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SEVERIDAD DE LA PREECLAMPSIA Y SU RELACIN CON EL

ANCHO DE DISTRIBUCIN ERITROCITARIA

TESINA

Por beca CONACYT

Estudiante de 8 C de medicina

Jos Rodolfo Hidalgo Tovar

Tutor: D. en C. Alejandro Rosas Cabral

Aguascalientes, Aguascalientes diciembre de 2016


NDICE

Resumen...1

Introduccin.................2

Delimitacin del objeto de estudio.3

Marco terico.4-8

Preeclampsia.4-6

Ancho de distribucin eritrocitario..7-8


Metodologa......9-10
Poblacin de estudio9
Recoleccin de los datos y toma de muestras de laboratorio9
Anlisis estadstico10
Resultados11-13
Comparacin entre pacientes con preeclampsia y embarazo normotenso11
Comparacin entre pacientes con preeclampsia leve y severa....12-13
Valor predictor del ancho de distribucin eritrocitario y volumen plaquetario
medio...13
Conclusiones..14-15
Fuentes bibliogrficas.15-16
RESUMEN

Palabras clave: predictor de mortalidad, preeclampsia, ancho de distribucin


eritrocitaria
Introduccin:

La preeclampsia es el trastorno hipertensivo ms comn que complica el embarazo,


siendo la principal causa de mortalidad maternal y perinatal en el mundo.

Es definida como la presencia de proteinuria asociada con una presin arterial


elevada (despus de las 20 semanas de edad gestacional) medida en 2 ocasiones
separadas por al menos 6 horas dentro de un periodo de 7 das.

El ancho de distribucin eritrocitaria (ADE) es el coeficiente de variacin del volumen


globular medio (VGM) del eritrocito y, por tanto, es una descripcin cuantitativa de
la anisocitosis.

A lo largo de varios aos, se ha tratado de encontrar un patrn predictor de


mortalidad y severidad de mltiples patologas.
El estudio, se basa en la bsqueda de relacin entre la severidad de la preeclampsia
y la elevacin de los niveles del ancho de distribucin eritrocitaria.
Se ha demostrado una fuerte relacin entre el ADE y la HTS en pacientes no
embarazados. Existen pocos estudios realizados en pacientes con preeclampsia,
que arrojan resultados poco consistentes. El propsito de este estudio es
incrementar el conocimiento acerca de esta relacin.
Mtodos:

Se incluyeron 64 pacientes con preeclampsia (26 leve, 38 severa) y 70 pacientes


con embarazo normotenso. Los datos clnicos, las caractersticas socio-
demogrficas y valores de laboratorio, incluyendo ADE, fueron registrados en cada
paciente.
Resultados: Las medidas de hemoglobina y conteo plaquetario fueron similares
entre ambos grupos. Las pacientes con preeclampsia tuvieron niveles de ADE (14.7
1.4 vs 13.4 0.7, p=0.0001) ms elevados que el grupo control. El subgrupo de
preeclampsia severa tuvo niveles ms elevados de ADE (15.0 1.6 vs 14.0 0.6,
p=0.001) que las pacientes con preeclampsia leve.
Conclusin: Se demuestra que el ADE es una medida accesible asociada a la
severidad de la preeclampsia.

1
INTRODUCCIN

Se ha establecido una fuerte correlacin entre el ancho de distribucin eritrocitario


(ADE) con la hipertensin arterial sistmica (HTS), sin embargo ha habido muy
pocos datos acerca de la relacin que pudiera existir con la preeclampsia, lo cual
nos da datos inconsistentes.

La preeclampsia es definida como un sndrome que se presenta desde la vigsima


semana del embarazo en delante, durante el parto y el puerperio, caracterizado por
hipertensin arterial y proteinuria.1

Es el trastorno hipertensivo-glomerular ms comn que complica el embarazo,


siendo la principal causa de mortalidad materna y perinatal del mundo. 2,3

Se clasifica en leve si, presin arterial sistlica> de 140mmHg o presin arterial


diastlica> de 90mmHg en 2 ocasiones separadas por 6 horas despus de 20
semanas de edad gestacional en una mujer sin antecedentes de hipertensin
crnica antes del embarazo. Proteinuria de 0.3g o superior en una muestra de orina
de 24 horas o proteinuria >2+ en el examen cualitativo o el anlisis de orina. 4

La preeclampsia se considerar grave en una gestante anteriormente sana, cuando


la tensin arterial sistlica o diastlica superan los valores de 160 y/o 110
respectivamente, cuando la proteinuria es superior a 2 g/24 horas, o aparecen
signos de afectacin del SNC (Hiperreflexia, cefaleas, alteraciones visuales...)5

El (ADE) es un parmetro que mide la variabilidad en el tamao de los eritrocitos


circulantes. A mayor valor, ms heterogneo resulta el tamao del hemate6, que
generalmente se debe a una alteracin en la maduracin o la degradacin de los
eritrocitos. Es el coeficiente de variacin del volumen globular medio (VGM) del
eritrocito y, por tanto, es una descripcin cuantitativa de la anisocitosis. 7

Con la elaboracin de esta investigacin, se logr demostrar que el Ancho de


distribucin eritrocitaria, tiene una relacin suficiente como para ser un predictor de
la severidad de la preeclampsia.

2
DELIMITACIN DEL OBJETO DE ESTUDIO

A lo largo de la lectura de varios estudios acerca de la asociacin del Ancho de


Distribucin Eritrocitario (ADE) y diversas enfermedades crnicas, se ha visto una
relacin positiva entre sus niveles elevados y la severidad y/o mortalidad de estas.

Sin embargo este estudio, se basar solamente en encontrar la relacin de la


elevacin del ADE y la severidad de la preeclampsia.

La importancia de la elaboracin de este estudio, es la posibilidad de utilizar el ADE


como un mtodo diagnstico el cual al ser parte de la BH saldra bastante
econmico para el paciente y para la institucin que lo atiende.

La forma de elaboracin de este estudio fue incluyendo a 64 pacientes con


preeclampsia (26 leve, 38 severa) y 70 pacientes con embarazo normotenso. Los
datos clnicos, caractersticas socio-demogrficas y valores de laboratorio,
incluyendo ADE y VPM, registrados en cada paciente.

3
MARCO TERICO

Preeclampsia:

La preeclampsia es un desorden multisistmico que complica el 2-8% de los


embarazos8. Es la principal causa de mortalidad materna y perinatal en el mundo9,10

Clnicamente es definida como el desarrollo de hipertensin y proteinuria en una


mujer gestante con ms de 20 semanas de embarazo, representa ya la etapa final
de la enfermedad, la causa subyacente del mecanismo fisiopatolgico se inicia
mucho antes.11

En un comienzo, esta enfermedad se denomin toxemia del embarazo, ya que se


pensaba que la presencia de alguna toxina en el suero de la madre desencadenaba
todo el proceso.12

Es una enfermedad microangioptica generalizada que inicia como una patologa


placentaria.

En si no se tiene un origen bien determinado de la preeclampsia, lo cual nos lleva a


determinar que su origen es multifactorial, ya que intervienen diversos compuestos
bioqumicos, hormonas y partculas del tejido trofoblstico y compuestos oxidativos.
Sin embargo como ya se mencion antes, el origen o patognesis de la enfermedad,
es en la placenta. Algunas pruebas de esta afirmacin son:

1. Embarazos en los cuales la masa del tejido trofoblstico es mayor a lo


normal, como en los embarazos mltiples. En los cuales es ms frecuente la
preeclampsia.
2. Se puede excluir al feto como una fuente de la patognesis, puesto que en
ocasiones en las cuales no existe como en la mola incompleta, se presenta
la patologa de igual manera.
3. El tero es indispensable para que exista el desarrollo de la patologa, puesto
que se ha observado que en embarazos ectpicos abdominales en los cuales

4
el tero no es invadido por los tejidos trofoblsticos, no se presenta la
enfermedad.
4. Slo cuando se extrae la placenta del tero, los signos y sntomas de la
enfermedad se eliminan.

Con esto, se puede decir, que la patognesis es dada por la placenta, en la cual
probablemente sea la liberadora de los mediadores citoqumicos que desencadenan
la enfermedad, pero sin la presencia del trofoblasto, no podra existir dicha entidad
patolgica.

Lo cual quiere decir que es un Sndrome especfico para el embarazo de riego de


rganos que se presenta como una consecuencia de vasoespasmo y activacin
endotelial.

Una proteinuria importante es definida como una protena de 24 horas mayor de


300mg/24 horas, o 30 mg/ 100ml (1 + en pruebas con tira sumergible) persistentes
en muestras de orina obtenidas al azar. El grado de proteinuria puede fluctuar
ampliamente durante el priodo de 24 horas, incluso en pacientes graves. 13 Por lo
tanto se deben de medir ms de una vez, puesto que una sola toma obtenida
aleatoriamente, podra no demostrarla.

Para hacer el diagnstico de preeclampsia, se tienen los criterios mnimos, los


cuales consisten, en una presin arterial mayor o igual a 140/90 mmHg despus de
la semana 20 de embarazo, proteinuria importante.

As mismo, existen criterios de certidumbre aumentada, que constan en:

Una presin arterial superior o igual a 160/110 mmHg,


Proteinuria mayor o igual a 2 gramos en 24 horas o 2 o ms + en prueba con
tira colorimtrica.
Creatinina srica mayor de 1.2 mg/100 ml a menos que ya estuviera alta
antes del embarazo.
Plaquetas menores de 100000/ mm3.
Hemolisis microangioptica.
Aminotransferasa de alanina o aminotransferasa de aspartato elevada.

5
Cefalea u otra alteracin cerebral o visual que persista.
Dolor en epigastrio que persista.

Existen diversos factores de riesgo, que pueden predisponer a la preeclampsia,


14
algunos de ellos pueden ser:

Nuliparidad / Primopaterinidad.
Exposicin limitada al esperma, inseminacin
Factores de riesgo en
de donante.
relacin a la pareja
Padre que ha dado lugar previamente a
gestacin con preeclampsia
Antecedente de preeclampsia.
Edad materna elevada.
Factores de riesgo
Gran intervalo entre gestaciones.
Maternos
Historia familiar.
Donacin de ovocitos.

Hipertensin crnica.
Enfermedad renal.
Obesidad, sndrome e resistencia a la insulina.
Enfermedad materna
subyacente Diabetes tipo 1 y Diabetes gestacional.
Trombofilias (resistencia Protena C activada,
FV de Leyden, deficiencia de Protena S)
Sndrome Antifosfolpido.

Embarazo mltiple.
Mola hidatiforme.
Factores de riesgo
asociados a la Anomalas cromosmicas.
gestacin
(trisoma 13, triploidia).
Hidrops fetal.

6
Ancho de distribucin eritrocitaria:

El ancho de distribucin eritrocitaria (ADE) es un parmetro que mide la variabilidad


en el tamao de los eritrocitos circulantes. A mayor valor, ms heterogneo resulta
el tamao del hemate15, que generalmente se debe a una alteracin en la
maduracin o la degradacin de los eritrocitos. Es el coeficiente de variacin del
volumen globular medio (VGM) del eritrocito y, por tanto, es una descripcin
cuantitativa de la anisocitosis. 16

Generalmente se determina matemticamente; la frmula normalmente incluye el


volumen corpuscular medio, o la cantidad promedio de espacio que cada clula
ocupa. El principio matemtico de la desviacin estndar se aplica al valor, y se
divide por el volumen promedio. El resultado se multiplica por 100 para determinar
el ADE.17

Se obtiene mediante una citometra de flujo, con la cual se recogen los impulsos
producidos por los hemates, a mayor impulso mayor ser el tamao de la clula y
viceversa.

Comnmente, el ADE se emplea como ndice complementario para facilitar el


diagnstico de diferentes tipos de anemia.18

Este parmetro se introdujo como ayuda al diagnstico diferencial de las anemias


hipocrmicas; sin embargo, su uso real ha sido limitado a la diferenciacin entre
betatalasemia y anemia ferropnica, y es casi un parmetro desconocido al que muy
pocos clnicos prestan atencin al examinar la biometra hemtica. 19

En los ltimos aos, se han realizado diversos estudios en los cuales se ha asociado
la elevacin del ADE a mayor riesgo trombtico, as como a una mayor mortalidad
cardiovascular a corto plazo en pacientes con sndrome coronario agudo.16

Haciendo un anlisis de la informacin obtenida en diversas fuentes, se pudo


encontrar que existen ciertas citocinas que se alteran en diferentes patologas, tales
como la preeclampsia, la artritis reumatoide y la insuficiencia cardiaca, por lo cual
se podra encontrar un mecanismo en comn que nos ayude a entender mejor su
fisiopatologa, puesto que en todas ellas se ha presentado elevacin del ADE.
7
Patologa IL-1 IL-5 IL-6 IL-8 IL-10 TNF- VEGF

Preeclampsia

Insuficiencia

cardiaca

Artritis

reumatoide

EVC isqumico *

Comparacin de algunas de las citocinas elevadas en 3 patologas distintas,


que presentan elevacin del ADE

*: Efecto neuroprotector

IL: interleucina; TNF: factor de necrosis tumoral; VEGF: factor de crecimiento


endotelial vascular; TGF: factor de crecimiento transformante; EVC: evento
vascular cerebral.

La utilidad de una prueba de prediccin depender de la prevalencia global de la


enfermedad.2 Es por ello que el objetivo de este estudio es establecer una relacin
entre la presencia y severidad de la preeclampsia con el aumento del ADE, ya que
ste ltimo ha surgido como un marcador biolgico con valor pronstico en diversas
patologas.

8
METODOLOGA

Poblacin de estudio:

Se realiz un estudio transversal y analtico de casos y controles. El diagnstico de


preeclampsia fue realizado en base a los criterios del American College of
Obstetricians and Gynecologists2. Las cuales fueron divididas en preeclampsia
severa o leve segn la categora de sus sntomas.

Las pacientes con embarazo mltiple, diabetes mellitus, enfermedad renal,


enfermedades autoinmunes, infecciones agudas o crnicas, neoplasias con
metstasis a mdula sea, anemia, hemlisis, enfermedades hematolgicas,
tiroideas y hepticas conocidas fueron excluidas.

El grupo control consisti en pacientes con embarazo normotenso en la segunda


mitad de su embarazo sin complicaciones.

Recoleccin de los datos y toma de muestras de laboratorio:

Se evalu el expediente mdico de cada paciente a su ingreso al hospital (casos) o


su consulta prenatal (controles) para obtener informacin relevante sobre su
historial obsttrico. Se registr la edad gestacional de cada paciente al momento de
la toma de sus exmenes de laboratorio.

La medicin de la tensin arterial fue realizada al ingreso al hospital (casos) o


durante la consulta prenatal (controles). En pacientes con preeclampsia, sta
medicin fue realizada en dos ocasiones separadas por un periodo de 4 horas; se
registr la cifra ms elevada.

Se obtuvo sangre venosa de todos los pacientes en el estudio. Se realiz medicin


de hemoglobina, volumen globular medio, ADE, conteo plaquetario, volumen
plaquetario medio, cido rico, creatinina, albmina y protena en orina de 24hrs.

9
Anlisis estadstico:

Las variables continuas son expresadas como promedio y desviacin estndar


(DE) en caso de seguir una distribucin paramtrica; y como mediana y rango, en
caso de seguir una distribucin no paramtrica. Las variables categricas son
expresadas en frecuencia y porcentaje (%). Se realiz la comparacin de valores
continuos entre dos grupos con la prueba t de Student o con la prueba de U de
Mann-Whitney segn correspondiera. Las variables categricas fueron comparadas
usando la prueba de Chi-cuadrada.

Finalmente, se realiz un anlisis de curva ROC (Receiver Operating Characteristic)


con el fin de identificar un punto de corte efectivo para el valor de ADE como
predictor de preeclampsia severa.

El anlisis estadstico se llev a cabo con el paquete GraphPad Prism versin 5.0
para Windows.20 Un valor de p < 0.05 fue considerado como estadsticamente
significativo.

10
RESULTADOS

Comparacin entre pacientes con preeclampsia y embarazo normotenso:

Se incluyeron a un total de 64 pacientes con preeclampsia y 70 pacientes con


embarazo normotenso Las caractersticas iniciales de las pacientes en estudio se
muestran:

Caractersticas basales de 134 pacientes con preeclampsia y embarazo


normal
Parmetro Casos n=64 Controles n=70 P
Edad (aos) 24.8 (5.1) 21.5 (5.6) 0.16
Primigestas 36 (56.2) 36 (51.4) 0.87
Gestaciones 2 (1-6) 1 (1-3) 0.97
Partos 0 (0-3) 0 (0-1) 0.75
Cesreas 1 (0-3) 0 (0-2) 0.99
Abortos 0 (0-2) 0 (0-1) 0.64
20-34 SDG 20 (31.2) 11 (15.7)
34.1-42 SDG 44 (68.7) 59 (84.2) 0.12
TA Sistlica 160 (18.7) 107.5 (9.0) 0.0001
(mmHg)
TA Diastlica 103 (15.7) 67.5 (9.6) 0.0001
(mmHg)
Hb (g/dL) 12.9 (1.1) 12.9 (0.8) 0.86
VGM (fl) 87.9 (2.8) 88.9 (4.1) 0.12
Plaquetas (mil) 193 (102) 221 (69) 0.15
ADE (%) 14.7 (1.4) 13.4 (0.7) 0.0001
VPM (fl) 11.8 (2.4) 11.0 (1.4) 0.03
Las variables categricas son reportadas como nmero (%).
Las variables continuas son reportadas como promedio (DE) y mediana (rango)
segn su normalidad.
Abreviaturas: SDG, semanas de gestacin; TA, tensin arterial; mmHg,
milmetros de mercurio; Hb, hemoglobina; VGM, volumen globular medio; ADE,
ancho de distribucin eritrocitario; VPM, volumen plaquetario medio.

No se encontraron diferencias significativas entre los grupos en trminos de edad,


gestaciones, partos, cesreas, abortos, hemoglobina y conteo plaquetario. Sin
embargo, en comparacin con el grupo control, las pacientes con preeclampsia
tuvieron niveles de tensin arterial sistlica y diastlica, ADE y VPM ms elevados.
Otras caractersticas iniciales no fueron estadsticamente significativas entre los
grupos.
11
Comparacin entre pacientes con preeclampsia leve y severa:

Entre las pacientes con preeclampsia, el 59% tena preeclampsia severa. En el


anlisis de subgrupos no encontramos diferencias significativas en trminos de
edad, gestaciones, partos, cesreas, abortos, hemoglobina, conteo plaquetario,
creatinina y albmina. Sin embargo, los pacientes con preeclampsia severa
mostraron mayores niveles de ADE, VPM, cido rico, proteinuria y tensin arterial
sistlica.

Caractersticas basales de 64 pacientes con preeclampsia leve y severa

Parmetro Leve (n=26) Severa (n=38) P

Edad (aos) 24.8 (19-32) 25.84 (15-39) 0.38

Primigestas 14 (56) 17 (45.6) 1.0

Gestaciones 1 (1-3) 2 (1-6) 0.95

Partos 0 (0-1) 0 (0-6) 0.95

Cesreas 0 (0-1) 0 (0-2) 0.73

Abortos 0 (0-1) 0 (0-1) 0.76

20-34 SDG 9 (36) 7 (18)

34.1-42 SDG 17 (64) 31 (82) 0.54

TA Sistlica 153.2 (8.5) 174.19 (20) 0.001


(mmHg)

TA Diastlica 103.55 (6.5) 111.83 (13.3) 0.34


(mmHg)

Hb (g/dL) 12.9 (1.1) 12.9 (1.2) 0.96

VGM (fl) 87.5 (4.6) 88.7 (3.6) 0.39

Plaquetas (mil) 207.75 (75) 194.5 (86) 0.75

12
ADE (%) 14.9 (0.6) 15.0 (1.6) 0.01

VPM (fl) 10.8 (1.8) 12.7 (2.8) 0.001

cido rico 5.2 (1.1) 6.3 (1.5) 0.03

Creatinina 0.6 (0.3) 0.9 (0.8) 0.18

Proteinuria 24hrs 905 (753) 1779 (1258) 0.01

Albumina 3.0 (0.5) 2.8 (0.5) 0.39

Las variables categricas son reportadas como nmero (%).


Las variables continuas son reportadas como promedio (DE) y mediana (rango)
segn su normalidad.
Abreviaturas: SDG, semanas de gestacin; TA, tensin arterial; mmHg,
milmetros de mercurio; Hb, hemoglobina; VGM, volumen globular medio; ADE,
ancho de distribucin eritrocitario; VPM, volumen plaquetario medio, hrs. horas

Valor predictor del ancho de distribucin eritrocitario:

En el anlisis de curva ROC, un valor de ADE de 14.95 fue identificado como un

punto de corte efectivo para definir la severidad en pacientes con preeclampsia

(rea bajo la curva=0.78; IC 95%: 0.62-0.94). La razn de verosimilitud, sensibilidad

y especificidad de el punto de corte propuesto se muestra.

Anlisis de curva ROC para el ADE


Parmetro Punto Sensibilidad Especificidad Razn rea P
de (IC 95%) (IC 95%) de bajo la
corte verosimil curva
itud
ADE (%) 14.95 50 (25-75) 93.7 (70-99) 8.0 0.78 0.005
La sensibilidad y especificidad son reportadas en porcentaje.
Abreviaturas: ROC, receiver operating characteristic; ADE, ancho de
distribucin eritrocitario.

13
CONCLUSIONES

En este estudio se encontr un nivel de ADE elevado en pacientes con preeclampsia


a diferencia de los pacientes con embarazos normotensos. Esta diferencia fue an
ms grande en los pacientes con preeclampsia severa, adems, se pudieron
encontrar otros factores predictores de preeclampsia severa en los parmetros que
se evaluaron.

Estos niveles alterados de ADE, son indicativos, de una alteracin en el tamao de


los hemates, pudiendo ser provocados por problemas en la maduracin o
degradacin de estos mismos.

El ADE, es utilizado, de una manera relativamente regular, para poder hacer


diferenciaciones entre los diferentes subtipos de anemia. Sin embargo, en los
ltimos aos, se ha encontrado una relacin en su aumento y la presencia de
patologas de origen crnico como son la HTS, artritis reumatoide, insuficiencia
cardiaca y algunas otras. El mecanismo de esta asociacin an es desconocido
pero, probablemente la teora inflamatoria es la ms adecuada. La inflamacin
favorecera niveles elevados de ADE, debido a bloqueo reticuloendotelial, lo que
disminuira la disponibilidad del hierro para la eritropoyesis, suprimiendo la
maduracin de los eritrocitos y disminuyendo su vida media.21

Esto conlleva una alteracin para la oxigenacin de la placenta, causando una


hipoxia, que incitara la liberacin de ciertas citocinas pro-inflamatorias como la IL-
6, IL-2 y TNF las cuales estn relacionados de una manera directa con la severidad
de la preeclampsia.22

Una de las razones principales de los malos resultados todava existentes en cuanto
al pronstico y severidad de la enfermedad, es la incapacidad de predecir y por tanto
de tomar acciones de forma precoz para el beneficio del paciente. Sin embargo con
los resultados obtenidos en este estudio podemos acercarnos un poco ms a lo que
se requiere para dar una atencin ptima a las pacientes.

Con la elaboracin y reporte de este estudio de investigacin se estableci una


relacin de importancia entre la severidad de la preeclampsia y el aumento del valor

14
del ADE. Esto nos dara una pauta para establecer un plan de accin en la paciente
con preeclampsia lo cual permitir llevar acabo un tratamiento ms oportuno basado
en un estudio no invasivo.

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