Vous êtes sur la page 1sur 15

ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT PADA .

DENGAN
KASUS.
PENGKAJIAN

IDENTITAS

No. Rekam Medis ... ... ... Diagnosa Medis ... ... ...

Nama : Jenis Kelamin : L/P Umur :

Agama : Status Perkawinan : Pendidikan :

Pekerjaan : Sumber informasi : Alamat :

TRIAGE P1 Merah / P2 Kuning/ P3 Hijau / P4 Hitam

PENGKAJIAN PRIMER

Keluhan Utama :

Mekanisme Cedera :

Orientasi (Tempat, Waktu, dan Orang) : Baik Tidak Baik, ... ... ...

AIRWAY

Jalan Nafas: Paten Tidak Paten

Obstruksi : Lidah Cairan Benda Asing N/A

Suara Nafas : Snoring Gurgling Stridor N/A

Keluhan Lain: ... ...

BREATHING

Gerakan dada : Simetris Asimetris

Irama Nafas : Cepat Dangkal Normal

Pola Nafas : Teratur Tidak Teratur

Retraksi otot dada : Ada N/A

Modul Ajar Keperawatan Kegawat Daruratan Multisistem I


11
Sesak Nafas : Ada N/A RR : ... ... x/mnt

Keluhan Lain:

CIRCULATION

Nadi : Teraba Tidak teraba

Sianosis : Ya Tidak

CRT : < 2 detik > 2 detik

Pendarahan : Ya Tidak ada

Keluhan Lain: ... ...

DISABILITY

Respon : Alert Verbal Pain Unrespon

Kesadaran : CM Delirium Somnolen ... ... ...

GCS : Eye ... Verbal ... Motorik ...

Pupil : Isokor Unisokor Pinpoint Medriasis

Refleks Cahaya: Ada Tidak Ada

Keluhan Lain :

EXPOSURE

Deformitas : Ya Tidak

Contusio : Ya Tidak

Abrasi : Ya Tidak

Penetrasi : Ya Tidak

Modul Ajar Keperawatan Kegawat Daruratan Multisistem I


22
Laserasi : Ya Tidak

Edema : Ya Tidak

Keluhan Lain:

Nyeri dibagian leher

PENGKAJIAN SEKUNDER

ANAMNESA

Riwayat Penyakit Saat Ini : trauma servikal

Alergi : pasien mengatakan tidak menderita alergi

Medikasi : pasien mengatakan mengoleskan es batu dibagian lehernya

Riwayat Penyakit Sebelumnya: pasien mengatakan tidak memiliki riwayat penyakit sebelumnya

Makan Minum Terakhir: pasien mengatakan hanya sarapan roti dan air mineral

Modul Ajar Keperawatan Kegawat Daruratan Multisistem I


33
Peristiwa Penyebab:

Pasien mengatakan terkena pukulan pada sisi leher dengan tongkat baseball oleh rekan
setimnya

Tanda Vital :

BP : 138/74 mmHg N : 115 x/m S: 37,5c RR : 30x/m

PEMERIKSAAN FISIK

Kepala dan Leher:

Inspeksi ... ...

Palpasi ... ...

Dada:

Inspeksi ... ...

Palpasi ... ...

Perkusi ... ...

Auskultasi ... ...

Abdomen:

Inspeksi ... ...

Palpasi ... ...

Perkusi ... ...

Auskultasi ... ...

Pelvis:

Inspeksi ... ...

Modul Ajar Keperawatan Kegawat Daruratan Multisistem I


44
Palpasi ... ...

Ektremitas Atas/Bawah:

Inspeksi ... ...

Palpasi ... ...

Punggung :

Inspeksi ... ...

Palpasi ... ...

Neurologis :

PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK

RONTGEN CT-SCAN USG EKG

ENDOSKOPI Lain-lain, ... ...

Hasil :

Analisa Data
No Data Clinical Pathway Etiologi Masalah

DS:

Modul Ajar Keperawatan Kegawat Daruratan Multisistem I


55
DO:

Diagnosa Keperawatan


.

Modul Ajar Keperawatan Kegawat Daruratan Multisistem I


66


.




.

Modul Ajar Keperawatan Kegawat Daruratan Multisistem I


77
RENCANA KEPERAWATAN

No Hari/Tgl/Jam Dx. Kep Tujuan dan kriteria hasil Intervensi Rasional Paraf

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)

1 14/11/17 Ketidakefektifan Setelah dilakukan tindakan - Kaji frekuensi, kedalaman, dan - Agar dapat
bersihan jalan keperawatan selama 1 x 24 upaya pernapasan mengantisipasi
Jam : 08.00
napas b.d jam diharapkan pasien - Manajemen jalan napas : terjadinya pernapasan
dengan ketidakefektifan menfasilitasi kepatenan jalan yang tidak adekuat
bersihan jalan napas dapat napas - Membantu kepatenan
diatasi dengan kriteria hasil : - Pemantauan pernapasan jalan napas
- Infromasikan kepada pasien - Membantu pasien agar
1. Menunjukan
dan keluarga tentang penapsannya tidak
bersihan jalan napas
larangan merokok didalam terganggu
yang efektif, yang
ruang perawatan - Membuat rencana
dibuktikan oleh;
- Instruksikan kepada pasien tindak lanjut
status pernapasan :
tentang batuk dan teknik
kepatenan jalan
napas dalam untuk
napas
memudahkan pengeluaran
2. Pada pemeriksaan
sekret
auskultasi, memiliki
- Rundinkan dengan ahli terapi
jalan napas yang
pernapsan, jika perlu
jernih
3. Mempunyai irama

Modul Ajar Keperawatan Kegawat Daruratan Multisistem I


88
dan frekuensi dalam
rentang normal
2 14/11/17 ketidakefektifan Setelah dilakukan tindakan - Pantau adanya pucat sianosis - Mencegah terjadinya
pola napas keperawatan selama 1 x 24 - Pemantauan tanda-tanda pola napas yang tidak
Jam : 08.10
b.d jam diharapkan pasien vital efektif
dengan ketidakefektifan - Ajarkan teknik batuk efektif - Agar megetahui
pola napas - Berikan terapi nebulizer perkembangan pasien
dapat diatasi dengan ultrasonik dan udara atau - Memabntu pasien agar
kriteria hasil : oksigen yang dilemparkan mempermudah
sesuai program atau protokol pengeluaran sekret
- Menunjukan pola
institusi - Membantu
pernapsan yang
pengeluaran sekret
efektif
- Vital sign dalam
rentang normal
- Menunjukan tidak
ada suara napas
tambahan
3 14/11/17 Nyeri akut b.d Setelah dilakukan tindakan - Lakukan pengkajian nyeri - Mengetahui nyeri
keperawatan selama 1 x 24 yang komperensif meliputi yang di rasakan
Jam : 08.20
jam diharapkan pasien lokasi,karakte ristik, awitan pasien
dengan nyeri akut dan durasi, frekuensi, - Mengetahui
dapat diatasi dengan kualitas,intensitas atau kepar perkembangan

Modul Ajar Keperawatan Kegawat Daruratan Multisistem I


99
kriteria hasil : dahan nyeri dan faktor megenai nyeri
presipitasinya - Membuat tindakan
- Memperlihatkan
- Manajemen nyeri lanjutan
pengendalian nyeri,
- Instruksikan pasien untuk - Membantu
yang dibuktikan
menginformasikan kepada mengurangi nyeri
dengan melaporkan
perawat jika peradaan nyeri - Membuat rencana
nyeri dapat
tidak dapat dicapai tindak lanjut
dikendalikan
- Gunakan tindkaan -
- Menunjukan
pengendalian nyeri sebelum
tingkatan nyeri,
nyeri menjadi lebih berat
ekspresi nyeri pada
- Laporkan kepada dokter jika
wajah
tindakan tidak berhasil atau
- Menggunakan
jika keluhan saat ini
tindakan meredakan
merupakan perubahan yang
nyeri degan analgesik
bermakna dari pengelaman
dan non-analgesik
pasien dimasa lalu
secara cepat

IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
No.DX Hari/tgl/jam Implementasi Respon Paraf

Modul Ajar Keperawatan Kegawat Daruratan Multisistem I


10
10
(1) (2) (3) (4)

1 14/11/17 - Kaji frekuensi, kedalaman, dan upaya Ds : pasien mngtkan npasnya sesk.
pernapasan
Jam : 08.00 Do : napas pasie cepat
- Manajemen jalan napas : menfasilitasi
kepatenan jalan napas
- Pemantauan pernapasan:
mengumpulkan dan menganalisis data
untuk memastikan kepatenan jalan
napas dan pertukaran gas yanga dekuat
- Infromasikan kepada pasien dan
keluarga tentang larangan merokok
didalam ruang perawatan
- Instruksikan kepada pasien tentang
batuk dan teknik napas dalam untuk
memudahkan pengeluaran sekret
- Rundinkan dengan ahli terapi
pernapsan, jika perlu

2 14/11/17 - Pantau adanya pucat sianosis Ds : pasien mengatakan susah


- Pemantauan tanda-tanda vital : bernafas
Jam : 08.10
mengumpulkan dan menganalisis data
Do : napas pasien terlihat tidak
kardiovaskuler, pernapasan dan suhu
beraturan
tubuh pasien untuk menentukan dan

Modul Ajar Keperawatan Kegawat Daruratan Multisistem I


11
11
mencegah komplikasi
- Ajarkan teknik batuk efektif
- Berikan terapi nebulizer ultrasonik dan
udara atau oksigen yang dilemparkan
sesuai program atau protokol institusi

3 14/11/17 - Lakukan pengkajian nyeri yang Ds : pasien mengatakan nyeri di


komperensif meliputi lokasi,karakte bagian kiri leher
Jam : 08.20
ristik, awitan dan durasi, frekuensi,
kualitas,intensitas atau kepar dahan
nyeri dan faktor presipitasinya Do : pasien terlihat kesakitan
- Manajemen nyeri : meringankan atau
mengurangi nyeri sampai pada tingkat
kenyamanan yang dapat diterima oleh
pasien
- Instruksikan pasien untuk
menginformasikan kepada perawat jika
peradaan nyeri tidak dapat dicapai
- Gunakan tindkaan pengendalian nyeri
sebelum nyeri menjadi lebih berat
- Laporkan kepada dokter jika tindakan
tidak berhasil atau jika keluhan saat ini
merupakan perubahan yang bermakna

Modul Ajar Keperawatan Kegawat Daruratan Multisistem I


12
12
dari pengelaman pasien dimasa lalu

EVALUASI KEPERAWATAN
No No.DX Hari/tgl/jam Evaluasi Paraf

1 1 14/11/17

Jam : 08.00

Modul Ajar Keperawatan Kegawat Daruratan Multisistem I


13
13
2 2 14/11/17

Jam : 08.10

3 14/11/17

Jam : 08.20

Modul Ajar Keperawatan Kegawat Daruratan Multisistem I


14
14
Modul Ajar Keperawatan Kegawat Daruratan Multisistem I
15
15