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Universidad del Zulia Octubre 2012

Facultad de Medicina
Escuela de Medicina
Departamento de Ciencias Fisiolgicas
Ctedra de Farmacologa

GLUCOCORTICOIDES

Los glucocorticoides (GC) influyen en la actividad de casi todas las clulas del organismo, modulan la
expresin de aproximadamente el 10% de nuestros genes y son esenciales para la vida. Los glucocorticoides
sintticos figuran entre los frmacos ms usados y ms abusados en la prctica mdica. Se emplean como
antiinflamatorios, antialrgicos, antineoplsicos, inmunosupresores y en terapia sustitutiva.

Generalidades.
La corteza suprarrenal secreta dos tipos de hormonas: los corticosteroides y los andrgenos. Los
andrgenos (deshidroepiandrosterona, androstenediona y testosterona) se sintetizan en la zona reticular de
la corteza suprarrenal. Los corticosteroides ejercen un papel esencial en el mantenimiento de la homeostasis
del organismo mediante su intervencin en el metabolismo intermediario, el balance hidroelectroltico y la
respuesta inflamatoria e inmune. Los corticosteroides clsicamente se han dividido en dos grandes grupos
atendiendo a su accin predominante:
Mineralcorticoides , por su papel en el balance hidroelectroltico, principal representante:
ALDOSTERONA , sintetizada en la zona glomerular de la corteza suprarrenal. Su produccin se
encuentra regulada predominantemente por la angiotensina II y el K+ extracelular.
Glucocorticoides (GC), por sus acciones sobre el metabolismo de los carbohidratos y, en general,
sobre el metabolismo intermediario y la funcin inmunitaria, principal representante: CORTISOL ,
sintetizado en la zona fascicular de la corteza suprarrenal.

Biosntesis de glucocorticoides.
Las neuronas del ncleo paraventricular del hipotlamo liberan a la eminencia media la hormona
liberadora de corticotropina (CRH), que estimula la sntesis y secrecin de corticotropina o ACTH en las
clulas corticotrpicas de la adenohipfisis. La ACTH estimula la produccin de cortisol a nivel de la corteza
suprarrenal. El cortisol plasmtico a su vez, por retroalimentacin negativa, regula la secrecin de CRH y
ACTH cerrando el circuito.

Los glucocorticoides se sintetizan a partir del colesterol, mediante la accin de varias enzimas de la
familia del citocromo P-450. En el adulto normal, en ausencia de estrs, de 10 a 20 mg de cortisol son
secretados diariamente. Su secrecin sigue un ritmo circadiano gobernados por pulsos de ACTH, esto
depende de los centros neuronales superiores que reaccionan a ciclos de sueo-vigilia, de modo que las
cifras de ACTH son mximas durante las primeras horas de la maana, lo cual hace que las concentraciones
circulantes de GC alcancen un mximo alrededor de las 8 am.

Debido a que los efectos fisiolgicos y farmacolgicos de la ACTH son consecuencia del incremento
de los niveles circulantes de esteroides suprarrenales, suelen utilizarse en la prctica mdica glucocorticoides
sintticos (objeto de estudio de la presente gua), en vez de ACTH. Adems, la ACTH estimula tambin la
secrecin de andrgenos y mineralocorticoides suprarrenales, y por ende, causa virilizacin y retencin de
Na y agua. De all que los derivados sintticos de ACTH se utilizan principalmente para la evaluacin
diagnstica de la funcin corticosuprarrenal.

Estructura qumica.
Los GC poseen bsicamente 21 tomos de carbono repartidos a lo largo de un ncleo central, el
ciclopentanoperhidrofenantreno (comn a todas las hormonas esteroideas), formado por 3 anillos de hexano
y un cuarto de pentano. En general, todos poseen un doble enlace entre la posicin 4 y 5, un grupo cetnico
en la posicin 3, esenciales para su efecto tanto glucocorticoide como mineralocorticoide, un grupo hidroxilo
en la posicin 11 para la actividad glucocorticoide, en la posicin 21 para la actividad mineralocorticoide, y
en la posicin 17, que no es esencial para la accin glucocorticoide pero si proporciona potencia ptima.
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Estructura qumica del cortisol

Mecanismo de accin:
Efecto genmico: Los GC son agonistas altamente liposolubles, que difunden a travs de la
membrana plasmtica y se unen al receptor ubicado en el citoplasma. En su mayora, las funciones y efectos
de los GC estn mediados por su unin a dichos receptores intracelulares, con lo que estimulan o inhiben la
trascripcin de determinados genes, con la consiguiente modificacin en las concentraciones de las protenas
por ellos regulados (enzimas, citocinas, hormonas, etc). Este mecanismo de accin explica que se necesiten
horas tras la administracin farmacolgica de GC antes de que comiencen a apreciarse efectos clnicamente
relevantes.

Existen dos subtipos de receptores de corticosteroides: receptor glucocorticoide (GR) o tipo 2 y

receptor mineralocorticoide (MR) o tipo 1, los cuales tienen una homologa del 90%, y a los cuales pueden
unirse tanto el cortisol como la aldosterona. Los receptores MR son muy parecidos a los GR, esto hace que
los GC tambin se puedan unir a l, de hecho el cortisol tiene mayor afinidad por el MR que la aldosterona,
pero en aquellas clulas que son diana de la aldosterona, donde se expresa este tipo de receptor (parte
distal de la nefrona, colon distal, conductos de glndulas salivales y sudorparas), existe una enzima que
inactiva los GC, la 11-HSD (hidroxiesteroide deshidrogenasa) que cataliza la conversin de cortisol en su
metabolito inactivo (cortisona) permitiendo la accin predominante de la aldosterona en dichos tejidos.

EL GR, ampliamente expresado en la mayora de las clulas, se encuentra ubicado a nivel del
citoplasma en forma inactiva asociado a unas protenas llamadas chaperonas que impiden su traslado al
ncleo, entre ellas las HSP (heat shock proteins) o protenas de choque trmico y la inmunofilina. La unin
del GC al receptor provoca la disociacin del receptor de este complejo proteico, el nuevo complejo
hormona-receptor se une con otro complejo hormona-receptor formando un homodmero que se traslada al
ncleo donde se une a un sitio especfico del ADN, denominado elemento de respuesta a glucocorticoides
(ERG), modificando la transcripcin gentica, pudiendo tener un efecto inductor de la transcripcin o
represor (ver grfico).

Efecto no genmico: Tambin pueden actuar de modo no genmico activando receptores de

membrana celular, lo que da lugar a una respuesta fisiolgica rpida, como en el caso de la
retroalimentacin negativa donde el cortisol hiperpolariza neuronas del hipocampo y deprime la liberacin
del ACTH en la hipfisis en pocos minutos. No implican los receptores GR ni MR. Se han planteado diferentes
mecanismos: efecto en sistemas de segundos mensajes, regulacin de canales inicos de membrana,
regulacin de la sealizacin del receptor de la clula T (TCR), efecto en la sealizacin de la protena G,
estimulacin de la liberacin de Src cinasa.

ACCIONES FISIOLGICAS Y FARMACOLGICAS DE LOS GLUCOCORTICOIDES.

Juegan un papel importante en la regulacin del crecimiento y el desarrollo. Fisiolgicamente los

glucocorticoides tienen por misin fundamental, la de mantener los mecanismos necesarios que permitan al
organismo resistir frente a situaciones de estrs y de cambio, interviniendo en la regulacin del metabolismo
de los carbohidratos, las protenas y los lpidos, en el mantenimiento del balance hidroelectroltico y en la
preservacin de la funcin de los sistemas cardiovascular, inmune, musculoesqueltico y nervioso. Adems
de estos efectos directos ejercen otros indirectos o permisivos, al facilitar determinadas acciones de otras
hormonas (glucagon, adrenalina, hormona antidiurtica, etc).
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Metabolismo de los carbohidratos: Efecto HIPERGLICEMIANTE (efecto diabetognico en

condiciones de hipercortisolismo crnico).

Sobre el metabolismo de los carbohidratos los GC: Incrementan la sntesis heptica de glucgeno
(mediante la activacin de la enzima glucgeno sintetasa y la inhibicin de la glucgeno fosforilasa).
Incrementan la sntesis heptica de glucosa, mediante la activacin de enzimas que participan en la
gluconeognesis, e incrementando el sustrato disponible para la sntesis, mediante la liberacin de
aminocidos desde protenas del msculo esqueltico (catabolismo proteico). Inhiben la captacin perifrica
de glucosa por los tejidos perifricos, excepto en sistema nervioso y miocardio. No se conoce muy bien a
travs de que mecanismo lo hace, se ha planteado que provoca la translocacin de los transportadores de
glucosa desde la membrana plasmtica hasta una localizacin intracelular.

El objetivo de estas acciones es mantener los niveles de glicemia, para proteger a rganos como el
cerebro y el corazn durante la inanicin, ya que la glucosa es su fuente principal de energa.

Metabolismo lipdico: Sobre el metabolismo lipdico tiene dos efectos principales: LIPLISIS, que
conduce a la liberacin de glicerol y cidos grasos del tejido adiposo, resulta de su accin permisiva sobre
las funciones de las catecolaminas y la hormona del crecimiento; y la REDISTRIBUCIN DE LA GRASA
CORPORAL que se produce en situaciones crnicas de hipercortisolismo, con prdida de la grasa en
extremidades y aumento de la misma en tronco, rea supraclavicular y cara. Este depsito de grasa parece
deberse al aumento en la secrecin de insulina que se produce como resultado de la hiperglicemia producida
por los GCs.

Metabolismo proteico: Inducen catabolismo proteico a nivel del msculo esqueltico, liberando
aminocidos utilizados como sustrato en la gluconeognesis heptica. Este efecto catablico proteico sobre
el msculo es la base de la miopata que puede instaurarse en situaciones de hipercortisolismo.

Balance hidroelectroltico y sistema cardiovascular: Si bien el control del balance hidroelectroltico

es un efecto propio de los mineralocorticoides, hay que tener presente que la mayora de los GC (en mayor
o menor grado) ejercen tambin una accin a ese nivel, por lo que tratamientos con dosis elevadas pueden
conducir a hipertensin arterial. Su principal mecanismo de accin en este sentido consiste en facilitar la
reabsorcin de Na+ y la eliminacin de K+ e H+ en los tbulos distales y colectores renales. Tambin
inducen la produccin heptica de angiotensingeno, aumentan la sensibilidad vascular a los efectos
presores de la angiotensina II y la noradrenalina, y disminuyen la sntesis de vasodilatadores como la
prostaglandina E2 y la calicrena. En el metabolismo del calcio los GC interfieren con la captacin de dicho
mineral en los intestinos disminuyendo su absorcin, e intensifican su excrecin por el rin.

Efectos inmunosupresor, antiinflamatorio y antialrgico : Uno de los efectos ms importantes de

los GC, posiblemente el ms valioso en cuanto a su aplicacin teraputica, es su capacidad de modular la
respuesta inmune e inflamatoria. Tales propiedades de los GC son explotadas en el tratamiento de
enfermedades autoinmunes, estados inflamatorios y en los trasplantes de rganos. Los GC son los
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antiinflamatorios ms eficaces conocidos. Interfieren con muchos ms mecanismos de la inflamacin que los
antiinflamatorios no esteroides (AINEs) y no aumentan la sntesis de leucotrienos. Este es el motivo por el
cual poseen tanta eficacia clnica como antiinflamatorios pero es, tambin, uno de los mecanismos por el
cual favoreceran la diseminacin de infecciones. En general, si bien son muy eficaces, debe reservarse su
uso como antiinflamatorio para los casos en que los AINEs son ineficaces, han fracasado, o estn
contraindicados.

El efecto antiinflamatorio se debe a que los GCs previenen el aumento de la permeabilidad vascular,
la actividad y llegada de clulas fagocticas, neutrfilos y macrfagos, a la zona de inflamacin, adems de
que inhiben la sntesis de mediadores inflamatorios. El efecto inmunosupresor se debe a su efecto inhibidor
sobre una amplia gama de funciones de las clulas del sistema inmune, afectando la inmunidad innata,
celular y humoral, as como reacciones alrgicas.

Los efectos de los GC en el sistema inmune son muy variados, entre ellos:
Disminuyen el recuento de linfocitos, monocitos, eosinfilos y basfilos e incrementa el de neutrfilos, al
provocar una redistribucin de dichas clulas sanguneas entre los compartimientos intra y
extravascular.
Inhiben el acceso de leucocitos al foco inflamatorio, por bloqueo en la expresin de molculas de
adhesin celular que permiten la fijacin de los leucocitos al endotelio inflamado. Esto es en parte una
de las causas de la neutrofilia que producen los GC.
Bloquean parcialmente las funciones de los neutrfilos (liberacin de enzimas lisosomales, estallido
respiratorio, etc)
Inhiben muchas de las funciones del macrfago: expresin de CHM II, sntesis de citocinas, produccin
de prostaglandinas, expresin de ONSi (xido ntrico sintasa inducible), interfiriendo con su capacidad de
procesar y presentar antgenos.
Inhiben la activacin y proliferacin de los linfocitos B (aunque slo a dosis altas afectan la produccin
de anticuerpos).
Inhiben diversos procesos que conducen a la activacin de los linfocitos T: disminuyen la produccin de
IL-2 (factor de crecimiento y proliferacin, expansin clonal, de linfocitos) e interfieren con su accin.
Inducen apoptosis de linfocitos T (linfopenia).
Inhiben la expresin de genes proinflamatorios que codifican numerosas citocinas, quimiocinas y
molculas de adhesin celular (IL-1, IL-2, IL-3, IL-4, IL-6, IL-8, IL-9, IL-11, IL-12, IL-13, IL-16, IL-17,
IL-18, TNF alfa, GM-CSF, IFN gamma, RANTES, MIP, MCP, eotaxina, oxido ntrico sintasa inducible, COX-
2, PLA2, ICAMs, selectina E etc.
Inducen la transcripcin de genes anti-inflamatorios, que incrementan la sntesis de protenas anti-
inflamatorias como IL-10, IL-1RA (antagonista del receptor de IL-1), etc.
Por otra parte se ha descrito que los GC pueden generan una respuesta anti-inflamatoria rpida por
induccin de la biosntesis de endocanabinoides antiinflamatorios derivados del acido araquidnico,
principalmente: la anandamida (N-araquidonil-etanolamida,AEA) y el 2-araquidonil-glicerol (2-AG), a
travs de un mecanismo no genmico. Estos endocanabinoides tienen efectos inmunomoduladores
(inmunosupresores) y anti-inflamatorios.
Inhiben la degranulacin del mastocito, y disminuyen el recuento de eosinfilos y basfilos en la sangre.
Inhiben adems la liberacin de histamina por los basfilos.

Efecto analgsico?
En los modelos de dolor no inflamatorio, los glucocorticoides no son analgsicos. En el dolor debido
a inflamacin, producen analgesia como efecto secundario de la disminucin de la inflamacin. En ciertos
pacientes con dolor por cncer, los glucocorticoides pueden aumentar la eficacia de drogas analgsicas.

Efecto sobre la fiebre?

Al inhibir la produccin de IL-1, factor de necrosis tumoral y otros piretgenos endgenos, los GC
conducirn a una disminucin de la temperatura en los cuadros febriles que se asocian a muchas reacciones
inflamatorias (infecciosas o no) o alrgicas. Pero, no pueden evitar el efecto piretgeno directo de las
endotoxinas y, adems, mientras las citocinas ya producidas siguen en la circulacin el cuadro febril sigue.

Efectos hematolgicos
Los glucocorticoides causan modificaciones caractersticas en el hemograma:
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Hiperglobulia: El aumento del hematocrito y de la hemoglobinemia, se observa en los tratamientos

prolongados. Parece ser debido a disminucin de la destruccin de eritrocitos por las clulas del sistema
retculo endotelial. En los casos ms severos, puede producir trastornos por hiperviscosidad sangunea.
Neutrofilia: Este efecto (como los dems efectos sobre los leucocitos) puede observarse con una
sola dosis. Parece ser debido al aumento de la liberacin desde la mdula sea y disminucin de su salida a
la periferia (disminucin de la diapdesis y, en consecuencia, de su paso hacia tejidos perifricos).
Eosinopenia: Los eosinfilos pueden llegar a desaparecer de la circulacin perifrica, conservndose
normales y an aumentados en la mdula sea.
Linfopenia: Se atribuye, actualmente, a una redistribucin de los linfocitos y afecta ms a los
linfocitos T que a los B. Un fenmeno similar ocurre con los monocitos.
Trombocitosis.

Sistema nervioso central. Los GC actan sobre el sistema nervioso central modulando aspectos tan
diversos como la conducta, el estado de nimo, los patrones de sueo, el conocimiento y la recepcin de
impulsos sensoriales. La evidencia de tales influencias la proporciona la observacin clnica, as, la mitad de
los pacientes con sndrome de Cushing espontneo o iatrognico sufren trastornos psiquitricos (neurosis o
psicosis), que remiten cuando se corrigen las alteraciones hormonales.

Efectos sobre sistema nervioso autnomo. Como otros esteroides, algunos glucocorticoides (por
ejemplo, cortisol) pueden inhibir la captacin extraneuronal de catecolaminas produciendo supersensibilidad
postsinptica. Adems, producen up-regulation de adrenoceptores 2 en los efectores perifricos,
probablemente, un efecto genmico. Este aumento de densidad de receptores 2, junto con los efectos
antiinflamatorio y antialrgico, explican la eficacia teraputica de los GC en el asma bronquial y la
potenciacin de los efectos de los agonistas 2.

Efectos a nivel pulmonar. En general, los glucocorticoides actan incrementando la secrecin de

surfactante pulmonar en el neumocito tipo II, importante en el desarrollo y funcin del pulmn. Tambin
puede favorecer el desarrollo estructural pulmonar mediante mayor produccin de elastina y colgena, y el
adelgazamiento de tabiques alveolares para facilitar el intercambio de gases. Por este efecto se utilizan
como inductores de la maduracin pulmonar fetal.

Efectos sobre otras hormonas. A dosis elevadas por tiempo prolongado, bloquean la liberacin de
hormona de crecimiento, asocindose a detencin del crecimiento del nio. Adems inhiben la secrecin de
otras hormonas hipofisiarias como TSH y gonadotropinas; y reduce la formacin de T3 a partir de T4. Por el
contrario facilita la sntesis de adrenalina a partir de noradrenalina en la mdula suprarrenal.

GLUCOCORTICOIDES SINTTICOS

Relacin estructura-actividad:
A la hora de disear un glucocorticoide sinttico se buscan varios objetivos: mayor potencia, vida
media ms prolongada y mayor especificidad por su receptor (mayor accin glucocorticoide y menor accin
mineralocorticoide).

El agregado de una doble ligadura entre el C1 y C2 del cortisol o hidrocortisona (prednisona y

prednisolona respectivamente), se asocia a un aumento de la potencia glucocorticoide (4 veces) con una
ligera disminucin de la potencia mineralocorticoide. De esta manera, 5 mg de PREDNISOLONA tienen la
actividad glucocorticoide de 20 mg de cortisol y la actividad mineralocorticoide de 4 mg de cortisol, es decir,
se obtiene igual efecto glucocorticoide con menor efecto mineralocorticoide. La PREDNISONA tiene las
mismas caractersticas de la prednisolona, se diferencia solo desde el punto de vista estructural que en la
posicin 11 en vez de tener un grupo hidroxilo presenta un grupo cetnico.

Si a la prednisolona se le agrega un grupo metilo en el carbono 16, se obtiene la

METILPREDNISOLONA, en la que se acentan ms las diferencias entre ambos efectos: 4 mg de
metilprednisolona tienen igual efecto glucocorticoide que 20 mg de cortisol e igual efecto mineralocorticoide
que 2 mg de cortisol.
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El agregado de un flor en el C9 de la metilprednisolona, aumenta 5 veces ms la potencia

glucocorticoide y disminuye casi a 0 la potencia mineralocorticoide (DEXAMETASONA). Pero debe tenerse en
cuenta el casi, pues dosis exageradas de dexametasona pueden tener efecto mineralocorticoide. La
TRIAMCINOLONA es parecida a la dexametasona, se diferencia por la presencia de un grupo hidroxilo en la
posicin C16 en lugar del grupo metilo. Tambin, es importante sealar que es fundamental que la
fluoracin se efecte sobre una molcula con una doble ligadura entre C1 y C2, pues de lo contrario
aumenta mucho ms la potencia mineralocorticoide (125 veces) que la potencia glucocorticoide (10 veces)
como es el caso de la FLUDROCORTISONA. Esta ltima se emplea, junto al cortisol, en el tratamiento
sustitutivo, en la insuficiencia suprarrenal crnica. Ver grfico y tabla.

*La potencia mineralocorticoide del cortisol es 500 veces menor que la de aldosterona: 20 mg de cortisol
equivalen a 40 g de aldosterona.

Buscando la reduccin de efectos adversos se sintetizaron los derivados oxazolnicos, que ejerceran
menores efectos sobre el metabolismo de los carbohidratos y del calcio, y cuyo principal representante es el
deflazacort. El deflazacort es una prodroga que se diferencia del cortisol por la insaturacin de C1 y C2 y por
tener a los C16 y C17 formando parte de un anillo oxazlico. Este compuesto parece tener una potencia
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antiinflamatoria similar a la prednisolona, pero menor potencia para los efectos a nivel del metabolismo de
glcidos, protenas y calcio (hueso).

Farmacocintica:
Los GC pueden administrarse por distintas vas: oral, IM, IV o tpica. Los administrados por va oral
se absorben rpidamente casi en menos de 30 minutos. Se dispone tambin de diversos steres
hidrosolubles que pueden emplearse por va intravenosa para alcanzar concentraciones elevadas en un
breve espacio de tiempo. La velocidad de absorcin cuando se administra por va IM depende de la
solubilidad del compuesto: las sales solubles (succinato sdico, fosfato sdico) se absorben rpidamente por
va IM, los steres insolubles (acetatos, acetonitas) se utilizan en suspensin para retardar la absorcin y
prolongar su accin. La absorcin sistmica de los GC tiene lugar tambin tras su administracin local (piel,
espacio sinovial, conjuntiva, rbol respiratorio), por lo que en determinadas situaciones (uso prolongado,
aplicacin sobre una superficie amplia de piel, vendaje oclusivo tras la aplicacin cutnea, etc.) su utilizacin
por estas vas puede producir efectos secundarios sistmicos. Para uso tpico en piel se han desarrollado
frmacos con sustituciones en el carbono 21 que hacen que sean inactivados por las esterasas de la dermis,
evitando la aparicin de efectos adversos sistmicos.

En el caso de los GCs inhalados una gran proporcin de la dosis inhalada (80-90%) es depositada en
la orofaringe e ingerida, sufriendo metabolismo heptico de primer paso, alcanzando posteriormente la
circulacin sistmica. Esta fraccin es marcadamente reducida si el GC se administra a travs de cmaras
espaciadoras o sistemas con polvo seco. Entre el 10 y 20% de la droga inhalada entra a la va area, y de
all pasa a la circulacin sistmica. El tipo de GC tambin puede influir en el grado de absorcin sistmica a
travs de la orofaringe: para la beclometasona puede ser superior porque presenta un menor metabolismo
heptico de primer paso en comparacin con la fluticasona y budesonida. Por otro lado con las cmaras
espaciadoras y los sistemas de polvo seco aumenta la proporcin del frmaco que alcanza los pulmones y
con ello la probabilidad de absorcin sistmica, ya que se evita el metabolismo heptico de primer paso.

Si bien ms del 90% del cortisol plasmtico circula unido a protenas, fundamentalmente a la
transcortina o globulina transportadora de corticoides (CBG), y tambin a la albmina, la mayora de los GC
sintticos tienen una afinidad reducida por la transcortina: 50% en el caso de la prednisolona, mientras que
metilprednisolona, dexametasona, betametasona y triamcinolona tienen slo 1% de afinidad. As, los GC
sintticos (salvo hidrocortisona y prednisolona) circulan en plasma de dos formas, unidos a albmina
(aproximadamente 2/3 del total) y libres (1/3). Slo la fraccin de GC que permanece libre, no unida a
protenas, puede entrar en las clulas para desarrollar sus acciones biolgicas. El deflazacort se diferencia de
los otros GC, por su menor fraccin unida a protenas y por no unirse a la globulina.

La vida media biolgica es muy variable (ver tabla), y adems existe considerable variacin
individual. Aquellos pacientes que metabolizan ms lentamente los glucocorticoides desarrollan efectos
secundarios con mayor frecuencia. En general, el metabolismo de los GC incluye inicialmente un proceso de
oxidacin o reduccin que da lugar a compuestos inactivos, seguido de la hidroxilacin de los mismos a nivel
heptico y, finalmente, su conjugacin con sulfato o glucurnido, dando lugar a steres hidrosolubles que se
excretan con la orina; la eliminacin biliar y fecal es poco importante. La excrecin urinaria de GC sin
metabolizar es mnima.

Algunos GC como la PREDNISONA, METILPREDNISONA y DEFLAZACORT son prodrogas, por lo que

deben ser metabolizados en hgado para transformarse en sus compuestos activos respectivos
(prednisolona, metilprednisolona y desacetildeflazacort), por ello cuando el paciente presenta algn grado
de insuficiencia heptica es mejor utilizar los otros compuestos.
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Existen adems preparados de administracin local: aerosoles (beclometasona, budesonida, furoato

de mometasona, etc), spray nasal (beclometasona, budesonida, mometasona, triamcinolona, etc), cremas,
ungentos y gotas oftlmicas, etc.

APLICACIONES TERAPUTICAS DE LOS GLUCOCORTICOIDES

Endocrinolgicas: en cuyos casos se utilizan a dosis fisiolgicas, como terapia de reemplazo cuando
disminuye la sntesis endgena:
Insuficiencia suprarrenal aguda
Insuficiencia suprarrenal crnica
Hiperplasia suprarrenal congnita

No Endocrinolgicas: en cuyos casos se utilizan a dosis suprafisiolgicas:

Enfermedades pulmonares: asma bronquial, neumona por hipersensibilidad, sndrome de distrs
respiratorio agudo, enfermedades intersticiales pulmonares, enfermedad pulmonar obstructiva crnica.
Enfermedades del aparato digestivo: colitis ulcerosa, enfermedad de Crohn, hepatitis crnica
autoinmune, hepatitis alcohlica.
Enfermedades hematolgicas: prpura trombocitopnica idioptica (PTI), anemia hemoltica autoinmune
Enfermedades reumatolgicas: artritis reumatoide, vasculitis, lupus eritematoso sistmico y otras
enfermedades del tejido conjuntivo, polimiositis, polimialgia reumtica,
Enfermedades renales: sndrome nefrtico secundario a enfermedad de cambios mnimos, otras
glomerulonefritis.
Enfermedades alrgicas: anafilaxia, urticaria.
Neoplasias: determinadas leucemias y linfomas, metstasis cerebrales (por la actividad ltica que ejerce
sobre ciertas clulas tumorales), tratamiento sintomtico de ciertas neoplasias diseminadas.
Sndrome de compresin medular de etiologa neoplsica.
Enfermedades neurolgicas: miastenia gravis, polineuritis, sndrome medular agudo.
Enfermedades dermatolgicas: dermatosis inflamatorias.
Edema cerebral: relacionado con parsitos y neoplasias, especialmente metastsicas. En el caso del
edema cerebral por traumatismos o ECV estudios clnicos controlados no apoyan su uso.
Otras enfermedades: trasplante de rganos, pnfigo, sarcoidosis, intoxicacin por vitamina D,
hipercalcemia, oftalmopata de la enfermedad de Graves.

Cabe destacar que, salvo en quienes reciben tratamiento con GC como terapia de reemplazo hormonal o
terapia sustitutiva, los GC no son especficos ni curativos de ninguna enfermedad, en su lugar proporcionan
un tratamiento paliativo en virtud de sus efectos antiinflamatorios e inmunosupresores.

Uso de glucocorticoides en cuadros infecciosos:

An cuando parecera paradjico usar glucocorticoides INMUNOSUPRESORES en enfermedades
infecciosas, existen situaciones en las cuales estn indicados en el tratamiento de infecciones. Un ejemplo
notorio de ese tipo de efecto beneficioso de los GCs se observa en pacientes con SIDA que presentan
neumona por P. carinii, en cuyo caso disminuyen la incidencia de insuficiencia respiratoria y muerte.
Adems disminuyen la incidencia de deterioro neurolgico a largo plazo vinculado con meningitis por H.
influenzae en nios. En el caso del choque sptico su uso es controversial, se plantea que puede ser
beneficioso su uso ya que aplaca los efectos de las citocinas cuya sntesis fue inducida por la enfermedad,
sin embargo se requieren estudios al respecto.

EFECTOS ADVERSOS DE LOS GLUCOCORTICOIDES.

Una dosis nica de GC, incluso grande, carece generalmente de efectos peligrosos, y un
tratamiento breve (de hasta una semana), en ausencia de contraindicaciones especficas, tiene pocas
probabilidades de resultar peligroso. A medida que la duracin del tratamiento aumenta ms all de una
semana, hay incrementos (relacionados con el tiempo y la dosis) de la incidencia de efectos adversos.

Reacciones adversas agudas

Aunque muy infrecuentes, las reacciones de hipersensibilidad inmediata a los glucocorticoides
parenterales, constituyen situaciones clnicas que pueden provocar la muerte del paciente si desarrolla una
crisis asmtica o una reaccin anafilctica grave (incluyendo el shock). Pueden desencadenarse tanto por
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mecanismos inmunolgicos como no inmunolgicos, actuando como desencadenante el propio corticoide o

bien alguno de los excipientes del preparado farmacolgico, como la carboximetilcelulosa. Por tanto, es
necesario estar alerta cuando se emplean GC parenterales, y considerar las reacciones de hipersensibilidad a
los mismos como una posible causa de todo empeoramiento del estado clnico de un paciente que se
produzca a pesar de la administracin de un tratamiento esteroideo mximo.
Otra reaccin adversa aguda importante son los cuadros psicticos. La pancreatitis aguda es un
efecto adverso agudo raro pero, que puede presentarse con el uso de dosis altas de glucocorticoides.
No se conoce una dosis letal de glucocorticoides.

Reacciones adversas crnicas (son las ms frecuentes)

Los efectos secundarios de los GC que se observan ms frecuentemente en la prctica clnica son el
sndrome de Cushing iatrognico, la supresin del eje hipotlamo-hipfisis-adrenal (HHA), con el
consiguiente riesgo de insuficiencia suprarrenal al suspender el tratamiento, y las infecciones. El riesgo de
que un paciente los desarrolle es directamente proporcional a la dosis y duracin del tratamiento. Muchos de
estos efectos secundarios son reversibles al suspender el tratamiento, pero no ocurre as en otros casos
como las cataratas, la necrosis sea avascular o las fracturas seas secundarias a la osteoporosis, donde el
dao es irreversible.

Sindrome de Cushing iatrognico . El aspecto o fascie cushingoide es ms frecuente que el

sindrome de Cushing franco. Cuando se emplean dosis elevadas de GC los sntomas y signos del sndrome
de Cushing pueden desarrollarse en un mes. Algunos hallazgos se presentan con ms frecuencia que en el
sndrome de origen endgeno, como las cataratas subcapsulares posteriores, la hipertensin intracraneal
benigna, la necrosis sea avascular, la pancreatitis, la paniculitis o el empeoramiento del glaucoma. Por el
contrario, la hipertensin arterial, el hirsutismo, el acn, las alteraciones menstruales y la impotencia son
menos frecuentes.

Supresin del eje HHA . En general, se considera que todos los pacientes que hayan sido
tratados con GC a dosis moderadas o elevadas (ms de 20 mg/da) durante ms de tres semanas, as como
aquellos en los se hayan instaurado datos clnicos del sndrome de Cushing, pueden tener suprimido el eje
HHA y estar en riesgo, al suspender el tratamiento bruscamente, de desarrollar insuficiencia suprarrenal.
Muchos pacientes recuperan la funcin del eje en semanas o meses, pero otros pueden tardar hasta un ao.
La trascendencia de la supresin del eje HHA que causa el tratamiento con GC es doble: no debe
suspenderse nunca de forma brusca un tratamiento prolongado y deben aumentarse las dosis de GC ante
situaciones de estrs (como infecciones, traumatismos, intervenciones quirrgicas y, en general, situaciones
de estrs de cualquier origen) mientras dure la supresin, contine o no el enfermo en tratamiento. No se
conoce exactamente cul es el tiempo mximo durante el cual se pueden administrar corticoides sin riesgo
de sndrome de supresin. Solamente la psicosis esteroidea y la lcera corneal por herpes-virus requieren la
retirada inmediata de la corticoterapia.

Riesgo de infecciones . Los pacientes tratados con GC, debido a sus efectos sobre el sistema
inmune, tienen un riesgo elevado de desarrollar infecciones, siendo especialmente frecuente la reactivacin
de una tuberculosis. Cabe destacar que la existencia de infeccin no es una contraindicacin absoluta para el
uso de glucocorticoides, si se asocian a una quimioterapia adecuada. En muchas infecciones la inflamacin
desaparece con el tratamiento antimicrobiano exitoso, pero pueden quedar secuelas que pueden prevenirse
con el uso de GC.

Hiperglicemia . La combinacin del aumento de pasaje de la glucosa desde el hepatocito a la

sangre con la disminucin de la utilizacin perifrica de la glucosa inducidos por los GC, llevan a una
disminucin de tolerancia a la glucosa y tendencia a la hiperglucemia, produciendo la llamada diabetes de
esteroides. Puede inducir insulinoresistencia al reprimir la expresin de los genes que codifican el IRS-1
(sustrato del receptor de insulina), fosfatidilinositol 3 cinasa (PI3K) y fosfocinasa B (PKB) en los adipocitos,
que son intermediarios intracelulares en la sealizacin de la insulina una vez que se une a su receptor.

Osteopenia y osteoporosis . La administracin crnica de GC en dosis suprafisiolgicas induce

osteopenia por diversos mecanismos: inhibicin de la funcin de los osteoblastos (induce apoptosis de los
osteoblastos), incremento del nmero de osteoclastos con aumento de la resorcin sea, y reduccin de los
depsitos corporales de calcio al disminuir su absorcin intestinal y aumentar su excrecin renal, lo que
conlleva a una hiperactividad paratiroidea con aumento en los niveles de la paratohormona que estimula la
actividad de los osteoclastos favoreciendo la resorcin sea.
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Otros efectos adversos:

Disminucin de la masa muscular, debilidad y fatiga muscular por prdida de protenas (catabolismo
proteico en msculo), asimismo por disminucin en la perfusin vascular del msculo, lo que conlleva a
menor nutricin y desarrollo del mismo.
Deficiente cicatrizacin de las heridas, ya que suprimen la proliferacin y funcin de los fibroblastos
(sntesis de colgeno).
Osteonecrosis, conocida tambin como necrosis avascular o asptica, complicacin relativamente
comn. La cabeza del fmur es la ms afectada, pero se puede afectar la cabeza del hmero y la
porcin distal del fmur.
Hipokalemia (por efecto mineralocorticoide).
Ganancia de peso asociada a la caracterstica redistribucin de la grasa corporal dando lugar a obesidad
centrpeta, con la caracterstica cara de luna llena y joroba de bfalo.
Retraso del crecimiento en nios, ya que dosis elevadas de GC inhiben la secrecin hipofisaria de
hormona de crecimiento, adems se ha descrito efecto inhibitorio directo sobre los cartlagos de
crecimiento. A este respecto cabe sealar que en nios se prefiere el uso de GC por va inhalatoria ya
que el riesgo de efectos sistmicos es menor que cuando se administran por va oral, sin embargo hay
opiniones contradictorias a este respecto, ya que por esta va inhalatoria parte del frmaco puede
igualmente alcanzar la circulacin sistmica, ya sea por absorcin a travs del tubo digestivo del
frmaco que queda en la orofaringe o por absorcin de la porcin inhalada a travs de la superficie
pulmonar.
Retencin de agua y sodio (con el consiguiente riesgo de aumento de la presin arterial y/o insuficiencia
cardaca, en pacientes predispuestos)
Trastornos psiquitricos, como depresin, deterioro de la funcin cognitiva
Estras atrficas en la piel. Adelgazamiento de la piel.
Aumento del colesterol, alteracin de lpidos en suero
Irregularidades menstruales, infertilidad, ya que los GC inhiben la liberacin de gonadotrofinas.
Cataratas (siendo los nios ms vulnerables a este efecto) y aumento de presin intraocular.
Hipertensin intracraneal benigna.
Riesgo de eventos digestivos serios (por ejemplo, hemorragia) similar al de los antiinflamatorios no
esteroides (AINEs) ya que inhiben la sntesis de prostaglandinas, importantes para el mantenimiento de
la integridad de la mucosa gstrica, y estimulan la secrecin de cido clorhdrico y pepsina, asimismo
disminuyen la capacidad regenerativa del epitelio gstrico. Si se asocian GC con AINEs, el riesgo de
complicaciones digestivas serias se duplica respecto al riesgo debido a AINEs solos.
Por ltimo cabe destacar que los GC son drogas de elevado riesgo fetal. Existe riesgo de sndrome de
supresin en el neonato si la madre ha recibido un tratamiento prolongado y se ha comprobado bajo
peso del neonato y de la placenta.

Efectos adversos tras la administracin tpica

En la orofaringe con el uso de GC inhalados: estos dependen de la dosis, frecuencia de administracin y
sistema de liberacin utilizado: el efecto adverso ms comn cuando se utiliza por va inhalada es la
disfona, que afecta aproximadamente una tercera parte de los pacientes tratados, la cual puede
deberse a miopata de los msculos larngeos y es reversible; candidiasis orofaringea, particularmente
en ancianos y cuando se administra ms de dos veces al da. Otros efectos menos frecuentes: tos,
faringitis, broncoconstriccin refleja, etc.
La aplicacin tpica en los ojos puede producir lceras corneales, disminucin de la funcin visual y
aumento de la presin intraocular.
Tras su aplicacin en la piel se ha reportado atrofia subcutnea e hipopigmentacin local en pieles muy
pigmentadas.
Con su uso intranasal puede ocurrir sequedad, irritacin, epistaxis y raramente ulceracin y perforacin
del septum nasal, as como tambin alteraciones en el olfato.

Medidas para prevenir o minimizar las complicaciones del tratamiento con glucocorticoides

Identificar factores predisponentes para el desarrollo de complicaciones:

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Tuberculosis activa o reciente, micosis sistmicas, otras infecciones crnicas

Diabetes mellitus, intolerancia a la glucosa o antecedente de diabetes gestacional
Osteoporosis
Antecedentes de lcera pptica activa o latente, o gastritis
Hipertensin arterial u otras enfermedades cardiovasculares
Antecedentes de enfermedades psiquitricas
Controlar las caloras ingeridas para prevenir la ganancia de peso
Restringir la ingesta de sodio para prevenir la hipertensin arterial y el edema.
Administrar suplementos de potasio, si es necesario
Administrar protectores gstricos, bloqueadores H2 o inhibidores de la bomba de protones, si es
necesario
Prescribir una pauta a das alternos siempre que sea posible. En tratamientos prolongados, incrementar
la dosis ante situaciones de estrs y suspender la terapia tras una reduccin progresiva de la dosis
Reducir el riesgo de osteoporosis:
Asegurar una ingesta de calcio elevada (1.200 mg/da)
Administrar vitamina D si los niveles sanguneos de calciferol o de 1,25 (OH)2 vitamina D estn
reducidos
Administrar tratamiento hormonal sustitutivo en mujeres posmenopusicas y hombres con
hipogonadismo
En pacientes con riesgo elevado, administrar bifosfonatos profilcticamente

INTERACCIONES FARMACOLGICAS.

Los GC tienen interacciones con mltiples frmacos, las siguientes son algunas de las de mayor
importancia clnica:

Frmacos inductores hepticos como fenobarbital, fenitona, carbamacepina y/o rifampicina pueden
aumentar el metabolismo de los GC y eventualmente disminuir el efecto de los mismos, lo que deber
tenerse en cuenta en pacientes que reciban ambos medicamentos.
AINEs: el riesgo de ulceracin y hemorragia digestiva puede incrementarse cuando estas sustancias se
utilizan al mismo tiempo.
El uso concomitante con anfotericina B puede resultar en hipokalemia severa.
Los estrgenos pueden alterar el metabolismo y la unin a protenas de los GC, llevando a una
disminucin en el aclaramiento, aumento de la vida media de eliminacin e incremento en sus efectos
txicos.
Los GCs pueden potenciar la toxicidad de la ciclosporina por inhibicin de su metabolismo heptico.
El uso concomitante de GC y digitlicos puede incrementar la posibilidad de arritmias o toxicidad
digitlica asociada a hipokalemia.
Diurticos: Los efectos natriurticos y diurticos de estos medicamentos pueden ser disminuidos por las
acciones de retencin de agua y sodio de los GC. El uso concomitante con diurticos excretores de
potasio puede resultar en hipokalemia severa.
No se recomienda la administracin de vacunas de virus vivos atenuados a pacientes que estn
recibiendo GC a dosis farmacolgicamente inmunosupresoras, debido a que puede potenciar la
replicacin del virus, incrementando el riesgo de que el paciente padezca la enfermedad viral.

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