. lnlar subcutuco.
. lllscncia dr dolor ti la f'T!'si11. La :ltlsencia completa ele dolor a Carcinoma del esfago. Es cieno cne la causa ms comn de
la pre~in en el epigastrio o en lo~ hipocondrios es un dato ,alioso en disfagia progresiva es el cncer del esfago. Tambin 1;; cierto 11uc la
el diagnstico diferencial con otrns lesione,., cid abdomen "uperior. mayora de las vctimas son hombres de ms <le .+5 aos. pero no debe

}(1),\l.1 1 f{ERRF. R.T J{(IRJ'RT llJ. 1 ... 1\ ort1jO'Hl ltwnr.frI) ~~d11:rmf'Drn1._o. rr,1rl1t'J.'t l/O.J/Hlc;/,
n,,_,,,,,.
.l+o ESl'1\GO l) ISl'AG TA 1'ROGRESIV1\ CO~lO ;>;ICO swrO~l\ 34 1

olvidarse que el 30 ' ( de los pacic11lc" so11 mujeres. En los caso::. avan-
zados la regurgitacin (seudovmito esofgico) es un sntoma comn.
1:1 material regurgitado es alcalino. rm:zclado con sali\a y a veces co11
estras ele l>angre.
Las principales causa!. no maligna,; de di,;fagia progre~ha ::.on 1<1::.
siguiente~:
T~"' acalasia del esfago , q ue aparece principalmente en muje-
res ele ms de 40 aos. pero <ut no se limita a este sexo ni a esta
edad. La mayora de fa~
,-cccs. el paciente slo
busca alivio de~pu" de
largos aos de sintoma-
tolog::i. r.'.sta larga his-
toria es til para dife-
renciarla del carcinoma.
como tambin lo es el
sorprendente hecho de
que la d isfagia sea n1a-
yor para los lquidos que
p::ira los slidos. Como
resnl tado de varios aiios
de malnut ricin. el pa-
ciente queda a menudo
reducido a ua estado de
mala salud crnico. que
le imposibilita para las
actividades de una vida
normal.
J."'l;.:. .;G.o. Paci<nt~ mu.1r=-n<:o luJ iintoma.s del gindronh.~ Otra causa rnrn de
tlt l'lununcrVinKin. l.:.. cnf\:ntt..:i tillo >V<!i:. t riu:ar liquidos. cli:,iagja que pue<le st-r
cl!agnosticada cl11ica-
111e11tl.". ~ el 111c!<liro \~lii familiarizado con sus caractersticas. es:
El sndrome de Plummt!r-Vinson *.El paciente es ca;:i siempre
una mujer de edad mediana. Se queja de ahogo o de miedo de aho
garse y ele deglucin dificultosa a ni\'t:I dd cricoides. Un examc-n cuida-
doso da la clave del d iagnstico. pero 110 tocios los ~igno::. siguientes es-
ta11 necesariamente presentes (fig. 462):
Palide:: moderada.
Los labios y los 11gulos de fa. boca estn fisurados, dando a la boca
un aspecto fruncido. Esta estomatitis angular (Yasc la pgina 122) se
acompaa a menudo de aumento de sali,acibn.
La lrngua suele estar desproYista de papila!;. lisa y plida, pero
raramente est inflamada.
Las uas de los dedos son frgiles y tienden a adquirir or111a e.le
cuchara (coiloniquia) *.
E l ba::o est aumentado como en otras anemias ferropuic:1s.
Debe tenerse presente que la coiloniquia, la lengua inflamada y los
disturbios neurolgicos 110 son infrecuentes en la siclcropenia pcr
se. y que 1d sndrome slo puede ind ividualizarse cua11do existe In t-
pica Alsjagj.L Antes de llegar a la conclusin de que los sntomas y
;;if:n's ; on debidos al s ndrome de Plummer-Viusou debe llevarse a
cabo una exploracin instrumental del la ringof ri nx y del esfago. E11
el raso de ;;nd rom<' de P lum111er-Vinso11, la nmcosa de: la parle supe-
rior del esfago es ~~e~ en algu11os lug;i res, rl<'sca macla
<:11 otro:; y se traumatiza muy fcilmente; pero la razn principal de
<:>sra <'xploracin es la necesidad de dc.:scarlar un crircinoma postcri-
coideo. ciado que el snd rome de Plummer- Vinson es un:i ;r ccric'in pre-
c;u1cerosa.
r,a bolsa farng ea (vase la pgina 2B) 1a111liitn es a veces 11na
causa de disfagia.

* E l trmino, muy usado, de cardio1>asmo .. e< inco r recto, Por< ne el e<l;i-1110

est situado precisamente por encima del cardias.
E,tc sndrome fu~ descrito por 1>rirncra vez c11 r919 1or D. R. PAT~R~ON
)" 1\. BR0\\'1' Kt:l.L'lr.
Coilo11 i r11 i11. Griego, koilos = cncavo+ 611.v.1 = ui1a.
(Jurilos. Grie:o. rhcil.t =labio. (;ri~tis cu los ngu los clt: la l'x>ca.
llt>.N I(,\ SrANI .!'.\ -P l..U\lMMC. ~7.193,, m1~ diru. 1llu)'Q Cliuic , Rut.f,e:~te:, EE. UU.
.. Sidrropo1io. G riego, sdcros= h ierro+ prnicr = csc~H'1. .

PoM1'Ht P.'\ISL.t.\' VrNSON. m(:dicu <0111t:mporci1..o. )11.,di'cal College, Virginia, EE. UU. . 1
l)uNAl.1) nosK l'ATl'l('SO.N ' 1 gl,J HIJ~. rir-ujo1w t>forriioltlriH{Ilqg()# RP:yal /rJ.firmlJ,r~~ Cardi/f.
J\O/l.N DROW~ l(t!l.L.\, t86,rC'141. -,,.,tjuuo del v~panomQUt() de Ott>rritrolarh:gologo. Vict(11iff
!ufirmcry, (;/QSQOUI,

C.\PITL'LO :--:rx.
HERNAS lNGU LNAL Y C llURAL
LI~FTICOS DE LA I.\fGLE
HERNIAS
Examen de un paciente e n busca de una hernia inguinal o
cr u ral cuand~ n o hay estian g ulacin. El paciente: permanece de
pie. mientras que el ex:tmi n:tclor
est &ntaclo. Si es hombre. dclw
quitarse complctnmente Jos: pan-
talones y lc\'antarsc la camisa por
encima clel ombligo .
Para examinar esta regi n c11
la mujcr. u n buen mtodo es rl
que se p ractica en el London
H ospital. La paciente (baj o las
instrttccioncs de fa hennana) se
quita los vestidos por dcb;i,jo de
la cintura y St: coloca un "slip".
As p rep:t rada. pt'rmanece de pi<
en,uelta e11 una 11i;111ta.
nl'trr111i11aci11 de fa pr i!Sl'll
cia o a11sc11ria de 11110 1>ro(>11/si11
1isiblr. Cuando se les pide quc-
examincn una hernia, el 75 7r ele
los es111rlia111es e111pieza11 por la
palpacin. descuid:trnlo el l1echo
hien conocido de que las propul-
siones l1erniarias se ven mejor
1-'i.: . .fJ,l E."J;l1Jl""aci6n Ir- h c:"xi..-tcncia d(
que se palp:m. Primero debe co-
impulso vi~iblc a la tus. Ob~r..,e.;,c Que el carse el paciente e11 posicin adc-
JU.riente 1 {'n( l:l c:tbt~za rol:tcln h:icia 1111 laclu.
cu:1da. Casi con seguriclad est:tr
incli11aclo. con la cah1:n1 hacia dt-
lantc y el cuello clohlaclo intentando ohservar lo que se le va a hacer.
Diga~elc.: que manll'nga la c;1111i:-.a hien hacia :tr riha y que conserve In
T!ERX 11\~ J.iJ
cahn:a crguidn. y luego (para evitar q11e salpique co11 la s:1liva al to~er).
se le in<lica que \'Ue!Ya la cabeza hacia un lad o ( fig. -163). Obsrvc~c con
atencin la mu,,culatura ahdominal y 011h:11e..;e al paciente que tosa*.
Lo:. abultamientos de .\la lgaignc (fig. l (rt) son muy suge~ti\'O:i de una
musculatura alxlominal d bil q ue predispone a la hern ia . especialmente
la hernia i11guim1l directa.
Con los ojos fijos en el ani-
lle> i11guinal externo. pdase
al paciente que to~a ele nue-
vo. Ohsrve~ si existe o no
1111 impulso. P<lasele que
to,;., una \'CZ ms. y com-
prese con el a11illo del la do
opuesto. Cuando no pueda
verse ninguna tumoracin
ni ninguna propulsin. p-
dase al paciente que indi- Fi~. " - i\buham;ci11~ ,. J.foh;n;1en.
que con la punta del clcd.i
el lugar donde experimenta el dolor n 11n1a que :tparccc la tumoracin.
"
\\
\
\
'\ \
\\~~~~
Vi11. 46 ::;. - ~:xp !o r~cln tlcl impul50 r:ctil. (Tcnica de Z icm an.) m rulir c~t ;\
:-itun.do sobre b localiiacil n ele b hcnlta~ ch rrc1.:1~. l"I mt'd\c 'illlJrc las in1lln:c1._u~.
y el emular sobre 1...... ~rurales.
n('/l!r111i11ari11 de la 1111.\'l'llria o (lrrsrnria de 1111a trueutsir11 ea'ta
ble. Permaneciendo el pnciente d e pie, el mdico se levnnt:i y :;e co-
Es igualmente til, y iara alguno> incluso mejor, decir al pariut <ue
~c >Ueue. En cualquier caso se n..:urrir a c:.to ~ hay <1uc hacerle toser muchas
\' CCC>.
) O.SI< 1~11 t~RAXf;Ol:R ,.'1AUA1G l" J , 1 ~O(JI Rbs. pro/rsrJr clt Ci1ru1iu, f'co i.,.
STl!JHi:'S" .i\. 11-~.l\N~ c:il"ttja1M ~outctft;ruto, l't>o'l.idn1a l/01ft1'tuf1 1l!olnlr. Alabamo~
EC UU.
344 rll-:RKIAS- Llt'\F.\TJCOS DE w\ l i\t.U;
loca ele pie detrs y algo hacia la derecha para poder examinnr el lado
de recho del pnci<'ntc. y detrs y algo a la izquierda para el lado iz-
quie rdo. Empleando en amhos casos la mano corre~pondientc al lado
que clebe ~er examinado, coloca los dedos ndice . med io y a nula r enci-
ma d e la ingle, de forma que el ndice se halle encima del tringulo
ele Hessclhach (hernia i11gui11al directa) , el dedo medio encima del ca-
nal inguinal. con el pulpejo d e este dedo sobre el anillo inguinal super-
ficial (hernia inguinal oblicua) . y el dedo anu lar sobre el conducto
crural y Ja desembocadura de la snfena (he rnia crural) (fig. 465). Man-
teniendo los d<"<los en esta posicin. se indica al paciente que cierre
la na r iz con fa mano y que sople (lo que en este caso es ms efectivo
que hacerle to~er). S i existe una he rnia en cualquiera de estos s itios.
se nota una sensacin peculiar ele deslizamiento d e las paredes de u n
saco vaco o de propulsin en el caso de que entre una \'scera dentro
del saco.
HERNIA Ii'\GUIKAL OBLICt:..\
Las hernias ingujnales ohlicuas (indirectas) aparecen ms precoz-
mente 4uc las hern ias inguinales directas. Las hernias inguinales obli-
l"'i~. !66. - P:.r.t 1~nlpar el anllo su1wrfid:il fh-:- .67. - ;\ continuacin. 3e rota el dedo
inguinal ~" invai.:ina la vid del escroto. tle forma que !e coloque 13 uf1:t contra el
cortln c~1>crm:ltico. Oc esta forma. el n1lp<d1>
qutda en llOSiCin de palp:\r el :tnitlo in.~ui
nal ... uperficia l.
cuas se ohservan m<'ts frecuentemente en los niios y no :mn raras en
las mujeres.
l. Cuand o n o exis te tumor evidente. Los signos ya desc ri -
tos, es deci r , la presencia d e un impulso visible o palpahle, son las
principal<'~ guas para llegar al diagnstico en la mujer. En la opinin
IlERXl.\S 345
de mm minora de cirujanos. estos mtodos son tambin suficientes en
el hombre. La mayor parte. sin embargo, en el caso del hombre, pre-
lie rcn Yo her a sentars1.: y a e:--aminar el ~ itio de la hernia de la si-
guiente manera :
!'altari11 dirital del orificio /ler11 iario. Empkanclo la mano de-
recha para d laC:o de recho y la izquierda para el izquierdo. se i1wagina
el escroto con el dedo mciiique (fig. 466): a rontinuacin se rota el
dedo <le modo que Ja ua est situada contra el cordn. y ~gasc ste
hacia arriba: es:o conducid el pulpejc1 ck-1 <ledo. dotado de .,rra n sen-
,jbilicla d tcti l. al anillo inguinal superficial (fig. -t67J. ~ i no se intro-
ducr <'I dedo <:n esta forma, lu ms probable es que la ua wa lo que
contacte con d anillo. y no se lo~rar la fina lidad del examen. Un anillo
normal se p.1lpa como una hend idura triangular: ~blo admite la puma
clel <ledo meique. Si puede int roduci rse ms el dedo. no es normal.
pero 110 significa n!'cesariamente que existe una h<:rnia inguinal e in-
cluso una hernia inguinal ''incipiente .. "' i\lanteniendo el mei que
colocado en tsta situacin, pdase al paciente que tosa y aprcie:.e si
existe un impubo tctil. Si existe. queda confirmado el diagnstico de
he rnia ing uinal ("ase ta111hin el diagnstico diferencial entre he rnia
inguinal directa y oblicua , pg. 3-t9).
J/ todo.; .w'sidiarios dr dclcr111111m la ere.1c11ci11 d' 1111a hrrnia i11-
q11i11a/ c11 /a, 11111 icr. Excepto en los raros casos en que. como conse-
cuencia de una gran p rdida de peso. la pid cuelga la.,rnmeme en
pliegues. la palpacin d igital del an illo inguinal superficial por inva-
g in;u:i1'in c utnea es completamen te im practicable en la mujer. Exi~len .
sin emha rgo. dos ~ignos de considerahle valor. pero slo son aplicables
si la paciente declara que te nia una tum oracin pero -ta no puede
hacerse reapar<:cer eu el momento del txamen. Son los si~uient<:'S :()) );
prueba del ndice (,ase la pgina 354): y@ la palpacin del labio
lllayor en busca de un a umento de grosor comparado con el labio del
lado contrario. Este ltimo dellluestra la Pxistcncia d e un saco her-
niar io que ocupa el cannl dr Xuck.
2. C u ando existe un t umor evidente (en mnhos sexos). Co-
g iendo ); tumoracin entre el ndice y el pulgar. vase si St: purde o
no contornear t:I horde superior ele la tumoracin.
Si es/o es ,'>osible (vase la figura 472. pg. 350), la tumoracin no
sale evid1.:nte111cnte del canal inguinal.
L'n 10 ~ de lo.; ho111brc:; entre los .?O y .o aios de edad t ienen un anillo
inguinal ,111>c rficial rclajaclo, pero no hay ninglma evidencia de que C lo >ujetos
tcn:'an m:t s prcdi$po, ici11 cut los otros a sufrir una hernia inl:'uinal.
 IH~RXJ.\S - LIXf.\TJCOS DE L.\ "GLE
Si 110 es tosiblc ir mcs all ele la /11111oraci11. determinen~e Ja,, rela-
cione, y la coninuidad del saco con el canal inguinal. Cogiendo el
cuello del ,.aco entre el ndice y el pulgar, ind<ue::.e al paciente que
to~a ~ cxammesc :si existe o no impulso.
Mto d o para comprobar Ja reductibilidad de una hernia
inguinal. 1ndque,,c al paciente que se eche en una camilla de explo-
racin. En algunos casos. inmediatamente despus de que el paciente
se acu<::,te, la hernia ,.e reduce. En otros. el paciente (gu1cralmente
cuando ha lle,ado durante algn tiempo un braguero) es capaz de re-
ducir la hern ia llOr si mi~mo. Si al preguntar al paciente responde que
efccti\'arnente puede hacerlo. pidasele que lo haga. Cuando una hernia
es irrecluctiblc desde hace sunana,, o meses. no hay que intentar ~11
reduccin.
En los restantes caso;,. el examinador eiecta la reduccin de la
siguiente forma: lexinel'e el muslo y, con la finalidad de relajar los
pilares del anillo inguinal super cial. indquese al paciente que no
haga abduccin del muslo. Los dedos de una mano rodean la tumora-
cin y forman un embudo en direccin al anillo inguinal superficial.
mientrri;, los dedo;, de la otra mano cogen la tumoracin cerca de su
fondo. Se lleYa a cabo una expresin suave con una mano altcrn:mclo
con la otra. Esto e" la taxis. La taxis forzada est llena de peligros.
Son comraindicaciom.:,, ele la taxis a cualquier edad:
a) Obstruccin intestinal.
b) El e11rojeci111iemo o edema de la piel suprayacentes a la tumo-
rac1on. cualquiera de los cuales es el heraldo q ue all\mcia la gangrena
del contenido del saco o 1en el hombre) la necrosis del testculo.
).ftodo para verificar el contenido del saco cuando ste es
reductible.
S-i la hena contiene c1>if?/011 En primer lugar, p roporciona una
impresin pastosa a la palpac1on digital. Pero e~te signo no es tan
\'alioso como el segundo: la primera parte del contenido herniario se
reduce cilmente. Ja ltima con d ificultad (a causa de las adherencias).
\i 1 hernia c011tic11c i11tcsti110. La primera parte es difcil de re-
ducir. La ltima parte se reduce con facilidad y regresa a la cavidad
peritoneal con un gorgoteo caractenstico.
Examen s is temtico del tono de la musculatura a bdo mi-
n al. Despus de haber hecho el diagnstico de una hernia inguinal.
antes de indicar la operacin precoz. examnese la musculatura abdo-
minal. ordenando al paciente que contraiga estos msculo:. tvase In
p<gina ,~66) : antense el des.."lrrollo y el tono de los rectos y especial-
mente de los oblicuos.
TIERXl.\S J17 -
Hernia d e los p acientes con aum e n to d e la presin intraab-
dominal. hte (;!> el momento oportu no de llamar la atencin sohr.-
el hecho de que los pacientes con aumento de :;u presin i111raahclomi-
nal. especial111enle los que sufren cirrosis portal y asciri:;. a \ece:,
aquejan la aparicin recielte de una hernia inguinal. crural o uml i-
lical. El clnico conocedor de e~te hecho no clejar< de examinar todo
el abdomen en estos casos. en busca de los ;,ig11os. que siempre existen.
indicadores de la cau~a primarin de la hernia.
Examen de las hernias inguinales en l os nios. Los nio~.
a menudo. tienen un pliegue de grasa encima de la ingle. Por lo tanto.
es posible que. en ellos, una peq11en hernia inguinal. inclu,,o e~tran
gubda. pase frecuentemente inadvertida. Para hncer \'isihle una her-
nia no aparente, a menudo es til hacer que el nio corra. o. segn su
edad. acostarle, o
permitirle que s<1lte
desde la camilla. La
palpacin <le! anillo
ing uinal superficial
por invaginacin (!el
escroto es difcil. e
incluso imposible. en
los lactantes o e.1 los
nios pequeos. La
palpacin sua' e. enJ.r.e..
el ndice y el pulgar
del cordn el>perm-
t ico as que sale del F 1g. .,68. De!'>1il-amie11lo del eunicnido tlel can~l in~uinal
anillo inguinal Super- h303 Ull i.>Jo y otro por <lcb>JO dt <lJo .
ficia l. y su compara-
cin con el del lado opuesro. a menudo re,elan un e11gro,,amiento debido
a la presencia de un saco herniario. incluso cuando el contenido <l<>l
mismo se ha reducido por completo. En aml>o:, se ... os, la presencia de
una hernia incompleta (bubonucele) se demuestra a menudo <leslizando
el ndice transversalmente con una p resin moderada (fig. 468). pue~
to que ncu. tambin. puede detectarse con esta maniohrn el engrosa
miento del cordn que denota la pre~encia de una hernia ('\'. E. L.\uu).
Algunas Yeces, el dedo tiene la sensacin de que la5 paredes del saco
\'aco se deslizan una sobre la otra. E:-.to se llama el ~igno .. ele la ,,edn_:A
La scn-acir C> como si en d interior cid canal inguinal cxi>tilra u11 dedo
de un dimi1t110 gua11te ele goma, completamente mojado Por dentro.
0
\\ 1LLl.\M E.11\1. \RO l.\.>O. 1Jr1tig1ro JC/c del St'f"':'1cio q11irr,fcu. (J.ild1rH's /Jospital, Ro.1t1rn.
Ma.11
.HS llER:'l:l.\S - L.l.'" F .\T!COS DI~ f.,\
:.., importante examinar cuidaclusamcnte las do!> regio11c:. inguin;,-
1<!!'>. dacio ~uc las le:-nia!> hilatcrak,; se ven con frecuencia . Si aumenta
la rt,.in imraahclominal por el llanto o por d 1',.fuerzo. se hace apa-
rente m1 hulto e\'iclcnte..\ veces es imposible confirmar que existe una
hernia i1~g.:inal. ('ll cuyo ca:;u debe concertarse un segundo ex;:imen
una -emana tk,.pus o (11'ejor cuando aparezca la tumoracin. La
cstranulacin le la hernia inguinal en los lactante:; \' en los nio;. !:'."
bastante constante. ocurriendo la mayor parte de los caSO!> en cl primer
a1io de la ,-ida. la ma,oria de ellos durante los tres primero,; meses
(T. _l. RE'\ '>LF-S110RT) La rdacin entre nino:;:: nias es de 25 a l.
HER};!.\ INGUI::-.rAL DIRECTA
l'\\.l.E 349
de las hernias inguinales di rectas es casi imposible. J~1 hernia inguinal
d irecta es poco frecuente. .Aumue tanto la hernia di recta como la
oblicua pueden ser hilaterales. es ms frecuente que sea bilateral la di-
rect<1 (fig. 4<9 B) que Ja oblicua.
Generalmente las hernias inguinales directas son adquiridas y apa-
recen en hombres de ms de 40 aos de edad : tronca se J;>r~ta en los
-nios y es relativan~ente rara en la'> nmje-res.
Diag nstico diferencial entre la hernia inguinal directa y
la oblicua.
~I. En ms del 99 ";.. de los casos de hernia inguinal directa ...!!.9--
/
..s.: dsre dol Qr~ en efecto. a menudo esta hernia pasa completamente inacl-
vertfda- a no ser que se descubra durante un examen fsico sistemtico.

1 ; icrnia inguinal directa no sigue el canal inguinal. -.ino que P"

directamente ha~ia delame a trav" del tringulo de Hessclhach (fi-
gura 469 A) . \1 ientras que la hernia inguinal oblicua pncclc a vecc.'
recUl l ir un c::,fuerzo con,.iderable xtra poner~c en evidencia ~ una

Fig. 4t>. - Sttci:iu s.:t~ital de un:'l Fu:.. .a 71. - Cua.ndv el im

ht'n~in. lnvuinal flir~cl:l~ Obsn-.e~ la pulMl choca ccr.tra 1.a punta.
amrlituu dt: h buc.:t. tld ~co. tlel dedo. L'l hHr.ia tt <.li1:~
cua. Cu:indo lo hace tcbre
d pl!lpejo. u directa.

...:. "'Q .\.

A 8
Trio\n.;-u1u ~1~ Jh:~lh~cb :\ tr-:t\.l_.. <lel flU"' ,.,.,,m las hcru ..t .. ,.ircd.,!_
-+ 2. El siyno del pubis. Si a la exploracin~
t. im.h...~ ... ,:t_ .. q ii.-:stricos intt~u res, lir.-ant:ito_ in.~uin:a!. ! _bonlc C::'\.krnu de_ la escroto se puede apreciar una abertura circular a travs de Ja tiue.
\.;\in.l dc1 n.:C!O, (\'1 ..to d~sde tl~nl~o.) n. Htrc1a 1c;,u_1! .... 1 tltl"C(:ta btl,h:n.1 (dtag
n').sliC'o t--mftrmado <.t~ 1;_t oper:a(mn). ~ment<". el dedo pasa directamente hacia atrs dentro del abdo-
men en ,ez de hacerlo oblicuamc11te hacia arriba y afuera. cabe la sos-
pecha de una hernia inguinal d irecta. Cuando, adems. el reborde del
p resion importante y una serie de manipulaciones para reduci ria, la oblicuo e)\.terno puede palparse en la parte superior y el puhis en Ja
hernia inguinal directa a~ J:ll menor esfuerzo como una tumora- e,arte inferior (fig. +70). existen g randes probabilidades de hallar~
ci111 loh11lar mm cerca dcl tuhrculo del pubis ; se reduce instant-
a nte a un caso de hernia directa; en efecto. este ltimo signo es tan
Mm~nte al culCX::arse el sujeto ~en decbito supino. Esto es debi<lo a constante que puede ser considi:-raclo como palognomnico.
que d amplio cuello del saco ofrece pnca resistencia a la entrada. ~le ~ 3. Prueba del i111p11lso. Se coloca e l dedo meique atnl\esamlo
Ja,, \',ceras. Por Ja misma razn. la irredt:ctiblidad y la 1.,,tra11gulac1on
el anillo inguinal s uper iiciaJ en la forma ya conocida : se ~

T\ l\ l.\.LI fOHN' J{1 S'llt,.f.-~HOltT, rrof~SO'' routrtup,,rnro d, l'r.Ji'otrta. U11it1f'r,jid~d ti,,.

Slwf!~\:;;. .;;: ~rLa JI E>' Ut.\C R 1 i' i;<J ~ iti. !'"""f~.u~r de Ciruqia, Jf' Wr:~urg. Alrmunia.
350
11 EHX l.\S 351
de 1110<10 que el pulpejo quede contra la pnrcd pnsterior del can<tl in-
guinal. Se pide al paciente que tos; o que sople con la nariz tapada. ---->-
el
+. Prueba dr la ocl11si11 i11g11i11al. La hernia c::,I reducida. En
lado izquierdo se introduce el mciiique izquierdo en el ;millo ingui-
nnl .superficial. Se determina la presencia o la ausrncia de un impulso.
Los p11lpejos de do,, dedos <le:: la mano derecha se colocan firmemente
encima del canal inguinal ms hacia dentro de la siwacin del anillo
inguinal profundo. Se dice al paciente que to:-a o CJ tlt' .sople con la
nariz tapada. Si el im flso puede .ser >ercihido >0r los dos dNlos dr-
ll'Ctores. la her nia s e irecta. Si no puede pcrcihirse ningn impulso
con los dedos. b hernia es oblicua. I~1::. m1110~ ::.e invierten :mra el
examen de la regin inguinal derechn.
---.)J. 5. Finalmente. examnese siempre al paciente en dechito supino_
En esta posicin. la hernia directa se reduce instantneamente_ y el
bulto r eaparece con una ra-
picle7. semejante s i el pa-
ciente hace fuerzas. asi
<.:01110 mientras se explora
el estado de la muscula tura
a iJclominal (vase la pgi-
P..-<1:-uulo J(Jt r ncima Je la tumoraciun.
na 365).
Diagnstico difel'en-
cial e nt re la hernia in-
g uina l y e l hidrocele va-
gina l. La primern cosa a
dete rmina r es : Resulta
('osiblc ('asar por encima de r~ig. ~:; i . El l)3C1t'ntt d(.'C:1:1. que cxpe rnit'nlc un 0
1
lnlo r 1o.l1hito ('n l:l rng k 11iirntr:ii lrabaj~ba. Ob...rve,;;e
ftt /11111orai-i611 ,,- Si con el ctuc sc\ala <:xactamcnlt tI :mlll ins:uin:1t "'111ac:rticial
cu1~0 d luJ.!a r lle dolor t '\o nttln co y a l:a J)H!'l;(m.
indice y el pulgar se puede ("a."' le e1Ji(li linao \a...,.,.,.t:!'l'('ufi:-. "'uh:a;:ucla.
pasar por encima ele una
tumoracin. e\iclcntcmcnte no puede tratar"" cl1 una lwrnia ( lig. -l72 )
Esto parece un punto tan elemental que ca;, es un insulto a la inteli-
gencia el recordarlo : y . sin embargo. 1111 nmno ;,orpn:1ulc11tc de per-
snnn~ vnn con sus bragueros herniarios y ~ufren un hidrocele vaginal.
J .a transl ucidez no es nm1 prueba ab::.olnta para disting-uir la her-
l'i,:. 173 Cur,1ulo e ejerce Utlll tr:icc:in suaH. sobre el tc~t..iculo. d hidroc.:dc del nia del hid rocele. G na hern ia que contic1w i11tcsti110 ddgadu. e~pecial-
corclc1n "t mueve en la misma tlirc ccin. 1nt:ntc en el nio, puede ser translcida*.
P rue ba confirma dora de q uiste del cordn (cua11do este qu is-
S i el im pulso t ropirza ron la punta del dedo. la hernia es oblic11a: s i te est .sit11aclo en el anillo inguinal supc.:rfit:ial). Cjase el testiculo en-
el i111p11lso vic11c del fondo y presiona sohre e l pul pejo del dedo que
exami na (fig. 47 1), la hernia es directa. * Por esta razn. nunca hay que recurrir a la 11u11ci"n1 a~piradora p:tra veri-
ficar el diagnstico diferencial.
 llF.R~L\S 353
lfEH:'>J.\S - J,JXF,.T ICOS UE L.\ JXGLI':
no se extienden ms all del anillo inguinal ...uperficial: en otras pala-
tre c:I indice } el pul~ar y aprite~ suavemente. A l hacer traccin sohre bras, es sencillo pasar por encima de la tumoracin.
el testculo. si la tumoracin es un quiste del cordn se mover hacia
abajo con ste (fig. 473 ). Por razones obvias, esta prueb.-i delle sc-r lle- HER"lllA CRnHL
\'ada a cabo con extremo cuidado.
Diagnstico difere n c ial en t re u n a hernia inguinal y la va- No existe tum oracin. Como en el diagnstico de la hernia in-
s itis. Cuando el rns elefcrens est inflamado. el nico sntoma puede guinal. 1simismo c-n la cn1ral dchc mirarse una y otra vez en busca de
ser u11 dolor esxmt:'meo ,. a la presin. localizado en el anillo inguinal una expansin ,isible cuando el paciente to,.c. La tumoracin de. las
11crnias crurales est situada por debajo del ligamcmu inguinal y, des-
superficial (fig. 4741.
En e,.,tus ca~" el e"1111e11 del epididimo, que est por lo menos pus de ciena prctica. el clnico apreciar que esta tumoracin que
ligeramente hinchado ele tamao .r generalmente doloroso a Ja presin. desaparece est situada m~ ex-
eliminar rpidamente una hernia ohscura como causa de los sntoma-;. tcrn:urenk cue la ele las hernias
Diagnstico diferencial entre una hernia inguina l y un li- inguinale:;. Confrmese la presen-
poma d e ) cordn. ste entraa a menudo gran dificultad, pero es cia ele un impulso a la palpacin
y antense las relaciones de la tu-
poco importante. Generalmen-
k no se lleva a cabo hasta el
moracin con el tubrculo del
momento de la operacin. puhis.
Existe tumoracin. Se e11- .,,..-
Diagnstico diferencial cuentran tre,, tipos de tumora-
Ligomonto
inguinot
de una hernia inguina l cin : a grandes rasgos. cada uno
completa en la mujer. L1 repre~enrn un estadio en la pro- /
hernia debe distinguirse de f o1clo
trusin progr,esi,a de la hernia c.ribiforme
hernio <rurol
otras tumoraciones del labio crural a lo largo del camino que Agujero
mayor. i11clic1 la flecha de la figura 476. crurol
Las hernias nductiblcs no a) Existe una tumoracin Fi~ 476. - E'qu~m:a cl<I t U)'ttl(j M:-guiJo Po1"
suelen ofrecer elificultades. redondeada. reductible. situada una herain crural. que tXJl1ica l~ aparicin
tld onJq del YC.- herniario por cnc1m2 dt'I
aunque puedan pasar inadver- por deba jo del e.xtremo interno li;.ramcnw inguin:-.1. lo que ~uccdc. ~ vttes. eu:a..n-
tidas si la paciente no se exa- <lel ligamento inguinal (vase la 1() I:\' hernias crura.k-~ 4!iC' h~n 1rrcdcct.ihlcs.
Fi~.. -l i.S. - llidraccl ~ del coaducro de Nudc ia: mina en posicin de pie. En figura 478 Bt.
qturrdo.. La. IUm)radn es ir~uc1:bf(' > briU..'ln-
temcntc lnim.luctd.Oj. raras ocasiones, un absce::.o del b) L."l hernia. despus de pa~ar por el e,,tre<"ho espacio del canal
psoas apunta o abomba en el (emoral, abulta en el tringulo de Scmpa. Generalmente, esta variedad
lahio mayor dando lu~ar a una tumoracin reductible (va~e pg. 3581. es irreductible (fig. ~77).
Las lrcrnias irred1ctibfrs deben distinguj&_s de: c1 .\1 ser imposible la expansin en ::.enrielo deCendente de la her-
Un quiste d e l can a l d e Kuck (fig. ~rste es el prohlemn nia por la adherencia de la fasci1 a lo larg-o de la lnea de Rolden. el
diagnstico que smge con ms frecuencia. El hidrocele del canal de fondo se dirige hacia arriba por delantt: del ligamento inguinal y alc."ln
Xuck es sua\e. fijo. fluctuante y brillantemente tran::.lcido. za el canal inguinal. sobrcponinclose al mismo. En lo::. casos en que el
Los quistes de la glndula de Bartolino oc."\Sionan una tumo- contenido herniario ha seguido e!'te curso tan tonuoso. generalmente
racin (v;i.se la pgina 44~) cue en general es moderadamente tran-,- existe estrangulacin herniaria.
Diagns tico diferencial en tre la he rnia ing u inal y crural
lcida. /\ menos que exista una historia o unos signos de uretritis, el
l. .Vo existe t11111oraci1n 1-.idc11tr. Obsncsc una vez ms el
d iagnstico entre esta tumoracin y las precedentes es a menudo d ifi-
impulso visible. Si es i11r11i1wl. el hulto se ve a nivel y pm debajo y
cultoso, pero los qui<ite:. ele Bartono se coufinan en el labio mayor y

AsTUXin Se.AR!''\ . 1 ;1-t~J~- pruf;.wr d"' Cir1t,1io, \lrd rn Y mci.r liJ,.Jt f'"ofuc;r dr 1ti1to-
min., Pa;:fa. T:alia
Lt"TI l:k Jlou11.:"lo, 1815-1905. cirujano, ~t /?arllw'<Jm,-, '1 Uo1f1trrf, Lo11tlrr;.
35-t 11 ~:RN IAS - 1.DIP.\TJCOS E: L.\ lXGLE
l'ER:\fAS 355
hacia el lacio irrn:rnu del anillo inguinal superficial (fig. 478 A). Si es
crttral. el bulto se ve por debajo del ligamento inguinal. en Ja extremi- i11uinal: ,;i el dedo no se d irige hacia all. el signo no tiene valor. El
dad superior e interna del tringulo de Scarpa (fig. -+78 U). &meo recur::.o es diferir el examen hasta que reapareica la tumoracin.
Debe conti rmar:.e por pal pacin de los ani llos inguinal y crural. 2. Exislt 1111a lumoraci6n cvidente. Re.qla rardfoal. S por la
Si el impulso Yisib:e y palpable no es pruc:lia d e invaginacin es posible demostrar que el canal inguinal est
\aco. la tumoracin, evidentemente. no pu:de ~e1 una hernia inguinal
claro. pero el paciente <>xplica una
( fig. -l80). l.a inspeccin de la tumoracin puede ser causa de error.
historia de una tumoracin que des-
1><irc1ue la tumoracin causada por la hernia est alguna:s vece::. ~ituada
aparece. pdasele a ella (generahrnm-
por encima del ligamento inguinal : pero. inclus<l en esto!> casos. el
te c:s en la mujer donde aparecen
ojo conocedor puede darse cuenta de que la tumoracin est situada
clificnltaclcs diagnsticas) qrn: seale ms externamente que la de una hernia ing11inal .
el punto en el que apareca la tluno- Plpese la tumoracin. Trtese de definir el cuello d el s;ico. Si se
r:icin. Entonces se dice : ; En qu p11c<I<: dtinir el cuello del saco y ste se halla contiguo al anillo crural
direccin desciendt' la t111norac1n ?" o in~uinal. el diagnstico es claro.
S r ~enala la cara externa del monte
dr , . rnns hacia el lahio mayor. ~e
trata casi con certeza de una hern ia
inguinal. Hemos e11co11Lradll l[llC <:!ste
Fi~ . '177 - Herni:i .crural "nndc 1rrcc-1uc
uhlo. signo (lig. -+79 \) es a la rez til y
digno de gran coulianza. En la her
n ia crural. po r <.'I contrario. d paciente raras Yeccs seala de modo con-
creto el cur~o (1ig . ...79 BJ. En otra-, palahras1 si el indice se clirigt hac4L
el lj!b jo s:xist('ll g randes probab iliclad e~ de que se tr<!ta de una hernl&,

Fi;-...71J - L"l prueh3 d~l mdice p1ra el d1a;,
'" .. t 11i(erencial tntrt' 1a hernia r:run.l ,.
fo iu:mrt..tl. A. J>irtcdon iattuinal: R. tlittc
ciiin crura;.
l-'ig. ~So. Dlng rM,tico dicrc-ucial tic ba her
n1:u~ intrnin:t.I ,. crurnl. r:t mc.:i1ir.ue C:">t,~ situado
< ~ntro dt'I c:.;::.I in~min.._1,
.. cut e"t v~-cio. LA
tumo:-:tciim, l'"r ~"'"'lf.;UH.!'ntC no pJ~le! ~er un:t
h n1i:. in .u1na1.

-
1
Slo cuando el paciente afirma que la t:nnoracin ha cle.;:ipnn.'Cido
rc.-cicntcmcnte al estar echado. debe hacer.;e un i111emo de reduciria.
En este ca~o se a plica una presin t ransYersal muy ligera sobre el
fondo. con la cadera flexionada y en rotacin interna. Si no tiene xito.
el clnico no clchiera persistir con la taxis ms de uno o dos minutos.
y recordar el hecho de qu!ffl iggjwtt ilidad, sr c11r11c11/ra die:: 1-rrl's
ms frurtc11/e111l'11le en ta ferma criira q11r r11 lo i111111i11a/.
l .-1 causa real de d ificultad empieza cuando existe una hernia es-
trangulada situada por encima del ligamento inguinal en que la prueba
1. de la invaginacin no puede !ier llevada a cal.lo y el cuello del saco no
A B
es palpable. En estos casos, lo mejor es volver a la inspeccin, y con
Co ni 1 ~arn e i1) n 11,. 11n:t l:rnin ;n ~ m11 :1I (J\) y crural OH t_U1:h.ncse que h
ht rnin crur:t1 tH:1 ..:ituada n1f1s l1aci:l aiuera. cierta experiencia es posible dete rmina r si una tumor:icin es dema-
siado externa para ser nna hernia ing uinal. Por regln g-eneral, el diag-
 356 l i t RXJ,\S - 1.,1:-.F.\TJCOS llE L..\ l~Gl.,E llt.RXI.~

nottco de IJ<mia crural puede coufirmar--e ckterminando la relacin aumenta de tamao. simula de un motlo c'acto mia lwrma crural irrc-
entre la tumoracin ~ el tubrculo del pubis. La,, lu:rnia ... crur:i.le:., m ductihlc dt: cu111t1 ido epiplmc>. Realnc:nte. el enig-ma "hernia cmral
~-=41J. ..oh npa >iUJ t:I limiw-~n ~tar si_luad:h 11ica.1um "" t~tran~1bda d( contenido qiiploico o acleniti:. del ganglio de Cloquct ?"'
.la..Jlilr.c. m:1. _1.:x~n d~ e ... te nihrcul!" En Jo, indi,icluo:; gruesos, el e ... un problema ~iunprc actual <-ll el diagn:.ucu 1uirrgicci. lo 1uc
pu neo <le refr1 e ncia puede kJcahza r:.c :.i({uien<lo hacia arril1a d tcndun l'ltNa a, ganglio <lt Cluq1l<'t (fi~ -h"J a la cat~ori:t ele 1110 de In~
dd ach:ctor mayor hai.ta :>U unim nm cI h1c..,o. l.'~tn~lil's linfticos ira, importantes <lel rnapo
Diagnstico diferencial entre una hernia crural pequea Hu.,.n~e un p<Mllle foco <le inecciun. Ex:11nne11"t: lu, it:.... , la_,
reductible ) una variz de la s afena . ~e t>nLic11clc por \'ariz clt pierna>, Ja-. n:1lg;b. d pcri1wo. 11 ano y lo:. gcmtaJe,, c1 husca de 1111
la ,aft-na una d1la,acion d nrticular <lt la \ ...,., ' fena t'I In uain ~"l iorr:cnlo. unro ampolla o u11a ero-i1)n S i c'to no ....-.h1cio11a el problem::.
fenof<.'mural (fi~. -h~I)
Xos hallarcmo,, de m:cvu con un problema h;i,.tanu. <lifici . que ha
c1gaiin1io a lo~ m:i:-, cxxno....\mba,, tmtontinnt, prcporc1onan tm
impubn cuando t'I pal'il"ntl" lo"c ' desaparecen viblememc cuando el
paciente se ce la. E,.. -in embargo. improhalilt: que d diagn:;tico dife-
rencial de e ... tn;, clo:. :1f<.-cc1ones per...i~t:t du<I lSO ck,p1c;, clt> haher puesto
una :.tt>ncin l'Spt.'Cial en Jo, ~iguientes datos:
1. En Jo,. :suj<:to5 del:!ado.. pue<k \'er'e con 1 ucna luz una liger;;
coloracin antlacla clt la \:triz.
2. Gen<-rnlmentl'. la \<ariz ele la <;aCna e;; mas hlanda que la herni:t
nural (\111.XF~'\ \\ \1.... ER).
0

j , l~n mucho~ G'u' ele hc.:nim crnral n:ductihle. cumulo el p1-

cicnt< t,t en clcchito ,. la tumoraci11 clrsap.,rece a la Yi~a. puecle
notar-e por palpacin sup<rficial hbil el li:xmia preherniar o de la
~<:rnia crural <n com1,;ir:ieion con l.1 inex"t<-1cia Jel 1ni ....10 cn el hui
opue~o.

4. \'"ilJ"" d1 Cr11-cjl11if r de lq -gris de b1 \'ql -un En t>...,ici,)11 ti~

1

1t. cu:tndo d pacientt to!o< e 'opla ('O la nari7., "'e puule not. r con l 1
mano culocacla ,nhrc la t1m1oracin como un chorro de.- agua 1ue entra
,. 'lena la tio:,,,.

~
'\ _,,,
{.~
V 5. La vanz de la :.afena >C a:.ocia glneralml"nt<! con vancosida<lt,,.
aCl'ntu:tda~ de: trnla la ~;ifena interna. en cuyo caso e~ prohahlt CJllt> la
psrcu~in sobre la porcin dil;.tada m:. di~tal del arhol de la safen;.
ei/ !>C trano11tita ;\ la tumoraci0n situada en el tri11,rulo clt" Scnrp:i.
Diagnstico diferencial entre una hernia crural epiploica
irreductible y una adenopata del anillo cru ral. l'..>Ce diagnstico
es a menudo 1111 prohlen~a d ificilsimo. porque cuando el ganglio linfa-
ttco del anillo cr.iral coroci'.o mmo ganglio ck Cloquet f ig 4.Q2 I
Fi2. 4Sz. - te~ 5:'all,1.>liv!ii Ji:-.r.. tJCO$ in,wn.a.k:s
E,tas tumoracioioc' cleht:11 ,,.tfi>ar,c con Mucho cuidad.,. El :.11tur ha 1cn'1lo ttof11ttd.>~. ac11cr--alt1tl"1\1,; cr nm~ro t&e dos,
n~.AJ1 ~tuacl(.)I Jtontr.., dd cana; crut";ll. H f'ic:. 4MJ. J(. <i<,,",. r J:i, tktnthOC:tfur::i el~
la rle-jlrJla de ob,.cn<1r a un l'~c'<'1llc ron una ari> el< la saicna trombosada que n.ru:Uo linaiic;> k \loipe-: ao llc:ie 'C"Ai. o ta s;:.fcn0t.. .\. l-1n.mimt::J 111t1Unal: B. c.:1inglio
muri de embolia pulmonar a lo, lOCO> mi1 uto' 1lc haber -ido c>.p.ora,lo, ,;n tlml.t naa111 > a u-:.ror1anc1a qu1r.,ar.c.ic.a. rntrf' f'I l.isaf~taco C1 u..t. : c.
e11>in& dtl ru'bia; n.
11r 1110\ ilizaci>n del tron'.llO. resto Jt :01ngH< ~ laf!.1itH d<-1 cutr1u. \"01a f~rn"'nJ. E. ~cna uft.11a intrna.

Ra111a-,. )ta.x \\ -t.~t.a f'Ttlf.-Jt, .-t1!ntt,...,i11t"'O ''" CirHow. t:.,ar,ido4 J. Rrul.

JKAX c. 1.tnll ll l Jo:li.. t1f>l1H74. r,..,,.,.,, J .-h1fhlf11.1. Plfll"1frd, r11.~lli1d 1 11rdit1r-tl.
Pr1s.
Jtu (iUUt,o. C1.("Q\rT, ori. 11 trtdl \t Lcmil. Pr
354 JIF.RXl,\S - L.IOF.\TJCOS DE L.\ T:\GL.E

hacia el lado interno del anillo inguinal ;,uperficial (fig. +78 ,\ ). Si a inuinal : ~ el dedo no .;e dirige hacia alh. el :;igno no tiene Yalor. E l
crural. el bulto ~e YC por debajo del ligamento inguinal. en la extremi- ruco recurso es diferir el examen ha;,ta que re;ipare:ica la tumoracin.
riarl suprrior r intrma cl!'I tringulo de Scarpa (fig. 478 B). 2. E .:isf(' 1111a l11mora11 l"iidr11f('. Rey/a cardinal. Si por la
J)l'fw confirmar~e por palpacin ele lo;; anillos inguinal ~ crural. prueba de i1n-aginacin e!-' po;,ihle clt"mostra.r que el canal inguinal est
Si el impulso ,isible y palpahle no e!-' Yacio. la tumoracin. evidentemente. no puede ser una hernia inguinal
claro. pero el paciente explic;i una (fig. +.<10)- La inspeccin de la tl1'11ora.cin puerle ser causa de error.
historia de una tumoracin que des- porque la tumoracin cau;;ada por la 1ernia <.'!-'( aJgunas ,eces situada
aparece. pida~ele a dla (generalmen- por encima del ligamemo inguinal: ~ro. inclu~o en e!>tos ca,os. el
te e~ en la mujer donde: aparecen ojo conocedor puede d;irsc cuenta ele que la tumoracin est situada
diticulrades diagn~ticas) que seale m::. e."Xtcrnamente que la de una hernia in~ui nal.
el punto en el que aparec1a la tumo- Plpe;,e la tumoracin. Trtese de cleiinir el cuello del saco. Si se
racin. Entonces se clice: : En mi puede definir el cuello del saco ) s1e ~e h:illa contiguo a l anillo crural
d ireccin clescienc'.e la tumorac1on ~ o inguinal. rl diagnstico e,, claro.
S1 ;;ena b la cara externa ele! monte
de \' e1111::. hacia el lahio mayor. 'e
trata ca.si con certeza de 11na hernia
inguinal. Hemos encrmtraclr que este
Jforn a crural J:rnnJc rrcduc
tille. signo (fig. 47') .\1 e" a la vez util y
d i,rno de gran confianza. En la her A
n1a crnral, por tI contrario. d paciente raras Yece::. seala de moclo con-
creto el cur~o ti~ . .+7() HJ. l.n otra, nalal 1ra~. 5i d ndice "e <lirige hacia
el lahjo F*'fl'll gra1:dt:s probabilid:1cle,. de que se trnta de una hernia

1-1..:,... jt#. u pnt<"b.l. tfrl in iict: r..ara (") di.a~
11/,...~ico difert':lci;;.1 cmn: Ja hcT"Di.a crur~J )
l:t i1 J;.:Uu::.L .A. l>.i!n..-c.i-D in;::uinal : D. jlif<C
Clt r. c.:u:-l,
f'_:. -lJ'fo.. - Uia~r. Hic:"u 4l:tcrcncia1 de !31" b~r
m;b o~u:nnl y cnam1 El me:i cw e..,..: iitu1l
4ktllr1 , d c.~n:a1 ioi,:um11. qur es: '~cio. La
cunJ"r.:c1 ~n. prr C'l'"n ..tcuteill~ no puMI~ ..rr a_."l_
ht-mi:l in ;uin:ril.

Slo cuando el paciemc afirma que la t111norncion ha desaparecido

I~
1 de la imaginacin no puede ser llevada a cabo y el crndlo del ~co no
A B
f''i:. -fi'S. - <.:{'1111r::1r:u::wn d, u1 ~ l1C!rn1:l an:.;mn.al ' :\ > y cruraJ (l!>. f 11,..'-nc~c qrn 1:11
H"tn1:\ C"r\11':'\ '1.'I .,il mub mi'- hari:t :lU~r'a.
recientemente al estar echado. debe hacerse un intento <le reducirla.
En este ca~o se aplica una presin tnlll::.Yer::..'\I muy ligera sobre el
fondo. con la cadera flexionada y en rotacin imerna. Si no tiene xito.
el clmico no debiera persistir con la taxis ms de uno o dos minmos,
y recordar el hecho de que si c11rne11tra die:; icces
ms frcc11e11tc111oitc en la 1rr11111 entra que 1.'11 fo i11g11i11al.
La causa rc;il <le dificultad empieza cuando existe una hernia es-
trangulada situada por encima cid ligamrnto inguinal en que la p rueba
es palpable. En e::.to.., casos, lo mejor es ,-olvcr a la inspeccin, y con
cierta experiencia es posible detcrmi11ar .,i una tumoracin es dema-
siarln externa para ser una hernia inguinal J>or regla general, el diag-
 (;.\XGLIOS LI NF.'\Tl COS JlF. L1\ 1NGLE 361
360 JI ~:J<.:>I 11\ S - LJ NF.\TLCOS J)E L.\ 1NGLE

C.\l"S.\S l'ROJ>l:CTOR.\S DE <:,\XG l. IOS LI XF,\TJCOS JXGl'IX.\LES

po longit11<linal a lo largo de los ,asos femoralls (lig. -h%). Estos do'>
grupos dehen palparse (fig. +K7) en ambos lados. Si se cnc11entrn que
alguno de ellos est agrandado. hsquesc el foco primario.
Ha) que in~peccio11ar h1 piem:1, desde lo~ dedo~ hacia arriba. 'i
esto e~ ntgatiYO, hay que examinar la pared ab(~tl, ~~ el
.:lllQ y los gc11itall~ (fig. +8~A91 ) rn busca de una lesin infectiva,
porque todas estas arcas tienen lin-
iitticos que drenan <'n la ingle. C11an-
rlo el paciente tiene prepucio. deh<.:
retraer~<' por completo. para clesplc-
gar el :;urco halanoprep11cia1. La re-
g-in del fren illo requiere un examen
cuidado~o : d<.:lic dcsplegar~t: d<: modu
que ninguna parte del mismo quede
c~cn11dida (lig. +92). ~focha~ veces,
esta maniobra ha descuhierro la ex is-
tencia el<' u11 foco primario que haba
permanecido oculto. sta es una ex-
Fig. 4SS. C ao l. Paciente que acude con f1g. 4F9. C;a.s o 11. Por <lcbnjo clel prepucio, c1uc no celente oportunidad para recordar n
unoc g.1ng-f1'I linfa11cos ingum:lleR a u men1:1.clo1 H1ecl~rctraerRr, se palpa entre el ndice y el pulgar F1g. 49.:. i'...;tt chancro r i111:1rio, ~huatlt>
tle ta mno. l.:l cx)lor~cin ele l:t pierna y el unn. tumcfoc:cin irregular. Aparcct una got:i. de: san- los que inician el estudio ele la l'vll'- al l:ulo iniuicr.Jo del frcrillci ~ 1.culto por
11it cnrresponclitnte; rc,ehm la exi~ttnci::i. flt 1:1rc. F:I carcmom:i tle1 glande del pene e la c:iu.sa m1
un uco tlc i11ctci11 cu la comisura siluada im1nrtantr dt la ~ulrnopntia inguinal dura. dieina cun a menudo los paciente~ 1lcb:ljo cid u<:pucio. era 13 C:t.U3:\ clt' un
<"ntre- el 11rimcru \ el ~e-.:undo dedos. aunu..:nllJ <le tamai10 ,le lu~ gaogli J"'i linf~
con una en[ermcdad yc11c'.rea tien- ticos in~uinalcs 7quh.rc.lu!'I.
den a engaar al clnico confiado.

Por ejemplo. l'! pacie111t> tlt> cabello 1latcado y de aspecto hc11\"olo que pa
deca la lcsi611 fotoi.:ra fiada ''" la fic,ura ~92 insi>tht tll que la t11moracib11 dt '"
i11glc izqnilrda (u11a ;1clc11opata) haba aparecido co1110 co11sccuc11cia de un cs-
fu~rzo efectuado en el curso de un parlido parroquial tic criquet !

C uando no puede encontra r s e ning n foco p r imar io de la

a denitis ing uina l, el mdico delw considerar la posihilidad de las
enfermedades siguientes:
l. En fer medad de los a r a azos d e galo. Como qul' el pt:-
rodo ele im:uhai.:in e~ ele 21 das. 1;1 ksi11 primaria pt1cclc estar cura-
da. y a 111cnos qt1e se interrogue especficamente en h11sea de ella. ;11ede
haber sido olvidacla por el paciente. La adenitis -completamente re-
sistente a los antibiticos pro~rcsa ha~ta la ~upuracin y el huhc'm *.
Fig 190 Cns o 111. E~te p::i.cicn tc n1:.mific~ta Fil{. 4QI. Caso 111, coutinuadu, Ko se to El pus que se ohtic11e el<: este ltimo C'S ,enloso ) caractersticamente
llUl', rnicmr:is lcv:rntnb.1. un pr~n tn cl trah:jn, cuent r:t 11ad:t que cx11tu1uc ~stos g:m~lios linf.
uulu uu ll >lur en la ingle. Con esta historia,
1 tico~ lHt'\t:'l ftllt' 'l' il'paran la1' nalga~ El pacien
flUt' tuviera nlns:un:i n1dc~tin :. t:tu,;a
~e ~,~1~ch.1 n:'lturalmcnte un.i hcruia; cu vu
~e t.llo. ~ cncuc1nran dos 1:anglios linfticos
mjfumnll~ nurtH11t;ulo!il ele tamni'io y lif:Crnmcntc
te niega
tic c~ta~ 1:rouulc<t hemorroides
prnlap&ailas.
inflamatlas y ffol1111. Griego, bo11/111 = in:lc. Tumoracin 1nflamatona <le un ga11~lo
dolorosos. linftico de la ingle.
 362 111. K:'\t.\:, - 1, 1:'\l'.\Ti COS DE Lt\ l:'\GLE G1':'\GLIOS Ll ;-.;~(\T 1COS l>E L.\ 1:'\(;l.E

c:.tril. J.I d i:igm ,tico ~lo puede cunfirmar,;e por una pruelm intra- 3. l~I chanc10 b l ando es otra afeccin q ue ocasiona una adeno-
drmica. \ "a~e ta111bi11 la p~ina 63. pata inguinal ele modo constante) precoz ( \asc In p~inn SH).
2. Linfogr anuloma i n g uinal (ln:hn tropcaiJ. E;. una c11fPr- 4. Adenopata tuberculosa.
mulad \'('11r('a ( \;1~e la pgina 515) que en los blancos a \ecc,, cursa 5. Enferme dad de Hodgkin.
con mm ~intomatologa muy florida. La enfermedad. como indica su En los casos ..J y 5 las adenopatas tienen las mismas caractcrst:-
::.in11imo. t.,bt< t11 ahunclancia en lo..; clima.; tropicales ~ suhtropica- cas que en la~ otras parte~ del cuerpo (\'a>.<' la p;igina 235). /\ vece,,
les: C'~ tamhien muy irl-cucnte en los e:.tados meridionales de X or- puede ser tan d ifcil el d iagnstico de una adenopata tuherculosa o una
teamer;ca. dond< txi,,tt una pohlacirm clt' color nm} ahunclant<>. Xo e" enfermedad ele Hodgkin de los ganglios hnfticos ele In ingle. que la
una eniernecla<l rara l'ntrt los marino~ europeos. y en los ltimo::. aiios hiopsa sea el nico medio de llegar al diagnstico seguro.
(clehido al influjo ele los l'mt;.:rantes ele la India oriental) se ha com<r- Granuloma inguinal ( granuloma ven r eo). Es de la mxi-
ma necesidad no confundir el gra1111/011w ing uinal con el li11fogra1111-
lo111a inguinal. Aunque. como el linfogranuloma inguinal. el g ranuloma
inguinal es una enfermedad venrea. t:ndmica c11 los climas clidos.
<Jll<' pnede st>r t ransmitid; por lo:; n:Hivns rl<: f";to' p;ij ,p<; ;i los lmhi-
tantes de climas templados. es
una infeccin completamente dis-
1 inta, rlehicla al bacilo de Dono-
van. el fJ<11UJvai11a gramrlomalis.
1.a e11fern1ecla<l a fecta pretlun1i-
na11trmcntc las reg iones inguinal.
~cnital . perineal y pcrianal. Em-
pieza cumo una vescula. que
tdo en una e11fe rn1ccla<I que 11ing11 clnico de las grandes poblacionc~ pronto se trnn~rma en lcera
de In::. bla::. Britnica~ pu<>de olvidar. La Je,.,in p rimaria es xtrecicla (fi,C(. -195) o una masa de te jido
a un hl'l">('S. ) el<' muy poca clurnciim ( F. A. R. STA~DIERS). Cn gan- de granulacin exuberante. Xor-
g lio linftico aumenta de tamno en una ingle. o . en el 25 ', de los malmenk. no t:xiste <lolor t:spo11-
c:i;.o;.. <'n Jn,, do., n.{l<" (fi.{. -193).
tneo ni a la presin. a menos
La iuieccin se l'xtiemlc a otros ganglios. alcanzando frecuentc- q ue haya una infeccin ~enmrla
111(-ntc el grupo femornl. E n ste caso. el pliegue de la ingle no est
ri;1. La lesin progresa lentamen-
horrado .' lo-. ganglio-. linfittico::. ;.11praing:1inales estn ::.eparaclo" por 1111
te por extensin per ifrica. y fl. 4'11 Gi;mul~ma in~uinal.
::.meo <le lo::. nfriinguinalt,: ::.igno del si.: rco (fig. -19..J.) . Pronto aparece
1aml1i~n por a11toinfeccin a poca
una p<:rindcnit1;.. la t11moracin a umenta de tamao y la piel supraya-
d istancia. Debe tenerse cu cuenta especialmente que. :iunque a 111enudo
cente (cu lo::. hla11cos) se hace de color purpn.'O: si no se trata, la
-,e ,1fec1a la regin inguina l. los ga11glios li11f{11ic.;u,, i11g ui11a lt:s nu t:n-
linfoadenopata !>e lica .' si no >-C aspira. la tumoracin se ahre .' da
erm;in ha;;t:i bastante tarde. y slo si sobreviene un:i infeccin secun -
lug;ir a la !>ali<la ele pus hla11co } espeso. L"l fistula consecuti va persist<
daria.
durante mei,es e inclu~o aos. 1 ~1 diagn~tico de hniogra11uloma ingui-
nal se contirma por la prncha ele Fre modificada: inyeccin i ntn1<l~r- * * *
111ir;1 rlf' lygrn1111111 "'.
Antes de terminar el estu dio de la,; lesiones infbm:itori:is de l:t in-
g le. es conveniente llamar la atencin una vez m~ sobre la importancia
El Lyf,(rnnum ( E. lt Squibb ancl Sons) es un extracto de la yema de lo'
cmhrione< de polln infectado< C'0 11 viru~. ele! au mento de tam;iio del ganglio de Cluqut:l, cspecialmc11te c11a11do

J RAN"flS AJ \V 1<01 ..u: n ~rAM\IPMS, fH'fJfr.Mr arrunl t~ Cirunio, c..: ,.ittr.~idad d~ Bi,.mi{1luun
\VrLUH\t F1Ui'f, 1R~5- 1 Q 1 ,. rl1rmn11Jlnon, .,tdlf' !ltt.~fiita./, Spaudau.. rrrrn dr tfrr/{11. \ld..t
lordt~ "mito o /qJ Uf?. UU.
 llERXI.\S - l,IXF.\TH:os UI: L/\ IX(;LE
<:StP aum<-nLn 110 viene compartido por el de lo:; otros gang lios ing uina-
les. contingcneia qu<:. por ra1.ones inexpl ieah l<s. est lcjo,, de ser rara
(vase la pgina 15 .
Fh:.. t')ti. ~ "Ab~cC'~o de !a ink"lc" eoH:o\:culivo
a m!a en1e1m~da.d de Puu que St' bn. lu1iz.ado
:t lo 1ar.:u 1k b " .... iu3 el "~""' ..\bsccso del
fl'.'iQ.:t t}UC se abre en b ins;:lt.
Finalmente. hay que recordar que los abscesos de la in~lc, especial-
mente_ los abscesos crnicos, a lgunas vece!> ::.e orig ina n en otra parte;
p or CJcmplo, mi a bsceso del psoas puede abombar a este nivel (figu-
ra .J.%). pasando sin d iag nosticar .
Pa1tCIVAL Pon, 171.J 188, citNjawo, S1. Borlllolomr.t's Jfosritol, Londr"rs.
C.\l-'1Tt.:LO :X'\'.
PA BEO ABDOMlNAl ..
I n s p eccin . Si existe una 111111orac1on vi:;ible. obs1ve:;c cuida-
dosarnc111c ,, M" mueve con la respiracin. En la tarea de determinar
la naturaleza <le una tumoracin del ahdomen. el primer paso <~ com-
probar si la tumoracin est situada en la pared abdominal.
J\ 1111::m1do se: clice que e l ahclomen debe palpnrsc teniendo el pa-
ciente la caber.a apoyaLla c:n la al111oha<ln y lueg-o levantada. Cir:-rta-
11 ..-n', el levantnr la cabeza pone ten~os los msculos rectos del abdo-
1m:n. pero ialla. a ' 'eces lastimo!>amente. como signo dii.. rencial en las
regiones laterals del abdomen. t.; n huen ejemplo es el siguirme caso:
L:11 muchacho paclecia una tumoracin inrlolora del cestodo de-
recho del abdomcu. de etiologia obscura. F nc examinado por ocho cl-
nicos. <le ellos cuatro candidatos pnra la 1ellowship " . Todos los nu!-
dicos palp~1 ron la tumoracin teniendo el paciente la caheza apoyada
y le,antadn en In almohada. G1cla uno de ello" lleg a la conclusin
<k que el tumor era intraabdominal. y con la mxima prohahilida<l un
quiste del rifu'in Cuando se pidi al paciente que cerra ra la boca. se
pinr.ara la nariz y soplara. :ip:ireci inmccliatamente como cosa evi-
tlentl" <ue la tumoracin estaba situada ..-n la pared abdomina l. Puede
verse en la!' fotografas que la tumoracin. que es escasamente visible
en la figura 497. hace prominP11cia en la fig-ura ..J.98. Con la muscula-
rnra <1hrlominal tensa y el aumento de pr:,iiin intraabclominal que
la maniobra causaha. era fcil percibir la existencia de flllcLUacin en la
tum oracin. Se hizo el di;1g11stico d e absceso fro de la pared abdo-
minal en relacin con un carti lago costal whcrculoso. cliag-n:nico que
fue confinnado ms tarde. La prueba de '" la espiracin forzada .. ti<>ne
valor en aquellos casos en que ~e <le:;ca poner en tensin la mu~cula
tura ahdominal : por ejemplo. para examinar la i11t1:gridacl de una ci-
catriz de laparotoma.
Otro mtodo iluenc para poner en tcn~ifin la muscul:nura abdo-
minal. slo aplicahlc en u n paciente a111h11 latorio cn una c;irnilla. es el
i11todo de Canrt>tt. Se le orden:l al paciente que exrienda amba~
piernas y. mantemendo las rod illas extendida,, que levante los pies
desde el ni\el de b cama. Este procedimiento pone sm11amc11tc ten-
1
Jo11:: Jt :~T"~ ( A '-"FTT, 1~il'10,u. t1r1fo<1r di' Cir1tf1fo, l',,i-:.~.. rsidud dr / r11si/<:.!(J!1icz.
hlod,f/fo, l!i!. 1 l'.
366 l'AUHI) ,\Bl>O\l f X,\J. l'.\HE!l , \ttlJO~l IX,\C. 367

Ev11JEXCl1\ DE t'!'l1\ T1;~w 1 <.\CJN ":-; r,.\ l'1\1m 1> .\1:1>0~11:-.,,1_ so~ los msculo:; dt: la pared ahdominal. pero el pacicmc debe posc(r
cierta co111plc:o-i<'>11 atltica para llevar a cabo c~ta 111a11iubrn.
Hernia epigstrica. La~ lwmias epigstricas. tamhil>11 ,. m:.
e:o-plcitame11te llamad;is
hern ias grasosas de la l -
nC'a alba (hg. -!99). pucclcn
\'cr:,,c a menudo ~ el pa-
ciente es delgado y se e:xa-
mina co11 una h1/ ele rli-
r('ccin obl icua _
Frecmnt<>nH'IH<'. cuan-
to 111,; Jll'<11eiia l'" la her-
nia cpig~trica. mayort'"
:.u11los ,.,ntoma~. los cua-
les. por al~una razn <.1f.:,.,.
conocida. si11111la11 mucha~
\'CCC lo.; ele 1111:1 lccr a
Fh! 197. Fol'111:t 1k pr1 \'i c:\r la CT ntr:1~cif111 4h: la mu~ulatur.a ,,f,,tvmiu;tl 1111lic:u1,l
.LI 1at:l'llt1 1m. IL \;t1te 111 cnl1._.-:r1. (.\ r''" : loi- ht:\,._fl.,. 1lc-lw11 '-''ifaJ' C'i1l1...:atlo:.. .t lu la r~o pptica cr<lnica. Cuando <'~
F"i~ -tlJIJ 1 r~r 1 1;_1 1(1'!\'ifi .le- t:1 IIH::t :dU.l ~IUl' ~v 1 ,1
cl1I c;:l"llM': t."' i1.1tt .. lile 1,111tcrtcr c~l::t. ,.011;id1'1n t!ur::Hrl l;~r'~n 1itn11M"1: 1k a11u c1ul p<.quei:l. c~ta hernia m1 ic lwcl."l vi'41hh. cc::11ulo -.L' cx:1mfn;1lJa .11 p;1ci11;111~ d1,.
el ui "' .. :1":.!t.:: 111;u.;.1 J ~i 1.t \.~thcr..n ~' I:\ ouu1ua ~uamft <" 1 nh 1: 11 1.-.:r:ia.)
tiene saco pcritoncal : en pH.. :-.~ 'lll'"j:1h:'I dt.
tic .?">mm:1~ que -.u1i:t't:u1 h t..xis,cn:ia
cu.1 :alcera p pticn.
:011~enw11cia. la 11ica l'~
plicaci11 del co11siclerablc dolor local cs pu11ti11wn ) a la prcsi11. c11a11d 11
c-:iste clo rm.' no(':,, infrecuente). ts la compresin del i,,11110 <Id panl-
te g-rasoso herniado y b suhsigucnle l'..;trnngulacin parcial dl'l 111is1110.
~vi uchas hcnii;1, "pigastri-
cas 110 pueden <lttectar~t
si 110 t: e111 pica el ~iguient<
mtodo e:-- ploratoril> :
GRASA PREPER TONEAl Con d paciente de pil'.
ejercic1Hlo una pre ... i11. "l'
LiN~A ALBA
desliza el p ulpejo del n -
d ice a lo l.ir140 ck la l11<a
a lha desclc tI xioicl(';; ha~ta
GRASA SUBCUTNEA d omhlign. La~ hernias
e pig-;'istrica!' pcqm:1ias :,,(
palpan ginLO un ndulo
Fu:. ~un. :'\h~torlo th: lm~car u11;1 hcrnin gr:urn
lint'a alba.
11~ h
(ti~. 500). a vL:ce~ reduC:--
'Fi~. 11>~- 01ra furm<J th: 1r-o\< c:\r la (':Ontracc:in lt l:'I m11,.ul:1tur;1 :tlulr1mi11:'1l
tihk.
con "i..-t( tn indicar al 11:id"11tc \aU.: cicrr<.. la nariz y 11 lt'". Hernia laparotmica. Otra indicac;para el
ll~u dt- la prucba
dibujada ('11 Ja figura 500 es el nrnmcn en busca de la existencia ele
 P,\REll .\8DO~! l;-;AL
u11a l1l'rnia laparotmica en la musculatura abdominal amerior. En este
caso. ~e me ha dicho repetida111ente que incluso los candidatos a io_,,
e.xamcnes de alta especializacin. omicen el examen dd paciente es-
tando ste ele pie. De vez en cuando. la po!:-icin ele pie. sin otra anida.
hace \ isihle una protnisin a travs de la musculatura ahdomina que
no poda de~cuhrirse con el paciente echado.
A B
Fi~. 5,11. - A. llc1nia la11aro1tmi~:i. que,.<' h~ce :.pa:rentl st lriutlo. H, l.o~ tledo!>i cue pall:tn
~" hur\flen t..n J; 'kprc..:160 co:1-.t'cut1v:t a. una .cr~n 1 c.-rnia l.i.m1rtito111ica.
L-na hernia laparotomica (ventral de tamai10 moderado o grande
-;e hace apnrente cit. un modo inconfundibk cuando se pone en ten-
sin la 11111sculatura ahdo111i11al por la prueba ele la espiracin forzada
{ fig. 501 . \ ). P o r palpacin. cuando la musc11l~1t11ra abdominal queda
complet:t111ente relajada. los dedos perciben la existencia ck una hen-
didura en la que se pueden hundir uno o ms de ello" ( f g. 501 H ).
Evi ceraci n d e Ja pare d abdomi nal. .l 111c11a:;11 de c7-isrcra-
ci11. Por lo menos en el 50 % de los casos. existe el precedente de
la salida poi la herida laparot111ica de una sero~idad s.anguinolenta
abundante. inexplicable por otro 111uti\o. Cuando existe. este s igno e,,
patognomnico y signific<1 que. ~i hien la sumra de la piel e::.t intacta.
algunas vsceras imraper itonealcs (epipln ma) or e intestin o~ e:,tn
s imadas e" traperi tonealmente p orque las suturas que mantienen el
peritoneo y las capa:, profundas de la incis in han ct>diclo. De modo
sorprendente, no e"iste ni dolor ni shock. Cna causa ms rara es un
hematoma de la herid;i.
Eiscrrarirn cstablrcida. La incidencia 111i1-. ;iha de esta catstro-
fe se da entre e l 6.0 y el 8.0 das ~ignicnles a la operacin (R. C. J.o,c).
l'ARED J\B I.>OMIX1\(. 369
A menudo el paciente informa espontneamente que tuvo la sensacin
"de crue algo ceda". Al de~hacer d \endaje se hace evidente lo que
ha sucedido. En algunos caso~. pocos. la herida se abre de modo ms
silencioso, penrntiendo la visualizacin de 1111 rea de tej ido rojizo que
a menudo ,,t: presume de modo o ptimista que se trata de los m~culos
rectos del abdomen. pero casi siempre se demuestra que es intestino
delgado cubierto por tejido ele granulacin.
La infecci n de la p a r e d a bdo minal puede aparecer en cual-
quiera de sus numerosas capas. La puerta de entrada usual C-" una
herida laparotmica.
Celulitis sup.rfirial. El ::.igno m.,, precoz es que los puntos de la
piel quedan rodeados de un edema y se sumergen total o parcialmente
en la piel ci rcundante. Cno o ms das despus. aumenta la [recuencia
del pulso y ,..e eleva la temperatura. apareciendo un en ro j ecirniento
cutneo. q ue se extiende a una d istancia variable <le la inc!in o ele
los agujeros de los puntos. La palpacin (ro11 1111 guante estril) permite
apreciar , pur regla general, cuc una regin est ms indurada que
el resto.
La celulitis superficial rxfrnsa significa generalmente que existe una
~alida de lquido intestinal especia lmente del intestino grueso.
C:ouqrc11a buclcri1111a si11rg1ct1 poslt1J>aahri.1. La celulitis progresa ) _l::i
cxi~tencia de una zona central purpn.-a, r odeada por nna zona fea de color roo.
anuncia la aparicin de esta rara )c,in. Toe.la el rea e< e'1cuisitamente doloro>a
a la m~sin. Poco' das despus, la zona purprea se hace gangrenosa, y ,i no
es trat-'!ja, la ganizrcna se extiende. Al principio. los signos gl'ncrales son mo-
\icraclo!'t.
1.a 91m9rcua yascosa de fu por~d o/Jdo111i11a/ es sorvrenden tcmcntc rara. La
presencia de 1u, maltliente que contiene burbujas gaseosas es ms probable que
sea debida a una fstula fecal que a una gangrena ga,co;;a. Sin embargo. cuamlo
la piel toma un t ime bronceado, la herida da lugar a la salida de Ruido sangui-
nolento con olor "a ratas .. y puede comprobar>c la existencia de c repitacin, el
dia~nstico correcto e, el de g ang r.,na gaseo,..., c'pccialmente si la oper acin 'e
ha efectuado por una lesin del intestino grueso.
"Se111fogunyrr11a gaseosa ... A los q ue no cstin familiarizados con C>lc fe-
nmeno, el aire situado en el tejido su bcutneo despu> de una la parotoma
puede ser causa de an<;ietlacl. porque alrededor de la incisin -e incluso a
d.i'tancia considerable de la misma- pu ede obscnarse la existencia de una cre-
pitacin ind udable. Se trata "" u11a eventualidad enteramente inocua y el aire ~e
reabsorbe precozmente.
Abs cesos de la pared abdominal. \ menos que se presenten
co mo una complicacin postoperatoria de una herida laparotmica, los
Sincrgismn. G riego, sy11cr gia =trabajando juntos. Infeccin debida a
dos organismo~ 111terdcpendientes.

370 PARED .\BDO)Jl='.\L
abscesos de la pared abdominal son en general consecutivos a u n ahs-
ceso intraperitoneal. Los a l>:;cesos superficiales st> cJjagnostican fcil-
mentt.: por la fluctuacin y por los signvs visibles de la inflamacin_
Lo:; abscesos subaponeurticos pueden distinguirse de una coleccin
O)rBL!GO 371
nw110, aicctatlo que el tuc padece una .ip::ntli.-iti' a:uda 1H. ..\. H_,~111-;111.\;>).
!--1 se k puede decir 'lue relaje la par 1 alxlominal. a p.:-ar de la obc,ida<I (e-< '"''"
incue1tl qut el paciente ca g-ordo que lo cu111rariol. e prohab:c que pueda
1~1lpar>C una ma-d i1 ddi11icla: <itro 1lato l'll contra de u1-a a1emlic:ti> aiU<la rk
nwno, de 4S hora' <le duracif,1.. Se c'J>lica d l t'.ch > ,,. IJ'e la tor,icin dd epiplon
mayor 'e localice :cn;:rah1'ell"e en la o>a ilaca derecha orquc el lado dercch > 0

tld tpipVu~ e ... m." vo~u1uno~o. \ diilrcncia <l~ ],l.., clo ... afi..ttirnh:~ ar:kriore~. la
localizada de p u - en la cavidad peri- tumorac 'm ne punlt' pal ar<~ al JK>'!Cr>c a nm-culatura ahclominal en tcnsic',n.
toneal slo por medio de la inler-
\encin_ La~ n eoplasia!' de la pared a bd ominal ~011 r"\ras.
El /11111 111' dc.011oidc .;e ha dc,.crito en h pgina 5-+.
Est la t umorac in d olo ros a a g u- El sarcoma de la j>ar.-d 11l>do111i1wl ::.e pre,,('nta como una tumora-
,/ da e n la pa red abdominal ? Cuando se
nos llama para ver u n paciente con una tu- cion carno,.;i. dt rpido cncimil.'nto. tlnida e incorporada a Jo, 111scu-
moracin do lo ro>a a la J)resn situada en lo~. ge11eralt ientt: al g rupo ohlicuo menor " tr;ms,<'rso. .\ ,eces la
la J)arte interna de Ja fosa ilaca (gerwral tunoracin !--~ Plccr.a : ..._angra.
mente la derecha). puede tener algn da
u utilidad recordar la ~ tres siguiente, afec-
f ii;. 50-'. J'roy~ciun ~u~rfici.:tl de ciones {dos c11 .> una d e/Jojo de Ja pa red
la li nt>a arcuau1 y de b :irte ri3 epi <tlxlominal). OMBLIGO
jr:9r1ca.
La ru fura dr lo< m1sc11/os rrclo$ del
u'1dn111c11 (_\', o el des,Qurro e a artcrw rpi- Siempre que ~c examina un abdomen. los ojos del clinico casi 11h-
!/slrica infrrior) ocurre generalmente durante u n brote de tos. Ex1s:e una
tumoracron extraordinariamente dolorosa' a la p resron situada entre la lnea tmtivamentt- e po~an 111omenttm ea111tntc en el ombligo. Cu:'m innu-
semicircular (de Douglas) (lnea arcuata) (fig. 502) y el pubis ; en este lugar es 111c rabk~ son la~ ,ari:.cione,; en ,_u t trnctura ~ :\ormalmente ca"i equi-
donde e 1 recto se romJ)e. distante ele la p uma clt'I xifoide,, y la parte superior de la snlis.is del
La puesta en Ltn,in de la musculatura abdom111a l fija la tumoracin, la hace
rn;s aparente y m:s dolorosa. En una mujer rohu<ta , la dificultades J)3ra dife- puhis. el 0111hli~o puede ser cle~plazado hacia :1rriha por un tero en
renciar esta afeccin rle un <1uiste de "ario to rsio- gunacin o hacia ahajo por tm:1 ascitis. csLo es:
nado. y en a mbo.; sexos de una hernia <le SJ)icgel
cstran~rulada pueden st'r insuperables. Sin embargo.
la ausencia ele ,mto; '' en fayor de una lc~im ex-
t rapc ritonea l, mie11tra> que la equimosis de la J)icl
'UJirayacente (infrecuente durante las primera;:-:.. ho-
ras) hace cierto d uiagn~tico d e hematoma.. La exis-
trncia de tos e> la clave":pero s no se e>ti1 absoluta- ..1* -, ..
. .--~-
,.

mente convcnC:ido. pime'e en la J)O~ibilidad de:
Cna hcr11ia de S icod. 11ue sale a tra,s de la '......,. - ."'

lnea semr unar. ._ ron o el ~aco y los tc i idos gra-

"'' extraperitoneales de con,idcrable ,>Tosor estn
, 11uados en la pan-el abdominal, cubierto slo J)Or la Fig_ so.J. Esqufm.'l d~mo...
piel, la grasa subcutnea y la aponeuro,;i' del o blicuo trantln la ~itu2cin de l:a. lu
externo. La, hernias de Spiegel pocas vece~ ocasionan mornc100 ~ n un3 mujer de
'intomas. a menos que aparezca su ~~tranguJacin, en -15 aos con una hcrnin es
cuyo caso. lo mi>mo que en la afeccin anterior, >e trangubda ti<" L1. ln:-a 11c C<-!otacion. A~ctt1S-.
Svi~d.
presenta w1a tumoracin e_xquisita111entc dolorosa a
la J)rc~in en la pared abdominal, generalmente J)ara- . \lgmm,, oh~enadores <licen q ue en la ci.-rosi,, portal aparece un
ll'la al ligamento inguinal y >tuada a uno~ - a cm oor encima del mismo
(fig. 503)_ Si el clnico e<t seguro de que la tumoracin 'e halla en la J)arcc dc,.plazamiettto hacia abajo del ombligo ames d el desarrollo ele una
a bdominal. el diagnstico se , implifica considerablemente. a,;citi:, rcconocihlc d inicamentc, ero mucho,, amor<'~ no han confir-
Tor.n dd epipln mayor. E l paciente acostumbra S<"r un varn entre Jj mado este aserto.
) 55 aos de edad. y teniendo en cuenta la corta duracin de los >ntoma., parece
E x nfalo. El niiio nace con u na anf)tnaJ;, a nivel del omhligo.
* En ca'o dt: embarazo a\'anzado, debe pemar'c en primer lugar en una El contenidn ahdominal hace p rotrusin . quedando :,()Jo cubierto por
11ccrohiosis de w 1 fibromio ma uterino.

]AMES Doura..,\S, 167 5-17 ~..::, o notqmi'.f:a v -c0Jnadr1;.. rn Londres, mdico dL lo. .,r:,ia J A~:,0,,, i-\G ll' JI \SllF'.:WIA'.\; 1 ~rruj~UO asistentt_ tvut1mfOTl.f(l,. C~Hll'af _\11,Ji(Si".t' J/osr~ta/,
CaroliRo, cspOsa deJnrp~ JI. f.m1ar~s
AS'DRIES VA-"i DE SP1F~~r~ t;;S 16.::5. profrsor de Aitatoma, Pad1a.
372 l '.\IH;ll .\Rl>0\11:\.\L H F K:O.-t.\~ C ~llllLIC\L \" l'\R.\l:\11111.H".\I.

una 111c111brana 1r:111,p."lrCnt<. (fih. 50-ti. ,\ rra'~' de <.,.,_te velo tran~

p:.nnc: pueden \ n'e Ja, ,i-.nrru,. cnmo e:i l'I c;10 cuc: ~c prc:~ent;
l\\'. E. LA11u1.
La hernia umbili cal c o ng nita hace pn.mi1u.:ntia a lr:tv del
centru <le la cicatriz umhilcal (ig. 5051 \ ni,el del cuello del >aC.>
se pm:<k palpar u:1 col'.ar <I<" 1.ji<10 ii 'ro-o que -.:! contina con la linea
alh l>~:~b 111- 1\\ :'\E . n 1a111aft,. cll la hernia umhilical r on(!nit;i
varia lt-de d tamafto consickrable ck 1:1 figura .~W ha,1;1 la simplt
falla en cerrarst completa.nt 111c el a111ll 1111 hilit;il. 1leja111lu 1111 pt~ue
< ddt"Cto I" '1111rirmc111t-i111. i;r.uuh: p'.lra admitir la 1u11ta <!el dedo

tlg. J~ r~ritvn1t1~ t"htfcn! ~ ( {;Jit

-.a ~ uta 01......cnr.i ,,_ 1.a. brm1a w
t,lica.1 ~da.ria.

ruei<t:e con prw1h1011 <le 1111 ">eiue''' -.aco de 1 c111. En un caso de

hcmia dudo,:1 dc.>1 O'llhligo. se: 1ucdc emplear el mismo 111~tn1l11 de la
figura 500 (pg- .~67). pt'ro 1011 el nio echado.
l..:1 hi:rnia unihi!ical co1.:l-nita, Jlll' es csinca cu:mdo ><:uca. y
c::uic: cu:uvlo mayo:-, ocbc. 1li .. tir.guir~.- <h la a<lniri<la:
La hernia p araumbi l ic a l , cu k cual no (xi,u el collar. )c.>l>e
tencrM <:n cuenta que la lla111acla '1crni:t 11111hilical de lo:. a<lulici' (m3
frccucnw l'n la. 111UJ.:T<:3 &ruc,as) "' rn:i herui;1 r11,.cuml>ilical ( figu-
ra' ;;07 ) 5()1-\ Fri b ht:rni:t i:ir..un:hilical. apro,im:\fl.'.\l'lelltc '\ 1 lt:t<I 1- s ' - H n t21 ~r:aa.~1 r.bdll Et o.mLh~ n
.. j:utL ltill'" ~1C"b;aJ.-. de b pr~,u-. .. 1.~ ,. IlO H vuU
\~ 11.L.1 01 E1> ... r... cP. '"'' (f , rodc;) t!d ' 'N"rit't(f ,,.,,,,.,. U 'O da l t.1 'Jrr11. IJ estt... 1_ k'IMt&!lJu c ...t ;i;.. J-.1 tdoC1mte 1lnr 1.amb rn QTI~ un
&ti ,., l:F. L (.'. incuuu1 ia.quic-rt1a ,
I> r.;tt llAY4!(1" 4r11uco t U,.,.fvrJJh-o, Jf:111t../.tl ~''-' \'tk~ lr1/.rnm1, (. ""O/ t rnt J
t1ua, l .11"dr.1
 l'.\ kEI) .\l)f)Q\11 X,\L
O\JUl,IGO 375
d~l fondo del saco qu('cla c111Jit:rt;1 por t:I ombligo ) el resto p or Ja
p iel ckl alirlomen simada inmcdintameme f'or c11ci11111 <kl mismo. La im- dar Jugar a una ~'t'f'lirc111ia. de la que la ictericia e~ 1111 signo precoz
portancia de este <liag11stico cliicrcncial es que la hernia parnumbilical, (vase la p<Lgina 401 ).
al contrario que Ja hern ia umbilical congnita de la infancia. no es l .a f stula umb ilical congnita puede nsociarse o no con un
tributaria de mtodos de tratamiento con~en;idores. granulomn umbilical u un entcr oteratom;1 del ombligo. Ejcnienclo 11na
. , Cuando una herni~~ umbi lical o p;iraum bilical permanece en protu- presin por lichajo o por em:i11ia del ombligo, c'>prmase ~. si e~ posi-
Hon al e:liar1-e .<:I pac1cnt~. lil'he I:acer~e un intento de rulucirla por hle. recjase algo dc la salid:i del lquido. que puede -.cr orina (Cstnla
pre:.1011 ltgera. S1 la herma hace tiempo que exis1e, la reduccin :.<lo de uraco), heces (wrsi~1cncia del conducto o nfalo111cscntri1.:o) n moco.
~11ele i.t:r po~ihlc parcialmcme. porque el epipln se hace adlwrcme l .a dennaLiti::. local 1nfec1i\'a (fig. 51 l ) suele :1crnnpai\ar a las fstulas
al saco. mnhilica!es.
. . La /11'niio ulllbilicaJ 'i.'l'rdadcro (en oposicin a la hernia paraum- Fs tul a umbilica l adquirida. F.1 ombligo es 11na baha l'n la
luhcal) puede ser congnita o adq11irida: la primera e~ muy rccuc11 tc que pueden des<.!mhoc;ir mt1chos conductos fi;,tuloso:.. l'or ejemplo.
<'~l l o~ lacta1n<:s: la ltima c~ debida a q11e el ombligo, q11< es una :ilgttrnl'; vece" se hn vi;.lo la snli<la de ciikttlos biliares por el ombli(!o:
c1ca1 nz. cede. y es siempre l>Cc11ndaria a un a11111cnto de la presin un ombligo "-trntante hn conclucido a descuhrir utta g;:isa okidacla en
i11traahclominal. En consec11encia. debe buscarse la cau:.a de la 11iis111a. la c;l\"idad perito 11e:1l en mm inteneucin previ:i.: t111 carcinoma de colon
"icndo la ms comn en los ni1io~ la forma nscilic:i de la pcri toniti~ (fig 513) o una <li\'erticuliti-; p11<:tlc11 dar lugar a la salida d<: nna :.e
tuh<.1 cu losa (fig. $()(>). crecin fecal por <'I ombligo.
rst 11/o pitonidal del ombligo. Si ,,e ven pelos i;aliemhi de 1111n fis-
Dl:!sp lieg u e <le ! omblig o. Cuando el abdomen se dislicnde, el
111la u111bilical (fig. 512) no hay eluda de que se trnla ele utt Cfl!~tc pilo-
omhltgo es propenso parciahn<'nlf' a clcsplcgan;c. Hcmo~ visto tuL st.-
niclal (\a;.e la pitg. B2).
es un signo tl il ("ll casos prccoce:; ele obstrnccin 111tcstinal.
El " c l cul o " umbi lica l, ge11eralml11tc de color negro. ) com
La o n fali tis (i11ilamacin dcI cordn umbilical) cs. como pm:dc pucsto <le u11 1.:pitelio sucio y tk:-.camaclo. ~e ve de \'ez ett cuando. g-e-
espcr:u ~c. mucho ms fr<.cuentt en las comm1idar!es en q11c no practi- 11crahncnt<' en los \ icjo5. Permanece " into111tico clurantt> aio~. pero
can ln ~cccin a~ptica lkl rnrclrn a v<ccs :;e inllama y pronJCa la alarma por la ,,alida de una scr:r<:ci<n. a
t/. u111bi lical, pero no es ninguna rarc- mt'nuclo t<:iidn en s111gre.
I
VENA UMllLICAl
z;i en cualquier part<:. Hacia d ler- Dilatacin d e l as venas p e ri umbilicales. Ln ingurgitacin
CONDUCTO , / nro o c11arto dias aparecen .;igno~ \'Cnosa alrededor d el nmhl igo "ugfrre la existencia clt' una hipertc11-
0NFA10Mf
S~NTR<CO el< inla111aci11 en J;i unin culnca -.i11 ponnl. En los c<l.-;os avanz<ido~ se puede obser\'ar la hien co110-
clel mun. Si no es tratada. la i11- cida cabe7:i rle ~reclusa (vast> la pginn -40).
fccci11 puedt: 1xte11dersc a lo largo Diag nstico d iferen c ial ent r e la dil a tacin d e las v en as d i:!
VEJIGA '\ ~ dC' las arterias hipogstricas (figu- la pared a bdomin a l d e b id a a ob s tru c ci n portal y la dilatac i n
URINARIA
,. J,' ,,
:\
... ,.~
ra 509) o a lo largo <le la \"enn um- d e bida a obs t rucci n de l a v ena cava infe rior . Por <iehnjo <id
h ilicnl incomplera111c11te obliteradn : omhligo e l fl u jo ve11oso normal de la parr<l alxlominal ;; liaeiaiiha)o:
Fii.:. i;,m). E:"ltru(.turo~ cid om!Jl1~1, <JH<
como 1e-.ulindo de lo mismo. no es por ern.:i111.t cid ombligo e~ lrnC'ia arriba.
1111c.ku ("C'rm:tnr.~1 1-errn~ablcs .- lio in infrecuente <JU(.1 SC o rigine llt1 ah~- "En la nl1~tr11rcin {'orla/. 1:1 t lireccin dt"l flujo s;111;~ ui1wo no
coni,,J,t:omclllc blilcraI. cc;,c de la pared abdominal. En es- c;m1h;a.
. tos casos. la prP,i11 digital ejcr l< En l;i olutrucci11 dr la 7c1111 wza inferior. d lujo ik <ld1ajo <Id
cicla. pr1111cro. por dehaju (l11cim11 de las arterias obliterad:1s) y. -.i e~ iC ombl igo se invict te. porque parte <le la san~r~~ drena a tr;n~ d t e:;tas
m:gntl\a. por .enc11~1a del ombligo, oca,;io11a1 la ~al ida de uua gota de )( venas hacia la vena c;\\a superior.
p11s dd ombhgu. S1 no :-e dre11a l'I :1bsceso. amcnaza la instauracin P:1ra determinar la direccin dt: la corriente ~ang11 i11ea en una \'Cna
de una /'<'ritonitis. La infeccin a lo largo de la vena umbilical puerk dilatadn: l) \ accsc la \"Cnn en la forma que se de1111w~tra en l;i iigu-
ra 510 . \: 2) lcv11te:;e el dedo inicrior (fig. 510 H): la \'Cna penia-

\l t 1n ' .,,,,, dr hu I r.~~ (,o,.;ot11_, e " " " lwrirosn colwlln ''f 1olt"i i,.ti tu .u-rfnntf"' (mitv!~
(](ti. !llC!Hl).
 37<1 l'\l<t.11 .\HUOMI'\ \1 O~lllLIGO 377

nec!' C'nhsacla si la corriente sangumca va c!esdl.' ; r-ilx1 1 acia ali; jo: \l.Ca"'>.\S l,t:SIO"F"" llFI. O\IJ:l.lt.O

~) n1lvase a colocar e dcdJ 11 <-rinr ) llltc~ el superior ig. 510 CI:

la vena ;.e llena si la corricme va de arriha abajo: 2) ) -3) son a la
inn:r--a -.i la corriente va desde abaJ) arriba
E n teroteratom a del om bligo (a;lcnnma umhilical) Esta e 11i-
dad clmica e' sumamente caracterbtica. ~(; trata ele una masa pe-
dicula<k fi~. 51-l y clc> color ele framhue ... a L. n tejido de ;;ra!mlaci 5n
puede produC'i r una promhe- Ft:;- ~11. - .F istula um. ~ !i 1~- }:'1~1Ul.t , .
bih-:al. CU)'2 ~C fC'CI 11 CQ loni,J;.I dd ombliJ:('.
n111ci'.1 parecida pero algo 11s aincriacal. Ob111trv ..,.. la
pi.licia. E'ta ltin a clt>...: p:1rc- lcrrr.at .. 1, 1

<"t' ti ~pus de dos o tres apli-

F1g. sJ - ~ u1ufa
cmb~ir.m n rtbciOn con
1,;.ll C'~ rt-h;)ttla d.-1 colt n
caciones di.' una harrita ele tra.n~v<"rJo").

11itr. to clt lata En ca1'1ho.

~n l'I aclc1101 ia 11mhilical. ,,tc
no ticnl' ningmn efcctfri<hd.
Endometrioma del om-
B e blig o. Se debe so::-pechar
fir: s' o F'r:r.: le dl-t~nainar- la Incciu d 1 tsw aft'CCIOn cuanlo. tn t 11a
fluj t.:m=:\anc.o tn U!ia \(1 .. t ..\ ) \.&ciamitnt >c..
Lt \c-na. Clh St S. lnU C"l drdo inft-riur: l:l \en&
DQ .se Jkuat.. C> !""~ ,. udv<" a CtJlocar t'I d~o infC!~
11111jcr e11trc 25 ~ 50 aiios ele
rior ) ~ Jc,fl.11,4 t-1 ~UJtcrfor: la \(ta i\t J'tn:.. tdad. aparece un crecimiento
d~ttl(J6tran~ que (' flujo, tn ~e ca-o_ 1-a dt- arriba
abajo ckl 0:11hli~11 c1ut a-,(:nwja un
adenoma umbilical. Como en Fi;::. s 1; - En<if rae-tri )m:t d"l
-..us di~ in ta~ localizaciones. el cndom<:trioma del omhligo "' gra periKli- <t0hfo:o..

nmcnt(. En l'l int(rrcgatorio. en d ca-.., i lhlrado en la fi~ura 515.

'" pacl!"nte rleC'1a que el omliligo sangr.iha en cada perodo 111en-..t 111al.
Carcinoma umbilical. En el carcinmna intraabdominal av'ln-
za lo t-..rK"Ciah lente 111 el carcinoma de e,,1,m ago, a veces puede vt r-..e
ig. 516) o pa'parse un ndulo neoplsico en el 0111hligo. tste recibe
cI nomhre ele nodulo c!e la hermana To~ ... El carcin 1111a p-imario ce'
cmbli~o apanct <le q.1 en cuando, en cuyo caso J;,s mCta;,la-..i,, por 'a
1 nf;tica pueden transn11tirse a los ganglios ele amba~ ingle" y de amhas
axilas (ig. 5171. En relacin con el drenaje lintico del ombligo --e
dice c111< el prncipe de los anatomi~tas quirurg1cos. ~ir F1<u>1 ~t K
T1<1.;\ E.>;, deseaulo evitar la adenitis axilar 1lc,,pus de la vacunacin
v crt~ endo que el 01111ligo c'tal.ia relativam('"lte despro,isto de linf-
tico.-;, ndice> a "1 anul:.nte 1111'.clico qut lo e~c; nlicara ) aplicar.i la linfa
v:icunal en la piel <le la::. inmecliaciunc,, del ombligo. Dos das despus

1~1 Hermana Jo":. de la :\layo Climr. co1m11 '"" c-..la observacin ,,uya al
t"i:.!. :;;10. 'X ulo c:irc:norn.;,.t -o '"'t.~1 ebrio dd omLl - 'D. l..... r:u.oc:has
lti:no Dr. \\'illiam :\layo. ruj~~ "a lo breo 1 n.-t--" t:al ~ purtoe de rampbdl de ~forr.tu,
(\"'> 13 l~Mu.s SJ.)

S11t .. &tOERH ~ TU\~. "'SJ- 9-lJ "'"''&<>. Llntdon l/os;r.'4J. ()p('rj 2l rr, Eduarda I'//
J~ ~,. ottu'' tck"-lar
 378 l'.\HEO .\111>0~11:".\I.
110 poda visita r en ( I hospital por estar i111.:apacitadn pnr la ;ipanc1011
de tumoraciones dolorosns en nmhas
a' ila~ r amhas iugle::,.
Cambio de colorac in del ombli-
go. )llt}' raramente'. en c:i1rta' af1ccio-
llt'< abdominales a1?uclas, el ombligo y la
11icl <k alrededor c<imhi; 111 ck cu lur. S i
,._. >O>J>Ccha un cambio de coloracin.
limpies.: 1.'I re:i 1eriunhiliral co11 un
poco de ter y vnhasc a mirar. T. S.
C1u.~:N uhM.:rv un tiutc a~u lado en ca-
'.'0'."1 de ruptura de c1nharazo cctpico
(liR. 518). l.. B. JnHNSTU'i rk<crhi un
lilllt: amarillo alrc<l<:dor del omblc~o cu
t111a mujer con pnncrca lili , ng uda. En
<'' de ruptura mtrapcntoneal ele 1111
cubtc hidatdico <e ha \',111 la aparicin
ck un lnlc \'crdc ~ucio.
Dufi,,1,'. !'~:~"E.~~r~(~'N Cu1.1.1 N, 186(it()~.~. pro.f"'stn' dr Gi1ur11l"t.!'i:r, J1il1ii$ H"/iJ..;,,~ UurtrNJ1ty1
Ef;.L.L<~~ .., u Jtn"'\ .. ro~. i.:9t 19.5' .1ru1aun, llorf11.,1 "''' B1t1,, ~tmr1r;t1111v. c:u(';,,,.,.,i
C\PTl"l.O ~XI
AFECCJO~ES .ABDO)IJl'\ALES ~O AGCOAS
PRINCIPIOS GENERALES DEL EXAMEN
DEL ABDOMEN
El pacicnte dehc. estar cu decbito supino. Dicho sen de paso. es
incrC'hlc cun a ntL1111do 1ma pe1so11:i. ni parecer inteligcme. al indi-
carle que :.e eche de espnldas. lo 11ace ponindose boca ahajo. Por
regla gencrnl. "<' coloca una ::.ola almohada. debiendo nscgurarsc siem-
p re de que la cabeza y d c11ello de l paciente estn en una situacin
cmoda. Los pacientes con cifosis o con o:,.Lcoanrit is cer vical necesitan
m:h. de una almoh;l{l;i para e\'t;ir que queden en tensin lo::. mt,,culos
ah<lominalcs. Desndese co111pletamt11te l'I ;ihclomen y hjc:,c la sbana
lo suficienk ( fig. ,<; 19) para descubrir los anillos ingu inal _v rrural.
l"itc. ~ti), ..\nk:- ti\' ~mpcv. :1 r lu l'Xplor:tcltln rtd nhihmu:11 11.~)
1uc.:. n:,:~\.lrol"th. ,)e c1uc ~sw 11u<-1b to1:llnw1;te al dc.::-.culJi'-'r10.
iucluyen,fn h' ;ldll"" iu~IIMI > c:u1:il,
C11ando el paciC'nt(' va a ser exa111ii i;1tlo. c::.pc:ri;ilmcntc si se trata de
un homhn: jo' l'll . no es raro que a rquee la vspa lda y saque pt>cho. $in
eluda alguna para dc111ostra1 su,. proporciones 'aronile~. Pcl:lscle al
:::u jeto q ue vace :lll trax ) colllcando la 111a1111 111t r <' cl dorso y la
e<unilla, comprube,e 'lue la esp:ilda descansa cn1odamcnt<:: apoyada.
JSO \FECLIO:XES \BllO\l l:>IJ\ l, l:S :\0 AGL'll.\S PRl:\CIP IOS GE:\I::R..\LES DEL EX.Ulli::\ DEL J\UDOME:X 381

Y.\LOR DE L.\ 1:\Sl'H:CI'\ Inspeccin. La inspecc1011 constituye una valiosa fuente de in-
fonnacin (figs. 520. 521 ). En la exposicin de los ca;,os abdominales
que siguen intentaremos destacar cienos puntos que son revelados por
la inspeccin. Es un error bastante frecuente el correr excesivamente
en esta importa nte iase de la exploracin abdominal. Adems de ob-

Fig. 5;.:. - f n,pcc:ciVn tangencial dd abdomen.

senar cada uno de los cuadrantes abdominales. a memfdo es necesario

sentarse o a rrodillarse para colocar la 'i:.ta a la altura que demuestra
la figura 522. De esta forma se ven mejor los movimientos respiratorios
del abdomen.
Palpacin. Ya se ha llamado la atencin sol..m: la necesidad de
no realizar la inspeccin con excesiva p risa. Continuando con esta
idea de calma. en lugar de colocar pretipitada mente la mano encima
del abdomen. hay que poner cuidado!>a atencin en algunos detalles
preliminares.
l. La palpacin rutinaria del abdomen dehe llevarse a caho con
la palma de la mano. La superficie palmar ele lo;, dedos. usados con-
juntamente, es la que des-
empea el papel ms acti-
vo en la palpacin : los
pulpejos de los dedos no
participan en esta manio-
bra. A fin de que la mano
pueda incid ir sobre el ab- Fit:. 5~3. - P a l aciOn ~i~l"'m:itica <ld abdnmtn El ante
domen en un ngulo co- bra10 fle~ n:1ntcncrse en el mi~mo planu burizontal
dd aWumcn.
rrecto, es esencia l que el
antebrazo se mamenga en un plano estrictamente horizontal ( fig. 523 ).
Como la altura ele las camas y de las c.1millas es muy rnriable. el exa-
minador si es necesario, debe sentarse en una silla adecuada o inclu;;o
382 l\l'ECCIONh!> 1\Rl)O~t! NALl".S NO 1\Gl.iDJ\S
arrodillarse <'11 el ~uclo, po r rid cula que esta posicin p11cda parecer
(C. P. E~IERSON).
2. El mayor cnemi~o de una 1mlvacim eficaz es la contra~rura
muscular. Hay que calentar las manos , po r lo menos hasta. la 1:msma
temperatura de la piel del paciente. s i no quiere pro_vocarsc mev~ta~lc-
111C>11te la contrac.:tura ele los msculos ab<lo111i1wles. 1'.s un proccd1m1e11-
to excelente el l;warse l::is ma nos con agua caliente antes de empezar
el examen. En especial cuando el tirmpo es fro, es buena prctica
empezar la p;d pacin interponiendo entre el abdomen ) la mano la
sid.m na o la propia camisa del paciente. P r ocediendo de este modo, se
obtie ne la confianza del pnciente, y, a l ciarse s te cuenta de que no
vamos a hacerle daio, relaja la musculaturn alxlo111ina1. A lg unos m-
dicos, crcyenclo obtener una 111\: jo r r elajacin. hacen doblar sis_te1111-
tic:u11ente las rodillas. per o a meno;; que se culoque una pequcna a l-
mohada por debajo d e las mismas. la r elajacin inicial que ::.e obticn.
ele esta forma queda cont rarrcscada por <'1 c::ifuerzo que requiere el
ma ntcnerla.
3. P dase a l paciente q11{ respire tranquilo y profunda 111e11le con
la boca y q ue deje los brazos 111ue1-tos a los Indos d el cuerpo. Diga~cl<'
q ue '" deje caer d ma..... ilar"': e:-.to a:,egur;i que la boca permanece alller-
F'i(:". s~4 . ..:1c:"rcll'rn1o priesiOn ....,iltrr l<l 1i."trtc inicr1or 1ld estt:rnn cun 1., )"i.1lma de la
tmu~o i:-<luic-r(h, ...... 11111i 4lc la rc:\pir.ncin turcicn, CMl ln tuc se rebj:t la musculatura
ulxlonin:il.
Cu.\RUJ; J11u 1 1r.:. F_.._UtK.l!.OX'" 1tro/rsm uctuol dr Jw:rsllr;tuiru Af;dirn, lfni-:rrridad de
J,,diano. J!P l"l .
ta v a l parecer ayuda a ohtrner 1111a relajacin muscular general. Ad-
vit-tase al paciente que 110 va a haci-.sch: dao. Algunos enfermos se
rclaj:m mejor <;i se convcr<;.1 con ellos. La experiencia y cierto graclo
de intu icin indic:Jrn el rioo de indi,iduo con que se esni tratando.
f orma de 7c11ccr la co~1/rart11ra c11 /o.; rasus rc(rnclnrio.r. .-\ pe-
sar de toda la 111vent1va y de los s ubtcriugios empleados. la pared ab-
dom inal puede continua r sin r claj;1rsc. En estos casos es d e' gran valor
l'l mtodo <IP Nicholson. Se coloca el ta l n de la 111a 11 0 i7.fuier da
soh1e b xircin inferior dd P'>te rnn y se ejerce una enr~ica presin.
n mdico se apoya con hast:mte fuerza sohrc d trax. con la necesa-
ria conseculncia de que ste queda completamente fij ado. Cuando el
paciente respira, por fllcrz:1 del.ie hace rlo ahdominalmente . con lo que
rch1 ja sus msculos abdominales, pudiendo entonces la mano derecha
palpar a<lccuadai11<;:11te el ah<lomcn (fig. 52-1).
;\fochas ,eces puede ohtencrse i11(urmacin con este mtodo. des-
pus <le haber fracasado las o tras medidns tendentes a lograr una
buena palpac i n alxlominal. pero antes de a cu d i r a ella elche intentarse
poner u na pcq11ea almohada dt:liajo ele la rodillas ) pedir a l s ujeto
que coopere.
Conti11uemos con el exai11c:11 de un caso normal en el que no son
necesarias estas maniobra:;:
Tcnica d e Ja p a lpacin s istem tica. Si el paciente aqueja
dolor en cualquier parte del abdomen. cmpicese por palpar la regin
diagonalmente opuesta. Por ejemplo. si el dolor se localiza en la fos:i.
ilaca derecha, empiccsc p:llp<l ndo el hi pocond rio izq11icrdu (fig. 525)
y vyase palpando circularmente cada cua<lr<inle. terminando por la
f1t:. _s.?$. - ~i el Jl!l('C!nte ~~ fJU~ja de J1.Jlo1 \.O lJ fo~a ili<Lc.a. ~lcrcch~ ,
~'"'l'i"c"o;~ :.. p:..lp:ir la rcJ:iou th:o:onalmcnt-.; opu~ta. c.::- c.Jcc:1r, el b1-
1ttK;.ul\J rio ."=quicrdo.
'\;' J:\rTt.1.r. JI Sr\ INYS :\1(1101..SON' rlruja110 roultmporc1"to, Couuty /11/frmury, Loutll, r..,,.
coluslrirc., /1111/atenu.
regin de Ja 1uc ~ q~ja el enfem10_ Durante esta maniobra del>.:
<:":X!>ttir 1na. intl'lii:r:nle coope.cin entre la nt.:1nn ' ""1 C'C~ro. Cn.i.ndo
b mano 1<e >iti"1 ro una r~n de1ermir.:t la. !a n:cntc rlel>e ,;,u;tliur
la.; ,.,,n:irt:an_, a.-u1imicas que C:!.-itn situada .. IJOr et" 1-."tJv de la :nano
y, mientra. e palpa c;da cuadrante. Jo-. ojo, del mrtlko ddJl'll <liri-
:irse k"\Ca L-. cara riel Jl'ICeme. para ver si h.-.cc: nigua.-. mueca c~ndo
't." t.111'.1 u11 rt'a clrt("m,in:tda ) no cu.1ncfo !'!~ p."llp.'n lft"I rc-'\tantC";;. lo
cu:tl b \U '1J{110 rle considerable importar.ci:L diagn:-tic.a
l'alfa(lt>11 ('ro/11111(0. Dur:intc la p.-.Jp.-icin rutinaria del a >domen
c1ue se acaho de dt'~cribir, en ningn mo111t."1:to <tt i11tc11tar palpar
prourulan1ent~: ~to ~ resena ron10 nedid:- conir111:lloria en cier-
Uh C;'\_"-0., p."'lrt iculare~. l_..o prin1cro 'JUC de IX" h.i.cer"I<" ~~ ,-encer la rc-
s1,1encia dt Ja pared ahdomioaL Hasta el alMlumom teno,o tiende a
rd:tjar,~ ch:r:mtt la opiracin o la paUSl qu< 1m~fa c11trc Ja ..-,.pira-
cin ) la m-nracin. Sin ahandonar '" palp.ocin, .e aprocchan Jo.
pcrodo-> ck n:Jaj ..cin par.i ir hmulieuJu pru;rt...,.,,tt1eutc: la arte
:ir.tenor <le la nuno en el :ihclomen. V1 (>O<ici i>n de la mano y de los
cledo-, dnrante la palpaoou p:olun<la dl'J"'1lcle ele la , i,..
cera cue ti mdico datt p:Jpar r de la ofi,tnnci.-. n que
~.. ta ~itu:trla (::;ta ,.,"'Cera de la su~rficic: gc:nt-rahucntc.
el :ingulo de inclinacion debe \ari::.r cor. el grosor dd
1c ad~ celular ~ulcutan<o. La palpacin prour.<L' no ~e
rt:tliz.., con la p.a~nla <le la 112.Jlo, ...i110 rr.a .. hit""n con L"!.
om p.-i!nanr de los ck-Jos 1uantenicodo b 111ano tn w1
ngulo n10<IC'rado. l:'t rlir ... ... ... .. . ....... -
.\ledante una prtsin Ett.."\v~ ~ 11nifum1~. (J\lt progrhivamerne ~ hacr
m.h ~ nii. proiunda (6g. 5261. :-.e alcnnzan cLtos de utilidad q:ic no
~ Joi:nn por otro> mtodo,_ Cu.wln -e c'ta frente a una tu.-noracin
mdcfmi,Ja. puede tener -alor tn :ili:uno, ca,..,, L; tcnio reprhntt:ula
~" l:i li;um 527
l..a ..1fpu. r. H /or dt'..J.11.::amit'llla C'-. mi:t manl<bta tn b que ~ pulpcj~ M
io, dii!do1 w d('_lizan sobre wa \-M:t-ra "lutca: halitrtJfl t--.to put"dtn pt'f'cibir-<
""' eutHotll'"'- Elk -.to ()O!liblc cuanr!o el ~ intc .. un~ll CJUC' < intenta palpar
t',.t. Ja por asnbos t'ltt ttmri". Oc C!'to "<' dt'fluct qu. C'.. t.- mi-1oclo ~lo i-< til "'
l& 11;ilMcin dtl intc ..tino ,-na~ y aun M ca .. ~ rcltt\i,.-,.,K'f te rnro ....
t-lir. p7. lsualu ~.,,.,_ lWlllM.-. ~ .ll1c1 i.c-h" La ...fVllJO dL~tt~C:
..,.. s 7 d mrtudo, u u1 t:i'C1i'"
J1n:la1l
i'P"'<''''__.' cft .. pal,_avn
l..a percusin es de valor en cierta~ nl'C"<'1onc!'i 1ntra._ibdorninalcs-.
tal con10 '<' india en la _p..igina J~i.
Auscultacin. \"asc b p{igri 5H.
P.X.UIBN OP. L~A TIDIOR.~Cl.S ll\TR..\ADDOM~.\L
lnspttcin.. Si b tuinnraci'm ......_ \ .. ihlC"~ t"'~lnu1~...,. 1i.1:tic11lar
mente si M>n1ue"--e con la respir.icio:-1. E.n el intento de a\eriguar b
naturalc->a k un.a tumoraon abdonunal. el mmtr pe!dao es d
tr.u:ir d~ aclarar :. b tumoracin pent:lll'CC :l b varal abdon1ioal
(v<'a:.c b pgma 365!.
Pal pacin. Se aprecian la ror.~i,1t-nci,, > y._ fe'"'"' d~ la tumor.'.
cin. i C regular o irrcubr; si ~s m\'il o c't:i fija a la pared ab-
domm;al >0;otcrior. Luego. se oh:;en-a s1 ~ muc,-c o no con la rcspirn
ciu. l~l t:xan1t:11 con el paciente l""lt J'"'ici11 1i:t:uupl."Clur-.U (iig. 528
386 .\FECCJOXES AHDO:\llXALES -.:o \GCD.\S
F" \~IF.X l>l~ Lx (",\$0 G \STRICO 387

Percus in. sta puede demostrar si la tumoracin contiene aire,

t:s decir. si forma parte del tr:icto ga,,trointcstinal o se h-ata de un ;ih,,-
ceso conectado con el m ismo.
Trataremos a continuacin de los ~ignos fsicos rd;icionados con las
tumoraciones de ca<l;i rgano en particular. En lo que se refiere a tu-
mores. el abdomen es ciertamente una caja de sorpre-;as. y es a !Jase
<le la-.. humillaciones diagnsticas sufridas cuando se abrt: el alxlomen
como se aprende a diagnosticar.

EXAMEN DE UN CASO GSTRICO

,\um1uc la historia y el examen radiolgico con papilla baritacla

son lo m~ importante en el diagnHico de una lesin no aguda del
estmago o del duodeno. el examen fsico es indispe11:.ablt:. y en oca-
sione:. proporciona una inforn1acin ,aliosa.

clehe bacersc siempre en los caso;, dudosos, y a veces es muy til.

particulam1cnte para decidir -.i una tu-
moracin es pulstil por s mi~ma o .;i
transmite los latidos de la aorta alxlo-
minal. S i la tumoracin arr:mca de la
pel"i:.. e:. e'encial c:1 tacto himanual
rectal o vaginal (vanse las p;\ginas 441
, . ..i.i9). sta es una oportunidad cx-
~elemc para recordar una rec.,:-la scnci-
11a pero fundamental e inamovible: X u
lrav 'l"' c111itir nunca 11na of>i11i11 so-
br~ 1111 /11111or que arranca de Ju pch:is
sin lwlwr "1.'aowdo ltt <.!<'jiga por me-
dio de mia so11da.
Exbte un signo fsico que a YCCl:S
es til en la~ tumoraciones intraahdo-
11g. 53 1 - n}?ulr '\nbcosul t:t-
minalcs de naturaleza obscurn: se trata t rttht :1'<,,C"iado :i lma dsc<n.1,tv!"ob.

del signo drl !lJ.!.islr mcscnllj__co. La

Fi;{. s~C). El signo Je 1 3' qui ...1t 11
me~et1tCrico~. AB rcprcfent3 !a linea tumoracin se mueYC en un eje 11ue va Examen de los dientes. paniculam1ente en lm-.ca de la e..xisten-
de insrrc:F>n Jcl Jl . t.~ntcrio. Los (luis-te~ del hipocondrio derecho a la fosa ila-
mc~nkrico~ ~ muc\.'l.*JI mucho mia~ cia dt' piorrea. Cuntc,,e el n mero ele dientes. Son suficientes para una
facilm<"ntc t":n 1:\ dirttci r k lrut fle- ca izquierda. pero no 1::11 el plano que masticacin adecuada? Si el paciente lleva algn diente postizo. pida-
cha~ (f.U4: en el plano pf'rf)tndicular a
b..s mi~m3S. cort;i en ngulo recto a ste (fig. 529). ::iele que se lo quite ) ,-uhase a examinar los maxilan::;..

388 !\l'l;:CCIONES 1\ BUOM I KALES NO AGUD!\S
Inspecci n de l a bdomen. Para efectuar sta, el cuer po debe
quedar al descubierto desde los pezones hasta el pubis.
ng ulo s ubcostal. Pngase una atencin conside rable en el ngu-
lo sul)costal. Un ngulo subcostal cer rado es un ndice de visceroptosis
(figs. 530 y 531) . Si el ngulo s ubcostal es cerrado, bsquese Ja exis-
tencia ele una pulsacin visible por encima del ombligo. T ttORK JLD
Rovsr:-;ia, refirindose a la gastroprosis, deca : "Se percibe una pul-
sacin neta en el epigastr io. Cua ndo coloco mi mano en el epigastrio,
sie nto Ja p ulsacin de la aorta muy cerca de mis dedos; en efecto, us-
tedes pueden ver cmo mis dedos suben y bajan siguiendo la onda
pulstil. Esto no se encue ntra nunca en los pacientes cuyo estmago
ocupa su posicin norn1al. Esto se debe sin duda al hecho de q ue el
estmago, que generalmente cubre la columna vertebral como una al-
mohadilla de aire o agua. se ha deslizado hacia abajo desde su primi-
tiva posicin en el abdomen. Se trata, por lo tanto, de un signo patog-
nomnico rle gastroptosis. 1\ menudo se puede demostrar que el
paciente padece una visceroptosis por el examen de perfil estando el en-
fermo ele pie (fig. 532) . S in embargo, la visceroptosis no debe ser
lenida en cuenta como causa de los s11lomas a 110
ser que stos se limite n a una ligera molestia.
E stenos is pilrica. Si de la historia se des-
prende a lguna conclusin que haga creer en una
estenosis pilrica, hay que poner atencin especial
en la bsqueda de la existencia. de peristaltismo
visible dirigido desde la izquierda a la derecha
en la regi n epigstrica. (vanse las figura:; 521
y 535).
Como que el estmago est a menudo vaco en
el momento de examinarlo, el peristaltismo vi-
s ible slo puede descubrirse en el SO % aproxi-
madamente de los casos ele estenosis p il rica.
Este porcentaje puede elevarse hasta cerc;t del
..Fig . 532. - 1n!jp~c
cin del abdomln de.s- 100 % aplicando la siguiente prueba sencilla y es-
cle u n ku lo r~ara vi.sua
tizar un:; viscero1>to:;is. pectacular:
Prueba del vaso de sifn. Despus de inspec-
cionar el abdo me11, se indica a l paciente q ue se siente y que beba un
vaso de sifn. Despus, debe echa rse inmediatamente y se inspecciona
el epigastrio en busca de l;i existe ncia de un ahultrtmiento gstrico. S i no
aparece, se da al enfermo un segundo y, a veces, un terce r vaso de sifn
(para un estmago grande se necesita n tres vasos lle nos). Cuando apa-
T 1-toai:11...n RovsrNc~ 1~6.i-1 tp;. profr.'(or dr C iYuf!io.. Copcuhapuc.
EX.i\~IE:"l DE U.'I C/\SO cAsTrnco 389
rece un abultamiento gstrico, se contina observando hasta atestiguar
la ausencia o la presencia de un talti 11 0 visible. Si existe, se anota
como "prneba del vaso ele si o n pos1t1va . La existencia de un estmago
muy distendido s in perist;iltismn es sospechoso, prro no es 1111;.i pn ie-
ba positiva (F'. LEES ) .
...Siano del ba::1iq11eo, El 11azuqueo slo tiene valor c11anclo el es-
tmago debiera estar vaco. es decir. tres horas despJ.l.s ele la lti ma
comida. Se colo<:.o'1. la mano encima del estmago y se ejercen presio-
nes bruscas y profundas. Cuando el s igno es positivo indica dilataci11
ele estmago, probablemente debida a obstruccin pilrica.
A 11sc11/taci11 p/a.1i111Clrim. Para diferenciar el ha zuquco del estmago del
quz pr oduce el colon transverso. se usa la auscultacin pleximtrica. Se coloca
un estcto;copio in111cdiatarnc11tc por debajo y a la izquierda de In. apfisis x i ioidc;.
Permaneciendo el estetoscopio qu iet o, se va araiiando con el dedo siguiendo lineas
que i rrad ian clcsde <iicho punto. Al t rasponer los conwmo~ gsiricos cleja tic
orse d sonido caracterst ico. Co n este mtodo se puede determinar el tamai10 del
rgano.
T11111oraci11 ~1isila. E11 el cur~o ele la inspeccin d<:l epigastrio.
a veces puede verse una t umorncin visible. casi invariahlemente de-
bida a un carcinoma gstr;co, situ;\da e n el epigastrio y descendiendo
en cada inspiracin y desapareciendo en la espirncin. A veces, una
tumoracin visualizada en esta regin no puede palparse, lo que va-
l01iza de nuevo la i11.1portancia fundamental de la inspeccin.
Palpacin. Hgase un examen ru tinario del abdomen por medio
de b palpacin. E n los individuos muy delgados, a veces puede p:il-
pa rse el ploro no rmal. Cuando est engrosado por hiper uofia idiop-
tica o infla macin. o neoplasia, la impresin que produce un ploro
palpable se nsemeja a la de un ovillo colocado transversalmente. Slo
pueden palparse las neoplasias situadas e n Ja miwd inierio r del esto- -
mago "', e mcl11so a veces esti'Slieoplasias son difciles o in7i}osibles
de descubrir cuando el estmago est vaco. Con el estmago Heno,
la palpacin de Ja tumo racin es menos dificultosa, especialmente du-
rante la inspiraci n profunda. _La tu111011ci11 de un carcinom;i_m:ecoz
~ g:eneralm~te indolora a~l_pacin, y esto la dife~~ia de un
"tumor ulce roso" de una lcera P.ptica crnica. ~Lue es doloroso n la
presi n. Las neoplasias gstricas poseen a menudo una pulsacin trans-
11'.Jtida de la aorta abdominal muy evidente, y generalmente se mueven
~ Algunas veces, un paciente co11 carcinoma de est n1ago se presenta. 1>o rc1ue
ha nota<lo la aparit.:ivn ele una 1umoi-acin en la parte superior del abdomen. sin
ningn otro sntoma. U n famoso cirujano br itnico se descubri una tumoracin
tlc e,;Le tipo al apoyar el abdomen contra el bort.le <le la mesa de operaciones.
FR&l> LE:G~~ acrnul c11c'1rtroo el&' Jlsiudisfha Ynbh"ca . Royal Jufir11wrs, Siu:f/idd.
 390

con la re>piracim , I-1 muviliclad <lt la tumuracion e~ imponame p:,r:t E.r.mll'll /('/ ,!/ld ,,, U horde del Jugado del~. c::x:imin:ir~e con
det<:m1im1r la po-il ili<lad dr rt>e~iin de la neopla.-.ia. gr.rn rni<l:u!o en J.u-ca de 1nt'l:i,;~is. Si el horde. h1:pa~1co ."' 1rr('f,;i~:1r
Si.1110 J1 Tro11n< '"' tfe /J tromf.ufll itis l'N'U>ile. Descur.111,,c yo el :il1do111e11 parece ocupado. ha~ 'I'"" dnernunar ,, exL"1e n:tlt< ci:
l:is cxtrcmdade.' nfc:n orcs y hsccese l:i cxistl.'llcia de trombaflehiti<. camh1antl".
L'l tro11l10ld1iii, c:rrnnte -trrnnhol<"hiti' 11i;:ran,,._ ~ un "igno <:x- F-.rou:r 11 <Id 0111 Uiqo ,.,. /.11sco el :111 11 dulo d1ro (v~se la p.i-
tre:nad:unentt ,.,,,, ...-cho..;o de carcinoma f..strico o de carcinoma dd .rina 376 l
cuerpo o ck fa cola <lcl p.".ncrea<. Xo '-< conl'ICe con cxacti:ud la c:n:s:1 r:..ra 1111;,. rata'. Cu:ulflo ...,. :.nsp<.cha iutnem<:llte un c:ironont."1 <e
ele e-te: fouu et o. ,.1 ~,;srltll r~""'t:tl e:& un sine qua non ~"\r~ cs:chnr la pre,tn
tl!iott'lUl:\1-tO,
Carcinoma gstrico: bsqueda de metstasis ria dC' una 111111:.mcilll rrau..-ccl<imica de met'l''' en d >aco ;cero
Sumo de Trow.r. lrn:lu-o en lo, ca..cs en qae la pos:hi!idacl de ,..,,.ical 1-"1' in1.ta-t:i:oi> d:m lu)!ar. a ''ce<. a!:> cre,t:i rect"I le ll.un1<r
un c:.rcinurna. gi1 ...trico e:~ ""' un:i -..r~J)t"Ch.'1. mucho m:h cuando ... u ( ,-a'e la p::ina 4.17). .
ex1,,1e:ncia c:~ proh:ih7t o ciuta, tod'I clinico del.e p<c:er la c"ru.muro: E.Ta11tt1t En la nmjeT esta inrlicacle1 d tact11 ,ai;:-tn:tl, t
nJ11inal.
ele hll-car la .,.,,tt-nci; 11< m!t"no1,I<t' Cga1:glio de \'irdt0\\ 1 en la fo;,a ni<'nlo prt-.<'lll~ que Jo, 111111on..,. .,,rico,, <!e ~ ru~enl>t"n;: ""' otra
uprncl:wicul;. r i7.P1til'r<h 1 i:.;, 53.1 v 534 J. El :mmcnto de ram.'lo de t1L'l1tifctaci111 de m('lantac1011 tr::,n.-.,.,.,ri101a:-.i.I de cclulas cana:ro-:i,.

SOSPECHA DE E STEKOSIS PILRICA

DEL LACTANTE
l>dtt hn-~ar l'l ,;:no m!. precoz de In 1k-sludr:uacion ..folta le
1
.,r:?<'nean nomial de la pit"l (va..-e la pgina S. La 1lepr<1on 1k la

hr 5.tJ. f:X11\.....mcn d<t t. Vi.. $.1"' ... la ~pace- ce D fo!:i n

fo.a v porMb\ieular 11qu1.,r1la 1r:cl.a'1~hr dt,.c.)eo Uitlt'i. Coft d ~dllt
~ b 4"'IJ>k ract11
dntlot dt'lar tt:
~ ,... ab..,.Jut ... ....,aneo ~
rM"CaU1 a. ,,.........
lt AT\Ubdn 7 lle-van., hin.a &-btitfl> IM

~u kva1arM". cokc::anc ,k_..

1r-u Jd JIKlt'DtC" 1 l)c~,H
C'.&......

e:-.te g:1nt:1io ~uele- ocurnr en l(!-r ca:-.o~ le carcinoma de est~_.a_~o

c'e ciert.1 tlur.tcin. c'H:'cialm1:ntc cuamlo la tumoracn e~t simaJa
en la p.'1ne m~ aira de L'l pc.~1m:a c11r.;11ur:i. L'u <.:--.:unin:mdo <le gra,Jo
~u oenor que omita la hit,,.t:e<L'I de .-;.ta rnetasta.>is causara una impre- foutanda anterior , ." lu ~ e\'lclcme en loo; ~ ~ :n an:>:ado~. D<:>pu- le
:.in d~i:soral le. ,.,tu 11ruct:cla,t n1 <:xame11 <ld al <lorntm.
/N.ff<"t(u.;n.. l'ar:t ob~crv;u ~ c:;o...i~t'- P<"ri!>talt1.s~t< \1~i1~1t. un:t l~t.-
Pudieron r<" ..<nr..c .i; ,JC' un \.;.1t.al de ,!U carciuo;ua ... s::~--tr.co... 1Alpahlc-... na tcttea con,iote en co!O<"ar el nio sohrc: la mesa y almu:ntarlc. li<'-
(}. (;IL\lo<,:-). ner;.lu ...1111. t> n.-ccsario a.{uard;ir cieno tiunpo para que l:i- rn><fa,
Jo>ns r.u.-.oc-'J'. ,,,.,,,~. . nNil . . ,,rJ.,.
p~, , ..." ,., ,,.,.,.,,,,...,,. '\l"Wt'Gnl~ "'""" r,.,.
A"-" Tao\"UtA't'. 1flLi7. ,.,.,e. JIJt,. Ju ron~. ,, ,,,,,,_,_5 J,., pr.o dr ,,..,
U-1"""""" d-r ,. ...,.,,, ~-/1,.,.1#1.J 6" IPll"tll _, ...,. 111/tt. N nJ.-1-r ,, rd i,,..i!..,O
<..._ ,aues l-aul' l 111 1l'lu 11, f'r/<"11r 41- Jf,..i,,...:. ~"'~"- Pf'fs ~
4 ;r,c.a,~~ RU r"'/l'~r ,-...tttl, ~'""'"''''" ~t J.J-td~-. .~ t'.t;..,ui"-d J~ Y.sk. .;,......
Rrn-111 \ U1 Hh Anf9D.I. il ,,~,,., i!tl ldll.,tt tk A"'""'l4 P1/fli. Cnl . lf,~:... ~~;:'~;~ ..H~;,~~- ii-;z-o"' fll:.P~~ Hdic.. E"~: u-.. ksu ~.-w11.- w,,.,
Hol(l!11l. 8~rl.a.. AAJiil .IJMI() flr.ot1 11 JlM '4 rA' "'"'"., fOf /llUIOf',I MlJ/. .aN r( ~'1"'10 f.,, ~ "'' 4 rif'
392 .\FM"CJOXES i\Hl>OM!Xi\LES 1'0 1\\.1! 1)1\ S EX \\IF.X lH~ l .\ YloSCl:L.\ lllLl.\R 39.~

p['ri.'ltlticas (fig. 535). qm: empiezan en el reborde costal izq11icrrlo. 2-1- hora::. clespus de inter rumpir Ja medicacin. y. si es necesario. c::ida
crucen d abdomen superior para df'sapareccr por debajo del borde 6 horas. E n totlos los casos en que la sintomatologa parece la de una
interno del msculo recto del lado derecho. E l momento en q11e s11cle L"stenosis pilrica, pero no se palpa la tumoracin. pinsese en la posi-
aparecer este fenmeno es al final de la comida, o algunos minlltos hilidad de una hernia del hiato. posihili<lad que se convierte e11 probnhi-
despus. lidad si exist e sangre tn el vmito.
Si el paciente vom ita (el vmito en provectil es muy caracterstico),
clcl:c cbrsc de comer <le nuevo al lactante mientras se b11sca el signo
de la estenosis hipertrfica del ploro (la p1 esencia de una tumoracin). EXAMEN D E LA VESfCULA BILIAR
f'a/f>acin. Lo mejor e>. emplear la mano i:zqrtierdo para apreciar
el piloro hipertrofiado mientras se mantiene al nio :'ll11amant11do!>e Examen de un caso de colecistitis. Los !>aciemes que nquc-
del pecho izquier<lo (fig. 536) o. s i el nii\o se alimenta a r tificialm ente. jan c:,ta cniermeda<l son a menudo mujeres gruesas. de edad madu ra
dc~ransando en el brazo i::quirrdo de la madre:>. Se procede a continua- y mu lt paras. y es un hecho tan bien conocido, que se clice que si la
cin a la palpari1)n del hipocondrio derecho en husca de una t umo raci11. cama de una sala est ocupada por una paciente q ue responda a esta
La mano debe colocars<:: sohre el dim inuto abdo1rn:n <le tal forma que <l<'scripcin. tiene 9 posibilidades sobre JO <le padecer de clculos bi-
los pulpejos de los dedos ndice y m<-dio queden situados a nivel del
piloro (fig. 536). La palpacin debe ser e11rg ica y profunda , y es me-
jor mantener una presit11 constante que hacer presiones rf'pctidas. En
genernl. e::. necesario tener paciencia hast;i qnc cu u n momento dctn-
minado. y <le forma sbita, el ploro, que se ha nicho que se parece a
una oliva *, se nota que se endurece debajo de Jos dedos. En los casos
en que no se tiene xi-
to. l;1 a.;pirncin gstri-
ca segu ida por la ad111i-
11ist racin de unos 30 ce
<le lquido per111itc a veces
detectar el piloro hiper-
t rofiado (S. E. J.( El-
Fi~. 5.l7 - r :1 111--uch.l c-!d indice en 1:\ colc-eistith. El doler cm
DAX). En el Hospital de ptc2:i n f'I hioucoudrio lc:-echo y "~ liTi(;:c h:w:i;;a. la <".:<r-.,hb o hacfa
d csp.1c10 mH-r~sc:wul;i.
N'ios enfermos, Great
Ormond Strcet. Londres. li;ires o de una hernia paraumhilical ! l ~srn a[ir111aci1n 1a11 catcgonc:i
la rf'gfo es que. si Ja r<q ui ere cie rtas correcciones: los clculos biliart"!> no son infrecuentes
tumoracin se palpa. el
incluso en los hombres delgado~.
clnico d ebe esc ribir en Lo p rimero que hny q ue buscar es la prc-,encia de ictericia . La e"-
l'! s;<. P.tl adn c;d pi loro <le un l:tct:tnh: cu bu.K:i
1lc hi1w1 trnfia, El ine.diC'o <1uc rxplura c:>1:1 sentad\#. la histor ia : "ne palpado clertica es el mejo r lugar para descubrir los menort's grados de pig--
In tumoracin". Cu a11clo mentacin. pero debe hacerse h incap i en el hecho ele que 110 e" ne-
a l 11i10 se le ad111i11i:.tra cumi d r ina, la tumor acin desaparece tan cesario que un paciente est ictrico para hacer el diagnstico <k
rpidament< que uno <luda de :.u presencia. o i11cl11so no se p;ilpa litiasi~ hiliar. La existencia de una ictericia inten sa e inconfundible.
en ab;,oluto. en cuyo C.'ISO es n ecesario volve1 a '""aminar al paciente asociada con c:.ta rnfcnnedad, indica que unn piedra biliar obstruye o
* Tambin C ha cvmparado a la punta de la nariz palpada a travs de una
manta. El color amarillo no puede distin:u'irsc a la luz a r tificial corriente.

.
 39-t
ha ohst ruido d rnf,:dnrn. Poi otro lado. una icterici;i ligera y transito-
ria puede explicarse por una infeccin: por ejemplo, por colangitis.
que es lgico suponer que ~e a::iocic con la inflamacin de la \'esicula
biliar.
Obsncsc el :ibclomcn. >:o es roro ver un tinte pardusco en el
epigastrio y en el hipocondrio derecho. l~sto se debe a la aplicacin de
calor en onn:l ele tmpla~tos calientes o de botellas de agua caliente
par:i aliviar el dolor. Pidase a la paciente que ensee dnde experi-
ment;i el dolor. Tnd icar; f'l hipocond rio derecho (fig. 537). A conti-
nuacin. pregnt<::.l hacia duck se dirige el rlolor. ) la paciente
cleslizar: el dedo a lo largo de su flanco derecho. exponiendo que el
dolor se irra<lin hacia la espalda o hacia la regin interescapular. l'itl-
pese el alxlon1t11. en1pczall<lo por la fosa ilaca izquierda y terminando
por el hipocondrio derecho.
..uw dr .\{ 11r Ir ' i111~ /ndo de M o 11i'1a11 . Col<uese la mano iz-
quierda en el rcborc e cost:i e e 1110 o que e pulgar quede a nivel del
fondo de la vescula (fig. 5.38). El pulgar ejerce una presin moderada.
Se pidt: al p<icicntt: que re~pin: hondo. El signo es positivo si el sujeto
'corta su res pi racin"" cu:indo el diafragma, al clcsccnde1-, empuja In
J n1tJ1.' Jlt-~NJAMl1'" MtrRPll\', 1X57 1q1h, c frujmio~ ,\lrrry f{ospital, Cllicaf}().
Le...~;~Kt<:t::.1.f- \' C:1-01tr.r .\ NUJH.~" 1.0kn MU\N l ll AN OY l.t.t.ns, 1~651936, 1Jrofe1nr
EX1UIEX Die f,/\ \'ES ("t'I. \ 1111.1/\H 395
vescula biliar inflamada contra el p11lp,jo del pulgar. E l signo de
:'llurphy, tcnicamente hablando. pm:cJe describirse como una inhibi-
cin lc1111xm1l de Ja respiracin al llegar al mximo el<' la inspir~1cin.
Siqno de Boas. En la colecistilis puede c,i:.tir 1111:1 area de hipe-
restesia posterior. El dolor a la presin se extiende desde 2,5 cm por
Fi;;. ~3C). SiF:1w <111: Ho:t!<o: itrea h_~. 340. 1Ji:.ian~1ic tl1fcrt11cial cutre uua vr~cula IJiliar
J)(15tcrior <le hipcrc~tc,ia. gr:uHIC y un~1 hitlnm-.-1o:i.i:t.
fuera de la lnea de las apfisis espino-vis ha;,ta la lnea axilar posterior,
y verticalmente desde Ja lmdcima costilla a la primera vncl>ra lmn-
liar (fig. 539).
Diag nstiCQ diferencia l e n tre un hjdrop. g r a nde de la ve-
scula biliar y una hidronefrosis. Col<uense las manos tal como
,,e demuestra en la figura 54-0. Con la mano que se de:.plaza ejrcese
un 1110,imiento s11avc haca arriba, con el pulpejo de l o:. dedos actu:in-
do conjuntamente. Si la tumoracin prohlcma es una hidronefrosis. la
mano que detecta aprecia r el ascenso h:icia arriha ele la tumoracin.
Por el comrario. una vescula biliar grande no sufrir ningn despla-
zamiento. Este signo no tiene ningn valor si la presin de Ja mano
no es suave.
1/1' r.fruyirz,
ls~AR 1SJJ)OR Fl<MS, 1S5S-H)J~. l)oslrot1rf11/ot10 . 11rrlrn,
 396 EX.UIEC\' DI~ t; :>; 1\ JCTERlCL\

tercero de carcinom;i de la cabeza del piu1crcas. todos diagnosticado<

EXAMEN D ~ UN ADOLESCE NTE y tratados durante largo tiempo como una hepatitis Yiric<1. \\.\1rnE;-;
O DE UN ADULTO CON ICTERICIA Cou: hace la signic11le obsernv.:in prctica; Nin.giro f>arntc rnn /11-
pariti~ ~1ricci l'r7!lt:'11ta a11sc11cio dl' bilis c11 las hcns (hf'ceo~ dt rnlor cf
La icteric ia es muy f;lcil que pase inadvertida con luz artificial. arcilla) cf'urnntc 111tis de .. das.
Los grndos menores de ictei-icia pueden a menudo descubrir:;e por el Jcte1icia consec utiva a litiasis biliar. Cuando un paciC'111e
tinte amarillento de !.is esclcrticns antes de {ue pueda verse la pig- t iene u11;1 historia de un ataque reciente (dentro de l;1s -18 horas amc-
mentacin de Ja piel. A veces pueCYe apreciarse una ligera coloracin rior~s) ele .-PJi~ _)~~- (vase la pgina ,i9S)._y e!>J?~cialment~ _si lrn
amnrillenta al examinar la parte posterior del paladar duro a p lena luz sufntlo ataq uc.:s ;1cv1os. ddie Lu11i;11!><C c.;11 cuns1dt:ract011 la posil11l1Cla~l
del d:i. Cuando la ictericia es suficientemente intensa para ser obser- de la litiasis biliar como causa de la ictericia.
vada en la piel, el lugar de preferencia para exam inarla es la p iel del Esta ictericia pllcdc iniciars<: de do" manera~. En ulredcdor del 60 'l~ de Jos
~-
<[ ruritokacompaa a m>!nudo a la ictei-icia. La presencia ele mar-
== cdsos '"x i!-.tc11 uno o vario..:; clculo~ c11
d coldt)CO, y uno de t:"IIO:-. causa una ob~~
truccin del flujo de la bilis hacia (') d uoct.eno. En el rc>to ele lo:<casos, la icte
ricie:L :>C debe a l<t infeccin concomitante de lo:- conductos hiliarc::, intrahcpticos
cas ele rascado en el trax o en el ahclomen rf'"presenta a veces Ja clave (col::ingitis). Por lo tanto (como demuestran las. pruebas de. Laboratorio), la icte-
del diagnstico cua11do el paciente se examina con luz artificial. E l ricia con>ccutiva a litiasis bil iar puede ~cr ck tipo oh~truct1vo n 110 obs1ruct1\o.
prur ito, que se debe a la acumulacin ele sales bil'iares en la sangre, a El time ict rico vara desde el color li mn plido (Cig. 5-+l) a l naran-
veces p recede a la ictericia. ja fuerte. v cambia de intensidad de nn dn a oti-o. En los casos clchiclos
La hepatitis vrica, que se dice es la causa ms frecuente de icte- 1 i111paclm:i11 di! un ddculu en e l coldoctJ. la ictericia. aparll: dt: va-
ricia cs. en Estados Unidos y en algunas zomis <lt'. Gnm Bretaa, una ri:1r de intensiclacl ele un da a
enfe rmedad imponanre. Los sujetos jvenes la s ufren ms a menudo otro. en co11jm1to t iende ;\ ha-
que los de ed_ad madura o los v iejos, y el perodo de incubacin es de cerse cada vez 111s obscura y a
14 n 40 das. Por regla general, la afeccin empieza bruscamente con veces llega a ;1dq11iri r un tinte
nu~e;:as, a veces vmitos, malestar general y l igera tcmperatLira. Des- verdoso. T~n estos ca::;os. la ori-
pus, hacia los tres das, el pa~e se pigmenta. El h gado se hace na se hace cada vez rns obscura,
palpable y do loroso a la p1cs i11. l!na ascitis transitoria, sobre to<lo 111ic::111 1as 'lll<" las heces q11cclan
- - en las mujeres <le edad mad u ra. acompaa a veces ciertas epidemias, muy poco coloreada:; y a veces
especialmente Jas de Escandinavia. E n alguna ocasin, la icter icia apa- compl etameme blanca.s (vase la
rece en una fo rma ms intensa, haciendo ms dificil de d ie1enciar ligur:L SO. pg. -13 ). A 1 principio
esta ictericia de la que se debe a las causas de obstruccin h iliar ex-
""'
bh:f'llO
ele un utaquc ck ictericia debido oclrr''
trahcptica. a litiasis hili;1r. 6 probaule que
La h~patitis vrica puede ser C()nsccutiva a Ja t ransfusin de sa11grc o de pl:.s- exista dolor a la presin en el
ma. Un donador puede co11ta111i11ar 1111 d~p6sito cou;,idcrable de plasma. hipocondrio dt'rt>cho. l'or regla
La icle1icia por jeri11911illa es otra variedad de hepatitis v rica . E l JCrodu c general. la vescula b iliar no es
incubaci n es enormemente largo: (lo a 135 dias. Si puede probarse quo Ja jerin-
ga y la aguja usada> 110 haban sido hervidas o cstcr iizadas a l autoclave reci ~11- palpable. Existe tcmperaturn (de-
tc111cntc, a los ojos de la ley el md ico encargado puede ser responsable de habe1 bida a colangitis) en u11;1 tercera
causado la 'i nfeccin viral. Fig_ 541. - ~i;.:n0.1 fsiCu:$ q u~ b""Y q ue bu~
parte ele los casos. 1:::11 general. car en Lllt JJacicntt: ictrico (i11s1'irdo cu
Cuando la ictericia que se c ree debida a hepatitis viral no rlesapa- la le111pera tura t'.S moderada. Shrt.la S/1,rlod.').

cc <lc:;pus de un perodo razonable, debe revisarse el diagnstico. E n aunque pueden e.xist i1 nna o dos
el corto espacio de .>ocos meses ha visto el autor un caso de clculo .. agujas .. d e rcmpernt ura elevada en los casos p rnlongaclos. Tocios los
impactado en la ampolla de Vatcr. otro de ciilculos del coldoco y un pacientes ictricos tienden a perder peso.
\\"\fiRF:N Co1.r;~ ('r11/r.<rn ttrlttul d,.. Cirrrgra. CfJlt>oit> di Af,diri11u tlr ltz l'11iul'r.(itfotl dt<
JJli11ois, Clrica{IO.
SJJP.t J.A S1t t:ru40(..K. mhni f.>ruft:.fQr d.,. ,\fi'Ji,:iuu, li.,r1u.l1 dr ;\/tUlri'na dc"I li\ul ;.,.,.,.
llcspito!. Londrl'~<-
\ v:R,\HAM VATEW, 16$4- 1751, profesor ele Aiurtomia y Bol11ica. Wi"ll!.'11bcr11, All'tnaufo.
 400 ,\FECCIO:-. r:!' .\111)0~11 X.\LJ:s ' \GCD.\S EX UIEX IJ1'..I. 11 l .\IHI -1-01

ICTERICIA El\" LOS LACTANTES
Icterus neonatorum. Entre el 2. ) el .i. das de la 'ida. uno
de cada !'ei:. recin nacido,, ~uf re ictericia. Esta ictericia alcanza su
cenit hacia el tercero o cuarto da. } entonces <lcscicnclc gradualmente.
El hgado no est< aumentado de tamao. J;i- heces 110 tienen color de
arcilla y la orina nu est teida de sales biliares. Esta ictcriciu. llama-
da fisiolgica ... es mi1s prnhmdn y m<s prolongada en los prema-
turos.
A b'e- ia congnita de los conducto biliares. . \lgunas veces
tx i'>te un li~cro tinte ictrico al nacimiento. :\ls frecue11te1m:ntc. la
ictuicia no apa rece hasta el 2.0 o 3." da. Ocasionalmente no lo hace
lia~la al cal>O de una o ms semanas. . \ menos que la atresia se
ictericia. Una infeccin grave en cualquier pane puede tambin pro-
Yocar ictericia.
Esferocitosis (ictericia familiar acolrica1. En alguno,; casos. ba:;-
tame raro,,, <le e:;ta enfl:rmedad descrita en la pag..)%1. ,. nio nace
~a ictrico con una tspk111m1egalia e" iderne. Preg11tese a !; madre si
dla o alguitn de su familia ha sufrido una e,.,pJenectomia o si alguno
de ello::. ha sufrido ictericia.
Eritroblastosis (ictl'ru:. yra<is nnmatoru111 J. E l nio 11ar1 ict-
rico. ::.iendo <lchida la af<:ccin a un feto Rh positin hijo ele una ma-
clre Rh negativa.. \ctualmcntt. t-1 cliagnihricu puede hacer:;e durante el
emharaLC1. huscando lo:. amicuerpos del suero ele la madre. ele modo
que pucckn hacerse prep..1rati,os para efectuar una e'anguinotran,,-
iu~in del nio poco clespu, del parto .. \ menos q ue se trate precoz-
rnente, el nio ictrico muere sbitamente de kernicteru~ *.

EXAMEN DEL HfGADO

Dmant< la infancia h<t>ta el final dd tercer ario clt b vicia. el hi-
gado nonnal llega hasta uno o dos tra\'eses de dedo por dehajo ele!
rehonk costal (fig. SH). Durante la inspiracin . en este perodo de la
vida. t>l horcle del harn 11o r111al es tambin palpable ( :\Olt\l.\X CAPOX).

rcsueha. la ictericia se hace cacla ,ez ms profunda (fig. 5-+3). J;i orina
l':H cacla vez mi1~ teida ele hili,. e incluso la-; lgrimas ) la saJi, a acl-
C(lliercn color amarillo. Desde el nacimiento. las heces "n casi hlanca,..
pero al cabo ele dos semana,. pueden hacer-.l' algo amarillentas. Est0
110 ,,ignifica nc'l'<'~a ria111ente cuc la arresi;1 es incompleta. porque en la
ictericia profunda un pequto porcentaje ele pigmento!> bilian,. l''- ex-
cretado por los intestinos. ( ;r.1cl11almente. d hgado se hace cada vez
mayor } a la palpacin se nota muy duro. El estado ele nutricin ,_.
mantiene hicn. tspecialmcntt si ~e clan al nii':o ali111e1ro,, con poca
~rn:<.a. Si no M' trata. e:> ta e11fen11erlacl cle~eml ioca en la muen<. ~enc l :. ~ l t. Uur;r.tt.. 1-. 11 fo1.cia, f"ig. ~,.;. - l-_t ;::11.!Ull;t" uca ... iouc..... e:-1
el 1 ,~nJ.: Jc:I h;~atl. m leo 1-nl bc.nlc. lilin, ~lt.1 11 j~;u)11 t t. l nduh 1m11e
nlrncnte h: cia ti tercero o cuarto mes. J -.r1.;c n 1rrm:1lmentc; n~ 3.!'"imj.;... 1alt ar... lur.:mlc 1.1 ll'l'lr.1c.:i1'm.
Onfalitis. La infeccin del omhligo pueclt: ciar lugar a unn mtec-
r.1 1
11al
't clur:rntc
..,h~< p:i.lr~r el ba7o n1r
b. in ...1ir.\('i1.n
ci'm que :-.< va <'X tendil'ndo a lo largo <le la \'en a umbilical i11complctn-
111c11te ohlircrncla. y en CJca.;ione;: sohrevicnc una hepatitis. 01.asi1111anclo J.: t',.11frt,,.ns = fijadon ele lo'.'t pi:,:mc:nllb hilian... . .:11 lo:-. ~tm.di ,.., ba.;;ak'.'
del C\'.rtbr11.

'\ua ,'S 1\R.\:"\D.1:> C.\11 :-;, frflfno1 c:tttcm;.n,ju~ dt. t>u'-n'c1tifllr1. lri-:rrt"ilktl d~
Li~,rr'
 402 .\FJo:lTIOl'ES .\llllO~l l '.\',\LES :"O AGl'l>AS EX.\~IE.:-1 TlF.I. 11 GAllO 403

En los adultos sanos. si son delgados. (') hordc del lngaclo pue<I<' Seguidamente se dirige la atencin a la cara superior del hg1<lo.
alg1111a vez palpar;,v un trav?,., de dedo por debajo dd rebonle costal l:111pezm1du en la linea axilar media a nivel del enarco espacio inter-
(fig. 545 ). Poi regfa general. ;,in embargo, y especialmente cuando el costal. perctase y se obtendr un sonido ti111pnico. :..:o..; dirigiremos
pacic11tc e" al~o ohl:-<>. el hgado normal no puede paJprs<'. \amos h:iC'in ah:ijo ha:'ta que
ahora ;il c;p.. o de 1111 hgado a11111c11tado de tamao. La inspeccin no la reso nancia timp-
es de gran \alor. a111Huc. tn ocasiones. puede ,e1se c:l horde de un h nica quede substitui-
~ado ~randc 1110,indo::ic hacia <1IJ;1jo en la inspiracin. Tkhemo~ l'Oll- da por un:t mnridez.
fiar. por lo t:1 nto. e11 la palpaci<n. pero como los msculos rectos del . \qui c~t el borde
... abdomen bien <ksanolla-
do1:> d ificultan la palpa-
sup1:riur <lel lrgado.
Se examinan de la
c1011. hay que proceder mi..,ma formn las pa-
del siguie11tc 111odo. rceles torfrcica:; ante-
Palpaci n d e un rio res. Debe recor-
hgado a ume n t ado de darse que lo~ quistes
t a mao . Colliqucse Hila hidatdicos y los abs-
almohada debajo de las cesos a111eliianos del
rodillas. l'11ga:;c la mano h gado on~man un
e n la fosa ilaca dercch:< ;111111e11lo de tlma o
con las puntas de los de- del h ~;'ldo ms bien
dos di r igidas hncia la hacia a 1Til1a que h a -
axila izquienln. Cada ve:1. c ia ahajo.
;-~. =-4'' J:xplon1c1111t dc:I borde h:>rc le u n h ~ado au-
mrnt;uln IC" i=-maile 1' iltlo .. ,\co~h;.11 111." p:i";u J)Or dcb~jo que el paciente cspirn, Carcinoma se-
lid borde lu.1,i:iic 1. que inc lu,,o "C' \ 'C, En c~lc c.n~o de
c;.rcirmm:t slcumfnrin, i:l hurd..: libre. s1. pttlp:1ba irr~u- clesl cesc la mano ms > c undario del hga-
lar '.'- d{ t'Urt1':1 l'C:-tn::1 . ' ms cerca del rcho rclc d o. Un lig<'n> tin-
costal derecho (S1K \\'11.- te ictrico j 111110 con
1.1,,~1 SLFW ). l'rogrcs:i nclo de esta forma. llega un momento en que un numento de tama-
el borde del liigaclo :111111t:ntado de tanrao choca contra la 111a110 en el o del higado cuyo Fii:. ;)47 L:i. cxi:"lcr.citl ck unn h~pn1(lm<:gnli:a co111>ill~rable
instnnte en que el paciente inspira . . \I llegar aqu. manteniendo Ja,, borde e;, irregular y ) u:t ojo de "idrio lcoluc;,.I 1 iuc1uPu mucht ~ :.:-10, :t.nt~!t) .~-
rriu~t~camt-ntc p:i1~1:r1iuuca d~ un 1c,1l:-nom:l ...~un113no.
manos quieras. ordincsc al paciente que insp ire profunclament<- , . <'11 ele dure:1.a ptrea a la cuy~ locnliz:ici,.n prn':t.,.h t. ..t:th~ t'n f"l tr:lctu un~a1.

el momento en que lo hace. se notar q ue los pulpejos de los dedos palpncin. ca:< s icm-
cabalgan sohre el hordc libre dd hgado (fig. 5-1-0). pr<' significa un carcinoma :;ecunclario del hig-ado. \ menudo. una aho-
En el momento d e e:;tahleccrse contacto entre los dedos v el borde llonadura grande de la neoplasia se '>ita en la misma posicin del fondo
laepittico 1:>t: aprecia el carcter del rgauo. (;na vez que se l~a palpado ele la yc:;icula biliar (fig. 5~81: si n o fue ra pon1m suele cd..:tir ya ci('r-
de modo claro el borde hcx\tico. continuando la palpacin de derecha tO grado de a~cicis po<lr;11110,., creer cquivocaclamentc en una afeccin
a izq uierda. se delimita el hordc inferior cid higado tan lejos como S<' benigna.
pueda y se marca e:.tc lmill: con un lpiz dennogrfico (fig. 547). C itTOSis portal (cirrosis de Laenncc). Gcncraln1c11k. el :.11jeto
e!> de l'dad m:t<lllra y con frecuencia. pero n o ele modo necesario. es al-
La a11"111//a1'i11 plr.rim.-trirn (va><' la pg. 389) l ie11c \'alor para detcromnar cohlico. Cn s igno importante es la fnlLa de p<'lo en el cuerpo en un
el t<1111ai10 del li .:adu , "' 1mti<11tc t:> ob~' u ~ est distendido el colon trans-
vcr~o {$111 J.urn~ C.\NTLrn). paci<'ntc con una hipei-tensin porLal establecida.
E l pri111t'r estadio es tranquilo y de larga duracin. l ~n algu11t1:; casos
~IR. \VJ l.1.1..U! ()~1 foM., 1f.l..191919. ~,.0{1\~or Jr ~'11.ulieHa .sueosi':. utn('1tlc 1n
1
/(1 01ri1rr .(</<1d
0

,;)fcCif/, /& / (ln/ rrr1I; ('1u't1t1u'J"d cfr /'ru.st'ltfJm'<J. Fil<tddffo; U1ti':tt:rsJ dad t. Jolru Jl opJ.:1111,
noJtimr>I'(.' y /H'n/t'f()T rr11I (h ,,/ ..(Jfriuo, Orford.
~'" Jof.'~ '\-.:!1'"1111.. 1R51? h, rit'11jnn11, Cfwr;ug Cots lf()tpitol, f..011drr.t polrritH' J<.r.~K T11v.op11tu-: llY\l"l'l:"Tltt< 11'f:"t.'"~f"C", 1~q.dt~h. profr.tor dl' ,l!idfrimt, Culcp1'0 de
mrutc t'je1t:ifJ l!1i J/ou111'<>t1q. ' /o'noriu, Pud.'. /11n111,; rl l'.3-fcfoseopio rn 1S 19.
 .H'F(Tl(J"~;,; .\BDO)ll:-:.\1.l'S :-.o .\\.l,;U.\S
e~i!>kn araquc" npc-ti<lns ele ligera icrericia con dolor epig<'t:.trico '
mito. Durante este estadio. las clul11,., lwpi1ticas se destrnyl'11 y qucdnn
nT111p lt1zadas por ttji<lo fibroso, mientras qu( el r esto ele Ltjido h1:p<'1-
tico se hiplrtrotia. l~n
la cirro.;;., lH'p:1 ir;i po-
cas veces C"dstc hepa-
tomcgalia :-111 l':.pkno-
megalia. L1n palpa-
cin del h1gado ,ale
tamo como d (;s p 1ue-
bas d e f11ncio11alismo
heptico.. ( F1i \ " K u-.:
H ,\ -.:(;Ell ).
Scyuntlo cslCldio.
FI hg:.clo llllpicT.a a
'1R. Cn.rc!noma !"C.-CurHl:trio tlel hi;;;:.do con uu~ J: om
tuud:.cei.ln ,~n b rnrin 1lt h ,.~:t'ul:\ !)1lfor retn1er. El ha?.o 1wr-
mancce a11mcntndo de
ta111;1o. y general11H11te va a111111'ntando par pas.w con el i11cn11wnln
ele la l1ipcrte11si1 1 l "11 tal. S i no se han vi:sto ya en la cara del paciente
rcosa frecuente micntras >-<' verifica d i111errog<1torio. hthq11t1 tM:-:
l ..a,. ara1ias 111sr11lurcs (vase la fig. 117. pgi-
na 89) no slo en la cara. >oi110 en d cudlo. Jo, hom-
bros ~ la;: extremidades superiores. l..as araf:1s
va~culares co11sistc11 l'll u11a-, arteriola-. r:-i111itic:\das
c1H'. ton una lupa. puede verse c1110 p11b:11i. l~xa
m11c11::;1: l;imhin las 111anos. <'11 h11sca ck:
Eritrma. f'a/11111r. c11e no se ,.e tnntas veces como
lo preredeme : q11e. cuanclo existe. e,., 11111y carac-
terstico. l ..a; 111a11<h ('st:111 111{1,:: caliente:" ele 111 1101--
mal. ;. las palma:- tienen un color rojo hrillante.
c~p(cialmcnte en 1:1-. :11 ea" q11l ih1-;tra la li;ura 5-N. Fi:? .S ~'> l)i~trfau.
cion 1tptc.~ 1lcl t.rikrlil
! ~11 cr,11tra~tc co n ello. las uas tienen 1111a hla11cura :1.tl111.ar.
de 11mc1 le.
Trrrrr estadio. 1 ~11 1111 alto p o rcentajC' ele los casos aparece: hc11w-
ttmcsis por \'aricc::. esofagogstricas . Hsq uc:;c tambin In existencia de
venas superficiales dilatadas que pane11 dcd ombligo. l ~n los casos
ava11zado" son numerosas. e irradian en muchas clirecciones. formando
una cahcza de 111cdu,.,a l~n los ,a ro1ws, <.'~aminense lo!> tc,,uculos. IJc-
hido a la falla del higado en su accin <le neutralizar lo" estrgenos
C'irc11h111e~, Jo~ te;.tic11los se hacen menos tensos. y fi nalnwnte <lismi-
F.XtUIF.X DEL BAZO 405
,- nuyen de t:u11:1o. Por la misma ra?.n, en ocasiones !>e prouuce gim:co-
mastia. Dnrante el tercer estadio se i11stala una ascitis progresiva
(fig. 550). La ascitis se clcscril;e c11 la pgina 41 H.
C11arfo rstadio. Si el paciente escapa a la muerte por hemorragia
cataclsmica <le las va1ices esofgicas. la descompcnsacin heptica dc-
seml.>0ca en la i11,,uficiencia heptica.
lnsufi cit>ncia heptica. - Coma h e pt ico.
Cuando la< clula" hepticas estn tan alteradas
que son irn:apac:._., <k !"ointt:L/.ou el 4111onaco con-
virti11clolc c11 los r elativamente innocuos u"ca y
cido rico, a1>;.rec<11 los ~igno~ df' insuficiencia
heptica. La alta absorcin de nitr~..:110 proteico.
debida a la c'C i,ltnci;i <le una gran cantidad de
san.c:re en el tracto intestinal dc.pus de una he-
morragia por vare-.., c,ofgicas. a menudo preci-
pita la in5uficicncia, que asimismo puede ~cr con-
>ecuti\-a <impkt11<"lll<" a la substitucin de las c-
lu las heptica' por tejido fibro;o. l".< 1101able la
aparicin del fo1tor heptico, qu~ e' 1111 olor dul-
zaino y mohoso. /\pa1cce precozmente una a taxia.
y la txpJorat"ib11 r t.\cla m1 t~mblor ta11 marcado
que se ascmcJa :t i batir <le las alas d<' un halcn
en espera ele ' n prta. Suele cxi.,1i1 1i!lidc1. di; las
extremidad es, y a medida que la cnccfalopata l"'ii;:. s~o. A!'l<:iti~ debida n u rn.
avanza, pneclt... d.:~pcrtar!'c la exi~tc11cia lle un do- cirro"i~ 1mnal. Obsntc:ioc el des
11us aquiliano. 1::1 1>crodo de excitabilidad dura un pl:t;unitnto h:-.ci3 abajo del Or.1
tiernpo variable..-. y, a meno~ cuc poi d tratan1icnto hhiro y l:t ~uf-ita hernia um
adecuado se pueda reducir la absorcin de canti- bilic.:il ~undarla.
cla<les e'Cr .. <iv:i< 11< 11itrgeno prot<"icn y neutrali-
zar los subproductos perj udiciales, aparece e>tupor ;cguidu d.- coma. Frecu.:ntc-
mente, la apari<"i11 ele convulsio11cs re >elidas anuncia la muerte. El 10 % de los
pacientes que ian s< o operac os e amis omos1s porrocava )Or 1o1crtensi11 portal
sufren fases 1i.-clicas de estuoor y confu>i11 en un 1Jcrodo variable de su cur,u
postoperatorio. La ingestin de una cantidad importante de carne pu~"tlc precipiiar
la pre&entacin de 11110 tic estos ataque,.
EXAMEN DEL BAZO
Palpacin bima nual en los casos d e a umento de tamao
moderado. S<' C"n]nca Ja IJl;'JllO 7.<j1ii<'r<ia 1"11 Ja C'ar:l JaieraJ del reborrJe
costal, y se ej erce cierta compresin ::il m ismo tiempo que se empuja 1:\
p iel y el tej ido subcutneo hacia abajo y hacia dcla11tc por encima de
las costillas h;ida los dedos en acC'cho de la mano dend1a Esto forma
un pliegue laxo de l::i piel bajo el reborde costal. La mano derecha est
colocada en la pared abdomina l inmediatamente por debajo del reborde
costal. con las puntas de lo::. dedos dirigidas hacia el hazo (fig. 551 ).
:Mantnganse las manos quietas y no hay que esperar palpar nada hasta
 .\l'ECCIO:>:ES ,\BDO~l I :'\.\LES XO J\CGnAs
407
llegar casi al final ele la inspiraci n. Momentos antes del cenit de la ins-
piraci n, acrquense li~eramente las mnnos, hundiendo un poco la se ha podido percibir cmo el horde del bazo cnhalga ::-ol1n los dedos,
punla de los d edo:; de la mano derecha. Si el bazo es palpable, su borde puede llegarse a la conclusin de q11c el bazo no C'St aumentado de
v1;:11dr a cabalgar 1111 instante sohre los d <.:dos. E l bazo debe ser por tamao.
lo menos un tercio mayor de su volumen 11or111al para poclrr ser apre - El bnzo aumentado de t amao como tumor abdominal. E l
ciado por el examen clnico. bazo grande se mueve libremente con los movimientos respirat0rios. y
Como resultado de haber ,isto a mucho:; estudiantes llevando a tiene u n borde anterior
cabo este examen, he llegado a la conclusin ele que la cau~a m~ im- agudo que siempre :,e di ri-
ge hacia ahajo y ndentro.
1\l[uchas veces existe una
e~cotaclura en este borde
(fig. 553), pero no s iemp re.
Los tumores esplnicos son
mates a 1;1 percusin. y
esta matidez se contina
con la matidez normal del
bazo, que puedC;' tambin
estar aumentada en direc-
cin hacia arrili;i.
Fi~. .u~. l':llpacin et b:t7? tl<'.;1)(! arriba. Ol~srvcsc
La dificultad us nal ~n la 1>o~1ci11 del antebrzu:o x4u1cn.Jo del flac1cntc-.
el diagnstico dife rencial
es la d istincin entrt: una esplrnomcgalin y un aumento de tamao del
rin izq11it:rrlo. En los casos e:.plnicos existe siempre un pequeo es-
pacio e ntre e l borde posterior del rgano y los msculos :;acroespinales.
porta11t<.: c11 el fracaso tn loo iliz;1r un bazo grande es <ue se busca de-
masia do hacia la lnea media. En otras palabras, e l bazo tiene una si-
l nacin ms externa de lo que acostumbra imaginarse.
E l mtodo de lo /1a/f/(11i11 del ba:;a cfrsdc arriba puede empicarse
cuando el que se acaha de describir no h;i tenido xito. Se coloca una
almohada por dehnjo de las rodillas. Pnra facilitar la palpacin del
bazo.\\'. S. )..fwo1..1;Tox aconseja colocar d antebrazo izq uierdo del pa-
ciente por debajo de las ltimas costillas: in<ludablemc11te, por me-
dio <le 1:sla maniohra se logra un desplazamiento hacia de la nte de las
ltimas costillas, lo que hace ms acccsihlc al bazo a la p:'llpncin. E l
mdico se coloca de pie ni lad o izquierdo de Ja cabeza dc.:l pacit:nle y
coloca los <ledos de ambas manos sobre el reborde costal izquicrdo
(figura 552). Se le d ice al paciente q ue haga una inspiracin pro-
f u11da y. ;;i el horclc cle'l hazo no se palpa durante la espiracin. se
desplazan las monos ms hacia abajo y afuera, y se repite la manio-
bra. Si de;;pus de todas estas tentativas para palpar el rgano no F ig . SSJ. J\uownto consider:lble ,fcl ta111a110 del baz:.o. Caso de hipcr-tc-:n1in port:-il.
N o s~ pnl1H fflcilmentc la escota<luta cs1)l nic:1. r.:1 p.."lc1entc ing rts por lu:matcmc.si~.

\V11-t. 1A!ll S tL\?N t.n:c )t1 t>uu-io'N . nrlu'11 d1-rrt/OY mtd1ro de In Admfoisrrnrft1u dt Vtl'Yti-
"-' ll'asliiugtou. Anltguo f'"o/.thr d' ~lrdirir111 :y flrtm1t1 dr In l"11i1r1.t1'dad rfr l f'i.tcousin~
fil!. lU.
 ,\FECC- 10:\ES .\RIJO)l l:\.\LES :\O \CIJIJ.\S
El signo de l{e na wy es una prueba definiti va de que existe cirrosi< del
hg.ido 1or !Jilha1 7.ia,. l.:i au,n1ltaci11 <ld liiado, c' lamln la campa11a d<'I C>lClOS-
copio :iplicada llOr debajo del apndice x'ifoidcs. revela la existenci:i de un
1.umbidu VC110!'>0 <1uc e~ 1w'Ls i 11te11'.'U l'tl la in:-.pira'in. El r~11fu 11t110 :--e dehr ,, ht
ingur~itacin de la ven:i esplnica, y el soplo es ms 'intenso dura nte la inspira-
dn. porque el bazo queda comprimido. El ,ignn de Kenawy apar~n 'ola111e11tc
en la cirrosis por bilhar:<ias. y esto es lgico. p0r<ue el tipo pcriportal de cirro-
,~ origina un alto g-rado de hipertensin 11ortal.
Prpura. Slo en uno de cada cuatro casos es palpahle c-1 bazo.
La prpura se de~cribe en la p~na 565.
La esplcnomcgalia egipcia no queda confinada slo a l~gipto.
El 90 ro
de los pacic11tc::s ;;on varo11es. Estn aumentados ele tamao
e l higaclo y el hazo. y si no se trata. cstr ltimo se hace inmcm~o (fi-
gura 554).
Anemia mediterrnea \anemia de Coolcy; ta1'"ancmial. .\1 pri.,cipio se
~rda que esta cnfrrm.:d.ul quct.ldlJa 1i111itd<la a lo> tuc vivan a las orilla~ dl'I ~[e
dit~rriinco o tenan al~una :isccndcnca me-
tlit\:rr[11u:a. pero ...... ha den10:-i1 rado que t;sto
es s lo verdad c-n parte. Los mcic 11tcs, q ue
son c11 IH"Jll'ra l pc1111ciios ll t~t;1t11ra. t ienen
u11a facies q ue ~e parece a la de la sfilis
c1111gnita lvfa,c la pgirno on). Jo, ojo'
de ra;gos a si:nicos y csclcr>t1cas con tint~
ictrico. ( 'omo clicc.-- su uotnhn:, cxi,tt n11a
ane111ia lllU) ,-a riablc, p4.:ro g-.;nt.:rahnentc
apare11tc c1uica111eutt::.
Sndrom e de Felty. En cierto n-
m~ro de llacientcs con artriti> rcumatoiclca
se clc~arroll:t leucopenia; en a lgunos, pocos,
la lcucopcn i;i se hace muy i11tc11sa y :;e apre-
cia la existencia de esplcnomegalia. Los pa-
cientes cuc a<1ucja11 el sindrnmc ele F1.l1y
son muy susceptibles a las infecciones pi-
i:-enas de tocias clases, y suf rcn ca,i todo;,
de lceras infectadas de las piernas.
Fu:. .. q. - .Es-p?t'nomc !\li:t f'ftflt':t. J..:i
C'l'l...,1,.mcJ:;,.!ia y b hc1,:uonu.:i:a.a :.e Enf ermedad de Gn u cher. En Jos
ha:i JibujaJo ea Ja 1id.
'""" nh<uro;; de es9lenomcgalia exami-
ncnhc ,icn1prc las c:m junti"' l~n la cn-
frrrncd;d de Gaucher Cll.i>tc un engro>a111ic11to [)C'cn:iar de la co11ju11tiv!\ y la
esclerti ca tiene un ti 111c ict~rico. El bazo es inmenso. mientras c1uc los snto mas
<."H~i son inexistentes. Estn enfermedad t..'S ra ra, y npai-ccc en su mayor parte en
pacientes que pertenecen a la raza eslava o judia.
La le u c emia linftica es de importancia lJUirrg ica en d diagnstico <lifc-
n11cial de las adenopatas. E l bazo es muy grande y el higado >e palpa fcil-
mente. El dia~nstico puede confirmarse >Or el l""'""'"1 de la .a11grc pcrih!rica
o por la biopsia de la medula sea.
~ 1 0 11 \MMED Ht1t>\\i\N K1 NAWV, actual profesor d~ .l!rd1rl11u d1.; (a Unr':irsidod dr El Coiro,
liUif!,~OM,\S Jh:~TO:.r ('001~1 v. 1 R~t1tC).:5. prof'".1or tle Prdia1rfo 1 C{)fruio <le J'-lc<Uci11a de lo
f/11i1rrr.n'llml (/r lVo;p1', f)l'frf>fl, l!'. LJU_
J\l~<:t:!"T Ho1 FU.T\'1 ml'rliro <Mrll'm t~or.irrl"O, lfurt/ord Jlcspita(, llarl/ord, Cofmeclicul,
ea. uu.
]'u1u..ue Cu.\kl.!:.~ t:M~t-~I GJ\CCJU.K, 185~-191~. 111t'dfro del Si. f.olHI l/Of/nlol, Pars.
1.\:>:CRE.\S 409
PANCREAS
Exceptuados el timo y las parati ro ides. no existe ningn otro r-
gano del c uerpo tan completamrnt<' inaccesihle a 1 c':imen fsico co1110
el pncreas; en consecuencia, casi todas sus enfermedades deben es-
tudiarse por mtodos indirectos.
l., f'nfPrnwrlad fibroqusOc-a del pncreas no es ,; no una manifestacin
de una e11 fcr111c<lad congnita que con:<istc en Cllle el moco de t odas las g-lnduJa,
111uco,as del o rg:oni<mo se hace muy vi<coso. Esta :111omaln her edita ria se lla11m
11'11co-.1i:aidosis. E l moco viscoso obstruye los conductos m1ncr cticos. dando Ju-
g;;r a l!~l<~lurr<a ( \'ase Ja pgina 1~). con heces abunclamc~ y de a~p<'CI<>
repugnante. El moco viscoso ob..-;truyc tambi n los bronquiolos. oca,;ionanclo dili
cultad :rc,piraturia. hronquiecta~ia, llora" c1 tonel (vase la pg. 317). y po
siblemcn te la aparicin de un llCClll< cxcavatum (vase la 1i:iJl:. 315). [.a5 gl:indub,
sudorpara excretan un sudor qm co11tic11c mucha m; camidad de cloruro ,{><lico
de lo normal. l'or lo tanto, cuando h:uc calor . como
consecucncid tic l:i excesiva prdida d<: electrlitos. I!'
i:icil <JU<' obrcvcn;:::i u11a cle~hidrataci611. En los pa-
c'ienlc w11 l'JICr1111tlacl libroqulst<':t del p:\ncrcas. si
sobrevivl'11 durante su 1n fancia, no e~ ra ro que se des
arrolle hipcrtc11sib11 portal.
Si un lactante o un nil10. a pesar de '(JOsccr u11
apetito \Ora/., w l'mada (fir,. 555). tiene tos crnica
y e\'acua heces abundantes y nmlohente~. pin;csc en
una cnkrmt'<la<l filir0<1ustica del 1111crca<. La confir-
macin del dia;::nstico se hace por el examen qumico
del sudor en husca <Ir un exr<'o ti<' cloruro sdico.
La pa ncreatitis crnica r ecidivante es
1u1a enfermedad progresiva qur se caracteri-
za por:
Ataques de dolor casi idnticos a los del
clico biliar (vase la pgin;i J9J). pero. en h1-
gar de dura r minutos. los a taques duran tres
o cuatro clias. El dolor se hace t111 intolerahle.
que el SO ~ tic los pacientes se hacc.:11 alcohli-
cos o toma n drogas ; v ice versa, la pancreatitis
crnica. tiene prefe rencia por lo;; 11ue hehen
r.'ip.. ~SS - l +:nfNn1cd:ul
demasiado. l\fnchos de los pacientes de pan- fibroqustica del rncrc.::,s
cu una niiid tl..: ,)v:i 3i41v,:,.
creatitis cronica han s i<lo colecistectomizado::.
sin ningn alivio.
T odos los dems signos son insignifican tes. L "l ictrncrn slo C'xist<"
en un 15 % d e los casos (R. D. CATTELL). Debe investigarse en busca
d e esteatorrea, pero sta aparece tardamente. Algunas veces existe una
R1cu,\RO H 1\R1r 1 v Ci\T"TELL1 cirnjunoicft: co1ili"mf'orm:o. Clt11ira Lalu.v, Boslon . .Jlassa
drnsctts. EE. Ul/.
4 10 AFECC IONES Alll)O~HXM,ES XO i\GUDAS
SOSPECHA DE 1\PE:XD ICfTrS RECJ 01\".\NTE O CR)<IC.\ -1-11

prdida ele peso alann<inte, pe10 los olJesos continan teniendo un ex- se presenta una d iabetes y, a pesar de un t ratamiento adrcmirlo an!i-
ceso de peso. diabtico, contina perdie ndo peso (R. D. Li\WREiXCE). En estos sujetos
Quiste pancxetico. i Aqu, por fin, tenemos una ;ifeccin <lel es frecue nte que el carcinoma tenga 1111 curso ga lopante. Hay que te-
pncreas con signos objetivos! Los quistes pancreticos generalmente ner asim ismo e n cuenta que el pncreas es el lugar m~ frecuente en
clan lugar a una tmnorncin situada por encima del ombligo, que se que se presenta una enfermedad maligna en los pacientes diabticos.
ve mejnr cuando se mira de pe rril (fig. 556). El quiste es redondo, liso
Tumor funcionante de los isl o tes d el ll!ncreas . Pocas veces llega C'l
y generalmente tenso. Casi siempre es inmvil. Los quistes seudopan- 1u:i10r al tamao de una avel lana, ele modo que 11unc.1 pucllc palparse. Pul'SlU
cre:iticos son una coleccin de lq uido en el epipln menor, que fre- que es tau raro, a menos <1uc el clnico piense en la existencia de esta afeccin,
cue11!c111ei11e ~ou con ecutivos a un traumatismo importante del abdo- 110 1111ede ~er rli ae-nosticada y el paciente. gcncrahnt1te joven, mucre en un ::>>
cuantos meses.
men s uperi or. Los ataques se deben al hipC'rinsulinismo. que origina hipoglucemia. !\pare-
Carcinoma del pncreas. En los casos precoces de carcinoma cen a intervalos irregu la res, hacindose ms frecuentes y ms seve ros. Los ata-
<1ucs florido~ ~onsmn de cuatro fases : al ri11d1io, los a1aqncs no tJrogrcsan ms
de: cl;alquier parte del pncreas, los que se );asan principalmente en las all de la ptimera o SCb'll \\la fase.
investigaciones rad iogrficas y de labo rator io para llegar al diagnstico Primero jo.se. A menudo, los sntonms simulan Jos de una lcera duudenal f
qm:darn decepcionados. despertndose el 1acientc en las pri111eras horas de la madrugad a con una mo-
k:,lHt c-1btlu111i11al \ ilga y una st.:11~at.:i11 tic 110 cm.:011trar ;-,c hic11 .
PUtslS OMBLIGO EPIGASHIO Los s ntomas, los signos Scg1md1< fase. Por la 111adrugad a -0 dcsius de la comicia ex iste una sensacion
fsicos (por escasos que sbita de hambre intensa . seguida rpidan1entc de temblo r, sudoracin, v1iigo
;;can). y . por encima de y vi;;in borrosa.
Te rara- /os.-. Sopor . d i iicultad de pa labra, movimientos incoord inado~, di -
todo, el tener en cuenta la plopas y sntomas de alucinaciones.
posibilidad de esta afec- Cuarta, fose. Es i11diferenciahl~ de la c11i lcpsia, llcgan<lo a I<. scmiinconscic11
cia o al coma, con puiilas di latadas e hi1ierton ia. y en ocasione, a la rigidez de
cin, son los nicos apoyos llescercbracin. Algunas veces, las co1wul~ioncs son unilaterales, y engaan al
sobre los que puecle des clnic<?f hnc111dole ercer <uc ~e <f~hcn a tlll..-'1. lesin o rp;irnica intracrancal, como 1
por ccmJlo, u11 hematoma subtlural. H uvll \V,\l.~IS ha visto des casos.
cansar el dingnstico. E l
~ , r - - - - - - _ pri nrip<il valor d1; l \JS 111~-
~ - rndo!' cientficos es elimi-
SOSPECHA DE APENDICITIS RECIDIVA NTE
"'~ .~ ;<1- - vi~ta
nar otrn:> posibilidades.
Tum r;oeiim de un qui;1c i><uicrot.tic<;>
" " 11crm <seu 11 r.. E l carcinoma de la
r:,.-y Tu'"'"). O CRNICA Y SU DIAGNS'l'ICO DIFERE NCIAL
cabeza del pnc1eas se
ha e~tudiado ~a llajo el Ilnlo lcnm1c1A, pgina 398. Los mtodos <le exnmen ruc c:eben emple;1 rse varan muy poco <le
El carcinoma del cuerpo o de l a cola del pncreas es extra- aquellos q ue se han expuesto e n las primeras pginas de este capitulo.
ordinariamente d ifci l de rliagnost icar precozmente, por la ausencia de En las mujeres muy robustas debe tenerse en cuenta que el dolor
ici.erici;i. El s11toma principal es un dolo r epigstrico intenso y casi a la presi n profunda en Ja fosa ilac;i derecha no significa necc:;a r ia-
in tolerable. mentc que existe una apendicopata cr11ica; t'll rea lidad, la existencia
Puede palparse una tumornriu rpigrstrica (que n<J es el hgado) de un ciego doloroso a Ja presin con gorgoteo va en contra <le ta l
en uno de cada tres pacientes con c;;ircinoma del cuerpo del pncreas. diagnstico eu estas personas. Hay que tener en cuenta que estas
La anemia no es tan evidente como en los casos de carcinoma gs- consideraciones no se refieren a la apendicti,; aguda.
trico. Tif.litis * amebiana. Cuando se examina a un paciente que ha
La rro111boflcbitis 111igrans de las extremidades infer io res (signo de vivido en los trpicos y tiene signos de inflamacin recidiva nte en la
T rousscau de la tromboflchitis errank; v;1:<c la pg. .390) es a 111e11udo fosa ilfaca derecha, considrese Ja posibilidad de una colitis c.rnica
1:1 pri111er signo llamativo de los carcinomas de Ja
cola del pncr eas. amebiaua. En la tiflitis amebiana existen dos 'zonas localizadas carac-
En algunos ocasiones, Ta diabetes es el p rimer signo de un carcino-
Tiflitis = inflamacin del ciego.
ma del pncreas. Debe sospecha rse d diagn~tico cmmdo en un viej o

ROB'EAT D 1\SttL T..AWR ENc.n, actJtol m,-.,Jiec t1icorr;odo drl (1 1p11rtamt:-11to d. Diabi'!t".i:, T<ing',"
Colfogu Hos-pital, L"nd>'CG,
HuGrt ROL..\l'iD E.\' kJ;. w At.r u , l),("/lfOI /Jtdr~1ru ('(m.<ultcr , B(1f/i CfiHif"ul Ar('a , Buth.
+12 \F~:ccrnxi:s .\BDOMJX.\LES xo i\GUL>i\S EXl'LOR.\ ClX DF. L\S lo:XFEJ{:vtf: I> \f)J-:S OF. I. COLOX 4 13

terstic.1::. de dolor a la presin, una en el p unto de :\IcBu rney y otra en peccionar el abdomen no es tiempo perd ido; generalmente proporciona
un punto exactamente simtrico en la fosa ilaca izquierda (fig. 557). r ica in iormacin. En la mayor pa_rt(' de los casos de carcinoma del co-
Este lti1110 ha ,.,ido correctamente llamado por Si r Pn JLI I' ~bxsox lon con obstruccin precoz crnica exi:;te un ligero abombamiento en
BATCR "el punto amebiano ... la O:>a ilaca der('cha que slo es aparente si se busca especficamente.
Linfadenitis m esentrica tuberculosa. L os pacientes son casi Colquese cu1dadosamente al paciente en la camilla. de modo que
siempre ni os. La causa del dolor ambas espinas ilacas anter osuperiores queden al mismo nivel y que
ahdominal - generalmente en la par - una lnea imaginaria trazada de una a otra sea completamente per-
te central del abdomen, no muy in- pendicular al eje de la camilla en que est tendido el enfrrmo (fig . 558).
tenso y casi constante - es la lin- Asegurarse ele que l'I paciente est cmodo y rela jado.
fadenit i:> mesentrica tuberculosa. El bsn ese el abdomen inrencionadamentc:. Comprese la fosa iliae<t
abdomen es a lgo prominente y exis- derecha con la izquierda. U n ligero aumento de tamao en la fsa ila-
te dolo r a la presin profunda en ca derecha debida a un ciego distendido se ve mejor que se palpa. El
la fosa ilaca derecha. E n algn caso ciego e:;t distendido en todos los casos de obstruccin clel intestino
la palpacin profunda per mite apre- grueso. incluyendo las obstrucciones del recto. sea cual sea el lug;r de
Fig. 557. - Puntos bllmcrali!!s de tlolnr a
la prt.:..1n profunda en l:l tiflitis amc:ltiaua.. ciar la existencia de ganglios me-
l'..I de la izc1u t:rda rccibc el nvrul.rc ~< sent~ricos inflamados que ofrecen
uuntu amc:bi~110.
la sen.sac1on de u nas tumorncio-
nes en forma de haba, fi r mes, c.liscretamen te dolorosas y situadas en
la mayor parte de los casos en el punto paraumbilical derecho. S i
existen claramente estos s ignos, la ta rea del m dico consiste en ordenar
que se hagan radiogr afas del trax y a bdomen y llevar a cabo una
imrac.lennorreaccin de tuberculosis.
La ileftis regional (enfermedad ele Crohn) es mdependiente de la
edad, el sexo, las condiciones sociales y econmicas o la distribucin
geogr fica. A diferencia de todas las enfermedades precedentes, existe
una lstor ia de diar rea poco intensa que dura desde hace meses o
aiios, ele forma continua o en crisis acompaadas de clico in testinal,
que se alivia al deft:car. Por regla general puede palparse una masa l"il.r. 558. La ins11ccciU11 Jd abdomen en general. y en varticular Je una tumor aciOn
'~e ~a ro~a .liotca dtrc-cha . se llc,a mejor a cabo en 13 forma q ue! ..:.e Jemue.tra aqui.
dolorosa en la fosa ilaca derecha. la c ual :,uele ser tambin perceptible J:..~ 11111>0r1.anh: que d p:ic:(:ntc c-..t cumplcbmente "C<."ntr:ulo ... J..a ltnt>:2 1mni;ch:tria tlt"
una a u!rti. e511in~ ihaca C..:cbc c-tin.:a.r en ar.i;ulo rt.'CIO 1os bord""' ,~ la t:.milla
pur examen plvico. En muchos casos existen abscesos peri.males,
cuya causa es probablemen te una cripta anal infectada asociada con la la obstruccin (fig . 559). Por ligera que sea la tumoracin que se apre-
diar rea concomitante. ( \ 'anse tambin las manife!>laciones agudas de cie en la fosa ilaca derecha. perctase. S i se obtiene un sonido tim-
la ilcitis regional, pgina 569.) pnico. la sospecha de ciego distendido a11111enta en prnhabilirladcs.
l:mpicese la palpacin en la fosa ilaca derecha. S i al verificar la pal-
EXPLORAClN DE LAS ENFERMEDADES DEL COLON pacin profunda se oye un gorgoteo. la sospecha queda confimiada.
Palpese cada uno de los restantes cuadrados del abdomen en forma
La h i!>turia sugiere ya fuertemente que la e nfermedad est locali- sistemtica.
zada en el intestino g rneso.
Examen de un caso de cons tipacin crnica ; sospecha de En varia' ocasiones. cuando .e dc,cubre una turnorano11 (carci11uma) t11 Ja
,ituaein tlcl colon t ranwcr50 hacia el lado izquierdo de la li11ea media. se pre-
ob truccin crnica intestinal. E l tiempo que se emplea en ins- senta la siguiente duda: Est la tumoracin en co11exi(111 cu11 ,. <tmago, o
Cu.uu.~ )lcDl_Rsn, 1t-45- 191,l C"irajo1:0, Roou-:~lt llosp1lal1 Xuna York.
S1R Pn1L1.- ~IA:!\H.SHArlR, u~luul co11sultor po1t'tr1r(1 de>/ Hospit al d,. EH/ernu:dad,s
rrurinJlcs, LMtdrs.
BuaR1l.t. ll. {"aoux. mdiro rnntnn("()rJurt> ,\/oun! Siwi Ho~p;tol. Nuct'fl York. que fice
,.. pnm~ro u; Jr_u rib1r 1.du c~fe,.urdud. i"N 19~.:.
4 14 AfECCl01'ES ABDO:-.!I~J\LES NO ACUDAS EXP L()Jl1\ Cl1\ DE J,t\S ESH:RMEDADES DEL COLO:\' 415

se trata de un carcinoma de colon? " Si puede d~spcnarse un irorgoteo a la iz- pueden da r lugar a la peligrosa idea errnea de que los sintomns actua-
quierda de la tumoracin (lig. 56o), podemo$ asegu rar que est obstru ida la extre-
midad pilrica del estmago. les son <lebidos a adherencias (J. A. Rvc.F.).
Diverticulitis c<>lnica crnica. En el momento en que el pa-
Cuando descu brimos una tumoracin en el trayecto del intestino ciente acude a la cuusulla suek: Lener ms de 40 aios, y el 75 % de
g r ueso, es necesario eliminar la posibilidad de que se trate de una masa ellos son mayores de 60 aos. La historia es una sucesin de exacer-
fecal. Las masas fecales pue- baciones y remisiones; las exacerbaciones duran desde unos pocos
den deprimirse por presin di- das hasta rns de una semana, y las remisiones duran meses u <:tos.
$ ital, y muchas veces ha vist~ El dolor situado en la fosa ilaca izq uierda es la molestia principal : se
el a uto r que estudiantes (o in- hace ms intenso al ddecar u con d lrnqueleo, por ejemplo cuando
cluso graduados) han sido en- se va en un vehculo. La expulsin de heces sueltas junto con la salida
gaados por no realizar esta de a lgo ele moco son frecuentes durante los ataques.
prueba. E n algunas ocasiones, Hemorragia por Pl recto. El viejo axioma: "Si sangra debe ser un
la masa no es suficientemente carcinoma.,, debe abandonarse. Por lo menos el 20 % de los pacientes
accesible para llevar a cabo esta con diverliculitis colnica eliminan sangre por el 1ecto. Frecuentemente
prueba. Si existe una ligera los pacientes son obesos. La palpacin del abdomen demuestra un dolor
a la presin en la fosa ilaca izquierda. Algunas veces puede apreciarse
1m colon plvico engrosado y doloroso a l palpar la fosa ilaca izquierda
o al efectuar un tacto birnanual. Cua ndo el paciente es extraordinaria-
mente obeso. el dolor a la presin profunda en la fosa ilaca izquierda
es el nico signo fsico que puede hallarse.
Fig. 5;!). - El cic-go c&tii distc11dido en todo1 los Es necesnrio destacar cu n esencial es el examen d igital del recto
c::i:;os de otlu:;iu del intestino grueso~ indu en tocios los casos de enfermedades colnicas.
yendo el l"ecto . Fig. 560.
Probable colitis ulcerosa. La enfermedad empieza en la terce-
duda, hay que reservar el diagnstico y hacer un nuevo examen del ra. c ua rta o segunda dcada de la vida, po r este orden. Excepcional-
enfenno en otro dia d istinto despus que una enfermera competente mente puede verse en la infancia. El pri mer snlo111a es un;i. diarrea
ha administrado un enema. Este mtodo algo molesto proporciona acuosa que se presenta en una persona que antes tena un hbito in-
informacin ms valiosa q ne la rutina ha- testinal no rmal. f:xiste moco (algunas veces teido en sang re) en las
biwal de remitir el paciellte al departa- heces ( vCl!':e la lig. 49. pitg. 43). La enfern1edad cursa con ex~1cerha
mento rad iolgico. ciones y remisiones. E n los casos no tratados de alguna d nracirr. el
Especialmente en las mujeres delga- paciente se emacia por la diarrea y aparece una anemia severa por
das, puede a veces hacerse desplazar el la prd ida de sang1e. D uran te los ataques, los enferm os a menudo
colon plvico por debajo de los dedos. En deponen de 10 a 20 veces cada da, deposiciones que van acompaadas
algunos casos, cuando existe una historia de tenesmo. La frecuencia ele las deposiciones y el grado ele invalidez
Fig, c;61.
que sugiere una col itis mucosa o uni'l son concomitantes, y proporcionales a la extensin con que la ener-
constipaci11 perti11az, el colon phico puede estar contrado tnicamente mcdacl afecta al colon. C ua ndo se afecta todo e l colon . el paciente pocas
(fig. 561 ), estado q ue da una sensacin caracterstica a los dedos que veces puede trabajar, y en los casos extremos est tan dbil que est
obligado a permanecer total o casi totalmente en cama. El nico signo
examinan. Demasiado frecuentemente, los sujetos con un colon con-
de la exploraci n abdomi nal es la existencia de un dolor profundo a
trado tn icamente (esp:istico) llevan una cicatriz de apendicectoma,
la palpacin en la pa rte del colon afectada. E l tacto rectal proporciona
y q ui z nna segnnda cicatriz por extirpacin de nn quiste ovrico pe-
poca informacin ; el recto est vaco, y si est afectado por las ulce-
queo : estas teraputicas no han influido sobre el dolor abdominal, y
raciones, e~ doloroso y puede orig inar urra sensacin de calo1- al cle<lo
..+16 (SVl-:STICAC I S IJE LA rRESFXC-11 lll'. Fl.lllllO l:\TJ<.ll'El<J'l"O:'\l:'..11.

que examina. l ..a sig111o icloscopia es ind ispensable para hacer el diag
nstico. especia lmente en Jos c;isos precoces.
La enfermedad de Hirschsprung (megacolo n congcntto agan-
glio na r) es m ucho m$ frecuen te en los varones que en las mujeres.
En d 90 % de lus t:asu:> los ,,ignus apan:ccn dentro de los 3 <las do:I
nacimiento: slo en 1 % de los casos no hay ningn sntoma hasta des-
pus del primer ao. El lactante no elimina meconio durante los 2 ~
primeros das. y slo lo hace 1k,,p111:,, de colocar un dedo rut:iiic1ue o un
t ubo dentro del recto. L1s evacuaciones suhsiguientes son a 111en11clo
C.'lracteristica,; (vase la pg. ..+-+). Por re
gla general. hacia el tercer d a la disten-
sin abdominal es inconfund ible, y son
muy evidentes unos bor bo.-igmos intensos
as como un pcristaltis mo vis ible. E n cier-
FiA", 56.i. Ex1lvrac:iu de l3 ole;ula rt~ci tien .. (ta"lu 114.. i~r1toniti ~ luherculo~:\).
ta pruporci11 d e los casos. al p rogresar la
distensin ahdominal. los flancos distendi-
do~ e1ri<le ncian q ue la ohslrucci1'.m c,,t;'L tn
el intestino grueso (fig. 562). En otros ,
la d ist-nsi11 es indistinguihlt> d e la q 11"
oc11rrc en b ohstruccin p;ircial del leon
terminal.
Tac/u recllll. E n los casos nconatalc:s
el ano parece ms pequeo d e lo normal
pero admite el dedo meique. 1;::1 recto
est vado, y puede descubrirse una estre-
chez en la regin rectosigmodca. L.os da-
tos q ue se p uedan hallar se ilustran e n
F:i:. 56" 11 ;,"""'"~~~.i;;:mll de la figura 599. pgina 445. Generalmente.
despus ele retirar el dedo se eliminan ga-
sc,, y meconio. En lo:, ni1io:. mayores. los hallazgos del meto rectal (pue-
clt' e111plt';ir-.t l'I cllclo ndin") "11 en esencia s imilares. e" decir. q11t
existe un recto 1acio y contractura<lo. Sin emhargo. en el 2 'fr de Jos
c;isos p 1wcle11 c'\iMir hl'<T" cn el recto.
l .n biopsia cl<' la parNI reqa! (amencia de ganglios) confirma el
d mg nost1co.
Seudoenfermedad de Hil's chs prung (niegacolon adquirido).
Los s ntomas se inician no poco despus del nacimiento, sino c ua ndo
d 11i1io es mayo r. l:n a lg unos cnsos. la inspeccin del ano permite ver
una lisura anal (1nsc la p<g. 429). En todos los casos. a l efectua r d
tacto rectnl el d<'do c11cttc:11t ra casi en seguida 1111 cschalo, exactamente F'1g. 56.. - )latidez cambiante. Signo ''~ <lcrr:un r lihr<' C"ll In caviitnJ
pcl"itonc::il.
lo opuesto a lo que '>l: htlla e n la enfermedad de Hirschspn111g-.
 M'EC.CIOXES ,\BUO~ll:0-,\1.ES NO .\GUO.\~

ASCITIS

Una ocupacin general del abdomen puede deberse a: yra.1a, lcui-

o e111bara:;o *.
clo. !JOS<'S, heces
Onda ascitica. L.'\ fi~ura 563 demuestra la fom1a corre-eta de
investigar la ex ist('ncia de ascitis. lin ayudante coloca firmemente el
borde cubital de su mano en el centro del abdomen para eliminar la
oleada d<' la grasa. Se percute s.ohre uno de los costados del abdomen.
y la n11dulaci11 se percibe en la mano colocada en el otro lado del
~1hclome11 .

La matidez cambiante es un signo \'alioso cuando la canticb.d

de liquido de la ca,idacl perironeal es rebtivamcnte pequea. Para de-
mo~trar la matidez cambiante pdase al paciente que se vuelva nlgo
l1acia su lado izquierdo. Agurde5e un minuto para permitir que el
lquido se acunrnle hacia abnjo por la ;ravedad. Empicese la percu-
sin desde el lado derecho hasta el izquierd o, anotando el lugar e n que A 8
Di:'lfmt1"'tico d i ferenci:1l tntrl' uu qui:;lt' ov[trico y 1~1 a ...cith~. A. Uuislc ov.Jnco.
d rea resonante se hace mate y marrncloln sohre la pared abdominal. B. .1\scitis.
_,\ co11tim1ricin se i11dcHr al paciente que se vuelva ligeramente hacia
su lado derecho. y despus de un intervalo razonable, si <'Xiste una
matidez cambiante. el rea de la matidez se habr comerticlo en rcso-
n ant<'. y ,-iceversa (fig. 56-i). Cuando este signo es positivo. es nece-
sario tener en cuenta que las asas del intestino dilatndas tambin pue<lcn
originarlo (vase la pi1g. 568).
"Signo del tmpano". Se requiere u na tcnica especial para
palpar los rganos o los tumores en raso de ascitis. Esta tt~cn ica se
cono<'e con el nombre de " s igno del tmpano". La superficie palmar
de los dedos se coloca en el abdomen y se ejerce a continuacin un
liru~co impulso. depri111iendo la pared abdominal. tilizanclu e~te m-
todo se puede palpar fcilmente un hgado aumentado de tamao y por
regla general pu~<len definirse los limites de una masa tumoral.
Despus de haber llegado a la conclusin de que existe a~c iris. si
110 se conoce la ca usn, hay que averiguarla. En la p1ctica qu irrg ica .
1as ca usas ms frecuentes son la carcinomatosis perito nea l. la hiptrten-
s in portal y la peritonitis tuberculo~a. pc.:ro l;i causa ms comn ele
todas es fa insuficicn<'ia carrlac:a congestiva . E n esta ltima es muy
t:videnrc por regla general Ja ingurgitacin de las venas del cuello. P or

En ingls. toda C>ta cventualidadc, empiezan con la letra f: /clf. fluid,

/Ja11ts, Jatcn, ft'ttts. ( .V. drl T.) Fii:. ~(l. - Dian1Vstiw di f..'1 <:1,cinl. cnt re Ja ns~~ti.& ~ C'1 qui:-tc "
rico cut OCllf." toJo e l :ibdomcn. ~1 In tumorac1on t~ un 1U1sb.:, las
1~ubt1("ionc:... t e la.m ostr':tr
norta. se 1rn11sm11en ~ los dedos, como vuc<le de
e por miedio dt! un:i regfo.
 .J.20 ,\FE('(l()NJ;S ,\llDO~JIXALES >'() .\{,Ul).\S

lo tnnto, en todos los casos obscuros de ascitis bsq uese este signo (va-
se la p<g. 38).
Rf'lirinclonos a los casos t>n que l:i c:iusa de la ascitis es obscura.
C.\l'lTL.1.0 ~XII
debe tenerse en c1H:nta que b ~toniti,, ..!!!bc;rculo~, aunque !'<' :lclmire
que por regla genernl ,,e presenta en los nios, no es raro que lo haga
por primera vez en 1111 adulto. En la,; mujeres dehe tenerse en cuenta P,XPLORACI~ DEL HECTO
la po,,ibili<lad dt: qut: la lt:,,in originaria sea una salpingitis tulJerculosa,
siendo nccc:.ario un examen vaginal o rectal. Y D E L .\ , -,\ GI;\'.\
Diagnstico diferencial entre un qwste ovrico rnh1minoso
y una ascitis. Los tumores o,ricos voltuninosos son fcilmente con-
EXPLORAClN A NORRECT AL
fundidos con una ascitis. Despus cl~cr vaciado la vejiga urinar.,.ia_,.......,_
~or caccterb~i<h puede gencrahnentc djlnciclarse el problema por medio
:.ruchas veces ~e ha tenido que lamentar el 110 haber reali.tado un tac-
de la percusin (fig. 565). Cuando la totalidad de abdomen se encuentr:i
to rcct:il. "Si no se pone el dedo. se me te la pata." ))(be ser 1m moti\'O
ocupada por 1111a tumoracin qustica, el d iagnstico diferencial es cx-
de mortificacin para cualquie r 1mtcstro clnico el s:i lwr ((U\', cl\'spus ele
lrt:111atla1 11c11lc difd l, a n1e11os lJUC se recurra al siguiente mtodo: Se
todos sus esfuerzos y de los de :;u~ colauoraclon.::., actualmente se ma11-
colocnl una regla pl:inafk;obre el abdomen. inmediatamente por encima
del nivel d(' la:> tspinas iliarn:; antcrosuperio res. Con los dedos de a mha:;
manos se prc:siona i nn<.: y continuadai11c11tc hacia la columna vertebral
(fig. 566). l~n los casos de quiste ovrico es posible percibir las pulsa-
c iones de In aorta nclhom innl, que pueden incluso ser vistas gracias a los
movimientos que i111 primen a la rcg-la. Este fenmeno no existe en la
ascitis (.'\. J. Bu x1...\NU).

t ~. d ;. -- Tac1u trtt:il. Pu~icin ;::enu\oee Fi1't \6K. T:ic:tn nc1:\I l,o tc:in ocnupcctu-.
1ur:al.- 1-.r11 nr ltc.:mr>i>: d pulp<jtJ r"c.:1 inditr r:al. ~iUnllH f<"llllH: d 'k"'\ltl ... it1l l \;t.IU.\;C
~t- !lt'M'ty:'t v..t.~ d ~nn. ('m uu n10\1Ti\.'HtJ r<1l~tori(.I.

dan al hospital no menos dl:: un 20 '!' * ele pacicntt, ('<111 carci110111a dd

recJnsin halwrle::. hecho taclo rectal.
Posicin d e l paciente. 1:1 t:." u11e11 pul'de llna r~c- a caho en cua-

t EstadRtc:\s tic E. G . .Muir.

ATUf:lSTAN J .,ML lt IU.,\Xl.ASO, rfrrtjt11m cons11/((1T C'Offfl'mf'<o'd11ro , /lru.1.,,' t(l/r.f dr- Norfnlk
_'f :\'ur:,/ch . f u;lt1l rnt1

~l ~~\tftll 1,i\
..J.22 EXl'l.01! \l'f ()N JlEI, IU'CTO Y l>E f.,\ \ '.\ G IN.\
J:Xl'LOR.\ C I X ,\:\llR IH"lT.\J, 42.)
tro po ...icio ncs y cada 1111a tiene :.us ve11laja::. y sus indicaciones especiak,,.
rk:.e.a 1n1hcar u n examen completo del interior ele In pelvis. En este
1. La p osicin genupectoral es la eme - delie usarse Jor fP<Yh "~-
'"o"" o'-" caso. la mano no pasa por <lehajo clcl 11111,,Jo dcl pacicntc. ~ino que se
neral en el varon (figs. 567 y .'i6H). Es eficaz. especialmente c11:111do debe
llega al recto pasando ent re la~ piernas. Se combina el dedo introduci<lo
.>alparsc la prstata y 1:1:. \'Csicula:, :,eminalcs, y es insuperable cuando
e11 el rcclu cu11 la otra mano situada en el abdomen , porq ue el tamao
:.e trata de rcaliar 1111 examen detenido del rc.-cto. Sin unbargo, debe
) las dems caractersticas de las n1111oracio111.:!> p~h ic:h :.lo pueden
rt'Corclar.;e que cn hl;1 po,icin, clehiclo a la di.;:m inucin lle la p rbilin
nprcciarse por medio de la xilx1cin himanual.
de lns l'enas. las lwmor roides !->uelcn ser menos e\'idcntes.
El autor ha obsenado n:pc-
2 . La p osic in en dec b ito latei-al iz quierdo ( de S ims) (fi-
gura ::i9) ..,e cmpka <le mnclo rutinario en la mujer, pues Ja posicin lldamentc que lumoracione~ ele
genupectornl es poco clccoro,;a. T ambin se usa como procedimicmo la parte alta <lcl recto que 110
haban podido ;:,er palpadas por
otro~ cl11icn;,, l1a -:ido po;,ihle
palparlas empicando esta posi-
ri/l11
Esta posicin. con la pierna
d t'rc:cha llcxionada. e:; d e gran
valor cn las catstrofes i111raa!J-
dom ina lcs . en la s que est con-
lr ;iiml icada cualquier a lte racin
ele Ja posicin del paciente. Se
Fig, 570. Pof'itin t.:n dec,'11Jit1> 1H.1pin\l, .\h:~
i11clic<1 a l enfer mo, q u<' con toda todo n rulopt:.r cu~1.111lu d pac1t.nlc l':iil"'I 1k-
m.u.i:ulo eurtrmo 1'~1:1 huC'rlt ('jc..cmar cu:11
prohaliilidad estar echado en la t1uin n11wimif'ntn.
cama. que flexio ne su pierna de-
recha. El exam inador pasa s u hrazn por chh:ijo d(l 11111slo. , de esta
forma se p11ecle introducir el indice c:n el r ecto. mientras Ja otra 111ano,
situada cn C'I h ipo<.;ast rio ( figu-
ra 570). cjcrcc una presin cada
1-cz mayor. pc1 o siempre mo<le-
racla. en direccin a la puma cid
dedo colocado dentro del intcs-
ti 110. De e~ta for111a se logra un
,;Lall(larcl para el l'ar(m en m uchas clnicas. Recurdese que d ebe flexio- lmcn ;1cn ...o al fonclo ck saco
nar::,c la pierna sup<:rior (der echa t 111ie11tnt!-> <ue hay que mantener cx- l'CClO\ 'C'SCal (lig. .571 ) o fondo
tcnclida la p ierna inferior ( i1:<uierclaJ. Las nalga,, lehen ~olir..,,aJir cid
ele saco clc Dougla-; (<ue l'll l:t~
horde ele la camilla o ele Ja cama. =-'e d ice que Ja,o lesiones situadas en la
circu11sta11eias 111e11cionaclas es
parte alta del recto (lll(:dcn palx1rse ms facilmcnte con el paciente en
d p1111to principal de la c:-;p)ora-
clechito la te ral ifrrnltu ) ulilizandu el dedo ndice izquierdo; liay mu-
cho c11C' <li~cnti r ,;ohrC' tsta ohs('n acin. r irin). ron la mnima molc::.tia
foil;". 57 . P:.!p:t.cio (ld
3. La pos ici n en decbito dorsal, con el paciente en clechito 1ondo de S:\CO rttftNt' para el paciente c1'hausto.
sic~l <>n un ea.;;;o 1lf" p<'
~npino , las rodi lla~ fkx ionad::is } (prefcrcmen1cnte) con la pelvi~ a lg-o rttonitis. E n c:stc c;1$0 4. Pos icin de litotoma.
rxi."ltc una cotccci(m de pus. qui.! tia la im
clC'v:ida por n 11a p<<ueirn a lmohada, es la que debe elegirse cuando se Jlfto;ii'm tlt: ut1 :1Lrnuf,;unit:ulo bland() :.1 111."dO l'ara hacer L1 n e:-amcn en la po-
lJUt.: ,,rllp:i.. r'or rc~k s;rc::ncr.-i-1. In tumcfoceic~I\
<:S t_:Xqui1tnuu.:nl\: \lvluru:.a n la ,rc!-iin. s icin co111ph:ta de li LJJtoma, es
42..f. FXl' l.0.1< \t"lt'>:.; IJl':I. RECTO \ DE L.\ \".\GI:'\ \
necl'sario di~poner dt una mt~n de operar. Al realizar un tacto bima-
nual rectal (v ,agi11al) co11 d pacic:nte en c:;ta posicin (fig. 572). la~
\"-;cera..; phica~ "e han11 m;~ acct..;ihlcs y c:s probable que "<: p;tlpc
una lesin situada tn la parte alta del recto que con los otros mtodo::.
ele: c:'pl01aci11 mi lialna ~ido po~ihk c:nco11lrar. Pur dio. t'.-!>l.1 e;, la 111c:-
jor de las posiciones. pero slo pueden em
pk:irla lo!< clnico" qu<' t<'ngan aciliclade...
para ello. 110 los estudiantes ni la mayora
de los mdicos generales. ,\un siendo a-..
('Sta opinin no debe ser interpretada como
una <'XprC'sin <le desaliento para estos lti-
mos. En el 95 r de los cnsos el tacto rectal
llc:n1do a cabo en mm de la~ tre$ primeras
pri-icic me~ proporcicma tuda la infor111a(i11
que se nec<'sita para efectuar un diagnstico
nll"nrto.
Es t r ucturas a na t micas que rnede
~ncontn1r un dedo s it uado en e l r ect o.
Fig. ,7..
1 11
1'ara e l tr mino medio de los md ico~. i:l
1 0
'linci> " "' " " "
1 cuello de l tero. que a l hacer un lacto rcctnl
t!d rcct~ f(~n d~I ti~~:~:::i~.~11 1o~i
41 lmite ck la exploracin d i~rnl co11 el pa-
ri<'nte en la posicin genupectora l o en la
po~icin d1 ~11b 1 ~ <k 10 c111 ms alh del reborde anal. Sin emba r-
go. cua11clo el paciente :.e colocn en la po~icin de licotomia. y se lle\a
a caho la palpacin himanual, p11ed<'n a veer.; palparse lesiones !>Luadas
m:;, alta;, en el redo. De vez en cunndo puede llegarse a alcanzar con
In punta del dedo una neoplasia del sigma (:sin que exi:.ta una invagi-
nacin real).
\ uhiendo a las estructuras nnatmicas que puede encontrar el dcclo
a medida (!llC va penetrando cle:idc el reborde anal:
l. nepresit11 aual (d1prrsi11 a11al i11ter11111sc11!ar;. Inmediatamen-
te al lado del reborde anal existe una depresin (clepresin anal) que:
corrc~pumlc a la lnea qut divide lo!> plexos hemor roidales externo e
interno. E~t situada entre los esfnteres interno y externo d<'I ano.
2. A11illo a11orrcctal. Situndo en la unin del .canal anal (que en
el adulto es de unos 2.5 cm ele longitud) y el recto. J.,.,;; c;irns lat<"rnle~
y postPrior ckl :111illn ~l' palpan fitcilmente, debido a las inserciones en
iorma de oncla de las fihras puborrectales del elevador del ano.
La cl<:lerminacin clr rsto~ l milr.~ musculares es de gran im1xina11-
cia para detlnninar la localizacin de tm absceso anorrccrnl (vase la
pg"lla -13~) o de una fi~tula de a no (v<'.a.>e la pgina -UO).
EXPl.<'lH \C-10" A-.;Olll<FrT\I. -~25
Por cncimn del anillo nnorrcctnl. el dedo tntra ('IJ {') recto i11ierior.
3. f'aha inferior de T/011./011. El electo que penetra tropieza a
\'CCe~ cn e;,te pliegue blando de la mucosa.
1. Promo11lorio sacro. Puede palpar:sc In parte ms inferior del
pro111011turiu !>acru. con su cunadura dirigida hacia dtlante y hacia
arriba, y en algunos individuos esta referencia puede empicarse como
punto de orientacin al palpar la!< distinta" estructuras plvicas. El de<lo.
lirigido hacia lo::. lados. puede identificar lo;, isq11io11cs.
5. Prrstata o cuello del I/ero. IJcslizando el dedo a lo largo de
la parl'd lateral hasta que el pulpejo del mismo llega a la cara anterior.
'Jll('da debajo del mismo la gl.ndula pro;,ti1tica o el cuello clel tero.
n) Prsta/a. Se tratar con detencin cl<'I examen digit;il de l:t
pr,.tala <:n la pgina ~87.
h) Cuello uterino. El j>ons asi11on1111 * del tacto rectal es d curllo
uterino. que h;ice prominencia en la pared rectal ankrior. Incluso des-
pus <le una experiencia considerable. <'I tamao y In forma inconstan-
tes del hocico de tenca p m:clcn. en un ca~o ckt<rminado. orig i11a1 1111;1
ronf11sir'>11 11mme11t{mea. Es ta n i111portante la celada que nos tiende <'I
t11 la 11111jcr debe tomarse como 1cgfa el bus-
car dcliheradamentc el hocico ele tenca. apre-
ciando clctcniclamcnte su eslruclura. ])1;; e;,ta
forma resulta imposible equi\'OCarse por di -
cha causn.
J)('spus de haher expuesto e:,t~ts consi
clcrncionC's tericas, ha llegado el momento
ele dettner.;e en las aplicaciones prcticas ele
este procedimiento frecuentemente indispen-
~nhle. cuyo cu:11do. cmo e i11tcrpretnci11
ele re~ultados es todo un tratado de agudeza
clnicn.
. \ntes de empezar la descripcin de lm:
hallazgos en las d istintas le;.iones a11orrC'cta-
lcs. e;, til llamar la atencin sobre la po!.i-
ci11 que adoptan ul senrarsc (fig. 57.~) J;i
ma) ora de los pacientes con una aieccin _fl~. 573. Actttud cancte
ri...t C:\ t1o un p:lcicnt~ con un:ti
agmln nnorrectal, especialmente las hcmorroi- :dc:cc1n :.cru(I:\ anorr('Ct.tl
mifutr:~ :1gu:.rd:ti ('11 1:1 ~:tia
dl,. prolapsadas o los abscesos pcrianalcs. tic:' r.;pt"r:t
!'0110 asi11ort1111. Latn= el puente de lo> a:.110~. Et:l"LIUI.~ . Libro 1. Pro-
po~ici>n V. Prnblcma difcil para ri11cipia11l~~.
 EX!'J.OJ.t.\CI:'\ ,\XOR IU: tTJ\I, .+27

Examen anorrectal. - Inspeccin. :-\1111c:1 clthc omitir,.c In in"-

><-ccin. El olvido de est~1 regla fundamentnl al examinar una mujer ha
conducido frecuentemente al error de in troducir el dedo en un oriticio
equivocado. r\rl<>ms. la in,,pt>ccin prnporcio11<1 una informacin de
importancia cardinal : par ejemplo. pueden cliagnosticmsc a simple vista
el prolapso rectal (fig. 574). el prolapso el< )a,. h<nionoidt, interna"
) el prurito del a no ( fig. 575). Las lwmorroicJe, externa~ (fig. 576).
que estn cubiertas ele p iel. son aparentes inmediatamente . En lo::. casos
en que est indicado. bsquese el orificio C'l.terno ele u11a fi,,tula de auo
( fig. 577) o la hemorroide centinela de unn fisurn (v:1se la figura 582).
Pidase al paciente que "haga fuerzas. o hsrvt'se la relnjncim cid "co-
Fif:'. s7... J1 r1,Ja1 o ~1~1 r""t:tti: 1rvcifk~ncl::\. I i;::;:. 5 s. - Pr u r ito tle ano con t:ric.'.a< rrngnt or cnti.; anide Ellis seguida de In relajaci11 del esfnter externo.
Ob:;1.~n-cus,c lv~ 1lic.."').:UC circuufcn:nci;ihA 1k cl.tta.u e:is. 'lU~ 1>r-obablvmentt s.ln 1:t
la 1UU(X.),l, c:w~ i..-rit:niva. y, en un caso normal. la p r otrusin muy discreta de la m11co:;a. En el
momento en que el paciente hnce fuerza. las he111orroidc,, internas. que
estaban escondidas. sufren una lig-era protrnsi11 ( fig. 57N ). Si el e,,finkr
conti na cerrado n pcs;ir de que el paciemc "hnga fncr:i:a..;" , sosp::Che.;e
u na lisura de ano ( vase la p:gi11a 429).

El mdunoma del ano se presenta como una ma,;i blanda cl r rolrn a1.11lado
t1l~n1 ;co, qtu:frccu cntcme11te se con fun de cun u 11a hemorroide:-. t irombu~acla, y que
por clc<gru1:1a se 111cidc con el fin ele aliviarla . Es10 cst i111ula s u crcci111ic11to y ""
ac elera ];, pn>t::n taci 11 ele me tstasis q u e crecen rn forn1a galo1i:i nt('. 1)c jatlo
a !'i u cvol uci611 c:;pont.nea, cuando d mclan o n aa ~\.: uk\.'ra pierde ~u rolor nc~ro.
~e acctm1 prc\;ozn1c11te los gangl io~ li11f{uicos inguinal c..\~.

J"tn. ,;;h .. lltmf1rrni1h lr11111h~ ..:ul:l.. (.,. F i'-' 5;77. - 1--'i:;>tul:i le .inu. I1u...tr&tc1u11 de l ..1
ut nimo. hcmorrtiid..:: c'<tcrua J: ru11turn ~u't r ...'}.:la 1k \,Qt>1l~.tlJ (n:-a.e la 1X\.;<ina l J >), Tcnica del tacto rectal. Ifav
C'Ul:f'l'a tJc u11a \'Cllula .u1JI. J.~1 f~lul.t C.) dc=I t i)U <lircctu auh;rior.
q11.: destacar cue en la mayora de las
il11stracio11es ele examen d el recto p u
blicadas en este lihro. las mnno:. del
ex:uninndor estn enguantacbs. porque
~ta era la prctica (por cieno l\111)
buena) empleada con los pacientes qui-
rrgico:. ambulatorios. que frn: <1 lo:. l",: :<!;CJ. l"ol'nl:\ tlC': util. J',lf Jo:. )':tiU("
J\o"l.rn ar.tt;:.cr In mauo
que ~e tomaron estas fotografin:<. Sin 1n tic Jt."'tpd
lur:anh. un t~cto rtttat.
l'mhart(O. en la consulta y en las casa:<
privadas es costumbr e emplear un clc<iiL Si M' rmpf\a un "cli~ponibk".
es decir. un dedil s in collar. es 11111;; prolJahle que ~<: cont<tminc 1:t m:mo
en la regin d e los nudillos.

* Jln,,-itu. Latn, firnrin. = pica r.

.\ctualment<' se pueden adqu iri r :ua111c~ de p ls tco para cxploracin. Lv>
ll lmorrnitk~ 1nt cr11a~ qllC l}UCdco verse al rc..'lliZc\)r" el p:i.cicntc 1nhrica11 B eclon. Dickin~on y Cia., Ruth .. ronl, Nl'W J"r'''Y, l~ K UU.
U UC'l'lW)I. 1(4: tlt.'.!C:1Ci0n.

(: J:f)RC~ 1 . Vn.a:A, t-:1. 1~ 1 ~ . lda;srt;>oo. m/:dfro q111 t~ n u1"'4ub11 ,, j nultmt.it 4 11 d U11r'1o~if\' Ctilfrnt.
l.01rJ1rs.
 EXl'l.oR \CI>X llF.L RE<.'TO \ l>E l . \ \\!a X.\ 11 \11.\ZC.o- 1111aT\t.F.~ " ' 1.b \l'~.u.111:-.;F.:> \;>.;OkKt:l r.\1.t-.

.r. 11. Lu:< Ft:.RGI'~"" J><'COni7.a d U'-0 d<' 1 aCud-- '"" r.ax:l, 1Johlanlo lo-
dc cll"'' >0r <'n nm:lio y c11nando la punta. :'e r.;i..a el 1rnhcc a tra\c <lcl ai:ujcro
,. '" an.ol<b el papel alrck~lor tle la baS<" del <k<ln 1ij!. 5:;11). El dedil >C arrulla
c-11 t.J11\'.'c ... por encinta ele ,~.. te \'"ol lar. Oe~puCs de tcrn1i11ar el cxa1nen, e l pan.I put-
de utiliz~~r e partt quitar ,~I cscc ~ de Juhricruth.: de. :,1.lr~dcth.1r dd ano. e1 l"'Pd
... udo 'I\: '--"<ha en d inc._ luru o puede queinar ...c.
En todo;; Jo,. ca"'" antes de realizar d 1.-.;:tmcn hay que luhri<.-ar tI
<lnlu 1.11gua11t;1do. La va,din.'I slida e, 1.xnknle. au111111c alg1111<" 1.li-
Xo l'$ raro 1111t el ckdo 1rn: :\\anta ('111iujc una Je,ion n-ctal por
tklantt' lcl mi,.mo. l'or cnnsiguicmc. en ,11 cnr,..o a~1111lt11t1. de~pu'
ck hal11:r p;1,;ulo d :11ull11 :morn ctal, pru1n,e mantemr la pnllla del
dedo al<.>j;Hla ti! la" parceles dt'I rtcw. 1k'pu.:-,, <k 1i.,1,.r .1k. nr.a<lo la
maxima pemtr;1cil111 po!:>ihlt'. lexime al chclo .' redrt''\' p:ircialme1~t_e.
R1:p1ta-e la 111:111iolira l-n lo' d~ma- pnntos c:irclinaks. pon1ut 1111a /r.<1r>11
d1 fo farcJ r.-r/11/ 1'.f 11/lS j.-if de fr('1/ir tl1 e (1/11 illU 1fr<n 11Jt11/(' cfr/

~1.11 b li11uida. F.~ cuc,,1iun d1: preferencias J>H"nak'. drdo <!"" 1ua111/<I (,,,,. 01tra hari<1 u1/01lrtJ.
!\lodo de introducir el dedo. L'no 11! lo,, facwn.'s mth imponan- 1>1:spu- cll' hahc:r complttaclo la p:1lpacit''n ..,,,Hmauca. min,..l' d
tc' l>.'lra realizar un t.1cto rtcral eficaz e~ que 'tc . ca in<l11loro F,10 1kdo 1:11 lm,ca 1k ,a11.:n.. moco. etc . pn:i1.rihk111cmc. 'l~IUt:l' con 1111:1
'" p11e1k lograr en gr;111 pan1: mediante una t1.cnica correcta. \(), i~rt:i,t ~:1,a. Ju 'lU<' 1k1110... t rar:'i mejor tI colnr 1lt> la ~ecrt-cin.
~ icmp re al paciel1le lo cm ,,. le va a hnccr. D1. ,p11&~ de culeocaril' l-11 la
po,.icin apropiada. >!' le dir;i: \o:- a ti..;1111inarlc por d ann ='
lt " ;1 doler. ,\hr;1 la h1ica :- r1:siire 1r;uuuil:i111t11tt.>. y s i;a n ...1i'n11<J11
,11 i111ern1pcio11 C n la lx>ea ahicna...
Lolc1ue,,c d pulptjo ild ckdo indice pla110 C<llllr.1 d n:honlt :mal
li~. 5~ 1, y ej~rza'C una pn:,in mw hasta 111 ,.e apn.-cic 11111. d
(..,finter c1:d~. Entonce,, con 1111 111;J\'imi1.nto cl1. rotacin. d ledo ,~ in-
1roduct' /01/,1111<11/1. S1 'C t11cu<:U1ra el n-ctu lknu 1.k hecc~ dura .... <',
con\1.111e111e diferir el l'" 1111.11 (:i nwnos 'lllt' d ca":i st:a 11r..:entt) \ rn10
t1r d hlthu en la Jij,uiri:1 c li11ica. Cuando 1111 ,.,~,, nh::-titculo. al. llt'\:tr
a calio un tacto rectal. a meno::. 11uc ~e cncuemrc en seguida u11a :mur 1.., 50tl. - T~i.-11 r' \lodo rtTO-
"" M i ntrndo"u rl JC"c.l-. . t 'oC'm.a
maflad tvi<iente. e' til 1c111.r por nonna una n11i11:1. una formula. ul C'>etC"rU de- c-mprc.u 1.. .-,r1f11f'<i... n: ~
,jncrnnicc d cerehro :- d 1lt-.:l< .. l'n>eeda ...1: en or<l1:11. p.'llpamlo :- pr11,...'l11- "trnr una p.rnitn 6t"nlf' t.Y t'IW ..c-
~b rl n.ftPttt.
do tn t<11lo tiempo lo llll' ..,e t'ta haciemlu.

1,t..:"'.\(.lt s nu. KF.lTt

HALLAZGOS DIGlT.\LES
r. Pn1~tata, J.,bu lo clc.r\.cho 1ihulo
1
11. EN LAS DISTINTAS AFECCIONES ANORRECTALES
1uicnlo.
Par1..-cl , \c . . ic:uta... "'t.n1inalc,, 1K''ici0n 1c la
:.u1tc.ri(r \"\..~icula i;c41uicrda. f)l> ... icitln dt: l~ '1: Fisura del ano. "l' va a tratar pr1111cro ti una aen:in11 co11111
icula d<-r< d1a. <'11 la c1w no <it-ltl 111iliz; r-.c. d tacto rctal istcmaticu. En la fi,ura cid
..J.. Fo1~1lf di. ""' re\ to\-c ...:ca!. ano. d 1:,llltl r :111;11 l"t c:<pa,,m()(lizaclu: l' i1111 o0,,ihle intnwlncir d <le<lo
J',1rC"tl lalcr.il inui~rda
l'ardl lah r.11 kn"Cha.
Hacia arrib:1, ~"''t;i _dotnlt 111...,l.1 ,1k.11var-t".
,jn o r i!{inar un rlolor :u,rmlo. ""'<'
e-. 1111 ca,) 1.n <(Uc el tact< rc al -t:l
c1111 rainclic:icl >, xro cI canal arn1l clt'lie. por d contrario. ,er l"-.;;11111na1l11
1 ilacia ntr:i, 1Cou'-d.'1.1.ul tri ,a ..rn.
CC>ecix.
con e:<pt-ci::il cuidado. Clln lo:.. pulp<'j" 1ll' a111hns i11dic1.:' 1 ' 1m ":-
parar :<11a,u11!n1\ lo .. p liegue,, dt. la 11111t:1";1 an;1l (fil('. 51'1) ln1'ca11tlo la
Cul'llo t1h:ri110. txis!encia <11! una fi-.11ra. 1:,,peciah111.:11H' t'll la l11ea media 1~ '"11:riur. L;1
F nndn de '~" tic fl Uf! la .
ll:unatfa "lwmorroiilc' centinela .. . llll' a \t:C<'' 110 es m{L~' u1. 1111 pli1:;.:11"
En b frl'ar"I
......
la1~ral iz<tuicrda
nn<inl'n. s< a!a c11 oc;i..,ionl'> la ~-.trcmi<iatl <Ji,tal de la li,ura.
1
1 la1<ral <krecha.
tla.-ia :irriba. ha,t;i 1ln1><I<.' 1u,~l:t ,1k;uv.. r-c.

l
hc-m.hr-.1
.
Cu11<.aviJ.;1rJ dd ... ero.
H ac1a ..ttra... Cti<ci.x.

1
~30 EX l'LOR.\C" 1(1 X DEI.. RECTO \ llE T.A \"\C. J" \ rr \l..l...\ZGOS l>IGll'.\l.rS !-'." L..\::. _\FJ:CLIO.'.ES .\XORKH'T.\Ll~S

La fisura del ano 110 c-s infrecuente en los nio,.;: y p rohabkmcnte
porque no :;e piensa 111 dio. dejando de huscarla t'll un jo,en. pasa
con muclw frt>enenciil indiagno,,Licada.
La fstula del ano c.> un trayecto. recubierto de tejido ele granu-
lacin. consecutivo a un ahscc,.o anornctal que se ahrC' C:>pom11camc11- incln,.:o si la prc:.icin es 11111) ligera es i-
lc. t 111c h;t sitio opc:raclo inadecuadamente. i\fic11tras la alJerttlra e:.
suficiememcnte granclt para permitir cuc salga ptb. nn exi5te dolor. :
cin situada alrededor ele 1.3 t'l11 del re!J<>rdc anal. 1.:n error frecuente
es huscar la abertura interna dema,,iaclo altil.
L-i catererizaci<in <le la fi,,111b del ano se lleva a callO a menudo
coi 10 parre del e.xmne:l cli11ico. l:sta costumhre no es recomentlahle:
cil dirigir el e:.tilttc a tra,esanclu el tejido
<le g-r:inubcin y ciar no solameme llllil
fal:1 impre,,in dt: la direccim <l<: una
fqnl:. tonuo,,a. ,,ino complicar la :.itua-
cim por la creacic'in de un fabo tra\'ecto.
~ quiz p uede inclnso iniciar,,c una exa-
ccrhaci;1 del proce~0 intl;imalorio. ;\fu-
chi;.imo mejor e:. confiar en la palpacin hi<l1gital comhi iada con una
repre:-<-ntacin mental clara <le la musculatura anorrectal correspon-
dienk. \0Jric;i11tlu el dedo ndice dentro del rt'cto y utilizando el pulgar
de ln misma mano. pneclcn palparse rodos lo;. tejidos situados entre la
pi<:I ) la mucosn (fig. 5S3) cle:,.de e l peritoneo por encima hasra el rt
hordc anal por deb.-ijo. Excepto C'n las fi,,tula, tuberculo~as. la indura-
cin alrededor ele la fstula se reconoce muy hien por su con-.i4encia
ele cordn.

Tipos es pec iales de il;tulas del ano:

1 Fistula asociada C<m tWtJ /isrtr<t.
En este ca~. d dolor (debido a la fi<u-
ra \ C el ,jntoma princi>al. El orificio
Fi.! 5Ji\1 ..,nt":1 Ir: l ...11lt.~:u i:.n:i t1 ..ura c:o :.no La i~ur:. t.~ \'t:' c-11 .. uo.\ c.xtemc de la fi,1ula frccn1ncmcm-: aso-
erien rtH. . . t :cb fi(" tt-ji.111 1lt ,-mul:.C"i 1 1 :1 itri...-t3. .. e '\:t lichi f1..1c ti~tt~
u;1 o')rn.a tic canoa. t:a (''1c ra~1. ..,:... \ t un l~n 1.rroi<lc centif'lt.b C'll d cx-tr<:mn ma por debajo de una hemorroides cen-
1J:!'taJ 1lc: !,.._ fbur-tt r:1t :1l~unu~ ca.... ts. 1..1: el t.,trrlllh 1)Oximll (''(..,tl" un:a t..1Jlil~ tinela que cud.:a. F.I orificio imcm o estn
anttl hipcrtroiin<la. cc1n J,. taui.:. toda\,, oauutt; 1.1,, l~t sc:uu.:jant.., con una ('3.llO:l en la 1ni!-111a fisura. Aunque sea corta y
t::'lna.tli\!'n""'
pcqueiia. c'ta '-rula <fa 1.ont1nras has-
ta.nte n1olesto:-..
Ja mole:ma principal e~ la ,licia de una :>ecrecion lmrulcma IJUl cau~a 2. F1slulas ,. in mur/u.s "rifici.1s c.r-
irritacin local , una cie1 ca 111ule,,ti:1. Frccuentcmemc e:dste una sola ,.,.,,,,s sugttr, n -..-Aria~ e11ern1;..-tlades. ca-
ahermra e'Hm~. ca:;i ~it111pn situada ;1 menos de 4 cm ele; distancia riel da una de Ja, cuales dchc 'er considerada
p<1ra eli111i11arla n confirmarla : proctitis
ano. 11uc aparece comu una pcqm:'.1-1a clc\'a!'in con tejido de granulacin tuhaculo>a, 1leti, rq~ional coliti> ul-
que solirt:''>alt de la hnca el( la alx:rtura (,ease la figura ;;771_ \:cro~a c.:on pr<>ctiti~~ bilb1rziasi,, estc-
no,is linfogranulomatosa del recto. car-
cin;,1rna co:uitle
P.egla d e G o odsall. l~L' istula< con d rificio e,t,n.u ,.,, la 111ita1I an- Si no existe induracin alrededor
1.:rior dt>I ato til'ntlcn a -cr ,fe trayectc> 1lirccto: la> <JU< ucn"n d orificio cx- del tra)<'Clo. la ;ihcrtura es irregular y
t:n 10 c:i la 1n1tacl posterior cJd aJ'!O. gcncrahncnt<.: pr~:'entan rayccto!'> cun ilnl"th proliferante: si la piel de a lrededor ha
(fi)!_ 58~). y m1ecl,n ton<tituir la ,arie<lad en ht:rr:ulura. :ambiadu d, 1olor y la -ecrC'Cin es acuo-
<a, sospccharCm<>:oi iuertc,1tntc que la
rnt1 ocltz{'a~e un kdo d.:ntro dd canal anal. Frecuentemc:nle. la 1-ig. ~8.t ~ Palp;.ch:rJ hu h:i1;l C..:t:: b 11
istula se ddJ< a una i11ccc1n tuhenu-
nherturn iut<rna ele la i1st nla puede palparse como una pequea tle,a- fur.1:c11 r cc-rr~pon<licnt\: .... una f--tula Ir' lo>a. u L"''""''~ linfogra11ulomatos1 >-C
.:too. 11uit d., l=t irupn:... iln 1lc una cc<:rda. dc-crihe rn la t>gin:. 437
-J.32 l 'O'LOK.\CI:-i C>E.L RE.CT'l Y DI: 1-\ \\<~!X\ TI.\l.l.\/4ff:o, U tt.11 \Lt:-.. E~ 1 \!"- \FECClt>~l~ .\:"\t)URI( f.\LJ-~

lu:a inJur.u1u11 C:\.'-Cn~ (le 10!' teJuJ l~ dt. ~11:--ed\.'C!ur )' uaa .... t rt"l""lon t:u'uw.h a
dcll\.1. l .acc: c, ... _r c:n :i ~ihl i<!.aI ".lt" t.~ nrcinonTil coloide. f...., itnrJ{:>rt..U.tt '61te"t
tlUC llO ('~ ncct._~Ui< qu.: c:xi .. ta un.a tUITlOrt&~Httl rrimar 1 4."'11 e'.} rt:ctu U \1 cJ \:.J.Octl
anal. vuchc-11do el l":lre:n!lln:~ cn'oMe rl1. ...tr . otl.tr'c ('1 m a <1up:ic.::i...:t1'u e.el tr:ieco
inw,timl <Ct "TJ u11.r IJn;~, 1
Fs tula pilonidal .._ l."11.a ~r.111 proporci,;n ck lo, 1~1citnte.-.. '111"
"uin-n t',,:a areccion llc<,,:an a la C<'n,uha con el cliagnc;,tio.:11 clt "11:,l\lla
del ano .. o ";thsct,, i-.quio~rectal'. Oh,erve"c la nhenura <lt: 1:. isrub
Est[1 >itua<la Ln ~a lmea n<:dia. et:rca 1h la base del cocc1x 1 t.,ta a una
di,( ocia rc'l1P1ente consulerallc cid ano ~ dl' l.1,.. O..;i,, i-.j111orn-<:talt"
Con una prc:,ic.,n "Jl'r... I; 11.1rt<' di ...rd <Id :;acro puede hacerse ,.:ihr 1111
tltl-ctaria,.. e:' llL'Ce.sano udi..:ar al pacil-nte c1uc haga frn:r n .. n cuclillas
o. mejor. in,crtar n11 f'('t~ulo c-n d ano.
P ruri to anal. E"i'tt un pn'.rttu n X'lclt afrcdcdor d<:I ano En
l< rmi 11os ampho:. hay do:, vari1:<ladu.: la hmeda y l:t 'LCl, En ];1 , a-
rie<hd lni11w11~ e-.:i,t<: .w1wralmu111 una k,1m causa . ue pue<l1: 0 cr
una li~ura anal uua fi,,tu.a del :1110. o w1a:. hemorroide-, rolap!'."l<las o
:\.kt11a:.. l.1 llltit.:Stion c"CL"",' <k par..fin."l liquida pu(dc tambiC::n ori-
,,rinar un ano h1111e<.lo e irrita 11lc. l .:1 -.(""("'f"l'('<.111 vaginal p: rttcularnume
la rl.-hida al / rid10111,.111.1s tVJginulis. puede o riginar irrit:1ciun de' 11111,
Como taml ten (t!:>JX-Cial11w11te en 1 , jnnL~ puetkn iriginarla lo,
1 xiuro~ ( Entt'rot>i11s '"<'T 11inlaris1 Cuando la pirl an; 1 IC"nn:estra uu

c-..tarlu dt ckr111ai1i,, con un horde l>Je11 cletinid . del.e so-1x-<:itar~e una

parn:-itosis micrica debida a 1 01 go,. En e~t( c:ho es n"<"ano el cultivo
<ld 'llUCOJ>h "t-'Cogiclo en la rei;.;n ara e,.talokcer el <lhgn~tico.
C11<d11'.icr. clr las c:1.1'' precul<:ntcs proclnct con el tiempo u-1a piel
pruriginoo.a li<11e11iiicada ; lrede<lor 1'el :11111 ("fa'" la tigura S75
:111re las v:iriecladts 'l-<:as "in cau~.-1 ;1prcciable. con>idn~~t la
po~ihilidad dt 1111 pH a11111cmado de l;,s heces.
Prolapso rectal. l.:1 cla_,.ifk:u:1011 s:m lt le: n 1t <!<- las l<',i<>n<"-..
prnlap-a1111-,, ha...ada e::n :-11:- atributo~ anaton1oparoli::icns y c 1mco,,
disp;1 la:. conu~iones " i11cl11ye tre-.. 1ipos 1) prnlap>0 d1 1;1 mucosa dl'I
rc'('t i: 2 prnculell(:i;i dd n~w: 3 inva.:-inacic'm -..igmoid1 rrectal
a) El f'rt1'11fs11 de fu 111111Sc1 sm hcr1orroidc~ es raro o:i. los aduJt, ~.
x:ro no en lo nios. L"l pro1rusit n r.1r.1:; Ytct-.. l'ekf<i 11a-.. , ll d .- 2 rn
11..1 rt'hordr ;mal y. lo 11ue e" ele imp1 rtancia cardinal. la mucosa :-e con-
F~- .s'-4 F'un::b t loa1. ~I Par.ii dr"tnr.trar ctterli1(:..snll<" l..a J~ 1i11li:1 1lin'Cta1 tnu: con 1:. pid peria11al vea.;;e 1., figura 72.\ a pae. Sr>-1
"P'l allft'tura. :OI:" ba mtro.lunfo, ao ntlktc n.i ~ t...c ck b fi,tub. ~ la mucosa pcrni.."lnt.><:e e:-i protru-ion durante algn tiempo. -e t-n , ,_
Ob...rn.T"'i" qn~ C'l 5oticr1<" <"' ut .:ia:hrC" rt.IU) 11C"'ula-
:i;1 l'll ciena, ,.,11.1-.. ~ '>angra, rc11<f:n<lo ;1 pc:nkr :,u bril'o. El prolap~>

liqu ido p11ruknt 1 11, en ocasmncs. al:::n pelo. Cuando :..e l'il't ra la 1w-
q ue1 nl-crt1.1ra ci la fi,tula. d com.-nido qm la encerrado ~ apan'Ce
una tumoracun cloloro::.a ; la presin: a 111emul11 t<;.l sirna la sobrt d
rea :,;icrUCtJCc1;e<1 a uno < a otro lado rle la linea media, go::-ncraJ111.,1 t<
el lado ii:querclo. Lo,.. pac1t'tlll':> con f..,tul;i pilonidal son gt11emli11ctlll'
\<tmm, moreno-.. ~ peludos (fig. ~11.
/i.st11la fifo11iJul drl m.1bii91,_ \ t:a'c la p.-igma 37~.
1-istufa pifo11idal de los bor/>cro, \"a,,e h ~igina 621.
H e morro ide!'< intern as. Debe tener:><: e,;1x.><:alruente <"1 cuc:nta
que las ht.'111orro1dcs imernas 1ue no h:111 ingurl!ll<do nunca ni e,,l;in
rro11l.o-..;da,, -cm tan blancla,.. ue p111:ck-11 no p1'p;1r:.e cuu el <lrou. Para
<lt 'a muc:o:.a Cot' 11em11rroicles se caracteriza por uno ... ahomhamienros
su;,,,~. ss1le~ de: color roJo ob,.;c-nrn. de la nuro,:t. lo cual las <lis1ini.;11c
en '<"'tllida ll' 1111 proLtp" -..in hl"t 10rn1idcs.
11) La frocid.-.uia rafal" s.: aplica a la lll'rn;a c!e,J7.tntt' dt" tnch.<
la,.. capas del recto. mclnycndo una porcin cll'I ,aco <k lx,ugla,, L"l
afrcci1)11 es mucl u 11:',,, in-cuc-ntc cu la-. mujl'rc, que en lo~ hombres !->e
(frt~no,;tivi facilmeme 1 por<ue la pro~msin Jl<"ee una "l'rie de 1 lie-
h'llt' rirc11l.1r<>, ilc la 1mc11>a qut' ...,. nn muy lien tn 1:1 fii.;ura 57-> >:i
gina 416), s 1) a diforei:cia del pru'.ap" de b n1m:o,a. '"'i,te 1111 -urcn
emn la protruo1n y la piel pcrinna l. permiticnc\n intrc d11c1r t'I k<ICl
h."'lcia "lrriha tntre ami' t."~trnc111 .1-.. h.."l,t:I 111'1 cli-taucia ,-ari1l1k.

P1l<t1ida1: l.._uu:.d11 a ..i 1orc1uc: c:ont:tUl tui nido t,;t' .>dos. l'rond,n:ia LatiJ = prulapso.

CnuH- Esi.::-,a11 hl S:.L>- .callfll J1rNl<.W ~ lt l .f'al r:#1 ~ !11-:o~a1 , ........ J1ur1td
di' ,\ca ltTru.1~ '"""'
 l:Xl'l.llll \rtch un. '{f:CTO \ ' IH '' \ 'Al.I;>;.\ TT \1.1 vr.o..; 1111; 1 \l.f'S ~:x l.\-\ ,\H.n lll'f> .\ "\OIOU.\ 1 \LI .; -1.>5

q f m.1111111mi11 ~i111111id11rrale1/. l' 11 alg111a1- 111tll'lcluo~. l'1 ,~ FI caacinoma del l'ecto no<:> 111i1ttnc-1111 tn le., Jli t l' tlll'' d1 111
moich: distal "' "'trmm<lamt'ntc mvil y pnsn u11 111cso lar~o. y dl' l'll llos le .JO aos de cdad. pl'ro. como podrm t,.pcran;e, la 11~an1ria <lt 1;i,.
l'll 1:ua11du apa1tl'l' u11;i i11 vagi11aci1'111. 11111', ,. 1111 1td urc.: t'p1111t:111l:1mt11- 1('rt:o. tl tMCil'H lt t~ 1:'1 sit11ado l't ltr< l o~ W) lo:-. 70 ai1us dc c:datl. l1111111
1C, ll<~a a aso111:H pr>I' \'I :1110 !] cnt t'll d IJO 'ii apru\1111:tc1:1111cntc d1 l o~ casos Ja 11cnpl:1~ia ptll'cl1 to
'IWCth cs par<>cicln al :i11krinr. c. 1r:.c con el dtdu l'll los ca:-.o:. >rt.:t:ot.:cs cwnn un ncclu!u cm liast'
p<:ro l'I dcrlo quc <<: 1hi1.in 1:1 11u 111;.11: n 11l1ligad11 para 11 rlt111ro han 111 larto n-cwl ,,t 11 ,111ro
trc l'I prol:q1,o y la piel peria11al. del rec'.o en oc!.,, lo, 1~1ciemes 1111c '11' 11H'ja11 <k haher dimina<lo 'ani,:n
C.:11 \ cz dt llt:i:ar :. llll IPJ>C l'll d por <'I rt'Cto. o t'll lo> tnt exi'll' 1111 caml to ~ 'Cit ut dl'I iah11u 1111t,1i11:1I.
o11cl11 Id surcc>, st hundt Cid '" Fntrt' la~ re,pnti-al.ilid:ul1, <ll'I tllt<liw lt!'tll'r:tl, cI tac10 r1-ct:1I :tl1a111.1
fiui/11111 t'll un poz11 , 11 fo111lo d ce111t de la importancia. C11a11clo t"I ct11tro dt la plnca o olt:I 11c><l11lo st>
(vaH la ligura 72.~ ti. pa.:. SM) nlrtra, 't' :1prn iar.1 1ttt;1 cltpnsio11 pc)('o pru111t11ci.1da cuyos lionlts t,t;- 11
C 1d;1 una dr c,1a-. r:iricci;tCll', kvamaclu.> ~ t'Vcrt idos (lig..i1'6). Esto. c11111hi11adu c1111 la imlmacim clt la
de prol:lp~o rectal 1ienc favort"- ha~c ele la lcera. t'> utt i':1llazgo r1:c11c.ntl' e 111cuufu11tlthlc 1:11 h1s l':l$1l'
FJ;. <"~ lt("fftt1Hllh IU ""~ suol;... '4
Ja! 1 t::4tnnJ:ul~J.a Ttc 111 1:11r.a Ahtt.., rlt"I
c11I: por 1111 r-fmtt r txtc rnu n 1.1 liirn 1,tal1lt-r,cl11, " ,,. 1nrt1t111r. 11110 clt "" lmllazgo:. 'l1C:lltio11.ulu,,
u sn~>. l<it- '1 :rrorr...iln 111.&li.c r. n 1 d f'lo laj1clu 1-'.n b r1ay11ria ele 1 lkl' clcter111intse ~ e~ pil,ihle llel!ar por e11r1111a de la tumoracin..\ co:11i-
tlf'ntl" 110 pul, \oh,r lt C't~;('.1tlt .r-ra 1u
lllio. d tonu lid t:~f111ttr t'~ sulinorntal. mtac1un plpt'l tuda la c1rc1mflr1:nc1.1 cid intt ,11110 ' k ttn tmt-c la
:-.i11 11 1lia1go, d 1,fi11h'1 p1wc lt nl:u:ic"m tic la mop!a,ia c1111 h circnnfn111t:ia. C11n t~la 11 ;ani11hr:1, Ja,
:-.~r tod:ida capaz de 11111trat>r'e ll'rt1111<nw y si st: origin;1 1111 1spas 111:'1s de 1:1:. 1ect:. "' puMlilc clcterminar s1 11 tumor C.>;- :11111br. 111bular.
111<1 111it11tras 1.xisll' l;1 11utrm,i11. st: d;ira lugar a 1111a t",tr:111g11 l.1ciii11 ulctratlo o rn rnl1tlnr l'rnh:inclo el< 111ov1lw1rlo o;11:w1'nw11t1', ts p11~1hlt
1 a una f.?:rngnna <11 la 111:1>a prolap,a<la. l.a tlc1ermi11ar , ei:t:\ ijo a las e<trnctura~ clt' alHcleclor o :i cmlquii.'r mro
c,tran{ulacin aparccc 1ta., recuclllc111r11lt p1111to (por l'JC111Jllu, al ~acro).
t'll d prolap:,o cll la 11111cn'a e 111 he110rroidt, C11:inrl11 1111;1 e lnn 1:irri1111111:1t11,a 1,1:i -.i111:ula 111 d h'rric 1111111ir
ill'l'ma:; (" htn10rroicll, t:.t rani..'t1l:ulas .. 1 (fi. cid recto. alg-un:h \ t'<'.t',,. p11td1:11 pal>: rM ~annlio, linfucc1,, akctadn,,.
.:111a S~St. 'flll' da11 1111a o,c, th:1c1t1 1k 111111or1cm11l's clur.". ' 1lt f rni:t !11 lnln, ,, ..
Relajacin del es fntel'. La pfrrlld;1 \Imela!> <'11 I(~ tcjiclo, <:'trarrcctale,, ~11 la p.11 tt. pu,1cri111 11 t11 la, p1i--
<kl tn11o; 1kl c,H11tcr )Htt'<lt rll'mmt rn r,,. por lt.:rola1era.les ~itu:uJa, por t.'t1ci111a dt' la ncopla~ia.
1;., traccion digitnl l'jc1rnla con el d1<ln rn!o- l'.11 cnda 1111a <[(' las cont111g-c11ci11s cine atah:1111os dt i11clicar, ~i ;11
r:11lo d1nlrn d1I c:uial :111al y a11clnnrlnlu 1.or reurar d dedo !JUC!d:t 11 lltdil 11itlo cn ~anlo{t'l'. el diagnstico de carci-
encima del anillo annrrt'C'tnl. Si de este moclo nnnin del ri"tto c1wtla todava ma~ nfnrndo.
pul'ck ahnrs1 (') c,ftlt'.t:r ele suerte 1111 ~t (\1~;i'" mmhirn l 1 \t.t 1r 1x n1n1C;n11 \XO\'\r.t'" p:K. -1-U)
dt-.p'i1,ttl' la luz n-ctat. 1xist1: cit'rt: 1111:1111 Tumores benignos del redo:
un tnnri ~uh11or111; 1 cl1I c:,;lnner l''\ttrno 1 I pl ipo adenomn toso '!.' pns11 ta co1111 un tumor pcltrnl:tclo e 1
FI t1n11i rli.,111i1111ido, 11 b a\1,,11ria el!' la 1'11: y'l r:l 1ltil1 n .\\j\folt., w!ur roju hrillat111: \ li1o:1ra111eme lnhulado, .;irnallo en la part(' in frrior
11tinu._r, ti bortk 1li: ll\ ukn~ d1I r<:ct<l. Acosuunhra a prt>-;e11tar:-e tn lo' 11i11os c:n tre el l. ,. (') (o
rcsistcnci nonual a la entrada de 1111 cleclo cn.rcinonm10Q, t'u:u1l.i In "'
t'\r:a '"''" tcilu:uln 11 <1cru1 rli :11io:. dt: la vicl;1, Ca~i ~itmprc ,< arn<lc a In l'rni-1111.1 >nr b t>li11;i11n<'it'111
l 'll d canal anal, ~t 1llh1 a 1111'1 arcl;ll'i'111 d1 t 1ocia l,:-1 Anu. b fl\ll'C rhto d11
Jo, e~im<.'re'. con,<cuti\'a a 1111 parto, a 1111a b mi'm~ nn HM'fk- 11..arnr ra <le sangre roja o dt muco ttido en ;,a11gn por l'I rt'Cto. Si el pc<hculo
l'~ snliciu11c111('11lt la rgo, d adcnn111a ap;1r\t1 f11na dt:I ano cl11r:1111c 1:1
, .., . , ftl

01wraric111 111:11 plant'acl:i por 11,,tula dt'I ano.

cld1r:1c11. mii.:i11a111l11 llulnr ~ tcnc,11u1 . Otra~ \c:cei. la lt,,in '(' deo -
a 1ldecto' e< ngemtu> 1 a 1111 cnmienzo dt 1:il1t.i. <lor-al u
frrmedade~ de la tn('clula c'pind. 1\"ta,< tamhirn l'1<rE11.\ 01 .\ l'\'EK
/..\ l>l::l. M!o.t.\.Xl:.Mt ~.~I 1' lo.Rl.\1'0. >(1.:. -14J.) f rn,1111 ., 1.ri11:0. lm1rw1J.1 = r'tuer1.111 \''l""hlnl\'111~ d c'lutr, , lhlr!l
<ldw;o r 1luluro,1 " indwtivo.
 EXf'LOR/\CIX ll "L RECTO \' D E L.\ \'.\C ! X.\
culrt> ;11 ,erificar d tacto re~tal. en cuyo caso generalmente es po,,ihle
;.traer el plipo con el cledo q11e c.'-a11 1i11a (fig. 5~7L En los adultos. los
acl<1111111as tlt:I recto son generalmente ,;c~,,i les. y frecuentemente mlti-
ple-.. ::::i estn dentro del alcance ckl cleclo. esto,.. iumorc:s pueden c!cscu-
linrse por tacto rcct<tl. pero -,te debe complementar,,e con una procto-
sigmoidoscopia .
El " p lipo " fibr os o situado en la unin ;11wrrectal no es raro en
Jo,, ;:clulto.... :\o e,, u11;. nco.lasia. sino el re,,ultaclo de la fihrosis. o bien
}'"1:-. 5&. l'li.o r~tal adcnomau' tl~rnostrando (recua1fro)
h fornia ele atrac-rlo c-Ac.-can1lo e1 deck1 Ml :m7U~1"11
dt> u n:l hemorroide interna . o bie n (como revela la proctoscopia). ms
frecucmemcme, de una papih anal hipenrfica.
El t umor vell oso da una sensacin blanda y aterciopelada, o . en
algunos ca:-.os, casi gela ti no;.a. Por rtgla genl'ral sang-ra cuando se
palpa.
L'ls estenosis b enig n as d e l r ecto son menos frecuentes que los
carcinoma,.. anulare,,: por lo menos. esto es as en Europa. E n al-
gtma ocasin se pal pa un repliegue circula r a unos 4 cm del n:horde
anal en un jo\en. Se trata ele una esl111osis coi:y11ita debida a la fusir
imp'rfecta dt: la parte clbtal del colon con el proctodco. Una estenosis
\\1 ..1n..Lx Fau. ~S.Sf'JU. dcrntut,,/11.frJ, Uo.1t1tat d~J Estdo, Sr~11:d,11t, crr.:a dt
l/91 la,dc, r,.1i.rc a ..\'Jnc. )'qrt.
1-tu.l!ARo ,\ \'l J c tt...- A~nrtt. m:Ji..,, r u.1!,,,,,porfi1ho. C1ntrI .Jliddlru.x- l/<tsfitI, l.01.dus.
TT.\LL.\ZCOS PICl J.\l.t:S F.:'\ l.,.\S .\f'ECCIOXF'~ .\'\OklU.CL\l ES 437
fibron al mi,,1110 ninI. t:n u11 adulro. es prohablc 1t1e ,;e< consecuencia
de una i11tenenci11 incorrecta . por hemorroides intt:rna,;. Jlt'l'O puede
ser tambin re.. ulrado de otras <>1">eracione-. con,,er\':tcloras dl'l recto o
del canal anal. o rara111c:me puede deberse a nna proctiti:. ya curada. En
las mujer es, sohre todo. pero no ncce,,arianwnt<'. t' i ' a-. negras. deht'
tenerse en cuenw la posihilidacl d<: la estenosis cLhida a la li11four111111'0-
111alosis ;11g11i11ul. especialmente ,.i 1:. esteno~i;, es rgida y tulmlar. L-11a
de las for ma:; mits comunes ele estenosis henign;i dd rec:o que se ,en
actualmeme es la con;,ccuii\a a un trata111ie11to por rudium ck un car-
c inoma del cuello uterino. ,\J entrar. el dedo <fue<la clete11ido por un
diafragma con un agujero de bordes limpio:> en el centro. Si existe
tamhin 1111 engrosamiento edematoso de los labios. es pruh;ihlt' d
d ia~n stico de estenosis debida ;i linfogranulomatosis inguin;,J, y debe
hacerse una intraclennorreaccin de Fre. Cuando una supuesta e:.tcno-
sis inflamatoria del recto sangra a l hacer el tacto re<"t;il, dehe '''$pechar-
;;e un carcinoma.
E s t e nosis ana l se-
nil. E l esiintcr ex:erno
se librosa, ) la entrada
del c.'lnal a na l nprisirma CARCINOMA DE
MflANTACIN ~--''=-~'Jtl
~1 d<:clo que tacrn lo mis-
RESAlTE RECTAi
mo que un anillo de pa DE Bit.MU
ragua~. La ohstruccin
parcial por impaccin fe-
cal por encima de la es-
tenosis es el motivo por f ig . 588. - Barra rec1ttl d~ Bl11 n-wr. Er t~ic. ca>'
el que se suele consultar :s: <l('bt' a la im p l.1111acin 1r.tn..C'dl1mica rn rl fond<
de: ~co u:ctO\'~ ic.l1 dt."' cluJ.1._, c:arci norn~UOQ.S pro.-
a l mdico. \C"ni~m~ dC' un c:oc::er d~ nro~''
El r eborde a nal de
B I umer se encuent ra al efeccuar un rncto rectal (a) por la c:--i,.tencia
de sntomas rectales : (fl) como examen sistemtico en lo-. casos ele
carcinoma CJ posihle carcinoma dd estmago. E l reborde se debe a
una 111asa extrar rectal que origina un resalte en la p.'tred anterior del
recto (tigura 58..'l) y puede clistinguir,,e de una estenosis que afecta
la muco~a del recto por el hecho d e que no da la ,uelta a la cir-
cunferencia completa y a menudo la mucosa puede deslizar,,e por en-
cima del rebo rde. Ea cieno nmero de ca;;os, especialmente en <I \'a rn.
este reborde es dehido a la im plantacin transperito11e<1l de clulas car-
cinomatosas de 11n rarci11oma de estmago en la bolsa recton:sical. En
la mujer. el carcinoma de estmago no es una causa frecuente de la
Drrtu.
(~F.O.,. HLt.:11F. . ftr<./Cst1r N>"ltmf'Orint'll j:Jbflodo dt ""' a-fr.c. ( r,.;:t'rsit:Jd dr ) 11:,-. \ rt\
/1Jt.-c11, Cnt.,1rctirrt1, !;/:. OC.
 EXl'L()R,\l'I:X !>EL RECTO Y DI; l..\ \'.IG!X.\ TI.\f.L.\ZC',OS ll1Gl1'.\LES E:X L.\,; ,\FECCIOXEl> ANOURECT.\Ll':S i39

fonnacin de este reborde. porq1w d carcinoma de estmago es relati- relati,amente precoce~. no existe enrojecimiento ele la piel. E:; m,, fre-
vnmeme raro en Ja-; mujeres. y ~i ~e produce la implantacin transpcri- c11t-nte en los hombres que en las mujeres.
toneal. (a,, clulal> carcinomato:sas e~ m~ prnhable que se implanten en Los abscrsos situados por debajo de la mucosa anal t2 %) se palpan
ICls ovario;; (1asc Tc)1or1F.s v~. K 1wKEXHJ:RG. pg. 391) antes que llegar como una elevacin dolorosa situada en el canal anal. Se originan en
;:, la boba de Douglas. Sin embargo. se ve en alguna,., ocasiones este re- la porcin superficial de una glndula anal. En la gran mayoria de los
horde neoplsico en lo~ casos a1anzados de carcinoma ele mama, por una abscesos descritos. la infeccin se origina E:n una de las ramas profun-
va que t0<Java t"st en discu-;in. El endometrioma es 01 ra causa que d<1s de e!:>ca!. glndulas.
origin:1 e~tc signo en las mujeres. El reborde rectal de Hlumer. aunque
lo e.s frecuentemente. no siemprt- t'~ neoplsico. porque este reborde
rectal puede apan:ter tambin como resultado de una enfermedad infki-
matoria plvca. originada en las trompa de Falopi~ lamuj~n
1111 ahsceso 1>rosttico en el varn. --
El abomb:im iento del r ecto su::icre la oh;lrucc'n de la luz por e:icima
(por cjcmJlo. l l l la unin pcl\'irrectal). Despus de pa>ado el anillo 111urrcnal,
el dedo t"ntra en un espacio ,olumino,o. y debe indinar-e en una o en otra di-
r1:ccin 1>:1ra cncomrar la pared rectal. E- curio-o que el recto -ituado f>ur drbnfo
d1: una ,.,tcno'i' est distendido: po,iblcmentc, d fenmeno e, debido a intcr-
fcrc1~cia !'-Obre ti ntccanismo neuromu,cular_ Este ~igno. sin cn1hargo~ no siernprc
indica olbtrucriim _ Por ejemplo. aparece tambin cuando el recto se examina
inmediatamente dcspul, de la adn1i11i~traci11 tic m;a enema. ponuc puede qu~'tlar
toda1ia aire <11:1 Lro d: la luz intestinal que di,ticnd.i d rlUo y ma11te11::a Ja,, pa-
rc<lb >Cparada, del dedo que exa111im1.

Ab ceso :inonectal
Los abscrsos i11trr11111scularrs 11/los (10 %) estn situados por encima
del anillo anorrectal. La defecacin es dolorossima. y el paciente no
merle M:ntarsc cmodamente: la temperatura e~t discr etamente eleva-
da. El diagnstico se hnce ..n lo~ perodos precoces por el tacto rectal
(figo. 5b9). que de~cubre una tumoracin 1edonde;i<la intensamente do-
loro;,,a por encima de la unin anorrectal. generalmente en el cuadrante
po,.,terior de la circunferencia rectal. Los pacientes habituales ~on hom-
bre~ ck m-. d1: -+S ao!. de ednd.
. Jbscrsos i11trr111usrnlarcs bajos (80 ~ _ El diagnstico precoz se
hace de la forma en q ne demuestra la figura 590. S no se diagnostican.
.Fij.. 589. Pa1:'lC'.'i j n t.c.: un J.b:-.C.MI inter-- Fh:. 390. l=' on;t:'\ de 11ctuminar la c.id~
o ,,i :..t- tratan con antihitco:; en vez de efectuar una incisin precoz. Olll""CUlar a lto: es,.;i situ:lclo ror C"ncirna t.ld tenci:'\ fft un ahsce..n incrmu~ul:u baj>. L'l
el absceso se abre paso hacia 1:1 regin suhcutnea periannl. o invade la andlf1 :morrect~I. '' kcl.ad nith f n"("Ufntt- :c. ;11 'Ct:'" :an>.. r~ciRl.
C>:<a i::-quiorrtctal.
T" 11bsrrsos isq11iorrrctalcs (6 %J dan lugar a una induracin roji- Los abscesos situados por dt'bajo de la pirl p1riu11a/ (fig. 59L) 1me-
7~1. ,. dolorosa a la presin. <t1l "e palpa en el suelo de la fosa iM1uiorrec-
dc11 fon11arse como consecuencia de un absceso intcrmu,,cul;ir hajo no
tal. as como en la pared lateral del canal anal del lado correspondiente. tratado o (en Ja lnea media posterior) como resultado de unn f;;tula
Cuando e,.tn constituido::- los snro,na~ son intensos*. En los ea--0:; formada a partir de una fisurn ele a110. en cuyo ca:;o el ab~ceso est sit11<1-
do junto a 1111a hc111orroide centinela (1er la figura 581. p(1g. -UO). l.as
----- -- 11icas afecciOne!1 con las que pueden confundirse estos ahsce:-0s ano-
Frl'CUCntc:meuh. tmn..iscara<lo~ por la teraputica antib:tinL
 11Al.l..\%COS DIGIT.\l.l:S 1 '\ LAS AFECCIOXES ,\:\ORREl'rALl"..0: 4-J. I
FXPl.01< \CI'> ULL RECIO\ IJlc L.\ \.\GIX.\

Hemos hablado ya de la especial sen~acin que procl11cc el cue-

rrectales son los ahscesos de una fstula pilonidal, los abscesos de la
llo uterino cua ndo se palpa a travs de la pared rectal anterior.
glndula ele Cowper (\'asc la pgina -l93) ) Jo,, ahscr-;o;, ck la glndula
1:J estudiante elche tener en cuenta la posibilidad de la existencia dr
ele Hartolino (\asc la pgina -1-48).
una tumoracin mayor en forma de cpuln ,.,itnada un poco ms alta
Exame n de un caso s o s p e c h oso que el cuello 11leri110. Al retirar el dedo ms hacia abajo de esta tumo-
de coccigo di nia. ~( i11tro<111ce el raci\)n aparece como evi-
ndice en el recto en la forma usual. dente q ue la promincncin
A co11ti1111acin se rota de modo que 11111bilicada (el cuello) no
se prn:da pinxar el cccix emrc el in- existe o que la tumora-
dice ,. (') pulgar (g. 5921. Con esta cin firme y en forma de
mani~hra puede cJ1;:,,cuhrir;.e una 1110- cpula, palpada previa-
,ilicbd anormal o un dolor a la presin mente, ha ocupad o s u sit io.
del cccix. Por tacto \'::tgina l se aclara
fig. ~'"
1 Ah ..ec-... ioternm"1oCuhi- h:\
(l
El e d ema m a s ivo de la pa1e d q ue la t11111oraci11 de lue
jo <1u"e ahcmh t c~te_r!1antc1~te. Olhcf\ t.
~: 1:1 cc.uhtts \-ecin2.
r e ctal ::.e :-iprecia en el ,l\'l1lo del co-
lon pd\'i;1110. Se clehc :\ que la vl'na 1 estamos hablando es el fun-
du:s de un tero en retro-
mtsent~ric<1 inferior queda oh~truida por la torsin. versin (fig-. j93). mientras
que el cm:llo 111eri110 en
vez de estar dirig-ido hacia
* * abajo y hncia atr,., lo est
hacia abajo y hacia delante.
Cnanrlo el amor ha ;,i<lo llamaclo para <liag11o~ticar 1111 ,,upu~sto ca~o
de ahdo111c11 agudo. algunas vccC's ha pod ido hacer el d iagnstico ele "' pro- Una situacin d e per1>lejidn d y a "eces e mb arazosa. Por el recto puc-
lcn palparse tm pesario o m 1 ta11b11 colocado en la vagina (fig. 59.). Es sor pren-
hahlc 1ifoidca.. (que ms tarde <lc:itc cun a 111c11mlu c>lc hecho. al
~c co11tin11c'i) pm- lmbcr 11otado parcnr l:tn obvio, e ' la causa de la
en el cur:;o del tacto rectal que mi:s absoluta confu~in diagnstica;
un ejemplo tpico es el siguiente:
el recto t..,taha caliente:. (~~te cuairo inteligentes y trabajadores ca11-
no es 1111 l>ig110 infrtlihk. pl'ro dida10~ al Fellowship palparon c;i-
da u110 digitalmente el recto <le una
el nutor lo ha encont rado 111ny muj er de 50 ailO$ que ~e quejaba de
til en divcr~a~ ocasiones. dolor abdominal y constipac'in. Do,
Es t la tumoracin e n rl~ dio' dictaminaron ;atisfcchos que
c_-.i~tia una tumoracin en la ampolla
la pare d rectal o fuera de tld nno. Los otro;, do, p:irec:111
e lla? . \ lgnna:; \ece~ e~ 1111 con fundidos ; consideraron que la
;tStmto cliicil clt>cidir !> una neopJa,ia cstalxi <'11 la pared muscu-
lar del recto o quiz(, fuera de l y
t11111oraci11 <ktcrn1im1da a rran - que .'rn ms bien lisa. Al indicrse-
. ~ foi~. 59z. F:.xrlor:i.ein t\ l.l u10\'ilidatl Id
ca de la parlcl rkl recto o <'~1;1 cccix. Fi~. 591. - llay que les que prosiguieran el C'xamen colo-
'c..:urarSce el(~ t:ut ta cando un <k<fo en la vagina. t0<los
situada p'.ir im:ra de la mi~ma. paciente no Jlt,a un
comprobaro11 que el trmino pon>
1-.esaric:1 a.Jilt.'"!o. de ..-x1re~ar l:t u1mim ..., hr1 uo:'\
Colque~e 1111 dedo a un lacio ele la tm11orac1011 ?. a cont inun:10'.1 des!- tumor:\cin 1.:i.J5,.,,tblc por 1act1> rectal. asino1 um no era inadecuado.
n~c- por 1:11ci111;i <k la 11ii~11ia. 5i se pu1;:dt aprcc1a1 una co11111.m1dad de
El tacto r ectal como mtodo para palpar una vscera p l-
la mucosa normal ,. se puede mover la pa red rectal x1r c:nc11na de la
vica. El examen rectoahdomi11al bi ma nua l es 1111 mtodo cxtraord ina-
tumoracin. est pc;r hie ra el<' la pared d<'I ncto.
4-l-2
riamente \alioso para palpar las vsceras phicas. En el uar11, apar te
de permitir el \:)\amen de la prstata y de las vesculas seminales, que
es suficientemente impon:.u ne para que lo estudiemos aparte en la p-
gina .+92, s11 principal utilidad es decidir si una neoplasia de la vejiga
urinaria es del tipo infilrrante (vase la pgina ... 1). En los ind ividuos
con un mt:;ocolon suficientemente largo para permitir que el sigma al-
cance la bolsa rec to,esical,
puede ser accesible a la palpa-
cion un caxcinoma situado
cerca de Ja mitad del colon
plvico o nna t umo rarin e n
relacin con u na diveniculitis
colnica. En la mujer, ri1111q1H
p uede ser ele valor a lgo infe-
ri or al examen bi111a1111al vagi-
nal. Ja palpacin bimanual rec-
roahclominal es el nico med io
que tenemos para palpar los
Vi;r. 595 . - f')('mo~traci o <le ln nciltdad con
<JUt: 1>uc~fo cxanun:ar&u complct:uncntc l:a pcfvis rganos internos de la genera-
de una nii1a (csw niit3 tiene 7 atios tic edad)
dcbilfo a. Ja rcl:lti\'n longi lu<l de lu~ <k\los, ta
cin de las nias y de las vir-
l'dncibn con d t:un~ 1iu <le la pdvi~ infantil. gincs intaclac de aos n1~1s nia-
duros. E1i 11n niiio pueden pal-
parse la toralirlacl <Ir las vsceras plvicas con facilidad (lig. 595). En In
mujer. aparte del cuello uterino (vase la pgina -1-25). tp ico, las tu-
moracione:; 110 dolorosa::. simadas por fuera de la pared del recto que
pueden palparse por tacto rcccal son el fondo de un tero en retrover-
sin (vase la pgina 441 ). un q uiste O\rico. un fibroma subseroso del
tero ) una tro111pa de Falopio tumefacta.
Empleando este mtodo de examen. el descub rimiento de un absceso
pl\'ico que ocupa el fondo dr saco rectmescal ( vase la figura 703,
pgina 532) o el rondo de saco de Douglas es un problema relath-.unente
sencillo. y !ns colecciones ele sangre situadas en estos fondos de saco
dan una :-.rnsacin blanda a l dedo que examina. Tanto unas como otras
son dolorosas a la presin.
.. Fef71is co11gclada,'", Excepto, quiz, en la parte posterior, la sen-
sacin tue experimenta el dedo que palpa es como si toda s las vsceras
plvicas estuvernn situadas dentro de un medio slido firme o incl uso
duro, lo que corresponde rxac:lamen1e a Ja realidad. Cas i siempre esto
significa una <'n[erm edacl nrnligna extensa. a unque en ocasiones puede
ser consecutivo a una celulitis plvica.
~;x,umx 1\XORRECTM. E X LOS RECI 1'.:.\' XJ\C t l>OS y L.\CT.\ XTJ':S ......3
Exame!' bidigilal ano,aginal. .'\ntc una lesin relativamente baja ch la
par':<! antc~1or del r~cto en una mujer que ha parido, puede obtenerse una infor-
n~ac1011 v-..il,10~ c~n<;1~erablc colocando el ndice en el recto y el pulgar en 1:1 va-
gma, o el md1cc 1zqmcrdo en la vagina y el ;udicc derecho en el recto.
Otro mtodo til, aplicable a la mujer con un perineo laxo, es la cvcr~i11 de
la mucoi.a anal. fu>ta se lleva a cabo clc.,plega11tlo el canal anal entre el dedo ndice
y ~! pulgar ele la mano izquierda mientras se ejerce una pre~i)ll hacia ahajo y
hacia afuera con el pulpejo ~el ~celo nclice derecho en el sucio de la \'a?ina, a
uno~ 2.5 cm por encima del mtro1tus.
Prueba de la fuer.=-a del 111ecanis1110 csfi11tcria110. Como consecuen-
cia de un desgarro perineal en el momento del parto, pueden producirse
varios grndos de lesin del mecanismo esfinteriano. Exccpcion11l111e11te.
m1 d esgarro completo que no se ha reparado u <1ue se h:i desunido
d e~pus de haberlo suturado y que ha curado s in rellenar el p uente que
rx1ste entre los orificios vaginal y a nal. cond uce a In form;ici11 de una
cloaca comn. 1.Iits a menudo. aunque haya11 curado In piel \' In 11111cosn .
la nmscnlatum esfi11teri<111a queda por completo desun ida. en ~u vo. caso b
ex i~t e 11ci a de ~ma depresin situada entre !ns 1O y las 2 e;1 Ja peri-
feria de l o rificio anal ( vase Ja lig ura 602. pgina 448) seala los ex-
t remos de los ~;sculos e~fin terianos de l ano separado:-;. Los grados
n~c'.1~res ele les1_on esfinten ana pued en descubrirse por una palpacin
hrd1g-1tal nnovagin;il hecha como se ha descrito ms a rriba .
EXAMEN ANORREC-
TAL EN LOS RECitN
NACIDOS Y LAC-
TANTES
Ano imperforado. Uno
de cada -t.500 nios nace
con el ano imperforado.
Dentro de la primera hora eomun.
despus del nacimiento, ge-
neral mente se descubre que 110 existe un ori ficio anal. o que el meconio
~a le por _u n orificio a normal. A lg unas veces. esto~ hecho:; obvios pasan
111advert1clos durnnte 2 3 d ;is. en cuyo momento e l beh sufre los
dolores clr u na obsrruccin intestinal.
T~"riedad co1111n (fig. 596). En 111its del 80 % d e los casos, el recto
tcn111na de un modo ciego en la pelvis, a ms ele 2,5 c111 de d istancia
de la fosita anal. P ara resolver la impo r tante cucst i6 11 de si el caso coll
 J:Xl'LOR.\CJX T>F:L Rt:cro \ DF. L\ \".\GIX.\ F.XA \lFX \XORIU".C'T \ l. t'.'>'. Ull' RECllbl X.\CH>OS Y L.\C'T.~XTfil' .q:
1111e tmo sc: enfren1:i )('rto>nC'Ce a e,;i C.'ltegol"a. o a ttn;t de Ja,. vnriP- Examen d e l r ecto en un recin n acido. Es un t:rror con~ide
dadc; mcm frecuentes. hay tiue inspecionnr l perineo mientras e l rar que el dedo ndice puede introducirse a traY5 del ano de un recin
nio llora. m.i como palp.irJo. ) ;.i es n<"Cesarir.. c<11e1erizarlu. En el va- nacido sin provocarle dao (H. R. E. \Y.\J-Lls). Dt-he i.-111plear,e siem-
rn se inspeccionan el meato pre e l clcclo meique. Incluso. si el dedo meique del clnico es rohusto
urinario externo ) Ja orina en y se pu~de rrcurrir a la ayucL, de una doctora. es conveniente. justo ~
busca de meconio. En las hem-
bra~ ~e separan los labios con
la idea de descubrir un himen
imperforado que abulta p:>r Ja
1;:,i,.tc11cia dc 111eco11io oli>euro
detrs del m:,1110 , o huscand.,
~alic!a ck mt'Conio por l:i yagina.
Los .rimpfrs srplos son ra-
ros. S1 el orit1cio anal abomha
cuando el nifto llora . y panicu-
larmentc si la membrana anal
tiene 1111 c:ol<Jr 1 hscuro por el
meconio que se ha acumu lado
Fh:. 591 - ,\u n1ic-...osciiic, . por cfc:tnis <fe- 1rt n1i~11l;t. S(' CSI~
ciertamente ireme a un e:1>0 ele
simple septo.
El mw miao.~uif>irn l,. tan diminuto (fig. 597). <JU<.' slo una mar-
cha ocasional ele meconio revela su pr<.'$<nc'a
Tact" ucu1 C"ft 1,;.n rceu:r. n:tcttlo. oeruvl~a.nb d d<c.k 1t1t:llt:.t. (."~-.o Ot-
La cslc110.$S <'11 la 1111i-111 del ~ufrrrrf',!: II ttr...rh .. 11runl!
i11ftsti110 yr11cso co11 el trvcloJco
se dc;.cuhrc >lo por tacto rectal. natural cue se la )fome pi!r:t 11ue ll<'H' a ctho el examen. lnclu,,o si la
_[110 'rlopico 'i!O!Jnal. El doctora tiene categora inferior a la <lel mdico. no e.s ninguna humi-
ano se abre por un orificio rcla llacin pedir su colaboracin. pero es aconsejable explicar a las enfer-
ti\ante-ntt pfr1t1("'i10 t"t1 la \'agina. mera" l[UC esto :,., hace en i ntcr~ de );, salud cid recin nacido. En la
a cuyo interior pasan las hece5. figura 599. el dedo mei1uc est colocado en el ano de un lactante ele
Generalmente ta abenura es1;i pocos das c1ue tiene la enfem1edad de Hirschspn mg ( ''asc Ja p-
en el tercio inferior ele la va- na 416).
gina. Examen rectal en los lacta ntes- Despus de los 2 meses (ex-
-l 1u) andt< f1'111c11ino (figu- cepto en los premamros Tetrasaclos). el ano de lo:. foctantes pcnnite
ra 598. Hcsuha una fusin ex- la cmrada del ndice y. debido a l tamao relativameme 1e11ueiio de la
cesi,:i rlt Jo,. pliegue:. gcnita le ... pel,is, existe un amplio campo que puede alcanzar el pulpejo que lacta .
/110 oculto masc11/i1w . Variedad 1. ~o puede ,cr:.e mngnn ori- e incluso las estrnctur.is de la mitad iuferior de la cavidad abdominal
ficio ;'ltiill. pero e"iste una linea azul delg:ida <1ue se di r ige hacia adelante ptK-dcn palparse. pero el tacto rectal por debnjo de los 2 aos de ~dad
desde In depresin aual. El orificio de esta fbtula subcutnea descar gn r:1ra111entc>. ~ c111iz 1111nc;i . c>s dr algu,.,~ ;i~ ncfa p.'1ra h 11:1ear el dolor a la
meconio en l'I l<"rin1'0. l .:i ".'flr1'1lml 2 se cu111l1iua cu11 c:I hipos) a<li;t!>. palpacin y sine solamente para identific.'lr una tumoracin nalpable.
446 EXPl.O IV\C I :>: ngl. RE.CTO Y 1>~; LA VAG I N,\
TACTO VAGI N.\I,. 447

h1rn9i11uci11. .'\I ser palpado por Ja punta del dedo colocado en <'l
recto. el pex de las invaginaciones da la sensacin d"' un cuello uterino.
Al retirar el dedo, ~i se aprec:ia la existencia de una matcrin de aspecto
de jalea roja en el dedil. el diagnstico de inrnginacin r~ nrny pro-
bable. Por el contrario si se ven heces de c:olo r verde se tratn de un
dato en f;wor de una enteritis epidmica (por ejemplo. una diarrea
estin1l).
T ACTO VAGINAL
d~1 cuenta de que su cuerpo queda cubierto se ha :mperado cualquier
objc.-cin a la posicin de litotoma (J. S. :'.\1. Co~:-:uu..).
Tcn ica. Se lava11 concienzudamente las manos. Se coloca un
guante en la 1m1110 derecha y se lubrican los dedos ndre y medio'. Des-
pus ele inspeccioillr los geni tales externos, se separan los labios me-
rlianle <:l pulgar y el ndice de la mano izquie rda . Se introduce entonres
el ndice en la vagi na; a co11ci11uaci11, Pn la'i mujere:. que han p:irido,
se introduce tambin el dedo medio. En primer lugar se localiza el
cuello y se anotan sus carnctersticas. \ continuacin se palpm1 los

.. i'\o dehe in ultarse jams Ja vagina examinando primero el recto".

reza 11n viejo axioma. pero esto no debe causar en <'1 rlnico la impre-
s in de que c:lcspur~ d~ haher ~c llevado a cabo un tacto vaginal est
a utori:>:aclo para proceder a un examen rectal usando el mi~mo guante
s in limpiarlo. Algunas infecciones. incl11ye11do la gonococia. se han
trasladado por pi;te procedimiento de~de la vagina al recto.
E n realidad no es importante decidir cul ele estas exploraciones S<'
debe hacer pri 111cro : lo importante es c(l1uhim de g 11m1tcs.
El t;icto vaginal se trata tan extensamente en ginecologa, que aqu
slo se har una breve referencia sobre este importante mtodo : es cle-
seo del autor tratar aqu sola111P11te del tacto vaginal en Jo que se refiere
a l;i clnica quirrgica.
Pos icin. En G ran Brc taiia se adopta a memitlo l:i posicin de
Sims. Esto es una herencia de antiguos tiempos de gazmoera. Con el
paciente en la posicin de Si111s es casi imposible ell.p!orar d orificio
uretral: adems. Ja posicin de S ims tiende u colocar el contenido pl
vico 111s hacia ;1rrih:t y ms fuera del alca nce de los dedos que palpan.
Son 1<111 importa ntes las repercusio nes mortferas que re,,ultau de adop-
tar esta forma de fals;1 mode:.tia. que uno de mis primeros maestros,
FR.\:'\K K mn (una autoridad en cnfermed:icles de la uretra femenina), fondos c1e saco!> anterior, posterior y laterales. Es importante acordarse
deca que "l:l p osicin de Sims es la maldicin de Ja oinecoloia hri- de vaciar la vejiga urinaria, sea por micci11 cspo11tnea o por cateteris-
, .. " o b
mo antes dt> llevar a cauo el examen bi111an110.I.
tan1ca .
L.;1 uret ra femenina se dcscriue en Ja pgina 472.
Mie ntras rue la po:;icin de ims es til parn examinar el tero o
para buscar el dolor a la presin o la existe11cia <le una tumoracin en Vul va. Todas las lesione que :.e e11c11cmran en el pene (' a e p-
el fondo de saco de T1uuglas cmmdo la paciente est en cama. en toda~ gina 482) -cl.ancro primario. lesin primaria. de la Jinin!'!'ranulomato-
las demo;; circunstancias es mejor adoptar la posicin de litotoma un sis inguinal, g ranuloma inguinal, chancro ulando. h<o:rpes. Jeucoplasia y
gabinete de consulta sin u11a camilla para adoptar la posicin ele Jit~to carcinoma- se 0Lscrva11 tambin en los labios o en el borde del introito.
ma esl inco1111>lelo (C. :'\I. GRi::1;:-:sLADE). Los papi lomas acuminaclos son frecuentemente mi1s exuberantes que los
Cuando se emplea la posicin de litotomn, se coloca una sbana del pene. r en las africana:. a veces alcanzan enormes proporciones. Los
encima de la paciente cubrindole las piernas. En cuanto Ja paciente se qu!>Lci. epi<lcrmoiclc,; son lesiones relativamente frecuc11tcs en la vulva.

FRAsn~ Szorwou l\ K1nu, 1~7:-01-193_a. """'" I.011JtJn //ostitol.

Cat,\lllLI:> lllLLS (jJtU.Z\SU\L cirM,,.Crt ('ltflftfllnr. 1J1111rd1'1 J/o.1piJal, X11rtu z~Jaudo.
 FXl'!.0'< , ...... , l>EL RECTO y m l-\ 1 1r.1x1 T \('TO \' \CIX.\L -H'
El prurito vuhar prWl<::\ In rni,no' ,i1110 "'" 1 e t'C'IOS en Jo, la- tra\t~, de- J.1 n1u>.<11Litn..r.1 \7l:1n.. I nntl"ror. rjt; fJ011 u. nr.i .... r,lfa1t1eutr:.
J,ju, <Jlle en d ano. L.:1, i11wsti,-aciones .;,cm p.:1n'Ci~Ja, a la.> de'<:ritas 1~n T<"Ct tc:el (lu-~ia del ~<'CIO a tr:t\'t' ele L1 mu,culttnra ,-:,i:n:L po~te
1 ara esm afccci11 (\'fa't' l;i pagina -U.~). 1 j11pu:et-<' >l<:mprc la mvc,11 non. l-.11 ""'( ultlm< ~o. ~ r,n-11111:1 la musc11l:1111ra 11 I pt:rin1:0 por
:aciun bm.cando la Cl\ ,t<ncia dt x-ircar en la o rina. t: c!11 "'"' af.(n;J bidigital ('""'"" la o:i.;ina +U L.:11 .,, \'.:l"h l'll 1m
P a lpa cin de las g l ndulas de B art olino. \unqne 1111 :i hsce <:' cliar:1gma pl"ico y los li::LL11en10, que sox na,1 d titcm "''" dcfi
"" liitn formado de 11n:1 :lan<lu~a Je Ba~toli:io ..,, !IU) l'Vitlente (li:u ~ient~' al_ rmlizar la fuer1:1 1:.ri:i :111111, d cudlo 111eri11o J"r<'CI: '"' d
ra liUOl. -.1r cnh,"'111:'0, aumtnl!" le tamao e< 1,i<kr::,hles de est:t fl'bn m1ro1111 t: 111d11-o se pro1n1,ion:1 a una <btanci:i ,-:1r'aJ.k.. En otra, pa'.:l
dul!l (dchi<lo~ gtnt>r:'nunh :t un 1ui~~e de- rete"ftt"Hl'l1 J"' ro a ''"N""<"S :t 1n1 t.r:i,, t"Xi>IC 1111 vr
l<t)l'< Id :ttcr...
acknocarcin oma) pue<ltn pa..:1r in:id\"cn<lL, a nll'll , 1ue -e hlL"l'ien """ \ mrno' < "" "<" ,.('pa cue la \eji'!:i u~inana ,-,ta \:JC:i, I'"''" ::1 k
rn c1ameme. l'lpe" la pan e J>Otcrior de Jo, hhios mayort:s t:ntrt: d J"ICum_.. t:e tt..sa ,.,,ri:i.- n..:t-. Cu:in<lo d esfimt:r <I< la uftr:t 1.u e,
tlt:tlo mdice y el pulgar (lig <Ol . l.:i glnd11J:1 r'' -itu:L<l:i ms prolun- complet;u.e11t~ cm;:i11,11:<', -.;11.Jr al;:o clt: orin:1 clt la \tji::i urinJri. :il
d:i ) m' posterior de lu que :;it:mpre se pien,:i. h'll~\r t...,tn ... l'~uerzos cxp11l'.'>l\O ... tincnntinmci:i al t~~it1cr/.u1 f\'~a"c t:-. 111
El orifir10 niy11111/ (l'i int roito) ~e i1 hicn la i;1.'1na 4751.
Jlf."Ctif)na a_ C.>ntinu:-c;j(~n. ;:111ota11do la prt"- l'a l paci n bman ua l . l'.I l1rlu o Ju, d.,;rlo< l11'1ric;uJo, l< la 111:11 ,
-enc:t o la :iu,,<'llCl:I di: l1i1n:a. El himen dercch:i 'l introducen y -.e man1i111u1 en Ja p."'lne n :b a.ta de la \<IJ!lll:l
'irginal tiene "''
nl1<rt11ra rt"'lueii;1. '<' nu(ntra.... 1ue l:i nlano iL
111i.:nl.1 J>l'L"-itoua h:icia al aj o
lo0n.:e, agt:<l<. 111e ~t:nnalnente ~.dmite la
pnnt;t !d ck..-ln, prm al,'ll;i.1> ,-es ,.-rn111i: ) hacia :w- (fg. 603. 11,
la imroduccin di' tt.11<1 el ded'>. En al~u - llllMlo ...., pue<J ..n <l1::cr-
"'
ca..'<>". raro-. d l.ml<'ll e:. unperioratlo 111inar t:I 1~111a<> ,. dtm:b
1 cle;pu~ ele la ;uhi:nad put:de n:n,.: 1111 r; rartrn ... r1r;l ... lrl 1..1e;ro_ l.o...
ahulrnnuen to de col11 r purpim.o debido a la o:ui<" 111or111ale:s pueden a
,,;rn~rt retenida 111 dl'lr:,, Jd UJ.>mo. 111< nudo p:i lparw; "fln :i Jgo
l...a txistcncin <le nua .~rrccrcin t."'tl!Jinaf tloluro ...u;"I n l:t prt~in. ...a~
r "'"' proli."1l1lt' <"ll Ja, pacientes con un m mt~' de Falopio nnnnn-
1nrono c:spaci<N <1111 <"11 :uuellas tue >0 1.... 1111 ..,,., p:il1 a,1 ..... :\1.--
-<en un f\imen u:tactn 1--. cxistcnci:i de cli:.nt< la >:ilpacin 1 i11:a1111:il
una .-ecrcin ":u:guinm 1ut:de ""r tlc:lti<l:i h:1'1ili1J.,.,.1 JllH.~lc-n rlt'trn1i
:i (a n~cn~&nkcic>n~ a una tro:-< 1n cenic:t.l.
0
n."lr't lo:-. t:u:t:nlo~ ~- de-n1;i ...
i1n )lipo <:e"ic:tl. 1111 fd1run1:t suh'11nr "' etractt r1"'tu:a .... tic la!" t11n10-
.. IC' t l 1<:uttlL" C(>fJKCUllYu un abono recil'nte o un c:lrcin .ma utt!rino . rncio!l<'' pil\lil~~. s-1 ~t:ln o
a \11\ ,-.r\oJ bu~t- t.amt11u\ Cfl
''CI ....-M 11f " """ \'... :1 ir ,._.., 1 ''' ,,.rr<'<'ionl'< hlanru1.r:1< o p11n11<.'nrn~ dc- no t1111clth al utcro (va,.t la
rt w f'I ~rioro. La ..
t
1l~ro1 1 ~ ....:L'*J"'~ e uria. I> notau una '""giniti, . etn iciti.- o en<lonw- 'i~ (>l~ J. ~1 'n rui$1jca ... o
l":.Jp..c-'" 1 r.: llual tJ~l 'Ulott l1_91i
iMi<Jah Jr f"itt:rrn:.o..,. drl .. ~fort.lf'r ..;olid:i, hJa .. 1 lil1rN. r<.?u- .,j.,,,d .a .1rt )
dtJ ...,.. aliiiicn.-. tdti~. L-T"l cinte un pUl'l a.'4u.. aUu dd i11 LJlJlo
.;.rgiere un comie112u de <ni'arazo f:-tzt, u irrt:,:ulan:~
.\f 11sc1/aturc d $1Jf<rf,.. Et e,tc tllOtll(;ntn piL".~l' :1 la vuciente COll Fo ..!t.'Pt.ral. una r~l!-u.nci:. una 1u1noraci/,n e-. l:t p.1nt;" antc:rior
un iwroito ancho <ne "h;i){:1 fuerzas haci'.l ,.1,-.;o. l'lt- <''" fon:ia ..._. c.c.-J CUC'llu ut~rino denota un.a :.ic"C'Cion 1frl rt.ji(lu ,-unr't1\11 ...:\ icL.:.
h:ct :ip:ircme. 'i cxi,1 ... ua ci>tocelc Chcmi:i le h \'<'iig: urin'.lri:-: ::i l~'r clt1ra, nu exi~te nala :ir.or111."'ll tn rl nndo de >:tcO tle 1>ou;:h-.

<~,:n:-ral l'!lcntc ckhi<'.1 .t l.a s:,otli <oCi3, I;: trif/:1. 11.11uu '1\r11111(t/1$ u c~1.tt."\1.al l .. 1 1 ..Jp.1ri:11 hinl.antal 1lc: Ll 1hi ... u~ 1ntrolud,J. ,14,r 1111"'' ._... d . -
mi 11t ic-11 un:i. 1ir1/o Hh1rt111 a"~" ilia~. 1.:a. sccrccion lt-hid 1 :l c~t.a Jtitn; c"i mu} i.tlo X\ 111
ukcrat1\'a,
:..~IJ'-"'~,,.l~~A10. 1:-.oq.1S;,, lhf,bJ~ !f J1t,1to. , Pdl-1mu ti<' Gf.Af,,,,.'4 y Ci~t~
C\H\.a ll.01.nwu" (S"I'""''' 1 ~!I 1;18. ,.,.,,,,.~,,., d~ ,ia&tolflr1i1. \Jc"sci:.r ., FI.
~IC"OL.Ui l~~ 1~.St.-1;;,. 'JC l f JJf rr,-!,_, ' J 1..-.J fe
( t#fllW:r F'1 ...-et J.; ITICT(t" H11Uflt . . . . J. d:t"JQ '~'~ "1lr la OllCIA p..fr icA. 1~ .i.:.,,.,,..,.
1 C1n1gi k : ...n.1.
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C uell o uterino. \1111<11t t.:I l c1c1 p 1~<lt- de:-cubnr uu ck::.garro de
cn<.>ll> o uK irn:::1 !; rulad con ... l'Cllli' :t a ur carcino111;1 <le! cuello utc-
ri1111. ,.., '-ll 1t'rihm tntnttncr ...c (n c,,w ... hall:.z;!O:.. porque cl cuello 1:teri-
110 me<le txplorar,.t ll't'JOI 111'-p~'C:'donmlolo lirectamcntc dc:<pucs e'<.'
coloc;1r un t ...p-culu. pr<'1';<.'1! i1 lit nto que t,t m:s all <le la fip1 icbcl
de l'!>l:1 obra
Fibro mio ma. l..m. h:ill:iz.:11 ... c:1racur',tico... "flll la e:...istcnci:t ck
un ;1 11111 110 ck t; 1 1;11i11. i111loloro. C'J">nt:ln<.';.111::-n:e y a ia p:-c:._,,n. clcl
llt'ro. 11uc. es ahollonailo ch ro y m,il. Ce1wr.: h'11:nte. lo- 1ibru111iu11i;i-.
son nnil:iplt .... ) a 11111 n o \;1ri:m c!t' ta111ao: a \ect':'. uno o m:b son
inmen,,os, L:n tihromic.ma ... olit:iril 1 ri){. (i()4) 11ue ha dc:gt:nerado } 't'
ha hc.-clm t.lanclu ) uiza cui ... ticti, es a 111cm1do mu) dificil de db:in-
gwr lit.> uu l'I 1har...to 11111 mal 11 ele: 1111 cui;.tc O\'rico.
Quis te de 'ario. " q11b1c,, ,c.uclc>P1i:xo111aco-<1 ' '" gti:l'ral-
mcnc u111k.tc:rnk' ) ptwclcn haccr::-c tan t:,randcs que llenen cJmp!c.-
ia1Knt<: C'l ahdrnllln. ckliitnelost hacc.r d iliagr-tico cliierenci:\I ron la
a ...citi, (n".;i,1 la pag111a ~11'>. l 'or ngJ;i i,:-tner:tl. )o,, qui~tr" -.e distin-
:.,"l1e1 tic l:i~ cl1m;.,, t11n:or.1ciom' pc1r ,11 rt>clondl"7 y .;;u mo,ilida<I lihrc:.
T.\CTO \" \Cl 'i \l. 4~1
1 ( h clao-, ck la palpacin en lo" ca::.o ... ele cui ... t{'s ckrnmi<lt,. ..cn a 11c-
nu<lo caract{'ri,,Lico,,. Las tmnoracion{' ... a ne: tia lugar -.on rclati\'anwntc
K-. uc a,... uo ma) ore:; que una JX'IOta de t~nh.: a 111e1111do ::.on hil:uer..-
)c.:,,. Son mtl\ ile,, ~ lilm:". ~ no inrecucntemcnte c~t:n ~ituado,, por d<.'
lnne dcJ utcro.
L1 e ndometrios is t, ma" cliiicil ele cli:ti,:no...:1car. 1A"'I pacitntc c....t;i
t.,tncralm<.'nt<: entre :os 25 ,. lo,; 40 ai':o~ ele ccl:td, Lo,.. cl:ttos c:ractc:n ... -
tico-. "" hal'an <'n los anex~s. Los o,airi~ cst;n aumentado" dt- tamao.
lljo,, y po:- lo meno-< algo <loluro-o-.. FI tero e ... t ;i 1i<-n11elo en rrtro-
\'er:-in y en la.- nmjere~ de ms ele 3~ ao-. ele t>tl:l<l <':. n-cll(:nte que
c.:xi,1:111 lilim111icn11a- . Cu;inclo c:.t ... imalo <'11 tI .a1lo ckp<.'Ch >. c.,ta afc.:c
citm se confunde a menudo con un ah,,ce,,o apt:n licular. La c:n<lomttrio'i"'
tamhi-11 !-t' IOC<iliza en la pare<! de la ,-cjiga urinaria ) en el recto~ii::
moi<k. donde 1b lugar a :.igno,, p:irc.'Ciclos a las nNlpb,ja, ele e,.,to!l
(~trgnno~.
Carcinoma del tero
C11r.-i110111<1 del rt"'rfo d1f 1lt'ro. -~n ca ... i 1mlo., lo,,. lugares del 111u11-
clo. tI carcinoma del cuerpo dd tero <::. meno;, rcc11enle que d dd
cuello. pero e" 11c,, veces mfu. frccuc11tc.c <lc.,pui:., de la i11"ta11raci11 ele una
l11l'nn1>:tu:-ia arti 1icial por radium de le que lo es ('11 h pohlacin general
c111<.'11ina .\lca1na !-11 mximo a la colad ele 55 aos. pcro en el 25 '?
de lo,. c~os aparece :>ntes de l;i mennpausia.
:\ lientral- que el carcinoma <lel Ct!ello uterino prod11ct ; menudo una
't-'<:"rt"Cum malolit'Ple. en el carcinoma ele) cuc-rpo cid t1tcro .:<:ncralmc1ll<:
cl flujo >t>n11anece inodoro \ ;.erosauguneo. El l{'ro ,..ude t.>:.tar ahul-
ta<lo. pt ro en lo- ca:,0,, prtcoccs no c., is ten signo,, pato~11ot mnico:. a la
palXicin hi111anual. I:I d.i~.gu,,ticu cll'-<;rn...;1 t'll la 1 inpsia encl1 ml'lrial,
o c:I {'xamc:n ms convencional de lo:< res:o~ ohren:dc.s con el ra,pado
Corcinnma dd rtcllo 11/aino. Los :;igno,, ma~ importante.-; del
c:ircinoina clel cuello uteriao son cl:e t:I 1:,amln ,a~i11:1l de..c11hre 11n:t
hc1110:-ra..ria y que existe una inciur.:ici(m e irre,:uf;irida1I ele cut>llo ute-
rino "'..., tanle. (;1 i11\;t;,1 parame1rial o la parametriti ... pro<hlC{'n una
'c:n...acion c;iracterbtica. cumo ,. el cuello uterino e"n"iera ro<lc:ado
tic: ) e:. ..
Embarazo ect.pico. \"a,,c la p~ina 552.
S alpingitis aguda. \" a,,c la p~i11;1 555.

EX .\MEN CLNICO DE LOS HCANOS
UHI N AIUOS
l~l diagn::.1ico ele las e11fc1111tdadc,, 111 i11a1 i<ts es huy da 111a1n1a qu<'
rcqui('l'c investigaciones especiales. Con la aparicin ele\ cisto"<'opio. el
un:trcJ:,copio, lo::. rayos X y In biocuimica, los mtodos chnicos ocupan
un lugar rclati\'amcnte poco i111pona11tc. Fn:cuentcmeme. el objeto prin-
cipal del examen clin.ico prclimi11ar es di rigir la atencin a la necc~iclacl
de realizar u11a de esta:, i11\'e,1igacione, ~ ('f mtodo exacto <1w elche
u~ar::.e . asi 1;01110 excluir la::. cnfcnm:dadcs de ot ros r~anos.
HEMATURI A
T.n hematuria, especialmente la hematuria indolora. es un s i~no
dtlH' impulsar al clnico a bu,,car la <':\lisa. Cuando, como e~ 1'111
rril.!ntl', la hemorragia tiene caractc:r tr;rnsitorio. a l't'Ces. a1111q1w S('<l
tri:-.tc afirmarlo. en ve:i:: de procederse a una in\'estigacin urnl~ic:i
conrpkta. d paciente e, nmit ido a ~11 ca;,..'1 con la simple prescripcin
ck un mc:clicamento. Deseamos fcrviememenre que el ltcror de este libro
no p<:rmita nunca a su conciencia clnica el subscribir.se a esta <\espreocu-
pada 1;011ducta que puede ::.dlar la ..,enkncia del pacil'nt<>. ~inn <u< pro-
r<><la a In 1111e ,;e indica a contin11aci11.
r~'l mayora de las veces. cuando t'I paciente llega a la consult;1 ha
cesado la hemorragia. ;\o es rnrn que d pa<.: ien te, ,.;i Cl> t111 var11, traiga
com;ig-n una botella con orina tcii ida en sang re . P::ira 11na mujer. el
guardar 1'"' 11111cstra es algo 111{1s difici l de hacer. \acesc el co11teniclo
de la mencionada botella en un vaso \' ohsnese si la muestra ele ori11a
cm11k11t algn scdimemo o alguno:; cJgulos. Si parece que exi::.tcn
11xla\'la prohal>ilitlatle~ de cue pro,jg~1 la hc111onagia, tanto si el pacien-
te ha trado una muestra como l.i no, es mejor obtener una muestra
fre:-.ca. y si el paciente e:" un varn, e:, todava mejor observar cmo
e\acua pane de la orina en un \'as() ) e resto e11 otro v:hn. T.:1 'a11gn
e:,'., completamente mezcladn con la orina? Es de color rojo hrilla11te?
.; E:-.i:-.tt niits o meno~ :sangre 111 el :.c.:gu11du va:,u? .sto:. son lo; dato::.
que el clnico debe recoger y rcu11ir.
EX.UIEX FSICO JH: {.,\ OKIX.\ 153
Si la snngre est mezclada cm1 la totalidad de l:t mue:,tra ele orina.
es po:-ihlc <ftl<' l;i lesin est situada en la vejiga. pero con mucha ma
yor frecuencia estar en u11 rin. Si la coloracin debida a In sangn
es de 1111 tiute ms ob:-curo d1.: lo normal. ~ est distribuid.-. de un modo
uniforme a lo la rgo de toch1 la f'\ ar11:iri11 nrinaria. lo ms probahlC' es
q11c la fuente de la hemorrngia sea un rin. Por el contrario, si la
hcnmrragia aparece al princip io o al fin de la miccin . la fuente de
l:t misma es muy prob:ihle qne l'sl (11 la vejiga uri naria. especia lmente
en el cuello de la misma o en b prstata. Sin embargo, en In prctica
q11ir11 gica. la hlisquecla de la ra11'>i1 el< la hematuria es to<laYn u11
ejemplo cn que los mtodos cicntifico.; (cu C!>tC caso la cistoscopia <:0111-
hinada con la radiografa) ha11 sobrepasado de tal modo los signos f-
::.ico:-, 11ue los hallazgos obtc:11ido;,. por Jo.., mismo no son ms cue
hiptesis que nxuieren co rrohorari11 o contradicci1.
E X AMEN FfSI CO UE LA ORI NA
ti;N BUSCA DE DATOS DISTINTOS DE LA H E MATURIA
que
ro- Huliu un ti<:mpo en que el color. la cliafanidacl o la !11.-liid..,r. ) la
c111tidad ele orina eliminada en 2+ homs -tocio ello tc1rl:l\'ia cxtr(ma-
danwntt importante- eran lo:< nicos mtodos $ de examinar la ori11:1
conociclos por los clnicos. , \c\ems ele lo que ltenios sealado rclmin1
a b hematuria. continan post'~ cndo gr:m \'alor las siguiente~ explor:1-
cionc.:,.
Tiene una amplia aplicacin liO\ da una m od ificacin d e la
prueba de l os dos v asos (vase la p;gina 476). Dcspu:> rlc li111piar
el glande 1 el 111(.!atu se evacua <tpni,i11mtl:11ne11tc: In n1ita<l d"l co1111'11idn
ele. la vejiga urina ri;1 en u n vaso limpio. y d resto e 11 una botclln l'si-
ril dC' r11dlo ancho. La segunda rmwst ra consiste en orina clC' In vcj iga
urinaria no contaminada (muestra de la m itad de la micci11) lllH', si
al ltnni1rnr el examen cl11ico :;e j 11zga ncccs1rio, puede e1winrsc a l ck
paname11tv hacteriolgico.
La atencin cl<'I clnico ~;" dirige al primcr \'aso. que e~t:'1 co111plct:1-
1111:11lt' a :.u di::.>o::.icin. Si cx1ste 3edimcnto, puede ser debido a fo:-.fato~
o :l pu~: ardan.;e una,; cuanta.; gota-; ch :kiclo ;ic1ico: 'i el <;Nlinwnto
desap:irecc. se debe a fosfatos. Ln descripcin de otras prucbas clnica,.,
Tt111\l.1,.. \\'11.1.1" fu.: d prnKro l'll ll.u~11r la a1c11ri1;11 ~1,br~ d :-<1hor duk<
de la ortn:l <le l11s di:tbticos.
l'Horil\" \\'11.u,, 1t ~ ' 11175. i1Jtdfr11 1/1 ft,t'/PJ1I Y ll1Sflt~.t tk J.011drcs. J>isrtt/IT[ti d drnrlu
tttlt'n'uJ ,,,.u w,.f.
 EX.\~IEX CL:O.:IC.'0 l>E LOS i<G.\:-10 \'JU'\ \ltrOS
qumicas. de ta~ que f'Xi:>te un gran nmero. e:>t ms all de In finalidad
de este libro.
Hil is en la o rina. Los pigmentos hiliares proporcionan <t la ori-
na un color \'erde ca~ta o r on una espuma amarilla o parda cuando se
agita el continente en que ~e ha colocaclo la ori11~1 .\1 pa:..'lr el tiempo.
la orina teida en hilis puede tomar un tinte ,enloso (oxidacin de la
bilirrnhina. que se transforma en bilivc:-rdina).
Porfiria. Por regla gcn~ral. la orina
ele !os pacientes qne ~u fren porfiria tiene
un color naranja (que a menudo p;i;,a ina<l-
\'erticlo con J;i adjetivacin de "concentra-
da") .. \1 !'Ometerla a la luz del rl i:i. durante
1111:1.s cua ntas horas. la 1x1rte superior ele la
muestra (que es la que qued~, expue,,ta al
aire) to111a rolor de mbar. L a:; crisis ab-
dominales <le porfiri:i. se de>=crihen en l:t
pgina 360.
Cambio d e color debido a drng a s.
La c,,ear.1 agrada. el ~en y e l ruibarho
tienden a colorear 1:1 orina de un tinte ca;.-
1ao. El cido saliclico y la piridina le
rJi.;, IHJ .\~p<'CtO de Ja OriJ'U cbn u n color 'lmarillo rojizo. Et ..,nlfonal )
des".lu Je b in.:;c'ittn de una
m~liciwt .. p!lr:i el dflfar dt" fa el trianol la tien de rojo. El azul de me-
~3p:l]d:i que.: eonrrn i:. :uml de
mc:ti1eno. ti leno en pequeas cantidades le da un co-
1or verdoso : en ~rancies c:rntidades, el
color es azul. El azul de metileno ior111a parte ele va-
rias <:~p<:cialidacks del comercio. El , ,aciente cuya
orina i-e ha iotografiado en color en la fgu ra 605 su-
fra ele dolor lu111bar. para lo cual tom 'pldora!i
para l.'I dolor de e~palda , ... \1 diminar una orina verde
acudi corriendo al hospital, ~umameme excitado, ere-
~ t'ndo que sufra una enfermedad renal grave. La
invt'stigacin rrnal completa 110 dcrnm.tr n inglml
anormaliclad y la fi:.iotera pia cur el lumb:igo.
" R e mola ehuria". La pcr... picacia clnica nunca
es superflua. Tncluso tiene su utilida d en materi:i. al
parecer tan de laboratorio como fa coloracin anor-
mal de la orina: por ejemplo. cuando .c::e recolecta la
remolacha. El grado ele rojo que adquiere la orina
q ue contiene sangre ,aria grandememr. pero nunea
455
:>e parece al tinte purpreo peculiar de la remolachuria (fig. 606}. :.
puede pern itir...e 1,,te termino..\LEX RocnE d ice que c:ste color ;,e p.-
rece al del licor de cerezas.
Quilu1ia. La orina tiene un color blanco lecho~o debido n los gl-
bulo:. de grasa del quilo. La r1uiluria apa-
rece eomo co ns<.'Cuencia de una obstruc-
cin del conducto torcico o ele la cister-
na del cuilo, con d ilatacin importante de
los vasos linftico:. y ruptura el~ un linf-
tico d i,,Lendido en alguna parte del tracto
urinario. La oh~truccin ck un conducto
principal puede p roducirse por una neo-
plasia que lo compri111e o por una linfa-
deniti:. mesemrica tnbercu'o~a que com- Fi_g. 607. Edcnu ..l t;O c:k:I labio
prime la ci,,terna. p::ro la c:rn~a mucho m.c.)M'" uAuiodcr l cl~fanu.._, . C nmc1
qu l-1. pac~oLc haba \ori<fn un;}
ms frecuente ele oclusin de los vaso~ linogr3n11lnrn10$is i1u;l1n;_1I (obsr
vr<;r l:t <'ica1riz). :l:'ti c omu UJl.I fi-
iiniticos es la /1 uchcrcria /u111rrofti. I>.? la riasi<t. "" 1nWk--u1;)1ico Jcddir cul
es la cau......a de la ob.:tt,uc<'ii'm iina
ac1 u q11e deba 1 regu11tar;;c al paciente si Ka.
l1a rc,idi<lo en 1111a zona rropical o sub-
trop ical. ) buscar la evidencia de una tilariasj,, t,,.nminanclo el escroto
> Jo,, lahios ma) ore::. (ng. 607) en busca de un edema slido.
FALTA DE ELil\'IINACiK DE ORIXA
En la pgina 21 hemos tratado de la imponancia de la lengua como
indicadora de la excrecin renal eficiente
La anuria pre1Te nal aparece como consecuencia de cuakuier cau-
sa que reduce la presin sangunea por debajo de ciertos Jmilc~ en qt1e
cesa la filtracin de Jos glomrulos. Una causa freet1ente es el ::.hock, }
si de~pu:> de la rc::.tauracin de la p resin sangunea a un nhel m,,
sai,.faclorio el paciente nn elimina o rina . debe cateterizrsele para
asegurarse de si excreta orina. Esto ,e olvida con frl-cuencia ' ~e :.-.obre-
carga excesivamente Ja circulacin por la adiminislracin ~ominuada
de una teraputica hidrica l!.\.Cesiva.
Anur ia renal. El mecanismo rena l se hace inefectivo por la de~
truccin n dao del epitelio renal. Las cau:>as son numerosa:;, y entre la~
ele impo rtancia quirrgica estn la transiu::.i11 ele ..,angre incompatible,
el s111dro111e de aplastamiento y Ja hemorragia merina oculta, y puede
obsenarse como trmino final di- la enfermcd 'ld poliqustica de Jo,;
riones congnito,; poliqusticos o de la tuberculosis renal. En esta ,a-
ALP.,A!\01.Jl E:a.'11.ST" nnt 11L, urf>4.if l'lrllJtJUO 'lh:or1wdo dd /Jc,.;Jr!amcnto d Uroltu1ra dd
uL'.Jf /.()td()llf ll<ufiJaJ, "
Jo..-= ru (\'\:(Ru ....,., 1SJ( 1 "9..1, ,.. ,,, 111Ki. l/tHf..fo/ Gr,~rol dt Bri;baar. Brfstu1r.
 DOLOR REX/\L \' C"l,ICO llHETlmAL
-1-56 J''( " ' I '( n h1co l>F 1 os HG\:\OS ("J{f:\ \RIOS

ricdad de anuria c:>:islc una oliguria * gradualmente creciente. d 11r:111do

la fa;,c oligrica cl1: 10 a 12 das. \ menos que la af1:cci11 sea rcn:rsiblc
y 1:1 diure~is aparc::zca durame la segunda semana. el estado gt11eral cl<I
paciente empeora progrcs1vamcnlc. Generalmente aparecen en p rimer
lugar \'111ito;,. ) rara111e11tc c::,l au::,e11tc una di;,ten::.in ah<lominal. Con
la prolongacin de la (lliguria. la somnolencia puede progrc-;;ar haqa
IJC'gar ni <:,;tupor, a un ddirio discreto o al coma. La aparicin de con
vubione;, c:n la uliguriu :,ignifica c<1;,i ::.iempre una e:-..ct:si\a <idmini:-.tra-
cin de sangre y de ,,odio.
A nuda pos trena l. 1., cau:-.a ms frecuente es el bloqueo por
clculos de ambo,, urteres o del urter del nico rin fu11cio11a11tc
(anuria calculosa) . Otra causa de anuria postrenal es la ligadura ac-
cidental <le ambos urteres duranlt" la lii,,lt"rt:ctornia o la oclusin de- lo~
<lo" urtcre::. por un carcinoma del cuello uterino. Por regla g-cneral, la
anuria. que rara' vcc<>s """ completa, empieza sbit;1111entc durante un
ataque de clico urcteral, y durante los S 6 primeros das el paciente
:><: !>itnlc relativamente bien. Sin cmharg-o. si no :;e soluciona. la le ngua
~t hact s;d nirra1 y rI paei<n t <" ;1q1 w j;i ronstipacin ..\ a lgunas veces abo-
w rgamicnto. J J acia el final aparecen sequedad de 1:1 lengua. metco ri~-
1110, vmito:. y co111a, ocurrit"11clo la mu1rlc hacia el 8." o 10.0 da. J:n
los ltimos e;,taclios, la tc111per:tt11ra es a menudo sul.monnal, y :>Ull
frecuentes Jos suhsalto:. musculares. 1\ la palpacin abdominal, con tal
Fig. oS. - J'o~icin rnrr"i('nle tic In m;ino dl luio. v.u:icnh.~
que la au::.e11cia de 1igidc de la 111usculatura :;upril) acenk lo permita, :i1 ind:cnr dr'.ntl~ cxp1.:l'im">nt:m '-'l dolor renal.
,,e suele enco11rr:1r un rhic"111 :rnmentado de rnmafio y doloroso que se ha
obstruido. La vejiga urinaria est vaca ; la orina es muy escnsa y muy
frecucntcn1cn1c est teida en ::.angrc.

EXAMBN CJ,fN ICO DE LOS RION E S

!'ara una mayor prt'cisin r c"actitud es mejor prc:-:cinclir del 1fr~
m ino ""clico rutal'" \ hahlar de ""dolor rena1 y clico url'leral'".
l.I dolor rena l e::, gcn1:ralmenlc un malestar sordo situado prin-
cipahm:11te l'll el 11g11lo cchtovcrtehr;il, prro t:imhin pttf'<lf' localizarse
en el cuadrante ;:;uperior y supcroexterno del abdomen . .\ menudo, el
pacieme indica el lugar dd dolor del modo que se demuestra en la fi
gura 608 (P. S . Pi:1.01.:H:). l:I dolor re11al no e:. eO'trin:une11te lumbar.
!), ,, ullcmkr~c pur uli1n1rii la excrecin d<: menos de soo ce. tic orin;i c11
.!4 '""'"
~ E11 ~u !Ji<1y111).<li<u fsic11. J{. C. c.\l\OT atribua al herpes zostcr la rc~po11- :~. 6'i9 l..:\ prucbn tlel in,1ict ~n el clico
<:,bilid:1tl tic! clolor l11mhar !'011 una freent11cia igual a la de todas la< cnfenncdadc' urctcrnl. E l p:'lcientt' i;;t11a1:\ l:t dir~cciim dd dolor
n:nalc> junta,. E~. por lo tanto. impo rtante dii<:n.:11ciar e l dolor lumbar {>a se del cvmu diri~ido dc11d~ In r~gi6n lnmhn.r h~cin la
ingle.
<kil<lr lumbar co11 ~ntoma~ urinarios.

l'Ean STA R1t 1'1 r..w;..o1. , 1~,.r.. H> 17. j1f1 dt las Strtfrios de U roloafo df'I l!'/'J.,t:opol 1101/Hlnl,
Fifodrlf", liE. U U.
H. tC llAkU c. c.,1:01 ~<,"'i i YJtJ. f'rO/<J'U> dt .\11di<l1w Cliufrtt, C1titrr.~i'd11d di' /lart1a.rd,
Urslou . .H(llS. JF. l../L
458 EX.\:'llE:'\ Ct.l\ ICO V E l.OS RG.\ :'\OS l;Rl:'\AHIOS
E l clico ureteral es casi siempre caracter.:;rico : el dolor se ir ra-
dia desde la regin lumbar hacia la ingle, y en el varn, frecuentemen-
te. esta irrndiacin se prolonga hacia el testculo, que se retrae. Los pa-
cientes que sufren un clico ureteral pueden a menudo dibujar el curso
del dolor de un modo ,,umamente clemostrati\'O (fig. 609).
Durante o poco despus de un ataque de clico urcteral, el pulso
y la temperatura son normales. El ubclomen se mueve con la respira-
LESIN A LA
DERECHA
Fig. 610. - Esta. f\."lcie:nte se c1uejaba ele :1ta~uc~ rcciJivaLle~ 1lc dolor
f"n f"1 luzar que ella intlica. La 11idugrafla <lcmuc~tra un urt:t<:r dt:rr-
rlto d>'. con unu de tu~ ura:rt.:.., cstcnusado. f:I Jolor en ti lnJo
i:=qukrJ" ::-<:: ali', JiUr la opcracion efectuada en ~I laJ., dtrr<lu1 .
cin. La palpacin reYela en la corresponclicmc fosa lumbar y en la
io-;a ilaca del mismo lado cierto dolor a la presin y una defensa. pero
no una ,erdaclera contractura. En casos muy intensos puede existir una
h iperestesia. En el importantisimo diagnstico diferencial entre el c-
lico nreteral, la apendicitis y el clico intestinal. es ele ext raordinario
valor la prueba siguiente: indquese al paciente que contraiga los
msculos abdominales: al hacerlo experimenta un dolor en la fosa
ilaca derecha en los casos de apendicitis y slo una ligera molestia en
los cl icos intc.>tinal o ureteral. Si a continuacin se ordena al paciente
que ceda bru;;camente en su fuerza. experimenta un dolor agudo en Ja
lcX iUIEX Cl. XI CO DE LOS R J)oxES -l-59
apendicitis. miencr<1:. lue en los clicos intestinal o ureteral slo acusa
un alivio de la moles tia que aquejaba (.\ . Et.Tox). E,,to deja sin dife-
renciar el clico intestinal del clico ureteral. E n la mayora de los
casos nos permitir saber que estamos frente a 1111 clico nreteral la
distribucin unilateral del dolor y la frecuencia del dolor a la palpacin
profunda a lo largo del urter (\'ase la pgina 4fl<.'\) o a ni\el del rin
(vase la pgina -16 1). Otro sig-uo diferencial Yaliosu entre el clico re
na! derecho y la apendicitis aguda es el que se obtiene al pedir al
paciente que tosa. Frecuentemente. ~ cansa nn dolor intenso en la
fosa ilaca derecha en la apendicitis~. pero no lo hace en el clico
ureteral.
As o c iac i n d e malf o r m a ciones au ri cula r es c on a nomalas re n ale ~
congennas. Es u n lwcho que la, malformaciones de oreja~. especialmente si
>On a~imtricas. se a>ocian frecuentemente con malformaciones conv.~nit-.i.s <111
tracto urinario del ti po del clnhle urter. la hidronefrosi, o el rii1n en herra-
d ura. La c!eformidad ele! pabe.lln de la oreja es en forma ele raqueta, o en pabell11
de la ore1a arru!!ado, del tipo <Id sndrome de Treachcr Collins-Franceschetti
frase la fi::-. ::?76, pg. 190). La mayora de la veces. la defor:nidad de la oreja
es del mismo lado de la <lcfonnit!at! renal ID. ll1Lso:s).
El r efl ejo renotrenaL En algunas ocasiones. el dolor asociado
a la lesin de un rin se refiere al lado contralate ral ( normal) (figu -
Fi~.- 611. Pal~cin Uim:mua.l t,]d rifin. ObsnC'"<' que la mano flO-'lCrior hace prcsiin
t:o:ac1a adelante. u 1cntras. (IU~ IO!'i dedo~ d~ la mano anterior ';}rcsionan h;icia arrib:i y h3ci3
..-t rs ,.. a C( 11tinl13cin. >c.: doliun t.-n b direccin O)lUt";;;t:i.
ra 610). Sin embargo. no tod os los supuc:;tos reflejos renorren ale~ son
genuinos. Cuando u n rin sufre una destruccin gradual. el otro suele
AR?\Ol. u Jo:1 1 :-.. nruicllfo Ct>11s1dtor 1vnlttttf't11jut'() , /lorrtJu l/111t1t.,/, .l!idJ/a-:.r.
Dos H ta...-..o!\ ctti..rnllor tl11frmh~rfi11~u Jr / 1c:dia!rw, Oldl1um. Lu11e11.1Jur,.
 460 EX.\~IE:-. CLi:-:1co 1)1: LOS IU~o:-:1-:s -161

acm;ar una hipertrofia compensadora. y durante este proceso se halla

tx1na:stu a !>ufrir ala<Jlles dolorosos.
E li minacin de un clculo urinario. S i el paciente ha elimi-
nado una piedra, a menudo la trae para que la examinemos. Trtese
ele ;idivinar su co111posici11 qumica poi la;. caraclt'1 ~tirn~ fsicas
antes de enviarlo al laboratorio.
C lculo s r ecidiva n tes. Cuando cxi>l~ una historia de clculos recidivan
te>, 110 hay que olvidar nunca el palx1r la glruulula tiroidea por la po,iblc cxis
tcncia de un tumor parallroicleo, aunque e~ rxcepcional que este tumor sea sufi-
cicnterncntc gr::indc para que pueda ser p;dpailu. El hiicq>arali roidi,1110, que
"hace que el paciente el imi ne ~u esqueleto por In orina-, produce un Rr:rn aumen-
to ele la elimi11aci611 <lcl calcio por la ori11a. Para hacer el <liagnst ico se nccc-
<ilah pruebas bior1uimi<-as repetidas. y, en lo> casos avanzados, la prctica el
r:uliograiias para dc,n>hrir u11a cle.'>C'alcificacin. Sin embargo, al hacer el diag--
n>lico hay que tener en cuenta que esta cnfcrmcclacl como cau<a <I<' clculo<
Fii;:-. hr :t. 01r.11 fnua dt" palp:u el ri~/m.
urinarios e' mucho lll<"nn, frc'Owntc cuc un drenaje imperfecto de la p<:lvis renal
o un vaciamiento incompleto de la vejig-a urinaria a.ociado a una inieccin uri-
naria. que slo p11f;'cle11 descubrirse con l anormalidades considerabks. Dicho
autor prcconiz;iba !a palpacin bimanual dejando la mano posterior
A u nque cuando l;1 hbtoria nos permit<' asegura r casi co11 certeza
quieta mientras con la mano ant(r ior se imprimen ligeros movimientos
q ue e l paciente suJrc una lesin del tracto urimirio inferior, es mejor
vibratorios.
L'111pe-.r el exanwn por el meato urinario cxlcrno y seguir hacia arri ba.
Normalmente, en un adulto delgado con una musculatura abdominal
en muchas ocasiones no se sigue c,tc procedimiento. y la palpacin
poco desarrollada. p uede a vece:, p<tlpaisc d polu inferior del riiin
de Jos riones se hace despus del examen del 1esto del ahdomen.
der <'cho, qu<' proporciona al tacto una sensacin de una estructura fir-
Aqu ,amos a seguir esta ltima norma. porque e\itamos repeticiones
me. suave } m~ o menos redondeada que desciende con la respiracin.
,, un exceso de reil'rencias cmzadas.
El rin izquierdo es impalpable a menos que est ptosado. lo que e::.
Palpa c in de los rion es. El paciente debe estar echado en
inirccucntc.
decbito :supiw.1. Se acn::cicnla el valor ele c>ste Pxamcn colocando una
almohad<1 por debajo de bs rodillas, y con (n:cuencia es convenic11k
inc linar lige ra mente al paciente hacia el Indo que se va a exnmin;ir.
Existen d iferentes variantes tcnicas. La primera, y prohahlPmente
la mejor. es la palpacin bimnnunl que se ilustra en In figura 611. Des-
pu, de haber colocaclo cnirlados.-imente las manos en posicin y de
haber obtenido el mximo de relajacin ele Ja musculatura del paciente.
s<" le pide que respire profundamente. A medida que progresa la espi-
racin, se aproximan 1Qs pulpejo.:; rlf' los rl<'dos de ambas manos. ste
es el mtodo que se recomiendn p:un el examen rntinario. El se~tmdo
mtodo. reprcscntaclo c11 la figura 6 12. lo utilizan muchos clnico:,. Con
l pueden llegar a palparse amhos rirn1ts al mismo ti<'mpo. lo que
slo es posible en sujetos delgndos y en los nios. En ocasiones. espe-
cial1111.:nle en ca:.os clifcil<'". es acons<"jabl(' examini'lr el rin con el
paciente echado sohre el lado sano (fig. 61 ~).
T. J. \ \'.\TK 1Ns deca que el mtodo usual de examinar Jos riones
Fi;::. 6J J~io..11111r'\ci{11 Jel n11011 c1m b 1.._d~nt<! sobre c1 IAdu 113nf,, )ldo~lo til Xlm
pinzndolos entre lu:. dedos es clemasiaclo grosero para ser valioso y 'ktt;rm111ar J:t uatur:tlcza de.: mi:\ tumornciu <1uc ('IH'tft ~c:r d r11in.
 462 E.)..,\~I E.'11 Cl.X ICO JJE LOS J<GA:-IOS l,;RIXARIOS
EXAll E'.: \L .... ICO nr-: t.OS 1uoxm; 463

La pa!paci11 del riii11 co11 el pacic11tc en posicin de pie es til, no Diagns tico diferen-
como mtodo rutinario, sino como prueha confirmatoria en un c<1so du- cial e ntre un rin iz-
doso de nefroptosis. El paciente est de pie descansando el peso sobr e quierdo a umentado de
el lado sano. 1.a pierna del lado afectado se flexiona ligeramente y el tamao y una esple-
cuerpo se irn:li11a u11 poco hacia dda11Lt:. Lai:. 111ano!> del examinador i:.t: nomegalia . Xo es raro
colocan como demuest ra b figura 614. y. m ientras el paciente hace una que un n non izquierdo
inspiracin p rofunda. el rin se apris iona con la mano izquierda y se aumentado ele tamao se
palpa con la derecha. confunda co n una espleno-
Prueba del ngulo renal ("p er- megalin, error que puede
c us in del rin" de )'lurphy ). El C\'itarse con los siguientes
paciente est sentado y mantiene su.s iutudO!>:
brazos por delante. Se coloca el pulgar l. se palpa un bo r-
del fJ llP Pxplora por rlPhrijo de la <luo- de ante ri or agudo ) / o una
dcim:i costi ll;:i y se ejecuta u n golpeteo muesca. estamos frente al
cort o y repetido (fig. 615) A l princi-
hazo.
pio, los golpes sern suaves. pero s i no
2. A menos q ue est
despie rtan ning n do lor se ir au111en-
muy ad herido a las cstrnc-
ta11dt> i:.u i11 tt:11s ida<l. E ste sig no es de
t11r;1s veci1rn~, lo ciue es in-
g ran valo r para dete r minar Ja sensibi-
frecuente. u n rin a umen- F ii;!. brs. l ...:i pruC'b:1 ''l'I m1At1lh r'r:- 1 ("prrcusibn
lidad prufunda. rcn:-t! "' tlt M11r1h)). St. rolot:i. d nulQ.ar >o r tll'b~jo de
tado de tamao d a el signo b duodcim:i co~tilla n nivel de l l1orch: cx,c:ruo de los
ln:t m0tl ifi<:aci11 valiora de e'ta 1mwha del peloteo (vase la pgi- m~culo~ Ntcrot."l'IJiunh:... )' ~e 1 ~1cutl' 1<:1ctiUa111cntc con
e~ colocar los dedos de la 111a110 opunla 1>or t'l mi~mo.
dth;ijo <ld rchortle costal anterior y compri- 11a 32).
mir cutre los dedos situados por delante y el ,). El !Jazo aumenta <le tamao hacia abajo y hacia la l nea media .
pul~ar ~i111acln por c!etr5. F.1 dolo: muscular
>C localiT.a directamente por dchajo del pul - es decir, en direccin a la fosa ilaca dere-
gar ~itua<lo !X'Steriormcnte: el dolor renal -e cha. Generalmente, el rin aumenta de
sita ms hacia delante (.\. R C. Htc;Jl.\\I).
6q. - ~'lodn t.t p:ilJ),"\r el ruiOn
... 11:.
tamao hacia dentro y detrs.
Tumoracin renal. l:na tmnora-
r:.n conlir'mar el di:agr11) ..11ca t!-.: ne
-t. Si la matidez de la tumoracin pal-
fn 1 to-ci... t:n ('""h'" (':t'4 ' la rnant) ,.
cin palpable que es un rin aumentado
quierda se -,:t;i M>brc d 'l"l!(J ... u>c- pable se contin:t con la matidez normal
rior 1ld ri .-,.:,u hrrcho > l.i. m;u t
de tamao por cualquier causa. posee las
Jcr('cha Cl(t~ pa lranJe1 a u pulo in h:riur. del bazo se trata del bazo.
::.iguieutes caractersticas: 1) est ubi-
cado en lri fosa l11111har. o p11C'de ,er desplrizarlo hacia ella: 2) general- 3. \f t"d" dr lltrld1"111. S< .nsufta el colon
mente cons('na ~u forma original ele rin : .3) se mtte\e con la res- n1e<lia11te una wnda de. goma tou\.'cl..uld l.On una
piracin: 4) exii:.te un:l banda dt timpanis1110 colnico sit11acln por de- jeringa de Hi:-f,\in:i011. l)c,pu~ tic In introduc-
cin de tres o cu,,tro cml>0latla,, la lianda de re-
lame : 5) es mate por detri:.. sonancia col611ica. ames inlJ)o:.iblc de clcmo>lrar.
E sta descripcic11 clsica se \'C pocas veces en su totalidad : por ejem- se hace C\'idc11tc (fi;. 616). ~,te 111todo e~ de
valor para determinar si u11a tu111ornci11 del lado
plo, e~ frecucntcn1e 11k i111posible demostrar la !Jan<la de resonancia co- izquierdo e~ rcalmt.11ti: u11a 111111nracitH1 renal. pc-
lnica, a menos q ue se utilicen cierto::. mtodos especiales. F'ig, 616. Forma de <lemos- rn <'ll d lado der echo 110 es d1;;110 tic confianza
[,as neoplasias drl ri n t iende n a a umen ta r de trima10 hacia de- ttar I:\ cxstcncia <le u 11:.t b:rn<l~ <lcbido a la dificultad de intro<ludr sin peligro
de r('sOn:rnci:t ('OIC~nica. llOr de aire su fici<;ntc i>am oodcr i11,uflar <'1 coh'n ascen-
!ante, m ientras q ue los grandes abscesos y la hid roncfrosis p roduccn lnntc clf' un rir',6n aumenta<lo
dente.
de ta.ni:tiio.
a vece::; una con:siderahlc p r oyeccin posterior.

Jo11x Bl-:NJAMIN \I HN l,11\' ~SiIQII, ri'ruj111w. ltrrry f/n.~pitM. rlrir11un. EE cu 11 11011 ALUlN l>AU)\\ I N, 1S79 1Q54, d1ujttfl, (inrnr /l(U/'ttol, lnluinlm~. Ohio. l~R. UU.
0

L"i:J:,..'~:ONY RH llMtn C 11 \lnl ti> J f n.u.u1. cirujc1110 co1rlcmfNJr6nco1 l{ospit.zl d-: Sa" l'ubtn, Ar P10-u lf u.xm.. .;;o". 1:-:oS.18$;... Jlo:rtn't"I l.itT'fro11J.
t""1ruja110, Soutlu,11
 t:'\."IF'_.,. ("Ll~ICC\ nE l.()s R!XO='E."
'"~
R iones poliqu slicos cong nitos . Cu;1.lC!o aml " rnu:1c::. cs- Neoplas ias l'enales
t:'u1 muy aumcmac.o~ ele tamao y son 1wtl11lt1rcs dehe pen.-:1 rse en la 111 Tumor de \Vilms (nefrohla:-.toma). El ncfrobla,.011 a ocupa el
cn 'ln 1e<lad poliquMica congnita. esx:cialmente si los "intomas son ... egundo lu{ar le lo:s tumore::. ma ligno.., de la infancia dc:.puc~ del neu-
c:-casos. Xo cs raro 1uc esto::. gra 1dc" riiionc;, abollonac.lo:s :se descu- roula:.10111a rctrupcritonc:il (de la glndula suprarre11al) I n 1:i., rlos
1 ran en el cur:-o le una cxploracion rutinaria (fi6. 617 . \lguna:s ve-ces. terceras part<.>~ <11 Jo-. ca~os ex1sle un a IOmLamiento por una ma'a lo-
cab:ada {fig. 61~). cle~ul icna. ~Jr n~h gc11cral. por la 111:11l1t nmmio
el paciente acude por la aparicin <lt> una lwmaturia debi la ~l h mpmr:i
c-.po11tnea de uno o vario;. e uiste:-, o por un d Jlor dehi lo a (;, tns1or h.1i1a n vi:.tc al mito. En una tercera p.1rte de
Ju,; casos. el prim1:r -.igno es tn a 1 .-mat 1ri;; in-
intr;.qustica. o a la aparicin de u1.a infccci<jn. o a la urmacin de un
dolora En ;.lgun ,:- ca;c,s. pocos. los prin ero,,
kulu, o bien por la instauraci, de ... ntomas de insuficiencia renal.
:>ntoma"' ..,l 11 k1:. de la-. ll'Ct,ta-.i;.. <n lo., pu -
El tiempo promedio de a'<"cin dt lrn. ,,1111omas es ch: 40,7 aitos, el
t iempo q11e tran~curre para hacer mones. aunque 1::.-to es mucho 111enos frecuente
que en los ct'' cl nturohla:-lOnta -.11pnirrl' 1tal.
el cliagnl1stico c" <le 47,2 aitus v el
l1) El tumor de Gra '' ilz { 1Jc1:c,c;i rcinu-
tiempo promedio en qm. ccurr~ el
m:t c(c) riiill) ('S )a \'a rwrJad m:s f r(-CUl''1lC de
iallt"Ci111itmo. 51.5 ;ofio~. En ('"ta e-;;-
cnennc<lad m ..li.:11::1 del riiir <le 111-. ;u luho-..
tad:s1ica se han cxclmclo lo:- nii10:'
tt'nit'ndo g<'ueralmtnw el pacentc la celad de
Jllt 1 1mnn cn el 11aci1.1it 1110 o poco
los carc111t1ma-.. En c-.te ca-.o. en gcntral. el
despus por r ifione:- pol11u1sticos. !'igno ms irec1wnte e;;
Poca" \'ecc ... la afeccin 1:-. predo111i- una hema turia iu lolo-
m.iac1111:nt1: unilateral \ tntonct'-. ('( ra. ahumlalllc e intcr-
diagnstico con una ncopb;,ia 1:s
mitt:nt~. El di:tgnstico
clificil

suele hacer...c al in\'es-
Ectopia renal como cau<:a d e ugar C5l0,. ca'" me-
una tumoraci n abdom inal. t:n dia111c 11 ; pido.:raa
ri0n 1 ;I -.i1uado pm.:1lc or i.:-inar cle,,ccndciHc y r1:1 r 1'br. 611(. F..J toa.,, de
\\"il:TI~ (t ..f,.-.tla.,t .aa) H.

~..i--~---t.
una n111,oracin alxlomi11al. \ ca:;i grada : xir )q 1:11110. en l.a rnt-tl cia. '" "'c;tU':1 b
sit>mpre hay una pcrplcjidacl .co11-.i- """"'"' C"fl rc.c;\1t'TlC3.. dt:
e'ile diagn o:.t ico -.e ha- un nurnc nto k t:Utl.'.lito
derahlc en cuanto a la 11at11ralc7.a
ele c-.1a 111111or;:.ci11. En primtr lu
\ .. 4 ~
~ltl ahrJ 1t1H.-n "'" tXt.?>tcncu
ce en g('ttcral :mee" ele deo mtr.utl11l
ttl!e :.e hag..1 p.1lpahk i;
un tum .r un bter;a.I
11:11 ~Jido.

_)~----!'!
fia:. 61;. - Ricne" paliquutiC'O C'C"nl"it:it0s. ;:;ar c'i:;t1: la ectopia crui-ada. b que tuncoraciilu nnal ( fi~'l1ra <>10).
:-:tJnos i i('l' c~bif'rtrw r.n au 1rt1jf".r qtw
11e1 I a 1o.21ra T'i~11;1.r~ de!'lpub Jd n~cira1n to
lt" Ni tf.p1in10 hijo. La :1cie::ltc coul.a k
r.c;1-.inn:1 c11e ;unho,, riitoms e'tn
fu-.ion:lfhh 1:no encima cid otro ~ls
... F ...,._...n. -.m eml.ar~o. iorma-. 111c1 " ha-
Vf"fU u.~ud. y nct ha.~ia 11<.ittadc tOla C"n s~ uituale-. de prc"'-:ntar,,e d l\llllrtf lt ( ;ra\\tz.
abdomta. 1 L-Ct.entc e,, el caso tic 1111:1 -.ituacin '. de csto'h, la ... mh recuentl's "< 11 h!< 11u1:
haj: ck 11n rin por un urcr ~e deben a ~into111::1s <111c- arra11ca11 de una
c11no. F-.te nrnm. q11~ a \'cce;; e~ unico, <'~l: situado en la fosa ilaca o ncta"la~1~. h: hi1:11do permanlcido ~i l cncio-.<1
en la pelYi:s. En aml!Us ca:>os existe una t11mc racin. :y clrhi<lo a que !'la;::. 619. 1'utnor t.t Cr.i la ucupla..,;a pri1 lttlv::t La lncaln:::tcin ms
1111 riitlm mal :;ituado c-,, f n:cuememeutc a~i1:nto de wta infecci n a~ccn 1.r: (.-:\). r.t PHmtc 1.: olto frecuente d~ tstas metstasi-. ...rn "' hue" ,,
por ... u "ancocck CUI . IJit':i>u>
<1.e.me. 1:. rnmor;.cin a 11uc ria lugar e-. agl!chnwme clolor(lq a b prc- de b. ne.f'rttturm!\. rl "-:kr tcIC larW" \ ;'J vece:. :.e rcquit'H' ma uiop:oia
,b2partti6.
-.1un ~. t1l ro1 ...ec1:t"11ca. puerle conun Jirse con un ah ... ccso awmlicular, para <lct1:n iinar la naturalea tic l:t 1wo la-
una divcnicultis o un cui:::-ic ,J\nco tor,,1011aco. r~cmra epowanca dehida ; (-,,l;Js mct;;t;,,,,

Mu \\'u "'"' dU1;1t.t A, frt/rtor ''; (YY?t. /lrull'U ..:r(1fi

1u 1 r.fl"\"'17 tfil30 11,\.Jo r,,.,f...,l(lf'" Jr .All<lftnHll /t1t,.hHti<O. ,;rrf.~4."1,1
466 EX.\~1 1':!\ CLXICO lJE LOS RG.\XOS CRTX.\RIOS URf:TER 467

seas. o una tos persisten te o una hemoptisis por metstasis pulmonar. se retrasa sin motivo porque n o se examina la rspalda del paciente.
son tambin forma::. frecuentes de presentacin del carcinoma renal : Inspeccin. Primero inspcccinese al paciente sentado (\ase Ja
puede d ecirse q ue en el 25 % de los casos existen ya metstasi;, cuan- figura 621 ). Se examina el rea situada inmediatamente por debajo
do el pacien te llega al C'irujano. Otro signo de presentaci n. ms ra ro, de la ltima costilla y por fuera d e los msculos sacroespinales : com-
es un dolor ...o rclo pers;s- prese con la <lel lado opue:.10. En e;,te lugar. la m;, ligera tumefaccin
e tente sin hematuria . La es generalmente indicadora de la existencia de una gran coleccin de
40'5 aparicin de un \'aricocele pus situarla p rounclamentc. T.a ('~C'oliosis del raqui;, lumhar con conca-
40 vidad hacia el lado a fectado e;, ca;,i ;.iempre un signo constante. incluso
39'5 agudo (\ase la figura 619)
37'5
_es una forma bien conoci- en los casos p recoces. pero a menudo se nece,,ita una radiografa para
37
36'5 da, pero bastante rara. ele re\elarla {H.. .\l. LECOillTE) .
36
presentacin ele un tumo r Cuando un absceso de la grasa perincfrtica est un ido al polo infe-
de Grawitz. Tambin pue- r ior del rin, puede existir precozmt:ntc una lmnefacci n en el rea
Fig. b~o. - Gr:d1c._1 de lcm1cra.t ura <le una mujer de
47 nit0s in~rc10adn en una sala de:. nH.xlicina . con -tem - de cons isti r el p rime r s n- renal (fig. 62 1), pero cuando. como es lo ms
,,eratur:a ele orittcn Jcaconocitlo"' y .. e$p1en omegaH~"". frecuente . est unida al polo sup<'rior o a In
Si -.e huLier:i. cmplc:tdo d mtodo Jc .Ba ld win de in toma en una ohstnicc:n
s ufl'lcin drl c<Jlu n. ~ l1:t.l)r:'t podido <lt=-.gno)oticar ,arias
completa ele la vena cava superficie posterio r del ri11n, la masa es im-
~man:t~ :.ntr~ un tun or 1le Gr:awitz.

(A. \ V . l3A1>E:oocn). Por iltimo, existe una forma en la que hay tem-
peratura de hasta 40 grados (lig. 620) como nico sig no. no exi:;tic ndo
ninguna infeccin <1uc e'-.-
plique este aumento de
temperatura.
ABSCE SO P ERI:KE-
F R fTICO
E l diagn ticu d e u11
ah:.ceso perinefritico des-
cansa casi por completo en
e l examen clnico, y es ne-
cesario tener siempre pre-
sente la posibilidad de esta
afecci n al enfrentarse con
u n caso ele 1empera1 11ra rle
o rigen desco nocido. Es
triste tener q ue rccu11uccr
que. demasiado a menudo.
e l d iagu!>lico de un abs-
ceso perinefrtico ( fig. 2 1)
inferio r (vase la pg. 39) percep tible incluso en los ca~os avanzados.
debido a que la parte inferior de la caja cos-
tal la hace inaccesible. La inclinacin del t ro n-
co hacia el otro lado del a b~eso puede pro-
ducir dolor (fig. 622) : mientras que el pa-
ciente puede inclina r s11 c11erpo haC'ia la le~ in
sin aquejar mucha molesria (G. S. FouLnS).
P alpaci n. A continuacin se llern a
cabo la prueba del ngulo renal (vase la
pgina .+62) ; a menudo proporciona una in- lf i,.en 6-'- - En la perir.dritis
loJ. a~csu~ perincfrti
ce.~
formaci n yaJiosa. En los casos en q ue el naciC:.U del ucnco que
b probable la incli
hacia d Lado
diagnstico toclaYa es d udoso, hay que sacar c:c:utrario al de la lesin oca
~tl)!ll!' ms dolor que la incii.
las a lmohadas y pedir a l paciente que se colo- n:ci >n opuesta..
q ue en decbito prono: es im1>orta nrc asegu-
ra rse de que est echado completamente recto. En el lado ,,ano. los de-
dos pueden hundirse profundamente en d ireccin al rin; en el lado
afectado, la r esistencia muscular impide esta maniobra. Esta diferencia
en ambos lados es obvia y d esproporcionada a la resistencia ocasionada
por e l dolor. E n efecto, compa rada con la n :sis tencia muscular. el dolor
a la presin es a menudo :sorprendentemente pequeii.o (J. T. l\loRRlSO);).
U RTER
Fi$!. 6..?1. - Crnn ah~eso perinefr;ticn. Poc:a3 vecel'I se ve Clcu]o ureteral. 1 .os i11terni... t;i,, suelen decir con sarca:,1110 que
un;:i t umor-;u:io tan impo rtante. E~1a fotvJ.trafia bC ha
iucluiJo para J emustr::ir d .sitio Jondc <lcbc c,,..vlurauc la
el signo fsico ms seguro ele un clcu lo en el urter derecho es Ja
existencia del rn.s onimu grado de abc.nuban1icnto.
nor;,~-~~~"~IJCUA.c.J. L fCOMTT, 18Sft..1934, f't'Ofs()r de Vrulot,fo. l.ioio,'N.ridad de Ccur11Ltoum,
Gr:otGr S\."TCLJFFK Fout.Ds, 1~9.;:1q.7 , ,.,.,;r>qo, l/tJ$J>ito.I de So" J!tgnd, ToroHlo.
Li:!~;:::,I. T-RTH.1 S MotlUSON c"'1tJa1~a euu.wltr C'flN:C't'1to,..h,c-o,RoyI Soutltc"n Hosfn.'tcl.
 EX.\\~;.'\ LLXJCO Df: LO"' K.G.\'o;OS LRJ'U'(IOS \"EJ IG.\ l"RI :-; \RJ.\

existencia de una cicatri7- en la fosa ilaca derecha! Esta observacin Palpacin vaginal del urter . Se introduce el 111dicl.' en la va-
sobre la agudeza cliagnstic<i d<'I ciruj<ino es ->in eluda hiriente. pero gina y se busca la posicin del meato urinario interno. El dt:clo H~ llew1
sin esta prueba irrefutable de que el apndice no es la causa de los hacia a rr iba y hacia fuera hasta que el pulpejo alcanza el pumo m;:
~ntomas y Jo,, -.ignns, estara el internista tan seguro? alto que pueda palpar: a continuacin ...e J]e,a hacia ahajo ) hacia
Sin la piclografa (la ra- dentro. cruzando la pnred ph"ica y apreciando el carcter ele las e~truc
d iografa simple e:-. a menudo tur~ que se <.1e-.1iza11 l'r rlchajo <lel mi ...11~0. Cuando el clinico cree que:
immficiente 1, el diagn5tico lo que palpa e:. el urter. incuna el dedo ) lu (le!>liza print-ro hacia
del clculo ureteral es difcil y ln v<'jiga urinaria y de~pus hacia atrs y hacia arrihr, hasta donde pue-
a menudo imposible, pero J. D. da llegar. Csando este mto-
BA R1\EY pudo hacer un diag- do. que hte ck,,crito primera-
nstico correcto clnicamente mente por H .. \. KE1. 1. Y. pue-
en +7 de 1 15 casos de clculo de a ,eccs palpar:.e un clculo
ureteral de la forma siguientl?. urcte1al (fig. 62.51: n1ra ... nce-;
"e localiz.'1. el punto de :\[cBur- m<:de de:.eubrirse un urtt>r
Fitr. 6.JJ. - Explot3c:ijn del panto de m:iximo d~)o ney ; el dolor maximo a la pre- engnhado por 111herculo;.is o
.,r :. b rr~~in en un C:!l""<> de clculo U"~ll'r~l.
(,c:ner almentt-, t"'itt" punro e ....t.!1 o;jtu:ulo en S. sin en el clcu lo u rete ra l et un urter doloroso por urete-
situado a unos 2.5 cm por dc- ritis.
hajo y por dentro de este punto. El signo se busca pre~ionando con m1
dedo. Se dcscril>en crculos imaginarios alrededor de este punto (fig. 623)
VEJIGA URTNARJ A
) se desplaza el de<lo de un crculo
al otro en d ireccin al centro. El
T.a cpula di.> una \-cj iga
<lolor a la presin se hace cada \ez
supcr<listendiela es general-
ms pronunciado hasta que se en- F1 ~ h!S l,:th1ac:ii111 tle un clculo url1cra1. por
mente redondeada. l~n c;isos ,,.:i ,acin:.I. Pr r t~te prucediuii:tll 1uC",Jc :a111bin
CU("lltra el mximo en el punto an-
de ohstruccin crnica urina- tl.:lec:iar..," la c'l:b1C"ucia c.k un urccr- tubercuh')S..,
cngrt1 ..a.l
tes indicado .
ria de larga duracin, e;; decir.
Palpacin t ransabdominal
urter. Son e,c:i,a las aplic:iciocc'
del j una retencin con reho ...mnieno (afecci0n en la que el paciente ' ueja
poco o ningn clolor ni disuria). la tumoracin que arra11c:1 <k b pehi...
1,rcticas de este poccdimier,to, pero C
til pan detectar la existencia de un
urctcr r,-iuy cngro~ado ttub~rculo!;o) en
l puede confundirse con otras enfermc:.><lack . E::.tc error frecuente a!can-
z;i .;u cenit cuando el contorno ele la cpula de la vejiga urinaria no f">-
un paciente delgado y, asiir.ismo, para la conocida tumoracin redondeada ortodoxa (fig. 626. c,,qucmas) .
despertar el dolor a b presin ur ctcra1.
llay que coloc:w,e en cl mismo lado dd Ja!pl'l.cin t ran...a.IJtfominal 1:cl
1 ~o mra sola vet:, ...ino mucl1isi 1rn1-, lw visto clnico,, t>ngaiiados por
uretcr que dchc cxarninarsc y poner '' ur~ttr. e"tc fenmeno. Por ejemplo, el paciente de J;i figura 626 \"no a mi
nl:lno< plan:h <obre el alxlomen a lo conM1lta lle\"ando l;i siguiente cana de un prctico cxx:rimcntado: El
largo de la lnC<J dd urter (fig. 62.1). !:>e le pide al paciente <ue re,pirc lenta y
irufumbmcnLc. \ <ad.1 <"'(lirncin hay qn hundir los 1ledo, cn t'I :ihdrn1KJ1 y en el
0
Sr. C. tiene un gran tumor q ue llena el hipogastrio) se ~,,ti1n<lt h;icia
memento de la i1i-p1rac1;11 se limitarn a guardar el ter reno con4ui.tado. Despu<!. la izcwierda. Lo :;orprendente es que el enfermo se encuentra 1 ien.
de do. o Lrc;. Cpirac1unes. los dedo. han llt.>:ado al fondo del abdomen. Entonce. l na vejiga urinaria vacia no puede palparse : el rgano elche estar
"e les dirige hacia uera. palpando la estructuras <Uc C hallan por debajo de
los mismos (Sir ]0111' TttOltrnN-\ \.ALKt.1<). lo suticientcmente lleno. de modo que llegue a tres tran-.e-. de dedo
por encima de la snfisis para que pueda palparse. Que la tumoracin
, \ met10. <1uc d diagnstico de clculo urctcral pueda >t:r confirmado por en cut:,,lin e!> la vejiga urinaria pu<'CI<' :-..o-.pecharse por el h<:cho <k que
piclograia, hay que extirpar el ap61dice la presin co11tinu:1<la s<1hn: la misma prO\ocue un de,.eo d<c orinar;

1 Ofu1,:ct:a BA&~ Y. crujuno 'or..s1tUor ,.,.1,111r11r1uHq1 Jluodua.srtt.f Cou:r:.11 l!ostital,

8().flON, .\tauad1t1.sctl.1. FE t:U. Jl ~\\A.R.D A 1'FLL'\ , .~,!:).. ff).IJ. rrnf.;or dr (,{.1r.olnt1t.J, f'r::rrsi''"' Jolrn~ /f11rJ.-i,s, Bui
~,. Jon:o: TttO.MPON \\ Al,.ltl::k, 1870-l(/~7. '""'''" f/o;f'ilal Jt: s.rn p,-J,o. LGr.Jres. t "fllrt' 1:.1! crr

1
-1-70 Jo"X \~I~' t'L:\ll'O llF. LOS RG.'L'JO!-> l'RIXARIOS \ 'EJ IG \ 1.:1!1' \R .\ -1-71

p<:ro cu:m<lo la musculatura ele la 'cj iga urinaria <.:" atmuca. rumo es la
retencin cronica de larga duracin. c ..te rcftt.'jo e" dhil o inclu"o est
au!lente
Dh:u1.-i1/o di! la ic ji!la 1ri1111ria. Oca ... innalnwnk. un diverucu'.o
,.c,.,ical ~nde rooeado por un engrosa1viemo inilamatorio puc:<le descu-
brirse P"''" alpacion prnfnnd,1 por encima del puh1s o por el recto.

F'i.;r <1. . R~H."t1c-ii'J!1 fon rlh n.nai1.-"11tt), Otu~ r vcn el oc.n-:-tornrl

lt- b euvuta dt..: l:t \t:JRrt "'ttrf."fhSlttchd;1.. El r:.i.citntc r.o se
t.,,uiJait.- C!e J41)or ru 1k di5cuh:acl1. ... :i b rn1cc1Un

t ~. 6.8. - fc:t 1 ia 'uical

C11rd11011m de la ';'<'jifia 1rmur 11. .;;lu c1 i; mio 111a neopla-.ia de la

njiga urinaria est suficic11tcmc1 te a\;mz:t<h. pt,cdc palpar... e por lo;,
'llto<lo" o r<li11ari0: por d contrario. la ialpacion binmnual (fig. 6 2/ 1,
c~JX'Cialn .cuc si se Jle,a a cabo bajo un 1 rt:l:1jaci 1 total proporcion:Hh
por una ancslc.-.ia. c.:; a menudo 1lc un \'alor diagnstico in<:stimal>le
para ducrminar la c.xtc1bi11 tic una 1wopla-.i:l \'('"cal cuya presencia
Fil:". 6~7. F.:c:J1ornri n d<l ttlAiu ): fo la ~xh_'fl,.atn k un CA:rdt1ma ::.L ha dctcrmina<lo por cisto,,copi:t.
de h ujir.i ur-1p,:,1iria, h;ajo IUtc"fool~i:a llt..-ncr.il. 1.-:t ,itji<t:'l <khr' e ... 1.u e-: 111
r1c-UU1l-Cf1tt! \":lC-!a f U!1'4f' /J. ). )i~,rlJ). Palpaci n de l a vejiga urinaria por el recto. Es tan infrecucn
te <,uc las aft.>cciones <lc la vejiga urin;iria, aparte de la retcnci!Jn d t> ori-
4i2
na. pnporcionen ,,i;:110 ii,icos. JUC a Yt'CC" ::-( oh-ida el hl-cho rl<
clculo ;:randc dt la vejiga urinaria puede polpar~e por el n:clO
<Jll<' 1111
E11 lo., ca'' de au11w11111 dt 1:11 iau <le li lmJ,tata, "" til c..x:nninar
h ha-e <11: Ja ,eji~a uri naria por el recto i1111l'rlia/0111r11h' despus t/lll'
el n1Jcrwo /10 or111ado l 'or palpacin cuid:ulo'a p111'<le obteuer,e una
i1l1-:i apro,im:ula l1 la c:111tit!ad de uri11a re,i1111;.I rue exbte en ];
vtjii.r:i.
De LU~vo aprm("("h:uno' b <>['on11:1itlari 1 am ni-1 .. ur ::i 1 11-nur <pe:
11111ca <:-'-l're.t. la opinin -o!lre una tur oncin 111e arranca de I; l<'l
vb ha>t:t de-pn('.~ <Jt- Jtal <:r YaCado la HJI;:: Urlll:lTa JX>r Calettri,11111
{\i:i-c- la p:igira 3Xfi).
E CTOPIA VESICAL
1:1 1.;1a afeccIn. 1:1 1m1cu,n c!e In '"<'JE:a 11nn;ma (l;:. 6.?X1 c 11 ti
urific111 ur..i.cral 'JUC 1i:n-ga orina, qnr<la ; la 'i-1:1
l ' RETRA FEl\IENINA
l'arn d '""'"'""el<
la nrera femeni11:1 '-'ti l Ja io,ici.Jn en ckcuhito
lor-al con alxlnccion de: lo> mi>los: en rcahda1J. t:,,ta JXl.>C0'1 eo C"i
Cani1cul...1; llftr.:.I ti lh111:aJ.o tu C."lrc1nun-:. l'Jiiliff:r
mur ~t:ll raruL\IC"t.ia. urt1r
1-lnd,1. Cna v<:z ~ep:1rn>- Jo, labio; para d 1"nmu1 \":tginal (n!r ,,.
a ia.,ri1 a +t 1, lo> OJOS dtl , ..,nmin<l(lor <"ntr<"ra1lo ,,. <li1g<"ll eu prin 1r
lu~:ir lncia el orificio uretral.
... 1;c. 6.1L P~pa..-il d.e '" urrlt'll a H011\(5 cJ~ L.1 U1J'H'2. l-.n k,e
a ..u-,. oapu1pt;Hio-. 'u'--.: t' 1-I tc-nf'r...c. ('11'' t'Xtn-~i '11. tt .... l.a Uf'rtNi.
'1 Je ~ a.1.iaclf d!i! Skr t1:. l:tm" ...~ 1 tr.1u.: "lra e:-1 "-' ~n- ~
rftSie1ltCS.
L: cal"lincula uretral ap.'trc:ce innu...liata-
11K 111c: c"m" u!l.'\ ma'-:1 i~ ndh .:r..nulonkito..a,
roj11a. <Id tamao apro"m1:.do de un g-uisante
(f.:. <2<11. C<n una >-011da puccle determin:iroc
Cflll' la prntru~in arr..nca 1k nn pedculo <m
~a lr d1 1a parecl p "lrrinr <lt la 11rt:tn.. [_a 111-
mnracin es exqui-it:unc:ntc dolorosa a Ja l n:
~iin ) .:111gra fcilmente
El carcin oma de la uretra, aurn1ue r:.ro.
a1~-inc~ con 1:na frec11u11:11 dohle en la mnjl'r
<lll "" d 'ap' n. 'e di-cutC" , la c:trm:ula pue-
cl< o 1.-. mali~nizar~. t>e_ro 1:1 nl:lnitc:~tacia 1n ...
T<'C"ll<'m< <le 1111 G1rci11rnna k 11r~1r:1 ~ la e,_,_
tlnci:i de una protru,itin 'isi ,Jl <Jl'.C san~T<I . t-1.; bJ--. - Fot'Wila e.e a.ti
c1ht:<'ntc FI d iagn~tirn 1lif 1tnci:il dcti11 itin1 ll,.11 una h"r-1111 l:t ' ''
cihc llo Hl<'rtl pa.r.t h:u:c.r
f: 1' l'lltrc Ja, <lo.; nfeccfr;ne:-.. e~ hi~to ~ico. pero un~. "'lfrfttc y o.mt'ri~ir C'I
tlrUo tlc la. ~ k
"cirncu a <le nn lar 1a'io mayor lt- lo nom-;11 ._.1'.uc:.
 +74-
(fig. 630) y 1111a ele cualquier dimt'nsin con inclnr:icin. dehcn diilg-
110~1 icnrse 1wo1,isio11almcntc de c<1 rcino ma. Pitlpensc los ganglios linf<'.t-
t icos ingu ina les. cuyo au111c11lo ele tamao hac<.> prilcl icamentc cierto el
diagnstico de carcinoma.
Prolapso d e uretra. El prolapso del hordc po:;tcrior ele Ja ure-
t ra ~e observ:i cn muclrn.,; mnjc rc:; d espus de la menop;rnsia ) es apa-
nn r nmnclo la pacie nte hace fuerza. Cuando Ja paciente aque ja ure-
trotrigonitis. que cau,,a dificultad il la miccin. el prolap:oo se hace
progrc!>ivamcnte mayor. Si el prolapso es parci<tl. l'I orificio e::. c.,cn-
tricu: c11a11do L:l prolapso es completo, el o rificio es central.
Uretritis. La u retr a puede palparse a travs el<' la pared 1aginal
ant<rior: primero debe secarse el meato. En los ca!>o~ ele gonorrea. al-
guna~ 1eces mcclt: exprimirse ele <'~ta form a pus de la uretra (fig. 631 ) .
En la uretritis de cualquier causa, la presi<'111 ~ume sohn In uret ra ante-
rior rnntra Ja sinlisis causa dolor. 1-.1 signo del dolor a la p re;;i11 u retra l
es el de mxima confianza. y explica d hecho de que el sntoma prin-
cipal dt que se que jan muchas mujeres con e:>t<L afct:t:i<.'H 1 e:. la d ispa-
reunia .
.\lucha!> infeccione;, dt' la llretra iemenina (inclll\cndo la 1111<cc1on
por Trirl10111011as i1ayi1111/1.o tienen :-.u o rigen en las gndulas de Skcne
(g-lnclulas periurctrales). Cuando la i11frcci<11 de estas glndttlas. qne
es una fuente importnntc ele cronicidad de las uretri ti;,, no puede de-
mo~trarse pur compre-.in uretral. su cnlpahilidad o inocencia como
causa de In ini<'ccin puede determinarse simple y efC'cti1nmentc con el
uso rk unn ng uj n de cabello cstc1ifiznda. como se demuestra e n la fi-
gura 632.
l~I d ivertculo uretral (t ff<'trocele) e!> ms frcculnte en Ja-. mu-
jt'n-. que en Jo,, hnmhres.. \ medida que el divertculo aumenta ele ta-
111aiio se prodllce una dificultad para l1 miccin, o un goteo despus
de la m isma. Por tacto d igital. la tumoracin puede palparse e11 la pa-
red anterior de la uretrn, y al comprimirla se hace salir orina. general-
mente purulenta.
r.;i incontinencia al esfuerzo no es rara en las mujeres. L;i pa-
ciente no puede controlar tI escape dt> orina al toser. al rer o cnando no
puede \aciar inmediatamente u na vej iga urinaria cxcesiv<1menle llena.
La i11contine11cia al esfuerzo puede demo:;trarse examinando e l orificio
uretral. con la vej iga urinaria (por Ju rnenu~ m ncl<>r adnme.nte) llena, y
pidindole a la paciente c ne tosa. Cuando el esfnter urttral no es com-
pletamente competente, la o rina <<' escapa a cada e,,fucrzo expulsivo.
Contin nan clo el e.xamell, co16qut'~C un dedo eu la n1gina y h squcsc
el m,.,cnlo puhococcg-eo. que es el p1incipal controlador del esfnter
t
475
de Ja uretra. Cuando el 11t'sarrollo. la integridad y el tono de este
msculo son normales. puede palparse c<>mo una IJanda 1111i:.ctda1 ancha
situada a un ccntinwtro p rn.xima l111c11te al i ntroito, es <kcir. inmcJiata-
mente proximal a las rama~ del pubis. Pda-,e a la paciente que con-
tra iga :-us m sculos .. como intt11ta11do controlar su miccin'". El
msculo puhococcgeu !>e r11ntr<tc. 1:11 la i11co11ti11cncia al esfuerzo. la
contraccin es dbil y la vagina situada m;, a ll del 111lsc11lo es
amplia.
Incontinencia urina da intratable. \pnrte del meningocclc e~
pi 11a 1, 1<Jda muchacha o m uj cr que t icne un g-oteo de~cle que ella re-
cuerde, a pesar <le que tt-11ga u n d c.;eo normal
de orinar. y <U( orine de un modo efecti,o, po-
see un orificio ec1pico (fig. 633). 1.a demostra-
cin ele este orificio e:; a n1enmlo extnmadanwntc
d ifcil, porrp1e 1.;1' orulto poi nnn valva. Con
t;il ctw <'I tejido renal clrenado por el mtcr
<'ctpico :>ea suficientemen te activo para concen-
trar el lquido de contrnstc, el diag11,.,lico puede
establecerse por la inyeccin endo\cnosa de incli-
gocarmin. y colocacin de una gas:-1 u1 el 1e!'t-
bulo y o tra en la 1agina. La gasa que se tiie de
Fi\l. C,u. Dcmo&tr.,,cin
azul irnlica la posicin d<'I ori ficio urcternl ecl- tlt:: c.'1uuJ nn u rter ncce-
:sorio (JUC ~e abre C1l unn
pico. 0
po.;..ici(Jr l'C-hpiC3., p(.)r dc-
T.:i untra 111a::-.c11lina se e,.,tudia en el ~iguiC'nh: Jb:tjo J\: csUnt~r urca al.
m:C.(; oriJ:-ina!" uo:t inCon-
capitulo: " RG.\:'\OS GF:;'\JT,\ LFS ~li\SCt:Ll:-:os" . tirnncia urin:tri:t lneorn...
;:-ihl1 'Tl ];'\ n1 11jt1,
 477

depende en gran parte . como puede comprenderse. de si el paciente ha

\aciaclo o no recie11tcmen1e la vejiga ll rinaria. l::n los casos en tue la
CAPiTULO :xxrv prueh~l se cree que p ueda ser de im portancia considerable. y la vejiga
u rina ria no est suficie n tcmentc llena. se instruye al pacien te para que
en su prxima \isita no haya o rinad o <lu ra n te la~ rrcs horas a nteriores.
HGANOS GE~lTALES lVIASCULTNOS Examen del pene. E n Ja mayora de los casos es conveniente
tener] pcie;:11tc: 1::chaclo, para que. con el mtodo del>ido. p uedan exami-
(Incluy endo la uretra masculina) narse las ingles. e l perineo y los rganos u rina ri os. ncspus <le esto se
lleva a cabo el examen de la prstata. F inalmente. pm;\ 1111 examen com-
:'l[icntrns el paciente se prepara para el examen detr[is de u na mam- pleto ele los testculo~ . c:l paciente debe levama rse y permanecer de pie
(va~e la pagina 494).
para o en una habitacin adyacc11te (elche por lo menos quitarse Ja cha-
queta y el chaleco, h:i jarse los pantalo11es y recoger l;1 camisa hasta Ja
lnea marnilar), se le pide q ue orine en do.s vasos. Se Je inclica que
ori11c u n u:, cwmtos cemmttros c bicos en el primer vaso y el resto en
el segu ndo. S in embargo, si existen antecedentes d e secrecin merral.
no hay que lrn.ccrie o rina r hasta que se haya inspeccionado el meato
o lwst<t q ue se haya n~al i za<lo el examen isico completo.
r.;]. p1ueha de los dos V<lSOS de Thomson-"\Valker pen uite de-
mostra r si la uretra. gc11cra lmentc la posterior. es asiento de u na incc-
c1011, onuc en el primer
vaso existir turbidez o fi-
lamentos. n amha$ cosas,
mientras que en el segundo
vaso habr o rina no 1ur hia
y sin residuos (fig. 634).
C uando la ycj iga u ri naria
csl a fec tarla pc)r la infla- !~~~~ ~~u~ ~'" l;:u~f~i~l~l~ ~~~1:u~11fi~~1~t;<1 t1~ )~~
1 1 F ig. 6.~G. - Cu;\ndo se intc11t:l rct.r:te r el
prcpccio. se h~lCC' evidente.; imnrdi:Hnm cntc
macin. existir m ucops micci u . l>o~ ('x::t.miu."lntlos le ~xplor:aron )' tlt1<: ~l p:'lcicnte: C:>t:1 :l~ccto de un:. f imosis
le diac=-ntr~l1c;u(m un aumente' dd lbulo me~ c-xtn.m;1: ti oriiiciv dd p~pudo no c.'.S
en a111hos vasos. La p re- dio de fa ftr$t~tt:1. En la foto~r:'lfi :t nu<.--clc m :tyor 1u t- el fl if111wtro de un:. af.:"uja J?"rancle.
;\lr1;ci:u~1 tI pnp11d,, \."XCt.:'i vo del r:tcif'nU: L:::i circu11cisiu cur cum11lc1:,m1emt! l:1 :ifc.."'C
sencia de filamen tos pros- tll.lC, pur 1o th;m~. 110 litiu: n ad a tic auurrni'.1.l. cilin.
tticos, que es una eviden-
cia excelente de p rQstatt is, t\ conti11uaci11 vamos n ver las p rincipales de u na serie de anor-
es probable que se p ueda malidadc~ y enfermeda des q ue p ueden encontrarse.
demos! rnr de: modo inco11- Fimosis. El trmino "fimosis .. se ha a plicado de 1111 modo ;1111plio :
h11 1di blc si ~e hace la prue- es m uy necesario hacer una distincin entre <'x coso d <' />"<'f>11cio y f i mo-
bl de Jos dos vasos <les- sis seg n el ~ig11 i licado orig inal * de e::;te tr mi110. Slo si la icl del pa-
pus de un masaje pros- ciente no puede ret .-ae1se poi-cne est est enosada se p11etle afirmar que
Fig. 63... - LJ. JH'1.1Cba tk los dos \nso:s. La 11rimern ttico. :omfrc fimosis. Es del dominio com n que la fimosis en un ni1io es a
muesu a pc.:rmitc c;bscr\'ar la existencia e.Je umcops y c!c
filamentoio prosttico~. mientras cuc la :!<'cJruntJa mue:;. La pruebn de los dos veces congnita y . desde luego. p uede persistir. pero no e~ una cosa tau
tra es liquida. Di a~nstico rle presu11ci6n: ur~lrit is
po:Hctiur. vasos, qae no es in falible,
Fimasis. Cric~o. p/rimosi.{ =obstculo.
 R G.\:'\OS (;'.".:'\ 1 l.\L1':S ~J \S(l"\.l ':OS RG \:'\OS GE:'\ IT.\LES ~l.\5CL Ll:'\0~

conocida qut' la fimosis puede ser adquirida, generalmemc en los v1eio~. guntar al paciente ,, ~e le ha cin:unciclado. E~ sorpcnclcnte comprobar
como resultado de la retraccin cicat ricial clespu::. de una halanopos- cun a menudo la respuesta es inconcreta: alguno~ hombres. al pare-
titis * crnica de larga duracin. cer int<.:ligc:ntes. no saben si han :;ido o 110 circuncidados. En la para-
El prepucio. normalmente, puede estar adherido al glande durante fimosis. si se retrae la piel del pent.> h1cia el puhi' y se examinan lo~
los do-; primeros aos de la vid;._ y no hay necesidad de ..;eparar estas
do~ prinwros centmetro;> situado~
adherencia~ (D. G.\l IWXER ) .
por detrs de la corona. se ,-e un
porque e" to uu e' una ,-erda-
rea ele edema limilacla hruscamen-
dera fimosis.
lc por una banda constr ict0ra ( figu-
C11a11clo exist~ prepucio.
ra 638). E,;to no deja 11i11gu11a duela
p1da,,e al paciente adulto qm:
soJire PI diagnstico_
lo rctraiga: ste e,. un paso
preliminar impona11u: p ra d \ "ol\'ienclo al e"'amen general del
examen de lo,,. rganos uro- pene y a Ja indicacin de que el pa-
gc11itak~. com< 11'! ckn111estra ciente retraiga hacia a1rit,., la piel de Fi1! tiJ~ Paraiimo"I::-. 1..;:, ba.nJ;i de
c11nctMittic'in o. geuer;&!mcntc, inaparcntc
la lectura rlc b~ levcndas <k su p repucio : ha!<!l<t llUC :t:.: ~ne en h:nsi0n b riel <ld
JJt'Oe tracciot\;\mlula hacia a.tr:.111.
l<:s figuras 6.)_; y (i36. Para E l prepucio pued e retraers e.
apreciar los noci,-o, efecto~ Cuando existe una ;.ecrt'.Cin, obsne,,e ,,.i pro' iene cid interior cid
a que puede ciar lugar una !>aco prepucial o si sale de la uretra. 1.a secrecin suhprepucial. qm: "e
fimo,is c:-.tn:um. -.t'iln t'' ne- confunde frecuentememe con una ,ecrecirn uretral, puede dcber~c a
Fi;.!'. 'lJ7. Rtteneiou cru11ica ,)c orina otiJ!iunda cesario c~tucli;.r la ligura 637: varias causas. siendo las principales el chancro duro. el chancro lolandn.
1ur ;Jn t.rifici11 prcvucial puntiorm<' h.?CILH.lll:l). lo el e-;quema si111;1d11 a la iz-
1Ut" dah:i h.:i:nr a. un J.:tCn ah lmhan,icrno dt>J prc-- la balanopostitis, el carcinoma y la acumulacin de esmcgma.
111ci ~JU<.. ae: uaba e< mo <ll;lur-a ~e-gunla VC'JIJ.1;3 ... <uiercla demue,.,tra la ;1henu- Examen del meato urinario e xterno
ra tn forna de punta ele agu- El meato p1mtijor111c pasa a menudo inad,ertido_ 1anto en los nii1os
ja cid frrpuno que ha sido puesto 1:11 tensin para de,.plegarlco. como en Jo,, adultos.
Debido a e ne la limo,,,, impiclc: 11ue el glande .;e limpie aclecuada-
111<.ntc. ocurn: una rctencin dP esnH:gma y una hala11opo~titi' cn'iuica.
Por e;.ta ra;/111 puc:cle con~titt1irsC' en causa de una iiTitacin crnica
<,u< crmduct al carcinoma cid ~ne. hip<,ttsis que 'C' ha rdnrr.a<h por
el hechn clt <lit' tl nmero dt ca:;o~ publicados ck <sta 1:nien11crlad que
.-e lan ciado en Jo,, judo~ circuucida<lm. t, tan pequeo. ; uc puecle
comarsC' con Jo;; dedo~ de una mano!
Para f imosis. ;:,. ;.c>rprlrnleute cuC" la parafimosis. c~pccialmente
si dura descl<:' hace 1ario;; das. pase tan frtc 1t11te111P11te iuarlvertida.
Sin emliarg-o, C'S as. y la r:tzon de ello es que el clnico pre~umc eq11-
1ocadamente que el pcieutc 110 circuncidado que acude a la crm~ulta con
su glande al exterior apri~ionaclo por fuera ele un prepucio tngro,ado.
<:!>ta de hecho circuncidado_ Si la posihiliclad de parafimos,, cruzara por
la mente del clnico. e,iclenttmente la pri111era co,_,, que hara ~eria pre-
A 8
Bai1111ilis. Griego. h/<111.1
f>ositi.s. Criq.!o. f'oslhc = prqmcio
=
h~lluta, g:ank tld pene+ iti.r = inflana: "'-
ili.r =inflamacin.
~:f;l' {J~1" n l~) yi ~ ,:~;!~ ~1~ jr~~u.~;0an~~::;~~~;io~ 8 !c c;~nt:~~hr~:<l1~~ 1ag:tadc~c1m~~~
1

1utli11Jose ob~n.u imnctliatamcnte , el tarn1iio Jet :liis"llo e~ :iiJccu;:a:do.

5~ - !"IE)CIOLOGA 't

J)o1.."!.L.v... \I< 'l;T\l,lf fF.\.IPLI'. (,\IRll' " p._-J.ul,.a nrnlt111r1,-unJ, .1t1Jo10rt ul-o
1
/{c>.1ftl'rl,
CnmftridtJ1"
 480 (rnC.\XOS (;EN ITAl. lc!> M.IStT l.. IXf1S l ~l

El hecho ch: 11ue mik:-. de pcr:.onas sufran de una obstruccin uri- La ilcaa 111ra/11f de los nuios es una cmtidncl clnica que frec.:uc.:11tt-
na ria rrogrcsiva a causa ele qnc l o~ md icos !Jll<' lo~ han vi~itado no se 111cmc no se et iquetn de manera currecta. F.s rara e nco ntrarla e11 las
han fijado c11 In c~ ist<'ncia d e un meato puntifo rmc crn1 la ~11liri c nte pe r,.ona~ 111) circuncidndas. IZs frecuente dt:;;pus ck la circuncisin , in-

prccot:idacl. es cau~;1 de.: q11e :\l. F. C.\m1m1.1. llame n cst;1 afeccin et cluso hasta 18 111cse::o despu(, de la operacin. l ..a aiecci n. que prolia-
hija~tro dcsprcciaclo de la obstrucci n urinaria ~c\'t:ra . Este olvido es hlementc :.e dehe en primer lugar a la ahrasic)n. por la ropa. de la dcli-
tanto rns Jm11c11 tahlc cuanto q11c la simplicid:id del cliagnstico <'~ ex- e~tda 1 1111co~a cl{'l glande desprotegida. se caracteriza por uua ulceracibn
t r r ma. Pincc~l' <:! .~lande: entre el ndice y ('1 pulg ar. apretando desde de- que alte rnati,amcmc se citTa y q11trla cubierta p .>r una co::.tra (fig u-
lante hacia :ttnis. 111aniohra lllll' ab1e ra 6-tl ) dd 111eato . dando lug-ar respecti1a111entc a la sal irln de una gota
..
loi-. lahio,, del meato (hg. 639). Oh- de sangre de <"nlnr rojo y a ataque::. ele chillidos por la re tenc.:i11

~"G .
srvesc si el o r fici< es sulicic.:11tl'. temporal de orina. Sobre\icnc una i11 iccin ,,cc1mclaria ele la orina. t:n
fllfecri11 rlr los Jolrnlos de J1for- la m;iy(lria de los caso~ . el examen a tento del cli1111.:tru a11tc.:rnpostPrior
del m ea to urinario c-.;ternn cle111uc,,1ra que es ms corto de lo no r111:1l.
r1ar111i.
Exi:-.te uu par de folculos
que se abren a lo~ lacio,:. imnlliata- En algunos caso e:>..iste un inco nfunclilile mento puntifor111e. Si no ~e
mcntc por <idn1s rlt- los labio,, ele la trata. t:. prohahk rue se llegue a la retracci n cicatricial cid 111ea10: 111
:w.:
-:ri ... . \. ure tra : son los folculos de :\~ o rgag- otras palabra,;. al meato pu11tiior111e a dquirido.
_,__ .-. ni .. \ nwnnclo se infectan en la ure-
~!;110 :,~ )I~;-~~i.l~..:~k7~,~.1~1ci1:'..'!c~::
6
tri ti~. y entonces su~ bocas ~011 n1s
rvidentes. e incl uso q uiz puede ver-
se la salida el( pus el< las mismas (lig. 6~0) . Frecuc.:11Le111e11l<>. e"tos
foliculo~ p;i,,an inad\'erticlo,, por no hahcr inspeccionado el meato e n
la lln11a que :-.e demuestra
e n la ti:;1rn 6.)9 ( 13).
l 11f<'crI11 de las 9!1wlu/as
dr Tyso11. Las .:-!nclulas de
T} son rnn g lf111dula:, :,chi1-
ceas bilaterales situadas a los
lados del frenillo y comuni-
Fitr. ('*z. JI 1.0~1 :u.1:h plnc.a l F.u t''-h. c:i:~o.
cando. no con la uretra. ~inu el mt"nto urin:ui> t"SI:'\ ... 11atlt'1 3 m:1ml 1le la
C.:tl'":t. infrrior IC'l ~ne.
con el >-aco prc pucial. Su fun-
c t'111 c.:" la p rncl uccin d e ('s-
Anormalidades congnitas
me:.!'ma. C uando se infecta una
El hipcspadias es la 111alfor111acicn cong~nila m,. frccuenl<' de
gbnclnla d e Tpon (ge1wral-
1<1 urctr;i : ocurr( C'll 1 de cada J50 1arones. l ~l meato uriuario e:>..ttruo
111c11tt' en la ,g-onorrea) ocasio-
1;:st situado en cualquier punto de la s11pcrficie inferior de l pene o en el
na 1111a t11111orn1in fi rmC'. do-
peri neo. 1)e acuerdo con el grado. el hipospadia;, recibe l.'1 11 0 111hn clt:
brosa a la pnsi11. ~iluada e:1 a .1 gla11tl11/ar. cunndn la ahenura csr:'i situn<la l'tl el glandl'. uero por
la :,uperlicic inferior del ~la1- debajo ele la locnlizacin normal. ge11l'ral111ent1 tn el punto donde se
cle, al ladro r!tl fri 11illo. \ \'f'<'C':' Vi~. 6.1 . ( lc"'r'l 11..,1 nl(':'\t, Cm lotm ~c11m <le sita no rmalmente el frenillo (que e;-.t nusentcJ: una depn:sin cic.:g:i
la in flamacin e;; bilateral. un:l costra. f.:, C' '"'t1;1 t .lfM"llla el "rifitio 11rl
m<":-ito urin~rin t'l;lt"rno. marc:i la .:it uacic'>n 11or 111nl <kl meato: <'.sta es e n nn1cho la variedad ms
comn: h) pr11ral: la ahenura est situada en c11akuier punto ele la
L i~>liculo' <le ~ltr.a.:a:.:ni no !'oll l~o:-nlo~l>:- de la~ ~k1K:ulas de. ~k~:1c
1

~upe rlici1 inferior clcl pene entre el glande 1 la unin ptnoscrotal (fi-
' :-.

( ,a-c Ja p::na ..). -ino gl:\mlulas ,.. r.ittn 1parauretra1. ,, c>pcciali,:irla-.

;1 .,~~\~;, "~; 1 ~ / 1; ~',~:~r',~;J;d'\1:,~.V;;,"'fl;oJ!~f;.r. '"' ''" ' "''if'couttro d1 e,a1'ftfcr, c ,,J1r1fo dr
; '\.~~: ;~11 d~ ',~',~, \~ R~.~~~' <X..::- r, .: . :0'11/1''-'' J, '1l'rli..-to \' .l 1ut om '1 , l'ad tu::. }( ...
0 6
1
f.lt"l;
1
J:o AD T ' U!'" 1t -.4 r ().'l, t"'nfr,ior d,- fn41lcmu1 /(oal Co/, 11,, d.~ 1.:1r'11jnno.s dt> Jnul11ttr rtl .
 J.Ua..\'.'\U' t.f-,IT\t,t":"'o 31\SCTl.t'.'\OS

1,.2 : e 1 cri11<11l; C:-w '"' la \-ari.-<i:ul e m -e hal'a en >"<-"gl:n<lo h1~ar

.."lir;i Papiloma uretral. De \'t"Z en CtL'!.ndo un 1~ pi'o1i:1 "olitario asien-
l"ll 1o que '" r.-i"r" a l:i fncucncia: la al><.nur:i c't<i ,-juad:l alr<:dedor t.1 en J: fc.sa n:wicu lar ~ hact: pro1r11,.io11 por t'I 1 M'ato urina:-io exten10
d< .?. ~ cm por delante ckl ano. El escroto c:-t h<"111F1lo. ) Jo,, 1e't culo-. ( 'i~ (,.;; ). J I llltom:i up1co dtl papilom:i de la 1retra e.> una discreta
, h.111 clt-~c..-udi clo, ,udu1 'lr pec1ueo-. ~n tO<l:t' la ,aried:idc' <k 1 <'maturia <JU<' pn,cedt' innwdi:itamente a n11cc1n.
0
:\

hiJ K>f'adi;,,, el ptn< '"' i 1c11n a h:icia ahajo.
F1 "a1n seudohermafro
dila <' 1 n: lt.'rsona con tt>,llCU
'" i 11 raalo<lomin.-Je". un hipo,.
~<la, perineal ~- un escrot 1 ht-11
elido. 11,.. , .. c<miunde con Jo,
':1l1iro' mayon:s. 1~ p:icic11e de la
igura <14.l lll consiclcrado como
urn 1nuchad1a hasta la t<latl tl1
20 :uich. c11:1,11ln los :-igno' cil
1ne '(' 4 ...1nh.1 con,;rtie-n<lo ("11 utt
va:-n -.t h1c1erc..n n1a1
En c;i-.1- <11 '"' dudo-<>. l' ac-
n:.'!.'.111.-111< p1;,.1hle lle,ar ; cal<'
F 6 t1 F.1 ,'U:fij un t~'\l1Htn hi..;tolt.,.ric:t' le las cC-
lula' qttt- ; \, ol lenid:i- JMr
r;,c;11lo <h: 1 muco"' or-11 cnn una e~p:lwl:1 mctalica 1K. 1. )Joo1u:.
l 'utli{nrln'-l.' rlewnni11:1r 1111 <1 r<:sult;ido ele) '''amen si el pacitnte t>
rta 111,111c un varn o u11a lwmlora.
El epi:,padias e, mu' infrecuente
l..:1 nrttra e-ta ,itu:1tla ;.,r e11citr:1 de
J,., \...turpo-.. Ct\er111 '4> .. ' '-( ' :1hrl' t:n
Papilo mas acuminados (Ye-
1-ruga, 'enreas). l<n,i nuyen la
111 plai:i lwnigna 111:'1,. irecuer.u.- dt:I
r><rc !"e ob-cn-:.n tanto en Ja, icr:-0-
11;-.. c:rcunciilada- comu t"ll l:i- )lit' 110
lo han Hlo ,. a.lcarz:rn ,;u m:i 'imo des-
arrollo a ;1in:l <Id ,u r('o cnrm1ario
( li;.:. frl11. Por regla ~t:lllr:tl. e~:o' pa-
pi lu111t1' .... ,1' hl11necln.... ) llauian ln ::ucn-
"k>'l por un:-. :,:rccion ~ero-.a n,Uo-
li 11111
1
ift:-...to ... Ca rcinoma del pene. J ..;1 inc-i-
<knn k carc111or1a .e ptnt e:> par-
ticularn l'llle alt:i entre lo' imlo-tano~
((IC\' llU pr~c::ican l:l ctrcutu:i-..in). Jo~ Fir &.. '- P.apt ~ ac-anaado
dtir '" , le ' hnhit;u t' I< ,\htlay:i. pero
n 1 1,; 1nfr('('l1cnrc ta1q>0co 1n las p<:r" '"" ti, k-ct"11denci:t europn.
\parte el<: J: halnnitis cr.-,nic:1. In leucopla,ia okl .:l:tn<le (muy scnw-
j:11 t< a la ti, la 'c:ngu: 1 ) .,, 1~ pilomas acumina<lo, de larga tluracin.
'"' prt'C'\trsnres irecu<ntl' del c:1rciuoma <ld JM.nl".
' rara... pc.1 e: la-
Otra..-. :i.l':i ...nc... t
r:tith.'11tl'.' ~;i enier-
pr('(';\tC'l:li:: ulalO....;ij
-.(1{

c11a'c11:ier pun~o ti<' la -ui-erticic dorsal mt<bd Je l':l:rt cid I'""' (1k-ui1.1 Jr
p ._1.t.,-, ~ 5t'111~J&Ott."' a. ra t'l1:t:rn~bd le
cl,I l""'w (fi!!. r..+4 1:n d e ij,,padia,, Pat:'el d~I fl('.tun >- t... l'ritr.._~,t."'i.l 14..
t111al. la 111:1lformacin t acnmpaiia cle Ju~yr.u.t. E ... 1.;i ult 11a.'l <"' \U :a k-ion le
UH (t lur rojo \ ,.,,. hrill'-'n:c. de ta,:t)
111rn:1t in<'"" de orm: .. ' cu11 frecuen- ate:-caopcbdo. C(Ut." "'...: ;:1con1r...--i1a dt- un
cia ,,. ancia con ectopi:t ,.,.,C.'11. En cs- c~J;.iiu""'t. e~ml H.Jo ~r"'" ~ cuc gc1H ral
tt Cu' ' t;} pcnt: :,e 1 JlCU"'' a 1acia 3rrih~t. tnlO:-ltc a_....ic11t. c:t uo:1 ,0J;1 ar-c.:4- .. itu:ida t"!l
d ~urcu corun:1rlo: no C"x.stc::: jnduracin.
L . lesiones de las enfermeda-
de- 'en reas primaria-. .., d..-.c:u fl1z t..aJ l 11Jilulru urnral CI'"' Cuando c.-1 prei'n.-n p11lc: ntri-
U (~lrll."'l~J J~r- d. mc-...tu &ni.Sir cr:>e. d p:1c1u11e con carcinona Id
1 e rritnttirc..11c t't t'I pt ne. El
clt:ig1 o-.tico ele t: ~tns Jt .. 11..>uc=-- pnnia.rias "'"=- pene t:t:< anulir tn 1111 l('riudo n
-e 1Jt-,cril e con atc:11ci11 cn la l"-gin:. 51.1. 1~ro 111 t<.., ~" ctr 'a a 11 641 f ,:a"r.,"' ftl'D12 dr-1 l 1'1'1 l,.:ii Uti::i&
lati,:m1cntc: pn'C<>z. E xi,tt:n ,,,_ fnr
c1111t 1 1u1c1on inttrc:~lar~1ro ... nl~un:t' C'n:Hlarlt'~ clnica~ ve~Cn.a~ qlH.: rad1, f'11 thu.ln.it"nrc ukc!"&4.a "' tnolurad:t. 1.1a, de 1 1f1rt1tl-<l.ul, la Japilifera
cuntt nll rr b.r11k"f111n1e ('Or.14 Uli.& nru,t.u.l
1:0 , 111irc so11 cn11,u1wnc-i:1 cJ, 11ra inkccin '<:n.:re;i. Cuando la aflc f'a"liJih:rA, y J;: u lt"..r:tt1v: (ti~. (tt/J. y carla un:i
ci1.1n <..':t ,Je o~i~cn \ "C:P(rco. :u harcn1os e< 11 ... tar.

"LITQ 1- '\looa..._ #1-/t'.1,. ytttl41~ .nbat,..,,,_,. J~ .;f ctom: l'rnWl.11~ J \lol 1~4 'I J1tU T'..c.t.'t, 1~1418Q.e,;.. " ' " , .. . llos.l .Ir S.- IU.rt '.W. L,or.~r,.s,
u, ''".. l~ Len. a:. V "~T .. t-856--JJ. ..IN 11.,-,.~1 ..1 C#6! ... P'"
 !<l:,\);OS Ct;\ IT\LES \l\SCl:Ll:<OS

de d!as -e- diai::n .,1ica .-0r la induracin <lf' la ll'bf' di' la les.i11 Si la in- 1..- quh:.tes e p i d er moid Es de la piel del pene on ha;.::i111e r:1ros.
dur.ici11 <:' ducli-1, 1:. l1iop-ia t'' e-.t"ncial. :\l,.:. menudo <:I pn1mcio no C11:1111lo 11 d1 11!0, >11 r<' una ink-ccin subaguda, oln-cc 1111 1,robkma
puede rctral'roe, y la nnp.a.<;1 >('rmanecc asintc>mtica hasta que da 11:- 1I'.l!o{:J<,1ico..\tlle:. de la rnptura. :uede si:nul:1r un bu' 01111!0 . J)c,1n1.:,
gar a una -.-cn'Cn n alolitra.- 11ue m, 1ude 'e 1iiie en ,,a:>gre. En e>to' tk ,.u ap1:rtura m1lora. a ""'1ejanz.'l e m el t 1111or peculiar de Cock
ca<o,. a ri<:no- !Ul' c:d,a u:1 t'<kma con,.iderahle producido por la bala- l\C:a~ la l .. ;..:. 2'2) pt:t.""'tn ._, ...<"1 cjar~ a un carcin1n1;l
:1opo,.ti1i,. conc:omitai;tc, la nl'O>l'1:-ia .ul-de palpa~ a tr.l\s dd pre- 1...1 trombosis d e la \'ena d orsa l d e l pene da legar :i u11 ,1:110
pucio. 1:,1 or1:1111n' .11 1.-..tur a 1p1t no 11~.;ue e'ce,i\'amente de ;iba a la fi,ico 1p11 .-- ;1h.- 11ta11t"I lf' ca~1cten,.ttco...\ la 1~'ll]:1C1n (hg. C>k> ,\)
concl:t>in de 11ul' la c:iu,,., de la 'ecn:cin e- u:>a eniert'1edad "':nrt<. tn 111, :tj1cic- 'uhcut:neo, ck I;. linea media <ld dor>o 11~1 !""": c,i,.c lo
incluso ,. el paciente e:' rdauvamci:te jonn (d carcinom.~ del pene 110 11m ~ha dicho 11Ut: ><: a>1:mcja a 1:11a 1 a'lueta .como lo dc<rhi .:r:'1-
e' idr<:n1e111c 1or ddiajo de Jo, 4-0 :1iio>. partieulam1ente en las raza.- ic:11nnll' un p:11:i<:t1tl'. ,.\ 111c:11 ' 1u<: el cli11ico co1101ca la t-,i,t<'ncia clt"
de color . ::; la neoplasia irregular no put.'<ll' palpa~ a trav,. del pre- tl:t akccioa. pm:<lt 11uedar confundido. L...-i retraccin del .repucio. ,
pucio. lo Ut< pr1oe1-<l1 ~ f,ar a caho la inci,in 1!0~,.,1 h.'ljo prott.in .., po-ihle. -udc rnelar im11L-<liatamcnte la cau:.a de la 1ro111l>0>> (fi~u
ra '4S llJ.
Priaph,mo pf'r~ i ~lrnl~.
r.t p J( ( .. ta C11 rrn........>tl IKr ..
m:ux:1 t ,. c.. duloruso~ La
m:iyciri.i cic b" vece-... la cn_-c
..~:c>n ':- ddte .a una tr lr lh!I ..,
"dio~t1ca del pkxo \ tno".'O
")ro.. t3th.~: nf"110' rt"C'Ut"t1te ..
1ante ""\." u 'OC'i;:-i t.on Ull.l lrt.1ec
11ia '' una , 111;,mia c"n~uK"
:i<.-a. En d ; ~;. <ll '"' casr>.. ,
'a , ... 11 .. ;1 n ..i11t t"ft mttii ....l-t
,1s 11t:o11.a.. u::i-.. c11 lo~ cuerpo~
c."":1\c.r110.. 1... o lH l.t 1(:-1\ i .... Una
;u1 ...:L co:11 k11111i1.tt cl .-.tinta
tk 1r1a111 ... l<J c.:-, l~l t,i .. tcncia de
OJI t r.ium3tit-1no o una cnfcrnn ... ,:. C..a.,. PaJpac:, 1 ilc-1 .. t.d .1 df- l.a t,1r('tra. Es111
Lul le la moluJ <phal :\u maniob~ d~~ fcalila~ , 7,.i.,_u..11;.ll9C'Ah k..,,k <l
t-1~. 6.a~. .\. 1 :t fClp:u-11.n drl tkrwq ,frl '~ 1r\rl.1 :a C'.u..unC'l3. dot un co1'd1n ..1,1Lcut.1 n-:o ..., :lcil c1ut. t'Xi .. t:a nin~u~u di MC'ltn urinarK. ~uno llut;. d lii:...111nuo 11-nrubr.
ndur:adu. lt ..\1 1c'lr;l('T el 1-rrv.;ac10, :IC' h:titt aparC"nte un tqoiro clianero 11" llu.,tcr ca~" ,,... fi-.;ultad 1 .. ra -. .. oci4.r un tra_u- Ot.. .:rr~ qur. J4ta pdpar la Jr"ra n~ 1r fODlb.. f't
u-..r.1lu de: a '"C'U tl;;orql 1ltl l"M't'. uuti~n', c.-.pinat <""'1 la c.-,i . . tcn- .1...,,"'rQTiii in,1lr.nl!lr ., t-.. cniro..

:111tihil11ic.1. '"'IMI "ndo " la h1 1lt 1 dia lu 1ue .,,t <ld><1jo. S:o de est~.
orma podrn10, rtlh'.C r fa c'e;.ilural l<: prdida ,le tiempo que e\i~te en-
tre <:I principio ,Id carc111ona del pene y d diagnMico del m'smo en lo'
C"a ... o-.. tn 111t" .:1 n:ptu: 110 put.""<h: rc.:traer~e.
Paltacil.11 dr lo; IJ"1!11ias /11;/ti<os i11y11i11ales. En lo, casi,
1k k -ion<-,, ini!anl:!tori'I,. o '"'IX-Cho.a de nl'Opla.~ia del pene hay ue
palpar 11 '.1:.111~liu , li11:i1itc" in;:uin:ile>. ..\ menudo .e de:;cul.ren aumen-
tado,, de tamai10. ]"'ro a meno~ cuc los g n;:ho_, "can de durez.'\ .;1na.
h:i~ t1tt :1h-.'t11tr....e clt: ,Jkt~u11i11a1 la c-au ... 1 dt.' -.u alL'l1ento fiC t:unao.
pcmue. t"ll el 50 y ele Jo, c.'\""' le c:1rc:11< 1111a del 1><-ne. el aumento de
tamr.o de lh ~an~lio, e' de tipo inilanatorio : no dehic'.o a mt"t:h-
ta"'i'.
, t.i:a dd 1ri.ap~,_.-,o. 1<ro ruo.ndo
la'-~'~ t .. u~ c.'1c-mt-dai (Jr-
,c. nn dd s tn:1:.i. ncr-' iO!.O <"c:1ural :.i. mni~_,,o ...e rl"QU'- rt: u 1 t."xa1ncn 11c.urOl.6\Zko
..,,..,J -to e re 1't'' r ~1 ' ' 1'111'1 ....t.;1., c.'Xd.C10.
In duracin pl i.l ica del p en e ( enfermed ad de P eyronie).
:\'o "' 111:1 <eCi "l rara en lo' 10r1l re.; de m:is le -lf :ii\o, dt t'tl: d 1-.1
11ni<"o '1ntnm:t t-. una incurvacin del ene en t fC\,-OOCn. ;..:cr:t:r.-iln1c-ntc:o
.-11 dirt'Ceir"111 h:u:ia :irrila:i. <:"-Ct1>lO tn lo.; CT - prf'C<>et ' tn lo- 1:1c .,,_,
te 1..mhi1 dolor n ln crC"Ccin. lA'I cxistca1cia <k u,1~ incluracin 1xa'i
zada e indul ra -illl.ula h:.cia la mi1a1l ti.- 1111:'.> o dt" :1111h<h ClleTJY.:i
flll1'.it1.u'11. Latn- ~uc10 t,i.;bi. .. \pt.rcce rn el :,_ra\ccto t~ un 1 uo
lmfatlc.'"O. c...,f)tti_1lmctit-: ck J(nc. E.s u:Ja m::t.ni!"~taC'lC!n del l11fograr.nlo:m i1 -
"ui aat.

" P1.t11. 1.-: 1fi7M. 1.a. ~n,.no J l.u \ 11' f1'114W .- J la R,.~
(tl'11'.a tk J'ru ,\ d ~ 1 1d>e TtlC l-lmtntc qoc Parts t nnni ni m ui
rR:1( .-n d 'do "-''111
 l'RST.\T.\ \" St:S .\XEXO:>
!<G \:'\OS GE:'\ IT.\LES )l.\SCt:Ll xOS

ca,ernosos. pero nunca en la parte espo11jo~a. e~ patognomonica <le la
enfenmcbcl. . \1 hacer dc;,lizar la induracin entre el pulgar ,. el ndice,
se tiene la impre;,in de q ue el tejido esponjoso se ha co1;,ertido en
cartlago blando. La causa e:> desconocida.
La palpacin del suelo de la uretra m asculina. desde el ~lande
11asta el ligamento triangular (tig. 6+9). proporciona a ,cces informa-
cin \'aliosa: po r ejemplo:
Las rstcuosis urrlrolrs. P~pecialmentc las de tipo tune!iforme.
pueden palparse desde fuera. y su localizacin predilecta e~ la unin pe-
noescrotal.
.\LGX.\S .\FECl IOXES RE\"EL.\U,\S ,\L E:X.l l'i.\R FI. l'F.Rlxl::O ~IASCt:LIXO
Corci110111a cfr la uretra. Por regla general el nico sntoma es
una secrecin uretral abundante. que ms ta rde se hace sanguinolenta.
Cuando existe adt"ms una induracin localizada consielerahle en el ;,uelo
de la uretra. hay que pensar en seguicb en el carcinoma de la uretra,
porcu<" la existencia ele una secrecin uretral es infrecuente en la s es-
tenosis inflamatorias. Si. como es ele esperar. :;e hace est; deduccin. el
clnico palpar inmediatamente los ganglios linfaticos inguinalc,; : en un
alto porcentaje de los casos de carcinoma ele la uretra existen 'a me-
tstasi,; p recoces en lo:; mismos.
. lbsccso f'c 11co/ tcriurrtra/. La e-.istencia de un;. lllmoracll)n rc-
doneleada. parecida a un guisame situado por clehajo ele la piel y unida
al sucio ele la uretra . es caracterstica de un absceso cerrado de un folcu-
lo ck Littre. ~ls tarde se hace cloloro~o a la presin y fluctuante. Estos
abscesos se sitan ge11er;ilmc111e hacia la mitad ele la un:tra peneana.

PERINEO MASCULINO

l)c_biclo a que el perineo ma,,culino queda e>-eondido xir el escroto. es

fcil que escaX' al exam<.n. a menos que se examine sistrm;ticamlnte al
paciente con las picrn;h separadas y el escroto elc,ado. En las figu-
ras 650 a (;53. } en la ;gura 758 (pg. (>()6) se muestran ca_.;os en lo~

f'r 650. - ' .\b~sa pcrh:retral l1d

la u retra.
~J;,.1lbo de Fig. 651 ~\hscc~
-
de la gl:lndula Je
1zquierd:i.
fM\"J~C ..
cuale~ el d esph1L.ar el c~croto hacia ;irriba puede tener ,alor en el diag -
nstico.
T,0,, ahsce:-os peri uretrales se ;,itan en el 50 % ele lo,, caso" cletr~
de una e:>teno"i~ uretrnl. l::n la;, formas ms agudas dan lugar a u na
celulitis extensa que cursa a lo largo de los hien conocido,, plano~ ele:
la extra\'asacin superficial ele orina l\'ase b fig. 739 . pg. 585 ).
El examt"n ele Ja,, gl;in<lulas ele Cowper ;,e cle~crihc en la pgi na .J-93.

PRSTATA Y SUS A::\fEXOS

.\ntes ele palpar la prstata es til hacer siempre la prueha clt los
dos \a~os y a,.imi~rno rt"comenclar a l paciente que ,acie su ,eji!.:-a uri-
naria. Cuando ello sea posible . d ele iu~peccionar,,e el acto de la mic-
cin. porque la prdida del poder de pro} eccin es signi licatiYa. ;\o es
n unca recomendable empezar palpando Ja prstata antes ele que se ha\'a
lle\ado a cabo un examen general del ahdome11. ' en <"~te e-;amen deiie
po11er-c al('nCin e:'>eCal en Ja Yejiga urinaria. Po<Jlle ,_j por palpacn
.F1g. 65.i. Ei;;croto y re-rineo '"<"11 rci.:01dc.: 1a". fig. 653. Tc~ticulo perinea l. Y percusin se encuen tra que e~t rlistcndida a pesar de haber orinado
Ca.,;o de t.steno--.is uretral u' tratada

.\l. '!"I L1TTKF

1,i11mi OC'"'"to.)
('o~ l'. a. 1 6M> 1 t9. riruft.tntt ft.1di11r1r.t1' 'il'C
\ \ 11 1 1... w r11blit:6 trlw.ics cwu1/.mie1 .f tlr un:z
f'rcsc11ttJt':1. mognf/1<c.
 l' R!-T \T\ \' Sl':; ,\XliXOS

11 1 ~1ri111t1 . 1111 oia 1w11H hl111u' 1 echo 1111 <h..cuhrimicnto de in1por- Palpacin d~ la prstata (f1.:. <155). 1A'' aiecc1011l, d1 J;i pn'1s-
tnncia c:irclh:ll, si no qur tambi n si.:nifica <''ilo que 1'11 tal<, circ11ns- taw. clh<k 11 p11n1Cl ele vi~ta
tr111c1:h fo, hallazi.:u' <ilI tacto n:cl:il ~uhn 11 <,tad11 ti" fa prc'"tala 110 11 la palp:irii'>11, pmd(n ck~
Pll d1.:1111, 111 cu11 li: 111a (\(~ase la pag, ~1(1) J rrihir~<' cl1 la .:t11t'l1l<
El examen sistl'llmticc de la pr,tata 'e llc\a a caho 1mj(Jr con 11 onm1:
patin 11 t"n pu,ici1'111 .!l'llllfll'C' nr:il ...;l. intrnd 1n kmamentt l'I indict'. Prostatitis u g u d a.
hi1n l11hric:11ln cl<111 ro <ll'I n'Cto, 111 la forma l1scrita tn tI e: pitulo ].;t palp:ic:i1'm 1leh1 ,1 m ~
.Jm l'I tacto (\'at 1: pag. ~27). cui<lado::oa. La c~d~tl'ncin de
Visualizacin de las partes a palpa r. E:- tsencial Hnc r 111 la u 1 a prt..,,at.1 a1111c11t:ida
111111t1 unr dar: ronc1pcic'>11 d1 la~ nlac1mw' 11111t1ias <k In~ 1,1rucltmh cl1 1:1111:1110, lti11cl1acla. tensa.
adynnntei. a la pr~t ata <tu va u p,ilmr el tlnlo y co1ttx:cr la~ <JllC
1
wrn ligC'ram<:'nl<' 1ck111alo~:i

~
1111cll n palparse 11orm:1hnente. I~'l pr,.tata normal da una ,tn..:1ri1i11 ) dolorosa :1 la pn.;in v ca-
firme' 1lstir:. lo 1111 t' ta c11 franco ccu1trhtt C< n Jw. 11ji1h" H1i110' litnli:. :.firma l' c wi:no~uco
t'ada uno dl ,11, lt1l111l11, latl'ralt, m oi1h:o'. flll ctan ,epar:1clo;, por 11 pro,tatai, a.:111la, 111 a' -
1111 s11rco nw<lio. til'llt' aprox1111a<lame'lk el tr1m11n el, la segunda falange ~unas \'C:ct~ ~t '' -cia con
1ltI pul~ar !"nhn,:il111 lmc1.i atr:i~. pero 111111 1 111<lt'rada111t'nll'. ll r bJS r.1h1( 11 11 tle Ji pr.u1.1t.'l. ti< piilflll'
n,ic:nliti' I'' n1;i t1N111111al l 11 l 1l111f, 1ft J;a mhrn.:1, llLlli u l1J ,.::i.tl
Lln ,1mlu d 1ltd11 1111110 u/111;u a lo largo .<l1l ,urc> nwdio. i111mcliata- ~ e han ormaclo 1111<1 o k h ud11n en ..u ('Oltl,1rnr1A
111111 H' <lcsprn.>~ <le hahrr atravesado la prstata. tI 1kdo alcanza un :'ire:i vnrios ah~cc:sos lll la pros-
111:"1s hlantla: Ja 11rdra 1111111hranom .. \ cacla la<'11 de la lim;1 lllt'<lia c,tn tata, :-e <1r,cuhnr111 c1111 o reas clt n l1l:11ukcimi rnto
,1 1u:itJ;i, a t:' 1 11h l'I la-. .:lauduta .. 111' Cowp1r ( h111l1011rctr:ill', llt,l
l .a prostatitis subaguda e~ t"lll,tc11t1Va algunas 1'1.'Cl'. a la pro~
11111111 tI dl<ln /wc'i11 cm1/11 a lo largo d11 'urrn medio. 1111 pcl('o por
tatitis aguda. pt:ro mas fncue11temnt1 aparece sin cI a11t1'C<clc.:n1e ele
111c:ill'a <ll'' limi11 'Upl'rior d .. l:t pri'1,t; 1a ~ a c:ada lado dc la 11i,rna. :.e
una infl'CCll ~111Ja , L1 1 ro.. tata ,., , i,lo li;.:lr:tt 1c.:1tll d11l1 1ros:1 a In
halla11 Ja, n 'u:ul:i' ,1mi111k'. qm bt11 al nlc111cC' del dulo. 1 :i- n -
~ irul ;" ,1111111:11<, nnnn~ ll, 110 puldcn ;ili:1r,1 1 1111 "' cu1 1,1111 di,1111
pnsmn. o incluso inclnlor:" La ;:l11l11la ,., ma\<>r d1 le normal, fin 1c,
xro g-encr.1h11c111l' 10 11111) <lu1a, ) la '11pcrlc1c e:> irregular, p11tl1en
. ,\ T OEFERENTE
<licia!> por lquiclo ~e111i11:il. l.n-
tn la v<~1rnla Mminal) 11 litl111lo dos1 mlpar ;ina' mas hh1ndas cntn los no1l11ln~ ch1ro, dv la i11cluraci11
I ""'
( ' ' .i- VESICUlA
SEMINAL lat<'ral <11 la pn~Lata d1 cada lado inflamatoria. FI tlia.,nc'htico dil'lllll'ial <'lll11 la prustalits suh; 111cl:1 y
*" ..... cxi't<: un , urcl a tran.saclo por el carcmoma <ll pr,tata pucck :-er e:\.lraortlinariamcnlc difici l '' inclu-
li11f:1in" 11w -.alen cl1 la pr,tata. so imp<i..ihk Si11 tmh:ir~o. a con,l'l"lll 111 1lt-I .-,a11wn s1wl1 ap:1ncer
E to" hcc 10, :u:at1n01co' ckht n 1111 con:.1d<rahl1 ckrran t ' ck pus por ti 1111atu urinariu 1:0..ttn111. y el
co npnnrJn,c de un nmdo el: ro, examen h:ictcriolc'i.:ico del mi,mo p11l'dt c<111I rnar d il1a;111'1 ,tit'11 1lay
~ la figura (15l c:.qmmatiz:i todo 1t1t: tc.:11c1 11 n11nta qul' en los casos <11 prost:.titb aguda y s11k1.:ud:l
lo a1llt'(hd1ci rnn ol1j1to d1 farili- <'il :iltsoh1t:tnwntt pro'.1ihiclo pradicar d 111a,ajl pni-t;'it ic.:11
tar d diagn~tico <11 c11ah1uit'r La prostatitis crnica es una a fccci11 cxt raonli11:11i.111 11111 fn -
l' i..c H 1..11."" n i.:lt m.~ cu nt ~ru ~ )!pan
n 1rn ilh\1tnet. nii~ntrnt 4lll( lit, i libujm.1.~ en anomala que se cnc11111tn c11cnte Pmdt' 'l'I ron,rnu iva a una prost:iuLis agncl:i ;. ...11hai.,'11ch o
1 ) t l1 H ~11.'1.lt-'11 -.i l't .1l tnt'rn1ii f .fr(J I"
' " Jnl T/10" ,, "" o/t") \11l1s clt c:\.pre,ar una upi- 1ucde ~cr cn11ica ck ch.: l'I prii:c1pin. \lil-ntra ... 1 uc d rlia1.p1c'J,til'11 ,,.
nion ~ohrt d t:1111:iiit1 <k la pro" la prn~taut~ cr11ka 't' hac:c l111 1t"lati1 .1 .,t"1:cilltz, 1111 e;. ..1t1111rc icil
tat:: e~ m:cc,,;:1no :1~<:g-11r;.r,,c ele qut 1:1 H', 1ga urin;11 i; c'l: \ ac1a. l:.s- dtc1dir ;.i lo.; ..in:own, clcl pacienH :;t d1lx11 a la ineccion pro.;c:tica.
11rial111lntl' 111 Jo, ca'o~ clt rttencin :i:-ucla e'!' orina. la ~11p1rlic1 e Frecucn et 1cnu. la pr.. tat:1 t'' alg o 11rnl11la . con al.:1 1111' 1111111" hlan-
I' 11-rior dt a \'l'j1.:a 11<11:1 pm'<k co11f11111li r1 1on una prl1~t.1t. .:r. 111h., dur.cos. ~in t111lmr.:o, ('! t''Wl11('1l micro ..copico del hctliclo 1xprill" ido
111111 1'11 qne ;. 1; i11u1niclo muchas \'('C<'~.
f.11 R.JitlOT.tlr. f.\

190 R(;,\:-;Os C.E:\ !T.\LES ~l.\SCt:Ll="OS
por el ma-..ajc 1 ro-.ttico ( vC:ase l;i fig. 660. pg. .+C).+) es t>I nico m-
Lodo seguro de dem >strar o descartar la infeccin de la glndula.
P1ostatitis t u berculosa. Casi siemp re se afectan una o. a ,c-
ces. Ja, elos n~scula;. seminalc:. en cst:t enfermedad. La-. ve ...culas -.i:mi-
nales son duras. irregulares. y pueden describirse como "escarpadas''.
El deferente ca-.i nunca :-e afecta (n;ase la pg. 5091.
A ume nto d e tamao benig n o de la p r stata. En aquellos
agrandamiento-. hcnignos que aftccan los lbulos laterales. el aumento
ele tam~.llo e.; evidente. Los lbulos laterales son li;.o,,, convexos y 1pi-
camcntc clsticos. pero debido a que pueden exisLir Lodos los grados
pc1-.ihle, de fihroaclenn,.,is. los elememos fibrosos pueden proporciona~
a la pr.;t;1ta una consistencia firme . En todos los casos de fibroade-
nosis de la pr::.tata. la pared rectal puede desliz;1rse por encima de
la glmlula pro,,t{uica. Aunque existe c ierto
aumento de tamao ele toda la glndula clemos-
t radn por cI cltdo que palpa. lo frecuente es que
sea clchi<lo principalmente o incluso por completo
al lbult' medio. asi ........ ................ ~
Hay que de!>lizar el dedo que palpa a lo largo
<le toda la glndula. Se anotar la presencia del
:,urco mt:diauo. que puede estar o 110 desviado
por tumoraciones de la ,ecindad. Puede obtener -
se cierta idea clel tamao ele la prstata deslizando el cledo clescle la
punta ha;:ta la hase de la glndula y desde uno a otro lado de la misma.
C arc.i no ma de la prs tata. El principal obstiiculo para el diag-
m).,,tico precoz t:> la ausencia de sntomas. y la mayor posihilidad de
desc:u'>rimiemo precoz es el e:-;amen rutinario de la prstata de los hom-
hres por encima de los 45 aos ele edad que acuden para hacerse un
seguro <le 'ida. o por otras afecciones no relacionadas con la prstata.
Existen tambin otrns dificultades para el diagnstico correcto: cuan
do el carcinoma empieza profundamente en los lbulos laterales. o en
el lbulo medio. no puede palparse por el recto. y tampoco podemos
estar segmos del diagnstico cuando el carcinoma a rranca de un arca
de hipertroiia henign;i. l ~sta:, d ific ultades. sin embarg-o. son poco fre-
cuentts t11 comparacin con los casos tpicos. mucho ms comunes. en
que los hallazgos son claros: el carcinoma generalmente empieza e n la
park posterior de la glndula. cerca de la s uperficie. y puede rccouo-
cer!>C como un rea reclo11deada de induracin sihtada por debajo de
Para no di>cminar la infeccin, el 1nasajc ro,t tico 110 dt:he 1111pl...-.tr-c
nunca en las pro,tatiti> agudas y subagudas ni en la tuberculosa..
1
t -t91
la dtp;,ula pro,,ttica. e:-to e,; . . . . . . . . . . . . . . ~
que contrasta en co11sistencia co11 la pr;,tata
11ormal. \ medida que aumc11ta ele tamao, el
ndulo adquiere una dureza plrta .\l~o 111,,
tarde. se obliterad surco vertic:il mediano :,itua-
do entre lo:. lhulo,, lateralt':- (\(a..-.c la tigura 65.t). .\1 aumenLar en
extensin. lo hace particularmente en direccin ascenclt-nle ' hacin
fuera. alrededor de la:- Ye-.culas -.<.mmalt". dando lugar a una,, prolon-
gaciones ele iorma J>3rccida a los cuerno-: <le u11 toro. que 0.01 11111; ca-
ractersticas. Se dehen a afectacin ele los li11ftico,; (vea~e la figu-
ra 654 ). La 1110\iliclacl normal ck la glanclnla pro:-.tatica se va redu-
ciendo pnri pos.m con la e-.;tensim txtracapsular de la neoplasia. "\
medida que t ranscurrt> el tiempo. la <.-.;tcn~in de la neopla:>ia se hace
en direccin posterior. dando lugar a u11:1 1 "'"; irregular de dureza
ptrea que borra los contornos y el surco normales ele la g lndula. Fi-
nalmenre. llamemo" la atencin sohrt el hecho ele que. au11quc la ma-
,oria de los casos de c;1rcinoma de la prstat1 comi e11r~111 f't-r pri1110111.
;,Jgunos parte11 de una prstata que sufria un aumc11to ele tamafro acle-
11omatoso: de atu que ,,ie111pn lia; cp1e m irar co11 recelo e,;pec1;il un
;1rea ele induracin discreta en una prstata que. por otra pane. pa-
rt:'l.t' l[Uf" est ,,olamente afecta de un au1m:nto ele tamao benigno.
Eslenosis del cu e llo de la vejiga urinaria (prstata fihro,,a).
La pr:;rnta es de tamaiio normal o. con mayor frecuencia. m>- peque-
a. Lo que tiene im1xrtanc;a :-ohresalicme e,, que la glndula C!:- m::.
dura de lo normal Jll:ro su fonna t,,L prescnada ~ su contoruo es li~o.
Es esta Ji,,ura lo que :;inc para diferenciar c-;ca afeccin del carcino-
ma. pero cuando la glndula <, clt' con.;isrtncia ptrea. la diferencia-
cin .por mtodos clnicos es mu~ prohit'mtica y se 1ecesitan prueba~
de laboratorio y hiop,.ia para eliminar o est1h'.eccr el cliag-H'>stico <k
c.-ircinoma escirro-,o ck pr,,1;na.
Clculos prostticos. Cm.ndo e:ila~ JX:queiias piedras est;n ~u
ficien1e111ente cerc;1 de la 1x-rif.... na para pocler ~er palpadas. e,,tn tan
incluid;.s en el estroma fihro~n qm.: simulan la dureza irregular de un
ca rcinoma. ~fU) pocas \Cce" la,, piedn1:. e;,lan relativamente libres y
clan J dedo que palpa la impresin tan bien descrita por Sir E1oc
l~R 1 c11sr::-; como de "cuenta,; ele rosario en 11na hol~a . Para de:;pertar
C!:-ta crepitacin . la palpacin delw -cr lllll) sume.
Palpaci n bimanual de la prs tata . I:n ciertos casos en '!ue
el diagm.'>~tico 1111 e~ claro. la palpacin himauual de la prstata ( figu-
ra 656) en dechito supino es m1 procedimiento extraordinariamente
Yalioso. Por medio de este mLodo. <n un :;njcto delgado con la ,-ejiga
 l'l.I

unn; n.a -.omp'~:tt"'M'ntc ''-a.a pUC"dc p:tigr"'( \t."C'o un lf>bt.:k1 intra- cW.1 ele l)ickc:r ~ \'en&1jo3'3 cu:uulu "<' 1 t"Cl....it.;1 r't.'CC.>'~ una 01tlt'~tr.a
' e.... ic:il. Cu.i114Jo ..e eje:"\'\. pre--.-ic'.'n ...0.Jt't: e;) \:trttcr. clr: la pr-.t.,"lla o..m dc-1 co1;teairlo de L"lS \"eS~uLL-.. -.erninalcs.
~1 dedo .. uua<:o tn cf rtt:n. '."OC." ~i'reci:i.ra c;t~ ID gl:1ndula que e~ ~inao J.(. Gt ITER-'S r<-niz:ah1 L1 ptlpaci1)n 1in\.,nt1.1L l ...-i u1ano izquierda
d(_ una t11111or:1l"n hc:ni~na po-=-tt un ~lo lin1:tai.111 ele 1110\ilnlad. F-11 ~ col<>Ct por ~im:i del pubis pa-
rnn1l icl, ~a fijc,,.."1 cltt uca p:--i." .,.tata a ..it.."tto de- 111.;1 t-t1f't.m'IC'Clat mali~a ralrl.l al rnn.ll in:i.1ind. E'la mano
pr"~. !"4" h: ('e~ uta ... ~Y11lcntC'. ron ( ..t:. 1r..i.ntuhra.... \!!:'1ti:".~ ,.~ pue<lc ejerce prc>i<'u1 11;.cia abajo , h.1ci"
<l<.,l~:'o. f~I ou:-tocto de Vuitcrns e~
u11 Cf111 ...idt: ral1lc: atlcl:1nto c:n n:1 ~1ci11
con el netolo <le tu-ar un ~olo dedo
-,in 1111 01 1)()'" opue.,to y puetl(' c.-1111
hinar.c con la po~icin de L'id.cr
l ..a, \'t"\icula~ ~'liuales pucdc>n
t.'!olt:tr ;iu1nenta<las de ta.n'l:to o fi
hr1 1:--.oula~ romo cun~Cn<."ia d~ una
inr1:..n1:lcion cruic-..t. que general
n :t.ntc 110 c.::. <le origen gonocc-ico:
c., tM"Cir. L1 incccin pro-;C'tlt' ck
L1 ~'ten:-.in de una t:retriti:; nho:1c
1trian.1. de wi.i. trioomou!.asi .... va~i
n21 n de uu.:t. infeccin rnLxta. . L1 ...
\t-... 1et:I:- ... tut,,..rtulosu- sc:nnnak~ 1rordrciui1; n ;il cl~n fice palpa u:i.i.
"1.1-..:1c1 1n nu\ car:icter.;;iica, uc- ...e '=l. tlt . . c:ritr co1no escarpada".
.,~......!...' ~
111

c.,..,.1~~ '1:::r~-'._t ~ t::~!..t~ ~'~,' 't'-.;.~::.sc*t-:b

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1 l "*l'l"tf'l.-ndo Palpacin d e las g lndulas d e Cowpu . L3 cowperitis. tanto
aguda cuino crU11aca. &:. confunde n n1c-
n11t~o con u11a pru ...tatiti., o lm: vesiculitis.
c11C"o11:rar ...c u11: l 111t'i:l\..--io11 luC1ua111~ ... it11.,uL, >11- cnr-1n1a de Ja pr.s..
tata ch.hi<l:i a ln \"'-i .. tt11l"1J. ''l'.
orin:'l rti:-,ic1ual en 1111:1 hul...: poo;.tprost E l d in:'t1<stico de l:i cowpcritis p.'\Sn in:id-
\ c:r1i<lo C'On rt('l1<rte1<1 por no haber m,.
'.c.1 l ...1 p.t11 .1chnt h~111:tn1u. pruporcion:. nn11 ...1no t:n huen :.cceso a
1:1, \c... iC"1.1I; ... "'<'nlit1.a1c. .... plt:ulo ~u ~iu;>h.: n11:Hxlo de examen.
E x.nmen de la~ vesic uJas seminales.. Proh.'\l1le11)o;n1e nJ txi.ste Coltie-~n,1<1 t'I <lct)c) indicc r-n el rtrto ~ el
aiJ g1' ' H h'"''
le. t"-lnr--a :y ...jco q1 e;: dt"t)("fld. n'loi. ... tlc la~ e:onJJO<Jfl(':S pul"'tar pri1ucro c:H un :ulo ' Lc'J.ue; en
!:.. ic':l.... t 1 chnco qu<: c.l 1;ue ~ rc,1uierf'. ,,;ira l.:1 clt"tci,u <le.: L,... el 11ro tl<"I me 1lk.dio c.kl perineo. ~"tC'
cnlt'ml(dadc.... de la~ \C ...ictob.s M:":nh:irr.._ Si t"1 t'-:lnUn..i.dor pt~ un F 1-"a~ WdQn"2i1 * }JUt"tl...-n p ... luar Ja, gl;i.ndu1;13 de: Co"pcr
..... ~ .,... .._...,._.. El ~
lt.'1'.1 J l-o4~..:,u. 1 ... 1;ii ... c ... tn~ctura.... paierlcn ...,1 ..'1.r...c .teilnK ntf' por t"] recto ....a..r. " d n<t:t -, d ,...r ca (fi:. 65.'< l. Hn lns ca.-<< ai:u<los. b me
E .. profs;i;hlt-. sin t>n1bdr;!o. 4ue un indice: conr.> no ...r::i la ra~t;n prir.ci ,., ~ ... Lab b l.a. nor pr,io' c-.1u...,: &in c1olor intC'll ...~ ... ~"'.

_....
n!ia. l 'r a s~.h ;tt- OowJir--r
pal ele 11c1 ..i'IC.. 11ia.ch~rtJc.L, una ,csJculitL.... . n1.-'-' lnc.'11 c.s 1kl>ilo ~to;-;.
cuc. r.o ""'. h:1 intt."ll(a(o c!e...cuhrirla. (~tt:"ralfllt"flt' ...... aclopt.t la P";c=n ..
~ .... ........, pcede plpar
-'"" ~
en lo'.'11 c:i .. u-, crnicn:o. b~ puoed~ palrar
la gl~1ndult au ne. nt3d" de- tam.:"lo. \a-
rlan Ct- tnn1:liio de..flc u11 gui"3D:r a e-na
gc.:nt1(1e'Ctoral para el c':u11t"n 'le la." \tisc:1k1"' !"<nun.iltt, f>tm cu~t do
t") fL1{itflt~ t'"' 011("<o.4l U la rn1St:tt3 ~(; aun)('tlt:td:t <le f;t.IH01.(), ('.~ ms tl\tll:&na, &41n duras. ' Can la n1i.!lil1i.-i '<=n,iett'K uc un ganglin lir.f-atico
4

til l:a pu ...tcic".11 ctt Pic.'-t-r cfig. 657>. El 1..1cientc. t'"ll 1 cll pie t: 1ncbn.._<lu
0
mli;1 ( \. H. ~,._._..,,.;_
J:~ca cll'l'1nh:. n10~:1du en unn silln haj" n tn 111 h:a1u1ui1lo. f ...1. P"~i~
-e, .. ,.., t"H1.1t ... rl'> ,,,fe 4d ..\t"rT'k"' d. t ,.,,,...,, .J 1.- 1.q.rt.'Ul~ e~"'"",. "4
"''""'.._.,, u ,,...
tt......,,_ (;, nta<\ 1li1(1 11,,117, f'tuftsi. J, (
,,u..,,., '' \'n... )'c-,-.C
4
'"r''
Cf9l1,,~,r.. T,tt:ld \lMiu. h PaJ:

llo~~;,tl';,; }~1:,;,.~.'J::;:,,~ .,.,..

,~;.,, '' fto,"-''-fale i. 1;,./tt<thulcJ l"~n-1,

fl. tl"IM'IO.:. IA
 TEST CT .OS , . E$CROTO 495

Masaj e prosttico como prueba de una uretritis pos terior.
El masaje de p rstata se esquematiza en la figura 659, estando el pa-
ciente colocado en la posicin genupectoral.
Se aplica u11a presin lenta. enrgica y con-
tinuada. de modo que se exprima el conteni-
do de la urdra pcuiana. Se e-"a111i11a el 111eato
urinario externo en busca de una gota ele
fluido exprimido dt: esta forma (fig. GriO) y
!>e anotan los caracteres macroscpico~ de la
gota. El simple examen d e la muestra suele
ser insuficiente. siendo esencial el e'\amen
microscpico y bacterio lgico.
:itasajc dirigido a fos nsrnlas s1111i11n-
lcs en particular. E l diagnst ico de la \"C-
siculitis crnica a sienta sobre el e-":imen ele
Fig. h59. llirtcdom' en tlU<;
cleh<- pr~1rtit"'ar't <'1 ma... :1jc u.: la secrecin obtenida por masaje ele las \'e-
la 1n)~t:tta y ilc 1.1"S 'H:..,cul;1~
::.culas seminales. En este caso. el masaje se
>e111i:1,t1c~
Lesiones de Ja piel e crotal y de los tejidos s ubcutneos
El edema blando del escroto se ve en las card iopatas descompen-
sadas ( \ase la pagina 25) y en la n efriti s crnica.
La cx tracci11 dr orina ( \ase la pgi-
na 585) y la ccil'litis extensa (fig. 661).
parten a menudo de un absceso pcriuretral
(\ase la pgina 4S7). ) cada una de ellas
da lugar a un edema dt-1 <>;..croto ms duro
q ue el de la forma p recedente. Debido a
la gra11 laxitud del escroto. la celulifr:, suh-
cutinea situada aqu es relati\ame11tc i11-
<lolora espontneamente. aunque es doloro-
sa a la presin.
Edema dcsf>ut~s de prostatrrtoma rr-
trof>bica. El cckma cl<:'l tscroto es una Fig-. f.61 . - Celulitis subcut.:nca
dcl c:scruto.
complicacin frecuente dehida r1 la t ro m-
bosis ele las venas plvica~.

clirige a las Yescula.> seminales \' no a la Enf isemn s11bcut11l'o drl ;'srroto (\'ase p~1g. 37 y fig. 427, pg. 3 11 ).
p r::.tata. ~ el makrial e'primi<lo se deja caer un \aso. l ~n algunos ca- Gangrena idiop<itca del escroto (gangrena de Fournier). Las
sos se obtiene un \'Crdadcro mol- tres caractersticas cardi nales de <>sta rara enfermedad son: n) apari-
de de la ve~ icula. Se -.olicita el
examen microscpico y bacterio-
lgico del material ohtcnido.
Ya ,,e '1a sealado q ue el ma-
saje pro,,ttico e::.t completa-
111cntc prohibido c11 la prostatitis
y la \'esiculitis aguda. pero s:
como con~rc11<ncia ele la palpa-
cin de la p rstata aparece una
gota ele p th tn e l meato, debe
recogerse en un portaobjeto;; ~
examinarla microsc6picamcnte.

TESTfCULOS Y ESCROTO

P a ra el examen de los te::.-
tculo~ en particular. el paciente
debe C!:'lar a plena luz. <le pie.
1lela 11te clel dnico, ;..te st-ntado.
1"'1g. 66o. - :\l:tiaje prO"'l:tlO\it,icn~:tr. 1..-i C:<
prt-si "m ,acia el contemd< c.1~ e ..n .. -~1 rucHn"1: ..
llCnniticndo el examen rn:..cro~(.pic:o y m1cro.c>-
1 ico e la sccTtciim de lns mi.ur.ns.
c1011 sbita d e u11a inflamacin e!>crotal en medio de un esta<lo gc11cral
aparentemente hueno: b) establecimiento rpido de la gangrena (figu-
ra 662): y e) ausencia total de cualquiera ele las causas corrientes de
gangrena.

)L4.~ ...\uun Fut: R'.\ltR . s~3~11p.J. /1111dudH de L: Cl.ricu d< i't1crcvloga y Dtrma!o--
loQi.i cL..J lh.(Pi~al l' s:. LotJ. /'uth
 (q~1;.1:rn, 1,.:-;11 \l.h 11.\SlTLIXOS

La aftccicin 1mpiza como un e<k111a :1guclo inflm11atorio del escro-
to. '<'gnirln al ..,1., 11 nn: ' ltctr'I:. o <li:t de presentacin <le una es
c.:1ra :an.:n1111.:1. ,\11n11K, rumo MI nr.mhr(' 111clica. la :rkccicm r' .:i-
1lt'r:.l11w111c iclioptica. d<'lll' 'irn rr~ iml',ti~ar,1: la prt,.cncia de azlcar
<11 la orina,
1 :1. rle'fa11tic1.is 110 ;,,,;,;sine putde ocurrir dt,p11;., ,1.. la t,tirpa-
C'Jlltt lulat<'r:tl <11 11" gani:li1" liuf;iticus in.:uina!e,., ,., tcricamcntt'.
nnnu consc-cuencia dt I:" nwt:i,tasis a nivel de lo,. ;njsmos o clt' la
lilm.,j, cmht-<:lllivn a la inflamadcin tlr 1,tn' ~anglio'. \11nc111e d :mtor
mu:ca li;1 111n11 tr:11l11 n11 tjnrpln 111: cst:to ulti111as caus1,. 11110 dr stts
p~.ci~~tes -utt C'f.litr~r . llll' nunca hahia rc,iclido en tI e'tranjcro.
suno ttna tl1fa1111a'" cid 1,rrotu, cm 't' atrihuyci a un., ior111a rc~io-
11.il 1h la ttft-rnul:ul "" ~ltlr11< (\'{-:,,t 1;1 p;1i,:in:: .!<iJ.
0
l''l" ,u]lanci;i, c:1rc111ogt nt tica,, l 'or con;iguientl'. ha) cpt<' inh:rro
i.:ar ,j,111111,. ,nlin In' <'lllf>k'" ant<rior<:s del p:icieme. En Jo, ca-<"
ch11lo'"' ha1 cp11 rc-cnrrir al 1mpll~1 111 1111;, liinp,ta. 11 nrc111<1t1ta d<'l
-rm'" '" C'll'i ckconoci<lo .. n ,\sa y l'll Jo, h:,hitantl' k .\ft ic:;1
cemr.11.
l,o, 111.111., <'fttlnmoit/1; "' ul1>1:r\::,n mucho m, fn-.m1.1emrn11"
1'11 d t-t to 1 m 111 n1al11tt'.l'r otra parte.. ,\ nwmuln ~un 1'<'11m111s l
nuihipl1 ' -. uno <'1 l'llCJ,, de mayor r.JUao. >lll'ttra, cla lu;:ar ;1 t:n
nlor IM'<'ttlt: r oktbi111.\ ncc,. ttn cptbtl' ~npunnk '" cn11inn<l1 ,,,n
un c:1rci11rnna.
].;1 ft1i.-i.1sis trr.<irolor a1.an.-c1 como una >erie ill' mard~'' par-
lu-ra' "' 11 ,.,<'roto E>t:i uri:.!ina<la por d .llicro.f'tir<m f11rj11r.

El ioitari11 "' (r ..cmtll<' ol"' 11;irlo 111 la' 'nKrtici<' rn cnnt:.rtu

l~-i 'll'ftwtiusis lrt1f1rnl ~ ongi11;1tla por la i11i1",tati11 de los lin- ckl . ,,rnto y .cid mthln <ll' ''" hombres oheoO>.
f;itic"' 1~r la l/11.lwrni11 />1111rrofti. 111 se tram.mitc por las picacluras
11t 111ns<111ito. l.:t lar\'11 cl1 1stt' 1 ~mb1 t11 ~lrl pl1r1lr rncw1lr:1r,c 111 la l'. \'.\\lf:S IH: LOS T ESTIC l1LO S
.:111grc pcrifaa dur:i111t la 1111C'lw '' nra111l11 el paciente du1:r111e. sea 1'ara 1mp<'t.ar, hay <1m 1lctermin;1r ,,i ~I eocotn "'' adhl't iilu
lle rfo o ele noche. de- T., cuah111i1r p1111l11 11"1 t<",Jrn lu 'uhyacente. Si hay un~ arlhercnci:, an-
fa111ia,, tropica l "ud
at'11111 p:11-rarse Ir hidroct'J<',
sccu11darios
En tocias lrt8 aforrio111;;
111111cio11aclas '<' ;Ic('ta la111
hit'.11 la piel dd J.lne.
Corci11oma. \ l r(IC'i!or
iltI SO r., ck lm. ca;;o,, de
carcinoma <lel eocroto (fi -
i,:nr:t 66.~) ap.1rc-cc11 e11 tra-
l1aj:trlnn>s que m:uw:tn
pe~. :1h1utr'l o l~tlm
aqud~" cn~:t oc111:i.,ci1i11 :t
*"
Hn, ocasion:t d contacto
111 ;rni1.., n1i11trale' con l'I l'ic. t.1.5.-l~1 dtl i~N 11dJH1kla rn u ra11c
1:.-.rrnto. por ejemplo. lo, Jlf ~rr-iur. J.y: lc -- ha c.......... 1., au fistul c...
Jc- f'PlJirfimh .. 1il'4 maloa.
hiladorc~ ele al.:0tll111 Dc.l1t
tt'\:ntclar-e cu "! rc.'(111ie tl'riur. "' prt,1111ih~1 l.1 <''1'11rK i:t cll' un ;0111;1 flr~. <i..I l '' la a<lh1
rrn 111;is rle 20 :titos p; ra nncia 1-< po-llrior. ha) cu<: xn,,r en una tulerculo~i, (ti{. 665): 111~1
1ut d carrin11111:s ,,. h:t.:a :tpanntc como cn11-1c111nci:1 rld cunt:tcto cc.n
Tt 'li1. ul11 ,i-.r111I\".' htt.ruh1k'I' lt.', h:th."S 1~4lu.:110'. l'r lu t;111to, '\'ria n t'
li4.111po ,,tr;,,, l'I r;1rd1.tHHa rl I c"cro~o era tan tn:cuentc CJ lo:t rk ..holli- )1lr lull;ar d~.- ~t'"tc,, rc-...,~r\;t1Hlo d \or'lu 1c. .. th.1.1ln l"tra to .. l\I""' " lt'''-'
d hrr dt '"\': u-t:cr ll Ju... t1c ...1Jo1li11 1don:~ -. l"-"'JtWi11"', Jor \jun11ln. I<''" ckl t iiio.
0

r:.dorcs <1uc ...e c:onl(';1 \'f1tl 11011

 498 TESTCl"LO::i Y 1'5L l<OTO

neoplasia p11edt invadir cualq11ier parte de la piel ;,u1ira1atTlllt>. pero tocrural y la~ ra111as genitale~ del abclo111i11ogc11ital mayor. aunque yo
el luga1 ele eleccin es la cara nnterolateral. C uando el. escroto est creo qne lo <111e se palpa son ms prohahlemcnte la:; fibras del msculo
afectado de una forma visible. la cnfennc-dad tcstic11lar ~ubyaccntc crcmster. Cuando 110 :--<: ;qinci:in 1odos estos ek11H11tos de 1111 111odo
est ya muy a\"anzada. claro y distinto . no se est palpando un cordn espermtico normal. ..
Palpa ci n. Con ohjcLO de lle,ar
a caho 1111 t.'(amcn compltto dd tes-
tculo, es til palpar Mh dierenres
partes constituthas en 1111 ord(11 clefi-
11ido (ti.:-. 666).
1. Plpcsc el c11e rpCJ del Lc;;tc11lo
y cu111ir"'"""' co n el del lado 110 afec-
tado.
2. :\1 <>11trns se h;1ce ha: que ""'
tener in mente la relacin del Ll'tculo
con ) t1111ica 1aginal E~la ltima est
mimanwnte adherida a la "Uperticie
anterior del cuerpo del te~tic11lo.
3. l':dpese el epidd i1 1H1: calieza.
Fi.i.:. (C,ft. :--0,.dcu ca i!il\" th:IJl11 li"JpJr t1 1('f.DO " cola.
't la'1 thf<:rcutc"' 1m r 1t.. cou;!l<itituli,a~
kI thculo. 4. l 1lp<>s<> el cordn t'spcrm;itico
. . . de~clc tI anillo ing-uinal ,,u1x:rficial. La
wcn1ca ha sido <lc~crita 111im1cios.'lmenlt por C. B. Loci.:woon: f'~e ha;:. IM18. t.:x1llOr:Jci1H1 tle I:\ trm:cJuct<l~z Jll(lr nu:dln dr un
C'ihulro tfto (':"" rtn
-;c el clcclo ndice por dttr;; rle la raz <lcl i:~eroto. ,. colocando d pulgar
por delante hg-amc ,
deslizar los co11stit11- E.rnmr11 di' 1111 pcqueJio r11grosa111itnlo drl defl'rt'11/t'. sando am-
y(1Hcs del escroto e11- bas mano:;, <lchen palparse si11111lt11eamente ambos deferen tes, y al
t rc los dedos de cien t ro pci~ar entre lo!> rledos esta;; cstr11ct11 ra~ parecidas a co rdones, se pueden

af11t>rn. lk esta forma apreciar sus tamatios 1elativos (fig. 667).

<lehc palparse el con Ptueba d e la translucidez. Cualquiera q11e ei.te e11 intimo con-
<lucto dcfcrcmc. 111<: tacto con la cl11ica quirrgica hahr; visto numerosos casos de diagns-
-..e 1wrcilie como 1111 tico errneo. a n :ces con resultado;. desastrosos. por no haber recurrido
cordel de ltigo. Tam a la prueba de la transiluminacin o por haberla efcctllado deficientc-
hi11 M" apn:cia11 1111<1 mente. En 1111 caso de tu11101<1cin intraescrot::il. la primera cosa escn-
S('rie de cordoncillos. ciLI que hay que hacer es poner la tumoracin en tensin cogiendo la
fila111e11tos ,. lihrn,,. raz del escroto en tre el pulgar y los otros dedos. S<' coloca una linter-
qm: n:::.11ha difcil de- na de bolsillo en la parte distal de la t umoracin y la mayo.-a de
finir con prcci,,in. Se hidroceles y el<: quistes del epididimo podrn de esta forma diag-nosti
podr quiz{1 lleg-ar a carse irref11tahlc111ente y dt> modo inmediato por su translucidez. Exis-
palpar los nenios cid ten casos en los cuales este signo es dudoso, especialmente a la luz del
da. I11dicando al paciente que coja su camisa de mod o que forme una
cordn esper111;t ico.
pamalla o mm11dose el trabajo de cerrar una ventana. se disminuyen
cspecialmentc: el ~t11i-
500 RGA:"OS GE;\lT.\LES .\J.\SCL'Ll'.1705 TESTCULOS \' ESCl<OTO 501

l;is dudas en un gran porcentaje de casos. Otro recur::.o es emplear pierde precozmente en las ;ifecciones sifiliticas del testculo. y de acuer-
un LUbo (tig. 668). :.\Ji transiluminoscopio df' bolsillo (fig. 669> evita do con algunos aut0res. se pierde tambin precozmente en la~ neopla-
lo~ errores relacionado::. con la transiluminacin. En la rransilumina- sias dt'.I testculo.
cin de lus hidroce- La ol>jecin grave al
les grande,, y ten- ..-mplco ele este signo es
sos. la relncin del que, en el caso ele un
testculo c o 11 d carcinoma. es posible
quiste. que no pue- exprimir la~ clula>- neo-
de rleterminar:>e por plsicas hacia las venas
F1g. 6cJ. El tran~luminoscopio IC" iJ.ol5illfl lel ~uwr. palpacin. se hace y lo;, lini;itirns. En con-
aparente por la ,i S<'Ctteneia. e~ mejor evi-
sualizacin de una sombra obscura OYal generalmente situada por de- tar la h,;queda de este
trs del quiste iluminado (n!ase la figura 37. pg. 3-l). La transil11mi- signo cuando existe al-
nacin es el signo del diagnstico del hidrocele. guna posibilidad de que
Los errores con tra11siluminaci11 diciente en el diagnstico del la tumuracin problema
hidrocele son muy escasos. Evidentemente. ::>i las paredes so11 gruesa" sea una neoplasia. y en
o calcn'as. el signo :ler nega- cualquier e a so clehe
t ivo..\lgunos casos raros como ,;iempre , e1 lleYaclo a
stos son comprensibles y de- caho por un clnico e:s:-
ben evitarse. pero hay yue te- perimc11tadu: su repeti-
cin por estudiantes e incluso por graduado~ recientes clebe prohibirse
ner presente que la transilumi-
ahsol11w111ente. Si st quiere excluir la orquitis sifiltica. hay que pedir
nacin c0mo signo seguro de
diagnstico del hidrocele pier- la consiguiente serologa.
Pes ada de los testculos '-'. Es clsica la ancdota ocurrida ao~
clP tocio su \;ilor en los nios.
especi;ilmeme lo~ lactantes (el atrs. e11 que un cirujano interno del Lonclon Hospital . que nunca ha-
uia .;abiclo cmo ense11ar a sus asistentes. elijo sbitamente: Se1-1ores.
hiel rocelc \agi n;il es frecuente
h;1) clos \ariedacles ele tumores de testculo. los ligeros y los pesados.
en el \arn recin naciclu). E11
Posteriormeme. esto fue co11sicl<>rado como un signo diierencial ele
este momento de la Yida. si el
cierto valor. Se balancea el rgano afectado sobre la palma de la mano
intestino delgado ( ileon) dis-
apreciando ;;u peso (fig. 671 ). a) Un testculo relati\amente pesado
tendido con gas est situado en
hahla en fayor de una neoplasia (o de un antiguo hematoccle). b) Gn
el :;;ico de una hernia inguinal.
testculo relati,amente ligero ;mgiere un goma.
e;; tan delgacla la pared intesti- fig_ 6;o. Exp.cr.ac1on de b. S'ensib;lidad tts
Tacto rectal. Con la nica excepcin del hidrocele simple. no
n;il que contiene el gas. que la ticular. .:..te sih'Co slo debe exlorarse cir--
cun:;taocia~ cxce1cicnolc~. debe omitir,;e nunca el tacto rectal en el examen rntinario de un caso
tumorncin a LlllC da lugar pue-
d<" <>nfermeda<l testicular.
de ser translcida. Sin embar- Examen de los gan g lios linfticos regionales. Slo en al-
go. en la mayora de los casos, las hernias inguinales ele los lactante,,
gunos casos especiales es necesario llevar a cabo la palpacin de los
son reductibles, mientras que los hidroceles vaginales no lo son.
ganglio,, linfticos regionales. El d renaje linftico de los testculos se
S en s ibilidad tes ticular. Cuando se aprieta suavemente el te~
tculo normal entre el pulgar y el indice (fig. 670). el paciente: expe-
* De<pus de haber pasado un tiempo en el olvido. e ha rea,inido el inters
rimenta nn dolor nauseoso "particular ... La sensibilidad testicular se pur <'.~k :,igno. Especialmente los cirujanos belga< hablan mucho de l.
 502 TESTCL"LO,; \ 1 '>l ROT'l sos
dirige haC'1a arri <' a lo lar:~o dd cordim e::-p:rmtico. y ,i;.:uicndo la T esticulo incomplet"8mente des cendido. l '11 tcstrtrlo 1w des-
arteria l''J>tnnat;ca llc.:;t a lo~ i:an~lios Jini:ttico ... JMf'ailC~,rtiC"<h i.nn1c: c.-udido co111flc10111cnt n d q11 110 p1r.ac toff'arsc c11 '' fcmdo d,/
diatalllcntc por Ce.,r.ju del Oril!Cll de I:"' arteria,, renales. t"JifTOIO.
. \lgi:no~ de esto' va""" lmfattco, cootmuan lmCJa arrih;1 hacia la a) F1 lvs ar/oh',~, 01lt"s y ,.,, lo.s adultos. Ciertamente, mucho~
linea nw<lia. y a nhel de la dcin :i \'rtehra wr:C'ica entr;m a om1ar paciente, con l o~ te~c1culos imper-
f ~can-en tt tlcsct'm li1 lo, tienen 1111a
h:rn; int11111al asociada, pero
no ;;e 11\'('t ~ita d talemu t...,.><.-cial
de 1111 :'lwrlod. flolmt' para dar-
se cuenta 1le que exisH' 11n ::;oto
tc,tict!lo en l'I c:-.croto Sin .-mll<1r-
~- una ;. 01r.1 vez. me l c.> P1ar-1-
,;11a<lo <lt' < ue la t11mor.1cn pr -
el ucida l"'r 1111 tcs11c11l o alojad
cerca del anillo inguimal -..uptri- Fil(. f7+.. <"n1t 1rtul.r. fll la r1lll("rtr . f.,t
M:nA< it1ot;1 \~C'lI, r~tr;. 11n. y t":!l :OIN:l\.il>
cial (til{. <ii'3 se ha)a d1al!nOs1i 1--r~1tlhlt.

J1a: 7,J.. ~:x_vc-ma k . . ID~JS 1 'f1Ct1'na.ur.n ('11 d "

C'\f.u Je
1 hcb le ~" a.. leo r-1.a 1 "'" ru a~1.J:. ... ,a nu. 1gn3 Jd tttdcuJu
u.tp~r .
pan.- del C'onrlucrn toradcv. Por lo tanto. c:c'>1: 11otarsc 1 1w le , gan-
~lio~ linf:iticos clel tc:-t1c11J, no tlwn cone,in ni con Jo, ~all'lio, \acio y atmfiatlo llan: ckma,.iatlo I; atc-ncil>n p.1ra que puc-tla pasar
linf;tiro .. ing11i1 a!r"' t ron cr.. '""''' (~Olllldl:t1traft, flur:u'1t..... u . l)~t"Cto
1
elvia1 o.
De ;11p1i '< ,i;.:111 1pw ni:1111Jn cI lt,1n1lo <" ;"it11to ele 1111a ncopla- ,uperior 11-1 conducto i111.:ni11al. e~1K-cial111ente cuando s1: c'>amina al
,ia av: 11/:111:. Jo,. cltp{"it"' 1-ccunrl:irin, de la mi, na J a~ cu.. e:- 1:~ar
<'llcontrarl" pur tnc1111a dd omlli!!u (,(-..,.._. la h.:ura 6721. r-:, C'rnwc-
,;<. tt 1 act:r a<l>pt:ir la po-
::-iciOn ~enux--ctoral para
h11.;car tI aunwnln 1h 1;11na-
o de t'>tos i.,:ani.:lio~.
Regis tro. E, ..,u, con-
,enicnu. para h u1-c:mw
y para I;. aprcc1ac1m rpi
da d1: lo ... distint1>- factores
de c1la c:1so h:1C'c r un e-;;
< 11tma <Ir 10, hal "l.:"' del
t:'\.U lt 11 C'li11ico t'I nrma gr-
ha ,.;; Tn111:uJo ~n~rr..c1.:un.1nt~ dna-n 1:lr:1, u fiC1 tal como "" 111111:-tr.l en
tu:uto a mn.. d"" I .P.n11".- m;;:unal -..upcdkta d b.Jo
'-' 1n1rtl11 , 1'.\ ig11ra 672.
cado dt.> l:cmi~ in~uin~I ,n h;1-
I crse pn:on1p;ulo 'lt h11-.c<1r a localir1cin dl' am''' t~nc:uo-...
En camliio. la ex1 <rila:cia clt"n11u--..1ra <fttt' cu<1nc\o los dos tc~11culo:.
1 o han alc;mzado su <ltsti1 o nor mal, ) d pacil't1tc :>C aprt '>inta. o ha
alc;mza<lo ~a. I aiio' dc> 111<td11n;r. d hecho dt' cuc el cscroto este
i 1<ttln-ni1fo e ig. 67-H
~ 'l' huc;t un tc ...11c11lo retenido un poco por 1:nc;ma ti<: h parte
c11femm de pie. alguna~ ,-<:ces un:. li.:cr.i presibn ptlt'de rt'vcl:tr la c'i~-
1<:11ci:i de una t11P1oraC'1on 11 c>vil mi,, o 1 ieno::;
on1idc:1 c111c ha,..t:'. ,..,lt """' t"lllo hahi:1 n,..a-
CONCUClO
1'.GUINA' tlo ina<'n rttda.
1) F11 lcH' f'lll'ii 1: o j11rc11ilrs. En la
infancia. d 1lcscc11su imperfecto dt' lo, te>.
ticulu t' ncucmc. ma' la fonna hilatcra.J
1ue la unilateral. En e' nacimiento. C. G.
F1c. t7!<i \ltt;a,rhrno <1H 4'"s
<:cokE w lo t:nco'1tro en el ~ 'e de '11, m :. a
>le.a d &r1-dculu l~ h.".1>.ap ~r.-c-
t.crnui fl RrP':t'R")
trmino, pero en 110 1 1cno del .ro r;. de los
prematuro::-. ()urantt les t rt's primlro, me-.e'
t9n H''Uicu)(t no J, .. c:rtstlirlo f:-., t,1r lkll1C11:c J .&h'anJo. cJ CJU..: no e ha
n o\~w,_, ele ~u lu~r de ori.c1 n L,... t:...-.uculo.. i-r1 ~L1 ,,,. ,-...i<"J-111 n n1uv raro~.
~e t."flht!Jde 1.0:- cri1,torund~a l:i L.. , .. h"t \Ja de u11'""" tl,l\.'ulo,.., qU\." 1 o ~e \en
11i '"-" 1J..tl:>Jll. fJl(>r cjcmtl :.>, w rqu c-~t;u1 lltu:..do~ rctro1.cr1c<1n~lmt."n l~ uc1r f'ncinia
ele! dfic;u ir cllinal pro'wulo

C4) tJUt ux.(A

 504
Ft" 6;t> Tf"lcdo l"t:1r-~d (a b . rn-c:b:ii clido~
au.-~id ric-k ln 11rrfundifb.d li!litt:a d f-flu ll
ncTt-to El tro-tlcaJo .Id J..:J,_, iVJ11lcrW ""'
.1,.bk-.
dad, e~ <1ue PQ.-">eian un te.suculo o uno~ tcsticulos retTflcti:e~.
Tcstc11los r"~trrlil~s. En lo~ nios, la
contraccin 1ncern1itente de! nn'1scu~o c rearas-
tcr atrc al t<.--:tticulo hacia el canal iagttinal. o.
COlllO di ri:i l>Jo:.'11 IS B KOll":l:E. lo. lC~tculos ;e
Tetrnen hacia el fondo clel SO'"!.CO inguiu:ll ~ 1 per
ficial. l'Spa.c io rclli.:1aclo por tejido areolar laxt
y siu:ndo emre la f:lscia de Scarpa y 1:1 :.po-
ucurosis del oblicuo ma~or (fig 67S Esco'
testculos que cle<:tparccen han eng:.ado a w1a
inti:nidact de clnicos.. l.1:, t~tculn:; rctrctilc!-
pu(_"'<len difert!.nciar.se c!l." lo~ itnperii:cmn1ente
<lescend?dos, pero tn lo.;; n ios r<::frnctario!>
se necesita a ,-ece..;:; o.ll <le"" un t-:-.anen.
El examen debe llevarse a cabo en uno
hati[:;.c;n caliente. con las 111anos calientes. y.
si e1 paciente es suficien1en1ente 1nayor, s itua-
do de pie (G. l. )f. SwYERI..\ntcs que todo,
f"x:t.111;ne-:-.e el escroto: t.-uandu la piel cscotra!
del lado afect:ulo est:i menos arrug:id.~ que
la del lado nom1al. ~ prohable 11ue esta mi-
tad del escroto no haya contenido nw1ca el tes-
riculo (K. J. )facaossox). Se colocan Jo~ pul-
Dt.'-b Bllt>l'lt., Ol'llJ_,jfU> col~P'UJWT1, J/o.spi:.J dr ,l\"i'llaJ Gtroz r;.. ,..,,,,,
~"~' Sc.-..&rA. t,-.&; ~1.:. rd/,$'1r dr Cin1a Jfl<lo ,
llflh
Cuu..Ll) lU.\t ~t. ~.u.P s~, F. (flC'fw"lt! -Jru1.Jl"'1 4d D '"'"""llM"11t tk Olut..tra.~"
l 1t'T.-r.n11 l'oll~tl"' HtUf"'I, l..o'1r~4
e.-..
Knr"J!'tW J.\..' ~'~lltO'-SOY. """"'.''"'" roairto.,;,-.,,,. 11,,. .. llf<1/-ottrl. Est >t.JltnJ~ ,
de la ,;da. lo:; tl<Sticulos d~ien
dt.'n l""flf1n1nf":lnlCntc cu a1r<-9dc:-
dor de1 O q.. de lo!' niio~ :1 tr-
n1ino y en un porcentaje Ul3"i altt
d~ lo:, nacidos pre~n:tturamcnh:. .
Por ~--u. ra.:r.ch1. la ;ltt>ncion del
cliuicu se: ceutra en ;aquC~lo~ que
tient:n "11s de tres 111eses de edarl.
En to:o;tC"' n1on1cnro es ~cncial ha-
cer hincapie e-n que n1iles de
-paci~1tt'S
ju,enil<.'s qut crc1nn
sufr ir de testculo~ ~lo <lc:~ct11-
han N.do tmtacln!o- con
1ncdic:1r1-:11tos ~ndocrinn". siend
as cue su nica aoorm:ilicbrl. si
e~ ((Ut puc.."<le flan1ar~c anomaali-
Fit: 677. <'rirtorquida
un u111ot)i-.eho d" S a~. Voa.
.ati('!):ibi. Nv ha:r ic-lo ptlbi<:t'.
Al)Wl"rit:th111.-n1t Hldo.. Cooch:
siiir.: ~fidf'rtt:ill 11Wocblic:1.
c:oo ~ Libtcntl lnt~t-
{cctq de Sw lotlc"1o6.
Pt#/CUY 'Jt fU''o"l . r--tlur
Alllokl. l'nio.
,,.p,..
50~
pcjo-. .cl i11.icc ~ del ~lctlo nlt:dio por enciina dt la rq;-in clcJ ani :k, in-
guinal proiundo. 17:jercienclo un:i pre~jn n1ocll.'r.uh1. los ded~ ~e dirigen
hacia abajo ~iguicndo la lnea clcl canal 111guinaJ. IJc esta TOrn1a. nu tes ~
tculo retr:c1il se Yt:r.i lllj)Uja<lo hacia el cuello del e...-.crC1to. 1nie~11ra5 ur
eJ 111dlct' y c:I pulgar de Ja orr;;. nr.ino, c1ue c;:;.titn al acecho. lJ alcanzaran.
Con esta 1n."lniohra. el ~ ~f- de lo~ t<"5t iculo~ i. no clescen<llc1o:-. rle 'o~
nio3 y de los jb\'enes puede11 hacer~ llej(ar a l fm1<lo del eocroto (li~u
ra 6761. En lo::i- casos dihcdc:,. el p._1.CJCutc de-be c..xan~inar::.e inn1t..diara-
n1e-11te dc.~1,u~ e.le un haiio calie111e o, si e!itO e~ in1po~ible, '1a~ que
in~truir a 1~ madre J>.."lrn que haga la prueba ell:t n1isma.
D escenso imperfecto bila teral y d efi ciencia a ndrognica.
\ntes <le la pubenatl. una pec1uci1a. proporcin de paciente~ con des-
censo i111perfectc> de lo:- testicul<,:- son exc~lva1ner,,1e gn1esos {vnse
s.~ .\Xl>l.illf.I. pg. 12). En ;}_{(ll<")los crtn11os '(Uf' Tl(I rit~cn un x-.. n t'X-
cesivo. Ja puhertad ef't. UlU\' retraS'lrl:t Q incluso ausente en una gr.in
proporcin de los mismo~ ( lig. 677). En todo, ello.-1 c.< cktcctuo>a la
t.-sptm1atogn~is. pero r..tn~ vt."C~:i. t:st auscrnc.-.
DlACTNS TICO DIFER ENCI AL
DI> LA S T L.:) 'I ORACIONl>S L'ITRAE8 CROTALES
l>e todo> los .;rgano> <ld cuerpo, el tc>stkulo, ><:p:irado ><lo de lo~
<lf"flo-. <p-1c.~ cx;uninan por (x>O 1ns qut!' un;t t.-uhi~na lax.a. c5 eJ m~
accesible. En con:,ecueacia. podn:t :Oiuponcr~e que el di:..gnstico de la.:i.
n1n1ornciones 1ntrnescromlcs ~ relnt;vnn1cntc- '>tncillo. Por el ronrra-
rio, alguua!'> tun1oracio1a:~ toticuJart'~ :or:on ~UUk'\.n1esllt!' difciles de di:tg-
nosricar con seguridad. Sin en1lxi.rgo. es ~idente que nlucha::i- dt: ellas
no se diagnostican bi~n. no por las dificultades inherente:--, ~in<J por
falta de apJicacin de lo..~ adecuad~
nl-lodos de cxarne.u o por interpreta-
cin ilgica de Jos ~ignos f!!-icos que
S encuentran.
Posibles causas de error
al El hecho de que una twuo-
racin se halle dentro del escroto no
c:i
.;ignifica que est en conexi11 con et
testculo. La primera pregun~ debe
f... fMl!'iblc-
ier siempre : "~ Puec.lo pasar- por en- 61& - Como 11c \'C:, "'1
l"""t PM ~<imil lk u.. lciaul .iic:i&-
cim.i dd polo ,;upcrior de la tumo- lii.trm~rulal ~4a ti.u .a1r.,1.nc:;1i -k"
re.ui~&...
racin,., (lig. 6i$).
 bJ Ln l1ic!ruc\l4: ....c"C\uldario p1:C'tk- t"mna...c~.r;r un.."I t":ner:nedad il11u111.:1d.1.. <>tru n1ct)().o digno tlt ('uHi:,nJ " ... l.. idt't1tiftrnc..'1.11 c-!
t~ucuh1r :-:IU.1.d..1 pur del.aj 1. Si e-xi~te-n d\:d:1, '(l1n. tI c.: .. ta1lo <l<" la~ u: .. uculo J>r 11.tl achJn. FJ h11lrorc;k \'tl;:in.,1 t sta. :-ituado IJ" r 11~~11tC"
.g.rtc-.. .,ch)an-n!~. t-.. acon!!Cjnble aspirar "' lictni<lo ~ dc-...pt~~ pal~r \ t-n C';t.no ~r:ulcJ 1~r c-ncini:1. clt:I nt"r1 tJr] tr ...uctlo (fig t~l. 2 . "1
el r~ano 11 lt' lt;a C(\'l'tL1,lo (lt"-.,.rtHn:t.."IGl.- tun1or:aci11 tr.1n:--litcid:t f' ..t:l situ tela JMf (ktra ... dt"I cuerpo del l\..~'-,1'u,
rndo. F.I h quifo cuc "" oltltnc dt un I> 11 ,, 1 - h. hlr r ... l\k" ;;;e true d(' un Ut!<ol<" tki tp1didi1no dlb. (,....:.2. 3
quiste" e-n con,.,J,)n con ('J tr ... ucu1o puc (.,u. '"""' n1;__... rct"Cl:le,ac 1uc <-l <"'1,,rnc:U11(;tfc fti.,: f1o"'-2 ..J )
de proporcio1:1r n1i:t luz o_,n ...idt"rnble 1.I qu iste del epiddimo ,,
sobre d clia:ni...11ro (11.:. <179) Existe t flClltt. u:l ~t11craf ut:-nte e1.1 :111
un hidrucelt:" "'C."C'111t1nriu 1) ca.,.i hu111hn: de. nu'ttiana t."<ia.d. l...:\ 11 ~\
sLen1prc en In <"nclirlin1oon1uiti~ :u.ruda )hria dt 1,, \ c-....~s . Ja tun1oraci/l11
y suLagu..la: 2, '-"' f ,, tulu ... Jn ... <"a.;;;o:o; t.s ><.<111i-i1a c:u cu1nparaci: con 1a
de sifili; le 1~-uculn: J 1 en d 30 e; de dr-1 Jii.lroct"lc- 1)('n) cx1:.t('n c;.~c1~ tll
k>.; ca'n3' le- tuhtrc-ulo""1"' te:;.ucular: rH: "-"I e ut-...ti.:. <lt~l epi1lidilno e:!> t:in
A e ...: ) r.tr.i~ \'f'Cl ... cn la.. nt..,pl:( ..i:i ... ~~uvlt <'< 1utu u1 h1drocc:Jc. de 1110
FI. .,..,. ,\ IE:l 1 ....:kio ni '1.tdo r) . \lrc;ck<I r <le 1 ck cada H hom- clu flllt t"J liHUaiiO 1L) e:- IK'C~"'=' n ..,-
en btf"':llC'f'lr 'V'lllaa 1~ a b
.,hg ~1. " .., ..... ~ ~ ck ... ~Int. 1111 1tnllo clr di t:!'enci:1cic1n,
"" n.....-rnt..-k- " ~ ...._ 4r ""
a..b. e. d ,.M - .......... dir - ,.-,.Utr F1 'I' i .. tc.-. 1 111<- e .. e"'\.tD\oigiual en t ta W Tna~mariam
. . ..,.W.Wimv .... cft'4 ..... ~ ~
L, n~:i,on:a le J. :-- c:t.:;r.s. ~ta P l - - - - - . . ..,,W..li.-i ""1111 ,,_..,-=-
n1~nn... 'l'K': c-1 tt'~tKltl > ~ h.allt: en
Lrt ... 1i1k un u.~icuJo en ante :\IUC"\"C"'.'il1n) '""ituac!:.... dctl"':b dt.I 1.\1trpu 11~1 te ... ucu o ..... te- f'(1j.;tf". cuanrlo
,-t"r ...i1)n . '"''rtu~1i.:ud"""t" por- ca! t.'.) c.c.it.:o. Ut.nGt: a ~p.1r-..(' de los d"d': por Ju t;ultn. d ...ht: ~c:r~
d lwch" <ll 'l'k d cpidi<lr.o tir.1111. 1ntnte t<utrt' d iruilcc y ('I ,,u~g:ir, ilt fom'3 1uf': <1uec~e ptnza1lo
, ...,~ por tlrl.11ur ,.n , t'7 de ha it:t'nt.n1~ntt ,.J t.:-.croto ::.in1ado in1r1tdiat::uuc11tt 1,,.,r l*t'Ctnl:t k! mi ..1.Jt1
1lt"1 rM. ilt:t r:i,. \ 1ut'nn.. que oo~ (f1g (.,.'-lfh. t..;r c-uf11r;1 :i Cf1n1-i11uacio11 la l:1111p."tn1~ ll<-ctnca x:>r cl~tn'!!-.
clcnlo!'I cut. nta <le c.,la vr.riacin c1\ I ' I Ul"H~. q 1e ..e 1lu1nina dt t:'-.t:'\ o~1a dt.. 1uo1 o eic.-cti\u (t~. ~"l 1
0

:111 :it1u ica, fo, ,J.tnn... i~icn!' que Fi-.J. tii, (.tw~1,- .1.., .,,,,d11:1.ri11.._ ~ fl-a
" " ' .-1 l l1tt 1 I tule*r. 1>Jllll~111
st encttl n t r.1n 1n <hficilcs <lt: in- 'JlilMl -.........., .. ~....,. .......,*-".-- ''"
terpn 1.t ) 1ut.c-len origi11:ir u~u-
ch~~ C'1111fu ... ionc~. coauo Jo dtmue-,tr:i. el .tJJ$.,'llitntt- t"jc:111plo:
\."incu ntui i.J.nlcs a\aru:.a<lc!> fueron rc-que-ikh p:J.t:I QUC C'~'.M.Jt.r.lu Ir\ pa-
t;rr1tf:' CU/u csqu~.a diaa:1i .. uro ~t rcprc.~1t11t.a.11) m b hKtni b~.z. 9, -.411r. ~~
~.&u UD!) ch:- ICJtl c-~tuJ.:4-0tc... ' todcb st les rh :> ampllO nurau\ d~ hnr.iio Par.a
llcpr a. ;:l 1k."rid)a) cmit;o d diaJrn-.---iico COTrtt:t fri:lidin~1i... tuhtrru?~ d~
an 101kulo en as lt:\'("l'"l(.lfl) Lo.!- o:ros cu::aro ft'l()j':r.t"nl ~'-l!rot. n d ..~ t!nconocr
t:J '1 \2t"lbh111n "'A\'r'.ll1!r.lf "U oriini.Y. "'"" ('OnP, llu ~ Mlpi~ .... at'tt.JITQJia.-:
tI CQ1H'UI < a~ ''-r... i
La tumoracin es translcida. Ottnmnr..., L1 r~lacin de la
tun1 r: ca in trnn~lcicL."l con e l te::ttculo. \ \t"('c~ Ja son1f ra oh-.('11ra del
cnt'f")M cltI tt ... tM:ulo )lllt"fle ,c:r-.e conrra ..taclr.> cou t:l itrt.a hrilianten1t.'11te
~1 1;11 01 l~~ t1 110'"" r;p.n~. no raros. l;l ll1111or:u.~1n t l"la totnpuc.~ta d~ un :LJ:.,,'t'e-
en
~ai lo tlt: \~1 riu... <lui ... te~ IJlt.'lt~ttt-11, 1,, <i 111 . 11 l .111 .. lu1:1i11arlo:-i. <'.an u:i;1
H(t.;\ri<.ncia tn nu -..aico 1)3~ta11tt" J':lrt'Cftl :ti <lt- una 'i11ttn1:\ china4 Le!!
1ui .. u.-.., 1lt1 ti1ili,Ji1"'10 "'n rc-cucnt<"n1cnt ldl:Ut"T:tl< .. , J><.ro 1lc tan"o
1!i ... tint>.
FI quiJ<te d e un apndice del te8ticulo ,., m1a c111i<!:t<I chnic:t
<l'-" ti1f lla lu~:tT a u11:1 tun 1ncic'm , ... A' i l ~l l.ular. -..itnatb ~n <1
i:i-:h a ..:nor h.I te:o;tic-ulo_ (.c1tt:ra Ult.11u t ~nil.:itcr.il } ...1cn1prt' E""
l1ri1W11l'f u u-..J1":.<:ilo. J.: ..1 ' G,ll .. ~f""' C""tn i.i<"il1.--ntf" 1ttdi ..11m-
tos a u: ..- una n>t.1cin ::t'ia ~\Ca..,,co L, fu.:~1ra i.\'-. lx..!!. 5-l:
FI ~pf'rmatoc:ele t":-- ::an11r.c-n unil:au. ral. l'~r rr..t.l:i ::e;:n<.ral. ~
l .. crv.t t-1 cahez;i tfel t"pirliclin1i0 ,. p'l<"tlt tli,1i1 ~uir..e dr i.a ,arir
\t:ul 11 1~ irt"C\lt-1.te 1t tui-.--i dC'l cpid1dinlo ltr ~u hla~dura.
hidroc~I~ ~onic:nll<> ~lf IJUl-1~ 1rodV\:1r>W na.t I:> b ""lU'~ cm:nu.1ica
cr .1 ;,j,f:ul 1 ntn <';ti Por n.~t:1 a. ~n- .11, t""1f' .,c;'-r 1 t:omun.C".u tf! o- Jnna
"''"'' 1.. c1 J1.'f o ~ra Jl.muur ._. c!t!l-3r:r1I o dt on:t h'-n:.a u11tu11al. En el hidtCKt-lt>
 lll \ (;XSTl\O ()F. L.\S TL"~IOl<.\C t O).;t:S 1:-\'l'R.ll:SCl<O'l'\LE5 509
1) 1 \(;'\OSTI ros l>I n:ll E :-\( 1.\1.ES l>E Tt:)IORAClO).; ~;; TES1'1 Cl"L.\RES

3. Qui-.h. del t-ru.i-timu. Tur1c--
fo.'-"Ci:rn ten:1>01. Cun frt"cuuici.i ui
poco J ,bu l:.<.:\ 1-'ut-~k: f:"lt:-tr tT
cu::tl11ui,r tl'lnt> 11,.1 1pi1l;rlim ~
congnito, cuando el e>croto e-r ...i..,.,,cto. d lquicl1> de la l'oba "' introduce ~"
la cavidad ]lCrito'lcal, generalmente de forma lllll) l~nta, pero rq;n-a al >Co
cuando el ; uj eto adopta <le nue\'O la posici(m de iic. l..a prcsc11cia d~ un hidro-
cele con):'nito simifica >iempre '.:l ~xi.te11cia d< un e'n'' c't liqu:do ,.:ro,o en
la ca,idad peritoneal Cuando 1U<"<lc de,cubrirsc en un hontbt< de m;\. de 40 ai10
d.: edad . el autor ha olen-ado que C> un -igno !>OC fa"orah!t. En ""' ia, < ca;io-
nc> el exc~>O de 'quido en la ca\'dad pcritoneal, que se 1vamfic,1a por medio de
C>lC hid rocele. ha ido d rimcr >igno ele un carci:101ia ht r:1alxlomi11.il. c>J>eial-
mente del estmago.
Tumoraciones no t ranslcidas
Epididimoorquitis tubercul os a. Excepto en );is raras forma~
a guda : subaguda. la ausencia de do!or a la presin ayuda a cltfcrcn-
car la tube rculosis de otras ionnas ele epidid imitb. Cu;mclo la afccci/m

~RENTE
est completamente estahlecicla. lo~ signos ~ico~ son caracterbticos
(fig. 682. 8). L~n la tuber culosis testicular prcco~ 1'=--istc a menudo una
ANr. p~rdida de la elasticidad cutnea. como se demuestra por l:i lisurH de
las a rrngas. consecuencia de la des-
truccin de los tej idos celulares si-
tuaclos por debajo de la dermis
l>J)Cl"fll!lhl(;l:k. (.011111 \.'11 3, S:. Uui!"I\." 111: l.1 hi1l:t idc 1le 6. 1!:11 un lc~Lculu en :uit~\l"r..
4,
ltlrci m t :u1 lohul:iclo. ni ta11 1<n .\torf.{al{m t"1Umclo sobr e la i;u. ~in, un hidrocele ":i.i;:1nal 1l:i.rcce (,.\ . C. ;\ lo HSON). No rmalmente, el
~b , Y llCHH I U~i1l\lll 1111 tM\ p1.rhcic :111t1. r o'-nh.'rii>r del t e~ un 111.1i,;:t( 1lel tJ)i11i4lin10 r on .. l i
\H HJ
h1iJl:1 11t1.. l 11. ul11, 1Ji:t.l!llil~ti cu iu1lu~lotblc. tn)C un 1 ui'le 11t-1 (pi<htlim(). lcstc11lo puede moverse librc111c111c
Comai1uy<: un i:r:m 11rc.ihlf'nw den tro de sm cubiertas. part icu-
:,cad'":micCJ.
larmente hacia arriba y hacin abajo.
Este movimiento est a menudo
restringido en la tuberculosis. Si
l1g. 6~.l \ h-.c ""' .. 11 1:l 11;ned :rntcrio1 del
a purecl. una supuracin . pronto in- ('"~rnht "4.."Clln(nrio1 a uu:t. c:p tli11iu. 1'Urt1uiti~
rnh~rru !c ' h: un h.''Lculo tk1t'd1u ~n ;utc
\'ade la piel e:::crotal. generalmente Y<"r:iin.
cm la parte posterior del escroto
7. - 1-:J itlH i1U1t-UtlUiti.. J::v:JiJ1
(vase la fig-urn 665. pg. -197). pero en la parte ant<rior <'n un te~1iculo
8. l.::1 it)it JIH,-CH( Ulll!! IUIK:t'CU 9. TulKrcukr..i'.'I t!t uu u. ..ticulo
mu .1u111e,,,ll.11lu h: .rn1.1iu ' lo~.c. E1mii1hnu i1 re;:-ulo.r. IJck en a.i1h:\er-.u 1i. t-:" tMJC > ltC'\U\.n en anteversin (fig. 683).
bl.:m1I .. l:l oltitrtnk J)\IC'lk 1~ rcn~c- cun..iJt:rabkmc-ntc e-i)J:rQoo te. )l(.lf" lo 41ue es f.ici canlunclir
1,,r <1 . .;rv..._,,1c_._ ~u Jia,.,rru" ...tiet. Tanto si la tuberculosis geniml se presenta en el tpididimo como
""'""
en la prstata y en las vesculas ~eminalcs. cxi,te un engro..m11iento
hien marcado del <ldcrente *, m~ evidente cerca del cpididimo. F.1 en-
grosamiento irregular en nddos del dccrr111c no rs pat0'._~nom11ico

10. ~11tJln~ia :nr..u:-itln. ('ucr
lcl h:t<Ic ulo <:n ,r.:;ruNtI; e itru
tt)
t:ubt. Xo put."1lc percihir...<: d
~rihilunu. 1 .o~ h1..m:itoc:tl~"
t1v u 1..: et-'='~uh.l 1.;. mue.otr:tn
de la tube rculosis : frecuentemente se halla en infecciones no tul>t'rcn-
los;1s.
Epididimit is no tube1culusa. Xo e~ prudente <liagno,,ticar una
11. X ct.plt\!'"t:L 1u"t.."Cot. ( u a l- 12. Sdili~ cid INticulu Tts- cpididimoorquitis a cualquier edad cuando no existen signos de secre-
11uier n/ (!ulo indolnrl) de.1 t ef;-
1 tlculQ :aument:ulo de uun:.1-w, ti ci11 llletn 1! )' uv puede: encontrarse- pus en la prueba de los dos 1asos.
ticulo "" del cphlillimo del,,e ser so \:' indoloro. l.U?- gomn::, t~
:rn Jlll<.'"'to a h Su;-; del d1a. cuentt-mtntt. ion nli.,:o ir re~u la
!tu. re ~.

11 11~1111 .... '' st' "~-

Cuando el deferente est infta111ado, e' po,il>lc qm d nico ofntoma Ca
un <.lulur a 11i\'el del anillo i11gui11al ouerficial. En esto~ caso>, el examen del
1>iH): I :111,,1t1 que ncQ111p~1iuu1 lnro uvt a~ th111nda:- i.'.11 t _ vncicn lc.~ con tun1oracionea; testcu lo pcrrnitc eliminar una punta de ht"r11i:1 co nm cam~a de la:-. 'l1olestia~. al
tc: ..t icul:in..s li\<:r"s:ts. compr obar que "1 cpicldimo est mi" o menos ltinchaclo y doloroso a la prc,in.

i\LlJ>- KT C i..1 ~' Uxt> J\lORSO!' , e irujtrna ~01u11f1a1 ro11lrui-or111~. Jlo4(l'tal d" San / 1,dro,
[oudrrs: prcsidc-11t' dt la Sodr:d(lri Ir t rr,111no11t1/ dr L'rol oofo.
61 !-T..lillOl,OO \
 510 IR(;_\'.\O:- G~::-; 1 f.\L.ES :\l.\St.v ;..1 XOS ni \G,,.STI o llF. f-'--" Tl'\IOH .\l"IO'ES 1:-..-i H.\C>C..ROT.\LES

En los caso:. de lpidi<limoor<111iti-. aguda. ge1wr;dmenr.- e,, posihlt: tli:;-
1i11~11r el rpichclm o auP1entado dt: tamao dd cuerpo del te:.ticuk>. En
In" ,..;i;:o, ch 111r-io11 tld 1e-1n1lo (' -;i;,e la pa!!lll:t 5~1J no es frl'cuente
poder JOlp:u la,. los estructuras 1xir ,.ex1r1<10.
La epididimoorquitis ag uda de las paperas ::-e <le;;.'\rro'la en
aire lt~dor dd .: r~ de lo;, \'aroue,, que s 1fn-11 x1roticli1is \1 r ic;, por
rcgla general cu;111tlo Ja infl:1111aci11 paroudc:1 l'!>la ya rcgr<-',ando_ El
1e,.t1c11lo. ge11e1-:1l111e11te c-1 clt n-cho. se hincha y se hace doloro-;o. Es-
)>l'Cialmellle tn lo,. nics. la (pi lidi111oor mfr.. 1ll !<; parNichti., puede
1>1.11rrr -<in l!llt" cx1-ta la pnrnll<l1t1s.
El siy1w del dcfl'l'tlll' p1u..'<lc. rnomendars<-' como una ayrnl:1 cn. d
dia~11:-.1ico clifcrcucial entre t'l l a rwoplasia 1e,11n1lar ~ una le,..w11 111-
flan1:uoria del tc,ticl'lo l A"lS ks1onc, wflanntorias que alcanzan 11 clc-
l'nlllc lo cugrne,..-in con-.iderahlenw11 "': "" )a,. llopla:,:a,, dd lc..,..ticulo.
el dei...nme wnr anc-ce norl1al l'll 1uclo::- :,ti:. ""J>t."ClO,. l la~ cuc tena
en cuenta que e"le -.igno ~e re'ial' a dcfcrcmc ~ no ::11 cordim '''l 'cr-
mitrico. En la 1K'oplasia del tesuculo. atm uc d cordn es1 <rmatico
!Z!..
"'-->unAClA---""~.u-.,,,,-.,-,-.,-~

l..a siri liJ; t.d ll'!-ticulo. Q\1.:" en la nia~nrfa. rlt> J:l, n1m11iduk~ \" ... u::u.il,1cn-
h u11.;1 rarc.ta h.:lic.u t1.I eicc-tivo trauunicnto tic Jia. ,,fitis t.n ... u.:, c ... tadio, 1rrcoces.
1u de versi' h:tJO tn .. or-ma~ prnc11).:l!~~
Ort11ilu ,,. /u ~f/s r1111q.'i1it.1. S i d nio cun "lili< ccmgnita ta1w la <ucn:e
'" 1c-1<:111t-- , 1u.~..- ..-11 c>k c:1-..1 hablar:.<: de ,,,.. 1-.t.: ..Uc.u:~ar l.t 1>uhcrtad.
t ... t; prl"Cli ...11u~ ..10 :.. "-il...-t.a."' C"nC;-r.li~la<:c"'. Til1ldc a \'Ulver...e ..ord->. C'c1jo. ciego e
irnpc._ U:nll'- C1.1J',. por ..,..,. artkulaci<n1~, dt: Clutlt ll: .c1,rtlt1 111r l1l"l1rul.al)("n11:iti~:
ri.-z10. '"" 11mra111i.. i:lter..tic:al ( \"Ca-t: la lig. :?;,J, 1i i:. -:. 4' i.nf'olt'nte, ><..r fi.
hru ... , ... iifu...a ). ;&troia dt le ... tc-..tiC'ulo..;. La ra1on ch t...... l ,, carnbio ... tC"'ticular-C"-
,-, 1.. o.btc.:ll<:a 1le Ul :.taque vrcvio ele orquiti~ i11tcr~tic1al bilatcrnl. 'ncr-..Umentc
\~t11 ch'Un'"\: tntrl" d ..1: y el 10." mt-... y cJ;1 tu~ar a lo <1uc ...e l1d1 la te~tilulo~ ffi
liuc\.u de: t alon:t ele lo!'I uio-1 ... iillticoi.
(Jr.uitu uro.trto ll'c"rsttol Cuas1do la aft' dtm v-t11 <,:i>1up1t:t.:.unc1 h.: dr:Sl-
rrollada . .-1 tc.:,1i1-ulo e' -c<iondMu.o. nuy cluro, C)mplelamente n>\il>I.- 1ll1 tro de
""Ui cubk.rta~ ~ ... crotal~. .Qu 111ej r nm1hrc. JJc."lk Lu ... l.'" a c~tc t-... :aclio que c:1
de l~'ticulo en ~ l1la 11.- hill<ar .. ?
,;omo ,,~J :rstkrtf,, E. ......... priml"ro ... ~tadio.. ciia-.. 6.'-t2. 12> da lu~ar a ... i~os
1"'1.T\.."l"itlo~ t. fu ... tic la urtui ... cri n..:n 1ntc:r~tici..tl. i~ru ta1n1Jin muy 'tn:t:j:uJte~ a
l<l"- de- ";a.;. ~et pl:-;..ia ... t..,ti<.-ulan: .... Coniu l""""' J'.)t:ico, la c..'X'-tlJICa de una pn.ac-ha "."oe-
roJgka llO:-.ttiva d~ Jr1 !'>ifilis t ' tx.1rcmaJan1cnte .\U.tt:,..tiva. pero tlel>r rt"("nrd;1r,e
qu .. t-... Wl-.~t c. c1ut 111tt \:llt:nuccLul 1t.tll1-?na a:'.'Cll14.: c.:n t.111 >a.ciente !"1f1llu:o.

l~-i,. enfer meda des malignais clel tc... tculu 110 ,,i~niiic.111 11 i;_ si-
lU:'tl:in " n ~ 'I >er; lll como 111ud:os pien:,an. con tal que -e l:t!;.) un
dia!!ll::.ticu prt'l:o~ El aullll'lllo cll ta111;1o indo:oro del tcsticu .o es el
,.,int nna iniei:il en el 75 7< ele lo" acieme,,. y slo en el 15 t:, d 1 rimer
:1
,,in loma es dolor cn el organo. 1 lugar de prcscnt:icin m;'~s fr('CU('nte
de la nf'<' pJa.. i:t .... la Jlilrtt inf... rior <lel n1erpn <lc>I tes1 ic11ln Cuando
l ..'""'te un en11t1rc-cin iento clel cuerpo cid te... tculn o un ndulc mcx_;li-
C":tllt' dig (.._~1. 11 ). mclus~ SI d ndulo e,_r; UI c:l ('\)ididimo. dd>e t.X
1~ lll'ri.e a la luz ckl dt:t. e - <k>cir. c.kl>c.; o.M:rar,,.e. Si ,,e ,,igue e"ta nnrma.
c.I dulico dt \'C7. en cuando :;ufrir alguna lt11111illacin. ponuc exr-
p<ira i1mc.'l:c,.11 ia111cnk un ;111tig110 hematocdc. coagul;tdo (tig. (~2. 10 ,.
tilla h::>in tnhc._. rcnlosa anpica f>g. (k~2. 9 1 o incluo;o un goma cll'I te~
ticulo. Con 1111 r::11.:onahle cn1<.'no d'nico. licha~ c'<)uivoc::cion<-'". ~- es
c11... ue<len llamar':: asi. -er;in I"~" y rtI; 1iv: mc>ntt" fntife-..
hti.I ntn:an M h ~ llK'. .... ~h t:tt uu caw ~1c 1 umc
racin nta1wrn 1ld ~ticulo~
pt-nnanece nor111al durawe 1111 uu11pc1 con::>ickr: hh:. a medida ruc. la
ncopla,.ia crc.'Ce e,. m;,, pesada. d cunln ''"ptr111t1c11 M'. hact: m:'i,. abul-
ta1ll khidu a la hipc.:r::-ofia cid mscu~o crema,.,tcri:mo y a k1 ir gt:r-
!!it:.cin tlc la~ vena' del ple"' iampimionnc.
El tallo rl'Clfl 1111 nvela ninguna annrmalcl: d d. I: pro-t; 1~ o ele.-
la... "'" n1la" -C'minak-. en rclacic>n con la mopla .. i: te~ticular.
.lfrwstasis. Sl ha -.cabclu ~1 ( ;, ~ .501) la rwce ... ic:a.J ele h11sc:1r
la-. nwtst;i,j,.. -lc1111daria-. en to,, c-1-11;.. t"St:1hlec11!1" o ""l ''<'ho.;n,.. el('
t-nft>nnedade,. mali~n;i-. cid 1c-t1cdo. El cf.gr: .ma cll !a f.;11ra (i.-U
demue,.tra la di,.trihucin de tsl:t,.. t11t1,.1a-.;,.. El aho porcc.nt:tj( ele
.112 RG.\'.':OS C:E'.': IT.\l.ES ~L\SCl't. I ;\OS E:-; BC:SC.\ DE l'X.\ J;'.':FER~!El>.\ll \'EXl~RJ,.\ .113

paciente,, co11 mc:t-.tasi,., en el tornx explica por qu muchos paciemes lidad. E, hitn co11<1C'icl1> que la oligo:>1x:rmia es un acompaiiamiento
que !><'>Ir> !1an sido examinado,;: ele ci1 tura para arriha se en\'an a un 'n-cueme dl'l \aricccele. L"ua razn que explica e..,lt c-. que frtcnente-
,,.;matorio. 111e11te el p;1cil'11te con ,aricocclc ll(:va tmos su~pensorio,,. lo que man-
Hematocele :inliguo coa~ulado. La l.emorra1.tia dentro de la tni<"a \'a- tiene la temperatura intraescrotal <. un 11ivel cle~favorahle para la cs-
7mal pul.'dc ocurrir "'pontn:amenre. y tll' iornoa indolora. por<1uc la mayora de 1cr111at<lg1wsis.
1< paciemc< con lwmatucck an- l aricoalc sccr1111iar;u. Se ha dedicado mucha atencin acadmica
tiguo coairulado no explica 11in-
[.!u11a hi.;toria <le lram11atb11H> al ,aricocelc de aparicin rpida como ,,i~no de una enfermedad ma-
del 1e,t1culo n' de dolor en el :igna del rin. E,,te sig110 slo se ob,.ena aproximadamemc en el
mi"'11m ln hrrnaton.lt! a11tii;:uo
coag,ulado simula le forma tan
o.o+ e;. de lm. casos ele enfern1ccladeo, malignas del rin (:>ir ERrC
t..xtaordinarla una ncup~asia del R1u1 ES). En lo~ ca:,os en que exbte hay ~eneralmclllC:' uu ttm or ren;.l
tc,ticulo. que el diagnstico di- fcilmenlt pa'pable (vase la figura 619. pg. +65). pero el \alor ele
ferencial preopl'rnlnrio cmrc la~
'los afecciones e:-. virtualmcntl'
este signo es que. e n a lg-lmos casos excepcionale,,. d u1ricoci:!r es el
ittl)Hh!)l)t. ,,igno inicial.
Atrofia del testculo. La mrofia inicial debe di~tinguir~e de la
Varicocele. Las n:11~i-. falta de cle,.arrollo. Generalmeme la atroiia es unilater;11. En la atrofia
at1mentadas ele tamao ele! parcial. el lestic11lo es ms pequeo y ms blando ck lo normal. lo
plexo paminifon11e ~on t;in mismo que "ucede en lo;. varicocele;, de lar-
apanntc~ . l(H<' es poco fre- g;i cluracin. 1.a atrofia completa del tes-
cuente que 1111 'aricocclc tculo aparece: 1 J clespu~ <le infarto con-
(fig. 685) pueda confundir- secutivo a una tors in : prohahlemcnte es
Fi~. t.s5. \ariC'flCCrl. El tt: ... icul1 ir..quicrtlo . dc:o-- se cn11 cualqt1icr otra aicc- ~ta la ca11sa ms frcc1w11te: 2) despus ele
C'Mltk mucho m.h .11>.Jjo que el 1k rccho. El l'(1~r.tc
tic.-1u.- t.amliCn un:\ hcn1ia n,::uina1 izqu~nb. cin. El \aricocele e~t;'1 ::.i- un; epididimoorquiti;: por parotiditis:
tuaclo casi siemprt en el lado 3 1 de,.pus ck una operacin p<>r: a) hen1ia
izquierdo..\ la palpacin li{(ra. la i111presi11 que p roporcio11a ::.e ha ase- in,'11inal (especia lmente en los nios). }o"ig. 6t(. E..:t1ucmu 1h. lr1~ h:i-
ll:'tz;.;:1~ to un c'\'."lI de. :itrofaa
111ejado a la que da una hc1l,.,a llena ele gusano~. l>) operacin por ,aricocclc. e) orcuiclopexia. C(1n1pltt:l. del te;:ticulo.
Si!JllO de la rc;.ert11cia. Si. mamenicndo el ,aricocele ligeramente En este caso clehe pre;.umirsc que se ha
apri,ionado entn el ndice : el pulgar. ligado o se ha daado de forma irreparahk la arteria e;,pen11at1ca en
se i11clica al pacic11te que se incline ha- el curso de la 01.x::racicin. Los hallazgo::; a la palpacin en un ca~o de
cia dela111e ( fig. 686). la te11sin del atrofia completa del testculo despus de lwrniotru11a (n las primeras
plexo p:uupiniforme ;.e hace mc:11<>r etapas de la vida. se esquematizan en la figura 68-/. La atrofia ltilawral
(E. 11. R1 BEi ~O). Cuando existe este inco mpleta aparece fn.-cuememenl(' en la lepra y en la cirrosis hep:'itica.
si~no. <'1 paciente es p101Jahle que M'.
hendcie con la operacin. Despus del EXAl\lE~ DE LOS RGANOS GENITALES MASCULINOS
examu1 ~n la l"'"icil' de pic. el pacien- EN BUSCA DE U='l'A ENFERMEDAD VE~REA
te ddie echarse: al elevar los testculos.
Ja,, vlna~ >-e vaciarn. En los casos de Es escnetal que el clinico lle,e guante.; ele goma. En pri111e1 ln~ar
larga duracin. clehido a t1n ligero gra- i11speccine11se los g tnitales externos.
do <ll' atrofia. el testculo del lado afee P11ede ,.;er e\ideme la existencia de una lcera e'terna. o de una
taclo ,e puede palpar algo 111s peque- liniangitis dor::.al. caliente y dolorosa e11 la gonorrea ) en el chancro
Fi~. """ El .. ~t.41 lt: la ,.C\C hl:mclo. indolora en Ja ;,filis (t\. \\'. ~fd,\CHL.\:>'I . \ cominuacin.
1io y hlanclo que su "ecino. re-ncia. f:I paciente: ~ i11cl i11a. e n
/ 'aricocclr como causa d1 subfcrti- Te cu<.' di..,minuJc la tcnl'!in del
varie,cclt>.
al rC'lraer el prepucio (si existe) hay que dirigir la alencim c11 el ~en-

~1 a Eau Ku 111 ~. nr11J"'"' ) i:r,;/0:10 cv.1lt mf'un.ll1't, \! 1dr!li:sc.r /lo~f1l11:. l.('1ttirts

f: t.Jtf1'1ti. \,.\''tLIA\) ~h l.\l."111 \'.\, 1~1,1.,1q5, ,.,. ,,,.s,...r J~ Enfr,,ncdadcs rtnh~a;;,
\!'l'f;I"<;;
( "n;rnidnd t!r Hri..tol.
 51-1 K!J.INO~ a~n.11.1-:s ~L\Ol l'l.l~OS ~15
\
ticlo de dcttr111111ar la c"tiltncra de un~ $ccncJn (ti1n1om11 inicial frc- j ,1:i por dchajo cid prepucio. 11111~ n 1ne1111do pnxl11cc l~lcma dd 111i~111n.
cne111) < 111 'ale t1 ..1 ':1co 1mpnci:1l o 1ld 1111a10 urinario r,11rno. J>t,-
pus d" h li111pieiw, si es 11ecc,,aria. del rea s11hprcp11cia l con 1111 alg<J-
\ ;, 1eci-' e'tr ..11'111:1 ,., r;111s:1 1lc <)11<' d pnp11cio. al pnueipiu rctrail.Jle,
;1c;ibe xir nu >Crlo. En C>to> c:1:,o:, e> f:icil que apan:ica 1111:1 r:"pitla
cln l111m1ckculn C()ll 111i:1 solm:ir'm ~alin a, ~e i11>1iecrnma el glande c111 ulcuacii'>n <lc,1ruc1iv11 1111c se in icctc cl1spus t lc1:rn f:1:td(11ica) .
dndo!'oaH1l'l lt< en l1n..;.ca d" un:-i (1kc: ra; a continuacin "t.' ...tpar;u1 Jo .. LinfoJ? rnnu loma inguinal. l~I p~rodo clt i11c11hadr1 es dt J a
lahi<Jo del 111calv. tlt' 1rnxlo cn<.' 110 pnlcla """"
inntlvcrtid11 un clmncrn 4 st>manas. 1~ lc:~in pri111arin. 1111e ;e parece al herpes, est; s!luacl.n
1ncatal. ,\ co11ti11uacion ><' 1,.prillle s1ra1c111c11t la uret ra 1n di rccci11 111 d pr<1111d11 " l'll t'I >nrco coron:1ric1, <'1' 1nclol(!r:t, (ranitoria ~ fn.>-
distal 1mm lmccr $:'1lir c11ah11ier st>crecin por el 111eato. rn1111t-11\1'111c ..,capa a la attnc i1)11 rlrl pacicm1-. ~o "' p11<'S, tk extra
El ch:tncro primario (hunterlano) aparece trc, o cuatro st111a- fiar tue poco clmicos lo haya11 cliag11o>licado corrt:cta111.. nlc.
11a' <l1"p11' ck la inncnl;1cicin. E111pcz:111do c111111> una p:ipula. 111 d Gr an ulomn inrui nal. El pcriorlo ti!.'
incuhaci<lll e:-. dt." 3 :-. 30 das; en casr1" ex-
cepc1Cmal1s "' incluso 111:> la1go. )~\ il;in
inir ial. 1111' ;11h111i1'r~ la furmn th 1rsicnln'
o ppulns, !!<'ntrnlmente aparee<- en los l!e-
nitale~ o Ct'rrn rll los mismos. E11 el va rn.
11 >i1in 1lt pr('(lilecci611 es el mrcn cnroua-
no. !~11 -IX horao lri lcs111 prn11an:1 ha dcs-
aparl'cidll. 1.:1 lesin uker:itil'a se <>x1ic111l1
k111:1nwn l<' :1 lo larg11 d' )()S pliegues cal i<n
1es ) l111nwrJo, por .:,1<nsir'111 perifric:i y
mr walc-cencia rll' ksionts !;:Horli1cs.
G. onorrea. l t.' l penor . ]u e)e ,1ncu J>ac1u11,, l 'i!: bSc,, l'r..o.ttit1 stl'l!X'Qcts:!l
n~ud:l.

<:> de 2 a 14 drn>. l~I smuina 1>rcdo111i11an1e

t'> la txi,ll"nciu ele n1m 'tcrccion 11r1tral, g111ernlnwn1< aMlll)Jniiacla dt
un riolnt nnntt :i la mit-cin l'l l d paoclo inici:i l. l~I nwato 11ri11arin
cst:i algo l'lln>jeciclo e hinchado \1 principio. la ~ecrecion e-; !luida y
ca.;i inccllra. prru .11 ra l111 lit rit>rl!I tit'll lJ HI t haei: tic cu1hitc11cia
~i~. blau,fu i:nn :i.1f~nuo1 .:i1-m.t1 ln;:;u;n:tlCA r,u111r;d:t11
f.88. Uft.t1("rt.
cr~mosa (fi~. 6.'i<> y el<> color amarillo vcnlo>11. Si In urNritis antrrior
t11"1 huto i1q11i,rrfo fhuh"nl,
i111r1:1I oc cxucndc haci:i la urdrn post<'rior, d dolor a la n1icci<111 ,,, h,1c1
-cwro, } ""' mnJ <vicltm<;, 11 :11mwnto dt frccutncia 1 la lll'Cc,ida'I
1;paci11 111 unos poco:i 1l:1s >1' 1ran!lfnrnm cn nn:1 k1ra i1ulnlura que
't ~:irarttri1a por 1111a in<l11rnci111 f)lll' a la palp:1ci>n da la >C11>acicin
i111wrios:1 de la m1cci<i11: la orina e~ tlirhida 1 contiene li lnmc111os e
tlp 1u1 hnt11. En Ja. pag:inas 1>5. 3CJI y -:>S existen c!!mplos ele chancros
i11rh1>11 11 lg1111a> ncc;, c>ll iao ':11.1gui11olc111as. 1~1 prncha dt Jo, dos 1:~
SCh 1'C'v<:>la nna tnrhid<:z del crmt('nirlo de mnhc1s vn~o;, n pesar el! nadi r
del ,uc. l:I cl1a11crn ur..tral '" l1K'ali1a "" 11" lalriu~ v i1n11cliat;1111l'lllc
por clemrn 111'1 meato nrirntrio c-xterno. J.:i sccrccin a que rla lur.:;1r
<1cido acetico. l'.n los casos S<>Vl'nh. t~iotcn t:l(ccioncs 11ocmrna;, rlolo-
s, cu11f1111de a mcnt1<lo con la rlc una uretrit is.
ro,,;1s, incJu,o a vcc(s cn u inc11rvacic'i11 cloluros.1 tld pene haci;1 nhaJO.
r:i chu ncrn hla ndo 11p:in-c1 cl1 12 a .16 horns 1bpnc, 1h la inn 1.a g-onorrea crlinica es indolora n mcnm. 1111c txistnn ~11to111os de
rnlacin. y :'it' carnctc riza por llllfl kern clolciro;;a no incl urnd" cnr prostatmc..;iculiti crnicn: en decto, c11 la nrnyorn tic hh c:1~os. la
acltmcre un u,pcctu irre:ular 111 ~11 1wrikri;1 l'or r..:1:1 gc1w1-.1l. Ja gota mulim1/ - 1111a 1411ta firn1 df." stcrccin que ~e ohscrl'a en el 111(':11(1
kl'nt. 1111.- ,.,. t~lr<'111ada11w11tc clolorcHa a la prc,i11, s1 ha( dol1l<' o
mh iplc (li;:. 6~~1 por antoi11("(:u];1cin. C11~11do 6 ta le.ion csti1 sitrnt-
 F.X Rl"~C.\ 01: l'X.\ l'~f"ER)tF.0.\D \"F.X~RE.\ 517
J
uriru.ri1 "''l<"rRJ :il le\<:Ullan.t. ante:~ de 1~a. ti 1"1Cit'1llt Ori:tlt-- e ... el E.n el yrq11ulo1.1c ing11r11al. la ltniadtn:ti'."rt !'-t."" Clntcteriz.a por ...u :iu~u
nu~o ... 1g110 ch. L"l J.:onor:-ea c.nlnic:i. E.~te ... J.:.no upicu...tu1ur1c 1nYnria cia. hecho diagnstico d1fert 1tci3l ele val<lr no despr~-ciable.
1>t,'11c11tl prc .. cntr. f'll la ,.!O:lOrea cnlflica. 1 o r' t.-.10-.,.:11utn(,niC"O d~ la En Ja !J01torr~a. ID'-- g;un:lu .. ,1<' nnllWJ' lado..,, ~t.iu i n c-Jtracl...anl(ntl
111i .... 1 1.:1 .. :1 ~nl"
1amhiCn ocurre en otr;s:-. \"nriecLi.'1(:- e e uretriti .. c=- :aun1Mlt:tdns de tamao ,. lh:er.unrnu: cloloro~::i ...
nic::\. rc."("'"1 itr lo norn1bre de bl<u"-rrca.
t. En la 1r,-fritr.~ no go;1o<C'1ra. la ln:tadC'nius lrccuentcr:w:ntc no c:xi"
l..;1 uretrtis n o gonoccica. <1u~ < K"111c11110.-r, '"tt:11t<'. :.<: ha re si )3 infeccin es aOOcu:riana. J>c.ro ... ...e sohr....afiade una init"C'Cn
h<.-ch> nH:cho o.,.,..., fr('('1untt" al ir di ..111i11tt)'Cl1tlo 1.t inci1ll1Kia tlt' l:i go- lxtcteriana pigen:t. e,; prooohlc <ne S<lbrena:a wm aderuti.:. in~uinal.
111 rrt:1. cutnn cun...c""Cuenci:'l del fcil cf'Jntrol dt t. :..ta cnflrn1eda.ll J:)Cr l<ro
~nti hiuuco:.., l.a -..ecrec.iu e n lo"' c:t~-,,:, de L:ntrn1~ ne J!onoccica c...
nt l:"I +tC'llo .... 1 c1 1:t l;t 'l" la f;Ot orrca }
co11:iene nn:cho ruoco, E~ta.s carac-
ttri"~1c:\., ;1\ ud:in :'l 1:t
dEerenci:.cion ele tuuli:t!-i :.tccit lll'"", pero Ja no
re .. pnl'!-tll n 103 r.ntihiticos sibrue si~1do un s1J.p10 ~11,lirC"Cto de gr.in
' lci.r
Enfermedad de Reiter \"~"' 'a 1<1i.:11~1 1'.?1.
E'amen de los ganglios linftico.. regionales (en todos los
casos). \1 pil,-.r lo,, .,::mg:io" hnftie< , ck .a ingk. lo, b.a'lazgo'
P' -11>1c, ...,.,, lo, -iguit'Tlte<
&.n !a ~:iili~. to~ ~nglios linatico" 1n,.:u111nk" ...e h."\ccn palpal .e:S
dC' ..i 3 5 dt:i.. . tk . . pu~.., de l;.. aparicin c1c1 ch:inc1 u. lo c~uc ~ rt"l:tth4l-
11;c?1tt rna.-. tardio ue en eitra.;. en<"Mlt"<l'icll"S \'t:nr~:l~ C'n la.~ que se
z.t.-ct:tn lo~ g:ingli"1!- liniarico~. l~t nun:cnto r)~ tnr11\\fiO g;.nglion: r corno
t-11 J.1 11 ) uri.\ ff' 1n;t1iie~1aciune3- ~ifiltica,,,.. l'~ ,,. >eo nparncoso; lo::- gan-
Klios linfa.1ico:-- ~,n indoloro:>. tanto e-bpouttin(.Hnit:nt(' con10 a In prc-
~in, ela~uco~ y ten nu:;cncia ele 1nfccc1n st-cund:tri:t) so11 cle<o;ll.z...Wlc..~
por drl><1j 1 1 clr la p id. Gmcralmenle st ;1kcta todo el grupo de ganglio~
<Jc,<1... h dc:-<'rnhocndur.i de la s::fe'1a hacb arnha y to, que siguen el
horcle 111fc:rwr cld hi;-;1111.-nto inguiral ) ~entr;ilmrntt' l:t "1.,nop.~tia 6
hilat('r.11 .) ...i111c:rnca~
En ,. t li.ir.rru llmulo uni1'lteral 1e11 el l:ulo <le '" l~io) h:l\' un
:iu1l<nto ele: t:un:io considerable y doloroso de "" s;:in~hos liniitiah
i11~1inalt~ (fU<.' nparcce precoz:mtntc ~ t:t(' con frt"'C:la-ac.U ..upura ( v:.-
"< 1 ligur.t (,.,_ En alguna tcasin ::-e afttt3n :unbo~ l:ic!os. Los s1
torra ... ~on nt.;:"11 pronunciado.:) qu~ en la' hnfatltn1u"' dt: otra~ tnf~rr:-w
rJadc.~ \f"O~rt'::i~

C:n la /1njogr111u/0111alo.si.s i1:!)1tUlf1I, k1 u.lruupatia t'"" 1111H:ueraJ en

1:1.. d ,, tnct-ra,. partes & los CilsOs. Orii:in:i.lrncnte. la .1deniti,; simut:i
la <IU< "-<: C"1lCUt"ntra en la -;hlis print.'"\ri:t. Prot 10 la ap:tricin de un
ed<"n1'1 cl11a11..o '"Pr:I) accute ('il."'" de ).l:L) 'irn p:ir:i cliMi11,ruir e..-i:a
:ideniti~ ele l:i ,if;t;1ic:1. l~-. aknitis pro;re,.;1 y lll'l,'ll a 1:1 lc.iim llomfa
<JU >(' h:i ck-cr110 t11 la pgin:i .l62.

,., .......
f 1". \1,,., rl11I I '~~t.. P.tt<'"&~ ,,~,.,,~ J-1
;,.
11.-r-d J.JW'ft'l M Nt.r."I*.
 ("\._c;,og rnw:e~ -~ f\E \Jll>O\U' \(;l'hO .:wi
El mtcxlo ,... de- ,;..JC'ci.11 '"lnr rri rl t'-1mn1 de: un runo que no
C:OOJK"r:l ''l"""h"' de sufrir ""' apendic11i- O:l:da ()1 R\TZ " ). e
C.\PITt:LO XX\ P. ra ronlc:<tar a la import: nt~ pr t1(0'11a: ;- St tr.ltol C.e un abdo
n111 n .agu<l ~. existe!! dos ".'>-ini ,~ nn1y (uil~ .. en ~e11er:d
Prueba del inc:orporamiento. ..;,. pik .11 p.Jei<r>tt qu<" tnlnqut
C.\ SOS CO.\ll.SES DE ABO<nll:~:\" .\GUOO lo... hl'"3.Zo-- .a Jo largo de-1 cu~rpo ) JU~ :.\ contit11L,cin ~ ICT"ante rl<" l:i
r.una ('OI 1a ..ota ;i.,,_nla fl(" Jo, nln~11JfJ.., .11Klotnina1C'5 (J signe. t=!t pn-
f lfh! 1-f qtt(' HO I";I' qt'( l.Jtr.~ sitYo cuand e1 p~ciente no puttlf' lt\ antar"1C: o 'e quejn de un r!olur
ltrYU ti~ J.,, 1ro~,-1 rn"-lt~C'Unrrfu.& a..P'ltcl11 al Jntcn tarlo GR.\S\ JLLt: ( 11.\l')I.\'\}.
,( ,a.1.1 1n ''~J ,,41,,,.Qst..,~

' f (1\\'AKIJ ~J;\RSlt

Alteracin del r itmo a bdominotorcico. i\on11alrnen1... <lnran-
1\' !(, 111:-p1racin. Cu.."lndo el trnx ~alt- h.:-acin afuera. el ahdon1eu t:un~
l..o::io ,~,)(.)~ 11.,1cu::. ) ::.u in1er prctacin ale:uiza.11 ~u 111;.t,i1na i1npor- hit'n In J.,..ce. S i cu~nclo el pe-cho -.(' <'-l"'"de el hdOtnt"n se deprinw
tanci:i en rl <liagnO.:ttico tl~ las enertlt"cl:tdC'~ ni "lo111i11ale~ ~udas. F re 1..~ 1nuy probab1~ ql.;.e ~xj sta un clerr.unc. di u!-o y que ~1..-a in1nint."11l~

cuent<"rHi:-ntc del-e c-.. . tablecerse un diagn . . tico urgcntt. ~ unponantisimo .ni> I" ritouiti< geuernlizada. lxhe rc-c:<irbr~ 'I<" h3) que de<pr...ciar
"' iendo-.c ../lo de dio~. Por esta razn, nin1,'lln:1 01 ra pan e <!el libro );,.., tro o t 1a.tro prinlera-. rt"-.pir:-.cinnt .. , r ...w-r; nclo fl. qne t!1 Jl3Cl('11tr
1

vucdc C'OrttCJrar""(' a C-~ta en cuanto ~- rc:-.pun~.._t1ildack::,. _\uoque la
bJ .. to ia chuk:. Ut-J cnf~nno u~ pct"C.lc propurt:n1i;1r nnKh.1 infomi.acio.
l"' "''"'e..:.rio het:r coon-tar que 1;t dcx:ripc:ioo <k 1:. fom1a ~ que deLe
et t1dUC'1f'o.c,: tJ 1n1errogatorio de: l=b <liftrt11tc .. c-ircan ...tanci~ (("~ ricci~.
...e ..,,},r~pong:i al nen;os:i~1no J'n>pi:. de) ~,:_,n1en (F. JE..\S.::).
.\1 llr:ar a e.51~ mon1~'10. .-.. imcr>.1n1c hablar del !'igno del dolor
:1 l.;- lt'.cto111pre:'.'>il-1. cu~-:. aliccit'm. ~ t'I cur ...n de pnctl" li:a "' '""
l '.\.u:1 clitlo por toC.o e.I mundo Cotl"o un.i ;..nt.)rct.a t:D('(:ndida.
0

l:i., JWq;UHlt.~ ]IOlrticu!a.re~ jUC:: <!~OC-n h:iccr"--) ) l.1 J;f3ll cantidaJ tk-
lll.lkrial til 1t.:.c .uc'<lc ol!cocr:.<: pur 111<:di-> el. um hi>t1orfa hicn he-
C'I a, ... ttJ llC'f; le: la :jnalidad el<" '"""" li,.,rn
Ad.-erlencia prei.a im portan te. .\ nte' ele mpezar a descri-
bir lo, '"Ctudo:t par.1 huscar e interpretar lo:i '.\ig110~ (i~ico~ relaciona-
do, ru11 In) (1, 111i...1~ le::iionc::. agud.. ., intraprrilonr:1lt' ,-:in10s a c.x-
plicnr uli.:uno~ ~iJ.:nos aplicablc:s a cu~1quit:r :aff!'i(u1 i11l:11n:Horia inlra
xrito11<"3l y c, 11ahneuk los relacioun<los c:o1 In akW1c1011 del peri-
1011<"<> oarietal.
Es ,olunt.aria o in,-oluntaria la contractu ra abdominal?
_, ront~IC'1ur:r :-ol.tnlario de la n1u.:-cu1atunt L1"'1onundl !. khida cl
temor o .ti <lolor al ..,r <:x.anunadv, o > la C'-><MCio11 del ahdornen des-
nu<lo :\ uu.1 a.un,kra iria. o a colocar una 111ar.o n1cno3 ca..lu:nt<" que
l:i pi<-1 k 1 i:1c1<'1lt(" encima de ' at1<1<.mn11 ddie ll-tinguir-c de :
l .a ri,:iclu rdlcja '"t1/u,,1ari.:. debida a la inflamac:in dd peri-
to:tic.
PtI: <' :.1 1~ic:icntc u, d!'l.'c 1~, "V<li:L1- ColiMlt:-~ la mano dere-
cha tl:i 1nn.., :ult"C1t.."l<L1) .:;ohre el a.lxlmncn) l:: n1:tnu tz1uicrda :;obre el
li'-!:lltlt.llt rotuliano derecho. l f icntr:t~ ...c. l,;llpa. lcxi:noc t'1 it:nur
dcrc.-c 110 :"--Ol1re- ~ ahciomc:n: desput:.:-, ~ es nl"('t"....:1rio. c-1 iz<1uierdo. Se
nh ...cr\car;i 'l"f" t'' c:1~i in1[>0.,i( J}r [l:tr:l C"I J'-1cit1nr nlall tcncr ~u n1useu-
1~.t ura ttn~a en e l lado del ahdonu:u ~ohr~ el 111c toe llc:, ion:t el 1nnslo.
ittno d e la descompres n dolorosa (signo dt- Blumberg).
Dnp .., k 'n~r palr.clo ti alT:l >n1l10-.1 I> mas 1m fondairnnc
,...,...ihlt. ~ rt:tira brusc2ntentc- ) d-t ionna co1npleta la nl:lno <]lle p:dp."L
Coon<> re,ulia.do de esta supre;icin hru>e:i <le la prc-
,t-111 t(llt' ~ hal1i:a apllcado ... ua\l"n1"-11h ~ cou un:1 _~
llrn1c7:t creciente. los mu3Culo~ abclo111i11all"!<> f>\lt ... to:-. ~
t.u h:u.,itJn rcgrc3".1n ha('iil >t i r ..., r ..tn t :-.
arr.t .. tra11do con eU<>:> el perit<nro a<lberi I<, c111t. si
1-.1;i influna<lo. hace contraerSt' al p.1c;cntc n en n1ucho!, c..L.'"fl:- re hac:t
:.:,rit::tr ele dol ir. ~\ctualmente, ~te ...igno ...._. ttnJlca dirt"<'-'L'Ulle11te ....,hrt-
C'tiafftuer i:utc clcl ~bdomeu ~'.'opttho'.'.'o.I"\ de: all1(:r~r un fxu in8a1n ..,10
ri1l. (>ri!.,-rinalmeine. BLl'JIBEICG p rc .. i(lfL'll.a en la fo...a ilaca r=ql!it'nl:J
,. '' d poci~tc ~ <acja'ia <k- dolo' en el abdomen ;nienor liLtcMBER G
tK h~bl~b;a. t "'(><..-cific:GJ11t'rltt de 1in;;u112 p:1nc t:ll p:anicuLtr kl ahdonMl
inftor). roocluia qae , i ; di..'1gt .; ...tico iro\1 i<Jt\;"I d..- :l~11dicitis. ;u::ud:1
4lllt"'lal ;, c:c:.11: n1aa<J,,.
1-:U tVCC:~ cuando "'" lrn<ca dtrC<."t~mt"l\I<'. Jo ~<mtr.irio d<' Jo 'JU<'
\il-C('ff~ Cll3J1f'o se bttsc:t tic 1nudo n,Jirttto. ('""(' ~igno ~!J gro~m. :t
111c.. ut:do n1uy <lo!oro~. y ni :.uficientnnen1c. afin.ado para ser i1til cua.n-
clo ma" :--f' le neccs.ta. C:!i dc.c1r. JX1rn J.JCalumr el ioitio origin:trio ele li
inl.unacitu1. lucho 111ejor t'~ d ..... ,,..rl:u l"J doluT' a la prc...in por Ll
,, ,OT~lot e. K'Tl'"' rwjir ~9.,_l'lfl,.,.~",,. "'"'fl"tll LI" Rrkl:r. !''lllln'O ,.~,...
.. , l' 11Aa u11

11 ..
l c-rt'l.D G'"'VHUI:
fu~~. J;,...'''J
~ .
('n,1''11:'1'.

riTN;.,,_,. lh
' "'""''S ,1-ra
.,,.,,,t loI
talfJ
t;;n.,Jl'r, tr lh.nrirl H1u
Jl,,-..a,Y.
\' & lht..-Ma.IAC, hi.') n,..,. '4' Dtrfa.
520 C.\ SOS CO~I U XES DE ABDO~IEX AGUDO .\PESDICITIS AGUO.\ 521

mtodo de Emile Holman: esto es, por percusin ligera. Empezando
en u n rea presuntamente n o a fecta. se percute sistemticamente el ab-
domen como si se buscara la distincin entre un timpanismo y una
matidez. pe ro con la fi nalidad de haUar el punto de mximo dolor a
la presin . Este p rocedimiento produce de hecho el fenmeno de la
L.\ PKUEB,\ DEL SD I CE EX LA APEXDICJTIS AGl,;D,\
descompresin dolorosa a una escala d im inuta, es menos doloroso, ex-
traordinariamente exacto y. por consiguiente, un m todo mucho ms
deseahle. q ue dehP cultivarse y perfeccionarse para su aplicacin re-
gular.
Cuando se nos llama para examinar el abdomen de un paciente que
est sentado. a meuos que exista alguna contraindicacin, colqucsele
echado. con tma almohada debaj o de la cabeza. Es imposible examinar
el abdomen de modo completo a menos que el paciente est echado.
Despus de haber descubierto adecuadamente el a bdomen, el t iempo
que se dedica a la insp eccin es un tiempo bien empleado. La prueba
del dedo (vase la pgina 520) se lleva a cabo de un modo rutinario.
Si sta no es concluyente . pdase al paciente que
e l dolor consecutivo sea la primera indicacin
No es raro que
de
fM
lugar realmente in-
flamado y del rga no o vscera probablemente afectados. F.n cualquier
caso. estos preliminares se llevan siempre a cabo antes de empezar la
palpacin del abdomen.

APENDICITIS AGUDA

Tmese el pulso y la temperatura. Existen muy pocas alteraciones

Fi~. 690. - La J)rueUa del indice en la apendicitis. [. En contestacin en los estadios precoces de la en enne<lad . Gen eralmentt:. la aceleracin
a Ja 1-regunta "Jnde e 1upcz,; el dolor? ... el pacieole sei~ata el
ombligo . del pulso significa e l principio de la peritonitis.
El dolor d e la apendicitis aguda raramente empieza en la fosa ilaca
derecha. Interrguese al paciente sobr e d nde e111pc:: el dolor: gene-
ralmente indica con el dedo cerca del ombligo (fig. 690). r\ co ntinuacin

F ii.::. t9r. - La prud.>a c.lel indice en la =:iJtm.liciti!). If. Cunh:stacin

1
a Ja pregunta <dnde esta a ho ra e l dolor?"

* El dolor debido al a u mento de tc11<in intraluminal en cualqui er parte clel

intesti no delgado se refiere a l o mbligo. Srn D,wm \\'JJ..hTE demostr q ue la
fh;. 69~. - Explurac:in tlt: la hivcrc:s:tc.sia cutnea c<m una aguja.
apendicitis aguda C> gc11eral111entc ub>tructiva por una cuncreci11 que cier r a la
luz apendicular.
E\111..E HOl.JI,\~. profl'strr l'n1to coull!mftorii1co de Cintyfo. Uni::crsidcd de Sta,,ford~
Sou F roJtci.sco, Colifnrui11, EE. l.i(i.
Sn. 0,\V JD \\'1uo1:;~ 18S2-1938, profesor tk Cfruyfo, U11iver3idad de Edimburgo.
 522 C.\SOS cm1u:-.:i;:s DE .\IHJO\IE:-.: ,\GCDO ,\PE:-.:J>JCITIS .\Gt;D.\ 523

pregntese dnde .. est el dolor alwru; el <ledo apunta a la fosa ilac'I
derecha (fig. 691 ). La prueba del dedo. cuando positiva. es de u n ex-
traordina rio valor diagnstico.
lns peccion. . \ menos que e l apndice agudamente inflamado l:>e
haya perforado y e n consecuencia exista una peritonitis difu a, no exis-
hiperesrsica. :\o es necesario p reguntar al paciente : la expresin facial
de~cubrir inmediatamente la exi~tencia del dolor . Esta hiperestesia sig-
nifica q ue el apndice inflamado no est an perforado: cuando ~bre-
- ,;ene la perioracin. la 1 ipereste~ia se borra inmedia tamente.
IR jA\ll:S \YALTON hizo un estudio de Ja situacin exacta de esta rea hi-
rcrestsica Jm:.eada co11 una aguja ) encontr u1:a banda rclatiruncntc estrecha
de unos 4 cm de ancho ~itu:icla. de,dc Ja espina ilaca anterosuperior ha;aa Ja espina
del pubis.

La hiperestesia puede ta1111ii11 demostrarse por el mtodo <le T.igat.

t...i~. (HJJ. Expluraci11 c Ja
te ninguna alteraci n en d contorno del abdomen y no clc>he c>~perar,e
e11con1rar ninguna alteracin <le los mo\imienros respiratorios alxlomi-
nales. ).lientras la inflamacin est confinada a l apndice vermiforme.
la inspeccin del abdomen no revela nada anormal.
Hiperestesia c ut nea. Cjase un alfiler y pse::.e su punta n~r
Fig. 694. Tringu1o cutneo de Sbcrrcn. de la
apendicitis. om1ado por: e1) el punto ms al:.o
dt- Ja crcsu. il:1ca: (.l) la ci-1lina ch:J pubis del 13.do
df"rtthn: (J) <I ombligo.
lli1>ere~u:sia por et metoJo dt Lic:-at.
ticalmente hacia ah.,-jo por la
mitad inferior i:;quicrda de
la pared abdominal. ejercien-
do una presin muy ligera y
uniforme. A continuacin. p <-
se e nuevamente el alfiler por
el lado i:;q11iado un poco ms
hacia la lnea media, pero d e
forma paralela a Ja anterior.
Procdase de la misma iorma
. en el lado dcr('c/10 (fig. ()92).
Si existe h iperestesia. el pa-
ciente experimemar dolor
cuando la aguja alcanza el rea
Consiste en coger entre el ndice y el pulgar una porcin de piel y tejido
seroso cutneo y leva11t:irlo !:-epar11clolo del plano muscular abdominal
(fig. 693). La piel se coge como si fuera a pellizcarse, pero hay que
tener bien presente q ne esti1 pinzada y 11 0 pellizcada. A fin de buscar
Ja hiperestesia por el mtodo de L igat, se empieza por la fosa ilaca iz-
qnierda, pasando luego a l hipocondrio izquierdo. al derecho y fi na lmen-
te a la piel del tringulo de Sherren (fig. 69-1-). ~\qui tampoco es nece-
sario interrogar al paciente: pode-
mos fiarnos completameme de la
expresin de su cara. L'l exi~tencia
de u na marcada hiperete ia e~ uo
de los niefcires signos aislados y
pfecoce::. de la apendiCitis aguda.
E. ).. L1v1xcsTox, aplicando el
mtodo de Ligat. lo encontr posi-
tirn en el 86% de -1-28 casos con::.e-
cuti,os de apendicitis. .Para buscar
Ja h iperestesia se co11si<lera e11 ge-
y , ~. 6t,;5. Anotacin de k~ ~i;:uo~ en un
neral q ue el mtodo de Ligat es el ca~o t1pico tlc apendicitis aguda tic 1o hora!!.
~ t.luraci6n.
<le eleccin, e~cepto en los indi\'i-
duos obesos, en los cuales no es sa-
tisfactorio, porque el pinzamiento delicado de Ja piel y del tejido celular
subcutneo es impracticable.
Palpacin. Empice;,( la pillpacin en un sitio d iationalmente
opuesto al punto clonde el paciente aqueja el dolor espontneo, es deci r,
pngase la mano sobre el hipocondrio izquierdo. .\ continuacin pl-
pese el hipocondrio derecho, despus la fosa iliaca izquierda y ,;;e d eja
para el final la fosa ilaca derecha. E n los casos tpicos puede demos-
trar:>e u na rigidez y un dolor a la presin localizados en la fosa ilaca
derecha de modo tan convincente. que no existen dudas en la mente
Sra JAllES \\' .\LTO!\, 1881 195:;. eff"J,." Londor1 l/o$ftlol.
l),,,10 Lrr..\r. 1~73-195., ('tr11u110. B1C:.iMu H.stiral, St. l l'orturas-m1-St'a. !nu/.Jtrrra.
jAK E::!- S111:.au ~. 1!<7.?19.,.s. rir".ljauo L tmdtn llnsf'ital
ED".\ARl) ~]F.AK'" L l \J"\"fiSTO,, rrafnor crr.cri!o d,. Cli11ica. Q .. irrirr1ica. Coll'"i-o d~ .\!~di
ria d Sur..a }'ork.
 52-1- CASOS CO~IUNES DE ,\ll00)1EX 1\GCPO APEX IHC IT I S .\(;t ' l>A 525

del clnico sohrc su presencia : estos signos deben anotarse en un es- til en lo,, ca~os mm precoces o c:n los ca,.,o.; ,;uhag udos de apendicitis.
quema (fig. 695). l: n el van'111. cuando el apndice est muy i11flamaclo. ,, la presin con
A continuacin. se explo ra el dolor a la descompresin, bus- el pulpejo del e.ledo se 111::t11tie11e durante un momento. el testculo de-
cado por percusin tal como se ha descrito antes: en muchos c:i"" n :cho a:,cicndc por contraccin del cremstcr fG. P. L.\ ROQUE).
S igno de Rovsing . Se ejerce una presin u111forme sobre e l co-
lon d6ce11de11te. S i. cua ndo se pre:-.iona sohrc la fo. a iliaca izquierda.
!-e acusa dolor en la tosa ilaca derecha. el caso e~ prohahlenwme una
;1pe11diciti,, aguda. Este :,igno, que parece debido al desplazamiento de
nsas ele! leon hacia la derecha empujando sobre un foco i11fl.a111allo cu
la fosa ilaca derecha (hg. 697). ha sido e l tema de muchas contrO\'er-
s ias : algunos autores condenan el signo de !{o,::.i11g. milntrn.; otros
lo a lnbn n. l~xi stiendo otros signos d e apendicitb. la ohtcncin de un
s ii;:no ele H.o,sin~ positivo es una evidencia 111s de :q>l"llClkiti,., aguda.
Signos e n la apendicitis iefroceca l. Un a pt:11dicP vnmiforn11
:-i11ra<lo en esta posicin puede ~er complcta111cntc retropcritoneal. La
contractura puede ser muy dudos:i en la parte;- a nLtrio r clt'I ;1hdo111en.
Fii;:. 69<1. Jlrct1i6n c:on el pulp<'jo del de,lo eu el punto pero a vec_c s existe en la cara lateral o inclnso posterio r de la pared
lle .\l a c Burncy.
ahclominal. Por co11siguie11Le. el cl11icu n<> dL"IJ1: li mit:1r"c a dirigir su
a~in slo a la cara a nte rior del ab-
do men. C01110 es tan frecuente, si no
que <klw poner ig ual atencin en <:! 1
r
lla11co clerc:cho y en la C.'lrn posterio1
de la pared a bdominal lle~ando hasta
1! honlP f>'(tcrno de los msculos s.1cro-
cspinalcs. Para lleva r a cabo el examen
<h: la cara posterio r, el paciente debe
e<1locar.;c en dechitn hreral i7qnienlo Fi~. ,,.~. ,\r,,r1t: 1 unlt de ).JcHur-..:~.
I:n la 111<1\ ora de los casos. el dolo r U ojo: l u~a.r d4: 1ut.xim , tlc>for !\ ~ pr~
..ion l'n l.1 l\.t.d1c111... rC"trvcecal l'1r-
a la pre-,ic'm st sita inmerliatamcntc dt .,n loo\ ca-.o'( tk ('1{",:o n 1ir-.c('ndi<!o.
.. f< t~l<t .. ""itu:uo ltl('fQ"'-fJ
por dentro de la e,,pi11a ilacn antero- C'""'IC" f111nlo:t Jmt
uhd Id t.1ubli-.:-o.

Fi1r. (>q7. ~u:mo de U.ovmg. ta 11rc-5on S!lbn fosa iliac..'l

'll!'<'rior (ng. 691-(). En los ca~o;; <le
izq1m rcl:i 1rnduCf' dolor en l:t fo.AA il:tc"t der echa cuando el ax:mlicit i;. retrocecal alta. el asiento del m;i' imo d olur a la pr->in
siL:no e.. tK'l~it"?
profunda esta en el mismo plano pero algo mf, alto. p11die11clo inclm.o
se enco11trar{1 q ue en la fo:;a ilaca derecha existe una pequea rea llegar ha;,ta el nivel del ombligo.
mucho ms dolorosa que el resto.
Cuando el diagnstico todava es dudoso, se pueden buscar otros P rueba de Raldwin confirmador a de a pendiciti s retrocec:1l. Con el
dl'clo '(' localiza ~ pumo ele mximo dolor en el flanco. Prc-iu11:111do hg,-r;imc11tce,
d os s ig nos fsicos : pc.ro lo 11'- '(T:-..ario para produt:i1 un J:gcru clohH. pda:-.c c.ll l)itl'llh. l lUC kvm1tc de
Signo ele McBurney. Se eje rce pre~in con la punta del dedo 1.i ~a111ilb la pierna derecha mant~11ic11do la rodilla r~ida. Si l'I paciente <e queja
ndice sobre el punto de McI3urney (fig. 696). que, si el signo es po- iun1cdt\lan1cntc de un aun1cnto de dolor o hicn deja 4.'<tc. r ht pit:rn:1 l'oll un g rito.
1

s itivo, reg is tra el 111ximo de dolor abdominal. Este signo es a vece~ 1:i !,rtuha t,:_.. vo~itiva.

( ::,oRt.,.,. l'A\:t. L A l\OQu-, 1~1h H)J 1. trofr.trH tft l"i1u11l11. J<1'd1111Q1u/, f 'fr11iuia, JU~. UU.
t:11A~L1!s .\J clh.:NH\' , 18.u1QJ. e1.r111auo, f,'oosc--:.clt 1-/os/>ilal, Nuetti. Yorl~. /Jrsrril>i iw fllf A,.11 Jl l(O\'"i.IXl:, 18.:l)9J7 fH'Oft.Mr ,,. \irutJIU, _O,f1L'ithuu1u.
""""' nt1rndo f/1 I < S rm d1 d1'$tcr1.r-1u dr la l'sPi11a i/it1(t.t (111fr>"osu/tt'1'-ior drr~'ho sobre ""'' 1111.11 \11.t-.~ lh t..nw1~ 1851-1 p,l/. ,in11u1111, l/of/'lltul ~fr .~<tll /ruu<i.tto, Clumbus~
J11ra Qlll' 111w 1~.trn n>H ('/ n mhJi'tU) <Hilo, PI I ~c. ,
r, l sy\& lfll,.<X. u
 526 C\SOS CO~IU:-IES D I~ ABOO~IE:-1 ,\GUL>U
El t acto r ecta l es una parte esencial del examen de los paci('ntes
que aquejan apendicitis o hay so:.ed ia de 1u1: la paclncan.
, \ mcnos que c1 pacicnt( est n1t1v enfermo o su ira un dolor 111uv in-
ten~o. la pusicin 111s til para est~ examen es el dechito lat<:r:;I iz-
quierdo. Tambin puede <:mplearse el <lechito supino. Ha~ iue puncr
1111 cuielaclo especial en introducir el elcdo suavemente con un 1110\imicn-
to rotatorio. Si el dedo puede introducirse en d recto si11 cau,ar dolor.
no solamente ptH..'<lc hacerse un examen ms completo. sino que el des-
cuhrimiento de un rea doloro,;;a adr11iere 11n ,-er<laclero ;,ignificado
diagnstico. El mejor mtodo de proceder es el ~iguiente: plpe;:e el
lacio izquierdo ele la bolsa r..:ctovesical o. en la 111ujcr. del saco de Dou
g las; a co11ti1111acin plpese el lado dcnch1i
(tig. 699i. Si exi,;te alguna duela so'ire la exb-
t('11cia de 1111 n lati,o dol1 r a la prl',,ilin. rep1tase
la maniobra. preguntando al mismo tiempo al
paciente: Existe alguna diferencia en los dos
laclg~ ?.. En los casos precoce,; de apendiciti-.
plYica. el dc::.cubrimiento de un dolor a la pre
si11 en la parte derecha es fn:c11ente111ente (I
dato crucial de este importante diagnstico. En
lf ca~o" m:-. il\ arnados. el hallazgo de una tu-
moracin dolorosa. o qustica (ah~ceso plvico l.
Fis. 59 ,,. Tocto al di cuando quiz existtn pocos signos o ninguno al
f-rencial examen ahdominal. resalta la necesiclatl indi-;pe11-
sahk- de realizar un tacto rectal en todo,; lo,;
casus ~ospechu~o., de apendicitis.
Apendicitis aguda atpica. L.:na larga exper iencia demuestra
que lo:; casos atrpicos" de apendiciti;, aguda son los ms difciles de
dia!.{nO~ticar entre todas la,, urgeucias intraabdo111inales. La calma t rai-
dora merece realmente C>'tl' nomhre: aparece pocos 1Pinuto,, despu~
de la perforacin de un apndice obstruido. El paciente puerle decir
que St' siente mucho mejor; la hiper<'~tesia dC'saparece: la defensa d is-
minuye_ considerahlemente_: pero afortunadan1ente la frecuencia del pul-
so e111p1e/a a a1111wntar; -,1 no uera p01 estQ, nos engaarnmo:- 111:1.., a
menudo de lo que es habitual.
En los Yerdaderos casos de duda ) de dificultad. existen todava
\pro~~11-i;-u.latnl11t~ un~> _ck Gs.da cuatro ca!-O~ ch aoemliciti ... t .. a tpico. E ... t.1
alt'.' P.roporc100 ele ca~o~ aup1co~ se ~cbe a ( !) la '"~iabilida<l <le longitud del
'.'l"'"cl1ce (a ,ece>, la u111ca porc1on alcctada e, la tcnrnnall; (11) la '.cx:alizacion
incon,tantc del rgano; (Ill) el hecho de que la apendiciti> pueda afectar a lo
nulo>. a los ,;ejo~ ) a );e, cmharazadas.
.\f'EXDICIT I S ,\t.l"l> .\ 527
lus ,,ignu-, lh1cos e,.,peciales que a lgunas 'ece::. son tiles, porque des-
ct1hren la pre,,encia ele un apndice n~r111 i torme inflamado y situado
m1y profundamente ('n contacto m ismo con el psoas o con el obturaclor,
re,pecti\'amente.
Prueba de l p soas. Cuando u1 foco inflamatorio queda en con1ac10 nm el
:n,culo p'oa'. el pacicmt', parn ali .. iar el dolor, a mcnmlo fl exiona el mu>lo co-
tTC>rondientc. Lo, grado, menores de esvasmo, del boas pucdrn dc,cuhrir,.. ele la
manera -iguicnte: con el paciente en decbito lateral iqui<:rtlo se /11ptN.l"li~11d~
la cadera. Si d psoa, esta irritado, c,.ta maniobra causa dolor.
Prueba d e l obturado r. Flcx1011cse el mu>lo derecho )" rtc-c la caJera
hacia dentrt. EotO pon<: en tc11si11 el oh1urador intcmo. Si cxi,tc un apndice
inflamado en contacto y adherente a C>tC msculo, e irritar:i con este movimiento
y el paciente ma11ifetar{1 un <lolur , .. , d h i po~>trio (Sir Z.\t"IJ.\RY Co1&).
Apendicitis aguda durante el embarazo. .\ medida que el
embarazo avanza. el tero. que aumenta de tamao, origina 11n despla-
zamiemo hacia arriba del ciego y del apndice. Esto hace que el dolor
ele la apendicit is est situado m~ arriba ele lo normal, y que el rea de
mximo dolor a la presin est no solamente desplazada en el mismo
~emido. sino indu,,,o protegida por el tero. y de ahi que sea ms
dificil de demostra r .
Dolnr n la prNi11 crr111bin11/r. Despus de haber localizado el pun-
to de mximo dolor. mrq ue,,,e ,,,1e sohre la piel. . \ contmuacin pdase
a la paciente que se coloque en decbito lateral izquierdo y espcrese un
n 1i11uto. Si c::l dolor a la pr esin es de origen uterino (hemorragia acci-
dental oculta: uecr obiosis de un lihroma uterino) se 1110,er con el
tero. 1111entras que en la apendicitis la posicin per111aneceri1 constante
(N. _\LDERS).
Apen dicitis agu da en los viejos. En los 1iejus y en lo;, suje-
tos que tienen una par ed abdominal laxa. o en los enfermos con una in-
feccin txic.1 importante. la contractura es a menudo muy ligera o
incluso est ausente. El peligro propio de la apendicit is aguda del final
de la vidn e~ que el paso de los a os se acompaa generalmente de un
endurecimiento de las arterias, y la arteria apendicular arterioscler-
tica favorece la gangrena rpida de un apndice inflamado oh,,,truido.
El efecto combinado de Ja atona senil mu:.cular y la distensin de-
l>Jda a la peritonitis es que se di<tgnostica una obstruccin intesti11<1l,
"e admini~tra una enema que disemina la infeccin . y. como resultado
del periodo de tiempo perwdo y del tratamiento incorrecto. el paciente
expira.
Debe recordarse cue en esta poca de la Yida es tambin frecuente
la apar icin de una obstruccin intestinal aguda debida a carcinoma
!'11t ZA\."ll \R\" CorE. <fruianq f'OnsH!tor e.1ult:mftora11ro,, /fosttital ,.s"'}\[arf<1. Lor.d,ts.
NH:'IOLA~ A1.111 1ts, it>t"O(IUl('(/o(lo rc11umpor1uo# No.val rictqrin /f(Mtital, Bu .. ,.11emotdlt.
 528 C.\ SOS CO)IU'.':~:S DE .\HDO~I EX
del colon. en cuyo caso e l ciego es el que sufre m~ con Ja obstrucciun
(vase la figura 559. pg. 4 14 ) , 1x1r lo cual. el cur'n de los aconttc1-
111ientos es muy pa recido a.J de la a pendicitis. En consecuencia. incumht
a l clnico palpar todo d cur"o del colon y cxplorar cligitalmc ntc el rec-
to en busca de una tumoracin (carcinoma). . \,.,i111is1110. no debe p re,.,-
crihir la admimstracin de un enema . a no ser <uc e~t compleramentt
:.eguro de que la causa de la di,.,tcnsin no e~ una p<riionitis.
Apendicitis aguda en la infancia
a) E11 ,, lacta11te. Existen ciertas anomala::. c:n c:l cuadro clnico
de la apendicitis aguda del lactante. siendo los cuatro ::.ig-no" m~b pre-
coce::. de apendicitis en este tiempo de la \"ida: Ja t<'mperatura. el tlolor
a bdominal espontneo. el Ymito y e l dolor a Ja presi n. Puede pre
dominar cualquiera de ellos. e"tar ausente, o asociarse con otro
s igno que es frecuente en los x1cientes mayores. es decir. la diarrea
(G. L. Ru :--ToN). En un lactante, la temperatura aumenta de modo
precipitado as que se inicia Ja infeccin. y existe precozmente una hi-
perpirexia considerable en ms del 50 Jb de los casos. Li. administra-
cin de un antibitico e11111ascara la temperatura ) el aumento de fre-
cuencia del pulso con ms rapidez y con ms segur idad de lo q ue lo
hace en la;, perso na" de ms edad. 'on frecuentes los gritos por ata-
(it.OR:..;.E L.Ol."IS tlu:...To:.; ' Cl'f')OllC a1istt11tr ro11trwf'or 11eo,
l.<rndr~J.
.\(.;l"DO DIA;:\ST CO UI FEREXCl.\I.. IJE L.\ APEXl>IClTlS .\GUD.\ "f.J:)
ques de dolor ahdominal que rc<uic rcn d exa111u1 (a men udo repetido)
del abdomen por rlel1aju <le las rox1s dt: la cama (vase la figura 720,
pgina 563) duramc los inter valos de los dolores. El error que elche
C\ itarse es no admitir la po~i hilic1<1d dt> una ax:ml icitis aguda t:n prt>-
~encia <le una infeccin respiratoria . una gastroenteritis o un exantem:.
b) En la i11fa11cia Los rno,, que g ritan . demasiado j,e1w,, l'-'l
cooperar en la httsque<la de Jo, signos fsicos, a ,eces pueden nlmarse
de la siguiente forma. El abdomen se palpa con la mano del mbmo
nio (fig. 700). Cuando nos acercamos al punto ele m'i:imo dolor1 cl
nio retira la manu y empieza a llorar. Este mtodo simple, si es 1Je
vado a cabo con paciencia. a menudo ser til para determinar el i1rea
de mximo dolor cuando los otro~ mtodo!> no 1an servido para nada
(R. GHAll\(.;ER).
DIAGNSTICO DIFERENCIAL
DE L A APENDICITIS AGUDA
Si al dolor fr pracd,;i d
lo o las 1111uC1s. 110 se trata de
:mi-1
rma 11pn1dici1is.
Jo11N B. hlURPUY
Como puede suponerse, nos e~ imposible detenernos con exten::.in
en el diagnstico diferencial de la apendicitis aguda. , nos basta ele
momento retene r en la mente la "ieja mxima de: ex~minar sien1pre
el pulmn derecho y el rin derecho orina) ... A esto debe aadirse el
exa~1e_n de_ los rganos. plvicos en la mujer. :\fo hay que confiar en
un unico signo para a fmnar o excluir el diagn~tico d e una apendici
ti ~ aguda.
Pulmn d e recho. La diferenciacin entre el dolor abdominal re-
feri~o ~r inflamacin diafragmtica de una pleura o neumona ) la
~ntomt1s e nu:aa alta responsabilidad. porque. evidentcmenH. admi-
111stra r a nest<>sta a un paciente C"on una neu1110111a es, por lo meno~.
muy peligroso. Este dolor puede ac01npa11a rse de cierta contractura.
per~. la ausencia .d e dolor a ~a descompresin despt'rtado por Ja per-
cus~o~1 demostrara que el pentonco no es dolor oso, y por lo tanto no
esta mUamado, n o s iendo por consiguiente Ja causa primaria del clnlor
l>?ominal. .G.n pac~ente con dolor abdominal. <111c no es de tipo clico
(vease la pagma 4 .)8) y que no se acompaa de dolor a Ja presion al
palpar o a l percutir en ninguna parte del abdomen. o ele dolor en Ja
,,(1~~::,..~~ GRAINGrR er'rnjoio co11t,-11,po111 t). Jf'cst ffcrts l/osttta!, lfrmrl J-lrmp1f,od,
e tti: rr1il)+ et.lfr91._ 1/41JrrtiJI,
Jo,1'" B.ENJAMJ:-: ~tu.,uL zS5 19r6, e1'ra10 uc,-cy llospital, Cliica<1u.
6.J - SF..lllCf,f'IGh.
 5.>o .\RSCF.SO APE:"()JCTLAR 531

peh;~ al eiectu:ir un tacto rectal. puede dejar~e en observacin du-

rantl dos o tres horns sin tt:nio r a que pase inad,ercicla ninguna ur- ABSCESO APENDICULAR
~e11ci~~ tiuirllrgi<..-a.
P<ilpe,.e la tumoracin suavemente. Es mu~ til delimitar !os bor
Cuando d paci<:nte e~ un nio resulta a menudo util r<.-cordar <Jl!e des de la tumoracin con lm l~piz dn'11ogr..fico. L'.l delimitacin dt.- la
1111 nio con una neumona u otra t:nfen11eclad fehril se cueda gc11eral-
rnmoracin es casi esencial ,, se tiene la intencin de tratar d caso
menu. dormido ,. permant-ce as durante largos ratos: pero un mno
.segn el mtodo de Ochsner-Sherren (oh!'Crvaci 1J. l'.I c"tado general
tcm clolor abdominal 110 <~onnira \' no demr <rue nadie lo haga!
so: comrol;i tomando la pr~in cada hora y la rempcrntura cada cuatro
(f. .\. FJEl..D!' ). hora:.. Se pueden controlar los :.ig110, localc,, anotando el aumento o la
Prurha d e la
r1>111ftrrs;u lanjr..irtt Cuando ~ difcil definir si un disminuc111 <le los l11nil<'<; rle la tumorncin. pre,-iam<11te marcado,.
nio ti<ne apendiciti" <igmla o una afcc1ac im de la h'.\;,e del pulmn. t:u la piel (fig. 702).
la compresin lateral de la parte incrior del t~ax produce un,'.l moles-
tia c,idcnk cuando la lesin <;;,1; situada por <'ncima del diafragma.
mie1 tr;i' <ne en la apemliciri~ es completamente indolora(~. :\!. DoTT)
Rin y urter derechos. Quiz el dia~slico diferencial ms
arduo es el que delie e.-tahleccr'le entre una apendicitis aguda y u11
clico un:teral conseci1ti,o 'l u11a piedra del u rter <lerecho. En la p-
gina _.56 "" han expuesto los mtodos para reali2ar este diai:,nstico
diferencial. Extirpa r un apndice normal en un paciente que sufre 1111
clculo del urcrer derecho es un error desconcertante pero relativamen-
te innocuo. En cambio. qu diferentc es cl error imer;,o. atribuyendo
el do)Qr rle 1111 apndice: i11la111aclo qm.: c:~t en contact<J con el urter
clerccho a una "pielitis o a t111 clico ureteral ! . \ menos que el mdico
conozca <."Sta 1><>sl1ilidad, infeliz del paciente con una apenclicit~ gan-
greno:;a que orine san~re debiclo :i una ureteritis secundaria al apn-
dice inflamado en contacto con el urter derecho De.- donde se sigue que
si 110 /'rede cvnfinnarsc CVJI 111.:todos ri1mtficos el diagmistiro de 1111
clcrrlo dc urter cfr11lro dPI trmi11-0 de una /rora. y estamos frl'nle a
1111 caso preco:: lo 111cs sl'g1rro es e.itirpar el apt'11dicc.
Los rgan os plvicos en la mujer
La salf'in[!itis aguda aunque es una afeccin que toda,ia cuenta Fil-!'. 01.-A'>~ll< ap<nlicular. )lodo de Jdi Fi:;. ;o.:.-Sc 1t>1 ~libuja" en b r-c-1 IA periferia
1111::.r b ~riferia de 1:. tuD1or.u::t~-n c<1a un de la. Wm-1"racia.
cu el diagnstico de una peritonitis ph;ca en las mujeres en edad de lpi.t indckhJ.e.
tener <1e:.cendencia. :.:e encut:ntran con muclw menor frecuencia que
ante>-. Esto ~e elche a la gran cfccuvidad de los antibitico.i en el co n- Tra~Jo tlt los Uwilt'S cll' la t11111urari11. Cj::t:.e un lp iz ordinario
Lrol de la gonococi;1. Crnno ><: ::.ubraya en Ja pgim1 555. el dolor a la indeleble* y un va so con poca agua. Hmnedeciendo la punta del lapiz
presin en la salpingitis es frccucntemente l1ilateral. en el agua. prube.se si dibuja en la mui'ieca propin. Ha) que a.t>gu-
Otra::. afeccione,,, peculiares de las mujt:re:. q11e tambin pueden r:1rs., dc qu<: la piel del abdomen no contieue gra;.a. porque puede ser
confundtrsc con una apendicitis On .a rttptura de un quiste luteinico q ue se haya aplicado antiftogbtina o c1mlquier otra sub~tancia. Palpe-
(n~a.--e la pgina 554). la ruptura de un embarazo cctpico (vase la
pagina 552) y la tor:,in de un quiste del 'ario derecho (vase la p- El mcior imtrumeoto para llc\<lr a cabo es1e trazado C> un lpiz i11dcleblc
n1oja<to en agu:i 2 intervalos. El tt"a.l.dodo dt ene lpiz no se borra tan fcilmerte
gina ~55) como el del l>iz dermogrfico. La mayora c!c las plumas son dcmasia<lo PU!l
ua~ u<la:-. y, adtin3s, ~ hay gr.ls.a ca la piel. la tinta no duye.
h,_\1st; A Fii.LOS t'"1:n i"jototil <OhUntf'fdr. 1., .tu:_,.-lu c.....ty H$#'11. Los ..ftt-
1rl~1. (c.hfo.,.,.ia, E.E. (. l
'=oMA" -\l<:(hn:i.H Uon rt~I f"7'#1f1"$r ~r tr11 ,\l'"'lttJf'' V1t.n-siJ41-d rJr: EJan+
~1rgo
 532 l \SOS l Cl\ll''J-s llH ,\ll flfi\IEN ,\GL'OO
lll\'EltTICl'l,111!. U>l ."t \ \COl ' ll \ ~.13

:.e la tu111oraciu:1. p1.n1i1.11(lo csX'cial cuidado en su periferia. :111t1.,. dt
t'lllfl\'/ar a c'tlimitarla. El nwjor n <~todo le determinar la perikria
e;; Ja palp:.ciiin profu11da C'On 1.I pulpejo cid ndice. Pc>eo a po,1., apn-
tan<lo ,. dibujan lo. se delimita la x.rikna de la tumoracion (ti~. 701 ).
Explcjucsc al pacil'11tc la importa11cia 1ld prundi111ic11l<1, y -.i la 1111110-
racin es 1lcilor .a a la pnic'111. p<la:;ele CJUC soporte el dolor y. "i 1.~
po-.ihlt', q1w 1111 ro111raii.;a lo-. 111~n1los ahdominafc:.. Cua111!0 la exis
tcncia de una clet1i-:1 -.uprayaccnlc hace dudo~1 l<l dclimit:tl'in de la
tumor:acic'i11, co~a ru<' c11:urrini hastant< a menudo, l'll nincn ~so hay
que l'll~:11iar,.c traza11tl u11a 1x:ril'1ia hiputtica: la wna duelo-.: e-.
nteJor djarla incon .pli:ta.
Absceso apend icula r pelvia no. Fs 1.sencial el tacto rl'l't:il, por
rut .. tito r1 n t,tc 11 1.u1do Jlll<'<h dtltrmirn\r:it -.i el ahsce~o c-.ta inv;i paci111tt ... i ha tenido t;.caloros: si.:1m-. 41111 1h1101111 1111a p1k1khr1-..
cliendo la pl'h i>
(fig. 7031. lln)
que cle-.taca1 que
In diarrc;i acom
paii;ida d1 la
Exarrnc:-c la herida y la pared :1hd11111i11:1I :11lvact11ll' l'll hu,n
clt un ah:-ce:-o.
2. Lunsuln'l' la po-.ihilid:ul ck un ah,cc~ p\lvirn (H:1-. .1111
ri111mtnlt'1
3. Plpes<: la fo,,a iliac:1 izquienla l'I\ 1111-.t'a clt- 1111 ah~Cl'--<1 l'll l''ta
loca Jilal'ilm.
4. Examnee la e'palrla e11 hu ...c;i clt 1111 :.hsclso Jl\'l'indriticn ( \'l-a-
st la u;i1.611a -U16J.
S Fx:11ni1111i-t Ja~ p1cr11as para txdur la p11sihilicl:ul clt una ilt-
hiti-..
. l:.x;1111111cn::>e las conjmnivas en hhca ele un ti11;c ictcricu y l'I
hi;;irlo p;ir , tr ., c,t ;111111entacl<1 clt t:unaiin. l 'ni.;untt l' tamhit'.11 : 1
i. l'.xa111111cnse los pulmones: neumona o unpie111a.
8. Fx:1111n1c:m.e la orina 111 h11sra el!' 1111'; (p1llo11dri t1~) ~ las h1.r1:..
1.11 lm-.ca clt ~angn \ pus (cnttritis).
9. li11alnw11tc. concnlrc11~e tocio:.. lo:. mctodos ello rlingrn>stico "'"
41- hrt In posihli<la<I ele 1111 ahsc1.s<i 'uhf1c'.-11 iro (J>:'1g. 30(1).

-
minacin de 1110
co. en un pacrenlc
~e 110 tiene di-
DlVERTICULITIS COLNICA AGUDA
.scntnia o rnltti, Fl l/S j~ clt In, cli\C'rllcul<b clt cok11 qm clan lugar a llltoana' 1st11
ulcero,a, l'" una
"ituados en <.'! colon pl"ico.
pn1cba po,iti\'a ck Diverticulitis aguda no complicada. En los ca~!> tpico~. (!
11 '1 ah"r"' 1ic'.h i-
clulor e111ptl'ta 111 11 hip<~.{'"
co f:~tC C' llll ::-it: tno ' P' a la fo::.a ilinca
no de l.1 ,, ' a Ita izqui~rda. donde esta situado
import:.nci dia~ d 111a ximo dolor a In presin.
n.-tiC<' ) ele ali-o- F'to a1.ihta el cliagnc'istico di-
luta coali lllta.
ferencial con la apeodiciti:,
Temperaturn
Fi1, 70J...1_ fta~ 1 lru11tC'1uu1 c-1 t~(lu r~l:\I "'' un ca d, agu<h. Sin cmhan~o. la cli,c:r-
..., 1b"""'" A1'trd1cul> r GI~ mnI h rolvlf, pOSt apen ICeC
11cuht1s ai:mla pucdc preHn
loma. \ \'eCC:>
tarse de muy diversa;; fom1a!>.
nos lla111a11 para \'l' 1111 pal'il11te <tUl' lia .. uf ricio u.aa t>plracin P' r :q c11
Por ejemplo, cuando 1111 dvcr-
clici1i~ a~uda o d1sc.fll anmdiculnr (o cualruier otrn opcrncin fi'f. 7"' '-'i."1\f .. (l ...ito"' rn un '" ' '" 1 ril+n11i~
al1tlrn11i11.1l) al,;11110-, di:1' o 'l'111a11a, dt,pttt, clc la lllcnl'nci1111. por- 1culo i111l:1111aclo l'~ta situado "iC .~1f.a~!l C'l1 UT1 l tmju h ,(\
j'\Uaj11 oOll'!'ltf,iA.
11utlo JJ.lh .1r ual.L 1t..... L , 11u1ul.. \'11 1.t 1~ ilnte'

que ,,u l':itadc1 gclllral no e:- ~atisfoctorio: la terr1peratur e" n:;cilantc "" 1111 ;1~a riel colon situada en ir11ui~ rcla.

In pel\'iS, el dolor a la presin

) <'1 p11l"1 l'' 1h\,11lo' si~llll' f[ll(' in.. a~ia11 1111a rnkrrin flp Jlll'.. r a in-
M' d"~Jli tr tn sohrc: tocio J)(lr el txamcn p(h irn. y 1:1 clitn11ciacic'>11 1111n
vcsligncin clnica en este caso debe llcv:mie a cabo de la :;iguieutt:
una npcn<iicitis aguda plvica y una di"nticulitb aguda no e~ nlma
form:L:
hasta que se ha realizado la lnparoto111a.
 l 'l.t i;.l<A l ' i'TIC\ l'El<l'O IUD,\ 53.5
.5.H C.\~OS CllML':SES IH:. AltllO\IE~ .\GL'DO

1.:i pe r foraci n aguda en ca vi d a d libr e de un <herticulo col-
11ico inflamado no "' wn rar;, como pudiera cr<'t'r:.e. Lo:. signo,, >CJ'l Jo,,
de una pcrnon111s difu,a ele instauracin muy rpida (fig. 7C). y un::i
cuart;1 part< r)c lt.- i;.cic'lltt'' nn ti<"lt'n '1ntoma< ;HHC'riore, clt> di,er-
ticuJii, coli'. nic1.
0
"e ha n1ra:.aoo por h ausencia di' 1111 .;o/o Sf/llU: pon11w la fr<'<.'lll'mia
del pu],., era ,olmnt'llk dt> 75'', con re~ultados fatal<. E> t:.n :ramlc
la importancia de dar,.c cuema de esta posibilidad de <'rror. que pucdt'
clt-cir"' rr;1lmcnte que la ~r.rredad dei :pnm!ltico v:iri:t rlir('('t:'lmrnn
1:1 ir.('(."thnri:i clrl pul..cJ : la 111<1} ori.1 de los yacic1u~~ dia;110,ti~aclos ~

y tratadch correctamente cuando el pulso esta ux!a,1a por rlchau tlt

El absceso localizad o peridiverlicu la r es mla complicacin co
mn de la divenieuli1i, a:uda Cuamlo un din.ruculo inlama<lo <itua-
clo cltntro del mt,->colcm e,talla. d pu' cu<.-da confinado. por lo meno~
clumnlt' cierto tiempo , rn el c'p.'lcio 'ituado entre J;,s dos capas del
100 por minmo -.e ,.:1han. nucntras 1ue casi todo,; aquello que por
de111or;1 ,e intervienen cuando ti pul' J ha llt:gaclo a 120 o ma-, 1m1t-
n11. Ji;"11;:1-.c; lo que :.e ha~'.
H.1> c11u- c .. ioru.t"'t: <:n w..~ri'.'uinar n;trc el pulso ra.r1~Jo clel .,hf~k > cl .1m!ti.o
ct<Citn:c dl la ~riteimti ... De 122 ca"'' co11'ecutn-o.. ,,.. ulc\!ra 1c1t1".d pcr_torat!a
t:'A~unin.u:u> (JUr el autor ,Jo J llegaron ant~ Ce 8 hora.ti.. ele ta i1,rtura,,Jou. f.u
(!\tos Oi:J ca~o .. rtlativarx"l~tc precoce..., la irft"Ui."rK-;a del tml ... :J .:.. t._1ho.1 f11t1r 1khaJo
dt: roo. C'.\.cqtto l'll 1 :i ca~~. \lRUnas dl" Ja.., excepc:io:1e" t r:in C4 ...<-... muy l rt.<'OC'-''
(c .. tu ~ ... tle 1n<'no... ,te- 2 hora .. el!' rlnrac.--itlu l ; t\itlcnte1nc11te. d )UI-.<~ rr1l.lo ......
clcha al ...1u)(:k d-.. la t"Wdoral"11. sUhna. La experiencia dcmul~tra c1ul cxi,tc: una
h. ncll\Ud~i a la ncuKr..\d(111 t''tll.111t!uha flt~tm~ dt> \:~le.: ..hock prtc1Jt.. a mc:10' qu~
lt.1 perf~1racic'111 "t.'l 1T1U)' a1n1lia.

T e mpe rat ura. La temperatura es fcil que -e:l nwnor dt' lo nor-
mal d<hido al shock. Exiitcn poc;is excepcioms a c~ta regla.
Jn!:>peccin. r~"'rn11ir11 dl'I ctiactdri11 1~11 los casos 111uy prcco
Cl'!- ck perforacin. especial mente si el ~uj eto e~ delgacln y 1111r-c11l<N,
la n t raC'<ii'm dtI epigastrio ( lig. 70() es un signo car:ich'ristico. 1:11 lo"

fi:.:.. 105. - Ab~"'i' l'U ul1u;i1'u c1111 u 1w 1K 1 for.aci~'1u ~llt:ttc:iCJ'.l de u.u divertculo del
Cl1n f!< htcv.

me.ocolon. En e,,tas circun,t:.inciab. el mesocolon :;e engrues:.i consi-

lernhk-mrmr, rl int<'itino '(' angnl:1 y el edema con.secutivo a l:.i pre-
,icin ,,obre los lin ffic<J, ) Jo, \':lSOS -:mguineos puede llegar a producir
una obstruccin int estinal suhat;uda. Cuando una perforacin de un
li\ rrtrulo no <1urla dC'limitada clC" "'ta forma, da lugar a un ab>Ce>U
peridi\'erticular Cu \'as 1>.'lred<:s estn fonnaclas en su mayor parte por
el epipln mayor y las as.'ls del mlc:.tmo delgado. E:n este c:iso puedt
a \'t"Ct:' p;ilp;rr-.1: wra 111' cloluro"1 (fig 705) 1:11 la fo;;;i ilac:i i7.quicr-
da: en otras ocasione~ queda c,.to obscurecido por la existencia de una
ckiena ~uprayarente

LCERA PtPTICA PERFORADA

Pulso. f)uru 11t1 las tri111rrus sns lrurus. la frcrnrncia del f'ulso
ttO se altero fmirliramrnlt:. Este hecho bsico debe tenerse siempre en
rnent;i , Un:i) otra vn, tI cliagn.,tico de una lcera pptica pcrfornda
j l'a. '"'' - F.,,plorac11Q rle lo..4 mO\lmic1.l/>.!> ab<J. l'n;n-lk: o.
C<'Rlt (' to~ "'alu:i.d1 itnlf'" la lu .)' ('I m~h~ que_. t1'ttlnn
l.l ft.~llr;t.('IHtl F.l r
i-.n f"'i:f f!' '"""', r .. t \ irft lI ~
La eJu .. t 1e1a <le \:Jla rea r:1ccil1n c:rl q1i _,1.stri:J
 536 (.\SOS COML='E>' OE .\BDO~IEX
caso,., hien patente,,. e-.;amina<los lateralmente. la impresi n que se tiem
es como ,,i una cuerda in"i"ilile est11\ iera co11striiiendo el ahclomt'n a
la altura que inclica d esquema ele la figura 706. Esto se debe a la
contractura 11111sc11lar del cliafragma y de la pared abdominal anterior
(H.. J. \ \ 1LL.\X) ,\ medida que pasa el ciempo. este ,,ig-no cle,,aparece.
l n:-peccionese c11idadosame11te el abdomen jndo,,e en los movi-
miento,. n.>,.,pirntorio,.,. l~I 11acienw debe ,,er situado entre la lu1. ) el
medico que exan i11;1. J: n la lcera perforada. Jo,,. msculC's ahdominale;,
e:-.tn tan contracturados. que la respiracin es casi completamente de
LiJX toradco. l..;i-. re..,piraciune:-. tienen a mtnuclo un carcter queju111-
liro:-o e~p.:c ia l. y putdt> ohsern1rse una alteracin del ritmo ahdomino-
torcico. a la <JU<' " ' nos hcmo,., referido (pg. 519).
- 111diq11r 1'l l11.1ar do11dr Ir duele ahora . f!ste no es un si!{nO de
gran , alor en la lcera perforada. Sin embargo. no deber omitirse.
f 11tli111i l'i sitia rloiufr 1'1J1f>r:;ti ,. dular. Frecu.-ntenwm~. d dedo
se1ala el epigastrio.
Palpacin. 1\ continuacin se palpa .sis temticamente el abdo-
1111:11. empeza11du por la fosa ilaca izq uie rda. Es caraCLerstico e l 1'ic11-
trc en taf>ln <ue es el signo cardinal <le esta afeccin. Cuando se ini-
cia a pentoniti,, difusa y la distensin consiguiente. la rigidez (~ en
gran parte el clulor torturanrc) '" cesando en grado ,ariahle.
Percusin. 1~1 percusin del ahdomen tiene dos ohjeti' os: a
cli~tinguir la <xistenda <k una maticle1. ele la prt',,encia ck 11n ti111p;111is-
mo: b 1 cll'tenninar l'I ,,itio del mximo dolor a la de::.compn.,.in ah-
dominal. En los casos ele lcera gstrica perforad::. existe una matidez
en la 111a~ or parte cid alxlullll'll: en la lcera rluodenal pcrfnrad:1. );
matidez sola111c11te qnecla limitada a la mitad derecha del abdomen. En
:o., ca~o., prt'cOCes de lcera pptic. perforada. la matidc1. no pueclt'
clemo-trar,,e que sc:1 ca111hia111e. pero a medida que transcurre el tit:mp<
la canticlacl ele lquido es tan considerable que la matidez camhi:1ntt
put'cle cll'mo,,trar::.e fcilllll'llie. Cuando existe un ,.;Pmre en tahla. g<-
ncral111e111e no puede demostnrse la exi:-.rencia de h. mmidez cambiante':
xir otra parte. no es prudente hu;.car este signo. porque es necesario
volYer clt> lado al paciente. lo qu~ le c:111sa dolor. Su ,,;.Jnr ;,e ri:f1erl' wn
slo a lo~ p:1cientc;. que llegan tarde. y . como consecuencia. el dia~;;
tico l'" m::. difcil porque la contractura ya ha dc,,aparecido. por lo
11w11n'> h:i-,L;1 cicrto JJ1111to Sc'1lo en estos pacientes est ju~tilicada la
aplicaci11 del mtcxlo. que puede proporcionar una informacin valiosa.
El dolor a la descomm:;;in ~e husca por percusin. y por regla ~c-
11eral. e~pecialmente en lo;: caso:; precoces. es ms evideme en e l hi-
pocrmdrio derecho y en el cpigastrio.
Rrn MT h:.-.cru \\ lt 1 \S, 1R7f; 1.~~. rrnferor d .. C1r1t!Ja,
Cf.JSf!'*" l'ft!H
0
f.H f
AGCDO
l'LCF.R.\ r1:1~r1 CA l'tm FOlt \D.\ 537
Matidez h e ptica. - l .a a1h<.-llcia 11<- 111-1ticlc:" heptica en la linea axilar me-
tlia ..., un dato muv sospccho:.o de Ja cxi~tcncia de !\' en Ja caviclad_ pcritoneal .
Por regla gtneral; ;lo en lo> ca'"' ck perforacin c!c ~icna. durac1~n se puede
llegar a coleccionar ,,.uficiente ras para dar lurar a un t~mpani-1110. Sm em~rg~,
cuando ~e bu"c:i. cuidado>auenll', rnn 1. 1 4 uc el "-"'.1""".d?r tenga expenenc1..
.,11 Ja percu.,in del hirado. ctc >l!;nl e~ til par.i d char111>-t1co . .
R.-s11111 :,.,,do. la matidc1 1R11alit~1 i;cncralmentc 110 ha dc.;aparec1do: >ola-
mcnte tiene ,.,.0 r si >C bu;cn en la linrn "ilar n:t"(la, y hay cu" r~rdar l(U:
\:.S po..,ible cngaar:-_.,,e ~or la t.~i,tt."nc-ia dt.: un c..1 11 ......1na 11uln"'!onar :,uprayac~ntc.
Tacto Lectal. Cuando el pacie11te tiene mucho dolor, el t~.cto rec-
tal debe llevarse a caho en dechito .;u pino. . \lgun: s ,-ech puede
despertarse dolor a a pre,,in en el fondo de saco r<:cto,esical (\"ase
Ja figura 571, pg. ~23). e::.pccialmentc cnarnlu el pacientl.' S<.: ha col< ca-
do durante ms de 20 minutos en posicin de Fo" ler.
Reflejos. El examen cleht concluirse buscando la existencia de
Jos reflejos rotulianos y la reaccin pupilar a la luz. Si esto no se Jlcy;1
a cal>o en todo" lo!> caso::. ~ospcchosos de lcera pcrforad;i, tarde o
temprano se ccmfundir un;1 c1i,.,i.., clt tahc,, do~** con una perfora
cin
El diagnstico tk lcera ysfrirn perforada es raras \'Cccs difci l.
Las afecciones con las que puede confundirse 111[1~ fcilmente son una
pleuresa diafragmtica (\'asc la p~ina 539) ) un ataque canlacu
agudo. particularmente ele tro111ho-.i., coronnrin.
Datos especiales de la lcera duo d e nal perforada. L, l-
cera duodenal perforada <',., consiclerahlemente ms frecuente que: la
perforacin de una lcera gastrica. y mil'mra-,, por regla general. los
signos fisicos a que da lugar son id11ticos, en el caso <le la lcera duo-
denal perforada e:-..i-.te una t nmpa diagnstica que h:1 hecho caer ~
contina haciendo caer a clnico,, de todo c:I mundo. Es el fenmeno
de ); gotiera paraclica derecha. Cuando una lcera duodenal se perfo-
ra. el colon ascendente acta como una cresta montaosa y dirige el
fltdo que sale hacia la fosa ilaca derecha (fig. 707). De modo que ~
nos fi jamos en la localizaci n de la rigidez ahdominal. el diagnstico
diferencial entre una lcera clumle11al perinrada ) un:1 <1pe11diciris agu-
da perforada puede ser e:-..traordinariamente difcil. Es cierto <ue la
contractura <le la lcera cluoclenal perforada s uele ser ms extensa, y
al realizar Ja prueba de la <lesco111prc~i11 ahdon1inal buscacb por pcr-
* \lucho ms demostrativa "s la cxi,tcnci;i tk una scmiluna gaseosa por
debajo de la cpula diafragmtica lerl'd1a ckmmtrabl~ por med<? de una radio
rrafa con el paciente sentado; cuando las c1rcu1htarc1a lt) pcrmnen. debe recu-
rrirse a esta ayuda dia;n~tin1. . .: . .
'"* Sin embargo. hay 11uc tener en cuenta que la pcriorac1on pep"lca puede
ocurrir y ocu rre '"' un padcntl' ctm labc, dor.al.
{Hitr r.rtJaJ dr Durlrom St'W"
Gt:()llJE R\"E.JtSOS F O\\t. R, 1t4_~19of1, rrof,1"r dt C'1uoia, F-f~11do ~l~dico t. fo pqfidit: ic~
c S1u::a l"etrk, S c-:.i rork.
 L\SOS (0\ll:XF.S IJ E .\llUOllf::\ .\Gt:no 111 -\J O KI< \C,J ,\ :-J \~J\ .\ 1 OK C-1.nrt.\ n :1'r 1C' \ ;i,Hl

cuswn. el 1m~xi1110 dolor a la pn>in ,e .;ncuc.:rnra m'" alto <lt' lo <11re

c-.ibra c:.per.ir tn la :.~mlici1i,, 1wrn e\ lt>memente es a n .-cc.:" muy DIAGNSTICO DIFERE NCIAL
E~TRE t::'\A PLEGRESfA DIAFRAG:\UTICA
Y LA LCERA PPTICA PERFORADA

C11:1ndo tn el examen de1 tr.1.."X n exi,ten ,gno' fi,ico, , cr111111 .,u-

n.lt < n la plenrc.:,ia diairagrTJf.1ica. ble dia!:!nstico diferencial puede
'tr t"'tr:ordinarianwn~e diiic'I. Son sigi os ,-aJir '' lo" ,~ur( ntc, :
1. En la plrnronrumoni<> con clr lor ;1hd<l'111 al a11m1m: la piel en
1:1 rc-;:in dd d olor referido e,.1 l J~:ns1~-ic:1. ':i prcsi1in sohre t''ta
:irt:1 :11ivi;1 el dolor. En la plcurontumonia cxi,1e poca o nin;ur :i 11--
tr icC' 0m <11 Jo, 11 O\111iento,. n:s]Jiratori '' <le 1:1 p:in:d ahclon inal
ce \. B1Rcn t
1 Cuando la C'llllractur.:i e" de orig<'n t"rC'icn, , -t idt al pa-
l't nlc 1111e e-pire y e ue no tome ms :iir<'. perm:mcciendCl cor l:i llOC'n
1h?ena. :' menudo St> 1">0dr o'.J~crvar cut l.'n la pkur<:s1a cliara~mt ica
, ....,tl" C'iena nlaj:icic)n clP la rigi<le" ahdomi11:l! , co>:t que no ocurre en
la t'1lctr.1 pl>ptica perforada (S. C. R \\\ 1.
.1. ~l el tlo.lP,t 1<l0111inal rl"fericlo >0r in 1a111;1cic'm 1'iafrag111tic=l.
1 M'C'lll\:t :1 11na 11ernm 11a, c.:>t;i ausernt> e '"iiciror :ila <llsco111prc~i<i11
"omin:J, hui.caer.'\ como sic1'1pre_Q<>r ~cu-.iiiii. T.11 1a u C'ern wp tica
1afora1ln c-t~ dQIQ.i: ll,,~1pr<':-ior pmc~ \ft111'"1far>t' ... icmprt'.
}'sr. 7l7 1..a p ht fA 1..arM'!'lc;.1 J .:t1.d:i.. qui: ..,xpliC2
~r ,1u .. """ .nt1 ~"' r In ..i!"'I 1~ la. .. tilce-r;\ .. dUud,..n:t
lt.~ 114:1 (ur;a1Ln me ltn rdrnt-<1 o. Li fo-. i.iac~ tlue:h.L

HEl\IORRAGIA MASIVA POR LCERA PPTICA

dificil dctcnmnar cu:ll de los clo'i .-.,.:anos es el afectado. En estos ca-
"' el ~igno clt> Rm ... in.: (\':.-1 la -;"..:i1,:1 515 puede ser til al~lma,
\'CCCS.
lcera duodenal perforada, parcialmente taponada por el
epipln. -.t.'\ e ... un;i 1111i<l,ul ,..lnic 11uc conv:enc tener >-il:m'>re rre-
'<Cntc. El pacil'tlll' 1 u 'fk 1 10\'ih7.;1r-c -orpHntk1 temen~e !.ien: en de<:tn,
ca, ,iempre \'iem: andando al bov
CON OS~ BE:\IATE:\IESI
Cuando l:i >rdul:l le S.'\ll!!f'C e$ --11icie11ten1111t~ .:1;i111't para pro-
lucir >ii.:no~ el<' hi[l<llt>u~in o para rec1uerir la aclmi11i,..1r:ici1in dt un
litro y melio o rn:"'.s rle sangre en 21 horas. se d:cc que c'ta ht"rnorrngia
ha sido ni.hi\'i\,
f'rimn11 1-i.rit11: el paciente pennancce echado. tr.rn quilo ~ pl~no.
t"l la t:'.ma C'Oll ,'u una nlmol:ada co:ocada por dc-l ajo k l:i calieza. 0

ptal. Xo existc:n y.)n:ito.,, (., JUt'
-f:",,.,~ ' cor tra d f,gn,,co de a~n nu .... la f1tc1cncia cid pubo durame un minuto c111ero y an<)tce la pr<'-
'P. /"" I citi, o c1k-ci,titi-. La contr:icturn
..,, muy prenunciada, pero ucda
confula al cpiga;,trio y al hi111-
cundrio dcrecho. L; figura /O.~ e'
J.c. .g - "11n I ~ an e ' Je
lcft"a JuQllc:1 al perforada. 1&rculat11~t (1.1 un 11i:'1grama de lo~ signos fi~ico~
"t~a r-:< ~-1lnn , a J;:l f T!t tle lb111,h dt" 1110 ele t::"ltU'\ Ci ""0!'<1,
1
1rf:waclcn IW'C'a.
~ ~e procura (lle c'1 C'alif'lllf'. pero IK) c:.Jcntaclo anifici:tlmonc. T
..itm ~'\111;!1.1nta. L< ducr:11i11aci611 de la fr('('ll<'ll<"a y c1.. la i11te1hicl:id
del pulso. y 511 comparacin co:1 un exanwn v,,,rior c't los mi ...1110-.
on J.:t'ncralmcntc m:b \"alio,- s cue cualuiC'r e"mu-11 el<' l;il "m1wrio.
T.t>s mej ores d:.tos orientadores son la c:-.1,,'t> ca <k 1alidt7 tn 1:1 c;.r:i,
<'11 1:1 cnnjnnt\"a del X,r;:tdo inferior y en los 11.'cho,; un~ucalt ' Ex:i-
llltll''(' la kn.:ua en huse<1 rlc sccuedad . . \ conti11u;1ci<111 1,;1111i1 :1:,t tI

r u"' f':S ,..\ l l. \"- lh~" .... .f(T.I r C1ntrn1 t nrlinro. ( , . h . , .. . .... J/t,>.f:"t fll l, ft/1 IJ. \111/di.~r'
~ T\lll ..l'Y C4._LL Jl\ l \lo 0l.'>U l tA\lli . ro rit J,f(l lc, l-11rril .. m /J P fJ'lffl/. (. errlr, .\'Nr'f'f''
1'i rt1 14r o

abdomen . .\~egurai:,.e ele que el diafragma se mueve. Plpe~e s11a,e-
me11te en husca ele dolor a la presin y contractura para excluir una
lcera pptica perforada concomitante o una apendicitis aguda. La
palpacin profunda en busca de una tumoracin en el epigastrio (Jebe
e\itarsc en esta fase precoz. asi como la e-xploracin detallada de las
};;.es pulmonare~. Hay que molestar :.iempre lo menos po,:ihle :i un
paciente con prdida importante ele s:mgre. Sin embargo, el signo de
Tmi ~ier (, a~e la pgina JClOJ puede buscarse dc:.clc dclant<: . . \ simb-
mo procede excluir );1 existencia de araas vasculares y de un hg;1du
aumentado de tamao.
El lacto rtctal cu dc.:chitu !-.upinu es de importancia funclanwn tal.
Determne:,e si el recto c!:>t vaco o no. Si existen heces. la pregunta
ele mxima importancia es: ":. Estn las heces ntimamente n11 zcladas
con "n~re reconocible. o tienen las heces aspeclu <le alquitrn?"
Scg1111da 1isita: una Yez que el paciente ha reposado por espacio
de una hora y '>C le ha hecho un:i transfusin s.1.ngunca, es una gua
clig;na de conlianza la toma de la frecuencia del pulso cada media horn.
Son signos de que la hemorragia ha sido consiclerahle y rue con toda
prolmbilidacl .,jguc ed,tl'11do. golas ele sudoracin en l:i frclllC'. mano'
fra~ y viscosas y una palidez anmica que ,.a en aumento. aunque esto
ltimo es clii1cil tic percibir a la luz artificial. L.-i aceleracin progrc-
s\1. ele la frecuencia del pulso es el mejor signo a i-.lado ele una hc-
morragi;. que: sig;ue progrcS<:ndo o que recidiva *.
Si l:i frC'<"uC'nc-i:i de Ja respiracin aument;i pari pc1ssu con la del
pulso. lo m fcil es que se dcha a un faUo cardiaco o a una hronco-
neumonia. particularmente si no exi!;te una clara palidez que va en
am itnro (r H. Th:' n tcY).
l:na causa posihlc. e incluso probable. de melena importante en la
infancia y en la juve ntud (hasta los 16 afi.os), es una lcera pptica en
la ''ecindad ele un cli \"t:nculo <le :\Ieckel. Frecuentemente. la ~angrc
eliminada por el recto es de color rojo hrillante: no va mezclada con
. moco.
COLECISTITIS AGUDA
El inicio es genernlmenle :.hilo y el dolor es casi siempre intenso.
1kspu~ <le un periodo vari;.hle (generalmente <le do> a tres horns) el
clico biliar queda substituido por un dolo r gravati\"O y pulstil locali
D~bc cokcar>c un tubo di: a,piracin g:i,trica para conocer en te><lo mo
m~uto lanatur.ik~a del corknido ;,trico.
Fws-1111 Jl r a.1;1 aT ltl\:Tt.L\. nrtt;on ~onlN11fc.r.i~1r(), p,,rtf.-tud~
f"c1fot r dt. (1r1191a \ ,.outlr Pm _,,,,..
OCLlJS!N JXT"STIX.\L .\G\;J).\ \ i>IJH.\l.l'O\ 5.+ 1
zado en el hiporonrl rio derecho. Son datos caractersticos la existencia
de arcadas. nuseas y vmitos. jumo con la emisin de g ran canti-
dad de eructos. aumento de la temperatura y aceleracin del pul:50. Los
mtodos empleados en el e'amen rle un paciente con una inflama-
cin aguda de la vescula biliar no son d iferentes <le los que se re-
q11ieren p.-1.ra las inflamacio nes crnicas de e~te rgano (vase la pgi-
na 39J). Pueden descubrir,,e rlolor a la presin y defensa en el
hipocondrio derecho. y el signo ele :\[urphy (vnse la pgina 39.f) est
presente. Existe ictericia en alre<IC'dor del 25 ~ de los casos. En el
45 % de los casos se puede descubrir una "escula biliar au!llentada
ele tamafi.o. palpable y dolorosa a la presin (evidencia indiscutible de
que el cstico est ohstruid()). pero genernlmente este dato no puede
obtenerse cuando ms se necesita para el diagnstico, porque en esre
momento la defensa suprayaccnte hace impalpable Ja vescula biliar.
E n la mayora de Jos casos, e l d i agn~lico no ofrece dificultades par-
ticulares; en otros, debe excluirse una pielonefritis del lado derecho.
El d iagnstico diferencial entre un;i apendicitis aguda situada muy
hacia arriba y una colecistitis agudn constituye con hast;mte frecuencia
una rlificultacl considerahlc. l...a irradiacin <lel dolor hacia la espalda en
Ja colecistitis es un elato til. Dclie renli.1.arse In prueha de Boas (va-
i-c la pgina 3951. as como el examen de la orina en busca rle indicios
de bili;,. La afeccin rne <"S ms difcil ele diierenciar de Ja colccistiris
aguda es el infarto de miocardio (tromho::.is coronaria).
OCLUSi N INTES'f lNAL AGUDA Y SlJBAGUDA
Tanto si se trata ele la \'ariedacl e~trangularl;i como de la no estran-
gulada. la mortalidad de la oclusin i11testinal aguda aumenta a medi-
da que pasan horas desde el inicio de los sntoma~. En consecuencia.
el diagnstico precoz de esca afcccilm ~ iguc ~i<'n<lo una ele las mayores
r esponsabilidades del mdic prctico. Por regla general. el diagns-
tico puede hacerse sin ayuda radiolgica, que, aunque deseable. no es
esencial.
Hay que tener en cuenta que una exploracin radiolgica 1u:!Jatrva 110 tiene
va lor. y en n ingn ca;;o puede dc,mcntir un diagn>tico clnico ele obstruccin
intestinal. Sin embargo, los hallazgos radiolgicos posithos son de uu \"alor
extraordinario para corroborar el diagnstico.
La ocl usin aguda del intestino delgado e:> ms difcil de diag-
nosticar en sus estadio~ precores rut> fa del intestino grueso.
()upOu /:/ ' l , t.r
 OCIXSION 1:\TESTll':.\L \GVI>.\ \ Sl"l!.\1;\;ll,\
5 12
E x amen de la lengua. En la ohstruccin intestinal avanzacl;i
~ Cuando fa ohstmccin radica en el yeyuno o en la parte adquiere color cast::u'o y un aspecto seco y salmrral.
alta del leon. aparcccm c:tcla 3 a 5 r1inutos las crisis car.i.ctersticas ck Exploracin abdominaJ. Cuando hay que hacer un examen h-
dolor clico intestinal. aume1ita(i()cada una <le ellas en inte1Bidad
sico de un abdomen en oclusin intestinal aguda. la prim<:I"a tarea debe
haHa un cenit atroz y di:.minuyenclo luego hasta dt>saparecer por com- consistir en el n-aMNt de IM orijuies hcrltiarios m!1f1110/. cr11ra/ y ton-
pkto. En la obstruccin rlel leon tcrmin:1\, los intervalos ~on ms
bilicu/, E,,tc ' ioma e~ lllll)' antiguo. pero todava f"" necesario repetirlo
largos: ele 6 a 10 min~ con mucha insistencia.
Jlyt1J1<1 ~, : 11('arru dnlflr ,11 /11 rf'otld11 i::<-1l<'ral111~111e ,;111.ul,1 haj 1. <'11 la
La,s hernias umbilicalc~ ditcilnwntc pueden pa~r inad\"crticlas: una
rcgiun lumbar E,tc dolur e~ debido a la tcu,it.o que ,,..:;i,.1011a <'" el mc-senteno hernia inguinal estrangulada ,,ucle -.er muy aparente: lu que consti-
el aumento extraordinario de la preo;in intraluminal (\'. J Kr""'l<:l.4\), y <.,,
propio de la oclu<i<n cou (S\raugulacin.

----~ El hiperperistaltismo retrgrado es fa causa ele que el

estmago expulse la comida y fluidos que contiene: clcspu;; se cxulsa
el contenido del duodeno. que es pre<lominantunct1le uiliosu. Fiual-
mcnte. el <-nfermo expulsa el contenido del intestino delgado situado por
encima del lugar de la nh... truccin. ron una fue17.a cacla 'er. menor.
pon1ue la onda antiperistltica se ,.a haciendo cada vez ms dhil. l ns-
peccinese el vmito tal como se describe en la pgina 41. Slo des-
pu:. 1le,,.1_re,,.,,&as._ \ medio ele una obst rucci11 intcst inal virtualmcnlc:
con, pida parcc~ un vmito de tipo fccaloidco. F.I vmito fccaloitleo
no dehe considerarse como un ,,igno de__ohfilnl!:clLinrfStiual. ~UL
como un hcr;ildo i)(' la 111\~rte ,!LllC '-C apnvdma (\\". S,\\fPSO:\ n \'.'\0-
l,F.Y):,;,..~----
<r:~hidralaci'?) La ohstrnccin del yeyuno o de la parte alta del
ik,on oca:.-io1 a una enon ne prclicla de~ y ele clectrlitos. Fn c;,im-
l1io. la ohstrnccin dc-1 krm krn1innl se :t"'lcia con un"\ prdida rdali- 1:-g. 709. - En !u C"jt>O!! ("11 ct1e b !u.a-tori:i 1ug1~ \!l1Q. 4.-clu:;il.ln ~ntCMma.I. ~,. q u e dtseubrv
por c xnpl.ett> el abdomen des.Je 1~,, (leZOnes ha..~::. el vert"lrt d1?l trU.n;;ulo ~ $c1r'Jl.1.. Slo
vamentc poco intens..1. de lquido y de sales. porct:e la mayora ele las th ~:a forma puf-de _vitarst" flllt' pa<-t .uad,rnit.la cua 'H~'''-t'ii:t henda ~r:inQ'"ubU
:-ecrec1one~ del c:anal alimcnwrio se reabsorben por lo menos durnnle
do,, o tres tifas tlcsput!,; <lcl principio de b uclu~in situa<la a c:::.le n\l:L tuye un ohstaculo es la pequ<a hena crural que no hace relie\"e.
De ah se sigue que lo,; >-ii;nos de deshidratacin son de aparicin tar- Esto e,. tan cierto. que la frecuencia con c;ue pasa inadvertida una pc-
da <n 1:1 oh"iruccii>n ckl ilt"Cm 1crminal, mientra:. que en fa oh:itrnccin quclia hernia crural cstn1n:;ul<.da. a menudo del tipo de 1<.ichter. e:\
clel yeyuno se hacen aparentes y a menudo alarmantes en 4~ horas. asomhrosa_ Ge11eralmeute. la ><"lciente es una mujer vieja_ E n ;:ilguna
----<f.msl1p11r;,'11) La au~t>ncia ele mm hi,.toria de con;;;tipacin recien- ocasin, el mdico que la atiende ha visto y ha palpado la tumoracin.
te 1 o nit'ga en fon 1a <1lguna el diagnstico de ohstruccin del intc"tino p<:ro la ha con:.iclcrn<lo como una adcnopat1a aumentada ele tamao,
delgado, Por c.icmplo. si el paciente obr por la maana y los smtorna!'> ~lucho mas frecm:nlemen tc, para 110 herir la falsa modestia * de la
empe=ron por b tarde. 5eri;L uecesario por lo menos c::.perar 2~ '1ora:. pacien:e. no ha retirado las shanat< lo suficiente. Con una exposicin
para ciue la constip<1ci11 fucm 1111 signo signilicatinl. \dtms. la re.:-la aclec11acla (fig. 70<)), la susodicha 1u111orad1)n, (}<-' fom1;1 i1wariahlc:, t.s
dt" que existe cierre inlestinal en la odti,,,in intestinal no se cumple suficientemente perceptible : la excepcin a. esta regla es L1. obesidad
en la nclusin me~entrica va~cular e va,;e la pgina 567 . en la hlrni:i
de l:{ichtcr y en el absceso pl\'ICO a:;ociaclo con una ohstruccin por Durantt el si;lo x1x lo. mdico,; aco:11umbrnhQ11 dn'.lu:tr la o:>(!)racu-.11
ab1lu!11111al 1le las mujerts a tra\es de l:u. ..hana,;,
aJherencia!': todos ellos pueden pmvucar una diarrea irritativa.
.\t';ca-r c.:07... 11 Hu.u'"" w, 17~..i .~ ..:. r1ru~._:tr>. Gdt.~qn1 , Al1ol rn. dt'tOifttf ru 1;;;
\ 1 ,.,,R; Joi ~ Kll'I H.A. t'lrIJ'lttO ('nnt.rnrurttro. llwp1:ol d, San l'h"<l"Jllr. :,yJ.,'i. tu 1zt,.ow11uJ 1rif! :fr t6/<t MJ ,.,,,.,,. J.~: rnt1t1iu.o
A11st"'clt11, A?\"T('<fJl , ,... t ...\ 1; ;-1:-CJ,!. trrJ.fl.Slt,. dr C1t1lu. Afdidlfa, y mh tard. ''''',,,a,~ NO
\ \ 1LL&AM 5,,,.,~-.; l:IA!C['IJ t:'i' rirujqno con.rn/U.;r rorrtnntttri."10. Jfid.Jlr$i":r Jlosp.itaf, lvmf11. >~fo. /t.:.li.J
Lnmlr.:1~
 C.\SO" n1lll'l<FS llE \Rl>Q~lf.); At:lJl>O lll l'SI'< l''ltC~Tl'\L \(;l'O.\ \ S"R\C 'U.\ 545
e-.;tn.1m. r.1 no dt-cul>rir 1'1' rop:h <l. 1:, cama puede designar,,.. \'t>r- l n s p cccin. E'<aminc.e atentamente ..J nhdom<n. En Jo, e>l~<lo'
ci;idt'r. n1~ntt C'tn10 :' ',, f ,.,,,.,rt'f' de: lo ... tle....,a ... tro del diagn~tico prtc~M.:t.. ..... t~n1 t' cuando clebe h.'1cer'e un diagn4~.... tico correcto ~ ~e
del ahdonK>n a;u 1<>. cuicrc >al\'llr la \'Hla <Id pacicntt. Ja Jb>truccin dd ime.:ino dd~aclo
><ra ... \'t"Cr:~ da. 1n:yttrC"'I ,;gno"t ,;su~llcs que W1 alxnnbaniiento 3u~e:-li
\'O, l~is 'i.'llln.zgo, >0>tcriore,. "-011 muy caractcri>tict (fg. 70J. pero nn
~ \"cn ron rt"'nu-rci."\ y no debieran \'tr~c nunca_ pons.ue 1nd1cau un
dial!n stico tardo. El ol <er.ar un hiperperistalti:.mo ,isible requiere
;::cucralfl'Cnte cierta tlo-1> de p.'tcieucia. Ha~ <JU<' ;,eutar><' al la.Ju <:e la
can~t y ol 'l:r\'ar el ahdJmen . ..\ \t'CC,. puee pro\'ocuse el 1 i>erptri'
t::.hi,1110 c.,11 un hgTro :olpct<'O de la pared aWonnal. Cuautln C'tC'
mi-ttvlo ha foll:.clu pt:eck- cn,.,,.~ar..e d dejar cter =
;,.'<ta .e cter -oLre
la piel. ro,.;\ <ue a H'Cl-:. inicia una onda pcrutalllc.'\ fli:. 711
.a palpacin HCr' re\e!a mta LUmoracin, cc:no sucede c:n
la ima1o:inacin, en l:is nooph;ia, del intestino delg:do. en los alix~"'''
immb<lo111nalc~ a Jo, que ~ adhiere- d i111c,1iuu dt:lgado o. cxc<1.cio-
nah11.-11t1:, Cl"1ndo un a,3 de inte:.tino delg;ido qned.. comprinmla por
un3 ndhcr<:ncin o ~e introduce en una hernia inten1a lnclu!-0 cu.ando
d hipt'l"X'ri,1;1 J i'"'" no es ,;si!>le, puede ;,cr jXllpalilc. )l:rnto1i1:11<lo Ir
mano llann >hrc el ::.bdo1'len. .;e puede nutar cmo la;. asas suhy;icent<''
''' <'lldurecc:1 ) ,,.,. 1~1cc11 l1la11da,, altc:mat\ ament", de modo parecido
al dd tero troi\'1do ( \. H. B 'RCE-'S .
l-'\ p er c us in del nhdomcn 110 tiene generahncmc: gr:tn v.1hr, per<1
c:s po.il>lt <111<' la f''<i,tencia <le uu r"a de matidez con dolor a la des-
compre~i6n rodeada por un :\rea de timp:inismo sut'1era11 el lu~>'llr <!e
la ks111 oh~tructlva.
Auscu ltacin. Todo el tiempo que 11..mos t'~'t:ido oh-en: mio,
l><'rcntil'Nlo ~ palJ~l"du d :.hdom<:n. renemo> que esmr a la vez escu-
chando In IJ<>bit.lc e,,,i,,1cncia de horhorigmos. , \ coninuacin ,e <lclic
prc.<:t."(lc:r :-1n pnsa..., a I; au....cultl'lcin ahdnn1inal Hav rut: :tn1-;1r uLa
-ill.1 y ...,,.nt:ir...c al lado t!erecho lel :tlxlomen del pa~icme. Luei:o. ""
aplica la camp.'tna del C>ttOscoptO en la Jl:lrffi ahdomin; 1 inmrdi.11a -
nc:ntc: l ~>r <lt'haju ) a l;i <lt:l'<:ha del omhligo. Cu:m<!o se e't:i freo; te
a un:i obtru<ciiu1 a;uda del inlesrino delgado en un e-mdi relal\ a-
Fi.z ;11
11enlt" prt<o1, 110 .a,ar-.l n1ucl10 ticn1po antes de 1ue el chnico O<!:
dcc U-r rt-t.U drl 1A .r.n d"'P b S'Orf"f .s~I ~ b [...n.aJi;:bj
4k ncu11Ul.-r el ~rlttall1._. 'llblit p;,. t"<>tr r.tea l""f'lk ...,..,..~ -.s .a.Ja ruido, de .:or:olt'<>. Esto> mido, caraeteri~ticos empiezan ron un tim-
prri.Ultft
Lre ap;igado y ~ h:ietn 1n.~' agm\o- 1'11 d cur-o d .. un , 30 -<-';;Ull<lu,
tantu mi;, cu:tnto mayor c:~ b pr<:,.iun intralu:nina;. La '""islc1ci.J dr>

bu.!-i(";tr otro~ ..ig110... ii,'.co-.

con r.,,,uJtado ncgat\O.
<
dolor cvliro intrstri:a! _, dt borbor!llll<'S, srg;11 la dr:scri,'"'"" qll' aca-
bamos J~ haar, nltJH.-cr d diagnvstieo de ob.>tr1rc.-i11 dd ;,.1,sti'lo
drlgado t11 m.s d<' (1 <'lllr<' 10 ea.rus (C. DF_-:'<tsl.

,\aT1n,a 1ln.,. lh; lH. a&<..11Ml5.. cJ,..,...., . .\1.-..-..a:tt R11wl lf1tfl'IVY

CLA JI ll IJuricu. r'N' rr,t,, .,...,,,,;,., tkl SJ J.,le" Etatfel ll!rilal J,
~ ofTW l"Mt.
 Tacto rec t a l. En To, ca"" de 0h..,trucck11 del intestino delgado.
el 1;1cto 1....:1:11 "' .:1w1. h1w1111 nt'gat i' o. (k.'l''''lmcnte es posible dar-
..e cue111a de 1:1 propu'.,in ele una a..,;: .le h1c,tino delg:iclo di"lemlida
<'11 d 1>11lu clel -:ico recton,ical o (en la mucr en el fondo de '<!CO
de l>oq~las. T;unf.in l'' po-ibll cine l"Kl.amt" palp:1r <lentro del fonclo
dd >..'ICO del p<:ntonto la tlllllr:tcic~n originada por una in\"aginacin,
una llt'i>Jlla,,ia cid it1tl,1inu cll'lgaclu o 1111 c-.~lc11lo hiliar <111t' oh--tnl\e el
inte:.tino ddi:aclo. l>e nz l'll cu;u1tlo puede 1>:1lp:1r-e dentro de l; luz
cid rto d .'.pe.., ,,. una i1wagi11aci1n c:iu-.."lda por un cli,er.:cul" de
.'.\lechl o l:n i1liuo.
\ a ... t la 1~, \f '-: \1 Jn~ ts- t:l. 1-\t -'~Tt.:. pag. 562.
Oclusin aguda del jnle,,,lino gru e,,,o. En ca"i toJ~ l:i;. p.:tnc:,,
del mundo la oefu,in clel intes 1110 grue:;o, incluyendo d recto. !ie dd>e
ca-.1 exch1'i\'a111t;11c: :1 1111 ~ cid cnlun o cid rect<>. L 0 , ca,,o,,
rc:s'.ames 'e ddM.n a una di\'eniculiti:. crnica o. en E:I caso del rE:ctO,
a una im1~'ln;i.1in fecal. E,ta oclti-in cs. hablando con ma~ or prL-ci:>in,
una ob,1r11cc1on aguda en d cnr'o tic una ol1strucciou crnica. Slo en
l1> que hal 1tt.n o proe<:dcn <le la Europa oric11;:tl, el Per. E..-candina-
\"ia ) algun:.s parte de 1: l ll(]i.1 . la oh,trnccin del intestino grue.>o >C'
d~be. cun una frt'CUl'ncia ,jrnil;ir a J:i.., causb ya 111cncionad;i,., a un
~ol\'ulo <ld co.!o.n 1)dv1co. 11uc d:1 luga r n una ochb iou inte:.tinnl muy
aguda en 0 )()>1C1m1 a la aguda en el cur-u d.., 1111<1 <.1dti. i11 crnica. Lo'
si.,'110,; d('( volvulo del colon 1>h icu se dcscril>en e n la pgina 567.
,\ 11te> clt tlctall:ir .,, hl-Chl" 1~1r1 ilul:uc:., ,.,. la ocJu,,in aguda ins-
taurada s 1hrC' mn edusiu cronica del intestino g ru eso, e E::.encial
detener-e por un monwnto 1n la "valvula" 1leocecal. sta uo es una
,-ln1la. i;inL un c~fintc:r 'J. T. Cll..iTU<M.\,'11). Cuando l:i oclm.in le
cm1lcu1cr ~rk dd 1ntbtin1 gn:c::.o cic:rr.i el P"" a la progre:.in de las
heces y lo, ga.....-,, la cornlucla dc c:,ta ,-huJ., de1ermi1:a el curso clmico
y. Ul COllSC:Ctll'llCia. lo:. ,;""'" f,iC<h <k la 1.,du.-i~a.
11hu11rti1in " la <l.isten~iin es tan <.''llcesi\a. <Jl!I! al~tma..- \"<'Ct.., peli~ra
el apon(' ~.~1~11illl'O a la p.,red del ciego. OC;lsionando mm !-:'1ngr<'1~
cecal.
'f:'t" .!. f.,1 'i.~l-;11/a tcr114atttcc ,~ontroida. Este ien/in1rno corrt, . .
punch 1;1111!.im a una terct'rn parte Je Jo, ca"" Se origina ut'.:I di-tl11-
i;;cin cn-cic:ntc: del i111r,tino ,TttC-,O a una ,elucidad nic1CINa<la, mil'i:trn,
<JU<: lo' -i;:no, e oh,.truccin del leon. dehi1la a la imposil>ilicl:1<I ele
h~.c1r r-ro~rc~1r ,,u c:H1lc11i<lo. empiezan a aparecer
11111, f"IC' hora, de:.mt,. de haber~ maniks1ado l ~
!">;.:nn' el( c1,... 1n1nil>n clc-1 intc ... ttno grueso. Lri~ ~fl-.C~ I
:~,:~;:~~:~~;i~~:~c~ ~!~~. t'~.~1'.~er.~1u~~e.~. ~~~t~j-~~~I: i ~
En d 1t'<lm<:nto en c1ue c:I prierte acude a la con-
-ulta. la 111:" ria <I<" la" \t'Ce~ lo:> s igil'>> corre~onclen
a una <:oml~iuacin de una och1,1n cid 1111cstino gn1e,o e, m una clrl
intl'tino clel,:acln.
Tipo 3 Lo -...hula sc r c/<1ja )' ter11w11cu i11c<>lllf<'l.'lll1" F,10
ocur~c: l'n 1111a tercera parte <le lo;; casos. El rdlujo rlc"-
<ll tI intc,ti no l(ntt'' al delgado pcrP1itc que el primero
w cl1-ct1111p r11n:i. \'ae1tindo'e h:ic ia el ~egundo. t"8lo e~ ->
Como conol'C:Ul'nci;i. los sigro de ohstruccin i11-
1c-1im,I :iguda tardan en apar<-c..-r } . cuando -e hactcn
npar<:ll ll'' "'11 pr;icticam<:nte indifercnciahles d<: lo ck
la <1 l>t rut-cion dd leon. Slo c:u e~k ripo de ohstn:cci11 del 1m .,.
uno ;na:' 1 110 ..,istl" halonanuento del ci~. Por h- rannw' Jlll'
a111rc1ckn, cn In ohstruccia intc>ci11al :iguda clel inkst111t ~r,1c,o. "'
mi-<lico l<"h1 connct'r la l""ihilidacl <'e un cuadro clnico Y:lriant<' Siu
cmh:tr.:o. en gent'ral pue<lc c'ccir-e que b oh,tn1c~i(,11 clel i:11,11w

Tif< r. l..<1 1'<lt 11/<1 siyur J1111.-ioi1<111do 11orma/11101tc. es decir. su
c?.m.rncc!~n pr~vicnl d nill:jo h.'lcta ci lron t>t'ro su rclnjacin pe-
no,J1ca ,111cro111;;i ccm las <HI:" pc:ri,tltic.. dcl ileoa.
E~~o pem1ite ne el contc:11iclo <!t'l inte::-tino dc:lg;;do Jlil>c
h.,ci:i l'I intc,tinu i::rn<, 1, ,., <kcir .................. _
!:-ta ,.itl:acit"m ap:1r'C<: 01 u11a tcrl'l:f<I 1unc de 1o~
ca"" )" cL'I lu:.,':tr a tm auml1:tn rpido ) oonsiderabk
de la pn-ion i111r:tl1111:inal t11 el colon. ) <''jM"('ialmcn-
tc .:1i el cieo,:o. En le~' casu, tic e>te ~' la dis-
tr1i-ici1 111etla limi1.111a al i111c,1i1111 grue:o por encima del lugar de la
u
gntt,o <"m>icza meno:- a1~udame11e rm la del intc-tino ddi::ttlo. ' la
\:trit"<l:HJ a~utla in'-t:'ll~cta ::-cthrc una vari<..-clnd crla1ic;1 ,i~nt ... itnl,,rr
11n-c1dila tk u11a co1'Mipacin crt'C;ente <l..--rk alg1:nr ~ o inclu"'' 1 m-
cho,, <la' :mtt'' Cua11cl'> " '1a alcar.z:.'ldo el esta<lo :1.:11110. le' i111r
/ "k' ,., trc h- contraccione~ de dolor colico -m lll:t~ores \' tl1l'll0' rt-
~ mico-< <1u1 cu:in<lo h ol"trucci<in c--.1 ,.ituada <"11 t'I it'.te,tino <'c\a<lo
-;. ~--_ F..I ,.,;m to t:irda <n ::lpan'CC.'r \-ario,,. <lia-. Por ello. a meno" tuc la nc:u-
~-
~in :i~nda C!'tt c:n un ~~taitiu ya 111uy '--;tnz:ido o~<- h:i.yan pn:...cut.''
complir.:icioac~. d ~cil'tlte no tiene mala e<i ra ni <e t"ncncntr.i mal. _,
clbttn,i n cn la' iclu,imw,, del intestino '! rt1eso >.e dc:bc: princi>1h 1<C1ll<'

''""" 1711u.1 '~t.r:i.. ol J.nnat. 1-81 1llJJ. t,.f,u,. ,, ''''"'"' 7 c;,.,,vh. H<1/.!I.
J1 1 .... 1!1 T ' ""''' 111 '' """'~',._ ~'' .._~.,.,.,.~. (-,,, t ~.1,I 11"';-tI Sh..-ffi.-IJ.
 54'1

ln:,peccin. O!>..-.cr>"'< d allonwn. Excq>to en el tipn .l. I> oclu- ~u. .. gamos tfM: v ~t;
frcntt: a una nn:jtt vitj2.. Lns ~ ~emas
~:.t~ e I lltr... 1nt1 ~N. +r.i"'ion.1 un., tfi ...trn,ii111 ahdnnin:?I prt'COT~ fUC: han ..ido \. tl -.('gunrlo ha ocaiion;tflo un: r\arti;tcin
:u1~ini~""trad<b.

'ltn.:1 lancos. E."1 lo:i tiJIO"' 1 ' Z. c~-U. uiera que ~ e-l ni\'tl <~t la JW"lllt:t. Uucrerno~ C\"ltar r:i ()pcraci(in. si esto es p&-ihlfo. \ P''f otro
nrlu~iut dtl ini:t"...-rino gr.ieso -no iMpnrta ..:1 c:,ta ro ti a.sctncl<"ntl', en lado no e~ acon~jal>lc a<1111ini,trar un ltrccr mt'nl3 a una .1ac1rnte ya
r l 1ra11 ..\er...n. e n el dt~t..11clt11!t, tn l'l l'o!o11 >hico o ~11 t'I fl'L'tu--, l'I ex hnu.-;tll. Cjase una ci111a '''i'lrico l coJUt1uese alrededor dcI abdonH..'lJ
nicin <11 la olstruc:cin ~ flh'>t-"rv:ir:\ n nivel del c iego. Oc:i. ..ion3hnente. a ni,t>I <llI on1hligo (fig 712, \ nttsc la n1edici6n . T>t:jcs<: la tinta
put"'lt \f'"1"'"<'" ;11 citi.:n hi....-hnr-.r a mcL1 ond, tle perisra1tisn1u, cooio U '!l
pc.-.:1ut"o Ji:afUn. E~e enrneno ...e 1~ :l.;,t._'lnrjado a1~ gr:liic:lr."'1te ;i
una <>p<U <ue di'Jl'll"I baofa oim.. h;.oa su propia ci:I: 12. Lt> 'lllC'
1lt'l1e: r~orla~ e-. (ilk: tn tlu td o '""'1lll"CI"~ d ,ft..,, riK"C"i1ln , ._,__
loniC"# '
n~ l".xaminar con pa..1trot::.r nl"ncin L'"l fo-:;:i ilx:a dt"rt-ch:'...
Papa dn. FI objetm principal e. bu.car la prc>enci:t ck una
uunm ci .., el rtt0rritlo ckl roln-. pc-m cld>i<lo al hecho ck 1uc :e-
ne r:iln "nh. el tipo de cJ.TCi11on1:t t1u1 da lu~r a ohstrucci.."m ... el anular
\ nu r c1uc nrigitu 1111:\ gran 1u1nnrac-ion. pocas YC:C:(., pO<ll"l1lO:i t"ncon
lr:lrln tc-niendo aderns Ml CU(11t:1 la db:tc.-n~in concorniln nu: '\1111q11t"
el cHrnaonl.-i 1u..:rle irnpl:int~r'.'C" en cualc1uicr parte dc:l col(,n, la frc~
C'lt'ttt:; clt" t ociu~iln t"1 la n1i;lrl rl('m-ha rlf"l co1<'1\ <"'i c;nc1 \tcc~
n nor 1uf" Mt la n1it:ad izquienl:1,
Pcrcusjn. La e.xi:i:tenci:t de una l 11(.-rrec.:on..,nc:i.3. J>:tnicu::anr:t-n-
h .s 111 t 1 d . e~ . es l:D J.i1tl' .ud 11011. c. 1 1z. - ~ ct-or~ ''*""'
-1 lil~ ck
<Mi -.:.a.. ......,.... &~.
a. d u.nf t"9Cia

r.I lado rectaJ ..-. iu11x.nuirn, por,..., d c:arc:ir.cma d<I rm;, es

un3 c;.u_..;i i~en:e d~ och1,.in n.gula dI ioh:-.. tino ~rut'.,.. Fn alt:;tmas n1ltric:a colocada fktra_, dr la pacit'tlte ~~ rcpi~ 1:- nn"tl:cit;n al calJO
oc":t!tici ' ... ~ palp~i una 'l\.'\:;.l. de ht"C'(':-; '~r~s que ~ hnn impa~do. clt 11n.1c poca..'"- horas. E...ta mcd1e:1un cuidadosa de la circuaft:rt-r.Cia de
urigirt.11 iln (,1 oc:ln~in. 'ic"ncto <'UO\plt"t:i.nw-ntf" inconfunchblc ,,u 1,lc11- b ()3.Ctente es a ls digna de ronfiruu.:i que un.a ~;1nple iiuptr"'i~)11 ~--,i."'"
tihc:1rit)n por penniti r la deprc-sin (Jtl dedo tlentl'o de la uuuor.u:iUn. s1 e~ta 111s o 1ncnos di.;r.1en<lu1a que en un exa~n prc,io. Por til quc-
J.I :ipc-' ck una. in\':l.ginaciOn i~icincli rnr la c~d~tencla dt 11113 Ot."tlpln.;i:i sc::1 e'te: n1t!-todo. no debe 11"'1r!'>t' casi nunca, por<1 u~ t i mroso e:n 1n-
c:rcun....-ri1a l11C11gna o m::l.1i.:na 1lrl C'olcu t-s un ha11.:..:r.go infrttucnte: tt't\0tnir en u na obstruccin int!)tinal c.:ntra:i un:t serie d1.: JX"ligru:-.
('t'ro ft.Jil . :"ehz i"f'liUt:. inclu--0 en el ca.;,o que~ trate dt un arcino- 1.n.. ca....o~ c!udosos c!ehtn J>i r regla general somet er~ :i un:i Lapa.roto-
ni.'l, 1:1 nt'i')l'li!~-.a qae pu1.'<le 111':":,.'uiar...c r...ri con scguridal t"ll c.n 1~ nli:t. porque eJ ri'":;:go d~ la 1ni,nia t-' 100 \:ece-. n1f'nor i11'<" ~1 ck- Ot"jar
riodo J'Tn."OI'. rle .;u desarrollo. El l..a.l 111 Ui1K-11to c.!~J n:cto " ' U'.'l .,,,,...,1.., una. nc:U!i:in int~nal ~r'I t't$Olvlr. incluso por poc:..io. hor:u.
lm1a.ntc N"'C'Umle. pero poco {:ii,:no <~e etnfiano. de olt--tn1C'C'ic'1n .. itu.'l- Ql-i,.., la forru;\ uU, ffig;to,, ,:" oc:hbln int~unal t' la co~t~ti\-a
11.l m:i- alla <I dooc!c ala..-.L'l ti ele-Jo. !'1 el tteto e<ti compkt"11X nte a u1:a (K:Jt1,i lo dd in1blino dtl~:\dO .K>r 1.>.n c!culo htli.r. Grncr:1ltlCnlc,
v~i(). ~ un cbto por lo me110~ ..uJ.:t... t\o dt c.~ e.xis.tf!' un:a oh,truc.xin lt'.\ paae:nte-.. son viejo.... ) J:a of~truccn. en peri""' prtCt>C.r.-. '~ de
'.':111:.cl. tna~alta.. c:ir:.lctc-r intcrutmte. La po ...ihi1i1l1cl de t:-.1a C..'ttJS."'l f:lcilrtlC'nt'" ttt'll~
Olro, mtodos de examen dinhlt. dt>he tenerse sittr.pre m cuent:. er !os ca>;0s en qnr V<.'llK>~ nclu-
... jo11t, t>n perodos avanz..1<1<>"' ele la. vid'l.
hn ''casos dudosos h;1y que ttdn~inis.trar un rnl"tng pero elche re
curd.ar, 'I" gcnmJnu:Tite e., el ..,<g1n<10 C""nenl.a el que: pr111)(')rt101ut. la J\ntcs dt! al).'lndonar el tenia de la oclusin hue..ti11nl t.".., nttt"s.1rio
in:or111 rilin 1113.s til. Se hahla <Ir citrrc. absoluto cuando dt-.. puc:, dcJ
\ntc. d' i;oilta,r la. ei:1Tt.1. mi1rita. ki!:.O.U>< U'b 'ff\al.-. t'll b pit'l. a ni\"'C:I
sn.1111.1/_ t"l1ttna ni:. :.e hm rhnun.:.clo li<'C\.~ y ')Obre todo b'"3'4: .... d. hiin.lr innior- .Ir la cinta..
35,l :;51

::dnnir al k-c:tor <Jllt" ldoc 11\"e,1ii::tr rl niY<-1 el l.1 trnniu. 1ue en oc;i- \'tcoloc:tr c-1 "'tctu~opin ele un l~do a otro tld a'Klo111en perwanecien<lJ
. . . iont.', cuauclu c.... t.:_l t'k,-:1da. :--inul:t 111\1\" c-..trictamente una oclusin C:"fc:ula lu~ar ""'''1<> unos p .co"" "it;:.nndos. &to es cou1plctatnente in
lll"tinal. FI ~xam<'ll <k l:i c.11111d:td ele nrin:t ~' a \ 'CCC> til , pero otras til cu:,11du re tmta de hacer el importrulte d1a~n <l(' un ,.,,
no .. J'"lue en a111h.1,. f("(~li 1tu... la orin:' lit-nde a ~er t-:<"...t.s:t.. pcrahtico. S.- nl'C'cit:t11 i:na 1.;c11ic-.t co:-recta ' -cenefa) Ath-ierta"<!
fleo a din mico ( paraltico) . l>e"f)us de Ja,. c pemcione< a Jo .. c111e e,t.:.n prc:--(ntt:s U\: ~e esfuercen en ~ quic-too:.. Ha.y
a.h ;111i11ale-.. C'"!'t lrt-cutnl\ ci1rt; f~i~1en ... i O intt:--tinal rld,i<la a una p.,_ ... 11ue ~nt:trS<!. .\p:iqut:-c la camp;ma dt"l h"t~lo.'i<"Opio firmen ente ><>Ur..
rt','a cid i111e-1ino. El ilJ p:ralit:co del.e con,iderar,e como un es(:l- la pid ''tu:uh i1U111<li:11:inw111~ por dch.-.jo ~ a L-. derech.'1 del omb:;.o
dio ni.:i .. ;-~\"iln7..ado ) 111acho rn~:-, ..c-rin tle .ar-~ia in1b1inaJ: b""tadio en (ri;: il,)) y nlantt>n~:t:;.<: at.solu1arnentc: 'tuicra. si e::. n~o <lurnn1c
el qu~ ~xi~t<" u11..i. inl11l1iri:111 i11tt"n,a <lt" Ja, ond:t~ JJlt"r:;,tlricas~ cinco 111nlllO"" ~ntr-rn~.
Le" -intom:i, ohstruct\os 11uc l"ll'[>t'7."ln de11/ro d, los dos dias ~"' n1a'.'ol tlictl t!e lo
duf';.1 de la i111,.,..,.,,,,,fo ,~ ddo('!l grn.-r.ilm""''" a il<"O paraltico. ; ~, cuc: pucl1tra un:ii:mar
\("n"'41l1t"r.a ucJu ..1fu Ultt.:"11-inl .,., ..1oxraturt2 ...uel~ e~npez.ar t 11trc t'l 6. ~i c'i'~" un ~ r
\' d 11 4i,1,s~df.N:Gt<>riiISJ l'nr r,-...;la i:;et1eral. d i!" paralitico <e i:-ott-o ~cu.-.l111rr
ins1aura r.i.pid:unnHc- ) Jfl, ,gn~'"" fi . . ich :t tut" <l."1 lu6ar ~ lo' ....i- l' ne 1,. la <"" j,Ja1l
f,'llien!t:""-: 111rit<1I "ti. C'Oll ~t"'f.!Uri
X<> 1.rutr ,,,1,,, pero :.ll(un:i, ne' ('I lXJ.Ci('lllC- <;(" fJu"ja de mol<"~ dad ...<" t ira rn t"'I<
ti:t. clrhcl.1' a J:i <Ikll,j\111 rJ J"1Ci<"'ll" :!<"le e<tar tr:tn<(Ulo 3 pesar del "1,ue-.10 ele c..c11clia
h><:ho tvirlcnte ele <(li 1:-t a punto le apar<..:er unr. cnmplic:icion seria. Cl':llra l. 1..:1 r.1701 di'
La .frd r.., rl ..L'1Jn nrt'tft11111in:u11c !-'i ...<-. ]'M"nnitt> st{i ... facerJa a un h 11aa1 lt~ Ja, c't:t~ pn.~
r;1cil"11l~ .., 'Piracit n . t:I 1:1n1d1l in~re~'\ y ~ rcJ..'l1r!fita en seguida caucione~ ..,. tue t"n el
s~n t...,.fucr?.o. ilm r;;1 r:1liticu '" oir:.
L;t fr-<11r11ri1 ,,. f'"' <1U111t11ta f11ri ras~fu co11 el grado de la di.!t- no lo mido, turl u
tcn~it)n lentos ~ ~onoro~ i'l'n
I n s pecci n. 1.11 "" .-:i-..i- pn"<'cl(<',, b inp<"C.-1;11 del alxlo""'" ciado:t Con Jo~ cC>Jico ..
~\~,:{ ~1 1v1~lcu ~.!.~~t~~~t~ju~::.t''.";ir~~r~~.:: ,~
1
de1n11t ....1r~1 1111a cli" t't1!'>t Ul 1n:h. ap:ucnt<' por dch.i.jo clet 01nbligo. \ 111e-
0

1licla Jtlt' pro.:rts1 la nf1'Crin ,,. atcta tolo el abdomen. en CU}O mo
1nc-nto '; rcspiraci1ln e' pr~nri1 ..11nH11tt" le tipq co .. tal. y dehido a que
la!! e'cur~iuoc!'ii 'ltI rli:tfra~n1:'\ "-CUt 1n(11ch 11rofun<!a-;. la frecuencia res
riratori:' ~u:uenl~\.
Palpa cin. F "'"" ona :1u,1nia cnmpllm ele comr:ictura. H;t~ m1
h~trn ,folor a la prt"hin, inclu-.o ha~t:-.ntc le-jo~ del rea de la inci~it"n
:ihdom i ia n-c. en t t:.
l'e rl'.D.'<n . Fl ;1lwl.,we:i, .~tn< ralmen:.- todo l. est:i li'llpanu:o
~!il!c '!! t~ci9 c-s dt inport~nci:i <'Xtr.lonlin:irin. .\ menurlo -~
I ;..,,, - hn b m:ayurit1 Ge kn c:L!MJt. b .altl< n C."'ftllt1cza ro el Heoct; dt!
ah e 1 norn brt"'
+ =
. . ,\Jn.irni<'ii> <~ricco. ~ == .:.a ,lynainu futrza.. l'C"rthda de la ittrza
norm.I.
.. l1r:ro1t':c~11.- ..:.1 b nt.t)ors: 11-: '21 cltn1c:i. tkspu.t.. dC' 1..-na int:nes-
cit)o U:n1n..ur.(', ... , co1oc.t un..1 .....pir;ac;..11 .el ...t1 t~ q11~ ... in~ r..ara mannicr- ncio
d C'~tc)rna.po hMta qu~ h:i ha! ido muUu tic J.!'3">t""j r> Jeo.r. Jia ...u. que ha pa.....W.u
ya el pclicro tkl Oro 1iar.alitko.
<e la ol ..1rnccu'm in
c;irho 111u1111tc..a.. Alltn. .:e lli:--,:.1r .l l.l ~oqch"' .. 11 d< Cl\t4: 1111
tt.. .. tinal ~in<> un ~ilcn- biatt pc::rllblti,:Dt1,
cir on1ino:,0. no tan
prOUUc)o t"OlllO p: f;1 tC"'ilJUHtft...'t a slt ft.'Ctlt.'.lllt" dcscripcin ft un Urt:tf".
,,o 1111 ,ltucio roto oln p<>r e: tnb, <lul " de los farid<>~ cardmc<1s dd
J ;tcu.:ntc tra11:;11i1iclo!\ :ti a'domc-n. ~uranl<'"nte a travs de: lt:t a~a.., i:ah:!'l-
tin;ilt, ,,,hrt:distenclil!:i, (:\[. [), P.\TELI, roto tantl.tien d~ Hz <11 cu:uulu
por los d'nJ><>!l'()s de.: :.uc:ision " C'I p.'lcieire e mu.-,.-. ~, <''<C'epto ,.,.
fo, e.a"''' t1HI} :t\";tn_;r;ulo!!t, roto tan1bin por dbiles ) n1u) e~'<>:-. tin
titl(>(> ....
Si ('~to t"~ Jo JllC"' , .. u~c dr ... pnt:t <le t:!!ICUchar d~1rant~ 5 n inuto~.
uu;1 nclida ac.nn ....cj:lllt.' ~:, culc<ar unl cinta n1trica al~et 'r del
:.hdonu.11 )" nu:.Jir '" dia1nt1ru. J)~jt.:--t: la cinta mctrica en po~iciu,
~ rc:piL"l""~ '.1 t1h'C. ict1 al t-al:o tll 1ui., hora. Si no e:..x.i.ste aun1e;-1110 clt:
1
t:11.1:ii10 cl1: 1:. circut:i(':<~rcia :il,.brdnal despu; de c:.ta hora. au-cul

B4"4,
)t ... ,.,. ., 1,nu. ,..,.,... . Ud
tu-.
1.U ,...,l'fA,...,,t-.~ "' 5lL"t' S~i r.nt'rsl llHl*i.141~
 552 C.\SOS CO\ll' '<F.S IH: ,\Ul)()MF.:< .\Gt:DO

te-.e de nm:vo. tn :1lguno, c:a'' c:u.,ndu el p:1cil'ntc '' a rec brarse,
el clinic:o puede oir un am 1e11to del ~oi.ido ya de.c:ri10. que pa.-.a le su
carcter de ti111i11ro a una m,ica de runrunt"O. ""''e. que es pnteba
segura de que la accin 1eritiltca, aw1que dbil. no es: abo:ida por
completo.
El leo p.-.raliticn puedt in'>taurar,,e. ,. con frecuencia lo hace, en
):1 <luloA e> ;1 nu.:nudo a:wlo y punz:mte: por regla (l'ncral. 'e ~ita
en la ithi- ) fre.:ucllteml'nk 1rrad1a hacia el recto ~:~~;;,;,_~
~ rt'trctc.. _ .
ru:uJu 11 so-tt111 r,.o/uro. E~ carac1er1-,nco J:!!L!'UtJ!t:'tl\~~
i~t-n ia .d..-1 p:JI~ u~'-'~~ratu~n.om~gs_,1311 cntt;.,. -..111._ ..
l!Cl'].l 11. ~Jlo en d 1 ~ <le lo, c:i.sn-; '.a 1rt:euencia d<~ pulso c'ta por

au~encia de una ,eritoniti' l,cteriana ;, puede aparecei- como tma dchajo ll' W mbaciont:" por p1inuto. Si :a bemoi-r:ii:m et--.. .,.ponta-
comphcac1on de un.'I pentoniti difu:.a 1'<: n n't en utL'I hora o ms la temperatura ~ e'.e\':l li::cr.unntl'
El peri,tahi,mo inte,tinal e,: :tholid por la presencia en la c:a- ''', C"t t 1 r-. ,1.- io::. cu.os kt tc:mperatura Jlttga ;i .\(p o rn~ -
,idaI peritoneal de contenido intestimil. de pus. bilis. exudado be- 1n;,peccin . () ~.n:<st (/ .ibdome11: a rnenwlo "<: \ern uua mo-
n1<1i-rgico prOC'<'<l1ntt ele un intt'c'.lino btranguL-.do o un exu<l:Hlo <I r1'1a h-tc-11 iim ~e kbe al meteoffimo. cue :ipar~ p~C'OT.llientc
con-.utfro a una >:>ncre:ttitis aguda. :\o esta abolido por :a exis- ua11lJ "''''" '"n;..~ en la ca,;dad peritoneal. FI a!.xlon1<'n ' nrncn
tencia de sangn: o ck c,rina tn la ca,i,lad pcritcmcal (C. G. Ros). bit"n con la reopir. c101 En algua.,,, oca,iones. ~a,_(tt,.-i!J :1p~~l>
la t:Xltt u.:i 1 ele una col1,racim ~.zufatla cid omb.1go: c,te < un 1t no-
llltlll' 1".-"l'c;un:il pero 1.khc examinar:'e de pa.-a<la ('g1 o el... Cul!en
AFECCIONES AGUDAS INTRAABDOMINALES n ..,,.._ 1 p~ 378).
PARTICULARES DE LA MU.TER Palpa c in. ~o existe comracmra. >l'ro <Ir nrma 11ivari:1b!, ha~
dolor prcl' uml" 1 fa palp.-icio en un:i. o en ;i.mb:is rt>a' hipv.:;i,tri'.a'
Embaiazo ectpico. La c:ui-a m:i, frl'cuente <le hemorragia;. {tigura 7 J.l ).
imraperitoneales es la que ~e origii1a como consecuencia de un em- Perc u8i n. F rl<l
harazo l'Ct,.1pico Por rl'~la general, d diagn>tico 110 , ,, difcil, porque e la:-. art; t~ t 1( dol~r ::t PIEWNUI
POI D0\111 U
Jos signos :1 cuc da lug::ir una hcP1o rragia intraplYica consecutiva a la prt,ic',.. '" clrl1111itan DOl.OI lN ll I OMllO
KOllAIDOllEM
e;;ta can~a h~n sido muy bien c:.tudiaclos. or l''t<' procc<limit:ntn. IMflJ:IOl 0E
El cmb.,rnzo l.'Cti'1pico termina 1le do> 111;111eras, en ambos caso,, 1;00
Ha, c1:< h1i--.1r Ja exis- SE DEIMAYl msco.
ahrup1:11mntl'. y tn con,ccuencia los sntoma se i~tauran de re- 1~11ci1 d1 i:n., 1w/1d,::
pt'"mr: J) d hne\o abon; a 1r:1ve,, ckl nrilicio alxlmrioal dt: la trompa Ct11n11cnt/1 \'<..:~c. la pa ..
de Falopio: 1 l::i trompa de Falopio o el ligamento ancho en el que :;iua l lR Si l'vl,lt' 11
est simado el hue' o cstall::in. En este ultino caso, que es la eYcntua- ficicntc -ani:rc li<1uida
licL,<l n,;1, r:ir.i, la lit11ormgia dentro Je la ca\idad pcritoncal t tn la ca\'iclal pt'ritone:.1.
violenta y da :u~ar a 'ii:{nos de hemorragia interna tan severos , el ~K' o "'("f3 po ..itiv .
tan sh1:0'. 11uc -e a'(.'rt1tpn al cuadro cli.,ico cva..e la (Xig. 7. E~ l 1 dol or e n el

u-
el :.bono tulJ:'1rico e:-.i,te un:1 ;,erie de <'( uea, hemorragias acom- hombro n .ud 1p.'l-
paada cada una de ella>; de un rtcrtKlccimiuuo del dolor, y a me- rc r 11 1 111c 1<1 hc- ES '1'1(0
nurlo un:'l .r n.s.irt '11 de <le'lll") o ( "'1lo n el 1~ '} de .,,. C3$0S la pa- 111orr.1cia ts e n1lcra-
ciente 'e de>-ma}a e-i1 realichd) out 1it>nde ;; de..apai-ecer a medida que IW.OIUO
l1I<. , .,,., e:-.1~!e en l l l !CIO
el !-iiStt'11t.~ va~on1otor rcaju,ta Ja prc~1on ....,n~unca. Lo~ .3gno~ fisico~ ah"ll~>r tkl .;o ~ de
va rian gra nden t'nle 1\ acurn!u con el 1110111c:uto en cue se examin:'l loo\ C".'l'<'' I ... un <rror
a la p:iciente. comn cr.... r 11w t"I d o- fa ...... - c:.~:.in c u.Mido ...1 ~cu fftllll''"" ta po.1 W
~tlJX>ng;>mo~ que la >:acitntc ha tenido dos o tres ataques de do- 4bJ a - cm.Nran ttt~ W" di.ap~ CIJltl ...~
or 'e n. u:re ~olai1entl cd.-d lea dl905 :W r.o n1"-nce ll- nqitura t h: r1a..
lor y cul' la, \i,,cer,1, al>elc.minales inftriorc,, estn b.<adas en sangre. al 1 omhr<> i>1ci1:rJo. t..I d.to Je aaa fah11 trctaenal. :1o1cr;.c .lo ..,.p&ltt Ni.a
pero no existen ~i~nos gcncralc>. como palidez y 1ar1uicardi:'l. c:arJin.&I. e~ a11K'D: lcma.1adu a Mrn\ld.o rara q
"T \'<l :\ \\' \\' l'llCOntrJ ~ cona.-). "cn.r.. r c:umo l;a ~.. Jc:I ~1 "'-

"''"''
Cn .... at..r..$ C Rn. t ' '~ t '11w J.-1 llf..tfll ,~ St- J/1,,i.s " U d.r o.
G~HUA FALLn ;u, IJ.lJ $6~ f'r>f1$H Jcf . fru:IO'f9i,. Co11u y Bt#IO~ Mt CMt-n-
'.'!''"'-'" \\ .& Y. ' ltl. . .,#H...._, nwt ~rri.-.rt:J.. !)1~.-.,,.to k ;Ju.:. p Royill
ti~ PJ, lt-dw.
litlil J., '"''' 111 11 ,,,..u:1. y,..~._",u- ttfM Tyn.<r
fof fllUll )LO;t \.
 \J'ECCIO:>iF.S t'(TR \ ,\lt l>il\11'( \1 F"< >F t ~\ \l l:j t:k

cut ck 1~ !Xtcientc:- coi l'Ste ,.ig110 e dolor ">t' rc'il'ria al h< mhm clcrc.-cho T orsin de un quis te de O\'ario. L lustoria u-.nal ~ nr <!o-
c:1 1 ~. al i7<uierclo tn ~ y a ;.mhos h1 mhrn, c.n 7. El ladn 1 el clolnr 110 lor ele ith1atw1cin m1n -..hita, 'n~uiflo de ataque" ele dl)lor abdo-
.!11arcla Kl rdac:io11 11111 cI lado <Id cmh:tra1.o. ~n do" oc;:1,,io11c:i. ha ohscr- minal ck narnralc1A-i~itt1ado~ en la m_itatl infrrinr. clt:l nb<lonwn
\"L<lo d autor que. 1:1 1~Lciellle :,e quejaha <k dolor .:le l1rn 1h 11 .il 1le,ar ) que ,.e ... m1ck11 a mtervalos frtcuentc~. 1unto con n>mllO'- de rc:-
., ... it, rlt la cama con calzo, 1vea"c la p:ig. S'>;1. E>-to ap<l\:t la teora pcricibn. ~i 1xi~H. una tumorKu)n di~. 71.5) . d <liagnchlico e:. rel:ni-
lt: c"ll' d i.-nlm tno ,,. <ldlt.' a la irri1:1ei1'111 ch ia ... r:m1a ... dd 1:c.n io fr- \ 1111t'lll" '>lllc11lo. La contractura ..uprayact.'nte tirn le 1 e'lll:l"<":trar l.1
1ic., 1 ro :uci<la I" r h ,111,,'Te en la ,uperl'c1t inferior clt>I dafragma. tm;io:-aci:1. 11m....i t:' JX'<IUC'a, c'ta ... imr.da por ccm1plcto llt>:ttro <le
Tacto vaginal. 1 1 '" OC" la mirad de lo:. ca'"" 1xiste pr- la pchi,.,
cliI: <.t: :-an,:re >o1r .a vagina: ..ta l" a nct:,. m,, oh>o1:ur:i } ma" t_._ l la} {(llC \aciar la \'CJiga por c:ttcterismo ant~ cle pre t:<lc:r al me-
pc. ...a qm la .... mgr<" mt n,t~ual i:ormal ("sangre en jugo dt C'irnebs'' 1. to himann:1l. ~ca por la vagina n por el recte segn las c1rc1:nstanci:t>-.
El tactn vaginal clt'hc st'r llevado ; caho 1:011 una dt>lica<ll'7a extraor- Salpingilis aguda- l ~n 11 (~ "i de lo:. casos la enumcda 1 em-
dinaria. porque u1 mrn:has ocasiont:;.. con< re,ultado <l<-1 tx~1111e11, ~e pieza ~ momento ~c11~truaci1 o lnr.inlc._!:.1 .J.!.jmera :>Cm~
ha 1 1-..I o 1l1,p1 tncltr m coagulo ;;a11i.,m1wo. c;:rnsando una hnlorrt- na dt'>lll't, ~111 ah>ITO o ck un
.:ia i111rapt:ritont;il c:u:ii.t rf:a. En d 51) ~(....!!,t: J~... ca:-o .... cI cnrlln utc- ~no. ~e cree. <ce- la cau,.;1 m:
rim e;,, m,.. lol;.ndu dt o normal : l <!c-plaz:m iento 'U:l\'f <ll'I cuello rc.~ntc: e' 1111.l irrigacin c.xc1
e, ,dglUfNNP. -.i.;no mm ,aJio..o. Tocto ... Jo ... o111lo,- d, ". co "''11 clolo- j :;ivamc1 1t violenta. Lo p11111'"
,,.,<,.., ) c:t:.tl ,.,, dt i111ponancia coi sidcrahlc. x1r4ue 1:11 1: ' 1i.-..(io11('' m!- ' t("Ht'' clrl cliagn::-rico tlt
i11tlamatori.1i. el dolor t'Xt'il<.: ,,.110 C'll el omln de saco po,.1t:rior y en la :;.'llp11:.i1i:-. as.,rucl:1 son ICJ' ..,_
uno o ;mhos dt lo:. 1111lo-.. de ,.;ir11 bttralc.., <J. S. ~I Cn:o;F1.1.1.
guic:ntc-.: 11 el dol,2! de la " pin
Tacto rectal. I't1c:.1i. ,ccc,, clt:ja <le 1 alter una ,L1111m:11:11111 clu- ~titi,; ai.::mla rmrir::o en );t fo-..a l
lo J'<I 1s.mgrt l t'n d iondo de :;aco cll l>OUK " Por ra7,on 1ksco110- )
ilaca ,. m tn el cp1ga::-trio .ilrcth:-
C'i,la. (o, hcmatOCt.'le, del fondJ ele ':CCJ le l)oug(a:, "111 -.icmprc C-'C-
dor ~1 ombligo: 2) g1mcr.1lmt'lltl"
trao rdi11arianent~ doloro,o:. (\\' 1L1 kl 11 .., \\\'). J la tf'mrs:r;ttura e:; ma:; ;lira que 1;1
Ha~ ue prt>glmar a la ?~Ctt:nte ,obrt la' fecha.:; de ~ll,. periodo:.
men,-trua!e,,. El !.cebo de que la nll:1htrnacic111 ha)a fah:ulo .1lg1ma 'l'Z 11uc: ,.e tncuentra comnmclllc e11
cs lllll) significativo, ptro no siempre existe. la apenc.liciti, agutla. pero c,,to no
~ la .. ruptura criopica ". como ""' la dt:nomma. t.'" oudo...a. ha) que
debe influenciar inddmlame111l ;i(
'l h'tr a examinar :1 la pacit:ntc al c:.l.10 ele 1 1cclia hora. Ddc 11urntr- m<lico; .1) la disuria es un si~no r;,., 71 ,,, ,\re ,1 11 ~ ... profun<lo ~ i,.
11< rs. <11 ,. 111r11fr fa posililirlad dr 1111 rrtnpiro (\\' . O. Jou'.'l:o=O'(l.
(recuente: son :,Uf.!C~l i\ " Ja st"n- pn."ltun c-11 nn e:uu lt ~11 in~~" awu:b, 1

Ruptura de un quiste luteinico. ..aaon <le cucma:i:u al o r inar

, la polacuiuria: 41 :.uuquc pul'dt' haLer excepcione,.., h cm1tr.icwr;1
La p.1ci 111c t,. un;1 mujer ,c1!Hr1 l ca...-i-
;tb<lomina no suele ser mu\ cvicknte: 5) el dolor mixnno a k.. pre..,in
da recicnHnu~111c. E ... pc:ciaiml'ntl.' cu.-inclo
e.> conscantc111cntt> muy ba)o. <':i d<"Ci~. inmediatamente ;or encima clel
l'c" dt>I la.in e tnchc. la ruptura <Id < 111ste
ligamento inguinal: recucntemc111c e' bilateral (tig. 716). El mejor
lutcinicu e' l'"raordinaria111clllc di'icil <lt.
1.1wdo para de!>pertar este dolor a la presin e~ la pcn-i.1~11>11, cue per-
distinguir ele. 1111:. arendicili!> a~ml:i \ cl i.
m ite delimitar cuidados:1m<:nlc la-. rea~ en <ue ~ dc:.pcrta.
fenmc1a dt t~ta 1ltmlil. t"I do or 1 'llf'1c:;a
Torio 1.'0{finul. Algunas vece,,, debido al dolc1r <''Clr emo a la pre-
en la fu,,a il iaca. En caso" cxc<:p<:iunak;"
sin. n? p11t"{lc ltnarsc a cabo un:" exploracin plvic.-i compkta. FI
h. 1 C"'lll rng .1 i1 1rapcritont':tl <'' con,.icle-
,., ' n f .LI"- un ral le::- ) (.,, ..;,:110, ... irmla11 lo ... dr 1111 abor- La ~t,?1~..::i:1,. no ~ ncc~..a.riamc-ntc gonocflcica, tll(ro ..,,cm1 re ~~ que e-x-
c:i.-. d,. u,.-.., n rlr. un l)Uic-~ de
"\-:trio. to rulxtnco cluir ~ta cliolc~i... Lt utttro\111.giniti, no gon><:Ocica nu"lc:a C ('Qlllfohca ron sil-
).\'!lll"- ...:,T'E"'I'" \RT )IARlUt-'t..I. t o)o,ELI., 111l'r /( ,, ,, rnlfor <lfflt" rJ11rp )J1dl11td lfoir
rini:iti< " j::c llOCtKICl 1E. REE:o).
t f. /firalta.
\\ t.Pacn ~U\\\, tf' , '''~~', , .. r1u ,ar4r11if,. l..rl l>t'f'.trt.dG1'l!r .I C:t1u1ol&1il"4I y 0'1'
t h r ,, / lit Jf1MI t'/r \a11 ll,,:f1lo1i'. T..uaJru,
\\ ILHM IJ._~_\ Tnt!'l.Nl~. <llftf,.J/ rt11bnr d~ <i11"/1,1Jtll J, 1t.! C.,it r.;"dutl J Lai.wiilr
' , h lJ: ;
 556 C.\SOS CO~IL'XES DE .\111)0\IEX .\GU>O RETE.XCIX .\Gl:D.\ DE ORIX.\ 557

litcrn se enconrrar;i algo fijado y los mm1mic11tos del mbmo ongman la percusin del abdomen con i<l<'a ele delimitar la cxle11~1un de rea
un dolor e.-ctraordinariu. Cuando la i11fccci11 aparece clura11tc el puer- de matidez es un procedimiento absolutamente digno de conf1anzn.
perio o despus ck un aborto. el tero est aumentado de ltuwto. En Esta perc11si11 debe ;.er llevada a cabo de ;itTiha ahajo : esto es, des-
In..; ra.-,o..; ron~rn1tivos a un aborto, el cuc.:llo uterino es m:; blando de el rea de timpanismo lutria la ele matidez (iig. 7 18).
ele lo normal. Slo cuando regresa la fase aguda pneclt> apr<'riarsc Ja Caus a s de reten ci n. J)c~pus de haber cletcrminaclo que l:i
existencia ele un cn~osamiento de las trompas. \'ejiga urinaria est
Xo 1:-.. raro que la:-. pacientes con salpingiti" se quejen e.le dolor distendida, bsque-
ahclominal alto"', gcncrnlmente localizado en la regin ..itw1cla por se la ca11:-a de la
ddiajo del reborde costal derecho y a menudo irrndiado a los hom- obstruccin. E11 el
1.lros. 110111/>rr hay que
l!stc dolor se ckh<' a que el exndndo peri rone;1l se acumula c11 d examinar el mento
c~pario suhdiafragmtico derecho. El dolor se atribuye a menudo :1 en busca dC' una
u11a colecistiti~ aguda. pero la culeci~wgrnfa subsigniC'ntc rC'\cla en ntresia o de una
la mayora de los casos una Yescula biliar normal. secn::ciu urctral :
A bs ces o t u boov r ico. A pesar ele que el uso de los antiuiti- debe obscnar:,c el
co,, ha hecho disminuir la incidencia y la ~c,C'ridad de las inflamacio- p~ri11eo en hu~ca -
nc:; plvicas, todava ocurren con l>ast<intc frecuencia casos de abs- de :signos de un
ceso~ luboovricos. La afeccin, que se encuentra e n mujeres entre
absceso peri11rc1rnl.
In"> 16 y 46 <lins, or;isiona llna tmnoraci11 dolorosa de la pelvis junto Fis:. 717. agutla ''<' (1rinn. \'cjiga que
La palpacin a Jo llcl{a al ombligo.
con hiperpirexia. l ~n el 50 o/o de Jos casos la afeccin es hil::ileral. La largo de la uretra,
ruptura intraperitoncal de estos abscc:>os es una complicacin que hay especialmente en las veci11dade~ de la unin penoc:.crolal. puede revelar
que tener en cuenta. Esto ocurre 1ms recuentememt: en el lado iz- la induracin de una estenosis: ocasion:ilmente puede palp;irse un citlcu-
quierdo que en el derecho. probablemente porque el absce..u ... e rompe lo uretral impactado..\ conti-
como consecuencia de la ingestin de un purgante o la. administracin nuacin hay que IJ<llpar la
ele un enema. Cuando acaece la rnpturn, :><' origina un dolor muy in-
prstata por lacto rectal (p!1-
tenso en el abdomen inferior. a men udo scgudo de escalofro~ y me-
gina 48Q) , Fn relacin eo11
nos rC'cucntcmente de vmitos. El gniclo de shoc k acompaiiante es
esto elche rC'rorclarse que cua11-
propo rcional a la ca11tidad de pus que sale del absceso.
c.lo los a11111<11tos de tamaio
benigno~ de la prsinta estn

R ETENCi K AGUDA DE ORINA limitados al lrih11 lo medio. <'~

posilllc que no se encuentre
D is t ensi n d e la vejiga u r inaria. Como puede verse en la ninguna a normalidad de la
figura 717, la vej ig-:i urina ria distendida aparece como una tumora- prstata por tacto rectal (va-
cin redondeada quC' c>mC'rge de la pelvis. Cuando la vejiga urinaria no se la pg. 489). En todos los
cst: suficienteniellle llena o la pared ab<lominal es considerable. la tu- Fis:-. 7f~. l\.rcU'.ilC,JU de la vejiga urin:lrin. El p:t
casos cn que la causa de la
moracin a Yeces no es visible pero suele ser palpable. Adems, la dc:ntc tiene t.1mOi~u uua bc:-n1n pnr.taumbiliciil irre- retencin no es evidente h:iy
flUctible. }' t..),blt' un iarca ele timvanb1m:.1 tntrc la
'<'j ig;i. urinaria distendida es una de las pocas circunstancias en que cu1ml:. vc-.. it"":.I ) l:t tun1or:ici.Jn umbilic:i.1. qne examinar la integridad cid
sistema 1wr\'ioso central. Se
dice frccu~111c111c11tc con fin1.::. prctico:, que la hsqucda de los rellcjos
Este fenmeno fue dc,crto por primcr::t vez en 1&8 por el cirujano cla-
n(-~ :'\l'oRTFS li.\SSIN< . rotulianos y la reaccin <le las pupilas es suficiente como medio de.:

MOJ\TCN 1\fonT.&Nf.LN HAS'1NC, 1~13-1S63, dire.~tor drl IJrtatamrnlo dr St{tlft ~ Pttfrr

11udodrsd~ la Pid, Al1m.1dvhut J/ospitol, Copt11/J(J0'".
detectar e <'liminnr una <nfrrnwclarl orgnica dt'l :<il'tf.'111:1 1wn 10..0 Ct>n-
Lral <1ue at<:CH' (') retleJO dt: la miccin. 1:-.t< es poco. Es mucho mejor
buscar lo,, rdkjo::. aquiliniano:. ~ la scusihili<lad ele la piel cid perineo.
'-'on tlos m~to<lc" .:encillo- <1ut- prox:>rcion:m una iniormacin esencial
X. O. K. Grnoo:->).
1~'1 dilucitl:u.:in nal 1le la cau:.a d<: h oh~cruccin rl.'quiere al-
~unas veces m~todos refinado.. ele diagnstico, como la urctroscopia.
cuy'! tt:enic:i no c-orrc-!'ponrl< cle-.crihir a<1u.
Para fine,, prctic1 '" pcm t:l!>t:no,, recinhr al k-ctnr !ns siete
edades cid h1 mhre de la obra Co10 gust/is r-.\,, )'m likc it"').
<le Sh; ;,.<''l":an.
Todt't rl rrun<lo l"S un t~"-C'\~nar-io
t"H e.1 'tlh. hcunhrc' y n uje.n., ~ nur.. 1... }('("turc~.
Tiuhn "t<1:-- ~u~ t.tttrada... , .....~ 11'.uti".
C..J .. i11<li' i<!uu rr1rtn1ta .en --u ,;,1;, 111hi1lc< papd<
Sil-tt. t_..-l3k--. coietc ::tC'h iri111t"'ro (~ -1 1i:<>
(Uc.:. JJ~ni4ut:a en Jo, hr.t7n' 11t ...u 1111(1 .. 17:\
UcJ>U~. d c,,c:olar plafu<lcro (u,. pr<"hto ele 'u nochila
..-:un c.:ttra 111a1am. 1t, rttuolo11~a.
v marcha hacia la t'$CUda a rei:a:ul1<'1 11:-.
~Il, .ulcla:itc. d 111.. 11111r.11 o, ,u,1riu1 t<' romo u~1
cahh:ra. tlcdicanJ( lastmcr:i.> bolaJa;
a ta, p<:-tai1a, c.k ' .:..uia. Lu~), uB -olcl:ulo.
<;ic r<>lilrc.' extraf10j ur.unt:ntos y "'"' hera- hart>:i-:
ct>fo..,u ik ~u honor, la.:il y pnntn ,, 'a P' lea,
h11 ..C':u:do \'303.!> glort:i ... ~n la mhni~ lMJl:a del can.
J'ucclc ,..,r m, ldd uu juc..:. clolatlo ck nna rc-pttahk
~una al>l ... ninal d<' capc"m cl'bado. "J'" ''vero< y
biirh.o r(.'cortada: i:~uo ,.,
fra'c' rlnla' y rn<o< <m c ..111ar
\" ht' a1ui cmo preio:u.- w pa;><I. La sc:'ta <latl
""' lo prc~ld 11.:-no ele 1,,1lcr' } ck....111a) .icl' cal.1t.rut':
con <Anl<"Ujo- de mio><: y ..:taca al C'-latlo.
J..a ... ca'1a" de su ju,f:n'u<l. con .. ~r\ad~"' n1:da lc1...._'1mtt1h\
n.:. . uh..'"ln una i11nc.i!-i<1:ul 1:ir:.1 ~u, 111.tgra" pic.n1a~,
' ~u ft.(;ia ,.(M. 'arunil tt:J,! rc~ c;tl tc.u1hlo1 y al
Jc,alirn.cl1l chilliJo de 1.i 11l1cz,
C(Jll ruido dt' <lh, y <k flautas. La t<na
fin2J ,l. :lcerca.. t,oni\11do fin a cs~.a (ll('rC'j:n.,
l:it 1ri.t tan llena IIc acoc.tt~inicnto,. E, l.1
~-.~u1Kla inancia \" d h. tal ol\'ido: ~i1 eli\"t1h:~.
-i:i oio. ,n ~>tZ.. 11 nda .
. \phque1ht' ts1a.- si<:te l.'cl:tck& a las causas de la ntencin agucla:
l. Ln el "111o qut: llori<u1n) t:l1.::i11ci; l' I In" hr:w 1;, ele -.11 110.Jriza''.
l;i,,. causa-. ele r<:tt"1cia :.011. ;,in duda. algu11:1. o la t:lccracion dd meato
con form:icum <le una costra o la fimosi" ae<11111ada.
~. Fn "el 1:-cc1br plaiiidern <1uc. pro\'i~to ele ~u mochila ... pro-
hahlemcntc cxi,ta m 1 clculo urc~ral (el clculo v<.:sical ua u11a cam.a
fr<:cucntc en t1c111X>;, atrs1. Si ha caclo a horc:r> ;ad:i". hay cm: ll"1cr <'n
c11,.111a la po,,ibilichd de la ru11urn ele la uretra .
.t En .. el cn;unoraclo. ~u:-pir:mte como una caldera. e:- prohal.lc
1 ttt' la cau~a df' Tf'lt>ncic'm -,e, tl('ha a ttna urct riti~ aguda .
.+. En el "sold;do, que profiere cxtrallos jur"lmentos". ca"'i con
"l'g'ttridnd :;e trata de una e~ln:chcL uretral.
.5. En d .. jm,. dotado <lt> mn rc.;petable curya abdominal <le ca-
l ~:1 celiado ... lv mas probable e" <uc :;e trate de u11a l~i)>l:rt rof;i l -t":1ig-
na de la pr,,tata.
(1 En la ,e,ta edad del '10mhre qrc .. nos lo presenta dentro tic
r:11do1> y desma.'ado::. calzonc,, ... unn cau,,a fr<.:-cuent( ele re1e1 cic'111 <le tJri-
na <.:" el carcino1 1a de prli.. tat.1. llay q ut: tener en cuenta l:tmhin la
po..ihilidad et un fila11emo mue' ,,..o con,,.ecutho a tnn. ci:-tiu ...
7. Y en la "p<htrera edad 111t> pone fin '' t,t: ..,ert't{rna ln-.Lona ...
la nl<"nci 1 -.e clcl>e a la aLonia ch: la vejiga ur'1aria coi o :-in :1lguna
de la' CU'ltro 'tima.; causns.
Con <:;,to ~e agotan Ja;, pri11cip.,I<:;. ca1i;,a;. dt: rttencin agucla en el
hm11'1re.
En la 11111jcr. In ntrncin ;1.,'l11k es rrlarirnnwwr m-. r.ir. .. 'icndo
l;.s trc:. cau;..-,.. ma .. frccuentt, tt 1 t'ttero !{r\Mo e:i retrmcr... ion. la l'-.-
c1ero;,is en plnca;. y el histeri;.1110. En cOll.::i<:ct1u1cia. rcmc a un c:1;.o d.:
retl.'t ci(m ;:.gucl;i c-n Ir muJcr, proct-cl<"renm... n. 1:-i palpalio 1 l i11,:11111al
de la matri/. ) .11 c"1men cuidadow del ;,btema nervioso central.
La retenci n pos tope1atoria de orina - cv<.:mua!idad 1 111' fre-
cuuttc en amllOs 't'"" - puede <lell<'r"e , nnl<uicra de Ja ... cau...:t' t'nu-
1111 r;id.t:.. . \den''"' 11uchos pacie111e;. no pt1l'<let crnnar t:>tanclo t-ch;1clo:;:
mm" tienen 1111a \'cjiga "tmida": no pucckn o:-i 1:.r cuanclo h.1~ ot ra
xrsona cerca. Si "<' hn lle,acl 1 a caho recientemente una la>n.rotomia.
gl11cr;1lmentc -.e requiere un ::-opone adicional a la part'<l ahdommal
par.t pode r in icia r la miccin \'Olttntaria.

C.\PITULO XX\"I
AFECCIO~ES ABOO.\IL~ _-\LES .\ Gl'OAS
.\I E~OS FHECl' E ~TE S
VA HI EUAUES ESPECIALES DE O C LUSi~
I l\TESTINAL
Oclusin int estinal en el recin nacido. Ourante las 36 pri-
meras hor:u de la 'ida, d tJO <). le !os nios vomitan Buido amnilitico.
5L'<'recic,nl-,, vagmale:. ) ,an.:re, tr"'lb"'1do... r(IC"CLivameme ante,, del na-
cimit-nto y dur:unc el nti,mo. Cuando el n'i10 rc-ci:l nacido contin~.
repetida y continu:.mente vomitanclo, c,1,1cn <lo trc:. explicaci .nc>-
hcm_grragi; itttra~r;;.11c;a!. 111t'Ct:111 ~raH ) olhtrnc~n int.,,,tinal. Por
n-gla genera l, Ja, do, pri1llera,, afecciones tienen car;.cter\Stcas l.au es-
pccia:c,, que :m ident1licac1m :.ude ser facil : "n ""cepcione,; de e...ta
regliL el lit'111:ilc1111a -nlMhu al y l;c mt:nin;iti>, espec:almente la debida a
la Esrli. roli. cu:ihuicra de las cuales put'<le ocasionar un Ymito per-
sistente ) poco mas, permantcien<ll l'i <liagnc,ticn <lmloso hasta la nt~
croJ,,i;t (H. R. E. \\' \Ll..tS}.
'miw dr ltt <1rltui11 i11tc.<t11111/. ~ ~ adqnifre un 1111~
4lICiil;s<~~ ' cstatnPs con toe ,1 ~a ru ;1t rertte uua oclu:oioin iutt.-:stinal.
Jislc>1;;;;;-u,J;;,,;-;;;[ Los -;;:;cl~eros de clistetu;in abdominal
::-on dilicilcs dt percilnr, dclwlo a la prominencia nonnal del ahclomen
del lactante. l..a ...,,i,l't,C1:t dt: 1111 ;11J01nl~cmi~110 pronunciado del abdo-
men en el momento del nacinicnto ,.u~icre una oh,.tn1Cci11 inte~tinal
que ha empezado 111 11/<'rCJ, ><ro t:o..i,tcn n1ra cansa- <k ,i.,l"lre aumen-
tado de umaaiio "" d mtcimicnto, cspecinlmcnte una vejiga urinarin d,; .
tendida por of>,trucciri uretral. lo:; nt11l" ~licim,,ticos congnitos. la
asctl1:> ietal. la >critoniti, m.-conial. Fu toe.lo" 10:. ca..-os. except" en el
_ lti11Jo. cxi,.1e m.uidez n la rcu,in en un~' zcna cons1dc:rahle e mclu-
..o en Ja mayor >anc dd a K omcn. ClL:n<lo 1:1y e 1s:<:nsir timp:iniC'a
\ ttulo .:,Cf:1JCioi;111;.I. uo rtc1tn naci(t > ~oo pu~lc \omitar matCTia.I de
col:>r -.mar:lJ,'>. tiendo ddJ1 la lo:i culoraci.jo t1.nia.'leui.... ~ ltro. caro!c:rKb .Jcl calJ,
tro ele la ri;1<lrt".. l ...1 t"'JlfC" ..in dt> r..u K.:o ele leche niaterna c-..n!lrmari o des-
artar C'~ta r:tra (";tU'1 ele \omito anAA 110. qu~. a dicrt:.ncia o.:I oc l.; (...b!!trUC
ci~x1 i1.1c .. tiu... 1. uo 't' rrpitc nn rl"Clttnci.a
prclu.:icL"l l'r oh,,trucciun ime-ti'1:tl, y -;(< ,-.-11 'e11.1- <lilata<Ll' tll<" C't1r
'u por la p:in"< I :1h<lol'linal (fig. /IQ), la cau':l e~. casi con cnteza. un
1ltn n <'C'Onial l meconio ""'P',;c que hloquca el 1ko'1. a'<-ccilm dt biela a
la rnil'r1 lf''""I fil r0<11i,ti<~1 ltI J"lncr.-a.s). La di-1.-11-iu .Jd1i1la '' atrc-
'"' cuC11(<:1111:1 del 111te:.tino no e Lact: aparente ha,.1a oC> o mas hora"
cJc,,p116 del nacimiento. y es consccutiYa en su ma~ or panc :t la de!(lu-
cin <lt airr
[ l 1ltq e cli1ni11aritt1 dr 111(eouio C3 un :signo in1ponante 'l"t- co -
rrohora la ohs1rucc1n int<',tinal neonatal. Sin emhargo. durante lo~
1r<' pri111t"rn< da, de la vida, la climim1cion de meconio no excluye el
di:1i:n;,,ieo el<' ohstrucd1in intestinal: ciectivamente, el ~O)< d(' los 11i-
11os <u<: Uren ntre:.ltl inte:-.tinal diminan heces meconiales.
T ad o rectal. El ano imperforado se 11:1 csm<liado en ln pgi-
1a 443. En Ja, otra,, ,nriccladb ele ol.struc-cin intc>tinal. el cam1I aral
\ d rtclo tt<rminal .-srn a menudo ~-stenos."ldos, '" al retirar el declo.
ioc:i- \'t'C<'' <e elimina neconio, como es Jo aonnal ~n los recin nacidos
Aspecto general. ~ormaJmcmc. el recin nacido viH de sm pro-
pit" rt'\'nr'"' hasta <Jllt' -e ... iahl<'Cc el finjo ,Je \"erdad .. ra lt:ehc 111att-r-
11:., ~ .:te b el hecho <1ue explic:i la. ap.-u-enle lozana del recin nacido
con ob-trucciu intc:.tinal durante las ~g primera.' 1l0''1' de la 'ida
<l;tto ..-11::-.ii'" <Ul fr.cilit.-a el retardo e:1 hacer el diagnJ,.rico de ob;truc-
cin int<tinal. Slo en In odusi, con estrangulacin por ,l\'ulo del
intt~tino d.-lgadn C''l; au,em.- C'I<> p:muloja C"ngaiio..a. porque la <le~l:i
lr:uacii' 11 ) la dl-plecin de electrlito;: ocurren r:ipidame:m.. debido a
los cop10..,o~ \'mito" <!e bilis y de ~rccioae:> g>tnca y p;increitica.
J., tlr/1 riorru ,:11 .t1billl dd ts/ada gu1cral del l.:<l111:fr coincide con
l inicio tic 'a g:mgrcna del intestino. El de;orden hidroclectroluco
COIM'C'n\l\'O t!\ ori~cn dr in.-smhilidad del centro rr~piratorio y cid
 HLSQULW.\ DE l"'.\:\ !XVAC l :-IACfX EX ux Li~CTAXTE
563
562
l.n la regin espluica. Ja tumo racin puede ::.ituarse P~.'r ~cbajo del re--
<.-xit11s m"Coz por rnlap"o del pul111n o debilitacin del rcfkju de la borde costal. escapando a In exploracin (~~ !22). 1:.1 ligamento [re-
to~, que facili ta la inhalacin del contt:nido g;'t,,trico. C\Jll la iiwvitable noclico e~ el que lo 1.rr;<stra hacia esta reg10n macces1ble. . ,
__ill:llO1Q!!il._ nur.mw todo ('! tiempo en que :.e Jle,a a cabo la palpac1on al~omi
\ nnq11c la oclu;.in intlstinal del rcci61 nacido es a 11wm1do nnl los ojos del cln ico dclJcn observ:ir atentnnHnte la cara del pac1en~~
sol11cionablc con una intervencin p1 c:cuz. la afeccin perm:'ln<ce frc Cuando ha cesado de llorar hay que fijarse en el color de la~ mep-
cucntcmcntt- sin di;1gnosticar durante das. Por consiguiente, debiera
ll:h: ~est el nio da-
lacersc un mayor esfuerzo para reconocer lo" signo.., anuo::. menciona-
ramc1;tc ms plido de
dos, y. cuando existan faciliclnde.s para ello. llevar a cabo tn. rn<liografa
lo 411e llchiera' \"alr la
del ahdom<"n pa1a confirmar 1 <liagnc\stico antes de que CT miro se oc:-
pena tener en ruenta
bilite en exceso.
que los nios que su-
Cuando c.:;t frenk a un recin nacido que presema signo,; ele oclu-
si11 intestinal. deben pasa r por la mente del clnico las s iguil'11tes po- fren invagi11aci11 11u11ca
:,filidadcs: so11ren. y en lo~ casos
de ms de !>cis hon1" de
Imperforacin anal. \'ase la pagma ....J.
duracin empiezan a
Atres ia congnita deJ esfago. Vase la pgina 335.
aparecer ,,ibrnos de dcs-
Estenosis pilrica del lactante (vasr la pgina 391 ), que es
hid ratacin ( ,ase la
rara ante:. de la tercera semana de la \ida. Algtmas \'eces aparece bilis
pi1gina R)
en el vmito clnrante una relajacin temporal de la contraccin <le! lu1 u
Uno ele los elatos
hipert rofiado y cons ig uiente regurgitacin dc!-<tlc el duodeno.
m:-. importantes que
Enfermedad de Hirschprung . \"asc la pgina ..16. p1wden ohrencrsc de la
inspeccin de la cara es :
-. ~uf re d 11111n espas-
EXAMEN DE UN LA CTANTE mos clicos? Si los
EN B USCA DE UNA INVAGI~A C iN msculos abdomi n::iles
~e endurecen simult11e<1111c11tc con 1111a expresin pasajera de dolor qut'
Cnsi siempre. la enfermera comenzar por retirar la:, ropa::. de I<. es el preludio de 1111 ataq1 w ele llanto, no e.:-.i~tcn dmlas so~r~ c'te elato
c:una para exponer <I abdomen <ld 11iiio. Dgascle que no lo haga. Si el importan!<'. Fl 1wruco paciente experimenta rral111c11tr cohco~.
nio est do ni1i<lo, tanto mejor , pero ra ra vez disfruta remos de esta T1!111pcra/11ra. En la
ventaja. Tmese una silla y sintese al lado de la cama: esprese y tila, oria ele Jos paciente,;,
calintese la mano derecha. Deslcese esta mano caliente por debajo la' la . te111pc:rat 11ra '" eleva
ropas de la cama y colq11e~e sobr e el abdomen, esperamlo hasta que tlYO clurante las 2-1 prime-
el n io cese de llorar (fig. 720). :-Jo :,e puede percibir una tumoracin :.a: hor.1". Cn ml-dico 110
abdominal mientras el ni1io grita; los msculos abdominale~ <'~tn li- familiarizaclo con h afec-
geramente contrados (fig. 721). Cunndo ha C<'~ado el llanto, p:lpese. cin pucclc interpretar la
poniendo atencin part icular en el !tipocondrio derecho. A veces puede Ffu:. .! 1 Artitucl lh,:l lac1antl! ,1u1_.111tc _10~ _e\1,.... s1no~ trtuperaLura COlllO indicali-
7
palparse cmo la tumoracin se endurece al iniciar:;e una onda rle pe clc
"l.tll!C tai+\CtrriLo.'\ll J.; lnV3.<::ln3Clb'1. \'a de \lila infeccin ms
ri,;talrismo. con lo que el diagnstico es !ieg11ro. Cuando el intestino loien qul' <k 11 ua inva~inacin . pero los dolores clico~ s.e,eni~.>' la pa
est flccido y Ja t111noraci11 e~ peq ueu, no p uede palparse: la mera liclez con intervalos de q11ictud. contrastan con el continuo gnnoteo )
introduccin de una par te del imestino dentro de otra no lo hace pal- (') cn.rojecimiento ele la cara tic llll nio con una infeccin re!>piratoria
pable hasta que el edema lo ha endurecido (D. C. L . F1Tzwn.1.1.uis).

IJt.~{"AS C.ucrocu. f~LOYD Fnzw11.1.r"'w::s. 1~7~11),i..t. ri11j1JJ;<J. Jlo1fulol ' Sonia 1luri
l.ort,rrs.
561 .\FIXCJO:-:Es .\llllO~l I ="Al.ES AGl"D.\S ~H:XO>i FJU:CL'l~~T~.s n(JsQt IH>.\ DE CXA l="\.\GI X.\C 1x ~:x l X 1-\C'I' \"TI:

E./ "s1y11a dr /)1111((" (~cl>acin de ,acuidad en la fosa ilaca <lerL'ChaJ no e' Invaginacin aguda de los nios muy p equ eos. .\lguna,,
de mucha ayu<la. \l afir111ar <'>lo, ,. autor t!t: dt' acue1do con la mayora ele lo~ veces. la i1waginacin aparece muy p recoz1m:ntP. 11 cuyo ca~o n menu-
clinicos con los que lm tral>ajado.
do el pacient tir1w una temperatura moderada. la cual. a meno~ que
Tacto rectal. Hay que adopt<tr el tlccLitu lateral i/<uicrJo. Si el clnico sepa que existe con irec:m:ncia t<>mpera111r;1 c11 la i1w:11na-
la tumoracin esta suficientt'mente hacia la parte distal del colon. puede cin ele los lactante:::.. puede llc,arlc a error (S. E. Kf:t t>AX_).
palpar,,e. Fl iqx" <11 la ill\aginacin da exactamente la mi,,ma scns;wj~ La invag inacin e n la adolescencia es ge11c-ralmcnte cau-.acla por
del cudlo uterino. la imersin ele un cli,cniculo de :\JccJ..d. \"alc- la pena excluir el .;indro-
E:-.:a1111nese con cuicla- me de Peutz ('asc la pgina 122).
c.lo el dedo 41uc ha tac lnYaginacin aguda en los ad u ltos. .\ mtno~ cuc el pex de
tac.lo: es patognom- la i11ntu i11acili11 aparezca en el ano. o pueda palpar~c en 11 recto. el
nica la e>. ish'ncia ele cliagns~ico correcto raras \'cces se hace ante~ de la operacin. El ::;igno
un exudado en jalea fisico cla,e es una tumoracin en forma de salchicha que puede notar:;c
ele grosel!a3 ". Pdan- cmo M:: c11d11rcct> debajo de los declos que p:ilpan: es 1111a t11111nracin
se los paales del beb que se palpa en c ieno mome11lo } c::n otros no: es decir. una _n11110.r:t-
y c.xa111incnsc las de- cin que se encuentra por casualidad, n. ms <t menudo. po r re1tcracw11
posiciones. Si, como es en la exploraci11 ab-
probalJlc, la deposicin dominal. E n ~11 estado
Fi,.:. ..:~. - P uadciu11'-'" \'11 l;u1 t;uu pucJ<: ...alp.;H~c la tumoracin
se COlllf>Olll' prll<"pal- compl<:tan1cnte des-
d(' UU3 111Vi\l-t11l!aCIOll. l.11 el 111w~o1tdrw JUJU1t'rl11 1~ ! l \(~C"(~~
daf1cil d<' J)ii.11~r. porqm fJtlNl:a t'"t'tttulid:i tlC"b:ljO del rebord\!
mente de sangre y ele ar rollado. la imagin;t-
co~tal. moco ( n~asc la figu- cin d<i lugar a obs-
ra ~7. pg. ~3) ht'.ts- truccin con estrangu-
quese. con huemt 1lu111i11aci11. la e"istcncia e.le bilis. La ausencia <k sta lnri11.
la considera H1Ht.OL1> B,\Ri',\Ht> como una prueba de nYaginacin. Invaginacin y
/11n1yhwcici11 q11c fu1n wnlr11sirh1 por rl ano. El diagnstico dife- p 1pura. ,\ lgunas
rencial emrc d prolapso del recto y la imaginacin ori:rina a menudo veces. tn los n ios
muchas duelas. porque en am- ma) ores y e11 lo~ adul-
has afecciones e:d~te una ro~eta - - - - - - - - lv~. lo,., ,.,intomas de la

de mucos:t
sale inHamada
al c:>.teror. que sobre-
El prohl~ma M:
:J) ~ (j)J~~L invaginacin ( dolore:.
clicos y climin:icin
,,oluciona dirigiendo la :ucncn, Fi~. 7:.:._. - lr.:llkJfldU1C''."t hcmorr4,Kns cuuc:...a en ur c!l~f dt.
de moco tciiido en IJUfttUl'.:4.
110 dirc<"tanwntc- al <"<'ntro el<> la sangre) son muy se-
roseta. sino colocando el dedo mejantes a los ele la
meiiiquc con la u1ia dirigid:i Fh."'. ;~ .: Oi:u:n5-tico difcr.:11c1al cntr..: (a) pr,,.. prpura con sntomas intestinales: adem:is. ('11 alguna" uc<1,.,io11es.
hacia la cara lateral de la masa. l!l '"" rr('1:11 Jo Ch) nv:1.~inacion 'lUC" 1 ce prc.tru
..,,;111 por el :rno. E~t d proklp-..a rc-t; l. la 1.mc -..a
la imaginacin e~ resultado de la protrusin cnnsacla ~r una h~morra
Deslizando el ckdo hacia arri (o.;; 1:icc promncncitt .!;C c:ontma con fo. pu:~l "ia submocosa consecuencia ele esrn. enfermedad. :\ pruncra vista. c.:s-
ba. en el prolap;.o, la punta del &K:rian<il mientra$ q_ue en la mva~nu1cifm putdc
dc:.li,,ar~c c:1 flc-J.o ad iufinitum t~nch In pro!Jn
~c-rinlmentc con luz artiiicial, las hemorragia~ petequiales* mltipl~s Y
dedo pronto queda detenida Jirla<l t.lcl .surco. pequeas de Ja piel que caracterizan a la pr pura, pueden cmifimchrse
(fig. 723 a), mr<IH' In mucosa cun picaduras de pulga. Si se examina ht piel ele todo el cuerpo, se
que hace prominencia -;e contina con la piel periaual, mientras que en
Ja i1wagi11aci11 d d<:do 1><1:1a od infi11itum hacia las profnndidades del
f'tc1111iu. Lat11 = mancha.
surco (fig. 723 h).

)KM'l Jj,,11-1""11, tl t 1101_.\-TI.. l)AS<.:tt, 1797 .. 18,.:" mdr'co. Hospital Corhi1:, Por.
fl.\K OJ,u f__, ~1.u. JlA1t:tAft11, d:\6~1908 . d,.ujouo, LoudfJu. llo."pittd.
566 .\FECCIOXES 1\RUOMl.:>:!\LES 1\Gl'DAS ~I EXOS FRECU EXTES
encontrarn cqumo:;:; *. especial111ente en las nalgas (fig. 72+) y en
los lbulo:. de la~ oreja;;.
En esto:; casos hay que palpar el alxlornen en busca de una tumo-
racin y ei-.aminar el hipocondrio izquierdo buscando un au111ento de
tamao del hazo. En :.lu u11<l cuarta parte de lo:; casos ele prpura
trombocitopnica ** (In variedad ms frecuenre de prpura que da lugar
a sntoma!> intestinale:,) existe una C:,plenomcgalia suficiente para ser
palpada.
En los casos dudoso;; hay que acudir al !'igno del lazo.
f'ru cba drl la::o de
=~=i::a::r:::.
E.::-ta impor-
ta11tc prneha ,.,e lleva
a caho muy simple-
mente aplicando al
hrazo el manguito de
un esfigmomanmetro .
que despu~ de tomar
la prcs1011 sangunea
se infla de modo qut-
registre ~1a presin
Fig_ 7~5. Prud1a tl~!a~~ri~::q~::iti~~- un C0\"-0 t:c.: 11rpura : inter111edia re~peCtO :\
--;;;- presionei.
,,i,.,tl ica
: diastlica. mantenindolo as durante 5 minuto~. f\I linal de este tiem-
po se exnmina la fosa cuhital en busca de pete<Juia,,. Si txisten ms de
nna o dos ( fig. 725). l;i prueba es positiva e indica una excesiva fragi-
lidad de lo~ capilares. que es la a11ur111ulida~! prcscu/c en Indas las pr-
puras.
Vlvulo d el s ig moide. r..,,,, victima" usuales son pacientes de
erlad media o viejos. A menudo existe nna historia antigua de ataques
r!P dolor abdominal con constipacin. seguida de evacuacin copiosa de
heces acuo!>as y de gases. Estos :italuc"' "'n debido~ a volvulaciones que
SC' corrigen espontneamente. Por regla general. la instauracin del
\'lvnlo rlf' colon sigmoide es sbita y se caracteriza por un dolor ab-
dominal severo. que empieza generalmente n1ientras el p<1ciente hace
f11erzas para defec.,r. l~n ninguna otra afeccin aparece tan rpidamen-
te una diskm.in ahclom inal extraorrlinaria. E n cuestin de unas 6 horas
se d istiende todo el abdomen. Aparecen hipo y <ircadas precozmente:
* Eq11i11111.~i.r. Criego, ,,,=fuera+ ch)'mos= lquido. C'lmbio de color de la
piel debido a u11a extrava"'ci<i11 ele;: ,;angrc.'
** Trombocitopenia =pobreza en tromboci1os (plaqu ~tas).
ORSTRlJCCIX IXTESTl-'AL :\GCDA SIMlJL..\DA 567
los vmitos son ms tardos. El cierre intestinal es absolmo. pero la
administracin de una .:ntma de :igua puede ciar lugar a la salida de
~ta teida en sangre. Como se expone en la pgina -l-40. alguna~ 'eces
la pared rectal se norn erlematosa.
Vlvulo d el ciego. En Tnglaterra. el ,lvulo del ciego es ms
frecuente que t-1 del sigmoicle. Para que ocurra el vln1lo del cirgo, ste
elche poseer mesenterio y. a menudo. el mesenterio de todo el intes-
tino delgado es el mismo ele la 111i1a<l rlerecha del col< 11. En co1l!>ccuencia.
no debe esperarse que el ciego. obstruido y ahomhadu. ocupe la fosa
ilaca rlerech;1. Tpicamenre. existe una tumoracin tensa. timpnica y f[1-
cilmcnte palpahle situarla en JXJ!>icin central. Esta tumoracin aparece
algunas ycces ,isiblc y. durante un e~pa,.mo clico. hace relie,e por la
ei-.istencia de 1ma conca-.iclad en la fosa ihaca derecha. El peristaltismo
del intestino grueso es probahle que sea \isihle e11 u11 paciente delgado.
Por regla general. los pacientes son ms jvenes y ms delgados qut-
los que sufren vlvulo del sigmoide. pero la historil previa es parecida.
AFECCIO~ES QUE SIMULAN
Ul\"A OBS TRU CC ll\" I NTESTINAL AGUDA
Oclus in vascu lar mesent rica. Los sign os son los de estran-
gulacin intestinal. pero raras veces Jo,, de ohstruccin intestinal. aun-
que al cahn ele algunas horas los signos del leo paraltico o los de la
peritonitis difusa monopolizan d cuadro cwnpleto.
La oclusin mesentrica arterial aparece shitnmente.
El shuc!. e~ pronunci11do en los estadios precoces.
El dolor es de tipo clico al principio. pero tran~currida una hora se
hace continuo. El dolor parece excesivamente ,,e\ ero compararlo con
los moderados signo" tJllC se descubren ;i la exploracin abdominal: en
esto. la oclusin arterial mesentrica se parece a la pancreaciti~ aguda.
. Existen <1111itos tan frecuentes que ocasionan una gran molestia.
Colocando una aspiracin. persiste ahumlante la e\ acuacin de lquido
y pronto camhia su aspecto de bilioso en fecaloideo.
Explovaci11 abdo111i11al
La rigidc:: est circun~crita: queda limitada a la parte de la pared
alxlomim1l ~uprayacente al rea infartada.
El dolor a fa presin y a la descompresin e:-plorado por percusin.
queda tamhin limitado al rea a ntes mencionada, que generalmt-nte
e;,t s ituada i11111ediatamenlc por encima del ombligo.
568 \FECCIO"ES .\lll>O~llX.\LES ,\GL'VAS ~ri::xos FREt'l'EXTES
en el tlO }'r ele lo:. ca:,os existe una t11111or1lci11 mal Fmilacla. l~n
3 pacientes con esta afeccin que el autor examin pocas hora:> despu,,
del comienzo del cuadro, pu<lo palpar una tumoracin blanda de horde:;
mal definido,,. E11 todo,, lo,, casos. la tumoracin ol edcca la Je, de la
f!ra,cdad cu:atclo el paciente se colocaba en decbito lateral iz<iuierdo.
y tambin en todo,, lo::. ca O!>. por laparotoma. la tumoracin d<:mo~tr
compo11cr,,c ele asas imestin:,lcs congestionada:. por el edema. IJUe las
haca ms pe:xi<las.
En el 28 ', de los c~sos existe hematemesis \' o 111clc11a. Si se sabe
!JU<' lll' paciente con lo... sntoma-; antes mencio1~ridos sufre una enfer-
medad ,al\'\tlar del corazn. o se trata de un paciente viejo con arte-
ria::. endurecidas y :tfectac1n cardiaca importante. debe hacerse d clia!!-
n;.tico provi...io11al de (!clusin arterial mesentrica. Sin embargo, e"
necesario recordar que en algunas ocasiones esta enfermedad ocurre
e~pomneanwnte 111 iml ivicluo,., -;anos.
Lri od11si11 1c11os11 nw:-cntrica <'S un t ipo de lesin por complC'to
d iferente: da sntomas ;\I cabo de muchas horas e inclu:,o dias. Gene-
ralmente es co11:;ecutfra a una infeccin intraabdominal o es resultado
de mn ltipcrtc11:,i11 poi tal. El sntoma predominante >-Ull Jo-, dulorc'
clicos por .. claudicacin intestinal intenninente.. y no hay nin~unn
inrlicaci1'111 de 1:1 gr:l\ edad ele la enfrrmffiarl hasta que cl iniano se 1 ace
masi,o, siendo entonces los .,ignos indistinguibles de los de h oclusin
mesentrica ancrial. Cn enema diagnstico da lugar a menudo a mrn
depo:,icin qm.: cnntit:nt mucha ;.angre obscura.
neo urmico. 1~1 distensin ahdominal. el hipo y ltJ" ,mitos son
ac-01np.1it~tnll''rci"1w111t-. di:" la urtma a\anzridri. ) . a11m1ue pnc;i,, \ C'Ce..,
se ha publicado. el iko urmico no t-s raro que sea confundido con un:1
o'>,.trnccio1 inttsti1 al. Como se :,uhra) a en la pgina 550. tanto la oh---
truccin intestinal como la uremia dan lugar a oliguria. T.a uremh
consccutl\'a a un fallo renal crnico puede simular de dos maneras un-1
ob-.tntccin i1111: ... ti11al F11 algunas oca,iune:- hay en la uremia Pna in"-
tauracin sbita ele v<mitos frecuentes que simulan los de la obstruccin
del intestino delgado. Si tI paciente es m uy delgado o tiene una her-
n'a del abdomen. es \'sihlc el peristaltismo normal. con lo que ~e refuerza
la semejanza con ), ohstrucc1n intestinal. i':n segundo lugar, la ur<'mia
se acompaa a mtmHlo rlc 1111:1 distensin abdominal inconfu11diblc cle-
oi<la a 1111 leo paralitico; y teniendo en cuenta que la ma) oria de los
casos <le ohstr11cci11 del intc.,,tino grueso se observan en paciente.< \ic-
jos. emrc los que la insuficiencia renal no es ra ra . la posibilidad d<: un
leo urmico cl<'l>e ser siempre tenida en cuenta.
\ !,\XIFEST.\CIO:\F.S \(;l'D.\S 1)1~ L.\ tL.~:h IS RJ,GIOX.\L 569
Cuando los signos son clchidos a ta uremia puede existir un ok>r
urinoso en la respiracin : en algunos pocos casos puede palparse un
rin, o los dos, aumcnta<lo,, de tamao: los e<1::.os dt:biclos a riones
poliquisticos congnitos ofrecen pocas posibilidades de engao. En la
uremia. la orina suele e;;tar cargada de albmi11a. \dems. en la uremia
110 hay e\'dencia de un aumento de la acti\'ida<l peri:;tltica demos-
trable por auscultacin abdominal ni seal alguna de obstruccin me-
canica demostrable por las sombra- anormalt:::. de ga:. en una radiogra-
fa simple del abdomen. pero t'.rist una consi<leralile elevacin del
contenido en nitrge10 r.o prnteico <lt> la angre.
La porfir ia es un error herec!itario del caiaholi,mo de la hemoglobina en d
<uc se ocasiona porfirinuria. Las crisis abdominale~, (JUC ~e caracterizan por
\'iolemos clicos abdo'llinale' cn1 derrc inlt',ti11al, >1111 <ilmc11lc 1k,..,,1cadenatla,
por la admilstracin de barbitricos, para los 11u c esto> pacientes tienen una
idiosi1u.:ra~ia e:c'pt:ci~LI. El do}qr al>4lcnnl11.a l C"lico l'"' i1 lt:'11'u, y ~e a~t:>cia con un
cierre inte;,tnal pertinaz. El abdomen e.ta diskndido, no exi,,ticn<lo contractura
111u,c11lar. Al exan1inar (") hi11oeou<lrio i.1:quit.:nlo M.' t..:ncuenlr.:L u11 aurncnto de
1amal10 del ba7.o. En numcro,,as ocasionC's, la c,1lc11omcgalia, qu e generalmente
e> bien ddiuida. ha pasado inadvertida y 'e lm ;ibicrlo el ahdome11 con el diag-
nstico de obstruccin intc>tinal o clico apendicular, con hallazgos ncgati,os,
y el diagn,tico no se ha hecho ha,.L~ 1uc, al recoger la orina a la maiiana
sigu iente, se ha observado ,u carac1cr>l ico color rojo ohcuro. E.-.:i,,t~n \'arias
prueba> de laboratorio concluyente" parn el diat:no,tico de la porfirinuria.
Sndrome de ::\1unchausen. - Para un cli11ico, llegar a la conclusin de
(JUC el paciente con el que se enfrenta sufre un ,indromc <le )Lunchac~en porque
existen \'arias cicatrice, abdominale.- >Vr ,u,uc'ta> cbstruccione, intestinales y
t>Or d hecho de que los sntomas e'ten en 1lcsrroporcin cor los signos fbicos,
es tan 1,cligro,o, que >Cra mucho mejor <1uc no hubiera 'eido nunca nada >0bre
cst(; sndrome. Los pacientes con ,ndrome tic Munchau,cn :.on a veces habilido-
sos, pero nunca pueden reproducir los <onidos de un peri.ialti,1110 turbulento o el
cierre de la eliminacin de -a.>c,, de.pu" de U' 'CJ..'Untlo enema: tampoco pueden
alterar la~ ,,ombras gaseo..as normales de una radiografa simpk del abdomen.
Ex1~te11 tres \-ariedadc> del sndrome le ).fu11chau>c11 d<.\~llER): el tipo abdo-
n1ina1, el tipo hemorrgico y e~ tit><> <1uc "'iC e,>tda i;1a e11 n1ano.... convuJ .... iones
y parali:.i,. Es decir, que dos de e>to, trt> llf><h <k J>IC,!);lla> 1>ueden cruzarse
cn cl carr:ir:o del cirujano.
MANIFESTACIO~ES AGUDAS DE LA ILEfTIS
REGIOXAL (ENFERMEDAD UE CROHN)
f ~ iletis regional aguda rcpre,,e11t<t :.lo m1 5 ' Je lo:. caso:.
de ileitis. Los sntomas y signos se parecen a los de l::t apendicitis
aguda, con una e.'ccpcin notable: que casi in\'ariablemcnte la diarrea
precede al a taque agudo. Excepcional111cnte, aparece una per forncin
lhku,. 11' .dltO!\HrlUS K\kl r~u ~ lHllUI \.'O:\ \fL'.'~t:I .\lst. , 17.-:o~ t 71)7. u/fria/ alemn Qkl'
lttt"h cuu lc>.s r1sos coulna. lus t.1rco.r ~ "'' o ,t 11,1ur tCJl!lt tKu. .snfr de. ;risturics t.Ut:' fucrm1
rc.~c0ttid'1s en "" lrro.
it.ic u,.Ro Asu F.lf.,, '"Jrco '"ntr'"fttrcinrc, Crntral \luJJ/, , ,. /101.itol. l~oudrcs.
BuJ1:R1t. n. (tOll......... , 111hf.ieo C(Jtffrnt/"OTOllt'(), Jlo.spatol .1/o.. lc. Su.aa ..\'ut~ l'ork. q1h~ des
crib. 1u t'nfcrn~t'dad l'H 191'
570 1\F1::cc10:-ms .\lllJOM 1;>;i\f.ICS 1\GUD1\S M1~:-:os FlU:;cuE:-;TES
del imcstino. ocasionando una peritonitis local o difusa. El diagnstico
di[erencial con la apendicitis aguda es tan difcil, que casi siempre es
acon:,ejable intcrve111r.
Episodios agudos en el curso de una ilctis regional crnica
a) El paciente acucie con dolor en la iosa ilaca derecha y puede
palparse una tumoracin dolorosa en esta regin, la cual es tamhin
accesible al tacto rectal.
Cuando en estos casos se visita con ms o menos urgencia al pa
ciente. a no ser que ' ista una historia de dolores intestinales clicos
acompaiiados de diarrea
durante los meses o aiios
anteriores, a menudo es di-
ficil pensar en l<L pu:.ibili-
da<l de una ileitis regional.
S i el paciente sufre o ha
sufrido un ;ihsceso peri-
an:1l, este dato refuerza el
diagnstico de ilctis regio-
nal : y lo mismo se puede
Vi~. 7.:6. l:~tt.' 1acicntc .u:ucli ccm ml 1lolor ~uh:-tG,!Udo
cu la fot1a ilaca <le t.'Ch;\, En 1.t piel M.: diliujo.iu lu::> decir de una tcmpcrntura
llmhc~ f..k la lu111oraci11 hullmla ltJr ntluacin. C:aM> de
normal o c.:asi 11on11al. Co-
cufcrm<.clnd de: Cr"hn.
mo en el caso de un absceso
apendicular. lo c111c procedt cs cleli111itar ndecm1d;11ne11te ~ohre la piel Ja
periferia de la tumoracin. S i. como en el paciente de la figura 726, el
apndic<' ha siclo extirpado ya previamente, y/ o la tumoracin es lige-
ra111e11k 111u\ iblc, y/ o 1;1 tu111orac.:in es claramente de lmites ovalados,
y/ o el paciente tiene aspecto anmico. hay que hacer el diagnstico pro-
visional rl<' iktis r<'gion;il
Tratada conscrvadoramente, a diferencia ele los abscesos a!)Cndicu-
lares. la tumoracin no :,e resuelve. pero tampoco lo hacen la,, tumora-
ciones debida!> a carcinoma ni (o t-11 todo caso muy lemamentc) Ja.:
debidas a actinomicosis o tuberculosis. El difcil diagnstico diferencial
entre estas cuatro afecciones que o riginan una tumoracin en fa [osa
iliaca derecha, requiere exmenes radiol6gicos y de laboratorio y al-
gunas veces una lapnrotomia electiva (es decir, no precoz).
'b) El pacieutc <'S :1.(mitido con una oclusin aguda instaurada ~o
bre una historia de oclusin crnica. A menos que 13. historia sea ex-
tremadamente tpica, no hay forma de diagnosticar la causa de la oclu-
si11 a11ks de Ja lap:iroto111a.
p,\NC!n:.\TIT IS \(;' 11 \ 571
PANCREATI1'JS AGUDA
~1 p<1ncreatt11S ;iguda puede ;1par~'CCr <.:aS a CUaJquier edad, siendo
m;; alta su incidencia en Ja quinta. se:-;ta y sptima dcadas: no es
rara en un sujeto de ms de 80 ao:- (. \. \. Pou.or K) . ) la-. mujere-.
:-e afec1ai1 con mayor frecuencia que los hombre~. En el 50 ?'e de los
casos existe una historia ele ataques previos si111ilnrc:1. aun<uc menos
intenso;;. ele dolor alx:lominal ,,uperior.
Dolor. L'l pancreatitis agmla riva liza con la pcrfornein ulce rosa
en producir '1-uls e e~ )Q~ g..Ql.w;C abd!lmiual~ Un antiguo jefe
riel autor. con el que tuYo el privilegio ele trah:ij:ir, deca : Cuando
cojo r l telfono y oigo que se trata de una afccc.:i11 ahtlomnal a.~\lda,
el colega d ice q ue ha administrado morfina y el dolor no se ha aliviado
cn absoluto. d igo: Ah. pancreatitis aguda! ..
E l dolo1 es con ms frecuencia conslat,Ui <l1<' clico y gracfoal111e1He
a11mr11t~1 hasrn llt'gar a una intensidad atroz, particnl:umente en los pa-
c ientes en que ms tarde se desarrollar un qu iste seudopancrctico. El
dolor queda centrado en el cpiga~trio y lit'ttcle ;1 irracliar::.c hacia la es-
pakla o hacia la ngin lumh;ir izquie rda. Para obtener cierto alivio. a
mennclo el paciente se sienta y se inclinn h~klantc.
Los vmitos sig\len generalmente al dolor. pero 110 son un elato ca-
racterstico; son muy evidentes 1111as 1111:.cas 11111y 11\ulestas.
Pulso. Li frecuencia <le! p11ls:o estii cai,.i ,,.ic.:111pre acelerada desde el
principio (vase LCER,\ I'l~l'TfC,\ f'ElU'ORM>.\. pi1g. 5.H}.
La te111peral11ra es por lo menos subno r111al. Por rq~la general. al
caho <le unas horas aumenta a 37.2<> C. Hnrns 'ecc" {'S 111a) or du rant"
las 2~ primeras horas.
Shock. r\ ntiguamente se haba puc:.to mucho nfa.:;is en el dcs:.l-
rrollo dramtico del shock. Existe cierto grado ele shock en el 25 ~ ele
los casos, y slo en los muy severos es pronunciado y 110 transitorio. La
presin sangunea se encontr algo superior que cu una serie compa-
ratirn de pnciemes con lcera pptica perforada ( l. C. J 1Et :-1z).
Cianosis. En sus formas ms severas. la pancrcatiti:. aguda se
acompaiia de una ligera cianosis ele lo~ J;ihio!'. d<l1ida con roda proba-
bilidad a absorci n de metabolitos proteicos consecutivos :i la autodi-
! gestin de Jos tejidos por los fermentos pancreticos lilwraclos, auncue
f quizit Ja ;i110xia, debida a que el pncreas inflamado dificulta la com-
pleta cxcursi6n del diafragma. desempeiia tambin su pnpcl.
.1\ uu< y,.._ 101\ !''tn~.o'-K dnrju;iu <<111tcmpc11N'(I, Su1rfJQrouul1 /fm.pltal; l'orJ.:s. / :.r profrw r
dt C:irugia dt la LJ,i11cr,fidad dt Lccds.
IAN" Co~ntAn T1r.1.s7.1 ('1rujorr() a.ri11t-ntr ''' "'""'f'Ot'J11co, U<J~ol Jfcll>ounc l/ospt:ul, ~Ud
bt>ut'll ~, A 1ulralia.
572
Exploracin abdominal
t-:-~~~--:~-:-~~~~~~~~..,..,...--,~
Contractura. :rn ncia d~ntrac tura eneralizacla o, en cual-
qui<'r caso. la a usencia de 1111 vientre en la> a a n pa pac10n nhclomina l,
es 1111 signo d e importancia conside rable. Cu111u en casi todos los dog-
mas clnicos, existen excepciones. pero en la mayora ele los casos d e
pa11creatitis aguda q11r ha visto el autor. la ausencia rclati\'a de con-
tractura generalizada ha !-ido u n hecho notable.
El dolor a fo f>rcsi11 por palpacin directa y a la dcscompr<'sin ab-
dominal existen c11 la regin centrnl riel :-ihrlomen superior y son fre-
cuentemente ms pro111111ciados inmcclia tnme nte por c ncim;t del ombligo.
Cuando se sospecha la pacreatitis ag11rln, h:iy <11c palpar el ngulo cos-
lo,e1tebrnl izquie rdo. Vados autores ha11 ubser\'ado la cxi-.tencia d e
dolor ;1 la p resin a e:.le niYel debido a la inflamacin de b cola del
pncreas.
Diagnstico dife rencia]. L'1 afeccin con la que la pancreatitis
aguda puede confundirse con mayor frecuencia es la perforacin ele
una lcera pptica. Casi con igual frecucnria pued e confundir:se con un
clico hilinr. El infarto de miocardio tambi n dehe elimina rse c uando
\'] a taque es muy sbito y severo. y la palidez. !a :>udo racin. la hipo-
len~in y la o liguria dominan el cuadro.
F.I diagnstico completamente seguro de pancreatitis agucla se ha
ido haciendo m'i cs<'nrial y de mayor responsabilidad. porque actual-
mente se est ele acuerdo en que la laparalo111a no licliicr a lle\ ;:irse a
caho e n esta enfermedad. P or lo tanto. es muy importante confirmar
el diagnstico por uno o va ros mtodos cientficos.
1111ilas sc!rica, es uno de los pilares sohrc lu,; que
clC'scansa el diagnost ico 1110 erno el<' In pancrentit is :-ig11<ln. Un ruvel
de amilasa srica aume11ta<lo es un dalo roady11vantc. pero no seguro:
sin embargo. no e" infrecuente que a las 3 .. horas del comienzo del
awr111e ca iga precipitnrlamente un nivel alto de amilasa srica, lo que
hace que la prueba no sea concluyente. Esto cornpliC'a a menudo el
a:sunlo. c:;pecialme11lc si (lo que no es raro) el paciente llc~a durante
la noche. cna nclo r l 1:-ihoratorio t>Stf crrrndo. En cualq uier ca:;o hay que
g-uardarse de Ja tendencia a confiar nicnrnente en un 11i vel <le a milas<t
s~rica dictada por telfono o escrito en un pedazo de pnpel: hay q ue
tener en cuenta tod os los <latos.
Radiogmfa. l-'1 presencia de gran cantidad de gases en e l duodeno
) e11 la primera a.'i<"l. yeyuna l (el asa ''e<:ntincla"). que existe en el 10 %
de los caso:;. es un signo til. E.:;pedalmente para Jo.:; qul no tienen
facilidades de colabo raci n con el laboratorio y los rayo" .~ . la prueba
siguiente, dc.:;prcciacl'1 por a lgunos, vale la pena ele ser intentada :
l'Jo:ltlT0 ..;1 15 THFCS.\ 573
P r u e ba de la midriasis . - \ firr de obtener """ltacl<>- cligrt< ele co11fian,a,
debe lln-;11'"' " aho la tcnica descrita por Ono LOF.\\"I. Examnense lab pupi-
las; dc$t IC>C en una de las pupila< I A'Otas de una soluci11 fr<",Gl. ele' adrcnalirr,L
al 11110 11nr <lo' rnil : csprcnsc 5 rnilllrtos; lueg-u se i11>ti la11 otras 4 gotas y sl'
esperan 20 rninutos. La adrenalina 110 ticrrc a esta d ilmi(n1 .-itlo sobre la pupila
rlc urr '11jt10 'n110, pero. en la pancrcatiti>. aguda, a menudo si' ohhcn.:! una reaccin
po,iti\a, e' ckc-rr, dilatacin <le la pupi la ( fig. 727). La tlila tali11 e' a 't:cc~ lil:.--
ramcntt <''<Cntric.i. y, con frecuencia. de una forma claramente malada. El resulta
do ncgati,o no ~igrifica nada, pero un
resultado po~lli\'O en un caso ab<lon1i
nal airuclo e< altamente sugestivo de
panc1 catiti, ._,Auda. Cn una serie con
sccutiva de t 3 casos de panc1catitii.
aguda qrre <"i au!c1r ha tratado . <'~ta
prueba fue llevada a cabo en ro; de
stos, la prud ia iuc positiva en 8.
negati va Cl1 uno y d udas::.. en o tro Fu:. 7 ...7_ l'rrnha 11(" 1:1 m i1h-iasis: rc.:t("
debido a QUC al 1mciente se le haba cun l"1..i1iv:a ln un :\cie11te ccm una wtn
hecho una iridccton1a. En uno o do~ crt::uhi' ou:u la.
ca,os la prueba fue positiva :<in que
sufriera d 11."lcicnte una pancrcatiti a.ituda. oino otra aiccdn. ur uno ch- 1..,
('a.:;o:> un \.dcma puhnonar agudo.
Manifestaciones tardas d e Ja pancreatitis aguda
leo . Pasadas 12 horas. el pcristaltismo di:'mi1111yl' _v . a 110 ser que
se cstahl<'zca una aspin1ci11 gast rointestinal. sohrcvil'nc una distensin
autlomi11al.
L1. aparicin de una t11111or<lci11 dolorosa ru rl cfigastrio debida a
la acum ulacin de liquido en d q>ipln llll'nor (qui:-tc :.\.udop,-incretico)
puede a veces palparse hacia l'l .._o 6. da~.
Existe ictrricia ligera en el 25 '7o de los casos. rar:ts " eces antes del
7.0 u 8. 0 da~ del ataque-. Ca~i co11 ccrte7.a. se dd ic a la obstrucc in
del coldoco por el edema de la cabeza del pncrca~.
Se hn dc:;crito la aparicin de una 111a11rlta r ut111ca e n el flanco iz-
quierdo y tm11hi11 alredeclcn cid 111111,Jigo en alg11t10:-. ca~os de pancremi-
tis aguda de ,-;irios d ias de evolucin. Estos fcncme11os cutneos son
tnn excepcionales. que no tienen utilidad en el dia(l'nstico de la pan
creaticis ag-uda (C. F . \\ Tt.LIXv\\ OKT11).
P ERITONITIS DIFUSA
Cuando cl clnico ve por p rimera vez a u11 paciente en el que la pe-
ritonitis lxictrrian::i. es ya diu~n. <'I diagnstico es a \'l'CCs dificil. porque
los si~nos :,e parecen n los de una obstruccin intestinal tard a. Incln:-u
* ({ecicrncnrentc. el pr oicsor Loi.\\. ha rccomcHd;ulo 1uc la dilucin ca al
r '2000 <11 ver del r /1000, <111c l'ra la clilucirr i11dicacla cu la <>clic iones precedentes
de este libro.
~,.,.~ r...Ol~W- act 11ul ft1'0/C$0t" de /1J": 1Nlr11{14;1(J,, ,..,, Pllrmtrc()fOtn, (. olrot11 d .. .\JL'dician d1 l1
Um:_t:r.rrd'1d de Nitt"flu YvrJ.- t'.r f'Jnfotn de Ftnuwroln.f'/ia, Gra::. ,.J11.<t1ia.
_ ~"-"~'F<; J-R1.ur11c-11 \\' t LUAtl J1.1.1~1a\'OJtTH, actual prnfLsor H'a/ dr Cin1t1fr.t de la
l t11:-ru1dnd dr ~fatgtr.L
57-1- .\l'ECCIOXES .WDOMlX.\l.ES AGUIMS )IEXOS FRECCE.\:TES
cuando s<' ha lwcho <'1 1ling11stico ele una per itonitis difusa. el problema
slo est medio solucio11aclo. porque es muy conveniente conocer 11
lugar de origen de la peritonitis.
F.,, til pnrn PI rliag n!->tico <l<' 11n;-i peritonitis difusa el hecho ele que
el[>aciente prefiere estar echado con las rodillas le\'antada!'. Si es du-
dosa la existencia de dolor abdominal a la presin. como sucede cuan-
do el paciente est< muy into,icndo. es una maniobra til hacer presin
sobre la cara anterior de la pane superior de los muslos del paciente.
que generalmente demostrar que no existe all dolor a la p resin. Se
contina presionando en direccin hacia arriba. Si. cuan<lu se ha cru-
wdo el ligamento inguinal, el paciente sbitamente se queja de dolor
a la prc~i11 mientras que poi clchajo del ligamento el dolor no exista~
es una pruelx1 dl' que existe: una irritacin perit0neal.
1....n perito nitis ntecon inl ts una pcritrmi~is. qt11nica <'~t ri! <'11. h qut-.. ~n
un :ran porcentaje ele caso~. la perforacin ;;e cierra durante la \'1da 1111 rautcrina.
Si la ierforaci611 <'~t tO!lav:i abierta e n el monwntn del na~imic1110. a la p~ri t'?
nitis quimica ~e aiadc una pcrlto11it i;, hactcrana poco despu es de cn1pcz~.r l:;t a h -
r11c11taci 11. Lo$ ~i f.(110~ parecen cu todo-. loo; "'llCdos lo~ de una l)bstruc:c1on 1nlcs-
tinal, pero Ja <li<tc111b11 1111i lnrme e' mil< c\identc cuc los vm~tos. Cuand<? ha
~ohrcvcnido 1:1 pcri1011 i ti~ h:ic1nia11a, cI 1'<k111a de l:i part:ll aW0111111al e5 un ~u;:110
aclicional caractcr:ltico.
T,a peritonitis n e umocc ica puede ocurrir primariam~nle o como
complicacin de una neumon:t. Los signos se parecen muchsimo a '"'
de la apendicitis aguda con peritonitis plvica. siendo los nicos signos
tue las dbti11gm:11:
l. El tipo ele incli\'icluo. Generalmente se trata de una nia mal
nutrida.
2 T.a conl r;irt nra rs mrnos marcada <Jlle en la apendicitis de in-
tensidad parecida a juzgar por el pulso, la temper<1tur.i y 1<1 apariencia
general de la paciente.
3. .'\ menudo hay precozmente un meteorismo considerable. Si
exi,te 11111 hl;'rnia inguinal. rl ,aco se distiende, pero S\t contenido puede
reducirse icilmC'ntl'.
-1-. Incluso en la \'ariedad primaria. a menudo puede apreciar,,e un
tinte ciantico y 1111 aleteo nasnl tan acti\'OS como en la neumona. : a
menudo l'xistc un lwrpcs labial o nasal.
5. J\I c;1ho dc 2-1- a .+R hora-., ..s r:iractPrstica la existencia de una
diarrea profusa a veces te1i ida en sangre. Tambin existe a menudo un
au111c.::Htu de frc:cm:ncia d1: la miccin. Estos dos ltimos datos :;e deben
a la per itonitis plvka.
PERITOXlTJS UIFUS/\ 575
La peritonitis p1imaria e s trep t o c c ic a e n los l actan tes y e n
los nios es ms frecuente que la anterior. L os signo,; f sicos son idn-
ticos a los ele esta afeccin.
La p e1it onitis es treptoccica idioptica del a dulto es, afortu-
nadamente, rara porque. a despecho ck ) ll'n1p11tica a11ti1Jitic;1, la
mortalidad es muy alta. Que la afeccin e;; icliop:tica, slo puede deter-
minarse llevando a cabo una laparotoma. El exudado pcritoneal es
inodoro y a menudo est teiiidv c11 ::.angre. ::\o puede c11contran.c: nin-
gn foco de infeccin.
Perito nitis c onsecutiva a un parto o a un a bort o. J{aras 'e-
ces es evidente la cxistenci;1 de una contractura; c~to se delw, por lo
menos en parte, al e,,tado <le distensin de la musculatura abdominal.
Los loquios pueden ser ofensi,o:;, pero no lo :-011 ncct::.aria1nc:11te. La
diarrea es frecuente.
La 1>e rito nitis perid i ca se observa cspt'cialrne111c en los judos, lo, ar111~-
11ios y los :'tr abes. Es una enfermedad hereditaria, debida " 111rn i11lamacio'111 c.-
tril, de ctiolugia tksco11ocitla, rnractcrizarla por dulor ahtlo11ti11al espontneo co n
dolor a la presin generaliza d o y, ocasionalmente, dolor en l:u articulaciones de
las cx1 rc111iclade~. L;i clL1ntdn ele In< ;it:oq1w, e< lle 2.1 a 72 hora,. Lo' episodios
indiv id uales parecen una apendicitis aguda o cu alquier otra urgencia alxlonoina l :
en con~ccucnci: . las vcti1nas ti<' .;_,ta a l'ccin suelen ~omctcrsc a una laparo-
to ma despus de haber Sllfri<lo una a>e11diccctoma po r L111 ataque semejante en
la infancia. Entre las crisis, d 1iacic11t~ st rccohrn dt' nrma 'orprcn<ll'ntc, y I~
salud general parece afectarse rclativa111c11tc poco con esto> cpi>odio~ ince,an-
tcs ( H . :\[A~IOU).
Pel'itonitis pos toperatoria. Es dificil decidir si los signos se
clehcn a un leo paraltico couscculivo al trauma operatorio o a una
infeccin. La contraccura, uno de los pilares h:isicos p:ira reconocer
otra:; formas de pcritoniti~. frecuentemente no exi,,tc:. El dolor a la
presin, aunque est presente, es fcil atribuirlo a la herida ele la re-
ciente laparntoma. Generalmentc se ha a<l111inistrado un narctico o un
c:1l111ante, lo que, como es lgico. enmascara fo,. :-igno,. ya ele por s
hastame \'ag:o,;. La ausencia de :,onido~ intl'stinales. la disten;;in (que
es liJ::'era en los casos iulminantes) y la a~piracin gstrica teida de
bilis, harn que ;;e presuma ca ~i con certeza que estamos frente a un
leo paraltico ms bien que frente a una pcritoniti:; postoperatoria. . \
menudo existe una clara neumona po~toperatoria que explica d aumen-
to de frecuC'ncia del pulso y el arnnento de tc111pcratura. La peritonitis
despus de las operaciones abdominales ocurre con ms frecuencia de
lo que se registra en Ja literatura.
l Tn a11menio s bito d e la frecuencia del pulso y qniz; una agudeza
sorprendente del intelecto del paciente, junto con cierta cxcitahilidacl,
576 DILATAC I:-; ACL'IJ,\ DEL ESTM.\ GO 577

son signos q ne proporcionan al clnico s;igaz una g ua para t ratar esta
extremadamente importante (y si no se diagnostica pronto, fatal) ca-
tstrofe. No infrecucntemente, despus de un periodo de 8 a 12 horas,
se hace manifiesta la facies hipocrtica (vase b figu ra 11 0, pg. 89)
y. cosa curiosa, a menudo el pacie nte no se da cuenta de la gravedad
de st1 afeccin; en mt1chos casos se expresa en t rminos optimistns.
racterstico es la obliteracin del surto normal sitt1<trlo inmediatamente
por debajo de los mrgenes ele los rebordes costales ( fig. 29). pero en
los sujetos obesos esto es difcil de deter minar.
.Algunas n:ces, cuando se e:-.;:1mina el tlxlomcn puede delimitarse un
estmago dilatado. pero como la curvatura mayor puede ser tan baja

DILATACiN AGUDA DEL E S'l'MAGO

La dilatacin aguda del estmago se instab muy rpid~1111e11te, ge-

neralmente despus de intervenciones, pero a veces despus ele trauma-
tismos; por ej emplo, e n dos ocasio nes hemos visto este proceso como
complicacin ele una fract ura de fmur. Generalmente el enfermo vo-
mita - de o rdina rio copiosam1:11te- y pronto exhibe Jo,, sntomas del
shock. Contina vomitando enormes cantidades : uno se pregunta de
dnde puede salir tanta cantidad de lquido. El can.ctcr del vmito de-
biera llamar la atencin en seguida. El ahu11da11te lquido pardonegrnz-
co. que se ha comparado a las aguas corrompidas de un pantnno re-
movido, es pntognomnico. Si se pone una muestra del vmi to en un
tulio <le ensayo y despu,; ele agita rlo se coloca bajo una luz poderosa
(fig. 728), puede o bserva rse el color caracterstico y las miradas ele pe-
quef1a:; partculas suspe11didas en el flu ido.
Diognslico preco::. L1. dilatacin aguda del estmago puede ser
<liagnosticada antes ele que el paciente vomite. Cuando la afeccin per-
manece sin diagnosticar, puede llegar a pasar un da e ntero hasta que,
de repente, la atencin se dediq ue ;ti c11ft:r1110 ponp1e empieza a vomitar
una enorme cantidad del lquido caracrerstico : una cantidad mucho
mayor de la que puede contener el recipiente preparado, que a veces no
se tiene ni tiempo de coger del lado de la cama.
L.os sintomas y signos precoces estn lejos de ser estereotipados. E n
muchos casos, d clnico e::. llamado a la cabecera del enfermo porque
algo no funciona bien. La frecuencia del pulso empieza a a umentar. E l Fisr. 7 3S, Dil~a:i.ci:Qu agud:. de cstmngo. S i ~e pone u na mu~s tra d(:.l vniito en un tubo
de cm:ayo, ciuc ~ coloc::1 frente :'\ una lui intcn~a. se: liat:'1 C-\1 idcnt~ :;u color.i.cio caractcr:::-tlc:l
paciente no tiene necesaria mente mal aspecto. No tiene ningn dolor, y ht cxi-:.tencia de rniriaclas de i1cc1uei1:.1~ p~ rtcul!ls i;:us('eudid:ls: en el liquido.
pero generalmente dice q ue no se siente bien. Es de gran importanci<1
destacar que el vmito ocurre relativamente tarde. En este estadio, el que quede escondida en la pelvis (una observacin post mortem), gene-
paciente no experimenta necesariamemc nuseas. pero no es rara la ralmente todo lo que puede verse es un abombamiento. P ueden hacerse
pre:;encia de hipo. La eliminacin de orina es muy escasa. a unqHe, du- apa1ecer chapoteos de sucusin (vase la pgina 388). Si se sospecha
rante las p1imcras horas, a este hecho no se le puede at ribuir demasia- una dilatacin aguda de estmago, se colocar una nspiracin gstrica,
da importancia. L1. observacin cuidadosa del abdomen superio r puede ele preferencia por la nari z. y se ext raer el contenido ele! estmago. La
demostra r un ligero abombamiento de los hipocondrios; un signo ca- ruti11a ampliamente extendida ele la aspi raci n gstrica continua des-
 LI '\ F.\DF.XITlS AHl>O~ll /\ ,\L Y l'l'.:1x IC,\ 579
578 .\fF.CrtO:\ES .\IHJO~ll:\.\LES ,\GUD,\S ~!E:\OS I'RECl'f::\TES
El paciente puede no acudir a la consulta hasta que el ab~ceso ~e ha
pus de \as operaciones ahc\0111i11ales ha reducido considerabk111ellle la roto (a) dentro de la ca,idacl writoneal, (b) en la cavidad pleural. o,
frecuencia de esta complicacin. . . con 111i1s sncrle, (e) en el pulmn o (d) en el intestino.
Pilefl ebitis (piemia p ortal). E11 los estncho~ precoce,,. la pile
flebitis e; difcil de diferenciar de los abscesos suhcliafragmticos (,a-
sc la pgina 306); las dos lesiones arrancan de una LINFADENITIS ABDOl\H NAL Y PLVICA COMO CAUSA
complic<Lcin por acccione:. inf1111aloria" <le rga- DE SiNTOMAS ABDOMI~ALES AGUDOS
nos (especialmente el apndice) que drenan su. san-
g rr vt'nosa en el sistema porta. y ambas lesione~ La linfadenitis aguda mesentrica inespeefica es. en la pri-
dan \u~ar a temperatu ra oscilante. mera dcada ele la vicia, ms frecuente que la apendicitis aguda. La
[n la piletlebiris, el pa_ciente adquiere pronto frecuencia ele la enfermeclacl cae bruscamente dcspuP'-\ ele los seis aios;
un tntc ligeramente ictrico. Son fn:cuente!> lo~ ms all de la edad de 20 aios no debe hacerse este dia~nstico.
escalofros. Cuando se examina el hgado. se en ])olor. l:.x.isten es-
fig. .!Q. t:n ahrnnos
C:litl'IS <le <Hlat.;:iciu1 :.gu- cuentra au111e11tado de tamau y a llH.~nudu <loln- pasmos de dolor abdo-
tla de t'Stom2go. pueJe roso a la presin. Por regla general. la pileAebitis 111i11al clico intenso, ge
,erse cOmo se oblitero.\ Oerrome pleurol
l:\ depresin norma.1 $i ~e hac!' cvidt'll l<' algunos dia~ dcsp11s (111rcle exis- neralmente referidos al
tu~d" 1><>' clebajo clcl ti r desde antes) <le la extirpacin del ioco inflama-
rcburde eo.st:a1
ombligo, con intervalos
torio que ha dndo lugar a la misma. Cuando no con1plctamcnte libres.
existe un foco conocido de infeccin, hay que examinar el recto en que nunca aparecen en
husca de hemorroides inflamadas y tromhosadas. que, ~in embargo. so1; la apenrlicitis.
muy rnrn111e111t cau~a de c::.ta afecci n. Si el paciente (con a}11da de an- V111ilos. Por re-
tibiticos) puede ycncer el ataque de esta enfermedad a menudo fatal. gla general. los vmitos
pueden formarse uno o ms abscesos hepticos. Los .:;ignos, entonces, npareccn a l principio del
Higodo desptozodo
no difieren de los de un <lbsceso amebi:rno heptico. ataque. si1nultneamen- hocio obojo
El absceso amebian o heptico e:. una de la:. 1crmi11acionc::. de te con el inicio del dolor
In hepatitis nmehiana. que a su vez es complicacin de una clisen~er_a abdominal : en esto di-
amebiana. Hay que subrnvar especialmente qu~. como la <u.11eb1as1s fiere <le la npcndieitis Flg. '-' - ~il!nos fs1c :-i.; en un ~so._dc ah.1>ceso ~nicbi:a
no 1lc hh:ado (se ciibujn la l0<:ah:r.1c1on nl!iS frecuente).
existe en todas las partes del mundo, no es csenc1al que el paciente ele ngnda. en la cual <'i do- El vu~ es t!t' color :u;:hCJ(.'Ofauulo.
(s ta a feccin viva o haya vivido en una zona tropirnl o sulnropical, lor precede al vmito.
aunque esta residencia favorece grandemente el diagnstico pro,isio~1al. La temperatura es de unos .37,8 C.. pero vara lo mismo que en la
hasta el punto de que esta afeccin ha ~ido \lamnda "nhsce~o tropt('a\ apendicitis aguda.
del hgado''. Los paciente~ usua les son ,arones blancos adu ltos. Un El pulso est ligeramente acelerado. .'\ unca deja de altrrarse, como
aspecto terroso es un s igno premonitorio. sucede en ::ilgu nos casos de ap1:11<licitis aguda obstructiva en las fases
El dolor en el rea heptica es sordo y constante, pero nunwnta precoces.
tamo por el traqueteo que, al andar o al ir en un vehculo, el pac.iente Ins peccin. Cuando se le pide que lo hnga, el nio <l.buja un
se aguanta el hgado con las manos cuando parece que vaya a \emr un amplio crculo ccnt rado a lrededor del ombligo (fig. 731) para indicnr el
salto o una vibracin. Cuando txiste, c~t1 signo ...-., ~111w1111t:11Lt carac.:tl'- sitio del dolor. Al pasar las horas. el sitio del dolor permanece cons-
rstico. tante. Comprese esto con la variedad riel lugar cid dolor en la apen-
Ln temperatura con sudoracin profusa por la noche cs la regla. dicitis (v~a.-.e la pgina 520).
En la figura 730 se e que111atiza11 otros ~ignos. La radiografa,. la Xo existe hiper estesia, que en cambio suele existir t>ll la apendi-
si~moidoscopia y la a;,piracin del contenido del absct:::.o son 11eces:mo:; citis aguda no perforada.
pnra cstahlectr un diagnstico.
6'1 ~K\IH.'J()(.i.\
 .'.FECC!O:-:ES .\800.\IJK.\LES .\GUD.\S llEXOS FRECUE:"TES 1.l'>:FA'H'N TI~ AHDOMl:<l.\L Y 1 ~;L\ IC.\ 581

P ercus in . Et dolor a la dcscomprc;.in despertado por la per -
cusin es mits evidente en la fusa iliaca derecha. A menudo. est tam-
'1in pre:.ente en el ce11tro del abdomen, ~, en alrededor de una cuarta
parte de los casos. tambin en la fosa ilaca izquierda.
h 1:. 7 ~' Situnciun. eorr.t:rti.: del dt br Cl1 bi linfa--:lc.
n..il ~ ;:11.~1,;dtt. incs-cc fica_ Obs n~e d a:nplia arca c.ircub..r
n: ('< mo:incit>n C'tln ~1 2re2 riebts,oamt:tlt' c1rcunkril-:. de-
1.:.t a1-t.tuJ1dth. :i:..u'b (\~a~ 1:i fi~tJra cu.-.. 1~11~ s :oJ
cicndo un;. sur.Ye pre~in v, con cierta paciencia. pruhe:;e por xilpacin
cada ,ez ms proiunda mmediatamcme por debajo y a la derecha del
0111liligo, de encomrar ganglio,. linftico~ aumentados ele tamaito (figu-
ra 732). En alrededor del 25 por c1cnto de lo~
C<lS-O" pueden pi11zar;,e uuo o m;'1s ganglios lin-
fittico,, entre los dedos que palpan y el promon-
torio del sacro. ciando la scn:-.acin de 1t1111ora-
ciones discrct: .s, pero no mviles. del tamailo
de un grano ch: uva. que se deslizan lC"lr <lelm jo
de los <ledos.
Signo d<' f{fri11. Despus de colocar al pa-
nt'llll' ,olJre d lado iquierdu durante uno_.;
cuantos minutos. t-1 dolor mximo a la m:::.i11
se traslada hacia la izquierda de su loc:aliz1cin
original. Incluso si es positho. el signo de 1'.lein
no elimina la po~ihilidacl ele una cliHrticu' iti" ,.~.
mcckcliana arncla. E.ste signo tiene ms inters tf~
acadmico que verdadero Yalor diagnstico.
l~I tacto r ect a l es negati\'o en la mayora
de lo~ ca~os. ::I peritoneo plvico e:. doloro:.o a
la presin en alrededor del JO ~ de los casos. En alg-tmas ocasione;, pue-
rlen p:'llpar:-c. t-11 la parte alta del fondo del saco recro,e,,,ical. ganglios
liufi1tico> aumC'nt;iclos di: tamao.
Palpacin. Xo exis-
re mt:i yerclaclera con-
tractura. La tensin de
la mu;,culatura abdomi-
nal se debe a una resis-
lenci:i m11,n1l:ir. Si st-
distrae la atencin del
paciente. la resistencia
desaparece. E, una t:\'en-
tualidad que nunca ~uce
dc en la apendicitis. Des-
pus de haher cedido la
r<'.;i,ttncia muscular. j<r-
l:""n :alg:uflif'\S c:l
... C'. ';JJ.
~ l..'\ l'alp3Ciu Jrofun-
~lt!n pinz.;ar...-c tem{'IQ"'
ralmcn:c Cu11tra la JU(:J
>P<tCTir--r id ab-lrnuc-n un" o
\';;.rios gan~li01I
aun-:ent:w)o..t de t:lm:to
El diagnstico diferencial entre la linia<le11i1i,, P1e;.c111ril~t aguda 110
especifica ) la apendicitis aguda es a ,cccs mny fcil : en otros casos
es e,xuem::idamcnte difcil. Son signos tiles p:ira diferenciar la primera
de Ja ltima el que e11 la linfadenitis me-.entrica aguda no especHica
existe frccm:nte1rente un antecedente de infeccin respiratoria. y a veces
la enfermedad es moderadameme epidmica. En el 43 % de todo~ lns
casos de linfadenitis aguda 111ese11t.!ric-.i no e,,pec1iica, la c;1ra mue:-tra
unas rosetas mafor<.'l>. cou o sin palidez peribucal (l\L J. 1. F1TZGER.\LD).
Fis,. ;3J C:uo de +l' '-r<>l:.tia 1:i:ic.'l 11rufon<l:1 1>opu-~rb. l.:i lut ,.
o:r:..H:. et.t.i. 1'.Y.'l~.:.~L:: en el quirufa.no. uncth:ritamc.nte ante- de :Uh:->
1c;.i:.ir a b. p:11csen~t. l...1 flexi'"1 Ir la c:1+1 .. ra "'., "" ha f'x~utr.11'-"
Los gang lios linf ticos ilacos profundos s upurados ::.011 1m
\\.aterloo diagnstico para mucho ... A menudo se pone en c\;dencia
un espasmo del p:-0:1;,: el muslo esta Aexio'1ado (iig. 733). Esto. comhi-
11a<lo c.:011 c:I dolor e:.pontneo ~ a la 1 r<<i.)n o:n lit fo,,;i ilaca dcrulw.
conduce al di:ignstico de apendicitis, o. por el contrario. puede sos-
pecharse una artritis purnlenta de la cadera n una oteomielitis de la
extremidad superior del i1'1ur..\ ,eces ~e pueden palpar ganglios lin-
fticos inguinales superficiales aumentados de tamao, pero esto no
permite decantarnos por ninguna emidad clnica. L:1s e11icn11ed;;des ele
la cadera pueden eliminar:;c; haciendo realiz:ir " I; ;trticulacin los mo-
vimiento;. rutina1;0,,. c.:on lo cual se demo,,Lrar que los movimientos de
esta art1cula<.."1n, exceptuando quiz la extensin completa (espasmo
<le psoa..,), no .-~tn afectado,.,. con t;il cue :lo: hu".11en cuidatlosam<>nte
y sin ejercer 1110,imientos brusco:.. La presin proiunda sobre la ex-
li.'1fitic:c
tremidad supe rior del fmur no cau~a dolor..\ la inspeccin del abdo-
men puede percibirse un aboml.Jamiento por encima del lig:unemo in-
guinal. Sin embargo, tamo si es vhiblc como no. el s igno caracterstico
de las adenopatas inguinales profundas sumra<las "" la ei.istencia de
una tumoracin fi rme, dolorosa. palpable, en esta sit11aci11 (fi~. 734),

l1Ava. 1uc Joul' Tua1_.,,.< u f'rr7 \.l ALtt, pr.,.-,or ' "'-'N'<t'''il:10 dr .AttiJtomb . C11it.rrfir:1
("'"t>:lt>[lr, Corlf. ,J-rrulo.
 5~2

tendicnclo h tu i 1or;icin a 11.;up:1r un;. po-icin ms bien aprox:unada
a la espina iltaca :tntcro,uperi.1r 1ue a l:t e:. ina cid pul,i<..
F n cl hclo r....chn, d Ji: gnil,,tico tlifenmcial con un ab,.ccso apen-
dicu!ar put'<l~ ttr t"Xtr.lordinarinnH!t.t<. dii;ciJ. Xo es necC3ario d::cir
tue cu:mdo alg mo o t11<l1" fo, 'igno' fi-..ico~ 111u~trados en las gu
1. Tor.,;i n e n un testculo imperfec tamen te des cendido.
ne <.' ca" 1111po,ihli ll.' clbtiq~uir pur ~i!;no,, ..ic" de 1111:1 1w n1a
i11.:11i11:il t"llangnl. da: t"ll rit"Crn. n> r'iste nm~llll :-1!.:llO di.' confi:1t17.<t
en d que p<><bn O, ha,..;1nl< .. coo cieno gr:ulo .1... pruk1hilitl:1tl I" "'' 1 -
0

Ct'r cI di:tgta1-tic11 <11: 1or-..il>n de 1111 te>-ticulo imJ el"frct:umn:(' ch--.:11111i-

I ra-. 733 ' 73-> c,,t;i1: ..re-emes. ); eMrc
mul:id ii;fcri<Jr. cm1..ezanrlo por los dal"
fa, ltc11cli1luras situa la;: entre los nb
111<,.. dclx: ~e:: e;xammada con atencin en
b11,.ca de un cco iniecrirn. En efta his-
1.icda no ha) que olvidar el e.xamen del
l111t:cu P". lit<.'O y de la p.-inc posterior de
la txtrl'tl1idad. a~1 como de la n:~iln pe-
.... ;. ., . , ,. .. un ria na l. El hal l ugc> tic un 11<.x,il>le cu de
r~ ... , r_ .1lmop;,..H.-. il.:ac.1 fhlh1d.a
.,, 1 .,.... mft-cciun e11 :onna ele una co:;tra o m1a
ra";11!11r~ <'' lllll) ~igniliaitin1. E.'le f ~o
1lo. Todo lo rut: tldc c'igir:< al dinicn (':; 1ue ,l. d cuenta di.' la :m~l'll
ca del tc~ticulo l.'11 d t:><roto kl !.,do ail'Cto. ~ h~'r" qn 1: 1m11ur:1ci111
do'.oro-;. d.-1 .-;111al inguinal r1 lK<~c expuesta n la hu del ha lo m:i, r.pi-
l:rmenH: 1> .,jhlt' En la ma~ ona <11.' 'o-. ca<-0s precoce~ el 111<.~hco hace
un d1a1m,tico prt.><>peratorio ind<."Ci..o de to r,,in <le un te,ticu'.o im-
l"'rit-..'ta11w1, te fl.-,, t'ncli1lo :O. , lk:rnia mgmna. cstran:;nhch'
2. Torsin que oc urre en un tes tculo co mpl eta m e nte d es -
cendid o. St: poclria creer 1u~ "" 1ra1.1 rlf" 1111 prohlem:1 <li;.!"1111 ... tico
~1mplt:, pero a medida que pasa el cm><> '-On mucho~ lo, t u.. n1d1ia11
de 'lpimn La lor... it1n rlf" un rc~culo complctamt-ntc dc,c<ntli lo cl.. li<
1hl>tll'(!l1f~C fXLn1c11Janm:lllC de h epi i id11tl<l1>1"1jlliti ... a~nila f ~I rl'C:llt'llCa
0

se er.cnentr:. tn a1n"<lc!lor dt. la- trt, ct1arta' p.1rte, de lo..- c:hos. cott tll la "flidihmoun1uiris agt1-
da ~e confumk con ta tor,,in dd
'"'''<'ulo se re,cla por el hecho de
TORSl N DE L TESTfCULO 111e i ca'" COllSCCUtlVOl> ue tor, inn
de un l<'~t1c11lo <lt>sccnch tln Pn los
~ un adolc:;co1tc o tn hom lm jmc1 "e <pujan de dolor agu<to en cuc d aulor fue llamado para dicta-
1:1 rc;in inguinal ) de \miws. ' al e:-..aminar et testc ulo de este: lado 1ninnr. tixlos habran sido tratados y
se encuent ra 1ue es t aumc1w1do <k tamaiio y rlolo roso. b p rim:-ra liagnn ... tic;rtlo-. le tpidicli111oon:1ui-
cosa 1ue ilehe 1)(1 ;ar~<' t".., 111 la 1or.. i1n clt>I tc,,.tJC\Lo. En los casos pre- 1is clnrant\' p<.nodo~ que \'ariaban de
coce-., d et.rdn <'>l>l.'l 1:.tico ,,,. cncontrar.i cn~o~ado. ,. en tma oca- 24 hora~ a 10 dm ..... \w1quc los
si111 pudo percilllr d auwr cuatro t~cnza,,, de una iom1a clara. >igno~ 111cale- <le infkmacin pue-
En m1111cro,;1, <.>c:a,iom:s cx1,:e1 . sin cmtx.rgo. des,;aciones de C!'te den -..i111ular pufectamcnte los de
cuadro cli"1co. En rimcr lui.;.1r. mu.\ (n.-cuentcmcntc (en 19 de JI :n- una cpididi1t 0<1t<t.iti... 1g11da 6gu-
5'1:> puhlic-idu!> p:i~ K. 11 Sl11T 1). t'I princip10 110 e" ,,bito. -ino que r;i 7.\5 ). Ja,ada ... :1Jgun~ l:or:lS la
e:o..itc un dolor di-.crcto 1ue awntnta n.~ulam1eme de ntcnsi<l:HI en el trt l><'rm11ra <'' el" alre-dt><lor de
hi.o;:a~tri o. tn b rcgi 11 del anillo in~umal profundo o indll:iO en la Ji zo e l">t-hido a 1ue d paciente
r.,gilm l11ml.1r. Frt 11,rt1:1do lng.rr. no"" raro 11ue la torsin del testculo c ... gc11erah1 cntc 1111 nn:chacho <le 1O
ocurr:i en el lactantt c incJu,o en el nacimknto y. excepto por los gri:o.s a 1;; ao .... e:. tic "'!>erar ue el el i-
cid nio. :10 hay i;.1la uc IL-ime la atencin hacia e:-.a afeccin hata r icu. antC:l> de pronuuciar el ciag-
ne 'a mit:HI corrt.-.,~m liu1tt' dd l'i.croto "e t'tt:ojcce por la im1am.:cin. 10-tic11 <ll' 1:piliclimoun ui ,, r.tzo1c
F"tg. ;~!_-Ton.a a. tn11c-a1.af' Ir. .a.1 hc.r:\
dr d::1T-:u~i.ln m un muridirho .< 1S a.U
Por csta-. razont.,,, y p r itras <:te \'eremos ::J ir describiendo el cua- ole <do<!. t:I t<"> oc1llo Y <I ..,,...., .i..i..n....,
de.> la ..ig11icnte forma: E:;tamos frcr - :a la ptniiitin e inlatn.1. l.1 c-n fo,"" aaaoh
dro. la tor,in dd tt- ... ucul" no tit-ne r\':tl ..-ntrc fa,, urgenciru. quirr!{ica;, 1~ ;'l 1111 c-1.ico ....in hi,tori.'! clt" di -.uria.
Rmu'.;.ba.a rca.ct-a!ttr.fttc una c-pdi.h1l)Olt r-
'lit" .. "d..21
por k. frecuencia cun iiut- :.e diagnostica errnc:tmente. ~in si:.:-nc, ... ]t :-c..~rt.-cin uretr:. sin
A ~rancie,, r:l';go:.. 1.-wlo:. Jo~ ca,,os de torsin del testiculo se inclu\en encontrar I"'' c 1 la pn1eha de los '"s"" de orina: no cxi~tcn ca'CJ:. de
t"Tl l1t1a de! c~t:t' do., e;\ .t.'t.!Uria~ : ._
paro1idit1s er 'u esencia o entre sus vecinos: no se; apre<."a tumdac:ci.jn

J\. ~-.sr"n fi.,t.rrll St1i11111. 11uj"'"' ....,.,,i,.f1.1J1,ce ttN"1u t ~~1..nli,tir.-11,. IltU/"ilol Ci:-
'f'NI. S#t'IA,,,f'I,.

ni , >lor a la prt:-.ih 1lt: la prr'."tat:i al nriticar en t:tcto n:ctal , l:i- \e-
-.icula- -.minal!' ... "'n i111palp:1ble-.. ~ l'or 'fu razo~ llt-lw ,..urir
d 1co ,l un; 111f'1m<111 11 I ,.,,,, 1 tlt h" k,.ticu:u,..?
Si l{ no~ co nfi r matorios de la torsin d el testcul o
1. 1-'.J ll -;tJculo afrct;-ulc l''ta mas haci: arril ' lllC' su ~mdo <ligu
ra 7 J>J cou o re.,,ultadu dl In wrsin
1ld cord1)n t-spermtico o dl Indo a
""1'"'11111 tl1.-I m...culo cnn: .. 11r. l~,,ll
-.i~no <::, c::,pecialmemc rnlio"<! 1:n d
lacl1 iz1111it>rrlo (C 1 . 1>Fm,c.1
' En los e;_::;,,,.. clt 1pi<licli111001-
(Ui.... ~1r.1r:ilmentt e.; l><l"ihlt cli~
tin~uir d cpitldimo :1.1111:t"nf;ltlc 1k
1:111~atio del cuerpo <lcl 11;,tcnlo. En
!os ca-.os d<' tcrsr1 e" rnr 1 1111t po-
1);11111 ' ulpar l'l:,, cJo,.. c ... tructura ...
,..eptr; clas. 1-ero . C .111n clt11111tstra d
t'"<fll<'lllil clr b tig11ra 7 ~5. r11:11ldo
ocurn una rowc i 11 axial alrcckdor
l'ia:. ;16. Wur;iC"C'i~ hada arrik1 11 ~ <Id nw,,o <t!e conc:cta d currpo cid
tc~tk.*tllo 11 uicnb cu un c.a.....o tlt' toi,h.i.:
d4: 1 1i11 dr IH"" hora.,, 1c lureiua.
1 11,ticnln con el epidcli no, ,.,.t<' ,.,'110
no e,.. ulilizaLle.
.>. .'> !flla de Prd11 S1 't' 11,a y '<' "'tit'ne d e-.cro10 cluramc
1111;1 hura aproxima<l:une"lte -.e ali\'ia (I dolc'r en la epidi<lmoori111tis.
ptro no ::.e ali\ ia e incluso aumcnt:t en la tor:.icm.
~ En la tor:-in, la pirraa rlrl I; clo afrcta1lo e,.t a menu1l11 \'11 ile-
x!tn
.3X5
To rs in de los a ne.,.os test iculares . Ceneralnwnw ;,, la hi<l:iti-
l''I<.' ,... pl1l1111n.l:1eh rlt. ) [or,;:igni la 11111 '-Urt 111 a rorncin axial (fi:. 73~).
.\qu. ta 11hie11. lu,. ,.ign(I .. -imu'.an ex.1ct:tnwmc loi.
cl1 una 1pirlicli111onrr111ili.., a.,-iufa .a l( m1x ratnra <'Sta
li~trau l'lllt' dt\acl: (~enern1m 1 m altldt-<lur <ll
37" t . 1, y. cnn (1 pueck e:-pernrH. lo ... tltmas :-igno,.
... cm JlfCct ll:111:at1vr~. aLllHJUl' txi ... lt d1111a t,crotal, y
111it,., tardt tnrojt-cimiuno clt:,,pro ~1rco11:itlo a la pc-
c1uc1il-1 clt- la lr..ic't11 L'11a n:~l;t pr1riic1 <l igua 1lt con-
li:1111.;1 t'': ... l'l pacicmc acuclt- :ictl:mrlo tnr ... 11 prnp=o
pit a la t:on-.ulta. t i11w una tor,.in r e 111;1 hulaticle de
.\lor:.:;1i,:11i. mit>nlr.t;. 11;1c en el c;1-o <k torsi'111 <ld de .- ~ ~'" Tohwn
u~ l.1!111& ~..
n1nlc 11 t''))('llltlico. lo!> .,intoma' "I\ tan intcn"" p,,-:i
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ch;.n~u.l1tb lko \1c.r.
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qm e l'I cli11ico el que b llam:tclo a la t-:1l>c-ctra dd b intcnci:ri11n tfn:.
tu.iiL' ,.u ua ucl~
1nfrrmo. ~hu Je ' ~ a:ot.
I ~FI LTRAC i N DE ORI N A
~o "l'
li<1 tr;it;tdo d1 I; infiltracio 1 ck 1 ri11a en el capllllo <lt lo
1r:111mnti~m11s ~th<lomi na't-- \ p 11cr., ("; pHulu '\X\. l J por \ :1ri;1, .1-
7.om ... Fn l'r;mcr lug;.r a iniihracin profnncla ue<le ;.er con,f'Cutha
:1 u11 1>1111ri1.111 ... upraphica. e 1;.11,'11 1lt:...-
1111e,., cl1 'a puncion ;:e pt>rriit..- 1w la
\ 1j !; \lttha ;1 l'l''la r.-e. l .:1 - !'111 cla ra-
( 1. toclavia mit;. i111 10:-tante. e' d 1.cdto
1 t <ll1l' la i11hlt;-;icio:1 ;.11lt'rlicial e,, mu-

:>. Cu 11rlo c.xi:,tC un lmlrocck :.ecuncl;~rio. la ch > 111:i' r1t 1t11tt 111(1 k 1lPl1itfa a un
i Nl.10
'Pi r.1tion <lt' 'll contenido prC1p< rc1011a un lquido INEUllAl
;ih...ctsu 11n11ntral 11ue a una n1p111ra
scro~o claro en la epididimoori1uitb, 111icntra:> que SLPfl' ICIAl rom1 .J<-r;, rh l;1 11rt-tr'l e;,p01lJ0:'<1, P'r lo
l'll l;1 to r,..ion d l!quiclo e:. -.ero-.;111.;ui1 ,oll'uto. COROON 111t111" en la, co111u11ic:a. )(-, 11n" ci\'di-
EIEIUTOSO
lra <licultad. pero mue! o nwnos f-ecnente. 7;uh1~
T 00.0ROSO
e' IJll< en el caso de un s.."lrn lwrni.1rio 1"-'11uco. 1 a 111filtr11citi11 s11p.rjici11l 111wcla li-
rmicuo
11111, ttn~ ' \ situadt> en la parte 'uperior 1Jel canal ~l ~CHADO
1 11t:1<h :il i11tt:ror del pene ,, c"tit in
in:,:uiial. le ' -.1gi10:. de torsi1 ele un 1t-st1culo com- f.il'. 7.J, .... :11 r. ur ~ice... t:ICta la ra-.cia dt- Caml'er. C11,,ml11, C"CllllO
ca rcla,cir 11 con L\ fn"It~ifr.'1 ...ut-r
plt:ta111c11te d,,tcndi<lo pue<le11 :.er s1111ulad11:. por
Fic 7J,. 1-h p1 1('i.1t
ficbl ch! '"ina l .a fu., n dr b
nt"uroab cX C'u1 Cii '"
k.i C:tta. ..upct
""" t ' 11 m:i~ frecuente, la ia~c:l lit Can-
1: 1\ r11; inl{uinal <'::trangulncl;o, r1ue com rime la.-; de- ~otno una rc"Q~ fid3l al h.;tJ. irntn 1ri3n;ul.a.r C"\il& l'l'r ( ,ju,minu 1lt: Bue!- ~~t 1 clc-..:a-
\'cna.., 1ld cordn e"llt.'motico ocasionando una tu- lrc-rai:i m~n111a41.a
d.~ dar lu,:ar a 1into-
(UH
~~~ Lttn;~:u, c.i:r;:;~ :~::: rr;ula. la clifo,iirn ...e hace ma>' ,llfll rtid:LI.
lllt'ilCct1 y w1 enrojecimiento del te:-ticulo (fi- mas tHic:.ib.rn ""''
C"t1m11~i6n Jd cordi'n
gura n11_ na:u nal
1:-.ta a1xncuru~i~ :-.e con.xc: \.un d 1101nbrc de: ia...ci.a de Can:tx-"r c-H Euru.1
1h fl11< k <1 f-:,t.i<lo- Cuido>.

.. L'l.U>t.. l .. lhWt'4., rro/~sor tmlr110 nnf(r"ttlfo'ul:~o el. l.Jrc.Jogta, t11it"f'r.nd4Jd di' YolL,
Ci1HY\~~.. u ,., ,.,~. \ \h:t :Hl":SJ, 11\.;.z...1:7. rrc.,.. ,.r /(' ,,., ...,,,....." i>'Jdua
( 'Uiili . , , ~t. l:/_, Utt. lKTE ll (A'' Na. 1 ~ ..... l'.Q. pro{~~"' dr )Ir,,,.,,., . Ir.uf"" C. trHfU-;t " J/fllJ t:. c. r.,111~
pru. /lolor,J-d.
Jto-..-.a.~ ... Tu1oonat. J. f'a.nr,, ci111jc11 ((;:J/rHfJ'tHf111-o, .-1,.Hnql?ta. f'fr,,tic:. F.r:.. r!l. e: tUo). ltl t); ll~ t'-;;. ('t,.,.; ,,. /..tfr )'11r ITMtrt.J:

70 "' 1-)flttt.oc;I."
586 .\FECC!O:'\ES .\BDOMINALES ,\GGD.\S MEi'\OS FRECt:E:-:TES
1:-\FILTR.'\CI:-; DE ORI:'\,\ 587

qucdandu, ,,in cmhargo. por debajo de Ja fa.scia de Colk". distendiendo

el escroto. eI pene v el perineo hasta el rafe medio del m ismo. Si no
-,e nata la infiltracin o la celulitis ]Ue la acompaa a!'cienden hacia
1:i. pared abdominal por debajo de la fascia de Scarpa. que contina la
fa:;cia ele Colks (fig. 7.19) . Alrededo r del 85 'ft de los ca~os de infiltra-
cin :-upcrticial son complicacin de u n abscbo periuretral (vase la
fig1ffa 650. pg. -J.86). que, a :;u \ez. e::. consecuencia de una estenosis
ur<:!tral. Hoy da. la ruptura traumtica <le la uretra e~ponjada .:;lo es
responsahle del 5 % de los ca.sos. mientras que el 20 ~~ son consecuen-
cia de la introduccin de instrnmentos del tipo de sondas. c,tteres o
cistoscopias.
La orina c.i-lra1a.rnda HO ruede C((lCltOrsc .- 1) por detrs del rafe pe-
rineal medio. debido a la fusin de la fascia de Colle-; (capa profunda
de la aponetff05is perineal superficial) con las capas anteriores del liga-
mento triangular (aponeuro,,i,, perineal 111edia) (\a::.e la figura 739):
2) hacia los muslos. porque la fascia de Scarpa (capa profunda de la
aponeurosis supe rficial de la pared abdominal anterior) se une a la
fascia lata i11mediara111ente despus del ligamento inguinal: 3) hacia
el canal inguinal, debido a la existencia de los pilares del conducto in-
fig. 740. - Infiltracin subcm/1n('a de orina~ guinal y ele la aponeurosis del oblicuo mayor.
Por lo tanto drbe pasar: 1) hacia el escr oto : 2 ) hacia el tejido sub-
cutneo del pene: 3 ) hacia el plano subcutneo de la p;red abdominal
(f1g. 7-W).
L-:n la infiltracin urinaria. una placa negra en el glande es seal
de que la muerte se avecina (Sir BE:\JA~I?-1 BIWDLE) .
La ana,,arca por insuficiencia cardaca puede simular en gran ma-
ner:i una infiltracin superficial de orina (fig. 7-H). El diagnstico dife-
rencial puede hacerse fcilmente si se e.ramimm los tobillos. En la ana-
sarca las pienrns estn hinchadas y puede demostrarse la existencia de
fvea a la. presin (vase la pgina 24).
La infiltracin profunda de orina ocurre emre los planos apo-
neurticos de la pelvis (fig. 742). Se produce como consecuencia ele
una ruptura intraplvica. de la uretra o ele una ruptura e:'>.."traperitoneal
o una perforacin ele la vej iga urinaria. La o rina extravasada da lu-
gar a una tumefaccin que es difcil distinguirla de una vejiga urinaria
llena. pero. a dife1encia ele sta, la tumefaccin no siempr e es redon-
deada. Vase la pgina 604 si se quieren ms detalles de la infiltracin
profunda de o r ina.
Fig. ..: 1. - Edema c\ide.ntc del l>'"epucio cou c<lcina. e;;c.rotal oalpablc. F..:1 naciente in~rcs
como w1 C:Z:'"O de infiltracin J~ orin::i. L3 e.x>lor.acin Je} perineo n.o dcrr.ostrO ningn abs
ce~, pcriurctral ni indur:icin alf:'una por estenc.sis. Esto levantO la sospecha, y la cxplora.ciim
t.t! lcr., tol>1llos tlcmotitr1 13. e!'Ci.S-tenci:'\ de io"ea ;i la !n"<.>siOn. l-" causa del ~dema era un.a
in-.uficiencia c.<1.rdiaca.

.\r.NAJl.\M Cot.Lt;.S. 17y18.u. profesor de Anatoma y Cinrgia. D1tbfi1i.

ANTO:.. lfl ScARt'A, 17..i;1F3z. f'trufr.sor tlt Cirr,rdu. l fcidc11u. y [rroftsur dr Auutomia, Patia,
/toJliu.
~1R D.t:-.!'"JA::lllN ruoou;., 1;8.1 -186.?. drr.jauo. lfosJtitol c s. Jory,~, 1-onYeS.

-u - SEM lCLOGiA "'

 .\FEC"CJO:'\ES EXTR.\ARDO~tl X.\LES

Obsn;c11sc las ~c11as dl'I c11r/lo. En la insuficiencia cardaca es-

tn distendidas por lo menos cliscretanu:nte.
ALGUNAS AFECCIONES EXTRAABDOMINALES QUE El aumento ele) corazn. los tonos cardacos dbiles y. en alguna
FRECUENTEMENTE SD'IULAN AFECCIONES ocasin. un roce precordial. l.ahlan granclemenrc en fa,or de un diag-
AGUDASINTRAABDOMINALES nstico de oclusin coronaria: generalmente existen tambin alguno,,
estertores por congestin pulmonar. :\o hay contractura de la muscu-
En el curso de la descripcin de las afecciones agudas inrraabclo- latura abdominal en la oclusin coronaria. Los hallazgos elcctrocarclio
minale;, precedentes se ha llamado la atencin del lector hacia ,arias grficos positirns son patognomnicos.
afecciones extraabdominales que simulan el abdomen agu<lo". como Herpes zoster. Cuando el dolor se irradia desde detr.b a lo
a veces se le llama: la principal de ellas era la neumona con pleures:t largo de uno o ms nenios espinales de lo5 segmentos torcicos infe-
d iafragmtica ,ase la pg. 5.WJ. riores lrnsta la lnea media de la cara anterior del cuerpo, debe siempre
:\ntes ele acabar con el tema lk tenerse en cuenta el herpes zostcr.
las e11fcrrncdodrs agudas intraah- El dolor. q ue en el lado derecho se puede confundir con el de una
dominales (en oposicin a lo:. t rau- coleci!>titis agucla. es ha.,lante im-
matismos intraahdo111i11alcs). con portante y generalmente sin re-
~ id er;unos uu debe1 describir al- misiones: precc:ck en varios das
gunas afecciones cxtraahdomina- a la erupcin cutnea (fig. 7~3 ).
lcs que p11erlen simular afeccione Poi lo tanto. es en el estadio
agudas. preherptico ele! herpes zo~ter en
Oclus in coronaria. - El el que es posihlc la confusin con
infarto de miocardio cau~a a mcnu- las enfermedades 'bceral<:s. Los
rlo dolor en el ahclomen superior. signos diicrenciales ms tiles
Los hombres son 111{1s ,n,ceprihlc~ son los ,,iguiente-,:
a esta aieccin que la,; mujere;,: 1. La liif>cr.-stesio r11tt11ca.
f_g;. 7 ..,P. [nfiltracm pr unJn dt orina generalmente la vctima tiene 111~ rue existe a lo largo de todo el
con..,ccctha a rw,tu!'a intrap.hic3. J~ la
urf1.ra. ele -lO aos de celad. l:I inicio e' trayecto del ner\"o o ncnios
shit0 ) el dolor muy ime nw. Se afectados.
localiza en la n:gi11 <:sternal inferior y se irradia hacia el epiga~t rin. 2. Prueba de Canrf'lt. r-
El dolor cardaco se irradia con recuencia a ambo~ hombros y hacia dase a l paciente que pince la na-
el hrazo izquierdo. El paciente est intranquilo y se mue\'e en la cama. riz con sus rlcrlos. <tue cierre la
lo que cm1tra;,ta con el enfermo a fecto de una catstrofe aguda intraab- boca y que ;.ople. El dolor a Ja
do111inal. que suele estar inmvil. El dolor de 01igen 'esicular se con- presin es tan inten::>O como lo
funde: frt"C'llClltcnwntc con el dolor cardaco. sea debido a angina de era antes de hacer poner c11 ten-
pecho o a oclusin corona ria; un factor que aumenta las <liliculwdcs clel sin la musculatura abdominal. Fig. i4J - Erupcion <le herpe~ .r.o~tcr d~ ur~o
lle lus ltimo~ He1-vos inl'<'rco!'ltalc:'l. Oo,s 1li:t-.
diagnstico diferencial es que. algunas \'Cccs. los clculos hiliare' ori- Esto demuestra que t"I dolor es n11\c~. la pacicnt<" haba in~rc..~:lo en el 1':0~1>1
tal con un diagnOslico de cole-cistitis;.
ginan un reflejo clc dol1ir precordial idntico a l que produce la tromho- super ficial.
sis coronaria. 3. El herpes ::ostcr surge
Cicwosis l .o mismo que en las pancrca titis muy agudas. el pa- generalmente clespub de una infeccin re,,pirtoria. los ~ignos ele inicio
ciente puede tener un tinte ciantico. pero. a rliferencia de la pancreati- son suaves y raramente la temperatura llega a los 37.S C.
tis aguda. el paciente que sufre una oclusin coronaria a menudo tiene .+. El dolor del ltcrpcs zo~lt'r cesa al eecruar un bloqueo novocai
disnea. nico de lo:. nervios afectados.

Jon:- Bt.RT<..N CA:<i.rr . 181Grc..J-i. /'rDf'sor c. Cin,giril Escula Je .\f.~d1-C'1ua d~ la flt.i-

;.-v.ndad Je Pt:,,ii.t.;r.i<J, iiE. UIJ.
590 "' lcl'C !!)'\ ,._._ .\R llO~ll X.\Llo.S \GL U.\S ~J io.:-.:os l' f<El L' EX l ._;,
Aneurisma disecante d e la ao1ta. Frect1('nttml'11tc t:xisll' una
historh ele- hipl'rten)>itm, v no e-. tnn raro cnm1 -.f' cnt el antt'Cech-ntt
el(' un e~fuerzo o de un ~jcrcicio extenuante in111ediatar1cmc antts del
ataqut'.
Fl inicio t',, -.ul>ito. con un dolor intens,,irno que '>t: cle--crih<: n11110
una pualada. Generalmente. el dolor se localiza en la ,ane inierior
de la rc.gin retroe-.t('rnal ) en la zona central del epiga,,trio; :-<. irradia
l.acia arriba hasta el cuello y la regin interescapular o hacia ahajo en
direccin a las piernas. ,. mm raramente se irradia hacia los brazos.
Junto con 11 dolor inirini. d e~1fermo tit-ne ron frecnt"ncia ~cn~aci11 el!'
desmayo. estft dis11eico ' pronto vomita o tiene nuseas. El enfcrm<>
sufrt una intranquilidad extraordinaria. no puede e~tarse 1 uieto ( 1 cu:u1
<lift:re11te de la lcera pptica ulcerada !J. Ja expresin <k la cara s~ hace
ang-usti<>sa y aparecen gotas de sudor. Sorprcnclente111e11te. la presin
sanguinea e~ alta o normal y el pulso tiene 1111<1 intensidad y una fre-
cuencia tambin normales (A. B1...\I N 1. E l corazn est :um~entado de
taniaiio debido a la hipertensin de l~rga duracin. Frccucntenwntc st
puede percihi r un soplo sistlico en el punto a1-Ltco . no aurlihle con
;interio ridacl. . \ 111edicla que la diseccin aYanza. puede bloquenr ramns
de la aorta. produciendo una hemipleja (arteria cartida). dc~igua l clad
ele pul;.o<, perifrico~ o una e.\.tre111idad u extremidades fras. cianticas
y Accida~. lo que se hahia atribuido errneamente a una embolia.
. \ 'cce), aparecen hematuria y anuria (arteria,, renales) u oclusin in-
te~tin;:il (artc:rias mesentric;s). Algunas \"eces puede palparse una \"O-
lumino,;;:1 ttt111oracin pubtil en el epiga;;trio. El 90 ', de los pacientes
con aneurisma disecante mueren durante el primer ata<1ue.
C.\PfTLL :--X\ U
TRAl ..\JATIS.\J<)S ABDO:\Jl~ALES
Y Pl~LVICOS
najo este titulo descr ihiremo~ los tramnati,,1110;,, cerrados. en
oposicii'111 a las heridas Cuanclo un paciente ha ,,ufrido un tramnati;;mo
en el tronco, lo m;, prohahle e;. 1ue la forma de la,, eruimosi" o hema-
tomas externos d muy poca iuformacin. El problema que dcl>e acla-
rarse lu m;, rpidan1e11k po,ihl!, e~ !>i exi::.te o no una lesin intraab-
dominal. Esto es frecuentemente un a~unto dificil, en e::.peci;il -.i el
paciente 5e halla bajo lo;. efectos de un intenso shock. E n estos caso,,,
lo correcto es co111batir el ;,hock y e-.;1111inar :: volver a examinar al
sujeto a frecuentes intenalos mie11tras se procede al tratamiento.
Debe tenerse tn cuenta c1uc d dolor abdominal agudo y la contrac-
tura pueden deberse a irritacin <le lo~ nervios imercostale~ inferiore::i
por fracturas de costillas. 1:n consecuencia. en todos los caso,, de so~
pecha de traum;iti,;1110 ahdominnl e~ c,,encial examinar cuidadosamente
el trax. no solamente en lmsca de una fractura le co~tilla. sino tambin
por la posibilidad de complicacione,, torcicas consecuthas a las mis-
ma,,. l"na i racrnra d(' co;;till;i puede lc~ionar el pulmn y originar un
neumotrax o un hemoneumotrax. cada uno de los cuale!> pueden
producir sintom:is que se asemejan estrechamenc a los de una lesin
intraahdominal ;.,cra. Otra fuente- el!:' error es la e.."istencia de una le-
sin no sospechada de la medula espinal. Esta lesin puede <lar lugar
a un dolor abdominal intenssimo (T. Sc11RrnE).
R UPTUR A DE LA VEJIGA
Como prd1;dio a todo examen por traumatismo del tronco hay que
p reguntar s i el paciente ha orinado desde el accidente. Por razones
obvias. la imporrnncia ele esta regla alcanza su cumbre en lo;, trau-
mati;;mos de la pelvis.
1-os ciruja nos csl<11 de 11c11trdo r11 afirmar que rxccplo 1'n los drs-
tro:;os totales y e11 las f>crforacicmr.- f>Or fragmc11:os <sf'os 110 puede rxis-
tir ruptura dr la 7."Cjt{/ll urimrria a mt11os que c .'1' l/f'11a (C. ::\. HoCEL).
TnE:ODOilF: S:cn1tu.P.. drwjano C'OlltC"mr,,rOncn. Groo/ .. Sclmto Hospital, Cid4d de CI Cabo.
CHAU.~ Xl\:l-'OLA~ Jlf>l"F.:t., 1-t1 ~ ~~ 1. <ruj.uo v J:rrrlor d ../ \(H.sr11 Dt1plt)lr~,,., Par;..,.
592 THt\ll~l.\TIS~IOS 1\lll>OMIX1\l.ES ,. r1::L\ 1cos
La ruptura de la n:jiga 11u.:d1: :::<:r imraperitoncal, e.\:.Lrapcritum.:al o clt:
ambo:, tipos a la \'('7..
Debido al prognsin> aumento ele los accidente::. de carretera. lo,.
casos de fracturas de pehis complicado.; por ruptura de la ,cjiga uri-
naria se han ht-cho ms irtcuemes. De stos. la ruptura e,, <:xtraperi-
torwal ,.., d HO 7r de lo, accicl..111aclo.... \ icc.:nrsa. clehi<lo 1! aur11!'11to
de la sohrieclad nacional. los ca~os de rupmra intraperitoneal ele la
Ycjiga urinaria por g-olpe en el abdomen se han hecho meno:> fn.:cuen-
tes. La rnptma in1raperito11eal de la n:jiga urinaria e!. m-, f:cil <(UC
ocurra en u11a persona <'11 estado d<.> embriaguez. por dos razones : 1) la
Yctma no esta atenta al curso de los acontecimientos y. en co1hecuen-
tia. la mu,,culatura ahdominal 110 ~e contrae al recibir el glJlpe: 2 e"
probahle <ue la ,ejiga urinaria e;.t llena.
Ru.ptu ra in trap e r itoneal. Existe 1111 clolo1 aguclo i11tcns:-i1110
en el hipogastrio, a menudo
acompaado ele shock intenso
y quiz de s ncope. Sin em-
ba rgo. e n unos pocos minutos
el shock desaparece 1 el dulor
disminuye -tanto, q~1e a veces
el r<1ciente reemprf'nde su ocu-
pacin-. pero el ahclo111cn
empieza pronto a distenderse
po r la paresia de las asas in-
testinales baadas en orina
( fig. 7+1-). _.\ urrque exi-.,tcn ex-
fh1rtur:. 1t1tt.\H""rU01...:1I ti... b \"tJ111:'.
nrin:.ri:. cepciones. despus dd acci-
dente el paciente no tiene de-
seos ele orinar. \1 examinar el Je,ionado. encontramos un i;:rad1 Yaria-
ble ck d1s ten:<i11 ahdommal ..\ pesar del hecho de que el paciente no ha
'" inado de-.,dc d ao.:ci<lerlll". 110 exi::.tc por encima dd puhi:. el ahumlm-
miento correspondiente a una 1(jiga urinaria distendida. Generalmente
existe dolor a la pn<<ln en t"I hipogas1 rio. l . <"1 ;111:-n1ltaci)n allClrnninal
re,ela una ausencia o una (!'r:m disminucin de los sonidos inte,,tinale:;.
Si la cantidad de orina qut existe en el peritoneo es considernhl<'.
puede encontrarse una matidez camhiante. El tacro rectal ren~la a me-
nudo 1111 ahomhamicnto doloroso del fondo de saco rect0Ycsical. Cuando
la orirra e~ l':>lfril. lo~ ..,11to111a.s y los signos de la peritoni tis tardan
varias horas en aparecer.
Si 110 se vr al paci<'nl <' co11 ru pwra i11t rapnito11ral cie la ,..,jiga uri-
naria hasta pa5ad ns 2~ horas o ms del acciclenre. existen signos de
JJE~lQl'.;RJTONEO TRAUM,\TiCO 593
peritonitis difusa completamente semejantes a los de la ruptu ra de
otra vscera hueca, existiendo como nico signo diferencial el hecho
de que el sujeto no ha o rinado nada o casi nada desde el accidente.
Ruptura e xtraperiton eal. Los signos son idnticos a los de Ja
ruptura intraplvica de Ja uretra (Yase la pgina (>-+).
En lus casos dudosos de ruptura de la ,ejiga, sea intra o e~arape
ritoncal, el nieo mtodo seguro de probar la integridad o no de Ja
vejiga urinaria es la ~.,~~grada .
<ti~ -v--;--
H EMOP ERITONEO TRAUMATICO
Rup t ura de un bazo nor mal. Los casos ele ruptura del bazo, Ja
lesin ms frecuente cau:>ada por un traumatismo no penetrante de
la pared abdominal, pueden d ividirse provechosamen te en t res g rupos:
1) el paciente no se recobra rlr l shock inicial; 2) shock i11icial -recu-
peracin- . signos de ruptu ra esplnica ; 3) los sntomas de un desast re
int raa bdominal no aparecen hasta pasadas ms de 24 ho ras.
l. El paciente sucumbe r pida m e nte. Es una ter minacin
relativamente poco frecuentt!. La avulsi n completa del bazo de su pe-
dc ulo es la lesin ms propensa a originar los :.ntomas caractersticos
de este g rupo.
2. S h ock ; s ig nos inmediatos de rupt ura . f~le es, cu mu-
cho, el g r upo ms amvlio; ms de las tres cuartas partes de los casos
pertenecen a l. Despus del shock inicial existen signos que demues-
t ran la existencia de un desastre intraabdo111i11al. ?\o siempre es posible
indicar con precisin cul es el rgano daado, pero en la mayoria de
los casos los signos fisicos apuntan claramente hacia <:! bazo.
S1cxos CEXERALES. Por lo comn, el paciente esti1 plido (vta~e
la figura 4, pg. 7).
Frec11e11cia del pulso. En lo;, casos precoces de este gnrpo, el
pulso puede no estar acelerado ms all de 90 pulsaciones por minuto.
La. explicacin es que el shock inicial y la hemo ragia moderada del
bazo originan una cada temporal de Ja presin sangunea, y durante
este tiempo se verifica una coagulacin suficiente para controlar la he-
morragia d urante cien o tiempo. Por esta razrr, en el 11101111:11(0 en que
~e vt: por p ri mera vez al paciente pueden existir pocos signos q ue ha-
~ ,(,L_
(,.islos<~a = ~tt!ril por la ur etra
[nycccin de: un medio opaco
>Cguida i11111cdiarnmcnte de radiografa de la pelvis.
71 ~hi.\l lOLOGA
591 TR.\C~l.\Tl!'~IOS .\Bl>O~IX.\LES \ y'.:L\ ICOS llE~JOl'l>RITOXEO TR.\l":\t .\nco :;95

gan s ,pechar la v erdader.' na11raleza del trau~natismo. l'or lo tanto . nudo. el paciente no menciona el doloT del homl ro a menos que se le
los signos Jocale::. de una ruptura del bazo son 11111XJn;u1tc~.. pregume por el mismo. ,\Jg unas veces e.."'\:iste hi:><'restcsia en esta rea
S 1r.xos r.oc.\LES. En los casos en <}Ue el rJazo es la U111ca ,iscern (;.igno de Kehr). Cuando -,e '>OSpecha. inclu,,o re111otamc11tc. u n d iag-
afectada el dolor es variable. el dolo1 a la presin e-; discreto, pero nstico de ruptura del bazo (o ruptura del higado). !ay que pedir al
. constante: el ahdomen est paciente que se eche tn cama en rlc-chito s upino : a continuacin se
blando y cxi:-.tc pcristaltis- levantan u nos 45 centmetros los pies de la camn. ,\gulrdese por lo
mo intestinal. S i se fractu- menos durante 10 minutos. Si la cavidad pcritoncal contiene sangre
ran una o varias costillas. lquida. gravitar hacia el diafragma y el paciente se quejar continua-
el dolor es mayor y a me- mente de dolor en uno o ambos hom-
nudo existe una contrac- hro.,, genernlmente el izqtiier<lo. Tnves-
tura del lacio izquierdo. tiguese la e.." istencia de hi perestesia cu-
La co11trac/11ra est p re- t nea en amhos homhm'i. El <;igno de
sente en ms de la mitad Kehr (fig. 7~6> t':s en mucho e l si!~no
de lo::. c-;,o,,. . \ menudo es ms valioso ele rnptura de bazo. ~ su
ms pronunciada en la au5cncia debe hacer duda r m uy seria-
pa rte i.uperior izc1uicnla mente del diagnstico (R. I ~. B. T ,,_
del abdomen. t :.\1t1') . "Ln mto do sencillo y nm v til
El dolor a la ,'nsi11 lo - ele distinguir el dolor referirlo a l hom- Fi~. i-P- - P unla sol.In el <1uc ~bc apli-
c,1rsc 13. prc~i6n r:ira prn,uc.;ir d 3i~no
cal es muy co11sta111c C'11 hro del dolor <le hielo a un t rau111aci::.mo 1ld n:b IC' frinico
esta misma regin. del hombro es que. en e l tipo referido ,
Fig. ;is. Espac .. .i~ Tr:>u.,.,. El 111ctcoris1110 empieza el dolor no aumenta con t'I 1110\ imiento del Lomhro o con la pre,,in
a aparecer despues de 3 sohre el mismo.
4 hora, de~pus del accideme; -.e clebe a un ileo paralitico. F.I fe11111c110 del rebote frh1i10. La presin profunda con la pun-
La 11alidc:; cam 11ia11tc en los flancos (va~e la pa~ina 4 18) e~t prc- ta <lcl dedo sobre el nervio frnico en un punto situado de IC a JS mm
'>clltc con bastante constancia. Pudo de~cnhrirst': en 6 de 8 c:io;os conse- por encima d e la clavcula a lo largo del borde posterior del c;;;tcrnoclei-
cmi,os examinados por el autor. clomastoirleo (fig. 747) cau!-.a u11 dolor sbito agudo en forma de C.'1-
El s1g110 de Baliancc d ebe bus- lamhre en el abdomen, g eneralmente a nivel del horcle <'"temo del recto
carse, especialmente. cuando se ne- del abdomen. Hay que hncer constar que la prPsin sobre el nervio
cesitan exmenes repetidos para lle- frnico en el cuello ca u;:a, en el paciente normal. una contraccin s bita
gar al cliagn~lico. El ,,igno cm-.i~lt: ele la mitad correspond iente del diafragma. Se s upone que esta con-
en una matidez del cuadrante su- traccin del diafragma <lci.plaza la sangre o los cogulo~ hacia la pane
perior i/cnierdo que no ;,e dc-spl;iza perifrica del d iafragm a que tiene una inervacin procedente de los
con lo,. cambios de po:,icin o que intercostales. con lo <ue d clolor ,,e refiere a l rea a nte-. inc.licad<.. Por
imade progresi,a111ente el c::.1>.'1CtO c~to se describe como ienmcno del rebote frnico.
de Trauhe ( fig-. 745 ). haciendo de,,-
aparccer el timpanismo de c::.ta rea

J
El si111u dl' C11/l,11 (n:a,c la uitg . .:i;8 >e \C cm al;.:uno- r:t''" el, m:>tura del
(dchido al gas del e,,tmago). l'h~. 746. - ~i:.no Je Kd.1. Cuantl4J t.-xisk h:izo, rcro con t:ui >OC:l frecuencia C>mo para con,idcmr pur:imcntc acadm ico
...;'\llg,r'C en contacto cun la cara interior dd
E l dolor n:ferido al hombro es dinfragmn. es frecuente <1uc el cotrnio se c:-itc '\igno del peritonoo traum:\t ico
queje de dolor referidt>. al hombre izquierdo
un ~igno 11111y valioso y fJUC rlchc por irritacin del nervio fr(on ico. E$ dt> W1
~ignlfic<ldo esptti ~I d~'tlt.I~ (le;.> un tra.um.2 3. Casos de sintomatologa tarda. Despu;, del accidente
lrnscarse especficamente en los casos th!.m o abdominal. y debe prtguntarse ... iem
existe un per odo relativamente libre de sinro111ai. cuc a menudo es
de' traumari,.1110 ahdominal. . \ me- vrc, t."XtJlo,.anJu t.in.Li(*fl rn t .. w~ c3~t!'!I !li
~i .. 1t bi11crc"tc~i.i en l.t nli~ma rci::iUu.

11 \S~ KEIU-~ 1~6.:1916. t"ofoor d.: Cir.1f. J/alb..-rstud1, Suivafo.

~ Cll.\RU:S }hL:...L~CI' ~sl>-1 )}h. ru.,_n.n. /IO$f""'-l(I/ tfr 5,,.,,,. r,,,.u;,, l n11t!ur. Rol'T En"ARD Bcn.:ks T\raT, rirja1to ~okm~dnc ' Jle>~fituf,.t Xrt.i."flfhtrkc-~ )' Ul~.Jt
J o\lo Jc; TaAra.,;:. S 1'. ~;t. rnlJ " ' I Cf,,;rir;. R ..rlitr. 'iwflolk'.
596 TR.\L"~L\TISMOS .\ RDOM l:\.\LES y PL\1cos r ESIO'\ES SI X Jl E)IORR.\GI.\ 1 XTERX.\ )l.\Sl\",\ 597

muy engaoso. Tomemos un ejemplo tpico de este grupo. Un marino

de 40 aos fue golpeado en el abdomen superior con un palo. Se des- L E S ION ES I NTRAABDOMINALES QUE NO DAN
may. pero pronto se recobr lo suficiente para andar hasta el hospital, LUGAR A Ul'iA HEMORRAGI A I l'iTERNA MASIVA
donde fue examinado y se le indic que volviera el prximo da. P o r
Ja maana se sinti mejor y permaneci en casa. Cinco das despus En su mayor parte, las les!u11e~ ele este grupo son tan peligro-
ingr<'s con sntomas bien defin idos de hemo rragia iutema, habiendo sas como las que pertenecen al grupo ele las que ocasionan hemorragias
sufrido un colapso en su casa poc.-is horas antes de su admisin. Se res- internas: e fectivamente, sin un diagnstico 11111y precoz y una l;:iparo-
tableci despus de la esplencctomia. toma rp ida . las probabilidades de sobrevivencia del paciente son prc-
ticamente nulas. porque Ja tran sfusin sangunea no puede ayudar a
El rctra'o en manifc.,Lar'<' una h"morragia seria puede <"xplicarsc ele tres ma- salvarlo en la misma furnia q ue lo hace en los que sufren una prdida
neras: 1) el epipln mayor, dcsarrollacclo rus conocidas tareas de guardin del
abdomen. bloquea la porci11 d e la caviclacl pcritoncal que e t en la inmediata sangunea.
vecindad del bazo : :2) un cogulo de sangre ocluye temporalmente la brecha: Rupt u ra intestina l. Hay que llamar la atencin sobre el he-
J) 'e fonna un hematoma ,uhcapular que m;~ tarde se rompe Es probable que cho de que en la ruptura del intestino delgado. por Jo menos en las
alguno de estos tres factores detenAa en cualquier momento, de forma temporal.
una grave hemorragia. seis primeras horas despus del accidente. no existe evidencia radio-
g rfica de gas libre s11bcliafragmrico en la ravirfa<I peritoneal en m~
Ruptura del hg ado. La fucr::a necesaria para ocasionar 11na del 90 % ele los casos. Se subraya esto para que el lector no se apoye
rnpl11ro rlrl hgado es ma:.or que la que se n ecesita para la r11rt11ra del en los datos radiolgicos : el examen
ba::o: en consecuencia. es frecuente que e..'(ista Ja asociacin de ambas clnico repetido es hoy da el ncora
lesiones. con lo que el d iagnstico se hace ms difcil. S in embargo. los de salvacin del d iagnstico.
signos fsicos ms salientes de la ruptura del hgado son en su mayor P r u eb a d e l d e d o indica d o r.
parte parecidos a los de la ruptura del bazo. Existen tambin tres tipos E xiste un signo de gran yaJor en
parecidos: 1) muerte rpida del paciente : 2) shock, re~tablecimiento. la ruptura intestinal. que es Ja p~e
nuevo shock, signos de hemorragia interna: 3) ruptura retardada. ba del dedo indicador. Pd ase al pa-
E l lbulo derecho se afecta con una frecuencia cinco veces mayor ciente que seale con un dedo el
que el zquit:'1clo. L'ls rd iografias han d emostrado qu e en la mayora sitio donde el dolor es ms agudo.
de los casos e.."iste fractura de una o ms d e las iltimas costillas del En dos casos hemos observado que
lacio derecho y / o de las apfisis transversas ele las dos primeras vr- el sujeto Jocali7aba perfectamente el
tebras lu mbares. Si los sig nos locales sealan una lesin del lado de- lugar de Ja perforacin. En el pri-
recho. no existe ninguna di ficultad especial en diferenciar una ruptura mer caso. el paciente seal la fosa
del hgado de una ruptura del bazo. Hay que conocer hien un punto ilaca izquierda. En la operacin se
e~pecial. Cuando la ruptura est situada en la parte central del hgado.
encontr u na perforacin del leon
parte de la hemorrag ia deriva hacia el rbol biliar. De aqu que la san- debajo m ismo del lugar donde el
gre llegue a lo largo de las vas biliares al duodeno y que el paciente paciente haba sealado. E n el se-
pueda vomitar sangre. i> 11ndo ca,,o, el pacien te sealaba el
Laceracin d e l m esenterio. La hemorragia procedente del me- hipocondrio izquierdo, y cuando se
senterio es probable que sea impor tante y, si el desgarro es paralelo al Fig. 7~~ - 1\ftodo de ~onk de lncafa
abri el abdomen se encontr una ci6n int~stinal. A-B. lnea de inscrci jn dd
intestino, la irrigacin de ~tc en la i1m1ediata vecindad del desgarro ruptura del yeyuno cerca del ngulo mcS('ntcrio. Se ttazan Hnea!S p.ar3lclas que
corten en ngulo rcc::o los e."<trcmus de esta
puede quedar a fectada definitivamente. Existen signos de hemoperito- duodenoyeyu nal. 1--i prueba del dedo lnc::i. cun lo qu~ el :ibdomen qu~1J.a di ..idi
do t-n tres p:int-s. Los comp:a.rtiruicntoa su
neo sin ningn dato que oriente hacia el hgado o hacia el bazo. E l indicador. usada junto con el m- penor. .r.c-r~io e inferior. sealados con 101
meteorismo precoz por la infiltracin hemtica de la pared intestinal n1'1mf'ro~ 1. " 3. contiert"n. Ml L-. m.."lyoria
todo de l\Ionks de localizacin intes- tle lo!t C::t!41~. lns ttrci.,.s superior.. me lo e
hace creer que existe una ruptura del intestino. tinal (fig. 748). es 1111 signo de .-alor.
inferior <!ti intcs!ino delgado. J"cs>ectiva
mente..

598 'rR,\UMt\T IS.\105 t\lll>O:>ll~,\LES Y l'L\'JCOS
El dolor a l a pres i n local es a menudo la clave cl<>I sitio ele h1
ruptura. Cuando el paciente ha sido golpeado en el abdomen y existe
dolor a la pn~:.in. y c:.pccialmenle dolor a la descompresin o a la per-
cusin sobre un rea determinada. incluso no existiendo ningn otro
signo, y si este dolor pcrl>i~te duranlc cuatro horas, debe adoptarse la
decisin ele abrir el ahdomen con el presunto diagnstico de rnpturn del
intestino.
Recurdese que e l traumatismo puede ser, y a menudo es,
relativamente tri v ia l. La disparidad entre la fuerza del trauma
tismo en el ahclomen y la 11alurah:za impurtanlt: de las 1.,.,,ione,, i111ra-
abdo111inalcs es muy evidente en los casos d e ruptura del intestino.
El intestino puede romperse cuando el golpe lo comprime contra la
columna vertebral: en consecuencin. las porciones ms fi jas del inrcs-
li110 delgado. esto es. los primeros y los 1'1lt i-
mos cuarenta y cinco centmetros. son las lo-
ealiz:tcion<'s ms frecuentes de la rnpturn trau-
mtica. El diagnstico precoz es de impor tancia
rapit:il : s i se retrasa la operacin ms ele sris
horas, las p robabilidades de r establecim iento
del paciente disminuyen en g rado considcrn-
ble. El hecho de que la par ed ahclominal sea
sensible slo a la d istensin y que el dolor no
Fi~. 749. - ~;,.,flcacllin <le <1pa1 '-!ZCa ha~la yue St: desarrolk la perituni ti,,,
ClllO un tl"aunmli,mo rt tlis
tanda pueclc ori~ in nr uua ro- son datos que van en contra de la posibilidad
tura de mnsa inlc~tinal situi\
<la en una hcrnin im:uinnl. de efectuar un d iagnstico muy precoz. El in
tervalo entre la perforacin v el desarrollo de:
la peritonitis depende clel tamao de la ruptura. del c;rcter del conte-
nido intestinal y dt: si la perforacin aboca a la cavidad peritoneal libre.
En los caso,, en que cxi:.tc un dc;.garro del yeyuno suficienlc para ad-
mitir un dedo. la contractura simula la de una lcera gstrica perforada.
Asociacin de hernia i n g uinal y de ruptura tra umtica del
intestino. Existe unn relacin importantE' entre una hernia ingui-
nal no t ralada y unn ruptura trau111tica del intestino. Una porcin de
intestino delgado situndo dentro del snco herniario inguinal puede rom-
perse por una fuerza dirl'c/amc11tc aplicada sobre la hernia o, lo que es
ms importante conocer. como fue sealado por lAx Arnn, la ruptura
del intestino puede originarse por un traumatismo indireclo (fig. 749),
en cuyo caso debe llevarse a cabo lo ms precozmente posible una lapa
rotoma y no 1111a exploracin de la hernia.
LESlQj\;ES SIN 11 E~IORRAGl 1\ Jll."I Ell!'I/\ ~11\!:d VA 599
Ruptura extraperitoneal d e l duodeno. Los signos son par-
ticularmente engaosos; unn vez dt:~aparcci<lo el o;hock inici:il, existe
a menudo un intervalo relativameme libre de sntomas. A continua-
cin, generalmente despus de 11na comicia, o incluso de una bebida,
aparece un dolor sbito, ~eneralmente situado en la regi11 torcica
iniel'ior y en la regin lumbar superior, y que se acompaa de ,milos
de repeticin. El dolor i;:n los te:.tculo~, partic11lar111enk t'n d derecho,
debido a irritacin extrapcritoneal de su inervacin, es un signo que
a ,eres existE'. Si se lleva a caho la bsqueda de las amilasas srica::;.
se encuentra una cifra muy alta (vase Ri;p-r;~,, UEL 11:,xcRE.\S m:s
adelante). Cuando pasa inadvertida una ruptura rctroperitoncal y no
se lleva a cabo la operacin, o cuando la ruptura. retroperitoncal no se
descubre durante la laparatomia, sobre\"ene una toxcmia intensisima.
S i el paciente sobrevive, aparecen signos parecidos a los de un absceso
perine frtico. La incisin del absceso viene seguida d\: la i11stauraciu
de una fstula duodenal.
La rup t ura de intes tino grueso 1,mcdc ser i11 tra o cxtraperiw-
11<';\I. l'or razones obvias, la ruptura de intestino g rueso, especialmente
In variedad intraperitoneal, es m uy grave : pero, por furl u 11a, rclaliva-
m cntc rar a. De 221 casos de ruptura traurntica d<:I canal alimentario
sin herid<t externa recogida por S ir j AAI KS Jl1.:1rnv, slo 15 de ellas
crou del intestino grueso. Frecuentemente los signos tanbn e11 apan:c'-!r
debido a la sigu iente cau:;a: el colon qucda traumatizado por el golpe
y s'-! product! una necrosis le11ta de la pared finn drl colon. S1'1hita111ente.
la porcin gangrenada se perfora.
Ruptura del colon por aire co111pri111ido. J\ los ca~os de rupt11ra
traumtica del intestino grueso debidos a los accidente:. corrientes en
la vida civil <leocn arndirse la~ ruptura~ por a i1 e co111pri111ido. Son con-
secuencia ele una broma condenable; se aplica 1111 tubo que Jle,a aire
comprimido a presin considerable cerct del ano de la \icti:na. El lugar
de la ruptura est generalmente situado en el colon plvico.
1-'l ru p t ura del pncreas, accidente raro, no i11lrccuc11tcmcntc se acompaa
de k"'iu111:' en olru' rga11u,. particularn1e11Lc d baf.U, el duodeno o el yeyuno.
Cuando se afecta solamente el pncreas, a menudo los ~ignos de lcbin i11tra:1b-
do111inal imponantc 110 exist"n durante variab hora' dc<pn, de hahcr'c recobrado
el pacentc del shock inicial; luego, debido a la extra\ a>acin de fermento>
J1,n1crtico>, aparecen el dolor epigstrico y vmito~ r~pctido;1. $lo puede dia.;--
nosticarsc clnicamente que el pncreas ha sido lcsio1mdo en forma imponantt
11ur Lt ddcrn1i11acin de las amilasas sricas. que si estn elevadas considcrablc-
111c11tc cunstituyc11 una prueba evidente de que ha cs1allado el p{111crcas (o el
duodc11u). La aparicin de un quiste seudopancr ctico (vase la pg. 4rn) pucd
ser la primera indicacin de que se ha tranmatizaclo el p{111crcas.
Ruptura d e l d iafrag ma. La mayora de las ruplnr,, c>t11 ~ituada; c11 el
 600 T!U.U~JATJSllOS ABDOll JK\LES Y P~LVJCOS
TR.\ U ~l.\TI SMOS DEL RJ X :-< Y DEL URJ~TER 601
lado izquierdo del diafragma : el estmago y otras vsceras huecas pasan hacia
el trax. Como consecuencia, exi,teu anormalidades de percusin y de ausculta- De esa forma, es posible comparar una determinada muestra de onna
cin en el lado izquierdo del trax. A lgunas ,eccs, la audicin a nivel del trax con otra ms tarda, y poder estima r as si la hemorragia externa va
de ruidos inte~tinal es ayudar a ~ugcrir el d iagn>tico d.: esta afccci11, que
frecuentemente )asa inadvertida. p rogresando o no . 1\1 comparar dos muestras - especialmente a b luz
artificial - . es til sumergir un pedazo de papel secante en cada una
de ellas despus de haberlas agitado. P a ra fines de comparacin es de
TRA U)'IATISMOS DEL RI Y DEL URTER g ran utilidad el papel a bsorbente . que permite apreciar mejor la cou-
cemracin de $angre en Ja o rina. La p resencia de cogulos en una nrnes-
Los traumatismos renales pueden dividirse en leves, graves y cr-
ticos.
Las lesiones leves comprenden aquellas en que el parnquima est
afectado sin rup tura de la cpsula ni e..x:tensin <le! traumatismo hacia
la pelvis renal o hacia uno de los clices.
Los traumatismos g rayes son aquellos en que se rompe la cpsula
,.o ex iste cli::.rupcin hacia la pelvis renal o los clices. Se llama cri-
ticas a las lesiones en q ue existen desgarro de los vasos del pedculo
renal o estallido del ri n.
1\'acla significa la ausencia de lesiones superficiales : slo existen en
una peluea proporcin de los casos. Lo mismo puede decirse. al exa-
minar la cara posterior del paciente. de la clsica "tumefaccin de los
lomos ". De mayor importancia general, como signo precoz. es el apla-
namiento del contorno nom1al d el lado afectado
a l inspecciona rlo de frente. con tal que el paciente
sea una persona delgada (fig. 750) . La matidez
a la percusin obtenida por fuera del borde exter-
no del recto. percutiendo de forma comparativa
e n los dos lado , es un igno a menudo valioso. Fig. 5 1. l.~sin renal. !'-ic n."CV;..c orina y se et. loen t'n tli,tinrn .. va ... ,.. icdicando e l
lllUmento de la <:nli~;lilJn udnaria. ))e e~ta forma :;e JIUCdcn Cmparar Jas di~tint3'> mu~s
mientras que b con tractura de la pared abdominal tr:t.:< entre si y aprccia.r :;i la hc:1wrra?.ia. JJfo~rc~a.

anterior del lado aiectado est constantemente

Fig. 750.-Lcsin de un
presente en Jos casos <le ruptura del rifin *.
tra puede n c1ar el resultado . Si despus del examen inicial se decide
riian. Aplanamiento del Hematuria. Este signo cardinal de lesi n
contorno nornL~I cncavo q ue no es necesaria la operacin inmediata. e l paciente clehe ser colo-
del lado afectao. renal puede no aparecer hasta pasadas algunas ho-
cado lo ms cmodo posible. ha.\ que tratar el ~hoc k (si es necesario).
ras del accidente. E n una g ran proporcin de Jos
debe procurar tomarse el pulso cada media hora y el mdico vohcr
casos, la orina evacuada poco despus del accidente es clara. La segunda
a visitar al paciente tan a menudo como la grayeda<l ciel caso lo reyuiera.
muestra, sin embargo. es de orina y sangre ntimamente mezcladas.
Excepcionalmente, la hematuria macroscpica ce_a a l c;ibo de al-
En lodos los casos d ebe recogerse la o rina y pon erla en vasos que
lleven una etiqueta indicando el momento de la evacuacin (fig. 75 l). gunas horas : esto. desde luego. es lo que suele ocurrir cuando el trau-
matismo es banal. S in embargo. no hay que precipitarse en concluir
que ha cesado la hemorragia, porcue puede :-uceder <ne d u rter luede
* Dcbirlo a la mayor movilidad clcl rii111 e11 las mujrres. as como a su vida ocluido por u n cogulo. La hematuria est co111pleta111e11te ausente en
relativamente ms a cubierto y, sobre todo, a la proteccin 11roporcionada por los
corss, la proporcin de traumatismos renales en los varones y las hembra~ es lu$ traumatismos renales cuando la pelvis renal ha sido an1lsionada del
de 10/ 1. urter.
71 !!E\l'OLOG . .-.
 TR1\l'\I \T ISMIJ~ .\lll>O~ll~t\LES y p'.:Lv1cos TRAL'M.\Tl S~fOS DEL J<I x6x \ l>EI, l' lll~Tl>lt 603

Clico por cogulo. Se incluyen hajo C!>tt nomlm: <los afeccio- EXISTE PIV\CTL'RA IJ~~ L!\ l'l:L \'IS?

nes clnica~ diic:rcntc:;:

1. El clico 11rc/rr(l/, no muy comn. y que: cuando est pre:;ente
suele ocurrir dentro de la~ 4,' hora~ primera~ del accide11te. L1 dimi-
nac1011 de coagulo:; por el urter da lugar a un dolor cue se irradia des-
de el lomo hacia la ingle: t:I dolor e~ menos inten<>o del que produce un
clculo.
2. El n/ic-11 1c.-i((I/ (',; unn complicacin muchb-imo ms frecuente .
. \pare-ce ~Cn(ralmcntt ( tlln: el 3. 0 y t:l 5.0 da clespu,,. clel accidente y
se debe a la eliminacin de coiu~ulo;, :-ang-uneos desde la ,-eji.,ta. El dolor
t:>- co11i;iclera hlc ' ('11 lo!<. , ;irone:- !'C refiere al glande.
Hematuria g rave tard a. Puede aparecer una hemmuria profu-
sa y shita (gc1wr:ihm:ntl' <.> ntrc d 3 y 5.0 das) en un paciente q11< pa-
reca ('volucionar fayorahlc111cntc hasta este momento. El factor deter- Fi'f. 75.!. - C:<impre$1on.

miname;: e,; gem:ral111c11te algn mmimiento riel sujt:lO que ha dcspren-

clido un cogulo dentro el<' 1:1 pelvis renal. Con el nomhrc de hrma111rie
r:
1
1ardi11-. T. ' J\ 1>J-'li':R describi la expulsi n ele graneles cantidades d
saugre oh,cura y :dlctada que t' l1rnd11ce va rios d;i5 d espus del acci-
dente.
La he maturia residual ptwcle ser causa ele cierta ;insicdad dcs-
pu,,, de haber 1Talizado una nc frectoma por ruptura ele rin . . \ pesar
de hahC'rsc ('-.:ti rpaclo (' J riii n nfrctaclo. continm la e liminacin de orina
sanguinnle nta. \ntc <.SL<l c-i rc11nst:111cia. llll O se p uede preguntar si ta111-
hi11 l'tar daado d o tro rin. La explicacin es que la or ina se tie
al l:w:u lo>- rngnlo;; <1t<' co111icnc tochwa la ,-eji~a. F:::.ta es ::.egura-
mente la explicacin <le muchos C:tl-O ele lac111ntnrin prolongnda clE>;;pll~;;
del tranmati~mo rtnal.
Fi ..... 755 f~.x ,1or.\c1 11 Je: m.a fr:1r ur;i
:we teorismo. En la 111:1,ona clf' los carns de traumatismo abdo- tft ctc:cix.
minal con 1e~i11 renal imponante. apar<:cc: una d istensin dentro <le lns
.)1) hora!- rm ..,~~utn al accidenit'. 4m puede dificultar d diagn. ...tico
donde: :-e pa_lpa la rumuracin. En alguna,. rara:- oca~1011t< .... Ja ,:m"r( ex
preciso. En \'arias ocasione,; ~e ha podido comprobar que esta disum-
tra,a~a'.la ,guc d curso ele la arttrin csptnntica , da Ju~ar a ~m tn-
~in e~ con,t-cntiYa :i un hnlonamicnto del colon y no del inte:,tino
grosa1111e1110 del cordn espermtico ~ a m11 tum~iaccion , c-q11i1111i-i ...
<lelgaclo del escroto del mb111u lado.
1~1 hcma torna perirrena 1 de he :m~pechar:;e s existe un ligero
Ruptura simultnea del bazo y del rin izquierd o. En to-
aplana111in110 cll'I ro11torno normal del 101110 (vase la figura 750). Poe<1s
das las l..:->1one;. qne no se.an muy pc>co i111portmlt:> <kl riiiu 1-.:i tt:
YCCes la r<lajad11 ah<lominal ('' sulicittllt! para ptrmtir una adt::euada 1111 grad~ _vadahle de: ~hock. Cuando el ~hock es proiun<lo \' no r<.'S
pnlp:tc1n ele la rq.:n r(nal. aunque ._ la hemorragia pcrirrcnal es im-
pondc rapt<!anwnf' al tratamiento, s i 11n l'xistc unn lesin \'Vi~l<:nc- qm
pona11k, pm:dt: palpar,,<.: una ni:tsa a pe~ar <le una rigidez supra~acenle.
P 1 ~erla explicarlo. hay que sospechar una lesi11 i11t1 aK'l ituneal conco-
En los pacic:11t<-:- rui.; ha11 i:.i<lo tratado~ de fo rma conscrrnclora. :.i vece~
n.1~1?111~. Y. la lesin dolJlt ms frecuente es la ruptura <le! h:tzo ,. del
el hematoma origina un almlta111ie11to lt1111hn r. per n esto es exccpconal. rm on 1zc1 11c:nlo.
:\[{ts n mt'ntHlo, la san~n d:tja rctroperilonea lmen n: hacia la fosa ilaca.
iJ Ftei11or.ooi"'
 TR.\l:M.\TIS~IOS .\Kl>Q}llX.\l.ES \ 11'.:L\ llOS Rl'l'"ll"ll.\ JXTR.\l'l::l.\' I C.\ l>E L.\ l:RETR.\ 605

la ,-ejiga ~ ruplllra imraph:ica de la uretra por medio nicamente del

FRACT URA DE LA PELVIS
Cuando exi;0te una fractura. la compre:;in tran.,;versal (fig. 752) y la
distraccin de la lielvi-; (fig. 7:;,~) producen un dolor agudo. Siguien do
el pliegue genitocrural, se explora el borde seo de la rama isquiopn-
hiana (fig. 754J.
El tacto rectal puede proporci011ar una informac1o n valio>'a princi-
palmente en los casos de fractura del cccix. La figura 755 demuestra
la manera de examinar esta fractura.
examen abdominal. Frecuentemente. la solucin radica en el tacto rec-
tal. Si al intmrl11cir el d.:rlo en el recto la prstata no puede palparse.
y en el lugar que la pr:>tata dehiera ocupar existe una t umeiaccin in-
definida y pasto,;;1 (sangre y orina) (fig. 757). o si se palpa la prstata
pero est desplaz<l<la hacia aniha. y al ejercer 11na presin creciente so-
bre la misma se escapa al dedo que examina. el diagnstico de ruptura
completa intraphica de la uretra es completamente cierto (signo de

Rt:PTURA INTRAPL VI CA DE LA U RETRA

c;eneralmente, los signos de una fractura de pelvis son evidentes. ,.

los signos de shock. prum111ciados. punue arle1rnb. de la fr.ictura de
pelvis. en alrededor de ms d e la mitad de los pacientes existen otras
fracturas sohreaadidas: pero 110 termina aqu la lista de las lesiones
asoci:1das importantes. Hay que estar siempre alerta ,,.ohre la po~ibili
dad ele una lesin intraperitoneal concomitante. que es preciso eliminar.
El paciente no ha orinado <le-,de el accidente y es frecuente la sa-
lida de ~angre por el mea-
to. En la ruptura intrapl-
vica rle la uretra. en con-
traposicin a lo que sucede
en la r11pt nra de la uretra
esponjos:1. n o existe una lii;:. 757. En la ruptura intraJ)~h ica de fa uretr:a.
loa l.;r:a.mentos 1ubopr-ostfuico.;; ei.t:"ln (les1t.arrad<t= y l3
tumefaccin perineal: pero 1>rc1,.tat:a que la deFplauda b:cfa :Ud" Eu d lui:!ar
ru flll~ tlchit-r:i ~~.:t.r. el dedo c1u~ fl.:tl1a cncucntrn una
puede haher equimosis. Al m:os.:i h!.anda (co;L:ulu san1i:uint"1J).
J'a,,;i9re !""'d. e"aminar el alxlomen. exis-
~J;Y
te siempre dolor a la pre-
t.. Vada eu. e;i<o- \ ermoore11.1. 1ksgraciadameme. este signo no se presenta <.le fo rma
sin por encima del pubis. constante. En su ausencia, es con\'enientc co11fir111ar el diagnsticc por
Fi;:. 7tf. Sign'~ fi"icos en un caso Je ru>tura i1:tra
tli-hicn tk un..:.tra Cl)mo eomplic3.ci{ r de una. fr:ictc.ra Por regla gener.i l. puedf' una cistouretrografa.
tle 1~e.l\- i ... E'(i.stia cre-pitacin al comprimir las CYC">;.tas- palparse una tumoracin
iliacas. Cuando 110 existen facilidades para la mis111a. debe imentarse ca-
en el hipogastrio. Apa- tetcrizar la \'Cjiga. pero hay que tener muy e11 cuenta que. cuando se
rece precozmente una infiltracin de la iascia plvica que. cosa curiosa, sospecha nna ruptura de uretra o de yejiga u rinaria, el examen clnic~
generalmente ahomha ms hacia 1111 lado que hacia otro (fig . 756); me y las imestigaciones posteriores. como po r eje111plo el intento de co-
he dado cuenta de ello en \'arias ocasione:;. "\ menos que pueda pal- loc..1r un catter. clehe11 llevarse a caho siempre que sea posihle en la
par~e de forma <lefinicla la cpula redo ndeada de la vejiga urinaria. mesa de operaciones. donde puede asegurarse la esterilidad ) donde
delimitndola bien del resto de la tumoracin (la infiltracin). es impo- p uede procederse al tratamiento operatoric adecuado en los casos ne-
::.ihlc llegar al diagnstico diferencial entre ruptura extraperitoneal de cesanos.
 606 Tl<.\U \1,\T I S~IOS .\BIJO.\tl:-:Al.ES Y l'l~L\'ICOS Rt:l'TCRA DE LA UJU:Tli \ Fl>l'OX)0~1\ (fJ7

Cua11clo h;i oc11rrclo 1111a ruptura ntrapt,lvica de k1 uretra, casi m111-
ca puede coloca rse un catter e11 la \'ejiga u1inaria: por consiguicnt<'.
es impo:.iblc dividir c:.to:. c.:a:.o:. en ruptura:. incompletas y completa:..
En Jo.., ca..,n-. dt rnpt ura cnmplt<ta intraph'ica de la uretrn. In punta clC'I
catt<'r puede palpar~c por d recto haciendo protrusin a tra\'s del des
garro uretral. como 1111a n 1nla 1011g it11dinal simada por debajo <Id
esinrer anal (\\'. TT. Gt{ \IJ.\M) .
Rl JPTIJR A DE LA U RE TR A ESPONJOSA
La figura 758 corrC';,po mle a 1111 paciente que ha ;,ufriclo niptura
completa de la ure tra esponjosa tres horas antes de tomar la fotografa.
Existe en el perineo una tumefacci n. que cvide11te111e11te es un he-
La ruptura de la uretra esponjo:-a es casi siempr e resultado <le uua
cada a h orcaja das.
Ant<'S de concluir e::.1e cap111lo "" necesario rcit<.rar que. en esta
era mecanizada. si 1111 paciente ha ~11frido 1111 tra11111a1i;,i110 craneal
- particularmente si e l traumatismo es consecuencia ele un ~1cciclc:nte
de la circulacin-. e:; ele in1porta11cia f11nclamc11tnl hacer una cxplo
racin compl<'ta. En panicular hay <1ue examinar el trax. el alKlomen
\ la pc.:h i::.. l~:-pccia!mentc en 1111 paciente inconscie nte el resul tado ne-
gali\'O de ('sla exploracin no pe::rmitc concluir al mdico que ha renli-
zado ya su trabajo. Por el contrario. a mem>s que ::.ca tau afortun1du
f(UC pueda clclc.:gar st1 trabajo a 1111 colega, debe lc \antarsc <1<' la camn
cada dos horas. o en cualquier momento ::.i le reclamn la. c:nfcnnera <le
gt1nrdin. hasta que el p;icicntc haya rec01Jr1do el conocimiento .

l1.;. 75~. Uurnura tic 13 urotlra bulb~r tJUr c-aitla a

rt >rcajnfln, bt\. Ullfl Yi,.:-a .::_e clo.un1er.l('" '\ i'>ible el l1~
"I
mn1om.l 1cr inc . I. S.'1c -wn;:re t~r el meato. E:1 la i"ruer
n:iciiu (C' earo:Uro 1: urr1r:i C"fMfllt"l:tmrr~~ ~cion:ula

matoma. E:-.aminado d meato urinario externo. se demostr la existen-

cia de algunas gotai; el sangre roja l>rilbntc:. P ercutiendo la vejiga
urinaria se cnco11tr que c~taha moderadamente distendida, porque, ara
p re\e11 i1 la inlihraci n superficial de orina (v;)~t> la p<gin;) 5851. ..J
paciente-, ant<;, de ~cr t<1 1viado al hospital. fue d ebidamente instruido
para que 110 i11tc1l\ar:1 o rinnr.

1
 IKT'E\CIOXF.S SURCUT.\X EAS ~lt\L L.OCJ\LJZ!\D!\S 609

m;1, y :t que la pie l que cubre el d orso de l:.t mano es laxa y elstica,
el edema siempre es ms evidente en el d o rso (fig. 760), cualquiera que
CAP1TULO XXVIII sea el lugar ele l::i lesin. El edema proporciona el signo de la fvea a

LA MANO

INFECCIONES AGUDAS DE LA MANO

E l d iagnstico ty el trntamiento) precoz de las infecciones agudas

de Ja mano es ele una importancia extraordinaria. S in un exacto cono-
cimiento de los signos que tipifican las distintas lesiones, el t rat<tmien-
lo correcto es imposible. y por consiguien te se produce una prdida de
tif'mpo, puerle darsP lugar a df'fonnidaclf's irreparahlt>~ y p;; incl11so
posible la prdida de la vicia. Obsr ve,;e la mano infla mada :
Posicin. Cuando una mano est seriamente inflamada. toma la
posic in de 111xima coinodiclacl. que. de hecho. es la posic i n dt rles-
canso ( fig. 759) (F. Woon Jo:-.;Es).

Fi~. 760. - El c<lcmn del dor!Oo <le fa m:ino e:; mu)' frecucn
t\:: ('ll )n, infecciones de b c.1.r:1 p:\ln1ar (.k las mism:i:s.

Ja pres1011 ( vase la pgina 24). S i existe pus, puede palparse una 'in-
du raci n d e los tejidos.
Desage linftico de la mano. Despus del exa men local pl-
pense s iempre e l ganglio linftico epitrocle;:u (vase la pgina 652). los
ganglios s u praclavicnlares (vase la pgina 291) y Jos ganglios linf-
ticos axilares (vase la pgina 288) del lado correspon<licnrc a la lesin.

Fiz. 59. - Josic in 1lc dcsc;ul~o de b mano. El iodice .;uelc csl:-tr ll1('110.s fh. INFECCIONES SUBCUTA~EAS MAL LOCALIZADAS
xiuu~tdu qm.: lu~ Qll U) di&:llv:o..

Linfangitis. Los grmenes logran entrar a travs de una e ro-

Tumefaccin. ste e:. d 111omenlu co11ve11ie11Le Jara enu nciar un
sin. incluso tan pequea que sen imperceptible. Al cabo ele a lg unas
principio tan func!amental ([llf' se ha hecho axiomtico: por regla ge-
hora,;, J;i pnrti.'m ;1dy;u::e1ne ele la mrino ~e hinc:ha. st h<tc:<' dolorn$'1 y
neral. PI punto di' 111ayor /1f11u'farci11 110 indica la posicin del pus, si
existe una ele,acin considerable ele la temperah1ra. Pronto aparece ede-
ste e.tisle. El ed ema es u n elato q ue llama Ja a tencin en todas las
ma. ms evidente en e l dorso de la mano. Un poco ms tarde, pi1eden
va riedades ele infecciones agudas de la mano. Debido a la rica red de verse l o~ regueros linfticos, tan caractersticos de la linfangitis (vase
linfticos de los tej idos subcuti1neos del dorso provenientes de la pal-
7,3 - "11::\!IOl,O(;;j \

.FRt-;u ...R1c \\.<><>U J O;o..'t.$, 1b91~5... pro/csor d1 A1111fomiit y Co11str:tJdM dL fu Cclerti~u

Jlu11/iJicrna. l<cal Colrot'o de Cr'r,,janr.f de ! n_qlatrrr11.
 610 w\ .\ l .\:"\O

la figura 8:>. pg. 6 2 ). que se exticrnlen hal'ia la panc alta cltl brazo.
Esprcialm(lltc ('11 las lesiones clt la mitad cuhital de la mano, d pri-
nwr ganglio linftico q ue aurmnta el< t:unaiio y se n1chc cloloro-.o cs IXFECCIONES RELATIVA)JEN'I'E BIEN LOCALIZADA S
el cpitroclcar. En algtmos casos de infrccin que empieza e n el dedo
medio. el pri111er ganglio lin Los abs cesos intra y s ub cutneos ::.011 11nw frecuentes. La su-
ftico l JUe ;1unw11t;1 de t:i- perficie palmar de las ma nos y de lo:. dedos de ios trnba j adores ma-
111a1io est s itua do por en- nuales ('St<i a 111('1mrlo cubierta ele (pit<'lio muy eng rosado. E n est:1s
cima ele la cla\'Cula tli~u pe rsonas <s rf'nlPntc que ocurra una infecciv11. en c uyo cnso puede
r:t 761 ). en cuyo casn la C:"\i~t i r o no l'I antecedente de In
infeccin puede comunicar implantacin lorn l de los micro-
con la circulacin gc11eral <J1ganis1110;., \parecen los siguos
dando lugar a s incomas ini- de inflamacin loca l y pronto (a )
ciales se,-cros. Lo-; li n fittico~ qnecla lt\'antado el e p itelio por
una coleccin rle pus. Absceso
del pulgar y d<-1 nclicc pa-
I
s:rn directamente a los ;:111-
zlio:; a:'l.i larc,,. La linfangi-
1.os absce s os inhacut- introepidrm ico
neos purcltn -.ituarse en la e1>i-
drY1111s, clond(' clan lnga r a nna ( b)
ti;. ptwdt ucurri r :,in ot ras 11i:\nifest:1cio11es
dcmostrahlcs de i11 Aamaci11 o como ::icom- ampull;i purulema evide nte (fig u- Absceso
ra 762. :t) o (n Ja der mis (e:sto introdrmi co
pna111ic11to de una de las en ti dades inflama-
to rias locales <ue vamos <1 de;-;.crih r. cs. po r dd iajo de la capa de :Vfal- ( c)
l .:1 linfang itis profunda putcle aso- p ig-hio dt In piel). en cuyo caso Ab sceso
ciar>-e 110 crn1 l'!'>tras ro jas que corren a lo falta la C'ltv;ici<m en cpula (figu- subcutn eo
lar!!o del hrazo. Si no existen. 1:t impo rtan - ra 762. h) : pero a menos qne la
cia clt" fo,., !-ntoma:. constitucionales y la exs piel e:.t tllll\ pigmentada o n11n-
tencia clr una t11111efaccin. no ::.ola111e111e t 11 <;11cia, puedc.1 c r,,e e l pu:: a tra,~
Fi~. 7'H. Tr(,tttW-$ linf:lticos el do rso <le la mano. sino en todo el brazo y de l:t (:picltnni~ con un aspecto ele: Vi: ,,. .Vi..cf'"-t.,. c,;-u~rfic13.lc~ :. tF~ti n w ui
\"eles.
J rinc . .,a.h:~ 'IUC \lf'ena.u J.;.
1'11:'\nO. el antebrazo co u <:oruplcta au~cnci;i ele clolor opaciclacl rclat i' amentf' mal limi-
cspontll(o. clC' limitacin de movimientoi. y ..~ria. La importancia de los a hscc:m!- intr<l(: pidrmicos reside en d h1::cliu
de dolor loc;d izadu a la prc~in, hace ~ stahl<'Ce r e l d iagnstico provisio- de que pmdt re prcsen1ar el c11111p11t1<' 11ct s11perficial de un ahsces0 en
nal de li nfangitis p ro funda. hotn de camisa (lig. 76,~). cuya pa rte profunda
l .a celulitis es la lesi 11 de lns i11 ec(io 11es qne vamo" ::i cl1scri bir. cmpicza a <l i f1111cli r~e. t'\o exi::;tc 11i11g-111 111todn
E n lllla propo rci 11 rclativament<' c recida de casos, mayor l'lt Ja.., 11- tle saber ,.,i 1111 ah,,ct':;n im raepid rmico tiene real-
feccio1w,; del espacio subcutneo laxo que c11 lus de Jo,, espacios ms rnentc una prolongacin profunda hasrn que se
resistentes. la inflamacin se resuelve C!opu11111earne11te. En In~ re,1a111r~ ha rl-conad o la capa de pi<:! ,,upcrficial. e incl11sn
casos. se fo rma un absceso loca lizado. La incisin durante el mom ento <'monees la prolongacim profunda p11ede pasar
<1 .. cduliti~ activa est co11 t rai11clica da. Por otro lado . hagamo:. hincapi inadvertida ,i no ,,e co11oce la posihiliclacl de sn
en que la fl11ct11acin 110 dl'IJ/' rs1><'rar~1 e11 fas i11feccio11 C's de los 1.rpacios Fio.;. 1<i.~ .\1, ...., ~ \"ll 1.x i:stcncia.
prof1111dos y cerrados. En estos espacios la tumefaccin. la in cl urncin y -oot1'a 1lt 11mi~1- . ,~. Lo:. ahscesos s ub c utneos (fig. 762, e) 110
mo,trn1hlo 1:. 1rop;t:,lci1 n
el dolor a la presibn loca li zada - trada de signos que c11 lu~ da~ de "'uptr1tc1:.J .. ual.i ,.ntr(' proclaman su prest'ncia ele forma tan evidcnk.
los maestros p relisteriano:s se conocia con el nomhre de es/odio de /11- fo c:i.1-.:t,. ,J, In c-pitlc:rmis la ccJuliti,.,, que 1,, :-11 precu rso r . da lugar a 1111:1
<:n un uhrtM m:u111.d \''o
111cfaai11 rwwrronatla - s ig ni firan hoy dia que existe pus pro fundo. una 111;1111> i..tll .... t. tumefaccin ma l li111ita<la. y Ja formacin de pus

J.11ito LU'rfl:R, ~27?1 ... , profl'$hY rf, Cir1,1111 ,011'i'rruli11mu11J r ru. Clit.'i(l&:1 Fdimb"r1111 .
Y rn ,., Kiuy.s rollrttr l/t)sf'it<ll, 1 lilldrr.f,
612 L\ ~IAXO IXFF.CCIOXE~ RF.L.\TI\' u1r.xTE lll EX LOC.\LJ'Z,\O.\S 613

se :,o,,pecha por la e:-. istencia de una induracin ' !le un dolor intenso sub11ngucal y el pcriosl10. Frlcuc:nlcmcnt<:. el pus revienta a tra,;; clel
a la pre!'in. epitelio s11hung11t:al. situndo"e por ele!>: jo de la porcin distal de la
La paroniquia ei, la ineccin m~is fre- uia \ fig. 766J. Generalmente. el e!>pacio apical se infecta por hahcrsc
'1ie9H URSICOI cueme de la mano (30 r~ ) . \ diferencia de deslizaclo 1111 ohjcto pmttia~uclo 1 or deba-
las otras, que ocurren m,, frcn11:ntcn1ente e n jo del borde lihre de la ma. J~, lesin.
SJ1co lolorol
obreros. la paroniquia se obsen;. en cualquier que es excui~itamente doloro.;a. da lugar
..il Epo1lqu10 edad dt: la ,ida. t:n an hos se'" ~ en todo~ a un;. tumeiaccin relati\ameme pe<nea.
los nheles ::.ociales. l~-i infeccin e::- cou:;ecuti- Esta aicccin. bastante frecuente. se con-
Fa:. t.. - PartC' que "'-C afee
i.n en i, 11aroniqu'. \'a a un padrastro o a 1111 corte rlr uiias poco iunde a menudo con una infecci n de la
cuidadoso. o al uso de un instru111e11to de ma- parte distal del pulpejo. pero a diferencia
nicura no c,,tril. 1..a mflamacin empieza por de i:sta ltima el dolor a la prc:.in e"
debajo riel eponiquio (llamado cuticula de Ja mayor junto o muy cerca dt'I borde libre Seplo
ua por los manicuros). Generalmente apare- ele la ua .. \lgunas ,ect:~. ('.Xistt un cnrn-
ce u11a suuraci11. Li111itada p ir b adheren- jccimiemo a lo largo de u110 o de :unhos Voino
cia del cponi<uio ( fig. 76 H a la hase de la hordt:s laterales de la ua, o incluso pro- tendinoso
ui1a. la inlanrnrin ;wanza a lrerleclor del honle longado ha;,ta el eponiquio en la hase de
ung-ue:il, llegando incluso al lado contralateral. Ja tu'ia. En estati circ11nstancias. a menos
1'11(' h7. L 1m1k~ <l{"I pul CJO
Dicha caracleri;.tica es la (ue ha origiuado que se encuPntre el rea de 111,i1110 dolor Uuc1.a ...<'lanulo del restv (Rt de<lo
mr U!1 tabique ap,.1neur1ltico ~ih.::ulu
que lo,; cirujanos a111tricanos llamen a esta a la p rcsi11. es fcil que se diagnostique J. ni\cl le: la 3~ Je 1J fal,111\:;C tr:r-
afeccion "a n111 around -_ ** E n el 60 e{, de 1111a paroniquia. El pus llega a In super- rrinal.
lo"' ca;:.os el pu'> st: ck-.li7a por deba jn de la ricie en un punto inmediar:unente rJi...tal
hase de la ua (ahsc<:so sulnmgueal). o inmed iaramente por rlchajo riel borde libre de la ua {lig. /6f>. 13).
C:1:-.i sie111prt> p11cd1 11acrr,..e el diagn,,tico La infe ccin del pulpejo es frecuente } seria. Los pulpt:jo:; de
por ~imple in,,>t.>Ccin ( f~. 7651. Si existe pu!', los dedos c-.L11 sujetos a mayor cantidad de pinchazo;; que cua:quier
una liger;i prcsin "'>H" c:I arca i11Aamada o otra parte d e l cuerpo. El indice y pul!!ar son los ms lrccuentcmcnte
fis:. 7G~ l'aron,uia. (.3
(cuand<> c:-.i,;te p11" por ddajo de la ua) en infccdf 1 arT.lnc.:a. 3 mcnu<lo. afectados.
ce 1n1 ,n ~~tC" ca~>. 41t' un .. r:-.
la mi::-ma ua. pr01oca un do'.or exqui~ito. , i 1lr:t"'lro'' El pulpejo del dedo t:s un e,,pario ra~cial rerra1lo: es1a cerrado prn-
110 se t rala. e~talla <lt form; t>,,pontnea en xir1al111e11tc por fusi n de Ja denni,; <le! pliegue de flexi n dista a la
alrededor de la tercera parte <le fascia profunda. que a su ,cz esta unirla al pcrio~tio inmediatamente
los caso~. pero por regla g-en('- despu;, de la in,..ercim del t<.:tH.ln flexor profundo del de<lo (fig. 767).
ral la supuracin contina, y
Al inflamarse este espacio. por la existencia de unas fibras tensas que
no raramente la cn\'irlarl del unen la dermi,.. a la f;i..,ri;1 ) la fascia al huc-;u y que dejan unes pe-
absceso ~e infecta src1111darin-
quefios espacio,; llenos de tejido grasoso compacto parcialmente rnbrli-
mcm~.
vididos por los septn:. fibro,_o,... se dificulta el aumento de wmaio ele]
Infeccin del e s paci o pulpejo xir estas fonnaciom::- lihrosas. con lo que la tensin del mi~nH1
apical. En eslt' tipo. la infec- se hace en seguida extraordinaria. \lguna" \ C'ce". la ten:,in 1ut' "e
cin queda al principio limita- desarrolla dentro del co111pani111ie11to es tan .~rancie, qu<: no solamente
F1~. t.J(. - l.ocalu.acin J\:. u1 nb ..cc"" ln el da al espacio :-iwaclo entre la ocasiona la necrosis ele los tejidos l>lanclos. sino que. como re::.ultado
~p."l.Cw aplcnl .\. , 1!fltt tlt: rt:1 .h. : B, , .,.,tu 1.I~
pl"rf1I.
cuarta parte di~tal <kl epitelio <le la uomhoarteritis de los ''~" que atraviesan el espacio. aparece
una osteti,, de la falange terminal.
l'ur<tli<lll<I c;rie~o. fur, =cerca + Q>l)'.l' = ul1a.
Panalim < \ d,I T.)
Gl..J. L.\ ~fAXO ~ l'.'ffECCJOXES RELATIVA~!EXTE BLEX LO C.\LIZ.\0.\S 615

Los primeros sntomas son un dolor sordo y una tumefaccin. Hacia F.11 los ca.sos tardos, debido a la progresin del pu,,, frecuentemen-
el tercer dia aparecen exacerbaciones nocturnas de dolor pulstil t1ue r
(
te aparece m1::1 ampolla purulenta en el pliegue de flexin distal (figu-
impide dormir. La pre,,in ligera sobre el pulpejo afectado aumenta el ra 769, a).
dolor. Frecuentemente. existe un aumento de tama- Infeccin de la falange
o y un dolor a la presin del ganglio linftico epi- p roxima l (fig. 769. Ll) . '..\Iien-
troclear correspondiente. Si el pulpejo est indu- tras que e~tc e~pacio est bien
rado y ha perdido su fl uctuacin normal. existe pus. sepa1ado del espacio de la falange
Si no se trata. rl absceso tiende a exteriorizarse por media, proxi111al111ente comunic;i
el centro del pulpejo por debajo de una regin de de manera libre con los espacios
piel desvitalizacla .. \parece entonces un absee;;o en comisurales. L.; na ,ez se ha loca-
botn ele camisa: si tampoco se trata, el absceso re- lizado la infeccin . es relativamen-
,ienta. Cuando. despus de drenar el absceso. la te fcil diagnosticar. Existe una F in-. 70. - ln{ecciOn del e!.pac:io C;.>ndsural
situado e ntre d icdiC\!' ) e l mcJio.
herida contina dando salida a una secrecin y se induracin dolorusa en este seg-
FiJ.:". G~. T eji1lo <le
llena de un tejido de granulacin exuberante (figu- mento del dedo y se afecta con
,;1anuladOn e xuberan r<t 7G8). e~ c11,;i cierto q ue se est desarrollando una tanta frecuencia el espacio comisura] adjunto tvase la fig. 769), q ue
te ccm.;;ccuti \'o a lo. cu
racin lenta <le un::1 ostetis crnica de la fa lange terminal en la profun- generalmente la tumefaccin es asimtrica.
incis i<1n de drenaje del
0

pulpejo. dicbcl de la fistula. lo cual puede confirmarse por Infeccin del espacio comisural. Los tres espacios comisura-
radiografa. les intercligita les estn llenos de una g rasa laxa que auomba entre las
Infeccin de la s egunda f alange. Tambin en e:;te caso. la in- cuatro dhisiones de Ja aponeurosis palmar. La infecc in del espacio
feccin es consecutiva a la implantacin directa de microorganismos comisural es a menudo consecuencia de una ampolla purulenta de la par-
por una pnntura. y ,,i no llega a controlar- te anterior de la palma.
se la infu11aci11. debido a que sre es tam- Los signos iniciales son generalmente inten:;os ; los pacientes con
bin un espacio cerrado Ji111it::1clo por arri- esta afeccin acuden a menudo ames de que se haya localizarlo la in-
ha y por a bajo por los pliegues ele flexin. feccin. En este momento existe un edema importante del dorso de la
el pus a tensin origi n;:i sntomas y signos mano. y aunque la infeccin de los espacios comisnralcs puede sospe-
similares a lo~ descritos en relacin con la charse con iundamento por la localizacin del dolor a la presin. es a
infeccin del pulpejo. El dedo se mantiene menudo dificil disting uirlo de una tenosinovitis. Una yez que se ha
en semif:xin : en alrededor de un<i tercera localizado. se hacen manifiestos los signos patognomnicos de la infec-
parte de los caso~. el intento de enclcrezar- cin ele los espncios com isurales. En las infecciones impo1-tante:>, los
lc es doloro:;o. Existe una induracin do- dedos afectados estn separados (fig. 770). Adems de enrojecerse el
lorosa e;:n tocio el espacio ;:ifectado. y aun- rea comisura!. existe a menudo un enrojecimiento en forma de abanico
que se extiende por el dorso de la mano a parti r de la comisura. El
que. ha~ta cierto punto, kt falange proximal
mximo dolor a la presin se encuentra en la superficie pnlmar del es-
y distal pa nicipan ele la tumefaccin del
pacio comisura! y en Ja base de 11110 o de otro de los dedos que flan-
dedo. la palpacin de Jos mismos re,ela que
quean la comisura afectada. Existe tambin dolor a la presin sobre
no existe dolor agudo a la presin ni in-
la vertiente dorsal de la comisura. Si no se trata, el panadizo comi-
duracin de Jos mismos. F1g. 09 - Di recci n en la que
sura! puede pasar a la comisura vecina 11 oca-;ionar 1111 panadizo ele
E11 los casos precoces es difcil. y a ve- puede c,,.,1.cn,.lc r.::e un absce so de
(a ) b falon:<c media: (bl la fa. primera falange ele los dedos adyacentes.
ce.; imposible. distinguir una infeccin de langc Jlro x.imal.
Infeccin del espacio tenar. El espacio tenar es el amplio es-
la falange media de una infeccin de la
pacio palmpedo situado entre el pulgar y el ndice. La infeccin de este
,a i11<i tend in >~a infra,ace11te: sin embargo, en la primera falta el dolor
espacio da lugar al tpico "'abombamiento de la eminencia tenar, que
extremo a Ja presin , sobre el fondo de la ,aina lemlino~.
6IG [.,\ H \:\O
es complewme-me C<lracte-r!>tico (fig. 77 1). E11 es ta afeccic)n puede haber
una flexin pronunc iacb <le la falange distal, pero 110 existe la resiMen-
cia a la extensin pro ia <le la renosi.novi tis ctc:l lc.-..;ur Jr,rgo <lel pulga r.
Absceso de l espacio p a lmar prof undo. El pus est{1 situ;do por
ckhajo de la fuf.'rtll: y resis tcttl<.' apo1wu rosis palmar. Gem:ralmcnh., esta
seria infrcrin ('S ron<;<'Cu tha a 1111:1 lwrida ptnrtrnnll'. pero p 11e1k ~cr
resultado del estallirlo de una tenosino,itis no rirenada dt:l indice, del
me<lio o del :11111lar. La tumornci11 del rlorso de la mano e~ intcns -
Pi ~ . 7 1. - .. Aht>mb.1mit!llU- de r:1 tmlnttic::, ttn~ r : ~iim<' ,,. inf,....ciln <frl
'"~lrte:h, :'11(.111.:url~l co tc11ar.
sima. F.s patognomnicu de ci:;ta nJ1:ccin el hC'Cho de bC>r ra rsc la conca-
v idad normal <Ir l:a palmil. que incl uso llega a abultar ligeramente. El
:ib::.ceso palma r profundo. debido a l;i tumefacci n que oca ::;ionu. aumen-
ta cnor111c111cnte de tamao Ja 111a 110. a la que da un nspecto tue se ase-
meja al rlc la~ alci,1,, <le 1ma halle11a. Cuandu. et11no e~ frecnentc, el
abscc::.o ,;e clclic a 11na h<' ri da penctnmtt. pw:cle d renar ; lo largo de l
trn) ecto de la hcrid;i cla11do lugar a un ahsce)'> o rn botn dt ca11 1i:>a
(fig. 772) cnya pa rte superficial est s ituada por rleh:ijo de la gruesn
cap; fibrocdular c!el derm is ( 11() existe espacio ~11hc11tneo en el centro
ele la p<ilma1.
ln (eccin de) espacio dorsal. I~ frecuencia con que el edema
con f6\ca :ico01paf1 a la existencia de pus en la c.i.rn paln1ar <le la
m:1110. t:" In causa <le tfuc.> se haya desc nid:Ldo el estmlici de lo::. espacios
617
fasc:alcs dor:;aks como Juga re;, de inieccin. Lru. causas mas frecuentes
de hfccciuues cJe e~tc C$pacio S(ll un fo rnculo de la piel suprayace11te
y una herida penet rante. l .a infeccin de l espacio subcutneo dorsal de
la lllill lfl ,..., rd;itiV':1111e11t1 ire-
cucmc. lo mismo q ue la i11fot-
cit'm dl'I espacio ro1-rr!ip.'111-
rlirmc de Ja,; primerns falanges
de l1:, dedos; la 11fecci11 del
t:;.pac iu dor;,al ;,ulmponeurti-
c:u e~ rara. Si la tumoracin
del lor~c_) !\C acuu11Jaiin ti<; <lo- Ft:; ;;.1. .\t,~r'H) 11n)tu11d11 .,. l.1 ,.;ilma 'J\h ...
l."~tivntlc ~ In br~ tfol trayect o de la ptrntttra ('<lu~::il ,
lot ;1 Ja pnsin, ele induracin rlnrul11 lt1~Ar ~ nn ali ...t:r P n1 hdm fl' <MHi""I
y. c11iza. dt 1nroj1'C irniento.
potlrmos a~cgur:ir qui ~xst c 111ia infrccin dl'l espacie> durs:'ll. Como ru
las otr~,;; rcginnc"; de l;1 ma nn. no hay que e>p<'r:ir a l "'igno de: la lur-
ui;1cin para ileoducir <ue existe p11s.
n t r ax de la mano. La car:i dor~al ele la prinwr;1 f:tlangc de
los fle<lo~ ~ del dorso de la mano (vase la figm<l 77. pag. 5S) nu sn11
:is:entus raros de un itntra,. El ;1111rax se oli~C\';t 11J1ld10 mas ren1cn-
lCllll'Jl\C l'll lus 1aro11cs que t:n las 111ujerc.s, debido a ( ttt: en los varo-
nes estas arcas son gc11cral111c11tc pilo::o<tS. L~ mrax en cuakuii.:rn de
<"s l ns localizacionts pu('rlcn a fectar t>l rcncl11 txtensc.ir infra~ accule.
Tenosi n ovi tis aguda SUJ>urad a. l .<t (un11a uswtl de i11flcci11
<?::. por p unt ur:1 por 1111 ohjc1o punti::igndo, como una ~g11ja , un espi111),
una c~pina \'le pescHdo, ~iando sit11a<l<1 la punta de entr.ida dentro
d<-1 tcr ri loriu corn~1>~mdien le n las vainas lenclinusas flexora~ (figu-
ras 773 y 77-1 . .-\ menu<lo. la puntura c:,t :;itu11da en unu cJc tus plic
gue~ de flexi n digitale.s. lugar en que la vaina ten dinosa est muy
ccrcu de la superficie. Exccpcionalmt11te, la inft.ccin .se <lehe a la pro-
p:L.:;1ci11 de 1111 panadiio <lel pulpejo a tr:ws del rcsisltntc septo pro-
xi mal (q'.-:ise hi ligura 7(7 1 par:;. {,JJ ). o cumu 1'lM1lt:ad11 de u11;1 iw::i-
,.,in mal situada para dar salida al pus coloca<lo en ;Hl1<.>l espacio.
La tenosinovit is aguda fulminante afecta rp idamrnte todil la
m ina. E n ].iucas !toras se experimenta un dolor pulstil del dedo afec-
tado y la cemperatwa del paciente cmpiczti a aumentar. Los sig11os
IUC<ile,;, autHJllC :.11g<.:slivcis. no son palugnomlrnico~ sin dectuar 1111
111in11cioso examen sistemtico.
I NSPECCIN , . MOVlLlDAD At." Tl\"A
T11111rjaui611. Existe una tumefaccic'1. 11 simtrica <le todo d dedo ;
el dorso tlcl mano se pone tumefacto precozmente.
 l:-!F F.CCI C1;>; E.S 1EL.\T lVA~1E;>;T1: l; lk::-< l,OCi\ l.IZ.\ll.\S 6 19

Flexin d el dedo. T picamente, el dedo se mantiene en una po-

Fig, 773. Hclacion~ s entro lns vainns 1.c odinosn.s de lo:s lc.xorcs n nivel 1lc los <lec.los Je lo
p!llma t.le la m!lno. En el
cc.1mbillac:oncs de i:stas. comunic:lo con Ja '\'aina cubital (E. \V . S c Hrt.ORUt).
s ic i(m de anzuelo. Como ya hizo notar hace aiios J o1 1x H1LT01' . la
inflamacin aguda del ndice no da lngai a una flex in tan intensa
como en la de los otros dedos. La importancia de esta obsenacin
a umenta por el hecho de que el ndice es el dedo ms frecuentemen te
afectado.
M ovi/idad activa. Pdase al paciente que mueva los dedos. Tn-
ga,;e 11111y en cut:nta que:.-. aunque el paciente con u na tcnosino\ilis s11p11-
rada ~e abstiene, e incluso es incapaz de flexionar el dedo infectado.
stt: no se ma ntiene rgidamente inmvil. P or el contrario. debido a la
contraccin de los m sculos lumbricaks, se produce un mo vimiento
ele \aivn <:n la articulacin car-
pometacarpiana. Demasiado a
111en11clo, este movimiento de \ai-
vn ha engaado ;il clnico. ']ue
ha credo que esto negaba el cliag-
11stico ck te11osi11ovitis ag11cla.
Movilidad j>asi<a. Extinda-
11 % de los casos. Ja \ana del indice. del m edio o de l ;u1ul:'lr", o
se con mucha suavidad un dedo
no afectado : Hgase lo mismo
con los otros dedos. Frec11enre-
111ente se produce un dolor ex-
quisito ;i l i11tenta 1 la ms mni-
ma extensin ( lig. 775). no sola-
mente del dedo infectado . sino
tambin de los no infectados in-
Fi.:. 775. - El "':-.i;.:oo lel g:i.ncho . El Ueclo afee
mediatamente adyacentes. Es de- tado e.:itfi. en sem iflexic>n : cual<iuicr intento tlc
tru.lcre;;a rlo 110 puede ohtencr" ~u finalidad y pro
c ir, q11e aunq ue el cl11icu ha 111:- \OCa un dolor intcn'1v

gado a la conclusin de que est

infectada la vaina tendinosa, tod nva 110 ha potliclo locnlizar cul ele
e llas es.
Hay que precisar que el "siy11r dn crodrl'l" 110 es patog110111nico
de la tenosinovitis aguda. s upnracb. porque t:imhin se da en c:isos d e
infeccin de la seg11nda fala nge (vase la pg ina 6 14). P o r co11siguie11-
te, este s igno no es seguro para indica r que existe una tenosinovitis
infectada (lVI. TsE.L1x) .
Debe determinarse el lng ar del 11uxi1110 dolor a la presin. y mien-
tras se h11sc,-1, es esencia l Lener en c-ncnt;i In a natnm;i d e l<is vai11as
tendinosas y sus cone xiones (vase las figuras 773 y 774) . Pdnse al
paciente que coloque su mano sobre la mesa en la posicin ms cmoda
Fig. i7+ l)uno;ir.aci6 11 Je ,_:; rclacio1u,~ e ntre 101~ \";Ji11~1::. tcmlinusas de Jos flcxore~ con
los hueso~ de la m::i.no.

EvG~:-:g \\tTT SH: J SC' ll J'LDR.c 1~. rro.ft:.t(JI" de A11<r:omJ<1" toutc111por111:0, U11ircqiJutl J, tntU, JvuN Jl1 L JuN. 1~os1878, Cltucwu. C11/.r llu.spitul, Lonr'".),
/ Qtc'(! t.,."il~ . l v:~u, 1::1:.. ut.:. .\I /\ RC LSELIN. ciruirno '01tt1:-mP01uLo. J los/ii!al A 1111.:r:<m. l'l'ris.
620 l..1\ \!ANO
posible. con la palma hacia arrihn. y que ~e tome el tiempo n~ce:-.ario
para hacerlo. El lugar de mximo dolor a ta presin se encuentra pal-
pando s is1em:tica111enle con 1111 i11,.trumcnto de punta roma ; un tronco
de cerilla despus de haber quitado In cabc7.a ele la misma, sirve ad111ira-
ble111C'nll' para ello (lig. 776). D espus de haber identificado la yaina
Fi~ 776 r:x1hracu 1. <l"I pun10 de m:i.'<into do.
Jc.r n la JH"eo;;1on. t-~n 1:. h.nc.sinovi1i~ <0~1pura1la. csu.
,ullh> c!Uf. situado a ttivd dd fon<ll tic:; ~aco ~ Ja
h.1.:or ''"' ltt vaina ttm\i110-c:a en los couoii. del indice.
1lf"l mC"die1 y del a1u1lnr. l.us uunios d1. m{,;oidmo tlok1r
a 1:-, Jlr('~l6n en los c:1-.o..; tlc inecci11 ck 1 .,~ \'ai11a"'
tc-udinu"" dcl 1uh:;i1 .> clcl mt.:i1iquc ' \." r1iabu t:un-
IJiC11 cvu t.111"1 cn.:.1. (r'unh.. ~ <le dolor n In. prcs:ou,
S~:'l-Jn I<. K c.:sxO!".)
tendinosa afectada, si '>e encuentra un dolor 111ximo a Ja pres1o n c11
el fondo de saco proximal del ndice, e l medio o el anular, es seal
de cpw no hay q ue p~1 der el li<'mpo en dar ~al ida al pus. l'or el con-
trario. en el caso de que el dolor m..,imo de estos dedos no e~t lo-
calizaclo. cxi~ten do:. graves posibilidades: a) que la vaina tendinosa
l."l'.lLIO~l':.5 RF.L.\Tl\",urn~TF. 11rc:-: LOC.\l,fZ..\ll.\S G21
sea asiento de una variacin anatmica y co11111nir11c con 1:1 holsa cubital :
b) 'JlW la vaina tendinosa haya estallado y el pu~ se haya propagado a
la palma.
l ...'1 afectacin de Ja vaina tendinos a cubital o r adial. aun-
que bastante rara desde la introduccin dr los antibiticos. es todava
una complicacin muy scrin.
Si911os de afcclaci11 de la 'l:aina culito/. Los siguit:nlcs -,ig nos
son indicacin de afoctacin de la hol,;a cubital : 1) edema de 1n mano.
espccinlmcntc riel dorso; 2) abo111bamic11to rk la palma. pero con conser-
vacin de la cnnc<1vi<lad de la misma :
3) ahombamiento, inmediatamcnte por
encima del ligamento anuln r del car-
po : 1) sig-no de Ka n<tvel -c:I 111s va-
lioso de todos : punto de mximo
<lntor a la prcsi11 e11 la pu~icin que sc
s:;iiala en In figura 777.
.\'iy11us de afl'1 /111iti11 di' fu vaina ra-
dial. Son lo,; si~uientes : 1) posicin
t11 fk .,in riyirln de la falange distal
del pulgar: 2) tumefaccin inmediata-
nwnk po r encima del ligamento anular
del carpo; 3) dolor a Ja prc,i(111 sohn
la vaina tendinosa del lcxor brgo
del pulgar. H ay lJllC tener <'11 cuenta
que l;i;, ,-ainas radial y cubital conm- ttig. ;;. - Si~uo de: K a.na\ el t'll ta
l1.1ni1~ cubic"'I. El punlo d" m'\tmu
nican entre <> C'n m" del 80 ')', de los d olor a la. J.ll"C:!lin se sc:ila co11 un.,
(rua:. Este l'tqno d":tp.'lrt-~<" a J~ pn-
casos. Recurdese la figura 773. cw d~.
l'. I si11dro111c del tilnc/ carpiano con-
srcuti\'O a una !<:110,,inovitis -.;upurada cuhital y/o radial sc d<>snihe en
!a pgina 66 1.
La t e nos inovitis infectada localizada es rclathameme frecuen-
te, debido a que un tratnmicnto amibitico rccm. pC'r111ite a la natura-
leza limitar Ja infeccin a una porcin de la vaina por 1m:diu lle la
creacin de adh<:rcncias. La tumefaccin y el dolor a la presin quedan
limitados principalmente a un segmemo del <ledo. haciendo muy di-
fcil d diagnstico d ifcrencinl con una infeccin de la primera o segun-
da falange.
E11 e'IO' ca;.o~. dcs11us de un periodo de lr<1tamicnto con;.~rvador ,in mejora
clara. hay que c:q1lorar t:l c;pacio palmar a trav<' de una inci ,in lateral. S i el
e,pacio palmar de la falange no ti<'nc pus hay que examinar la vaina t<'ndinosa.
(i,tc e el nico medio de llegar a un <liagu(" lit:o correcto.
,\1.1.1~ HuCKSJ R 1'. .\SA\'Et.. ..~, . 11uS. rrnfrnr ,,,. Cirttttla. Nutlltotr..tt..nt Um't:cr.s1't)'
Chuo!1<>.
 622 ! ..\ \ ,\'(IJ
I~FECCIONE S PROFES IONALES DE LA l\JANO
L..1. 111:.ycir ane de las inccciom' ('urn:.ponclienh:-. a 1~t;i cat<"go-
na son cro111ca ....
La paroniquia crni ca * pora-. n.-ccs e' cons('("1.1tiva a tm:i pa-
roni11uia :1.rt11l: . por et Ct..ntr.irio. el comit:nzo -.udc 'er i11 ... illiuo. Los
:mtN:..-<lentl-S "l. n montan a me-.c:- mi"" hien que a dia.... 1..:.-" lf:~ionb
-.r 11 a irenuclo mlltiplc~. Tiempo atra'. la' l;namlcra' cr;111 1,1)('("ia 1 m!'n
te .irox:n!>a::i a ui1<1 enfcrmetlad : ho) da. d ama de c:1~a que no lle''
g11ames rle goma ~m111rlo han la colada" es la pat:"1enk usual. Otras
,eecs se ckht a una insuficiench '""cular, por ejemplo a m a cnfer-
ntclad 1lt' Ra) 1:aud (\'l.:a~c: la pg11n X971.
La ,e r rug a necrog nica (\lrr11,.!1 ele ,,., C7ninrn,; \1rru~ de ConKi ~u l1<11rnjninw ele la fr;,~~:;;lJf!,,O
los ana:omol'atol go,..: ,ern1ga de Ju, anat1J111i,,ta'J ~e ddH. n i 1oc11la-
cion C"1m el .\/yolarlfr111111 111 oc11/cJsfr a tra-
n~-. ele una -oluci'm <le conrinui. lad lle 1<1 pid .
. \ntigualllente. c::.t afeccin -.ola ,crsc en
la"' kclllr:". qt1e 'l' contarni1 :al.:m al nr lefl r
lru. ubn~ d, los anmale,. tuhC?rculnms. Em-
pieza ct.n m:a 111ancha ro. o-a1t1lada m.,,
r;:.rrle. la ,..uicrficie --e ele\a y -.e h:.ce p:ipilo-
n ato'a (ti~ i7X1. ~ .>e expri:ne. rc.wma pu'
ele entre ' pro1.1inencia,, ,errngc,a-. Oehe
pensnr~<: en c~ta enftm1cclad ::.i "' ve a un
paciente coi una peqm::iia ma::-a verrn~o::.a ro-
deada <le pu,..tula.-;, gene ralmente en el dor:;o
<le la mano.
r] erisipeloide 1enien le-dad de i..,., pe"-
Fi,;:. ;;.Q. - \('rr~~ oecro- carlon-. <'' ~c11E"r.il111E"11te con,.,.-cuti\<t ~ un'!
:ll~'"- (urnas:::. k CU''f\1
nro). le::-in pe1 ctrante 1-c1ul.'a ca11,..1da .>0r una
t-spina cll 1ie-.cacln o un hec-ri. gtnera.mente
e11 ama~ de ca:-.:i, 11.,ca<irff.;,, y c;,r1ictr1i:.. L'l cnfern e1l:11l c,,t;i de><rita
e ilustr:ida <:n la p<tgma 60.
7.AA.__ ~ pilonidal de los bnrbc ros . t:na \'ez cortarlos. los ca-
l.ellos JO>Kt-ll un borde cortante h,clatlo i;1rc-c<lo 11 ele 1111a a!{uia hi-
pocl-m1ca. t. ~ ...Pl!Pnid:il de lns harheros (tig 779) e dehe a
1lt'1miio' 1e.cla/, P:(l(: careiri cid dient< 11ue penetran en la piel. gene-
0111,\~ l.F.Sf0'(E!' rn~ 1 ()<: Tt.J 1110,.. fll.\ '(Jl(h lf . _, "\'(O 6.U
ralnwntr a mvcl de la co1111,,ura 1ntcrdigital :.ituada entre los dedo,
med i o~ y :mular ele la mano <lt'nd1:i; 10s c:ahdlo!' deliei1 forzosamen-
te proceder dd exterior. penetrando a tra,,. de la pid, porque en
I; coani,ur 1 1m t',i ... ten olarulos 1nl11--0s.
Cuando no estil infhmada, l:t ll~in "<'
c:trant>ri/;1 por una pe<m:a mancha ne -
gra (qut ">al;i el <'rificio ex tl'rior ele Ja
fi,,tula) ::-inwla hacia el dor...o ck 1: comi-
sur:i al'Cta<la l.xiste un col ar lle <?'cama ...
epi tclialc~ alnclc<lor ele In abertura. Cuan-
do :.t.: pinza t11tn: el ;n<lice ) d p111!ar la
piel de la inmcliata ,-ecinclad ele la te ... in.
puerl1 palp.1rw una mast dt tipo qui,tiC(.
r icc1gea ( \l~a>e ><i!!. -U21. t nlo-
nidal de le'" h;a rocro;. es as!ell to dl infla
m:icione~ a,.:u. las o :.ulxtguda~ n-ci liv;mtes.
Es inkrt>ante e i1hlntctin1 s~1hcr que
las f)<'lmu<:ra' pr~ntan ali.::1111;1~ \'<:Ces Fi~ ;. t'iul rilmulal in:<rdl
est:ts lesi111w~ l'll h.;: comi ... ura' i111tnligi- ,;1.t ., u, 1.. rt.ro
tale,, de lo" <lldo:. de los pit:::.. E::.to 1.arcce
im:xplicahle ha,ta ue -.e tle-.c1 hrt> q1w e ft'('Ut'nlt' <lit' durante el tr;,-
bajo. e"l"''Cialme11e en v"r.1110, la!' pd1111ue~' llevan s\lldal1a-; ,11
media:..
C h ancro digital hunteriano. Cuando aparele 111,a lilcern e eva-
tla e intlurada tn un dedo, c,,pl'Cialmcmc. el indice 1kn'Cho, ) el g:mgl io
epitrodear c:. t aumentando. <:-. 11111} importante l'l'll:.ar :.1emprc en la
po,-ihilidall dt un ch:incro lm1m.rh110 ,-ase la pgina 651 Los cim-
jano... dent;lle!>, lo:. mt~ico:. ) las e< madron~ :1clt11i<:rt.i1 a H'CC" C>la
infecri1jn t-n el curS< de su tr... bajo .. La k~ion primaria d1 la :.1iih,,.
cuando a1rrt-c<: tn panes del cKrpo fuera el.. Jo,, .:enirak,, qcerl..., mu-
cha" \<:Le, 'i11 1.k-.culirir nr falla d1 ::.O.S!JL'Cha por p:.nc del m .ico
(j. H. STOKt:SI.
OTRAS LESIONES DE LOS TEJIDOS BLANDOS _
DE LA MANO
8indaclilia. .\tullft:e a n'Ce:. J>UL'ClC ,,u co1htc1111va de quema
duras mal trntadas. ca:.i sitmpre 1:1 ... indactilia e' m a :.t."Ccin hi:redi-
taria ) con~~nita. Put-de existir tntre do:, o m:b <kilo~ . Hay que de-
)dJ;~ Jh: 1 a. 111S 1 J. rnti-1 o. /(1Hftil11! S 't'
/l.rpr. r n1.Jra Tui:t c:J tt<nCCJto
(nrnco) de" qo.- h1 \tfih- y h R:O<'f11C"ia rr:.n b ni:.ima ~nfrnr'l<."ll~ul. Para prol>:.r "'U .cc.:11.,
se inoc11:1, a ~1 101,mo 1 r medio J:~ :iu c.:-.c.tfvdrL ~turi H :imicu1 1u ai1v. m.li.$ t~uJt: ,Jf' un
0
:tnnarinl.'l .:. rtlC!'
)UIOI Jl11 .. 1i1~Jlf ~lll"' -~. f'Pllf,mtc.ni1uo, ift ,1 f}rf'.;,1rluW4t'flft1 dr (',.rm11olfJia 3 :::,;,~
r,.,-ofia dr I r .. ...
,J ....,~ o~ r ..
s.11lrt1H ;:r. Ul
624 L.\ ~Ji\:S-0 Ul 111\S 1.E.SI O XES IH: 1.0!'> TEJ 1DOS llL.\Xl>OS l >I'. 1-\ ~t.\ NO 25

terminar si la s indactilia slo afecta mico deri\'a clel glnmn~: ana:->tomosis anerion~no,..1 que pu,ec tejido
a la piel. o si e., ,,te tambin unn muscular y ncnioso. Estos tun1ores exi,.,tt11 ....obre todo en la pic-1 y r<'-
unin fibrosa o incluso se;1, jido subcucllleo de la~ manos .' de los pies. pero son m,, 1111111cro,,o"
La :.imlactilia (fig. 780) se asocia en las manos. especialmente tn Jo, ]("chos unguealcs. Se cr<."l que lo:;
con frecuencia a Ja oxicc.:falia ... glomrulo~ ayudan a regular la temperatura de la piel de 'u 1 trinrlad
s ic11do ll1to11ces c011ocida como sn- inmedi;ita.
drome <.le i\pert ".
Quis t e dermo ide d e implan-
tacin. Debido a que los cleclo,; su-
fren pinchazos con frecuencia -es-
pecialnwnte a nivel de los pulpe-
jos-, en dios es donde se tncuentra
con m;-; farilidacl un quiste dennoi-
de de implantncin. Por debajo <k
L'i~ 780. Simlactili... la piel existe un quiste indoloro.
hlanclo ( tig. 7g 1), que no c"t<i aclhc-
riclo a la pid ni a las e:-.tructura!> profundas. El tegumento ;,upraya-
cente es nor mal. La lesin es co11M.:cucncia de que-. c-irno tiempo an-
te:,_ un fragmento de epidermis se implant por ckhajo <le Ja dermis
y cominu proliferando en su nuevn sitmtci!ln.
El t umor g lmico cs un ndulo pequei10. [irme, liso. pocas vece:. Figo. 71\.;, Tumor s:l.'muco ea el Je FtJ:". 7~3 . - Retr:1ccion Lit' fh.;s1uy-
mayor que una cerc-.:1. E11 la clm u11~\U~:t l dc un pul~:ir-. 1rrn ortcoz..
mayora de los casos asienta en
d kcho ungnc:il. y se prc~enta Retraccin d~ Dupuy t ren . El diagnstico ele la cnkrmedad
como un rea roja o de color de Dupuytrcn es generalmente muy fcil. po rque se aprecia daramente
violtda, cxquisita111e11te doloru- que la ap uncurosi:, palmar* est engrosada y retrada. l ~n 1111 estadio
sn a la presin y situada por prccoz, este e11g:ro:;a111icmo adopta Ja fui 11m de 11110 o ms 11clulos en
cleliajo de la uiia (fig. 782). El la palma de la mano. ) al extender Jos dedos. se forma una de>rc,.in
tumor glmico subungucal me- (fig. 783) que indica que In :tponeurosi:; retra1da adhiere a la pitI. .\un-
dc d istingnirsc del hcmnngio- que t picamt:ntc la afecc in se localiza en el t11ula1 (lig. 78-l-. ) el dedo
nrn por el hecho de que este pequeo slo se afecta algunos aos ms tar de. <:11 alrededor de la
liimo no es doloroso :t la prc- terce ra parte de lo~ casos d que se afecta primero e:; d mcniquc
(I'. E.\RL) ).
~i11 y adem:. palidece cuando
D i agnstico d i f e ren cial
st prt"siona :;obre la uiia. E l
La refraccin congni ta del menique e" frl'c11e11tc111emc bila-
tumor glmico 110 situado por
teral (fig. 785). y. como la po:;icin en gancho del dedo es consccue11cia
<lrh:tjo clr la. 11iia no e::- doloro
1mi l:u1taciC:m 1ll" uu futlt-rn1wic: Cf>o de la retraccin de In prolongacin digital de la aponcurosb palmar. la
so :i Ja presin. El tumor g !- F11rmci ;81
COUZ<lt.'CUt,;Hd.l de uu,, mvnlc.,lurt h umnr\3., ::tfcccin. en lo que se refiere a signos fsicl)s . es pan,cidn a la retraccin

O.ce/11/iu. Griego, <J.<_1s =agudo +- ~f'lru/, = cabe7-"1 !~, debido al cierre

prematuro de Ja, sulura' coronal o lamlxloidca u de amb."I~. E~to oca>ona un En alr~<tkdor del :; "!, ele ca'' de rctr:1ccH11 de Du1>uytre11 <.'Xi!<' una afoc-
de.a1 rollo co11111c11,ador cu la regin ele la onta11cla anterior. tac1011 parecida de la altwurosi;: pl:intar de uno o ambo< pi1, (\~ase la 11i:i11a 8381.

Hl\R(n~ Gu111 .u~H lhn l-' 1kt:-., 1;;1~_5 . :irujo11Q. l/ritd-/Ji,rr, l'uri.t.
P~u K EAk.,..,. u/ic iul mbl:'uJ c.outc111.,,.""" .1fi11i.rlr,.,, d~ S.;1tu'f/0J Kr b~r<"''" Jrl D"p"r
tcw1r1UQ de /lctc".f/,fll'1i111 Or1~fti.d:co,, Jlanr/1,scr Ro,-.11 /1/irmflry
 626
D11\G:"STICO DIFERE:\"CI \L DE LAS f{ ETR.\CCIOXES
DE DUl'U\'r1u:.l'\ v VoLK:'JA:\"X
Fii: ;:-r..J Rt1 ra~ci n c.t Uupa tren <.e mu-
r'-11~af."" dt: cJur::LCion
Fii: :'t b - Jia..-n;~cr difrnnn:ll entre i;.na
utr:acc:on de l>1:11uyucn y un.J. ntracci ) n tlt.r
1..;s t('nJlr~ lfll;Jr (\t-:;l'l" d lc.."\.:u}.
L..\ M \l'O OTR.\S LE..,10:\ES IH: LOS TEJllH)!- Rl.\:\"l)OS DF L"\ .\1.\:\0 627
de 1Jupuytrcn : son los antecedemcs lo que elimina cualquier dud;1 que
pm:da existir crnre 1111a y otra enfrrnwdad.
R etracci n del t e ndn flexor. Si el dedo en gancho se debe
;. retraccin ele! tendn flexor profundo. deheu tencrs( en cuenta <los
cau!'>as: u) adherencia clcl tendn a la vaina: secuela de una tenosino-
\'iti~ supurada: b) fihro~b y retraccin del vientre muscular que acrha
el tendn. Para diferenciar una ele otra. hay <ue proceder de la ._.
gui<'nre fnn11a: con la 111ue::c<1 1;:11 fh.:.:-.in. :.t' coge el clcdo flcxionaclo
tnU) cerca de la punta y se intema c'tc11derlo (fig. 78<'1) Cuando la
flexin del de<lo se debe a retraccin del ,ientre mu:,;cular. el dedo
mcd<: t por Ju nwno~ parcialmente) extcmlcr;;e: si la posicin de fle
xin es debida a adherencias entre el tendn fl<:xor y h \"aina. o a
retraccion de J)upuytren. o a retraccin congnita del meique, esto
no es posible.
Una causa de rctraccibn ele lo~ vientre..;, mu...culan~ dt> l<h fkxurcs de lol't
dedo,, <le importancia quirrgica ele primera magnitud, es la retraccin i~qu
mica de \"olkmann .\unque. <.tricta111<.1tc hahhrndo. no '" 1rnta de: m.a afeccin
tlt la mano, su con!'eCucncia e~ una incaoaculnd que radica en la man('I, y por e;te
m~tho, 'i como tambin por la nece>iclad C. 1ra- d e-;tudiantc 'epa distinguir
Ret-:-~ccin C1 nJ;:c:niu de lo_, mefliquc..,. la retraccin de Du>Uytr<'.n de la mucho mib temible rct raccic;n i>qumica de
\"1 lkmann tcon ux:a, l:t> im>0rtanc-- CO'h<'Clll'ttt"ia, m<..'<licnlegalc, tue algn da
pued~1 afectar a l e'tmliantc), creemos <uc 1w existe mejor ,itio 'IUC .<te para
tr.\tar de la retraccin i~<utnJca de Vo1km;im .
R e traccin is qumic a de Volkmann. L-:la~ta el artculo. qu(
111:irc 11oc1. ele l~ll 11 \Hn '" \oLK~I '":\".la retraccin muscular con-
M~cuti,a a una lesin se con,.ideraha imarialilemi;:ntc clt"hi<la ;> una
parf,i:, n1:nio;.a. \ OLK:\t.\:\":-i de1 lOstr que esta cc.ntractura se dehe
A a una k~in va,,cular. con esp:1s1110 concomitante dt: Ja c1rculacin co
lnteral. Jo cual entrna un infarto va-;cular y Ja muerte de la fihra
nmscular. ~li,s tarck, las fi lira5 mrn;cularc::. sin Yida qu<'clan reempla-
zadas pur tejido fihru;,u. E.Yi<k11te11w11tc. pues. es de la mxima im-
portancia dirigir la atencin hacia los signos prccocc,, de isquemia
muscular. }'ara qu< el mdico pueda clinttnar la causa cuando d m:;cu-
lo infanaclo e" rodada \'iahl<:'.
l?.stado de isq11t'111a. La mitad <Id prnhlenm cn11,,i,.te cn conocer
6 la:. ci rcun::.tancias en que pnede prmocarse la isquemia muscular. En
priml'I" l11gar. j a111e todo. puede apan-ccr como cons<cutncia de un
\'CSO e~cesiame11H' aprttado o, con nmcha menor frecuLncia. de un \'Cll-
dajc a presin cxccsiYa. En ::.egmHlo lugar. puede aparecer como
H:. ;~~ -- .'\. T<.t.'1.r.tcci' 11 de \.dkmann: 8 11
r1:-..ultad 1 de 1111; l!-..i1)n arterial rkhicla a una fractura. C"JX'Cialmentl'
flcxiun;a:- ;.. muix-c:1 b~ de f t:.ie lea c:xie:ukr la fractura ::.upraconcldca del hmero. l'inalmente. puede aparecer
<lt' .,1:irciatrucntc.
62~ L\ ll \'0
nrrancad:1 rlt la h.-1~c de la l'~11111la ial;rni,:t'. En d ._.jcn1pl" presentado
como rc,,ulta lo ele un; )Clusiu arterial por una t111'1ulia o por 1111 l ' ' cn la ligura i8'l, el pacientl". un h<m'hrc- <k 5.. aos <le tthil. cay ~ al
1~ -1110 aruri:.I lllt"tl">. ,ul"i~iente' a u11a i0\4.'ccin acci1kntal <le ,ud 1. teih<"11<lo 111 :;o)p, .nlirt: el ledo meique tlt"iun;tcl 1 ck u
1<"Jtoml ,,<Ji\"o 1le11tro le n11a <lrt<''"la 111 \ "'" de 1;:ia , cna. 111:1110 tiel"C<'ha ~" puede c.':c1o1krse complc:tamcntc: la :1nc111acin in
Lch -i;:no' prt'\.ucc k la i~<m:mia el \ olkm:mn -..111 d dulnr. la terfal:mhica pro,i11l.~I. ) cuando '"
palidl'z. t"i t"kma. la ialt:t tic pubo ,. la p."trlbis 1 I >. LLO\'ll G1u r 1kxio11:1. a' l~CS ~ pi:rcihe un clic ..
F!Tll,}. l 'or r1:gl:1 gt'ltl'r.tl. ,. pri 111r ,111n111;o u ,;:110 ap:ort'lc ; Ja, cuando Ja, cintilh l.1hralc' 1k la
~.i,, hor:i' 1kl trauntati-1110 o ele la nrluccion 1k la fractt1ra El i111- c~'lt1~i(1n dtl e'.'tc:n~nr ..-<. dl,ti7:.1
c10 puede. n-ira:-;ir* 1a-ta 24 o incln-n ma::. hoc:. l~I p:imer ,~no ,,._ hre 1: ":tl><-7a 111 l:t '.111.;c :roxi
J>rcC07. -<ru1 t"' C"! rlolnr tn d a111tl11.u 11 1ca'i1.ar l .,,:.:11-!n p::'i'":t 111:.I ( 1 t.U\'I) CRll'l'll IIS). ::; '" 0)1.'
tlt-. lu> dt lo-. :..,,1 _cl'!ll h posicinn "" :it>xion lt 1-su..-. Xo ''""'l'r< n ~e 1wrcihe e;;1e '"dic... ha) <tt<.
e,1,,tt u11:1 c11lorac111n :lJ'1tla1la ck o:, clt-elo~ tumefonn' la p11licltt 1k
di~tin;:mrlo de:l ele 111 tlcdo en rt
l;l rn; nu 11tJ t ' un ~ignu prt-eoz: iufrt.'('tu.nte. El pul~o rae ia1 t!,ti cc111~
sortc prt.pi;11ncnt1. 1licho
tamcmentt" ~u~me tn todos lo~ caso~ nttn-;ns uurr ntc lo- 3 o 4 pn
menb cita-. ' la lt:JUJ>C. r.11ura el.- l.i od ele la mar o akctaib c-t:i Ji~
n11nu1tl;l.
El t'.'/lch<- de rctrarclfiu sigue . l.1 i~tl1!t.nti. l nu tratacla n .1 l.1 i"'-
pen1ia 11 atad:i kma~i:ulo tardl'. En la rc:1raccin iMue11ica 1le \ nlk-
mann tld :1111l'hrau. I<" lt"1lo~ c-tn <:n lc'in 1~ru putdm extenckr-c.
J>.or lu mc:-w> pa.-ci '1.lnit-nH'. niaul .. _,. t1e,iuna la nn:iiec:1 (lit: i:'i' I
I to d.-n ll'tr;i_ <1m. 1:1 ,.,.tr..ic:-ci 11 es1 >itu::<la en d ~rupo tlt xnr de
In!'> n1n'<ulo:-,. l.11 Jo... c:,1 >:i cxtT"l'HlO"t n1t1Je U(14ar-;t a m1a 1 n:1 111. <'11 Cia. ;S9o RurHf::t. .. '" ujr.1'" k b <"<.3-1.il-.
71"1~~ - r>.~... ..., lf'.fl lin, l..ill (alumu.:
garra .. (''~" . . ~ la pgi11:~ ~S~J. crnun:&1 no riI' ,.,h...,. e~ 110fIU\: ac ha
oNta. \k 1 tf'UI -n '"""trnlll' dtl 1J.,fo d'llGUC!'.

Ruptura del len dn extensor de los d edo,.. \ntt, 1lc: t!e,- 4c1a:.rr.ao1 l:ii n --n:i u k1 tm l'-" c,\cll>Clor

cril1ir ht" ..-"trk"<lad el -omra :ei.

din< t .--tnci: 1 'fllC: ca lt'Ctor re El dedo en resorte " khe a m1 n.:ro,,:1111i1mto nodn:ar r\lc ,,.
cuenlr la f.,rnn d..- i11.-rcin del .Jtarr<>lla c11 el tendn llcimr pmfumlu f r llll." a In calK7a del meta
<"xtt11,;or c101un rk ]ns ti 1fo,, ... -+
2
c.. 1.110 c1rpiano. El clc..Ju 1:11 rt'>Ort~ t~ trecuc11 t1 <'11 Ja.; mujcrc' le e.Ja<! 11,tli.1.
Exi ,1.-11 du. \;1 ried; dt.:, elt> ru .-1i '""
~t afC:llll con 111a\ or frecn<"cia 'lll< le>- 1kn'' d clctlo ncdio o h:t>n
:ura dt-1 tf'nl11 e'tei-or de lo:. lelo, ; la primt rn t, il mo.:- ;-l"Cmn'.t'. t:I '.\nul<.r. El r1K- q1:c -.t' produce cuanclu '" extic11<lt .-1 1lrdo gtnc-
a) Nuf'/.tra o 11.-i1ls:1i11 de lo~ ri1il1//1s lotrralN 1,r111111al.-.< ,., ;;on ralmcntc t"' IOC':llizado por d pacie1ue t'll ..1 1hir'o rlc 1 rma <.ui,1 1Cala.
:-.-cue111a '.k 111 golpe \ u1l.-mo ,.al r.-. 1:1 puma cid tl,-cJu. cum l , 1,ie E l de1l en re- 1ne no e~ co1hccuencia de un tr:mmati,1111: lo,, P"ttnt<,
pue<le '<":t-1<111ar un:1 ~lota ele cricl.tt. L;1 n:ptura con,ccntiYa da h1,,ar m-.culo.; ilcxorc' pueden 1irar tle la p11rciin cngro$~1da 1lel tcm'i111
a la emiclad clnica C'f>11oc1ck con d nombre de: ' tia C:tlli:l ele la t",i, 11:11C'i 1 dr tSlC nlu\o t~"lqnoso ,., cJe,cu11or11l.1'
Dedo e n martillo lhl! ~ ,-:J.., 111", e - ta n ~.rac
~
1t-rh11co 111r no fut'r:t de la \':t1:1a .:ndinu..:1 h:1cia la pahna de la rnanu. )'CrO cuando lo'
111c:<lc CJllUmlir~ c1>11 " da. 1:..-,ore:. ~e rd:1::tn. lo' ~ ,11-n-<ire3 ,,011 impotent<!s kva llt'\'ar a c1hu d
ll) 1<11r111rc '" r>11l .. ''"''""" , 1 /r "'"r u 11it1/ Jr la 11rl1< 11ltu1 11 mmi111.iculo ,.n 1lire<:C1n OJl'ICsta ( fig. i901. El cn;ro ...1111 rnto del ttn
111/1rfu/11!1i<"11 p1oxi111t1/. En esta \':triulael ele ruptura del tc111l(111 l'X cl1 no putdt rcmi;:rc~ar tn la ,:ci11<1 1.-mlino,.a e-tn-chnch a s u entra
tc-n,or, lo r1w e 1(e,.,;:!lrra e:. la c1ntilla media c1 ..1 timln. 'lllt' 'l'"<ia da in un a~ 111la e.'\.t.:nia .\1 ei11kre.-ir,e el <letlu e ricrciLe 111
cha><UJdO uoloro,o.
.. g'lielrl , ,
 630 l..\ ~1.\:\0 LFSIOXES UE LOS llL"ESOS \' .\RTICL'L.\t IO:\lS llE L.\ ~1.\:\0

Pulgar en resorte. El paciente surlr tc11cr 111L11os de dos aos.

y la madre '>e da cuenta de que el pulgar del nio queda ji jo en flexin. LESIONES DE LOS H UESOS
En la cara J);dmar, tt nivel de la cabeza del metacarpiano, puede pal- Y ARTICULACIONES DE LA MANO
parse una tumoracin en forma ele pepita <le naranja relati\amentc
gran<lo:. Por cxttnsin sua\e del dedo se O\e un "clic" \' el dedo se Los rnxl11lo:-. ele Heherclcn. llamado,, por ~u dc.:.cubri<lor Diyitorum
coloca otra vez en su posicin normal. - ' 11odi * \' dc:-critos por l como "pL'<jueos nudo~ duros del tamao de
La ruptura del extensor largo del pulgar es ,,obre todo fre- un gui;,111te pequeo. que se ven frecuentemente en el dorso ele los
cuente en la ~ mujeres de edad media; al escurrir la ropa o al tocar PI rle<los. gvncralmente situados un poco ante3 de In punta de 1os mismos.
piano experimentan un dolor sbito en la ba!>e del pulgar y este dedo cercanos a la aniculacin .. , se han conocido desde entonces como n-
cae limpiamente en aduccin por dulos de llehcrden. Ha) que tener en cuenta que I-:IEBERDE:\ hizo !;1
delante de la xtlma. El 1110\'imiento
de la hase ele! pulgar se recupera
pronto, pero la enferma se da cuen-
ta de que la articulacin terminnl
c:;t e11 flexin y 110 puede (xtcn-
dPrla.
La ruptura traumtica de este
tendn es una complicnc111 de la
fractura ele Cnllt-... Puede aparecer
precozmente, hacia las tres sema-
nas (mientras la mueca est toda-
va enyesada). o tardamente. ha~ta
cuatro mese:; de:.pu.:. del traumari_,_
1110; el tendn ;.e rompe porque roza
contra los bordes fracturarios. La
descripcin cla~ica es que a mitad l'i~. 791. - XJulo.!'l di: J lelJcidcn. L'b articult.1civnc' in!Ct fal.:int:"ic::~ th
de un ratapln * el rendn se rom- tak! ~e ncctan en las tn~ cu:lrta.s partes Je lo.!'l ca!!()!'), ) bs proximah." t.11
unu cu..irta p::irt.c de lo~ mismo~. l'or c-rdc-n de rccuu1c:ia. lo~ ckJ0:1 c1u~
FiJ.:. 7'1u. Dec.lo en rcsone. Desputi-11. rle
pe. y el palillo del tambor cae de la se aec1an S<in ti nclicc, el medio "!' el :uialnr.
hal~r ccrra.\iv fo m~mt:J. :o:it: indico a la pa 111anu del tamborilero.
cc.11te t.\:C la :tbr icra. con el re--ult.;iJo 11uc
41t."ntUt!"-tr3 la fotogra.fi.,"\, ~/Jo a~ udandu al El gang lin digital no es raro significati\'n obser\'acin de que e~tos ndulos no se dehen a la gota.
dctJu pod :a extcm.:c.:rlu; un simple crnpuja
tftl mismo "! d dt.."(k>. h:Ac:iendo un cha~uiJ..J a ni\'el de la ~nperlicie palmar por Como l dijo. los ndulo~ !>011 m~ bien antie,,tticos que molestos y
Jiodia extmrlr..-<e. e<Jltcimfo...c en la misma
>0sicin qtH k... t.lt'nt~ clch.-'ljo de un pliegue de flexin. La pocas veces ~e tratan por ser dolorosos. La localizacin u:,ual es la
tumoracin ligeramente tensa a <ne articulacin intcrfalngica terminal de cualt1niera de los dedos e"epto
da lugar se confunde frecuentemente con un se,,;imoideo. :\J{1,, raramen- <lel pulgar, siendo el abombamiento de tamao suficiente para poder
te. los gangli<>nc~ ;,C sitlian en la c:ira dorsal de lo~ 'ledo:.. en relacin \erse (fig. 7911 ) palparse como un puente seo situado t1ans\ersal-
con una aniculncin interialngica. en cuyo caso pueclcn co11fumlir;,c con ment< en la superficie pal111a r y dor;:;al de la-. articulaciones afecta~.
un ndulo de 1khtnlen. E n las mujeres (la mayora de los casos ocurr<:n en mujeres drecleclor

Hehcrdcn ,(>Jo Cocribi e palabras sohrc los r:clulos ele hs dedo,, pcrn
t ..... tas <J p;tlahrao; fueron suficieLtC~,, no slo para >cr>etuar su nJtnhre, ~ino
para ser la causa ele la fu ndacin de la Hcbcrdc11 Socicty para el c>tudio de las
f<at11plti11. l 111i1aci11 <lcl :>onicJo del repique del tambor . ,-11 rermedatlc~ rcum t icas.

\\'rL~ AY 11 UfRllf!'l, 17101~01. uua100 ..tt i;on,; ' " Con',,id!''' ;ms ttJrd~ ~" Ltuodrcs.
FHC md:ro t!t Jnr_1 fil '' d ... i/.uir, rfrritor [,,.. ~.,:,aul )p/11.s11tt.
f{(1c..kT ~1 Sn-.t.1 t..~ 11f.d;a1 rnntnntort,m. Jlrtr<J._"o!rtri J,tt.cJ'tfI. Clr::tL.wd, Ut.11>,
EE. CU
632 L.\ ~l.\XO L.F:SIO'if.S l>b LOS H l"l):OS Y .\RTH, UL.\I. OXI':-. IJf. L.\ \l,\XO 63.1

de la m<'nop;msia) la afeccin es hereditari<1 y 1111 a111111cia de forma
nccesa ria la afectacin artr:>1ca de otras articulaciont>s. como se crcr
comnmenw (R. ~[. Srnt 11~:1<). En los varones. 1:n los que son rcla-
t:vamente raros. los ndulos son ca;i
~i1:mpre ~olitarios y con~ecuti,os a trnu-
m ~ls a n tiguos esp<'cialment<' lesiones d i-
g itales deb idas al c ricket o ni hascball.
<ue fueron di! ... uficieme inH 1i...idad para
0
ser recordados por el paciente muchos
:io!' clespu(,
Lo:i ndulos de Hehcrden se deben
a la artrni;i-.: deben clisti ng11i rsr dr. los
dedos fusifor me:; ele la artritis reuma-
toide. <tw nn menos frrc11rntes v se
deben :i l:i tumrfaccin de bs a;ticu-
laciones inttrfalangicas prox1111a!es.
Dactilitis t u berculosa. C uando
l:is fabngc~ _v los 111etnc;1r pianos son
asiento de ostetis tuherc11IC1h:\, .;;e habla
de dactilitb t11herculosa L'na regin de-
terminada del dedo aumenta de tam:io r st hace iu,.ifurnrc (tig. 792)
y cloloro~a . l ~n cuestin d e semanns. 1:1 pid supr:1yacrntc al hueso
ah:cta<lo se hace: lisa ) h ri lla11te y el dolor se convierte en constante.
,\ lll<'llO~ qu< se evite la progresin ele
la enfernwdad. la piel se enrojece y se
hace doloro,a. y frecuentemente se for-
na un ab~C<'l'O. ?\o es raro que la dac-
tilitis t11lX'rculosa ataque ms de uno ele
los huesos de la mano.
La dacl'ilitis que afecta ; 1 vn rios dedos, cosa no ra ra en la infancia,
debe dist ing ui rse de Ja e11condro111;11n<;i"' mt'tltipl<' central ( ig. 793).
El esguince de la a r ticulacin interfalngica da lu~ar tam -
t.i~n a una tumefaccin fm;iforme di! los dedo!-. Esta t11111dnccin puede
persistir dur:1111c meses ) en lo~ casos intensos a veces se hace pcr-
ma nen te.
Sosp echa de fractura d e la falan g e o de los metacarpia-
nos. Todo~ los hueso:; de los <ledos son prctieameme Mtbculneoi'.
En consecuencia. cuando ~e fractnr:i nno de t::.tos huesos (o cuando
ocurrf' una luxacin intcrfal:ugica) la deformidad que se prrcluce es
tvidente.
1~11 el f'nso ele fractm a co111plcta de l scg-undo. tercero, cuarto o
quinto metac.'l rpianos, adcrn:'1s dc mro;; signos, d ext remo di~lal (ca-
fl('za ) del hucso se flex iona hacia l:i palma
por l:i accin de los msculo~ interiores.
rs deci r ............... ........... . .....:;
y aparece u na prominencia dolorosa en la
pa ln m. Cua ndo la hinchaz>11 disim ula <::l
dc~plazami c'llto. o cua ndo C'I lrnrso rst fracturado incompletamente. <:l
mdico delx- clC'~lizar el dedo a lo largo de
ln falange o metacarpiano en Cllt'Stin.
aprC'cian<lo si existen los sip10s clasicos de
la~ fracruras. U11a ddorrnidad li::-cr;-i con
dolo r a la p resin. pero sin movim ientos.
anormales 11i c.:1 cpil<1cion . i11cl ic:111 una
fractura en tnlh verde o un:i. fractura
i111pac1ada. En d ca!'o de frnctrra cpi
roidea de los metnc:irpianos. e' n11 ,:i~no
valioso la prd ida de promincnci<. del nu

---
Dactilitis s ifiltica. Puede dcs- clillo. como se ve en la figu ra 7Q~.
1nollar~e una ostetis gomosa en la-> l .a fractura de Bcnnett es una
falanges produciendo una cl:ictilitis muy fractura oblicun n nivel de la ,11pPrlicic
:.imilar a la tuhC'rculo~a. \ difcrcnci:i articular del primer metac.'lrpiano que
Fi..c. 711 . - PCrditl:t de.: la pro
rle :>~l. el p:iciente casi nunca tiene do- n1in<:nd:i nol'"mnt del nudillo c-n un permite una suliluxacin tic est:i :i rtin1-
caso de fractura t1iroitl<"o:t del
lore". Si no se trata. r11 a lrededo r del r!\ 793.- Enc'>ndroinM~: ml:iplcP <'n tcr c..-r mtt!\cntpi:\nu. l<1ci 11. Esta fractura es gocncralmentc
Hn 1robajadur de :lU . 1 ii~. L.u t1J 11)tJ1;t
.50 o/o ele los casos la piel se 11lcer::i v se t io11o tuc fXi~t a n rn nmb:i~ man~ h:1- co11sec ue11cia 1k 1111 traumatismo inclirec-
bion ido <'"r'.:Ocirodo ll'nl.1mC"n u dt"SdC' l;1
fom:a una fbtula sccrctnnk. Se dice primer:\ Jc.lolcM.l'tKla. to: cada o golx: sobre e l puli::ar en extensin en posicin de parar o
que la sfilis hcrl'ditaria :itaca ms a hen golpe co ntr<t la parto: distal rlel metacarpiano. sohrr todo si la
11cnud0 lo:; 111cmcarpiano:; que las ialangt~. La dactilitis ,ifiltica se ha mano csl cerr:ula. Se trata ele una fractura t:lll frecuente en k~ hoxea-
hecho ac:tuahrH"nte muy rara. don:s. que ~<' la conoce comq "racturn de l:i guardia": r~ tamhin
 T.\ .\l \XO 1 F.Sl!l'\F.S TIF: LOS llFF-"-OS Y .\l<TJ((l.\CIO'\F:,o; l>J . 1-\ ~l\'-0

rc,..ultado irt>euenu. ele accidc:ml'~ rmnicicliqas. lnme<liatamt'nte <16- t,cdoicles, or.1uc este (fig. 7%1 e::- opone u la cfor,.ifkxi11 de la mu-
pu,. cid r.ccid<'nH', 11uccl:1 limitnclo el mm irPicnt<t <le la mano: a \'CC\.'" tca, .' c11amlo la articnl~C'll i11:en:arpia11a :;un: una lor.;iflcxin
cI pul~ar clllcla en ,tmif1t,il11 .\ p1:-.<1r de irm:nto::. rtctido,,. d p<.ci1:11- cxcc,i\-:t, el e~caioidcs :.e rompe (G. Pc1<..:1:>s).
:e 110 puc.-cle apro:-;imar Jo,.. [>11lpejo,.. clel pul~ y del anular (f::-. 7)5) h1sft''"Clj11. .\part'Ce ca:.i en !>t'f!U la t-clcma (tig. 7117). E-. ~ohrt:
y mucho nwnn., clc- Jn, clt"] pulgar ) d nwique (K -O \.L JU.\ 1 L..>' todo eviderte e;i la tahac uera anatmrica 1.a tunwiaccic'm nunca e,.,
otro:; modmientos del l'Xtlns;, ni lllU\ imponanu. (.\1_,:-. Tu111>1
pulg;ir ahcluc<:ic',n ~ c>-.- .U 117'iliti11d fc1.;ia1. E.'l.i:.te dolor ;:I inte:mar la ilcxi.;n o la ex1en-
tt~n:.in e,,1f1n cliticulta- -.i11 de la muec:i.
clo;, ~ -.<m dolc "~" : <'
pacieme no ouedt ce-
rrar d puliv. l'ronto -.e
hace <ipanr te un lwma-
t< ma con,,iclcrnhll rle In
erninc:1 ci;1 ,t" t ar ( \ ca">1:
la figura 7951 c1t:<' hace
impnlp.ilil, la .... uhh1,.1
cin, 1x:ro la med cin11
cu ichdo:-n de 1 pri lll<'T
mctacarpi:1110 dd l:tcln
sano en conparac1011
crin el 'arlo Je.,ion;u(o
Fic 79!~ l'rtclur:t ,, l;:nnc.tt ftl ln~o .t._.rhc 1~1 ~ Fl.r, ;ot1. - El e::te4fui.Jcs \' d '"n11hrn1r """" l:l" t1iro"' hu .. e &-\
~il.-mc- n fl\J"-""- ~'l1'''''"11t:11 el 1ul>tJC ~ lrl t'Vl.,:nr :11 ptalptJ
xrmitc 'll'gar al cftt: car..... qut.. >< lcsi<J-1..;tn cxa fr<ctKUCi ~. "' el nialiC'o .. e otlt-11t.1
dd :mul.&r. Ob""':r,,c-~eo el hirn\:&t.)fua 1lc b C-:-llle'l'\CU h~oar. hncin C:lo--.. b rruMCDtA! 1.r&:10 n1ucho mcuurt.s.
n"ticn ele fract ira le:
Ilennett. f'ulpacin. C<)Ja~ la mano del paclt"ntc con la m::ino iLc11i1rcla y
Ex ploracin de los hue:.os del carpo en busca de una le- col1'><11csc la p11111;i del deflo indice cn la tahaquer:r :rnat111ica (fi:.?11-
si n. La le-.in de lo, lmes,.,., cltI carpo puede ser con,..icleracla pr>r 1 a /tJX1: el e;,,caioide:. e:.L:i lilll<-'<liawn c:nte 1.or ckhaJo dc:I ckdu tuc
lo:. c;,tudiame.., y por lo,., m<lico" prctico;. como ut~ tema fuera d<: palpa. A cont11111<.c10n. d<:sn~e ia ma.:10 r1t1 pa<'itnt<: 1 acia el latlo cu-
"11 compctt:ncia. 1~11 con'-t-cuc:ncia. Ja fractura del e~foide;. carp1ann hital: <'~o h;ce m:'t ... ,cce;.ililc: el e-.c;.ioicle,, 1\prikl' enrc:ic:11ne111e:
la ms frcculnk clt c,.t;i, c'iom:.. 11'1sa frecuentemente 1n:icl\crticla. nonnal lltnte. b presin mtcu.:;a a c~te nhd o r!,!ma dolor 1kbi<lo a la
Para t\'iwr c ... tc tlc-cuiclu c ... c~encial rec0rili1r la !oe<1lizacin , . la comprc.~u.,n del nenio r.ufo1I hg. 79'l), r~r lc 11 ~u11:m~. no ('ay rue
:;u>t-rficic anato1 iica de clo~ hueso". el e:-caf Jides y el semilunar ( rlgu "<C r t'tmrlus1one" ha-t;, q ue se h'I aplicado un: prtim cli la mi!'n1a
ra 79. l n;, \C'/. '<' <'<'ll<lC<'ll la., r<"..,p<'Ctiva. po'>icionrs <'<' e..,to., h11<'~" imcn:.i<lad en el lado coutr..laHral. La prc.;,iun t"nr~ica con d pulpt'jo
cn la 111ui1ec:i. la mi .ad ele los pro 1lc11.a,, re:ati,os a ~ta materia de::;- <Id electo ~n la 1ahac11era <111;ttomira rig ;-.001. irnm'<lia~alllt'ntl' por de-
apa;<'C<'ll <'Olro hc, 1 ni1hla~ con el "1. hajc <le h t'tiloi.Jes radial. que origina un dolor :.;1ficil11tc para 111t
La fractura del escafoides es !:- Jc,.in que ni.b :rl>euemcn ente l'I 1,,;:1e1t11tc ruirc la mano. y de una intc"n"i<lacl qnt.: 110 p.u c.-cc cn d
ocurre en la muiieca de lu~ oh re: ro,..: I~ p.'llahras .. esguince de nuiicca .. lacio cnntral:nt>ral. es un ;,g"no i111li-.t\"O clt la t''\i-tencia le frr.ct11ra
deben de .. enar imnediatmnenre la .;c.spccha le una fractura de esca- (F. B. ~fcC.\RTYJ.
fo1<lc:.. C11alquilr 1CC1dc11lc tnc entrae una dor,,iJcx.in ,iolc11ta (por Con la mano <Id pacie111: cerrada. la pr t:,,u -ohrc h cabeza del
ejemplo 111 a ca da c,,11 la 11n11 0 en exc1:sin : un retroceso <le b ma- -.t-gundo me"acarpiano e:i la <liHccitin de l'll tjt> pr<Jdllct' dolor si cxbt<'
necilla ele arranque dt un a1Homvi l) pnccle provocar una fractura ele mctura de t'scafoides.
Ct 01 Pf ltC: I ' IO., r~rH "'" tw'n/hli'ro re sr.ltt,. 111tt: Htfo,.fi1tr111 Jflf'll ./1 \'urt(J Tcn.1u.1.
l.-u1td1~s.
l\t.,,. fh&A.rAt t 11>1.>n, 1:-frnfu.no (.rf.J." J110 U4~nln rfl11lfmf11~1uu.. ll1111til c.,,.. '""
K\Kl fht. (#1.111'.\, ., tri/ p,,,,,.,,,, 'y11J11ult- / e,,,,,., ffr ~(J c.:t.t.t_.iJ J ChlJ.1t11, Cro\'d"
S11rci11. J l.\~KI 1 X llt s~r.n :\f<"('"'..\MTY, C1r1tJ1l ""fl 'v111t-.,1fvr111J('p fft1Jf1t,tf 1,f, , .., /lr.s~. Cj, on
 L.\ MA:-:O 1 LES IO:"ES l>f. l..OS Tll,;ESOS \' .\RTICt:l,,\(10:-iF-'> IJ~: L.\ ~l.\;\O 637

Fig 797. -
rtt~
lU)C.
ur
PX"lt tle ..z-u.:~ del _crauniati,.nu. ap.;
Ckn1::i. di>e1ct1 1uc~h7...;.ltk <uc <a~n:i
u i uclu~ bC)rrot, b ce.nea' itla4I
1:i. tllha.cauera anat :muc.1.
l t111:Ml
Fiv. ;99 F'n cual~1uicr JCI ~n1 i, h prt)i611
tnCr ,e::l cnn la 11uf1l:L ld cleclo ..obre I:\ tabaquera
o._ut:tl~mi.ca orii.:in,, t1o1ul". pvr c1m.rt..,iun Id .nervio
rn ti:tl. l'ut cun~i;.:.uilnte . h:.:!- que rc.":'I:l'tit s1~m 1c
l:l f'U ""':'\ (',.m~~:'\T:\tfa con e-' l:idu s.'\oo.
n11111:1r del ca rpo, impide los 1110vi111icntos de los tendones f.:xlires que
1 quedan en posicin de inmovilidad con lo:; dedos en semiflcxin. E n
al~unas oca,,ioncs. esto :;e acompaa de hipc re,;tesias en el territorio
rk distribucin del nervio mediano (\'a~e S . :-:uRO)JE DEL 1:-:EL C.\R-
PIAXO, pg. 66 1): algunas rarns veces existen signos de lc:;in completa
ele:! nenio m ed iano ( ''ase la p{1gina 9 17). Kormalmentc, el Si.'milun;1r
corresponde a l::t depresin que puede palparse en el dorso de In mu-
ecn, inmediatamente d istal a l radio y a nivel de la lnea currcson-
dit:nlt: al ucdo llledio. Cuando el semilunar sr luxa. esra ckpresin es
1odavia ms cbncava de lo u sual. y en ella radica el punto de mximo
dolor a la or('"iin.
La fra-ctura del semilunar es meno~ frecuente qne In prece-
dente. El sitio de mximo do lor a la presin est:'.t situado a nivel
<kl semiluna r (\'asc autes). E:;tn muy reducidas la flexin ) la ex-
t'ii.:. ;~S. - El c~foidts c~i situado ~ el tcn:;in de la mueca . .sto:; son los nicos signo;; d e la fractura l'or
dt
onlo ele la taba.que-ro nnntmie:t, inmc.Jiata
ncntc clitt3l a la , u_n1:i dt la. avofi&is <a.t1~
loiCes dtl ra<lkl.
1 tamo, no hny q ue ext raitr~l' ele CJllC pa~e frec11cnteme11k inad\'ertida.
La enfermedad de Kien bock del semilunar es mia nccro;,is
a\ascular con:;ecutiva a una fractura de este hueso que 110 ful' cliag 11os-
dcada. Sugirren el cliag11:,tiru 1<1 existencia ele un dolo r a l::t presin
pe rsistente a nivel del semilunnr y la limitacin de los movimicmos de
la mue<'.a; d <'h<: confirmar~.- ,.ic111prt.> p~r r.1diografa.
T u berculosis ele l os huesos del carpo. Los huesos del carp:>
son propensos a sufrir tubcrc ul osi~ en el adulto, y generalmente adop-
tun un tipo ckstructivo, con [11r111aci11 di.: fbLUlas e i11fccd11 Sl><.:ttnda-
r ia. L.a 111a110 y la mu eca se ponen tumefact::ts y quedan scmhradas
c!C: orificios fi stulosos. i\simismo, es relathamcntc frecuente <111' los
huesos del carpo ) del nwtacarpo, a:; como las alangc:.. ::.e al><.:tcn
co1no una localizacin m:. de una tuberculosis m ltiple de los pcque-
n os huesos que ocurre en los nrnchachos. En ('>;\C C.'\SO, tambin exi::.tc:
frrcurntcnwn tc fo nnacin prcc(lz d e abscesos ) tic fstulas (G. I{. G11w-
l..liSTONlc).
Fij;'. 8QO. Ej i:rcil.'mlo fu mi~ma pre
sin. h:t)' q1,.1e pO.IN1r t od:a . b l!\b:i
()uem :in:itt.lmtc:i clttlf' !lrnb:\ h:i.c1'l
;1b."ljrt. y c-nn>-.'\r:lrb C-.'ltl el h lo
omc .. 10

Como :ic ha oh;;cnado en la pgina 7 3, rn los caso" l'<:Cie11tes estos

signos f,icn~ son mucho 111s fitlcdignu:. que los hn lla7.gos rad iol-
gicos.
Luxacin del semilunar. H:w una tumefaccin con,;iderable de
ia nme<":i \ gcncralnwnti- l'Xi:.ten ::.i.guos de compresin del t nel car-
piano. ponjuc el hueso lux:ido. aprisionado por tlel1aj11 clf'I lig;m1en10

l{OUUT 1\ t t- :\Ut\t t., f'F"f~'JDT (t)lrtt'mrordfh'O lfe f<adfufO/lftl, ( '(rfa.

c;\TH'k'O. l~oll' M.1 c:1klll,t~Tmo. ~Sllt)5ti. rrof,tor J. Orl(op,dio. r/1rd

C\PiTC!.0 XXIX
EL BHAZO
LA ARTIC C LACi K DE LA MU-SE CA
R e ferenci as eas (fig. 801 ). L'l apfisis cstiluidcs drl crbito.
que e::.t situ:11l:t en la cara <lor:-al de la mueca. puede encontrarse en
::.eg11id a porque rs complct;.111c11te
subcutnea. L'l apfl.si.< t'sliloi-
drs del radio es exactamente la-
ter:1l y e::-t si111:1tla a 1.3 cm m,; s
distalmente q ne la ap{1f,is co-
rre::.pondil'nte ele) chiw, pero e-;
1re11os e\'icJente q ue e lla porque
la;, formaciones tendinosas que
contril>u_yen a formar los limite'
clt la tahacuern anatrnic:1 que-
dan situaclas t11tre la api'11isi-; y
los dL'Cio,., que palpan. :\ pesar
d e esto. ht apfi:-i,, estilnides del
radio puede palparse pcir <lcl.lajo
y .1 cacl;1. lado de los tendones en
Fig. ~01 - Rt.'t"r.:neia~ 'l:a.,;; del flor~ de J,
crn:stin. , por palpacin prn-
::T!Ui':tC'.1 funcla p uede inclu"o delimitanw
su puma. que indica la lnea rle
la anicu l:lci(m de la 11111iircn. Continuando con la palpacin profumln.
de;,de la ba,,c de la apfisi,. e,,tiloides a tr'l\s tlt: la tal1:iruern anatmi-
ca y en clireccicn al cbito, puede e ncontrarse- otra prominencia "t'a
a nivel del ej<: ituado en la comi,,ura <)lit csl entre 111-. dedo;; ndice ,.
medio !'<:sr.- e,, el l11/frc11/o dorsal de Listrr *. q ue ind ica el borde ct;-
hital de l::t ranura propia del te11d11 del extemmr largo del pulgar.
Exploracin de los movimientos. La po~icin neutral es acue-
1a en 11ue la mano t,t al 11 i:-.1110 nivel que el a ntehrazo. En un adulto
oven. el grado 11orn1al de: 1110\imiento desde 1:1 dorsiilt"in completa
1.uwn J.1,1-t-R u:-.._tha c:--ta n.:fcn.:ncia s.:a \'t '.:)U 01crac1on (ara la n.':Seccin
tk la muileca.
L\ .\l<TICl' l ~\CI'\ I H: L.\ \tl"'>f:l \ GJ9
hasta la flexiim palmar completa (fig. 802 es de 1500 ; siendo In dor-
sifie."in un poco mello'> } la flexin un poco m:b que :a milad del
tol:ll. \ medida que progr.-sa la edad, c~-
1iccialmcl'le en los sujetos q ue no lle,an a
::-aho un trnhajo o un juego m::mual. e'tl'
;1rco rlc movimiento,,. tf.111i11un: ligera-
F1-. ~o.J. - Rccorridn d~ l:i le Fi~. 803. Gr':ulo inrn1rtl de dt'<,.\iaci r. cubital
xn p:;.hnar y rlOT-.jfJcxin m. r ) r-:u:iaL
m;ilt: ... de la mueca.
mc:11tc. Para explorar la <lesviacin radi;il y cu'>ilal (que :;1.11nan en
total 1.11111,. 90) elche mantenerse la parte inferior cid antebrazo en una
posicin ja dura nte i:l prueha ( fig. 803). L1 des\ iacin cubital es ma-
p11 que- la radial hecho que- :-,e debe a la long-itu<l menor ele la a psi:.
c!>tiloide~ del cbito. Para e.xplorar la movilidad completa de la articu-
lacim. ' l pide al paciente <11.1e lleve a cabo una circu11duccin.
Hay que tener en cuenta <ne si bien es co:stm11hre atribuir t0<lo"
e;,tos movimientos a la articulacin de la rn uieca, en realidad no pue-
den disociarse de los 1110\imicntos de las articulacione~ interc;irpiann
y. sobre todo , mcdiocarpiana. E.swcialmente la flexin y la desviacin
rarlial depende ms de mo,imientos ele las articnlacionr" ms distales
a la radiocarpiana que a movimientos de e:;ta ltima aniculacin pro-
piamente dicha.
J .a artritis crnica puede atacar, y lo hace. a la anirnlacin de
h mueca. produciei:<hl tunwfaccin. dolor a la pre5in y limitacin
de m ovimientos. pero la anriti::. crc'inica 111nnoarticular de esta a rticu-
lacin e::. relat j,:uucme poco Frecuente. Constitu) e u na e::-.cepcin a
e:;ta regla la artritis rc11111Q/uidc. que con frecuencia conduce a una
::.inostosi::. rle lo,, huc:>os del carpo. /,a ar/rosis de la mueca e:. has-
MO Ef. HRAZ<>

tante frecuente. La artritis go11occica de la mueca es rara. pero cuan-
do aparece pa:;a inadvertida durante largos perodos por falta de ex-
plo1acin ele Ja prstata y de la uretrn. En Gran Bretaa, la tuberculosis
de fa mueca, lo mismo que Ja tuberculosis de otras articulaciones, se
ha hecho mucho menos frecuente, ]Jcro 110 sucede lo mismo en las
regiones del mundo donde las medidas ele salud pblica son menos exi-
gentes. La tuberculosis ele la mueca da lugar a una tumefaccin fu-
s iforme de la <trticulacin con "tumor blando " (vase la p~ina 80).
junto con una flexin palmar. Aparecen precozmente abscesos y fs-
tulas debido a que la superficie dorsal de la aiticulacin es superficial.
do responsable una gonococia crnica, y por esto es costumbre realizar
la prueba de Jos dos vasos de orina y el masaje de prstata en los
casos ele tenosinovitis no supurnda. La gota es sin duda Ja causa de
un nmero reducido de casos,
y en los casos n::cicliva11lc:::.
debe buscarse la existencia de

LESIONES DE LAS PARTES BLANDAS

QUE OCURREN l;-RECUENTEME~TE O QUE SON Extensor co110
del pulgar
PECULIARES DE ESTA REGiN
Abductor torgo
del pul901
Tenosinovitis no supurada de la "mueca". Pdase al pa- Vaina estenosodo
ciente, generalmente un varn adulto, que seale el sitio del dolor; el ligamento onula1
del <arpo
e ninmn coloca d dedo en la c;ua
posterocxtern <i del radio. a unos
5 cm por encima. de la aniculacin l<"l~. 805. - 1.oe:dir.aciu u:m<il F'ig. ~o. r...ca t>a~ientc. .seilab
de la tcno~iuovili.s cr6uica e~ to:! lug:i.- dtl /!{)Jor c~t)Ont!l.neo }'
ele la mm'lecn. Aqu es donde los Le1ll).~11tc. a hl presin. Caso (,{e tcuosino
viti.,. ~teoo~autc . .Eo. el esque-
tendones extensores superficiales ' lbCaJizacin de la tun1t\fac-
cruzan por encima de los exten- c.in cu form'\ ll! pcpiLo. de
n:tr.nrjo.
sores profundos (vase la figu-
ra -l-0, cst1ue::ma. pg. 36), y es el
esta cnformeclacl . La tuberculosis
sirio de eleccin ele la teuosino,i- es ;i fguna vez la rcspo115alile <le
ts tr:tum:hca. P uede apreciarse una tenosinovitis crnica, en cuyo
la existencia de una t nmor;:icin
f1g. So-.. . - TumeJ:tl'C1n tt1>ica de 1:1. 1e1 n~i ca:-,o el inicio r:-s insidioso y el
ll(o\'itis de la parte iu fer ior tlel '"""""" dolorosa a la presin, :ilargacla, curso relativ~m1ente indoloro. La
con una longitud ele unos 4 cm; tuberculosis tiene mas predi lec-
est situada ligcrru11ente oblicua en refacin con cl eje del radio ( figu-
ci11 por las Yainas 1c11clinosas ele
r;i 804); y ha sidn de::scr.ita por !vL\ UR L<.:E ELLJS como "ele forma de
Jos flexores que de los extenso-
salchicha . Existe s iempre crepitacin (vnsc la figura 40, pg. ,)6).
fig. 8<t7. - Piu("lx' de Flnkelste:iu, Corr el res, y su ionna lpica es la exis-
1nvestiyacin de la causa. "En la mayora ele los casos, Ja lenosi- tlUlR.a.r" en l-1 r~lni:t. y e-J 1u1lo cc::rr~ulo. b. tf<:.;.
vi:'lein en direccin cubitnl l)rorluce +to1or . tencia de una bolsa palmar doble
novitis no supurada empieza de un modo francamente sbito y gene-
(vase la pagina 6-13).
ralmente sin ninguna razn aparente. La causa ms frecuente es el
La enfermeda.d de De Quervain (tenosinovitis crnica cstenosan-
movimiento del pulgar v de la rnulCC<t dunurte el tralmjo o el juego
te) *, que aparece slo en los adultos, es una afeccin molesta que se
en un sujeto no acostumbrado. L"l tenosinositis no supurada puede,
desde luego, conside rarse ms bien como una lesin ocupacionnl que * Tambin 1lam:Hla J>Or alg1111o!i H:nova.giuiti~ csl1;11u~a11tc --~ t~nnino l 'U l-
como d resultado de un accidente. En algunos casos se ha ccmsi<lera- t>lcat.lo por De Quervain en su comunicacin original.
642 l.ESIOXES 1)1'; l..\S 1'1\R TES llL.A>"DAS

localiza l'll la vaina tendinosa comu al ahcluctor largo <l<-1 pulgar y al derla. La localizacin que sigue en frecuencia es la cara palmar de fa
extensor corto del pulgar a nivel de la apfisis estiloidcs radial. A di- mniieca entre los Hndone,; del palmar mayor y el supina<lor largo (fi-
ferencia ele las arras formas de tc110:.i11uviti~ . ~e i11 la111a11 crnic.1m('nie ~ra 808).
todas las capas de In vai na y sta se estenosa (lig. 805) . E l paciente, T.o:- ga ng lion<'S q ue se arom)aan d<" s intnrnatologa va ran en tama-
una mujer adulta en 6 <le cada 8 casos, se q ueja de dolor a nhel de o desde el de un guisante a una tumoracin de 3 cm de dimetro y
la Yaina tendinosa afecta, y sefiala la regin de la apfisis estiloides en la mayora de los casos, la tumoraci n a que dan lugar es lig:ra~
como lugar del dolor (g. 806). En los casos de larga duracin cxisre 111e111e dolorosa :i In presin. Por regla general. los gangliones estn tan
a menudo una tumefaccin parecida en tamaio. forma y co11sislencia n llenos de m<.terial gelatinoso. que parecen slidos. En algunas ocasio-
una pepita de naranja. situada inmediatamente an tes o inmediatamente nes puede comprobfse la e). iskncia d t: 1111a lm.:Luaci11, t:SfJt:ah 1u.:nLt:
despus de la apfisis estiloi<les, o, menos frecue ntenwnte. a amhos cua ndo la tumoracin est<i si
lados. . \ d ife rencia de otras for mas de tenosino,itis. la crepitacin no tuacln en la cnr:i palmar de la
txi:;te. rTay cuatro ~ignos patognomnicos de la cnfcnll(.:dad ele De muil<..'Ca. Cm.ndo la tumoraci11
<;uen ain: sea sulicientcmcnte grande
l'ru<'ba de Fi11/:r!slcin. Con el ptilgar situado en la palma de la para poder aplicar la tra ns ilu-
mano. se indica al paciente q ue cierre el puio coloc,1mlo fo,, dedos rx>r minucin, se apr<'ciar q ue e:.
encima del pulgar. A continuacin se inclina la mano hacia el lado translcida. .En las tumoracio-
cubital (fig. 807). S i el paciente experimenta dolor a ni,cl de la apfi- nes pequeas. con una cpsula
s is esliloides rad ial. la prueba es posi tiva. F 1cc11t:nlemc11tc, cm111<10 d g nw:-a, <':'ite ;,ig nn puede ,.,cr
signo es positivo. el <lolor se irradia al pulgnr y/o hacia b articulacin ncRativo o poco concluyente.
del cotlo. . \ 1 hacer un diagnstico de
La c.rtn1si11 f>t1.1ivo del pulyar e~ indolora. g:rng:lin hny que p reci,;;ir
El dolor a fa prcsl111 locali:::ado sohrc el lado radial dt la extremi- siempre su loc;ilizacin exacta,
dad distal del nidio llega ndo a 1.3 cm por t1uinw dc> la p11nta <k' l:i el prolJalilc origc11 <lel lJ u i,,tc y
estiloidl'S. l:'xiste s iempre en esta a feccin. si existe o no una historia an-
Slo el hombre y los gorilas 110i-rcn cl <'Xt<n::or corto del pulg;1r lc1ior de tra11mnti:;ino. Al pa
que ayuda a los 1110\'imientos finales del pulgar. La <1dici11 de e~te recer, el traumatbmo es re:.
msculo parece hahcr o riginado un relleno c:-..cesiYo de la vaina tcn- pon:;ahlt de una tcrcern parte
clinosn ; ele nru <'Sta especial fonna de tC:'nosi novitis que aparece como de los casos (S. BuKNE L1.), en
resultado de un exc(sivo movimiento del pulg<tr, esptcialmente por Plg S~. G:ing-lin ttil u~tl> entre <'I ):\1111:.r
lo" q 11~' e l paciente suele ser t11a.yQr y el 11upinador l:uf(u. l.n ('guo l:t Jt
la prctica de cocar el piano. de serrnr, de maniob rar el carrete de una ohrera jO\cn que trabaj; t uadu cu f rt"CU('1JC:l.

una c:1iia rle pescar o la manecilla ele una central telefnica. por expri-
mir la ropa mojada. por colocar ladrillos y e n e l caso. n1;ts tpico, por
maniobrar una mquina de caf c.'\prs.
Ganglin. E l ganglin simple es el n,ultadu de: 1111a degc:mrn-
cin mixomacosa de una porcin de tejido conectivo de la cpsula ele
u11a arlic11lacin. El q11 iste, que ,;e forma en consecuencia. se nll<>na
de un lq11iclo gela tinoso de aspecto claro. l .a localizacin ms frecu(ntc
<le los ga11gliones t's In cara dor~a l de la nmiicca a nivel de la artic11-
lacin escafosemilunar. La nimoracin a que da lugar (va e la i.,'11-
ra 75. pg. 55) es n<londcada y ssil. y ~<' pone tensa y promincntt
al f:xiu11ar la 11rni1cc:a, desapa rec iendo parcial o total ntente al extcn-
con la:-. manos (mecangrafa).
Cc111yl11 dyital. \'asc la pgina 6.30.
Gu11yl11 del tubilfo )' drl pe. \ 'asr la pgina 8.~S.
Tenos inovitis tuberculosa de l a vaina c ubi tal. .\miguamen-
tc se llamaba a esta afeccin g';mglin palmar compuesto. En los casos
de cierta duraci n los dedos (-:.;tn parcialmente flexionados y existe
una tumoracin en forma de reloj de arena que abo mba poi e11cima
y por dchajo <lcl ligamento anular <!el carpo. l'uede apreciarse la exis-
tencia de fluctuacin que pasa de un compartimiento a otro <lt;: la w-
moracin (fig. 809). y es n111 caracterstica la crepitacin sua,e con-

H \RR\' 1'1\~ Y.1..._;;;T?.IX. r1ruj,wo rortn,,t~md11u1. r.1 r-i,,ij1111u 1/t'I llu~f'i:,;J J 4 /11'f.:rm-.d11d~1
.111i~11/.1r.~1 . \'t.,~a 1ork ' T1-R1.1s-c: lh'X~J-1 L. 1~~.:-1957. fQH.utllcu dt Cin,11/u ,._. /u .Hu11t1, lt-1 1:j',.(flJ J l"s
Frtr.tltH (fuiJos
 l:L RRAZO LES!OXICS llE l . \,; l'.\RTES IH.. \XD \S

secutiva a la movilizacin de las fonnacioncs en grano ele arroz que

se hallan en abundancia dentro de la ,aina infectada.
Es tructuras de la cara anterior de la mueca, es pecialmen-
te los tendones flexor es y los ner vios. La superficie anterior
de la mueca es una de las regiones que ms a menudo palpan Jo,,
mdicos y las c::nfermeras. Los estudiantes de ciruga, adems de saber
apreciar el pulso radial, deben familiarizarse con las dems estructu-
ras <n<" pueden verse o palparse en la cara anterior de la mueca. Ge-
neralmente, la m~ evidente de todas e'i el tendn del palmar menor.
En el JO; de los casos el palmar menor no e.xiste en uno o en a mhos
lados. Para familiarizarse con las estructuras de la cara anterior de la

Fif:', 810. - A,_ J_, cut>1UI :l!ltenor: J. palmar mem;r: 4, p:ilmar mayor. U, 1. cula~al :intcnur
.f, lkxor ...uper'tC'l: 1 le l1,.!'t de.Jo.. (ciut i lla et rn...p11~dif'nl< al :rnu~:tr>; ~. ralmar mi~nJr: 1, pal"':i;
m:.ynr.

el pi~iforme con el pulgar: esto origina la

formacin de una deprc,.in longitudinal en
la cara cubital de la base de la eminencia
Fi~. 80'). - Tencn.1nont111 tubercu10~1. ..-\pretan.)/'l l"o,;, Juuart::. hipotenar. La explicacin <le este hecho es
qu~ Ji...~.u~i.lra.n hs. fkt-h:a, pual~ il~scubrin;e la cxi~tt..ucia Je
fluc:tuacit n que "C :af'nn11iafia de u~:t ~u-..:ici:n pec:ulia Je crc- que la presin sobre el pisiforme comprime
piucifn 'dtbida a loi. cur._U.Ku~ en grano de anor.). En e l
recuadro !'t4! .1emue.\t1a.n C!lo5 corpUsculos en gro.no de .arro7 tambin las ramas terminales del nlnio cu-
obtenido!'! <.n ~ opcrnci<'n tic este c:lS-O.
bital, causando una contraccin refleja del
palmar cutneo, que se in:-ena en la piel )
mueca, los esrudiantes deben proceder de Ja siguiente forma: Em- ~t inenado por el cubital. De este modo
pezando por el lado cubital. debe localizarse el pi!>ifonnc. Colocando queda grabado en la memoria el hecho de que
los dedos en la posicin que demuestra la figura 8 10 A, se pone ten~o d 11enio cubital corre a lo largo del lado
el tendn del cubital anterior, tiue puede delimitarse hasta su insercin radial del pi~iforme.
en el pi~iforme. 1\ continuacin. cerrando el puo mantenien<lo t:I codo F n el extremo de la ranura situada entre
y la mueca le:-..ionaclos y dcwiando hacia el cbito la muiieca con una el palmar mayor y el palmar menor existe
pronacin ligera. pero potente, del antebrazo, se pueden palpar clara- el nenio mediano. E;;pecialmcnte si no e~is
mente Jos tendones del ( 1) cubital anterior. (2) flexor superficial rlc te el palmar menor, en al~1111os individuos es
los dedos en din.>cc.:in al dNlo a1111lar, (3) palmar menor y (4) palmar posibk palpar el ner\'io situado in111edi<1ta- l-"l:. 811. - C:Yrte a niv~I d~ l:a
mc::11te al lado <le la Yeniente cubital del c:u-:i anter11r d<" Ja mutta. ~e
mayor (E. \\-_ Sc11ELDRUP): en eJ grabado <le la figura 810 A son <-ncontra.ron M"ionari<,s tJ C'Uhi
visibk., todos e,,to~ tendones. A continuacin, prcsincse firmemente tendn del palmar mayor. En el lado radial l1J anterior v c:I nervio cu .>:t31,
G.UC .)e rc;ararou.

?S SJ:)lt0LOClA
Et:1 ;F""l: \\~ITTRUP ....:c:nt l.Ukl. r~ tJtlUfjl truf1."3('1 J(" .;Jalom:I J la Uui:.,-rsiJiJ dr fr.t'01
r.-.-a Cit) r E. 111'.
 EL BHAl.0
del palmar m;.yur y aplicada inmecliarnmente ,,obre el hues(l est la a r -
teria radial.
Existen muchas eventualidades en que pueden aplicarse estos cu-
nocimiemos. Tmt:se como ejemplo u n corte en la mueca ( fig. 811 ).
En este caso se lesionaron el cubital anterior y l nervio cnhital. com-
binacin muy frec11ente. El grabado corresponde al estado de las le-
siones tres semanas despu;.. Uno de los p rime ros s ignos de la par-
lisis cuhital es la abduccin * del dedo meique: eo;te cleclci se separ.i
de lo;; ot ros y toll!a una po~icin de semiflexin. La fotografa demues-
tra cstt hecho de un modo aclmirnhle.
ANTEBRAZO
FI cbito pu<"dc palpar:sc a lo largo ele su borde suhcucneo en toda
su longitud. Los <los tercio,, ineriorc,.; del radio son tambin accesible~.
F ractura de C olles . .\unqne la excremi<la<l inierior cid radio
e,, :a m:'., and a. es la p."lrte m,; fragil del !meso porque. e'cepu1anclo
una <lhil cortical. e;.ta forma<l1 xir hueso esponjoso. D.: aqu1 que la
fract11m de Collcs (fractur del radio dt:ntro de los 2.5 cm dist;tle'i dl'I
hueso) es la ms frecuemc ele tmlits la~ fractura,, cid cuerpo; una de
cada H fracturas es una fractura de Collcs. Las mujeres tk c.'.lad me-
dia sufren est<1 iractu ra ma" frecuentemente que cualquier otro indi-
viduo. con poc:1s excepciones, la cau:.<1 <le la fractura e~ una cada
J).,hirlo a la pnlida 1k la it111c-in ah<' Uc1ora ild cuarto i nicr,eo 1>almar.
.\.' l'1 Hl{.\/,(I (1-l7
~obre la palma de la mano estando sta en extensin. Cn aln~tl<:clor
<l' la mitad ele los ca;.<... ::.e frncl ma tambin la apfisi-; estiloiclcs del
cbito. Lo ms frecuente es q ue exbw enclan1miento el<' lo~ fragmentos
principak. En toclns lo,, casos d e fractura de Colles. tanto si est en-
clavada como no, lo~ ht>chos m;. ;.alie1te,, "n el dolor a la presin
local y la perdida de la fu ncin de la mueca. La deformidad t:n " te-
nedor" (fig. ~12) prn<111ci<la por esta fractura es sumamente caracte-
rs tica: la g-iha es dehida al desplazamiento dorsal (fig. 812. esquema,
<len::chal } a la rotacin del fragmento distal. De exbtir alguna <luda
sobre s i la g-iho~idad se debe a una tumefaccin suprayacente ms hien
q ue a una fractura . plpese la
cara 11nflrior del tercio infe-
rior del radio : en la fractura
de Colles. i11clu-o con un des-
plazamiento mocle rado, hay
desaparicin de la concavidad
a nte rior normal ele la difisis
clel radio. hecho que puede
verifica rse compa rancio con la
extremidad no traumat izada 1-'ir.. ~ , _ ndormi<lad de \lndelun,. ~fujcr de
(H. SlIO:XD-(r_\RKE) . . \ ve- ~ aos tk <.lla1I
ces es evidente una altera-
cin de la~ relaciones normales de la3 api>fisis estiloides radial y cubi-
tal. ele 1110<10 que Ja p rimera se coloca al mi~mo n i\'cl e incluso ms
alta que la segunda. pero este sii;rno es rclat hamente poco d ii;no de
coniianza.
La fractura d e Smit h (frnclllra de Colks invertida) es parecida
a la fractura ele Colles. pero el fragmento distal est angula<lo hacia
delante en vez ele hacia atrs. J..,, fractura de Smith. que es mucho
menos frecueme que la de Col les. se origi1n por una fuerza shita
1ra11-.miti<la n tr;n-s de una mano en hiperfle,in. como -<ucede al caer
soli rc el clor~o de la mano ) . l'll con'ieC1t<11cia, hiperflcxionando la
nrniieca.
Deformidad de l\Iadelung . En e:icuema consiste rn una suhlu-
xaci<in po::iterior ele la extremidad distal del cbito. Generalmente. el
p<tcilnte <'S una mujer adolescente que se q ueja de cll'bilidad en la
mueca. donde existe un <lespla~am ien to 11111y e,identc de la cxtremi-
clacl inferior del chito (fig. 8 13 t. L1 palpacin re,ela una aniculacin
racliocubital inferio r muy inestable. Se c!i~cutc si la le,;in es conC"nita
o adqu irida. ~ Cuchos creen que la c:-..i,,temia de microtraumatismos
rqJetidos re trasan el crecimiento del radio. mientras cuc el cbito con-
lf ~a\ o ..wo!\n.('u&K t.., cir1da10 011'1/''lfrv co11t.11.fcnr.t:o. Lo1tJ,,,,1 llostitul.
J<OUUlT \\'lt..t.:A:.t !iNITJI, 1'0111'-_;T fr1),..,.,, d~ Cir<1qtu. Tr-il'fly Cr/1,pc. Dubliu.
(h10 MA01 .t-L"'"(., 18.61).:G, projtsor ch (\rrpfa, F!fr:Jl>urv"~ .,a11cia.
 EL HH.\/.()
tin::i. crf'ciendo . y est:i flesigu:ildad ele cnci111icnto entraii:i la ,:;nhluxa-
cin de la extremidad del cbito.
La fractma <le la difisis cuhital, que. a diferencia dc las frnc-
lurns cercanas de lra mueca. se debe :i un tr:iumatismo directo, ocasio-
11a relativamente pocos signos. Como el radio hace de frula del cbito
fracturado. existe poco despla7..amiento d1 los fragmentos ) <:I contorno
de la extremidad permanece normal. Por la misma ra7..n. el paciente
110 tiene que sosttner ) extremidad fracturada. El diagnstico puede
hacerse deslizando rl dedo a lo largo del borde sulx:utneu dd cl.tilo.
lo que despertar un dolor local y permitir apreciar la existencia de
1111a tumoracin 111{:; o nu.:nos c:dcnsa y. posihlenwnt r. tamhin la
de otros signos dr fractma sea.
rA' fractura d e la difisis d el cbito con dis locacin de la
cabeza del radio (fractura-luxacin de :\ontcggia) no es infrecuente
tn lo" nios..\dems de los signos <le fractura de b diMisis del chito
antes mencio11ados. el hueso fracturado est angulado o, menos fre-
cuentemente. los fr:igmentos se superponen. Si se husca con cuidado
(y esto slo se har ~i se conoce la fn;cuentc asociacin de ambas le-
siones) el dcspla:wmic11tu a11tc1-ior ele la tnlwza clel rarlin s<" h;ir; rvi-
dente.
La fract.ul'a de la difisis radia l e::i menos frecuente que Ja
iractura de la difisis cubital. El despJ;17a111iento e,; w1riahle. pero es-
pecialmente evidente cuando la fractura se asocia con luxacin de la
a1 ticulaci11 radiocul1i1al inft-rior. lo tll<' sucede a veces como conse-
cuencia de una C:lcla con la mann en cxt<'nsin.
La fractura del tercio medio de ambos huesos del antebl'azo
sc ve con frecue11cia. E n el caso de fractu ra en tallo vcrrk, los huesos
<'"t;n clohladns prro no rxiste moviliclacl anorm::il de los mismos. Cuan-
do la fractura <'.S completa. existe una deformidad angular q ue altera
considerablememe la forma del antclirazo, hasta tal p1111to que hace
posihlC' el diagnstico con la mera inspeccin. Adems. cuando estas
rnc-turas son compl<'ta~. <I paciente sostiene el antebrazo con la otra
mano y lo acerc;'I al cuerpo.
CODO
Referencias seas. Trr puntos seos -la /Jtmla drl olt'rramm,
la <'f'ilrclra y el cpicmlilo- forman un tringulo equiltcro cuando
d codo est flexion<1do. Con el brazo extendido. la punta del olcranon
a~dende hast;i q11t los t ns puntos se colocan <1 1 una misma l1wa huri-
CODO 619
zontal. Colocando Ja:; manos por detrs de ) nuca se puede comparar
fcilt11t11lc el tringulo seo ele un lado con el del otro (lig. SH). Pero
~eneralmc11tc este movimiento no es posible c11a11do e.x isle un trauma-
tismo d<'l codo. d e forma que e~ mejor emplear el mtodo que demues-
tra Ja figura ~S.
Desde el punto de vista clinico. l::t articulacin r:i.diocubital supe-
rior se C!>tudi<1 con la del codo. por lo que en el apartado siguiente de!>
cribiremos un mtodo para localizar la caben clel radio.
Movilidad. El grado normal ele flexin r cxlc11si11 se esque111atiw
en la figura 816. Hay que tener en cuenta el codo -.algo fisiolgico, q ue
permite al antt:brazo separnn;e ligeramente del c11rrpo, de modo rue p11C'-
Fig. 814. - Con11J:arad11 Jr lo~ 1 1i:111~11l) thc~ ele l'ig. Ul 'J. - U c icrminacin de l.u
l<J:'! coc.J~. St li.111 M.1i.,l-0do (.::, pmH,\ drl o ll:cr1Hlon . lo 1rcs c-minC'nt:i,,"I l>111~ri.i;: (t1r ormrin 1!
rpi1d,dca r el cpicn<lil11, tri .i n~1ulo del codo.
den tr:111spurlarse 111,, f;cil11w11h: los objetos cogidos con Ja mano.
Este nglllo ( 100 en los varones y 200 en las mujeres) slo se hace
aparente' con la extensin completa del antebrn7..0, y se debe a que la
superficie articular del hmero e~t sitllada oblicuamente. Este ngulo
puede obliterarse por fractllrn o le!':in <le la epfis ele la exrremiclacl
infE,1-ior del hmero. S i el ngulo est disminuido, se dice que hay
cnbitus varus: si el ngulo est:. alimentado, se conoce con el nombre
de c11bi111s 1alg11s. La importancia ele esta ltima clrformidacl es que a
menudo clonga el ncnio cubital o lo hace excesivamente expnesto a los
traumatismos.
Parn <''-plornr la pronarim } la supinacin, el codo debe estar fl<'-
xionado en ngulo recto. El rtcorrido normal de pronacin a supina-
cin es aproximadamente ele 1500.
50 EL Jrn \ZO cono 651

E.s/'forari111 de la i11lcyrid11d tf, la cabc:;a del radio. l .a c:i h1'.1a de la hof,,.a tendino:.a situada por dchajo clC'I tcncln <Id tr 1 ccps. Otm
del radio c:-l :.ill!ada m::. hacia atril:. ele lo q ue pudiera pcn,;;1rse. Para mtodo de distinguirlos es que en lo~ derr:11ncs del c<Xlo la articularii'm
tncontnirl;i, coli'ir11eo::e e l pulpl'jo d!'I dedo medio en el epicndilo (fi- -;itmpn ~e roloca en posicin ele sc111ilk:-.i11: la po:;icin de ma\'Or ca-
gura 817 ). y a continuacin p11ga,.;c l'I ndice a su lacio, e~ta11d11 l:1 pacidad de la articulacin.
codo en ngulo recto . Lue- C11a11clo existe un derrame considcrnlilc dentro de 1:t aniculacin
go, se prona y se i.11 pi1ia del codo, ('I nervio cubital, que contacta co11 l;1 cpsula, se hace ms
el :rntebrazo, con lo q11c se superficial y a \'CCCS se luxa fuera efe su canal. Palp:mclo a111hos lacios
apr<'c iar. que In cabeza d el del olcrannn s imultneamente puede haccr;;c aparente este fe n 111cno
r;idio rota por dehajo dt:I ( I~. J. 1!1l,\ Cl1 ).
dedo ndice. Attritis crnica. Todas las or111a~ corrientes de artnus p11cdc11
El derrame en la ar- atacar el codo. La t11bcrc11losis de <sta articulacin es mas frecuente
ticulacin del codo se en los :i<luhos que en
Gra,J 1:C\nn.:tl ti~ lcxi1.n y t 't1,1t-.1hn
'-''' (M:".;n 1). (; (;)LO~'.\'). 111a11ific~ta
por 11n ahom- lo,., 11iiio. y d('fiido a
liamiento en In cadclad qm: la atrolia muscular
cxi..;tc a cada lado cid olcranon. ponpw :1q11 <'S cloncle la caviclacf ,.;ino- pr!'cor.. la articulacin
vial c:.t m::. :;uperficial y donde el li~;im(alo poste rior es tino y lax o. to ma 1111 aspecto fo~i
. \ medida q ue se Ya ac11111ulanclo ms lquido en la articulaci n. :>e puede [ormc. Frente a una
aprtciar wmhi11 cierto g r ado de n 1111cfacci11 en la cara pnsternt\l!rn;1 afeceii'i11 rp1e parcre
por cncima de la nrticulacin rndioh11111cra l. Para busca1 la l uct11acin una artritis monoar-
!><' presiona sohre es<a rea y se dcttcta cst;i uncia en la cara i111l'rn;i chI tic11J;1r (hI rudo, liay
ul.;crano1l. La lucnmcin explorada de e"ta forma nos sc nir: pnra q 11<: clet<'llC'NC 1111 mo-
<lii.tinguir un de1Ta111e intraarticnlar de! codo ele un aumento de tamaiio mento para consiclcrnr
c.tra!> do-. pu!:>iliilida-
<lc,;.
Cm rrus libres i11-
lra11rl1cu1<,,-cs del codo. FiJ.:. ft; S. Ctll'rJt4' liltc.":"I i1u:-aarticular<:s del e.ciclo t-.n el
rct.:U . tr11 ~1_. :... i"'ti'-r1b. In r:..1li0 ,..:raf1:1. ~11 d r:cu;i1lro I
Espccialmcnte 5i hay la de:rt'ct-.1. lr1" CU\.'rfK"' ('"(lr~ti:u-:- ~~trados eu fa intcrn:nc:i~n.
una hi::.toria di: blo-
'111('0, delie .,;n'<pechnrs& la cxi.st eneia d( 1111 cue1vo iibrt. :\11m1uc la
dicrc11cinci11 puede pa rece r obvia. e" 11ecc:;ariu insi:;tir ('11 <'lla. r011111
d rm nl'!>t ra tl :-iguienlt: caso:

L' n hn111hr<' <ll' 4 a'io> de 1'<.latl ' e 11ucjaba <k que ;,u codo ( i::. 818) S< qui:-
daba hloquc-..ido 1:11 ;,cmilcxi11 alrc1k'<.lor 1lc una \'CY. 1or semana dcstk cJo, :1i11)
y medio ames. no~ 111<'."<I<-'<1> tJll' lo haha11 ,.,it:Hl<> haban hecho el <liaA11,1co 1h:
ar1ros1>. d1agn,1ico confirmado dc,na~~ tn un ho5pital. El pacicfltl' <ll'ca 1111
15 alo' a111~, haha ;,uirido un golpe e1 d cutio pur d rl'troce,o d~ una e'"''
p<:la lle caa. Dc,pus de una cuidadosa l'alpacin. co11 mo\'imicnto< n,,tid" 1k
ile><i/111 y (''<kll>n1. "' palp6 un r.1tn ar1icular e11 Ja pos1ciC)11 cue indica la
ra1hogralta.

La ar/i-opc11a d, C/l(lrcof, aunque es infrec uente. dclJC te11cnC en

c uen ta cuando se ve u11a anrw,is. de c11alq11ie1 articulacin, ind o lora.

r..
:),t(Jf':1' J1..1 11 ~ ORttM"ll. ('trltf~W(I ,1>11r1mr11rri11,,, !\'1tt'':'d /lrd1u1n. Co111t1rlfr1I. 1:1:. ('tr.
JL\N,.hPn~ t'1 ,K ....01' 8.t51S,13, m.,firn ,,, fo \,t.'f'dri'it, rar-s.
652 F.L llR.\70

J. H. Swi-1;-.. ;ukiert<' a lis discpulos <ne hay que examinar las pu-
pilas en tocio:> los casos el<' ; niculacionc,. tumef<?cTas, t; nto 'i se trata
ele Ja,. art1cul:1ciones de la txtremidad superior como <lt' h iuft-rior.
pcrc <'ll la l'-'lrl.'mi<ia -..11pai11r ha~ 1111< tcn('r en Ct:e11a que h sirin~o
111idia (\'hl' Ja p~1:a 723) l'S una c;i11"a lll~IS frecuentt 1Jr artroraqa
ilc Clt:trlnt q111 J;i tahc-. de r:-."11.
muy lrccucmc.. cn las lesione~ iukct;u!n,, ll l 1 m:mu. 1k la muiicca y
<ld amcuraz,i. l'ara dc..'Cidir si una teno~iumit"' cruca o una artriti"
crnica <le 111L iicca e,, mhcrcult>:,.;-1 o no. c:. tic gr:.n importancia la
, p:-ia de c.;,.tc :;angliCJ linitico (S. SE\ ITTJ.

LESIO~ES DE LOS TEJIDO"' BLANDOS

QUE OCURREX FRECU ENTE:\IEXTE
O QUE SON PECULIARES DE ESTA REGiN

Cod o de minero (sinonimo: de estudiante) . .\pt.111-. exi::.tc po-

,.ih:lic!a 1 .Jt co11P1Cli- <"I krrnme en la l ok1 ::.ino,ial subcut:1t:a del
olt-cranrn lfi:.?. :-ti<l.
But-sitis bieipitorradial. E,,.i,.rc una l>o:sa Muli1 o-.."l pnr clt--
hajo <lt:l tendn del liceh, cerca de "u in,.crcim. Ocasit 11al111cmre. esta
bolsa "e infla1rn., e:;pc-
cialmcme despus de re-
1~tirlch la1u;omi1nto' de
un baln. En e~te ca'i-0, F: '<.:o.. - Pah.~sc- 11 ,ll"I t.o~lto lnfatico q;1trock~r. Ob-~En-"" q'::te
et e "l:J ce-' r'lc, kinaM.
l;i bolsa m !'amada e,;
pocas ,ecrs palpalilt",
pero cxistt: dolor cspon- El :11111w11to cl1 tamaiiu h1latlml del g:m-
treo y : la pre..,in glio e itrocll:tr sn~icrc sitilis. De 100 pacic11-
-.nhr.- la in'-l rcin dd 11, cnnt'Cutivo,. con aumento de mmal10 bi -
tendn 1kl hictps, y el lateral ele' i_~ni.;lio l'pitroch:: r. SO tc11a11 una
uulor '>te ;1n11t a CC'll I"" reaccin de\\ 1sst"nmu111 chitiv1 (GRrt'Fl'r JI
1P .UC"n..
movimict tos de flcxi11 E\',,'.\/~).
\ lk ...w , 1 acic 11. Pronacin dolorosa (ck,pl:ummi<nt11
Examen del g ang lio lmftieo cpilroclear. ~luchas \'l-CC::. p:i- li:lia aha. u ch la cah<-za cid ra<hol F,, pro
:;an inad\ c~titlo,, '.lumem< .,, ele camaiio r.ut ltk-. <le c:.1e ca 1glio, incluso 11a le Jo,. niiios por dcliajo ele lo, 8 : iio,. clr
clt>,.pucs de 1 al .er:o c..xplorad>. Es inutil lrn~ar la c~,,lt.:llL;a de auu .en- ul:id. 1: ma) oria ele ello,, ck llll'llos de ao,..
to~ de tamafo x.1.1ut:i10... ilt t"lc ~anglto con d amchrazo en cxtt'll Lo liist1ria es tifuu Lt 1raCTio1 ckl
s1n . .Antes cuc todo. il<:.\.ioncsc e l 1.Jrazo ha,,ta el [111gulo recto pnr.i hrazo en io,,1c111 de s11pinr1cin (como ptwc\
rehjar ta ... (,lntctura:; ad~ accntcs. La r ~ura 820 dcnmc~tra la palpa- ocurrir cua ido t.:l niiio l'~ 1raccionadJ dd
cin le e ,w ~anglio: cuando L":>t aumentado de r.:m:i.iio se not.'.lra qul hrazo para C\ it:tr "'u c1ida ,.ohre d ...11t.:101
se desliza por debajo del inclice ~ del pulgar en la cara amcrior kl or igina 1111:'\ ,uhltL\.acin de la cahew dc.:I ra
~epto intennu~ular i111cr11 1 alrl"<lL'Clor de 1 cm >0r encima <le la ba"c din con rdacin a, .ig:uncnto :mular.
de la eiitrclca. El aumemo de 1m11ai1u p.1lpalilt: <le este ganglio es
S tu~ Sl.\ 11 r. t1t11Jl'.)t,.~tr.tl11'1"' ''" '" ,,,.,rC1'''' l ltnf',1.iJ Cr .f<"l f ,-,11 1 111 f l. rml11r11t.i1t.
/1irwu:fr/tu,,1, /~ ''"'' r1ac
,\l_"t;l-::-T '"'" \\" "''uss. 1t:6fi 9.z,S. d1r..do,. llLr '"1hlHto ,. Tf9r11~1.11(, '' l:xtri1nrnt.1'.
Jfttl
Jottx ll'<HV '~ ~TUE..U. -"""' J le- .,. n,.,d.,UllUU..tit Ir: o~,..,,,,~flJ y Sif:li0:1rJ, (;a.t,.'1Tll 1 \ k t. '"' . }OtO N1nl1'*W.f'OP&nco. C1 1.ri11-01:-011. Gu! Sw
Ltl <,_.i,J 4~ Pt"nn:'f'c1u~ l J ( t
;q ''F" IOl.Of. IJI
651 EL lH<AZO FIUl" l l l<.\!'> Y Ll:X.\CIO:O:l:S 1)1' L.\ .\RTI Ct;L.\CIX l>El. COUO 635

!.os siyno.s fsicos so11 tpicos. El brazo est inmvil. c:tdo Lii lado bra condiciona una dorsif!e,in de l:i mueca. Sorprendentemente, el
del cuerpo o apoy;'llldose en la fald;i (fig. 821). El antchrazo est[t en paciente puede transportar un c11ho de agua sin ninguna molestia es-
pronacin. El nio hace resistencia a que se le provocpw 1;1 s11pin;icin pecial. t\'o existe Ji111itaci11 de los movimientos del codo ni hay dolor
dc.:l a11td.>razo. ) n1;i11do se intenta hacerla se produce dolor. Los otros al realizarlos.
moYimientos del codo ( flexin, extc11::.i,'m, aumento de la pronacin) Palpaci<n. Generalmente se encontrar un punto de considerahlc
pueden lle\'a rse a ca ho sin mo- dolor a la presin sobre el cpicndilo. Alg1111;b veces este punto csl.
le;,cia. Generalrnentc existe situado algo ms d istalmen tc. es decir. encima de l:i artic11laci11 radio-
dolor a la prt:::.i11 ::.ob1e la humeral o incluso encima ele la cabeza del radio.
cabeza del radio. Prueba de Co::e11. Pdase al paciente qm: cierre el puo y lo man-
Codo d e tenis (l1ursitis tenga cerrado en dors iAcxin. Cjase Ja extremidad inferior del brazo
radiohumeral: cpicundilitis). con la 111a110 izquicrd<1 y miC'nt ras ('] pnciente contina haciendo fuerza
Tollla su noinhre de la fre- para mr1nte11cr la mueca en clorsiflexin. flexinese fuerre111enle y
cuencia con que se obsena sostenidamentc la 111ucca hacia la palma de la mano (fig. < 22). E;,to
rn Jos j ugadore,; ele teni;,. Sin origina una tensin considerable.: en el origen de los tendones extenso-
embargo. pocos de los nume- res a nin:I del epicndilo. lo <1ue despierta el dolor del cual se queja d
ro;,o;, p<1cicntcs afectados de paciente.
esta enridacl j11q~w1 al tenis. ,l/aniobrn de jl/ills. Con el codo complct:1111~11tc c.:n extensin y
l"i.i;:. t$ .. ..:. - Prueba <le Cvt.~n . Ln flexin palmar tk
l!1 rnmicca contra la rCl>SlCncin <lcl 1>acientc origin:'l Otro hecho impona11H es que la 11111iPca flPxionarla. hgase pronacin del a11tc.:!1razo (fi~. 82.1). Fsto
t.lvlv1 en ht 1c.;i,'J11 del Cl1icndilo. a pesar de.: 11111cho,, t-,,fut'rzos. ocasion:t el dolo r caracter stico, lo cual slo sucede c11 lns caso~ <lf' codo
incluso de Ja exposicin ope- de tenis.
ratoria de Ja zona dolorosa. la causa drl codo de tenis pennancce toda-
\'a como un asunto sujeto a especulacin.
Existe un dolor transfixiante en la cara externa del codo o en la FRACT URAS Y Ll.;XACIONES
n:g1011 del origen del msculo extensor comn (vase la ligura 20, DE LA ARTICULACiN DEL CODO
pgina 22), que se ncenta al levantar ohjcto::. pequctios si esta 111anio-
Prvcediendo desde ahajo hacia arriba, las k~ioncs p rinci palc:' so1.
las siguientes.
Fractura del cuello del rad io. Despus dt una cada. sta t,;
1111a lesin frecuente en los nios de menos de ~ aos <le edad. qtte ~<'
cuejan d<> dolor en la articulacin del codo. El contorno del codo es
no rmal. El nio se queja al realizar todos los movimif'nlos de la 'lfticu-
lacin : pero con paciencia generalmente es posible ver que los movi-
mientos lue realmente le mole~1a11 son los de extensin y de flexin
ms bien que los de rotacin.
TR'l fractura de la cabeza del radio, como consecuencia <le una
cada sobre la mano extendida, es un accidente comn en los ad11lto~.
El paciente no mantiene su b razo. Existe una tumefaccin muy pe-
quea ) d contorno ele) hraz:o es normal. Las tres referencias seas
del codo estn en su situacin correcta. La flt:.,in y la cxlen::.in "<"
Fig. R"'3. r.:i. pron:'lcin <lel autebraxo con ti codo eu e xh:usin nni'lna tlulor llevan a caho con cierta prevencin. pero son prcticamente in<lolora;...
11.:u la mscrci0n 1kl e~tUl!"Or c.omUu <le lus tlc<lo:t (<letalle). Maoiobr:\ de ~J ille Hasta aqu. la posibilidad ele que el paciente s ufra t1na fractura parece
(vase la p8inn Gs5).

f.1-\\ is Ctu;r:~. f "ujouc> orlo!'din1 f'!llli'mf'm,,,,.o, Los .ll!Jdts Coirnty /ft1.$fHful, 1-0$ A1t
,,,,:/cs. C..111'/o''"'" CI!. l."U.
Gf'.OK..,t. l'i ltt:l\'M, ~11w....'"i, 1$~. 19~J'1 '-.,..,1rno, Rosal C1i,.f'lc'1 l/01r1l1Jf, Bi,mi119lrnm.
 EL 1rn.\7.0 Fl<.\Cl'l'l(,\S \' LGX.\CIOXE..;
In: 1,.\ .\KTICl:L\CIlX DEL CODO 657

H'lllota. pero cuando "l' i11tl'11la la ro1aeii'111 <,iste una limitacin impor- jvenes. casi siempre ele menos de 20 aos de cclacl. E:.ta fractura. qn<'
tante de este movimiento. /\ continuacin explor:-tremos el punto clave. es consecutiva a una cada sohrc la mano extendida. es de importancia
rs decir. la <'xistc>ncia ele un dolor a Ja presin a menudo exquisito sobre exccpcioual porque puede implicar tres temibles complicaciones -do:;
la cabeza elcI radio (va~e Ja figura 817, p.,rina 50). precoces y nna tarda- : la contractura isqumica de \'olkmann (va-
La fractura del o lcranon puede ocurrir como consecuencia de ~e la p:gina (127). el traumatismo ele! mediano o. ms raramente. ckl
m tra11111:11is1110 din..-cto u inrlirccto. E:-.ist1 una tumefaccin consiclera- radial o del cubital (\ase capitulo :XX>::L:\'). y la 111iositi:. osificante.
hlc y el punto de mximo dolor a la presin e::.t situado en la regin Debido a la importancia extraordinaria del diagnstico. lo ms precoz
riel nlcranon. Si la '><'parncin es completa. existe imposihiliclad ele posible, de 1:1 primera de csias complicaciones. cxamnese siempre el
extender el antebrazo. Cuando esta fractura es cu111ph.:ta c., i~tc tambin pulso rndial ( en todos los casos de traumatismo ~eo cercano a la ar-
una separacin amplia ele los fragme ntos. que puede explorarse fcil- tic ulacin del codo. E n la mayora de los casos hay un tlesplazamicnto
11wntl' por palparilin y q11c ~e de-he a la fuerza de contraccin del posterior del fragmento distal, con lo que el cudu, junto con el .intc-
trceps. brazo. queda hacia atrs. Por consiguiente. lo mi ~mo que en la luxa-
l ..a fractura de Ja a pfisis co1on oides es mucho menos frecuen- cin posterior dd codo. la articulncin queda anormnl111e11te prominc-nte.
te que la anterior. Puede ocurrir como complicacin de unn luxacin pero existen dos diferencias clnras con la luxaci1)11 : l ) d paciente se
posterior del codo. en cuyo caso la luxacin recidiva inmediatamente sostiene el antebrazo con la otra mano y 2) los tres puntos !>eos siguen
d<'spurs de haherla reducido. Raras veces la fractura ocurre e n nusen- manteniendo ~u relacin tria11gular cquilaterJ. 'Por rc-gla general. exis-
ca de luxaci n. en cuyo c;iso ten los signos clsicos de las fracturas. que se descubren fcilme11te
es difcil qne se cli:ignostiquc, mientrns se ll<>va a caho la exploracin cuidadosa (por ejemplo, la de-
a no ~er que se lleve a cabo terminacin ele las relaciones de los tres p1111tos seos). Por el temor
una radiografa. a orig inar complicnciones que no existen. en ningn c:iso hay que b11scar
La luxacin del codo apa- deliberadamente la crepitaci11 o la movilidad anormal_ r.n los casos
ncc tanto en los nios como mucho ms raros de desplazamiento hacia delante del fragmento distal.
en los adultos como resultado los signos son menos evidentes y cuando. como no es inirccuentc. la
de una cad;1 ~ulirL la 111a110 en fractura es incompleta. se requiere d examen r;1diolgico para h:Hc-r
extensin. La luxacin poste- el diagnstico. Cua ndo la fracturn es completa. es muy valiosa l;i me-
rior dcI codo (fig. 82-1-) permite dicin co111paraliva (Ya~c la figura fl.26. pg. 659).
ver muy hien los tres signos La fractu ra en T d e la extremidad inferior del hmero, a
caractersticos de las luxacio- diferencia de In anterior. cnsi sic111prc npnrccc en los adultos y pucck
ne!>. Son : 1) d i:for111ari11: el producirse por distintos meca11i~111os a consecuencia de 1111a c;:ida so-
olcranon hace unn protrusin bre el codo. La difisis del hmero puede introcl11cirse entre los do!<
anormal haci.i atri1~: 2) aclitud cndilos dando lugar ;:i una clefor111idad evidente en el contorno del
a11M111al: el brazo cst a 1300 ; codo, que rst muy ensanchado. En otros casm;, los sguus son pareci-
3) i11111milidad: no purclt-n rea- dos a los de la fractura supracondlea transversal, pero existe una
Fi;;. 8.:4 .:\ctitud y d('formiclacl car:.ctcri~tic~tt
en l:t luxacic"m roi..tLrior dd cndo. lizar"e ni movimientos activos crcpitaci11 aparente al ms mnimo movimiento y pueden 1110Yilizar-;e
ni pasivos de la nrticulacn. los dos cndilos de una forma evidente. ~o pueden identificarse los
\ dicrencia de las fracturas supraco11dlca::.. el pacic11te 11(1 so::-tie11e d puntos seos debido a la consiclcrablc tumefaccin. pero la existencia
hrazo con la otra 111ano. y. a diferencia ele las mismas. cuando se luxn de una hemartrosis demostrada por un derrame muy importante d<'n-
el codo. la punta clcl olt'.:cranon est desplazada y el tringulo seo tro de la articulacin (\a~e la p:rina 650). no deja uing-una eluda so-
(vase la pgina 19) ya no es eq11iltero. IJrc la 11aturaleza de la lesin.
1.a fractura supracon d lea del h mero es un traumatismo frc- * En alg,uno~ raros. caso~. la nnscncia del oulso ratli:tl ~i: dchc l una :tna.
cmnte en la infancia: fuera de ella, los pacientes suelen ser tambin ntala congnila de la arteria rallial.

658 EL URAZO
Fractura del cndilo extern o. Generalmente. el paciente es
un nio de menos de 3 aos ele edad, y como la fracturn es bastante
poco frecuente. aunque los signos son muy defin idos. a menu do p asa
inadvertido el d iagnstico de esta fraclura. Despus de una cnda. el
paciente tiene un codo hinchado. que no puede move r. El d edo puede
dc::::;lizarse a lo largo de la cara posterior del brazo sin desprrtar ningn
do lor : en consecuencia . puede excluirse una fractu ra supracondlea.
Puede Jog1arse que el niiio haga rotacin del antebrazo, con lo qu e se
demuestra que la c1heza del radio est intacta. La fractura clel cndilo
cxterno pued<' complicarse con una lesin del ner vio cubital.
B RAZO
F ractu ra d e la difisis del h m e r o . Existen dos var iedades :
1) la fraclura cspiroidea debida a u n t raumatismo indirecto (cada so-
bre la ma no h iperextenclida) ; y
2) la fractura transversal. debida
a un golpe d irecto. Las dos son
frecuentes.
.En ambas. e l brazo queda
intil y el paciente se lo sostic11c
con Ja otra mano. Especialmente
en la variedacl transversal, existe
una deforn1icbd angubr evidente
( vase In figur a 98, pg. 74) y
son ca rnctersticos los espasmos
ele dolor intenso (debidos a con-
tracciones muscu lare:>). Por rt:gla
general, el diagnstico p\1ecle ha-
cen;e con la simple inspeccin.
Si es necesario, se desl iza la
ma no a lo largo del brazo eon los
Fig. S:i5. - J~xplor:iciim de una fr:ictur:i c h- dedos en un costado y e l pulgar
mero (do~ tCl'cios superiores). Se flexiona el 3n- en el otro . }'er o si existe alguna
t~bra7..o s se practica uua ::abduccin cuidaclo$a
del brazo. duda de cswr frente a una frac-
tura de hmero. se coge la extre-
m iuad inferior tic h1 forma que <lc11111eslra la ligun1 825 y se liace una
abduccin cuidadosa del brazo : si existe una fractura. se harn nme- duccin muy suave del antebrazo flexionado, el d iagnstico de fractura
clialamente <tp;irentes la crepitacin y la movilidad anormal.
BK/\ZO 659
Hay que r ecor dar que se debe investigar la integridad d el nervio
radial eu tocias !<is fract uras de la difisis del hmero, porque algunas
veces este nervio se lesio na por los extremos fractllrarios, dado <ue el
n er vio radial est situado en el can al de torsin del hmero junto al
hueso. Tambin d ebe explorar se el pulso radial.
Fractura espontnea. Cuando fa v iolencia del t raumatismo ha sido
ligera, p i usese, y en lo posible exclyase, una fractura debida a una
metstasis neoplsica (vbse b pgina 78). po rque este tipo <le fractura
es cuiz ms frecuente en el hmer o que en cualquier otra parte.
Fractura del h1mero en el recin
11acido. La difisi:;; del h mero es
la localizacin ms frecuente <le las
fracturas consccuriv<is a un par to
di ricullo o.
La fractura del cuello del
hmero ocurre casi exclu5ivamente
en los n ios ( incl uyendo los adoles-
centes) y en las mujeres de edad.
y es el r esultado ele una cada sobre
la mano extendida.
En el ni1io u en el aclolescc11te
eAiste dolor intenso, p1-didu com-
pleta de Ja funcin y el lesionado se
sostiene el brazo con Ja otra mano.
L a i11specci11 de perfil es m uy im-
portante. El extremo superio r de la
d ifisis se proyecta a nteroexterna- Fi;. 8:6. )!edicin de la longitud del
bra7.Q. Se mi<le en catJa lado la. dist~nci<.1
111ente. y cuamlo se mi ra el brazo clescle la punt~ lcl ncrumiou ;11 t:pl<:rnlilu.
desde el lado puede verse una de-
form idad angula r caracterstica q ue reemplaza la cu rvatu ra sua,e 11o r-
mal de la regi n deltoidea. La palpacin a nivel de la parte anterior
d el deltoides sirve para complet ar el diagnstico.
En el adu//o. Los pacientes viejos, particuhll"ln<.!11lt: las mujeres.
que desp us <le u na cada se quejan de dolo r en el hombro. son sos-
pechosos ele sufrir una fractura del cuello del hmero, especialmente
c uando existe equimosis en Ja cara interna del br1zo y/o en la pared
rorcica.
S igno de la 110 rotacivn d /a. cabe.ca del lu 111ero. Si la cabeza del
h mero no se mueve cuando se rota la difisis mediante una circun-
de cuello del hmero queda confirmado.
660 l::L BIL\ZO S;>;DRO~IES DOLOROSOS DI:: L.'\ EXlREMllJ.\1> Sl l'l'.KIOK Ci6l

:raclura c'>1flm11d11. La dificultad consi,,te a veces en c11e en el cia visualiza mejor la tumoracicn. l~n los c:1'<>!'> recientes, ~uclc habc1
adulto la fractura de cuello de hmero est frecuentemente enclavada, dolor csponduco y a la presi11 a lo largo de In corredera hicipital )
en Cll}O caso t>l sig110 ele no rmacin de la cabeza del hueso ca.rece de a veces equimos is por debajo del dcltoi<lc:..
valor. En estas circunstancias. para evitar que pase inad\ertida la La tenos inoviUs bicipita l s11ele aparecer en adulto~ jvenes. Es
fractura. el clnico ckhc recurrir a la 111cdiciii co111paraliva. Se detcr cousecuencia al excesivo uso del bceps durante el tralmjo o el juego
mina la distancia emre la l>l111t:I cl<'I :icromion y la parte m::. promi- (por ejemplo. esquiando). El inic io no e,, abrupto: 111'-, hil'11 ,.,uelc in~
nente del cpicndilo en el lado s:ino..\ continuacin se toma la m is111a laurarsc como u11a molestia aproximaclam(ntc un clia clespu~ de un
medida cn el lado tc~ionadu (fig. 826) ) ~e comparan las dos mediciones. esfuerzo des..-icostumbrado. El paciente C\' ita (') levantar objetos pesa-
dos ) , a menos que se le 01clene que haga otra t.:Oa. 111a1 ticrn: el brazo
Ruptura d el msculo bce p s . En Ja ruptura del vicmre muscu-
j 1111tu al cuerpo con el codo flexionado. l ,o,., mov imientos del hombro
lar f'xisttn dos tnmornciones separadas por una depre:sin. En la rup-
('Stn algo limitados. siendo e:;pc:.'Ciahnenlc doloro;..-i la abduccin. El
tura del tendn. y wmhin en la rnptu1a de la vaina muscular. slo
paciente sciiala la regin de la i11scr11 del pectoral ma) or como
cxi::.te tma t u111oracin. a::.icmo dd dolor, y en Jos casos severo" rl dolor s(" irrn<lin n lo largo
La 1rnis frccutnte de estas lesiones es Ja que afecta al tendn de la del brazo.
porcin brga del msculo. y aunque, cu1110 t'.~ultadn de una fuerza .'i'i911n dr Y rrgason. Sc indica al paciente q11c flexione el codo
intensa, puede romperse' un hasta el ngulo recto y coloq 11e el antebrazo tn pronacin. El mdico
tcn cln normal, Jo ms fre- <:Og<' ln muiicca del paciente y le indica qu~ lrnga una :.11pi11aci611 11<:1
cuente es que la ruptura se antebrazo comra re::;istencia . Cuando el dolor se localiza en la cara an-
haga de u nn forma tn<'nos tcro intcrna del hombro, e l 5igno es posit ivo.
dramtica o incluso a vect's
cspont11cam e11tc . F.sto es de-
bido a <1ue el te ndn hn su- SNDROMES DOLOROSOS
fr ido cambios degenerativos DE LA E X TREMIDAD SUPERIOR
C011:>CCUti\'0S a traumati~1nus
repetidos en la pun.:in i11tra- \ p r i111era \ista. el diagnst ico clif('r"ncial ele r,.,rns 1111mtro~os sn-
sinovial de su trayecto por dromes parece un problema muy intrincado. [{calmeme. algunos ele
afecciones crnicas de la ar- estos sndrome" son d ifciles de diag110,.,1icar curn:cta111e11te. \' todo~
ticulacin del hombro. En con- l'<1uicre11 un examen del si:.tema ncnioso centr:il para <'X<:luir. alguna
secuencia. en estos ca:so:. hay ele las enfermedades importantes de este ,.,1Hema que a 1eccs ~e mani-
que ex:uninar siempre la ar- fiestan por un ,_nclromc de dolor e11 la extremidad superior. Para co-
ticulacin del hombro en bus- mcm:ar. sealemo,, que la mayoria de estos ::.ndronHs puecl<'n cliagnos-
ca de signo:> de artru:.i:.. CU) a ticar~c clnicamente. Tanto si el dolor -<:011111 1~ fncrnn\I"- i,e irradia
enfen11cdad se awcia a menn- por lodu d brazo. como si queda limitado principalmemc a una o a
do a la ruptura del tt>ncln amha:. manos. lo mejor e:. cmpez;ar el examen por In" part<'s clistaks:
bici pi tal. y ~i la<; circunstancias lo indican, co11ti1111ar la c-.:plor.1d11 hacia la raz
Por regla gl'ncral. lo~ :.ignos de ruptura. del tendn del bceps .;on dd 111iemhro (si es necesario. incluso hnsta la rq~in cervical).
inconfundibles (fig. 827): cuando el paciente flexiona el codo. el vien- l~l s .ndro me del tnel c a rpiano es dehido a una neuropata por
lrt'. rl<-1 111i'!'r11ln ,,.. rC't ra<' hacia <'l tercio infer ior del brazo y (acentuado comprc-si1n rl1l nf'rvio mediano cuando cun>a lx1r cf('hajo del li.~nmento
por la depresin i:uprayacentc) se convierte en u n verdadero hcep" anular del carpo (fig. 828). El principal porcentaje de los pacientes que
de: "li1:rn:ru ele pueblo"'. l ~n los casos en q ue el bceps est atrofiado s ufren el sndrome del tnel carpiano son 111ujl'rl'>-. la 111ay11ri;1 ele ellas
y 1:1. tu111oracic'111 es 111tno;. cvidtme, la l<''in de.1 coclo contra rc:;i~tcn- ~n la qu i11ta o sexta d cadas. l~n ms del SO r,: dt los casos. los ~n10-

f\onttr .\lf\'ilt I\ ,~,..Ct~ASOX 1~1.\;H)p). ,.,,,,JclHO mtc1/'lduo. Jlo.t/1111/ dr .\n u J.'rdnri.trn.

/f,111/ord. (",,,,,,,rtit-.1:. ;:_ L'U

80 SY.\llULUGl.'\.
662 l".L BRAZO S:-\DIW~IES DOLOIWSOS DI: l.,\ EX'l' IH:~lll).\I) SlJl'"HICJH 63

ma::. :.011 hilatcrak:.. pero m:s evidentes en una de las manos. El pa 1icca. Se pide ni paciente que Aexionc amhas muiiccas. 111an1cnimlolas
ciente se queja de una d eliilidad o torpeza progresivas, dehilas a la flexionadas durante 60 segundos. En m[1s ele la mitad de los pacie111e,,
afectacin de los 1110,imientos ms tinos ele la se produce casi en seguida una exacerbacin precoz de la parestesia en
111ano (por ejemplo, coger una aguja, coser, una o ambas mano::,, y esta parestt-,,ia cJe-,,'lpanc( cn r11:11110 "l' :1h:in<lo11:i
hacer nudo;;), junto con una acroparcstc;;ia " Ja oosicin en Acxin.
. \lguna:> veces. el dolor se irradia hacia arriha, \parte del sndrome del tnel carpiano. el dolor irrndiadu dislal-
inclu:.o ha:.ta llegar al hombro. pero nunca 11u>1ile desde algn punto del brazo es muy c:tracteri::.tico de los sn-
existen cambios sensiti\'OS objetivos ms arri- dromes dolorosos de la extremidad superior.
ba de la mueca. El diagnstico se hace por El sndrome del tnel del codo es bastantc raro. El dolor. que
los siguientes signo!> 11s1co::.. que al mi:.mo se irradia clistalmentc hacia el antebrazo. queda limitado a la distri-
tie111pu t-:-.cl11ye11 otras causas de parlisis del liucin riel nenio cubital (vase la piigina C)JC)) sit11nclo por ddiajo cid
nervio mediano: codo. T~'l atrofia muscular afectn principalmente a J;i eminencia hipo-
11/rofia dr la r111inc11cia tcnar. Se compa- ll'nar. Comprense los ngulos <le amho:. codos: si t::-.iste un cbito
r~1n las dos eminencias tena res. r.a atrofia cxis- ,alg-o (vase In pgina 649). la C.'lUSa de Jos snto111as queda explicada.
tc en el lado afectado. o en el lado predomi- l 'lpe~e el nervio cubitnl en s11 corredera: si In prC'sin sobre el nenio
1'11:. s~I<. El tnel car
11in110 et;'t ~it\1atlo t11trc el nantemente' afectado, en ah'edcdor del 50 ?'n de reproduce el dolor y el hormigueo, seguramente la causa de la neurn-
Jigntucnto anular dd c:1q10, patia est aqu, con tal que los signos se limiten estrictamente a la
tOr delante, y los hueso.!\ del los casos. El abductor corto del pulgar y el opo-
c:1q lo, r)(~r tlf'ld~ ~ tI t..
11c11tc dcl pulg<1 r son los nicos msculos afec- clistrih11ri(111 del nr-rvio ruhital por <lr-hajn di'! rodo. F.n los casos i'n
nd "1C" tMr crhn, lr\<e limitncil"I
11\:S de (':o;,acio Jlroducc.:n una tados. dando lugar a una :itrofia parc ial limitada que la articulacin del codo es normal. In causa de la neuropnt in p uede
Ctmqu c:tin ,1c1 IH.::I \' U Hll'
di:rno. <'n formn neta n la mitad radial de la eminen- consistir en 1111a banda fib rosa estreclia quc crnnprima c:I 1wrvio culiit;il
cia tenar. :--o existen contracturas librila rcs en s11 corredera o un poco por debajo ele la misma.
como las q11c se \'en en otras varie- Sndrome de la costilla cerv ical (sin<lro111c del cscal<.'no: ~n
dade:; de parlisis del nervio mcc.lia- d ro111e de la abertura torcica suprrior *). La r:id1ograf..1. sistemtica
110 (:)IR Rt'SSEl.I. B!lAI:'\). ha llc\'ndo al concepto de que las costillas cervicales no ;;011 i11frtc11c11-
E,isk hif>t'Yt'Sil'sio c11 cl territo- t<.'S. La costilla cer vical es unilateral en algo ms del .50 o/t- de los casos
rio de di:;tribucin del nervio me- Por regla general. la costilla o costill;is c<'1vicnl<'s no dan lugnr a ningn
diano (\'ns<' la pi1gina 915). E-,ta ~intoma.
hiperestesia puede demostrarse en el :\ormalmente. con el brazo situado a lo largo cid costado. mientras
96 ~ de lo:> ca:.o:. (G. S. 1'11 .\1.~:~). que la raz primera dorsal se dirige en linea recta hacia abajo. h1 ar-
El signo dr Tin1/ es una sensa- teria subclavia describe una curva sua\'e cahal~ando sobre la ancha
cin de hormigueo cue se irradia des- superficie de In primera costilla. Si la 7. \'ertchra cervical posC't> una
clc Ja 111uiu.:ca hacia la mano al efec- costilla. o una banda fibrosa que representa esta estructura, es muy
t11n r una pcrcu~in ligC"ra sobre el acentuada la curva que describen la p rimera raz dor:;al \' la artcrin
1wrYio nwcliano (lig. ~29). El :.i~11u subclavia para pasar por encima de la superficie relati\a111c;1te estn:cha
F'ig-. S..!9. - Explor:tcion. <.id sis;-no de Ti de 1:1 costilla cervical.
existe c11 ca:;i todos los casos. n~I. Debe: golpc:trse <'.'On el m:utillo dt"

Prueba dr la ffr.riti11 di' la mu- rt.:flcjo,. :-1 ni\"CI tltI l.Hfo ratlia.1 cid 1alma.r Por esta razn. especialmente si el homhro cu<'lgn. sohre,ienen s111-
ntCIU'lr.
tomas vasculares. neniosos, o unos y otros. Esto!> si11to1rn1s aparecen
, J,n)/wrrsfr.rw:;; atru..uc~ de! dolor, pinchazos y scn::.ac.in d e adormcci-
11iic11to de la n1a110 aic..ct:ula. \ 1m:11u<lo "'C <lit:c que le m;..ino C!'ooti1 ("Omo liiPcimcla. ~om:nclatura atmt1nica de Par,, E'ta 11oml 11<.la tur:l aial>:.t c:o11 la c:onfu-
0

Es caracterstico (fue los ataque~ sean nocturnos. La acro)arestcsia pue<le ser clc- si6n que cxis1a antes con los nombres de cmrncla del trax y :'tdida del t6rax que
hicl;t a ('f)111pn;;i{>11 cit. In~ IH.'l"\'c1:-. n de ln!'I vaso.... .!'-t> u~:1ba11 (y tc'Klavh. se 11..:;an) para denominar C!'\t:t abert ura.

~uc, lh .'":!iSY.l,J. ll~'\IX, 1111~dfru Hll'fr111,,u11Ju~~o. Loudmi J/q.{pital.

Gt-:OR<.a~ S. P HM.I N, rirn;'ouo -.J1'1<1f't:dico co11/rmpor,i11co Clrvrlond t. h'1it:, (_/,-;1,llrud , ()/1i(i 1
n~ vu.
]t.:t..: .~ T1s11., 1>C...~u ,,,,.:, ,,,,~ dfr.,, ll"~'t;foJ ti,. 1't1 Rocf11fourt121IJ, /''(l"'.(.
 EL BRAZO
F1.:;;. !'t30. Resumen de los h3.lla~gos clnicos tpicos en un caf"o <le cni;tilln c('rvic:..1.
J.:i \.icicnlc h:tbi:r. cnt radn re<:icntcmentc en un:.\ fbrica. Selialaba Ja ~itu:.iciltn y b
dirl'c:c1n tlC' dolor :i lo 1:,rf,?o <.lcl la<lo cubital del antcbra10 en la fonu:i ind1c:Hla en
ln ti,,.ur:i. F:xi ...t:a una clara atrofia rtc la em=nt-ncia tl"11:tr
raramc11t<.: antes ele la adolescencia. y en algunos c.--iso;; sn prcst>nwc1011
o;e precipita por la ocupacin del paciente, por ejemplo en el cartero.
con su saco o por un cambio sbito de ocupacin (vase la figura Rm).
Las mujer~., pn:-cntan el sn-
drome con una frecncncia al-
go s11pe1;or a la de lo-. va-
rone;.
S11loll'as 1ascularl's. \pa-
rece palidez. frialdad o cia-
nosis de las manos o <1<' lo-.
dedos. En los casos avanza-
dos puede lkgar a producir-
se trombosis de la arteria
subclavia con gangr<.>na wri-
frica. especialmente del pul-
pejo del <ledo ndice'. El ding-
nstico diferencial entre los
espasmos arterial!';, con;,enr-
rivos a una costilla cervical y
el fenmeno rk Raynaucl
(,ase la pgina &'97 puede
i,;g_ l>Jt.;,; -~'~"~:, v,i1~~.1\j,. cc~~"~~~cia tenar
0
1
ser di1cil. Cuando la causa
SXIHHBIF.S llOJ.OIWSOS llE 1- \ EXTllE~lll>.\D SUI'EJIJOll 665
es una costilla cenical. generalmente lo,; sntoma::. ;.on completamente
unilater.iles: tienden a aparecer hacia el final del da o durante la noche.
y a menudo mejoran al le\antar la extremiclacl .. \si mismo. en los casos
ele un smdrome de costilla cervical ocurre a menudo <Jue el pulso radial
se hace claramente ms dbil cu~. 11(10 ~ tira del hrazo hacia ahajo. !'ero
desgraciadamente clcsck el punto ele vista diagnstico. este fenmeno
puede a v<.>ces dcmostrar,,c en Ja., pcr,,011as nonnales. ).l::s fidedigno es
el dato de la de;;;aparicin del pulso al provocar la tensin del escalen 1
anterior.
La prueba de la respiracin profunda de . ldson asienta en el hecho
de que el msculo csc.:al1:110 anterior es un msculo accesorio de la rc;;-
piracin. La prueha se lleva a cabo de la siguiente forma: plpese el
pulso radial con el x-iciente sentado, al que se indica que vuelva la
cabeza tamo como pueda hacia el lado de l o~ s11tomas. A una voz de
mando. el paciente inspira profundamente y se mantiene en i11spiracin.
Si la inspiracin cansa una disminucin o una obliteracin del pulso,
el signo es positivo.
Soplo de la subdmia. C. G. l~oR sugiere <Jue ~i aparece un soplo
,ascular sobre la arteria subclavia de un paciente que se sabe que sufre
un sndrome de costilla cervical. se est frente a un principio de trom
bosis de la arteria subclavia. Algunos autores no estn de ac11erdo con
esta opinin.
Sntomas de comp1esjn nerviosa. .\ diferencia del !:-ndromc
del tnel cariJiano. el dolor irradiado es generalmente de distribucin
cubital (fig. 830) y puede asociarse con un dolorimicnto del hombro o
ele Ja regin escapular. Existe a menudo cierta debilidad de todos los
m;;culos de la extremidad ::.uperior. pero los msculos ms afectados
son los inenaclos por ]) 1. De modo que sufren tocio;; los msculos
pe<Jueos de la mano. pero frecuentemente Jo que ms se nota es la
atrofia de la eminencia tenar (fig. S.31 ). l:na demostracin de la im-
portancia iuncional ele los pequeiios msculos de la mano es lo que
puede IJamarse la ma110 de pia110 . En los c:asos bien estahlecidos ck
sndrome <le costilla ce1Tical. el paciente tiene dificultad para separar
completamente los dedos y espccialn1<'nle <'I pulgar. 1".s poco frecuente
la hiperestesia cutnea o la prdida de sensibilidad.
Explor a cin de la reg in de la abertura torcica superior.
En primer lugar, mdnse y plpcse la fosa supraclmicular en busca de
una arteria subcJa,ia anonnahncnte alta. La tumoracion a quP da lugar
la arteria desplazada no solamente pulsa. sino que es dolorosa. y la
presin sobre la misma puede r<prodncir los sntomas de Jos que ~e
.\L!'at.u \\ .\s111:" ro~ An!ioO:'lr., Xt.19c;1. lr/c dt.: la Scr:i",;11 dt: CirtHJd X*"t1rofp1ca,
Cl.1it-,; _lfayo, UorJU$ICI', .\11111 l'S(1lt1 r:..r:. ur.
Cn.\RL.ES CR~\S'VtLLE Roo, tul ol /'ru/,.~"" ,,. C1r11ftkt del }J()srital Je So11ta .llHEo, Lor.t!res.
666 El. JJRJ\lU SXDRO)IES DOl-Ol{()SOS l )E L.\ EXTRE~l l l >.\I) Sl'l'l: l<ICll< 667

queja el paciente. , \ continuacin hay que palpar cl cudlo. Cna cos- congnitamente estrecho entre la pri1rera costilla y la dadcula
tilla ccnical (fig. 832) hic:11 formada. fcilmenk palpable (algunas \'C- ( \. G. :\JcJ). \\.EJ>J>.l.1~) . fa nrterin suh<:Ja,i:i qn<'da ('<n11pri111ida (Sir
ces \' sible). pocas ,eces da lugar a un sndrome de costilla cer\'ical, F1u:-;c1s \VALS!iE). Este sndrome puede distin~uin;c de los otros sin-
pero ge11eralim:11k C'-i~lc: tlulu1 a la pn:sin local :>Obre la cus1illa. E11 clromes que afectan la abertura superior del tra" d<:l modo :,iguiente:
algunos casos. la extremidad libre de la costilla se expande en una se indica al paciente que se col0<p1e en posicin de firmes. Se ~1precia
mas."! <l<: durt:/.<I :.ca en forma tlt: seta coa abollonadurns. Por regla el volume1\ del pulso. A continuacin se le ordena que haga abduccin
general. la palpacin cs negativa porque la costilla es mU\ pequea o del hrazo hasta el ngulo recto y que finalmcnte lo lna me por C"nrima
de la cabeza. Si el sndrome costocla\'lcular es la causa de los sinto-
est slo rrpr<'S<'ntacla por una h:rnda fihrosa. En estos c:"lsos. la p."ll-
ma::i. el pubo se debilitar de ornia ostcn:,ihlc en esta ltima pos1c1n.
pac10n del cuello se realiza de modo distinto. Se localizan las apfisis
Otras cau:-as de dolor en el hrazo q1w ddieu 1e11er~c 1.11 t:uc11ta ~011:
1rans1crsas el<' la;; costillas cervicales por palpacin profunda por d<'trs
El s ndrome d e Pancoast (vase la pgina J.l0). Este sindro-
del msculo esternocleidom;.stoideo, y se siguen estas apfisis transver-
111e elche elimin;irse precozni<' tlt<' al hac<-r <'I cliagn:-.tirn.
sas hacia ab;.jo tanto como ~ca posible en direccin a la raz del cuello.
Parn relajar Ja 111usc11- Lesiones de la columna ve1tebral cervical l \'(ase Ja pgi-
Jatura. la cabeza dchc na 687). En este caso existen siempre ,;nmmas y signos referible~
estar bien inclinada ha- al cuello, junto a los que ~e refieren al brazo.
cia el lado que se palp:l. Ruptura del tendn d e l s upracspinos o (vb~c la pJ;ina 673).
P1ueba confirma- T.os s11to111as moto res so11 tan carartc:rstiros qm crn1d11rt11 c:11 sprnla
dora del sndrome :ti med ico a l cinturn escapu lar.
de la costil la cexvi-
cal. Para conGnnar si
unos sntomas vascula-
res o ncn:iosos son <le-
hiclos a un sndrome
de costilla cervical, 1111
procedimiento excelente
consiste en colocar la
extremidad i'll aluluc-
cin sobre una fruln en
aeroplano durante al-
gunos da;;. ~[cdbnte
1-1.:. XJ . P:tlf\.lCU n dt- un:. ro .. 1tll.t rtt\u:d . El rttu:.dro este proccdimieuto. el
r>1rrrqtondr :t f:i r:utiu;.:rnf'ia dt en--.. (O b qal" se "ut
('\t('
drlinrail> 1:. Ct1'>lflL1 c<"nk-at paquete r.eurm a::,cular
se aleja de la costilla o
ele la hancla ihros:t, al ivin<iow los smomas (LnmERT Roc~:Rs).
El s ndrome costoclavicular es mucho menos frecuente que el
si11dromc <le la co~tilla cervical. Predominan los sintomas vascularrs.
J\ medida que los individuos crecen, los m sculos responsables de la
sc.~aracin ~n trc Ja cl;wic~1la y la primera costilla, es decir, el esterno-
clc1do111asto1dcu, c:I trapecio y d angular de la csdipula, se relajan. De
vez c11 cuando, y especialmente cuando e l s ujeto tiene un espacio

1 \MJif.' IH f 11 H<I U l~rna R.;4, tlflrlt.I J1t11/t'..tm' d r ( tYU!J{I . lh1iv.-r.<ddad tlr Gah1. Cnrdiff.
 \RTJCLL.\CJ:-; OEL JJOMllllO 669

).lO\"L\llEXTOS .\CTJ\'OS DE l..\ \RTltT-H I'\: JIEI , JIO~JBRO

C.\P1TLO XXX

.\HTICULACIS DEL HO.\IBRO

Y Cl~Tl.RA ESCAP CLAR

A RTI CULACi ~ DEL H0~1BRO

Re fere n cias seas. Prueba del triJ1y11fv. L n mtodo til de

i1westigar la articulacin del hombro en los traumatbmo~ seos es
comparar con el lado opuc;.to t"I tringulo formado por tres punto,,
seos. a saber, la p unta del acromion, la p u ma de la apfisis coracoidcs

Fig 83,s. .\ lxlucciim Fi. 836. AducciCrt.

l-il\'. SJJ - El trion"ulo dd hombro. J-""j~. fi3... - Uc-tcrm :nat;iln t . ._ Ll

Punta tic h aJrf\Ct)ldc!l; punta tkl 11w1ta de 1~ Ct!"'a.coidc~
ru:romitul; 1rC1miru.:nc:n tlc:I tr.HtU1tcr

y la parte m\,, prominente del troqutcr (fig. KJ3). Lo:- c~tt1clia11w~ :ico-.-
rumbr:in a tener d ificu ltades para localizar la punca de la coracoi<les:
suden lm,,car demasiado hacia dentro esta estructura, que en realidad
l" lllU ) i:virlent<:. La figura 834 muestra el dedo s ituado sohre la punta
de la coracoides.
Movimient os activos. Los movi miento~ de la articu lacin del
hombro no pueden examinarse adecuadamente por <l<hrni: de,de este
ptmti ele ohservacin. puede paar inadnrtirb e incluso cc111,,iderarsc
como normal una ;1nicul;ici11 complc:tan1cntc anquilo~ada. Ei clnico
dehe colocarse cfrtrs dl'I paciente. don<I'' >lH:dl oli~cn;1 r cualquier mo-
vi111ie11w de la C'scpula. y . si <:s ntce:;ario. p11cde fijar este hue,:o.
. Jfld11crii11. Empicese por c'.;1mi11;1 r la abduccin ( tig. 835 J. Es
comtniente coger el codo mientras ..;e c:xploran los distinto~ mmimien-
j.I} FEMlOLOGi.f..
670 ~0\.1\IU:' CJ 1>1-: L\ .\KTICl 1 \Clf" UEI. Jlcl\IHKll

to~ del homhro. y cldJC ce 1mc:nz."lr>e por l'-':1111 n:r d ho111h < nn ai '("fil crtpi1.1cic'.11 arucular 1nasc la p<iginr 351 11 crtpit:.cin le la hula -uh-
rlo par:i <lar'l' ickt el<-! ~ricio de mo,1m1l11tos que put-<le <:~perar~t en- "lcromial ( tl;{. S-1-0J. e;tamlu d inri in cl1 h l'l<mo -uptn1ir tn una
contrar en un paciente. Con lo~ n m i1111'nt<" ele la c:,;c:pula ' 1ll'I pns1ci11 pti111;a parn rlc:tt.'Ctar la in ptor
homhro comhinaclo". t I gracl" normal ele abduccin llcg:a ha~ia 1.,, IKO. 1a11tt y frtcm--llt lt-in conocicl'1 con el
Ctll 1111a anic:ulac ion 1111r11al. la t-.capula empieza a 1110,trsc 111n \'( z 10mbrc de ru 111r: del Hndn dt'i .;npra- l!OlSA
11lc;.n1..ados los 2 l a .m 0 de :thdnccin: para c'plorar el 1111\ imientn
....puu ::,o
~ SUIACRO "'IAl
t'\.clu,i.-o del lomhro cne dd"' llegar ha,ta d an~ulo r..cto . debe lijanc .'J r.i111;,11J11.~ ftt.<:'<IS. 1>t-puC:~ cJ, ha D ELTOIDES
la l' ... dpula tenitnclo l'I hrazo coloc:cclo a In largo del cut'rpo. Lna nz f,. r clcu~-minado ("f grado de n~mmlut o~
f jah rlc e... :t forma l. e,; p11'a acti>..o- de 'a : r-c;tlaci11 (H:al' fo p.~ i
( hg-. ~.l;i l ... e inclic:a al paciente na ((,.'(, ~ h; In mio e11l'o11tra<lo al;:nm H ... f4 na. Lr 1 ka ul 1<ton1,1 2I
<flll' kva11te el hrazu. llficieucia c:11 algunu' d1e lo,, 111mi111iu1 El ltadon ltl -..u1 r: '""1 11~ ... t .i "'1
1

u.all c~tr~ loa bl:l"lll ' la :arti.rull

IJ11rciri11. E l li111i11 ll:m11al lo,.. se hac n1 1111t11to stt~\e de 1111- ('i11n lt>J h .mt r ...
c1c ;11l11cr:11 d.- la articutaric'in p11ja1 f; ..., nn 1l.11l 11,_j,aml'I tt. pro-
t!e' homhro Cl.' el !fil'" mue-tr:i 'a curando vcrific-1r el ;.:rado ele 11111vi11lnto 1ue el pacil'nte no pl:1..-k
fl~ur:i K.'\C>. Con el ;111tefora70 tk hacer por s1 :.oto
'innatfo, el .codo llc:.:;i a la ti 11:- E. ..~ffor" ;,;,, ,, d lct r l ..:i ...,p:oracic'111 , ...lmat1ca ck la anicul;.ciim
111ldia. l>c.:be ton:ar~ la 111b111a ele! homhru cid.e cornplctanc colocanclo lo~ declo-. r1111 los r11lft'j 1.e
prc:c:..ucin de olt,,en-ar ~ , , e' 1/1ny1dos /a.-1,11r, 111rn. t:n d interior c'1. la; 'i'a. En :o... i111lhid110' 1'1!-
1wce~ario. !ijar la e,;c;ipu:a. cumo i.:;1110:. pucck ialpar-e la ~al~za clrl hmero '. en t()(IO=-. la fl."llpac1n
e11 tocio' In:;: 111ov1111iclllrh cl("f proiunda) alta d1. la cara externa ele la axila coloca lo,. clt..-fn, j11111n ;
.. , : . R.1Q. .\l~tndn 1k- ("t1l'1!lln . El pu.l.xa!' ""C
11" r'('":ll :1. nvt'l dr la 1t.pr'd l H tlle! C'~i ..t~ r
homhro. la liot...1 ,..novial ... nh.!k11oidea ck la art1culacic11 clel t omhn.
lt"l,ru Ji.. la -=~lHY ~ b r.c..l:li : b runu La rotuc1<111 c:-.ll"rna .e llev:1
kl 1nlic~ c;a.<'la in1nc1tiata...~t'ftfl"' por #fe-bMt"
kl <ac'" ;,, IA...'"" c trH tf'n ~ I cuotar .... -
a c:1ho cc.1110 dtm w ... tr.1 f;i li;u-
Ita I;, .. ttr cod:r...= de ~ et.' icula.. El m~1-. ra 1'.~7. El anteltr:t7.u 1lc,i1ma<lo
ANORMALJDA DES
CQn b. clra at:lft<i. tdDl" t' ti LtUtj le- c..naa
dclt' aka1?~"lr un p'ano para' c:o
IJEL ~10VD1IEl'>TO
.uan -,..31 drbntt' r ttx1.a a irJ ...
:il tronco.
DE LA ARTI Ct: LAC Jl'\
DEL HO:\JBRO
Rotacin i11t1n1<1 l'icfa,.,e al pacicnlt 1 111~ coloque :-u mano en la
,;1nc mfcrior de l;a 1:-1);dda ( fig-. 83H1. , . ' 11111) til \'l'- ('t)l11.. ..1 1:11i..111t
C11ancio cxi~te limitaC1n de cualquiera ele e,.10- m<l\'iaui111111.; se
rr;iliza una ;.hd11cci(m f{ 111:1 ck su
:.nota el t,'Taclo d .. la mi"ua.
c'11t111icl;ul i.llperior.
Palpacin y m o,imientos pasivos de la articulacin del
h o mbro 1. '' el paciente flllt'<'<" lh' ar a
cal~' '1 1111\ imtl'lllO 11 d lad o afreto
Pt1'f'a.-iJn cm~todo 1le Co<lman . Para h p:1lpaci'J11 i 11'1arica
k1 ...1a lo <00 ' a cu111 i1111;11:i(m lc-
del hon hm ) de ,.u,.. alrt:clcdorcs 110 exbtt mejor mtodo cue colocar
\':lntar el hrazo ncrpt:m icuhnm:me
las mano;, del <lle c:-.a111i1 a y la e:xtremicl:-ul drl paciente en la po,.icirn
p<>r l'IK'i1t 1a ele fa ta Jw C fj~ ~ f ).
<(U<: mue~tra la r;gura ~39, lambianclo fa,. 111:1110,.. cuando '" ""1111i11a
.JI, S-1. - U UUfoe-(CI 1 Jd mv''I ~t t i111t una pruelin 1><~i1 i' a ele CfllC
el homhro iz1p1it rcl11. l'utck apreciarse < 11t d p u lpejo clcl inrlicc ele la mt~n t o d" a').tucc fil\ r~al1r1d > 11r ~I
mano >'ttperior est >ituacio por encima ,1,.1 111111"'11 suprae:.pinoso cerca
s :IC't.-ntit ~s 8lU) altIU St ..;,)., ( 1&:<' no pm"k , ,,lir una le,ion impor
~ t.<&T un:a ahc uttilm lt aln.-lt'clor
t'c _io i.:.raJo:.,., l.)tld<Kl.. h.;ut. lo~ ( .-t. y 1an1 clt 'a anicdac111 del homhro
de "" i11,,ercin. Cu:uulo la:. manos :.e han ~i1 11ado e1 po:-icion corrt'CW. ''""'< ... e .. .;ara&. nw nco. I~ ~
.,1~.- la. ~ucd!.n. tVia.M.'. rui..tun. 11 ch la cintura e.;.c:: pular .
e lit\ a el antehr.110 haC"ia rle!ante ,. hacia atras lcntamcrte: 1 <'' n e "'"Kl-"
cc.;.ario. "~ \"tct~ . Con <"Ste mtodo e 1lctt'(1a-'1 1~ l',j,1111cia <le
dt J tnifl~ O .fd JUNJ1f:090.
n~ ' : J )
1. s 1:1 porcin mccli:i tld re

i;a,ur "-"'" c'ut1 N 1.i-:. ,~.,, , ,~_.., rrn11<1no. lltut1to1 t f,,nrrr -.r ,,.. \l 11t<lt1r111 Uol'.t ,
JJa.n, F.1~. (., lfa
 .\RTICCL.\CI;o; l>F.I. llO~IBJ<O Y Cl='TUR.\ ESL".\"Ll-\R LlSJOXFS DE l.Os TEJ 1 JIOS RL.\;o;J>OS 73

corrido (entre los 60 y Ju.., 1200 J "e acompaa de dolor y el resto del y una limitacin de los 1110,imientos del hombro. en signo muy sig-
mO\"imiento es indolo~o, el diagnstico ms prohahle es el de rnphira nificativo es In atrofia precoz de los msculo"' que mueven el hombro:
parcial del tendn del s11pracspinoso. el deltoides se atrofia considerablemente. E,,ta afeccin se diferencia
3. Si puede levantarse el brazo s01o muy poco y sobre tocio si el del hombro congelado (vase la pgina 677). que tiene signos seme-
paci<:'nle mantiene la extremidad lesionada con la otra mano, es prc- j;rnte,,, por los hallazgos radiulgic:os caracterstic:us, mientras que en
ticamente cierto que exi,,tc 1111;1 fractura o una luxacin de hombro. En el 'hombro congelado los s ignos rad iolgicos son negativos.
am-encia de lesin sea, es prohahle que exista mia ruptura completa
del -,upraespinoso. con desgarro <Id manguito ele Jos rotadorcs. en cuyo
ca~<, son posibles todos los movimientos pa,,_i,os. LES IO:\TES DE LOS TEJIDOS BLANDOS
-1-. Si el dolor empieza tan pronto como empieza la abduccin y QU E SE PRODUCEN FRECUENTEMENTE
contina ;, lo largo rlP todo el 1110,imienco. puede diagnosticarse una
O Q UE S ON CARACTERfSTICOS DE E STA REGiN
artritis (E. ,-\. Cooli\;.;).
l~n lo que hace ref<:rcncia a los otros 111ovi111icmos. Sir RonERT
La ruptu1a del tendn del supraespinoso (con o :.in desgarro
1o:-: Es rlecia: Si existe li111irnci<11 de movimientos en todns direcciones,
de orros constituyentes del manguito ele los rotadores) es una causa
. se elche n unn nrt1;t is: si c:-.istc limitacin
frecuente e importante de impotencia del hombro (fig. 8-1-3). La ruptu-
en todas las direcciones e~cepto una. se
dehe a adherencias. El e'<"f'pto una se
refiere generalmente a la rotncin interna.
La i111 1miJi,.A,cin exccsiwunente celosa
con el hrazo col!!aclo del cuello mantiene
ln t<,tremidad en po:>icin ele rotacin in-
terna: de ahi que la rotaci11 e:-.lerna st>a
la qm. se afecta ms :;i st producen adhe-
rencias.
Derrame intr ~arti cular. Debido <t
la grnc;.a coht>rtura nn1sn1lar ele la C<lpsula.
a menudo los derrame" discn:to~ 110 son
t 1;::. ~I .i\nr'itis agucfa
apart>nlf'~. Cn punio cm \ale la pena re-
piO:en:i dC'l ht1mbro i~(lLicnb.
cordar ('S que. a diferencia <ll' lo,, derrames
L'n la anicul;.cin riel hombro propiamente dicha (ng. M2). los derra-
nes en la bolsa suhacromial (;,uhdelwidea (va"e Ja figura 8-1-0 es
111;~ icil que se reconozcan :--i el paciente se explora de~ck dctrcs ~
Fi;:-. 8-'l - LuL:ar Jc.I n1a..ximu Jolor a .a pre~i~u n un c~lSO de ru~
cle:.de nrriha (E. C. r..:csrFR) aura Id ttntlOn <lcl 5uprac:spino$o con c.h::-....gnrro <lcl mangui10 de lo.>
rota<l<ircs.
Art r it is cr nica. Tocia~ las formas usuales de artritis pueden
atacar el hombro. La art ro,,i.~ ele! homhro es rclatiyameme rara. La
tuhtrculosis es tambin poco fn:cuenle y . cua11do aparece. lo hace casi ra, cuando es extensa. puede afectar una o ms de las estn1c1 ura~ C"On
-.;il111p1 l en un adulto. gcnlralmentc de edad media. La artritis tuber- las que el tendn del supraespinoso se une antes de insertarse en Ja
culosi es clel tipo de caries ~eca *. E:--iste un dolor que va en aumento tuberosidad mayor del ht1111ero, es decir. los tendones del infraespinO!>O.
el "'ubescapular, el redondo menor y la cp~ula de la articulacin clel
Carfrs s..Y1. Forma ti<. o~tdti~ tuherculo~a que ~e caracteriza 1>0r la ausen- hombro. Juntas, e~tas e::.tructuras constituyen el manguito de Jo,, ro-
c.~ia (k ~upuracin. tadores. Como que el tendn del supraespinoso forma el techo ele la

"IR J<oi:i-RT JtlVF5,1~sX-1 > 3. rir111r1111 11rlu/'tdiro. Utt:..al .\"'"0111!1(' r,1 llusrifdf, f_1:erfJMl.
FRs ...1' CFOR ; F:a:US\!\I) \O:\ K\:-.u.a. 1i'<JQl<).:.!C, rrofoor d~ C/011('0 fJ 11rr!ll1n \lar
"1r1 , ./i."111rufo.
 675

cp,,da dt: la artiet:l:icion dd 1 rnnhro v el -.uclo dt: l:t l10lsa H1bacromial. La ub1h ,;, tidha <le m;,, <le 400 c-s imposil le:. t:"nclo ms in -
c1:.rn1h el tcntl11 'e r nix: itcc;,<iria"mLntC aparece una comunie<1c1n tent:1 d p:iciente eleva~ b exueirida<I. m:i!' encoge hh Ju mhro-. n11-
ihre entre la artic 11: cun cid homhro y la bul...;.1 ,,ubacron ial. ra11tr <'I esfuerJ'.> puede \'erse que d de'toiclc::. -<. contr:i~ vi~oro:-amu1-
1e: b e_xtremida. 1 no puc<le alxlucirsc nr la 'lila 'lccic'm clI iltltnirlt,
(fig. ~4-) .
1--i al>d11ai11 f.1Si<.'t1 es posihle e indolora. Cuando t>l h~a10 ha ,.jclo
llc\-:.1<lo por em:i111a <le lu cabc:za. pu<:de ma111<11t' r'" tn po-icin 'ert 1c.ll
por la contmcci1}n rld <leltoi<ie:; tabckt'citm par<l<l'>jic:i).
l A'\ atrofia de las
for(ollt':i lllllSCHlares
dd .m1"ra _i:del 111-
frircsri1wsc e, un

,-1nt~r
f.l'I
'
F..: f. .1. - Ru~1ura a.ims'tl:t t1d IU;>nc..11 DO' C"u.,ntu ~.. pnr~ba ci radernc ,.. 1<"'
.-1 '1rat!) rn ~" rJWul(t"" d ~unUru _t;u d rrcuatlro -..: tlcnmc::otra fa uciou fu.D1L ri ~
0

t:il Jd "'llJlllc.>'->l'ihuw c1 d con:ic-u''' dd trilhaj > kl ,ldtoidcc. el sup~cspincKo tldlc ~cla ..

:>i.:110 fi~ico caracte-
ri't ito y e-- nlinal clt
tsto~ cas<'s ( li~. :45).
' \ tfl-Cc ck~pus ck
trrs o ms s\ma,:i~.
lil cabu.a 1ld bunH n11 Cfl'ltra I& irlu c_i&~. <ara pcrll11hr 11uc c:l llc:ltuidc.s b.'l.;:t pala"lc.l. Si
d 111"1icu cuc t"'ICJ>!ura 14.:\anta. d braz.o.J hw.la d ni1d que Jeruue~U'a la iuc. .....ra.aa v 111 c'p<.:c1almullc t'll lo:-
1lcj:a... 1.:l brc,o catt& tn11tr& t:l c-:to;i1lv dtl :if!i:t:atc. "
ca"o' rlc ruptnra~
r0111pletas del man-
. \1 :wan;l'.ar la tclacl, el man.:uito ele lo!> rota<lores y e.;pecialmcntc
.:11ilo el<' lo, r11t; cl11-
t1ten In del ~uprac~pmo~o ,uircn mm degeneracin, que los hacen
ns tlL F. ~1JSKLt.\1.
m~ ' 1i-ccptihlc' Ja., ruptura-,. 1\-.j t,la Jc,,ill puL~c ser consecuti\'a
; 1 h:vantamicnto de un pe, J
f'11ltnc1w I Ia-
hi1111lo coloca<l<1 el
l~c-t;mtc di:,crt'to . \lguua,, ve-
mic!ico Ja, mano:- cn
ces, el paciente ni) acude.: ha-ta
la t>< 1icin cue st>al;i
alf..Ttma.... 'cmana;: clesp1:;; cid
la fi(!ura ~;9 Cp.'i::-i-
tr:1111 1:iti '111'J. pmlimlc>-.e ha- na (170). , al mover
llar t:ntoice:. lo:. "i~ut:nte,. $.15,. - Kspluua->n Cfi: b e "''"tC'llCQ ~ a:i;r, 1k;f'C9.11111 ~
tI paciente el lcrazo C'IJ.":.ClL) Je ruC:J..r3 d;-1 tenCt"9 c!rl r.Jf'!'acat.faGM (va1m I! ,.\
..,~ne ~ i ~ sico~ : lncia ckl<.nte aparrce PV\') ( 1

L-i rupt ura completa un rtaltt . una

h:-. 8 t 1\1,,. .Je k:1 ai~ul '" a; ra e tn-
fnc:""f1n< .. " ,1, ~-u.,. le una ruA.ur:'t k-J ornnar-.i1to
( <: r1t ( -a 11:;11 JI. F. Mos.u..a\
-ihlc una lc~aa ckpn ... in tn ti 'c:~tin <k la Ma :;uprar.-pimi,,.-.
implica que e:"t;i dc ...~rrado
tod> el :.upr.:1espi1~0:.o y. con
toda prokhi!ida<l. algn otro
com1 01ente <!el irangui10 de
to,, rotadore~. Ge11eralmeme.
el t"icicme tiene de 55 a
<5 aos ele cJad. En los su
jl'to>- delgados e ... ; vt!Ce., \'I
rn:pnacicin na (\':.~t' la p:i~ata .b). y -..: fllll'lft p<rcit.ir 111i;1 <k-prc~itn
(lig-. :-461. d tlia~11thtico tlt: n1pt11rn cumpkta cid kml.'111 dI 'npr;u,pi
no-,o e:" mdi ...cutihle (E.\. Coo11 \X). L"'. crq1itacin fina 1, 11:1 ,.~110
c11:c: -.. ;,nci a nxnmlo cnn la hur:<iri' ;ter, mial.
1.n la ruptura <lel tendn clel supne ... pir.;,o. el paciunc re ... 1ph y
jacka l'll uu int~nto incfocu,o de ahducir c:I hrazo t\'a,,c la li~. ~11).
111i1111ra.; 11w d mdic plt'<le 1111nr lihnnotntl: la e'1n11icla 1 ha.-i:i
arriha y c:l pacitnt<' pnc<k mrntcn"r <'ntcmces el hr1;1,o C'r<'Cto \nt "
dt que E. \. Cotl\ .\:X de'>Cribicra l'~to ... .-.i{t111,, t'"f>t'cifc>.-, t ...ta ap.1-

flt 111t r 1umnu 'I ,.._ r ' rtrJrH,t- c.)' 1wt~ ,,,,,,,,,.__,.,,,,;,,.~. A1 1y11/ ~~1,tM4 11 :.NtI.
'l11utrrol* Cttue44
676 J\RTICl.L\("t(>.. DEL llO~lllRO Y CIXTL){,\ ESC.\l'UL-\R 677

rente- cli~crepancia :.e: cnnsideraLa como una prueLa de c1 uc el paciente
era un simulador. Xo es infrecuente que Jos que desconocen estos fen-
menos lleguen toda\n hoy en da a semejante conclusin.
Ruptura pa r cial. El tcnd6n del ~uprae;;pinoso est desgarrndo
parcialmcme: el resto del manguito de los rotadores est intacto. Ge-
neralmente. el paciente tiene alrededor de -1-5 ao!. dt' eclac.I. El dolor
l~t localizado en la insercin del msculo deltoides y a menudo se
irradia distalmente por la cara externa del brazo (fig. 8-47) ) a yeces
a lo largo de la cara dorsal del antehrazo. lleg-ando hasta la mueca.
La abd11ai11 acli7'CJ est limitada
de forma variable y generalmente no
puede efect11ar:.e a causa del dolor rue
provoca.
La abd11cri11 f'asiia tambin debe
detenerse por el dolor que produce.
Patrari,hi. Cuando se explora de
la forma que seala la figura 839 (p-
gina 670). existe un dolor a la presin
inconfundible. s iniado inmediaranente
por drhajo dtI ac-rnmion.
Tendirutis aguda del s upraespi-
noso (con calcifkacin). Aparece una
zona pc<uea de degeneracin dem ro
del tendn del sup~ae~pi110::.o. En esta
Fi~ ~ t; l..nt~Ji7..1trin ,- din."CC;n
:'irea ci rcn nscri 1a ;,e depositan sales c[1 l-
Jel dolor en l.:i r..iptur;w; -r. ,Tcial
. del cicas tan rpidamente. que la presin
MtJ,r.lCSJ1iD4)~.
intratcndinoo;a se elcv:t hasta r1u:. cnmo
u n ormculo. el material licuado. de
con~i,,tcncia ele pasta de dientes, estalla a tra,s del tendn en el m-
1eriur de la hol,.,a :.ul>acromi;il. Un adulto ele 25 a ..._:; ao!. c..xpcrimema
un dolor sordo en el hombro: por regla !:(eneral no existe una expli-
a 111e11mlu Ju hace, ~i11 <:alcificacin. en cuyo ca-< Jo~ ~ULm a!> ,.,m
menos agudos.
T end initis crn ica del s upraespinoso (arco clolorn~o) La
ana tom:t patolg:ca es lli;,tinta de 1;1 amerior: la aieccin e' proha-
hlcmente consecutiva a una ruprnra parcial del tendn del su1)racspi-
11oso. En gcnernl. el p:1cieme riene de 45 a 60 aos de edad. El S!-,'110
foico clave es 'lue a mitao de In abduccin (de 60 a 1201 existe un
arco doloroso del mmimiemo, ruc se interrumpt' tipicamrnte con un
chasquido sbi to cuando el tendn engrosado ele! ,.upraespinoso queda
pinzado eutre el acromion y c:I troquilt'r humenil.
Hombro con gelado es el nombre rue ;-e da a una entidad clnica
cuya anatoma J>atolgica c~ L-::tracteri~tica. To<lo d manguito de Ju,,
roradores cst: infiltrado de linfocito,; ,. clulas plasmticas. pero la
mxima inlensidarl de la
in lamacin recae en la si-
novial de la articulacin
del homhro. cuyas dos l-
minas sr adhieren entre si
de la mi;.ma forma que un
CSJKiradrnpo se pega a una
,..upedicie ls1 T,os pa-
cientes suelen ser vnrones
de 50 a 60 aiios y. cspecial-
meme, mujeres de .iQ a
50, pero tanto en uno
como en otro i.exo. d hom-
bro congelado se desarro-
lla n'"' pr('Cozmente en lo~
pacientes con eniermt'd:t-
dcs carclio,ascularcs. Los Fig. LJS. l.>i.stribucin de lo.s 11a.ntos atu.alca de mil
x:mo lol~J' a b. pre<ti.f.n e-n l:a fl1r\~ti~ 1~ b n~i:n Id
:.ntomas inicnles son idn- b6..111bro (.w::;..n ).\MI:~ E. lhrDl....u~ ~.

c-;ui11 clara del mismo. De hora en hora el dolor se hace ms intenso
ha~ta que. t-n algunos casos. puede describirse como desgarrador. Es-
tn li111i1aclo, todo~ los P10,imie1110,, clC'I hmnhro. e-;pecial11w11te la
abduccin. Exisce un dolor exquisiti\o a la presin. irmiecliatamente por
dckijo de la punta del acromion. J>::sados dos o tres rlias. rl dolor
contina y no siempre regrc::.a. F.I 111;,1erial cakilicado se aprecia bien
en una radiografa. La tcndinitis aguda supurada 1>uede aparecer, y
4'.\nk~. c~ta~ aicccioncs se etiquetaban ele bursiti~ subacrornial; lo que or.u-
<'<'<k <"' 1u.- la bol"' -uoocromial ti:\ mayor del cueq)O) ~ afecta secund:riamente.
ticos a Jos de la ruptura
parcial del suprae::.pino!:<o. El dolor es. sin embargo. 111:'1:. intenso y sohrc
todo nocrumo. impidiendo cne el paciente duerma sobre el lado afectado.
Llega un momento en <ue cualquier movimic:nro provoca dolor, por lo
que el enfermo mantiene el hombro quieto. con Jo que se desarrolla
rigidez articular. En pocos meses. el proce~o .. congelante.. se hace tan
c"'ien.;o, que 1a cabeza del humero cm:ch1 u11i<la a hl ca,;clml gk:noiclea.
abolindose totalmente los movimientos de la articulacin del hombro
propiamente dicha. A medida que las adherencias van aumentando, el

J.\)IJ:~ F R\TFM \N rirej o111t nrthfi'drco r1u41111.,.nl'<1Ut'\1 c;,.,.,,,. ..,,.O(lt /lo<rf'1Jal. Torttln,
Cor.od4.
 I!:'\ l'EI< \1 F.ll.\D&S l>t: l .\ C 1'. l R.\ E.<-l' \l' t: 1. \I<

l!olor n~rcsa. En c"lc momento. los musrulo, r ( hombro mut.;;tran una cabeza del h111cro por debajo de la punta del acromion: lo-. 1ulpejo,.
alto i;, ior inacti' i<lad. pero el tr<qll.'cio 110 -.e at.'Cla pmlie11do aparecer haciendo prcsi1 contra el tl'rcio superior del 1111,c11lc deltoides. en
a ;.u n i,d un nuevo dolor porque hnhknclo e twdado hors de rumbar Jos \'CZ de encontrar una resistencia o,;ca. se 'iundcn. \ IC<'v<rsa, cuando
nmsculo" acce~oriris que ll111t'\'t'n <>I homhro. los msculos acc<>~orios ::-e aprit"tan "" pul1X:'jo;, co11t1a el ten:iu c:o..tcmo del 111-,;ulo xctoral,
11ut le,a rtan Ja esc1pul; escn sobrecargado,. \I c:iho de unos me-.es. I;, tn ,cz ele hundirse como hncen t on1 almenre. enc11cntra11 una resis
ri;.:idcz dh-nunuyc ~r.tdualmtnte. E:>ta curio,,a cnk rmedad es complc tcncn t.;;(a, por,111e a1ui e:.ta la C":'llw7. dc-1 hnwro clt,pla7a<l.~
t;U IC'llll r~er-.ihle
En alaunu, c:aso.... raro!!', la 1u-
La fibr ositis 1 Jo,. 111scul0:; dd homlro t-s un diagn>-tico c1ue .xacin 't' ha-..~ n1 clirf't'cit111 r-> ...tc-
gOJ:a dt fa"or } qu( ...l. C'-tnhlcce a 'ecc, ... in laher di minarlo n1iclado,.a- rior: y en m UJll" clcl:-:l'l . cuan
111cnte otrns afeccion('S. Exi~te color en 1111 cletcrnii-1ado ll1'-ClllO o <.lo ..e lle'" " ~..1., d ~1111:11 tic.,,\:
la cara J'O>ltrior, 1ucdc \l'r<e u11a
grupo de msculos. 1:1 dolor e:. peor al lcnmlarse, y a l .. cnlunarst> .. prominencia atlOJ"llal pur uchaju
la an1c1laci11 \';, 1k,.apanciemlo. pt10 rcg1e'a ><ir 1a noche". t,.xcia l de la e-; i11:1 ch: la c'c:ipula. cerra
tnlnte de:,;pus ele 1111 cln n~itaclo. Para hnc<.>r un <liag1~~ticn "!1.,Fttro ele de >U unin COll el <cromion. aqu
c>li la c:il.::oa dd hmero. Quiza
fil1rn .. 11-. <>-. rcce,ario no ..,;o excluir otra-. I'"' 1le:, cau'" ck dolor. porque el e:.amcn fi,ico tiende a
'ino tamhin encontr:tr Jo,, ndulo,, fihro,tico:. dd m ...cuh :tlct:ulo. er ;:irxip1:2 I<'. f>Or corar ple112
mrnlc en la rnc!iograi3, con ire
Lo ... 111>< lulo" dchelos 1 herni:ts pcquc."\:- de l:t gr.i:-a suhy:tcCnt(' a tr:t- c11t:>ei2 110 -~ li.a;no,1iran Jo, ca-
\l'' le la,, fjb.--i-. nu.,c1 Jan;, :.on frecuente... en xr...ona,. nornialc,,. por "' de 'uxacion I" tcri ;r del hom-
lo qlll: !ia~ que ir m:.is kjc ;,. Para <liagno!>ticar la fihrositis, el msculo bro. Por cjcmpl 1, z le cala 4 pa-
c1ci11c~ cor te li1>0 tic luxacin
tn rl que existen el o Jo,. nc'idu los (iig. .:.jg) ckhc t''<t:tr contrnc111r.itlo y. ti('ht1111bro llU SC UagnO,Ue:trOll,
lo IJlll <.'l'- ms i111po11a11te cuc todo. 1111 1 o ,;iriu.... m',cluhh ](x 11 .,tr <10- awu1u-:: e:-tu,1c101 en una :tala
l1>ro,.,o,, a la presin ..\l;.:un:is \'CCes. l:i presin sobre uno u otro de c1uirrpic-rt 1ur:uue ,,arios da~
IH. F. ~lnsn t."I. En el cao c!c
t ...10, 11c"11l11Jo-. ck ... pit"rt~ e 1 dolor clt"I c1u<' ....<' 111eja el paciCPte. l I ndulo lux3cif111 111trior del h1mbrtl, J:.,
g'tilln". comC> ,e le llam1 Je ac11er1lu con \\" S. C1 11-.\1" e-. 1111a radiog:-:.1f~, :antcr<,HJS~f!riore:; ~tan
dad :.o 1c\clat1 a menudo b lu-
1.cn ia ~ras."\ edcm:tto" "ienclo <lcLido el c<luna a compre~in cid cu('llo x;ci.;o: "'<' nccc,.11:1 n ,ierrpre ra
t!l l L hernia por el ~-,pa-.11111 t!el m"C'11lo. cliograiia, a:.ial"'.

Esw. <''llrt otra~ raLOUt.:,,, e~ ~ur icienLC:: para Cotllinu~1r uu:,,camlo

TRAC\JATISMOS Y ENFERMEDADES SEAS algunos de 1 '"' ... iguientes ,,ig1 t<h f,icos co11frmadores 1k 111 homhro
DE LA Cl).TTL'RA ESCAPULAR luxado qul' C"r< n ele uso corrientt tiempo atras.
Pruebas confirmadoras
Luxacin d el hombro. Gtn('"ahnentl' c,. anterior. coh ~:11<lo't' Pr.ubiJ ti /<1 rt'qla de llamilta11. Esta pn1cha es muy !'in;ple y de
l.t l 1lx,...;, c!cl 1 n'c" t:t posicin >'11' corncoirka. (?Tan unlulacl :\onralment<". 1:n horclt' rt'C'tn no mtde r"l'"'"lr al mi-.-
b1sf'ccci1>1:. El ;i-.f)(:cto re<lomle:tclo tlI homh;n "<' pil'rI< lplanoin- 1110 tiempo -.ul>H el cpicn<lilo ~ .., 1l1rc el acromion. pon111~ d tr< ..uit(r
<111...c J\urnuc e:,1c aplan; mil'lllO e:. t1pc<>. no e~ ~i~no infalihlc clc luxa- del hmero fom:t rclic\e cr el ca1 1i110. Si puede lo~rar,.c tstc dohle
cin. La figura ~qq rqn - tla 1111 caso ele 111rJi,j-, ele' nlnin circunflejo contann, '-'' cuc el lmmbro e<;t;' 11:-..ado (fig. ~SJ o lflll' l''i-;tc una frac-
0

'llll engn 1 a un ca1did: to a l "Fcllowship ". El hnmlm et:'t apl: 11:1<10.
p~rn 'e: rlehe ;i ;11 roli: clel cleltoidl':-. Cuantlo el hombro e"ta lux.aclo. d
paciente st: sostnc In C).tremidad con 1a 111a110 del otro la. 10 ( \C'.-a-.c: la
gnr; }\30 . El 1irazo cid lacio :tfccm {'" ms l:tr~o que Rt hom{mimo, y
l'I plil'~ue axihr a11tri11r c..,t(1 ... ituadn :i 1111 nht'I 11;\" inkrior
l'ulf'cc;Jn. El ::.igno cardin;,tl de h htxacin es la aus(;ncia <le Ja
tura de cuello ele la escpula
l'rnc/>11 ele CalhmYJy (tig. ~:; 1) 1:.-. u11 signo clt \':tlor par:r cle~u
hrir una hxacio1 oh~cura en un:t l""r-.ona obes.1 ~e 1.a"a una cintr
netrica por l'llci111:1 del acromion ) por debajo de l:t 1xila La med
ci1;n ,.e c1111p:1ra con la del bclo op111 -.1n Si el he ni.ro t-.ta 1li-.lrcat!o,
la circunfcrtnci: c,..t ;,umnt:.11:\ clel lado afect:.do.

\\111.1.'\M :-;T.\!'.Lt:'\" t.'11.\MI~ <.:01-r.),.\x teJr u nrnlft'""'' /1:.1IJulct d1 ltu/1rtrJu.fr1 PA.s~ IT \""T~ :a J f ,,, 11Tc.1s, 181 J '~~( rr11''" !ltlli."":'t'C 11~rtal, .\ ti"t..-1 1orl;,
h 01111. <11 , JJiddlNt'.r ll1f1t4/0 I uJ"t"I. TnoM,\f c.,u '\' ~' J '" 1 S.:~.19h9 rtf,,; 1rr { J1111ls; ej,rei o .-foI
6HO 1\llT I C'l'l.,\Clfr\ llFI. 110\IJ!RO Y CIXTL"ll.\ ESCAl'l,;L.\R 6R l

Prucf.Jt1 de Duras. El paciente coloca su mano sobre el hombro
opue:.to. i'\ or111al111e11te, al hacerlo el codo puede tocar fc ilmente el
costado del cuerpo; pero si la cabeza del hfnero est luxada. esto no
puede llevarse a cabo.
L esiones con comilanles. En tocios los casos de luxacin ele
h ombro pueden ,-crsc las siguientes lesiones concomitantes:
f,csi11 11cr-vio.m. El n<'nio 111i1s recucntemente le:,ioua<lo <..>s d
circunflejo (n;ast la p:gina 91 IJ. Generalmente, la lesin es una 1eu-
rapraxi:t que SI' re<"UJX'r:t e:.pont:neamente.
l1r-u~1"-': l.:i r.:1itl:\ ti~ ffa
miltou.
f?uttura del trnd111 del .wpre1cspi11osa ( ':He la pgina 673>. E~ta
lt,.;n debe lm~car.,1: prccozu1c11tc dc,.pus de la reduccin ele la lu-
xacin.
Frczclur11 asonada. El trocnt er rsr a \'Cces arrancarlo. General-
mente es necel:-aria una r:1diografa para de,;cubrir h existencia de una
fractura . .El cuello del hmero puede fracturarse en el momento del
tr<lumatii,nicJ iuicial. 1xro ello e~ generalmente debido a una reducci11
poco h:lbilidos:l.
Lcsio11cs n1sc11/arc.~. . \l~1111as vece:. pueden comprin1irsc los va~os
a."ilarc:-.. Plw~c siempre el pulso radial y bi'.1St1uese la existencia de
tm edema de l l..llazo, tanto antes coano desptis de la rcd11cci11.
l"ractu.-a d e Ja clav cula. La situac in usual de cst;t fracl11rn
-la ms frecuente <lurn ulc los ait>s activos tic la v ida- es cerca de
Ptut:ba de c~U3.\\a)
de bombr.1
fa parte media del hueso. Por regla gencral. (') desplaza111ic11to es con
sideralile. El fragmento externo cae hacia ahajo por el pc::.o <Id l1razo.
mientras que el iragmcnto interno se de~\'a hacia :arriha por la porcin
clricloma~toidea del msculo esternocleidomastoideo. aqu que, porne
inspeccin y, cuando es necesario. por deslizamiento de Ju, <lcdo:. a lu
largo del borde rnbcntimeo del l111c!>n, 110 exi:.ra ninguna eluda de que Ja
clavcula e,;c;i fracturada . po:-que generalmente el borde irregular cid
fragmento interno puede palparse haciendo prominencia por dcuajo
de la piel. y el restalJlecimicn-
10 ele la alineacin normal de la
cl:nicula slo es posible levan-
tando el hombro ms all de su
posicin normal. Por debajo de
los 1-i aios es frecuente la frac-
tura en tallo ve rde de la clavic11-
ln, pan1 cuyo d iagnstico a ve-
ces se req uirre el mtodo <le
cxa nH'n qnf' se e:-srp 1emati:za en
h fig-nra 852. en la que se est
exa111 i11a11r10 1111a fract u ra 110
con~ol idadn de cl:lvculu. Una
frnctnra en tallo Ycrdc que lrn
pa~adu i11achcrtida con for ma-
cin de mJ callo c..xcesivo co11s- Fig. 851. b.x11f< r:ICHlll tic In cl:hicul:t cur..nr1r~
. _. .. ludo~ b c~i tu.cin tk. 1111:\ fr:tclur., n;cii;:.1h.:
1it11~ t' a veces un problema 1n- n cu c:is1 de <1.u, f:l.rt rNi' th: 1. 111i,ut;1 En t"I re
CI la luxott.:it1t1 pona11tc (vase la pgina 77). cuadru. l"i..'-1' ....1d'o ll'-= 1,. , r:u:tur;c th- tJ.l \:~cul1
Son bastante infrecnenk!:> l;;s
fracturas de la extremidad interna o c:--tcrna 1lc la cla\ icnla (para ~tas.
va~c la figura 852, esquema) y es fril cut pa-eu i11;1dn:rtida-.
Fractura de la cxlremidad interna. Generalmente existe encla\a-
miento. Hay cierto engrosam iento de esta parte <llI hut:-.1>. con dolor
a la prcsibn sobre la misma. T,os movimientos del hrazo e~ln limitados
por el dolor.
La frarlura de la extremidad l'.rl e11m t~ 111i1~ falaz. pon1m frc:cm:n-
temcnk el [ragmcnto ext<>rno queda anclado por el ligamento :tcromio-
cl:t\'icubr y . en consecuencia. no existe desplazmnicnw y 11ing11110 o poco
dolor al moYcr d J,rnzo. A l't::-a1 <le c:,ta~ a110111alas, c:dsce siempre
cierta rnmef:lccin y un dolor claro a 1:1 preRin sobre e l lugar del t rau-
matismo. No ra ras veces, la existencia de una lw111orragia ~11J.cut<'111ea
indica qui! el lmcso se ha fracturadn. pero sc 11ccc:;iLa la confirmacin
rndio lgica de la. fractu ra.

T~oo1s ,\1_,f-,.\>\~1111c , .,,, ..,,., J:-Cu4'1 1:-:~1. /ru/r1ur d1 Cir;uicl, t\/..dirnJ Coll1t,, A1rt:/1t.Jla,
(in1111r'u. 1:1;.. ( 1{",
 .\RTltl l-\C1fr1; t>U. ll(HIRl<O Y Cl'TU<.\ l:SC.\l'l L\R
0
ARTICU LACIOKES ACR0:\1IOCLA \'ICULAR
Y ESTERNOCLAVICULAR
Tanto un.1 coi 10 , ,tra son fcilml'' te acce,,ihlc" a b p.-ilpacit'm.
Articulacin acromioclavicalar
La s:tblu.nui111 <:' u 1 tr:umati,,:110 nu raro en h pnictica 1lcl ftlKl y
del hockey sobre hiclr . En la mayora de los c:tl'os ruede aprt-ciarsc q1:e
la ex tremida el e'tt'rna ck la cl:n cul:i 1,1;'1 t>lt\ acl;i ; c.-iena :ih11r;1 por
c11cima de su po::.icin normal. y la prc,.ion lil!r.l sobre la pronincncia
d;t al dedo que e'a111 i11;i una sc11;,.1ci11 e1 tecla ele piano, a la vez: ci:e
cat1~:i dolor: cxbte tam-
hicn un amrn.:nto cid e~na
tin co~tocl;n irular F n los
cases meno~ t:\idcntc-.. cl
lklCicute eche aducir el bra-
7.0 colC'C:tndo h m.-ino del
lado aiccto l'n t h imhro
opuc~to y a co11ti1111aci11
incliinr:;e ligeramente lia-
d, dl'lank. F 'In h:in a J;i
:1nic11hcin l>t1m:u11.. nk ac-
ce~ihle y permite ddimit:ir
d rl-:t de dolor : la pre-
1 t;iPa un,, Ju,aci,111 anterior. y ~1:1 ('~ I:> ;> r;c-<l:ul di" luxacin 1ut- ~e\..('
,,. n ( fig. SSJ )_ De c:-t~
forma, el dolor la pn-. n
ddJid o a una lt:,,in de
la :irticul:1ci611 ;irromiocl;i-
\ icular se c'iferecc1a fcil-
mtntl del CI lhCCllll\O a
1:na ruptura ce! ma11guito
de lo!:'. rotadore,.._
t IJ:. -"~.J- - P~i.cu n q:.ae h.ay <u~ ad.c.ri.r t:a.ndo ~-e
~"\I L"Jn la an:cuL-.cion ocn:imt..c;ltn.-:c\lbr. E.."ta r,.. La arlrili.> de la ar-
cit n hace mu,r e ~t .,:c: !a an iculaciOrt.
l iculacin ncmmiocl:wicu
lar. por lo gc1wral -,o-.-
traumtica. i.c confunde fcilmente con la artritis de la articulacin del
homhro o la ru1 lllr:l del manguito de In,. rotadores. Li causa -e clclx.
a < lit el lJaCenk loc;1li.rn d dolor. nu C!l la parh: ::.uperiur dd ,. mbro.
sino en Ja aniculacio~1 dt:I hombro. Lo~ :-ij.,'llOS fbicos de la artritis de
esta pequea :inic11lac1{m ~n ge:ieralmtnte trll\ definido,,. Cu:inclo
d pacic.'.ute lev;u ta d hr.1zo por n:dmo del i;y11o rato. txx:rimcnta
un dolor ;1~mlo. c~lt' .irco c>-l en ra11cJ coutrastc co11 d q111: ~ dehc a
ll'si1'.n del m:tnguito el!' Jos
rotadore~. Exist( clolor a la
prc,in a nivd tic la art icu-
lacin. ~ a wcc~ aparece
un:t tumefacci1 uitlente a
nivel de la n1i,111a (fi~- 854 _
Cu:mdo ' t <tl){hlct el hrnzo
por enCPla cll 11 h l)(Y-> no es
raro que se clc,cubra una
crcpitadon articulnr. Prc~io
nando el hn7.o hacia irrih:t
cu la forma que M:iiala la
tigtrt 857 mie 1tra.., se ejer-
C<" una pn-,.ion hacia ahajo
...olm.: la da\ icu1a, '.( repro-
duce inmcdiat:ll'wnh l'l <h-
lor clr qur ~< qu<Ja 11 pacien-
te (las superficie;. articulares
rozan una con o tra l
La articulacin esternocJa,icolar ti. mm e~tahle , '<' l l'Ct":>ita
una fuerza coi "1dcrali!c piara dblocarla. El trau~natismo fndir<.-cto ori-
con m;i;; irecuenci:t. l~-i luxacin 1>.1rcial oca,ioua un de~g:1rro tic! disco
i1 traanicular. con lo c1.1c
"<' puede :ipreciar un .. clic ..
dolorom a 1mcl <k la ar-
ticulacin al Cl'Ctuar un"
flexin o una circun<luc-
d11 del brazo. En la lu-
xacin y en '.a suhlu xaci<n
miterior!".s (ti~ ~:;;; ' la de-
formitbd e:. C\ idt<nte a la
inspeccin. r~i subluxacin
,:-\uhl -nad.11\ l.: la a:--tic-ulad1";n ('hrn.l('la congnita unil:itcral hacia
'icul.ar-
delante es ha~tante frccucn-
lt.: y a \'CC~ e~ fan iliar. La
11xac1n 'lacia atras de la art1cu!ac111 <"'ternocla\;cu ar e~ un acci-
dcntl raro pero i.:ra\1.', } :,e dehe a nn tr.mmati~mo din..-cto. I 1 extremo
ei.tunal del hul.''O <ul.'da dl.'S\ i:..tlo hacia atras, irtroduciUldo,.(. en el
(~~ \RTICl"L\CI-. l>El. llO~lHRO \" t:IXH K.\ l.,,C\l'l' l..\R

mt'llia~ti110 superior. ~ ~i Ja contusin suprayacente no lo enma:;::ara.

puede apreciarse la exist<:ncia ele una depresin a niH~I de la articu-
lacin. Puede haber disnea y cianosis considerables. C\PTL'LO X.'\:XI
Examen de la escp ula. La cle-
"''cicin rong11ita de la escpula (hombro
cfr Sprc11ocl) suele ser muy evidente a la
inspeccin ( fig. 856). L~"l e~cpula alada
"" estudia en la pgina 912. Los casos COLlJJ\INA VERTEBRAL CERVICAL
bilaterales se asocian con un cuello mu}
corto y a menudo con I<' presencia de Para la c'plor:-cicn de la porcibn cerYical de la columna vertebral,
unas aleta:, lateralc,, d<:I cuc:lln el paciente dehe estar desnudo hasta la cintura : las mujeres pueden clc-
Es fcilmente acccsihlc a la palpacin jar:-:e el so,,tn. 1 ~11 el captulo XXIX se ha hecho hincapi sohre lo ne-
una porcin consiclerahlt clt la escpula cesario q ue es examinar la columna Yertehral cenical en las afeccione::;
y como el examen radiolgico de este hue- dolorosas de la extremidad superior; aqu podemos sealar que ni11grnm
so cs a nce:, poco sati,,factorio, los m-
todos clnicos son muy importantes. J~, J~X.\MEX DE !.OS ~10\' 1M 1 EXTOS UE L.\ COI.l:M:'\A \'ERTEHR.\L Cl':R\'ICAL
t~pina y el acromion se: c"aminan palpan-
Fi~ . ~ .1j6. DcJormidad tt<: Sprt-n
s::c-1. (lb~tn.-t......e b rel2ti,a reqcrnu do a lo largo de c~ta prominencia sea
y la pi" Jtic:icin t'l~\.tlcla de Ja f'l;('~flU1:t
i11uienL'l. mientras se mantiene de forma sua\e el
hrazo en hiperahduccin. 1~"ls fracturas
cid cuello de la escpula son muy propensa~ a pasar ina.dnrtidao:. C-
ja'l' <:I hra.m fiel pacienie ele modo que el antehrazo npo~e en el ante-
hrazo del mdico que explora ( fig. ~.57). De e,,ta forma puede le\antarse
y hajarse toda la extremidad superior. S i la cla\"cllla est intacta. la
movilidad anormal y la crepitacin en la regin de: la articulacin del
hombro sugieren una fractura del cuello de la escpula.
Fi;. RsR. Flc~in

Fi~. 860. - Floci )u h:te:ral. J-"t;:. "-6 r. Rcta:::iOn.

O n o G .lllIAKn K1\J.:L ~pat., .u. l~S-1 ')15. dirYtc.r J~ C1nwiu dd Gtosslu.:r:07l1Chcs

l\1u1~'Hhao1s (Jluspi:al dt.l Gn.. n 1J1otcu!(J), lJr1u~.nlfrL. AfcMiJ,u.
 lll ll.\IX\ \ ~RTF.1:~1\1. l"FR\'IC"'\l.
R..\(lUIS

l''plnr:tc-in dt la cuhmm:- cl'rviclll 11uc-cl.1 mmpleta '' no "I' 1,a111inan un <Lntc-cedcntl <k ;.i1ti!!t1<> traumati,..1110 en la c.lieza \'ll e cudl<. Lo~
<le fonna correct:1 ami~ extremidades "'lll><!riore::.. hp.1cins int<'IV<'rtc-hr:tle, mh rf'Cllf'ntcmente afectados ' ("S-C y/o
1--..1 paciente esta ~cnt:1do. Dcspu~ ck haller"<' fijado en sr el pacitnte CG C7. El tlol1Jr. a clilrcnci:t de las k:.iones clcscrit' 1:um,1 si111Jr11111e~
111a1nic11e el cuello rh;ido o incurvado, pda"dc cuc i11dicur: d h-!.{ar del dolnrn.;o:. rel l r:vn \'ta,;e la pg-m1 (i1l). no esta ~en1:nd111cntc Joca-
dolor si e" que lo :um.'J Si el dedo que sl'nala indic:i el lado o la pane lizatl1 de ma11er1 princip:1l o inclu'-'l 1:xclu'i'" en k 1~1rk r!i,till d.-
posrl'rinr dt>l rnt>llo, l"' rlt> aconsejar 11w <I n:edico examin<' el c11ello (; e"\.tl'trid:u( :.llpl'n)f. l:xiste ta nh1cn uo:or (:tull<(llt' llI necesaria-
cksdc ti lado )' por dttr:'1,,;, indicando a la paciente. si ;,e ;.ita ele una mente al IT'i,mn rier1poJ en ' -.1~tt' po,tcrior del cmro c.1hellu<lo
lllllJer. que se recoja hacia arriba el calx:lln de la nuca con Jo, dc'(IOS ) en d 'iomhro. E::- frecuente Ja existencia de 1crn :ir<>ste,i:t rle
> manteninrlolo con una~ ;igujas.\ 111cnn' rue c'i"ta ;t(gun:l contrain- J:i,, mano, en 111111 o mnbo,, la-
<licaciu por un dolor ag udo intenso. d prximo paso consiste en: do~. pero e:. rara la atrofia ck
Exploracin de los movimientos de la columna vertebral los m$culol> clL la 111ano. 1.:1
cenical. El cal-cceo hacia dclame y hacia a-rs dt1lt'ndc: <le la arlicu- ddnlidad o la :nNncir del re
!acin occ1pi1oatlo1<lw ..a flexin (f ~- }:5;') ) la cxtensir (ti.:. ~.591 s..: tkJu 1 icip1tal in1li1a11 una lt'-
h;1cl'n principalmente t-11 los -<egmt>ntn' i11f<'rion-. d.-1 raqui" Ct'rvical. 1.a :-in de Ja 6. 11 raz cervical. )
lt";in lateral 1 ig &'.iO) -;e p-oduce en el '~memo medio: mientras 1p1c la dd1ili1l;i 1 11 an,<ncia par('('i
la rotacin <lig. ~~61) e 11nc1n de la amculncron atlantoaxoiclca. \ l'lc- das <lcl reflejo tricivital indic:u1
cl icl:t que h edad ;w:mza, los movi111ie1 t<h clel cuello. es ecialnwnle la una IC':-ion rk a 7.' ra17 cervi-
extensin. se "n re,,1ri11gie11do. I-'1 flexin se afecta menos. cal. ~ iu11lu c;ta ltima la m:h
l ,;i paJpacin y la percu si n ~e llt'\'an a caho de Ja misma forma frecuente.
c111e se descrihe <'11 1:- seccin corresxmclit>'ltC a la columna dor,nluml.1o'1r C11a prueba til tf, co11Jir-
(\Cil:>C la p~ina (-1)7) 11wcw11 c la espmrdilo.fis n r
La espo ndilos is cernea! ha ,.,uf"tituido al tC:m1inn ne '':trtro,;., -.irnl co-1~i,tc en mar tener t>I
del rac;uis cenicnl"'. Es prob,1blc que Ja '.e,ic>n primaria !'e:l un:-1 cl~ene cucllo en hipertx1cnsi1)~1 y pe-
r:icin ) un:-1 x:nlic'a de altura de uno o rlJ:. discos imcrvt:ru.:braJc:.. dir a1 p<Ldtntt- l(llt' to-.a (figll
f:,to ocasiona un:i mo,ilidad C.'\Cesivn a nill'I dl'I disco aft"<.cado. In 11ne ra M21 : ~i esto prO\Cl(';l el do-
pro"oca una reaccin o~tcofitica ) la formaciln ele puentes tran~nrsa
ta JS6 t u .a t.lc: b t'.>I con ti cutl n t:u o:
lor di' cue :.e queja el pacientl. t~u~1:111 (..u l.. e l<~ f"O t:'!A r-osicwn, 4"1 au:'l1\.tt
lei. ele hueso <:'.lllre nn:-1 ) otra vnehra. L1 vtlociclad con <ne l'l cuerpo " Ucicirlu C'~fol rr.uautlaJ
en f:wor ele la e~pondilo,.:;. C'tu dn''"' 1prr '11 t 1 l dr,pir~a &1f1,.1\'UI"

o r:c~ na 1 tl 1 T
1

mdico ha aceptado el nue,o trmino el<' e~ta enfermedad <'<; consiclera-
hlc. ) el diagn:-tico de espondilosis ct:nical es actualmente mu) frc
cucn~e. P ara comrarre,.tar la tend~rcia a la, condusiom, prc'C'pitacla:-.
ha) que decir que la espondilosis es e~enc::tlmentc de diagnstico radio-
lgicu. ~ que el 65 '1 ele la:- personas de rna .. de 50 :i1ios tic11en :>ignos
radiolgicos po,;itivo;, rle espondilo;.is ct'nical: i.i :,!o induirum. fo,, ,-;i.
rones ele ms ck SO aiios. <'ste :ilto porc<.'ntaje e;; tod:tva m:t,or **.
Cuando la espond ilosi~ cervical es la causa de los sintomas dolorosos
de l:t extremidad superior. e;; prohahl<' que nue<lan existir algums ele las
particularicladc, -.i~11i111.,. f'n un:J cuarta p.'1rtc de los 1.1cicntc' cxi.;tc
Rsftor.Jilo.~is. C~ri<"to. st "'d~\'/'Js = y(.rh.hra ~ t>si.; = tcnniiac:it n c1ul i1
dica proce<.0 morboo.
La c~pondilMi< t en r.alidarl P<><'<> m;\ c1u~ un ~i?no ile t'<l3<l a\-;in:ca la
;;. r 1 cote sentill". es m. d:no de confo11.,;1 fllt' <'I a.prisamiMlt" rld rn! l:o
l,;n gran nlmlro de oh~r r:-ic iculu
,acio:1es <lcmuc,,ira 4ue Ja <li:>-
trihncin del clolnr tiende a ser inc ti-tantt. lo que ju:uo con la l'<l:ul <ld
p1ciente ! 1111.1 c-n la h11'><'..1 el.. l:t cr '' prnh:1hl de h,. ,into!l'a'. poquc
el di:t,,,"fl,,tico <lt> la e,,nondilosi~ cervic;.I e:. 11t.'Cc'><iri:.u11e111c n11 diagnos-
tico de cxc111s1on !->icmpre dchcn t hmmarsc e~ Ja n~arch:-> dia~1stica
el !>mdromc d( l'u1cta l (\a..c !a pa~iua .UO ! la ruptura p;ircial riel
kncln del ,,11prnc~pi11oso (\a,c la p;\gim (17f ).
Lesiones en latigazo del cuello y s ndrome cervical
L si1i Nr lat1g11:;0. l. n coche pirado o c:i1rin:tn<lo ltn1:tmu1tc su-
fre 1:11 fuent gol1.c por tlctrfu... \) -...r 11111111jacl<" hrn"mwnte hacia de-
lante lo,; ocup:tnte-; <lel auto111ovil. la cd>eza ...u::-e un mo\ n11entn hacia
:lt r-.: ) a C' ntim1a<"i1'm d cut'rpo ntn>ecdc, con lo que Ja cal>< za cae
 R.\QUIS ("OLV\f:-;.\ \T R l"EU!nL l'El~\ IC \l. 689

hacia clclank (li~. 86JJ. siendo estas sacudidas ele ("arctt"r , idtntu por- Pupilas. En el 5 ~1,- de '"" ca-.o" );i pupila tld lado tle la lesin est
que los ml;.cnlo;. tlc.:l cutllo no est:ih;m en tensin. d ilatada (irritacin ;,i11ptica).
Sndrome cervical. ~egn ]{ tJTll J.\cKsox, la protru,,in lateral
Cu'.ll1do la c1 li>im es tlt del disco cenical e,, 1irtualmcnte impu,.ihle. Se aconseja al lector qne
frente. las fucr~a~ -01 al
rcv~- 1-"""~ Je...ifn1 en latij!37 > ~iga e!>te criterio ~ que c1ite hacer con exce::.i1a precipitacin el diag-
del cuello >ucde tambi1 1 stico <le ruptura dt:I d ii:.co ccn ical. La irrit.acin de las races cen-i-
~r consccnriva a o., golrx
cales es ms pruhaJ.lc que ,;e;, ckhida a un estrechamiento de Jos aguje-
2 de la cabeza contra un po,;-
te al a11Jar <1 4) ..-orrl~r. o a 10~ de conjuncin que: atr:\\'ic,,a11 o i compn:,,in por Jos osteofitos.
un puiictazo en el mentn. causas ambas que son fn.:cuc!llC!' en la espond1lo:;is. J;:J sndrome cer-
"ical. que es frecuente. <la lugar a ~11to111a" que ;,un un inrennetlio
Se desgarra el liga-
enrre la espondilosis cervical ) la lesin por la~igazo. El paciente es
mento ccr\"ica.I postc-
1ms joY<'ll que In~ c1e :.u-
t-il! S.tq o... .11ll1.1mir-nfo 11~ 1:i (';hrr:i t."O \"31\'cn en L"llO rior. E11 rara~ ocasiones
t..:~louc.i, en la~i~:i1.0. L., hi1 crext~n,;;.Jii11 for7acl:. va se.yuitla fren espondilosis. .\ rlife-
<le l<in for."1c:a. ' se fractura la punta de rcncia de la lesin por
_ . . . la apfi,,is c ...linu~1 ilc
latigazo. los sntomas apa-
la / . cervical 1.xcepto la existencia a ,eces de un ligero sh(ICk, no :;e
recen en ntaques con inrer-
puecle apreciar nada ms. pero al d a siguiente aparece cirrto clolor
\'alos completamente lihrc.
en el cuello. Cnos rliez da~ dcsms emJiezan los sntomas debidos a Ja
irritaci n ele la~ mices cervicales. El paciente nota un "clic" en d .\u11que en alguno" ca-
sos exi::;tc un antecerkn-
cuello. Frcc11entC'111cntc exi ... te un <lolor ele caheza occipital unilateral.
Algunas \'eCes b visin es bo rrosa. te tic traun1ati~111" 111-
Del>iclo a lo caracter .;tico de la portante. por regla gtneral
pu:.tura e l diagnstico puede presu- el ata11ue inicial .;e instaura
mirse con hastantc proh;1hiliclacl en de una forma menos dra-
el momento en que el paciente entra mi1tica: por ejemplo. al
en la consulta. La cabeza esta com- echarse o al le1antarse de
pleta111emc rgida. inclinada hacia el la cama. Tpicamente e:-..i,,-
bdo no clolorcso. con la h.~rhilla en te una fase transitoria de
F1a.r. ~b;. - l>1rcec1 .i1 Ud d>1t r- rrradJaJ..:> ni el srn
direccion al lacio doloro;.<1 y gene- rigidez del cuello. con in- dn me- ccn:u::.l. ~i(:uf. la car3 ~xtt.>roa Je la f"xtn."fk.a<l
"'UJ<riur" )", kt"11t"f:\Jmtnr". rt 11~~a rns 3)J;\ de b rmu-
ralmente en lij!'er.t torsi n t fig. &>+ ). clinacin <le la cabeza hacia i\C(:.'t.

La palf'arin demuestra la exis- el lado contralateral. con

tencia de un dolor :i b presin so- eAaccrhaciones de dolor agudo. qm de,,pus de ;tlg-unos das se expa-
bre la!> ltimas apti;.i;. espinosa~ <le grndualmente hacia la cara externa cid hombro. la cara externa de la
cervicales y c;.pccialmcnte a niycl en! remidad superior y a lo largo del bur<le radial del autebrazo hasta
de los espacio::; intcrcspinosos .'\1- la mueca (fig. 865 ). Slo excepcionalmente el dolor se irradia hacia
gunas veces puede a p reciarse la los dedos. pero puede hacerlo, sirndo c,n <ste caso los dC'dos m~ afec-
Fi,.:. 86.:. - Lc$i0n en l.ni.{;u.< del cut.:llo. ta<lo~ el pulg<tr, el ndice y el dedo medio. Por el contrario, es frecuente
ex istencia ele un;i c repitacin hlanda Po~ici(m c;;11actcr1stica cu:indn 111:in'C'l.'1'\ 1nte
a nivd d e la parte inferior del li- s;nwm:is. la existenc i:i de pinchazos y ele cicrt(> to rpo r en los dedos. El dolor ;;~
gamento cenical posterior. "xacerba por la tns _v el e~lornudo.
El reflcjo &icipital generalmente est ausente en uno o <"11 a mhos . \ menudo existe cCJ11/rar/11ra de los 1111snc/os drl c11'/lo del bdo
lados. afectaclo.

l~llJI ]\<lo.SO'.">. (al.UlllPIJ'd"- rrt1f1'ftlf ;:/." ''""'di11 F.r:- r:r. lltd1cu de la rniri'"Jtdad
Hn)l"" J1<msrv11. Tf..ras, J.r.. l 'll
690 R.\Ql.IS CllL '\IX\ \" l~l<Tlil:l<.\I. n . l(\' I C.\I. 691

El dolor 11 la trrsi111 sol11 e el 1111scufv e~ irecueu te a 11i\(;-I del tra- 2. Con la col1111111a ct'n ital cn fll':'\ion lacera! apropiada (n~ase la
pecio. el pectoral mayor. el supinador largo y los ex tensores de la !lgura ~->01. la pre;,in sua\'C sohrl' tI \'trtt''< repr.)clu:.-e u inte1hifica (')
n111iiec;-. dolor.
Refleja. tcndhrosoo .-\ ,eces est abolid'> el reflejo tricipital ((7) 3. La extension manual dd cudlo 1:n un plano <:.,tricta1m.11te -.a-
o debilitado el ref'cjo hicicitnl ( C6). g;tal mej ora o ali\ia el dolor.
L"l afro/ia 11111.;rrt/ar es rara. En todos los casos sospecho;, '" clcllt'n h:1c1:r"'~ radiograi:a,, de la
1A"l c:11e.rtrsia <';, excepcional. columna cenical.
l~xcepto en la fase aguda. exi..,te completa mo,ilidad de la c-ohrmna
cervical.
La cefalea de origen cervical empic:-za en la regin occipital. ge
ncralmenLe en un lado..\1 caho de a'.gunas horas. se irradia hacia la
parte po;,terior 1kI ojo homolateral. hacia la frente. la regin temporal
) alguna~ yeces ha::.ta la regin ma-
xilar. . \lguaas \'eces sordo, otras \'C-
ce~ transixianre (esx,cialmente ctian-
clo es ret roorhi ta rio). 01 ras \"Cces de
intensidad incapacirnntc, el dolor es
siempre epi~dico y d11r:1 desde \aria-;
horas a \'arios das. Frecuent<'mente
empieza durante la noche. El dolor
ele cabeza e;; consecuti\'O e>n el 55 '/c <le
los casos a una irrit<1cin <k Ja., r:1ce..,
cenicnles: y en el 90 % <le los cn,.,os
"e lorali7A"l f-n el larlo clrrecho ( ){ 1T11
j .\CKSOX ) . Para los que no conocen In
exi"tencia del dolor de caheza de ori- F u.:. *16. - ~igno Je Ru~l. En e~ r~u~clro. Lt r.tl...i L>"' ri.fi. 1pc 1:<:muc: ....1ra .Jrt.a QrCs
Fii.:. 866. - Puntu.. s-atillo a la. paJp:t ~ b ..-ci;:undJI ,..r!t"Lrn ct:n k.:.1.
c-:~n profunl2 en d d'.ll<r <le c::.bc:a:a de
gen cenical (y el lector de este Jihro
tr!f~n ct-ndc:al (el punto ma,or ccrl"d no dehe ser uno de ellos). la \':Jriedacl
..:.rule 31 otrTi() occuul r.taynr y t:1 me-.
n.1r al 1~ni occ1p1til m~nort. de cefalea que acabamo" de dc;.crihir E n fer medad de PoU ( tuhcrc nlc"i"' <ll'I r;uni., <':-.pondiliti;, tu-
puede cC'nfundirse con la jaqueca, o con berculosa). L"l enienncda d ele Pou de' rae ui,, ctnical e;, ba;,tante rara.
un; neur<'lgia cl<'I trig(mino rue comien7.:i. o con el dolor ele c;1hf-7il de El paciente mantiene la cabeza rgida. sea 111clinada hacia adelante o.
un tumor cerebral. Por Ju ta nto. es de mximn importancia que al sos- m~ raramente. hacia un lado. pero 110 1. istr rut1uiti11 dt la ro ra hacia

pechar 1111 dolor clt' c:ih<'7A"l ele origen cerYical recurramo,, a Jos ,.,;gnos 11iy 11 homf>ro. P a ra e\'ltar el \olvcr la cahcza (articulacin atlan-
fsico;; que nos permitir{m distinguir sta de las dems \arieclacles de to:Lxoidea). los ojos del paciente rotan para seguir el mJ\'mieuto. por
cdalca. Ex i~ten cierto:; ::;ignos fsicos que son patognomnicos ejemplo cuando se e::.ta conkccionamlo la hi,.to ria. Si s~ p1cle al paciente
( R. G. SJ'L Rl.ll'l;). Son lrn siguientes: qu~ m ire un objeto situado en la pared hacia la 1!l'rccha u h;ii:-ia .su

l. La presin profunda ~obre los msculos post<:riorcs ele! cuello
a nivel de un punto 1fig. 866). o a veces a nivel de ms de uno. rcpro-
cl11cen o accnti'.1a11 el dolor de 1111 modo exacto; a menmlo no <'Xisl<'
un verdadero dolor loc;1l a la presin de los m>cnl o~ f'n cuestin.
izcuierda . lo que g ira c.> el cuerpo. ,\ menudo ex,;tc el signo de Rus t:
al c:m1biar de posicin y tambin a menudo al ;,enlaht'. d paciente se
aguanta la cabeza con las manos (fig. &i7). Los signos generales y
algunos de los locales, son scmeja11tes a lo-. ck la enfermt'dad ele Pott
ele la regin toracolumbar (va"e la pgina 701 ).
692 R\QU JS
For111aci111 d e un absceso. Un ahsceso en conexin con el cuerp o
de una vrtebra cenical es probable que d lugar a u n a bsceso retro-
fa 1-ngeo c1nico (vase la pgina 702).
PORCJN TORACOLUMBAR
DE LA COLUMNA V ERTEBRAL
La espina bfida, debida a falta ele fusin de los arcos carti lagino-
scs que forman el a rco ve1tcbral. da lugar a un defecto de las lminas
de la columna \ertebral. P or regla ge neral afecta una sola vrtebra. La
afeccin es ms frecuente en la regin lmnbosacra: raras veces apare-
ce un meningocele en la regin cervicooccipital (vase la pgina 205) .
La espina bfida qustica se presenta segn cuatro formas:
E l 111iclocclt es la exteriorizacin de una falla de cierre del eje neural, dl'
forma parecida a lo que ocurre con el arco vertebral. E sto produce un orificio
ovalado, u lcerado. sin piel. y que comunica con el canal central de la medula
espinal. Esta variedad es bastante frecuente, pero el feto generalmente aborta o
sobreviene la m uerte poco des>us del nacimiento.
El si1-i11gomicloccle es rela tivamente raro. A trav~ del defecto seo abomba
una tumoracin qustica formada no solamente de las membranas de la medula,
~ino tambin por una gran dilatacin ele! canal central de la medula espinal (hi-
dromielia). Existe adems una parlisis impo rtan te por debajo de la lesin. N o
hay. pues, que ex traar.e de que el inters del mdico se dirija principalmente
hacia las otras variedades ele e;pina bfida, que son:
Fh. :-168. - En est~ c;1so \Je menin~ocele puede de~penarse fluctuacibn prc~ionando
la u11tancla antel'ior y rt:to;.dcmlo el ::;iguo cu la LUmoracin tJuistica.
Jfc11i11gocrlc. H ay protrus1011 de las meninges a travs ele un
defecto en un segmento de las lminas espinales. El saco contiene so-
lamente lquido cefalor raqudeo. En el r ecin nacido, el signo ms se-
1-'0HCJ:-= TOR.\COLt;.llB.\H DE LA CO L UM:\.\ VERTEHJL\L 693
guro de que una espina bfida es un meningocele. es que la tumoracin
est completamente cubierta por piel normal ( fig. 868).
lllcnin9omiclocelc. La medula espinal o Ja cola d e caballo nor-
n1almente desarrnlladas, estn situadas dentro del saco. _\ yeces. una
u otra de ellas se adhiere a la serosa que reviste la tumoracin. En el
nacimiento. el saco no est completa mente cubierto de piel. sino que est
recubierto de meninges no epitelizadas. De forma impreYista, al cabo
de unos dias o semanas. el saco se rompe, pero con los mode rnos m-
todos teraputicos esto no es el preludio inexorable <lel xitus. La
prdida de substancias cura por granulacin (G. H . ?vL\c::-.;AB).
Otras exploraciones. Cuando existe una e5pina bfida qusticu in-
tacta. puede buscarse la C.'Xistencia de una fluctuacin en la tumoracin
comprimiendo la fontanela anterio r (Yase la figura 868): si existe la
fluctuaci n , significa que un ca nal relativamente amplio comun ica la ca-
vidad de la espina bfida con el epndimo. Tambin puede empicarse
Ja transiluminacin. La tumoracin es brilla ntemente translcida : y
en los casos de meningomielocele. a veces la medula espinal o los ner-
vios pueden verse como somhrn~ ohscurns dentro del saco. Si no es ya
evidente a primera vista. hay que medir la cabeza para excluir la hidro-
cefalia (vase la pgina 207). L'l hid rocefalia que se dc:,arrolla tiempo
despus de una operacin por espina bfida quslica 11t111ca es consecuen-
cia de la operacin (como se deca antiguamente) . sino que es una mani-
festacin de la malformacin de A rnold-Cl1iari.
La malfo rmaein d e A rno ld -Chiari consiste en un despht7amiento del
cerebelo (rombocncfalo), con hcrniacin. dentro del canal raqudeo. de la s amig-
cb.las cerebelosas, que obstruyen la circulacin de lquido cefalorraqucleo.
Finalmente. hay que busca r Ja existencia de signos de parlisis en
las extren1icl::tdes inferiores y la presenci;i o a usencia del reflejo anal.
Hay que destacar que la presencia de signos neurolgicos de afecta-
cin de la medula espinal o la cola de caballo no s ignifica necesaria-
mente un ma l pronstico. Con el tiempo. alg unos de e;;tos pacientes se
recuperan completamente (G. H. l\L\cx.\R).
L;i espina bfida oculta se debe a una fa lla en la unin de Jos
a rcos vertebrales, pero no existe protr usin de las cubierta,, <le la m -
dula espinal. Una regin pilosa . un nevolipoma o una depresin ma r -
can frecuentemente el lugar del defecto : en ningn otro caso la n;itura-
leza llama la atencin de forma ta n evidente sobr e la existencia de un;:o
anormalidad profunda oculta. P or simple conocimiento terico. incluso
un principiante puede hacer un diagnstico verdaderamente brillante.
De las manifestaciones vis ibles externas. la 111:.s importante es la me-
Gt:OR.(.E rr~~Df'.RSO:'i ~f.\C ... hll, cir1jauo COlftcrnpor1tLO. Hospital de i\"ios Ea/amos. Grtal
Ormoud StrcC: . Loudrc.~.
J tJLlt:S AR!'l:OLD, 18.~s- 1 915. tro/cso,. de Awtomia !'tltolqua, l/r1d.-ibt_rq.
Jl,,ss Clll.\RI, 1 ~51-19t6, proftsor de A1tafom;a J>ut olghu. E#rusb.1ruo
 parte anterior cid cuerpo l>1-.111C:, ele 1 aher in~pecciona<lo h c:1ra
no~ molt,ta: la depresi1n. E,, clclticb a una handa fihn.,..a IJ ll<" une.. ia.,
capa- proiu11cla,. le l:t pid a l;1 m11i1ge. E~ta h:mda fihro,a 1111 :-<: JI"' criur dt:I ct:ello...e ptu:ckn unir lo,, d ,,. txtre11CJ~ "UIK'.riort:- clt la

ntr:w. >l'ro tampoco crece, pcr111:i11ccil11<lo e.stacionana l'll lon~1l11c
mientras d cuerpo aumenta en c:-tatura. Por 1111 extremo 'l' tracriona
Ja pitI y p 1r otro la 111(;'1 in;.:e y la ... r:ict~ r:u111iclea ... Esta., ultimas prn
chh:e:1 dolor en la t:-.pal-
<la. p ie cado. ('l(UinO\'rt-
r 1 y a \('t:t~ tnun .. b
nocturua. a1111c11c c-.ta
llinia e:.. rar.i:-. n-cc.,. ck-
bida 1 ral rau'a Cna'l-
do la de re ..il>n anrecc
111ll). prl'C<IZI 11"1111-_ t'll );i
\"ick fetal progre..;1 con
rapidez. -" en d momen-
toalla tn la nuca con un impadih'.e. 1k c,.ra forma la .ad.11k p11c..clt>
permam"C'er le pie en posicin 11at11ral con la espalifa hacia el mlico.
pcrnnti<nclo que lo~ brar.os
cudgntn l:1v1m<>Jlle a ;unbos
lad os. condicin nece,-;1ria en
:1111 hos ,..( x os.
Se lmscan las rrjac11 -
cias la \"rtchni prcriinen-
ll'. Ja, apcfi,..i-. espi11osa-.. lo -.
;'.n~ul .,, de '.a escpula. la..
c..spina' ilac;" po... terion:!> .Y
hs crbta-.. En muchas mu
j<:rl ~ :-on visible;; las o:-ill;i;.
0

tu clrl 11;.ci111l'tllo t"\i:..te ele \ l'l ll' (fgura 870): """

una deprt',;ion ck pro-
fun<lida1l \ariahle Esta
1 he. !iilboJ 111ah " ; : ' JNCC~cn c..u1i.:::;m1.1 a'ccci<ln :->(;: C0110('t. C()lt (')
nomhre de
F s tula sacr ococcigea congnita (f~. ;-1()9). Si la i1s111la '" C'"\-
pa1 ck mtr.u:,pi11a>11cnt<: IO'"lll<llclo 11 1 c11i ... tt dennmck. la ..i11to111:itolo-
~ia e.' a menudo ia <'.c.: un tu:nor int rae ..pinoso. La..-. hstt1~ sacrococc-
l.!l'' cu(' ..un r;ira:<. a menudo -.e ccmiundcn con Ja,, f::-111;.. pil1 .ni1lalc,
(\t':\'t" la p.~6na -U.21, tlll" ''"' fuet:t ttl ....
EXAMEN DE LA E P A LDA
(REF llU ~~ UOSE ESl' ECIALI\'l EXTE
.\ LA COLUi\INA VERTEBRAL)
A. E xamen de pie
Ins peccin . :..a. in:..pc.-cc11111 cnrrnta n- tt1ilrt fa '-''I" -.1cio11 ele trnl:i
la CT.~-, p o,.tenor cid paciem<" clt""lc- la call(;za ha,,ta los pie::. y qni:anclo
l;1111l1in Jo,. zapatos para l"vitar d tf<.ctc:. le loo tacones alto-. o clcs-
i~uall'" l~n el \'aron t:slo 1 o co11;.11tuyl nm~una clificulta l. pt!io 1!11 la
mujcr c~rn <''-pnsicir'111 nece::.<1ria represema un problema. Cn;i solucin
cc111,i-,te en p rmitir a la paciente <1uc con.;tnc los ~ostelll" \ l'I 111tn-
J11: <tra. t111za la ml'jCJr, l., cll'cirlt clw 'l.' ch.:~nudc.: ct.111 pklrunentc )
prnporliwurle 111 1a ta lla de suficienLc longit ud para taparse toda la
t"tn Hlluada::- ;i nivel ele );1s
u t in1laci1.11 1<:.1. sacroilacas
Olbr\'e,.e la -.iml'tra dd
.:11cq>o (:-i una mitad e:- 111-. ,.
1ro1 iinentc que la otra). E::i-
tn p11t k haetr ..i- coi iparan-
do ].,,.. do,. lado.. de 1 tronco c1111 rl:acici11 a un: hnl"'.t ima.:in:tria prolJll-
t:"ada hacia arriha a partir dt> la lwndiclura gltt.><1 1 \. H . T 1:11\ 1 Con
r ..u ructtli111il 11lo :-e <letl'Ct: la l'Xl,..ll ncia .te un; t>::<oliosi
0
\ c n i
nuacicl'l inchqnc:sc al paciente 'tuc ,.l 111cl111c.. hacia cklante C"rt1/a11tlo ].,.,
lira;m,.. snhre el pecho dt> 111rnlo llllt' las 'll:tm s rueden situada,. l'n h"m-
hros <ptl('"'' "' Es notahlc cmo :.e rt,aha tn esta ><>~icin la t,i:-ll'nria
ti<: cualquier ddo rmiclad (' .;a~w la f:ura ~71 ).
\lg1111as \eces, Ja,. apfi,i, espinosas no son mu} pron im11tc ... lo
tlll' hace d ificil dt'le<'.tar la t,1sttnc1a dt < 'c0li1bi' , en c..-.tus l'<l"' ii-
<lase al 1.,c-ir1k tue dolilc los hrazu,, ~ que ~e incline hacia delante. y
t>ntonce, <k:-licc,.e el dedo co11 firme.7.a : lo largo de las n:nehr;L,, ,n
ll41Ctr dao al pacieme. Sl' ron!guc- l 1 .1paric..il111 de una hnc..-a roja tn
la pid y h cunarura de la e,pin;1 dor...-il st: hace e\ideme.
Escolios is. \"a~e si la curn t'S m1ica ('-g ~71 1n f rn1
ilt .., e 111 ,., compleja \11tc..-11'-( tn forma tk cliagrnm:t I<" h ll "~ ):-.
Trtl'>.' de detenninar qu ti].>< ch. e:-coliosi:, es el t 1uc suire d p<1ciemc.
os <fi,.ti'ltus tipos de escoliosi"' son
1~.;cvlios1.l. Cricgo. sl:,1/iasu = cur\"alt1 ra, ~'pec-iaJn1cnt~ Ja n1r\a t11ra b-
t.ral rlt !.1 n1lim111; v"rtchr.il
 '
696 Rl\QUlS EX..\1'IEX DE L.\ ESPALDA 697

Postu r a !. Generalmente la curvatura es unica: desaparece cuando et pa-
Ct'.ilte>e indina hacia ddanlc.
Compensado ra. dehida a u 1a cansa que gcncralme1.le <'> evidente: u) tortico-
lis: />) toracoplastia: rl p ierna ms corta que la otra, o d) cadera deformada. La
cue e debe a wia pierna ni~s corta suele dc>aparecer cuando el pacit:ntc se sienta.
pero para diagno>ticarla se requieren medi-
c iones comparativas de la longitud de ambos
mie mbros.
La est r uctural se acompaa siempre de
rotacin de ta, vrtebras. Las causas princi-
pales son cong"nitas (por ejemplo, hemivr-
tcbra). parli>b de los msculos de la c>palda
(especial mente consecutiva a la p-0liomielitis)
e id.ioptica (sta es la variedad ms fre-
cuente de escoliosis e;:tructural).
Lordosis ';. La curvatura lumbar est exagerada. El aumento de
la depresin normal lumbar (vase la figura 870) se ve mejor con una
luz oblicua mientras se inspecciona la espalda del paciente en la forma
usual. Las lo1dosis importantes se descubren inmediatamente cuando
se examina al paciente desde un costado. As como un vientre promi-
nente produce lordosis. Ja 101dosis puede p roducir un vientre prominen-
te. y el mdico debe decir lo que es primario. l .a lordosis, que es menos
frecuente que la cifosis. puede ser primaria o secundaria.
/ Embarazo avanzado
. . ~ Raquitismo
Lordosis prulla.rw -....... Cretinismo
\ Espondilolistesis (va~c la pgina 706)

Cifosis dorsal
/ Co11tractura en flexin de la cadera t va!>C la ng. 73<J)
Lonloss sec1111daria :s::- Luxacin congmta de la cadera t vase la pgina 752)
1 '--Coxa vara ('ase la pgiua 753)
\, ,\conamic.nto bilaterai del tendn de ;\quilcs

Prueba del dedo. El paciente <lebe seii.a:ar el lugar en que ex-

perimenta el dolor. Si no puede llegar al mismo. hay que ayudar al
dedo que seala. Se marca sobre la piel el rea que el paciente indica.
Al final del examen es a veces til repetir la prueba. La marca cut-
nea \isible puede usarse como una prneha de la sinceridad del paciente.
Palpacin
B
a) Con la. palma de la 1110110; tiene un valor particular para deter-
A
minar la existencia del espasmo de Jos msculos que flanquean la co-
f'ig. S7 J . - .\. Esc'lio:;i$. F~ pos.lun.1 ti cstructur:il' B, C:iando el p;1cie!1tc i;,c au
dina h;1cia. dcl~nte !o;.C hac~ cvidt:e l.:;, CCnvc-xiclad 'kl L.'1.<lo d~ rccho del tt\rnx, Jcbida. lumna dor.sal. Cn msculo espasmodizacio produce a la palpacin una
3 1~, rot:tci.u H:rtd.>raL En c:ou~ccuc1:da. la c~olio-.i~ cs. en este c:..so, e~trudurn.J . sensacin ms dura de lo normal. Est acortado y en consecuencia ori-
gina una concavidad del raquis hacia el lugar ele la contraccin muscu-
C ifosis*. Cuando existe cifosis pngase particular atenc1011 en el lar. E l dolor a Ja presin puede deberse a una afeccin local o a una
tipo de Ja mi.:;ma (en si existe una deformacin suaYc o una deformidad irritacin de los nervios espinales que inervan Ja regin afectada.
b) Con el dedo 11dice; es indispensable para examinar las apfisis
angular. teniendo siempre presente J1 siguiente tabla etiolgica) :
espinosas y los espacios interespiuosos. A menudo es til empe;r.ar e:,ta
rractu1a, -=-- - f::ractura p:>r c~mpresin parte de la exploracin deslizando el <ledo a Jo largo de todas las
. ------- - - 1 ractura luxac1011 apfisis espinosas. empezando por la vrtebra prominente.
f)chm11dad <1"!111/ur--.._ Tuberculosb (l'nfermcdad de Pott) (va~e fig. 88)
-.__Carcinoma rretasttico Percusin vertebral. Las apfisis espinosas se golpean con el
dedo percutor (fig. 872) o con un pequeo martillo de perrnsin. Ge-
....--Postura!
Cun. al1rrt1 sucn~ .\dolcsccntc fvase la p~ina 7r.5) neralmente, la percusin se empieza a nivel de la vrtebra prominente
--senil (vase la pgina 705).
* Lc>rdosis. Griego, lrtfosis =cu rvatura hacia delante de la columna ver-
Ci/11.s. (;riego, Lyf'lwsi.< =joroba. tebral.
35 - ~6)110LOGiA

1
698 RAQIJIS EX.\.\IE:-1 DE L.\ ESl'ALD1\ 699

y se percute.: cada una de la:> vrtebr;is subsiguientes, llegando hasta la Ex.\~IE:'\ DE LOS :.JU\ DIJ E:\"TOS l)F l.\ COIX~IX.\ \'~:wrn11H.\I. TOH.\COLU~IB.\R

segu11<la ~acra . f:J dolor a Ja prc~in Sobre una Yrtebra determinada

indica una enfermedad de la misma. El mtodo es sobre lodo de vnlor
en la rC"gin dorsal.
.\1 llegar aqu hay 1uc <:,plorar los moYimientos de la columna
vertebral.
Examen de la movilidad del raquis
La flrxin e<; C'I principal movimiento que hay que explorar.

La mayor parte del movimiento de verdadera flexin del raquis depende de

la re:-in lumh.-ir, y relativamente poco de la torcica: en la regin cervical. la
flexin normal consi'ltC meramente en la desaparicin de la lordosis anatmca.
Slo en apariencia la ilcxin dd raqui' pcr se e~ debida a lo antes citado, y
gran parte de <;:,te movimknto '" rcali/.a en la articulacin occipitoatloidca y 1'11
la~ cadera~.

Fig. 873. - Fleo<i11.

- -- - --- - -

Fi.:'. 87..:. - Pi.rcusin dt: las apbfiois espinosas vertebr31ts. Pacentt> con o~~
h~opuna1i1 ,~nil q\Jc.i ~l' que1a tle dolor de t''>Jlahl:1. Fig. S; 5. - Flexin lateral. Fi. 676. - Uotocin lotero!.
 700 k \Ql'IS
P1da~c al paciente que se incline hacia delante y que pruehe de
tocarst lo!> <kclos ele! pit 111ante11icndo l 1s ro<l1llas extendida~. Se mide
el gr'ldo de flexin por la di!>tancia a que qut:<lan Jos pulpejo., del
sucio (t:g. ~731. C11;11 clo tI paciente ~ un nio. la prueba de: la f.cxin
puede generalmente ol1tc11crsc !>in lgrima,,, lCh<111llo un:i mom:cla nl
:.uelo ~ ,ig11ando al nir mientras :a recoge. Cn nio nom1al cO!er
la mont-da tlcxionanclo la col111 111~. o,
por lo meno:-, llc.."10Lndol:. hasta ci<tr-
to punto. En cam!Jio. si e' nio coge la
mor:<"cla mu) c11idac!o:><1mcnte ) flexio -
nando las ,...xhllas (fig. ~77), e' evi-
<lente que existe ri~idcz vertebral.
F.llr11.f<lll. Pul~ 'e al p:1c1<:11t cuc
~e incline hacia atr:b tanto con~o me-
da ~- ohsn-cse .;i e'te movimiento ori-
gina dolor.
Fle:ri11 lateral. El paciente clt<li-
D\ la nnno a lo l<>r~o del muslo (figu
r:t 8751.
Rotaci11 latera!. Para obren r rc-
'11ltndo, 'eguros, d p:1ciente del~ t."tar
::.entado en un bamuillo b:1jo o en una
F1sr. S.77 Pruf't.., de t... mr.net..a pia..-a
~'ltl'l--Sr 1:\ ri;,.-itkz dd r. uj!J e-u ti.A camilln (fg. l't76 . .;;i e::.lli en 1111 han-
nl11n. 'C" rcha un u-1011cJ\ ..J aue:lo. El
quillo. ckhc colocar los pit:s t:ll el .;uelo:
nino t"IVnw~l rCCt111 r.J. la n1..nula ck lh.n
.. la t ... ..a:da. Cn aio OOD cnermc.Jad
si est en una camilla. lid-e :,e11t<trse
d~ Poc~ maoccr.dra el ra.qai ... rifridrJ '!'
ttc,,;cra la m" nt'Q dobL'"\ni la r01h ~la.
ele modo que lo!' huc-cos pop: 1tcos
q1wden ~1 r:i\'d del horde de la c:uui-
lb. Dl esta forma <uedan ancladas l;i .. nalga;:. r:I mdico coge los
tronco <lcl pacientl '1acia la ikrecha y haci;1 hl
izquier1 la.
Si existe una di.-r1in11ci11 ele cu;,Jq11i1r mnvimir11to, se repite <!icho
movimiento co 1 el p cie1tt -.entado t:ll un banquillo sin re.-p:llclo.
La movilidad del raquis varia con la L'<iad, el peso y la profc::.1n u
oficio.
1-'l p rueba del t r apecio IJUede 1in11l.,-d.J'"l' 11ara kcidir , ura ddormi<l.id del
r;ut;i'. le ori:en Jb,ru o. e~ tK>tural o cotruclural. Cuando el 1>aciC1 1e cue":a de
1111 trrx.:i11. la> 11l'fon111 la1k' 1.. ~ ruralc> de:-.'lpart"Ct:
l!.X .\~JI; '\ DE L.\ ESl'.\l,ll.\ 7l>l
Enfermedad de Pott '* (espondilitis tubcrculo:.a). La Jocaliza-
c111 111~ frecuente (alr<:cledor del ~O~ 1 de la nthc:rc;1l1 ,..i... 't< 11articu-
lar t:;, el raqni-.. 1 os ,;mtoma;, ) :;igno:; varan ele acuerdo con el ninl
de la lesin. que empieza en el tejido e,por.joso riel cuerpo de una Yr-
lt"hr:i acl_yaccnte al di-.co intcnertehral: las re~iones mii~ in:n1en1t'-
mente afectada~ '-Oll la dor..,,J 111ferior y la Jumhar superior \l~m10!>
sntomas y signos son comune!' a toda:> las regione,,:
El dolor cspo111<11,o est generalmente locali1.ado a nivel <ll In lc-
~in: en nlguna ocasin i,e rrndm. por ejemplo. a lo largo de u1 o o <k
,arios nervios inlercostales. La au::.t'ncia d<' dolor no dehc cn!!:lar al
:ndico. put:s la tnfrm .eclacl puede progresar con tan poc.1 -.intnmalnl ,.
ga que el 'acieme: no r<'C 1rra :>I mdico ha,ta que ;;e inst 1le un:\ par:i-
lisis o se iorme un a hsceso considera hle.
Los qr tos no, 111n1os 'e ob,crv; n en Jn, nrno,, generalmente antl'.'
de medianoche. Se dchen al dolor resultante de la rel:tjacit)n clcl l:'-
pasmo muscular imohmtario que inmovili7a L'1 articulacin int<trn:r-
tch~al.
La fir/.re 'l'cspcrtina puede apar<-cer a medida que progresa la <:n-
fermedad. ,. junto con b Ja,itucl. l:t anC'mia , la anocxra es 111 si~10
d<' toxemia.
Uu signo propio de la regmn toracolnmh:u es el >-ignientc SI '<'
puede nr 1111 'urco e,pi 1al m"tlio m:b prof1111<lo , niHI cle la dcim"'
''rttlir.1 torcica. se est'1 frente a l primer 'ig110 ele una 111fe-mnlnd cl1
Poa en ,..., perodos n;.-; precoces ) en el nfrcl nms frec:ientt. E;,te
aumemo ele proiu11clidad del .,urco 111 rmal ,.: ckhe a un incrtmer to
del tono mu,:cuhr c!c los m:<ulo,. S::lCroti.pinaJe,, : e.' 1111 , C'so ele Ja
naturalezn (F. F J \Rri1:-.:). -
Riyir/1_ w11H11lar. El e ..pa,mo nm~cular prnll'ctor. 1>recial111e11t1
de la nasa sacroe,,pinal. apart-ce m'<'ozrnentc:. l.I adulto r.o pt:e<le. o
incluso no quien'. flexionar el raquis: en el nio. la pmtha de J;o mone-
cl:t ( vlasc la J.:i11a 700 es g11 era In 1c-ue positi,a.
Deformidad 1111yu!ar. Ko existe hasta que la porcin anterior <Id
cuerpo Yertehral ms a:t>etaclo '-t' ahh111da) ~ col:tp'i:l, clan,lo lugar 'I
.a clcion11id:ul ;m.:ular caracterstica. P:-ra oh,crv; r la prrnnnwnli;i (<1'
las apfisi;; e31>inosa;;) as originada, lo mejor es examinar al paciente
lrsclt 1111 mgulo semilatl.'ral (fii,,. 87~).
PERtt\".\L PoTT \...-i'-:1-... la J:ina 6ot) dcscriha la clt:fonnacim dol11ro;;a dd
r.iqui, acoc11aiia la de paralcja. cuc crl"i:1 de!>iela a mhucuJu,j,, \ctualmentc
la par:',Jj,, \Ohr1:\'t't11 1a11 llo C!l .1lrcdc1lor del ; % de Jo, ca'" tic cnfcr:ncibd
de Po\l.
702
Fi.::. 8 7$. - Enfcrm~dad de Pott. l>cformi1farl
:tn~ular. E n el rccundro. cofat)SO de: un cucr
P<I verk1Jr::1l.
gir:se hacia el media:;tino y pueden rom-
per~e eu 1111a cavidad pleural. Otras
\eces siguen el curso de un nervio in-
tercost;i.I y ahombamiemo en Ja cara la-
teral del trax (vase la pgina 327).
En la regin dorsal inferior y en la
regin lumbar superior. el pus penetra
en la vaina del psoas y ocasiona una
contractura en fle:-.. in <le la cadera. :Ms
tarde, el absceso abomha por debajo del
ligamento inguinal, y si no se ;spira su
contenido el absceso se difunde subcu-
tneamente (fig. 879).
La parapleja es <le::hitla a la com-
p resi n de la medu la espinal por tejido
de granulacin. por edema o por cifosi~
extrema. Existen signos de debilidad y
de i11estabilidad de las extremidades in-
ierio1es. jun to a una exager acin de los
reflejos, un clonus aquiliano y, final-
mente. una par lisis .
IUQUIS
L1. percusin ucrftbral revela
el dolor a pre,,in sobre la o las
apfisis espinosas situadas a ni-
vel de la angulacin.
Dolor in-adiado. El dolor de
las lesiones e:.pinales se irradin
muchas veces a fibras sensiti va~
procedentes del ganglio de la raz
;fectada por la lesin. ,\ s. d do-
lor de la cnfer111edacl de Potr se
ha cQnf1111<lido con una pleuresa.
una apendicitis o una citica. Esto
snhraya de nuevo la necesidad clel
examen sistemtico <le la espalda
de un paciente que se queja de
dolor simado en el abdomen o en
el trax.
For111aci11. d1 1111 ab.1ecso. Lo~
ahscesos en conexin con una vr-
tebn1 torcica superior suele!1 diri-
:c!:~ti~~9 a un~\b:~f:m~~~lSd~~ t~~~
tle un3. v0-tcbra lumbar. El paciente
tenia. t:..n >OCOS sntomas, que- no
:tcudi bast..i. que el absceso babia a l-
canza.do estas consiJcrables J.U11cn
sioncs.
EXAME:-.' DE LA ESPALO.\ 703
El examen muy importante:: del paciente del mal de Port en posi-
cin de decbito se describe en la pgina 708.
Espondilitis no tuberculosa. L1. frecuencia con que las vr-
tebras sufren una inieccin tuberculosa tiende a obscurecer las ostetis
no niberculosas del raquis. que. como la enfermedad de Pott, son la
manifestacin local di;: una enfermedad general. Como en la osteomielitis
aguda <le un hueso largo. el principio de una esponclilitis no tubercu-
lusa e,, agudo o subagudo. pero a d iferencia de aquella afeccin. el
organismo responsable no es siemp1e el mismo.
Evidentemente, la naturalc7.a del o r~anismo infcctante no puede diagnostican;c
por mtodo> clnicos, pero puede sospecharse fuer1emc11te. Por ejemplo, en las
comunjdadcs en la~ que la ti ioidea es frecuente, la csponclilitis tifdica, que apa-
rece algunas veces despus <le la enfermedad, no es una rareza entre los adultos.
En cambio, en las comunidades rurales. especialmente donde existen cabras, la
espondilitis debida a brucelo,is * amn:ce d., ,ez e11 cuando. inclu-o en Ingla terra.
En e l nio deben examinarse siempre el bazo y los ganglios litticos en
busca de un a-unit:nto ele lamaiin. Apar te de 1a actinon1icosi:-, olr~ afecciones
micticas uo tan bien conocidas, especialmente la coccidioidomicosis ~. atacan Ja
1
columna ve r tebral. E,ta ltima "" cndfmica en California, Amr ica Central y en
ciertas regiones del Canad. Las pruebas intradrmicas y la biopsia son los nicos
mC:tu< lo, ck rliferencia1 esta infeccin de la cspondilitis tuberculosa.
La cifosis postraumtica (enfer medad de Kmmell) es propia
dd raquis de )Qs adultos. Despus ele un tr;1unrnti-;1110 de la columna
vertebrnl con completa recuperacin. algunas semanas o meses despus
se instaura una cifosis dolornsa de Ja regin torcica . Esta enfermedad
es una ostetis rarefaciente yue culmina con el colapso del cuerpo de
una vrtebra. ~o es improbable que Ja enfermedad de Ki.immell sea el
resultado ele una fractura \ertebral que ha pa;;ado inad\erticla.
Cifosis angular debida a un tumor met.asttico en una vr-
tebra. Los cuerpos vertebrales son un Jugar fa>orito para Jos dep-
,,itos carcinornatosos metasttico~. afectndose las \rtebra!> lumbares
con ms frecuencia que las restantes. La tumoracin primaria puede
estar situada en cualquiera de los rganos que se han enumerado en la
pgina 32+ al tratar de las metstasis en las costillas, perQ en el caso
de las metstasis en la columna vertebral. los sitios ms frecuentes d e
la neoplasia pr imaria son el pulmn, la prstata y los r iones (1\ . YER
l3RL:GGTIS"\;). A menudo, el mdico puede enterarse de que el paciente
ha sido operado de un carcinoma uno o dos aos antes.
La brucclosis se conoce tambin con los nombres de fiebre ondulante y
ficb,-c de Malta.
"* La coccidioidomico>is afecta principalme11te a las vacas, las ovejas, los
perros, los gato, y algunos rucdorc,, en iomca Je Enfadeniti, mesentrica pu-
rulenta.
UERlilA~N' .KC)nt: Y.W~, c..\:..::- 193;. profe.tor de Cin1r1i:i en Haml:mrgo.
AoRrns v R IlR.m~; u t:.s. 11t" r'-1cir11j cmo c1;111, mpo r6nto1 H ospitcl P rrsbitcf'i'"' d~ Chuago.
iO~ R.\QU!S
l
f 1-.'-,\\IE:'< U E L.\ ESl'i\LU,\ 705

Jos casos en que la aieccin esta en pleno desarrollo. la molcHia principal

La mayor:a de las met.C.tao1s '~-cundarias de lo, huesos '" O>tcolticas, y,
ca e: rJquis. c<ra clttruccin foca geuerahnet'.te lleva como coi ;ccucncia un
colap~o vertebral y una compre:>iu de la mcdul:i raqudea. Alguna> mctastasis
''"ui:claria, - epecialmemc :a,, de origt-n prosttico - son O>tcoei-clcrticas, pro-
1 r ... el clolor en la parte !Jaja de la espal<la o en la::. nalg-.i.s, o en ambas
Jocaliwciones. Suele e:.xistir dolor a la presin sobre las prominencias
<luc1c11do hueso nue,o par su actividad ostcoplstica. En este caso no ocurren
seas. Las localizaciones mas frecuentes de este clolnr a la p resin son
Ja, r.tctura, patolgicas, pero >C compri111~11 los nervios cspinalco y, en conse- las rnberosid;ides isquiticas. los trocnteres mayores. las espinas ilacas
cueticia. amrccc un terrible dolor radicular (vase la pg. 722). antcrosuperiorcs y Jos ta lones. La importancia diagnstica de estos
puntos seos dolorosos e-. grande; frccuentementl'. un punto doloroso
Cuando se produce una metstasis en una vrtebra, generalmente
determinado se diagnostica incorrectamente de tuberculoso. y la tera-
l':>. bte una historia corta. incluso ag11da, de dolor en la e"palda. y en
putica consecutiva - inmovilizacin prolong:ida- produce resulta-
el caso de metstasis osteoltica. la 'rtebra se colapsa sbitamente,
dos <le::-afortunados (Di;m.1n- H .\R"l'). En los casos precoces existe
alguna;.. Y<'C<'" como consec11encia ele un trauma ligerc;. \ 1 e"' linar Ja dolor a la p resin sobre la articulacin dcl manubrio con el esternn.
espalda e ve claramente la existencia de una defom1idad angular. En L.a iriti,, e u na co111plicaci11 relativameme frecuente. Dehe siempre in-
este caso, el chnico sagaz dehe rt'Cor<lar que vestigar,;e la posible coexistencia de una uretritis no especfica o una
ha) c1ue examinar las mamas de la1> mujeres enfcrmeclacl ele J~eitcr (va,,e la pgina 82) med iante 1111 examen ade-
y la pr::.tara del homlm;, as1 como el tiroides cn:ido de la prstata y de la uretra. ?.[uy frecuentemente, las espoudi-
y Jo., riiiones en unas y orro" en busca de una litis anquilosantcs se asocian con una artri tis sacroiliaca (vase la p-
tumoracin primaria. A veces. el primer sn- gina 730).
toma <le un t11111or rle Gra\\ il z del riiin (va- C ifosis rgida de la a dolescencia (enfermedad de Scheuerman.n).
se la p1:,rina. -+65) es el colapso de una vrte- A diferencia ele la cifosis po;,tnral, la cunatura no pucclr enderezarse por
bra. siendo Ja tumoracin prima.ria <lema~ ia<lr t;,,fuerzo muscular ni colgndose de un trapecio. Los padres se que-
pequea para encontrarla clnicamente: en- jan de que e l muchacho (<le 13 a 16 aos de cda<h ,.a aumentando
tonces es preceptivo recurrir a la pielo:,>Taia. progresi,amenre la curvatura de su espalda. La inspeccin revela una
En todos lus ca,,os ele carcinoma secundario cifosis torcica reclonde:ida. y en los casos p ronunciados. una lordosis
vertebral. en unas dos semanas el dolor se in- lumlmr compensadora rne al.llegar :t Ja edad media ele la vida da lugar
cremenrn ) empiezan los signris neurolgicos a 1111 dolor lumbar bajo (va-;e tambin Ex.urnx ~::-; DECBITO, p-
en las piernas. El carcinoma secundario de gina 709).
las vrtebras cenicales es frecuente, y 111 nchas Cifosis de los viejos
.-;A' 8~o. 1~sJ)ondilitis an-
veces permanece sin sintomatologa hasta q ue L-i 'i.'<'rdad<'ra cifosis s<'11il es una deformidad frecuente caracterizada
qui10!oi.1inte. el cuerpo vertebral se colapsa (G. 1' 1:RKr~s) . por n na cnrvatnra g racl11al111e1ne creciente con inclinaci(rn hacia delan-
Desput!s del carcinoma secu11dario, la mie- te del cuello. Por regla general no existe dolor. a meno~. de:>de luego.
lomato;,,is mltiple (,ase la pgin~ 86-1-) es la afeccin ncoplsica que q ue la a feccin se asocie con nn:t artrosis.
ma;,, frecuentemente afecta al raqui,, El paciente ;,uele ~er un hombre o,/eoporosis Sl 11il. Por lo general el paciente C!> delgado y !>C trata
ele mas ele 50 aos de edad. Para confirmar o excluir esta afeccin debe de una mujer (,ase Ja figura 872, pgina 69~). F amiliarmente. esta
examinarse la o rina en busca de Ja protena de Ucnce-Jone .... :1fcccin es conocida con el nomhre de .. joroba ele 'inda ric:t .
La es p ondilitis anquilosante (espal<la ele P o ker"") ...e oh;,,erva Enfermedad de Pagel de los huesos. Casi sin excepcin existen
predominantemente en varones en edad militar. Cuando la enienne<la<l signo:; ele la enfermedad ::-ca ele Pagct en alguna otra parte (vase la
:,e ha desarrollado de forma completa. el paciente adopta un aspecto pi1g ina 858).
caracterstico. La espalda forma una curva continuada desde la base Finalmente. ha) que recordar 1;1 cifocscolio!>b que forma parte de
cid crnco hasta el sacro. El abdomen inferior es prominente (fig. 880). la n en rofibromato~i,, ch: H.ecklinghausen (Sir l:ss1,Lr. 1\ii,\l"l). En este
.J \ menudo. las rodillas estn dobladas para mantener el equilibrio. La caso. la deformidad e111pieza hacia la edad media de la v ida, y en tales
e'\p<m~in torcica est con::-iderable } permanentemente re<lucid:t. En
FaA'1CIS Dcou-:\: JIA&T, mtU~"o c-c>ulrmft.T11co. U.'cstn.iusta lltu/1t1I, 1.o,,dr,..s.
IJOLGEa \\'Cll.FEL Scatt:t.a)I \S!', rottln11for11rt>1 jefe rdirculq drl /)l"/tQY~cHttrnto dr r)'DS ..Y..,.
.\.,,~:~, 1;;.,~t~~to~).A~~~c;' ~~{::"t<>< LLis 4;11.A1.S;FS. s 33 .1 9 10.
1
tn/sor d.- A1 lll0t1a J101?10gira,
(; :.0K1;J! Pt:KKJxs. rirjc:.l!t! ronftltur
Jh:'' lb.,, r..Jo~r~. 1S1-1~_i
ttJJ kmfor~t'D.
,.:lfiicu. lfostit'11 d~
llos('i:ol tlt' Sortlo To,,,~s. Landre$
San 14,,..,.t Lo11J , ...~.
/ rtr;:.s:~":...Wu.. na, x 1 n:rd.-,, rtmt 1mtN61uo. l.crdon lfosfit.J'. /.411drts.

'.'Oot;.lllOJ.O-.A
 R \l!l IS
lklL;t"l.tt ..... li n1i ... tnu <jUt> t.'H Jo ... \'iejo .... d(hc. Lu...ca:-:"( 1.a c.xi..;tenci le
los nt,.fuln-. caract' ritico,, en L, u>erfcit <Id cuerpo (\'c1:-c la fi:tt
r:'l i2. p.ii)ll:t 55
. La vt:rtc:hra ail'u:.cla ; menudo :a .S.. pero
E s p o nd ilol i.,;te;is
a '"t.'Cb la 4. vcrtt hr.a lumhar) t de>oliza lmc:ia <lt:lnntt <ll'hido a nn;i
-.vJucicu tic. continni<Lul dd pr."C)indo. CC..1l'<'Clttiva a un.., ractura ,.:>r
1 l1idu 1 1hrrt-rx ,.., qut" , re 1 1 .tura
fatig1 o -, \m:t o ....U:"Oporo~t~ \ ,ccc~. L,
'uhlu'-aciiu t., un <lc:tu cungtnitu de
1~ ~u )(.!rficie :.rticulnr. en c.:u'o case. Jn
t"'l uadiJoli~tt",, t"' f;!n1i liar ,: "e aM">Cia
a una dt:ficic:nd.1 1lel arco ne"nral { \"f:ac:
13 'f; 8.'-tl '"''"'"') (I'. 11 X F\\ ' " ' '
.a e~pond!loli~tesis t-c <ncuentm en
d S ~; de la ractiogra f:a>. in que el
)).;U,:l111e tt:11l!n ,u:tosna:- r~ft.ril.~e.; :a e't:i
t."\."Til'.n_ Cu~1ltlo c:n1piez:tn Jo:-- ... intont."l'.
Ja hacen 1)(Jrc1uc- los ntr\i I!"> ~pin:dt'~
han sido dt:splazac los hacia tldnntc ,.
outclan con11 r inl i<l f .; por tI l1onlt' O!"!h.';..
l1eo de la ,nd>ra Jeslizada.
La 1n:1rcJ a t.r~ri."'lii.."lcL" C'"l1n ..ecu1ha .l
l:i "'IX>ndilo: i-te-> !'-a cun<luc<lo mu-
cha> ,.~'Ces ni m<lico a h:act r '' primera
\ ..,t; c.~I cliaguthticu de lux:.cln cong-
cita bibtenl clt rndcra... conclu ...u'1n
~ . u.. r:....._Jilul.:5llnb.. Ora~
lracJIClll ck J;u .arn::.z::a.~ tr.aa.ft!'loillo.
errC"nC"':i. qn< p 1c~I..- "< clt:"iC":ut:uJ; .. f:tcil-
IUC" '9C f.irttut ca ta. n..,-l.,. lunll.r Ea
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l1c-~nlA"'flt~ rhloliotcsis :.on lorclr>si> l11111h;ar <1>oci.11f;1
con f:t aparicitn1 t:n )3 rtJ.:icu1 h 1n1l ar clt
arrug:t_... tr.a.1l!'t\"e.t~1le~ ( 1g ~I J dt I; y1it:I ~ (e: 10~ tejirJ. " ~ul<ut:fl('o"
t~t _ra \t:eo..-l:t11 inn1r--li.1t. ;1 ia .. , hl 1,acion. \ nitnu~lo. ~ra~ :im.agas ... , n
v1 ... 1hfe,, o 1> r ~o n'.CUc>!\ m~ apart"ates cu..i.1:tlo se ,.e al 1 :tC'l f."llte dc ..dt:
un oostno. \ sto ta1nln-11 dt'.:!dC el c.ust;ido, ~u 1.,~ ca.:,n.., liit.n clefinido ...
.I "3cro par<e<' t:xknl<:r-<: h<.,ta l:i cintur:.. \1 de,liz:ar t'I
1h-<lv a lo far;o de '~ 1tpfi5i;; e'l'1110$Ll! lumh:1r(', \ u.... ~.
t ht nl: ... i1~rior. t:I dt'1o ~ hunde ... lJitan .t:ntt:' un ~t> t.'1;
ce~o 11roft11td+J, y al tnu:r;.:cr del 11u ... ntn, .!'lt cucut'Jitra r,, 11
uu fw.)rd t n1arr::srln, t1' dt'('r
<fUt: e:-. <"I borde su>C'rhr d;!'-;~ro. Cu~~:.;::~~:::r~~;; k ....
iOi
sinlt,.111a .... la prin1t:r:t n1olc ...ti 1 c:uu..,i~te l1 1 urt clulor t:ll l l 1:rtc- 1 aj. 1 clr
la t-sti:ilcla ." una contractura C($1 'lll-S del <'jc:rcicio. 1--1 cli-111i1.11ci1".n dt !:i
n10vili1.:trl, CO'l1lo ....t" fltnr1~r:-.t :\l ioclinar"" h:tC" .... cteJ,11t. c~i~te dC'SC'le
un princi:1it._ X< <: iPfrt'Cllc:r:lt ti do'.or irrr.<li:ado a ,, lanm de b 4.
o de la 5." dennatn111a' lum han- (va la figur:i AA5 i:1:. il4. Tnm
h'~11 ,.. 11 m frecuC'ntc el dolor cocc!!eo de-
m:iclrt
H ernia d e l dis c o invertebr a l. E>. i,
ten in, fonna, tle :ipa rici(,n d.- 11" primt
ro:-. ...1f.to1nas: 61) t!olor <:n In t , ...te baj
<le 1:1 tpaf<L,: b n;itica: <1 <~'or en
L-i ~uw lnja de I:' C'i'' tela' citica ,.imul:ii
ne:;,; /1) '(HJ .. icn 1p 1t. tlt: ;_[J:tr!ciC'n1 aguda:
en la 1na~ oria de.- l1 l C'a'."OS. u <:- t:unhi~n d~
in:-.J,1laciu11 a~uc JH n .t \tct~ pt:M1r- ap.-1re--
cer :;:racl,a..-.hner.te.
L..1 C"i.:it~('!l tfehi<l. a 11n cli ..4""o l1rmia-lu
e-sti1 lnc:alizada en la nal~a. Pronto ~e e.,
tioult 111r !a partt 'lll> rior cid 11111 -l,1. P~-cn
1lc:-p11'. d clokr nn1t 111:1 en int<n -iilad ,.
:oc irr... lia ha>ta I;, i:irt<: C:i_- ta' <lt !;, picrn~.
llL-g:u1dc1 alglu1a.... \'t:ct ... al c-h.."flu ~ord1 o :-
!os otro:- r1t.dns. l:n dolCJr con una di~tri
hucin t:i.n an1plia cu111r. ~t-.... tt.1 1 1uc ~er
4
orzo,.~1n111e dehido a ..Cectacm:i de una .... , .. _ 11:-ra~ d.~ ...... ,.
~11..r4u uaa c!IOll9-i ....
o n1;t .. rni<"t> .. dt-1 ncni,, o-itict1 ,- .+~.'\ a.u. ~ pi=.dcitlir ~ CUC1 b
C'tra it~it"r!a t11x~ r::acb
Posturu t'arr1,.t.ri.ttira. l>ur;1ntc.- :o ...
ata<1ut, ;1i.;11clo,.. d p:iciente :a<lopt;1 una
J)L'tur:. caracteri.!-lic::a 1~1 TXH:itr te. cuancln t,L le pit: . ...._ inclina haci.1
dehlllll. dt 011 fd ~11c ...e horra la C"OIJCa\idac, hunh.,r nonuaJ l ..:1 c:ulera
' fa ncli'la clc1 f:ulo D<<"la J,,l e-...t; 11 rn le,,;.,, 1lt 1nodn 1111 '' 't" Jl<:l_ya
e n <.. I h\H:lo el anl ti>'.C. \ 111enuc!o txi.:..tC t'~nlin~i~ ltuub:ir r or contrae
1111.1 n11-.c 11J:1r fli~. X..~2) ('On la con\e,idncl :,.:ent~ra.Jn1en~t- d1rig1da l:tc1a
el l:llo del cli><o h<rt1i:11l<1 .
\unq11e Ia nia.~oria 1lt" lo ... ,;ne .. ,Jg:uic."tllc.., c~tin 1 rc ...c:n~e.:- ~n lo ..
atl<ut:", h:l_\ ue :ioUlra\':tr i fttt'" tI di:.gu..,ricu no puedt npo,arse en un
5ig nu 1':1nicu lar. ..
c:,J11'r111 /u..-a 11;t,ffl1/"r. 1~.. x,,t\. ,(."fl1prt. l111 t.'""J':VIUO < In' lll~u 'ni
-acrc..-,.111nak~. E, """ e'-identl' t-n el fadJ <lt la lesn
 L.'.\..\. Ml.:\. lJt.. L.\ F-'P\1.ll\

El dt>/or M' <'1,1r\h11yc a J.1 l:r:n clt la enana ~ <Juinta dcmlatom:i.~ c1atic:t <le r ra/11-.r caus1 Jo, rl'flcjo~ :uruiliano, c-t;n di,111i1111irl11, o
lumharcs o l;i priml'r:t -ac-ra in:a,C' 1:- ignra ~~5. p.-ig. 714). -eg-:m qui' al>o'ido.-.
hag:t pr01rnsin t'I cli<;co l~l-4. JA-:: o L5-!'I. Ell:amen e n dec bito s upi no
J/o..-imitntos raqudeo.<. EMn mu~ di-1'linuiclos tarto <'n :a fl,. F.11 .-rt.rn .r 1/e ornlwsis. Se lleva a cal>0 la mediciim ti.: la 1011~it11<I
,,h coiro en la C'-len-.ic;n dd rac1ui,,. Durante la flexin. !a esc:olio,..j, ele las e'' r("t11id:1<k...., ini:crivre,.. en la fomla <)t!c "" de:-e:-ihc en L"l 1~~i
'JOStural. ,, t:s que c,i,tc. ,e h~:ce ms acentuada. Incluso durartc la n:t 747 ~ " pre'Ccul.' a la t:xclusin de las <ldon 1icl:ufo, d.- rarlcr:t .
fa-e aguc!a la tlc:..in latcnl ,. la rotacin e~tn relari,ameate c011<er- T:.11 los'""' ,,
.<ralw d, .-s-
\-a<las. - tom/1/iti.<, :a/,rn1/osa o no, ,,e lle\':l
Dnlor !oral,, la rr.-. ,,;,, F.-. corri<'n11 <'nrnntr.>r un dolor pmundo a c:tho la 1~1lp1{i(,.1 ,,t.. matica del
a unos cinco centmetro' de la lnea nwdia. sien<lo el dolor a la prt:- aldonwn con t'I ohjeto de cnCf'n-
sir ms pronunciado en el 1atlo de la protms1n ~ sta es uui!atcral 1rar 111 :th'{C--0 dd I" :b < una lin
J. R. _\RMSTRO,(;). faelt'nitis 1111:-entrica.
Ptrc11s1"" nrt.l,r11I. 1-.I cl"lor :t la prc~1n '<' :ocaliza a ,eces en fa1 roso. d1 ritica. llsquese
la o la:. apfisi:. c,..pim"' ccn::ui:" a la l<.n Este i.igno dt:he btL-car"" t'-J"''cial111t'ntl.' la l.''-;.tencia d..- u:1
con la e,.p.."\lda en flcxin moderada. dedo gordo cnido. En las lc~ic.ne;;
Tas ")' r.rlon11do. Gtntralmentc. el dolor en la extremida 1 ;,,re- de l:t r:uz 1.en io-a LS rx1ste pare-
rior dchi<lo a prolap:.tl <kl tlbco intt:nenchral ,.e hace ms intenso sia de lo' lcxores don.ak-,. del pie
cuando la p rl', 'm inlr:t(''J>nal :u111111ta por esto, acto- <''<pnlsi,o.. v. '''Jl'("ialmcrll<' de los dd clc:do
f'ru lo de .Va/J:t!fl'T. El clo!or '-<' incrcmema cuando se comprimen gordo. En !:is 1<:,.iones de S l nu
tlunutc nlguuo... utun1<11to' la' \.t. ta' yugul~ re!;\. 01
C'xi,t<" l'sta paresia <G. ~ORLN).
JJ F'i~. !8J. t;xf'l1r..c1tn clr h ftl\llil1.1l dd
Nc111is:tin rlr los sfttl1>11uu. 1.a nmi,ion completa de los sntoma> A conu11uac1on hay llll~ C\':lf r~1uu f"n un n1th
entre Jo, atae uc:s e" caracll.'rblko el<: Ja, lt-.inrtl.'s d e Jo,, cli'>ros lumbar<"" n c:1ho una pnicha importante.
Si t'xiste un hi~toria el(' rlolor cn la c~palcla o ci:tica continuos. hay que Pr1cbci tld /t'nr,,1a111inilu ti, fo c.i.trr111:dad i11f,riar r!Jld11 ,.,, .r-
-.o~p<-'C"h."\r ul'rtcmcml' <JU<' '<' ('-.t:i rentl' a otra causa. lcnsi<lli . Primer o ha ' que a.'i<'guran,e de que no existe IC>nlosi,.. com
(En la srrrui" .<i!Ttiinrle. rcluti"<'<1 11/ c.rawrn d.-1 pcirir:f< c11 durl>i- pen<:tdora in,,i11um1do la 11 ano ror debajo de la column:1 lumliar ( \ .'.:ht
lo. ~,. 411ro11fr,u1;,, 11/,.,,J, .(;;uo., f.,uo.f ,/, /11 prof'1,J.sto1' del discn i11!cr- );i p:\:111;1 741 ). Con una 1m1no cogil'n<lo d tohil'o y con la otra cnlucac1:1

rrt rbrill).
B. Examen con el p ac iente en decbilo
Tni.:a'e t't ct1t:1t:1 cue dt,de el ) 'rincipio del capitulo Ex'''~--" m.
L.\ ESP.\LU.\, cu<. enpici:a en la pgrna <>94. no:. hen:n~ rcicrido slo al
cxan,e1 con c:I pacicntt' I<' ie. En t<lo;. .,, c:l'>""' khe e':uninar-<'
tan:hi1 ni >:1c1ente '"' 1 l l decuhi10 prono ~ (2 en decul-ito supino.
E xamen en d ecbito pro n o. En e,.ta po,.icin ~ cletect:t mejor
la e'<i-.tt:nc-ia dl una ri1?id<'7 m11sc11lar ' ~ bailan con m;. facilidad lo~
puntos dolor"' )o,. n<luln.> fibro,.iifco,. (va>e la pgina 6781 y la,,
rea.~ ~:illo. En d nitio p<.-.,ut:o (; pul"<le a~in,,iro e.:..amin.ar muy
bien Ja mo,ilichd del r:uui, lcv:mta111lu le,. pi"'- lfig. 883) cm1 el niio
en esta posicin. L"l rii.:ilez lial'ada por e"te procedimiento e:. un dato
pr<"CO/ )' c-on-.1am .. ,., la rnfcrmcdad de l'ott de una vncbra dorsal.
en la c:1ra an1t'ririr ele! muslo para mantener la rodilla <n e:..tl"lhton. se
lo:\;1111a la pit'nta ha~ta que el paciente experimenta dolor. co-.:1 111c
~e ol"ena viwlan<lo s:t cara (fig. $.<4) o hasta que 3C lkl!a ;il limi1 cl1
la <''-Ct1r,in nor:n.-il. Durante la manioLrn.. un ayu<l:111t1 1ldot 'i:ilar la
cunatura hm1har. cue. ~ "e modifica. wali1L-i la pmeh:-1. ~ t'xistl'
c11:ilq11ttr eluda ,.olm: e-te C.'lmhio. el m<licu ""cari la mano ckl mu>lo
,. la cn10C':lr 1n d raqui, Jumhar para cumpro'i:r la :ifim1aci11 Id
;, uc~ante. Otro n:qui3itu e3 uc la p:-nC'ha rlehe l'e,-ar,.r a ca'" n ayuda
d~I paci.-ntl. por11ul l1 acti,i<l:id de cualquiera el, le" nJ,0110' <kl
mu,.o c:rnuluc.- a la annfaci,n del rc:,ultado de la pn1ela .:;i la 1n1dn
1roduce dolor por 1kh"ljo del limite <le la txcur,in nonnal. -e al'nta
l. J. Fnk~T ck... cn--..1i c..,t_e .. u10 en "" tc.. i.. l.,;tr.J. d t?oc:orar.lu en P1n' ""
t'O\f Fa11 ..T uo ~.k.tllL'1 ningun r~1101nhre ni h.Jzo ning-mra. tJ"1r3 cootrib-:1d pln [n "'
1

En lo;, ca.-<" de ci:itic:i hay 11ue lm-.car 11 " reflejo' aquiliano,.. En 'a pona11h.:.

J ~,.,, w.~ ,_, .\r n~ i;. nr1,,..,. ~~.f~tJ, r,, , ...... '"" .,.., ar<> J tor.-.:~u<111 f{1utiul,
/..A nJr, ~. ~:,. 1 , ~otJI" r.l ..uf f'o'tf':llb" J 11l1/ ~' Y ,, ,,.,, .s. l '11uc-..,.110.,J d.. CC.1,-b.,.9.
11> , ., (". :'lirou1J1;fl r1Pflftl11Jt"/o" l'JHJr1ro ,o-t.;'tif('r4flC~. e11i:.'r~.tld r/ C1':ifll0a,
' 11 :,.1a<i_r41 . fI; l'l' .;)Nf.
710
el :in~ltlO a nivel del cual se ha experimentado el dolor. Se repite la
prueba, y al aproxim.1r$t> al ngnlo en el 'I"" :.e .'<pcrimeni d dolor.
~e procede con el mximo cuidado. ) en el momento en cue el 1>-1ciente
empieza n experimenta r dolor, la mano del 111lL'llo coge el antepi y
h.-..c<' nna dorile... in dd pie (fig. 884. es<uema). La dorsi:lexin del
pie aade i1na traccin adicional sobre el nen-io ci:ico. ). la agravacir;n
del dolor provocada por la misma >tigiere la irritacin de una o 111.,
cfo la~ r.tices nerviosas que forman el nenio citico.
ri~. "i4 J.;i prud.1,;a tkl 1M'a.tll~Jl1mto Je. ta Pttni."l Ch <'.l'tt'n'-lt1n t lb....~n~
J.;u "'-""'~ dd 111:i,L.u>. :\ur~1....r-1c. la 1iei 1w. ounk k:-"a.nt.arM: IJ.a_,;1~ unitt 1t'
a mfJ.it. que ~\&nU la nlaO.
Esta prueba es una vercfadera mi1"1.1 <le informac in. Pone en ten-
~in primero el nervio citico. desm~ las aniculaciones sacroiliacas a
uas de los msculos posterior<$ del muslo y. finalmente. al rotar !a
pelvis. ten.s.."l Las anlculacionc..".-. lu1nho~cra~. E::,,t:\!, ltiiua~ put:dt:n ex-
plorarse de modo independiente ruaau:uiendo complet;imcnte lexiona-
das aml>as caderas y rodillas.
Lo, re~ultados 11ue se obtienen con et<ta prueba en alj,<unas aieccio
nes dc:Kritas en este capitulo son las sigu iemes:
1. En la cifo>i..; n,'da ,1,. los ~dolesc<'ntes, el lev:rntamiento de la
extremidad 1ueda limitado hacia Jos 6(f' por los pote111es msculos
posccriorc> del muslo.
2. Si Ja pn1eba dc>piena dolor por deU<1jo de Jos .JO". sugiere <ue
este dolo r se debe a compresin de una raiz ncnios;:1 por un disco in-
ter,cncbral en protrusin Si el dolor apnrt-ce slo desput'.-;. le ltalier
"RACTt:JL\ lJf; LA COl.U~IX.\ \ :RTEUR \L ll
alcanzado la excrenudad un nivel considerablc01e111e alto, ello .,,, ndic<:
ele tut:: el dolor e,, dehido a /o'n..<in de una miz nen-io,;;1 que ''" ;mor-
malmcnte sensible por una causa que no nccc,;ariameme debe ser una
lesin del disco intervenebral (J. CHARXLF.Y) \mes de concluir que
una citica es debida a una herni;"t del disco intervertehral. a vece.
es necesario lJc,ar a cabo un.."l miclograiia.
Explor acin del p aciente en decbito lateral. En oc;i.,;ioncs
puede llf"\.:tr~e a cahu 1111a relajacin del ('!'lpl.;;-11 o 1n11sc-uJ;ir uni'at.._
mi
<Jtte origina una escoliosis. pidiendo al paciente que se ponga ecb."do
>-0bre d co.tado. con lo que se descnma,.cara la asimctria debida al
tspa~mo. Finalmente. mientras el paciente St en decbito lateral iz-
<Juterdo. se puede aprovechar la oportunidad para llevar a cabo:
Tacto r ecta l o ,aginal. Hay necesidad de volver a insi>tir en Ja
importancia de J...1 exploracin plvica (que en el varn inclu}e el e ... a-
men de la prst:ua) en 1;1 bsqueda de una infeccin primaria o una
neoplasia primaria como posible ca11s:1 de dolor en la espalda.
FRACTURA DE LA COLU) 'f NA V ERTEBRAL
En d R-l % ele la~ fractum.' del raqui:; de Ja prctica cil il. la 111e-
du!:1 e~pinal no e.tf1 daada (E..\. 1\ rcoLL) y. en ccns<...:neucia. e>t;c,
fractura:; no \an ncccsariamcutc lig;ida;. a la ,,tmsfcra de ca1'1mi<lad
cue gcnt.'raln1cnte la~ rodea..
La flo<oQriln ir
:1 lk,... <m<n..,.,, l. L1s fracturas de las apfisis espinosas (JO o/r J. que c:i..<i
siempre .e loc..,li.;m cerca de la unin cervicotorcica, donde estas ap-
i~i~ son largas y delgada:,. pue<.len ser consecurivn~ a un t~tumati~n10
directo. :\!:is a menudo. debido a que las arxfi:,i~ espinosas dan apoyo
a los n1sculo!) sacroespinnJes. una co1nr:.cc-1n nn1'\C"11 l:lr viole111;1 pnPclC
producir una fracmra por an1lsin.
La fractura de una apfisis c,,pinosa se asocia con dolor sbito y
considerable que .e e..xtieude de:.<le el cuello ;il homt.ro. agra ndu.c: por
la le,,,-in o la rotacin del cuello. 1-1 pre.in sohre la vnebra fractu-
rada produce un dolor exquisito.\lgunas veces puede enc:ontrar,c una
movilidad lateral de Ja apfii>i> y ocasionalmente una crepimcin se:1.
2. La fractura de las apfis is tra nsversas 132 ''o 1 11ueda li-
mitada a Ja regin lumbar. Aunque jl\l<'<k ,,..r co1t..-<.-cuti\'a a un golpe
en Ja regin lumbar 1en cuyo caso Jla, <1ue e.x aminar detenid;.meme
De J5..t (M.ci('ntcs ingrc-s.aJos en el h<hJlital {)()!" cii1 ic:a1 en el .is".';- ele clltts
se debW a una ht:n1Q del di,co ic ttt..~rtebral (B. J. \ ut:x:-:).
Jou' C1t.-.11'(1,.r-v nn11rnu1 ort""rllit. t'('t4',.f't>,.41un {(aynl T/rml'Y, \liaw:us1-:.-. .
Rr!t..:Ao J. "''"....-" ~rtf/IQ/ ,~;: l/t'I flt'rwrlfl<Mt llf' \ 'ri110/..,1Ut. / 'f''"ADtf l frd1-ro/
("aJ~~',:-r:; .~~f!; ;,.,.~;:. \~:4\LI,.
11 1
rrrwj;i 110 1,,-/lJft"dUo CTMlnn' ,.;,,.u.. Ji.'cyltl 111.lt"IJ Cl-u
trrfi,I.!.
il2 R-\QUIS
la orina en busca de :>augre). generalmeute es consecuencia de una con-
traccin muscular viole11la. Las apfisis transversas clan insrrcin a
mscnlos muy potentes: el psoas, el cuadrado de los lomos y la parte
profunda del sacrocspinal. Cuando esto~ msculos se contraen con
fuerza. como en la flexin o en la rotacin sbitas, pueden romper una
o ms apfisi::. transversas por su mitad. La espalda es 11111) dolorosa
espontneamente y a la presin a u11 lado cl1: la lnea mcdi:i. L:i presin
sobre las apfisis espinosas 110 es dolorosa. Todo intemo de 1110\imien-
to produce un spnsmo mu;,cular. Son secuelas frecuentes la falta de
unin y el dolor de espalda continuo.
3. La fractura d e una lmina (5 %) es difcil de detectar y
puede desemhoc:ir <'11 una e:>pondilolistesis. Esta lesin se produce es-
pecialmente en la parte inferior del r;1<1uis lumbar. . \ men11rlo M' a~ocia
con las fracturas ck las apfisis transver~as.
~. La fractura por compresin ("cl'Us h") de un cuerpo ver-
t e bral (42 o/o) queda comnmente limitada a las regiones torcica y
lumbar. Se produce a consecuencia de una hiperftcxi11 , como, por
cjc111plu. por caicla <l< una carga pesada de carbn en los hombros de
un minero mientras tiene la espalda inclinada o por tra11111atis1110 di-
r.-clo. como, por ejemplo, por cada sohrc los pies desde cierta altura. La
primera es la \aricdad ms frecueme.
Fractura por co111prcsi11 estable (ligamento interespi-
noso intacto). Algunas \'eces pm:'de l'l'l'M: o palparse 1111:1
ligero cifosis .. . .. . . .. .. . .. . .. . ... .. . .. . .. ...... -
Ln presin ;,obre la :ipfisis rspinosa de la vrtebra
afectada proYoca un dolor inconfundihle.
Fml'l11ra por rn111frcsit11 i11cstablc (ligamento intercspi
noso desgarrado). En el momento del traumatismo. las facetas anicu-
laclas se deslizan una sobre otra, y al retroceder no recuperan necesaria-
mente la posicin corrccl<t, quedando engatilladas. La colnmna vertelxal
cs inestable y el contenido dd canal espinal queda expuesto a una lesin
futu ra si no se clcscngatillan las articulaciones y se fija el raquis. Es
muy importnnte rcco11occr esta afeccin. que se diagno,;tica e nteramente
p;r c=-.a111c11 cl11ico. Ta11l11 !>i e=-.iste como no cifosis vi~ihlc o pulpablc.
al deslizar el dedo a lo lnrgo de las apfsis espi11osas. se p11rdr apreciar
1111a dcprcsi11 entre dos apcfisis rspi11osas ad)aa11/cs.
S. Fractu ra-l uxacin ( 11 %). Los viajes areos, el motociclis-
mo. las m inas de carhn v la equitacin son responsahles de la 111ayora
ele estas lcsio11es. consecutivas a 11na violcntn hiper ftexin drl raquis.
SC' rompen los liga1m11tos i11terespi 1 10~0~ y otros varios. lo q11e permite
l\IEDOL1\ ESPIXAL i13
que se 111xe11 las artic11laciones iutcrvenebrales posteriores. A nivel de
Ja deformacin ang ula r puede sie111pre palparse de un modo i11co11fu11-
d ible una depresin entre la:-; apfi:;is espinosas . .. .. . ~
de las vrtebras afectadas. E l 50 % de las fracturas-Ju- ~
xaciones de la colunrna vertebral se asocian con lesin ~
de la medula espinal o de la cola de caballo. dando lugar
a distintos grados ele parapleja o cuadripleja.
Fractu ras espe ciales de las vrte bras cervicales.
Fractura 11or flex in. Tpica111c11te, es el resultado de sumergirse en agua
poco profunda y chocar la cabeza contra el fondq. Generalmente, Ja vrtebra frac-
turada e; la 5. Si la lesin no e' fatal, ni se complica con cuadripicj a, et paciente
puede andar sin aguantarse la c:1bc'-a con las manos. Lo. movimic111os ele! cuello
estn ca<i por completo restringido. por el dolor. Existe un dolor agudo a la
presin sobre la apfisis espinosa de ta vrtebra afeciada, que
puede
golpe~
Luxaserc i
algo rcial por h ipe re xle a sin. Las caldas o "{t~
rm prominente de lo normal.
n pa
nlativa111cnte menos impartantes sobre la frente pueden
., :.
causar una hipcrcxtensin suficiente en el cuello para romper d
lig11111e11 t11 ialcbral co1t111i a11/criur ......... ... ... .. . ...... ~
E l pacien te, a menudo de ms de 40 aios de edad, tiene n veres
una cqui nro>i, en ta frente. E l hecho de <JUC sea frecuente ta ins-
talacin de una parapleja parcial en esta lesin, al p;irercr JIOl'O
importante, asombra al mdico no familiarizado con este ti1>0 de accidentes.
La fractu ra d e los peones, debida a una elevacin unilateral for1.ada del
hombro. miemras se trasladan >esadas paletadas, es una cauo;a bien conocida de
avul!i1 de la apfisis espinosa de la 7. Yrtehra cervical. \'.!ame e11 la p3gina 711
los signos de las fracturas de apfisis espinosas.
Frac..lura d el a lias . Si 110 C' n111ediatamenle fatal, el 1iacicnte se aguanta
la cabeza con las manos y no puede flexiona rla. Se queja de dolor occipital in-
tenso. El diagnstico debe haccrs.- c11tcra111c11tc por exanicn clnico, porque gc11c-
ralmc11te no puede obtenerse la evidencia radiogrfica de esta fractura.
La frac tura d e la a p1l6sis odontoides es 01ra consecuencia de los acci-
dentes por zambullida a que nos hemos referido antes. En la mayora de los ca-
sos, el 1iace11te mucre imnedia1amc11tc. J!Or Je~in del tallo cerebral. En los casos
en que et eje ncurat escapa a ta lesin, el paciente no solamente puede andar, sino
c1ue consenr su cabeza conrplclamcntc erecta. Sin cmbar~o. no puede rotarla.
A menos que se diagnos6que esta afeccin y que se inmovilicen completamen te
la cabeza y el cudlo durante m~ de dos semanas. el paciente est en un con
tinuo peligro de muerte s bita. Debe subrayarse que el nico signo ele una frac
tura de apfi,i.; odontoides es <1uc despus de un accidente so~pcchoso existe una
imposibil idad absoluta de rotacin de ta cabeza. Las radiografas son a menudo
de poca utilidad, siendo la mejor posicin para visualizar esta apfisis ta que se
obtiene con ta boca ampliamente abicrla.
MEDULA ESPI NAL
En el adulto, la medula espinal termina en el borde inferior de ],
primera v(rtebrn lumbar, donde empieza la cola de caballo; e n conse-
cuencia, por e ncima de este nivel, cualquier lesin es de la medula
1
7H J(.\QlJIS :\lt:::Ol'L.\ E:>l'l X.\L 715

espinal y, por debajo del mi~mo, la le~in ser de la cola de caballo.
En caso de lesin de la medula espinal. uno de Jos primeros pen!>a-
miento!. del mdico es: ' .<\ qu nivel est la lei,in ?" La medula espi-
nal est arbitrariamente dividida en segmentos. cada uno de los cuales
d nomlm: de 1krn1ao111a . .\ excepcin del primer sc~mcnto cervical.
existen t:tnto:. dcrmatomas como segmentos cspinale~. Para 1;1 mayora
de nosot ro~. recordarlos en un momento determinado es una empre~a
SU.it'.rior a nue:.tra c.:ap<tci<la<l. Por lo ta11lo, d mdico cue no tenga la
intencin de ejercer como especialista neurlogo es conveniente que
:iymie a :-11 memoria con un esquema del tipo de la figura ~i..\5. no <;0)a-
111cnte en e:.ta ocasin, sino en cualquiera iutun en cuc lo nece,,ite.
l\liotomas . El grupo ele msculos incrvaelo por un solo segmento
espin:tl recihe el nomhrc ele mi<'toma. \unque la di;;rilmcnn ~egmen
raria <le lo> n.:rvios motores es m:. complicn<la que la de los Stn$i-
t i\o,, (porcm. por n-gla general. lo;, msculo,, individuales estn iner-
vatlo,: por miis de un segmento medular ). e;; posible determ inar con
ha:.tantc exactitud. n.-currietdo a la si:ui<:nte tal.la, qu raz motora
c:.t afcctatla.

.\f 1sc1/ s Rcffrj.,_.

C.t G~:~u l~~t~r~o~. d~ _1_~' ..."'.~c~~~ . cl~l /

Rdlej,1- tiiri111tale rCs
C-5 n~:to<.!D, bicc>S, braquial. ;u inado. 0

y C61
lariro ... ... ... ... ... ... ... ... .. \
C6 l'ronadores del antcbra<o .. .
C7 Trictps; 1..:xtensorc~ d.! la. mu1t-ca y de
lo> dedo~ . .. ... ............ ... . ..
Tt ~r,cu:os pequei10> ele la mano (ll'11a r "
hipo:cnar)
Tz-Tw ~r 5cu:os i1 1crco,1ale,
T; T11 M:.culo; de la (larccl alJ<lominal Hdlcju, alxloncir alu
T1..?- L3 M ,,ru lo >>!XI> .. , .. :Reflejo> crema, terianos
(T1z)
LJ . \ bductorc> del mu>lu . . .. . . .. Rcilejos rotu lianM (L2,
L Cuadrccps: ab luctorc,, tltl nlu>lu LJ y L.)
L.; St-nmcJnbrano:"O. sen1iu:nd il 1oso ,. biccp~
S1 <;lteos : :emclos ... .. . . . .. . .:. Rcilcjo, aquiliano, (St
Si Tiria! potcrior; perm <'<>~; "'u<culo< y S:i
11(.'t,UCO; tJel >ic ... . . . ..
f""il" ~':: 01'.'rm:::a-tfW'll"~ (rli...irih1}('ifm ,_..,,tjriv=- u-;rn..-nt:lrfa rt f).., n1rvir.<- f'"'pinalc.-"') t...,nda Reflej o :111al (::;_-S5)
l;ts at>tt~;_ cspir:n53s Olmo rrftraici;1c .;.ca~. 1 u~cfcn lu;alil:1rsc c::1n h:tft;,tntc al<Oxiu:aacio Ja S3-S5 l\.!.<culos del pc:rineo .....
man.1ra Jr lo~ ~mt-ulU~ h..iu.le'.'1 .;;izuiemlo ~t a no1rua: eu la rt'lic'm cl"n-tcal <liie naJe uoo.
<"n 'a 1or:iciea su1..erNr flos. > <n l:t. tf}!";'!,Cica inftricr 1TM, nl numcrQ de la a:(.fisis ~no.sa
Cofr\:spc..ndicntr, ) c:1 nt1mcr.-_, que ~uh(: rn.:st.umlc: al .;e~mcrto <.:e- mrdub cs;,innl inrttyn- ! .os ml1"<'ulos indhiduako; pueden explorar~<' en hu:-ca de Ht par-
ccnte..
lisb (va~e la tcnica en el capitulo XXX I:\ . Cn algunos casos, la
tia nacimiento a un ar ele nervios e,,piuales. Lu~ 31 ner\'io,, e,,pina- exploracin dt los reflejos (v&isc la pgina 2()1)) arroja considerable
les se dividen en S cervicales. 12 torcicos, 5 lumbares. S S:lcros ,. luz ~ohn: el prohlema del nin~I de la Jc,,in.
uno coccigeo. Cada ner,io se compone ele una raz posterior senstiv~ L na esptula lingual ele madera con una a~uja que la atr:wiesa
,. una raiz anterior motora. cerca de MI extremidad (fig. 8.~) es un instrumento l para lle,ar a
Dermatomas. El rea cutnen inervada por una sola ratz pos- cabo las exploraciones que estamos consielcrando. El cxtrcmo de la
terior ) un g:u1glin a tra,i:s ele uno n de m,, nenins wrirco~ rt'Cillt' c::.ptula opue:>to a l de la aguja puc<lc: utilizar,,<: para buscar lo:. refiejo:.

7 16 RAQt.:rs
abdominales y cremas tricos. P ara los primeros se rasca el abdomen
ligeramente. en direccin parnlela a la d i~tribucin segmentara de los
nervios toi-cicos, es decir. oblicuamente hacia abajo y hacia dentro.
con uu 111ovi111ic:nro ele frote
prolongado. Para los segun-
) dos se rasca la piel de la cara
interna del tercio superior del
muslo desde arriha hacia aha-
jo. y se i11specciona el escroto
.. u:.. :-f:X,,, - As:-uja montad:.. ~ tln3 <.""'p.;,tula lin.i:ual para ver ::-i ~e produce un 1110-
c!f" mac;lcn p:Lra ~plorar b 1~.Ubilid:id. vimieuto ascendente del tes-
tculo. Tanto para los reflejos
abdominale:; como para los crcmasterianos hay que explorar los dos
lados.
La aguja se usa para explorar la sensibilidad segmt'11taria. Antes
de empezar. el mdico rl<'he prohar en s mismo la presin necesaria
para producir una sensacin desagradable (dolor cutneo). Hay que
mantener los ojos del paciente cerrados y se le 111;u1da cue diga "s'
si nota algo, y "ay si lo que nota es desagradable. La exploracin con
la aguja se lleva a cabo siempre desde abajo hacia arriha, porque es
ms difcil decir el momento en que una sensacin se percibe que el
momento exacto en que la sensibilidad se pierde.
Traumatismos de la medula espinal
La compliC<'1cin de una frnctura vertebral que trasciende en im-
portancia sobre todas las ckm~ es la lesin de la medula espinal. Para
pr<'vrnir la lesin o un aumento de los daos de la medula espinal, ele
las races nerviosas o de la cola de caballo, el transporte ele un paciente
con una lesin espinal requiere mucho cuidado. debindose llevar a
cabo por un equ ipo de cinco pcr sonns, con la final idad de prevenir que
el raquis se incline hacia atrs o hacia delante. incluso durante un se-
gundo; esto es mejor que lle,ar al paciente boca ahajo: dar la vuelta
al paciente puede producir el dao que todos tratan de e,ilar.
E n la vida civil. la m<iyor partc de los traumatismos de la medula
espinal se deben al mecanismo indirecto, y la lesin ms frecuente est
alrededor de C6, dehido a una fuerza aplicada por encima. E l sitio
q11<' sigue en frecuencia (dehido a una fuerza aplicada desde debajo) es
1:1 regin de L l. A continuacin viene la regin cervical superior
(Sir GF:OFFRF.Y JF.FrF:Rso....). La rc::gin torcica se afecta con poca fre-
cuencia.
En un paciente consciente CJlW ;.e sahe que ha sufrido una lesin de
la columna vcnebral. pocas veces es un problema el d iagnstico inme-
Sra Gr.orrlEV ]CFf'"ERso:ot. J',.of.:.scr c;m ~nto nmlr-n1tur111..v de .Vcurotuoia. (1Nt.crsidatl d~
JJ01ul1c-st1r.
~-<1~ ~ ~ ~ . h ' ~ d.
~ ~ {~~
~~ ~& .\IEDLL.AESPI"'L ~~ /)/
tT ..' l~'fr4.___~~
J d.mto de una afecc.wn c01:~om1taute de l' medu~a espinal. En un pa-
ciente comatoso. s1 se utilizan las pruehas scnc11J;is que acabamos de
indicar, no existe ni11guna dificultad panicular para descubrir una le-
sin medular. La dificultad surge en el caso de traumatismos mltiplei..
cual sucede. por ejemplo. como resultado de un accidente ele aviacin
o de automvil a gran velocidad. Con frecuencia. una cabeza que :,an-
gra o m1a fractura de una extr emidad a traen tanto la atenciu del m-
dico. que Ja lesin cl<' un rgano intemo o de la medula espinal pa!n
inadvertida.
La lesin de la medula espinal se manificsw en tres formas. q ue
': la conmocin medular. la seccin medular v la seccin radicular.
La primera puede recuperarse por compl<'ro o d;ir lugar a la segunda
o a la tercera. o a una combinacin de estas dos.
La conmocin m edula r (estado de shock medular) da lugar ;i
prdida ele la scnsihlidad. a parlisis flrcida y a parlisis visceral
(distensin abdominal debida a leo paralitico: retencin de orina) por
debajo del niYel ele In lesin. Al levantar las extremidades afectadas
y dejar de sostenerlas. caen como un t ronco. Los reflej os estn ausen-
tes. Adems ele la exploracin de los rclejo,, usuales. el reflejo anal
proporciona una informacin valiosa.
Reflejo anal. En circunstancias no rmales, cuanrlo se coloca un
dedo dentro del canal anal. el dedo queda aprisionado con bastante
fuerza por el esfnter externo. Cuando se ha perdido este reflejo, el
a no pcnnanece abierto (''hosteza ,.) durante varios segundos.
Unas ocho horas despus de su produccin. 1:1 conmocin medular
em pieza a regresar. La conmocin medular es compll'tamente r eversi-
ble, y cuando ex is te pura debe esperarse la recuperacin entre los s iete
y los diez das.
\-runos a suponer a hora que llega un paciente en el ttue se sospecha
una lesin medular. El mdico de guardia debe proceder de la siguiente
forma:
Si es posible. hay que examinar la espalda en el momento en que
el paciente se traslada desde la camilla a la cama. Esto e\ita los movi-
mientos lmeccsarios. Lo importante que se debe mirnr y palpar es Ja
existencia de u na deformidad angular y /o una depresin entre las ap
lisis espinosas como se describe en la pgina 7 12. recordando que estos
hallazgos son raros y slo aparecen en las fracturas muy importantes:
incidentalmente podemos descubrir signos de contusin local.
A. En el paciente consciente hay que continuar as:
Motilidad vol unta ria. Pdase al paciente que mue,a las pier-
J nas. i puede Je,antar las dos piernas. podemos estar cienos de que no /
~ 41-t. u.t_..,~ ~ ~ ~
L7~~ ~&.e.
~o-~~oe,~~ ~-:~~~~
718 R.\QUJS
existe lesin irnpurtante de la medula espinal. Si slo puede levantar
una pierna. no concluyamos inmediatamente que se trata de una lesin
unilateral. Examnese el muslo y la pierna inmviles, en busca de una
lesin local, recordando especialmente la fractura del cuello del fmur.
Fi: 887. .\ctitu<l de un paciente c1>n 1esi0n m~<lulnr ::1
tebra cervical.
Fig. 888. - Actitud de un paciente con lcsion de la nledula espinal a nivel
de la septima vrtehra cervical
Cuando el paciente no puede mover ninguna de las dos piernas :
Examnense los movimientos de los brazos. Si los brazos estn pa-
ralizados, su posicin puede ser la clave del nivel de la lesin.
~I E Dl: LJ\ F.SP 1:\t\ L 71 9
Lesin en C5 ~'. Los brazos estn completamente inmviles a los
lados del cuerpo.
L<!sin en C6. Los brazos cuelgan por encima de la cabeza. con
los codos rlexionados, los antebrnzos en supinacin y las manos medio
cerradas (fig. 887). Esta posicin se debe a la irritacin del quinto seg-
mento. con consiguiente espasticidad de los msculos inervados por l
(suprae.spinoso. bceps, deltoides, braquial anterior y snpinadoresJ.
Lesin en C. Las 111anos se mantienen semicerradas y los co-
dos en Aexin, como demuestra la figura 888. Esto se debe a irritacin
del sexto segmento con espasticiclad del serrato anterior, parte de los
pectorales y de los pronadores.
Lesin en T2. A menudo existe miosis. clehiclo a irritacin de
las fihras oculomotoras que abandonan Ja medula espinal en el segmento
superior al mismo.
Debe inspeccionarse d abdomen. Cuando la respiracin es pura-
mente a/Jdo111i11al (diafragmtica) significa que los msculos intercos-
ni\"el <le la sexta vr- tales estn paralizados. En con:oecuencia. la lesin est situada por en-
cima Je T2.
Antes de completar la parte abdominal ele la exploracin, perctasc
la vejiga de la orina. La retencin de o rina es usual cuando existe le-
sin de la medula espinal. Las lesiones situadas por encima de T6
entraan la parlisis de los msculos de la pared abdominal. Entre
T6 y Tl2, cuanto ms inferior es la lesin . mayor nmero de mscu-
los ele la pared abdominal estarn conservados. En los ca:;os pertinen-
tes considrese la posihilid<1cl de 1111a fractura ele pelvis (vase la p-
gina 60-t-).
La sensibilidad debe examinarse con una aguja. Una banda de
hiperestesia a nivel de la lesin, con anestesia por debajo. indica una
grave lesin de la medula espinal.
Reflej os. En este momento, los reflejos por debajo del nivel de
la lesin estn ausentes, como se ha descrito en el captulo rle shock
espinal (vase la pgina 717).
Lesin de la cola de caballo. Cuando se produce una frac-
tura-luxacin del raquis por debajo de Ll se lesiona la cola de caballo
y no la medula. Los traslurnos mutores, sensiti,os y rdlejos son pare-
cidos a los que se producen gradualmente por compresin lenta de la
cola de caballo descrita en la pgina 724.
Por ,mcima. de C5. - La seccin medular es fatal vorque se paralizan to
dos los msculos respiratorios, incluido el diafragma (incrvado por el frnico).
sta es la cau~a de la muerte en los ahorcados.
 ~ a<-~ -~-=>
dd_ ~ ~,:;&____~ .
720
~~~~~~.___/
~R~ /C-D ~..-<-<- ~
B. En el paciente inconsciente la a usen cia <le recjos prof~~
dos y la fa lta de obtencin de movimientos reflej os a los estmulos no-
ciceptivos, como, por e jemplo, Jos p inchazos en la parte inferior del
cuerpo, con obtencin, en cambio, de r esp uesta en el brazo y en el
hombro, indica una lesin concomita nte de la medula espinal. Si n o se
logra respues ta a ningn nive l. <lebe repetirse la exploracin con
frecuencia. En estos casos no puede llegarse a n ingu na concl usin hasta
que el s ujeto recobr a la conciencia o u n estado de semiconciencia, o
bien se obtiene respuesta en las extremidades superiores.
Seccin medular. Como consecuencia de u n trau ma tismo la
medula espina l puede est<1r completa o parcialmente seccionada.' A l
principio, los signos son los de la conm ocin medular. Cuando la con-
mocin medula1 desapa rece, la medula espinal, o pane ele Ja m ism a, si-
t ua da por debaj o de la lesi n, liberada ele las influencias controladoras
del cer ebro, acta como una u n idad independiente, con activ idad refleja.
A l cabo de unas horas reapa r ece c::l reflejo a na l. El reflejo peneal se
hace activo (se produce u na ereccin por estimu lacin cutnea ligera
del rgano).
En el espacio ele u na a ctrn tro semanas desaparece el estado ele
sh ock espinal. L a parlis is flccida pas a a ser espscica. Los r eflejos
tend inosos reaparecen y se hacen muy exagerados, existe clonus, gene-
ral mente hay retencin d e o r ina y la sensibilidad perd jda n o se r ecupera.
La presencia de los reflejos ~y penea l en ausencia d e sensibilidad
p~ debajo clelsegmento lesionado condiciona un d iagnstico de sec-
cin medular y a u toriza la conclus in ~a lesi n es anat1iieile
ITTParabiemucho a n tes de que se instaure el auto~10 espinal. -
La seccin radic11lar d ifie re de la seccin medular en que la par-
lis is perma nece flcc ida.
R <'flejos de a11toinatis1110 espino/. Pell zquese enrgicamente la
piel del dorso del p ie . E n los ind iv iduos norm ales, si se p roduce el
refle10, la retirada ante e l estmulo nocicept i,o es rpida y con todas
las aniculaciones ele las extremida des inferiores en flexi n. Cuai1do
exi te una seccin d e la medula espinal y em pieza a d esaparecer Ja fase
de shock, el primer signo <le r etorno <le la funcin d e la medula aislada
del cerebro por la seccin es la contracci n ele los mscu los poster io-
res del muslo y la flexin <lel dedo gordo del pie. Algunos d a s d espus,
cuando ha desapa recido por completo el es tado ele s hock medular, se
obtiene el:
R eflejo de retirada en flexin de la e.rfr('111idad inferior. E n los
pa1apljicos, la reaccin es ms lenta d e lo norma l, y mie ntras que las
articulaciones de la cadera, de la rodilla y del tobillo se flexionan, el
~~~~
r~~~~fy /-
vL.~~~
~ cf.,_
.f!/J ~' . .
~~~SI'~~~
dedo gord o se muee hac1~1 a n-iba. Si la les.n est po r encima ele T 12
y el paciente es delgado, p uede verse cmo los msculos d e la pared
abdominal participan en la respuesta en flexin contrayndose lenta-
mente. E l nivel al que cesan estas cont racciones es nn signo valioso que
indica el nivel de la lesin.
" 1\loss reflex". Cuando el " estado en fle x in" (G. H.1uoocH) est
en el pumo culminante. un pequeo estimulo. como . por ej emplo. un
pinchazo en la cara interna, o el estiramiento del prepucio del pene en
e recci n, desencadena no solamente el reflejo flexor, sino tambin la
eYacnacin de la vejiga y a veces tambin del r ecto.
Sudoracin excesh 1a. Los parnpl jicos sudan de una forma des-
acostumbrnda. La sudoracin aparece 110 solamente como respuesta al
calor , sino tambin a otros estmulos cutneos. La seccin d e la me-
d ula por encima ele T2 se acompaa de sudoracin por tocia la super-
ficie corporal, incluso la cabeza y el cuello. Cuando d ni vel de la lesin
est en T9 T 10, el lim ite superio r de la hiperh id ros is* coincide
generalmente con el de la prdida ele la sensibilidad. ~luchas veces por
debaj o de T l O. el rea de h iperacti\'iclad sudorfica se extiende menos
hacia arriba q ue el rea de prdid a de la sensibilidad.
Lesin incompleta. El estmu lo (pellizco d el do r so del p ie)
prod uce una flexi n mucho menos pro nunciada que cuando la lesin es
completa, y esta semiflexin es srguida al cabo de cierlo tiempo por
una extens in. G na reacci n de flexi n seguida <le extensin habla, por
lo tanto, muy en favo r d e una lesin incompleta.
La lesin de la nedula por traccin durante e l parto suele
ocurrir durante la salida de los h ombros y de la cabeza en nn parto de
nalgas.
El rec in nacido parnpl j ico est echado en posicin caracterstica
con las piernas lax as y cvertidas en pos icin de rana. No existe r es
puesta motora involuntaria o grito ele dolo r como respuesta a los es-
timulos. La vejiga urinaria se hace pronto palpable.
L a hematomielia es una enfermedad q ue consiste en una extra-
vasaci n focal de sangre dentro ele la medula espinal, no como conse-
cuencia directa ele una fractura o de una diiltesis hemorrgica. Algunas
\eces . la hemorragia a parece dentro ele u na cavidad siri11gomilica; en
otros casos, los sntomas aparecen s in previo aviso. o r aramen te se
anibuye la afeccin a u n hecho 1elativamemc r emoto que se supone ha
Puc<lc esparcirse subn.: la piel polvo de c1ui11izari11a ( Burruughs \Ve1lcomc
and C"). El po lvo, de color blanco . se vuehe azul obscuro en cont::tcto con el
sudor. r
~%~~~~~ /,L:
';;/.,q~ ~
G >.o Ru i.; 1(001>0, ,., l.011do11 f fos{'<lul.
722 R.\QUJS
originado un Lraumatismo indirecto de Ja medula; pero muy frecuente-
mente este traumatismo amcrior ts. al 1mrcccr. cxcesi\'amenlc ligero
comparado con la severidad ele los sinLomas consccutiYos. En la 111a-
yu1 a de lu::. ca::.u::. se Lrata ch: unn mujer jo"en, } la regin cervicnl es
la que se afecta con ms frecuencia, cn cuyo caso los sntomas y ~ignus
son idnticos a los de una cuadriplejia eonsecuti\'a a una luxacin, a
una fractura o a una [ractura-lu.,acin vc::rtcbral. Aparte ck la seccin
consecntiva a 11na fractura, no existe ninguna afeccin en la que Ja
lesin ele la 111cdula espinnl 'C desarroll<' tan rpidamente como en la he-
matomielia. En los pacientes que ::.ohreviven a Ja exten;,in de la hc1110-
rragia por encima ele es o a l:ls complicaciones (especial111e111e );, in-
fecciones urin:irias), inherentes a una k~in alta de l:i nwclula espinal.
alguna::. vece::. se instaura una recuperacin gradual, en ocasione,; in-
du-.u cu111plt:ta.
Tumores primarios que comprimen Ja medula espinal. \un-
qnc raro!>, lo!> tumores p rimiti\'Os del interior del ca11al son lJcni~
nos, y su exlirpacin quirrgica ts ta11 satisfact0ria, r111< C'sto, t'll s
mismo, constituye un estmulo p:ua fa111iliarizarsc con unos signos que
pc1111itt'11 al 111rlico general el dia~nstico. Los tumores suelen aparecer
en el adulto <le m'1s de 30 aos dt edad; es uastantc raru que ocurra
en nios.
La histuriu empieza con una afc<tacin progresi,a y constante de
una raz nerviosa. E.n consecuencia. durante meses, los signos i11iciah:s
so11 nnilat<'rnlcs: ms tarde. los signos se hacen bilaterales.
El dolor tiene las caracterstica~ del dolor radicular. J:s pcor du-
rante la noche y aumenta al incrementarse la presin imrarraqu<lea
(al to~er ) al l!stornudar; o al hacc1 ('sfucrzos de defecacin). La irra-
diacin del dolor puede engaar, orientando hacia otros rganos, gc1w-
ralme11H la vejiga hiliar o el rin (clicos biliares o renalei:.).
A medida q ue transcmTI! el tie111po y ~ument;i la co111prcsin snhrc
la medula espinal, empiezan a apnrcccr trastornos sensitivos y dcbili<lad
n111scul;1r, clt' una formn lenta pero co11:sta11tcme11te pro~resiva.
Los trastornos sensitiios en las extremicbdes infe1inre" rnc<lrn no
aprcciar:;e por una persona poco ob;,cr\'adora. pero si l:ls lesiones llegan
;i afectar el tronco. el paciente se "uek dar cuenta de las mismas. Puede
demostrarse su existencia :iplicanclo las prueba!' sencilla;, de t'.,ploracin
de la ::.cn::.ibiliclad. Exi.>tc siempre un 11i'l.'d de sensibilidad muy definido,
como se demuestra desplazando la p1111La de la aguja desde abajo hacia
:irriha. l ~n los casos precoces. el lmite superior ele la prdida de se11::.i-
hilidad est considerabkmcntc por debajo del nivel ele la lesin
(C. J\. J: 1 ~<;11ERG) . Despus este nivel coincide 111s aproximadamente
Ht~... 1:-:1 - IQ-!~ p10/01Jr ~t C 1'111(1i(1 Nr11roltit1i{o, /~sc.'1r/<1 \ffdi~u ) '
('11 \RU:i. ,\L.11Ht 1 Et..:;1:1
/J(J.1p1'fo/ dt. P~ulyraJ11nthu di" .\',,cH1 1orf.-. t 1Hf'' 'rt1dod d,~ Columtna. /\ H1.<'0 } m/...
:1mour_,. ESl'l:'\.\L 723
con el ln111nr.) en los casos ''anzado;, el nivel (!;, muy clefiniclo, incluso
parn las e"ploracioncs groseras.
Rcacci11 al calor y al fro (\'asc en la pagma 85 el modo dc "'Jlln-
rarla). Es excepcional que el dolor, el fro y el calor se afecten en un:1
exLe11si11 idntica. K o raramente el fro se percibe todava en 1111 rea
tlll' ts i11se11~ible al calor. y a vc:cc:s d fro 110 se reconoce como tal, sino
como 1111:1 sensacin desagraclablc y a veces dolor osa.
Traslomos 1110/orcs. L1 dchili~lad y ln cspnstic idad d< las pitrnn~
su11 u11 ;,ig11u rdativam<::nte precoz y. si se explora aclecua<lamente,
pronto ~e descuhrc una exageracin de los 1cfkjos v un clonus. l:J re-
lcjo ele Habin::.ki es positivo ( t 1 o por lo menos e~1uhoco.
Fen ml'no de Brown-Sequard. Cuan.lo ,.., comprime un lado <le la 111c-
<lula cpmal puede producirse el fcn<'>mcno de Brown- Scquard, en el cual. u1trc
olra-. 1o<a< cxi-tc di~ociacin de la prdida de motilidad y de ~cn;ibilidad: a,,
la pierna 11uc :\tucja m3 debilidad mu,cular tiene menos o ninguna prdida de
<cn,ihiliclacl n lo~ pinchazos, mientras que la pierna rela1i,amcntc mf\s fuerte da
una respuesta disminuida a los c~tmulo~ dolorosos. A tmquc los dos lado del
n1t'r10 "'1:'111 af1ct<1do:; de onn:i difcrc11tc, una 111oqr:rnclo afectacin rlc la< fihrn<
111otorns y otru de las ~cn::;it'iva~, lo~ ulv ...h:s a \fllC lo~ tractos n:spCclivo~ c~l11
afcctadu, "'" in'1cti..ame11tc id<11tin>s. El cnf111w110 <'S, clc>dc luego, cxplirnblc por
I~ rlcc:11,ac1n de las fibras sen~1tivas en la medula espinal.
S11fn111ns ~,sira/es. Cuando c'isle11 ade111{1s sntoma" vc:sicale-,
(retencin o m~ frecuentemente incontinencia). el diagnstico ele com-
presin de la medula espinal por un tumor primario del interior cid
canal 111:ural se hace probahl<::, con tal que se excluyan otras enfcrnK~
dade,,; ckl ~i,-tema nenioso ceutral. especialmente J:i siringomiclia (va-
se n conl in11acin).
Compresin de Ja medula e pina! en Jos nios. La primera
sospecha de que existe un trastorno intraespinal nace al ciarse cuenta
1 lo:> padre:, de u11a debilidad motora. ge11cral111c11te en las ex1remidndc::.
inferiores. El <lnto que suele segui r en frec11tncia es u11 tlolor en la
espalda. 1-'1 debilidad de las cuatro extremid<tcles. as como del tronco.
:i consecuencia de un tumor que comprime la medula cervical, se atri-
buye eu gc11eral a un defecto ele nut rici11.
T~, !'lil'i ngomielia es una enferme<l:1cl ruc se car::ictt"ri7a p<1r In prc-
scncia ele largas c<widades situadas en relacin con la cavidad central
de la medula. :-.iendo las regiones generalmente ms afectadas la cervi-
cal inferior y la torcica superior. La e11fer111ed:1u es famili:ir. En gP-
neral. el paciente tiene de 20 a 40 aos de edad. y los varones se afec-
tan con 1111<1 frecuencia tres vcct>s nHl)Or que las mujeres.
C11:111clo 1;1 cnfermeclacl se ha tia en un estado muy avan7.ado existen
pocas dificultades parn establecer el diagnstico. apareciendo una atro-
Jos1,111 l1tA'!(o1s F.-.t.r'C: RAn1x~Kr 1~57IQ J.?. jrf'' dt Cll11i'r11 N:11roldolrt1. /fl)pfflll dt: /11
Pitit', Pt1rf1
(u \Rl.l:4 l:HotARH URO\'-XStQU ARo, 1N1lJ-1A'M frQ/1'Go,. ele Jlcdid11a, sucrs/t'(Wlt'UIC "-~
/1111-.,cu<I, /!/!. U ,.., -'' cu /lur.s.
71~
1ia r.1t1>cular extrema. disoc1:icin de l:i ,<"nsihilid:id (nl cruz:use. las
fihra ... 'en,itivafO. c111r:.11 rn iruin,;i rt"'l:\C'it;11 C"on f"I C;'tn."ll C't"lr-:ll). ,
co11'ecutivo' tra,:orno' atr'ico' dl' la mano. con el >('l>iblc de.<."'l.:rouo
de una :irticulac1."111 de Charcot. En Jo, ~~ orecoces. el di;t!!n:rrico
diferencial e' rlifcil: un tun ur l-..pin:il. un -inrlrorrn: {le ro-1illa c,.n;c:>J
(,.:a<l' la p.-i~in:i 66.~l. un:i :iirufi:i mu,;cular pn~rr.:,.ha ,.;i,,., la p:-
:ina 9131 ""'' cncn1111l:tlc, <pte dd1Cn ehmi 1ar-e una por un."'l: sin
t"rnl>:ir,:-o. el tlia~nc),1ico <likr .. nci:il entre :a -iringomieli:i v un mmor
intramffinhr pnt>tle t<'nhar 1mpcb1hk. 1,...,, 'iJ:.'11)~ que ,.;n en f.wor
el~ un fli:tgut>sticu 1rcc<iz tle ...irin1;011iic:lin .... -,u: 1~ 111it:utr:.b JUt" la ...e11-
s.-tc1un lactl no e.1i1 pr.ic1c:1111en1<: alterad~. la ><>n,ihilir!ad al dolor v
la tt>t1 11<:ratur:1 '''" tan di-minui<l:i- 1ur "' fn'<'licntf' 'Jllt' < l paciente
"" 111eme .<in darse cmnta. l~"'l prtlid:i dl la :-en~ibilidad :itlt>pta tipi-
c;,11 e11t'" una <1i,1rih11c-il111 ..., ch.u1ut"ta t"n el t<ira .... ~ br...zos: 21 debi-
li<la<I ' a1roti:i d1 1:1' c"1rcm;<1acl-s "'l>Crinr,. 3) "'P'ticidad de las
pierna' r s rt'Cll("llte rie ("',,ta <,.....1i ,,, cldmla a paralbb mu,,cular.
Sl'mejame al tnmur i11tram11dnlar, la e11fc1111eilad empieza ""'~
lentamente. peo empeora ele n1t><lo bru-;co si se produce una hemorra
gi:l <-n la Ca\ irlarl ..., iugun1il-lit~a \nucut~ p1 ele ocurrir un,. ren1i:!in
p:.rci:tl. la ,irin:o111idia. como Jo, 1u1110rt, primarios de Ja medula. e>
C01htantcmentc progn-1\'a, aunc111c la ttrminacin fatal puede tardar
l>aswmc, aius tn producir>c.
La ,11jrr111.d11tl dr .lforn111 e> t,-I clesarrollo de panadizos indoloros.
o rel:it i\'anwn1e intloloms. rn ll' ckoo' <le aruhas rn:111os. con a veces
J<'nJicla ele la porcicin terminal ele uno o de ms dedo>. La enfermt:clacl
de :\lorvan se C<1'H.crn como una forma de ~iring!lmielia <'11 que !ns
'iguo... trbfitn~ '"11 u1u~ apart4 11lt"~
Les ion es de la cola de caballo. Cna lesin <'xpan~i\'a dentro
del canal 1cural. >itu:1da por dchaJo ele la primera \nchra lumbar.
comprim<' la cola ele ca'allc.. J'..,rn k'in puerle '"r debida a un tumor,
una <:nfcrmt-d:ul ele Pott. una fr:ic111ra lu"acin ilel raquL. lumbar o una
1uutrt~~i'c..>11 l!e1 di-..c> intt:r\crtehral l1unbc-1:\.,Cro.
Si~rnos sro1sir.:o.f. 'Cnc c!e k' dato"' m:i.; 'aliente~ de una lesi>n
,., la cnL-t deo caballo e' un rea en -tia tle mt>ntar de hiperestesia y ms
1arde de an~te,ia. qce, con:o ,u noml re implica. aiecta nu rea ~lua<i.,
sob~e amll:'.s nal::i,. l'l ano y d perineo (\'~:15e la fi~rn ~- pgi!la 714\.
E't" pu ..<le explor.ir-<- ton una .1:11j:1. e111pe1AU1do cerro del ano y di-
~ 1...s:r.n11 tlvoriaJ l =no fo\. attttan por asr..aa.J t.x!a.s ias ~bL.idadb. l)t....
el traeto
t,\.Jn a QD<' l:a ... fthn .. rfW11lur1nra ... dC': b tnn:,)f'r.. tur.a c""1:i1 ..ituadas m
<.-...pinot31i.n icu ni~ lucia d 1ot~r 'ILW bJ del dolor. es ficil q:ue lo pmtt0 qu~
-<: 1knfa ~--:-t la ..t-n ... ~hiliilac1 l~lfa t"l r01lor ) p.t.ra C"l !do.
Jt.'-~M,_,..,.. t H~. 1M 5.1A9J. 11M~ ll1lti't1l tk .. S1JINtt1/1~. Pr6
,\t.t.; "'"" \l\u. ' ' .,. ..,~. 1111 1 ltllt:. ,., d1tin~ 'nttrtil. LYilJ. 1-,_,,,u1irc. F,.;ario-
~l:1ulu"' 1ro~rc-.h :t:tt(.'Ute haci:i. fuer::a ha~t:l que npar<"Ze:t un:1 't.n~1ci<1n
Jo:-; normal. l':ir:1 In- tnmorc- cl<" la medub e~pinal 1roiamcnk dc!l."'l. cst:i
:irt-a e' hib1tcr.i.I v -imtrica. !>IC l'> el mfu. carnckri,ticu \' ddinido
11.. tocio, Jo, ,gi;.,, ck ttunor de la medula espin:i! (o de b cola de
cal :illo): 'in oul>:ir:o..... ma-. hi.-n tard io.
l....o.... ..H111os 110!l)rt"s ~ '" COl1!-tantn1ei1te progresivo~. E.'\.i!tte nn;i pa-
r;'1Ji,j, Jl~<i1/.1 con atrnf a el.- 1 ,,, msculos ele la picnn por <leli:-.jo 1le
k' rodilla,,
N rflc-jos Lo, rd'cjo, a111iliai:o, e"t:in ausente. pero lo- r<-:kjn-
ro1uli:111C" c:-t:in ;, llln1do :icentnaclo" por la clchiliclacl dt" los mu-cno,
OJ(l:tt'Ot<; ....
~,. . "''"'( 1r.\inrlts }lut:. . to que el arco reflejo ~i.cro es nece ...ario
par.1 d ,:icianlllillo ele b \eji:a. 'u i:ue~pcin clil.itl:t a comprc-ilm
elr la cola ele caha\lo oc:Liona ,:<:neralmeu:e retencin de orina. pnMl11-
ci1l:i pt1r la :ieciC.n tld ,i111p:i1ico. 110 contrnrrc,.tada Jnd n-o dc,pu:;, ele
un:1 k-irm i111port;inte de l;i cr.la rle cah."lilo. <e e.;tableet a V!'C< 1111
rcfkio de 111icci1111 'lu.- camina a lo largo del plexo ,e.'<ic:1l. Gc11er.1l-
mcne, lrs complicacione:- esf11eri:1nas ..:111 tardas .. n "ll apariric;n c-n
' " ' C':- " " el< tun:or de la cola de caballo.
l..ei.in de l a cola de caballo debida a un p r olapso masivo d el
d is co intervertcbra l . fa una lesion rara (2 <:;.
d!' los ca'' .i.. prulap"o del di,ro imenertebral 1.
FI matrt:tl 1\d di,co prolapsaclo com.rim<' la cola
de cah:t\l(t, ck la r. rm.i ;.i~uient<' ...... ... ... ... ~
Fn la 1:1ayoria tll los case". l'I paciente con e,te
1i1M1 (Ir lt-..ic'in ele! li><o luml,."'lr lauguiclecc durante
~en1ana!'>. o 111e...c~ bn .. ta qu~ "'4!' hace el diagn-.-;tico
corn-c10. l .n' "f:"llO,. precc <C> '" que la prueba
de l1va111amicnlo ele 1:. pierna e11 ..,1ensic>n es cla-
ramente po-iti\'a , un n:u!o muy hajo. lo, reflejo,. aquili:mo,. -t:iu
:1ui.entc' ~ e,i,te ct ..hili<L~el dr Ja, piem:i5; pero. por encima de todo.
:iclc m..-is de e.,10, ,.ig1:os t'.'\.i"'tt: hi ere.tesia en sil:a de montar. a 1:. 111"
no heno, ttC'rirlo :intc,. En k. ma)oria de los ca.-os cxi.,1e un comkn
%0 hru>eo <!e l:i 1,ar:ilii- en el e,,pacio ele poC<b dia-. en cuyo c:tJ,
inc;u.<o <1 ~e c.xurp:i el disco. puede quedar por Jo menos cien:i J>."'lra
p!ejia rc~idu:il. E'ta afc:ccin .:on..titu;...-. 1>0r lo tamo. una :1rgt-nci:1 1111i-
nifl:lca.
 ,.
7 _,
T~lr rl puntt> k ,.1 .. :::1 k1 t"Xa.'llt'D cliruco, la anirul:acil.1\ i3Cl'O-
i.li3ca ~~ mny isa.x-coi Lit'. J'"JGC' ea.ta cou:pltt.ammit 11n1t~ida por
h~. txcq:co r.1111.-. J1t"1Judla arn d-::indc M ont:~ aninilar (u.m
C \l'ITl''-<' XXXII bien lb.n1:1c1o :..arict1br'" ddndo a !';> forma de onj.:a) ~ ha IU!.ili
~" ....>. f-1 t'I a.na tUC t'~t.a M:aada a un tr.t\-e> dt drdn por dnn,-o

L.\ \llTICl l~\ CI'\" S.\C.HOll. \C.\
\ ~l S .\IJl EOEDOHES
/,,,,, lrJ fW" '" Jfflf ,-" llr.t,,.. ~-' ur.tl,
lhl.Nfotf NIUCJ J ,,,},,.,.- tM /~ /ulk IN_i.z (il J.1
j'' 1fio1::1941r1L ,,.,,.,., 11o i.J ntTI
/.u
,.._,,,..,..... Jp.11J4 ,.,.,.,,UJ'
El clofur tn b i;t.nc. l>ap1 dt: !a t:~~>:ild11 .., ... uaa "111 11 1d;u1..qJo
<n~rKdfo 1 i;:: '1'-."iJJ ~. t'n eot1~ci:a, ei. prinC'ia:dnl4:n1t 1lt.:l1 111o a
lt-...l(ll('.. lt. l:a nnic-ulacifin luni'to'1CJ"3 o de la.'I anXttlario1u .. .._.,c1nd~.
ca.. FJ 1t..1lur J.-raliraJo t.:11 1111~ u otr.a
de o~ a.njcuiaci ..lCS Jc.t.r, ...,,. t1t:hu ..
~-.. Sirl' C:.b1in;.~uicl.~ lit- OllUi. \:.ri , .. af..
~ qno toda, >a no hemos 1<{.:t'ado.
\ an a ~ i..'11~mnur trat:1.1L1" t n Nr-
c.r,.iltulo. La anir!ncg a 1ti:uir di c-1
n::mwt: <k un ca:-.<.> dr: dolor k- b (Q :tr
1.-aja dt- la ("!.l"tlda "<e ajo..ta A J. pnn--
- ~O cirioc; Ce e..xpJ~.r:iciJn de b ~1h1111n:a \tt
........,,41o:. . - teb.-:11; M 0tt"ir <tor: M" <-'ph ra at a
~
i:i~nc est3.ndn de pit", tiotn1:ulo > tthNi>.
. . . . . . . . .. . 4 .......
) pr rltkijo de b ~ ...;u;i iliaa. ~rosupt:-rior-, dar.de "'i..
lf' b apot'
nmid.:lI de ktc::'mic:lr !Ji la anicuL'lciQn t:s dol<1f0ill o no.
1-'l ir.t"n'K'ia clr fa .1rtkubcin 1Jr:ri,<1. dr 1..4. (_; J ..:.1 ,) l~.!11
bien, prof(l.hlm1nHC', ~Jt'I tronco ha:nl ....isacru. F_q: amplia inf'n'Xii:'its
NH .r~d.
e."tpJictt por tu t-1 dnlf1r rttn Jo ce ongcn sacrol:.a.co ~L 1a11 .u~ls:.
n1rn1t .1i .. trif1 ., ,, t .. 1l1'f'ir. lll C'l cu:u'r~nte ~uoerior r "'llruo d1 b
11
nalg:t, la c.ir:i Jll ttr1>txttrna {kl ntw.k.I .\ la ingle.
a J Examen de pie
l'r111f1" 1I -J;rf'. l'id:, ...t al .c:ic1ne que Sttlale el ~itio df'l nl ..
xin10 dolor. TipKat"lf'OU.', el 1iacione coll una afccciln1 :-.c;roili:K"a ~
iiala la ~UJl'f'rlcir Col tf'"'I '' ' ulil'"f Ir
t .. ;Jr1Mulaci-1n ~ruili;h.1. 1t1r a
t't-.,. JU<!<lt idft'l"liratlo(. por b
cxi'.'otnict:i lt' tm:L &-Jr(' ..;~. J 1rr
'[?'nte't" al J('t(t("CJl.C' r.1 jUt' Jirtc
ci.\o "' 11T.1di.t I dolor: ni lo
Cl-c.- tpico... indieiri una o mi'-
lc- b.i :lr('al Je doJc .. rc-i<rido..
pr-o h.."l) IJIM:' procurar no dtj ... r-
~ <k~nt:ir ..,. ~1 p1:tri<"lllf' !M'
u.ib ;1J prinp:o an.1 d~ e-.r~
.irt".a3. con:u lcirar I('.' tuxuno
dolor.

pnn>ero en <lrtuhitn ..ur;110 ) htcli(' tn [nrl1ori,J ""8d dt/J11!i'.

dLito ptono. Pllt'!Ot n<' infl.1'-i.; no Pidhe t.I xi.c1~ntt tJUl' "i.: 1nchnc f""&&- 190. - ralJcije b r~I i. ~Me~
htm('to;. tr:llado dt t'll.a '"'n"'' ;1 <'111p~.1:ir hacia r!thu1tt" y 1101 11rutl11 ,t.. -irift'<k. {"ua_,W - biJ 1 lriiJllll ~
. . RO.aloe b. ~. M ,_alpa b "J<U
crin la exp!or.1ci/,n dt: l:t nr1in1l:ic:n tuear!!t: loil dt'flt.1 k lo~ p ie1. (ic llUal J'(IJ1t~. 'I 9' l - Uo N-frtlillllrfal a
sacroi~i.'lo, CU\O., tr.aumah'lt1ln1' , f"Uc-r ne~1.-Hn1"' lof'ro 110 ..,,, $11 (, '""lt' pa.11.d ......... ,,... ,,,,
Fr. u.. "Tris.I. .....toou.
Olo.-nor ;lot rl ............ _ , ,...,
_ __._ .
"~(~.. "tln 1111:-.. ~~ l:..... c-.u1 .. 1 .. tlt ckilor r.10\i111ienlo '<' lle'~ "' c:lho con
r-. 14 "'1 ...-. J ~ ... r,... lu:nb:ar hajo. durl., ... ~ clc- fonm inr.-..11plc-1n '"-1 C"Xi"-t(' un tfol<!r !U: M;t;i );, lt"'\i~"m ~
,__....,. ......_...._ ... &tcwii-
a.. ar1irt1i..c.- m !;ne c:atl La articulaf'in <i\A('l"Oil faC'&. la 6paJd:-i, 1i<bsc (~ 11Ut.'\'O al ....cimte: tue ~ d '"k-ilo c:"U c-1 lug:ir
.- s. ..... a:.t111uc p~n1ti\-~ f'<! un:i ~rtltu que Ir dllt"lt:
. l:.ciOc ~inm;ia1. Ht.i ~ ' pur p 1tto 1-J Examn ~n Po&ic:io M:nlada. Cu;mc.Jo no '"< ttni.,,r.i a 1nc
1~101 qor cu..a anulan ),,.. ntO\if:nit-tt~ en:.,..r l:u Rlpnlcit"S artku oo u!l tal urt-~t fj >.. ,,..~ " 1 .Omcc r1e ::;e 5Kr..J:..~ dt" btlo m u:=
brc .. Pan,c:, paa. Cf.k' la nica funcin c.k la .f:~1 4..ll'flili.xa "lb El mt..liro dtf "~ 1r , o.
.lft'l f1 ad\QT de ~tJor dr pn',.:OI"~ ~ Wl fJUDlO C11 I UC' bJ 1IM':l! lrtcliJkJ.-iJ,, Uo dtl1.t. Picla:Me al >x:kmr que ~ tachnr m.
1Sr- inrr1a e~ C'3Cb bdo 4-C di-.triLa)en. ci.--i dr:bnic.. 1-:.n l!b ksiur1c.-, 'x-~ili.aca'. este moTilnKrttll "<' 1-..itb ftb
728 LA AllT1CULACl"1 S,\CROILACA Y St.:S '\LRf:LIF.JJORES L\ .\RTJCt.:L.\CJl\ S.\CROILACA Y St:S ,\1-RF:DEDOl{ES 729

tivamente conservado, porque la pelvis est apoyada. En las lesiones
lumbosac.ras y musculares, el 1110,itniento est limitado en forma si-
milar a a}.
La rotaci11 de la columna vertebral (vase la pgina 700) es muy
importante. En las afecciones sa-
croiliacas siempre produce o in-
tensifica el dolor.
Palpacin. El dolor a Ja pre-
sin sobre la a1ticulacin sacr o-
ilaca y en ninguna otra parte ms
que ningn otro sugiere fuertemen-
te una lesin de esta articulacin.
Especialmente cuando existe una
depresin suprayacente, la articu-
Fig. 891 ~ - Palpacilm pro ft:nda comparada de lacin (figura 890) se localiza fcil-
la~ articulaciunt!.:s. sacroiliaca~. Ejerciendo una
prc sin enrg.ca. se desli:1a. primero un pul mente. En ca;;o contrario, lo mejor
gar y luego d o tTO por encima de la articu-
es seguir la cresta ilioca hacia atds
lacin. En el mon:cnto tle tomar esta otognJ.
ia, el pulgar izquierdo es el que est re~tli hasta que se alcanza la espinn ila-
zando este mo\in1icnto.
ca posterosuperior. tomando enton-
ce3 m::'.clic!as a pa1tr de la misma en la forma que antes hemos descrito.
L"n buen mtodo prctico es. con el paciente sentado en posicin erecta.
Prucha. drl levantamie11to de la pierna en extc11si11. Excepto en
los casos de tuberculosis sacroilaca en que Ja formacin de un absceso
ha afectado los troncos nerviosos, la pntcba de levantamiento de la
pie1na en extensin pue<le llevarse a cabo en tocio su recorrido con qui-
z la produccin de un ligero dolor en la regin de la articulacin
afectada al llegar al cenit del arco de elevacin.
Se ha ideado una serie
de p ruebas para confirmar
la presencia de una lesin de
la a rticulacin sacroiliaca:
consideraremos slo tres:
Prueba del mango de
bombo ... Cou el paciente
en decbito supino y empe-
zando por el lacio no dolo-
roso cjase la extremidad
inmediatamente por debajo
de Ja rodilla y . para man-
tener el tronco derecho. con F'ig. Sc;u . - Prueba de C~enslcn. Obsrvese que la.
la otra mano aprile;,,e el mano libre del mCdico cjcTcc una r rcsin si>brc las
1nano~ cntrcJ07;i<las ,Jd pacieutc. n) uda.ndo 1<' est'1
hombro contra la camilla. fonu3 fijar e1 rat1uis lumlxlr y la pekis.
;i

colocar el pulgar inmcdiatamcntc por dentro de la espina ilaca postcro- Habiendo Aexiomdo por
superior, y, ejerciendo p re- completo la cadera y Ja rodilla. dirjase con una presin firme la rodilla
s in, proponer al paciente cue Aexionacla en direccin a l hombro opuesLo (fig. 89 2) . Si se puede com-
se incline lentamente hacia pletar esta maniobra sin causar dolor, procclase a realizar ];1 prueba
debme. \1 hacer esto. el pul- en el lado sospechoso. La prueba es positiva si se experimenta dolor en
gar pasa por encima de la la articulaci11 sacroiliaca.
hendidura articular (fig. 891) ;
y cuando alcanza la porcin
no protegida por hueso, :,i la
articulacin sacroilaca est
afectada, el paciente se ende-
reza y exclama: ste es el
sitio.,.
e) Exploracin en de
cbito. Cuando el paciente
con uua lesin inflamatoria de l ig. 8y2. - Prntba del "mango Ce bomba ...
las articulaciones sacroilacas
se echa. casi siempre mantiene la cadera y la rodilla del lado afect:ido
e11 ligera Ae.,in.
Fig. SQ.. - llirerc.."t~nsiim lle fa c~dcra ccmm m .odu Je dete rminar Ja presencia o
ausencia t.1e U1'1 an.riti5 de la articu13cin sri.cro ilia.ca. (prue ba de Gillis).

FRF.DrllI C 1' JULll"S ( ; \f.:xst FS, 1 ~17-1 r.3;. ruj qn ortnthiir o, Columbw 1.1 ostt1tal. ,\l i/-
"''(1ttkc.l7 Jtiscon~fill.

~Q - ~E.MI I O L <xii \
730 L\ ARTlCUL.\Cl X SACROJ L.\ C.\ y ses ,\LRF.DEDORES
La prueba de Carnslen es til para diferenciar la;, lesiones sacro-
ilacas de las 1umbosacras. El paciente mantiene las a rticulaciones de la
cadera y de la rod illa del lado afectado en fl exin aguda (fig. 893) ;
esto previene el movimiento del raq uis lumbar y de la articulacin Jum-
bosacra. La articulacin ele la cadera del lacio coutralateral es exten-
dida enrgicamente por el mdico, habiendo colocado la extremidad
ele 1110<.lo c.ue cuelgue por el lado ele Ja camilla. De esta forma se logra
una ten~in rotatoria sobre la articulacin sacroilaca dt-1 la<lo afoctado
y si esta articul;icin es asit:nto de inflamacin, se p1oduce dolor en
regin de la susodicha articulacin.
Prueba de Gillis. Con el paciente en decbiro prono, el mdico
coloca la base de la palma de una mano sobre la articulacin sacro-
iliaca no afectada, ele modo que la palma fije <'I sacro y los p ulpe jos
de los dedos queden sicuaclos por encima de la articulacin sacroiliaca
q ue se va a explorar. Con la mano libre se ex.tiende la cadera del
lado que se examina (fig. :\9~). La hiperextensin p ru<luce m1 estira-
miento ele la articulacin sacroilaca ipsolateral : y si esta articulacin
es asiento de una artritis traumittica o de cualquier arra aieccin infla -
matoria, se produce dolor-.
Palpa11 abdo111inal. Se dice que poi palpacin profunda de la
fosa ilaca en sujetos delgados puede rlesperlarse dolor a la pr esin de-
hi<lo a artritis s;1croiliaca (signo ele Baer ).
Las principa les afecciones d e la articulacin sacroilaca son el es-
guince sacroilaco, la artritis sacroilaca, y Ja tuberculosis ;,acroilaca.
E sguince saeroil aco- Existe subluxacin de la articulacin sa-
croil aca con ligero desplazamie11to rotatorio <le las s uperficies articula-
res (T. T. STAMM J. pero en la mayoria de los caso:; el dolor se debe a tm
esguince con . ubsiguicnte reaccin in lamatoria de los ligame ntos afec-
tados.
1. Co ntrariamente a lo que sucede e n la lesin del disco inter-
w rt<'b ral, en 1p1c la flexin y la exten siu dd r atuis estn limitadas,
son dolorosas y la rotacin es indolor;t. en los esgttinces sacroilacos
el dolor se intensifica por los movimientos rotatorios iero 110 se ~ec
ta con la flexin y Ja extensin. que en posicin sentada estn com-
pletamente consenadas.
2. r:J dolor n::ferido de origen sacroilaco, cuando existe, tiene la
ampl ia distribucin descrita en la p gina 727. Xinguna lesin del ra-
qu is lumbar produce un dolor referido a la ingle.
3. K o existe prdida o disminucin de los reflejos ni otros sig-
nos de afectacin radicula r.
La artritis sucrailocu 11 0 es rara. En bastantes casos es complica-
J.t.o:-i; (;JLLI~, drujauo C01Jt;,,1r.jlor1;ro, fto.;pit ;/ d,._ la Reina .\/arla (Rochamftoo), Londrl!s.
}Qltu flopkiits , Bu1'ilm11t:, .Murylund, /!.E. L' U.
\\ 11.1.1,,M ;;;-rr.:vf'NSO~ t1flt , 1h .!H1.~ 1. f>"O<'.JtJI" t :"' <> de Cir1111LI Ortv/'t~dir:u. U:ivc:rsidud
Tt:.>IPLR Tllt.:ODOKF ST!u\1'11, crrujmw ortopdictJ c1t11t.-into1uco, Cu;s's /fosp-ctal, Londres.
ARTICULACJX LUMJlOSi\CR1\ 731
cin de una prostatitis crnica, y lo es especialmente en la enfem1edad
de keiter (vase la pgina 82), en la que arlritis sacroilaca existe
clnicamente en cerca del 50 % de los casos U. K. ATESJ. T ambin es
muy raro que las articulaciones sacroilacas no se afecten en la espon-
clilitis anquilosante (vase la pgina 7o+). En cierto nmero de casos
no se puede enco ntrar ninguna causa de la artritis. 1\'i que decir tiene
que hay que examinar otra~ grandes articulaciones, en busca de una
afectacin parecida.
J; El sntoma principal ele la artritis sacroilaca es una rigidez doloro-
sa de la parte inferior de la espalda, generalmente de distribucin en
banda a travs del sacro y ele las nalgas. E l dolor y la rigidez son ms
evidentes por la maana. Algunas veces el paciente an<la cojo o, si la
afeccin es bilateral. su marcha es rgida y de tipo bala nceante.
El dolor cu el taln es un trastorno que se asocia con frecuenc ia
a la a rtritis sacroilaca, y todo paciente de l H a 30 aos que padezca
una periostitis calcinea con formacin de espoln Llebe se1 explorado
de s us a rticulaciones sacroiliacas.
Tuberculosis d e la articulac in sacroilaca. /\ diferencia de
todas las otras formns de tuberculosis se:J articular. la tuberculosis ele
la articulacin sacroiliaca es una enfermedad de adultos jvenes, ocu-
rriendo el 80 7'c de los casos emre lo!> 16 y los 35 a os (H. J. SrnDo:'\ ).
Slo en la mitad aproximadamente de los casos el do lor est locali-
zado pri ncipalmenle en la regin de l;1 articulacin sacroilaca. ~on
frecuentes el dolor centra l de la pa rte baja ele la espalda, el dolor en la
ingle (es probable que se atribuya a una artritis de cadera). y la citica.
La~ razones e ue explica esta amplia distribucin del dolOI" referido
han sido ya expuestas anteriormente. Dmame el estado de formacin
del absceso intrarticular, el dolor es severo. y es tpica la exi::.tencia de
estremecimientos dolorosos (c.ue ocurren ri11cipalrne11le por la noche).
Cuando el pus hn e1osionado Ja cubierta ligamentosa de la articula-
cin. se e'terioriza como una tumefaccin fluctuante y, al aliviarse la
tensin intraarticula r, el dolor cesa. A lrededor del 65 7o de los absceso
aparecen sobre la articulacin sacroilaca: los restantes se abren hacia
delanre. sea hacia la ingle o hacia la fosa ilaca. E xcepcioil;ilmente.
estos abscesos nparecen en el tringulo crural (absceso del psoas).
ARTICULAClN LUMBOSACRA
Esguince lumbosacro. E l paciente s ut'le tener rle 25 a 50 aos,
y generalm ente es una mujer. E l dolor. que est situado cerca de Ja
parte alw dt'l s.c"tcro (vase la figura 889), es de carcter paroxstico y. a
TOH~ KE."'\'ON ATts~ ':('Hl'rcd.'offO conumrm:1ro, Cl1clmsford a. d Essex Hos/li.tal.
Cl1i:lm.sford.
H t Bt RT Jou x SFonox. orl rml d:r,rtnr rlnfro dt..f ,fJ_vul iVatio11ol ''ll1opaedic llospital,
J.mrdr-:s.
81 - Sf.MIOLOC-,\
 L\ \1111<-Cl.\CI' S\CROIL \("\Y ,;l"s ,\LRt:l>t:DORJ!.S .\RTICl.L\CIx LU\lllOS.\CR.\ 733

111e11'1do. s<: irradia hacia la cara anterior y <::\.tern:i del muslo..\tunen- pacient<.", d mdico col1x.a u11a mauo cu c.:I la clu de la l"'l'"i' ~ pa.ra tiar-
; 1 indinar,r hacia delante. como en 1r~1cha, tareas do1rstica,, \ e>. la cjtrcc una presin cnr:,:-ica hacia ahajo. Con la otra mano C coge la
t-.pt'C'i:tlf'lente c\idt>nte 11acia el tt'r11ico del tl;1. El c'amcn -.i ..1c111;itico pierna por cleliajo clt> l.1 rodilla. flexio11i1111lola .\lalll<nitn<lo la flexin.
c ... en ,,u m:1yor p:1ne, negati\o. pero puede ultcntr::>e al.:n dato posi- se decta cna ampf ah<luccin del mu,lo. Cuando se h:1 alcanzado la
ti\'o si :.e diri!.:c la a1enci<i11 1lc la ..iguienrc fonra a la antcuk.cin abduccin completa. -.c t'"icnde k111:1111<:me la rodilla mi<.ntra:. '<e per
Iumh:>sacr::: mire 1nc h t''ln:nidad '' ~11 prnpi p<,o) cai~a 1-t1.'\'1111cnte. Si el
l. Exploracin d e pie y sentado. La conca,idad de la cuna mu,,lo no cae por co11111lclo <:s que la
lumbar est: li.:<.rameme ;u.:nnmada y hay citrto c.-"pasmo de lo, mlo.cu- iascia lata y la hand;1 il otihial e,,t;n
lo~ es:lii.ak .. el 1rantc lo" 1 O\imilnto;. acti,ch 1kl ra1ub. I~1 i11clinacin wntrnida, 1prueba de Oh<.r 1. Si no se
1 1cia adda11tc 1ucr~a limi arla t; 111 > <ll' pie como <ntado. 1,ti1mh con pktame lle la rodilla , el
2. Ex ploracin en decbito rn11ui~ no 'e n:ami.:ne pla110. no p~<.-de
<' I En da:/;to s11fi110. ln<li111('~e a l p:1ciemc cuc se ccl:c ~hre ex;ilnrar,e este signo. 1.: co-uracti:ra
la e:.pald" en la camilla <le cx;mu:u mientra:. e l mclico se ocupa <le al- de la ia..ci: ) la han<.h ilimiliial anmt11
:1111:1 otra cosa durante algunos 1 linutos.. \ l re.:re-.:1r ohsrv('-.e la po~i tari la lordosis lumbar: hecho que
l'in 11e d paci,11h: h;i aclo111;11lo. Cenen.l111e1 te. d paciente c1.n un es- acompai1a con fr('("nt n<'io a l e-.g11i11n
t:ni1.cc lm11hos:1cro <:ncuertrn intolerable el <::.tar comp'.c1am<n1< 1-ch.'ldo lmnhosacro.
-.ohrc la e..;palcla y de>-pues <1, c1tno tiempo il..xion:i am':i;' rc"lilla~ y e) /) 1/;iJo rrn110. '\ continua-
c:1dt'ras. cin hay 1ue examinar al paciente en
ckcl1il J prono. cun cnatrn almohad:1'
del >ajo de la pcl"i". Esw ahr<.. las hen - NERVIO OTICO

didur:t.~ ... iwadas en tre las apfo.i~ Fas:-. ~~f... - l.1J(':Ui; rl no. m.s frtelk.:n
H.. 1lrl daJ.or cito b~ld,a t'9 b-... <11c1mc..
espino'' lumb;ire-., f:tcilitando la pal- 1b.ck~ pn;... wu... .\ ~ n. ca J.a \ c:sicu
pacin 1f.g S<l5) del h~a111e11to .supra cWIH;;a).lili. pr-o<t-:i~-=- n.'ll. e;. (o:tn irrad.iactim
o el c-"dnc.11 de pro.tau. (tit
cspino-.u. El m.ximo dolor a la presiri r;r v. J. o'C<)~oa).
"e encuentra inmecliataml'nte po~ deb.1-
jo u pur 111<'i111a d, h a11<>11,,i~ e.,pinn;a etc la 5:' v<'.nt'hra lumbar. Frc
cm:ntcnente contrasta la existenci:1 de una cleprcsic'n ci.e denota l:n
dao o 11nct laxin1d c!el hh;unento supr.ic.. pim~O. con la r<."-.i-.tencia nor-
mal de hh ligamento-. ii:tacto:. ~itu;u'u-. t't tr.- la-. v~ru:br.i;, lumb.1re"
mfu- a.ta:..
Sc l"'rjnclica mudo a in );}c:ente <'011 1111 esguince lu111J.c,,;1cro C: icien-
dole lllt' no tiem nada o t'mindolu 1 1111 psituiatra. La aicccit'm es
..-u: tl95, 1-:s.:uinct lu -11bc: i.xri
1 L"dvr:iinh c-u;ttfd o ciuct.1 J.l aut(.n1 ica y de ninguna manera debe clasificarse al paciente como un
mr:lt.:t1b.1 por , Jd..a10 kl obJumrn, M h:w-en m.."\ ;Lcccsibb 1u..
uh1~ t~"3(in... ittt,.nt1'!rbr:alc:~ r.:J <.lc-1J c:x.l~ ;a nh:d de b ncur6tico (P. H. X!'\\ 'IAS .
1 :tU-:1 mroi:lia Joit eiap.adc.a .i \&atlcrs :p:::r 1frha10 ~ p:.r cnciT-a lc-
i., t1ml \~rwbra. l:.u~"' Causas no ortopdicas d e dolor lu mbosac10. lntt<rcalado,, tn-
tre Jo, paciente;. con dolor lumlx1,,..cro c,,:111 ac 1ueJlo,, cuyo <lolor se dcl>e
l.a frucba cid lc-;'tJ11ta11ie1110 de lo 1'icr11a ,.,, '.rtc11si i11 p wcle -.er a cau'' -.m relacion coi el e:;queleto y los m'<:l.do ... Fl emlarazo, lo-.
llc,ada ; caho lihrC'mt'ntt tn amho~ lado:., pero se de:.pierm cieno dolor rumon." ~hico.;,, ,.. n,in1li1i, prosratc ~c111inal y el carliuoma ele prs-
localizarlo en l::i rej.?in lumbo~acra en eJ ct'11it de la devacin. tat:1 <fig. ~96) pu<.'<len dar lugar, y con fn.'Cucncia lu ha('cn, :i 11n dolor
b 1 1:;11 dcnib110 lateral. Se flexiona e l muslo en cont:tctu con la lumbar bajo que se parece al debido a otras afeccione,, cl:i-iiicac!as como
camilla lia.;'a c11t n borr1 fo r1<r:.'tll11ra lttm/.,1r. Situando;.c detrjs del
Fa_.,., 1; K e, a. r '""' ,..,ri.:. n.-r...,.r~rt>Wf' , c..lrs,w CJllflf"'tl'r. J'cttr llrI
Brirtlt* JfrJ,./!'t I H.-.1t.Jf11t.J$0t'ltavll.J. I~. Ul'.
P1111.o 11\ti. a ~.ttU!'I., rJc.- rturc'dUo ,,,,,,,,.:,r-r111. . .!litlt/10,...1 llostt1I. 1..Mld~,1
v,,.l~T J p ,, oll ' ' " " ' 1rf~ "' d..,..,rl-.t'J.,, ,.,.11/c~w- "' Urc-lo11i.. K11r.~1t,,,.
l'ni~"''~ Clrt. tJ
73-l L\ .\RTICl:L.\C IX SACROJ LAC.\ Y S US .\L REDEDOl<F:S
ortopdicas. P or consiguiente. siendo tributarias de un examen clnico
sencillo. es e~encial exd11ir estas cau sa~ viscerales de d olor en una fase
precoz del examen, y creemos que, como resultado de la lectura de este
capitulo los elemento:; de diagnstico fsico estarn tan incorporados
a l"*. que d clnico, a l e11fn:ntarsc con un pacieute que sufre ele elolor
lumbar lx.jo. reflexionar{ para si: X o deja r de lle\'ar a cabo un exa
men plvico en es/e paciente. En los casos en que se requiere un ma-
::,aje prostiitico y u n examen micro,;cpico del exudado que se obtiene,
pueele ser m:; conveniente posponer esta exploracin para el fi na l del
examen, o incluso para una visita posterior. Cuando el paciente con
dolor lumbar hajo se encuentra que s ufre de prostatitis, bsquese siem-
pre e interrguese sohre la existencia de una conjuntivitis. porque cada
' 'ez se clcscuhre con ms frecuem:ia que la enfem1e<lad e.le Reiter (vase
la pgina 82) es una causa importante de do lor lumbar bajo.
El lumbago paroxstico ::.e caracteriza por s u comienzo agudo en
el momento en q ue el paciente tiene la espalda doblada. y por la imposi-
hiliclacl de rnderC"zar la espalda, incrementndose el dolor cuando se in-
tenta hacerlo. Unos antecedentes ele 1igidez del cuello o de fihrositis
del hombro (vase la pgina 678) refuerzan el diagnstico. Existe cierta
tendencia a la hila11.:ralidacl de los ::.ignos, y a que el esp.' lsmo nfecte
aml>os m sculos sacroespinales sin que desaparezca la conc.'!vidad ele
la curvatura lumhar.
S i se examina al paciente sentado. inclinado hacia delante, y ::.e pre-
siona con el pulgar sobre la hase del ngulo renal del lado ms afectado
( ,a ~e la fignra 615. pgina 463 . en el lumbago paroxistico es facil que
se de::.pien e dolor a la p resin en los msculos sacroespinales, incluso
en el e::.tacl10 interparoxstico.\n ms: con cierta prctica. po r com-
paracin e ntre lo~ <los lados e::. pusihlc descubrir una relati\'a rigidez
muscular. C uando estos signos son positivos es mu, necesario excluir
el dolor fij o renal. Con los pulgares po::.terionnent~ sobre los ngulos
rena les. y los dedos en la cara anterior por debajo de los rebordes cos-
tales, se ejerce una presin creciente continua y simultnea entre los
ckrlos y Jo,, p1ilgarc-,,. S i "e e:-.perimenta dolor, se pide al paciente que
indique dnde est ~ ituado . Si el paciente indic."'l que el dolor lo percihe
cerca de uno de lo:. pulgares del examinador. el do lor e::. d e origen mus-
cular, micmras que si el dulor se localiza m ucho m,, adelante -ms
cerca. pero no necesariamente debajo de los r estantes dedos del m-
d ico- el dolor es dt> o rigen renal (/\.H.. C. HrGLIMt) .
... : ) I< elemento' Lar incorporados a l, que la )Jat uralcza t>udo levan-
tar-e} decir a todo el !\lun<lo: .. f~lc ;,ra el hombre!"" - \\"1u ''" S11n. .-~1.,\I<>.
/"id11 y 11111crfr tic }11/11 lour, ,\cto V . Escci1a 5.
ARTICUL.\CJ X Lt:~rnos,\CR.\ 7:15
E n el lumbago. las reas del dolor localizado se encuentran espe-
cialmente en la parte mas C'-.!erna ele: los msculos sacroespinales o
cerLd de la cresta ilaca.
Esguince miofascial. El diagnstico alternativo de un esguince
miofascia l es la existencia de una p<:CJUCa le><im del d isco interverte-
hral. y no puede probarse q ue no exista. El esguince miofasciaJ se pro-
duce al Jc,amar un obj eto pesado. Los ::-ignos no d ifieren de Jos del lum-
hago. excepto en que ,,uele e>..i,,tir i11ea unilateral de extremo Jo;ur a la
presin . Podra esperarse que existieran e<JUimosi::.. pero casi nunca ;;e
ven. El lugar ms frecuente de dolor a la presin esta situado sobre cual-
quier zona de los m1sculos ~acroespinales.
Fi~. 89;. El paciente SCJja)a sin vacilaciOn Fie. d9~ Loc.aJ iznciun migrator:a dd pu:-t
el mismo pt:nto de b JJrimtr:a ~xplor:icin. o t.' Je,,lor mximo: c'-'n tc,.Cn clarid:t<l se
!:>m nin~u:.."13 dut::i. "'e t rata d<- un ca~u de (j.-,.. tr;1t:a. t 4. uu 11ti"1ub.rhr o t.t! un J:a.."ldenk c e n
for genuino. un::a. un1>0rtar.t~ -1.<:ur(.sJ:i; <lt" renu. - .
El dolor de espalda fun c io nal 6 muy frecuente. Cna per,,onali-
<lad dbil espera e11co11trar ~impata y atraccin si sufre dolor de e,.-
palcla. El diagnstico de dolo r ele e::.palda p,;icosomtico est cargado
de peligros. Estos pacientes no ~on ..imuladores. Experimenta11 real-
mente dolor lumbar. ) no caen en Jo,, cepos puestos para los simulado-
res. Es til para el diagnstico el que los p<tc1entes suelen utilizar el tr-
mi no 'agona .. , aunque 110 e' .,tan '>ignos e.le sufrimiento importante.
U n signo adicional frecu ente es el dolor de cabeza, que a menudo se irra-
dia de la espalda hasta la parte alla dt' la caheza (\\". S. T EGXER). El
dolor de espalda es inca.><teitante, con\'rtiendo al paciente en un intil
para Cl~alquier esfuerzo real. l.: n interrogatorio sobre el estado general
del pac1eute puede cle,,cuhrir ,,11to111a,, mltiples y ,ariados en otras re-
giones. :\Iient ras que el dolor lumbar orgnico es generalmente peor
<lespus del de,,canso. cuando los l' lll"CU!os estan rgidos. el dolor psico-
736 LA ARTICUt..\CJN SACllOJL.\C.\ Y SUS ,\LREL>ElJORES
somtico alcanza su cenit durante el da. Como consecuencia, un hombre
relati\'amente saludable se convie r te en un semiinvlido. El paciente
suele ser demostrativo: usa las manos para indicar varias reas doloro-
sas casi sin sugerrselo. Existe un dolor a la presin diiuso, incluso al
tacto ligero. Si se pide al paciente. de pie. que se incline hacia delante,
la flexin se lleva a cabo en las caderas. conservi111dose la concavidad
lumbar, pero o;i se Je pide que se incline hacia delante estando sentado.
las articulaciones lumbares intervertc brnles se flexionan normalment e
(vase EsGUJKCE u.::vrnosAcRo, pgina 731).
Dolor lumbar de los s imuladores . En algunos d istritos indus-
t riales, esta afeccin es la pesadilla del mdico. El e~amen fsico con-
cienzudo junto con la exploracin radiolgica ayudarn mucho para
segregar los znganos de las abejas obreras. Cuando todava tengamos
dudas, lo mejor es seguir el mtodo de .'.\Iagnuson. Este autor aconsej a
que se lleve a cabo la prueba del dedo y la bsqueda de las reas dolo-
rosas a la presin en dos ocasiones. separadas por un inter valo de va-
rios minutos. Se presiona en sitios d istintos sobre toda la parte baj a
de la espalda y se marcan el rea o reas ele clolor exquisito a la presin.
Entre las dos exploraciones, l\lAG:-JUSO~ e:>..plora la garganta del pacien-
te, le examina el recto. y lleva a cabo cualquier exploracin importante
de partes bien alejadas del sitio del dolor aquejado. De esta for ma.
se d istrae la atencin clel paciente (separndola de su espalda) durante
varios minutos. ,'\ continuacin, se reemprende el examen de la espalda.
Si el paciente experimenta dolor verdat.lero a la presin local, su posicin
per manece invariable ~fig. 897). Si es un s imulador, no recordar el
sitio exacto en que ha localizado el dolor (fig. 898), o las reas que eran
dolorosas a la presin. El paciente que, como resultado de un accidente
relativamente poco importantes. insiste en que no puede colocarse los
calcetine!> v lo~ zapatos, si110 que siempre t<"ne que ser ayudado para
hacerlo. pcas veces dice verdad (Sir H ucu GR!FFITHS).
No ha) que decir nunc.c1. al paciente que no puede f ijarse un trata-
miento mientras se estudia su reclamacin: esto agra\a el cle111ento fun-
cional latente.
PAUI,.. R. :\l.H - "\l"'C~. f)rnfr,mr r,,=rrito ("lJl'tcmpordu~b, Dc.ha .-1amc11to d~ Ci,..w1ia o~tt~uartin1
lor, \rnrt/r:,r.flrru Uui-:.:rr.sit), Cl,iro.JflO.
Srx. H UGU RU' lIT11~. t:ifujanu COHSltliur cu11lc11:t<-r1uo, Albt!l"l Dock s~aman's
Londns.
C\PTGLO :XXXIII
ARTIClTLACCN DE LA CADERA Y )iJUSLO
Marcha. Si el paciente puede andll", hay qu<" inspeccionar la mar-
cha. Obsnese la existencia de alguna cojera. Una cadera rgida causa
un balanceo importante de la extremidad en relacin con el raquis lum-
bar : el balanceo de un paciente con una luxacin congnita 1111ilateral de
caderas (,ase la pgina 86) es extremadamente tpico: la m:lrcha gl-
tea (tambin conocida como marcha ele Trcndelenhurg), caracterizada
por Ja inclinacin del tronco hacia el lacio afectado a cada paso. es su-
gestiva, pero no diagnstica. ele luxacin congnita unilateral: pero una
cojera, especialmente s i es dolorosa, puede <leber,;e a Lantas causas que
no es cor recto llegar a ninguna conclusin sobre su origen hasta una
fase mucho ms ;l\anzada de la exploracin.
Preparacin del paciente para la exploracin. . \ los nios se
les quita todn la ropa. CI hombre se quita tambin toda la ropa, excepto
la camisa. En el caso de la mujer. una enfermera ollserva la ropa nece-
saria que hay que quitar, y se sumini!>tra a la paciente unos slips para
lle\'ar durante la exploracin.
Exploracin de pie. Si el paciente es ambulatorio. hay que in~
peccion;ir los alrededores de la articulacin en posicin ele pie, p rimero
con el paciente de cara y despus <le espaldas al mdico.
Postura. El paciente con artritis de cadera tiene tendencia a cargar
la mayor parte del peso sobre la pierna sana, para descargar la articula-
cin. E!>to, en muchos casos. t iene como con3ecuencia una ligera flexin
de la rodilla del lado afecto (vase la figura 105. pgina 83J.
.-lsi111clra. :.lirando de frente, el grupo de msculos tuc demues-
tran en mayor grarlo su atrofia por inactividad son los aductores. E.s
conYenieme indicar al paciente que se vueha un momento para inspec-
cionar la cara posterio1. El aplanamiento ele la nalga del lado afectado,
debido a atrofia de los glteos. e!> generalmente evidente en los casos
de artritis crnica ele la cadera de cierta duracin. La flexin ele las
caderas hace disminuir el pliegue interglteo (Sir \\.ALTER :\fc:RCER).
La cxis/l'nria de cicatrices o fstulas en la vecindad inmediata es muy
significativo.
l/osf>ital. FR1E:DR.tCJJ T1tE:sDEU:NnUR.G, 1844-tq.:+ ftrOfl'snr dt Ciruga. f.cip~~(I.
S1a \\",\LTER ).lERCUt~ Jtrofuor cmn.to couumrorrto de Orwpcdra. EJimburoo.
90 - ~ElollOt.OCL'-
738 J\RTJCULJ\ClX DE L.\ C.\DER,\ \l ~lt:SLO
AKl'ICULACJX UE f .\ C1IDF.RA Y ~llJSJ,0 7JY

P1 uel11 tlrl dedo. L'or lo general. el clolor se cxpcrimcnra en la in- Jcorta111ic11/o real. Si se ve que la pelvis c::.ti1 inclinada, es de la
gle. Con menos frecuencia ;:e siente profundamente en la nalga. por 111:--ima importancia contestar a estas pregunta,; f1111clnmcntale~: r:s
detr,, cid gran t rocantcr *. X o raras veces el dolor se irradia de la dehida la inclinacin a un acorramielllo real de la cxtnm1ida<l aiecta?
cadera a la rodilla. Hay que conocer, sin embargo, el hecho <lt: 1ue, e11 Si es as. ;. este acortamiento est situado por encima del ni\'cl del
gran trocnter? Para apreciar cmo <;e -;olu("ionan t><;IO" prohlema!-. r~
alguno;; casos, el dolor slo e.ns/e r11 111 rodilla. aunque haya una artritis
aleccionador referirnos a las ohserYaciones de ::\'::L.\TO:-:.
limitada a la cadera del mismo lado. Las ramas de los nervios crural.
citico ) ohturnclor dnn tocios ellos inenacin a la articulacin de la L11cu ch- .\ ft1lo11. El pa
caclern. T.a rama geniculada del ob- ciente C>t en dcchito lateral
turador es la va mejor conocida del con la cadera en semiflexin.
y >C traza una lm.'"d <l<'><i<' lit C>-
dolor ele la cadera irradiado hasta la 1ina ilaca antcro!>t:perior has
articulacin de l:i. rodilla. ta la parte ini1..; prc:m1i11cnt~ de
P..rislc i11clinaci11 de la /'dis.' Ja tubcro;idad del ifquion. '.\! or-
111al111t11tc. t:,ta lru:a pa:oa a
Ob~~rvcn"e las espinas il iac~1" antt:- travs de la punta del troc::n-
rosuperiores. para determinar si es ttr mayor figura ooo). Cu~ndu
cxi:-tc un 1cortamic1110 de la
tiln ('n el mismo plano horizmn:d. rnhcr.a u de) cuello del imur.
Un:\ inclinacin de la pelvis es ge- o una l\lxacin hacia arribit de
neralmente consecutiva a c11c u na ele la cahcz;1 del fmur. la ptmta
del tr ocnter est por encima
las extremidades inferiores est en de esta lnea. No deben toma r-
aduccin, o a que existe acortamicn- se en cuenta elevaciones del
lll de u11a piern a. En a lgunos casos
trocnter de meno> de r ,25 cm.
La 1inca de '.\! ~laton es la prc-
raros, la incli nacin se debe a fij;1- rnr~ora ele otros varios mtodos
Fig, 9vu. - La:-i. 1c:laciom:!'t c11ltl' J;1 ci;viua iliaca nu~
cin de la art iculacin <le 1:-t cadcrn de determinacin de la existen- t eru~ u1)Crio1, tt t u lit 10,itl<HI ,.j111i:'tic.i y t:. purtt:i ..Je)
cia e inten;,idad tic acortamien- t rocotcr mayor :>1.m la h,1:"'C 1Jc la:\ di3tint:u 1,ruclJns
en abduccin. to de I~ extremidad a ni,cl ele para determinar , el ~c<:.rt:imknto ~ debe a un;i. en
crmctln<I le In cahl'r:"\ o C"tt<"ll1 clcI nur.
Fi<. 8>> 1<1cli11.1cii1u ~" 1.1 idvi> .:_. Si existe dcsni<rl. ;rs drhidn 11 e;,ta regin. Todos ellos con-
timic1cn \i~u.. 1 i1c1 :ani.:ulo e.e aluCcin. 1111 acortaniiento aparente 0 real de ...u1nc.u ti,mpo, y deben consi-
d~rarsc como ejercicios de anatoma aplicada y a~untos de intcrC~ ac.~act111ico ms
la e.rlrrmidod v Los acortamientos bien <1u" tlt importancia prctica.
apan:11te-. -.t cll'ht11 ;1 1111:1 chf111111i<lad fij:1 en aduccin E.l :icorramiento
real significa que la extremidad es verdaderamente corta. Pueden cocxi~ Xingn cirujano ortopdico trazn la lnea <1<' ~laton. E-; :-.itficiente
ti r ambo,,. arrodillarse de cara al paciente. y colocar los pu lg:ues sobre !:is espi-
lcor/(//11fr11to ap11rc11tc. Presumamos por un momento qnc el acor- nas ilacas anterosuperiores. y los clcdo;; anular v mciiquc detrs del
tamiento es apan:ntc y que la i11cli11aci11 de la pekis (fig. 899) sea co11- trocnter mayor. mientras que d dedo medio de. ra<la mano palpa en
sccue11cia de una deformidad fija en aduccin de la cadera derecha. h11sca ele la punta del gran trocnter. Uc esta forma i-e detectan rpi<b-
Trcese una lnea i111agi1mria J\-13 horizontal desde la espina ilaca an- ment~ ligeras diferencias de altura de los trocntc rcs (fig. 901 ,\).
S1. cu1110 resultado de <:~ta i11v<:;,tigaci11. cult:gi1110!> q ue la punta
teros11pcrior clrl lacio sano (. \ ). situada 11or111almente. . \ cominnncim
de 1111 trocnter mayor est ms cerca de la e,;pi11a ilaca alltt'rosuperior
trbcese una lnea imagim1ria A-C entre ambas espinas ilacas anterosu-
que la otra, procdase inmediatamente a determinar la intens idad del
periorcs, c:.tamlo el paciente de pie delante de nosotro~. El ngulo
m:orta111ie11tu de la pi!:!rna corrt:~pondiemc:
IJ.\C e~ el ngulo de ;iduccin lija (M. L. KoTttARJ).
Se colocan ladrillos (o libros) debajo ele la cxtremidacl cort<t h:i.sta
l~grar cuc la pelvis est complcta111cnte equilibrada (lig. 901 TI). Mi-
Tod<> aumento de t<nsirn l'n la articulacin de la cadera produce dolor y d iendo la altura del soporte outendrcmos el acortamiento real con una
c'p:l.~1110 f.'11 lo... mi'1..:culo~. cuya in<_>rvacj{)n e~ ~i111ilar a la <le la cadcr:t.
cxactitnd que no puede obtenerse con ningn otro mtoclo ( 1\1,1\.N Touu).

J\ t lf111!'1Tr N ~r...\T'OX. 1~07 1 ~73 profr.-<or dr C ir!'fJ'' t ,,,.,nitffid df /'til'I.<.

Cru~d:,~ lft-.;,tcAl'A'ru Tuuv, cir1jant1 ortop/'iro coa'rUu ,u11ttmftcHt11.rn, JloJ/'itul <;,,.eral,
7-10 A{TI CULACJN DE LA CJ\llFll \ Y \lt"ST.0
S i el pacil'11k 1s ambulatorio, induda blemente es ste el mtodo q ue
debe emplearse.
En caso contrario, es decir. cuando el paciente t-'>ti1 en cama o e:s
de111<1sia<lo joH:n para cooperar a la rectificacin de la pehis que se ha
descrito, hay que proceder a medicio11e::. cuidadosas de la longitud de
cada extremidad inferior (vase la pgina i47).
A B
Fig. 'J"' - 1\. llt'IC':nninacin ih= !O C;>..iP.t.c :tcot1amic:nlo 1\1,r cncim:l '1P l:i lint:\ de ~Cl:iton.
IL :\Jedicion t C' la mtcnsi<lacl 4..lel acortamiento c...,locando foJ,.illo.s dc::bajo de Ja cstrenlicl:ul
corta l a-.t=t lo;rnr 4JUC' ta 11th-.i.s s~ cqulhbrc coxplcu.mcnu
Exa m e n d e l paciente en dec bito s upi no. Despus <le haber
comprobado que el p<tckntc est echado sin inclinacin lnlernl de la
pelvis, lo pri111ero que hay q ue hace r es huscar el signo de Thomas,
cuyo sig-nific:ido es necesario comprender.
5)ig110 de 1Juglr Oivr11 Tlrumas. L'l deformidad en flexin fija dr
la cadera puede queda r enmnscara<la por un aumento de la lordosis
normal. ::\ [i rancio al paciente echado ele b figura 902, a menos que se
conozca cst< c\l'talle y , por tanto, se inter preLe correctamente el sig-
nificado de la ( f) dibujada en la fig urn, nno no podria ni s iquiera
softr lJUC la cadera est en flexin, porque toda la extremidad yace
plana sobre la c;unilla. Est<:> signo sirve para eliminar la posibilidad de
que el mdico se engae por la posicin del paciente. El signo de Hugh
Owen Thomas revela la vrrclarlcra posicin de la extremidad afectada.
JJ t,cu Wf!I.; Tuou\s. t"<-J-! tft9 1. druj111rn ''"l''dfr" l..it.crtoul. Su trubo;'
ho.pil~I.
ARTlCUL.\CJ:'\ DE LA C.\ULR.\ \' )11.:SLO 7-11
Psese Jn 111:1110 (con la p;ilma hacia arrilia) por debajo dt:l riquis
lumbar y con la otra mano flci-inc::se la cadera sana.. Hay <]lle flexionar
la cadera hasta tuc se percilm Ja dureza de las vrtehrns lumbares
contra Ja mano. F::.to significa que se ha corregido toda la lordosis.
Obsncse la extremidad enferma. Si exi::.te drformidad rn tlcxin. m-
dase y anLe~I:" (I irngulo (fig. 903).
Signo de lfu:th ()w<:n Thon1:1~. Obt>t.'fH~ t.:I resuhadq ' le flexionar
b cadcrn nor111:..I del Indo (1put~to.
E xplora c i n de l os m ovimientos d e la cad e1a. l ..a prxima
tarea consiste en explorar los movimientos de la cadera en el siguiente
orden: rotacin, abduccin, ncluccin y flexi11. La extensin :oc explora
al final, con el paciente echado boca ahajo.
l. Ro1ac:i11. Png-asc la mano pla nn solJrc el muslo y hftgase ro-
tar la extn:mirlnd en sentido lateral hacia uno y oLro lado. Durante la
exploracin, obsnese la rtula o el pie ('ig 90+), ndice del !!rado de
rotacin. Realizada de esta forma . dicha exploracin co11~tituye una
prueba bastante fina. que puede llevarse a cabo con la mxima suavi-
C'll ninf'"
7+2 ART !CUL\CI :\ DE LA C.\OERA Y )ll:Sl.O ARTICUL.\CIX DE J...\ CADER.\ Y )IUSJ..O 74.)

dad. P or e~to. la rotacin debe explorarse en primer lugar por est<>
mtodo. Si esta movilizacin sua\e origina dolor (por ejemplo. en la
anrit i,, aguda), el plan subsig uiente de exploracin de los distintos
1110\imientos de Ja cadera debe ser modificado o abreviado.
lidad radica en el diagn~tico precoz de la coxa vara (debida a epif-
slsis) en el nio. en el cual la limitacin de la rotacin interna es el
signo fsico ms importante. y a veces el nico (vase la pgina 757).
2. Abduccin. F je;,e la pelvi,, colocau<lo una mano en la cre;,-
ta ilaca. Cjase el robillo y . manteniendo la rodilla en extensin.

Fig. Q!l..t. - Rnrn.cicln. /lft'todo A: "'oscilacin., de la cadera. Es la forma m:"i~ ,Jclic~Hld

tic ~x11lorar la rotacin. J<:n este case1. la rotacin aan..-cc: fo.1itaUa en el facfo a.fccto (iz.-
u.uic:n1o). y cu t.:3h: n1t,inc:n:u ~e c~Li exploranJu d lado sar.o. Hay que compartir "it:mprc
cualquier muvimic:oto de 1~ cadera que aparee.e limitado en form3 <lu<los:i con el nu.>v1
miento cc:irr~pandicntc del lado sano.

Fig. qo6. Ab<lucciC:.n. P:.r:i qu~ rl modo tenga. ,alor. h:iy que
fijar <k fonu:a cfect,-a la peh-;.

Fii.:. 905. Rot:1cin. J! todo B.

La rotacin de Ja cadera puede t<1111bin lleva rse a cabo flexionando

la cadera y la rodilla hasta el ngulo recto y usando el pie pa ra a palan-
car la e"trcmidad (fig. 905). El sentido comn ya indica q ue este mtodo
violento slo puede empicarse en los casos aprop iados. Su 111..,.i 111a uti- Fi~. 90;. Aduccaon. ~orm:alm~nl('. se pue<.:.e cru7..ar la pierna ...ohrc- f"l ter-
cio m~h ,!f>I mu..10 opne-<1n.
744 AKl'lC.:ULACIN DEL!\ Ci\Df".n1\ Y !llUSLO
practqucse lentamente la abduccin de la extremidad (fig. 906) hasta
que Ja pelvi,; empiece a moverse. Antese el ngulo.
3. Aduccin. Fjese de nuevo la pdvi::., y llvese el muslo sobre
el otro lado. Normalmente debe cruzar el tercio medio (fig. 907). An-
tese, tomando por referencia los niveles del muslo opuesto; es decir,
Fig-. 903. - Flexin.
Fig. 909. - E.xtcnsiC.n. E:sta irucOO es tambin de consi<leriblc \'alor (l:'lra de
tc nni n>lr b cxistcnckt de un esp:l.smo <lcl msculo psnas.
ARTJCULACC1\ DE Lf\ C.:.<\DERA V ~IUSLO 7+5
si puede cruzarse ::;obre los tercios inferior, medio, o superior del otro
lado.
4. f'le:rin. Flexiuesc la rodilla <le! lado afectadu (vase signo
de Tbomas. pgina 7--10), y a continuacin At>xinese la cadera tanto
como sea posible, procedie11<lo con cuichtclo (fig. 908).
Hasta este momento, la exploracin de los movimientos de la ca-
dera se ha llevado a cabo con el paciente tendido de espaldas. !\ conti-
nuacin ordnesele que se eche sobre el abdomen, y en esta posici11
explrese :
J."ig. Q 1o. - La (')rucha clcl "yuncuc " en tus c:tSO:-. t'I T'~coce.~ <le enfermedad ele- la c;<ldcra.. Pc1
cu!'l.i lm SQbrc 1:.. car~ inferior del caldmco. Cuando l.':1 prueba e:;. positiva, se cx~crimcntn
dolor a nivel de k1. cc:tdera.
S. E .1,lfmsin. Fjese la pelvis. Cjase con la mano el pie o el
tobillo, y con la rodilla flexionada levantesc la extremidad (fig. 909). La
extensin 11o rm<1J es slo de 15. Est limit<tda precozmente en todas
las formas de anritis. Aqu termina la exploracin ele los movimientos
de la cadera.
Cuando to<los estos movimientos pan:cen libres. o libres todos ex-
cepto quiz uno, que est restringido de forma dudosa. a veces, e~
til aplicar la siguiente prueba, con la reserva de que, como es lgico,
no debe nunca e111plearse brutalmente. ni cuando los otros signos la
hacen innecesaria.
91 - SJ.o:\110LOCL\
i-H.> .Ul.TICL1 L\Ct:.; IH: 1-\ ( . \t>r:H,\ \" .\ll"S.LO .\Rl ICl:L.\CI:'I. 1)1'. 1-\ t".\IJ~.R.\ Y :'oll '-LO 747
~"t prueba del "yunque" (1 !-: 9i0i t.s .t mc:nudo ll'.I 1111..dio \alio- cll cuello dd lmur). L'l att:--<:nci; tk cal>eza !Id imur por ckl>aju <Id
,_., i:1ra <lt>u:ciar u1ir o;:rfeni1Nla1l pncoz <lt: l.1 ca-lera. pu g-ar -i,..,11itica quco la ;:.r..culaci1 t:...l-. h1,.1d.t (n~a;;., la pagina 759>.
)lovimiento telescpico. 'H- fij;i la pdd~. se co~e el 11111-.h por P.1ra e< 1111m,ar h p re,;encia tk cr<1itac1n. coltXlllt>,,e b camp."1.n l Id
c.:rn:ini:1 lt h nMlilla ~ '" flt:'I. 011:1 l.t ca lera a 1 O". :->t: tmpuja ~ ~e: tir:i \'-.lt'l<"C' 1 10 "'act;inwnrf' <l mrlf' <stah. co:oc;.clo d pul~ar. 1-tdcl' dt
suct~h:umntt dd 11m,,.lo. 1::.n I; '11:>..acic'm c:ut gi:nita dt la c:adtr: ele 1111 11\1('\'11 d mu .. lo

111111 pttc.:tk :1 ' cn,., clcspertar,.,t 11i;1 Ul:,acin car:icteristica 1111c: :.t Medicin
a~t'llH:Ja a la de dcspleg:ir un tclc....cupio. Si pudc:111os palpar tc'1111n PI C11c1111(rr11;ci11. Los grarlo:. m<.:11on .. <k .1truia >1lt'd.-11 r..,.,lar-.t
i:ran tnlC'ntn y la cabeza <IC'I fn ur se: mue\cn hacia 1rriha ' hacia por l 1 mt-<hcn )- comparacin dt h circunferencia del muslo y de la
ahajo a ni,C'I <k :a nalga. et 11firi1an:mc" <'lt' 1!.-~pfaz:m itntn. Por pierna <k c:1<la J;i. lo.
rq~l:i ~tntral. d movimiemo tC'ksc,)pic 1 <'~ t~1111hin claro en l<h ca!--0-. 11) 1 ><~'< la e,;pinn iliac~1 amero~uplrior mida, <> la cli-.iancia apn>-
<11 tnfom t'<hul 1le Clnrt'ot <lt h ca<l<m piada h.tcia d 11111~!0. :.\1 roue,.t r-.tl' punto. :.\I dase tambin la cli~t:tncia
Palpacin directa de la cadera y bs queda de crepitacin tn d o n mu .. Jo ~ mnue-.c Fn lo, p111110-. 111~ rc;Hlo-.. miela'-'' la cir-
articular. ::>ituada t>ll d mu:ri >r <k la glcnoides. ~ n1ltien t'-lc.:11- ctmlc..rc:1cia 1k muslo (fig. 912 .
:.ameme por m;;culC>:., h mayor
parte: clt: 1a anic11lacii111 f... com-
JllC't:unente inacce-:ihle. Sh emhar-
gn. l:i cpsula de '.a articu lac1lin
t prolongi h~1cia ahajo a 111 l.Lr~o
e.d cudlo clel fin1r. y ts <lcmck
-.e lm>-t"an los '>igno-. ele c11it1111t<-
lacl !le la cadera. Colquc~e d
puh::1r en la e,,pina ihaca antt>ro-
,.u erior y <Vih!en_,,t' 1 ., tleclo.. f r-
m<'m<"nte alrededor clt'I ::ran tro-
c:inter. Oeslice-e d pul~ar de..clt<
la l.,pina ilaca artc:ro,up<"rior ~
guilmlo d hurdc i 1fcr'or Id li- ..~." rU2 .. \lrtb('1or. ff"' b anfia. V ~ 1ckn. n p!,U".h... \"'AC:'l:imnllt: ..imrcricCM. .an:a
1 .-... mu..11 ._ 7 1.autocrW:.!!:. .Es rr"' !!! faci' e i1a1 i11 .. "'ctiluk,. u:!!iol.C..l(.o ll.!la cbta r11t&rica
~amemo inguinal. cu di recci 'm 1 a Jllt'l..1)w;1
Ffc:. H 1. -- ~l rn:ult ua:10 rq. rncrt;i d u
l:Jt l u.('. ..,: bu~.;a, c-l rl--lor a. b rrc-ti~ r. Je b e ia <ll'nlro. llegando hi,,la el 1ul't o
c ;i li-ra, ti 1uJ:nr d'nlc ~ ~lUrr.i.1 ln c-wit
nu1 L-a 1 tJl' 1" cahc-4''\ con d reno del h~w )' en que: ~e puede p:1lpar el latido de b) Dc~dc el horde ~uperior de la rtula m nucnsc: i<lmico" 1m11-
ri lua.1r litil e ~ t xplor:i. b ~x1 ...1cncn c.k n :t
crtt... 1...c1 ' " 11 arkria iernoral. . \ continuacicm. o,, en amhao, piernas } mida~e la circunferencia de las pan!orrill;i-. La
~cp:"1re"c d pnlg-a~ del li:,r:unt-nto con f""llTic"111 ,oluntana de un cnaclnc(p~. con ~uhsiguiente clt-...plaza-
i11~11i11al inmNli:uanl<"ntf p< r futra <le h artnia fen1 or.tl. y el u pejo inientn h: cia arriba de la rtula clt> '111 la<lo. comtiruye mia po-.ihk
<!d pul\::tr quedar cokC\clo dirt'<.'t:1mt:11k ~ol re I<' porcin ck cabeza cau,;;\ <le l'rror Co111pn1f'.ese q1w el 1111'>C11lo est -elajado 11 h1l'C'l" I:
111t 110 . , i111raacctahular ('ig. 1>11 ). l:jrzaH una prcsi 1 crl'<.'c:nt 1a fdicic n
c:d,u:ncia dt" dolor ,;ugiere una anritb. Cou lil otra m.'l11u rt' tC'-~ la Long itud (pacien.e en clt-ci'1hi1u ,upi110). Luaudo e" ncct.~ario
rncltra por deshzannemo (\'a:,c I~ hgura 90-I. pgina 742: ~e 11ot:1 comanr ), longitud del miemhro <1kcwdo con d ele !>U h1 lllI< gu. 1 a~
cc)mo ~e mueve la ca1*za dd ffnll!r: ., e:-i:,.tt: crepitacio11 anic-ular ,.., cu<' ck<'C 1ar In;, acortamiento:. :i1x1rcntc" (me1Jidos dc;,dc el e mbli~o 1
tran~mitir al ml~ar. Si la call<'7A'l cid f11111r puecle palparse pt'ro no ~e I .;'\~ -aun C'' para esto s01 1 e l).,, l1puo,: 111 el acornmit-nto apar<11k
111mH' al rotar l'I mll'.. Jn. dio i111lic: i;ila dr continuidad sea (frnctura , .., clt 1111porrnncia clnica relati,a11lt'ntt' wc1ul"a. y b1 "'<' 11a '.,to qm
7-l8 .\RTICt:L.\CI:'\ DE LA CADER.\ Y )fl:SLO
ARTICULACIX DI: L,\ C.\OER.\ Y ~11.:SLO 749

En muchos casos, la exploracin de la cadera slo es completa s1

complicar las mediciones de la extremidad incluyendo esta medida, ge-
neralmente. aumenta el confusionismo. Por lo tanto. hay que dirigirse
a determinar ;;i exbte o no aconamiento real.
Jlcdici<11 co111p111atha de la 1011gil11d de las cxlrcmidadcs. . \me::.
de tomar medidas la extremidad normal debe colocarse tn una posi-
cin similar a la extremidad afectada : es decir. si existe una deonni-
dad en abduccin, la extremidad normal debe abducirse ha:;ta un graclo
similar. B~quese la punta del malolo interno de cada lado. ,. mr-
quese el punto con un lpiz cutneo azul. Determnese la espin;1 ilaca
anterosuperior de ambo:. lados: frecuentemente se comete un error de
medicin porque no se ha tomado un punto idntico para las espinas
ilacas de cada lacio. Con un dedo, plpese el ligamento inguinal , y
sgase hasta que se encuentre el primer punto seo. Si se hace e.~to
F'ig. 91 J. ~1edici 11 de la lon.::itud de la extf"emidad. Se mide en catla lado la
cli~tancia entre fo c...1i11a ilaca .;:mtel'"o~u)Crinr }' la punta tlel mn1~o1o
en cada lado y se sti1ala la primera parte sea que se encuentra, puede
evitarse este error. :\lclase la d istancia (desde la espina ilaca antero-
superior hasta la punta del malolo interno) en cada lado (figura 913).
;\ ntese la medida de cada extremidad.
:\1 examinar a cstudia111e~ tomando estas mediciones, he observado <1uc en-
cuentran d iferencias de longitud inexistentes de las extr emidades. Esto ,., debe
siempre a uno de e>tOs dos errores: el primero es el error de localizacin de la
espina iliaca antcro,uperior (que se previene con la tcnica antes explicada); el
;egundo es debido a que dejan que la cinta mtrica cabalgue 'obre la rtula en
un lado. Debe colocanc la cinta a lo largo del borde interno de la rtula.
se han explorado, en busca de anormalidade::. importantes, otras arti-
culaciones mayores, especialmente las rodillas.
* * *
Las principales afecciones de la cadera que se encuentran en las
distintas edades son: la luxacin congnita (desde el nacimiento hacia
delante): la seudocoxalgia (ele S a 10 aos): la epifisili::.is de la
cabeza del fmur (de 10 a 1S ao~): la artrosis por alteracin previa
de Ja articulacin (de 20 a -lO aos): la artrosis sin este antecedente
(ms all de los 40 aos ele edad). Por regla general, la tuberculosis
de la cadera empieza en la infancia, pero existen numerosas excep-
ciones.
L u xacin congnita de la cadera. La luxacin congnita de la
cadera es u na afeccin relativamente comn que aparece con frecuen-
cia cinco veces mayor en las nias que en los nios: si slo ;;e consi-
deran los casos bilaterales, la inciden-
cia en las nias es toda da mayor. Exis-
ten tambin diferencias raciales: la
afeccin es especialmente frecuente en
las razas latinas y particularmente rara
en los negros. Cuanto ms precozmen-
te se diagnostica la luxacin congnita.
menos difcil es curarla.
Signos en el recin nacido y e n
el lactante. . \ntes de soponar el
peso, la cabeza del fmur generalmente
est subluxada, pero no luxada. Los Fig. 914. - Forma de buscar el '"sh:no
re"altc .. de Ortolani~ el mejor test
signos fsicos en los ~ei~ primeros me- c.ltlpara d dial{nstico verdaderamente pre
ses de ,ida (antes de que el nio em- cuz. <le la 1ux:acin congnita de l:a ca
interno. dcra.
piece a a rrastrarse) son los siguientes:
El acorla111iC'11lo de la extremidad afecta no es un signo preco7. muy
fidedigno. Pasados los seis meses. su utilidad es mucho mayor (vase
la figura 917. pgina 752).
El movimiC'nlo tclcsrpico puede encontrarse con frecuencia.
El "signo del resalte" de Ortola11i es el signo positi,o ms precoz,
y lXHognomnico, ele luxacin o suhluxacin de Ja cabeza del fmur
fuera del acetbulo. Se flexionan las rodillas y se cogen las piernas en la
forma indicada en la figura 914. En el lado a explorar. el pulgar se colo-
ca en la cara interna del muslo. inmediatamente por debajo del pliegue

)f.,1t1~0 ORTOl-''I. art11al Jlrrrtor dtI /11st1tulo /'rut:ittl'iul de p.,rrir11lturt1 y dt'I /fospital
de. Xios de J ..r,.ora. /taita .
750 ART ICULACII\' DI~ LA CADERA Y MS LO ;\ RTJCL'Li\CI:-1 DE L.'\ CADER.i\ 'l MUSL O 751

ingu inal. Esto ayuda a obtener una presa excelente de la extremidad s11-
perior del fmur. Los dedos ndice, medio y anular se aprietan contra
e l fmur a nivel del g ran trocnter. En el lado contralateral, los dedos
rodean el muslo, y la superficie palmar del pulgar se coloca a lo la rgo
de la c;ira subcu tnea de la tibia, para pode1 ejercer mejor una presin
contra la mesa en la que est echado el n io. lijando de esta [orma la
pehis de este lado.
Volviendo a l lado que se explo ra, se ahcluce ligeramente el muslo
y. empleando la rod illa como punto de apoyo , pero sin ejercer fuerz;-
excesiva. 1) se t>jerce una presin hacia la mesa a lo largo del eje del
fmur (t ) para desplaza r 1<1 caheza del frnur : 2) por medio ele una
lenta abduccin del muslo y ejerciendo p re::;in con los dedos situados
en la regin del trocnter mayor <le! lado a[ectado ( l1 ),
se obliga n
emrar en el acetbu lo a la cabeza del f111ur : existe u n clic de entrndn
y. cuando se deja de pn:siu11ar, un clic de salida, siendo especialmente
significativo este ltimo. . . . .
Otros datos clnicos frecuentes en el prmc1p10 de la vida
::;on unas nalgas muy amplias y el ensancharniento excesivo del perineo
en los casos bilaterales, y un p liegue cutneo
de ms en lit cara interna del muslo ( fig. 915),
Fe:. 91 6. - Lu:sacin cong11lta. ele lu cadera . ObsCrve~c. e ntre otra~ co~as. el sig no
especialmente v isible en los casos unilatera- de Trenflelenhur,; positi,o.
les. Ocasionalmente, una madre observndora
tr ae el n io porque h~1 notado 11m~ a l c~1111 -
Signos en la infancia y en la adolescencia. Excepto en cier-
biarlc los paales una rodilla no se separa
tos cent ros (por ejemplo en el norte de Italia) en q11e la afeccin es
tanto corno la otra. muy frecuente y en la que los mdicos se han organizado de forma
Limitacin de la abduccin. Normal- que se exploran todos los nios en busca ele signos de cst1 afeccin*,
mente, Ja cadern Aexionacla de un lactante desgraciadamente es la excepcin. 111s bien qm: la regla, que la luxa-
debe abducirse unos 80. Despus del pero- cin congnita de la cadera se d iagnostique antes de que el nio empie-
do neonatal. la abduccin de la cadera Aexio- ce a andar o. incluso, considerablemente ms tarde. Cuando el n io ha
nacla del lado afectado est casi siempre aprend ido a andar, el diagnst ico 110 debiera presentar ninguna dific11l-
limitada por Ja contraccin del g rupo de los tad si se dirige la atencin hacia lo:; siguientes puntos:
msculos aductores. La prueba de la abduc-
El contorno femenino de la pelvis. E l nio nor mal (vain o hem-
cin es difcil ele valora r si el n io llora y se bra) tiene el contorno plvico masculino. El nio con luxacin o suhl11-
resiste a la explorncin manual ; por esto es xacin de cadera tiene un contorno plvico clara111ente femenino (figu-
Vi~. 91 5. - Pliegue cut:inco adi..
c:i(.itta.l en 1._1. c:tr~ in.tcru:i. del mejor, al empezar el examen, da rle a l nio ra 916). Adems, las nalgas y el abdomen son prominentes.
mu slo en \111 paciente con lu.x~
d On ct1nt.rnita. de la c:td~ra. una hotella de leche para que ~e e ntretenga Marcha de Tre11delenb11rg. La cadera del lado afectado asciende
s11cciona11do. cuando :;e apoya el peso d el cuerpo sobre la 111i::;111a (vase la figura 108,
Retardo en empe:;ar a andar. A no ser que exista otra razn evi-
dente, rodo nio que no anda a los 18 meses e::; sospechoso de padecer nc~de que Jos mdicos de Malmli, Suecia, bmcan sistem:\ticame11tc el
una luxacin congnita de la cadera. y en consecuencia debe examinar- sig110 de Ortolani en todo recin nacido, no han visto en el H ospital General de
se esta articulacin. c>ta cimla<l 11ingn caso rle luxacin tarda en los ltimos cuatro aos.
752 .\RTICt:l...\U' DI l.\ C \llFlt \ Y '11':"1.CI

pgina 86). ).[ re~e el homhro. m:s hien 1ue lns 1;tlga,. (GE01u;1:. Pi,.R- p:ira mantener la x1~icin horizontal <le la pelvi-. :) . dentro <le cirnos
i.;1x~) El h11P1bro 'e hunde c11 tI 1:11!0 a t'Ct:ido c:ida ,1z que s~ apo~:i 1mik cuanto ms titn:po t,, lt pit c-1 ncit>nlt ,.nbn t"i latln afrcta1\11,
el peso del cuerpo c11 c"te 1, do. E11 tamo m.>- haJ:1 la plh;,, cid lado opul:~Hl (normal 11.,: '>1~1 \11nr11e
los ca-.o, hilatcrnles ,,e hun le pri- el si.:"no po;;itho de Tn:nclehnhurg l'' \'<tlioso para confirnwr el dia::n~
mero 111 hu111hr" ! n<''pus 1 otro. ticc dt luxac1 >n co1.;nila 1 nilattra1 le 1a c:11lna, la pn 1111 nn 1-.,. p: -
El t1corta111ic11to 1k la e'arcmi- lo~nomnica tic l''l.t afecci111 . El ,,1gno dt.. Trernldenlmr!! no imlic:L
1l;1d aft-cta<la cki.de la peln-. a la miis <1uc un clcfecto del mecmismo >steomu-.cu':tr ituaclo entn la pcl-
rodill:i se oustrva hitn flc,ion:mdu \'b ,. ti 111 ir F 'i'tt l ., l. poho1111d11b c1~.rnd 1 ,, afretan (o, .:Ik<h,
las rodillas y la!' cackras c r~. 917). en In fr;.crura no con~o:idacla dd t..<wllo d1l :l-mur. u1 la h1xacic"m 1~no
~s dt:cir, en el nio. a cFf1rncia li'1gic;1 ~ <'n Jo, ~aclo-. m~ "l'Yero' rle cflxn '<lrn In m i,1110 cm 1n las
1ltI lactante. el lagnostico ck la lu- luxac11111e,, con~t!nit;,.; (Si' I l \ROi. 1 : \l llR \XK).
xacn congnita de la caderi puede Luxacin cong nita de la
h:1ccr'c cnn prt.'Cisit 11 por simpk cadera en el adul t o. \ Jo,
Fi~. 917, i11~pt"L"C1011. 10:-.tn no .. ignifica ne ck
l>t'111MUrad .. n itl !'i.C' " -iien10 s1grnh y"I dt ,critn,. ddK"n :1 'ldi r -
tlehiL.1 .a una lu1C:idn C'fliW\l!.ta 'k h C".-'1 se otrn" do,: l) door: 2) crepi-
tfC'r.t. C"l1 UP mr. t<1.t.!Do 1 .\IJj4 (.,a l~">
han desdearse los ckms m:cdos
f1J1 f:aC.n lclJr. k-" :'rr a cabo rn uti.a nJC.....
1 le c'pl r:u:i 11 en cit-cto. C'l:l-.t..: un taci1)11 articulr. pon 111: d pacientl'
"cublcn
s i.,Yflo que dd1e hu:,c;1r,e !-tmpn: dc,.rrnlla 111.1 artro,., tn la cahc-
1n lo, drcuJ." acadrmico" 'e 1 a h1'1laclo hasta la !-aciedacl riel za <ld fmur y en e si11111lacrn
'\1y1w ti, Trn1d1 11i;h11ry. X ~m;tlnwnt<, ca1 :1 ncrna ,.opon: I 1111 el< acttalmlo cm la n~ t11r.ilein
tad del peso d el cuerpo. Cuando se levanta una pierna, 111 11 andar dc;.:irroll:i <n PI lmt,o ili:tl . _.,
11on1al. la otra -.C>Pfrta lO<b el p('>.C) cid cuerpl. :mo ns1ltad<> de esto. e rau.M ws frrrurnt' di' nr rosis
el tronco ddt< indi 1<1r~c: h;1cia I; pil'n :i. q 1t .,,>porta t cuer><). y la 11w110 1rt1nd11r d1 lcl -11d1111 11 111
pelvis se inclina. lev:intnclo~e f'ann1tr dr mrnos ti, 35 ,,,~os d1
c.-1 d la.Jo u<' no -.oporta p ' .-dad ,., la /11 mci1i11 " s111>/11.rnci11
Cuando e,.te nwc:mismo j; lla. '""''' 1if,1 ,, ,, rarl ra Trbtt.: e'
<"I signo de T renddenburg- es decirlo. C'I no saber e,to ha siclo
positivo. lADO l:i cau--.; de eme 1111.:hos l:,ami-
-'l'ECTADO
El paciente se JI" >-ol1rc nando.., no In) 111 o 1t1.;nido d rt
la extremidad inferio~ afecta- ,uha1lo espt:ra<lo.
C:a; '' cxi,t<' c... 1 e'tc lacio 1111a T l l uxacin patol~ ica de ~ 9'!1 ,\,.nt! 2.u<b .upu..t.
C'iltlrra. dr-r~!n :ntmltar:du La -picioa
tJt'"
lux:icicin con~nita ele l:i c:l(le - la cadera e~ una complicacin ,....,.-.
ra. lo f'd;-is drl /11dn confrl'r;n importante y t,irnhle. no -.lo ck
( 1wr111al) <;t hunde, como ue- las lt,.ime 111fcccio....1,. cl1,tructi\;i, de ia ca.ler 1. sino tamhit'.11 ele 1:1
de apn-ciane por el nivel de las p:ir:Ji,,i.., e;, asllca, dl la politimitliti,, y dt la l':>Jli a hli.J;
cre.;tas ilac;is y r "r lo,, plie- 1~i. artri tis aguda s upurada de la cadeta e~ me1 '" rar;i <'n los
gue' glteo,,. 1 ;1 c.~plicac1 1 de nio,,\ ts e;.,. .,iem 1re "-cm r\:>ria i. u~a 111lcc111 ::u1eral El 1li:u.:11t'is-
esto e,; que. al e,,tar la calicza
del ffmur funa efe -.u sitio, (o,, c...r11 :~r.,. Lat111, co.r.i :-- cadera :.1nH--= .k;lol;11b hada tknlro. Jlcior-
m~culo~ ilio1roc; 11trt:0, 11<1 lllla<I ' la tue d irn11ulo e;itrt c:I cudl > y la 11ialii' 1'.d .:nmr .-::i dminailo,
~cm suficientemente potentes tlcbid' < I rd1l:11ef<cimi~n111 d<I huco, a q1ifi,,.-,:,, u .1 radur.1 c11<olidad;; ,.,,
rnata 1.o..ieiin1.

(;r;o 1:tt~11 P Rlttt' .., n,."J'' wtritlti1.o ror11t1Uo1 i.ullt"i;"-/"t>'tllU" /loxtt1al de S11lo Tt>1tr61.
L~irr1.
..
,;~;!11:,.~r; ',_',.'Gto~ .-\1.LJ~. 1:-ij6-1)..:1.. n'rJ,:" Hc..1;i:ol Prc.1b.t1-~n.1t, Fi.Jot!Llf.a, p._-:rc Sir ( llO: u ..\'THVR 1110MAa j....,1;cul\'\t.: ~1r,1}1PD ortotdia co1u1tll41r. K1ufJ'S Cclfkg1
/{astil:. '.01 111 r
 1:'4
tico <!d>e. ""txcharse l'n tcxlo nio qur ha lrnidu 1cm1)(.rarnr:1 v -.e )1>
dt,;1r~oll;i una cojcra u se n<:l{a a ambr o a patalear <k fonna 'lon1al.
Lo,, 111110~ de 3 aos o m:b ~on capaces cle localiz.'lr el h:gar l<'I clolor:
en ca>-0 contrario. clehc confiar,c ple11amcnte en el cuicladoS-O examen
dnit:o. Como '.~sultado del derrame. la cadera toma unn posicin de
lcxion. ahducc1on y rotncin e"tcrna (la posirin ele m;h.ima capaci-
dncl_ nrticular). P.n el 11ii10. t-.ta po,,icin es tan caracter"itica 11uc i;e la
<ll',.1!,!n<l con el nomhre de "posicin ele rana" (fig. 91() Con la c:iclt-ra
t'~l e;,,ta po,icin. M' cxplor:m 1., m1lilla ~ d tohillo para de;;cartar inkc-
n1111t, loc;.li1adas en ello... l~ pre,in .,uaH --<ihrt la dp,,ula c.t la ar-
tic11laC'iii11 (\'(ase b figura 91 1. p."gma 746) ohliga al niim :1 C''1il'ar.
1';1ra C'OI lirmnr el diagn,.tit-o dd e practiC'ar-.c una puncic'm articular.
L1 a rtritis tuberculosa de la cader; 'iene en :.egundr lugar, cles-
p:ic,, dt la artritis de la columna \ertehr~1I. como -.itio nia, irt.>cuente
111 11 ~tlizacin de la mherculo,,i;; de los huesos y de las articulaciones.
Li cojera e:; el primer si~10 y es CO!l!>tante. Al em~?.ar. la cojera
aparcct ciP~ptts q11e el p.1ciente ha andado cie11a cii!-tancia , e,t can-
,.;u(o: m~ tarde, es tamhin e\iclcnte despus de de:-cansar (por cjlm-
plo 1>0r la maana).
T~I tlolnr. co11 mayor frlcuuKia nlriclo al mu~lo <' a la rn<!illa cue
localizado tn la <:<1<lera. <'!; taml1icn un sntoma precoz: lo-. dolores
'fUl' l'lll(llezan p<>r la 11' -el e , .n particularu enk caractt:ri-.tico,..,
Grito r.ocl11r'.' El dolor shito por la noche es rnuy impon.1n<c.
1 nr ne atrae mas la atcncio1 rfUt". una liglra molc:.tia dur.111te el t'a
i Rm .\1. " . nrnL\N'). La relajacin de la contractura protectora ele los
musculo~ permite que las superficies articulares inflamarlas contacten
una con otra. Esto ohliga al nio a ~oltar un grito agudo, gener.ilmente
durante la primC'r;:i parte de la noche.'\ menudo se encuentra al nio
mnnte11111do!>C el mu!>lo con la:. mano:..
llrofiu 11111.rrnlar. \1 principio !>Olamente clesculirihle por una me-
<licic'111 c11idaclo"3. la atrofia muscular dC'I muslo no tarda tn aparecer
<ltsput:s dr los signo' 111Pnci<111ad1,,.: m;i,., tanli.:. eta atrofia e, aparente
a la s1mnk impeccin. por lo me11os en b nalga.
El s1.110 de Hu!lli Oteen 7 /;vmas \ea:,e la pgina 740 ,t hact: po-
'>i1i' o lllU} .>rt-Cozmt:nte e hdic1 que la e:\.tremidad est en flexin ocul-
ta. La limitacin de la exrensin es tambin un signo pre<:oz yaJioso.
Srg110.~ ge11rrales. 1--. anriti... tuherculosa se acompaa de male,tar
' palidez. La temperatura e,; ele poco \'alor diagnstico en los t'Staclios
pr('coecs.
Le,, lmllaz;os poi.itiH1s en tsta~ t''-ploracioncs clnica- hacen po-.il1k
t1 iitir el cliai..11stico de artriti!' tuhcrculo:,.a de la c;1dera en un 11 omento
ATlTICUL.\CI;\' UE 1-\ C.\l>ER..\ Y \fll'l..11 53
en qu, con 1111 trata111it11111 t'orrt'C'lo. el prot.tico t'' hucno, -.1 no t:x-
celente.
.\ medida que progre~a la tnicn11edarl. los ~igno,.. 11 ..1cn,. ele- la e'\.-
tre111idad afectada pasan por tres h-.es sucesi,as clasicas.
E tadio l. La extremidad e:.t en ligera flexin. ligera ab<luc-
cion y rotacin externa (la posicin de mayor capacidad articular. puc:;-
to que la articulacin l.'.'> a!>ie11to <le un derrame). Para conservar las
pienias paralelas. el pacilnte illcli11a liacie1 abajo la xhis t'll t'I lado
afectarlo ( fig. 920. estadio 1J: p.,ra lograr e,,m. ,.,e incun; d raqui,,
l111nh.1r, cun la cumc='-idad l 1acia d lado aectado. El t:-adio 1 ts el
de alar~a1 iic:nto aparente
ESTA DIO l ESTADIO 2 ESTADIO 3
E s tadio 2. Cuanclo <l<.,., ,;1n>ce d derrame } aumt:nta el t: .. pasmo
rle lo; p;,,tente:. aductore::-. b posicin se transfom1a en una delexin.
ad11cc1n y rotacin interna. La i11d111ac111 hacia arriba de h pelvi,- en
el lado afectado da lugar a un acurta-niento aparente (fig. 920. C!>tnrli<l 2.
E s tadio 3. Cuando h cahe.w del fmur se crosic111; . ~t' produce
un acort<11niento real, que aumu1ta cuando :>e llc::-a a la Ju,.1cin dt la
cahoa del fmur. L:nto11cl'.. apart-ct un acortamientn ri; 1 eli~ >20. """
tadio J ). c1ue at1m(nt:1 toda\'a por retardo <lel crec1mi\1 to clehiclo ;i
aht'racin ele la epfisis.
lbsr so " aliscrso.f Cu.11110 111a-. tit-mpo penua11(('( t'll actiddacl la
enfen ledad, mayor es la >0,,i'11i1larl <lt: e ue se clesarrolle un ah,;ce:>0.
La exteriorizacin de esto ah,.cc:.<':. e::- ms frecuentene:ue hacia de-
lante que hacia atrs.
P s eudocoxalgia ( cnfcrmc<lad de LL>gg-Cal\'-Perthe,. ). . \me:. ele
<ur esta enfermedad fue.,c consuleracla una entidad rlnic:1. -.e crea que
era una forma benigna ele b artriti:> tuberculosa: incluso ho~ rlia. al-
/,.,,.,. \[,,.
. \Tn\ a T1ioaNr \:- L1(,1, 1t<7, 1q1. "''"I',.'' !l"!f1ta: dr .\i1"tu1 J. 11,.,,.,.
1acA11tt1, E!i.{T('.
}A ce-u C.\L\ a.. 1~;5 >s.... d'r'rlr ) nr111 :,.,.,.,.,n< J~ B, (:
J.- 1.o :".,,,~,..,,,
Jlrr~t...nt, "'' rra.ro. .
l;w-1 l.,tnt,,. S49 f!J ;, f"lft"ur J. C1r11 In Twb1nnr11. lll''dut4'
756 ,\RTICl'l..\C IX DF: !_\ (,\[)t:R.\ 'i )ll:SLO
rcdc<lur del 20 por 100 tk los caso::. de esta e nfermedad ~e <li<1g11ostican
como artritis tulicrculosas. El apone ~anguneo de la cabeza del fmur
::.e hace <lekctuo;o, dcsarroll11<losc cu ella 1111a necrosis as(ptica muy
lenta, sin afectacin primaria del cartlag-o articular. Como consecuen-
cia, la calieza d1l f(mur ~e colapsa ) adquiere forma de hongo. La
causa est en discusin.
Los muchachos ~e afectan con una frecuencia cuatro ,ecel> ma) or
que las chicas. El paciente suele tcm1 un buen estado general y est
completamente: apirtico (hechos muy importantes para el diagnstico
diil'renci;il). !] signo precoz ms con!>tante es una cojera, general111cnte
i11dolor:i. En los tstadios p recoces de p:-.cUtlucoxalgia se lic1irn11 en
grado ligero tocios los 1110,imientos de la cadera. :.\ls tarde. la ahcluc-
cio11, espccia.lmtllle cuando se explora ron la rodilla flexionada. est
co11siderahle111entc disminuida. Jo mismo que Ja rotacin interna. Por
ngla general los dems mo,imientos e:;tn conservados y son indoloros.
l .a atrofia mu~cular de la extrcn1idad y la ddormidad en flexin ,. ilb-
d1Kcin mock radas >Lwden dar lugar a una pro111 inenci~1 del trocnter
mayor. En los c;isos ya establecidos (pasados dos aos desde el prin-
cipio ele los sntomas) existe un graclo ligero de acorta111ic11lo nal. La
radiografa es ncce:;nna para coniirmar d diagnstico pero. excepto en
los casos mu} pn.-cocc:o. el diagn.stico clniro cierto es no solamente
posible, sino qut puede e:-..igirse el s1her hacerlo.
l':n los caso,. hilatlralc:; el paciente clcsarrolla una nwrcha en balan-
ceo caracterstica, que recuerda la de la luxncin congnita de la cadera.
En algunos casos es positiva la prueba de Trendelenburg. l ~xccx:ional -
111c11te, Jo,, sntoma~ di~111 i m1yen sin tratamiento alguno.
;\Js tarde es fcil que aparezca una artrosis ele la art iculacin. pues
~a ts la secunda causa -en frecuencia- <le artrosis en un paciente
rclati,ameme jo' cu.
Epifisilisis de la cabeza de] fmur. L1. epifisilbi:. e:. una
cau'>a rt'lati\'<U11entc: fncuente de cojera y dolor en la cadera durante la
adolescencia. Es ms frecuente en los 111uchad1us yu<.: <.:11 la,, chira~, en
la proporcin ele 4 a 1. Clsicamente. el n iio es obeso (sina11dis1110: va-
se la pgina 12, u hicu de111asiaclo :il to para su edad, delgado y de
crecimiento rpido. l'ncde existir un antecedente de crau111ati~1110, pero
gt1111 alme11t.. e-, insignificante. l~I inicio tpico es tan i11sidio~o. que la
afeccin suele ser ignorada por Jos padre~ y pa:,a inach-ertida ni mclico
hasta cruc la cleforn11clad es evidentc. l:I :;intoma ms precoz es una
cojera doloro::a. 1~11 c..,t<: 111n111c>n10, la radiografa es generalmente nega-
tiva. P01 con::,iguientc, es el examen clnico el que muy frecuentemente
,,~taliltc<.: el diagnstico. El signo card111al e~ una clara limitacin dolo-
l ARTLCUL.\LI:\ Ui:: L.\ C.\DERA \ \11'"1.Cl
rosa de la rotaci11 interna de Ja cadera. Si el paci<nte contina sopor-
79
1 taa<lo peso en la pierna afrctnda aparece ms dolor, ms cojera, acorta-
miento y rotacin externa del fmur (debido a l de~plaza111ie11lo haci:1
dela11te y hacia arriba del cuello del fmur en relacin con la cabeza).
La arhosis es la aftccin 111s frecuente de ln cadera en el adulto.
Se encuentra la trada dolor. rigidez y deformidad, tanto si la anro,i~
es primaria cumo secundaria.
El dolor suele ser el signo de presentacin. Es dt> carcter tr:uhfi-
xiante y gc11eralmente localizado en la articulacin. aunque puede ser
referido a la rodilla o a la <:spalda: el dolor ina<lv<r ticlo que obliga a la
pierna a " cecler" es otra onna ele p resen taci n. l:I dolor es a veces t a n
intenso cut recuiere <"I uso de analgsicos, y en algunas ocasiones 110
existe. En geueral. el dolor ;ipin,:ce 111ucho ante~ de qul' haya camhios
radiolgicos de la articulacin.
1 Es frecuente l<t rigitfc:: o la di ficnltad de 111mi111icntos. especialmente
despus del descanso. Lcvamar~c de una ,,ilJa e~ difcil. y, como din
el pacient<'. necesita un minuto o dos " para echar a andar''. l~l siyno
del ::apato -est o es. la dificultad creciente para nnurlarse ;:il lazo d<l
zapato del lado afectado e~ un signo precoz i111puna11te. Otro 111ovi-
mie11tu que 'e limita precozmcntt es el de separacin de las piernas.
Cojera. lnclu:.o en los estadios precoces de artru~i~ de la c;ukrn
el paciente empieza a cojear y. frecuentemente. esta cojera la notan Joi-
amigo::. y no el t11fernm. La cau~a de l;1 misma , d do lor o el acortn-
miento apa rente debido al espasmo de los aductores. T.a cojera se in
crementa por la debilidad de algunos grupos mu;;culares. especialmente
Jos g lteos del lado afectado. Los g ltt:ns p11cdc11 :-l:r t:1n dbiles q11t
den lugar al signo de Trcndelenbmg.
Rrstricci11 dr la 111arrha. l .a marcha queda cada vez ms restrin
gida. porque pro\'oca dolor. E;..tc dolor puede temr las c;1rnctcr~1ica"
ele la claudicacin intermitente. de forma que el ~ujeto elche parar parn
descans<1r a inten1los, pero d dolor no e~tit Jncali1.ado en las panto-
rrillas.
Posici11. El resultado de la artrosis mononrticular suele ;;cr una
aduccin cid muslo, una pronacin del pie y una fln:it'i11 de la ra<IC'r:L
A medida q ue la cldorn1idacl en aduccin aumenta. y para rn:mtcner el
equilibrio, la pelvis ~e inclina hacia arriha en el lado afectado (fig. 921)
Esto o rigina una escoliosis. q ue al principio es t<:mporal. mientras "e
est de pit o andando: en unos cuantos meses se hace permanente. T.:1
aduccin e,; a veces tan intensa. que coloca una pienrn dttrs ele la otra.
dando lugar a una marcha en tijeras. En lo;.. ca;;os bilaterales. a pesar
de la a<lucci11, no existen la C'~coliosis y Ja i11clnnci11 de In pelYis .
9J :o.t.\IHlt.OVl \
758 .\RTJC{.; LACIX DE L\ CADERA Y ~IUS!.O
La exploracin sistemtica de la cadera demuestra cierta limitacin
de todos los movimientos. pero la rotacin interna, la abduccin y la
extensin son los que se limitan ms precozmente. La rotacin externa,
la atlur:ciu ,. la l1.:.'\.11 .,.-; aft:cta11 mucho 11lenos. y asta11te 111s larde.
El acortami~nto aparente es de unos 2-5 centmetros: el acortamiento
real nunca es grande y slo aparece (por la prdida de cartlago y
aplanamiento de la c:d1eza dd fmur) cuan-
do la enfermedad est bastante a\anza<la.
\ menurlo existen puntos milgicos, espe-
cialmente en la nalga. que deben buscarse.
Ti1111cfaai6n dc la artirnlacin. Como
con.;;eeu!'ncia del engrosamiento sinovial y
del derrame seroso. la articulacin est
hinchada. La palpacin cuidadosa ele la ar-
ticulacin (vase la figura 911. pgina 7-+6)
permite generalmente apreciar este aumen-
to de tamafio por comparacin cu11 el kt(lo
opuesto.
C,-epitacin artirnlar. Las superficie,
articulares irregulares, con o sin cuerpo~
libn~ .;, dan lugar a un roce grosero, palpa-
ble y audible con el estetoscopio.
Exploracin da otras arlicu/acio11cs.
No existe ninguna afeccin articular en
que esta norma sea ms importante que en
el caso de la artrosis. Hay que explorar
F ig. 9.:?r. - \'a.ron de 53 a1ios de
fundamentalmeme la cadera contralateral y
edat! ccn :irtroa:s de ta cadera fo. el raquis.
recha. Exio;:e rigidez t.le la cac.!cra
cicspuc!s de pcnnanccer s~ntado. . lunquc no exista afectacin del estado
D i.ficulli,idcs v~ra ctJza1 M: el za
p.otu derecho. Ticoc que andar general. el dolor persistente puede ser tan
con uu b:t:otu. l no puede ;;mdnr
ma~ dt mc;c:io kilimictr-o sin 1..11.:t intenso cue impida dormir, dando lugar a
apare~ca dolor. HistQrti de cinco
:\iicS de Cur~\c1n. una expresin facial de cansancio e incluso
ele hus4ueda<l.
Diagnstico dife1encial. l'ara los casos en que el dolor tiene
una distribucin citica, se describen en la pgina 928 unos datos so-
meros de diagn:;tico d iferencial entre la artro:,is de la cadera y la
citica.
Bolsa del psoas. La d istensin de la bolsa del psoas es una entidad cl:iica
tttt=constanteml'.nte causa dificultad~ diagn>Icas. E;to es comprensible. porque
..:sta aicccin es rara y la tumoracin a que da lugar debe distinguirse ele varias
ARTfCULACI!\' DEL\ CADERA Y ~IL-SLO 7:,9
tumefacciones que ocupan una po~icin muy "mejante. Por dcbaj~ del ligamento
inguinal t'-"<isk um1 tumoraci11 tensa (fig. 922) situada en el tringulo crural.
La tumefaccin es de forma cnica, de unos 6 cm de longitud por 3 de anchu-
ra. La hase 6t situada hacia arriba (ROYAL \\' HlT.\l.\N) . .\ veces una depresin
central indica la pos1c1n del tendn del psoas. La fluctuacin es frec~cntementc
duclu!.a ponm la tumoracin es muy 1cnsa y la cpsula muy gruesa. E;ta tumo-
racin es demasiado externa para tener relacin con el canal femoral; sin em-
bargo. hemos visto diagnosticarla de hernia crural irreductible.
El mdico que, de entrada. sos-
pecha un alJ>cc,o del psoas debe
ser felicitado, pero su perspicacia
falla >Clhiblemcnte , al palpar
nrofundamcn te la fosa ilaca no
queda perplejo al no c11contrar una
propagacin de la tumefaccin tan
caracterstica del absceso del p~oas.
Por regla general la inflamacin de
la bolsa del psoa' se acompaiia
de Rcxin. ahduccin y rotacin ex-
terna de la extremidad, actitud que
alivia la ten<in. F:l diagnstico de
))o! sa del p>oos se reafirma por el
tlc~cuhri1 ui~nto de ~i~nos de artro-
sis de la cadera correspondiente,
porque la bol~a cid psoas con frc-
C"U:."!ncia. pero no siempre. comunicn
co1 cst:t articulacin.
A nquilos is fibrosa u
sea de la cadera? En lus
casos de anquilosis fibrosa ele
la rarlera. el paciente experi-
menta un dolor considerable:
en la anquilosis sea. el dolor l- iJl'. 9.:_. - Bolsa del NiO."ls. El r:1cicn:.~. de 65
1
falta en absoluto. Hay dificul- ::1\os de ttkul. se.- qucjah tJc 4Jult.1 i11tC11-n e:t la
i11glt y de dificuhm.I a la m:i.rcha. r:.-.~a ltim:1
tades considerables para dife- s~ tlebia a una arlro-si" av:rnz:ul.i 1k Ja c.1cle;-r.t.
renciar la anquilosis fibrosa ex-
tensa de la anquilosis ~ea. En sta no existe ab~olntamente ni11gu
movimie11to de la cadera; en la a11quilosis libros. extensa. C"I 1110\imiento
puede ser tan ligero que no se descubre al examen sistemtico. La mejor
fo rma de detectar el ms ligC'ro movimiento rle esta articulacin es colo-
car los dedos de una mano sobre la espina ilaca anterosuperior y el gran
trocnter y llevar con la otra la cadera ele la aduccin a la abduccin.
L uxacin t raumtica de la cadera. Una ele las consecuencias
del aumento de los accidentes de trfico es que la luxacin f'oslerior
de la cadera no puede ser ya considerada un accidente raro (\\'. GrSS.\.-
xE). La rodilla choca contra. el rahlier, y la fuf'rza, transmitida a lo
largo del fmur, hace salir la cabeza fuera de su alojamiento. El resul-
\\' u ..t.1 \M GtsS.\Nf'.. adnnl rujuro dd l/ospitol de .lel'id~rtcs de 11;rmw5:1,m.
760 .\RTlCUL.\ClX DE L.\ C.\OER.\ Y m:SLO
tado es r111e no -,olanwnte se luxa la cabeza del fmur, s ino que, por
re.~b. general, se fractura tambin el reborde del acetbulo. El paciente
c"perirnenta un dolor intenso y continuo en la ingle y en el muslo. La
extremidad permanece en aduccin, rotacin interna y ligera ile"i<n
Cfi~. 923): los movimientos actiYOS slo son posibles a nivel del pie. El
trocnter mayor hace una prominencia excesiva. El dedo que palpa la
articulacin (Y:lse In tigura 9 11 . pgina 746). en luga r de encontrar
la resistencia usual. se hunde. ,\ veces es posihlc palpar la cabeza del
fmm cahalgando sobre el ilaco. por debajo de los rnl!"culos gltfos.
Los movimientos de la a rticulacin . explorado!> por la rotacin segn
el \Ntodu .1 (n'.a~r la figura 90.f. pgina 7421. son nulo;;. Exi!>tcn unos
cinco centmetros de acortamiento combinado. aparente y real.
t-1; ') : J . - Lux:iciim 1r:.1mo1tira iCJ ...terior tk" la cadera.
T.a luxacin a n te rior de la cadera es mucho menos frecuente, y sm,1k.
por regla general. cuando el sujeto cae de pie> desde una altura. Es posible que
se luxen amba, cackr:i~. Existen dolor e inmovilizacin de la articuhtcin. La
extremidad del fmur perfora el ligamento en Y de Bigclow y el cuello quda
,nj.:to tan firmemente que ro existe desplazamiento hacia 'lrrioo ni ac:ortamicntu
ele l.i C'\Lrcmidad.
MUSLO
Fractu ra del c uello del fmur. Con frecuencia. el paciente e::1
un'\ mujer vieja y el accidente es tri,ial -re.. baln en un suelo li;,o-.
lu que ~ugi ere que el cuello del flmur es asiento de una osteoporo;,i;,
senil o posiblemente de un carcinoma secundario. La :.ol<i i n~peccin
permite a veces comprobar de una manera completamente obvia que
ha e:\.istido una fractura del fmm. La figura 92-t muestra una pierna
en rotacin externa ele 9t). deformidad tpica cuando la fractu ra es ex-
\tt;SLO 761
tracapsular. e:> decir, una fractura haja del cuello. Por el contrario, la:>
fracturas intracapsula re" (fractura a lta d el cuello) slo tienen una ro-
tacin extema de 45. porque la cpsula evita una rotacin mayor
Cuando la fractura del cuello del fmur e:> encJa,ada. el paciente
puede levantar el taln de la c:ima: cuando 110 est encla\'ada, le es
imposible hacerlo.
Fi;. 9.?4. - lnspttrii1:i ~n un caso t:c fractura de
cut:l"o del fCour OL-.rvC"-te Ja ro~acin flf' L'i t~lre
miolaJ.
Las lc:siones obscura!:> de la artic ulacin ck la caclera requieren una
cuidadosa consideracin. En la rclariyamcntc r::ira fractura en nbduc
cin encla,ada d el cuello del fmur, los sntomas son escasos: el pa-
ciente puede incluso acudir andando a Ja consulta ('ase la figura 102,
pgina 77). I] no haber llc\'aclo a cabo el diagnstico puede conducir
a una reclamacin por negligencia profesional. En estos pacientes. d es-
pus de haber sufrido un accidente pa recido al que se describe. b. exis-
tencia de un grado. incluso ligero, de deformidad en abduccin y la pro-
duccin de cierto d olor al rotar la cadera por el Allodu .1 (,.:ase la
figura 9CH, pg. 742) proporcionan datos suficientes para emitir el diag--
762 \RTl<.:LL.\CIK UE L.\ C.\PFR \Y ~ICSLO

nstico. l.n ausencia ele estos signos. hay que medir la extremidad y
explorar el muvi111ic1110 el<' la articulacin, pero no debe confiarse cx-
clushamente en loo> signos fsicos ni en las r adiograia,, poco perfcct;i~
Por hah('r , isto que mdicos concienzudos eran demandado;; judicial-
mente por 110 haber diagno,,ticado una fractu rn ('ncl;n-ada del cuello del
f111u r. aconsejo al lector que en estos casos h;iga siempre el d iagnsti-
co de fnclura. ha-.t;i que no se- pruebe lo contrar io.
La fra ctu ra p or avul s i n d e l
t r o cn ter m en or no es rara. Ocurre
gener.1l111enle en e-.colares ) sc clebc a
una contraccin Y ig-oro~a del psoas. por
cjemplo al detenerse bruscamente 111ic11-
tras se est cor riendo.
Signo de Ludlojj. El paciente. sen-
tado en una camilla u t:n la canm. no
puede flex ionar el muslo a fecto (figu-
r a 925).
Fractura d e la d ifis is d e l f -
m u r . l\inguna fractur a de huc::.o lar-
go oca<;iona tanto shock como la fractu-
ra del imu r: en parte. esto se debe a
la gran cantidad <le sangre que :oe e.'\.-
Fi.::-. Q.!5. - El sii;-no de la fractur:t travasa en el 111u5lo. En general. la
Id tr<K:.ntcr rr.c1:or. f."tan<lc Knta lo.
d 1aciu1tc 1.0 p..1c-le lcvanUr la C't- extremidad queda cada en rotacin ex-
trcmi<lad a :"'t:ct..1.. 1-a fotc:s:r.tfa se; t om terna. A menudo existe una deiormidad
cuat ro da.;, d~nu:-i f'.cl acchlt:nlc. y
t-1 p:ui<"n1t" ~ltl tonCitt!Uf:'l mc.,cr tr e\'iclente. e-1 paciente no puede mo,cr la
111ul:mwn1~ 1!1 1it ru:t Ul po.;khn ~t.n
tad3 , p<:ro no po.ha tc,:.ntar el taln extr emid;id y se aprecia un acortamien-
de Ja cama. to real. En este caso. el d iagnstico no
presenta dificultad.
Las f racturas de l a extrem idad inf erior d el fmur estn tan
ntimamente n:lacicu1acl<1s con la 1odilla. que l;is estudiaremos en el
prx imo cnpitulo.
C.\PlTLTLO XXXI\'
ltO Df L LA
Los 1110\imientos que puecla11 realizarse en la rodilla - b a niculacin
mayor del cuerpo- ;,on la flexin. la extensin y. cuando la articu-
lacin est en flexin , una rotacin moclernda. La excur:-in cu111plet1
de cada uno de estos 1110,imienros. excepto el de flex in. queda limi -
tada por ligamentos. Las superficies ar-
ticulares de los cndilos del fmur (fi-
gura 926). al no ser ci rculos exactos, y
debido al hecho de que el cndilo inter-
no es 1.3 cm ms largo que el externo.
per mi ten que d frm ur se atornille en :su
lecho en la exten~in completa, esta-
bilizando la articulacin lX.\CGHTOS
Di.;xx).
Para explorar la rodilla ha) que de:;
nudar bs e.'\.trclllidade,, inferiore;,. El .Fig. F<. Cumlil., r.,,, a~c-. Jc-
paciente e;, examinado primero en po- ILuolra'1 lo >U' eje, Je 1' t>ei.;n.
sicin de pie. por delante ) por detrs.
despus sentado. en tercer lugar en decbito supino y fi11al111e1nc eu
decbito prono. En los casos en que el diagn::,tico es e\idente. la ex-
p lor acin puede terminarse ante:. de eiectuar el ritual completo: pl'ro a
excepcin de las tumoraciones localizadas, en general no es pr udent<.:
acortar ninguna parte <k-1 e"amen siste111tico. En part icular. omitir d
examen del espacio poplteo es a menudo causa de arrepentimiemo.
La s inovitis t r aumtica no es un diagn:>tico; e;; un signo de
lesin (1. S. s~rn.1.rn.). E n la :.inovitis traurntica aguda existe general-
m ente un intervalo de por lo meno;; seis horas entre la lesin ) la apa-
nc1011 de la tumorac i n, mientrn~ <111e en la hcmartrosis traumtica
aguda la tt1111efaccin de l::i. a r ticulacin aparece dentro del plazo de
media hora. Una produccin de liquido sinovia l junto al derrame he-
mtico dar lugar a una tmnoracin qne aparecer{1 entre (';,to" rlos pe-
riodos: cuanta ms sangre haya en el exudado, menor es el intenalo.
D en ame d e la rodilla . Para empezar, es til con siderar los sig-
nos fsico::, del derrame de la rodilla, tanto si ste es resultado de un
traumatismo reciente como si no lo cs.

XAt:llTflS l>t:'-~ . &Sl'l~IC)J(). rir"JU1t', f?"1'ul Cnt/t/cr tlos_f'ri:ul. 8inriuy/1,w1.

l.\:\ ::;..1111 !"\11&..Lit.. adm1/ n"r}u1.,, 1111c;n,i;c!o Jd /Jcf>urlgmc:ulc> tic Or:o}'td1r1, Ro~ul /1:~
K \kl... l.t'nt.OH, 1"'i,q- U:\. _11rof,sor }' tHr.:1..tlJr dt: lu Ciufro f.,,.~rsitcJna de Cir11aa Or- /irmun, DnJaJ EsC'ocia.
topdica~ F'urJ./rrl, Akm,w:c.
76+ RODILL.\ RODILL,\ 765

l11sf'l'Cci11 co11 el sueto de pie. El derrame de la articulacin me-
de apreciarse a menudo por ::,imple inspeccin (fig. 927). B;.quese
especialmeme la p<hil:ile existencia de un abombamiento por encima y
a cada lado ele la rtula... Si el cirujano. al mirar con atencin Ja.. de-
pre,,iones normales que existen a cada lacio ele la rtula, se da cuenta
de que e;,tn horradas, l'ue<le c;,,tar completamente cierto ele que e5t
frente a un derrame <le la rodilla .. (R. H. _.\. \\11tTELOci.;i::). En lo;,
de la rodilla puede cle,,pertar,;e una fluctuacin desde ddJa jo de aqu-
lla a ~1~10 ~1 otro lado del ligamento rotuliano. hasta la parte de tu-
111orac1~11 situada a do;, trm ese;, de dedo por u1cima del borde superior
de I~ rotula: punto claramente di:;tinto del de la bolsa prepatelar dis-
tencl1da ('ase la pgina 794).
Cuando es po,,it\O. el ch0<1ue rotuliano es el ,,.igno patognomnico
de exce:>o de lquido en la rodilla.
Choq11<' rotuliano. Para explorar el choque rotuliano es esencial
darse cuenta de que en Ja po,,icn horizontal una con;;iderahle can-

F?~- Q..!~- - Dcrrat:le 1mporU.11'C' Je 11 re,..

dilla de varia.!. be1ua.ua.s ele Ju.racin. OO.
l
1
~n.+oc la tumoracin que:: origiGn d a.bom
f-~ig 9~;. 1h.:rr-;uuc l raun .:1tic:<1 de h rodila... bamic:nto efe la bol...._"\ !'l"UJrarrotu!i:inta. No 1
~ >L-.rn~..,~ c.rno c5l.l borra.da ~a forma n., rrnal ~e encuntro ninJ;Utt3 cau!l>3: 1ha"'' ct1cu
de la. articu":i.c:i~n. c::n rdnci>n c-.:.n el otrn laJ.:>. 11rvrisional: S"mo\1t1ot vellosa,
1l tidad del liquido sino,ial en exceso ~e sita en el fondo del saco supra-
rrnmliano Con una mano rolocada por encima de la rtula como cle-
grande:. ckrrani<.,, ele la rodilla, especialmente en lo;, casos crnicos, con 1 mue;;tra la figura 929, ejrzasc una pre,,in hacia abajo , hacia atrf,
frecuencia el fondo de saco Htprarroruliano di;;tendido ;,e delinea cla- sohre el fondo del s;..co suprarrotuliano. con lo que el li;1uido es em-
ramente como una tumoracin en forma de herradura ;,ituada por en- pujado desde este fondo de saco ha~ta la articulacin de la rodilh pro-
cima de Ja rtula. (lig. 92~). La razn de q ue esta tumoracin se hao-a ~ piamente dicha. Con el dedo ndice de la otra mano se deprime la rtula
tan claramente visible en Jo;; caso;, de cierta duracin, es que ;,e acenta con un movimiento brusco de sacudida. Si ,,e nota el choque caracte-
por la atroiia del cuadrceps femoral. rstico. se esta frente a una prueha po,,itiva de la exi~tencia de exceso
Busca de la existencia de liqnido im la rndilla. Si la in:1pcccin
de lquido en la articulacin. La existencia de una cantidad excesi,a de
sugiere q ue existe un derrame de la rodilla. en el curso de la C.'.plora- lquido puede evitar qut: la rtula sea empujada contra los cndilos:
ci11 ;,i lt:111ittica rle la misma hay q ue confirmar precozmente la presu1- una cantidad exce::.ivamente pequea de lquido no separa la rtula de
cia efecti\'a de un exceso de lquido intraanicular. J..a,, nic;is afecciones los cndilos (G. H. C. \EKS). 1Jche existir un aumento moderado
que pueden confundirse con un derrame imraarticular son: a) la cc- de lquido dentro de la rodilla para l(lll: la prueba ,,ca positiva.
lulitb superficial; y/;) la lmrsitis prep;itelar. El liquido en la rodilla se El choque rotuliano es un signo que algunas veces se desprecia.
demuestra de la siguiente forma: pero esla prueba sirve para irlentificar la presencia de a utntico lquido.
Dl'ferwi11aci111 de la co11ti1111id11d de la t11111oraci11 s11prapatrlar con y no sucede en caso ele s ino,ial hinch:ida edematosa y gt:lati11osa, que a
la infcrolatcra!. Si existe un aumento consierahle de lcuirlo clt>ntro pesar ele ser scmislida da un signo positivo de fluctuacin.
 766 RODILLA HOU!LLA 767

Exploracin de 1t1111 pcqtt<'1iti ca11lidad de lquido <'11 la rodilfo. Por ligero rebote elstico c<iractcrstico. En unn articulacin que e~ nsiento
compresin, despl1cesc el lqui<lo de;,dc una ele las depresiones borradas de una artritis traumtica se provoca dolor. y el espasmo muscul:lr
dd lado del ligamento rotuliano hacia 1;1 articulacin propiamente dicha. :1111or1igua la detencin brusca de la articulacin normal.
Con nna buena luz uli:.frvese la rodilla: la depresin se rellena lent<~ Exploracin de la a1ticulacin en caM de q ue no exista
mente. Con c;.ta prueba puede descubrirse i11cluso un derrame pequeo. t r a umatism o r eciente
H e mar trosis . 1\dcms del corto intervalo entre el tramn<ttsmo )
Prueba del ndice. Si el dolor de la rodilla es <'I sntoma prin-
la aparicin ele la tumoracin. los signos siguientes indican que Ja ar-
cipal. pid:isc al paciente que seialc con un dedo la localizacin del
ticulacin est ocupada principalmente por ::.<mgn: y no por lquido
011:,1110. En el desgarro del
l>inovia l. La rodilla cst.'.l ligeramente ms caliente de lo normal. Li
tnmefaccin es tensa y muy dolorosa a la presin. i\'ls tarde da una menisco interno este signo es
sensacin pasto~a. Pi<lase a l paciente que contraiga el muslo del lado a rnenudo v;ilinso (fig. 9.30).
Tn~ase consrnntemente en
no afectado y a continuacin el del lado nfcctado. E.n los csl:ldios ini-
d<ile< <Ir hemartrosis de la rodilla, el paciente no puede o no quiere cuenta que el dolor de l<t ro-
contraer el cuadricep': e-;t<1 incapacidad o negacin a poner tcn~o el dilla puede ser. y ;i menudo
cnadrccps es, por s misma. un signo confirmntorio de cue existe :;."lngre In e;,. referido a partir de In
en la articul;icin. c:ulcra. Si el paticnle ha per-
Como en la ~inoviti~ traumtica, pero incluso con ms nfasis, hay cihido "algo que se muc,c en
que dc~tacar que la hcmartrosis t1aumtica no t'S 1111 diagnstico, siuo la articulacin. pdasclc que
1111 sig-no de dc:,:grru .,. nn lig-amento intraarticular o de fract1in1 in- prmbe ele encontrar por s
t raarticular, que dehcn descubrirse de iorma adecuada.
mismo el "ratn articular".
En los ca~o~ en que lo,; signos fsicos permiten descubrir una lic- Atro f ia del cua drceps.
rnartrosis h;"tbiendo sitio d acci<lcntc muy trivial o incluso sin ningn La inspeccin y la compara-
antec<'<lcnte traumtico. hay que pen~ar en );1 po:<ibilidad de hemofilia cin con el lado opuesto reve- Fis.f 930 Pacie.nh. 'Cal:u:do el Ju~:"r en d quc-
{vase la pgina 81 ). lar11 la ~x istcncia de atrofia ._...,.rcrirncm.t (~Olor (1lcC1tpL'lZ..i.mk11tCJ n:ci,liva.ntc d"
,.,,.n::-:co intrrno). ~e M:i\ab tamlnen ti ~itio del du
l ,a explora cin de los movimie ntos de una io dilla tecientt!- del cuadriceps: <'n ('fertn, la 101 en J o~ ca.su~ de dcsttarro cid lig:uncrnto b tf'r~I
men te lesiona d a puede proporcionar una informacin ,-aliosa. como. inspeccibn y la palpacin pro- 1utcrro.

por ejemplo, un dolor a la pr<'sin loc;ilizaclo sobre el ligamento latera l
intl'rno o la prdida ele la extensin completa. Pero. en general. la ex-
ploracin es rt-cnentememe muy poco pro\echosa, debido al espasmo
nmsculnr voluntario de un paciente aprensivo que imposibilita el exa-
men detallado (J. G. B ONX"IX). /111 estos circunslanrias, cualquirr i11/r11-
lo ele mo1:i/i::or la ortirufcici11 debe posfo11rrsc d11ra11ic 1111os das. hasta
cue la <'xplor1ci11 pueda proporcirnmr rcsultados ms satisfactorios.
E.rp/uraci111 de la fk.ri<11 .\' dr la extensin. Si existl' lquido li-
bre en fa articulacin, especialmente :>i el mismo est a tensin, la
flexin completa de la ~1rticulacin (nonnalrneme Ja rodilla se flexiona
hasta que la panton-illa tropicZ<l con la corva) est limitarla. Pro~i
guiendo con la exploracin de la flc,ii'>n. ) clc::.pus de haber ach-enido
a l paciente que relaje los 1nsculos del muslo. :,e e,, lorn la extensin
completa. En u11a rodi lla normal. la extensin completa ejccutada ele
una forma brusca termina indolora111('11tt: co11 1111 sonido apagado y 1111
pnrcion;in mejor idea de la
prdida de volumen y del trnm rk 1stt" msettlo tripartito que el uso ele l:i
cinta mtrica. Esto e::. cspccialmc11te cieno en una extre11iidad q111' po~ca
mucha gras;:i suhcutnca. Hay que dirigir especialmente la atencin
hacia el vasto interno. que en los trastornos inwmos ck la rodilla de
cierta antigedad e::. d primero <'tt atrofiarse y el que lo h:i.cc ms in-
tensamente. Por esta r:t7.ll. el va;,to interno ha ~ido lln111ado "la llave
de la rodi lla .. (T. S. s~m.1.m).
Cuando la articulacibn de la rodilla e::.l in-.,cgnr:i. el ,asto interno
,,e :itrofi::i rpidamente, y viceversa. porque cua11do el vasto interno est
paralizado o lesionado de for ma in-ep:irnble. In articulacin d e la ro-
<lilla, por lo dems normal. se hace inse~ura.
Es innecesario decir <(lle a11tf'" de tcrminar la inspt'Ccin hay que
anolar la presencia de una cicatriz (o varias). y, si existen, el pacientr
debe ser interrogado acerca de la;, mismas.

) OStAU \.R\S'i" Bo~~~. nrff.itHrQ or:ori'drco '""lrm,,,armo. Crulr:1I .u;J,114rr.r Host1tal.

Luudre.~.
76~
Movimientos a ctivos. Pcla,,e al p:icit!nte qne clohlc la rodilla
tanto como put'(!a. y a continuacin que la extienda. Ob::.rTese el gra-
do de flexin y de exten!>in que puede alcanzar.
Palpacin de la art iculacin. Hay que adquirir el hhito de
con::.iclerar la rodilla 110 como una mera bisagra. sino como una articu-
lacin con dos componentes. El componente rotulofemoral ;,uele !'er
despreciado en la exploracin sistemtica. aunque frecuentemente: ~e
puede obLener una informacin til \' a vece;; cardinal relacionada cun
la 1atologa intraanicular. ~Ii<:ntras -el paciente est toclaYa tchado <le
c;,,palcla,,, plpc:::.c: profumla y ~btemticamente por dchajo ele los hnrdc:-
prominentcs de la rtula en husca ele dolor a la presin..\ cominuacin
cmpjese la rt11la hacia fuera. Esto permite la palpacin directa de
una pequea porcin de superficie articular imerna del fmur.
Movimient os pas ivos. Con la mano izquierda coloc;ida sobre la
rodilla. cjase e l tobillo con la mano derecha: Aexinese y extincla,,c;
la rodilla var a-; vece:- (vase la figura 39. pgina 35). anotando si existe
C'repitacin articular (vase pitgina 35) ll llll clic.
Las caractersticas de la flexin y ele la extensin de una rodilla
normal :.e han cJe,crito en la pgina 76.1.
Significado de los crujidos. Cn crujido intraarticular no ,.ig-
nific."l neces."lriamente que exista un desgarro de menisco..\1 movcr~e
la rtuh :,obre Jo, cndilos se produce a vece,, en una rodilla normal un
cmj ido indoloro. especialmente en la infancia. L'l importancia ele
un crnjiclo vit>nt' condicionacla por: "~e acompaa de molc,,tia o ele rlo-
lor ?". "asocia el pacieme el sonido con la ,,ensaci1 <le "clc:blirlacl"
que anuncia e l ataque del que se queja?.. Si no es as. a 1 explrc;.e
la mo\'ili<la<l lateral ele la rtula (n;.ase la pagina 7S-+): 111 explresc la
otra rodilla: los crnjidos que ocurren en una rodilla normal son fre-
cuentemente bilaterales.
F:J m e n isco discoide o "' u11a al'.u111alia at,ica del de,arrollo del 111cni>co
externo en la que el cartllaRo e-; no ~lan1ente discoideo en vez de ~cmilunar, ~ino
que no e-1 u11ido al platillo tihial 1>.J>tcrior. La acccin ;e asocia frecucnl<:mcntc
con una cahc/.a del peron excesivamente a lta. E.xirte un crujido inconfundible. a
m('1111<10 mulihlt'. niandu 'e flc"'iona ca>i completamente la rodilla. y otro crujido
cuando la rodilla se extiende ca<i por completo. Generalmente, el ~ujcto es un
aclok"1ntc.
Diag ns tico diferencial de los crujidos. Los crujido:; intra-
articulares pm:ck11 :-er :-i111ulados rn cierta maner;i por un resalto tendi-
noso, como el cuc se produce cuando el tendn del semitencli no~o se
clcsliza -;ohrC' <I cnclilo interno quedando enganchado al mismo. o cuan-
do el tendn del bcep" se desliza sobre la cai.JeZ<t del peron, o el hordl'
TIUSTORXOS LXT!rn:-:os lle L.\ IHJl>ll.L\
de la cintilla iliotibial sobre el cirnlilo externo. o cualtuier tendn ele
la \ecindad queda enganchado en una exsto~is. Con tal de que el fen-
meno pueda reproducirse en el momlnto de la explnraC'in clnica. los
sonidos cxtraarticulares no pue<len confundir;:e con lo,; crujidos intraar-
ticulares. porque los ,,anido,, ext rnarticulares son muy apagados. a me-
nudo se acompaan de una vihracn y el tendn afectado puede verSt:
y palparse como una cuerda t<:n:,a.
TRASTORNOS INTER:"lOS DE LA RODILLA
El tr;,storno interno de la rodilla t.., tm \ iejn trmino*. especie de
cajn de sastre, que incluye nfccciones como el de-;garro de un li.~a
mento lareral y la contusin del paquete gra:,oso infrarrotuliano. nin-
gimo de los cuales es intraarriculnr. Hay que cn. er que, con la experien-
cin. el lector usar este tr mino cada yez menos. y. como resultado de
un aumento tle la agml<"rn dnicn. <'~pecificar cada \ez con ms fre-
cuencia wl de los tra1>tornos interno::. de la rodilla existe en un caso
determinado.
Las lcsio11l's di' los 1111'11sros Mm muy recnentt>... en los varones. es-
pecialmente entre los jugn<lorc;; ele ftbol y los mineros. Con Ja rodilla
en Ae.xin y -.opon:u1'lr1 JlC" se produce una rotacin de violencia su-
ficiente para desg-arrar el menisco. Como que la tor:.in es generalncnti>
en direccin interna y el mcni:.co interno es ms largo y est meno~
iuenemente sujeto que el meni-.co exle1 no. t-' el menisco interno el que
se lesiona ms n menudo. en la proporcin de 8 n 1 en relncin con el
lxterno. Lo" rpos de rotura del menisco interno son. por onicn de fre-
cuencia: 1) asa de cubo: 21 desgarro lon~tudinal con lux"lcich.
,j) de;.garro del cuerno posterior: 4) des!!arro del cuerno anterior. Los
des!{nrros del cuerno po;terinr cid 111tni ...cn e' ernn son relatiYamente
ms frecuentes que Ja,, otras lesione,:; ele este cartlag-o.
Xi que decir Liene que al ir a hacer cualquier diagnstico una his-
teria minuciosa es siempre Ynlios."l v una compaera ele Jos signos fsi-
cos. pero e n este cnso la histor ia adquiere a \'C:ces el papel principal - por
lo menos t:n la 111~1:. irecuente de c:... la" k~irnw-.. el rksgnrro en asa ele
cul>o del menisco interno . porque en el intenalo entre los ataques.
no hay a menudo ningn s igno sirn. ne <tc)U se sigue que la lesin
l ntroducido por \\'111.J.\\t HF.1 '"" 1803.
.. Desimertado a todo lo Jarl:'o, cxn~pto ~11 >Us extremo> anterior y pctc-
rior. el menisco queda como una asa ele cuho que puede dc>pla7.arsc hacia el am-
plio C>pacio intcrcondlco y rcgre,.,;:1r de nUC\'O a ,u po>icin normal.
770 ROlllLL.\ TR.\STOR'\U>' 11\l.ERl\Os l>K L\ KO " ll I \

en asa 'k cul10 hay~ '"lo llamacla "el canilago de lo:. simon~as l"ll opo- El cn111o ts ;:;Jo un ,.i..no oecund: no. Por s mi ~n o no es pat<l'.,:-
-.ici,".n al Jc,..garro del cuerno posterior. cue ha "''d' titulado el cartla~o 1.omonicu de <le-garro nw11i"41l. En unim de otro, ,.;.;nos po:>itfros <!e
ele Jo, ,;:no- (1 .. (; TF.t:\E 1. :.,,ta ultima <l<:nt-muL"lcin Illl]'lic;i que. rotura del me111>\Co titnt cieno peso en fa,or del dia;_,'ltektico.
:.i la historia es vaga, el diagn~ico th:l.e a)O~ :tr-< en los s i:?n<>s 'is1cos. /1roj2 1/d n1adriCp.<. En todos lo:. c:isos de desgarro nwni:-cal
Bloq1"' Slo m uy ele vez c n cuando vt111os al pacicmc con la c!e al~uno, 111C:>t:. d1.: cluracitin exi:.'te 1x1r fe, mcno, cierta :ttrolia y pr-
rodilla hlo lueada. T.:1 afim1acin dd paciente dt cue su r(l(lilla ;,e ha ch<fa de tono l id cuadricep,, e~peciahnente del \"a>to interno.
""hloquea.!o dehe ,i<:mpre ser comprobada. Picla~ 1ue lcn111c-tre l:i Puc<lc :1p: r~r 1/1 rr1111.1 'r-1 ur, cid de,.garro pri11itivo dc:I 111n11'-
.o-icie;n tn l;. qur la n><lilla Quedo 6jad<i (la f>O,..icion de fah:i ele 10" co debid) :ti trauma :.ino' ial concomit:ime. Lo, succ-ivo, ;ncidemc,.
par;, la <''tensin cOP1pleta es la df' Moqueo r1;cuJi,antl, 1!. h~ocu('O o dr '"fallo" de la rodilla ,,._ ;,iguen 1a111hin
vcrdacler'J ). .\ con t in uaciP int(' rr.:uese de derrame. wro cua1110 m{1, irecuemc~ i.on lo;, accidentes. menor e"
e'~rta11wnte cu h;ic1a y <1u ,..jnti en d
mo1rento del hl0< uto. Fin."lln <.' 1te. im.--
rr<lgt1oe :-obre el modo c:l1o ' l de"blo
queo l:i rodilla. Si el bloqueo c~a \trclacle-
ro, d 1k,hl0<1ueo tldx ocurrir rnn un:i
rnpidt.t. inclm.n m!1,_ 1lr:1111tira 11 u t>l hlo-
quro: e c!esbloqueo .:raclual su~itrt 11ue la
e:tt";i de la fijacie;n rra un rsn.1>110 de lo;,
m,;c1lo~ .:cmelos. lfay que pon<:r ~icmpre
atenri.-111 111 la c:>lihc:ilci11 fani'mr r!c blo-
qul><t"' cm la hi~rnrb cid p;1cknt<-. pero nu
ha.y que sugerirle nunc;i este trmino. En
realill"l<I. t:I 1rmi110 "l>luqceo" t:' <JOCO
afortur.;ido. ponut un:i puert:J ce. rrada oo
.., ... 111111.:H 111itntr;1, 1n ma rodilla hloquea-
da puctde l~exionar,t'. pero no txtctnderi.c.
F ... 9J 1 lt :o de t'JQl ra.r e:: H;iy 1111 t('ner en curnta que ,.;10 t.'l1 el
da.k.r ~ la Jtftlo e.:ir-e la Hr~
Gtt :OSl"D15Cft .~,.f'n() .;- t~~ 1111::.1 5-0 "e de de!?<IITO clel menisc. exi,te una
dl.1U.mf'tllt: 1"11' Mbajn Jc-1 liitt
111ent.<J bttral incn10. El Wk r &. lli~tona ck hloqu, ) en el 25 'r el hlo
loa ptnitn. l.JC'... tiuu.Io arrn, '"'l. c1ueo :ip:irtce et 11111 c1m,t.'Cue11t;;i t!t'I ilcci-
rn OIVt.r de 11rw IC"i.Ju Jrl ft'tC"ll;Co
i"crnu. dcntt ini<'ial: es decir. en el 25 ';'< 110 apa-
rece h;.,~a cieno tie1111m <IC"Sp 1, ele hahcr~e tl dcrr~me con:,i;uiente: <'ll efcctO, ptl(:dt: llegar 1111 1wmento, t n lo"
orudnci'o c:I dc,..~:irro. .\parte ele lo::. cueqxs lilores i'1tra:iniculares c:1so" de de,pla:zamiento hal.itual. en 11m no put:ela eknt,..,trar~ ..t 111!,
rmmmo derrame.
,.~"" '" >.;i!in."I 7~0) ..,(,Jo el clr:-garro rn ", ile cubo y un de-garro
p."l,.ci:il 1k 111enisco ~m capace' de producir un bloqueo ::>rticular. El :\leni<ico interno. 1...;:,,. prueba,. para conhnn:1r la pre,,enci:i c!e
enonwno ": dthe a 1 11t uno u o tm ele e~to:. trc, ohjcto.s queda pinzado un <le,,i.;.1rro 1k menisco interno -el m:b recueutc de los tra-.tmio"
interno,; de la rodilla- S(lll los siguicntts:
entre l:' 'uperficic, "lrtieulares al principit. dt:l me vimicuto de alorni-
Dolor local a Ja pres in
llamientt> ele los cond1:0:..
El dolor a la fresi111 ft>r J./an/, cfr/ li11:1mc11tt1 cofo! rcJI 11t-nw ~
Eu fo, ca>-0 rtcidiv<.me:.. el 11ciente apr<'n<lc a de-hloc1ucar :a
<le inportancia diagn,.:icil 11a1d10 menor tn d d1.-,.~ilrro !t>. cncmo a11-
'lrticulacin a,:iumdo la t>xtrt'.midatl incrior o llevando :i c:tho un mo-
11:rior dd menbco interno 1111c:
vimit11111 rotatorio 1lr la aniculac:i1' 11.

J.,1,~01 G11.t..'- TU{l:.,trr,...et ml,IJuu <cs.!tor ''",.,,.,.,.,. R~ p,,a.6, Altu#/

11 ... ,11J. ,, l.r, ..... "'"'"'
772 RO!lTLLA
F.I 1tnlor a l.:; trai11 sobr, d l1!f,111:e11t11 r<J!atcrc1/ illll'nw a ni\"(:)
de Ja lim'<. aniailar (liJ! . 931 ; ~ta e;, la rt:'.:i<111 m:. cun,..tante ) se-
gura ele clnlor a la prl'-'ton en lo,, "'<IU'11:iti~1111,.. del 1 ieni:.eo int~rno
(l. S. ~MI LLIL). Frc.;cuc11tcu1c11lc.:. d dolor 1 la prc,,in puc<lc des:.>er
tarsc en l'Sta sit.racin al flexion1r la rodilla, mic.:111r1-., cuc tn po.,kilm
<le extc11,ii11 co1111 Ida ''
ua J>0,..1hlc .<>ctilizarlo de ion1a cuncre:a
~I tlu{m I
,~no di~1~110-tico
:.z J, trts t I I .lllllC"llftJ
rrc.!11ll tur
<le de~garro
intrno (' ...
dd cuerno p11-.11rior d.-1 nwni,co mtcrno.
con tal quc.: este dia~n<Mico sl confirme con 11n:i o ma~ clt la,; prnrha-.
<ue >.e <le-criben a co111i11u;1ci11n
Prueba de )fcMurray. El paci<:nte c:.t cu ck-ehno s111 i11<1 so
brc una carnilla chra Se ~exiona la ro<lilh cnn pl.t111w111c- ha......-ta ut
el tobillo contacta con :a m1l~a. Vua mano ij.1 la ro<lill:i: la otra m'ln
rngf cI tnhillo. de: tnrma 111(' <I
ar tel raz1 putd::i utiliZ<trc ll:tr.
h;1cer ro;:icic n ex tcrn ti!.?'. c..)2
con 111 CJll<: ~e t\.ilur.1 la mita 1
postcri >r c'cl mc.:ni'C'o i11ter110, o
rotac1111 i111cn1a. r111 t:-.plllra c:1
'L'gll'<'lllO po,-rerior ch 1 ,1eri,-c11
e,1.-n111. :\lantt'11ic11<i'J c:I pie et
r~tacin t"omplct:"I, la picm:i ... ,.
llevu ele la po,.ici11 1k fl1.:\.1
aguda a la del ngulo rl"rto. -: ~ta
tdrim:-1 parte de la 111aniobn '"
muy impnrtant<>. ' '~ 1-0-ihlc que
la 1111 1ll>ria de 1 1edicu,,. <ttte 11.t'
nn,.pn cian cst:i prmha n o la 11<
\'t'll a 1..~1ho comu ldit: Laccr... t.
t~ .,JJ l'rudu okl n1<c d< .\vk>. fue li La prud1:1 es P'"'iti":' , .-e
oa:.I H,1..ce 1lr l.a ..._uprr6c:i~ <t.ni.:td.ar cid plat llY
st pali: un crujiclo du"'allt .a
t.bi=-.1 sobre b 1-11;,Jetlidc .tni'c:ular J.:1 c1'l11:li""~
1:irte >inal de la prul'la y <.i d
pac1c1m rcc1mocc jlll' la ~en~aci11 cuc e~1..:1 i11w111;i tn d momento ckl
crujido e:... h t('.1': lt :.ucc<lc cuando la ro Jilla 1c hila ..
Prueba del roce de Aplcy. Para ,.,,ta t'"plor:icii>ll el a<..;tntc
pcr~nam.'Cc ech:idn t'n dt-cbitc pn11 o sobre u 1;1 cami'J;1 c111.: no ttn~a
m:. de 60 cm de: :111 11.-a, n,c>o, en caso contrario, el mtoclo ser mu~
rlifcil e k,ar a cahn. El 'l:!cieme debe e:.car junto al honl1 de la c-.imi-
lla del lacio de !a nxlill;1 afcct:.<Jo ) el md'cn dclte colocar-.c el<' pie en
este Ja1lo. Se <..~e d pie riel laclo aiK"t:;1l11 lon ;1111ha~ man' } ~e fkxio-
Tnc "-'._,, l'oana \l ~lt' aJC\Y' 1(X;O.f'i f'r(i/t's .. C:'"f'[" Orlft/lrd;, ,, l'nu1r.st1LHI 01...
Lit1-rr111.J,
_-\u-. \.A1t'-11 ..\r t'ft}'illiff. Hl.-fl4tl'o to11lrtf'Or111'a
llriAilfC', J1,rf1.r,, , . .,,...,.
1 :~.\SIOR'.\OS l:'\Tl:ll'.\U::; rn: L.\ J.tlllllLL.\
na la rocliUa ha;;ta d ngulo recto. Se. llc::va a cabo la rotacion c.xtern~1
del pie, y "<' oh,;cna ._ C!>:o cau ...a n ro dolor 11 111olt>,1i; \ c>11Pnuac1 n,
el mdico coltaca ~u rodilla , l>rc la cor\'a del pacit:ntc. para fijar el
ir111r, ) 'm variar la po-.ic1 111 rlc las 111:111"' cm U Ja !a pierna hacia
arr iba mientra,; lle\'a a e:tbo u1n rotacin externa. Si al cft.'\:lttar e,:,[a
cli ... tra("{'ion se pro<lun dolor ni ro:ar a pierna. ha) e m c f1~1o>'tic:-1r
"''"' un:1 !l"i"u dd li;:amemo la1eral interno. El mliet ,,t.: I'".' a de.,p11.::.
sobre el acierte y rq1itc la prnd1a (fo~. 11.)31. mientn" con el oe~o ch-!
cuerpo cor ipri nc c:l iJ latillu tihi.11 ...nhn il>- cndilos dd lmur. Si con
ayuda e.e: la compn~i(.11 pn>1IUCl' la rot:"lci6n exrerna 1111 ;mmcn(u de
dolor. c,1a prudi;1 c::i po~1li\',1 ~ :>e lftgno:-tica dcsgnrro ele! meni ;co
intemo.
\ ( xplorar el 111u1isco l'.,terno se lle' a a cabo una prudia i11\'crtid:1,
rotandu d pie haC"i;1 <lcnl rn cn \1'7 de haci:i iutra.
Prueba del "balanceo de pato" prudia k l 11 rt.llRF..S:-o). Es
\'l~rdal:tr:1111cntc 'lti~a1 te. ~ ,,jJ,1 puc.'<le :1plic r'e :1 futh 1Ji,ta, 11 >tro'
1~,lin1 ti...., de !lfrlnto atlucn. ptr< -.i puede .;cr
lk\ a lo a c:il..o por c.:I pacientt ) es llL'l(at H
dimma c<m cent?.; la existenc:in ele un clc:,,~11-
rro cid o.:ucruo pu,(u iu del 1 w11i,co. El acien-
te t01'1a 1111 posicio'1 e~ cuclil'a, y a un;.. orden
dctcrn11 1da ~ t..1hnct:a de 111 la<lc a otro h
~ura 9.H). En los casos positi\'os. el p:1c;<11te
n:J puede: alcanzar la tlcx1n co111pktn dt.: !a m
dilk pnr dolor en la parte ostc1 ior ele h C'ar;i
mttrna de la i11tcrli1 ca nrticular ' bien ~ pro-
d11ce un crujit:o cn l:i p.1rtf' rot<rtor imrrra de
la aniculacin, gcnc:ralmcm~ aJ~o cloloro,,u. En
lo-. C"'''' rl<" flc-.g;1r m del l"Ucnto pnsterior, el .Ftw: 1 rn1 1:~, 1lrl
crt1ji1lu ap.'lr<.'CC ca-i co1.star.ttnu:nc. "'hob r v '-<' s:to- 11"'1 ln
~< 11 ,ct :&.r 14 e-..sift~i:. dt"
Menis co externo. El accidrntc inicial e-: t=D tkuar ro dd currno ros-
ft-rfor iJ,,.J Ul\gi-.cu.
JXiC:I,, \'l'CC:. ddi ii<.10: al~utia:. H-cc" c:. 1a11 ri
,;;il, qm: puede hah1r,;c ol"ifk do. El hloquro
e-- 11ocu 1t.-eue11r) '"' l'pi..i ..Jin-. o In" <le "fa lo ck rodilla", no :.e :>igucn
necc...;1ri:lmo1te le c!cm:.me. \':n ms: a c'ta ;.inton 1a111lnga '"!.':!. )
poc<1 til ~e: af,dt d hed11J dt que por r;;,zone:> toda\ ia desconocict:. ...
el dolor f'1t<'d' uf1rrrsc y 11 1111'1111.lo se nfi rr a la rar11 1111,rna d 11
artic11!aci111. Consuela <ilgo cl s;:.hcr 1uc aum.uc el dolor pucdc reic rir'c
a la ca~1 i11tern; lt> b articulacin, ttimo t I c1olor :i J; pre.-in CO!llO
el clol1>r a la 111:111ipul:.cion t''tan oc-.Jiza<lo~ en Ja car;i 1.xtcn::a de la
articulacic"in y coinciden con el -;1:10 de la lc:-i n . Fi:i:ilm~ne, rran 111i-
l'111p11'1t OrctJJ~ l:.r.t.k~ Jl"tt11.a1 \I t"111t11t 21o~ cil'tffir 01ttl'Ju-,, /'tit.tt"flrtn1f"-. IJur('Jt..I t--:nt'r.,J ..'11rnt.1;,.,..
,..n .. YML.
 Tl{, \SHJl{X OS l'\Tl-;N:rn~ llE 1 ,\ IHllll l. I,.\ Ti5
7i~ NOU ll. l..\

el;, continuar sus nctividades.. \I cal o eh- a lg1111a-. hora~. vudn a apa
lizn sah1:r qm la pr11tha ele ~lc~lnrra~ y la prncJ.a <lcl clcshzamirnto
rt'("t r un incremento discreto del dolor. Puctk apn'Ciar-.t una ligcra 111
de .\ ky modificada~. parn txplorar el menisco externo (como ..e dice
md<'ccin (raras vccb una equimosis) a nivel del lu~ar de la te ...im.
al explicar c~ta,.. p rud>;1-.). "n ambas extremadamente tile:; pnm
Ex1stt dolor a la presin a lo lar~o de tocio el liga nwnto. 1><ro e::. mf,
con;irmar el diagnstico.
int<.:n:>0 a ni\t> del lugar de la lesin 1fig. 935). E n la ruptura incompleta
La,, lesion es traumticas del ligamento lateral interno son
del ligamento 110 c.rislc aumento r 11un'lidad lateral de la artic11lari11.
mucho ms frecuente-. cue la;. le:.ione:. de los ligamentos cruzado:i. El
(><'TO el intento de provocarla origina dolor localizado a 11l'l:l dl'l liga-
ligamento la teral no es. c1.mn
generalmente :.e di hu ja, una
mento le:.ionado.
R11fl11ra co111plcta. Puede existir o 110 lll'martro ... i.... "'('gn que :;e
banda rect;:m~ular: -.u partl'
haya tle:.gnrr.ido o 110 la -;ino\ial. En lo~ C:lsos en que exi~tc <krr;11m
po:.tcrior se cxp.1ndc ( \'ase
la figura 935J y cla al liga
.111e111CJ una fur111a t ria1wular,~
m~r1indose el vrtice del
tringulo en el menbco ime r-
110. Los desgarros de este li-
gamento son. gencrahnentc.
consecuencia de los juegos de
pelota o csqui, y de hielo a < 11e
el va lgo forzado se p rocluc<'
C'll11 111ft.s friri li<lad que <I \aro,
el lig-amento lateral tibial !>C
rompe ms fr<:cm ntementc
que el peroneal . Generalmen-
te. Jo que se desgarra co; la in
sercin icmoral del ligwncr .
to lateral interno : mucho l'lC Fi~. q,ib - f'...."<ploraciOn d~ la mo' ib.lad bt'r.1.1. L.., rodi'1~ rlcbL n:.nttntr"J.e c-n
F~. 9JS F .nna tle bu<e~r <I rn Je .:..lor Jo. comrl.-t.."I. e.xt<'nSoin. Es mejor inlicar ~ un :.yud:uttc que m:t.nt('nl(a cJ ~ u ... t,
t-;tliu.ilu 1 l:a pr~tilr sobh. tf l:niadal<J btt.nl i_n
111).s frccnememente. In fJllt' '<' con amW ntanC"~ ()h:t~h l.)
~trro. El. ~ ~ r mu:1n11 a n\\tl 1Jt- la i:t~rciOn
lt'1t1C'tf"al .. ,~mhc-;i u.1 114" ..::.rro t t-...tt" tipmno. t:I afecta es la insercion tihinl :
el 1'6r ~'":no :a r l\'d ele 1\ in:trl nra :arlic::Jl:u "u
l:H~ ..r un 1l1~oru n eld mt11i!i<"t lott ""-._ cuando raclica en la T.ona dt intr.iarticular suele ha her tmnd 1c.:ci11 t''I rnr: p;,11la r ) . m-, tarclt. <:<ui-
ligamento situaeb a n1\'d !le 1110,.j,.,T odo:. los ~ignos ante:. m<'ncionado~ 111<' ruptur:t ir co11plcta)
la :1rt1culac11111. e~..is1c llll'l rclacio11 tan inmediata con d mem:-co 1 11 1(~ 1111 txil>ten: :ldcms la palpaci11 cuicl:11Io,.;i renda a Vl'C<'s la fxi-.twci:l
)Ul', ..,i 'l' lt ... i1111a e-.la p;ir ll' chI liga11 t11t11, c:I 111c11i,,:.:o wmhi11 ..,<. iks~ ck una pecueiia pancula de hueso mo\ihk a ni\cl <h- la i11-.trcio11 femo
::arra ~. en const'Clll'llcia. t ::. corrtcto diagnosticar unn lesin <ll'I me ral del liga1111:11to. F.11 los casos recienk" de ruptu ra completa no com
ni ... ro inrcrno. plicada d el ligamicno Jarer.il interno. e:. p roh:ihlc que c~1s1a un aumento
R11t111ra i11ro111f'lcia . .\unque en el momento del rratm1ati::.mo el d e la mmilidad lateral de Ja rodilla: mil;, tar<k" si este lig:11m:nto e-> el
dolor es intenso. prou to di~minuye lo suficiente para que el paciente puc- nico que est roto. el espa~mo muscular hace difci l la t:xploracin de
la movilidad lateral y el intento de explorarlo pro\oc:i dolor en la cara
" . 1:..,~11 i11.n ~., 1~1 1 !(ormino amhimo, a mtnudo usa<l~ para indicar que 110 interna de In rodi lla. Hay qne tener muy en enema qut la mu;ilidad
cxhtt fr,lclur.1. 1.1 t~rn.111~0 1kl111:ra rc>crvar~c para los estiramientos <le un lii;a
n1t1H11 1'<>11 rupl11111, <J l!llil, clc al.:mta> ill' '>U> fih ras. S i el 1rau111ati.r11 n e ' l1(I' lateral pronunciada de la ro<lilla. <JU( :1mrrrc al caho de poco o mucho
1111,11"" l~ay qu~ nnrrrrr a la, 1x11rc,iunc dt "ruptura 111complela" 0 ru turn t (mpo dc:i pl1 ~ de un accidente, indica que se ha produricln una lesi11
Ct1tt1pkt,1 11l- I hg.11 m1H11 l'll lllC\li1n. l
776 ROOll.l..\ TR.~TOR;\0!'.' lYER-..;O..., ll~. -\ RODll..l..\ 777

doble ruptura completa del ligamcnto lateral interno -+- ruptura del a C!'\ta "t: la c:nfcrnu.."tl::ul e~ rnucho 1n<:n<h i11cap.'l.C"tta11tc. E ... uc'-c.;iria la rali>-
grafa p:tra co11lrn1ar 11 dia:i:c'"tico en cualquier fa,e de la enfermedad.
ligamemo crt1zado antrrior.
Exploracin d e la movilidad la t eral. Con la roclilla comple- Le iones del ligam e nto lateral externo. El ligamento lateral
ta.mente en exten5i<n. prubese ele bu;.car la exi,,;,encia ele un movimien- externo. redondeado. en forma de cordn y que se inserta en el cndilo
to lateral anom1al en la forma que indica la figura 936. A menos que extuno dcl fmur por encima ! en la cabeza del peron por flelx1jo. es
:a 1110\ilidml lateral sea muy futrte. Por esto, y debido a q ue los traumatismos en ach1c:-c:-i1)n '<On
muy acentuada. es esen- bastante raro,,. este- lig;imcnto se
cial compan,rla con la elcs~arra mucho meno:, frecuente-
que puede obtenerse c11 111e11te qm: su homnimo tihial. Sin
la rodill:i opuesta. embargo, la lesin quc ~e produce
Olro 111Nodo de rx- ;:uando ~e desgarra es ele gran im-
f'lorar la m<nilidad late- portnncia. porque con irecuencia la
ral. E~t'I &-nic:-a es \'a- rotura completa del hga111e11to late-
liosn en lo:. indi\iduos ral externo se asocia co11 una elon-
rle peso o muy rohustos. ~acin o incluso una prdida com-
fi~. ?37 Otro m~to<lo ele cxpl1 rnr la mM-ilH :l.tl L-1.ttral
Crnt i , <lo 11) . .E.su: mltrJtlu ~i excclcncc e n lo.;. e::-"" en y e;.pecialmente en los pleta de comiuuidad del rit ico po-
tlUl' c'.'C.i:-t cn ,]u la!i. tl,.pu 1lc h:.bcr cmple:ulc el mctMI > J _ que In prueba l lc\ada a pl iteo externo.
cabo ~eg11 el Jf<:lodr> I El ligamento se palpa en forma
clin un resultndn pn:s1t i\o dudoso. \qui tamhin ha: que ekctuar una parecida a la que hemO descrito
ccm1:>.1racin cuicla<losa del rcsultaclo tic la prucha con C'I <le la que <;e para el ligamento lateral interno. te-
llc\a a cabo en el lacio contralateral. l:::stando el xiciente sentado. una niendo en cuenta que, por lo gene
ele las mano$ del cirujano colocada ele forma que los dedos abracen la ral, es el extrc:-no iufcrior (peronean
porcin sup<:rior del hueco poplteo. levnntn la pierna manteniendo la del lig;1mento el que ~e cle~garra. y
cara d()rsal de la rodilla hacia arriba. La mano libre se utiliza para en lo~ casos de rnptura completa
coger la pierna por encima del tobillo. El explorador. que C!>t de pe. 1111 e~ r;iro que- se procl111.ca la avul-
coloca su propia rodilla contra el dorso de Ja mano '(Ue sop orta la sin de la cabeza del peron, que ~'ig. Enferme.fad Pc::1l~$Crni-

rodilla del paciente (fi:!. 937). mientra::. con la otra mano ejerce una
rracc1P lateral sohrc la pierna en direccin de la flecha.
Calc ificac i n d e l lig am e n to late r al intern o (eni~rmcda<l ele Pellegrini-
"titla). Por lo general. el racicnte r~ un hombre, de 25 a .o aio:; de edad,
que ha >t1fndo una oinovitis traumtica ( ue 1arcce evolucionar favorablemente,
pt'rn que no '~ rccup<:1a por completo. hacin<lo,.c cada vez mii- pronunciada la
limitacin dc- la mu"ilitla<l de la rodilla. Gcncralmc111e, el paciente se da cuenta
dt 11m: la cara inknia <k la articulaci>n ck la rodilla eo dolorosa a la prcsion.
Como <;ue la e..x1c1hi:i completa es doloro-.:1, el pac:cn:e manit..tt la rodilla en
ligera fle>.in. La cau'a de: C!'ta enicrmcdad e, una calcificacin del ligamento
lateral interno. L<h ,ignos principalc' de la eaennLdad clt" P ....11.,,,riui-Stic.'l:la
,.,11 11uc c>.,,tc una rc,iotcncia a la c>.tcn'1on completa de la r0<lilla y '(UC el
intento de lograrla ori,dna dolor a ni,el d e la insercin ftnoral del ligamento
lateral interno (fil!. 038). En lo$ caso, precoces no existe solamente dolor a la
prc,in, sino tamhi~n un cn!rosamicnto de esta porcin 1lc lii.:;1111c11to. En cucs-
ti>n de 6 a 18 mc~cs puede palpar'c la ext>lencia de u"a prominencia <ca,
a ,cces iudu,o 'i~i'ilc, a nivd de la cara i11t1:r'la del c.,dilu del fmur. Llegados
Sticch.
puede ser palpada y dar Jugar a
crepitacin.
l~n ningn caso ha~ que omitir la exploracin de la imegrida<l riel
ncnio citico poplteo n.Lerno (vase la pgina 923) en toda:; las le;;io-
ncs o sospecha ele lesiones del ligamento lateral externo (Sir H.\HRY
PL\n).
Rupt ura del ligamento c ruzado a nterior. \proximadamen-
te el 10 ~ de los trastornos interno,. de la rodilla son lesiones del li-
gamento cruzado. La violencia necesaria para romper este potente liga-
mento es considerable.
Poco despus del accidente ap.>.rece una clara hemartrosis que se
acompaa de flexin li!.{era de la rodilh1 (en las lesiont>s aislncb~ del
menisco. la hcmorragi:i intraarticular es li~era o no existe). Por regla
gemral. e! cliagn~tico <le ruptura de lignmcnto cruzado anterior no se
hace hnsta pasadas varias semanas: e,.to puede evitarse aspirando la

Au li~IU r Ll.F..&.. RI'' fhlfal ciri.,,.ji.ft" llt1.stitt1I Jfrlfiu. Clii~f'i. ll~IUJ. ""r 11 ~ltRY P \TT. /ITt'o/'.fOT ,-,,.;rito l~a"lr1'lhf11',!llCt1 J,.. C1,.uuh Orld/'t!ai.i, Cm::t.rsiJGtf d ..
At.f.!( " Sru:o.\, .~~ 1-'S pr"fcsor dt. l ;,,.ua~ Ki11jgsbcrg, Al.11.,w.i. \'11i.s1cr. t K PT~_-:ir.lcnt, dd lul Coh~rio d~ Cirrrj.11101 Jt 1~.r1la1erro.
778 KOUILL.\ T!l.\STOH :-:os 1 ;\;TERXO~ llE L.\ KODJLL.\ 779
sangre intraarticular e intentando huscar el signo del c:ljn. bajo anes- l ~x nIEX llE L.\ l '\;TECR 11) \ll f)J l. l.IGUJEXTO CKliZ.\l>(l
tesia. el mismo da dd accidente. 1:11 lo!' casos de ruptura de 1111 liga-
mento cruzado de cierta antigedad. el sntoma principal es una ines-
taliiliclacl de la rodilla. especialmente al bajar escaleras.
El sign o del cajn (llamado a,,. por-ue !>imula la apertura y cie-
rre ele un cajn) e::. la posibilidad de efectuar un grado anom1al de
movimienco de la cabeza de la tihia ~ohre los cndilo" del fmur con
la rodilla en Rcxin. Para fijar la extremidad. el mdico suele se::ntar:.e
,,obre el pie del paciente (fig. 939) al llevar a cabo la exploracin. Des-
pus de determinar el grado de clesplaza111ienlo e mre lol' d os hueso;:;,
reptase la maniobra en el lado contrario para poder comparar.
Otro mNotlo. F"i~ten casos en que puede re:.ulta r indecoroso o
imprudente sentarse ;.obre el pie del paciente. Entonce" hay que e!>ta-
1 ilit:ar la extremidad colocando el codo derecho del mdico sobre el
dorso del pie y apoyndose fuerte111t11k ~ohre el mismo mientras se
efecta la exploracin (fig. 940). El autor aprendi eMa tcnica de una
de ::-t1s p1;meras cirujanas-residentes y la ha encontrado efectiva.
e 011sidcrat:io111'S l'Sl'llCialrs 1'11 rrfacin COll el siy110 tic I en jt11
1. Hasta cierto pumo el signo del cajn puede ser positivo en at-
leta:. nonnale;, ~ en nios en edad <le rr('("imiento. Por con-<iguiemc. la
_....~. 939. --- lldodo l. Exrtn~cin de1 !l'!t\ 1mic"nt 1 : nh nllltlo ...tr-rinr dr 1:1. r ... tilb.. Cu:ar.do
pru<'ha no debe considerarse p0siti\':t -;i la exten,;in del movimiento no <'&L.'a roto t-1 li~em.o c:ruz:t<!o :.mt(:rwr. existe un i1,:no dd caion 10tie-ri;;ir pc...-h\'n: '' tit-cir.
1r~lucc un dt.."":ip4z:.mif'nto cu.ando "-C cmria lo pu,.,,v /1,1csa dcl~n'' ()' .,;.,, cw que et
C\.Cede de un centmetro (R. ]F.L1:-;o1~K). M'
rn~Jic 1 C'\! M"ntao solU"c d pil cid ~,:t.dci.tc.
2. Cuando se rompe el ligamento cruz<itlo ante.-ior, i>I mmimiemo
a normal es el desplazamiento hacia delante de Ja tihia con relacin al
fmur. Esto ~e llam~ .. signo del cajn anterior positi\'o".
3. Cuando el signo del cajn anterior es muy t:\idcuk. puede ga-
ranti1ar'e que la rotura del ligamento cruzado anterior fon11a parte de
una lesin doble. siendo el otro compont>nte de la misma un desgarro
completo del ligamento lateral interno. Por consiguiente. cuando el signo
del cajn anterior es positivo, hay que examinar siempre con e!'pccial
cuidado el ligamento lateral interno (vase la pgi11<1 774).
N11pt11ra antigua del liga111c11/o cr11:::ado antrrior. En los casos
ele ruptura del ligamento cruzado ;111tcrior rle me~es .. o aos,. de
duracin. no puede hiperextenderse la rodilla.
La ruptura del ligamento cruzado p osterior es menos fre-
cuente que la dc-1 ligamento cruzado ante::rior. La le-.in ~e produce
sohre todo como re:;ultado de un golpe de la parte superior de la tibia
contra el tablier en los pa~ajeros que viajan en los asientos delanteros
ele los automviles (accidente frecuente de trfico). Los signo;, son pa-
rL'Cidos a lo>. <le ruptura del ligamento cruzado anterior. siendo la
1'iferencia rincipal < ue el ~igno del cajn es positivo hacia atr,,: es
7~0
ckcir. exi,tc movin 11:11111 de l. l11a con re.acin al fmur \"liando se
tjcrce fr1'sici11 hacia atr.s :.ohre la tihia
En la ltl',;icin ele la rodilla. C\'Cntualidad hastante rara, -:e dei,garra11
lo~ c:o,- li!;:-:11ncnto,,. cruzado,,, d:uulo lugar a una rodilla muy inestable:
,,nn rt"Cuemc:. las le..ioncs nervi1>:;as.
Inflamacin de la grasa i n fral'Totuliana o enfermedad de
H offa e liposinO\'tis 111fr;ip.,1e1l;. ris ). F' caus;i dt gr. n coni1:-in c1
el 1liag1 hticn difer<'nci; 1 de Ja-. le,.iones meniscalcs. ~, enfcrmt'{!ad de
Hoffa es r: ra. Ln inflamaci11 orig'n; 1111a hiputrofia 1ld paquete
gr 1'' infrarrotulianl. En la inl:u11aci1'111 ele ] lofa lo" tlo, ladn-. <1<"1
li~:uwnto ~ornliano '' 11 <loloro'<'" a h prtsio:1 (lig. <1111. Lo,. pacientes
ol e 1krnula<I ele HoEa ,.nn gencral111c1 tc 1 he,,o,
Cuerpos libres. \ ncnuclo [o,; :oi11to111as 11< s1,n distinto;. clt lo'
olt: lcsin ckl menisco imerno, wrn la falta ele antecedc:ntcs dc un trau
m:.tbmo en la rodilla debe dirigir la atc-11ci1 hacia
la po;.ibilidacl de un cuerpo libre. .\I prncipio e:-
fncucnte que la nica molc,.,ta co11,;i,1a en m do
lor v;1go en 1: r0dil1;1, que aumcma 1> r d ejercicio.
y a1:.11ue,. de tleH:n w rcicli\antt: 1ue n~rc"m r:i
p1damt111c. \ esto,. Vti.;os s1 wm:, ,.~ i1.td<:' nn
lnw11 1 1a un liluqueo que aparL'CC :-.111 pre\ io :u1unci1J.
CJ:i,,icanulle el sujeto dcclura tlL modo "'l "mtan(o
cnt ",icnte al{o tiuc se mue\'C dentro dt la anicu-
lacin .. ; alguno~ paciente-. dicc1 que h; n po1liclo
localizar y aprisionar temporalmente un cuerpo li-
F1t;. Q41. - Lutt3rcs hre entre el indice y el pulgar.
c!e doM.r -. ~ prc:a.On Los CllC"J os libres completamente dc'p~endiclo,.,
nt b cc.ntuM n o "
fbn 11ci .m dd 1:.iut:te put1le11 lc'<'ali11rse <'11 po:sicionc,, cliferentc" eu ::mce-
.al p. MJ inhotnvtu
Jianu. si"a" ocasio1.es. ,\ \'t'cts. el cucrpo lihn pt>nnanecc
1P1ido a un ped1culo. ocupando una 1n,.ici<n m., o
111t1 tb constante. y nwclt enco11rar:,e ha-.ta11tc ltr11 :i la palpacin sis
1e111:'ilil<1 de: 1:1 rodillo ._,. ccn\c11c ntc c1uc ante un pacicnn: qut explira
1111a lii,.toria dc localizacin de cucr}l' ~ lltn-, elc> la rochlla "t' lc incli llll'
cm prnehe elt> rqxtir e,.ta ha?.aiia ame,. 1k que d mdico inicie la e"-
ploracin. pr rcue la falta <le e'itu <.'n la hu;.queda del .. ratc;n articuhr ..
por parte cid 111dico. seguida de la localizacin del mi>-m< por el pa-
citnt<.. da luga~ a un;i ... ituacin <11.:e es mejor evi:ar.
En casos de edad a\'anzada. la anro"i' es la rn1,.,.1 mf., frecuente
dc 111, curpch lhn-s intr<.aniculart.-,,: en este caso, d cuer>u lihre es un
1ostuif10 cl<.,prc1Hlic!o total o 1:1n-i;il11wnt<'. En eclack.-. m:i.. Jo\enes e"
P'''ilile cm !u,., CtKrpo" lihr<,; ,.c;111 cl.-J.icln,, a u1a 1ord..1n 1 c rtlago,
Tll1\STOl<lo:OS l:XIF.l<XOS 11(.; L.\ 1<01>11.1-\ 7~1
con hue,J ~1h) ace11 e, cuc <: tic,irc:11d Llh rachografia ... mtinaria~.
que generaln.emc se sospecha uc scr-.Jn negativas en los 1Jc,,arrq:-los
i11temos <le la. rodilla. deben hact'rse ..itnpre, para 1kscartar los cuer-
pos libre~ en general, y la o'tt.'Oanriti., di,;ccantc, en panicular.
La oslcoco11dril diseca1111' e,. la cau,,a 1nas frecuente de cuerpo li-
bres en lo,, jvenes. siendo \'arones el 90 7o ele Jos pacitntes. Esta
curiosa enfermedad, frecuentemente familiar. se caracteriza por la nc-
cn <s i ,, u111ica con kspremlimie1.to parcial clc
un fragmento ele cartilago coi una '.:imina ele hue-
"> infr.t) 1ce11te a niv1I cfo la ,nrwrtici1 :trtcul:ir
cid cndilo inrerno ele! fm 1r. "iemprc exacta
ncnte en d mi,,mo lug:ir. ~ 1kcr ... . . . . ...,.
Este lt11me110 ,.c clehe >0,.ihlemcmc: al gol
peleo repetido de la e~pina 1ih1a, contra el cn-
dilo femoral en una articulacin i.ue prt.-,,ente una
conF.~racin anatmica pect1liar.
.\parecen, en forma rccirli1:1nte. epi-.o<lius de clulur y di:rrame, h:t'-
ta que el fragmento o iragmento" 1. raramente ms de dos) :;e e.xtr~,en
de la aruculacin. Lo... signos ji,;cos dc c;,.ta enicrmedad, cue :.0n 11-
piro,, ;,011 f1-. i:.iguicntes:
1J existe: una crcpitacin apngada e11 la artic ulacin ftnororrotu
li?m : 2) cuando M' fln,iona rnmpletamt ntt Ja ncllla, la pn,i in t n1-
~1ca sobre la cara inicrior del cndil clel fmur a nfrel dd L>o:-dc 111-
temo de la rodilla produce un dolor exquisito; <.n algunas oca;,itm~
putc!e palpar,e 11na incongr11e11cia de la -;uperlicic articular; J) como
en la condroma.lacia de la rtula (\.ase la pgina 7~) . ;ci se p-esiona
:a rotula :.ob:-c el cndilo intento. se pronxa un clolor f"vic!<-nte.
Les iones traumticas del mecanismo extensor de la rodilla
debidas a un mecan ismo indfrecto. Oesclt un punto de ,..,ta
m rolgico. la rmla es un lmc:;o ..c~amoiclco, ~ituado u1 l tendn
1ld m~;ini.,wo !n.u;.c11l.11 t,1cu,1>r, c.n c1 p1111to tn 11ue ' l' pa..,; ,,,,rl'
la rodilla. \1 chmco. d consicl<"rar de t,,t:1 forma la rtuk1 le c:; \'t.:nta
j~,.o Pr:1 estudiar las JX>Sthk~ lesione;. dc.hidas a m.a comraccin ;.
hua y \'lolenw del potente m,culo cu.1clrcep.s (como ptele suceder
al tropezar con el pit al sul11r un e:;caln, al andar o al correr1. La
localizacin de la lesin est:i C'll relacin bastante clara con la edad tlel
paciente fig. 942).
~ ruptura ~~ I ms culo re~to anterior del muslo ,e produce
1
a 111\ e.. de la un1on 111usn1lote111l11 0:.:1, claramente por encima de la
Lo, 'uerpos librt, que dan luar a ~imo11>:1> ,011 t'ai .iemvrc rn.tioopaco,.
\16 l"S.ltlO:,,JICI.'
i~2 P.ODILL\
78..i
rochl'.a. La le-in puuk ' "llfiharse con unclam<.:nto con la :;ola ins- le- llll 10- traccin ele l:t ;1po
x-cca;u, porqa:e la rodilla qu<:da en un:i poiciu <le >emilexin ) fi,is tilml antcnor. en !;1 1uc
t''-''t' por e'1C'ma clc 1:1 rtula una au~encia dd ahom1.>.-imiento normal ,., in,erta la ~tne central dd
<lehi<ln a 'a bolsa ~upr:ip:ndar. )J;is tarde. J;i- ihrai. mu~culare:; an1I- li~11111:nlo rotuliano. ;\ menu-
,.iona<la,, rc:l rada-, f1 rman
do, a.o '"'i>Lc <:n Ju, antccc<kn
m~-i tumoraci :>n caractc.-ri"'-
tes ni11:-1:11a lesin e~pcciFC:l
lica t.1uc ..,~ l .."lce .,.,a, ,1:1r.t
l:n ;.<l..lt-Cl"nle jm..-n ,., t 11tj:a
Ro turo d e l cuo ,. m;i,. ancha cuando -e p ide'
lle dolor dc~p~ts del ejercicio
;,1 1 ciente <1uc CDntrai:a a niHl de L'l regin ele la 111-
lo m,culo~ del 1111i-l1.
hero~icta dt la tillia. d m1c
f racturo transversal >italmt'nte a la tumora-
exisw un:, tumoracin. do!oro
de lo rolulo adultos) c1n c1'.i:,te uua d~pr(;...4jn
..:1 a la pr<iin. de consi>tC'1Cia
en la cue se hunden Jo~ ,,.ca ( h?ura '1-H 1 J:.stos ,:.
Roturo del ten pul1x:jo' de Jo; rledo,.
dn roruliono
tos t",tf1 prccnte" 1le forma
1...1 fractura trans- co1,t:1111c y son p;nog110111c)111-
\'ersal de la rtula ~ co"'. Fn al,'llnas oca<iont"< l 11 'cm1ed~d e< hilaa.-r;il.
A vulsin d e lo tube l" 111 "''' "iempre lt h1 - Otras afecciones de la rtula
rosidod d e lo 11bio na:an ro,.is. La ;ep.-ir:acin ck
Jo, fra.:mcontoo, uc t'> fr~
Luxacin recidi vante de la rtula. L-i 1e11kr ci:i ti. l:h 11111-
(jovenes)
cuente. ,..)!o apan.-cc ,i l.,,. jCTcs :ll genu ,algo y el t:am:uio rd:ti,amenre IX'tlll<'i<> de "ts rrnlas.
ha<"<' <ue ~eitn muc'm 111.1~ pr<Jpcns1s a
'~1~~1i'.~.~1,:;~r;rru~1~.~.11:;;14::.",~r~;:~:~ td~;: te tamlnn de*arro de: b, l;i l11"1ciin1 n-.:idi\':111(( int Jo, hrnnhre>
lcl 111t"tf'f'tt' J>..~ .:t.rriha h.Yia :.h;j11 M' im!lc:.1\ kii la.i.."3rn C'.\.)>:~11sic111t!'- intt"rnn ) c,-
flt" 1a l<1C01.Jiuc:i\'f'1 de l.1 ru1 lur,1 tld cvarlri~. l;s Son e,;1>eei:1Jsncntc propc1i-:1"' a la misma
fr,14.t.t lf.t:1.,,t-r~ d~ L1l ro1:.i1a. 1.-. wti.;.r:i. del ..i,:<l t<.:rm. cid ttndn cuaJri-
11K11t., 1veuli~-> ) b a ..,,aJ..iha l4tc:i.al 4k .. iukro.. dad
i.atniur dr: tu 1 _t,a cipit; l. C.,;indo exitc x la' :atlo!1...centt' c11 J;" ai:e a vcoce, "~
hilater::1l.
1 :1r:acfrm. la rodilla e-t:a
111 -.cmiflc, '11, ~- cI p:1ri11 te e" incapaz ele llc\'ar a cabo la extenoin ,\) pr111lucir"' la Ju,at-in. la rodilla
acti,a !e la -oclill:!. Tri,tc e> el cecirlo, 1:1 fnctura tr..ns,t:r.oal .i.., la fall:i ~'1itamente. y 1!l'll( r:tht(otc ra pa-
rl1tula cuenta entre l:i- k'aonc~ que p.-is:m i"l:llh'l'rti Ja.,;. Por :.uue,,to. :icnt<" cae al <;m'lo. T ' :11:11111-.. le luxa-
, t'''tc un:.i se aracic'iu i111portante Ita-ta nn il"gn ,;ihe I< que h:i uce- cicin ncidi,-ames son clolt1ro"" y :.c. ~tgll(ll
1lirlo. Cn mtodo til ele e"'1ntinar un c:a~o d111lo,,o e a,;.-ir la uf1 del el< l\lmcfocci)n clc- l:a artin1 lac-in. C:rando
pulg.1r. Plantcnicla casi hnriTontalmente. ~ohn: la ,,upc:rficic sulx:u tnl'a de l:l lu x:1ci11 :;e li;.ce h:ihitual. tM:as 111olcs-
l:a rtu!:l desde arrih:1 hacia abajo 1fig. <>-t.h Cuando existe la m:' 1i:a' '" 1 acu1 mc-nnrc-.. Si l"ltnHh \'tr la
n mima eparaci>n. < pc:rcihc una grict:1 1k IJOrtles a,'lldos. rculilla miemr:a> la rtt:l:a J>t'nam.1ecc ' u-
Rupt ura del ligamento rotulian o. \p:m-ce una tumefaccin '"lt.:t. t' (ha{!ni~tico 110 I~nt.. cor:lbin
1:0Joro-..-i. a niYel <!el Ji~; areno. l>c<puo 1ul' ha rt~resado parcialffente l><hihle. En "os inten-alo> de Jo~ arr.<ul"
la t11111daccin. p11<tl<" apreciar::-e la ~olucao 1 k continuidad del li;..."ll c1f" l11x.1cic)n. lt)!- ,g1iu ... 'rl Jo, ,iguiente-s:
mc:n:n palpando con el lllllpejo del indict:. '-'i 1 t:mk1r;o, el -ig110 1- llrofio drl r1!1drir1'/'.<. 1:11 ca-<h
1<'1-.'llOlll; nico de mprnra dd lit,r.:imcnto inirarron.liano. con o sin :ind- 1-JP' I - ltnfnm..J.:id de: O.-.a00tl clc- t'it-rta duracin ,l. atn 1ia11 d recto 111
~hf:u1. r .. 1 rf'C~lro ~un.u'\ b
'in cl., la mbcru>id:ul <ll ha tihia. e:. el : C<-lhn le l:a rotula. ,puh.tlit J..'lrd1lmtnt4. &Tul.-ion::ada. temo y C-'peci:tlmente tI \':lsto interno.
1.n enfe1medad de Ostood-Schlatle r, 111t "' frecueme. e> 111 a

r~
WottT
FI- rt
(luLLT t ... X"ll"P. ''' s6. ,,,.,J..,. linl'.,_, r,,.,,,.1 _, JJos.M.:. .,,-u,. ll.1
1 ~ .. L ::-- uu.n1 " ~.u. ,,. ~fr' , c,.wM, z.,..,.
 RODJLL.\ .\lnlH'l IS ;\O 'fR.\l'~l.\Tll'.\!' ll~: L.\ ROlll.l~\

2 La ' rrr.lin1 111111 ilid11d /11/cr11/ ,,. (11 rcl1tf11 i.ugi('rc 1: po~1hilidad
dt l11x:1cin n-ci<li\:int< <11.' l:t 111is111a. :;irnclo :slo po:s1l>lc la luxacin
c11a111lo M' Atxionn la roclilla al 111i-.111u titmpo que M! mnmiem <l<'splnza.
da hacia f1wra la r111 l:i (lil(. 9 ~5). (!"lo <11 casos lllll) <''>n'p<ionalrs
ap:m. ce la luxacin hnria cl<"nlrn). F., poco rnrricnle que el 111<lico puecl:t
ver al pacieme mientra,; tiene la rtula luxada. por lo que ha\ que
lnnhar tn la de..crip<ibn 11111 1 nce d pat:irntc de lo-. aw11u1s <lt' fallo
<le la Mclilla. Esto cntr:.uia el que
mucha-, H"C'<''> se confunda la 1lC
la facct; intcrna th la ri11ul:i C11a1 clo ,,_ 11111:,c la ro<lilh mitmra ...
con un dedo 'e prt,iona la. rtula co111ra los cndilos. ap;incc una
crepitacin f(11111rorrot11linnn inco11r11rnlihlr Pnr rle~ol:u:111 1il'1t \n 1lc la
rt11la se pnt<ll' 1x111l r ('n cviclrnC'ia 1111 dulnr intenssimo a la prrsiln
a 11i1el de su MIJl!.'rlicie articular.. \ mtno~ que la enfermedacl rst rn
un grado 'nnzaclo, la rncliog~1fia no proporciona ningn cl:-to, por-
C(Uc el lmc;;o no 1s1:'1 akctado.
En alguno.., pacitnk:. l;t enf!.'rmcdad ~e hace cronica deh lo a que
fra~mcmos de c:1rtilago total o parcialm<:ntr cl<'spnmlicJu,, provocan

ci(m ron un d1-.g:1rro de 11w11isco 1111:1 :rrtriti-. gc111'ral ill la ;1nic11laci1i11, \ a \ t'C(s In !.'lllr111ul:ul no puc

i11lerno. prir lo q11r tu<Lt 1111 1jl'r
con una historia de tra.;torno in
tcrnn el< In rodilla clt-l1t St'r ~os
pt'thoa 1k sufrir una luxnc111
recidivante ele la rtula hasta que
no ..,,. 11111dc pruhar Ju c111trario.
La condromalacia de la r
l ul a se caracterizn pm la lisur:1
ci1'm y d1 ..;c:un:1cib11 d< la suX'rriri(
articular 1k la rtula 1111 1111p<'
n ele 1111 ~lllpc su fa~la i11ter1a.
En ;il::-11110~ Clsos exist1 d nntc
r1clrnt1 de- un golpe 1hH'Cto -.i>hre
la rotula : !.'11 otro::. la :ifc.:cc1c>n e~
una cw1~tn1cncia de la 1 1"tl'ull
..-uc. 'I s Kc.mit i<''' c11111u una ll\J111Llc luxri
ncid i1a11tc clt la rbtuln: 1wro !.'ll
<i 'u rt-chli\nnh:' tk t tt.'lll"ca iutl roo, t 'lt" c.~''' 1:1 mayora de los ca~oi.. la Cllll
tkmuc:stra c~1n1t vuctlc coluc..r't: l:L- ruLula c;J,
l.1 I" 'icin que :ndica. b (I~ 1n. al fl~ic.nnr <lrn111al:cia apar<.'Ct sin nng-1111:1
1;, ro11ill.i Ci." ln'Ctt .. i.n "rc1 l1va1h tlr caus'\ <'Vclrnte. Por n;:la ;.:rn<rnl.
r&tui.
el paci<nt<' r< 1111;1 mt1jlr jmcn, y
dcspm~, de un perodo variahle de
111uksti;1~ m:b o 111<'11( is nttnsa!> en la ro<l1 lla. aparecen ataqre:. <11 dolor
ro11 un cl(rrw11<' di,c1 l'lO: e~tc dolor ~udc iniciarse o cmpcor:ir al arro
clillarsc. Examinando la articulaci11 cksp116s de: haber rcmititl!l el
tltnnmc, glneral11wntt l o~ 111ovi111c11tos de la rodilla <.st:in conMryados
111 tml:; 'u n1>1pht111l ) son mclnlorn ... 1wrt1 a \l'Ct''> e\.i~tc 1111 "l l':thl"
al flexionar o cxtencltr la rodilla. En all(unos casos puede palparse
una franja .:;inO\ iill clolorm.1, irrti:{ular t' hipl'rtmfi:ula :i 11\1l clc lo~
horcl!.'s dtl cartla:n patelar. E'.\istc, 1k mmlo constante. dolor locali
wdo al prcsion;ir la 1tula contra UJI cndilo, generalmente a nivel de
<lt clistinguiri.t rlt f;i artrosis. qll(: 1k htcho ):1 <:xist<'
T.n fractura estrellada de l a rtula , con:.tcutiva ;1 1111 trau-
matismo clinctn "'hn In 11 ,111a. J.o, ... ig11us -on 1m11 part1i1los n los
cft la fractura transnr~al. con la difc.:rrncia natur;il ck 11m la ckpn
s1n tr.u1..-\cr;>a( de t:>ta ltima no e,-1..,t<'
ARTRITrS NO TRA'L-:\UTJC.AS DE LA RODILLA
L:1s artritis ag udas in fectadas ~cm nht \ nmentc frnmr 1tt e11
Jo~ nio' T' ,~llf)... ~tnerales son inll'll ...()S r,; roclill:i afccta<ln CSl:
hind1a.fla ,. !.'11 po,icion constant< ele lrxon 1 10dnacla 1~1 piel 'llJlr:I
yncente e;, ta a \ eccs lgrramente enroj<'C'itla. y :.ien1prc es 11s caliente
r1iamlo ;.e compara con la del lado opuesto. Existe <!olor (''"1t1i:;ito ni
m:is ligero 1110\'imil'nto.
Es nec<::.ario l'Xcluir la osteom1clills de cualquiera d1 los hm~"' que
forman parte <k In artic11l:icic'111. p:ir lin1larmc11tt J extn111idad inferior
d1l f11111r, porcut cn <,to ... caso ... t'.\i'll' fr1cm11tl'I wnl< 1111 ckrran .e
"simp:tico .. 1k la :1rt1culncim. qur mfl, t 1rclc st' hnr< .1 n <t, puru
ll'nta F.n I:> 'tcnmieliti~. el sitio del dolor mximo t>:-t rirra ele la
aniculacin. JH'ro no al mismo niv<.I d< <>lln. \ \ece' se nrc<>s1tan \':I
rios exmenes n:pcticlo' parn lwcu <:-.k impor!anlc tliag11stico dife-
rlncial c11trc la vstl'omielitis a~uda } la an rits a~uda purulenta.
r.;1 .11 triti ... ai.:111la infoctada puecl!.' i.cr una complicaC'1'>11 de 11111 flc
liitis CCllh<.'Ctlliva :1 una perfu:.111 o tran-;fu,1011 cmlon1111 ...a ccmti1111;1.
Artritis subaguda s ecundaria a una uretritis. L- mclilla ,e
afecta mil~ 'nrm 1111m<nt< [lll c11:1h 11i1r oua anie11l:u:ic'111. l -1 artritis
t..:nnoclcica 'e ha lwcho 11111) rara d1hiclo a la :icci11 tfcc tiva <k los
antibiticos sohrt In ::-onococia. En c:'mhio, la uretriti11 1111 t"x:dlica y

RODI t.C..\
1: enfem1e<1r,d ele lfriter n:i,;e la pgina i:l2). <tw '-On ant ihil ico-re-
,.,,,ttme-.. o.e lian hto"Cho muy frccueme,:. y es til recordar que e' mdico
cld1c d ir igir la :ucncin a Ja ur<'l ra y rl In prstata (\'a~e el eapitu-
ln :\ :- 1\') en to<los lns caso, ele anriris suhaguda o cuc no puede ex-
plicar~e la exi-;tencia de un derrame doloroo:;o.
Tuberculos is de la rodilla. l~I ca~o tp ico, hoy da, e" un p:i-
cie111e. ~t:rn.:ralmeute ck 9 a 30 aos ele edad. que Ee queja de tma
mefaccin de In rod i:la (Yasc Ja figura 103. p<il!ina 80) acompaiacla
de un dolor mo l<:'r:ldo de 2 a 4 1'1eses ele duracin. E n el 50 j, de los
ca~os existe un anteceden te de traumat ismo (G_ K. RosE)- General-
mente. existe un grado ele mmilirlad cnnplctameme coaser,ado. pero
e11 los caso-; mas agndos, existe ligera deiorm iclncl en flexin. Puede
haher o no derrame intraanicular : en el segundo caso. si :=;e empuja
li1 rc'i1ula hacia fuera. pm.:dt arcci:1rse un en~ros.,miemo de In ~ ino
,ial. F recuentemente, a la palpacin sistemtica. pueden dcscuhrir:;e
uno o ms ganglios a1111wntadn:- c,1e ta1m1io a nivel de la ingle del
mismc lado. [~ 1 1 los caso~ :nipicos en que 110 es pu!'iblc hacer !tn diag-
nslico ;:eguro de- artritis tuberculosa. se recomienda l;i hiopsia sinovial
para po<lc:r iniciar el tratamiento apropiado de fonna inmediata si ~e
confirma el <lhgnstico.
Artros is . L, rodilla es as iento de art rosis con ms frecuencia
'111<' n:alc11it'r otra anicubcim. r~,!; rodilla-. crujiente;. y la d ificultad de
suhir e:-caler.is represe1 tan una <le la~ serriclumhre de la eclad ava1-
zac.la. y e,.to:s ClhOS . <ue aumentan el tota l. no requieren ningn comen-
rn~io e~pecial. L< nrtro"i" monoarticular de la rod illa es mncho menos
frecuene cue la fom1a poliarricu lar y casi siempre tiene un antecedente
traumtico. ("na lcsin antigm1. un trastorno int<'mo de larga dura-
cin (incluso si se trat con una operaci n adecuada). una hL"acin
n:cidiYamc de la rtula o un genu Yalgo son. tocios ellos. precursores
de una artrosis monoarticular de fo rodilla, cuyos ;.ignos no difieren
ele lo~ de otra,; articulaciones. Se puede despertar fcilmente la crepi-
1:1c-ic'i11 rlc c--;a artic11lacin. r1ue toma un car.ktt'r fl<,gado crnm<lo la!'
excrecencias <.niculares son cartilag-ino::.as: ms tarde. cuando el car-
tlngo se erosiona. el roce e" ms spero. Dehe buscarse sistemtica-
mente la exi~tend;1 de "1:efitos.
Articulacin de Charcot. La rodilh es la articulacin que ~e
aft:cta mas frecuentemente en los trastornos ncuropancos. L< prdida
ele la apn.-ciacin ele 101> estmulos cloloro~os y de Jos cambios posicio-
nnles condiciona b falta rlc proteccin de la rodilla por accin r efleja
cnnt-a 'l1lripk .. tramna~. L;1 ma11i fc~taci1)11 m,: precoz (debidn. sin
f;. 11nox J'tr;:-~~TH 7{c>:'t', ('tr1'Jt1ru prtttthl1rn (';')'lfrnt(ClrOnro. Hosr1tI Rqht""rt Jonrs y An"'S
Ora'("rlr;r .\Jirof'sllrr<'. /r.o/att~,,n.
Hrrt/.
Jt \S \l.\Jt1'1' C,.""11,Ret.T. 1 s'"~ ~~>.; mid;ro. H/Jtilal dr .,
1 .\.l!.Tlt!TIS XO fH.\l:X \ IC.\S l>I( L\ J./OJlll.L\
l duda. a uno clc c~tos insultos) es que el p;,cicnte. c;u;i siem re de n.ft.,
de ~ ai1os de edad, al ir a la e<ll' l<' -;e (la cuenta de que la aruculacin
est muy hinchada. Si el mdico tiene la oponunidad de examinar al
paciente en e.,.tc momen to, se dar cuent.a de 4ue cxi:.tc liquido dentro
de la art iculacin y. con g ran frecuencia. est eclcmato":i 1:- pi<"I ~npra
yaccnte : pero si no explora el ,,i::.tema nerYioso central, cs poco proba-
ble que se oriente ::.obre la catt.>a clc la artrilio.. CL.a 'cz ha c11pezaclo.
tu-
la a rtritis no regresa nunca, sino que progresa en tre,- e:-t;.dio,. 'ncc-
sivos: 1) e~tadio de hidranros1s; 2) estadio ele destrncc10P articular.
3) estadio hipertrfico con nuevo~ clcp>.ito::. sL--o~ alrctletlor ele la a r-
ticufacin U- .F. BRAJLSFORD)- En algunas ocasiones. la presencia de
edc11a difuso de la pierna y del pie complic;i la ~ituacin.
La :singular ausencia de dolor en la articulacin (pucch.:11 existir
dolores relmpago en Ja tabes dorsal) explica que el paciente pocas
veces acuda a la consulta amcs de que la articuk c;n 1'~a cleior- *
mado por completo. e n cuyo caso es claramente aprc.'C.iable una ,,ublu-
xacin de la mi~111a ( va..... c la figura 106, pgina 8-4 ). Cuantlo el mdico
muc\c la articulacin. aprecia una crepitacin intt:1 sa y prumo S da
cuenta de la prcsencia ele una hipennovi:idad :sorprendente. La artict1-
lacin puede hiperextenderse ~ sufrir una cles,iaci.'.in lntcnl conside-
rable sin ocasionar la ms ligcrn mole::;tia. Xingnna otra afoccin 1..o~et
e:,tos signos, reahnemc nico .... l:n alumno que no lo:, rc.-conocc y no
explora los reflejos del >..,ciellle y la reaccin de l;.s p11pil;1s. y. si ... tr> ...
no e~tn claramente allscntes. no explora la :.<'n.~ihili<lad al calor y al
Fr o (\ase la figura 107, pgina 851. e_-.,t abocaJo a fracasar en su
c.xa111e11.
Los m<.licos prct ic:os y los candidato,; a exmene;s ele alto grado
dci>en saher que. de:.pu~ de inyecciones imraaniculares rt:>eti<la:- de
hi<lrocortbona para el t ratamiento de b anriti~ re;umatoidca, pueden
oriaina r~e cambios clestrncti\ns e- hipc-r1rticos arrict1larcs rclatl\amen-
te indoloro:;. radiolgicameme incli.>ting-uihles de lo:. de la a1culad11
de Charcot. &te e,; e: nico caso en que un paciente con una articu-
lacin de Charcot no tiene ninguna cnfennt:tfad del -.i-.tcma nervioo-o
central.
,\rti culaciones de Clutton. L:na hidroarlntt,; 1n<lulora )' >imetrica qu
empieza entre Ic. 8 y los 15 ailos de edad debe su!erir i11111<-.I'.1'"'1rme la ~.lihs
cougnita.. E'til aicccin, que es en extremo rebelde al 1rata1111t11to, es rt:'l:mva-
tt\Cn tc poco recucutc, p0rquc la ~ ')li:, e, ta.u l"urahh. c1u\,' mea~ ,-l'CC''ll "'<' tran . . -
[
mitt: a '.a lJrole.
Artritis ellos a crni ca no es pecifica. (.;encra lmcmc. 1:t lesi>n es mo-
noarticular ,ude a..cnlar de r1o<lo .ircdilccto en la anic11!ac111 1lc la rudill:~
E I paciente licnc gen~ralmcnte Llb de .o ai105 de ~"<.lao, y con mayvr fr~'C\lcocm
0
J.\.wQ;.f u oi:1:uc;~ llti.ur~JORD* ar!ual d1rrrt(.11 ,..,1,rio 4 .. EstritlUJs RmHulVin~~ J,
ri;11i4 l ui:"'Jl'ltttl " Bi,...11inultom
. .f1Jt,,,,.tu
JJ sa\ c 11 nn~. 1'5l t.;'11, l'if:"~" llt:11~4 MI t." Sa11trl' Tvn i .J, /.artJrf'~.
Sol!'~!rit-rc. Parls.
 1
RODILL.\ J \W: 1 lit lT "- "' TJt.\l'\l ,\TIC: ' ll f L\ ROO JLL.\.

c ... tkl "'c.Jt.U iC'llll!l1.ino. El conicnLO c ... lhtJio ..1.)~ en L:o (' ..t.;~J\;..., :irt'OJCr~ CX!.-3otC
dc:rt dulCJr. Mh tardt'. i ...intnc t.t prinl"i;a] ~ ur:a. s:-.nM.acci{n de l:t anicu
l.u:1011 y, , C".xiste- dolor. ~w . . itU3t\o .. ,)bre La cara ir h . rna tlt la rod.il:a. E...-C~tc
:uruha \.lt.I cu;&<.;.rCt:p:'!I. y i.2 nrti{"'UJ.icirln c~ Jlcna dit li 1uitlo E_\ tau {!'.nndc
~
:1rranca d r la i1 ~tC'ci 11 clt 1'h- g:1n~li , Jin~Li"-, 1 "' '-'<"I t..1iacio r,c;pltro. :t
.,, 'I'"' 11<-g:i l.1 infccc1on a tr:t\C dr l<os hn:itico; proce.Jcm<- <11' un:i
ldcera del t:iltni. I ..."\ luctu;tcion ap.:lrc.~e t.lr la nc:-11tc. a t>xi-;t<oc1a dt
1

), k0,14111 intr.Larticular. CUC t"~ (;lCJ tlllC aparezca un qU"lC' ftt U.a.~tr IYa...'IC lu una indur.1ri(n dolc rn~a a la .rt::;ln dt"ht ha~tar para h:.lccr el tli:tt.t"llu~
1~ti~ina i90). ~tos ca.;os "'ll llJ)te <~rlf.! inau dificulr;vle~ 1liaA11611.ticai., y ti l:i.C(I
111t'tcI > tlt" c::iahlcccr flililhnn1 tt ~ JifiJ.:tlf ...lico C'"I LA. 1 iu11:-i' le la ni.ctt'.brana
tic4J, l,n rt-tra so t..,1 la ;lpcrtura <te. l' ...t~' ah""t."'t.~...n ... puede ...c r 1x:-rj1uhc1nl
dtun l.11 \ ~ de 1-u'!ltro....1 ithl!-t iocivncs no ~ 11odtlt) dl'.;cuhr.r,c la p.ara el C'lll'r.1111.
c:au...a IC' lJ rn:crmc:da.d. f ! t'! <"111)1(.".tJr a ,rat;lr clt' la-. 1u ..
..\nh. ...
Jl idra rtroJtiS intrn.itf' nte. l"r~ "'inni-ti.21 in~idio...;a,, i11'1ul. ra. qut.. aparec"C'
('O 1 a Jf\ t1 ~ dura d, .. ic. \"an.,.. ha .. a ,,nas :"Cma'la... ) 1uc ttaJ~re a moraci 11t- k><11lic,1J.:, alr!'<kdc r le ' a
h:'na.14... tan regulan.. ~ ~ 12 (.:& iait~ 1a.edc 3UWKUr la ff'C!u tJe1 pr-xink> n >dil!a. ' t"m ne ')KJ ...o rr-ir~~ir '3
ilt.iqur. 1 _, tiucdc- ...a- 4..tra q,...., c. uc ma hidrartrvsb irtcnr.n~.. 1tc. ~ aftttan um
nxn:.: ~ot r~ l :i.:- rt. bcione.. d~
Jo ... te. n-
u ;n ba .. rodtlbs. Cc:>f!10 qu.: a """'" el ~bar:azo caba C'on t \?H.. ata~ ~
cree c.. la .. rtt'cin t!~c: un.a ha~ hcrnlOOal. 1:Jt el ntcr\"alo nitre uoo l c.tro l 1nc.:~ y 11 11""uJn.. u~ se in..'"<na11 en
:l~:lU,.. b anicu!adn ft.'UClOll;J ru:Jl"ln..,lm..:Pk'~ Jl('f() run:Jr. ;tirnr~ r-iC'rto gra .. a~ rt~iono i11:ntdiat..,_111ent(' ,.c..'<"in:..,. 1
1! 1 11(' Cl 1itr0".,_n1i't,1t o d:- la ~ino,i:al \11 lo~ ca....,., .. de brj;:a c'.ur:t<'l,n.
1

hnt<u popht ...... . l .o"' lttulone~ ~ 111 '<l1

h1:-. en cut:'.'!ti~'n CJUlda11 lu~u pnte n u ....
11 1.J l::t O 1'01'Ll1' EQ ('ll la !'gura 1 1-l7. y en lo> parr:ifo, 1m
'-igu("tt ' l \ t'r la cuu' t1 ienci;t d<" tla-
Cu.1mlo ~ procede a !a expluracin <k la re.tilla e' iactl <jt:C pasc
r i:ir la '""''C''01 ... rhr-.- ( ...ta '1i ...po..icii\n
por aho la dcl hueco po~l<~i. \ale 1:1 l""ta haet-r lk l;i "'l'lor;ic-i."m rl<
nn: ruJiC""'
c,l:t dcprcion un paso ,b1cm.itco en el exanrn rlc- In rndilla. En Ct"O
de c:: ... inul...... oL<;;Cur.1 ... rlr.- ... itnaci(n profwl<la. C!'I huC'Co pop:ttt-o . . e cxa- Tumorac:iunt:,, del hueco p opl
min.; mejor con el 1'3cicn1e h.do boca abajo (fiq. 9-16). leo. 1-:1 1 1c:i111< ..ci ele con m:a mm
racin ( vilt ntt' 1'11 rl 1111001 poplittu.
Ob:.<rvt'<( ""''' r<g-11111 mitntrns el en
~rn10 t:~t:' el... pii i.; tI a."tciente e'
j '''en ~ Ir. 11m1nraci11 l'St situada
n<' lrnci; I 1 :in<" nterna c_ue lac1:i
la extem . ,., pmk1hle <1ue 'e tr:al
IC: Ja
Bolsa ,,ero"a del <emimem brano~o O 1-!$ . i;, 1a ...,. la 1u
nc.cacifir .- "' (t("("ur,ttt" del buf'Co 1-.c 1htt"C1. - llQJ,t ~r-1 ...'1. t'."'13 ..itu:t
da encrc I~ C".J.IM.:'.la rlel t;~1neJo interno ) <I tt-tu or cltl .:-emrncn1hrnnn:-.o.
La tuinor:-.cu"n t~ta ttn ...a cuando la ru<lill. t" ... t t:n e.'-lt"n"'ib1 al lc--
xionar la ru<l1ll<1, -.: uc.- .,,;;, tlioccuL. S i ' < CJ<f' pr!.'Sin. In mmor:i
cin pcr111auCl' clt.I 1nbn10 tar:iailo: e~ decir. no co1nunic1 con la a rtiru
lal.-ln. ~ ' t' ..,,,~ r:rt"pil~1c-iin1 al 1110\ cr la rodilla. c uya 1110,itidarl t\.. t
conservad~ 1~1r c11n't>lt>to . a u-ene" 1:1<- 1! 111>te sea mu~ gr:111d~. 1~
bolsa del -=inMnt.ra11C1.><1 -e t'l'CIKntr: en amb< sexo5. de5d~ la in
!.e" abscesos poplteos '"'"l<"n e't"r siruarlo-. oro1111danc111c:: c.xi-
11: nu~poco ;.bomlximiM:to c!t 'tul'Co po:iliteo. El p.1cicntc :acftumLra
fa.ncia ha-ta la t<lad adulta. ~ :ip:lrl'Cl' t.,1 J'Cr, , na,, k CU.ll<U~r prn-
ft-~in. ~ :ifi n11;1 cl;c en E-...coc-i;l t' ... n1u~ f l6C'\1entc en IO:-'t ).,~tort .. ct<'
m.1n1rmr 1;, mrlilL1 algo lcx1<m:ul:t : la cxlCllS!n C(lllplrta eau-;a dolor.
C11:u1<10 ~<' ~pecha :\1~(111 al '<<...U povlit~> hay 1111 in-1><'Ccinnar el caminar .r' terrer> , poblados de h<"Z11, ' hirha. c:reci<l.1-.
I"' ~ l:t pierna en hu,orn de 11:1 foco infoc:ti,o. Por lo ;:tn<ral. el :lb.ceso Quiste de l\forrant Baker. C1L1nclo 1:1 mmomcin et:i ,itcarL,
i91) MOUILL..\

nt;l:, ceotralniente y t:J P,"\Clt'1lt1: titne n1s de 40 no~. lo natural e:.:; c1uc
=--C tr~llC de :ln ((lli'ltc <le ~t )tfl11 Ualcr. <lee a veces t"5. hilatMal fi-
t:;ura 949 . ..::...-ti ttunur.:itii>n. c.1ue esta ~ieo1pre Joca.li7.;td;i en la liuc~
,
n1ec-H:i. a ni\~I o un J)f)C() por rl.chajo de la articuh.Lc1ou , ,. tptl" ~l>:-e!-<o')IC
=m:nclo k ro:ltlla to:t: complewmemc "xtendi-
rl~ .11uc1aras cce. ~11\o qcc: ~a n1u, f{rnndc.:.
dc:i;aparl-ct: C'..!:111clo St: lcxic..,na La roc1iJI:. iuclu-
,,,,_, n1uy l i;t!"ra111e11tt> e- t.tH~t--cu~i .... iu di: wl
1io;:t;<"rticulc1 a pres.in dt: la n1tt11 hr~1Y.1 !'> nov-ial
3 tra\f.s de un hiato de l:i capsula d~ la ro-
1lil:> . .
J .>ts;pu... de hahtr (:~tt:rrninadt> (1t.:.e la tu- ortk1rbr t,o.""i:"
n'nrnci6n e..., <(L:i-.t ica. cjrz.aSt.: p rc~ iOn ~ohrc la
1nis.111a: ... la luz r~el pedculo l~ta ct.111...t'r\"!'lc.h,
~on10 :--ttccde e-ie-n1prc. <''.'>C<.1Ho en lns c;1s03 iJc l:tf{.."1 Juraci11. p:1ne- ~e1
COlll<-'11idu tlc1 lictuirlu pultlt> tlr~pl a1...,r~ h;u..ia c:-1 in t~rior d~ la. r<><liHn.
h:....cientlo ~ut' el 1ui..o:~e ~e: \"-ueha ni."" fl;iccido. Uchidn a c1u~ el canal .,.,. !>4' H11"" :1 - :<1 u._w."1'11bnn """ n:l-- ti#" ' 01:\"'IC'll t1tl>11:~ de- \h1.rr..n1 8,1
co1nun1c:i1tc t:~.. a vt'Ce-'.. de OlU) pC<(\tl~la-.. rln11c:nS!o11c:i. la presin clel e <&c<n.Ck fjtl l>'I 1..).'qa ~ff- ~ q.,isrprl:" ,.. wr H ~<irtll~ q:fr~ Tlr....:,.. tJoC'. IWlhb t.r-
IUllQl ~b ti btJr.r 1.l(l:f'IT,., rl llUiC'O.J l~ltt:-.o ,lilb.+
ejt::rcc.r't" dur;lnlc c-icnn lie111pu \ conLi11uacin "' t:tlr~e k1 nKliHot )
l:ts dt:ntoi.~ :1r ticulacio11e!'> c::1 hu.~ ch. ~!o!ll<""'~ <le artrosis ~. El autor
-.11sptndit a ;u alurnno f)llt oh-irn, aacl'r C-"lta explo~:-in. I>nr regla ge
ueral. e~tas un1ur::cione..... de lt<Jl ~-i. .Jn.>Vial ..itu..,.,1 1 :-.~ ialrededor dt: la ro-
tlilL"l :-011 pnictica1nentt indo:<1rn.:. tanto ~"'lattinc:..mi!ntc como a k..
p rt""!-i11: !)lt1::\1 !icr x-1ui1r.u 1i.;l1cicla:'.'o. \ 1lift>rt'11Ct..t tll' Ja, l)(tl'!:!., ...cro-;."lS
..;.jru;_1d.a:i en ~a cara :111t<:rinr d.., L"l roclilla (\a:.e la p.igi'13.. iQ5J. rara
.11f"n1e .. r inilnntan
Diagn stico dileren cia l de a na bolsa serosa d e l b a <lCO p O
p lfteo
Neuromixofihroma. Cuaudu ' t: \'l-ot un mcje-nte con una turno-
rncin. r11!e parf'Ce tuta cipica l-w1I~ &-rtt.~ :llU':1entatb tle tamao, '!<-:
hU."('U polt -1>. (>ef"t 'Jlt ~.., lo1n nsn .1 la p1t!ti61. y al :ipretft,rln. 1
4

4folor --e irr.:ttJia hacia tI pie. c.."l...;i con ccnez:a e~L~1ma:;; n:ute- a un O..CLl
romixnfit.romi\ del CJaucopullitco "-~terno (g. ''.2' f' 4.s ~t_ en rela-
cin con la can pn,iu11tl;1 dl'I h icrr .. ; 1l~ I n~r" i o 11u;:.:u1ocutn{"f".

\unc[UC la :.u-t.l'o_..l,, e~ la at.:~ 1tlo'l..c rt"Cat:i1lc.. cu:a..quia dt."f1'2.1UC' Je ~

rodilla. d<- 'ar-:i d\lr:icii.n untC" ,,,i~u:tr w1 quJ .._.,~ dr Sa tc1 . uor c:jc1J1S1lt;t,. p-1
~~arTo t110;>1Cr i<lr Je na:ni$C\J c u c h{l. >o'\.."3do i.n.i.rl\"e'nido ~R.~- C1nU>JtC."'"ii)
i-:n. 10!i' t,-:tso~ '9>Ccb'u"' hay qu~ e~luir n.tl h:..~'11 meri.f.ntc 1~ <"XJrluracion(':S
pcrtincnh.:~. pnrqn~ -j oo~ hnutanw>~ a. e>..tirt"'-r d qui.;,.tc, la ~cidi~ 1.."io inffiuhl\o"-
F.;;. 'h - A.lll"uri'll'- 1 ~it~. A l b u l(arJ., ..:- Ff,;. P Bl).t'll'.r.. irtnUT'Ql-.IUU:. (n..JU.a dot'.
~vntra'- - is:cun(-.mlfl.'bl<: Cl<(IOl.U~i ,n ('UlatiJ cl .:1~11),
792 ROOILLA 79.l

Aneu ri!';ma poplteo_ Le.os :111euris111ns s ifiltico::; :;1m mucho me - cas1<1i1a. Si el t ui-.tt: es pccmio. el paciente' no e;; cil que se ci cu<'nta
nos frecuentes ele lo que eran cinc11enta o cien aiio:. ante:.. dt:biclo a de ;;u presencia. )' acucie aquejando un dolor sordo en la regin cid
tres razone" : 1) la :.ifilis se trata con 1mi." .. rccti\'iclarl: 2 la,; per;.on:is c.1rlilago meni,,cnl, que se acen ta co11 d cjt:rcicio violento y mejora
cnn;,111111:11 111eno,; alcohol, y 3) 110 llevan a ('aho trah;-ijos n1a11ualcs tan co n C!I re poso. J\ mccl ida q 11c el quiste se hace m ayor , llamando la aten-
d uros. 1>o r <:! contrario . los aneuri,,mas artcrio~clcrt icos M. ''en ll>thn a cin por su volumen. el dolor se hace 1ne110:. i11k11:.o e incluso llega a
con bastank frec11t11cia y el hueco politeo :-igue sienck tl lugar ms desaparecer. Los quisces ele tamao pe-
frecuemc ele los '.\lleurism:is perifricos (lig. 950). En consecuencia, en queo estn situado;; inmediatamente
una pcrso11a de celad madura o en un viejo. d mdico debe ,,ie111p1 ~ por encima de la interln ea art icular.
explora 1 la c.11.istc111:ia de la c.... 1mnsin pub{ttil en tocia tumoracin si- pe ro clchido a q 11e al cr ecer ~iguen Jos
tuada en el centro del hueco op li tco. Lo mismo q11e lo:; quisks ele lugares que ofrecen menores r<'sisten-
Haker. los ane11risma;, poplteo-. son a ,cccs liilatcr1les. cias. c11ando st hacrn granclt>.;, los q uis-
tes pueden sohrC'pnsar la interlnc:i a1--
t ic11lar 111s c11 una clirectin q ue en
TUMORACIONES <~UfSTICAS DE LAS CARAS ot rn. Cuando el qu iste es s ur1cientt-
LA1' ERALES DE LA RODILLA mt11tt grande para hacerse vi~ihle_ un
signo ll1U) caracter::.tico es qut el di-
Bolsa s erosa de la pata d e ganso *. l nterme;,t< 1111rc lo,, kn- m etro anteropo:. ttrior del mismo e:;
clones <h-1 sa r tor io. dd se111 i111c111lm11 w~o y del scmite mlinoso (v<;ast' la d a r;11111:11 le mayor tiue el d imetro ver-
figura 9+7) por la parte su- tical.
pcrlicial. y el li~amcnto latc:-
Cuando e:, todada rclathmnentc
r;il interno tn su cara prn
lWflll<'O, el qui-.tc ,,uele desaparecer
11mla. est ,.,it11ada la hol~a
con Ja lexin agu<la de Ja rodiJ ln y re- ..-;~. >~ 3 <Ju~~~~.M~rcJ mcuh.u. e:~
de la pata de ~anso . que a l
ap:.ncer a la exlr11si11. aka11za11do sus
clb tencler5e :ihomha en la pn-
di1m:nsioncs 111:...imas cuando la rodilla <'>ti casi. x ro no complctamen-
,icin que demuestra la 1lgu-
ce. cxt<'ndida_ Este signo de la desaparicin e~ frecuemc (.\.J. P1s.\:-;1).
ra 952.
P o r razones desconocidas. los q111stc:;
El quiste de menisco
clC'l men i.~rn l''\ krno su11 mucho ms fre-
e:. l1a:.tat1le fn:cucme. y ('S
cuente;; que los del meni~co in terno. Ut's-
debido n w1 ddccto de des-
pus <le hahtr descrito lo>. -.ig11os comunes
arrollo. El pacence /lo~ do' a ambos qu i'>le!>, es necesario llnmar In aten-
tercios de los casos apa recrn
cin sob re a l!{tm os hecho::; caracte r sticn~ rJ:-
en hombres) es ele constil11-
cad<1 u11u <le ellos :
ci11 atlt ica ) casi siempre
Quiste del menisco exte1no. Estos
<:nt re los 20 y ~O ai10' de
qui,;tcs pueden aumcm ir de tamao hacia
edad. La lumoraciu vara
at r,;, aparccitmlo en la ca ra c:xtcrnn d<'l
ele rnmao. desde el de 1111
hueco op l Lto. La mnyora de ello~. sin
Fie. 9s, :1 /\omento 1lc t~m:l;10 Je u na bul..a guisan te l1al\Ia (Pn casn <le
~rir:i. ( In 11'11~3 f!e-1 .!~rtoriCJ. recto int~rnu y b:'miteu
embargo, abo111ba11 a ni\'cl del borcle poste-
menisco interno) el de una
d11H')'-'
1) .
rio r del ligamento lateral externo (lig. 953).
Fiol. 954. Quislc Jd menisco
Xo es muy frecuente que los qu iste:. del
.lascri11u. Latn, m1ser= ::anso. Parecida a una pata de ~anso.
intel'uo. menisco ('.1tcrno den 1111 dnlor sulidf'nte-

..\~1110;>..\ J. p .... ,,, , r1rufa110 11rtr>/1t~tf,c6 t:~lltt.m!'nr.mro ll'sfit11/ Rrlli":."Ue, Nur..a YorJ:.
 1>1,F()ll"lll.\l)ES l>E L\ 1{01JlLL.\
791 RODILL\

<:I ~g"no de la Auctuacin E"ta 'iolsa es nuy propeu-.a a incctar;,e. en

1 wnt< inttn"o para 11ue el paci<:ntl' acucia ante;, de hahc:r...e dado cuenta
ele la exi;,tencia de Ja tmnoraci11. Cuando es todada dem:i,,iado pe-
< 11eo para \'i;.ualizarsc. el quiste puede palparse como una tumo racin
mu: dura : dolorosa a la pre-.in. E-. complrtamente inmnl.
Quiste d e l menisco intern o (fig. 95-1-). F.I quisll" puede hacer
rdicve a travs del ligamento interno. o aparecer por delamc o por
1letr., del mi,mo. Cuando rl paciente acude a la con.>ulta. los quistes
ele! menisco interno suelen ~cr mucho mayon.,; cue lo-. dd C\lernn. :
acostumbran ser meno:' fijo, <ue stos.
QUI STES SITUADOS EN LA CARA A~TE RIO R
DE LA RODILL A
F;,tas t11mnraciones. ckhi<lo a que ::.us sntomas ~1>1 1 fciles de rc-
corclar, se conocen perfect:mwmc bien.
La bursit is p ren otu lian a (rodilla de sirvienta) !:.e considera
corno del m;,, elemental diagn,,tico quirrgico. En esta era de escasez
de sirvientas es realmenH. un anacronismo retener tal ,ini111i1110. porque
lfkmits dr ser muy pocas. las sirricmas recurren ms al a:;pirador que
al cepillo \ a Ja gamuza. _\ctualmente. las personas que ,,ufren lmr::itis
prcrrotuli~na son principalmente las amas de ca:,a, las mujeres de lim-
pieza y los mineros .
El higro111a prc:rrn(u-
liano es subcu tneo. cubre
la mitad inferior ele la r-
cula y la mitad superior del
ligamento rotuliano, y la
bursitis se origina por fric-
cin entre la piel y la rtu-
kL La bol;,;1 seru..,a Ji,,ten-
dida y no infect~cla consti-
tuyf" una tumoracin f"xtrf"-
madamente tpica. c ircuns-
crita. que permite demos-
trar de forma muy evidente
T~1 hur,itis m:patdar u muy frecuente en los tral>ajadorc~ de la;; mina>
ele carbn, y est en relaci n coi la altura del filn en que trabajan. \!unos
mi111r11" dicen que el Jk,ar la, rodilla, protegidas lc5 empeora en lu:-ar de ali-
viarles, porc,ue los fragment<>~ de carb'1 se coleccionan entre la tela ) la piel.
cuy11 caso ap,-recen los :;gno" cl,;icos de la inlla1Pacin (,a"e la p-
giua 58). En alguno-. ca-.c"" la hur,,itis es tuherculo...a, y el quiste con-
tiene ormaciones del tipo de granos de a r roz. Ha pasado ya el iiempo
en q ur SP vean rjemp)o;, como PI clt> la gura 955.
Burs itis infrarrotuliana (rodilla de clrig o) (vase la figu-
ra 951). r\qu. tambin. a unque el sinnimo s ine para llamar la
atencin sobr e el estar arrodillado con el tronco erguido. con los con-
siguientes traumatismos ;.obre la regin de las tuberosidades tihiales.
en o posici11 a tramnati,,mo-.. sobre las rtulas (cuanclo :-e e,,t ::irrodi-
llado a cuatro patas .. ). es difcil que el sinnimo sc.-i ho\ da realmen-
te representativo. L-u, fichas demuestran que los pnncipalcs pacientes
de esta afeccin son lo;, que colocan entarimado~ o alfomhras o personas
que tienen oficios en los que se requiere d icha forma de e:;tar a rrodillado .
..eguidas a bastante cJi,,tancia ele la>- amas de C'" Lo,, pacientes que
pertenecen a una orden religiosa (sin olvida1 las monja~) representan
slo una pequea minoria de casos.
La bolsa infrarrotuliana est ;,ituada en la cara profunda de la 111i-
tncl inferior del ligamento rotuliano, y cuando aumenta de tamao
ahomhn por el lado clel mi-.mo. l)ehido a esto. la Auctuacin puede obte-
ner:;e de uno a otro lado. pero no d<:: arriha hacia ahajo. El autor ha
,isto con frecuencia que. mientras la hur;,,itis prerrotuliana se diagnos-
tica i1n-ariableme11te de forma correcta. la hur;,i1is infrarrotuliana dn
lugar a menudo a cierta perplejidad.
DEFORMIDADES DE LA RODILLA
Genu valgo. Consiste en una curvatui-a anor111al d<. la pierna con
el vrtice de la convexidad hacia dentro a n i\cl de la rodilla. General-
mente es bilateral. El gen11 valgo f",, tan frecuente en la infancia que
no puede ser considerado como una anormaliclacl. Entre Jo;; t res aos
,. los tres a1'ios ,. medio de edad. el 22 % de los nios tienen rodilla en
5
genu valgo de cm. o inclu,,o 111;,. Pn5acJo,., Jo., 7 aiio;,. c,,te porcentaje
,,e reduce a uno(.\. J. ~l. ).[onuo:Y). Por consiguiente. para determinar
;,i J;i afeccin ri-gresa. progresa o permanece estacionaria. es completa-
mente necesario medir v anotar a interv;tlos clekmtinado'- lI grado de
genu valgo. Esto se Jk:,;a a cabo de la siguiente fo rm;i: clchen colocarse
paralelos los bordes internos de los pies. porque la rotacin e:;:tema
del pie aument<l la separacin de las rodillas: mamcniendo las rodillas
en la maxima extensin. el paciente hace aguamar una iarjeta entre
los cndilos femorale~ (El{ 1<.. 1 .LOYn): se miele la <li,,tancia entre los
A\I'\ .h...\':\ ~l\R\ !10.. t \ (tt111rm('11ni111a. c.r .,sut~11~.- ~/iflinJ. J,, Uu).111 Xtforol Or
t:. ,,.._.J:c Hosrilul. 1.. u .. drcs.
F.1t1 h,:'.\ Lunr1, 1N~1:~ 9S-4 ,,,.ujaun ort.,fc4!i.co. l/ost1:.._,J J, .\"ioJ r:,,.,,.,,.N, Cr,al Or
11tnJ Strr,-r, Loru/.-e3.
796 RODlLL1\ llEFOIOllll \DES DE l,,, ROlllLl ..J\ 797

malolos internos (fig. 956). A continuacin. se explora al pacien te en gamentoso. La enfern1edad sea de Paget es una c::n1 ~a frecueme de
decbito supino: se flexionan ambas rodillas. Si la deformidad desapa- genu 1arn en los viejos.
rece con la flexiu, el defecto radica en la extremidad inferior del i- La deformidad es el nico
mur. Con una deformidad incluso moderada, la marcha es m u, anties- sntoma. En los casos hien
ttica : el nio cae fcilmente y es probable cue aparnca sino~itis por marcados que persisren en el
contusin articular. ad11lto. aparece con frecuencia
E l tipo comn de genu valgo es idioptico. y consccutiYo a un cre- u na artrosis; entonces. como
cimiento ms rpido del lado interno de la extremidad inie1ior del i- es lgico, esta deformidad in-
m ur con relacin al externo. L a causa que la sigue en frecuencia es la dolora se hace dolorosa. La
de la,'\'.it ud ligamentosa de la rodilla que per mite que sta se doble hacia deformidad en genu varo es
dentro, especialmen te s i el nio tie- antiesttica. especialmente en Fig. 9 57.- {;e:nu \:l
ne un peso excesivo. Cuando la de- la~ mujeres. rum (pierna en 1a
r!ltesis). En el rc-
for midad es unilateral o cuando es Cuando la curYatura ele las c u a d r o. po.sicin
cuar.do cl paciente
excesiva (ms de 9 cm). debe imes- pierna5 e" lrncia delante, la cluer:nc.
tigar e en busca de una causa sub- afeccin recibe el nombre de:
yacente, en especial el raquitismo
renal u otra clase de infantilismo. Pie rnas e n a r co an terior. Esta variedad de genu varo se ha hecho muy
poco frecuente. porque. en lo que 'C rdiere a los nio.,, tanto la sifif; como el
El genu varo (piernas en pa- raquitismo han desaparecido virtualmente. La tibia $ifiltica inclinada hacia de-
rntesis) . generalmente bilateral y lante, llamada ribia en hoja de -;ahle, pueclt> distinguir,;e el<> la pierna rnrvada
raqutica en que la tibia sifiltica exhibe ~iem
e11 el que la convexidad de la piern'l. pre un engros:imiento 'ubperi>~ticn a Jo J;ir-
mira hacia afuera, es menos fre- go del borde anterior del hueso.
cuente que el genu Yalgo. Puede
El genu recurvat um ~uelc ser con-
afectar la tibia y el fmur. Por lo
gnito. y es consecuencia ele una mala
general queda limitado a la tibia y
posicin dentro del tero. pero tambin
s uele ser consecuencia de un t rastor-
puede ser debido a una retraccin del
no local del crecimiento de la ep-
111sc11lo cuaclrceps. r.a rodilla est;'i en
f ic. 956. - Gc::nu \algum. Se mide In e-li s fisis ribial superior. E l paciente anda
tancia c11lre lo~ malcolos in tt:rnos por 1111.:dio hiperextensin ( fig. 9.'i8) y se halla muy
<le una cua gratluada. con los p ies ampliamente separados
restringida la fle:-.in de ln mi,,mn. e
y los dedos mirando hacia dentro.
incluso completamente ausente. La r-
Existe. excepto en los g rados menores. un hala nceo evidente a la mar-
tula es pequea o incluso no exi,::te, y .
cha. Para medir el grado de angulacin. el paciente debe colocarse en
decbito supino. con las rodillas en extensin, las rtulas mirando ha- en los casos acemuaclos, los cndilos
cia el techo y los malelos internos tocando uno al otio. Se mide a femorales pueden palpan;e en el hueco
continuacin la distancia de una a ot ra rodilla a niYel de la interlnea poplteo. Los tendones del hueco popl-
articular. Act ualmente, el raquitismo es una enfermedad extingu ida, teo se palpan como cuerdas tensas. La
por Jo menos en Gran Bretaa, y la mayor parte de los casos en la articulacin es casi incapaz de movi-
infancia (fig. 957) son idiopticos. pero algunas veces pueden atribuir- Fig. 95R. - Gcnu tcc.urv~tum. miento: cuando se intenta flexionarla.
se a una posicin viciosa para dormir (ftg. 957, recuadro). Tambin se encuemra una resistencia; y al deja r
se dice que puede deberse a unos paales excesi,amente voluminosos. de presionar. el cuadrccps retrado origina el retroceso inmediato ele
En los jinetes, la afeccin es ocupacional, y se debe a estiramento li- la rodilla a la posicin <le hipere..xtensin.
 ROOJLU

FRACT URAS DE LA UOOIL LA

C.\PITl'I 11 "\"\"\\
l.n fractura 'upracondlea del fmur o~,:un por un 1raL"
mati.... ~o flir("'(1u 1 ir rnci111a ~._.. L- n"tul 11 :. lu:;ir :i un:t lractur..i
tratzs\cr:o--:il --.itu;,,_;i de 2.5 a 3 cnt l"""r eno n-.. c11f.: Jo .. c1uhk .. fnnoralc--- PlE H..\..\ \ TOBILLO
1 .. t.1 n1ctur.1 t., 1nfl'C'K'nt~ } p .., pin dt l ,.. :tclttho..
J~,j .. t< una i_:r;111 lnntc:f:.cciun por enci1n., <ll l::a r,,1ul:t. Fractu ra de la d ifisi_, de la tibia
~r<111 ti ,lor a Ja prtsi1 ' el -xicic:iu. no u1..'('.t 111orlf la
1
:l I Eu el 11i1:0. 1)("'!-llttC~ de una c;ucla. ilt1nq11 1 <"' paci~11Le puc<la
,., t n111i11:11 J. 1ur rt"~la ce!leral 11t e' ..,,l 111111: 10 c1l-...pl;1 rnl;111,.ctr dt: pie, t:'- ita cd aptt)i.lr tI p ....,., tlt C"u~rp> l\Olrc l:t >it'r11:1
iuuhnto. 1 ro '-""" :t1$..'l:nos c-a..;os (I iroif.:nH"nto 111 t:rior t.~iun:tdn. c~111 el n1 o l-C.hado. ~on pu~i l11t ... lch t110\'n1ie11to~ nctivo~ <lt
r111. h.,ria :ur;"' pur la trar('ifln <j~rC'id1 I" .r lu ... 11(1 ..,1110:-. ~ ro hila 1-icu ,... ol>-
;:tnulo .... l .. <lt'Cir ........... ....... ~ tu:nc. le- la ir~pt..ttin e
y r., tli ..tfi,,, ~lC:t'~lga 1-or dek.nte c-1 na ... 111 . l ..., 1n1 mcluso de la 1ml"'1cii
Jll 11:1.111.ia l':lrlli11:1I <lt> c .. ta rtacin h:lci:l :ura ... t.jc.f'C'i4 .:1 IKlrtlc~ la fr:c1.ura ~ <l1.:
~r lo~ ,.:4:11H:ft,... ''"-:'~ :.nte~ ~ <UT.: pu<.'tlcn C" n\prnrir ...c 1po c:... .ir<1idt"I. cnn niu:
r( .... '1""' l"Jf"iu-,_.... l:k- :i.ui 'lue na;: '/hl" trlf'C1 ''4 v ,. e dt-...plaT.a.Oiir!lto
f'r los f'ulsos ,,~ lns artrrics til-icl .intnio,. \ rosr 1or ,.-.;,~ la pa l 1utle "'t'r til la 1n1tha
::ui.'1. :--."'>.') cu.u~clc ...r '""Jk"CJ..a e-.t. iranura. de :a ro::tcion del L"lpiz
l.a rpifi .. itisi"' ftmoral inft-r ior era l:rcuc:ntc- 11 b di.a ... Id alriol (tif{ ~5'-') 1a:tra :iimur
C'U:ulldo .111JlU':l U~:tl c..n W,enC'kont's .C' t't~"t.U;&f UU rayt.'C'tO ,:t:Dtii ;.(' ~ia Ul1 (') 1li:t;.:nC,...ticu de nna
~ nx ti r.,J;.., ,J. .ni. ~ l.a qifi,, r...ru...t'"" --r1... r-.-da d<' I~ di!i..h~, <ld pruh:1hJ,. frac-lura dc.-
fimur )" r11t;.l:1., ,...mpr~rr.inltlo ~ va.."<>S pof1litt'"- \mHltX' l"\ta J'-,.in !'IC ,.e
lor1.Hi.... CfJl1" e 11.C'l.Ucnd.a de (.tra el~ clt tr.i.u111.ui .. 111~h. C'l Llc",plau1ruotu ~ tihia
~n.1:r-.il1"M..'l11' C'\tc.n o )', tt' eor~encA.. l}(J ~ afl~W.H '"' \-;t~cw. poolitc:t. Sin 11r ~SI<
111 /!11 ,./ :ufo/in. l.-1f"nni11. l..a ,,....,..._di" .. nJack rt.J Lap1.r 1- u:u1 1r.11
r f'l -um Llor 1.o111llntfl11 a b "'~- ~""'..
t._ ...
C'Olh.u .:u. ilt- ru c:'1lol'aT"i~ .. jl1nprr !u.. 1 u h.-,.., tk 1ibi.i!c ....
L n t r:nun:ui ... n10 ch recto. L1 t..Ma '' tAh ._..,. UJC'llfM'!Js ) u...W .,.,. t.k l..-Ult:t.d
>:ir> kl('"""" h uC'""' rlt uaa lr1u~'tan lnhna ok
F rac1 ur:u< de los cndilos femorale;,. l '11<11< pr<~h1cir,c l:t C'011Hl pnr cjen1plo una 1 1 ' 11 llC'~hu.4~
lracturi\ <1t" 1111 cond ilo. <1ue ~ de::.plaz3 hacia '\rraha. o de: an\l")()::. con.. ILll;Hlt, 11 H..-lt- provocar
chio.... JUC ~ "tp..1r1n por la C.i:i!i:-.is <1uc:. ohra tinpujan ..lo cc.n10 un: cua una raC'tui'.t trnn-.\t..'r~I u Ji~cra n:11tt: ohlicu. v aunque exi~:e fre
r~ l:i" racu1n1"" e1 lonn:i de. r. Coeno e:- logico. e,i .. u un nun1ento del ca<ntrnit.nl~ u1i;1 '!'t''lucin rle con:iuuirl.H 'h l. ,,"l. la hf"'rir?a ,. . . h'"-
i
cl.i11 rt ... lr l...\"t"r....:tl el< I:" r1K.liJl:J. junto ,,.11 t ,.,.... Ju ... ... ~nci... tlt- hen1ar- ue-rn~ntentt Olt1_}" ....uperfci.i.J. .\ J rintt:r:.L vi .. ~1, l~U1o.de (.:l.rt"Cer . q..1e "-'!" e~ti
tro..... \~;,,.,... 'a r3t:"in:i 66t. rtlltt" n una fracu.:.ra ti.bien~. pero cx;.nun:aldo Li. bt-nda n1 "' <l:ir
1 A fractura de las tuberosidades li b1al es ~ c<fll<:<" tarnhin f nn ... ~ r1.,;; -ntr- ue -... ~ .._. . . e .. J1.-cir "Hit b herid:i.. no -..e extientlt"
por La fr.acturn dt:I :x.i !'"ach' qt~ : P'"f'{) 111uc~a,. \'t't"t'" e ...ta fncrur.i ..t l lu .... ~.
no t- ,1 IM.. ni tr:tun1:1ti."11uo cacs..i.rlo por JlJf"aCh\....,,Ut:'S df' :iurom,;1 Fractura de la difis is del peron. L'n tr:iurn:ui-mo lin-.:<o
~.l1r" 1, pi rn.1 dt~ un (~tn.. GeJlf'r:nK"Dtt"'. ""'<" tr.u. 't' ui 'ujc-to de '-'lirl" I 1ot.. .. nr o..;gi1:.'1. a 'T~ 1na ract1..:r tr:.in ... ,t"r...:t.! er tel :u!!'ar del
"'''' <k 50 '"' <;ue cae con la rorlilla ~ "'.,"' <: inclin:ida algo i11p:aclo0 1- .. t .. fractura eo, prns:1sa d~ lo~ adulto .... (it.ncralnlCllt<'" d .,.u:t"-
htcw. :c.:uru. ~e- fractun. una o amh."1~ tubcro ...ut:ulcli ubi.'ll<::; un poco to 1u1t t t ... t.J.r dt pit". E ... ele citrto ,-alor J""'"
di.J~uo..!!car e-... :a ir:-.ctura
p ir de"hajo de la articulacin. Algu11.a:-. ,.t..-cc~ tunl 0it!-n ~ iractura el t... 1,.,,.1tu:<!a <!e1 :lrt~u<'3r~1it'"1tto del 1~..onC:
c.ucllr del 1~ronc!. l~i. rodilla e>t tumefacta ~ pu~ e:<isrir 11113 de- :-;e cog<. la pierna ('11 la tonn~. f 1UC llKhca la figura <_..('JI.). :\vrn1al-
formid>rl en vnl,'<\qui tambin hay hc.rnnrtr0'1'1. tt t11tt.. t.l 1-1011t! put"<le arqut-ar~: t.. 14. fnc'u11t lo 110 exi .. te cua~<lo el
En la 1><ii.:ina il\2 se tr>lta de la> fraclmas de la r tula. hac:~t ,....t:'t frncturado. y. ni intt.'1uar hu...c;1rlu. ,.,. cau~a dolor. S i 1:-1
 l'IER1'\ Y TORILLO
exi,,tcncia ele una tumefaccin local dificulta la palpacin del peron.
hay qnl' :.guardar el r(':>11ltado de la radiografa. La~ fracturas ele:- la ex-
tremiclad inferior del peron ~e a~ocian tan a menudo con los trauma-
tismos cid tobillo. que es mejor est11cliarlas en d icho captulo (Yase la
pgina Hl.+J.
La fractura de la tibia y el peron e:. frccuentt: en los hombres
y en los :id11ltos jnne~. Esta fractura clohlt: e" la fractura ahicna ms
frecuente: la lesin concomitante de los rejidos suprayacente,, se pro-
duce por traumatismo d irecto o por la accin de un exrremo agudo
seo (ge11eral111ente u11 frag111e11lo <le la tibia) que perfora la piel. )Jor-
malmente. b cara i nterna del dedo gordo. el malolo interno y la cara
interna d(; k rtula e,.tan en lnea rtcta: esta relacin se pierde cuando
se fracturan b rihia y el peron. Con irecuencia. el pie rota hacia fue-
ra. y la deformidad e,, evidente. en cuyo caso no hay que intentar pal-
par otra yez la pierna a fin ele no ra11s.-i r ms dao, pero debe e;:,,plornrse
siempre d pulso ele la a rteria peda. Por regla g-eneral. el peron se
fractura a 11in:l ms alto que la tihia.
La fractura por s obrecarga d e la tib ia es una fractu ra incompleta que
akcla ,,ula111c11tc la cu1Lical del lmt'.MI. E,tc tipo c'1eci;il ele fractura C' propio
ele los atletas. de la;, ba1lari11as de ballet y ele los ,oldados en perodo de ins-
truccic'in . L-i lc>in "' 111a1 ilie,ta por u11 dolor 'orrl", gra\ativo. en la e'pinilla.
que >C inicia al cabo ele un tiempo cada vez m-; c<..rto dc>pus dcl comienzo de
Conocida entre lo;, atleta> con el nombre de "e,pinilla dolorosa .. en Gran
Bretaa y l's;inilla rgida .. en lo;, EE. UU.
00
** Cada aiio se dan en el ejrcito sueco 100 casos de "periostiti, de tibia por
e;crcicio ", como se le denomina.
1 l'.\:'\TQJ{RJLL.\ Y TENJ>:'\ DE ,\\)VILES 801
u11 e1crcicio 1ntcno. El dolor dura Yarias hora, ) conti11a por la nol11c, pero
!"'"' wn:- t:' ,uficiente111cntc in~n,.o cvmo para tener cJc,picrto durante mucho
Licm1>') al paciente. .\ ,eces, J>ara cle:,.pertar fa, nnle,tias, "' lll'("C"drio rc11rcir el
tipo ele cjerric10 causante de la lesin.
La p11lf' ui1n f'rofundrr d, / r.rpi1illu rnc:a un rm lornlizada dl )olor in-
ll'n'o a la prc<in, casi <ic111prc a lo larg-u dd borde interno ele la superficie sub-
cut11ca ck );, tibia .
. lrqu r11:ri<11tr1 d, fo tibia. Con el paciente en dechito >t1[lino sobre una ca-
111illa. d mlico 't: coloca en la cara c.>.tcrna <'.e la extrc1 1i1lad aii:cta y rotit'ndo
la rodilla ce.n una ma:10 ,. el tal<m con la otra. coloca >U rodilla contra la cara
'.rterna tk '.a mitad de I~ icrna. y hac<.' prc,in 1lc la 1"'rrmidad contra e,1e
punto de apoyo. E,a maniobra pro,oca un crac de la cortical interna de la tihia
1 un clolnr a nivel de la fractura.
t,ta es una afeccin en la <uc los ,ignos fsico; son de importancia capital,
~>orquc '1a ... ta que no han pa<\aflo varios mc~c ... u :-~ vi ... ualiLa l'Sta :ractura incom-
pleta en la- racliograa,.
Otra le-icn de la pierna. esta Yt>z ele partes hlnncla5. ocaionada por
la:; activida<ks atlticas l'~ la :
~ecrosi s i<;q umica d e los msculos del compartimiento tibia) ante-
rio r (g;u1s:n1i;t de Ja n1archa . Esta Je:-.in. n1ucho 1n'."> ~~ria que Ja a Herior1
ly, a mei.o' IJll" se conozca. (' muy probahk que no 'l diagnos1iquel apari:~e
ef.,,pm's ele! m Ljercicio 1)Lo,aco-tumbrad<1. l..:h estadstica, demuestran que los
pacientes u-uaks <On los soldados y Jo, ft1tbofi,1a,. Un elato peculiar > rnracte-
r,til'< tk e'ta aicccin e, que el :irimer 'i11toma. la ris;\idcz acompaiiada le dolor
a 11i,cl dd crn11partimicnto mii-cular rihial artuior. ro <1:an:cc ha,ta h:ir." tle--
pu~< de halxr trnirado d tj<:rcicio o d jlll'f?O: ca,i il'm.,rc ha.;ra a\anzac.a la
noc:1e. una ,...,. d .aciu111: esta ya cu cama.. \1tes de llegr la maiiana ,ieuicnte.
la <'3ra ant.:rot '<terna de la pi~rna aparece hinchada y 1ruy loloro,.a a la presin;
c,t mas talfrntc que el otro lacio de la pierna . .\1 amanecer puede aprcciar'e
1111 cnrnjccimilnw de la piel 'uprayaccnte. E, tan constamc y caractcri,tica c,ta
,uccsiim <k hecho, que, 'i :,e conoce la cnfcm1cdad. el <lia~n.;tico es 'cncillo:
-i no -~ ce n.,,c. ~cneralmt>nlc ,e dia!lno,tica U!la tromhoflehiti.;. La importancia
Id diagno,11co correcto es cuc, ,i no se mcid~ orccozmc:1l~ la fa_<cia. lo> mscu-
lh contenido, n ella -e ian!lrc1ian
PA~TORRILLA Y TENDN DE AQUILES
Ruptura del tendn de Aqaile . En genenl. se trata ele un
,arn ele 11110... 50 aos de edad. En la mayora d e lo::. casos. la ruptura
<; comple ta. localizndose en la parle ms estrecha del tendn. a unos
c111co ccnt1metros por encima de su insercin. La lesin no es rara en
los cleponi~tas ele tenis y rnlante ("badmimon" .. Existe un dolor !-hito.
lllUj inten,,o. como si el paciente h uhiera recibido 1111 golpe ~obre el ten-
cl(Jn: es inc;1paz <le andar. ni siquiera cojean do. sin deja r de experimen-
tar un dolor muy intenso. Los s ignos son : c uando se ohserYa al paciente
en la po~icion de la fig. 961. ;;;i el Lenrln e~t roto. ~ pie del lado afecto
802 Pll':J~:'-IA Y TOBILLO
(-LCEIC\S llJ:: l-1\S l'J 1-:!0li\S 803
est e n m enos ecu1111smo que <;l normal. Exi::.tc una depresin en la Bursitis ret r oaqulca. Puede desarrollarse una bolsa serosa ad
que puede colocarse un dedo. a nivel d e la rotura completa. El vientre venticia entre l'l tendn de Aq uiles y la piel (fig. 962 n ) inmccliatairwntt>
de los msculos de la pantorrilla cst e;;pasmodiiado. y aparece;: como por encima de la insercin del tendn. La tumefacci n de es ta bolsa se
un a tumorac in en ionna <le pelota. retrada hace muy pi-onto aparente. Est situada por encima del tendn y no
hacia el hueco poplteo. l~l arco de moti- a cada ladu <ld 111is1110.
lidad pasiva del tobillo es 1nayor de lo Tanto una como otra d e estas bol-
normal. como puede ve ri fic<tr~e compar;in- sas serosa-" puede n infunarsc- por fric-
do con el otro lado (dato que no existe en cin riel t<'nd(m de .\qu iles con e l con-
la rotura parcial). Si l1<1y tlgu11a duda so- trnm' rtc de 1Hl calzado que ajusre mal.
bre el diagnstico . debe recurrirse a la si- Lo~ pacientes principa les son las mu-
gnienre prueba : jeres jvenes c11e lkvan taco ne~ a ltos.
P rurbu di' Si111111u11ds. El paciente e::.t pero tambin se ve en los recluta;; de l
e n dec bito prono: se compri me tran sver- e jrcito.
s:i lm<ntc- l:1 pantorrilla. Si el lcndn esr J ~, ireC11l'ntc ve r el di;ign~tico de
intacto o incompletamente rto to. el pie, que tenosino\'itis del tend n de Aquiles ...
del.Je e:;tar situado por fuera de la camilla. Debido a que el tendn ele r\qui lC's no
sufre una flex in planta r. Si el ten dn est posee va in:i tend inosa. est:i denomin:t- FiK. .,6,. A. bol"'' ""'"colcAncn; B,
co111plcta111cntc roro. el pie permnncce ci11 constituye un erro r. Cuando el l>ob:a n::trouiuil~:-i.
tuicLU. <lolor. espo mneo y a );1 presin . y la
Fi~. 9G1. l1p1ur<i <M tcndu Ruptura de l ten dn de.Aquiles "en tumefaccin est n situados p or encima del zapato, lo ms probable es
'i.. ,,,,,, ;te. '"'1 " ;..,1~- deux temps".
Una rotu rt"'Coii1pleta de l que >'<' 1rm" il( ww r 11pwra ihrilar dd te1Hl<'1 n. Cu~inclo rnd ica en Jn,.,
t11Hln el< :-\cnile~ $C hare ccimpl<'ta a l c;ilio tejidos l>lanclvs siwaclos en la pa.rte <ue queda cu bierta por el calza do .
ele unas semana.:;, Estn afe<;cin. qt1 e se conoce tambin como ruptura se dehe ;i rn ti amacin dt' una u otra de las bolsas serosas antes men-
tra11111t ica rlf'I tendn de ,\qui l<'". ef'. relativ;1111eniP indolor;t. E.l pari<>n t<> cionad ns.
cae al suelo cr eyendo que algui en Je ha hecho la zancadilla desde atrs .
LCERAS DE L AS PIERNAS
l'. 11 humnro.: a 11daha a lo larEl'<> de \\'hi tcchapel Road. e11 f.,mdrcs. Cay al
.;n,_.1o, y :i-.e lev;n1t6, furioso. p:.tra pei~ar al que vena ri('trits q11,.. rf'~11 ltl1 :-.tr nn
Y SU DIAGNSTICO DIFERE NCI A L
1

policia ! Ms tarde. en el j uzgado, qued lihrc cuando se aclar que sufra rup
tura traumtica del tl'nd 11 lle A<1u il ~s \\", C. .L.:ont:<SoN).
Los desganos del sleo asie11tf1 a n ivel de la tmin nmscu lote11-
dinosa . E x iste un dol o1 intenso, espontneo y a la presin. a nivel de
la part<' media d e l:i p;1ntorrilln _
El desga rro del plantar delgado. qut antes :St: considcralia frecuente.
y que es un diagnstico que todava se hace hasmntes veces. no existe.
Burs.it.is relrocalcnea. Ex iste nna bolsa serosa situada entre
el t<;>11d11 de r\quilcs y el calcneo ( fig. 962 :\ ). La inflamacin de esfa
bolsa seros;t rla lllgar a llolo1 local. cspo11tHeo y a la p re~in . Cuando,
arle111s. existe t u111eh1cci11. se s it a a cada lado del rend n.
FR. \:"i'.JH.,H" r\mto: Surnu:-;u~. 1'r111<u11.1 9rt1>ft4~dirc> J"nult11fpcrr6"f.. ~, /-lfl..'!'tl ,/ Ortc>_.t'/;1li,1>
0
lirr~ t(>'W, l"'Vrford, ..'l1tYrtr.
\\ \t1'F R ("11~1u F ... l{(.n:1N~ON riruj111m mtt>pfdirn 1m1um!'r,,.cfmo. l/ospirul dr
l .a parte inferio r de Ja pierna es a:;iento de lceras con un a frcc mn-
cia mucho mayor q ue la totalidad del resto del cuerpo. S e calcula que
solamente en G ran Breraa. alrededor de un cuarto de mi lln de per-
sona;; tienen lcer;i:. en lns p iernas. Constituye una n ecesidad ])sicn
fa111 iliariza r:;e con el diagnstico de las distintas formas de lcera de
las piernas que se ven por todo el mundo; adems, los que han de e jer-
ce1 en lo~ trpicos o e11 lus subtrpicos deben conoce r otros Lipos de
lceras pi-opias de estas regiones.
L a!' lceras venosas* son consecuencia de un aumento de la pre-
sin hidrosttica, que origina un edema local, con la consigniente <lis-
.\< llamada por Jo1rn GAV en tS67. Ad ualinentc, el nombre de lilccrn
~,n oso va perdiendo tcrrc1lO, mientras que lo gana <:1 c.:lc kcra yrovilnlorici.
l?,.>o:.d1.y
Scm <.,"ttrf<i.,~
18.J~ $$5, rruj-auv. T li. f:rf'ut TJ~ Rfl)ol) i\ Dr1Jicr11 iCJ.~/>i tal1
0 0

l.011d1r.t. J rux GAS . (r1d11ulmtort.:

!.., rrcll'c'.Y,
 J'IER:'.'.\ \ HJIHLLO
mi11.icio11 clt:I rt'l':t111biu ele ux.:enu ~ de 1 1ctahulitus El tljicln 1'flc:111mu-
so. y especialmcmc Ja piel c:dc1.1aros."l. es ms vulncra'1k al tr"lumari,,mo
que el lCJido sano, y mucho meno,, apto para combatir la infrccion. En
~enc:ral. la lcera veno,,:l coexiste con \'enas superficiale,, incompeten-
te::. e;-arico,,as). o con ,enas perfornnte:; (esto cs. venas que: atraviesan
la fascia rrofimda uniendo las vena-. superficiales con la~ profunda,, 1
incompetentes. a con~'Cuenci;-i de l;-i trnml>osis de las vena,, profundas.
Ln pequeo porcentaje ele lceras venosas aparece sin que exi,.;ta nin-
~11110 ele c:-.tos iaclnres p:nnlogico:.. en c.,lo' casos. la cati..a ele la c:;tasi,.
e,;. prohahlementc. una accin muscular inefectha (en c ...11 r~.:!in. la~
contracciones nn1:.c11lar6 ;.yuclan :l Ja propulsin de la :><tngr<' \'CIHsa.
La artritis c rnica. por cjcn.lu. lllll'tle stt ca11-..;1 ele c:o11tracdonc'
mu'<cularc:> incfecti\as. Se detallan a continuacin lo,; hech< ' nri11cipa-
fc, de lo'< do~ tip():> 1mis importante;. ele lceras venosa~. e::. decir. las
,arico:,as y las posrrombcas.
La lcera varicosa ('ase la figura 9 1. pgina 671 es superficial.
nunca llega a la fa~cia proit~nl'a. y tiene un contorno de iornia irregu-
lar con hordes esC:lrpados. <1ue a menuilo poseen llna clelga<la hnc<i azul
ele epitelir en c recimiento. El fondo de la lcera puede es1.ar constituido
>0r: a mamelunes gr<111ulantl., roji/o-,, /1) granulaciones palit!a,., n es-
facelo, scgn que la lcera sca rcci<.'ntc. anti~lla o infectada. l':~t;. kt'
rn ,..., poca-. \Tet~ ch gran tam~o. no llc~ando en la mayori~. ele los
casos a los 2.5 cm de dimctro. Ge11tTal111eme, mt'r)en H"l""t' una < mi1s
,enas gruesas que proceden de '.o,; horde:- de la lcera; cuando la piel
\ecina l'!> cicatricial. estas Yenas no son visibles. pero por palp.1cin
puede a \eces apreciarse la existencia <le las 111i!>-
111a~. cn fonna de un surco blando rr nivel del
rea de induracin. La lvcalizacia de la kcra
yuicosa e::. notahlemente constante: est s ituada en
cualquier parte el; la pierna <Jllt' .ueda quedar cu-
bierta por botines. es decir .... .. ......... -
.a tklra l':.t{1 sirnacla con ms frecuencia en I<.
cara imcrna (sacna interna) de la pierna q ue en
la <'xterna safena <'Xterna) : una gran proporcin
de lceras \:ariCOSaS estn por e11cil11<1 )" por cletnS
del malolo interno. E:; realmente cierto que si una lcera 110 e;.t s1-
Botine>. Polainas hechas de hno o fieltro. abrochadas en
el lado externo del tohillo, e' clccir .......................-
'LC~'.K.\!i In'. l.\S l'I r. lt:-..\>;
macla en el rea de los hotiill's es muy prohahk C(ll<' 110 sta dc nrigen
Yeno:.o. La 1111\ur park de la-. lcera' ..arico::.as ~011 indolom,.. La a1u-
sa de cuc una lcera ,aricosa se ,ueh-a <klurosa e!> la e''lt't'ca ..
nna inft:ccin importante o el tnglohamicnto del nenio saie110 imemo
e1 el tejido cicatricial lS. 3. Ro:.EI.
l .a /"Sll rrccursora de la /ara ;:aricosa es
un clesplie:c~ue de petueas vnulas (Ll{' ~e diri-
gen desde el malolo interno (a n:ces el externo)
hacia la pitI grue:.a del tallm. donclc ~e pierden.
l'.,.te ac11111lo Ycnoso sc conoce con el nolllbre
de ..,ign() el< la llnmarncla .. *
La pig111c'llltl<'<11 t;, un ,i~no de esta-,i-; \'c-
tll>Sls de larga duracin lll el ;lrca en cucstin.
Se clt:l>e al aumento 1k presin imr:icapilar. que
oca:.iona una diapdesis de 11ematie,-. Despus de
haher atra\'esado las paredes de los capilares an-
xico,,. los hemates se desintegran y la hcmoglo-
hina ,;e c.m,iene en hemo,,iderina, cue tie los
t<'jids de un color castao. Puede cxi~t ir una
pii!!wnwein co11,idcrahlt' cu c<isos ele ,enns vn Vi~, (.>{tJ. Jli;.:1ucul.11n1.m
pr1fnn,fa n un ('Ut> la
rico"" sm kcra~. pcru c11 general t,i:..le11 un;i 11 u :<'<rn "'t'nl'.Ka tk" tnttC'ho_.
\':tn..,,.. lcer:is ( lig. ll().) ele lar~1 duracin. o bien
puc<k n \'cr..,e ..,us cica1 rice' corr<',.JY>lldiente:<.
lcera postrombtica. En contraste: con la lcera \'aneo,.; . la
lcera postrombtica penetra siempre en la fascia profunda. Lo:. bor-
des son profundo~ e indurados: el fondo est cuhieno de una CO:>tra
gruesa. gri:;cea. mm adherente. f./ dolor es un siq110 011r oco1:1patia
sirmrc a fas ilr<'ras os/ro111btiras. :.a
localizacin es muy similar a la de la l-
cera varico!ia, pero e:. poco fn.- cmmte la
pignwntacim ck la., rtai. n>cina..'-. El
t:1mao de la lcer;1 postromhtica ( figu-
ra 96+1 no se limitn a las dimen:.ioncs
estereotipadas de la lcera ,aricosa.
Efectivamente. en los casos no tratados
de lceras posrrombticas. sws ,.an e.."-
Fig. 4)6.;. - i:lce.rn posuombtic:i. tendindose y en algunos casos llegan
a dar la vuelta a la exlre111idacl.
Tambi.;n llamado .. tobillo ingurgitado ", lo que pre!>uponc que el fc-n6meno
e debe a un aumc11to de la prc~in vet10,.a y a una incompetencia valvular de La~
\"cnas comunicantes de la regin {vase pgina 883).

l'I 1-;N..'.\".\ Y TOHI LLU
. \ menudo existen u nos an tecedentes claros de trombosis femoral
despus de m 1 parto. una operacin ;ibdominal o un accidente de la
p ierna. pe:-o. como en torio caso de lcera de b pie rna . es necesario
examinar el a hclomeu. S i In pared abdominal. que a este efecto incluye
ramhin bs regiones inguinal y crural, muestra la existencia de una
cicatriz. trtese de obtener pruebas docrnnentales o . en su defecto. ver-
ltale-. que con fim1en la sospecha <le q t1e ha ocurrido realmente \ll1a
trombo"i" femoral postoperatoria. _\ \'eces existen venas varico,--;\s. pero
a memdo no se ven. Si se observan. cuando Ja lcer a es de tipo pos-
tromht ico 110 p uede apnciarse la exis tencia de la vena nodriza'
(vase la figura. 9 1 p<gina 67)_ Cn >oigno frecuente e11 una p i.:n 1a LLl-
ccrada. 'l\le e::. asien_t? ele un~ trombosis profunda. e:. la existencia de
{ hace e::.perar la ga11gr<-m1
un;i e"tens:L 111dt1rac10n. La piel es du ra y parece ad-
herida a las e:-tructura::. profundas. Esta ind ura cin
.;e extiende a menudo hasta la mitad de la pantorrilla.
dancl\l lugar , una forma de pierna muy car;ictcrsti -
~~~ee:e <;~~i:;t~;parado ~;. u1;~ l~t;lla. ;le- -~e~;e~; i~~e:
' as una cau-:;a rara de lc~ra de
( i1la_
En los trpico:<. las lcera" \"enosas se confunden
frecuc:ntc:111enle con las lceras tropicales ( :\. C.\S1'E-
LJ \ X I ).
Las lceras arter ia l es , que "n .-aras comp;ira-
cla s con las irecu emes lceras Yenosas. pueden ser de do~ \'arieclades
comple ta111ente d ist int<is:
:i ("/cera de la hipertrnsin. (lcera isqumic<i hipertensiYa). Apa-
1ecc una trombosis. que est en cone..xin con un t raumatismo ligero. en
las arteriolas cutneas situadas c11 fa pa rte p rofunda de la dermis. Como
consecuencia. aparece una necrosis y (de acuerdo con la anatoma pa-
tolgica) Ja lcera consecutiva es siempre muy superficial. Las lceras
de la hipertensin son a m enudo bilaterales y se ven generalmente en
la unin del tercio medio con" el tercio infer ior de la pierna (S. T.
t\:x :-.txG) : son dolo.-osas ~ muy lentas en sanar. Las venas varicosas
suelen estar ausentes, pero su p resencia no iin-alicla necesariamente el
d iagnstico si la presin san~unea del paciente es muy alta. Las muje-
res de ms de 35 aos de ed;td son l a~ que gene1al111ente sufren este
tipo de lce ras.
b) C:lccra- d e la arteriosclerosis. Se afectan con u na frecuencia
p arecida los Yarones y las hemhras. en general de ms de 60 aos de
edad. Las lceras artcriosclerticas se localizan con la mxima fre-
cuencia en reas muy expuestas a los traumatismos (por ejemplo. la
Covsr Al,1)0 C.ASTELLA~ l . ac.' ual rrofC'5()r del {11.stituto d{' E.uj{-rm~dudu Tr(lticak1, Lisbcw,
Po~~;~:~ ...~ Towck.s A$!\ 1 ., ;, 1xdiro a.sistcrtc- contempornl'o, {)c/"(Jrl11ml'nlo Dcnr.c.lolgico,
r:c1.t:rol Infirmar:, de Li,ds.
0LCE.HAS DE L.\S l'JJ::Jl);.\S 807
espinilla. el malolo externo). I~1 ker;i .-~ profunda (fig. 965: no
solamente atr:n-iesa Ja fa:ocia p rofunda. sino que con bastante frcc11c11-
cia qllt:dan a la Yista los tendones. Esto se debe a que se ha ocluido
una arteria relativamente grand<:. ptlpen~e lo,,, p ulsos radi;J } cle1m'.ts
pulsos accesibles : las a rte1;as tienen u na con sistencia muy dura. Las
pul:.acione;, de las arterias pcdias estn clisminuidas o incluso au::.cntes.
,. los pies estn fros. Gene-
~almente existe una h istoria
de claudicacin intermiten-
te y a veces un camhio de
color de 11110 o ms dedo~
del pie . en cu yo c,so no se
que se inicia por esto;-
dedo .
La fistula arte r io, e nosa
.Fi~. 96.s. Oleen arkriosclt>rnt1c!\ J.:.. manch.a
con gnita (v~a>~ la g. 889) bla.ncn en d ccn1ro i;-~ un ~t.ndon ,,l ucscuhi~no_
la picrmL En general, las l-
ceras consecutivas. a una fistula arteriovcnosa a.p.an.~en a edad 11uy l<!mprana.
(;!ce r a a s ocia da c on la eritr ocian os is . La eritrocianosis en
su forma primaria se ye exclu sivamente e n la mujer_ e:;p~cialmtntt las
jvenes lJUe ' "iYcn en climas nrdico:.. \". segn Sir T wrn.\;- Li::w1s,
la afeccin data de la irrupcin en el mundo de la moda de b: med ias
de n iln ) las fa ld;is cort;is. En genei-al. J; paciente posee unas piernas
gordas con los tobillo" gruesos, debido a qu e csr[m algo h inchado.;. In-
clu.>o en tiempo moderadamemc fro. la piel de la pierna tiene un color
azula dc-rojizo. y cuando Yiene el tiemp o realmente fro puede Yer-.e cl;i-
rameme un moteado ;izul. Con el calor. la piel adquiere un color rojo
hrillante y se hace dolorosa. L':xp lora ndo a una paciente con esta afec-
cin en 1111 d a fro. antes ele que haya tenido tiempo de calemar,.:e, la
piel de las piernas se encuentra extr emadamcnt<: fria. Si no son claramen-
te Yisibles en los pies y en las mano.;. el interrogato1io de~cuhri r q11e J;i
paciente s ufre mucho de sab,1one:o. P rosiguiendo d imer rngatorio, se
d escubre muchas vect>s q ue la paciente sufre calambres nocturnos en las
pantorrillas. A menudo. a la palpacin s uperficial de las piernas. el exa-
min;idor encontrar unos ndulos dolorosos pequeos y superficialc::. :
son rea,: de necrosis grasa subcutnea. Estos ndulos :>e abren Hicil-
mente al exterior y al hacerlo sobre"iene l:t formacin ele lceras. Ge-
11c ra l111e11te. estas lcera,; son pequea;, y no nicas (fig. 9661. Durnnte
 I'J ER=-.\ \
el ticmpo ca'.uroso. la coloracin a.mi n:oteada ele la piel no t:'."-i,,te.
pero por el comrario empeora ligeramente el <clema de los tobillos.
F1i.;- ~!" l'lctr:,.. "lC'i:t<~n .. C'h!l un:t (rirr(l(':t en la crit rociano'i', ele la <ttn- clehe
no.. i .. f'ti!::b .\1;.!'rna ... '\t:CC:o- t:" .. u - una :lic;_. <l1>tingu1r,c la cnkrnwda-1 de Bazin. la
:nJ";I: s:. r:iuolt t"n la ,.>trtc Jl<!"'tcriur cl1 la 1an
11 nilJ.t
h~rn1I"'' lil erado, a partir de un gan:dio tubcrculo,o que ha permanecido a>in-
to1ntico. quiz durante mucho~ afio!'. Por consignit:ntt.. hay que t"xa111ina1 !-icn1pre
l': cu:..llo, ltt--. a_xila ..... 1a5 in1tlc . . y el
alxlomcn en bt1'<'a ele la po,ihle
Goma_ L.:1.., caracwr-t i-
ca" d\ la lcera gomo~a se
ha11 cle-.niro (' ilustrado en la
p:"1g-i na 63.
Clcera de los futbolis tas
tulccra traumtica). Como ,u
1101111 l l' 11ern1itc ~u1xmcr. la lct.:.ra
dt? lo:-. iutbol iHa~ aparece a ni-
vel ele la c'pinilla en varonc' por
Jo dt'1n;"t...,, ..;.anos. Si ne :--e trata co-
rrect.i.llnt:nlt.:. la lcera ...e hace tr-
pida y aclhi..:re al hueso. Hay cu~
<eiia lar (IUC esta lcera traumtica
es co1i-ccu11va a un :-olpe de cual-
quier oriei:n sohri: la espi'lilla.
pero c'.>1111.) en Cran RretafJa l''la
Ftit
TOB 1 LLO
La, lce r as 11 ue apa r ecen e n
una pierna p aralt ic a son lchida>
ca...,i ... icn1pr~ a eritrc.ti;111o~b ,tcunda-
ria a la parillisis frL"'CUcntcn1ente po-
liomieli1k". f.o, pri'idrnmo> de la tLl-
.:~ra son parecido, a lo~ que acabamos
1lc de-.cri'1i- c:n 111 11m -e refiere al
aumemo le 'u":eptihi' ic!ad de la ex-
tremidad al frin. F:11 .-ambio. la ultima.
!.ma \'t.'l co11~titui<la. ~~ indolnra .\dc-
mfh. el ligc1 u l'tk:rna aconipaiiantc es
liI icil <le 1crcibir por<ue en una p1er-
11a <I~ t.unaiio di ..,n1i11uido el ~nt?ro.sa
rniento qu~ 1>uedc oca~ionar C!->tC ~de
nta 11u lla1na la ate11c:itln.
La e n ferm edad de Bazin (cri -
te111a indurad<i) a>ar(cc e1 fonna ~i
mtrica ~n Ja, pantorrilla_, t fig c(j;)
> en la parte >Upcrior de los tendones
le Aquilc, le muchach:i- que c'tn dt:
pie durante "' trah:ijo. Lo ro1ismo que
ser 1111a mera coi11ciclencia en la c::.l'rocitosis. en In anemia meditcrr-
pacicntt: ...u~le lt."tlt"r la.... picntas
:rue,a>. La afeccin e' probahkmente
una r<;acdtm ali-:-gi,:a a bacilo-. tu-
t1h; . F'.~irrmt"llad ti~ liazin. cun lcc:ra:..
R09
lcera "' muy a menudo con""cutiva a la practica del utl-><>I, el 11o:nhr1: de lcera
<le lo'.'") iutholbta... c ... t con1pkt:t111t>11le ju ... tiica(la.
lcera socavante de l\1eleney. El inicio es 11111~ trpido ) el
dato clinico ms caracterstico es el socmamiemo. que puede extender-
se uno,, 2 3 cm, o incluso ms. por debajo ck una piel aparentemente
normal: los borde;. estn por consiguiente i11uy ,,macado,,. L-i lnrn
es dolorosa de por si y a la presin. y no muestra ning-una tendencia
a la curncin espontnea. Se cree que e~ta lcera es delmla a un estrep-
tococo hemoltico. Generalmente exi,,te una importante infeccin se-
cundaria debida a otros microorganismos. especialmente anaerobios.
lce r as de la p ie rna en la colitis ulcero,a _ r::,1a afc-ci11 "' una calba
:xx:J irecucnte de lceras de la pierna. apareciendo esta' ulceracio11c- en meno~
del 1 'Ir de los pacientes afectos de colitis ukt'rosa. F:I Ipo de kcra e;, id1:tico
al de J, lcera de ~leleney . de la cuc probablemc:ntc constituye un cje1111>lo.
lcera de la pierna como complicacin de enfermedades
sang uneas. L"ls lceras de la pierna son muy frecuente,, en la ane-
mia drepanocitca. Tambin aparecen con demasiada frecuencia para
nea y en el sinclrome de Felty (Yase la pg-ina ..J.001. En to<la,, l''t"
enfermedades existe ttn factor comn, que es el hip~rcsplenismo *. y
la lcera cura rpidamente despus de haber llc\ado a caho la f'sple-
nectoma. Por consiguiente. debe examinarse la posible ex istencia de
esp lenomegalia en to<los lo::. casos en que no sea clara la causa de la
aparicin de una lcera.
lce1a artefacta (lcera facticia: lcera por autom111ilaci611J. 1\o
es raro ver lcera;. provocadas por el mismo enfer mo en individuos
altamente neurticos u con 111enor frrn1encia en un individuo con el de-
seo de obtener una indemnizacin o una pensin. o bien de aumentar
la cuanta de sta". La fo rma de produccin de la lcera var ia segn
los pacientes. La lcera est :.ituada ca~ sie111pre en un lugar accesi-
ble, generalmente la cara anterior o externa de la pierna. Es posible
que se sospeche el diagnstico por la forma poco corriente o incluso la
apariencia artificial de la lcera: generalmentt", la superficie ulcerada
tiene un aspecto tan brillante. limpio y sano. que el md ico se mara-
villa de que. tratada correctamente. permanezca estacionaria o incluso
aumente de tamao. Esto debe levantar sospecha::.. Si se c11hre la lce-
Hiperesple11i'm" = aumento de la act i\'idad esplnica de destruccin de
eritroci to~, plaqueta" y a menudo leucocitos. Esplenomcgalia =aumento de tamao
lcl 0070.
FRA:O:K l ...'\MON'T ~IFU:ioJ:.\, Jtrofes()r cm~rrtn rol"tt:'"portinco de Clr1ica a,,,,rgica, l"ui
r..~rsidad de Coln1bio, .\'un"O York.
qq .... l.IMLOCI \
810 l'lf:R~.\ \ " TOlllL.LO
r;i protegiendo l:'I ;ipchito ron la colocacin ele un yeso ligero. de forma
q11c el acie11te no p11ecla h u rgar en la 111i ~1 rnt. la sospecha d e que la
lctra es facticia st con fi rma p ron to ;;i cu ra ..:011 g rnn r apidez. P:i ra
~ol 11l'io11ar este p1 u hk-11 1;1 pueden ser 11111) tiles los s ignos que confi r -
mnn la sospecha dl' una nrun.sis (vase la pgina 930).
( lce r a::. d e la::. piernas en la a rtri tis r c u -
matoidea. E<t:h lc<:ras . tpicas de los pacientes
ron artriti ... i11tu..,a t i11capacita11tr. rtfunnn nitre
el .!O'/,. de los t'nf,rmu.) q1tt f'Yt'St ntc1" 11110 t1rau
0 lce ra tr opical ( L'lrns Tropirn111). Es bien conocida en fas zo-
c"<mlidad dr 111d11/o,, .rn/Jrnl!11c11.r (j. Il. Al.Ll~O:<).
1-:<to parece ,;ug-crir que la lccrn C' <lt>be a la
l'ro~i1'11
1k 1111 11dulo. La i lccra (al: ulla> veces
1..xistc 1n~ de una) vara <I:: tan1a iio, c~t!t bi~n li-
111itada. t:> pocv profunda (el fondo lo forma el
tejido subcu1:111eo) y e> limpia. Por r.::la :cncral,
la lcera no i cn< edema o induracin :alpablc al
r ededor de la 111i~ma. rcro q ueda rotl~'la de una
coloracin rojo ob,curn que :;e extiende uno, 3 cm.
La _lcc ra, <1uc c:-.t ~ituada en la cara inl<'rna
, fig. 968) o C'<tcrna cid tercio inferior de la pierna,
e> dolorosa ,. lema en sanar.
Clce r a s d e la s p i e rna s a s o c iad a s a un a
nste itis d e f ornrn n t c t<11fcm1Nbd r,, ,.a de l~aget).
Como que ta1110 la enfermedad de Pa~ct (vase la
Fi1: (,~'~nr-it~lcr~~:;i:,t~~( ~::-ul=-
1
pgina 858) con10 la ... t'1kcras vca.o_,a.,, "'11 a<.'n:iones
frl'cuentes. <:11 cierto nmero de c:i~os la lcer:i es
v<nosa. -implc1m:nlt' n1incicle11tc. Por el contrario.
una lcera vequca y profunda situada a ni,cl de la convexidad de una tibia in
cunada hacia dela11tc lt'll<' mm:ha' 11robabilidaclc, <le co1tituir un ejemplo de esta
tntidad clinica. La base de la lce ra
e~ l'1 h lll""' al <1u r c:.L11 iuti1uan1cutc
adheridos los bordes ele la lla:i:1. En
1011"it"t1u 11cir1 . l;;1 fdccra l'"' i11uy re.sis
tc11t;: al tratamiento.
Car cinoma s ecundario a
u n a lcera venos a (lcna d~
.\l;irjolin "'). E n algunos pocos
cai-o:-> de!:ieuitlados el~ liln-ras Vf.'-
nosa,.:, o incl uso de cualq uier l-
cera de In p ierna, p11t'd< dt'sarro-
llarsc un carcinoma. en cuyo caso Fl~, 960. - e":i1cinnm:t impl:rnt:1do
11cera V\!llO~:.L tic muchos .1.1-lOtt
11 d iagnstico suele estar c.>scrito
Aunque :\IAKJOLI :< de::.cribi una lcera carcinoma tosa desarrollada en el
:cj ido cicatrcial postqmmtnlura. el trmino kcra de :\farjolin .. ~e a11lica actual
mente a este tino de lcera. ( 1\. drl I.: N'o a s ~n E~paia, clondc .. lcera de ~lar
jolin contina sig11ifica1ulu k~ra carcinomalu~d que.: asien ta en la cicatri1! de una
q uemadu ra ).
J1111 N l f AWO ~T1f A1 . t.1S()!\, wr1w{ c11<'ar(1ado dt Jf.sludi.rtha, J),purlum ruto df' J) ,.,.m,1tc,,lcnit1,
.\!1ddll'u.r Hostita!, l.ondrn.
H 'Y.. ~r "KJOL1-:->, 1 ~. - ~vs. rirujar10, Hostital dr Saul .i lf.1tpcriia> Parfs.
l'L.CbR,\S IJI~ 1-.\S l'I ERX.\ S SI 1
en el a~pecto de la lce ra ( li.:. 9(1tl). l'.11 ca~os p1Tcoces. , 1x>r crn1si-
g u ie11te dudosos. e:; necesnri:i la biopsi:t. Hay que aclo pt:t r l;t tctica -,i<:-
tcmt ica tic palp;ir h inglr e n husca ele adenopatas en todos los casos
ele lcera" clt las pierna,;_ , \ 111c11u<lo existe una li11fade11itis. peri) si u11u
n ms ga11glin.-, son <le clurezn ptrea y la lcera ttc11c unos horeles
cvenidos :,ospechoso~ en cualquier sitio de su circuncrcncia. e~ poco
p rohahlC' que si:' lrnte ele orra cosa q ue no sea u11 carci110111a.
nas h1111edas clt los rrpicos. azotado,, por
el n1o11?.n. donde es endmica. pero en la
que c u rsa a hrr,tes es ta..:io11a lc,.. Sl' vrn ca-
sos Pspori1c1icos t'11 los suhtrpicos. clonde
la afecci"m .;;iwll' tliagno,.;ticars<' mal, to-
mndola por una lcera ,eno,;a,
La inf1ccic'111 se desarrolla <:11 una solu-
cin <lt lon1i11uidac1 de la piel cl(;hi cla a un
tra umat is mo o a una picadura de insCl'tO :
aparece casi txc l11sh -.1111entc l'll Ja;. 1wrso
nas q ue van con las pie rnas al descubie r to.
Se ha l"rtidu 1111c la lcera S<> elche a in -
feccin por ~(rn1enes de \ "inccnt . que.
junto a oi ra" muchas hactcria, p igcnas.
estn s iempre prt>:semes cn la s~crecin.
La lcera tropical C<micnza como una pa- 1:-1:; u10 l"lccra tru11ic:i.I. t:I
._., u11 indio de r :\l"il il
pulop;:111la. qu~ en pnc;i,; hora;. <' rodt>a ('3C1cntc
tlit' -.:11.ul qut.: \,.e c11 Uomhny,
Su i'ri1" clo~ m c::ic:i: :uuc.-. unn he
de u na zona inflamatoria inte11,;a con i11du- riib JH) r 111111t ur:1 muy 11equliin
raci11. S i el paciente acnde a In consu lta en lu c:nrn c:c.tcrnn .le l:t pitr'n:1
izf111ic.-r~f:1. Jo:! tamat:u de h 1
en esw 11Hi111e11to. lo hace d chido al dolor ct:r.'l e n;.ecutl\'3 ha permnn<.'C1do
e... t!\<'wtrnrin (h.,1 1\()r t.R ('tn)
espontneo y a la presin qu<: le ocnsiona 1h:,;11 H un mto~.
la linfaclcnitis acompailantc. 1~11 do.., o tre~
das la pstula rcvicma y. por 1111 proc~so de 11ecrohio~b. ~e forma una
lcera lJUC ~l' c't ie nde rpidnml'nl<' en profnndidn<I y tambin en f
per ficie. E l imcrior de la lcera es ele color marrn. l .o~ borde.., e~tn
o;t)hr(" uo:i. socavarlo,;, y !;1 zuna de p iel vrci11a ('!>l infiltrada y tlcvada. Existe nna
de <lura:ci6n.
secrecin ser os:mgune3 considerable y un d olor hasla nle import:1111t
En la 111ayon;i de los casos. pa:-adas algunas se111a11:1~. se detiene la ex-
tensin creciente de la lce ra (fig. 970) y sta pcr111a11L>ce prctica111~111e
del mismo tamao durante me,;<:,. e incluso durant un ailo o dos Con
* E l 1:11solJttclcrir1111 ph111Ji1111,rirti y el espiroqueta lfo1rdi11 <11cc11ti.
H\ A(.J:'\fll t: \ . J,,'l.:<o.1", 1~t.~1950 . rl"()fl'.JtJI Je Ducfrriolot1fo
mditor l'ald<'(,re1rt, Pari.t.
812 Pl~:ll'\A Y TOR ll. 1.0
el tie1111x'. la lcera cura dejando una cicatriz fina. En otros casos. la
lcera adopta caracwr bticas fagtclnicas "' : ::.t hace entonce!> de graneles
dimensiones y entraa una destruccin tan i111po na11t1 ti( las parlrs
hla11da!> de la iierna _1 dl'l pie. qnc puede rc<u(rir incluso la amputacin.
10:11 su variedad tq>icb 111:1~ frecuente. la
lctra dchc distinguirse l.'-;pecialmentc del
g-rn11a. Sin emli;1rgo. en cualquier momento
ele su evolucin puede hactr~e fcilmente
el diagn'istico si se loman en c uenta la im-
portantt: secrecin serosall!.(Unca. el in:-.o-
portahle mal olor. d dolor constante que
110 n:mite, el inicio n.:l:itivamente poco
llamativo y la pcr:,islencia de la escara. Al
curar, la lcera tropica l <ll'ja mm cicatriz
... permanente que es circular. en iorm:i de
F;,,, 97 , \"k~ irup;c~li Je parcht: y ligeranwnte pigmentada.
La lcera trop icalo ide (U/c11s Tropicaloidr.r) l'' muy mnragio>a y se debe
al C1>ryJ11'1!11rtrri11111 111yrrt11itles Ca.tlel/r111i. Es propia del d1:sicrto libans y era
l~1f.!. ()7~- ('kxn cliftrica th:I dt:...i\":rto. Et exudado puru!\;ntu qu~
cubrt b ... ulcc:r:t... ..;(" h."l hmr1ii\do antes c.t: u. r.1ar la fotoJ.:;r-alt.i.
F<1!JCcf,:11ico. Gric:o, phagcin = ~omer.
(LCFR \S .f)J-; LAS I' 1ER:->.\S 813
muy fr~cu..-ntt <11lrt la' tropa, de la c:11n11ai1a del Lil:i.-ino: algunas vl.'Cc> ~e ha
<.m.,111rado c,1<1 lcera en Italia, E,>afia y Portugal.
l...t lcc.:ra (J,!\:rn,r._1lt11cnte c,:i.;.i:-.tcn junta~ do~ o trc~. rara,, \'eces n\as) se ~ita
ll lt dos tercio, inft'nore~ de la 11u:rna C:irla una el<' la' k.. ra' e' rcdo11dcada
u oval, di.' un cliiimctro de 1-1.~ cm. fpcrtit.:ial, de bon.Jc, li1n1iio> y co11 d fondo
cubierto de una fina <"i'" de ti.: poc<i> vece.: existe c<cara. l .a kcra (fi.:. 971)
:o,ucl c: ~cr indolora. I ..o ... !':1toina:- iniciales !'1(>11 tan poco 11nc1hos, que el p:1ciente
nu<.cl<: ("ominu:lr rr:ihajanclo. :'1111 exi<te linfadu1i1i,; y 110 ,e ,ahe que "' hayan
mxlu.:ido complicacionc~ importante-. La lcera rc"i~tc todo- lo~ 1r:i:amientos.
x:rc \.:'.Ura e~pontnc:an1c11tc en uno:- tr~ nt~ ..e~, dejruulo nna c:icatriz hi1>eqlig-
nwnt,1da. 1~-i> clifcrcncia; entre la lccra trop1ral y la trnprraloicle son 1:111 pro-
numiadas cuc ><.' 16 pu<"de :IJllicar el conoddo dicho <k que ""' 1,111 di >tinta~
ro1110 1111 11LW\'o ) t111t1 ca~tai1.1. Cn.'c111os que queda ~uh<"i~11tc111cnte aclarada la
difcrc 1lia entre la.;: dos afeccione::.
1
L-i lcera diftrica del desierto ", como ,;u nombre indica. es
peculiar de Ja~ rtgione::. cliclas abrasadas y desiertas. en las c11ale,., f'S
fn:C1ll'11lt'. r ~1 l<'sin i;e clehc a una verdadera infeccin dHlrica cau~ada
por el Corynrbar/l'rium diph!C'riue. La l'llermecfacl comienza con una
papulop::.tn1a .. \ los pocos das. la punta de la ppula se hacc nccr-
tica y aparece t111a lcera. Poco a pocu. la lcera aumenta de tamao
hasta alcanzar un d imetro de 1-2 cm. . \ \'t'Cf'". l'I s1!l'!o clf' la lcera
qu.,.da c 11IJiertu por 1111a ,,,.. ,,,il"1'1, dif-
trica que e~ clifcil despegar. pero la
c.'\istencia de la mismn es poco frecuen-
te (1\. CAS'IEl.J.,\:-01) . La lcera (tig11-
1a 972) tiene un cu r so crnico y no es
mm que el paci<n(C;' tengn signos de
parlisis del paladar hlanclo y de arrit-
mia dchidos a la toxina producida por
el hncilo diitrico. Lo mismo qt1c en la
rl if1rria de otras localizacio11\.'s. d su eru
amicliftrico es <.>specfico y cura rpi-
darnentc la lccrn.
Sarcoma pigmentado d e Ka-
p os i. Los judos de Polo11ia. los cm o-
peo~ clel F:ste y IO!-> ita 1 iatHJ~ ...u11 111~ Vi~. '11 :1cK~1~~~r 1~~ ::11nb~:~t1.ulccrado
suecptihlcs a esta cnfermed:icl que los
indi,iduos de otra~ n.izas. :\fit'ntras que Ja afeccin e:, bastante rara en
los negros. es relati\amente frecuente \.'11 Jos ha11tC11.:,, "'* del :-.11r de
,..\frica. (~t>neralmcnte, el tumor cmpiezn en la edad mC'<lia de la vicia. en
Cnnocida 111 .\frica del Sur con el nombre de "lcera de Vcldt .. y en
.\u,tralia como "podredumbre de Barcoo " .
Bant= miembro de cualquier raza africana que h:thlc bantt.
)ft a1T:1 Kuo~t . ~Jroo~. proi<.ft>r )' dircclur 1.k la Clinica /)<rmt1luf,jgica de ,~h~.11t.
 P 11~1< :-<1\ Y TOll I U ..O
iorma de unos ndulo" mltiplt.:s. asintomticos. de color de ciruela.
generalmente situados en las ext rt<micbdes inferiores.. \ lguno!> de estos
ndulos co11A11ye11 ) eventualmente :;e ulcerun (fig. 973). La degt1w-
raci11 malign a franca. tarda a vc.:ct'::. c.:11 presentarse.
TOBILLO
Referencias s eas. Los malolos fon11:111 pane rlc las referencias
superficiales ms evi1h-11k:. del cuerpo. l:t txlcrno e:; :il~o menos pro-
minente ) ms b:1jo que el i111en10: la punta dd malolo externo e:.t
:i l ..l cm por ckhajo ) por
dctr::; de la punta corres-
punclicnlc ckl interno. La
linea de la articulacin cid
tohillo quccla a 1.3 Cnt eor
encima ele la punta del ma-
lcolo interno.
Derrame en la ar-
t ic ulaci n d el tobillo.
Cuando el tohillo se <Jj,...
tittt<k por lquido contcni-
clo en su i111nor. e l pie
to111a una posicin de su-
pinacin ) ligera dorsilc-
.,i11. Se conoce la existen-
cia ele un exceso de liquclo
en la articulal"i11 rkl Lohillo
por la aparicin de 11na t11-
111daccin por dC"bajo de lo;;
L<'mloncs extcmsores. a 11i-
,,rI del sitio en q11c cruzan
Fh:. 7.., - Fmau.i tic co.:u d pie mie1111n9 H' <'"q110 -
r<i11 h .., mti \ 1mic11to ckl rohillo E!" ck i11 ~ 1v t:mcia Jri articulacin. y por l.ij.--
fundanic:nll\l ('O~<'r" d pi<" 1atlio. ,.. nv el .1nt.:1ue. 1>3r.1
C.XJ l 1f"3.t' "-'s 1Uo\rn1it nttn t.d 1n hit'h ahomhamirmo imnediattG
111entc por ddnnte de los
ligamcmos laterak~ i111enm : 1xtn110. Lu!> derrames ms importantes
abultnn por detrs ll<"nando tI h11eco que exi-.te norm;ilmeme a cada
lacio del 1~11tl11 de \quiks. 1'ara contir mar la existencia de lquido ett la
urticulacin. colquc,e 11n dedo a cada lado cl1l tt:ndn de . \qui le". Por
compre;,in digirnl puede desplazarse cierta canticlacl del lic1uido de 11110
TORILLO 815
a otro lado <l<:I lcndc'in. rehotan<lo contra el clcdo dC'l<"Ctor situaclo en el
otro lado. Por lo s motivo" que exp:icarno~ en la pi1gi11a 27. no e co-
rrrno llamar th1ct uacin a c~tc fenmeno.
Exploraci n de los mov imien tos d el tobillo. Para explornr
los movimientos del tobillo. ~e coge el taln con la manu izq uierda _,
la part<: media cl<>I pie co11 la mano derecha (tig. 11711. Si no se coge la
partt media del pie sino ti a11tcpi. 'e pro\"ocan mo\"imientos e11 las
articulaciones astragaloc:ilcftn<'n y mecliotarsia11a.
( ;c11eral111c111c se dice que el tobillo tiene solamente <los movi111i<:11-
tos: flexin plantar y rlor~ifle-::in. 1'artn. sin embargo. que algunos
individuos po~<<n una n1riantc congnita que recilw <-1 nombre ele to-
hilln hiperm\"il. :.te consi,,tl en la posesin de un ligamento maltolar
externo muy l:i.:o. 1ue )'l'rtHi t< ;ilgnmis movimientos laterale:. del ns-
tdiga lo den tro ele In mortaja tibioperonea (J. G. l~O'\:'\IX). r~sta ano-
111ala. 11uc t''- liilatnal. puede conccptuar::,c como una forma suhclinica
de pie zambo cquino\aro ( \"e.la-e la p;'1gi11a 8-1-1 ). Lo~ Jl<,cicntes con to-
billos hiperm1ile::, son mu~ propenso,;; a ;,ufrir esguinces recidhantes
por supin<1ci11 dc.:I !>c.
Les iones ligamentosas sin fra ctura (" esguince de tobillo).
Como en otrns panes. pueden ser completas o incompletas.
Nuplura ele fe porcin cmtcrolotual de la cpsttlu y (a veces) del
fascculo anterior dd ligamento maleolar c,,terno . Se considera que es la
cau:;a ms frec11('11te d e l'sgu ince de tolJillo. Es rons<"cutiva a un movi-
111il11w comhi11.1<10 ele supinacin y de flexin pla111ar. Existen dolor
espontneo y :1 la presin localizados {11 la cara anterior del tobillo.
hacia el lado ele! peron (vase la figur;i <>75). lnmccliatamente despus
del accidt:nk ;iparece C'll <"Sta regin 1111 lwmatoma. que pronto ~1 11eda
en masca raclo por edema.
N11rt11ra del Jc1scc11lo medio drl liycn11l'11/o lall'rol r.rlano (esguince
por supinacin). El mximo dolor a la presin est por deh<1jo y de-
l<1me de Ja pu111<1 del ligantl'nto lateral. en contrnste con la fractura-
luxacin de P ou. en la que el dolor a In pr esin est situado sohre el
mi,..1110 peron 1:1 dolor a la p1esi11 en la cara anterior se drhe a le-
,,in concomitank de las fihra:-. de la parte a nterior de la dtpsula ar-
ticular: y . a menudo. el dolor a la presin :.ituado ;i !<le nivel es ms
prrn11111riado que el que se despierta al pre~ionar sobre el fasccu lo me-
d io del ligamemo lateral (fig. <>75) porq ue las fibras del primero son
ms ~ubcutncas. Es importante saber clbtinguir un d1:,garro completo
de lig<1memo lateral Cl'terno de uno incompleto o esguince. En los
casos eu que ,,e p lantea ei;ta duela. hay que llevar a cabo la prueba si-
,(l'"l<\.11 1 lt.\0,:T HOS:-.01!'.' . rir.lj Q' ti (U/up: J:tu CO"lr l41f'O,.ueo, C .,._1rlr1lf JfiJJlrsCK J/1uf'1to/,
f .Mft/rt' f .
816 l'IERX.\ Y TOBILLO Tonrr.Lo 817

guieme. porque :,.1 110 ,,e recurre a la misma puede pa"ar inaclverticla pie 'e desplaza hacia fuera y aumenta la di,tancia lateral entre los malolos.
disminuyendo asimisn~o la di~tancia de lo~ mal(-olos al suelo.
la avulsin del ligamento lateral externo. Se supina pasi,amente el
tobillo. manipulacin que si se lle,a a cabo lentamente no C"au~a 11111ch11 Artritis. En el toliillo no e:. necc::.ario co11:,idernr codas las [or-
dolor. :Si ex bte arrancamiento del ligamento. aparece en la cara exter mas corrientes de artritis. pvrque sus caractersticas. en general. no
na de la articulacin una dara inclinacin ol1l ic11a del ;. ~trgalo. En d ifieren considerablemente de las artritis de otras grandes articulacio-
los casos dudosc1s. puede confirmar,,e o rechazar::.e el diagnstico mc- nes y, por consiguiente. no e~ necesario describirlas de nue,o. Sin em-
cliame una radiogr:ifia impre,.,ionada mientra,, el mdico mantiene el bargo. ex:istcn algunas fonnas de artriti3 del tobillo cuc merecen una
to'iillo en supinacin completa (Sir RF,GIX.\LD \\-.-..,,~ox-Jo xES ) de~cripcin especial.
Ruptura del liga111c11to latrral i11tcrno. Como que ste es el liga-
mento m,, potente del tobillo, es difcil que se rornpa. a meno~ que
cxi~ta una fractura del malolo externo acompaada ele una suhluxa-
cin del tobillo ( fracrnra-subluxacin de P ott).
La fractura-sub! uxacin de
Pott, la fractura ms importante
del tobi llo, asienta e11 el extremo in-
ie1i0 r del peron. a unos 4.5 cm por
encima de la punta <lel ma),110 l ~n
casi todos los caso;,. ex i ~te un des-
plaz;uniento del astrgalo hacia fue -
ra. y en muchos caso;, existe tam-
bin desplazamiento del tobillo hacia
aLrs. Por esta:. raz<ne;, e:.1{1 am-
pliamente justificado el nombre <k
iractura-suhluxacin. ;,iendo d cle-.-
fii:. 975. 1:-:1 1>un~u :inttnor (.\ l c-s 1.1 plazamiento del astragalo in:,u licien-
locali:.e::ic1(1n m;1... tr.. cut-nte C..:t. dolt r :i la
1.rc-..iOr r-l ~ t'~Q:uince clir:1 1cl illo. Cu:in<!o
te para justificar el nombre de irac-
-:oe dr ... ~:.rra e l fa'<ciculu 'llc.-hu tlirl lita
mrn:o latc-ral txt<rnt>. f''(i ....lf" tamhirn ror
tura-luxacin. Los pacientes que han
n : la J.?tncr:il , cll'lnr ~n ( R ). sufrido esta lesin no pueden andar
ni mamenerse <le pie apoyados sobre
la pierna le:,iona<ia: el tobillo se hincha pronto y aparece una equi-
mo;,i:,.\ la exploracin se ob~erva que el paciente no puede mover el
tobillo. Comparndola con el otro lado. la distancia entre lo~ malolo" B
est aumenwda. De~1ms de haber determinado. por los principios enun-
ciados en el captulo \'l, qne e>::istc una fractura a este ninl. ohsr.e~e Fig. 4) 6. F"r:icturn-o;;uhh1.x:ul1"n 11<" P 1,lt (r('l"u:ulro. Ol1::Cne'~ el :ico:-t.;1.
miento de:I dor!"o e.Jet ]lit: (i-\) en rclaei(m con e:l pie normal (8).
siempre el taln de perfil para averiguar (fig. 976) si existe una s ublu
xacin posterior aiadida a la fractu ra .
La artritis traumtica e~ corn;ecucncia de pequeos traumatis-
Fractura d e Oupuy tre n. Cuando la fractura-subluxacin de Pott oc pro- mos repetidos. especialmente los q ue se producen jugando al ftbol.
dure Por cada de.de una altura sobre lo, pies, el astrgalo C> empujado hacia Si vemos al paciente, como es muy frecuente, con el toliillo hinchado. a
arriba y se clcsga1 ran lo> lig amentos de la articulacin tibioperonea inferior. El veces es difcil d istinguir esta afccci11 de una tuberculosis. En la ar-
\\ '\.T~ )SJo:os, a~-lal
0
Sir Ru_ot'ol'" dirc.-tor del S:r.:icio de Ortop,w :; .~<..-iie,.tu dr:
Loud?11 llosp,tol.
l,LRCIVAL i>OTT, 7 J 17t-b. rirjo~c. flospitol d~ San Bartolow.i, l..011drts.
B.\RN Gt..1LL.\'L'ME U.:r~'l"TRE?I., 177718J5. clrjor~jt'it:, Ht ...i Dir1'. Porls.

81' l' I ERCXA Y TOBILLO
tritis traumauca no hay ninguna evidencia radiogrfica de rarefaccin
sea, y cuando Ita de~.aparecido el derrame pueden palpar::.c o~tefitos
a nivel de la interlnea articular.
T uberculosis d e l tobillo . Los s ignos p rincipales son el edema
del tobillo ( fig. 977) } I a t rofia de la pantorrilla, una at rofia ma) or
de ia que poda esperarse por el simple reposo. :>te e:; un dato til
para lli::.tin~uir l<t artritis tuherculo;;a de la traumtica. r ,a tuberculosi!>
puede empezar en la ,,ino,ial . o extenderse a la articulacin a partir de
un hueso vecino: en a1111.m,, \'ariedade,,, la cojera e::. d p rimer ,,ignn, y.
en amhas. existe dolor en la articulacin ; pero si la enfermedad enl-
pieza en el h ueso, el dolor es mucho ms inten::.o que s i empie?..a en la
s ino,ial. . \ I poco tiempo. el paciente a nda apoyndose sobre el antepic
para prevenir el dolor <ue k p roduce el apoyo sobre el taln. En la
mayor parte de los casos aparecen f stulas .
artri tis s ecun-
dara a una ure tritis
no es ra ra. y a menos que
la causa ele una deter-
minada artritis sea clara-
mente aparente. vale In
peua pensar en la uretra
( vase el capitulo XXCV).
especialmente cm el varn.
Lesiones d e los t e-
jidos blandos que o cu-
rren frec uentement e
o que s o n p eculiares
de es ta r egin.
F'1Jl. 977. fuberculul\n fiel tobi.lo. Tobillo de sast re
( bols a serosa d e sas-
tre). l 'uccle aparecer una bolsa serosa adventicia, de tamao relati-
vamente grande. en el tejido subcutneo rle la pa1te ms alta ele la ... u-
perficic del malol<> externo. en los s:istres que hace tiempo que ejercen
la profr~i11 co:-.ienclo a mano sentados en un banco con las piernas
cruzadas.
La luxacin recidivant e de los tendones peroneos que salen
rle ">ll"> ranura:-. ~e \'C algunas veces. Uno o ambos tendones se deslizan
hacia delante. po r encima del malolo exter no. L a luxacin (que apa-
rece al hacer una dor,,iflexin con pronacin activa del pie) es a veces
muy dolorosn : en cambio, otras vece::.. el paciente puede producirse a
TOlllLLO 819
,-ol11ntad la :uxacin. acompaiacla ele un clic audible. En este ltimo
caso. el d iagnstico es muy claro: en el primer caso. a menos que ,-ea-
mos al ::.ujelo durante un ataque. <'l diagnstico debe apoyarse en la
historia.
L a s inovitis crnica estenos ante de l a vaina de los peron eo
es similar a la que a parece en la m11l'.ca ( ,ase la pgina 640). El
dolor a la presin y la tumefaccin asientan a lo largo del curso de
e,. tos t<::ndones por debajo) por clet r;\,, <le! malolo exten10. El dolor es-
pontneo se produce slo al hacer una supinacin del pie ( D. R. Gi:xx't.
Tobillo(s ) hinchado(s). Una tumefaccin un o bilateral alre-
dedor del tobillo es un problema cun el que se enfrenta con frecuencia
el mdico. En los ca,;os hilaterales es. clescle luego. csencial excluir una
causa sistmica: in::.u fic iencia cardaca o renal : enfennedacl endocrina
(vase la pgina 27) . Despus ele haber elim inado estas cau!>as. hay
<]ne inspecciona r y pnlpar la parle posterior y la anterior ele t0<las las
extremidades inferiores en hui.ca de varicosiclades. A continuacin hay
que pensar en un edema de origen linftico (,fase la pgina 2). El
pie descompensado ocasiona a veces. en personas que pesan mucho. un
ligero edema de tobillo.
El edema 1111ilatcral del tobillo es un sntoma asociado con frecuen -
cia a lesiones seas o liga11u:11tosa.. recientes. X o es raro que la tu-
mefaccin persista durante meses. en cuyo caso puede ser que el pa-
ciente ,-a no recuerde la existencia del esguince originado. El profesor
Ho:uA.~S insista en que la mayora de lo., ca..os de edema consecutho
a un esguince o a una fractura son. en realidad. e jemplos de trombo-
flehitis. Otro::. autore;. creen que esta tumefaccin se debe a una 05teo-
porosi s de Sudeck consecutiva a la le~i n. Hay que acepta r que des-
pus d e pensar en tocias estas posihilidaclcs. quedan todava algunos
casos sin explicacin evidenll'
()OSALD Rnso:.; Gv-ss, ''""' f't'o/..S(r J, Cu'"'!'' Orl()f'C'dit'a, um-rrr.sidiJd dr \fcr/Q.)"d,
s:"j~~~- llOll\:SS, 1:~77-u5... .rof..~sor ''" Clrnfro1 Q11lr1.r(lit'.1 , {',,i;.crsidad de Har:_ord~ Ba/!1-
mo;;..t..~1\1;.;,,~:,,, ll,J\RTJS i;;;:Ul'>t K. 1~h('>IS. pro/~sor d.c C1ru<1ti, Hfn1f!n1rgu.
 1'110: 821

(fig. 978) y, especialmente cu '''"' niiios que llc\nn hotas, una inclina-
Ci\P1T U T.0 XX:\ \ ' l
cin de la costura posterior (lig. 979). Hay que explorar sie1npn tI
tendn de Aqu ik-s. en hu;;ra de u11 aco1ta111 icnto C] lle pueda limitar la
dorsiflexin del tobillo.
PIE Ex1>loracin de los pies. Si el
principal sntoma es el dolor, y a menos
que exista ya ele entrada una lesin muy
En las clinicas poclolgicas especialm<:ntc equipada:., el paciente :;e e\"idente, se indica al pacie11tc que sciak
s1ema en una silla colocada sobre una plataforma. con lo que el md i .- el sitio del dolor (fig. 980). La exploracin
eo, sentado, puede ver y palpar los pie,.. a un nivel adecuado. f'ara la subsiguiente se lleva a cabo con el paciente
echado en unn camilla, y, si se trata de un
rnrn, habindo;,e ruitado los pantalones
cr-
Esguince
plonta:

antes de t.-charse. En el curso del examen

ts con frecuencia necesa rio <.'xplorar los
movin1ientos del pie. Esto ::.e hace de la
forma ::.iguicnte:
E..1}/oracin. de los 111ovimic11tos del
pie. Con la rod illa C).lendicla, se practi- lor Fig. 9Ro. Lnc:"t l1,.:.i~innf'.;;; tlf'I ''
plnntnr ,ufid<."uh_mcnt<" tipical't
can los cuatro movimientos dc:I pi<: flexin p:u:l -.ugoerir e1 diagnstico.
plantar (fig. 98 1): dorsilexin (lig. 982) :
J>i \lano, Ob3:rve~e l3 inclin:iciUn c!d calcm.-u. \'"~1"-ci:t&. supinncin (fig. 983) : pronacin (fig. 984). De,..p11s <le haber hecho
ntt..1tli: d i1.4uicn.lo.
ei,to, el 111(clico ,uehe a :>u mesa f' indica al paciente que le :siga. Se
gra11 mayoria de io,, l" ofe:.ure::. qm: 11<1 cli:-.ponen clt- csta:-. facilidades,
ser suficientemente efectiva la s ig11if'nt< pauta, qne ha soportado la
prueba del ticmpo.
Despus de haber terminado !a 11i::.lori:i . ::.e pide ;il pacicnt<' que se
quite el calzado.
H.rnmen del rnl:;ado tfrl pncic11/e. ;\l rense los
zapato::. del enfermo.\ 111eno5 que sean nuevos, o
hayan sido estrenados muy recientementt', '<' puede r 1~'. 1,81. Flcxifu1 plantar.

olil\:1wr 1111;i informacin valiosa. lh:c11 OwE:s- Tno-

M:\S cscribia en 1890: Existen trf's clasc:s de pies :
e l excelente, el mediano y el malo. E l primero ,l"tlstn
m:s In parte externa <ld tacn que la interna : el me-
di;ino lo gasta por ig-ual: el mnlo gasta m,;; el borde
interno y la partt: po-.tnio1 de los tacones. En los
f.'i~. 91? l ..a. beta pacientes con pie plallO, el borde i11tcr110 de la planta
le u.u ni11 con pif~
1l:tno. deniostranclo del pie: se hunde hacia ahajo. Existe frccm:nlemen - I i~. /{ 1 - Prnu~ciun.

b iuclin:tcin de Ja
<"t'lf<;tura Josterior. Lc 1111 clcsgnstc de la sucia de la bota o el zapato

JJuc-. 11 0wP..x THO'\tAS, 1~J 1 - d~91. Cir1(Jia 01'/t>Jti~dfra> L1-;er('ool. No fJ'11haj(J tn t1i11Qrin
ho,,'tol.
.--
~.,)
L'll.: C.\l.LO:; \ " C \Ll.<1,;11> .\l>F;.

oli,..tn a la ma~cha y. a continu:'lcin ....,. ord1ma al paciente '!ue ..t col>- CALLOS Y CALLOS IDA DER:
llll" ck pil fnnte al mdico. con In-.. 1kdos clirig1dos l:acia cldantc y lo~
pics p:ira1t'los y ~eparado; entre , l'n<" clicz centmetro~. Hay <111 le-
se DIAGXSTICO DIFERENC IAL
\antar la falcla por tnc-in a clt" J., rodilla. En un ptc L-i ca llosidad C!:i un arca de piel dura, muy u1~ro:.::u.la, 1u1.:
<.'quilihraclo. la linta de la plormcla que pa~a por la aparece eo1110 111cJida de rott'Ccin cuauclo una prc,.iu illlt'l 11 itcntc
parte media de la romla dche caer sobre el e ...1acio ~i gr:i' ita ~ob:. un n:a relatYamcnt1.: anch:. En la perifer ia, la piel cor-
tnado entre el prinu:ro y d ~cgundo mcwta r -.i 11111 (fi- nificada acaba bru..camcntc, continuncln~e con pi<:! normal. L'IS c;1llc
gura 935 r. Luego..,.. pidl al 1acicnte 'lue ::.e n!u\a ele sida<l1.:::. a ~l'"t'Ccn dnndc 1::i piel e:. '"
<'-.palda,. ~ -e csam11 an la-. pantc>rrilla:;. Finalmentt'. 110'"111; l11 'l'lltt grnc~a. la m::t) orn de
tn los ~-l'-'h tn m t',..t;i nclicado. se toma1. ta,.. h11t'llal> las vl'Cl'l> e11 la plama del pie, deh'.l-
phntares. jo ele In~ cal e;r;;u. ele uno o de ms
mu:itarsiano~, alrt"'Clerlor del talc'm )
La h111fla fla11lor o f<Jtlograma r<:pn:;.e:ll:l un de- en la cara m -ointema del <ledo
memo til pnr;1 im e,..ti~1r el c"tado de lo:. arco .. lc:I gordo l llg. 0~7 .
pie. El m~toclo n '"
f:idl <le ohte.1cr un po.J.1g-ra na Callo duro ( Htloma d:1r11111).
, fig. 4~1) e~ t-.p horenr la pl:mt:i del pie ce n talco l Cuanclo una pre,n imen:iitc:ntt: rn-
inrhcar al p;-.c1<nte cue co oque un pie y lue~o e l otro dica en u11 rea muy pequea apa-
sohl"e linleum. P1wcle11 ohtt11el"Se unas 1mellas 111t>jo- rcct: un callo. J~l c:1lh1 es m:. pato-
rc;. y que quecltn grahatl:., pernmne1He111<'nle ll,,ando lgico <Jue la callosidad, y se forma
tinta de impri ni r ...nt11hlr m agua o bien us.1ndo e poc;,, \/l'CC:-.. e11 1111 pie normal. L:l
J tt:' ''1'\ - ~OUDI :-.uuacith e 11ic'.-:a
111.-n1.-. 1-. l nC'a dr la
mtoJo. ms caro. de cmliaclnrnar el pie con "~"lh: cato cm,i,,tc en una cua cnica de :1.-~la<l<'
1lif<~t!a ''"' .........
1'01 L. JllAfH nlld..
} hacer qnc l'l p:1cic11tl' ;.e coloque de pie ,..olcrc u11 clula-. l'l'itdiatc:,.. querattica' lllll)
de I ,.,,,,,b, C'at' .-~
c.i hHmt('10 1un1.adn comirmil!as Fl vrtice del cono apunta al 11m.:-.o inir..~acentc. ~ "<'clava
.-1 ~
punwo 1.:mel oLOi::-rtico.
f"ftltf'
rl W'~'n~to 11wiua1
u1 h1 l":tp.1 <k ~falpigio de Ja dermi-.. con terminaciones nenioq,,, lu
.~n~.
que c., plica que l'l c<illo sea clolor '' El c:illi> tiene un cura7n cuaral
de color hla11co 11ue H' comone ele clula-.
ck-gener:ula-. y rli- c-olt>stenna. E"tl' coraz.-,n
,e hace aparClltl' cuando ,;e c!c,,pl"cnlk:1 1:1-..
cap.is ...11perhc1ak-.. rld callo. Uehi lo a la pe-
ladura nl'Ce ..ad1 parn hacer dc ... pr<ncltr la;.
capas su1xrliciak~. el corazn presenta una
su erficic cimc: ,:c .\nlt:' ,.e cre:. cm txis-
tia "iemprt una holsa scru~ por dcliajo <lcl
\ rtin clt:l t-;allo: actualmente :re ha vi,.to
que en la may(lria de lo~ C:lSOs no exi,tc
Fitc / ~. - '11~cwa IDA fr,... una hok1 ~ero,,.1. sino una licuefaccin t
ca.: n~ de b c:dloa.. F...n la f"ito-
;a;af~. puc-lc \'COC d C'.)ra.l'.O.ft la parte profunda del callo. El c;11lo e-ti1
drl c~lkl. btu n1111 t1pc:o Je. lu5
c.tlla<
rodeado <le u:t arc.:a t.-:>trccha ele quer:uo.;is,
f~c . ~ - - Jh.C"I~ ~m.-m . \ , ,...-,.ul; n, ple p'. no
e,
i11K:io. J~ pi'C' p~ A\Anndn ( lf'l\Ul 1. De Ql"T'll'\.l"'il )
//,~/(Jl'ltJ, <;ri~gn,, .lns = davo + ,,,,,., - lun1-..)r. l..Jamado 3 ... J>l.. d ~u
puc>tu parecido en-re u11 callo y un clan> corto 1k cabeza re<londcar!:J.

~t.'\a.1 cu.u \I \L11t:111. 16 ~-'<tbq4. tro/..10,. l1lJr4 d-t .tnal41t11ft1 J-ul 1 oloata. { 1 f1ulr'
d 111 l/ulo.'' 'IJ"'
~24 PIE I' \l.l.t1:-. \ < \1,1.0Slll,\1>['-'i ~25

que des.1part.'Ct' en orm< gradual lacia la periferia. La palpacin. csrc- gidn. E,,to:- 1 unto>: e ,-i,,ualizan m:b fcih11:11ll a tnn~, dt' 1ma lupa
cinh1ent(. < h l uc,. de hal~r quitado las capas superficiale,,, re,ela la (li.:. <1<10).
exs'.enc1a ele l!IU promint:ncia o~l'< por flehajo le la le;.in cutnc:\. Ln e) 1..;1 1a11-.il111ni11aciim a: mla tamhirn a hacer rc,altar t,.to~ pm
contrapo,.icin a la." callo,.idades. los callo:; aparecen en los sirio:. en qce w:-: la iamparilla :;e coloca contra Ja pid comilicacla. al Jallo tld ce11rn
la piel non rnl t',, del~acla vilndo~c paniculamu:nte < 11iHI dt"I 111i111n clt- la Jc..,i{111
f'e<lo (f:g. t~~) ~ t'll Ja,. promiuencms dor:.ales de lo:. dedris en marrillo.
El callo IJlando (H.-lumu wullis1 e-. hlamlo 1~ H111<> c ... :'\itna-
<lo entre Jo,. <h:f " done e ~e pr duCt' una m;t- --..
cer.ac1n. El ... itio de ek-ccin del rallo blando /{,'"
C!' el fondo de la comi-.ura :o.ituada entre el cuar- ~

~~u~st:l5 ~l~'.i1'.'.~' .'.1.ec:~.". '."'.1.1~1~ ..'.~- ~~~1~~i-n~'.1.ci-~

clt> las ba:-.e... de la-. fa langes pro:-.imales dan lugar ,?' \ /"'",
.! \ ./ f
a una pre:.in y a un roce. La gran presin a
que esto:- dedo~ e"ta11 ;ometidos se demuestra por su forma prismat1ca.
con e l vrt ice <Id prisma clirig-iclo hacia la comi,.11ra. Los callo" hlantlo..,
son m uy cloloro...o,,. 1khido a su contorno y a su consistencia. el callo
hlan<lo ..,e conunde frecuentemente con una verruga
Ver r uga pla ntar ( ('crrnga prd1s). 1-'ls ,-e1-ru-
gas plantares se han hecho mucho ms frecuentes en
lo-. '<imicinco ltimos aos. Como que ~u trmamit'nto
"'" com 1ktamente distinto del tratamiento tlel cillo o
de la" callo;,idadcs. e!' importante establecer un diag-
n,,tico c11rn:cl0 La-. verruga-.. phntarl.., (fg. <}qQ), cue di 1A-. \ <"rruga planiar "" <lol ro-..;1 a 'a pn,ion. t'x:cialmcrtc s1
~e dch<.:n a un virus no ide'.ltificado. :.e p resentan en
sr atrll'ta ~o.- los lados. Difiere en t::.to dt la ca k"ich.11 o <Id callo, lo~
cuak,, ~n mas dolorosos cuando -e ; pric.-tr n contra el hue--0 !>Uhyacente.
tre-. forma':
l~a-.c;. mio -.11perfici1l111e11tt. la nrru.:a pi 111tar 10111a ur color
1. / , rruya so/i'aria. En los e,.tadio-.. prccoce" gri:-act:o. Cuando ::,e rase., al;.:-o m:i ... pr11fu:1<1an1<111e. s:rngra con ;.hun-
nene el ~pecto de un grnulo ms bien ob:.curo. -..1- <lancia.
tuado ohlictnnente en la piel. La l hlicuirlad de ' l l 2. En alglma:. ica-iont"' -.t: ' un:i cm -.1<l:irir111 clr ;.irrugas mo
a~1cnto <.:s ele importancia dia~stica diicn:ncfal. Si drcs _: -crr 1gos !ti as.
la verrug:i, como es frecuente, est 5i-ua<la ('11 nr.a 3. l .a o.crruga en mosaicu t:'ti1 irmada pnr 1111 haz de verr1gas.
,.-, ~"''' ,.,,, .._ zona c'e la planta 1ue soporta pe:.<>. pronto tjueda H1-
1 \JC:i )n k-i h .. VC"-"ru una:. junto a otra~. 111e da lug;1r a 11na placa .:r;nular '<'<'a. el<' 1ordcs
11u rlant:irn. ac..:l.m 111er~ida } rndt., cla rlr un collar de piel corn1hcacla
'!i..-:mu, est....J:i,ti irrt-gulart:-... : I< \-ario,, c1:m1111etro:. <le dmmct ro
cas. (L. FOR\l,'1"): entonces i,imula una callosidad. de la Si el paciente con una verruga plantar tiene 11ue guardar cama (por
r11e ti<'I <' que distinguirse por : a.IJ.!1111a otra razn) durante \"a rias ,.,e111<.111:i,.,. la nrru.:a plamar ::,e pro-
a) La verruga plunt< r da iicaz<u <:11 un gran porcentaje f.c caso:.. : ecta hacia la :,uperf:cie ) L0111a l:i misma apa ritncia qm.' una verruga
l)) .\ travs de Ja piel cornific;irla pueden ,-erse unos puntos ro- comn. En el 87 <' de lo~ casos. la,. errug;1;. pla11t:1n, apnrec<>n en
jos o lll't!TOS, que :,011 hemorragias provenientes del ll.'"lpiloma snmer- paci(!ntes de 5 a 2-l aos (R. P . \\" \lu~): si11 <-mhar.:o pt!!.den pre-
sentarse a cualt1uier c<lad.

l..1.>UU F~ U\'-'., m.,,Ji,c1 rttMf'arJtut> (Jcpar:un1:ttto d~,.,,;atuiITf"O, 1'"';11) ' ll0Jf11l"l

LoU$ Rc11tT PuLL~r~oN \Y\a.1...-, drrr.llvao ''"''' 1rorJ""" JIO$ftl1Jlu t,.J.u. Btistcl
0 ._..,,,UOL.Or.I \
826 UELIO r.OR 110

R a d i ode rmitis p la n t a r. Dc-puc' de un perodo latente de aproximadamen- ~unclo dedo se ::.Jta por encima o por debajo ele! gordo. o bien se co11-
te ~ictc ano~. las Yerruga~ p~antare!'t tratadas con rayo;;, X pueden dar lugar a una
cirntri.r. callosa muy do!oro,,a. Lo mf1, probable es que en c't' ca- no 'C tra-
Yierte en un d<..'do ._.n martillo.
tara de \~errugas plantare~, sino de callo~ cK.-\. &\~}tl~~E!'\ r.

lcel'a pedorante (neurotrfica). La localizacin ms fre-

c11<n1e ele la lcera perforante e" debajo de una de las cabezas meta-
rnrsianas. e;.pt"Cialt11ente la primera y la quinta. La
:;ituacin que sigue en frecuencia e" debajo de las
punta,., de .,., iala11ges terninale,, ele lo" <ledos. En
ia tlgnra 991 se esquematizan e::.tas , otras locali-
zacione,, fnc11ente::. de la lcera p<. rforantc. Las
lceras ;.ituadas a ni,el de la,; caliezas de lJ;, me-
tatarsiano::. se a~ocian siempre con grm.::;as callosi-
dades. l .a tahe;. clor'<al es actualmentt: un;i causa
poco irccuentc ele lcera perforame del pie; actual-
111c11te. con t.:I declive ele la sfilj,., terciaria, la causa
ms [recuente es una m ielodisplasia . La lesin de
la medula csiinal o del nervio citico t~ rcsponsa-
hle de alguno,. ca,,os. pero x.>r lo meno Ja mitad
de la:, lceras perforantes del pie ,.e deben a neu- ln<lque-e al paciente que mueva el dedo i.:ordo hacia arriha: el
tendn exten-or sobresale como una cuercia ten-..a. A pe;,ar de la dc-
ritis periirica,, cousecuti,as a una d iabetes. El
Fi;.:. 'IY'
buc1 cm d~ las u lcit-
Oistri- fonnidac, la articulacin metatarsofalngica tiene una 1 uena movilid;-d .
s igno diagnstico diferencial ent re la lcera (o l-
r:t lli nnar<>trficas. Con gran frecut>ncia. inclu~o en de-
l.a-; ~ituacion~~ ms Ct>ra~) wrfor;rntl' ele los pie~ ) el e,.ta<!io pregan-
n~ucntc~ wn l :a. .!:t formidades muy 1centuacla:;:. se de,,-
cabcr.,1'\ Je lo$ mc- greno;;o ele los mismos. debido a una eniennedad
rnt:1.r~iano.., y ?03 pul-
vascular oclusivi, es que en la primera cxi::.te un cuhn: cuand11 '-<' examina el pie por
pejos de Jos <ledos
(~l.'A'Un MARK n. Co- otras nfeccione~. puesto que el ha"lu.i-
\"F" ....TR\'). pulso pcdio mm evidente.
v;tlgn:i e,., a menudo asintomtico.
Cuando exi~te dolor. e;, debido a: a) el
DEDO GORDO juanete acompa1nmc (vase la figura
x2. pg. (J()): l) un dedo en martillo
Hallux *"' valgus. Esta frecuente deformidad. que generalmente a-ociado: r1 un :mtepi e,,parrancado.
es bilateral (fig. 992). puede ser congnita (familiar) u adquirida. Es- 'lllt: da lugar a una metatarsalgia (va-
pecialmente en la forma congnita. la falange proximal. :i.dems de es- ~e la rgina ;:32) -1 ino.peccin y la

wr e11 ,algns: est, a menudo. rotada. de for ma que su cara plantar hl1~cueda ele la existu1cia de un punto

mira hacia fuera . .\dems. en todos los pacientes, excepto lo., nios, doloroso a I; pr<:,;in re1elarn rpida-
Fi~ ')9J 11:1 .llux rigidus. Se ha inda.
suele haber una callosidad sobre k1 cara interna del dedo gordo. F re- mentt cual e~ la catt:m del dolor en un c:ulu :al 11:1citntc uc tc.'li.iouc d det111
l:Ordo. SUlu rnuc~c b articulilchln in
cuentemente, ta11to en la forma congnit;i como en la adquirida, el se- ca~o detcr111inado. El halltLx ,algus ad- te:rfo1~ngica.

quirido. particuh,rmente frecuente en

.\fi.-lodisplasia. Griego. m)'('fos =medula+ d.rs = enicrmo +
plassrm = for- la~ mu_iere'. e' 111a clt' la,, consecuencia,, ele lle,ar zu>atos puntiagudos.
mar. Ocfecl.> de de><lrrollo rk t11al1uicr ><1rte, C>[tecialment~ la m- di,taJ. de la Hallux rigidus. Cuando. durante el ~riodo de crecimiento. d
mc<lula c'pinal. debida a espina bfida.
llullu.r. La1:l =
det.lo gordo dd pie. dedo g0rdo l(lleda aprisionado por un zapato exceshamente cono. apa-

K\J ,t\x t.. RAS'iil,:s-..u. d('rntnt!;fnptt rontn11('0r'J11co. Koldiq. Dirtil"''

lt.u.it. Uz.,.(; tAw Co\rxr1n , rir11jar." ortO/'ttdi!'O co111onp<Jrt1t.o. Hasttital de Str,.111 ~\lora
r""'"''''" 1u 0f'tO/JL~dia tfe la C!hlir-ti \fuvo. Racl1t..tlr .llitmi:.sota, El: UU.
828 l)f.1)0 GORDO

recen una cpifisitis y una artnt1s crnica~ de la articulacin 111ctatar-

sofal11gica, con lo que la articulacin st vuelYe rgida. L.a afeccin pue-
de ,;er tamhin consecuencia de un traumatismo articular <le la mi-.n~a.
Los casos m.~ molestos "11 aquellos en que el dedo (generalmente un
rleclo excesivamente largo q ueda l'll una posicin de flexin plantar
rgida.
:,iempre debido a recortar exccsi\amentt: los ngu-
los de la ua. es decir ........................ ~
en ve7. de recortar las uiias en ang-ulo recto. lJ horde
lateral agudo de la ua se l111ncle y lesiona el re-
SURCO

p liegue nngucal. En e l repliegue q ue se for111a aparece una iufcccin cr-

nica que ~e mnnifiesta por una serre-
a
I - \Ul6UHl
En los clsos tpicos. el dedo gordo no est en 'algo sino e11 direc- cin purulenta. En la mayo ra de los
cin recta. Existe una gra11 dis111im1i11 de la modlidad de la articu- casos hnY. intermitentemente. ataques
lacin metatarsofalngica. estando especialmente restringida y doloro.;;a agudos 0 suhn~udos de paroniquia. l~n
la clorsiflexin. En los casos extremos Pstfm abolidos todos los movi- los caso:; de cierta duracin. la infec-
mientos: la af<:cci11 es entonces relativamente asintomtica. l~n su for- cin crnica ele la herida escondida del
ma menos avanzada. que ts m;; corriente, el hlllu' rigidu,,. que .;e ,.e pliegue ungueal se manifiesta por un
particularmente en los hnmhres jvenes. da lugar l un dolor ele la tejido ele granulacin exuhcrame (figu-
articulaci11 me1atarsofalng-ica. especinlmente al ancllr hacia arriba o ra 99+). Casi siempre situada en la clra
sobre ltn terreno irregular .. \ clcms ele la rigid<:z dt: la articulacin me- externa del clrclo gordo. la regin de la
tatarsofalngica (fig. 993). que es calts:1 ele dolor. especialmente cuan- lc~in es tan exquisitamente dolorosa,
do se intenta la e:-;temin del dedo. el signo caracterstico es la 1:xi~ que el paciente cojea si lleva cualquier
tencia dl' umi trrc.,ularicbd palpahlr a ni,el de la i11terlinea articular. calzado que no sea una sandalia.
clchida a pec11eas excrtcencias osteoiitica,; del hordc articular dorsal La exostosis s ubunguea l, que se
ele la cabeza del metatarsiano. l:n los cnsos d e larga d111'aci11. la pr- Fii.:. 9<)4. U1ia. incti.rnadn. Es cara.~te
atribuye a un traumatismo. a u na i11-
ristac:\ la pcqucii.a excr..;ccnc1a 1.le t<'JHIO
dida del mcnimiento de la articulacin st compensa por el desarrollo de ,)(- ur:mul:\e:in en la "ilU:tciim flU(' tlt f1:ccin cn11ica o a llll i11te11to ele la
mucs1ra la fotoi:-r:r.fia.
una gran flexihilidacl de la articulacin intcrfalngica. que es capaz
ele alcanzar una intensa dorsiflexin. l'or consiguient(. ha) que explo-
..
falange terminal de formar un doble
rar siemprt los movi111ie11tu> ele la articulacin interfalngica. lo mismo
clet!u. casi !>iempre afecta a l dedo
qu e los de la metatan;ofaliingica. gordo. l ~ I pacienlc :mele tener de 12
Aunque las afecciones que se describen a co11tinuacin son propias a .\O aos dt> edacl. afectnrlos(' las
del dedo gordo. en algunos casos. I'' JCo f recue11te-.. pu<:den tamhin mujeres con una frecuencia tres \e-
presentarlas otros dedos del pie. ccs mayor que los hombres. El cre-
G ota. E11 los varu11cs. la gota elige con gran fncuc11cia la articu- cimiento del hueso se produce, en
lacin metatarsofalngica. L::J paciente se despierta d urante la noche primer lugar. por debajo de la mi-
con un dolor agudo y una temperatura intensa. J .a articulaciu ~e pone tad distal de la ui1a. que queda em-
11111, hinchada. de color rojo obscuro (,ase la figura 10-l-. pgina XIJ pujlcla hacia arriba y que cambia de
y e~q11isitmnente dolorosa. X nnca aparece supuracin. Por regla gene- color. Ms tarde. la cxosmsis fuerza
;al . el diagnstico es fcil. Los juanetes pueden el imina rse por los s 11 camino a trav~ de la ua. ro m-
antecedentes y la historia familiar. por la bs<Jucda de tofo~ (\ase pi11<lola o desplazndola. alcanzan -
la pgina 19 1) y. en los casos de duela real. por determinacin del do el exterior cubierta por una ma-
cido rico en la ::;angre. que en la gota es ele 111;'1,, ele -l miligramo~ ::.a ele tejido de granulacin (tig. 995).
por c;ento. La e'>trecencia es asintumtica has-
Ua incarnada (onicocrip tosis). Se caracteriza por un creci- ta que se t raumatiza o ;;e infecta, e11 J:ig. J9S Exostvsid suUunguc~l. En el r
cuadro .:e pue,te \'l.'r J;1 r:1.-lioi:tr:ifw del mis.mu
miento cxc<sivo ele un lado ele la ua dentro del ~urco ungueal. casi cuyo caso originn 1111 dolor i11tL11sn. cae.o.o.
 !'JE .\XTEtJ-: X.~I

l.11 tsta<lios relati,a111ente p1 ccoc6, la exostosis subungucal se co11-
f uncll- a mt>nuclo con la 011ico111icosis . una afeccin por hongos que
origina u11 cambio de color ele la ua. que al mismo tiempo se engruesa
y se quiehra lo11gitudinal111c11tc por ,arios sitios. :Menos irecuc111cmenk,
la ('XO~tosis ~e coniunde con una u1ia incarnada. En cualquier estadio
de ~ d t:,arrollo, la radiografa de p<"rfil (fig. 995, recuadro) hace in-
conlcstahlc el d iagnstico ele cxostosis subu ngueal.
El tumor g lmico es parecido . en todos sus aspectos, al que aa-
rtc clch;1jo clr la uia de la extremidad s uperior (vase la pi1gina 624).
Onicogrifosis (11Fia en c11en1c de carnero) (vase la figura 74.
p:gina 55).
LOS OTROS DEDOS
Dedo en m artillo. l .a alange proximal est en clorsillexin : la
nwda. t'n flexin plantar: la falauge d istal puede estar lexiouada o
extendida. l~I dedo que se afecta con ms frecuencia es el seg-undo. La
cal><.'Za de la falange proximal q11ecla sujeta a presion<'s intermitentes.
p11dicnclo desarrollarse un callo. ) <n l'"tos caso,:
pucclt tamhit'n acompai1arse ele una holsa se-
ro,.a. e~ <kcir .............................. --;.
encima de la articulacin. Esta deformidad. que
causa una molc~tia ba~tanlc duloro~a. gencral-
111c11tl' l'S hilatcral: pero. a menudo. el d<?do en
martillo l".., ms arnnzado en 1111 lado que cn el otro. Es frecuente encon
trar 1111 hallux va lgus asociado a m1 dedo o dedo~ cn 111;11 till11.
Quinto dedo. El q uinto cledo, aparentemente, est en regresin y
a 111c11udo 110 tiene ms de dos fa langes. debido a ausencia ele la falange
mtclia.
El quin to dedo superpuesto~ 1111a anomala congnita frecuente.
Quintus varus. En los ca"" el(' pie esparrancado (111ctatars11s
/u/11.;) (\l~t la pgina 838). el quinto nwtatarsiano !>e separa del cuarto
, . t11 con..,ccuencia. Ja call<'za clrl quinto hace prominencia hacia fuera,
;)Utclandn ;,ometida a presin intermitente cuando est dent ro ele 1111
zapato estrecho. ])e aqu qm esta prominencia sea se almohadille por
ti drsarrollu de una bolsa serosa ;idvr11ticia que puede sufrir ataques
+ ():1iro111i1 osis. <;riego, ti11.\'.I' = uiia + myl..'s =hongo.
ck inflamacin..\ esta bolsa ad,rnticia st la llama recuenccmcntc. ele
forma equi,ocada. ''boba de lo~ :,astrt's ... pue~. ;>!I realiclacl. <:s una
aieccin compl<.:tamente d iferemr (vase la pg. 818). Sin embargo. debe
admitir,,c que. por lo menos desde un punto de vista terico, los antiguos
sastres deban estar predispuestos al desarrollo de un q uintuc; 'aru~ .
ANTE PI
l\1etatar algia. Es un sntoma. no un <li<1gnstico. Cuando un
pacitnte acude con dolor en la regin metatar~iaua (generalmente a 11iYel
de la caher.;1 de los metatarsianos), la ex
plorncin debe ser minuciosa. En prinwr
lugar. pdase al paciente que seale el lu-
gar donde d dolor es mayor: general-
mente, es preferible indicar al pacientt
que, para s!'alar el punto doloro~o. uti-
lice el extrC'mO romo de una pluma, la cmd
no dificulta tanto la v isualidad como el
dedo. nesp11s de anotar 1<1 pno.;e11cn n
ausencia de una callosidad o de un callo
en la regin que se explora, proc<hhe
ele la forma siguiente: bsquese el sitio de
111:1.imo dolor a la presin d igital y deter-
mnese el punto exacto del modo ms cui-
l dadoso. usando un objeto romo. t\ conti-
1maci11 ejrzase una presin lransver~al
Fig. 996. - Comrncsin (le fa,,
a nivel de las cabezas de los metacarpia cal.Jcr..a:, Je lo~ 11H::tnt:lni:uto:s.
no.~. como Sl' clemuestrn en la figura 996. f.:je.rtir.ntlo una presin en Uircc
cia plantar y tr:tn~v'rtLal, r>nt"flt"
y obsr vese si esto origina o 110 el dolor ~rnmentrse el :::treo anterior trnns-
verso de kt plantA.
dt'I que se queja el paciente. Reptase la
maniobra. de forma que se ejerza una
fuerza suficiente para aume111ar la altura del arco trans\ersal ante-
rior del pit', ;,i es necesario aplicando el pulpejo del pulgar contra la
parte media del arco y p resionando hacia la cara dorsal del pie. Algunas
veces. el paciente manifiesta que esto le aliYia el dolor e incluso sabe que
esta 111a11ipulacin le alivia tran~iloria111e11le. Antense lodo:-. estos
datos. y squese la conclusin sobre la causa de la metatarsal~ia
siguiendo el resumen que se expone a co11tinuaci11. repitiendo si es
necesario los signos fsicos y reforzando los d<itos con la exploracin
de otros signos importnntes. propios de cada caso particular.
 l'IE 1 A:NTJiPt{; 833
1. Metat ai:salgia gen eral. l~l paciente tiene un pie esp;i-
rnmcaclo (v-asc la p~ina K~~); por regla general existen una o varias
cal!n... i<l:11 11-.. ,;nhn la:- cahcza:- de los 1m:tataisianos. El paciente :><.:
queja <k dolor en la rc~i11 ele \aria!> o. incluso. de tocl;i-. l;i-< c;iheza-..
de lo" huc:.os mttatarsiano:-. que se a]i,ia levantando el arco trans
l da lugar a nn dolor s bito . a menudo intcns:.imo. que :.e irrad ia hacia
lo:- dedos inervaclos por este nervio colaternl (,a;-c la firrura 980 J)-
.
g111a 871 .
ocurra al andar :.obre un tc.:-1Tenu <lo::.igual.
,.., '
~ - ) cuando se pres10na el neuroma en cuc:;tin. como es fcil que

E"Xi:,tc un pumo-gatillo muy definido inmediatamente diswl a las

\'<'rsal En cieno 11l11crn dc e; "' ch- e,.,tc tipo de merararsalgia las
cabezas el<.' los mctatarsiano;. :.l' han c<mverticlo en la zona del pie qm:
"porta l'I p1so. debido a que el nrco longitudina l es alto. Se requiere
la prctic:1 <k poclo;.:ra111a:. (\'toa~..- la pgina 822) para descubrir Jo:-
grado,; mcnorc" de p1t c;\\o. l~I uso ele tacones muy a ltos puede trasla-
dar a c:-ra rcgin el rla fk ...oport< del peso.
2. Metatarsa lgia localizada. l~spcciahncnte cuando e l primer
111ctatar~iano t"" cong-nitamentc corto (u na a 110111alia no infrecuente) .
<"11;ilq11in;\ dr l;i~ formas a ntes tlc:.critas pueden conducir el peso del
cul.'r po sobre el ,.,cg1111do 11\'l;1tarsi;111<1, q11c hace el papel d e primer
metatarsiano, a.s11111iendu su funcin de
sopunc del peso. Exactamente p or de-
bajo de la calwza d t>I seg umlo meta-
tarsiano (fig. 997) . aparece un callo que
~t' c., tiende hacia la p rofundidad, casi
ha~la el hueso. A un en el caso de qttl'
,.,<. haya raspado el callo inmediatamen -
te ames ele la expluraci11. er,,iste un
<!olor a la presin localizado exacta-
111c.:nte c11 la cara inierior dc> la cabeza
del segundo metatarsiano.
J. La m etata1salgia d e l\10t-
ton es debida a un fibroneuroma de la
rama del nenio tihial que inerva la
tercera comisura. inmediatamente ante"
de q ue el nenio se d iYida en sus dos
F1~. ,c;i;. . la1 ( pl-.nur tor k.ha)o d<-
l.l c-'ll~r.:\ (.1.:I ac.;;unt.t nlttaun1:u1n <'n ram:1,,:. Xo e" una ,-erdadera nt.'Oplasia,
un c....,~ 1:( nt':tta"'~IJ:i:l l 1ca1i,!\I:\.
sino un granuloma debido a la presin
cabeza:. de los metatar sianos. generalmemc en la cara <''t<'rna de la
comisura situada entre el tc>rcero y c1mno dedo,,, en a lgunas ocasiones
c'.itrc el segu ndo y el te rcero . El dolo r es tan intolerable, que el pa-
c iente elche quitarse el zapato y prncticar 111a"aj1-; dt'i pil'; irt-euc11te-
111cnt.c, el dolor se ali\ia andando descalzo. l~xiste siempre una hiper -
estesia palmar del tercero y cua rto dedos. L 'l:; mujcre:, ~e afectan en
u nn proporcin cuarro veco:s mayor que lo;, homhn~.
-+. Fxactura p or s obrecarga de
un mela larsiano ( frnctur::i de marcha;
fractura de fatiga; p ie forzado) . Asien-
ta en e l tercio djsta! de la difii;is, 1mis
a 111e11 uclo del tercer metatarsiano del
p ie derecho, pero a veces se produce una
infraccin: de otro metatarsiano (Ere
c ue11lc111c11te el segundo -fig. 998-- y
el c ua rto o el qu into ms raras veces).
Como p11erle rlesp ro:n<ler se tic sus si-
nnimos. esta aieccin es hicn conocida
de los cirujanos militares, pero tambin
aparece e n per son as que necesitan estar
m11cho tiempo de pie como, por ejem
plu, la;, 0:11fen11eras de hospilal.
E l inicio no es d ramtico. :\ menu-
do, el paciente 110 nota nada hasta que
~e s;_ca las botas o los zapatos, apare-
ciendo entonces un dolor en [orma d1 Vit:. 998. - f""r:ticlura dt inar("h:t.
rampa. en el nntepi aiectado y 1111 ede- ~ aft"cdiln tc:.llu hipertrfico). tres
:tC-111. Ud'.\ tlt:..JU(, 'IC' l:JI \:l:tt' J'luicJU

into:1111 itc111c o. de acuerdo con algunos ma local moderado e n el dorso dt>l pit>. cul<.> Id trac-turJ

autore~. a una artnl1s nrnnatoidca *. Cualquiera qu e sea la teora co-
rrecta. cl f1hru111a Licno: un tamao hien definido y en algunas ocasiones
puede incluso palp::irsr a travs de la piel. La 111datarsalgia de M or ton
E11 Pinlandid, ta a~ociaci11 de mctatarsalgia <le '.\lorton con la ar lriti, re11-
n1atoidca.. Ch n1ucho mil' fnc.'l1t11ll' que c11 cualcuier otra :Htrte.
~luvan,,e todos los dedos, uno por uno .
Los movimientos del dedo del metatarsiano afectado son do!orom~, y
c uando sr p:ilpa estt: hueso desde la superficie dorsal puede cncontr;:irse
un punto de dolor a la presin inmcdiatamentr por c11ci111;i <lL' la le:.icj11 .
" ln frucrii 11. Latn, in= dentro+ frurtio = ruptura. Fractura incomilcta
sin dc~plnzamiento.
834 l'JF: BVEl>A DEL PIE 835

En este momento la radiogrnia es negativa, pero la afeccin podr ser
correctamente diagnosticada (y a menudo lo es, por los cirujanos mi-
titares) sin la ayurla de los rnyos "\. En la vida civil, por una 11 otra
razn, la afeccin se d iagnostica pocas veces. por lo menos hasta pasa-
da una semana o incluso varias scmauas, en cuyo momento, debido a la
falta de imnovilizaci11, existe una e.xcesi\'a formacin de callu a lrede-
dor de la fractura. A pesar ele que la tumoracin a que da lugar es
dolorosa a la p r esin, a veces se ha diagnosticado equivocadamente
tle sarcoma. El sarcoma de los metatarsianos es casi desconocido, mien-
tras que la fractuni de marcha es una afeccin relativamente frecuente.
5. La enfci:mcdad de F r eiber g es una afeccin de la cabeza del segundo
(raramente del tercero) metatarsiano que empieza en la superficie art'icular de la
misma forma que la ostcocondritis disecantc (vase la pgina 781). A l principio,
la afecci611 es muy dolorosa. Existe cierto C(kma local del dorso del a11tepi y
cxqu"isito dolor sobre la caber.a de los mctatarsia11os afectos cuando se les aplica
una presin digi tal ligera desde la planta o el dorso. A medida que pasa d
tiempo y se vuelve ms rgida la articu laci n metatarsofalngiea, el dolor espon-
t!mco y a la presin se hacen menores, :>ero puede palparse una t u111oraci11 st:a
(la cabeza mctatarsi::ina engrosada).
J .~ ;ifecrin, c1w es rdativamente rnra, mcdc ocurrir en cual111icr poca de
la vida, pero las 11n1jercs jvtnes so11 111s: propensa~ a sufrirla que otra~ personas.
DORSO DEL PIE
T.os huesos y articulaciones del tarso (a excepcin del calc-
neo) son relativamente accesibles desde la cara interna y dorsal del
pie.
Artirnlacin ~11baslragahna. Con la
rodilla en extensin, cjase la pierna por
cnci11ta del tobillo y el taln con
la otra. Se explo1 111 1;1 ~uinacin y la
pronacin. ~~ ~
.tl rtinrlacin 111cdiotarsian.a. Cjase el
taln con una mano y mantngase comple-
tamente q uieto. Con la otra mano, cjase
el pie por detrs de las cabezas de los me-
tatarsianos. Explrense los cuatro movi-
mientos: hac.:ia arriba, hacia <1bajo, hacia
.ti'ig:. 090. - Sitio 'de dolor a J:\ dentro v hacia fuera.
lrc~lu c:n la cnft:nni.:dad t.lc KOh
1e:r del c~afoi <J~~ <ld tar:JO, E nfermed a d de Kohler (osteocon-
dritis del escafoides): es unn. afeccin poco
frecuente, Llue empieza hacia el quinto ao. Origina una cojera acen-
tuada y un dolor ele intensidad moderada en la cara dorsal del pie. Pre-
sionando el dorso del pie, se descuhre un rea de dolor (fig. 999).
limitada ~strictamente al escafoides. Los hallazgos radiolgicos sn ca-
ractersticos : el escafoides aparece como si hubiera sido arlastado.
T ube rculosis del t arso. E l dolor es un sntoma precoz pero,
generalmente, no es tan intenso como en la tuberculosis del tobillo. Apa-
rece de forma evidente una tumefaccin <le! dorso <le! pie, as como
una atrofia de los msculos
de la pantorrilla correspon-
die11le. Debido a la comple-
jidad ele las sinoviales de
cMa regin. se afectan va-
rios huesos del tarso. Lo
mismo que e n el tobillo, es
frecuente Ja formacin de
fstulas.
El ganglin d e l pie
asienta casi siempre en el
dorso, <"11 rf'l;icin con un
tendn extensor de los de-
dos o a veces con una a r-
ticulacin del tarso. Gene- Fi<. 1000. Gangli11 del po on u situa<ion ripica.
ralmentc, el diagnstico
est e;:scrilu 1::11 la cara de la tumoracin (fig. 1000); adems la tumora-
cin es translcida. Cuando un ganglin del pie no es g rande ni tenso.
puede producir 11na pe1plejiclad momentnea en lo y ue concii::nu;: al
diagnstico. Hay \Jlle tener en cuenta que un v ientre nmscular bien
desarrollado del extensor corto ele los dedos se ha tomado muchas ve-
ces, errneamente, pol una tumoracin patolgica.
BVEDA DEL PIE
E l pie plano (Pes planus) es uno dt> los deff'ctos m~ frecuentes
de los pies. Las causas de esta afeccin son heterognen.s *, y. antes de
examinar en detalle el pie de un paciente determinado, es muy ne-
cesario conocer los d istintos t ipos de p ie plano. En la mayor a de los
casos Ja afeccin es bilateral.
Si m1 pie se aplana rpidamente (como, por ejemplo, dcs>t1s de uoia
larga pcrma11cncia en alma), se producen desgarros microscpicos de los J'iga-
mentos plantares con subsiguientes dolor, espontneo y a la presi n. y edema.
Esto se conoce con el nombre de pie iorzadu {vase figura g8o).

AL1.1.t&1 llitXltY l';-acuu~.Ro, 1SG81q.;o. c:irr1ja,.o ol"topdico, llospita/ Gcuc,.ol, Ci11diu1uei,

Ol1io, ETJ. UU.
At..nA~ KOHl.F.R, 1$74-19-17, radi6!cno, IVicsbode11, Alemania. No tw:10 Plci=a on -ninq11:
ho.sJital.
 P IE
1. Seudo pie f'hi110 di' los /oc/011/rs. En 1111 J;ictante. el aspecto
plano de los pies es normal, y persistente dur a nte un tiempo variable
despus que el nii1o empieza a andar. Se debe a un paquete de g rasa
subcutnea que horra el arco del pie.
2. Pie plano co11g11ito debido a /u.racin astra-
yo/o,srnfoidN1. E,, raro. El nio nac<' con el astr;galo
:::~~:f:i~;~~~~:,f.s::~:~;3~;;~;:;:; ,;,;;~ ID
' centr al de la planta del pie.
3. Rotac11 de In extremidad. Como resultado de una anoma-
ha congnira o adquirida muy prec>zmente en la ,-ida, toda la extre-
m idad q ueda rotada hacia fuera; a ,-eces. la rotacin se limita a la
parte situada por debajo de la rocli-
llu. En los d u:. casos. el paciente
apoya los pies como Charlie Chaplin
(fig. 1001 ), y Ja lnea del peso del
cuerpo, al caer dcm;:isiado hacia den-
tro, ocasiona una tensin exce;;i,a
del a rco longitudinal, que se hunde.
4. E l ge111 'i:algo tambin es
causa ele que el peso del cuerpo se
desplace demasiado hacia adentro.
con d mi.,1110 resultado. E l genu
,-algo es una causa frecuente de pie
plano en los nios.
Pie plano r elajado. El pie
plnno relajado readquiere su forma
de arco cuando no soporta el peso
del cuerpo. Esta es la \'ariedad ms
frecuente de pie plano y se encuen-
tra con la mxima frecuencia en
A s adultos jvem~;,. pero tambin apa-
Fi~. 1001. ..\. Pit: pfan. y coloc:icion de rece. a menudo. en las edades me-
l1, ic~ en Jl-0Sid1n de -c:1:\rli~ Lhaplin-;
U. cu:inJo se pide al p:\ci<.rlle que cnh1quc dias de la vida, <'Spt'cialmente si el
lu pies junt<;.~1 l:a. situnci1)n de fa~ rOtul:l~ paciente empieza a estar muchas
mdica que '"e 1-.:rn r"o1;ulo l:ic.. extremill4uk:oi
'i:i~;:\ 1l1ntw. horas de pie o aumenta rpidamente
ele peso.
F.l pie plano r gido es propio. principalmente. de la mitad y fi
nal de la vida. . e debe a a nquiJo,,i::. filirosa, cartil11ginosa u sea, de
B\'EO.\ DEL PIB
las a rticulaciones astragalocalc:nca y astragaloescafoitk-a La anquilo-
sis puede ser consecutiva a una fracmra subluxacin de P ott importan-
te o reducida incompletamente a 11na lesin que afecta una o ms
articulaciones del t:irso. o puede ser consecuencia de una artritis aguda
o crnica de estas articulaciones.
Pie plano espa
m dico. Lo,, m,,cu-
los pcrone<1les e<,tn.
rgidamente contrac-
turado,,_ Cuando se
sospecha esta afeccin,
cue e,: propia de adul-
to~, hay que palpar en
seguida los pcroncos
T..a exploracin
d e un caso de pie
plano o de sospecha
de pie plano se lle\'a
a cnbo de la !:>iguicnte
iorma:
lmstiyoci1hi cfr! A B
af'losta111ic11to de los
orcos del pir. Tndi- Fig. oo=. Pie pl:J.no rgido: A. ~()(>rt:i.nd'I el peso 1<-l
quese al paciente que cu~rJlfJ~ B, intentando 13 surinacin
c;e coloque de pie e n la
forma de:,crita en la pgina 821. Dirijal:e la v ista particularmente a lo
largo del borde interno del pie, y obsnese el arco medio. que es el
primero que se pierde en el pie pla no. Hay que sospechar un pie plano
rgido si existe una p rominencia interna del tarso y cierto ,algo del pie,
aunque este ltimo no es necesario que est presente.
Es necesario averiguar si e l apl<lnamiento del arco longitudinal
existe constantemente (pie plano r gido) o si el pie readquiere su b-
Yeda cuando no soporta el pe.so del cuerpo. El paciente debe andar
con los pies desc.1lzos y las pierna" de;,nuda!. hasra la roclilla. Despus
de haber llerndo e;,to a cabo. el paciente. situado de e!:>JXlldas al mdi-
co, debe ponerse de puntillas. pant ohscrvar los mfoculo::. de la panto-
rrilla. , \ continuacin, de cara al mdico, el paciente debe : o) apoyar-
se !>obre Ja parte: po::.terior de los ta lones. efectuando la dorsiflcxin
del pie. lo que permite comprobar la [uerza de los msculos anterio-
r es de la pierna y la movilidad de los tobillos: b) inclimr la planta del
838 PIE
pie hrtcia dC'ntro (supi1rnc i11) (fig. 1002). y fin::ilmente eectu<ir el mo-
vimiento contrario (pronacin) para observar la movilidad de la ar-
ticulacin subnstragrtlina.
E:rploracin con el paciente echado. Llvese a cabo Ja explora-
cin ele los cuatro movimicntos (va11se las figuras 981-984, pg. 821).
La flexin p/o.nlnr est a veces limitada por un tendn corto del
tihial anterior. lo que es una causa ocasional ele pie plnno relajado.
:\Tormalmente. el pie puede efectuar una dorsifle.ii11 de JO a J S. L"l
existencia de un tendn de 1\ quilcs corto impide la completa dorsi-
flcxin de l pie: por consiguiente. al llevar a cabo esta prncha. p;lpl'sc
siempre (y despus, cuando se ha ::ilcanzado el lmite ele la dorsifle-
x in. inspeccinesc) el tendn de Aquiles. U n te ndn de Aq ui les corto
es frecuentemente Ja causa o, a lg unas pocas veces, el efecto de un p ie
plano relajado. La supinacin slo est limitada en el pie p lano es-
pasmdico debido a la contractura de Jos m sculos peroneo,. La su-
pinaci(m completa de 1111 pie plano rgido es imposible. La pro11acin
es muy libre en el pie pla no relajado; pero en el pie plano rgido. el
pie. ya pru11<1<lu. llO puede pronarse mucho ms.
Si no se ha descubierto todada la causa del pie plano, hay que vol-
~e1 a examinar <;l pie con objeto de
determinar si existe un pi-imer metatar-
siano corto : esto es una causa frecuente
de pie plano relajado. Otra causa es
un tibia! a nterio r relativamente corto.
El pie plano transverso (metatar-
s us latus). que se asocia frecuentemente
con el hallux valgns, se debe a un apla-
namiento del arco transversal del pa-
ciente. Lo:; sntomas debidos a derrum-
b;imientos de este arco, a diferencia de
los q ue se deben al hallux valgus o a ca-
llosidades plan tares asociados, son Jos
ele la rnetatarsalgia general (vase Ja p-
g ina 832).
Retraccin de la apon eurosis
plantar. Un pequeo porcentaje de
pacientes con retraccin de Dupuytren
(vase la pgina 62.5) tienen tambin
Fis. too3. 1~ctrnccin de la ap~ cierto grado de i-etraccin de la aponeu-
oeuros.is plantar.
rosis plantar. Por regla general, esta re-
'f\l.X 839
traccin es uni lateral (fig. 1003). Cuando la retraccin <le la aponeu-
rosis plantar apar ece sin Dupuytren. se conoce con el nombre de en-
fermedad de Ledclerhose. Gen1?ral11wnLe, la retnu:cin de la ~1pone11-
rosis phrntar es asintomticn. E n casi todos los casos de Leclclerhosc
(50 en lotal) , la enfn::meclad regre::..
E l pie cavo se estudia en la pgina 842.
TALN
La fractura del calcneo es un accidente frecuente en los tra-
bajadores que caen ele cierta altura. a veces no muy grande. Cuando
la altura de la que el paciente cae es mayor que la ta lla del mismo, no
solamente la fractura es generalmeme bilateral. sino que a menudo
existe tambin una fractura da fo colmnna vartarnl. Cuando se recibe
e l informe de qu e un paciente ha cado sobre Jos pies. pinsese inme-
diatameme en la posihilidad ele esta lesi n dohle.
La fractu1a del calcneo, especi;1J111ente Ja unilateral . pasa frecuen-
temente inadvertida, en cuyo caso las molestias residuales son consi-
dera lJles. Para evitar esto. hay que d irig ir la atencin a los siguiente:;
sig nos:
Signos de fraclura del calcneo.
l. E nsanchamit:utu <le! tal11.
2. Las depr esiones normales situadas por debajo de los m:ilolns
desapa r ecen.
3. Se produce una hemorragia en la planta d el p ie, dando lugar
al poco tiempo a u na equimosis en fo rn1a de D . que aparece en la cara
plantar <le! taln.
4. E l dolor mximo a la presin est localizado en la pane pos-
cerio r, ce1ca <le la insercin del tendn de Aquiles, ms que en la cara
plantar del calcneo.
S. Cuando se desliza el dedo a lo largo de la cara c..-xterna y en
<lireccin hacia abajo en u na pierna nor mal, al llegar al malolo ex-
terno el dedo sube por una eminencia sea, pasada cuya cima, de
modo sbito e inmediatamente por debajo de lo punta del malolo, el
p ulpejo del dedo cae bruscamen te en la depre:sin de partes blandas
s ituadas por debajo del malolo. Continuando hacia abajo, c>I dedo
llega, inmcdiutam cntc despus, a la super ficie plana correspondiente
a la cara exlerua lid calcneo. Cuando e"iste fractura del c.1lcnco
no hay depresin intermedia; el dedo pasa d irectamente de hueso (ti-
b ia) a hueso (crilcnco).
8-tO 1 P IF: Z.\~IHO 8-H

6. Lo:. n1ovi111icnto:; ac tivo:; ) pasivos del tobillo quedan reduci-
dos apruxiniadamcnte a la mitad ele s11 excursin no rmal. Adems, la
supinacin y la p ronacin del p ie (n rticulacin subastragalina) quedan
n:ducida-. ca-.i por complc:to, dchiclo al dolor.
I~1. exploracin ele c<;tos :.ignos permite que el no hacer el d iag-
n~tico de fractura del calcneo sea cosa de otros tiempos.
L"'l a p ofisitis del ca lcn eo (enfermedad de Se,er) aparece con
la mxi111a frecuencia en 11ii10:> de 10 a 12 aos de edad. Lo mismo
que la enern edad de Osgood-Schlallcr ( ,a5e la pgina 782). se debe
a In traccilin i>jrrcida "ohrr el cartlago epii~ario. E l p rime r "ntoma
es una cojera, ~cguida, a continuacin, <le un dolor sordo en la parte
posterior del taln. E:-iste dolor a la presin sobre la cara posterior
del c;11cneo por debajo lle la imc>1-cin del tendn d e AquiJe,, ; a ve-
ces exist e a este: nivel unl ligera t umefaccin.
B ursitis J'elrucalcnea. E xiste una boba serosa situada entre
d tendn ele ,\quiles y el calcneo (vase la figura 962, pgina 803) .
.Aunque a veces '><.: i11fluma, en la mayada de los casos el do~o~ y la
tume faccin situados a este nivel se di>hen a una bolsa adventicia que
se desarrolla entre el t<'ncln, inmediatamente ante::; <le su insercin, y
la piel. La burs itis retrocalcnca es prop ia, ~ourc to~o, de nmjercs
jvenc;; que llevan tacones altos. Con m.~nos rrecm: ncia aparect: tam:
hin en lo,, recluta:.. St cle hc a J;i fncc1on del talon contra la parte
po,,terior del contrafuerte de un calzado que no aj usta l.iien.
Bur sitis infracalcn ea (talr111 de polica). Cualquie r ocupac1on
q ue implica una larga estancia de pie o muchus horas de andar p_rc-
dbpone a e"la a<'crim, cuc e:. [recuente en hombres d.e 40. ~ 60 a nos
ele edad. Se produce una os1ficac1on que se
extiende por el inte rior de la insercin pos-
terior ck la apone11rosis plantar, dando luga r
a un espoln c:ilcneo. q ue se vi ualiza fcil-
n tlntc por radiografa per o es chnicamente
impalpable. Debido a que el espoln es a n1e-
1111do asintomtico. ya que el " taln de poli-
ca" ,,e encuentra con irecuencia en paciente"
sin espoln, la existencia de 1m espoln vis11a-
li::ado radiolgicamcntc se co11sidera c11 la ac-
t ualidad como incidc11!al. La causa de la en-
Fig. 1 oo.. .:1 llam:..\lo 't:'lln
tic polid.t :'!t.:' 1lt.1Jc a unn bu~ fermedad es la b ursitis iniracalcnei (figu-
.-;it is infrncalcimcn. J.n l>rt'KCnc1p
rndiolt'>gicn. ,J un c-..iw,lon c:1l~'l ra 1oo+). sta o rig ina dolo r en el taln al
"""'1 ~..s incidental y no 1\CCct1t~ :1nclar o a l estar de pie. Existe un dolo r consi-
t.o,fnr pr<:ii:CI te.
ckrablc a la presin n este nivel. siendo e l p1111to ele dolor 111i1:-..in10 el tue
corrc-sponde a la tuberosidad interna del calcneo (vase la figura 980.
pg-i na 821 ).
Otras causas de d ol or d e la zona de apoyo d e l taln :
11) Un dolor ms general izado (la bursitb infracnlcnca e:. muy
localizada) acompaa a \eces a una artriti,, re11matoidea.
/,) El dolor que el paciente clescrihe como " un dolor ele q uema-
zn es probablemente una manifestacin de neuro:;i~. ~e ve general-
mente en hombres de edad media . ge11<"ral111e11lc del tipo de vencle<lo-
rc,, agresivos (~L\R.; B. CO\'EXTR\').
e) En algunas ocasiones. el dolor en el taln puede ,,er rcfrrido
a partir cl(') rin o de la vejiga urinaria. pcculiar i<lad descrita por
Sir H E:<.K\' T110~1Psox. hace muchos aiios. en cnso;; <le ci1lculos ve-
sicales.
PIE ZAMBO
Las ddormidades d el pie se clcno111i11a11, pm co11v\11e11111, sl'g11 la
pc 1~ici1'111 d el pie. A este respecto. las c uatro posiciones c:trdin:1lcs se lla-
man: 1 ) equino = flexin plantar; 2) tnlo = dorsiflcxin ; .1) varo -
s npi11acic'm ; .J.) valgo= pronacin. A stas hay q ut a fulir el rnvo =
rlcprcsin exager ada de la bveda del pie. Estos cuatro nombres. y la
combinacin de dos <le ellos. son todos los q u<: se necesitan para eli-
qnl'lar la,, ddormidades n::.m::se11lad as e n la figura 1005..\ meno!' que
el <'~tucl i ance domine este mtodo realmente sencillo ck clc11omi11acin.
:,e confundir. y lo que es peor, pasar a <'ngro:mr <'I nmw ro - mny
i111po rta11te- de los que a lo largo de toda la \ida :..i.:ue11 conhmdien-
clo t'Stas rlefor miclades del pie.
Pie zam bo e quinovaro. En 11111cho. la m(1,. fncucnte (alrede-
dor del 75 rf ) de estas deformidades es el pie zamho equino,aro con-
gnito. que es a menudo hereditario. y. !'cg n m11d1os autores. se elche
a una po!<icin viciosa inl rauterina. \ iar<'ct' con 1111:1 fr(c1w11cia doble
en nios que en niiias. y la deformidad e~ hilmeral en una tercera
parte de lo::. casos.
}.' o ('-.. infrt'cnente cue en los 111110" 110r111alc-. el pie en rc:poso se
coloque en una posicin de eq uino,aro: sin emhargo. ambos pies pue-
den llcvar;,e pasivamente en clorsiflex in hasta que los d<:dos contactan
cnn la cara anterior de la pierna. En el pie zambo eq11ino,aro, esta
posicin no podr a lcanzarse. i\I intenta r la dorsifkxin. el tendn de
1\quilc:;. que cs corto. sol.iresale como una cm:rda a ll11:,i11.
L os m,.cnlos ele la panto rri lla estn poco clc"rn rrnllarlo~.

) A)tL!) \ \' . S.\ x. rfrujrrntJ udupitdfro uwttmpordu~c co11s11//or~ Hc1spJ1al dt .\ i;ios.. llo.stou,
.lfuuacl11'Sms. J~I~ l lU.
lOJ - ~UUl.()(_;j \
~2 rIE l'LE 7..\MBO 8-+3

El pie zambo equino * es aproximadamente la mitad irecuente de otras cll'On ni<lacle" congnitas. incluye ndo la exploracin ele Ja
r1ue el varo. Debe tenerse en cuenta que el pie equino e!> siempre una boca en busca de un grado moderado ele iisura palatina. En realidad.
;1fecci11 adquirida. debida a par lisis de los dorsiAexores del pie o a los pies zambos congnitos se asocian poca!' \"eces con otra,; defor mi-
acortamiento ele la pierna q ue se compensa andando sohre las puntas dades: existe, !>i11 c111hargo. una afeccin congnita que requiere una
de los dedos. Cuando se explora n los enfe nnos afectos de esta defor-
m idad hay que mautener la rodilb en extensin. porque la rodilla
flexionada proporciona un relajam iento del tendn de . \qui les tue
aminora la defor midad. En el pie equi no son muy e\identes unas ca-
llo~idades, y a veces rallos, simados debajo ele las cabezas de los me-
ta tarsia nos.
E l pie zambo talo es una deform idad inevitable en los casos de
parlisis circunscrita a los gemelos y sleo.
El pie zambo cavo (ms conocido como Pes Caius) no es muy
frecuente. La fonn a congnita se debe probablemente a una aponeur o- \'"an1. Talovaro.

sis planrn r congnitamente cona. La forma <1dtjtii1ida puecle ser con-

secuti\a a una parlisis de los msculos pequeos del pie por lesin
del nen iu tiliial: pero cn los casos adquiridos en que no hay evidencia
ele lesin neniosa. el p ie cavo puede deberse a un g rado ava112ado <le
enfermedad de Ledder hose ( \"ase la pagina 8.)9).
l~n los lactantes. el diagnstico de pie zumbo congnito se hace
fcilmente: en los nios mayores y e n los adultos. a veces es difcil
excluir la parlisis como causa de una deformidad. Cuando la pierna
est fra. e i11cl11so n veces lvida. y existe atrofia de uno o ms gru-
pos musculares y adems el paciente no puede moYer el pie y los de-
dos en todas dir eccione;.. el pie zambo es. con tocia seguridad. para- Talo.

ltico. casi siempre ,.;ecuela de una poliomielitis anterior.

El pie zambo val g o es raro. excepto cuando se combina con un
pie plano .
El pie zambo talovalgo con alarg~uniento del tendn de Aquiles.
es la forma de pe zamho congnito q ue sigue en frecuencia al equi-
110\aro.. \ \eces exi;.te a~ociada una hiperextensiu de la rodilla.
E.I pie zambo equinovalgo es raro y casi siempr e adquirido.
Diagnstico completo de un pie zambo. Despus de haber he-
cho el diagnstico de pie zambo y haher etiquetado el t ipo, es necesa- Ya1:;:o. Talo,algu. Equiuov3l~o.

rio complda r el d iagnstico determina ndo si la deformidad es cong- Fig. 005. -Tipos de 1>:c zambo.
nita o adquirida. l.::n los lactantes. esto es naturalmente fcil. per o en
ellos es tambin necesario realizar una exploracin completa en busca exploracin 1111nuc10sa en todos los caso,,: si el paciente es un lactan-
te. hay que quitar los paales y Yolverlo boca abajo, para explorar la
Eq11i1J<>. Latn cq11i1111.1 = equino; de caballo. En ~te caso, como w1 ca.c..i
regin lumbosacra en busca de un meningocelc o de una espina bifida
ele c;1hal10. oculta (vase la pgina 693).
8++ rIE J1\FECC10XES U E L PJE 8-JS

Infeccin de los es pacios plantares p1ofundos . Existen tres

INFECCIONES DEL PIE
Las in feccion es de la planta d e l pie son particularmente fre-
cuentes en los cooles, que t1abaja11 con los pies descalzos. Aparte
de una flictena infectada (q ue es tambin frecuente en los que andan
calzados). las distintas infecciones de la planta del pie pueden esque-
matizarse as :
Infeccin de una comisuxa. Lis comisuras, que son cuatro.
se C.'-'tienden tanto hacia el dorso como hacia la planta del pie, y son
muy parecidas a las de la mano. La infeccin de estos espacios comi-
suralcs no es rara en los diabticos de tocias las regiones del mundo.
E xiste dolor localizado a la pre-i11 en la cara do rsal y plantar ele la
comisura.
Infeccin del espacio in terdigital s ubc utneo. l ~xisten cua-
t r o espacios interdigitales subcutneos q ue estn situados entre las
cinco cintas digitales en que termina la aponeurosis plantar (fig. 1006).
Corrientemente. los espacios :-e infectan por pisar un pincho o un cla-
vo. El pacie nte se queja de dolor creciente localizado e ntre dos me-
tatarsianos; pronto es incapaz de anclar. Existe un dolor exquisito a
la presin a nivel riel e-spacio infectado. lo q ue proclama el diagns-
t ico. A veces se fo r ma un absceso en botn
de camisa, con una de las cavidades situadas
por debajo tle la piel callosa y la otra lo-
calizada en el espacio inte1digital. Cuando
el pus se ha abie rto camino h::icia el espa-
cio subcut neo dorsal. la localizacin del
absceso se hace ms difcil.
Infeccin del taln. La g rasa del
taln queda subdividida por tractos fibro-
sos densos que se extienden de la aponeu-
rosis plantar a la piel. L a extensin de una
infecc in desde una subdivisin de este es-
Fig. 1no6. - Los cuatro t:i.pacios
suhcu1:lnien~ i rter digitales s it-ua. pacio a otro es, por consiguiente, lenta. El
1los entre las cinco cintillas ter
m inalci; de la a1x.m eurusis J)!a.ntar. sntoma principal es un dolor transfixiante.
generalmente de intensidad suficiente:: para
impedir el sueo. E l paciente no se atreve a apoyar el taln en el suelo.
Existe tumefaccin de los tejidos blandos situados a uno y otro lado
del calcneo. Es tambin [recuente c ierto grado de edema a nivel del
to billo. El dolor agudo a la presin a este nivel, y la posible existencia
de fluctuacin, no dejan duela sobr e el diagnstico.
espacios aponeurticos profondot. en la planta del pie : el interno, el
medio y el externo. Los espacios interno y e.xternu ~on de JOca im-
portancia, ya que se infec-
tan muy raramente. El es-
pacio plantar medio. cons-
ta. como una casa ck alqui-
ler. de cuatro pisos (ti.gu-
ra 1007). Lis infecciones
de los distintos pisos del
espacio plant;1r medio se
hacen cada vez menos fre-
cuentes a medida que nos Aductor del corto Ce
los dedos Aponeurosis
dirigimos desde el suelo ha- dedo gordo pla ntar
cia arriba . La infeccin v;,:. 11101. - Secciu ~a~ita_l demostra ndo lo.s cu."\lro
puede ser consecutiva a una compartimientos <ld es acio planta r central.
herida penetrante. pero con
ms frecuencia es deliirla a la exle11si11 de un alJ~ce;.o del espacio
subcutneo interdigital no d renado. Los signos ms valiosos que 110~
g ua n para conocer Ja e:dstencia de pus en Ja planta son la tu-
mefaccin del dorso del pie y el dolor a la presin a nivel de la b,e-
da. El hecho de q ue la bveda sea muy dolorosa a la presin sir<e
para distinguir esta afeccin de la infeccin de un espacio subcutneo
interdigital hay que tener presente la frecnencia con que se infecta el
espacio plantar medio a par tir del espacio subcutneo interdigital. a
lo largo del est recho tnel q ue cla pa~o a l nervio colateral ele! dedo.
La infeccin de cualquiera de los espacios antes enumerados borra la
concavidad del arco del pie y, en los casos avanzado~ . la conYierre in-
cluso en una comexidad. La infeccin del espacio plantar profundo
es un diagnstico de tanta importancia, que si despus de examinar
el p ie e.los ,eces en el espacio ele dos o tres horas co11tinan existiendo
dudas sobre el diagnstico. es mejor explorarlo q uir rgicamente que
continuar haciendo elucubraciones.
El pie de Madura * ( M:ycetoma pedis) . endmico en los trpi-
cos y en muchos pases subtropicales (a parece i 11clnso en climas tem-
plados : por ejemplo. se han descrito casos en q ue la infecc in fue
contrada en California) . es causado por un hongo filamentoso que
abunda en el polvo de los caminos. !\ semejanza de otras infecciones
Debido al Oosporo 11!<1(11ror, d~scubi erto por Hyacinthc V incem en 18g+
 PIE XF.01'1..\SI \S Ct 'T.\::>:E.\S DEI, 1'11.

111ictica,,, las ismlas a que dn lugar ( fig. 1008) clan salida a unos e."-iste hipocstesia en la piel de alrededor de la fistula. va nb en fa-
"gr[u1ulus " (ac111ulo~ dd !1ong-o infcctante); pero en el caso del Jlv- vor cl<'l cling11stico de pir de .\/adura (JUC del el<' t1th<'rc11losis. l.a exis-
cc/011111 pedis la i nfeccin p11ccl<' ' er ca11s:1cl:1 por lrPs dis1in t;1.., va ri-;,.- tencia de u na piel fina y flexihlc cu b i11111cdiat<1 vecindad de la fi,.,111la
daclcs. que se: conocen respecti,:1111ente hahla c:11 iavor dc una t11brrrnlosis; una induracin g-rne~a de la piel
con 111~ 110111hrc~ ck 111) ct>toma 1wgro. en esta misma rtgi11 v:i en favor clel diag11s1ico de arli110111irosis.
~
.....
Al'
_. rojo y amarillo. dehido a que los grnu- El sarcoma de Eapo:;i (n:Oa~e la pg;na 813). <:11 el q ue los ndulos
.
.p-: ~,:...
los a lo:< que: cla lugar son rcspectiYa- hlanclos -.e i11fecta11 rec11e111<nw11H'. puede parcccr:.t" clinicamenll: al
~

meme parclorn.:gTuxcos. rojo~ ,. amarillo~. pie de ~ladura. Si la radiografa clenmestrn una r;1reacci11 de lo-.

l.
l:J .l!yrc/011111 peds queda p;;kticamcnte hue:::.us de::l ta1 ~u. l1aLla 1:11 f;ivo r clcl di:ignstico de pie de .\ladura por
limitado a los sujeto,; que andan con los q ue e 1 sarcoma de l.\.~1posi no <'ng-loha los tejidos stos (.\. G. 111. lh-
-~ ...,_
.- - ... ..
pies clc~calzos. y en mtev<: clr ca<la diez
caso~ la i11focci11 se desnrrolln :l partir
de un pinchazo. La primera manifesta-
v1ES) .

..,' cic)n ele In cnfrrmccfacl e~ la aparicin de ::"l'EOPLASJ AS CUTNEAS DEL PJE

J un ndulo !irme. indoloro, ms bien p-
.;
..,
.... ~ '(,
..
lido. :.iumdo gc11cralme11tc en el pie; el
ndulo a11111c11t:i dt" t;1111ao y ;1parece11
Las neoplasias cur:'.meas dd pi~" " menudo situndas en la pla111a.
quedan prcticnmcnrc li111itacla::; a: a 1 111ela110111a: l) carci110111a ele
otros nuevos 11dulos. En cuestin de una cl ul as t,1-;111 1os:is. y r ) angioma. por este orden de frc-cucncia (:d. Li..-
'
!>t'nrn11a o ;dl:(o 111!1~ aparPccn vc,,iculas en VE~E).
l:ls superficies de los ndulo;;. Pronto es- Mela n oma . La loc1-
ta.~ \'esiculas re\'ientan, apareciendo en lizacin ms frecuente
f'.,;.1~. l'k 'k .\l,ulur.1. ::.ll fondo la hoca (.le una f;,tula. <jUe em- del melanoma del pie es
pieza a segregar m1 liquido purulento mu- la piel hlancla ele la b-
co,,o co11 los grnu los caractersticos. l~sto" grnulos se.: huscan ele veda, lugar cloncle pocas
la misma forma. qt1<' se.: ha clescriro para los <Ir la acrinomico:.is (vase veces t:xisten pecas. An11-
la pgi11a 71). No hay lin fuden ilis. 1 )1..<cl t' este momenio, el c u rso de q ue el nwlanoma pu ede
la c 11ft:rn1ecla<l d if.:rt sc.:!{n la variedad ele Jlycc/01110 . En la variedad situar,;e c11 u11a zona <le
negra. la infeccin 'c.: e'1ienrle prinripal11wnt1' por PI rejiclo subcut- apoyo de la planta del pie
neo. En las va riecladcs roja y amarilln aparc.-cc una infiltracin pro- (figura 100<)). no t"xi~k
f 1111cla. aiectnclose d m~culo y el !meso :-.11hyacemes; pero. :.orpren- ningn elato que e,iclcn-
cltnttmente. los nenios y los tendones 1>011 muy resistentes :l la in- cie el hecho cll' que em-
\'asin. y lo~ signo~ m:urolgicos l1rilla11 por ;,.11 ausencia. 1\ diferen- piece con 1111a lesin hi-
cia de: la nctinomicosis. no se produce clis<'minacin he111tica a otras perquerattica o se de:;- Fi<t. '"'' - ~lelan"'"" ulcerado 1ld 1ie.

panes del cuerpo. Tarde o temprano se ,,obreaade una infeccin
scc1111clnrin que altrra los cnracteres de la enfermedad. Aparee!:! una
.;-ra11 tu111cu:ci11 <le! pie que horra la conrnYidad de la bveda. In
cual queda irecucmcmcnlc 1cemplazacla x1r una comcxidad.
El diag n s tico diferen cial de las ftulas mltiples del pie es
un problema fn:cucnte e11 nwcho::. pabc,.. tropicales.\. C. SnAH hace
las siguientes su~crencias, fundadas en ~u experiencia per::.onal ; si
a rrolle sohn u11a verru ga
plantmr. Por el contra r io. es prohablc <ne el 111<'!;1110111:1 del p ie se ori-
gine e11 un ncvu:, intrnclrmico.. \unque el mclnnoma representado en
la figura 1009 perteneca a un indio. los mdam1111as 111.alig11us <1pa1ece11
con la mxima frecuencia en 111di,iduo:> rnhios. cspccialmente aquellos
que tienen la piel muy plida y hlanda. y en pelirrojos. que 110 se curren
bien (G. T. PACK).

A~THON\ l )A\'lr.~ . r(1diJh.>110 co11tt'"1nfo'd1wo, /(us/H t(I/ ..llul11yu, Kumpulel,

0
(:r.\s .\IAl'HAM
Uoaur/a, Afri1t1.
A1<.cnCAST C111~ ..\s1' S11,11, drrtjcn10 rm. trm.ortH~to. Sltrr ~a)'D;1 G111rral 1/orpi'tol. ~{OSr.!) l.5'VI- si. 'ofomor(Jt(>/cHm l1Si1lr1 tr co11tcmf1o't'011.-tJ, }Jorf'''"' Cfiristj,-, \J1ur('/rrftt',.
/lurpJa , Indio Gt..O kc; r. '"' "' rrrujuuo r<mff'm{'t1TU1i1n. \/ruorial lltuf'ilal, ,V,tr-ri YorJ:.
 '0 :
FI melanoma es una <nfenne<1m 1 le
..,. O :>

nertct()ll
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111.
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' '

" ..
PJE.

.. ""cneralmentc r de_
1 1" 'adultos
-os el<' edad. Dcsgraciaclamenre. la l<:s1un . e1~ -,us c:>ta< io"
. ] . t"cJ C a ndo ex1tC una <iege-
..,COC<.:s es 1sintomat1ca v pasa ni.t< ' e1 1 a. u
P1' .. al1'g11a l 1 1 ii...1v1os
1 v~ 11zt<l,1 <111eda11 l'llg o iac os
.

"
.
. ,,. s u)CI 1-
d
A

e
'
. ' l l0 1 .
. dolor ulceraciones \' he111011 agm:>. uan o
c1c cutanca. < ait< ug,ir ' 1 . .' . t , anaJios lin-
e sos>echa un 111cla110111a ha) q1tl' examinar ~1cmp1 e . osl ~ "1 to rax ll l 'ESOS
" 1 r 1 pcrc1111r v au:;cu t,1r e '.
fittico,.. rcgion<1lc:-.. palpar .e . t1.,a1 o ) .
o rdenando asimisino fa p~a~ti.ca -~~~e~::~: ~::~~;~
lanoma. es fn:cuente que ~sf p< .
0
11 de
. f" . tel mi:;1110. En el mc-
una diseminacin
- de 1fcctaci11 el<- los ganglios
La embolia g ras a es una rle la~ complic;1cioncs mil~ frecuentes
) m:; gr;nes de l;h iracturas. 1.os sint<11nns s11ek11 empezar 36 a 48
extensi ~in qnl' h;l\'a 111<1111 estacione:>
: .. ' . ,- . . : >ur ] contrario . en algunos caso:,, cuan<1u 1.s horas rk,ms del accicle ntc, pero 11<1 ts raro un inicio mas pncn7..
h nfat1cos re,, ion.des . l . f .. . 1 ~ ele fonna sclccti\'a. el pronos- S<.'g1111da hora. sltoc!.: scg1111dv do, t'lllbofia grc1.-a: sc!l1111d11 se11w11a.
gaug1.10~. 1111fa' ticos se encuentran .1 ect.t< o.
. I ser relativamente favorable. . c111bolia f11f111011or. .; la adaptacin moderna dc 1111 1iejo \ sabio a:-.io-
neo ;.ue e 1;:1 mc/a110111<1 s11b1111111ral e,, u11.1 en - ma que previene al mdico de las posihles complicncio11~ generales
tich1d clnica. E n los raso~ precoces se que pueden aparecer tn u11a fractura crradn importante.

~
d ia1'11ostica casi siempre incorrectan1en- Lo:. ~ig1ws y sntomas de la embolia grasosa empiezan shitamc11-
te. conf11mli~11clolo co11 un hematoma te. El paciente esta inquieto, a menuclo li~eranwnte cia111 ico. v ~<'
u'un"ueal o una infecc in por hongos, queja de un vago dolor en el t rax. S i se le ;e durante este >erod pa-
~ u ~ 1 l
,. ~e tard;i muchos m eses en iaccr e sajc-ru. :.e obser\'a q 11e est c iantico . . \ 1 cabo de poco:. 11ii1tt1tos apa-
~
.

;liagnstico correcto. ! .o, mehinon~as recen ;,;intomas cnhrales. S i los g lhulo:; de gmsa c11e cirndan por
.
.
'
,,.111;unguealcs aparecen como un:t pig- la sangrl' son grandes y numerosos. al clctenerse en los va:0os cerebrn-
111e11tacin del lecho unguenl. o como t'.n les pro1ocar n la inconscie ncia ele! paciente. en cuyo ca:.o d p ronstico
nd 11lo pigme ntado situaclo por lil:lmio es grav<'. Con mayo1 frecuenc ia, lo:; glbulo::. de grasa ' tllt 1ni1s pe-
. - 0 1 nivel <l<I surco .ung ucal. queo' .1 111cnorc~ en cantidad. producicnclo t;in ~!o o hnul>il;tcin.
t~ ~ -
-- < lt' 1a una ..
En n nos cnanto:- me:-es. la prohfcrnc1on l. l .:1 ob11ubifafi11 acompai'iada di: rctc11ci111 de 01i1111, en un pa-
acti,a le\anta la n1a ) l;t hnce caer. A ciente rclatiYamentc joven. <los o tre,. da~ despu~ de hahtr sufrido
,.,,.ct 111,,..,, .te 1~ pl:ouw co11tin11aci n . la neoplasia se ulcera Y se una fractura. e:i u na p resnnci n importante ele embolia ~ra~a .
Vi'.!. 1010. l a
dd ,,;.._ inkcta sen1nclariamcntc. pero con~cn:, 2. La lc111faa/11ru ;,e elc\'a a 38.:~0 o ms: los paci1111, qut> se
. ,. I: . . FI clcclo ..,.ordu "'' l"I cledo clrl J1e recobran prunw. recuperan al poco li<mpo la temperatura normal.
. .. racterbuc-1 colo rac1on me .in1c.1. - "'
1
,u c.1 ' . 1 la iomas Y la m:iyona te pern e irecueme una nueYa 1kvacin al da siguicmc. 1k'pucs, ~<'>In
. : - fr ,c11ente m e11 t< es asiento e e me' i ' . : . . :
que 111.1.~ e . . . . . Puede aparcnr una k~1un snrnlar clcbaJO se producen a lg1111a;, ligeras suhiclas en los das sigui<- nl'"'
(():-. pac~t:nll"~ ~clinl nmJtl:.cs. \fo rtunaclamcntt. el melano111a ,,;uhung11eal
de la una clel e e< o pu .,.ir 3. /;r11pci11. \parece una erupcin petequial. q ue <'' c-.iecial-
nwta,1atiza rtlati,amen.tc tar_<le. .. . . . lo (flH.: ~ucctle con el mt'nte cvidc111e en la pa1te ~upcrior del 1r;ix. l'n <:I cuello ~ en Jo:;
Carcinoma del pie. b1 comrapos1.~10.1~1i~ado n las rea~ ele pie l homhro" (ti~. 101 l J . . \ !gimas 1cces ex i!>tcn tambin pct<:quia., suhnm-
nll'lanom<l. el carci110111a del p ie 111cda casi h 1 . lle)i (fig 1010) juntiva lc:s. l .as 1rn1nchas cutneas son m uy rojas e11 el 111rnmnto el!" <;1
. re' ><>Hlientc a los puntos de apoyo e e '11 . aparicin: hacia los dos da:. palidecen. pl'TO so11 toda,ia 1 i,..ihles <111
cl11r.1 cor 1 . , ,. .. t'\S ncoila::.1as "cnn con- rame varios das (.\ . ,1 \r.1.URED).
~ 1 . 11g 111n prue1>a e1e 111' ~ ~ '
y c\d tnlon. 0 ta) lll ' . , . \"o e\( una caltO~C(ad 0 de llll<I
, .,..,11111cia el<: una degencrac1on nM i,,na 4. Siy11os toricicos. 1'='.:-.i::.te una cxprctoracin con,;ct.;r;ihlc". Ji
verruga plantar. geramcntc purulenta. que nunca es teida en sangn._ .\ parccen ate
. .b e<1111t~," t1'va111entc entre la plnnta y el
Los a ng i om as se d1;<tn u~en lccra:;ia~ parciales (vase la pgina 301).
rlor.;o cid pie.
AL\~ }o~ .111 .\U11Prn luu;ano orlt1Jt1..:d;.d culJhntt nmtt"'f'>rd11e11, l/n<1::i11c.I /)1111 ciiri,
n1orrc!in~ .\'rtrt ., Zrhmda

10-.J t.wroux:ot..
 O;.Ti:<>M I ELI l IS

5 'l1.<lt'111<1 111r<'io.w rn11rul En aus.-ncia de co11.<1, I<" :>ig11w;

,i,. ;ii1'<'1:ic-i 'm del ,,.,lt'ma ncnm"'' cemral ,.011 Pllly variahle;,. segn Tmi;xrmura: Erittma local . 50 r;,
b p;.r:t lid cerehro q 1e < ucd: pri1 e p:ilmet11t lfectada y la extensin c1 n ~-calo' no- 111 5 Calor luc.d ..... ~ ' '
, 1 t:11.c:ao~ri<h H~ ? ~luc:u;\c-1011 .. ,~~
ck la 1111:-ma. J n lns ('blis ligero,., :-in 1:111har~o. lo' !:-gnc" -,011 c,.,caso-. Tm11,accuin loca1 Dcrra1'l~ k articalacitU \t-
.' 1ran ... itoriC1 ... D >lur local a la 1,n.,f 1' ci1a .. ....... .
Lim11aci.'>1l de la mol!liilad Iinpc"il ilala 1 de: u...;ir la
:artinilar . .. . 5J i C'x' nimdal . . . . . ..

1.-<i:> 1 libo::. 1frctadu,, !:>011. poi orcle n clt frecuencia, 'a tibia. c:I l-
mur. d peron. el hmero. el cnlcueo. el radio ' el chito Lo,, 1k111{1-..
huc~o" del cmri)(> plK-<len at.-clar:.c todo:>. n J e.xistiend 1 redileccin
e:.--pecial por ni~uno de ello-..
T.:"<> r.-.cli ,grafj,,, 111;nen un papel tan importante en el rliagno ... 1c11
de Ja, c11fen11edach:!> !>c<t:>. <uc lo-. cstudiautcs. ). no poco,. mdico:..
queda1 ..,orprcn<ltdos <ti :.aher <1uc lah ra<lio<srafias 110 lit11cn praclir 1
mene..- 11i11gu11 Yaln r para d di:u{nstico prL'COZ de la o-.teomie!iti ...
a,,,"Uda. El dia{!11,,tico de e:.ta i111orta111t <nfrnnedO'ld -el .Jiagm ;;ric
m:. inportantL ) urt;e1 te ele uxlo:. lo,. relacionado,, crn1 11,... huc ...ri-.-
debe lmccr,,c por ntoclos clnico:..
La d<:scripdn cl:'1~ica y
Jo-. '1~110, locnle:-. ele .a o,,-
teon-icliu ... a~uda ,e re... umen
6. l luv 1'"' i11.\'f'c1Tivmir /,, mi11a < 11 f.t1.ua ,.. y/1ib11fo.f d. grasa. c11 .. tna tm 10racwn dura -.i
que. ,.,n emhar!{O, poc:i:; ' cces se \'Cn tuacb profund:un:nk. ccrc;1
de una :i rt iculacin .. , pero
~i. par:. 11accr el di.1g u'1-.ticn.

O TEO:\ll ELITIS se esp<-ra ; 1 <l<:,,arro lo com-

ple10 <l1 1-10- .-.igno-. i ~ico-.
el pacicnu. quecla ;.nhsirado
L"I os teom ielitis ag u da h cmntgen a. ts u na enfermedad pro-
.,i.. clt la infancia. P: -.:1cJo.., l lh clocf' aos. " 'teo1111dtt1s dec-ece
a lo;, hc. utficio:- del mtta-
iroi:.n:,.i\ amu1tc c. n lo que se re:iere a fn.><:utnc1a Sin t111har~o. hay m iemo corrt-cto pn:l'Oz
1"14" 10.:. -1-'~cu~u..'lll ck la tibia cu loa..ca de do-
ue '>l'it; lar que d I.? <'t ele Jo., ca.,os se pre!>t'nt;.n er aclnltns El exame1; llehe ;.cr con- ,,.. a U pri: ...h'n, Un raitudo util fllt' J..aroci<ii<O de
Como toda,. o casi todas l;i, int-cci1t11c' quiri'1r.,ricois .o., :-ignos son, clucic'o clt' h .,i~ui t'rtl<' for- b ~C"l1mit"iti" ~ral.a
ma:
a la nr. gutt:ralcs y locales. ) estt es un tjc:mplo claro dt cue ha~
llll ,ale ..... r correc1a1 wnte ~ c<'n cuidado a111l "' gnt'Cls <lt- si(.1110~ al Prtrda d ~ d1'do Si el cnermo tiene la e !ad suficiente y uo :-<:
~,tahk'Cl'r d l ia~'ltii-uco. Cuanto 1 ;, jon.. n ,., <' pacit-nr , ms ,;.
halla <'n C' tado de clclirio. pr)(lr{t ,t"fi<ilar cual C'' e( l ue-.o (jllt' Je clucle
n1lc1 t; t. infeccion gc1wral. mayores son la ... <liiicuhaclt-, 1~1r.1 ll~r.1r (aunque 'l ,eces pttd< cferir d dolor a b articulacin \t>cina).
a un <li:1g11ostic" currl'Cto \ \" T (, KEF'\" h:i analtzado lo, i-1gnos fbi-
co::. 'lllt' l xi,llan en cl 111omemo cltI i ngre~o <11 un:i -..-ri< importante Con~tituye un:i ,.,~cx:in a ~"'l" regla la o.ieom1di1;, del rc<in nac1do,
ele ca"''' -. 11 el 'ig11ic-111c- rc,nlntln; en la <IU<' ~n vez dl' ex1,hr m >eri><l11 de negativi<l.ul radiol<dca de tre, ""'"
n:a~. "' n Juct a m Jo-. 1''"" dia,.

\\1Lll.'1~ "ftH~u (, 1t LL"" <"ldJ "''"Jd "',..,'/1' f11l c..ifr,, \l,'Jiu1 4,. \ulor" ,.,.,.,~
'lvf'1d1(,1 11.rl l/1>..ifll-1.T l'~J.I' /{1 ,,, Hl"iJ.,, ... Jf,.JltJH, ll/ tri., r~. Uli
 li t:ESOS OSTEO~l I ELITIS 85.3

/11srcccirin. Lo111pn:11:.c cuidadusa111c11k lo!> dos lado.,, t11 husca E.rplororin del rea sosf'rclinsn r11 lwscn <fr cdt111a superficial.
11< lo~ llH'nons g r:ido.; ele- tumefaccin. Hsquese Ja existencia de una l~n !os c1:-o~ de cierta duracin. cua11do exi,;te u11 absceso seo hay
<rosi11 o cunlquicr otra txco1iacin superficia l. por la que pucdn haber casi sicmprt' 1111 edema su prayaccnll.:. \ este rc~pccto recurdese ~J
e11tr ado u11 lllit:roorganismo. aforismo ele lT11ERFOlUJ ~oR1so'X :-;ol1re J;i rf'l11li1is <'n Jos niios
La exploraci11 del calor ( ,ase Ja p;igina (j 1).
loml !>e ha cle.;;crito en la p- Ex/>loraci1i11 de las nrlic11liuio111s 1ccinas c11 b11sra de arlnlis. H ay
gina 2+. pero c11 estos casos que seial:tr que en la osteomielitis aguda aparee<' generalmente un
es p1obablementc lllt'.jor m- derrame ~ccunclario, llamado simnitico. en la articulacin vecina: por
todo. ,;nhre Indo ('11 lo., nios, ejcmlu. n1a11do M:! i11 fccta la C-' t rlmidarl superior de la tibia. existe
1111 derrame l'll la rodilla.
deslizar suavemente la mnno a
Paltaci1i11 d1 los gan.<;lios lmfliro.s adecuados. por ejemplo los de
lo largo de la cxtrc111iclad, de
la ingle. s comparacin con los del lado opuesto.
la parte proximal :1 la distal
El dia,gn<'htico de Ja osteomielitis ngmla en 1111 paciente demasiado
(mtodo ele Perkins).
cnkrmn o clt'masiado pec11ciio para explicarse es una de las tareas
l'ercusin <.ffa delicada ms dicile~ ele la clnica quirrgica. La presi1j11 cjc1cida sobre lo->
(figur:i 1012). Es extraordi- huesos 'Jll( trn~ frecuentemente se afectan pu<::dc re,clar que uno de
nariamente til. e11 e:.pecial ellos e,, m;. doloru::.o que lo~ rst;Hlles.
cua11<lo el hueso aicctado Oiagn !"tico diferen cial de la os te omielitis agu da
l'S superficial. co1110, por Fiebre rf'11111tiro. Generalmente. el dolor ele la fiebre iemrn'.ttica
ejlmplo. la tihia. l ~I dolor salla de una :1rticulacin a otra. l::n pocos ca;;os pennnnece estacionn-
despertado por este mtodo rio en 1111:1 articulacin. Aunque en la fiehre re11111tira el dolor m-
es caracrerstico. T..a percu- ximo a J:i. pre!'in esti situado 1'11 /(1 i11trrl11ea ar/icular. mientras cue
sin sea e,; tambin nmv ,a- en J;i o:.1Co111ic:liti:> est cerca de la articulacin, en la osteomielitis
t"u~. 1o1 3 - Pu:i.tos
de m:".ximo dolor :t l:i liosa para determinar cul de precoz exi;.te poCTts n~ces una cla1 a localizaci11 del dolor a la presin.
llrt,in en b ostee>o
n1iclith :;u,rutfa. Lo., do~ huesos paralelos (tibia o E n Ja fiebre re11n1tica. si el dolor a la p resin <;e t'xtiemll' ms al1{1
clrculos ('olorf..'adns s()n peron: radio o cbito) es el
l>l,i;. tcr iorc~ ( se:r\111 R. ele los lmitf'~ ele J;i articulacin, lo hace tanto hacio arriba como liacia
K1 N~OS) Debi<lu :a q1w c"l inflamado.
cuc la rxtr11.:111idact ~u abajo. En la os1eo1nielilis aguda, e::.k dolor < la presin se extic-ndc
1>rrior tltl fmur r.;1;1 La prf'si11 sobrr el hue- slo en una dirrcrin. Esto es un punto muy valioso ele diagnstico d i-
1ccubi~rtn por gruesos
t111i0Culus. la c:."l)lora so e;. a menudo til. especial- ferencial. Los ca"" de osteomielitis aguda cspccrnlmentc dificiles de
cum de fa n~isma dc-br
<<-:.li7~rc~ c:on 1,.111:1. pre mente <'n los ca"" de osteo- diferenciar <le Ja fiebre 1eumtica son aquellos en que el paciente tiene
~in u1.1"' cn~rgic;t.
mielitis precoces o poco in- una septicemia ~ se aiectan ms d<' una metfisis. La piel. en el reu-
tensos. Empice e colocando matismo. estit hmeda: en la o;..teomielitis aguda precoz est seca.
d pulpejo <11'1 n<lic:e .,ol1re el hueso, a distancia del lugar que se sos- Si cxiste11 eludas sobre si el paciente esta o no sudando, pscse la mano
J>l'Cha esta inflamado. S i no se provocn dolor. se aumenta gradualmente por 1;1 axila y mire~e si "st: hi't111ccla.
la prc~in: a nn:-.. a l au111entar la prc:-in. llegar un momento cu que Artritis au111fa s11purada. Se ha d icho antcrionmnle rue en Ja
d tnfermo g ritar:i sbitamente. l<.epita~e la maniobra mis cerca de la osteomielitis aguda no es rara la cxistencin de un derrame "simpti-
epfi~i:. sospechosa. procediendo mu) snavemC'nle si se l1a de;.pcrtaJo co .. en la artir11 J;irin ms cercana a Ja cpf;is al'cla. En la artritis
Jolo1 al e;-jerccr la presin en el punto 1mis lej;rno. De esta forma se primaria. la ink'Ccin est e11 la articulacin: en la o-.1eomirlitis e<;t;
localizara el punto de 111x11110 dolor a la presin (fig. 1013). En' Jos en el lmc;,o ccrca110 a la articulacin. En consecuencia, cuando puede
ca,.,os 1igcros o :.nlm{udo" .uede ser til cu los huesos superficiales la determinarsr por percusin y/o prcsi11 que slo es doloroso uno de
prud>a de la rotacin clel lpiz (vase la figura 959. pgina 799). los huesos que forman parte de la articulaci1n, los sig11os articulares

/.ttll~~;~.u;l. ri R.KJ~:->. cir11JUtl(I OrtO/'t:di('t> c:tJu111JJor coulrmfto'll(.:O. Hospilol de Scui/() 1''1m.s.

1~011 Ar Ka,:~xo~. crf'uju110 NJllS'ttltor contcmf'1>J>1h1""0~ Royo/ ,1firmaP'y1 Ls*i.'C"P'f'OOI.

854 lll"ESOS 051EO~l I ELITIS

(derrame) pierd('n \alur en el conjunto de ::,gnos. Por regla general. Slo en 1J ele 40 casoi. ele ostco111ielitis aguda en lactantes. la tempe-
la ttundaccic'm no t:- tan "'ten,..a en la artriti,, co1110 cm la oMeomit:litis: 1atura llegaha a un ni\el fehril l'll el momento del ingreso (T. J.uJEs).
la presencia ele una cleformidacl en flexin con di;;;tensin ele la cap:,ula En el lactante. !>lo e;-cepcio11almt"nlc se manifiesta la osteomielitis
articular y dolor a la presin ,,obre la sinmial . .,,ugiere 1111a i11feccin con el cuadro cl::.ico en lo que se reiiere a la reaccin general. porque
pri111aria de la articulacin. En caso de sino\itis simptica. los mo- a esta edad el pus no <:"la bajo pre,.in : puede despegar fcilmente
vimientos de la articulacin son menos doloro,,os y la cantidad de de- el periostio. ~ pro11to pcriora ei.ta delicada membrana. El edema local
rrame e:- nH:'nOr de lo q11e podra esper:ar,,e ~i lo::. :,ntoma" fut:ra11 se inst:mra con 111ucha ma) or rapidez. y es mucho irs difuso que en
debidos a una anrits purulenta. los pacientes mayores. De hecho. est a menudo hinchada toda la ex-
La cl'lulitis put'de representar un problema muy dii1cil. Gna celu- tremidad. H;:y que llamar tambin la atencin sohre la localizacin
litis profunda o un ali!>ceso subascial situados en la rt:gin de la me- relativamente frecuente de la osteomielit i ~ aguda en el maxilar supe-
tfisis pueden ser imposibles <le diferenciar de la osteomielitis aguda.
Rcconlemos de nuevo el afo1ismo de RuTn ElffORn ..\loR1sox (vase
la p:'igini 61 ) .
Erilc1110 1111doso. El d iagnstico diferencial es menos dificil que
en las antcrion.,, afeccione~ . pero debi::- mencionarse, mrquc el autor
recuerda por lo menos tres casos de eritema nudoso que ingresaron
en una :-ala quirrgica como osteomielitis de la tibia. Si se deslizan
(O!> dedO!> ~Ua\elllClllC suure la;, placas ele) eritem.a nudoso {fig. 1014),
se aprecia imnecliatamente de modo claro que forman co1wexidad por
encima del ni\d ele la piel vecina. Cada uno de ellos da la impresin
como de una pequeia meseta . ..\Is an. si se pinzan cada u11a de estas
formaciones entre el pulgar y el indice. se \er que ~e pueden de,;li-
7-ar :-ohre el hueso.
Polio111iclitis anl<'rior aguda. El cuadro general es hastante simi-
lar al de la ostco mieliti,., a~uda: un nio enfer mo con dolor y prdida
Fi1:. 1 0 1..1 . F.:ritcm.;i nufo!MJ.
del 1110\imit?nto de tma extremidad . En la poliomielitis anterior, el
dolor esponrneo y a la presin se extiende a todo lo largo ele las ma-
sas musculare;. principales (generalmente se afecta ms de una mas; rior. dcui<lo a organi,,111os patgenos que contaminan al lactante a
muscular). mie11tr.is qu<:, en la osteomiel itis. el dolor ;1 la presin e" partir de una infeccin ele la mama materna. En un nio con alimen-
mayor al presionar o percuti r directamente el hueso (F. L. ).[F.t.E.'IEY ). tacin mamaria. cuando ,.e ~ospecha 11na osteomielitis aguda de cual-
En la poliomielitis. hay generalmente rigidez de nuca y faltan muchos 11uier hueso . hay que exa111inar $icmpre las mamas de la madre.
reflejos normales. D ia g nstico d iferencial de Ja osteom ielit is agud a del l ac-
Las 11rof'la.-ias scas 1110/ignas son. a menudo, el mayor de los pro- tante
lile111a;. de diagnstico. p:-irque el sarcoma y la osteomiel itis subaguda F.n el lactank. Ja,, dificultadt?-. particulares del diagnstico clife-
pueden ser indistinguibles cluranre mucho t iempo. En ambas afeccio- rencial son :
nes. :;i se e,.,pcra lo suficiente. existen cambio;> destructivos del hueso 1. La arlritis ayuda i11fcclatlu. e!>pecialmente de la ca dera (vase
que se descubren por las radingrafas. A menudo, la nica prueba la pgina 753.
cierta para hacer el diagn~tico es la inci;;;in (que revela la ausencia 2 . Escur/!11/0 i11fm1til. Frecuememente se llega al diagnstico de
ele pus) ) la b iopsia. h ;;iguiente manera: I~ madre explica que el niio (generalmente de 6
Osteom ielitis aguda en los lactan tes. La o;.teomielitis del 11eses a 2 a1ios de edad) pierde pe!->o. : los hue:-os son tan doloro:-os
recin nacido es frecuentemente secundaria a una infeccin umbilical. ue el nio mira aprensi\amente y chilla cuando no~ acercamos:

FRA~J: l ~i.>IO'T lt1u.t "' F.\' 0

<frd frfJ/no r ,,nari:o d~ C li11ica Qui,..rgiu. l.:11i":"t r.JtJ.iJ J .. T r o n.>a F. J ,, ,. ' ,~Mft"'W for, n,.o. c~t1g11 0 ,ttn 1rq udo dr /:.slt1d:st1" H ostal ftJro .\ 1 , ,.
C,,lumh.-i, S iu-:n Ynrt-, fh1q1:rsa d 1 },~ ,.f..- _
\f1indrurcr
856 lll'F..SOS f OSTF.OllfF..I TIS 857

sabe que si se le toca la ext rcmidnd afecta le har <lai10. P lpense los aparicin subsiguiente del absceso crnico es largo. inclu.;o de ms
huesos: el periostio est engrosado: $C pien:-:1 en la sfjJi, \ cor1inua- de cinco aos. La existencia de los signos inflamatorios y Ja presen-
ci6n pre~inen:;e las enca::.: S.1.ngran fcilmente; se diag-nostica (co- 1 cia ele una cicatriz (fig. 1016) adherida a alguna parte dcl hueso do-
rrectanwme escorhuto. T~, epifisio'i::.is es una complicacin bien co- loroso, hacen que sea fcil el d iagnstico.
1,ocida de esta <'nermedad.
El abs ce so de Brode e:, una onua localizada de i11iccciu11 de la
mui:.i:. de i:n huc;;o largo. debida a un estafilococo de ,i1uJencia
l aja o atenuad;.. 1.o~ ;i'irntos ms frecuentes de esm,; 1.h;;cesos son
la;. cxtremidade::, inferior ~ ,,uperiur de la
tibia. la inferior del fmur y la >uperior del
hmero. t-n el urdt-11 iudicado. La localiza-
cin en la extremidad i1crior de la tibia
rcprcscnta nprnxim:-o<lameme la mt.1.cl ele
todos lo5 casos IJ. F. Bit.\1LSFOR1> ) .
La edncl a que suel<! acudir el pacienre a
la con!>ulta t,, la ~cgunda tlcada de la \ida.
En cieno nmero de ca5o::> exi,te un ante-
cedente de atacue:c< previos de dolor y n11ne- Fig. to16. -O~tcumidili~ cr."-:1ica. ltCC"itliv3 de t~ incccitm tf.'C";,.i._ .afto, tk::spuC:> ck:
facci11 seguido,, le largo,, perodo:. libres u11.i ir tcrvenci(m pvr ()'.'lo:tC'omiclit-i.s t!cl r.tdin.

de sintow:is. En gener.i l. el dolor es tipica-

111t.. 1k :;i:u (m-. inlen"o por la nochi:1. pero El osteom a o,,,teoid t 1J ,\H'I!) c.s una rn:ovla,ia benima Je los hu~:.os <1ue i.e
en a.lgunos ca~o" aumenta al andar y dis- a,erneja mucho a un ab,ce.o de Brodie. Se han comunicado muchos ca;os antes
de que la aieccin se describiera po r primera ,-cz en 1935. En general el pariente
minuye con el reposo. l:.n el prime- t:Jpo de pertenece a la >egunda o tercera dCldas de la vida, a feetndose los varones con
ca:;os. ms frecuente, si se explorn al pa- una rL't."Ucucia dob'.c que la> mujere5.
Aparece dolor en alguna parte de un l .ueso largo, no nece.ariamcnte en la
ciente durante el da, el nico :.;igno iisico regin metafisana como en el ca>o rlel ah,ceso ele Brodie. Al prii:cipio. el dolor
es un dolor profundo a la prt>,in ,,obre el es imem1iteme: m:s tarde C hace continuo y algunas ,cces muy intenso. E l
t t.i:. 1u1 ... - L.u1'a:- de m~~1m o
dolor a b pr~it"m m uu ab:S lu~1r ele la lesiu {fig. 1015 1. En los casos dolor no se ali\'ia con el re1>00 en cama.
CC;:lu de Bl'oJic- u~ b C'xtret.: .u El dofr>r a la pr.,.sill c:.t locali.ado en un rea relativamente 1.X't1uci1a y
1bll i1 tcl"a.r de la tibia.. r:n d o:n que el dolor ;11.1rece cle~pu" cli: andar, y circunscrita. ) ~ d hueso e:. ,uperficial puede detectar.e la existencia de u11
f"""C!Uldr 1:i radir~rttfla: lU~ dt"
mW" ..ir.. 1 :1U"-CC" intrat,Cf'o
1 en todo> durante una exacerhaci1 ele k>" engrosamiento peri,tico.
~ntoma;;. adems de dolor a la presin c..xiste
A menudo existe rdrma stft:rfici.rf y puede obtencre fvea a la presin.
Puede afectarse cualquier hueso, excepto lo,, del cr:nro, pero en ms de la
cierta tumeiac.:cum, to,ca ,._ en ocasiones. un eritema cutr.eo. En es- mitad de Jo. casos Ja aieccin a>icnta en la libia o en el fmur.
tos caso;;. la articulacin ~ecina se hincha a veces debido a u11 derra- E11 los ca,os poco intensos o relati,amente precoce~. el dolor <ue ocasiona
e~a afeccin (todava poco conocida) e atribuye frecuentemente a una neurosis.
me-, pero por rcgl;1 general .. l:i rin iculacin permite toda cla::.e c!e mo-
En lo< casos bien de-arrollado<, los halla7.gos radiolgicos son patomomnicos:
,-imientos ) e,; aparentemente nomml .. {Sir BEXJAlJX RROOtE) pe ro en los ca'" prccocc> lo> signos radiologico~ estn aucntcs o son P<>co dc6
Osteo mielitis crnica que apa rece muc h o tiempo d espus nidos.
de una intervenci n por os teomielitis aguda. Xo es. e:.tricta- F ormacin de fstulas consecutivas a una osteomielitis.
menu. hablaudo 1111 ah~cesn <le Brcxlie porr1uc ste es una fom1a cr- Una consecuencia frecuente de w1a operacin de ostcomicliti::. aguda
nica ya desde el principio. .t!:l intenalo entre el ataque agudo y ':t de la evacuacin espontnea o pronx:a<la de pu::. consecutivo a un
absceso crnico, o de la aparicin de una infeccin en una fractura
Solamct1lc , ha ""1ido ya algn diente. (ftg. 1017) c:o el e::.lablccimiento de una [stula pcrsi.,,tentc. La razn

J>.ll .~ foU>l:RI 11;. UKAILSoo~ ctJr.trMJfvrda,c. tlirn 1"' cm1'ri1c. ti~ Ftl JfN Rc""1l~gi.c
t.l1o Arrcum.jcr ' ' iticnl(, UtUT/t"rliad dt:' 8i,,11tl1qlcm. JlL"li.JlY L J .r.J u:. actul di.r"rtlc.r J~ /.nlt-0,"t",..;s del flosltc.J dr F.11!11mrJ.,Js 4Irhtith,...-s.
s;r Br-XJ Ull~ RROl)rt:, 17RJ R6z. cirvit10, Jlesf'i~q/ d~ s Joru,. L. rrtl.rr6. ' t't"a York.
10i - ~~.MTOLOOfA
 858 HUESOS OS'il':O~ I El.ITIS 859

de la salida co ntinua de pus a m enudo copiosa. y de que no se cierre de l:i edad ... 1~n consecuencia, casi siempre. la enfermedad permanece
la fistula es que se est produciendo una necrosis sea en l:is pro- ind iagn o~t icada hasta que las deformidacle" ~on inconfundibles o apn
f u ndid:ides de la fstula: e n la mayora de los casos existe un secues- rece una CClmplicacin. l~n una pequeiia m inoria de lo" c;1-.o. Jo,,
tro*. H emos ya llamado la atencin (vase la pgina 69) sobre la paciemcs ;,e quejan ele dolor ele caheza. sordera. Ynigo ::. o d i,,minu-
existencia de un tejido de gr.mulacin exu- cion de In \isin. dehido:; re::.pecti\amente a compresin del cerehrn
berante que sobresale d e uua boca fistulosa o de lo;, nen ios crnnenle,, ;i su salida del craneo.
com o signo de necrosi;: .;ea.
La enferme d a d de Paget de l os hue-
sos (ostetis deformante) que . con el progre-
sivo :ila rgamien to d e la vida, puede decirse
Fig. 1017 1-istula consecu- que es frecuente . aparece casi e n ig ual pro-
ti"--a a. un:i fractura de ~h;is.
con ruptura cxtrapt:ritcmcal U.e porcin en. las mujeres r en los homhres.
J::i. vtijiQ":\ urinltia.. l:~ta enfermedad. cuya causa es todava des-
conocida. se presenta en dos formas: 1) gene-
ra li z~1da (fig. 1018): 2J localizada en un hueo.
l. Variedad g enera lizada. "Empieza
en la mitad de la vida o ms tarde. es de evolu-
cin m uy lent:i y puede continuar durante m u -
chos aos sin inAuir en el estado general. Afecta
ms frecue ntemente los hue~os l:irgos de Ja ...
extremiclades inferiores y el crneo. y general-
mente es simtrico. J ncluso cu:inrlo el crneo
est muy e ng rosado y todos sus huesos ;:iltera-
clos en su estructura. el cerebro permanece sin
afectarse." Esto escriba Sir JA~IES PACET. E n Complicacio nes
el diagrama adjunto se esqu ematizan los prin- I11saficic11cia cardaca. Hemos llamado la atc11c1011 (\a:;e la pa-
cipales signos cl nicos de la ostetis deformante gina 207 sobre el hecho de que los lmes0s aumen tado~ (k tamain ck
generalizada . esquema que ha ayudado a muchos la en fermc<la<l de Paget estn muy yascularizados. tanto cue. en oca-
estudiantes a recordar los da los esencia les de :;ione;,, -.e cnmport:in comn nna fstula anerioYenos;i. o rig-inanclo una
la enfermedad. Esta razn es la que justifica el insuficiu1cia cardiaca.
colocar aqu esta caricatura bastante ridcula L<L-. f ract nra~ cjpm1t 11ws ( patolcy icas) . especialmcntt' d e la extre-
(fig. 1019). midad superior del fmur o ele Ja tibia. son probahlemt::ntc la co111plicn-
Por regla general. la enfermedad es tan len- ci11 ms frecuente de Ja e nfermedad sea rlc P aget. porque. a unque Jos
tamente progresiva. q ue, a unque el paciente su- hueso~ sean ms g rueso> de lu normal, ,,cm muy q uebradizo..;. Tpica-
fra de dolo res seos y especialmente del raquis. mente In fractura es trans\ersal: y aunque consolida con iaciliclad. no
Fig. 1018. - EnfeTmt>lad
en Ja mayora de los casos los !>intomas ;;e atri- 5N. de Pafle"t (tKtf'iti"' dt-- es !11frec1wnte la refractnra (~L E. L\K F.).
buyen a "reum:itismo .. o se con:.ideran .. propio5 forreante). VarieJ:- .. "cnera.-
liud.a. 11tran11 sarco111atosa. Si aparece un a umento de d olor y
""nto de tam ao claro ~ rccic11tc de 1111 hueso, que "e hace fran-
Secuestro. Latn. seq11estru111 =pedazo de hueso muerto que a' .c mayor que su hmologo, as como un aumento de la tempe-
sarse se ha separado ud huc>o vivo vecino. " ' 1ra de l:t piel suprayacente a un hueso superficia l. p tHclc hacerse

Y A:\. Ev o a \ J .\ 1"E. cirw;"c: 1~0 ,_.p. 1,mrQr n._9~ Lit t.rJtO(j/ S td tr H os/'ilol .\ 11.: .11!.~,1 J ,J -' rr
S ir ]A.).ICS PAGr:r, il\1 ..:.-1899. c111ar.o. lfospital de Son Bartoloml, Londres. .i u rrclit1.
 MO llt.:ESOS TU\IOR.\llOl\ES :-.~- \S 861

con Ja:- m:ximas 1m>hahili<la<le:o. de vern-.imilitud d diagnstico le sar- .lobladu. <kht<I<> a qu~ 'e deposita hu.:-o por dcha jo e el pt'ri<>-tio .Id h<11 <le dllte-
-io- del hnr'": ..-! <iernrlr mi..s tpico C> la !il>i.i "" luoia d, s<Jlt.- (fig. 1021). La
coma o-.co ,..<:cnn<lario a una t.>nennedad de Pager. Esta complicacin. i;rprc,;on c!c c<tar duhlada C> de!'>ida a <ue la mayor parte 1lt la ap<icin >ea
que aparece en alrccleclor del 3 7r de lo:; casos. entraa un pronstico se ,ita ~ d horrle ;interior del hue-o. Para <h,1111~uir esta aecdn de la cnfcr-
r1alo. \ pe,..ar del tratamiento. la mayora de los pacientes mueren en n.,dad i,,a de Pagel (c>t:i. do, entidades clnica, '" conftt11dt11 recuc1temcnlc)
lrocda<c de la forma -ii;uiente: dc>lce~c el ndice a lo larAo del borde anterior
meno,, ele dos aos.
To<lo l 1 que artecede se r efere a la forma generalizada. Lo que
es ma" facil Cfllt' pa-.t> ina<h.:rticlo (a menos que el mc'.:dico est alerta)
e<; la fornn local el~ la enfermedad. que 110 es infrecuente.
2. E nfermeda d de Pagct monosttica. Se
afecta un ~oto ln~eso. ~cneralmente la libia (fig. 1020>
o el fmur. pero nmu:a el peron, y la afeccin que-
da localizacla en e:-k nico hueso. p or lo menos
durante muchos afio,;. . \ lgunas \eces se encuentra
a ra) " X 1111 e;:ta<lio ,.,ubclinico de esta fonm1. con-
f nado al crneo. al -.;icro o a una Ynebra (D. H.
Cou 1rxs). 1:1 75 ~'r de los ca:.os se con\'ienen en
una forma ~eneralizada.

S filis st>a. Como cc;n,ecuencia del tratamiento anti-

bitico de la ~ filis en ,u, 1.tadio> precoce,, la fili, sea de Ja libia t~~ amlia' afeccione, d hueso se curva hacia ddante como >t e~tu
't' li;1 hecho poco irecut'11tc. pero. como antes, C>ta cnfer- ,iera doblado); a conunuacin de,licese el dedo a lo :argo doI borde interno de
lllL'<lad si~1c siendo una gran imitadora. la ~Hili s 6sea se la tibia (en la tibia en hoja de ;;able ~ifilitica c:I huc:io e;; recto; e11 la enfermedad
prl'~enta en \aria!" fonna~: de Pagct :;c incurva hacia afuera). En la t ibia en hoja d e 'ahle txiste a veces un
Dnlnrr.f s4os c.rrtiros. Durante lo ... tres aiio, .. iguicn- antecede1 te de traumati,1110 d irecto >Obre la espinilla: en la enfermedad de Paget
le- a una ~ili- no tratada o incompletamente 1ra1ad:i. no es C>lc antcccckntc es pOCO probable que c.xi>ta.
r.iro que d pacicn1c sufra dolorc. en lo; hu::'' Jargo5.
que generalmcntc empeoran por la noche v '" de carcter
taladrant<'. - T U MORACIONES SEAS:
El <011111 rc11/rol de 1111 /111c.so /(Irgo puede radiolgica-
111eo:te simular. tntre otra- afeccione,, uu tumor dc clulas
DIAGNSTIC'O DIFERENCIAL
i?ii?antcs. un :ranuloma t'O,inflo y un tumor dt Ewing
( \ J. Kr'<c.). ne,dt> ('( (>UlllO de \i>l<I clnico. esta lesin Conside racion es generales. En lo:. caso-. <le tumoraciones
u>tt'Oltica puede simular. y a menudo lo hace, un carcino-
ma met:1>t11iro tk-1 1uc "" "' ha de.cubierto la tumoracin
seas, una rle la;; primeras necesidades lisicas de la clinica es deter-
..~ 1 ...!11 ( h:teili~ primaria. El ::oma cemral i-imula tan 11crfectamentc un car- minar >0r palpacin si 1<1 lrnnor;1ci11 asienta en 11nn cara del hueso
1&f:f 1n~:n u. l la tiLia cinoma i'1-to -ecundario. que cuando aparece una fractura
izqucu:;1 _ :'\-n~utu, 11e o afecta a toda la circunferenci;1 del mismo.
lu~ , t.:r,.1.., huc"''... de patolgica y no puede de-cuhrir:;e ninnma tumoracilin rri-
la~ C''tlr~nnlatc... iofr 111aria cll Mh localizacione, u>Ua,les, no bay que rctra"'3r Otro principio b.bico es que. cuando se examina un hueso, hay
riore:-- ni ll crnno.. 1
la prctica de una >erologia, dando :11 paciente la po-ihiliclad que explorar los 1110,imientos de las art iculaciones \'CCinas. pero an-
de1no~tr:.h.1n n1n~un::t.
:u10rm.'llirl:ul clnic:t ni 11< hcneficiar,..;> de un tratamiento antisifiltico de prueba. tes de Jle,ar a cabo la e.>:ploracin de las articulaciones. pctr muy
r:ulioll)d~:.. Ostcoprr1os1it siji!itica. Cuando aparece la p..-rio,titis
,ifiltica de u n hueso lar::o lo ha<'e tardamente en el ofensi vamente elemt:'ntal que parezca. al kctor. es nece:.ario insistir en
cur'<> de la c:>icrmcdad C' decir. <Jt,;m, del periodo que debe explorar;.e la integridad del hue~o Si el !meso no se mueve
.;., tr' ai10- a <U~ no' hun<h referido ante->. Generalmente se afecta u., como una ,.ola pieza. es que existe una fracmra. Esta iractura puede
hue-o !co:t mcn:H frecuencia se aitctan hue<os ,mtrico' bilaterale,,), en cuvo
ca,u el huc'u "" hace doloroso cspo111ncamcntc y a la presin. y es asie11to de n ser espontanea ) do::bida a la rarefaccin producida por la tumoracin:
l11>a11dn "itnto fthiforme. Dehido a la incccif-11 <ifiltica. lodo el hueso se hace es tambin posible que la tumoracin sea un c;.illo e"cesivo consecutivo
..-,cJ..-rn.i. aumentando 'u resbtcncia: por con~i~uicute 110 s.- dobla. Sin embargo, a una iract11ra. T~1 falta de consolidacin de una fractur:t pa_<:a inacher-
a 111,:iul,1 un htte<o afecto de o ...teo1 erio<riti~ -ifilitica da la impresin de estar
t:cla con una frecuencia ::.orprendente (1\ G. APLEY).
l>ott 1.\1> ?I srn C H' '"'"" C'rtu(t/ .-.rojcsnr d1 .-<11crlNtiCJ PtAloh" 1 i;a l"ru:cr.ridad cfo
,\tftr/Jrdd.
\,~aRo.t': Jon'\. K1,,;, mt1diro t'tJl1'W/'{)r4,11co. Cliofro de Enft'rmcdo/r$ 11."1irra,f' e/,/ Lo11don At..ur: Gtc.AI "'" ..-\rlt-Y, cin'J'' orto,1th/fro routNntorriu~o, Rtndl'y JJ.ris:on.1 /foJftfal~
llf'_fi ... ;tnl ('/J11h_-a H"/ it ...t"horf'I). Lo11Jre.1. P rford ~1tnr:r.
862 11 U ESOS X EOl'l...\Sl,\S IJEX!GX.\ S 863
l)e,.,pus de hahcr tn111i11ado estos puntos y teni<'mlo en cuenta la poder palpar una tumoracin situada por dchajo dt> c"tt> ml>Culo. Has-
gran \ariedad de tu111oracio11es seas. es til tener en la mente un hueso ta haber colocado a la paciente en esta po;;icin no se hizo evidente
h ipottico COll Sil clifisis }' SUS dos extremidades. refrescando la m<:- T que la tumoracin estaba adherida a la tuberosidad isquitica.
moria sohre las localizacionc:. <le la,, c:ws;b principales tic tumefaccin En los casos ele tumoracin localizada, evidentemente Ja p ri mera
local ele los lmesos. cosa que hay que hacer es asegurar se de que est unida firmemente al
Si la tumoracin cmuelvc toda Ja circ1111itrencia y est situada en hueso, intentando moverla.
un extremo dl'I lme~o. ele modo que expande Ja
epifsis en for111a ck hulho. c~ decir ......... . .. ~ ('-----A.
la tt111wracim no puede -.e1 otra cusa que un tumor V--.
de clulas ~igantes.
Si la t11111nr<1ci11 l'st situada ~lo en una cara del hueso. muy cerca
o en la 111isma linta epitisaria, o donde estaba la
linea epifisaria. an t<-s clt crsar el crecimiento. es

;~~c~:; 1;~;,r~;~i<~;; ~~ -~~1; ,;1~ia ..~e~;11:i"a~i 11;~ ~~~st: ~

.. ..
s is cpifisar ia.
Cuando la t11111oracin expande el hueso y est situada 111 los a l re-
dcrlort>s rl1 la 111\"lfi-.is. l':-. dccir .. . .. ......._ ~
la dificultad de sol11cio11ar el prohlema aumenta. ~
J:n el liala11c1.: diagu:.tico dd>e sospecharse la posi-
bilidacl de u n ah~ce~o el<; Hroclir. 1111 osteoma osteoide ) . :.obre tocio. un
ostco:mrcoma.
Fi~. 1 o:~. - Palpacin de un:i. tumor:"tcin situ:tda por dcbnjo dc1 ~lteo mayor. Po
Cuando la w111or<1cin ('xpande e l hueso y est simada ms o mc- llicin :adoptada. para a.segurar la rel:ijacin mut11cufar. En ('I rccu:.dro, r:idiogr~fin del
c:i,n, C:1Jdtic:icin de la bolsa supraya<:E'nte a l3 tubcros:id:HJ 1qu:itlc:i.

:~:>:J~~;:.1i'.'.~d. ~~c .~'.11'.'.i.11~ .c11tr~.'.<J~..cl~s ~~.t~~'.n~~ ~.s.e: ~

hay que 1wn"ar. c11 primer lu~ar. c11 u11 sarcoma de
Ewiug. un ;{ra1111loma to-.inc'ililo y un qui;.tc seo esencial.
La,.. car:ictcr,;ticas fsicas de cada una de estas distintas tnmora
cioncs M.' ck,..crilwn a partir de la pi1gina &53. EYidenremente. cn todo,,
Jo, c;i-.o... l., ck't" lil.... y ca,..i sitmpr<.' indispensable, una c"ploracin
radiolgica.
L; facilidad o clilicultad con que se examina clnicamente un hueso
dependen . en gran panl. <h ,., <;,,tr e" o no super ficial. Las rn1;> ~u
perficiale,.. ele la tibia . chito. rtula. clavcula y crneo son fcilmente
palpables. pero la palpacin ele Jos huesos bien cuhiertos ele msculos
es muy d ifcil. l: n estos caso,, d<:hc esior zarse el mdico en ohtc1 ..
relaja~in rk dicho" 111lisc11Jo,,. colorando Ja extremidad en ui.a po1<icion
adecuada.
Veamos un ejemplo para aclararlo: Ja figura 1022 demue, ......
posici n q ue sc adopta para relnjar el gl teo mayor con la finalid:.. de
' NEOPLASIAS BENIGNAS
El osteoma ebrneo est limitado a los hue~os del crneo (\'asc
la pgina 207).
La exostos is solitaria <liafisaria e,, una de lai. neoplasias esque-
lticas ms frecuentes, si es que puede llamarse neoplasia. ,\parece
slo en los huesos de origen cartilaginoso y se sita, por lo comn, en
Ja r~in yuxtaepifisaria de los hue1<os l<irgos. E.>u cubierta de cart-
ln;... , 4ue a su vez queda r odeado por una bolsa adventicia. En Ja mitad
aproximadamente de los casos la exostosis est locafoacla en la met-
=--ferior del fmur o en la superior de la tihia.
S igno rfr a.1'ostosis epifisa.ria-. Deslcense Jos dedos con una pre-
. ,... .rgica hacia abajo y a lo la rgo d el hueso, de forma que cabal-
' >hre la tumoracin. En Ja exostosis <liafisaria los dedos qu e
palpa n encuentran una depresin brusca en el lado de Ja tumo racin
IT"' a lejado de la a rticulaci n (lig. 1023).
 XEOl'l .\'-1 \S ~! \1.IC.'\ \<.;

Exostosis hereditarias diafisarias mltiples. No son raras. con dolores crr ticos de hueso en hueso, pero la mayora de los pa-
:-\prm.imadamcntc en la mitad de la descendencia de un individuo afec- cientes se c11rj;m de dolor en disti ntos sitios al mismo tiempo. De todas
to de <'XO~tosis mlliples se dt:san olla l;1111bi11 la enfrrmedad, domi- las localizacionci- de dolor seo. la ms frecuente
n:mdo los varone~ en la propor- ('" la espald<1. siguindole la caja torcica. El do
porcin de 7 a .l. Las exostosis lor empeora con los movimicmo,, y con la to;, )
m ltiples empiezan a ser eviden- el e"torn11do. ,\1 dolor seo indominable se ai1a-
tes d urante la infancia (figu - dc. hacia el fi111l, e;:) tonnento del dolor rnrlic11-
1024). Adems, dura nte la aclo- lar por colapso \enebral. En :ilgo ms de la mitad
le:>cencia es frecuente que apa- de lo~ caso;.. el tumor (o lo, tumores) son ~11ficie11-
n:zca una incun-;t('in de uno o t<.:111cnte grandt::; para ser palpndos. en cmu caso
ambos antebrazos con desYiacin d tumor e,, ele consistencia firme. como ele goma.
c ubi tal de la mano. Los sujetos y a lgo dolorosCJ. l~n una peque1ia proporci11 de
que sufren esta afeccin son ge- ca:;os. una o mas lumoracio11l'" :;e hacen suficic11tc-
neralmente en ralla. En raras oca 111eme gr:indc,, para ser visihl<:,, L;:1s loc<ili~acin11e'
siones. una de la~ cxu~tosis sure, ms frecuentes de los rumores palpables o ,isihles
a edad avanzada. una degener a- 'n las co..,tilla, ) el crneo (tigura 102j): sigmn
c in ::.;1 reama losa. en frecm nci:. la clavcula y el esternn. A menudo
f.i2'. 1023. - E l <oi1&:no de la ex o.s
Osteoma oslt:loide. (Vase apar ecen ract11ra:; espontnea~ (patolgicas), mu-
Lul;is dias.'lria. 1,.a c:ic:ootosis
t;uc,Jga hacia la \arle. ms ale
In pgina 857.) l'ho rn{ts fre<'t1<'lll<'s en las vrtehras que en c11:il-
jada de l:t nriiculacin. E x os t o s i s s ubung u e al. cuicr otra partt : n continuacin siguen. en i:egun-
(\'ease la pgina 829.) do. tercero ~ cuarto lugar. la::. co~lillas. el e'tl rm)n
Lo,; encondromas .;e llaman as porque apa recen tumores cartila- y cl fmur. Eu C'I 60 % de los ca~o~ la orina es
g inosos dr11tro del hueso. En los c;1sos ms tpicos npa recen en las turbia y contil.'nc la p rotena ele Bence-Jon1s. A
falang-es y en los 111etacarpi:u1os o metatarsianos, oc<isinn:rnrlo nna <'X- med ida que :ll'anza la enfennednd. es frecueme l<:
Jlillls1011 progresiva e indolora de estos huesos. Deben distinguirse de l'xistenci a ele una adenopata generalizada, j11nto
la dactiliti:; (va e la p:gina (>32). Los encomlromas pueden coexistir con hepatO<'-<plC'nomegalia. Un hallazgo in\'nriahle,
F'ig. 10.:~. ExW>tosls
con las cxo~toss. incluso l'n lo:. e<t~O!> precoce:,, <.:!:> la existencia de diafi~rii~ multi11les t.c--
r~ l:tarias.
:111emi~1. L'l mayora de esto~ pacientes tienen ten-
dencia hemorritgicn, y el mot ivo de que ncudan
='l'EOPLASIAS MALIGNAS por primera 1<~ al md ico es frecuentemente una epistaxis . una gingi-
vorrngia . una hemoptisis o una hematemesis.
La mi elomatos is mltiple se ha com'lTtido de una a feccin ex-
traordinari:rn1ente rara en una enforn1cclacl en la <Jnt" dehe pensarse E l tumor de cl ulas gigantes aparece en gent:ral enlre los 20 y
corrientemente en la prctica diaria..\unque la enfermedad puede apa- los -W aos, atacando con una frecuencia parecida a los varones y a
recer a cual4uicr edad, en general lo hace entre los 50 y los 70 aos. las hembras. En el 50 % de lo~ ca~os, el twnor se localiz.'l C'll la rodilla
La p reponderanci a que tiene esta tcrrihk e11fermcclad en los varones (fig. 1026). Por lo general, el dolor no es intenso, y, en casos relativa-
e:> un d<lto bien conociclo. La mielomatosis mltiple es una e1ermech1d mente precoces, a menudo se considera como un rcuma tis!llo h<lsta que
inntriahlemen tc fatal y el pronstico sobre la duracin de la vida es se hace un" radiografa. Uu aumento del calor local y una dil<ltacin
mm pobre. El promedio de tiempo entre el momcmo en que se hace de la~ venas :,upcrficiale~ hacen ~ospechar un tumor agre~i\'o. La pul-
su .tli<1gn!>lico y la mrn:rte es de un aiio y medio. El sntoma precoz ~acin y crepitacin ele cscarn de huevo son siC'mpre muy tardo~ y po-
ms c:.unctcrstico e~ el dolor seo. F n general, el comienzo es gradual, cas ,eces se \'Cll. Esta neoplasia es localmente 111;1ligna v frecuentemente
1ecidiva despus de la cxtirpncin local, pudiendo i11cl~1so metastatizar.

Jll~R\." Bc.-.:ci: Jo); u;, .. s _.. :S73, ,,,,:lloro, l/01p1lal dr Su1 Jr91-. Londr...s.

IO - "F'Yt010f;h
Sfi l lUESOS T l'7'10l<AC IO:'\ F.S SEAS SECU:-ll>ARJAS .\ OTR/\ LE SIX 86i

El osteosal'c oma e,, muy letal, y Ja mayo.-a aparecen en pacicn- l ~I gTanuloma eosinfilo es
tts que tienen de 10 a ,$0 aos de edad, y .;.ou dos veces 1ms fre- una Je,;i n se;1 henigna y se pare-
cucntes en los va rones que en las hem- ce ta nto a l sa rcoma de l ~wi ng
bras. Sn los ~ujctos mayores. el os- < llt: c1111venclr;1 qne alg11 ie11 se dc-di-
teosarcoma apa1ecc en huesos afectos cara a d escribir los sig n os clnicos
de enfermerbd de Paget. El t:.'X.lrerno po r los que p1wde11 difrnn cinrst
inferio r de l fmu r. el su perio r de la ambas afeccione~. t;na diferencia. y
libia y d ;.l1perior ele! h mero son ;;lo una. da. ni med ico la llmc sobre
las par tes seas ms frecuent<>rnem e la cmtl hasar 1111 d iagnstico a$cuto.
atacadas. poi el odcn citado. El sn- Se t rata de la ant igedad de la his-
to111a ms precoz es el dolor, q11e exis- to iia: 111cse:;. tumo1 <le E wing-: :;e-
1<:: durante cie1to tiempo antes de que man<ts. g 1a nulom;i eosinfilo. ,.\un
aparezca una tumoracin evidente; y :1S . el diag-nc'1stico d if<;>rP11cial seguro
como todos los dolores seos. es ms es slo posible con la biopsia.
intenso por l;J noclie. Cuando la tu- Cond rosareoma. L:i mayora
moracin se bace evidente . la c.--;:tre- de los cond rosarcomas t ienen su or i-
J:is.:. 1oZ-$. L.a u~itlorn~llosis m.ltiplc m irlad a nivd de la regin de la tu- gen en un cond roma p rccx i~tcnte.
t1 t 1H; prc-dileccin 1lOr lt.>S hu<:SOS Jel
trOt\(:, C u ~udv uno de los:: t umo rc.;: se moracin suele p n0>sentar un aumento r.,;1 pl'lvis t''< ]; localizacin m..; frc-
:-i t~' coi n ua cvstilla o en el cr~lnc;o (como
en c~tt ca,u). ~e h:tce visihle d e te111pcratun1. lo que p uede condu- c uent<'. y alrededo r del 75 7o de lo,;
cir el pensamie nto del mdico inex- l111rn >res st :<itfo111 en el hnnco o e;;
p e rto hacin unn lesin iuflamatoria, siendo as que en estos casos el la exrrcmiclad superior del fmur o F ii.t. 10:.7. - Sarcoma de J~wittt:".
s ig 110 del aun1c11!0 ele dolor no debiera del hmero. IJ dolor es menos in-
engaiia rl e. Las m et:;tasis pllhnonare~ tenso que e n el osteosa rcoma. y a men udo pasa un a iw antes de que
a parecen de forma casi constante ) e l pncicntc acuda al mdico . Las mctitstasis son r elati\.-amentc tardas.
n~lati va1rn.:ntc pronto: existe n ;1 \ 'CC1;;s
en el momento e n que el paciente acude
p or p1i111cra ,-cz a la consulm. TUMORACIONES SEAS SECUN DARIAS
Reticulosa1coma prima1fo ( tu- A 01'RA LESlN
mo r de Ewi ng) . La mayora de los
pacientes son adolescentes. v el tumor
. \nlcs de cxprC'sar la opin in sobre 11na tumoracin sea. h<iy que es-
es 111[1s frecuente en Jos va ron es. 1-;:1 forzar~e e11 entrenarse uno mis1110 a or ~iempre m ctafrie<11nente el
fmu r (fig. 1027) y los hueso~ del tron- eco de esta importante preg1111ta: " Es In t umoracin primaria o sccun-
co son l<ts locali.zaciones de preferencia . cla ri:i. ~ .. ( ,a~e la figu ra 6 1. pgina SO). C un demasiada frt'.c11c11eia no se
E l d olo r e,;; poco intenso e interm itente . pone atencin en e;.ta pr1::g-unta; se toma po r seguro que la lesin es-
v el enfermo no suele acud ir al mdico qt .:ICticn e:, un tumo r prima ri o. Como co11sec uencia. la explor acin gene-
hasta que lo;, sntomas duran ya 111u- ral del p1ciente se hace de forma supedicial, y 11 0 se descubre la tumo-
chos meses. En alguno:; pncientc~ exi ~ . : n rimaria incluso en el cnso de que p ueda descubrirse fcilmente.
te temperatura, en cuyo cn!'o e 1 11111101 \...a1cinoma metastsico e~. de- IC'jos. el tumor 1)..;;ro ma ligno
es maligno. Por regla general. el pro- ecuenre. ,\J ur a menudo, las lesio11es metastsicas repr esentan la
Fig. ro..16. - Tumor de clnl:.i.; ,
nstico es malo con cualqu ier forma de a.van,.ndo, de l:\ extremicfarl i:u for. rmedad por la que consulta el en fermo, habiendo pasado com pleta-
fmur, 11ut: ori ~ina una c:oepiln.::ii6u
tratamiento. hueso.

JA.MI::" EW!~a; rS66 1943. pro/l'sur de 11t(1lu!1u. (T1m.ort:.s), Cor11rll Univer3ity .l1l
Cnlli't11. Fl?.. CU.
868 HU ESOS ENA:>JJS ~ IO 869

mente s ilencio:;o el tmnor primario. Los rganos en los q ue debe con- mo, que aparece en e l 28 % de los caso.,; de adenoma de paratiroi<les
centrarse la busca de la tumoracin primaria son la mama. el tir oides, (A . LEE :\IcGRJ::GoR). Los s ig nos y sntomas referentes al esqueleto pue-
la prstata (vase la figura 1028). el r in (vt!a~e la ligura 268, pgi- den manifestarse e n cualquier poca de la vida. pero Jo hacen con mayor
na 18.5) y los bronq uios. Como nsiemo de las neoplasias p rimarias. a l- frecuencia durante la segunda dcada. Las m ujeres se afectnn con ms
gunos cirujanos dicen que act1rnl111e11t1' t"l hrnnquio riva lit:a en frecuen- rc:cnencia que los hombres. Generalmente, los primeros sntomas son
cia con la mama. u na debilidad muscular, desarreg los intestinales y dolores musculares.
Osteoai-tropata hipert.rofiante numica secundaria . Los de- La debil idad muscular 6 especialme nte notable en los m isculos [acia-
dos .en palillo d e tambor (vase la pgina .318) pueden apar ecer, y con les. y a menudo se toma po i una miastcnia grave (vase la pgina 9 1) .
fn:cuell<.:a lu hacen. si11 usteoartropata hi- error que hubiera podido ser evitado con una rad iografa ele los huesos
pertrfica. pero In osteoarrropatia se asocia largos ()AcKsox J3u1rnows). La deformacin custica, diseminada am-
siempre con los dedos e n palillo de tam- plinmente por todo e l esq ueleto. e:; demostrnble radiolgicamente a ntes
ele q ue se haga clnicamente aparente. Las manifestaciones esquelticas
hor. La osteoartropata numica puede d a r
Jugar a sntomas ,a1iables. desde ligeras de esta enfermedad son e l dolor seo. Ja incurvacin de los huesos, las
n1olestias hasta dolores intensos en los fracturas y a lgunas v eces la existencia de expansione:; localizadas tle
L111u u 111s !meso:;. La 1..h::gem:racin qubtica :;ea se acompaa a veces
huesos y articulacio nes. Los casos ligeros
de uno o ms " tumores pardos " intraseos (a menudo confundidos con
pasarn inadvertidos a menos q ue e l m-
tumores de clulas gigantes). L a ma nd bula es una localizacin frecuen-
d ico te nga la curiosidad suticie nte parn
Le de estos tumores (H. L. JAFFE).
h::1n"r r;idiog rafas de los huesos afectados.
La. sospecha ele ostetis fibrosa qustica exige dirigir Ja a tencin hacia
En la osteo:irtropata nu m ica si11to-
el t irnirles. que debe sc1 palpado en toda s 11 extensin en husca de un
1m'1tica. n general aparecen simultnea- tumor paratiroideo (vase la pgina 264). Por regla general. el tumo1
mente ries hechos : a r tritis. periostitis y es demasiado pcqueiio o demasiado profundo para poder ser palpado.
d ed os en palillo d e ta mbor. Los dedos en E 11 la mayora dt:: los casos, /a. cfavt:: cid cliag 11stico es el hallazgo ele
J'i1:. 1028. La nica molc:i.Lia tl~ palillo de tambor. L1ue represen tan fa l:htve una calcemin elevada. que es de im port ancia cardinal.
,,uc :,e q m.:ja. d pacicnl~ c.:-. la C)\i:.
tencia de una t umoracin l i~cra. del diagnstico. no dan ntmca lugar a sin-
1nc111c dolorosa e n rel:;1cin co11 d to111as y se descu bren ohservnndo las ma-
arco ei~o m:l tico. -\ la cxploraeiim s~
dcmutr.:tr:t .su intima r<:laciQn con nos en el curso de una exploracin clnica. ENANISMO
el h ueso malar'. y, :turl(ltic tien<"
coni-i~t<: 11 ci:t dur":l. exis t e un :"trca La osteonrtropatn hipe rtrofiant e numica, E n a nismo ren al (raqniti-::mo re nal). El raquitismo o rig inado por
IJkun!uzca .;n el cen t 1V. J\l i1 te.r1v
g:itorio. el v~cientc cuen ta una hi que a parece en un paciente sin enferme- deficiencia de v itamina D ha desaparecido prcticamente en Gran Bre
tcri:l de ligera di!;u ria y un ::\utHCli
to discrclo <le la rccu (!nci:\ de la dad torcica p revia. es a ltamente sospe- taiia. En parle por esra razn, se ha dirigido ms atencin hacia
miccin. .El t:tcto recutl revela u n chosa de debe1se a un c11rci11 0J11a ~ron
aumt:nto de tam:iilo duro r it-rt!gu l:u afecciones q ue tiempos at rs se haban etiquetado groseramente de
J<': la rirbstata. l>iagnstico: card quial. Los t1es s ignos a que nos hemos
11v01a :si..."Cundadu a partir ele u n "raquitismo renrtl". Los padres acuden porque el n io: o) tiene un c re-
carcinum tt de 11ri1stata. refe rido se dt>hen n nn aumento de la cimiento retardarlo; b) se queja ele dolores seos ; e) presenta defo1-
circulacin sangunea en las extremida- miclades esquelticas ligeras, especialmente genu valgo : y d) aqueja
des. y su caus;i 1s desconocida. P o r consiguiente y cuando un paciente convulsiones hipocalcmicas. Hay q ue adYCti:ir que los s ignos de insu-
se queja de manos y pies cal ien te~ . con dolor o molestias y dolores ficiencia renal son anteriores a los signos esquelticos por lo menos en
a rticulares, exam nense las manos, y si Jos dedos t ienen forma de dos aos. La afeccin es de especial inters q ui rrgico por el hecho de
palillo d e tambor. <liag11ostquese u11 l:arciuvma bronquial hasta que no que no pocos casos son consecutivos a una obstruccin urinaria cong-
$e haya probado lo contra r io. nita. En este caso, el nio tiene una vcj iga urinaria sohrcdistcn<lida
La ostetis fi b r osa qustica (enfermedad sea ele von Reckling- (fig. 1029) por atresia del meato, valvas congnitas de Ja uretra poste-
hausen) es una man ifestacin relativamente rara de hiperparatiroidis- rior o barra vesical hiper trofiada. Por lo tanto, lo primera tarea co11-

AlZXAxn~: Ln: MCGR.F..COR,,. cir11ia110 rrmumpnrd1:eo. f/ospiwl G~nrrbl. Jolsomi1.rburgo.

FA.11! 0Rrcn J),,X"1n. \ox L.!RCKLCX"Cll.i'Vfrns, aS33.r9io, p rof<'.!lOr de A11otomia PllloMqiro, H \KOJ..n ]AC-K$O~ R uRRCJ\\'S, cirujano rrm:empor611co, Ro~ol Nalio1111/ OrtlloPtdir JiosPilol.
P.stm.;bnr!Jo. lcmlrcs.
 870 llt.:E!>OS .\FECC 10'\J::S co,Gi'. X IT.\S TOD.\ \ \ :X(I llt:SCR IT.\S 871

sislr en buscar 1111a z:c1iga 11r111arra sobrcdis1e11- con parado con los 1 razo,, :- las piernas. Con lns hraZ<'s colgando a lo
dida; y si no existe. hay que er::.eguir la causa largo del cuerpo. las mano, llegan solamente a nin:I de la parte :'upe-
hasta (ncuntrnr!a. El grupo que sigue a conti- rior dr los muslos. En los individuos normales, el ombligo est situado
nuacin e~ de orige11 re11<1l. Son causas posibles aproximadamente en el ctntro de una lnea que ~e extiende de~de el
la !,"-} ~fi15. de rinones poliqu;.ticos congnitos vertex a la planta cito los pies: slo en los acomlroplsicos, el ombligo
o llene ru,,r~ bil;iteral congnita: con ms fre- est situado por dehajn dt este punto central (lig. 1030). Esto se debe
cuencia. la responsable es una nefritis glomeru- a In relatiYa cortedad de la!. piernas.
lar ~ 111lmlar. por lo que la sr91111da tarea debe
co11sisfir c11 f'c1lf'or los rlio111s \' 1 .rnmi1111r la ori- AFECCIONES CONG KITAS TODAVfA NO DESCRITAS
110. En alg-unos caso:;. la insuFciencia renal se clehe
a una pielc nefriti,, crnic;i: por con-.iguiente. es I .a fra gilid:id ~ea (t,,1,op:cne,is impcciectal e, una r.i.r.t u1icnredad ~>quc
ltica congnita, algt111<.- 'ecc' huc<'itaria, en 'a que los huc.os son j!Xtraordi-
muy importante examinar l1:1cteriol<ii.,.;camente la nariamc.ntc fragilc>. lJna caractcr.,tica sorpruul"111l clt ~'t" ~nicrmedad e' que
orina y lle\ar a cal){) una pirlogr;ifi;i. Con dema- la mavora de lth paciente' tienen la~ C>clcroticas de color intenameme azul
siada frecuencia. los paciente,, de enani.1110 renal (fig. 131 : el 60 '""~ de .os paciente< adultos con t,cJcr\1tica> a1,ulc' ,ufren ostco-
Rllc>i> imperfecta. F.I color a7.llla1lo de
clehirlo a ~lo111erulo11efriti s no son trados por la' esclerticas se dcht a la disminucin
sus padres h;1sta que la existencia de poliuria, d~ ,u opacidad. 'I"" permite que trans-
polidip~ia * y una anemia importante hacen el
parcnk al pigmento tic la, capa; ms
profunda~. Tanto la frai::ilida<I foca como
pronstico infausto. la relativa tramlucidcz tic fa, ci;clerticas
Fi.-. , ,,_..,. - Er.:.nbuau re-
"' <khen a un fact.-r dficit de la subs-
~I. Oh~ rn:...-e la distcn-
El s ndro me d e tancia matriz.
4TO 1IC'" b vc.j'.l.!' u:-ir:ar-i.:i.
F an eo ni e- una ''-
Oe,de el p1111to 1le ,-i-ta rrctico. e.ta
rieclad h.:r~~litaria d< enfermedad tiene dos \'::lriantes:
r.u~uiti:-n10 n.11al. Lo:-. ca....o~ ~t.:v(ro~ tienen
a) Ostcr1.'11r.<i.f i1:1tufalu prrc1:;.
c:a:dlli,mu. :c~ion~.., :>eas ra(jt1tica~. ch-tinuria l)cs<lc d nacimiento, o un poco dpUe>.
A'uct . . u-fa. aparecen ractur.1' frecuente, r a m~udo
mltiple>. Aunque d lacta11tc que ,,,uire
Psla enfermedad tiene la' C'clcrticas :v:u-
l .a acon drop lasia es la variedad lcs. c~to no es tm signo \'alio-n 'i no <11-
111as fr<cuentc del enanismc. ) .os aco11- c~dc ms tarde. porque la' esclerticas
de los lactante. normalc, tknt11 un tinte
<lropJ;io0icu' ~on lo~ enanos clt:-.crilo-. en awlado. El crneo tiwc las s1niientes
la literatura. Se les ve actuando en lo~ peculiaridade, cxi,te1, pro111i11"11ci;is !l"-
tlat r11'. cine,, y circos. y s< le.-. encuen- rictak> y un abombamiento occipital :
as fisuras d" lt hue''" i:ran~alcs lar- Fit.:. 103t E ... c~tr6t ca"' azul~-s M b
tra en la c:ille. ccn frecuencia. en algu- .lar en cerrar v no l' infrecuente la C.!!>l~tnt.. 1.., 1-r.1t<"rfe:t:a. F.n Jo.. ciJ'X'O J.
na,, ciudade,: europeas. l~"I afeccin es 1xi,tc:icia de r~a' hln<fa., en 'ituacio- tll'!l .. :..-io~ c-1 nw<"h:'lc:ho in-gr~~1 r..or (rac-
ltJr!lC\ tn d bti'flll:\.1 c:n nhipl::... ()1:3... cr.(....
1e:; anormale:;.. J..a, extrcmidadc- infe-
cong~nita: :i \eces. iamiliar. Los acon- 1ior~... ?lf" crecen. TcPic:nd-.> en cuc:ita
clmp:.ico~ tienen inteligencia normal o<lo e~to, con lo!-. huC:-.t 1.,. ~ie1nprc abocados a ronipt.:r""t por d menor traunta:-.mo
y, a 111c1111du. una musculatura excelen- no ~, de cxtraiiar que la' posibilidade, de supcrvi\'cnc1a dt: estos lactante> sean
nuy escasas.
te y nalgas prominentes. El crneo es ' 0-c~gb1.-s1.~ i111flc rf,<1r1 tarda. .El nio es normal al nacer. La frccucn-
grandt'. con prom inencias fron tales ahul- " aparecen las fractura,; es va riabl<; cuanto ms haya tardado en
ta<la~: la nariz es cl'ata. El tronco, aun-
Mt:nte.
c:ucim<!-
prim~ra iraclura. meno" "''
los ep1,odio> suh,ii..ruieucs de fracmras
En la
a, de la 'tcognesis imperiecta '" dice <m 'e acompai'.an de muy
que algo corto. es relati,amcntc nor mal ,>Cr> <>ta a11,rada'>le prediccin no siempre se cumple (H. J.K"''"

......~.cicnte:-i. coa c~derrica~ azu1e-.... Mhct..:11 un arco '~nil prematuro

l'olidips:e1. Griego, t1J.u = 11nic111 .!- dipsc1 =><-<l. St:d c. ;e'"" _'" la p:ina 16).

.. _(il100 F.\.~C'o~t. 0C"l11'1l prc>/r.wr J, l'lJ:tJ.tla. }' di"r-uJor tJ,.J l '..Jf'ita.f

.~''l:;u,
872 HUESOS 873
lJGRR0\\'5). l;cncra lmc11 tc, pero nu siempre. la fractura conwlida bien. E>tu> dos lago, auricnlare, (fig. 1032 B): 2) a l1?111m' manc'1;b cin111i-crita' ck color 01>tailo
h<'cho, favorables <e dcbt'l' a que la~ fracturas son subperisticas. n hecho dcs- claro o awl pizarroso en la. esclerticas, a a111J>0, lados del limbo cornea! (figu-
fa,orable e, <1uc en :il::una, oc:isiouc, la fractura (generalmente del fmur) con- ra 1032 CI. y 3) un cambio de color de la pid ,ituada "'hr<' la' prominencia<
'olida co11 uua formacin tau ahundautc de callo que da Jugar a una tumoracin ',,....,. \ menudo exi,te un cambio rlc color 11ar<calo por debajo le Ja, ui\as de
palpable o inclu"o \ i iblc. IM clcdo,. " el ,;udor tiene un color ea,la10 ubnrn ((;. K. l{u,":<). Por regla
La mayora de c,to< >."\ciente. tienen bipcrmo,ilidad a rticular, la "ontexrnra ~1u:1c:1I. 1..:1 d 1uon1cnto en q ue esto~ :i.~no:i '.'(il1 evidente~.. d J)..1.cicntc ~ur(! ar.
de su piel es fina y lo~ dicmc. son muy defectuosos por ialta de calcificacin del trosi~ gcn<:raliz:ada (artroS.i$ ocrontica), que '-..n d 50 ', <ll Jo, ra ..o' e ... intCll'3
e>malte dental: el 6o ' ' de Jo, l'nfermo, .e vuelven progre.ivamcnte Ordos por ~ c->CCiahn1."1tc e,identr en el racui>. Debid<) a la dege1craci11 de Jo, <fto> in-
otocsclero<is. Todos 'n de c'latura corta. tuvcrtcbralcs mpreg-nado, de 11ig111cnto. la n>hnn-
L"l O<' r on osis '-'' 1111 tra,torno t0<lada m' raro cuc el amerior, pero si <!' na \Trtebral del paciente se hace cifl.tiea y rigi-
buscan lo, .ii;:nos ~n muv fcilc, de hallar; v. >0r otro lado. el resultado de no la. 1!:111do lutar :. una deformidad rll'I ra1n, cuc
diagnc -tica r e.ta afeccin e, tan perjudic ial para el paciente y tau desconcertante n-c1ll'nla la cur\'atura producida por la cafcnm:
para el mdico. que es una lsti- 1lad <lca k Pagct. .\parece tambit'n una '"leo
ma omitir la descripcin de esta poro!)i, .!"cacral y estos pacientes cstn :.ujeto~ a
enfermedad. lJna vez descrita de fractura ... ccm10 con~('cucncia d~ traumatisnu>~ mu)
forma grfica, es poco probable que poco i111110rtantc>.
el c~tudiante clejc ele reconocer una rodo~ """'ui ... tra-.;torno"' ,\seo.; v articulare~ pul.'
ocrrniu~i~. dt..,, prc,cnir...~ c.:011 un tratan1ie11tn a1)r<>t)iado si la
alc..apto1uria 'l' diaguo.,tica dlllC!'" de t1uc cinpicl:e
., anriti>, ~ iudu;o 'i ha lllpc?.ado pucclc dctencr-
~c por ];,, mi-.,ma:> m edida!'.
Disos t o" i" clc idoc ran c:tn a . El hecho nota
ble de c..,la rara a11omal a c.;s la a11~c11cia cong,t-n itct
de una. o amh:a~i davculn.s, gcncra.ln1cntc kl:. <lo.;, 1;:~
iu:tl111ent<' 1111t:1hlc el hecho rlr 'fil<' i11dn-11 nm11rl11
el )acil..:'nlc "e <lc~nuda hasta la d11tura, la au~crn;'ia
rk rlavnda 11;ha inadvt.'rtida por lo 11lc110 ... d urank
cierto tiempo. Si se pide a l paciente que adelante
los ho111h1 ' ' n ucc lo< hrazos. los hombro,; quedan
en contact , uno con d otro por debajo del mentn
<fig. io33). Lo, pacientes con :tusencia de clavculas
A e dchcn explorar.e en busca de la,; 5irui~11tc, anoma-
li<~ a ...ociacla:i-.:
FtJ.t. IOJ.:-. Ocr'onu,.i.. A. vrina enutida all:uuu bl.)ras: :uneec (alca>tonttri;i); U. pbrmcnu..
riln dtl cnrtd~rro :mricalar: C. pi1:tr1en1:tcilm <le 1:l tsclierotica. Crdu,n. Debido al aplanamiento de los huc<os
de la hn'<la. d crneo toma un a,;i:eclo tU<' ' t ha
decrito COllJ') un .. Tam o Shamer.. . E~ frecuen-
Aunque la afeccin puede ser con.ccutiva a un cnvcncna111icnto por cido f- te el ci<rrc retardado de las fontanelas. ri.;. w,u. l>wi..l.,1.tit dtoido--
nico, todos lo> dcm:\, ca~O< ' congnitos y se deben a un error congnito del I >rn1/,.. f' frecuentl"s ';,.;; anrnnaJa, lt1Ua-
'OH cr;m('.11t.1 J...,.,. l'f.:mlJtu,. cbi
pm.~kn ionrr'"(" ("ll c1mtacto.
metabolismo de la tirosina y ele la fcnilamina. Esto conduce a la alcaptonuria. ria,, Los dientes definiUYOS no $alcn ha;ta los aiios
La alco{'/1)1111rio se <ospecha en lo> lactante debido a la coloracin neg ra de los n:ccl1<)' de la ,.:da. El llc\<tr tknta<'.uras artificial<,
paiialcs. Frecuentemente IXl"'1 inad,crtida hasta que. m.> tarde, ,por una razn u >arecc <JUC' cstir:'1Jla la erupcin, proOOblcn~entc f>Or r-:~rci(ul del hm..: ...o .. ubyac.ent~.
otra <e in\'C,ti~ la orina t'll huca ele az1kar. Como que la alcaptina origina una I.o~ dicnlt"' '''" nu ha11 alidu " que lo h:u lwcho tic iurm.1 inconmlua c-lim 11rc-
reduccin de lo< rc:.1cli\'O> co11111m<11tc cmplcado5 para la bsqueda del azcar en <Ji,pu"t' a la aparicin de quiste$ y absceso>.
la orina, e. muy probable <1ue el paciente sea considerado djabtico. Al acabar llc1q11.J ,_. p,ftis. Frccucnt~n1ente. cxi ... tc una a~cntuacltu1 de la'."! curvatura:;
de eliminarla. la orina e, de color normal. pero ms tarde toma un tinte azulado nommlc.-., apareciendo una lordosi>. cifosis o e,coliosi-.
pizarroso. pasando a caqailo y finalmente a negro (fig. 1032 A). E.ilrn,,itlmfrs i11/crivrs. El cndlo c111u1<1l est 1<tucntc111cnlc tldormado o
En ninJ:una utra <11crmcd,d. aparte de la ocrono~is, e"istc un signo constan- ausente.:. siendo Ja co x a ,ara una anornala irccu~nte.
tcment-:..- presente.", <1uc n1arc:i ti\ pi.;ta, aparecido treinta ailos, u incluso antes, de La mayoria de e>tos pacientes gozan ele- hucna - :ilntl. y la f:ill,1 ck clavculas
((uc ;e de~arrollen otros ,::nos. l:n c-1 caso de la ocronosis, este signo premoni- no e~ impedimento para que puedan llevar a cabo trahajo' ligero,. La <.<1ma m>
torio es la :tlca1>tonuria. Cuando el pal'icntc llega a lo.; aiios medio, de la vida, rccuc11tc de que coto> paciente acudan al 111clico ,, la c"itc11cia de complica
,e ha dcpo,itaclo ~uficicntc pitmcnto ocront ico en el cartl:'.lgo y, en menor e"- cionc.... relacionada s con sus anoinalas denta.le.... El 1noti\O c1ttl! ,HU.-. ( 11 frt C'U('tH":t 1 1

tensi11, en Jo, huesos lara dar lu~ar a 1) una 1-nlnraci11 azulada de los cart i- ' '" I'" anomalas de la, pierna,_ !'n c:;pccial Jo, pie> plano~.

* Ocr1111 oois. Griego, od1rs - amarillo, 11sos =enfermedad. A 1 depositarse, Tc111 o Slw11t11. Sombrero redondo, de lana, con la c"lrc111idad superior
el pim1c11to es amarillo; ms tarde se vucht gri:; negruzco. ''lanada. Tn111ado del h~roe de este 11rnuh1-c.,, .-h.I 11ocma ele BurtP.

C~OKUON K~'i:.O:h'?J I Ro.;;J.:, cujotto OTIDfdicQ rmill'mfor1111tu, Jh.,f'illlln . il}Ut"r //rrnt ~

Nr.ltrt Jmws. (}.J:Nstr~. Si1ror.t111rc.

1 0i ~1''f'.Ol-CX.1A
 \ I' \S
875
l .a pierna izquierda se afecta con una fn:cuenci;i '"(> .
derecha. ,., supenur a Ja

CAPTULO XXX\'III \"amos .~ de;;c_ribir la t:'xploracin ,,istemtica para cle-criliir una

tro111hoflc:h1u,, prol1111da silencio::;a ; pero. antes de <:m>e h .
cle,tacar el hccl o J . zar. ) Cjlll
l <<' que una cxploracm11 excesivamente enr.,ica pt1e<l
Y ASOS SANCC:-\EOS DE 1_,.-\S mwocar el ck,prcnclimiento d<? '"' ' ,

un tromho. l'<Jr Je, tamo. hay que

EXTREl\llDADES procc~ler con ,..ua,idad ~ sin pri-
~as. J.I gracl11 rl<' presin necesa -
ri:i para pro\'ocar dolor en Ja
VENAS tromhofkbitis profunda no es
mu~ gr:mde.
La h"omboflebit is p u e<lt: str ,uperficial o profunda. Dirigiremos Dhcbr;1,,e la ropa de Ja cama
p r imero nuestrn atencin a la profunda. porque la tron1huilebiti;, pro- h;_1~ia arrilxt (110 1acia abajo) r
funda .. silenciosa .. con:;tituye uno de los problema:. diagn~ticos ms dc;ese al de-.c11liicrw Ja totalidad
importamc:;. que depende exdusiva11u." llc del e'>amrn fbico. Tiene gran de las cxtrcmicladc-, init'riores
trascendencia :,11 d iagnstico precoz. <ue es la mejor forma de evitar (Yasc la figna 662. pgina -l95).
Ja temible secu<11lia 1romhoflehitis profunda -7 embolia pulmonar..\ pl
J. /11specci11 de la!> extremi-
:;ar de las medida-; pre,enti\'as del .. k\'amamicnto precot: en d po!it-
dades: a) en lm~a de una de,,-
operaiorio ~ tlt'I control de numerosa" in iccciones po la amihioticorera-
pin, Ja tromhoflehitis po;.lOperatoria no disminuyt' en fr<cuencia. ino
mas bien lo contrario.
T r omboflebi t is de decbito. S in duda. e l desrnhr imicmo prt
coz <le la tromho,i,, clt' las YCnas p rofundas de la pierna e,; proporcional
a la diligencia en hu,,carla . Dcsdl' un pmitu de 'iHa iclt:'al. todo pacicn
te que debe pennanec<?r por completo o durante mucha,,. horas en c1111a.
) todo;, lo,, 4m: han ;,ufrido una operacin en las do:; semanas ;unerio-
re:>. deben sufrir u na exploracin diaria de las pierna-, l'n hu-,c-i de una
t romboflehitis profunda. Excepto en institucione~ muy J .ien montada.;,
<>sto ,;uele consti luir uua utopa. l'or lo tanto, e::. muy comenientc
saber qu t ipo ele pacientes estn ms p ropensos a sufrir e-.ta com,I'
cacin. La rt:',,pnt:'-.ta e" la siguitmc aquellos que tienen ms de -K
ao,, de edad: lo,, que pre,,e111a1 una temperatura incxplicaul( ~ 1VJS - ~~foracion C.:~ la cxi~tcnda de
ue sufren una cniermedad orgnica del corazn: y los que l:an mfri, ~ . "! l:a. rret-1on en los m~ulu~ de Ja nrt).
~nr il, ,..rnr~:ir:do ~c;a del icnJ in Je Aciu'nu
una ele las siguientes operacione~: cncla,ijamiento de fractura del 1
llo del imu r . prostatectoma. hisrcrectoma y dems operac1
los rgano:, geni tales internos femeninos, amputaci n dd rece ') ~lebcirc1_mfcrencia (q~e es poco probable q ue exista en Jo,.. casu;,
d icectoma por apendicili perforada. operaciones sobre el coln1, s '. ) pong?se espec1;il atencin sobr e la existl'ncia de venas
rragia (especialmente bilateral), y coleci~tecrom~.. orprend nt n~1ente p r0111111emes del dorso del pie ,._ sobre todo b. 1
lo::. pacieme., operado,, de cataratas dehen tambin incluir r ,
rn (11' .
1 ( no \aricosas). -a menudo en nmero
usquese a
Yenas 'isr >es de
ta. que. en lo po:.ihle. se ha conft:'ccionado por ordc1. de -ren .., lo largo del tercio superior d e Ja ti bia del lado afecto.

Nr ,
876 \
0
1\SO::, S.\XGUXEOS DE LAS EXTRE~JllJ.\01,S VENAS .'77

Esto ltimo es un signo muy fided igno de trombosis de Ja yena popltea que comprima el vient re muscular h~1cia delante. E l dolor a la pres1011
(G. H. PIV\TT). despertado por esta maniobra sugiere fuertemente una ti-omhoflebitis
2. Plpese la bvedu del pie, dirig indose hacia an-iba, deslizando de la vena tibia( posterior. Tiene valor la palpacin comparativa de
el dedo a lo largo del surco situado por debajo del malolo interno, los vientres musculares ele ambas pantorril lns. 1\ la palpacin muy
con una prcsi11 moderada. A continuacin. Lscue~e la existencia de suave, el edemn rlel slen produce sensaciu de 111mcfacci11. o quiz
edema y fvea en el tobillo. mejor de peso.
3. Dorsifle.rin del pie (fig. 1034). maniobra que produce una li- 5. Plpcse el h1tao poplteo en busca de dolor.
gcnt traccin sobre la vena tibia! posterior, que, si est afectada, origi- ,.\ continu1ci11 i11<lque,;e al paciente que
na dolor en la pantorrilla. Aunque l no lo describi. este signo se estire las piernas de modo que descansen c-
conoce 1111iversal111enle cn1110 sig110 de Hnnrnns. morl;unente snhn~ la a111;1.
En las mujeres acostmnbraclas a llevar zapatos con tacones altos y 6. E.rploraci11 del dolor a la presin cu
por consiguiente poseen un tendn de Aquiles corto. 110 es i..nfrccncntc el 111uslo. Colquese el pulpejo del ndice
un result;ido positivo falso. sobre la desembocadura ele la safena (para
4. Exploracin de las pa11torrillas. Pdase al paciente que levan- las referencias ;;upcrficialc:;. vase la figu-
te la rodilla ) que permanezca quieto manteniendo la pierna en esta ra 482, pgi na .357) y deslcese el dedo hacia
posicin. Empezando ce.rea del tendn de At1uiles (fig. t035). cjase abajo a lo largo cid curso de la vena femoral
la pantorrilla. y separndola ligeramente de la tibia, exprmasela sua- (no <le la safena interna) (lig. 1037). V:ls(
vemeule. Procdasc de esta forma en direccin hacia arriba hasta que si se prod11ce dolor.
se alcance el vientre muscular princip;1J (fig. J036). Se trata tle averi- 7. Deter111i11acin de la existencia de 1111
guar si el sleo es doloroso a la p resin "'. porque las neci-opsias cuida- ede111a mtty prcco::. Pinccse una pequea
dosamente llevadas a cabo en los pacientes que han estarlo en cama parte de piel. l'.:11 t>I edPm<i preCo:!, existe u na
durante mas de una semana antes de 1norir. demuestran un alto por- resistencia que no se encuentra en el lado
centaie de trombosb de las venas de los msculos sleos (N. M . Grnns). normal, debido a un engrosamiento de la. der-
A co;itinuacin, cmbiese el punto de aplicacin de la mano. de forma mis y de Jos tejidos subcutneos (S. S.
RosE).
8. Jlf edicin co111 paraf iva. Finalmente.
si e..xiste alguna duda sobre si la pierna est F'iK. l O.JS. Fliel-'ma5~a nlb;i dv-
lcns en un )acienH; tic t1.1 aflu:-
hinchada, la medicin cnmparativa a 11ivt:! <le clc c'l:ul. que h" p("rm;in<"eidc- en
c.::un::i por diverticuliti~ ngudn
puntos idnticos de la pantorrilla y del muslo del cohm.
zanjar la cuestin.
Con tal que 110 exista n inguna contraindicacin. el d iagnstico. he-
cho a tiempo, ele una tromhoflebitis de decbito da al mdico Ja opor-
tunidad de establecer una teraputica ant icoagulantc. con lo que se
evitan las tragedias de Ja embolia pulmornu y de la flt:gmasa a lba
dolens.
F legmasa alba dolens * (Pierna blanca; pierna de leche). Es
Fic:. ion. - :'\11li<1ucsc el <ledo sobre b d<:~embocn<lura ele la sac:na y dt$hce4-e hacia con~ecuencia de l::i tromhnflehitis ilio femoral. Muy r:-iras veces aparece
ab:ij0 n lo 1;ir~o tlcl curso tic k\ vena. e.mor:\J.
.~pontneamente; casi siempre es consecuencia ele un a inmovilizacin
" No hay que preguntar si se produce dolor a l apretar; basta con mira
la cara del paciente. Flcomnsa nl/Jn d,,fe11s: pierna blanca dolorosa: flrq11wsa rur/i>.1 dnlc11.1:
GF.KA1.n f-1. PlL"" ri1uj1wo co11il.'mforuco ;)' jcfC' de la CUuico Va.tcular del Hf>sPital ..
rna azul dolorosa. (Li1cralmcntc, ;,.fomaci61> doloro:;a blanca o azul.)
Sm' Viccnlt!, N~'cva YtJTk. .
JouN HOMAX'S, 1S7J95., profc.for de Clnica Qrnrr{}ica, Umvcrstdad de Hanord, Baltt

""""XoR~~ ~1~~TIN Grnts, (UJ<Jt~mcpatloyo ro1it,,;mpr>,-nco, Roy,1' Co1wty Hcspi.ct.tJ, Gtu"ldford,

SnYTCy.

en cama l'On~ccuti,a a una op<racin o un pano. e produce tambin.
con tu.a lrt:cuencia i111pona11H-. en los p:-ciC'ntes confinados en cama
por nc111110na. fichr< tifoidea o 111alaria (. \. ).[. Bovo). Recientemente
'
1O;'; mcolng-os han comunicado caso~ <1uc se producen hacia d final del
emhar;1zo, en co11trapo~icin a los clsicos, (jU C lu hace11 \.'11 el p11erp1rio.
St <Tn 111:crnl111<111c qui: la lromholcbiti, .:11111ic.<a en Jo, m~cuios ~uraJt,
~ el pron-o tlc t~ombu,i~ ~e diri.c;~ hacia arriba. Debido a <1uc en muchos ca,0~
parc1.:l' ct11pt.."/.ar ~m ql1l' l'~1 ~tan lo:--. ~is.:no~ prernonitorios dc~crito~ en la seccin
<k trnm.hoH<>h1ti~ <le d<'.lihito, c::ta opinin ~<' ha combatido y se habla de m1a
lromho'1' alta 11~<' enq~1,1.;1 cu 1111;1 vaha tic la v<11.1 femoral, .;umu explicacin de
lo:- ca 's de 11uc10 rnndo.
T.a marcha de lo~ hechos <k 1::.ta gra\'C co111phcacin e:. como si~ue:
D paci<:nte expcriment;i un mnlestar g-encrnl vago. \'einticu:ltro
horas d('~pus. aparece un amm11lo e.le ll:lll!Jl'l'atllra inexpLicablc. m
pacicnt<; se queja de dolor en la ingle y en la cara interna del muslo.
En uno" poco,, ca ...o,... <'I dolor. <11 intensidad rn.riablc, :;e localiza ms
hacia ahajo. D urante las doce horas ::.iguie111c~ aparece una curneiaccin
de la extremidad q ue empieza por debajo de las rodillas v se extir111le
hacia el muslo. P or la cara int<rio1, termi11a bruscamenlt a nivel del
pliegue in~'l1inal : por la cara post<:rior. invade una porcin variable de
la nalga. La Lumdac<"1n (fig. 1038) se dche a edema. , da f,ea a la
presin. La extremidad est plida, debido a un espa:rno arterial re-
flejo concomitante. aunqu e en los estadios precoces puede existir una
cianosii. ligcr:t. 'Exii.le dolur a la presin :i In largo del trayecto ele la
,ena femoral y a menudo tambin en la fosa ili:1ca correspondiente. El
pie est;i 111{1:- fro que el de la otra pierna. No e;, infrecuente un aumen-
to de tamao bilatcral de los g;111glios li11f;t im-. de In ingle. La fase
aguda de esta variedad de tromboilcbitis dma de d os a seis semanas.
.\ pe ar dt: Ja creencia muy ge11eralizada ele que la pierna blanca da
poca;:; \'e<:es una embolia pulmonar. el emholi!-mo pulmonar duram'
fase aguda ele la flegmasa alba dolens (a veces del lado contrala
es bastan ll! frecuenl<: (J . J. Jh t<:>:E) . T e 11ie11rln en cuenta esta
cin . hay <ue examinnr la pi<'rna opuesta en husca d e signos c1,
hoflehit i ~ ~. adem~, llf'var n caho un tacto rectal para det -,
hay dolor en las paredes de la pehi-.. porque <1 veces las ,.
son el origen de una embolia pulmonar.
La fase aguda se s igue de una fase crnica, que se en ra.::1-
11na extrcmiclad hinchada y edematosa (ltuc necesita el s. -,.,.
medias elasticas l. frialdad y p<"-..acle1: en la e'\:trl'mid: <I
porcentaje de casos. apar icin ele una lcera ,en.
\U.>.A!l'IHIM Mit:H \FL. llovn. t1rl11al J'r'of,sor de Cirunla, l../111 ..
Jott:X J. JhR~:. tzcl1u1I dfrrrtor del Tct-.('r sc ...~icro Q11'Y1rp;..,,
Hoston .\J111Jt'loisclts~ EP.. t."l".
j 879
la 111:1yora de los casos, una pierna Llanca crnica representa un ~1111i
imalidismo para el re to de la vida.
La ll<igmasa C<' r lea dolc n >< w dclx a 1111.t tromboflch11i- 1rasiv;1 t:c la
v""" iliofcmoraL Empieza con una ~<'n>aci1in de p inchazo, y ;i,!ormeci111i:11111 d"
la cxt rc1111dad. Sbitameme. el paci<'lllc la111.a u11 trito provocado por uu cilum
bn l'll la extremidad ([l'111torrilla o muslo), <uc muy promo C hace intl'lh:1111ente
ciantica y >e hincha 1.11ormcme11ll'. <'11 e,pccial ttr debajo de la rodilla. El dolor
conti11l1a y f rccuc111cnlcnte se <lc,cnhc con10 m1a ~cn~d11 ,Je ten5ibn a 11unlo
de estallar. La rc~dn hinchada d.- la ""tr1.111idad est tc11:-a. de cousi<tcncia
tinnl' u inclu=:tO con10 <le ~onm, y 110 puede provocarse fvrn 1-'oro r1,l,1n1t-... tle
qu<.~lar b loqueada ltl vena iliofc111nr:d. apa1:..c.- ,icmpre un ~hod.; , propurciu11al u
la 1a11titlarl ele ~an:rc que "
pierde dd torrc11t c irculato r io al ruedar '''t:111rnda
en la extren1idad: a vece~ el ,luw" t.., intcn::--o. Durant<.: unos cuarenta ) l'"lnco
111i11ulo,, la cxtrt.miclad permanece a la tcm1l<'r.1111ra del cuerpo. rcro 1l..-s1mt-, :.e
enfra. de forma progre"iva. St 110 't' 1ncjora el cspa~n:o arterial acon1pail:_\ntc.
ct1111l'C11c11cia aparece 1rn11gT..-na tk Jo, dedo,.
l)diitlu a que 110 " ' pucclc palp:ir ..! pulso <k la extrcnmlad aiccta. a uwnudo
el cliaguMico clinico e< de cmholi:1 arterial. l'cro $ el mclini ~" <l.t ~ucnta
de 1.11c el pul<;0 radial .::< dhil ponu" d packntc ..,,t shockacl11 y de qu,:, c:I hc-
d10 clc no poder ><1lpa1 lw pubo, de la extremidad afecta ,e d<"I>< " qu1; Jo, 1cjicJo,,
suprayaccnte,; a Ja, :irt~riao e-1'u1 ..-ucharcacJo, y a tCtl>ll por el edema. la ialta
de pubo en una cxtrl'1111clad muy hinchada le >ui::crir <uc lo que c-t hln<uc;tdo
no es la arteria prirn:ip~11. ~inu la , ('ua l>rincipal.
Trombosis de la vena axilar. . \unque gencral111emc "'' l'"-
tramnittica. el 1rau111ati-mo no e::- un sine qua 11011. por lo mtnos el
10 1~ de los ~ujetos 110 ciencn en la hi~toria ninglin elato <le <1ccidc:11lc.
) la p1 i111cra 1mt icia de su enfc:nnedad np:1 rece al dcspertar~c por J;,
maana. Por c>I contrario . en u11 mn imo rC'lativam.:ntc importante ele
Jn,.. <"<i:-os. la t11111dacein aparece de~p11(~ ele un cjtitieio im1:11:-o del
brazo. Tpicaml'llll:. el p;iciente t's un ill<li,iduo acti,o, entre los 11' ,.
-+O ans de edacl. y en el 60 ~ de los ca"" se trnt;i 1k un yaro11. L;l
lc111pl'raturn y el p ulso son normales. l'or regla general. la tumcfaccin
afecta a todo cl hrnzo. d..-~dc In cintura escapular hasta los <ledo~: 11111-
;a'i \ece~. la parte inferior del cuello del l<ido akctado participa t;m1-
lc la t11nwfaccin. La~ venas superficiales. t:.pccialmeme la-.. 1ue
'tcia la nhcrturn torcica ~uperior, hacen mas prominencia que
al (Jig. 1039). Generalmente i'C c:-.pcrimcnta 1111 dolor ,,ordo Pn
>: alg1111:i., vece<; no hay dolor. micntrn~ que c11 otras aparece
;-~adiado intenso. Xo se ha d,,,crito la existencia ele una
.ll. l:I hrazo hinchndo (fig. 1040) es firmt'. y poca~ vccc~
,,ea a la resin. 1\ pisar de las a firmacio11e,, opli111i,,1a:. que
coPt rario. existe 1111a ,qran l<nclc11cia a que la t11111d:11ri1n
..,i:...t;l.
.ta ~st a gran tcnsint no puede ohtcn(r .. e i,ca .
l
11
Pa,.l.1,
 \'EK.\S
\.\SOS S.\:-;Gu :-;;os l>E L.\S EXT RE)llD.\1)1'::;

interna ha:;tn la vena femoral. con todo,, los peligros corrc,,pomlilnle'

Tromboflebitis s uperficial. La 1rumhoflehitb saperficial. g<>1H'-
rahrn:nte h~ blando es por s misma una afeccin mucho menos in ten-
~:' que la profunda. Sin emhargo. pu<:dc ;.cr el nico "igno e' t<rno , i-
,,l>Jt- dt: 1111a enfennedad gra\t:) 11u rdaona<la con la~ venas o con In
sangre c11e por ellns ci rcula.
'l'rombofl cbitis s uperficia 1
de una vena varicosa (vra~e la
ilgmn X<>. pgi na 6 +). T.os signos
<k la intlamacin son muy aparen-
!(;, y la porcin tr0111bosa<la ck J;1
v;iriz 'e palpa como un cordn !ir-
, to~ (J. - !'titu:tcitn~ Je La..s nn;u supcrh FiR. 040. - Tum!fat:ciim 1JeJ bn..w
f"I~ < ... romo ('(1n.;fccC!'r.c1:\ de u113 trumho~i"' ~... tltbid:a :. w1a. tr~1n~'"1c; t ..\mHanf'::l flf'
J mt:1ne:i de Ja vena :i:cibr.
nit .. \lgm1:ts \ecl!s, esta tromhoAci>itis apart'ct sin can sa aparente Ct : ms
a llH'tHi<l o. la vena vn1i<'.0:,<1 ha ::.ido in~ celada con una solucin esdc-
J :'111Lc o existe en la pierna afecta una lct'ra. de Ja cual nace. presu-
n11hlcml''.1tc. la infeccin. La admimstracin ele lquidos intrnvcnosos
,.,., otra 11nportantt: camm <le tron1hokhitis superficial. PuC"dcn apare-
cer do,, po,,ibles complicacio11t's: 11) la supuracin (la tromhoflcbitis
.. upuracla es una afeccin muy gravl. clehido a que puede provocnr unn
pit"1~1ia ). y fo ) extensin del trombo a lo largo de una vena perforan te
hacin. la,, venas profundas de la pierna o a lo largo de la \'Clla ;,afen<'
~lucha, de las llamada, tro111hofkhili, C>IJOntnca> >t11x:rficialc"
~cundari:-.- a infecciones mictk-a, de los pliegues intcrdigitalc, del pie. '
lo tanto. cu estos casos. cxan1inc1hc ~C'mprc los espacio5 intcrdigita1c!'I.
a las tromboHebitis p rofundas. Por ionuna. ninguna de estas complica-
ciones es frecuente. S in embargo, es acon~ej able marcar el limite su-
perior de la inlamacin con un lpiz dermogrfico, de modo que ,,i la
tromhnflehiti~ ~e extienrle hacia a rr iha puccla diagnosticarst: f<'.Lcilmcntc
a la prxima visita.
La t romboflebitis migr a ns aparece <:n vrnas previamcnlt: nor-
males y, en muchos casos. en pacientes que por otro lado gozan de
bu..:11a oalucl. La lromhofl chitis S<' inicia espontneamente casi en cual-
quier vena superficial, y reaparece primero aqu, depu:; all. ,arianclo
los intenalos dc::.de unos das hasta algunas semanas. o incltP;o ao>:.
J am::. hay que considerar e::. ta nC<'<'in como una enfermedad menor
y . ~obre todo, no hay que mandar alegremente al paciente a ::.u ca~a.
Por t:I contrario. hay que considerar la tromhofle";:iitis migran;; como
un signo :-iniestro. porque su pn:sencia nnuncin, con una prec1sion c;-isi
111ntontica. que detrs est escondida una de las dos siguicnks en-
fermedades capitales.
<1) Cnrrinn wa. visceral. especialmente del p ncrca::. (va::.c J1 p-
nn 11O o del estmago (vase Ja pgina 390). La relncin ent r<' 1111
carcinoma 'iscera l y la t10111boflebilis migrans est muy bien estudbda.
Por e j rmplo. de 8 pacientes con::.ecuti\'os con rromboflcbiti::. ,,upcrf1cial
espontne;-i de una extremidad. en 7 se encontr que exisra un carci-
nonn (C. .\. Tl'B.\\:). Por consiguicme. en todos Jos casos de tromho-
flebicis superficial de origen i11c.l..:tenni11adu e" <le ahsolma necesidad
llev:ir a cabo una exploracin cuidadosn de rodas las d::ceras JXlr todo.;
los 111wdo:. posible,;;.
la v~na axilar. b) Trnmbormgci obfilrran/1. l .a tromboflehitis superficial erran
te es uno de Jos datos d iagnsticos de e-;t;1 c11forn1ed,1<l. GP11Pral11wntl'.
lo~ ataques clt' tromboflebitis supcrlicial preceden la aparicin dt los
sntom a::. a rteriales, ~ no son ele progresin tan r;ipida n i tan cxttnsn
como b tromhoflcbitis q ue se asocia con un carci110111a \'i;.nr;1l.
La cnfcrmedad de l\'londor (lcbiti, en cordn: lcritis de cordel) e' una
tromb.il<hiti~ limitada de las venas que cu1 rc11 a lu largo de la 1>xcin ;,upcrior
de In pnrc<l tor~c1ca en direccin a la axila. l.a :tlcccin es algo m:" lrcculntc
en la' mnjcrt'' Y. 11or lo meno' aparc11tc111cntc:, meno,- rara en Francia 11ut ca
Gran Brelaita. 1-'ls cuerdas o cordones 'ubcutnros que :;e producen dan la mi,ma
scn...;1ci11 cru-. lo~ consecuth:os a una t1un1I, ..,~ de la vena ilaca circunHtja o
de ~a "" dor--.11 del pene l\ea>c In >:igi11a .8;.). En la mujer se aiectau una o
\-<l1 rn ... \l11a... de la u~anta ).t en cierto nmero ck ca~o~, la afeccin ~e ha confuu
dido con un carcinoma m:lmario. Es ~>te error de diagnstico lo que ha llevado a
la ~ 11."1111cdad de ~londor a co11Ycrtir,c de u11:i mera curiosidad en una aicccin
de verdadera importancia dia&'1tstica.

l'11>. 1t1.1 ~ ,\. f-Jt1 11A\". riru}o110 courrmpor1l1 f'll, t r 11(11r1;t(f)' /(o.tpiwf, Clei d1rncl, Olti11. /,./!, lJ ( .
Pa,.:::'-:Rr '1r.soOk_ tr/mli /tYl'>/.r.wr dr rtfo1ru Qru'n1rjli('(I : drnJUU(Jidr. r 'u sr/('d1frr r.
 \ \SOS S.\:\Gt: 1:'\ EOS DE LAS EXTRE\l l ll.\DES YEX.\S Y.\RI COS.\S

,-aca en la vena poplitea a un ninI nlati,amcnte alto. 1.a s;ifena cx-

VEN AS VARICOSAS tcrna tiene una tributaria importante que drena la porci,'m 1 1edia rle !;1
regiiln interna de la pantorrilla. Cuando la varico,,idad a fecta slo a
Las Yen a~ 'arico~as COhtit U} en la enfermrdacl ,-ascular perifrica
esta trihutaria. puede tomar,,e esui\oc-aclamentc- por la propia sakna
mi1s frccueme. La concepcin moderna del flujo retrgrado v ele la
externa. Por esta razl>n "'-' l;
innm petncia ,-alntlar toma :>u origen en Jos trabajos de SirBEXJ.\-
ha llamado ,cita :-<l..'11dn,;;,fr~1a
\IX BROI>tE pase la pgina &~6) . E~te concepto ~e ha ido e:.tudiando
VENA FEMORAL cxtcrna (H. Douu 1.
en Jos ltimos aos y, como re:;ultado ele ello, el nmero de signos
Las venas comunican tes,
fsicos en relacin con la~ vrna,., varico,;,"ls ha aumentado extraordina-
que -on ,ena~ ,..uwrlicia!ts cu'
r iamenre. Esto~ signos van princi-
VEN.O. f:MORAL
palmente dirigidos a descubrir hasta SUPEiflOAL
dnde ~e cxtiell(len las ,coas vari- INlEGNA

cosas y el mecanismo que ha pro-

ducido y que 111;111l iene el aumento VENA FEMORAL
SUPEPFICAL
ele p resin intr<.venosa ele las ,enas EXTERNA

superficiale:-. ,1fectas. Sin conocer

esto. el tratamiento co rrecto es un VENA UA1'5VERSAl
SUPRAPATHAR
juegc de awr.
Las \'ena;. ,-arico~as e"tn gene-
ralmentt rdacionadas con la safena VENA lRANSVERSAl
INFRAPATELA R
interna o la e:-..terna_ o :-,11,., tributa-
r ias. L"l s:ifena interna (fig. lo-ti) se
hacc ,-arirnsa con una frecuencia
siete ,-eces 111:1yor que la externa: VENA SAFENA
EXtERNA
alh'1.ll1as veces estn aicct;:idas amhas
safenas.
r"---.. VENA SAFENA
La vena safena interna, la INTERNA
ms larga del cuerpo. ocupa una po-
sicin anatmica y una direccin
F;;: 10.i . \"t.:11; vari~o...a!i. J_, s:afon:i i n
Hrn:l ~ -- lJ 1~11.. \.' ..:, atec1:1.1f3 princ1r::alr.t<-*!ltr. consta1ne,_ Fmpezanclo por debajo Fi~. io..-..::. J>i~posicin Je fa5 11ama lo." n~na.9 in Firt. 1043. \ ";:ricu;;i('.:u.I th. una ,.en:\
tcrcomunic:mh. j 'lUC c orren le la nf~n::. extem:i a femoral az[l'Crlicial t:xtcna. muy lar~3. 1--i
del punto medio situado entre el la int~rn;i. Cu.:i.ndo Ja S3e:ia mttma ii: '\"'3ricosa, la J'rulb.a efe Uro<l1e Trc1 l~lt.nhur~ t:... P >-
~:ir.~rcru~dc .,a...ar a lo lar~u lle t:""t3." \."iena"i co- ii.itiv:t ~n l('J<:a la ),)1Udtu1I d<- '~ \"~tl:l .
borde antcrior clel malolo interno : el tendn tibia! anterior. sube a ((, DIUTC:mu.. :. fo ....,,fen:a txlt"'"n.:1 y vicevcr'S.1..
lurgo tic la tara pustero intcrna de la pantorrilla. _\ nivel de la rodilhl :.e
,ita in1mdi:1t:i11wnte por clrtrs rkl cnd ilo interno del fmu r. .\ ,
1in11aci<'>11, ~11be por el muslo ha;;ta de:-emlJoc;;r en la vena femnra 1. ....,tan la interna con la ex tenia. se co1wicrtcn frecuc11te111c1nc en ,a-
L"l vena safena externa empieza por detrs del malolo cxt<" vsa;,. La~ comunicamc~ que tienen 110111hrc ,-ienen dibujada;, l'll la fi-
y ;e dirige hacm arriba por el borde externo del tendn de _' -= .. J.' 12. y se puede n:r un e jemplo ele ellas en la figura 1o-+3. Las
. \ contimiaeilin ::,t d irige hacia la lnea media, que alcanza a 11 comunicante~ clehen d i:-.tinguirsr de:
camino 1k la pantorrilla. Generalmente, la safena externa ~rf ':> venas perforantes, que conectan las 'enas supc rficiale~ con
aponeuro;i:; profunda a nivel de la mitad ele la pantorrilla. cr fundas at ravesando la aponemosis profu nda. Para la safena in-
la cnt ~111 1crlicial de los gemelo,, y, entrando e n el rneco pu, vc-nas perfo r::me~ p rincipales se l:-itan a tres n iveles: uno en
 \"ASOS S.\:SGC::-.:EO:) DE LAS EXTRC\!ID.'\DES ,-c:-.:As \ "ARl("()SAS 885

relacin con el conducto de H11nter. otro en relacin con Jus m sculos
ele la pantorilla. y un tercero s ituado inmediatamente por encima del to-
billo. Cuando las \aJq1s del ltimo de estos pisos de \enas comnnicantes
"'e hacen inco111pcte11tes, las cnntnu.:ciones de los msculos de la panto-
rrilla (que nom1almente propulsan la sangre \enosa hacia a r riba) cau-
san una corriente 1e1rgr ada a t ravs <le las \"enas perforantes. con lo
que se ocasiona un reflujo a a lta pres in que F. B.
CoCKETT dcscrihe como un reventn . es decir ~ [emornl.
este r eflujo a alta presin es lo que da lugar al signo
de fa llamarada . descrito en la pgina 805.
Exploracin de un p aciente con varices
Inspeccin. Con el paciente de pie se inspeccio-
nan las extremidades inferiore,, desde el ombligo has-
ta lus cleclos. Se recue rda (como se ha hecho ya en
d ive r:>as ocasiones a Jo la rgo ele este libro) la 11ece-
s idacl de explora1 tanto Ja cara posterior de las p iernas como Ja ante-
rior. Es necesario insistir en este punto porque, a menudo, los mdicos
quedan tan absortos en la inspeccin de las varicosidades r elacionadas
con la safena interna o van tan escasos de tiempo, que omiten indicar
a l paciente que se vu elva de espaldas. y, como es lgico. pasan inad-
vertidas frecuentemente fa;, varicosiclades de la vena sa fena externa.
Es muy importam e inspecciona r la parte infe rior del abdomen y el
pubis. En el varn no existe ninguna contiainclicacin para hacerlo en
este momento; en la muje, el descubrimiento de esta regin estando
la enferma de pie es violento para el pudor de Ja paciente. de modo
que debe posponerse la e;...-ploracin abdominal hasta q ue la enferma
est echada.
Palpacin. Se palpan sua\emente las extremidades, especialmen-
te a Jo la rgo de los trayectos de las safenas interna v externa. En las
personas con piel g r uesa, o con mucha grnsa, las v~nas varicosa:> su-
perficiales son a menudo palpables aunque no sean visibles. Esto es
especialmente cierto para las porciones proximales de ambas safenas.
A l llegar a este punto. especialmente en los casos de varicosidades
bilaterales. es necesario hacerse u na pregunta:
Son Jas vatices primadas o secundarias? Especialmente
cuand<> a lgunas de las venas afectas no tienen la disposicin comn.
por ejemplo cuando existen \arice~ en d pubis. o se descubre una
cicatri;:: en la parte inferio r del abdomen que s ugiere Ja posibilidad de
una antigua t rombosis postoperatoria. hay que excluir las \'arices se-
cundarias.
Las cau""' mit;; importantes de \'a rices secundarias son:
l . El embarazo o una neoplasia inrraplvica del tero. ovario o
1ecto toda:. las cuales pueden o bstruir el libre retorno venoso y, por
consiguiente. proYocar el desarrnllo de unas \aricosidades super ficiales
secundaria:>.
2. Las ,enas Yaricosas secundarias o compensadoras son frecuen-
tememe una de las complicaciones tardas de la flebotrombosis ilio-
3. Las n:nas va1icosas superficiales existen a menudo en las fis-
tulas arterim enosas (vase Ja pgina 889).
Las .:.str e llas venosas aparecen por aumento de la pres1011 venosa. Son fre-
cuentes en el tlOr$O del pie, as como en J;;s: pit"'rna~, especi~ lnwnte por encin1a d~
la rodilla. en la cara interna del muslo de los pacientes que tienen venas varicosas.
Son particulannente numerosas en perso1ta:- con oh::,truccin de Ja Yt:lla cava
inferior y en las embarazadas (\\ ' . B . BEA--<l. La presin digital exprime fcil-
mente la $angre de la estrella venosa; al solta r bruscamente la presin digital s"
, uche a llenar a part ir del centro.
Signos en 1elacin con las varices de la safena interna
Prueba del impuls o a la tos. C uando es positiYa de forma in-
dudable. la prneba del impulso a la tos es una indicacin clara <le que
las valvas de la safena
interna son incompletas.
Los dedos se colocan en
el muslo a unos dos cen-
tmetros y medio por de-
bajo de Ja desemboca-
dura de la safena, de
iorma rue d pulpejo del
dedo medio descansa so-
b re la valva (fig. lQ.l.4)
o, cuando la vena no es
claramente visible. so-
hre el -.itio donde la
vena debe estar. Se in-
dica al paciente que tosa.
.Ex:plor~ciOn del impulso a la tos. A. Espina
S i Ja desembocadura de Fig. del
1044. -
p ubis; B. "e.na fcmorO'.ll; C. saf(':na interna.
la s~fena en la femora l
es incompetente. se transmite un thrill al dedo.
El s ig n o de la pe1cusin. Con el paciente de pie colquense
los dedos de la mano izquierda sobre el paquete principal de venas

\\"J LLJ.'\..-~ B E ::"S""t D EAX, actual f',.ofcS'1r de l\Jt-di11a, Cni-:.n.tidud de l uri.;.1. /oa:a CiJy,
EC. i.;u.

\;;nco-:i .... Pncta... J;, rxt1"e1mdacl ,.,upen111" de la sait n, con ei <lt-<I<>
me<lio de la mano <krt-ch;.. Cu n lo Ja,, Yah a ... <Id "~ 11 1 tJ 4uc e.,plo-
ramtJ" ;,,on i11cu111pc1<:nte,,, 111. t,istil" ninguna larera ...-ira la p1"opa~
cin haci;\ ahajo ele la onda ...;-on~11n<"'l y <'1 impulso r; ncogido por
1os dedos coloc;;clos <'l1Ci111a <lt ia.; \'arice-; sit11;1<la;. 111:1 ... hacia ahajo.
C11a:1<1<1 11 -.ignt1 <Id impul:>< la to:. y el sit;no de la >< rcu>'in .,;on
positho. reprc,ent:m un inclicio clan'.> rlt' 1 11 '" r.-cuit.:re un t:at: -
mil"llf u ~ratono. Cuaml uno o lfl:- do,, :-i.:no:- :-0:1 ne.:al\ ' o pc1<..o
1"z;:. IOJJ. - l'n:.ic.la le UruJic--Tt'irn-l<k-nbt:f"C nt ba vm:..a '\ar-icou.t. A '1:! le-r-nnta
Ja n.IU."Rlibd 1..:t.r.i '\aciaf' las '\cu.as t.C' ..._u:;n. clinpueo. drr h ci:ul w t'flltcn t.:n de-d.s>
3obrc w lc:nr:ib.:iea.1uro. tlt' .., ufc-ta: n. i:I ll"lo w m1 ,1tt('tl "'h ...t l:t. d~temb<c:.1.elara
tk h. Nlfon 1 na =:t:r:t r~ t"I 1 \C'1('nt1.. M! 11nt' 1IC"' pir: C. "IC." c!..h ele ~rC''" n<1r -,ubre b.
.Jewe.. 111..1(".:u!ura. dC' h 4rrt.:\ y b "''""~ r.t llf'n~ 1k.. lt lrri'-:o h:cit J; ls.1Jo; la 11rud\3. c:t..
~n nu C':l'->. .. ..;,ilha ,
conclu)e11tcs ;. cuand . como 1;., rl'Cl!Cnte. 'l' 1 tcc;.it<!n 111;i... da
:1\ erigua1 ';1 causa dt: la,, varice" C!>t:i.n indicadas las prnehas
dcscri11ln ~ continu; .c1l111.
La,., wnas ::;upc.rfici;.h:s se 1:.-,;pluran por la prud.1a <le Bro<lie --
<lelcnlmrg la,, et>m1.11icame" :-e txplornn P"r la pn:elxi d~
Lurg 1lohle: fas \cnrs profon, la" 'l- c'pk ra1 ) r .a pruc:h.., <11
Prueba de BrodieTrendelenhurg. El paciente c:,tii ...,.
t n,- n11111la: ..e 1evanta .a extrtmi1Jr,d para wrn .itir tf11" la'
vacen ck ,angl"c (fi~ 1()4,t; .\ . !:'> colocan los de1los (o .;,)Jo
fimlCmcme sobrt: la 1Jt-,..emhc11. clu a de la ..,.,fcna. )[: ~
Sir B t:~J.\'!4 1' Do1t1r:. 7R~1S6.:. ciritJ"'tt, Ho;rrul dt \"011 J1-r{H"
C'\t2. pru1:tQ. 1k un Dll,t11Ju " ' ' ' ) e:lrn en 18..6, . , c:I ruhu cf~
Fa.1 1 al('I T1. 1on.r.~11r"" ''H-191.4, ,,.~/<"IOT t!.t> c"""u. Lfit~
trarc-bo.
\'f!X,\S \'.\RI COS,\S
prt:,i 11 c11l"gC';1 ,olJn e!>te punto, :.e Laj;1 la extremidad y ~e in<lica ::il
paci<:11 :t <1:e e ponga de pit (fig. IJ4.~ H). \ conti1111ac-in, "t' <lep
:-u >11:1111cntc ~lt :ipretar cnn la 11 ;mL. Si "
""nas ~e lltti."ln innu.'(liata-
ml'llH'. t :- l.'Vl(lc11te 1ue Ja;, v .1h "' de 101. ,,11tna :;on i11co1 1pctcntt:' y d
,,~no t" pe sitin1 (fic;. 1045 C1. L:na pr mba de Rroolil-Tn'l<lrltnhurg
poo;i1 i\ ;1 1-; 1n; in. hcacion de nntn endn.
Prueba de Trendclenburg doble. L:h m:mio'1r.h iLicia)c,.. on
partJa,.. a fa,, I" la urut:li; 111 Brodii:-Tn n lcknhurg ha:.t:J lk~:1r al
n;onll'lll 1 t'"l cut: ,. pacienrt ..,< c">k-c:i (k pi<. En vt:z d' qnit;ir r;lpicl;i-
nwnlt: d lt>clo 111< compnnw. "'t ma111w t( la p re,;i.-m 1~ 1r lo meno~
l"r.:. Ha.&6. trud~ 1lc l'~rthn. 4\. l>Prun .re kit...,. <""loca un ton11qurtc ;alrnlftlor ~1
ml.l' t>n JI09ic1lu tic [lic. ll, F:I mi uno JOCU'Dt~ dc-11 ttu ' ' t.:ll('r :1nc!:.d(_1 l.a UtQ' 1i.ar d4: ta
j:> Jd t ti iq'l1rte f f h:ln hecho m~n :a w1tkr IC"6. C. Ott 111i('int1~ 11H", lt .. 11:u ... de hakr .:m
tJ:idc. muulr'.l ~ln,.11111 ll" rrlu.-,c '~ b1 vv.n1 1r cnf' i11IM--:1 11uc L,c \t"hH 1rrfum1a t,.l;u1
&nnibti .. ; l:is.
un minuto. El n:llt:no ele la;. \C '" v;irico~1 ... durante <.'tt: pe-
" f-;1 1111" i11cu111pcll"nci;1 ti<. las n:na::. p<. riorant~.
.-ueba de Perthes. Con d >ac1c111t de pie s<. ce loe:i 1111 1orni-
"irl'(1e<l0r clel mu-:lo, antt:i1 do Jo -.11liC'icntt> para roelmr la ...aicua
10-lu ;\). pero no la,, \e1~1,, profund:i:-. El acie1 te ancfa
\ Cll (F. ' minmc '
6 d re1il'\I' 1lt la-. nna.., varico--:1s d1::.111in1y< 1 ig. J().l6 H) o
-
'... >cl
~1 el nflujo h:iC'ia la~ \'Ctias prn"muJa-, e;; hmno. la:- Yenas per-
'een \'al\'ula;; coi 1~tcntes. ;. la~ \<:n:i,, nroit.n las no c~t '111
S:r I J<l.
....,u t.
I ibrr. !kr/11
11)9 u:
88S

b)
\"ASOS S.\l'GUXEOS DE L.\S E X TRElllD.\DES

S i el relieve <le las venas varicosas no d i~mi11uye o aumenta

r V EX,\S \ .ARJ COSAS 889
las exigencias. con tal que se tenga en cuenta la posible presencia de
(fig. I<N6 C). no solamente las varicosidades estn originadas por una
incompete ncia de las ,aJvas de las venas pedorantes situadas d istal-
1 una seudosa[ena externa (vase la ptgina 882).

men te al torniquete, sino que se puede presumir la e.'dstencia de una Fs tul a a rte ri o v e nosa congnita. La <:xtremidacl i11fcror es la localiza-
tro mbosis prc,ia de las venas profundas. cin ms frecuente, pe ro esta ano mala puede tambin situarse en la extremidad
superior. la cabeza o d c uello, por
La pr ueb a de los tres t o rn iq u e tes puede emplearse para dderminar c ul orden de frecuencia decreciente. Por
<le la> ,-enas perfo rantes es incompetente. Despus de haber vaciado completa- regla general la enfermedad aparece en
mente las vena~ varicosas. ~e colocan tres to rniquetes, uno i111 nediatan1ente por la j m entud. pero p uede hacerlo tam-
dehajo ele la rodi lla , otro a n ivel del tercio i11cr'ior del muslo y un tercero inme- hit:n mit~ tarde. Lo~ si1'{1 :o:-. n1~ iint)Or-
d iatamente por debaj o de la ingle. E l paciente se coloca de pie y se inspecciona !antes son los sguientes :
la pi~rna durante 30 segundo~. S i no ,;e rellena ninguna varico:;idad, se le pide l. Clccra de la piemo * (va se Ja
que se ponga de puntillas. La fuerza de bombeo de la pantorilla empujar la pgina 8o6), cuc suele ser frecuente-
,a:igre a tra,:; de la vena perforante incompetente ms baja, ori{\inando una mente la lesin inicial. Se debe a la
replecin de Ja~ venas del tobillo. Quitando uno por uno lo~ diferentes torniquetes. substracc in de sangre d e la piel. Ge-
empezando por ahajo. se dcmo>trar :a exi,;tcncia y la localizacin de la vena neralmente, la lcera es muy dolorosa.
incompetente. si c.:s que existe. 2. l c..uus -;ancusas \1 colurari<in de
~i110 de O pMl(I de la f;,. (fig. 1048) .
La p1ueba del vendaje elstico es una buena prueba, utilizable E~ta cornbinacin '"' altamc11te so;><.~
con mltiples fi11al idndcs en la consulta del mdico general. El paciente chosa de la lesin de que tratamos. Las
est echad o . se le \;rnta la pierna. venas var:ico,.a; unilaterales en un pa-
ciente jove11, e~pecialmentc si existe una
se aplica una venda elstica. y se lcera venosa, deben inme<liatamenlt:
indica al paciente que a nde du- llamar la atencin <obre la posiliilidad
de m1a fstula arteriovenosa congnita.
r ante 5 minutos. El paciente se
3. Giya11li.rn10 fQrnl. Si. como su-
q ue ja de dolor en la pierna slo cede frccuememcnte, las conexiones
en los r<isos de existencia <le un arterioveno~a!\ :-;011 numerosas y exten-

refl ujo a alta presin desde las
\enas profundas a las superficia-
les. Si la marcha con la Yend;t
elstica es ms hien wlerada que
sas y el paciente es joven, aparece uo
a umento de long itud )' de circunieren-
c ia de la extremidad. L a falta de co-
nocimiento de este fe11n1cuo p ro vo c;
el error de atribuir la desigual longi-

l
sin e lla. est entonces indicada .
segn criterio de T renclelenburg.
la intc>nencin. incluso en el caso
de varices secundarias (G. YAs).
Signos en relacin con las
varices de la safena externa.
l'\o hay diferencias iundamenta-
r ig. O-t7 L:-t 'ln1d>:t de Hro1lie-TrenCd e-nburg
c.n un C.'\.W Je varico~icl:ules en rclaciim con Ja.
le!. en lo q ue se refiere a. la apli-
cacin de los signos fsicos a esta
Yena cuando es varicosa. y sin'tn
aqu los mismos que hemos descrito para la safena interna. Deb;<'
la poca longitud de la vena. a lg unas de las pruebas son ms difcil<
aplicar. En la mayoria de los ca,,os, todo lo m:cesario t> la pr
de Hrorlie-Trcndclcnburg (fig. 10+7) . que, por regla general. llenar. :c1,,
tud de las C..'<tremidades (y la escoliosis
subsiguiente) a acortamiento de la pier-
na sana.
+ A 11mc1110 del ccrlvr local. La
extrem idad e,t claramente ms ca-
lient~ y generalmente ms hmeda que
la del lado no afectado.
5. Pulso salt11 (pulso ele Corri-
gan). El mejor mtodo de determi-
narlo es coger fim1emcnte la parte
Fig. 1048. - \' cn~1:; wtricc:->:1.:; y n'3.nch35 de
inferio r de la cara po~terointerna d e color de vino de OportO debida s a una. fstula
ia pantorrilla y ejercer una p re.ion arte r ioveuosa. La pierna afectada es mayor
QU("" f;\ ntm..
rl'lativamente iuerte ha e i a arriba
(r:. o. P. TR.\l,;TMAXN).
6. Reacv11 bradictrdica. L-i ocl usion digital de la a rter ia p ri11ci1>al de la
Conocida eu E s tados Unidos con el nombre de .. lcera caliente .. porCJ!ie
lu piel de la \'Ccindad est ms caliente ele lo normal.

~ir Oo:us-1 ('oRUG ....... . 18oi- 1S80. mc!dit'fl. Jtr.it Strr.'t Hospital. n'rh'in, rtll< (l ..cnbi
Gt:.OllGt: \ .\S. arl.uul itfC cid r C/GYl;:nr.cnto Vas.c1tlar Pcriffrico. n Cliw'<a <Ja r:1it, el 1ul.sv <le la i1 .. liiicicn.cia drtica qu l~c\ :o.u nomine.
tRl"r7 (), P. TR \l'TII '\.SS, mcdi'co <m1frmpornco , Cli11ica ,\lblitc P'l.mf:ru di: fo Uuh. usidad
l"niccr.sio'ad d... Rutio..rstJ l-flngria. l.ib1e, Brrff:t.
 890 \".\SOS S.\:-:GUXEOS DIO: LJ\S EXJJ<F.)110:\0FS
C"-tre111idad va seguida <le un c11lc11lccirnicnto de la frecuencia del pulso. l,a re-
acc in posi ti va ind ica <111e un volu111c11 iin1><>rtank de sangre se deriva por el
cortocircuito.
. Soplt> ,.,. 111<1r11i11ari11 \rlicamlo d e,tcto~copio sobre el ~itio de la
btula. la audicin de un soplo sistlico y diustl ieo. con r('fuerzo >i>tlii:o. e>
p:1tog11orn611iro de una btula arlrio,cno.:.a. El soplo es m".sic:il y de ti!nbre alto.
Existen dos va ri edades de fis111la artcriovcnosa congmta: la focah::cufo y la
tli/11s11 (D. J. RosirnT~O'<). En la ,ariedad difusa, <1ue e~ relativamente rl-cuen1c,
Ja, comunicaciones ar1<rio\ct1o>a' ~un pro fundas y clnicamente inaiarcnlc> (J>ro-
l>al>l c1ncntc situ:idas en el 11111;".;o). En esto~ casos, (6) y (7) 110 cxistir3n.
l.a fstula arteri ovcnosa ndq u i r i da es consecuencia de una herida, gene-
ra lmente u11:1 herida por arrn~ rl1 fuego 11uc atravi c~a tocia In extremidad. En
contnwosicin a la congnita, ((>) y (7) ;;011 to, signo, principak,.
ARTERIAS
Es <"i.idrntc que rl tr111i110 C1rtcrioscfr1 o' s1' ha usado y co11-
li11ia 11s11dnsr paro designar cntidad1s co111f'lr/C1?11e11/e disti11l1M. ' 1 (Con-
clu;.iones rk un Comit de ,\iomenclatura de Enfermedades.)
Existen tres formas de arteriosclerosi:; (S. T . Gi.AsSER) :
La ateroscle1osis es una enfer medad <legc11erativ<1 de las 1rterias,
que a fecta principalmente los vasos ele tamafi grande y mediano. E l
pronso anatomopatolgico queda limitado a la ntima. y el trmino
.. ateruma ser fam ili;ir a tn<los los le<"'tores britnicos. La aorta au<lo-
111i11al v las arteria!> ilaca;; y Femorale:; son los asientos comu nes de
esta e1;fer111edad : en alguna ocasin pueden a<.'Ctarse los \asas libiales.
Las arteria" de las extremidades superiore:. Jm:dan casi :;iempre inal-
ll"racbs. X o hay sig nos fsicos de la enfern1cdnd. Sn pre;.,r11cin slo
puede detn11i11ar-.e por su complicacin p rincipal: la rrombu,,i,, arkrial.
~ ArteriGscl erosis "senil". ..Tan viejo co1110 -.us arterias.. es
una e:'(prcsin corri<:nte. Significa rue esta enfer medad, una de las
seniclumhr('S de las ttl;1cle!. ' 'anzadas, no est limitada slo a lo:; sep-
tua~enarios. La art< riosclero,,i:. .. senil es una enfermedad tfogenera-
t\;, que afecta a las arterias de ra111a111 nw1lio. l .a caracteristca pri1!-
cipal es ll depsito de calcio en la media: cslu hac1 11ue la artcn n
afectada aclq uiern dureza y pueda vi:,u::ilizarsc fcilmente con una 1-;1 -
dio~raia h lancla. Clnicamente. el estado de la arteria temporal se toma
a menudo i.:01110 gua de la xistencia de esta frccw.:nte en itmneclad.
1;:,.to es i11:;111icientc, v b explorncic'm dcbi<ra incluir la determinacin
ckl 1:,l'1cl11 cl1 las art<:~ias r;1<lial. lmmeral y ftmnral dt" nmbos lados del
cuerpo.
La attcriosele rosis hipe1pls ica afecta ;t las arteria;; pec1 uefias
v arteriola>-. y se caracterin1 por 1111 engro,.amiPnto de la media , con
ltnll('. L.\' J ,\\ll ' :ot K tt1HM1.w .N. ciruj QnO !'_.Sfll ''"'" r nntNJJft<;rd 11t.:C1. RvyJJ. H1u/ti1/, S1'ttf/icI~.
::.\\tl t L Tn O MAS G L.\ t l l k , "'"'""n '""((> rm t ,mtu1Jun , _lftli-o po/1/011
10,.i.
~nl.. _ iLrA ~ ~ - --1h-': ~ ~~
;\RTP.RJAS 89 1
estrechnmiento subsiguiente ele la luz. E!>to:; camhio,, arteriales, que
son muy evidentes en el f1 rea esplcnica, se asocian con hipertensin
:\l"terial. l~sta enfermedad no es qui r{irgica. excepto en lo que hace
rcftore11cia a la poco frecuente 1.'tlcera hi>ertcnsi\ a i!>l[Umica (vase
la pgina 806).
Claudicacin i nte1mi te n te * N inguna otra a1::cci11, aparte tk
la insuficiencia arterial. produce al C111dar ** el fenmeno de: a) dolor
cu In pierna (espccialmente en In pantorrilla) que aumenta constante-
mente hnsta q ue el paciente se ve c1l1ligac10 a detenerse ; b) alivio de l
dolo r por el reposo. Si el enfe rmo contin a andancio. esta sucesin de
hechos ~e repite una y otm vez. y el paciente se ve ohligado a detenerse
rxactam cnlc a la misma dist<lncia (la '"dista ncia de claudicacin ..) que
antes. El paciente va andancio ele esta form a . hasta d final del da. a
menos que decida optar por otro mtodo de transporte. En mucho,,
<"'a~ns. Ja cla ud icacin intermitente se dt::be :1 1rombosi:. de un segmento
1. <le u1~i arte;-ria principal U. B . K r isMO:'\T ll ). Ta1110 ~ i la insuficiencia
se debe a un estnchamicnto de la arteria como a una oclusin de la
111is111:1. la circulacin colateral proporciona durante el reposo sangrt>
suficiente par<t los msculos co rrcspondi e11tes, pe ro no cuando estos
msculos entran en actiYidad. A cualq uier cdnd, la causa ms frecuente
de tromho~i" arterial es la existencia de una placa nterom;itoi:n de l;i
intima; e n 011t"cuc11cia, In a rtr rins de un paciente cue s11f1 e de clau-
clicncin intermitente. al palpar las. no son necesa r iamente como tul )('
ras .. e incluso ni s iquiera estn engrosildas.
En ca::i todos los pacic11tes con claudicacin intermitente no puede
palpa,,,. 11 pu b<> por debajo de la femoral; 1:1 (xccpcin a esta regla
la constitmen lu:, p<1cientcs r elativamente j 6vene,; qut:, a pe..,a r d s u-
frir de um~ clau<lic~1cin incem1itentc: clara, no tienen signos fsico:, de
la pierna nfecrada. En estos casos, la claudicacin .no ~s. probable q~e
"'"" wesente hasta cue el paciente haya andado med io k1lometro ~ mas.
Lo:- c;iso ... de enfer medad arteria l obliterante limitada a las arterias de
los msculo;, ,,1iralc-s son raros y r eq uieren una ane;-riografa para lle-
gar al cli a~n6sti co. M1.1cho ms i m porta~ te l?'.1rn. el lcc~or e:. sal1cr_ q nl',
actualmente. los casos precoces de claud1caC'1on rnlcr m 1tenle con signos
ma nifiesto:- de enfermedad arterial perifrica se <liag11osticn11 frecuente
mente v se tratan como un reumatismo 111u:,,c11lnr o una. neuritis du~
rante l;rgos periodos, por falta de ap licacin ele nlgunm; sencillas prue-
bas clnicas.
,. Cl1111dimcil11. l.atfo, dm1dic11rr = cojear.
El cln lor en ta pierna cta11clo de pie, sentado o C"hado no <:< dauclica
C'ir"n in te r111itc.nte.
fll fil " ' .N111"1tt l o u~ tb Jc ~H \Kn
1 o:; ).f, J.. 0Mh1...'.
892 \.\SOS ~\XGLXEOS DE LAS F.XTRE~IJD.\DF.CO. ,\RTER I \ S 893

El dolor en reposo de las enfennedade~ obliterantes \'asculares segundo metatarsianos, dirigicndolo,, hacia el tob11lo. con los pulpejos
de las exlrcmi<lade;. inferiore~ es <le un significado mucho ms grave dirigidos hacia el primer metatarsiano. Generalmente, el pulso se per-
que la claudicacin intermitente. La gangrena 110 e t lejana (J. :\. Gn.- cibe inmedi;tlamenle por fuera del tendn del extensor largo del dedo
u:SPIE). (;eneralmcnte. el dolor en reposo se experimenta en el pie. gordo a nhel del extremo proximal de la ranura (fig 1050). En el
l~s peor xir la noche. cuando el pie ~e calienta por las ropas de la 10 % de las personai,, la arteria peda no est en su posiciu u,,ual. por
cama. El paciente trata de huscar alivio dejando colgar la pierna o las anomala congnita, y en rnnsecue11cia. la falta de pubo de la peda
piernas por fuera ele la cama. Otra forma de lograrlo es ponerse de pie no tiene valor, a menos qne ,-aya unido a otro signos de enfermedad
sohre el suelo frio. El dolor arterial obliterante.
se hace tan insufrible que, La art,ria tibial posterior debe buscarse a medio camino entre la
no raras vece,,, el paciente parte posterior del malolo interno y el hordc interno del tendn de
opta por dormir en una si- .\quiles, colocando el pie en dorsiflexin y supinacin (fig. 105 1). !:::Sta
lla. En los casos de dolor arteria es a veces d ifcil de palpar, y no puede asegurar~e la au~encia
en reposo debido a una en- o no del pulso a ni\el de fa misma.
fennedad yascular obliteran-
te, la aparicin de una lcera PALP,\CI:-< DE LOS PULSOS DE L.\S EXTRE~IJVADJ::S 1.'l.lERIOfff!'
trfica (vase la pgina 928)
en el p ie isqumico es pre-
cur-.ur;i frecuente de la gan-
grcna.
Palpacin de los p ul-
sos de las extremidades
Fis:. 10.,9. 'Puntos en quC" debt" hu ...car;e el pulso inferiores. l~I conocimien-
de () Ja t1h1al :mt~rinr. (b> la pedia. (e) la ttlliaJ
po:stt>rior y (e{) la :irteria ~r<n~a. to ele cmo se deben explo-
ra r los pulsos <le Ja-. e.'l.tremi-
<lades inferiores es in<lispc11~a lile . no solamente para los casos de claudi-
Fig. 1050. Palpacin Jel pul!W> de la Figo-. 11;>5r. Palpacitn del p111 ...o <1e l:i arteri:1
cacin intermitente y dolo1 en reposo, sino para todo caso de sospecha de pcdia. tibial posterior- J'lJf'" detr:i< f)1l malolo i11tcn:w.
enfermedad arterial ) todos lo:. casos de amenaza de gangrena estable-
cida de uno o varios dedo,, del pie. El estudiante debe familiarizarse
con la prctica de Ja palpacin de los pulsos del pie (fig. 1O-t9) en
personas normale:.: ms pronto o mas tarde, la prctica as adquirida
le ser de pro\echo. Cuando existen dudas de si se percibe el pulso
propio del que explora en vez del pulso del paciente, plpese i,imult-
neamenre el pulso radial del paciente: si existe sincronismo co11 el
pulso dudoso, ; debe forzosamente tratarse del pulso del paciente!
El pul~o no dehe considerarse ausente hasta haber fracasado en lo-
calizarlo despus de calt:11lar perfectamente el miembro (Sir Tuo~L\S
Lr;w1s) .
Jrteria pedia. Se cogen suavemente los dedos del pie con la manr
izquierda para inmovilizar el pie. T..os dedos de la mano derecha se FiJ;". 1052. - P:alpaci6n ft~l pulS<l dt: la ~ fitif. 1053. Ex1>loraci(1n dc:I puls.u femoral.
riitca: Mrtodn l (vase la. fi~ura 946. pa
de,.lizan a lo largo de la depresin que e.xiste entre el primero y el l[ina ;11~. P~' el niCtoJJ ll).

}Awt-:s ALI x \NDER Gu...u.sr1e, <lir'11 profru,,. d .. Cfruniu. t'11irC'rsiJuiJ t!r Scw .11.dris.
Dw11J..c, E1<o<ia.
Sir THoM.415 LE-'"'IS, 1~8 19-45 "'i'dit"o~ C>1f~rrs1ts Culfrt1t llo.sfitol, lc'lfdres.
 \ 1\SOS S.\=-Gt: XEOS 11 ~: l..\S l~XTRE~l IU.\DES .\ RTERl.\S 895

Cuando no puede palparse 11i11guno <le e"'t"' pulsos. hay que bus- producen movimiento~ oscila torios del pie correspondiente a la pierna
car el latido arterial en el tobillo de la forma siguiente : ::.ituada por encima . movim ientos que son si11cr11icos con el pulso ar-
1 1 11rt1rio tibial antrrior se hace "upcrlicial inmediatamente por en- 11rial. 1.a prueba puede llevarse a cabo
cimu del tobillo y puede palparse a medio camino entre lo ... dos 1w1- con el pnciente sen tado. o con el pacil'11tt
lol D~ ( \ asc la figura HJ.19). cchaclo cn la si){uicnte forma . . . . . . . .. 4
1~1 artrria pno11N 1 ree111plaz1 a la artt, ri;1 tihial a n terior en el 5 70 l~,.; impo n :mtc continuar la historia con l'I
de Jos casos (S. i\11. CorIEx). J .a ~i rterin pcronea debe buscarse a 1,3 cm pacit 1Ht en t~ta posicin de forma que S('
pur <k11t10 del malolo externo (vase Ja figurn 1049). C uand o todava apa rte ,,u atl'11cic'm de las pi<:rnas : de este
no e11con trnmos el p ulso, el p1xi1110 uivd <1ue d ehe explorarse es el moclo se ohtien e una buena relajacin
huc-co poplitco. n111"'"'ula r . l:t mdico debe hu;.ca r 1111 pun-
l..<1 arteria pupltra, que c:-st:'i situada profu ndamente en la lmea me- tu fijo di:-.1ante de su lnea de visin. con-
dia, puede explorar se ilcxiom111clo la rodilla hasta el n11:ulo recto y t ra el cual pueda ohscn-a r los movimiento~
p;ilpanclo mu) p rofundamente (lig. 1052). Empicese ms b ien hacia rtmicos invohmtar io5 de la,; puntas de lo-.
dentro , de:;licensc los pulpejo,, t r:insversalmente, a lo largo de una dcclo-;..\1 mbmo tiempo palpa la art<"ria radial ele! paciente.
l11ea 1xrpcndicular a la d ireccin de la arteria. Si no puede locali~arse
la arteria en esta posicin (en lns per~onas g rue:;as ~u idem ificacin
f
e:; d ificil) . recu r r iremos a 1:1. posicin l 'l1 ckcbito pr ono, con la rodilla
<11 flex in (vase la figura 9-1-6 , pl{ina 788). Como lti mo recu r~o, se
coloca u na toalb e urollnda <lr ha jo <le la parte inferior del muslo y se in-
tenta palpar Ja a r teria con l:l rodilla hipe rextt:ndida . F.11 los casos en
lJU<: e:~ nece!>ario <ue el pacien te se colocuc boca abajo, es conveniente
palpar la arteri;1 femoral ame~ dc- h11scar Ja popltea en esta nuevo po-
sicin.
La urlrria Jc111oral no es siempre fcil de palpar en un individuo
con ~.hundante panculo ;idipo~o. Pi1lpt't~ ms bien profundamente (fi
){11ra 105.~J por debajo del ligamento inguinal. en el punto medio entre
la espina ilaca anterosupcrior y la snfosis del pubis. La a usencia de
pu lso fe1nornl ind ica que estn tx.:luilla~ la a rteria ilac;1 externa o ilaca
primitiva: si no se pa lpa n ing uno ele :imhos pu lsos femorales, la ~o~pe
cha es de ocl usi n d e la ao rta abdominal.
Precaucin impor tante. Cua ndo 110 puede n p alparse los pulso,,
A B
ele! pie. c,,to no s ignifica ncccsari nmente qne Ja irrig aci n del :nism
llrueb:t 1 u;tur:iJ ti~ lhu:r,Re-r. ~\. p:i.lidei: cid p1l :i.<..l(;tu en fHic:in el1v!l11:\;
sea ddectuosa. E x plo rnn<lo a un grupo de soldados sano~ I}. cianosi~ del mismo 11iC' en Jlio-t!cit'n- ckclivc.
cont rii ninguno de los pnbos del pie en su localizaci n tp.-
ternra parre ele lo indiYicluo,,. l.s por lo tanto absolutamente 11c~c""
rio comprobar con otros mtodos ,,i la falta de pulso de las arteri; En un paciente sin ninguna enfermedad arter ial oclnsi' a, las e.\.-
dc-1 pie -.,p rlehe a una enfermedad arterial oclusiYa y no a variaciones cur;.ionC's "11 clarsimas. Si los ntO\'imicntos slo aparecen pa~aclos
an:.tmicas de las arteria'>. 3:) (,() ~egunrlo~. es prohahle c11<' t:>.ista una enfermeclad \'a:-.c11l:1r in-
\ e:ite rc~pccto son tiles las siguientes pruehas: cipwnte. Esta prueba es. ele hecho. una oscilometr ia sin oscilmctro.
Movimient os del p ie s inc r nic os con el pulso (r.ucns1~, La prueba postura! de Buerge r es u na prueba prctica. ;icil ele
C uando un individ uo s;1110 cstii ~l'llta<lo con las piernas cruzadas. se lle\ :ir a taho y aplicable a rnalq11irr clcisc * dt' en fermedacl ndu ... i\'n
 8% \',\SOS S.\~Gl'XEOS DE. L.\S EXTREM 1ll.\llE~ EXI'ER>IED.\DES \' \SCl'I..\flr,. l'J:RI f'l'.:1<1C.\S OCLeSI\'.\." 8CJ7
arterial a\'i111z;11fa <le fa,, extremidades inferiores. Debe realizar!:>t: a la T c11as. La tromboflebiti, ,ux:rticial migrmoria, que a menudo
luz del di;. FI patitute est echado en decbito supino y le\ anta bien t:mpicza en las Yena;; de los pies ) se asocia frecuentemente con infec-
hacia arriha amhas piernas. manteniendo las rodillas en e:-.-ten::;in. F:I ciones micticas de lo::o comi::.ums mttrclig-it;ilcs. aparece en el 30 % de
riedico a guama !;" t>'\tremi<la<le'. mient r<t"' el paciente flexiona } ex- lo:- pacienes de tromho<>11gcitis oblirtr;mtL'. La trombmlebitis puede
tit:wle Jo,.. tohiflo,., ) los dedos hasta que se produce una ligera fatiga. precedcr o acompaar a. las 111a.nifcswci11ne::> ancrialc::> de: la enfermedad
Cuando e'\i:ste un apone sanguinco defectuoso a la extremidad, la El fenmeno d e Raynaud ( dedos fros h ereditarios) es una
planta <lt>l pie adqnit>re una palidez cada,rica y las \'enas prominen- nolestia frecuente . que empieza en la jtl\'enrud ~ '(lle es debida a un
te" <lcl doro del pie se Yacfrm y aparecen socavada<. t' bajan los e:.pasmo intenritentc ele las pequeas arterias perifricas, cle"encade-
pies ) el pacitntt se sienta. A los dos o tres minutos. un tinte rnhic 111- ~1ado por el irio. l"n rlerlo o \a-
do o ciantico "'<' e.,tiende por todo el pie afecto (iig. 105~). :-io,, palidecen y quedan .. muer-
tos" durante cierto tiempo.
L-i nfermedad de Ray-
DIFERE::\!TES VARIEDADES naud es rclati,ameme rara.
DE ENFERMEDADES VASCULARES PERIFERH' AS \parece principalmente en (~
OCLUSIVAS. - SIGNOS PRECOCES 111ujc1es, y empieza tnrre los
25 y los 45 aos ele edad. Co-
La tromboangctis obliterante (enfermedad de Buerg et) mienza como una af1c-cin 1111i-
t111picz;1 a d:ir ..,11tom;1!-. antes ele los 35 aos. E;;t1 enfermedad ohlite- lateral. y. en ..us estadios m:'ts
;!J( rante !>egmemaria. inflamatoria . de las arterias y de las ,cnas. es pro- iniciales. es indifcrenciable ck-
pia de lo~ hombre::>: en las mujeres es prcticamente rlesconocida T.a Jos <ledo::. irios hereditarios. En
enfcrmeclacl t:::> episdica y los ataques recidi,an a intenalos variables; cuesrim de unos pocos mese~.
aunque e:- poco frecuente. la enfermedad de Buerger puede recidivar lo:; ataques ~e hacen ms fre-
despu~ ck \arios aos ck l>ilencio. en cuyo caso falta uno de In~ prin- cuentes. bilaterales " ;1l final.
cipale' dato,., diagnsticos: la relativa juventud del paciente. ms largos. _\ menurlo. la lmn-
_Jrtcri11.s. Por rl!gla general. los signos de insuficiencia arterial ta de 11110 o de \arios dedos
aparecen primero en las extremidades inferiore::;: pero. m:s pronto o permanece dormida y fria mu-
111;1,, tarde. tambin sufren las <;uperiores. El sntoma princip.,I e~ con
cho tiempo tlc,,pu;. de que los
recuencia la claudicacin intermitente de las extremi<lade!> inferiores dedos hayan readcuirido una
y . aparicin de dolores parecidos a calamhres en las manos. En al circulacin adecuada. El pulg;1r
i4Ullo~ ca::>o'>. d mdico aprL1:iar la e"-i,,iencia <le frialdad ) camhi.. ~ se afecta poca,, yeces.
de cC>lor ck amhas cxt remida des ~uperiores. Lo,, pulsos distales est:11 Para diagno~... ticar la e11fer- Fi..,: ~' l~nfonu<.tlaJ <le l~a)llaud es>.asmo
di;;111inui<lo:- o ;11hent1s aunque las arteria,, (a juzgar por los pulsos m:, n1edad de Raynand hay <JUC 11roJudl > por 4, ;~:_cr.~~~ -le las mCillCT.s 01
1

pro,imale" pen11:111ecen hlanclas. observar uno de los e,.pa:-1110~

(;eneralmente, la naturnleza episdica de la enicrmedacl permite que
se desarrolle 1111a adecuada circulacin colateral como 1espue,,la a cada
bloqueo sucesivo; pero en al~unos C:lsos la enfennedad se desarrolla
con una rapidc7. increble, y el paciente pie rde en poco t iempo las cua-
tro extremicbdes.
-ico::-. Exi,,ten dos \ariedaclt:; de e:, ta afeccin. En la primer;i. el
.Jedo se ,,1ehc bru~ca 11ente hlanrc>: en la ~egm1tb. azul. Puede ~er
Que no e~t pre::>eule cuamlo aparece <.> I arterio:;pasmo: indquese al
:e que ponga m1a mano (la mano rrlnti,a1111;:11Le normal) en agu a
. \lguna:; n:ces la i11111cr~i(111 en agua fra cksencadena el ara< u e
a 1055.
' medida que la enfermedad progresa, debido al empobrecimiento
porte sanguneo apare<;e una atrofia del p11lpe10 del dedo o rledos

.
\('~~= R.H:\'\'C,l)~~i :.-~ . rttfdup, J/usriwl l.1n 1b,,1r1; u , rnri.s.

~~:!~l. ' 1~-1

-. ...
_._
 899
TROMBOSIS ARTl;:RIAL PE.RIFl::R I C.\
898 \'/\SOS S.\X(:u:-11,os 0 1: l .:\ S l\.'\THEM I 1) \OES
paci<.:11te;, jvenes o de mediana edad. y apartcc c11at ro veces ms en las
'.11:1safretados. Esto da lugar " dedos rnw,, mujeres que en los homhres. t\ diferencia <le la enfermedad de Ra,-
,1c,1hados en puuta. <s decir . ~ "tr'~ 11aud (que se debe a cspa-;mo <le pequeas artc1ias). la acrocianosi~ e~~
las uas son . m.en11do cstriaci;s..; ;i1;c;,:ac: >------ -- originada por un espasmo de las arteriolas.
zas. La !)aromqma e:- un;i co111plicacin fre- /' ~
7ucntc. l:.n los ~a,,os avanzados. es frecuente que
.tre:is de necrosis superficial. a \'Cces rec d ' . . apa1ezcan P.c.que~?s TROMBOSIS ARTERI AL PERIFRICA
c11ra11ea. a n ivel de los pnl )e . . P . ~ id.''~ po'. una cak1ncac1on
. \l"Unns n-.. I 1 JOs. son ext1 ao1 cl111ana111eme dolorosas.
.,
dedo. ,ts, .1 ,,
o-au..,re1n
,, ' 'afecta
.1 una porc1011
mas
importante del La 1romho:>is a r terial es u na complicacin frecuente de la ateros-
clerosis (,aH' la pgina 890). Geuerahnentc d1 desarrollo lento. la
En .los ca u::. de muchos aos de duracin . . .. trombosis arterial p uede tambin ap:1reecr en for ma aguda (vast:
otros s ign os: a) esclcrode . (! . ha) que bu:;car tamb1en
1
los dedos. se engruesa) : ;1:1:h ,;. pie _'.le. las ~nanos, especialmente de I<. p~ina 901 ).
antchrazos (D B . . .. ' iecrnsm,, a mvel ele la cara . mano:; , Trnmboi:;is arterial crnica
lclll.1.). lma!mcntl'. es intcrcsant . . . }
pacientes con enfer medad el. l' . e :>aucr <11<' en 1los Trombosis crnica de las a r terias femoral y popltea. El
e ''" na11c1 Y esclerodermia
d<.:hich~
' :;ntoma principal es la claudicacin inter111ite11t('. No puede palpar,;r
raciones esofo-icas . 1rroc1rrmn
a 1,1. ese . )r odi c'<
1aparecen
<l a te-
' 'acila~it
"' -
parecidos a los de la el pubo popli1eo. Como consecuencia del empobrecimiento del aporte
d e 1 esot.1go
, .. ( vea~e
. 'la p~rna
_1 11 o ::,mtomas
.'i40). sanguneo. existen tra"tornos muy pronunciados de coloracin del pie
(vase la figura 105-~, p:lgina 895). Casi siempre e<; <\icl<'11L1' una atro-
me El t 1fos enm l'no d e Rayn 1ud
' lasd taladra
e b'd
1 O . .
ne -
m;irtillos ncumticns, lo . ml\qu
. inas
. ,.' b ra d o ras, >pl.'dal- iia de lo), 111"ndo,, ele la pantorrilla. Con tal que la trombosis no se
t'1;\ que ~e u-.wm tn la cnnfeccin de hota:-i ._t. ;~l~ ncuinahc!~ y Cl("rta~ hcrramicn-
extienda hacia ahajo en direccin <t los \'"" <lbtalcs ms pequeos.
quc acalx11110,. <!c. dc.cribir. Lo' atac ucs . > ~! atos, 110 difiere cscncialmen11 del
r cpnso. ~011 d1 fic d cs de disting uir el~ 1 <i;;~cl~~l~,.'.'p~rccen _du r:111tc la, hora,; de
la circulacin colateral es generalmente suficiente para impedi r la ga11-
d~ marullo neumtico ,uele ><'r Ja man 5 . . 1 JOS h~rcd1tano,, En lo> ca<O~ grl11a de lo:. dt:dos de los pi<'s.
cmlmcntc el i11din. En la rnavora 'k 1 , ..'.'~"~:<a la pn~cra en afectarse. C[ll'-
11lcto unilateral v la palidez el . d os ~- .'" la afeccion permanece llOr com
Y Trombo is crnica d e las arterias ms pequeas de l a piel'-
lo- ca'' hicn 'es'tablecido ,,o -o a onncel mucuto aparecen ,mnlt!mcamcnte. En na. Cuamlo la trombosis cmpic:r.1 e11 la,, arterias peque1:1s, el pulso
' I mu~ poca> veces p rogn,a
S .o ' " la
n raro, ata11uc
"' ha e ~ama e1urantc la noche.
ll
afeccin. t 'n. poplteo permanece palpable. pero el pulso a ni\cl del cuhillo est cf-
<x1otcn calamhrcs, dolor csJCmt:nco t rast .
' s fi e;::a. a un <:>tacho en el t1u1:
minuiclo o attscnlt'. Cf)lllO pu<'rle suponerse, los ~ignos quedan limitados
L"'1l Jo;;; c:.... os en que la afeccin ,._. di~ uo ,~:.no_ ln~ <:"O~ ~ ~angrcra: pero inc1uso
11
el uso ele mquina~ vibratorias 10, ~ ~ ic~ prcc?~mcnte Y ''-' prohibe al paciente al pie. Existe claudicacin intermitente de la planta, y una coloracin
~...a e r i trome lali:ia e' una ~ie.-~;;.,; c:~ida "~11 dura!tte _:~ilo~.
'""" rnjo '1/11lacl;-1 constante de lo~ clcclos de los pies que, asim ismo, estn
ca111sn10~ \a~o<lilatador Y va~cx.."On:,trktor ~ a una i~tcoord111ac1tltt "ntn: los me-
clolorcs de <111cn><1?<)11 Y rulX:.r (que debe. //arn~t<"n>a poi ataques de intcn<r -'o;;. extenclindo):e cl trn!-IOrno <1<' temperatura y de coloracin a una
~-a>c la fi11ura 1054. plina 11< ) en 1 < ~ '.' m..:uir,~ del ruhor tic la ;,quem ,mcia variable del pie, en d ireccin p10., imal: en muchos C<'\SOS,
lo, sumcrae cu ""~ .,~
t'
intensa la sensacin de calor ~~1c C'I ~~ci~''11 ~ rardnwn_te en la:- 1nano:-..
e ,aca los 111c, ele la cama
y,.
0 111 .. con,,ccutivamcntc una alteracin o una gangrena de algn rea
rficie azula ria. /\ lgunos clr los paci<.:ntcs de e~te grnpo t ie-
,- ' _ 1
' u . 5 se ,.._.,, <1uranlc un ta J
la~ venas pronunentc~. hav aunle1110 tl la te , a que o~ _1uc-. e"'t:ut enr
"' "' "

loo >i '" t 1" -. n 1icratura cuta11ca ,. h ,,cin en la pantorrilh, que en caso de t,istenria ele pulso
1 c. e~ a11 11pl'rc<t~1ca que molc-;h el : r -
la ~f~cci~" ap.'lrecc en mujere> jll\cllc' 'nlni "~" ~g,ro contacto ,e,:!1e al ihuir~c a oclu~im ele la8 ramas nmscubres del vaso
pohc1ten11a , .. ra (va<e h : , . . )- . o.a~ Y en pac1c11tcs q.
acompaiia a veces a l '.rc116111~r~~:;~ 1Z1yn;~:~1. una forma mt11or, Ja e.

_T;'a a_cr~c~anosis . es una afcccim que se caracteriza por un

r:ic1011 c1a11ot1ca pcr;,1,..tent<.' <le la piel df' amha ~ manos \ ele los
J\ menudo.
J las palmas de- 1:1~ u1a11os cstn' l1u't11efl~s
" ~ una t emper:.
..
.111 )teme conforwble. El irio a~r:wa los simoma:-., pero el calor
- ombosis d e l a b ifu rca ci n d e la a o r ta ('indrmne <ll' T.C'ridw). !.a
.llo>i' crnica de Ja hifurcarin <I<' 1:1 aorla arranca ~icmvrc tic una artcna
.i., y gem:rahncntc se observa hacia ta 1nitad de la. vida. Se trata t14- una ('11
d~ul 1>ro~rt:~i\la que-, en ,u.;: fa~e-.. fiualc~. ':lro<luce una oclusi:m hilat~ral
.. , <k las ilacas con afectaci n tambi n ele la parte terminal d<' 13 ;iorta
~"\J ha'~ la1.o arterias renak'- t\Mrecc una claudicacin iutcrmitcntc al
tiene efecto sobre la coloracin azulada. La afeccin es frecu
.... UI!. '7')1'1!1' )"roa ... r. ''M:''-~i,:l1~1l!ntc:, ti \':\fl!\~ l"u1\erl'tl:'ldes fr=-.ncr ..:.' Je
.1c1a... r 1.i ch..;i,lo f1,-vf Jor J .. \Ic-di\im1 d~I Coli-{lio d .. /':.,,~ J m h rrltn ,.nnnr rrni
!1 ch rn11uia.
llA\'111 BPR11. , rul1wl ~ofr,or
' dt , 1e-d. .
ruiw, U11dad ,
Med11r1 dl'l f MHltJll 1104 pi1al.
 900 1 ,\SOS S.\;\!,\., ' 1.US UE LM.; ~;XTl:E:\11 ll.\DES
andar cierta di,tancia, l<>cali~:ula ,ohrc tcxlo en el muslo o en Ja, nalAas *, asi
comu mm fatig,d,iliddd c>.l1e111a tk a1nha pierna,. A medida QU la enicrmedad
avnnza, :a di>tancia de clauclicaci11 >C reduce, lkgan<lo a ser alrededor de uno>
9 1nctro'. Exi,tc frialdad, locali;:tda pri1n~ro en una ~xtre1nidad y 1ns tarde c1
ambas. En la mitad aproximadamente de los caso" aparece atroha de Ja, nalg:h
y de lo< m,culo, de un.i pica nd, .' 111i> Ldnk de: ''
dos. En el 1'3r11 existe
,ie1qire una di,miuucion y tinalmcntc abolicion de la ereccin. Sin duda. el !'llO
m:i.; imporiamc e' la dhwn 11ci11 ) li11aJ111.,.1tc la prdida de la pul;acin arterial
de la femoral a nhd <lcl tringulo de Scarpa, primero en un lado y dcspucs t'll
el otro. E:1 Jo, ,ujcto> delgado:. put"tlc: aprcciar,e una pulsacin 1 igoro>a cu la
aorta abdominal por encima del hl0<1ueo. L.'\ trombosis crnica 1lc la rci;:ii111 aorto-
ilaca e, >icmire progrcsi1a.
La trombos is de una arh:l"ia impo r t ante de l a e xtremid a d
s uperior c~ rnra. Pur regla general. la circulacin colateral es sufi-
ciente para preservar la extremidad: excepcionalmente aparece una
gangrena limitada ele los pulpejos. C. G. RoR puhlic tre:; ca~o:; <il"
trombosis de la <irteria axilar consecuti\a al uso de muletas durante
muchos aos.
Tambin han aparecido cierto ntn11cro de casos en pacicntl's con bronquitb
crnica, probablemente como co11sccuc11cia de la contusin de Ja arteria subclavia
al pasar por cnc'i111a de la primera co~tilla durante los accesos de tos (S. S. Ro:;r.).
E n ferm (d a d s in pu lso ele T akayas hu. El mdico que no conoce este
sndrome poco frecuente queda sorprendido al comp.-obar que 110 puede palpar
el pul~o en uno o en ambos brazo> ni en el correspondiente lado o lados del
cuello y de la rrgihn tC'111poral. La ialta de pulso es dehida a una enfermedad
vascular pro:;rcsiva de Jo, Lro11co, arteriales que arrancan del arco artico. Esta
enfermedad aparece principalmente en mujeres jvenes y, debido a su progresin
lema (que permite a la cirC'ulaci6n colateral dcsarrollar~e suficientemente), per-
manece sin dar sintomatoloaa durn111c cierto tiempo. La enfermedad se caractc-
ri,a por aracuc< de desmayo al volver bruscamente la cabeza hacia un lado o al
Je,antarsc de la cama o de una <illa (debido a irritacin del seno carotdeo).
:nrofia ele la ('ara. dolorc de C'abcza. cataratas. atrofia del nervio ptico sin
<.'<lema papilar (debido a oclu~in de la> arteria~ carotidas) y debilidad de las
extremicladc "'JWriorc< (dcbiclas a la oclusin de las arterins humerales). Sin
embargo, con el oportuno tratarmento, el 1>ronstico no e; absolutamente deses
pcranzado, aun<uc la ttnl'i.,acin n<tial ~ el n:hlamlecimiemo cerebral y la
muerte por hemiplejia o coiwubionu.
OCLUSiN SBITA DE UNA ARTERIA
PERIFRICA IMPORTANTE
La oclusin :>bita de una arteria perifrica imponante puede
berse a: a) una trnmho~i~ nrtrrinl ag11rla; b) una rmholia arteri:11.
* Los pacientes que su lrcn l1na oclusin reciente de la aorta o de la iliac:
con dolor situado rn la< nal:as por dbminucin del aporte s<111gu11co al ncrviv
c iatico, frecuentemente son rcmi tidos al dispensar io de or topedia.
J\NTO~ro ScAh>A 1 ,.,. ... 1R3J", um1tnu1'~t" y r-irnj(l11n, Vrul'ria..
CttAU~P:S litt:ANY1 1,,; 1{0,., ""''"''rnfr10,. fir (.Yr11gia .. lfos~1:ta~
dt Srrnlo .Harfo, l...
Si ONJ\\' s,,M1.H1. J<Oi'r, rfrllJUtl(J 1011r<m11orut1t'U. Ilu.$fJ1luf ~ 1tlu.11r1to 1_i . J["r,_11~,.l:"":
:\l 11o.""1,-n TAK1WASllU. 1Xr.1u38, (ttofrsfJ' de Oftalmologio., Colrgio
Jqf'fo.
901
T rombosis arteria l a gud a . La loc:1lizacin m:::. irec11<"ntc- clc-
l:i trombosis arterial aguda es la <>xtremidad inferior <le la arteria fe-
moral. en el lugar donde la arteria abandona el canal ck llmner para
entrar en el hueco poplteo. A rsf1' 11i~cl. 1(1 1,-0111110.i-> <19uda l'S mtis
frrwcn/t que la embolia prrijhirn. T:into la tromhosi,, :igud:i como la
impactacin de un mbolo producen una isquemia aguda. cuyo" :>ignos
:,on tan semejantes que pocas veces c:s posible un <liagn~tico <li<'ren-
cial. Frente a este problema existe una regla de oro: la 011sc11rin de
fr.1io11cs cardacas es 111u1, fuerte pres1mci11 en fmor de la trombosis
primaria.
En general. la trombosis aguda arranca en una artcri1 ya cu11~ide
rable111cnte cstenosada por la existencia previa ele una enfermedad ar-
terial. En c:,tc caso, la circulacin colateral ya est establecida y la
extensin de 1:J. isquemia queda. por consiguiente, limitada. Adems, en
c~to:i casos de trombosis aguda sobre una trombosis crnica. el pacicn
Le suministra casi siempre uno::. anteeedcntcs <Ir clauclicacin i11ter111i-
tente. Por esrn razn 110 existe ninguna dificultad particular para d is-
tinguir la trombosis arterial aguda sobre una trombosis crnica de la
embolia perifrica.
Embolia arterial perif1ica *. Los antece<lentts y In explora-
cin del corazn son de e,>;:traordinaria importancia. l~n ms del 60 %
de Jos casos de embolia perifrica. el paciente sufre lllla fihrilaci11
auricular. La mayoria de los restantes hnn sufrido recientC'mentc un
infarto miocnlico (R. P. JEPsox).
No suele existir shock (vase FLEGM1\S.\ CERt..E.A l>OLExs: p-
gina 879).
El dolor en una ext1emidad e:. el sntoma inicial e11 el 95 % dr los
casos. Exi5le tambin adormecimiento y debilidad de la extremidad,
que en el 5 % de los casos prrcc<len al dolor. l'rclicamcntc, l'I dolor
l
es de origen sbito y muy intenso, pero en el 30 % de los ca,,os apa-
rece de forma ms gradual. Ocasionalmente, la localizacin del clolor
rrt>-,poncle al lugar del mbolo.
Los cambios de color se limitan a la parte ms cli~tal clP la exlre-
J . cuya porcin isqumica adquiere una palidez cadavrica, crea.
oximadamente una hor.1 u algo 111fi,, tarde, t'l rea afectada adquie-
.1 color cinotico en su e.'(tremiclad cli~tal y moteado mil~ proximal-
_nte. Calentando la e."tremidad, disminuye la cianosis y se deprimen
s venas que hacan relicve.
No hay pulso distalmente al lugar dr la emholi:\.
La ernbolia se nrigi11a cu u11 cogulo de la aurcula iz<1uicrda o, a veces,
al desprenderse una placa aterom:llosa de la aort:l.
omhr.~.
.lfd1(0, /\tnc::n-:.1t,
902 G.\:\Gl<I:::\.\ UE L.\S EXTl<EM llJ.\l>ES

Tcmpcrat11ra local. o pasa mucho tiempo hasta que la extremi-
dad afecta se eniria claramente en relacin con el lado oput!sto.
Otros signos. Existe frecuentemente un dolor a la presin sobre
Ja pantorrilla o u na respuesta posit i,a a l:i rlorsiflexin del pie (va-
l'r ueba d e l ten edor. Cja''-' u11 1cn<>dor y comprube>e que la> pa' can
roma, v C>tn todas al mismo n\ el. C.111 hut'll:t lu~ hga>e dtlinr d tenetlor
por la cara anterior de la cxtr emi<lad en direccin al pie. Re1>taoe la nianio.>bra
en Ja, cara~ interna y externa dt.> Ja txtnmidr-ul. Se i11dica al paci<'nte <1uc !'!<:
\'Ul\'a boca abajo y ,e dc;l iza el tenedor )()r la parte poster ior de l:t cxtrc1111d:1cl
Aparecen una> raya> vaoornolu1 d>. Pucdc11 han~rst ms ~vitk-11te frotando J;1
rcf.;i11 afecta con una gasa hmcd::i. La detencin de las rayas a un nivel deter-
minado i11d ica el s itio en lue falla la crcu laci11. E l 111lx1lo esti1 detenido <'011
wtk probahi lidad en la primera bifurcacin a rte rial por encima de c~tr 1m1110.

Ane urism a . Los s ignos fsicos ele los aneurismas se describen

en la pi1gi11a 53.
l~I a neuris m a poplteo queda de~crito e ilu:;trado en la pg. i92.
El ane urism a dis e can te d e la aorta se e"'-plica en 1<1 pi1gi11n 590.

GANGRENA DE LAS EXTREl\UDADES

A m e n a za d e gangrena. 1;:11 un estad io r ela tivamente p recoz, el

pie (o el dedo) isq u111icos tie ne n casi :;iem p rt: una coloracin rojiza,
y 1:1 pirl <'~ ;il rfirn, como s i e~t uv itra
a tensin por e nc ima de las estructuras
i11frayaccnlc (\\. G. i\KLl:Y).
Tl'mprrnt11ro loen!. En este esta-
se la pgina 817) en una cxtre111iclacl por otro la.do a~1c~t~ica. Poco dio. la exploracin de la temperatura
d<~pu~s dr la oclusin. los m::.culo::. aectados estan flacc1dos. pero a l local. tiue ::.ie111pre debe lle\ar~e a cabo.
caho de pocas hora~ se ponen tumdncros. En este es de poca utilidad.
momento d pie adquiere una posicin ele flexin J>11lso. Se h11scan con cuidado lo~
plantar, como ,;e ve en la figura 105<>. pulsos clc la extremidad afectada.
L ocalizacin de la e mbolia . Por regla ge- 1.o~ f'clus de los dedos. como y11n
rn:1 J. l o.'mholo s<: d etiene en la mitad distal del tic fa scicridad de la isqurmia. La m:i-
ctt<>rpo a nivt'l, o i11111ediatamc11k cltsp us. ele la ira de las personas nor males 1iencn
hi furcaci6n ele una a rteria im portan te, es d ecir ~ ,los C'll los dedos cll' los pies. Los pdos
i\f!> rara111c11lc el mliolo se l ocali ~:1 en u na arteria dedos son ms con os y 111e11orcs
dt la extremidad superio r. res que en los ho111hre,.:. y
Para 1lctermi11ar dnde:- C"sta localizado el mbolo. reduccin clara de :m n
-:011 tik~ uno o ambo::. de lo~ sig-uit'ntc,, mtodos.
..;pu;, ele Jos 50 ao". f .Ol! pa-
P r u eba d e Ja auscultacin. Och'.1ya'e 1.-111pora_l!11cntc la art~ria
' <ll' odusi(m arterial perifrica
f"ig. l lli;7, G:uia;rt:11n ol.C.:m1 e<u l:nl ti .
(o la 'mmial) .,n la raz de la extremidad c~'2 la >rcs1on del m:mguno <le~ .,,quemia sc\'era no t ienen pelos en ne.a Je rle-mar~:tciiiu )i~n cl<'hnul::.. 1

moonanmctro. Si no se disP?ne d ~-te,'"''.'""<''. "n a)mlantc a comp11.'... d~do,., cl<'l la<lo ms aiecladu. Cuan-
ar1<ri:1 rm 11 migar. Se aphca el C>lCtos~or10 en i_hstmtos punto, '. lar.,v
curso de la arteria desde arri!>a hacia ahao. \1. clear de hacer P~'-C'"m '~. l ,
' 1 :IJhirw sanguneo es insuficiente para que los pelo:- crC"/.Ca11 11 lo~
bir:'i d .,,111;c10 del flujo arterial. 11uc vuelve a circular ha<ta el. s1t10 en 1 e c. .!dOf de los pies. las lesion<'s pocns vece:. <:u ran y es g-e11eral1nc11te 11e-
detenido el mbolo, al llegar al cual n-:1 hnhrnmcme d ~on1do (R. J L r i11 la amputacin (:\-!. N AJ or:).

1111;tlfro cmtt1mpnt',S.11rf} dd l>'"Pd11um1.-11/v J, /Jfolh'lt'.1, l\i1~u.r

l~A'OIUl\ll J. J.,,:sr, udiwl pro/~,sor dt. .41111/ouia Ap!1,~ado, l<n11
.1,\, ,..vu :\.\llH-, c1ct:t1/ udjmtl'1 dt .-.llt,lid11il, l/t1Jf'ilc1/ de llJ Cnit,t.sidud c.. f'nrsiln111iu,
/1111ldr1r.1. ri'r1 Jdji1. 1~,.,,,ih.u;.{t1,r:r:. iu.
 <. \:o;GRE::o;.\ 1;.\SEOS.\ 905

Gangrena establecida. Se nos pre,;enta un paciente con una
gangrena parcial de una extremidad (fig. 10571. De::.eamos conocer la
causa prnhabl1: ~ determinar el estado de la circulacio11 por encima del
rea gangrenosa. 1nspec-
ctonese la e~tremidad.
Pngase especial atencin
sobre el rea ,,ituada en-
tre los tejidos ,irn::. y
muerto:-. Dctcrminc5e si
el proceso est i1 rectado
o es .. seco ...
Se coloca la mano so-
bre la superficie ele la
piel situada por encinm
de la zoua gangrenosa y
se observa si est ms
fria de lo que dehiern.
La mayora de los
Fi~ 05~. Ca11-.:n.-11a cc.n~ccuti\'a a unn Ct;n~elaci6n en
un gr:1nJ(ro <le. Kent durante una mtc..'11sa helacb.~ casos de gangrena se
debe a la arteriosclerosis
senil. a diahctes. o a ambas. Por consiguiente. procdase a imestigar
la existencia de azcar en la orina. Si ha) azcar, obsrvense los dedos
de lo::. pie::. en busca de la tpica deformidad que se nsocia con la neu-
ropata diabtica (va~ Ja figura 1078. pgina 927).
Despu,; de haber palpado
Es 1-na gm1grc11u por tcido jr11ico! Cna solucin. incluso dbil.
<le cido inico puede originar una gangrena si se aplica localmente
durante ,arios das. Si la piel aect;i<la tiene un color blanco de mueno
(.lg. 1059). e,,,t arrugada y es in.-ensi >le al tacco. a\erigese si este
cido o alguno de sus deri,ado::. se ha utilizado en la cura. Exnmnese
la orina con huena 111z. E11 la intoxicacin por cido fnico suele ser a
menudo n1rhia o de color pardo oh,-;curo (va5c fig. 1032 .\. pg. $72).
Es 11110 c11jer111cdad de Rcy11011d.' (\(:a~e la pgina 897).
Es 11110 tro111boa11gctis 0Mitrra11/r? (vase la pgina 896).
GANGRE~A GASEOSA
En la vida ci,il. la gangrena gaseosa es bastante rara. Ge11eralmen-
te aparece como complicaci11 de una fractura abierta. En el 50 70 de
los casos de gangrena gaseosa vistos en la Royal Tnfirmar v de Edim-
burgo. la complicacin fue consecutiva a una hernin e"strangulada
(t\. \\'n1TE). Las clostri<lias pocas veces se hacen patgenas. a menos
que existan tej idos previamente lesionados.
D iagnstico precoz. El rlolor es, frec11e111emente, el primer sn-
toma. La existencia ele una mirada ansiosa y de un pulso cada vez ms
frecuente l_desproporcionado con la temperatura) aumentan Ja sospecha
e indican la nece;,iclad de i11,,peccim1ar la herida. En la pgina 72 se ha
descrito el olor caracterHico. La exploracin de la herida demuestra
que el rea circundante est roja e hinchada. I d"t gangrena gaseosa ,,,e
e~"tien<le a lo largo de lo,, planos mu;,culare,,,. Se busca la crepitacin

las arteria' de la C'\.tremidad en la onna descrita en la J>g. ,)5, tanto por encima como por debajo
superior. hay que ,oh-er a la de la herida: algunas ,ece.... la c-repitacin -;e despierta a bastante distan-
extremidad ~recta ) palpar su cia, pero a meno5 que existan otros signos de infeccin por clostridias.
arteria principal. En caso de rrepitacin es un signo insuficieme ele gangrena gaseosa: la frecuente
duela. comprc"c :m pulso con na que desi>ierta en algunas ocasiones la crepitacin debida al
lo::. de la an1:ria correspondien- 1re situado en el interior de lo::. tejidos :,e ha descrito ya en la pgina 35.
te del lacio opmsto. Las locali7.acione,, ms frecuentes de esta infeccin son la regin de
, y las nalgas. En la extremidad superior, la regin s ubes-
Despus ele hahcr elimina- Fig. 1059. - Gan~rena fl<ll"" icicJo \(
Lado <le aplicar un ai:tU!til-0 bumcd<..'C'.1\~ " la localizacin ms frecuente. Se ha visto en algunos casos
do L'"t"' catha.., fr1:c11tnte,,,, si d derivado del fcnol.
~angrena gaseosa empieza en una parte del cuerpo en la que no
clnico est confuso sobre la
causa <le la gangrena. es til plantearse los siguientes inter rogantes: ste nin~una herida; ha sido llevada all por una embolia. Hay que
cordar tambin que los 111icroorga11is,.10s a naeorobios pueden infectar
Es 111111 co11yrlaci11t (fig. 1058). En una ocasin, durante el me~
de junio asist a un paciente que deca que se dedicaba al acarreo d<. endometrio. especialmente despus del parto.
Los s ig nos gen e rales ms tard os que sugieren una posible sep
cnrnes. con gangrena rle dos dedos de una mano. l:'n interrogatoriu
.Lcmia por clostridias cu11sistc11 c11 irrit;thilidad sensorial, disnea y ta-
ulterior aclar que se pasaba sus horas de trabajo en una cmara !ri-
uicardia desproporcio11:u!a a la temperatura.
gorfica !

111 - SE~IOL~I.\.
 907
m sculo deterniinado, e.,"pondremos aqu un sistema <le graduar la po-
tencia muscular* que ha s ido apr obado en t odo el mundo:

C!\ PTULO XXXIX 5. Contraccin contra una r e<istencia potente (potencia no rma l) .
4. Contraccin contra la gravedad y contra cierta r esistencia.
J. Cont raccin solamcnte contra la gravedad.
2. Slo existe movimiento el iminando la gravedad.
NERVIOS PERIFHCCOS T. rnicio de contracc11.
o. Parli ~is completa.

L'1 exploraci n d e 1111a lesin de un ne rvio perifrico consta esen - 3. Exploracin de la s ensibilidad. El paciente debe colocarse
cialmente de t r es partes : l ) inspeccin general del miembro ksionado de form a q ue no nece:;ite ning n esfuerzo muscula r para mantener la ex-
o afecto: 2) explo racin de los defectos de la motilidad (explorando la t1-emidad que se va 1 examina r. Con los ojos cerraclus, se le indica que
p resencia o ausencia ele la contraccin de los mscu los incn ados por diga " si " cuando n ote algo. sea p inchazo. tacto u otra sensacin.
el nervio); 3) exploracin de la sensibilidad. a) L a sansihilfrad al tac to se ex plo1-a tocando la p ie l con un a lgo-
c16n (fig. l06U) o con un cepillo blando de pelo ele camello. l ~sta prueba
.1. Inspeccin general del micmb10 lesionado
no p uede llevarse a cabo si la p iel es mu y vellosa.
a) A veces, como consecuencia de un a lesin nerviosa, Ja extrc-
b) Sensibilidad dolorosa. Se utiliza u na aguja (fig. 1061 ) , tenien-
m id;id o una porcin de la mio;ma ton1a una a ctitud t;in car;icterstica
do cuidado d e explicar al paciente que slo debe decir "si., cuando note
que es suficiente para s ugerir el diagnstico : por ejemplo. la posicin
.. en p ropina., de la parlisis de E r b-Duchene; la mano cada de Ja
lesin del nervio radial; la actit ud e n bendicin de la parlisis del nenio
mediano, todas las cuales se detallarn ms tarde.
b) Si existe una herida o una cicatriz. hay que observar su posi-
cin en relacin con las estructuras infrayacentes. Debe explorarse la
existencia de d olor a la presin <le las cicatrices, su adherencia a las
structuras p rofundas y la existencia de aumentos de tamao fusi-
formes del nervio.
e) Jlay que poner una atencin espcci;il en la exp loracin de la piel
ele la parre aiectada. E n los casos de lesin completa relativamente .-
ciente de un ne rvio sensitivo o mixto, la piel tiene una apariencia <..
o rojii:a, d ebido a Ja vasodilatacin consecutiva a la lesin de las t11>1-
ne r viosas simpticas : frecuentemente a pa rece un<L descamacin poc'!:,
das despus de l traumatismo. E n una lesin parecida r elatiY' .,. - ., ...,..
~ua, la piel est generalmente seca y de color azul motea<lc.. . ...xploracin ele Ja sensibilidad a l t:lcto cc)u Fi~. 1oG1. - Ex1loracin <le la
un p<:da;(O de algodn. scnsibilidnd a l \!olor.
trario, en los casos de lesin irritativ incompleta la piel puede
b rillante y hmeda (piel de \ i\fcir Mitchell).
d ) Hay tue mirar las uas para vt>r si t>xiste incurvacin. estriaL 1olor ele un pinchazo, no c11;indo perciba solamente una sensac10n de
cambio de color, pi-dicla de br illo y crecimiento de epitelio por del ~in o <le tacto. S i no se toma esta pr ecapcin. el mtodo no permite
dt::I IJur<le libre. :una conclusin til.
2. Exploracin de los msculos. A unque en e l texto que si
se describen los dist intos mtodos de expl" ra r la con traccin de ,. E!aborado por el Mc"'I Ht:scarch Council, Loudrcs.
 908 :\ERVIOS l'E IOFER !COS PLEXO CEH.\" IC.AL 909
c) Sensibilidad a la len1perat11ra. Puede explorarse llenando dos del lado afectado ( fig. 1063); 3) exi;;te debilidad del msculo esternoclei-
tubos de ensayo. u no con agua caliente y el otro con agua fra, que se domastoideo. que se explora en la forma indicada en la figura 320. p-
apl ican indistintamente sohre la piel de la pane afectada (vase la figu- gina 231 .
ra 107. pgina 5), fijndose en lo que contesta el pacieme al aplicarle Cadena simp tica cervica l. Las fibras nerviosas pregangliona-
cada uno de los tubos. res <lesti11adas a la iner.-acin de las estructuras de la rhita arranou1
de los segmentos espinales T 1 y T2. Estas fibras atra\iesan las corres-
pondientes races nerviosas, y, como rami comunicantes blancos. entran
PLEXO CERVICAL en la cadena simptica cervic."11. Por consiguiente, las lesiones de la ca-
dena simptica cervical producen signos caractersticos. que afectan
Lesin de los nervios que deriva n d el plexo cervical o que suhre tocio la rbita. Estos signos orbi ta1ios co11stit11ycn colectivamente
cUls an por l el sndrome ele Horner. que es un problema a resolYer por el mdico ob-
El nervio esp inal deriva de Cl, C2. C3 y C-1-, e inerrn los mscu- ser.-ador. Los pacientes con esta afeccin se encuentran frecuentemente
los esternoclt:i<lomastoideo y trapecio. Aunque el espinal es el tmdcimo en las salas de consulta de lus e11fem1os ambulatorios.
S indrome d e Hornel'. En la prctica quirrgica. este sndrome
se encuentra sobre todo en:
1. La parlisis de K lumpke
(vase la pitgina 913).
2. Como complirncin de una
herida del cuello. lngrt:s en el
hospital un marino poco despus
de haber s iclo herido en el cuello
con un cortaplumas. ,\parte de
una herida transversal de un cen-
tmetro ele longitud. con ligera
fi~. 106.:. - Para.ti .. 1.s del es11inal. Se ha Fh.:. 1063. - Aplanamiento car~cterstico de
indicado al pacient.c <1uc levante lus hom la lesin del nervio espinal. Obs.-vcsc el hemorragia, los nicos signos f-
bros. El hombro del fo.do de la l~in no ~rado lig~ro de eff.pula alata del fado le-
puede lcvant3rse. s ionado en comparacin con el lado sano. sicos eran los de un sndrome ele
Horner!
3. Cuando el nervio queda
par craneal y. en consecuencia, se 11a mencionado ya al explorar los rr-.-
'ibado en una neoplasia cer-
neales en la pgina 212. debido a que deriva del plexo cervical,
' (vast: la pgina 261) o lo-
reservado su estudio principal a este captulo. El espinal, q ue corre .F ig. <>6--4 - Par.lisi~ del simp.iticv Ct?r\ical
.mea (vase !a pgina 330). c!crccbo. O~Cnesc la scudopto~i:i p:i.1pcbral.
perficialmentt: a lo largo del rea del tringulo posterior del e; e l e-:noft:tlmos y la nioc;;io; (sndr<;>n e d~ Hor-
De 1tts de una simpatec- ner).
de gran importancia clnica. porque se secciona frecuenfl '1tc.
;cal.
operaciones de escisin de g;inglios liniticos amnentados ele ,
parlisis de los msculos inervados por el nervio espinal SE': r _ .n'!nese los prpados. Existe ~eudoptosis (fig. 106+). El prpado
~rior <:.1.e parcialmente porque Ju cadera simp<itica cervical iner.-a
fcilmente por tres pruebas : 1) indquese al paciente que lernrit<
hombros; en los casos de lesin unilateral del espinal, queda e: Lercera parte del elevador del prpado superior. Generalmente
en evidencia q ue el trapecio est paralizado porque el hombro - _,n ligero hundimiento del globo ocular dentro de la rbita (enoi-
afectado no puede levantarse (fig. 1062) ; 2) en los casos ele cierta du talmos *). La pupila afectada es ~~ que la opuesta. Es til arui ex-
~
racin, existe atrofia del trapecio, que origina una alteracin del coi-
.. ).{idi~11do con el cxoftalmmetro, se ha visto que el enoitalmos es >lo
torno de la parte baja del cuello y de la porcin adyacente del hombro a,arentc. Los p'irlaclos medio cerrados hac~n apar.;ccr el ojo como hundido.
 910 Pl.F_'\r) IHl \Ol'l.\f. 911

plor:.r d n:lkJO C!>pinociliar. Pinchc;,c la p!<'I del cudlo. ,. la pupila dd tomando la caractcri,.tica posicin "tn prupin:\ del policia" (ii~. 1065J.
mi,1110 1;..111 -e dilat:1r:i. En el si11clmme lle Horritr no ap~r<-ce eqa. dil:t- \ nJL..-licb que pa"a ti !ltm;JO lo, 1 ovil 1i<:1110,., dt-.endiclllt$ de los
1ac1 >11. I xi,tc :mi idni.-i~ (auscnci;i dt ;,uclor:ic:ti11) en el Indo <le la lesin. msculo:. del antel1razo ~ de la m:m>. que e,.,t~n inte<..:ro,., pueden lle
F' clifil'il clcmostnr :a ; htlici(m n.:ional 11<' la i.ucloracion. pero si st: \'ar<c> " cal>o, mientra~ ue fo,., dd C(l()O y dd ho 1 1 r 11 t'(lan en gr.rn
puede comcnccr al pacicntc para 111c coma un :;andwich ~tzonado con pan<! rt:,.,trin~idos. J>or esta razn, cuando un p:cicme cun parj[b;,. de
f'in <'ma de Cay cn-1 c.' 1m'Ciar:i c1w h 'mlorncin ~ slt 1parece e'l F.rl>-l>11chcnne crece ft ct:andc la lcsin 'e 1roduce m,;s tarde t-ll la
d fado no afectado ele la cara. ,;da) Jo,., r10\imicntfJ' 111c se lll'\.'Oi1a11 para 111\ar un '"' 1 a la boca
\l~11n.1s \'t'Cl',, l",t,1 igcramcntr. aumcntach fa ,ccrecin la.:rimaL Si cstn co11:-1d1.ra'>lcrn<11tt aft"Cta<lo;,. Lo.:. t--tucli:mtc,. de 111tdici11a alem:i-
nc,, ll:11na11 a t:"ta :1t'('c1011 paralj,j, rlt>I '"ncnu- p1.culom11tori11-"; f()-
la catltna simptica ctnical <' ksiona pnc01mtnte en la \ida, como por
r11/11111 t,., ti nombre 'atino de 1,ef>cr una cop:1.
ejemplo 111 la lcsim ohstrtlrica vvrra del plcxo hrnruial, el iris del bdo
aiectadc> no ~e pi~m1:111; e'1 el mo111c1110 op<>rrnno, y pern :111<.'Ct clu " Lesin de los n ervios que derivan del plexo braqu ial
ran~e mucho' 111~' inclu~o , d Fl n enio circ unfl ejo clq,...1tfc ' CS y Cf1. ,,,1; nc~\I 1 1dc de.:~
otro ojo ,.,. ca-,tan (h terocromi.1 garr:'rs. o cue<L-:r comprimido t'll una lux:.c <m dt"! tcomhro, l"n 1111a ir-1l"
iridis). l\f;~ tarde, la pi;{mcntacin tura de cnc-lk, de hu1mro, y, ocas1011almc11tc. t:ll ll'ta fractura dt e-capu!a
loma 1"1 :1sp<'clo en p.1rchrs. dandr1 La p.1rillisis le' nenio l'ntraa mn atrofia <Id m-culu clch11idl-... ( v;1-
la iri~ del lado :ikctac!o una aparicn- -c.: la li~ur:i 149. ..;,~111a v791 y. >0r consi&rmtntt. que<l., .
ria mannc'1rl"a. compronw ul;i !a '\l><llll-Citll dc:I 1 r.c.w. F ,.., t 111t, ,.,,,
cn d ilrca de piel ~upray'.tcentt ~ 1 lll"Culo d, lt< ,1cle". e'
cll!Cir . . . .. . ... .. .... ~
PLEXO BR.\QUIAL 1:1 nervio de los romboides arranca 1k L.5. \un
1ue fo, r mhoidt'-- ''" 11',cuJ11, l""lllC:o' ll<.,Jl' 'cr-r
Lesio nes de las races ner- y ap~cc1~ r-c ,.11 comr.1ccin r.onn.11 ini ica:1rlo al p:.cientt
, iosas. 1,,t<'11 do, tit "clt> p.~d ruc .. ,., t 11ga - mu,, 1 r1 ;,udo l1al.1 Ira,. 1 1~ hMnl roo. ...
,.,~ const'Cutiva:. a la 111i,ma: la su
El nervio supraescapuJar prov1ent: dt> C.5 , C<> <"
p ri"r ( r;i!j,, dt> Erh-D11t"hennt:) i11ena fo, l'J-.culo, 'upr.1 e infrnc~pmoso,.. La iiarahs;~ de: uno u <k
Jml:o, de: e~:o~ mtbcu)o, da lugar 1 mn <ll'pn,ic111 de la ic"a coree:,.
~ la in[cror f1 arli,.is de Klumpke.
n:a~e la pgina 91 .>).
pomlit:ntl' ,juiac'.a po~ rncuna ~ por clt'XJO. rt,,f>fct\amcntc. de la c,.pi
..1 rl I: <'"<"apula (n~., . . ,. la fi~ur M.5, p<i~ina <>l.+). ~_,, , ~t'itntt- c
L;i par lisis de Erb-Du.. ,..
. Jj,, tlrl ner\'io '11prncscapular no pueden: 1) rascar--c 1:1 panc pos
ne ;;e dl ,,e a una lesio1 de las ra1t
rior de la caheza: 21 ahrir mn p11crra cl'rra1l1 coll el hraz.1 t xtc11' lidu.
1 t n-jo,a- e:. ) C cono CI 11"<'"-
'nil ir una 'in 1 cm 1p'1:ta -.in 1ft-,phzar haci;1 la izqmcnla el papt
1 IR- 1ol1. Ura_ro n1 P'Ctc' l.in dl"' la pr
Cla de i:na e xcesha des\
,.,u drJ rJltc"l l ... P:ant1 .. ~ 1~ 1-:r~thachn.n ,., l1t"a1 t1:1ti 1 :i 11cra ;.con, 1 ,., <''cn11icm.o (C.. 1> l 111.:'\:->EJ.
una dcprc~ion forzada del n io musc ul ocutn eo ;1rr,.11ca tamhi.:n ele CS. (11 1 C: iner-
G..m.-n l111u1l<'. b lc,i1"111 ap;in:t"<' 11 f. c:t;1111c, cl11ra11te 1111 1~rto ,,. mu :culos b1cep" y brnquial 111u:riur. c11.1a atroia "' ~liag-nostica
toso. rer, f uede ;i),'lrt'CU m,. tarde en la Yila 1khido a t:na caid:. wnt:nte pidirn<l> al pacien:c m 111ante11ga lo~ hr.1zo; txtcnclido-. que
d homhro a un acc! .. 1t.. 111e p oI n:.. un imp~cto ,,,irnil:1r. La k-- io,. puo,, y que haga cjcrcicioi. <ll' f!l',il111 y "'rensi:m tlcl c<1do.
c,, de f:icil diagnstico. >O~']UC ti brnzo aiecmrlo cae al lado dd cul'
\.ui '.\'. en la'.'\ ,uf .. L?uiuttt: .. i.u trado:te::,, de" 1,C1dilla d4..'. 6,Cll.jbilitl0,1d, la
coa.tinua cncicrr;t l'l <lrca <lt- ltnlitl.l fl l.1 -.ln,ihiliJdtl al tacto li,.fcro; 1.;
\'t:." la uot.i rdorc11tc al who lr quinizari11;1 rn la pgi..;; ;:?1. - rr :!llfcia, la k la en-.1h1hlact a lo-. pindtlz:oi..:
\\n.n~ Jh.pruc1r Ea-.. 18..0-lq.U. fr9fr1or i< Jl<'kt" ll4<1:l:rr1.
G 111.\t' lltsS.A.i .\MA:SU l>tcucJi:sr. S.6-a~7 . .f IN 44 "- U1J. 1 ,,,..,.,.
Fv.1f. .,,, , ~r ,.,, a Pr. 1:0 llJI t.ioza n fl"'1.S .:Utu: ' 1--.r1'9h IOIJ IM ltlWllO 11 ...
,...,.... uut.r.:11 cw/w.tPo '" ltv 'lfiit:!:u Jlpsf*tlur "'' Pcrlt ol ~ f~W!}u tJ' g:cri4W
" lk"9 (/Ult/J /'rtt'' #ly ,.,ntJUd4.
 l'T.E'(O JlR.\Qlll.\L 9 13
Ql2 XERVIOS PE lllFRtCOS
l:t nervio toracod orsal (tamhi11 co11ociclo como nervio escapula r
En un caso de lc;;i n co mpleta ele este nervio. la prdida ele la sensihi- largo) . que deriva de C6, C7) CS. inerya d dor:-:al ancho. E;,, notahl( que
lid;1d n1tilnea e" 1Wcp1e1ia. mucho me- la parlisis de e:-te nenio t;111 grande oca~ionc una mole,;tia nmv dis-
__ _ _ ~
nor de lo q11e se d ihuja en los diagra- creta: el nico movimiento que se pierde es la aduccin potu1te dd hom-
ma s de inc-rvacin c11 li11 1t:a. El rea <le "::7:!>'
_ -
_ --
bro. Cogirnrlo l'I vientre 111uscula r (ig. 1067). pt1L'd determinarse si
aneste.;i;t .. . . . . . . . . . . . . .. . . ..... ~ su contraccin es normal pidiendo al paciente que tosa.
es, de hecho, la que s< esquematiza aqu. La parlisis d e l{lumpke :.e dehc a una le:.in tic Cx y T l. E~te
Lo~ nervios torcicos a nterior es (o pccwrales) son por lo menos tipo bajo de par:'tlisis braquial es, gcner:tlmente, consecuencia <le una
dos en nmero. el interno (C8 y T 1) y el externo (CS. C6 y C7). Ine r- traccin forzada, hacia la cahc7.a, del hrar.o riel niiio durante c-1 p;irto.
van lo~ pcctor<ilcs 11iayur y menor y se exploran pidiendo al paciente ML"11u~ f1<;;cue11te111e11tc, la les i n aparece ms tarde, como consccu<ncia
que .. apriete la 111a11u contra su CO!>taclo .. (vase l ~XPLOR \CJ N' nr. r..\ de unn luxacin ele hombro o ele una clc\acin brusca del brazo. como
~1.u1.\, tigurn 392. pi1gi11a 217). E'et-pto como p:11-te de una lesin ma~ or puede ocasionarse coginrlo-t: a un salientt: dur;mtc.: una cada de cierta
del plexo braquial. tiene poca importancia clnica. altura. l ~::.la lesin da lugar a una parlisis <le todos k1s msculos imrin-
El nervio torcico largo (nervio de Bcll) sale de CS. C6 y C7. secos de In mano; c11 ocasiones se origina 1111a verdadera mano 111 garra.
e inerva el :>crrato ante rior. JJehiclo a su largo) recto tra}tctn . frec11t:n- Ha) t;imhin una pnfb ele sensibilidad a lo largo del borde cubital
lt 1m:11tt' ....e traumatiza pt-r solireesf11erzo en ciertas ocupaciones q ue re- del hra7.o e l antehrazo \ la mano. Fin;1Jmente, ha\ que explorar In po-
q11iere11 el lc\antamiento ele grandes pe,,o,;. por ejemplo, el traslado de :-ihle parlisis de la ca~lena ;.imptica cenical (;.,M la pgina 909).
muebles. 1'.,; tambin probable q u e ~e lesione c 11 las ox:raciont:s de 111a~ porq ue his fibra~ i;impticas atraviesan los rami coml1nieantes anteriorei;
lt:c!o111a <.:m11plcta. La par<ilisis del msculo serrato mayor S<' dP11111estrn de T 1 y que<la11 a veces afectados en esta lcsi11. Si se i<"sion:i la c:i<lrn:i
hicn incliC<lllclO al pricicnle que apriete contra una pan~d con las manos simptirn cervical, l'~ indicio di: que la lesin <le Tl est cerca ele la
e.,le11<licla-.: la csc.:mla del lado a feccaclo se hace a lada (tg. 1066!. s.1licla del agujero intervcrtchra l y . por consiguiente. en una !>ituacin
inacce5ihle.
,\ nlt'>- de cou~iderar fas lesiones de los nervios radia l, media no y
c11hital, que (debido a la relativa frec11e11cia de la~ mismas) son la~ lt:-
siones ms importante~ de todo:> lus nt:nio~ pcrifricr,s, .;er provcd1oso
hablar unos monlC'ntos de las causas que pueden provocar una mano
en garra.
La mano en g-arra (111;1i11-o.:11-~ri ffc) ~e encuent ra t'll varias a feccio-
nes, cuya lista elche conocer se. La causa pued e encom rnrse po r un pro-
ceso de eliminacin.
Causas de la m a no e n garra
Lc:,i11 d e los nervio" mccliano y c nhita l e11 la 11111f1eca.
i1)11 del tronco primario inferior del plexo braquial.
.. rli:-.i:-. 1lt Klu111pht.
... l;na retraccin isqumica de \ olkmann. tarda e intcn,,;1 ( v;be
gina 627).
" Resulrado final de u na teno~i novitis supun1da de la hnlsn c ubita l
""J tra tada (vase la p::gina 62 1) .
Fi,c:. M61. - Lt~in lcl nervio lort:\1
6. Siringomidia .
f'i::-. sof,t. l.(;:oir1 dd nt.n io torc:cQ lnn;o.
Cuando el .:i.ci~utt' em1-u1:i cumr:l b r-u~d con ;rncho. t-~I msculo ..Sot ...al :mchu nonn:tl 7. .\troiia lllll"cular progrcsi\a.
:irub2s mane'" fa e~:i.m\" <.'c.I l:uto :..fect:ulo ltm:t 1i,1tclc 1:tlp:lr..;e como 4;,( contrae :ti imli
un:\ 1<11.;ici{in ele l' .('!i11ub :1hc1a. <':'.:t ;tl naciente <aue Losa

\::ul.in11 A:.11.;rto' IJ JJJ'\"i;: 1'tl\u.,.r.:, r~sq--1q.r;. d1.frril>1 lo q1<' 1c. torocc c.ou ('/ uo111bl"e
tarli.<r de Kluntfl.1 1o1i.11rra:t ,.r.., ,.,,,,d,'cI J, u.J,,1110 1'U rrl$.
Sir (U.\R.U;s HtLI., ;; 1 1 ~4 ~, ~t'JUI' \fuJJhn'r /ltH,.ilol l.tmd""" 1114! tartfr t'Jttor
de Cruma. /:dunburoo J1 1 '"~IOL(Jl(,.\
91.+
1.a lesin completa del nenio c11hiwl dt: cierta amig-edad da orig-cn
a una mano f>arrcida. a la mano en ~arra (a menudo llamada garra cubi-
tal: \a.;c la figura 107-+, p<gina Q20) ll'ro. a meno-; que el 11wdiano
tambin sc<t asiento de una lesin completa. no puede considernrse como
lit 1a vct dadc1a 111ano en garra.
l ~ I nervio radial (conocido ta111hin con el nombre de nervio mus-
c11lncspir:il ) deriva de CS. O, C7 y C8, y. frecuentemente, tnmbin
fi"ig. 1u6S. :v1u1iec::L caidn ilchitlu :.. u11~ le ... iiln del nterv1n r:tdt:tl. ~t
ha ""x-ti,.p<H_lo u11 .;~ip<.-ma"; t:vidc11t1.nHmtc, el IJ~m:1<lo li10nta era
n<urotabromn. dd neT"vio radial. Krctt:hlro '-ttperior. el p;:1cien1e e~ inc:t-
J :11 tic. txltn1ler l;\ mmltc:t. H<c11:lclrn infc.nor. hrca de Ja prdida de
~nMibili.Jncl.
de T 1. En el codo. el nervio radial se divide en sus dos ramas t~m1i
nalcs: la rama radial superficial, que es de distribucin completan1ente
cutnca.) el nervio interseo posterior, que es de distribucin totalmente
m11~c11lnr T.:i parli;;;is riel nervio radial es consecuencia de una fractura
de clifisis ele hmero, de englobamicnto por callo. de heri<l:i-; por ;1rma
de fuq{u cn la axila y el brazo y. llltt) frecuentemente, consecuencia de
sen tar,e con cl brazo suspendido por encima del respaldo de una i.illa.
PLloXO BR \QUl.\l, C) 15
Para que la p<trlisis del nervio raclinl sc:1 completn. el nervio d<'he que-
dnr imerrumpido a nhcl de la axila. Los signos de Ic,,in clC'I nC'rvio
radial ~011 los siguientei. :
Dt'fl'clos dr lo 1110/ilidad. Si la lhi1'111 1,t s ituarla por cncim1 de )1
unin del tercio superior con el tercio medio del hmero. el trceps cst
c011servaclo. Si la lesin esti1 1t1!n el nivel a nterior y uno:; cinco cent-
metros po r encima del codo (sitio fr('ClWntl' de las fract11rns de cliiisi::.
ele h11ncro) queda conservado el ~upinador. l:n todas estas lesiones, la
dconnidad caracte rstica e!; la 111a110 c.trl;1. q1w ;iparece claramente flc-
x1ona11<lo el codo con el antebra70 en pronacin (fig. 1068). Ln parli-
sb de lo~ c-.tc1i;.orcs ele la mueca impide los 1110,imiemos de prensin
de la mano. por falta de fijacin de la mui1cca. E.n Jos caso' rle larga du-
racin. aparece hipercxtcnsin de lo.;; dc>do~ por retraccin de lo;, e:-.-
rensorcs.
La ilc-'in del codo est debilitada por parlisi:; del supinador largo.
y si este 111i'1~n1lo queda paraliza<ln, n1a11clo el paciente flexiona el corlo
contra resistencia el supinador largo
no salta cn puente a nivel del ng-ulo
que forman el h razo y el antchrazo
como hace normalmente. es decir ~
Pfrdid11 de /u sc11sibilidad. En I J ~ '\----'---::;....-i:K
recuadro ele la figura l06c. se dibuja
el na ele irrlicla ele la sensibilidad.
Los rf'.;uhados de la lesin de una u ou a de la~ rama,. terminales
del nenio radial :;on los siguientes:
,Vcn;io i11lcrseo posterior. Dchiclo a que el primer radial externo
no se parnliza nunca y el segundo casi nunca. no existe la tpica mano
cada, pero la mano queda en desviacin raclinl. L:i prdida de la ex-
tensin de las articulaciones rnetacarpr:ifnlngicas, q ue tnmhin existe
en las lesiones de nervio radial. cunstitn) e a veces una incapacidad i111-
ut1 porl:inle, por ejcm1plo en los linotipistas y en los pim1isrns.
El 11cnio radial supcrficial se lesio na :1 veces en operacirnws sobre
las vainas sinoviales de Jos ten<lonc::> extensores del p11l~ar (vase la
figura 40 (recuadro), p{1gina 36.) figura 805. pgina 641). La prdida
sensitiva consecutiva a una lesin completa del nervio mdial est di-
hujada en <I recuadro de la figura 106~.
El ne1vio mediano deri\a e.le C6, C7. CR y TI. y . a vecrs. <le \5.
En la vida civil. el nenio es sobre todo vulnerable en 1:1. fosa cubital,
<lunde llm:cla t:.\.)Jlle::.!o al riesgo rh- k:iin por las inyecciones de ngcu-
'
tes anc:;t sico~. medicamentos y medios ele piclografa o colecistografia.
Orro sitio frecuente de lesin, aqu por herida. es la mueca.
91(, '<t.R\'IOS l'~.RIFoRl(O;, l'f..E..XU W~ ;\1,.!IJ I \1, )17

l. l.11 po1;11 ranirl.-r.flira o lo dl'formidad cara.-tcrstim b , n- dernndo :;olamenle las Je,,ione,; ~imada': u) <'ll b i""L cuhiwl o xr
l:1tin1mc11t<:. pc-co <.vickntc- <.'n la,. le:sioncs rcciemes. En los ca"' de e11d111a <le l.1 m sm:i; '') en la mucca.
citrta tl11raci"111. una k ... ii'in l'1,111pktn I 1 1r.io mediano a ni<'l"I " por L~in e n la fosa cubital o por encima. En la::; lt"io1w~ r,,_
c11ci111a d<'l 101/ri putdt clia~no~tica rse casi a simple visea. para un ojo fr11/c~ 'e' 1en;o mediano (e:> kci~ .une' d que lo- -..ig110 ... rle.-.crito:.
<ntrenado, por la-. ... i~uitlltt's caracten:-.nc:a~. ~e hagan tan e\ 1dcme,, 1ue el cli~no~tico ~t:a ~cucillo). ;-trn tik,. las
'11 L:1 ll"ti1:1d de l 111di1i11 rli~. IO<A : c:u:111do el paciente k,-;int:i ,,jguientc.., 1rm:h:1. no liiicilc--. 1h 111-~;ir a c;1i>o.
d l1r:i,w con la pal111:1 1 a<'.1 Jo ... '''fl<'Cl:vlorrs. la po..icin 111 e'kn-..in Pt'rdidc! .!1. f'<,t/cr dr flr.l"io11ar hu arlir11"1do111s u1fajal11< ir.is dd
del electo incln \ la i!e,i1in progn:-..iva de los otros de<los ~e a.:;emeja a india Esto puede demftraro-e cilmemc por la prucha dt' Clc N1cr.
la actimd de la 111ano dl'I ...;icarlo:t: con el !-trazo levanL1do para l><:ncle- l 1uli m... e al 1,1l"tna cuc cntrccn1cc fucntm cntt la,- man~. Si d ner-
cir a le .... fid<:.... vio 111."<liano esta l'"ionado pir <'1.ci111:i cl 1 11 t1 n 1111 "l 1k...1lrencle la
b La atrofio de la c;i111c11cio tener (n:a~<. la fig-ura 8.31. ni~. 66-1 ). rama del .cxor :,uerf.cial de los dedo:- (phe;,!U del colo) d indice 111J
cl,l1ida a atrofia <1..1 ahirluctor cono tld pulgar ~ dd opwwntt' dd pul- ...e flt:xiuna ( lig !070).
R:lr. e:. t:in c\-ldcmc en ca~os <lt' cilrta du- 1'1 rrliri11 d. m1 ~i111if11l11 di I ff, .ror lar!Jfl 1i.'/ f'11/!111r. ~ l'm:d<: <.>I pa
racin. qut' puede hacer::e vi~ihle el r<'iieYe cicme flexionar k" fahng-e terminal dd pulgar~ Par;! i11n~ti~ar la in
cid prmwr nu:ncarpiano..\lgunas vcc1:-.. la ttogrid.ad del lkxor largo del pulgar se coge limw1 1cna CHt c!cdo a
ntrotia ele la c111in1:ncia tcnar IV> c'istl. rll- nivel 1k h articul 1cit111 1111:tac11pofala111~in. <k IJH)(lo <lll' 110 puccl:i
hirlo a un~ inencin anmala del fe,ur llcvnr,;c a caho ningn nr,imiemo a niv,I ele I:> mi,ma; a co11ti1111;-cilin
corto y del oxmcnte del pulgar. St' inclic:a 1! paciente que clohk e l dedo (h!!. 1071 l.
1) El puf;/flr 1'11 !11 for11n tfrl 111m o. cI La f'' d1d 1 d1 fo c1ftdr1ffr.1 dd f"tlflll .,,. clt 1111w,1ra 11 la iorma
pulgar tiende a colocarsc en una acritud uc ck~crihin,mo~ al "hahlar de la Je.;i1n cid ren io 11wcliano a nivel de
,.cmepnte a la cid pulgar del mo:io. e-.; clr- la mueca ( n~a:,e a co ntinu:ic:i(m ).
cir. con h su~rficie p:iln ar del r1i,.11 o tn Lesin a nive l de Ja mueca. l'or dcltajo 1k la n111ikca. d ntr-
idcntico plano a.J del rt'!'tO de !a r:iJm:i vio mecli; no ,.r)lo i11erv'I la e: lwza superficial dd flt',nr C"ortn el<' pul-
(mano <le ~imio). La razn de e;.ta lctitwl gar. el op<'ncme del pulgar y el bductr.r co no ele! pul~:tr. Dehiclo a la::.
ts que la acc111 del extcns. r hrgo del variacionc" fr~rn:ntc,.. de irwn:.ci111 d 1 lo" r!c,,, prinwro-. 1n...ct:lo,; (a
pulg:ir (inr'\''ldo por el ne-rYn r.ilial) y la Ja, que no~ hcn .os rcrido en l:i p:'1gi11a 016). si"> lo ~011 tli;.:11 '' 1k c1l'1-
dd aductor del pulgar inenado por d ner- fia11za las pn1eha-. uc- ex1>'.oran la falta de 1t111c111 riel al duc~or cono
vio l" 1h11alt 110 c~tn anta,;011izacL1,.. dd pulgar. Dc:-crihin:'l " do,, de c.,t:I, prud ~i-. t1 -.<~un<l.i ch la-. cna-
2. Dcfcefos de motilidad. El nudo k ... til'ne c-arctcr de control p.,rn dimirar un nsuha1lo 1u~:itfro debi(io
mediano es el nenio de la prensin. Con- <1 un mo,;mit:nto .. truca<lo ...
Fi:. 1069 - 1.. i-lcl n le bon 111111 lu:. 11K1\'111ie11tu,, gro,.....-o,. .le la m:mo.
t hCl.llD eu u1.a. ru:tuo as.!Cnto C:S. " i.r,o di la "p1uiti11 t'll f'lr!Jari11 uri,11tul" 11 lf'or/, 11'1,rr. En-
'"'" p.:1,-ali"'H dt" rrni) n1<f'(f~rit ~ d~ ramas hasta que lle;:ra al codo. csc al pacie11tc cmo, con Ja, manos en <Xtl1...i1'm , pucclr11 ap-n,i-
0
Ir l.lr1:s tl11rarllu. por kdl.n a
ni~cl d<I ~.OO. F.I pul <J~ kl ln-
li n a tn1.;;i.tl11. ) b uf1 '"~t bnrc el <:0<l1 ' la n:itad del an1di:~.a. ' l 'o-, h()rde~ rndia'.cs ck la punta 1le lo~ dt'Clf}" indice :- pul~r. A
mi~ dolo c:--d 1ncun-a'la irn f,,,. rant..1...., mu~01lart"::ot :e dC!t-prt."OCcn a dhtJ.nto" u. u ntimracin. ind'.quese al paciune c1m lng-;1 lo n1 i~11111 y que levante
r.aa t k pie., ,k 1)r~.
vdcs. i11crvando lo~ tle.:-;o~e; c'.e la muilfca ; ele
le., ,.,, ,, y lo" 1ronadorc, del antd>razo. Dcbilo I: 111:' nns colocn tola,; frt'ntt a -.u e:> r.i. Cu 111 lo txistc 1111a k-.,i n 1lc1
a que alAuno. 1!c elo.., musculo~ ticnln u11a in(nacin doble:'. ,lo e exploran nc-nio m<'<liano. l"ta pnteha dcmuc~tr. qul' la pm .ta del pul~ar del lacio
C:l."rto.... 111ovi 11ie11 0 ... c. u\ .1 .uT U ca, <.ic:Hlru de los n1~ulos incrvallo:oi. e="du:o.i
1
a;cc:tado toca. 110 el borde radial <le h pu 1l. ,. 111 la h.1t el<: la cara
v:un~nt'"- >0r (.') n<'rvio n'lcliano.
pall'1<1r cid pulpejo del pulgar no ;1foct:11lo (ti~. 10721 f1 cick11tal'l1cnlt'.
En d :mtc.-hr:17.u, ll lllrvio -.e 11:-..ic111a poc;i.., V(."('..., ~1rci1w quc-rla h;<'n con o e11 el rn,.:1 ilustrndo. la prueha permite apn'C'fr1r tal'lhin la po~i
protegido por m..,culo::;. Por e,;to, p ueden simplificarse la!' co":1s COl1$i- c1n de simio en la que ~e siu'.m el pulgar.

_\t.rl k 'T fOlt"li lcHUO'fN. 1l1;'t19J5. '""'itN+I llriir1t1/ .. l u1'ultUol t"ltlcN"

Rm:ET \\.'\RTL~lll ll:G,. g,~;u;;t. trt) fr.s;)r de s, "loufll,. F' hiirtCJ .,,J.s tarat.~ pro/e.sor
dl11itn J, ,\rnr,loJa, U11hrr,u'dtJd k Calt/orHi.11 Sdtt '""~ri11,. lI. ('(_',.

' t 1n1os l'UOFl.IHl
H;,,r tttn. - 1,:-uf"ha hl ('1ltrttru~amiC'n t- Ht 1071.
to J, In" mln,..... ,1,. Octt~nrr. cm h pa. ""'<' hJ .-1 Jircl1 :. "''' 1 tk la nr.icula('i{1 nM(Karpofa
r.aH ~ .. cid T'l'("r-\i1 m ...li:ino. F:1 df'r)n n ~ne:tc-:. 1:r.r:. tllt" no .u.._.. J3 t<r~rM' ninUn 11 'i111i<n
die~ it 1 ()1-k'."(,k tlC",lonar-e.
l'r11~/a tld ro11turlo ro" 1111a f'/11111a. El paciente cok.ca pla1:i '.
brc.: la mc,,;1 la mano afectada. con la palma hacia arriba. ~e le indica
qm: 111antl'nt{a d puliar recto dc-can~amlo -.ohre 1:1 mesa. o tan cerca
de dla como k sta J)Oo,1hle. El 1n~lico, ..,.,,.,u:riendo una pluma o un
r1.1:xo BR.\'21"1 \l. 1)11)
'='
l:piz en 1:\ iom1a cue representa la ficura I07J. dt:-cansa su mano :.o
hre lo. dcd >::- e.xlmli .o;;; (lel p:1cw1 tl' para ma11te111:rlos plano., t.;e
i.u<lica al paciente que toque ta luma con d p ulg':'.lr. Para e:;tar '>t.~uro,,
de cuc entilndc 1>1cn las instnKc101e t' recnm<'nrbhle toc;ir h c1ra
e'tt.-rna de la fal<inge cer
m inal ) 1kcir: "Cuando se
In d iga, toq 11<' la pl11m;1 con
e::. ta artt. dc:I dedo ...
~. l'frdiclu fe la sen-
.sib:Jidarl. La dis:rfucin
:-cn,iti\'a ck nervio media
n 1 att"Cta I' <artt:>. que
probahlementc sen ms im-
pon<rntc' <lel C'11t-rpo en lo
que ~ rct1c ..c a la sen,..ibi ta:. 1011- - ..... f\.tba ck hor b plaa:a .. E.n nlt: C"'lioft
de- ~'" dl neni.) ncdi~no ~ ni\~d de b oua.
lidad cutiint.a (.\. R. P.u~ dc.l.,,Jc, a b parHia.iit dcJ abdoct.')- o.lrtn dd puh;ar. rl
(~Ckntt" DJ JUftle l.ennt.ar t-1 flUI~ ms d~ lo qo4." .e
F.~11L.1rncifn Jd il<"s.'r lar,....,, Jrl JUt;ar. KF.~). Todo c-tl:diame de d<mutittra l"O la t tJ.10.,.,~fia
anatomia sahc que c:sica-
th :t nfrd de la cai10mA
mcn tt. tI nc1' io 11 etl iano in ena la piel de t res dedo::; y medio <lcl Indo
ra<li:ll de la mr.no y la parte corr<'spondicnt<' d<' l:t J>.1.lma. pe1 o en la
CTira <lor,al l':-la ar<"a cut;"urt>a es mucho menor. ,. cueda limitada a los
do,.. tcrcin, di-tale:. de los dedos corre,,)()ndicn-
tc: la cara clor;;.,I del pulgar taml in ...._. e.,c;ipa.
I.Q 1uc 110 e" frccueutdllente conocido C!- cue
cuamkl la lt".Sin e "'ita en la muiit.-ca, l''W {u t:1
cl-ic, (lt: ~rdi <la ~en,iri,a e- mucl'.O m,.. re
ducida . . . . . . . . . .. . .. . . . . . . . .. . . . . . .. . .. --.
como t'll d C'' <ne 'C escuem~.1iza aqu.
' C<>111fr1.fi1l11 tlrl i:cnio mcdi.1110 fil d l111d
curpia110. vwsc la pagina 661.
Nervi o c ubital. Los componcnt<s del 1wrvio cubital derivan d.:
e~ y T 1 \ l ivd ck la articulacin <lt>I C'Odo. d 1wn io es n1l11crahlt: :
1) por compn:-.in pu1 una l.Janda libro-;1 (\'ase l:i pgina 663): 2) por
una fractura ele la epitrclea o compre:,ion por el c:illo co1bl.'Cut\'o a la
n~ma: .3) por traumati~mos rtpttidn- en t:-.ta '<irciln de su recorriclo;
0

-l-) por rdajamicmo de la fascia que lo n a1 ticnc en posicin. con con

sigl:iente lm;acin rccidi\-antc del nervio fu<r. ele s1 canal. E .. i11il ..,;i-
bcr ccc la par;ilioi del nenio cuhil<ll 1111.'dc ,.,r 1:. nica manifestacin
de una lepra eC. H ..\. H.\Xl'EX 1. \ nin:I de la mueca. el ntr\' O :.e
t .: 107:. - La sunr~ fl,. la 1r.:klon t i ~ plt"t:ar1.a. 1.lfi.nttal El lesiona c<>n C'ic:rta frecuencia, a n:t>nmln junto con una le,,in dc:I cu-
1 ul.:Jr Jd Ltdu .a:cl.tlu 1t1r~t.:& b&.1~ .1ho t 1 (' d h 1moaim:>. C ~.aO
t.k 1.,u.:.ti.u Jd 1 Chio l:lll>li.;aw.
o1\TllOL Ro~ Jl.-'1tr4, rl1111I <"r"f.rnu t.'lc.lt'''"Jc., J, l<Jt Cl111;4d.I' dL Lt"Sau:1 IL. /111 Ut'rtl'tf1A"
t~f;,.; ' 1 ' I 11100,1 Ir t ~''" U''ft'' ' IH/irm1 7, (;foJtt~.
(.,JO -'rt 111 'lr:11.lf.; ~\Jl,,,.Alta fl'\..~:IUif, '~P HJl.le f/ltf(/i J, f'IJiut t i11.sf1ct11r "'t'~HJ/ dfo
/.t"f'rturri u ~ ''"'""fl'J t '"'ul ri t'I ,,)'r.,Nru ,.,,," ,, I' '"
...
PL~ XCI 1lR,\Ql'l,\T, 921

hital anterior (va:;e l:t tigura <..'l. pgina <H-5). lu <ue explica que. <jlll'tla imerrumpiclo n ni\'cl del codo o por cncima <Id 1111:-111, 1:1 mitad
inic1~lmc1m.: , la lesi1 11tr,iosa fl."'C a n-ces inad\"Crtida. cu'1ital <le los flexor<,.. prnfunci1 ,, clt :o, ckrln~ cucda 1>ar:iliz:11l:1. y no
Lesin a nivel de la mueca act a t'I ,..c.:11111!0 oput....to a la:-. i111cr~<.u~ )' lu111hrralr, ele modo cut
l. Posic r11 o de'ormidad car rcterstica. Al(!lu:os me~e:; de:.1ms lo:. dedo.,. meiiicue y anular no ;.e flexionan: en COlht.'Cucncia nu exi:-tc
ele la mterru.:cin del ncn;o cul 1tal: aog; rra .. ~
>- : 1 El tlct/11 /'l'<Jll''lio qu.-da c11 ad11a11i11. E,. el primer signo 11ue
2. lh'f c< ''"' 11.nlons 1-,J nc.:rvio cubital conrnla los n .m i111ienl<"
'.1parcc_e y ( l<:spus de la regeneracin de los cili ndrocje:;) el ltil'lO en finos de la m:m1 cuyo ejemplo d:.ico e-. el movinucnto cklic-..ido del
1:-.c. 1 1 ftnomtno, lit' 1, cdd1111t c11a 1cln '1' pick : 1 lmcie111e 11111: e"- piani..,t:i.
llCll<h el dedJ, se deh~ a la acci1 'n, ::.ii 1 u~ulu :llltat?oni,..t:i, Je los
cxcen,orcs !nervio rnclial) cue producen tamhin una aduccin del me-
iqu<: (R. \\'\RTF'- llRt:)
hJ IJcrr<.si<i11.-.; d, los 'Sf'acios i11ter11,'facar
pi1111os '-'011 dara11entt amre111t, <'11 el lnr,o clt- la
111a110. C:v!a \ ez que Sl' tkxion:m los dedo,., f;1 atro-
fia tic.- '' mmculo:. i111crm<:tacarpiano::. prmoca 1111
relic\' de Jo, ttn<lone-. tx~enson:-. que 'olire:;akn
n~1hk1ncnk, t'l> ck'\."r .. . +
la dcprcsi11 s<: debe a atrofia tic Ju,, m-.cu lo:. in-
tc ro'to~ y. 01 t e.so 1lcl t-spacio "itua<lo tntn: el
primno) d '"'~11111 o 11111:iraq1i;i11.-i.., a atr(JI 1 de 1 aductor clcl pdgar
c Ca1ra cul tal (ma110 c11 yar"a ['arcialJ. Lu~ dedo~ anular ) .h J. c;.s l.a pr '"" "l 11!' I:.i b1 ict;a.. Et CM nc1al 'uc t:l J13C'1f"ftk nl!U".lt::t..;:> lu ... drdu~ f'dllplc.
tamc nh; c5h r:tt:ot.
111CI'icut estn 11ipercxtc11cla!o,., a ni-
\'d lle k,., aniculacionc,. n c1ac:u-
p>falan;..,1cas v kxionado,. en las in ~ f>r 1.ba cfr Ja tarjeta fara l . f'/urar / i11ftgridatf efe /os m!crOSL'OS.
terfal11gi ;.., 'itig. ~l r '" rltrlo,., Picla'>C" al pacicnte uc nmnten~ la mano extendida. con lo, cled~
11 cdios t: ndice ~t~ 'Iieelan mucho :ihsulttta.ncn le rel'l'" Coja.,e una larJ<.:ta o un pcdnz11 ele >."lpcl grut.'~O
mene,,,, cleliido al l .echo de cue el pri- e mtrodzcase en un e..pacio interdigital J111hcue.>t> :il paciclllt 111<.: man-
ncro ) d 1>c~unrl ~ mthculo Jumhri- tenga tI p.-i1lf'I c.-ntre lo, dedos. Es c:.encial que no exista el ma.. minimo
caks l's1a11 incrv:ulo, por el nervio (!rado <le lcxion. Empit-ct.sc la pnl<'ha C"tl (') lado ,;;1110, y ::.e encontrar;"
11 cdianc" \ menudo. en los ca-.1s dt- una resistencia con:.iderable cuando se i11tenta e,.ti1 1r l;1 1arjeta o el
I; rg'I clu~1ci1. ( 1 meiiiqm: cst< ta1 papel. . \ nml i macin. 1 agase In prucb:i en el lacio ait'Ctado. La p-~
tl . ..,, ioi,. do c1ut d pacienw l cuej; e" tan dbil 1f 1c el );'pe! ,.e d1.::.liLa fut.ra clt h con'1:-.u1< 1hg IOiS .
de que "se engancha en todts par- El ".fig110 dcf p,ridico dl' FrcJ111.J11/ para la clc111oslraci1'111 de la
t<,, ". T~ mano e 1 " ' rra ('uhnal e:- par:'ili-.i-. dt'l 1th1ctCJr ckl pulgar (inervaclo po r d i:c~vio cuhital): ~e
u1a pn:rn.. gati\'a ck la tc,iun del lk\'n 1 calJO de l:l fonna ~igui('n l': ,e inclin ;il pac e lll' ouc COJl cn<: r
ncnio cu 1ital a ni' e de la mueca gica111cnte un peridico plegado c11lre el pul~r y el ndice le ca1 la
/.u 11rudoju dl'I li<'l"iio ,-11bilol mano, con la cara d or,al de lo;. p11lgare:. mirando hacia 1rriha. \ co11-
tin11ac1n se le dice que separe fuencmcmc l:i:. 111;110... ~in alnndonar
--cuant11 ms alta es la lc::-ii111. me
n 'r c,., la clt"iormida<I- <"ngai1a a lo, la pre....-. ( fig 1076 . Cuando a "\ductor <kl pulg:.ir c,.t;i. paralizado. d
J;o 11. u.... 'f ,.. '"" . rra (1rtail"l...,.,.gr1/ft' pulgar, incap:v. de mantcncr u11;1 ul11ccio11 1dt"Cuacla. -.<: fk:....iom a ni-
p:trriah r UU.J r 1n C"C'lltnria 1lr una l.ter'ion <uc no e..,t(m familiarizacJo, con cslt'
c11a11J!'t. Jcl ~io cu.lllt.al a. 11h:e:J de 1a w l de la aruc11laci11 interfalan~ica. E.:>ta flc:....in :-.t tlcl1e a la contrae
au.oi1cca. fenmeno. Cuando el nervio cubital

11J ....,. 1111 oolA

C'/22 '>t.k\ IOS l'I KIFl'IUt:O<:
cin in\'Olum."lria del lcxor brgo clel pul~ar (iner\'ado por el nervio
mL'<li:no)
Lesin a nive l de] codo o por encima del miJ>mo. .\th:m,.
rle lo-. -.ign0-. precedentes. se parali?.a el cuhital anterior. Para explorar
cstt 1111'.1:.culo, indquese :il p:icil'nt< que 1lcje la 111a110 plana -.ul1n la
-~lt!nu dd ~rilWi1eo.. t El Tf! ..ultatl.:
Jl"f . .C'ft1 .
coofim1a d OOJ;1t1....icr f.- Jl'lr:- li~i~ cubial.
me:;a \. mientras el mdico mantiene los clem,, dedos en com:icto con
la m< ~a. :,.!' piel!' al paciente que haga una fuerte aduccin ckl clc<lo ne-
it ttt. Si el cuhical :inttrior uncinn;1. 1;1 a<luc-
cion cid mcic.uc pone tensu d tendon de este
i1,,et1lo qt:e puede ser 1nll'a1lo. ~ al~un:i-.
ncl,, vi-to, c'l la p :.icion ut: in11ic;1 h i-
gura ~10. ~ina 6-t5.
' 1'1'rdida di l.i sensibilidad. SLa cua:
,,.a d ni\(l cil la les11 . ts con-.tan{(; la <'111.S
te~ia en el area clsica de un <IL"tlu ,. 111c<lio )
la porcin corrc,>0ndicntc clt la p~lm"I ele fa
111:111<J. <'S 1lccir . .. . . .. . . .. -+
existe tnml in anestesia en la parte corre:.
pn uh< le l lor'o ele la mano. l'XCq>lo el
d ca,;o de Jc,.in c.:n la muec"l, l't la cual
la ~:1111a clor al del nervio est: con,.crva<la
,., l n consccuc1cia. en el dM,,o de la 111a11u la ~r licia 11. a.
da1l qn<da 1111 nada a la 1 mad dbta. del dedo meic ue y a una it:1u1.,
zon; del la.lo cubital de la hh 11gc t1;rmi1J:'I <le! anuh r.
:\ltodo sencillo y eficaz de determinar la exi!.tencia o ne
d e una les in de un nenio importante de la extremidad fu
perior
1 J.xplorcsc la ~cnsihihdad a lc>s pinchazo,. lll los pulpej '" e'"
ndict y del ledu mei1t11<. )' con prc.,c su rcsuhado c 11 los de la~
XHI\ !Os llf: 1.A 1 X'IRl' \!ll>.\ll l'>fTRIOll
:ir<'" corrcspond1enres del lad<' o;mt:sto. Si en La:. rea;; mt'11cio11 da-. lS
111 rn1al. " <"a'i 111 rmaJ. h s1:1whilidad '11 pi1:<" iazo. n o lay 1111: lcs1(>1
imponame ni del ncnic 1111di111l() ni 1ld ',,/,i/11/
2. lmliquesc al paciente que extienda el pulgar ' lo;. clctlos. J_,"l
f11nci{m pri 1cipal cid nt>nio rndi<:I <"; cxtcnckr la nlrno.
E~tas ~cncillas prucb.."ls pueden igualmente aplic;irst cuanc.o e,i ..tt
un yc"fl <"Orrrctamente colocado (\V. R. Hr:"!'\DERSO~
NERVIOS DE LA EXTREl\ilDAD INFERIOR
El n e r vio e r oral. cm. ..,. ori1.:i141 ea 1-Z. 1.3 y 1..4. pocas n-,:c,. ~ :1-1... nto d ...
air.~na 1c,i.. n, t'1n:o en uernpo Je paz oomo ":' tiempo de. gu<'rra. El :r.1,1un10
a que d:a Jugar e-- iripon;in c. porciut ,e .arahza c:I cuadnc"!'' kmora., que ~s
d princi 1 0 ,tcnwr )' c~tal>ili1adnr ch. Ja r.lilla. !"-tn
incr.;,,.J. ' nor .,,... """"
la pid ck J;, cara :..ntcrointcn~ ti~ mu,lo, la rahlla y la JH<.m:i. Y h pah! qur
pm.1t1\.n
no oporta pcm de la car.i interna del pie.
Nenio citico. :\[orfolgic:111wnk. e l n<nin citico tsta fonT1
do por dos nenios englobados en una tnica comn. En al!;{tma oca... i( ~1,
e::.to" clo:. 1 crvio~ (citico poplt<'o <'Xtcrno e interno) e,;tnn macro~co
picanu-nle separados a lo hrgo de t()(l11 'u c11r-.C1. [ncluo cua1:clo. c1~1 ,,.,
t:!> to corriente. e:si:>te un nerno citico aparentemente tunco. el nl\'d
d su 1f i,i{m (clsicament<: c11 t 1 n. l rt mo ... unerior del hu<-
<"O pophteo) c.., 1ncon:.tank. Por esta ra.1.1n cuanclo :.<:' hah1a
ele lesin de ne::n-io citicfl ddw especificar5e si e::. el com
pm1cnte mtcn111 el e:-.."temo c'el "11S1 io: ., c,,;ui 1fc.:ctar]fl,
ami <.h. lc.l>e hacer-.e coustar.
Lesin de ambos componentes
n1fatos de 111ntilidad. La k$in co111pleta de k 1:- do-.
componentes del nervio ci:'1ticu origina una par lbb de
tocios lo,. msculos situados por debajo ele la rodilla: !>i la
l< -.iu11 <''- ;' a nivel 1le la ngim J{ltca. parCC(' tamhin pa
-'ll;sis de los msculos posteriore,, del 11'llslc .
dr. la sensibilidad. 1-'1 an<',.tcsia y ia anal;:;e,.ia
... 1111edan limitada,. a una na ... irnada 1or dd1<1jo ck
rodilla. "' .. . ... ... ... .. . ... ... ... ... ... .. . ... .. . -+
con una prclicla corre:.pontlit>11lt' en la <"<ira anterior.
El n e nio citico J>Oplfteo externo, la m., pr1c:t k 1,,, 11
nns tenninales del citico. dcnva e e L4, L5. S 1 ~ ~2. e intr\'a los
:1~culos del compartimiento anttrior ) c:-..cerno tic la pic11n ~ In ... 1'>-
::nsor cs cortos de los dedos. ] n las Jc.,iom:,, ~ravcs ele la articulacin
lt> la rrnlilla <lehida~ a aduccin de la pierna :.obre el mu~lo, el nen io
 OTk.\S "1'1:cc1oxi.;s
OF. r.os Xf,R\1m.. 1
ciatico poplteo externo puede clon~arse o incluso deo.garrarse (Sir La ~ ERJ r-1~n1tos
pt-rdicia de la sensihir 1 .. 925
1h1<1<Y P 1_\rr). apnricin de una ic ad de la planta riel . .
Postura o drforn1idad caractcrstirn. La paritli;.i dd nervio ci- M e' t o d o s encillo
. u ccr;1 o lcer1s t . fi .
. ' ro cas.
pie hace mcvihhlc l
a
tico poplteo e'terno provoca una cada d<:I p ie en posicin de equino s i n d e . Y ef ica z d e conffr ,
,aro (Yase Ja x~ina &+1 ) . que si no se corrige 1 I on ?en10 importante d e Ja ~tat . d escar tar una l e
nvestwuese 1 ex rem 1 dad f .
c-nnd1c<>. por la cada del pie. a una marcha en dors J "'
' "1t11ada entre el
'illSCeptibilidad
.
1 pinchazos lh e r 1or
"
d
taconeo y a una pn:sn excesiva suhn: el borrle del lado Opuesto . pr11ncr~ y el segu11do ded . .. e .1a comisura
<'-'terno del pie. J>lt,o i11trr110 ... ~1 esta ;,tns1bilidad es nonnal o, I} co111pare::.e con la
J)rjrctos de lt1 111utiliclad. E l paciente no pue- ?
-
e e~ta m tacto () . G. B Ro . )
ompruehese q ue 1 . ci;;r,; .
< e nervio ci;tico />O-
<k hacer dorsiflcxin del p ie ni de los dedos ~ (es decir. <Jll<' no . a art1c111acicn metatarso{ . .
La 'rdida d1 fo s111sibi!idad q1l('cl;i irecucn- <11 ,acienre <
existe un h:.ill ux n.g1dus
. '\ a. ano-1ca
"'. ' esti
' 111ov1
ue mueva el ded contrnuacin 1
H'mcnte limitada al dorso del pie v al tohillo. Cabo una JX1tc11te do . . ' O gordo hacia arriha s ed . me l<JUe.~P
pero en alguno,, c-a,.;os se extiende -.ohre el tercio Potftro c.rl1n10 , .r~u ex1011 del dedo gordo
e::.ra 1111acro (\\ ' R H
d<'l ..
pu e '.k1arse a
pie. el ner"10 ~r
inftrior ele la c:ira externa de la pierna. ~. EXDERSOX}, '"' ICO
El n er vio c i tic o poplteo intern o pr O\i{.ne ck ~ 1. S2 y S.3. y
es la rama mayor ele la <livisirlll t(' r111i11al del nenio citico. La lesin OT RAS PRUEB
completa de este ncnio entraa una parlisis de todos los msculos E~ RELACiN co~ LAS y A FECCIONE S
del grupo gastron<'mio y ele todo" los msculos intrnsecos de Ja pla1- - OS ~ERVIOS PERIF
1a del pie.
P .. ERicos
r u e b a d e Tin e l T...a , .
Po.slurc: o drfnrmitlad rnract1rtica. Si el citico popliko externo en la pgina 66.2. . \q~1 JI tccn1ca cid si~no el( T incl
est into.cto. el pie adopta una posicin en talmalgo (vase la pgi- prueba para indicar -1 . arnamo ... la arcnc-i11 ->ohr<' estse clc-.crito ''.
doc L a prueba de Tinel " ex,. i:.te ' una regeneracin <I 1 .. e :-wno
,., co11 IO
na 842) por la accin. no contrarrestad:i. de los dors iflexorcs y de los J .

demostrar h , . : n e 1mr:1 e os axones l<'sion:i-

pro11atlores. La i11c<1pacidad e;, i111pon:i11te y el paciente tiene una cojera . ' r<'generac1011 cf<' . A a
p ronunciada dchido a la dif:ultad de "alzar el pie". J\: o puede ponerse a.xcr,es snisiti?us. os e
<rn no hav nin-
1k mntilla~. Con el t iempo, las dificultades de la marcha se hac:n me- " nietodu nra d -
nos e,idenre;,. debido a la retraccin cicatricial de Jo,., msCLlos de la regen( acin 1 ' ; e111ostrar la
to re,; e .(
e os axone . 1110
pantor rilla. Lo~ dtdos adquieren una disposicin en ~arra. por retr:ic- . . onoc1e11do estas r .
cin cic:atricial cll:' los flcxores. c1oncs . 111111:i-
. prueh;1 rle y111
lh'frctos di' la .110/ilidad. El pacieme no puede ejecutar una fk- valiosa: <' e" 11111y
xicn plmnar completa del tobillo. pero le es posible hacer una Jiger, l. I .:i pru<'IJt n 0 .
flexin, por contraccin de los pcroneos. La ;,upinaci11 conl ra rP is- 1rtr:int<;: los d ' . t iene valor
, ~-- Os primeros me!lcs
tencia es imposihle. Tambin es imposible la flexin activa ~ 1- -~ una
' prueb;i c11a11titnti-
Xo hay reflejo aquilia110. Si la Jt:..,i1'm est ,.,ituacla en el t<. IH~e~ta importante b
ele la p ierna tnenio tibia! posterior) e:-tn conservada" t la C\'1dencia de que ll'l
musculare::. y -lu e'bte una prdida n~ro de a.xone,, ere-
:-<:nsitiYa. . , ... nen iosa de..,-
Pfrdid11 dr /u Sl'nsibilidad. Ex iste
llO no in1plic:i ne.., ~;;f: ~011 J<csuJt.1tf,, de .
prdida de scnsihilidad de la planta del '' /1 1C Jos axones Cll H . :\ re~cn1..r.1cic'u J J~ JH-ud..._, '~~ Ti
pie. Si el nenio safcno externo e ueda .1 ' rr - S(~)~nrncros inthcio.A l~t.~:1re:c1:ibie. ~6 nic~e-1o1>,
~\j:~ n ~U tr,a \Cero C . TC.'CUJlt>r:tcif1n ilbt''~~~rac11m (fi lllf'
afectado. existe tambin anestesia riel exJ~f( C,... t'll .,. ,., , :\ (t~ "1Nl'."O,
:>J011
1 il'\011c~. la recuJ><'r
<e .
horde externo del pie. es decir _,,
r::xrwu.sox ). .icion funcional l>tl('-
,
'ir f{A.Jit"lll. PLATT, pr11rr.snr ertu.!rit<1 ,HU1,fttJr.1",." t-
clt .lJuHclwst~r.
<>26 :'\ElJIHTIS DE l'X XFI<\ 10 l'ERIFEHJCO 927

3. Como qut: el hormigueo se dehe a la percusin sohre un falso
neuroma de la terminacin del fragmento proximal del 11t:nio dividido.
la percusin dehe empezarse a ni,cl de la porcin distal del nervio
di\'idido. bien lejos del lugar de la seccin.
-1. Hay cuc esperar por lo meno' 15 segundos despuo; de haber
cc,,;ido el hormigueo antes de repetir la percusin.
)' los estudiante::. han aprendido a considerar la hernia discal v la c1a-
tic..1. como trmino" s innimos: y. en consecuencia. a menudo -conside-
ran como pasada de moda cualquier otra explicacin del dulor citico.
l~n este libro hemos descrito extcns.1.memt: los signos de dolor cia-
tico debido a compre!>in por tm1 hernia del disco intcnertel>r.il (vt!a-
!'e l:i pgina 707.

,\J lle,ar a caho la prueba. dehen ponerse relajado~ lo~ rendones ,\1 mismo tiempo,
que cubren el nenio; en el caso de un nervio situado profundamente, hemos hecho hin-
~e necesita una percusin ms fuerte. especialmente cuando la exi;,ten- ea pi en la nece-
cia de una fractura ha distorsionado la anatoma de las panes adya- sidad -es decir
centes. El ncnio cuhital debe percutirse. no en la superficie ele flexin en el deber- de
del antebrazo. sino cerca del borde interno del cbito. Lo,, result:idos llevar a cabo u11
de la prueba de Tinel pueden anmarse de la forma siguiente : .+- = res- lacro rectal en e;;-
puesta potente: = respuesta moderada: X = respuesta dhil (fi- tos casos. El car-
gura 1077). cinoma de la prs-
tata ( ,ase la fi -
Cau salgia . l..o, (jUC la ~'Ufren uclcn '"r nervios grande<. especialmente d gura 8%. pgi-
mediano. el citiC< y el citico ooplteo intcn.o: en l<Klu, lo' caso,, el acnio lc-
,ionado ha ,ufrido una $Cccin incompleta. ).[ientras <1t1<.: este fenmeno no e, na 733) y el carci-
raro cle,pus de lc,onc, de ;uerra, e, cxcq>eio1'al en '' 1.-,ionl'' ele la ,ida civil noma del recto :~~ 1 o;t' ~ Oct5os en martillv, ti1io.~ tic la nl"Ul"O().'ltia d1::b\.tac.:i..
La afocci(n "' caractcri1a 1><>r ur dolor pe~,istcme, se,cro y g-cneralmcnte de,- (vase la pgi- La P.b::i ~r\:\la. un~ rc~in 1l- piel s::ani:,.~noo;:a cehih :a b
crito como c1c qui:mazn .. o .. de calor ... w mayora rlc le" pacientes buscan pn.:~in con:;;tcuth..i a b Jcforn1idad.
alivio "Jllicando comprc,as iras >Obre la parte afectada. que invariabkmcntc es
una mano o un pie. Existe una disminucin <le! umbral a lo; c'lmul os nocicep-
tinh; particularmente los ruido' cau;an una intensificacin del dolor.
La fiel que cubre la parte afectada ct engrosada y h1 illaulc. Es menos <cn-
,jhle al calor, al iro y a los pinchazos que la piel normal. pero e;; hipersen<iblc
al lacto ligero y extraordinar iamente <!olorosa a la pre>i'm.
J.a, ,.,,IS crecen rpidamente. :Se incurvan y son muy dolorosas a la presin.
El error dia.:n("tico ms importante e- llei.rar a la co1.clu>in de qu, el
1;ttic:ntc ~uirc nturo~i~: no es as. Si ~e rc .. c-ca la oorci1 Je~iona.da del n~rvio
aicciado y ~e sutura cuidado,amentc, lch sntomas desaparecen.

NEURITIS DE UN ~ERVIO PERIF:f:RICO ., , .:. 1u79. JJia..:u<l ... l1C<J Jiferencia.I lf"' ~ '''>.
r La 1":n1a pm..dc co1oc.1r"'C' tn
: C!l cori la .;artriti~ le la ca lera. La picr JJ<.1"'1c1l1n en , ciatir.:a. pcru u o en b
~ :-f1~t~<la puede ct.I ~rK ~n c:-~:a t<~ arr11 ~ 11( L, c:tlcr.t.
' ~uo t'n L-t catic:a e<l~O c..:r, Ja ;anrit.~ <..:e
La neuritis puede afectar cualquier nen10 perifrico. Aqu li:> l.. l::l ~11fcn..

remos slo de la neuritis cue ;ifecia al citico o a ~ns rama;,

na le~. n1ede11 el; r lug;1r a sntomas idnticos. . \q11 llamamo,; Ja
Neuritis del ne rvio citico (o de una rama del mism< del lector sohre el hecho ele que la diaf>l'll's l's 11110 rn11sa
opinin actual relega la neuritis intersticial del nervio citico o " ,ul' de neuritis inll'rslicia/ del 11cn.oio cilico o cfr sus rumas
ramas de d i,is in a un lugar tan insignificante. cuc ,.1 ..n::'.clico prcti1.. -....0:. ] r :\L\jok).
La ne uritis diabtica del nenio citico poplteo interno e"
Ctrusaf!fia. Griel!;o. k ,1ws =calor+ jfq<Js =dolor. :\euralgia ca.Jct 1
nda por un intcn,,o dolor de quemazn.
::.;.1,:cial imporwncia l(Uirrgica. y aunque se \l' a cualtuier celad.
)\

... lo
928 ~1mv1os f'EIUFi'.:RICOS

es ms frecuente en los diabticos ,icjus . La deformidad en martillo es ~olitaria ) , casi sin excepcin. origina dificultadc:; cling-nsticas. La
de los dedos de los pies (fig. 1078) prc:disponc a Ja aparicin de lce- tumefaccin suele ser fusiforme. Su consistencia t':> varinhle : a mcnu-
ra de decbito en la superficie plan tar ele las cabezas de los metatar- do ha~t;i11!t 1Jin11rJa, y }JOr l'll11Sig11itnt(.' fciJ de C011f1111dir C011 1111 li po-
sia11os; y en los diabticos con enfermedades arteriales i;cri[ricas oclu- ma (vase la figura 1068. pgina ') J 1). La tumoracin p11eclc mover:-<
.;ivas. la infecci\i11 cn'mic:i <le una d' c<;t;i, i'11cr.-as es la c:111<;;t <le la
grnn frecuencia de ~an~rena infectada de los pacientes diabticos vie-
jo~ (\\'. G. .\KL.~;\ ) . En pacientes m:. j,enes. la lcera a~1c:.t:>ica
del pie predispone a la lcera perforante ele la misma situaci<'>n.
Signos dt! citica no considerados todava
La prueba de Palricl~ es til para tl ikrrncia1- la citic<i dt c11nlquier
cau.<;a, del dolor de la a rtritis crnica d e la cadera. Con el paciente en
<kchit0 supino. se fle-
x iona el muslo y se colo-
ca el tobillo sobre 11
pierna opue;,ta. colocada
en extensin. t:m alta
como ~ea po~i hlc, ele
p referencin por encima
<le la rtula (fig. 1079).
A cominunci611. se pre-
siona la rodilla hacia
ahajo y hacia iuera, es
decir. comhinnnclo una
ahduccin con ui1a rota-
cin externa ck la cad<'ra. En la a rtriti::;, se produce dolor antes de que
la rodi lhL lle"11e al nivel de la camill:i; en la c:iitlica no se produce n ingn
"'
dolor por esta maniobra (fig. 1080). La prueba es ta111b1c11 pos1t1va en
.. ..
la artrnpatn sarroilarn ((;. H. '.\lo:m.\l>-l-.:1<0 Hx).
fiz. tnS ~turo(ihrom:t d('J ci~ticn Fig. OSJ. - E! p.-.citntc demuestra c.! lugar
Co111presi611 del 111nio citico pop/leo cxlPnw. El nervio c itico po-
111:1':"() ~xtcrno. drl do:'"r irradiado 'IUt txperimcna.
poplteo externo puede comprimirse con el pulgar a nivel <kl cuello
dd >t"ron (lig. 10~1) Cuamlo <>sle 111:rYio <:'> asiento de neuritis. es
muy doloroso a la prc~in.
Reflejos. 1~ reflejo aquiliano csl{1 <lisminuido o a usente. E l rotu-
liano no est afectado. laleraln1e11tc, pero no d e arriba ahajo. La pres1011 .;ohr c la mismn cJ;
lugar a hormigueo. pinchazos o venladero dolor a lo largo del cursv
dd ncrYio (fig~. 1082. 1083). Estos tumores tie11e11 gran tendencia a
NEOPLASIAS DE LOS NERVIOS PERIFRI COS malignizarse.

El neurofibroma (neurinoma. ncurik-moma) de un' nervio perif- Si e,,1. ~ni:ro,.;ido un Se:'mcnto rclati,-:11nelll largo c.d 11tnin. hay que tomar
rico grande o ele tamao mediano es ba:,tante frecuente. La neopla,,ia en cuenta la po:ibilidad de una lepra, dcbi1~dose explorar la di,tribuc:in de la
sensibilidad cutlnca del nervio <'11 rnntin.
\\' i unuo Gn0Rt:1: (.)At>.U'.\' 014d1co c<::mtcmpordnro drl llPf'crrtanurntq '"-' Diubtft'S '~ml.s ] 1.f ! I Ml<llr}lf.\

Cn/~('r~;:.:'16f~.!~ 11~:'~~~:"'~. 1KhO IQl? 1 curlouo. U'r.tl)I .tll~'"!~iat li<Mpit'!lr Chh.a11"'-.

c;rmtc Ht:RYAS l\ln~K,\1.JKKuu~. t.1c.tuul 1111/t.JCJ' """""' de. J1rd .:1110
11
fr,.c,,
()/a, Narur{JO.
930 ~ER\.IOS PERl.FRICOS
SIG:\OS QCE CO:-\FllOIA:\ l.\ sosr1;cU.\ DE :\EUROSIS 931

ALGUNOS SIGNOS QUE CONFIRMAN ciemc son funcionales. no orgnicos. o en el caso de una herida (ope-
LA SOSPECHA DE NEUROSIS ratoria o no) que no cura. si el paciente la entretie11e voluntariamente
( vase la pgina , 09). Como e~ imrosible tratar aqu este extenso
Lo mismo que .en medicina general, en clnica quir rgic,-i es a ve- asunto de for ma exhausti\a. todo Jo que haremos e~ dirigir la atencin
" Ias sospecms de que los sntomas de un pa-
ces necesar10 co11f1r111"r 1 uno~ cuantos puntos p rcticos.
La conclu::.in de que los sntomas son dehidos a una neurosis no
debe hacerse hasta que: 1) se ha excluido por todos los mtodos po-
sililc!> la presencia de una afeccin orgnica importante; 2) existen sig-
nos positi\Os de 1111 trastorno funcional.
Entre los fenmenos purnmente funcionales ms extraordinarios es
el que se conoce con el nombre de ane::.tesia en guante o en calcetn. El
paciente dice que la extremidad est entu mecida. No cabe duda de que
esto es verdad porque se puede traspasar la pie l con agujas y el pacien-
te no expresa ninguna <1ueja (fig. 108-1} No ohstantc. el rea de anes-
tesia termina sbitamente a cierto nivel , s in relacin alguna con la
clistrihuci11 anatmica de la inervacin sensitiva.
Pero. generalnwnte, los casos vistos por el cirujnno no p ueden cla-
sificarse como iuncionales. Por consiguiente es aconsejable presumir
que los signos tienen unn base orgnica hasta que se ha probado irre-
futablemen te que e::.to no es asi. Para llegar a esta dificil conclu!>in.
son muy tiles las pruebas siE,'uientes:
1. Exploracin de los reflejos rotulianos. Suelen estar exagerados.
2. Tq uese e l paladar hla ncio con un objeto romo. :\onnal1nente.
esto provoca nuseas. El paciente neurtico permite que el mdico to-
que su paladar blando im punemente y este elato p11edc ser. a veces.
muy i'.1til.
Quiz la mits difcil de las neurosis, con l<is q ue se enfren ta el ci-
rujano. es In articulacin histrica. ~Sta adoprn generalmt"nte la forma
de ''bloqueo"'. La articulacin queda fija en un ligero grado de flexin.
A lgunas Yeces t"S posible. d istrayendo sbitamente la atencin del pa-
ciente, liberar la articulacin y extenderla.

.~ig. 1084. - El p:\ci~ntc tenia un3 ccatrit en In pafm3 de

l:i. nwno, <le U!l.n hcru!n cu~ndn rccicr1te111cnte, y reclom3bn.
un:i ctmpcusac1on p.or la nusm:t. L:t pit1 Ct b mano ~nte
br3tu Y. br:u:o derechos e;;t:ab:i compTet:tmtntc- :tne,;f'si:.d:t
(anc,tt~srn. " <.>n .R'11ant~") y rl p:ici"nt~ ~onrcia. micntr311, tenia
rbv,1la< 1"< canc1~ a~ujas 11u~ <e muesLran en la fotoi:rafia
d1~talmentc ~.. ta hnea. ma.rcada con lluiz. t:n Ja::i proximi<ll-
dc:i de lt;.'.~t:1 lmca (X) el cont,1ctu lle: la fnmta tic una. nguja
le t.acia gritor.