La paradoja de la prevencin en medicina Dr. Harvey V. Fineberg JAMA.

2013; 310(1):85-90

Celebrada como principio, pero resistida en la prctica. Una reflexin acerca de la prevencin en el mundo
real. Mitos y realidades de una propuesta ms declamada que concretada

Introduccin
Por qu es tan difcil la prevencin?
Este es un interrogante diario en la prctica mdica y la salud pblica, as como en los que formulan las
polticas pblicas.
La prevencin fue muy importante para aumentar la longevidad a los niveles actuales. Los registros fsiles
sugieren que las personas de hace 25 000- 40000 aos sobrevivan en promedio hasta los 25 aos. En
los milenios previos al comienzo del siglo XX la expectativa de vida aument otros 25 aos, a velocidad
no mayor de 1 ao por cada mil aos. Posteriormente, en slo 100 aos, la expectativa de vida en los
pases ms desarrollados aument otros 25 aos.
Recin en el siglo XX la aceleracin del crecimiento econmico, las mejores prcticas higinicas y el
reconocimiento de las enfermedades infecciosas permitieron mejor nutricin y mejores condiciones de
vida y la administracin generalizada de vacunas y antibiticos. Las grandes enfermedades infecciosas
que florecieron en los barrios pobres de las naciones recin industrializadas ya no eran tan amenazantes.
En 2010, las enfermedades no transmisibles causaron los dos tercios de las muertes en todo el mundo.
Esta transicin epidemiolgica aument la importancia de la prevencin de las enfermedades crnicas.
Los enfoques preventivos difieren del enfoque curativo tradicional. Cuando el paciente procura atencin
mdica por sus sntomas, el objetivo del mdico es hacer el diagnstico, conocer la patologa que causa
la enfermedad e identificar el tratamiento ptimo para ese paciente. Para la atencin y la cura no es
importante saber cuntos otros en la poblacin experimentan una enfermedad similar.

Medicina preventiva y medicina curativa

La prevencin invierte el orden habitual del pensamiento mdico: a menudo comienza a nivel demogrfico
y despus traslada la informacin hacia cada paciente.
La medicina preventiva no se centra en la patologa de la enfermedad sino en el riesgo.
En la medicina curativa, el objetivo es que los pacientes recuperen su estado anterior de buena salud.
En prevencin, como cuando nos ocupamos de la hipertensin o de la hipercolesterolemia en una
poblacin, el objetivo es que toda la poblacin cambie a un nivel ms saludable.
Mientras que en la medicina curativa la responsabilidad profesional es hacia el paciente, en la medicina
preventiva, el centro es a nivel de la poblacin.
En la medicina curativa, las soluciones son recetar medicamentos, ciruga, u otros tratamientos.
En prevencin, hay mucha mayor diversidad de posibilidades, desde cambios en la conducta hasta
alterar las condiciones sociales, adems de intervenciones como las vacunaciones.

Obstculos para la prevencin

"El xito de la prevencin es silencioso e invisible"

El xito es invisible
Este obstculo es fundamental e intrnseco a la prevencin. No hay manera de documentar o demostrar
que los esfuerzos preventivos de una persona mejoraron su salud. Slo se puede presumir que el
esfuerzo permanente para mantener una alimentacin saludable, evitar el sedentarismo y el tabaquismo
contribuyeron a evitar un infarto de miocardio. Por otro lado, es posible que esa persona hubiera estado
entre los fumadores hipertensos y sedentarios que no sufren un infarto.
Estadistas y cientficos pueden enumerar los resultados que se producen, como el nmero de infartos de
miocardio y el nmero de defunciones. Pero cuando la prevencin es exitosa, crea ausencia de
acontecimientos: cuando sirve, el xito de la prevencin es silencioso e invisible.
La invisibilidad produce problemas.
Debido al xito invisible, algunas personas pueden creer que las vacunas ya no son necesarias. Algunas
enfermedades, como la tos ferina o el sarampin, quizs parecen lejanas, y las afirmaciones sobre los
riesgos de la vacunacin pueden sonar ms amenazantes, aunque no hay evidencia fiable que las apoye.
Cuando un suficiente nmero de personas se dejan de vacunar, como sucedi en el Reino Unido y en
Japn, se producen brotes. Las muertes por brotes recientes de tos ferina en California se podran haber
evitado. Cuando las tasas de vacunacin disminuyen las enfermedades pueden reaparecer, pero cuando
se emplean vacunas, el xito de las mismas es invisible.
Ausencia de espectacularidad
Ciertos tipos de intervenciones curativas son espectaculares. Cuando un nio puede sobrevivir gracias a
un trasplante heptico, el nio, la familia y el equipo mdico estn excitados y emocionados. Pero
alguien piensa en el otro nio, el que fue donante, que muri en un accidente porque los padres no lo
colocaron en el asiento de seguridad adecuado? La tragedia que se hubiera podido prevenir no se tiene
en cuenta.

"Las vidas estadsticas tienen poco efecto emocional"

Vidas estadsticas
Las vidas estadsticas tienen poco efecto emocional. Las estadsticas pueden estimar la cantidad de vidas
salvadas por la prevencin, aunque no se puedan identificar las personas. Hace algunos aos una niita
qued atrapada en un pozo en Texas. La cobertura meditica fue impresionante y cuando despus de
dos das los bomberos la pudieron liberar todos se sintieron aliviados. Sin embargo hay muchsimos nios
con vidas limitadas por la pobreza y las condiciones familiares que no reciben cobertura continua porque
sus circunstancias no son espectaculares como las de la niita en el pozo.
Las historias personales conmueven. Es difcil, en cambio, conmoverse por una estadstica.
Resultados alejados
Las personas en general cuando desean algo, lo quieren inmediatamente. La prevencin a menudo
significa hacer algo todos los das y la recompensa no slo es estadstica e invisible, sino tambin alejada.
La mayora de las personas prefieren recompensas tangibles aqu y ahora.
Los beneficios llegan a quin paga por la prevencin
Quien sea que pague por la prevencin a menudo no es quien cosecha las recompensas debidas a la
posible reduccin de la carga de enfermedad.
Desde el punto de vista comercial, apoyar la prevencin no es una propuesta muy inteligente.
Supongamos que el directorio de un hospital tiene la oportunidad de lanzar un programa que ayude a
tratar la diabetes en la poblacin. En esta situacin hipottica, el hospital podra contratar un grupo de
trabajadores sanitarios liderado por un equipo de enfermera para trabajar en la comunidad a fin de
educar y motivar a los pacientes con diabetes. Los pacientes miden su glucemia en el domicilio y las
enfermeras los controlan por e-mail. Cada vez que un paciente tiene hiperglucemia, una enfermera lo
visita para asegurarse que cumple el tratamiento. Como resultado, se pronostica que las hospitalizaciones
podran disminuir a la mitad y los pacientes se sentiran mejor. El costo promedio sera de slo U$1500
por paciente por ao, pagado por el hospital, donde tambin disminuiran los das-cama por paciente
debido a la disminucin del 50% en las hospitalizaciones de los pacientes con diabetes. Esto significa que
el hospital soporta los costos agregados de este programa mientras pierde ingresos provenientes de los
pacientes. La junta directiva del hospital se debera preguntar si estaban preparados para hacer esta
inversin. Con demasiada frecuencia, los beneficios de la prevencin no llegan a quien la paga.
"La prevencin no siempre es lo correcto ni lo ms inteligente"
Recomendaciones preventivas cambiantes o contradictorias
Durante las conversaciones por la reforma del sistema de salud en Washington surgi un debate sobre las
recomendaciones para la mamografa. Despus de examinar los datos que mostraban con qu frecuencia
la mamografa lleva a falsos positivos, a otros exmenes innecesarios y a biopsias, el US Preventive
ServicesTask Force recomend que en lugar de indicar sistemticamente la mamografa para todas las
mujeres de 40-50 aos, en ese grupo etario las mujeres y sus mdicos deban decidir si obtenerla o no
sobre la base del riesgo de cada una. Las mujeres ms jvenes deban continuar con mamografas
peridicas slo si tenan antecedentes familiares.
Evidencia reciente sugiere que la confianza en la mamografa no cambi tras las recomendaciones de los
expertos. Sin embargo, estas recomendaciones destacan que la prevencin, aunque es la estrategia ms
exitosa en salud, no siempre es lo correcto ni lo ms inteligente. En el cribado preventivo, el valor para el
paciente depende del riesgo de enfermedad, la frecuencia y las consecuencias del error y la capacidad
para detectar correctamente y actuar en consecuencia.
Para el pblico, las nuevas recomendaciones sobre la mamografa parecieron otro ejemplo de consejos
cambiantes y contradictorios. La ciencia progresa cuando reexamina, refina y descarta creencias
anteriores. La accin se debe basar sobre lo que se considera cierto, pero sin embargo esto crea un
mensaje preventivo ms dbil porque no hay garanta de que el consejo no cambie en el futuro.
Pueden ser necesarios cambios de conducta persistentes
Los cambios de conducta persistentes son difciles, pero necesarios para tomar conciencia de los
beneficios de la prevencin. No es til controlar la presin arterial slo ocasionalmente y entonces
acordarse de tomar los medicamentos. La parte difcil de la conducta saludable es cumplir con las
decisiones saludables da tras da.
Prejuicios contra los errores por actuacin
Muchas personas consideran que hay diferencia entre las consecuencias adversas debidas a alguna
accin y las que derivan de causas naturales, incluso si las hubieran podido prevenir. La mayora no
sienten lo mismo sobre una muerte por "causas naturales" que sobre una muerte causada por su propio
accionar. Cuando se trata de la prevencin, la mayora lamenta ms los errores al actuar que los errores
de omisin.
Benjamn Franklin, quien perdi a su hijo de 4 aos debido a la viruela en 1763, advirti sobre esta
diferencia: Durante mucho tiempo lament amargamente y todava lamento, no haberlo vacunado.
Menciono esto para los padres que no vacunan a sus hijos por suponer que nunca se perdonaran si su
hijo muriera por la vacuna; mi ejemplo muestra que el remordimiento puede ser el mismo de un lado o del
otro y por lo tanto se debe elegir el que sea ms seguro.
La aceptacin del dao evitable como normal
Con demasiada frecuencia mucha gente acepta el dao evitable como normal. Los noticieros
habitualmente informan sobre otro asesinato y otro choque de automviles mortal. Estos hechos
desafortunados suceden, pero muchos podran evitarse. Casi todos solan pensar que fumar era normal,
pero en la actualidad el tabaquismo en general es socialmente inaceptable. Pensar que las cosas son
normales cuando son evitables es un obstculo psicolgico para implementar estrategias de prevencin.
Se pueden fabricar autos ms seguros y construir carreteras ms seguras. Suecia adopt un objetivo
llamado Vision Zero para eliminar las muertes en las rutas y algunas jurisdicciones de los EEUU estn
haciendo lo mismo.
Doble estndar en la evaluacin de la prevencin en relacin con el tratamiento
Siempre que se presenta un tratamiento nuevo para una determinada enfermedad, la pregunta principal
es si es til. La gente quiere saber si la posibilidad de supervivencia es mayor con el nuevo tratamiento o
sin l y quizs a qu costo.
Para la prevencin, la pregunta se formula desde una perspectiva diferente: la intervencin preventiva no
slo debe ser eficaz y rentable, sino tambin ahorrar en recursos. El dinero que la sociedad ahorra por el
empleo de una vacuna debe superar el costo de la vacuna. Las intervenciones preventivas deben producir
ahorros netos, mientras que a las intervenciones teraputicas slo se les exige mejor valor. Existe un
doble estndar para juzgar los mritos de las intervenciones preventivas en relacin con las
intervenciones teraputicas.
Conflictos comerciales de inters
Se trata de un obstculo obvio para la prevencin. Por ejemplo, Cmo pueden las compaas
tabacaleras promocionar sus productos indiferentes al abrumador conjunto de datos sobre los efectos
perjudiciales del humo del tabaco?
Los fuertes intereses comerciales pueden distorsionar y causar problemas, incluso cuando esos intereses
promueven un preventivo eficaz- como en la controversia sobre la vacuna contra el HPV. Los intereses
comerciales pueden actuar contra la prevencin de manera directa o indirecta. No obstante, podran ser
beneficiosos si se pudieran realinear los incentivos de modo que se produzcan ms ganancias y mayor
salud a travs de las mismas acciones.
Conflictos con las creencias personales, religiosas y culturales
Las estrategias preventivas a veces son contrarias a creencias religiosas o personales muy arraigadas.
Algunos lderes religiosos ensean que es inmoral usar condones, incluso para prevenir la diseminacin
de una enfermedad de transmisin sexual que puede ser mortal. Algunos creen en curaciones por la fe y
abjuran de la medicina moderna. Cuando las acciones preventivas son contrarias a convicciones muy
profundas, todo es mucho ms difcil.
Estrategias para superar los obstculos para la prevencin
Las siguientes son algunas maneras de superar las barreras para una prevencin exitosa.
Retribucin econmica por la prevencin
Se debe pagar a los mdicos por las acciones preventivas que realizan. Se comprob que esto era
exitoso con las vacunas en los nios. Es necesario aplicarlo a otros temas- consejera sobre alimentacin,
fisioterapia y asesoramiento sobre salud, entre otros- de modo de recompensar a los mdicos y a las
instituciones sanitarias por mantener sanos a sus pacientes.
Reducir los costos de la prevencin
No solo el mdico necesita incentivos, sino que stos tambin se deben procurar para la poblacin. En la
cultura actual que exige de la prevencin tanto mejor valor como ahorro de dinero, ser ms probable que
individuos y familias adopten medidas preventivas si reciben alguna recompensa econmica. Esta no es
una idea novedosa: Mxico tiene desde hace aos un programa basado sobre este modelo. Asociado
actualmente con la poltica de salud llamada Seguro Popular, el programa estimula con recompensas en
efectivo a las familias de bajos recursos para controlar su salud, recibir vacunas y adoptar otras medidas
preventivas.
Involucrar a los empleadores
Las personas adultas pasan gran parte de su tiempo en el trabajo y por ello los empleadores tienen
importantes oportunidades para influir sobre la salud de la poblacin. En lugar de considerar a las polticas
de salud como un beneficio brindado por el trabajo, los empleadores podran considerar que la prevencin
es una inversin y una contribucin positiva al xito de la compaa.
Un estudio compar entre Johnson & Johnson, que tiene un programa de promocin de la salud en el
lugar de trabajo desde hace ms de 30 aos con otras compaas igualmente grandes sobre la base de
los costos del cuidado de la salud y los riesgos de salud de los empleados. No slo se hall que los
empleados de Johnson & Johnson eran ms saludables, con tasas significativamente menores de
obesidad, hipertensin y colesterol alto, tabaquismo e inactividad fsica, sino que el programa de
prevencin de la salud redituaba beneficios a la empresa, con tasas menores de ausentismo y
disminucin de las intervenciones muy caras.
Los programas que estimulan a los empleados a cuidar mejor su salud pueden ser muy tiles para
mejorar la salud de la poblacin.
Reingeniera para disminuir la necesidad de accin individual
La ingeniera, cuando se emplea para las necesidades de salud pblica y prevencin, puede aumentar la
salud y la seguridad. Las bolsas de aire (airbags) en los automviles y los sistemas de antibloqueo de
frenado ayudaron a reducir al mnimo el riesgo evitable. En otro paso adelante, una pantalla de
alcoholemia para poder arrancar el auto podra disminuir el nmero de personas que conducen en estado
de embriaguez. En otro frente, disear y fabricar vacunas de una dosis nica en lugar de mltiples dosis
hara que aplicar la vacuna fuera ms conveniente. La ingeniera puede ayudar de muchas maneras a
facilitar la prevencin y las instituciones sanitarias se beneficiaran con la participacin de ingenieros en la
medicina curativa y preventiva.
Emplear polticas que faciliten las opciones correctas
Existen polticas de apoyo a la prevencin en muchos estados, pero no son uniformes en todo EEUU. Las
leyes y reglamentaciones sobre cascos para ciclistas, la fluoracin del agua, por ejemplo, pueden ser muy
tiles para una mejor salud. Polticas pblicas para reducir el consumo de sal, eliminar las grasas trans en
productos alimentarios y disminuir el azcar en la alimentacin podran reducir en toda la poblacin el
riesgo de hipertensin, enfermedad cardiovascular y diabetes.
En polticas preventivas, la decisin del alcalde de Nueva York de prohibir fumar en lugares pblicos, junto
con el considerable aumento de impuestos para los cigarrillos redujo las tasas de tabaquismo en un
11,2% en los primeros 5 aos. Los responsables de formular las polticas pblicas pueden hacer mucho
para facilitar la prevencin.
Empleo de los multimedios para educar, reformular y obtener cambios positivos
Ser til lograr que la prevencin sea ms fcil, ms barata y ms conveniente. Es igualmente importante
que los mdicos expliquen mejor la prevencin a toda la poblacin. Se debe divulgar que los riesgos para
la salud evitables son realmente evitables y establecer una cultura que celebre las opciones saludables
cotidianas. Es necesario reformular la prevencin: los costos de comisin y omisin se deben considerar
como iguales, los estndares para medir el valor de la prevencin y del tratamiento deben ser
comparables y las estadsticas que muestran el xito de la prevencin deben ser humanizadas.
Los medios de comunicacin tradicionales - diarios y revistas, radio y televisin- y las nuevas redes
sociales de Internet se pueden movilizar en este esfuerzo, junto con la industria del entretenimiento. El
empleo no convencional de herramientas de comunicacin puede dar resultados positivos. Por ejemplo,
los centros de Epidemiologa de los EEUU (CDC) recientemente emplearon con notable eficacia una
historieta sobre la prxima invasin de zombies para informar al pblico acerca de la preparacin para
una pandemia.
Un conocido especialista en comunicacin y publicidad de los EEUU seal que la publicidad de un
producto nunca debe tratar de ensear algo totalmente nuevo, sino algo que la gente ya siente o cree,
pero que an no expres. Los anunciantes de productos comerciales tienen xito cuando pueden coincidir
con las creencias y los deseos de las personas y logran que el producto se emplee como parte de un
hbito diario.
Quizs aqullos en el campo de salud y prevencin puedan tambin preguntarse qu piensa ya el pblico
y cmo se pueden averiguar esos deseos y creencias para promover la prevencin. Cules seran los
modos eficaces para conocer y divulgar algo que a la gente ya le interesa y transformarlo en un hbito
saludable? Es necesario conectar la prevencin con lo que las personas ya valoran a fin de transformarla
en una realidad cotidiana.

Conclusin

Los trabajadores de la salud no deben esperar una trasformacin repentina; los mensajes preventivos se
deben repetir por todos los medios de comunicacin y entretenimiento para que con el tiempo se
consoliden como normas culturales.
Para tener xito ser necesario el esfuerzo sostenido de las personas y las familias en sus vidas
cotidianas; de mdicos, enfermeras, farmacuticos y otros profesionales sanitarios; de celebridades del
mundo de la cultura, el entretenimiento y el deporte; de empleados y aseguradoras; de lderes polticos,
cvicos y de negocios y de filntropos. Vale la pena invertir en prevencin a fin de posibilitar un futuro ms
saludable para todos.
Comentario del Editor
Los trabajadores de la salud que se dedican a la prevencin compartirn sin duda las ideas expresadas
en este artculo. Es absolutamente cierto que la prevencin no luce: slo se pueden mostrar y no
siempre- fras estadsticas que no conmueven a nadie.
El artculo expresa que el xito es invisible. Sin embargo, el xito de una estrategia preventiva como la de
la vacunacin masiva es bien visible en la erradicacin de la viruela en todo el mundo y en la erradicacin
de la poliomielitis en numerosos pases. Quizs habra que recordar peridicamente a la poblacin que
esto, que ya se da por sentado como algo natural, es producto de la prevencin.
Tambin mencionado en el artculo y sufrido en nuestro pas y en otros, es el conflicto entre algunas
estrategias preventivas y los lderes de ciertas religiones que, no conformes con que sus fieles les
obedezcan quieren extender sus principios a toda la poblacin, como en el caso del empleo de mtodos
anticonceptivos o de condones para prevenir enfermedades de transmisin sexual.
Campaas antitabaco como la de Nueva York, han sido exitosas tambin entres nosotros. Quizs tambin
lo sea con el tiempo una medida sencilla y sin costos econmicos, como la de la eliminacin de los
saleros en las mesas de los restaurantes.
Las recompensas de la prevencin no son inmediatas como en el caso de la medicina curativa, pero si las
polticas pblicas tienen coherencia y continuidad, los mensajes preventivos se podrn ir instalando hasta
consolidarse como normas sociales, con beneficios indudables para toda la poblacin.
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