Asuhan Keperawatan

1. Pengkajian
a) Identitas pasien (pengumpulan data)
b) Keluhan utama
c) Riwayat penyakit sekarang
d) Riwayat penyakit dahulu
e) Riwayat penyakit keluarga
f) Riwayat maternal
g) Riwayat psikologi
a. Pemeriksaan fisik
a) Pengkajian Primer
1. Airways
- Sumbatan atau penumpukan secret
- Wheezing atau krekles
2. Breathing
- Sesak dengan aktifitas ringan atau istirahat
- RR lebih dari 24 kali/menit, irama ireguler dangkal
- Ronchi, krekles
- Ekspansi dada tidak penuh
- Penggunaan otot bantu nafas
3. Circulation
- Nadi lemah , tidak teratur
- Takikardi
- TD meningkat / menurun
- Edema
- Gelisah
- Akral dingin
- Kulit pucat, sianosis
- Output urine menurun
b) Pengkajian Sekunder
1. Aktifitas
Gejala :
- Kelemahan
 - Kelelahan
- Tidak dapat tidur
- Pola hidup menetap
- Jadwal olah raga tidak teratur
Tanda :
- Takikardi
- Dispnea pada istirahat atau aktifitas
2. Sirkulasi
Gejala :
- Riwayat IMA sebelumnya, penyakit arteri koroner, masalah tekanan
darah, diabetes mellitus.
Tanda :
- Tekanan darah
Dapat normal / naik / turun
Perubahan postural dicatat dari tidur sampai duduk atau berdiri.
- Nadi
Dapat normal, penuh atau tidak kuat atau lemah / kuat kualitasnya
dengan pengisian kapiler lambat, tidak teratus (disritmia).
- Bunyi jantung
Bunyi jantung ekstra : S3 atau S4 mungkin menunjukkan gagal jantung
atau penurunan kontraktilits atau komplain ventrikel.
- Murmur
Bila ada menunjukkan gagal katup atau disfungsi otot jantung
- Friksi ; dicurigai Perikarditis
- Irama jantung dapat teratur atau tidak teratur
- Edema
Distensi vena juguler, edema dependent , perifer, edema umum,
krekles mungkin ada dengan gagal jantung atau ventrikel
- Warna
Pucat atau sianosis, kuku datar , pada membran mukossa atau bibir
3. Integritas ego
Gejala :
 - Menyangkal gejala penting atau adanya kondisi takut mati, perasaan
ajal sudah dekat, marah pada penyakit atau perawatan, khawatir tentang
keuangan, kerja, keluarga.
Tanda :
- Menoleh, menyangkal, cemas, kurang kontak mata, gelisah, marah,
perilaku menyerang, focus pada diri sendiri, koma nyeri.
4. Eliminasi
Tanda :
- Normal, bunyi usus menurun.
5. Makanan atau cairan
Gejala :
- Mual, anoreksia, bersendawa, nyeri ulu hati atau terbakar.
Tanda :
- Penurunan turgor kulit, kulit kering, berkeringat, muntah, perubahan
berat badan.
6. Hygiene
Gejala atau tanda : Kesulitan melakukan tugas perawatan.
7. Neurosensori
Gejala :
- Pusing, berdenyut selama tidur atau saat bangun (duduk atau istrahat )
Tanda :
- Perubahan mental, kelemahan
8. Nyeri atau ketidak nyamanan
Gejala :
- Nyeri dada yang timbulnya mendadak (dapat atau tidak berhubungan
dengan aktifitas ), tidak hilang dengan istirahat atau nitrogliserin
(meskipun kebanyakan nyeri dalam dan viseral).
- Lokasi :
Dada anterior, substernal , prekordial, dapat menyebar ke tangan,
ranhang, wajah. Tidak tertentu lokasinya seperti epigastrium, siku,
rahang, abdomen, punggung, leher.
- Kualitas :
 Crushing , menyempit, berat, menetap, tertekan, seperti dapat
dilihat.
- Intensitas :
Biasanya 10(pada skala 1 -10), mungkin pengalaman nyeri paling
buruk yang pernah dialami.
- Catatan :
Nyeri mungkin tidak ada pada pasien pasca operasi, diabetes mellitus,
hipertensi, lansia.
9. Pernafasan
Gejala :
- Dispnea tanpa atau dengan kerja
- Dispnea nocturnal
- Batuk dengan atau tanpa produksi sputum
- Riwayat merokok, penyakit pernafasan kronis.
Tanda :
- Peningkatan frekuensi pernafasan
- Nafas sesak / kuat
- Pucat, sianosis
- Bunyi nafas ( bersih, krekles, mengi ), sputum
10. Interkasi social
Gejala :
- Stress
- Kesulitan koping dengan stressor yang ada missal : penyakit,
perawatan di RS.
Tanda :
- Kesulitan istirahat dengan tenang
- Respon terlalu emosi ( marah terus-menerus, takut )
- Menarik diri

2. Analisa Data

No. Data Etiologi Masalah

1. DS : Menurunnya kontraksi Penurunan curah

1. Klien mengeluh jantung jantung
 lemah, sesak nafas,
sulit melakukan
aktivitas yang
berlebih, sering
terbangun pada
malam hari karena
sesak dan nyeri
dada.
2. Klien mengatakan
sesak bila bangun
dari posisi tidur.

DO :
1. Kulit dingin
2. TD : 160/100
mmHg
3. RR : 96 x/mnt
4. N : 22 x/menit
2.

3. DS : Obstruksi jalan nafas Gangguan pertukaran

1. Klien mengeluh oleh sekresi dan spasme gas
sesak dan nyeri saat bronkus
bernafas.

DO :
1. Klien tampak
gelisah.
2. Nilai GDA tidak
normal.
3. Perubahan TTV
- S : 37,6 C
- RR : 40x/menit
- Nadi : 120
x/menit
 - TD : 140/100
mmHg
4. DS : Iskemia jaringan Nyeri
1. Klien mengatakan jantung atau sumbatan
nyeri pada dada pada arteri koronaria.
sebelah kiri.

DO :
1. Klien tampak
menyeringai
kesakitan.
2. Klien tampak pucat.
3. TD :160/100
mmHg.
4. Skala nyeri 5.
5. DS : Penurunan dari fungsi Kelebihan volume
1. Klien mengatakan ginjal cairan
frekuensi kencing
berkurang.
2. Klien mengatakan
setiap kali kencing
urinnya sedikit.

DO :
1. Edema pada kaki.
2. Nyeri pada saat
melakukan perkusi
ginjal.
3. Produksi urin 200
cc/24 jam, TD
160/90 mmHg, Hb
8 gr%.
6. DS : Kelemahan umum Intoleransi aktivitas
1. klien mengeluh
badannya lemas,
 lesu, pusing setelah
melakukan aktivitas.
2. Klien mengatakan
gelisah.

DO :
1. Klien tampak
gelisah.
2. Kebutuhan cairan
kurang.
3. Pergerakan sendi
terbatas.
4. TTV :
- S : 36 oC
- N : 82 x/mnt
- TD : 100/60
mmHg
- RR : 25 x/mnt
7. DS : Merupakan stressor Ansietas
1. Keluarga psikologis
mengatakan sangat
khawatir tentang
keadaan klien.
2. Klien mengatakan
cemas terhadap
penyakitnya.

DO :
1. Klien bertanya
tentang penyakitnya.
2. Klien tampak
murung.
3. Klien tampak
gelisah.
 3. Diagnosa Keperawatan

1. Resiko penurunan curah jantung b.d disritmia.

2. Gangguan perfusi jaringan b.d perubahan resiko tinggi terhadap utero plasenta.
Factor resiko meliputi perubahan pada volume sirkulasi, pirao kanan ke kiri.
3. Gangguan pertukaran gas b.d gangguan aliran darah ke alveoli atau kegagalan
utama paru, perubahan membran .
4. Nyeri b.d obstruksi arteri.
5. Resiko kelebihan volume cairan ekstravaskuler b.d resiko tinggi terhadap factor
resiko meliputi peningkatan volume sirkulasi, perubahan pada fungsi ginjal,
ketidak teraturan diet.
6. Intoleransi aktivitas b.d kelemahan umum.
7. Ansietas b.d perubahan status kesehatan.

4. Intervensi Keperawatan

No. Diagnosa Tujuan dan Kriteria Intervensi Rasional

Hasil
1. Resiko Tujuan : 1. Pantau TTV klien. 1. ketahuhilah TTV
penurunan Klien dapat 2. Berikan informasi normal.
curah mempertahankan tentang pentingnya 2. Minimalkan
jantung b.d curah jantung yang istirahat yang informasi kepada
disritmia adekuat. adekuat. pasien dan keluarga.
3. Ketahuhilah adanya 3. beritahu paseien dan
Kriteria hasil : keluhan nyeri dada. keluarga tentang
1. Mengidentifikasi tanda tanda nyeri.
perilaku untuk
meminimalkan
stressor.
2. Mendemostrasika
n sirkulasi
pkasenta yang
adekuat.
2. Gangguan Tujuan : 1. Perhatikan factor- 1. Pengaruhi oleh
perfusi Setelah dilakukan faktor individu dan peningkatan
 jaringan b.d tindakan keperawatan status sebelum kebutuhan sirkulasi
perubahan 3x24 jam hamil. selama kehamilan
resiko diharapakan perfusi 2. Kaji TD, dan nadi. dapat mengakibatkan
tinggi jaringan tidak terjadi. 3. Berikan informasi kerusakan
terhadap tentang penggunaan oksigenisasi jaringan
utero Kriteria hasil : posisi tegak yang 2. Takikardi (frekuensi
plasenta. 1. Mendemonstrasik diubah selama tidur jantung lebih besar)
Factor an perfusi adekuat dan istirahat. pada istirahat.
resiko secara individual. 3. Peningkatan TD, dan
meliputi 2. Tanda vital dalam perubahan perilaku
perubahan batas normal. pada mendekati
pada kegagalan jantung
volume awal atau hipoksia
sirkulasi,
dari kanan
ke kiri.

3. Gangguan Tujuan : 1. Instruksikan/bantu 1. Meningkatkan

pertukaran Klien akan latihan napas dalam ventilasi alveolar dan
gas b.d menunjukkan dan latihan batuk perfusi.
gangguan kebutuhan oksigenasi efektif. 2. Reposisi
aliran darah terpenuhi dengan 2. Lakukan dan meningkatkan
ke alveoli kriteria klien tidak ajarkan perubahan drainase sekret dan
atau sesak nafas, tidak posisi yang aman menurunkan kongesti
kegagalan cyanosis analisa gas sesuai keadaan paru.
utama paru, darah dalam batas klien. 3. Mencegah terjadinya
perubahan normal. 3. Kolaborasi pembekuan darah
membran. pemberian obat pada keadaan
Kriteria hasil : antikoagulan tromboemboli.
1. Nafas teratur (warvarin, heparin) Kortikosteroid telah
2. RR dalam rentan dan kortikosteroid menunjukkan
normal sesuai indikasi. keberhasilan untuk
4. Analisa mencegah /
pemeriksaan gas mengatasi emboli
 darah, Hb, kalsium, lemak.
LED, lemak dan 4. Penurunan PaO2 dan
trombosit. peningkatan PCO2
5. Evaluasi frekuensi menunjukkan
pernapasan dan gangguan pertukaran
upaya bernapas, gas; anemia,
perhatikan adanya hipokalsemia,
stridor, penggunaan peningkatan LED
otot aksesori dan kadar lipase,
pernapasan, retraksi lemak darah dan
sela iga dan sianosis penurunan trombosit
sentral. sering berhubungan
dengan emboli
lemak.
5. Adanya takipnea,
dispnea dan
perubahan mental
merupakan tanda dini
insufisiensi
pernapasan, mungkin
menunjukkan
terjadinya emboli
paru tahap awal.
4. Nyeri b.d Tujuan : 1. Catat karakteristik 1. Variasi penampilan
obstruksi Setelah dilakukan nyeri, lokasi, dan perilaku klien
arteri tindakan 3x24 jam intesitas, lamanya karena nyeri yang
diharpakan nyeri dan penyebaran. terjadi dianggap
berkurang. 2. Atur posisi yang sebagai penemuan
nyaman bagi klien pengkajian.
Kriteria hasil : 3. Ajarkan teknik 2. Posisi yang tepat dan
1. Adanya distraksi dan dirasa nyaman oleh
penurunan reklasasi. klien dapat
intensitas nyeri. 4. Kolaborasi dalam mengurangi resiko
 2. Ketidaknyamanan pemberian klien terhadap nyeri.
akibat nyeri analgetik. 3. Dapat membuat klien
berkurang. jadi lebih baik dan
3. Klien dapat melupakan nyeri.
melakukan 4. Analgetik dapat
aktivitas memblok reseptor
terapeutik. nyeri pada susunan
saraf pusat.
5. Resiko Tujuan : 1. Kaji factor-faktor 1. Diet yang tidak tepat
kelebihan Setelah dilakukan diet yang dapat khususnya defisiensi
volume tindakan keperawatan mempercepat protein dan kelebihan
cairan 3x24 jam retensi cairan natrium,
ekstra diharapakan volume berlebihan. memperberat retensi
vaskuler cairan seimbang. 2. Kolaborasi berikan cairan.
b.d resiko diuretic : 2. Membantu
tinggi Kriteria hasil : (klorotiazid, menghilangkan
terhadap 1. Menunjukkan hidroklotiazid) tahanan cairan
factor keseimbangan berlebihan pada
resiko cairan yang stabil. tindakan konservatif
meliputi 2. Penambahan berat dari istirahat dan
peningkatan badan tepat. penurunan masukan
volume natrium.
sirkulasi,
perubahan
pada fungsi
ginjal,
ketidak
teraturan
diet

6. Intoleransi Tujuan : 1. Observasi 1. Menunjukkan

aktivitas Setelah dilakukan kehilangan perubahan neurology
b.d tindakan keperawatan gangguan karena defiesiensi
kelemahan 3x24 jam diharapkan keseimbangan gaya vitamin B12
 umum. klien meningkatkan jalan dan mempengaruhi
ambulan atau kelemahan otot. keamanan pasien /
aktivitas. 2. Anjurkan klien resiko cidera.
untuk istirahat bila 2. Meningkatkan
Kriteria hasil : terjadi kelelahan aktivitas secara
1. Akral hangat. dan kelemahan. bertahap sampai
2. Sclera normal. 3. Kolaborasi dengan normal dan
3. Conjungtiva tim medis dalam memperbaiki tonus
normal. pemberian terapi otot.
4. Turgor kulit infuse dan 3. Mengganti cairan
elastis. memberikan dan elektrolit secara
transfuse darah. adekuat.
7. Ansietas Tujuan : 3. Mendengarkan 1. Klien dapat
b.d Setelah dilakukan penyebab mengungkapkan
perubahan tindakan keperawatan kecemasan klien penyebab
status 3x24 jam diharapkan dengan penuh kecemasannya dan
kesehatan klien tidak perhatian. menentukan
mengalami 4. Observasi tanda intervensi untuk
kecemasan. verbal dan non klien selanjutnya.
verbal dari 2. Mengobservasi tanda
Kriteria hasil : kecemasan klien. verbal dan non verbal
1. Kecemasan pada 5. Menganjurkan dari kecemasan klien
klien berkurang keluarga untuk dapat mengetahui
dari skala 3 tetap mendampingi tingkat kecemasan
menjadi skala 4. klien. yang klien alami.
6. Berikan penjelasan 3. Dukungan keluarga
pada pasien tentang dapat memperkuat
penyakitnya. mekanisme koping
klien sehingga
tingkat ansietasnya
berkurang.
4. Dapat mengurangi
rasa cemas pasien
akan penyakitnya.