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Patrones de succin en el recin nacido de trmino y

pretrmino

Suction patterns in term and pretern newborns

Mariela Costas1, Shelley Santos2, Carolina Godoy3, Miguel Martell4

1. Mdico Asistente de la Clnica de Neonatologa. Hospital de Clnicas.


2. Licenciada de enfermera. Asociacin Espaola Primera de Socorros Mutuos.
3. Licenciada de enfermera. Hospital de Clnicas.
4. Profesor de neonatologa. Hospital de Clnicas.

Hospital de Clnicas. Montevideo, Uruguay.

Direccin para correspondencia

Resumen

Objetivo: El propsito de este trabajo es estudiar la evolucin de la succin nutritiva


con la finalidad de conocer la asociacin de variables relacionadas con la succin que
permitan una evaluacin objetiva de la misma. Mtodo: Es un estudio longitudinal,
prospectivo en dos grupos de nios. Un grupo de nacidos de trmino con peso
adecuado al nacer, seguidos desde el primer da hasta los seis meses de edad. Se
midi por doble pesada el volumen de la lactada y se realiz un registro de la presin
intraoral. El mismo se realiz colocando un catter conectado a un transducer unido al
pezn. A travs de este registro se analiz el nmero de salvas, de succiones, el
tiempo de pausas y la presin intraoral. Se realizaron 169 registros. El segundo grupo
formado por recin nacidos de pretrmino que se estudiaron entre las 33 y 41
semanas, con el mismo procedimiento que para el grupo anterior en su alimentacin a
pecho y cuando se alimentaron con bibern se emple una tetina con dos orificios: en
uno se coloc un catter unido a un transducer y el otro se utiliz para la salida de la
leche con un gasto/minuto de 21 ml. Resultados: En el RNT el volumen de leche
transferida al nio durante la succin tiene un incremento inicial importante de 0,01 a
0,2 ml en los primeros 7 a 15 das, luego aumenta ms lentamente hasta los 60-90
das, posteriormente el aumento es ms lento. Se plantea la hiptesis de que el flujo
de leche materno es el responsable del primer incremento; luego el nio tiene salvas
ms largas y menos tiempo de pausas, lo que sera responsable del aumento de esta
segunda etapa. Finalmente, el nmero de succiones y el permanente aumento de la
presin intraoral son responsables del incremento final. Los RNPrT extraen ms leche
por bibern hasta las 34 semanas. Luego la transferencia aumenta en ambos pero no
hay diferencia significativa. Conclusin: Se concluye que el registro de variables
objetivas como la presin intraoral y la doble pesada permiten obtener informacin que
ayuda a conocer mejor la evolucin de la succin a pecho y a formular nuevas
estrategias para el mantenimiento de una lactancia eficaz.

(Palabras clave: recin nacido, prematuro, lactancia materna, mtodos de


alimentacin).

Arch Pediatr Urug 2004; 75 (1): 36-50

Objective: to study the evolution of nutritive sucking aiming to know the association of
variables related with sucking that allow an objective evaluation of it. Methods: It is a
longitudinal study, prospective, in two groups of children. A group of full-term
newborns, with adequate birth weight, followed since the first day to six months and a
preterm newborn group. The volume of milk intake was measured by double weight,
and a register of intraoral pressure was made. This register was made putting a
catheter connected to a transducer next to the nipple. There were made 169 registers.
The preterm newborns were studied between 33 and 41 weeks, it was used the same
procedure employed in the previous group in the breast feeding, and when there were
bottle feeded it was used a rubber teat with two perforations: in one was placed a
catheter joined to a transducer and the other was used for the egress of milk with an
outflow/minute of 21 ml. Results: In full term newborns the volume of milk transferred
to the infant has an significant initial increase of 0,01 to 0,2 ml in the early 7 to 15
days, then raises more gradually to 60-90 days, later the increase is slower. It is
proposed that the flow of maternal milk causes the initial increase, then the infant
have longer rounds and shorter time of pause, which would produce the increase in
this second stage. Finally, the number of suckings and the permanent increase of
intraoral pressure make happen the final increase. The preterm newborns extract more
milk for bottle until 34 weeks, then the transference increase in both, but there is no
significative difference. Conclusion: It is concluded that the register of objective
variables as intraoral pressure and double weight allow to obtain information that
helps to better know the evolution of breast sucking and to produce new strategies for
maintaining an effective breast feeding.

(Key words: infant, newborn infant, premature breast feeding feedings methods).

INTRODUCCIN

La accin de la succin es una de las primeras y ms complejas habilidades integradas


sensorio-motoras del recin nacido1.

Mientras que la accin de chupar se desarrolla principalmente para cubrir las


necesidades nutricionales del nio, el comportamiento materno provee un ambiente
adecuado que optimiza la eficacia de la misma as como el crecimiento y desarrollo:
proceso interactivo entre madre y nio1.

Para la poblacin de recin nacidos, que an no han desarrollado medios de


comunicacin con el mundo exterior, la accin de chupar es una de las ms
caractersticas medidas objetivas a evaluar con el fin de determinar cmo sienten,
oyen, ven, discriminan y aprenden.

La succin es posiblemente el evento ms importante durante la alimentacin al pecho


materno; mediante sta el nio transfiere leche desde el pecho a la cavidad bucal al
mismo tiempo que desencadena una serie de reflejos (liberacin de prolactina y
oxitocina) que regulan la sntesis y el flujo de leche2.

La succin no nutritiva se caracteriza por series de salvas de corta duracin y pausas,


donde las salvas son similares y ocurren a una frecuencia rpida.

Wolf (1968) observ que la frecuencia de succin durante la succin no nutritiva es de


aproximadamente 2 succiones/seg y durante la succin nutritiva de 1 succin/seg3.

Los nios alternan ambos patrones de succin segn se interrumpe o no el flujo de


leche4.

Existen en la literatura numerosos trabajos que describen el mecanismo de la succin


nutritiva y no nutritiva y su maduracin con la edad gestacional 3,4,6,7,9.

Sin embargo, la interpretacin de los datos de estos estudios tiene ciertas limitaciones,
como la utilizacin de mtodos no convencionales de alimentacin con reservorio
(bibern).

Por otro lado, se han creado modelos matemticos tericos para tratar de definir la
succin; uno de los problemas de estos modelos es el anlisis automtico de los datos,
as como el no poder encontrar una variable explicativa que permita describir la
totalidad de las variables que intervienen en la lactancia como por ejemplo el flujo de
leche6.

Los recin nacidos de trmino inician la succin en forma inmediata al nacimiento, no


obstante el inicio de la misma se retrasa por varias semanas en el recin nacido de
pretrmino.

El conocimiento de diferentes etapas en el desarrollo de la accin de la succin por


medio del estudio de variables objetivas puede asistir a los clnicos en el inicio y la
progresin de la alimentacin oral.

Luego que el recin nacido de pretrmino se estabiliza, se utiliza el control de los


signos vitales y de la alimentacin para evaluar el crecimiento y desarrollo de ste.
Estudios realizados en prematuros alimentados a bibern demuestran que la habilidad
para la succin no necesariamente debe estar en un nivel maduro para introducir al
prematuro a la misma, por otro lado, esto permite que el prematuro se entrene en la
misma y acelere la progresin: la eficacia de la alimentacin oral del recin nacido de
pretrmino se correlaciona positivamente con la maduracin de la habilidad para la
misma. Por lo que la edad posmenstrual no sera el nico determinante de la
alimentacin por succin exitosa. Un estudio realizado en prematuros demostr una
ganancia de peso similar para los nios alimentados por succin con relacin a nios
alimentados por SOG, el promedio de ganancia de peso de 15 a 20 g/da se mantuvo
en ambos grupos. Por otro lado, la alimentacin al pecho materno en forma
prolongada y exclusiva acelera la ganancia de peso y de longitud en los primeros
meses de la vida7-9.

Diferentes sistemas (bibern o tetina) se han diseado para evaluar la accin de la


succin. En la literatura slo existe un estudio que utiliza un sistema de registro de
presin intraoral en el recin nacido de trmino alimentado exclusivamente al pecho
materno (no se realiz en los primeros das de vida) y ninguno en el recin nacido de
pretrmino que estudie su maduracin10.

El objetivo general del presente estudio consiste en establecer la eficacia de un mtodo


para evaluar la variabilidad fisiolgica y el neurocomportamiento del recin nacido; el
tratar de resumir las medidas de las variables y describir con ellas la maduracin de
una funcin es un objetivo siempre a plantearse en la neonatologa. Los objetivos
especficos: describir los patrones de succin en recin nacidos de trmino alimentados
exclusivamente al pecho y describir los patrones de succin en recin nacidos de
pretrmino a diferentes edades gestacionales y evaluar la maduracin de la succin al
pecho y al bibern.

SUJETOS Y MTODO

Estudio descriptivo, longitudinal y prospectivo que se llev a cabo en el Hospital de


Clnicas y en la Asociacin Espaola Primera de Socorros Mutuos.

El perodo de estudio fue desde el 1 de agosto de 2002 al 31 de julio de


2003. Poblacin

Se estudiaron 48 recin nacidos, con un total de 250 registros.

a) 41 recin nacidos de trmino: con un total de 169 registros al pecho materno.Veinte


de sexo masculino y 21 de sexo femenino con una edad gestacional promedio al nacer
de 39 1 semana y un peso promedio al nacer de 3.343 425 gramos. La va del
parto en 34 neonatos fue la vaginal, y siete nacieron por cesrea (anestesia raqudea).
Se determin la edad gestacional por la fecha de la ltima menstruacin y por
ecografa temprana.Tuvieron un peso adecuado para la edad gestacional y fueron
vigorosos (Apgar 7 y 10 al primer y quinto minuto). Ninguno present anomalas
congnitas, complicaciones mdicas o exposicin a drogas. Todas las madres fueron
sanas, con embarazos bien controlados, sin complicaciones. Ninguna recibi
medicacin potencialmente depresora del sistema nervioso central en el trabajo de
parto. La evaluacin de la succin se realiz en los siguientes perodos: a 1, 2, 3, 4-7,
7-15, 15-30 das, 1 mes, 2 meses,3 meses, 4 meses, 5 meses y 6 meses de vida.

b) Siete recin nacidos de pretrmino: 49 registros al pecho materno y 32 a bibern.


Tenan una edad gestacional al nacer entre 30-34 semanas, promedio 32 1,5
semanas; con un peso promedio al nacer de 1.620 112 gramos y adecuados para la
edad gestacional (tabla 1). Se determin la edad gestacional por la fecha de la ltima
menstruacin y por ecografa temprana. Fueron introducidos a la alimentacin por succin al
pecho materno y al bibern a una edad promedio de 16 7 das y alcanzaron toda la alimentacin
por succin a una edad promedio de 30 8 das. Fueron introducidos a la alimentacin por succin
cuando no requeran tratamiento con oxgeno, tenan una frecuencia respiratoria 60 respiraciones
por minuto y no presentaban episodios de desaturacin, apnea y bradicardia. La alimentacin por
succin fue avanzando de acuerdo a la recomendacin del pediatra tratante. Los recin nacidos de
pretrmino se evaluaron una vez que alcanzaron la alimentacin enteral completa (es decir un
aporte calrico total por va oral de 100-120 cal/kg/da), si no presentaran criterios de exclusin y
previo consentimiento informado a los padres.

Tabla 1: Razon entre el nmero de trabajos presentados y participantes


de las reuniones Anuales de la Sociedad Latinoamericana de Investigacion
peditrica de los aos 2000 a 2003
Criterios de exclusin

Hemorragia intracraneana grado III o IV, anomalas congnitas, enterocolitis


necrotizante, que al momento de ingresar al estudio presentaran una frecuencia
respiratoria mayor a 60 respiraciones por minuto o requirieran oxgeno.

Material utilizado

a) Una ficha donde se volcaron los datos maternos y del recin nacido al momento de
realizar el registro de succin y observaciones durante el mismo. Se realiz
antropometra y evaluacin del estado de conciencia11-14.
b) Equipamiento para el monitoreo de la succin: (figuras 1 y 3). Computadora
(programa de computacin), procesador de la seal (canales), monitor,
transductores de presin, tubuladuras de alta presin, sondas, balanza electrnica.

Figura 1. Sistema de registro de succin al pecho


materno. Consiste en la colocacin de la sonda de
imentacin adherida al pezn en conexin con el sistema
de registro el cual permitir medir el componente
succin (presin intraoral negativa en mmHg) del acto
de chupar.

Procedimiento

a) Registro al pecho materno:


Se usaron las siguientes definiciones:
- Episodio de succin: perodo de tiempo durante el cual el recin nacido se prende
al pecho hasta que se desprende definitivamente; ya sea l mismo o sea iniciado
por la madre, y que corresponda con la prctica habitual de sta10.
- Salva: estructura compuesta por tres o ms succiones (figura 2)1,3,4.
- Succin: es la presin negativa intraoral generada por el neonato a los efectos de
extraer leche hacia dentro de la cavidad oral.
- Intervalo intersuccin o pausa: tiempo de reposo mayor a 1,5 segundos 5.
- Flujo de leche: es el mximo volumen de leche que el neonato puede extraer por
unidad de tiempo.
- Presin: amplitud de cada succin medida en mmHg.

Figura 2. Registro de succin (comprimido 100 y 5%): se observa la


presin negativa producida por la succin, las salvas y la pausa; sobre la
base de estos datos y al volumen ingerido se describen las caractersticas
de los distintos componentes en la evolucin de la lactancia.

Los registros se realizaron como mnimo dos horas despus de la succin anterior.

No todos los nios pudieron completar las evaluaciones en todos los perodos de tiempo debido a
problemas personales de los padres que los imposibilitaron de concurrir para la realizacin del
registro.

Figura 3. Sistema de registro de la succin al bibern. Consiste en la


colocacin de un catter en el extremo de la tetina en conexin a un
transducer, el cual permite medir la presin intraoral negativa. TAP:
tubuladura de alta presin.

Los registros tanto al pecho materno como al bibern se realizaron con una frecuencia
de dos veces por semana.

b) Registro al bibern

Consiste en: lavado de manos, armado del sistema estril (tetina modificada: un
orificio para salida de la leche y otro orificio para medida de la presin intraoral,
capilar, tubuladuras de alta presin y receptculo para alimentacin) y registro
electrnico, y en papel, de la succin. Se utiliz una tetina estndar para prematuros
con un gasto de 21 ml/min. Se define gasto como el volumen que atraviesa una tetina
en el lapso de un minuto al ejercer una presin de 100 ml de agua. El flujo slo se
produce por la succin, ya que el recipiente con leche se mantiene a la misma altura
que la boca del nio. El nio es retirado de la incubadora y sostenido por un ayudante
en posicin semisentado, con la cabeza y el tronco alineados. Durante la alimentacin
se efectu la monitorizacin cardiorrespiratoria, de la temperatura y oximetra de
pulso. Previo al registro de la succin nutritiva, se realiz un breve registro de la
succin no nutritiva.

Evaluacin de la lactada

Se realiz la lectura manual de los 250 registros realizados; para esto se utiliz una
regla de tiempo en segundos para una velocidad del papel de 6,25-12,5 mm/segundo.
Se midi la duracin total del episodio de succin, el nmero de salvas, el nmero de
succiones, el nmero de pausas, los valores de presin y el volumen ingerido.

Para uniformizar los criterios de evaluacin en ambos grupos se defini la eficacia de la


succin15,16 por cantidad de leche extrada en cada succin, tiempo en segundos para
extraer 1 ml de leche y nmero de succiones necesarias para extraer 1 ml de leche.

En ambos grupos (trmino y pretrmino al pecho materno) se determin: el volumen


ingerido por doble pesada (la cantidad de leche transferida se estim por la diferencia
entre los dos pesos), con una balanza electrnica con un error de 2 gramos.

Se determin la velocidad de flujo (porcentaje de volumen extrado en un intervalo de


tiempo). A bibern: por minuto; al pecho: cuando el nio se desprenda
espontneamente, para no interferir en la alimentacin.

La eficacia del procedimiento de la doble pesada fue testada en un estudio


independiente. Para determinar el error de la doble pesada se estudiaron 35 neonatos
que se alimentaban por bibern.

Se pes al nio antes y despus de la lactada. El volumen ingerido se midi en ml con


una jeringa antes y despus de que el nio se alimentara. La diferencia entre la doble
pesada del nio y la diferencia en ml antes y despus de la succin se consider como
error de medida.

Para volmenes que oscilan entre 40-70 ml la variacin fue de 7 ml (IC: 95%).

Para volmenes ms pequeos (entre 15-35 ml), se estudi un grupo de 30 neonatos;


el error fue 4 ml (en los mismos nios se interrumpi la alimentacin en la primera
parte de la lactada).

Anlisis estadstico

En la descripcin de los registros, para los datos cuantitativos continuos de distribucin


simtrica se utiliz el promedio y el desvo estndar como medida de resumen central
y variabilidad.

Para las distribuciones asimtricas se utilizaron los percentiles.

Para comparar datos cuantitativos se utiliz el test de t para muestras dependientes e


independientes segn el caso.

Para la asociacin de diferentes variables con la edad del nio, se realiz un anlisis de
regresin simple en el que se grafic la variable versus la edad, como muestra la figura
4. Cuando se obtuvo la curva para cada variable se observ que algunas de ellas, como el volumen
de lactada, el volumen extrado en cada succin, el tiempo de pausa y el nmero de salvas, tenan
claros puntos de inflexin a diferentes edades, es decir, son curvas bilineales. Para buscar una
interpretacin mejor del fenmeno se realiz una ecuacin de regresin lineal entre dichos puntos,
se acept como nivel de significacin estadstica un error alfa < del 5% (p < 0,05).
Figura 4. A) Evolucin del volumen de lactada para
recin nacidos de trmino. Las lneas punteadas
muestran los puntos de inflexin. B) Esquema propuesto
de maduracin de diferentes variables con relacin a la
edad.

RESULTADOS

1. Recin nacidos de trmino (en las tablas 2, 3 y 4 se encuentra un resumen de las


variables estudiadas):

Tabla 2: Razon entre el nmero de trabajos presentados y


participantes de las reuniones Anuales de la Sociedad
Latinoamericana de Investigacion peditrica de los aos 2000 a
2003

Tabla 3: Razon entre el nmero de trabajos presentados y participantes de las


reuniones Anuales de la Sociedad Latinoamericana de Investigacion peditrica de
los aos 2000 a 2003
Tabla 4: Razon entre el nmero de trabajos presentados y participantes de las
reuniones Anuales de la Sociedad Latinoamericana de Investigacion peditrica de los
aos 2000 a 2003p

1.1) Volumen de la lactada. En las primeras 12 horas de vida el 95% de las lactadas
son inefectivas (no se registraron cambios en la doble pesada); en las segundas 12
horas este porcentaje es de un 71% y en el segundo da de vida es de un 7%. Al
tercer da en todos los registros se obtuvieron cambios positivos del peso.

El volumen de la lactada en el primer da es muy bajo, el promedio de extraccin es de


0,01 ml en aquellas lactadas que se registraron en las primeras 12 horas de vida y de
3,0 ml en las segundas 12 horas.

A partir del segundo da dicho volumen aumenta progresivamente, alcanzando entre


los 7 y 15 das de vida un promedio de 70 ml.

Despus de este perodo el aumento es menos pronunciado pero permanece hasta los
6 meses (figura 4). Existe una asociacin significativa entre la edad y el volumen de la
lactada. Cuando se observa esta curva se encuentran dos puntos de inflexin, uno a
los siete das y otro a los 44 das (entre 15-60 das). La recta de regresin lineal de
estos perodos tiene una pendiente significativamente distinta (figura 5 A, B, C y D).
Figura 5. A, B, C y D) Asociacin del volumen de lactada con la edad en
diferentes perodos. E, F y G) Asociacin de los ml extrados por succin
en diferentes perodos.
Figura 6. A, B y C) El tiempo de pausa disminuye significativamente con la edad
hasta los 90 das (B), luego permanece sin cambios (C). D, E y F) El nmero de
salvas disminuye significativamente con la edad hasta los 90 das, luego no
cambia. G, H e I) Evolucin del nmero de succiones por salva.

El flujo medido por doble pesada en forma seriada es mayor en los primeros 6 minutos
de succin en el primer seno, luego decae mientras que en el segundo seno est
aumentado al inicio, disminuyendo posteriormente (figura 7). El volumen extrado en el
primer seno es significativamente mayor que en el segundo seno en todas las edades.
Figura 7. Asociacin de las variables estudiadas con la edad, duracin de
la lactada, tiempo de succin, tiempo de pausa, nmero de salvas,
nmero de succiones, volumen de lactada, ml extrados en cada succin,
nmero de succiones por salva y nmero de succiones por segundo. 41
recin nacidos de trmino, 169 registros.

1.2) Duracin de la lactada: la duracin de la lactada no cambia significativamente con


el aumento de la edad, su valor promedio es de 591 192 segundos.

Existen cambios cualitativos durante la misma que se caracterizan por un aumento progresivo del
tiempo de succin y una disminucin del tiempo de pausa.

Figura 8. Se aprecia el porcentaje de volumen


ingerido entre el primer y segundo seno en dos
perodos de la lactancia. Las caractersticas del flujo
no cambian, sin embargo, el volumen extrado en el
primer seno es significativamente mayor que en el
segundo.
1.3) Tiempo de succin: el mismo aumenta significativamente con la edad hasta los 6
meses (p < 0,01), mientras que el tiempo de pausa disminuye significativamente (p <
0,0001) en el mismo perodo. Este ltimo tiene una inflexin a los 90 das. Las rectas
de regresin lineal antes y despus de los 90 das tienen una pendiente
significativamente diferente (p < 0,05) (figura 6 A, B y C).

1.4) Nmero de salvas: el nmero de salvas disminuye progresivamente con la edad,


hasta los 90 das (p < 0,0001); luego no se modifica (figura 6 D, E y F).

1.5) Nmero de succiones: el nmero de succiones por lactada es de 374 en las


primeras 24 horas, llegando a los 4-6 meses a valores entre 400 y 500. Existe una
asociacin significativa positiva (p < 0,02) entre el nmero de succiones y la edad.

El nmero de succiones por salva es de 11 a 14 5,6 en los primeros das de vida y


alcanza valores entre 43 y 140 entre los 5 y 6 meses (figura 6 G, H y I).

1.6) Presin negativa intraoral: la presin negativa producida por la succin se


caracteriza por una variabilidad importante, incluso en un mismo registro, en
diferentes salvas. Hay una asociacin positiva significativa entre la edad y la presin
intraoral (p < 0,01) (figura 9 C).

Figura 9. Presin intraoral y su


relacin con la edad en el pretrmino
y trmino.

1.7) Frecuencia de succin: se expresa como el nmero de succiones que se producen


en un segundo. El valor promedio fue 1,3 a 1,4 0,2. No hubo cambios significativos
con la edad.

1.8) Eficacia de la succin: el volumen ingerido en cada succin aumenta rpidamente


de 0,016 a 0,20 ml en los primeros 15 das de vida. En el primer y segundo da
necesita entre 50 y 100 succiones para extraer 1 ml, mientras que a los 15 das
necesita cinco.

1.9) Prediccin de las caractersticas de la lactada: con el uso de las tablas 2, 3 y 4,


aplicando la frmula de la ecuacin de la regresin lineal (y = a + b.x), se pueden
predecir con un intervalo de confianza del 95% las principales caractersticas de la
misma. En tres variables (el tiempo de pausa, el nmero de salvas y los ml ingeridos
en una succin) la curva que muestra la asociacin de las mismas con la edad presenta
un punto de inflexin, por lo que la regresin lineal se cort en dicho punto. Para las
pausas y las salvas, el punto de corte es a los 90 das; para el volumen ingerido por
succin fue a los 31 das. Para la frecuencia por minuto se multiplica el valor de
la tabla 4 (succiones por segundo) por 60.
2) Recin nacidos de pretrmino: en la tabla 5 se encuentra un resumen de las variables
estudiadas.

Tabla 5: Evaluacin de las variables que interviene en la lactancia


(promedio y desvo estndar), con relacin a la edad gestacional
corregisa.

2.2) Volumen de la lactada: los registros de succin nutritiva al pecho materno y al


bibern se obtuvieron a partir de las 33 semanas. A esta edad cuando se alimentaban
por bibern extraan el 70-80% del volumen indicado, mientras que era slo de un 7%
cuando lo hacan al pecho materno. El volumen de la lactada fue significativamente
mayor a las 33 y 34 semanas cuando el lactante succionaba la tetina que cuando lo
haca a pecho (figura 10 A).
Figura 10. A) Comparacin del volumen ingerido
en neonatos alimentados a pecho y bibern. Las
diferencias en el volumen ingerido son
significativas. B) Nmero de succiones para extraer
1 ml de leche. Las diferencias son significativas.

Entre las semanas 35 y 37 aument la extraccin con ambas formas de alimentacin.


No hubo diferencias significativas entre ellas.

A partir de las 37 semanas continuaron alimentndose exclusivamente a pecho.

A las 41 semanas se obtuvo un volumen de extraccin similar a los nios de trmino


con edad entre 7 y 15 das.

El perodo de tiempo que demoraron estos nios en pasar de la alimentacin por sonda
nasogstrica a la alimentacin exclusiva por succin fue de 14,8 6 das (tabla 1).

2.2) Duracin de la lactada: no tuvo cambios significativos en la evolucin.

El tiempo oscil entre 500 170 segundos. No hubo diferencias mientras se aliment
a pecho o a bibern.

2.3) Tiempo de succin: fue significativamente mayor (p < 0,05) a las 33 semanas en
los alimentados a bibern. Luego de este perodo no hubo diferencias estadsticamente
significativas.

2.4) Nmero de salvas: fue significativamente mayor (p < 0,05) a las 33 semanas en
los alimentados a bibern. Entre las 34 y 37 semanas no se encontraron diferencias. A
partir de las 37 semanas aument en los alimentados al pecho.

2.5) Nmero de succiones: fue significativamente mayor (p < 0,05) a las 33 semanas
en los alimentados a bibern. Luego de este perodo no hubo diferencias
estadsticamente significativas.

2.6) Presin negativa intraoral: aument en forma significativa con la edad en los
alimentados a pecho; no as en los alimentados a bibern. En ambos grupos la presin
negativa fue mayor en los primeros minutos de la lactada hasta las 36 semanas de
edad gestacional corregida. A partir de las 37 semanas no hubo diferencias (figura 11
B).
Figura 11. A) Tiempo de duracin de cada succin
en segundos. B) Presin de succin en mmHg.

2.7) Eficiencia de la succin: la cantidad de leche extrada por succin en los


pretrminos alimentados por tetina en las semanas 33, 34 y 35 estuvo entre 0,1 y
0,15 ml, valores significativamente mayores que los obtenidos por succin al pecho
materno, que fueron de 0,05 a 0,06 ml/succin; luego no hubo diferencias
significativas. El tiempo requerido para extraer 1 ml de leche en las semanas 33, 34 y
35 fue de 10 a 15 segundos en los nios alimentados con tetina y de 20 a 25 segundos
en los alimentados a pecho (figura 11 A).

2.8) Frecuencia: el nmero de succiones por segundo aument en los nios


alimentados al pecho a las 41 semanas de edad gestacional corregida.

DISCUSIN

En el presente trabajo se muestra la evolucin de la succin en un grupo de nios de


trmino hasta los 6 meses y otro grupo de nios de pretrmino, en los que se compara
la alimentacin al pecho y bibern hasta que alcanzaron una succin completa en
todas las lactadas. Existe un solo trabajo previo que usa una metodologa similar a la
empleada en el registro de presin intraoral en la succin a pecho10. Los registros
hechos en este trabajo no se obtuvieron a travs de un programa de lectura
automtica, sta se hizo en forma artesanal con el papel de registro o con la
computadora. Esta forma de lectura, aunque es mucho ms lenta, tiene la ventaja de
evitar los errores del software.

En el estudio actual se realiz el registro del volumen de una lactada, cuando se llev
al volumen diario (aproximadamente ocho lactadas) no se encontraron diferencias con
otras publicaciones2,17-20. Se destaca la coincidencia tambin encontrada con otros
autores en el alto porcentaje de lactadas que no extraen leche en el primer da 2,17. Este
porcentaje descendi a las 48 horas y al tercer da todos extraan. Es importante
sealar que estos nios no presentaron ningn elemento clnico caracterstico de las
alteraciones metablicas por hipoglucemia o hipocalcemia.

La succin nutritiva representa un estado de equilibrio entre el esfuerzo del nio y el


flujo de leche materna. Uno puede modificar al otro y esto explica la dificultad de tener
modelos de succin. Se han intentado establecer modelos matemticos que describan
la succin en diferentes etapas evolutivas que slo han conseguido una explicacin
parcial6.

Sin pretender crear un modelo, el anlisis del comportamiento de algunas variables


estudiadas en base a la regresin lineal puede ayudar a interpretar el fenmeno de la
succin. Tomando como centro de la succin el volumen de la lactada, se obtiene que
esta curva tiene una variabilidad que permite hacer algunas hiptesis. Es posible que
no todas las variables de la succin tengan el mismo peso en el mismo perodo, sino
que tengan un "tiempo de maduracin" diferente. As, en los primeros das el volumen
extrado por cada succin parece ser importante; de 1 a 15 das pasa de extraer 0,01 a
0,2 ml, es decir que aumenta unas 20 veces la eficacia, esto posiblemente se debe a la
"bajada" de la leche materna, ya que la intensidad y otras caractersticas de la succin
en este perodo no explican esta diferencia.

La disminucin de las pausas y el aumento de succiones por salva (una es funcin de


la otra) tienen una influencia significativa en el aumento, que se produce despus de
los 15 hasta los 60 das. Otras variables, como el aumento del nmero de succiones y
el aumento de la presin intraoral continan incrementndose durante todo el perodo.
La figura 4 muestra un esquema de la influencia de las variables. As se podra
interpretar que el aumento del flujo de leche es responsable del incremento inicial del
volumen (ml/succin) de la lactada, luego permanece constante, mientras que la
disminucin de las pausas y el aumento del nmero de succiones por salva continan
hasta los 60-90 das para luego mantenerse constantes. En la etapa final quedaran
"maduros" y los incrementos se deberan al aumento de la presin, del tiempo de
succin y del nmero de succiones que contina siendo significativo hasta los 6 meses.

Con respecto al comportamiento de la succin en pretrminos, el volumen de


extraccin es significativamente mayor con bibern a las 33 y 34 semanas (figura 10).

A partir de la semana 35 desaparecen las diferencias y la extraccin del volumen de


leche es la misma. Todas estas madres tenan una produccin de leche que les
permiti siempre alimentar a su hijo con pecho ordeado. Al alta todos estos nios
succionaban exclusivamente a pecho.

Pasadas las 37 semanas ningn nio retrocedi en la alimentacin y se alimentaron


exclusivamente por succin. En las dos unidades donde se realiz el trabajo existe la
norma de alimentacin cada tres horas. Sera importante a partir de esta edad
gestacional que la succin es completa comenzar con un sistema de libre demanda, lo
que facilitara especialmente la alimentacin al pecho materno.

Cuando se comparan las variables estudiadas a las 37-38 semanas en neonatos de


pretrmino, se encuentra que son parecidas a aquellas entre los 3 y 7 das de los nios
nacidos de trmino.

El seguimiento de los nios de pretrmino mostr una recuperacin del crecimiento


igual al que le correspondera para la edad gestacional corregida a las 41 semanas
(figura 12). Los nios de trmino estuvieron siempre en los carriles de crecimiento
adecuados para edad.

Aunque no fue evaluado especficamente, no se encontr ninguna resistencia de las


madres para la realizacin de los registros y no gener rechazo sino que, al contrario,
se produjo una demanda del registro. Estudios previos tampoco han encontrado que el
registro altere la dinmica de la transferencia de leche durante la lactada 10.

La investigacin actual en este aspecto llena los objetivos propuestos en el sentido de


estudiar una funcin tan importante como la lactancia con variables objetivas en
nacidos de trmino y pretrmino. Deja un subproducto importante: investigaciones de
este tipo generan un dilogo permanente entre el personal de salud y las madres sobre
un tema relevante para la salud del nio. Estudios con nuevas estrategias que
profundicen en estos aspectos