Hospital de la Familia y la Comunidad Mulchn
Cartola Familiar
FAMILIA
DIRECCION
Rut Nombre Ap. Paterno Ap. Materno
FACTORES DE RIESGO V/S FACTORES PROTECTORES
FACTORES DE RIESGO(encerrar c/crculo)
RIESGO PSICOSOCIAL
Embarazo no deseado/madre adolescente <19 aos
Ingreso econmico percpita =< $30.000
Jefe hogar cesante (ltimo 6 meses) o trabajo precario
Analfabetismo padre/madre o cuidador principal
Madre o Padre jefe de hogar solo
Hacinamiento habitacional
Separacin o abandono reciente (<1ao)
Desercin escolar <18 aos con/sin trabajo
Familia en condiciones de allegados
Violencia intrafamiliar/ maltrato infantil
Drepresin descompensada o no controlada
Trfico/consumo de drogas /alcohol/ tabaco
Fallecimiento familiar significativo ltimo ao
Adulto mayor solo
Nio /adolescente estudia y trabaja
Deficiencia de redes sociales de apoyo /aislamiento social/escasa
participacin social
RIESGO BIOMEDICO
Malnutricin integrante familia(dficit/exceso)
Patologa psiquitrica o cognitiva
Patologa o discapacidad fsica invalidante, postrante o terminal
Prematurez
Patologa crnica descompensada o no tratada
Nio hiperactivo o con retraso psicomotor
Caso Indice
FONO
IDENTIFICACION DEL GRUPO FAMILIAR
Parentesco Fecha Nac. edad Est. Civil Escolaridad
RIESGO AMBIENTAL
Saneamiento bsico inadecuado (ausencia de alumbrado
3 elctrico y/o agua potable y/o alcantarillado 2
4 Disposicin inadecuada de basura 1
Contaminacin ambiental o fuentes contaminantes cercanas
4 2
3 Mala calidad de la vivienda 3
4 Ausencia de calefaccin invernal 1
3 Presencia de animales/vectores 1
3 Riesgo de inundacin 1
3 PUNTAJE TOTAL
2 CLASIFICACION DEL RIESGO(marcar X)
4 RIESGO BAJO: 0 a 15
3 RIESGO MODERADO: 16 A 27
3 RIESGO ALTO: 28 Y MAS
3 FACTORES PROTECTORES (SI/NO)
3 Practica Act. Fsica/deporte sistemtico
2 Estabilidad laboral jefe de hogar
Existencia redes de apoyo comunitario / familiar /
3 participacin social
Existencia de vnculos afectivos significativos
1 Capacidad de resiliencia / Salud mental positivas
2 Participa grupo religioso o recibe ayuda espiritual
Familia con normas claras y flexibles, comunicacin directa,
2 ritos familiares
1 Participa en algn grupo en posta/hospital/colegio
1 Cuidador princ. > 8 aos o ms de escolaridad
1 Vivienda y saneamiento adecuado
hn

SECTOR
FECHA

Previsin Ocupacin Enf. Cronica Ingreso Observacin

Total
GENOGRAMA

ECOMAPA

Firma 1 Firma 2 Firma 3

 Hospital de la Familia y la Comunidad Mulchn
Cartola Familiar

VIVIENDA Y CONDICIONES SANITARIAS

AGUA LUZ ALCANTARI-
FECHA TIPO TENENCIA CONSERVACION N N N
CALEFACCION POTABLE ELECTRICA LLADO
B R M PIEZAS DORM. CAMAS SI NO SI NO SI NO

PROBLEMAS DE SALUD CON REPERCUSIN FAMILIAR

FECHA NOMBRE DIAGNOSTICO BAJO CONTROL OBSERVACION (ingreso a pr

FECHA

APGAR FAMILIAR FECHA/PUNTAJE

PUNTAJES: Casi siempre=2; Aveces =1; Casi nunca =0
Est satisfecho(a) con la ayuda que recibe de su familia cuando tiene algn problema?
Conversan los problemas que tienen en casa?
Las decisiones importantes se toman en conjunto?
Est satisfecho(a) con el tiempo que su familia y usted permanecen juntos?
Siente que su familia lo(a) quiere?
PUNTAJE TOTAL
7 y ms puntos = funcionalidad
4-6 puntos= probable disfuncin, Evaluar
ANTECEDENTES DE SALUD PREVENTIVA 3 o menos puntos = necesidad de apoyo inmediato
FECHA NOMBRE CTRL.
NIO
EV. FICHA CLAP EMPA EMPAM PAP EX.
SANO DSM MAMAS

ETAPA CICLO VITAL (DUVALL)

ETAPA FECHA

Comienzo de la familia (nido sin usar)

Familia con hijo (hijo mayor hasta 30 meses)
Familia con hijos preescolares (hijo mayor entre 30 meses y 6 aos)
Familia con hijos escolares (hijo mayor entre 6 aos y 13 aos)
Familia con hijos adolescentes (hijo mayor entre 13 y 20 aos)
Familia como plataforma de colocacin(desde que se va el primer hijo hasta que lo hace el ltimo)
Familia madura (desde el nido vaco hasta la jubilacin)
Familia anciana (desde la jubilacin hasta el fallecimiento de ambos esposos)
ulchn

RECOLECCION HIGIENE N/TIPO ANIMAL

BASURA OBSERVACION
DOMESTICO
B R M B R M

EVOLUCION Y OBSERVACIONES

(ingreso a programa, nacimientos, defunciones, visitas domiciliarias, consejeras, etc.)

OBSERVACIONES FUNCIONARIO