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FISTERRA

Estreimiento
Isabel Alvarez Moital

Servicio de Urgencias del Hospital Virxe da Xunqueira. Servicio


Galego de Sade. A Corua. Espaa.

Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria

Arturo Louro Gonzlez

Servicio de Atencin Primaria de Cambre. Servicio Galego de Sade.


A Corua. Espaa.

Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria

ltima actualizacin: 02/04/2012

Elsevier 2014. Todos los derechos reservados

Elsevier

2014

De qu hablamos?
Es un sntoma que el paciente describe como un esfuerzo excesivo
para defecar, una sensacin de evacuacin incompleta, intentos
fallidos para defecar, deposiciones duras y/o disminucin de la
frecuencia de las deposiciones semanales.

Se ha establecido la definicin de estreimiento idioptico en los


criterios de Roma III, si se cumplen 2 de los siguientes sntomas en el
ltimo ao, al menos durante 3 meses (Longstreth GF, 2006):

- < de 3 deposiciones a la semana.


- Defecacin dura en ms del 25% de las deposiciones, sensacin de
evacuacin incompleta en ms del 25% de las deposiciones.
- Esfuerzo excesivo en ms del 25% de las deposiciones.
- Necesidad de manipulacin digital para facilitar la evacuacin.
En general estos criterios se utilizan para la investigacin, son poco
tiles en la prctica clnica diaria y poco concordantes con la opinin
del paciente (Tack J, 2011; Garrigues V, 2004)

La prevalencia en la poblacin europea varia entre el 2% y el 27%


(Tack J, 2011). En Espaa la prevalencia autodeclarada es de un
29,5% (Garrigues V, 2004).

Es 2 veces ms frecuente en mujeres que en hombres 2:1. Esta


diferencia se incrementa con la edad, sobre todo a partir de los 65
aos. Tambin es ms frecuente en personas con un estilo de vida
sedentario, nivel socioeconmico bajo, embarazo y enfermedades que
alteran la motilidad gastrointestinal tales como ERGE, sndrome de
colon irritable y dispepsia funcional (Higgins PD, 2004; Locke GR
3rd, 2005).

Cul es su causa?
El estreimiento suele ser debido a una combinacin de factores:
hbito poco regular, alimentacin con poca fibra, escasa ingesta de
lquidos y escasa actividad fsica.

Las principales causas de estreimiento son (World Gastroenterology


Organisation Practice Guidelines, 2010; Rao SS, 2001; Foxx-
Orenstein AE, 2008):

Tabla 1. Principales causas de estreimiento

Dieta: inadecuada Enfermedades endocrinas:


ingesta de fibra o Diabetes mellitus.
lquidos.
Hipotiroidismo.
Frmacos:
Hiperparatiroidismo.
Anticolinrgicos:
neurolpticos,
Panhipopituitarismo.
antiparkinsonianos.
Enfermedad de Addison.
Antidepresivos.
Feocromocitoma.
Anticonvulsivantes.
Miopatias:
Anticidos (hidrxido Esclerodermia.
de aluminio,
carbonato clcico). Polimiositis.

Antihipertensivos: Lesiones del tracto gastrointestinal:


antagonistas del Cncer colorrectal.
calcio, hidralazina, Enfermedad diverticular.
metildopa.
Vlvulo.
Antihistamnicos.
Isquemia.
AINE.
Lesiones anorrectales: inflamacin,
Derivados de la prolapso, rectocele, fisuras.
vinca.
Agangliosis o enfermedad de
Diurticos. Hirschsprung

Opiceos. Embarazo

Colestiramina. Enfermedades psiquitricas: anorexia


nerviosa, depresin, abuso sexual.
Suplementos de
hierro o calcio. Alteraciones funcionales:
Disinergia en la defecacin: contraccin o
Trastornos inicos: inadecuada relajacin de la musculatura del
Hipokalemia.
suelo plvico durante el acto de defecar.

Hipercalcemia.
Trnsito colnico lento (inercia colnica): se
define como el retraso en el paso del
Hipermagnesemia.
marcador radiopaco a travs del colon
Enfermedades proximal.
metablicas:
Sndrome de colon irritable.
Porfiria.

Uremia.

Amiloidosis.

Enfermedades
neurolgicas:
Enfermedad de
Parkinson.

Esclerosis mltiple.

Lesin de cordones
espinales. Lesin del
nervio sacro.

Enfermedad
cerebrovascular.

Cmo se diagnostica?
Anamnesis

Hay que hacer una anamnesis detallada sobre el estilo de vida (tipo
de dieta, ingesta de agua, actividad fsica, viajes. etc.) y frmacos que
est tomando el paciente. Hay que preguntar acerca de la historia
personal y familiar de estreimiento, neoplasias, patologas
concomitantes y estado psquico. Se debe interrogar sobre el hbito
intestinal: frecuencia y consistencia de las deposiciones. La Escala de
Forma de las Deposiciones de Bristol es una medida diseada para
ayudar a los pacientes a describir la consistencia de las heces
(Longstreth GF, 2006).

Un cambio repentino sin causa aparente que lo justifique es motivo


de estudio para descartar enfermedad orgnica. El diagnstico de
estreimiento funcional debe ser considerado despus de haber
descartado organicidad.

Sntomas de alarma

Son sntomas de alarma (Tack J, 2011; World Gastroenterology


Organisation, 2010; Foxx-Orenstein AE, 2008; Par P, 2007):

Estreimiento de nueva aparicin en un paciente mayor de 50


aos.

Persistencia de los sntomas en la noche.

Cambio en el calibre de las heces. Estrechamiento del bolo


fecal.

Sntomas obstructivos

Historia familiar de cncer de colon o enfermedad inflamatoria


intestinal.

Anemia ferropnica.

Prdida de peso.

Sangrado rectal.

Test de sangre oculta en heces positivo.

Exploracin fsica

Percutir y palpar abdomen: se pueden palpar heces en el


cuadrante nfero-abdominal derecho e izquierdo. Hay que
descartar la presencia de masas.
Inspeccin anal: se pueden detectar fisuras o hemorroides
externas (pueden ser la causa o la consecuencia del
estreimiento).

Tacto rectal: comprobamos la consistencia de las heces y si


hay impactacin fecal, presencia de masas no fecales
(hemorroides, tumores, prolapsos), sangrados y tono del
esfnter anal. Si el reflejo de contraccin del esfnter anal
externo est ausente hay que sospechar una neuropata.

Pruebas complementarias

No existe suficiente evidencia a favor de la realizacin del


hemograma, radiografa de abdomen o pruebas endoscpicas en el
estudio del estreimiento crnico en pacientes sin sntomas de
alarma (Rao SS, 2005; Tack J, 2011)

Anlisis de sangre. Se debe realizar ante la sospecha de


causas secundarias de estreimiento. Hemograma, bioqumica
bsica con electrolitos sricos (Na, K, calcio, magnesio), glucosa
y hormonas tiroideas pueden ser tiles.

Colonoscopia. La American Society of Gastrointestinal


Endoscopy recomienda la realizacin de colonoscopia a todos
los pacientes con estreimiento que presenten anemia,
sangrado rectal, sangre oculta en heces, sntomas obstructivos,
aparicin reciente del estreimiento, prdida de peso, prolapso
rectal, cambio en el calibre de las deposiciones o que sean
mayores de 50 aos y no hayan hecho un cribado de cncer de
colon (Qureshi W, 2005).

Radiografa. En la radiografa simple de abdomen se pueden


observar retenciones de heces que sugieran el diagnstico de
megacolon. El enema con bario es til para el diagnstico de
megacolon o megarrecto.

Manometra rectal. Identifica respuestas anormales del


esfnter. Puede estar indicada en pacientes que no responden al
tratamiento (Tack J, 2011).
Algoritmo diagnstico del estreimiento

Cmo se trata?
Medidas higinico-dietticas

La mayora de los casos de estreimiento idioptico pueden


manejarse en el mbito de la atencin primaria tras excluir sntomas
o signos de alarma y tanto la historia clnica como la exploracin
fsica suelen indicar los pasos a seguir en el tratamiento inicial (Tack
J, 2011; McCallum IJ, 2009). Se recomienda:

Realizar una dieta equilibrada que incluya abundante fibra:


salvado, cereales, fruta fresca y verduras. La fibra soluble puede
tener un beneficio mayor que la insoluble en el tratamiento de
pacientes con estreimiento crnico (Suares NC, 2011).

Beber abundantes lquidos y hacer ejercicio regularmente son


consejos habituales, aunque la evidencia formal de su
efectividad es dbil (Par P, 2007).

Recomendar defecar despus de las comidas, particularmente


por la maana, cuando la motilidad del colon es mayor.

Laxantes (Tack J, 2011; World Gastroenterology Organisation,


2010; Par P, 2007)

En los diversos estudios realizados comparando frmacos laxantes y


dieta no se han encontrado evidencias suficientes para recomendar el
tratamiento con laxantes ni para recomendar un tipo especfico de
laxante. En el estreimiento agudo se deben emplear laxantes
durante un perodo corto de tiempo. En pacientes con estreimiento
crnico que no respondan a los cambios en el estilo de vida se
emplearn laxantes como tratamiento de base, no se recomiendan
enemas, supositorios ni maniobras manuales.

La indicacin de los laxantes debera realizarse con el objetivo de


resolver las necesidades especficas de cada tipo de estreimiento: los
que aumentan la consistencia del bolo fecal para los que tomen poca
fibra en su dieta, los que disminuyen la consistencia de las heces
cuando stas son muy duras y los estimulantes para los que
presentan disminucin de la motilidad intestinal (McCallum IJ,
2009).

Si no hay respuesta al cambio en el estilo de vida en general se


utilizarn en primer lugar laxantes que incrementan el bolo
intestinal (metilcelulosa, salvado de trigo y plantago ovata
(dm_fis_1507)). Mejoran los sntomas del estreimiento crnico,
incluido el colon irritable. Hay que asegurar una ingesta
adecuada de lquidos porque incrementan el bolo intestinal
reteniendo agua.

Si no hay una respuesta satisfactoria, se aadirn laxantes


osmticos (polietilenglicol (dm_fis_1511), macrogol (dm_fis_1330)
[Movicol], sales de magnesio, sales de fosfato va oral
(dm_fis_1162) o fosfato va rectal (dm_fis_1163), lactulosa
(dm_fis_1278), lactitol (dm_fis_1277)). Actan aumentando la
presin osmtica en la luz intestinal. Tambin es importante
asegurar suficiente ingesta de lquidos. Tienen accin rpida
por lo que son tiles en el estreimiento agudo. No existe
evidencia de que sean tiles en el colon irritable. La eficacia del
polietilenglicol es mayor que la de la lactulosa (Ramkumar D,
2005).
Si persiste la dificultad para la expulsin de las heces se
aadirn laxantes estimulantes por va oral o rectal (aceite de
ricino, sensidos (dm_fis_1592), bisacodilo (dm_fis_838)). Por va
oral actan a las 8-12 h y por va rectal a los 20-60 min.
Aumentan el peristaltismo al estimular directamente las
terminaciones nerviosas del intestino. Hay pocos estudios sobre
su uso en el estreimiento crnico, tienen mayor utilidad en
tratamientos cortos en el estreimiento intermitente y en lo que
algunos autores clasifican como estreimiento por trnsito
lento (McCallum IJ, 2009).

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2011.

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