MISPAS

Ministerio de Salud Pblica y Asistencia Social

Hospital Docente DR. Padre Billini

Historia Clnica de Ciruga

Nombre. Ronaldo Cabrera

Edad. 47
Sexo. Masculino
Raza. Mestizo
Religin. Catlico
Estado Civil. Casado
Ocupacin. Motoconchista
Escolaridad. Bsico
Procedencia. San Cristbal
Residencia. San Cristbal
Fecha de Ingreso. 23 de junio del 2017
No. Rcord. 99123

Signos y Sntomas de Presentacin

Dolor Abdominal (hipocondrio derecho)
Fiebre (38.5C)

Historia de la Enfermedad Actual

Px referido que hace 2 semanas estaba estable, el cual hace 3 das presenta dolor tipo
clico en hipocondrio derecho que irradia hacia la espalda, presentando 1 episodio de
fiebre (termomtrica tenindola en 38.5C)
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Antecedentes Personales Patolgicos:
Niez: Negado
Adolescencia: Negado
Adultez: Diabetes Mellitus Tipo 2

Antecedentes Personales No Patolgicos:

Hospitalario: Varias ocasiones por episodios de colecistitis
Quirrgicos: Negado
Traumticos: Negado
Medicamentos: Negado
Alrgicos: Negado
Transnacionales: Negado

Antecedentes Gineco Obsttricos:

Telarquia: No
Pubarquina: No
Menarquia: No
Vida Sexual Activa: Si
Numero de Cnyuge: 1
G.P.A.C.: No
FUM: No

Antecedentes Familiares:
Padre: Diabtico
Madre: Aparentemente Sano
Hermanos: Diabticos
Hijos: Aparentemente Sano

Hbitos Txicos:
Caf: Ocasional
Tabaco: Negado
Alcohol: Ocasional
Tisanas: Negado
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Examen Fsico:
Signos Vitales: TA: 120/80 mmHg F.R 16 R/M FC. 78 L/M
Cabeza: Normocefalica, pelo bien implantado, bien distribuido, no masa
palpable, no cicatrices ni hundimiento oseo.
Cuello: Mvil cilndrico, pulso carotideo presente, ausencia de adenopatas.
Trax: Mvil, simtrico, no masa, no manchas, refracciones intercostales, no
cicatriz.
pex: 5to Espacio Intercostal.
Corazn: Ruidos cardiacos regulares, R1 y R2 con buen tono intensidad y
frecuencia, con ausencia de R3 y R4.
Pulmones: Con buena ventilacin, ausencia de estertores y crepitantes.
Abdomen: Semigloboso a expensas de pedculo adiposos con dolor a la
palpacin en hipocondrio derecho con presencia peristalsis.

Genitales externos:
No realizado.

Diagnostico:
Colecistitis Alitiasica.