Surgical & Cosmetic Dermatology

ISSN: 1984-5510
revista@sbd.org.br
Sociedade Brasileira de Dermatologia
Brasil

Pereira Paixao, Maurcio

Conheo a anatomia labial? Implicaes para o bom preenchimento
Surgical & Cosmetic Dermatology, vol. 7, nm. 1, 2015, pp. 10-15
Sociedade Brasileira de Dermatologia
Rio de Janeiro, Brasil

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 10
Educao
Mdica
Continuada
Autores:
Maurcio Pedreira Paixo1
1
Doutor pela Universidade de So Paulo
(USP); professor colaborador do Ambula-
trio de Tumores da Universidade Federal
de So Paulo (Unifesp) So Paulo (SP),
Brasil.
Correspondncia para:
Maurcio Pedreira Paixo
Rua Silva Bueno, 1660, cj.501 - Ipiranga
04208-001 - So Paulo - SP
Brasil
E-mail: mauricio_pp@terra.com.br
Data de recebimento: 26/01/2015
Data de aprovao: 03/03/2015
Trabalho realizado na Clnica Privada. So
Paulo (SP), Brasil.
Suporte Financeiro: Nenhum
Conflito de Interesses: Nenhum
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Conheo a anatomia labial?
Implicaes para o bom preenchimento
Do I know the anatomy of the lip? Implications for a successful filling
RESUMO
Os lbios representam unidades anatmicas importantes para a harmonia esttica facial.
Inmeros mtodos podem ser utilizados para a melhoria da esttica labial, incluindo os
peelings qumicos e fsicos, a toxina botulnica, cirurgias estticas e o uso de preenche-
dores. Dada a grande e crescente utilizao dos preenchedores mundialmente, surge a
necessidade de preciso conhecimento anatmico para a preveno de intercorrncias. O
objetivo deste trabalho trazer informaes sobre as peculiaridades anatmicas nessa to-
pografia, alm de recomendaes relacionadas boa prtica de preenchimento.
Palavras-chave: cido hialurnico; Anatomia; Esttica; Lbio; Produtos para lbios
ABSTRACT
The lips are important anatomical units for perfect facial aesthetic balance. A number of methods can
be used to improve lip appearance, including chemical and physical peels, botulinum toxin, cosmetic
surgery and the use of cutaneous fillers. In the face of the already widespread and yet still growing use
of fillers worldwide, the need for precise anatomical knowledge arises as an important tool to prevent
complications.The objective of the present study is to shed light on the anatomical peculiarities of this
facial topography and review recommendations linked to best practices with cutaneous fillings.
Keywords: Anatomy; Esthetics; Hyaluronic acid; Lip; Lip products
INTRODUO
Os lbios so unidades anatmicas de extrema importncia
esttica; suas definio e dimenses fornecem conotaes
de juventude, sensualidade e beleza. Tal como a pele, esto
sujeitos aos fatores extrnsecos e intrnsecos responsveis pelo
envelhecimento.1,2
Existem diversas abordagens possveis estticas para a
melhoria dos lbios. Os peelings qumicos e fsicos, incluindo
nestes ltimos os lasers ablativos ou no e as abrases mecnicas,
toxina botulnica e diferentes tcnicas cirrgicas so exemplos de
modalidades de tratamento.2
Ser aqui destacado o preenchimento como recurso
esttico para melhoria dessa regio. O seu uso [ isso?]adequado
tem como pr-requisito fundamental o conhecimento da
anatomia dos lbios, fator determinante para a correta execuo
desse procedimento invasivo.3
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As complicaes com o uso de preenchedores incluem
equimoses, edema, eritema, infeces, reativao herptica,
ndulos, granulomas e as decorrentes de danos/ocluses
vasculares. Estas ltimas, pela relevncia com o tpico apresentado,
abrangem sangramento, necrose e embolizao.4
O objetivo deste artigo fornecer informaes essenciais
relativas ao suprimento labial arterial, com recomendaes para
minimizar essas potenciais complicaes agudas.
SUPRIMENTO ARTERIAL DOS LBIOS
A figura 1 demonstra o suprimento arterial dos lbios,
incluindo sua relao com os principais vasos da poro central
da face. Os vasos da face formam uma ampla rede vascular. Danos
provocados em determinada artria podem ser compensados por
seu par contralateral e/ou anastomoses.3
Lbio superior
As artrias responsveis pelo suprimento arterial dos
lbios so oriundas da artria facial (AF). A principal artria
do lbio superior a artria labial superior (ALS), sendo que
os ramos subalares (ASA) e septal (AS) so s vezes facultativos
nesse processo.5
Segundo Al-Hoqail et al.,3 Crouzet et al.6 e Ricbourg,7 a
partir da disseco de cadveres fixados em formol, a ALS possui
origem acima da comissura labial na maioria dos casos, e em
menos de um quarto das vezes sua origem coincidia com esta
ltima (Figura 1).Tansatit et al.5 determinaram que a distncia da
origem da ALS comissura labial varia de cinco a 9mm.
Com relao ao dimetro da ALS, Park et al.8 identificou
dimetro de 1,2mm na sua origem; Crouzet et al.,6 dimetro
mdio de 1mm; e Magden et al.,9 de 1,3mm. Al-Hoqail et al.3
encontraram dimetro mdio de 1,8mm, e Pinar et al.,10 de
1,6mm. Tansatit et al.5 chegaram ao valor de 1,1+0,3mm.
Embora a artria labial seja comumente bilateral,
apresenta grandes variaes no que diz respeito ao padro do lado
Figura 1: Principais artrias da poro central da face
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dominante, trajetria e tortuosidade. interessante observar que
Al-Hoqail et al.3 e Magden et al.9 identificaram a existncia da
ALS unilateralmente em 36%, e Tansatit et al.5 em 23% das vezes.
A figura 2 demonstra que a ALS encontra-se posterior
ao msculo orbicular oral, emitindo ramos perfurantes que
iro para a pele. Alm disso, identificam-se tambm ramos
para o vermelho e para a mucosa oral. A ALS encontra-
se a profundidades mdias de 4,5mm da pele, 2,6mm da
mucosa oral e 5,6mm da margem inferior do lbio superior.5
Dadas as peculiaridades anatmicas, o suprimento arterial da
poro do filtro no lbio superior ser visto a seguir.
Filtro
Na figura 3 est demonstrado o suprimento arterial do
filtro, feito pela arcada constituda pela artria central do filtro
(ACF), pelas artrias laterais ascendentes esquerda e direita do filtro
(ALAEF e ALADF, respectivamente) e pelas artrias acessrias
esquerda e direita do filtro (Aaef e Aadf, respectivamente).
O estudo anatmico em cadveres realizado por Garcia
de Mitchell et al. demonstrou a existncia de um compartimento
de gordura superficial ao msculo orbicular da boca. Alm disso,
o mais interessante a observar que as artrias que compem
essa arcada do filtro esto acima do msculo orbicular da boca
(Figura 4).11
Lbio inferior
O lbio inferior suprido pelas AF, artria labial inferior
(ALI) e artria labiomentoniana (ALM). A ALM pode apresentar
ramos horizontal, chamado de artria labial horizontal (ALH), e
vertical, chamado de artria labial vertical (ALV). Semelhante ao
papel desempenhado pela ALS, a ALI a principal responsvel
pelo suprimento arterial do lbio inferior. Existe um padro
de alternncia nas dimenses de ALH e ALV, embora haja
dominncia da ALV sobre a ALH.3
Muitos livros-textos de anatomia e pesquisadores
Figura 2: Disposio da artria labial superior (ALS) e sua relao com o
msculo orbicular da boca e o vermelho. Os ramos cutneos, da mucosa
e do vermelho podem ser observados
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descrevem a ILA com origem no nvel da comissura labial.3
Todavia, Al-Hoqail et al.3 identificaram sua origem abaixo da
comissura labial em 42,9% dos casos, no nvel da comissura em
35,7% e acima dela em 21,4% dos casos. Alm disso, sua origem
em um tronco comum com a ALS ocorreu em 28,6%, enquanto
Tansatit et al.5 identificaram esse padro em 11,5% (tipo B de
Kawai).
Figura 3: Arcada vascular do filltro. A: artria acessria direita do filtro
(Aadf); B: artria lateral ascendente direita do filtro (Aladf); C: artria
central do filtro (ACF)
Figura 4: Colorao com hematoxilina-eosina de corte transversal do lbio
superior na poro do filtro. Esto representados da esquerda para a di-
reita: a artria central do filtro (ACF), a artria lateral ascendente do filtro
(Alaf) e a veia ascendente do filtro (V); na poro inferior observam-se
fibras do msculo orbicular da boca
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Ao estudar a origem daALI,Kawai et al.12 demonstraram trs
padres para a sua origem, sendo o tipo A descrito originalmente
como o mais comum (Figura 5). Em contrapartida, Al-Hoqail
et al.3 demonstraram o tipo B (42,9%) como o mais comum,
seguidos pelos tipos A (35,7%) e C (21,4%), respectivamente.
Outros padres de origem e trajetria para ALI foram descritos
por Al-Hoqail et al.3
Por sua vez, Tansatit et al.5 identificaram que a ALI se
origina, mais comumente, da AF, formando tronco comum com
a ALM. Em 30,8% dos cadveres, a AF emite outro pequeno
ramo transverso da ALM de um ou de ambos os lados antes da
formao desse tronco principal. Pinar et al.10 e Tansatit et al5
encontraram dimetro da ALI de aproximadamente 1,3mm.
RECOMENDAES PARA O PREENCHIMENTO
Gerais
Lazzeri et al.13 trazem importantes recomendaes gerais
para o uso preenchedores.
Preferir o uso de microcnulas com ponta romba em
reas de maior chance de dano arterial, prevenindo a injeo
diretamente dentro do vaso com agulha convencional.
Mover a microcnula de ponta romba com suavidade para
evitar lacerao e estimular vasoconstrio temporria dos vasos.
Escolher agulhas/microcnulas de menor calibre, pois,
embora a presso inicial para injetar o produto seja maior, essa
escolha favorece velocidade mais baixa de injeo e torna menos
provvel a ocluso vascular ou bloqueio do fluxo perifrico.
Para facilitar a insero da cnula, fazer uma subciso ou
pr-tunelamento usando agulha de 18G. procedimento
mais seguro do que fazer a disseco com a prpria substncia
preenchedora.
Aspirar antes de injetar o produto para verificar se a agulha/
microcnula no est em uma artria ou veia.
Evitar a trajetria de uma artria calibrosa (> 0,5mm), caso
contrrio use cnula de 25G paralela artria para minimizar
risco de perfurao acidental vascular.
Injetar apenas pequenos volumes por vez, diminuindo assim
o tamanho do mbolo, pois, caso ocorra algum dano, ele ser
mais provavelmente subclnico.
Evitar injeo de grandes volumes em planos menos
distensveis, prevenindo altas presses no local.
Figura 5: Trs
tipos de origem, com
suas trajetrias, da
artria labial inferior
(ALI) propostos por
Kawai et al.12 Tipo A:
prxima do ngulo
da margem inferior
da mandbula; tipo B:
prxima do ngulo
oral; tipo C: a partir
da ALS
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Fazer o bloqueio anestsico e/ou anestesia tpica promove
vasoconstrico arterial. Isso potencial benefcio, pois
minimiza o risco de perfurao ou canulizao que ocorre mais
frequentemente em artrias vasodilatadas.
Evitar fazer o preenchimento associado a outros
procedimentos, como ritidoplastia e lipoaspirao no local, pois
o risco maior em tecido previamente traumatizado.
DeJoseph4 tambm oferece sugestes.
Os dedos da mo que no est sendo usada para injetar
servem para estabilizar a pele e favorecer a progresso da cnula.
Menor quantidade de massagem necessria quando o
preenchedor colocado profundamente nos tecidos.
Especficas para os lbios
Tansatit et al.5 trazem contribuies para o uso do
preenchimento para a regio dos lbios.
A injeo nos lbios em profundidade superior a 3mm logo
abaixo do vermelho pode ser considerada segura para projeo
dos lbios.
A borda do vermelho rea segura para criar o arco do
cupido com microcnulas de 30G ou agulha de 27G.
A injeo feita mais profundamente usando microcnula de
27G, inserida longitudinalmente no meio do lbio para aumentar
seu volume, pode ser considerada segura, pois a ALS no costuma
ocupar essa poro mais central no lbio.
A compresso da ALS cerca de 1cm acima da comissura oral
recomendada, no ponto em que ela passa perto do ngulo oral.
A injeo na borda do lbio inferior mais segura.
A trajetria da ALI fora do vermelho do lbio inferior,
prxima ao rebordo alveolar. A maioria dos ramos labiais entra
no vermelho perpendicularmente, e as artrias marginais que
a conectam com esses ramos terminais no vermelho so de
calibre muito pequeno. Em apenas cerca de 4% dos casos a ALI
assume trajetria aberrante, correndo mais superiormente e bem
mais prximo ao vermelho.
A FSICA DOS PREENCHEDORES
Para melhor entendimento de parmetros prticos, tais
como a presso exercida no mbolo da seringa, o efeito do calibre
e do comprimento das agulhas/microcnulas e a viscosidade do
produto, cabe comentar sucintamente a dinmica dos fluidos.
Mediante as contribuies de notveis pesquisadores,
como Bernoulli e de Darcy-Weisback, foi formulada a equao
de comportamento de um fluido ideal no compressvel em
escoamento linear (sem turbilhonamento e ou vrtices) em um
tubo circular.14 Aqui, o fluido em anlise o preenchedor.
P = f x (L/D) x (V2/2g), onde:
P = presso exercida na seringa,
f = fator de atrito de Darcy-Weisbach,
L = comprimento do tubo,
D = dimetro do tubo,
V = velocidade do lquido no interior do tubo (m/s), e
g = acelerao da gravidade local.
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Ela permite verificar que o dimetro da agulha/
microcnula e da seringa exerce efeito diretamente na
quantidade de presso necessria para promover o escoamento
do preenchedor. E que mais presso ser necessria para fazer o
preenchedor escoar por calibre menor e quanto mais longa for
essa distncia.
Alm disso, o fator de atrito est intimamente relacionado
viscosidade. Quanto mais denso o preenchedor maior
gradiente de presso necessrio para seu escoamento. O uso da
equao de Darcy-Weisback permite o entendimento imediato
de importantes variveis aplicadas tcnica de preenchimento.
FATORES DETERMINANTES DA OCLUSO VASCULAR
Descreve-se, e bastante intuitivo, o fato de que
o volume injetado exerce influncia direta no grau de
severidade da ocluso vascular.5 Outros fatores tambm so
determinantes. O dimetro da artria, o grau de constrio do
vaso, o gradiente de presso aplicado, o fluxo sanguneo pela
rede de anastomoses (em direo aos olhos ou aos lbios), o
tamanho do orifcio de puno feito na parede arterial (no
caso de no haver canalizao direta pela agulha) so condies
hemodinmicas que influenciam o grau da ocluso vascular.
Existe uma diversidade de tcnicas de preenchimento: puntura
seriada, linear, em depsito e em camadas, com suas variantes.15
Uma vez que elas influenciam a maneira e a quantidade do
produto injetado, bem como o dano tissular na regio preenchida,
razovel pensar na participao dessas tcnicas no processo de
ocluso.
CONSIDERAES FINAIS
Com o envelhecimento, agravado pelo efeito
gravitacional, observa-se alargamento da poro cutnea do lbio
superior (aumento na distncia entre a base nasal e a linha de
transio cutneo-mucosa) e diminuio de sua espessura. Alm
disso, ocorrem apagamento do filtro, inverso do vermelho,
perda de visualizao dos incisivos nas maiores incurses faciais
e aplainamento horizontal do vermelho. Concomitantemente,
surgem as rugas periorais.2
Em 2008, segundo dados da Sociedade Americana de
Cirurgia Plstica, foram realizados 1,26 milho de tratamentos
com cido hialurnico, 123.000 com hidrxido de apatita,
58.000 com colgeno, e cerca de 32.000 com cido poli-L-
ltico.Acredita-se que a estatstica esteja subestimada, pois
considerou apenas dermatologistas, cirurgies plsticos e
otorrinolaringologistas com titulaes reconhecidas.16
O largo emprego dessas tcnicas, aliado s potenciais
complicaes por m prtica, justifica o conhecimento
aprofundado prvio da anatomia da rea a ser tratada.Tal conduta
esperada para evitar srios agravos, incluindo a ocluso vascular
aguda.
O enfoque anatmico dessa topografia labial tem outras
implicaes, at para planejamento cirrgico, transcendo sua
finalidade relacionada ao melhor uso dos preenchedores. Por
exemplo, o reconhecimento da possibilidade de variao
anatmica da ALS com origem unilateral, tem valor preditivo
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para a sobrevivncia de retalhos axiais de pedculo nico, como
o de Estlander, McGregor, Abbe entre outros, to amplamente
utilizados na abordagem de carcinomas nos lbios.3
A ampla variedade de apresentaes anatmicas reveladas
pelos diversos estudos em cadveres demonstram que os vasos
da regio labial possuem inmeras configuraes individuais.
Alteraes no dimetro, trajetria, dominncia e simetria
so encontradas numa anlise de sries em cadveres.3,5,6,9,10
importante reconhecer a relevncia dos dados trazidos pelas
fontes bsicas de anatomia para a construo do aprendizado;
todavia, dado seu impacto na prtica, no h como se distanciar
do reconhecimento dessas pertinentes variaes anatmicas.
Evitar a trajetria dos vasos dos lbios de grande valia.5
No que diz respeito ALI, o reconhecimento dos tipos propostos
por Kawai et al.12 permite a melhor escolha para o local de
insero da agulha/microcnula, bem como a identificao de
sua possvel trajetria (Figura 5). Embora com aparentemente
menos variaes, tal raciocnio tambm se aplica para a ALS no
lbio superior.
Outra peculiaridade anatmica mencionada diz respeito
regio do filtro. interessante o entendimento da anatomia do
filtro, pois essa rea sujeita a diversos procedimentos estticos,
tais como os preenchimentos. Observa-se que as artrias dessa
regio so superficiais ao msculo orbicular da boca, em situao
oposta artria labial superior (Figura 4).11 Essa disposio
superficial explica a facilidade de sangramento to verificada na
realizao do preenchimento dos pilares do filtro.
Acredita-se, alis, que alteraes decorrentes da
angiognese no filtro tenham participao como fator causal ou
predisponente dos defeitos labiais congnitos, incluindo o lbio
leporino.11
No que diz respeito s complicaes, a formao de uma
base de dados centralizada com informaes imprescindveis,
como topografia, tipo de produto, volume injetado por
regio, complicao observada, durao e reversibilidade da
complicao, seria de grande valia estatstica. As prprias
sociedades de especialidades poderiam fomentar tal iniciativa,
estimulando a divulgao dos resultados estatsticos obtidos a
partir de sua anlise, orientando o profissional para atuar com
base nas melhores evidncias diante dessas complicaes.
O dano ou ocluso vascular por preenchedores
de ocorrncia rara, mas pode ser pouco relatado ou
no reconhecido, com interferncia na prevalncia.4
Tal fato refora a sugesto da criao da base de dados.
O diagnstico e o manejo precoce constituem um desafio. A
injeo vascular ocorre quando a substncia preeenchedora causa
a ocluso do vaso. Outra forma de ocluso vascular possvel
decorrente do aumento da presso externa exercida pelo volume
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da substncia preenchedora, paralisando o fluxo sanguneo. Essa
ocluso pode ser arterial ou venosa, sendo que a primeira
descrita acompanhada de dor sbita e intensa, deixando a pele
com colorao plida ou violcea. Outra possibilidade o
vasoespasmo induzido e persistente.4,17
interessante mencionar o dimetro das principais
artrias dos lbios, sendo suficientemente grande para permitir
a realizao de anastomoses microcirrgicas.3 Suas dimenses
podem ser superiores ao dimetro das agulhas/microcnulas,
tornando fisicamente factvel a injeo intra-arterial. No que diz
respeito s microcnulas, interessante perceber que se, por um
lado, a cnula de 25G permite injeo de maior quantidade de
substncia em bolus, por outro, seu maior calibre tem menor
risco de causar perfurao da parede arterial, se comparada a
cnula mais fina, como a 30G.5
A embolizao da artria retiniana causa de cegueira.13,17
Em uma reviso de casos de cegueira, a gordura foi o tipo de
preenchimento mais implicado, tendo, alis, ocorrido quando o
preenchimento foi feito em tero inferior da face. Foi relatado
um caso de perda da acuidade visual temporria com uso de
corticosteroide em couro cabeludo para tratamento de alopecia
areata, e outros casos de cegueira com uso de infiltraes
intranasais e em angiomas. Por esse estudo, no se verificou
cegueira quando preenchedores artificiais foram usados somente
na regio dos lbios; todavia, cabe salientar que, embora isso no
tenha sido identificado, no significa que ela no possa acontecer.
Finalmente, os autores alertam sobre a temeridade dessa situao
e a grande probabilidade de sequela em carter definitivo, mesmo
quando tomadas todas as medidas necessrias.13,17
Ainda que sem exemplificao matemtica apresentada,
Lazzeri et al.13 constataram que a menor distncia da origem da
artria retiniana implicou maior risco de cegueira.Tal correlao
pode ser aqui facilmente verificada pela equao de Darcy-
Weisbach, que demonstra ser necessria menor presso quando
o comprimento do vaso menor, tornando infelizmente mais
fcil a ocorrncia desse agravo. Salienta-se ainda que o grau de
presso exercida pode ser intenso a ponto de promovendo fluxo
retrgrado do preenchedor at a cartida interna, ocorrendo
a partir da a embolizao cerebral. Representa uma situao
com repercusses ainda mais graves, e cuja sintomatologia ir
depender da rea de isquemia cerebral envolvida.17,18
Finalmente, apesar da grande diversidade de tcnicas de
preenchimento, no existe consenso sobre qual a melhor delas.19
interessante mencionar que tambm no existe consenso entre
expertises nesse quesito, tampouco quanto ao tipo de produto
a ser injetado em determinada regio.20 Sendo assim, trabalhos
prospectivos bem conduzidos seriam interessantes para elucidar
tais questionamentos. l
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