FORMULRIO DE CADASTRO DE EVENTO DE EXTENSO

Orientao Normativa Caex 01-2017 Institucionalizao de Aes de Extenso

I. DADOS CADASTRAIS
Identificao

Ttulo do Evento:

Nome:

Data de nascimento:

CPF:

Siape:
Dados do
E-mail:
Coordenador
Telefone:

Cargo:

Setor:

Campus:

Nome:
Dados da chefia imediata
E-mail:
do Coordenador
Telefone:

Incio previsto: / /
Perodo de realizao
Trmino previsto: / /

Nmero do Processo
(campo a ser preenchido
pelo(a) Gestor(a) de
Extenso do(a) Campus do
proponente)
II. CARACTERIZAO
Informaes gerais

Localizao atendida
Abrangncia (Municpios, Estados,
Regies):

Est relacionado com curso
regular do Ifes?
( ) No.
( ) Sim, do(s) curso(s) e campus(i) abaixo:
Curso(s) e campus(i):
(para cada curso listado,
identificar o campus)

( ) No.
( ) Sim, identificado abaixo:

Modalidade: ( ) Programa de extenso em Rede

( ) Programa de extenso
Est vinculado a Programa ou ( ) Projeto de extenso
Projeto de Extenso, ou ao ( ) Projeto de pesquisa
do mbito do ensino, da ( ) Programa de pesquisa
pesquisa, da ps-graduao ou
( ) Programa de Ps-graduao
do desenvolvimento
institucional? ( ) Curso de extenso
( ) Outro: ________________________

Ttulo:

Nmero do Processo
de Cadastramento:

Ifes: R$

Agncias oficiais de fomento: R$

Recursos financeiros Contrapartidas de parceiros: R$

demandados (estimativa): Arrecadao prpria: R$

Outro: R$

Total: R$

reas de atuao/interesse

rea temtica de ( ) Comunicao ( ) Cultura

Extenso principal: ( ) Direitos Humanos e Justia ( ) Educao
(assinale apenas uma) ( ) Meio Ambiente ( ) Sade
( ) Tecnologia e Produo ( ) Trabalho

rea temtica de ( ) Comunicao ( ) Cultura

Extenso secundria: ( ) Direitos Humanos e Justia ( ) Educao
(assinale apenas uma) ( ) Meio Ambiente ( ) Sade
( ) Tecnologia e Produo ( ) Trabalho
III. PBLICO-ALVO E PARCERIAS
Pblico-Alvo

Descrio do pblico-
alvo:

Requisitos para
ingresso/acesso do
pblico-alvo ao:

Discriminao do pblico-alvo
A B C D E F Total
(nmero estimado de pessoas)
Pblico interno do Ifes:
Pblico de outras instituies educacionais:
Pblico de outras instituies pblicas:
Pblico de empresas:
Pblico de organizaes no-governamentais:
Pblico de grupos comunitrios:
Outro tipo de pblico:

Nmero total estimado de pessoas do pblico-alvo da ao:

( ) Sim
O pblico-alvo compreende grupos sociais em situao de vulnerabilidade?
( ) No
Legenda: A) Docentes; B) Servidores Tcnico-administrativos; C) Discentes de Curso Tcnico;
D) Discentes de Graduao; E) Discentes de Ps-Graduao; F) Outros.

Parcerias externas

Caso seja necessrio, inserir mais linhas na tabela.

Nome da instituio Sigla Vai aportar recursos Descrio da participao

e/ou contrapartida?

( ) Sim ( ) No

( ) Sim ( ) No

( ) Sim ( ) No

( ) Sim ( ) No

( ) Sim ( ) No
IV. DETALHAMENTO DA PROPOSTA
Resumo

NBR6028 ABNT: deve ressaltar o objetivo, o mtodo, os resultados esperados.

Observar o limite mximo de 500 palavras.
Aps cadastramento, este resumo ser publicado no portal institucional do Ifes na Internet.

Justificativa

A justificativa deve refletir um diagnstico elaborado a partir de um relacionamento do Ifes com grupo
social ou organizao externa, estabelecendo a motivao para realizao do evento.

Objetivos geral e especficos

Informaes necessrias para a avaliao da proposta

Redigir abaixo uma discusso do mrito da proposta com relao aos critrios de avaliao:
- impacto social;
- relao do Ifes com outros setores da sociedade;
- relao da ao com Ensino e/ou Pesquisa;
- impacto na formao do estudante e protagonismo estudantil;
- interdisciplinaridade e interprofissionalidade.

Instalaes, equipamentos e materiais necessrios para execuo

Metodologia de avaliao da ao de extenso

Da execuo da ao pelo pblico

participante
(Detalhar os instrumentos de avaliao e
suas formas de aplicao. Como o
participante avaliar o evento?)

Da execuo da ao pela equipe de

execuo
(Detalhar os instrumentos de avaliao e
suas formas de aplicao. Como a
equipe de execuo avaliar o evento?)

Dos estudantes do Ifes que

protagonizaram atividades sob
orientao
(Detalhar os instrumentos de avaliao e
suas formas de aplicao. Como ser
avaliado o desempenho do estudante
que participa da execuo de atividades
no evento?)
 Outros produtos acadmicos

Gera publicaes ou outros produtos ( ) Sim, descritos abaixo.

acadmicos? ( ) No

Divulgao

Meios de ( ) Cartaz ( ) Folder ( ) Mala Direta ( ) Internet

Divulgao: ( ) Imprensa ( ) Outdoor ( ) Outro

Contato:
(endereo de e-
mail, endereo
postal, endereo de
pgina na internet,
identificao em
mdias sociais, etc)

Critrios para emisso de certificados aos participantes

Devem ser coerentes com os critrios de avaliao da execuo da ao. Especificar a(s)
condio(es) para que o participante seja certificado, por exemplo: frequncia, conceito, avaliao
qualitativa, etc. Informar se a certificao ser emitida somente pelo Ifes ou em conjunto com instituio
parceira.

Observaes

Programao do evento

Listar e descrever abaixo as atividades que constaro na programao do evento, se possvel

indicando local, data e hora de realizao, bem como os responsveis pelas suas execues, ou
colocar cpia de folheto, cartaz ou folder com a programao do evento em anexo a este formulrio.
Importante: Indicar quais das atividades da programao so protagonizadas por estudantes do
Ifes, sob orientao.

Equipe de Execuo Membros

Caso seja necessrio, inserir mais linhas na tabela.

Instituio
Nome Vnculo (se for do Ifes, Funo
especificar o
Campus)

( ) Docente
Coordenador
( ) Servidor TA
(obrigatrio)
( ) Estudante
( ) Externo
 ( ) Docente
( ) Servidor TA
( ) Estudante
( ) Externo

( ) Docente
( ) Servidor TA
( ) Estudante
( ) Externo

( ) Docente
( ) Servidor TA
( ) Estudante
( ) Externo

( ) Docente
( ) Servidor TA
( ) Estudante
( ) Externo

( ) Docente
( ) Servidor TA
( ) Estudante
( ) Externo

( ) Docente
( ) Servidor TA
( ) Estudante
( ) Externo

( ) Docente
( ) Servidor TA
( ) Estudante
( ) Externo

V. ANEXOS
Descrever abaixo quais so os anexos deste formulrio de cadastro. Caso seja necessrio, insira mais
linhas na tabela abaixo.
Nmero do Anexo Descrio do Anexo