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OPRATION TRANQUILLIT VACANCES

Formulaire de demande individuelle (hors Paris et petite couronne)

Pour bnficier de la surveillance de votre rsidence en votre absence, merci de remplir ce formulaire en
ligne, de limprimer et de vous rendre, muni de celui-ci, votre commissariat ou brigade de gendarmerie.
ATTENTION :
Si vous habitez Paris, les Hauts-de-Seine (92), la Seine-Saint-Denis (93) et le Val-de-Marne (94), ne
remplissez pas ce formulaire. Rendez-vous sur le site de la prfecture de police pour faire votre dmarche:
www.prefecturedepolice.paris, rubrique Vous aider > Actions de prvention > Sinscrire une opration > OTV.
Lopration tranquillit vacances doit tre demande en avance (48 h avant votre dpart au minimum).
En cas de vacances interrompues, prvenez le commissariat ou la brigade de gendarmerie de votre retour.

VOUS Numro de tlphone mobile : ........................................


Nom* : ................................................................................................. Prnom* : .......................................................................
N(e) le* : ....................... * : .................................................................. e-mail : .......................................................................

VOTRE PRIODE DABSENCE*


Du : .................................... (JJ/MM/AAAA) au .................................... (JJ/MM/AAAA)

VOTRE ADRESSE (RSIDENCE A SURVEILLER)


Numro et type de voie (alle, rue, avenue, etc.)* : .....................................................................................................................
......................................................................................................................................................................................................
Code postal* : ..................... Ville* : ..............................................................................................................................................

INFORMATIONS SUR VOTRE RSIDENCE


Type de rsidence* :
Maison Appartement. Dans ce cas, merci de remplir les deux lignes suivantes :
Digicode daccs limmeuble : ........................... Btiment : ..............................................................
tage : .. ............... Numro de porte ou autre prcision utile : ..............................................................
Existence dun dispositif dalarme*
Non Oui. Dans ce cas, prcisez lequel : ........................................................................................................

PERSONNE PRVENIR EN CAS DANOMALIE


Nom* : ............................................................................................... Prnom* : ..........................................................................
Code postal* : ..................... Ville* : ..............................................................................................................................................
Numro de tlphone portable* : ........................................... Tlphone fixe* : ..........................................................................
(un numro prciser au minimum)
Cette personne possde-t-elle les cls du domicile?* Oui Non

RENSEIGNEMENTS UTILES
Votre lieu de vacances : code postal : ......................... Ville :.......................................................................................................
tes-vous joignable pendant votre absence :
* mention obligatoire

Non Oui, ce(s) numro(s) de tlphone : ....................................................................................................


Ou cette adresse lectronique : ....................................................................................................
Autre renseignement :
( prciser si besoin)

Je dclare ces renseignements exacts et mengage signaler tout retour anticip.


Jautorise la conservation de ces donns pendant deux ans aux fins dune ventuelle rinscription lopration tranquillit
vacances. En labsence de rinscription, ces donnes seront effaces. Conformment la loi informatique et liberts du 6 janvier
1978, je bnficie dun droit daccs et de rectification ces donnes, auprs du service de police ou de gendarmerie qui a trait
ma demande.
Date : Signature :
Mise jour : mai 2016

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