22 02 2011

HISTORIA CLINICA
FICHA DE IDENTIFICACIN

Nombre: Edad: Fecha de nac. Sexo: Raza:

K.S.V.G 21 aos 22/04/1989 Femenino Mestiza
Nacionalidad: Mexicana Edo. Civil: unin libre Ocupacin: Lugar de nacimiento:
Estudiante H. Matamoros Tam.
Domicilio: C. Limon #23 Col. Buena Vista Tel.
8-16-22-78
Religin: Catlica Escolaridad: Preparatoria

ANTECEDENTES HEREDO FAMILIARES

Abuelo materno finado a los 87 aos por complicaciones de DMII, Abuela materna viva de 83 aos
con HAS y Artritis Reumatoide, Abuelo Paterno vivo de 86 aos con complicaciones de pie diabetico
y enfisema pulmonar, Abuela Paterna finada a los 78 aos por infarto agudo al miocardio, madre viva
de 51 aos cursando con DMII y Asma alergico, Padre vivo de 53 aos de edad con padecimientos de
HAS y ulcera gastrica, refiere tener 2 hermanos de sexo masculino de 28 y 25 aos de edad sin
padecimientos actuales de importancia, niega tener hijos, Pareja actual sana sin padeciemientos de
ningun tipo ni toxicomanias.
Antecedentes alrgicos, pulmonares, renales, endocrinos, neurolgicos, convulsivos, hematolgicos,
luticos, infectocontagiosos, congnitos, adicciones y de transmisin sexual negados.

ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLOGICOS

Paciente femenino nacida el 22 de abril de 1989 en la ciudad de Matamoros Tamaulipas, en la que

actualmente reside, termino preparatoria, actualmente cursa una licenciatura en leyes, refiere tener
conocimientos en contabilidad y administracion por lo que trabajo por 4 aos en un despacho como
asistente contable hasta hace 6 meses, vivienda adecuada al habitad humano con 3 cuartos con
paredes de mamposteria, piso de concreto, bien ventilada, donde convive con 2 personas, refiere tener
los servicios basicos de vivienda, refiere tener mascotas (2 perros y 1 loro), alimentacin buena en
cantidad y calidad, tabaquismo negado, alcoholismo negado, toxicomanas negadas, COMBE positivo,
exposicin a humo de lea negado, inmunizaciones completas de acorde a su edad, deporte refiere
practicar basketball 1 a 2 veces a la semana, refiere baarse 1 a 2 veces al da, defecar 1 a 2 veces
por da, lavarse los dientes 2 a 3 veces al da, pasatiempo lectura de libros de cultura general 2 a 3
hrs al dia, actitud ante la vida positiva, problemas familiares y sociales negados.
 ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS

Enfermedades congnitas negadas, enfermedades propias de la infancia negadas, hospitalizaciones

negadas, traumatismos negados, alergias negadas, transfusiones negadas, intoxicaciones negadas,
enfermedades cronicodegenerativas negadas, enfermedades propias del sexo, enfermedades propias
de la adolescencia, infectocontagiosas, gastrointestinales, hematolgicas, endocrinas,
osteoarticulares, neurolgicas, mentales, infecciosas, metablicas, autoinmunes, preguntadas y
negadas.

ANTECEDENTES GINECO-OBSTTRICOS:

Menarqua: 12 aos Ritmo: normal Fecha de la ultima menstruacin: 02/02/2011 Inicio

de vida sexual activa: nubil
Papanicolaou: nunca realizado.

PADECIMIENTO ACTUAL

Paciente femenino de 21 aos de edad, refiere dolor de tipo ardoroso retroesternal con irradiacion a
epigastrio de 2 dias de evolucin, refiriendo no ser la primera vez en padecer este dolor, fue de inicio
sbito, postprandial, de curso progresivo, de carcter urente, acompaado de nauseas y vomito
abundante de coloracin amarillenta, sabor metalico, olor sin recordar, refiriendo haber ingerido
alimentos ricos en condimentos y refresco 1 hora antes de la aparicin del dolor, despus de 3 horas
el dolor disminuye sin aplicacin de medicamentos, el dolor disminuye con el ayuno y aumenta con la
ingesta de irritantes y lacteos, actualmente cursa con dolor urente retroesternal con irradiacion
epigastrica, nauseas, sin vomitos, anorexia, con posicion antialgica.

INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS

DIGESTIVO: Refiere datos de disfagia por las maanas, masticacion pobre de alimentos, datos de
halitosis matutinas, evacuaciones normales de 1 a 2 por dia sin alteracion de la morfologia,
consistencia o coloracion; sin datos de hematemesis o melena, refiere de 1 a 2 vomitos al dia desde
hace 1 semana de coloracion amarillenta o de contenido alimenticio con un sabor metalico.

APARATO CARDIOVASCULAR: No refiere datos de disnea, tolera bien el esfuerzo, no refiere datos
de dolor precordial, palpitaciones, cianosis, sincope, lipotimia, cefalea, claudicaciones, alteraciones
vasculares perifricas, edema, cianosis, vrtigo, ni hemorragias.

APARATO RESPIRATORIO: No refiere datos de disnea, refiere tolerar cualquier esfuerzo, sin datos
de tos ni de expectoracin, hemoptisis, cianosis, vmica, alteraciones de la voz, obstruccin nasal, ni
epistaxis.

APARATO URINARIO: No refiere alteraciones de la miccin ( poliuria, anuria, polaquiuria, oliguria

nicturia, opsiuria, disuria, tenesmo, urgencia, chorro, enuresis, incontinencia, hematuria), no refiere
alteraciones del aspecto ni cantidad de la orina, dolor lumbar, datos de edema, ni anemia.

APARATO GENITAL: menarqua a los 12 aos, ciclo menstrual cada 28 das con duracin de 3 a 5
das en cantidad normal (eumenorreica), niega anomalas menstruales del ritmo, cantidad y duracin,
flujo vaginal patolgico negado(leucorrea, mixorrea, xantorrea, quilorrea) dolor plvico, perineal,
inguinal, crural negados, dispareunia, trastornos del libido, sinusorragia, prurito vaginal, mastodinia,
galactorrea, telorrea, telorragia, lesiones mamarias, todas preguntadas y negadas.

SISTEMA HEMATOPOYETICO: No refiere datos clnicos de anemia, ni datos de hemorragias, ni datos

de trastornos de la coagulacin, no refiere datos de adenitis ni linfangitis.

SISTEMA ENDOCRINO: No refiere datos de trastornos de sensibilidad trmica, hipoplasia genital,

hipotrofia genital, amenorrea, agalactia, hirsutismo, todos preguntados y negados.

SISTEMA NERVIOSO: Datos de trastornos de la sensibilidad, movimiento, equilibrio, visin ,

auditivos, del gusto, del sueo, parlisis, clonus, ansiedad, depresin, cefalea, todos preguntados y
negados.

APARATO LOCOMOTOR: Trastornos del movimiento, debilidad muscular, mialgias, artralgias,

osteodinia, todos negados.

SINTOMAS GENERALES

Refiere astenia, anorexia y diaforesis, niega fiebre, perdida de peso, tos, calosfros y cefalea

TERAPEUTICA EMPLEADA

1 cucharada de melox plus despues de la presentacion de la pirosis, 1 ampolleta de Difenidol 2 ml (20

mg/ml), 1 tableta de naproxeno de 500 mg. Sin mejoria de los sintomas excepto por la pirosis que
cedia al tomar el melox plus.

EXPLORACIN FISICA

SIGNOS VITALES:

FC: 76 X. Peso actual: 61 Kg

TA: 112/79 mmHg Peso anterior: 60 kg
FR: 20 X. Peso ideal: 59 kg
Pulso: 80 X. Talla: 1.65 m.
Temperatura: 36.5C IMC: 22
 HABITUS EXTERIORES

Paciente de sexo femenino de raza mestiza, edad aparente a la cronolgica, anatmicamente

integro, de constitucin fuerte, de complexin normal, bien conformado, actitud antialgica, fascie
dolorosa, movimientos voluntarios normales, sin movimientos anormales visibles, marcha normal,
coloracin de tegumentos normal y bien hidratados, aparentemente bien nutrido, bien adaptado al
medio, consciente y sin trastornos mentales, orientado en sus tres esferas, sin datos de insuficiencia
respiratoria.

EXPLORACION REGIONAL

CABEZA.

CRANEO: Normocefalo, sin presencia de exostosis o endostosis, sin zonas dolorosas, cabello negro,
largo de implantacin normal, abundante, lisotrico, sin datos de alopecia, ni trastornos trficos.

CARA: simtrica, piel integra sin alteraciones de la coloracin, de la temperatura, ni datos de

manchas, nodulaciones, ulceraciones, u otra alteracin de la superficie, presenta fascie dolorosa.

OJOS:
Ceja.- abundante, color negra de implantacin, textura y extensin normal.
Parpados.- de coloracin y temperatura normal sin datos inflamatorios, sin alteraciones de la
superficie, hendidura palpebral normal, con apertura y cierre normal.
Pestaas.- de color negro, implantacin normal, longitud, textura y cantidad normal.
Distancia interorbitaria.- sin datos de hipertelorismo.
Globo ocular.- de situacin normal, volumen normal, posicin normal sin trastornos de la
motilidad,
Conjuntiva.- sin alteraciones del coloracin, vasos e hidratacin normal, sin secreciones ni
alteraciones de la superficie.
Cornea.- de forma normal, de coloracin, transparencia, pelcula lagrimal y sensibilidad normal.
Esclertica.- blanca, sin alteraciones vasculares.
Iris.- caf con bordes normales.
Pupilas.- isocoricas, de contorno circular, oscura y central al iris, con reflejo pupilar normal.
Fondo de ojo Macula central sin alteraciones, papila de donde emergen las 4 arterias en
disposicion normal, sin presencia de retinopatias ni edema papilar.

EXPLORAXCION FUNCIONAL:
Sin alteracin de la visin cercana en ambos ojos, visin cromtica normal, sin alteracin de los
campos visuales, buena adaptacin a los estmulos luminosos.

NARIZ: piel de coloracin normal, sin datos de desviacin ni traumatismos, sin alteraciones de la
superficie, sin datos de aleteo nasal, narinas sin datos de obstruccin, mucosa nasal de coloracin
normal, bien hidratada, sin presencia de alteraciones de la superficie, pilificacion escasa, cornete
medio e inferior de forma y coloracin normal, sin datos inflamatorios, rinoscopia posterior no
realizada, senos paranasales sin dolor a la palpacin.
BOCA:
Labios.- simtricos, de coloracin rosada, hidratados, textura suave, aspecto liso, ntegros,
bordes ntidos entre los labios y la piel, sin datos de cicatrices, manchas nodulaciones o
ulceraciones.
Mucosa labial.- de coloracin rosa sin alteraciones superficiales, bien hidratada.
Encas.- de coloracin rosada, sin alteraciones superficiales, ni en su dispisicion.
Denticin.- completa, dientes de coloracin blanca, sin presencia de caries, en disposicion
normal.
Mucosa oral.- de coloracin rosa, hidratada,
Lengua.- de forma normal, blanquecina, con movimientos normales, sin alteracin de la
sensibilidad.
Pilares amigdalinos.- de coloracin normal sin datos de inflamacin.
Amgdalas palatinas.- de forma, coloracin y volumen normal.
vula.- de coloracin normal sin datos de desviacin ni inflamacin.
Faringe.- de coloracin normal, sin datos de inflamacin ni alteraciones superficiales visibles.

OIDOS: pabelln auricular de forma, implantacin y coloracin normal, sin presencia de manchas,
nodulaciones, ulceraciones, presencia de agujero de 2 mm de dimetro en el lbulo de ambos
pabellones, regin periauricular sin presencia de manchas, nodulaciones, ulceraciones, o cicatrices,
conducto auditivo externo de coloracin normal en la entrada, tmpano normal sin alteraciones de la
forma ni de la dispisicion de los husecillos, triangulo luminoso presenta hacia el cuadrante inferior
derecho, sin datos de perforaciones ni alteraciones de su implantacion, agudeza auditiva normal.

CUELLO:
Inspeccin.- de forma cilndrico, volumen normal, piel sin presencia de manchas cicatrices,
nodulaciones ni ulceraciones, u otra alteracin superficial visible, movimientos normales, trquea sin
desviaciones, sin presencia de tiros.
Palpacin.- sin datos de nodulaciones ni masas palpables, temperatura normal, trquea movible sin
desviacin, situada en la lnea media, pulso carotideo presente, simtrico a la palpacin, sin
ingurgitacin yugular, glndula tiroides de forma y volumen normal movible con los movimientos de
deglucin, ni dificultad a al deglucin, glndulas submandibulares palpables sin dolor, msculos sin
mostrar contractura o dolor, ganglios no palpables.

TORAX:
Inspeccin esttica.- normolineo, simtrico, piel de coloracin normal, sin alteraciones de la
superficie, integra sin presencia de cicatrices, sin alteraciones del sistema vascular, choque de punta
cardiaca no visible, glndulas mamarias glndulas mamarias simtricas, de tamao y forma
aparentemente normal, pezn no explorado.
Inspeccin dinmica.- respiracin costal superior, movimientos ventilatorios normales, sin datos de
tiros intercostales, ni supraclaviculares, sin presentar alteraciones del ritmo respiratorio.
Palpacin.- temperatura normal, sin dolor a la palpacin, tono muscular normal, sin datos de
adenopatas ni masas palpables, glandulas mamarias no palpadas. movimientos de amplexion y
amplexacion normales, vibraciones vocales normales.
Percusin.- claro pulmonar en la zonas pulmonares, matidez cardiaca, sin mostrar dolor a la
percusin.
Auscultacin.- soplo gltico normal en carcter, intensidad, tono, continuidad y tiempos, murmullo
vesicular normal, sin datos de frotes pleurales ni estertores, sin datos de broncofona patolgica ni de
pectoriloquia afona o sonora, comprobacin de frecuencia respiratoria normal, ruidos cardiacos
normales en intensidad frecuencia y ritmo, sin datos de frotes pericardios, ruidos de galope, soplos o
chasquidos valvulares.
ABDOMEN:
Inspeccin.- simtrico, plano, ligeramente distendido en cuadrantes superiores, sin datos de
desviacion del obligo, coloracin normal, sin presencia de estras, ni cicatrices, vello pbico de aspecto
ginecoide, red venosa no visible, signo de Grey-Turner negativo.
Auscultacin.- ruidos intestinales normales en todo el abdomen.
Palpacin.- abdomen blando, depresible con dolor a la palpacin en epigastrio, temperatura
aumentada en esa area, signos dolorosos abdominales negativos
Percusin.- timpanismo intestinal y gstrico.

MIEMBROS:
Miembros superiores.- ntegros, simtricos, tamao normal, con movimientos normales, coloracin
de piel normal, sin alteraciones de la superficie, ni sensibilidad, uas delgadas, largas, coloracin
blanquecina.
Miembros inferiores.- ntegros, simtricos, tamao normal, coloracin de piel normal, sin alteraciones
de la superficie, ni sensibilidad, sin presencia de varices, sin datos de edema, uas blanquecinas,
gruesas, de superficie lisa, movimientos de ambos miembros normales sin limitaciones, a la palpacin
sin datos de edema, signo de Godette negativo.

GENITALES: No explorados.

EXAMENES DE LABORATORIO

No cuenta con examenes de laboratorio.

EXAMENES DE GABINETE
No cuenta con examenes de gabinete.

DIAGNOSTICOS:

TOPOGRAFICO:
Region Abdominal

FUNCIONAL:
Alteracion De La Fincion Del Esfinter Esofagico Inferior.

ETIOLOGIGO:
Disminucion De La Resistencia Del Esfinter Esofagico Inferior Y Perdida Del Angulo
Gastroesofagico.

SINDROMATICO:
No Integrado

NOSOLOGICO:
Enfermedad por Reflujo GastroEsofagico

INTEGRAL:
Enfermedad por Reflujo GastroEsofagico
TRATAMIENTO:
Farmacologico:
 Omeprazol 20mg/dia.

Cisaprida 1mg 15 minutos antes de cada comida.

Aluminio de Magnesio 2 cucharadas antes de acostarse, 2 cucharadas despues de los

alimentos y 2 cucharadas al momento de la pirosis.

Nutricional.- Cambio en la dieta alimenticia con reduccion de la ingesta de alimentos irritantes

gastricos (chile, condimentos, chocolates, caf, coca cola).

Estilo de Vida.- Posicion al dormir en angulo de 30, evitar periodos de estrs prolongado.

PRONOSTICO: Bueno con el cambio de dieta, cambio de posicion al acostarse y tratamiento

farmacologico.
 UNIVERSIDAD AUTONOMA DE
TAMAULIPAS

FACULTAD DE MEDICINA E INGENIERIA EN SISTEMAS

COMPUTACIONALES DE MATAMOROS

MATERIA: GASTROENTEROLOGIA TEORICO/CLINICO

E.M. FLORES SOSA JOSE EDUARDO

Dr. JOSE LUIS BANDA CASTILLO

TRABAJO: HISTORIA CLINICA 1er parcial

H. MATAMOROS TAMAULIPAS 22 DE FEBRERO DEL 2010