NORMA OFICIAL MEXICANA NOM-168-SSA1-1998, DEL EXPEDIENTE CLINICO

1. Objetivo Esta Norma Oficial Mexicana establece los criterios cientficos, tecnolgicos y
administrativos obligatorios en la elaboracin, integracin, uso y archivo del expediente clnico.

2. Campo de aplicacin La presente Norma Oficial Mexicana es de observancia general en el

territorio nacional y sus disposiciones son obligatorias para los prestadores de servicios de
atencin mdica de los sectores pblico, social y privado, incluidos los consultorios, en los
trminos previstos en la misma.

4.2. Cartas de consentimiento bajo informacin, a los documentos escritos, signados por el
paciente o su representante legal, mediante los cuales se acepte, bajo debida informacin de los
riesgos y beneficios esperados, un procedimiento mdico o quirrgico con fines de diagnstico o,
con fines diagnsticos, teraputicos o rehabilitatorios.

4.4. Expediente clnico, al conjunto de documentos escritos, grficos e imagenolgicos o de

cualquier otra ndole, en los cuales el personal de salud, deber hacer los registros, anotaciones y
certificaciones correspondientes a su intervencin, con arreglo a las disposiciones sanitarias.

4.9. Resumen clnico, al documento elaborado por un mdico, en el cual se registrarn los
aspectos relevantes de la atencin mdica de un paciente, contenidos en el expediente clnico.
Deber tener como mnimo: padecimiento actual, diagnsticos, tratamientos, evolucin,
pronstico, estudios de laboratorio y gabinete.

4.11. Usuario, a toda aquella persona, paciente o no, que requiera y obtenga la prestacin de
servicios de atencin mdica.

5. Generalidades

5.1. Los prestadores de servicios mdicos de carcter pblico, social y privado estarn obligados a
integrar y conservar el expediente clnico en los trminos previstos en la presente Norma; los
establecimientos, sern solidariamente responsables, respecto del cumplimiento de esta
obligacin por cuanto hace al personal que preste sus servicios en los mismos,
independientemente de la forma en que fuere contratado dicho personal.

5.2. Todo expediente clnico, deber tener los siguientes datos generales:

5.2.1. Tipo, nombre y domicilio del establecimiento y, en su caso, nombre de la institucin a la

que pertenece;
5.2.2.

En su caso, la razn y denominacin social del propietario o concesionario;

5.2.3. Nombre, sexo, edad y domicilio del usuario;

y 5.2.4. Los dems que sealen las disposiciones sanitarias.

5.3. Los expedientes clnicos son propiedad de la institucin y del prestador de servicios mdicos,
sin embargo, y en razn de tratarse de instrumentos expedidos en beneficio de los pacientes,
debern conservarlos por un periodo mnimo de 5 aos, contados a partir de la fecha del ltimo
acto mdico.

5.4. El mdico, as como otros profesionales o personal tcnico y auxiliar que intervengan en la
atencin del paciente, tendrn la obligacin de cumplir los lineamientos de la presente Norma, en
forma tica y profesional.

5.5. Los prestadores de servicios otorgarn la informacin verbal y el resumen clnico deber ser
solicitado por escrito, especificndose con claridad el motivo de la solicitud, por el paciente,
familiar, tutor, representante jurdico o autoridad competente. Son autoridades competentes para
solicitar los expedientes clnicos: autoridad judicial, rganos de procuracin de justicia y
autoridades sanitarias.

5.6. En todos los establecimientos para la atencin mdica, la informacin contenida en el

expediente clnico ser manejada con discrecin y confidencialidad, atendiendo a los principios
cientficos y ticos que orientan la prctica mdica y slo podr ser dada a conocer a terceros
mediante orden de la autoridad competente, o a CONAMED, para arbitraje mdico.

5.7. Las notas mdicas, reportes y otros documentos que surjan como consecuencia de la
aplicacin de la presente Norma, debern apegarse a los procedimientos que dispongan las
Normas Oficiales Mexicanas relacionadas con la prestacin de servicios de atencin mdica,
cuando sea el caso.

5.8. Las notas mdicas y reportes a que se refiere la presente Norma debern contener: nombre
completo del paciente, edad y sexo y, en su caso, nmero de cama o expediente.

5.9. Todas las notas en el expediente clnico debern contener fecha, hora, nombre completo, as
como la firma de quien la elabora.

5.10. Las notas en el expediente debern expresarse en lenguaje tcnico mdico, sin abreviaturas,
con letra legible, sin enmendaduras ni tachaduras y conservarse en buen estado.

5.11. El empleo de medios magnticos, electromagnticos, de telecomunicacin ser

exclusivamente de carcter auxiliar para el expediente clnico.

5.12. Las instituciones podrn establecer formatos para el expediente clnico, tomando como
mnimo los requisitos establecidos en la presente Norma.

5.13. El expediente clnico se integrar atendiendo a los servicios prestados de: consulta externa
(general y especializada), urgencias y hospitalizacin).
6.1. Historia Clnica. Deber elaborarla el mdico y constar de: interrogatorio, exploracin fsica,
diagnsticos, tratamientos, en el orden siguiente:

6.1.1. Interrogatorio.- Deber tener como mnimo: ficha de identificacin, antecedentes heredo
familiares, personales patolgicos (incluido ex-fumador, ex-alcohlico y ex-adicto), y no
patolgicos, padecimiento actual (incluido tabaquismo, alcoholismo y otras adicciones) e
interrogatorio por aparatos y sistemas;

6.1.3. Resultados previos y actuales de estudios de laboratorio, gabinete y otros;

6.1.4. Teraputica empleada y resultados obtenidos,

6.1.5. Diagnsticos o problemas clnicos.

6.2. Nota de evolucin. Deber elaborarla el mdico cada vez que proporciona atencin al
paciente ambulatorio, de acuerdo con el estado clnico del paciente. Describir lo siguiente:

6.2.1. Evolucin y actualizacin del cuadro clnico (incluido tabaquismo, alcoholismo y otras
adicciones);

6.2.3. Resultados de los estudios de los servicios auxiliares de diagnstico y tratamiento;

6.2.4. Diagnsticos y

6.2.5. Tratamiento e Indicaciones mdicas, en el caso de medicamentos, sealando como mnimo:

dosis, va y periodicidad;