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n 01/2014
Conduta Teraputica no
Diabetes Tipo 2:
Algoritmo SBD 2014
ndice
-3-
PREFCIO
-6-
MDULO 1
OBJETIVOS E LIMITAES DAS DIRETRIZES E CONSENSOS MDICOS
-7-
MDULO 2
DIAGNSTICO DO PR-DIABETES DIAGNSTICO E PREVENO DO DIABETES
-9-
MDULO 3
ALGORITMO SBD 2014 PARA O TRATAMENTO DO DIABETES
- 13 -
MDULO 4
RESUMO DO PERFIL TERAPUTICO DOS FRMACOS UTILIZADOS NO
TRATAMENTO DO DIABETES TIPO 2
- 20 -
MDULO 5
ORIENTAO TERAPUTICA PARA INSULINIZAO
NO DIABETES TIPO 2
- 24 -
MDULO 6
NOVOS FRMACOS COM LANAMENTO NO BRASIL PREVISTO AT
DEZEMBRO/2014
2
PREFCIO
A Sociedade Brasileira de Diabetes vem sendo solicitada por instituies pblicas e pri-
vadas a se posicionar oficialmente quanto a vrios conceitos e recomendaes relativos
a importantes aspectos da assistncia pessoa com diabetes na prtica clnica diria.
Alm disso, mdicos especialistas e clnicos no especialistas tm uma urgente neces-
sidade de atualizar seus conhecimentos e suas condutas clnicas, recorrendo a orienta-
es da SBD sob a forma de atividades presenciais de atualizao, consensos e, mais
recentemente, atravs de Posicionamentos Oficiais sobre os aspectos mais importantes
relacionados boa prtica clnica na assistncia ao portador de diabetes.
3
Conduta Teraputica no Diabetes Tipo 2:
Algoritmo SBD 2014
Coordenao Editorial
Editores Mdicos:
4
Dr. Jos Egidio Paulo de Oliveira
CRM-RJ 52-16.765/1
Professor Titular da Faculdade de Medicina da
Universidade Federal do Rio de Janeiro e Chefe do
Servio de Diabetes e Nutrologia do Hospital Universitrio
Clementino Fraga Filho da UFRJ
Dra. Rosngela Ra
CRM-PR 8.312
Professora e Chefe da Unidade de Diabetes do Servio de Endocrinologia e Metabologia do Hospital de
Clnicas da Universidade Federal do Paran (SEMPR)
5
MDULO 1
Ao contrrio do que muita gente pensa, o conceito de medicina baseada em evidncias (MBE) no se restringe ape-
nas a conceitos derivados de grandes estudos clnicos da literatura internacional. Estes so apenas componentes
importantes de uma concepo muito mais ampla de MBE que tambm leva em considerao a experincia pessoal
do mdico e as preferncias individuais dos pacientes para a elaborao de condutas teraputicas mais personali-
zadas e com maior probabilidade de sucesso. A figura 1 resume esse conceito ampliado de MBE, segundo o qual as
decises clnicas baseadas em evidncia resultam da combinao harmnica entre seus trs componentes bsicos.
Figura 1 Os trs componentes essenciais da medicina baseada em evidncias
Evidncias de
pesquisas
Decises
clnicas
baseadas em
evidncia
Experincia Preferncias
clnica do paciente
Adaptado de: Evidence-Based Clinical Practice. John P. Geyman et al. Butterworth Heinemann, 2000.
Como decorrncia dessa moderna concepo da MBE, os documentos de consenso, as diretrizes e os posicionamen-
tos oficiais das entidades mdicas devem ser observados por essa mesma tica racional, ou seja, devem ser enca-
rados apenas e to somente como abordagens de orientao geral e no como recomendaes rgidas de condutas
mdicas que devam ser obrigatoriamente aplicadas a todos os pacientes, independentemente de suas caractersticas
e preferncias individuais e sem considerar os aspectos culturais, econmicos e sociais das comunidades onde vivem.
Os cuidados com as pessoas com diabetes devem ser individualizados levando-se em conta os aspectos de motiva-
o, risco de hipoglicemia, durao da doena, expectativa de vida, outras doenas, complicaes micro e macro-
vasculares e aspectos econmicos, alm das abordagens mais especficas que incluem educao e preferncias
do paciente, efeitos colaterais e custos dos tratamentos prescritos, entre outros.1,2
6
MDULO 2
Os critrios diagnsticos para diabetes propostos pela American Diabetes Association, em 2014, esto resu-
midos na tabela 1:3
Critrios Comentrios
A1C 6,5% O teste deve ser realizado atravs de mtodo rastrevel ao mtodo do DCCT e
= ou = devidamente certificado pelo National Glycohemoglobin Standardization Program
(NGSP) (http://www.ngsp.org/certified.asp).
glicemia de jejum O perodo de jejum deve ser definido como ausncia de ingesto calrica por
126 mg/dL pelo menos 8 horas.
= ou =
glicemia 2 hs aps Em teste oral de tolerncia glicose. Esse teste dever ser conduzido com a
sobrecarga com 75 g de ingesto de uma sobrecarga de 75 g de glicose anidra, dissolvida em gua, em
glicose: 200 mg/dL todos os indivduos com glicemia de jejum entre 100 mg/dL e 125 mg/dL
= ou =
Adaptado de: American Diabetes Association. Standards of Medical Care in Diabetes 2014. Diabetes Care
2014;37(Suppl 1):S14-S80.
Os critrios para caracterizao laboratorial de pr-diabetes esto resumidos na tabela 2. Essa condio
clnica encaixa-se, modernamente, sob o ttulo de categorias de risco aumentado de diabetes e engloba as
condies anteriormente denominadas glicemia de jejum alterada e tolerncia diminuda glicose.3
As modificaes positivas do estilo de vida podem ter papel decisivo na preveno do diabetes, conforme
demonstram estudos de grande porte, conduzidos em diferentes partes do mundo e que provaram que hbitos
de vida mais saudveis (dieta balanceada, rica em fibras, visando peso corporal realisticamente adequado,
7
associada atividade fsica de, pelo menos, 150 minutos semanais) so capazes - em indivduos pr-diabticos
- de reduzir seu risco de DM em 58%, conforme mostraram os resultados do estudo conduzido pelo Finnish
Diabetes Prevention Study Group (DPS) sobre a preveno do DM2 em pessoas com tolerncia diminuda
glicose.4 Por outro lado, os resultados do estudo Look AHEAD foram at mesmo surpreendentes, uma vez que
uma interveno intensiva no estilo de vida objetivando perda de peso, no reduziu a taxa de eventos car-
diovasculares em adultos com diabetes tipo 2, obesos ou com sobrepeso.5 Estudos tambm demonstraram a
eficcia da acarbose, da metformina e da pioglitazona na preveno do DM2.6
O DM2 pode ser prevenido ou, pelo menos, retardado, atravs de interveno em portadores de pr-dia-
betes. Esses pacientes devem alterar seu estilo de vida, com modificao dos hbitos alimentares, perda
ponderal (reduo de ao menos 5% a 10% do peso corporal) caso apresentem sobrepeso ou obesidade,
bem como aumento da atividade fsica, por exemplo, caminhadas, pelo menos 150 minutos por semana.
Alm das medidas de estilo de vida, o uso da metformina (indicao prioritria, sobretudo em portadores
de obesidade e com idade inferior a 65 anos) ou, alternativamente, acarbose ou pioglitazona, podem ser
considerados para pacientes jovens com risco moderado/alto para desenvolvimento de DM2, desde que
no apresentem contraindicaes para tais medicamentos.
8
MDULO 3
A SBD revisou as metas laboratoriais do controle glicmico, assumindo uma posio mais flexvel e individua-
lizando o grau de controle desejvel, de acordo com as caractersticas dos pacientes.
A meta ideal de A1C para pessoas adultas com diabetes e na ausncia de gravidez continua sendo ao redor de
7,0%. No entanto, um controle mais flexvel aproximando-se de 8,5% pode ser apropriado para pacientes com
menos motivao para o tratamento, maior risco de hipoglicemia, durao longa da doena, com idade mais
avanada e menor expectativa de vida, presena de outras doenas, ou complicaes macrovasculares,2,3
como mostra a tabela 3.
IMPORTANTE
As metas de A1C, seja para fins de avaliao do controle glicmico ou para fins de
diagnstico do diabetes, so definidas exclusivamente com base na utilizao de mtodos
laboratoriais rastreveis ao DCCT e devidamente certificados pelo National Glycohemoglobin
Standardization Program (NGSP), conforme relacionados no link http://www.ngsp.org/
certified.asp. Portanto, as referidas metas de A1C no so aplicveis a mtodos laboratoriais
no certificados pelo NGSP.
O formato de apresentao da nova proposta de algoritmo foi desenvolvido tendo como referncias fun-
damentais as recomendaes da ADA/EASD,2 da American Association of Clinical Endocrinologists
AACE 7 e das Diretrizes da Sociedade Brasileira de Diabetes 2013-2014.8
9
de demorar de 9 a 12 meses para que o mdico finalmente conclua que o esquema teraputico adotado
no produziu os efeitos desejados. Da mesma forma, o algortimo da ADA/EASD no leva em considera-
o a situao do controle glicmico do paciente no incio do tratamento, diferentemente do algortimo
da AACE, cujas recomendaes teraputicas para a conduta inicial levam em considerao os nveis de
A1C apresentados pelos pacientes.
Adaptado de: American Diabetes Association. Standards of medical Care in Diabetes 2014. Diabetes Care 2014;37
(Suppl 1):S14-S80.
O Algoritmo 2014 da SBD prope a reduo do intervalo para reavaliao da conduta teraputica para 1 ms,
diferentemente das recomendaes da ADA/EASD e da AACE. Por outro lado, acompanha as recomendaes
da AACE de se considerar os nveis de A1C na conduta inicial para a definio da conduta teraputica, junta-
mente com a avaliao do grau das manifestaes clnicas apresentadas pelo paciente.
Outro diferencial importante do Algoritmo 2014 da SBD em relao aos seus similares americanos e europeus,
refere-se recomendao de uma abordagem mais intensiva e racional com a adoo de mtodos informati-
zados e de novos parmetros para a avaliao do controle glicmico, atravs da utilizao dos conceitos de
perfil glicmico, variabilidade glicmica e glicemia mdia do perodo de avaliao. O conceito da variabilidade
glicmica est mais comprovado em pacientes com diabetes tipo 1 ou aqueles que utilizam insulina. Os fabri-
cantes de monitores de glicemia disponibilizam gratuitamente softwares dedicados anlise informatizada
dos valores glicmicos, facilitando a utilizao desses novos parmetros de avaliao do controle glicmico.
A eficcia dessa abordagem permite correes mais frequentes da conduta teraputica, sem comprometer a
segurana do paciente.9 A tabela 4 apresenta o Algoritmo 2014 da SBD.
10
Tabela 4 ALGORITMO PARA O TRATAMENTO DO DIABETES TIPO 2
glicemia <200 mg/dL glicemia entre glicemia >300 mg/dL Nas seguintes condies:
+ 200 e 299 mg/dL = Ou = cetoacidose
sintomas leves + perda signicante diabtica e estado
ou ausentes ausncia de critrios de peso hiperosmolar
+ para manifestao = Ou = = Ou =
ausncia de outras grave sintomas graves doena grave
doenas agudas e signicantes intercorrente
concomitantes ou comorbidade
Com base nesses parmetros, adicionar ou modificar o segundo agente antidiabtico mais indicado para
cada paciente individualmente. As seguintes opes teraputicas podem ser consideradas:
SULFONILUREIAS = ou = GLINIDAS = ou = PIOGLITAZONA = ou = INIBIDORES DA DPP-IV = ou =
AGONISTAS DO RECEPTOR DE GLP1 = ou = INIBIDORES SGLT2.
11
ETAPA 3: ADICIONAR UM TERCEIRO AGENTE ANTIDIABTICO ORAL OU INJETVEL
ou INICIAR INSULINOTERAPIA INTENSIVA
RECOMENDAO IMPORTANTE
Sempre que possvel, utilizar mtodos informatizados de avaliao de dados de glicemia para a gerao
do perfil glicmico + clculo de glicemia mdia + clculo de variabilidade glicmica (desvio padro).
Recomenda-se a realizao de 6 glicemias (3 glicemias pr-prandiais e 3 glicemias ps-prandiais) por dia,
durante os 3 dias anteriores consulta de retorno.
Em relao incluso de um terceiro agente antidiabtico na sequncia de tratamentos propostos pelos diver-
sos algoritmos, um estudo publicado em maio de 2011 mostrou os resultados de uma metanlise onde foi ava-
liada a eficcia de diversos frmacos anti-hiperglicmicos em pacientes com diabetes tipo 2 no controlados
com o tratamento mais tradicional com metformina e sulfonilureia. Os autores concluram que no houve be-
nefcios diferenciais entre as diversas opes farmacolgicas, quando utilizadas como terceiro agente no tra-
tamento de pacientes com DM2 j tratados com metformina e sulfonilureia, chamando a ateno que a opo
mais apropriada na escolha do terceiro frmaco dependeria das caractersticas clnicas de cada paciente.10
IMPORTANTE
Adaptado de: International Diabetes Federation. Guideline for Management of Postmeal Glucose.
Disponvel em http://www.idf.org/webdata/docs/Guideline_PMG_final.pdf. Acesso em 16 de abril de 2014.
12
MDULO 4
Adaptado de: K. Esposito, P. Chiodini, G. Bellastella, M. I. Maiorino and D. Giugliano. Proportion of patients at HbA1c
target <7% with eight classes of antidiabetic drugs in type 2 diabetes: systematic review of 218 randomized
controlled trials with 78 945 patients. Diabetes, Obesity and Metabolism 2012;14(3):228233
13
Figura 2 Eficcia do tratamento insulnico vs. tratamento no insulnico,
conforme o nvel da A1C inicial
A1C inicial (%)
<7,5 <8,0 <8,5 <9,0 <9,5 <10 >10
0
-0,5
-1
Reduo da A1C (%)
-1,5
-2
-2,5
-3
Tratamento no insulnico Tratamento insulnico
Resumo dos perfis teraputicos dos frmacos utilizados no tratamento do diabetes tipo 2
As principais caractersticas dos perfis teraputicos dos frmacos utilizados no tratamento de diabetes tipo 2
esto resumidas na tabela 6.
Inibidor de SGLT2: dapagliflozina (Forxiga) Impede a reabsoro de glicose renal atravs da inibio das
protenas SGLT2. Potencial intermedirio de reduo da A1C
(0,8 1,4%, dependendo do valor basal de A1C). Baixo risco de
hipoglicemia. Perda de peso (2-3 kg) e reduo da presso
arterial sistlica (4-6 mmHg). Risco aumentado de infeces
genitais e do trato urinrio.
pioglitazona (Actos, Piotaz, Pioglit e Stanglit) Combate primariamente a resistncia insulina, aumentando
a sensibilidade do msculo, tecido gorduroso e fgado ao
da insulina. Potencial intermedirio de reduo de A1C
(0,5 1,4%). Pode promover ganho de peso e reteno hdrica,
aumentando o risco de insuficincia cardaca. Tambm pode
aumentar o risco de fraturas. Promove reduo do risco
cardiovascular.
Importante: Esta tabela apresenta apenas uma relao parcial das denominaes comerciais dos diversos
frmacos e no se constitui em recomendao especfica para nenhuma marca comercial.
15
Combinaes fixas de antidiabticos orais
Em funo dos preos comparativamente mais reduzidos e da sua praticidade, potencialmente podendo levar a
uma melhor aderncia do paciente ao tratamento, as terapias de combinaes fixas vm sendo disponibilizadas
com grande frequncia. Existem vrias apresentaes de tratamento combinado com dois agentes orais numa
mesma embalagem. Os dois princpios ativos podem ser apresentados numa mesma embalagem, mas com os
comprimidos em separado, ou ento, em um nico comprimido contendo ambos os princpios ativos na mesma
formulao. (Tabela 7)
16 incretinomi-
saxagliptina Inibidor da enzima DPP-IV + sensibilizador da ao perifrica
mtico
+ Kombiglyze XR da insulina (metformina).
+
metformina Dosagem: dose nica diria de saxagliptina 5 mg + metformina
incretinomi- vildagliptina Inibidor da enzima DPP-IV + sensibilizador da ao perifrica
mtico + Galvus Met da insulina (metformina).
+ metformina Dosagem: 50 mg de vildagliptina + 500, 850 ou 1.000 mg
metformina de metformina.
incretinomi-
saxagliptina Inibidor da enzima DPP-IV + sensibilizador da ao perifrica
mtico
+ Kombiglyze XR da insulina (metformina).
+
metformina Dosagem: dose nica diria de saxagliptina 5 mg + metformina
metformina
500 mg ou 1.000 mg ou 2,5 + metformina 1.000 mg.
Importante: Esta tabela apresenta apenas uma relao parcial das denominaes comerciais dos diversos
frmacos e no se constitui em recomendao especfica para nenhuma marca comercial.
asparte inverso
cadeia A s s
1 6 7 11 20
s s
cadeia B s s
1 6 7 11 19 asp 30
glulisina substituio
cadeia A s s
1 6 7 11 20
s s
cadeia B s s
1 lis 6 7 11 19 agl 30
substituio substituio
glargina substituio
cadeia A s s
1 6 7 11 20 gla
s s
cadeia B s s
1 6 7 11 19 30
adio
arg
detemir
cadeia A s s
1 6 7 11 21
s s
cadeia B s s
1 6 7 19 29 30
cido mirstico
Adaptado de: Pires AC, Chacra AR. A evoluo da insulinoterapia no diabetes melito tipo 1. Arq Bras Endocrinol Metab. 2008;52/2:268-278.
17
A figura 4 mostra a representao grfica esquemtica dos perfis de ao das diversas preparaes insulnicas
disponveis.
lispro, asparte
glulisina
regular
Efeito glicmico relativo
NPH
detemir
glargina
0 12 24
Horas
Adaptado de: McMahon GT, et al. Intention to Treat Initiating Insulin and the 4-T Study. N Engl J Med.
2007;357(17):1759-61. Disponvel em: http://content.nejm.org/cgi/content/short/357/17/1759.
A tabela 8 resume as principais caractersticas dos perfis de ao das preparaes insulnicas disponveis.
Os anlogos bifsicos de insulina apresentam um componente insulnico de ao prolongada, em formulao
combinada com outro componente insulnico de ao ultrarrpida, como mostra a tabela 9.
Longa durao
glargina (Lantus) 2-4 h No apresenta 20-24 h
detemir (Levemir) 1-3 h 6-8 h 18-22 h
Ao intermediria
NPH 2-4 h 4-10 h 10-18h
Ao rpida
regular 0,5-1 h 2-3 h 5-8 h
Ao ultrarrpida
asparte (Novorapid) 5-15 min 0,5-2 h 3-5 h
lispro (Humalog) 5-15 min 0,5-2 h 3-5 h
glulisina (Apidra) 5-15 min 0,5-2 h 3-5 h
Pr-misturas Tabela continua na pgina seguinte.
Adaptado de: Hahr AJ e Molitch ME. Optimizing Insulin Therapy in Patients With Type 1 and Type 2 Diabetes
Mellitus: Optimal Dosing and Timing in the Outpatient Setting. Disease-a-Month. 2010;56:148-162.
insulina NPH + Humulin 70/30 Pr-mistura com 70% de insulina humana NPH + 30%
regular de insulina humana regular.
insulina lispro Humalog Mix Pr-mistura com 75% de insulina lispro protamina de
protamina (75%) 25 ao prolongada (at 24 horas) + 25% de insulina
+ insulina lispro (25%) lispro de liberao imediata e de curta durao
(4-5 horas), para controle da glicemia ps-prandial e
interprandial.
insulina lispro Humalog Mix Pr-mistura com 50% de insulina lispro protamina de
protamina (50%) 50 ao prolongada (at 24 horas) + 50% de insulina lispro
+ insulina lispro (50%) de liberao imediata e de curta durao (4-5 horas),
para controle da glicemia ps-prandial e interprandial.
Importante: Esta tabela apresenta apenas uma relao parcial das denominaes comerciais dos diversos
frmacos e no se constitui em recomendao especca para nenhuma marca comercial.
19
MDULO 5
Quando a combinao de drogas orais com ou sem agonistas do receptor do GLP1 no for eficaz em atingir
as metas individualizadas, ou em situaes com sintomas importantes de aumento da glicemia associados
a perda de peso ou na presena de intercorrncias mdicas deve-se iniciar o tratamento com insulina, e
realizando-se a titulao progressiva das doses com base na evoluo dos resultados de glicemia capilar
e A1C.2,7,8
A insulinoterapia no DM2 deve ser intensificada de forma progressiva e adequada, para facilitar a adeso e
evitar reaes hipoglicmicas que podem ser uma barreira para alcanar o bom controle metablico. Na ver-
dade, a insulinoterapia pode ser necessria a qualquer tempo durante a evoluo natural do DM2, sempre que
se constatar um descontrole glicmico acentuado com o tratamento em vigor. Algumas condies clnicas j
requerem o tratamento insulnico desde o diagnstico, como mostra a figura5.
doena renal
ou heptica.
gravidez.
cirurgia.
ps-IAM ou AVC.
De uma forma didtica, o processo de insulinizao pode ser resumido na seguinte sequncia de etapas:
20
Tabela 10 RESUMO DE ETAPAS E OPES PARA TRATAMENTO INSULNICO NO DM2
ps-prandiais
Dose nica de insulina humana NPH ou de anlogos
de insulina de longa durao (glargina ou detemir)
ao deitar, associada a agentes orais. A dose noturna
de insulina visa reduzir a produo heptica de
glicose e, assim, melhorar a glicemia, principalmente
a de jejum.
Caf da manh Almoo Jantar Deitar Caf da manh
variaes glicmicas
ps-prandiais Caso persista a hiperglicemia ps-prandial, utiliza-se
o esquema basal-plus que consiste numa aplicao
de insulina de durao longa ou intermediria,
associada a uma dose de insulina regular ou anlogo
de curta durao na principal refeio do dia. O uso
de pr-misturas pode ser considerado.
Caf da manh Almoo Jantar Deitar Caf da manh
variaes glicmicas
ps-prandiais
Quando a hiperglicemia ps-prandial ocorre aps
mais de uma refeio, o esquema basal plus deve
ser ampliado para incluir uma segunda dose de
insulina ou anlogo de curta durao.
OPO 1 21
insulina humana NPH
variaes glicmicas
ps-prandiais
sulina
Efeitos da insulin
ps-prandiais
Ainda, como opo para a insulinoterapia basal-bolus no diabetes tipo 2, h a classe das chamadas insulinas em
pr-misturas. Estas formulaes estariam especialmente indicadas para estes pacientes, que apresentam hbitos
de vida mais regulares, menores flutuaes da glicemia, e frequentemente dificuldade para realizar duas aplica-
es, sem mencionar as misturas na prpria seringa. O anlogo de insulina lispro quando na sua forma cristalizada
com protamina resulta em uma formulao de ao prolongada denominada de Neutral Lispro Protamine (NPL).
Esse composto, quando misturado com a lispro no cristalizada em propores de 25% lispro e 75% NPL, resulta
na Humalog Mix 25. De sntese semelhante, mas em proporo diferente temos tambm a Humalog Mix 50. Outro
anlogo de insulina humana disponvel a associao de 30% de asparte solvel com 70% de asparte ligada
protamina, conhecido comercialmente como NovoMix 30.
Esses anlogos so indicados para 2 aplicaes dirias, antes do caf da manh e do jantar. Em algumas situaes
pode ser necessrio adicionar uma terceira dose antes do almoo. De uma maneira geral, esta estratgia mais
conveniente, embora menos flexvel, e tem mostrado haver uma reduo maior na A1C do que o uso de anlogos
basais isolados ou associados com insulinas ultrarrpidas uma ou mais vezes antes das refeies, s custas de um
modesto aumento de peso e mais hipoglicemias no graves.
22
Em resumo, importante enfatizar que a melhor estratgia de reposio de insulina no diabetes tipo 2 est embasa-
da na experincia do clnico ou do especialista, no estgio evolutivo da reserva funcional das clulas e na adeso
do paciente s orientaes educacionais. O manejo da insulinoterapia, basal, pr-misturas, basal-plus ou basal-
-bolus deve sempre estar subordinado anlise de resultados de automonitorizao diria, para proporcionar bom
controle metablico e reduo do risco de complicaes micro e macrovasculares.
Uma representao grfica dos perfis de ao das insulinas e anlogos de curta e de longa durao, assim como
uma tabela detalhada com seus respectivos tempos de ao encontram-se na figura 3 e na tabela 8 do Mdulo 4.
23
MDULO 6
A evoluo das opes teraputicas em diabetes bastante rpida, com um volume razovel de novos lana-
mentos a cada ano. Assim, qualquer posicionamento oficial que trate de algoritmo para tratamento do diabe-
tes tem que ser revisto pelo menos a cada ano. Ressalte-se que, neste mdulo, no vamos abordar todos os
frmacos previstos para lanamento de muito longo prazo. Vamos nos concentrar apenas nos lanamentos
previstos para at dezembro de 2014, segundo informaes dos fabricantes. (Tabela 11)
24
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