Revista Cubana de Medicina Intensiva y Emergencias

Rev Cub Med Int Emerg 2004;3(1) 40-45

PRESENTACIN DE CASOS
Departamento de Medicina de Emergencias
Clnica Mayo,
Rochester Minnesota EEUU

CRNICA DE UNA MUERTE NO ANUNCIADA: UN CASO DE EMBOLISMO POR

LQUIDO AMNITICO.

Dr. Amado Alejandro Bez MSc,1 Dra. Ediza M. Giraldez,2 y Dr. Andrei Pop.3

RESUMEN
El embolismo de lquido amnitico es una letal complicacin obsttrica, que ocurre en
una proporcin de 1 por 8.000 a 1 por 80.000 embarazos y es la causa ms frecuente
de muerte materna relacionada con el parto. Con una mortalidad materna de 61% en
mujeres afectadas solo el 15% sobrevive sin secuelas. El pronto diagnstico y
tratamiento de esta devastadora condicin puede representar la diferencia entre la vida
y la muerte. En este trabajo presentamos el caso de una mujer de 36 aos con un
embarazo a trmino quien desarroll una parada cardiorespiratoria por actividad
elctrica sin pulso, secundaria a un embolismo masivo por lquido amnitico. Este
diagnstico fue confirmado en autopsia por la presencia de clulas escamosas del
lquido amnitico en el rbol vascular pulmonar.
1
Departamento de Medicina de Emergencia, Clnica Mayo Baez.amado@mayo.edu
2
Sociedad Dominicana de Medicina Prehospitalaria
3
Departamento de Medicina Interna, Advocate Illinois Masonic Medical Center

Palabras Claves: Embolismo, Lquido Amnitico, Reanimacin

PRESENTACIN
Motivo de admisin:
Femenina de 36 aos de edad, grvida 4, para 2. Admitida por labor latente a las 39
semanas y 4 das. Durante la admisin presenta fiebre y taquicardia, en este punto se
considera descartar corioamnionitis.

Historia Presente / Cuidado prenatal:

En dos embarazos previos desarroll diabetes gestacional controlada con dieta sin
complicaciones mayores, pruebas para diabetes gestacional son negativas en este
embarazo. No presenta hbitos txicos y niega historia de enfermedades de
transmisin sexual. Se demuestra historia de contacto familiar con tuberculosis con
PPD positivo, pero la radiografia de trax es negativa durante este embarazo. Presenta
Inmunidad a Rubola, grupo sanguneo A Rh positivo con anticuerpos negativos, la
Alfafetoproteina es negativa, y el Papanicolau presenta clulas escamosas atpicas de
significacin no determinada.

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En la evaluacin prenatal de 24 semanas se sospecha ruptura de membrana, en esta
ocasin el examen fsico es normal. Tonos cardiacos fetales de 145 latidos x min., de
variabilidad moderada. Positiva para aceleraciones y negativa para desaceleraciones.
Prueba de nitracina, KOH y Salina todas negativas. Se determina que no hay evidencia
de ruptura de membranas y se enva a la paciente a su casa.

En la semana previa a la admisin nota un leve escape de lquido de color amarillo que
en el transcurso de una semana cambia a color verde claro. Debido a esto la paciente
es vista dos veces en la consulta y se determina que no hay ruptura de membranas.

Da de admisin
La maana de su ingreso nota fiebre y escalofros, cefalea ligera y mialgias. Tambin
admite tener dolor abdominal leve, manchado en una ocasin y buen movimiento fetal,
no presenta disuria en esta ocasin. Tonos cardiacos fetales 180 latidos x min., con
variedad leve a moderada, no aceleraciones, con desaceleraciones que bajan a 130 y
150 por 30 a 40 segundos con rpido retorno a la lnea base con las contracciones
uterinas, tacometra demuestra contracciones cada 2 a 3 minutos.

El examen ginecolgico presenta molestia exquisita durante el examen vaginal. Tres

centmetros de dilatacin, cuello borrado en un 70%, en estacin-2 de DeLee. La
ruptura de membrana inducida produjo un meconio espeso de color amarillo-verdoso y
maloliente. Se coloca catter de presin intrauterino y electrodo ceflico fetal.
Presentacin en vrtex se determina por ultrasonido. La hiptesis de trabajo en este
momento es:

1. Labor latente
2 Corioamnionitis: Ruptura de membranas prolongada
3. Descartar Coagulacin Intravascular Diseminada (CID) y Sepsis.

Plan y evaluacin:
En el momento de la admisin la paciente se le administra oxgeno va cnula nasal y
es colocada en posicin decbito lateral izquierdo. Los fluidos endovenosos son
administrados con un bolo inicial de 500 ml y 150 ml x hora debido a la taquicardia. Se
monitorizan las contracciones uterinas y se administrar oxitocina. En este momento
tambin se inicia Amnio-infusin con un bolo de 300 ml y un goteo de 80 ml x h.

Obtenemos hemograma, electrolitos, panel de coagulacin intravascular diseminada,

as como hemocultivo. Se inicia Mefoxina: 2 g endovenosos cada 6 horas y
Acetaminofn para la fiebre.

Horas despus de la admisin La paciente le informa a la enfermera que tiene deseo

de pujar y se queja de dolor de espalda, tres minutos mas tarde la paciente presenta
convulsiones generalizadas de tipo tnico clnico y no responde. Se hace el llamado
de cdigo de parada cardiaca y se lleva a la paciente a la sala de procedimientos para
realizarle una cesrea de emergencia.

Minutos despus la paciente se encuentra en la sala de procedimientos en apnea y sin

pulso. Se realiza una intubacin endotraqueal de emergencia y el equipo de parada
cardiorespiratoria inicia el protocolo para parada cardiaca, al mismo tiempo se

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demuestra que el feto se encuentra bradicrdico con una frecuencia que varia de 50 a
60 por minuto.

Ocho minutos despus del llamado del paro se inicia la cesrea de emergencia, el feto
es extrado de inmediato y se nota un lquido similar a meconio espeso y maloliente. El
infante nace en posicin vrtex con un cordn con tres vasos, no hay evidencia de
cordn en el cuello. La placenta se extrae manualmente y se encuentra intacta. El
abdomen es empacado con esponjas de laparotoma y es cubierto con toallas.

Crnica de la parada cardiaca

El equipo de parada llega siete minutos luego de notar convulsiones tnico-clnicas en
la sala de preparto, luego de asistir con el soporte vital bsico se procede a intubar la
paciente, ventilar y colocar en monitor cardiaco y encuentra a la paciente en actividad
elctrica sin pulso. El ritmo en el monitor es: tiene una frecuencia de 60 a 70 complejos
por minuto con perodos de bigeminismo (Figura # 1).

Figura # 1
La paciente es llevada de emergencia al quirfano y el parto por cesrea es realizado
inmediatamente y se inicia la resucitacin del infante. Durante los prximos veinte
minutos se continua la reanimacin con el protocolo de actividad elctrica sin pulso
(Figura # 2) se administra Adrenalina 1 mg cada 5 minutos, Atropina 1 mg cada 5 min.,
con un total de 3 dosis. En este momento no es posible obtener sangre para gases
arteriales. Monitor presenta saturacin de O2 85 a 95%.

Figura # 2
Veinte minutos despus de la parada, el ritmo cambia a fibrilacin ventricular con
periodos ocasionales de taquicardia ventricular polimrfica (Figura # 3).

Se administran choques elctricos apilados y con energa incrementada. Se

administran un total de 9 choques. Amiodarona endovenosa es administrada dos veces
con una dosis inicial de 150 mg, luego una segunda dosis de 300 mg. El ritmo de la
paciente oscila entre idioventricular y fibrilacin ventricular. Se obtiene sangre para los
gases arteriales y electrolitos y stos se envan. Demostrando los siguientes

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resultados: Leucocitos: 16.6, Hemoglobina: 11.4, Plaquetas: 255 Na: 136, K: 4.2,
HCO3: 17, Ca: 9.3, Ca 8.0, HCO3: 27, Fosfatasa Alcalina: 451, cido rico: 4.9 PT: 8.3,
INR: 0.8, aPTT: 26.3, Fibringeno: 585. Durante este periodo se administran 2 gramos
de Sulfato de Magnesio y 40 meq de Cloruro de Potasio.

Figura # 3

Treinta minutos transcurren en el manejo y se nota un ritmo agnico, se continan las

maniobras de reanimacin y se pronuncia la muerte 40 minutos despus de la parada
cardiaca.

Diagnstico Patolgico
- tero y placenta grvidos, con corioamnionitis aguda.
- Embolia de lquido amnitico con congestin pulmonar aguda bilateral de lbulos
inferiores (Figura # 4)

Figura # 4 Microfotografa demostrando clulas escamosas en el rbol vascular

pulmonar.

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REANIMACIN DEL NEONATO
Inmediatamente luego de la cesrea, el infante es llevado al rea de resucitacin
neonatal. La Tabla # 1 demuestra la puntuacin APGAR. El Infante es intubado
minutos mas tarde y se inicia la administracin de Dopamina y Dobutamina. Gases
Arteriales al nacer pH: 7.21, PCO2: 38, PO2: 48.

Tabla # 1. Puntacin Apgar

Pulso Respiracin Tono Irritabilidad Color Total
1 min 2 1 0 0 1 4
5 min 2 1 1 1 1 6
10 min 2 2 1 1 1

La radiografa de trax presenta neumotrax a tensin, el tubo de pecho es colocado

en este momento. Dos horas despus del parto desarrolla convulsiones tnico clnicas
tratadas con Diazepam. Se administran antibiticos y surfactante. Es dado de alta a los
11 das de nacido luego de un examen neurolgico y electroencefalograma normales.
No presenta evidencia de dao neurolgico permanente.

EMBOLIA POR LQUIDO AMNITICO:

La embolia por lquido amnitico es una condicin catastrfica que ocurre durante el
periparto, tambin es conocida como sndrome anafilactoide del embarazo. Posee una
incidencia de 1/8.000-1/80.000 nacimientos.1-2

En los Estados Unidos es la causa del 10% de las muertes maternas con una
mortalidad de 50 a 60. En solo 73% de los pacientes que mueren a causa de la embolia
se encuentran los cambios pulmonares tpicos.3-5

El primer reporte de embolismo por liquido amnitico fue realizado en 1926,6-7 pero este
sndrome no fue reconocido hasta 1941, cuando Steiner y Luschbaugh describieron
una serie de ocho autopsias realizadas a mujeres que fallecieron a causa de shock
sbito durante el parto y demostraron la presencia de clulas escamosas de origen
fetal en el rbol vascular pulmonar de las madres.6-7

Los sntomas no especficos incluyen escalofros, nauseas, vmitos y agitacin, pueden

preceder al desarrollo de disnea, hipotensin y convulsiones tnico-clnicas.

El colapso cardiovascular resulta primariamente de fallo ventricular izquierdo.

Aproximadamente el 86% de las pacientes que desarrollan embolismo por lquido
amnitico mueren de shock cardiognico.2 La mayora de las pacientes que sobreviven
al colapso cardiovascular inicial presentan despus coagulacin intravascular
diseminada y distress respiratorio en el 25 al 50% de los casos, se observa hipotensin
en el 10 al 30%, convulsiones en el 10 al 30%, bradicardia fetal en el 17% y
coagulopatas en el 12%.8

La patognesis de esta enfermedad no se conoce a plenitud, pero es muy probable que

involucre la transferencia de substancias vaso-activas procedentes del lquido
amnitico a la circulacin maternal. Esto resulta en el desarrollo agudo de hipoxemia,
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hipertensin pulmonar aguda, e hipertensin pulmonar sistmica aguda, resultando en
una combinacin de fallo cardiaco derecho e izquierdo.

La teora bifsica sobre la patognesis del embolismo por lquido amnitico incluye las
siguientes fases:

Fase 1: Liberacin de lquido amnitico y espasmo (transitorio) de la arteria pulmonar

Fase 2: Hipoxia, lesin del ventrculo izquierdo y de los capilares pulmonares, fallo
ventricular izquierdo y sndrome de distress respiratorio del adulto (SDRA) secundario.

Diagnstico
El diagnstico se hace teniendo como base los signos y sntomas clnicos. La
presencia de clulas escamosas no es patognomnica, pero ayuda en el diagnstico.
Otros mtodos a utilizar son el anticuerpo de antimucina, la coproporfirina Zn y el
anticuerpo monoclonal TKAH-2, la que constituye una prueba diagnstica experimental
prometedora.2

REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS

1. Lau G. Amniotic fluid embolism as a cause of sudden maternal death. Med Sci Law
1994 Jul;34(3): 213-20
2. Fletcher SJ. Amniotic fluid embolism: a case report and review. Resuscitation 2000
Jan; 43(2): 141-6
3. Yentis S. Amniotic fluid embolism. Can J Anaesth 01-Sep-2001; 48(8): 829-30
4. Green BT. Amniotic fluid embolism. South Med J 2000 Jul; 93(7): 721-3
5. Davies S. Amniotic fluid embolus: a review of the literature. Can J Anaesth 01-Jan-
2001; 48(1): 88-98
6. Lewis TL. Progress in Clinical Obstetrics and Gynecology. 2nd ed. Churchill
Livingston Inc, New York, 1964, p. 48.
7. Dashow EE, Cotterill R, Benedetti TJ, et al. Amniotic fluid embolism. J Reprod Med
1989; 34:660
8. Locksmith GJ Amniotic fluid embolism. Obstet Gynecol Clin North Am 1999 Sep;
26(3): 435-44, vii

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