FACULTAD DE CIENCIAS DE

LA SALUD

Escuela Acadmico Profesional de Medicina Humana

CAPACIDAD PREDICTIVA DEL PPTIDO NATRIURTICO

CEREBRAL EN EL DIAGNSTICO DE INSUFICIENCIA

CARDIACA EN LA ALTURA GEOGRFICA DE HUANCAYO.

ASTRID KIARA, BRUNO HUAMN

MILAGROS MERCEDES, DAMIN MUCHA

Huancayo, 2017

Plan de Tesis para optar el Ttulo Profesional de

MDICO CIRUJANO

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Palabras clave: Pptido Natriurtico Enceflico, Insuficiencia cardaca. Formatted: Font: Not Bold

Key words: Natriuretic Peptide Brain, Heart Failure. Formatted: Font: Not Bold

CAPTULO I: PLANTEAMIENTO DEL ESTUDIO

1.1 Planteamiento y formulacin del problema
Segn la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) las enfermedades
cardiovasculares (ECV) constituyen la principal causa de muerte en todo el
mundo, y ms de las tres cuartas partes de las defunciones por ECV se producen
en los pases en vas de desarrollo, como el Per. (1)
En el Per las ECV se encuentran entre las tres primeras causas de mortalidad,
siendo los las ms frecuentes los ataques cardiacos, accidentes
cerebrovasculares, enfermedad hipertensiva e insuficiencia cardiaca (IC); (2) con
una tasa de mortalidad de 143 muertes por 100 000 habitantes. (3) Se estima
que, de todas las causas de muertes prematuras, el 8% y 11% son causadas por
la Insuficiencia Cardiaca en varones y mujeres, respectivamente. (4)
La mayora de pacientes con IC evaluados en la ciudad de Huancayo (3 250
msnm) presentan IC con fraccin de eyeccin conservada (90%) versus (10%)
de pacientes con fraccin de eyeccin reducida), (5) este hallazgo es importante
dado que las guas de manejo en IC como el de la Asociacin Americana del
Corazn (AHA) (6) y la Sociedad Espaola de Cardiologa (ESC) (7) estn
basadas en estudios realizados con pacientes portadores de IC sistlica; es por
ello la necesidad de generar evidencia cientfica que plasme el estado de salud
correspondiente a nuestra poblacin.
Existe variacin del comportamiento de la IC en la altura, a su vez la altura
constituir un factor variante en el punto de cohorte del Pptido Natriurtico
Cerebral (PNB) para el tamizaje de IC?, teniendo en cuenta que el PNB es una
prueba utilizada para el tamizaje de IC y que el Ecocardiograma, prueba de oro
para el diagnstico de IC, es ms costoso en trminos de gastos en salud; es
por ello que planteamos la siguiente pregunta de investigacin:

Cul ser la capacidad predictiva del Pptido Natriurtico Cerebral en el

diagnstico de Insuficiencia Cardiaca en la altura geogrfica de Huancayo?

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1.2 Objetivos
1.2.1. Objetivo general:
Determinar la capacidad predictiva del Pptido Natriurtico Cerebral en el
diagnstico de Insuficiencia Cardiaca en la altura geogrfica de Huancayo.
1.2.2. Objetivos especficos:
- Determinar la prevalencia de la Insuficiencia Cardiaca desde enero del
2014 hasta diciembre del 2017 en el Hospital Regional Ramiro Prial
Prialpe EsSalud Huancayo.
- Determinar el punto de corte del PNB para el diagnstico de
Insuficiencia Cardiaca en la altura geogrfica de Huancayo.
- Comparar la capacidad predictiva del valor srico del PNB con la
fraccin de eyeccin ventricular izquierda obtenida mediante
Ecocardiograma en pacientes con Insuficiencia Cardiaca en la altura
geogrfica de Huancayo.
1.3 Justificacin
La determinacin del PNB srico es una prueba rpida y se asoci con un ahorro
para el sistema de salud de -19-28 millones de euros por ao en comparacin
con el Ecocardiograma-. (8) Para que el PNB pueda ser utilizado como prueba
diagnstica til en la prctica clnica debe tener una sensibilidad comparable con
la del Ecocardiograma, sin embargo, no existen suficientes datos con respecto a
la sensibilidad del PNB en la poblacin latinoamericana, (9) ni sus variaciones
con respecto a la altura. Adems, existe la necesidad de identificar de manera
precoz al paciente con IC, para brindar las medidas teraputicas oportunamente,
(10) y de esta manera disminuir la mala calidad de vida, hospitalizaciones
frecuentes, efectos secundarios de los medicamentos y la morbimortalidad de
esta enfermedad. (11)
CAPTULO II: MARCO TERICO
2.1 Antecedentes del problema
Ante la sospecha de un paciente con IC se podra pedir NT-proPNB y/o PNB
previo al estudio Ecocardiogrfico, sin embargo, la sensibilidad y especificidad
entre estos 2 marcadores difieren. Para descartar IC la sensibilidad es de 97% y
99%, la especificidad es 62% y 68% de PNB y NT-proPNB respectivamente. (12)

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A pesar de que el NT-proPNB es superior al PNB para el tamizaje de IC, en
nuestro medio es ms utilizado el PNB, debido a su baja especificidad si hay un
resultado positivo es necesario confirmar con Ecocardiografa. Su alto valor
predictivo negativo indica que si el PNB es negativo se puede excluir el
diagnstico de IC sin necesidad de pruebas adicionales. (6) Los valores
predictivos negativos son muy similares y altos (0,94-0,98), tanto en cuadros
agudos como en no agudos, pero los valores predictivos positivos son ms bajos
en los no agudos (0,44-0,57), en comparacin con los agudos (0,66-0,67). (13)
Por lo tanto, el uso del PNB se recomienda para descartar la IC como prueba de
tamizaje, pero no para establecer el diagnstico.
Maisel y colaboradores mostraron en el estudio Breathing Not Properly que los
niveles de PNB aumentaban en gran medida la precisin del diagnstico de IC
en pacientes que acudan con disnea a los servicios de urgencias, en estos
pacientes un nivel de ms de 100 pg/ml hace que el diagnstico de IC sea
diferente, mientras que un nivel de ms de 400 pg/ml hace probable el
diagnstico. (14)
Los valores de corte pueden diferir en pacientes con IC crnica en comparacin
con pacientes con IC aguda. En los umbrales mencionados, los valores
predictivos negativos son muy similares y altos (0,94-0,98), tanto en cuadros
agudos como en no agudos, pero los valores predictivos positivos son ms bajos
en no agudos (0,44-0,57) en relacin a los cuadros agudos (0,66-0,67). (15) En
una serie de 558 pacientes con IC crnica establecida, una quinta parte tena
niveles plasmticos de PNB por debajo de 100 pg/ml. (13) Por lo tanto, el uso de
PNB se recomienda para descartar la IC, pero no para establecer el diagnstico.
La deteccin de IC a travs del NT-proPNB podra reducir los costos de las
investigaciones diagnsticas hasta en un 30%. (8) La nica medida de PNB o
NT-proPNB en pacientes con disnea aguda se asoci con una estancia
hospitalaria ms corta y un menor costo de hospitalizacin. (16) Por lo tanto, en
pacientes que acuden al servicio de urgencias con posible IC, las decisiones
sobre el ingreso hospitalario o la derivacin a una clnica ambulatoria se facilitan
por el conocimiento de los niveles de pptidos natriurticos. (17)

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2.2 Bases tericas
El precursor del PNB y el NT pro-PNB es una pre-prohormona de 134
aminocidos que se sintetiza en los miocitos y se escinde a la pro-hormona PNB
de 108 aminocidos, esta se libera durante el estrs hemodinmico cuando los
ventrculos estn dilatados, son hipertrficos o estn sujetos a una mayor tensin
de la pared. La pro-hormona PNB es escindido por una endoproteasa circulante,
llamada corina, en dos polipptidos: el NT-pro-PNB inactivo de 76 aminocidos
de longitud y PNB un pptido bioactivo de 32 aminocidos de longitud. El PNB
causa vasodilatacin arterial, diuresis y natriuresis y reduce las actividades del
sistema renina-angiotensina-aldosterona y el sistema nervioso simptico. Por lo
tanto, cuando se consideran en conjunto, las acciones de PNB se oponen a las
anomalas fisiolgicas en la insuficiencia cardaca. (17)
2.3 Definicin de conceptos
2.3.1. Insuficiencia Cardiaca: Sndrome clnico caracterizado por sntomas
tpicos (como disnea, inflamacin de tobillos y fatiga), que puede ir acompaado
de signos (como presin venosa yugular elevada, crepitantes pulmonares y
edema perifrico) causados por una anomala cardiaca estructural o funcional
que producen una reduccin del gasto cardiaco o una elevacin de las presiones
intracardiacas en reposo o en estrs. (7)
2.3.2. Pptido Natriurtico Cerebral: Pptido de 32 aminocidos sintetizado
como pro-hormona, Pro-PNB (108 aminocidos), el cual es dividido por una
furina en dos molculas la forma activa PNB e inactiva NT-Pro-PNB. (17) Tanto
el Pro-PNB, PNB y NT-Pro-PNB pueden estar presentes en el miocardio y el
plasma. Ambos comparten su metabolismo a nivel renal, es por ello que se
encuentran elevadas en pacientes con insuficiencia renal. (18) El lmite superior
de lo normal en el contexto no agudo para pptidos natriurticos de tipo B (PNB)
es de 35 pg/ml. (7)
2.3.3. Ecocardiografa: Tcnicas de imagen cardiaca por ultrasonidos, como la
ecocardiografa bidimensional y tridimensional, el Doppler de onda continua y
pulsada, el Doppler de flujo en color y las imgenes de Doppler tisular y de
deformacin (strain y strain rate). (7)

5
2.3.4. Altura geogrfica: Altitud/ o elevacin, medido sobre el nivel del mar.
(19)
2.3.5. Sensibilidad: Es la proporcin de pacientes que tienen la enfermedad y
el resultado de la prueba diagnstica es positivo. Es la probabilidad de que la
prueba detecte la enfermedad cuando est presente. (18)
2.3.6. Especificidad: Es la proporcin de pacientes que no tienen la enfermedad
y en los cuales la prueba diagnstica es negativa. Es una medida de la
probabilidad de que la prueba indique ausencia de enfermedad cuando esta no
est presente. (18)
CAPTULO III: HIPTESIS Y VARIABLES
3.1 Hiptesis
- Hiptesis Alterna: El Pptido Natriurtico Cerebral tiene una buena capacidad
predictiva en el diagnstico de insuficiencia cardiaca en la altura geogrfica de
Huancayo.
- Hiptesis Nula: El Pptido Natriurtico Cerebral no tiene buena capacidad
predictiva en el diagnstico de insuficiencia cardiaca en la altura geogrfica de
Huancayo.
3.2 Variables

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 Tabla N1: Operacionalizacin de variables
VARIABLES DEFINICIN DEFINICIN TIPO DE ESCALA DE CATEGORAS
CONCEPTUAL OPERACIONAL VARIABLE MEDICIN
Edad Tiempo que ha vivido una Aos cumplidos por el Cuantitativa Discreta Aos cumplidos Formatted: Centered
persona. paciente.
Gnero Caractersticas fsicas, psicolgicas y Segn caractersticas Cualitativa Nominal 1. Masculino.
sociales que diferencia al hombre y fenotpicas externas. 2. Femenino
la mujer.
IMC ndice del peso de una persona Valores obtenidos del clculo Cuantitativa Continua >18.5 = peso bajo
en relacin con su altura. del peso/talla2 del paciente 18,.5-24,.9= normal
segn OMS 25-29,.9= sobrepeso
30-34,.9 = obesidad
Pptidos El Pptido Natriurtico tipo B (PNB) Valor de PNB que se obtiene Cuantitativo Continuo Un valor superior de 35 pg/ml
Natriurtico tipo es una hormona liberada por las de laboratorio de emergencia (PNB) se considera positivo
B clulas miocrdicas de los atrios y del HRPP. para Insuficiencia Cardiaca.
ventrculos. (7)
Disnea Sensacin de dificultad para Sensacin de falta de aire. Cualitativa Nominal Se calificar
respirar. No = 0, Si = 1
Edema Acumulacin de lquido en el Evidencia de signo de fvea. Cualitativa Nominal Se calificar
espacio intercelular, intersticial, o No = 0, Si = 1
en las cavidades del organismo.

Fraccin Porcentaje de sangre que el Valor que se obtiene del Cuantitativa Continua 1. Positivo (< 55%)
De eyeccin. corazn expulsa con cada latido. ecocardiograma 2. Negativo (> o igual a 55%)

Derrame Acumulacin de lquido en cavidad Evidencia clnica y Cualitativa Se calificar como

pleural pleural. radiolgica de derrame No = 0, Si = 1
pleural.
Edema Acumulacin de lquido intersticial Evidencia clnica y Cualitativa Nominal Se calificar como
Agudo de pulmonar. radiolgica de EAP. No = 0, Si = 1
pulmn

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 CAPTULO IV: METODOLOGA
4.1 Mtodos y alcance de la investigacin: Predictivo.
4.2 Diseo de la Investigacin: Prueba diagnstica.
4.3 Poblacin y muestra: La poblacin estar constituida por los pacientes que
ingresaron al servicio de emergencia del Hospital Nacional Ramiro Prial Prieal
EsSalud Huancayo desde Enero enero del 2014 hasta Diciembre diciembre del
2017, que tuviesencon sospecha de IC, que tengan dosaje del PNB y estudio
Ecocardiogrfico.
El clculo de la muestra se realiz mediante el uso de las tablas generadas por el
estudio de Requisitos para el tamao mnimo de muestra para anlisis de
sensibilidad y especificidad. (20) Para el clculo de la muestra asumimos que la
prevalencia de la IC en el H.N.R.P.P. EsSalud Huancayo es de 5%, la especificidad
del PNB es de 62%, el poder estadstico de 80% y un valor p de 0.,047, obteniendo
209 pacientes como nmero mnimo de requisito de tamao de muestra total.
Teniendo en cuenta el riesgo de prdida de datos se trabajar en base a 350
pacientes.
Los criterios de exclusin sern edad mayor de 65 aos, presencia de
comorbilidades como (Hipertensin hipertensin pulmonar y Disfuncin disfuncin
Renal), obesos, Historias historias clnicas incompletas, falta de resultados de BNP
o Ecocardiogramaecocardiograma.

4.4 Procedimientos de Recoleccin de informacin: Se recolectarn los datos

a partir de las historias clnicas de los pacientes que ingresaron al servicio de
Emergencia con sospecha de IC, estas historias clnicas debern contar con
electrocardiograma, radiografa de trax, valor cuantitativo del BNP obtenido del
Triage BNP test y estudio Ecocardiogrficoecocardiogrfico.

4.5 Plan de anlisis de datos: Se procesarn en el programa Microsoft Excel para

Windows 2010, luego en el programa estadstico Stata versin 11,1. Previa a la
descripcin de las variables cuantitativas se ejecutar la prueba de normalidad,
siendo descritas las medidas de tendencia central y dispersin ms adecuadas. Las
variables categricas sern descritas con frecuencias y porcentajes. Para la

8
estadstica analtica se trabajar con una significancia estadstica del 95%. Para el
anlisis bivariado se utilizar la correlacin de R de Pearson para variables
de distribucin normal y Spearman para variables de distribucin anormal. Se
obtendr el valor de sensibilidad, especificidad, valor predictivo positivo, valor
predictivo negativo, error alfa, error beta y razn de verosimilitud del BNP. Para la
determinacin de la sensibilidad y especificidad se utilizar una tabla de 2x2 en la
cual se comparar el Ecocardiograma ecocardiograma con el BNP.
4.6. Aspectos ticos: No se aplicar consentimiento informado para evitar que los
sujetos sean identificados, no hay conflicto de inters por parte de los autores. Por
otro lado, este proyecto ser enviado al comit de tica del Hospital Nacional
Docente Madre Nio San Bartolom para su respectiva revisin y aprobacin.
CAPTULO V: ASPECTOS ADMINISTRATIVOS
5.1 Presupuesto: Este estudio ser autofinanciado.
Concepto 2018
Enero Febrero Marzo Abril
Papelera en general, tiles y
materiales de oficina 100 100 500 100
Aprobacin por el Comit de
tica del Hospital Nacional San 100 - - -
Bartolom
Internet 80 80 80 80
Pasajes y gastos de trasporte 100 100 300 100

Contrato a personas para 0 0 500 200

aplicacin de encuesta
Sistema de comunicacin para 70 70 100 70
llamadas telefnicas
TOTAL = S/.2830 450 350 1480 550
5.2 Cronograma
2017 2018
ACTIVIDADES NOV DIC ENE FEB MAR JUN JUL

Elaboracin del proyecto X

Aprobacin del Comit de tica e X X X
investigacin y obtencin de
permiso institucional
Aplicacin de los instrumentos X X
Procesamiento y anlisis de los X X
datos
Inscripcin del Proyecto de Tesis X

Redaccin del manuscrito X X X

Presentacin de los resultados X

REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS

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