BALANCE DEL ...........

TRIMESTRE DE
20.......:
FORMATO D-3
ESTUPEFACIENTE
DIRECCION EJECUTIVA DE MEDICAMENTOS INSUMOS Y DROGAS
( LISTA II A )

DIRECCION EJECUTIVA DE MEDICAMENTOS, INSUMOS Y DROGAS DIRIS LIMA ESTE

TELEF. 3630909 ANEXO 241-245
Av. Csar Vallejo s/n cdra 13 El Agustino (costado del Hospital Hiplito Unnue)
Exp. N:.............................

DEL REGISTRO EL ESTABLECIMIENTO Y/O TRAMITE REGISTRADO

1. CLASE ( )
01 =FARMACIA 02 =BOTICA. 03 = FARMACIA DE ESTABLECIMIENTO DE SALUD

2. NOMBRE COMERCIAL: ........................................................................................................................................................................................

(Segn Nombre Comercial del RUC )

DIRECCION EJECUTIVA DE MEDICAMENTOS, INSUMOS Y DROGAS DIRIS LIMA ESTE

TELEF. 3630909 ANEXO 241-245
Av. Csar Vallejo s/n cdra 13 El Agustino (costado del Hospital Hiplito Unnue)
 3. DIRECCIN :...........................................................................................................................................................................................................

4. DISTRITO:.. 5. PROVINCIA:..6. TELEFONO:

DEL PROPIETARIO REPRESENTANTE LEGAL: (Persona Natural Jurdica)

7. NOMBRES Y APELLIDOS: ...............................................................................................................................................................................

(Si es Persona Natural)

8. NOMBRE DE LA EMPRESA RAZON SOCIAL: ............................................................................................................................................

(Si es Persona Jurdica)

9. NOMBRE DEL REPRESENTANTE LEGAL: ....................................................................................................................................................

10.- ESPECIFICAR REGISTRO UNICO DEL CONTRIBUYENTE N : .................................................................................................................

DEL QUMICO FARMACUTICO DIRECTOR TECNICO:

11.- NOMBRES Y APELLIDOS: ................................................................................................................................ C.Q.F.P. : ......................

INFORME DE BALANCE DEL........... TRIMESTRE DEL 20.......

Medicamento Concentr Saldo Egresos Saldo Fecha

F.F Ingresos NLote
DCI Nombre Comercial acin Anterior Venta Otros Actual Vencimiento
Nota: En el rubro Ventas toda salida es con Receta Especial y en el rubro Otros consignar: Cantidad segn Oficio autorizacin por saldos descartables,
Cantidad segn Documento de Devolucin al Proveedor.
PARA LOS INGRESOS:

N Factura y/o gua de Remisin Fecha Cantidad Nombre de Producto Farmacutico, Conc. F.F
............................................................................................ ........................................................................................................
FIRMA Y SELLO DEL PROPIETARIO Y/O FIRMA Y SELLO DEL QUMICO FARMACUTICO
REPRESENTANTE LEGAL RESPONSABLE DE DROGAS