cap.

Disseco da aorta
6
Eduardo Keller Saadi
Henrique Murad

Tpicos relevantes
1. Pacientes portadores de aneurisma ou disseco artica assintomticos com o
dimetro da aorta ascendente superior a 55 mm, ou a 50 mm se forem
portadores de sndrome de Marfan ou valva artica bicspide, tm indicao
de tratamento cirrgico.
2. Pacientes com aneurisma ou disseco da aorta descendente assintomticos
com o dimetro da aorta descendente superior a 65 mm, ou a 60 mm se
forem portadores de sndrome de Marfan ou valva artica bicspide, tm
indicao de tratamento cirrgico.
3. Todos os pacientes com aneurisma artico, sintomticos, tm indicao de
tratamento cirrgico convencional ou endovascular.
4. Os pacientes com disseco artica aguda tipo A devem ser tratados com
cirurgia de urgncia, atravs de resseco da aorta ascendente,
redirecionamento do fluxo sanguneo para a luz verdadeira e ressuspenso da
valva aortica.
5. Pacientes com disseco artica aguda tipo B no complicada devem ser
tratados clinicamente com anti-hipertensivos e b-bloqueadores. Menos de
10% dos pacientes necessitaro de tratamento intervencionista.
6. Pacientes com disseco artica aguda tipo B complicada devem ser tratados
em princpio por endoprtese artica, reservando o tratamento cirrgico para
os casos em que houver anatomia desfavorvel ao tratamento endovascular.

Introduo

Apesar dos grandes avanos que ocorreram nos mtodos diagnsticos e nas
tcnicas de interveno, as doenas da aorta continuam sendo importante causa

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 2 Como Tratar Cirurgia cardiovascular

de mortalidade e morbidade cardiovascular, representando, ainda, um grande de-

safio equipe mdica.
importante revisarmos alguns conceitos que sero fundamentais para defi-
nirmos a melhor forma de tratamento para cada situao. O aneurisma verdadei-
ro uma dilatao localizada da parede da aorta que envolve as trs camadas: nti-
ma, mdia e adventcia. Na disseco h uma ruptura da ntima e o sangue cria uma
falsa luz, por entre os planos da camada mdia, separando a ntima da adventcia
(Figura 1). A lcera penetrante provoca uma eroso na parede da aorta (Figura 2).
No falso aneurisma h uma ruptura de parte da parede arterial (por exemplo, por

Figura 1. Ruptura da ntima com formao de falsa luz dando origem disseco. esquerda esque-
ma com corte longitudinal e direita corte transversal. Fonte: Adaptado de Elefteriades, 2008.

Figura 2. lcera penetrante com eroso da parede da aorta e hematoma localizado. Fonte: Adaptado
de Elefteriades, 2008.

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 Cap. 6 Disseco da aorta 3

arma de fogo, arma branca, traumtico ou iatrognico) com extravasamento de

sangue, e o hematoma contido por estruturas vizinhas (Figura 3). No hematoma
intramural h formao de hematoma dentro da parede da aorta, sem que se iden-
tifique ruptura da ntima, ou comunicao deste com a luz da aorta (Figura 4).
As doenas agudas da aorta compreendem disseco aguda, hematoma intra-
mural, lcera penetrante, aneurisma roto ou em expanso da aorta torcica, rup-
tura traumtica de aorta e pseudoaneurisma. Recentemente vem sendo agrupadas
como sndromes articas agudas, uma condio de alta mortalidade, associada
com incio sbito de dor torcica relacionada com a aorta, que mais frequente-
mente se d por disseco aguda ou hematoma intramural.1 Aneurisma verdadei-
ro em expanso ou roto tambm provoca dor aguda. O principal diagnstico di-
ferencial com sndrome isqumica aguda.

Figura 3. Pseudoaneurisma ou falso aneurisma da aorta. H soluo de continuidade na parede da aor-

ta com formao de um hematoma periartico.

Figura 4. Hematoma intramural de aorta. No h comunicao entre a luz verdadeira e o hematoma.

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 4 Como Tratar Cirurgia cardiovascular

Disseco aguda da aorta e hematoma intramural:

sndromes articas agudas

A disseco aguda da aorta uma das doenas de maior mortalidade que se

conhece. Ocorre em 10 a 20 casos por milho de habitantes por ano e se no tra-
tada a mortalidade de cerca de 50% em 48 horas e de 60 a 90% em uma semana.2-4
O nmero de mortes por disseco da aorta excede o nmero de mortes por aneu-
risma roto da aorta abdominal e a principal causa de morte relacionada com a
aorta.5
A evoluo do hematoma intramural da aorta muito semelhante ao da dis-
seco clssica, por esta razo as duas entidades so agrupadas para fins de diag-
nstico e tratamento.1

Apresentao clnica

A suspeita do diagnstico da doena se baseia na histria clnica com quadro

de dor torcica aguda, que em geral se inicia retroesternal nas disseces do Tipo
A e se estende para a regio interescapular na medida em que a disseco progri-
de distalmente. A dor, em geral, de incio sbito, intensa e pode ser acompanha-
da de sudorese e hipertenso. Hipotenso pode ocorrer quando h ruptura ou tam-
ponamento cardaco.
O exame fsico pode demonstrar alteraes de pulsos perifricos por obstru-
o de ramos da aorta pela falsa luz. Insuficincia artica por perda de sustenta-
o dos folhetos pode ocorrer na disseco do Tipo A.
A ausncia ou reduo de pulsos nas extremidades e/ou sinais de insuficin-
cia artica ocorre em um tero dos pacientes com disseco do Tipo A. A dissec-
o da aorta tem uma grande variao em sua apresentao clnica. Um alto grau
de suspeita necessrio para uma rpida estratificao de risco e manejo6,7 (Qua-
dro 1).

Quadro 1. Disseco aguda da aorta: apresentao clnica.

Dor torcica
- somente dor
- dor com sncope
- dor com insuficincia cardaca
Dor torcica com acidente vascular cerebral (AVC)
Insuficincia cardaca sem dor
AVC sem dor
Raio X de trax anormal sem dor importante
Perda de pulso perifrico sem dor ocluso arterial aguda

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 Cap. 6 Disseco da aorta 5

Exames complementares

Em 50% dos casos o raio X de trax normal e na outra metade mostra au-
mento do mediastino. Algum outro mtodo de imagem necessrio para a con-
firmao diagnstica. Tomografia computadorizada, ecocardiograma transesof-
gico ou ressonncia nuclear magntica tem alta sensibilidade e especificidade para
o diagnstico e devem ser solicitadas obedecendo o critrio do exame que mais
rapidamente pode ser obtido em um determinado centro.6
O ecocardiograma transesofgico, complementando o transtorcico, pode ser
utilizado na sala de emergncia ou mesmo no bloco cirrgico com alta acurcia
em situaes de emergncia e em mos experimentadas. A alta resoluo permite
o diagnstico diferencial com placa ulcerada, hematoma intramural, assim como
ruptura traumtica. Permite uma visualizao muito boa da aorta ascendente e
descendente e o arco artico mais difcil de ser visualizado com preciso. Tam-
bm permite identificar a presena de insuficincia artica, derrame pericrdico,
assim como avaliar a funo ventricular.7 operador dependente.
A tomografia computadorizada o exame mais frequentemente realizado na
suspeita de disseco. Com os equipamentos de mltiplos detectores pode ser
realizada de maneira rpida, com uma excelente definio espacial e sensibilidade
e especificidades acima de 95%.7 Permite visualizar tambm derrame pericrdico
e/ou pleural, artrias coronrias proximais, a extenso e o envolvimento de ramos
da aorta. As limitaes esto relacionadas ao diagnstico de insuficincia artica
e identificao do local inicial de ruptura da ntima.
A ressonncia nuclear magntica tem uma excelente acurcia no diagnstico
e sensibilidade e especificidades prximas de 100%. A disponibilidade do mtodo
limitada, particularmente em situaes de emergncia. A ressonncia mais uti-
lizada em pacientes hemodinamicamente estveis, nas disseces crnicas e no se-
guimento aps o tratamento da fase aguda.7
A aortografia, que j foi considerada padro ouro para o diagnstico da do-
ena, hoje utilizada somente em situaes de exceo quando indicado algum
procedimento intervencionista (por exemplo, fenestrao ou no momento do im-
plante de endoprtese) ou em casos crnicos.

Diagnstico diferencial

O diagnstico diferencial deve ser feito com sndrome coronariana aguda com
e sem supradesnivelamento de ST, insuficincia artica sem disseco, aneurisma
artico verdadeiro sem disseco, dor musculoesqueltica, pericardite, tumores
mediastinais, pleurite, embolia pulmonar, colecistite e aterosclerose com embolia
de placa de colesterol.

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 6 Como Tratar Cirurgia cardiovascular

Classificao

As disseces so classificadas quanto ao tempo de evoluo (aguda menos de

duas semanas e crnica acima deste perodo) e quanto ao local da aorta envolvi-
do no processo de disseco. A classificao de DeBakey foi muito utilizada du-
rante dcadas e os pacientes eram classificados em Tipo I quando toda aorta era
comprometida pelo processo de disseco, Tipo II quando apenas a aorta ascen-
dente era comprometida e Tipo III quando a disseco se iniciava aps a artria
subclvia esquerda (IIIa quando limitada aorta descendente, e IIIb quando to-
racoabdominal). Atualmente a classificao de Stanford a mais utilizada e divi-
de as disseces agudas da aorta em dois grupos, dependendo do envolvimento
ou no da aorta ascendente (Figura 5):
n Tipo A quando h envolvimento da aorta ascendente no processo de dis-

seco (Tipos I e II de DeBakey);

n Tipo B quando a disseco no envolve a aorta ascendente (Tipo III de

DeBakey).

Tratamento

Esta classificao tem importncia prtica, pois nas disseces que envolvem
a aorta ascendente (Tipo A) a histria natural pssima e a interveno cirrgica

Tipos A (I e II) Tipos B (III)

Figura 5. Representao esquemtica demonstrando nas duas figuras esquerda disseco aguda da
aorta do Tipo A de Stanford (I e II de DeBakey) e direita Tipo B de Stanford (III de DeBakey).

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 Cap. 6 Disseco da aorta 7

deve ser imediata com o objetivo de evitar a ruptura e morte por tamponamento
cardaco, corrigir a regurgitao artica quando presente, excluir o local de lace-
rao da ntima e redirecionar o uxo de sangue para dentro da luz verdadeira aos
ramos supra-articos e aorta descendente.8-10
Ao contrrio, nas disseces do Tipo B, a evoluo bem mais favorvel com
o tratamento clnico, com mortalidade de 10% em trinta dias, enquanto nos pa-
cientes operados a mortalidade maior (31%), com risco de paraplegia varian-
do de 3 a 18% na cirurgia convencional.11 Uma vez feito o diagnstico o pacien-
te deve ser transferido para uma unidade de terapia intensiva (UTI) para
monitorizao da frequncia cardaca e da presso arterial. Tratamento com b-
bloqueadores e nitroprussiato de sdio deve ser iniciado imediatamente, assim
como analgesia.7
Resultados preliminares apontam que o emprego de endoprteses para trata-
mento das disseces Tipo B complicadas resultam em riscos menores quando re-
alizados via artria femoral em relao ao implante destas pelo arco artico em
parada circulatria e do que com a cirurgia convencional.12-14 Considera-se com-
plicao a ruptura, insuficincia renal, ocluso arterial aguda e extenso da dissec-
o demonstrada por mtodo de imagem apesar de tratamento clnico adequado.
Pode-se considerar que com os adventos dos procedimentos endovasculares per-
cutneos houve uma verdadeira revoluo no tratamento das doenas da aorta to-
rcica descendente (Figuras 6, 7 e 8).14 O papel do tratamento endovascular no
tratamento das disseces do Tipo B no complicadas ainda no est definido.
No Algoritmo 1 est representado o manejo atual das disseces agudas de
aorta.
O hematoma intramural de aorta deve seguir o mesmo protocolo de investi-
gao e manejo da disseco clssica, j que os hematomas que envolvem a aorta

Disseco aguda da aorta

Tipo A Tipo B no complicado

Tipo B complicado e Tipo B complicado e
anatomia favorvel anatomia desfavorvel

Cirurgia imediata Tratamento clnico

Endoprtese Cirurgia convencional

algoritmo 1. Manejo da disseco aguda da aorta.

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 8 Como Tratar Cirurgia cardiovascular

Figura 7. Angiotomografia aps implante de en-

Figura 6. Angiotomografia demonstrando flap
doprtese na aorta torcica descendente com ex-
da ntima na aorta torcica descendente. Dis-
cluso e trombose da falsa luz.
seco do Tipo B.

Figura 8. Angiotomografia com reconstruo tridimensional de um paciente com uma disseco do

Tipo B tratado com duas endoprteses implantadas por via transfemoral, cobrindo a aorta desde a ar-
tria subclvia esquerda at prximo do tronco celaco.

ascendente apresentam um pssimo prognstico e os pacientes devem ser opera-

dos, reservando tratamento clnico inicial para os que envolvem a aorta torcica
descendente.1 lceras penetrantes com profundidade maior do que 2 cm devem
ser tratadas de modo cirrgico ou endovascular (Figura 9). A lcera penetrante da
aorta ascendente tratada de modo cirrgico convencional e da aorta descenden-
te tratada com o uso de endoprteses.
Grau de recomendao e fora de evidncia:
A: Grandes ensaios clnicos aleatorizados e metanlises.
B: Estudos clnicos e observacionais bem desenhados.
C: Relatos e sries de casos clnicos.
D: Publicaes baseadas em consensos e opinies de especialistas.

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 Cap. 6 Disseco da aorta 9

Tabela 2. Recomendaes para o tratamento das disseces agudas da aorta do Tipo A.

Diretrizes da SBCCV.15
Recomendaes Grau de recomendao
1. Cirurgia imediata para evitar ruptura/tamponamento/morte A
2. Enxerto reto na aorta ascendente, se raiz da aorta e vlvula artica normais B
3. Enxerto reto na aorta ascendente e ressuspenso valvar artica, se raiz da aorta
B
normal e valva insuficiente por perda de sustentao
4. Tubo valvado, se aorta ascendente dilatada ou ectasia nulo/artica e valva artica
B
insuficiente
5. Auto ou homoenxerto, se (situao n. 4) associada endocardite C
6. Ressuspenso da valva artica e remodelamento da raiz da aorta, em sndrome de
C
Marfan
7. Reparo parcial do arco artico (Hemiarch repais), se disseco compromete o
D
arco, mas no h destruio ou leso da ntima
8. Reconstruo total do arco, se h destruio ou leso da ntima dentro do mesmo D
9. Quando o arco for intervido, realizar reconstruo aberta com mtodo de
proteo cerebral (PCC hipotrmica 0150 retroperfuso cerebral cerebroplegia A
perfuso axilar)
10. Enxerto(s) arterial(is) ou de veia(s) safena(s), se stios coronrios comprometidos
D
pela delaminao e no passveis de reimplante

Figura 9. Tomografia computadorizada evidenciando grande lcera artica penetrante com hematoma in-
tramural localizado.

Resultados

Na disseco aguda da aorta ascendente a mortalidade cirrgica apresentada

pelo IRAD de 23,6%, embora haja relatos com mortalidade inferior a 8%. A Fi-
gura 10 ilustra uma cirurgia convencional para o tratamento da disseco aguda
Tipo A. Na disseco aguda da aorta descendente o registro IRAD mostra morta-

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 10 Como Tratar Cirurgia cardiovascular

Tabela 3. Recomendaes para o tratamento das disseces agudas da aorta do tipo B.

Diretrizes da SBCCV.15
Recomendaes Grau de recomendao
1. Manejo clnico com analgesia e controle agressivo da PA A
2. Tratamento cirrgico, se dor persistente/recorrente, sinais de expanso, ruptura ou
A
m perfuso de extremidades
3. Implante de endoprtese recoberta, se dor persistente/recorrente, sinais de
A
expanso, ruptura ou m perfuso de extremidades e anatomia favorvel
4. Stent para desobstruir origem de ramo visceral ou para manter fenestrao aberta C
5. Fenestrao por balo e implante de stent, se compresso grave da luz verdadeira,
C
com ou sem reentrada distal
6. Implante de endoprtese recoberta na luz verdadeira para evitar dilatao
C
aneurismtica crnica da aorta
7. Implante de endoprtese recoberta na luz verdadeira para ocluir a leso intimal e
C
promover a trombose da falsa luz

Figura 10. Disseco do Tipo A tratada atravs de cirurgia convencional com resseco da aorta ascen-
dente e interposio de prtese de Dacron.

lidade de 31%, mas tambm h registros de mortalidade em torno de 10%. A mor-

talidade hospitalar com o uso de endoprteses na disseco do Tipo B aguda tem
sido inferior a 5%.
Dentro deste contexto, depreendemos que uma abordagem eficaz das dissec-
es articas estar relacionada com a suspeio clnica, com um rpido diagns-
tico e classificao precisa, permitindo assim que seja feita a melhor opo entre
o tratamento clnico, endovascular e cirrgico.
Salienta-se que as disseces articas devem ser estudadas de forma indivi-
dualizada, distinguindo-as das demais patologias da aorta, como aneurismas, l-
ceras penetrantes e hematomas intramurais.

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 Cap. 6 Disseco da aorta 11

Tabela 4. Recomendaes para seguimento de pacientes com disseco artica. Diretrizes SBCCV.15
Recomendaes Grau de recomendao
Manejo contnuo da HAS com b-bloqueadores A
Exame de imagem (RMN, CT, ETC) D
Restrio moderada da atividade fsica D

O tratamento clnico condio sine qua non para todo o paciente com dis-
seco artica, independente do tipo de disseco, ou da necessidade de aborda-
gem endovascular ou cirrgica associada. O tratamento endovascular vem pro-
gressivamente ganhando espao na abordagem da disseco Tipo B, no entanto,
estudos ainda so necessrios para definio de critrios precisos para sua indica-
o, sobretudo nos pacientes assintomticos ou com disseco crnica. O trata-
mento cirrgico obteve uma substancial melhora de seus resultados a partir de
aprimoramentos da tcnica cirrgica, seja nas disseces Tipo A ou B, entretanto,
ainda mantm alta morbidade, e o resultado dependente da gravidade do pacien-
te e da estrutura institucional em que estes so atendidos.

Acompanhamento

Independente da forma de tratamento inicial e do tipo da disseco, estes pa-

cientes devem ser seguidos de perto. O risco a dilatao da falsa luz da disseco
crnica com formao de aneurisma e ruptura.1,15-17
O local mais frequente de dilatao na aorta torcica descendente, logo aps
a origem da artria subclvia esquerda, mas o desenvolvimento de dilatao da
aorta toracoabdominal tambm ocorre. Os pacientes devem usar b-bloqueadores,
se no houver contraindicao, estatinas, controlar a presso arterial com rigor,
evitar exerccio fsico extenuante e de competio, evitar levantar muito peso e
manter acompanhamento mdico de seis em seis meses e realizar algum mtodo
de imagem (tomografia, ressonncia magntica ou ecocardiograma transesofgi-
co) por toda a vida.

Disseco crnica da aorta torcica

Recomendaes para tratamento cirrgico e/ou endovascular dos aneurismas

crnicos da aorta torcica e/ou toracoabdominal secundrios disseco:
Aorta ascendente:
1. cirurgia se houver sintoma compressivo, dor, insuficincia artica grave ou
dimetro mximo > 5,5 cm;

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 12 Como Tratar Cirurgia cardiovascular

2. em sndrome de Marfan, cirurgia profiltica, se dimetro > 5,0 cm em ca-

sos com histria familiar de disseco, morte sbita ou valva artica bicspide.
Aorta descendente ou toracoabdominal:
1. cirurgia se sintomas compressivos, expanso rpida(> 1cm/ano) ou roto;
2. cirurgia se sintomas ou dimetro > 6,5 cm ou 6 cm se em sndrome de
Marfan;
3. implante de endoprtese se assintomtico, dimetro > 6,5 cm e anatomia
favorvel, sintomtico ou roto independente do dimetro.
Para decidir entre tratamento endovascular ou cirrgico convencional alguns
fatores precisam ser considerados, tais como presena de colo proximal adequado
para fixao da endoprtese e a nutrio de vasos viscerais a partir da luz verda-
deira.
O nico estudo prospectivo e randomizado comparando tratamento clnico
versus endovascular na disseco subaguda e crnica do Tipo B (estudo INSTED)
no mostrou vantagem do tratamento intervencionista em relao ao manejo con-
servador em um ano de seguimento.18

Concluso

Apesar dos avanos no conhecimento da epidemiologia, formas de apresen-

tao, diagnstico e tratamento das disseces da aorta, esta ainda permanece
uma doena acompanhada de alta mortalidade e morbidade. Os avanos na rea
da biologia molecular e gentica das doenas do tecido conjuntivo e sua relao
com as doenas da aorta podem oferecer novos horizontes em um futuro prximo.19-
22
A cirurgia convencional persiste como o tratamento de escolha para as dissec-
es que envolvem a aorta ascendente, ao passo que !o tratamento clnico inicial
e o implante seletivo de endoprteses ficam reservados para as disseces da aor-
ta descendente.

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 Cap. 6 Disseco da aorta 13

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