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FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD

ESCUELA ACADMICO PROFESIONAL DE ENFERMERA

PROCESO DE ATENCIN DE ENFERMERA DE QUEMADURA DE


3ER GRADO AGUDA

PROFESORA:

JUDITH VILES OSNAYO

INTEGRANTE: QUICHCA TACO, ZINTIA

CURSO:

ENFERMERA EN SALUD DEL ADULTO

CICLO:

VII
QUEMADURAS DE 3ER GRADO
1. DEFINICIN:
A las quemaduras de tercer grado tambin se las conocen como quemaduras de espesor
total. Este tipo de quemadura destruye la capa externa de la piel (epidermis) y toda la capa
que se encuentra debajo (dermis).

2. ETIOLOGA
En la mayora de los casos, las causas de las quemaduras de tercer grado son las
siguientes:
Los lquidos hirvientes.
El contacto de la piel con un objeto caliente durante un perodo prolongado
Las llamas de un incendio.
El contacto con la electricidad.
El contacto con un producto qumico.

3. SNTOMAS
A continuacin, se enumeran los signos y sntomas ms comunes de las quemaduras de
tercer grado. Sin embargo, cada persona puede experimentarlos en forma diferente. Los
sntomas pueden incluir:
Piel seca y curtida
El color de la piel puede ser blanco, marrn o amarillo
Tumefaccin
Ausencia de dolor debido a la destruccin de las terminaciones nerviosas
Sin la atencin mdica adecuada, el proceso de cicatrizacin de las quemaduras de tercer
grado de gran extensin es lento y deficiente.
Dado que la epidermis y los folculos pilosos han sido destruidos, la piel no se regenerar.
Los sntomas de las quemaduras de tercer grado pueden parecerse a los de otros trastornos
o problemas mdicos. Siempre consulte al mdico de su hijo para el diagnstico.

4. TRATAMIENTO
El tratamiento especfico para una quemadura de tercer grado ser determinado por el
mdico de su hijo basndose en lo siguiente:
La edad de su hijo, su estado general de salud y sus antecedentes mdicos
La extensin de la quemadura
El lugar de la quemadura
La causa de la quemadura
La tolerancia de su hijo a determinados medicamentos, procedimientos o
tratamientos.
Su opinin o preferencia
El tratamiento para las quemaduras de tercer grado depender de su gravedad, la cual es
determinada por el porcentaje de superficie corporal afectada. El mdico de su hijo
precisar cul es la gravedad de la quemadura. El tratamiento para las quemaduras de
tercer grado puede incluir:
Limpieza y debridamiento inmediato (retiro de la piel y el tejido muerto de la zona
quemada). Este procedimiento puede realizarse en una baera especial en el
hospital o a travs de un procedimiento quirrgico.
Lquidos que contengan electrolitos, administrados por va endovenosa
Antibiticos por va endovenosa o va oral
Ungentos o cremas antibiticas.
Creacin de un medio clido y hmedo para las quemaduras.
Suplementos nutricionales y una dieta rica en protenas.
Analgsicos.
Injerto de piel (en algunos casos, necesario para cerrar el rea (lesionada)
Reconstruccin funcional y esttica.
5. PREVENCIN
Para ayudar a prevenir las quemaduras:

Instale alarmas de humo en el hogar. Revise y cambie las bateras regularmente.

Ensee a los nios las medidas de seguridad adecuadas en caso de incendio y los
peligros de fsforos y juegos pirotcnicos.

Evite que los nios trepen a la estufa o tomen objetos calientes como planchas y
puertas de los hornos.

Voltee los mangos de las ollas hacia la parte posterior de la estufa, de tal manera
que los nios no puedan tomarlas y que no puedan ser volcadas accidentalmente.

Coloque extinguidores de incendios en lugares claves en la casa, el trabajo y la


escuela.

Retire los cables elctricos de los pisos y mantngalas fuera de alcance.

Conozca y ensaye rutas de escape en caso de incendio en casa, en el trabajo y en


la escuela.

Grade la temperatura del calentador de agua a 120 F (49 C) o menos.

6. COMPLICACIONES:
En cuanto a quemaduras de segundo y tercer grado, las complicaciones afectan a la mayor
parte del organismo, desde dificultad en la respiracin hasta dao cardaco. Por este motivo
debemos aprender a reconocerlas con rapidez y actuar con decisin, as no solo
prevenimos daos posteriores sino que adems podemos salvar una vida.

7. INJERTO DE PIEL
Es un parche cutneo que se extrae quirrgicamente de un rea del cuerpo y se trasplanta
o se pega a otra rea.
CASO CLNICO
1.1. VALORACIN
a. Datos de filiacin

o Apellidos y nombres: Ayala Lpez, Abraham.


o Direccin: M.J. POZO # 225
o Sexo: masculino
o Edad: 32 aos
o Grado de instruccin: secundaria terminada.
o Ocupacin: obrero
o Religin: evanglico
o Idioma: castellano
o Fuente de informacin: el paciente historia clnica

b. Datos de hospitalizacin

o Establecimiento: Centro de Salud Mara Auxiliadora de beln


o Procedencia: cangallo
o Servicio: emergencia
o Cama: 2
o Fecha de hospitalizacin: 03 /11/2015
o Diagnsticos Mdico: quemadura de 3er grado
o Acompaante: su esposa
o Antecedentes: no refiere
o Enfermera tratante: Quichca taco, zintia.

1.2. SITUACIN PROBLEMTICA:


Se trata de paciente masculino de 32 aos de edad acompaado por su esposa, que
ingres el da 03/11/2015 por emergencia al Centro de Salud beln, por presentar
quemadura de 3er grado ocasionado por lquido hirviente, alcanzan a impactar al
miembro superior lado izquierdo (brazo).
1.3. EXAMEN FSICO
a) Examen general: paciente masculino de 32 aos de edad complexin mediana,
con buen estado higinico a pesar de sus lesiones quien presenta quemadura de
3er grado con: PA: 110/70, FC: 75 l/m, FR: 18 r/m, T: 36 C, SPO2: 97%, Peso:
50 kg, Talla: 1.51 cm.

b) Examen Regional:

Piel: Plida, lisa, piel seca y mucosas.


Crneo:
o Inspeccin: Cabello liso, adecuada higiene.
o Palpacin: Normo cfalo, sin presencia de cicatrices.
Cara
o Inspeccin: Simetra facial.
o Palpacin : Calor al tacto
Ojos: Simetra, movimientos oculares conservados. Pupila derecha e izquierda
foto reactiva de tamao normal.
Cuello:
o Inspeccin: Cilndrico, movilidad conservada.
o Palpacin: Ganglios linfticos no dolorosos a la palpacin.
Trax:
o Pulmones:
Inspeccin: Simtrico, respiracin espontanea torcica.
Palpacin: No presencia de masas.
Percusin: Sonoridad conservada.
Auscultacin: con murmullo vesicular conservada
o Abdomen
Inspeccin: Plano, no hay presencia de lesin.
Palpacin: Blando, depresible doloroso a la palpacin en la
fosa iliaca derecha.
Percusin: Sonidos timpnicos conservados.
Auscultacin: Ruidos hidroereos presentes.
rea perineal: Vellos pubianos caractersticos triangular, genitales
conservados.
o Ano: sin lesiones.
Extremidades :

o Miembros superiores: presenta quemadura de 3er grado

1.4. LISTA DE PROBLEMAS

PROBLEMA DOMINIOS ALTERADO

Desequilibrio nutricional: ingesta inferior a las Dominio 2: Nutricin


necesidades(00163). Clase 1 ingestin

Dominio 2: Nutricin
Dficit de volumen de lquidos (00027)
Clase 5: hidratacin

Dominio 9:afrontamiento/tolerancia al
Deterioro de la integridad histica
estrs
Ansiedad (00146).
Clase: 2

Dominio 9:afrontamiento/tolerancia al
Temor (00148). estrs

Clase: 2

Deterioro de la integridad cutnea (00046).

Dominio 11: seguridad/ proteccin


Riesgo de infeccin (00004).
Clase: 1

Dominio 2: Nutricin
Disposicin para mejorar la nutricin (00163).
Clase 5: hidratacin

Dominio 4: actividad/reposo
Deterioro de la movilidad fsica (00085)
Clase 2
PRIORIZACIN DE DIAGNOSTICO

DIAGNOSTICO DE ENFERMERA PRIORIDAD FUNDAMENTOS LGICOS

Desequilibrio nutricional: insuficiente para ALTO Es un problema que amenaza la vida del usuario consiste en la
satisfacer a las necesidades r/a recursos ingesta de nutriente insuficiente para satisfacer las
econmicos insuficientes m/p peso corporal necesidades metablicas.
inferior en un 20%.

Es un problema que amenazan la vida de usuario que da


Dficit de volumen de lquidos r/c prdida disminucin del lquido intravascular, intersticial o
importante de volumen de lquidos m/p ALTO
intracelular. Se refiere a la deshidratacin o perdida solo de
sequedad de mucosas agua, sin cambio en el nivel de sodio.

Deterioro de la integridad tisular r/a Es un problema que no amenaza la vida de usuario, lesin de
quemadura de 3er grado m/p destruccin de las membranas mucosa o corneal, tegumentaria o de los
los tejidos y mucosas. MEDIANA
tejidos subcutneos.
PLAN DE CUIDADO DE ENFERMERA
DIAGNOSTICO OBJETIVO INTERVENCIONES DE PRINCIPIO CIENTFICO EVALUACIN DE
DE ENFERMERA LAS
ENFERMERA INTERVENCIONES

Manejar la Ajustar la dieta al estilo del Nutricin


nutricin del paciente, segn cada caso. La nutricin es la ingesta
Desequilibrio paciente Asegurar que la dieta incluye de alimentos en relacin El paciente
nutricional: durante su alimentos ricos en fibra para con las necesidades mejor su
insuficiente estada. evitar el estreimiento dietticas del organismo. desequilibrio
para Dar comidas ligeras, en pur y Una buena nutricin (una nutricional.
satisfacer a blandas si procede. dieta suficiente y
las Determinar la colaboracin con equilibrada combinada con
necesidades el dietista, si procede- el el ejercicio fsico regular)
r/a recursos nmero de caloras y tipo de es un elemento
econmicos nutrientes necesarios. fundamental de la buena
insuficientes Ofrecer tentempis (bebidas y salud.
m/p peso frutas frescas. Zumo de
corporal frutas).
inferior en un
20%.
Controlar el Supervisar el peso corporal
Control de peso
peso del paciente.
encontrar el peso
Mantener una ingesta. saludable significa
calrica diaria ptima. mantener el peso corporal
Equilibrio entre ejercicio e
a un nivel saludable.
ingesta calrica.
DIAGNOSTICO OBJETIVO INTERVENCIONES DE PRINCIPIO CIENTFICO EVALUACIN DE
DE ENFERMERA LAS
ENFERMERA INTERVENCIONES

Contribuir a la Distribuir la ingesta de lquidos Deshidratacin


Dficit de hidratacin o en 24 horas. Es la prdida excesiva de El paciente
volumen de recuperacin Vigilar el estado de hidratacin lquidos conserva los
lquidos r/c de la perdida (membranas mucosas corporales. Sucede cuando volmenes
prdida de agua. hmedas, pulso adecuado y la eliminacin de lquidos apropiados de
importante de presin ortostatica). es mayor que el consumo lquidos.
volumen de Observar la mucosa turgencia de los mismos.
lquidos m/p de la piel y sed
sequedad de
mucosas.
Realizar sondaje vesical, si es
Controlar o preciso. Lquidos y Electrolitos
manejar los Monitorizar signos vitales. Cada clula del cuerpo
lquidos. Administrar terapia I/V segn est baada en lquido
tisular. El agua y la
prescripcin.
composicin de este
Administrar los diurticos lquido tiene una influencia
prescritos si procede. vital sobre la actividad de
Realizar un registro y Vigilancia la clula.
de ingresos y egresos.
DIAGNOSTICO OBJETIVO INTERVENCIONES DE PRINCIPIO CIENTFICO EVALUACIN DE
DE ENFERMERA LAS
ENFERMERA INTERVENCIONES

Vigilar la piel Comprobar la temperatura de Piel: Protege a nuestros


la piel. cuerpos, ayuda a que
Vigilar el color de la piel. nuestro cuerpo mantenga
Deterioro de la temperatura adecuada.
la integridad Paciente
tisular r/a mantiene la
quemadura Observar signos y sntomas Infeccin integridad histica
de 3er grado Proteger contra la de infeccin sistmica y Colonizacin de un adecuada
m/p infeccin localizada organismo por parte de
destruccin Observar el grado de especies exteriores.
de los tejidos. vulnerabilidad del paciente a Dichas especies colonizad
las infecciones oras resultan perjudiciales
Mantener las normas de para el funcionamiento
asepsia para el paciente de normal del organismo
riego husped.
Obtener muestras para
realizar un cultivo

Prevenir la ulceras Aplicar barreras de lceras por presin


por depresin. proteccin como cremas o Son reas de piel
compresas absorbentes para lesionada por permanecer
eliminar el exceso de en una misma posicin
humedad, si procede. durante demasiado
Asegurar una nutricin tiempo, donde los huesos
adecuada, especialmente estn ms cerca de la piel,
protenas, vitamina B Y C, como los tobillos, los
hierro y caloras por medio talones y las caderas.
de suplementos.
EVALUACIN

VALORACN Se logra recolectar los datos de la paciente, para realizar el PAE, a travs
del mismo paciente y de la historia clnica, se logr entablar una buena
relacin de confianza entre paciente y enfermera.

DIAGNOSTICO
Se prioriza los problemas ms trascendentes del paciente, gracias a la
hoja de valoracin.

PLANIFICACIN
Los datos obtenidos fueron muy oportunas favoreciendo la satisfaccin de
las necesidades del paciente,

EJECUCIN
Se logra realizar las actividades programadas cada una de acuerdo a las
necesidades del paciente en el momento oportuno, brindando un cuidado
de calidad durante su estancia.

EVALUACIN A la evaluacin el paciente conoce de su enfermedad, y aplica las


intervenciones que se ejecutaron durante su hospitalizacin.
ESQUEMA DE NOTAS DE ENFERMERIA:

FECHA HORA NOTAS DE ENFERMERA

S: paciente refiere que exploto un artefacto con contenido flamable, lo cual dao
el brazo izquierdo.

O: paciente masculino de 32 aos de edad complexin mediana, con buen


estado higinico a pesar de sus lesiones quien presenta quemadura de 3er
grado con: PA: 110/70, FC: 75 l/m, FR: 18 r/m, T: 36 C, SPO2: 97%, Peso:
50 kg, Talla: 1.51 cm.
9:00
19/10/15 am

A: Deterioro de la integridad histica r/a quemadura de 3er grado m/p


destruccin de los tejidos.

P:

Vigilar la piel
Proteger contra la infeccin.
Prevenir la ulceras por depresin.

I: Comprobar la temperatura de la piel.


Vigilar el color de la piel.
Observar signos y sntomas de infeccin sistmica y localizada.
Observar el grado de vulnerabilidad del paciente a las infecciones.
Mantener las normas de asepsia para el paciente de riego.
Obtener muestras para realizar un cultivo.
Aplicar barreras de proteccin como cremas o compresas absorbentes
para eliminar el exceso de humedad, si procede.
Asegurar una nutricin adecuada, especialmente protenas, vitamina B
Y C, hierro y caloras por medio de suplementos.

E: Paciente mantiene la integridad histica adecuada

.
FARMACOLGIA.

CLORURO DE SODIO al 9%

Presentacin:

Frasco 100 ml
Cloruro de sodio 0.9g

Indicacin:

Tratamiento de deplecin de sodio ententis, celoacidosis diabtica, quemaduras


grave.
Tratamiento de deplecin de sodio, cloro y agua aadida a solucin de gran volumen
(dextrosa 5% y al 10% en agua destilada).
Para mantener una va endovenosa cuando es necesario la administracin de
frmacos o mantenimiento de lquidos por va parenteral.

Contraindicaciones: Restringir su uso en pacientes con insuficiencia renal, insuficiencia


cardiaca, hipertensin, edema pulmonar, o perifrica.

Dosis y va:

La dosis en dficit severo puede usarse entre 2-3 litros de sodio isotnica de cloruro
de sodio 2-3 horas, luego puede disminuir la velocidad de infusin.
Va E.V

MECANISMO DE ACCIN: Proporciona los iones extracelulares ms importantes en


concentraciones cercanas a lo fisiolgico. Aporta 154mEq/ de cloruro /litro de solucin. Se
absorbe y acta directamente en el tejido celular, por lo tanto los niveles sanguneos se
mantienen inalterables de acuerdo a la dosificacin utilizada.

CUIDADOS DE ENFERMERIA

Practicar las 10 correctas.


No usar la solucin si presenta turbidez.
Realizar el lavado de mano antes y despus de cada administracin.
No se administra en pacientes hipertensos.
SULFADIAZINA

(Antimicrobiano)

NOMBRE COMERCIAL: Sulfadiazina Vannie

NOMBRE GENRICO: Sulfadiazina

PRESENTACIONES

Comprimidos: 500 mg
Crema: sulfadiazina de plata 1 g

INDICACIONES:

Tratamiento y prevencin de infecciones en quemaduras de 2 y 3 er, lceras varicosas y


de decbito.

MECANISMO DE ACCIN

Accin bactericida y bacteriosttica frente a bacterias Gram+ y Gram-, particularmente a S.


aureus, P. aeruginosa, A. aerogenes y K. pneumoniae.

REACCIONES ADVERSAS

Reacciones alrgicas, rash, sndrome de Stevens Johnson,


agranulocitosis, cristaluria, nefrolitiasis, trombocitopenia.

CUIDADOS DE ENFERMERA

Lavado de manos
Utilizar los diez correctos
Antes de administrar diluir mnimo con 5 cc y luego completar a los 10 cc.
Aseptizar la va perifrica y permeabilizar antes de administrar los medicamentos.
observar el estado de conciencia del paciente.
ACETATO DE MAFENIDA

(Antibacteriano y antifngico)

NOMBRE COMERCIAL: Sulfamylon Cream

NOMBRE GENRICO: Acetato de mafenida

PRESENTACIONES

Frascos por 200 g.

INDICACIONES:

Tratamiento de quemaduras de segundo y tercer grados infectadas causadas por Cndida


albicans, especies de Citrobacter, Enterobacter, Klebsiella, Serratia, Staphylococcus
aureus, S. epidermidis y el patgeno ms importante de las
quemaduras: Pseudomonas aeruginosa. Heridas y laceraciones con destruccin de la piel.

MECANISMO DE ACCIN

Es bacteriosttico para una gran cantidad de organismos Gram-negativos y Gram-


positivos, incluyendo Pseudomonas aeruginosa y ciertas cepas de anaerobios. A diferencia
de la mayora de las sulfonamidas. La mafenida no es inhibida por los aminobenzoatos
(PABA), sangre, suero o pus. Su actividad no se altera por cambios en la acidez. La
mafenida es altamente soluble y difunde hacia el interior y a travs de la escara. Produce
una marcada reduccin en el nmero de bacterias presentes, en tejidos vasculares de
quemaduras de segundo y tercer grado.

REACCIONES ADVERSAS

La mafenida y sus metabolitos son poderosos inhibidores de la anhidrasa carbnica


interfiriendo con la funcin renal, reguladora del equilibrio cido bsico, lo que acarrea una
acidosis metablica. La funcin renal se normaliza dentro de las 24 horas de suspender la
aplicacin de mafenida. En ocasiones debe administrarse bicarbonato de sodio. Si ocurre
una absorcin significativa ocurren reacciones secundarias como son el sndrome de
Stevens-Jonhson, sndrome de Lyells, discrasia sangunea y cristalina. Se ha reportado
anemia fatal hemoltica, acompaada por coagulacin intravascular diseminada. Algunos
pacientes pueden presentar alergia al producto que obliga a suspender su uso. Se ha
reportado sensacin de dolor quemante por la aplicacin de la crema que debe tratarse con
analgsicos. Rash, edema facial, eritema, eosinofilia, escozor, hinchazn, urticaria,
hiperventilacin.

CUIDADOS DE ENFERMERA

Lavado de manos
Utilizar los diez correctos
Antes de administrar diluir mnimo con 5 cc y luego completar a los 10 cc.
Aseptizar la va perifrica y permeabilizar antes de administrar los medicamentos.
observar el estado de conciencia del paciente

RANITIDINA

NOMBRE GENRICO: ranitidina

NOMBRE COMERCIAL: cimetidina, zantac, atural

PRESENTACIN:

o Inyeccin: 500mg/2ml VE
o Tabletas 150-300mg VO

INDICACIONES:

o Indicado en profilaxis y tratamiento de ulcera duodenal, ulcera gstrica, sndrome de zollinger-


ellison, profilaxis de hemorragia digestiva, reflujo gastroesofgico.

DOSIS:

o En adultos 1250 a 300 mg VO antes de acostarse


o 500mg c/ 8h va EV diluido en 100cc directo en volo.

MECANISMO DE ACCIN:

o Acta bloqueando competitivamente los receptores de histamina H2, inhibe la secrecin acida
basal y la estimula por el nervio vago, alimentos, cafena y pentagastrina.
REACCIONES ADVERSA:

o Hipotensin transitoria, arritmias, taquicardias, bradicardia, rash, alopecia, nausea, vmitos,


diarrea hepatitis, estreimiento, disminucin de libido, neutrogenia, agranolocitosis,
trombocitopenia, somnolencia, mareo, cefalea, vrtigo, visin borrosa.

CONTRAINDICACIONES:

o Hipersensibilidad a ranitidina y porfiria aguda.

CUIDADOS DE ENFERMERA:

- Utilizar los 10 correctos durante la administracin del medicamento.


- La administracin por va EV debe ser lenta, al menos 2min y diluido en 10cc de clna9% o
agua destilada.
- No se utiliza durante la lactancia materna; Por qu se excreta por la leche materna.
- Vigilar los efectos adversos como: sudoracin, somnolencia, y prdida de conocimiento.

En caso de dosis nica se debe usar antes de acostarse.