BAB III

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Sdr. C DENGAN POST OPERASI

HEMORODECTOMY DI RUANG PERAWATAN NUSA INDAH
RST BHAKTI WIRA TAMTAMA

A. PENGKAJIAN
Pengkajian dilakukan hari Rabu, 25 april 2017 di Ruang Nusa Indah RST Bhakti
Wira Tamtama secara autoanamnesa.

1. IDENTITAS
a. Identitas Klien
Nama : Sdr. C
Umur : 18 Tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Suku/Bangsa : Jawa/ Indonesia
Status Perkawinan : Belum Kawin
Pendidikan Terakhir : SMA
Pekerjaan : Belum Bekerja
Alamat : Surojenggolo Kuwu RT 1 RW 4 Grobokan
No RM : 0088176
Tanggal masuk : 24 April 2017 Jam : 15.24 WIB
b. Identitas Penanggung Jawab
Nama : Tn. C
Umur : 28 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Pendidikan Terakhir : SMA
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Karang Rayung Grobogan
Hubungan dengan klien : Kakak
B. RIWAYAT KESEHATAN
1. Keluhan Utama
Klien mengatakan nyeri pada daerah bekas operasi
2. Riwayat Kesehatan Sekarang
Pasien datang dari Poli Bedah degan keluhan ada benjolan di anus (Hemoroid) dirasakan
3 bulan dan akan direncanakan program operasi
3. Riwayat Kesehatan Dahulu
Klien mengatakan sebelumnya sudah pernah dirawat di Rumah Sakit 5 tahun yang lalu
karena sakit demam thypoid
4. Riwayat Kesehatan Keluarga
Ibu Klien mengatakan di keluarganya tidak ada yang mempunyai riwayat penyakit
keturunan keluarga.
5. Genogram

Ket :

Laki-Laki Perkawinan Meninggal

Perempuan Keturunan

Tinggal bersama Klien

C. REVIEW of SISTEM (ROS)
Keadaan Umum : Baik
Kesadaran : Composmentis
Skala Koma Gaslgow : Verbal: 5 Psikomotor: 6 Mata: 4
TB/BB : 170 cm/ 68 kg
Tanda-Tanda Vital : TD:110/80 mmHg, Nadi:80x/menit, Suhu:36,50C, RR:18x/menit
1. Sistem Pernafasan
Gejala (Subyektif)
a. Dispnea : Tidak ada
b. Riwayat Penyakit Pernapasan : Tidak ada
c. Pemajanan Terhadap Udara Berbahaya : Klien mengatakan tidak ada
d. Kebiasaan Merokok : Tidak ada
e. Batuk : Tidak ada
f. Sputum : Tidak ada
g. Penggunaan Alat Bantu : Tidak ada
h. Lain-Lain : Tidak ada
Tanda (Obyektif)
a. Inspeksi
Kelainan tulang belakang : Tidak ada kelainan tulang belakang
Warna kulit : Tidak ada tanda sianosis
Lesi pada dinding dada : Tidak terdapat lesi pada dinding dada
Terdapat luka post operasi : Ya, Kondisi Luka :Terpasang tampon
Terpasang WSD : Tidak terpasang WSD
Clubbing finger : Tidak ada kelainan pada jari
Dada : Simetris kiri dan kanan
Pergerakan dada : Pergerakan dada klien simetris
Frekuensi dan irama pernafasan : 18x/menit, dan irama reguler
Pola nafas : Normal
Irama nafas : Teratur
Retraksi : Tidak ada retraksi dinding dada
Cuping hidung : Tidak ada cuping hidung
 Penggunaan otot bantu pernafasan : Tidak ada
b. Palpasi
Taktil fremitus : Normal
Nyeri tekan : Tidak ada nyeri tekan
Masa abnormal : Tidak ada
Ekspansi paru : Nampak simetris kanan dan kiri
c. Perkusi : Sonor
d. Auskultasi
Suara nafas : Suara nafas vesikuler
Friction rub : Tidak ada
2. Sistem Kardiovaskuler
Gejala (Subyektif)
a. Palpitasi : Tidak ada
b. Nyeri dada : Tidak ada nyeri dada
c. Riwayat pemakaian obat jantung : Tidak ada
d. Lain-lain : Tidak ada
Tanda (Obyektif)
a. Inspeksi
Sklera : Tidak ikterik
Konjungtiva : Tidak anemis
Ictus cordis : Tampak
Pulsasi katup : Tampak
Lain-lain : Tidak ada
b. Palpasi
Heart rate
Frekuensi : 80x/menit
Ciri denyutan : Normal
Irama : Teratur
Isi nadi : Kuat
Arteri karotis : Teraba
Ictus cordis : Teraba
 JVP
CVP
Ekstremitas
Kulit
Capilary Refill
c. Perkusi
Bunyi perkusi jantung
Batas jantung
Lain-lain
d. Auskultasi
Bunyi jantung I, II
Gallop
Murmur/Bising Jantung
Derajat murmur
Lain-lain
3. Sistem Gastrointestinal
Data (Subyektif)
a. Diit biasa (tipe)
b. Pola diit
c. Nafsu/selera makan
d. Nyeri ulu hati
e. Alergi makanan
f. Masalah mengunyah/menelan
g. Pola BAB
h. Kesulitan BAB: Konstipasi
i. Penggunaan laksantif
j. BAB terakhir
k. Riwayat perdarahan
l. Riwayat inkontinensia alvi
m. Riwayat hemoroid
:-
:-
: Tidak ada edema
: Teraba hangat
: < 3 detik
: Redup
: Normal
: Tidak ada
: Teratur
: Tidak ada bunyi galop
: Tidak ada bising jantung
: Tidak ada
: Tidak ada
: Jumlah makan per hari : 3 kali sehari
: Makan terakhir : Jam 11.00 WIB
: Baik Mual muntah : Tidak ada
: Tidak ada
: Tidak memiliki alergi makanan
: Tidak ada masalah mengunyah/menelan
: Saat di rawat belum pernah BAB
: Ada kesulitan BAB
: Tidak ada
: Sebelum masuk Rumah Sakit
: Tidak ada riwayat pendarahan
: Tidak ada riwayat inkontinensia alvi
: Klien mempunyai penyakit hemoroid
n. Lain-lain
Klien mengeluh nyeri pada daearah post operasi Hemoroidectomy
P : Insisi pada bekas operasi
Q : Tertusuk-tusuk
R : Bekas operasi
S :6
T : Hilang timbul
Tanda (Obyektif)
a. Kondisi mulut : Gigi lengkap
Mukosa mulut : Normal, tidak ada ulkus
Lidah : Normal, sebagai indra perasa
b. Antropometri
Berat badan : 68 Kg
Tinggi badan : 170 cm
IMT : 22.6 tergolong ideal
LILA :-
c. Biochemical (Hasil pemeriksaan Lab penunjang nutrisi)
Hb : Tidak ada
Albumin : Tidak ada
Protein : Tidak ada
Lainya : Tidak ada
d. Clinical appearance (penampilan klinik) : -
e. Diet (gangguan/kebiasaan pola makan), mual, muntah, makanan sebelumya. Jelaskan !
Klien mengatakan tidak ada diet khusus, kebisaan makan klien baik dan tidak mual
dan muntah
f. Inspeksi : Tidak ada kelainan pada mulut
g. Auskultasi
Bising usus : 10 x/menit
Pengkajian pristaltik : Normal
h. Palpasi :
Nyeri tekan, kuadran : Tidak ada nyeri tekan dan masa tambahan
 Edema : Tidak ada edema
Tugor kulit : Cepat kembali
Lain-lain : Tidak ada
i. Perkusi : Thympani
j. Hemoroid : Klien memiliki penyakit hemoroid
4. Sistem Perkemihan
Gejala (subyektif)
a. Riwayat penyakit ginjal/kandung kemih : Tidak mempunyai riwayat penyakit ginjal
b. Riwayat penggunaan diuretic : Tidak pernggunakan deuretic
c. Rasa nyeri/rasa terbakar saat kensing : Tidak ada rasa nyeri
d. Kesulitan BAK : Tidak ada kesulita BAK
Tanda (Oyektif)
a. Pola BAK
Dorongan : Tidak ada
Frekuensi : 3 x Sehari
Retensi : Tidak ada retensi urine
b. Perubahan kandung kemih : Tidak ada perubahan kandung kemih
Distensi kandung kemih : Tidak ada penekanan kandung kemih
c. Karakteristik urine
Warna : Kekuningan
Jumlah : Normal
Bau : Khas urin
5. Sistem Persyarafan
Gejala (subyektif)
a. Rasa ingin pingsan atau pusing : Tidak ada rasa pusing/ ingin pingsan
b. Kesemutan,/kebas/kelemahan : Tidak ada
c. Kesulitan menelan : Tidak ada kesulitan saat menelan
d. Gejala sisa stroke : Tidak memiliki riwayat stroke
e. Kejang : Tidak ada riwayat kejang
f. Status postical : Tidak ada
6. Sistem Immune
Gejala (subyektif)
Riwayat Imunisasi : Imunisasi lengkap (Hepatitis B, Polio, BCG, DTPHib, DTP dan
Campak).
7. Sistem Reproduksi
Gejala (Subyektif)
a. Rabas penis : Tidak ada
b. Gangguan prostat : Tidak ada gangguan prostat
c. Sirkumsisi : Umur 10 Tahun
d. Vasektomi : Tidak melakukan vasektomi
e. Melakukan pemeriksaan sendiri : Tidak ada
f. Payudara/testis : Normal
g. Pemeriksaan prostat terakhir : Tidak melakukan pemeriksaan prostat
h. Lain-lain : Tidak ada
8. Sistem Muskuloskeletal
Gejala (Subyektif)
a. Riwayat cidera kecelakaan : Klien tidak pernah mengalami cidera
b. Fraktur/dislokasi : Tidak ada
c. Atritis/sendi tak stabil : Tidak ada masalah persendian
d. Masalah punggung : Tidak mempunyai masalah punggung
e. Riwayat penggunaan kortikosteroid : Tidak ada penggunaan kortikosteroid
f. Lain-lain : Klien mengatakan masih takut mring
kanan/kiri
Tanda (Obyektif)
a. Masa/tonus otot : Tidak ada masa/tonus otot
b. Postur : Normal
c. Tremor : Tidak memiliki riwayat tremor
d. Rentang gerak : Ada pada tangan kanan

e. Kekuatan : 5 5
5 5
 f. Deformitas : Tidak ada kelainan pada tangan
g. Kelainan fungsi : Tidak ada kelainan fungsi otot
h. Bengkak : Tidak ada pembengkakan pada ekstremitas
i. Kekakuan : Tidak ada kekakuan
j. Infeksi : Tidak mempunyai riwayat infeksi
k. Instabilitas ligament : Tidak ada
l. Lain-lain : Pola aktivitas
Kemampuan klien 0 1 2 3 4
Berpindah dari tempat tidur
Berdiri
Ambulasi
Melakukan ADL
Keterangan : 0 : Mandiri, 1: Alat bantu, 2 : Di bantu orang lain, 3:Dibantu
oranng lain dan alat, 4: Tergantung total.
9. System Endokrin
Gejala (Subyektif)
a. Poliuria : Tidak ada poliuria
b. Polidipsia : Tidak ada polidipsia
c. Polifagia : Tidak ada polifagia
d. Susah tidur : Saat sakit ada gangguan tidur karena nyeri
e. Sering merasa lemah : Saat sakit terasa lemah
f. Mudah lelah : Tidak ada
g. Emosi labil : Tidak ada
h. Gangguan pengelihatan (mata kabur) : Tidak memiliki gangguan pengelihatan
i. Sering luka : Klien jarang luka
j. Riwayat penggunaan kortikosteroid jangka panjang : Tidak ada
k. Riwayat penyakit keturunan dalam keluarga : Tidak ada
l. Riwayat trauma kepala : Tidak ada
m. Riwayat pengangkatan kelenjar tyroid : Tidak ada
n. Riwayat defisiensi iodin : Tidak ada
o. Lain-lain : Tidak ada
 Tanda (Obyektif)
a. Keterlambatan pubertas
b. Tubuh sangat pendek
c. Luka sulit sembuh
d. Peningkatan suhu tubuh
e. Penurunan berat badan
f. Tremor
g. Berjerawat banyak
h. Moon face
i. Buffalo hump (punuk)
j. Striae pada abdomen
k. Edema
l. Lain-lain
10. System Integumen
Gejala (Subyektif)
a. Riwayat gangguan kulit
b. Keluhan klien
c. Lain-lain
Tanda (Obyektif)
a. Penampilan lesi kulit
b. Abnormalisasi kuku
c. Abnormalitas Rambut
d. Penyebaran/Kualitas rambut
e. Diaforesis
f. Laserasi
g. Ulserasi
h. Ekimosis
i. Luka bakar (Derajat/persen)
j. Drainase
k. Ruam kulit primer
Makula
: Tidak ada
: Tubuhnya tidak pendek
: Tidak ada riwayat luka sulit sembuh
: Suhu tubuh dalam batas normal 36,5 C
: Tidak ada penurunan berat badan
: Tidak ada riwayat tremor
: Tidak ada jerawat
: Tidak ada, bentuk wajah normal
: Tidak memiliki punuk
: Tidak ada striae
: Tidak ada edema
: Tidak ada
: Tidak ada riwayat gangguan kulit
: Tidak ada keluhan tentang masalah kulit
: Tidak ada
: Tidak ada lesi pada kulit
: Kuku tampak normal
: Distribusi rambut dalam rentang normal
: Kualitas rambut baik
: Tidak ada
: Terdapat luka pada daerah insisi post op
: Tidak ada
: Tidak ada memar pada kulit
: Tidak ada riwayat luka bakar
: Tidak ada
: Tidak ada
 Eritema : Tidak ada
Papula : Tidak ada
Nodula : Tidak ada
Vesikula : Tidak ada
Bula : Tidak ada
Pustula : Tidak ada
Urtika : Tidak ada
l. Ruam kulit sekunder
Skuama : Tidak ada
Krusta : Tidak ada
Erosi : Tidak ada
Ekskoriasi : Tidak ada
Ulkus : Tidak ada
Rhagaden : Tidak ada
Parut : Tidak ada
Keloid : Tidak ada
Abses : Tidak ada
Likenifikasi : Tidak ada
Guma : Tidak ada
Hiperpigmentasi : Tidak ada
m. Lain-lain : Tidak ada
11. Sistem Sensori
Tidak ada gangguan persepsi sensori, pengelihatan, pendengaran, perabaan, penciuman
dan pengecapannya semuanya masih berfungsi dengan baik.
12. Sistem Hematologi
Gejala (Subjektif)
a. Riwayat kesehatan keluarga (anemia, perdarahan) : Tidak ada riwayat
anemia/perdarahan pada keluarga.
b. Riwayat kesehatan klien : Klien tidak pernah memiliki masalah kesehatan yang
berhubungan dengan hematologi
 c. Lain-lain : Tidak ada
Tanda (Obyektif)
a. Jenis golongan darah :A
b. Tanda-tanda infeksi : Tidak ada tanda-tanda infeksi
c. Perdarahan : Tidak ada perdarahan
d. Warna kulit : Warna kulit sawo matang
e. Dispneu : Klien tidak sesak

D. DATA PENUNJANG
1. Pemeriksaan Laboratorium
Pemeriksaan Hasil Hasil Rujukan Satuan
HEMATOLOGI Laki-laki
Kadar Hb 14,5 10-18 g/dl
Hitung lekosit 7.700 4.000-10.000 10^9/L
Hitung trombosit 253.000 150.000-400.000 10^9/L
Hematokrit 44,1 40-45 %
Hitung Erytrocyt 5,44 4,5-6,5 Juta/mm
M.C.V 81,1 76-96 fl
M.C.H 26,6 27-32 pg
M.C.H.C 32,8 30-35 Gr/dl
Penjendalan 700 < 15 Menit
Perdarahan 330 <7 Menit
2. Terapi Medikasi
Tanggal dan Waktu
N Nama
Dosis Indikasi Tgl : 26/04/2017 Tgl : 27/04/2017
o. Obat
Pagi Siang Mlm Pagi Siang Mlm
Jenis Injeksi 10.00 22.00 10.00 22.00
1. Cefpraz 2x1g Antibiotik
+ + + +
06.00 14.00 22.00 06.00 14.00 22.00
2. Tofedex 3x Analgesik
50mg + + + + + +
Jenis Lain
1. Infus RL 20tpm Kebutuhan
cairan & + + + + + +
elektrolit

3. Tanda-Tanda Vital
Tanggal dan Waktu Pemeriksaan
No Jenis Pemeriksaan Tanggal : 26/04/2017 Tanggal : 27/04/2017
Pagi Siang Mlm Pagi Siang Mlm
1. Tekanan Darah 110/80 120/80 120/80 120/80 130/80 120/80
mmHg mmHg mmHg mmHg mmHg mmHg
2. Nadi 92x/ 88x/ 74x/me 74x/me 80x/ 84x/me
menit menit nit nit menit nit
3. Suhu 36,0C 36,50C 36,40C 36,40C 36,50C 36,20C
4. Pernapasan 18x/ 18x/ 18x/ 18x/ 20x/ 18x/
menit menit menit menit menit menit
E. ANALISA DATA
NO DATA FOKUS ETIOLOGI PROBLEM
1 DS : Agen Cidera Nyeri Akut
Klien mengeluh nyeri pada daearah Fisik (Insisi
post operasi Hemoroidectomy post operasi)
P: Insisi pada bekas operasi
Q: Tertusuk-tusuk
R: Bekas operasi
S: Skala 6
T: Hilang timbul
DO :
Nampak tampon pada daerah
bekas operasi
TTV
TD : 110/80 mmHg
N : 92x/menit
S : 36 0C
RR : 90x/menit
2 DS : Efek Anastesi Hambatan mobilitas
Klien mengatakan belum bisa miring Regional fisik
kanan/kiri karena masih nyeri
DO :
Kemampuan 0 1 2 3 4
klien
Berpindah
dari tempat
tidur
Berdiri

Ambulasi

Melakukan
ADL
 3. DS : Kurang Ansietas
Klien mengatakan takut miring Pengetahuan
kiri/kanan
DO :
Klien nampak gelisah
Klien sering menanyakan tentang
penyakitnya

F. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Nyeri akut berhubungan dengan agen cidera fisik (Insisi post operasi)
2. Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan Efek anastesi regional
3. Ansietas berhubungan dengan kurang pengetahuan
I. EVALUASI
Tgl/Jam Dp EVALUASI TTD
Rabu, 26 April I S
2017 Klien mengatakan nyeri mulai berkurang
Jam 14.00 WIB Klien mengatakan nyaman dengan posisinya
O
Klien nampak tenang
Skala nyeri dari 6 menjadi 5
TD: 110/80 mmHg, Nadi: 92x/menit, Suhu:
36,0C, RR: 18x/menit
A
Masalah teratasi sebagian
P
Lanjutkan intervensi
1. Kaji skala nyeri
2. Observasi TTV
3. Berikan posisi yang nyaman
4. Kolaborasi pemberian obat (Tofedex 50
ml/8 jam /drip dan inj. Cepraz 1 gr /12
jam/iv)

Rabu, 26 April II S
2017 Klien mengatakan masih takut miring kanan/kiri.
Jam 19.30 WIB O
Klien nampak masih berbaring terlentang
tanpa ada pergerakan kekiri/ kanan
Kebutuhan klien masih dibantu (Membantu
klien untuk BAK , ganti pakaian).
A
Masalah teratasi sebagian
P
Lanjutkan intervensi
1. Observasi kemampuan klien beraktivitas
setiap 3 jam
2. Bantu dan motivasi klien dan pemenuhan
kebutuhan aktivitas, higiene perorangan dan
pemenuhan nutrisi secara bertahap
 Kamis, 27 April III S
2017
Klien kooperatif saat diajarkan untuk mengurangi
Jam 06.00 WIB
cemas
O
Klien nampak gelisah.
A
Masalah teratasi sebagian
P
Lanjutkan intervensi
1. Kaji tingkat kecemasan dan diskusikan penyebab
bila mungkin.
Kamis, 27 April I S
2017
Klien mengatakan nyeri mulai berkurang
Jam 14.00 WIB
O
Klien nampak tenang
Skala nyeri dari 5 menjadi 3
TD: 120/80 mmHg, Nadi: 80x/menit, Suhu:
36,0C, RR: 18x/menit
A
Masalah teratasi sebagian
P
Lanjutkan intervensi
1. Kaji skala nyeri
2. Observasi TTV
3. Kolaborasi pemberian obat analgesik
(Tofedex 50 ml /8 jam/drip)
Kamis, 27 April II S
2017
Klien mengatakan sudah miring kanan/kiri.
Jam 19.30 WIB
O
Klien nampak nampak rileks perlahan sudah
melakukan pergerakan
Klien sudah melakukan aktivitas secara
mandiri
A
Masalah teratasi
P
Intervensi dihentikan
Jumat, 28 April III S
2017
Klien mengatakan sudah lebih baik
Jam 06.00 WIB
O
Klien nampak tenang
A
Masalah teratasi
P
Intervensi dihentikan
Jumat, 28 April I S
2017
Klien mengatakan nyeri mulai berkurang
Jam 14.00 WIB
O
Klien nampak tenang
Skala nyeri dari 3 menjadi 2
TD: 120/80 mmHg, Nadi: 80x/menit, Suhu:
36,20C, RR: 18x/menit
A
Masalah teratasi
P
Intervensi dihentikan (Pasien pulang)