HIPERSENSIBILIDAD TIPO IV

1.-CONCEPTO:
La hipersensibilidad tipo IV, comnmente denominada hipersensibilidad de tipo
retardado (HTR), es la nica categora de hipersensibilidad que est puramente mediada
por clulas ms que mediada por anticuerpos, es la reaccin de la inmunidad celular
controlada por LsT, en la cual el dao tiene lugar por efecto directo del L o por las
linfoquinas liberadas por ste ante el estmulo antignico.
La HTR es una reaccin mediada por linfocitos T que se desarrolla en respuesta a la
provocacin antignica en un sujeto sensibilizado previamente. Al contrario de lo que
sucede en una reaccin de hipersensibilidad inmediata, la reaccin HTR se retrasa,
como su nombre indica, entre 12 y 48 h, que es el tiempo que se tarda en reclutar los
linfocitos T efectores hacia el lugar de la provocacin y en activarlos para segregar las
citocinas.
2.-EJEMPLO CLSICO
El ejemplo clsico de HTR es la reaccin de tuberculina, causada por la provocacin
con un extracto de protenas de M. tuberculosis (tuberculina) en una persona que ha
estado expuesta previamente al bacilo de la tuberculosis. Alrededor de 4h despus de la
inyeccin del antgeno en un individuo sensibilizado, se acumulan neutrfilos alrededor
de las vnulas poscapilares en el lugar de inyeccin. Al cabo de unas 12 horas, el lugar
de inyeccin lo infiltran linfocitos T y monocitos sanguneos, tambin organizados en
una distribucin perivenular.
Las clulas endoteliales que recubren estas vnulas aumentan de tamao, muestran un
aumento de orgnulos biosintticos y se hacen permeables a las macromolculas
plasmticas. El fibringeno se escapa de los vaso sanguneos hacia los tejidos que lo
rodean, donde se convierte en fibrina. El depsito de fibrina , el edema y la
acumulacin de linfocitos T y monocitos dentro del espacio de tejido extravascular que
hay alrededor del lugar de inyeccin hace que el tejido se vuela tumefacto y adquiera
firmeza(se indure). La induracin, una caracterstica diagnstica de la HTR, es
detectable al cabo de unas 18h de la inyeccin del antgeno y es mxima a las 24 a 48
horas.

3.- REACCIONES DE HIPERSENSIBILIDAD RETARDADA

Se denominan reacciones de hipersensibilidad retardada (HSR) porque se manifiestan
por una respuesta inmune caracterstica a las 24-48 hs. despus del contacto con el
antgeno en individuos previamente sensibilizados. Estas reacciones son
desencadenadas por linfocitos T CD4+ de la subpoblacin Th1 y en ocasiones linfocitos
T CD8+. Ambos tipos celulares secretan citoquinas que activan a los macrfagos,
clulas efectoras finales de la reaccin de HSR. La injuria tisular es consecuencia de los
productos de los macrfagos activados, entre los que se destacan enzimas hidrolticas,
intermediarios reactivos del oxgeno, oxdo ntrico y citoquinas proinflamatorias.
La reaccin de HSR, como toda reaccin de hipersensibilidad, implica dos etapas: una
primera etapa de sensibilizacin en la que el sistema inmune reacciona por primera vez
frente a un antgeno (Ag), y posteriores etapas de desencadenamiento tras la
reexposicin al Ag.
En la etapa de sensibilizacin, el Ag es presentado a los linfocitos T vrgenes lo que
produce la activacin, expansin y diferenciacin de los linfocitos Ag-especficos en
clulas efectoras y de memoria.
La etapa de desencadenamiento de la HSR ocurre cuando el mismo Ag se presenta a
una poblacin expandida de linfocitos T memoria y se desarrolla en tres fases sucesivas:
reconocimiento, activacin y fase efectora.

3.1.-ETAPA DE SENSIBILIZACIN
En la etapa de sensibilizacin, las clulas presentadoras de antgeno (APC) residentes
especializadas llamadas clulas dendrticas, como las clulas de Langerhans de la
epidermis, son las encargadas de procesar y transportar el Ag desde la puerta de entrada
(p. ej.: la piel) hasta los ganglios linfticos de drenaje o el bazo, donde se produce la
presentacin a las clulas T vrgenes especificas para ese Ag.
Durante la migracin, las clulas dendrticas maduran (sufren modificaciones
estructurales y funcionales) y se convierten en APC eficientes. En los ganglios
linfticos, estas APC expresan los pptidos antignicos asociados a molculas del
complejo principal de histocompatibilidad (MHC) de clase II y de clase I para que sean
reconocidos, respectivamente, por linfocitos T CD4+ y T CD8+ vrgenes.
Cuando los linfocitos T vrgenes reconocen al antgeno, se activan, proliferan y se
diferencian en clulas efectoras y de memoria. Los linfocitos T CD4+ se diferencian
hacia los subtipos efectores Th1 o Th2, dependiendo principalmente de las citoquinas
presentes en el momento de la exposicin antignica. La interleuquina 12 (IL-12),
secretada por las APC en respuesta a productos microbianos, es el principal inductor de
la diferenciacin hacia linfocitos Th1, subtipo esencialmente promotor de las respuestas
mediadas por clulas.
En el caso de los linfocitos CD8+ vrgenes, su diferenciacin hacia linfocitos T
citotxicos funcionales (LTC), tambin es iniciada por el reconocimiento antignico y
requiere de seales coestimuladoras, como por ejemplo la cooperacin del linfocito T
CD4+.
De esta forma, la fase de sensibilizacin resulta en la generacin y expansin clonal de
clulas T efectoras y de memoria Ag-especficas que penetran en la circulacin. Los
linfocitos T memoria tienen una vida larga y podrn responder rpidamente frente a una
reexposicin al antgeno.

3.2.-ETAPA DE DESENCADENAMIENTO
3.2.1.-Reconocimiento
En individuos sensibilizados la persistencia del estmulo antignico o una nueva
exposicin al mismo antgeno conduce a la etapa de desencadenamiento de la HSR. En
esta etapa el antgeno se presenta a una poblacin expandida del linfocitos T memoria
presentes en la circulacin sangunea, a diferencia de la etapa de sensibilizacin que
ocurre a nivel de los ganglios linfticos locales. Para esta segunda exposicin, se
plantea que la presentacin sea realizada en la puerta de entrada del antgeno por las
clulas endoteliales y otras APC residentes (macrfagos, celulas dendrticas) que
expresan en su superficie molculas del MHC de clase II.
La presencia del antgeno en el tejido desencadena, inicialmente, una respuesta
inflamatoria de carcter innato con secrecin de citoquinas por parte de los macrfagos
y clulas endoteliales que conduce al reclutamiento de leucocitos en el sitio de
exposicin antignica. La migracin de los linfocitos hacia el lugar de ingreso del
antgeno es controlada principalmente por las molculas de adhesin (selectinas,
integrinas). Esto resulta en el reclutamiento de linfocitos T circulantes en la zona de
inflamacin, independientemente de la especificidad antignica. Entre las clulas T
reclutadas se encuentran linfocitos T memoria especficos para el antigeno que, una vez
en el tejido, reconocen al antgeno presentado por las APC. Los linfocitos T que
reconocen especficamente al antgeno, aumentan la afinidad de sus integrinas por
ligandos de la matriz extracelular lo que condiciona que sean retenidos preferentemente
en el sitio de exposicin antignica.

3.2.2.-Activacin linfocitaria
Una vez que los linfocitos T efectores migran al sitio de provocacin antignica y
reconocen al antgeno para el cual son especficos, se activan para cumplir sus
funciones efectoras. En la inmunidad celular, la principal funcin efectora de los
linfocitos T CD4+ consiste en estimular la actividad microbicida de los macrfagos,
mientras que la de los linfocitos T CD8+ es destruir las clulas infectadas y activar los
fagocitos.
Los linfocitos TCD4+ subtipo Th1 memoria activados secretan citoquinas tales como el
interferon-g (INF-g), la interleuquina 2 (IL-2), el factor de necrosis tumoral (TNF-a) y
la linfotoxina (LTx), que son las responsables de la expresin del fenmeno de HSR.
El INF-g tiene numerosos efectos y es considerado el mediador principal de la HSR.
Es el ms potente activador de macrfagos. Actua sobre los macrfagos para aumentar
la expresin de receptores de alta afinidad para la porcin Fc de la IgG, favoreciendo la
captacin de bacterias opsonizadas, y para aumentar la expresin de las enzimas que
generan formas reactivas del oxigeno, mejorando la capacidad microbicida.
Acta ademas, sobre las clulas endoteliales y los macrfagos aumentando la expresin
de molculas del MHC de clase II, incrementando as la eficacia de la presentacin
antignica a nivel local. Induce la expresin de molculas de adhesin sobre
queratinocitos y clulas endoteliales. Por ultimo, acta amplificando la respuesta
inmune, al activar a linfocitos T CD8+, clulas NK y reclutar linfocitos T memoria en
el sitio de la reaccin.
La IL-2 induce la proliferacin autocrina y paracrina de los linfocitos T activados.
El TNF-a y la LTx ejercen efectos importantes sobre las clulas endoteliales venulares.
Aumentan la secrecin de prostaciclina determinando vasodilatacin y favoreciendo el
aumento del flujo sanguneo, e inducen la expresin de molculas de adhesin y de
factores quimiotacticos. Todos estos cambios facilitan la extravasacin de los linfocitos
y monocitos en el sitio de la reaccion de HSR.

3.2.3.-Fase efectora
Los monocitos reclutados en el sitio de la reaccin de HSR se extravasan en el tejido y
se diferencian a macrfagos, ultimas clulas efectoras de la hipersensibilidad retardada.
La activacin de los macrfagos depende de seales de los linfocitos T CD4+Th1 y en
ocasiones de los linfocitos T CD8+. Las principales seales de activacin incluyen a la
citoquina INFg, como se mencion previamente, y las interacciones CD40 L-CD40. La
activacin conduce a la aparicin de cambios cuantitativos en la expresin de varias
protenas que dotan a los macrfagos activados de la capacidad para realizar algunas
funciones que no pueden llevar a cabo los monocitos en reposo. Una vez activados, los
macrfagos pueden desempear varias funciones efectoras:
Destruyen los microorganismos fagocitados a travs de la produccin de
sustancias bactericidas como los intermediarios reactivos del oxgeno, el xido
ntrico y las enzimas lisosmicas.
Estimulan la diferenciacin de los linfocitos T hacia el subtipo Th1 mediante la
secrecin de IL-12, funcin esencial en la induccin de la HSR.
Se vuelven APC ms eficaces debido a un aumento en la expresin de molculas
del MHC de clase II y de coestimuladores, mejorando la activacin de los
linfocitos T y amplificando as la respuesta.
Estimulan la inflamacin aguda mediante la secrecin de citoquinas, como el
TNF-a, la IL-1, quimioquinas y mediadores lipdicos.
Facilitan la reparacin de los tejidos daados a travs de la eliminacin de los
tejidos muertos y la secrecin de factores de crecimiento que estimulan la
proliferacin de fibroblastos, la sntesis de colgeno y la angiognesis.
Durante el proceso de fagocitosis y activacin de macrfagos las sustancias bactericidas
pueden ser liberadas al espacio extracelular donde actan como importantes mediadores
de lesion tisular. Cuando los macrfagos activados son incapaces de erradicar el
antgeno, continan produciendo citoquinas y factores de crecimiento que modifican en
forma marcada el ambiente tisular configurando una respuesta de HSR. Por ejemplo, en
la infecciones por microbios persistentes, tales como M tuberculosis y ciertos hongos, el
tejido normal lesionado es reemplazado por tejido conectivo. Este proceso denominado
fibrosis es un elemento caracterstico de las reacciones de HSR crnicas. Adems, la
exposicin persistente a citoquinas determina cambios morfolgicos a nivel de los
macrfagos activados, con aumento de citoplasma y organelos citoplasmticos
adquiriendo la apariencia histolgica de clulas de estirpe epitelial por lo que reciben el
nombre de clulas epitelioides. Estas se pueden fusionar formando celulas gigantes
multinucleadas.
4.-MECANISMO INMUNOLGICO:

4.2.-INFLAMACIN MEDIADA POR CITOQUINAS:

En la inflamacin inmunitaria los linfocitos Th1 y Th 17 secretan citosinas que reclutan
y activan leucocitos. La IL-17, producida por linfocitos Th17 promueve el
reclutamiento de neutrfilos; el interfern y (IFN-y) producido por los linfocitos Th1,
activa los macrfagos; y el factor de necrosis tumoral (TNF) y las quimiocinas, y las
quimioquinas producidas por los linfocitos T y otra clulas, participan en el
reclutamiento y activacin de muchos tipos de leucocitos.
La lesin tisular se debe a los productos de los neutrfilos y macrfagos reclutados y
activados, como las enzimas lisosmicas, las especies reactivas del oxgeno, el xido
ntrico y citosinas proinflamatorias. Las clulas endoteliales vasculares en las lesiones
pueden expresar cantidades atas de protenas de superficie reguladas por citocinas
como molculas de adhesin y molculas de clase II del MHC. La inflamacin asociada
a las enfermedades mediadas por linfocito T pueden ser crnicas, pero pueden
superponerse brotes de inflamacin aguda a un fondo de inflamacin crnica. La
hipersensibilidad de tipo retardado es un ejemplo de tales reacciones inflamatorias .

4.2.- CITOTOXICIDAD MEDIADA POR LINFOCITOS T

En esta forma de hipersensibilidad de tipo IV, linfocitos T CD8+ sensibilizados causan
lisis directa de clulas diana que expresan antgenos extraos asociados a molculas de
MHC de clase I.
Los linfocitos T CD8+ activados, clulas efectoras de esta reaccin, se denominan
linfocitos T citotxicos funcionales (LTC). Estas clulas constituyen el principal
mecanismo de defensa frente a patgenos intracelulares, principalmente virus. Sin
embargo, tambin pueden ser los principales responsables del dao tisular en una
variedad de situaciones, tales como infecciones por virus sin efecto citoptico y
enfermedades autoinmunes.
Los linfocitos T CD8+ reconocen especficamente pptidos derivados del citosol
celular asociados a molculas del MHC de clase I propias. Todas las clulas nucleadas
del organismo expresan molculas del MHC de clase I y por lo tanto son capaces de
presentar pptidos extraos a los linfocitos T CD8+. Sin embargo, para que los
linfocitos T CD8+ vrgenes se activen, proliferen y diferencien a LTC, deben adems de
reconocer especficamente al antgeno, recibir seales coestimuladoras por parte de
APC o linfocitos T cooperadores CD4+. Esta etapa de sensibilizacin ocurre a nivel de
los ganglios linfticos perifricos y en ella son las clulas dendrticas las que cumplen
un rol de importancia en la activacin de los linfocitos T CD8. Se plantea que las
clulas que contienen pptidos extraos, como por ejemplo clulas infectadas por virus,
son capturadas por las clulas dendrticas, las que procesan el antgeno y lo presentan
asociado a MHC de clase I junto con seales coestimuladoras. Adems, los linfocitos T
CD4+ pueden secretar citoquinas, como la IL-2, que estimulan la proliferacin y
diferenciacin de los linfocitos T CD8+. La diferenciacin hacia LTC implica la
adquisicin de la maquinaria celular que les permite destruir las clulas diana, como ser
el desarrollo de grnulos citoplasmticos que contienen perforinas y granzimas.
Adems, los LTC adquieren la capacidad de secretar citoquinas, tales como INFg, LTx
y TNF que activan fagocitos e inducen inflamacin.

De esta manera se produce la expansin clonal de los linfocitos citotxicos especficos

para el antgeno, generndose un pool de linfocitos efectores y clulas de memoria.

La destruccin de las clulas blanco por los LTC es antgeno especfica y depende del
contacto clula-clula. Los LTC ejercen su funcin citotxica sobre las clulas diana
que expresan, asociado a MHC de clase I, el mismo antgeno que desencaden su
proliferacin y diferenciacin, mientras que las clulas adyacentes que no expresan el
antgeno no son blanco de la accin de los LTC.

El proceso de destruccin comienza por el reconocimiento antignico. El LTC se une a

la clula diana utilizando su receptor antignico (TCR) y molculas accesorias, como
CD8 y la integrina LFA-1. El reconocimiento induce el agrupamiento de los TCR y
desencadena seales bioqumicas que activan al LTC. Una vez que ocurre el
reconocimiento, la muerte de la clula diana sobreviene en un plazo de 2 a 6 hs, y se
produce aunque el LTC se separe.

Los mecanismos principales por los que los LTC lisan las clulas diana son el sistema
perforina/granzima y la apoptosis dependiente de Fas ligando-Fas.

Cuando ocurre el reconocimiento antignico, los LTC liberan por exocitosis perforinas
y granzimas presentes en grnulos intracitoplasmaticos. Las perforinas se polimerizan
en el espesor de la bicapa lipdica de la clula diana formando un poro que permite la
entrada de agua, iones y de las granzimas. Las granzimas son proteasas que al ingresar a
la clula diana desencadenan el proceso de apoptosis mediante la activacin de la
cascada de las caspazas. Adems, si el nmero de canales formados en la membrana
plasmtica es elevado puede resultar en la muerte de la clula por lisis osmtica.

En el mecanismo de destruccin dependiente de Fas ligando-Fas, tambin se induce la

apoptosis de las clulas diana pero por una va distinta. Los LTC al activarse expresan
Fas ligando que puede unirse a los receptores Fas de las clulas diana. Esta interaccin
desencadena la apoptosis mediante el reclutamiento de las protenas con dominio de
muerte que activan la cascada de las caspazas.
Luego de la aplicacin de este "golpe letal" el LTC se libera sin sufrir dao.

5.- MANIFESTACIONES CLNICAS DE LA HSR

Las reacciones de HSR pueden constituir la base patognica de lesiones hsticas en el
sitio de exposicin a un antgeno extrao o en el foco de infeccin de un
microorganismo. Por otra parte, actualmente se reconoce que las reacciones de HSR son
causa de muchas enfermedades autoinmunitarias, tales como la DMID tipo1, la
esclerosis mltiple y la artritis reumatoide.
5.1.- Hipersensibilidad granulomatosa
Las respuestas inmunitarias celulares a los microorganismos y otros antgenos extraos
pueden provocar lesiones hsticas, particularmente cuando los antgenos no logran ser
eliminados y persisten en el tejido. La tuberculosis es un buen ejemplo de enfermedad
infecciosa en la que la lesin tisular se debe principalmente a la respuesta inmunitaria
del husped. Las bacterias capaces de persistir en el interior de los macrfagos, como
M. tuberculosis, estimulan respuestas macrofgicas y de linfocitos T intensas que
causan una inflamacin granulomatosa y fibrosis. La hipersensibilidad granulomatosa,
ejemplo de HSR crnica, se caracteriza por la presencia de granulomas constituidos por
el agregado de clulas epitelioides, clulas gigantes multinucleadas que resultan de la
fusin de aquellas y linfocitos T. Esta inflamacin granulomatosa y la fibrosis provocan
una intensa destruccin tisular acompaada de alteracin funcional en los parnquimas
blancos de la enfermedad, como por ejemplo, el pulmonar.

5.2.-Dermatitis de contacto alrgica

Las reacciones de HSR son la base patognica de las enfermedades cutneas
denominadas dermatitis de contacto alrgicas, que se producen en la epidermis y
resultan de la exposicin tpica de sustancias qumicas y antgenos ambientales. La
dermatitis por contacto alrgica se caracteriza clnicamente por una reaccin
eccematosa en el lugar del contacto con el alergeno. Los agentes ms comunes son
metales, como el nquel y el cobalto, y componentes de perfumes y cosmticos. Se
plantea que los agentes sensibilizantes son pequeas molculas muy reactivas
(haptenos) que penetran fcilmente la piel intacta, y se unen covalentemente a protenas
propias formando neoantgenos. En este caso, es el complejo hapteno-protena el que es
procesado por las clulas de Langerhans de la piel y presentado a los linfocitos T. La
fase de sensibilizacin de esta reaccin dura aproximadamente 10 das. Para identificar
los alergenos responsables de la dermatitis por contacto se utiliza el test del parche.
Existen bateras standard que incluyen metales, fragancias, productos derivados de la
goma, cosmticos, etc. que se aplican en la piel del paciente y se leen a las 48 hs. con el
objetivo de reproducir el eczema en el sitio de aplicacin.

5.3.- Diabetes Mellitus tipo 1

 La diabetes mellitus tipo 1 es una forma de diabetes que se caracteriza por un dficit
intenso de insulina secundario a la destruccin de las clulas b de los islotes de
Langerhans del pncreas. La destruccin de las celulas b es consecuencia de la
interaccin de tres factores principales: la susceptibilidad gentica, la agresin
ambiental y la reaccin autoinmunitaria. Se piensa que la susceptibilidad gentica esta
dada por alelos especficos del MHC de clase II que predisponen a los individuos
portadores al desarrollo de autoinmunidad frente a las celulas b. La reaccin
autoinmune puede desarrollarse en forma espontnea, pero es ms probable que
comience luego de una agresin ambiental que altere las clulas b, como por ejemplo,
una infeccin viral. En el ataque autoinmunitario a las clulas b participan varios
mecanismos inmunes. Existen evidencias de que la reaccin de HSR mediada por
linfocitos T CD4+ autorreactivos juega un rol de importancia. En los modelos animales
de diabetes autoinmune, la enfermedad puede transmitirse a animales jvenes sanos
inyectando linfocitos T CD4+ procedentes de animales enfermos de mayor edad. En las
primeras fases de la enfermedad se observa una infiltracin linfoctica de los islotes
denominada insulitis. El infiltrado est compuesto por linfocitos T CD4+, linfocitos T
CD8+ y macrfagos. Las clulas de los islotes expresan en forma aberrante molculas
del MHC de clase II probablemente como consecuencia de la produccin local de IFN g
por los linfocitos T. Adems del dao tisular generado por los macrfagos activados,
tambin contribuye a la destruccin de las clulas b la lisis directa mediada por LTC,
participando en la injuria tisular los dos tipos de respuestas celulares. Por otra parte, en
la sangre de estos pacientes se detectan autoanticuerpos contra las clulas de los islotes
y la insulina. Estos anticuerpos pueden contribuir tambin a causar la enfermedad o ser
una consecuencia de la lesin mediada por los linfocitos T que determina la liberacin
de antgenos normalmente secuestrados.