Gasometria Castilla y Leon.

PRESENTACIN MANUAL DE PROCEDIMIENTOS:
Si pudiramos resumir las tendencias en salud, en nuestra Comunidad de Castilla y Len,

nos moveramos en las siguientes lneas:
Mejorar la calidad de la asistencia sanitaria: confidencialidad, intimidad, informacin

asistencial y sanitaria en general, autonoma en la toma de decisiones incluidas voluntades
previas, documentacin sanitaria, garanta de las prestaciones, participacin, sugerencias,
reclamaciones y promocin de la tica asistencial.
Conseguir/crear mejores sistemas de informacin sobre la salud.
Apoyar servicios sanitarios ms coste-efectivos.
Mejorar, tambin, la seguridad de los pacientes.
Apuesta por la implicacin de profesionales actualizados e incentivados como principales
actores del Servicio Sanitario.
En lnea con la eficiencia y la calidad del trabajo enfermero, uno de los primeros objetivos a
conseguir en nuestra gestin, acorde a los objetivos de SACYL, fue el de revisar y actualizar, a la
luz de la ltima evidencia cientfica disponible, los distintos procedimientos, tanto generales como
especficos, de los distintos servicios y unidades de enfermera del Hospital.
Como sabis, prcticamente todos los equipos de enfermera han participado en la elaboracin
inicial de los procedimientos y un grupo de expertos (voluntarios de diferentes servicios que viene
formando parte de la Comisin de Procedimientos) ha ido revisando y actualizando todos ellos.
En este momento, con la edicin de este magnfico Manual de Procedimientos, vamos a

reimplantar y difundir todos los procedimientos en todos los equipos de enfermera y, con ellos, una
vez ms, todos estaremos contribuyendo, sin duda alguna, a esas lneas con las que me he
permitido encabezar este presentacin: calidad, seguridad, coste-efectividad, informacin,
formacin y actualizacin de conocimientos.
Muchas gracias a todos, por este manual, que ha sido querido por la Direccin y conseguido por
todos.
M Arnzazu Rodrguez Ferrer

Directora de Enfermera
Manual de Procedimientos de Enfermera

2 Direccin de Enfermera
DIRECTORAS DEL MANUAL
Rodrguez Ferrer, M Arnzazu

Directora de enfermera
Tejedor Franco, Araceli
Subdirectora de enfermera
Gonzlez Snchez, M Jess
Subdirectora de enfermera
Ramos Sastre, M Mercedes
Supervisora de rea de Formacin y Calidad
AUTORES (COMISIN DE PROCEDIMIENTOS)
PRESIDENTA: Rodrguez Ferrer, M Arnzazu, Directora de enfermera
- Tejedor Franco, Araceli, Subdirectora de enfermera

- Ramos Sastre, M Mercedes, Supervisora de rea de Formacin y Calidad
- Aldonza Valderrey, Carmen, Enfermera de reanimacin infantil
- Celada Vidal, Javier, Enfermero de radiologa
- Garca Mateos, M Jos, Auxiliar de enfermera de traumatologa
- Merino Pastor, frica, Enfermera de urologa/cardiologa
- Pinacho Pelez, Florentino, Enfermero de laboratorio
- Redondo Casasola, Fabiola, Supervisora general de tardes/noches
- Sagarda Redondo, Loreto, Supervisora de maternidad
- Velasco Sacristn, M Flor, Auxiliar de enfermera de respiratorio
COLABORADORES
Aguado de la Fuente, Ana Merino Martn, Jos Ramn

Alonso Prez, M Jess Miguel Medrano, Alicia
Alonso Villalba, M Teresa Mozo Llorente, Covadonga
Baza Salado, Asuncin Nielfa Pascual, Jos Luis
Castellanos Castrillo , Minerva Nez Ortega, Felipe
Cordal Rego, M Jess Olmos Sancho, Ana
Chacel Tuya, M Luisa Pastor Prez, Ana Isabel
Choya Palomares, Ana Pedro Garca, Marcos Antonio de
Fernndez Paniagua-Tobal, Rosabel Plaza Martn, Trinidad
Fras Labrador, Florentina Rey Garca, Delia
Garca Ruiz, Francisca Rodrguez Gabriel, M Dolores
Izquierdo Misiego, Mercedes Romo Sanz, Jos Lus
Libana Gonzlez, Azucena Sagardia Redondo, Loreto
Lpez Moreno, Elisabet Sahagn Olea, Marta
Lpez Prez, Matilde San Martn Toro, Inmaculada
Marcos Martn, Julia Sarabia Herrero, Adolfo
Mateo Herrero, M Luisa Villa Santamara, Ana
Mndez Briso-Montiano, Pilar

Direccin de Enfermera 3
PROCEDIMIENTOS GENERALES
Procedimientos Generales: 00 00 00 ............................................................................................................................. 7

00 00 01 Ingreso del paciente por el servicio de urgencias .............................................................................................. 8
00 00 02 Acogida del paciente en la unidad de hospitalizacin ..................................................................................... 10
00 00 03 Traslado intrahospitalario de pacientes ........................................................................................................... 12
00 00 04 Traslado de un paciente a otro hospital ........................................................................................................... 14
00 00 05 Alta del paciente a su domicilio ....................................................................................................................... 16
00 00 06 Alta voluntaria ................................................................................................................................................ 17
00 00 09 Preoperatorio general ...................................................................................................................................... 18
1.- Respiracin: 10 00 00 ............................................................................................................................................. 20

10 00 01 Oxigenoterapia ................................................................................................................................................ 21
10 00 02 Oxigenoterapia con gafas nasales ................................................................................................................... 22
10 00 03 Oxigenoterapia con mascarilla ........................................................................................................................ 23
10 00 04 Aspiracin de secreciones por va oro-nasofarngea ....................................................................................... 24
10 00 06 Cuidados de traqueotoma. Cura y Mantenimiento ......................................................................................... 26
10 00 07 Cuidados de traqueotoma. (Cnula de un solo uso) ....................................................................................... 28
10 00 08 Fisioterapia respiratoria: Drenaje por Percusin (Clapping) ........................................................................... 30
10 00 09 Ventilacin Manual......................................................................................................................................... 32
10 00 10 Espirometra incentiva .................................................................................................................................... 34
10 00 11 Aerosolterapia ................................................................................................................................................. 35
2.- Alimentacin y Nutricin: 20 00 00....................................................................................................................... 36

20 00 01 Cuidados generales de alimentacin ............................................................................................................... 37
20 00 02 Alimentacin por sonda nasogstrica (SNG). Alimentacin por bolo ............................................................ 39
20 00 03 Alimentacin continua .................................................................................................................................... 41
3.- Eliminacin: 30 00 00 ............................................................................................................................................. 43

30 00 01 Cuidados generales en la eliminacin ............................................................................................................. 44
30 00 02 Lavado gstrico tras ingesta de txicos ........................................................................................................... 47
30 00 03 Control de diuresis .......................................................................................................................................... 49
30 00 04 Enema de limpieza .......................................................................................................................................... 50
30 00 05 Balance de lquidos ......................................................................................................................................... 52
30 00 06 Extraccin de fecalomas ................................................................................................................................. 53
4.- Movilidad: 40 00 00 ................................................................................................................................................ 55

40 00 01 Movilizacin de pacientes encamados ............................................................................................................ 56
40 00 02 Cambios posturales ......................................................................................................................................... 59
40 00 03 Posiciones que tiene que adoptar el personal de enfermera en la movilizacin del paciente ......................... 63
5.- Sueo y Descanso: 50 00 00.................................................................................................................................... 66

50 00 01 Pautas para mantener el equilibrio en el descanso. Consideraciones generales .............................................. 67
6.- Vestido: 60 00 00 ..................................................................................................................................................... 68

60 00 01 Consideraciones y Cuidados generales sobre el vestido en el Hospital ....................................................... 69
7.- Temperatura: 70 00 00 ........................................................................................................................................... 71

70 00 01 Medidas generales. Hipotermia....................................................................................................................... 72
70 00 02 Medidas generales. Hipertermia ..................................................................................................................... 73
70 00 03 Medicin de la temperatura ............................................................................................................................ 74
8.- Higiene: 80 00 00..................................................................................................................................................... 75

80 00 02 Aseo del paciente encamado ........................................................................................................................... 76
80 00 03 Lavado de cabeza del paciente encamado ....................................................................................................... 77
80 00 04 Higiene de los ojos del paciente encamado..................................................................................................... 78

80 00 05 Higiene de la boca del paciente encamado ..................................................................................................... 79
80 00 06 Higiene de las uas, manos y pies................................................................................................................... 80
80 00 07 Higiene de los genitales de la mujer ............................................................................................................... 81
80 00 08 Higiene de los genitales del hombre ............................................................................................................... 82
80 00 09 Confeccin de cama cerrada ........................................................................................................................... 83
80 00 10 Confeccin de cama abierta ............................................................................................................................ 84
80 00 11 Confeccin de cama ocupada .......................................................................................................................... 85
80 00 12 Confeccin de cama postoperatoria ................................................................................................................ 86
9.- Evitar Peligros (Seguridad): 90 00 00 ................................................................................................................... 87

90 00 01 Inmovilizacin teraputica y mecnica ........................................................................................................... 88
90 00 02 Custodia de pertenencias................................................................................................................................. 90
90 00 03 Prevencin de lceras por presin .................................................................................................................. 91
10.- Comunicar: 10.00 00 ............................................................................................................................................ 93

10.00 01 Consideraciones generales en la comunicacin con el paciente y la familia .................................................. 94
10.00 02 Comunicacin con pacientes traqueotomizados ............................................................................................. 95
10.00 03 Comunicacin entre el equipo al cambio de turno .......................................................................................... 96
11.- Valores y Creencias: 11 00 00 .............................................................................................................................. 97

11 00 02 Cuidados post-morten ..................................................................................................................................... 98
12.- Realizacin Personal: 12 00 00 .......................................................................................................................... 100

12 00 01 Realizacin personal: consideraciones generales .......................................................................................... 101
12 00 03 Apoyo psicolgico al paciente oncolgico ................................................................................................... 103
13.- Ocio: 13 00 00 ...................................................................................................................................................... 105

13 00 01 Consideraciones generales sobre el ocio en el enfermo hospitalizado .......................................................... 106
14.- Aprendizaje: 14 00 00 ......................................................................................................................................... 108

14 00 01 El aprendizaje en el enfermo hospitalizado .................................................................................................. 109
15.- Tratamientos: 15 00 00 ....................................................................................................................................... 110

15 00 01 Preparacin y administracin de soluciones intravenosas y perfusin continua ........................................... 111
15 00 02 Preparacin y administracin de medicacin por va enteral ........................................................................ 113
15 00 03 Nutricin parenteral ...................................................................................................................................... 115
15 00 04 Mantenimiento de catter central con reservorio subcutneo ....................................................................... 116
15 00 05 Preparacin y administracin de medicacin por va venosa........................................................................ 121
15 00 06 Preparacin y administracin de medicacin por va intramuscular ............................................................. 123
15 00 07 Administracin de medicacin por va subcutnea ....................................................................................... 125
15 00 08 Administracin de medicacin por va intradrmica .................................................................................... 127
15 00 09 Administracin de medicacin por va oral ................................................................................................. 129
15 00 10 Preparacin y administracin de medicacin por va tpica ......................................................................... 131
15 00 11 Instilacin de gotas ticas ............................................................................................................................. 132
15 00 12 Instilacin de gotas nasales ........................................................................................................................... 133
15 00 13 Medicacin oftlmica (Pomadas y Colirios) ................................................................................................. 134
15 00 14 Administracin de medicacin por va rectal................................................................................................. 137
15 00 15 Administracin de medicacin por va vaginal ............................................................................................. 139
15 00 16 Heparinizacin de vas venosas .................................................................................................................... 140
15 00 17 Mucositis....................................................................................................................................................... 142
16.- Tcnicas de enfermera: 16 00 00 ...................................................................................................................... 144

16 00 01 Catter venoso perifrico, insercin .............................................................................................................. 145
16 00 02 Catter venoso perifrico, mantenimiento .................................................................................................... 148
16 00 03 Catter central, insercin .............................................................................................................................. 150
16 00 04 Catter central, mantenimiento ..................................................................................................................... 153
16 00 05 Retirada de Catter Central ........................................................................................................................... 155

16 00 06 Sondaje nasogstrico ...................................................................................................................................... 156
16 00 07 Sondaje para nutricin enteral ...................................................................................................................... 158
16 00 08 Sondaje vesical ............................................................................................................................................. 160
16 00 09 Cuidados y mantenimiento del sondaje vesical ............................................................................................ 162
16 00 10 Colocacin de colector de orina .................................................................................................................... 163
16 00 11 Sondaje rectal ................................................................................................................................................ 165
16 00 12 Curas: Generalidades .................................................................................................................................... 166
16 00 13 Vendajes: Generalidades ............................................................................................................................... 167
16 00 14 Cuidados y manipulacin de drenajes ........................................................................................................... 168
16 00 15 Medicin de la frecuencia cardiaca por auscultacin.................................................................................... 169
16 00 16 Medicin de la frecuencia cardiaca radial ..................................................................................................... 170
16 00 17 Medicin de la frecuencia respiratoria .......................................................................................................... 171
16 00 18 Medicin de la presin venosa central .......................................................................................................... 172
16 00 19 Medicin de la presin arterial ..................................................................................................................... 173
16 00 20 Preparacin y limpieza del carro de curas..................................................................................................... 174
16 00 21 Quitar grapas ................................................................................................................................................. 175
17.- Preparacin pruebas diagnsticas: 17 00 00 .................................................................................................... 176

17 00 02 Extraccin sangunea para determinaciones analticas ................................................................................. 177
17 00 03 Gasometra arterial ........................................................................................................................................ 179
17 00 04 Puncin capilar ............................................................................................................................................. 181
17 00 05 Extraccin sangunea para hemocultivo ....................................................................................................... 183
17 00 06 Determinacin de glucemia por digitopuncin ............................................................................................. 185
17 00 07 Orina: Sistemtico y sedimento .................................................................................................................... 186
17 00 08 Orina: Recogida de 24 horas ......................................................................................................................... 187
17 00 09 Orina: Recogida para cultivo ........................................................................................................................ 188
17 00 10 Heces: Parasitologa ...................................................................................................................................... 189
17 00 11 Heces: Coprocultivo ..................................................................................................................................... 190
17 00 12 Exudados de heridas, fstulas y colecciones purulentas ................................................................................ 191
17 00 13 Frotis: Nasal, farngeo, ocular y tico ........................................................................................................... 192
17 00 14 Recogida de esputo por expectoracin espontnea ....................................................................................... 193
17 00 15 Recogida de muestras de LCR y otros lquidos biolgicos ........................................................................... 195
17 00 17 Preparacin de pruebas diagnsticas radiolgicas ........................................................................................ 197
17 00 21 Realizacin de Electrocardiograma (ECG) ................................................................................................... 198
18.- Cuidados especiales: 18 00 00 ............................................................................................................................ 200

18 00 01 Reanimacin cardiopulmonar (RCP) ........................................................................................................... 201
19.- Medidas generales de prevencin: 19 00 00 ..................................................................................................... 203

19 00 02 Medidas de aislamiento para pacientes infectocontagiosos .......................................................................... 204

Procedimientos Generales

00 00 01 - INGRESO DEL PACIENTE EN EL SERVICIO DE URGENCIAS
1 DEFINICIN DEL PROCEDIMIENTO:

Acogida del paciente en el servicio de urgencias
2 OBJETIVO:
Cubrir las necesidades vitales del paciente y transmitirle seguridad, para lograr que se encuentre en un ambiente
satisfactorio
3 PERSONAL QUE LO REALIZA

Enfermera y Auxiliar de Enfermera
4 MATERIAL NECESARIO:
Box de clasificacin limpio y ordenado, con el material necesario para la toma de constantes y
primera valoracin.
Box de asistencia, organizado y adecuado para la acogida y tratamiento del paciente:
Camilla de exploracin con bala de oxgeno preparada
Toma de oxgeno y aspiracin central
Otoscopio y oftalmoscopio de pared
Material necesario para la toma de constantes canalizcin de vas venosas, punciones
parenterales, asistencia respiratoria, sonds de aspiracin, cnulas de guedel ropa de
camilla, ropa hospitalaria de paciente, bolsas de recogida de enseres personales y bolsas
para vmito
Hoja de registro de enfermera
5 ACCIONES (Intervenciones de enfermera, desarrollo cronolgico):

Saludar al paciente por su nombre
Presentacin del personal que le asiste
Indicarle como se debe preparar y colocar para ser atendido
Tomar constantes
Aplicar los cuidados de enfermera adecuados
Anotar las actuaciones y cuidados de enfermera en la hoja de registro
Informacin al paciente:
Informarle de las tcnicas que le vamos a aplicar, lugares donde le podemos derivar,
tiempos de espera, y de todo aquello que sea de nuestra competencia
En las salas de espera existen psteres y trpticos referentes al propio Servicio de Urgencias
Preparacin del personal sanitario:
El personal sanitario deber protegerse con guantes desechables cuando lo crea coveniente
o necesario
6 PRECAUCIONES Y SUGERENCIAS DURANTE EL PROCEDIMIENTO:

Si el paciente viene andando, deber facilitar los datos de identificacin en la ventanilla de admisin
y dirigirse a una sala de espera, hasta que sea llamado por megafona
Si el paciente llega en camilla, pasar directamente al box donde va a ser atendido
Si el paciente llega en silla de ruedas, el celador le pasar a una sala de espera y posteriormente, una
vez que haya sido reclamado, al box que corresponda donde le trasladar a la camilla de
exploracin, dirigido por el personal de enfermera quien colaborar si fuera necesario
7 OBSERVACIONES:
En presencia del paciente, evitar cualquier comentario relativo a su enfermedad o situacin
Correr la cortina del box cuando se explore al paciente y cubrirle con una entremetida para
preservar su intimidad
Si el paciente para su exploracin, necesita ser desprovisto de su ropa, sta ser introducida en una
bolsa, que se identificar debidamente y se entregar al acompaante, haciendo constar la hora de
entrega

Si el paciente estuviera solo, la bolsa se dejar en sitio visible, en el box que ocupe, hasta que el
paciente abandone el Servicio
Todas las pertenencias de valor de un paciente cuyo estado no le permita el control de las mismas,
sern custodiadas por el personal de seguridad del hospital (segn protocolo) quien:
Identificar y har recuento de los objetos en presencia del personal del Servicio de
Urgencias
Describir cada uno de ellos en impreso diseado para tal fin
Este impreso ser firmado por el agente de seguridad y un miembro del Servicio
Todos los objetos, sern guardados por el personal de seguridad, hasta que sean reclamados
por el paciente, familiar o persona responsable
8 CRITERIOS PARA SU EVALUACIN:

Anotar en los registros de enfermera, sin omitir ningn dato referente a la atencin del paciente, personal que le
atiende y horario.

00 00 02 - ACOGIDA DEL PACIENTE EN UNA UNIDAD DE HOSPITALIZACIN
1 DEFINICIN:
Conjunto de actividades realizadas cuando el paciente ingresa en una Unidad de Hospitalizacin, que permitan
proporcionarle los cuidados necesarios para lograr una adecuacin al entorno del Hospital y a su normativa,
tanto para l como para su familiar.
2 OBJETIVO:
Recibir al paciente y sus familiares
Disminuir la ansiedad del paciente proporcionando la correcta y suficiente informacin
Instaurar los primeros cuidados de enfermera, adecuados a su nivel de salud-enfermedad
Adaptar al paciente y sus familiares al medio hospitalario
3 PERSONAL QUE LO REALIZA:

Manual de acogida del paciente y folleto informativo de la Unidad (si lo hubiera)
Neceser de bienvenida:
Productos para el aseo personal
Recipientes para depositar prtesis dentales (si precisa)
Habitacin:
Cama (con barras de seguridad)
Armario
Mesilla
Silla
Silln
Cortina separadora
Luz y timbre
Toma de oxgeno y vaco con aparataje
Ropa:
Sbanas y colcha
Almohada y funda
Manta
Pijama o camisn
Bata
Toalla
Enseres:
Vaso
Pauelos de papel
Orinal de caballero (botella) y/o cua
Papel higinico
Palangana
Toma de constantes:
Aparato de tensin arterial
Fonendoscopio
Termmetro

Confirmar la identidad del paciente
Verificar que ha realizado el trmite correspondiente en el servicio de Admisin
Presentarse al paciente y/o familiares y ofertar disponibilidad
Recoger la documentacin aportada por el paciente y/o familiares (informe mdico, telfono de
contacto, etc.)

Acompaar y acomodar al paciente y la familia en la habitacin, presentando a sus compaeros si
tuviera
Explicarle cmo hacer uso del mobiliario, lavabo, luces, telfono, timbres, etc.
Entregar gua informativa del hospital y de la unidad (si la hubiera), junto con el neceser de
bienvenida
Indicar que se ponga el camisn o pijama
Ubicar sus pertenencias y objetos de valor
Tomar constantes vitales una vez que el paciente est en reposo y relajado
Verificar, si es portador de algn tipo de sonda o catter y el buen funcionamiento de los mismos
Realizar entrevista y valoracin de enfermera
Realizar plan de cuidados
Revisar historia mdica y aplicar rdenes mdicas si precisa
Proporcionar alimentos si el ingreso se efecta por la noche y no existe contraindicacin
Anotar en los registros de enfermera las incidencias del procedimiento

El paciente y su familia sern recibidos con un trato correcto y cordial
Se identificar al paciente por medio de una pulsera colocada en la mueca
Si no estuviera cumplimentado el ingreso en el Servicio de Admisin y el paciente acudiera solo o
tuviera alguna limitacin, gestionarlo desde la propia unidad.
El personal de enfermera dar a conocer sus nombres y los del equipo facultativo responsable
Se comprobar que la habitacin est preparada para el ingreso
Una vez entregado el manual de acogida, darle tiempo para que lo lea y plantee sus dudas y
mostrarnos abiertos a resolverlas en cualquier momento
A la hora de cambiarse de ropa, le dejaremos solo y daremos tiempo para ello, a excepcin de
aquellos pacientes que necesiten nuestra ayuda
Dedicaremos especial atencin a las pertenencias personales del paciente, aconsejando la no
conveniencia de portar objetos de valor durante su estancia
La valoracin de enfermera se realizar antes de las primeras 24 horas
7 OBSERVACIONES:
A todo paciente se le aplicar el protocolo de acogida
A todo paciente se le realizar un plan de cuidados
En caso de que algn elemento perteneciente al entorno del paciente se encontrara en malas
condiciones o averiado, se proceder a su sustitucin o reparacin a la mayor brevedad posible
Para la guarda y custodia de los objetos de valor del paciente, se entregarn (previa comprobacin)
al personal de seguridad
A travs de la entrevista con el paciente y/o familiares, obtendremos y daremos informacin
adecuada para acomodarnos a la situacin personal del paciente, para lo cual debemos tener en
cuenta:
Preservar su intimidad
Dirigirnos al paciente por su nombre
Presentarnos e indicar nuestro papel dentro del equipo
Utilizar informacin y terminologa que el paciente comprenda y cerciorarnos de ello
No dar sobrecarga de informacin
Evitar discrepancias entre la informacin de familia y paciente
Mantener una actitud tranquila y sin prisas
Si el paciente requiere tratamiento urgente o no est en condiciones, el protocolo se realizar cuando
su estado lo permita

Anotar en los registros de enfermera las incidencias que se salgan del protocolo o hayan impedido el desarrollo
del mismo

00 00 03 - TRASLADO INTRAHOSPITALARIO DE PACIENTES
1 DEFINICIN DEL PROCEDIMIENTO

Conjunto de actividades encaminadas a cambiar de ubicacin a un paciente ingresado bien dentro de una misma
Unidad (intraunidad) o bien a otra distinta (interunidad o traslado de planta).
2 OBJETIVO
Realizar un cambio de ubicacin del paciente ingresado de forma segura y eficaz, incluyendo la
Historia Clnica y los objetos personales.
Acomodar al paciente segn sus necesidades particulares se cual sea su ubicacin para favorecer su
pronta recuperacin.

Supervisora, Enfermera y Auxiliar de la Unidad emisora del traslado.
Supervisora, Enfermera y Auxiliar de la unidad receptora del paciente.
Celador/a.
Administrativo del servicio de admisin
4 MATERIAL NECESARIO
Enseres personales del paciente.
Documentacin clnica del paciente.
Instrumentos o materiales ocasionales que precisa el paciente en su tratamiento y de los que no
puede ser desprendido en el momento del traslado (oxgeno, soportes para suero intravenoso,
sondas, etc.)
Cama o silla de ruedas.
5 ACCIONES (Intervenciones de enfermera, desarrollo cronolgico)

Unidad emisora:
La Supervisora/Enfermera de la Unidad emisora acuerda con la Supervisora/Enfermera de
la Unidad receptora (mediante llamada telefnica) el momento del traslado y la nueva
ubicacin del paciente.
La enfermera informar al paciente y/o familia acerca del traslado, recomendndoles la
recogida y orden de los enseres personales.
La enfermera prepara (recoge y ordena) la documentacin clnica del paciente (Historia
Clnica) y hace una valoracin para determinar cmo ser trasladado el paciente
(caminando, en silla de ruedas, en cama).
La auxiliar de enfermera comprueba que el paciente est en condiciones de aseo-vestido
para el traslado. Ayuda a recoger las pertenencias si fuera necesario.
La enfermera y/o la auxiliar comprueban que si el paciente porta sueros, sonda, oxgeno,
etc. todo est adecuado con seguridad para el traslado.
A travs de llamada telefnica o del busca, se avisa al celador de la Unidad Emisora.
Unidad receptora:
El celador lleva al paciente hasta la nueva ubicacin en las condiciones ms adecuadas de
seguridad. Comunica al personal de enfermera de la llegada del paciente y entrega la
documentacin del mismo.
La enfermera y/o auxiliar acogen al paciente en la nueva ubicacin, comprobando si fuera
necesario, los instrumentos o materiales que el paciente precisa para su tratamiento
(oxgeno, sondas, sueros, .).
La enfermera ordena y comprueba la documentacin recibida del paciente.
La enfermera comunica mediante Fax el traslado al servicio de Admisin.
La enfermera o auxiliar comunica al servicio de Diettica la nueva ubicacin del paciente,
mediante llamada telefnica.
En ocasiones ser necesario que la enfermera avise al facultativo correspondiente,
generalmente para actuaciones en las ordenes de tratamiento (pacientes provenientes de
UCI, REA quirrgica, o cualquier otra circunstancia que as lo indicara,)

Se procurar el traslado en el momento ms adecuado para el paciente y la mecnica de la Unidad
de destino, teniendo en cuenta los horarios de comidas, de administracin de medicacin, de
Farmacia.
Se considerarn las circunstancias personales del paciente (acompaamiento familiar, edad, nivel de
conciencia).
En casos puntuales se precisar que el paciente sea trasladado por ms de un celador, o que sea
acompaado por algn miembro de enfermera (paciente intubado o portador de instrumentos o
aparataje que as lo requiera)
7 OBSERVACIONES:
Cuando la historia del paciente, o parte de ella, est informatizada no ser necesario nada ms que comunicar el
cambio al servicio de admisin y pasarn todos los datos del paciente a la nueva ubicacin.

Anotar en los registros de enfermera el procedimiento realizado y las incidencias si las hubiera tanto en la
unidad de partida como en la de destino.

00 00 04 TRASLADO DE UN PACIENTE A OTRO HOSPITAL

Transportar a un paciente de un hospital a otro en condiciones de seguridad y comodidad, de acuerdo a sus
necesidades y evitando complicaciones.
2 OBJETIVO
Coordinar todo los trmites necesarios, para que el traslado se realice de acuerdo al estado y/o edad del
paciente y en el tiempo establecido.

Director Mdico o Jefe de la Guardia.
Mdico responsable de la Unidad.
Mdico Jefe del Servicio o mdico de guardia de la Unidad del hospital emisor.
Mdico Jefe del Servicio o mdico de guardia de la Unidad del hospital receptor.
Supervisora de la Unidad o de guardia.
Enfermera responsable del paciente.
Auxiliar de enfermera responsable del paciente.
Personal del Servicio de Admisin del hospital emisor.
Personal del Servicio de Admisin del hospital receptor.
Responsable de la empresa de la ambulancia.
Equipo sanitario (mdico/enfermera) que acompaa durante el traslado (si precisa).
Datos del paciente (incluido el n de la tarjeta sanitaria)
Informe clnico.
Impreso de solicitud de asistencia en otro hospital.
Impreso de solicitud del tipo de transporte sanitario con/sin personal.
Informe de Cuidados de Enfermera al alta.
Alimentos, agua o biberones si precisa.
Medicacin especfica del paciente si precisa.
Ropa, paales si precisa.
Bala porttil de oxgeno, si precisa.
Camilla, silla de ruedas, cuco, cuna o incubadora, para el traslado desde la Unidad hasta la
ambulancia.
5 ACCIONES (desarrollo cronolgico)

Decisin mdica de traslado del paciente a otro hospital.
El mdico responsable del paciente, le informa junto a su familia, de la necesidad de trasladarlo a
otro hospital.
El paciente /familia acepta el traslado.
Si el traslado es urgente, el mdico responsable del paciente o el Jefe del servicio contacta con el
mdico o Jefe de Servicio del hospital receptor.
El Servicio de Admisin contacta con el hospital receptor que corresponda.
Envo del informe mdico por Fax, al hospital receptor.
Aceptacin del traslado por parte del hospital receptor.
Realizacin, por parte del mdico, de la solicitud de asistencia en otro hospital, del informe
mdico y solicitud del tipo de transporte sanitario con/sin personal.
Realizacin de la propuesta de canalizacin de pacientes a otro hospital con la firma de
autorizacin del mdico prescriptor, del Jefe del Servicio y del Director Mdico.
EL mdico informa del traslado a la enfermera responsable del paciente.
La enfermera y auxiliar de enfermera preparan el material, ropa y alimento necesario para el
trayecto.
La enfermera informa al paciente/familia/allegados y comprueba si lleva todo lo necesario.
La enfermera realiza el informe de Cuidados de Enfermera al Alta.

La enfermera recopila toda la documentacin y enva a Admisin.
La enfermera confirma con Admisin la hora de llegada de la ambulancia.
Llegada del personal de la ambulancia.
La enfermera comprueba la identidad del paciente y si sale de la unidad de manera adecuada.
La enfermera comunica el alta a Admisin, si procede.
6 PRECAUCIONES Y SUJERENCIAS DURANTE EL PROCEDIMIENTO

Comprobar la identidad del paciente antes de tramitar la documentacin y en el momento de salir
de la Unidad.
Comprobar si necesita oxgeno.
Valorar el estado de los drenajes.
Comprobar si hay que sustituir la bolsa de suero.
Valorar el estado de las sondas.
Comprobar el estado de la incubadora de trasporte.
7 OBSERVACIONES
El traslado a otro hospital puede ser para tratamiento mdico, quirrgico o para realizar pruebas
diagnsticas.
Si al paciente le corresponde otra rea de Salud y es un ingreso urgente, puede ser trasladado,
posteriormente a otro hospital de su rea.
Si el ingreso es urgente por accidente de trfico y median Compaas de Seguros, la
familia/allegados o paciente se encargar de los trmites con la Aseguradora.
Si es un traslado voluntario, lo tramita el paciente o la familia/allegados y no participa el hospital.
Si el traslado es a otra rea de Salud o Comunidad Autnoma, el Servicio de Admisin
comprobar que rea o Comunidad le corresponde aceptarlo.
Anotar en los registros de enfermera el procedimiento realizado y las incidencias si las hubiera.

00 00 05 - ALTA DEL PACIENTE A SU DOMICILIO

Actividades que se realizan encaminadas a la preparacin del paciente para el alta hospitalaria
2 OBJETIVO:
Reincorporar al paciente a su medio habitual, procurando la continuidad de los cuidados. Dejando preparada la
habitacin o cama para el prximo ingreso

Enfermera/o
Auxiliar de Enfermera
Celador
Tcnico sanitario en transporte
Limpiadora
Bolsas de plstico
Guantes desechables
Medio de transporte adecuado:
Camilla
Silla de ruedas
Material para cama cerrada:
Sbanas
Colcha
Funda de colchn
Almohada y funda
Informe de alta mdico
Impreso para la ambulancia
Comunicacin a admisin

Informar al paciente y/o familiar del alta con antelacin
Comprobar la identidad del paciente
Valorar el estado general del paciente para utilizar el transporte adecuado
Ayudar al paciente si fuera necesario a vestirse y a recoger sus objetos personales si no puede por si
solo
Facilitarle bolsas para la colocacin de sus enseres y ayudarle si no puede por si solo
Entregar medicacin y material necesario si precisa para la continuidad del tratamiento durante las
primeras horas
Ofrecerle la oportunidad al paciente y familiares de preguntar y comentarles preocupaciones

Comprobar si el paciente tiene el informe de alta
Cerciorarse de que el paciente ha recogido todas sus cosas
Comprobar si todo el material utilizado por el paciente est limpio y colocado en su sitio para un
nuevo ingreso
Comprobar si el alta ha sido pasada a admisin
7 OBSERVACIONES:
Si el alta se produce por la maana tendr que dejar la habitacin antes de las 13 horas

Anotar en los registros de enfermera la consecucin del procedimiento

00 00 06 - ALTA VOLUNTARIA
1 DEFINICIN:
Es el conjunto de intervenciones encaminadas a reconocer el derecho del paciente a no aceptar el tratamiento
prescrito, proponindole en ese caso la firma del alta voluntaria, salvo cuando exista riesgo para la salud
pblica por razones sanitarias, o cuando exista riesgo inmediato y grave para la integridad fsica o psquica del
paciente. Quedando exenta de toda responsabilidad la entidad, por las consecuencias que se deriven de dicho
alta.
2 OBJETIVO:
Facilitar al paciente o representante legal la documentacin legal necesaria para su salida del centro
hospitalario, cuando demande el alta.

Facultativo responsable del paciente, o facultativo responsable de la guardia.
Personal de enfermera responsable del paciente.
Auxiliar de enfermera.
Impreso de alta voluntaria por triplicado.
Documento de comunicacin de altas al servicio de admisin.

Al paciente:
Informarle y facilitarle el procedimiento.
El personal sanitario:
Avisar al mdico responsable.
Cumplimentar impresos de alta voluntaria.
Entregar impreso de alta al paciente o familiar mas directo para su firma.
Despedir al paciente y/o familia.
El impreso original se archivar en la historia y la copia se cursar a la Inspeccin de
Servicios Sanitarios a travs de la direccin.
Anotar en registros de enfermera la hora y fecha del alta.
Anotar en el listado de admisin.
Notificar el alta a diettica, farmacia y admisin.
Recoger y limpiar la habitacin.
Hacer cama cerrada.
Comunicar a admisin la disponibilidad de la cama.

Asegurarnos de que todo el proceso ha sido bien entendido por el paciente.
En caso de no querer firmar el registro de alta voluntaria se notificar al mdico responsable, o al
jefe de la guardia.
7 OBSERVACIONES:
Consideraremos FUGA cuando un enfermo abandone el centro donde est ingresado sin tener conocimiento
el personal sanitario de dicho abandono.

Registrar en la Hoja de Enfermera el procedimiento realizado y las incidencias si existieran

00 00 09 - PREOPERATORIO GENERAL

Conjunto de actividades encaminadas a la preparacin del paciente para una intervencin quirrgica.
2 OBJETIVO:
Preparar fsica y psicolgicamente al paciente para la intervencin quirrgica
Informar a los familiares directos, tranquilizando, en la medida de lo posible, sobre la actuacin
preoperatoria , evitando situaciones de angustia o estrs

Enfermera
Auxiliar de enfermera
Peluquero
Neceser de aseo
Solucin antisptica
Pao estril
Enema de limpieza
Material para puncin venosa (protocolo de venopuncin)
Medicacin prequirrgica segn rdenes mdicas
Calzas y gorro
Pulsera identificativa

Da previo a la intervencin:
Realizacin del protocolo de ingreso
Revisin de la Historia Clnica localizando el preoperatorio completo:
1. Analtica de sangre ( Hematimetra , Bioqumica y Coagulacin)
2. Radiografa de Trax en sus dos proyecciones (PA/ L)
3. ECG
4. Hoja de consulta a Anestesia
5. Consentimiento Informado
Informar y explicar al paciente la preparacin que se va a realizar y porqu. Evitar dar
informacin mdica.
Se comprobarn alergias.
Se le indicar la necesidad de estar en ayunas: Guardar ayuno de lquidos y slidos al
menos 7 horas antes de la intervencin. Si es con anestesia general, sern 12 horas.
En determinadas cirugas hay que seguir el protocolo oportuno.
Poner enema de limpieza segn protocolo
Se le recomendar que no lleve pendientes, cadenas, anillos, etc.
Se informar al paciente que deber acudir a quirfano sin prtesis alguna.
Cuando proceda, se les recortar las uas y se le retirar el esmalte
Da de la intervencin :
Avisar al peluquero para el rasurado de la zona preoperatoria, si es preciso. El vello largo se
recortar previamente con tijeras. En pacientes con VIH (+) y con sinus pilonidal debe
realizarse depilacin qumica.
El paciente realizar su aseo personal con una ducha antisptica. Si es un paciente
encamado o con dificultad por su edad o estado general, ser el personal sanitario el
encargado del aseo.
Llevar camisn quirrgico, gorro y calzas
Realizar aseo bucal con antisptico, quitndose la prtesis dentaria.
Se realizar revisin de uas, quitando esmalte si fuera necesario.
Desinfeccin de la zona operatoria con:

1. Solucin yodada (excepto si es alrgico al componente)
2. Alcohol yodado (paciente de traumatologa)
3. Otro antisptico (intervenciones de ciruga plstica, prescripcin facultativa).
Poner va venosa perifrica, segn protocolo de venopuncin.
Administrar tratamiento preoperatorio (antibitico) segn rdenes mdicas.
Toma de constantes
Realizar glucemia basal en paciente diabticos
Comprobar la pulsera identificativa
Si tiene S Vesical o SNG, se conectar bolsa colectora con el fin de controlar prdidas
durante la intervencin.
Saldr de la unidad acompaado del celador, que llevar todo el historial mdico del
paciente, historia antigua incluida.
Se informar a la familia en qu planta se realizar la intervencin, para que puedan esperar
en la zona destinada a tal fin.

Se revisar la historia comprobando que todos los datos y pruebas pertenecen al mismo paciente.
Importante revisar alergias o intolerancias a algn medicamento o componente qumico.
Si faltaran pruebas del preoperatorio, se avisar al facultativo correspondiente para poder subsanar
cuanto antes el problema.
Comprobaremos en el parte de quirfano la identidad del paciente, y que la intervencin
programada es la misma que la prevista.
Cuando se trate de un menor de edad, minusvlido psquico o paciente en estado de coma, deber
ser informado el familiar directo designado por la familia o el tutor legal. Ser esa misma persona la
que deba firmar el consentimiento informado.
La misma consideracin tienen las intervenciones en las que el paciente se encuentra en riesgo vital
y no puede tomar una decisin por s mismo
7 OBSERVACIONES:
El paciente debe ir al quirfano con la cama perfectamente preparada, segn protocolo de cama
quirrgica. Llevar siempre una manta.

Quedar reflejado en el Registro de Enfermera:
Todo lo realizado durante el proceso, da anterior y previo a la intervencin
Todas las incidencias que pudieran surgir o alguna prescripcin facultativa no protocolizada

Respiracin

10 00 01 - OXIGENOTERAPIA

Administracin de oxgeno para tratar la hipoxemia
2 OBJETIVO:
Elevar la concentracin de oxgeno en pulmn en pacientes con problemas respiratorios

Enfermera/o y Auxiliar de Enfermera
Toma de oxgeno o Bala de oxgeno
Caudalmetro y conexin
Agua estril para humidificar o humidificador desechable
Mascarilla (ventimax) o cnula nasal (gafas nasales) de oxgeno

Al paciente:
Informarle de lo que se le va a hacer
Colocarle en posicin cmoda
Lavado de manos
Poner caudalmetro en toma de oxgeno, aplicar conexin, colocar humidificador
Poner agua estril para humidificador de oxgeno (frasco de 500cc para caudalmetro de un
solo uso)
Conectar la mascarilla o gafas nasales a la salida del sistema de oxigenoterapia ajustndolas
correctamente para evitar fugas.
Abrir el oxgeno al volumen prescrito y comprobar que fluye correctamente hasta el

paciente
Mantener vas areas permeables y adecuada coloracin de piel y mucosas

Vigilar el frasco humidificador para que mantenga agua por encima del mnimo cada 8 horas,
asegurndose de su constante burbujeo. Lavar el vaso humidificador una vez por semana
Evitar acodamientos del tubo
Evitar la excesiva presin de la mascarilla en la cara (tabique nasal) para que no presente decbitos
Cambiar zonas de apoyo de la goma de la mascarilla o apoyo de gafas nasales sobre las orejas para
evitar decbitos cada 8 horas. Si estas se producen, poner en la fase de enrojecimiento un trozo de
varihesive ultra fino
Evitar la sequedad de las mucosas: boca aportando lquidos. Nariz y labios: aplicacin de vaselina
7 OBSERVACIONES:
Hipoxemia: saturacin menor del 88%, cianosis, secreciones.
Hipercapnia: observar el estado mental: agitacin, sedacin
El exceso de oxgeno puede producir efectos txicos en el sistema nervioso as como retinopata en
el recin nacido

Anotar en los registros de enfermera:
Da y hora de comienzo de oxigenoterapia
Equipo que se utiliza: gafas o mascarilla
Volumen de oxgeno prescrito: si es en gafas litro/minuto. Si es en mascarilla litro/minuto
ms porcentaje a que se pone el flujo de la mascarilla.

10 00 02 - OXIGENOTERAPIA CON GAFAS NASALES

Administrar oxgeno por medio de un tubo de plstico que se adapta a la nariz mediante unos pequeos vstagos,
cuando se necesitan flujos bajos de oxgeno.
2 OBJETIVO
Elevar la concentracin de oxgeno en el pulmn.

Enfermera/o Auxiliar de Enfermera.
El mismo que en el procedimiento general.
Gafas nasales.

Limpieza de las fosas nasales.
Introducir los vstagos en las fosas nasales correctamente.
Ajustar las gafas nasales.
Comenzar a administrar el oxgeno prescrito.
6 PRECAUCIONES Y SUGERENCIAS DURANTE EL PROCEDIMIENTO

Comprobar que el sistema funciona.
Colocar adecuadamente el sistema, pasndolo por encima y por detrs de las orejas y ajustndolo al
mentn.
Vigilar que el enfermo respire por la nariz.
Cambiar las zonas de apoyo en orejas y nariz cada 8 horas, para evitar decbitos, si fuera necesario,
utilizar almohadillado; evitar tambin irritaciones en la mucosa.
Paliar o evitar la sequedad de las mucosas aplicando vaselina y humedeciendo la nariz.
7 OBSERVACIONES
Con este sistema, desconocemos la concentracin de oxgeno que estamos administrando, por lo
cual necesitaramos el uso de mascarilla, si fuera necesario conocer la misma.
Si se produjera algn enrojecimiento en algn punto de apoyo se puede mejorar aplicando un
pequeo parche hidrocoloide (Varihesive).
8 CRITERIOS PARA SU EVALUACIN

Anotar las incidencias que se salgan del protocolo o hayan impedido el desarrollo del mismo.

10 00 03 - OXIGENOTERAPIA CON MASCARILLA

Administracin de Oxgeno por medio de una mascarilla, cuando se necesitan flujos altos de O 2.
2 OBJETIVO
Elevar la concentracin de oxgeno en el pulmn con dficit respiratorio.

Enfermera/o.
Mascarilla con sistema venturi (Ventimask).
Mascarilla con reservorio de alta concentracin de O2 .
Mascarilla para traqueostomias.

Limpieza de las vas areas.
Colocar la mascarilla sobre la boca y nariz del paciente.
Ajustar la mascarilla para evitar fugas:
Adaptar bien la tira metlica de la nariz y ajustar la tira elstica detrs de la cabeza.
Comenzar a administrar el tratamiento de O2, adecuando el flujo en el caudalmetro y en el
regulador de la mascarilla la concentracin de oxgeno.
Anotar en los registros de enfermera las acciones realizadas.
En caso de tratarse de una traqueostoma, colocar la mascarilla sobre el orificio de la cnula
endotraqueal y ajustar la cinta elstica alrededor del cuello.

Comprobar que el volumen de O2 se corresponde con el % de flujo de la, mascarilla y con el
prescrito en el tratamiento,
Ajustar bien el medio de fijacin al puente de la nariz, para evitar el escape de oxgeno hacia los
ojos y prevenir la posible aparicin de conjuntivitis.
Comprobar que los sistemas de fijacin ejercen una presin adecuada, para evitar decbitos; se
utilizar almohadillado, si fuera preciso.
Dar vaselina en los labios para evitar lesiones por sequedad de los mismos.
Mantener una higiene diaria de la mascarilla.
Si la mascarilla es de alta concentracin, hay que vigilar, que el sistema no tenga fugas y que no se
pierda la vlvula unidireccional.
Si se trata de utilizar una mascarilla para traqueostoma, con anterioridad haremos una limpieza de
la va area, aspirando secreciones y limpiando la parte interior de la cnula (camisa), evitando
tracciones en la traqueostoma.
7 OBSERVACIONES
La mascarilla (Ventimask), posee un dosificador, (dilutor), con el que se controla la cantidad de aire
ambiental que se desea pase a formar parte de la mezcla, consiguiendo concentraciones que oscilan
entre un 24% hasta un 50%.
En la mascarilla de alta concentracin el volumen de oxgeno es del 100%.
La vlvula unidireccional del las mascarillas de alta concentracin permite la salida del aire de la
espiracin del paciente, sin dejar que pase el aire ambiental.
Las mascarillas para traqueostoma, que se usan actualmente, no tienen incorporado el dosificador
que regula la concentracin de oxgeno, si no que vienen provistas de boquillas individuales de
varias concentraciones, diferenciadas por colores.


10 00 04 - ASPIRACIN DE SECRECIONES POR VIA ORO-NASOFARNGEA

Extraccin de secreciones de las vas areas mediante introduccin de un catter de aspiracin en la va area
oral y/o traqueal del paciente, cuando sea incapaz de eliminarlos por si mismo.
2 OBJETIVO
Lograr la permeabilidad de las vas areas.

Enfermera/o.
Toma de vaco.
Sistema de aspiracin:
Aspirador.
Manmetro.
Colector de secreciones.
Alargadera de goma.
Sondas de aspiracin desechables y estriles de diferentes calibres.
Guantes y gasas estriles.
Cnula de Mayo o tubo de Guedel.
Depresor.
Gafas y mascarilla de proteccin, si procede.
Recipiente con solucin fluidificante (Agua destilada o S. Fisiolgico).
Recipiente con solucin antisptica (Clorexidrina).
Bolsa para residuos.

Informar al paciente y/o familiares del procedimiento a realizar.
Preparar el sistema de vaco.
Colocar al paciente en posicin adecuada:
Decbito lateral o
Posicin de Fowler (semisentado).
Lavado de manos.
Preparar el equipo necesario (abrir material estril).
Colocarse guantes.
Conectar la sonda al sistema de aspiracin.
Introducir la sonda sin aspiracin.
Aspirar secreciones.
Retirar la sonda.
Enjuagar la sonda, si precisa, antes de otra aspiracin.
Limpiar la goma aspirando una solucin antisptica al final
del proceso.
Tirar la sonda.
Lavado de manos.
Anotar en los registros de enfermera las incidencias del proceso.

Ajustar el sistema de vaco a una presin negativa de entre:
115-150 en Adultos
95-115 en Nios
50-95 en Bebs y comprobar el funcionamiento del sistema.
Seleccionar una sonda de aspiracin adecuada al tamao de la va area del paciente.

Sacar la sonda de aspiracin del envoltorio estril con la mano dominante y colocarla alrededor de
la misma con un movimiento rotatorio, y con la otra mano efectuar la conexin a la goma del
aspirador.
Asegurarnos que cuando introducimos la sonda, est sin aspiracin, para lo cual con la mano libre,
pinzaremos la goma del aspirador, o bien dejando libre el orificio de succin que presentan algunas
sondas.
Introducir la sonda suavemente por la boca o la nariz, con rapidez y tan profunda coma sea posible
y una vez aqu, obstruir el orificio de succin de la sonda y comenzar una aspiracin intermitente;
no forzar nunca la sonda si se encuentra una obstruccin, y si el orificio nasal no est permeable,
intentarlo a travs del otro.
La maniobra desde que se introduce la sonda hasta que se retira, no debe superar los 15
Si existe alguna dificultad para introducir la sonda por la boca, utilizaremos un tubo de Guedel o un
depresor
Para extraer la sonda no debemos olvidar aplicar un movimiento rotatorio para evitar que se adhiera
a las paredes.
Se puede repetir el proceso cuantas veces sean necesarias, pero hay que dejar descansar al paciente
entre aspiracin y aspiracin.
Antes de reiniciar una nueva aspiracin aspirar suero fisiolgico para dejar limpia de secreciones la
luz de la sonda, enjuagar y secar.
Aspirar la orofaringe despus de terminar la succin traqueal.
Observar la saturacin de O2 durante el procedimiento.
Evitar en lo posible el uso de la tcnica despus de las comidas del paciente.
Anotar en la hoja de incidencias de enfermera, la cantidad de secreciones, consistencia, color y
olor; la hora y las dificultades que pudo presentar la tcnica.
Valorar el estado respiratorio en que queda el paciente.
7 OBSERVACIONES
Procurar realizar el procedimiento con la mayor asepsia posible para minimizar los riesgos de
infeccin.
La sonda una vez utilizada debe desecharse y nunca quedar almacenada dentro de una solucin
antisptica.
Si durante el procedimiento , se observara algn signo anormal, se deber detener de inmediato y
administrar O2 :
Hipoxia.
Bradicardia.
Hipotensin.
Atelectasias.
Sangrado.
Paro cardiaco.
Especial cuidado en pacientes con riesgo o antecedentes de sangrado:
Varices esofgicas.
Hemofilia, etc.


10 00 06 - CUIDADOS DE TRAQUEOSTOMA: CURA Y MANTENIMIENTO (CNULA
DE PLATA)

Mantenimiento del estoma y cuidado de los tejidos circundantes
2 OBJETIVO:
Mantener limpia y libre de obstruccin la va area del paciente traqueotomizado

Equipo de curas
Suero salino
Antisptico local, tipo Povidona Iodada al 10%
Lubricante (vaselina)
Equipo de aspiracin de secreciones (aspirador y sondas de varios calibres)
Cnula de plata estril
Hiladillo
Gasas
Guantes
Babero
Rinoscopio normal o de 3 ramas

Al paciente:
Informar de lo que se le va a hacer
Colocarle en la posicin adecuada
Lavado de manos
Ponerse guantes estriles
Preparacin de cnula a colocar sobre babero o hiladillo
Aspirar secreciones si fuera necesario
Soltar hiladillo; retirar cnula y babero
Ponerse guantes nuevos
Limpieza del estoma de la zona centro hacia el exterior
Aplicar antisptico de la misma forma
Secar
Colocar protector cutneo (pasta al agua) si precisa
Introducir la cnula montada sobre babero desde lado derecho del paciente con ligera
inclinacin de la cnula por el estoma.
Sujetar con el hiladillo
Comprobar la permeabilidad de la traqueotoma, as como coloracin de piel y mucosas

Cambio de cnula diario
Si se va a decanular al paciente ir disminuyendo el nmero de cnula
Dos das antes de la retirada definitiva, aplicar tapn en cnula
Comprobar cantidad de secreciones
Retirar y limpiar cnula interior (camisa) siempre que sea necesario y volver a colocar
7 OBSERVACIONES:
Procurar al paciente los medios necesarios para comunicarse
Apoyo psicolgico si precisa
Si es posible ensearle a limpiarse las secreciones que salen por la cnula
Ensear la colocacin de aerosoles de suero fisiolgico y la instilacin de suero fisiolgico por el
traqueostoma los ltimos das y antes del alta
Entrega de folleto informativo de dudas a resolver al alta
Procurar ambiente hmedo en la habitacin

Anotar da y hora de las curas
Aspecto que presenta la traqueotoma y la piel peritraqueotomal
Nmero de cnula si se modifica
Hacer referencia al color y consistencia de las secreciones
Incidencias si las hubo en la realizacin

10 00 07 - CUIDADOS DE TRAQUEOTOMIA: CURA Y MANTENIMIENTO
PARA CANULA DE UN SOLO USO
1 DEFINICION DEL PROCEDIMIENTO

Mantenimiento del estoma y cuidados de los tejidos circundantes.
2 OBJETIVOS
Mantener limpia y libre de obstruccin la va area del paciente traqueotomizado.
3 PERSONA QUE LO REALIZA

Equipo de curas
Suero salino
Antisptico local (Povidona Iodada al 10%)
Lubricante (vaselina)
Equipo de aspiracin de secreciones (aspirador y sondas de varios calibres)
Hiladillo
Gasas
Guantes
Babero
Rinoscopio normal o de 3 ramas
Jeringa
Cnula de un solo uso segn nmero.

Al paciente:
Informar de lo que se le va a hacer.
Colocar en posicin adecuada.
Lavado de manos
Ponerse guantes estriles
Preparacin de cnula a colocar segn nmero sobre babero y con fiador
Desinflar el baln
Aspirar secrecin si fuera necesario
Soltar hiladillo, retirando cnula y babero
Limpieza del estoma
Aplicar antisptico (Povidona Iodada)
Secar
Colocar protector cutneo (pasta al agua)
Introducir la cnula montada sobre babero desde lado derecho del paciente con ligera
inclinacin de la cnula por el estoma.
Sujetar con el hiladillo
Hinchar el baln con 5 cm. de aire
Comprobar la permeabilidad de la cnula, as como coloracin de piel y mucosas

Cambio de cnula cada 5 das
Comprobar cantidad de secreciones
Retirar y limpiar camisa (macho) siempre que sea preciso y volver a colocar
7 OBSERVACIONES. PROBLEMAS REALES O POTENCIALES

Procurar al paciente los medios necesarios para comunicarse en el Hospital y en el exterior al alta.
Apoyo psicolgico si precisa

Si es posible ensearle a limpiarse las secreciones que salen por la cnula
Ensear la colocacin de aerosoles de suero fisiolgico y la instilacin de suero fisiolgico por el
traqueostoma los ltimos das y antes del alta
Entrega de folleto informativo de dudas a resolver al alta
Procurar ambiente hmedo en la habitacin

10 00 08 - FISIOTERAPIA RESPIRATORIA

Conjunto de tcnicas que se utilizan para desprender y desplazar las secreciones adheridas a las paredes
bronquiales para posteriormente expulsarlas, as como para mejorar la capacidad pulmonar del paciente.
2 OBJETIVO
Facilitar la eliminacin de las secreciones bronquiales para mejorar la ventilacin y permeabilidad de las vas
respiratorias, disminuir el trabajo respiratorio y prevenir y tratar posibles complicaciones pulmonares.
Entre otras modalidades tenemos:
Drenaje por Percusin (Clapping).
Espirometra Incentivada y
Drenaje postural.
DRENAJE POR PERCUSIN (CLAPPING)

Tcnica manual que por percusin con las palmas de las manos, desaloja mecnicamente las secreciones
adheridas a las paredes bronquiales.
2 OBJETIVO
Despegar las secreciones adheridas a las paredes bronquiales para posteriormente movilizarlas y expulsarlas.

Enfermera/o.
Bolsa para residuos.
Pauelos de papel.
Guantes deshechables.

Informar al paciente y/o familiares del procedimiento que vamos a realizar y del fin que
perseguimos con l.
Colocar al paciente cmodamente, dependiendo de la zona a drenar.
Colocar las manos ahuecadas y con los dedos juntos.
Realizar la percusin dando palmadas de forma rtmica sobre la zona deseada, durante 3 4
minutos, descansar y repetir cuantas veces sean necesarias.
Indicar al paciente que tosa despus de una inspiracin profunda, a fin de que expulse las
secreciones.
Anotar en los registros de enfermera las incidencias del procedimiento, anotando la efectividad
del mismo, as como el color y el aspecto de las secreciones.

Evitar la percusin en las siguientes situaciones:
Despus de las comidas.
Cuando existan zonas de lesin cutnea o fracturas.
Sobre la columna vertebral, esternn, zona renal y zona heptica.
Durante las 24 horas siguientes a la realizacin de una broncoscopia.
Fracturas costales.
Hemoptisis.
Bullas enfisematosas.
Ciruga torcica y cardiovascular.
Derrame pleural.
Neumotrax
Osteoporosis.

7 OBSEVACIONES
Lo ideal sera realizar la tcnica dos veces da, preferentemente, antes del desayuno y la cena
y en situaciones donde exista un incremento de la secrecin bronquial.


10 00 09 - VENTILACIN MANUAL (AMB)

Es la utilizacin de un respirador manual, para ventilar al paciente
2 OBJETIVO:
Conseguir un aporte de oxgeno adecuado cuando el paciente no puede hacerlo por si mismo

Enfermera/o
Respirador manual (Amb) compuesto por:
Mascarilla
Vlvula
Baln
Cnula de Mayo o tubo de Guedel
Tubo endotraqueal
Jeringa de 50 cc
Si es posible y preciso conectar con una fuente de oxgeno:
Toma de oxgeno
Oxgeno central
Bala
Humidificador
Alargadera

Informar, si fuera posible, a los familiares del procedimiento a realizar
Situarse a la cabecera del paciente, previa retirada del cabecero de la cama
Retirar la almohada
Colocar al paciente en decbito supino
Retirar prtesis dentaria
Liberar las vas areas de posibles cuerpos extraos
Colocar la cabeza en hiperextensin y elevar la mandbula inferior
Colocar la mascarilla de Amb insuflada con el extremo estrecho encima del puente nasal y el
extremo ancho encima de la boca
Sujetar la mascarilla colocando el dedo pulgar de la mano dominante encima del puente de la nariz,
el ndice en la base de la mascarilla y el 3, 4 y 5 dedos apoyados en el mentn; con la otra mano
insuflaremos el baln del Amb del orden de 12 a 16 insuflaciones por minuto.
Evitar la obstruccin de la va area, por cada de la lengua hacia atrs, colocando un tubo de
Guedel, el cual introduciremos por uno de los lados de la boca con la punta dirigida hacia el paladar
y una vez dentro de la boca, hacer un giro de 180.
Conectar directamente el Amb. Si el paciente estuviera intubado, al tubo endotraqueal e insuflar
con las dos manos.

Comprobar que el equipo est en buenas condiciones, taponando la vlvula y presionando sobre el
baln para ver si hay fugas
Utilizar una mascarilla de tamao adecuado al paciente
Cerciorarnos de que el paciente no padece ninguna lesin cervical, antes de practicar la
hiperextensin del cuello
Ejercer una presin firme sobre la mascarilla, de manera que permanezca sellada hermticamente
Cada vez que se insufle aire, observar los movimientos torcicos
Si utilizamos el Amb conectado a una toma de oxgeno, manejar fluidos altos para optimizar la
ventilacin

Si queremos verificar la entada de aire, auscultaremos los ruidos respiratorios
Tener a mano el carro de paradas y preparado todo lo necesario para una intubacin endotraqueal
7 OBSERVACIONES:
Dado que el procedimiento suele utilizarse en casos urgentes, debe instaurarse en la unidad una
pauta de revisin peridica del equipo, por parte del personal de enfermera.
Una vez utilizado el material se limpiar y enviar al servicio de esterilizacin
Mantener siempre en la unidad una mascarilla insuflada

Anotar en los registros de enfermera las incidencias ocurridas durante la aplicacin del procedimiento

10 00 10 - ESPIROMETRA INCENTIVADA

Es la realizacin de ejercicios respiratorios con la ayuda de un mecanismo llamado Espirmetro.
2 OBJETIVO
Amentar la capacidad pulmonar del paciente.

Enfermera o Auxiliar de enfermera.
Espirmetro.
5 ACCIONES (Intervenciones de enfermera, desarrollo cronolgico).

Explicar al paciente el funcionamiento del espirmetro y para que sirve.
Colocar al paciente sentado y con el espirmetro en posicin vertical.
Indicar al paciente que a travs de la boquilla realice una inspiracin tan profunda como pueda.
Conseguir que el marcador (bola o cilindro), se eleve hasta alcanzar su tope superior, debiendo
permanecer en este lugar el mximo tiempo posible.
Explicar que una vez terminada la inspiracin, se soltar la boquilla, expulsando el aire por la boca
o por la nariz muy lentamente.
Anotar, en los registros de enfermera, las incidencias, reflejando los progresos obtenidos.

Indicar al paciente que realice el ejercicio 2 3 veces seguidas con pequeas pausas entre cada una.
Es conveniente toser despus de realizar el ejercicio.
Procurar que el paciente haga algunas inspiraciones delante de nosotros, para cerciorarnos de que ha
comprendido la tcnica y a la vez constatar que el mecanismo funciona adecuadamente.
Comprobar que sigue realizando el proceso varias veces al da y valorar la frecuencia del ciclo
segn el estado del paciente.
Evitar el uso del espirmetro en caso de:
Bullas enfisematosas
Hemoptisis y
Neumotrax
7 OBSEVACIONES
Sera til, que el paciente que va a ser sometido a ciruga programada, conociera el funcionamiento
del espirmetro en el periodo preoperatorio.


10 00 11 - AEROSOLTERAPIA

Proceso mediante el cual se administra medicamentos por va area en forma pulverizada.
Los aerosoles pueden ser:
Broncodilatadores
Antibiticos
Antiinflamatorios
Fluidificantes y mucolticos
2 OBJETIVO:
Ejercer un efecto teraputico sobre las vas respiratorias:
Despejar vas areas
Fluidificar secreciones y facilitar su eliminacin

Enfermera/o
Toma y caudalmetro de oxgeno
Equipo desechable para aerosol
Medicamento prescrito
Suero salino
Pauelos de papel
Bolsa de basura

Informar al paciente y/o a la familia
Sentar al paciente o colocar en cama a 45
Lavado de manos
Verificar la prescripcin y preparar la solucin para introducir en el
nebulizador
Asegurarse que las conexiones del tubo de conduccin de oxgeno estn
bien ajustadas. Poner mascarillas
Poner el oxgeno a una presin entre 5-7 l/min y comprobar que
proporciona una vaporizacin adecuada
Dura de 10 a 15 minutos
Una vez terminado, limpiar nebulizador, mascarilla y rostro del paciente

Vigilar posibles desconexiones del tubo por la presin de oxgeno de la toma del mismo o del
nebulizador
Vigilar posibles reacciones a la medicacin:
Taquipnea
Taquicardia
Alergias
Siempre que se administren corticoides tienen que hacer enjuagues de boca al finalizar el aerosol
Cambiar el equipo nebulizador cada 2 das
7 OBSERVACIONES:
Riesgo de infeccin por hongos en boca

Firmar en el registro correspondiente la administracin de medicacin y anotar cualquier tipo de incidencia que
surja

Alimentacin y Nutricin

20 00 01 - CUIDADOS GENERALES DE ALIMENTACIN

Realizacin de acciones encaminadas a cubrir las necesidades alimentaras del paciente.
2 OBJETIVO
Administrar una dieta adecuada al paciente, segn sus necesidades, as como los cuidados necesarios para su
ingesta.

Auxiliar de enfermera y/o enfermera/o.
Mesilla
Utensilios para higiene:
Palangana
Agua
Jabn
Esponja
Toalla, etc.
Babero o empapador
Menaje:
Bandeja cubierta con tarjeta identificativa.
Plato
Cubiertos
Vaso
Servilleta
Pajitas flexibles
Bibern
Jeringa, etc.
Dieta prescrita
5 ACCCIONES (Intervenciones de enfermera, desarrollo cronolgico)

Valorar las necesidades del paciente al ingreso.
Comunicar la dieta necesaria a la unidad de diettica.
Comprobar las dietas prescritas.
Distribuir las bandejas a cada paciente, cuando la comida llegue a la unidad, de acuerdo a su
filiacin y prescripcin.
Colocar la bandeja sobre la mesilla del paciente.
Revisar el contenido alimenticio de la bandeja y el menaje.
Dar tiempo suficiente para la ingesta.
Observar y anotar, si fuera preciso, la cantidad ingerida
Retirar la bandeja y dejarla en un lugar adecuado.
Reevaluar las necesidades del paciente.
Anotar en los registros de enfermera las incidencias ocurridas durante el procedimiento.
*Paciente con dependencia parcial:

Explicar al paciente y/o familiares el cuidado que se le va a prestar.
Acomodar al paciente en la posicin adecuada.
Lavar nuestras manos.
Indicar al paciente que se lave las manos y/o ayudarle si precisa.
Colocar la bandeja al alcance del paciente, y todo lo que vaya a necesitar.
Cortar la comida en trozos s/p.
Ayudarle, si fuera preciso, en la higiene de manos y boca.

*Pacientes con dependencia total:
Explicar al paciente y/o familiares el cuidado que se le va a prestar.
Acomodar al paciente en la posicin adecuada.
Lavar nuestras manos
Realizar higiene de manos.
Colocar babero o empapador.
Comprobar que la temperatura del alimento es adecuada.
Cortar la comida en trozos lo suficientemente pequeos.
Ofrecer lquidos, y acercrselos cuando los solicite.
Estimular la ingesta.
Observar y valorar el apetito, la masticacin y deglucin y la cantidad ingerida.
Realizar la higiene de las manos y boca.
6 PRECAUCIONES Y SUGERENCIAS DURANTE EL PROCEDIMIENTO.

Procuraremos comunicar a la unidad de diettica, con suficiente antelacin, la dieta o cambio de
dieta, para evitar retrasos en la administracin de la misma.
Comprobaremos la existencia de pacientes que deban posponer el horario de comidas, as como los
que necesiten completar las mismas con suplementos de media maana o media noche.
Una vez comprobado que la dieta que vamos a administrar, es la prescrita, debemos verificar si
existen alergias o intolerancias a algn alimento y constatar la ausencia de la misma.
Es importante comprobar la temperatura de la comida y sobre todo si vamos a administrar sopas o
lquidos calientes.
Dejaremos que el paciente decida el orden en que tomar los alimentos, lo importante es que lo
coma.
Si existe el riesgo de broncoaspiracin:
Preguntar al paciente si puede tragar.
Evitar la ingesta de lquidos, dndoles alimentos pastosos y utilizando espesantes y
gelatinas.
Utilizar alimentos semiblandos y cortados en trozos pequeos.
A los pacientes hemipljicos, se les instar a que mastiquen del lado no afecto.
Al terminar, inspeccionar la boca para cerciorarnos de que no quedan alimentos.
Se dejar al paciente en posicin de Fowler durante 30 a 60.
Si al paciente es un lactante, mientras lo alimentamos, si es posible, lo sostendremos en nuestros
brazos, procurando que eructe peridicamente.
Al terminar, si se puede, le acostaremos en decbito lateral o prono.
7 OBSEVACIONES
A lo largo de la estancia del paciente en el hospital, reevaluaremos su situacin y su dieta si fuera
necesario, valorando la aparicin de tos, disnea, babeo, disfagia, etc.
Es importantsimo para el paciente, comprobar que sus necesidades y demandas, en cuanto a la
dieta, estn cubiertas.


20 00 02 - ALIMENTACIN POR SONDA NASOGSTRICA: ADMINISTRACIN EN
BOLO

Administracin de nutrientes, al paciente, a travs de una S.N.G, en bolos programados y con una frecuencia
determinada.
2 OBJETIVO
Aportar la cantidad necesaria y adecuada de nutrientes a un paciente, en el que no se puede utilizar la va oral
para realizarlo.

Auxiliar de enfermera y/o Enfermera/o.
Sonda nasogstrica para nutricin enteral (de poliuretano)
Jeringa de 50ml de cono ancho.
Guantes desechables (no estriles).
Tapn para sonda nasogstrica.
Pinza.
Toalla o empapador.
Vaso con agua.
Gasas o servilletas.
Recipiente con alimento.

Lavado de manos.
Colocar al paciente en posicin de Fowler.
Colocar una toalla o empapador sobre el trax del paciente para evitar que se manche l o la ropa de
cama.
Comprobar la idoneidad de la dieta.
Colocarse los guantes.
Comprobar la permeabilidad y correcta colocacin de la sonda.
Colocar alguna gasa o servilleta en el extremo libre de la sonda.
Lavar la jeringa de administracin antes de utilizarla (si hubiera sido utilizada con anterioridad).
Pinzar la sonda.*(En adelante cada vez que vaya a dejarse libre el extremo distal de la sonda,
deber pinzarse).
Retirar el tapn de la sonda.
Conectar la jeringa a la sonda.
Despinzar sonda.*(En adelante cada vez que se vaya a lavar o a introducir alimento, se despinzar
la sonda)
Comprobar el residuo gstrico y reinfundir el mismo
Cargar una jeringa con 50ml de agua.
Lavar sonda.
Rellenar la jeringa con el preparado alimenticio.
Administrar el preparado lentamente y con una presin mnima.
Rellenar jeringa con 50ml de agua.
Lavar la sonda, al finalizar.
Colocar tapn de la sonda.
Lavar la jeringa de administracin.
Lavado de manos.
Dejar el material utilizado limpio y acondicionado para la siguiente toma
Anotar en los registros de enfermera las incidencias del procedimiento.

Si la sonda se acaba de colocar, deberemos esperar, como mnimo, 30 antes de introducir el
alimento, para evitar nauseas, vmitos y otras molestias abdominales.
Antes de comenzar comprobaremos la posicin de la sonda.
Cuando comprobemos la idoneidad de la dieta debemos tener en cuenta que:
La dieta corresponde al paciente.
Si es una dieta culinaria, est bien elaborada, bien triturada y que no tenga grumos.
Est a la temperatura adecuada (temperatura ambiente).
No lleve preparada ms de 8 horas
Si es un preparado comercial, mantenerlo, una vez abierto, un mximo de 12 horas a
temperatura ambiente y un mximo de 24 horas en el frigorfico, sacndolo de 30 a 45
minutos antes de su administracin.
No mezclar con medicacin.
Antes de cada toma se realizar una aspiracin gstrica (con la jeringa); si el volumen es superior a
150ml, no se administrar la alimentacin y se reinfundir el aspirado, volvindolo a intentar
pasada 1 hora
Cada toma tendr un volumen mximo de 400ml.
La velocidad mxima de administracin ser de 20 ml/minuto.
Debemos tener especial cuidado en pinzar la sonda cada vez que retiremos la jeringa de
administracin, para evitar que el contenido salga al exterior o que entre aire.
Para evitar el reflujo, al finalizar el procedimiento, el paciente quedar en posicin de Fowler
durante al menos 30.
Al finalizar el proceso no olvidaremos lavar la sonda para evitar posibles obstrucciones.
7 OBSERVACIONES
No es imprescindible la esterilidad del sistema, pero s, la mxima higiene.
Tanto antes de comenzar, como al terminar el procedimiento, deberemos lavar cuidadosamente la
jeringa de administracin, separando el mbolo del cuerpo.
No se iniciar la alimentacin con volmenes mximos.
El volumen que debemos administrar debe ser prescrito por el mdico a intervalos de 4 horas.
La administracin de alimentos calientes o fros, producen irritacin en la mucosa gstrica.
Administrar alimentos con una presin indebida, puede producir el reflejo del vmito.
La administracin de alimentos de forma muy rpida produce cuadros diarreicos.
Deberemos estar atentos, por lo tanto, ante la aparicin de incidencias tales como vmitos, diarrea o
distensin abdominal.


20 00 03 - ALIMENTACIN POR SONDA NASOGSTRICA: ADMINISTRACIN
CONTINUA

Administracin de nutrientes al paciente, a travs de una S.N.G., por medio de un sistema de infusin continua.
2 OBJETIVO
Aportar la cantidad necesaria y adecuada de nutrientes a un paciente, en el que no se puede utilizar la va oral
para realizarlo.

Enfermera y/o Auxiliar
Sonda nasogstrica para nutricin enteral (de poliuretano)
Jeringa de 50ml de cono ancho.
Guantes desechables (no estriles).
Tapn para sonda nasogstrica.
Pinza.
Toalla o empapador.
Vaso con agua.
Gasas o servilletas.
Batea
Recipiente con alimento.
Equipo para alimentacin
Bomba de infusin

Lavado de manos.
Colocar al paciente en posicin de Fowler.
Colocar una toalla o empapador sobre el trax del paciente para evitar que se manche l o la ropa de
cama.
Comprobar la prescripcin de la dieta.
Colocarse los guantes.
Purgar equipo de alimentacin.
Montar equipo de alimentacin en la bomba de infusin.
Programar bomba de infusin.
Comprobar la permeabilidad y correcta colocacin de la sonda.
Colocar alguna gasa o servilleta en el extremo libre de la sonda.
Lavar la jeringa para administracin de agua antes de utilizarla (si hubiera sido usada con
anterioridad).
Pinzar la sonda.*(En adelante cada vez que vaya a dejarse libre el extremo distal de la sonda,
deber pinzarse).
Retirar el tapn de la sonda.
Despinzar sonda. *(En adelante cada vez que se vaya a lavar o a introducir alimento, se despinzar
la sonda).
Comprobar el residuo gstrico y reinfundir el mismo
Cargar una jeringa con 50ml de agua.
Lavar sonda.
Conectar equipo de alimentacin a la sonda.
Poner bomba de alimentacin en marcha.
Administrar el preparado segn prescripcin.

Fin de prescripcin:
Desconectar bomba de alimentacin.
Rellenar jeringa con 50ml de agua.
Lavar la sonda.
Colocar tapn de la sonda.
Lavar jeringa.
Desechar equipo de alimentacin.
Lavado de manos.
Reinstaurar alimentacin
Anotar en los registros de enfermera las incidencias del procedimiento.

Si la sonda se acaba de colocar, deberemos esperar, como mnimo, 30 antes de introducir el
alimento, para evitar nauseas, vmitos y otras molestias abdominales.
Antes de comenzar la infusin, comprobar la prescripcin del producto: el volumen y la velocidad y
la posicin de la sonda.
Cuando comprobemos la idoneidad de la alimentacin, debemos tener en cuenta que
La dieta corresponde al paciente.
Est a la temperatura adecuada (temperatura ambiente).
El preparado, una vez abierto, mantenerlo un mximo de 24 horas en el frigorfico,
sacndolo de 30 a 45 minutos antes de su administracin.
No mezclar con medicacin.
Antes del inicio de cada nueva prescripcin, se realizar una aspiracin gstrica (con la jeringa), si
el volumen es superior a 150ml, no se administrar la alimentacin y se reinfundir el aspirado,
volvindolo a intentar pasada 1hora
Debemos tener especial cuidado en pinzar la sonda cada vez que retiremos el equipo de
administracin o la jeringa, para evitar que el contenido salga al exterior o que entre aire.
Los equipos y contenedores, se cambiarn cada 24 horas
Deberemos lavar la sonda cada 4 u 8 horas.
Al finalizar el proceso no olvidaremos lavar la sonda para evitar posibles obstrucciones.
7 OBSERVACIONES
Los pacientes con alimentacin enteral a ritmo continuo, debern permanecer en posicin semi-
Fowler, durante todo el tiempo que dure el proceso.
En la actualidad las sondas de alimentacin mas utilizadas son de Poliuretano y deben cambiarse
cada 3 meses.
En caso de tener que suspender la alimentacin por un tiempo prolongado, administrar 20-30 ml de
agua cada 6 horas para mantener la sonda permeable.


Eliminacin

30 00 01 - CUIDADOS GENERALES EN LA ELIMINACIN
1 DEFINICIN:
Realizacin de acciones encaminadas a cubrir las necesidades de eliminacin del paciente, mediante la
utilizacin de dispositivos externos o internos
2 OBJETIVO:
Facilitar la eliminacin del contenido de alguna cavidad corporal del paciente con fines higinicos, diagnsticos
o teraputicos, as como los cuidados necesarios para su realizacin:
Eliminacin urinaria
Eliminacin intestinal
Colocacin de colector urinario
Sondaje vesical
Mantenimiento del sondaje vesical
Retirada de la sonda vesical
Sondaje rectal
Enema de limpieza
Cuidado del paciente ostomizado
Aspiracin gstrica
Medicin de diuresis
Balance de lquidos

Enfermera y/o auxiliar de Enfermera
Eliminacin urinaria e intestinal
Guantes desechables
Botella
Cua
Paal
Equipo colector (funda de tamao adecuado y banda adhesiva)
Cortina o biombo
Batea
Utensilios para la higiene:
- Agua
- Jabn
- Esponja
- Palangana
- Toalla
- Papel higinico
Empapador
Bolsa de residuos
Material para sondaje:
Sonda vesical de material y nmero adecuados
Lubricante urolgico
Gasas
Jeringa de 10 cc
Agua destilada o suero fisiolgico
Pinzas
Bolsa de orina
Soporte para bolsa de orina
Tapn estril

Mantenimiento de la sonda vesical:
Jeringa de 50 cc
Suero Fisiolgico
Sondaje rectal y administracin de enemas:
Sonda rectal
Irrigador
Solucin a irrigar
Cuidado del paciente ostomizado:
Carro de curas
Bolsa para drenaje de ostomas
Tijeras
Medicin de diuresis:
Recipiente graduado
Balance de lquidos:
Bscula
Aspiracin gstrica:
Toma de vaco
Sistema de aspiracin
Sonda de aspiracin
Bolsa colectora

Valorar el patrn de eliminacin del paciente al ingreso
Informar al paciente y/o familiares del procedimiento que vamos a realizar
Preservar la intimidad del paciente
Realizar lavado de manos antes y despus de realizar el procedimiento
Colocar al paciente en la posicin adecuada, segn su movilidad
Proteger la ropa de cama con un empapado
Preparar el material necesario
Colocarse los guantes, estriles o no, segn el procedimiento que vayamos a realizar
Para procesos de eliminacin urinaria o fecal en pacientes encamados:
Retirar ropa interior o pijama
Proporcionar material adecuado: cua y/o botella y en caso necesario proceder a su
colocacin
Facilitar material para la higiene del paciente (manos, genitales, regin anal, etc) y/o
ayudarle a la misma si fuera necesario, despus del procedimiento
Si se trata de un paciente ostomizado, limpiar el estoma y la zona circundante con agua
templada y jabn neutro suave.
Limpieza de los utensilios utilizados
Dejar la cama limpia y ordenada
Dejar al paciente en una posicin adecuada y cmoda
Retirar y limpiar el material
Anotar en los registros de enfermera las incidencias ocurridas durante el procedimiento.

Una vez averiguado el patrn de eliminacin del paciente procuraremos poner en marcha los medios
oportunos (si no existe contradiccin) para mantenerlo, o en su caso mejorarlo:
Dietas ricas en fibra
Abundantes lquidos
Caminar o moverse en la cama
Proporcionaremos intimidad mediante la utilizacin de cortinas o biombos y tapndole con la
sbana superior, y dndole tiempo suficiente
Permitiremos un fcil acceso al timbre y a sus objetos personales

Para evitar derrames, en pacientes ancianos y peditricos, sujetaremos la botella hasta el final de la
miccin
Lavar los genitales diariamente y cada vez que se precise
Para procesos de eliminacin donde vamos a utilizar dispositivos externos o internos (colectores y
sondas) el lavado de genitales y la higiene anal se realizarn antes y despus del procedimiento;
evitaremos que los dispositivos presenten dobleces o torsiones, y los decbitos. Para su colocacin
nos guiaremos por los distintos protocolos existentes en el hospital
El cambio de la bolsa colectora se realizar con la frecuencia necesaria para que no se llene en
exceso y pese demasiado
Lavaremos diariamente la sonda externamente, eliminando los residuos acumulados y
comprobaremos peridicamente su permeabilidad
Si lo que se utiliza es un paal, lo cambiaremos cuantas veces sea necesario para que el paciente
est limpio y seco
7 OBSERVACIONES:
A pacientes ostomizados, autnomos, les proporcionaremos bolsas adecuadas a las caractersticas de
su ostoma y material necesario para que ellos mismos realicen su higiene
Si el paciente porta sonda vesical, observaremos diariamente los meatos urinarios para cerciorarnos
de que no existen rojeces ni inflamaciones y valoraremos los signos de retencin e infeccin
Observaremos el aspecto, cantidad, textura y color de las sustancias eliminadas, para detectar
cualquier anomala
Estaremos atentos para descubrir cualquier fuga del sistema
Las bolsas colectoras estarn siempre por debajo del punto de insercin para evitar reflujos,
colgadas en su soporte y nunca en el suelo
Anotaremos la fecha de insercin de cada tipo de sonda con el fin de proceder a su recambio en el
tiempo oportuno
Como norma general, el control y balance de la eliminacin, se hace en un tiempo de 24 horas

Anotar las incidencias que se salgan del protocolo o hayan impedido el desarrollo del mismo

30 00 02 - LAVADO GSTRICO TRAS INGESTA DE TXICOS

Es una tcnica utilizada en el Servicio de Urgencias mediante una sonda Foucher de boca de 10 mm con el fin
de aspirar el contenido del estmago despus de la ingesta de un txico no corrosivo
2 OBJETIVO:
Extraer la mxima cantidad de sustancia ingerida

Enfermera y/o Auxiliar de Enfermera
Sonda de Foucher de boca (10 mm)
Lubricante hidrosoluble estril
Jeringa de 50 ml de cono ancho
Agua tibia 35 C o suero hiposalino al 0,45%
Goma estril
Medidor de lquido de entrada y salida (de 250 a 300 ml)
Carbn activado
Guantes desechables
5 ACCIONES (Intervenciones de enfermera, desarrollo

cronolgico):
Preparacin del paciente
Medir signos vitales
Valorar permeabilidad de va respiratoria, adecuada ventilacin, circulacin y
nivel de conciencia
Va endovenosa para posibles actuaciones
Descubrir naturaleza del txico
Explicar al paciente lo que se va a hacer
Colocarle en Trendelemburg y decbito lateral izquierdo, con rodillas
flexionadas. En esta posicin el ploro queda en plano superior al cuerpo
gstrico
Preparacin del personal sanitario
Lavado de manos
Guantes de un solo uso
Lubricar sonda (lubricante hidrosoluble)
Introducir la sonda por la boca
Comprobar que est situada en estmago, aspirando con jeringa (guardar
muestra)

Posicin adecuada del paciente
Introducir la sonda por boca una vez lubrificada
Comprobar que est en estmago aspirando con jeringa (guardar muestra)
Utilizar siempre agua tibia a 35 C o suero hiposalino al 0,45%
Nunca introducir ms de 250 a 300 ml de lquido (en adultos) por riesgo de paso al duodeno de
contenido gstrico o rotura gstrica
Aspirar siempre la cantidad introducida o dejar salir por efecto sifn
Repetir la actuacin hasta que el lquido aparezca limpio, realizndolo entre 8 a 12 veces como
mximo (de 3 a 5 litros)
Introducir carbn activado por sonda o va oral
Extraccin de la sonda pinzada, por riesgo de aspiracin

7 OBSERVACIONES:
Valorar el tipo de txico y cantidad:
Poca cantidad o poco txico: no realizar
Sustancias como leja, amoniaco, cidos minerales, riesgo de perforacin
Valorar el nivel de conciencia:
Inconsciente: no realizar
Paciente con convulsiones: no recomendable. En caso de realizacin,
suministrar relajantes
Valorar tiempo transcurrido desde la ingesta:
til en las 4 primeras horas
Hasta 12 horas, si son solicitados (AAS, Paracetamol y Tricclicos)

Registrar:
Cantidad de lquido introducido
Cantidad de lquido aspirado
Recogida de muestra
Duracin del lavado: 40 minutos mximo

30 00 03 - CONTROL DE DIURESIS

Comprobacin de la cantidad de diuresis
2 OBJETIVO:
Conocer la cantidad de orina eliminada por un paciente en determinado tiempo

Copa o frasco graduado
Cua o botella
Hoja de control de diuresis
Bolsa de orina para pacientes con sonda o colector

Informacin al paciente: Informar al paciente o los familiares de la necesidad de su colaboracin en
la recogida de la orina facilitando el recipiente oportuno para la recogida de la orina
Lavado de manos
Colocarse los guantes

Medir la orina en copa graduada
Comprobar la cantidad
Desechar el contenido en el servicio o vertedero
7 OBSERVACIONES:
Recoger una muestra para laboratorio si fuera necesario

Registrar la cantidad de orina y las caractersticas con respecto al color, olor, hematuria, etc.

30 00 04 - ENEMA DE LIMPIEZA

Es la introduccin de una sonda o catter en el recto a travs del ano con el fin de limpiar o evacuar el intestino
mediante un irrigador o enema.
2 OBJETIVO
Favorecer la evacuacin de gases y/o heces acumuladas
Evacuar el intestino previamente a la realizacin de pruebas diagnsticas y/o intervenciones
quirrgicas

Enema preparado
Recipiente de enema o irrigador con el volumen prescrito de solucin tibia (37C), y de
composicin variable. El volumen vara de acuerdo con la edad (hasta 1500cc en adultos) y la
indicacin mdica.
Una llave de paso (si el tubo carece de ella).
Sonda rectal con punta redondeada
Adultos calibre n 22 30 Fr
Nios calibre n 12 18 Fr
Termmetro de bao para medir la temperatura de la solucin
Pinza Pean
Pie de suero
Lubricante anestsico hidrosoluble.
Cua
Guantes
Empapador o hule
Utensilios de higiene

Explicar al paciente el procedimiento y la importancia de su colaboracin
Mandarle evacuar la vejiga
Cerrar la habitacin o correr las cortinas para procurar la mayor intimidad posible
Colocar al paciente en posicin de Sims (decbito lateral pierna izquierda extendida y derecha
flexionada)
Colocar el empapador bajo las caderas y glteos del paciente
Cubrir el tronco y las extremidades del paciente con la sbana, dejando slo el rea anal expuesta
Lavarse las manos y colocarse los guantes desechables
Enema desechable (250 ml)
Quitar la tapa de plstico de la punta rectal, aunque la punta ya viene lubricada, puede aplicarse ms
gel si lo considera necesario
Separar con suavidad los glteos y localizar el ano. Indicar al paciente que se relaje respirando
lentamente por la boca
Insertar la punta del enema en el recto con suavidad y avance de 7,5 a 10 cc
Exprimir el recipiente de plstico hasta que toda la solucin haya entrado en el recto y colon.
Pedir al paciente que retenga la solucin el mayor tiempo posible, permaneciendo inmvil en la
cama.
Quitarse los guantes
Acompaar al paciente hasta el bao o ayudarle a sentarse en la cua
Observar el aspecto de las heces
Registrar el resultado del enema

Enema irrigador (1500cc)
Lubricar la sonda 8 o 10 cm desde la punta con gel lubricante
Separar los glteos e introducir suavemente la sonda unos
10 cm aproximadamente en el adulto, de 5 a 7,5 cm en el
nio y de 2,55 a 3,5 cm en el beb.
Conectar el sistema irrigador a la sonda previamente
purgado para impedir la entrada de aire, despinzar y dejar
que la solucin entre lentamente.
Elevar el irrigador poco a poco hasta el nivel apropiado
por encima del ano: 30 a 45 cm para enema alto, 30 cm
para enema bajo y 7,5 cm para un beb.
Pinzar el tubo al terminar de pasar la solucin.
Retirar la sonda.
Explicar al paciente que la sensacin de distensin es normal y que retenga la solucin el mayor
tiempo posible, permaneciendo inmvil en la cama.
Recoger el equipo. Cambiar los guantes
Acompaar al paciente hasta el bao o ayudarle a sentarse en la cua
Observar el aspecto de las heces y la solucin tanto en el WC como en la cua.
Ayudar al paciente a lavarse el rea anal con agua y jabn si precisa
Lavarse las manos
Registrar el resultado del enema

Mantener la intimidad del paciente durante todo el procedimiento
Observar alteraciones perianales (hemorroides, fstulas) antes y despus del procedimiento
Revisar la temperatura de la solucin. El agua caliente puede quemar la mucosa intestinal, el agua
fra puede causar calambres abdominales y es difcil de retener
En los bebs y los nios sostener con suavidad los glteos juntos unos minutos ya que tienen un
control deficiente del esfnter
7 OBSERVACIONES:
Cuanto ms se prolongue la retencin ms efectiva ser la estimulacin del peristaltismo y la defecacin

Registrar los resultados del enema, volumen empleado, volumen recuperado y caracterstica de las heces

30 00 05 - BALANCE DE LQUIDOS

Realizacin de una comparacin entre las entradas y las salidas de lquidos
2 OBJETIVO:
Conocer la cantidad de lquidos administrados y eliminados por el Paciente, durante un tiempo determinado,
para la valoracin del equilibrio hidroelectroltico

Guantes protectores
Contenedor/copa graduada
Bolsa colectora
Cua o Conejo
Bscula

Informar al paciente o los familiares
Lavado de manos
Facilitar los recipientes adecuados

Anotar en el registro del balance la fecha de inicio y de finalizacin
Pesar al paciente para valorar prdidas insensibles, si su estado lo permite cada 24 horas
Medir y anotar las entradas de Lquidos: con las comidas, medicacin oral, lquidos parenterales,
intravenosos, hemoderivados.
Medir y anotar las salidas: Sudoracin, drenajes, vmitos, deposiciones, micciones, aspiracin
gstrica, apsitos manchados,
Sumar todas las entradas
Sumar las salidas
Calcular la diferencia
7 OBSERVACIONES:
Valorar el estado de la piel y mucosa, color de la orina y la aparicin de edemas
Como norma general el balance se har en un tiempo de 24 horas salvo criterio del facultativo

Registrar el resultado final del Balance, as como las incidencias y todo aquello que impida la realizacin del
protocolo.

30 00 06 - EXTRACCION DE FECALOMAS
1 DEFINICION:
Extraccin manual de masas fecales acumuladas y endurecidas que se sitan en la parte inferior del intestino, y
que el paciente es incapaz de expulsar espontneamente.
2 OBJETIVO:
Conseguir la extraccin del fecaloma, y la regularizacin del patrn adecuado de eliminacin del paciente.

Enfermera, auxiliar de enfermera y celador.
Guantes desechables.
Lubricante anestsico hidrosoluble.
Material de aseo del paciente (toalla, jabn, toallitas desechables).
Hule o protector para la cama.
Cua o recipiente para recoger las heces.
5 ACCIONES:
Al paciente:
Explicarle el procedimiento y pedirle, si procede, su colaboracin.
Lavarse las manos y enfundarse un guante en la mano no dominante y dos guantes en la
mano dominante.
Ayudar al paciente a colocarse en decbito lateral izquierdo, con la pierna derecha
flexionada sobre la rodilla.
Poner el hule o protector debajo de las caderas del paciente.
Situar a mano la cua o recipiente donde se vayan a depositar las heces.
Vaciar una o dos cnulas de lubricante anestsico hidrosoluble en la ampolla rectal del
paciente y esperar unos 10 minutos a que haga efecto.
Lubrique abundantemente el dedo ndice de su mano dominante.
Comunique al paciente que va a empezar el procedimiento, sugirale que inspire
profundamente y espire con lentitud, ya que as promueve la relajacin del esfnter anal
externo.
A continuacin indquele que realice un esfuerzo defecatorio y aproveche ese momento
para introducir el dedo ndice en el recto (hgalo delicadamente y en direccin al ombligo).
De manera suave realice movimientos rotatorios tratando de romper el fecaloma.
Con un movimiento de retraccin del dedo, extraiga los fragmentos que haya obtenido y
depostelos en la cua. Repita esta operacin varias veces hasta conseguir retirar la mayor
cantidad posible de heces.
Finalizada la extraccin, limpie la zona anal, cubra al paciente, retire la cua y deseche las
heces. A continuacin qutese los guantes volvindolos del revs, y depostelos en el
recipiente adecuado.
Proceda nuevamente a lavarse las manos y a enfundarse unos guantes.
Coloque al paciente sobre la cua, o acompelo al inodoro (la estimulacin digital puede
inducir el reflejo de defecacin).
Una vez finalizado todo el procedimiento, realice el aseo del paciente.
6 PRECAUCIONES Y SUGERENCIAS:
Es conveniente realizar pequeas pausas para favorecer tanto el descenso de la masa fecal, como el
descanso del paciente.
Durante la extraccin del fecaloma es importante que el paciente est relajado y que colabore, si
prevemos que puede presentar alguna dificultad se puede administrar algn sedante de vida media
corta (por ejemplo midazolan) treinta minutos antes, previa orden mdica.

Tras la extraccin del fecaloma es conveniente administrar un enema de limpieza, con el fin de
extraer el contenido fecal restante. Adems, en los das siguientes se deben pautar laxantes
osmticos (20-30 grs. de lactulosa o lactisol diarios por va oral) segn orden mdica.
7 OBSERVACIONES:
Esta tcnica est contraindicada en los pacientes con patologa anorrectal (hemorroides dolorosas,
fisuras, abscesos) o con intervenciones quirrgicas recientes en la zona.

Registre el procedimiento en los registros de enfermera, y anote las incidencias, si las hubo.

Movilidad

40 00 01 - MOVILIZACIN DE PACIENTES ENCAMADOS
1 DEFINICIN:
Proporcionar las posiciones ms adecuadas para el paciente encamado y prevenir posibles complicaciones como
lceras de presin, deformidades, prdida del tono muscular, trastornos circulatorios, etc.
2 OBJETIVO:
Movilizar al paciente encamado con seguridad para l y para el personal que realiza la tcnica

Enfermera/o, Auxiliar de Enfermera y Celador
Almohadas
Cama articulada
Gra para enfermos
Entremetida
Guantes desechables

Identificar al paciente
Informar al paciente de la tcnica a realizar y pedir su colaboracin
Conseguir un ambiente de tranquilidad e intimidad
Lavado de manos
Paciente no colaborador:
Realizar la movilizacin entre dos personas
- Se coloca una persona a cada lado de la cama, frente al enfermo
- Colocar los pies ligeramente separados y las rodillas ligeramente flexionadas
- Retirar la ropa superior de la cama as como la almohada del paciente
- Cada persona introduce su brazo por debajo del hombro del paciente y el otro por
debajo del muslo. Sujetan al paciente y lo levantan con cuidado hasta llevarlo a la
posicin deseada
Otra forma colocndose las dos personas al mismo lado de la cama
- Una persona coloca uno de sus brazos debajo de los hombros del paciente y el otro
brazo por debajo del trax
- La otra persona coloca sus brazos por debajo de la regin gltea
- Elevan con cuidado al paciente hasta llevarlo a la posicin deseada
Paciente colaborador:
Realizar la movilizacin con una persona:
- Se colocar junto a la cama del paciente, frente a l y a la altura de su cadera

- Decirle al paciente que se agarre a la cabecera de la cama y flexionando sus rodillas,
coloque la plante de los pies apoyndola sobre la superficie de la cama
- La persona colocar sus brazos por debajo de las caderas del paciente
- Se le pedir al paciente que haciendo fuerza con sus pies y sus brazos intente elevarse
- Es entonces cuando con los brazos hay que ayudar a subir al paciente hacia la
cabecera
- Si el paciente se encuentra lo bastante gil, puede realizar l slo esta movilizacin
Movilizacin ayudados con una sbana:

Se realiza entre dos personas, situados uno a cada lado de la cama
- Nos ayudaremos de una entremetida que es una sbana doblada en su ancho a la
mitad y haciendo un segundo doblez en su largo a la mitad
- Se la colocaremos al paciente por debajo, de forma que llegue desde los hombros
hasta los muslos
- Para ello colocaremos al paciente en decbito lateral, lo ms prximo a un borde de la
cama y meteremos la entremetida por el lado contrario al que est girado, luego lo
volveremos al otro lado y sacaremos la parte de entremetida que falta por colocar
- Una vez colocada la entremetida, se enrolla sta por los laterales sujetndola cada
persona fuertemente, pudiendo as mover al paciente hacia cualquier lado de la cama
evitando las fricciones
Movilizacin hacia un lateral de la cama:
Se realizar colocndose en el lado de la cama al cual va a trasladar al paciente
- Colocar un brazo debajo del hombro del paciente, sujetndolo sobre la axila opuesta
- Colocar el otro brazo por debajo de la cadera; desplazndolo hacia la otra cadera
- Si el enferme es corpulento debe realizarse entre dos personas, movindolo con
cuidado a la posicin deseada
Movilizacin decbito supino a decbito lateral:
Habr que colocarse en el lado de la cama hacia el que va a girar el paciente
- En primer lugar, se desplaza al paciente hacia el lado de la cama contrario al decbito
deseado, para que al girarlo quede el paciente en el centro de la cama
- Se le pide al paciente que estire el brazo hacia el lado que va a girar el cuerpo y que
flexione el otro brazo sobre el pecho

- Se le pide que flexione la rodilla del miembro que va a quedar por encima
- A continuacin, la persona debe colocar uno de sus brazos por debajo del hombro ms
alejado y el otro por debajo de la cadera ms alejada
- Girar al paciente hacia ti balancendote hacia atrs y cambiando el peso hacia el pie
trasero a la vez que flexionas tu rodilla y bajas la pelvis
- Proceder a la alineacin correcta del paciente y a la colocacin de la ropa de la cama
Movilizacin sentado en un silln:
Introducir nuestros brazos por debajo de los suyos
Pedirle que site uno de sus brazos alrededor de nuestra cintura
A continuacin flexionamos las rodillas manteniendo la espalda lo ms recta posible y
levantamos al paciente de forma suave y firme
Mientras dura el proceso, debemos proteger el cuerpo del paciente con el nuestro

Comprobar la correcta posicin de drenajes, catteres, etc
Comprobar si existe algn objeto que nos impida la correcta realizacin de la tcnica
Durante la movilizacin proteger tanto al paciente como la seguridad de las personas que realizan la
tcnica
7 OBSERVACIONES:
Valorar la necesidad de utilizar ms de una persona si el paciente no colabora
Implicar al mximo al paciente en la realizacin de la tcnica
Evitar en lo posible apoyar directamente al paciente sobre sus lesiones
Mantener el alineamiento corporal la distribucin del peso y el equilibrio del paciente
Evitar el contacto directo de las prominencias seas entre s
Evitar el arrastre. Realizar las movilizaciones reduciendo las fuerzas tangenciales y la friccin
No utilizar flotadores, ni superficies en forma de anillo
Si fuera necesario, elevar la cabecera de la cama mximo 30 y durante el mnimo tiempo
No dejar pliegues en la sbana bajera. El resto de la ropa no debe hacer presin sobre el cuerpo del
paciente
Como complemento deben utilizarse superficies especiales para el manejo de la presin
(colchones, colchonetas y cojines) diseados especficamente para este fin
En zonas de especial riesgo como son los talones, el sacro, los codos, los trocnteres, se deben
utilizar sistemas de proteccin local ante la presin
Todos los elementos anteriores pueden complementarse con el uso adecuado de cojines, almohadas,
borreguitos antiescaras, taloneras, coderas, etc.
Debe considerarse que en ningn caso el material complementario puede sustituir a los cambios
posturales y a la movilizacin
Es conveniente favorecer la deambulacin progresiva siempre que sea posible

Anotar en los registros de enfermera hora, fecha, del cambio del paciente y si ha existido alguna incidencia

40 00 02 - CAMBIOS POSTURALES
1 DEFINICIN:
Es la realizacin de frecuentes variaciones de la posicin del paciente para evitar la aparicin de lceras por
presin
2 OBJETIVO:
Alinear correctamente al paciente para evitar decbitos y conseguir la mxima comodidad del paciente

Enfermera/o, Auxiliar de Enfermera y/o Celador
Lencera necesaria
Almohadas de diversos tamaos
Sacos de arena
Arcos, tablas, hules
Barandas o cinturones de seguridad
Guantes desechables

Informar al paciente porqu es necesario el cambio de postura
Lavado de manos
Posicin supina:
Colocar al paciente boca arriba
Poner una pequea almohada debajo de las piernas y otra debajo de la cabeza
Los brazos descansarn a ambos lados del cuerpo
La cabeza debe quedar en lnea recta con la columna vertebral

Posicin prona:
Paciente colocado boca abajo
Colocar una pequea almohada debajo de las piernas para relajar los msculos
Se puede colocar otra almohada por encima del nivel de las mamas para disminuir la
presin
La cabeza descansar sobre el colchn, dividiendo as la distensin de la espalda

Posicin lateral:
Colocacin del paciente de lado alternando izquierda o derecha
Poner almohada en la espalda para sujetar el cuerpo
El peso del brazo y pierna descansar sobre otra almohada
Colocar pequea almohada en la cabeza y mantener en lnea recta con la columna

Posicin sentada:
Levantar la cabecera hasta una posicin cmoda
Colocar almohada en espalda y cabeza
Levantar el apoyo de las rodillas para sostener las piernas del enfermo
Posicin de Fowler
Cabecera levantada
Colocar un par de almohadas debajo de las rodillas

Siempre hay que tener en cuenta:
Posicin supina:
- La rotacin de las piernas hacia fuera provoca la distensin muscular
- La cabeza demasiado alta y forzada hacia delante dificulta la respiracin y da lugar a
distensin de la columna vertebral
- El peso de los brazos sobre el cuerpo puede causar fatiga
Posicin prona:
- Los msculos de los pies y las piernas extendidos son causa de tensin muscular
- La cabeza levantada causa distensin de la columna vertebral
7 OBSERVACIONES:
Los cambios posturales se llevarn a cabo cada 2-3 horas, siguiendo un ritmo de rotacin determinado

Anotar la posicin adoptada y el tiempo de cada cambio

40 00 03 - POSICIONES QUE TIENE QUE ADOPTAR LA ENFERMERA EN LA
MOVILIZACIN DEL PACIENTE
1 DEFINICIN:
Posiciones que tiene que adaptar el personal de enfermera al movilizar al paciente para prevenir lesiones.
2 OBJETIVO:
Mejorar las diversas tcnicas de movilizacin e intentar facilitar la informacin suficiente para procurar
modificar las conductas perjudiciales de tipo postural y de comportamiento.

Celador.
Enfermera/o
Guantes
Silla o silln.
Entremetida.
Almohada
Gra.
Cama articulada.

Informar al paciente de la tcnica a realizar y pedir su colaboracin si es posible.
Espalda recta.
Piernas con cierto grado de flexin
Pies separados.
La carga a soportar se colocara cerca del cuerpo
Utilizacin de apoyos para evitar un esfuerzo

perjudicial (Los apoyos se hacen con los brazos, con las piernas o ambos).

Comprobar si podemos llevar a cabo la tcnica o hay algo que nos lo impida.
Durante la movilizacin tener en cuenta una serie de cosas:
Informacin:
- Es preciso informar del porqu se deben variar unas costumbres gestuales implicadas
en todas las actividades diarias para que el individuo asuma el esfuerzo que el hacerlo
representa
Auto evaluacin:
- Realizar un anlisis, un recorrido por el propio cuerpo, para conocer mejor sus
caractersticas, con la finalidad de sacarle el mejor partido y aplicar la higiene
postural en todas las actividades de la vida diaria.

- Como consecuencia de la autoevaluacin se desarrolla la capacidad de observacin
del individuo y la posibilidad de interpretar las sensaciones que percibe de su
organismo (fatiga, tirantez, dolor, etc) permitiendo aplicar en cada caso las medidas
paliativas adecuadas (descanso, estiramiento, relajacin) y en consecuencia, mejorar
su nivel de vida.
Mentalizacin y motivacin:
- Los movimientos desempeados durante la actividad diaria (trabajo, hogar, descanso)
condicionan el estado de salud del cuerpo.
- El conocimiento de la tcnica de movilizacin corporal evita la aparicin de
problemas, asumiendo esto, el trabajador se conciencia de que su uso le ser
beneficioso.
- A veces, la ausencia continuada de malestar (lumbar) supone una motivacin para
seguir economizando esfuerzos inadecuados.
Automatizacin:
- Tardar ms tiempo en ejecutar una accin supone a la larga mejorar la eficacia
personal.
- La repeticin del comienzo de la accin conduce a realizarlo sin pensar, el
movimiento se automatiza.
7 OBSERVACIONES:
Siempre utilizar la tcnica correcta para el paciente y tambin para quien lo realiza.
Respetar los principios de la mecnica corporal.

Registrar en la hoja de enfermera las incidencias si han existido.

Sueo y Descanso

50 00 01 - PAUTAS PARA MANTENER EL EQUILIBRIO EN EL DESCANSO

Condiciones generales para mantener el equilibrio en el descanso/sueo del paciente hospitalizado.
2 OBJETIVO:
Que el paciente hospitalizado supere/mejore las dificultades de adaptacin, por el cambio de hbitos personales,
que le impiden descansar y dormir adecuadamente.

Enfermera / Auxiliar de Enfermera
Protocolo de Sueo y Descanso
Hoja de valoracin del paciente respecto al Sueo y Descanso

Recoger informacin de las dificultades que presenta el paciente asociadas con el sueo y descanso.
Considerar los factores medioambientales (ruidos, luz, ....), de la propia enfermedad y de la ansiedad
generada por la hospitalizacin
Informar al paciente sobre acciones o intervenciones que pueden promover el descanso:
Mantener la piel limpia y seca
Masajes en espalda y partes confortantes
Mantener la cama limpia, seca y sin arrugas
Regular la ingestin de lquidos
Fomentar la funcin intestinal
Evitar bebidas con cafena u otros estimulantes
Facilitar la comodidad a travs de cambios de postura
Preparacin del personal sanitario
Reducir ruidos por camillas y mobiliario en horas de sueo
Reduccin de la actividad a la imprescindible, en los pasillos para no alterar el descanso
6 PRECAUCIONES Y SUGERENCIAS, DURANTE EL PROCEDIMIENTO:

Evitar procedimientos de enfermera que no sean necesarios en tiempo de sueo y descanso
7 OBSERVACIONES:
Evitar visitas en horas de descanso


Vestido

60 00 01 EL VESTIDO EN EL HOSPITAL
1 DEFINICIN:
Conjunto de intervenciones del equipo de enfermera destinadas a cubrir la necesidad del paciente de
vestirse/desvestirse, y de mantener su arreglo personal. Y a valorar su autonoma (capacidad de realizar y completar
por si mismo las actividades de vestido y autocuidado).
2 OBJETIVOS:
Colaborar en su estado de bienestar personal y hospitalario.
Ayudarles a elegir la ropa adecuada segn su edad, temperatura, patologa, etc.
Ayudarles a colocarse la ropa.

Auxiliar de enfermera, enfermera, celador en caso necesario.
Guantes monouso.
Sacos de recogida de ropa: de tela o desechables del color adecuado.
Dotacin de ropa del hospital:
Camisones abiertos o cerrados.
Pijamas de caballero.
Pijamas de nios de varias tallas.
Pijamas de lactantes.
Camisitas de recin nacidos o lactantes.
Batas de adultos, y de nios.
Material de un solo uso: gorro, calzas, batas, paales, compresas, etc.
Arrullos.

Explicarle la atencin que se le va a prestar.
Lavado de manos. Colocacin de guantes desechables.

El personal de enfermera valorar la autonoma para el vestido y arreglo personal. La enfermera
registrar si el paciente es dependiente o independiente.
Paciente autnomo o independiente:
El personal de enfermera (auxiliar) proveer de ropa al enfermo durante su estancia
hospitalaria, y le entregar su set de aseo.
Paciente dependiente, colaborador:
Se le proporcionar intimidad (cortinas, puertas, etc.) y se le preservar del fro (cerrar
ventanas).
Se le pedir que se mueva de modo que nos facilite la extraccin o colocacin de la ropa.
Paciente dependiente, no colaborador:
Proporcionar intimidad y ambiente adecuado.
Colocar cama horizontal, si la patologa lo permite.

Cuando el paciente tiene algn miembro afectado (falta de autonoma, o tiene colocado
suero) se desvestir en ltimo lugar. Al poner la ropa, se empezar en cambio por dicha
extremidad.
Cuando las circunstancias de peso, gravedad o enfermedad lo indiquen, se vestir con
ropas abiertas y de fcil acceso.
Para vestir la parte superior del cuerpo:
Si la prenda es cerrada, introducirla hasta los hombros elevndole los brazos, pasarla por la
cabeza y, girando lateralmente al paciente si fuera necesario, estirar bien la ropa evitando
pliegues.
Si la prenda es abierta, introducir un brazo por la manga hasta el hombro y pasar la
chaqueta por detrs de la espalda. Flexionar el otro brazo e introducir la otra manga.
Para vestir las EE.II.:
Introducir el pantaln hasta las rodillas, y mover al paciente para subir la prenda.
Girar al enfermo lateralmente cuado sea necesario para colocar o extraer la ropa.
Dejar al paciente en la postura adecuada.
7 OBSERVACIONES:
Se pondr especial atencin en evitar pliegues o arrugas innecesarios.
La vestimenta deber ser holgada, y no impedir la movilidad, ni aumentar la fatiga respiratoria.
Se cuidar la posicin de drenajes, sondas, tracciones, etc.
El vestido cumplir en lo posible sus funciones de regular la temperatura corporal, facilitar el
descanso, y preservar la intimidad del paciente.
Recordar que la ropa del enfermo es un vector infeccioso, por lo tanto no se sacude, ni se apoya en
otras camas ni en el suelo; se recoge en sacos destinados a tal fin y especficos de cada caso.
8 CRITERIOS PARA SU EVALUACION.

Higiene de la ropa.
Aspecto del enfermo: correcto/desaliado.
Presencia de elementos decorativos significativos.
Registro (grfico o informtico) de la autonoma o dependencia del enfermo.
Ausencia de pliegues y/o marcas en la piel causadas por la ropa.

Temperatura

70 00 01 - MEDIDAS GENERALES. HIPOTERMIA
1 DEFINICIN:
Actuacin ante un paciente cuya temperatura corporal se encuentra por debajo de 35 C axilar.
2 OBJETIVO:
Aplicar medios fsicos para conseguir que la temperatura del paciente se eleve hasta su valor normal.

Ropa clida y seca
Mantas
Bolsas de agua caliente
Termmetro

Poner ropa seca y caliente
Tapar con mantas
Monitorizar la temperatura
Dar lquidos orales calientes si el paciente se encuentra alerta y puede tragar
Administrar lquidos intravenosos calientes si procede
Mantener la unidad del paciente caliente y evitar corrientes de aire
Envolver al paciente en una manta trmica si se dispone de ella
Utilizar medios fsicos como sueros calientes, bolsas de agua caliente, Apodrex, etc.

Observar si presenta sntomas de fatiga, debilidad, deterioro del habla o de coordinacin
Vigilar si hay bradicardia
Vigilar color de piel y mucosas
7 OBSERVACIONES:
Control del paciente, vigilando si la actuaciones estn siendo efectivas y corregirlas en caso
contrario
Establecer sistemas de apoyo para el paciente mayor y evitar el aislamiento y la residencia en
ambientes excesivamente fros si procede


70 00 02 - MEDIDAS GENERALES. HIPERTERMIA
1 DEFINICIN:
Actuacin ante un paciente cuya temperatura corporal se encuentra por encima de 38 C axilar.
2 OBJETIVO:
Aplicar medios fsicos para conseguir que la temperatura del paciente disminuya hasta su valor normal.

Termmetro
Bolsa de hielo
Compresas fras

Cubrir al paciente con la menor cantidad de ropa posible
Administrar un bao tibio con esponja si procede
Aplicar bolsas de hielo, cubiertas con una toalla en axilas e ingles
Aumentar la circulacin del aire (ventilador)
Mantener fresca y oscura la habitacin
Procurar que haya el menor nmero posible de personas en la habitacin
Vigilar la presencia de tiritona
Control de la temperatura de modo peridico o monitorizado

Observar el color de piel y mucosas
Comprobar la tensin arterial, pulso y respiracin si procede
Administrar antipirticos (con orden mdica) si procede
Administrar medicamentos (con orden mdica) para tratar la causa de la fiebre si procede
Administrar lquidos intravenosos si procede
Controlar entradas y salidas
7 OBSERVACIONES:
Control del paciente, vigilando si la actuaciones estn siendo efectivas y corregirlas en caso contrario


70 00 03 - MEDICIN DE LA TEMPERATURA
1 DEFINICIN:
Conjunto de actividades encaminadas a la realizacin de la medicin de la temperatura corporal
2 OBJETIVO:
Conocer y/o verificar la termorregulacin del paciente

Termmetro
Recipiente para guardar el termmetro
Batea
Guantes

Al paciente:
Informarle
Personal sanitario:
Comprobar, si es un termmetro de mercurio, que la columna de mercurio no est por
encima de 35
Accionar el botn de encendido, si es un termmetro electrnico
Comprobar que el termmetro est limpio y desinfectado

Axilar
Colocar el termmetro en la axila
Indicar al paciente que cruce el brazo sobre el trax y lo mantenga quieto
Retirar el termmetro pasados cinco minutos
Hacer lectura
Rectal
Colocar al paciente en decbito lateral
Introducir el termmetro suavemente en el recto unos 2,5 cm.
Retirar pasados tres minutos
Hacer lectura
En pacientes inconscientes o sin fuerza muscular en extremidades superiores, colocar el termmetro
bajo la espalda en la regin del homoplato
7 OBSERVACIONES:
Cuando la temperatura sea superior a 38,5 C, avisar al mdico
La temperatura obtenida en cavidad rectal presenta una elevacin entre 0,5 1 C, respecto de la
axilar
Bajar la columna de mercurio segn se recoge el termmetro
Lavar y desinfectar el termmetro para su posterior uso
Colocar el termmetro en su recipiente

Anotar en registros de enfermera

Higiene

80 00 02 - ASEO DEL PACIENTE ENCAMADO
1 DEFINICIN:
Actividades que se realizan para el aseo del paciente encamado
2 OBJETIVO:
Conseguir la comodidad del paciente manteniendo su higiene y conseguir que la piel realice sus funciones de
respiracin, absorcin y secrecin.

Enfermera, Auxiliar de Enfermera y Celador en caso necesario
Set de aseo
Palangana con agua templada
Guantes desechables
Toallitas monouso, una para cara solamente
Toalla de bao
Ropa de cama y personal
Torundas o gasas
Solucin antisptica bucal
Batea
Tijeras o cortaas
Sacos para recogida de ropa

Al paciente:
Informarle
Colocarle en posicin adecuada
Proporcionar intimidad
Colocar la cama en posicin horizontal si la condicin clnica del paciente lo permite
Lavarse las manos y colocarse los guantes
No dejar al paciente destapado ms tiempo del necesario
Valorar e incentivar autonoma del paciente ayudndole en la medida en que lo necesite
Desnudar al paciente tapndolo parcialmente con la sbana
Lavar la cara con agua sola
El resto del cuerpo, lavar con agua y jabn
Poner especial inters en el lavado de los pliegues y los
espacios interdigitales
Secar perfectamente la piel
Dar fricciones con colonia, crema hidratante, etc.
Poner pijama-camisn limpio
Peinar al paciente
Hacer la cama segn protocolo
Colocar al paciente lo ms cmodo posible

Mantener puertas y ventanas cerradas
7 OBSERVACIONES:
Nunca dejar la ropa sucia sobre el suelo. Colocar en bolsa
Dejar ordenada la habitacin

Anotar el procedimiento realizado en los registros de enfermera

80 00 03 - LAVADO DE CABEZA DEL PACIENTE ENCAMADO

Actividades realizadas para conseguir un correcto lavado de cabeza del paciente encamado
2 OBJETIVO:
Mantener higiene de la cabeza, pelo y cuero cabelludo

Palangana
Guantes
Ropa protectora del colchn
Torundas de algodn
Toalla y peine
Jabn
Jarra
Empapador o entremetida
Saco

Informar al paciente de lo que se va a hacer
Retirar el cabezal de la cama
Colocar el material junto a la cama
Colocar saco debajo de los hombros del paciente cubrindolo con una entremetida o empapador
Colocar la toalla alrededor del cuello del paciente
Poner unas torundas de algodn en los odos del paciente
Comprobar temperatura del agua
Colocar al paciente en posicin de Roser
Aproximar la nuca al borde de la cama y apoyarle sobre la palangana
Echar agua poco a poco sobre la cabeza del paciente mojndole con agua templada
Poner champ y friccionar con las yemas de los dedos cabeza y cuero cabelludo
Aclarar y secar con toalla
Secar y peinar
6 PRECAUCIONES Y SUJGERENCIAS DURANTE EL PROCEDIMIENTO:

Evitar mojar la cama
7 OBSERVACIONES:
Dejar la cabeza del paciente bien seca


80 00 04 - HIGIENE DE LOS OJOS

Actividades realizadas para conseguir una correcta higiene de ojos
2 OBJETIVO:
Limpiar y proteger los ojos para evitar infecciones y alteraciones

Batea con:
Solucin salina
Gasas
Guantes

Al paciente:
Explicarle la importancia de lo que se le va a hacer
Colocarle en decbito supino si el estado del paciente lo permite
Lavarse las manos
Limpiar el ojo de dentro hacia fuera con solucin salina utilizando gasas diferentes para
cada ojo
Secar con gasas estriles

Siempre usar una gasa para cada ojo
Siempre limpiar el ojo de dentro hacia fuera
7 OBSERVACIONES:
Si el enfermo estuviera en coma, lubricar el ojo con pomada epitelizante o con lgrimas, y tapar el prpado

Reflejar el aspecto de los ojos y secreciones si existieran

80 00 05 - HIGIENE DE LA BOCA

Actividades realizadas para conseguir una correcta higiene de la boca
2 OBJETIVO:
Lavar dientes y cavidad bucal para evitar sequedad de mucosas e infecciones

Antisptico bucal diluido
Gasas
Guantes
Crema de cacao
Cepillo
Batea
Toalla
Vaso
Pinza para torunda

Al paciente:
Explicarle la importancia del lavado
Colocarle en posicin semisentado si su estado lo permite
Lavarse las manos
Colocar una toalla alrededor del cuello del paciente con el fin de evitar mojarle
Incorporar al paciente si no est contraindicado
Girarle la cabeza hacia nuestro lado
Verter la solucin justa de antisptico en el vaso
Sumergir la torunda en la solucin
Escurrir el lquido sobrante
Limpiar el interior de la boca cambiando de torunda tantas veces como sea necesario
Secar los labios con una gasa, poner vaselina
Acomodar al paciente

Si el paciente tuviera prtesis, retirar y guardar en recipiente identificado
Si el paciente tiene capacidad de autocuidado, proporcionarle lo necesario para el lavado
7 OBSERVACIONES:
Realizar el lavado al menos tres veces al da y siempre que sea necesario
Si en la cavidad bucal encontrramos lesiones, sangrado, etc., avisar al facultativo

Reflejar si hubiera alguna alteracin

80 00 06 - HIGIENE DE UAS (MANOS Y PIES)

Actividades realizadas para conseguir una correcta higiene de uas, tanto de las manos como de los pies
2 OBJETIVO:
Ofrecer una imagen de limpieza y evitar infecciones

Palangana con agua jabonosa
Guantes
Cepillo de uas
Toalla
Tijeras

Informar al paciente de lo que se le va a hacer
Ponerse los guantes
Proteger la cama con una toalla
Introducir manos y/o pies en la palangana con agua tibia jabonosa
Limpiar las uas con el cepillo si se precisa
Secar
Cortar las uas

Cortar las uas de los pies en lnea recta
Cortar las uas de las manos de forma ovalada
7 OBSERVACIONES:
En el caso de que las uas estn cubiertas de esmalte, retirar ste mediante acetona


80 00 07 - HIGIENE DE LOS GENITALES DE LA MUJER

Actividades realizadas para conseguir una correcta higiene de los genitales de la mujer
2 OBJETIVO:
Evitar infecciones urinarias, ulceraciones y conseguir la comodidad de la paciente

Palangana con agua tibia jabonosa
Toallas monouso
Guantes desechables
Compresas o paales si fuera necesario
Cua

cronolgico):
Al paciente:
Explicar la importancia del lavado
Colocar en decbito supino
Lavarse las manos
Limpiar con agua jabonosa desde el pubis hacia el recto con toalla monouso
Separar labios mayores y proceder a limpieza de labios menores y meato urinario
Aclarar con agua tibia por arrastre
Secar sin frotar

Poner la cua para no mojar la cama
7 OBSERVACIONES:
Tras el lavado, en caso de necesidad, poner compresa o paal


80 00 08 - HIGIENE DE LOS GENITALES DEL HOMBRE

Actividades realizadas para conseguir una correcta higiene de los genitales del hombre
2 OBJETIVO:
Evitar infecciones urinarias, ulceraciones y conseguir la comodidad del paciente

Palangana con agua tibia jabonosa
Toallas monouso
Guantes desechables
Paales o colector si fuera necesario
Cua

cronolgico):
Al paciente:
Explicar la importancia del lavado
Colocar en decbito supino si el estado del paciente lo permite
Lavarse las manos
Lavar genitales externos (pene y testculos)
Proceder a la limpieza del glande, deslizando el prepucio hacia atrs, lavar la zona de forma
circular limpiando el meato urinario
Secar suavemente
Deslizar de nuevo el prepucio a su sitio para evitar parafimosis e infecciones

En caso de llevar colector desinfectar el pene con povidona yodada
7 OBSERVACIONES:
Tras el lavado, en caso de necesidad, colocar paal o colector


80 00 09 - CONFECCIN DE CAMA CERRADA
1 DEFINICIN:
Arreglar la cama cuando el paciente ha sido dado de alta y dejarla preparada para un prximo paciente
2 OBJETIVO:
Preparar la cama para recibir a un nuevo paciente

Sbanas
Manta
Funda de almohada
Funda de colchn
Colcha

Colocar la cama en posicin horizontal
Colocar funda de colchn y estirarla
Colocar la sbana bajera en el centro de la cama, estirar y sujetar las esquinas en forma de sobre,
levantando el borde de la sbana y formando un ngulo recto en la esquina del colchn
Colocar la sbana encimera y la colcha sujetando por detrs en forma de sobre y por delante sacar
embozo.
Cambiar y colocar funda de almohada en la cama.

Evitar que la ropa limpia toque el suelo
Evitar que se sienten en la cama preparada, pendiente de ocupar
7 OBSERVACIONES:
Es importante que el paciente encuentre bien presentada su cama (ropa estirada y limpia) esto ayudar a su
bienestar en el hospital

Dejar constancia de que la cama est preparada

80 00 10 - CONFECCIN DE CAMA ABIERTA
1 DEFINICIN:
Arreglar la cama y dejarla preparada para que el paciente se acueste
2 OBJETIVO:
Dar comodidad y bienestar al paciente

Sbanas
Manta
Funda de almohada
Funda de colchn
Colcha

Hacer la cama segn protocolo de cama cerrada
Una vez hecha, tirar del extremo de la ropa hacia los pies hasta que quede descubierta la mitad de la
cama
Esa mitad, volverla a doblar sobre si misma hacia la cabecera

Evitar que se sienten en la cama preparada, pendiente de ocupar
7 OBSERVACIONES:
Para los enfermos que llegan en camilla, bajar la ropa hasta los pies de la cama


80 00 11 - CONFECCIN DE CAMA OCUPADA
1 DEFINICIN:
Arreglar la cama cuando el paciente se encuentra en ella
2 OBJETIVO:
Mantener al paciente cmodo, limpio y seguro

Auxiliar de Enfermera y/o Enfermera
Sbanas
Funda de almohada
Entremetida
Colcha
Saco para ropa de cama:
Raya azul para sbanas y fundas de almohadas
Raya marrn para fundas de colchn y toallas
Raya amarilla para pijamas y camisones
Saco plstico rojo (ropa infectada)
Saco de plstico blanco (almohadas y mantas)
Saco plstico verde (paales, empapadores)
Informar al paciente
Colocar una silla a los pies de la cama para depositar la ropa
Colocar la cama en posicin horizontal si el estado del paciente lo permite
Quitar la almohada y depositarla en la silla
Retirar la colcha
Dejar la sbana encimera sobre el paciente para que no quede descubierto
Colocar al paciente en decbito lateral si su estado lo permite
Doblar la sbana bajera y la entremetida en forma de rodillo hacia la espalda del paciente
Colocar la sbana bajera y la entremetida limpia desdoblando la mitad de la sbana hacia el paciente
Estirar y remeter debajo del colchn
Colocar empapador y/o paal si fuera necesario
Indicar al paciente que gire hacia el lado opuesto, retirar la sbana y la entremetida sucia y echarlos
donde corresponda
Estirar la sbana y la encimera limpia y remeter debajo del colchn, hacer las esquinas en forma de
sobre
Ayudar al paciente a ponerse plano
Cambiar la sbana encimera remetiendo la parte inferior con cierta holgura para que el paciente
pueda mover libremente los pies
Colocar la colcha cuidando que cuelgue lo mismo por ambos lados
Cambiar la funda de la almohada y colocarla debajo de la cabeza del paciente
Valorar la situacin del paciente para tomar las precauciones necesarias al movilizarlo con drenajes,
tracciones, etc.
Proporcionar intimidad al paciente
Cerrar puertas y ventanas
7 OBSERVACIONES:
No tirar la ropa al suelo
Asegurarse que el paciente quede cmodo antes de abandonar la habitacin

Registrar las acciones realizadas

80 00 12 - CONFECCIN DE CAMA POSTOPERATORIA
1 DEFINICIN:
Acciones encaminadas a preparar la cama para el paciente que regresa de quirfano
2 OBJETIVO:
Evitar movimientos innecesarios al paciente que regresa del quirfano

Sbanas
Manta
Funda de almohada
Colcha

Preparar la ropa
Colocar sbana bajera y travesero, segn protocolo
Colocar la sbana encimera
Doblar la sbana por cabezal y los pies sobre la colcha
Doblar en ngulo recto las cuatro esquinas
Colocar la almohada apoyada recta en la cabeza
Doblar uno de los lados de la ropa de cama de tal manera que el borde se junte con el colchn

7 OBSERVACIONES:
Dejar bajadas las barandillas hasta que el paciente est acostado


Evitar Peligros (Seguridad)

90 00 01 - INMOVILIZACIN TERAPUTICA Y MECNICA
1 DEFINICIN:
Medida teraputica excepcional que consiste en el empleo de maniobras fsicas o de sistemas de sujecin
mecnica (trax, muecas, tobillos, etc.) dirigidas a limitar los movimientos de parte o de todo el cuerpo de un
paciente
2 OBJETIVO:
Garantizar la seguridad del paciente protegindolo de las lesiones que pudiera ocasionarse a s mismo o a
otros
Controlar las actividades fsicas del paciente ante la agitacin psicomotora extrema.
Evitar la interrupcin grave de su programa teraputico

Son necesarias cuatro o cinco personas para realizar una inmovilizacin, una para sujetar cada miembro y otra
para sujetar la cabeza
Sujeciones estandarizadas:
Cinturn ancho abdominal
Arns hombros trax
Muequeras
Tobilleras
Botones magnticos
Llave magntica
Prescripcin mdica de inmovilizacin

Informar al paciente y familia de que est perdiendo el control y de las medidas teraputicas que vamos a
tomar para ayudarlo. Intentar una contencin verbal, no buscando la confrontacin de ideas, ni razones, sino
alianzas sencillas que lo tranquilicen y refuercen su sentido de la realidad. Todo ello con tono firme pero
comprensivo
En muchas ocasiones hay que hacer una exhibicin de fuerza, es decir, que los miembros del personal se
presenten ante el paciente dispuestos a poner en prctica la inmovilizacin, y eso puede ser suficiente
Una vez adoptada la decisin de la inmovilizacin, no utilizar ya la solucin verbal, puede empeorar la
situacin
La indicacin de inmovilizacin la realizar el mdico responsable del caso o el mdico de guardia
En situaciones excepcionales de urgencia o si el mdico no puede
atender la demanda en ese momento, la enfermera puede actuar por
iniciativa propia, comunicndose despus con el mdico responsable,
para que en un plazo mximo de tres horas plasme por escrito la
indicacin de inmovilizacin.
El personal debe despejarse de todo objeto peligroso para la integridad
fsica del paciente o para la suya (gafas, pendientes, relojes, pulseras,
etc.)
Preparar la cama, colocando la sujecin de cintura en la misma y
asegurar que la cama est frenada
Retirar de la habitacin los objetos potencialmente peligrosos
Acompaamiento a la habitacin si el paciente lo
desea y su estado lo permite: sujetar al paciente por
las axilas con una mano empujando hacia arriba y por
las muecas.
Reduccin en el suelo: deber ser girado de espaldas,
antebrazos y por encima de rodillas y tobillos. Cada
persona sujetar un miembro y la cabeza, para evitar

que se la golpee o golpee a algn miembro del grupo. No mostrarse agresivo, ni
fsica ni verbalmente
Traslado del paciente agitado y/o violento a la habitacin: Se realizar sujetndolo
por las piernas, a la altura de las rodillas y por los brazos, alrededor de los codos
con apoyo bajo los hombros. Si agita mucho la cabeza actuar una quinta persona
sostenindola para evitar que se la golpee.
Una vez colocado en la cama en decbito supino, dependiendo de la intensidad de
la agitacin o de la violencia, se proceder a sujetarlo con:
Sujecin completa: Consiste en la inmovilizacin primeramente del tronco con el cinturn
ancho abdominal y despus las cuatro extremidades en diagonal, brazo izquierdo y pierna
derecha y brazo derecho y pierna izquierda.
Sujecin parcial: Consiste en la inmovilizacin primeramente
del tronco con el cinturn ancho abdominal y despus de dos
extremidades en forma diagonal, brazo izquierdo y pierna
derecha o brazo derecho y pierna izquierda.
Cerciorarse de la comodidad del paciente y de la seguridad de las fijaciones
Mantener la cabeza del paciente ligeramente elevada para reducir el riesgo de
aspiracin y disminuir sus sentimientos de indefensin
Explicarle, cuando acabe la sujecin que todas sus necesidades sern atendidas
Asegurarse de que hay una buena temperatura y ventilacin en la habitacin

Hay que evitar que haya pblico, ya que el paciente adoptar una posicin ms heroica que si estuviera solo
Al realizar la sujecin se deben evitar los huesos largos y el trax por riego de lesiones, sujetar las
extremidades en la zona ms distal
La contencin del paciente se hace con fines teraputicos, por lo tanto se actuar con actitud enrgica pero
amable y respetuosa, sin mostrar clera, ni afn de castigo
7 OBSERVACIONES:
Se observar y valorar al paciente como mnimo cada hora, estado de la piel, confort, conducta, etc.
Los brazos y las piernas se soltarn al menos cada cuatro horas para ejercitarlos
Control de ingesta y eliminacin en cada turno
Ayudar en las necesidades relacionadas con la nutricin, eliminacin, hidratacin, higiene personal y
cambios peridicos de posicin corporal
Control de constantes vitales segn prescripcin y en su defecto una vez por turno
Revisin de las sujeciones una vez por turno
La indicacin de inmovilizacin se revisar diariamente
Observar y vigilar la aparicin de las siguientes complicaciones potenciales:
Lesiones al realizar la inmovilizacin
Autolesiones
Sntomas extrapiramidales ocasionados por los neurolpticos
Posible aspiracin por sedacin
Tromboembolismo

Registrar y confirmar las acciones realizadas en el plan de cuidados y las valoraciones en los comentarios
evolutivos

90 00 02 - CUSTODIA DE PERTENENCIAS

Manejo y custodia de las pertenencias de los pacientes en el Servicio de Urgencias
2 OBJETIVO:
Evitar el extravo de las pertenencias de los pacientes que acuden al Servicio de Urgencias y asegurar su
custodia

Bolsa de plstico
Documento expreso

Recomendar en las salas de espera o mediante hoja informativa, la necesidad de que los
pacientes y acompaantes deben responsabilizarse de sus enseres personales, siempre que
estn conscientes y sus facultades fsicas lo permitan
Comprobar la identificacin del paciente
Guardar la ropa y los zapatos en una bolsa debidamente identificada
Entregar la bolsa a los acompaantes para su custodia
Registrarlo en la hoja de enfermera
Recoger los objetos de valor (dinero, joyas, documentos, etc.) y entregar previa
comprobacin, al personal de seguridad, por deseo expreso del paciente o por no tener
acompaante

En ausencia de acompaantes, la ropa se colocar en la camilla del paciente o en el lugar donde
vaya a ser ubicado posteriormente
Las personas que posteriormente vayan a retirar los objetos de valor, debern identificarse, registrar
su DNI y firmar su entrega en el documento de custodia
7 OBSERVACIONES:
Si es posible favorecer la custodia de sus pertenencias mediante taquillas de libre acceso

Registrar en documento autocopiativo la descripcin de los objetos y firmarlo por parte del personal
que lo entrega y por el personal de seguridad que lo reciba o acompaantes del paciente
Adjuntar copia de dicho documento en la historia del paciente

90 00 03 PREVENCION DE ULCERAS POR PRESION
1 DEFINICION:
Conjunto de actividades de enfermera destinadas a mantener la integridad de piel y/o tejidos en pacientes de
riesgo.
2 OBJETIVOS:
Evitar la aparicin de UPP en el mbito hospitalario.
Mantener integridad de la piel y mucosas.
Eliminar o disminuir los factores de riesgo.
Realizar educacin para la salud del paciente y sus familiares.
Aumentar la calidad de los cuidados enfermeros.
3 PERSONAL:
Enfermera
Auxiliar
Celador
4 MATERIAL:
Registros de enfermera: Escala de valoracin de NORTON, soporte informtico GACELA, etc.
Material de aseo e higiene habitual. Ropa de cama.
Productos hidratantes y nutritivos.
Aceites hiperoxigenados (Mephentol.)
Colchn antiescaras.
Protecciones almohadilladas y/o siliconadas.
Protecciones neumticas segn disposicin de la unidad.
Mobiliario habitual: silla, silln, gra
5 ACCIONES (Intervenciones de enfermera. Desarrollo cronolgico):
Al Paciente:
Informarle del procedimiento a realizar
Preservar su intimidad.
El Personal Sanitario:
Medicin del riesgo de aparicin de UPP segn la escala de Norton.
Realizacin de higiene diaria por la maana y cuando precise.
Mantener las sbanas y ropas del paciente limpias, secas y sin arrugas.
Favorecer hidratacin de la piel con productos apropiados.
Aplicar aceites hiperoxigenados en zonas de riesgo, sin dar masaje (pueden producir daos
adicionales).
Vigilancia de los puntos de presin y proteccin de la piel.
Inspeccionar la piel del paciente despus de procedimientos prolongados que implican
reduccin de la movilidad.
Mantener la piel limpia, seca e hidratada.
Utilizar jabones que no irriten.
Aclarar y secar la piel sin friccin, teniendo especial cuidado en los pliegues cutneos y
zonas interdigitales. No utilizar colonia ni alcohol.
Colocacin de superficies especiales para alivio de los puntos de presin (colchn
antiescaras, almohadas). Adecuar la superficie al riesgo del paciente.
Utilizar protecciones locales ante la presin y la friccin:
- Presin: apsitos hidrocelulares.
- Friccin: apsitos de film de poliuretano y apsitos hidrocoloides.
Utilizar apsitos hidrocelulares para talones. No poner vendajes almohadillados.

Realizacin de cambios posturales frecuentes, manteniendo la alineacin corporal, y
siguiendo una rotacin programada (decbito supino-lateral- derecho- izquierdo).
Estimular la actividad y el movimiento del paciente.
Prestar atencin a la dieta del paciente, vigilando su estado nutricional. Estimular ingesta de
lquidos y protenas, si no existen contraindicaciones.
Valoracin de la incontinencia urinaria/fecal. Cambios frecuentes del paal.
Valoracin de la sudoracin profusa. Cambios frecuentes de la ropa de cama.
Valorar la utilizacin de productos barrera no irritantes (siliconados)

No utilizar flotadores o similares.
Retirar restos de pomadas y cremas al realizar la higiene general, sin frotar.
Vigilar especialmente zonas de inserciones de SNG, SV, mascarillas y gafas de oxgeno, sujeciones
o tracciones mecnicas, puntos de insercin de tubos de drenaje
Evitar sobreelevacin de la cabecera de la cama (mx. 30)
Realizacin de los cambios posturales y movilizacin del paciente encamado evitando el arrastre
sobre la ropa de cama.
En los cambios posturales vigilar con atencin la posicin del paciente y las arrugas o dobleces en
ropa de cama y pijamas o camisones.
La localizacin de UPP en poblacin peditrica ser fundamentalmente en occipucio, pabelln
auricular, sacro y fosas nasales (por gafas o mascarillas de oxgeno, tubos endotraqueales).
En periodos de sedestacin el paciente deber ser reposicionado peridicamente.
No colocar en sedestacin a pacientes que tengan lesiones en las zonas de asiento.
7 OBSERVACIONES:
Se identificarn y registraran a todos los pacientes de riesgo con valoracin igual o menor de 14, segn la
escala de Norton.
Se utilizar la gua para la prevencin y tratamiento de las UPP en atencin especializada editada por SACYL.
8 CRITERIOS PARA SU EVALUACION:

Anotar incidencias durante el procedimiento.
Explotacin y anlisis de los datos recogidos y registrados.

Comunicar

10.00 01 - CONSIDERACIONES GENERALES EN LA COMUNICACIN CON
PACIENTES Y FAMILIA
Entendemos por comunicacin el procedimiento por el cual se realiza la transmisin de una informacin, entre
dos fuentes diferentes, emisor y receptor, en este caso paciente y/o familia/ personal sanitario.
2 OBJETIVO:
Colaborar en su estado de bienestar personal y hospitalario
Intentar establecer un dialogo con el paciente adecundonos a sus posibilidades para que se sienta
confiado y tranquilo.
Proporcionarle respaldo emocional, sobre todo en momentos crticos.
Disminuir la ansiedad del paciente y familia.
Informar al paciente y familia y explicar los procedimientos a realizar

Sala de curas sala debidamente adecuada para ello.
La propia habitacin del paciente
Material grafico y didctico.

Al ingreso, la enfermera y/ auxiliar acompaaran e informaran al paciente y familiares. Le
proporcionaran respaldo emocional trataran de disminuir su ansiedad creando un clima agradable y
de confianza.
Entrevista de Enfermera, para establecer una autentica comunicacin, durante la entrevista
conjugaremos la comunicacin verbal con los aspectos no verbales y el contexto
Elegir un lugar oportuno, que sea cmodo y que nos permita crear un clima de confianza.
Saludaremos cordialmente al paciente llamndole por su nombre.
Nos presentaremos nosotros (nombre y cargo que ocupamos)
Realizaremos la entrevista estando ambos sentados
Mantendremos contacto visual, nuestra postura ha de ser abierta y relajada.
Nos expresaremos con claridad y palabras sencillas, transmitiendo seguridad y confianza.
Es importante que exista una correspondencia entre lo que decimos y lo que trasmite
nuestro lenguaje corporal.

Durante la entrevista se mantendr un ambiente clido y de proximidad afectiva entre el paciente y
el entrevistador, que ha ser fundamentalmente no verbal, mediante la sonrisa, la distancia, la postura
corporal. Practicando la empata y mostrando solidaridad emocional con el paciente.
La enfermera con sus preguntas facilitara la expresin de ideas, dudas, creencias intereses por
parte del paciente y familia.
Seremos conscientes de las dificultades que se nos pueden presentar al tener que informar a un
paciente de una situacin dolorosa difcil.
7 OBSERVACIONES:
Intentar que los pacientes no sean meros receptores, sino que los dejemos participar pudiendo
interrumpir y opinar en cualquier momento de la entrevista.
Practicar la empata, es decir, demostrar solidaridad emocional con el paciente.
Mostrar disponibilidad con el paciente que pueda contar con nosotros si lo necesita.

Registrar en la Hoja de Enfermera y anotar si ha existido alguna incidencia.

10.00 02 - COMUNICACIN CON PACIENTES TRAQUEOTOMIZADOS

Conjunto de actividades encaminadas a conseguir la mxima comunicacin entre paciente/familia y
paciente/personal sanitario, en personas traqueotomizadas y sin posibilidades de hablar
2 OBJETIVO:
Lograr la comunicacin interpersonal que disminuya el estrs y facilite la participacin en el proceso de
recuperacin

Enfermera/o
Familia
Pizarra
Cuaderno
Bolgrafo
Amplificador de sonidos guturales

Al paciente:
Informar del procedimiento a realizar, intentando animarle y tranquilizarle
Colocar al paciente en posicin de buena visin de la persona con la que va a intercambiar
la informacin
Sugerir al paciente que se ayude con mmica
Mantener la va area permeable
Situarse enfrente del paciente
Intentar tranquilizarle
Vocalizar lo ms despacio posible
Repetir la accin las veces necesarias
Intentar la vocalizacin muy despacio del paciente
Integrar al cuidador en el proceso de comunicacin
Facilitar la pizarra o cuaderno y bolgrafo para escribir sus necesidades (siempre que el
paciente sepa leer y escribir)
La comunicacin ser progresiva, intentando no cansar al paciente
Sugerir que haga prcticas de vocalizacin delante de un espejo

Hacerle ver el rpido entendimiento para evitar desnimos
Intentar la mxima integracin familiar en el proceso de aprendizaje
Al alta, poner al paciente en contacto con la Asociacin de Laringuectomizados para mayor
integracin social
Acudir al logopeda
7 OBSERVACIONES:
Procurar al paciente los medios necesarios para comunicarse con el personal sanitario y familia

Evaluacin de protocolo con anotacin de incidencias si las hubo en la realizacin

10. 00 03 COMUNICACIN ENTRE EL EQUIPO AL CAMBIO DE TURNO
1 DEFINICIN:
Conjunto de intervenciones de enfermera destinadas a transmitir/recibir informacin oral y/o escrita al
empezar y terminar el turno de trabajo.
2 OBJETIVO:
Facilitar y mejorar la comunicacin entre el equipo enfermero.
Mantener la continuidad de los cuidados de enfermera para garantizar la calidad de la atencin y la
satisfaccin del cliente

Enfermeras/os y Auxiliares de enfermera.
Soporte informtico y/o soporte papel.
Espacio fsico para la transmisin oral, que respete la confidencialidad.

Transmitir de forma verbal datos y comentarios del paciente y el seguimiento de sus cuidados, incluyendo
incidencias ms reseables en aspectos fsicos, psicolgicos y evolucin de su patologa.
6 PRECAUCIONES Y SUGERENCIAS:
La informacin oral al empezar y terminar el turno de trabajo es necesario realizarla de forma
conjunta por el equipo cuidador (enfermera y auxiliar), para garantizar la calidad de la asistencia.
El registro debe ser pertinente, conciso, objetivo y completo.
Usar solo las abreviaturas que estn consensuadas, para no inducir a error a nuestros compaeros.
No emitir juicios de valor.
Evitar los trminos con connotaciones negativas.
Mantener la confidencialidad de la informacin.
No utilizar trminos vagos (moderado), ser especfico.
Firmar correctamente: inicial del nombre, apellido y credencial.
Recomendaciones de cumplimentacin de registros enfermeros
7 OBSERVACIONES:
Las actuaciones enfermeras no registradas se consideran no realizadas, lo que provoca prdidas de
tiempo, inseguridad en los profesionales, dudas, problemas legales, etc.
Los registros de enfermera sirven como registro legal y pueden emplearse en beneficio del centro
asistencial y personal o bien para defendernos ante una accin legal.
Las anotaciones descuidadas pueden inducir a un tribunal a pensar en indicios de unos cuidados
negligentes, a una mala praxis o a un encubrimiento deliberado de los hechos.
Minimizar los errores en la transmisin de informacin mejora la calidad de la comunicacin.
8 CRITERIOS DE EVALUACIN:
N de registros evolutivos cuplimentados.

Extraer datos en cuanto a la cumplimentacin: legibles, firmados correctamente

Valores y Creencias

11 00 02 - CUIDADOS POST-MORTEM

Preparacin del paciente fallecido para su traslado al mortuorio
2 OBJETIVO:
Tratar el cuerpo con la mxima intimidad y respeto
Respetar los rasgos expresivos del paciente en la medida de lo posible
Ayudar a conservar los tejidos corporales en el mejor estado posible
Cubrir las necesidades emocionales y espirituales de los familiares

Enfermera, Auxiliar de Enfermera y Celador
44 MATERIAL NECESARIO: :
Batea
Guantes desechables
Esponja jabonosa y agua
Apsitos
Esparadrapo
Venda de gasa
Gasa
Tijeras
Pinzas de diseccin si es preciso
Suturas si fuera necesario
Pulsera identificativa
I-PREPARACIN DEL PACIENTE FALLECIDO

Consideraciones previas:
Comprobar signos inequvocos de muerte, mediante un registro electrocardiogrfico e
inactividad respiratoria.
Avisar al mdico para certificar la muerte e informar a la familia
Permitir a los familiares que permanezcan, si lo desean y es posible con la persona fallecida
durante un tiempo para poder manifestar sus emociones
Invitar a la familia a retirarse a otra dependencia mientras se procede a la aplicacin de los
cuidados post-morten de la persona fallecida
Explicar a los familiares los pasos a seguir una vez que se traslada al fallecido al mortuorio:
funeraria, parte de defuncin...
Preparacin del cuerpo
Preparar el material necesario
Retirar vas, sondas, sistemas de ayuda para la respiracin y alimentos si los hubiera,
colocando apsitos para evitar la salida de sangre en puntos de acceso venosos
Realizar higiene del difunto si fuera necesario
Colocar paal absorbente para recoger posibles fluidos como consecuencia de relajacin de
esfnteres
Colocacin de pulsera identificativa en la persona fallecida
Se retirarn y entregarn a la familia las prtesis si las tuviera (oculares, dentales o de
alguna extremidad) siempre que las circunstancias lo permitan
Si hay lesiones en la cara , cubrir como si de una cura se tratase
La boca y los ojos deben cerrarse presionando suavemente
Colocar el cuerpo en posicin supina, manteniendo las extremidades alineadas al cuerpo si
es posible

Avisar al celador para traslado al mortuorio, firmando en el libro de registro de
defunciones.
II- DOCUMENTACIN:
Registro del traslado al mortuorio:
Colocar etiqueta identificativa en el libro de registro, junto con la fecha y hora de la
defuncin.
Adjuntar tres etiquetas con los datos del paciente para su identificacin en mortuorio.
Comunicacin del fallecimiento al servicio de admisin del hospital:
Colocar etiqueta identificativa en hoja de registro de altas, poniendo la fecha y sealizando
que la causa es una defuncin, enviar por fax al servicio de admisin
Registro de enfermera:
Dejar registrada la hora junto con una breve incidencia de lo ocurrido, en el registro de
comentarios de enfermera correspondiente, ya sea manual o informatizado

Precaucin del personal con los objetos punzantes
Identificar debidamente al paciente
Recoger los objetos personales en bolsas etiquetndolas correctamente
7 OBSERVACIONES:
Si el caso de defuncin tiene parte judicial hay que seguir lar normas establecidas por el hospital:
Avisar a travs de la central de telfonos al juzgado de guardia (lo har el jefe de la guardia)
Notificar el fallecimiento al juzgado y pedir autorizacin para bajar el cadver al mortuorio
En la identificacin del paciente tiene que figurar que tiene parte judicial
Todas las actuaciones deben ser realizadas con suficiente discrecin por respeto al resto de
pacientes y familiares del difunto


Realizacin Personal

12 00 01 - REALIZACIN PERSONAL: CONSIDERACIONES GENERALES

Conjunto de intervenciones de enfermera encaminadas a resolver las necesidades de realizacin personal de
nuestros clientes mientras dure su estancia hospitalaria y promover estrategias de afrontamiento positivo al alta.
Es decir, realizar acciones que le permitan ser autnomo, utilizar recursos para asumir sus roles, ser til a los
dems y alcanzar su pleno desarrollo.
2 OBJETIVO:
Desarrollo de la autonoma y la voluntad de hacer las cosas por si mismo.
Asumir los roles que le correspondan por su edad, sexo, situacin laboral, social, familiar, etc.
Asumir el rol de enfermo, en cuanto a la aceptacin de las indicaciones teraputicas y la voluntad de
colaborar con el tratamiento.

Enfermera, auxiliar de enfermera.
Hoja de valoracin de enfermera.

Al paciente:
Se le har una entrevista personal (hoja de valoracin) enfocada a conocer sus roles
previos.
Se establecer con l una comunicacin fluida para detectar la aparicin de conflictos
psquicos, fsicos y/ sociales.
Debe valorar en el paciente:
1. En que medida es autnoma la persona.
2. Las limitaciones para ejercer sus roles:
~ Psicolgicas: sentimientos de frustracin, ira e infravaloracin personal.
~ Fsicas: dolor, debilidad, disminucin de la agudeza de los sentidos,
modificaciones corporales (ostomas, amputaciones), prdidas de autonoma para
el aseo, eliminacin, desplazamientos, etc.
~ Sociales: jubilacin, edad avanzada, situacin familiar, etc.
Debe promover en el paciente:
1. La confianza en si mismo, la motivacin y el aprendizaje para recuperar la autonoma
y el optimismo.
2. La adaptacin a situaciones nuevas y cambios de rol (por ejemplo el nacimiento de un
beb, la aparicin de una limitacin fsica derivada de la enfermedad, etc.).
3. La disposicin para mejorar el afrontamiento y el autoconcepto.
4. El afrontamiento individual eficaz.
5. Superar la baja autoestima.
6. Animar al enfermo a participar en sus cuidados.
7. Conducir problemticas y cambios de papel social a travs del servicio de asistencia
social del hospital, por los mecanismos habituales de comunicacin interna del mismo

El personal de enfermera estar atento a la necesidad de cada paciente respecto al tema que nos
ocupa.
La necesidad de autorrealizacin aparece en el individuo cuando ha satisfecho sus necesidades
fisiolgicas, de seguridad, de aceptacin social y de autoestima (Pirmide de Maslow. 1943).
Entendemos la realizacin personal como una necesidad del ser, representa todo aquello de lo que
uno es capaz, en cuanto a metas intelectuales, familiares o de trabajo.

7 OBSERVACIONES:
La satisfaccin de la necesidad de ocuparse para realizarse est en nuestros clientes ligada al de la necesidad
de ocio, aprendizaje y comunicacin

Aparicin del dficit en los registros enfermeros (hoja de valoracin, incidencias).
Nivel de colaboracin del enfermo.
Resolucin de conflictos al alta.
Nmero de casos canalizados hacia la asistencia social o psicolgica.

12 00 03 APOYO PSICOLGICO AL PACIENTE ONCOLGICO
El paciente oncolgico experimenta multitud de sntomas fsicos y adaptaciones psicolgicas relacionadas en
primer lugar con el diagnstico y luego con el tratamiento de la enfermedad y control de los sntomas. Desde la
primera sospecha de la enfermedad se debe dar apoyo psicolgico tanto al paciente como a su familia. sta tarea
corresponde a un equipo multidisciplinar del que formaran parte tanto psiclogos como onclogos, enfermeras,
auxiliares de enfermera, trabajadores sociales, etc.
2 OBJETIVO:
Ayudar al paciente oncolgico a adaptarse a las distintas etapas por las que va a pasar a lo largo de
su enfermedad: Diagnstico Tratamiento Avance de la enfermedad y muerte o supervivencia a
largo plazo.
Valorar las necesidades del paciente y la familia
Prevencin, control y alivio de los sntomas
Realizar soporte emocional y comunicacin
Promover la autonoma y la dignidad
Garantizar la atencin y el ACOMPAAMIENTO
Prevenir una posible claudicacin emocional
Apoyar en la elaboracin del duelo

Estos cuidados sern administrados por todos los profesionales sanitarios relacionados con el paciente y tambin
por sus familiares, para poder mantener su carcter integral y multidisciplinar.
4 ACCIONES:
Estaran encaminadas a facilitar el afrontamiento positivo:
La enfermera como educadora, informar sobre la enfermedad y los efectos secundarios de la
terapia. Tambin educar sobre medidas de autocuidado. Informacin durante todo el proceso.
Promover el autocuidado. Tanto si el objetivo es la curacin, el control o el alivio paliativo. El
afrontamiento es ms fcil cuando se promueve el autocuidado.
Se realizar la valoracin de enfermera del paciente oncolgico y el entorno familiar (cuidador
principal) y se establecer el plan de cuidados en base a las necesidades detectadas.
Ayudar al paciente a establecer objetivos. Este proceso comienza preguntando al paciente que tipo
de resultado desea. La enfermera puede ayudar a definir y establecer objetivos alcanzables dentro de
un tiempo especfico.
Derivacin a otros profesionales. Hay ocasiones en las que el comportamiento es una manifestacin
de la incapacidad para afrontar las situaciones con eficacia y requieren la intervencin de un
profesional experimentado en la valoracin psicosocial.
5 OBSERVACIONES:
El paciente oncolgico necesita permanentemente de apoyo personal, que le prestaran familiares,
amigos, cnyuge, psiclogo, enfermera y mdico. Con este apoyo, el paciente con cncer, es capaz
de mejorar, de afrontar, perseverar, de enfrentarse a la enfermedad, e incluso a la propia muerte.
Para el enfermo oncolgico, el apoyo o soporte social marca la diferencia entre querer vivir o desear
vivir.
Es un gran impacto emocional y precisa gran demanda de atencin y soporte.
Presencia es:
Escuchar, aceptando y sin juzgar
Animarle a que hable
Mostrar que le escuchas y que entiendes lo que le est pasando
Tolerar los silencios y el llanto
Manifestar clidamente tus sentimientos
Ofrecer comprensin: consolar
Aceptar que no puedes hacerles sentir mejor
Siempre se puede hacer algo ms

6 EVALUACIN DEL PROCESO:
El paciente mostrar mejoras significativas en las variables de estado emocional (depresin y ansiedad),
adaptacin a la enfermedad, calidad de vida y relaciones de pareja. Adems se encontrarn resultados positivos
en estrategias de afrontamiento, estado fsico, supervivencia y en las relaciones familiares y sociales del
paciente.

Ocio

13 00 01 - EL OCIO EN EL ENFERMO HOSPITALIZADO
1 DEFINICIN:
Conjunto de actividades que el personal sanitario y el hospital ponen a disposicin de los pacientes para cubrir
su necesidad de actividades recreativas o ldicas. El ingreso hospitalario genera un dficit de dicha necesidad,
relacionado con factores como el aislamiento social, angustia, soledad, mal control de los sntomas, etc.
2 OBJETIVOS:
Favorecer actividades sociales y de distraccin acordes con la situacin del enfermo
(conocimientos, voluntad, situacin funcional), y los recursos propios del sistema.
Elevar la autoestima del paciente.

Enfermera, Auxiliar de Enfermera.
Profesora.
Personal ajeno al hospital: voluntariado, visitas.
Espacios fsicos de reunin y/o paseo.
Material grfico: libros, revistas, prensa.
Material audiovisual.
Ciber@ula infantil.

Al paciente:
El personal (enfermera, auxiliar) informar al paciente de los recursos disponibles, y
aconsejables para l.
Al hacer la valoracin, la enfermera averiguar gustos y aficiones del cliente hospitalario.
Participar en la elaboracin de programas de ocio y cultura del hospital.
Fomentar actividades como la lectura, pasear, escuchar msica, radio, TV. Si la condicin
fsica del enfermo lo permite, le animar a realizarlas.
Favorecer el contacto con los componentes de apoyo social: familiares, amigos,
voluntariado.

Siempre se tendrn en cuenta las limitaciones fsicas y funcionales del cliente, derivadas de su
patologa.
Tambin condiciona el progreso de algunas actividades la estructura fsica del centro.
7 OBSERVACIONES:
Actividades que cubren la necesidad de ocio de modo GENERAL:
Salas comunes: de reunin, TV, recreativas, etc.
Los medios audiovisuales (facilitando el acceso a los mismos), y la prensa.
Las visitas, por su funcin de entretenimiento y de contacto con el exterior.
Actividades especficas de PEDIATRIA:
Biblioteca y juego ambulante: prstamo de cuentos, libros, puzzles, juegos a nios
encamados.
Revista 7 Planta, editada con periodicidad irregular, construida por los nios y la
profesora, y que contiene adivinanzas, dibus, poesas, experiencias, etc.

Funciones de teatro: navideas.
Visitas de animadores, deportistas, payasos. En Navidad.
Ciber@ula hospitalaria.
LA CIBER@ULA DEL HOSPITAL DE RIO HORTEGA.
Nace por un convenio de colaboracin de la junta de Castilla y Len (Sacyl), que aporta el espacio (46m2) y la
Fundacin La Caixa, que aporta los recursos. Sustituye y/o complementa a la escuela que ya exista.
Es un espacio de comunicacin y ocio y una ventana al exterior, con una decoracin alegre y luminosa.
Sus objetivos son:
o Minimizar el impacto de la estancia hospitalaria del nio y su familia.
o Que los nios hospitalizados y sus familias se relacionen entre s, se entretengan, compartan
experiencias, y relajen tensiones emocionales.
El personal colaborador:
o Una profesora-coordinadora (pertenece a la Consejera de Educacin).Cumple objetivos pedaggicos,
recreativos, y de control de prstamos. Permanece en el aula desde las 10h. hasta las 15h.
o Voluntarios de la Fundacin La Caixa. Por las tardes de 16,30 a20h.
Distribucin y organizacin de la ciber@ula:

o rea informtica:
Con 6 ordenadores de sobremesa y 2 porttiles, acceso libre a Internet y correo
electrnico.
o Lectura y audiovisuales:
Con escner, cmara fotogrfica digital, TV, DVD, equipo de msica, varios CDs, juegos
interactivos, etc.
Con libros(biblioteca propia), revistas(suscripciones), etc.
o Espacio infantil:
Con material pedaggico-educativo (maletas pedaggicas) y mobiliario adecuado.
Con juegos de 1 infancia y talleres de manualidades, pintura, etc.
o Espacio familiar:
Por las tardes las familias pueden compartir en l experiencias.

Aprendizaje

14 00 01 - EL APRENDIZAJE EN EL ENFERMO HOSPITALIZADO

Conjunto de intervenciones de enfermera dirigidas al campo conductual del paciente hospitalizado. Su finalidad
es fomentar los conocimientos del enfermo, e incrementar en l conductas generadoras de salud (educacin
sanitaria)
2 OBJETIVO:
Reforzar conocimientos deseables respecto a medidas curativas (de su enfermedad, tratamiento,
rehabilitacin, participacin en los cuidados) y de prevencin y fomento de su salud
Educacin sanitaria de los pacientes
Facilitar el aprendizaje

Enfermera, Auxiliar de Enfermera
Guas del sistema sanitario (gua de acogida).
Revistas, folletos, libros.
Hoja de valoracin de enfermera.

Al paciente se le debe informar, asesorar, ensear, educar y facilitar la instruccin durante su
ingreso, su estancia y al alta.
Determinar la capacidad del paciente para asimilar informacin especfica (nivel de
desarrollo, estado fisiolgico, orientacin, dolor, fatiga, necesidades bsicas no cumplidas,
estado emocional y adaptacin a la enfermedad)
Determinar la motivacin del paciente para asimilar informacin especfica (creencias
sobre la salud, incumplimientos pasados, malas experiencias con cuidados/aprendizaje de
salud y metas conflictivas)
Potenciar la disponibilidad del paciente para aprender, si procede.
Dar tiempo al paciente para que haga preguntas y discuta sus inquietudes
Incluir a la familia/ser querido si es posible

El marco de aplicacin de las actividades de enfermera comprende al paciente y a su entorno
familiar
Las limitaciones derivadas de su patologa, incapacidades fsicas, nivel o capacidad de comprensin,
determinarn el nivel y cantidad de informacin proporcionada.
Un buen nivel de comunicacin e informacin promueve el bienestar del enfermo hospitalizado y
disminuye su ansiedad. Igualmente mejora las encuestas de satisfaccin.
7 OBSERVACIONES:
En este procedimiento la enfermera tiene una funcin docente

Nivel de satisfaccin del usuario/familia con la informacin y/o enseanza recibida
Registros enfermeros (valoracin de enfermera) de las dificultades captadas
Nivel de satisfaccin del cliente al alta (encuestas)
Demostracin de habilidades adquiridas en el campo ofertado (asesoramiento, enseanza,
tratamiento, )

Tratamientos

15 00 01 PREPARACIN Y ADMINISTRACIN DE SOLUCIONES
INTRAVENOSAS Y PERFUSIN CONTNUA

Conjunto de actividades de enfermera encaminadas a la preparacin y administracin de soluciones
intravenosas y su perfusin continua.
2 OBJETIVO:
Preparar y administrar lquidos al paciente por va intravenosa en dosis y horarios prescritos

Enfermera/o
Equipos de infusin de bioseguridad adecuado a la solucin a prefundir
Equipos de bomba de infusin
Alargadera con llave de tres pasos, si precisa
Contenedor para material punzante
Esparadrapo
Gasas estriles
Guantes
Jeringas
Microgoteros
Obturador, tapones
Reguladores de flujo
Solucin antisptica
Batea
Bomba de perfusin volumtrica
Soporte de suero
Filtros
Registros

Comprobar:
Alergias
Cinco principios generales de administracin de medicamentos:
1. Frmaco correcto
2. Dosis correcta
3. Hora correcta
4. Va correcta
5. Paciente correcto
Realizar lavado de manos
Preparar el material:
Introducir de forma asptica los medicamentos prescritos en la solucin intravenosa
Comprobar el color y la claridad de la solucin una vez preparada
Etiquetar la solucin con los siguientes datos: identificacin del paciente, medicacin.
Abrir el equipo de infusin manteniendo estriles ambos extremos
Colocar la pinza de rueda del equipo por debajo de la cmara de goteo en posicin cerrada
Quitar la cubierta protectora del equipo infusor e insertar este extremo dentro de la bolsa o
frasco de infusin (con la toma de aire cerrada)
Comprimir la cmara de goteo permitiendo que se llene de la solucin entre un tercio y la
mitad de su capacidad (abrir la toma de aire)

Abrir la pinza lentamente permitiendo que el lquido cebe todo el sistema, eliminando todo
el aire
Conectar al final del equipo el regulador del flujo y la alargadera con llave de tres pasos
(purgada)
Informar al paciente de la tcnica a realizar
Canalizar la va si no la hubiera
Conectar el extremo estril del equipo al catter intravenoso de manera asptica
Abrir con la pinza el sistema y permitir que pase la solucin, comprobando la permeabilidad del
catter.
Ajustar el ritmo del goteo prescrito, si es necesario la utilizacin de bomba, programarla
adecuadamente.
Fijar el sistema de infusin con esparadrapo para evitar tracciones
Dejar al paciente en posicin cmoda y adecuada, permitiendo el fcil acceso al timbre y objetos
personales
Recoger el material
Retirarse los guantes
Anotar en registros de enfermera

Comprobar con frecuencia que la perfusin se produce al ritmo pautado
Comprobar posibles incompatibilidades entre frmacos intravenosos
Tener la precaucin de no alterar el ritmo de perfusiones especficas
Verificar si se producen infiltraciones y flebitis en el lugar de la incisin
7 OBSERVACIONES:
Cuando se precise perfundir lquidos con mucha precisin se utilizarn bombas de perfusin
volumtricas

Registrar en la Hoja de Enfermera y anotar si ha existido alguna incidencia

15 00 02 - PREPARACIN Y ADMINISTRACIN DE MEDICACIN POR VA
ENTERAL
1 DEFINICIN:
Conjunto de actividades encaminadas a administrar medicacin a pacientes crticos que tienen la va oral
alterada, presentando dificultades para la deglucin, lo que exige la colocacin de una sonda digestiva para
suministrar los requerimientos nutricionales as como el tratamiento farmacolgico.
2 OBJETIVO:
Administrar la medicacin prescrita a travs de una sonda nasogstrica.
Unificar criterios de actuacin, eliminando dudas.
Hacernos conscientes en nuestro papel decisorio en la correcta administracin de medicacin como
actividad interdependiente, y tambin como asesores del facultativo en un momento dado.
Proteger a nuestros pacientes de las consecuencias de las incompatibilidades medicamentosas.

Enfermera, Auxiliar de Enfermera.
Batea.
Jeringa de 50 cc.
Medicamento.
Mecanismo triturador de comprimidos.
Vaso de agua, cuchara.
Gasas o pauelos de papel.
Tapn u obturador de sonda.
5 ACCIONES:
Al paciente:
Explicar al paciente la atencin que se le va a prestar.
Colocarle en la posicin adecuada.
Lavado de manos.
Preparar la medicacin (diluir, triturar).
Colocar al paciente semisentado, si no est contraindicado.
Colocar gasas o pauelos de proteccin en el extremo de la sonda.
Pinzar el extremo de la sonda. Retirar el tapn de la misma; en la alimentacin continua con
SNG de doble luz, se pinzar el punto de unin entre el equipo de infusin y la sonda,
manteniendo libre la otra va de entrada.
Despinzar la sonda.
Administrar la medicacin lentamente.
Introducir agua tras la administracin del medicamento, a fin de evitar la obstruccin de la
sonda.
Taponar la sonda despus de cada embolada.
Mantener al paciente semisentado, como mnimo 30 minutos tras la administracin.
Dejar el material limpio y acondicionado para la siguiente toma.

Verificar si la medicacin corresponde con la prescrita.
Comprobar antes de la administracin el nombre del paciente y alergias.
A fin de prevenir el riesgo de contaminacin del sistema, se evitarn durante la administracin las
trasgresiones higinicas.
Comprobar la correcta colocacin y permeabilidad de la sonda (segn procedimiento).

Comprobar si la medicacin se puede triturar, dado que la eficacia de la misma puede alterarse.
7 OBSERVACIONES:
La prohibicin de triturar comprimidos es total cuando sean:
Capsulas gelatinosas blandas con lquido encapsulado.
Formas farmacuticas slidas de liberacin retardada: si se trituran se pueden disolver ms
rpido, se incrementan los niveles plasmticos del frmaco y se libera ms rpido.
Comprimidos sublinguales que estn diseados para absorberse en la boca.
Formas farmacuticas slidas con cubierta entrica, porque la misma est diseada para
proteger al medicamento de los jugos gstricos y lograr que se disuelva en el intestino
delgado.
Observar los efectos teraputicos

Registrar la medicacin administrada en la hoja teraputica.
Anotar anomalas detectadas en la hoja de evolucin de enfermera.

15 00 03 - NUTRICIN PARENTERAL

Administracin por va venosa central y/o perifrica de sustancias nutritivas cuando no se pueda utilizar o no
toleren la alimentacin oral o enteral
2 OBJETIVO:
Mantener al paciente con un equilibrio nutricional adecuado

Enfermera/o
Bolsa de nutricin
Equipo de infusin opaco
Bomba de perfusin
Guantes estriles
Gasas
Apsito
Antisptico
Suero salino

Explicar la tcnica al paciente
Lavado de manos antes del procedimiento
Comprobar funcionamiento del catter
Poner guantes
Purgar el equipo a la bolsa de nutricin y conectar al paciente
Comprobar ritmo de infusin adecuado y volumen a perfundir

Manipular el catter de forma asptica
Cambiar de apsito cada 24 48 horas y siempre que precise
Controlar la glucemia cada 12 24 horas
Controlar la diuresis
Administrar por extremo distal en caso de catter central con varias luces
Si existe desfase entre la terminacin de una bolsa de nutricin parenteral y otra, prefundir suero
glucosado al 10 % hasta la recepcin de la nueva bolsa.
Si se administra por va venosa perifrica, vigilar signos y sntomas de flebitis. No administrar
medicamentos por la misma va
7 OBSERVACIONES:
Cambiar el equipo cada 24 horas
Tallar y pesar al inicio del tratamiento
Control de peso semanal
Observar signos y sntomas de infeccin en el punto de insercin del catter
Vigilar la sujecin del catter (sutura)

Registrar las incidencias que se salgan del protocolo o hayan impedido el desarrollo del mismo

15 00 04 - MANTENIMIENTO DE CATETER CENTRAL CON RESERVORIO
SUBCUTNEO
1 DEFINICION:
Es el conjunto de actividades realizadas para poder usar, acceder, extraer sangre, administrar frmacos, sangre
y hemoderivados, y mantener el catter central con reservorio subcutneo.
2 OBJETIVO:
Mantener el acceso venoso central e interno permeable y asptico.
Administrar en las mejores condiciones medicacin, sangre, hemoderivados, nutricin parenteral,
etc

Enfermera.
Guantes estriles.
Gasas estriles.
Pao estril.
Antisptico (povidona yodada).
Esparadrapo.
Jeringas: 10 cc.
Agujas 25x8 IV y Gripper o Huber.
Suero fisiolgico: de 10 cc de 100 cc.
Heparina Na al 1 %. Fibrilin viales, 5ml, segn protocolo.
Apsitos estriles.
Obturador (con o sin ltex).
5 ACCIONES:
Al paciente:
Identificar al paciente, e informarle de nuestra actuacin.
Explicaremos las actividades de enfermera segn el esquema siguiente:
- Acceso.
- Uso.
- Sellado.
- Extraccin de sangre.
Acceso:
Lavado de manos (agua, jabn y cepillo).
Preparar campo y material estril.
Localizar y palpar la zona de puncin.
Poner guantes estriles.
Desinfectar la zona de puncin (en sentido circular de dentro afuera).
Esperar a que se seque la zona.
Purgar el equipo de extensin y la aguja Gripper.
Inmovilizar el reservorio con los dedos de la mano no dominante.
Introducir la aguja a travs de la piel y perpendicular al reservorio, hasta tocar el fondo de
la cmara.
Comprobar permeabilidad aspirando.
Si es permeable, lavar con 10 cc. de suero fisiolgico heparinizado.
Clampar el equipo de extensin y conectar el obturador.
Asegurar la aguja Gripper a al piel con apsito estril.

Uso:
Examinar y palpar el reservorio y el conducto del catter.
Vigilar sntomas de eritema, hinchazn o hipersensibilidad (indicacin de fugas).
Limpiar el obturador con povidona yodada.
Conectar el sistema de administracin del fluido, segn protocolo general del hospital.
Fijar con esparadrapo y gasas, las conexiones.
Iniciar la infusin.
Al inyectar o infundir medicamentos, irrigar minuciosamente con una solucin adecuada,
antes y despus de cada infusin.
Al terminar la infusin, clampar el equipo de extensin, desconectar el sistema y colocar el
obturador.
Colocar jeringa, abrir pinza e irrigar con 5 cc. de suero fisiolgico.
Infundir 10 cc. de solucin heparinizada.
Cerrar la pinza del equipo de extensin mientras se inyecta los ltimos 0,5 cc., para
establecer una barrera de heparina.
Cambiar aguja Gripper o Huber semanalmente.
Cambiar apsito segn protocolo, o si est sucio o hmedo.
Sellado:
Lvarse las manos.
Pnerse guantes estriles.
Limpiar el obturador con povidona yodada y esperar a que se seque.
Infundir 20cc. de suero fisiolgico en emboladas, luego infundir 5cc. de solucin
heparinizada/ Fibrilin. Mantener una presin positiva, sujetando con pinzas el tubo del
equipo de extensin mientras se inyecta los ltimos 0,5cc.
Extraer la aguja Gripper o Huber, sujetando el reservorio para evitar su movilizacin.
Anotar en el registro de enfermera el procedimiento realizado.
Se recomienda usar jeringas de 10 20 cc. para evitar hacer presin excesiva.
Extraccin de sangre:
Seguir instrucciones de acceso.
Desechar 5cc. de sangre.
Extraer volumen de sangre deseado.
Limpiar el catter inmediatamente despus de la extraccin con 5cc. de suero salino.
Sellar el catter con suero salino heparinizado.

Observar la aparicin de complicaciones:
Formacin de una vaina de fibrina en la punta.
Oclusin.
Extravasacin del medicamento.
Infeccin- Bacteriemia-Sepsis.
Rotacin del catter.
Rechazo del implante.
Embolismo areo.
Puncin de arteria o vena.
Fstula arterio-venosa.
Lesin del plexo braquial.
Arritmias cardacas.
Taponamiento cardiaco.

Rotura de catter.
Hematoma.
Hemotrax.
Dao del nervio perifrico.
Neumotrax.
Lesin del Ducto torcico.
Tromboembolismo.
Tromboflebitis.
Trombosis.
7 OBSERVACIONES:
Localizacin y Resolucin de Problemas:
Dificultad para purgar el portal.
Dificultad para aspirar sangre.
Se siente dolor durante la palpacin del portal.
Alarma de oclusin o de alta presin.
Humedad en o alrededor del lugar de puncin.
Dificultad para purgar el portal:
Signos y sntomas:
- Se siente resistencia cuando se empuja el mbolo de la jeringa.
- No se puede purgar ni infundir fluidos a travs del portal.
- Infusiones lentas.
Causas posibles:
- Las pinzas del equipo y/o los tubos de extensin pueden estar cerrados.
- El catter puede estar atorado en un vaso mas pequeo o contra la pared del vaso.
- El catter puede estar doblado.
- La aguja puede no estar insertada completamente, o ser muy corta.
- El catter puede estar ocluido debido a un precipitado del medicamento, una
formacin de fibrina en la punta del catter o un coagulo intraluminal.
Soluciones posibles:
- Abra las pinzas de los tubos.
- Coloque la cabeza y los hombros del paciente en otra posicin.
- Considere realizar control radiolgico.
- Introduzca la aguja hasta que se sienta el fondo del portal o vuelva a acceder con una
aguja de longitud adecuada.
- Con una jeringa de 10cc. (O de mayor capacidad) irrigue con solucin salina normal,
alternando irrigacin y aspiracin.
- Considere la administracin de urokinasa por prescripcin facultativa.
Dificultad para aspirar sangre:
Signos y sntomas:
- Se siente alta resistencia cuando se aspira.
- El fluido de aspiracin adquiere un tinte rosado.
- No se puede extraer sangre del catter, pero puede o no, ser posible la irrigacin.
Causas posibles:
- El catter puede estar atorado en un vaso mas pequeo, o contra la pared de un vaso.

- Con una jeringa de 10cc. (O de mayor capacidad) irrigue con solucin salina normal,
Se siente dolor durante la palpacin del portal.
Signos y sntomas:
- Enrojecimiento, hipersensibilidad o hinchazn en, o alrededor, del sitio del portal o a
lo largo de la regin donde est colocado el catter.
- La piel est caliente al tacto.
- Puede haber o no drenaje en el sitio de introduccin.
Causas posibles:
- Infeccin en la bolsa del portal o en el sitio de introduccin del catter.
- Irritacin de la vena.
- La aguja se puede haber salido del septum; el fluido puede estar infundindose en el
tejido.
- Revise si hay drenaje o descarga en el sitio de introduccin, si es as, notifquelo al
facultativo.
- Revise si el paciente presenta otros signos o sntomas de infeccin, como fiebre y
escalofro; si es as, notifquelo al facultativo.
- Vuelva a evaluar el rgimen de cuidado del sitio y el procedimiento de implantacin.
Alarma de oclusin o de alta presin.
Signos y sntomas:
- Cuando se usa bomba de infusin se activa la alarma de alta presin durante la
administracin de la terapia IV.
- El dispositivo elastomrico o el sistema de gravedad no muestra reduccin del
volumen inicial, o esta reduccin es mas lenta de lo normal.
Causas posibles:
- Las pinzas del equipo y/o los tubos de extensin pueden estar cerrados.
- El catter puede estar atorado en un vaso mas pequeo o contra la pared del vaso.
- Abra las pinzas de los tubos.
- Con una jeringa de 10cc. ( O de mayor capacidad) irrigue con solucin salina normal,
Humedad en o alrededor del lugar de introduccin.
Signos y sntomas:
- Apsito hmedo.
- Notable acumulacin de lquido debajo del apsito.
- Hinchazn debajo del apsito.
- Fuga de fluido en el sitio del portal durante la palpacin.
Causas posibles:
- El apsito est expuesto a humedad excesiva.
- La conexin entre el tapn de inyeccin y el conector luer puede estar flojo.
- Se puede haber desplazado la aguja.
- Se puede haber introducido la aguja en el tejido circundante en lugar del septum.
- Se pudo daar la integridad del septum y hay fuga de fluido en el portal.

- Pregunte al paciente sobre sus actividades mas recientes.
- Apriete la conexin entre el tapn de inyeccin y el conector Luer.
- Verifique que la aguja sea no siliconada.
- Introduzca la aguja hasa que se sienta el fondo del portal o vuelva a acceder usando
una aguja de longitud adecuada.
- Aspire sangre para determinar si la aguja est bien colocada.
- Considere realizar control radiolgico con contraste.

Apuntar en los registros de Enfermera el procedimiento realizado y las incidencias si existieran

15 00 05 - PREPARACIN Y ADMINISTRACIN DE MEDICACIN POR VA VENOSA
1 DEFINICIN:
Conjunto de actividades encaminadas a realizar la terapia intravenosa, conociendo la tcnica adecuada y siendo
capaces de prevenir posibles complicaciones del catter y de la zona de puncin.
2 OBJETIVO:
Llevar a cabo las medidas necesarias para una correcta preparacin y administracin del medicamento.

Enfermera.
Jeringa.
Aguja intravenosa (para preparacin de medicacin).
Antisptico (alcohol isoproplico 70%).
Batea.
Suero de dilucin.
Equipo de infusin.
Medicamento.
Contenedor rgido.
Aguja adecuada a la va de administracin.

Al paciente:
Identificar al paciente y su correspondencia con el frmaco. Informarle.
Comprobar:
- Alergias
- Cinco principios generales de administracin de medicamentos:
~ Frmaco correcto
~ Dosis correcta
~ Hora correcta
~ Va correcta
~ Paciente correcto
Ampollas
- Lavado higinico de manos.
- Ejercer un pequeo golpe en el cuello de la ampolla para depositar la medicacin en
el fondo.
- Romper el cuello de la ampolla haciendo presin con los dedos; es aconsejable
utilizar una gasa para proteger los dedos.
- Tomar la jeringa y la aguja.
- Aspirar el contenido de la ampolla.
- Retirar la aguja intravenosa. Desechar la aguja sin reencapuchar en el contenedor
rgido.
- Colocar la aguja adecuada a la va de administracin.
- Colocar la jeringa y la aguja con la medicacin en la batea.
Viales
- Lavado higinico de manos.
- Retirar la proteccin del vial.
- Desinfectar el tapn del vial en la zona donde se perfora para extraer el medicamento.
- Extraer de la ampolla o vial la parte lquida del medicamento con la jeringa y la aguja.
- Introducirla en el vial que contiene la medicacin liofilizada.
- Agitar el frasco hasta su total disolucin.
- Aspirar el contenido del vial.

- Retirar la aguja intravenosa.
- Colocar otra aguja adecuada para la administracin.
- Colocar la medicacin en la batea para su administracin.
- Si el medicamento se va a administrar en suero de dilucin:
- Colocar el equipo de suero.
- Purgar el equipo de suero.
- Introducir la medicacin
- Desechar la aguja sin reencapuchar en el contenedor rgido.
- Desechar aguja y jeringa en el contenedor a fin de evitar manipulacin y riesgo de
accidentes por puncin.
- Eliminar el material fungible en la bolsa de basura.

Formas de administracin:
Intravenosa (IV) directa en bolo.
IV intermitente: desde 15 minutos a varias horas.
IV continua: durante 24 horas o ms, en diluciones en grandes volmenes.
Secuencia de administracin:
Dejar los espacios temporales precisos entre medicamentos y/o lavar la va.
Respetar el tiempo necesario para la perfusin (30-60 minutos en antibiticos, vitamina K,
calcio, etc.), evitaremos reacciones alrgicas y sobredosis.
Vas de administracin:
Cuidar las vas perifricas de sustancias irritantes por su toxicidad y osmolaridad;
determinar y separar luces cidas y luces bsicas, y tener en cuenta la sustancia base
que est pasando.
Cambio de sistemas pertinente:
Cada 48 horas -esto depender de la marca y material utilizados-, en antibiticos.
Cada 24 horas en NPT.
Cada 12 horas en propofol, etc.
El cambio diario de las soluciones y cambio de sistemas segn duracin de cada uno, es
una prctica estndar bien documentada para reducir la proliferacin de contaminantes.
7 OBSERVACIONES:
Eleccin del sistema adecuado para cada medicacin: normal, opaco o de baja absorcin.
Utilizacin correcta de filtros para la NPT y farmacoterapia segn el tamao del poro de los
mismos.
Las precipitaciones pueden ocurrir en cualquier momento, vigilar su aparicin.
Confirmar por turno que las conexiones estn bien ajustadas.
Repasar por turno la correcta programacin del tratamiento.
Cuando se incorporen frmacos diluidos, invertir varias veces y agitar el envase para obtener una
solucin homognea, y evitar el riesgo de sobredosificacin durante la primera parte de la perfusin.
Extraer la misma cantidad de suero que de medicacin a introducir.
Previamente a la administracin considerar la adecuada reconstitucin, dilucin, compatibilidad,
estabilidad y esterilidad de los preparados intravenosos.

Registrar en la Hoja de Enfermera y anotar si ha existido alguna incidencia.

15 00 06 - PREPARACIN Y ADMINISTRACIN DE MEDICACIN POR VA
INTRAMUSCULAR
1 DEFINICIN:
Conjunto de actividades encaminadas a realizar la terapia intramuscular, conociendo la tcnica adecuada y
siendo capaces de prevenir posibles complicaciones.
2 OBJETIVO:
Administrar las dosis prescritas de medicamentos por va intramuscular con fines teraputicos

Enfermera/o
Batea
Jeringa y aguja IM
Algodn y alcohol
Guantes
Medicacin prescrita

Al paciente:
Informarle de lo que se le va a hacer y pedir su colaboracin
Colocarle en posicin adecuada:
- Decbito lateral derecho o izquierdo si se inyecta en glteo
- Decbito supino si se inyecta en el muslo
Personal sanitario:
Comprobar:
- Alergias
~ Frmaco correcto
~ Dosis correcta
~ Hora correcta
~ Va correcta
~ Paciente correcto
Lavarse las manos
Ponerse los guantes
Preparar la medicacin:
- Si es una ampolla: cargar en jeringa
- Si en un vial:
~ Desinfectar el ltex con alcohol de 70
~ Introducir el disolvente al interior hasta que la solucin sea homognea
~ Cargar en jeringa
~ Utilizar dos agujas, una para cargar y otra para inyectar
Desinfectar la zona donde se va a inyectar
Introducir la aguja perpendicularmente a la piel dando un golpe seco y rpido
Aspirar antes de inyectar. Si se aspira sangre desechar la aguja y volver a pinchar en otro
punto
Inyectar el frmaco lentamente
Retirar la aguja y presionar unos segundos la zona con el algodn impregnado de alcohol

Comprobar:
Nombre del paciente
Medicacin prescrita y dosis en hoja de tratamiento

Caducidad de la medicacin
Hora y va de administracin
Hora de la administracin anterior
Cerciorarse de que el paciente no es alrgico
Cerciorarse de que el paciente no presenta ninguna alteracin hematolgica (tt con
anticoagulantes, neutropenias,) que impida la administracin del frmaco por esta va
7 OBSERVACIONES:
Alternar las zonas de puncin
Vigilar el aspecto del glteo para prevenir abscesos, hematomas, quistes,
Desechar el material punzante en los recipientes adecuados

Firmar en los registros de enfermera la medicacin administrada

15 00 07 - ADMINISTRACIN DE MEDICACIN POR VA SUBCUTNEA

Tcnica de aplicacin inyectable de un frmaco en el tejido celular subcutneo. Tambin llamada hipodrmica
2 OBJETIVO:
Administracin de medicamentos con fines paliativos, preventivos, diagnsticos y teraputicos-reguladores

Enfermera. En pediatra precisa colaboracin de Auxiliar de Enfermera y/o celador.
Orden mdica
Sustancia a administrar
Antisptico
Jeringuilla de 1ml. La aguja ser de 25-27 G y 16-18 mm
Gasas o algodn
Guantes no estriles
Contenedor rgido. Batea.

Al paciente:
Informarle de nuestra actuacin
Al personal sanitario:
Comprobar:
- Alergias
~ Frmaco correcto
~ Dosis correcta
~ Hora correcta
~ Va correcta
~ Paciente correcto
Preparar el material
Preparar la sustancia (Lavarse las manos, usar los guantes, cargar la sustancia)
Colocar al paciente en la posicin adecuada
Elegir el lugar de inyeccin:
- Tercio medio de la cara externa del muslo
- Tercio medio de la cara externa del brazo
- Cara anterior del abdomen
- Zona escapular, cresta iliaca, flanco del abdomen
Administrar el medicamento:
- Desinfectar la zona. Aplicar el antisptico describiendo una espiral desde el centro
hacia los bordes, esperar que se seque.
- Pellizcar la piel con la mano no dominante, cogiendo un pliegue de unos 2 cm.
- Con la otra mano, sujetar la jeringa, colocarla con el bisel hacia arriba y formando un
ngulo de 45 con la base del pliegue.
- Insertar la aguja y aspirar suavemente, si sale sangre cambiar el lugar de incisin de la
aguja en caso contrario, introducir lentamente el lquido.
- Retirar la aguja. No masajear. Presionar ligeramente.
- Acomodar al paciente
Desechar el material segn protocolo del centro
Registrar la actividad e incidencias, si las hubo

Es importante la seleccin cuidadosa del punto de puncin. Se elegir una zona libre de dolor,
cicatrices, inflamaciones localizadas, vello o endurecimientos locales.
Se establecer un plan de rotacin de las zonas de puncin, para evitar la formacin de abscesos
estriles y/o lipodistrofias subcutneas.
La velocidad de absorcin de las sustancias vara de unas zonas a otras. La progresin es como
sigue:
Abdomen
Deltoides
Muslo
Nalga o glteo
7 OBSERVACIONES:
Las aplicaciones principales de esta va son: vacunas, heparinas, insulinas, terapias paliativas.
En el caso de las heparinas de bajo peso molecular se utilizar de modo preferente la cara
anterolateral del abdomen, por encima de la espina iliaca anterior.
El ngulo a emplear es de 90 con la piel.
No se comprobar el reflujo de sangre, ni se dar masaje en la zona, porque se favorecen
los hematomas.
En las jeringas precargadas no se debe eliminar la burbuja de aire
La rotacin de las zonas de puncin es muy importante en los diabticos o en pacientes con
medicacin subcutnea diaria.
La aplicacin de la va subcutnea en cuidados paliativos se utiliza para:
Infusin subcutnea intermitente. Con palomilla
Infusin subcutnea continua:
- Bombas electrnicas externas
- Infusotes elastomricos desechables
En caso de vacunas (inmunoterapia) valorar reacciones locales o generales transcurridos 30 minutos
aproximadamente.

Comprobar el registro adecuado de la tcnica, grfico o informtico
Registro sistemtico de las posibles incidencias
Verificar los cinco principios generales de administracin de medicamentos (frmaco, dosis, hora,
va y paciente correctos)

15 00 08 - ADMINISTRACIN DE MEDICACIN POR VA INTRADRMICA

Tcnica de aplicacin de un frmaco en la dermis de la piel.
2 OBJETIVO:
Administracin de sustancias con fines diagnsticos, de sensibilizacin o teraputicos.

Enfermera. En pediatra precisa colaboracin de Auxiliar de Enfermera y/o celador.
Orden mdica
Sustancia a administrar
Antisptico
Jeringuilla de 1ml. La aguja ser de 25-27 G y 13-16-18 mm
Gasas o algodn
Guantes no estriles
Contenedor de seguridad. Batea.

Al paciente:
Informarle de nuestra actuacin
Comprobar:
- Alergias
~ Frmaco correcto
~ Dosis correcta
~ Hora correcta
~ Va correcta
~ Paciente correcto
Preparar el material
Preparar la sustancia (Lavarse las manos, usar los guantes, cargar la sustancia)
Colocar al paciente en la posicin adecuada
Elegir el lugar de inyeccin:
- Cara anterior del antebrazo
- Zona subescapular
- Zona anterior y superior del trax
Administrar el medicamento:
- Limpiar la piel con un antisptico suave, o con suero fisiolgico (el alcohol y algunos
antispticos pueden inactivar la sustancia a inocular) y esperar a que se seque.
- Con la mano no dominante, sujetar la zona y estirar la piel
- Con la mano dominante sujetar la jeringa, con el bisel de la aguja hacia arriba.
Colocar la jeringa en un ngulo de 15 con la piel e insertar. Avanzar despacio,
paralela a la piel (se ve el bisel) unos 3 mm.
- Inyectar lentamente lquido hasta formar una ppula de 5-6 mm, y extraer la aguja.
No masajear la zona, ni comprimir. La ppula desaparecer en unos minutos.
Desechar el material segn protocolo del centro
Registrar la actividad e incidencias, si las hubo

El rea de puncin deber destacarse con un marcador, cuando precise lectura posterior
Alternar las zonas de puncin, si es reiterativa
Advertir al paciente que evite friccionar la zona de puncin, ya que puede falsear el resultado.
En casos de pruebas de sensibilizacin cutnea debemos disponer de equipo y drogas de
reanimacin de emergencia, la hipersensibilidad puede desencadenar un shock anafilctico
7 OBSERVACIONES:
Las aplicaciones principales de la va intradrmica son:
Pruebas diagnsticas: mantoux, etc
Anestsicos locales
Pruebas cutneas
Pruebas alrgicas a heminpteros
Pruebas alrgicas a medicamentos

Comprobar el registro adecuado de la tcnica, grfico o informtico
Registro sistemtico de las posibles incidencias
Verificar los cinco principios generales de administracin de medicamentos (frmaco, dosis, hora,
va y paciente correctos)

15 00 09 - ADMINISTRACIN DE MEDICAMENTOS POR VA ORAL

Preparacin y administracin de medicacin por va oral
2 OBJETIVO:
Administrar por va oral la medicacin y dosis prescritas con fines teraputicos

Carro y batea con:
Medicacin
Cuchara
Vaso
Jeringa para dosificacin

Informar del cuidado que se le va a prestar, obteniendo su colaboracin
Colocar al paciente en la posicin ms adecuada, generalmente de Fowler alta si no existe
contraindicacin
Comprobar:
1. Alergias
2. Cinco principios generales de administracin de medicamentos:
~ Frmaco correcto
~ Dosis correcta
~ Hora correcta
~ Va correcta
~ Paciente correcto
Lavarse las manos
Preparar medicacin
Entregar medicacin al paciente
Explicarle como debe tomarlo
Ayudarle si no puede por si solo segn cuadro adjunto (1-A)

Comprobar antes de la administracin el nombre del paciente y alergias
Medicacin prescrita en hoja de tratamiento, dosis, hora y va de administracin
Hora de la administracin anterior
Cerciorarse de que el paciente ha tomado la medicacin
7 OBSERVACIONES:
Informarse e informar si el medicamento debe darse antes, con o despus de los alimentos

Registrar y firmar la medicacin administrada en la hoja de registro teraputico (En registro
informatizado, confirmacin de su administracin)
Anotar las anomalas detectadas en los registros de evolucin de enfermera (En registro
informatizado, registrar en la evolucin de enfermera)

CUADRO 1 A
MEDICAMENTOS
EN POLVO Y/O
SLIDOS LQUIDOS SUBLINGUALES
GRANULADO
1. informar al paciente
1. Agitar el medicamento 1. Disolver el que mantenga el
1. Administrar siempre
si su presentacin es en medicamento en un comprimido debajo de la
con lquidos
suspensin lquido lengua, hasta que se
disuelva totalmente
2. En pacientes con
dificultad para la 2. Dosificar mediante la 2. Remover con la
2. No administrar nada
deglucin triturar la jeringa los jarabes que no cuchara y no administrar
por va oral hasta
medicacin y disolverla se presenten en dosis hasta que la dilucin sea
transcurridos 10 minutos
en un lquido unitarias uniforme

15 00 10 - PREPARACIN Y ADMINISTRACIN DE MEDICACIN POR VA TPICA
(POMADAS, GELES, ANTISPTICOS)
1 DEFINICIN:
Conjunto de actividades encaminadas a aplicar la medicacin tpica, conociendo la tcnica adecuada y siendo
capaces de prevenir posibles complicaciones.
2 OBJETIVO:
Aplicar las dosis prescritas de medicamentos por va tpica con fines teraputicos

Batea
Medicacin prescrita
Gasas estriles y vendas
Guantes
Depresores estriles
Pinzas de Kcher
Solucin para limpiar la zona

Al paciente:
Descubrir la zona afectada
Personal sanitario:
Comprobar:
- Alergias
~ Frmaco correcto
~ Dosis correcta
~ Hora correcta
~ Va correcta
~ Paciente correcto
Lavarse las manos
Ponerse los guantes
Aplicar la cantidad de pomada o gel sobre la zona afectada
Extender con el depresor o el guante de masaje, si est indicado
Si es antisptico, extenderlo con una torunda ayudada con las pinzas

Comprobar:
Nombre del paciente
Medicacin prescrita en hoja de tratamiento
Cerciorarse de que el paciente no es alrgico
7 OBSERVACIONES:
Cuando hay lesiones cutneas ponerse guantes estriles
Si el aspecto de la cura es anmalo, avisar al mdico

Firmar en los registros de enfermera la medicacin administrada y anotar el aspecto de la cura.

15 00 11 - INSTILACION DE GOTAS OTICAS

Administracin de gotas en el oido.
2 OBJETIVO:
Aplicar una medicacin en el canal auditivo

Batea
Gotas ticas
Gasas estriles
Cuentagotas
Algodn
5 5 ACCIONES (Intervenciones de enfermera, desarrollo cronolgico)

Lavado de manos
Guantes monouso
Informar al paciente de lo que se le vamos a hacer
Colocar al paciente sentado o tumbado con la cabeza inclinada
hacia el lado opuesto al que se van a instilar las gotas
Cargar en el cuentagotas la cantidad prescrita
Enderezar el canal del odo tirando del pabelln auricular hacia
atrs y hacia arriba
Instilar las gotas
Colocar el algodn si precisa

Preguntar al paciente si es alrgico
Comprobar datos del paciente y medicacin prescrita
7 OBSERVACIONES
Evitar que el extremo del cuentagotas tome contacto con el pabelln auricular
No ejercer presin

Anotar incidencias detectadas en la Hoja de Evolucin de Enfermera
Registrar la medicacin administrada

15 00 12 - INSTILACION DE GOTAS NASALES
1 1 DEFINICIN DEL PROCEDIMIENTO:

Aplicacin de gotas en fosas nasales.
2 OBJETIVO:
Administracin de las dosis de gotas prescritas, con fines teraputicos en las fosas nasales

Batea
Gotas
Pauelos de papel

Comprobar:
- Alergias
~ Frmaco correcto
~ Dosis correcta
~ Hora correcta
~ Va correcta
~ Paciente correcto
Lavado de manos
Guantes monouso
Informar al paciente de lo que se le va hacer
Indicarle que se suene la nariz
Colocar la cabeza del paciente inclinada hacia atrs
Decirle que respire por la boca
Instilar las gotas
Mantenerle durante cinco minutos aproximadamente en la posicin indicada.
6 PRECAUCIONES Y SUGERENCIAS, DURANTE EL PROCEDIMIENTO

Comprobar datos del paciente y medicacin prescrita
7 OBSERVACIONES:
Indicar al paciente que no se suene
La medicacin ser de uso individualizado

Anotar incidencias detectadas en la Hoja de Evolucin de Enfermera

15 00 13 - MEDICACIN OFTLMICA (POMADAS Y COLIRIOS)
Actividad de enfermera que incluye el conocimiento de los medicamentos de uso oftlmico, as como del
proceso de la instalacin de colirios y la aplicacin de pomadas en el ojo.
2 OBJETIVO:
Realizar de manera correcta la aplicacin de frmacos oftlmicos, que puede ser para fines
teraputicos o diagnsticos en las dosis y horarios indicados.
Distinguir las principales caractersticas de los medicamentos oftlmicos y sus efectos tras la
aplicacin.

Enfermera/o.
Auxiliar de enfermera
Jabn para el lavado de manos.
Gasas estriles.
Guantes de un solo uso.
Colirio y/o pomada oftlmica.
Ampolla de suero fisiolgico si procede.
Bolsa para residuos o batea.

Colirios:
Comprobar la identidad del paciente.
Comprobar el nombre del colirio.
Proceder al lavado de manos con agua y jabn.
Agitar el frasco del colirio cuando este indicado.
Informar del procedimiento al paciente
Poner al paciente en la postura adecuada, colocndole con la cabeza inclinada hacia atrs
sin forzar el cuello.
Indicar al paciente que mire hacia arriba.
Coger una gasa y bajar el parpado inferior para formar un
saco y dejar caer la cantidad de colirio deseada
presionando la parte flexible del envase evitando la
cornea.
Dejar cerrado el ojo 1 2 minutos.
Tener la precaucin de no tocar con el borde del colirio
ninguna superficie del globo ocular, parpados o pestaas.
Limpiar con una gasa estril el lquido sobrante.
Si el colirio es para teir, se echan a continuacin unas
gotas de suero fisiolgico y limpiar lo sobrante.
Quitarse los guantes
Lavarse las manos con agua y jabn una vez finalizada la instilacin.
Pomadas:
Lavado de manos con agua y jabn.
Comprobar la identidad del paciente.
Comprobar el nombre de las pomadas.
Colocar la cabeza del paciente hacia atrs.
Separar el parpado inferior para formar un saco y aplicar una
tira delgada de pomada o una cantidad del tamao de un
grano de arroz. Para desprender el filamento de pomada se
debe rotar el tubo.

Cerrar suavemente los ojos y mantenerlos as 1 2 minutos, dando un ligero masaje.
Limpiar con una gasa la pomada sobrante.
Evitar contaminar la pomada procurando que no entre en contacto con ninguna superficie
incluida la superficie ocular.
Despus de utilizar la pomada, limpiar la punta del tubo con una gasa estril y mantenerlo
cerrado.
Lavarse las manos con agua y jabn.

Tener informacin de las posibles alergias del paciente antes de aplicar la medicacin oftlmica.
No se deben compartir los colirios con otras personas especialmente cuando se trate de
enfermedades infecciosas como la conjuntivitis.
El gotero del frasco no debe contactar con ninguna superficie.
Deben preservarse de la luz y guardarse en sitio fresco y seco.
Guardar en nevera cuando lo requiera la medicacin (segn instrucciones).
Tener en cuenta la fecha de caducidad y el tiempo de conservacin una vez abierto el frasco de
colirio o el tubo de pomada.
Si se ha de aplicar ms de un medicamento oftlmico, se administrarn con una diferencia de 5-10
minutos para evitar que la segunda aplicacin arrastre a la primera. Si coinciden colirio y pomada,
se pondr primero el colirio. Esperar 30 minutos entre pomada y pomada.
Cuando no queremos que un colirio sea absorbido demasiado por el organismo, presionaremos con
el dedo el ngulo interno del ojo, tapando el lagrimal durante 1-2 minutos.
Despus de su uso, cerrar perfectamente el envase.
Eliminar los colirios y pomadas al finalizar el tratamiento.
Mantener los colirios y pomadas fuera del alcance de los nios.
Las pomadas oftlmicas no deben utilizarse para otros usos.
Anotar la fecha en la que se abre el colirio.
Si se produce el olvido de una dosis, comenzar tan pronto como se recuerde y seguir con el
tratamiento habitual.
7 OBSERVACIONES
Identificacin de los colirios:
Existe un cdigo internacional de identificacin de colirios que asocia el color del tapn o
de la caja, con el efecto del frmaco.
- Anestsico: amarillo
- Midritico: rojo
- Mitico: verde
- Corticoide: ocre
El picor/escozor en el ojo durante unos minutos tras la aplicacin de colirios o pomadas oftlmicas
es normal.
Tras la aplicacin de algunos colirios o pomadas oftlmicas y mientras duras su efecto la visin
puede tener alguna alteracin, por lo que algunas actividades de la vida diaria no podrn realizarse.
No aplicar ningn medicamento en los ojos si la etiqueta no indica especialmente para uso
oftlmico

Anotar en los registros de enfermera la tcnica realizada y las incidencias si las hubiera.
Comprobar siempre:
La identidad del paciente
Nombre del frmaco
Alergias

FARMACOLOGA OCULAR. ALGUNAS CARACTERISTICAS DE LAS MEDICACIONES USADAS EN
OTALMOLOGIA.
Colirios:
Son la forma ms frecuente de tratamiento local. Son fciles de aplicar y crean pocos problemas de
toxicidad. Su principal inconveniente radica en el escaso tiempo que permanecen en el ojo.
Pomadas:
Se utilizan para incrementar el tiempo de contacto del medicamento con el ojo (denominado tiempo de
resistencia). Alteran momentneamente la visin por crear una pelcula oleosa sobre la crnea.
Geles:
Tienen la misma finalidad que las pomadas, pero no llevan grasa.
EFECTOS SISTEMICOS DE LOS FARMACOS APLICADOS LOCALMENTE A NIVEL OCULAR.
Midritico-ciclopjicos:
Los ms utilizados son:
La Atropina, es de accin lenta, pero muy duradera. Existe la posibilidad de que se
produzca un cuadro de intoxicacin, caracterizado por, Postracin, Vmito, Hipertermia,
Taquicardia, Sequedad de Piel y Mucosas.
Ciclopentolato, alcanza su accin mxima en 45-60 minutos y su efecto es ms breve que la
atropina. Puede producir alteraciones como: comportamientos psicticos, alucinaciones,
alteraciones de la motricidad, desorientacin, excitabilidad, somnolencia, etc.
Fenilefrina, es un midritico cuyo uso se ha reducido mucho por sus efectos secundarios,
tras haberse introducido la tropicamida como eficaz sustitutivo. Puede producir.
Taquicardias y elevaciones de la presin arterial, que en algunos casos, han desencadenado
IAM e incluso la muerte.
Antiglaucomatosos.
Mitico, el ms representativo es la Pilocarpina, puede producir nauseas, vmitos,
trastornos gstricos y sudoracin profusa.
A-adrenrgicos, el ms utilizado es la Epinefrina puede dar intolerancia local como
sensacin de cuerpo extrao.
B-bloqueantes, el ms utilizado es el Timolol, puede producir hipotensin y bradicardia.
Tener precaucin en pacientes con enfermedades del SNC, psiquiatritas y
cardiovasculares.
Anestsicos:
Se utilizan en forma de colirio o en infiltraciones, para realizar exploraciones oculares o
intervenciones.
Son frmacos de utilizacin exclusiva del mdico. Muchos anestsicos llevan asociado un
vasoconstrictor (adrenalina) para incrementar la duracin de su efecto.
Antibiticos:
A nivel de conjuntiva decrece rpidamente por lo que deben emplearse con mucha
frecuencia.
Crean resistencias por su uso indiscriminado.
Alteran la flora normal de la conjuntiva.

15 00 14 - ADMINISTRACIN DE MEDICACIN POR VA RECTAL

Administracin de medicacin por va rectal.
2 OBJETIVO:
Preparar y administrar al paciente el tratamiento prescrito por el facultativo, por va rectal y dosis y horarios
indicados.

Guantes
Gasas
Esponja
Jabn
Vaselina o lubricante hidrosoluble.
Pomadas
Supositorio
Enemas medicamentosos

Informar al paciente de lo que le vamos a hacer y pedir su colaboracin
Comprobar:
- Alergias
~ Frmaco correcto
~ Dosis correcta
~ Hora correcta
~ Va correcta
~ Paciente correcto
Lavado de manos
Colocar al paciente en posicin de Sims (decbito lateral izquierdo con ambas piernas flexionadas),
cubrindole y dejando al aire las nalgas
Examinar el estado del ano y realizar la higiene de la regin anal si procede.
Extraer el supositorio o cnula del envase y lubricar el extremo
Separar las nalgas del paciente, con la mano no dominante
Con la mano dominante introducir suavemente el supositorio o cnula, a travs del ano, a la vez que
se indica al paciente que respire lenta y profundamente por la boca y que relaje el esfnter.
Indicar al paciente que retenga el supositorio medicacin 20 minutos
Limpiar la zona anal con gasas
Colocar al paciente en posicin cmoda con fcil acceso al timbre, para que solicite ayuda si precisa
la cua o ir al bao
Retirar todo el material utilizado

Comprobar si se puede administrar este tipo de medicacin o hay algo que lo impida
Sugerirle o procurar que el recto este libre de heces.

7 OBSERVACIONES
Los enemas medicamentosos se deben administrar antes de las comidas, con el fin de evitar el
aumento del peristaltismo
Si es necesario administrar un supositorio de una dosis menor al preparado comercial cortarlo para
obtener la dosis exacta.
8 CRITERIO PARA EVALUACIN

Registrar Incidencias detectadas en la Hoja de Evolucin de Enfermera

15 00 15 - ADMINISTRACIN DE MEDICACIN POR VA VAGINAL

Administracin de medicacin por va vaginal
2 OBJETIVO:
Preparar y administrar al paciente la medicacin prescrita por va vaginal en dosis y horarios indicados, con
una correcta higiene

Guantes desechables
Jabn antisptico
Batea
Toalla
Lubricante
Medicacin prescrita
Compresas tocolgicas
5 ACCIONES (Intervenciones de enfermera, desarrollo cronolgico:

Informar al paciente de lo que le vamos a hacer
Comprobar:
- Alergias
~ Frmaco correcto
~ Dosis correcta
~ Hora correcta
~ Va correcta
~ Paciente correcto
Lavado de manos
Colocar a la paciente en posicin de litotoma y ponerle la cua.
Realizar la higiene de los genitales.
Separar los labios mayores con una gasa y localizar el orificio vaginal
Introducir el vulo vaginal lubricado o el aplicador de 5 a 7 cm.
Retirar la cua y poner una compresa tocolgica a la paciente.
Dejar a la paciente en posicin cmoda y adecuada, permitiendo el fcil acceso al timbre y objetos
personales
Retirar todo el material utilizado

Comprobar si se puede administrar este tipo de medicacin o hay algo que lo impida
Sugerirle la necesidad miccionar antes de administrar la medicacin.
7 OBSERVACIONES:
Indicar a la paciente que no se levante inmediatamente.
8 CRITERIO PARA EVALUACIN

Registrar Incidencias detectadas en la Hoja de Evolucin de Enfermera

15 00 16 - HEPARINIZACIN DE VAS VENOSAS

Conjunto de actividades encaminadas a mantener un acceso venoso en pacientes que precisan recibir
medicacin I.V. pero no perfusin continua de lquidos
2 OBJETIVO:
Mantener una buena permeabilidad del acceso venoso mediante la administracin de productos que eviten la
formacin de cogulos

Enfermera/o
Batea
Guantes desechables
Heparina preparada 20 ui/ml (Fibrilin) o dilucin de Heparina
Na al 1% (1 cc de Heparina Na 1% en 100 de Suero Salino
0,9%)
Jeringas, agujas y tapones estriles
Bolsa de residuos y contenedor especfico
Jeringas precargadas de suero fisiolgico

Lavado higinico de manos
Administrar suero fisiolgico para eliminar la solucin anterior y prevenir la mezcla de medicacin.
La cantidad de suero depender del tipo de catter:
Catter perifrico 2 ml
Catter central 4 ml
Administrar los frmacos o realizar la extraccin de sangre, para lo cual habr que desechar los
primeros 3 5 ml ya que estarn diluidos
Inyectar suero fisiolgico para el lavado del catter (2 ml si es perifrico y 4 ml si es central)
Administrar la Heparina para prevenir la formacin de cogulos en el interior del catter y en su
punta

La heparinizacin de las vas venosas se realizar c/24 horas y como mximo cuatro veces al da si
es preciso para administrar medicacin. Se realizar con heparina ya preparada (20 ui/ml Fibrilin)
o se realizar la dilucin a partir de heparina Na al 1%
Heparina Na al 1% 1000 ui/ml. Se realiza la siguiente dilucin:
1cc de Heparina Na en 100 cc de Suero Fisiolgico. Resultando una dilucin final de 10
ui/ml

Finalmente se administrar por los catteres centrales y perifricos cantidades iguales que
las indicadas con la heparina sin diluir (Fibrilin): 20 ui/ml
El tiempo de conservacin a temperatura ambiente de la Heparina Na diluida en 100 cc de
suero salino es de 3 semanas en recipiente de plstico
7 OBSERVACIONES:
La heparinizacin est contraindicada en pacientes con trastornos de la coagulacin o hemorragia
incontrolada, en este caso, se emplear la salinizacin.
En pacientes peditricos, en general, se utiliza la salinizacin
Inyectar en cada va 5 ml de Suero Fisiolgico y a continuacin:
Tipo de catter Va Mantenimiento Volumen
1-2 cc cada vez que se

Palomilla Va Perifrica S. Fisiolgico
utiliza o cada 48 horas
Intrnula 1-2 cc cada vez que se

Va Perifrica S. Fisiolgico
Venocath/Abocath utiliza o cada 48 horas
Catter para va central y Heparina 20 ui/ml 3 cc cada vez que se

Drum
acceso perifrico (Fibrilin) utiliza o cada 48 horas
Catter para va central 1 cc en cada luz cada vez

Heparina 20 ui/ml
Catter central de 1, 2 o 3 vas para que se utiliza o cada 48
(Fibrilin)
subclavia o yugular horas
Catter tunelizado 2 cc en cada luz cada vez
Heparina 20 ui/ml
Hickman subcutneo de 1, 2 o 3 que se utiliza o cada 4
(Fibrilin)
luces das
Tienen un reservorio de
Heparina 20 ui/ml 5 cc cada vez que se
Port-a-cath membrana situado debajo
(Fibrilin) utiliza o cada mes
de la piel
1-2 cc en cada luz cada
Catter semirrgido de Heparina 20 ui/ml
Catter Dilisis vez que se utiliza o cada
gran calibre para afresis (Fibrilin)
48 horas

La tcnica realizada
La frecuencia
Localizacin y tipo de catter
Especificar si se ha salinizado o heparinizado
Las complicaciones si las hubiera

15 00 17 - MUCOSITIS
1 DEFINICIN:
Estado en el que el individuo experimenta una alteracin en la integridad del tegumento de las
mucosas.
Inflamacin de la boca y del tracto gastrointestinal.
2 OBJETIVO:
Mantener la boca, dientes y encas en buen estado.
Evitar ulceraciones e infecciones.
Eliminar olores desagradables.
Disminuir o eliminar sensacin de sed.
Favorecer el deseo y disfrute de los alimentos.

Enfermera y auxiliar de enfermera.
Cepillo de cerdas suaves.
Seda dental.
Colutorios Cariax y Oraldine, Coca-cola.
Solucin mucositis, segn protocolo oncologa o hematologa.
Vasos desechables.
Rionera.
Toallas.
Guantes no estriles.
Hisopo (depresor y gasas).
H2 O2, con agua fra (en caso de sangrado).
Aspirador y sondas de aspiracin.
Caja para dentadura.
5 ACCIONES:
Al paciente:
Informar al enfermo de la atencin que se le va a prestar. Colocarle adecuadamente.
Debe tener conocimiento del material y las tcnicas a realizar en el paciente afecto de
mucositis.
Colocar al paciente en decbito lateral con elevacin de la cama 45.
Colocarle una toalla alrededor del cuello.
Si el paciente se vale por si mismo se cepillar l los dientes, y se enjuagar con agua,
solucin antisptica y/o solucin de mucositis; limpiando lengua y paladar.
En caso de no valerse por si mismo, la anterior accin descrita la realizar la enfermera y/o
auxiliar de enfermera.
Las gasas y materiales usados se depositan en la rionera.
Secarle los labios con una gasa y aplicar crema hidratante.

Mantener la posicin adecuada para el procedimiento.
Asegurarse de que el aspirador funcione correctamente.
7 OBSERVACIONES:
Si el paciente lleva prtesis dental no fija, la enfermera deber ayudarle a quitarla con los guantes
puestos. La prtesis se coloca en una caja especfica para la dentadura y a continuacin se realiza la
higiene de la boca.
La prtesis se limpia con cepillo y solucin desinfectante.

Valorar cada 24 horas el estado de las lesiones de la mucosa oral (utilizando una escala de
valoracin).
Registrar el procedimiento en el registro de enfermera.

Tcnicas de Enfermera

16 00 01 - CATTER VENOSO PERIFRICO, INSERCIN

Consiste en la canalizacin de una vena perifrica mediante un catter de longitud corta que permite acceder al
torrente sanguneo con fines diagnsticos o teraputicos.
2 OBJETIVO
Mantener un acceso venoso con fines teraputicos.
Administracin de medicamentos.
Restituir el equilibrio cido-base.
Restituir agua, electrolitos, nutrientes, caloras, etc, en pacientes con carencias o con un aporte
inadecuado por boca.
Transfusin de productos sanguneos, eritrocitos, plasma, etc.
Mantener un acceso venoso con fines diagnsticos y en caso de emergencia

Enfermero/a.
Gasas estriles.
Esparadrapo hipoalergnico.
Antisptico.
Llave de tres pasos
Apsito estril.
Sistema de gotero.
Solucin a perfundir.
Jeringa precargada de S.F.
Batea.
Contenedor para objetos punz cortantes.
Soporte de gotero, con ruedas si el paciente deambula.
Registro de enfermera.
Catter de venopuncin de longitud corta

Identificar al paciente.
Informar al paciente de la tcnica a realizar y pedir su colaboracin.
Conseguir un ambiente de tranquilidad e intimidad.
Colocar al paciente en la posicin ms cmoda segn la zona que hayamos elegido.
Seleccionar la vena atendiendo a: Estado de las venas, solucin a perfundir, velocidad de perfusin,
edad del paciente, duracin del tratamiento.
Preparar el material que vamos a utilizar.
Lavado de manos higinico.
Conectar la llave de tres vas y el sistema de perfusin con la solucin a perfundir, purgar todo el
equipo par evitar la presencia de burbujas de aire en el recorrido.
Elegir el catter.
Seleccin de la zona y lugar de insercin del catter.
Colocar el compresor o torniquete aproximadamente a 15 cm. por encima del lugar de insercin.
Colocarse los guantes no estriles.
Palpar la vena con los dedos ndice y medio de la mano no dominante y observar la vena adecuada
para la cateterizacin.
Limpiar la piel de restos orgnicos si los hubiera. Aseptizar la zona de insercin con antisptico,
mediante movimientos circulares desde la zona de insercin hacia fuera; dejar actuar, no volver a
palpar la zona.

Coger el catter a insertar con la mano dominante y con la mano no dominante sujetaremos el
miembro, al tiempo que con el dedo pulgar traccionamos la piel, para fijar la vena.
En este momento previo a la puncin le pediremos al paciente que no se mueva.
Insertar el catter con el bisel hacia arriba, perforando la piel con un ngulo entre 10 y 45 segn
profundidad de la vena, bien sobre ella o al lado en busca de
esta. Perforando suavemente la vena aparecer reflujo de
sangre, que veremos en la cmara de reflujo del catter, iremos
poniendo el catter paralelo a la piel para evitar perforar la
vena por el otro lado.
Introducir toda la unidad 2mm ms para asegurar que la punta
del catter tambin est en la vena. Retirar el torniquete y hacer
progresar el catter hasta su zona distad, no debe notarse
resistencia. Nunca reinserte el fiador en la cnula.
Con la mano no dominante presionar por encima del punto de insercin, para evitar la salida de
sangre; poner una gasa bajo el extremo distal del catter.
Retirar el fiador, desechndolo inmediatamente en un
contenedor rgido para material punzante.
Comprobar que el catter est en la luz de la vena aspirando
con una jeringa y lavando con 2 3 cc de SF. Si conectamos
perfusin continua con SF sin aadir medicacin, podemos
tambin hacer la comprobacin bajando la botella de solucin
por debajo del nivel de insercin, dnde refluir sangre en las
tuberas en caso de estar dentro de la vena. Observaremos que
no existe extravasacin (aparicin de un abultamiento ante la salida de lquido de la vena).
Conectar la llave de tres vas o el sistema de perfusin purgado al catter.
La solucin deber estar colgada en un soporte 60cm. por encima del lugar de puncin, si cae por
gravedad.
Si han quedado restos de sangre en el lugar de la zona de venopuncin, lo limpiaremos bien con S.F.
y luego con antisptico.
Colocar una gasa estril debajo de la conexin catter-equipo para evitar lesiones en la piel.
Aplicacin de un apsito estril encima del punto de puncin, anotando en l da y hora de
insercin.
Fijacin del sistema de infusin a la piel, con cinta adhesiva hipoalergnica para evitar tirones y
salida accidental del catter; si procede inmovilizaremos el miembro con una frula en posicin
anatmica.
Retirar el resto de material de desecho y quitarse los guantes.
Fijacin del ritmo de infusin establecido por el mdico.
Observacin del buen funcionamiento en cada turno
Orientacin y educacin al paciente y familia de cmo moverse y seguir con su actividad, de que
nos alerte ante signos de desconexin, manchado del apsito, dolor, enrojecimiento, extravasacin o
ausencia de goteo.
Lavado de manos.
Registro del procedimiento, especificando, fecha, hora, nmero de calibre del catter y si ha existido
alguna incidencia durante el proceso.

Falta de cooperacin del paciente (nerviosismo ante la puncin, edad, agitacin, desorientacin
secundaria a la patologa o estado de salud del paciente).
Con respecto al lugar de insercin:
Las venas ms utilizadas para tratamiento IV son: dorsales metacarpianas, radial, cubital,
baslica, ceflica, y epicraneales en neonatos. Evitar las venas de MMII por riesgo de
trombosis, y en el caso de ser imprescindible por la urgencia, debemos canalizar nueva va
en el miembro superior en cuanto podamos.
No emplear la extremidad afectada en un paciente al que se le ha practicado una extirpacin
ganglionar (mastectoma).
Evitar en lo posible la extremidad afectada por un A.V.C.

No utilizar las venas de un miembro con fstulas arteriovenosas, quemaduras, lesiones
cutneas, zonas esclerosadas y doloridas.
Asegurarse de que el punto de insercin no dificulta las actividades diarias del paciente.
Evitar en lo posible prominencias seas, reas de flexin y canalizar el miembro dominante.
Ante la existencia de vello en la zona de insercin no rasurar, cortar el vello para evitar
producir microlesiones cutneas.
En cada intento de insercin utilizar un catter nuevo.
7 OBSERVACIONES
Correcta permeabilidad de la va y adecuada entrada de solucin a perfundir en el torrente circulatorio.

Registrar en la hoja de enfermera, hora, fecha, calibre del catter, localizacin y problemas que hubo durante la
venopuncin.

16 00 02 - CATTER VENOSO PERIFRICO MANTENIMIENTO
1 DEFINICIN
Actividades destinadas a mantener el catter permeable, asptico y evitar posibles alteraciones locales o
sistmicas en el paciente, derivadas de la terapia intravenosa.
2 OBJETIVOS
Evitar la aparicin de alteraciones debidas a la inadecuada manipulacin del catter venoso y
conexiones.
Prevenir infecciones.
Mantener el catter permeable.
Detectar precozmente complicaciones derivadas del tratamiento intravenoso.
Asegurar el cumplimento adecuado del tratamiento prescrito.
Mantener lo ms asptica posible la zona de insercin del catter y conexiones.
3 PERSONAL
Enfermero/a.
4 MATERIAL
Esparadrapo hipoalergnico.
Apsito estril.
Antisptico.
Jeringas precargadas de S.F.
Gasas estriles.
Sistema de gotero. Llave de tres pasos, alargadera.
Batea para residuos.
Contenedor para material punzante.
Registros de enfermera.

Informar al paciente de lo que vamos a hacer y pedir su colaboracin.
Colocar al paciente en la posicin ms cmoda.
Preservar su intimidad.
Preparar el material que vamos a utilizar.
Lavado de manos.
Nos pondremos guantes no estriles.
Vigilancia diaria de la zona perivenosa, de localizacin del catter y trayecto venoso, sin destapar el
apsito, mediante palpacin, para establecer o no la existencia de dolor, signos de infeccin o
extravasacin.
Vigilar la correcta fijacin del catter en pacientes agitados o que se mueven mucho, para evitar
extraccin del catter y extravasacin.
Cambio de apsito siempre que est manchado,
despegado o hmedo, limpiando previamente con
antisptico la zona de insercin del catter.
Fechar la revisin del catter en el apsito. Los
apsitos transparentes pueden durar toda la vida del
catter, los de gasa que no permiten la visualizacin
deben cambiarse cada 48h.
Cambiar sistemas de gotero, llaves de tres pasos y
alargaderas c/72h y siempre que estn manchadas de
sangre; en Nutricin parenteral el cambio lo haremos
c/24h y en solucin de Dextrosa c/12h.

Evitar acodaduras en las lneas de perfusin, que puedan producir obstrucciones.
Ante signos de inflamacin, infeccin o inadecuado funcionamiento de la terapia intravenosa,
proceder a la retirada del catter y buscar otra localizacin para otro nuevo catter.
Limitar en lo posible el nmero de llaves de tres pasos. Debemos desinfectar la entrada antes y
despus de su uso. Mantener siempre puestos los tapones de las llaves de tres pasos. Evitar al
mximo las desconexiones del sistema, utilizando cada vez un tapn estril. El uso de sistemas
cerrados evita riesgos de reflujos y desinfectndolo antes de su uso disminuye riesgo de infeccin.
Controlar que la terapia transcurre tal y como se ha pautado.
En perfusiones intermitentes, lavar el catter tras su utilizacin con Suero Fisiolgico para mantener
la permeabilidad.
Desechar el material punzante en el contenedor.
Recoger el material.
Dejar al paciente en la posicin ms cmoda
Retirarse los guantes.
Lavado de manos.
Registrar en la hoja de enfermera el procedimiento, fecha, hora e incidencias.

Extremar medidas de asepsia, tanto en los cuidados del punto de insercin y cambio de apsito,
como en los cambios de sistemas de perfusin, alargaderas y llave de tres pasos.
Siempre que se cambie el apsito se aseptizar la zona de insercin del catter.
Toda manipulacin se har previo lavado de manos y con guantes no estriles.
Observar signos inflamatorios y si aparece fiebre de origen desconocido, se cambiar la va
perifrica, sistema y conexiones por completo.
Fijar bien el catter y sistema de perfusin sin comprimir demasiado, para no dificultar el retomo
venoso; si el paciente est agitado, asegurar las zonas de puncin con frulas almohadilladas.
Si se administra infusin intermitente se limpiar el catter adecuadamente, dejndolo permeable
para el siguiente uso.
Si se necesita utilizar una va perifrica durante tiempo prolongado deben realizarse cambios
peridicos de la cnula c/72-96 horas para reducir tanto el riesgo de infeccin como la incomodidad
del paciente, asociados a la flebitis(recomendaciones de la CDC).
Las cnulas colocadas en situaciones de urgencia y sin las adecuadas medidas de asepsia deben ser
reemplazadas tan pronto como sea posible antes de las 48 horas.
7 OBSERVACIONES
Correcta terapia intravenosa.
Ausencia o baja tasa de bacteriemias asociadas a catteres intravasculares.
Ausencia de complicaciones (flebitis mecnica como consecuencia de una mala fijacin del catter
o un catter no apropiado al calibre de la vena...).
Confort del paciente.
8 CRITERIOS DE EVALUACIN
Registrar en la hoja de enfermera los cambios de apsitos, sistemas de gotero, conexiones, cambio
de catter y motivo y tipo de administracin si es de forma continua o intermitente.
Registrar posibles problemas en la perfusin e intervenciones llevadas a cabo.

16 00 03 - CATTER VENOSO CENTRAL, INSERCIN

Consiste en la insercin de un catter en un gran vaso dejando la punta del mismo en vena cava superior o
inferior, justo en la entrada de la aurcula derecha, con fines teraputicos o diagnsticos. Se implantan en
subclavia, yugular interna o femoral.
2 OBJETIVO
Medicin de presiones y gasto cardiaco.
Proporcionar una va para tratamiento intravenoso prolongado.
Perfusin de drogas vasoactivas, soluciones hipertnicas (Nutricin Parenteral Total) o soluciones
irritativas (CIK).
Canalizacin de una va venosa una vez agotado el capital venoso perifrico o cuando no se puede
conseguir un acceso perifrico, con el fin de administrar frmacos, fluidos o hemoderivados.
Administracin de distintas sustancias sin problemas de incompatibilidad entre ellas.

Mdico y enfermero/a.
Antisptico.
Anestsico local.
Jeringas de 5-10 ml y agujas.
Gasas estriles.
Cinta adhesiva.
Apsito estril.
Catter central segn eleccin del facultativo.
Guantes estriles y no estriles.
S. F. y suero heparinizado. Jeringas precargadas.
Hoja de bistur.
Tallas o paos de campo estriles.
Gorro.
Mascarilla.
Bata estril.
Seda con aguja curva de 0-1.
Sistema de gotero ya purgado y con el extremo distal protegido con la tapa protectora para mantener
la mejor asepsia.
Llaves de tres pasos. Vlvulas de sistema cerrado.
Alargadera de gotero.
Equipo de curas con porta para sutura.
Contenedor rgido para desechar material punzante.
Bolsa de eliminacin de residuos.

Identificar al paciente.
Informar al paciente del procedimiento, de su finalidad y pedir su colaboracin durante la puncin,
haciendo la maniobra de Vasalva, para disminuir el riesgo de embolia (la maniobra de Vasalva
ocurre cuando el paciente respira profundamente y luego puja como si estuviese defecando, esto
provoca aumento de la presin intratorcica e impide el retomo venoso al corazn)
Crear un ambiente de tranquilidad e intimidad.
Dejar al descubierto la zona donde se va a localizar el catter.
Colocar al paciente en la posicin ms adecuada en cada abordaje:

Vena subclavia, colocaremos al paciente en posicin Trendelemburg con los brazos
paralelos, con un rodete de sbana o almohada debajo de los hombros y con la cabeza
girada hacia el lado contrario a la vena elegida.
Vena yugular, lo colocaremos en posicin decbito supino y con la cabeza girada hacia el
lado contrario a la vena a canalizar.
Vena femoral, la posicin ser decbito supino con la pierna ligeramente separada y con un
rodete de sbana debajo de la regin lumbar.
Preparar la solucin a infundir y el resto del material y traslado al lado del paciente.
Lavado de manos.
Colocarse los guantes no estriles.
Higiene de la zona con agua y jabn.
Aplicaremos antisptico en la zona a insertar el catter con movimientos circulares de dentro hacia
fuera y dejar actuar el antisptico.
Colaborar con el mdico para preparar el campo estril.
Facilitar al facultativo el material necesario para el desarrollo del procedimiento.
Una vez canalizada la va y fijado con sutura el catter a la piel, lavar con S.F. para asegurar
permeabilidad, conectar la perfusin, observando que no existe problema a su entrada. Limpiar con
antisptico la zona de insercin y si existieran restos de sangre los limpiaremos previamente con
suero salino y cubrir con apsito estril.
Si la va no se va a utilizar para fluidoterapia se lavar con suero salino heparinizado, o en el caso de
ser un catter multilumen la luz que no se utilice la heparinizaremos para dejarla permeable.
Fijar bien el catter, a pesar de la sutura, y sistema para que no traccione; colocar sobre cinta
adhesiva la fecha de instalacin.
Retirar el material punzante en el contenedor y eliminar el resto de material de desecho
adecuadamente.
Asegurar la confortabilidad del paciente.
Lavado de manos.
Comprobar que el ritmo de infusin es el establecido en el tratamiento.
Orientacin y educacin al paciente y familia de cmo moverse con cuidado para evitar la salida del
catter mediante tirones o movimientos bruscos y que nos avisen ante molestias en la zona de
insercin o alrededor del catter, apsito sucio, hmedo o despegado, ante dificultad respiratoria o
ausencia de goteo de la perfusin.
Cursar RX de control de situacin del catter.
Registro del procedimiento, especificando, fecha y hora, tipo de catter y si ha existido alguna
incidencia durante el procedimiento y realizar control de frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria
y presin arterial las primeras horas

Hemorragia.
Hematoma.
Neumotrax (en la canalizacin de la subclavia y yugular)
Parada cardiorrespiratoria durante la canalizacin, arritmias cardiacas (la enfermera debe vigilar la
F.C., F.R., color de los labios, saturacin de oxigeno y tener amb y toma de oxigeno preparada.

En el caso de puncin accidental de la arteria femoral, efectuar compresin de la zona durante 5-10
minutos y vigilancia de la zona.
Extremar las medidas de asepsia, utilizando mecanismos de barrera (mascarillas, guantes estriles,
paos y batas estriles) ya que la contaminacin de un catter venoso central y la proliferacin en la
luz del mismo o fuera de ella, pueden ir desde una infeccin localizada en el vaso que ocupa el
catter, hasta la sepsis por diseminacin de la infeccin a nivel sistmico.
Presentar apoyo al paciente, tranquilizarle y explicarle las sensaciones que va a sentir.
Al terminar levantar la cabecera de la cama para reducir la presin venosa (en caso de la
cateterizacin yugular o subclavia) durante las seis primeras horas.
Observacin rigurosa del paciente, para detectar signos y sntomas de posibles complicaciones
postcanalizacin: neumotrax, hematoma, arritmias, mala irrigacin.
Administracin de analgesia si lo precisa el paciente.
7 OBSERVACIONES
Correcta colocacin del catter con ausencia de signos de complicaciones.
Bienestar del paciente tras la tcnica y bajo nivel de estrs.
Correcta entrada de la terapia intravenosa en el torrente circulatorio.

Anotar en la hoja de enfermera: fecha, hora, tipo de catter colocado, zona de insercin as como si existieron
complicaciones durante o despus de la insercin.

16 00 04 - CATTER VENOSO CENTRAL MANTENIMIENTO
1 DEFINICIN
Consiste en una serie de cuidados del catter venoso central, para mantenerlo permeable y asptico.
2 OBJETIVOS
Prolongar la permanencia del catter en las mejores condiciones posible, detectando precozmente
complicaciones derivadas de la terapia intravenosa.

Enfermero/a
Antisptico.
Apsito estril .
Gasas estriles.
Guantes no estriles y estriles.
Paos estriles.
Mascarillas.
Llaves de tres pasos. Vlvulas de sistema cerrado.
Equipo de fluidoterapia.
Suero fisiolgico. Jeringas precargadas.
Suero fisiolgico heparinizado./Fibrilin
Jeringas y agujas. Jeringas y agujas de seguridad.
Cinta adhesiva o esparadrapo hipoalrgico
Caja de curas. Batea
Tubo estril para toma de muestras.
Bolsa de eliminacin de residuos.
Informar al paciente de lo que vamos a realizar y pedir su colaboracin.
Preservar la intimidad y seguridad del paciente.
Colocar al paciente en posicin cmoda.
Preparacin del material que vamos a utilizar y traslado de este junto al paciente
Lavado de manos.
Colocarse guantes no estriles.
Retirar el apsito.
Vigilar punto de insercin, observando posibles signos de infeccin.
Retirarse los guantes no estriles
Sacar el material de los envoltorios y depositarios en el pao estril.
Ponernos guantes estriles.
Limpiar con suero fisiolgico la piel de alrededor del catter con movimientos circulares de dentro
hacia fuera y despus igual con antisptico desde el punto de insercin hacia fuera, dejndolo actuar.

Comprobar el correcto funcionamiento del catter, observando si existe reflujo y limpiando este con
suero fisiolgico.
Limpiar los extremos distales del catter y conexiones con alcohol por si quedaran restos de adhesivo
de apsitos anteriores para evitar fijacin de suciedad.
Cubrir con un apsito estril el punto de insercin del catter.
Cambiar sistema de gotero y los dispositivos adicionales c/72h. En perfusiones de hemoderivados y
lpidos c/24h.
Tapar con un pao estril o compresas estriles impregnadas con antisptico las llaves de tres pasos a
las que conecten otras perfusiones.
Heparinizar las luces que no se utilicen en los catteres multilumen cada 24 horas y cuando se utilizan
intermitentemente. Desechar los residuos en la bolsa o recipiente de residuos.
Asegurar la confortabilidad del paciente.
Si los puntos de fijacin se han soltado, volver a dar y como prevencin para evitar tensin sujetar con
tiras estriles tipo "steri-strip"
Si se observa enrojecimiento, tumefaccin, dolor o supuracin en el lugar de localizacin del catter se
retirar y se mandar la punta al laboratorio para cultivo.
Educar al paciente e informar de la importancia de comunicarnos el mal funcionamiento de la perfusin
ante determinados movimientos, de la existencia de un apsito manchado de sangre, humedecido o
despegado, y de molestias en la zona del catter lo antes posible.
Recoger el material.
Lavado de manos.
Realizar registro en las hojas de enfermera.
Erosin y maceracin de la piel circundante al punto de insercin.

Aparicin de fiebre de origen desconocido.
Crecimiento del vello en los varones, que puede hacer que el apsito se despegue con facilidad.
En vas centrales debemos cambiar los apsitos de gasa cada 2 das, los transparentes semipermeables
al menos cada 7 das y siempre que estn manchados, hmedos o despegados.
Evitar las desconexiones innecesarias del sistema y limitar el nmero de puertos o conexiones en lo
posible (llaves, vlvulas de sistema cerrado o extensiones), para mantener el circuito cerrado estril.
Aplicar antisptico antes y despus de utilizar las llaves de tres pasos o vlvula, tanto en el caso de
administrar medicacin en perfusin intermitente como en bolo. Usar un tapn nuevo estril despus de
cada uso en el caso de las llaves. El uso de las vlvulas de sistema cerrado evita reflujos y minimiza
riesgo de infeccin.
Usar una luz exclusiva para la nutricin Parenteral.
Restringir las extracciones de sangre y si se hacen, lavar la luz del catter antes y despus la extraccin.
Desechar siempre los primeros 5ml de sangre.
Lavar bien la va venosa con suero fisiolgico despus de una transfusin de hemoderivados, perfusin
de lpidos, medicacin intermitente...
Heparinizar las luces del catter cada vez que se usen de forma intermitente para cualquier
administracin prescrita, y si no se usan, heparinizar rutinariamente c/24h.
Siempre utilizar la mxima asepsia y no dejar ninguna llave de tres pasos sin tapn.
Uso de guantes estriles en cualquier manipulacin.
7 OBSERVACIONES
Correcta permeabilidad del catter venoso central.
Ausencia de signos de infeccin.
Bienestar del paciente, bajo nivel de ansiedad
8 CRITERIOS DE EVALUACIN
Anotar en las hojas de enfermera la fecha, hora y valoracin de las curas e indicar en las hojas de cuidados el
da de revisin y cambio de sistema, conexiones y apsito.

16 00 05 - RETIRADA DE CATTER CENTRAL

Actividades de enfermera encaminadas a la retirada de un catter central para prevenir una infeccin o por
haber finalizado el tratamiento.
2 OBJETIVO:
Profilaxis de la infeccin
Finalizacin del tratamiento

Enfermera /o y Auxiliar de Enfermera
Tubo estril para microbiologa
Tijera estril u hoja de bistur
Antisptico
Pinzas estriles
Guantes
Gasas
Apsitos semiadhesivos

Colocar al paciente en decbito supino
Cerrar infusiones, llaves de tres pasos y luces del catter
Limpiar la zona con antisptico
Retirar puntos de sutura
Retirar lentamente el catter hasta llegar a la zona prxima a la punta
Sujetar con pinzas, introducir la punta en tubo estril y cortar de 5 a 10 cm.
Presionar la zona de insercin con gasa hasta que deje de sangrar y hacer cura local
Enviar al laboratorio de microbiologa

Antes de retirar el catter vigilar zona de insercin, si hay supuracin, tomar muestras segn
protocolo
Observar sntomas generales y locales de infeccin
Comprobar que el catter est ntegro
Tener en cuenta la aparicin de arritmias
Si el catter es femoral, presionar 10 o 15 minutos y valorar el colocar un saco de arena o apsito
hemosttico
7 OBSERVACIONES:
En caso de no poder enviarlo rpidamente al laboratorio, se puede dejar en la nevera de 2 a 3 horas
Vigilar punto de insercin cada 24 horas

Anotar en los registros de enfermera el aspecto del punto de insercin y la fecha de la toma para anlisis

16 00 06 - SONDAJE NASOGSTRICO

Implantar una sonda en la cavidad gstrica a travs de esfago por va oral o nasal
2 OBJETIVO:
Evacuacin y lavados
Nutricin e hidratacin
Administracin teraputica

Enfermera / o y Auxiliar de Enfermera
Sonda del calibre adecuado
Jeringa adaptable a la sonda
Vaso de agua
Suero fisiolgico
Guantes de un uso
Gasas
Lubricante
Esparadrapo
Fonendoscopio
Tapn de sonda (si se precisa)
Bolsa colectora (si se precisa)
Equipo de aspiracin (si se precisa)

Al paciente:
Retirar prtesis dentales si las tiene
Colocarle en posicin sentado (Fowler) o semisentado (unos
45) y con el cuello ligeramente flexionado hacia delante
Lavado de manos
Colocacin de guantes
Realizar higiene de fosas nasales al paciente
Hacer la medicin superficial del trayecto previsto (nariz, oreja,
epigastrio) anotar con una seal en la sonda la longitud que coincide con el trayecto
Lubricar el extremo distal de la sonda

Introducir la sonda por uno de los orificios nasales

Progresar lentamente pidiendo al paciente que trague saliva. Si la deglucin es dificultosa le
ayudaremos con pequeas cantidades de agua.
Una vez sobrepasada la hipofaringe, la progresin de la sonda puede ser ms rpida
Revisar que la sonda no haya quedado en la boca
Una vez alcanzado el trayecto previsto por la medicin
inicial, puede empezar a salir contenido gstrico por la
sonda, esto ser la seal de haber alcanzado el lugar
adecuado
En caso de no salir lquido espontneamente, aspirar suave
con la jeringa. Si es positivo tendr el mismo significado que
el punto anterior
Si en ningn caso obtenemos contenido gstrico, inyectar 20
cm. de aire por la sonda auscultando a la vez el epigastrio. Si
la sonda est correctamente colocada, oiremos a travs del
fonendo el ruido inequvoco de entrada de aire
Fijar la sonda a la nariz

Revisar y movilizar la sonda cada 24 horas para prevenir decbitos
Aplicar vaselina estril en laterales externos de fosas nasales se hubiera costras o irritaciones
Realizar diariamente higiene de la boca y fosas nasales
7 OBSERVACIONES:
El extremo proximal de la sonda podr ser manejado del siguiente modo:
Estar cerrada:
- Cuando slo ha de ser utilizada para administrar la alimentacin y/o medicacin
Conectada al vaco:
- De forma intermitente o continua, pero en ningn caso sobrepasar la presin de 30
mm
Conectada a una bolsa:
- Situada por debajo del nivel del estmago para proporcionar un vaco ligero
El sondaje por va oral solamente se realiza cuando no es factible hacerlo por va nasal o por
prescripcin facultativa

La colaboracin del paciente
Aspecto de las fosas nasales
Permeabilidad de la sonda
Aspecto del contenido gstrico: color, consistencia,
Fecha de implantacin

16 00 07 - SONDAJE PARA NUTRICIN ENTERAL
Implantar sonda de larga duracin en la cavidad gstrica a travs de esfago por va oral o nasal
2 OBJETIVO:
Nutricin del paciente

Sonda nasogstrica: radiopaca, con toma lateral y de calibre adecuado
Sonda nasoenteral (nasoduodenal o nasoyeyunal lastrada): radiopaca, con toma lateral y de calibre
adecuado)
Jeringa adaptable a la sonda
Batea
Guantes de un uso
Lubricante hidrosoluble
Esparadrapo
Fonendoscopio

Al paciente:
Retirar prtesis dentales si las tiene
Colocarle en posicin de Fowler
Debe conocer la historia clnica del paciente
Lavado de manos
Realizar higiene de fosas nasales al paciente
Medir la distancia de la nariz a epigastrio pasando la sonda por detrs de la oreja
En decbito lateral se toma la distancia de la nariz al ltimo arco costal, lnea media axilar
Lubricar el extremo distal de la sonda
Introducir la sonda por uno de los orificios nasales (en caso de estar contraindicada la nasal
se debe introducir por la boca)
Doblar el cuello del enfermo hacia delante (cerciorarse de que no est contraindicado) con
esta maniobra se abre el esfago y se cierra la laringe. En enfermos sedados y relajados o
en coma, se puede dirigir la sonda con los dedos, introducindolos por la boca y
arrastrndola de la nasofaringe al esfago
Introducir la sonda suavemente la longitud deseada (aproximadamente 50 cm. en adultos)
Comprobar la situacin de la sonda mediante:
1. La introduccin de una embolada de aire que se comprobar auscultando con fonendo
2. Aspirando contenido gstrico y comprobando que tiene un Ph < 4

Lubricar la sonda por dentro con 5 cm. de agua antes de introducirla para que el fiador deslice bien
dentro de la misma
Introducir la sonda con el paciente en decbito lateral derecho
Insuflar de 100/150 cm. de aire en estmago auscultando

Ir empujando la sonda a la vez que vamos metiendo bolos de 5-10 cm. de aire y auscultamos la
salida de ste procurando dirigirla al ploro donde ir cayendo el lastre por efecto de la gravedad
(estando el estmago lleno de aire)
Si la sonda se dobla en estmago, se retira hacia la entrada de ste y se vuelve a introducir con el
mismo mtodo
Al llegar al ploro notamos que vence una pequea resistencia y que la sonda avanza un poco ms
difcilmente
Seguir empujando y auscultando la entrada de aire hasta introducir toda la sonda
Comprobar el Ph alcalino
Retirar el fiador
7 OBSERVACIONES:
Siempre hay que observar:
Respiracin
Coloracin
Reflejo tusgeno del paciente
Comprobar en cada turno y si se sospecha desplazamiento:
La correcta colocacin de la sonda
El lugar de apoyo en la nariz para evitar erosiones
En caso de que el paciente no pueda ponerse en decbito lateral derecho, en posicin de fowler, ir
empujando dando pequeos golpes en el ploro hasta notar que vence la resistencia y pasa
En caso de no pasar el ploro con los mtodos utilizados, se deja introducida toda la sonda en el
estmago esperando que, favorecida por el lastre pase al duodeno en el plazo de 72 h; para ello, si
no existen contraindicaciones, el enfermo pasear o si est encamado, lo dejaremos en decbito
lateral derecha para que el lastre pase por peristaltismo y por gravedad
Una vez retirada la gua de la sonda, nunca se debe reintroducir sta implantada
La administracin de medicacin por la sonda se har por la toma lateral, evitando en todo momento
desconectarla
Realizar radiografa de abdomen
Actuaciones realizadas
Mtodo usado
Ph de las secreciones aspiradas por sonda

16 00 08 - SONDAJE VESICAL
1 DEFINICIN:
El sondaje vesical es una tcnica mediante la cual se introduce a travs de la uretra un catter que alcanza la
vejiga para favorecer la extraccin de orina de forma mecnica.
2 OBJETIVO:
Insercin de catter en vejiga a travs de uretra para realizar evacuacin, exploracin, analtica o con fines
teraputicos.

4 MATERIAL NECESARIO.
Set de sondaje
Sondas Foley de ltex y silicona de calibre y tipo
adecuados
Bolsa colectora (sistema cerrado)
Soporte
Set de aseo
Cua
Recipiente estril para envo de muestra a
microbiologa

Hombre:
Lavarse las manos
Colocar guantes desechables
Realizar higiene de genitales segn protocolo
Aplicar solucin antisptica en meato y glande del interior al exterior
Retirar guantes y ponerse guantes estriles
Colocar campo estril
Comprobar funcionamiento del globo de la sonda
Lubricar la sonda con unidosis
Coger el pene con la mano izquierda colocndolo en posicin vertical, retrayendo el
prepucio y traccionando con el glande descubierto
Introducir la sonda lentamente y despus poner el pene en posicin horizontal hasta que la
orina fluya
Coger muestra de orina estril
Conectar sonda a bolsa
Inflar baln con 8 10 cc de suero salino
Recubrir el glande con el prepucio
Sujetar sonda al paciente y bolsa a la cama
Mujer:
Lavarse las manos
Colocar guantes desechables
Realizar higiene de genitales segn protocolo
Aplicar solucin antisptica con torunda, primero en labios menores y despus en meato
uretral
Retirar guantes y ponerse guantes estriles
Colocar campo estril
Comprobar funcionamiento del globo de la sonda
Lubricar la sonda con unidosis
Localizar el meato separando los labios
Introducir suavemente la sonda hasta que la orina fluya

Coger muestra de orina estril
Conectar sonda a bolsa
Inflar baln con 8 10 cc de suero salino
Sujetar sonda al paciente y bolsa a la cama

Cuando el paciente se queje de dolor, puede existir una obstruccin de la sonda. Proceder al lavado de la misma
hasta conseguir que est permeable segn protocolo asptico.
7 OBSERVACIONES:
Antes de retirar la sonda recoger orina, a travs de la vlvula del catter en condiciones aspticas, para
microbiologa.
Anotar en los registros de enfermera tipo y calibre de sonda.

16 00 09 - CUIDADOS Y MANTENIMIENTO DEL SONDAJE VESICAL
1 DEFINICIN:
Consiste en una serie de cuidados de la sonda vesical, para mantenerla permeable.
2 OBJETIVO:
Mantener la permeabilidad de la sonda vesical para prevenir obstrucciones e infecciones

Enfermero/a
Guantes
Suero salino fisiolgico
Jeringa
Set de aseo

Lavado de manos
Preparar el material y llevarlo al lado del paciente
Lavar los genitales diariamente y cada vez que se precise
Lavar la sonda externamente eliminando los restos acumulados
Comprobar la permeabilidad de la sonda
Cambiar la sonda cada cuatro semanas aproximadamente y cada ocho semanas si es de silicona
Realizar lavado vesical en caso de obstruccin: introducir de 30 a 50 cc de suero salino fisiolgico
(de 10 a 15 en el caso de nios)
Aspirar suavemente o conectar la sonda a la bolsa para comprobar permeabilidad
Dejar al paciente en posicin cmoda y adecuada, permitiendo el fcil acceso al timbre y objetos
personales
Retirar el material
Retirarse los guantes

Mantener la sonda siempre conectada a la bolsa
Mantener la bolsa por debajo del nivel de la vejiga
Vigilar la posicin correcta para evitar acodamientos
7 OBSERVACIONES:
Preservar la intimidad del paciente durante la realizacin de la tcnica

Anotar en los registros de enfermera el procedimiento realizado y las incidencias si existieran

16 00 10 - COLOCACIN DE COLECTOR DE ORINA

Conjunto de actividades encaminadas a la colocacin de un colector de orina en pacientes en los que no es
necesario o no est indicado el cateterismo vesical
2 OBJETIVO:
Prevenir irritaciones en la piel manteniendo al paciente seco
Recoger orina para el control de diuresis o toma de muestras
Mejorar la calidad de vida en el paciente autnomo incontinente

Material de aseo
Suero fisiolgico
Gasas
Guantes desechables
Colector adecuado
Bolsa colectora y soporte
Tipos de Colectores
Al paciente:
Informarle de lo que se le va a hacer y por qu
Colocarle en decbito supino
Pedir su colaboracin
Lavado de manos
Realizar aseo de genitales segn protocolo
Colocar tira adhesiva del colector sobre el pene a 2 cm. de su base (cuidado de no apretarla)
Colocar el colector sobre el pene y desenrollarlo hacia arriba hasta pasar la tira adhesiva a
la que quedar sujeto con una ligera presin
Conectar con bolsa de orina
Sujetar la bolsa a la cama

Pacientes autnomos:
Explicarle el mtodo de colocacin y suministrarle el material necesario

Si existiera irritacin cutnea del pene, dar povidona yodada y dejarla secar antes de colocar el
colector
En los colectores sin tira adhesiva, comprobar que se mantienen en su posicin correcta
7 OBSERVACIONES:
Vigilar con frecuencia el pene por la posible aparicin de tumefacciones, decbitos, parafimosis,
Respetar el pudor del paciente

El aspecto de la piel del pene
El nmero de colector
Periodicidad de los cambios
Indicacin del colector (slo noches, recogida de muestras, etc.)

16 00 11 - SONDAJE RECTAL

Actividad de enfermera encaminada a colocar una sonda por va anal
2 OBJETIVO:
Facilitar la eliminacin de gases intestinales para mayor bienestar del paciente
Administracin de enema y/o medicacin

Batea con:
Sonda de calibre y tipo adecuado
Gasas
Cua
Empapador
Lubricante

Al paciente:
Informarle de lo que se le va a hacer y por qu
Colocarle adecuadamente, en decbito lateral izquierdo
(posicin de Sims)
Pedir su colaboracin
Personal sanitario:
Lavado de manos
Lubricar la sonda
Indique al paciente que inspire profundamente y espire con
lentitud ya que as se promueve la relajacin del esfnter anal
Separar ambos glteos con la mano izquierda e introducir la
sonda en el recto suavemente de 10 / 15 cm.
Mantener la sonda el tiempo indicado
Fijar la sonda si es necesario

No realizar ms de 2 sondajes rectales al da si no es por prescripcin facultativa
El sondaje rectal est contraindicado en pacientes que hayan sufrido una intervencin reciente de la
zona fundamentalmente del recto y de la prstata
Est poco indicado en pacientes con hemorroides
7 OBSERVACIONES:
Respetar el pudor del paciente

La tcnica realizada
Tiempo de permanencia de la sonda
Valoracin de la distensin abdominal, si hay expulsin de gases

16 00 12 - CURAS: GENERALIDADES
1 DEFINICIN:
Actividades de enfermera encaminadas a promover la cicatrizacin de una herida
2 OBJETIVO:
Realizar aspticamente la tcnica adecuada en cada caso para evitar la introduccin de organismos infecciosos y
facilitar la pronta reconstruccin de los tejidos.

Carro de curas con:
Batea o rionera
Antisptico
Pao, guantes y gasas estriles
Apsitos estriles
Vendas
Esparadrapo
Frmacos especficos
Equipo con material de curas
Guantes desechables

Informar al paciente de lo que se le va a hacer y pedir su
colaboracin
Colocarle en posicin adecuada y aislarle del resto de los pacientes
Preparar el carro de curas con todo lo necesario
Lavarse las manos
Ponerse guantes desechables
Retirar el apsito
Quitarse los guantes desechables y ponerse los estriles
Observar la herida
Limpiar la zona circundante de la herida de dentro hacia fuera y
desechar la gasa
Desinfectar la herida utilizando las pinzas.
Aplicar el frmaco prescrito
Colocar apsito estril

Si el exudado es abundante se valorar la aplicacin de gasas bajo el apsito
Se cambiar el apsito siempre que est hmedo
7 OBSERVACIONES:
Despus de una cura sptica:
Nunca tirar el apsito sucio a la papelera
Siempre tirar a la bolsa preparada para ello, cerrarla y no utilizarla para otra cura

Aspecto de la herida
Aspecto del apsito retirado
Hora de realizacin

16 00 13 - VENDAJES: GENERALIDADES
1 DEFINICIN:
Actividades de enfermera encaminadas a envolver una extremidad u otra parte del cuerpo lesionada.
2 OBJETIVO:
Sujecin, compresin y proteccin
Limitacin de movimientos
Fijacin de frulas y apsitos

Vendas de diferentes tamaos y tipos
Venda de algodn
Esparadrapo
Material asptico (si se precisa)

Al paciente:
Indicarle que el vendaje puede causarle algunas alteraciones neurovasculares: palidez,
frialdad, eritema, cianosis, dolor, Si algn sntoma apareciese, avisar a la enfermera
Lavarse las manos
Si hay herida, curar antes de realizar el vendaje
Almohadillar las prominencias seas
La zona a vendar deber estar limpia y seca
Tcnica:
Colocarse frente a la parte que se va a vendar
Comenzar el vendaje cogiendo el rollo en una mano y el extremo inicial en la otra
Iniciar el vendaje desde la zona distal hacia la proximal de la extremidad, y de la cara
interna hacia la externa, comenzando con una vuelta oblicua para sujetar el extremo de la
venda
Superponer la vuelta que se da a la anterior

Evitar el contacto de dos superficies cutneas entre si para prevenir maceracin y/o ulceracin de la piel
Utilizar una venda de algodn antes de colocar un vendaje elstico
Vigilar si aparecen alteraciones neurovasculares
7 OBSERVACIONES:
La aplicacin del vendaje debe hacerse con presin firme y uniforme en toda su longitud

Anotar en los registros de enfermera lo realizado.

16 00 14 - CUIDADOS Y MANIPULACIN DE DRENAJES
1 DEFINICIN:
Actuacin ante un paciente con un dispositivo de drenaje externo en el cuerpo
2 OBJETIVO:
Mantener permeables los drenajes
Medir contenido del drenaje

Paquetes de gasas y compresas
Solucin salina estril
Solucin antisptica
Instrumental estril
Esparadrapo o cintas adhesivas
Material extra necesario: bolsas colectoras, etc

Cura del punto de insercin cuando precise. El material ser estril y se limpiar con antisptico de
dentro hacia fuera
Colocar apsito estril
Fijar el drenaje por debajo del nivel del paciente, para que
la gravedad ayude a eliminar las sustancias
Para retirarlos, desconectar la aspiracin si la hubiera,

retirar los anclajes y tirar con suavidad del drenaje. Si no
sale de esta forma ejercer rotacin a la vez que se tira
Colocar el apsito en el orificio de insercin por si hubiera alguna emisin de exudado

Curar antes de las 24 horas si el apsito est manchado o colocar bolsa colectora de grifo
Vigilar la aparicin de sntomas de infeccin, la integridad de la piel circundante y la aparicin de
decbitos
Observar por turno el buen funcionamiento del drenaje
Medir cada 24 horas el contenido del drenaje o cada vez que se
llene.
7 OBSERVACIONES:
Enumerar los drenajes, si el paciente presenta varios
En caso de drenaje espirativo, comprobar el funcionamiento
correcto del sistema de aspiracin

Registrar las curas realizadas, la cantidad y el aspecto de las
sustancias drenadas
Registrar las incidencias que se salgan del protocolo o hayan
impedido el desarrollo del mismo

16 00 15 - MEDICIN DE LA FRECUENCIA CARDIACA POR AUSCULTACIN

Conjunto de actividades encaminadas a valorar la frecuencia cardiaca mediante la auscultacin.
2 OBJETIVO:
Conocer y valorar el ritmo y periodicidad del latido cardiaco

Enfermera/o
Reloj con segundero
fonendoscopio

Informacin al paciente: Explicar al paciente la atencin que se le va a prestar
Colocar el fonendoscopio entre el 4 espacio intercostal izquierdo (lnea media clavicular)
Auscultar unos minutos antes de iniciar su contabilizacin
Contar el nmero de latidos durante 60 segundos y observar sus caractersticas

Revisar la higiene y el funcionamiento del fonendoscopio
7 OBSERVACIONES:
En caso de detectar anomalas del ritmo o caractersticas avisar al facultativo

Anotar la frecuencia obtenida en grfica
Registrar las caractersticas del latido en los registros de enfermera

16 00 16 - MEDICIN DE LA FRECUENCIA CARDIACA RADIAL

Conjunto de actividades encaminadas a valorar la frecuencia cardiaca radial
2 OBJETIVO:
Conocer y valorar el ritmo y periodicidad del latido cardiaco

Enfermera/o
Reloj con segundero

Informacin al paciente: Explicar al paciente la atencin que se le va a prestar
Colocar el brazo del paciente apoyado y en reposo
Apoyar la yema de los dedos ndice, mediano y anular sobre la arteria elegida, ejerciendo
cierta presin sobre la misma.
Contar el nmero de latidos (pulsaciones arteriales) durante 60 segundos y sus
caractersticas

Colocar al paciente en posicin decbito supino o sentado
No utilizar el dedo pulgar para tomar el pulso (tiene pulsacin propia y puede confundirse con las
del paciente)
7 OBSERVACIONES:
Tomar el pulso en las arterias radiales (si por alguna razn no son accesibles, utilizar el mismo procedimiento en
las arterias temporales, faciales, cartidas o femorales)

Anotar la frecuencia obtenida en grfica
Registrar las caractersticas del latido en los registros de enfermera

16 00 17 - MEDICIN DE LA FRECUENCIA RESPIRATORIA
1 DEFINICIN:
Medicin de la frecuencia respiratoria
2 OBJETIVO:
Conocer y valorar el tipo, regularidad y caractersticas de la respiracin

Enfermera/o
Reloj con segundero

Al paciente
Informarle
Mantener en reposo preferentemente en decbito supino
El personal sanitario
Lavado de manos

Contabilizar la elevacin del trax durante un minuto
Si la respiracin es superficial e irregular colocar la mano sobre el pecho de forma que se puedan
sentir los movimientos respiratorios
Observar caractersticas de la frecuencia
7 OBSERVACIONES:
Es conveniente que el paciente no perciba que se le est controlando la respiracin para evitar alteraciones en el
ritmo

Anotar en la grfica
Registrar el ritmo, profundidad, etc.

16 00 18 - MEDICIN DE PRESIN VENOSA CENTRAL
1 DEFINICION:
Tcnica de enfermera que determina la cifra de la presin sangunea a nivel de la aurcula derecha, parmetro
hemodinmico til en varios procesos (regulacin de la volemia, funcionamiento cardaco, etc.)
2 OBJETIVO:
Medir la presin media en la aurcula derecha, y/o en la cava superior.
Suero salino de 500 ml.
Equipo para PVC (equipo de infusin de doble circuito y escala graduada).
Llave de tres vas.
Adhesivo.

Enfermera.
5 ACCIONES:
Al paciente: Explicarle la atencin que se le va a prestar.
Lavado de manos.
Purgar con el suero salino el equipo de PVC.
Cerrar las llaves de paso del equipo de PVC.
Colocar al paciente en decbito supino, sin almohada.
Conectar el equipo de PVC al catter del paciente mediante la llave de tres vas (luz distal si
procede).
Comprobar que no existan burbujas (aire en lnea).
Fijar el nivel cero.
Cerrar la llave del equipo de suero del paciente.
Abrir el circuito columna-paciente.
Esperar a que la columna del equipo de PVC descienda hasta que oscile ligeramente y se
detenga.
Leer en la columna el valor obtenido.
Reestablecer el flujo suero-paciente.
Acomodar al paciente.
Una vez realizada la medicin cerrar la llave de tres vas hacia la escala.
Con el sistema de medicin de nivel hacer coincidir el cero de la escala y el punto situado
en la lnea media axilar (cuarto espacio intercostal).

Para realizar la medicin de la PVC el catter debe estar colocado en la aurcula derecha.
Es recomendable hacer una lnea en la piel del enfermo a nivel de aurcula, 4 espacio intercostal
(lnea media axilar). De esta forma el punto de referencia ser constante en todas las mediciones.
Controlar con el sistema de medicin la situacin del nivel 0 en cada lectura.
Purgar el equipo de PVC cada vez que se realiza la medicin, no desconectando el sistema.
7 OBSERVACIONES:
Cambiar el equipo de infusin y la llave de tres vas cada 48 horas.

Registrar en la hoja de grfica el valor obtenido; si el paciente est con ventilacin mecnica se especificar.

16 00 19 - MEDICIN DE LA PRESIN ARTERIAL
1 DEFINICIN:
Medicin de la presin arterial
2 OBJETIVO:
Conocer y valorar el ciclo pulstil (sstole y distole)

Enfermera/o
Esfigmomanmetro
Fonendoscopio

Al paciente:
Informarle
Colocarle en posicin adecuada: decbito supino o sedente
Comprobar el buen funcionamiento del aparato, as como sus condiciones higinicas
Lavarse las manos
Colocar el manguito alrededor del brazo del paciente dejando libre la flexura del codo
Localizar por palpacin el latido de la arteria braquial, y situar la membrana del
fonendoscopio sobre este punto
Cerrar la vlvula de la pera de caucho, bombear e insuflar el manguito hasta 180-200
mmHg
Abrir la vlvula dejando salir gradualmente el aire hasta que se escucha el latido cardiaco
Al escuchar, observar el nmero en la columna o esfera. ste, corresponder a la presin
sistlica
Continuar dejando salir el aire del manguito hasta percibir el cambio de tono del latido
Al escuchar, observar el nmero en la columna o esfera. ste, corresponder a la presin
diastlica.
Abrir la vlvula dejando salir el resto del aire
Retirar manguito

Si el latido no es audible, palpar la arteria radial, considerando la tensin sistlica, la cifra leda en
el primer latido. La tensin diastlica no es percibida mediante este mtodo.
Evitar cualquier opresin de la ropa por encima del codo
Si el paciente presenta arritmias realizar el descenso de la presin muy lentamente
7 OBSERVACIONES:
En pacientes amputados o quemados, tomar la presin arterial en muslo, utilizando la arteria
popltea
Si existe riesgo de contaminacin (heridas, erosiones, etc.) proteger el brazo con una gasa
Dejar el aparato en condiciones higinicas de volver a usarlo

Anotar en los registros de enfermera
Avisar al mdico siempre que se observen cifras anormales

16 00 20 - PREPARACIN Y LIMPIEZA DEL CARRO DE CURAS

Aplicar los mtodos ms adecuados para la conservacin, limpieza y orden en el carro de curas
2 OBJETIVO:
Establecer un criterio a la hora de mantener una adecuada limpieza y un buen funcionamiento del material

Personal de limpieza (ruedas, contenedor de basura, etc.)
Solucin jabonosa
Estropajo
Guantes
Paos, etc.
5 MATERIAL QUE DEBE TENER EL CARRO DE CURAS:

Curas con y sin tijera
Suturas. Hojas de bistur
Guantes de un solo uso y estriles
Gasas y compresas estriles. Apsitos
Antispticos. Pulverizador de pelcula adhesiva
Esparadrapos de diferentes anchos
Batea
Paos estriles
Malla tubular. Vendas de diferentes anchos
Pomadas
Jeringas estriles de distinta capacidad. Agujas I.M. y E.V.
Suero salino. Sistemas de perfusin de suero
Bolsa de basura negra y verde
Hisopos. Tarro estril para muestras
Contenedor de material punzante desechable
Material especfico de cada unidad

Comprobar que no hay material punzante suelto
Revisar y reponer material
7 OBSERVACIONES:
La limpieza se realizar siempre despus de su uso y cuando est establecido

Registrar las incidencias que se salgan del protocolo o hayan impedido el desarrollo del mismo.

16 00 21 - QUITAR GRAPAS

Quitar grapas
2 OBJETIVO:
Retirar grapas con el objetivo de completar el proceso de cicatrizacin de una herida quirrgica.

Enfermera
Batea
Guantes estriles
Apsitos, gasas estriles
Lquido antisptico
Pinza quita grapas
5 5 ACCIONES (Intervenciones de enfermera, desarrollo cronolgico)

Informar al paciente de lo que le vamos a hacer
Lavado de manos
Ponerse guantes
Retirar el apsito
Lavar la zona con antisptico de arriba abajo y de dentro hacia
fuera
Abrir el quita grapas e introducir la parte inferior entre la grapa y la
piel, cerrar y extraerla. Repetir la operacin hasta retirar todas las
grapas.
Lavar de nuevo con antisptico
Colocar el apsito
6 PRECAUCIONES Y SUGERENCIAS, DURANTE EL PROCEDIMIENTO

Si la herida es extensa quitar grapas alternas
7 OBSERVACIONES:
Disponer de un buen punto de luz
Lavar la herida con un desinfectante, antes y despus de quitar las grapas


Preparacin Pruebas
Diagnsticas

17 00 02 - EXTRACCIN SANGUNEA PARA DETERMINACIONES ANALTICAS

Actividades realizadas en la extraccin sangunea para determinaciones analticas
2 OBJETIVO:
Realizar de forma correcta:
Toma de sangre venosa
Llenado de los tubos (en extraccin con jeringa)
Extensin hematolgica

Enfermera/o
Sistema de vaco o jeringa y aguja
Compresor
Antisptico
Gasa o algodn
Apsito
Volantes de peticin
Etiquetas de identificacin
Etiquetas de cdigos de barras
Tubos de laboratorio especficos para las determinaciones
Portas
Gradillas
Bateas
Guantes
Contenedor rgido

Al paciente:
Dirigirse a l por su nombre y apellidos
Explicarle lo que se le va a hacer
Tranquilizarle
Colocarle adecuadamente
Se asegurar de la identidad del paciente
Verificar los volantes de peticin comprobando los datos (completar si faltase alguno)
Preparar el material necesario para la extraccin e identificar con la etiqueta de cdigo de
barras
Lavado de manos
Colocar el compresor a una presin suave
Indicar al paciente que cierre la mano
Palpar el recorrido de la vena con el dedo ndice
Puncionar sujetando firmemente el brazo del paciente estirando con el dedo pulgar la piel
para fijar la vena
Canalizar la vena y realizar la extraccin
En la extraccin con jeringa:
- La presin negativa debe ser continuada y ligera (para evitar la obstruccin del bisel
de la aguja por la pared de la vena)
- Llenado de tubos:
~ Clavar la aguja en el tapn

~ Dejar penetrar la sangre por la presin negativa del tubo
~ Comprobar que el volumen del llenado es correcto
~ Invertir suavemente los tubos que tengan que mezclarse no agitar nunca
En la extraccin con sistema de vaco:
- Se enroscar la aguja al portatubos utilizando el protector de la misma para girar.
- Se sujeta el portatubos por el extremo
- Se introduce el tubo hasta que la aguja perfore el tapn y fluya la sangre:
~ Si no fluye sangre se cambia la posicin de la aguja
~ Si ha penetrado mucho se retira un poco
~ Si la penetracin es superficial se avanza hacia la vena
Soltar el compresor
Extraer la aguja
Realizar hemostasia
Colocar apsito durante 15 minutos
La aguja sin encapuchar se retirar en su recipiente especial
Extensin hematolgica:
- Colocar en porta (previamente idenificado) una pequea gota de sangre
- Realizar extensin con otro porta que formando ngulo de 45 con el primero se
deslizar de forma suave y rpida sin llegar al final del inferior
- Esperar que estn completamente secos para guardarlos

Para prevenir hematomas:
Puncionar slo la pared superior de la vena
Quitar el compresor antes de extraer la aguja
Para prevenir hemlisis:
No extraer la sangre de una zona de hematoma
Verificar que la zona de puncin est seca
7 OBSERVACIONES:
En pacientes con venas frgiles se debe realizar la extraccin con jeringa
Si la vena tarda en aparecer daremos un masaje suave desde la mueca hasta el codo para producir
dilatacin de la misma
La colocacin del compresor a gran presin impide el fluido de sangre
Las extensiones hematolgicas se hacen por duplicado

Anotar la tcnica realizada y las incidencias si las hubiera

17 00 03 - GASOMETRIA ARTERIAL
1 DEFINICION DEL PROCEDIMIENTO:

Obtener sangre arterial por puncin de una arteria (radial, humeral, femoral).
2 OBJETIVO:
Diagnosticar alteracin respiratoria o metablica.
Conocer de forma inmediata ciertos parmetros de urgencia: pH. etc.
Conocer el estado de oxigenacin, ventilacin y equilibrio cido-base.

Enfermero/a y Auxiliar de Enfermera
Guantes.
Antisptico.
Gasas.
Esparadrapo.
Jeringa de seguridad especial para gasometra
Funda enfriadora para transporte

Identificacin del paciente.
Informar al paciente y/o familia del procedimiento a realizar.
Lavado de manos.
Localizacin de la arteria a puncionar por palpacin. Si se va a
puncionar la arteria radial, hacer previamente la prueba de Allen.
Colocar al paciente en decbito supino, con la extremidad a
puncionar extendida en rotacin externa.
Desinfectar la zona de puncin.
Ponerse los guantes.
Localizar la arteria con los dedos ndice y medio.
Introducir la aguja con un ngulo de 45-90: arteria radial 45,
humeral 60 y femoral 90.
Una vez puncionada la arteria se extraern de 1 a 2 ml de sangre sin
necesidad de aspiracin.
Retirar la aguja de forma que no entre aire en la jeringa.
Presionar la zona de puncin entre 5 y 10 minutos, para evitar hematoma postpuncin o sangrado. En caso de
persona anticoagulada o trastorno de la coagulacin se presionar entre 10 y 15 minutos.
Si queda aire en la jeringa (burbujas) se eliminar rpidamente.
Retirar la aguja y poner el tapn para evitar la entrada de aire.
La muestra, debidamente identificada, deber ser procesada inmediatamente, mantenindola a una
temperatura de 4C, empleando la funda enfriadora para transporte.
Hacer constar las condiciones ventilatorias del paciente. (basal, con oxigeno, BIPAP, etc.).
Anotar la tcnica en el registro de enfermera.

Reacciones vasovagales.
Dolor en la zona de puncin.
Hematoma.
Lesin de nervio adyacente.
Espasmo arterial con isquemia distal.
Revisin de posible sangrado posterior

7 OBSERVACIONES:
Arterias ms empleadas: radial, humeral y femoral.
Arteria Radial: Con la articulacin de la mueca en extensin y el codo flexionado, esta
arteria queda claramente expuesta y bien fijada.
Antes de canalizarla debe realizarse la prueba
de Allen que consiste en comprimir las arterias
cubital y radial durante un minuto y,
posteriormente, liberar la cubital observando si
la mano recupera su color rosado. En caso
contrario NO se debe puncionar la arteria
radial.
Tras la puncin, comprimir vigorosamente la zona de puncin
durante 2-3 minutos para evitar la aparicin de un hematoma.
Empleo de la funda enfriadora: Introducir la jeringuilla en un guante de plstico y ste dentro de la funda.
Envolver todo en otro guante de plstico y enviar al laboratorio.
8 CRITERIOS PARA SU EVALUACION:

Anotar en los registros de enfermera la tcnica realizada
Registrar si se ha producido alguna complicacin potencial:
Aparicin de dolor en la zona de puncin
Aparicin o no de hematoma
Sangrado posterior
Lesin del nervio adyacente
Espasmo arterial con isquemia distal

17 00 04 - PUNCIN CAPILAR

Mtodo de extraccin de sangre capilar
2 OBJETIVO:
Determinaciones analticas como: Ph, bicarbonato, iones, etc.

Batea con:
Gasas y cuantes estriles
Lanceta
Capilar heparinizado
Barrita metlica
Imn
Tapn de goma
Antisptico suave

Al nio/a, si est en edad de comprender, explicarle lo que se le va a hacer
Lavarse las manos
Elegir la zona de puncin
Hacer calentamiento progresivo si es preciso de la zona
a puncionar con masajes
Frotar la zona con solucin antisptica
Puncionar la zona e introducir las gotas de sangre en el
capilar evitando la entrada de aire y completar el
capilar
Cubrir la zona de puncin con gasa estril
Cerrar con tapn de goma un extremo del capilar, introducir una barrita de hierro y cerrar el
otro extrema
Agitar el capilar longitudinalmente moviendo el imn
Llevar a laboratorio

No arrastrar el capilar sobre la zona de puncin
El traslado al laboratorio de la muestra se realizar inmediatamente
7 OBSERVACIONES:
Presionar el punto de puncin hasta que deje de sangrar
La zona de puncin generalmente ser el taln del pie y si es en el dedo ser la zona lateral


17 00 05 - EXTRACCIN SANGUNEA PARA HEMOCULTIVO

Actividades encaminadas a realizar una extraccin sangunea para su posterior cultivo
2 OBJETIVO:
Estudio microbiolgico de sangre venosa
Enfermera/o
Frascos de cultivo:
Aerobios.
Anaerobios.
Guantes estriles
Jeringa y aguja intravenosa
Compresor
Alcohol yodado
Antisptico
Gasas estriles
Esparadrapo hipoalrgico
Contenedor rgido
Volante de peticin debidamente cumplimentado
Al paciente:
Informarle
Colocarlo en decbito supino y con el brazo correspondiente en rotacin externa
El personal sanitario
Lavado y desinfeccin de manos
Elegir zona a puncionar y cerciorarse de que est limpia
Aplicar alcohol de 70 y dejar secar
Desinfectar con antisptico
Destapar frascos de cultivo y aplicar una gasa con povidona yodada dejndola actuar
durante un minuto
Colocar compresor unos 20 cm por encima de la zona de puncin
Ponerse los guantes estriles
Realizar la extraccin evitando la contaminacin de la aguja
Retirar aguja y jeringa, comprimiendo el punto de puncin
Introducir en los frascos la cantidad recomendada segn el modelo, cambiando de agujas.
En pediatra se aceptan cantidades diferentes
Tapar inmediatamente
Identificar los frascos
Enviar sin demoras al laboratorio de microbiologa
No tocar nunca con los dedos la zona a puncionar salvo previa aplicacin de povidona yodada en los
mismos
No tocar la aguja con el algodn en el momento de su desinsercin
No extraer la sangre de catteres colocados con anterioridad

7 OBSERVACIONES:
Evitar la entrada de aire en el interior del frasco de anaerobios
No olvidar tapar cada frasco con su tapn
Realizar la tcnica con estricta asepsia (una contaminacin accidental puede dar un falso resultado)

17 00 06 - DETERMINACIN DE GLUCEMIA POR DGITO PUNCIN

Actividades realizadas para conseguir una determinacin de glucemia por dgito puncin
2 OBJETIVO:
Ensear correctamente la tcnica al paciente que precisa hacer su propio control

El propio paciente con la supervisin de la enfermera/o
Enfermera/o
Tiras reactivas
Reflectmetro
Lancetas
Gasas
Guantes

Lavarse las manos preferentemente con agua caliente
Preparar el reflectmetro
Masajear el dedo
Pinchar en la cara lateral del dedo
Poner la tira en contacto con la sangre para que por capilaridad absorba la cantidad necesaria
Leer en el Reflectmetro, segn las instrucciones del mismo
Limpiar los restos de sangre con la gasa

Es conveniente utilizar un dedo diferente cada vez
El frasco de tiras reactivas debe mantenerse siempre cerrado y en lugar fresco y seco
7 OBSERVACIONES:
Esta tcnica puede ser vlida para determinar tambin cetonemias, necesitando las tiras adecuadas
para la medicin.
Comprobar que la tira reactiva quede bien impregnada para que no de falsos resultados
La enfermera tiene un papel muy importante en la enseanza de esta tcnica a los pacientes.
Validar en cada ingreso que el paciente realiza correctamente la tcnica

Dejar constancia en los registros de enfermera de que el enfermo es capaz por s solo de realizar la
determinacin

17 00 07 - ORINA: SISTEMTICO Y SEDIMENTO

Actividades realizadas para recoger una muestra de orina para realizar sistemtico y sedimento
2 OBJETIVO:
Recogida de muestra con fines analticos

Auxiliar de Enfermera y/o Enfermera/o
Batea con:
Guantes desechables
Cua o botella de miccin
Dispositivos colectores peditricos
Tubo de 10 ml
Tarrina
Volante de peticin

Lavarse las manos
Recoger la miccin del paciente en una tarrina y, de sta, tomar el tubo de muestra
Si el paciente est sondado tomarlo directamente del circuito a travs de la vlvula del catter
Identificar la tarrina
Enviarla al Laboratorio

Realizar higiene de genitales previa recogida de la muestra
7 OBSERVACIONES:
En las determinaciones de txicos, la recogida de la muestra se har en presencia del personal.


17 00 08 - RECOGIDA DE ORINA DE 24 HORAS

Actividades realizadas para recoger una muestra de orina de 24 horas
2 OBJETIVO:
Medir el volumen eliminado en 24 horas
Estudio analtico

Enfermera/o y/o Auxiliar de Enfermera
Botella de orina
Dispositivos colectores peditricos
Cua o botella de miccin
Guantes desechables
Volante de peticin

Al paciente:
Informarle que no debe de miccionar en el water durante 24 horas
Ensearle como debe recoger la orina
El personal de enfermera:
Lavarse las manos
Utilizar guantes desechables al recoger y medir la orina
Desechar la primera miccin de la maana
Indicar la recogida de todas las micciones durante 24 horas incluyendo la primera del da
siguiente y avisarle de la finalizacin de la recogida
Medir el volumen total
Anotar en la tarrina:
1. La cantidad total de orina de 24 horas
2. Nombre del paciente
3. Fecha
4. Hora de inicio y finalizacin de la recogida
Enviar muestra al laboratorio

En caso de uso de colector, cambiar la bolsa desechando la anterior
7 OBSERVACIONES:
La recogida de orina de 24 horas se realizar para algunas determinaciones analticas especiales
Se tendr en cuenta la medicacin, dieta, que puedan alterar los valores
Determinadas pruebas pueden necesitar guardarse en nevera o evitar la luz directa
En pediatra la mediciones deben ser precisas

Anotar el volumen total de diuresis en los registros de control

17 00 09 - ORINA: RECOGIDA PARA CULTIVO

Actividades realizadas para recoger una muestra de orina para su posterior cultivo
2 OBJETIVO:
Estudio microbiolgico de la orina

Enfermera/o y/o Auxiliar de Enfermera
tiles de higiene
Batea con:
Antisptico
Guantes desechables
Gasas estriles
Frasco recolector
Volante de peticin
Con sonda permanente:
Aguja intravenosa
Jeringa
Pinza

Si el paciente est capacitado ensearle la tcnica para que la realice l mismo
Higiene de genitales segn protocolo
Secar con gasas estriles
Indicar al paciente que deseche el primer chorro de orina y el ltimo
Recoger muestra intermedia miccionando directamente en el frasco
Si el paciente es peditrico se recoger, previa asepsia, la muestra con colocacin de bolsa estril o
sondaje diagnstico
Identificar
Enviar al laboratorio
Si el paciente est sondado:
Con dispositivo abierto:
1. Limpiar con un antisptico una zona de la sonda prxima al punto de insercin
2. Pinchar con una aguja intravenosa
3. Extraer en jeringa de 5 a 8 mml de orina
4. Introducir la orina en tarrina estril o en jeringa con tapn
Los sistemas de drenaje cerrado de orina disponen de dispositivo especfico para recogida
de muestras

Recomendar al paciente la primera orina de la maana
Evitar que la orina permanezca ms de una hora a temperatura ambiente
En caso de demora en la entrega, colocar en nevera
Las bolsas peditricas se revisarn y/o cambiarn cada 20 30 minutos
7 OBSERVACIONES:
Esta orina sirve tambin para sistemtico y sedimento, pero nunca al contrario


17 00 10 - HECES: PARASITOLOGA

Actividades realizadas para recoger una muestra de heces para mandar al laboratorio
2 OBJETIVO:
Recogida de muestras con fines analticos

Auxiliar de Enfermera y/o Enfermera/o
Cua
Batea con:
Guantes desechables
Tarrina contenedora
Depresores
Volante de peticin

Lavarse las manos
Colocarse los guantes desechables
Recoger la muestra con el depresor
Depositar las heces en la tarrina
Cerrarlo
Identificarlo
Enviarlo al laboratorio

Enviar al laboratorio antes de dos horas, si no es posible, guardar en nevera
Evitar la mezcla de heces y orina si la toma se hace en cua
7 OBSERVACIONES:
Si se solicita al mismo tiempo coprocultivo y parsitos en heces es suficiente con una tarrina.
Si se solicita oxiuros (la parasitacin ms frecuente en nios) hay que realizar la tcnica de Graham
(tira adhesiva transparente cello porta).- Informarse en Laboratorio


17 00 11 - HECES: COPROCULTIVO

Actividades de enfermera realizadas para recoger una muestra de heces para hacer cultivo
2 OBJETIVO:
Toma de muestra con fines analticos microbiolgicos y diagnsticos

Enfermera/o y/o Auxiliar de enfermera
Cua o paal
Batea con:
Guantes desechables
Tarro contenedor
Depresores
Volante de peticin

Informar al paciente de lo que se va a hacer
Lavado de manos
Recoger la muestra mediante depresor
Depositar una porcin pequea (una nuez) de las heces en el tarro
Cerrar el tarro
En pacientes conscientes y colaboradores, explicar la tcnica
En pacientes no colaboradores o peditricos, pedir ayuda.
Identificar el tarro
Enviar al laboratorio con el volante identificado

Recoger la muestra el mismo da del anlisis
Si de demora el mandarlo al laboratorio, guardarlo en nevera
7 OBSERVACIONES:
Evitar la mezcla de heces y orina si la toma se hace en cua.
Emplear depresores estriles cuando la patologa lo precise

Anotar en los registros de enfermera la tcnica realizada y el aspecto de la muestra recogida.

17 00 12 - EXUDADOS DE HERIDAS, FSTULAS Y COLECCIONES PURULENTAS
1 DEFINICIN:
Actividades de enfermera realizadas para recoger muestras de exudados de heridas, fstulas y colecciones
purulentas
2 OBJETIVO:
Recogida de muestras con fines analticos microbiolgicos

Enfermera/o
Batea con:
Gasas estriles
Jeringas y escobillones
Guantes desechables
Volante de peticin
Etiquetas identificativas

Al paciente:
Informarle de lo que se le va a hacer
Lavarse las manos
Ponerse los guantes
Retirar el apsito
Abrir el escobilln o desenvolver la jeringa
Presionar con la otra mano la zona afectada para conseguir un buen drenaje del pus
Tomar con jeringa o hisopo el pus que drene
Introducir el hisopo en el tubo o poner el capuchn a la jeringa
Realizar la cura apropiada
Identificar y enviar al laboratorio

Evitar tocar la zona de la piel o mucosas con el hisopo
Si la cantidad es suficiente es preferible aspirar la muestra con jeringa de la zona ms profunda
Si la zona infectada est cubierta con pomadas, etc, conviene retirarla antes y limpiar con una gasa
No se deben enviar al laboratorio apsitos manchados
Cuando se sospecha infeccin por anaerobios es imprescindible que la muestra se enve con jeringa
o en hisopos muy bien impregnados con abundante material y de forma rpida
7 OBSERVACIONES:
Las muestras que se recogen en Quirfano, fuera de las horas habituales, hay que recogerlas en medios de
transporte o llevar parte del contenido de la jeringa en un frasco de hemocultivos para anaerobios (Ver protocolo
establecido para personal de Quirfano y Laboratorio de Micro)


17 00 13 - FROTIS: NASAL, FARNGEO, OCULAR Y TICO

Actividades realizadas para obtener una muestra de exudado o secrecin de fosas nasales, faringe, ojos u odos.
2 OBJETIVO:
Recogida de muestras con fines analticos y diagnsticos

Enfermera/o y Auxiliar de enfermera
Batea con:
Guantes desechables
Hisopos para muestras
Gasas estriles
Volante de peticin

Al paciente:
Informarle de lo que se va a hacer
Colocarle en decbito supino, adaptando la postura a la toma especfica
El personal de enfermera:
Lavado de manos
Abrir e introducir el hisopo en la zona deseada con movimiento giratorio

Introducir el hisopo en el tubo y cerrar
Identificar la muestra
Enviar al laboratorio con el volante identificado

Los frotis oculares deben realizarse a primera hora de la maana antes del lavado de ojos del
paciente
Si se sospecha amigdalitis la zona a tocar sern las manchas blanquecinas que haya en las amgdalas
Para otros estudios epidemiolgicos de portadores, etc, hay que tocar la nasofaringe para lo cual se
introduce el hisopo detrs de vula
Para VRS (virus respiratorio sincitial) en nios hay que realizar un lavado y aspiracin de
secreciones nasofarngeas segn protocolo de Pediatra
7 OBSERVACIONES:
Enviar las muestras al laboratorio lo antes posible
No se deben guardar las muestras en la nevera ms de dos horas

Anotar si hay que repetir la prueba o enviar muestras seriadas

17 00 14 - RECOGIDA DE ESPUTO POR EXPECTORACIN ESPONTNEA

Actividad de enfermera encaminada a la recogida de una muestra de esputo que permita determinar el agente
etiolgico de la infeccin respiratoria
2 OBJETIVO:
Recoger esputo para cultivo bacteriano, hongos, Bk, etc.

Enfermera /o y Auxiliar de enfermera
Recipiente estril de boca ancha y hermtico

Informar al paciente del procedimiento a realizar
El paciente tiene que:
Enjuagarse la boca con agua antes de expectorar, para remover la flora superficial oral
Si tiene dentadura postiza se la debe quitar
Toser con fuerza y profundo para obtener un esputo que provenga del tracto respiratorio
inferior
Depositarlo directamente en el recipiente estril

Recoger preferentemente la muestra a primera hora de la maana, al levantarse y en ayunas.
Vigilar que la muestra recogida no sea saliva y/o fluido nasal
Si la muestra no puede enviarse a microbiologa en el momento de la recogida, puede refrigerarse a
4 C no ms de 2 horas
La muestra no debe estar en contacto con sustancias desinfectantes
7 OBSERVACIONES:
Recoger la muestra, a se posible, antes de comenzar el tratamiento con antibiticos
De no ser factible, anotar en el volante:
Principio activo
Nmero de dosis administradas
Esta recogida de muestra no es til para el cultivo de anaerobios.
Cuando el esputo es para estudios citolgicos o bioqumicos no es necesario muestra estril ni de
primera hora de la maana.
Para la investigacin del Pneumocistis Jiroveci es imprescindible la induccin del esputo.

Anotar en los registros de enfermera la tcnica realizada y las incidencias si las hubiera

ESPUTO INDUCIDO

Tcnica de recogida de muestra de esputo previa estimulacin de la secrecin.
Es un esputo por expectoracin o aspiracin traqueal inducido previamente con aerosoles de suero salino
hipertnico
Nebulizador
Suero salino hipertnico del 3 % al 10 % de 15 a 25 ml para administrar en 15 minutos
Ejemplo de dilucin ms frecuente al 5 %:
- 15 cc de suero salino al 0,9 % + 5 cc de cloruro sdico al 20 %

Aplicar protocolo de aerosolterapia ms el protocolo de recogida de esputo por expectoracin
espontnea o si tiene tubo endotraqueal o traqueotoma aplicar el de aspirado traqueal.
4 OBSERVACIONES:
Esta tcnica es imprescindible para la investigacin del Pneumocistis Jiroveci
ASPIRADO TRAQUEAL PARA RECOLECCIN DE MUESTRA

Actividad de enfermera encaminada a colectar mucosidades a travs de una traqueotoma o tubo endotraqueal
Toma de vaco
Motor
Aspirador de mucosidades estril monouso
Guantes
Resto igual que el protocolo de aspiracin de secreciones
3 OBSERVACIONES:
Bajar al laboratorio lo antes posible ya que no se refrigera la muestra

17 00 15 - RECOGIDA DE MUESTRAS DE LCR Y OTROS LQUIDOS BIOLGICOS
(PLEURAL, PERITONEAL, ASCTICO, ARTICULAR, ETC)

Actividades realizadas con la finalidad de recoger o drenar lquidos biolgicos
2 OBJETIVO:
Recogida de muestras con fines analticos, diagnsticos o teraputicos
Enfermera/o, Mdico y/o Auxiliar de Enfermera
Guantes desechables y estriles
Gasas estriles
Apsito
Jeringas adecuadas a trocar
Antisptico
Anestsico local
Pao estril
Equipo de curas
Tubos de laboratorio
Tarro medidor
Contenedor rgido
Volante de peticin

Al paciente:
Informarle de lo que se va a hacer
El personal sanitario: (La tcnica la realiza el mdico con ayuda de la enfermera):
Lavado de manos
Colocar campo estril si precisa
Desinfectar la zona con povidona yodada y esperar
Ayudar en la puncin percutnea (toracocentesis, paracentesis, puncin lumbar, )
asptica
Identificacin de la muestra
Envo rpido al laboratorio

No meter en la nevera la muestra
La mayora de estas muestras se pueden enviar en la misma jeringa
Las muestras de dilisis peritoneal ambulatoria crnica pueden ser la propia bolsa que la contiene
Todos los lquidos biolgicos tomados fuera del horario habitual pueden ser introducidos (una parte
de su volumen) en frascos para hemocultivos que sirven de medio de transporte
No se deben utilizar para el transporte tubos heparinizados
7 OBSERVACIONES:
Los LCR obtenidos por puncin lumbar se distribuyen en dos tubos:
1 tubo para estudio bioqumico
1 tubo para cultivo microbiolgico
1 tubo para anatoma patolgica
Los LCR de reservorio (Neurociruga o UVI) se obtiene por puncin asptica del reservorio
Desechar de forma inmediata el material punzante, cortante o afilado en el contenedor
rgido


17 00 14 - PREPARACIN PARA LA REALIZACIN DE PRUEBAS DIAGNSTICAS
RADIOLGICAS
Conjunto de actividades encaminadas a la preparacin del paciente para la realizacin de pruebas diagnsticas
radiolgicas y que pueden ser de distinta ndole en su ejecucin dependiendo del medio fsico aplicado: TAC,
RNM, Ecografa, Radioscopia, Radiografa, y para las que no se precisa una preparacin previa especfica y
en las que se puede utilizar, o no, algn medio de contraste (yodado, bario,)
2 OBJETIVO:
Preparacin ptima del paciente para la correcta realizacin de la prueba diagnstica
Evitar improvisacin y variabilidad en la preparacin de las pruebas

Enfermera/o
Cartel de ayunas
Historia Clnica y radiografas previas
Soporte informtico Gacela
Medio de contraste oral si fuera preciso
Material para canalizar una va si fuera preciso

El servicio de Rayos (secretaria) comunica a la unidad, va telfono, la fecha de la realizacin de la
prueba, generalmente la maana del da anterior a ser efectuada
La enfermera registra en el Plan de Cuidados la cita y la accin de AYUNO, si procediera, desde las
00:00 h (el horario de ayuno se reduce en lactantes de corta edad)
La enfermera informa al paciente y familiares a cerca de la prueba citada
La tarde anterior a la prueba, la auxiliar prepara pone el cartel de ayunas en la cama del paciente y
lo anota en sus registros
El da de la prueba la enfermera prepara la historia clnica que recoger el celador de rayos y que
regresar posteriormente junto al paciente una vez finalizada la prueba
La auxiliar y/o enfermera comprobarn el correcto aseo y vestido del paciente antes de ser
transportado a rayos
El celador de rayos, acude a la unidad para recoger al paciente y la historia clnica. El traslado se
efectuar en silla, cama o caminando, segn se valore al paciente
De vuelta el paciente a la unidad, la enfermera, visita al paciente y comprueba en la historia clnica
posibles incidencias en el transcurso de la prueba

En pacientes alrgicos al medio de contraste, se seguir el protocolo de actuacin previa a la
realizacin de la prueba segn tratamiento u orden mdica
7 OBSERVACIONES:
En el caso del TAC con contraste, una auxiliar de rayos sube a la unidad el contraste que debe
ingerir el paciente y le explica como debe tomarlo, comunicndolo previamente a la enfermera
En caso de ser una prueba urgente, se determinar cuanto antes el periodo de ayuno
Cualquier otro inciso que sea necesario para la correcta realizacin de la prueba, ser comunicado
por el servicio de rayos a la unidad previamente
Si fuera necesario se pondr va venosa perifrica
En servicios especiales (UVI, pediatra, etc) el paciente ser acompaado por personal sanitario de
la unidad

Anotar en los registros de enfermera la prueba realizada y las incidencias si las hubiera

17 00 21 - REALIZACIN DE ELECTROCARDIOGRAMA (E.C.G.)

Tcnica de enfermera que permite conocer la actividad elctrica del corazn
2 OBJETIVO:
Registrar la actividad elctrica del corazn con fines diagnsticos

Enfermera/o
Electrocardigrafo
Alcohol
Pasta conductora
Papel celulosa
Electrodos
Guantes desechables
Rasuradoras desechables

Explicar al paciente lo que se le va a hacer y la importancia de que permanezca lo ms relajado posible
Colocar al paciente en posicin correcta:
Decbito supino, en cama que le permita apoyar los brazos a ambos lados del cuerpo y con las palmas
de las manos hacia arriba
Trax y zona distal de las extremidades descubiertos y evitando que el paciente roce la estructura
metlica de la cama.
Preparar la piel del paciente frotando enrgicamente con papel de celulosa impregnado en alcohol, el
trax y la parte distal de las extremidades
Colocar los electrodos perifricos ajustando las pegatinas, en la zona distal de las extremidades: no
colocar las pegatinas de los electrodos perifricos en partes seas.
En caso de interferencia del trazado electrocardiogrfico, observar la correcta posicin de los electrodos
y las derivaciones y, si es necesario, aplicar una pequea cantidad de pasta conductora debajo de las
pegatinas
Colocar los electrodos precordiales ajustando de la siguiente forma:
C1 cuarto espacio intercostal a la derecha del esternn
C2 cuarto espacio intercostal a la izquierda del esternn
C3 equidistante entre C2 y C4
C4 quinto espacio intercostal izquierdo en la lnea media clavicular
C5 lnea axilar anterior izquierda, al mismo nivel que C4
C6 lnea axilar media izquierda, al mismo nivel que C4
Distribuir las derivaciones en los electrodos correspondientes:
Derivaciones perifricas:
Brazo derecho: Rojo
Brazo izquierdo: Amarillo
Pierna derecha: Negro
Pierna izquierda: Verde
Derivaciones precordiales:
C1 Rojo - C4 Marrn
C2 Amarillo - C5 Negro
C3 Verde - C6 Violeta
Realizar el electrocardiograma de acuerdo con las instrucciones de manejo del electrocardigrafo
Desconectar las derivaciones y retirar los electrodos, limpiando los restos de pasta conductora, si se ha
utilizado

Cubrir las zonas del cuerpo del paciente que hemos dejado al descubierto y si estuviera encamado,
arreglar la ropa de la cama

Si el electrocardigrafo no lo registra, identificar las derivaciones en la tira obtenida, as como la
identificacin del paciente y la fecha y hora del registro
7 OBSERVACIONES:
Si el paciente presenta dolor durante la realizacin del electrocardiograma, se anotar en el registro y se
volver a repetir a los cinco minutos de la administracin de nitroglicerina.

Registrar las incidencias que se salgan del protocolo o hayan impedido el desarrollo del mismo

Cuidados Especiales

18 00 01 - REANIMACIN CARDIOPULMONAR (RCP)
1 DEFINICIN:
Conjunto de maniobras protocolizadas encaminadas a resolver la situacin de anoxia cerebral ocasionada por
una parada cardiorrespiratoria, con una oxigenacin de emergencia, mediante el mantenimiento de una va area
permeables y una ventilacin y circulacin eficaces.
2 OBJETIVO:
Revertir el estado de parada cardiorrespiratoria (PCR), sustituyendo primero, para intentar restaurar
despus la circulacin y respiracin espontneas, con el objeto de recuperar las funciones cerebrales
de forma completa.
Proporcionar la atencin adecuada de forma urgente y secuencial.
Mantener el soporte vital del paciente.
Disminuir la ansiedad de la familia.

Enfermeras.
Mdico.
Uno o dos reanimadores. Sera deseable que fueran miembros del equipo sanitario con formacin o
entrenamiento peridico.
Carro de parada: con material y medicacin especfica, Amb y tabla de parada.
Equipo de oxigenoterapia.
Equipo de aspiracin de secreciones.
Equipo para instauracin de fluidoterapia.
Material para extraccin de sangre.
Electrocardigrafo.
Saturmetro.
Monitor de TA.
Esfingomanmetro.
Fonendoscopio.
Desfibrilador, si se dispone de l.
Banqueta o escaln para elevar la posicin del reanimador, si se precisa.
5 ACCIONES:
Valorar la situacin del paciente. Confirmar que el paciente est en PCR (es susceptible de aplicarle
una RCP), con los siguientes criterios:
Comprobar la inconsciencia:
Sacudir al paciente y preguntar en voz alta Cmo se encuentra?
Abrir la va area:
- Maniobra frente-mentn: elevar manualmente la mandbula e inclinar la frente
ligeramente hacia atrs. Si se sospecha trauma cervical elevar la mandbula sin
movilizar el cuello.
Comprobar respiracin:
Observar movimientos respiratorios de la caja torcica, acercar la cara a la boca del
paciente y notar en la mejilla la posible salida de aire. Es decir: ver, or, sentir durante no
mas de 10 segundos.
Si respira colocar en posicin de seguridad.
Comprobar circulacin:

- Buscar latido carotdeo (deslizando lateralmente dos dedos a la altura de la nuez) o
femoral. En lactantes pulso braquial.
Fijarse en la hora de inicio de la PCR.
Pedir ayuda y avisar al resto del equipo.
Aislar al paciente que comparte habitacin (cortinas, biombo). Preparar la cama, retirar el cabecero
para hacer accesible esta zona de la cama.
Trasladar el carro de parada junto al paciente.
Colocar al paciente en decbito supino sobre la tabla de parada.
Puo-percusin.
Monitorizar, si se dispone de monitor.
Permeabilizar va area:
Retirar prtesis dentales, alimentos, secreciones, etc.
Efectuar si es necesario maniobras de desobstruccin de la va area (Por un cuerpo
extrao, la propia lengua, etc.) porque impiden la ventilacin. Las maniobras mas comunes
son las de barrido de la cavidad oral o de gancho, y la maniobra de Heimlich.
Maniobra frente-mentn. Adems de sta posicin de apertura (RCP bsica) se puede
utilizar una cnula orofarngea o de Guedell.
Ventilar al paciente:
Conectar el Amb (bolsa autoinflable) a la fuente de oxgeno.
Realizar dos insuflaciones seguidas (de 1-2 segundos cada una) de rescate con amb y
mascarilla, dejando salir el aire de forma pasiva.
Las ltimas recomendaciones del ERC en 2005 descartan las dos ventilaciones iniciales,
aconsejan pasar directamente al masaje.
Masaje cardaco externo, si no hay pulso:
Localizar el punto de compresin:
- En adultos ser dos traveses de dedo por encima del apndice xifoides.
Colocacin de las manos:
- Colocar en dicho punto el taln de una mano y sobre el dorso de sta la otra mano con
los dedos entrelazados (sin que los dedos toquen el trax).
Caractersticas de la compresin:
- Mantener los brazos perpendiculares al punto de compresin y cargar el peso corporal
sobre ellos sin flexionar los codos.
- La compresin deprimir el esternn unos 4-5 cms. y el ritmo ser de unas 100
compresiones minuto. La compresin y descompresin tendrn la misma duracin.
Sincronizar la relacin compresiones cardiacas / ventilaciones en una proporcin
establecida, independientemente de que haya uno o dos reanimadores. Las
recomendaciones del ERC (European Resuscitatin Council) en el 2005 establecen la
relacin adecuada en 30:2.
Si se dispone de desfibrilador y el mdico lo indica, seleccionar el voltaje indicado, aplicar
la pasta conductora a las palas para realizar la desfibrilacin e indicar a todo el personal
que se aparte de la cama.
Canalizar va venosa (si el paciente no la tuviera), elegir una vena de buen calibre y administrar
medicamentos y fluidos prescritos por el mdico.
Preparar intubacin: preparar el material y colaborar con la persona que intuba, segn protocolo.
Interrumpir las maniobras de resucitacin cuando el mdico lo decida.
Preparar el traslado del paciente a UCI, si es preciso.
Recoger / desechar el material utilizado para su limpieza.
Reponer y revisar el carro de parada, dejndolo a punto para un nuevo uso.

Registrar en la grfica o informticamente en enfermera:
Hora de inicio de la PCR y duracin de las maniobras.
Medicamentos administrados.
Procedimientos realizados, con sus incidencias, si ocurrieron.
Constantes vitales.
Hora de traslado UCI y sus posibles incidencias.

Medidas Generales de
Prevencin

19 00 02 - MEDIDAS DE AISLAMIENTO PARA PACIENTES INFECTOCONTAGIOSOS

Es un conjunto sistemtico de medidas que se toman ante determinados enfermos, que pueden ser posible fuente
de infeccin, para evitar la propagacin de una enfermedad contagiosa.
2 OBJETIVO:
Controlar y prevenir la diseminacin de las enfermedades infecciosas
Realizar correctamente la tcnica de aislamiento
Distinguir los distintos tipos de aislamiento

Enfermera/o
Calzas
Gorro
Mascarilla
Guantes
Bata
Bolsa de color especfico para material contaminante
Contenedor rgido con pegatinas identificativas de material infeccioso
Clorhexidina al 5%
Mesita a la puerta de la habitacin

Identificar tipo de transmisin:
Areo
Por gotitas
Por contacto
Informacin al paciente y acompaante:
Ensear al acompaante a colocarse correctamente bata, guantes, mascarilla (segn
precise) y a quitrselo
Decir al paciente el tiempo aproximado que puede durar el aislamiento
Valorar los sntomas de angustia, preocupacin, vergenza, que pueda presentar el
enfermo. Recordarle que son medidas contra la enfermedad, no contra el enfermo
Insistirle en que debe comunicarnos cualquier duda que tenga respecto a las medidas de
aislamiento aplicadas
Realizacin de la tcnica:
Estndar:
1. Lavado de manos durante 30 segundos
2. Colocacin de calzas y gorro si fuera preciso
3. Colocacin de mascarilla
4. Colocacin de bata si se va a entrar en
contacto con material contaminado
5. Colocacin de guantes
6. Entrar en la habitacin correctamente
vestido
7. Realizar el cuidado del paciente cambiando
los guantes cuando se est en contacto con
material contaminante y se vaya a realizar otro cuidado al mismo enfermo.
8. Al finalizar retirar todo el material desechable utilizado y depositar el contenedor
rgido dispuesto en la salida
9. El material no desechable se desinfecta con clorhexidina al 5%

10. Lavado de manos durante 2 o 3 minutos
Especficas:
Transmisin area: TBC, Varicela y Sarampin:
1. Adems de las medidas estndar
2. Habitacin individual manteniendo la puerta siempre cerrada
3. Uso de mascarilla de alta eficacia para todo el personal que entre en la habitacin
4. Educar al paciente en el uso del pauelo cuando tose o estornude
5. Limitar el transporte del paciente fuera de la habitacin, si es imprescindible, colocar
al paciente mascarilla quirrgica
6. Limitar las visitas. stas deben usar bata, mascarilla y calzas durante su estancia.
Transmisin por gotitas: Difteria, Neumona por Micoplasma, Tos ferina, Gripe, Rubola,
Parotiditis,
2. Habitacin individual o agrupamiento por casos. Si no es posible, mantener al
paciente a un metro de distancia del resto de pacientes o visitantes
3. Mascarilla quirrgica cuando se trabaje a menos de un metro
4. Limitar el transporte, si no es posible, colocar mascarilla al paciente
Transmisin por contacto: Enfermedades entricas, SARM (Estafilococo Aureus Resistente
a la Meticilina), Clostridium difficile, E. Colli, Shigella, Hepatitis A, Infecciones cutneas
(Imptigo, Pediculosis, Herpes Zoster)
2. Habitacin individual
3. Uso de guantes
4. Uso de bata cuando se vaya a realizar algn contacto con el paciente
5. En caso de transporte, informar al personal que lo realice de las medidas higinicas
necesarias
6. Uso obligatorio para las visitas de calzas, bata y guantes

Uso de gafas si hay riesgo de salpicaduras
Los pacientes deben permanecer siempre en las habitaciones
Precaucin con el material de uso personal y de entretenimiento
7 OBSERVACIONES:
El termmetro debe permanecer en la habitacin para su uso exclusivo y desinfectarlo con
clohexidina al 5% cada vez que se use
Introducir en la habitacin el material estrictamente necesario, evitando el uso de carro de curas
El esfigmomanmetro se deja en la habitacin y al alta se lava y esteriliza
En las medidas de aislamiento debemos incluir e instruir (si es el caso) tambin al acompaante o
familiar, mdico, celador, etc.

Anotar en los registros de Enfermera las medidas especficas de aislamiento (guantes, bata, calzas, mascarilla,
etc., segn precise)


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PRESENTACIN MANUAL DE PROCEDIMIENTOS:

Si pudiramos resumir las tendencias en salud, en nuestra Comunidad de Castilla y Len,

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En este momento, con la edicin de este magnfico Manual de Procedimientos, vamos a

M Arnzazu Rodrguez Ferrer

Manual de Procedimientos de Enfermera

Rodrguez Ferrer, M Arnzazu

AUTORES (COMISIN DE PROCEDIMIENTOS)

PRESIDENTA: Rodrguez Ferrer, M Arnzazu, Directora de enfermera

- Tejedor Franco, Araceli, Subdirectora de enfermera

Aguado de la Fuente, Ana Merino Martn, Jos Ramn

Manual de Procedimientos de Enfermera

Procedimientos Generales: 00 00 00 ............................................................................................................................. 7

1.- Respiracin: 10 00 00 ............................................................................................................................................. 20

2.- Alimentacin y Nutricin: 20 00 00....................................................................................................................... 36

3.- Eliminacin: 30 00 00 ............................................................................................................................................. 43

4.- Movilidad: 40 00 00 ................................................................................................................................................ 55

5.- Sueo y Descanso: 50 00 00.................................................................................................................................... 66

6.- Vestido: 60 00 00 ..................................................................................................................................................... 68

7.- Temperatura: 70 00 00 ........................................................................................................................................... 71

8.- Higiene: 80 00 00..................................................................................................................................................... 75

Manual de Procedimientos de Enfermera

9.- Evitar Peligros (Seguridad): 90 00 00 ................................................................................................................... 87

10.- Comunicar: 10.00 00 ............................................................................................................................................ 93

11.- Valores y Creencias: 11 00 00 .............................................................................................................................. 97

12.- Realizacin Personal: 12 00 00 .......................................................................................................................... 100

13.- Ocio: 13 00 00 ...................................................................................................................................................... 105

14.- Aprendizaje: 14 00 00 ......................................................................................................................................... 108

15.- Tratamientos: 15 00 00 ....................................................................................................................................... 110

16.- Tcnicas de enfermera: 16 00 00 ...................................................................................................................... 144

Manual de Procedimientos de Enfermera

17.- Preparacin pruebas diagnsticas: 17 00 00 .................................................................................................... 176

18.- Cuidados especiales: 18 00 00 ............................................................................................................................ 200

19.- Medidas generales de prevencin: 19 00 00 ..................................................................................................... 203

Manual de Procedimientos de Enfermera

Manual de Procedimientos de Enfermera

1 DEFINICIN DEL PROCEDIMIENTO:

3 PERSONAL QUE LO REALIZA

5 ACCIONES (Intervenciones de enfermera, desarrollo cronolgico):

6 PRECAUCIONES Y SUGERENCIAS DURANTE EL PROCEDIMIENTO:

Manual de Procedimientos de Enfermera

8 CRITERIOS PARA SU EVALUACIN:

Manual de Procedimientos de Enfermera

3 PERSONAL QUE LO REALIZA:

5 ACCIONES (Intervenciones de enfermera, desarrollo cronolgico):

Manual de Procedimientos de Enfermera

6 PRECAUCIONES Y SUGERENCIAS DURANTE EL PROCEDIMIENTO:

8 CRITERIOS PARA SU EVALUACIN:

Manual de Procedimientos de Enfermera

1 DEFINICIN DEL PROCEDIMIENTO

3 PERSONAL QUE LO REALIZA

5 ACCIONES (Intervenciones de enfermera, desarrollo cronolgico)

Manual de Procedimientos de Enfermera

8 CRITERIOS PARA SU EVALUACIN:

Manual de Procedimientos de Enfermera

1 DEFINICIN DEL PROCEDIMIENTO

3 PERSONAL QUE LO REALIZA

5 ACCIONES (desarrollo cronolgico)

Manual de Procedimientos de Enfermera

6 PRECAUCIONES Y SUJERENCIAS DURANTE EL PROCEDIMIENTO

Comprobar el estado de la incubadora de trasporte.

8 CRITERIOS PARA SU EVALUACIN:

Manual de Procedimientos de Enfermera

1 DEFINICIN DEL PROCEDIMIENTO: