Vous êtes sur la page 1sur 9

LAPORAN PENDAHULUAN

1. Pengertian
Nyeri didefinisikan sebagai suatu keadaan yang mempengaruhi seseorang dan
ekstensinya diketahui bila seseorang pernah mengalaminya (Tamsuri, 2010). Menurut
International Association for Study of Pain (IASP), nyeri adalah sensori subyektif dan
emosional yang tidak menyenangkan yang didapat terkait dengan kerusakan jaringan
aktual maupun potensial, atau menggambarkan kondisi terjadinya kerusakan.
Sensori yang tidak menyenangkan dan pengalaman emosional yang muncul secara
aktual atau potensial kerusakan jaringan atau menggambarkan adanya
kerusakan. Serangan mendadak atau pelan intensitasnya dari ringan sampai berat yang
dapat diantisipasi dengan akhir yang dapat diprediksi dan dengan durasi kurang dari 6
bulan (Asosiasi Studi Nyeri Internasional); awitan yang tiba-tiba atau lambat dari
intensitas ringan hingga berat hingga akhir yang dapat diantisipasi atau di prediksi.
(NANDA, 2015). Nyeri kronisserangan yang tiba-tiba atau lambat dari intesitas
ringan hingga berat dengan akhir yang dapat diantisipasi atau diprediksi dan
berlangsung > 3 bulan (NANDA, 2012).
2. Etiologi
Faktor resiko
1) Nyeri akut
a. Melaporkan nyeri secara verbal dan non verbal.
b. Menunjukan kerusakan
c. Posisi untuk mengurangi nyeri
d. Muka dengan ekspresi nyeri
e. Gangguan tidur
f. Respon otonom (penurunan tekanan darah, suhu, nadi)
g. Tingkah laku ekspresif (gelisah, merintih, nafas panjang, mengeluh).
2) Nyeri kronis perubahan berat badan
a. Melaporkan secara verbal dan non verbal.
b. Menunjukkan gerakan melindungi, gelisah, depresi, focus pada diri sendiri
c. Kelelahan
d. Perubahan pola tidur
e. Takut cedera
f. Interaksi dengan orang lain menurun
3) Factor predisposisi
a. Trauma
b. Peradangan
c. Trauma psikologis
4) Factor presipitasi
a. Lingkungan
b. Suhu ekstrim
c. Kegiatan
d. Emosi
3. Tanda dan gejala/ Manifestasi Klinis
Tanda dan gejala nyeri
1) Gangguam tidur
2) Posisi menghindari nyeri
3) Gerakan meng hindari nyeri
4) Raut wajah kesakitan (menangis,merintih)
5) Perubahan nafsu makan
6) Tekanan darah meningkat
7) Pernafasan meningkat
8) Depresi
4. Patofisiologi
Pada saat sel saraf rusak akibat trauma jaringan, maka terbentuklah zat-zat kimia
seperti Bradikinin, serotonin dan enzim proteotik. Kemudian zat-zat tersebut
merangsang dan merusak ujung saraf reseptor nyeri dan rangsangan tersebut akan
dihantarkan ke hypothalamus melalui saraf asenden. Sedangkan di korteks nyeri akan
dipersiapkan sehingga individu mengalami nyeri. Selain dihantarkan ke hypothalamus
nyeri dapat menurunkan stimulasi terhadap reseptor mekanin sensitif pada
termosensitif sehingga dapat juga menyebabkan atau mengalami nyeri (Wahit
Chayatin, N.Mubarak, 2007).
5. Pathways
6. Pemeriksaan Penunjang
1) Pemeriksaan USG untuk data penunjang apa bila ada nyeri tekan di abdomen
2) Rontgen untuk mengetahui tulang atau organ dalam yang abnormal
3) Pemeriksaan LAB sebagai data penunjang pemefriksaan lainnya
4) Ct Scan (cidera kepala) untuk mengetahui adanya pembuluh darah yang pecah di
otak.
7. Penatalaksanaan
A. Penatalaksanaan keperawatan
1) Monitor tanda-tanda vital
2) Kaji adanya infeksi atau peradangan nyeri
3) Distraksi (mengalihkan perhatian terhadap nyeri, efektif untuk nyeri ringan
sampai sedang)
4) Kompres hangat
5) Mengajarkan teknik relaksasi.
B. Penatalaksanaan medis
1) Pemberian analgesic
2) Analgesik akan lebih efektif diberikan sebelum pasien merasakan nyeri yang
berat dibandingkan setelah mengeluh nyeri.
3) Plasebo, Plasebo merupakan obat yang tidak mengandung komponen obat
analgesik seperti gula, larutan garam/ normal saline, atau air. Terapi ini dapat
menurunkan rasa nyeri, hal ini karena faktor persepsi kepercayaan pasien.
8. Komplikasi
A. Edema Pulmonal
B. Kejang
C. Masalah Mobilisasi
D. Hipertensi
E. Hipertermi
F. Gangguan pola istirahat dan tidur.
9. Pengkajian
A. Perilaku non verbal
Beberapa perilaku non verbal yang dapat kita amati antara lain ekspresi wajah,
gemeretak gigi, menggigit bibir bawah, dll.
B. Kualitas
Deskripsi menolong orang mengkomunikasikan kualitas dan nyeri. Anjurkan
pasien menggunakan bahasa yang dia ketahui.
C. Factor presipitasi
Beberapa factor presipitasi yang meningkatkan nyeri antara lain lingkungan, suhu
ekstrim, kegiatan yang tiba-tiba.
D. Intensitas
Nyeri dapat berupa ringan, sedang, berat atau tak tertahankan, atau dapat
menggunakan skala dari 0-10.
E. Waktu dan lama
Perawat perlu mengetahui, mencatat kapan nyeri mulai, berapa lama, bagaimana
timbulnya, juga interval tanpa nyeri, kapan nyeri terakhir timbul.
F. Hal yang perlu dikaji lainnya adalah karakteristik nyeri (PQRST)
P (provokatif) : factor yang mempengaruhi gawat dan ringannya nyeri
Q (quality) : seperti apa nyeri tersebut (tajam, tumpul, atau tersayat)
R (region) : daerah perjalanan nyeri
S (Skala nyeri) : keparahan/ intensitas nyeri
T (time) : lama/waktu serangan/ frekuensi nyeri.
10. Diagnosa keperawatan yang mungkin muncul
A. Nyeri akut b.d agens cidera (biologis, fisik, kimiawi)
B. Gangguan rasa nyaman b.d program pengobatan
C. Hambatan mobilitas fisik b.d
11. Intervensi keperawatan
NO TUJUAN (NOC) INTERVENSI (NIC) RASIONALISASI TTD
DP
1) Setelah dilakukan tindakan Paint Management
keperawatan 2x24 jam a. Lakukan pengkajian
Pain level nyeri secara
Pain control komperhensif
Comfort level termasuk lokasi,
KH: karakteristik, durasi,
a. Mampu mengontrol frekuensi, kualitas, dan
nyeri (tahu penyebab faktor presipitasi
nyeri, mampu b. Observasi reaksi
menggunakan teknik nonverbal dari
nonfarmakologi untuk ketidaknyamanan
mengurangi nyeri, c. Gunakan teknik
mencari bantuan) komunikasi teraupetik
b. Melaporkan bahwa untuk mengetahui
nyeri berkurang dengan pengalaman nyeri
menggunakan pasien
d. Kaji kultur yang
manajemen nyeri mempengaruhi respon
c. Mampu mengenali nyeri
nyeri (skala, intensitas, e. Evaluasi pengalaman
frekuensi dan tanda nyeri masa lampau
nyeri) f. Evaluasi bersama
d. Menyatakan rasa pasien dan tim
nyaman setelah nyeri kesehatan lain tentang
berkurang ketidakefektifan
kontrol nyeri masa
lampau
g. Bantu pasien dan
keluarga untuk
mencari dan
menemukan dukungan
h. Kontrol lingkungan
yang dapat
mempengaruhi myeri
(suhu rungan,
pencahayaan, dan
kebisingan)
i. Kurang faktor
presipitasi nyeri
j. Pilih dan lakukan
penanganan nyeri
(farmalogi, non
farmakologi, dan inter
personal)
k. Kaji tipe dan sumber
nyeri untuk
menentukan intervensi
l. Ajarkan tentang teknik
non farmakologi
m. Berikan analgetik
untuk mengurangi
nyeri
n. Evaluasi keefektifan
kontrol nyeri
o. Tingkatkan istirahat
p. Kolaborasikan dengan
dokter jika keluhan
dan tindakan nyeri
tidak berhasil
q. Monitor penerimaan
pasien tentang
manajemen nyeri
Analgesic Administration
a. Tentukan lokasi,
karakteristik, kualitas,
dan derajat nyeri
sebelum pemberian
obat
b. Cek instruksi dokter
tentang jenis obat,
dosis, dan frekuensi
c. Cek riwayat alergi
d. Pilih analgesik yang
diperlukan atau
kombinasi dari
analgesik ketika
pemberian lebih dari
satu
e. Tentukan pilihan
analgesik tergantung
tipe dan beratnya nyeri
f. Tentukan analgesik
pilihan, rute
pemberian, dan dosis
optimal
g. Pilih rute pemberian
secara IV, IM untuk
pengobatan nyeri
secara teratur
h. Monitor vital sign
sebelum dan sesudah
pemberian analgesik
pertama kali
i. Berikan analgesik
tepat waktu terutama
saat nyeri hebat
j. Evaluasi efektivitas
analgesik, tanda dan
gejala
2) Setelah dilakukan tindakan Anixety Reduction
keperawatan selama 2x24 jam (penurunan kecemasaan)
Ansiety a. Gunakan pendekatan
Fear leavel yang menenangkan
Sleep deprivation b. Nyatakan dengan jelas
Comfort, readines for harapan terhadap
enchanced pelaku pasien
KH: c. Jelaskan semua
a. Mampu mengontrol prosedur dan apa yang
kecemasan dirasakan selama
b. Status lingkungan yang prosedur
nyaman d. Pahami prospektif
c. Mengontrol nyeri pasien terhadap aituasi
d. Kualitas tidur dan stres
istirahat e. Temani pasien untuk
adekuat]Agresi memberikan keamanan
pengendalian diri dan mengurangi takut
e. Respon terhadap f. Dorong keluarga untuk
pengobatan menemani anak
f. Control gejala g. Lakukan back/ neck
g. Status kenyamanan rub
meningkat h. Dengarkan dengan
h. Dapat mengontrol penuh perhatian
ketakutan i. Identifikasi tingkat
i. Support social kecemasan
j. Keinginan untuk hidup j. Bantu pasien mengenal
situasi yang
menimbulkan
kecemasan
k. Dorong pasien untuk
mengungkapkan
perasaan, ketakutan,
persepsi
l. Instruksikan pasien
menggunakan teknik
relaksasi
m. Berikan obat untuk
mengurangi
kecemasan
Environment Management
Confort
Paint Management

3) Setelah dilakukan tindakan Exercise therapy: ambulation


keperawatan 2x24 jam a. Monitoring vital
Joint movement sign sebelum/
Mobility Level sesudah latihan dan
self care ADLS lihat respon pasien
Transfer performance saat latihan
Kreiteria Hasil b. konsultasikan
a. Klien meningkat dalam dengan terapi fisik
aktifitas fisik tentang rencana
b. Mengerti tujuan dari ambulasi sesuai
peningkatan mobilitas dengan kebutuhan
c. memverbalisasikan c. bantu lien untuk
perasaan dalam mengguanakan
meningkatkan tongkat saat berjalan
kekuatan dan dan cegah terhadap
kemampuan berpindah cedera
d. banytu untuk d. ajarkan pasien atau
mobilisasi (walker) tenaga kesehatan
laintentang teknik
ambulasi
e. kaji kemampuan
pasien dalam
mobilisasi
f. latih pasien dalam
pemenuhan
kebutuhan ADLs
secara mandiri
sesuai kemmapuan
g. dampingi dan bantu
pasien saat
mobilisasi dan bantu
penuhi kebutuhan
ADLs ps.
h. berikan alat bantu
jika klien
memberlukan
i. ajarkan pasien
bagaimana merubah
posisi dan berikan
bantuan jika
diperlukan.
Comunication Encancement:
Hearing Deficit
Communication
Encancement: Visual Deficit
Anxiety Reduction
Active Listening

12. Daftar Pustaka


Asmadi. 2008. Tehnik Prosedural Keperawatan: Konsep Aplikasi Kebutuhan Dasar
Klien. Jakarta : Salemba Medika.
Herlman, T. Heather.2012. NANDA International Diagnosis Keperawatan : Definisi
dan Klasifikasi 2012-2014. Jakarta : EGC.
Herlman, T. Heather, dkk. 2015. NANDA International Diagnosis Keperawatan :
Definisi dan Klasifikasi 2015-2017. Jakarta: EGC.
Aziz. 2006. Nursing Interventions Classification (NIC). Solo: Mosby An Affiliate
OfElsefer.
Wartonah. 2006.Kebutuhan Dasar Manusia dan Proses Keperawatan. Jakarta:
Salemba Medika.
Muhammad,Wahit Iqbal dkk. 2007.Buku Ajar Kebutuhan Dasar Manusia. Jakarta :

EGC