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Med Intensiva. 2017;41(2):94---115

www.elsevier.es/medintensiva

ARTCULO ESPECIAL

Guas basadas en la evidencia para el uso de


traqueostoma en el paciente crtico
N. Raimondi a , M.R. Vial b,c , J. Calleja d , A. Quintero e , A. Corts Alban f , E. Celis g ,
C. Pacheco h , S. Ugarte i , J.M. Ann j , G. Hernndez k , E. Vidal l , G. Chiappero m ,
F. Ros n , F. Castilleja d , A. Matos o , E. Rodriguez o , P. Antoniazzi p , J.M. Teles q ,
C. Duenas r , J. Sinclair s , L. Martnez t , I. Von der Osten u , J. Vergara v ,
E. Jimnez w , M. Arroyo x , C. Rodriguez e , J. Torres c , S. Fernandez-Bussy c,y
y J.L. Nates b,

a
Hospital Municipal Juan A. Fernndez, Universidad de Buenos Aires, Argentina
b
MD Anderson Cancer Center, The University of Texas, Texas, United States
c
Clnica Alemana de Santiago, Universidad del Desarrollo, Santiago, Chile
d
Hospital Zambrano Hellion, Instituto Tecnolgico de Monterrey, Monterrey, Nuevo Len, Mxico
e
Instituto Medico de Alta Tecnologa, Universidad del Sin, Montera, Colombia
f
Clnica Mayor de Temuco, Hospital de Nueva Imperial, Universidad Mayor de Temuco, Temuco, Chile
g
Hospital Universitario Fundacin Santa F de Bogot, Bogot, Colombia
h
Hospital Universitario de Caracas, Caracas, Venezuela
i
Hospital del Salvador, Clnica Indisa, Universidad de Chile, Santiago, Chile
j
Hospital Universitario la Paz ---Carlos III. IdiPaz, Madrid, Espana
k
Complejo Hospitalario de Toledo, Toledo, Espana
l
Hospital ngeles Lomas, Hospital Espanol de Mxico, Ciudad de Mxico, Mxico
m
Hospital Juan A. Fernndez CABA, Universidad de Buenos Aires, Buenos Aires, Argentina
n
Hospital Nacional Alejandro Posadas, Sanatorio Las Lomas, San Isidro, Buenos Aires, Argentina
o
Complejo Hospitalario Caja de Seguro Social, Panam
p
Hospital Santa Casa, Ribeirao Preto, Sao Paulo, Brazil
q
Hospital de Urgncias de Goinia, Gois, Brazil
r
Gestin Salud, Santa Cruz de Bocagrande, Universidad de Cartagena, Cartagena, Colombia
s
Hospital Punta Pacfica, Johns Hopkins Medicine, Universidad de Panam, Ciudad de Panam, Panam
t
Hospital Policlnica Metropolitana, Caracas, Venezuela
u
Hospital Central Miguel Prez Carreno IVSS, Universidad Central de Venezuela, Caracas, Venezuela
v
Hospital Luis Vernaza, Universidad de Especialidades Espritu Santo UEES, Guayaquil, Ecuador
w
Baylor Scott & White Health, Texas A&M Health Science Center College of Medicine, Temple, Texas, Estados Unidos


Autor para correspondencia.
Correo electrnico: jlnates@mdanderson.org (J.L. Nates).
La versin inglesa de este artculo se ha publicado simultneamente en Journal of Critical Care, 2017,

doi:10.1016/j.jcrc.2016.10.009

http://dx.doi.org/10.1016/j.medin.2016.12.001
0210-5691/ 2017 Elsevier Espana, S.L.U. y SEMICYUC. Todos los derechos reservados.
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Guas basadas en la evidencia para el uso de traqueostoma en el paciente crtico 95

x
Clnica Santa Sofa, Caracas, Venezuela
y
Division of Pulmonary, Critical Care & Sleep Medicine, University of Florida, Gainesville, Florida, Estados Unidos

Recibido el 24 de octubre de 2016; aceptado el 2 de diciembre de 2016


Disponible en Internet el 7 de febrero de 2017

PALABRAS CLAVE Resumen


Traqueostoma; Objetivos: Proporcionar guas de traqueostoma para el paciente crtico, basadas en la eviden-
Guas clnicas; cia cientfica disponible, y facilitar la identificacin de reas en las cuales se requieren mayores
Consenso; estudios.
Percutnea; Mtodos: Un grupo de trabajo formado con representantes de 10 pases pertenecientes a la
Unidad de cuidados Federacin Panamericana e Ibrica de Sociedades de Medicina Crtica y Terapia Intensiva y
intensivos; a la Latin American Critical Care Trial Investigators Network (LACCTIN) desarrollaron estas
Unidad de terapia recomendaciones basadas en el sistema Grading of Recommendations Assessment, Development
intensiva; and Evaluation (GRADE).
Paciente crtico Resultados: El grupo identific 23 preguntas relevantes entre las 87 preguntas planteadas ini-
cialmente. En la bsqueda inicial de la literatura se identificaron 333 estudios, de los cuales
se escogieron un total de 226. El equipo de trabajo gener un total de 19 recomendaciones:
10 positivas (1B = 3, 2C = 3, 2D = 4) y 9 negativas (1B = 8, 2C = 1). En 6 ocasiones no se pudieron
establecer recomendaciones.
Conclusin: La traqueostoma percutnea se asocia a menor riesgo de infecciones en compara-
cin con la traqueostoma quirrgica. La traqueostoma precoz solo parece reducir la duracin
de la ventilacin mecnica pero no la incidencia de neumona, la duracin de la estancia
hospitalaria o la mortalidad a largo plazo. La evidencia no apoya el uso de broncoscopia de
forma rutinaria ni el uso de mscara larngea durante el procedimiento. Finalmente, el entre-
namiento adecuado previo es tanto o ms importante que la tcnica utilizada para disminuir
las complicaciones.
2017 Elsevier Espana, S.L.U. y SEMICYUC. Todos los derechos reservados.

KEYWORDS Evidence-based guides in tracheostomy use in critical patients


Tracheostomy;
Abstract
Clinical guides;
Objectives: Provide evidence based guidelines for tracheostomy in critically ill adult patients
Consensus;
and identify areas needing further research.
Percutaneous;
Methods: A task force composed of representatives of 10 member countries of the Pan-American
Intensive care unit;
and Iberic Federation of Societies of Critical and Intensive Therapy Medicine and of the Latin
Intensive treatment
American Critical Care Trial Investigators Network developed recommendations based on the
unit;
Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation system.
Critical patient
Results: The group identified 23 relevant questions among 87 issues that were initially identi-
fied. In the initial search, 333 relevant publications were identified of which 226 publications
were chosen. The task force generated a total of 19 recommendations: 10 positive (1B = 3, 2C = 3,
2D = 4) and 9 negative (1B = 8, 2C = 1). A recommendation was not possible in six questions.
Conclusion: Percutaneous techniques are associated with a lower risk of infections compared
to surgical tracheostomy. Early tracheostomy only seems to reduce the duration of ventilator
use but not the incidence of pneumonia, the length of stay, or the long-term mortality rate.
The evidence does not support the use of routine bronchoscopy guidance or laryngeal masks
during the procedure. Finally, proper prior training is as important or even a more significant
factor in reducing complications than the technique used.
2017 Elsevier Espana, S.L.U. y SEMICYUC. All rights reserved.
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96 N. Raimondi et al.

Introduccin area superior y reduccin del espacio muerto para facilitar


el destete ventilatorio.
La traqueostoma est entre los procedimientos ms anti- En los escenarios clnicos de emergencia, la traqueosto-
guos que se conocen, y es uno de los ms frecuentemente ma tiene pocas indicaciones ya que la cricotiroidectoma
utilizados en las unidades de cuidados intensivos1 . Su uso permite asegurar la va area con mayor rapidez y menos
est dirigido fundamentalmente a pacientes con insuficien- riesgo de complicaciones inmediatas. Su nica indicacin
cia respiratoria que requieren ventilacin mecnica. verdadera es el trauma cerrado de cuello con fractura del
La indicacin, el momento ptimo y la tcnica ideal son cartlago tiroides o cricoides6 .
objeto de importante controversia y representan un desa- Actualmente el desarrollo de nuevos y mejores instru-
fo clnico que probablemente deberemos enfrentar cada mentos, as como la estandarizacin de las tcnicas, han
vez con mayor frecuencia, dado el progresivo aumento permitido disminuir los riegos y ya prcticamente no exis-
del uso de la ventilacin mecnica2,3 . Hasta la fecha, no ten contraindicaciones absolutas. Las contraindicaciones
existen guas clnicas exhaustivas basadas en la evidencia, relativas que se han mencionado frecuentemente en la
sino solamente recomendaciones y documentos de consenso literatura, aunque con definiciones variables, se senalan a
que adems se limitan exclusivamente a la traqueostoma continuacin7-9 :
percutnea4,5 .
Este documento tiene como objetivos proporcionar guas Trastornos de la coagulacin.
de manejo basadas en la evidencia cientfica disponible y Cuello corto (circunferencia del cuello > 46 cm, con una
en el consenso de un grupo de expertos internacionales distancia entre el cartlago cricoides y la horquilla ester-
de 10 pases, incluidos pases latinoamericanos, Espana y nal < 2,5 cm).
Estados Unidos miembros de la Federacin Panamericana e Obesidad.
Ibrica de Sociedades de Medicina Crtica y Cuidados Inten- Glndulas tiroideas o istmo agrandados.
sivos (FEPIMCTI) y de la Latin American Critical Care Trial Infeccin de partes blandas en el cuello.
Investigators Network (LACCTIN). Adems, busca facilitar la Incapacidad para la extensin cervical.
identificacin de reas en las cuales se requieren mayores Presencia de vasos pulstiles en la regin.
estudios. Malignidad local.
Cabe destacar que las recomendaciones de esta gua se Antecedente de ciruga cervical o de traqueostoma.
refieren fundamentalmente a pacientes adultos ( 18 anos) Antecedente de radioterapia en la regin cervical (en un
en condiciones crticas, hospitalizados en unidades de cui- tiempo menor a 4 semanas).
dados intensivos. Este documento no hace referencia a Alta demanda ventilatoria (FiO2 > 70%, PEEP > 10 cm H2 O).
pacientes peditricos.
Las contraindicaciones listadas pueden ser manejadas y
superadas por un profesional con experiencia en el tema. Se
Definiciones conocen reportes de traqueostomas exitosas realizadas en
pacientes obesos, con traqueostoma previa o con trastornos
Traqueotoma se refiere a la apertura quirrgica de la pared de la coagulacin10,11 .
anterior de la trquea; en cambio, el trmino traqueosto-
ma consiste en la creacin de una apertura similar, pero Metodologa
seguida de la fijacin de la trquea a la piel del cuello.
Esta ltima generalmente tiene como objetivo establecer Federacin Panamericana e Ibrica de Sociedades
una apertura ms definitiva. Hoy en da ambos trminos se
de Medicina Crtica y Terapia Intensiva
utilizan indistintamente1 .
Traqueostoma quirrgica (TQ): consiste en la diseccin
La Federacin es una organizacin de ms de 15 sociedades
de los tejidos pretraqueales e insercin de una cnula de
nacionales de medicina crtica y terapia intensiva dedicadas
traqueostoma bajo visin directa de la trquea. Puede rea-
al avance de la especialidad en los pases miembros en las
lizarse en una sala de cirugas o a la cabecera del enfermo.
Amricas y la pennsula Ibrica.
Traqueostoma percutnea (TP): consiste en la introduc-
cin de una cnula traqueal mediante diseccin roma de los
tejidos pretraqueales, utilizando una gua por tcnica de Grupo de Trabajo
Seldinger.
No existe un consenso en la literatura con respecto a El Comit Ejecutivo de la Federacin le asign la res-
lo que se considera precoz y tardo. Es importante hacer ponsabilidad al Presidente Electo de crear un grupo de
notar esta diferencia, puesto que puede explicar parte de trabajo con representantes de los pases miembros. Los
las inconsistencias en los resultados de distintos estudios. integrantes del grupo fueron designados por las sociedades
respectivas de cada uno de los 10 pases que aceptaron par-
ticipar en el proyecto. Los 29 integrantes del grupo final
Indicaciones y contraindicaciones estuvieron distribuidos en un lder del equipo, 4 coordina-
de la traqueostoma electiva dores, una secretaria, una bibliotecaria, y las 22 personas
restantes constituyeron 11 parejas de trabajo. Una vez
Las principales indicaciones de la traqueostoma incluyen: establecidas las pautas de trabajo, cronologa, logstica y
proteccin y acceso a la va area para remover secrecio- metodologa, el grupo identific 23 preguntas de importan-
nes, ventilacin mecnica prolongada, obstruccin de la va cia entre 87 identificadas inicialmente. Las preguntas fueron
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Guas basadas en la evidencia para el uso de traqueostoma en el paciente crtico 97

desarrolladas usando los elementos descritos por el acr- precoces y tardas; destete de la ventilacin mecnica y
nimo PICO. P por pacientes, I por intervencin, C por mortalidad.
comparacin y O por resultado (palabra equivalente en
espanol de Outcome). Usuarios

Bsqueda y revisin de la literatura Esta gua ha sido elaborada para ser usada por mdicos,
enfermeras, kinesilogos respiratorios y otros profesionales
La bsqueda fue disenada por los miembros del grupo que estn involucrados en el manejo de pacientes adultos
que eran expertos en investigacin de la literatura. en estado crtico. Tambin puede ser utilizada para labores
Esta se condujo usando palabras claves incluidas en docentes de residentes y estudiantes.
las preguntas y contenidas en los encabezados y sub-
encabezados de los temas mdicos en la base de Graduacin de la literatura y recomendaciones
datos del Centro Nacional de Informacin de Biotec-
nologa (MeSH-NCBI), como: Tracheostomy; Critical La evaluacin de la literatura y las recomendaciones en estas
Care; Percutaneous; Complications; Indications; guas se basaron en el sistema Grading of Recommendations
Outcome; Ultrasonography, y otras. Assessment, Development and Evaluation (GRADE)12-14 . La
Las fuentes utilizadas incluyeron la base de datos de Lite- evidencia se clasific en alta calidad (Grado A), moderada
ratura Latino-Americana y del Caribe en Ciencias de la Salud calidad (Grado B), baja calidad (Grado C) y muy baja calidad
(LILACS), base de datos de la biblioteca Cochrane: Cochrane (Grado D). Las recomendaciones fueron clasificadas como
Database of Systematic Reviews (CDSR), Cochrane Central fuertes (Grado 1) y dbiles (Grado 2). No se hicieron reco-
Register Of Controlled Trials (CENTRAL) y Cochrane BVS; la mendaciones en los casos donde no se encontr suficiente
Database of Abstracts of Reviews of Effects (DARE); EMBASE; evidencia para apoyarlas.
MEDLINE a travs de PUBMED; la National Health Service
Economic Evaluation Database (NHS EED), y el National Ins-
titute for Health and Care Excellence (NICE). La bsqueda Limitaciones
se restringi solo a artculos publicados en ingls.
En el perodo de la bsqueda inicial, entre los anos 1988 Las limitaciones de estas guas bsicamente dependen de la
y 2014, se identificaron 333 publicaciones relevantes. De calidad de la evidencia cientfica, limitaciones en la bs-
estas se eliminaron 107 publicaciones: 62 correspondien- queda de todos los artculos posibles, factores humanos
tes a duplicados y otras 45 correspondientes a reportes de como el sesgo individual, y el uso adecuado o deficiente de
casos, editoriales, revisiones no sistemticas y estudios ani- las tcnicas de evaluacin usadas. Esta gua no hace refe-
males. Las 226 publicaciones restantes fueron distribuidas rencia a la poblacin infantil, ni a la poblacin adulta con
a los autores. Una bsqueda adicional de artculos relevan- traqueostomas realizadas fuera del mbito de los cuidados
tes fue realizada por cada uno de los equipos de trabajo crticos.
incorporando nuevos estudios publicados entre la fecha de
la bsqueda inicial y julio del ano 2015. Un total de 108 Implementacin y seguimiento
referencias fueron citadas en el documento final.
A continuacin se senalan los criterios utilizados para Se sugiere que cada una de las sociedades pertenecientes
evaluar las preguntas de cada uno de los tpicos a tratar. a la FEPIMCTI implemente las guas segn sus capacidades y
A partir de ellos se obtuvieron las palabras clave y/o filtros monitoree los resultados. Estos resultados, con las fortalezas
para la bsqueda en la base de datos. y debilidades encontradas, debern servir de base para las
actualizaciones futuras.
1. Tipos de estudio: revisiones sistemticas, estudios alea-
torizados, guas clnicas basadas en la evidencia, ensayos
Actualizacin
clnicos, estudios de cohortes, casos y controles, y series
de casos.
La fuerza de trabajo propuso seguir la pauta establecida en
2. Tipos de pacientes: adultos, crticamente enfermos
previas guas y planea revisar estas guas a los 4 anos de la
o ingresados en la UCI, con tubo endotraqueal en
fecha de su publicacin y a partir de la ltima bsqueda de la
ventilacin mecnica, postoperatorio complicado; sep-
literatura cientfica. En la eventualidad de que informacin
sis, enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC),
crtica sea publicada antes de la fecha indicada, se consi-
sndrome de distrs respiratorio agudo (SDRA), poli-
derar adelantar el proceso de revisin, dependiendo de la
traumatizados, quemados, trastornos de la deglucin,
importancia de la evidencia cientfica y de la importancia
postoperatorio de ciruga de trax, ancianos, obesos,
clnica.
pacientes neurocrticos o inmunosuprimidos.
3. Tipo de intervenciones y comparaciones: traqueostoma
precoz y tarda, TP o TQ, diversas tcnicas de TP, uso Exoneracin
de equipo adicional para traqueostoma (dilatadores,
ultrasonido, etc.) y traqueostoma para el destete de la Estas guas y recomendaciones son solo herramientas para
ventilacin mecnica. ayudar en las decisiones mdicas, y deben ser utilizadas
4. Resultados: complicaciones durante el procedimiento teniendo en cuenta el criterio mdico, las necesidades y
percutneo o quirrgico; complicaciones postoperatorias preferencias de los pacientes y la disponibilidad local de
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98 N. Raimondi et al.

Tabla 1 Resumen de recomendaciones


Preguntas Respuestas Recomendaciones
La realizacin de una traqueostoma No existe suficiente evidencia para No hay recomendacin
en comparacin con la intubacin recomendar la realizacin de una
prolongada disminuye el nmero traqueostoma precoz sobre la
de complicaciones intubacin endotraqueal prolongada
laringotraqueales o la mortalidad? a fin de prevenir las complicaciones
laringotraqueales o disminuir la
mortalidad
La traqueostoma quirrgica se La tcnica quirrgica presenta un No recomendamos una tcnica
asocia a menor riesgo de riesgo de complicaciones o especfica (quirrgica versus
complicaciones o a menor mortalidad similar al de la tcnica percutnea) con el objetivo de
mortalidad que la tcnica percutnea, excepto por la infeccin disminuir la dificultad tcnica,
percutnea? en el estoma, que es mayor con la complicaciones hemorrgicas,
tcnica quirrgica neumotrax o la mortalidad (Grado
1B)
Recomendamos la tcnica percutnea
con el objetivo de disminuir las
complicaciones infecciosas (Grado
1B)
La traqueostoma precoz reduce la Aunque la traqueostoma precoz No recomendamos la traqueostoma
mortalidad del paciente crtico en reduce la mortalidad a corto plazo en precoz por sobre la tarda a fin de
comparacin con la traqueostoma comparacin con la traqueostoma reducir la mortalidad a largo plazo
tarda? tarda, no hay diferencias con (Grado 1B)
respecto a la mortalidad a largo plazo
La realizacin de una traqueostoma La evidencia es contradictoria y no No recomendamos la traqueostoma
precoz disminuye el riesgo de permite afirmar que la traqueostoma precoz sobre la tarda a fin de reducir
neumona en comparacin con la precoz disminuye el riesgo de el riesgo de neumona (Grado 1 B)
traqueostoma tarda? neumona, en relacin con la
traqueostoma tarda
La traqueostoma precoz disminuye No existe suficiente evidencia que No recomendamos la traqueostoma
los das de permanencia en la apoye la realizacin de una precoz sobre la tarda a fin de
unidad de cuidados intensivos, en traqueostoma precoz a fin de disminuir la estancia en la UCI (Grado
relacin con la traqueostoma disminuir los das de estancia en la 1B)
tarda? UCI
La realizacin de una traqueostoma La realizacin de una traqueostoma Se recomienda la traqueostoma
precoz disminuye los das de precoz disminuye el tiempo de precoz a fin de disminuir los das de
ventilacin mecnica en ventilacin mecnica ventilacin mecnica (Grado 1B)
comparacin con la traqueostoma
tarda?
La realizacin de una traqueostoma La evidencia existente no permite No recomendamos hacer
precoz disminuye las recomendar la realizacin de traqueostomas precoces versus
complicaciones laringotraqueales traqueostoma precoz sobre la tarda tardas para prevenir complicaciones
en comparacin con la para la prevencin de complicaciones laringotraqueales (Grado 1B)
traqueostoma tarda? laringotraqueales
Existe un mtodo de traqueostoma En el momento actual no existen No recomendamos una tcnica
percutnea que tenga mejores evidencias que permitan establecer percutnea especfica (Grado 1B)
resultados que otro en trminos de recomendaciones de una modalidad Sugerimos que la tcnica percutnea
sobrevida? Existe un mtodo de de TP sobre otras. La seleccin de utilizada se elija de acuerdo al
traqueostoma que tenga mejores uno u otro mtodo solo puede entrenamiento del operador, el juicio
resultados que otro en trminos de realizarse en funcin de criterios clnico y la prctica local (Grado 2D)
complicaciones? clnicos, experiencia y disponibilidad
Hay reduccin de costos mediante la La TP a la cabecera del enfermo Sugerimos la TP a la cabecera del
realizacin de una traqueostoma disminuye los costos al compararla enfermo sobre la TQ en el quirfano
percutnea a la cabecera del con la TQ en el quirfano para reducir costos (Grado 2C)
paciente en comparacin con la
traqueostoma quirrgica en el
quirfano?
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Guas basadas en la evidencia para el uso de traqueostoma en el paciente crtico 99

Tabla 1 (continuacin)

Preguntas Respuestas Recomendaciones


Cuando la traqueostoma se realiza a La tcnica quirrgica es ms No sugerimos una tcnica percutnea
la cabecera del enfermo son econmica cuando se realiza a la especfica a la cabecera del enfermo
similares los costos de la cabecera del enfermo debido a que con el objetivo de reducir costos
traqueostoma quirrgica y la no existen los costos de quirfano y (Grado 2C)
traqueostoma percutnea? el equipo se puede reutilizar. Esto
hace que la TQ sea no solo
comparable, sino incluso ms
econmica en algunos estudios
El uso de broncoscopia durante la No existe evidencia suficiente para No hay recomendacin
realizacin de una traqueostoma afirmar que el uso de broncoscopia
percutnea disminuye el riesgo de durante la realizacin de una TP
complicaciones? disminuye el nmero de
complicaciones
El uso de ultrasonido durante o No existe evidencia suficiente para No recomendamos el uso de
previo a la realizacin de una afirmar que el uso de ultrasonido ultrasonido previo a la TP para
traqueostoma percutnea durante la realizacin de una TP disminuir las complicaciones
disminuye el riesgo de disminuye el nmero de asociadas al procedimiento (Grado
complicaciones? complicaciones postoperatorias 1B)
Sugerimos el uso de ultrasonido para
mejorar la precisin en el sitio de
puncin en pacientes que presenten
dificultad para la identificacin de las
estructuras anatmicas (Grado 1B)
Cul es el nmero mnimo de No hay suficiente evidencia para No hay recomendacin
traqueostomas necesarias para determinar el nmero mnimo de
que un mdico en formacin procedimientos necesarios para hacer
realice el procedimiento en forma la traqueostoma de manera
segura e independiente? independiente. La Sociedad
Americana de Trax (ATS) y la
Sociedad Respiratoria Europea (ERS)
recomiendan de 5 a 10
procedimientos, mientras que el
Colegio Americano de Mdicos del
Trax (ACCP) recomienda 20
procedimientos
Existe algn especialista ms Las TP pueden ser realizadas por Sugerimos que el especialista que
adecuado para realizar una cualquier especialista que tenga el realice la TP haya recibido el
traqueostoma percutnea? entrenamiento adecuado entrenamiento adecuado (Grado 2D)
Sugerimos que se considere el
establecimiento de un equipo
dedicado a este procedimiento en
cada institucin a fin de reducir el
tiempo entre la decisin y la
ejecucin (Grado 2C)
Cul es el mejor mtodo para la El uso de simulacin con modelos Sugerimos el uso de modelos
ensenanza de la traqueostoma? animales o maniques y las tcnicas biolgico, simuladores y ACT como
de anlisis cognitivo de tareas (ACT) parte del entrenamiento para realizar
parecen ser tiles cuando se utilizan las traqueostomas (Grado 2C)
en asociacin con los mtodos de
aprendizaje tradicional
Es til la mscara larngea para No existe suficiente evidencia de la No recomendamos el uso de la
disminuir las complicaciones de un utilidad de la mscara larngea mscara larngea durante la TP
traqueostoma percutnea? durante la TP (Grado 1B)
La traqueostoma percutnea en el No existe suficiente evidencia para No hay recomendacin
paciente obeso se asocia a mayor elegir un mtodo especfico,
nmero de complicaciones que la quirrgico o percutneo, en
traqueostoma quirrgica? pacientes obesos
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100 N. Raimondi et al.

Tabla 1 (continuacin)

Preguntas Respuestas Recomendaciones


Cul es la mejor tcnica para Con relacin a la tcnica a utilizar, la Sugerimos el uso de TP en el paciente
realizar una traqueostoma en el evidencia parece favorecer la tcnica quemado sin contraindicacin a la
paciente quemado? percutnea misma (Grado 2D)
Cul es el momento adecuado para No existe suficiente evidencia que No hay recomendacin
realizar una traqueostoma en el sugiera beneficios de una
paciente quemado? traqueostoma precoz versus tarda
En el paciente con lesin espinal A pesar de los pocos estudios Sugerimos la traqueostoma precoz
aguda, la traqueostoma precoz revisados, la evidencia parece indicar por sobre la tarda en pacientes con
disminuye las complicaciones o la que la traqueostoma precoz (< 7 lesin cervical espinal aguda (Grado
mortalidad en comparacin con la das) acorta el tiempo en ventilacin 2D)
traqueostoma tarda? Disminuye mecnica, la estancia hospitalaria y
los das de ventilacin mecnica o las complicaciones. No existen datos
los das de hospitalizacin en la suficientes con respecto a la
unidad de cuidados intensivos? mortalidad. Con relacin a la tcnica
utilizada, en los estudios revisados no
hubo diferencia entre ellas
Es segura la realizacin de una No se ha demostrado mayor riesgo de No hay recomendacin
traqueostoma en el paciente complicaciones; sin embargo, la
neutropnico? literatura existente es
extremadamente escasa y no permite
establecer una recomendacin

recursos. Es importante tener en cuenta que futuros estudios especficamente que no existen evidencias para realizar esta
clnicos podran proporcionar evidencias que hagan nece- recomendacin y que es en realidad una opinin de expertos.
sario reconsiderar algunas de estas recomendaciones y la Hasta la fecha, son pocos los estudios que han comparado
prctica clnica, aun antes de que estas guas sean actuali- los beneficios de la traqueostoma con la intubacin endotra-
zadas (tabla 1). queal prolongada, e incluso existen reportes con resultados
contradictorios.
Stauffer et al.17 observaron un mayor nmero de compli-
Traqueostoma versus intubacin prolongada caciones graves durante la colocacin de la traqueostoma,
y en el seguimiento posterior describieron una prevalen-
La realizacin de una traqueostoma en cia significativamente mayor de estenosis traqueal en los
comparacin con la intubacin prolongada pacientes con traqueostoma con relacin a la intubacin
disminuye el nmero de complicaciones endotraqueal. Cabe destacar que este estudio report los
laringotraqueales o la mortalidad? resultados en proporciones y no en tasas, y considerando
que el tiempo de permanencia de la traqueostoma fue ms
No existe suficiente evidencia para recomendar la reali- del doble del tiempo de la intubacin endotraqueal, existe
zacin de una traqueostoma precoz sobre la intubacin un claro sesgo que sobrestimara las complicaciones de la
endotraqueal prolongada a fin de prevenir las complicacio- traqueostoma.
nes laringotraqueales o disminuir la mortalidad. Bouderka et al.18 realizaron un estudio de 62 pacientes
que fueron aleatorizados a intubacin endotraqueal pro-
longada o traqueostoma al quinto da de la intubacin. El
Recomendacin tiempo promedio de ventilacin mecnica fue significativa-
mente menor en el grupo de traqueostoma (14,5 versus 17,5
No hay recomendacin. das, p = 0,02). No se observaron diferencias significativas en
la incidencia de neumona o en la mortalidad.
En un estudio de prevalencia internacional, el 24% de El estudio ms grande con relacin a esta pregunta lo
los pacientes con ventilacin mecnica, fueron asistidos realiz Blot19 , que aleatoriz a un grupo de 123 pacientes
a travs de una traqueostoma15 . No obstante, su benefi- a traqueostoma precoz (percutnea o quirrgica) o intu-
cio con respecto a las complicaciones laringotraqueales o bacin endotraqueal prolongada. El objetivo primario fue
mortalidad, en comparacin con la intubacin endotraqueal la mortalidad a 28 das, no encontrando diferencias entre
prolongada, no est del todo claro. ambos grupos. Tampoco se observaron diferencias en cuanto
El primer documento de consenso de va area artifi- al tiempo de ventilacin mecnica, complicaciones larin-
cial en pacientes con ventilacin mecnica16 recomend gotraqueales o incidencia de neumona. Al ser un estudio
la intubacin endotraqueal cuando el tiempo de intuba- con resultados negativos, es fundamental senalar que el
cin estimado fuera menor a 10 das y la traqueostoma tamano muestral calculado en el diseno fue de 468 pacientes
si este tiempo era mayor a 21 das. El consenso senala pero fue terminado precozmente por falta de reclutamiento
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Guas basadas en la evidencia para el uso de traqueostoma en el paciente crtico 101

adecuado y, por tanto, careci del poder necesario para carcter mnimamente invasivo de la TP. No hubo diferencias
encontrar una diferencia, en caso de que existiera. en cuanto a complicaciones hemorrgicas.
Otro metaanlisis de Higgins y Punthakee23 , con 15 estu-
dios prospectivos, aleatorizados controlados y casi 1.000
Traqueostoma quirrgica versus percutnea pacientes, observ un menor nmero de complicaciones
en el grupo de TP con respecto a la infeccin de herida
La traqueostoma quirrgica se asocia a menor (OR: 0,37; p = 0,0002) y la cicatrizacin anmala (OR: 0,44,
riesgo de complicaciones o a menor mortalidad p = 0,01). No hubo diferencias estadsticamente significati-
que la tcnica percutnea? vas para las complicaciones de falsa va, hemorragia menor,
hemorragia mayor, estenosis subgltica y complicaciones
La tcnica quirrgica presenta un riesgo de complicaciones generales. Las complicaciones de decanulacin/obstruccin
o mortalidad similar al de la tcnica percutnea, excepto fueron significativamente ms frecuentes en las TP, a dife-
por la infeccin en el estoma, que es mayor con la tcnica rencia del metaanlisis anterior.
percutnea. Por ltimo, el ms reciente metaanlisis de Putensen
et al.24 demostr menor inflamacin del estoma (OR: 0,38,
p = 0,006) y menor riesgo de complicaciones infecciosas
Recomendacin (OR: 0,22, p < 0,00001) en favor de la tcnica percutnea.
La mayor parte del beneficio se debi a estudios con la
No recomendamos una tcnica especfica (quirrgica ver- tcnica por dilatadores mltiples que hoy est prctica-
sus percutnea) con el objetivo de disminuir la dificultad mente en desuso. El riesgo de sangrado post-procedimiento
tcnica, las complicaciones hemorrgicas, el neumotrax tambin fue menor con la tcnica percutnea (OR: 0,39,
o la mortalidad (Grado 1B). p = 0,04), pero cabe senalar que este ltimo resultado est
Recomendamos la tcnica percutnea con el objetivo de fuertemente influido por un estudio realizado con tcnica de
disminuir las complicaciones infecciosas (Grado 1B). Fantoni que tiene un peso del 39% del resultado. Al excluir
este estudio no se encontr ventaja alguna en complicacio-
Existen mltiples metaanlisis que han comparado la nes hemorrgicas.
incidencia de complicaciones entre la traqueostoma por De especial inters es el estudio de Silvester et al.25 ,
tcnica quirrgica y la tcnica percutnea, pero desafor- quienes compararon ambas tcnicas mediante un ensayo
tunadamente estos estudios tienen muchas deficiencias. aleatorizado y controlado. No se encontraron diferencias
Dulguerov et al.20 realizaron un metaanlisis comparando significativas en la variable combinada primaria (san-
ambas tcnicas. Utilizaron estudios aleatorizados, series de grado, infeccin, neumotrax, decanulacin accidental,
casos, trabajos retrospectivos y otros. Los resultados demos- otras complicaciones operatorias mayores). La tasa global de
traron mayor incidencia de complicaciones perioperatorias complicaciones fue baja, del 3,5%. Sin embargo, hubo menos
con la tcnica percutnea. Se incluyeron procedimientos infecciones en el estoma en el grupo de TP al da 7. Adems,
realizados antes de la dcada de los noventa, cuando la el tiempo desde la aleatorizacin hasta la traqueotoma fue
tcnica percutnea se estaba recin comenzando a utilizar, menor en el grupo de TP. Este ltimo podra reflejar la ven-
y por lo tanto la curva de aprendizaje apenas comenzaba. taja logstica de los intensivistas cuando son ellos mismos
La tcnica quirrgica, en cambio, present mayor riesgo de los que realizan el procedimiento.
complicaciones postoperatorias. Con respecto a la morta- En resumen, existe evidencia que apoya el menor riesgo
lidad, esta fue superior al comparar la tcnica quirrgica, de infeccin en el estoma con la TP en comparacin con
durante el periodo 1960-1984, con la tcnica percutnea en la TQ, pero no hay evidencia que demuestre diferencias
el periodo posterior (1985 en adelante), resultados que no significativas con respecto a otras complicaciones o a la
necesariamente estn en directa relacin con la tcnica uti- mortalidad.
lizada, sino probablemente reflejan mejoras generales en
el cuidado postoperatorio, en el manejo de las infecciones
y otros. Esta diferencia en mortalidad desaparece al anali- Traqueostoma precoz versus tarda
zar los resultados obtenidos con la tcnica quirrgica versus
percutnea durante el mismo perodo histrico. La traqueostoma precoz reduce la mortalidad
Freeman et al.21 incluyeron solo estudios prospecti-
del paciente crtico en comparacin
vos que comparasen la tcnica percutnea por mtodo de
con la traqueostoma tarda?
Ciaglia con la tcnica quirrgica. Los autores observaron
ventajas potenciales para la TP, en cuanto a la facilidad del
procedimiento y una menor incidencia de sangrado peries- Aunque la traqueostoma precoz reduce la mortalidad a
tomal e infeccin postoperatoria. Este trabajo est limitado corto plazo en comparacin con la traqueostoma tarda, no
por la heterogeneidad de los 5 estudios que cita y un total hay diferencias con respecto a la mortalidad a largo plazo.
de solo 236 pacientes.
El metaanlisis de Delaney et al.22 , con un total de
17 estudios aleatorizados controlados y 1.212 pacientes, Recomendacin
report una reduccin significativa en la infeccin de la
herida con la traqueostoma por tcnica dilatacional per- No recomendamos la traqueostoma precoz por sobre la
cutnea en comparacin con la tcnica abierta (OR: 0,28; tarda a fin de reducir la mortalidad a largo plazo (Grado
p < 0,0005). Una posible causa de esta diferencia es el 1B).
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102 N. Raimondi et al.

Tabla 2 Ensayos clnicos comparando la traqueostoma precoz versus tarda


Autor/ano de n Definicin traqueostoma Definicin de Tipo de terapia Diferencia de
publicacin temprana traqueostoma tarda intensiva mortalidad
Barquist, 200629 60 Antes del da 8 Despus del da 28 Trauma 0,43 (0,09-2,03)
Bosel, 201328 60 Dentro de los 3 das de Dentro de los 7 a 14 das Neurolgica o 0,5 (0,28-0,88)
intubacin de intubacin neuroquirrgica
Rumbak, 200427 120 Dentro de las primeras Al da 14-16 de Mdica 0,51 (0,34-0,78)
48 h de la intubacin ventilacin mecnica
Terragni, 201030 419 Antes de 6-8 das de la Despus de 13-15 das de Doce unidades no 0,89 (0,78-1,01)
intubacin la intubacin especificadas
Trouillet, 201131 216 Dentro del 5.o da Despus de 15 das de Posciruga cardaca 1,01 (0,67-1,52)
postoperatorio ventilacin mecnica
Young, 201332 909 Dentro de los 4 das de Despus de 10 das de Dos mdicas y 2 0,96 (0,85-1,08)
ventilacin mecnica ventilacin mecnica cardiotorcicas
Zheng, 201233 119 Al da 3 de ventilacin Al da 15 de ventilacin Quirrgica 0,98 (0,5-1,9)
mecnica mecnica

Existen mltiples ensayos controlados y aleatorizados Estos resultados no se reprodujeron en un metaanlisis


que han evaluado las diferencias en mortalidad al comparar ms reciente34 . Este estudio incluy 13 ensayos aleatori-
la traqueostoma precoz con la tarda. Los datos de algu- zados controlados y realiz un anlisis por intencin de
nos de estos estudios fueron incluidos en un metaanlisis tratar. La comparacin es ligeramente diferente puesto que
del grupo de Cochrane26 y los resultados individuales se pre- se compara traqueostoma precoz versus tarda o intubacin
sentan en la tabla 2. Los nicos estudios que demostraron endotraqueal prolongada. Es decir, rene a pacientes some-
diferencias significativas en cuanto a mortalidad son el de tidos a traqueostoma tarda e intubacin prolongada en un
Rumbak et al.27 y Bosel et al.28 Rumbak et al.27 demostra- mismo grupo. La mortalidad al ano no fue significativamente
ron diferencias en mortalidad en el seguimiento a 30 das: menor en los pacientes sometidos a traqueostoma precoz
31,7% en el grupo traqueostoma precoz versus 61,7% en el comparada con el grupo tarda o intubacin prolongada,
grupo tardo. Por otra parte, Bosel et al. demostraron dife- presentando un RR de 0,93 (IC 95%: 0,85-1,02; p = 0,14).
rencias significativas en mortalidad a los 180 das a favor del
grupo de traqueostoma precoz (riesgo relativo [RR]: 0,44, La realizacin de una traqueostoma precoz
IC 95%: 0,23-0,85, p = 0,01). En los estudios restantes, la
disminuye el riesgo de neumona en comparacin
mayora con seguimientos ms prolongados, no se obser-
varon diferencias en cuanto a mortalidad29-33 . El estudio
con la traqueostoma tarda?
prospectivo ms grande a la fecha es el TRACHMAN32 , estu-
dio multicntrico aleatorizado de 909 pacientes comparando La evidencia es contradictoria y no permite afirmar que la
traqueostoma precoz (dentro de 4 das) y tarda (despus traqueostoma precoz disminuye el riesgo de neumona, en
de 10 das). Solo se incluyeron los pacientes en los cuales relacin con la traqueostoma tarda.
el tiempo estimado de ventilacin mecnica era al menos
10 das. El objetivo primario fue la mortalidad a 30 das, que Recomendacin
fue del 30,8% (IC 95%: 26,7-35,2) en el grupo de traqueosto-
ma precoz y del 31,5% (IC 95%: 27,3-35,9) en el grupo tardo No recomendamos la traqueostoma precoz sobre la tarda
(p = 0,74). Cabe destacar que solo el 45% de los pacientes a fin de reducir el riesgo de neumona (Grado 1B).
aleatorizados a traqueostoma tarda efectivamente conti-
nuaban en ventilacin mecnica y requeran una despus Rumbak et al.27 y Zheng et al.33 reportaron una menor
del da 10, haciendo evidente la dificultad de los clnicos probabilidad de neumona en los pacientes sometidos a tra-
para estimar la duracin del soporte ventilatorio invasivo. queostoma precoz, con un RR estimado de 0,20 (p = 0,008)
Tambin sugiere que la realizacin de una traqueostoma y 0,60 (p = 0,03), respectivamente. Terragni et al.30 obtu-
antes del da 10 pudiera resultar en un nmero significativo vieron resultados similares, con un HR de 0,66 (p = 0,7) en
de procedimientos innecesarios. favor del grupo de traqueostoma precoz pero sin significa-
El resultado global de este metaanlisis26 incluy 950 y cin estadstica, a pesar de ser el estudio con mayor nmero
953 pacientes en los grupos de traqueostoma precoz y tar- de pacientes.
da, respectivamente, y utiliz los datos de mortalidad para Resultados muy distintos fueron reportados por Dunham
el seguimiento ms prolongado que present cada estudio; y LaMonica35 , Trouillet et al.31 y Daz-Prieto et al.36 . Todos
por lo tanto, la medicin de mortalidad fue en diferentes muestran una tendencia a mayor riesgo de neumona en el
momentos en cada estudio. Los resultados fueron favorables grupo de traqueostoma precoz, pero no lograron significa-
a la traqueostoma precoz, con una mortalidad del 47,1% cin estadstica, con un RR de 1,18 (p = 0,45) en el estudio
versus el 53,2% en el grupo de traqueostoma tarda. El RR de Dunham y LaMonica, y un RR de 1,04 (p = 0,77) en el
fue de 0,83 (IC 95%: 0,7-0,8, p = 0,03). estudio de Trouillet et al.31 Por ltimo en el estudio de
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Guas basadas en la evidencia para el uso de traqueostoma en el paciente crtico 103

Daz-Prieto et al.36 la incidencia de neumona fue del 13% etc. En resumen, la evidencia existente no permite concluir
en el grupo traqueostoma precoz versus el 9% en el grupo que la traqueostoma precoz disminuye los das de estancia
tarda (p = 0,164). en la UCI, en comparacin con la traqueostoma tarda.
Los estudios senalados anteriormente fueron reunidos en
un reciente metaanlisis del grupo Cochrane26 . Debido al
La realizacin de una traqueostoma precoz
grado de heterogeneidad de los estudios, estos fueron pre-
disminuye los das de ventilacin mecnica
sentados de manera independiente, no pudiendo presentar
un resultado agrupado. Este es tambin el caso del metaa- en comparacin con la traqueostoma tarda?
nlisis de Liu et al.37 , en el cual no se present un resultado
agrupado. Finalmente en el metaanlisis de Siempos et al.34 La realizacin de una traqueostoma precoz disminuye el
se observ un disminucin significativa en la incidencia de tiempo de ventilacin mecnica.
neumona asociada a ventilacin mecnica a favor del grupo
de traqueostoma precoz, comparado con traqueostoma Recomendacin
tarda o sin traqueostoma, con un valor de OR: 0,60 (IC 95%:
0,41-0,90; p = 0,01). Se recomienda la traqueostoma precoz a fin de disminuir
En conclusin, si bien existen mltiples estudios aleato- los das de ventilacin mecnica (Grado 1B).
rizados controlados y 3 metaanlisis que han evaluado el
beneficio relativo de la traqueostoma precoz en el riesgo
Algunos de los estudios senalados en la tabla 2 compara-
de desarrollar neumona, los estudios son heterogneos y
ron tambin la duracin de la ventilacin mecnica en los
los estudios aleatorizados ms recientes no presentan evi-
pacientes sometidos a traqueostoma precoz versus aquellos
dencias de que exista una diferencia.
con traqueostoma tarda.
Rumbak et al.27 informaron una reduccin estadsti-
La traqueostoma precoz disminuye los das de camente significativa de 9,8 das en la duracin de la
permanencia en la unidad de cuidados intensivos, ventilacin mecnica (p < 0,00001) en el grupo de tra-
en relacin con la traqueostoma tarda? queostoma precoz, medido durante los primeros 60 das de
hospitalizacin. Trouillet et al.31 , en cambio, reportaron una
No existe suficiente evidencia que apoye la realizacin de diferencia no significativa de 1,40 das (IC 95%: 5,65 a
una traqueostoma precoz a fin de disminuir los das de 2,85; p = 0,52) medido en el mismo periodo, con un discreto
estancia en la unidad de cuidados intensivos (UCI). beneficio a favor del grupo traqueostoma precoz. Este estu-
dio tambin compar la duracin de la ventilacin mecnica
a los 30 y 90 das, sin demostrar diferencias.
Recomendacin
Zheng et al.33 evaluaron los das libres de ventila-
cin mecnica en un periodo de 28 das y reportaron un
No recomendamos la traqueostoma precoz sobre la tarda
aumento de estos das en el grupo sometido traqueosto-
a fin de disminuir la estancia en la UCI (Grado 1B).
ma precoz (9,57 versus 7,38 das, p < 0,05). Terragni et al.30
tambin evaluaron este resultado en el periodo de 28 das,
Rumbak et al.27 demostraron que la traqueostoma pre-
observando una diferencia significativa a favor del grupo
coz reduce la estancia en la UCI de forma significativa en
de traqueostoma precoz (mediana de 11 versus 6 das,
11,4 das (p < 0,00001) en comparacin con el grupo de tra-
p = 0,02). Bosel et al.28 encontraron una reduccin de 3 das
queostoma tarda. Una diferencia algo menor es la que
en la duracin de la ventilacin mecnica en el grupo de tra-
reportaron Zheng et al.33 , con una reduccin en los das de
queostoma precoz, pero la diferencia no fue significativa.
estancia hospitalaria fuera de la UCI, medida a los 28 das, de
Dos metaanlisis evaluaron los resultados de traqueos-
8 das en el grupo de traqueostoma precoz versus 3 das para
toma precoz versus tarda en la duracin de la ventilacin
el grupo de traqueostoma tarda (p = 0,048). Sin embargo,
mecnica34,37 ; sin embargo, ninguno present un resultado
estos hallazgos no se han reproducido en otros estudios,
agrupado debido a la significativa heterogeneidad de los
como los de Bosel et al.28 , Terragni et al.30 , Diaz-Prieto
estudios incluidos.
et al.36 y Trouillet et al.31 Cabe destacar que en el ms
grande de los estudios aleatorizados32 , con 909 pacientes
y un buen diseno, no se encontr una diferencia estadsti- La realizacin de una traqueostoma precoz
camente significativa en la estancia en la UCI. disminuye las complicaciones laringotraqueales
La duracin de la estancia en la UCI tambin se ha exa- en comparacin con la traqueostoma tarda?
minado en 3 metaanlisis26,34,37 , todos publicados el mismo
ano. Sorprendentemente, despus de evaluar la calidad de La evidencia existente no permite recomendar la realizacin
los estudios a incluir para el resultado especfico de neu- de traqueostoma precoz sobre la tarda para la prevencin
mona, cada metaanlisis incluy estudios casi totalmente de complicaciones laringotraqueales
diferentes, y solo el estudio de Rumbak et al.27 es comn
a los 3 metaanlisis. Los 3 metaanlisis reconocen signifi-
cativa heterogeneidad metodolgica y estadstica entre los Recomendacin
estudios, y el metaanlisis del grupo Cochrane26 no presenta
resultados agrupados. Las diferencias metodolgicas inclu- No recomendamos hacer traqueostomas precoces versus
yen diferentes definiciones de precoz y tardo, as como tardas para prevenir complicaciones laringotraqueales
diferentes tcnicas, diferentes tipos de paciente crtico, (Grado 1B).
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104 N. Raimondi et al.

Sugerman et al.38 compararon la traqueostoma precoz midi segn una escala numrica que oscilaba desde 1 (fcil)
(realizada a los 3-5 das de la intubacin) con la traqueosto- hasta 4 (cuando se requera un mdico experimentado para
ma tarda (realizada al da 10-14) en un estudio aleatorizado su realizacin debido a su dificultad). Se observ una mayor
y controlado de pacientes con traumatismo de crneo. Un dificultad con la tcnica de Griggs que con la de Ciaglia (1,8
subgrupo de 83 pacientes fueron sometidos a laringoscopia versus 1,3, respectivamente, p = 0,013). Las complicaciones
postextubacin, sin demostrar diferencias significativas en quirrgicas y a las 2 y 24 h del postoperatorio fueron menos
el grado de lesin larngea. frecuentes con la tcnica de Ciaglia (p = 0,023).
En un estudio aleatorizado controlado, Rumbak et al.27 Van Heurn et al.40 compararon los 2 mtodos en 127
evaluaron la presencia de lesiones laringotraqueales en 120 pacientes (63 aleatorizados a tcnica de Ciaglia y 64 a tc-
pacientes durante la hospitalizacin y luego en un segui- nica de Griggs). No hubo diferencias significativas en los
miento a las 10 semanas postintubacin. La evaluacin tiempos quirrgicos invertidos. El ndice de complicaciones
incluy broncoscopia y tomografa computada. No observa- general fue favorable a la tcnica de Ciaglia (p = 0,03). A
ron diferencias significativas entre los pacientes sometidos pesar de que los autores detallaban que todas las tcnicas
a traqueostoma precoz versus tarda. fueron llevadas a cabo o asistidas por personal experimen-
tado, describieron una dificultad para la insercin de la
Comparacin de los mtodos de traqueostoma cnula en 8 pacientes del grupo Griggs, sugiriendo que una
modificacin del equipo podra evitar algunas de las compli-
percutnea caciones encontradas.
Kaiser et al.41 aleatorizaron 48 pacientes a tcnica de
Existe un mtodo de traqueostoma percutnea Ciaglia y 52 a tcnica de Griggs. El tiempo quirrgico fue
que tenga mejores resultados que otro en trminos menor con la tcnica de Griggs (4 versus 7 min, p = 0,0005).
de sobrevida? Existe un mtodo de traqueostoma La incidencia de complicaciones menores y mayores en el
que tenga mejores resultados que otro en trminos grupo aleatorizado a Ciaglia fue significativamente superior
de complicaciones? que en el grupo aleatorizado a Griggs (p = 0,001 y p = 0,008,
respectivamente). Llama la atencin el elevado ndice de
En el momento actual no existen evidencias que permitan algunas complicaciones, lo cual podra explicarse por haber
recomendar una modalidad de TP sobre otras. La seleccin utilizado una estricta definicin de las mismas (como podra
de uno u otro mtodo solo puede realizarse en funcin de ser el caso de la definicin de hemorragia menor).
criterios clnicos, experiencia y disponibilidad
Tcnica de Ciaglia versus Ciaglia Blue Rhino
Recomendacin En 2 trabajos se compar la tcnica de Ciaglia con la Cia-
glia Blue Rhino (CBR). En uno de ellos, Johnson et al.42 las
No recomendamos una tcnica percutnea especfica compararon en 50 pacientes (25 pacientes aleatorizados a
(Grado 1B). cada modalidad). El tiempo quirrgico fue menor con CBR
Sugerimos que la tcnica percutnea utilizada se elija de (6,10 versus 10,01 min, p < 0,0006). No encontraron diferen-
acuerdo al entrenamiento del operador, al juicio clnico y cias significativas en cuanto a complicaciones entre ambas
a la prctica local (Grado 2D). modalidades. En el otro trabajo, Byhahn et al.43 , tambin
con 50 pacientes, encontraron 7 complicaciones con la tc-
nica de Ciaglia (3 de las cuales fueron graves) y una mayor
Los estudios comparativos entre las diferentes moda-
incidencia de rotura de cartlagos traqueales con la CBR
lidades de TP son heterogneos, escasos y con muestras
(p < 0,05). El tiempo quirrgico fue menor de 3 min para CBR
pequenas. Para la realizacin del anlisis entre tcnicas se
y menor de 7 min para tcnica de Ciaglia (p < 0,0001). Con-
han seleccionado los estudios comparativos aleatorizados.
cluyeron que la CBR era una tcnica ms segura y fcil de
La nomenclatura utilizada para las diferentes tcnicas ha
realizar que la tcnica de Ciaglia.
sido la siguiente:

Traqueostoma por dilatacin con mltiples dilatadores: Ciaglia Blue Rhino versus PercuTwist
tcnica de Ciaglia. La CBR se compar con PercuTwist en un estudio prospectivo
Traqueostoma por dilatacin con frceps: tcnica de y aleatorizado con una muestra de 70 pacientes44 . Se descri-
Griggs. bi una mayor dificultad tcnica con PercuTwist (p < 0,05),
Traqueostoma por dilatacin con monodilatador: Ciaglia as como 2 casos de desgarro de la pared posterior de la
Blue Rhino. trquea. Los autores reconocieron una heterognea expe-
Traqueostoma rotacional o tcnica de Frova: PercuTwist. riencia con las tcnicas ensayadas. El equipo que las llev
Traqueostoma translarngea: tcnica de Fantoni. a cabo estaba familiarizado con CBR pero no haban tenido
Traqueostoma por dilatacin con baln: Ciaglia Blue Dolp- experiencia con PercuTwist, por lo que se puede decir que
hin. el trabajo fue desarrollado en plena curva de aprendizaje
de esta ltima modalidad, lo que supone un claro sesgo que
Tcnica de Ciaglia versus tcnica de Griggs limita sus conclusiones.
Nates et al.39 compararon estas 2 tcnicas en 100 pacientes:
50 aleatorizados a tcnica de Ciaglia y 50 a tcnica de Griggs. Tcnica de Griggs versus tcnica de Fantoni
No hubo diferencias significativas en la duracin de los pro- Cantais et al.45 llevaron a cabo un estudio aleatorizado para
cedimientos. La dificultad en la ejecucin de la tcnica se comparar la tcnica de Griggs y la tcnica de Fantoni en una
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Guas basadas en la evidencia para el uso de traqueostoma en el paciente crtico 105

muestra de 100 pacientes (n = 53 y n = 47, respectivamente). Tcnica de Griggs versus PercuTwist


Aunque la incidencia de sangrado fue superior en el grupo Montcriol et al.50 aleatorizaron 42 pacientes a tcnica de
aleatorizado a tcnica de Griggs, el nmero de complicacio- Griggs y 45 pacientes a PercuTwist. La tcnica de Griggs
nes graves fue significativamente superior en el grupo en el fue de ms rpida ejecucin que la PercuTwist (3 min versus
que se utiliz la de Fantoni (8,5% versus 1,8%) (p = 0,001). 5 min, p = 0,006). La incidencia total de complicaciones fue
Tambin la duracin del procedimiento fue mayor con la del 23%; la mayora (90%) fueron complicaciones menores,
tcnica de Fantoni (12,9 min versus 6,9 min, p = 0,001). Los sin existir diferencias significativas entre ambas modalida-
autores concluyeron que la tcnica de Griggs era superior a des.
la de Fantoni.
PercuTwist versus tcnica de Griggs versus tcnica
de Ciaglia
Tcnica de Griggs versus Ciaglia Blue Rhino Yurtseven et al.51 , en un estudio en el que se comparaba
Ambesh et al.46 compararon ambas modalidades en una la tcnica PercuTwist como alternativa frente a la tcnica
muestra de 60 pacientes: 30 aleatorizados a Griggs y 30 a de Griggs y la tcnica de Ciaglia, incluyeron 130 pacien-
CBR. Encontraron una mayor dificultad tcnica, un mayor tes que fueron aleatorizados a PercuTwist (n = 45), tcnica
nmero de hemorragias y un mayor nmero de sobredila- de Griggs (n = 41) y tcnica de Ciaglia (n = 44). Encontraron
tacin del estoma en el grupo al que se realiz tcnica de una mayor rapidez de ejecucin de la tcnica con PercuT-
Griggs (p < 0,05). En el grupo aleatorizado a CBR observa- wist (5,4 min) que con Griggs (6,2 min, p < 0,05) o con Ciaglia
ron una mayor incidencia de rotura de cartlagos traqueales (9,9 min, p < 0,01). No se describen diferencias significativas
(p < 0,05) y mayor presin en la va area durante la dilata- en el resultado global.
cin del estoma (16,5 mmHg [CBR] versus 6 mm Hg [Griggs],
p < 0,01). No hubo diferencias significativas en cuanto al Ciaglia Blue Dolphin versus Ciaglia Blue Rhino
tiempo invertido en ambos procedimientos. Ann et al.47 , Cianchi et al.52 compararon CBR con Ciaglia Blue Dolphin
sobre una muestra de 53 pacientes (27 aleatorizados a CBR (CBD) con gua endoscpica en un grupo de 70 pacientes
y 26 a Griggs) no encontraron diferencias significativas entre crticos en el que los resultados fueron favorables a CBR.
ambas modalidades en cuanto a complicaciones ni tiem- Encontraron una mayor rapidez con la CBR (1,5 min ver-
pos quirrgicos. Se encontr una mayor dificultad tcnica sus 4 min, p = 0,035) y una menor frecuencia de sangrado
en 3 pacientes del grupo aleatorizado a Griggs, que consis- (p < 0,01) (sangrado leve a nivel de mucosa traqueal objeti-
ti fundamentalmente en una dificultad en la insercin de vado mediante endoscopia 6 h despus del procedimiento),
la cnula de traqueostoma. Karvandian et al.48 aleatoriza- as como una mayor dificultad en la insercin de la cnula de
ron 50 pacientes a cada tcnica. En el 82% de los pacientes traqueostoma con CBD (p = 0,02). Los autores concluyeron
del grupo Griggs la duracin del procedimiento fue menor que la incorporacin reciente de CBD y el limitado nmero
de 5 min, frente al 24% del grupo CBR (p = 0,001). El 30% de pacientes pudieron afectar los resultados, y sugieren ms
de los pacientes del grupo Griggs presentaron sangrado que estudios aleatorizados en los que la comparacin se haga
los autores estratificaron como grado 2 (6-10 ml) o 3 (11- a igualdad de conocimientos tcnicos de las modalidades
50 ml) frente al 8% del grupo CBR (p = 0,01). Con respecto al evaluadas.
sangrado leve (definido como 1-5 ml), se produjo un mayor En un metaanlisis53 publicado en 2012 se incluyeron
porcentaje en el grupo CBR (p = 0,03). Los autores concluye- 13 estudios comparando al menos 2 tcnicas de TP, en 7
ron que la CBR es ms segura y tiene menos complicaciones de los cuales se utiliz broncoscopia. No se encontraron
que la tcnica de Griggs. Se debe tener en cuenta que las diferencias entre las distintas tcnicas con excepcin de la
complicaciones con diferencias significativas se reducen al tcnica de Fantoni, que se asoci a complicaciones ms gra-
sangrado. La estricta estratificacin del sangrado realizada ves y a una mayor necesidad de convertir a otra tcnica de
por los autores plantea 2 cuestiones: a) la posible sobrees- traqueostoma en comparacin con la tcnica de Griggs y la
timacin del mismo, y b) la dudosa correcta asignacin de CBR. La CBR se asoci con menos fracasos que PercuTwist
esta complicacin al nivel correspondiente. y con menos complicaciones leves que la CBD y la tcnica
Kumar et al.49 aleatorizaron 15 pacientes a cada tcnica. de Griggs, por lo que en el anlisis se concluy que la CBR
No hubo diferencias significativas en los tiempos quirrgi- es la ms segura y la que tiene una mayor tasa de xitos,
cos. Aunque tambin sin significacin estadstica, el nmero aunque no se pueden realizar recomendaciones para grupos
de complicaciones fue mayor en el grupo de CBR que en el especficos. Se trata del primer metaanlisis que ha compa-
grupo de Griggs (desaturacin, hipercapnia y prdida de la rado las diferentes modalidades de TP ms utilizadas, pero
va area). En un paciente del grupo CBR se produjo falsa va, cuenta con las limitaciones derivadas de la heterogeneidad
hipotensin, reintubacin, neumotrax, neumomediastino y entre estudios. Uno de los trabajos incluidos fue una carta al
enfisema subcutneo. El elevado ndice de complicaciones editor y el otro fue un estudio comparativo entre 3 tcnicas
en una muestra tan escasa y en la que se utiliz fibrobronco- (TQ, tcnica de Ciaglia y tcnica de Fantoni), cuyo objetivo
scopia como medida de seguridad hace pensar que el grado primario fue evaluar sus efectos sobre la presin intracra-
de experimentacin del personal que llev a cabo la tc- neal, presin de perfusin cerebral y extraccin cerebral de
nica era escaso. Los autores indican en material y mtodos oxgeno.
que las tcnicas se realizaron por anestesilogos con 10 anos En una revisin sistemtica ms reciente54 en la que se
de experiencia, pero no precisan en qu parmetro est incluyeron 14 estudios comparativos, aleatorizados y publi-
evaluado el grado de experimentacin ni con qu tipo de cados entre 1985 y 2013, los autores concluyeron que resulta
procedimiento. imposible determinar la superioridad de una modalidad
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106 N. Raimondi et al.

sobre otra. Sugieren que CBR es menos difcil y probable- estudios comparan TP a la cabecera versus TQ en el qui-
mente tendra mayor frecuencia de eventos hemorrgicos rfano, mientras los otros 2 son comparaciones entre la TP
menores pero debido a la mayor experiencia de los clnicos y la TQ, ambos a la cabecera. De este modo, el resultado
con esta tcnica es la preferida en algunos trabajos. compuesto contiene en realidad diferentes mtodos, y si
En resumen, en el momento actual no existen eviden- bien favoreci al mtodo percutneo con una diferencia de
cias que permitan establecer recomendaciones de una o $456,61 USD, no es exactamente aplicable a nuestra pre-
unas modalidades de TP sobre otras. Los diferentes estudios gunta, que se refiere al costo de las 2 tcnicas cuando ambas
aleatorizados existentes se han llevado a cabo con muestras se realizan a la cabecera.
escasas, lo que, unido a las diferencias metodolgicas entre
ellos (heterogeneidad en la definicin de las complicaciones, Cuando la traqueostoma se realiza a la cabecera
heterogeneidad en el uso de medidas de seguridad para la del enfermo son similares los costos de la
ejecucin de la tcnica, diferentes tipos de pacientes, tiem-
traqueostoma quirrgica y la traqueostoma
pos de ventilacin mecnica diferentes, etc.), no permite
percutnea?
extraer conclusiones definitivas en cuanto a los beneficios
de unas sobre otras. Por ello, la seleccin de uno u otro
mtodo solo puede realizarse en funcin de criterios clni- La literatura relacionada al costo de la tcnica quirrgica
cos, experiencia y disponibilidad. y percutnea cuando ambas se realizan a la cabecera del
enfermo es escasa. La tcnica quirrgica es ms econmica
cuando se realiza a la cabecera del enfermo, debido a que
Costos no existen los costos de quirfano y el equipo se puede reu-
tilizar. Esto hace que la TQ sea no solo comparable, sino
Hay reduccin de costos mediante la realizacin incluso ms econmica en algunos estudios.
de una traqueostoma percutnea a la cabecera del
paciente en comparacin con la traqueostoma Recomendacin
quirrgica en el quirfano?
No sugerimos una tcnica percutnea especfica a la cabe-
La TP a la cabecera del paciente disminuye los costos al cera del enfermo con el objetivo de reducir costos (Grado
compararla con la TQ en el quirfano. 2C).

Una fraccin significativa de los costos asociados a la TQ


Recomendacin est dada por el costo del quirfano. Esto plantea la nece-
sidad de comparar los costos cuando ambos se realizan a la
Sugerimos la TP a la cabecera del paciente sobre la TQ en cabecera del enfermo. El primer estudio que analiz esta
el quirfano para reducir costos (Grado 2C). diferencia se realiz en unidades de intensivo quirrgicas,
aleatorizando los pacientes a TQ o TP a la cabecera58 . Este
En el estudio retrospectivo de Bowen et al.55 , que incluy fue un estudio pequeno que incluy solo 12 pacientes por
213 pacientes, los costos fueron menores para la TP a la rama y en realidad no estim los costos globales, sino que
cabecera, con un total de $1,753 y $2,604 para la TQ en el solo compar el costo de los instrumentos: equipos de TQ
quirfano. Sin embargo, estas cifras no incluyeron el costo versus equipo de TP. Este estudio sugiere que realizar una
de la broncoscopia ni el manejo de las complicaciones post- TQ a la cabecera reducira el costo debido a la posibilidad
procedimiento y, por tanto, no es una comparacin real de reutilizar el equipo de TQ, en comparacin con el set de
entre ambas tcnicas. TP.
Bacchetta et al.56 , en otro estudio retrospectivo de Massick et al.59 realizaron un estudio aleatorizado con-
pacientes sometidos a ciruga cardaca, demostraron ahorros trolado para comparar ambas tcnicas a la cabecera. Una
totales asociados con un ano de TP de $84,000, para una parte importante de los pacientes sometidos a traqueosto-
proyeccin de ahorros de $283,000 durante el perodo de ma durante ese periodo (64 de 164) tenan algn criterio de
estudio de 3 anos. El anlisis incluy la mayora de las exclusin y no fueron enrolados, limitando la poblacin a un
variables econmicas fundamentales, como el nmero de grupo de 100 pacientes con excelentes puntos de referen-
traqueostomas por ano, el costo de la sala de operaciones cia anatmicos. Los pacientes excluidos fueron sometidos a
por minuto y el costo de la cama en la UCI por da. una TQ en el quirfano. El costo total de la TQ en el quir-
En un estudio aleatorizado disenado especficamente fano fue de $2,670, comparado con $436 y $910 para la TQ a
para evaluar costos, Freeman et al.57 compararon el costo la cabecera y TP a la cabecera, respectivamente. Los auto-
de la TP a la cabecera versus TQ en el quirfano. Los cos- res no senalan la significacin estadstica de esta diferencia.
tos totales de la TP a la cabecera fueron $1,569 157 versus Las complicaciones de estos 3 grupos de pacientes fueron 2%
3,172 114 para la TQ en el quirfano. Estas diferencias fue- para la TQ a la cabecera, 8% para la TP a la cabecera y 20%
ron estadsticamente significativas. Los mismos resultados para la TQ en el quirfano.
se observaron al analizar por separado los costos de insumos Heikkinen et al.60 aleatorizaron 30 pacientes a TP y 26
y de personal: las diferencias fueron significativas a favor de a TQ. El costo promedio de la TP fue de $161, comparado
la TP a la cabecera. con $357 para la TQ, diferencia que fue estadsticamente
Cabe mencionar el metaanlisis de Higgins y Punthakee23 , significativa (p < 0,001).
que compar tambin los costos de las 2 tcnicas, inclu- Por ltimo, Grover et al.61 , en un estudio retrospectivo,
yendo 4 estudios para este resultado. Solo 2 de estos 4 compararon el valor de 3 situaciones diferentes: la TQ en
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Guas basadas en la evidencia para el uso de traqueostoma en el paciente crtico 107

el quirfano, la TQ a la cabecera del enfermo y la TP a El uso de ultrasonido durante o previo a la


la cabecera. El anlisis econmico revel ahorros de $180 realizacin de una traqueostoma percutnea
por procedimiento al realizar la TQ a la cabecera en com- disminuye el riesgo de complicaciones?
paracin con la TP a la cabecera. El monto ahorrado al
compararlo con la TQ en el quirfano fue an mayor. Los No existe suficiente evidencia para afirmar que el uso de
autores concluyen que la opcin ms econmica es la TQ a ultrasonido durante la realizacin de una TP disminuye el
la cabecera, y especulan que la diferencia sera an mayor si nmero de complicaciones postoperatorias.
hubiesen utilizado apoyo broncoscpico para la realizacin
de las TP.
Recomendacin

No recomendamos el uso de ultrasonido previo a la TP para


Equipo adicional: broncoscopia y ultrasonido disminuir las complicaciones asociadas al procedimiento
(Grado 1B).
El uso de broncoscopia durante la realizacin Recomendamos el uso de ultrasonido para mejorar la pre-
de una traqueostoma percutnea disminuye cisin en el sitio de puncin en pacientes que presenten
el riesgo de complicaciones? dificultad para la identificacin de las estructuras anat-
micas (Grado 1B).
No existe evidencia suficiente para afirmar que el uso de
broncoscopia durante la realizacin de una TP disminuye el Kollig et al., 200069 , realizaron un estudio prospectivo
nmero de complicaciones. evaluando a 72 pacientes utilizando un procedimiento estan-
darizado de ultrasonido previo y broncoscopia durante TP
con tcnica Ciaglia (65 pacientes) y Griggs (7 pacientes),
todas realizadas por mdicos residentes. Encontraron que
Recomendacin en el 23% de los casos se decide cambiar el sitio de pun-
cin despus de la evaluacin previa con ultrasonido, y que
No hay recomendacin. la broncoscopia fue til en diagnosticar, prevenir y manejar
hemorragias y lesiones de anillos traqueales. Este estudio
describe las utilidades del ultrasonido y de la broncoscopia
Considerando que la dificultad para identificar variacio- en TP; sin embargo, no existe un grupo control, lo que limita
nes anatmicas es una de las causas de complicaciones las conclusiones del estudio.
del procedimiento62-64 , es razonable plantear que el uso Yavuz et al.70 realizaron un estudio prospectivo, aleatori-
de broncoscopia pudiera asistir en la identificacin de las zado, de 341 pacientes sometidos a TP, comparando 2 grupos
estructuras anatmicas y reducir las complicaciones. Muchos de caractersticas similares: uno guiado con ultrasonido y el
de los trabajos publicados son estudios retrospectivos que otro sin ultrasonido. Se observ un tendencia a un menor
intentan comparar si existe menor tasa de complicaciones nmero de complicaciones en el grupo con ultrasonido, aun-
al utilizar broncoscopia de manera simultnea. que no alcanz significacin estadstica (7,8% versus 15%,
Jackson et al.65 revisaron retrospectivamente 243 p = 0,051). Al seleccionar el subgrupo de pacientes con cuello
pacientes de trauma sometidos a TP, el 32% con broncosco- corto (distancia entre manubrio esternal y cricoides menor
pia y el 68% sin broncoscopia, no encontrando diferencia de 3 cm) encontraron mayor frecuencia de variaciones ana-
en las tasa de complicaciones. Sin embargo, los pacien- tmicas cervicales (52% versus 13,7%, p = 0,01) cuando se
tes sometidos a TP con broncoscopia fueron seleccionados realizaba la TP con el uso de ultrasonido en comparacin
por presentar alguna dificultad en la realizacin del pro- con el grupo sin ultrasonido. Adems, dentro del grupo con
cedimiento, como por ejemplo fijacin cervical con HALO, ultrasonido compararon el examen clnico y el ultrasonogr-
obesos o va area difcil, lo que hace que ambos grupos no fico, permitiendo reconsiderar el sitio de puncin en el 23,8%
sean comparables. con el uso de ultrasonido.
Abdulla et al.66 revisaron retrospectivamente 187 pacien- Rudas et al.71 realizaron un estudio prospectivo aleatori-
tes con TP: 74 con broncoscopia y 113 sin broncoscopia, no zado de 50 pacientes sometidos a TP: un grupo con y otro sin
encontrando diferencias en las tasas de complicaciones. apoyo de ultrasonido. Un segundo operador realizaba simul-
Pattnaik et al.67 revisaron retrospectivamente 300 tneamente una broncoscopia en todos los pacientes. Este
pacientes sometidos a TP con tcnica de Griggs sin bron- trabajo senala que el apoyo de ultrasonido mejora signifi-
coscopia, mostrando una tasa de complicaciones del 8,6% y cativamente la precisin en cuanto a la identificacin de
una letalidad del 0,6%, concluyendo que realizar TP sin bron- la lnea media traqueal (87% con ultrasonido v/s 50% sin
coscopia es un procedimiento seguro; sin embargo, sus tasas ultrasonido). Sin embargo, no logr demostrar diferencias en
de complicaciones son superiores a las reportadas por Silves- las tasas de complicaciones, especficamente hemorragias,
ter et al.25 , del 3,5%, y mayor a la tasa de letalidad del 0,17% probablemente por el bajo nmero de pacientes incluidos.
reportada en la revisin sistemtica de Simon et al.62 . Cabe Gobatto et al.72 no encontraron diferencias en las
destacar que a pesar de la escasa y casi nula evidencia que complicaciones de 60 pacientes sometidos a TP (11 con bron-
apoye el uso de broncoscopia, esta tcnica es comnmente coscopia y 49 con ultrasonido), pero cabe senalar que el
utilizada durante la realizacin de la TP. Ms aun, un estudio pequeno nmero de pacientes constituye una limitacin sig-
reciente revel el uso rutinario de broncoscopia durante la nificativa. Guinot et al.73 realizaron un estudio prospectivo
realizacin de TP en el 97,7% de las UCI en Alemania68 . en el cual compararon la factibilidad de ultrasonido en 26
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108 N. Raimondi et al.

pacientes obesos con IMC > 30 kg/m2 versus 24 pacientes no meseta al cuarto intento y el xito en canular la va area
obesos, sometidos a TP con tcnica de Ciaglia. El 64% de los alcanzaba una meseta al quinto intento. Es interesante notar
pacientes obesos presentaban cuello corto versus el 38% de que, durante un estudio piloto, Nates et al.39 siguieron a
los no obesos. Se les realiz ultrasonido a todos los pacien- un grupo de 6 mdicos durante su programa de especializa-
tes, modificando el sitio elegido inicialmente para la puncin cin para evaluar el aprendizaje en la ejecucin de TP. Los
en el 50% de ellos. Desafortunadamente, no se describe a investigadores encontraron que los mdicos alcanzaron su
cul de los 2 grupos corresponden. No encontraron diferen- mxima rapidez para completar el procedimiento despus
cias en las complicaciones en ambos grupos; sin embargo, del tercer intento, y se sintieron capacitados y sin nece-
senalan que en el 80% de los pacientes el procedimiento era sidad de asistencia rutinaria por parte de los especialistas
de baja dificultad tcnica a pesar de la obesidad, y describen despus del cuarto intento.
que fueron realizadas por operadores experimentados. Las recomendaciones actuales de las diferentes organiza-
Rudas et al.74 realizaron una revisin sistemtica pero ciones mdicas se basan en recomendacin de expertos. El
solo pudieron incluir 2 estudios con ultrasonido previo ACCP recomienda un nmero mnimo de 20 procedimientos76
al procedimiento y uno durante el procedimiento, ambos para realizar TP de manera independiente y al menos 10
observacionales. Los autores sugieren que pueden existir procedimientos al ano para mantener las competencias. La
beneficios del ultrasonido, especialmente en grupos espe- ATS y la ERS recomiendan 5 a 10 procedimientos antes de
cficos, como obesos, o cuando los puntos de referencia son realizar TP de forma independiente, con un mnimo de 10
difciles de palpar, pero no hay evidencia suficiente para procedimientos por ano para mantener la competencia77 .
obtener una conclusin. Otro requisito que se menciona en las guas y que nos
En conclusin, no hay evidencia para recomendar el uso parece esencial para la realizacin de traqueostomas de
rutinario de estas tcnicas. Sin embargo, su uso parece ser forma independiente, es tener experiencia en emergencias
de utilidad en pacientes que tengan factores de riesgo. En de la va area, estableciendo las medidas de seguridad
los pacientes sin factores de riesgo, la utilizacin de cual- necesarias para el manejo de las posibles complicaciones.
quiera de estas tcnicas depender del entrenamiento y de
las destrezas del operador, del juicio clnico y de las prcti-
cas locales. Existe algn especialista ms adecuado para
realizar una traqueostoma percutnea?
Educacin Las TP pueden ser realizadas por cualquier especialista que
tenga el entrenamiento adecuado.
Cul es el nmero mnimo de traqueostomas
necesarias para que un mdico en formacin
realice el procedimiento en forma segura Recomendacin
e independiente?
Sugerimos que el especialista que realice la TP haya reci-
bido el entrenamiento adecuado (Grado 2D).
No hay suficiente evidencia para determinar el nmero
Sugerimos que se considere el establecimiento de un
mnimo de procedimientos necesarios para hacer la
equipo dedicado a este procedimiento en cada institucin
traqueostoma de manera independiente. La Sociedad Ame-
a fin de reducir el tiempo entre la decisin y la ejecucin
ricana de Trax (American Thoracic Society [ATS]) y
(Grado 2C).
la Sociedad Respiratoria Europea (European Respiratory
Society [ERS]) recomiendan de 5 a 10 procedimientos,
mientras que el Colegio Americano de Mdicos del Trax La TP se ha realizado de forma relativamente segura
(American College of Chest Physicians [ACCP]) recomienda por una variedad de especialistas, incluyendo neumlo-
20 procedimientos. gos intervencionales78 , intensivistas79 , neurointensivistas80 ,
cirujanos, anestesilogos81 y otorrinolaringlogos82 .
Yarmus et al.78 realizaron un estudio retrospectivo que
Recomendacin compar los resultados de 107 pacientes en la UCI someti-
dos a TP por cirujanos versus neumlogos intervencionistas.
No existe evidencia suficiente para establecer una reco- No se encontraron diferencias en cuanto a la eficiencia o al
mendacin. nmero de complicaciones entre estos grupos.
Con respecto al desarrollo de un equipo multidiscipli-
No existen ensayos clnicos que demuestren el nmero nario para realizar la TP, existe evidencia que sugiere que
mnimo necesario para alcanzar el entrenamiento en la rea- esto pudiera disminuir las complicaciones. Esta evidencia
lizacin de traqueostomas de forma independiente. proviene de un estudio retrospectivo realizado por Mirski
Un estudio realizado en maniques evalu el nmero et al.83 , donde se evaluaron los resultados antes y despus de
mnimo de procedimientos necesarios para realizar exito- establecer un equipo de trabajo especialmente dedicado a
samente una cricotiroidotoma75 . Despus de observar la la realizacin de TP. Este equipo incluyo anestesistas, ciruja-
realizacin de una cricotiroidotoma, los 102 participantes nos y kinesilogos respiratorios. Los resultados demostraron
realizaron 10 procedimientos consecutivos en maniques. diferencias significativas con respecto a complicaciones, a
El procedimiento se consideraba exitoso si la cnula se duracin del procedimiento y en el tiempo desde la solicitud
colocaba en la trquea en menos de 40 s. El tiempo que del procedimiento hasta su ejecucin a favor del estableci-
demoraban en realizar el procedimiento llegaba a una miento de un equipo especialmente dedicado.
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Guas basadas en la evidencia para el uso de traqueostoma en el paciente crtico 109

En un metaanlisis84 se incluyeron 7 estudios de diseno ACT para la ensenanza de TP88 . Los autores concluyeron que
similar evaluado los resultados pre y post establecimiento de el ACT fue efectivo en mejorar los procesos de decisiones
un equipo especializado de traqueostoma. Este metaanli- cognitivas as como las habilidades tcnicas de la TP. Esta
sis no observ diferencias en cuanto a complicaciones pero diferencia persista an a los 6 meses del entrenamiento.
no incluy el estudio de Mirski senalado anteriormente. En
cuanto al tiempo desde la solicitud del procedimiento hasta
su ejecucin se observ una diferencia promedio de 8 das Utilidad de la mscara larngea
(p < 0,01) a favor del establecimiento de equipos especial-
mente dedicados. Es til la mscara larngea para disminuir las
complicaciones de una traqueostoma percutnea?
Cul es el mejor mtodo para la ensenanza
de la traqueostoma? No existe suficiente evidencia de la utilidad de la mscara
larngea durante la TP.
El uso de simulacin con modelos animales o maniques y
las tcnicas de anlisis cognitivo de tareas (ACT) parece
ser til cuando se utilizan en asociacin con los mtodos Recomendacin
de aprendizaje tradicional.
No recomendamos el uso de la mscara larngea durante
Recomendacin la TP (Grado 1B).

Sugerimos el uso de modelos biolgicos, simuladores y ACT La utilizacin de la mscara larngea durante la TP puede
como parte del entrenamiento para realizar las traqueos- ser de utilidad en mantener una adecuada presin sobre
tomas (Grado 2C). la va area y facilitar el acceso del broncoscopio durante
la TP. Los estudios se enfocan en el global de los pacien-
La literatura que evala la utilidad de la simulacin para tes, pero puede ser considerada como una alternativa en
el aprendizaje de intervenciones en la va area es escasa y aquellos pacientes en que fracas la salida de ventilacin
se refiere fundamentalmente a cricotiroidotoma. mecnica invasiva y requerirn PT. Tericamente existira
En un estudio85 se compar el entrenamiento tradicio- mayor riesgo de broncoaspiracin durante el procedimiento
nal, basado en lectura y revisin de vdeos explicativos, y al no tener una va area protegida.
el mismo entrenamiento ms la simulacin para la reali- Price et al.89 realizaron un estudio prospectivo aleato-
zacin de cricotiroidotoma. Se observ menor tiempo de rizado de 50 pacientes sometidos a TP (tcnica de Ciaglia)
realizacin del procedimiento en el grupo que recibi simu- utilizando mscara larngea versus tubo endotraqueal. No
lacin, as como una mayor seguridad en el practicante al encontraron diferencias en la capacidad de ventilacin,
momento de realizar el procedimiento. Esto sugiere que el medida por PaCO2 . Sin embargo, en el grupo de mscara
entrenamiento de la tcnica de cricotiroidotoma debiera larngea el 32% de los pacientes requirieron de reintubacin
incluir simulacin adems del entrenamiento tradicional previo a la TP por no poder ventilarlos adecuadamente, y de
Desconocemos si estos resultados podran extrapolarse a la estos, en el 8% se posterg la TP por desaturacin.
realizacin de TP. Dosemeci et al.90 realizaron un trabajo prospectivo alea-
Con respecto al uso de maniques versus modelos bio- torizado en 60 pacientes que seran sometidos a TP por
lgicos, los modelos biolgicos podran ser ms tiles para tcnica de Griggs (28 con mscara larngea versus 30 con
el aprendizaje. Un estudio de Fiorelli et al.86 compar tubo endotraqueal). No se observaron diferencias con res-
el aprendizaje de traqueostoma en modelos animales de pecto a los niveles de PaCO2 o episodios de broncoaspiracin.
cerdo versus maniques en 45 residentes. El aprendizaje Sin embargo, en el anlisis de sus resultados se excluyeron
en el modelo animal fue consistentemente senalado como 2 pacientes, en los cuales no se pudo colocar la mscara
el mejor para el aprendizaje en cuanto al reconocimiento larngea. Ambesh et al.91 realizaron un estudio aleatorizado
de puntos de referencia, turgor de la piel y realismo del en el cual compararon mscara larngea versus tubo endo-
modelo. traqueal durante TP por tcnica de Ciaglia. Observaron una
Con respecto al manejo posterior de la traqueostoma, un diferencia significativa de complicaciones en el grupo con
estudio de Dorton et al.87 incluy un modelo de simulacin mscara larngea (33% versus 16%, p < 0,05), especficamente
en el cual se realiz el entrenamiento de los participantes hipoventilacin y necesidad de reintubacin. Uno de los pro-
en torno a escenarios, cuestionarios, revisin de concep- blemas de este estudio es que el tamano de la mscara
tos terico-prcticos, demostrando cambio en las conductas larngea se estableci como n. 3 para mujeres y n. 4 para
posterior a los escenarios en un porcentaje mayor al 80%, en hombres, sin una consideracin anatmica en la seleccin
la mayora de los objetivos propuestos durante la formacin del tamano.
El ACT ofrece un mtodo nico de ensenanza para cons- Turkmen et al.92 aleatorizaron 73 pacientes sometidos a
truir las habilidades automatizadas de los expertos. Este TP (31 con mscara larngea versus 42 con tubo endotra-
mtodo identifica las necesidades cognitivas necesarias que queal), no encontrando diferencias en las complicaciones
exige la adecuada ejecucin de una tarea y provee una deta- de ambos grupos.
llada descripcin de esta lista de verificacin o checklist. Linstedt et al.93 aleatorizaron 66 pacientes con TP y
En un estudio realizado en Estados Unidos se compar el apoyo de broncoscopia al uso de mscara larngea versus
currculo tradicional de entrenamiento con otro basado en tubo endotraqueal, encontrando una mejor visualizacin de
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110 N. Raimondi et al.

la va area con broncoscopia en el grupo de mscara larn- o al intentar reemplazar el tubo. En el anlisis multiva-
gea. riado la obesidad mrbida (OR: 4,4, IC 95%: 2,1-11,7) estaba
Cochrane Database of Systematic Reviews 201494 evalu independientemente asociada con mayor riesgo de compli-
la seguridad y la eficacia de la mscara larngea en compa- caciones relacionadas con la traqueotoma.
racin al tubo endotraqueal en pacientes adultos sometidos Byhahn et al.96 estudiaron la seguridad de la TP en 73
a TP. En esta revisin se evalu la evidencia existente hasta pacientes obesos (IMC > 27,5 kg/m2 ) en una cohorte de 474
junio de 2013. Se incluyeron 8 ensayos controlados alea- adultos. Fueron utilizadas 4 tcnicas diferentes (TP con dila-
torizados con un total de 467 pacientes. La evaluacin de tador, Ciaglia Blue Rhino, frceps guiado por dilatador y
la calidad de los estudios fue muy baja porque no se pudo traqueostoma translarngea). La tasa total de complicacio-
obtener informacin relevante con respecto a la metodo- nes fue del 43,8% en el grupo obeso, frente al 18,2% en
loga. Solo un estudio inform del nmero de personas que el grupo control (p < 0,001). Siete pacientes obesos (9,6%)
murieron, y los resultados fueron inciertos para los investi- tuvieron complicaciones que comprometieron la vida, com-
gadores en determinar cmo el uso de la mscara larngea parados con 3 del grupo control (0,7%, p < 0,001). Los
afectaba la mortalidad. Los resultados no son consisten- pacientes obesos tuvieron 2,7 veces ms riesgo de compli-
tes entre los distintos estudios: algunos demostraron menos caciones perioperatorias y 4,9 ms riesgo de complicaciones
eventos adversos cuando se utiliz tubo endotraqueal y otros mayores. En este estudio, la TP se asoci a mayor riesgo de
reportaron menos eventos adversos en el grupo de mscara complicaciones en los pacientes obesos, especialmente los
larngea. En general, ninguno de los mtodos fue superior en ms severos.
trminos de prevencin de eventos adversos. Sin embargo, Aldawood et al.97 tambin examinaron la seguridad y las
el procedimiento fue ms corto cuando se utiliz mscara complicaciones de la TP en el paciente obeso a travs de
larngea. un estudio prospectivo de 227 pacientes: 29 fueron realiza-
Al evaluar si el uso de mscara larngea puede o no redu- das con la tcnica de Griggs, y el resto, con la tcnica de
cir las tasas de complicaciones, senalan que no es posible Ciaglia de dilatador nico. Cincuenta pacientes eran obe-
obtener conclusiones sobre qu procedimiento es superior sos (IMC > 30 kg/m2 ) y 177 pertenecan al grupo no obeso.
en trminos de la probabilidad de ocurrencia de mortalidad y Las complicaciones mayores fueron significativamente ms
eventos adversos. Sin embargo, el uso de la mscara larngea altas en los pacientes obesos (12% versus 2%, p = 0,04), mien-
parece acortar la duracin del procedimiento, mejorando tras que no hubo diferencias entre los grupos en cuanto a
las condiciones de visibilidad para el mdico, y acortando las complicaciones menores. No hubo muertes, neumotrax,
as mismo el perodo durante el cual la va area es insegura. enfisema subcutneo o necesidad de intervencin quirrgica
en el perodo postoperatorio en ninguno de los grupos.
En contraste, otros investigadores no han encontrado
Grupos especiales diferencias significativas en cuanto a complicaciones en el
grupo de pacientes obesos.
La traqueostoma percutnea en el paciente obeso Romero et al.98 realizaron un estudio prospectivo eva-
se asocia a mayor nmero de complicaciones luando la incidencia de complicaciones perioperatorias
que la traqueostoma quirrgica? asociadas a la TP utilizando la tcnica de Ciaglia Blue Rhino
asistida por broncoscopia y ultrasonido en pacientes crti-
No existe evidencia suficiente para afirmar que la TP se aso- cos. Se incluyeron 105 pacientes que requirieron TP por
cia a mayor nmero de complicaciones en pacientes obesos. ventilacin mecnica prolongada: 25 pacientes obesos y 80
no obesos. La incidencia de complicaciones perioperatorias
fue del 8% versus el 7,5%, y la de complicaciones preco-
Recomendacin ces fue del 8% versus el 2,5% en el grupo obeso y no obesos,
respectivamente, sin diferencias estadsticamente significa-
No existe evidencia para establecer una recomendacin. tivas. Concluyen en este estudio que esta tcnica, usada por
intensivistas expertos, es segura en el paciente obeso. Sin
La obesidad parecera ser un factor de riesgo para com- embargo, no reportan el poder del estudio para pesquisar
plicaciones asociadas a la traqueostoma por tcnica tanto una diferencia, en caso de existir.
quirrgica95 como percutnea96,97 , como demuestran los McCague et al.99 realizaron un estudio retrospectivo para
estudios descritos a continuacin. evaluar los riesgos de la TP en el paciente obeso. Para ello
El Solh y Jaafar95 reportaron la incidencia de compli- recogieron datos de 426 pacientes a quienes les realizaron
caciones asociadas a la TQ en 89 pacientes con obesidad TP con dilatador entre julio de 2003 y octubre de 2009. Los
mrbida (IMC > 40 kg/m2 ) comparados con un grupo control grupos fueron divididos de acuerdo al IMC: 295 pacientes con
de 338 pacientes (IMC < 40 kg/m2 ). Se registr un 25% de IMC < 30 y 131 con IMC 30 kg/m2 . Todos los procedimientos
complicaciones en el grupo con obesidad mrbida compa- se realizaron con el kit Ciaglia Blue Rhino (Cook Medical Inc.,
radas con el 14% en el grupo control (p = 0,03). La mayora Bloomington, Indiana, EE. UU.) y con visin broncoscpica.
de las complicaciones fueron menores. Nueve eventos mayo- No hubo diferencias estadsticamente significativas entre los
res incluyendo 2 muertes ocurrieron en grupo de pacientes grupos, concluyendo en este estudio que la TP con dilatador
obesos mrbidos en comparacin con 7 eventos mayores puede ser realizada de manera segura en pacientes obesos.
incluyendo 2 muertes en el grupo control (p = 0,001). Los En resumen, la obesidad parece ser un factor de riesgo
eventos mayores en el grupo de pacientes obesos fueron independiente para complicaciones en la TQ y la TP. Si bien
causados por obstruccin del tubo de traqueostoma o mala hay estudios que muestran mayor nmero de complicacio-
posicin del mismo despus de decanulacin accidental nes en pacientes obesos sometidos a TP, este hallazgo no se
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Guas basadas en la evidencia para el uso de traqueostoma en el paciente crtico 111

ha reproducido en estudios ms recientes con la tcnica de grupo de traqueostoma tarda. El tiempo de traqueosto-
dilatador nico y uso de equipo adicional. ma precoz fue variable, pero el procedimiento se realiz
con una media de 4 das despus de la quemadura, y al
grupo control se le realiz traqueostoma con una media
Cul es la mejor tcnica para realizar una
de 14,8 das (p < 0,01). No hubo diferencias en sobrevida,
traqueostoma en el paciente quemado? neumona, duracin en ventilacin mecnica, estancia en
UCI o mortalidad. Al ser este un estudio negativo, debe
Con relacin a la tcnica a utilizar, la evidencia parece favo- considerarse el limitado tamano de la muestra y la falta
recer la tcnica percutnea. de informacin con respecto al poder del estudio. Por este
motivo, no podemos concluir que no existan diferencias
Recomendacin entre la traqueostoma precoz y la tarda.

Sugerimos el uso de TP en el paciente quemado sin con- En el paciente con lesin espinal aguda,
traindicacin a la misma (Grado 2D). la traqueostoma precoz disminuye las
complicaciones o la mortalidad en comparacin
Cerca del 33% de los pacientes quemados requieren ven- con la traqueostoma tarda? Disminuye los das de
tilacin mecnica, proporcin que es an mayor si hay lesin
ventilacin mecnica o los das de hospitalizacin
por inhalacin100 . La mayora son intubados en forma precoz
en la unidad de cuidados intensivos?
para manejo de la va area y soporte respiratorio, y la tra-
queostoma se ha descrito como una herramienta til en el
manejo de estos pacientes. A pesar de los pocos estudios revisados, la evidencia parece
Caruso et al.101 realizaron un anlisis retrospectivo de indicar que la traqueostoma realizada antes del da 7 post-
36 pacientes con lesin por quemaduras de un total de intubacin reduce el tiempo de ventilacin mecnica, la
1.400 admisiones, comparando TQ versus percutnea. En estancia hospitalaria y las complicaciones. No existen datos
este estudio, la TP result en un tiempo de realizacin y suficientes con respecto a la mortalidad. Con relacin a la
costo significativamente menores en comparacin con la TQ. tcnica utilizada, en ninguno de los estudios revisados se
No hubo complicaciones mayores en ninguno de los grupos. report diferencias entre ellas.
Concluyen, en este estudio, que la TP es una tcnica eficaz
en pacientes quemados con lesin por inhalacin. Recomendacin
Gravvanis et al.102 realizaron un estudio para comparar
el uso de TP y TQ en pacientes con lesin por inhalacin Sugerimos la traqueostoma precoz por sobre la tarda en
asociada a quemaduras. Incluyeron 37 pacientes a quienes pacientes con lesin cervical espinal aguda (Grado 2D).
les realizaron TP y la compararon, en forma retrospectiva,
con 22 pacientes a quienes les realizaron TQ. Veinticinco
La lesin cervical espinal aguda es un evento devasta-
de 37 pacientes en grupo de TP y 17 de 22 en el grupo de
dor que puede potencialmente comprometer la vida. La
TQ presentaban quemaduras de espesor parcial y/o total
mayora de las muertes en estos pacientes ocurren debido a
en el cuello. No hubo complicaciones perioperatorias signi-
complicaciones pulmonares resultantes de la parlisis varia-
ficativas en el grupo de TP, y ninguna necesit conversin
ble de los msculos respiratorios, as como del mal manejo
a TQ. En el grupo de TQ, 13 pacientes presentaron com-
de secreciones. Aproximadamente el 75% de los pacientes
plicaciones: 2 desarrollaron estenosis traqueal, uno fstula
hospitalizados con lesin cervical espinal aguda requerirn
traqueoesofgica y 10 infeccin en el estoma. Esta diferen-
intubacin y ventilacin mecnica debido al compromiso
cia con respecto a las complicaciones fue estadsticamente
respiratorio104 .
significativa (p = 0,047). El tiempo promedio de realizacin
Romero et al.105 realizaron un estudio retrospectivo para
en el grupo de TP fue de 9 min, y de 22 min en el de TQ
evaluar los beneficios y la seguridad de la traqueostoma pre-
(p < 001).
coz versus tarda en pacientes con lesin cervical traumtica
de la mdula espinal que requeran ventilacin mecnica.
Cul es el momento adecuado para realizar una Este estudio incluy 152 pacientes consecutivos con trauma
traqueostoma en el paciente quemado? espinal, 71 pacientes sometidos a traqueostoma antes del
da 7 y 81 a traqueostoma despus del da 7. Se utiliz la TQ
No existe suficiente evidencia que sugiera beneficios de una en 83 pacientes y la TP en 69 casos. Los resultados revela-
traqueostoma precoz versus tarda. ron una disminucin significativa en los das de ventilacin
mecnica (26,07 versus 48,75, p < 0,001), de estancia en la
UCI (36,52 versus 54,58 p < 0,001) y del nmero de com-
Recomendacin plicaciones (30,99% versus 51,85%, p < 0,05) a favor de la
traqueostoma precoz. No se observaron diferencias con res-
No hay recomendacin. pecto al riesgo de neumona asociada a ventilacin mecnica
ni tampoco a mortalidad.
Saffle et al.103 realizaron un estudio prospectivo aleatori- Ganuza et al.106 , evaluaron el efecto del tiempo de
zado en 44 pacientes quemados sometidos a traqueostoma realizacin y las tcnicas de traqueostoma sobre la mor-
entre octubre de 1996 y julio de 2001. En el grupo de tra- bimortalidad en pacientes con lesin espinal aguda en
queostoma precoz se incluyeron 21 pacientes, y 23 en el ventilacin mecnica. Incluyeron 215 pacientes sometidos
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112 N. Raimondi et al.

a traqueostoma. La traqueostoma precoz (definida como Conflicto de intereses


< 7 das) fue realizada en 101 pacientes, y la tarda (definida
como > 7 das) en 114. La tcnica quirrgica fue utilizada Los autores no declararon ningn conflicto que afectara sus
en 119 casos (55%) y la percutnea en 96 (45%). En total recomendaciones en este trabajo.
hubo 61 complicaciones menores en 53 pacientes: celulitis
del estoma 28 casos, sangrado menor 14 casos y estenosis
traqueal 19 casos. En el caso de la estenosis traqueal, esta Agradecimientos
se asoci de forma independiente a la traqueostoma tar-
da (OR: 5,33, p < 0,003). La traqueostoma precoz se asoci Agradecemos la ayuda otorgada por Ann M. Sutton, Editora
a menor tiempo de ventilacin mecnica (26,1 versus 48,8, Cientfica, Scientific Publications Department, y de Clara S.
p < 0,001) y menor estancia en cuidados intensivos (36,5 ver- Fowler, MS, Research Medical Library, ambas en The Univer-
sus 54,6 das, p < 0,001). En este estudio concluyen que la sity of Texas MD Anderson Cancer Center, Houston, TX.
traqueostoma precoz puede tener efectos favorables en
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costos parece desaparecer al compararla con la TQ a la cabe- Ernst A. Repeat bedside percutaneous dilational tracheostomy
cera. No parece haber otras diferencias significativas entre is a safe procedure. Crit Care Med. 2002;30:986---8.
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parece reducir los das en el ventilador pero no la inciden- 2008;336:924---6.
cia de neumonas, la estancia en la unidad o la mortalidad 13. Guyatt GH, Oxman AD, Kunz R, Vist GE, Falck-Ytter Y, Schu-
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trabajo especialmente dedicado a realizar el procedimiento et al. How is mechanical ventilation employed in the intensive
parece disminuir el tiempo de espera entre la indicacin y care unit? An international utilization review. Am J Respir Crit
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