Nutrição Parenteral PDF

UNIVERSIDADE
FEDERAL DA PARABA
Reitora MARGARETH DE FTIMA FORMIGA MELO DINIZ
Vice-Reitor EDUARDO RAMALHO RABENHORST
EDITORA DA UFPB
Diretora IZABEL FRANA DE LIMA

NUTRIO PARENTERAL:
Superviso de Editorao ALMIR CORREIA DE VASCONCELLOS JNIOR
Superviso de Produo JOS AUGUSTO DOS SANTOS FILHO
UMA ABORDAGEM METABLICA

PARA NUTRICIONISTAS
CONSELHO EDITORIAL
Jos Maria Barbosa Filho (Cincias da Sade)
Eliana Vasconcelos da Silva Esvael (Lingustica, Letras e Artes)
Maria Regina Vasconcelos. Barbosa (Cincias Biolgicas)
Maria Patrcia Lopes Goldfard (Cincias Humanas)
Maria de Lourdes Barreto Gomes (Engenharias)
Bernardina Maria Juvenal Freire de Oliveira (Cincias Sociais e Aplicadas)
Fabiana Sena da Silva (Interdisciplinar)
Ilda Antonieta Salata Toscano (Cincias Exatas e da Terra)
talo de Souza Aquino (Cincias Agrrias)
Maria Jos de Carvalho Costa
Copyright 2014 EDITORA UFPB
Eliseuda Marinho da Silva Efetuado o Depsito Legal na Biblioteca Nacional,
conforme a Lei n 10.994, de 14 de dezembro de 2004.
TODOS OS DIREITOS RESERVADOS EDITORA DA UFPB
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eletrnico ou mecnico sem o prvio consentimento do detentor
dos direitos autorais.
O contedo desta publicao de inteira responsabilidade dos
autores.
Projeto Grfico EDITORA DA UFPB

Reviso de Originais MARIA JOS DE CARVALHO COSTA - ELISEUDA MARINHO
Editorao Eletrnica MARINA MARACAJ - AMANDA PONTES
Design de Capa MARINA MARACAJ
NUTRIO PARENTERAL
Catalogao na fonte:
Uma Abordagem Metablica para Biblioteca Central da Universidade Federal da Paraba
Nutricionistas C837n Costa, Maria Jos de Carvalho.

Nutrio parenteral: uma abordagem metablica para
nutricionistas [recurso eletrnico] / Maria Jos de Carvalho
Costa, Eliseuda Marinho da Silva.- Joo Pessoa: Editora da
UFPB, 2014.
1CD-ROM; 43/4pol. (3.270kb)
ISBN: 978-85-237-0870-2
1. Nutrio. 2. Nutrio parenteral. 3. Terapia nutricional
parenteral. 4. Vias de acesso. 5. Riscos microbiolgicos.
I.Silva, Eliseuda Marinho da.
CDU: 612.39

EDITORA DA UFPB Cidade Universitria, Campus I s/n

Joo Pessoa PB
CEP 58.051-970
editora.ufpb.br
Editora da UFPB editora@ufpb.edu.br
Joo Pessoa Fone: (83) 3216.7147
2014
Dedicatria
Aos nossos familiares, amigos, colegas de
trabalho, pacientes, alunos e
ao leitor dessa obra.
Maria Jos de Carvalho Costa
Eliseuda Marinho da Silva
Agradecimentos
Em primeiro lugar agradecemos a Deus,
por nos dar sabedoria e coragem durante a
realizao desse compendio.
As nossas famlias por nos estimular, sempre
compreendendo as nossas ausncias.
todos que compem a academia como
funcionrios, pacientes do HULW-JP,
alunos queridos, colegas professores e
nutricionistas e em especial a nossa amada
Reitora que muito tem contribudo para o
nosso crescimento, a nossa gratido.
As Autoras
SUMRIO
Captulo 4 - Banco de Dados -

Prefcio .............................................................. 16
Triagem Nutricional ............................................ 76
Autores: Maria Jos de Carvalho Costa / Eliseuda Marinho
Resoluo da Nutrio Parenteral ....................... 20
da Silva / Esther Pereira da Silva / Amanda Marlia da
Silva / Ana Caroliny Vieira da Costa / Andr de Lima
Introduo ......................................................... 28
de Andrade / Antnio Thiago Trajano / Aretuza Iolanda
P. de A. T / Clecia Kelly do N. Oliveira / Evi Clayton de
Captulo 1 - Indicao e Contra-indicao da
Lima Brasil / Helosa Maria A. do Nascimento / Anna Jlia
Terapia Nutricional Parenteral ............................ 32
Ferreira de Oliveira
da Silva / Ana Paula Mendona Falcone
Captulo 5 - Interpretao dos Exames Laboratoriais
na Evoluo da Terapia Nutricional ..................... 92
Captulo 2 - Vias de Acesso, Administrao,
Cateteres e Bolsas Compartimentais ................... 38
da Silva / Esther Pereira da Silva
da Silva / Tarciana Marinho Albuquerque / Vitria Regina
Captulo 6 - Componentes da Nutrio Parenteral -
Feitosa da Silva / Karen Beatriz Borges de Oliveira / Suellen
Macronutrientes e Micronutrientes ................... 108
Tavares Paulino / Rafaela Lira Formiga Cavalcanti de Lima
/ Juliana Gondim de Albuquerque
da Silva / Josianny Patrcio da Silva / Esther Pereira da Silva
/ Janilson Avelino da Silva / Johnson Carvalho Monteiro /
Captulo 3 - Riscos Microbiolgicos Associados
Kaliane Arajo do Nascimento / Karla Kaligta da Silva / Karla
Nutrio Parenteral ......................................... 64
Regina A. Maranho / Kataryne rabe Rima de Oliveira /
Autores: Francisco Eduardo de Carvalho Costa / Greice
Luana Sostenes Cardoso / Lusiana Nuuara Xavier de Lima /
Kele Viegas Saraiva / Ana Beatriz Alkmim Teixeira Loyola
Mayara Cristiane Ferreira / Michelle Grace Florentino
/ Maria Jos de Carvalho Costa / Eliseuda Marinho da Silva
Captulo 7 - Monitorao dos Pacientes Captulo 11- Suplementao de Aminocidos na
em Nutrio Parenteral ..................................... 128 Terapia Nutricional Parenteral Baseada
Autores: Maria Jos de Carvalho Costa / Eliseuda Marinho em Evidncias ................................................... 224
da Silva / Rafaella Cristine Pordeus Luna Autores: Maria Jos de Carvalho Costa / Eliseuda Marinho
da Silva / Jousianny Patrcio da Silva / Cssia Surama
Captulo 8 - Complicaes da Terapia Nutricional Oliveira da Silva / Juliana Gondim de Albuquerque
Parenteral e suas Respectivas
Alternativas de Reduo ................................... 134 Captulo 12 - Casos Clnicos ............................... 232
Autores: Maria Jos de Carvalho Costa / Eliseuda Marinho Autores: Maria Jos de Carvalho Costa / Eliseuda Marinho
da Silva / Jos de Sousa Xavier da Silva / Luciana Martinez Vaz / Raquel Patrcia Atade
Lima / Renata Pereira da Silva / Glaucia Queiroz Morais /
Captulo 9 - Clculos e Padronizaes da
Danielle de Carvalho Pereira
Nutrio Parenteral .......................................... 174
Anexos ............................................................. 278
da Silva / Rafaella Cristine Pordeus Luna / Iara Samara
de Lima Coutinho / Vitria Regina Rodrigues Jacob Se-
Apndice .......................................................... 292
badelhe / Gergia de Sousa Ferreira Soares / Christiane
Carmem Costa do Nascimento / Anna Jlia Ferreira V. de
Sobre as autoras ............................................... 294
Oliveira / Flvia Siqueira de Souza / Nereide Serafim Ti-
mteo / Rilavia Almeida de Lima / Roberta Franca Falco
Sobre os colaboradores ..................................... 295
/ Severino Ramos de A. Moura / Thaise Anataly Maria de
Arajo / Walber Schildt Costa / Camila Nbrega dos San-
tos / Raquel Patrcia Atade Lima
Captulo 10 - Lipdios na Terapia Nutricional

Parenteral Baseada em Evidncias ................... 214
da Silva / Rafaela Lira Formiga Cavalcanti de Lima / Thaise
Anataly Maria de Arajo / Dbora Danusa de Lima Silva
Nutrio Parenteral - Uma Abordagem Metablica para Nutricionistas 17
tncia de cada indivduo na sua rea, porm, como pea
essencial de um conjunto de profissionais com um nico
intuito: fornecer condies satisfatrias de nutrio aos
PREFCIO pacientes em estado grave ou crtico, dependentes da TNP
para sobreviver e melhorar sua qualidade de vida.
Nutrio Parenteral: uma abordagem metablica Nos seis primeiros captulos encontra-se toda a par-
para nutricionistas uma obra que reflete o compromis- te tcnica da Nutrio Parenteral desde a sua indicao
so das autoras com o saber fazer bem feito e com a e contra indicao (Captulo 1), as vias de acesso, sua
educao continuada na rea de nutrio, uma necessi- administrao e equipamentos necessrios (Captulo 2),
dade apenas de quem associa a prtica, caracterizada os riscos microbiolgicos do processo e a importncia do
pela atividade tcnica, com o ensino de qualidade. Re- seu controle (Captulo 3), as diversas formas de avaliar e
passar para todos os profissionais da rea a larga expe- diagnosticar as carncias nutricionais em Banco de dados
rincia acumulada ao longo desses anos de trabalho na Triagem nutricional (Captulo 4), um debruar sobre os
Nutrio Clnica responsabilidade que as autoras no exames laboratoriais na evoluo da terapia, com as reco-
delegam para outrem; e ainda, incorporam ao seu gru- mendaes a serem observadas no acompanhamento do
po seleto de profissionais alguns daqueles que demons- paciente, de forma clara e objetiva (Captulo 5) e os com-
tram capacidade e iniciativa para a realizao de estu- ponentes da Nutrio Parenteral como macronutrientes e
dos teis, importantes, e que agreguem conhecimento e micronutrientes, com esclarecimentos a respeito das suas
informao a este livro, indispensveis na formao de recomendaes (Captulo 6).
todos os trabalhadores da causa, sejam nutricionistas ou A partir do captulo seguinte as autoras colocam
no. Sim, porque interessa tambm a outros profissio- toda a sua experincia e uma substancial atualizao bi-
nais, apesar de as autoras especificarem no ttulo que bliogrfica, esclarecendo a respeito da monitorizao dos
a obra destinada a nutricionistas, prova irrefutvel da pacientes em nutrio parenteral (Captulo 7), as com-
humildade prpria das pessoas especiais. plicaes e suas respectivas alternativas de reduo, de
A propsito, muito pertinente a apresentao, nas forma a prender a ateno do leitor (Captulo 8), clculos
pginas iniciais, das atribuies da equipe multiprofissio- e padronizaes da nutrio parenteral no Captulo 9, no
nal contidas na Portaria n. 272/98, referente Terapia qual destaco uma frase, em que as autoras confirmam o
Nutricional Parenteral (TNP), em que se verifica a impor- seu compromisso com o trabalho do nutricionista na equi-
Capa Sumrio
pe: Pela nossa experincia, h que se ressaltar que as Especializao em Fisiologia dos Sistemas - UFPE
solues personalizadas devem ser calculadas e analisa- Mestrado e Doutorado em Nutrition et Alimentation
das sempre em conjunto com a equipe multiprofissional, option Mtabolisme
sobretudo com o farmacutico, checando assim a compa- Universit de Bourgogne Frana
tibilidade da formulao proposta. Professora e Coordenadora do Comit
Nos Captulos 10 e 11 encontra-se a utilizao de de tica em Pesquisa FCMPB
lipdios e de aminocidos, respectivamente, baseada em Revisora Ad Hoc da Revista de Nutrio PUC - Campinas
evidncias, portanto, com propostas e ponderaes justi-
ficadas cientificamente. A questo metablica abordada
de forma didtica para que qualquer profissional tenha
segurana na conduo dos procedimentos.
Por ltimo, num golpe de mestre, as autoras apre-
sentam, no Captulo 12, Casos Clnicos como contribuio
de vrios colaboradores, perfazendo um total de cinco pa-
cientes com diferentes diagnsticos, porm, com quadro
comum de desnutrio e carncias nutricionais especfi-
cas. A prescrio da Nutrio Parenteral informada, com
discusso de pontos a serem abordados para a melhor
compreenso do leitor.
Enfim, a importncia deste livro , portanto, indis-
cutvel, por se tratar de um manual tcnico e cientfico em
que nenhum procedimento foi esquecido e todos foram
justificados com base em evidncias, a partir de resulta-
dos de pesquisas cientficas.
Professora Doutora Luiza Sonia Rios Asciutti

Graduao em Cincias Biolgicas UFBA
Graduao em Nutrio UNPB/FPB
Capa Sumrio
nutricional do paciente. Garantir o registro, claro e pre-
ciso, de informaes relacionadas evoluo nutricional
do paciente tambm de competncia do profissional em
RESOLUO NUTRIO PARENTERAL - questo; bem como, participar e promover atividades de
PORTARIA N 272/98 treinamento operacional e de educao continuada, asse-
gurando a atualizao dos seus colaboradores.
Atribuies da equipe multiprofissional Vide, ANEXO I , 9 referente s:
No Brasil, a Secretria de Vigilncia Sanitria, do Atribuies dos profissionais nutricionistas

Ministrio da Sade preconiza atravs da Portaria n 272/
MS/SNVS, de 8 de abril de 1998, em seu ANEXO I - ATRI- 9.1. Avaliar os indicadores nutricionais subjetivos e ob-
BUIES DA EQUIPE MULTIPROFISSIONAL DE TERAPIA jetivos, com base em protocolo preestabelecido, de for-
NUTRICIONAL (EMTN) PARA NUTRIO PARENTERAL, es- ma a identificar o risco ou a deficincia nutricional e a
tabelece as atribuies da EMTN, especialmente para a evoluo de cada paciente, at a alta nutricional esta-
prtica da TNP. belecida pela EMTN.
O presente trabalho por ser voltado para acadmi- 9.2. Avaliar qualitativa e quantitativamente as necessida-
cos e profissionais de nutrio, abordar as atribuies des de nutrientes baseadas na avaliao do estado nutri-
dos profissionais nutricionistas, expondo o ANEXO I, da cional do paciente.
legislao supracitada, na ntegra, em seus anexos. 9.3. Acompanhar a evoluo nutricional dos pacientes em
Ante o exposto, tem-se que o profissional de nu- TN, independente da via de administrao.
trio o responsvel pela avaliao dos indicadores nu- 9.4. Garantir o registro, claro e preciso, de informaes
tricionais subjetivos e objetivos, tendo por base o proto- relacionadas evoluo nutricional do paciente.
colo preestabelecido, de forma a identificar o risco ou a 9.5. Participar e promover atividades de treinamento ope-
deficincia nutricional e acompanhar a evoluo de cada racional e de educao continuada, garantindo a atualiza-
paciente, at que a alta nutricional seja estabelecida, em o dos seus colaboradores.
concenso com a equipe. Alm disso, o mesmo dever ve- Segundo Martins e Cardoso (2000) as atribuies
rificar qualitativa e quantitativamente as necessidades de da equipe multiprofissional: no atendimento ao pacien-
nutrientes, determinadas a partir da avaliao do estado te se refere a:
Capa Sumrio
A. INDICAO E AVALIAO
Enfermeiro Seleciona materiais e equipamentos de infuso.
Mdico e Indicao a teraputica nutricional (parente-
Nutricionista ral e enteral) apropriada. Equipe Defini o plano de alta.
Avalia os dados subjetivos e objetivos para
identificar o estado nutricional dos pacientes. C. IMPLEMENTAO
Nutricionista Avalia as necessidades nutricionais quali e
quantitativamente de calorias: carboidratos, Prescrever a terapia nutricional enteral e pa-
protenas, lipdios, minerais, vitaminas. Mdico
renteral.
Elaborar a prescrio diettica da nutrio
Avalia os subjetivos e objetivos para prevenir Nutricionista
enteral.
Equipe ou identificar interaes nutriente- nutriente,
droga- nutriente e droga- nutriente- doena. Realiaza ou coordena a colocao do cate-
Mdico
ter central e gastro/jejunostomia.
Auxilia o mdico na colocao e troca de ca-
B. PLANO TERAPUTICO tter central.
Realiza, orienta ou supervisiona a puno ve-
Define os objetivos gerais e especficos a cur- nosa perifrica.
to, mdio e longo prazo da terapia nutricional. Procede ou garante a colocao de sondas na-
Equipe
Define a resposta esperada da terapia nutricio- sogstricas ou nasoentrica para alimentao,
nal e o tempo previsto para alcan-la. Enfermeiro providenciando raio-x e recolocando teis son-
das sempre que necessrio.
Seleciona a via de administrao da terapia Prescrever os cuidados de enfermagem na te-
Mdico rapia nutricional enteral e parenteral, no hos-
nutricional enteral/parenteral
pital, ambulatrio e domiclio.
Desenvolve a composio de formulaes nu- Assegura a manuteno da via de administra-
Nutricionista e o da nutrio parenteral ou enteral.
tricionais especficas ao paciente em nutrio
Farmacutico
enteral e parenteral.
Documenta a evoluo da terapia nutricional
Equipe
aplicada.
Defini a taxa de administrao da terapia nu-
Mdico, tricional: incio, avanos e descontinuao. Analisa quali e quantitativamente as prescri-
Nutricionista e es de nutrio parenteral.
Farmacutico Defini o modo de administrao: intermiten- Farmacutico
te, em bolo, contnua ou cclica. Registra os dados pertinentes manipulao
da nutrio parenteral.
Capa Sumrio
D. MONITORAMENTO
Registra os dados pertinentes manipulao
Nutricionista
da dieta enteral. Acompanha o paciente e observa se o
plano teraputico est sendo implemen-
Nutricionista e Orienta e supervisiona o preparo da nutrio
tado e se os objetivos esto sendo alcan-
Farmacutico enteral.
ados.
Manipula as solues parenterais. Equipe
Avalia e acompanha as respostas clni-
Informa sobre possveis alteraes fsicas, cas, nutricionais e metablicas da tera-
Farmacutico qumicas e biolgicas que podem ocorrer du- pia nutricional aplicada, documentando
rante a administrao das solues nutritivas informaes pertinentes.
parenterais e enterais.
Recomenda modificaes no tipo de me-
dicamentos, forma farmacutica, vias e
Orienta e supervisiona a instalao e admi- Farmacutico
modos de administrao para prevenir
nistrao da nutrio parenteral e enteral, interaes droga- nutriente.
garantindo procedimento assptico e higi-
nicos, e compara as informaes contidas no Recomenda modificaes na terapia nu-
Enfermeiro rtulo com a prescrio mdica. tricional quando necessrio, anotando
Executa ou delega os cuidados de rotina do pa- no pronturio ocorrncias e procedi-
Equipe mentos realizados.
ciente em terapia nutricional enteral e parente-
ral, como trocas de curativos do cateter central. Previne, identifica e trata as complica-
es da terapia nutricional.
Calcula e documenta a ingesto de nutrientes Solicita servios de outros especialistas

Nutricionista mdicos, quando necessrio.
( parenteral, enteral e/ou oral).
Solicita e interpreta exames complemen-
Mdico tares de pacientes em terapia nutricional.
Remove sondas para alimentao e cateteres
Enfermeiro Analisa raio-x de cateter central e d e
centrais no trmino da terapia nutricional.
sondas enterais, e determina o incio da
terapia nutricional.
Mantm comunicao com outros membros
Equipe
da equipe. Avalia a necessidade de continuao ou
recomenda a descontinuao da terapia
Equipe
nutricional enteral e parenteral quando
apropriado.
Capa Sumrio
E. EDUCAO
Orienta o paciente, familiares e/ou respons-

veis sobre os riscos, benefcios e procedimen-
tos da terapia nutricional enteral e parenteral,
hospitalar e domiciliar.
Equipe
Prov apoio psicolgico e orienta o paciente,
familiar e/ou responsveis quanto aos proce-
dimentos, controle, sinais e manejo de com-
plicaes na terapia nutricional domiciliar.
Orienta a retirada d nutrio parenteral/ente-

Nutricionista
ral e incio da alimentao oral
Identifica necessidades e promove educao

e treinamento do paciente, familiares ou res-
Equipe ponsvel.
Participa e desenvolve materiais educativos
de suporte nutricional hospitalar e domiciliar.
REFERNCIAS
Brasil Ministrio da Sade. Mdia e Alta Complexidade.

Aprova o Regulamento Tcnico para fixar os requisitos
mnimos exigidos para a Terapia de Nutrio Parente-
ral. Portaria N 272/MS/SNVS, 1998
MARTINS, C.; CARDOSO, S. P.,Terapia Nutricional Enteral

e Parenteral: Manual de Rotinas Tcnicas, Curitiba-PR,
2000.
Capa Sumrio
mtodo. Dudrick demonstrou que filhotes de ces da
raa Beagle, sob nutrio parenteral total e exclusiva,
cresceram de maneira igual a seus controles, ingerindo
INTRODUO rao canina, tornando-se, com isso, um dos maiores
colaboradores para o desenvolvimento da nutrio pa-
A histria da Nutrio Parenteral (NP) comeou a renteral moderna. Em 1970, outro significante marco
ser traada por volta do sculo XIV, porm seus primeiros para o avano da nutrio parenteral: aminocidos cris-
resultados no se mostraram satisfatrios, e foi apenas talinos foram lanados no mercado.
em torno do sculo XVII que as primeiras solues glico- A rpida proliferao das tcnicas de suporte nu-
sadas e hidrossalinas tiveram seu marco inicial. Como re- tricional parenteral, entretanto, foi, de fato, respons-
trospectiva da evoluo da NP, podemos citar as seguintes vel pela sua utilizao em larga escala e, em algumas
contribuies efetivas: situaes, obteve tamanha repercusso que se passou
1656 Sir Christopher Wren infundiu vinho e cerveja a realiz-la de forma abusiva, tornando o procedimento
na corrente sangunea de um co; extremamente oneroso para os hospitais. Reconhece-
1904 Franois. Administrou peptdeos, sob forma de -se, atualmente, o impacto causado pela formao de
soluo de peptona, junto com gordura e sal 1 ten- equipes ou comisses multidisciplinares de uniformiza-
tativa de NPT; o de suporte nutricional, as quais conseguiram sua
1931 - Dr. Latta utilizou solues venosas contendo racionalizao, padronizao dos nutrientes administra-
carboidrato, cloreto de sdio e gua para tratamento dos, o seu preparo, resultando na reduo dos gastos
de algumas doenas como a clera; hospitalares; alm disso, ainda aperfeioaram o contro-
1940 Wretlind. Produziu o primeiro hidrolisado apro- le de qualidade.
priado para uso parenteral. Sendo assim, com o surgimento de novas tecno-
No entanto, apenas no sculo XX, mais especifi- logias, aprimoramento de mtodos, enfim, fatos que
camente 1968, houve a sistematizao da Nutrio Pa- conduziram a importantes descobertas cientficas, con-
renteral, atravs da proposta de Dudrick - da Univer- seguiu-se que, atualmente, o suporte de terapia de nu-
sidade da Pensilvnia -, que foi o primeiro a conseguir trio parenteral apresente a possibilidade de ser utiliza-
manter uma soluo estvel de aminocidos e glicose, da tanto como terapia exclusiva quanto como de apoio,
provando a eficcia e a aplicabilidade segura do uso do
Capa Sumrio
dependendo basicamente da capacidade fisiolgica de
digesto e/ou absoro de cada paciente. Diante disso, e
de acordo com o Regulamento Tcnico para a Terapia de
Nutrio Parenteral estabelecido na Portaria n 272/MS/
SNVS, de oito de abril de 1998, tem-se que:
A Nutrio Parenteral uma soluo ou

emulso composta basicamente de carboi-
dratos, aminocidos, lipdios, vitaminas e
minerais; estril e apirognica, acondicio-
nada em recipiente de vidro ou plstico,
destinada administrao intravenosa em
pacientes desnutridos ou no, em regime
hospitalar, ambulatorial ou domiciliar, vi-
sando sntese ou manuteno dos teci-
dos, rgos ou sistemas.
Capa Sumrio
Complicaes cirrgicas ps-operatrias: fstulas gastrin-
testinais- quando a TNE mal tolerada ou insuficiente;
leo prolongado, motilidade e absoro prejudicadas.
CAPTULO 1 Ps-traumas: Hipomotilidade gstrica causada por hi-
INDICAO E CONTRAINDICAO DA TERAPIA pertenso intracraniana, baixa perfuso esplncnica,
NUTRICIONAL PARENTERAL ventilao mecnica e presena de sepse que compro-
mete o uso do tubo digestivo, leo paraltico, sangra-
O suporte nutricional via parenteral indicado sem- mentos digestivos, pseudo-obstruo intestinal e sn-
pre que o paciente estiver impossibilitado de usar a via drome da artria mesentrica superior.
enteral por um tempo predefinido, podendo ser utilizado Distrbios gastrintestinais: vmitos crnicos, doenas
como apoio ou, exclusivamente, para aqueles casos em intestinais infecciosas, diarreia intratvel e enteropa-
que o uso da via enteral contraindicado. Sendo assim, tias inflamatrias.
a distino do paciente que vai se beneficiar envolve as- Pancreatite aguda: o uso contnuo alm do ngulo de
pectos relacionados com a doena de base e a experincia Treitz pode favorecer a introduo e manuteno da
clnica da equipe multicisplinar de suporte nutricional. terapia nutricional enteral4 (no atingindo as necessi-
A Nutrio Parenteral (NP) indicada se o trato di- dades nutricionais em um perodo de cinco a sete dias
gestivo no funciona, est obstrudo ou inacessvel, e an- e/ou exacerbar a dor abdominal, a terapia nutricional
tecipa-se que esta condio continue por pelo menos sete parenteral deve ser utilizada)5.
dias, porm alguns fatores necessitam ser considerados na Vmitos intratveis: hiperemese gravdica; quimiote-
deciso de utilizar a NP, podendo-se citar: a) antecipar a rapia; pancreatite aguda neste caso, o repouso pan-
durao da terapia; b) necessidade energtica e proteica; c) cretico fundamental para recuperar as funes e
limitao de infuso hdrica; d) acesso venoso disponvel. evitar hemorragias/necrose tecidual, ressaltando-se
Ante o exposto, explana-se que existem algumas que a emulso lipdica deve ser utilizada com cuidado
indicaes especficas para o uso da NP, tais como: (10% VCT), e as solues devem ser hiperglicdicas e
Pr-operatrio: quando o consumo menor que 60 % hiperproteicas para fortalecer o aporte calrico3.
do GEE (utilizar cinco a sete dias antes da cirurgia, e Obstruo mecnica do trato gastrintestinal2.
ps-operatrio pelo mesmo tempo). Hemorragias gastrintestinais2.
Perda de 15% de peso corporal3. Sndrome do intestino curto (SIC) - absoro inade-
Capa Sumrio
quada de nutrientes por via oral ou enteral. Aps a necidas altas concentraes de aminocidos ramificados
estabilizao hemodinmica NPT at a transio para e baixa concentrao de aromticos. J a segunda carac-
nutrio enteral2. teriza-se pela reteno nitrogenada e hiperosmolaridade.
Diarreia grave: doena inflamatria intestinal; sndro- Apesar disso, a oferta de protenas deve ser normal com
me de m-absoro; doena enxerto versus hospedei- intuito de evitar desnutrio energtico-proteica, sendo
ro; sndrome do intestino curto; enterite actnica3. usada soluo hipoproteica em indivduos com insuficin-
Mucosite e esofagite: quimioterapia; doena enxerto cia renal crnica grave, com taxa de filtrao glomerular
versus hospedeiro3. menor que 25 ml/min. A soluo proteica fornece apro-
leo: grandes cirurgias abdominais; trauma grave ximadamente 15g de aminocidos, mantendo, assim, o
quando no se pode usar uma jejunostomia por pelo equilbrio metablico com os carboidratos1.
menos sete dias3. importante esclarecer que os traumas normal-
Repouso intestinal: fstula enteroentricas e/ou ente- mente levam a estados hipermetablicos, ento, a nica
rocutneas a desnutrio uma das maiores causas terapia capaz de suprir tais necessidades a parenteral.
de mortalidade em pacientes com esta ltima patolo- Isso possvel atravs do fornecimento de emulses lip-
gia, logo, recuperar o estado nutricional desses pacien- dicas, que apresentam alto teor calrico. Assim, a terapia
tes objetivo da Nutrio Parenteral. Estudos apontam NP aconselhada para pacientes queimados nas circuns-
que o tratamento convencional de fstula, associado tncias de trauma abdominal, leo paraltico, diarreia gra-
Nutrio Parenteral, tem promovido recuperao e fe- ve devido sepse ou antibitico de terapia prolongada,
chamento precoce3. lcera de estresse no estmago ou duodeno, pancreatite,
Alm desses casos indicados da NP, outras situa- pseudo-obstruo do clon. Isso porque, muitas vezes,
es promovem sua utilizao, bem como: insuficincia devido sedao, esses pacientes no toleram grandes
heptica e renal aguda. Na primeira, o metabolismo de volumes de dieta enteral ou apresentam diarreia em de-
todos os nutrientes encontra-se alterado, principalmente corrncia da antibioticoterapia prolongada. Entretanto, o
as protenas. A competio entre aminocidos ramificados incio da administrao da NP dever ocorrer assim que a
e aromticos favorvel, j que h sntese de protenas situao de choque e desequilbrio hemodinmico sejam
no msculo (ideal para reparao heptica) e reduo do superados, geralmente aps dois dias.
catabolismo (consequentemente diminui a produo de Diferente do paciente adulto, a criana um ser em
amnia), logo, aos pacientes com tal patologia, so for- crescimento, acrescente-se a isso as particularidades dos
Capa Sumrio
recm-nascidos pr-termo (RNPT), principalmente aque- 3. COSTA, M. J. C. Conduta Dietoterpica no Suporte Nu-
tricional Parenteral. Mimiografado p. 1-87, 2012.
les de muito baixo peso, sobre os quais se afirma que
so incapazes de metabolizar os nutrientes e tm altas 4. LECHEIRE, S.; ANTONIETTI, M.; BEN-SOUSSA, E.... Naso-
jejunal feeding in patients with severe acute pancreatitis
necessidades. Portanto, deve-se estabelecer rapidamente
comparison of endocopic and self migration tube place-
um suporte nutricional adequado para evitar desnutrio. ment. Pancreas. v. 35, n. 4, 2007.
Basicamente, a indicao de NP paraos bebs que
5. MEIER, R.; OCKENGA, J. PERTKIEWICZ, M.,...ESPEN GUI-
no podem receber nutrio enteral (NE), que mais fi- DELINES ON ENTERAL NUTRITION. Pancreas. Clinical
siolgica e na qual se incorpora maior quantidade de nu- Nutrition http://intlelsevierhealth.com/journal/clnu, p.
735-751, 2000.
trientes. Outras indicaes so para os RNPT menores que
1200g; para os menores que 1800g sem perspectiva de
receber NE significativa em trs dias; para os maiores que
1800g, porm com alguma alterao clnica e sem pers-
pectiva de receber NE significativa em cinco a sete dias.
A NP contraindicada em pacientes hemodinami-
camente instveis, incluindo aqueles com hipovolemia,
choque cardiognico ou sptico, edema agudo de pulmo,
anria sem dilise ou que apresentem graves distrbios
metablicos e eletrolticos1.
Ressalta-se, ainda, que a nutrio parenteral no
deve ser iniciada ou mantida em pacientes em condies
terminais ou quando a expectativa de vida de menos
de trs meses.
REFERNCIAS
1. CUPPARI, L. Guia de Nutrio: Nutrio Clnica no

Adulto. 2 ed. So Paulo: Manole, 2005.
2. LIMA, L. C.; ABRAHO, V.; AUAD, G. R.V.; COELHO, S.C.;

GONZALEZ, M. C.; SILVA, R. L.S. Manual de Nutrio
Parenteral. 1 ed. Rio de Janeiro: Rubio, 2010.
Capa Sumrio
As questes de administrao de NPT so definidas
aps a meta da taxa de infuso ter sido estabelecida pelos
clculos da dieta. Diante disso, tem-se que a infuso pode
CAPTULO 2 ser contnua ou cclica1.
VIAS DE ACESSO, ADMINISTRAO, CATETERES No mbito das infuses contnuas, as solues pa-
E BOLSAS COMPARTIMENTAIS renterais so geralmente iniciadas abaixo da meta da taxa
de infuso por meio de uma bomba volumtrica e, ento,
As vias de acesso utilizadas para a alimentao aumentadas em incrementos durante os primeiros sete
parenteral so a perifrica (NPP) e a central (NPC). A dias at alcanarem a taxa de infuso2. Alguns mdicos
primeira usualmente indicada para perodos curtos iniciam a nutrio parenteral baseando-se na quantidade
(de sete a 10 dias), porque, em geral, no atinge as de dextrose, com prescrio de 100 a 200g/dia e avan-
necessidades nutricionais do paciente, nela podem ser ando durante um perodo de dois a trs dias, para um
somente oferecidas solues hipo-osmolares, hipocon- objetivo final. Com as altas concentraes de dextrose, a
centradas e as gorduras, costumando alcanar o valor interrupo abrupta da NPT deve ser evitada, particular-
energtico em torno de 1.000 a 1.500 kcals por dia, mente, se a tolerncia glicose do paciente for anormal.
devendo sua osmolalidade ser inferior a 900mOsm/L, Se for preciso interromper a NPT, prudente diminuir aos
no intuito de evitar flebite. J a segunda aconselha- poucos a taxa de infuso em um paciente instvel para
da para uso superior a sete ou 10 dias, podendo ser prevenir a hiperglicemia de rebote3, no entanto as ltimas
administrada uma infuso de solues hipertnicas de diretrizes recomendam iniciar esse suporte com 80% das
glicose e protenas, vitaminas, entre outros. Nesta, ge- recomendaes, incluindo todos os nutrientes da soluo2.
ralmente, a osmolalidade acima de 1.000 mOsm/L. A nutrio parenteral total cclica se faz necessria
A NP pode ser classificada, ainda, como total (NPT) ou ao se prescrever uma taxa de infuso maior ou uma solu-
parcial, dependendo das necessidades do paciente e/ou o mais concentrada, no entanto seu uso invivel caso
da disponibilidade das solues1. o cliente apresente intolerncia glicose ou a lquidos. No
Estipulada a via de acesso, a soluo pode ser ins- intuito de otimizar a qualidade de vida do mesmo, esse
talada, respeitando sempre as condies estabelecidas tipo de nutrio administrado por perodos de 8 12h,
quanto ao volume e s calorias, situao esta controlada na maioria das vezes noite, com a finalidade de permitir
atravs da velocidade do gotejamento. um perodo livre de 12 16h no dia.
Capa Sumrio
As necessidades clnicas diagnosticadas no pacien- Figura 1 Cateter inserido perifericamente
em membro superior direito
te nortearo qual o melhor local de acesso para uma
terapia nutricional parenteral. Tais vias de administrao
so dividas em 4:
ACESSO VENOSO PERIFRICO
utilizado como meio para complementar a ingesta

oral quando no indicado o repouso intestinal total e no
recomendada a nutrio enteral. A Nutrio Parenteral
Perifrica (NPP) administrada atravs de uma veia pe-
rifrica. As frmulas de NPP no so complexas em rela-
o s utilizadas na nutrio parenteral total. No que diz
respeito s concentraes de glicose, faz-se necessrio
enfatizar que normalmente as de mais de 10% no so Fonte: Material emprico Google imagens, Joo Pessoa, 2012
administradas atravs de veias perifricas, pois irritam a
camada ntima das pequenas veias, provocando a flebite
qumica. Os lipdios frequentemente so administrados de Vantagens:
maneira simultnea para tamponar a NPP e para proteger maior segurana e facilidade;
a veia perifrica contra irritao. A durao habitual da mantm o sistema digestrio em funcionamento;
terapia usando a NPP de cinco a sete dias 5. no requer treinamento avanado da equipe;
boa relao benefcio /risco (curto prazo);
menor custo.
Desvantagens:
incidncia aumentada de tromboflebite;
limitao pelo pH e pela osmolaridade das solues;
a troca do local de insero recomendada a cada
72 horas.
Capa Sumrio
ACESSO VENOSO CENTRAL Insero em veia subclvia
Figura 3 Cateter inserido centralmente em Subclvia

As vias mais usadas na administrao parenteral
em acesso venoso central so a veia subclvia ou a veia
jugular interna, por serem de grande calibre, so capazes
de diluir a soluo causando menor incomodo e sensibili-
dade camada interna da veia6.
Em consonncia com os Guidelines internacionais
de terapia nutricional parenteral em adultos, a escolha do
melhor local para insero central a puno subclvia,
estando associada a uma menor frequncia de infeces
Fonte: Material emprico Google imagens, Joo Pessoa, 2012
quando relacionada aos cateteres de insero em jugular.
Vantagens:
Insero Em Veia Jugular Interna
a sada local do cateter com tnel pode ser colocada
mais rapidamente e de forma mais visvel, disponvel
Figura 2 Cateter inserido centralmente em jugular
para o paciente, facilitando, assim, a necessria au-
togesto da nutrio parentrica e devidos cuidados;
infuso no limitada pelo pH nem pela osmolarida-
de da soluo;
diminui o risco de tromboflebite;
maior durabilidade;
tratamentos a longo prazo.
Desvantagens:
requer maior treinamento da equipe;
maior risco de complicaes graves (infecciosas e
mecnicas);
maior custo;
requer confirmao radiolgica.
Capa Sumrio
Contraindicaes relativas puno venosa central: tral e fornecer, ao paciente, quantidades adequadas de
em pacientes com trombose da veia cava superior, o nutrientes. Quando a inteno no manter o paciente
risco de complicaes mecnicas e outras tromboses em hospital e ele precisa receber a nutrio parenteral,
cerca de 10 vezes a taxa de acesso subclvia; ainda por um perodo curto, para depois ser reavaliado,
estados de hipocoagulabilidade; esse tipo de dispositivo uma excelente opo, desde que
enfisema pulmonar acentuado; os cuidados sejam observados. Sua maior desvantagem
deformidade torcica; ainda est relacionada ao custo7.
cirurgia ou irradiao prvia da regio cervical; O cateter normalmente colocado em uma das
assistncia ventilatria com presso positiva; veias de grande calibre antecubitais e enroscado na veia
prematuros e mesmo crianas at um ano de idade; cava superior por cima do trio direito.
choque hipovolmico grave.
Figura 4 Local de insero perifrica de cateter central
ACESSO VENOSO CENTRAL DE INSERO PERIFRICA
Nos casos de escolha de tratamento em curto prazo,

principalmente para pacientes internados, um cateter ve-
noso de insero perifrica (PICC) pode ser o mais reco-
mendado. Porm, existem algumas limitaes como; dif-
cil insero, j que muitos pacientes com necessidade de
terapia parenteral tendem a apresentar veias perifricas
danificadas e; aumento da irritabilidade da veia, em casos
de pacientes que realizaram seco intestinal, tornando
necessrio infundir um elevado volume nutricional paren-
teral de alta osmolalidade. Quando comparados, alguns Fonte: Bard acess system
pacientes internados em PICC relataram menores taxas

Em acordo com a portaria que norteia a adminis-
de infeces e custo definitivamente menor em relao s
trao da Nutrio Parenteral, considera-se que de res-
demais vias de acesso 6.
ponsabilidade do profissional enfermeiro: administrar o
O PICC uma opo bastante interessante por con-
acesso venoso perifrico e o acesso central de insero
seguir, por via perifrica, atingir a circulao venosa cen-
Capa Sumrio
perifrica, assim como tomar parte da seleo do acesso algodo hidroflico, lcool etlico a 70, equipos (conexes
central, em consonncia com o mdico responsvel pelo de polietileno), jelcos, agulhas, esparadrapo 8.
atendimento ao paciente e os demais profissionais de
Figura 5 Diferenciao por cores dos calibres nos canhes das
sade. O conhecimento, a competncia, a habilidade e a agulhas de insero
segurana da equipe refletem e contribuem para minimi-
zar os riscos sade fsica e emocional, proporcionando
melhor qualidade de vida ao cliente 8.
Durante a escolha de insero, deve-se considerar o
nmero de infuses semanais a serem realizadas, o tem-
po da terapia (temporria ou permanente) de acordo com
o diagnstico da doena de base (benigna ou no), assim
como com qualquer histria prvia em relao obteno
de acesso venoso central e os conhecimentos disponveis. Fonte: NIPRO indstria e comrcio de produtos cardiopulmonares
LTDA..* No existe um padro obedecido, as cores e calibres
No menos importante, deve-se considerar a qualidade variam de acordo com cada fabricante
de vida, a idade e, consequentemente, as atividades di-
rias do paciente, do mesmo modo que seus desejos em Quanto aos cateteres, estes so divididos em dois
relao ao tipo de cateter 6. tipos: curta ou longa (tunelados) permanncia. O cateter
venoso central classifica-se em dois grandes grupos, de
CANHES, CALIBRES, CATETERES E BOLSAS acordo com a tcnica de insero, podendo ser percut-
COMPARTIMENTAIS nea ou cirrgica.
Os de insero percutnea normalmente so inse-
Durante a puno parenteral, alguns materiais so ridos nas veias subclvia, jugular e, mais recentemente,
imprescindveis para sua administrao, a equipe de en- ceflica e cubital do membro superior. Nesse caso, usa-se
fermagem, ao se preparar para uma insero parenteral, o PICC (Cateter Central de Insero Perifrica), comenta-
obrigatoriamente separa e organiza o material que ser do anteriormente.
utilizado desde o posto de enfermagem onde coleta os
possveis dispositivos: gazes, luvas estreis e/ou de pro-
cedimento (dispositivo de proteo individual), garrote,
Capa Sumrio
CLASSIFICAO DE ACORDO COM Vantagem
A QUANTIDADE DE LMENS Menores riscos de infeco e contaminao.
nico lmen Desvantagens

Menos vias de administrao.
Figura 6 Dispositivo de nico lmen e suas partes
Redobra o cuidado com a interao medicamentosa.
Multi-lmens
Os cateteres multi-lmens no so recomendados,

a fim de minimizar o risco de infeco6.
Figura 7 Dispositivo de multi-lmen e suas partes
Fonte: Bard acess system. Fonte: Bard acess system.
Capa Sumrio
O mdico ir determinar a melhor escolha para pa- Figura 8 Local de fixao subcutnea.
cientes que necessitam de outras terapias simultneas
com dilise. Em caso de utilizar-se o triplo lmen, o ter-
ceiro completamente independente dos dois primeiros
lmens, estes so utilizados em dilise e aqueles so
indicados para a parenteral. O cateter para a dilise, re-
presentado em azul e vermelho, feito de poliacetal. O
lmen roxo composto de poliuretano, as pernas de ex-
tenso de poliuretano e o eixo do cateter so derivados
de poliuretano termossensvel, este amolece tempera- Fonte: Bard acess system.
tura do corpo.
J o mtodo cirrgico subdividido em insero tu-
Vantagens nelizada e totalmente implantada. At o final da dcada
Mais vias de administrao de medicamentos. de 80, a maioria dos cateteres utilizados em NP era tune-
Menos riscos de interao medicamentosa. lizada e, no incio dos anos 90, os cateteres percutneos
j representavam quase a metade dos mesmos.
Desvantagens A evoluo dos cateteres tambm foi importante
Maior risco de infeco. para a terapia NP, tanto em relao ao tipo de material
Maior risco de contaminao. quanto ao nmero de lmens. Os de duplo e triplo l-
men podero ser utilizados caso a via seja exclusiva para
recomendado que o tamanho do cateter seja to este fim; entretanto, preconiza-se o uso de cateter com
pequeno quanto possvel. O cateter geralmente contm um nico lmen, uma vez que aqueles apresentam maior
um eixo de feltro e um de fixao a partir de onde adere taxa de infeco 9.
aos tecidos, colocado em um tnel subcutneo, pelo No que diz respeito ao material do cateter, este in-
menos 2,5 cm do local de sada. A ponta do cateter deve fluencia na capacidade de adeso de alguns microrganis-
estar localizada na juno da veia cava e trio direito 6. mos, podendo citar, como exemplos, os de teflon, polieti-
leno e poliuretano, que, por serem lisos e maleveis, so
os mais utilizados, uma vez que a superfcie lisa diminui a
Capa Sumrio
capacidade de adeso dos Staphylococcus coagulase nega- Cateter central
tivo, Staphylococcus aureus e Candida ssp, principais res-
ponsveis pelas infeces relacionadas aos cateteres. Alm a. Curta permanncia so aqueles que atingem va-
disso, por serem maleveis, reduzem ocorrncia e exten- sos centrais (subclvia, jugular, femoral) e so insta-
so de leso endotelial, facilitando o uso em pediatria. Na lados por venopuno direta e no so tunelizados.
preveno de infeces relacionadas ao tipo de material Esses dispositivos no possuem nenhum mecanismo
dos cateteres, destacam-se, ainda, os cateteres com maior para preveno de colonizao extraluminal (ver fisio-
capacidade hidroflica, que so impregnados com antissp- patogenia adiante). So frequentemente empregados
tico e antibiticos e conexes com antisspticos. quando h necessidade de acesso central por curtos
perodos (tipicamente entre 10 -14 dias), da qual deri-
TIPOS DE CATETERES va sua denominao.
b. Longa permanncia aqueles que atingem vasos
Cateter perifrico
centrais (subclvia, jugular, femoral) e so instalados
cirurgicamente. Esses dispositivos apresentam algum
Cateteres perifricos so dispositivos com compri-
mecanismo para evitar a colonizao bacteriana pela via
mento que costuma ser igual ou inferior a 7,5 cm e colo-
extraluminal. So frequentemente empregados quando
cados em veias perifricas.
h necessidade de acesso central por perodos mais pro-
Figura 9 Exemplos de cateter e equipo de insero perifrica longados (tipicamente acima de 14 dias), de onde deriva
sua denominao.
Eles subdividem-se em:
b1.semi-implantados o acesso ao vaso d-se por
intermdio de um tnel construdo cirurgicamente. A
presena de um cuff de Dacron gera uma reao teci-
dual que sela a entrada de bactrias da pele;
b2.totalmente implantados o acesso ao vaso central
d-se por intermdio da puno de um reservatrio im-
plantado cirurgicamente sob a pele. A entrada de bact-
Fonte: Material emprico Google imagens, Joo Pessoa, 2012 rias impedida pela prpria pele supra-adjacente.
Capa Sumrio
Sem tneis ou percutneos Figura 12 Cateter de Hohn
Figura 10 Exemplo de cateteres e equipos

de insero central sem tneis
Com tneis
Uma vantagem da utilizao de cateteres com tnel

sua permanncia no local por muitos anos, no sendo
necessrio puno da pele como as portas implantveis.
Caso a parte externa do cateter esteja danificada, esta
pode ser substituda utilizando-se um kit de reparao.
Fonte: Material emprico Google imagens, Joo Pessoa, 2012; As desvantagens dizem respeito mudana na imagem
BRUNNER, 2009 corporal, que ocorre por causa da parte externa6.
Figura 11 Cateter de Vas Cath Figura 13 Cateter Hickman
Fonte: Material emprico Google imagens, Joo Pessoa, 2012.

Capa Sumrio
Figura 14 Cateter de Groshong PORTA IMPLANTVEL
uma cmara de metal compacto, introduzida por

meio de uma membrana adequada, que conduz a um ca-
teter relativamente convencional para a puno frequente.
Este dispositivo implantado em uma bolsa subcutnea
na parede torcica e parte do cateter colocada dentro
da veia subclvia com a ponta na veia cava superior ou
trio direito. As desvantagens incluem a necessidade de
perfurar a pele para infuses e que, em comparao com
Cateter central de insero perifrica (picc)
cateteres com um segmento externo, geralmente neces-
Figura 15 PICC de lmen nico e suas partes sitam de substituio mais frequente. Quando infectados,
tratamento antibitico raramente tem efeito, o que, por-
tanto, tende a causar sua remoo 6.
Figura 17 Descrio do funcionamento de uma porta implantvel
Fonte: Bard acess system
Figura 16 PICC de lmen duplo e suas partes
Fonte: Bard acess system Fonte: BRUNNER, 2009.
Capa Sumrio
Figura 18 Exemplos de dispositivos de porta implantvel custo final menor;
utilizao mais ampla das gorduras1.
Desvantagens:
menor estabilidade da emulso lipdica;
menor compatibilidade dos lipdios com outros
componentes 1.
Os componentes da Nutrio Parenteral precisam

ser misturados em uma sequncia especfica para asse-
gurar estabilidade ideal.
Fonte: Material emprico Google imagens, Joo Pessoa, 2012 Figura 19 Bolsa de soluo para TNP monocompartimental
APRESENTAES COMERCIAIS DA NP
Bolsas compartimentais
As emulses lipdicas intravenosas infundidas se-

paradamente (ou piggy-backed) so conhecidas como
solues 2 em 1, ou seja, em bolsas bicompartimentais.
As emulses lipdicas intravenosas misturadas com outros Figura 20 Bolsa de soluo para TNP bicompartimental
nutrientes e aditivos so conhecidas como soluo 3 em

1, ou seja, misturas de nutrientes totais, em bolsas com
um nico compartimento.
Vantagens da soluo 3 em 1:
menor risco de contaminao;
reduz o tempo despendido pela enfermagem;
reduz o tempo de preparao nas farmcias;
Capa Sumrio
Estabilidade e compatibilidade dos nutrientes
Figura 21 Bolsa de soluo para TNP Tricompartimental
- Como garantir a estabilidade da NP:

osmolaridade e pH da soluo final;
concentrao dos nutrientes;
ordem para acrescentar os nutrientes;
luz (o saco escuro evita a entrada de luz na frmula e
mantm a estabilidade das vitaminas fotossensveis,
a nica desvantagem o monitoramento da compo-
H registros de estudos com bolsas tricomparti- sio da soluo) e temperatura;
mentais em pacientes peditricos que atestam que so tipo de envase e tempo de armazenamento;
flexveis, fceis de usar, tornando-as adequadas para uma
- Incompatibilidade:
ampla populao de pacientes10.
Fenmeno fsico-qumico responsvel pela formao
NUTRIO PARENTERAL EM SACO de um novo e indesejado produto.
PLSTICO ESCURO Interaes: nutriente nutriente
Interaes: nutriente droga
Misturas de vitaminas hidrossolveis e lipossolveis,

incluindo as vitaminas A, D, B1, B2, B3, B5, B6 B12, C,
K, biotina e folato so adicionados numa base diria para
bolsas de nutrio parenteral. Ajustes especficos podem
ser feitos numa base individual. A compatibilidade de pre-
paraes de vitaminas e elemento trao no claramente
determinada. Uma regra prtica de ouro sugere infundi-
-los separadamente11.
Fonte: Material emprico Google imagens,

Joo Pessoa, 2012
Capa Sumrio
Figura 22 - Bomba de Infuso CARTHY, M.; ROBERTS, P.; TAYLOR, B. OCHOA, J. B.;
NAPOLITANO, L.; CRESCI, G. Guidelines for the provision
and assessment of nutrition support therapy in the adult
critically pacient: Society of Critical Care Medicine (SCCM)
and American Society for Parenteral and Enteral Nutrition
(ASPEN). Journal of Parenteral and Enteral Nutrition,
v. 33, n. 3, p. 277-316, 2009.
4. O Mundo da Sade, So Paulo, 2009. http://luiznutri.

blogspot.com.br/2010_10_01_archive.html. Acessado em
04/03/2013.
5. MELTZER, S. C.; BARE, B .G.; BRUNNER & SUDDARTH.

Fonte: Material emprico HULW CAF (Central de Abastecimento Tratado de enfermagem mdico-cirurgica. 11. ed. Rio
Farmacutico), Joo Pessoa, 2012 de Janeiro: Guanabara Koogan, 2009.
6. STAUN M, PIRONI L, FORBES JBA, JOLY F, JEPPESEN P, MO-

Figura 23 - Kits de acesso venoso central
RENO J, HEBUTERNE X, PERTKIEWICZ M, MUHLEBACH
S, SHENKIN A, VAN GOSSUM A. ESPEN Guidelines on Pa-
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patients. Clinical Nutrition n. 28: p. 467479, 2009.
7. MAGNONI, D.; CUKIER, C.; GARITA, F. S. Manual Prtico

em Terapia Nutricional. 1. ed. So Paulo: Metha, ed 1,
2010.
8. Mendona KM et al. Revista de. Enfermagem. UERJ, Rio

de Janeiro, n.9, v.2, p.330-333.2011.
Fonte: Material emprico HULW CAF (Central de Abastecimento
Farmacutico), Joo Pessoa, 2012. 9. CUPPARI, L. Guia de Nutrio: Nutrio Clnica no
REFERNCIAS 10. COLOMB, V.; MARLOW, M. L.; BONNOT, D.; RIGO, J. Prac-
tical use of a new three- chamber bag for parenteral nutri-
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Nutrio e Dietoterapia, 11 ed. So Paulo: Roca, 2010. FANELLI, F.R.. Parenteral Nutrition in Advanced Cancer Pa-
tients. Crit. Rev. Oncol. Hematol. Article In Press, 2012.
3. MCCLAVE, S. A.; MARTINDALE, R. G.; VANEK, V. W.; Mc-
Capa Sumrio
A comparao de estudos diversos demonstra que
a incidncia cumulativa de infeco relacionada ao CVC
(IRCVC), nos pacientes com uso de NP, semelhante
CAPTULO 3 observada em estudos que analisaram somente pacientes
RISCO MICROBIOLGICOS ASSOCIADOS sob uso de NP. Se observarmos apenas pacientes expos-
NUTRIO PARENTERAL tos que fizeram ou no uso da NP, a incidncia cumulativa
e a densidade de incidncia de IRCVC so maiores nos
A Nutrio Parenteral (NP) traz benefcios ao esta- pacientes usurios da NP10,11.
do nutricional do indivduo e representa uma interveno A ocorrncia de sepse relacionada ao uso de CVC
teraputica1. O processo envolve o uso de Cateter Venoso apresenta-se maior nos pacientes com NP, quando com-
Central (CVC), que pode acarretar em mortalidade, em parados aos usurios de CVC, em decorrncia de outros
especial pela sepse no ato da administrao da soluo processos de interveno. Quando maior o nmero de
de NP2,3,4. O uso do CVC representa um acesso direto dias em risco do paciente, maior a probabilidade de um
corrente sangunea e pode acarretar complicaes infec- aumento na densidade de incidncia, potencialmente pelo
ciosas locais ou sistmicas (tromboflebite sptica, endo- tempo prolongado de uso do CVC3,12. Outro dado interes-
cardite, bacteremias, osteomielites, artrites, etc.)5. Sendo sante est relacionado ao tipo de cateter usado no proce-
que a maior complicao provocada pelo uso do CVC a dimento, sendo que o uso de CVC de mltiplos lmens
sepse6,7. O risco de sepse hospitalar aumenta cerca de considerado um fator de risco para infeco13,14,15,16.
quatro a seis vezes nos pacientes com CVC 8. No CTI, os cuidados contnuos dedicados ao pacien-
Os poucos estudos realizados para verificar a relao te, atravs de uma equipe mais hbil no uso e cuidados
entre a NP e contaminaes microbianas como fator de risco com o CVC, observa-se uma menor frequncia de infec-
foram efetuados com pacientes internados em Centro de es relacionadas quando tais cuidados so comparados a
Terapia Intensiva (CTI), dos quais pode se concluir que a de pacientes cuja insero do CVC foi realizada em outras
infeco, no geral, o principal fator de risco e no a NP9. unidades de internao hospitalar9,11,17,18.
Identificaram os seguintes fatores de risco para Alguns fatores relacionados ao estado nutricional do
bacteremia ou sepse: admisso na UTI durante perodos paciente tm sido estudados quanto a infeces decor-
com falta de pessoal capacitado por paciente, uso de CVC rentes do uso da NP. A desnutrio no foi considerada
e, por ltimo, o uso de NP9. um fator de risco para IRCVC, o que se observa a sua
Capa Sumrio
associao com riscos para mortalidade e complicaes de cateteres27. Isso pode ser reduzido pelo uso de mtodo
clnicas infecciosas em geral19. Os nveis de glicose quan- padronizado de rotinas do tipo diferena de tempo de po-
do elevados relacionam-se a uma maior taxa de infeco sitividade (DTP). Neste mtodo automatizado, uma curva
em pacientes com diabetes mellitus20 e nos pacientes no de crescimento microbiano gerada a intervalos regula-
diabticos, especialmente aqueles que necessitam de cui- res para amostras de mesmo volume de sangue perifrico
dados intensivos21. e de cateter coletadas com um intervalo mximo de 15
Diversos estudos analisaram microbiologicamente minutos entre elas. A observao de um tempo superior a
as pontas dos CVC observando-se a prevalncia de mi- 120 minutos de diferena na positividade da amostra do
cro-organismos Gram positivos, destacando-se os perten- sangue perifrico, em relao ao sangue oriundo do cate-
centes ao grupo dos Staphylococcus coagulase negativa e ter, caracteriza uma IRCVC se for obtido o mesmo micror-
a espcie Staphylococcus aureus12,22 . ganismo28. Essa metodologia apresenta uma alta eficcia
O uso da alimentao parenteral contribui para o se os seus protocolos forem devidamente padronizados
aumento do isolamento de fungos do gnero Candida em dentro de cada instituio29. Deve-se tomar o cuidado de
pacientes de UTI23. lavar o cateter com soro fisiolgico antes da coleta do
Os critrios laboratoriais adotados no diagnstico de sangue do cateter para retirar qualquer carga residual de
IRCVC baseiam-se no protocolo de24 em que se adotou a antimicrobiano que passou pelo cateter, caso contrrio,
tcnica de cultura semiquantitativa para o isolamento e podem ser obtidos resultados falso-negativos30 .
identificao de micro-organismos a partir do segmento A sepse relacionada ao cateter depende da coloni-
distal do cateter, no momento da sua remoo25. zao bacteriana do CVC com formao de biofilmes, de
O American College of Critical Care Medicine e So- especial importncia a adeso superfcie (interna e/ou
ciety for Health Care Epidemiology of Amrica26 recomen- externa) do cateter, sendo que a maior parte dos cateteres
dam ateno quando observado o crescimento de microor- encontra-se colonizada, ainda que o cultivo (exame bacte-
ganismos na ordem de 102 UFC para cultura da ponta do riolgico) da ponta do cateter no apresente crescimento
cateter por mtodo quantitativo. de micro-organismos31. A formao do biofilme confere re-
O diagnstico clnico das IRCVC dificultado pela sistncia aos agentes antimicrobianos e pode ocorrer em
baixa especificidade dos sinais e sintomas e pela ausncia menos de 24 horas aps o incio da adeso microbiana a
de um mtodo padronizado26. A falha nestes procedimen- superfcie32. As caractersticas (rugosidade, carga eltri-
tos tem levado retirada desnecessria de grande nmero ca residual, componente que sirva como nutriente etc.)
Capa Sumrio
dos constituintes dos cateteres podem contribuir na pa- manipulao de sistemas de infuso (transdutores, ex-
tognese das Infeces Sistmicas Relacionadas a Cate- tensores) 31 pelos profissionais de sade ou, ainda que
teres (ISRC), como os componentes proteicos presentes raro, pela administrao de solues contaminadas35. Os
nos trombos provenientes de material existente na luz dos micro-organismos Gram positivos (Staphylococcus epi-
cateteres, que aumentam a aderncia de micro-organis- dermidis e Staphylococcus aureus) no apresentam um
mos, em especial aqueles pertencentes ao gnero Staphy- bom crescimento em solues endovenosas, ao contr-
lococcus, destacando-se as espcies S. aureus e S. epider- rio dos Gram negativos, como Pseudomonas aeruginosa,
midis 31. Tais mecanismos de aderncia tambm ocorrem Klebsiella spp, Enterobacter spp, Serratia spp e Pantoea
nos fungos e a nvel clnico, destacam-se as espcies de spp32. A contaminao de solues endovenosas geral-
Candida, em cateteres33. Nos biofilmes relacionados aos mente devida a tcnicas inadequadas de assepsia durante
CVC, so comumente isolados microrganismos pertencen- o preparo33. Alm da constituio da soluo propriamen-
tes aos gneros Staphylococcus, Candida, Pseudomonas, te dita, a dificuldade em controlar a glicose srica dos pa-
Klebsiella e Enterococcu32, que podem ser do normal da cientes submetidos Nutrio Parenteral (NP) apresenta
pele dos pacientes, da contaminao pelos profissionais de uma potencial correlao com o aumento de infeces e
sade ou de infuses contaminadas31. A distribuio dos bacteremias35 . Esse quadro se agrava com a correlao
microrganismos, comumente associados s IRCVC, tem-se existente entre formao de biofilme sobre a superfcie do
alterado, predominando os gneros Staphylococcus, Ente- cateter e a resistncia microbiana crescente34,36.
rococcus e Candida, respectivamente34. Solues antisspticas (lcool 70%, povidone-iodi-
Os microrganismos presentes em ISRC podem fa- ne e clorexidine) devem ser usadas para antissepsia da
zer uso de diferentes vias de acesso ao interior do corpo pele na puno e curativo do cateter, dando-se prefern-
humano, como pelas superfcies do cateter e pela solu- cia s solues com efeito residual para reduzir e manter
o administrada. A via de acesso parece sofrer influncia uma baixa contaminao microbiana no local de insero
do tempo que o paciente permanece com o cateter. O do cateter, foco de entrada dos microrganismos37. A solu-
uso do CVC por um perodo de tempo inferior a 10 dias o de clorexidine aquosa a 2% apresenta maior eficcia
tem o processo de colonizao iniciado no ponto de inser- na preveno de ISRC38.
o do cateter na pele do paciente31. A anlise de pero- Apesar das IRCVC serem estudadas a longo tempo,
dos duradouros de uso do CVC apresentou relao com as prticas preventivas so negligenciadas pelos profis-
a colonizao microbiana endolumial proveniente da m sionais de sade, como o uso de luvas, a correta higieni-
Capa Sumrio
zao das mos, a antissepsia adequada da pele antes da 8. RYDER M. The Future of Vascular Access: Will the benefits
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Capa Sumrio
Avaliao nutricional
CAPTULO 4 A avaliao do estado nutricional tem como objeti-

BANCO DE DADOS TRIAGEM NUTRICIONAL vo identificar os distrbios nutricionais, possibilitando uma
interveno adequada de forma a auxiliar na recuperao
Segundo as diretrizes internacionais sobre nutrio e/ou manuteno do estado de sade do indivduo2.
enteral e parenteral para pacientes adultos em estado Para avaliao do estado nutricional, podem ser utili-
grave ou crtico, as ferramentas tradicionais de avaliao zados vrios mtodos, os quais esto expostos na Tabela 1.
nutricional como albumina, transferrina, protena trans-
portadora de retinol e antropometria no so indicadas Tabela 1 - Mtodos de avaliao nutricional
em terapias intensivas. Antes de iniciar a terapia nutricio- Mtodos Objetivos Mtodos Subjetivos
nal, deve-se avaliar perda de peso e ingesto alimentar Antropometria Exame Fsico
anterior, gravidade da doena, comorbidades e a funo
Composio corprea Avaliao Global Subjetiva
do trato gastrintestinal justificando que, em relao s
Parmetros Bioqumicos
ferramentas tradicionais acima citadas, estas vo mensu-
rar o reflexo da resposta de fase aguda, porm no repre- Consumo Alimentar
sentam com preciso o estado nutricional na UTI1. Fonte: Cuppari, 20052
ANAMNESE Mtodo Objetivos
A anamnese alimentar um mtodo de avaliao que Antropometria

permite prever ou estimar o estado nutricional do paciente A antropometria, que a medida de tamanho cor-
atravs da anlise qualitativa e quantitativa do consumo preo e de suas propores, muito utilizada na avaliao
alimentar. Consiste na obteno de informaes sobre o do estado nutricional devido sua fcil aplicabilidade, bai-
consumo e os hbitos alimentares individuais, que possibi- xo custo e por ser um mtodo no invasivo.
litam um diagnstico da histria pregressa e atual, hbitos
e prticas alimentares, intolerncias, preferncias e aver- Peso Estimado
ses, como tambm tabus alimentares, alm de orientar O peso a soma de todos os componentes corpreos
na prescrio dietoterpica mais adequada para cada caso. e reflete o equilbrio proteico energtico do individuo1.
Capa Sumrio
O cliente esteja acamado, usa-se a cama e/ou Tabela 2 - Peso corporal ideal
maca balana. Se o estado de sade do paciente no Mulheres
permite a aferio desse parmetro, a frmula de esti- PCI = 50 Kg para 1,5 m + 2,5 Kg para cada 2,5 cm a mais que 1,80 m.
mativa de peso corpreo, segundo Chumlea (1985), a
Homens
alternativa proposta. PCI = 53 Kg para 1,5 m + 3Kg para cada 2,5 cm a mais que 1,80 m.
a) Frmula de estimativa de peso:

Homem = (0,98 x CP) + (1,16 x AJ) + (1,73 x CB) + (0,37 Tabela 3- Ajustes na amputao para estimativa
do peso corporal ideal
x PCSE) 81,69
Mulher = (1,27 x CP) + (0,87 x CB) + (0,4 x CB) + (0,4 x Porcentagem do peso corporal representada pela parte do corpo
PCSE) 62,35 Mo 0,7%
Antebrao e Mo 2,3 %
CP: Circunferncia da Panturrilha
AJ: Altura do Joelho Todo o brao 5,0 %
CB: Circunferncia do Brao
PCSE: Prega Cutnea Subescapular P 1,5 %
Perna (abaixo do joelho) e p 5,9 %
b) Peso corporal ideal Toda a perna 16,0 %
Com o objetivo de fazer ajustes com base na con- Fonte: Osterkamp, 19954.
formao corporal (musculatura, espessura ssea e pro-
pores corporais), necessrio determinar as dimenses c) Percentil 50
esquelticas do indivduo para calcular o Peso Corporal Alm dos mtodos mencionados, em ltimo caso,
Ideal3 (PCI)- tabela 2. utiliza-se tambm o percentil 50 ou a mdia inserida em
tabelas de estimativas de peso por idade e sexo4.
Ajuste na amputao
Nos pacientes com membros amputados, a estima- Estatura Estimada
tiva do PCI deve ser ajustada com base na seguinte equa- A altura pode ser estimada com o uso de balana
o, que utiliza os fatores apresentados na tabela 3. de peso corpreo com rgua de medida de altura, antro-

pmetro ou estadimetro. Quando o paciente se encontra
100 - % da amputao x PCI para a estatura original impossibilitado de mensurar a estatura dessa forma, utili-
100 zam-se mtodos alternativos expostos a seguir:
Capa Sumrio
a. Altura dos joelhos: o procedimento para esta afe- mdia inserida em tabelas de estimativas de estatu-
rio deve ser realizado com o paciente em decbito ra por idade e sexo4.
dorsal horizontal, flexionando o joelho em um ngu-
lo de 90. Posteriormente, o estadimetro coloca- COMPLEIO FSICA
do abaixo do calcanhar e o esquadro mvel sobre a
Tabela 4 - Compleio Fsica = Estatura(Cm)/
parte superior do joelho fletido. Em seguida, a par-
Circunferncia do Punho (Cm)
te mvel do estadimetro deve ser ajustada sobre o
Compleio
joelho e o valor obtido registrado na escala num- Grande Mdia Pequena
Fsica
rica lateral (cm). Por ltimo, verificam-se a idade e o
sexo do paciente, bem como a medida aferida (cm) < 9,6 9,6 a 10,4 >10,4
para compor a frmula: < 10,1 10,1 a 11,0 >11,0
Homens (cm) = 64,19 (0,04 x idade em anos)
Fonte: Grant, 19805.
+ (2,02 x medida da distancia pjoelho [cm])
Mulheres (cm) = 84,88 (0,24 x idade em anos)
+ (1,83 x medida da distancia pjoelho [cm]) Circunferncia do punho
b. Extenso dos braos: os braos precisam estar es-

As dimenses esquelticas podem ser estimadas por
tendidos em um ngulo de 90 com o corpo. Com o
dois mtodos. A medio da circunferncia do punho fcil
auxlio da fita mtrica, mede-se a distncia entre os
e simples. A determinao da largura do cotovelo mais
dedos mdios das mos. A medida obtida correspon-
complicada, mas tende a fornecer estimativas mais preci-
de estatura do indivduo.
sas das dimenses esquelticas. Esses dois mtodos con-
c. Estatura recumbente: paciente precisa estar em
sideram as medidas com relao estatura do paciente3.
posio supina e com o leito na posio horizontal
Mea a circunferncia (em cm) do punho um pouco
completa. O lenol deve ser marcado na altura da
alm do processo estiloide na dobra do punho da mo es-
extremidade da cabea e da base do p, no lado di-
querda. Compare a medida com os valores mostrados na
reito do indivduo, com a ajuda de um tringulo. Me-
tabela 4, abaixo:
de-se a distncia entre as marcas com uma fita m-
trica flexvel.
d. Percentil 50: alm dos mtodos mencionados, em
ltimo caso, utiliza-se tambm o percentil 50 ou a
Capa Sumrio
Tabela 5 - Estimativa das dimenses esquelticas com base - Compare as medidas com os valores apresenta-
na circunferncia do punho
dos na tabela 6.
Circunferncia dos punhos das mulheres
Tabela 6 - Estimativa das dimenses esquelticas
Estatura < Estatura entre Estatura > com base na largura do cotovelo
160cm 160 e 173 cm 173cm
Largura dos cotovelos das mulheres
Pequena < 14,0 cm < 15,0 cm < 16,0 cm
Dimenses mdias
Mdia 14,0 a 14,5 cm 15,0 a 16,0 cm 16,0 a 16,5 cm Se a largura do cotovelo for menor do que a referida na tabela para
Grande > 14,5 cm > 16,0 cm > 16,5 cm determinada estatura, o indivduo tem dimenses pequenas; se a
largura do cotovelo for maior, o indivduo tem dimenses grandes.
Circunferncia dos punhos dos homens Estatura Largura do cotovelo
Estatura > 173 cm 105 a 105,5 cm 7,0 a 7,7 cm

127 a 135 cm 7,0 a 7,7 cm
Pequeno 14,0 a 16,5 cm
Mdio 16,5 a 19,0 cm 137 a 142 cm 7,4 a 8,0 cm
Grande > 19,0 cm 147 a 152 cm 7,4 a 8,0 cm

Fonte: NLM, 20066. 152 a 162 cm 7,7 a 8,3 cm
Largura dos cotovelos dos homens
Largura do cotovelo
Dimenses mdias
Se a largura do cotovelo for menor do que a referida na tabela para
- Se possvel, o indivduo deve ficar de p e esten- determinada estatura, o indivduo tem dimenses pequenas; se a
der o brao para frente, de forma que fique em posio largura do cotovelo for maior, o indivduo tem dimenses grandes.
horizontal e paralelo ao piso. Estatura Largura do cotovelo
- Vire a palma da mo, de forma que fique voltada 132 a 135 cm 7,7 a 8,6 cm
para cima, e dobre o cotovelo, de forma que o antebrao 137 a 142 cm 8,0 a 8,6 cm
forme um ngulo de 90 com o piso.
147 a 152 cm 8,35 a 7,62 cm
- Mea a distncia entre as duas proeminncias s-
152 a 160 cm 8,35 a 6,75 cm
seas (epicndios do mero) de cada lado do cotovelo. Essa
162 a 170 cm 8,65 a 7,0 cm
medida pode ser determinada com uma rgua ou uma fita
Fonte: Zeman; Ney, 1996 7.
mtrica, mas prefervel utilizar um compasso3.
Capa Sumrio
Bioimpedncia Parmetros bioqumicos
A impedncia bioeltrica uma tcnica de medi- As dosagens bioqumicas so teis na avaliao do

o das propriedades condutoras de um indivduo com estado nutricional e no monitoramento do tratamento
a finalidade de definir a composio corporal, o tipo, o nutricional.
volume e a distribuio de lquidos e tecidos. A avaliao
realizada com o paciente deitado, com as pernas afas- ndice Creatinina / Altura
tadas e os braos em paralelo afastados do corpo. So Esse ndice utilizado para estimar possvel dimi-
colocados eletrodos em locais especficos da mo e do p nuio da massa magra, avaliando o estado nutricional do
do lado dominante. indivduo.
A estimativa da composio corporal por bioimpedn- O tamanho do pool proteico somtico (muscular)
cia tem sido muito usada devido facilidade de sua aplicao do paciente diretamente proporcional quantidade de
e tambm por ser um mtodo no invasivo. A bioimpedncia creatinina excretada, sendo que a excreo esperada em
um mtodo de alta preciso na avaliao da composio 24 horas est relacionada com a altura do paciente.
corporal de pacientes com enfermidades crnicas. No entan- O ICA calculado como uma porcentagem do pa-
to, pouco sensvel para predizer alteraes da composio dro, atravs da diviso da excreo da creatinina urin-
corporal em um curto perodo de tempo. ria, por um valor padro para a altura do paciente. O ICA
menor que 60% do padro identifica paciente com risco
Preparopara o exame: aumentado para anergia, sepses e morte.
1. Ingerir 2L de lquido no dia anterior ao teste (cerca
de10 copos de gua). ICA = Excreo de creatinina na urina em 24 horas x 100
2. No fazerexerccios fsicos ou sauna nas oito horas Excreo terica de creatinina em 24 horas
antes do exame. A excreo terica de creatinina na urina de 24 horas:
3. No ingerir bebida alcolicanem caf nas 12 horas - homens - 23mg por kg de peso ideal
antes do teste. - mulher - 18mg por kg de peso ideal
4. Evitar o uso de diurticos no dia anterior ao teste.
5. Mulheres no devem estar no perodo menstrual. A confiabilidade nas determinaes da creatinina
urinria maior quando as amostras so colhidas com
Capa Sumrio
rigor, e a tcnica , particularmente, til para medidas de Seguem, na tabela 6, os sinais fsicos de desnutrio
controle da evoluo em um mesmo paciente. energticoproteica e carncia especfica de nutrientes:
Tabela 7 Parmetros de avaliao fsica

Protenas plasmticas
So protenas de transporte sintetizadas pelo fgado Local Manifestaes Clnicas Carncia
e conhecidas como demarcadoras do estado proteico visce- Perda de brilho,
ral. Dentre elas, temos a albumina, a pr-albumina, a trans- Cabelo
seco, quebradio,
PTN e zinco
despigmentao, fcil de
ferrina e a protena transportadora do retinol. A diminuio
arrancar
da concentrao srica dessas protenas pode ser um bom
Seborria nasolabial,
ndice de desnutrio proteica energtica; a queda de sua Face B2 e ferro, PTN
edema de face
concentrao indicaria diminuio da biosntese heptica.
Palidez conjutival, xerose, Ferro, Vit. A, B2
Olhos
blefarite angular e B6
Avaliao da competncia imunolgica
A avaliao da competncia imunolgica tambm Estomatite angular,
Lbios B2
queilite
muito importante, tendo em vista a relao evidente
Glossite, lngua magenta,
entre estado nutricional e imunidade. A avaliao da res- Lngua atrofia e hipertrofia das B3, B2, B9, B12
posta imunolgica atravs da contagem total de linfcitos papilas
e do teste de hipersensibilidade cutnea permite a identi- Gengivas Esponjosas, sangramento Vit. C
ficao de alteraes no estado nutricional, uma vez que Xerose, hiperceratose
Vit. A, Vit. C,
se observa uma depleo na imunidade humoral e celular Pele folicular, petquias,
Vit. K
equimoses excessivas
em pacientes desnutridos.
Unhas Coilonquia, quebradias Ferro
Mtodos Subjetivos Tecido
Edema, pouca gordura PTN, calorias
subcutneo
Exame Fsico
O exame fsico utilizado para detectar sinais e sin-
tomas, relacionados desnutrio.
Entretanto, o diagnstico da deficincia nutricional
no deve se basear exclusivamente nesse mtodo.
Capa Sumrio
Atrofia musculo
esqueltico (Bola
gordurosa de Bichart,
msculo bitemporal,
peito de pombo, rosrio
Sistema raqutico, articulaes Calorias, Vit. D,
sculoesqueltico proeminentes, B1, Clcio, Vit C
alargamento epifisirio,
persistncia da abertura
da fontanela, perna em X,
flacidez das panturrilhas,
fraturas)
Sistema
Cardiomegalia B1
cardiovascular
Alteraes psicomotoras,
depresso, alteraes
Sistema nervoso sensitivas, fraqueza PTN, B6 e B12,
motora, formigamento das B1
mos e ps.
Fonte: Adaptado de Duarte, 2007 8.
Avaliao Subjetiva Global
De incio, foi utilizada na avaliao do estado nu-

tricional de pacientes hospitalizados no psoperatrio.
Contudo, essa avaliao vem sendo bastante utilizada na
prtica clnica, baseando-se na histria clnica e no exame
fsico do indivduo9.
Capa Sumrio
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N, WHITTAKER, S.; MENDELSON, R.A.; et al. Wat is Sub-
jective Global Assessment of Nutritionl Status? JPEN J.
Parenter enteral Nutri, v. 11, p.8-13, 1987.
Capa Sumrio
cmico para se evitar a hiperglicemia, e nos dias sub-
sequentes, principalmente a partir da segunda semana
da terapia referida, a hipoglicemia (<70mg/dL no em
CAPTULO 5
jejum). Nesse ltimo caso, o mdico dever reduzir a in-
INTERPRETAO DOS EXAMES LABORATORIAIS
sulina ou a equipe aumentar a glicose at com valores
NA EVOLUO DA TERAPIA NUTRICIONAL
maiores. Quando a glicemia encontrar-se inferior a 65
Os testes laboratoriais so solicitados para diagnos- mg/dL, sem ao de insulina que a justifique ou que no
ticar doenas, avaliar e monitorar planos de tratamen- acorra melhora com administrao de glicose hipertni-
to. Os resultados dos exames laboratoriais fornecem da- ca, possvel que o paciente esteja em um quadro grave
dos objetivos para avaliar o estado nutricional, identificar de falncia metablica, sendo essa uma situao difcil e
diagnsticos nutricionais e monitorar o quadro clnico do de soluo complexa.
paciente, garantindo um processo satisfatrio na evoluo De acordo com a glicemia apresentada, a conduta
da terapia nutricional parenteral. Abaixo seguem as prin- adotada pela equipe, ao paciente, ser modificada confor-
cipais recomendaes que devem ser levadas em conside- me mostra abaixo:
rao na nutrio parenteral: Glicemia entre 110 a 150 mg/dL, manter a oferta
de glicose e calorias at atingir o recomendado e
1) Volume de lquidos ofertado calculado.
Deve-se observar, no paciente com terapia nutri- Se aumentar entre 151 a 200 mg/dL, preciso ob-
cional parenteral, sinais clnicos de desidratao (quan- servar mais cautelosamente.
do apresenta sede, irritabilidade, agitao, psicomotora Caso continue aumentando entre 201 a 250 mg/
e reduo da diurese) ou hiper-hidratao (presena de dL, procurar reduzir a velocidade ou a quantidade
edemas, congesto pulmonar, sndrome de m absoro, de glicose administrada, mesmo que no se tenha
etc.). Nesses casos, o volume dever ser ajustado. As re- atingido ainda o calculado ou recomendado. O m-
comendaes para adultos hidratados so de 30 a 50 mL/ dico aumentar ou no a quantidade de insulina
kg/dia ou 1 mL/kcals/dia. exgena.
Se a glicemia for mais que 251mg/dL, tratar como
2) Controle da Glicemia
diabetes, utilizando insulina regular ou mesmo insu-
Alteraes glicmicas so comuns nos primeiros
linoterapia intensiva.
dias de oferta da NP. Deve-se estar atento ao nvel gli-
Capa Sumrio
3) Controle dos eletrlitos tos, cibras, fraqueza muscular. Confuso mental, incon-
3.1) Potssio tinncia urinria e fecal.
Funo: o principal ction do meio intracelular, respon- Hiponatremia grave (< 125 mEq/L): algumas manifes-
svel pela contrao muscular, estmulos eltricos em c- taes clnicas se tornaro presentes: poliria, bradicar-
lulas nervosas, sendo as clulas musculares mais sens- dia, hipo ou hipertenso arterial, hipo ou hipertermia, pu-
veis as do corao, como tambm atua na musculatura pilas dilatadas, convulso, coma, insuficincia respiratria
lisa gastrointestinal nos movimentos peristlticos, como aguda e parada cardiorrespiratria. Devendo, por isso,
no leo paraltico. haver a reduo da administrao de gua livre ou au-
Valores Normais: 3,5 a 5,0 mEq/L mento da reposio de sdio com cautela atravs da
Hipocalemia (< 3,5 mEq/L): o corao pode apresen- hidratao venosa e no pela terapia nutricional.
tar arritmias supra ou ventricular mltiplas, entre outras, Hipernatremia (> 145 mEq/L): significa um distrbio
alm de reduo do peristaltismo e distenso abdominal. eletroltico comum em crianas e idosos e naqueles em
Neste caso, a equipe deve corrigir a oferta de potssio terapia NP, principalmente com solues 2:1. Os pacien-
pela hidratao venosa e no pela terapia nutricional. tes mais suscetveis hipernatremia durante a terapia
Hipercalemia (> 5,0 mEq/L): o corao, possivelmente, nutricional parenteral so aqueles com restrio hdri-
apresentar, dentre outras alteraes, arritmia supra ou ca insuficincia cardaca, heptica e renal. Dentre os
ventricular, at mesmo parada cardaca. Deve-se, ento, sinais e sintomas, pode-se destacar, nas crianas: can-
reduzir ou suspender a infuso de potssio pela terapia sao, fraqueza muscular, insnia, choro com tonalidade
nutricional e o mdico tentar o controle eletroltico em alta, letargia e coma; enquanto que nos idosos poucos
acesso venoso diferente. so os sintomas que aparecem, salvo quando a natremia
3.2) Sdio atinge valores iguais ou acima de 160 mEq/L, sendo os
Funo: essencial para o controle hidrossalino, osmola- mais comuns: sede intensa, hipovolemia, fraqueza mus-
ridade plasmtica e atuao da bomba de sdio-potssio- cular, desorientao, sangramento subaracnide, coma,
-ATPase-magndios, sendo considerado o principal ction leso cerebral irreversvel e morte. Na tentativa de re-
extrecelular. verter a hipernatremia, deve-se aumentar a administra-
Valores Normais: 135 a 145 mEq/L o de gua livre parenteral ou diminuir a reposio de
Hiponatremia leve ou moderada (entre 125 a 135 mE- sdio pela hidratao venosa.
q/L): provoca alteraes como cefaleia, nuseas, vmi-
Capa Sumrio
3.3) Clcio o, desidratao, letargia e coma. Deve-se interromper a
O clcio encontra-se no plasma sob trs formas: ionizado reposio de clcio at o domnio mdico do quadro.
ou livre (50%) (Valores normais entre 2,2 e 2,8mEq/L ou 3.4) Fsforo
de 4,7 a 5,3mg/dL); complexo, formado com protenas, Valores normais: 2,5 a 5,0mEq/L.
especialmente a albumina (40%); e combinado com citra- Hipofosfatemia (inferior a 2,5mEq/L): quadro que pode
to, bicarbonato e fosfato (10%). ocorrer mesmo na presena de estoque corporal de fs-
Valores Normais: 4,5 e 5,5mEq/L ou 9 a 11mg/dL para foro normal, porm, na maior parte das vezes, ocorre por
o clcio total. iatrogenia na administrao inadequada do presente on
Hipocalcemia (clcio total menor que 4,5 mEq/L ou abordado ou pela sbita ao da insulina, o que vai propor-
clcio ionizado inferior a 2,2 mEq/L): comum em doen- cionar a rpida entrada de glicose na clula, provocando
tes crticos, principalmente no ps-operatrio de cirur- hipoglicemia e hipofospatemia. As manifestaes clnicas
gia cardaca e nos politraumatizados. Quando o nvel de abrangem anorexia, mialgias, dores sseas, rabdomilise,
clcio ionizado encontra-se inferior a 2,8mEq/L, ocorre anemia hemoltica, insuficincia cardaca e encefalopatia.
o aparecimento de alguns sintomas, como: cardiovascu- Retificar atravs da hidratao venosa.
lares (hipotenso arterial, bradicardia, reduo da con- Hiperfosfatemia (valores superiores a 5,0 mEq/L): no
tratilidade miocrdica e parada cardaca etc.) e neuro- frequente de acontecer, devido terapia nutricional pa-
musculares (fraqueza e espasmos musculares, tetania, renteral. Deve-se, ento, nesse caso, rever a prescrio
confuso mental, entre outros). da formulao.
Hipercalcemia (clcio total acima de 4,5mEq/L ou clcio 3.5) Magnsio
ionizado maior que 2,2 mEq/L): no um distrbio eletro- Alteraes na magnesemia provocam modificaes na calce-
ltico frequente em terapia NP, porm quando acontece , mia, logo, a avaliao do magnsio deve ser junto ao do cl-
na maioria das vezes, por excesso de administrao, prin- cio, uma vez que os sintomas podem estar correlacionados.
cipalmente de longa durao, em pacientes imobilizados Valores normais: 1,5 a 2,5 mEq/L.
por tempo prolongado. Vale ressaltar que nveis de clcio Hipomagnesemia (inferior a 1,5 mEq/L): tem-se como
total at 6,5mEq/L so comuns apenas alguns sintomas, causas a desnutrio proteico-calrica, etilismo crnico,
destacando-se nuseas, anorexia e poliria; no entanto, fstulas digestivas, sepse e administrao imprpria de
ultrapassando este valor, caracteriza-se uma hipercalce- grande aporte de glicose e insulina. Dentre as manifesta-
mia grave, podendo haver vmitos, fraqueza, constipa- es clnicas, as mais comuns so: fraqueza e cimbras
Capa Sumrio
musculares, vmitos, leo paraltico, taquicardia, hiper- Triglicerdeos abaixo de 200 mg/dL: progredir a tera-
tenso arterial sistmica, tremores e nistagmo. Procurar pia nutricional.
corrigir atravs da hidratao venosa. Entre 201 a 300 mg/dL deve-se progredir com cui-
Hipermagnesemia (acima de 2,5 mEq/L): raro. dado ou manter a velocidade e carga administrada.
301 a 500 mg/dL: reduzir a velocidade e a carga ad-
4) Controle cido-base ministrada.
O sistema tampo tem como objetivo fundamental Nveis superiores a 501 mg/dL: suspender ou redis-
permitir que a circulao sangunea e a distribuio de nu- cutir a terapia nutricional.
trientes ocorram em situao de harmonia entre a quanti-
dade de cido produzida e a de base consumida. A tabela 6) Avaliao da funo heptica
abaixo apresenta os valores normais para o pH, bicarbo- Na avaliao da funo heptica, na nutrio parente-
nato e da presso parcial arterial do CO2 (PaCO2), a fim de ral, alguns elementos devem ser levados em considerao:
diagnosticar-se os distrbios cido-base existentes: - Enzimas: Alanina aminotransferase (ALT) ou transami-
nase glutmica pirvica (TGP). Enzima citoplasmtica in-
Tabela 1 - Resumo dos valores de referncia da cido-base terapia
dicadora de agresso mais recente e de que o hepatcito
Valores Valores
Valores de encontra-se em perigo. Aspartato aminotransferase (AST)
Inferiores Superiores
Referncia (VR)
aos VR aos VR ou transaminase glutmico oxaloactica (TGO), enzima
mitocondrial que identifica agresso mais grave e que o
Ph entre 7,35 e 7,45 Acidose Alcalose
hepatcito est em risco de bito. Gama glutamil trans-
entre 23 e 27 Acidose Alcalose peptidase ou transferase (gama GT ou GGT), considerada
Bicarbonato
mEq/L Metablica Metablica um marcador sensvel de dano hepatocelular e da sua pa-
rede. E a fosfatase alcalina, apontada como indicador de
Acidose Alcalose
PaCO2 35 a 45mmHg leso hepatocelular e obstruo de vias biliares intra ou
Respiratria Respiratria
extra-heptica, sendo um marcador de colestase.
A interpretao para tais enzimas encontra-se dis-
5) Controle dos nveis de triglicerdeos
posta abaixo:
Na nutrio parenteral, deve-se ter cuidado na in-
terpretao dos valores dos triglicerdeos, conforme mos- ALT ou TGP
tra abaixo: TGP ou ALT, na faixa de referncia do mtodo, deve-
Capa Sumrio
-se prosseguir a terapia nutricional; o ao valor de referncia do mtodo, deve-se pro-
TGP ou ALT elevada de uma a duas vezes a faixa gredir com cuidado ou manter a velocidade e carga
de referncia de mtodo: progredir com cuidado ou administrada;
manter velocidade e a carga administrada; TGO ou AST e TGP ou ALT elevadas com relao
TGP ou ALT superior trs a quatro vezes a faixa de faixa de referncia do mtodo, porm, com relao
referncia do mtodo: reduzir a velocidade e a carga TGP/TGO maior que 1: reduzir a velocidade e a carga
administrada; administrada;
TGP ou ALT acima de cinco vezes a faixa de refe- TGO ou AST e TGP ou ALT acima dos valores de re-
rncia do mtodo: suspender ou rediscutir a terapia ferncia, mas com relao TGO/TGP superior a 1:
nutricional. suspender ou rediscutir a terapia nutricional.
TGO ou AST GGT

TGO ou AST na faixa de referncia do mtodo: con- GGT na faixa de referncia do mtodo: permanecer
tinuar a terapia nutricional; a terapia nutricional;
TGO ou AST elevada, apenas, de uma vez a faixa GGT elevada uma vez a faixa de referncia do mtodo:
de referncia do mtodo: progredir com cuidado ou progredir com cuidado ou manter a velocidade e carga
conservar a velocidade e carga administrada; administrada;
TGO ou AST acima de duas vezes a faixa de refe- GGT elevada duas vezes a faixa de referncia do m-
rncia do mtodo: diminuir a velocidade e a carga todo: reduzir a velocidade e a carga administrada;
administrada; GGT acima trs vezes o valor de referncia: inter-
TGO ou AST superior trs vezes a faixa de referncia romper ou rediscutir a terapia nutricional.
do mtodo: restringir ou discutir novamente a tera-
Fosfatase Alcalina
pia nutricional.
Fosfatase alcalina, na faixa de referncia do mtodo,
TGO ou AST e a TGP ou ALT deve-se prosseguir a terapia nutricional;
TGO ou AST e TGP ou ALT dentro dos nveis consi- fosfatase alcalina elevada uma vez a faixa de refe-
derados normais pelo mtodo: permanecer a terapia rncia de mtodo: progredir com cuidado ou manter
nutricional; velocidade e a carga administrada;
TGO ou AST normal e TGP ou ALT superior em rela- Fosfatase alcalina superior duas vezes o valor de re-
Capa Sumrio
ferncia do mtodo: reduzir a velocidade e a carga 7) Avaliao da funo pancretica
administrada; O suporte nutricional parenteral pode comprometer
Fosfatase alcalina acima de duas vezes o nvel de a funo pancretica, com o risco de pancreatite aguda,
referncia do mtodo: descansar ou rediscutir a te- podendo provocar a mudana da terapia instituda. En-
rapia nutricional. tretanto, quando existir a suspeita dessa patologia, duas
enzimas devero ser solicitadas, sendo elas:
- Bilirrubinas: tambm devem ser interpretadas no con-
Amilase: marcador precoce de leso pancretica, po-
texto de haver ictercia, no entanto, quando a bilirrubina
rm seus nveis encontram-se aumentos tambm em
total ultrapassar o valor de 2,5g/dL, que este quadro
infarto ou perfurao intestinal, peritonite, traumas
clnico torna-se clinicamente evidente. No caso de pre-
e queimaduras.
domnio da forma conjugada bilirrubina direta tem-se
Lipase: permanece elevada por mais tempo, sendo
a suspeita de leso hepatibiliar e obstruo de via biliar,
um indicador de recuperao pancretica.
enquanto que a preponderncia da bilirrubina no conju-
gada exige a investigao da hemodilise. A interpretao dos exames segue abaixo:
Amilase e lipase na faixa de referncia do mtodo:
- Protenas totais: apresentam como valores de refe-
prosseguir a terapia nutricional;
rncia de 6,0 a 8,0g/dL. Nveis inferiores a 5,0 advertem
lipase elevada e amilase dentro do valor de refern-
baixa de presso onctica. A principal integrante das pro-
cia do mtodo: progredir com cuidado ou conservar
tenas totais circulantes a albumina, a qual tem como
a velocidade e carga administrada;
funo fundamental o controle da presso onctica intra-
amilase elevada e lipase dentro da faixa de refern-
vascular. Valor de referncia da albumina: 3,5 a 5,5 g/dL.
cia do mtodo: diminuir a velocidade e a carga ad-
-Anlise do tempo e da atividade da protombina ministrada;
(TAP): quando alterada, reflete gravidade da leso hepa- amilase e lipase superiores faixa de referncia do
tocelular e estado de carncia da vitamina K, uma vez que mtodo: suspender ou rediscutir a terapia nutricional.
a protombina sintetizada a nvel heptico com a partici-
pao da vitamina citada acima. A interpretao que, se 8) Avaliao da funo renal
existe carncia de protombina, o tempo necessrio para comum os pacientes que fazem uso de terapia
a formao do cogulo eleva-se e, consequentemente, nutricional parenteral desenvolverem insuficincia renal
tem-se sua atividade reduzida. aguda. Devido a isso, quando houver hiptese de insu-
Capa Sumrio
ficincia renal aguda, deve-se solicitar exames de ureia vez a faixa de referncia: rediscutir a terapia nutri-
e creatinina. cional. Tais valores propiciam a hemorragia digestiva.
Interpretao da ureia:
Ureia na faixa de referncia do mtodo: prosseguir 9) Presena da anemia
terapia nutricional; A terapia NP pode ocasionar anemia por carncia de
ureia at 100 mg/dL, progredir com cuidado ou con- ferro, vitamina B12 ou folato. O exame empregado para
servar a velocidade e carga administrada; orientar o diagnstico das possveis deficincias o he-
ureia entre 100 e 150 mg/dL: diminuir a velocidade mograma na interpretao do eritrograma destacam-se
e a carga administrada; a hemoglobina e o volume corpusculoso mdio (VCM).
ureia acima de 150 mg/dL: rediscutir a terapia nu- Valores inferiores a 10g/dL de hemoglobina, para
tricional. qualquer faixa etria, indicam anemia, aps este diagnsti-
Quanto creatinina, valores acima de 2,0 mg/dL co, analisa-se o VCM para saber a classificao da anemia:
indicam comprometimento parenquimoso renal agudo Valores normais (homens/mulheres): 80 a 96 u3.
ou crnico. No entanto, importante que a interpretao Valores menores que 80 u3 = anemia microctica (de-
da creatinina seja sempre associada aos resultados de ficincia de ferro).
ureia, sendo assim: Valores maiores que 96 u3 = anemia macroctica (de-
Creatinina e ureia na faixa de referncia do mtodo: ficincia de vitamina B12 ou cido flico).
prosseguir terapia nutricional.
10) Controle de quadro infeccioso
Ureia at 100 mg/dL e creatinina dentro dos valores
O principal exame para orientar o diagnstico de
de referncia: progredir com cuidado ou conservar a
infeco a interpretao do leucograma aumento (leu-
velocidade e carga administrada. Nesse caso, pode-se
cocitose) ou reduo (leucopenia).
pensar em alterao pr-renal, ou seja, outras causas

Leucometria superior a 10.000 cel/mm3 indica a
que no sejam a leso renal propriamente dita.
possibilidade de infeco bacteriana aguda.
Ureia entre 100 e 150 mg/dL e creatinina at uma
Em casos de leucocitose, os principais agentes bac-
vez na faixa de referncia: diminuir a velocidade e a
terianos causadores so os gram-positivos, enquanto que
carga administrada. Esse resultado indica uma leso
na leucopenia os agentes gram-negativos so sugeridos.
renal parenquimatosa.
Em ambos os casos, somente a cultura poder escla-
Ureia acima de 150 mg/dL e creatinina acima de uma
recer a natureza bacteriana. Alm da infeco bacteriana,
Capa Sumrio
a infeco fngica tambm pode ocorrer, principalmente
em pacientes imunossuprimidos em TNP. A confirmao
de tal complicao dar-se pela cultura e identificao do
agente etiolgico.
11) Marcadores inflamatrios

Os principais marcadores que indicam processo de
inflamao so:
- protena C-reativa: considerada normal quando
inferior a 5,0 mg/dL. um marcador inflamatrio,
sistmico, inespecfico, de fase aguda. Tem seus va-
lores aumentados de quatro a seis horas aps est-
mulo inflamatrio e eleva-se a cada 100 vezes em
24 horas. Apresenta meia-vida de 8 12 horas, e
baixa antes da velocidade de hemossedimentao.
- Relao albumina/globulina menor que 1:
um indicador indireto de atividade inflamatria,
assim sendo, a recuperao dessa relao, antes
mesmo da evoluo positiva do valor absoluto da
albuminemia, tambm uma boa indicao de
melhora anti-inflamatria durante a NP.
REFERNCIA
DUARTE, A.C.G. Avaliao Nutricional Aspectos Clnicos

e Laboratoriais. So Paulo: Atheneu, 2007.
Capa Sumrio
Tabela 1 Recomendaes de lquidos na
Terapia Nutricional Parenteral
CONDIO CLNICA REQUISITOS TERAPUTICOS

CAPTULO 6
Requisitos de manuteno a
COMPONENTES DA NUTRIO PARENTERA 35 ml/Kg de peso corporal por dia a
18-60 anos
30 ml/kg de peso corporal por dia a
MACRONUTRIENTES E MICRONUTRIENTES > 60 anos
Adicionar 2-2,5 ml/kg/dia
A nutrio parenteral administrada com o ob- para cada aumento de 1C na
Reposio de perdas de
temperatura corporal acima de
jetivo de atender s necessidades de lquidos, energia, fluidos Febre a
37C por 24 horas em um perodo
protenas, carboidratos, lipdios, vitaminas, eletrlitos e de pirexia. a
oligoelementos em pacientes que esto temporria ou Esses indivduos devem ser
Perda de fluidos corporais a
permanentemente incapazes de satisfazer as suas neces- avaliados diariamente. a
sidades nutricionais dirias. A comparao das diretrizes Mnimo necessrio para oferta de
Paciente crtico b
e normas revelou semelhanas substanciais entre as re- nutrientes. b
comendaes, o que ser descrito a seguir.
Paciente estvel b 30-40mL/kg/dia b
SUPORTE NUTRICIONAL NO ADULTO Fonte: ESPEN, 2009 a/ 2; Adaptado de Waitzberg

e Nogueira, 2009 b/ 3
Lquidos
Energia
O requerimento bsico de gua importante por

Na incapacidade de mensurar o gasto energtico
servir como um veculo carreador de substncias, bem
pelo mtodo da calorimetria indireta, calculamse as ne-
como repor as perdas hdricas do paciente. As necessida-
cessidades energticas para o adulto por meio da equao
des de gua variam entre 30 a 40 mL/Kg/dia , tabela 1.
de Harris & Benedict:
Sexo masculino: E = 66,47 + 13,75 x P + 5,00 x A - 6,76 x I

Sexo feminino: E = 655,09+ 9,56 x P + 1,85 x A - 4,68 x I
Capa Sumrio
Onde: tismo, ocorre um importante incremento nessas necessi-
E = Necessidades Energticas de Base em kcal dades energticas. Dessa forma, considerando-se o trau-
P = Peso em kg ma metablico, prope-se um acrscimo percentual sobre
A = Altura em cm a oferta energtica, como exposto na tabela 3 7.
I = Idade em anos
Tabela 3 - Acrscimo percentual sobre as necessidades
energticas, de acordo com a situao do paciente
Estimativa calrica em adulto (Mtodo Prtico), tabela 2:
SITUAO DO PACIENTE ACRSCIMO PERCENTUAL (%)
Tabela 2 Mtodo Prtico de estimativa calrica
na terapia nutricional
Cirurgia Eletiva 24
20-25 kcal/kg a, ou IMC > Fraturas 32
Perda de peso a
30kg/m ofertar 15 a 20cal/ Traumatismo Craniano 61
kg/dia b
Corticoterapia 61
Manuteno a,c ou IMC= 20 a Contuses 65
25-30 kcal/Kg a,b,c,d Infeco 70-79
29kg/m b ou paciente crtico d
Queimados 50-100
30-35 kcal/kg a,b,d ou IMC<
Ganho de pesoa ou IMC= 15 a Fonte: Marchesini et. al., 1998 7
15kg/mofertar 35 a 40
19kg/m b ou paciente estvel d
kcal/kg/dia b
Protenas
Cirurgia a 32 kcal/kg a
Sepse a 30-35 kcal/kg a
O aporte proteico do suporte de nutrio parenteral
Politraumatismo a 40kcal/kg a
para adultos deve ser de 0,8 - 1,0 g/kg de peso corpreo
Queimados a 40 kcal/kg a (at 2,0 g/kg). necessrio, tambm, realizar o clculo
20-35 kcal/kg e no do balano nitrogenado para avaliar o grau de catabolis-
Recomendao comum e
ultrapassar 40kcal/kg e mo proteico e ajustar o aporte de protena. Deve haver
Fonte: Martins C., Cardoso S., 2000 a/ 4; AGA, 2001b/5; ASPEN, 2009 c/ 6; uma mistura de aminocidos essenciais e no essenciais
Adaptado de Waitzberg e Nogueira, 2009 d/ 3; ESPEN, 2009 e/ 2
com diversas combinaes e concentraes de eletrlitos
Em situaes de estresse metablico, como, por e/ou tampes. As recomendaes de protena so encon-
exemplo, na sepse, no ps-operatrio ou no politrauma- tradas na tabela 4, abaixo.
Capa Sumrio
Tabela 4. Recomendao de protena na Lipdios
Terapia Nutricional Parenteral
Manuteno ou adulto sem A frao lipdica da dieta deve prevenir deficincias

0,8 a 1,0g/kg/dia b
estresse b
de cidos graxos essenciais. Sua taxa de infuso precisa
Catabolismo ou adulto estressado b 2g/kg/dia b
ser adequada para evitar a sobrecarga do sistema reticu-
Paciente crtico c 1,2 a 1,5g/kg/dia c loendotelial. As necessidades de lipdios variam entre 1,0
- 1,5 g/kg de peso corpreo. Em geral, representam 20 a
Paciente estvel c 0,8 a 1,5g/kg/dia c
40% da energia no-proteica total e a ESPEN recomenda
Protena (segundo IMC) 1g/kg/dia.
IMC < 30 Kg/ m2 a 1,2-2,0 g /Kg/dia a
Carboidratos
IMC: 30-40 Kg/ m 2 a
2,0 g /Kg/dia a
IMC 40 Kg/ m2 a 2,5 g /Kg/dia a Os hidratos de carbono do suporte de nutrio pa-

Utiliza-se renteral so estimados na faixa de 4,0 a 5,0 g/kg de peso
aproximadamente 75% corpreo, cujas necessidades individuais devem ser adap-
IMC (30-40Kg/m) b
do valor estimado do
peso corporal ideal. b tadas de acordo com o caso clnico. Em geral, represen-
tam 50 a 60% da energia no proteica total. So utiliza-
Utiliza-se
aproximadamente 65% dos geralmente sob a forma de dextrose. Vale lembrar o
IMC (> 50kg/m) b
do valor estimado do monitoramento do paciente diabtico, em casos de utili-
peso corporal ideal. b
zao de insulina. As recomendaes de carboidrato esto
Pacientes em dilise/hemodilise a 2,5 g/Kg/dia a na tabela 5, abaixo.
Fonte: ASPEN, 2009 a/ 6; ESPEN 2009 b/ 2; Tabela 5. Recomendaes de carboidratos na
Adaptado de Waitzberg e Nogueira, 2009 c/3. Terapia Nutricional Parenteral
Recomendaes especficas: Macronutriente Pacientes graves Pacientes estveis

- Para pacientes com IMC >30 Kg/ m2, a oferta de prote-
nas no deve exceder 60-70% das necessidades ou 11-14 < 4 mg/kg/min a < 7 mg/kg/min a
Carboidratos
Kcal/ Kg de peso corporal atual/ dia ou 22-25 Kcal/ Kg de 3-6g/kg/dia b
peso ideal/ dia. 2 Fonte: Adaptado de Waitzberg e Nogueira, 2009a/ 3; ESPEN, 2009b/ 2
Capa Sumrio
Micronutrientes tendo esses problemas sido discutidos em diversos semi-
nrios e workshops. O Workshop mais recente aconteceu
O fornecimento rotineiro e adequado de micronu- em 2009, em que se tratava das quantidades excessivas
trientes (vitaminas e oligoelementos) em Nutrio Paren- ou no desses elementos, inseridas nas atuais formula-
teral-NP essencial para melhorar o estado nutricional, o es dos produtos de NP, assim como tambm dos reque-
que gera benefcios para o processo da doena, prevenin- rimentos de carnitina e colina.
do complicaes por deficincia ou toxicidade. No workshop discutiu-se que eram necessrias mu-
Tais elementos exercem funes metablicas espe- danas nas atuais formulaes dos produtos de NP, ori-
cficas no organismo. As vitaminas so substncias or- ginando um documento de posio, que se embasou na
gnicas essenciais. Os oligoelementos so minerais que utilizao dos nutrientes na prtica clnica, publicado pela
se apresentam em quantidades muito baixas no corpo ASPEN em 2012.
(0,005% do peso corporal). Em relao s vitaminas, necessria a combinao
Recentemente, a Associao Americana de Nutrio das lipossolveis e hidrossolveis. Os minerais precisam
Enteral e Parenteral (ASPEN) divulgou recomendaes fazer um correto balano para evitar estado de acidose ou
quanto s alteraes nos atuais produtos disponibilizados alcalose. As recomendaes de micronutrientes so de-
no mercado. H a exigncia de que estes atendam s ne- monstradas na tabela 6, abaixo 7:
cessidades dos pacientes.
Tabela 6. Recomendaes de micronutrientes ao suporte
Com o advento da Nutrio Parenteral em 1960, os
de nutrio parenteral no adulto
micronutrientes passaram a ser administrados intraveno-
samente. Ao mesmo tempo, havia uma discusso quanto MARCHESINI, ASPEN, MIRTALO, ESPEN, DRIS
Micronutrientes
1998 7 2004 8 2004 9 2009 2 10
a sua disponibilidade para o organismo, visto que se pen-

sava que as necessidades poderiam estar reduzidas, j 400 400
cido flico 400 g/d - -
g/d g/d
que tais nutrientes estariam mais biodisponveis no plas-
cido 5,0
ma, ou se essas necessidades estariam aumentadas devi- pantotnico
15,0 mg/d - - -
mg/d*
do s maiores perdas urinrias e quanto s alteraes no
30,0
Biotina 60,0 g/d - - -
metabolismo decorrentes da doena subjacente. g/d*
Relatos de complicaes e deficincias evidenciaram 200 - 400 10 -15
0,1-
1000
Clcio - 0,15
a importncia de se discutir a respeito desses elementos, mg/d mEq/ d
mol/d
mg/d
Capa Sumrio
3-4 g (84- 112 2,3 0,2-
Cloro - - - 45
mEq)/d g/d* Molibdnio 20 - 120 g/d - - 0,26
g/d
300- mol/d
8-24 900 15
Cobre 300-500 g/d 500 - Niacina 40,0 mg - - -
mol/d g/d mg/d
g/d
10-15 0,2-0,3 30 3 - 4g (76- 1-2 mEq/ 1-1,5 4,7
Cromo 15- 30 g/d - Potssio -
g/dia mol/d g/d* 102 mEq)/d kg/d mol/d g/d*
0-0,025 0,4- 0,9 55

Cobalto - - - - Selnio 50 - 100 g/d - -
mol/d mol/d g/d
1- 2
18-20 13 1 -3g (43- 130 1-1,5 1,5
Ferro 1 - 2 mg/d - - Sdio - mEq +
mol/d mg/d mEq)/d mol/d g/d*
reposio
50-79 3,5 1000 700
Flor - - - Vitamina A 1000 g/d - -
mol/d mg/d* g/d g/d
0,3-0,5 3-3,5 1,15
20-40 700 Vitamina B1 3,0 mg/d - -
Fsforo/fosfato 400 800 mg - mol/ mol/d mg/d
mol/d mg/d
kg/ d 2,4
Vitamina B12 5 g/d - - -
Manter g/d
balano 3,6-4,9 1,2
Acetato - - - - Vitamina B2 3,6 mg/d - -
cido- mol/d mg/d
base
4-4,5 1,3
Manter Vitamina B6 4,0 mg/d - -
mol/d mg/d
balano
Cloreto - - - - 100-
cido- 82,5
base Vitamina C 100 mg/d - - 125
mg/d
mol/d
0,01- 5 15
1,0 0,15 Vitamina D 5- 10 g/d - -
Iodo 0,15 mg/d - - mol/d g/d
mol/ mg/d
Kg/d 10 - 15 mg/d 10 15
Vitamina E - -
mg/d/d mol mg/d
0,1-0,2
300 mg/d (25 8-20m 360 150 105
Magnsio - mol/ Vitamina K 200 g/d - -
mEq) Eq/d mg/d* mol/d g/d*
Kg/d
0,06- 2,5 5 38-100 9,5
3-5 2,05 Zinco 3- 12 mg/d -
Mangans 2 - 5 mg/d 0,1 mg/ - mg/dia mol/d mg/d
mol/d mg/d
dia
Obs: Os valores com asterisco correspondem a AI e,
os demais, RDA.
Capa Sumrio
Segundo a ASPEN (2012), baseado nas doses reco- na maioria dos pacientes metabolicamente estveis. N-
mendadas de vitaminas no suporte nutricional parenteral veis sanguneos de eletrlitos devem ser cuidadosamente
dirio, as doses de vitaminas lipossolveis so aproxima- monitorados e a suplementao ajustada de acordo com
damente as mesmas da via oral de acordo com a RDA ou as necessidades do paciente12.
AI, sendo apenas um pouco maiores. Essas maiores doses Diferentemente das vitaminas, os produtos de oli-
podem ser explicadas por causa de problemas como des- goelementos existentes no mercado exigem profundas
nutrio, deficincia de vitaminas e alteraes metabli- modificaes nas atuais formulaes. Recomenda-se a
cas secundrias que geralmente ocorrem. J em relao reduo das doses de cobre e mangans devido aos re-
s vitaminas hidrossolveis, suas recomendaes so bem sultados de toxicidade apresentados em relatrios; ela-
maiores que as recomendaes da ingesto oral, pois, alm borao de produtos sem cromo e a incluso de selnio
dos motivos supracitados, ocorre uma maior excreo des- em todos os produtos, assim como tambm o aumento
tas quando administradas no meio intravenoso11. das doses existentes11.
No h relatrios de toxicidade de vitaminas na nu- Outros autores referem que os requisitos para oli-
trio parenteral. Sendo assim, a ASPEN no recomen- goelementos intravenoso no tm sido bem definidos.
da qualquer reduo das doses de multivitamnicos nesse Misturas padres de cromo, cobre, selnio, mangans e
tipo de suporte nutricional11. zinco so normalmente adicionadas infuso parenteral.
Frmulas existentes no mercado de vitaminas hi- As nicas frmulas de oligoelementos incluem iodo e mo-
drossolveis e lipossolveis, incluindo as vitaminas A, D, libdnio. O alumnio e mangans tambm podem estar
E, B1, B2, B3, B5, B6, B12, C, K, Biotina e Folato, so presentes como contaminante da nutrio parenteral e
adicionadas numa base diria para bolsas de nutrio pa- podem causar toxicidade. Em pacientes que so candi-
renteral. Ajustes especficos podem ser feitos numa base datos nutrio parenteral por longo tempo, a ingesto
individual. A compatibilidade de preparao de vitaminas excessiva de mangans pode exigir a mudana para su-
e elementos traos no claramente determinada. Uma plementao individualizada de oligoelementos para re-
regra prtica de ouro sugere infundi-los separadamente12. duzir a carga de mangans. No h necessidade de su-
As frmulas industrializadas de nutrio parente- plementao exgena de elementos-traos se a nutrio
ral geralmente contm eletrlitos, incluindo: sdio, po- parenteral for a nica fonte de suporte nutricional no pra-
tssio, clcio, magnsio cloro e fsforo em quantidades zo mximo de duas semanas. Para um tempo maior de
que permitem a manuteno de um perfil de eletrlitos suplementao, os oligoelementos podem ser adicionados
Capa Sumrio
uma vez por semana, pouco antes da infuso a fim de evi- Tabela 7. Doses dirias recomendadas de lquidos
tar a sua precipitao12.
PESO CORPREO QUANTIDADE
< 1,5 Kg 120-180 mL/Kg
SUPORTE NUTRICIONAL PEDITRICO
1,5-2,0 Kg 120-180 mL/Kg
Diferente do paciente adulto, a criana um ser 2,5-10 Kg 120 mL/Kg
em crescimento, com necessidades especficas para cada 1.000 mL para 10 Kg /50 mL/Kg
> 10Kg-20Kg
para cada Kg>10
faixa etria: lactente, pr-escolar, escolar e adolescente.
1.500 mL para 20 Kg/20 mL/Kg
Acrescente-se a isso as particularidades do recm-nas- > 20 Kg
para cada Kg>20
cido pr-termo (RNPT), principalmente aquele de muito Fonte: MARQUESINI et al., 19987
baixo peso, em relao ao balano hdrico, tolerncia
glicose e necessidades de eletrlitos. Energia
Basicamente, a indicao de nutrio parenteral
para bebs que no podem receber nutrio enteral, que Os requerimentos de energia devem ser individua-
mais fisiolgica e na qual se incorpora maior quantida- lizados de acordo com a faixa etria do indivduo. As
de de nutrientes. Outras indicaes so para os RNPT necessidades energticas dirias so evidenciadas na ta-
<1200g; neonatos <1800g sem perspectiva de receber bela 8, a seguir:
nutrio enteral significativa em trs dias; bebs >1800g,
porm com alguma alterao clnica e sem perspectiva Tabela 8. Necessidades Energticas Dirias
de receber o suporte enteral significativo em cinco a sete FAIXA ETRIA Kcal no-proteica/Kg
dias. As necessidades de nutrientes do suporte de nutrio Neonatos pr-termo 120-140
parenteral esto relacionadas ao peso, idade gestacional, < 6 meses 90-120
condies gerais, exames laboratoriais e idade ps-natal. 6-12 meses 80-100
1-7 anos 75-90
Lquidos 7-12 anos 60-75
> 12 anos 30-60
A quantidade recomendada de lquidos para pacien-
Fonte: MARCHESINI et al, 1998 7
te peditrico depende do peso corpreo desse indivduo,

conforme demonstra a tabela 7, abaixo:
Capa Sumrio
Carboidratos ximos de exsanguneotransfuso, limite-se infuso de
lipdios em 0,5 g/kg/dia; para os bebs entre 1000 e
A glicose a maior fonte primria de energia para 1500g, em 1,0g desse macronutriente e, para os neona-
sistema nervoso. Inicia-se, nos primeiros dias, uma ofer- tos que pesam mais de 1500g, 2,0 g/kg/dia 13. Academia
ta de 3 a 6 mg/kg/min e aumentos gradativos de 1 a 2 Americana de Pediatria recomenda para os recm-nasci-
at 12 mg/kg/min na segunda semana. Deve-se manter dos com muito baixo peso uma oferta de 2 a 3 g/kg/dia
concentrao plasmtica de glicose entre 60 a 120 mg/dL. na primeira semana e sempre respeitar a velocidade de
preciso considerar hiperglicemia, muito prevalente em infuso < 0,16 g /kg/hora.
neonatos prematuros.
Micronutrientes
Protenas
Para facilitar o estudo, as recomendaes dirias
O aporte proteico no suporte de nutrio parenteral de micronutrientes foram distribudas nas tabelas 10, 11
peditrico tambm varia de acordo com o ciclo de vida do e 12, correlacionando as diferentes faixas etrias e seus
indivduo, conforme mostra a tabela 9, abaixo: respectivos requerimentos.
Tabela 9. Recomendaes dirias de protenas Tabela 10. Doses dirias recomendadas de oligoelementos
FAIXA ETRIA RECOMENDAO (g/Kg de peso) PR-

TERMO
TERMOS CRIANAS E
ELEMENTO NEONATOS < 5 ANOS
Neonatos 2,5 3,0 NEONATOS ADOLESCENTES
(mcg/Kg)
(mcg/Kg)
Lactentes 2,0 2,5
Zinco 400 300 100 2-5mg
Crianas 1,5 2,0
Cobre 20 20 20 200-500mcg
Adolescentes 0,8 2,0
Cromo 0,2 0,2 0,14-0,2 5-15mcg
Fonte: MARCHESINI et al., 19987
Mangans 1 1 2-10 50-150mcg
Fonte: MARCHESINI et al, 1998 7
Lipdios
Contudo, a pesquisa expe que pode ser mais apro-

Recomenda-se que, para os recm-nascidos com
priado individualizar a suplementao do elemento trao
peso inferior a 1000g, sob fototerapia, com nveis pr-
Capa Sumrio
com base nas necessidades fisiolgicas em vez de pr-
B12(Cianocobalamina) 0,6 mcg 1 mcg 5 mcg
determin-la em paciente neonato cirrgico14.
C(cido Ascrbico) 48 mg 80 mg 100 mg
Tabela 11. Doses dirias recomendadas de eletrlitos Fonte: MARCHESINI et al, 1998 7
LACTENTES/
ELEMENTO NEONATOS ADOLESCENTES Observa-se que as recomendaes dos nutrientes
CRIANAS
Sdio 2-5 mEq/Kg 2-6 mEq/Kg 50-80 mEq mencionados so semelhantes s mesmas dos indivduos
Potssio 1-4 mEq/Kg 2-3 mEq/Kg 40-60 mEq com consumo de alimentos por via oral.
Cloreto 1-5 mEq/Kg 2-5 mEq/Kg
REFERNCIAS
Clcio 3-4 mEq/Kg 1-2,5 mEq/Kg 10-20 mEq
Fsforo 1-2 mmol/Kg 0,5-1 mmol/Kg 10-40 mEq 1. DIENER, J.R.C. et al. Manual de Terapia de Nutrio
0,3-0,5 mEq/ Parenteral e Enteral. Florianpolis, 2001. Disponvel
Magnsio 0,3-0,5 mEq/Kg 10-30 mEq em:<http://www.hospitaldecaridade.com.br/informativos/
Kg
Fonte: MARCHESINI et al, 1998
coluna/docs/terapianutricional.pdf>. Acesso em: 15 mar.
2009.
Tabela 12. Doses dirias recomendadas de vitaminas 2. STAUN, M.; PIRONI, L.; BOZZETTI, F.; BAXTER, J.; FOR-
BES, A.; JOLY, F.; JEPPESEN, P.; MORENO, J.; HBUTERNE,
<1,5 Kg LACTENTES/ ADULTOS X.; PERTKIEWICZ, N.; MUHLEBACH, S.; SHENKIN, A.; VAN
VITAMINA
(Kg/dia) CRIANAS (DIA) (DIA) GOSSUM, A. ESPEN Guidelines on Parenteral Nutrition:
A 1.400 UI 2.300 UI 3.300 UI Home Pareteral Nutrition (HPN) in adult patients. Clinical
Nutrition, v. 28, p. 467-479, 2009.
D 240 UI 400 UI 200 UI
3. WAITZBERG, D. L.; NOGUEIRA, M.A. Indicao, formulao
E 4,2 UI 7 UI 10 UI e monitoramento em nutrio parenteral central e peri-
B1(Tiamina) 0,72 mg 1,2 mg 3 mg frica. In Waitzberg, D. L. Nutrio Oral, enteral e pa-
renteral na prtica clnica. 4 Ed. So Paulo: Atheneu,
B2(Riboflavina) 0,84 mg 1,4 mg 3,6 mg 2009.
B3(Niacina) 10,2 mg 17 mg 10-150 mg
4. MARTINS, C.; CARDOSO, S. P.,Terapia Nutricional Ente-
B5(Pantotnico) 3 mg 5 mg 15 mg ral e Parenteral: Manual de Rotinas Tcnicas, Curiti-
B6(Piridoxina) 0,6 mg 1 mg 4 mg ba-PR, 2000.
B7(Biotina) 12 mcg 20 mcg 60 mcg 5. MAHAN, K. L.; ESCOTT-STUMP, S. Krause: Alimentos,

Nutrio e Dietoterapia, 11 ed. So Paulo: Roca, 2010.
B9(cido Flico) 84 mcg 140 mcg 400 mcg
Capa Sumrio
6. McCLAVE, S. A.; MARTINDALE, R. G.; VANEK, V. W.; Mc- 14. BURJONRAPPA, M. M.; SATHYAPRASAD, C. Role of Trace
CARTHY, M.; ROBERTS, P.; TAYLOR, B. OCHOA, J. B.; Elements in Parenteral Nutrition Support of the Surgival
NAPOLITANO, L.; CRESCI, G. Guidelines for the provision Neonate. J. Pediatr Surg. v. 47, n. 12, p.27-30, 2012
v. 33, n. 3, p. 277-316, 2009.
7. MARQUESINI, J.S. et al. Nutrio Parenteral - Prn-

cipios Gerais, Formulrios de Prescrio e Moni-
torizao. Ribeiro Preto, jan./mar 1998. Disponvel
em:<http://www.fmrp.usp.br/revista/1998/vol31n1/nutri-
cao_parenteral.pdf>. Acesso em: 16 mar. 2009.
8. ASPEN Board Directors, november 1998.
9. MIRTALLO, J.; CANADA, T.; JOHNSON, D; KUMPF, V.; PE-

TERSEN, C.; SACKS, G.; et al. Task Force for the Revision
of Safe Practices for Parenteral Nutrition. Safe practices for
parenteral nutrition. JPEN J Parenter Enteral Nutr. v.28,
n.6, p. 39-70, 2004.
10. OTTEN, J.J.; HELLWIG, P. H.; MEIYERS, L. D. Dietary

Reference Intakes. The Essential Guide to Nutrient Requi-
rements Academics. Of the National Academics, p.1-241,
2006.
11. VINCENT W. VANEK, PEGGY BORUM, ALAN BUCHMAN,

THERESA A. FESSLER A.S.P.E.N. Position Paper: Recom-
mendations for Changes in Commercially Available Paren-
teral Multivitamin and MultiTrace Element Products. Nu-
trition in Clinical Practice.v. 27, n. 4, p.440-491, 2012.
12. MUSCARITOLI, M.; MOLFINO, A.; LAVIANO, A.; RASIO, D.;

FANELLI, F.R.. Parenteral Nutrition in Advanced Cancer Pa-
tients. Crit. Ver. Oncol. Hematol. Article In Press, 2012.
13. COSTA, M. J. C. Conduta Dietoterpica no Suporte Nutri-

cional Parenteral. Mimiografado p. 1-87, 2005-2012.
Capa Sumrio
decorrer do perodo de uso da NP, caso os resultados es-
tabilizem-se, uma ou duas vezes por semana torna-se o
imprescindvel. Alm destes, deve-se, tambm, solicitar,
CAPTULO 7 como parte da avaliao nutricional inicial, dosagem de
MONITORIZAO DOS PACIENTES colesterol total e triglicrides. Se o paciente est em Nu-
EM NUTRIO PARENTERAL trio Parenteral Total Prolongada, requerer, a cada 15
dias, dosagem de transaminases e bilirrubinas, que se faz
A monitorao algo destacvel no domnio da nu- necessrio. J o parmetro nutricional analisado em de-
trio parenteral, existindo trs parmetros que a avaliam corrncia da aferio diria do peso, solicitaes semanais
com eficcia, sendo eles: metablicos, nutricionais e rela- do nvel de albumina e/ou pr-albumina, as quais confe-
cionados infeco. Isso possvel atravs da utilizao rem maior fidedignidade interpretao do estado nutri-
dos dados clnicos e laboratoriais. Os dados clnicos se cional do cliente.
relacionam com o bem-estar geral, resposta ao tratamen- Uma maneira de verificar se houve acometimento
to da doena de base e a prpria desnutrio. Observan- do paciente por infeco a vigilncia quanto tempe-
do-se, diariamente, o grau de hidratao do paciente, si- ratura, em pacientes com cateteres centrais. Em alguns
nais clnicos de distrbios hidroeletrolticos, ocorrncia de casos, se faz imprescindvel a realizao de hemoculturas
edema, alteraes do nvel de conscincia, curva trmica, do cateter e sistmica, devendo-se, tambm, avaliar o lo-
nmero de evacuaes e propedutica abdominal. Logo, cal de insero quanto presena de sinais inflamatrios
nessa avaliao, esto includos aspectos gerais, de ativi- e infecciosos, cotidianamente. A tabela abaixo expe os
dade, sinais vitais e relacionados ao balano hdrico; nes- principais aspectos de importncia na monitorizao de
te ltimo caso, deve-se promover o controle de diurese e pacientes submetidos nutrio parenteral.
clculo do balano hdrico. Os dados laboratoriais, por sua Estando o paciente estvel, tendo atingido o apor-
vez, incluem dosagens de eletrlitos e glicose. te calrico- proteico desejado, com exames mantendo a
Os parmetros metablicos relacionam-se com normalidade por duas ou trs semanas, os exames podem
os resultados dos exames bioqumicos, consistindo em ser espaados para 15 dias, situao esta mais frequente
avaliar o sdio, potssio, cloro, clcio, magnsio, ureia, quando o paciente est em assistncia domiciliar.
creatinina, fsforo, hemograma e glicemia. Todos estes,
inicialmente, devem ser monitorados diariamente e, ao
Capa Sumrio
Tabela 1. Monitorizao de paciente em estado Tabela 2. Monitoramento na Nutrio Parenteral
no crtico submetido nutrio parenteral
Parmetro Fase estvel Fase instvel
Monitorizao clnica Peso Corpreo Diariamente Diariamente
NO SANGUE
Aspectos gerais: sintomas que sugerem sobrecarga ou deficincia
de lquidos, de glicose, de eletrlitos, etc. Eletrlitos plsmaticos Semanal Diariamente
Atividade fsica desenvolvida pelo paciente. Participao ativa no Clcio e fsforo
Semanal 2x por semana
tratamento. inorgnico plasmtico
Controle do peso e medidas antropomtricas. Magnsio Semanal 2x por semana
Balano hdrico
Glicemia Semanal 2 a 3 dias
Verificao da oferta de nutrientes.
Cuidados gerais de controle de infeco. Ureia palsmtica Semanal 3x na semana
Protena total e fraes Semanal 2x por semana
Monitorizao laboratorial Bilirrubina total e
Semanal Semanal
fraes
Glicemia Transaminases
- No primeiro dia: duas a trs vezes. Semanal 2x por semana
plasmticas
- Nos dias seguintes: uma vez ao dia. A seguir Hemoglobina Semanal Diariamente
uma vez/semana.
pH e gasometria Quando iniciado Diariamente
Na K Ca PO Na Mg
- Duas vezes por semana. Triglicerdios Semanal Semanal
Osmolaridade
Fonte: MARQUESINI, JS et al., 19981 Diariamente Diariamente
plasmtica
NA URINA
Glicose, cetonas 2x por semana 4 a 6 dias
Densidade ou
Diariamente 2 a 4 dias
osmolaridade
Controles gerais A cada 8 horas Continuamente
Sinais vitais Diariamente a cada 6 horas
Volume de infuso Diariamente a cada 6 horas
Ingesto oral Diariamente a cada 6 horas
Dbito urinrio/
A cada 12 horas a cada 6 horas
balano hdrico
Capa Sumrio
DETECO DE INFECO
Observao Clnica Diariamente Diariamente
Leucocrama com
Quando iniciado Quando iniciado
diferencial
Culturas Quando iniciado Quando iniciado
Fonte: Waitzberg, et. al, 2009 2
REFERNCIAS
1. MARQUESINI, JS et al. Nutrio Parenteral - Prncipios

Gerais, Formulrios de Prescrio e Monitorizao.
Medicina, Ribeiro Preto, 1998.
2. WAITZBERG, D. L.; NOGUEIRA, M.A. Indicao, formulao

e monitoramento em nutrio parenteral central e peri-
frica. In Waitzberg, D. L. Nutrio Oral, enteral e pa-
renteral na prtica clnica. 4 Ed. So Paulo: Atheneu,
2009.
Capa Sumrio
realizando o procedimento. Compreendem: pneumotrax,
hematomas por leso arterial ou venosa, hemotrax, hi-
drotrax, leso do ducto torcico, perfurao da aorta,
CAPTULO 8 embolia area, leso do plexo braquial, etc.2,3 Dentre elas,
COMPLICAES E SUAS RESPECTIVAS as mais comuns so: puno arterial, hematoma e pneu-
ALTERNATIVAS DE REDUO motrax 4. No uso da via perifrica, ocorre tromboflebite
em 50% dos casos aps o quarto dia 3,5.
As complicaes da nutrio parenteral (NP) so as O caminho que o cateter ir percorrer, quando den-
mais temidas em terapia nutricional (TN), sobretudo quan- tro da veia, pode ser imprevisvel, podendo ficar inadver-
do a via utilizada uma veia central, pois promove infuso tidamente dentro da cavidade torcica, no mediastino ou
de nutrientes diretamente na corrente sangunea. Fatores na veia contralateral 4, assim como h situaes em que
relacionados implantao do cateter por profissionais pode ocorrer um n espontneo em sua ponta (fig.01).
sem experincia e diminuio da imunidade (como des-
Fig.01: Presena de n ocorrido na ponta do cateter aps
nutrio e diabetes mellitus) elevam o risco de complica- sua introduo na veia (arquivo pessoal).
es. O monitoramento frequente para deteco precoce e
as medidas de preveno so as formas mais eficazes para
evitar ou tratar. So divididas em: mecnicas, metablicas,
infecciosas e relacionadas ao sistema digestrio.

MECNICAS
As complicaes mecnicas so relacionadas tanto

implantao quanto manuteno das vias de infuso
e esto associadas aos tipos de cateteres usados: curta importante uma avaliao prvia do paciente no
ou longa permanncia, mono ou multilumens ou dispo- qual ser realizada a puno central, pois algumas situa-
sitivos para infuso perifrica. Em relao ao uso da via es podem contraindicar, de forma relativa ou absoluta,
central, podem ocorrer na faixa de 5 a 19% 1. Elas so o procedimento, como o caso de distrbios de coagula-
inversamente proporcionais experincia de quem est o, trax com deformidade, hipotenso, dispneia grave,
Capa Sumrio
doenas que levam a hiperinsuflao pulmonar, ventila- na maioria das vezes, no se pode us-la. A minimizao
o mecnica com presso positiva elevada e cirurgias de do risco de o cateter ir para a jugular interna ipsilateral,
cabea e pescoo 6. No caso de distrbios de coagulao durante a puno da veia subclvia, feita solicitando-se
e hipotenso, pode-se optar pela disseco venosa com ao paciente que, durante a passagem do guia ou do cate-
aposio da ponta do cateter em veia central, porm a ter, dobre o pescoo para o lado em que se est realizan-
ocorrncia de infeco nessa via muito elevada, sendo do o procedimento. A manobra de Ambesh outra opo
desaconselhada. Pacientes que foram submetidos dre- 9
. Aps a implantao do cateter, se a injeo de 10ml de
nagem pleural por outro motivo e, por sua vez, neces- soluo salina, em bolus, fizer o paciente sentir sensao
sitam de acesso central, o ideal que este seja feito do de fluidos escorrendo no pescoo ou toque no ouvido, a
mesmo lado. Em caso de ventilao mecnica, deve-se possibilidade de subida para a veia jugular forte10.
atentar para a desconexo do ventilador no momento em A despeito de qualquer manobra realizada, a reali-
que a puno ser efetuada. zao de uma radiografia de trax ou de abdome (no caso
A melhor maneira de se evitar complicaes mede puno femoral) no deve ser dispensada, pois esse
cnicas na implantao do cateter central que esta seja exame mandatrio. Alm de ver a posio do cateter,
feita por um profissional experiente, que seja capaz de ela pode flagrar complicaes, devendo ser feita e inter-
reconhec-las e trat-las 7. A puno venosa central, na pretada logo aps o procedimento 11.
maioria dos servios, feita s cega, mas, para minimizar A trombose venosa pode ocorrer por causa da pr-
possveis danos, j se preconiza o uso da ultrassonogra- pria leso ocasionada pela puno nica ou em insuces-
fia para a localizao da veia durante o procedimento 2,8. sos repetidos. Por outro lado, o tipo de material de que
Aps a localizao da veia, importante colocar a ponta feito o cateter, dimetro deste e da agulha, tempo de
do cateter em posio adequada para receber a nutrio permanncia e composio da soluo infundida tam-
parenteral, por se tratar de uma soluo de alta osmolari- bm tm influncia 12,13. Sabe-se que cerca de 65% de
dade. O ideal que a ponta do cateter fique situada entre trombose dos membros superiores tm ntima relao
o tero inferior da veia cava superior e o tero superior do com a cateterizao 13 e pode acontecer principalmente
trio esquerdo 5,6. Nessa posio, o alto turbilhonamento com cateteres de teflon e polietileno. A trombose veno-
do sangue faz com que a osmolaridade se dissipe. sa pode acompanhar as complicaes relacionadas ao
O uso da radioscopia minimiza o posicionamento da cateter em 2 a 26% e ocorre mais nas veias jugulares
ponta do cateter numa posio inadequada, no entanto, internas e femorais.
Capa Sumrio
Como consequncia dos fenmenos trombticos, perifrica finos 22, fazendo rodzios a cada 24-48 horas;
temos a tromboflebite sptica, perda do acesso, sndrome comear pelas veias das mo, boa tcnica de puno; no
da veia cava superior, extravasamento de infuso, difi- prolongar a nutrio por mais de 14 dias 3.
culdade de retorno venoso, trombose venosa profunda e Correia apresentou um trabalho colocando a nutri-
embolia pulmonar 13. o parenteral perifrica como uma alternativa vivel para

A trombose do cateter com obstruo ocorre em aqueles pacientes que necessitam de parenteral por curto
50% e devido ao refluxo de sangue para dentro do perodo. A osmolaridade ficou em torno de 933mmOsm/L
prprio cateter, principalmente quando se faz coleta de e, em mdia, sete dias com poucas complicaes 15. H
amostras de sangue e hemotransfuses, representando autores que indicam o uso de heparina e corticoide na NP
a complicao no infecciosa mais comum relacionada ao como forma de amenizar a flebite, mas isso pode deses-
cateter 5,13. O fluxo ideal de solues acontece pelo cateter tabilizar a frmula. Apesar de ser tolerada uma osmola-
quando estas fluem sem dificuldade e a aspirao de san- ridade de 900mmOsm/L, aconselhvel no ultrapassar
gue atravs de seringa ou por gravidade se d sem resis- 500mmOsm/L da soluo de nutrio parenteral 16.
tncia 5. A obstruo prevenida com a lavagem usando Os cateteres venosos centrais com insero perif-
soluo salina sozinha ou com heparina, no sentido de rica (PICC), que so usados para nutrio parenteral com
evitar a permanncia de sangue na luz. No caso de tra- mais duas semanas, muito usados em crianas, podem
tamento da trombose j instalada, a opo seria retirar e apresentar complicaes como acotovelamento, trom-
repassar no mesmo ou em outro stio ou, no caso em que bose venosa, hemorragia, hematoma, flebite e danos
no pode retirar, infundir fibrinolticos associado ou no parede venosa 6, 13. Tais complicaes esto relacionadas
heparina 13. a problemas na introduo do cateter, podendo ocorrer:
Mesmo que de menor intensidade, no se deve es- pneumotrax, hemotrax, m posio de catter, flebo-
quecer que as complicaes relacionadas puno de veias trombose, hidrotrax, hidromediastino, leso nervosa, le-
perifricas devem ser lembradas. Podem ocorrer leses ve- so arterial (subclvica), perfurao miocrdica, lacera-
nosas com formao de hematomas, extravasamento da o da veia, etc. Para evitar o acontecimento de qualquer
soluo no subcutneo acarretando inflamao na infeco um desses agravos, a introduo do cateter dever ser
na pele, tromboflebite, entre outras. As melhores formas realizada por profissionais treinados 17.
de prevenir so: uso de solues com osmolaridade abai- No caso de complicaes como pneumotrax ou
xo de 850 mmOsm/L 8, 14; cateteres para puno venosa derrames pleurais, a drenagem pleural fechada sob selo
Capa Sumrio
dgua pode ser necessria. Complicaes com leses Fig.02 Formao do biofilme
vasculares podem requerer tratamento com o cirurgio
vascular. O mais importante que o profissional que vai
executar o procedimento saiba realizar uma drenagem
pleural ou tenha um profissional na retaguarda, sobretudo
porque a pneumotrax frequente. Uma puno pleural
com agulha calibrosa, realizada no 2 espao intercostal,
na linha hemiclavicular mdia, pode ser necessria antes
da drenagem, no pneumotrax hipertensivo, para aliviar
a tenso mais rapidamente.
INFECCIOSAS
As complicaes infecciosas so relacionadas s so-

lues ou emulses e ao cateter. De um modo geral, todo Fonte: Canada, 2009 (ASPEN).
paciente que tem cateter central instalado, seja de curta
ou longa permanncia, tem grande probabilidade de ter Netto cita: idade inferior a um ano e superior a 60
infeces relacionadas a ele, sobretudo quando h colo- anos, sexo feminino, psorase, queimaduras, antibiotico-
nizao e formao de biofilme (fig. 02). De causas como terapia, uso de imunossupressores, foco infeccioso a dis-
contaminao do cateter, contaminao hematognica tncia, gravidade da doena de base, tempo de hospi-
por foco a distncia e contaminao da NP, a flora da pele talizao prvia, umidade da pele, durao do acesso e
a causa etiolgica mais frequente 5. escolha do stio de insero como fatores de risco impor-
tantes relacionados infeco associada aos dispositivos
vasculares. No seu estudo, ele demonstrou uma maior in-
cidncia de infeco no sexo masculino 18.

As infeces decorrentes de contaminao da NP
acontecem com pouca frequncia 5, contudo so graves
por se tratarem de soluo ou emulso altamente propcia
Capa Sumrio
ao crescimento bacteriano infundida diretamente na veia. nossupresso (corticoides, imunossupressores), o tipo de
O farmacutico o responsvel pela preparo e, por sua cateter e o manuseio 26.
vez, deve seguir normas rgidas de disposio, respaldado Para se confirmar infeco relacionada ao cateter, fa-
em Boas Prticas de Preparao da Nutrio Parenteral, z-se necessrio que outros focos, como ferida operatria
contidas na portaria n 272 [19,20]. Kastango, em publica- e infeces urinrias e respiratrias, sejam afastados. Na-
o recente, mostra a contaminao da soluo de NP por queles pacientes que no esto graves, na enfermaria, em
Serratia marcescens em seis hospitais do Alabama, EUA, uso de nutrio parenteral e sem foco de infeco aparen-
que levou morte de seis dos 19 pacientes comprometi- te, a presena de febre em escada, ou seja, aumento dia
dos. A bactria foi encontrada em soluo de aminocidos, a dia, de forma progressiva, a suspeita elevada. Mas h
amostras de gua e equipamentos de mistura. Isso mostra de se pesquisar focos e, muitas vezes, o diagnstico no se
que, mesmo raro, a contaminao pode ocorrer 21. torna difcil. Naqueles crticos, porm internados na unida-
Kuwahara et al confirmaram, em estudo realizado de de terapia intensiva, com cateter de mais de um lmen,
em 2010, que a soluo de nutrio parenteral um bom em ventilao mecnica, com uso de sondas, com septice-
meio de cultura e demonstraram que a acidez do meio mia, etc., fica difcil definir infeco relacionada ao cateter5.
tem maior efeito supressor do crescimento bacteriano que J a presena de eritema e secreo no local de insero
a osmolaridade; j para a Candida albicans, a acidez no eleva o grau de suspeita 27. Outras manifestaes clnicas
tem efeito supressor 22. podem estar presentes: instabilidade hemodinmica, alte-
As complicaes infecciosas relacionadas ao cateter rao do estado mental, disfuno do cateter, calafrios ou
so as mais comuns, com uma mortalidade de 12 a 25% e septicemia abrupta aps infuso de solues.
uma incidncia de at 70% 23. A melhor forma de evit-las A confirmao diagnstica atravs de culturas san-
a preveno5. A septicemia, porm, pode ocorrer em 2-3% guneas e da ponta do cateter, quando indicada sua reti-
a despeito de todos os cuidados tomados como cateter 24. A rada, deve se somar ao quadro acima. At a melhora dos
NP aumenta o risco de infeco relacionada ao cateter 25. sinais e sintomas com a retirada do cateter no fecha o
As causas mais comuns tm relao com a falta de diagnstico, apenas aumenta a suspeita 28, 29. Por isso,
cuidados durante a implantao do cateter, bem como em a retirada no deve ser realizada sem confirmao. As
seu cuidado no dia a dia, levando a uma contaminao culturas devem ser colhidas de forma pareada, principal-
de at 30% 13, 23. Os fatores relacionados so: as carac- mente no caso em que antibiticos sero iniciados. Co-
tersticas do paciente, medicamentos que levem imu- lhe-se uma amostra de sangue central e perifrico. Nos
Capa Sumrio
cateteres com mais de um lmen, no h necessidade de maior, o valor preditivo positivo para infeco alto 26.
coletar todas as entradas, a no ser que no se consiga Lembrar que a coleta de sangue perifrico deve ser
amostra de sangue perifrico; ento, recomenda-se cole- feita, pois a presena de um mesmo germe na ponta do
tar duas amostras em tempos diferentes, sabendo-se que cateter e na hemocultura perifrica, associada avaliao
no cateter o valor de falso positivo elevado 26. clnica, tem alto valor preditivo. O mtodo de Maki (hemo-
A interpretao do resultado das culturas impor- cultura semiquantitativa) o mais usado, e a hemocultura
tante para que se possa tomar a conduta adequada, pois quantitativa a mais sensvel. No se deve esquecer, po-
h muitos casos em que o paciente necessita do acesso rm, dos critrios clnicos quando se vai realizar a inter-
venoso central, sobretudo nos pacientes internados em pretao dos resultados 26.
terapia intensiva ou que fazem uso de cateter totalmen- Os germes mais frequentes so: Staphylococcus
te implantvel. Os valores falsos positivos redundam em aureus, Staphylococcus epidermidis, Serratia marces-
retirada desnecessria, por isso a importncia de critrios cens, Escherichia coli, Klebsiella penumonia, Candidas al-
clnicos associados aos resultados dos cultivos. impor- bicans,entre outros 22, 30.
tante ter o cuidado de fazer a antissepsia da pele antes da O ideal para se tratar a infeco relacionada ao
retirada da ponta do cateter para evitar a contaminao26. cateter a retida, no entanto, em muitas situaes, isso
Arajo recomenda, como interpretao, para aque- no possvel. o caso de pacientes crticos em terapia
les casos em que foi retirado o cateter: crescimento de intensiva, com anasarca, que necessitam de infuso de
15UFC (unidades formadoras de colnia) como sugestivo drogas por outra via do cateter, e de pacientes que ne-
para colonizao do cateter aps 48-72 horas; sem cultura cessitam de NP de longa permanncia. Na atualidade,
semiquantitativa, faz-se o diagnstico clnico se existe se- imprescindvel o uso de uma veia central nas unidades
creo purulenta no stio de insero com a cultura; apli- de terapia intensiva, levando necessidade de manuten-
cando-se a tcnica quantitativa (sonicada), um crescimen- o do cateter.
to de 100UFC/ml ou mais sugere colonizao e, quando Naqueles doentes que no tm sinais de choque,
associada inflamao sistmica, infeco. Nos casos em com sinais inflamatrios no stio de insero, a melhor
que a retirada do cateter no possvel, faz-se a coleta conduta retirar e puncionar em outro local. Se a cultura
pareada de sangue central e perifrico. Quando o tempo da secreo local e da ponta for positiva, a hemocultura
de crescimento entre o cateter e a veia perifrica for maior negativa e se o paciente melhorar em 72 horas, nada h
que duas horas e o nmero de colnias/ml, quatro vezes a ser feito, na grande maioria dos casos. Em caso em que
Capa Sumrio
o acesso difcil, pode-se trocar o cateter sob fio-guia. Fig.04 - Conduta na infeco relacionada ao cateter
de curta permanncia
Caso a ponta seja positiva, retira-se o cateter trocado e
punciona-se outro acesso.
Seguem abaixo alguns algoritmos apresentados em
2009, pela Sociedade de Doenas Infecciosas da Amrica 31:
Fig.03 Conduta para cateter de curta permanncia

com episdio de febre
Fonte: CID 2009
Fonte: CID 2009
Capa Sumrio
Fig.05 - Conduta para o cateter de longa permanncia que use os mecanismos de barreira e tcnica assptica.
c. Uso da ultrassonografia para diminuir o nmero de
tentativas.
d. Preferir a veia subclvia.
e. Preferir cateter de lmen nico.
f. Degermar previamente a pele e fazer antissepsia
com solues base de iodo, lcool ou clorexidina,
lembrando que se deve usar solues com o mesmo
princpio ativo, por exemplo: degermou com clorexi-
dina, usar clorexidina para antissepsia.
g. Dar preferncia ao uso de clorexidina a 2%.
h. Curativo transparente deve ser trocado em torno de
quatro dias ou, se tiver secreo e com gazes, em 48
horas se no sujar. Os ndices de infeco no mudam,
apesar de alguns estudos mostrarem aumento em
curativos de poliuretano, segundo Silveira 34.
i. Observar normas de segurana ao manusear o cateter.
j. De preferncia, equipe treinada para o manuseio.
k. Cateteres impregnados com antibiticos ou outras
substncias (clorexidina, sulfadiazina de prata, mi-
Fonte: CID 2009
nociclina, rifampicina) podem apresentar vantagens,
Nenhum cateter central, seja impregnado por subs- mas s se justifica se os ndices de infeco relacio-
tncias ou no, deve deixar de receber medidas preventi- nada ao cateter na instituio forem maiores que 2%.
vas, pois a preveno ainda a melhor forma de manuseio l. Estudos recentes mostram tendncia favorvel ao
em relao infeco. Por isso, importante relembrar al- uso de nutrio parenteral industrializada.
guns preceitos que ajudam a diminuir a infeco 4,8,23,32,33: m. No fazer trocas programadas de cateter.
a. O cateter deve ser exclusivo para a NP ou, se tem n. No trocar apenas por causa da febre de origem
mais de um lmen, a via distal deve ser a utilizada. incerta.
b. Deve ser implantado por um profissional experiente e
Capa Sumrio
o. Trocar NP a cada 24 horas, trocar equipos em 24 ho- CARBOIDRATOS
ras, em solues com lipdio, e em at 72 horas, no
sistema 2:1. O carboidrato mais usado na NP a glicose (dextro-
p. Heparina e filtro de linha no reduzem risco de infec- se), que pode levar hipoglicemia, hiperglicemia e hiper-
o; Tour et al mostraram que o lock com tauroli- capnia.
dine em cateteres de longa permanncia tem resul- A hipoglicemia se d por causa da ao da insulina
tados bons e parecer promissor em relao ao lock quando a NP suspensa rapidamente sem outra fonte de
com antibiticos 35. oferta de glicose. A carga de glicose venosa induz a um
q. No se deve usar antibioticoterapia profiltica. aumento da insulina, que necessita de at oito horas de
infuso de glicose a 5 ou 10% para sua normalizao.
METABLICAS Quando h necessidade da retirada brusca por algum mo-
tivo e no h outra via de alimentao em uso, essa com-
Nos primrdios da NP, as complicaes metablicas plicao pode acontecer e, se no percebida, pode evoluir
eram bastante frequentes, e isso se devia ao uso exage- para o bito.
rado de calorias e glicose num sistema 2:1. No passado, Naqueles que esto em uso da via oral ou enteral,
acreditava-se que patologias com estresse elevado devi- no h necessidade de se fazer glicose endovenosa, aps
riam ser tratadas com hiperalimentao 36. Diante desse a suspenso. H autores que defendem que no h neces-
panorama, a NP, com seu elevado poder hiperglicemian- sidade do uso tambm nos que esto em jejum, pois vai
te, colaborava com o desequilbrio metablico, fazendo-o depender da sensibilidade de cada um 37.
piorar ainda mais. Tida, ento, como vil, passou a ser Outra situao que pode levar hipoglicemia o
proscrita por certo perodo de tempo. No entanto, com a uso de insulina em doses altas, seja dentro da frmula,
evoluo dos conhecimentos no manejo do doente crtico subcutnea de longa durao ou endovenosa regular em
e melhora na fabricao das substncias usadas, a segu- bomba para controle da glicemia.
rana no seu uso passou a ser uma realidade. A hiperglicemia a complicao metablica mais
As complicaes metablicas da NP esto relacio- frequente, no entanto, at ento se acreditava que a hi-
nadas aos macro e micronutrientes e ao volume ofertado. perglicemia era uma condio prpria do doente crtico e
A sua presena est relacionada ao tempo, gravidade do no deveria se intervir 39,40, conforme os estudos da dou-
doente e composio. tora Van der Berg 38. Com os estudos que advieram, fi-
Capa Sumrio
cou provado que a mortalidade aumenta bastante com a 41
. O sistema 3:1 tambm ajuda a reduzir a osmolaridade,
hiperglicemia, seja com ou sem NP. Os mecanismos dos diminuindo as flebites em sistema perifrico.
doentes crticos so vrios, sendo um deles a resistncia Patologias como trauma, sepse, diabetes e desnu-
insulnica por resposta metablica ao trauma. Vale salien- trio podem concorrer para o aumento da glicemia, mas
tar que isso ocorre tanto em pacientes diabticos quanto se deve lembrar, tambm, das medicaes como corticoi-
em no diabticos. des e diurticos. O controle glicmico deve ser encontrado
Quando se inicia a NP, a carga de glicose pode ser mais rapidamente nos crticos sob pena de piora do qua-
relativamente alta e o organismo precisa de 24 a 48 ho- dro clnico. Estratgias como o uso de bomba de insulina,
ras para se adaptar produzindo mais insulina. Ento, uso de insulina dentro da bolsa (embora muitos no a
nesse perodo h necessidade da realizao de hemo- usem por causa da adsoro) 42 e uso de insulina NPH so
glucoteste a cada 4-6 horas, com esquema de insulina teis e a preferncia vai depender da experincia de cada
que possibilite a glicemia ficar no mximo entre 150 e um. Para se usar insulina dentro da bolsa[39], deve-se
180miligramas por decilitros 40. Para evitar que essa rea- observar a relao de 0,05-1UI para um grama de glicose
o seja mais grave, a dose de glicose inicial deve ser e acrescer 0,05 a cada dia, se necessitar; a dose mxima
em torno de 150-200mg, a taxa de infuso por minuto de 0,2. No caso da insulina NHP e bomba de insulina, vai
no deve ultrapassar 5 mg/kg de peso/min e 3 mg/kg de depender do protocolo de cada servio.
peso/min em doentes crticos, e a concentrao ideal de Uma glicemia acima de 300mg/dL obriga a uma pa-
glicose na frmula deve ficar em torno de 20%. A maio- rada temporria da NP. Todo o incremento na carga de gli-
ria dos autores recomendam comear com a metade da cose s deve ser realizado quando se tem o controle ade-
quantidade do volume total e atingir a meta calrica em quado dos nveis glicmicos; o ideal que estes fiquem
48 a 72 horas. Lembrar que menos que 100 gramas de em torno de 150 a 180mg/dl. Faz-se imperioso o uso de
glicose ofertada pode levar cetose. insulina nas situaes em que se deseja atingir uma meta
Outro fator que pode levar hiperglicemia quando calrica com certa rapidez 43.O risco de taxas elevadas,
se usa uma NP composta apenas de glicose e aminoci- como citada inicialmente o coma hiperosmolar. Caso ele
dos, como ocorria no incio. Atualmente, a recomendao acontea, deve-se evitar oferta de muita gua e a queda
usar o sistema 3:1(glicose, lipdio e protena num mes- rpida da glicemia.
mo frasco), embora os americanos e os japoneses ainda Embora a glicose seja a maior responsvel pelo quo-
usem o sistema 2:1 e faam o lipdio em veia perifrica22, ciente respiratrio e tenha sido apontada como a grande
Capa Sumrio
vil para a hipercapnia, sabe-se, hoje, que o total de ca- o da velocidade de infuso ou reduo da concentrao
lorias importante. Mas isso no faz com que se deixe de de lipdeo na frmula 45.
tomar cuidado com a infuso de glicose. A repercusso
Em casos em que o paciente j apresenta nveis
clnica a insuficincia respiratria, dificuldade de desma- elevados de triglicerdeos, este deve ser evitado desde
me ventilatrio pelo da produo de CO2 aumentada 44. o incio da NP. Doenas como dislipidemia, pancreatite e

Um fator importante que deve ser suspeitado, insuficincia heptica com aumento dos triglicerdeos. O
quando no se consegue controlar a glicemia, a defi- excesso de calorias base de glicose e lipdios pode levar
cincia de cromo. hipertrigliceridemia 46.
O uso de emulses contendo leo de soja, que so
LIPDEOS ricas em mega 6, sobretudo como nica fonte de lipdeo
como aconteceu por dcadas, causa estresse oxidativo
No passado, uma das complicaes mais frequen- por causa do peroxidao, causando distrbios tambm na
tes era a deficincia de cidos graxos devido ao uso do funo imunolgica, alm de conter alto poder inflamat-
sistema 2:1. Com a descoberta das emulses lipdicas in- rio. As emulses evoluram com a adio de triglicerdeos
fundidas em veia perifrica duas vezes na semana, essa de cadeia mdia, oliva (mega 9) e leo de peixe (mega
complicao foi solucionada. Os sinais clnicos citados por 3), mostrando resultados promissores em relao aos ndi-
Neto so: pele spera e descamativa, queda de cabelo, ces de infeco, sobretudo com o uso de mega 346, 47.
susceptibilidade a infeces, hepatomegalia, fratura pa-
tolgicas, eczema rebelde ao tratamento, diminuio da AMINOCIDOS
presso ocular e alteraes bioqumicas 23.
No caso de excesso, temos a hipertrigliceridemia, O excesso de protenas pode levar azotemia, isto
que pode ter como vilo o agente emulsificante fosfolip- , a elevao da ureia sangunea. Pode ocorrer, tambm,
dico pela interferncia que causa na lipase lipoproteica. em pacientes com falncia renal ou heptica. Clinicamen-
Quando os nveis de triglicerdeos no sangue chegam a te leva poliria e desidratao 37.
mais de 400mgdL, conveniente suspender o lipdio, pois A hiperamoniemia atualmente ocorre raramente,
nveis persistentemente elevados podem levar pancrea- sobretudo depois do desenvolvimento dos aminocidos
tite aguda e alteraes na funo pulmonar 45. Valores cristalinos. Observa-se sua presena em pacientes que
mais baixos podem ser resolvidos ou no com a diminui- tm defeitos no ciclo da ureia por deficincia de ornitina
transcarbamilase.
Capa Sumrio
O excesso de administrao de aminocidos leva
Hipermagnesemia -Diminuio do magnsio da soluo
acidose. A tentativa de melhorar usar a relao de calo-
ria no proteica e nitrognio recomendado. -Aumento do magnsio da soluo
Hipomagnesemia -Monitorao de snd. de realimentao
-Pesquisar medicaes que provocam perda
ELETRLITOS E BALANO CIDO-BSICO
-Considerar causas endcrinas
-Avaliar vitamina D
As alteraes dos eletrlitos acontecem tanto por Hipercalcemia -Usar soluo salina isotnica
perda quanto por excesso e esto resumidas na tabela 1: -Adicionar fosfato inorgnico soluo at
normalizar
Tabela 1
-Considerar causas endcrinas
Complicaes Hipocalcemia -Avaliar hipoalbuminemia
Condutas -Adicionar mais clcio, caso precise.
eletrolticas
-Reposio de lquido com uma NP mais Fonte: Neto, 2010
Hipertantremia diluda
-Diminuio da oferta de sdio
Alguns aspectos importantes precisam de ateno es-
-Terapia diurtica com ou sem restrio de
lquidos pecial. A hipofosfatemia leva a uma diminuio do transpor-
Hiponatremia
-Apenas ocasionalmente necessria a adio te de oxignio e da capacidade de coagulao sangunea,
de Na
sendo esta a correlao encontrada entre eletrlitos e con-
-Avaliao da funo renal e diminuio do K sequncias negativas da NP. No que diz respeito ao balano
da soluo
Hipercalemia cido-bsico, sempre que existir a necessidade de ajustar os
-Avaliao dos medicamentos utilizados
Reduo dos suplementos exgenos eletrlitos nutrio parenteral, como quando h uma hipo/
-Aumento do K na soluo hipercalemia ou natremia, deve-se verificar os nveis de clo-
Hipocalemia
-Monitorar diurtico perdedor de K ro e de bicarbonatos sricos, no intuito de avaliar como es-
-Avaliao da funo renal tes ctions devero estar sendo adicionados, se na forma de
Hiperfosfatemia -Diminuio do fosfato da soluo cloreto ou acetato, uma vez que o acrscimo majoritrio de
-Uso de quelantes de fosfato, caso precise. um ou de outro poder resultar em agravos no estado de
-Aumento do fosfato da soluo sade do paciente. importante mencionar que o uso de
Hipofosfatemia
-Monitoras sndrome de realimentao bicarbonato de sdio pode repercutir em precipitao com
clcio e consequente liberao de microbolhas de dixido de
Capa Sumrio
carbono, por isso este no deve fazer parte da composio Lembrar que a vitamina B1 est relacionada com o
da frmula destinada NP 48. metabolismo da glicose e sua deficincia pode levar sn-
Na esfera do balano cido-bsico, a sobrecarga de drome de Wernicke 50 e realimentao.
carboidratos tambm pode provocar desequilbrios, con- Aqueles que esto em parenteral exclusiva necessitam
forme explanado por Cuppari (2005, p.464): da reposio de vitamina K semanal para evitar deficincia.
A reposio feita de acordo com as necessidades,
Acidose respiratria pode ser secundria
sobrecarga de carboidratos. Toda a ofer- respeitando-se cada caso.
ta em excesso estocada como gordura.
Esse processo metablico produz muito
OLIGOELEMENTOS
dixido de carbono. O paciente acaba de-
senvolvendo acidose respiratria. Portan-
to, o controle adequado da oferta de car- Deficincia principalmente de Cobre, Selnio e Zin-
boidrato importante particularmente na
programao de desmame do paciente co e de outros micronutrientes como cromo e mangans.
em ventilao mecnica. A carncia pode levar a quadros especficos a cada defi-
cincia. importante estar atento a algumas particulari-
importante estar atento a algumas alteraes do dades, a respeito dos oligoelementos, para suspeitar de
equilbrio cido-base em que os pacientes que esto re- suas deficincias.
cebendo nutrio parenteral podem apresentar em decor-
rncia da patologia. Como exemplo, temos: a D-acidose OFERTA HDRICA
ltica, perda de fluidos pelas fstulas de alto dbito, pa-
cientes que no tm clon, NP e inibidor da bomba de Complicaes podero ocorrer caso haja exces-
prtons, etc 49. so da oferta hdrica e dependendo da patologia. Pacien-
tes cardiopatas no suportam o mesmo volume de outro
VITAMINAS sem patologia cardaca. A nutrio parenteral perifrica,
para manter baixa osmolaridade, necessita de um volume
Os distrbios das vitaminas esto relacionados maior. Por isso, deve-se manter vigilncia no quadro clni-
deficincia e excesso. co e na reviso da prescrio da hidratao venosa.
Hipervitaminose A e D, por serem lipossolveis, tm
tendncia ao acmulo no organismo, hipovitaminose K,
B12 e de cido flico.
Capa Sumrio
SNDROME DE REALIMENTAO iniciar com um tero das calorias previstas, o incremento
em direo meta calrica deve ser lento (uma semana,
Desde o final da segunda guerra, ou talvez por em mdia), a hidratao deve ser cuidadosa, administrar
ocasio do cerco de Jerusalm, tem-se conhecimento da vitaminas do complexo B antes de iniciar a NP e corrigir os
ocorrncia dessa sndrome. Questionou-se por que as distrbios hidroeletrolticos. O tratamento voltado para
pessoas que estavam em jejum prolongado morriam ao a correo das deficincias e quadro clnico.
se alimentar rapidamente. Movidos pela necessidade de
saber o porqu, vrios estudos do metabolismo comea- SNDROME DE HIPERALIMENTAO
ram a evidenciar que se tratava de uma sndrome carac- (OVERFEEDING)
terizada pelo roubo celular, podendo acontecer tanto com
a via oral enteral quanto parenteral. A oferta de muitas calorias, como ocorria no passa-
Pacientes que esto em jejum prolongado, alcoolis- do, pode levar ao aumento de produo de CO2, estea-
mo crnico, anorexia nervosa, cirurgia baritrica, caquexia tose heptica, reteno nitrogenada, hiperglicemia, etc.
cardaca ou cncer e desnutrio crnica tm maior risco Na atualidade, encontrar o clculo adequado para cada
de apresent-la por ocasio da instalao da NP 23, 51. paciente o ponto principal 53,54. O consenso atual

O aumento da insulina circulante, em resposta a que, no doente crtico, mantenha-se uma oferta calrica
uma carga de glicose elevada, de forma absoluta ou re- em torno de 20-25 Kcal/kg de peso/ dia na fase crtica
lativa, leva as clulas a entrarem em anabolismo, consu- (primeira semana) e 25-30 kg/kg de peso/ dia na segun-
mindo os ons potssio, magnsio e fsforo circulantes. O da semana 55. A tentativa para se manter um suporte
fsforo o mais importante deles, podendo levar deple- metablico na fase mais crtica 56.
o dramtica. A depleo da tiamina (vitamina B1) piora

o metabolismo da glicose, fazendo com que seu nvel s-
RELACIONADAS AO SISTEMA DIGESTRIO
rico aumente e piore o quadro 51.
O paciente pode apresentar, entre outros sinais e
Atrofia intestinal
sintomas, edema, quadro de insuficincia respiratria, in-
suficincia cardaca, convulses, confuso mental, arrit-
Devido falta de nutrientes na luz intestinal, h di-
mias, coma e at morte 52.
minuio de vilosidades, comprometendo a permeabilida-
A preveno a melhor forma de manejo. Deve-se
de da parede decorrente e quebra da barreira intestinal.
Capa Sumrio
Ento, nos pacientes em que a nutrio parenteral a a aplicao de procinticos ou reduo das calorias .
23
nica via de alimentao, h uma tendncia maior a acon-

tecer translocao bacteriana, alm das alteraes hor- Distrbios hepatobiliares
monais provocadas pelo repouso alimentar 23.
Atualmente, est comprovado que a falta de nu- Por falta de estmulo na luz intestinal de gordura e
triente na luz acarreta em danos barreira intestinal. Os protenas, a colecistoquinina encontra-se com sua libera-
entercitos e os coloncitos so clulas de replicao rpi- o diminuda. O resultado o retardo no esvaziamento
da e necessitam, sobretudo, de glutamina e cidos graxos da vescula biliar com consequente formao de lama e
de cadeia curta para a replicao adequada. Uma manei- de hipercrescimento bacteriano intestinal. Este promove
ra de amenizar esse dano ofertar glutamina endoveno- a formao de uma hepatoxina a partir do cido litocolato
sa dentro da nutrio parenteral ou separadamente, pois que prejudica o fluxo biliar. A quebra da barreira intestinal
muitos estudos mostram o efeito benfico dessa via na aumenta a absoro de litocolato e de endotoxinas. Esses
sua reposio. O uso de arginina tambm est indicado fatores favorecem a formao de colestase e fibrose 57.
52.
Outra forma de reduzi-la fazer o uso de dieta enteral Sua resoluo pode ocorrer aps suspenso da NP em
trfica: pequena vazo 52, 57. trs semanas, mas caso haja insistncia, pode haver fibrose.
Claro que o cuidado em no deixar o paciente em A esteatose heptica, acmulo de gordura no fga-
jejum prolongado a preocupao de qualquer terapia do, ocorre mais frequentemente em adultos e benig-
nutricional, no entanto, Jeejeebhoy refere que a atrofia na. A elevao das transaminases pode ocorrer dentro de
intestinal no ocorre em humanos como ocorre em estu- duas semanas de NP e pode voltar ao normal mesmo com
dos animais, exceto nos primeiro anos de vida 58. a continuao da TN. A fosfatase alcalina se eleva e h
alteraes do parenquima ultrassonografia. Est muito
Gastroparesia associada carga alta de calorias base de glicose, mas,
como na atualidade, a tendncia reduzi-la, o que me-
Os triglicerdeos de cadeia longa tm sido apontados nos comum. A fibrose pode ocorrer em longo prazo 37,53.
como causa de gastroparesia, assim tambm como a alta A colestase mais comum em crianas. Pode levar
carga de glicose. A explicao seria a saciedade precoce ao aumento da fosfatase alcalina, Gama Glutamil Trasns-
provocada pelo alto regime hipercalrico. O paciente que peptidase (GGT) e bilirrubina, sendo a frao conjugada
depende da NP, a maneira de melhorar e/ou prevenir com desta um marcador importante. O risco de fibrose hep-
Capa Sumrio
tica com falncia ocorre com mais frequncia 37. Sobotka tambm deve ser institudo. H caso em que pode ocorrer
e Camilo apresentam diminuio do ciclo enterohepti- colecistite com necrose da veicula biliar 57.
co, supercrescimento bacteriano com endotoxemia por- O excesso de calorias e lipdeo, sobretudo base
tal, produtos da peroxidao lipdica e falta de vitamina de triglicerdeos de cadeia longa, pode agravar ou piorar
E, diminuio da motilidade da vescula biliar, fosfolipdeo a leso heptica 46,62. Piper et al demonstraram melhora
da emulso lipdica e sobrecarga de glicose como fatores nos nveis de triglicerdeos e transaminases com o uso de
contribuintes para a colestase 53. emulses ricas em leo de peixe 63. O uso de monoterapia
Alguns fatores aumentam o risco de doena he- com leo de peixe, usado experimentalmente com bons
ptica relacionada NP. Entre eles, temos: infeco por resultados, ainda no est liberado para uso clnico nem
fungos e bacterianas, septicemia, infeces repetidas nos Estados Unidos nem no Brasil 64.
relacionadas ao cateter, grandes resseces intestinais,
supercrescimento bacteriano intestinal, hepatotoxinas Outras complicaes
produzidas por bactrias anaerbias do intestino, NP sem
lipdio, regimes hipercalricos, deficincia de carnitina e importante lembrar que, naqueles pacientes em
de colina 37, 59. NP prolongada, h o risco de doena ssea e formao de
O uso de NP de forma cclica pode reduzir a doena clculos renais. Em relao frmula, pode haver conta-
heptica. minao com alumnio, o que pode levar osteomalcia
A lama biliar ocorre 6% em trs semanas e 50% aps . Outro aspecto relevante so os distrbios psicolgicos,
37
seis semanas. Os clculos podem aparecer numa faixa de se o paciente no for bem preparado para receber NP.
19-35%. O fitoesterol, presente nos leos vegetais, pode
interferir no fluxo de bile e levar formao de lama biliar REFERNCIAS
60
. O tratamento para a colelitase a colecistectomia de
forma eletiva e, em situaes em que o paciente vai per- 1. MACHADO JC, MARCHINI JS, SUEN VMM. Complicaes
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Capa Sumrio
O aporte calrico advm de nutrientes energticos,
ou seja, glicose e lipdios. A incluso das calorias ofere-
cidas pelas protenas discutida na literatura. As contro-
CAPTULO 9 vrsias surgem por duas razes:
CLCULOS E PADRONIZAES 1. Quando considerada no total das necessidades ca-
DA NUTRIO PARENTERAL lricas do paciente, h possibilidade de utilizao da
protena como fonte calrica, comprometendo sua
Antes de abordar o tema proposto neste captulo, funo principal de reparao tecidual.
importante lembrar a insero do nutricionista no Suporte 2. Quando no computadas as calorias da protena no
Nutricional Parenteral, que avaliar o estado nutricional total das necessidades calricas, poderia levar a um
dos pacientes, calcular suas necessidades nutricionais, excesso calrico, com consequncias metablicas,
alm de monitorar a evoluo de seu estado nutricional, hepticas e respiratrias.
garantindo sempre o registro de tais informaes em pro- O clculo da relao calorias no proteicas por gra-
tocolo preestabelecido. ma de N (Kcal no proteica: g/N), observando as reco-
Embora no prescreva NP, o nutricionista participa mendaes de acordo com o grau de estresse metablico
das etapas referentes indicao da NP, prescrio, con- do paciente, deve ser realizado.
trole clnico/laboratorial e avaliao final do paciente sub- Existem vrias referncias para recomendao da
metido Terapia de Nutrio Parenteral. Nesse contexto, quantidade de macronutrientes conforme se verifica no
o trabalho em equipe prioritrio, garantido assistncia Quadro 1 a serem infundidas em NP. importante, no
adequada ao paciente. entanto, que, quando no incio da infuso do suporte nu-
Aps o clculo das necessidades nutricionais do pa- tricional via parenteral, este seja realizado gradativamen-
ciente, a oferta dos nutrientes deve ser adequada, incluin- te, iniciando com pequenas quantidades, evitando compli-
do carboidratos, aminocidos, gorduras, eletrlitos, mine- caes inerentes administrao excessiva da soluo 4, 5.
rais, vitaminas e oligoelementos. As quantidades devem Ateno deve ser dada forma como os macro-
ser planejadas de acordo com o estado clnico e nutricio- nutrientes sero administrados na soluo. A glicose
nal do paciente, durao da TN, via de acesso (se central o nutriente mais comumente utilizado como substrato
ou perifrica) e associao com NE ou via oral, em casos energtico na concentrao de 50% ou 70%, e a forma
e momentos especficos. monoidrogenada fornece 3,4 Kcal/g.
Capa Sumrio
Os lipdios so encontrados comercialmente em
No podemos esquecer, tambm, da importncia
concentraes de 10 ou 20% e so compostos de trigli- dos micronutrientes, que incluem eletrlitos, macromine-
cerdios de cadeia longa (TCL) ou uma mistura de TCL rais, vitaminas e oligoelementos. As quantidades so fa-
e triglicerdios de cadeia mdia (TCM). O valor calrico cilmente verificadas na padronizao de solues eletro-
oferecido nessas emulses de 1,1 Kcal/mL e 2 Kcal/mL, lticas disponveis no mercado. A oferta de tais nutrientes
respectivamente. na soluo parenteral apresenta algumas particularidades
A protena composta de aminocidos essenciais, de competncia do farmacutico. Sua administrao re-
mais disponveis a 10% e a 20%, oferecendo 4 Kcal/g. quer monitoramento rigoroso do balano metablico, so-
Difere a concentrao e composio em situaes pato- bretudo de eletrlitos 3.
lgicas especficas. Tratando-se, entre outros aspectos importantes, do
atendimento adequado s necessidades nutricionais do
Quadro 1: Recomendaes de macronutrientes
para nutrio parenteral em adultos paciente, o tipo de Nutrio Parenteral (se central ou pe-
rifrica) deve ser definido pelos membros da equipe mul-
Paciente Crtico Paciente Estvel
tiprofissional, de acordo com suas atribuies.
Protenas 1,2-1,5 g/Kg/dia 0,8-1,5 g/Kg/dia A soluo a ser utilizada pode ser padronizada pelo
Carboidratos servio responsvel pelo preparo (farmcia hospitalar ou
< 4 mg/Kg/min < 7 mg/Kg/min
(VIG)* empresa terceirizada) ou personalizada, conforme neces-
Lipdios 1 g/Kg/dia 1 g/Kg/dia sidades especficas do paciente, sendo mais comum e
no menos eficaz sob o aspecto nutricional a escolha
Calorias 25-30 Kcal/Kg/dia 30-35 Kcal/Kg/diaa
por solues j padronizadas.
Mnimo necessrio Seguem, nos quadros abaixo, modelos de clculos
Lquidos para oferta de 30-40 mL/Kg/diab
nutrientes em NP, utilizando, como exemplo, um paciente adulto es-
tvel com 50 Kg.
Peso considerado para clculo: peso seco estimado
1. Exemplos com base na experincia dos cursos de nu-
*VIG = Velocidade de infuso de Glicose trio da UFPB e da UNIVAS.
a
A depender do nvel de atividade
b
Pode variar conforme a perda hdrica
Fonte: adaptado de Waitzberg e Nogueira, 2009 2
Capa Sumrio
Quadro 2- Primeiro exemplo de clculo para nutrio parenteral.
Sistema glicdico 2 em Lembrar da necessidade de oferecer emulso lipdica, ao menos
2 vezes/semana, para garantir as necessidades de cidos graxos
Clculo de necessidades essenciais. Neste caso, a infuso dever intercalar a soluo 2 em 1,
1. Volume estimado: 30-40 mL/Kg/dia num perodo de administrao de 2 a 4 horas, a depender do volume
30 x 50 Kg = 1500 mL a 40 x 50 = 2000 mL (100, 200 ou 500 mL) e concentrao da emulso lipdica (10 ou 20
%). Em contrapartida, a oferta de glicose poder chegar at 7 mg/Kg/
2. Necessidade energtica estimada: 32 Kcal/ Kg/dia min nos dias em que no houver administrao de emulso lipdica.
32 x 50 = 1600 Kcal
Clculo da proporo Kcal no proteica/ g de Nitrognio
3. Necessidade proteica estimada: 1,2 g/Kg/dia 9. Kcal no proteica/ g N
1,2 x 50 = 60 g 1 g de AA contm 0,165 g de N
O volume a ser administrado dever ser dividido em dois frascos/ 0,165 x 60 g de AA = 9,9 g N
dia, visto que cada frasco contm aproximadamente 1000 mL. Na 380 g de glicose = 1292 Kcal/ 9,9 = 130:1
soluo 2 em 1, somam-se o volume de aminocidos, glicose e demais
componentes da formulao.
Obs: Esse clculo no inclui as calorias proteicas no computo geral
Clculo da oferta de AA na soluo (AA a 10%) das necessidades calricas, no entanto, desde que a relao calorias
4. 100 mL -------- 10 g de AA x = 600 mL de soluo a 10% no proteicas por grama de nitrognio esteja adequada, seria mais
x ---------------- 60 g de AA prudente que as calorias proteicas entrassem no computo total das
calorias, considerando-se, assim, a preocupao mencionada nas l-
As calorias proteicas no so includas na necessidade calrica total timas diretrizes de nutrio parenteral, com destaque para pacientes
crticos, em que o excesso de calorias seria mais um agravante na
Clculo da oferta de energia (glicose a 50%) recuperao desses pacientes. Com base nesse argumento as dire-
Sendo a soluo 2 em 1, a oferta de energia composta basicamente trizes recomendam no utilizar a frmula de Harris- Benedict, pois
por glicose, devendo-se respeitar a velocidade de infuso de glicose sobre-estimariam as necessidades como tambm recomendam iniciar
(VIG). Vamos considerar a oferta de glicose correspondendo a 80% da o suporte com 80% dessas necessidades.
necessidade calrica:
5. 1600 Kcal x 80% = 1280 Kcal Quadro 3 Exemplo de clculo para nutrio parenteral. Sistema
lipdico 3 em 1
6. 1g ------------- 3,4 Kcal x = 376,5 g = 380 g de glicose
x -------------- 1280 Kcal
Clculo de necessidades
7. 100 mL -------- 50 g de glicose x = 760 mL de glicose a 50% 1. Volume estimado: 30-40 mL/Kg/dia
x ---------------- 380 g de glicose 30 x 50 Kg = 1500 mL a 40 x 50 = 2000 mL
8. Considerando o tempo de administrao total em 24 horas, 2. Necessidade energtica estimada: 32 Kcal/ Kg/dia
calcula-se a VIG: 32 x 50 = 1600 Kcal
380g ---------- 380.000 mg
VIG = 380.000 /50 Kg /1440 min (24 horas) VIG = 5,3 mg/Kg/ min 3. Necessidade proteica estimada: 1,2 g/Kg/dia
1,2 x 50 = 60 g
Capa Sumrio
Obs: Esse clculo no inclui as calorias proteicas no computo geral
Depois de pronta, o volume a ser administrado dever ser dividido em das necessidades calricas, no entanto, desde que a relao calorias
2 frascos/ dia, visto que cada frasco contm aproximadamente 1000 no proteicas por grama de nitrognio esteja adequada, seria mais
mL. Na soluo 3 em 1, soma-se o volume de aminocidos, glicose, prudente que as calorias proteicas entrassem no computo total das
lipdios e demais componentes da soluo. calorias, considerando-se, assim, a preocupao mencionada nas l-
Clculo da oferta de AA na soluo (AA a 10%) timas diretrizes de nutrio parenteral, com destaque para pacientes
4. 100 mL -------- 10 g de AA x = 600 mL de soluo a 10% crticos, em que o excesso de calorias seria mais um agravante na
x ---------------- 60 g de AA recuperao desses pacientes. Com base nesse argumento, as dire-
trizes recomendam no utilizar a frmula de Harris- Benedict, pois
Obs: Nesse exemplo, as calorias proteicas no so includas na sobre-estimariam as necessidades como tambm recomendam iniciar
necessidade calrica total. o suporte com 80% dessas necessidades.
Clculo da oferta de energia (glicose a 50% e lipdios a 20%)
Sendo a soluo 3 em 1, distribui-se a oferta de energia entre glicose e Quanto ao aporte calrico no Quadro 2, por exem-
lipdios respeitando-se a velocidade de infuso de glicose (VIG). Vamos plo, as necessidades devero ser alcanadas na sua tota-
considerar a oferta de glicose correspondendo a 70% da necessidade
calrica: lidade nos dias de administrao de emulso lipdica ou
5. 1600 Kcal x 70% = 1120 Kcal diariamente, conforme deciso do nutricionista e demais
membros da EMTN, sendo que a preocupao volta-se
6. 1 g ------------- 3,4 Kcal x = 329,4 g = 330 g de glicose
x---------------- 1120 Kcal para o monitoramento metablico do paciente durante o
perodo de administrao da soluo.
7. 100 mL ---------------- 50 g de glicose x= 660 mL de glicose a 50%
x------------------------- 330 g de glicose Pela nossa experincia, h de se ressaltar que as
solues personalizadas devem ser calculadas e analisa-
8. Considerando o tempo de administrao total em 24 horas,
calcula-se a VIG: das sempre em conjunto com a equipe multiprofissional,
330g ---------- 330.000 mg
VIG = 380.000/50 Kg /1440 min (24 horas) VIG = 4,6 mg/Kg/ min sobretudo o farmacutico, checando, assim, a compatibi-
lidade da formulao proposta.
9. Oferta de lipdios: 1600 Kcal 1120 Kcal = 480 Kcal
Na soluo a 20%: 2 Kcal ---------- 1 mL x= 240 nL de lipdios a 20% Seguem exemplos de clculos de solues de nutri-
480 Kcal ------ x o parenteral. Todos os clculos so baseados nas neces-
100 mL ----------- 20 g de Lip x = 48 g/ 50 Kg = 0,96 g/Kg/dia sidades de um paciente, sexo masculino, 62 Kg, 1,70m, 30
240 mL ------------ x
anos, estvel, sem alterao trmica, acamado, de acordo
Clculo da proporo Kcal no proteica/ g de Nitrognio com frmula de Harris & Benedict (1874 kcal), ou ado-
10.Kcal no proteica/ g N
1 g de AA contm 0,165 g de N tando o mtodo prtico com 30 kcal/kg/dia (1860 kcal).
Para praticidade dos clculos, foi adotado o valor de 1900
0,165 x 60 g de AA = 9,9 g N
1600 Kcal/ 9,9 = 162:1 Kcal. A necessidade proteica foi estimada em 62g (1,0g/
Capa Sumrio
kg/dia) e utilizou-se 30% das Kcal como gordura. Iniciar c. Determinar kcal a serem fornecidas como protenas.
com 80% das necessidades energticas (ASPEN, 2009). Necessidade estimada de protena x kcal/g de protena =
62g de protena x 4kcal/g = 248kcal de protena.
CLCULO DE SOLUO 2 EM 1 SEM RESTRIO
DE LQUIDOS, SEGUNDO WAITZBERG d. Determinar a concentrao de aminocidos (AA)
Protena em g x 100 = % AA
Clculo de uma soluo 2 em 1 utilizando 2000ml volume de NPT
de lquidos (este volume inclui a emulso lipdica e encon- 62 g x 100 = 4,1% AA
tra-se dentro da faixa de prescrio de lquidos de 30 a 1500ml
40ml/kg/dia para pacientes estveis).
a. Determinar as kcal a serem fornecidas como gordura. e. Determinar kcal a serem fornecidas como carboidratos.
Kcal estimada x porcentagem desejada de gordura = kcal Necessidade estimada de kcal (kcal de gordura + kcal
como gordura de protena) = kcal de carboidratos.
1900kcal x 30% = 570kcal como gordura 1900kcal (570 + 248) = 1082kcal de carboidratos
b. Converter kcal de gordura em volume de emulso lip- f. Determinar a concentrao de carboidratos.

dica. Kcal de carboidratos: kcal/g de glicose = g de glicose
Kcal gordura: kcal/ml de emulso lipdica = volume emul- 1082kcal : 3,4kcal/g = 318g de glicose
so lipdica. *Solues de glicose tm 3,4kcal/g em vez de 4kcal/g
570kcal de gordura :1,1kcal/ml (emulso a 10%) = 518ml Glicose em g x 100 = % de glicose
de emulso lipdica a 10% ou Volume de NPT
570kcal de gordura : 2,0kcal/ml (emulso a 20%) =
318 g x 100 = 21,2% de glicose
285ml de emulso lipdica a 20%.
1500ml
Algumas instituies preferem utilizar lipdios nas
quantidades das embalagens dos fornecedores (exem-
g. Prescrio final
plo: 100, 250 ou 500ml). Nesse exemplo, utilizaremos
1500ml de AA a 4,1% e glicose a 21,2% e 500ml de lip-
500ml de lipdios a 10%, deixando 1500ml para a solu-
dios a 10% (volume arredondado de 518ml para 500ml).
o de NPT remanescente.
Capa Sumrio
CLCULO DE SOLUO 2 EM 1 COM RESTRIO 62 g x 100 = 6,2% AA
DE LQUIDOS DE 1250ML, SEGUNDO WAITZBERG 1000ml
O clculo de restrio de lquidos deve ser individua- e. Determinar kcal a serem fornecidas como carboidratos.
lizado para cada paciente com base no seu estado clnico. Necessidade estimada de kcal (kcal de gordura + kcal
de protena) = kcal de carboidratos.
a. Determinar as kcal a serem fornecidas como gordura.
1900kcal (570 + 248) = 1082kcal de carboidratos
Kcal estimada x porcentagem desejada de gordura = kcal
como gordura
f. Determinar a concentrao de carboidratos.
1900kcal x 30% = 570kcal como gordura
Kcal de carboidratos: kcal/g de glicose = g de glicose
1082kcal : 3,4kcal/g = 318g de glicose
b. Converter kcal de gordura em volume de emulso li-
*Solues de glicose tm 3,4kcal/g em vez de 4kcal/g
pdica.
Para pacientes com restrio hdrica, prefere-se o uso de Glicose em g x 100 = % de glicose
solues a 20%. Volume de NPT
Kcal gordura: kcal/ml de emulso lipdica = volume emul- 318 g x 100 = 31,8% de glicose
so lipdica
1000ml
570kcal de gordura: 2,0kcal/ml (emulso a 20%) = 285ml
de emulso lipdica a 20%.
g. Prescrio final
Isso pode ser arredondado para 250ml, deixando 1000ml
1000ml de AA a 6,2% e glicose a 31,8% e 250ml de lip-
para a soluo de NPT remanescente.
dios a 10%.
c. Determinar kcal a serem fornecidas como protenas.

Por vrios pesquisadores, essa soluo no deve-
Necessidade estimada de protena x kcal/g de protena =
ria ser composta, pois a concentrao final foi superior a
25%, fazendo-se necessrio reduzir essa concentrao,
ou seja, ajustar a soluo at a restrio hdrica ser sus-
d. Determinar a concentrao de aminocidos (AA)
pensa. A glicose tem uma carga osmolar quando sua con-
centrao na soluo final excede 10% em veias perifri-
volume de NPT
Capa Sumrio
cas (pode acarretar flebite) e 20 a 25% em veia central, 62 g x 100 = 3,1% AA
alm de elevar os valores plasmticos de glicose, pode 2000ml
aumentar a produo de CO2, podendo acarretar insufi-
cincia respiratria. e. Determinar as kcal a serem fornecidas como carboi-
dratos.
CLCULO DE SOLUO 3 EM 1 SEM RESTRIO Necessidade estimada de kcal (kcal de gordura + kcal
DE LQUIDOS COM 2000ML, SEGUNDO WAITZBERG de protena) = kcal de carboidratos.
a. Determinar as kcal a serem fornecidas como gordura.
como gordura
1082kcal: 3,4kcal/g = 318g de glicose
*Solues de glicose tm 3,4kcal/g em vez de 4kcal/g
b. Converter kcal em gordura para volume de soluo
lipdica.
Glicose em g x 100 = % de glicose
kcal gordura : kcal/g = g gordura Volume de NPT
570kcal : 9kcal/g = 63,3g gordura
g gordura x 100 = % de lipdios 318 g x 100 = 15,9% de glicose
volume NPT 2000ml
63,3g x 100 = 3,2% de lipdios
2000ml g. Prescrio final.
2000ml de AA a 3,1%, glicose a 15,9% e lipdios a 3,2%.
c. Determinar as kcal a serem fornecidas como protenas.
Necessidade estimada de protena x kcal/g de protena = CLCULO DE SOLUO 3 EM 1 COM RESTRIO
62g de protena x 4kcal/g = 248kcal de protena. DE LQUIDOS DE 1250ML, SEGUNDO WAITZBERG
d. Determinar a concentrao de aminocidos (AA). a. Determinar as kcal a serem fornecidas como gordura.
Protena em g x 100 = % AA Kcal estimada x porcentagem desejada de gordura = kcal
volume de NPT como gordura
Capa Sumrio
1900kcal x 30% = 570kcal como gordura Kcal de carboidratos: kcal/g de glicose = g de glicose
b. Converter kcal em gordura para volume de soluo *Solues de glicose tm 3,4kcal/g em vez de 4kcal/g
lipdica.
kcal gordura: kcal/g = g gordura Volume de NPT
570kcal: 9kcal/g = 63,3g gordura
318 g x 100 = 25,4% de glicose
g gordura x 100 = % de lipdios
1250ml
volume NPT
63,3g x 100 = 5,1% de lipdios
g. Prescrio final.
1250ml
2000ml de AA a 5%, glicose a 25,4% e lipdios a 5,1%.
c. Determinar as kcal a serem fornecidas como protenas.

COMPONDO NUTRIO PARENTERAL
SEGUNDO WAITZBERG
Assumindo solues em estoque de glicose a 70%,

d. Determinar a concentrao de aminocidos (AA).
aminocidos a 10% e lipdios a 20%.
volume de NPT
Soluo 2 em 1 com restrio
62 g x 100 = 5% AA de lquidos de 1250ml
1250ml
a. Determinar o volume da NPT e os gramas de carboi-
e. Determinar as kcal a serem fornecidas como carboidratos, protena e gordura.
dratos.
Volume 1250ml
Necessidade estimada de kcal (kcal de gordura + kcal
de protena) = kcal de carboidratos.
como gordura
Capa Sumrio
62g de protena x 4kcal/g = 248kcal de protena. Volume de NPT (volume de glicose + volume de AA) =
Necessidade estimada de kcal (kcal de gordura + kcal volume para gua e aditivos
de protena) = kcal de carboidratos. 1000 (454ml + 620ml) = - 74ml
Esses volumes de solues estocadas no permitem a
composio do volume de NPT desejado.
f. Ajusta a soluo.
b. Determinar o volume da soluo de glicose a 70%.
g de glicose: g/100ml soluo estocada = volume de so- Determinar o volume disponvel para glicose:
luo estocada Volume desejado (volume AA + volume para aditivos
318g : 70g/100ml = 454ml de glicose a 70% [50-100ml]) = volume disponvel para glicose
1000 (620ml + 50ml) = 330ml
c. Determinar o volume da soluo de AA a 10%.
g de protena: g/100ml soluo estocada = volume de
Determinar nova quantidade de glicose:
soluo estocada
62g: 10g/100ml = 620ml AA a 10% Volume de glicose x concentrao da soluo = g de glico-
se na soluo estocada
d. Determinar o volume da soluo de lipdios a 20%. 330ml x 70g/100ml = 231g de glicose
Para pacientes com restrio hdrica, prefere-se o uso de
solues a 20%. g. Determinar concentrao de glicose.
570kcal de gordura : 2,0kcal/ml (emulso a 20%) = Glicose em g x 100 = % de glicose
285ml de emulso lipdica a 20%. Isso pode ser arredon- Volume de NPT
dado para 250ml. 231 g x 100 = 23,1% de glicose
Em uma soluo 2 em 1, o lipdio separado da soluo 1000ml
de NPT. Restam, ento, 1000ml para AA e glicose.
e. Determinar o volume de gua destilada e aditivos.
Capa Sumrio
Soluo 3 em 1 com restrio de lquidos d. Determinar o volume da soluo de lipdios a 20%.
de 1250ml, segundo Waitzberg (2006) g gordura: g/100ml soluo estocada = volume de solu-
o estocada
a. Determinar o volume da NPT e os gramas de carboi- 63,3g: 20g/100ml = 317ml de lipdios a 20%
dratos, protena e gordura.
Volume 1250ml e. Determinar o volume de gua destilada e aditivos.
Kcal estimada x porcentagem desejada de gordura = kcal Volume de NPT (volume de glicose + volume de AA +
como gordura volume de lipdios) = volume para gua e aditivos
1900kcal x 30% = 570kcal como gordura 1250 (454ml + 620ml + 317ml) = - 141ml
kcal gordura: kcal/g = g gordura Esta soluo no pode ser composta.
570kcal: 9kcal/g = 63,3g gordura
Necessidade estimada de protena x kcal/g de protena = f. Ajustar a soluo.
62g de protena x 4kcal/g = 248kcal de protena. Determinar o volume disponvel para glicose:
Necessidade estimada de kcal (kcal de gordura + kcal Volume desejado (volume AA + volume de lipdios + vo-
de protena) = kcal de carboidratos. lume para aditivos [50-100ml]) = volume disponvel para
1900kcal (570 + 248) = 1082kcal de carboidratos glicose
1250ml (620ml + 317ml + 50ml) = 263ml
Determinar nova quantidade de glicose:
b. Determinar o volume da soluo de glicose a 70%. Volume de glicose x concentrao da soluo = g de glico-
g de glicose: g/100ml soluo estocada = volume de so- se na soluo estocada
luo estocada
263ml x 70g/100ml = 184g de glicose
318g: 70g/100ml = 454ml de glicose a 70%
g. Determinar concentrao de glicose.

c. Determinar o volume da soluo de AA a 10%.
g de protena: g/100ml soluo estocada = volume de
Volume de NPT
soluo estocada
184 g x 100 = 14,7% de glicose
62g: 10g/100ml = 620ml AA a 10%
1000ml
Capa Sumrio
CLCULO DE ELETRLITOS P = 2,5/2,6 = 0,96 ~ 1 mMol de P
2,6 mMol Ca ------ 1 mMol P
Clcio 2,5mMol Ca ------ x
Recomendaes de clcio: 3-30 mEq
Gluconato de clcio (forma mais utilizada) Soluo = fosfato orgnico
a 10% (1ml = 0,5 mEq de Ca) Fosfato orgnico = glicerofosfato de sdio 1 ml = 1 mMol
Logo = 1 ml de fosfato orgnico.
1 ml ------- 0,5 mEq
10 ml ------ x Magnsio
Recomendaes de magnsio: 10 30 mEq
x = 5 mEq de Ca dentro da faixa de recomendao
acima citada. Sulfato de magnsio a 10% (1 ml = 0,8 mEq)
1 ml --- 0,8 mEq
Fsforo 10 ml ---- x
Para que haja mineralizao ssea, necessria uma X = 8 mEq de Mg
relao Ca: P de 2,6: 1 mMol.
CLCULO DOS POLIVITAMNICOS
Obs 1: O total de fosfato no deve ultrapassar 20
mEq por litro de soluo/ emulso final. baseado de acordo com os produtos disponveis no
mercado. Ao selecionar, vale a pena avaliar se atinge
I. Para prosseguirmos o clculo, devemos transformar as necessidades de cada vitamina e/ou mineral. Usa-
o Ca de mEq para mMol, isso se faz dividindo mEq remos o bsico:
de Ca por 2:
5 mEq de Ca = 2,5 mMol de Ca Polivitamnico A 10 ml
2 Polivitamnico B 5 ml
Oligoelementos 5 ml
II. Observando a relao Ca: P de 2,6: 1, podemos achar
o total de fsforo ideal:
Capa Sumrio
CLCULO DE LQUIDOS Tabela 2
Como calcular a osmolaridade das solues de NPP

Recomendaes de 30 a 40 ml/ kg/ dia.
1g de aminocido/ = 10mOsm
Tomando, como exemplo, uma pessoa de 62 kg:
30 ml x 62 kg = 1860 ml de gua biodestilada 1g de glicose/ = 5mOsm
1g de lipdio (soluo de armazenamento de 20%) / = 1,3mOsm

Tabela 1
1 mEq Gluconato de clcio/ = 1,4 mOsm
Clculos de Osmolaridade para Solues Parenterais - Sulfato de magnsio/ = 1,0 mOsm
- Potssio e sdio/ = 2 mOsm
A osmolaridade de 1L de soluo nutricional parenteral pode ser
estimada de acordo com os seguintes clculos: Clculo ilustrativo: A soluo de NPP fornece 1.790 Kcal, 80g de
lipdios, 120g de
Para aminocidos, multiplique a concentrao (%) por 100. Para aminocidos, 150g de glicose, 200 mEq de cloreto de sdio, 8 mEq
glicose, multiplique a concentrao (%) por 50. de sulfato de
Para eletrlitos, multiplique o nmero de milimoles, como segue: magnsio, 40 mEq de cloreto de potssio, 5 mEq de gluconato de
clcio, no volume
Sdio x2
total de 3.000 m/dia.
Potssio x2
1.120g de aminocidos/ 3,0 = 40 g/ x 10 = 400 mOsm/
Magnsio x1
Clcio x 1,4 2.150g de glicose/ 3,0 = 50 g/ x 5 = 250 mOsm/
Exemplo: 3,80g de lipdios/3,0 = 26,7 g/ x 1,3 = 35 mOsm/
Aminocido 6% 6 x 100 600mOsmol 4,8 mEq de sulfato de magnsio/ 3,0 = 2,7 mEq/ x 1 = 2,7
mOsm/
Glicose 25% 25 x 50 1.250mOsmol
5,5 mEq de gluconato de clcio/ 3,0 = 1,67 mEq/ x 1,4 = 2,3
Sdio 35mEq 35 x 2 70mOsmol mOsm/
Potssio 30mEq 30 x 2 60mOsmol 6.240 mEq de cloreto de sdio e cloreto de potssio/ 3,0 = 80
mEq/ x 2 = 160 mOsm/
Magnsio 5mEq 5x1 5mOsmol
Osmolaridade total = 850 mOsm/a
Clcio 5 mEq 5 x 1,4 7mOsmol a
A osmolaridade dos nutrientes pode variar ligeiramente em
Total 1.992mOsmol cada servio.
Fonte: SKIPPER A., 1998 6 Fonte: SHILS, M. E.; OLSON, J.A; SHIKE, M., et al, 2003.7
Capa Sumrio
Tabela 3 Excesso de gua corporal: 0 Liters
Estimativas da gua corporal total e do dficit Sexo: masc fem

de gua corporal total
Fator stress: 20 (0-100%)
Estimativa da gua corporal total (ACT)
ACT = 0,6 x peso (Kg) homens; 0,5 x peso (Kg) mulheres
80 anos de idade GET: 1679
kcals = 7031
Kj (Gasto energtico total)
= 0,5 x peso 9Kg) homens; 0,4 x peso (Kg) nas mulheres IMC: 21.5 (ndice de Massa Corporal)
80 anos de idade Kg/m2
Subtrai 10% para obesos e 20% para obesos extremos
Estimativa do dficit de ACT Informao Nutricional bsica
Dficit de gua (L) = ACT x [(Na1/Na2) 1]

GER: 1400 kcal (Gasto energtico de repouso)
Na = sdio srico real
1
GET: 1679 kcal (Gasto energtico total)
Na2 = sdio srico desejado IMC: 21.5 Kg/m2 (ndice de Massa Corporal)
CLCULOS PROPOSTOS PELO SITE Clculo de Nutrientes para a Nutrio

ELECTRONIC PARENTERAL AND ENTERAL Parenteral Padro
NUTRITION (HTTP://EPEN.KUMC.EDU/)
Gasto energtico total:
No link acima o profissional vai seguindo o passo-a-
1697 kcal (Voc pode inserir o valor de GET alternativo)
-passo proposto pelo site, conforme descrito a seguir.
Clculo usando a Nutrio Parenteral Padro: os resulta-
dos esto sujeitos confirmao clnica, sem responsabi-
Clculo da TMB e Clculo energtico total:
lidade por parte da Universidade do Centro Mdico Kanas
ou de seus funcionrios.
Idade: 30 anos meses
Altura: 170 cm in Constituintes nutricionais e taxa de infuso:

Peso:
Protena: 78 (20% de energia)
62 kg lb
Capa Sumrio
Carboidrato: 295 (60% de energia) - Volume de fluido (ml): 1500 (<5000)
Gordura*: 34 (20% de energia) - Volume de 20% de emulso lipdica (ml): 250 (<500)
Volume total: 1864 ml ou 1900ml Obs: valores inseridos baseados nas quantidades do
20% Emulso lipdica*: 168 ml ou 150ml exemplo 1 de Waitzberg.
Taxa: 78 ml/h ou 80
Clculo calrico*: 1679 kcal Calorias e taxa de infuso:
(% de protenas, carboidratos e gorduras e taxa de infuso)
* Para pacientes peditricos com idade < 10, a emulso lipdica
iniciada com 1/4 do montante necessrio para cumprir a exi- - Protena= 60g ou 14%
gncia calrica total, com aumentos, conforme tolerado pelos - Carboidrato = 315g ou 69%
triglicerdeos< 150mg/dl.
- Gordura = 50g ou 27%
- Taxa de infuso = 63 ou 65ml/h
Clculo da Nutrio Parenteral Alternativa Adulto
Os componentes da frmula podem ser considerados:
- Insuficincia renal oligrica: 5% AA; CHO 25%, 200 ml,

20% de emulso lipdica, 50ml/hr (1200 ml / d)
- Em dilise: 4,25% AA; CHO 20%, de 200 ml, 20% de
emulso lipdica, 75ml/hr (1800 ml / d)
- Insuficincia heptica: 3% BCAA, dextrose 20%, 100ml
de emulso lipdica de 20%
- Sobrecarga de fluidos: de 5% AA; Dextrose 25%, a 50
ml / h (1200ml / d)
Digite os componentes:
- % Aminocidos (g/dL): 4(2-9%)
- Tipo de aminocido da soluo estoque: 10% (podendo
ser tambm 8.5 ou 15%)
- % Dextrose (g/dL): 21 (5-30%)
Capa Sumrio
PROGRAMA UTILIZADO NA UTI DO HOSPITAL Formulao Completa
UNIVERSITRIO LAURO WANDERLEY (HULW): Aminocidos 10% 900 ml
Tabela para clculo de nutrio parenteral Soro glicosado 50% 508 ml

Digite o peso Digite a Digite a Clculo: Lipdios 10% 640 ml
do paciente necessidade necessidade TOTAL das
(em kg) calrica/kg de protenas necessidades NaCl 20% 30 ml
(de 25 a 35 cal/ dirias calricas nas
kg/dia) (de 0,8 a 1,5g/ 24 horas KCl 19,1% 20 ml
kg de peso)
Sulfato de Magnsio 50% 10 ml
60 30 1,5 1800
Fosfato cido de K 1 amp
Quantidade (em ml)
Necessidades Gluconato de Clcio 10% 20 ml
Calorias fornecidas de soluo de ami-
dirias de protenas
pela protena nocidos a 10% que
(em gramas) Obs: Fazer soluo 3 em 1 e ofertar 50%
fornece estas calorias
do volume calculado no 1 dia
90 360 900
CLCULOS DA UNIDADE DE TERAPIA INTENSIVA DA
Necessidade DISCIPLINA DE ANESTESIOLOGIA, DOR E TERAPIA
Calrias fornecidas Quantidade em ml de
diria de glicdios
pelos glicdios soro glicosado 50% INTENSIVA, UNIFESP / EPM / HSP
(em gramas)
254,1 864 508 21 a 30 kcal/kg/dia = 30 x 62 = 1860 kcal

1 a 1,5 g/kg/dia = 1,0 x 62 = 62g
Necessidade diria Quantidade em ml
Clorias fornecidas
de lpidios de soluo lipdica a
pelos lpidios
(em gramas) 10% As frmulas de Nutrio Parenteral, atualmente pa-
64,0 576 640 dronizadas no Hospital So Paulo, devem sofrer modifi-
caes em breve, visando atender de forma mais preci-
sa a demanda metablica dos pacientes aqui atendidos.
Elas so fornecidas por servio terceirizado (Farmoter-
pica), que disponibiliza 10 formulaes para diferentes
Capa Sumrio
situaes clnicas. Dentre elas, as que mais se enquadram so de Glicose (VIG), que no deve ser maior que a
para prescrio para pacientes graves, tendo em vistas as TMOG), dividir o contedo de glicose da soluo em
recomendaes da literatura, esto descritas abaixo, de mg pelo peso do paciente, por 24 ( perodo de infu-
forma prtica e objetiva. so), por 60 (min).
C08* SD1* 5. Se o paciente evoluir com hiperglicemia de difcil con-

Glicose (g) 210 105 trole, avaliar reduo temporria do aporte calrico
Aminocidos (g) 40 40
(se infuso de glicose ultrapassar 50ml/h).
Lipdeos (g) 40 40
Kcal totais 1314 957
Kcal no prot: gNi 180:1 124:1 Padronizaes de Nutrio parenteral
Volume (ml) 1130 1000
(contedo de uma bolsa) Padronizao da Nutrio Parenteral
do Hospital So Joaquim- SP
1. No primeiro dia, iniciar com metade da dose planeja-
da (ou seja, uma bolsa). Descrio das Dietas Parenterais Padronizadas
Composio/
UNID. C 01 C 05 C 07 PE2
2. No segundo dia, conforme tolerncia (nveis glic- Caractersticas
micos) e estado hemodinmico, progredir para duas Aminocidos totais G 40 - - 30
Aminocidos
bolsas. essenciais c/ G - 17,25 - -
Histidina
3. Suplementao de Vitamina K, 5mg, duas vezes por Aminocidos
ramificados G - - 40 -
semana, preferencialmente intramuscular se no (Fisher)
houver coagulopatia/plaquetopenia. L- Glutamina G - - - -
Glicose G 250 200 300 100
4. Ao definir a frmula a ser utilizada, leve em consi- Acetato mMol 23 - - 23
derao o peso do paciente, os nveis glicmicos e a Clcio mEq 3,3 5 5 3,3
taxa mxima de oxidao da glicose (TMOG), que
Cloreto mEq 40 - 26 40
5mg/kg/min. Para determinar a Velocidade de Infu-
Capa Sumrio
Fsforo mMol 5 - 5 5 sos pacientes. Casos especiais (pacientes com menos de
Magnsio mEq 5 - 8 5 55 quilos, pacientes com hiperglicemia de difcil controle,
Potssio mEq 29 - 35 29
com dislipidemia severa, etc.) devero ser discutidos com
o mdico clnico do GAN.
Sdio mEq 35 - - 35
Lipdios G - - - 30
Polivit A Encefalopatia Insuficincia Pobre
mL 10 10 10 10 Bsica Perifrica
(1 bolsa) Heptica Renal em CHO
Polivit B
mL 5 5 5 5 Glicose 50% 800 mL 800 mL 800 mL 600 mL -
(1 bolsa)
Politrace Glicose 10% - - - - 1000 mL
mL 5 - 5 5
(1 bolsa) 1000
AA 10% 1000 mL - - 600 mL
Volume mL 1000 750 1235 1120 mL
AA 8% - 1000 mL - - -
Relao
150:1 279:1 180:1 143:1
Kcal/N (aprox) AA 6% - - 500 mL - -
Valor calrico Lipdios 10% 200 mL 200 mL 200 mL 400 mL 300 mL
Kcal 962,5 770 1155 685
no proteico
NaCl 10% 20 mL - 20 mL 20 mL 10 mL
Via de
Central Central Central Perifrica
administrao
KCl 19,1% 20 mL 20 mL - 20 mL 10 mL
Osmolaridade
mOsm/L 1919 1779 1740 931
terica Glu Ca 10% 10 mL 20 mL 10 mL 10 mL 10 mL
INDICAES
Sulf Mg 10% 20 mL 20 mL 20 mL 20 mL 10 mL
C 01 Situaes sem alteraes metablicas importantes
C 01 G Manuteno funcional do trato gastrintestinal sem alteraes Fosf. Mon. K
10 mL 10 mL 6 mL 10 mL 10 mL
metablicas importantes 10%
C 05 Insuficincia Renal
C 07 Insuficincia heptica Polivitamnico A 10 mL 10 mL 10 mL 10 mL 10 mL
P E 02 Situaes sem interaes metablicas importantes
Polivitamnico B 5 mL 5 mL 5 mL 5 mL 5 mL
Oligoelementos 1 mL 1 mL 1 mL 1 mL 1 mL
Solues Padronizadas de Nutrio Parenteral no Hospital
2096
das Clnicas da UNICAMP (volumes para 24 horas): Volume final 2096 mL 2086 mL 1572 mL 1966 mL
mL
1860
Calorias Totais 1980 cal 1900 cal 1700 cal 910 cal
cal
A padronizao das solues visa garantir a pres- Cal no prot:
99:1 123:1 315:1 91:1 70:1
crio segura e adequada para a grande maioria dos nos- g/N
Capa Sumrio
Padronizao da Nutrio Parenteral - Hospital das Clni- Observaes:
cas da UFPE
Frmula Padro I 2:1 Indicado a indivduos ape-
Frmula Frmula Frmula
Frmula nas acima de 15 anos;
NPT Padro I Padro I Padro II
Padro II 3:1 Frmula Padro II 3:1 Indicado a indivduos aci-
2:1 2:1 3:1
Volume bolsa 1000 ml 2000 ml 1250 ml 1875 ml ma de 24 meses de idade.
Emulso lipdica I Lipdeo a 20% (50% TCM/50%T-
Calorias totais 790 cals 1580 cals 1265 cals 1900 cals
CL) Frasco 100 ml B BRAUN
Calorias no
proticas
600 cals 1200 cals 1075 cals 1615 cals Emulso lipdica II Lipdeo a 10% (50% TCM/50%
48g (25% 96g (25% TCL) Frasco 500 ml FRESENIUS
AA (g) 48g 72g
VCT) VCT)
50g (TCL/ 75g (TCL/ 1. Formas de Apresentao das Solues
Lipdeos (g /%) - -
TCM) TCM) de Nutrio Parenteral
165g (75% 330g (75%
Glicose (g /%) 150g 225g
VCT) VCT) Sistema 2:1 - Uma bolsa estril contendo glicose
Na (mEq) 37,2 74,4 50 75 misturada aos aminocidos, s vitaminas, aos oli-
K (mEq) 25 50 35 52,5 goelementos e aos eletrlitos.
Mg (mEq) 5,7 11,4 8 12 Sistema 3:1 - Uma bolsa estril contendo glicose,
aminocidos, lipdeos, vitaminas, oligoelementos e
Ca (mEq) 3,6 7,2 8 12
eletrlitos.
Fosfato (mEq) 20 40 15 22,5
Cloreto (mmol) 35,5 71 45 67,5 2. Componentes das Solues de
Zn (mmol) - - 0,03 0,045 Nutrio Parenteral
Osmolalidade
(mOsm/kg 1540 1540 1540 1540 Glicose - utilizada na forma de dextrose a 10% e a
gua)
50%; cada grama de glicose fornece 3,4 calorias.
Osmolaridade Protenas - A fonte de protenas utilizada a soluo
(mOsmol/L 1400 1400 1215 1215
gua) de aminocidos cristalinos; cada grama de protena
fornece 4 calorias; cada 6,25g de protenas fornece
1g de nitrognio.
Capa Sumrio
Lipdeos - Administrados por via venosa so obti- de multivitaminicos, contendo as vitaminas hidros-
dos a partir do leo de soja e de oliva, alm dos solveis e lipossolveis; a estabilidade das vitaminas
triglicerdeos de cadeia mdia; em sua composio, na soluo depende de fatores como: pH da soluo,
encontramos agentes emulsificantes (lecitina e fos- temperatura, interao entre vitaminas e principal-
folipdios do ovo, ou da soja), triglicerdeos de cadeia mente a exposio luz solar; por questo de ins-
longa (TCL) e triglicerdeos de cadeia mdia (TCM); tabilidade a vitamina K no administrada. Nessa
as emulses esto disponveis a 10 e 20%, forne- situao, o mdico deve prescrever vitamina K, 10
cendo respectivamente 1,1 kcal/ml e 2,0 kcal/ml; mg intramuscular, duas vezes na semana.
em relao s calorias no-proticas, utiliza-se uma
relao carboidratos:lipdeos de 70%:30%, respecti- REFERNCIAS
vamente.
1. CUNHA, S.F.C.; UNAMUNO, M.R.L.; SUEN, V.M.M.; et AL.
Eletrlitos Os eletrlitos normalmente contidos Nutrio parenteral: aspectos clnicos e legais. In VAN-
nas solues de nutrio parenteral, com o objetivo NUCCHI, H.; MERQUESINI, J.S. Nutrio Clnica. Rio
de Janeiro: Guanabara Koogan, p. 96-108, 2007
de manter o equilbrio osmtico e a manuteno das
funes celulares so: sdio, cloro e clcio (predomi- 2. WAITZBERG, D. L.; NOGUEIRA, M.A. Indicao, formulao
e monitoramento em nutrio parenteral central e peri-
nantes no meio extracelular) e magnsio, potssio e
frica. In Waitzberg, D. L. Nutrio Oral, enteral e pa-
fsforo (predominante no meio intracelular); a pres- renteral na prtica clnica. 4 Ed. So Paulo: Atheneu,
crio mdica desses eletrlitos varia de acordo com 2009.
o quadro clnico, condies cardiovasculares, respi- 3. LAMEU, E. Clnica Nutricional, 1 edio. Rio de Janeiro;
ratrias e principalmente renais. Revinter, p.1-1071 , 2005.
Oligoelementos os oligoelementos comumente 4. NETO, F. T. Nutrio Clnica. Rio de Janeiro; Guanabara
encontrados nas solues de NP incluem o zinco, co- Koogan, p.1- 519, 2003.
bre, cromo, mangans e selnio; so vendidos co- 5. McCLAVE, S. A.; MARTINDALE, R. G.; VANEK, V. W.; Mc-
mercialmente na forma isolada ou em combinao; CARTHY, M.; ROBERTS, P.; TAYLOR, B. OCHOA, J. B.;
outros oligoelementos que podem ser encontrados and assessment of nutrition support therapy in the adult
na NP so o ferro, molibdnio, flor e iodo. critically pacient: Society of Critical Care Medicine (SCCM)
Vitaminas - esto disponveis comercialmente na
forma de mdulos de vitaminas isoladas ou na forma v. 33, n. 3, p. 277-316, 2009.
Capa Sumrio
6. SKIPPER, A. Principlesof parenteral nutrition. In MATARE-
SE, L.E.; GETTSCHLICH, M.M. comtemporary NUTRITION
SUPPORT PRATCTIVE: CLINICAL GUIDE. Philadelphia: W.B.
Saunders Co., 1998.
7. SHILS, M. E.; OLSON, J. A.; SHIKE, M.; ROSS, A. C. Tra-

tado de Nutrio Moderna na Sade e na Doena. 9
edio.v. 2, Manole, p. 1029-2106, 2003.
Capa Sumrio
Emulses com azeite so neutras e so recomendadas
para queimados, bebs prematuros e nutrio parenteral
em longo prazo. Emulses base de leo de peixe so
CAPTULO 10 permitidas em doenas inflamatrias e em pacientes aps
LIPDIOS NA TERAPIA NUTRICIONAL PARENTERAL cirurgia abdominal 4.
BASEADOS EM EVIDNCIAS As emulses ricas em leo de soja esto associadas
com maior incidncia em casos graves de doenas infla-
A nutrio parenteral, incluindo a gordura como matrias intestinais. H indcios que, em pesquisa experi-
emulso lipdica, uma terapia que salva vida1, contudo mental, a associao de leo de soja com triglicerdeos de
tem sido associada complicao metablicas2, como co- cadeia mdia e no associado ao leo de oliva, promoveu
lestase induzida e dislipidemias1, como tambm infeccio- a reduo da necrose intestinal, vista histologicamente;
sas em pacientes de unidades de terapia intensiva. O me- como tambm a expresso das citocinas no clon e con-
canismo subjacente para o alto risco de complicaes no sequente agravamento dos danos na colite experimental5.
bem conhecido, mas pode estar relacionado aos efeitos Com base em evidncias bioqumicas e clnicas
pr-inflamatrios de alguns tipos de emulses lipdicas2. substanciais, as emulses lipdicas apresentam-se como
Emulses base de soja so o nico lipdeo aprova- uma melhor fonte de energia alternativa. No entanto, h
do pelo Food and Drug Administration (FDA ou USFDA). evidncias que emulses lipdicas base de leo de pei-
Recentemente, preocupaes com sua utilizao tm sido xe tenham efeitos anti-inflamatrios e antioxidantes, me-
levantadas, devido aos efeitos pr-inflamatrios, que po- lhorando significativamente os resultados clnicos em pa-
dem aumentar as complicaes, por serem ricos em poli- cientes que esto experimentando a inflamao local ou
-insaturados, 6 3. Assim, algumas composies de lipdios sistmica grave.6
podem modificar a resposta imune, afetando a resposta a Em uma pesquisa realizada em Atlanta, com aborda-
agentes patognicos e doenas autoimunes 4. gem prospectiva e tipo de estudo duplo cego, randomizado e
Dessa forma, emulses base de leo de soja so controlado, efetuado em unidades de terapia intensiva, en-
imunossupressoras e devem ser utilizadas com precau- volvendo 100 pacientes adultos e eutrficos com problemas
o em condies inflamatrias e so contraindicadas em mdico- cirrgicos durante 28 dias, dos quais 49 indivduos
sepse. J emulses base de triglicerdeos de cadeia m- receberam nutrio base de soja (Intralipid) e 51 pa-
dia, associado ao leo de soja, so melhores toleradas cientes receberam nutrio parenteral com emulso lipdica
Capa Sumrio
base de azeite (ClinOleic). Observou-se que no houve ca, os pesquisadores relatam os efeitos do uso de 3 por
diferena significativa entre os grupos aps a interveno via oral, enteral e parenteral, em pacientes com cncer,
quanto concentrao de glicose srica, perodo da admi- pacientes submetidos cirurgia e pacientes de terapia in-
nistrao da parenteral, mortalidade, infeces hospitala- tensiva7, conforme exposto no quadro abaixo:
res, insuficincia renal aguda, nos marcadores de estresse
Efeito do uso de 3 em terapia nutricional
oxidativo e inflamatrios, bem como na funo imunolgica
nos adultos criticamente enfermos2. Casos estudados
Outra pesquisa tipo prospectiva, randomizada, cru-
Oral e enteral: promoveu manuteno
zada e controlada envolvendo 12 indivduos saudveis, de peso corporal e qualidade de vida,
em que se comparou os efeitos vasculares, metablicos, Cncer mas no alterou a sobrevivncia.
imunolgicos e inflamatrios, em 24 horas de infuso da Parenteral: no foram encontrados
estudos.
terapia da nutrio parenteral contendo emulso lipdica
base de leo de soja (Intralipid), outra contendo leo Enteral: no foram encontrados
estudos
de oliva (ClinOleic), outra de lipdios livres e outra com Cirurgia Oncolgica
Parenteral: Diminuiu o tempo de
soluo salina. Os pesquisadores concluram que a nutri- internao.
o base de soja aumentou a presso arterial sistlica Enteral: efeitos sobre os resultados
em comparao emulso com o uso de leo de oliva clnicos.
Cuidados intensivos
(p<0,05), como tambm houve uma reduo da dilatao Parenteral: evidncias eram
inconsistentes.
da artria braquial, em 24 horas (p< 0,01), com o uso de
Fonte: Meij, et al., 2011
emulso com leo de soja, em contraste com o uso de
emulso base de leo de oliva, lipdios livres e soluo
Em pesquisa realizada na Turquia, foi observada e
salina, que no aumentaram tanto a presso arterial nem
comparada a evoluo de 20 pacientes aps a submisso
a dilatao da artria. No houve mudanas significativas
de cirurgia oncolgica abdominal e da administrao de
no plasma de cidos graxos livres, perfil lipdico, marca-
duas emulses lipdicas na terapia nutricional parenteral.
dores do estresse oxidativo e inflamatrio, parmetros da
O primeiro grupo (n=10) recebeu a nutrio parenteral
funo imune, ou atividade simptica entre a terapia
base de leo de soja e o segundo grupo (n=10) recebeu
base de leo de soja e a emulso base de leo de oliva3.
emulso base de oliva. Observou-se que no houve di-
Em uma reviso sistemtica da literatura cientfi-
ferena significativa no plasma de fosfatase alcalina, GGT
Capa Sumrio
e temperatura corporal. O segundo grupo apresentou au- ses contendo 3 apresentaram ao hepatoprotetores,
mento srico de fosfatase alcalina, GGT e, como benef- com base em modelos experimentais com o uso de 3 em
cio, o aumento de protenas totais e albumina8. nutrio parenteral, melhorando a colestase. Em estudo
J em outro tipo de estudo prospectivo, randomizado clnico peditrico randomizado, com 130 crianas tratadas
e duplo cego, realizado com 44 pacientes no ps-opera- com Omegavem (emulso lipdica base de leo de pei-
trio com indicao nutrio parenteral, que foram alo- xe) melhorou a funo heptica na maioria dos pacientes11.
cados em dois grupos, sendo que um recebeu parenteral Pesquisa realizada com 79 pacientes peditricos que
com emulso lipdica contendo leo de peixe (Smoflipid) desenvolveram colestase em nutrio parenteral com o uso
e o outro grupo recebeu nutrio parenteral com emulso de leo de soja na emulso lipdica. Tais pacientes foram
base de leo de oliva e soja, durante cinco dias, obser- avaliados antes e aps a mudana da composio lipdica.
vou-se que a funo heptica, por parte das enzimas, foi Todas as crianas usaram 1g/kg/dia durante um ms de
mais bem tolerada com emulso com leo de peixe do que emulso base de leo de peixe. Observou-se que a me-
o grupo que recebeu emulso base de azeite e soja9. diana da bilirrubina total e direta reduziu, respectivamen-
Estudo duplo cego, randomizado e multicntrico em te, (7,9 a 5,4) mg/dl e (0,5 a 0,2) mg/dl com p< 0,001.
73 adultos, demostrou que a emulso lipdica contendo os Triglicerdeo do soro, colesterol total, LDL, VLDL tambm
quatro tipos diferentes de leos (leo de soja, leo de oli- diminuram a concentrao significativamente aps a mu-
va, leo de peixe e triglicerdeo de cadeia mdia) segura dana da emulso lipdica na nutrio parenteral. Assim,
e bem tolerada em nutrio parenteral longo prazo, de- o aumento significativo no soro de 3 (EPA e DHA) e uma
mostrando que o grupo que utilizou Smofilipid apresen- diminuio no soro de 6 (cido araquidnio) resultaram
tou maior proporo srica do 3/6, comparado ao gru- em reduo de colestase e dislipidemia em tais pacientes1.
po controle, como tambm as concentraes sricas de Em outro estudo tipo duplo cego e controlado, rea-
alfa-tocoferol aumentaram significativamente (p=0,0004) lizado com 53 recm-nascidos, que foram randomizados
no grupo de estudo em relao ao grupo controle10. para receber por, pelo menos, sete dias de nutrio pa-
Considerando que a nutrio parenteral est asso- renteral contendo emulso lipdica base de um mix de
ciada doena heptica, se esta for em longo prazo, es- lipdios (triglicerdeo de cadeia mdia, leo de soja, leo
tudiosos revelam que o 6 (poli-insaturados) contido em de oliva e de peixe), observou-se uma diminuio sig-
emulso lipdica e os fitoesterides esto associados ao de- nificativa na bilirrubina total e direta no grupo teste em
senvolvimento de hepatotoxicidade, enquanto que emul- relao ao controle. Logo, a mistura referida contida na
Capa Sumrio
emulso lipdica na terapia nutricional foi bem tolerada A recente disponibilidade de frmulas enriquecidas
pelos prematuro12. com triglicerdeos de cadeia mdia, 9 e 3 represen-
Em pesquisa retrospectiva, de coorte, realizada com tam um avano significativo, uma vez que essas frmulas
o objetivo de examinar a evoluo dos valores de bilirrubina tm o potencial de modular alguns dos mecanismos sub-
srica durante seis meses em crianas com nutrio paren- jacentes caquexia secundria e ao cncer. A ingesto re-
teral, na qual um grupo usou Smoflipid (n=8) e o outro comendada entre 0,5 e 1,5mg/kg/dia at 2mg/kg/dia15.
grupo usou Intralipid (n=9), observou-se que aps seis me- Os lipdios tm uma participao fundamental em
ses, cinco das oito crianas do primeiro grupo e duas das modular complicaes metablicas e infecciosas em pa-
nove crianas do segundo grupo obtiveram a resoluo total cientes graves. A maioria dos estudos revela a melhora
da ictercia. A mediana da bilirrubina diminuiu 99mmol/L no do quadro clnico com mdulos de lipdios base de leo
grupo 1 e aumentou 79mmol/L no grupo 2 (p=0,02)13. de peixe. Mas acredita-se que quanto mais completo o
Resultado de estudo retrospectivo realizado com 20 mdulo de lipdios mais benefcio a composio trar
recm-nascidos com Sndrome do Intestino Curto (SIC), para os pacientes. O mercado, infelizmente, disponibiliza
tratados com nutrio parenteral com emulso lipdica de poucos mdulos de lipdios ricos em 3/6/9, asso-
base de leo de peixe (Omegavem), em combinao ciados ou isolado de 3, e mais estudos devem ser feitos
com uma emulso com 6/9 (ClinOleic), foi compara- para comprovar tais benefcios.
do com estudo de coorte realizado com 18 pacientes com
SIC que receberam emulso intravenosa de leo de soja
(Intralipid). No primeiro estudo, os nveis de bilirrubina REFERNCIAS
direta foram revertidos em todos os 14 sobreviventes com
colestase, apenas dois morreram de insuficincia hepti- 1. LE, H. D.; MEIJER, V. E.; ROBISON, E. M.; ZURAKOWSKI,
D; POTEMKIM, A. K.; ARGSENAUT, D. A.; FALLON, E. M.;
ca. No estudo de coorte, seis pacientes morreram de in- MALKAN, A.; BISTRIAN, B. R.; GURA, K. M.; PUDER, M..
suficincia heptica e apenas dois normalizaram os nveis Parenteralfish-oilbased lipid emulsion improves fatty acid
profiles and lipids inparenteralnutritiondependent chil-
de bilirrubina. Mostrando que a emulso base de leo
dren. Am. J. Clin. Nutr.v.94, p.749-758, 2011.
de peixe, associada a emulses contendo 6/9 , produ-
2. UMPIERREZ, G.E.; EPIEGELMAN R.; ZHAO, R.V.; SMI-
ziu melhor resultado em recm-nascidos prematuros com
LEY,D.D.; PINZON, I.; GRIFFITH, D.P.; PENG,L.;
SIC, facilitando a adaptao intestinal, o contrrio foi en- MORRIS, L. M.; GARCIA, H.; THOMAS, C.; NEWTON, C.
contrado com a emulso lipdica tradicional14. A.. A double-blind, randomized clinical trial comparing
soybean oil-based versus olive oil-based lipid emulsions in
Capa Sumrio
adult medical-surgical intensive care unit patients requi- W.H.; BOLDT, J.; RHM, K.D.. Hepatocellular integrity
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emulsion. Eur. J. Anaesthesiol, v.26, n.12, p.1076-1082,
3. SIQUEIRA J.; SMILEY, D.; NEWTON, C.; LE, N.A.; GOSMA- 2009.
NOV, A.R.; SPIEGERMAN, R.; PENG, L.; OSTEEN, S.J.; JO-
NES, D.P.; QUYYMI, A.A.; ZIEGIER, T.R.; UMPIERREZ, G.E. 10. KLEK, S.; CHAMBRIER, C.; SINGER, P.; RUBIN, BOWLING,
Substitution of standard soybean oil with olive oil-based T.; STAUN, M.; JOLY, F.; RASMUSSEN, H.; STRAUSS, B.J.;
lipid emulsion in parenteral nutrition: comparison of vas- WANTEN, G.; SMITH, R.; ABRAHAM, A.; SZCZPANEK, K.;
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9. PIPER, S.N.; SCHADE, I.; BESCHMANN, R.B.; MALECK,
Capa Sumrio
renteral de glutamina est associada a uma diminuio
das complicaes infecciosas, diminuio no tempo de
internao hospitalar e, possivelmente, uma reduo na
CAPTULO 11 mortalidade em pacientes ps-operatrios no estado cr-
SUPLEMENTAO DE AMINOCIDOS NA TERAPIA tico ou dependentes de ventilao mecnica3.
NUTRICIONAL PARENTERAL BASEADA Atualmente, a recomendao da American Society
EM EVIDNCIAS for Parenteral and Enteral Nutrition (ASPEN) indica adi-
cionar glutamina intravenosa quando a suplementao de
Os aminocidos so os constituintes fundamentais nutrio parenteral total fornecida a pacientes crticos4,
das protenas e estas desempenham funo estrutural, com a incluso de uma dose de glutamina corresponden-
plstica, hormonal, de defesa, energtica, enzimtica, te a 0,3-0,5g/kg/dia, proporcionando uma normalizao
condutoras de gases, como tambm desnaturao. da concentrao plasmtica de glutamina5. Vale ressaltar
Considerando que a terapia nutricional um ponto que os estudos demostram um efeito favorvel da gluta-
fundamental para melhora do estado nutricional e con- mina naqueles doentes que so alimentados de acordo
sequente evoluo clnica, principalmente em paciente com o gasto de energia medido ou estimado6. Recomen-
crtico, que tem facilidade de infeco, dificuldade de ci- da-se que a suplementao com glutamina deve ser ad-
catrizao, possui alteraes hormonais e dificuldades de ministrada, inicialmente, em doses maiores que 0,2g/kg/
manter a homeostase, que causa alteraes no metabo- dia para ser mais eficaz3. O uso de glutamina de 0,4g/kg/
lismo dos macronutrientes com um alto catabolismo de dia tem demostrado efeito benfico quando suplementa-
protenas, um aporte adequado de aminocidos na terapia do em terapia nutricional parenteral em pacientes com
nutricional vem ajudar a reduzir essas complicaes. sndrome da resposta inflamatria sistmica, pois diminui
A glutamina um dos aminocidos livres mais significativamente a contagem de leuccitos e de clulas
abundantes em humanos, contribuindo com mais de naturais de killer, que suprimem a inflamao, demostran-
50% do pool aminocidos livres no corpo1. Entretanto, do que possui um papel de grande relevncia no sistema
sua quantidade diminui significativamente em resposta imunolgico e na integridade da mucosa 7.
leso ou doena grave, sendo assim, ela considera- Estudiosos, em estudos de catabolismo severo, em-
da um aminocido condicionalmente essencial durante bora existam controvrsias, sugerem benefcios clnicos
essas situaes2. A administrao da suplementao pa- da suplementao da glutamina na nutrio parenteral.
Capa Sumrio
Em um estudo retrospectivo em que se avaliou a ocorrn- que a suplementao parenteral com glutamina seja pre-
cia de mucosite e tempo mdio de internao hospitalar judicial, no havendo contraindicao para a utilizao da
em pacientes submetidos a transplante de medula ssea mesma, mas testes da funo heptica devem ser moni-
e com suplementao de glutamina utilizando o suporte torados em todos os pacientes e devem ser usados com
parenteral entre 2006 e 2009, observou-se que: a mdia precauo em pacientes com insuficincia heptica e na-
de permanncia hospitalar foi de 27,87,4 dias (grupo queles em estgio final dessa patologia3. J em recm-
controle) versus 20,35,3 dias (grupo glutamina), com -nascidos de baixo peso, observou-se que melhorou a to-
p= 0,01; a gravidade da mucosite foi inferior no grupo lerncia heptica e impediu a sepse10.
glutamina (p= 0,02) e o grau de mucosite foi menor no Ainda cabe destacar que mais pesquisas so neces-
grupo que recebeu doses maiores de glutamina8. srias sobre a suplementao de glutamina na terapia nu-
Em uma pesquisa tipo randomizada, duplo-cego, tricional parenteral nas seguintes reas: populaes es-
controlada, realizada com 22 pacientes, observou-se o pecficas de pacientes adultos; pacientes peditricos; uso
efeito do uso de 10 gramas de glutamina como parte do de suplementao com glutamina em combinao com
nitrognio ofertado. Tais pacientes foram avaliados no in- nutrio parenteral e enteral ou enteral e oral; dipeptdeo
cio da observao e, aps trs e seis meses, depois de versus L- glutamina livre; tempo e dosagem; anlise do
terem sido randomizados para receber a nutrio padro custo-benefcio e elucidao dos mecanismos de ao da
ou nutrio parenteral com glutamina e posteriormente glutamina na nutrio parenteral3.
cruzados para receber uma terapia nutricional alternativa Estudiosos demonstram que a deficincia de argi-
e reavaliados em trs e seis meses, verificou-se que no nina na inflamao crnica pode causar disfuno imu-
houve diferena significativa entre as fases de tratamen- ne, bem como em doses farmacolgicas, parece facilitar
to para complicaes infecciosas (p=0,67), como tambm a formao de ornitina em vez de xido ntrico em peri-
no houve diferena no estado nutricional, na permeabi- tonites subagudas. Como exposto na pesquisa realizada
lidade intestinal, nas concentraes plasmticas de gluta- com quatro grupos de ratos Wistar machos, que foram
mina ou na qualidade de vida. Apesar de ser uma amostra induzidos peritonite subaguda e suplementados com
pequena, percebeu-se que a glutamina, como parte do 1,61%, 2,85%, 4,08% e 6,54% de arginina, segundo as
azoto de nutrio parenteral, pode ser administrada du- necessidades energticas durante sete dias. No houve
rante seis meses, sem quaisquer efeitos adversos9. diferena significativa quanto a clulas brancas, TNF- e
Assim, atualmente no h nenhuma evidncia de de interferon entre os grupos. No soro, nitrato/nitrito e
Capa Sumrio
interleucina-2 foram significativamente diminudos por pesquisas para comprovar a eficcia de tais suplementos
arginina, como tambm houve diminuio significativa de por via parenteral. H registros de benefcios da gluta-
concanavalina e lipopolissacardeo estimulada por TNF- mina em humanos, enquanto a suplementao, em pes-
em linfcitos perifricos e esplencitos. Doses baixas de quisas recentes com arginina e prolina, expe estgios
arginina aumentaram significativamente a produo de experimentais, embora j existam frmulas no mercado
interferon em linfcitos e esplencitos, e doses altas de com uso em humanos.
arginina aumentaram TNF- e concanavalina estimulada
por Interleucina 4 e 6 em linfcitos perifricos. Assim, a REFERNCIA
administrao de arginina em 4 % do total de calorias
pode alterar linfcitos e esplencitos, e a suplementao 1. MARIK PE. Maximizing efficacy from parenteral nutrition in
critical care: appropriate patient populations, supplemental
acima de 6 % do total de calorias no pode ser benfica parenteral nutrition, glucose control, parenteral glutami-
em ratos com peritonite subaguda11. ne, and alternative fat sources. Curr Gastroenterol .n. 9,
p.345-353, 2007.
Outros estudos abordam que a arginina, em terapia
nutricional parenteral, pode normalizar a ativao de NF- 2. PENG Z-Y, HAMIEL CR, BANERJEE A, WISCHMEYER PE. Glu-
tamine attenuation of cell death and inducible nitric oxide
kappa em leuccitos peritoneais, podendo melhorar, assim,
synthase expression following inflammatory cytokine-induced
a sobrevivncia de modelos experimentais com peritonite12. injury is dependent on the heat shock factor 1 expression.
Em pesquisa experimental realizada com 12 leites JPEN J Parenter Enteral Nutr.n. 30, p. 400-407, 2006.
Yucatan recm-nascidos, com suplementao de proli- 3. VINCENT W. VANEK, LAURA E. MATARESE, MALCOLM
na em terapia nutricional parenteral durante sete dias, ROBINSON, GORDON S. SACKS, LORRAINE S. Young and
Marty Kochevar A.S.P.E.N. Position Paper: Parenteral Nu-
observou-se que o msculo e a sntese de protena da trition Glutamine Supplementation. Nutrition in Clinical
pele e intestino delgado foram profundamente sensveis Practice. v.26, p. 479-494, 2011.
terapia com prolina a 3% dos aminocidos em nutrio 4. SINGER P, BERGER MM, VAN DEN BERGHE G, BIOLO G,
parenteral. E, como solues com baixa concentrao de CALDER P, FORBES A, GRIFFITHS R, KREYMAN G, LEVERVE
X, PICHARD C: ESPEN Guidelines on Parenteral Nutrition:
prolina em terapia nutricional parenteral esto, atual-
intensive care. Clin Nutr. v. 28, p.387-400, 2009.
mente, em amplo uso em assistncia neonatal, podem
5. RODAS PC, ROOYACKERS O, HEBERT C, NORBERG A,
resultar em crescimento tissular13.
WERNERMAN J. Glutamine and glutathione at ICU admis-
A suplementao com aminocidos tem sido alvo sion in relation to outcome. Critical Care, 2011.
de estudos em todo o mundo, mas so necessrias mais
6. WERNERMAN J, KIRKETEIG T, ANDERSSON B, BERTHEL-
Capa Sumrio
SON H, ERSSON A, FRIBERG H, GUTTORMSEN AB, HEN- R.F. Proline Supplementation to Parenteral Nutrition Re-
DRIKX S, PETTILA V, ROSSI P, SJOBERG F, WINSO O. sults in Greater Rates of Protein Synthesis in the Muscle,
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2010.
13. BRUNTON, J.A.; BALDWIN, M.P.; HANNA, R.A.; BERTOLO,
Capa Sumrio
das coxas, levando a uma maior fraqueza nas pernas e
preferncia pelo decbito dorsal, favorecendo infeces
respirtorias, regurgitao e broncoaspirao. Atrofia da
CAPTULO 12 musculatura da panturrilha. Menor fora de apreenso e,
CASOS CLNICOS consequentemente, menor fora em ingerir alimentos.
Abdmen encavado, caracterizando uma privao de ali-
CASO CLNICO 1 mentos por muito tempo. Enfim, o paciente apresenta-
va faces de desnutrio, exausto, cansado. Apresentava
S.E.S., 62 anos, diagnstico de neogstrico e ane- poucos cabelos, com alteraes ulcerosas na cavidade bu-
mia megalobltica. Sem histrico familiar para as patolo- cal; sem alteraes em glndulas e pele, unhas um pouco
gias referidas e com histrico de consumo alcolico. Pa- quebradias, edemas leves no MMII, sem alteraes no
ciente acamado, impossibilitado de ficar de p devido a sistema esqueltico, cardiovascular e apresentado fraque-
dores abdominais significativas e fraqueza. Pelo exame za motora (deficincia de vitaminas como: tiamina e co-
bioqumico, depleo de protenas plasmticas, sistema balamina). Considerando a impossibilidade da verificao
imune comprometido e o exame fsico detalhado mos- dos dados antropomtricos devido ao comprometimento
traram: perda de gordura subcutnea (tricipital, da linha do paciente, verificou-se a altura pela marca do lenol
mdia axilar, reas intersseas, palmares das mos e om- = 1,62m, logo, o peso mnimo ideal calculado foi de 52,
bros; como perda de massa muscular (perdas do deltoide 66Kg, considerando o limite inferior do IMC.
e quadrceps, atrofia bitemporal - sinal de que parou de
mastigar ou deixou de usar a mastigao como fonte prin- Clculo das necessidades energticas:
cipal de ingesto alimentar, ou seja, est ingerindo dieta
GEE = 66,5 + (13,7 x 52,66) + (5 x 162) (6,8 x 62)=
hipocalrica, caracterizada pela anorexia), perda da bola
1721,08 cal x 1,2 (fator atividade: acamado) x 1,5 (inj-
gordurosa de Bichart bilateralmente, significando uma re-
ria) = 3097,94 cal
duo prolongada da reserva calrica. No pescoo, perdas
musculares com exacerbao das regies supra e infra Ou pela regra de bolso:
claviculares e da frcula esternal indicam perda crnica,
Regra de Bolso: 25 a 35 calorias/kg /dia, lembran-
atrofia da musculatura bi e tricipital e, alm da muscu-
do que, em situaes especiais, devem-se usar nmeros
latura de pinamento do polegar, atrofia da musculatura
mais prximos de 25 (paciente criticamente enfermo) ou
Capa Sumrio
20 a 40% alm do calculado, quando o objetivo o ganho Para a glicose, necessita-se somar as calorias de aa mais
de peso, em paciente sem stress metablico. lipdios = 776,74 cal-1843,1 cal do GET, restaram 1066,36
cal para a glicose.
Considerando agora o mtodo prtico, fazendo o clculo Dessa forma:
de 35 cal/kg /dia, tem-se:
1g de glicose - 3,4cal
52,66 x 35 = 1843,1 cal/dia. X gramas - 1066,36cal
X = 313,64g de glicose
PTN: Considerando a recomendao de 1,5g/kg/dia,
tem-se: Considerando a glicose a 50 %:
Logo: 1,5 x 52,66 = 78,99g de aminocidos x 4cal =
315,96 cal de aminocidos. Assim 50% - 313,64g
100% - X
10% - 78,99g X = 627,28 ml de glicose
100% - X 1843,1cal -100%
X = 789,9 ml de aminocidos
1066,36cal - X
1843,1cal - 100% X = 58% do GET

315,96cal - X
X = 17,03 % do GET PRESCRIO: 1667ml com 1843cal, descrito como:
790ml de soluo de aa a10% > 79g de aa/1667ml =

Considerando 25% de lipdios em relao ao GET, tem-se
0,047 x 4 = 0,188
460,78cal/2 (densidade dos lipdios a 20%) = 230 ml de
lipdios. 230ml de lipdios a 20% > 46g de lipdios/1667 =
0,028 x 2 = 0,014
2220cal- 100%
627ml de glicose a 50 % > 313,5/1667ml =
xcal- 23%
0,188 x 3,4 = 0,639
X = 510,6cal
Capa Sumrio
Oligoelementos - duas ampolas - 20ml Os recursos utilizados foram com o intuito de melhorar o
estado nutricional para posterior cirurgia. Infelizmente, o
Densidade de 0,841, logo, 1843 cal/0,841 = 2191ml paciente faleceu aps duas semanas, quando apresentou
(volume para manter a densidade de 0,841)/24 horas = complicaes respiratrias associadas febre. Antes dis-
91ml/h por BIC so, trocou-se o cateter da Parenteral e antibiticos foram
iniciados, contudo sem sucesso, o paciente no aceitava
Esquema de administrao: mais a enteral e permaneceu com NPT at o bito.
1 dia: 25% do GET
2 dia: 50% do GET CASO CLNICO 2:
3 dia: 75% do GET
4 dia: 100% do GET J. A. S., do sexo feminino, 46 anos, procurou o atendi-
mento no Hospital Universitrio Lauro Wanderley (HULW) no
Associado dieta parenteral, combinou-se uma ele- dia 27 de Setembro de 2011, apresentando dor abdominal
mentar industrializada, com volume de 100 ml, de trs associada a episdios diarreicos, com fezes apresentando
em trs horas, seis vezes ao dia, com observao e vo- muco, pus e melena. De acordo com os hbitos de vida, a
lume dirio de 600 ml, com densidade de 1,1 e por BIC, paciente relatou que fazia exerccios aerbicos e caminhada.
evitando translocao bacteriana, se caso mantiver ape- Era consumidora de bebidas alcolicas apenas em ocasies
nas a parenteral. A pedido do paciente, iniciou-se um l- festivas e informou que parou de fumar cigarros h, aproxi-
quida de prova com 50 ml de suco diludo de caju (duas madamente, um ano e meio. H dois anos passou por uma
vezes ao dia) e suco de acerola (duas vezes ao dia), sem cirurgia de reconstruo do perneo vaginal: Perineoplastia.
total consumo pelo paciente, apenas para o mesmo sentir Quanto aos antecedentes mrbidos familiares da paciente,
sabor e umedecer os lbios e a boca, bem como tambm seu pai e sua me foram acometidos por Hipertenso Arte-
era realizada com pequenos volumes de gua. O paciente rial, sendo que sua me apresentava hipercolesterolemia;
evoluiu os quatro dias, chegando a consumir o estabeleci- seu av teve linfoma e sua tia, cncer de mama.
do na nutrio parenteral, contudo referia dor e distenso A paciente chegou ao hospital apresentando dor in-
com a elementar ps-pilrica, foi reduzido o volume para tensa na regio perianal e vaginal, o que impossibilitou a
50 ml, de trs em trs horas e densidade de 1,1, seis sua deambulao. No momento da admisso no HULW, foi
vezes ao dia. Foi suspensa a via oral, lquida, de prova. realizado um interrogatrio sintomatolgico, que relatou
Capa Sumrio
que a paciente encontrava-se hipocorada, hipo-hidratada, DD Tecido subcutneo: apresentava edema generalizado
com dor em membros, difusa e astenia. Foi registrada uma (anasarca) por causa da desnutrio.
perda de peso progressiva de 6 kg nos ltimos dois meses.
DD Sistema cardiovascular: dias antes desta avaliao,
A paciente relatou que h cerca de dois anos ini-
a paciente apresentou taquicardia, que pode ter sido
ciou quadro de dor abdominal difusa associada diar-
causada pela deficincia de tiamina.
reia, com fezes apresentando muco, pus e melena.
Informou que houve piora progressiva do quadro, che-
No primeiro dia de avaliao, foi possvel apenas me-
gando a apresentar vrios episdios de diarreia durante
dir o peso atual da paciente, pelo fato dela apresentar o
o dia. Concomitante com a piora, houve o surgimen-
quadro de anasarca e tambm por sentir muitas dores em
to de leses eritematosas com descamao nas palmas
todo o corpo, o que dificultou a aferio de outras vari-
das mos e plantas dos ps.
veis antropomtricas. Conseguiu-se a medida de sua altura
A medicao em uso, relatada no dia da admisso,
atravs do pronturio mdico. Avaliao antropomtrica:
foi: Mesalazina - 800 mg (trs a quatro vezes ao dia), que
um anti-inflamatrio utilizado no tratamento de Doen-
DD Peso atual: 53 kg.
as Inflamatrias Intestinais.
Os sinais fsicos da paciente indicavam o quadro DD Peso seco estimado: 43 kg (reduo de 10 kg por
de desnutrio, cujas fotos esto dispostas no Anexo 1 causa da anasarca).
e foram autorizadas pela prpria atravs da assinatura
DD Peso terico mnimo: 42,07 kg 42 kg.
(carimbo do dedo polegar) no Termo de Consentimento
Livre e Esclarecido: DD Peso terico mdio: 46,8 kg 47 kg.
DD Peso terico mximo: 53,55 kg.

DD Cabelos: estavam com pouco brilho natural e com
o aspecto quebradio e seco. DD Altura: 1,50 m.
DD Boca: apresentava fissuras, o que provavelmente DD IMC estimado: 19,11 kg/m Eutrofia.
reflete deficincia de vitaminas.
Os objetivos do tratamento dietoterpico para o pa-
DD Pele: hipocorada, o que indicava a possvel deficin- ciente que apresenta Retocolite Ulcerativa so:
cia de ferro, vitamina B12 e/ou folato.
Capa Sumrio
1. Recuperar e manter o estado nutricional. Volume de aa:
2. Fornecer aporte adequado de energia e de nutrientes.
3. Reduzir a necessidade de cirurgia. 100ml 10g de aa X = 564mL de AA a 10%
4. Aumentar o tempo de remisso da doena. Xml 56,4g 565mL de AA a 10 %
5. Reduzir complicaes clnicas.
6. Contribuir para o alvio dos sintomas. DD Emulso lipdica:
Utilizou-se a recomendao de 1 g/kg/dia:

A paciente apresentava o quadro geral comprometi- 1 x 47 kg = 47 g de lip/dia.
do, sentia muitas dores abdominais e a diarreia persistia. Considerando que a emulso lipdica a 20% fornece 10
Considerou-se o IMC mdio = 20,8 kg/m, a altura kcal: 47 g x 10 kcal = 470 kcal.
de 1,50 m e o peso mdio de 47 kg como base de clculo
para as necessidades hdricas e energticas: Volume de emulso lipdica:
DD Necessidades hdricas: 30 ml/kg/dia, logo, 30 x 47
kg = 1410 ml/dia. 100ml 20g de lip Y = 235ml de emulso
Yml 47g lipdica a 20%
DD Necessidades energticas: 30 kcal/kg/dia, logo,
DD 30 x 47 kg = 1410 kcal/dia.
DD Glicose:
DD Aminocidos:
226 kcal (aa) + 470 kcal (lip) = 696 kcal, logo, as neces-
Utilizou-se a recomendao mnima de 1,2 g/kg/dia: 1,2 sidades so de 1410 kcal 696 kcal (aa + lip) = 714 kcal
x 47 kg = 56,4g de aa/dia. restam para a glicose.
Considerando que 1g de AA = 4 kcal: 56,4 g x 4 kcal =
225,6 kcal 226 kcal. 1g de gli 3,4kcal Z = 210g de glicose/dia
Zg de gli 714kcal

100ml 50g de glicose W = 420ml de glicose
Wml 210g de glicose a 50%
Capa Sumrio
Velocidade de Infuso da Glicose: 210g x 1000 / 47kg x Volume final = 1410 mL/dia em 24 horas, sendo 58,75
1440min = 3,1 mg/kg/min. mL/h ou 59 mL/h, em uso exclusivo acesso central.
Volume ofertado: 1/3

(08/10/11), 1/2
(09/10/11) e
DD Clculo dos micronutrientes:
completa (10/10/11).
Sdio Potssio
Clcio Magnsio Fosfato
1mEq/kg/ 1mEq/kg/ 11 de Outubro - Tera-feira
10mEq/dia 8mEq/dia 20mmol/dia
dia dia
Considerando Considerando Gliconato de MgSO4 a 50% Fosfato de Como a glicemia contnua da paciente apresentou
o peso de o peso de clcio a 10% - - 4,05mEq/ml potssio a
47kg: 47kg: 0,46mEq 2mEq um valor elevado (278 mg/dL) no dia anterior, optou-se
47mEq/dia. 47mEq/dia. 1,1mmol por reduzir o volume dos glicdios da frmula parente-
NaCl a 20% - KCl a 19,1% - ral, ficando, desse modo, a prescrio conforme a rotina
3,4 mEq/ml 2,54 mEq/ml do Hospital Universitrio:
1ml3,4mEq 1ml2,54mEq 1ml0,46mEq 1ml4,05mEq 1ml1,1mmol
Xml47 mEq X ml47 mEq Xml10mEq Xml8mEq Xml20mmol DD 700 ml de aminocidos a 10%
X = 13,82ml X = 18,5ml X = 21,7ml X = 1,9ml X = 18,18 ml DD 240 ml de lipdios a 20%
de NaCl a de KCl a de gluconato de MgSO4 a de fosfato
20% 19,1% de clcio a 50% de potssio DD 390 ml de glicose a 50%
10% 2mEq
DD Oligoelementos uma ampola padro 2 ml
(Mx: 27,64ml) (Mx: 37ml) (Mx: 32,61ml) (Mx: 4,94ml) (Mx: 36,36ml)
DD gua biodestilada 78 ml
A prescrio da Nutrio Parenteral Total foi adap- DD VIG: 2,86 mg/kg/min

tada conforme a rotina do Hospital Universitrio, que no
momento no possua eletrlitos e polivitaminas: Volume final = 1410 mL/dia em 24 horas, sendo 58,75
DD 565 mL de aminocidos a 10%. mL/h ou 59 mL/h, em uso exclusivo acesso central.
DD 235 mL de lipdios a 20%.
Segunda avaliao nutricional: 27 de Outubro
DD 420 mL de glicdios a 50%.
DD Oligoelementos 1 ampola padro 2 mL.
Sinais fsicos da paciente:
DD gua biodestilada 188 mL.
DD Cabelos: houve melhora do aspecto, com aumento
DD VIG: 3,1 mg/kg/min.
do brilho natural.
Capa Sumrio
DD Boca: no apresentava mais fissuras. 13 de Outubro - Quinta-feira
DD Pele: melhora da palidez, mas continuava hipocorada.
DD Tecido subcutneo: ausncia de anasarca, porm Iniciou-se a administrao, por via oral, de 10 gra-
continuava com edema de membros inferiores. mas de Glutamin por dia. Esse mdulo de glutamina,
DD Sistema cardiovascular: ausncia de taquicardia. aminocido importante para a manuteno da integridade
intestinal, foi introduzido na terapia nutricional da pacien-
Avaliao antropomtrica: te para prevenir o risco de translocao bacteriana, auxi-
DD Peso atual: 41 kg. liar na recuperao do sistema imunolgico e diminuir o
DD Peso seco estimado: 40 kg (reduo de 1 kg por cau- catabolismo proteico. A conduta dietoterpica passa a ser
sa de edema de membros inferiores). por Nutrio Parenteral Suplementar.
DD Altura: 1,50 m
DD IMC estimado: 17,78 kg/m Desnutrio grau I. DD Composio do Glutamin ofertado:
Terceira avaliao nutricional: 29 de Outubro Protena (L-glutamina): 10 gramas;

Osmolaridade (sol. 5%): 328 mOsm/L.
Nesse dia, foi possvel aferir as medidas da Cir-
cunferncia do Brao e Dobra Cutnea Triciptal da pa- 14 de Outubro - Sexta-feira
ciente, que no apresentava mais anasarca:
DD Circunferncia do brao: 23 cm Desnutrio mo- Aumentou-se o volume de Glutamin de 10 para
derada. 20 gramas por dia (L-glutamina = 20 gramas), pois a pa-
DD Circunferncia muscular do brao: 17,66 cm Des- ciente o aceitou satisfatoriamente e houve melhora da dor
nutrio leve. abdominal e da diarreia.
DD Dobra Cutnea Triciptal: 17 mm Obesidade.
21 de Outubro - Sexta-feira
01/11/2011
DD Peso atual: 38 kg (sem edemas).
1) Iniciou-se o desmame da Nutrio Parenteral
DD IMC atual: 16,89 kg/m Desnutrio grau II, (pa-
com a reduo do volume para 75%:
ciente inicia reduo do estado de edema generalizado,
DD 525 mL de aminocidos a 10%.
por isso h o agravamento da desnutrio pelo IMC).
DD 180 mL de lipdios a 20%.
Capa Sumrio
DD 293 mL de glicdios a 50%. 25 de Outubro - Tera-feira
DD Oligoelementos uma ampola padro 2 mL.
DD gua biodestilada 55,5 mL. 1) A paciente apresentou evoluo satisfatria aps
a reduo do volume da Nutrio Parenteral do dia ante-
Volume final = 1058 mL/dia em 24 horas, sendo 44,08 rior, por isso, diminuiu-se mais uma vez para 50%:
mL/h ou 44 mL/h, em uso exclusivo acesso central. DD 350 mL de aminocidos a 10%.
KCAL fornecida= 1057,5 cal DD 120 mL de lipdios a 20%.
DD 195 mL de glicdios a 50%.
2) Nesse mesmo dia, iniciou-se a administrao de
DD Oligoelementos 1 ampola padro 2 mL.
Alitraq por via enteral, que uma frmula nutricional-
DD gua biodestilada 38 mL.
mente completa, que oferece uma alimentao que forma
DD Volume final = 705 mL/dia em 24 horas, sendo 29,38
baixo resduo intestinal, j que a paciente apresentava
mL/h ou 30 mL/h, em uso exclusivo acesso central.
absoro intestinal comprometida. Composio do Ali-
DD Cal fornecida: 705 kcal.
traq ofertado:
Protena: 15,9 gramas; 2) Aumentou-se o volume do Alitraq de 300 para
Carboidrato: 48 gramas; 600 mL por dia, cuja composio da frmula enteral est
Lipdio: 4,5 gramas. disposta no apndice 2:
Calorias: 300 kcal DD Composio do Alitraq ofertado:
DD Volume total: 300 mL/dia. Protena: 31,8 gramas.
DD Fracionamento: 50 mL por vez. Carboidrato: 96 gramas.
Lipdio: 9 gramas.
DD Horrio: 150 mL para 8, 11 e 14 horas; 150 mL para
17, 20 e 23 horas. DD Volume total: 600 mL/dia.
DD Calorias: 600 cal.
DD Kcal total fornecida: 1057,5 (PARENTERAL) + 300
DD Fracionamento: 100 mL por vez.
(ENTERAL) = 1357,5 cal.
DD Horrio: 300 mL para 8, 11 e 14 horas; 300 mL para
17, 20 e 23 horas.
Capa Sumrio
3) Iniciou-se a dieta Lquida de Prova com o ofere- 27 de Outubro - Quinta-feira
cimento de:
DD gua de coco as nove e s 14 horas. 1) A paciente aceitou satisfatoriamente a dieta L-
DD Suco de caju diludo e coado s 11 horas. quida Total, portanto, reduziu-se o volume da Parenteral
DD Calorias: 291,2 cal para 25% e iniciou-se a dieta Pastosa:
DD Cal total fornecida: 705 (PARENTERAL) + 600 (EN- DD 175 mL de aminocidos a 10%.
TERAL) + 291,2 (VIA ORAL - LQUIDA DE PROVA) DD 60 mL de lipdios a 20%.
= 1596,2 cal DD 98 mL de glicdios a 50%.
DD Oligoelementos uma ampola padro 2 mL.
26 de Outubro - Quarta-feira DD gua biodestilada 19 mL.
1) A Nutrio Parenteral a 50% foi mantida.
Volume final = 353 mL/dia em 24 horas, sendo 14,71
2) A paciente aceitou bem a dieta lquida de prova, mL/h ou 15 mL/h, em uso exclusivo acesso central.
com ausncia de nuseas e vmitos. Por isso, suspendeu- Calorias: 352,5 cal
-se o Alitraq e iniciou-se a dieta Lquida Total:
DIETA PASTOSA
DIETA LQUIDA TOTAL Lanche
Lanche da
Desjejum Almoo da Jantar
Lanche Lanche manh
tarde
Desjejum da Almoo da Jantar -Mamo - gua de - Frango bem - gua - Sopa
manh tarde coco desfiado de coco liquidificada
-Mingau - gua de - Feijo - gua - Leite -Papa e coada
especial de - Arroz de leite
especial de cco liquidificado de cco enriquecido
Mucilon e coado de mamo mucilon - Feijo - Mingau
com leite com leite com leite liquidificado e especial
desnatado desnatado desnatado coado
- Pur de
batatas
Kcal total fornecida: 705 (PARENTERAL) + 443,06 (VIA ORAL-LQUI-
DA TOTAL) = 1148,06 cal - Suco
Kcal total fornecida: 352,5 (PARENTERAL) + 1137,369 (VIA ORAL-

-PASTOSA) = 1489,86 cal
Capa Sumrio
Ao elaborar a dieta pastosa para a paciente, procu- 31 de Outubro Segunda-feira
rou-se ajust-la individualmente, respeitando os limites,
preferncias e averses da mesma. Inicialmente, ofereceu- Evoluo final da dieta para a consistncia Normal:
-se uma dieta de resduo mnimo, limitando acares, cafe-
na e fibra em excesso. Evidencia-se que as refeies eram DIETA NORMAL
pequenas e frequentes para melhor tolerncia da paciente. Lanche Lanche
Desjejum da Almoo da Jantar
28 de Outubro Sexta-feira manh tarde
- Mamo - Suco de - Salada de - Melo - Sopa
1) A boa aceitao da dieta Pastosa e a efetiva evo- caju vegetais crus
- Cuscuz - Inhame
luo clnica da paciente determinaram a suspenso da com ovo -Frango ou bife com carne
ao molho/assado
Nutrio Parenteral. A dieta Pastosa foi mantida. - Po - Caf
francs - Arroz branco
29 de Outubro Sbado - Leite com - Feijo simples
caf
-Suco
Evoluo da dieta para a consistncia Branda:
Caloria total fornecida: 1557cal
DIETA BRANDA
Lanche 07 de Novembro Segunda-feira
Lanche
Desjejum da Almoo Jantar
da tarde
manh A paciente recebeu alta hospitalar nesse dia. Para
- Mamo - Suco - Salada de - Melancia - Sopa coada
vegetais que o tratamento dietoterpico tivesse cada vez mais xi-
- Papa de - Pur de
cozidos inhame com to e continuao efetiva fora do hospital, desenvolveu-se
mucilon
com leite - Frango ou carne ao uma dieta especfica para RCUI (cujos clculos e dieta se
desnatado bife ao molho molho
encontram no apndice 3), segundo o sistema de equiva-
-Caf
- Po doce - Arroz de lentes 1, respeitando as suas necessidades energticas,
leite
- Leite com de macro e micronutrientes.
caf - Feijo coado O paciente que recebe Nutrio Parenteral est sus-
- Suco cetvel a complicaes metablicas relacionadas ao tipo e
Caloria total fornecida: 1554,6 cal quantidade dos macro e micronutrientes componentes
Capa Sumrio
da soluo. As principais complicaes esto relacionadas Observa-se que os indicadores do Hemograma se
ao metabolismo glicdico (hiper/hipoglicemia) e lipdico encontravam com a quantidade diminuda durante todo o
(hipertrigliceridemia, deficincia de cidos graxos essen- perodo analisado, o que foi explicado pela intensa perda
ciais), diminuio de eletrlitos, como Fsforo e Magn- de sangue que a paciente sofreu (melena), principalmente
sio. Desse modo, faz-se necessrio o monitoramento dos entre os dias 10 e 16/10. O fato que evidencia o aumento
exames laboratoriais dos pacientes, com nfase na gli- da concentrao de hemcias no dia 16/10, que a pa-
cemia, hemograma, leucograma, eletrlitos e protenas2 ciente foi submetida, no dia 14, por uma transfuso de
(NETO, CALIXTO-LIMA, GONZALEZ; 2010). 03 UI de concentrado de hemcias. Ao reiniciar a nutrio
Observa-se, na tabela 1, a evoluo dos valores oral, houve a preocupao de oferecer alimentos ricos em
das principais variveis do Hemograma e Leucograma Ferro e em Vitamina C para aumentar a sua disponibilida-
de um paciente, evidenciando-se que os que esto em de e absoro, tratando e prevenindo o quadro de anemia
negrito indicam quantidades superiores aos de refern- severa, em decorrncia das perdas que houve durante o
cia, e os que esto na cor cinza refletem quantidades maior perodo de internao.
inferiores aos ideais, segundo o laboratrio do Hospital A leucocitose e a linfocitopenia, descritas nos exa-
Universitrio Lauro Wanderley. mes, foram devido ao processo inflamatrio 1 causado
pela RCUI. A contagem aumentada de plaquetas (trombo-
Tabela 1. Valores das principais variveis do Hemograma e
Leucograma da paciente citose) ocorrida em duas situaes foi em decorrncia da
hemorragia sofrida pela paciente durante tais perodos.
DATA 29/09 04/10 10/10 16/10 22/10 27/10
Felizmente, tal contagem voltou a se normalizar no ltimo
Hemcias
(milh/mL) 3,7 3,49 2,69 2,86 2,57 2,76 exame, quando havia cessado o sangramento.
Hemoglobina
A hiponatremia e a hipocalemia foram encontrados
8,53 7,7 7,22 8,68 7,65 8,17
(g/dL) na maior parte dos exames da paciente, como mostra a
Hematcrito 26,43 25,11 21,27 23,36 21,55 23,71 Tabela 2. O Sdio esteve, em trs momentos, com os valo-
(%)
res um pouco abaixo da referncia, o que pode ser causado
Leuccitos
(mm) 15.400 10.610 13.500 29.050 14.730 12.870 pela reteno hdrica no organismo da paciente (edema),
Linfcitos assim como a perda excessiva desse eletrlito. Durante os
10,0 13,0 7,0 6,3 15 14
(%) dias 29/09 e 22/10, a concentrao de Potssio se encon-
Plaquetas trava em nmero decrescente, ficando apenas dentro da
210.800 731.700 508.400 243.800 134.500 210.500
(mil/mm)
Capa Sumrio
normalidade no dia 27/10. A hipocalemia detectada pode Tabela 3. Valores da concentrao de Protenas totais, albumina,
globulina e protena c-reativa da paciente
ter sido causada pela desidratao e pelos quadros de v-
mitos e diarreia da paciente. A conduta adotada nesses ca- DATA 27/09 06/10 10/10 18/10 24/10 26/10 27/10
sos a reposio de lquidos, diminuio da oferta de Sdio Protenas
e aumento na de Potssio. Na Nutrio Parenteral preciso totais 6,0 4,7 3,7 4,9 4,9 5,0 5,2
(g/dL)
ter cuidado para que a soluo seja mais diluda2
Albumina
2,7 - - - 2,5 2,5 2,7
Tabela 2. Valores da concentrao de Sdio e Potssio da paciente (g/dL)
DATA 29/09 04/10 10/10 15/10 22/10 27/10 Globulina

3,3 - - - 2,4 2,5 2,5
(g/dL)
Sdio
131,0 136,0 136,0 137,0 135,0 135,0 Protena
(mmol/L) - - - 48,0 27,0 24,0 -
C- reativa
Potssio
3,3 3,3 2,8 2,8 2,6 4,3
(mmol/L)
Os valores da glicemia contnua da paciente, obser-
O nvel proteico da paciente evoluiu na Tabela 3. In- vados na Tabela 4, desde sua admisso no hospital at
divduos acometidos por RCUI grave apresentam valores prximo da data em que recebeu alta hospitalar, so supe-
de protenas totais abaixo da referncia por causa da m riores ao valor de referncia. Nos resultados iniciais, a pa-
absoro dos nutrientes e da desnutrio decorrente desta ciente estava com o estado geral comprometido, incluindo
doena. Da mesma forma, foi encontrada hipoalbuminemia o seu apetite. A dieta oscilava entre zero e lquida de prova,
devido m absoro, com consequente perda excessiva o que pode ter provocado um desequilbrio no metabolismo
de protenas pelo intestino. A globulina estava elevada no da glicose, j que a paciente no possua diabetes mellitus.
primeiro exame, porm nos restantes voltou normalida-
Os picos mais elevados da glicemia aconteceram
de. No dia 18/10, o valor da Protena C-reativa estava aci- quando a paciente estava se alimentando por via Paren-
ma do adequado, indicando o estado catablico presente teral. A hiperglicemia que ocorre no paciente em uso de
durante a resposta ao processo inflamatrio ocorrido na Nutrio Parenteral pode ser causada por vrios motivos,
RCUI. Nos dois ltimos resultados, os valores diminuram e mas aqueles que conferem com o estado em que a pa-
se adequaram ao normal, indicando que houve o incio da ciente se encontrava so: infuso excessiva de glicose e o
fase anablica e, provavelmente, reduo da inflamao. uso concomitante de medicamentos que alteram o meta-
bolismo da glicose, como os corticosterides.
Capa Sumrio
Ao retornar a alimentao por via oral, que ocorreu As medicaes que o paciente faz uso devem ser
gradualmente, respeitando as recomendaes, a glicemia identificadas para que a interveno seja feita de manei-
da paciente apresentou-se com o valor adequado, eviden- ra a otimizar o tratamento tanto medicamentoso quanto
ciando a sua melhora clnica e nutricional. dietoterpico. Portanto, as interaes devem ser conside-
Tabela 4. Valores da glicemia contnua da paciente
radas pelo nutricionista no momento de estabelecimento
de uma conduta do tratamento.
Durante os primeiros dias de internao, estava
DATA Manh (6h) Manh (11h) Tarde (16-17h) Noite (18-22 h)
sendo administrado Mesalazina para a paciente, que um
anti-inflamatrio indicado para reduzir as reaes infla-
29/09 145 mg/dL - - -
matrias que acometem a mucosa do clon e do reto e
02/10 112 mg/dL 216 mg/dL - 181 mg/dL nas fases agudas da RCUI. Utilizado tambm para preve-
nir ou reduzir as recidivas dessa enfermidade. Tal frmaco
08/10 105 mg/dL 116 mg/dL - 90 mg/dL
pode provocar clicas abdominais, diarria e flatulncia,
10/10 197 mg/dL 259 mg/dL 278 mg/Dl - sintomas j relatados pela paciente nesse perodo4. Assim
sendo, conforme prescrio mdica, este medicamento foi
14/10 299 mg/dL 292 mg/dL - - suspenso diante da persistncia desses quadros.
23/10 - - 129 mg/dL - De acordo com Auad e Calixto-Lima (2010)5, na nu-
trio Enteral, as interaes entre frmacos e nutrientes
27/10 293 mg/dL 228 mg/dL 150 mg/dL - esto relacionadas apenas absoro da droga, enquanto
31/10 - 161 mg/dL 243 mg/dL - que na nutrio Parenteral as interaes esto associadas
aos processos de distribuio, metabolismo, excreo e
01/11 98 mg/dL - - -
mecanismo de ao do frmaco. Felizmente, no foram
encontradas, na literatura cientfica, possveis interaes
A interao frmaco-nutriente ocorre quando o entre os medicamentos que a paciente utilizava durante o
equilbrio dos nutrientes afetado pela ao de um me- perodo em que estava se alimentando por essas vias. Os
dicamento ou quando o efeito farmacolgico da droga frmacos administrados foram: Aciclovir, prescrito para
alterado pela ingesto de certos nutrientes. O estado nu- o tratamento de herpes que a paciente apresentava na
tricional do paciente tambm pode produzir desequilbrio boca e vagina. Evidencia-se a importncia em assegurar
entre a absoro de frmacos e nutrientes 3.
Capa Sumrio
uma ingesto hdrica/hidratao adequada; Tazocin, uti- zinco e vitamina C e houve, ainda, a seleo de carboi-
lizado para combater a infeco bacteriana; Metronidazol dratos, ofertando em maior quantidade os complexos, em
total, agente antibacteriano que pode provocar anorexia, relao aos simples, para controlar a glicemia6.
desconforto gstrico, sensao de gosto metlico na boca Utilizaram-se ainda: Omeprazol no tratamento das
seca e diarreia 4. Recomenda-se que este medicamento lceras gstrica/duodenal. Este medicamento pode di-
seja tomado juntamente com o alimento para evitar o minuir a absoro de ferro e de vitamina B12, portanto,
desconforto no trato GI, porm, como a paciente estava procurou-se ofertar alimentos ricos em ferro e vitamina
sendo suprida de alimentao continuamente (NE e NP), B12 no s por esse motivo, mas tambm para tratar a
no houve tal problema. anemia que acometia a paciente; Cefepime, que um
Destaca-se que, nos exames dos dias 24, 25 e 26 antimicrobiano que pode provocar a diminuio da snte-
de outubro, a concentrao plasmtica de albumina esse de vitamina K pelo organismo, resultando, assim, no
tava abaixo do adequado, ressaltando-se que a hipoal- aumento da oferta de alimentos fontes desta vitamina4.
buminemia pode interferir no grau de ligao da albu- A prevalncia das Doenas Inflamatrias Intesti-
mina com os frmacos, alterando, assim, os parmetros nais, no Brasil, ainda no foi estimada, mas estudos cien-
farmacocinticos destes5. tficos recentes demonstram o crescimento dos casos de
Os medicamentos citados anteriormente foram subs- Doena de Crohn e Retocolite Ulcerativa na maioria dos
titudos por outros quando se suspendeu a Nutrio Paren- estados brasileiros.
teral e Enteral e retornou-se a alimentao por via oral: Diante do avano dessas enfermidades, torna-se in-
Nistatina, antibitico sob a forma de creme, utilizado para dispensvel a realizao de campanhas de conscientizao
o tratamento da infeco vaginal que acometia a paciente. para preveno, identificao e tratamento das DII, a fim
No foram encontradas, na literatura consultada, intera- de impedir que se tornem um problema de sade pblica
es com nutrientes; Prednisona, que um glicocorticide no pas. O monitoramento no tratamento e a orientao
que proporciona efeito anti-inflamatrio. Esta droga pode alimentar possuem impacto positivo na preservao do es-
causar hiperglicemia, reteno de sdio, diminuir a absor- tado nutricional do indivduo acometido por tais patologias.
o intestinal de clcio e ainda promover perda urinria A conduta dietoterpica apropriada no tratamento
deste mineral, do potssio, do zinco, da vitamina C e do da Retocolite Ulcerativa aquela que tanto adequada
nitrognio. Por isso, a dieta da paciente foi focada em ali- quanto balanceada nutricionalmente e incorpora varia-
mentos fontes de clcio, vitamina D, protena, potssio, es individuais, tais como sexo, idade, grau de desenvol-
Capa Sumrio
vimento da doena, preferncias e hbitos alimentares.
O sucesso obtido no tratamento da paciente, nesse caso,
foi devido a esses e a outros indicadores, alm da equipe
multiprofissional que trabalhou com excelncia para atin-
gir um objetivo comum: a recuperao total da mesma e
regresso da doena.
Fotos da paciente antes e aps a terapia nutricional:

CASO CLNICO 3
Antes da terapia nutricional Aps a terapia nutricional
Paciente P.H.S, 22 anos, natural de Sap-PB, por-

tador de tuberculose intestinal e Leucemia Linfoide Agu-
da. Apresentava-se com desnutrio grau III, vmitos
intensos e clicas abdominais fortes. Foi solicitada nu-
trio parenteral total via acesso central (ver prescrio
abaixo). Aps melhora do quadro clnico e situao nu-
tricional, foi feita evoluo de dieta para sonda nasoen-
teral (peptimax ), juntamente com a parenteral. Em
seguida, suspensa dieta parenteral com dieta enteral ex-
clusiva, com evoluo de 10 mL de volume diariamente.
Com consequente melhora do quadro geral, iniciada die-
ta por via oral: lquida de prova sem resduos. Aps 10
dias, com evoluo do quadro geral, dieta evoluda para
via oral exclusiva com suplementao hiperproteica com
aumento de consistncia. No dia 21/11/2012, o paciente
apresentou-se com 43,6 Kg, com ausncia das clicas,
vmitos e com programao de alta hospitalar.
Capa Sumrio
Prescrio NPT: No inserida em programa social
Ncleo familiar: quatro
P terico = 59 Kg
Volume = 1770 mL Histria da doena e da internao
Kcal totais (30 Kcal/ Kg) = 1770 Kcal (51% glicose;
20% AA; 29% Lipdios) Paciente admitido na CMA, proveniente da UTI do
AA (1,5 g/Kg) = 88,5 g => 354 Kcal Hospital Universitrio Lauro Wanderley aps estabiliza-
AA a 10% = 885 mL o do quadro de hipertenso e rebaixamento do nvel
Dipeptiven = 100 mL (20g) de conscincia.
Lipdios = 256,65 g => 513,3 Kcal
Lipdios a 20%= 256,65 mL Diagnstico (Provisrio ou definitivo)
Glicose = 902,7 Lcal => 265,5 g
- Neoplasia de clon
Glicose a 50% = 531 mL
- Diarreia crnica
Oligoelementos = 2 mL
- Sepse
Densidade calrica = 1 Kcal/ mL
Taxa de infuso = 3,1 mg/Kg/ min Quadro clnico atual do Paciente
Kcal no PTN/ g de N = 81,57 (DIETA HIPERPROTEICA)
O paciente encontrava-se estvel. Aps a aplicao
CASO CLNICO 4 da nutrio parenteral, o nmero de evacuaes reduziu
para 12 por dia, apresentava-se com febre, cuja tempe-
Identificao e histria da vida do paciente ratura oscilava entre 37 e 37,5, normo-hidratado.
Nome: C.R.S Fisiopatologia da patologia e sndromes

Idade: 38 anos concomitante
Data de nascimento: 30/07/1972
Naturalidade: Belm / PB Cncer de clon
Escolaridade: fundamental incompleto
O cncer colo-retal varia sua frequncia em diversas
Profisso: feirante
partes do mundo. Embora possa ocorrer em qualquer ida-
Renda familiar: dois salrios mnimos
Capa Sumrio
de, mais de 90% dos pacientes tm mais de 40 anos. Tan- Circunferncia do brao (CB) = 22cm
to a predisposio gentica quanto os fatores ambientais Prega Cutnea subescapular ( PSCE) = 9 cm
esto envolvidos em sua gnese. Em relao aos fatores
ambientais, observa-se que a alimentao o fator mais EP =[ (0,98 x CP) + (1,16x AJ) + (1,73 x CB) +
importante. Nesta, uma dieta rica em gordura saturada e (0,37x PSCE) 81,69]
pobre em fibras estaria favorecendo o desenvolvimento de
um tumor em indivduo predisposto geneticamente. Nota- EP = [ (0,98 x 15) + (1,16x 50) + (1,73 x 22) + (0,37x
-se, ainda, uma estreita relao com doenas inflamatrias 9) 81,69]
intestinais. Normalmente, leses neoplsicas polipoides
EP = 31,77 ~ 32Kg
benignas representam uma das etapas antes da maligni-
zao. As principais manifestaes clnicas consistem no
Altura Estimada
sangramento, dor e alterao do hbito intestinal. O diag-
nstico feito pelo exame fsico e pode ser complemen- AE =[64,19 - (0,04 x I) + (2,02 x altura do joelho em cm)]
tado por meio da pesquisa de sangue oculto nas fezes,
AE = [64,19 (0,04 x 38) + (2,02 x 50)]
colonoscopia e tomografia computadorizada. Buscando-se
sempre o diagnstico precoce, o tratamento envolve a res- AE = 1,64cm
seco cirrgica e, nos casos avanados, a quimioterapia
e radioterapia complementares. Por fim, conclui-se que o IMC estimado = 32
cncer colo retal um problema de sade pblica e, muitas 2,7
vezes, evitvel. Assim, mostram-se necessrias medidas IMC estimado = 11,8 kg/m Magreza grau III
para o diagnstico precoce e preveno (ANDRADE, 2003).
Adequao da Circunferncia do Brao
Avaliao Nutricional do Paciente
Adequao da circunferncia do Brao (%)
Estimativa de Peso para homem, Segundo Cuppari: CB = 22 cm

CB = 22 x100
Circunferncia da Panturrilha (CP) = 15cm 32,9
Altura do joelho ( AJ) = 50cm
CB = 66,8 ~67%
Capa Sumrio
Dietoterapia recomendada para o paciente fraco, com dificuldade na fala e sonolento.
Imipenem 500mg: tratamento de infeces polimi-
GEB = 655 + ( 9,6 x P) + (1,8 x A) (4,7 x I) crobianas e mistas aerbia- anaerbia, assim como na
teraputica inicial anterior identificao do organis-
GEB = 655 + ( 9,6 x 32) + (1,8 x 164 ) (4,7 x 38)
mo causador da infeco2; tratamento das seguintes in-
GEB = 1078,8 feces, quando causadas por organismos suscetveis;
infeces intra-abdominais; infeces do trato respi-
GET = 1078,8 x 1,5 x 1,2
ratrio inferior; infeces ginecolgicas; septicemias e
GET = 1941,8 ~1942 kcaL endocardite.
Liquemine 0,25ml: a heparina um anticoagulante,
Interao droga x nutriente de uso injetvel, que atua inibindo a coagulaosangu-
nea.Este frmaco pode ser encontrado no mercado com o
Pirazinamida 500mg - reaes adversas: os mais co- nome de Liquemine. Efeitos colaterais: hemorragia
muns so reaes alrgicas, dores articulares, hiperuri- Ranitidina 150mg: reaes adversas: o uso de raniti-
cemia, nuseas, artralgia, anorexia, disria, nefrite in- dina apresenta poucas manifestaes adversas, quando
testinal, febre, vmito, anemia, podendo ainda surgir ocorrem so cefaleias ou erupes cutneas. Pode causar
alteraes hepticas (o aumento da concentrao plas- diarreia, constipao, vmito, dor abdominal.
mtica de Alanina e Aspartato aminotransferase so as Complexo B 1 ampola: as vitaminas do complexo B
alteraes mais precoces), sendo aconselhada a vigilncia ajudam a manter a sade dos nervos, pele, olhos, cabe-
da funo heptica e tambm renal. los, fgado e boca, assim como a tonicidade muscular do
O paciente no desenvolveu nenhuma dessas rea- aparelho gastrintestinal. As vitaminas do complexo B so
es, porm a anorexia constante. Tal medicamento no coenzimas envolvidas na produo de energia e podem
tem interao com nenhum nutriente. ser teis nos casos de depresso e ansiedade. As vitami-
Polimixina B 01 ampola: antibitico, sua ao se d nas do complexo B devem sempre ser ingeridas juntas,
combatendo infeces de vrias origens, especialmente mas uma determinada vitamina B pode ser consumida de
infeces meningeanas. Reaes adversas: fraqueza, so- duas a trs vezes mais do que outra no tratamento de um
nolncia, ataxia, parestesia perioral, formigamento das determinado problema.
extremidades, turvao da viso. Paciente encontrava-se
Capa Sumrio
Evoluo Dietoterpica prescrita Paciente, no dia 11/03/2010, tem incio a nutrio mista (
e aceitao pelo paciente Nutrio Parenteral + Nutrio Enteral)
Paciente admitido no dia 04/03/2010 com Nutrio Enteral Nutrio Parenteral
Total Nutrition Soy Hss Neofiber

Via de acesso utilizada: central
CHO
Clculo das necessidades hdricas e macronutrientes:
100 g de Nutrition Soy ---------- 60g de CHO
45 g de Nutrition Soy ------------ x 1. Necessidades hdricas
x = 27 g de CHO ou 108 kcal
Oferta: 30 mL/Kg/dia
30mL ------ 1 kg
PTN
XmL ------- 50kg
100 g de Nutrition Soy ---------- 17g de PTN
X = 1500mL/dia
45 g de Nutrition Soy ------------ x
x = 7,65 g de PTN ou 30,6 kcal
2. Calorias totais
LIP Oferta: 30 Kcal/kg/dia
100 de Nutrition Soy ---------- 14 g de LIP 30kcal ------- 1kg

101 Xkcal ------- 50kg
102 45 g de Nutrition Soy --------- x X = 1500 kcal/dia
x = 6,3 g de LIP ou 56,7 kcal
3. Necessidades Proteicas
TCM 95% (usa-se de 1 a 2%)
Oferta: 1,2g de protena/kg/dia
LIP 1,2g ------ 1kg
2 mL de TCM -------- 100% Xg ------- 50kg
x -------- 95% X = 60g de protena por dia
x = 1,9 g de LIP ou 17,1 kcal
Capa Sumrio
Cada grama de protena fornece 4kcal, portanto: Necessidades energticas remanescentes: 1260 504 =
756kcal.
1g ------ 4kcal
60g ----- xkcal
5. Clculo do volume da emulso lipdica
X = 240 Kcal/g
Emulso selecionada
Necessidades energticas remanescentes:
Emulso lipdica TCL/TCM a 20% ( cada 100mL de
1500 240 = 1260kcal.
soluo fornece 20g de lipdio)
Clculo do volume da soluo de aminocidos 20g ------ 100mL

56g ------- XmL
Soluo Padro de aminocidos a 10% ( cada 100mL de
X= 280mL de EL a 20%
soluo fornece 10g de AA).
10g de AA ------ 100mL
Fornecimento energtico glicdico
60g de AA ------ x mL Necessidades energticas remanescentes: 1500kcal
X = 600mL de soluo de AA a 10% (necessidade energtica total calculada) 240kcal ( ami-
nocidos) 706kcal ( lipdios) = 504kcal. Lembrando que
4. Necessidades Lipdicas cada grama de carboidrato corresponde a 3,4kcal, portanto:
Oferta: 1,12g de lipdio/kg/dia
1g ------ 3,4kcal
1,12g ------ 1kg
Xg ------ 504kcal
Xg -------- 50kg
X= 148,2g de glicose/dia
X = 56g de lipdios/dia
Clculo do volume da soluo de glicose
Emulso lipdica selecionada
Soluo de glicose a 50%
Cada grama de lipdeo TCM/TCL a 20% fornece
9kcal, portanto: 50g de glicose ---- 100mL
1g ------ 9kcal 148,2 g de glicose --- XmL
56g ------ Xkcal X = 296,4mL
X = 504 Kcal/g Fornecimento de minerais (eletrlitos)
Capa Sumrio
Sdio Cloreto de Sdio a 20%: 14,7mL
Oferta: 1mEq/kg/dia Cloreto de Potssio a 10%: 37,3mL
1mEq ------ 1kg Volume final: 1228,4mL
XmEq ----- 50kg Se o volume total estimado for de 1.500mL, ento:
X = 50mEq/dia 1.500mL 1228,4mL = 271,6mL. Logo, para chegar ao
Cloreto de sdio a 20% contm 3,4mEq/kg/mL, volume final estimado, ser necessrio o acrscimo de
portanto: 271,6mL de gua para injeo.
1mL ---- 3,4mEq
XML ----- 50mEq CASO CLNICO 5
X = 14,7 mL de cloreto de sdio a 20%
Clculos da Nutrio Parenteral do
Hospital das Clnicas - UFPE
Potssio
Oferta: 1mEq/kg/dia
Sistema 3:1
1mEq ------ 1kg
Exemplo: Paciente com 50 kg e necessidades de 1500
XmEq ----- 50kg
kcal (30kcal/kg/dia) e 75g PTN (1,5g ptn/kg/dia)
X = 50mEq/dia
1: Retirar das calorias totais, as calorias provenientes

Cloreto de potssio a 10%
das protenas.
Cloreto de potssio a 10% contm 1,34mEq/kg/mL,
Ptn: 75g x 4kcal = 300kcal
portanto:
1500 300= 1200 kcal
1mL ---- 1,34mEq
XML ----- 50mEq
2: Distribuir o restante das calorias entre carboidratos e
X= 37,3mL de cloreto de potssio a 10%
lipdeos.1200 kcal
70% CHO = 840kcal = 247g
Clculo do volume final da formulao
30% LIP = 360 kcal = 40g
Aminocido a 10%: 600mL
Glicose a 50%: 296,4mL
3: Calcular o volume da soluo.
Lipdios a 20%: 280mL
750 ml aa 10% = 75g
Capa Sumrio
500 ml HCO 50% = 250g 3: Determinar volume da soluo
250ml LIP 20% = 50g Ptn = 50g 500 ml de aa 10% = 50g
Glicose: 250g x 3,4 = 850 kcal CH= 245 500 ml Glic. 50% = 250g
Lipdeo: 250ml x 2,0 = 500 kcal 1 fase de glicose 50%
TOTAL DE CALORIAS OFERTADAS: Emulso lipdica: 2x semana = 2000 kcal /7= 286kcal/dia
300 + 850 + 500 = 1650 Kcal Glicose: 250 x 3,4 = 850kcal
TOTAL DE CALORIAS OFERTADAS:
4: Calcular a taxa de infuso de glicose. 200 + 286 + 850 = 1336 Kcal
Para calcular a velocidade de infuso de glicose (VIG), de-
ve-se dividir o contedo de glicose em mg, pelo peso do 4: Calcular a taxa de infuso de glicose.
paciente, por 24 (perodo de infuso), por 60 (min). Para calcular a velocidade de infuso de glicose (VIG), de-
VIG = glicose (mg)/ peso kg/ (24 x 60) ve-se dividir o contedo de glicose em mg, pelo peso do
VIG= 25000/50/1440 paciente, por 24 (perodo de infuso), por 60 (min).
VIG= 3,47 mg/kg/min VIG = glicose (mg)/ peso kg/ (24 x 60)
VIG= 250000/33/1440
Sistema 2:1 VIG= 5,26 mg/kg/min
Exemplo: Paciente com 33 kg e necessidades de 1320
(40kcal/kg/dia) e 49,5g ptn (1,5g ptn/kg/dia) Evoluo da NP
1: Retirar das calorias totais, as calorias provenientes 1. Iniciar com 1/3 ou metade das necessidades estima-
das protenas. das, para que ocorram adaptaes metablicas, hor-
Ptn: 50g x 4kcal= 200kcal monais e enzimticas (em nvel celular), evitando-se
1320 200= 1120 kcal assim complicaes metablicas como hiperglicemia,
uremia pr-renal, hiperosmolaridade, distrbios hi-
2: Das calorias no proticas, retirar as calorias prove- droeletrolticos, entre outros.
nientes da emulso lipdica e o restante distribuir como 2. Monitorar os nveis de uria, creatinina, potssio, P,
carboidratos. Na, Mg, Ca e Cl por 3 dias; estando normais evoluir
Emulso lipdica = 286 kcal/dia a NP, de forma a atender todas as necessidades do
1120 286 = 834kcal / 3,4 = 245g paciente. Caso um nico desses nutrientes esteja al-
Capa Sumrio
terado a NP no deve ser evoluda at que ocorra 6. AUAD, G. R. V.; CALIXTO-LIMA, L. interao frmaco- nu-
trientes em Nutrio parenteral. In CALIXTO- LIMA et al.
normalizao do mesmo.
Manual de Nutrio Parenteral. Rio de janeiro: editora
3. A NP perifrica deve ser iniciada com o aporte total Rubio; 2010, cap. 11, p. 163-176.
j no primeiro dia, pois a concentrao de micronu-
7. PRONSSKY, Z. M. Food medication interactions. 13 ed.
trientes e a osmolaridade nesta frmula no induz Birchrunville, 2004.
aos distrbios metablicos comuns na NPT.
4. A transio entre NP e a alimentao oral deve ser
gradual, e se necessria, atravs da alimentao en-
teral, para permitir que o trato gastrointestinal se
readapte ao processo digestivo.
REFERNCIAS
1. COSTA, M. J. C. ET AL. Ficha de Anlise por Equiva-

lentes. Departamento de Nutrio- Centro de Cincia da
Sade- Universidade federal da Paraba, 2000.
2. CALIXTO LIMA, et al. Vias de acesso da Parenteral. In

CALIXTO LIMA et al. Manual de Nutrio Parenteral.
Rio de Janeiro: Editora Rubio; 2010. Cap. 3 p. 23-35.
3. LIMA, G. N.; MARQUES, N. M. Assistncia farmacutica

na administrao de medicamentos via sonda: escolha da
forma farmacutica adequada. Einstein, So Paulo, v. 7,
p. 9-17, 2009.
4. BERBEL, M. B. F.; AZZOLINI, C. R.; REIS, N. T. Interao

entre drogas e nutrientes. In: CUPPARI, L. Guia de Nutri-
o: nutrio clnica no adulto. 2 ed. So Paulo: editora
Manole; 2005. Cap. 18, p. 379- 434.
5. MARTINS, C.; MOREIRA, S.M.; PIEROSAN, S.R. Interao

droga- nutriente. 2 ed. Curitiba: editora Nutro Clnica,
2003.
Capa Sumrio
ANEXOS
MDULO DE AMINOCIDOS- (NUTRIO PARENTERAL)

Soluo Aminocidos Padro Adulto
Aminosteril Aminosteril
Aminosteril Aminosteril Primem
Aminoplasmal Hepamino (sem eletrlitos/ (com eletrlitos/ Travasol
Hepa Nefro (Ins. Hep.)
sem HC) sem HC)
Fabricantes B. Braun B. Braun Fresenius Kabi Fresenius Kabi Fresenius Fresenius Baxter Baxter
Concentrao (%) 10% 8% 10% 10% 8% 6,7% 10% 10%
Nitrognio (g/l) - 12,2 16,4 16,4 12,9 8,8 15 16,5
Aminocidos totais (g/l) - - 100 100 80 67 - -
L- Isoleucina (g) 5 9,0 5 4,67 10,40 7,52 6,7 6,0
L- Leucina (g) 8,9 11 7,40 7,06 13,09 11,38 10 7,3
L- Lisina acetato (g) 4,07 7,6 6,60 5,97 6,88 9,63 1,1 5,8
L- Metionina (g) 4,4 1,0 4,30 4,10 1,10 6,59 2,4 4,0
L- Fenilalanina (g) 4,7 1,0 5,10 4,82 0,88 7,75 4,2 5,6
L- Treonina (g) 4,2 4,5 4,40 4,21 4,4 6,78 3,7 4,2
L- Triptofano (g) 1,6 0,76 2,00 1,82 0,7 2,90 2 1,8
L- Valina (g) 6,2 8,4 6,20 5,92 10,08 9,53 7,6 5,8
L- Histidina (g) 3,0 2,4 3,00 2,8 2,8 4,90 3,8 4,8
L- Alanina (g) 10,5 7,5 15,00 15,00 4,64 - 8 20,7
L- Arginina (g) 11,5 6,0 12,00 10,64 10,72 - 8,4 11,5
L- Cistina HCL (g) 0,36 - - 0,52 - 1,89 -
Glicina (g) 12,00 9,0 14,00 15,95 5,82 - 4 10,3
L- Prolina (g) 5,5 8,0 15,00 15,00 5,73 - 3 6,8
L- Serina (g) 2,3 5,0 - - 2,24 - 4 5,0
cido L- Glut|mico (g) 7,2 - - - - - 10 -
cido L- Asprtico (g) 5,6 - - - - - 6 -
L- Asparagina (g) 5,6 - - - - - - -
N- Acetil L- Tirosina (g) 0,4 - - - - - 0,45 -
L- Ornitina HCL (g) - - - - - - 3,18 -
Taurina (g) - - - - - - 0,6 -
Osmolaridade(mosm/l) - -- 939 1048 770 835 780 770
Ph - - - -
Calorias totais (Kcal/I) - - 400 400 320 500 - -
Kcal/g N - - 24,4 24,4 24,8 56,8 - -
Capa Sumrio
MDULOS DE EMULSES LIPDICAS-(NUTRIO PARENTERAL)
Composio LIPOFUNDIN MCT/LCT OMEGAVEN SMOFLIPID LIPOVENOS MCT LIPOVENOS PLR IVELIPID
Fabricantes B- Braun Fresenius Fresenius Fresenius Fresenius Baxter
Concentrao 10%TCM 20%TCM - - 20% 10%TCL 20%TCL 10% 20%

Apresentao (mL) 500 100 500 50 100 100 250 500 500 500 100 250 500 10 20
leo de Soja (g) 25 10 50 6 15 30 50 100 100 250 500
leo de Oliva - - - 5 12,5 25 - - - - - - -
leo de peixe (g) - - - 5 10 3 7,5 15 - - - - - - -
TCM (g) 25 10 50 6 15 30 50 100 - - - - -
Fosfatideo de ovo (g) 7,25 1,45 7,25 0,6 1,2 - - - 6 12 - - - 1,2 1,2
Lecitina do ovo (g) - - - - - - - - - - 0,6 1,5 3
Glicerol (g) 12,5 2,5 12,5 1,25 2,5 - - - 25 25 2,5 6,25 12,5 2,5 2,5
Calorias (Kcal/I) 529 190,8 954 56 112 200 500 1000 1030 1950 108 270 540 110 200
Osmolaridade
172,5 38 190 0,0075 0,015 27,3 68,25 136,5 272 273 27,2 68 136 265 270
(mOsm/l)
tocoferol 500 mg 20 mg 100 mg 0,0148g 0,0296 g - - - - - - - - - -
6,5-
pH - 6,5-8,5 6,5-8,5 7,5-8,7 8,0 - 8,0 6,5-8,5 6,5-8,5 6,5-8,7 6,5-8,7 - -
8,7
EPA (g) - - - 1,25-2,82 - - - - - - - - - -
DHA (g) - - - 1,44-3,09 - - - - - - - - - -
cido mirstico (g) - - - 0,1-0,6 - - - - - - - - - -
cido palmtico (g) - - - 0,25-1,0 - - - - - - - - - -
cido palmitolico (g) - - - 0,3-0,9 - - - - - - - - - -
cido esterico (g) - - - 0,005-2 - - - - - - - - - -
cido oleico (W-9) (g) - - - 0,6-1,3 - - - - - - - - - -
cido linoleico (W-6) - - - 0,1-0,7 - - - - - - - - - -
cido linolnico (W-3) - - - 0,2 - - - - - - - - - -
cido
- - - 0,05-0,4 - - - - - - - - - -
octadecatetraenico (g)
cido eicosaenico (g) - - - 0,05-0,3 - - - - - - - - - -
cido araquidnico (g) - - - 0,1-0,4 - - - - - - - - - -
cido docosaenico (g) - - - 0,15 - - - - - - - - - -
cido
- - - 0,15-0,45 - - - - - - - - - -
docosapentaenico (g)
Capa Sumrio
Laboratrio Baxter- SISTEMA FECHADO (NUTRIO PARENTERAL)
Oligoclinomel Oligoclinomel Oligoclinomel Oligoclinomel Oligoclinomel Oligoclinomel Oligoclinomel Oligoclinomel

Composio N4-550 E N4-550 E N5-800 E N6-900 E N6-900 E N7-1000 E N7-1000 E N7- 1000 E
1000 ML 2000 ML 2000 ML 1500 ML 2000 ML 1000 ML 2000 ML 2500 ML
Aminocidos (%) 5,5 5,5 7 8,5 8,5 10 10 10
Glicose (%) 20 20 25 30 30 40 40 40
Emulso lipdica (%) 10 10 20 20 20 20 20 20
Composio antes da mistura
leo de soja + leo de
20,0 40,0 80,0 60,0 80,0 40,0 80,0 100,0
oliva purificados (g)
Alanina (g) 4,56 9,11 11,59 10,56 14,08 8,28 16,26 20,70
Arginina (g) 2,53 5,06 6,44 5,87 7,82 4,6 9,20 11,50
Glicina (g) 2,27 4,54 5,77 5,26 7,01 4,12 8,24 10,30
Histidina (g) 1,06 2,11 2,69 2,45 3,26 1,92 3,84 4,80
Isoleucina (g) 1,32 2,64 3,36 3,06 4,08 2,4 4,80 6,00
Leucina (g) 1,61 3,22 4,09 3,73 4,97 2,92 5,84 7,30
Lisina (equiv. A lisina.HCl) (g) 1,28 (1,60) 2,55 (3,19) 3,25 (4,06) 2,96 (3,70) 3,94 (4,93) 2,32 (2,90) 4,64 (5,80) 5,80 (7,25)
Metionina (g) 0,88 1,76 2,24 2,04 2,72 1,60 3,20 4,00
Fenilalanina (g) 1,23 2,46 3,14 2,86 3,81 2,24 4,48 5,60
Prolina (g) 1,50 2,99 3,81 3,47 4,62 2,72 5,44 6,80
Serina (g) 1,10 2,20 2,80 2,55 3,40 2,00 4,00 5,00
Treonina (g) 0,92 1,85 2,35 2,14 2,86 1,68 3,36 4,20
Triptofano (g) 0,40 0,79 1,01 0,92 1,22 0,72 1,44 1,80
Tirosina (g) 0,09 0,18 0,22 0,20 0,27 0,16 0,32 0,40
Valina (g) 1,28 2,55 3,25 2,96 3,94 2,32 4,64 5,80
Acetato de sdio 0,98 1,96 4,90 3,67 4,90 2,45 4,90 6,12
Glicerofosfato de sdio 5H2O (g) 2,14 4,29 4,29 3,22 4,29 2,14 4,29 5,36
Cloreto de potssio (g) 1,19 2,38 3,58 2,68 3,58 1,79 3,58 4,47
Cloreto de magnsio 6 H2O 0,45 0,90 0,90 0,67 0,90 0,45 0,90 1,12
Glicose (equiv. A glicose.H2O) (g) 80,0 (88,0) 160,0 (176,0) 200,0 (220,0) 180,0 (198,0) 240,0 (264,0) 160,0 (176,0) 320,0 (352,0) 400,0 (440,0)
Cloreto de clcio 2H2O (g) 0,30 0,59 0,59 0,44 0,59 0,30 0,59 0,74
Capa Sumrio
Caractersticas aps mistura
Nitrognio (g) 3,6 7,3 9,2 8,4 11,2 6,6 13,2 16,5
Aminocidos (g) 22 44 56 51 68 40 80 100
Calorias totais (Kcal) 610 1215 1825 1525 2030 1200 2400 3000
Calorias no-proticas (Kcal) 520 1040 1600 1320 1760 1040 2080 2600
Calorias glicdicas (Kcal) 320 640 800 720 960 640 1280 1600
Calorias lipdicas (Kcal) 200 400 800 600 800 400 800 1000
Taxa de calorias no-proteicas
144 144 174 157 157 158 158 158
(Kcal/g N)
Sdio (mmol) 21 42 64 48 64 32 64 80
Potssio (mmol) 16 32 48 36 48 24 48 60
Magnsio (mmol) 2,2 4,4 4,4 3,3 4,4 2,2 4,4 5,5
Clcio (mmol) 2 4 4 3 4 2 4 5
Fosfato (mmol) 8,5 17 20 15 20 10 20 25
Acetato (mmol) 30 61 98 79 106 57 114 143
Cloreto (mmol) 33 66 88 69 92 48 96 120
pH 6 6 6 6 6 6 6 6
Osmolaridade (mOsm/L) 750 750 995 1160 1160 1450 1450 1450
Ingredientes inativos
Lecitina de ovo (g) 1,20 2,40 4,80 3,60 4,80 2,40 4,80 6,00
Glicerol (g) 2,25 4,50 9,00 6,75 9,00 4,50 9,00 11,25
Oleato de sdio (g) 0,03 0,06 0,12 0,09 0,12 0,06 0,12 0,15
Hidrxido de sdio (g) q.s. pH q.s. pH q.s. pH q.s. pH q.s. pH q.s. pH q.s. pH q.s. pH
200, 400 400, 800 400, 800 300, 600 800, 800 200,400 400, 800 500, 1000
gua para injetveis (mL) q.s
400 800 800 600 400 400 800 1000
cido actico q.s. pH q.s. pH q.s. pH q.s. pH q.s. pH q.s. pH q.s. pH q.s. pH
cido clordrico q.s. pH q.s. pH q.s. pH q.s. pH q.s. pH q.s. pH q.s. pH q.s. pH
Capa Sumrio
Laboratrio B-braun - SISTEMA FECHADO (NUTRIO PARENTERAL)
NUTRIFLEX NUTRIFLEX PLUS NUTRIFLEX LIPID NUTRIFLEX LIPID NUTRILFEX LIPID NUTRIFLEX LIPID NUTRIFLEX LIPID
Composio Unid
PLUS 1000 ML 2000 ML PERI 1250 ML PERI 1875 ML PLUS 1250 PLUS 1875 SPECIAL 1875 ML
Aminocidos totais g 48 96 40 60 48 72 108

Nitrognio g 6,8 13,6 5,7 8,6 6,8 10,2 15
Glicose g 150 300 80 120 150 225 270
Emulso Lipdica MCT/LCT g - - 50 75 50 75 75
Sdio mEq 37,2 74,4 50 75 50 75 100
Cloreto mEq 35,5 71 48 72 45 67,5 90
Potssio mEq 25 50 30 45 35 52,5 70
Clcio mEq 7,2 14,4 6 9 8 12 16
Magnsio mEq 11,4 22,8 6 9 8 12 16
Fosfato mEq 20 40 7,5 11,25 15 22,5 30
Acetato mEq 22,9 45,8 40 60 45 67,5 90
Zinco mMol - - 0,03 0,045 0,03 0,045 0,06
Vitaminas - - - - - - -
Caloria total kcal 790 1580 955 1435 1265 1900 2215
Calorias No Proteicas kcal 600 1200 796 1195 1075 1615 1795
Rel Kcal No Proteicas /gN 88 88 139 139 158 158 120
Osmolaridade mOsmol/l 1400 1400 840 840 1215 1215 1545
Via de Administrao central central central Central central/perifrica central/perifrica central central
Volume mL 1000 2000 1250 1875 1250 1875 1875
Capa Sumrio
Labotatrio Fresenius- SISTEMA FECHADO (NUTRIO PARENTERAL)
Composio KABIVEN (Glicose 19%) KABIVEN PERIPHERAL (Glicose 11%)
Fabricante FRESENIUS FRESENIUS

Apresentao 900 1400 1900 2300 1000 1400 1700
Volume (mL) 1026 1540 2053 2566 1440 1920 2400
Glicose (mL/
526 790 1053 1316 885 1180 1475
concentrao)
Aminocidos e eletrlitos
300 450 600 750 300 400 500
(Vamin 18 em mL)
Emulso de lipdios
200 300 400 500 255 340 425
(Intralipid 20%)
Kcal totais 900 1400 1900 2300 1000 1400 1700
Kcal no proteicas 800 1200 1600 2000 900 1200 1500
Osmolaridade mOsm/L 1060 1060 1060 1060 750 750 750
Osmolalidade mOsm/Kg 1230 1230 1230 1230 830 830 830
pH 5,6 5,6 5,6 5,6 5,6 5,6 5,6
leo de soja (g) 40 60 80 100 50,4 67,2 84
Glicose (anidra) (g) 100 150 200 250 87,84 128,64 160,8
Glicose (dextrose) (g) 100 150 200 250
Alanina (g) 4,8 7,2 9,6 12 4,75 6,34 7,92
Arginina (g) 3,4 5,1 6,8 8,5 3,46 4,61 5,76
cido asprtico (g) 1,0 1,5 2,0 2,6 0,99 1,32 1,66
cido glutmico (g) 1,7 2,5 3,4 4,2 1,73 2,30 2,88
Glicina (g) 2,4 3,6 4,7 5,9 2,45 3,26 4,08
Histidina (g) 2,0 3,1 4,1 5,1 2,02 2,69 3,36
Isoleucina (g) 1,7 2,5 3,4 4,2 1,73 2,30 2,88
Leucina (g) 2,4 3,6 4,7 5,9 2,45 3,26 4,08
Lisina (g) 2,7 4,1 5,4 6,8 2,74 3,65 4,56
Metionina (g) 1,7 2,5 3,4 4,2 1,73 2,30 2,88
Fenilalanina (g) 2,4 3,6 4,7 5,9 2,45 3,26 4,08
Capa Sumrio
Prolina (g) 2,0 3,1 4,1 5,1 2,02 2,69 3,36
Serina (g) 1,4 2,0 2,7 3,4 1,40 1,86 2,33
Treonina (g) 1,7 2,5 3,4 4,2 1,73 2,30 2,88
Triptofano (g) 0,57 0,86 1,1 1,4 0,58 0,77 0,96
Tirosina (g) 0,07 0,10 0,14 0,17 0,07 0,096 0,12
Valina (g) 2,2 3,3 4,4 5,5 2,16 2,88 3,6
Cloreto de clcio (g) 0,22 0,33 0,44 0,56 0,22 0,29 0,36
Sulfato de Magnsio 0,48 0,72 0,96 1,2 0,47 0,63 0,79
Cloreto de potssio (g) 1,8 2,7 3,6 4,5 1,87 2,5 3,12
Aminocidos (g) 34 51 68 85 82,08 109,44 136,8
Nitrognio (g) 5,4 8,1 10,8 13,5 12,96 17,28 21,6
Lipdio (g) 40 60 80 100 122,4 163,2 204
Sdio (mmol) 32 48 64 80 76,32 101,76 127,2
Potssio (mmol) 24 36 48 60 57,6 76,8 96
Magnsio (mmol) 4 6 8 10 9,65 12,86 16,08
Clcio (mmol) 2 3 4 5 4,75 6,34 7,92
Fosfato (mmol) 10 15 20 25 25,92 34,56 43,2
Sulfato (mmol) 4 6 8 10 9,65 12,86 16,08
Cloreto (mmol) 46 70 93 116 112,32 149,76 187,2
Acetato (mmol) 39 58 78 97 93,6 124,8 156
Capa Sumrio
APNDICE
HOSPITAL UNIVERSITRIO NUTRIO VALIDADE
PROCEDIMENTO OPERACIONAL PADRO LAURO WANDERLEY PARENTERAL APS
PREPARO:
SERVIO DE FARMCIA
SERVIO DE FARMCIA HOSPITALAR
LABORATRIO NUTRIO PARENTERAL
HULW- UFPB
ATIVIDADE: Introduo de nutrio parenteral
Data emisso:
a pacientes internados no Hospital Universitrio . Destilada
17/11/2011
Lauro Wanderley UFPB Paciente: ____________________________
VERSO 002 SG 5%
EXECUTANTE: Farmacutico Idade: ___________ Leito: _____________
PASSO: 01 Aminoc. 10%
MATERIAIS NECESSRIOS: Glicose 50% Clnica: _________ Via de acesso: ________
1. Prescrio mdica de nutrio parenteral em formulrio
prprio F. c. Potssio Kcal/g _________ Fase: _________________
PRINCIPAIS AES: KCl 19,1%
A introduo de nutrio parenteral em pacientes internados no MgSO4 50% Gotejamento: ___________________ mL/h
Hospital Universitrio Lauro Wanderley ocorrer nos dias teis, NaCl
quando as prescries devero estar na farmcia at s 12:00h. No Osmosidade: __________________________
Gluc. CA 10%
ser iniciada Nutrio Parenteral nos finais de semana e feriados.
1. O mdico prescritor preenche e encaminha o formulrio Oligoelem. Incio: ____________ Trmino: __________
prprio de solicitao e a prescrio de nutrio parenteral Acet. De Zinco
farmcia; Data: ________/_________/_________
Lipdios
2. O farmacutico avalia a prescrio de acordo com o POP
especfico. Outros Farmacutico responsvel:
CUIDADOS:
Uma vez iniciada a terapia de Nutrio Parenteral, a avaliao do Total
paciente e a prescrio da mesma devero ser feitas diariamente.
O servio de farmcia no se responsabilizar por prescrio * Conservar sob refrigerao entre 4 C e 8 C evitando
no realizada nem repetir prescries anteriores, ficando congelamento;
responsabilizado pela sua interrupo o mdico prescritor. * Ao ser administrada dever estar temperatura ambiente;
Obs: Com base na Portaria n 272/98, no anexo 1, pargrafo 9.2, * No iniciar administrao aps 24h do seu preparo;
descrito no incio do contedo desse compndio o nutricionista deve * No utilizar se estiver turva, com depsito ou separao de fases.
avaliar qualitativa e quantitativamente as necessidades de nutrientes
baseadas na avaliao do estado nutricional do paciente, isso associado
a uma equipe multidisciplinar.
Capa Sumrio
SOBRE AS AUTORAS SOBRE OS COLABORADORES
Maria Jos de Carvalho Costa Francisco Eduardo de Carvalho Costa

Nutricionista formada pela UFPE; Mestre em Nutri- Bilogo formado pela UFPB; Mestrado em Biotecnologia pela USP;
o e Sade Pblica pela UFPE; Doutora em Nutri- Doutorado em Biotecnologia pela USP; Ps-doutor em Microbiolo-
tion Et Alimentation pela Universit de Bourgogne; gia Aplicada pela USP; Professor do Curso de Engenharia Biomdica,
Ps-doutorada pela Centre National de la Recher- Instituto Nacional de Telecomunicaes, Santa Rita do Sapuca, Mi-
che Scientifique; Atualmente Professor Associado nas Gerais, Brasil.
da UFPB; Assessora Cientfica AD HOC da Empre-
sa Brasileira de Pesquisa; Agropecuria, Assessora Jos de Sousa Xavier
Ad Hoc do Fundao de Apoio Pesquisa-DF; Revisora de peridico Residncia em Cirurgio geral pela UFRN; Ttulo de especialista em
da Nutrition; Revisora de peridico da Journal of Human Lactation. cirurgia geral pelo CBC; Ttulo de especialista em Nutrologia pela
ABRAN; Certificao em Nutrio Parenteral e Enteral pela SBNPE;
Ps- graduao em Nutrio Clnica pela UnP.
Eliseuda Marinho da Silva
Nutricionista formada pela UFPB; Especialista em Flvia Siqueira de Souza
Nutrio Clnica pela UGF-RJ; Mestre em Cincias Coordenadora do Curso de Graduao em Nutrio na UNIVAS- MG.
da Nutrio pela UFPB; Nutricionista da Unidade de
Nutrio Clnica HULW-JP; Supervisora no interna- Rafaella Cristhine Pordeus Luna
to da Graduao em Nutrio da UFPB no HULW-JP; Nutricionista formada pela UFPB; Especialista em Nutrio Clnica
Nutricionista da Comisso Multiprofissional de Te- PELA UGF; Mestre em Cincias da Nutrio pela UFPB; Professora do
rapia Nutricional Enteral e Parenteral do HULW-JP; Curso de Graduao em Nutrio, UFPI.
Docente do Programa Nacional de Acesso ao Ensino Tcnico e Em-
prego-UFPB. Ana Paula Mendona Falcone
Nutricionista formada pela UFPB; Mestre em Cincias da Nutrio
pela UFPB; Professora do Curso Graduao em Nutrio, UFCG.
Esther Pereira da Silva

Nutricionista formada pela UFPB; Residncia Integrada Multipro-
fissional em Sade pela UFPB; Mestre em Cincias da Nutrio pela
UFPB; Doutoranda em Nutrio pela UFPE.
Capa Sumrio
Luciana Martinez Vaz Raquel Patrcia Atade Lima
Nutricionista formada pela UFPB; Especialista em Nutrio Clnica Nutricionista formada pela UFPB; Mestre em Cincias da Nutrio
PELA UFPB; Mestre em Cincias da Nutrio pela UFPB; Professora pela UFPB; Doutoranda em Cincias da Nutrio pela UFPB; Coorde-
do Curso Graduao em Nutrio, Faculdade de Cincias Mdicas e nadora do Curso de Ps Graduao, UNIP.
Faculdade Unida da Paraba.
Cssia Surama Oliveira da Silva
Vitria Regia Feitosa da Silva Enfermeira formada pela Faculdade Santa Emlia de Rodat; Mestre
Nutricionista formada pela Faculdade de Cincias Mdicas da Paraba; em Cincias da Nutrio pela UFPB; Docente da Escola de Enferma-
Especialista em Planejamento e Gesto de Unidades de Alimentao gem Rosa Mstica; Christiane Carmem Costa do Nascimento; Nutri-
e Nutrio. cionista formada pela UFPB; Residncia em Nutrio Clnica pela
UFPE; Mestre em Cincias da Nutrio pela UFPB; Professora do Cur-
Iara Samara de Lima Coutinho so Graduao em Nutrio, Faculdade Maurcio de Nassau.
Nutricionista formada pela UFPB; Mestranda em Cincias da Nutri-
o pela UFPB. Rafaela Lira Formiga Cavalcanti de Lima
Dbora Danuse de Lima Silva pela UFPB; Doutoranda em Modelos de Deciso em Sade UFPB; Pro-
Nutricionista formada pela Faculdade de Cincias Mdicas da Pa- fessora da UFRPE.
raba; Especialista em Nutrio Clnica pela UGF- PB; Mestranda em
Cincias da Nutrio pela UFPB. Gabrielle Cristine Melo Lino
Nutricionista formada pela UFPB; Especializao em andamento em
Letcia Hosana Arajo de Almeida MBA Gesto da qualidade na produo de alimentos.
Nutricionista Graduada pela Faculdade de Cincias Mdicas da Para-
ba; Especialista em MBA-Gesto e Negrcio de Alimentos pela Uni- Gergia de Sousa Ferreira Soares
versidade Cruzeiro do Sul; Docente do PRONATEC. Nutricionista formada pela UFPB; Mestre em Cincias da Nutrio
pela UFPB; Doutora em Nutrio pela UFPE; Professora da Universi-
Vitria Regina Feitosa da Silva dade Integrada do Serto.
Nutricionista Graduada pela Faculdade de Cincias Mdicas da Para-
ba; Especialista em Planejamento e Gesto de Unidades de Alimen- Christiane Carmem Costa do Nascimento
tao e Nutrio. Graduao pela UFPB; Especialista em Nutrio Clnica pela UFPE;
Mestre em Cincias da Nutrio pela UFPB; Docente mediadora do
Jousianny Patrcio da Silva componente Educao e Sade I, Curso de Pedagogia, UFPB virtual.
Nutricionista formada pela UFPB; Especialista em Nutrio Clnica
PELA UFPB; Mestre em Cincias da Nutrio pela UFPB; Professora Renata Pereira da Silva
do Curso Graduao em Nutrio, Faculdade Integrada de Patos - FIP. Nutricionista formada pela UFPE; Residncia em Nutrio Clnica
pela UFPE; Mestre em Nutrio pela UFAL; Professora do Curso Gra-
duao em Nutrio, Universidade Salgado de Oliveira.
Capa Sumrio
Glaucia Queiroz Morais Ana Caroliny Vieira da Costa
Nutricionista formada pela UFPB; Residncia em Nutrio Clnica pela Nutricionista formada pela UFPB; Mestre em Cincia e Tecnologia de
UFPE; Especialista em Nutrio Parenteral e Enteral pela SBNPE. Alimentos pela UFPB; Doutoranda em Cincia e Tecnologia de Ali-
mentos pela UFPB.
Danielle de Carvalho Pereira
Nutricionista formada pela UFPB; Residncia em Nutrio Clnica Andre de Lima de Andrade
pela UFPE; Mestre em Nutrio pela UFPB; Professora da Faculdade Nutricionista formada pela UFPB.
de Medicina Nova Esperana.
Anna Jlia Ferreira V. de Oliveira
Greice Kele Viegas Saraiva Nutricionista formada pela UFPB.
Acadmica da Cincias da Sade, Faculdade Universidade do Vale do
Sapuca, Pouso Alegre, Minas Gerais, Brasil. Antnio Thiago Trajano
Nutricionista formada pela UFPB.
Ana Beatriz Alkmim Teixeira Loyola
Farmacutica formada pela Pontifcia Universidade Catlica de Cam- Aretuza Iolanda Pimentel de Almeida Torres
pinas; Mestre em Cincias Mdicas pela UNICAMP; Doutora Mestra- Nutricionista formada pela UFPB.
do em Cincias Mdicas; Professora da Universidade Vale do Sapuca.
Camila Nbrega dos Santos
Tarciane Marinho Albuquerque Nutricionista formada pela UFPB.
Enfermeira formada pela UFPB; Mestranda em Enfermagem pela
UFPB; Karen Beatriz Borges de Oliveira; Acadmica de Nutrio da Clecia Kelly do N. Oliveira
UFPB. Nutricionista formada pela UFPB.
SuellenTavares Paulino Evi Clayton de Lima Brasil
Nutricionista formada pela UFPB. Nutricionista formada pela UFPB; Mestre em Cincias da Nutrio
pela UFPB.
Janilson Avelino da Silva
Nutricionista formada pela UFPB; Mestrando em Cincias da Nutri- Helosa Maria A. do Nascimento
o pela UFPB. Nutricionista formada pela UFPB.
Amanda Marlia da Silva SantAna Johnson Carvalho Monteiro
Nutricionista formada pela UFPB; Mestre em Cincia e Tecnologia de Nutricionista formada pela UFPB.
Alimentos pela UFPB; Doutoranda em Cincia e Tecnologia de Ali-
mentos pela UFPB; Professora do Curso Graduao em Nutrio, Juliana Gondim de Albuquerque
Faculdade Maurcio de Nassau.
Capa Sumrio
Karen Beatriz Borges de Oliveira Roberta Franca Falco
Nutricionista formada pela UFPB. Nutricionista formada pela UFPB.
Kaliane Arajo do Nascimento Severino Ramos de A. Moura

Nutricionista formada pela UFPB. Nutricionista formada pela UFPB.
Karla Kalgia da Silva Thaise Anataly Maria de Arajo

Nutricionista formada pela UFPB. Nutricionista formada pela UFPB; Residncia Integrada Multiprofis-
sional em Sade pela UFPB.
Karla Regina Albuquerque Maranho
Nutricionista formada pela UFPB. Walber Schildt Costa
Nutricionista formada pela UFPB;
Kataryne rabe Rima de Oliveira
pela UFPB; Doutoranda em Cincias da Nutrio pela UFPB.
Luana Sostenes Cardoso Hiplito

Lusiana Nuuara Xavier de Lima

Mayara Cristiane Ferreira

Michelle Grace Florentino

Nereide Serafim Timteo

pela UFPB; Professora do Instituto Federal da Bahia.
Rilavia Almeida de Lima

Capa Sumrio

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UNIVERSIDADE

UMA ABORDAGEM METABLICA

Projeto Grfico EDITORA DA UFPB

Nutricionistas C837n Costa, Maria Jos de Carvalho.

EDITORA DA UFPB Cidade Universitria, Campus I s/n

Captulo 4 - Banco de Dados -

Captulo 10 - Lipdios na Terapia Nutricional

Professora Doutora Luiza Sonia Rios Asciutti

No Brasil, a Secretria de Vigilncia Sanitria, do Atribuies dos profissionais nutricionistas

Calcula e documenta a ingesto de nutrientes Solicita servios de outros especialistas

Orienta o paciente, familiares e/ou respons-

Orienta a retirada d nutrio parenteral/ente-

Identifica necessidades e promove educao

Brasil Ministrio da Sade. Mdia e Alta Complexidade.

MARTINS, C.; CARDOSO, S. P.,Terapia Nutricional Enteral

A Nutrio Parenteral uma soluo ou

1. CUPPARI, L. Guia de Nutrio: Nutrio Clnica no

2. LIMA, L. C.; ABRAHO, V.; AUAD, G. R.V.; COELHO, S.C.;

ACESSO VENOSO PERIFRICO

utilizado como meio para complementar a ingesta

Figura 3 Cateter inserido centralmente em Subclvia

ACESSO VENOSO CENTRAL DE INSERO PERIFRICA

Nos casos de escolha de tratamento em curto prazo,

pacientes internados em PICC relataram menores taxas

nico lmen Desvantagens

Os cateteres multi-lmens no so recomendados,

Figura 7 Dispositivo de multi-lmen e suas partes

Fonte: Bard acess system. Fonte: Bard acess system.

Figura 10 Exemplo de cateteres e equipos

Fonte: Material emprico Google imagens, Joo Pessoa, 2012

Uma vantagem da utilizao de cateteres com tnel

Fonte: Material emprico Google imagens, Joo Pessoa, 2012.

uma cmara de metal compacto, introduzida por

Figura 17 Descrio do funcionamento de uma porta implantvel

Fonte: Bard acess system

Figura 16 PICC de lmen duplo e suas partes

Fonte: Bard acess system Fonte: BRUNNER, 2009.

Os componentes da Nutrio Parenteral precisam

As emulses lipdicas intravenosas infundidas se-

nutrientes e aditivos so conhecidas como soluo 3 em

- Como garantir a estabilidade da NP:

Misturas de vitaminas hidrossolveis e lipossolveis,

Fonte: Material emprico Google imagens,

4. O Mundo da Sade, So Paulo, 2009. http://luiznutri.

5. MELTZER, S. C.; BARE, B .G.; BRUNNER & SUDDARTH.

6. STAUN M, PIRONI L, FORBES JBA, JOLY F, JEPPESEN P, MO-

7. MAGNONI, D.; CUKIER, C.; GARITA, F. S. Manual Prtico

8. Mendona KM et al. Revista de. Enfermagem. UERJ, Rio

37. PRATT RJ, PELLOWE CM, LOVEDAY HP, ROBINSON N,

38. KRZYWDA EA, ANDRIS DA, EDMISTON CEJ. Catheter infec-

39. MARTINS KL, TIPPLE AFV, SOUZA ACS, BARRETO RASS,

CAPTULO 4 A avaliao do estado nutricional tem como objeti-

ANAMNESE Mtodo Objetivos

A anamnese alimentar um mtodo de avaliao que Antropometria

a) Frmula de estimativa de peso:

b. Extenso dos braos: os braos precisam estar es-

Estatura > 173 cm 105 a 105,5 cm 7,0 a 7,7 cm

Grande > 19,0 cm 147 a 152 cm 7,4 a 8,0 cm

A impedncia bioeltrica uma tcnica de medi- As dosagens bioqumicas so teis na avaliao do

Tabela 7 Parmetros de avaliao fsica

Avaliao Subjetiva Global

De incio, foi utilizada na avaliao do estado nu-

1. MCCLAVE, S. A.; MARTINDALE, R. G.; VANEK, V. W.; Mc-